Tratamento da Espasticidade - Revisão Atualizada com Abordagens Farmacológicas Fisioterápicas e Toxina Botulínica

Arq Neuropsiquiatr 1998564852858 TRATAMENT0 DA ESPASTICIDADE UMA ATUALIZAÇÃ0 HÉLD R9 TEKE MRRSE 2DNTR YUM KUMR9R RESUMO Apresentamos revisão sobre o tratamento atual da espasticidade enfocando a terapêutica farmacológica fisioterápica e através da utilização de toxina botulínica PALAVRASCHAVE espasticidade fisioterapia toxina botulínica Treatment of spasticity an update ABSTRACT We present an update about the treatment of spasticity stressing the pharmacological treatment physical therapy and botulinum toxin therapy KEY WORDS spasticity physical therapy botulinum toxin A espasticidade pode ser definida como o aumento velocidade dependente do tônus muscular com exacerbação dos reflexos profundos decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento A espasticidade associase dentro da síndrome do neurônio motor superior com a presença de fraqueza muscular hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneomusculares patológicos como o sinal de Babinski14 Dentre os vários mecanismos fisiopatológicos originados em vários pontos da via do reflexo do estiramento envolvendo os motoneurônios alfa gama interneurônios da medula espinhal e vias aferentes e eferentes sobressai a teoria clássica do aumento do tônus secundário à perda das influências inibitórias descendentes via retículoespinhal como resultado de lesões comprometendo o trato córticoespinhal piramidal agora melhor definido como vias mediadoras de influências supraespinhais sobre a medula espinhal A perda da influência inibitória descendente resultará em aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e dos motoneurônios alfa15 Os principais neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tônus muscular são ácido gamaminobutírico GABA e glicina inibitórios e glutamato excitatório além da noradrenalina serotonina e de neuromoduladores como a adenosina e vários neuropeptídeos A espasticidade nos membros superiores predomina nos musculos flexores com postura em adução e rotação interna do ombro flexão do cotovelo pronação do punho e flexão dos dedos Nos membros inferiores a espasticidade predomina nos músculos extensores com extensão e rotação interna do quadril extensão do joelho com flexão plantar e inversão do pé Esta postura característica recebe a denominação de atitude de WernickeMann16 Na prática as etiologias mais frequentemente Professor Assistente de Neurologia da Universidade Federal do Paraná UFPR Fisioterapeuta Responsável pela UI de Neurologia do Hospital de Clínicas HC da UFPR Fisioterapeuta Chefe do Serviço de Reabilitação do HCUFPR Aceite 25agosto1998 Dr Hélio AG Teive Pça Santos Andrade 37A apto 112 80020300 Curitiba PR Brasil Fax 041 244 5060 Email hagteivempscombr Arq Neuropsiquiatr 1998564 853 Tabela 1 Escala de Ashworth Tabela 2 Escala de espasmos musculares Escore Grau do Tônus Muscular Escore Frequência dos espasmos 1 Sem aumento de tônus 0 Sem espasmos 2 Leve aumento de tônus canivete 1 Espasmos induzidos por estímulos vigorosos 3 Moderado aumento do tônus 2 Espasmos espontâneos 1hora 4 Aumento do tônus acentuado 3 Espasmos espontâneos 110hora 5 Rigidez em flexão ou extensão 4 Espasmos espotâneos 10h encontradas têm sido a esclerose múltipla o trauma crânioencefálico e raquimedular a paralisia cerebral e o acidente vascular encefálico AVE14 Ao exame físico os membros espásticos de monstram aumento de resistência ao movimento passivo que é mais acentuado com o aumento da amplitude e da velocidade imposta O aumento de resistência ao estiramento passivo é maior no início do movimento e diminui com a continuação dele caracterizando o chamado sinal do canivete146 A espasticidade pode ser avaliada através de escalas Dentre estas citamos a de Ashworth Tabela 1 e a de espasmos Tabela 212 Outras escalas de avaliação são dentre outras as de Barthel a de avaliação do movimento EAM a de medição da locomoção independente funcional EMLIF12 Podemse utilizar manobras semiológicas para melhor caracterização dos grupos musculares espásticos como as provas de DuncanEly diferenciando a espasticidade do músculo reto femural