Tradução de Arquivo e Resumo do Mesmo

Vol0123456789 American Journal of Clinical Dermatology 2022 23195205 httpsdoiorg101007s4025702100670z REVIEW ARTICLE Photoprotection for Skin of Color Jerry Tsai1 Anna L Chien1 Accepted 14 December 2021 Published online 19 January 2022 The Authors under exclusive licence to Springer Nature Switzerland AG 2022 Abstract Photoprotection behaviors can mitigate skin damage caused by ultraviolet radiation and common methods include seek ing shade avoiding sun exposure during peak daylight hours wearing sunprotective clothing applying sunscreen and using sunglasses While the role of sun protection in preventing sunburns photoaging and skin cancer is well established in fairskinned populations individuals with skin of color SOC are presumed to suffer fewer negative effects from solar radiation Thus the importance of photoprotection in this population is understudied and may be underestimated In SOC populations sun exposure is known to cause pigmentary disorders photoaging and basal cell carcinoma BCC highlighting the potential benefits of photoprotection Although SOC populations tend to practice photoprotection by seeking shade and wearing sunprotective clothing survey and interviewbased studies have consistently found relatively low use of sunscreen among these populations Common motivators for photoprotection in individuals with SOC include preventing sunburn and pigmentation with the prevention of skin cancer being a less important reason As a skin cancer risk behavior indoor tanning is relatively rare in SOC populations but its use may increase with acculturation to US norms While more studies are necessary to clarify whether photoprotection behaviors may decrease skin cancerrelated mortality in SOC populations regular dermatologic care and counseling on photoprotection remain essential in patients with SOC for overall skin health Anna L Chien achien3jhmiedu 1 Department of Dermatology Johns Hopkins University School of Medicine 601 N Caroline Street Suite 8060C Baltimore MD 21287 USA Key Points Photoprotection is important to prevent the development and exacerbation of pigmentary disorders photoaging and basal cell carcinoma in patients with skin of color SOC Common motivators for photoprotection in patients with SOC include preventing sunburn and pigmentation Sunscreens based on inorganic filters eg titanium dioxide zinc oxide are often impractical for SOC due to their unfavorable cosmetic appearance leaving patients to rely on sunscreens with organic filters or other forms of photoprotection eg seeking shade wearing sun protective clothing avoiding sun exposure Regular dermatologic care and counseling on the options and health benefits of photoprotection remain essential in patients with SOC 1 Introduction Photoprotection behaviors can prevent skin damage by ultraviolet UV radiation The American Academy of Der matology recommends practicing multiple forms of pho toprotection to prevent photodamage and skin cancer 1 and common methods include seeking shade avoiding sun exposure during peak daylight hours wearing sunprotective clothing applying sunscreen and using sunglasses While the role of photoprotection in preventing sunburns and the longterm consequences of sun exposure eg photoaging photocarcinogenesis is well established in fairskinned populations individuals with dark skin are less likely to experience these outcomes which may affect the perceived importance of practicing photoprotection To discuss the potential benefits of photoprotection for these populations it is necessary to first review biological and social factors relevant to the concept of skin of color SOC Various methods have been developed to classify skin pigmentation which arises from the interaction of external light with chromophores within the skin such as melanin hemoglobin bilirubin and βcarotene 2 3 Among these molecules melanin contributes significantly to differences in skin pigmentation between light and darkskinned individu als as well as darkening of the skin ie tanning after UV 196 J Tsai A L Chien exposure 46 The Fitzpatrick skin type FST categorizes skin based on selfreported likelihood to experience sun burn and tanning with sun exposure and ranges from type I always burns never tans to type VI never burns always tans 7 FST is correlated with skin pigmentation which becomes increasingly darker from FST I pale white to FST VI dark brown or black 8 While not a perfect system in dermatological practice clinicians often determine FST based on visual observation of the patients skin color 9 Quantitative methods such as colorimetry and spectropho tometry 3 1014 have been studied but are rarely used in clinical practice The terms SOC and ethnic skin refer to individuals with darker skin complexion compared with White indi viduals and typically include those with FST IV V and VI 15 Examples of racial and ethnic groups that have been categorized under SOC in the US include Hispanics Asians African Americans and Native Americans among others 15 16 While individuals of the same race and ethnic ity may share similar phenotypic characteristics these self identifications may also reflect shared cultures and values consistent with the socially defined nature of racial and eth nic groups 17 18 The use of race and ethnicity to define SOC is complicated by the significant heterogeneity in skin phototype and pigmentation within individual groups For instance prior studies have found that cliniciangraded FST may range from I to V among HispanicLatino individuals 9 13 from II to V among AsianPacific Islander individu als 13 and from IV to VI among Black individuals 9 13 Selfreported FST also varies significantly within racial and ethnic groups 9 19 and may be inadequate for predicting the minimal erythema dose in Asian and HispanicLatino populations 2022 For these reasons caution should be exercised in interpreting raceethnicity and FST as surro gates for skin color However the use of selfidentified race and ethnicity in epidemiologic studies may aid the study of health behaviors from a psychosocial perspective given the possibility of shared attitudes and practices within racial and ethnic communities Given this framework the current article reviews photoexacerbated conditions such as pig mentation photoaging and photocarcinogenesis as well as photoprotection in SOC We discuss motivating factors and barriers to photoprotection commonly reported by individu als with SOC followed by recommendations on photopro tection for these patient populations 2 Pigmentation and Pigmentary Disorders Pigmentation in SOC arises from elevated levels of mela nin which is synthesized by melanocytes in the basal layer of the epidermis and stored in melanosomes for trafficking to surrounding keratinocytes Compared with lighter skin darker skin tends to have higher melanin content and number of melanosomes but no difference in the number of mel anocytes is seen 5 15 2326 The size and distribution of melanosomes follow a gradient across skin types with smaller and grouped melanosomes in lighter skin and larger and nongrouped melanosomes in darker skin 15 27 28 By absorbing scattering and reflecting incident light epidermal melanin attenuates the transmittance of potentially damaging radiation to deeper skin structures this includes UVA radiation 320400 nm that contributes most to pho toaging and UVB radiation 280320 nm that contributes most to sunburn and skin cancer development 6 In a study that measured UV transmission through epidermal sheets isolated from human cadavers UVA transmission through black epidermis was onethird that of white epidermis 175 vs 555 while UVB transmission through black epidermis was onequarter that of white epidermis 74 vs 294 29 In terms of sun protection factor SPF based on protection against UVB radiation black epidermis was estimated to have an SPF of 134 nearly four times greater than that of white epidermis 29 Consistent with these findings individuals with darker skin pigmentation are less likely to experience sunburns and more likely to experience tanning after exposure to UV radiation 3032 Differences in tanning response among skin types may arise from the degree of melanin redistribution from basal to upper layers of the epidermis following UV exposure 26 as well as differences in levels of proteaseactivated receptor 2 which mediates the uptake of melanosomes by keratinocytes in a UVinducible manner 33 34 In addition to UV radiation melanin can also play a role in visible light 400700 nm exposure which has received increased study in recent years for its ability to independently induce skin erythema and hyperpigmentation 35 36 Despite increased photoprotection provided by darker skin individuals with SOC are more susceptible to devel oping certain pigmentary disorders While a comprehensive discussion of pigmentary disorders in SOC is beyond the scope of this review postinflammatory hyperpigmenta tion PIH and melasma deserve mention as two of the most common