Saúde da Mulher

1Discentes do curso de Enfermagem 2Professoraorientadora do Centro Universitário Católico Ítalo Brasileiro Título do trabalho Aluno1 Aluno1 Aluno1 Paula C Groff Gonzales2 1 INTRODUÇÃO Descrever de acordo com o trabalho escrito 2 OBJETIVO Descrever de acordo com o trabalho escrito 3 METODOLOGIA Descrever de acordo com o trabalho escrito 4 RESULTADOS Descrever de acordo com o trabalho escrito 5 CONCLUSÃO Descrever de acordo com o trabalho escrito 6 REFERÊNCIAS CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICO ÍTALO BRASILEIRO CURSO DE ENFERMAGEM BRUNA DE SOUZA GOMES FABIANA JERONIMO MENDES JÉSSICA COSTA BUENO KEILA BATISTA SILVA LUANA CARVALHO DOS SANTOS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES São Paulo 2024 BRUNA DE SOUZA GOMES FABIANA JERONIMO MENDES JÉSSICA COSTA BUENO KEILA BATISTA SILVA LUANA CARVALHO DOS SANTOS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Trabalho apresentado à disciplina de do curso de Enfermagem sob a orientação da Professora Ma Paula Cristina Groff Gonzales São Paulo 2024 2 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Bruna De Souza Gomes Fabiana Jeronimo Mendes Jéssica Costa Bueno Keila Batista Silva Luana Carvalho dos Santos Ajustar os parágrafos do trabalho que estão todos desalinhado e letras e tamanhos diferentes Muitos espaços organizar o trabalho para impressão Introdução Definese rotura prematura de membranas como a solução de continuidade do cório e âmnio antes de se iniciar o trabalho de parto É classificada em prétermo quando ocorre até 36 semanas e 6 dias e no termo quando acontece a partir de 37 semanas Ocorre em 5 a 15 das gestações sendo que 75 a 80 acontecem no termo No entanto é responsável por 30 a 40 dos partos prematuros e 20 das mortes perinatais Cerca de 65 a 70 das pacientes com RPM no termo têm parto espontâneo em até 24 horas a rotura e no prétermo 50 a 60 o tem com até uma semana A etiopatogenia combina vários fatores dentre eles as modificações estruturais das membranas diminuição de colágeno e fosfatidilinositol contrapondo um aumento na procalcitonina sérica e na interleucina 6 enzimáticas aumento na concentração de colagenase tripsina elastases proteases gelatinases e metaloproteinases 18 e 9 bacterianas colonização pelo estreptococo do grupo B e vaginoses e mecânicas distensão cicatrização exposição ou choque direto das membranas As consequências mais graves são a sepse materna secundária a corioamnionite e as complicações da prematuridade dentre elas a hipoplasia pulmonar fetal A padronização de conduta para o tratamento da RPM atende a diminuir as suas complicações como a prematuridade extrema e o consequente aumento de gastos com ocupação de unidade de terapia intensiva e reabilitação e a morbimortalidade materna consequente a infecção e sepse Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID10 O42 Ruptura prematura de membranas O421 Ruptura prematura de membranas com início do trabalho de parto depois das primeiras 24 horas O422 Ruptura prematura de membranas com trabalho de parto retardado por terapêutica 3 O429 Ruptura prematura de membranas não especificada Diagnóstico Clínico ou Situacional A confirmação diagnóstica é feita clinicamente na maioria dos casos Toda paciente deve ser submetida a exame especular na suspeita de RPM e o toque vaginal deve ser evitado Às vezes durante o exame especular fazse necessário solicitar à gestante que realize manobra de Valsalva ou fazer compressão do fundo uterino para observar o escoamento de líquido Outra manobra possível é o rechaço do polo fetal com gaze montada para a mesma observação Na dúvida a determinação do pH vaginal através de papel de nitrazina pode elucidar a questão O pH vaginal modificado de ácido entre 45 e 6 para alcalino entre 71 e 73 é altamente sugestivo de amniorrexe após descartada a presença de vaginose muco sangue ou sêmen 4 No quadro 1 abaixo mostra os critérios diagnósticos CRITÉRIO DESCRIÇÃO História clínica e exame físico A visualização direta da perda de líquido pela vagina exame especular ou apenas inspeção vulvar ocorre em 75 a 80 dos casos