Estudo de Caso Clínico: Paciente Paraplégico com Complicações e LPP

PRÁTICAS CLÍNICAS ESTUDO DE CASO 2 Aluno RA Campus Turma Período HISTÓRICO 20012021 0500 RSA masculino 46 anos paraplégico há 6 anos vítima de atropelamento deu entrada no Pronto Socorro do hospital Uninove encaminhado de ambulância proveniente de sua residência acompanhado por sua esposa com história de febre há 3 dias Emagrecido agitado descorado apresentando tosse produtiva sudorese plegia e atrofia em MMII fazendo uso de CVD instalada há 1 mês com débito de 150 ml com aspecto de piúria e fralda descartável SIC paciente sondavase porém apresentou ITU há 1 mês atrás Esposa relata ao médico que paciente apresenta episódios de choro irritabilidade e inapetência há 1 ano sendo tratado com antidepressivos receitado pelo psiquiatra mas que o mesmo já não quer mais tomar os medicamentos referindo estar bem Permanece a maior parte do tempo na cama não querendo sentarse na cadeira de rodas Paciente é artesão e autônomo e devido ao histórico passou a apresentar problemas financeiros Apresenta LPP em regiões do corpo que piorou há 6 meses e ele refere que não quer se cuidar ou ser cuidado Sua esposa realizava os curativos das LPPs em casa mas percebeu que estava piorando e tomou a decisão de procurar o hospital Relatou que o paciente também passou a apresentar déficit de adesão ao tratamento medicamentoso principalmente insulinas e que o autocuidado está piorando além de estar fumando muito Após avaliação médica foi solicitado internação em unidade de clínica médica para iniciar ATB Enfermeiro Marcos avalia as LPPs e realiza a prescrição de enfermagem ANTECEDENTES Paciente refere HAS DM tratamento irregular e sem controle tabagista Apresenta evacuação todos os dias Hábitos de higiene prejudicada ALERGIAS Dipirona SINAIS VITAIS NA SALA DE TRIAGEM PA160x90mmHg FC 120 bpm FR 22 mrpm T 398C Saturação O2 96 Glicemia capilar 200 mgdl EXAME FÍSICO LPP em região sacral estágio 3 com odor fétido internamente com secreção esverdeada em média quantidade borda irregular esfacelo em pequena quantidade LPP estágio 2 em região de ísquios á D e E com lesão superficial sem exsudato LPP estágio 1 em região do calcâneo D e E apresentando hiperemia com exposição á cisalhamento e fricção OBS O caso clínico os impressos e as prescrições médica e de enfermagem são fictícias e meramente ilustrativas PRÁTICAS CLÍNICAS PRESCRIÇÃO MÉDICA Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data PRESCRIÇÃO MÉDICA ITEM MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO OBSERVAÇÃO 1 Dieta para HAS e DM SND VO 6 X AO DIA Atenção 2 SF 09 500 ml EV 88 h 3 Ceftriaxona 1 g 2 g EV 1212 h 08 20 4 Cefalotina 1 g 2 g EV 88 h 08 16 24 5 Dipirona 500mg2 ml 1 g EV 66 h 08 14 20 02 6 Tylenol 750 mg 1 cp VO 1212h 10 22 7 Captopril 25 mg 50 mg VO 1 x ao dia 08 8 Ranitidina 50 mg2ml 40 mg EV 1 x ao dia jejum 0730 9 Metformina 850mg VO 1 x ao dia jejum 0730 10 SF 09 Brometo de Ipratróprio 10 ml 20gts VI 3 x ao dia 08 16 24 11 Controle de débito urinário Contínuo Atenção controle 12 ECG Agora 13 Monitorização contínua Manter 14 RX de tórax PAAP 1 X ao dia 10 15 Colchão piramidal Manter Atenção PRÁTICAS CLÍNICAS PRESCRIÇÃO MÉDICA Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data PRESCRIÇÃO MÉDICA ITEM MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO OBSERVAÇÃO 16 Lab Hb Pqt Ur Cr Na K Hemocultura Urina I Urocultura Agora 17 Glicemia capilar pré prandial 0730 1130 1730 2030 18 Insulina Regular conforme glicemia Conf glicemia SC SN 141 a 180 2 UI 181 a 220 4 UI 221 a 260 6 UI 261 a 300 8 UI 301 a 35010 UI 351 a 40012 UI 400 14 UI 19 Insulina NPH 15 UI SC 1 x ao dia 10 20 Curativo em LPPs 1 x ao dia e SN Atenção 21 Fisioterapia Motora e Respiratória 2 x ao dia Equipe Fisioterapia PRÁTICAS CLÍNICAS SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Data PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ITEM PRESCRIÇÃO HORÁRIO OBSERVAÇÃO 1 Observar e anotar aceitação alimentar M T N 2 Manter grades elevadas e campainha próxima M T N 3 Anotar SSVV comunicar alterações M T N 4 Puncionar acesso venoso calibroso M 5 Observar anotar e comunicar presença de