conditions in this category that disproportionately affect patients with darker skin PIH is characterized by the formation of hyperpigmented macules and patches follow ing skin inflammation eg acne eczema or injury eg trauma sunburn 37 Due to the risk of causing PIH der matologic procedures associated with significant skin dam age such as deep chemical peels and ablative lasers are rela tively contraindicated in SOC 37 Melasma presents with hyperpigmented macules and patches most commonly on the face with a symmetric distribution and is also frequently seen in African Americans Hispanics and Asians 38 39 These cosmetically disfiguring pigmentary disorders may significantly impact quality of life 37 38 40 41 and are 197 Photoprotection for Skin of Color among the top reasons for dermatology visits among patients with SOC 42 43 The practice of photoprotection methods such as sun avoidance and sunscreen use are essential to prevent the development and worsening of PIH and mel asma 37 38 Besides UV radiation visible light has also been found to exacerbate PIH and melasma which may be mitigated by using sunscreens containing nonmicronized inorganic filters eg titanium dioxide zinc oxide or tinted sunscreens that combine iron oxide or titanium dioxide pig ments with inorganic UV filters 36 44 The practice of sun protection in individuals with SOC may also modulate two other longterm effects of UV and visible light exposure namely photoaging and photocarcinogenesis 3 Photoaging The skin undergoes premature aging with sun exposure also known as extrinsic aging or photoaging While both UVA and UVB radiation contribute to photoaging UVA radiation is up to 20fold more abundant than UVB radiation in sun light and plays a greater role in photoaging due to its ability to reach the deep dermis whereas UVB only reaches the upper dermis 4548 In addition to promoting the release of reactive oxygen species ROS from the mitochondria and causing DNA damage UV radiation also stimulates activator protein 1 AP1 which leads to the upregulation of matrix metalloproteinases eg MMP1 MMP3 MMP9 and subsequent breakdown of dermal collagen and elastin 49 UVinduced activation of AP1 also inhibits transform ing growth factor TGFβ signaling which is responsible for dermal collagen regeneration 49 Visible light which has longer wavelength and penetrates deeper in the skin has also been shown to induce the production of ROS and MMPs albeit to a lesser extent than UV radiation 50 The accumulation of photodamaged collagen and elastic fibers or solar elastosis is one of the histological hallmarks of photoaging and contributes to the major clinical features of photoaging 51 Clinical manifestations of photoaging are similar to but do not completely overlap with those of chronologic or intrinsic aging Whereas chronologic aging primarily presents with fine wrinkles soft tissue volume loss and increased skin laxity photoaging is more likely to present with coarse wrinkles telangiectasias solar lentigines mot tled hyperpigmentation and skin dullness 46 47 Due to protection by epidermal melanin individuals with SOC develop wrinkles from sun exposure later in life than those with lighter skin 23 5255 Nevertheless histological evidence of solar elastosis in sunexposed skin has been observed in Hispanics 56 Asians 39 and African Ameri cans 57 58 Features of photoaging more likely to develop in SOC have also been found In addition to wrinkling photoaging commonly manifests in Asians as pigmented spots solar lentigines and pigmented seborrheic keratoses 39 52 53 59 In African Americans photoaging is asso ciated with hyperpigmentation dyschromia increased skin laxity and dermatosis papulosa nigra 55 Hispanics often show significant heterogeneity in skin types and predomi nant signs of photoaging may exist on a gradient between those commonly seen in light and darkskinned individu als 47 55 Differences in prominent features of photoag ing have led to the development of photonumeric scales for grading skin photoaging in specific racial and ethnic groups including Caucasians 60 61 Asians 59 and African Americans 62 The positive relationship between sun exposure and increased severity of photoaging is well established in fair skinned individuals and similar associations have been found in Asian 59 and African American participants 62 Due to the increased risk of PIH with certain dermatological procedures eg dermabrasion deep chemical peels abla tive lasers caution is necessary to select modalities less likely to cause PIH eg topical retinoids fillers superficial chemical peels and nonablative andor fractionated lasers when treating photoaged skin in patients with SOC 55 Nevertheless photoprotection remains the most important method for preventing photoaging and its associated psy chosocial consequences in patients with SOC 16 63 64 4 Photocarcinogenesis UV radiation especially UVB radiation is associated with the development of melanoma and nonmelanoma skin can cer NMSC eg basal cell carcinoma BCC squamous cell carcinoma SCC 6 65 Mechanisms of UVinduced DNA damage underlying photocarcinogenesis include the formation of cyclobutane pyrimidine dimers CPDs and pyrimidinepyrimidone 64 photoproducts 32 65 The immunosuppressive effect of UV radiation also decreases immune surveillance against tumor formation 6 The higher melanin content in SOC provides improved light scattering and absorbing properties as well as the ability to scavenge ROS generated by UV radiation and visible light 6 50 66 Consistent with findings on the photoprotective charac teristics of melanin there is lower incidence of skin cancer in SOC populations 16 63 Between 2014 and 2018 in the US the ageadjusted incidence of melanoma per 100000 individuals was 260 in Whites 58 in American Indians Alaskan Natives 46 in Hispanics 13 in AsianPacific Islanders and 10 in Blacks 67 While cancer registries normally exclude data on NMSC multiple epidemiologic studies have shown the lower incidence of NMSC in dark skinned populations 68 69 Melanoma accounts for most 198 J Tsai A L Chien deaths caused by skin cancer which makes its early diag nosis essential While individuals with SOC have a lower incidence of melanoma their mortality rates are dispropor tionately higher than those of White individuals 7074 Racial and ethnic disparities in skin cancer mortality often result from delayed diagnosis which may arise from underu tilization of dermatologic care 75 76 and differences in the clinical presentation of skin cancer among SOC patients The tendency for melanoma to present in sunprotected regions in patients with SOC may delay their detection while pigmentary variations in melanoma BCC and SCC may increase the likelihood of misdiagnosis 16 77 78 While the high mortality rate of melanoma in SOC has contributed to recommendations for increased sun protection in these populations 16 63 the relationship between sun exposure and the development of melanoma in SOC remains unclear A recent systematic review of 13 epidemiological studies concluded that UV exposure is not a significant risk factor for the development of melanoma in SOC although the authors noted that the reviewed studies were of low to moderate quality 79 The lack of association between UV exposure and the development of melanoma in studies on SOC may result from the greater proportion of acral len tiginous melanomas ALMs among melanomas diagnosed in these populations 71 74 80 A study of the Surveil lance Epidemiology and End Results SEER registry from 1986 to 2005 found that ALMs accounted for 36 18 and 9 of melanomas diagnosed in Blacks AsianPacific Islanders and Hispanic Whites respectively compared with 1 of melanomas in nonHispanic Whites 71 Due to its similar incidence across racialethnic groups and tendency to develop in the relatively sunprotected palms and soles ALM is not thought to be associated with UV radiation 16 71 74 79 and instead has been linked to mechanical stress and injury 81 82 However despite the greater proportion of ALMs mela nomas may still develop in sunexposed regions among patients with SOC In a study of 38 populationbased can cer registries in the US from 1999 to 2006 melanomas of the head and neck accounted for 105 135 and 181 of all melanomas among Blacks AsianPacific Islanders and Hispanics respectively 74 Consistent with these epidemiologic observations prior laboratory studies have also shown that melanin attenuates but does not completely prevent DNA damage from UV exposure even in the most pigmented skin types 32 83 In contrast to melanoma BCC is strongly associated with UV exposure and tends to present on the head and neck even in individuals with SOC 16 68 78 84 SCC tends to develop in the lower extremity in Black and Hispanic patients with scarring inflammation and immunosuppres sion being the most important risk factors 16 78 However studies in Asian populations have suggested an association between sun exposure and SCC 8486 While BCC and SCC have a significantly lower risk of