fechando assim o diagnóstico O EXAME ESPECULAR É OBRIGATÓRIO EVITAR TOQUE VAGINAL Determinação do pH vaginal com papel de nitrazina teste no fundo vaginal após limpeza de outras secreções Se o diagnóstico não for fechado com o exame físico a determinação do pH vaginal pode ser elucidativa pH entre 71 e 73 com história clássica pode fechar o diagnóstico DESCARTAR VAGINOSE BACTERIANA PRESENÇA DE SANGUE MUCO OU SÊMEM QUE TAMBÉM PODEM ALTERAR O pH VAGINAL Ultrassonografia obstétrica No caso de história de perda clássica e confiável e não visualização da perda pelo exame especular ou indeterminação do diagnóstico com papel de nitrazina está indicada a realização de ultrassonografia obstétrica Se houver diminuição do líquido fecha se o diagnóstico Se não houver diminuição no líquido repetir o exame em 3 dias para observar se há diferença significativa na quantidade Se isso ocorrer fechar o diagnóstico 5 Outros testes podem ser utilizados em caso de dúvida porém têm acesso mais limitado em alguns serviços O mais comum é a observação da cristalização do líquido amniótico em samambaia em lâmina preparada com a coleta de material em fundo de saco vaginal Critérios de Inclusão Todas as pacientes com diagnóstico de RPM atendidas em qualquer rede de saúde sendo pública ou privada Critérios de Exclusão Não se aplicam O que são esses critérios já que não fizeram pesquisa de campo Onde está a metodologia do trabalho Conduta A conduta na vigência de RPM deve ser baseada na presença ou não de infecção amniótica na idade gestacional no bemestar materno e fetal e na presença ou não de trabalho de parto Para TODAS as pacientes atendidas na emergência com tal diagnóstico deve ser realizado exame especular pesquisando presença de vulvovaginites e solicitados hemograma e exame sumário de urina EAS Tratar a vulvovaginite ou infecção do trato urinário se for o caso Conduta Preventiva A conduta preventiva se dá na assistência prénatal no intuito de se evitar os fatores de risco para a RPM A avaliação periódica da paciente com o tratamento de infecções o diagnóstico precoce dos fatores de risco bem como sua eliminação ou minimização fazem parte da conduta TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO A PRESENÇA DE CORIOAMNIONITE COM QUALQUER IDADE GESTACIONAL Na avaliação clínica inicial observar se há critérios diagnósticos de infecção amniótica já vigente Nesses casos é indicada a interrupção imediata da gestação independentemente da idade gestacional e introdução de antibioticoterapia pois é grande o risco de sepse e morte materna Importante lembrar que o trabalho de parto ou de abortamento já é um sinal precoce de infecção Assim não está indicada a inibição 6 O quadro 2 abaixo mostra os parâmetros para o diagnóstico de infecção intraamniótica DIAGNÓSTICO FEBRE 378C OU PRESENÇA DE 02 PARÂMETROS Taquicardia materna pulso 100 bpm Taquicardia fetal BCF 180 bpm mantida Trabalho de parto ou sensibilidade uterina Secreção purulenta do orifício externo do colo uterino Leucocitose atentando para os valores de referência na gestação TRATAMENTO COM FARMACOLÓGICOS As opções para antibioticoterapia nos casos de corioamnionite instalada estão representadas no quadro 3 a seguir ESQUEMA 1 Clindamicina 900 mg IV 88 horas Gentamicina 240 mg IV 1xdia ESQUEMA 2 Ampicilina 2 g IV 66 horas Gentamicina 240 mg IV 1xdia Metronidazol 500 mg IV 88 horas ESQUEMA 3 Para paciente nefropatas Ceftriaxona 1 g IV 1212 horas Metronidazol 500 mg IV 88 horas Manter antibioticoterapia venosa até 48 horas sem febre após o parto ou expulsão do produto de abortamento Se a via de parto indicada for a baixa ver protocolo de trabalho de parto prematuro a indução com Misoprostol é a preferencial Evitar toques vaginais repetitivos As doses de Misoprostol para a indução do trabalho de parto ou abortamento estão demonstradas no quadro 3 abaixo IDADE GESTACIONAL ESQUEMA DE INDUÇÃO COM MISOPROSTOL Até 12 semanas e 6 dias 800 mcg via vaginal 12 em 12 horas 02 a 03 doses 13 a 24 semanas e 6 dias 400 mcg via vaginal de 03 em 03 horas até o início das contrações 25 a 26 semanas e 6 dias 200 