daquela do músculo ileopsoas com o paciente em decúbito ventral com a articulação coxofemural extendida o examinador flexiona o joelho do paciente provocando o estiramento do músculo reto femural se existir flexão da articulação coxofemural e a nádega elevarse deve haver espasticidade do reto femural a de Thomas caracterizando a espasticidade do músculo ileopsoas com o paciente em decúbito dorsal com uma articulação coxofemural totalmente flexionada se houver espasticidade do músculo ileopsoas observarseá a elevação da articulação coxofemural oposta e a de Silverskiold diferenciando a espasticidade do músculo gastrocnêmio do músculo sóleo o examinador orienta o paciente a realizar movimentos de flexão e extensão do joelho se o examinador mantiver o pé do paciente em posição de dorsiflexão máxima e obtiver uma maior dorsiflexão com o joelho do paciente flexionado do que estendido deve haver espasticidade do músculo gastrocnêmio se a dorsiflexão do pé estiver limitada tanto durante a flexão como a extensão do joelho deve haver espasticidade do músculo sóleo A análise quantitativa da marcha laboratórios de marcha e a utilização da eletromiografia convencional e dinâmica também contribuem para melhor avaliação da espasticidade2 Dentre os tratamentos disponíveis incluemse a fisioterapia os agentes farmacológicos por via oral ou intratecal a quimiodesinervação dos músculos com o uso de injeções de fenol a utilização de injeções de toxina botulínica e os tratamentos cirúrgicos como o alongamento de tendões transferência de tendões liberação capsular neurotomia cordotomia e a rizotomia13721 TRATAMENT0 FISI0TERÁPIC0 O tratamento fisioterápico visa à inibição da atividade reflexa patológica para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal devendo ser iniciado o mais breve possível Por inibição da atividade reflexa patológica se entende evitar e combater os padrões de movimento e posturas relacionadas aos mecanismos reflexos liberados adotando posições e guias adequadas e empregando os métodos inibidores Desta forma a fisioterapia pode prover condições que facilitem o controle do tônus prestando ajuda nos movimento e na aquisição de posturas oferecendo estímulos que favoreçam os padrões normais1821 Para se inibir o padrão patológico é necessário conhecer suas formas de instalação que variam de acordo com o tipo e o local da lesão O grau de hipertonia vai indicar o quanto de inibição será necessária Com a inibição se facilita o movimento normal e por Arq Neuropsiquiatr 1998564 859 854 Arq Neuropsiquiatr 1998564 sua vez o movimento normal inibe a espasticidade1721 Cada padrão patológico terá a sua inibição não só no posicionamento mas em todos os movimentos passivos ou ativos utilizados desde as primeiras sessões de fisioterapia Muitas vezes será necessário o uso de talas ou splints para auxiliar no posicionamento ou facilitar os movimentos dentro de um padrão mais próximo de normal719 A espasticidade é evidenciada pelo grau de excitabilidade do fuso muscular que depende fundamentalmente da velocidade com que os movimentos são feitos Portanto os movimentos lentos têm menor possibilidade de induzir a hipertonia espástica Da mesma forma os alongamentos músculotendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular1821 Exercícios frente a grande resistências podem ser úteis para fortalecer músculos débeis mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais pois nestes se reforçarão as reações tônicas anormais já existentes e consequentemente aumentará a espasticidade1821 Dentre os diferentes métodos fisioterápicos existentes para o tratamento da espasticidade sobressai o método neuroevolutivo Bobath Outras alternativas que podem ser utilizadas para reduzir a espasticidade seriam a aplicação de calor e frio durante períodos prolongados e massagens rítmicas profundas aplicando pressão sobre as inserções musculares7 Na atualidade a estimulação elétrica tem sido usada com maior frequência na reabilitação neurológica Entre as modalidades terapêuticas disponíveis estão a estimulação elétrica terapêutica EET que é principalmente usada na redução da espasticidade principalmente de músculos antagonistas a estimulação elétrica