metastasis and mortal ity than melanoma they can be locally disfiguring and affect patients quality of life 87 The current recommendations for photoprotection regardless of skin type are reasonable from a standpoint of caution but more studies are needed to clarify the reductions in incidence and mortality associ ated with photoprotection behaviors if any especially for melanoma in sunexposed regions 5 Photoprotection Photoprotection may improve certain pigmentary disorders and prevent photoaging and photocarcinogenesis in SOC but various surveybased studies have shown relative gaps in photoprotection behaviors among racial and ethnic groups In the 2015 US National Health and Interview Survey NHIS 109 of nonHispanic Blacks and 247 of His panics reported using sunscreen with an SPF of 15 or higher always or most of the time for sun protection compared with 404 in nonHispanic Whites 88 Despite lower use of sunscreen compared with nonHispanic Whites the preva lence of frequent sunscreen use increased between 2000 and 2015 among both nonHispanic Blacks 75109 and Hispanics 169247 88 Compared with nonHispanic Whites both nonHispanic Blacks and Hispanics are more likely to wear sun protective clothing and seek shade and the rates of these behaviors have increased over the past decade 88 As a skin cancer risk behavior indoor tanning is relatively rare in Black and Hispanic individuals in the US and its use has been declining in recent years 88 89 Despite promising trends in several photoprotection behaviors studies have consistently found low use of sun screen among nonHispanic Blacks 9094 Hispanics 91 92 94 and Asians 94 95 relative to White individuals In considering these statistics it is important to note that higher rates of sunscreen use in White populations may be driven by intentional sunseeking behavior and the desire to achieve skin tanning without burning 96 Nevertheless examining attitudes toward skin cancer prevention and sun protection in SOC populations may allow health professionals to optimize approaches to encourage photoprotection behaviors Studies using surveys and focus groups have found that individuals with SOC may underestimate the risk and preventability of skin cancer By analyzing data from the Health Information National Trends Survey HINTS Buster et al found that compared with White participants Black participants tended to have a low perceived likelihood of developing skin cancer and both Black and Hispanic par ticipants were more likely to believe that skin cancer can not be prevented 97 Similarly a focus groupbased study by Buchanan Lunsford et al involving 72 Black and 87 199 Photoprotection for Skin of Color HispanicLatino adults in Chicago Miami Atlanta and Los Angeles observed a low perceived risk of skin cancer among participants with negative family history and lack of expo sure to the topic in their communities being major contrib uting factors 98 Robinson et al conducted focus groups in Chicago involving 40 African American 40 Hispanic and 40 Asian adults and participants generally showed lit tle concern about getting skin cancer due to not knowing family members or acquaintances affected by it 99 Most participants in this study did not know that melanoma tends to develop on the palms and soles in SOC which resulted in confusion about the importance of sun protection 99 Older participants in the study also reported difficulty with selfexamining the soles of their feet 99 this may contrib ute to delayed detection of ALMs especially since patients with SOC are already less likely to visit a dermatologist and receive total body skin examinations 76 100 101 In the context of patient counseling these findings highlight the importance of discussing the multifactorial nature of mela noma development as well as how photoprotection may help prevent other conditions in SOC such as pigmentary disor ders photoaging and BCC To encourage photoprotection behaviors among patients with SOC understanding common motivating factors is essential Multiple survey and interviewbased studies have suggested that regardless of race or ethnicity avoidance of sunburn is a more important reason than the prevention of skin cancer in the context of sunscreen use 98 102 103 However the proportion of participants who used sunscreen to avoid sunburn was only slightly higher than that of par ticipants who used sunscreen to prevent skin cancer among both AsianPacific Islanders 843 vs 833 and Hispan ics 879 vs 774 surveyed in the study by Mahler 102 In contrast less than half of AsianPacific Islander and His panic participants in this study reported using sunscreen to prevent wrinkles 361 and 434 respectively possibly due to their relatively young age early to mid20s 102 In the survey by Coups et al of 787 Hispanic adults in five southern and western states in the US more participants endorsed the benefit of avoiding sunburns than reducing skin cancer risk for sunscreen use 755 vs 634 whereas approximately equal percentages of participants endorsed these benefits for sunprotective clothing use 725 vs 718 and shade seeking 603 vs 614 103 However fewer than half of the participants in this study endorsed that using sunscreen seeking shade and wearing sun protective clothing may help maintain youngerlooking skin 103 Unlike the prior two studies Hispanic women in the focus groupbased study by Buchanan Lunsford et al reported practicing photoprotection to prevent wrinkles and skin aging while Black participants reported practicing pho toprotection to not only avoid sunburns but also to prevent worsening of skin conditions such as vitiligo melasma and eczema 98 Given the potential psychological effects of photoaging and the financial costs of cosmetic treatments 104 it is important to clarify whether the low concern for wrinkles observed in some studies may reflect a lack of awareness on the possibility and cumulative nature of photoaging in SOC The variability in reasons for photopro tection among SOC populations shown across studies is not unexpected as they may be affected by other factors such as sex age socioeconomic status and location Reviewing all major reasons for photoprotection during patient counseling is important and will help identify barriers to this preventa tive measure Studies involving African American Hispanic and Asian participants have found that prevention of skin darkening is an important motivator for photoprotection 98 99 102 consistent with findings that individuals in these groups are less likely to regard tanned skin as attractive 94 105 106 however views on tanning may be influenced by surround ing environments and communities The practice of sun pro tection and avoidance is common across various regions in Asia such as Korea Taiwan China and Japan and this has been attributed to a traditional aesthetic preference for fair skin particularly among Asian women 39 85 105107 In contrast acculturation to EuroAmerican communities has been associated with greater preference for tanned skin increased sunseeking behaviors and decreased practice of sun protection in individuals of Asian descent 108110 Among Hispanics acculturation with norms in the US have also been associated with a decreased likelihood of seek ing shade and wearing sun protective clothing 111113 These findings show the importance of considering not only patients skin type but also their personal values culture and environment when discussing photoprotection behaviors Recognizing and addressing barriers may help to encour age photoprotection among patients with SOC Using sur veys on sunscreen use Mahler found that the most common reasons for failing to use sunscreen among AsianPacific Islanders and Hispanics included forgetting to apply it fol lowed by a dislike of its greasiness whereas onethird of Hispanics noted that sunscreen is too greasy over half of the Asian participants in the study had this concern 102 Similar barriers to sunscreen use were reported by Black participants in focus groups 98 Concerns for greasiness may arise from the use of physical sunscreens based on inor ganic filters eg titanium dioxide zinc oxide which not only tend to be thick and oily but also leave white residue that may be cosmetically unacceptable for darkerskinned individuals 114 115 Due to recent concerns that the appli cation of sunscreen at recommended levels may lead to sys temic absorption 116 titanium dioxide and zinc oxide are the only ingredients that are generally recognized as safe and effective GRASE by the US FDA 115 Chemical sunscreens with organic filters and transparent formulations 200 J Tsai A L Chien are often marketed to individuals with SOC 117 which may address some of the previously mentioned barriers to sunscreen use but more studies are needed to verify their safety under current FDA provisions 118 Oral photopro tection agents such as Polypodium leucotomos extract nico tinamide and sulforaphane are also currently being inves tigated as adjunctive agents to decrease skin photodamage 119122 and