mcg via vaginal de 04 em 04 horas até o início das contrações 27 a semanas até o termo 25 mcg de 06 em 06 horas até o início do trabalho de parto 7 B IDADE GESTACIONAL ATÉ 21 SEMANAS E 6 DIAS PRÉVIÁVEIS O risco de infecção e morte materna bem como o risco de o neonato apresentar as complicações extremas da prematuridade morte intrauterina hipoplasita pulmonar sequelas neurológicas graves dentre outras não justifica a tentativa de se levar a gestação à frente A paciente ou casal deve ser acolhida por equipe médica e ser orientada cuidadosamente sobre o mau prognóstico gestacional e risco de morte materna considerável A equipe deve tirar todas as dúvidas da paciente dandolhe a clareza de que a conduta indicada nesse caso é a interrupção imediata da gestação A abordagem para orientação deve ser única a menos que solicitada novamente pela paciente que deve assinar termo de consentimento para a conduta Com a concordância da paciente iniciar a indução do trabalho de abortamento com Misoprostol como representado no quadro 3 No caso de feto vivo com objeção da paciente em interromper a gestação a mesma deve assinar termo de ciência dos riscos de se manter a gravidez e a conduta deve ser semelhante àquela de idade gestacional entre 22 e 23 semanas e 6 dias Após a orientação da paciente anotar no prontuário médico o plano terapêutico que deverá ser seguido pelas equipes subsequentes C IDADE GESTACIONAL ENTRE 22 E 23 SEMANAS E 6 DIAS REMOTAS O prognóstico da RPM antes de 24 semanas de gestação é ruim com índices muito elevados de morbimortalidade do concepto Cerca de 40 das crianças que sobrevivem ao cuidado intensivo inicial morrem durante os 05 primeiros anos de vida Além disso 40 dos neonatos que sobrevivem com menos de 25 semanas de gestação desenvolvem displasia broncopulmonar A anidramnia prolongada está associada a aumento de quatro vezes no risco de retinopatia sequelas neurológicas graves e morte Entretanto como tal idade gestacional ultrapassa a faixa que a legislação brasileira considera como abortamento e não há clareza nos protocolos de órgãos oficiais quanto à interrupção nessa idade gestacional em concordância com outros protocolos e artigos revisados a conduta indicada é a expectante com a monitorização rigorosa dos parâmetros de infecção A paciente ou casal devem ser acolhidos e orientados cuidadosamente por equipe médica sobre o prognóstico gestacional A corticoterapia antenatal os antibióticos para se extender o período de latência os cuidados de neuroproteção e o rigor na avaliação fetal devem ser iniciados a partir de 24 semanas 8 Sob sinais de corioamnionite está indicada a interrupção imediata da gestação via de parto conforme indicação obstétrica ver protocolo de trabalho de parto prematuro D IDADE GESTACIONAL ENTRE 24 E 33 SEMANAS E 6 DIAS REMOTAS A partir de 24 semanas há uma melhora significativa no prognóstico porém ainda existe o risco das graves complicações da prematuridade e a paciente deve ser orientada sobre tal Assim diagnosticada RPM entre 24 e 33 semanas e 6 dias de gestação em paciente sem evidência clínica de infecção vigente e sem trabalho de parto a conduta expectante deve ser adotada Os cuidados para a conduta expectante estão demonstrados no quadro a seguir Na prescrição de internação são pertinentes algumas observações Não prescrever antitérmicos de horário pois podem mascarar a curva térmica Não prescrever analgésicos de horário pois podem mascarar sensibilidade uterina Não há evidências de que a hiperidratação melhore o prognóstico gestacional 9 CUIDADO DESCRIÇÃO OBSERVAÇÃO Monitorização rigorosa de parâmetros de infecção Curva térmica rigorosa 0404 horas Demais sinais vitais 0606 horas Observação diária da secreção vaginal Hemograma semanal SINAIS DE ALERTA Temperatura 378C FC 100 bpm Secreção purulenta no orifício externo do colo uterino Leucocitose com desvio à esquerda atentar para os valores de referência na gestação Monitorização rigorosa do bemestar fetal Ausculta diária do BCF USG obstétrica quinzenal SINAIS DE ALERTA BCF 180 bpm ou 110 bpm Redução abrupta na quantidade de líquido em 