funcional EEF que pode ser utilizada para estimular o sistema nervoso periférico e o central com a finalidade de aliviar a espasticidade Uma outra forma de estimulação elétrica é a técnica de biofeedback Mais recentemente a estimulação nervosa elétrica transcutânea ENET tem sido sugerida para o tratamento da espasticidade ainda com mecanismo de ação não conhecido78 O tratamento fisioterápico tem como metas em resumo preparar para uma função manter as já existentes ou aprimorar sua qualidade através da adequação da espasticidade TRATAMENT0 MEDICAMENT0S0 Os medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o baclofen o diazepam dantrolene a clonidina a tizanidina a clorpromazina e também a morfina Estas medicações atuam por diferentes mecanismos que resultam em diminuição da excitabilidade dos reflexos espinhais238913 O baclofen é agonista do GABA atuando em nível de receptores GABAB inibindo o influxo présináptico de cálcio que bloqueara a liberação de neurotrasmissores excitatórios na medula espinhal O baclofen é mais eficiente para reduzir a espasticidade causada por lesões da medula espinhal do que por lesões cerebrais São utilizados doses progressivas de até 80120 mg ao dia podendo chegar a 160 mg ao dia Os efeitos colaterais são sonolência tontura malestar ataxia confusão mental cefaléia depressão respiratória e cardiovascular e alucinações238913 Uma alternativa é a utilização de baclofen por via intratecal com a implantação de bomba de liberação gradual Os critérios recomendados para a utilização de baclofen intratecal são espasticidade grave refratária a medicações por via oral ou quando estas desencadeiam efeitos colaterais intoleráveis em doses efetivas deve haver resposta positiva a administração de dose menor que 100 mcg em geral 50 mcg de dose teste Devese refazer a dose de baclofen no reservatório a cada 412 semanas As doses recomendadas variam de 121200 mcgdia sendo menores nos casos de espasticidade de origem cerebral Os efeitos colaterais mais comuns decorrentes do uso de baclofen intratecal são hipotensão ortostática sedação dificuldades de ereção peniana pseudomeningocele póscirúrgica e obstrução do catéter813 Recentemente vários estudos enfatizaram a melhora da espasticidade decorrente de paralisia cerebral esclerose múltipla e trauma raquimedular após o uso de baclofen intratecal813 Em nosso meio contudo o custo extremamente oneroso do baclofen intratecal impede a sua utilização rotineira Os benzodiazepínicos atuam em nível de receptores GABA pré e póssinápticos aumentado a afinidade dos receptores GABA por GABA endógeno aumentando a inibição sináptica ao nível Arq Neuropsiquiatr 1998564 855 espinhal e supraespinhal Utilizamse o diazepam e o clonazepam O diazepam em doses de até 60 mg ao dia enquanto o clonazepam em doses de até 18mgdia Os efeitos colaterais são muito semelhantes aos do baclofen principalmente a sedação sonolência astenia e agitação paradoxal238913 O dandrolene sódico é medicamento de ação periférica em nível muscular através do bloqueio da liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático com subsequente inibição da despolarização As doses preconizadas estão entre 50 a 800 mg ao dia Os efeitos colaterais mais comuns são tontura sonolência letargia e diarréia Contudo em face de efeitos colaterais mais raros de hepatotoxicidade 1 foi retirado do mercado em nosso país238913 A clonidina é agonista de receptores alfa2 adrenérgicos localizados principalmente na substância gelatinosa e nas colunas de células intermédiolaterais da medula espinhal torácica A clonidina é medicação coadjuvante para o tratamento da espasticidade principalmente a de origem espinhal As doses podem chegar até 04 mg ao dia O efeito colateral mais frequente é a hipotensão postural238913 A tizanidina é um agonista alfa2 adrenérgico que provoca depressão indireta nos reflexos polissinápticos por facilitar a ação da glicina um neurotransmissor inibitório e por reduzir pré sinapticamente a liberação de neurotransmissores excitatórios As doses devem ser aumentadas de 2 mg ao dia até 36 mg ao dia A tizanidina tem sido considerada tão eficaz no tratamento da espasticidade quanto o baclofen e o diazepam