future studies may explore their use in SOC populations 6 Recommending Photoprotection for Skin of Color Despite their decreased risk of sunburns photoaging and photocarcinogenesis we suggest that patients with darker skin still practice multimodal photoprotection behaviors routinely Table 1 in line with previously published rec ommendations 16 63 64 due to the association of sun exposure with pigmentary disorders photoaging and BCC in SOC Patients should use sunscreens that are broad spec trum ie protects against UVA and UVB radiation water resistant and with an SPF of 30 or higher To allow adequate photoprotection sunscreen should be applied at 2 mgcm2 which may be estimated with the teaspoon rule 123 124 at 15 min before sun exposure and every 2 h afterwards Physical sunscreens with nonmicronized inorganic filters eg titanium dioxide zinc oxide may protect against UV radiation and visible light but the thick texture and signifi cant white hue of many formulations when applied at the recommended amount make them impractical in darker skinned individuals Tinted sunscreens which provide protection against both UV radiation and visible light is a potential alternative considering that different shades may be available for individuals with SOC 44 Patients seek ing transparent formulations may consider using sunscreens with nanosized inorganic filters or organic filters although these do not provide protection against visible light Despite the possibility for systemic absorption and the need for addi tional safety data on chemical sunscreens based on organic filters the FDA has cautioned against discontinuing their use 116 118 Besides applying sunscreen patients may also wear hats and sunprotective clothing eg longsleeved shirt pants to decrease the area of sunexposed skin This is especially important in this population given the aforementioned limitations associated with sunscreens Commercial cloth ing may have inadequate UV protection factor UPF and patients should use sunprotective clothing labeled with UPF of 40 or higher to provide additional photoprotection 125 126 In general patients with SOC are more likely to wear sunprotective clothing and seek shade compared with White individuals and these photoprotection behav iors should continue to be encouraged since they have been shown to be more effective at preventing sunburns than sunscreen 127 128 likely due to increased duration of sun exposure among those using sunscreen 129 The use of umbrellas for sun protection is common in East Asian countries 39 85 105107 and its social acceptability has also been found to be moderate in a crosssectional survey of 382 women in Atlanta supporting its use as an adjunc tive form of a photoprotection method 130 The increased wearing of masks while outdoors due to the coronavirus disease 2019 COVID19 pandemic has also likely allowed increased photoprotection of the face 131 For both patients and health professionals vitamin D defi ciency is a common concern when discussing photoprotec tion for SOC National data in the US have shown racial and ethnic disparities in the prevalence of vitamin D defi ciency affecting Hispanics and particularly Black individu als 132 133 However whether photoprotection behaviors may affect the likelihood of vitamin D deficiency has been unclear Prior reviews of the literature have suggested that sunscreen use is not associated with a significant decrease in serum vitamin D levels 134136 but most studies to date have been conducted in lightskinned participants A study of National Health and Nutrition Examination Survey NHANES data from 2003 to 2006 by Linos et al found that while Hispanics and Blacks had lower 25hydroxyvita min D 25OHD levels compared with Whites on average the practice of photoprotection behaviors including staying Table 1 Recommendations for photoprotection in individuals with skin of color SPF sun protection factor UPF UV protection factor UV ultraviolet Recommendations Apply broad spectrum sunscreen with SPF of 30 or higher at 2 mgcm2 15 min before sun exposure and every 2 h afterwards Tinted sunscreens and sunscreens based on nonmicronized inorganic filters are preferred for protection against both UV radiation and visible light Sunscreens with nanosized inorganic filters or organic filters are suitable options if transparent formulations are desired but they protect against UV radiation and not visible light Wear hats sunglasses and sunprotective clothing eg longsleeved shirt pants with UPF of 40 or higher Seek shade and avoid sun exposure during peak daylight hours 201 Photoprotection for Skin of Color in the shade wearing long sleeves wearing a hat and using sunscreen were not associated with a significant decrease in 25OHD levels in Hispanics and Blacks 137 In fact sunscreen use was associated with increased 25OHD levels among Black participants 137 possibly due to increased sun exposure or insufficient applicationreapplication of sun screen More studies are needed to examine the relationship between photoprotection behaviors and vitamin D levels in other contexts and SOC populations Deliberate sun exposure or indoor tanning even if prac ticed to increase vitamin D levels is not recommended due to the difficulty and impracticality of maintaining a safe level of UV exposure for vitamin D synthesis among patients Instead we recommend that individuals with SOC follow the National Academy of Medicines formerly called the Institute of Medicine recommended dietary vitamin D intake 400 IUday between 0 and 12 months of age 600 IU day between 1 and 70 years of age and 800 IUday above 70 years of age which may be achieved through the consump tion of natural food sources vitamin Dfortified products and supplements 138 Importantly these recommended intake values were developed based on the assumption of little to no sun exposure and accounts for variations in vita min D synthesis due to skin pigmentation 138 The use of photosensitizing drugs may also increase patients susceptibility to skin photodamage and drugs that have been implicated include tetracycline doxycycline hydrochlorothiazide HCTZ amiodarone naproxen piroxi cam chlorpromazine and thioridazine among others 139 The US FDA recently approved a label change for HCTZ to recommend increased photoprotection among patients taking the drug due to its association with druginduced photosensitivity and increased risk of developing NMSC particularly SCC 140 Since thiazide diuretics are com monly recommended as firstline treatment for hypertension in Black patients 141 142 they may have an increased risk of developing skin photodamage due to HCTZ use We previously found increased susceptibility to recent sunburn in nonHispanic Black patients taking HCTZ particularly among nonHispanic Black women 143 which shows the importance of inquiring and counseling on photoprotection behaviors in these populations 7 Conclusion Current recommendations for patients with SOC to prac tice sun protection are complicated by areas in need of further study including the relationship between sun expo sure and melanoma in SOC as well as the extent to which individual photoprotection behaviors may affect vitamin D levels These uncertainties should be conveyed when dis cussing sun protection and avoidance with patients along with the wellestablished consequences of sun exposure in SOC such as dyspigmentation photoaging and BCC Appearancebased interventions have been shown to pro mote photoprotection behaviors 144 145 and their utility in comparison with healthbased approaches will depend on individual patients concerns and priorities While the find ings discussed in this review article are not generalizable to all SOC populations and geographic regions they highlight the unique considerations and challenges to photoprotection that need to be further examined As we learn more coun seling remains the critical piece in SOC patients 146 147 and this will only become more important as the relative sizes of SOC populations continue to increase over the next decades in the US 148 Declarations Funding No sources of funding were used to assist in the preparation of this article Conflict of interest Jerry Tsai and Anna L Chien have declared no conflicts of interest Ethics approval Not applicable Consent to participate Not applicable Consent to publish Not applicable Availability of data and material Not applicable Code availability Not applicable Author contributions All authors contributed to the conceptualization drafting and revision of this manuscript References 1 American Academy of Dermatology Prevent skin cancer 2021 https www aad org public disea ses skin cancer preve nt how Cited 1 Oct 2021 2 Anderson RR Parrish JA The optics of human skin J Investig Dermatol 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benefícios da fotoproteção Embora populações de pele morena ou negra tendem a praticar fotoproteção procurando sombra e usando roupas protetoras contra o sol estudos baseados em pesquisa e entrevistas têm consistentemente