sinais flogísticos em inserção de AVP M T N 6 Observar anotar e comunicar alterações confusão agitação sonolência M T N 7 Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas e proteger calcâneos 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 8 Encaminhar para banho de chuveiro em cadeira higiênica M 9 Auxiliar higiene oral com antisséptico bucal M T N 10 Anotar eliminações intestinais M T N 11 Anotar débito urinário e aspecto M T N 12 Realizar curativo em região sacral e colocar 1 placa de alginato de cálcio troca a cada 24 horas ou se necessário e anotar aumento de secreção M 13 Realizar curativo em região de isquio D e E e colocar curativo adaptic observar e anotar aumento de exsudato M 14 Colocar placa de hidrocoloide em região do calcâneo D e E e elevar calcâneos M PRÁTICAS CLÍNICAS SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ITEM PRESCRIÇÃO HORÁRIO OBSERVAÇÃO 17 Manter decúbito elevado 30 a 45 M T N 18 Sentarse em poltrona se possível M T 19 Comunicar e anotar queixas álgicas M T N 20 Observar e anotar perfusão periférica M T N 21 Observar e comunicar alterações no padrão respiratório M T N 22 Avaliar escore de dor M T N 23 Instalar colchão piramidal e manter contínuo Protocolo PRÁTICAS CLÍNICAS CONTROLES GERAIS Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data CONTROLES HORA PESO PA FC FR Tº SAT O2 DÉBITO URINÁRIO EVACUAÇÃO DRENOS DRENOS GLICEMIA CAPILAR ESCALA DE DOR ASSINATURA CARIMBRO EXAMES ASSINATURA DISPOSITIVOS ASSINATURA Raio X realizado em AVP Instalado em Trocar em ECG realizado em Laboratório realizado em Tomografia realizada em PRÁTICAS CLÍNICAS ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias HORA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EXERCÍCIOS 1 Pesquisar o significado das terminologias e as terminologias dos sinais vitais e glicemia capilar 2 Realização de cálculos de medicamentos prescrito dos itens 2 gotas e microgotas 3 4 57 da prescrição médica 3 Realização da classe de medicamentos prescritos indicação via de administração e 6 efeitos colaterais 4 Anotação de enfermagem do plantão e anotar os controles gerais 0700 as 1300 5 Realizar a passagem de plantão verbalmente Calss 2 Group 3 Reading Comprehension 1 What happened on the big day 2 How did everybody feel at the tournament 3 What did Sharon do during the competition 4 What was the result 5 What did Sharon say to her classmates Text 1 On Saturday the class went to the chess tournament The children were all excited and ready to play their best Everyone knew it was going to be a tough competition and some students were nervous Sharon wanted to win but she also wanted to have fun The tournament had many rounds and Sharon played carefully and thoughtfully She won some matches and lost others However she remained calm and concentrated In the end Sharon didnt win first place but she did better than last time She was proud of herself and promised to practice more When she came back to class she said It was not about winning or losing but about trying our best and enjoying the game PRÁTICAS CLÍNICAS ESTUDO DE CASO 1 Aluno RA Campus Turma Período HISTÓRICO 08082022 YS Paciente do sexo feminino de origem oriental 77 anos aposentada deu entrada no pronto socorro do hospital Uninove por volta das 7 horas da manhã deambulando com uso de bengala acompanhada de seu neto referindo um episódio de hipotensão arterial após o banho acompanhado de hematêmese A paciente refere ser hipertensa há muitos anos porém não controla a pressão arterial diariamente têm má adesão ao tratamento medicamentoso e diz ter apreensão em aferir a pressão arterial Neto completa não quer saber a verdade Também refere ser diabética mas não seguir o tratamento indicado pelo médico Foi acolhida pelo enfermeiro para a classificação de risco onde todos os seus SSVV foram aferidos e uma breve entrevista foi realizada Após avaliação médica a paciente foi encaminhada a observação do PSA Determinado jejum ECG exames laboratoriais radiografia de tórax administração de medicamentos e preparo para endoscopia o mais breve possível Apresenta se ansiosa irritada nervosa dispneica relata problemas pessoais financeiros