talvez com menos efeitos colaterais os quais são sedação boca seca sonolência astenia tontura alucinações visuais e hipotensão28913 Os fenotiazínicos tais como a clorpromazina têm demonstrado eficácia no tratamento da espasticidade provavelmente por atuarem bloqueando os receptores alfaadrenérgicos Os efeitos colaterais mais comuns como sedação e a possibilidade de discinesia tardia contraindicam frequentemente a utilização destas drogas813 A morfina pode ser utilizada por via intratecal para o tratamento da espasticidade Promove a inibição dos reflexos polissinápticos da medula espinhal através da ação em receptores opióides A possibilidade de provocar o desenvolvimento de tolerância e dependência reduz sobremaneira a sua utilização813 Grande parte dos medicamentos para o tratamento da espasticidade apresenta limitações de uso principalmente pela necessidade frequente de doses elevadas eou o desenvolvimento de efeitos colaterais incapacitantes TRATAMENT0 CIRÚR9IC0 Os tratamentos cirúrgicos para a espasticidade mais comumente utilizados são divididos em neurocirúrgicos e ortopédicos Os tratamentos neurocirúrgicos mais comuns são a rizotomia dorsal e eventualmente as mielotomias e cordotomias além da estimulação da coluna dorsal da medula espinhal271215 A rizotomia dorsal promove a ablação de radículas dorsais em nível de L2S2 seccionamse 4050 das radículas em cada nível que estão diretamente envolvidas nos circuitos reflexos anormais Os efeitos colaterais mais comuns são parestesias disestesias nos membros inferiores2715 A mielotomia e a cordotomia devem ser restringidas a casos de espasticidade grave e refratária a outras modalidades de tratamento menos invasivos e com menor incidência de efeitos colaterais graves paraplegia flácida e bexiga neurogênica por exemplo2715 A estimulação da coluna dorsal da medula espinhal é um método alternativo que tem sido usado há vários anos Colocamse os eletrodos no espaço epidural da medula espinhal cervical ou torácica na coluna dorsal com a estimulação elétrica através da implantação de um transmissor Não há ainda consenso quanto a utilização deste método1215 Os procedimentos ortopédicos são a tenotomia a transferência e o alongamento de tendões271215 A tenotomia deve ser reservada para liberação de tendão em músculos intensamente espásticos O alongamento de tendão é utilizado para enfraquecer músculos espásticos e melhor posicionar as articulações Já a transferência de tendão é utilizada em músculos que se apresentam 856 Arq Neuropsiquiatr 1998564 parcialmente funcionais e podem assim produzir movimentos úteis A transferência e o alongamento de tendões são mais utilizados nos membros inferiores para melhorar a deambulação dos pacientes A utilização de procedimentos ortopédicos nos membros superiores é mais controversa2715 BL0QUEI0 DE NERY0 PERIFÉRIC0 C0M FEN0L O fenol atua como agente neurolítico de duas formas como anestésico local em nível de fibras gama e provocando axonotmese química A condução nervosa é bloqueada e o arco reflexo interrompido provocando diminuição do tônus muscular e paresia muscular A duração do efeito pode variar de 2 a 743 dias em média 300 dias As doses utilizadas variam de 1 a 5 ml de uma solução a 3 em diferentes pontos de bloqueio Os músculos mais comumente tratados com fenol incluem o triceps sural o tibial posterior os posteriores da coxa e os flexores do punho e dos dedos As complicações incluem parestesias dolorosas 1030 fraqueza muscular permanente tromboflebite e aumento da espasticidade em músculos antagonistas A utilização de fenol ou eventualmente de álcool deve ser reservada para casos de espasticidade que não respondem aos tratamentos conservadores2712 TRATAMENT0 C0M T0XINA B0TULÍNICA As indicações para o uso da toxina botulínica vêm progressivamente se expandindo sendo uma das armas terapêuticas no tratamento da espasticidade17101214162230 A toxina botulínica é neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum que atua na junção neuromuscular bloqueando a liberação do neurotransmissor acetilcolina em nível présináptico e provocando paresia muscular Existem diversos tipos de toxina botulínica sendo a do tipo A o mais potente veneno