encontrado um uso relativamente baixo de protetor solar entre essas populações Motivadores comuns para a fotoproteção em indivíduos com pele morena ou negra incluem prevenir queimaduras solares e pigmentação sendo a prevenção do câncer de pele um motivo menos importante Como comportamento de risco para câncer de pele o bronzeamento indoor é relativamente raro em populações de pele morena ou negra mas seu uso pode aumentar com a aculturação às normas dos Estados Unidos Embora mais estudos sejam necessários para esclarecer se os comportamentos de fotoproteção podem diminuir a mortalidade relacionada ao câncer de pele em populações de pele morena ou negra cuidados dermatológicos regulares e aconselhamento sobre fotoproteção permanecem essenciais em pacientes com esse tipo de pele para a saúde geral da pele 1 Introdução Comportamentos de fotoproteção podem prevenir danos à pele causados pela radiação ultravioleta UV A Academia Americana de Dermatologia recomenda praticar múltiplas formas de fotoproteção para prevenir fotodanos e câncer de pele 1 e os métodos comuns incluem procurar sombra evitar exposição ao sol durante as horas de maior intensidade de luz solar usar roupas protetoras contra o sol aplicar protetor solar e usar óculos de sol Embora o papel da fotoproteção na prevenção de queimaduras solares e das consequências a longo prazo da exposição ao sol como fotoenvelhecimento e fotocarcinogênese esteja bem estabelecido em populações de pele clara indivíduos com pele escura têm menos probabilidade de experimentar esses resultados o que pode afetar a importância percebida de praticar a fotoproteção Para discutir os potenciais benefícios da fotoproteção para essas populações é necessário primeiro revisar os fatores biológicos e sociais relevantes para o conceito de pele de cor SOC Vários métodos foram desenvolvidos para classificar a pigmentação da pele que surge da interação da luz externa com cromóforos dentro da pele como melanina hemoglobina bilirrubina e βcaroteno 2 3 Entre essas moléculas a melanina contribui significativamente para as diferenças na pigmentação da pele entre indivíduos de pele clara e escura bem como para o escurecimento da pele ou seja bronzeamento após a exposição aos raios UV 46 O tipo de pele de Fitzpatrick FST categoriza a pele com base na probabilidade autorrelatada de sofrer queimaduras solares e bronzeamento com exposição ao sol e varia do tipo I sempre queima nunca bronzeia ao tipo VI nunca queima sempre bronzeia 7 O FST está correlacionado com a pigmentação da pele que se torna progressivamente mais escura do FST I branco pálido ao FST VI marrom escuro ou preto 8 Embora não seja um sistema perfeito na prática dermatológica os clínicos frequentemente determinam o FST com base na observação visual da cor da pele dos pacientes 9 Métodos quantitativos como colorimetria e espectrofotometria 3 1014 foram estudados mas raramente são usados na prática clínica Os termos SOC e pele étnica referemse a indivíduos com complexão de pele mais escura em comparação com indivíduos brancos e tipicamente incluem aqueles com FST IV V e VI 15 Exemplos de grupos raciais e étnicos que foram categorizados como SOC nos EUA incluem hispânicos asiáticos afroamericanos e nativos americanos entre outros 15 16 Embora indivíduos da mesma raça e etnia possam compartilhar características fenotípicas semelhantes essas autoidentificações também podem refletir culturas e valores compartilhados consistentes com a natureza socialmente definida de grupos raciais e étnicos 17 18 O uso de raça e etnia para definir SOC é complicado pela significativa heterogeneidade no fototipo da pele e na pigmentação dentro dos grupos individuais Por exemplo estudos anteriores constataram que o FST classificado por clínicos pode variar de I a V entre indivíduos hispânicoslatinos 9 13 de II a V entre indivíduos asiáticosde ilhas do pacífico 13 e de IV a VI entre indivíduos negros 9 13 O FST autorrelatado também varia significativamente dentro de grupos raciais e étnicos 9 19 e pode ser inadequado para prever a dose mínima de eritema em populações asiáticas e hispânicaslatinas 2022 Por esses motivos devese ter cautela ao interpretar raçaetnia e FST como substitutos para a cor da pele No entanto o uso de raça e etnia autoidentificadas em estudos epidemiológicos pode ajudar no estudo dos comportamentos de saúde de uma perspectiva psicossocial dada a possibilidade de atitudes e práticas compartilhadas dentro de comunidades raciais e étnicas Dado esse quadro o artigo atual revisa condições fotoexacerbadas como pigmentação fotoenvelhecimento e fotocarcinogênese bem como fotoproteção em SOC Discutimos fatores motivadores e barreiras à fotoproteção comumente relatados por indivíduos com SOC seguidos de recomendações sobre fotoproteção para essas populações de pacientes 2 Pigmentação e Distúrbios Pigmentares A pigmentação em SOC surge de níveis elevados de melanina que é sintetizada por melanócitos na camada basal da epiderme e armazenada em melanossomas para transporte aos queratinócitos circundantes Comparada à pele mais clara a pele mais escura tende a ter um teor e número de melanossomas mais elevados mas não há diferença no número de melanócitos 5 15 2326 O tamanho e distribuição dos melanossomas seguem um gradiente entre os tipos de pele com melanossomas menores e agrupados na pele mais clara e melanossomas maiores e não agrupados na pele mais escura 15 27 28 Ao absorver espalhar e refletir a luz incidente a melanina epidérmica atenua a transmitância da radiação potencialmente danosa para estruturas mais profundas da pele isso inclui a radiação UVA 320400 nm que contribui mais para o fotoenvelhecimento e a radiação UVB 280320 nm que contribui mais para queimaduras solares e desenvolvimento de câncer de pele 6 Em um estudo que mediu a transmissão UV através de folhas epidérmicas isoladas de cadáveres humanos a transmissão UVA através da epiderme negra foi um terço da da epiderme branca 175 vs 555 enquanto a transmissão UVB através da epiderme negra foi um quarto da da epiderme branca 74 vs 294 29 Em termos de fator de proteção solar FPS com base na proteção contra radiação UVB estimouse que a epiderme negra tenha um FPS de 134 quase quatro vezes maior que o da epiderme branca 29 Consistente com esses achados indivíduos com pigmentação mais escura da pele têm menos probabilidade de sofrer queimaduras solares e mais probabilidade de se bronzear após a exposição à radiação UV 3032 Diferenças na resposta ao bronzeamento entre os tipos de pele podem surgir do grau de redistribuição de melanina das camadas basais para as camadas superiores da epiderme após a exposição UV 26 bem como diferenças nos níveis do receptor ativado por proteases 2 que medeiam a captura de melanossomas pelos queratinócitos de maneira induzida por UV 33 34 Além da radiação UV a melanina também pode desempenhar um papel na exposição à luz visível 400700 nm que tem recebido maior estudo nos últimos anos por sua capacidade de induzir independentemente eritema e hiperpigmentação da pele 35 36 Apesar da fotoproteção aumentada fornecida pela pele mais escura indivíduos com SOC são mais suscetíveis a desenvolver certos distúrbios pigmentares Embora uma discussão abrangente dos distúrbios pigmentares em SOC esteja além do escopo desta revisão a hiperpigmentação pósinflamatória PIH e o melasma merecem menção como duas das condições mais comuns nessa categoria que afetam desproporcionalmente pacientes com pele mais escura A PIH é caracterizada pela formação de máculas e manchas hiperpigmentadas após inflamação da pele por exemplo acne eczema ou lesão por exemplo trauma queimadura solar 37 Devido ao risco de causar PIH procedimentos dermatológicos associados a danos significativos à pele como peelings químicos profundos e lasers ablativos são relativamente contraindicados em SOC 37 O melasma se apresenta com máculas e manchas hiperpigmentadas mais comumente no rosto com distribuição simétrica e também é frequentemente observado em afroamericanos hispânicos e asiáticos 38 39 Esses distúrbios pigmentares que são desfigurantes do ponto de vista cosmético podem impactar significativamente a qualidade de vida 37 38 40 41 e estão entre os principais motivos de consultas dermatológicas entre pacientes com SOC 42 43 A prática de métodos de fotoproteção como evitar o sol e usar protetor solar é essencial para prevenir o desenvolvimento e a piora da PIH e do melasma 37 38 Além da radiação UV a luz visível também tem sido encontrada como exacerbador da PIH e do melasma o que pode ser mitigado pelo uso de protetores solares contendo filtros inorgânicos não micronizados por exemplo dióxido de titânio óxido de zinco ou protetores solares pigmentados que combinam óxido de ferro ou pigmentos de dióxido de titânio com filtros UV inorgânicos 36 44 A prática de proteção solar em indivíduos com SOC também pode modular outros dois efeitos a longo prazo da exposição à radiação UV e à luz visível nomeadamente o fotoenvelhecimento e a fotocarcinogênese 3 