02 exames subsequentes Corticoterapia antenatal Betametasona 12 mg IM 1xdia 02 doses ou Dexametasona 6 mg 1212 horas 04 doses Não há evidência de benefícios de se repicar a dose de corticoide semanalmente Nos primeiros dias após a administração do corticoide é natural ocorrer leucocitose com desvio à esquerda Antibióticos para aumentar o período de latência ESQUEMA 1 Azitromicina 1 g VO dose única Ampicilina 2 g IV 66 horas por 48 horas seguida de Amoxicilina 500 mg VO 88 horas por 10 dias3 ESQUEMA 2 Azitromicina 1 g VO dose única Cefazolina 1 g IV 88 horas por 48 horas seguido por Amoxicilina 500 mg VO 88 horas por 10 dias A literatura recente mostra que os antibióticos não promovem a profilaxia da coriamnionite e nem melhoram o prognóstico neonatal a longo prazo em relação às infecções Porém como há um aumento significativo do período de latência reduzindo assim as complicações da prematuridade seu uso continua indicado Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal na iminência de parto em prematuros8 DOSE Ataque 4 g IV em 20 minutos Manutenção 1 g h IV até o parto INDICAÇÃO Idade gestacional 32 semanas na iminência do parto idealmente 04 horas antes E IDADE GESTACIONAL ENTRE 34 E 37 SEMANAS LIMÍTROFES Como a partir de 34 semanas de gestação a maturidade pulmonar fetal já é completa não mais se justifica a manutenção da gestação pelo risco de sepse materna Assim indicase a interrupção da gestação via de parto conforme indicação obstétrica Em caso de indicação por via baixa a dose indicada para a indução com Misoprostol está representada na figura 10 Para pacientes com cultura positiva para estreptococos do grupo B EBG nas últimas 5 semanas ou sem cultura para o patógeno está indicada a antibioticoprofilaxia para tal esquema representado no quadro 4 abaixoDurante a indução e trabalho de parto permanecer com vigilância para sinais de infecção materna e sofrimento fetal ESQUEMA 1 Penicilina G cristalina potássica 5 milhões de UI IV ataque 25 milhões de UI IV 0404 horas INDICAÇÕES Pacientes com cultura positiva para EBG nas últimas 5 semanas em trabalho de parto Pacientes entre 34 e 37 semanas de gestação sem cultura para EBG em trabalho de parto COMEÇAR NO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO E MANTER ATÉ 4 HORAS APÓS O MESMO ESQUEMA 2 Ampicilina 2 g IV ataque 1 g IV 66 horas ESQUEMA 3 ALERGICAS A PENICILINA Clindamicina 900 mg IV 88 horas Antibioticoprofilaxia para infecção neonatal por estreptococos betahemolíticos do grupo B F IDADE GESTACIONAL ACIMA DE 37 SEMANAS A conduta é a interrupção da gestação via de parto conforme indicação obstétrica Em caso de parto por via baixa a dose indicada para a indução com Misoprostol está representada no quadro 4 Não há evidência de melhora no prognóstico materno e fetal com a introdução de antibióticos após 12 ou 24 horas de bolsa rôta Nesses casos reforçar a vigilância de sinais clínicos de infecção ou sofrimento fetal e iniciar antibioticoterapia em caso de infecção suspeita Benefícios Esperados Redução na morbimortalidade perinatal redução na morbimortalidade materna redução do tempo de internação em UTI neonatal melhora na qualidade da assistência nos serviços de emergência em Obstetrícia Cada intervenção deve estar associada ao diagnóstico e não separados DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PARA O DIAGNÓSTICO MÉDICO DE RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANA OVULARES 1 Risco de infecção intrauterina relacionada com a ruptura da barreira amniótica 2 Dor aguda caracterizado por expressão facial e corporal relacionada com as contrações uterinas 3 Medo caracterizado por relato verbal relacionado a possibilidade se sofrimento ou morte fetal 11 4 Ansiedade caracterizada por relato verbal e expressões de preocupação relacionada à incerteza do prognóstico e à possibilidade de complicações associadas à ruptura prematura das membranas ovulares 5 Trocas de gases fetal prejudicada caracterizada pela diminuição do líquido amniótico relacionado a Ruptura prematura das membranas ovulares INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 