biológico conhecido e também a mais utilizada para fins terapêuticos171223262829 A neurotoxina botulínica é proteína formada por cadeias de polipeptídeos pesada e leve cujo modo de ação é caracterizado por processo de ligação nas terminações nervosas periféricas colinérgicas internalização endocitose e ação tóxica através da lise de proteínas que participam do processo de exocitose das vesículas que contem acetilcolina promovendo a inibição da liberação de acetilcolina na fenda sináptica112262829 A partir dos estudos de Scott publicados a partir de 1980 iniciouse a utilização de toxina botulínica para casos de estrabismo e posterioremente blefaroespasmo espasmo hemifacial e distonia cervical11224 Em 1990 a Academia Americana de Neurologia aprovou a utilização de toxina botulínica para os casos de distonia blefaroespasmo distonia cervical distonia laringéia distonia oromandibular outras distonias focais e para o espasmo hemifacial10 Em 1994 a Academia Americana de Neurologia estabeleceu as normas para o uso de toxina botulínica no tratamento de doenças neurológicas enfatizando os prérequisitos básicos e os princípios do tratamento11 A toxina botulínica é o tratamento de eleição para distonias focais blefaroespasmo distonias oromandibular cervical laringéia e de membros bem como para condições não distônicas espasmo hemifacial sincinesias espasticidade tremores tiques distúrbios do assoalho pélvico distúrbios de motilidade gastrointestinalcomo a acalásia Pode haver indicações cosméticas tratamento de rugas de expressão e para o tratamento de hiperidrose123 A utilização de toxina botulínica nos músculos estriados com espasticidade provoca desnervação controlada com fraqueza muscular temporária e eventual atrofia Os cuidados primordiais da utilização de toxina botulínica nos distúrbios dos membros são injetar sempre a dose mínima efetiva e evitar a aplicação de doses elevadas como acima de 300400 unidades em menos de 3 meses objetiva provocar fraqueza muscular para melhorar o controle motor aliviar dor acabar com posturas incapacitantes e prevenir contraturas1122324 Encontramse disponíveis duas apresentações do tipo A A mais utilizada é a Botox Allergan EUA e a menos a Dysport Porton UK A dose especifica depende de uma série de fatores que incluem idade e peso do paciente grau e padrão de espasticidade Contudo podemse utilizar doses padrões de referência que Arq Neuropsiquiatr 1998564 857 Tabela 3 Espasticidade tratamento com toxina botulínica Doses preconizadas por músculos pacientes adultos Músculo Dose U Extremidade Superior Deltóide 7550100 Biceps 10050150 Triceps 7550100 Braquirradial 502575 Flexor radial do carpo 402060 Flexor ulnar do carpo 301545 Extensor radial do carpo 201030 Extensor ulnar do carpo 151020 Flexor profundo dos dedos 201030 Flexor superficial dos dedos 201030 Flexor curto do polegar 150525 Flexor longo do polegar 150525 Extensor comum dos dedos 150525 Extensor do indicador 100515 Interósseo dorsal Extremidade inferior 2512505 Quadriceps 15050250 Adutores do quadril 15050250 Posteriores da coxa 15050250 Tibial anterior 502575 Tibial posterior 502575 Triceps sural 150100200 Adaptado de Brin1 encontramse definidas na Tabela 31 Nos múscu los espásticos selecionados para a aplicação da toxina podemse aplicar injeções em vários pontos variando em geral de 1 a 4 pontos Em crianças as doses de toxina botulínica podem ser calculadas por kg de peso A dose preconizada inicialmente foi 4 unidades por kg de peso distribuída nos músculos espásticos Posteriormente a dose foi sendo progressiva mente elevada com definição de 6 8 10 até 12 unidades por kg de peso como recentemente proposto121214222429 A medicação Botox encontrase em fras cos com 100 unidades conservadas a 5oC de temperatura sendo realizada diluição com soro fisiológico em doses específicas como por exemplo 1 ml de solução salina 100 U01 ml 2 ml de solução salina 50 U01 ml 4 ml de solução salina 25 U01 ml O efeito da toxina botulínica tem início entre 2472 horas com início da melhora clínica entre 710 dias da aplicação A duração do efeito é variável entre 2 e 6 meses em média 3 meses Os efeitos colaterais podem ser dor formação de equimoses ou hematomas