Fotoenvelhecimento A pele passa por envelhecimento prematuro com a exposição ao sol também conhecido como envelhecimento extrínseco ou fotoenvelhecimento Embora tanto a radiação UVA quanto a UVB contribuam para o fotoenvelhecimento a radiação UVA é até 20 vezes mais abundante do que a radiação UVB na luz solar e desempenha um papel maior no fotoenvelhecimento devido à sua capacidade de alcançar a derme profunda enquanto a UVB alcança apenas a derme superficial 4548 Além de promover a liberação de espécies reativas de oxigênio EROs das mitocôndrias e causar danos ao DNA a radiação UV também estimula a proteína ativadora 1 AP1 o que leva à regulação positiva das metaloproteinases da matriz por exemplo MMP1 MMP3 MMP9 e subsequente quebra de colágeno e elastina dérmicos 49 A ativação induzida pela UV de AP1 também inibe a sinalização do fator de crescimento transformador TGFβ que é responsável pela regeneração do colágeno dérmico 49 A luz visível que tem comprimento de onda mais longo e penetra mais profundamente na pele também foi mostrada para induzir a produção de EROs e MMPs embora em menor extensão do que a radiação UV 50 A acumulação de colágeno e fibras elásticas fotodanificadas ou elastose solar é um dos marcos histológicos do fotoenvelhecimento e contribui para as principais características clínicas do fotoenvelhecimento 51 As manifestações clínicas do fotoenvelhecimento são semelhantes mas não se sobrepõem completamente às do envelhecimento cronológico ou intrínseco Enquanto o envelhecimento cronológico se manifesta principalmente com rugas finas perda de volume do tecido mole e aumento da flacidez da pele o fotoenvelhecimento é mais propenso a se manifestar com rugas grossas telangiectasias lentigos solares hiperpigmentação marmórea e opacidade da pele 46 47 Devido à proteção pela melanina epidérmica indivíduos com SOC desenvolvem rugas devido à exposição ao sol mais tarde na vida do que aqueles com pele mais clara 23 5255 No entanto evidências histológicas de elastose solar na pele exposta ao sol foram observadas em hispânicos 56 asiáticos 39 e afroamericanos 57 58 Características do fotoenvelhecimento mais propensas a se desenvolver em SOC também foram encontradas Além de rugas o fotoenvelhecimento comumente se manifesta em asiáticos como manchas pigmentadas lentigos solares e queratoses seborreicas pigmentadas 39 52 53 59 Em afroamericanos o fotoenvelhecimento está associado à hiperpigmentação discromia aumento da flacidez da pele e dermatose papulosa nigra 55 Hispânicos frequentemente mostram uma heterogeneidade significativa nos tipos de pele e sinais predominantes de fotoenvelhecimento podem existir em um gradiente entre aqueles comumente observados em indivíduos de pele clara e escura 47 55 Diferenças nos recursos proeminentes do fotoenvelhecimento levaram ao desenvolvimento de escalas fotonuméricas para classificar o fotoenvelhecimento da pele em grupos raciais e étnicos específicos incluindo caucasianos 60 61 asiáticos 59 e afroamericanos 62 A relação positiva entre exposição ao sol e aumento da gravidade do fotoenvelhecimento é bem estabelecida em indivíduos de pele clara e associações semelhantes foram encontradas em participantes asiáticos 59 e afroamericanos 62 Devido ao aumento do risco de PIH com certos procedimentos dermatológicos por exemplo dermoabrasão peelings químicos profundos lasers ablativos é necessário cautela ao selecionar modalidades menos propensas a causar PIH por exemplo retinóides tópicos preenchedores peelings químicos superficiais e lasers não ablativos eou fracionados ao tratar a pele fotoenvelhecida em pacientes com SOC 55 No entanto a fotoproteção continua sendo o método mais importante para prevenir o fotoenvelhecimento e suas consequências psicossociais associadas em pacientes com SOC 16 63 64 4 Fotocarcinogênese A radiação UV especialmente a radiação UVB está associada ao desenvolvimento de melanoma e câncer de pele não melanoma NMSC por exemplo carcinoma basocelular CBC carcinoma espinocelular CEC 6 65 Os mecanismos de danos ao DNA induzidos por UV subjacentes à fotocarcinogênese incluem a formação de dímeros de pirimidina ciclobutano CPDs e fotoprodutos de pirimidina pirimidona 64 32 65 O efeito imunossupressor da radiação UV também diminui a vigilância imunológica contra a formação de tumores 6 O maior teor de melanina em SOC fornece propriedades aprimoradas de espalhamento e absorção de luz bem como a capacidade de capturar EROs geradas pela radiação UV e luz visível 6 50 66 Consistente com os achados sobre as características fotoprotetoras da melanina há uma menor incidência de câncer de pele em populações de SOC 16 63 Entre 2014 e 2018 nos EUA a incidência ajustada por idade de melanoma por 100000 indivíduos foi de 260 em brancos 58 em índios americanosnativos do Alasca 46 em hispânicos 13 em asiáticosilhas do Pacífico e 10 em negros 67 Embora os registros de câncer normalmente excluem dados sobre NMSC múltiplos estudos epidemiológicos mostraram a menor incidência de NMSC em populações de pele escura 68 69 O melanoma é responsável pela maioria das mortes causadas por câncer de pele o que torna seu diagnóstico precoce essencial Embora indivíduos com SOC tenham uma menor incidência de melanoma suas taxas de mortalidade são desproporcionalmente mais altas do que as de indivíduos brancos 7074 Disparidades raciais e étnicas na mortalidade por câncer de pele muitas vezes resultam em diagnósticos tardios que podem surgir da subutilização dos cuidados dermatológicos 75 76 e diferenças na apresentação clínica do câncer de pele entre pacientes com SOC A tendência do melanoma em se apresentar em regiões protegidas do sol em pacientes com SOC pode atrasar sua detecção enquanto variações pigmentares no melanoma CBC e CEC podem aumentar a probabilidade de diagnóstico incorreto 16 77 78 Embora a alta taxa de mortalidade por melanoma em SOC tenha contribuído para recomendações de aumento da proteção solar nessas populações 16 63 a relação entre exposição ao sol e desenvolvimento de melanoma em SOC permanece incerta Uma revisão sistemática recente de 13 estudos epidemiológicos concluiu que a exposição UV não é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de melanoma em SOC embora os autores tenham observado que os estudos revisados eram de qualidade baixa a moderada 79 A falta de associação entre exposição UV e desenvolvimento de melanoma em estudos sobre SOC pode resultar da maior proporção de melanomas lentiginosos acrais ALMs entre os melanomas diagnosticados nessas populações 71 74 80 Um estudo do registro de Vigilância Epidemiologia e Resultados Finais SEER de 1986 a 2005 descobriu que os ALMs representavam 36 18 e 9 dos melanomas diagnosticados em negros asiáticosilhas do Pacífico e hispânicos brancos respectivamente em comparação com 1 dos melanomas em brancos não hispânicos 71 Devido à sua incidência semelhante entre grupos raciaisétnicos e à tendência de se desenvolver nas palmas e solas relativamente protegidas do sol o ALM não é considerado associado à radiação UV 16 71 74 79 e em vez disso foi relacionado ao estresse mecânico e lesões 81 82 No entanto apesar da maior proporção de ALMs melanomas ainda podem se desenvolver em regiões expostas ao sol entre pacientes com SOC Em um estudo de 38 registros de câncer de base populacional nos EUA de 1999 a 2006 os melanomas da cabeça e pescoço representaram 105 135 e 181 de todos os melanomas entre negros asiáticosilhas do Pacífico e hispânicos respectivamente 74 Consistente com essas observações epidemiológicas estudos laboratoriais anteriores também mostraram que a melanina atenua mas não previne completamente os danos ao DNA da exposição UV mesmo nos tipos de pele mais pigmentados 32 83 Em contraste com o melanoma o CBC está fortemente associado à exposição UV e tende a se apresentar na cabeça e pescoço mesmo em indivíduos com SOC 16 68 78 84 O CEC tende a se desenvolver nos membros inferiores em pacientes negros e hispânicos com cicatrizes inflamação e imunossupressão sendo os fatores de risco mais importantes 16 78 No entanto estudos em populações asiáticas sugeriram uma associação entre exposição ao sol e CEC 8486 Embora o CBC e o CEC tenham um risco significativamente menor de metástase e mortalidade do que o melanoma eles podem ser desfigurantes localmente e afetar a qualidade de vida dos pacientes 87 As recomendações atuais para fotoproteção independentemente do tipo de pele são razoáveis do ponto de vista da precaução mas mais estudos são necessários para esclarecer as reduções na incidência e na mortalidade associadas aos comportamentos de fotoproteção se houver especialmente para melanoma em regiões expostas ao sol 5 Fotoproteção A fotoproteção pode melhorar certos distúrbios pigmentares e prevenir o fotoenvelhecimento e a fotocarcinogênese em pessoas de pele não branca mas vários estudos baseados em pesquisa têm mostrado lacunas relativas nos comportamentos de fotoproteção entre grupos raciais e étnicos Na Pesquisa Nacional de Saúde e Entrevista dos Estados Unidos NHIS de 2015 