1 observar a presença de líquido amniótico bem como secreção vaginal e anotar suas características quantidade e odor Monitorizar os batimentos cárdicos fetais BCF atentando para bradicardia ou taquicardia a cada 44 h 2 Aplicar escala numérica de dor e anotar sua frequência localização e intensidade a cada 66 h ou quando necessário Proporcionar medidas de conforto como mudança de decúbito massagens e técnicas de relaxamento a cada 66 h ou de acordo com a necessidade 3 Fornecer informações de maneira clara e direta sobre o quadro clínico da paciente e seus possíveis desfechos incentivandoa que faça perguntas e retire suas dúvidas 4 Monitorar alterações fisiológicas associadas a ansiedade como elevação da pressão arterial sistêmica taquipneia taquicardia ou mãos frias e úmidas 5 Incentivar a ingesta hídrica materna Atentar para soroterapia rigorosa conforme prescrição médica Verificar batimentos cardiofetais BCF atentando para bradicardia ou taquicardia a cada 22 h ou quando necessário 12 O que se refere esse termo de consentimento se o trabalho de vcs não é pesquisa de campo isso nem se refere ao trabalho solicitado Cuidado ao retirar material de outro trabalho Termo de Esclarecimento e Responsabilidade TER TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CONDUTA EM CASOS DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTES DE 22 SEMANAS DE GESTAÇÃO Eu portadora de documento de identidade Nde maneira livre e consciente confirmo que fui orientada pela equipe de saúde de que tive o diagnóstico de ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS que significa que minha bolsa rompeu antes que se completasse o tempo necessário para que o feto amadurecesse Confirmo também que fui orientada de que nessa idade gestacional se houver o nascimento do feto este não tem condições de sobrevivência nesse momento pois ainda é considerado um produto de abortamento Também fui orientada de que se optar por manter a gestação corro riscos importantes de infecção grave com possibilidade de perda do meu útero e ovários e até infecção local e generalizada que pode levar à minha morte Fui orientada também de que se mantida a gestação pode acontecer morte do feto a qualquer momento e que no caso de a remota possibilidade de a gestação chegar até a uma idade mais avançada a criança gerada pode ter vários problemas graves em decorrência disso como o não desenvolvimento dos pulmões malformações das pernas e braços cegueira retardo mental necrose do intestino paralisia cerebral e outras complicações que podem levar à morte ou a outras sequelas Assim ciente dessas orientações CONSINTO que se façam procedimentos para adiantar o abortamento ou o parto Data Assinatura da paciente Assinatura do Médico 1 Assinatura de familiar Assinatura do Médico 2 NÃO CONSINTO que se façam procedimentos para adiantar o abortamento ou parto Data 13 Assinatura da paciente Assinatura do Médico 1 Assinatura de familiar Assinatura do Médico 2 As referências devem estar de acordo com as normas da ABNT Referências Bibliográficas 1 American College of Obstetricians and Gynecologists Comitte on Practice Bulletins Practice Bulletin No172 Premature Rupture of Membranes Obstetrics Obstet Gynecol 2016 2 Tchirkov M et al Midtrimester preterm premature rupture of membranes PPROM etiology diagnosis classification international recommendations of treatment options and outcome Journal of Perinatal Medicine 2017 3 Amniorrexe premature e corioamnionite Manual Técnico de Gestação de Alto Risco Ministério da Saúde 2012 4 Kayem G et al Prenatal management of the risk of maternofetal infection in cases of PPROM Arch Pediatr 2015 5 Burke C et al Chorioamnionities at term definition diagnosis and implications for practice J Perinat Neonatal Nurs 2016 6 MisoprostolOnly Recommended Regimens FIGO2017 7 Código penal brasileiro ADPF 54 19842012 8 Galleta MAK Rotura prematura de membranas ovulares Protocolos Assistenciais FMUSP 5ªed p50513 2015 9 Rotura premature das membranas ovulares In Rotinas assistenciais da MaternidadeEscola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 2013