nos locais de aplicação acentuada fraqueza muscular transitória astenia Existe a possibilidade da inducão de formação de anticorpos contra a toxina botulínica impedindo a sua ação terapêutica112232829 Não existem contraindicações para a utilização de toxina botulínica contudo devese ter precauções em determinadas situações como uso concomitante com antibióticos aminoglicosídeos pacientes com doenças do neurônio motor e da junção neuromuscular gravidez e lactação Não há contraindicação quanto a associação a anticoagulantes11223 Existem relatos de raros casos de falta de eficácia da utilização de toxina botulínica provavelmente relacionados à formação de anticorpos contra proteínas estranhas ao organismo A toxina botulínica deve ser considerada o tratamento de escolha para a espasticidade quando os métodos tradicionais falham Quando a espasticidade interfere com as atividades funcionais do paciente e atividades da vida diária a toxina botulínica pode ser utilizada112242829 Pullman e col24 publicaram estudo sobre a utilização de toxina botulínica como tratamento de distúrbios dos membros Foi aplicada em 187 pacientes com espasticidade e distonia durante um período de 8 anos Deste grupo 136 pacientes tinham distonia e 14 espasticidade A toxina botulínica mostrouse método terapêutico seguro e eficaz na maioria dos pacientes com o uso de baixas doses em pequeno número de músculos selecionados24 A utilização da toxina botulínica em pacientes espásticos com paralisia cerebral e com espasticidade em membros decorrentes de AVE trauma craniano e raquimedular tem demonstrado ser de grande valor terapêutico11224262829 Na atualidade discutese a utilização de eletromiografia EMG como exame de auxílio na definição dos músculos espásticos para aplicação de toxina botulínica definindose com mais clareza o ponto motor A experiência obtida em vários centros de referência tem demonstrado que a utilização 858 Arq Neuropsiquiatr 1998564 da toxina botulínica com auxílio de EMG tem resultados mais adequados do que a aplicação orientada através do exame clínico neurológico1430 Quanto ao membro superior a melhor indicação seria para o caso de espasticidade dos músculos flexores do punho e do antebraço Nos membros inferiores as indicações de toxina botulínica para espasticidade seriam nos músculos adutores do quadril flexores do joelho e do pé como por exemplo nas crianças com paralisia cerebral e marcha com equinismo121214242829 Após a aplicação da toxina botulínica podese utilizar tala órtese e o gesso para melhor definir a posição funcional do membro11216242829 A eficácia da toxina botulínica no tratamento de membros espásticos baseiase primordialmente na correta escolha dos músculos envolvidos e na utilização de doses eficaz REFERÊNCIAS 1 Brin MF Treatment of spasticity using local injections of botulinum toxin Skills Workshop Series Seattle American Academy of Neurology 1995 2 OBrien CF Gormley ME Winkler PA Yablon AS Fisiologia y tratamiento de la espasticidad Deerfield Discovery International 1996 3 Young RR Physiologic and pharmacologic approaches on spasticity In Scheimberg L Shahani BT eds Neurologic rehabilitation Philadelphia Neurologic Clinics WB Saunders 19875529539 4 Mayer NH Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion Muscle Nerve 19976SupplS1S13 5 Brodal A Anatomia neurológica com correlações clínicas 3Ed São Paulo Roca 1984 6 Maeyr NH Esquenazi A Childers MK Common patterns of clinical motor dysfunction Muscle Nerve 1997 6SupplS21S35 7 Jozefczyk PB Approach to the management of focal spasticity Boston American Academy of Neurology 1997 8 Gelber DA Approach to the management of generalized spasticity Boston American Academy of Neurology 1997 9 Davidoff RA Antispasticity drugs mechanism of action Ann Neurol 198517107116 10 Report of the Therapeutics and Technology Assessement Subcommittee American Academy of Neurology The clinical usefulness of botulinum toxinA in treating neurologic disorders Neurology 19904013321336 11 Report of the Therapeutics and Technology Assessement Subcommittee American Academy of Neurology Training guidelines for the use of botulinum toxin for the treatment of neurologic disorders Neurology 