109 dos afroamericanos não hispânicos e 247 dos hispânicos relataram usar protetor solar com FPS de 15 ou mais sempre ou na maioria das vezes para proteção solar em comparação com 404 dos brancos não hispânicos 88 Apesar do menor uso de protetor solar em comparação com os brancos não hispânicos a prevalência do uso frequente de protetor solar aumentou entre 2000 e 2015 tanto entre os afro americanos não hispânicos 75109 quanto entre os hispânicos 169247 88 Em comparação com os brancos não hispânicos tanto os afroamericanos não hispânicos quanto os hispânicos têm maior probabilidade de usar roupas de proteção solar e procurar sombra e as taxas desses comportamentos aumentaram ao longo da última década 88 Como comportamento de risco para câncer de pele o bronzeamento indoor é relativamente raro em negros e hispânicos nos EUA e seu uso tem diminuído nos últimos anos 88 89 Apesar das tendências promissoras em vários comportamentos de fotoproteção estudos têm consistentemente encontrado baixo uso de protetor solar entre negros não hispânicos 9094 hispânicos 91 92 94 e asiáticos 94 95 em comparação com indivíduos brancos Ao considerar essas estatísticas é importante observar que taxas mais altas de uso de protetor solar em populações brancas podem ser impulsionadas por comportamentos intencionais de busca de sol e pelo desejo de obter bronzeado sem queimar 96 No entanto examinar as atitudes em relação à prevenção do câncer de pele e à proteção solar em populações de pele não branca pode permitir que os profissionais de saúde otimizem abordagens para incentivar os comportamentos de fotoproteção Estudos usando pesquisas e grupos focais descobriram que pessoas de pele não branca podem subestimar o risco e a prevenibilidade do câncer de pele Analisando dados da Pesquisa Nacional de Tendências em Informações de Saúde HINTS Buster et al descobriram que em comparação com participantes brancos os participantes negros tendiam a ter uma baixa probabilidade percebida de desenvolver câncer de pele e tanto os participantes negros quanto os hispânicos eram mais propensos a acreditar que o câncer de pele não pode ser prevenido 97 Da mesma forma um estudo baseado em grupos focais por Buchanan Lunsford et al envolvendo 72 adultos negros e 87 hispânicoslatinos em Chicago Miami Atlanta e Los Angeles observou um baixo risco percebido de câncer de pele entre os participantes com história familiar negativa e falta de exposição ao tópico em suas comunidades sendo fatores contribuintes importantes 98 Robinson et al conduziram grupos focais em Chicago envolvendo 40 adultos afroamericanos 40 hispânicos e 40 asiáticos e os participantes geralmente demonstraram pouco interesse em contrair câncer de pele devido à falta de conhecimento de familiares ou conhecidos afetados por ele 99 A maioria dos participantes deste estudo não sabia que o melanoma tende a se desenvolver nas palmas das mãos e solas dos pés em pessoas de pele não branca o que resultou em confusão sobre a importância da proteção solar 99 Os participantes mais velhos do estudo também relataram dificuldades para examinar as solas dos pés 99 isso pode contribuir para a detecção tardia de melanomas lentiginosos acrais especialmente porque pacientes de pele não branca já são menos propensos a visitar um dermatologista e receber exames de pele em todo o corpo 76 100 101 No contexto do aconselhamento ao paciente esses achados destacam a importância de discutir a natureza multifatorial do desenvolvimento do melanoma bem como como a fotoproteção pode ajudar a prevenir outras condições em pessoas de pele não branca como distúrbios pigmentares fotoenvelhecimento e CBC Para incentivar os comportamentos de fotoproteção entre pacientes de pele não branca é essencial entender os fatores motivadores comuns Múltiplos estudos baseados em pesquisa e entrevistas sugeriram que independentemente da raça ou etnia evitar queimaduras solares é mais importante do que a prevenção do câncer de pele no contexto do uso de protetor solar 98 102 103 No entanto a proporção de participantes que usaram protetor solar para evitar queimaduras solares foi apenas ligeiramente maior do que a de participantes que usaram protetor solar para prevenir o câncer de pele entre os asiáticosilhéus do Pacífico 843 vs 833 e hispânicos 879 vs 774 pesquisados no estudo de Mahler 102 Em contraste menos da metade dos asiáticosilhéus do Pacífico e hispânicos neste estudo relataram usar protetor solar para prevenir rugas 361 e 434 respectivamente possivelmente devido à sua idade relativamente jovem início até meados dos 20 anos 102 Na pesquisa de Coups et al com 787 adultos hispânicos em cinco estados do sul e oeste dos EUA mais participantes endossaram o benefício de evitar queimaduras solares do que reduzir o risco de câncer de pele para o uso de protetor solar 755 vs 634 enquanto aproximadamente percentuais iguais de participantes endossaram esses benefícios para o uso de roupas de proteção solar 725 vs 718 e busca de sombra 603 vs 614 103 No entanto menos da metade dos participantes neste estudo endossaram que usar protetor solar buscar sombra e usar roupas de proteção solar podem ajudar a manter a pele com aparência mais jovem 103 Ao contrário dos dois estudos anteriores mulheres hispânicas no estudo baseado em grupos focais de Buchanan Lunsford et al relataram praticar fotoproteção para prevenir rugas e envelhecimento da pele enquanto os participantes negros relataram praticar fotoproteção não apenas para evitar queimaduras solares mas também para prevenir o agravamento de condições de pele como vitiligo melasma e eczema 98 Dados os potenciais efeitos psicológicos do fotoenvelhecimento e os custos financeiros dos tratamentos cosméticos 104 é importante esclarecer se a baixa preocupação com rugas observada em alguns estudos pode refletir uma falta de consciência sobre a possibilidade e a natureza cumulativa do fotoenvelhecimento em pessoas de pele não branca A variabilidade nos motivos de fotoproteção entre populações de pele não branca mostrada nos estudos não é inesperada pois podem ser afetadas por outros fatores como sexo idade status socioeconômico e localização Revisar todos os principais motivos para a fotoproteção durante o aconselhamento ao paciente é importante e ajudará a identificar barreiras a essa medida preventiva Estudos envolvendo participantes afroamericanos hispânicos e asiáticos descobriram que a prevenção do escurecimento da pele é um motivador importante para a fotoproteção 98 99 102 consistente com achados de que indivíduos nesses grupos têm menos probabilidade de considerar a pele bronzeada como atraente 94 105 106 no entanto as opiniões sobre o bronzeamento podem ser influenciadas pelos ambientes e comunidades circundantes A prática de proteção solar e evitação é comum em várias regiões da Ásia como Coréia Taiwan China e Japão e isso tem sido atribuído a uma preferência estética tradicional pela pele clara principalmente entre as mulheres asiáticas 39 85 105107 Em contraste a aculturação às comunidades euroamericanas tem sido associada a uma maior preferência pela pele bronzeada aumento dos comportamentos de busca de sol e diminuição da prática de proteção solar em pessoas de ascendência asiática 108 110 Entre os hispânicos a aculturação às normas nos EUA também foi associada a uma menor probabilidade de procurar sombra e usar roupas de proteção solar 111 113 Esses achados mostram a importância de considerar não apenas o tipo de pele dos pacientes mas também seus valores pessoais cultura e ambiente ao discutir os comportamentos de fotoproteção Reconhecer e abordar barreiras pode ajudar a incentivar a fotoproteção entre pacientes de pele não branca Usando pesquisas sobre o uso de protetor solar Mahler descobriu que as razões mais comuns para não usar protetor solar entre asiáticosilhéus do Pacífico e hispânicos incluíam esquecimento de aplicálo seguido por não gostar de sua oleosidade enquanto um terço dos hispânicos observou que o protetor solar é muito oleoso mais da metade dos participantes asiáticos no estudo tinham essa preocupação 102 Barreiras semelhantes ao uso de protetor solar foram relatadas por participantes negros em grupos focais 98 Preocupações com a oleosidade podem surgir do uso de protetores solares físicos com base em filtros inorgânicos por exemplo dióxido de titânio óxido de zinco que tendem não apenas a ser espessos e oleosos mas também deixam resíduos brancos que podem ser cosmeticamente inaceitáveis para indivíduos de pele mais escura 114 115 Devido a preocupações recentes de que a aplicação de protetor solar em níveis recomendados pode levar à absorção sistêmica 116 dióxido de titânio e óxido de zinco são os únicos ingredientes geralmente reconhecidos como seguros e eficazes GRASE pela FDA dos EUA 115 Protetores solares químicos com filtros orgânicos e formulações transparentes geralmente são comercializados para pessoas de pele não branca 117 o que pode resolver algumas das barreiras mencionadas anteriormente ao uso de protetor solar mas mais