e familiares ANTECEDENTES Emagrecida 150m 45kg pele fria pegajosa descorada desidratada e desnutrida tabagista por 50 anos não ingere bebida alcoólica Dieta pouco equilibrada sem consumo de carboidratos e proteínas rica em frutas verduras e legumes apenas Relata inapetência nos últimos 3 meses emagreceu 5kg ingere 1l de água por dia Urina fétida apresentando disúria Apresenta dispneia intensa a noite portadora de DPOC sequelas em MSE e MIE de AVEI ocorrido há 5 anos em uso de medicamentos corticosteroides e antihipertensivos Diabetes tipo l uso irregular de insulina regular evacua todos os dias normalmente ALERGIAS Penicilina SINAIS VITAIS PA 90 x 50 mmHg FC 130 bpm Temperatura 356 FR 26 mrpm Sat O2 89 G Capilar 245 mgdl EXAME FÍSICO Acuidade visual diminuída apresenta paresia e parestesia em MSE e MIE devido AVEI edema de MMII e baixa perfusão periférica integridade da pele preservada mantendo hábitos adequados de higiene OBS O caso clínico os impressos e as prescrições médica e de enfermagem são fictícias e meramente ilustrativas PRÁTICAS CLÍNICAS PRESCRIÇÃO MÉDICA Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data PRESCRIÇÃO MÉDICA ITEM MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO OBSERVAÇÃO 1 Jejum liberar após exames laboratoriais SND VO 2 Dieta hipossódica SND VO 6 x ao dia 3 Lisador 1 amp IM 1212 h 08 20 4 Captopril 25 mg 50 mg VO 1212 h 10 22 5 SF 09 1000 ml EV 88h 6 Rocefin 1g EV 1212 h 08 20 7 Klaricid 500mg 500mg EV 1212 h 10 22 8 Salbutamol spray 100 µg 66h 08 14 20 02 9 Flebocortid 50mg2ml 1 frasco EV 66 h 08 14 20 02 10 Kanakion 1 amp IM 1x ao dia 14 11 Monitorização contínua Manter 12 Lab Hb Pqt Ur Cr Na K Agora 13 RX de tórax APP Manhã 14 Eletrocardiograma Agora 15 Controle de débito urinário Contínuo PRÁTICAS CLÍNICAS PRESCRIÇÃO MÉDICA Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data 24032021 PRESCRIÇÃO MÉDICA ITEM MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO OBSERVAÇÃO 16 Oxigenioterapia por cateter 2lmin Manter 17 Glicemia capilar pré prandial 07 11 15 19 18 Insulina Regular conforme glicemia Conforme glic SC SN 141 a 180 2 UI 181 a 220 4 UI 221 a 260 6 UI 261 a 300 8 UI 301 a 35010 UI 351 a 40012 UI 400 14 UI PRÁTICAS CLÍNICAS SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ITEM PRESCRIÇÃO HORÁRIO OBSERVAÇÃO 1 Jejum liberar após coleta de exames laboratoriais Atenção 2 Observar e anotar aceitação alimentar M T N 3 Manter grades elevadas e campainha próxima M T N 4 Aferir e anotar SSVV comunicar alterações M T N 5 Puncionar acesso venoso calibroso M 6 Colher exames laboratoriais e enviar para o laboratório M 7 Observar anotar e comunicar presença de sinais flogísticos M T N 8 Observar anotar e comunicar alterações confusão agitação sonolência M T N 9 Encaminhar ao serviço de diagnóstico por imagem em cadeira M 10 Encaminhar para banho de aspersão em cadeira higiênica M 11 Orientar higiene oral com antisséptico M T N 12 Anotar eliminações vesico intestinais M T N 13 Realizar controle de diurese M T N 14 Manter decúbito elevado M T N PRÁTICAS CLÍNICAS SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ITEM PRESCRIÇÃO HORÁRIO OBSERVAÇÃO 15 Orientar sentar em poltrona M T N 16 Comunicar e anotar queixas álgicas M T N PRÁTICAS CLÍNICAS CONTROLES Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data 08082020 CONTROLES HORA PESO Tº PA FC FR SAT O2 DEB URINÁRIO EVACUAC DRENOS SONDA DRENOS SONDA GLICEMIA CAPILAR ESCALA DE DOR ASSINATURA CARIMBRO EXAMES ASSINATURA DISPOSITIVOS ASSINATURA Raio X realizado em AVP Instalado em Trocar em ECG realizado em Laboratório realizado em Tomografia realizada em PRÁTICAS CLÍNICAS ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data HORA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM PRÁTICAS CLÍNICAS ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Nome do paciente Idade Data de nascimento Unidade Andar Quarto Leito Prontuário Alergias Data HORA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM ATENÇÃO Lembrando que na 1ª aula de Anotação de enfermagem há modelos de Anotação Os horários de cuidados de enfermagem valores de SSVV e débitos serão enviados pela professora