estudos são necessários para verificar sua segurança sob as disposições atuais da FDA 118 Agentes de fotoproteção oral como o extrato de Polypodium leucotomos nicotinamida e sulforafano também estão sendo atualmente investigados como agentes adjuvantes para diminuir o fotodano cutâneo 119122 e estudos futuros podem explorar seu uso em populações de pele não branca 6 Recomendando Fotoproteção para Pele de Cor Apesar do menor risco de queimaduras solares fotoenvelhecimento e fotocarcinogênese sugerimos que pacientes com pele mais escura pratiquem rotineiramente comportamentos de fotoproteção multimodal Tabela 1 em alinhamento com recomendações previamente publicadas devido à associação da exposição solar com distúrbios pigmentares fotoenvelhecimento e CBC em pessoas de pele não branca Os pacientes devem usar protetores solares que sejam de amplo espectro ou seja protejam contra radiação UVA e UVB resistentes à água e com um FPS de 30 ou mais Para permitir uma fotoproteção adequada o protetor solar deve ser aplicado a 2 mgcm2 o que pode ser estimado com a regra da colher de chá 15 minutos antes da exposição ao sol e a cada 2 horas depois Protetores solares físicos com filtros inorgânicos não micronizados por exemplo dióxido de titânio óxido de zinco podem proteger contra radiação UV e luz visível mas a textura espessa e o tom branco significativo de muitas formulações quando aplicadas na quantidade recomendada tornamnas impraticáveis em indivíduos de pele mais escura Protetores solares com tonalidades que oferecem proteção contra radiação UV e luz visível são uma alternativa potencial considerando que diferentes tonalidades podem estar disponíveis para pessoas de pele não branca Os pacientes que procuram formulações transparentes podem considerar o uso de protetores solares com filtros inorgânicos de tamanho nanométrico ou filtros orgânicos embora estes não ofereçam proteção contra luz visível Apesar da possibilidade de absorção sistêmica e da necessidade de dados adicionais de segurança sobre protetores solares químicos à base de filtros orgânicos a FDA alertou contra a interrupção de seu uso TABELA 1 Recomendações para fotoproteção em indivíduos de pele não branca Aplicar protetor solar de amplo espectro com FPS de 30 ou mais a 2 mgcm² 15 minutos antes da exposição ao sol e a cada 2 horas depois Protetores solares com tonalidades e baseados em filtros inorgânicos não micronizados são preferidos para proteção contra radiação UV e luz visível Protetores solares com filtros inorgânicos nanométricos ou filtros orgânicos são opções adequadas se formulações transparentes forem desejadas mas eles protegem contra radiação UV e não contra luz visível Usar chapéus óculos de sol e roupas de proteção solar por exemplo camisa de manga longa calças com UPF de 40 ou mais Procurar sombra e evitar a exposição ao sol durante as horas de pico de luz do dia Além de aplicar protetor solar os pacientes também podem usar chapéus e roupas de proteção solar por exemplo camisa de manga comprida calças para diminuir a área de pele exposta ao sol Isso é especialmente importante nesta população dadas as limitações associadas aos protetores solares mencionados anteriormente Roupas comerciais podem ter um fator de proteção UV UPF inadequado e os pacientes devem usar roupas de proteção solar rotuladas com UPF de 40 ou mais para fornecer proteção adicional contra a fotoproteção Em geral pacientes de pele não branca têm mais probabilidade de usar roupas de proteção solar e procurar sombra em comparação com indivíduos brancos e esses comportamentos de fotoproteção devem continuar a ser encorajados pois mostraram ser mais eficazes na prevenção de queimaduras solares do que o protetor solar provavelmente devido à maior duração da exposição solar entre aqueles que usam protetor solar O uso de guardasóis para proteção solar é comum em países do leste asiático e sua aceitabilidade social também foi considerada moderada em uma pesquisa transversal com 382 mulheres em Atlanta apoiando seu uso como uma forma de fotoproteção adicional O aumento do uso de máscaras ao ar livre devido à pandemia de COVID19 também provavelmente permitiu uma maior fotoproteção do rosto Para pacientes e profissionais de saúde a deficiência de vitamina D é uma preocupação comum ao discutir a fotoproteção para pele não branca Dados nacionais nos EUA mostraram disparidades raciais e étnicas na prevalência de deficiência de vitamina D afetando hispânicos e principalmente indivíduos negros No entanto se os comportamentos de fotoproteção podem afetar a probabilidade de deficiência de vitamina D tem sido incerta Revisões anteriores da literatura sugeriram que o uso de protetor solar não está associado a uma diminuição significativa nos níveis séricos de vitamina D mas a maioria dos estudos até o momento foi conduzida em participantes de pele clara Um estudo de dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição NHANES de 2003 a 2006 por Linos et al descobriu que embora hispânicos e negros tivessem níveis médios mais baixos de 25hidroxivitamina D 25OHD em comparação com brancos a prática de comportamentos de fotoproteção incluindo ficar na sombra usar mangas compridas usar chapéu e usar protetor solar não estava associada a uma diminuição significativa nos níveis de 25OHD em hispânicos e negros Na verdade o uso de protetor solar estava associado a níveis aumentados de 25OHD entre participantes negros possivelmente devido a uma exposição solar aumentada ou aplicaçãoreaplicação insuficiente de protetor solar Mais estudos são necessários para examinar a relação entre comportamentos de fotoproteção e níveis de vitamina D em outros contextos e populações de pele não branca A exposição solar deliberada ou o bronzeamento indoor mesmo que praticados para aumentar os níveis de vitamina D não são recomendados devido à dificuldade e impraticabilidade de manter um nível seguro de exposição aos raios UV para síntese de vitamina D entre os pacientes Em vez disso recomendamos que indivíduos de pele não branca sigam a ingestão dietética recomendada de vitamina D da Academia Nacional de Medicina anteriormente chamada de Instituto de Medicina 400 UIdia entre 0 e 12 meses de idade 600 UIdia entre 1 e 70 anos de idade e 800 UIdia acima de 70 anos de idade que pode ser alcançada por meio do consumo de fontes alimentares naturais produtos fortificados com vitamina D e suplementos Importante notar que esses valores de ingestão recomendados foram desenvolvidos com base na suposição de pouca ou nenhuma exposição ao sol e levam em consideração variações na síntese de vitamina D devido à pigmentação da pele O uso de medicamentos fotossensibilizantes também pode aumentar a susceptibilidade dos pacientes ao fotodano cutâneo e drogas que foram implicadas incluem tetraciclina doxiciclina hidroclorotiazida HCTZ amiodarona naproxeno piroxicam clorpromazina e tioridazina entre outras A FDA dos EUA recentemente aprovou uma alteração no rótulo para HCTZ recomendando uma maior fotoproteção entre pacientes que tomam o medicamento devido à sua associação com fotossensibilidade induzida por medicamentos e aumento do risco de desenvolvimento de NMSC particularmente SCC Uma vez que os diuréticos tiazídicos são comumente recomendados como tratamento de primeira linha para hipertensão em pacientes negros eles podem ter um risco aumentado de desenvolver fotodano cutâneo devido ao uso de HCTZ Anteriormente encontramos aumento da susceptibilidade a queimaduras solares recentes em pacientes negros não hispânicos que tomavam HCTZ principalmente entre mulheres negras não hispânicas o que mostra a importância de indagar e aconselhar sobre comportamentos de fotoproteção nessas populações Conclusão As recomendações atuais para pacientes com pele não branca praticarem proteção solar são complicadas por áreas que necessitam de estudos adicionais incluindo a relação entre a exposição solar e o melanoma em pessoas de pele não branca bem como o quanto os comportamentos individuais de fotoproteção podem afetar os níveis de vitamina D Essas incertezas devem ser comunicadas ao discutir proteção solar e evitar com os pacientes juntamente com as consequências bem estabelecidas da exposição solar em pessoas de pele não branca como a despigmentação fotoenvelhecimento e CBC Intervenções baseadas na aparência têm demonstrado promover comportamentos de fotoproteção e sua utilidade em comparação com abordagens baseadas na saúde dependerá das preocupações e prioridades individuais do paciente Embora os achados discutidos neste artigo de revisão não sejam generalizáveis para todas as populações de pele não branca e regiões geográficas eles destacam as considerações e desafios únicos para a fotoproteção que precisam ser examinados mais a fundo À medida que aprendemos mais o aconselhamento continua sendo peça fundamental para pacientes de pele não branca e isso só se tornará mais importante à medida que os tamanhos relativos das populações de pele não branca continuarem a aumentar ao longo das próximas décadas nos EUA