19944424012403 12 Gracies JM Elovic E McGuire J Simpson D Traditional pharmacological treatments for spasticity Part I Local treatments Muscle Nerve 19976SupplS61S91 13 Gracies JM Elovic E McGuire J Simpson D Traditional pharmacological treatments for spasticity Part II General and regional treatments Muscle Nerve 19976SupplS92S120 14 AACD ABPC Allergan Workshop Toxina botulínica São Paulo 1997 15 Chambers HG The surgical tretament of spasticity Muscle Nerve19976SupplS121S128 16 Albany K The role of physical occupational therapy in patients undergoing botulinum toxin management of spasticity New York Botulinum Toxin Injection Workshop 1996 17 Bobath B Atividade postural reflexa anormal causada por lesões cerebrais 2Ed São Paulo Manole 1978 18 Bobath B Hemiplejia del adulto valoracion e tratamiento Buenos Aires Panamericana 1973 19 Johnstone M Home care for the stroke patient living in a pattern 3Ed New York Churchill Livingstone 1996 20 Davies PM Recomeçando outra vez reabilitação precoce após lesão cerebral traumática ou outra lesão cerebral severa São Paulo Manole 1997 21 Cash JE Neurologia para fisioterapeutas Buenos Aires Panamericana 1986 22 Hesse S Friedrich H Domasch C Mauritz KH Botulinum toxin therapy for upper limb flexor spasticity preliminary results J Rehab Sci 1992598101 23 Brin MF Interventional neurology treatment of neurological conditions with local injection of botulinum toxin Arch Neurobiol 199154723 24 Pullman SL Greene P Fahn S Pederson SF Approach to the treatment of limb disorders with botulinum toxin Arch Neurol 199653617624 25 Grazko MA Polo KB Jabbari B Botulinum toxin A for spasticity muscle spams and rigidity Neurology 199545712717 26 Snow BJ Tsui JK Bhatt MH Varelas M Hashimoto AS Calne DB Treatment of spasticity with botulinum toxin a doubleblind study Ann Neurol 199028512515 27 Chutorian AM Root L Management of spasticity in children with botulinumA toxin Internat Pediatr 199493543 28 Simpson DM Treatment of spasticity with botulinum toxin In Clinical usefulness of botulinum toxin for the treatment of dystonia spasticity and other muscle cramps Workshop 350 Seattle American Academy of Neurology Annual Meeting USA 1995 29 Simpson DM Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity Muscle Nerve 19976SupplS169S175 30 OBrien CF Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electric stimulation Muscle Nerve 19976SupplS17 1 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação Elaboração Final 28 de Maio de 2001 Autoria Lianza S Pavan K Lourenço AF Fonseca AP Leitão AV Musse CAI Santos CA Masiero D Quagliato E Fonseca Fº GA Granero LHM Gianni MAC Gal PLM Rosetto R Belizzi D Greve JMD Sposito MMM O Projeto Diretrizes iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico responsável pela conduta a ser seguida frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente 2 Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS Foram identificados 130 artigos na pesquisa de referências bibliográficas realizada na base de dados MEDLINE US National Library of Medicine usando os descritores Mesh terms spasticity brain injury cerebral palsy stroke muscle spasticity spinal cord injuries disability Foi realizada a busca de referências cruzadas e selecionados artigos mais relevantes GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metaanálises B Estudos clínicos e observacionais bem desenhados C Relatos e séries de casos clínicos D Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas OBJETIVOS 1 Definir diretrizes no diagnóstico da espasticidade e seus efeitos incapacitantes 2 Definir diretrizes da avaliação qualitativa e quantitativa da espasticidade 3 Definir diretrizes de tratamento de espasticidade PROCEDIMENTOS 1 Caracterização da espasticidade 2 Avaliação da espasticidade 3 Espasticidade princípios de tratamento 4 Medicina Física aplicada à espasticidade 5 Tratamento medicamentoso 6 Tratamento cirúrgico Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 3 IN T R O D U Ç Ã O A espasticidade é um distúrbio freqüente nas lesões congênitas ou adquiridas do Sistema Nervoso Central SNC e afeta milhões de pessoas em todo o mundo 1D Pode ser causa de incapacidade por si só afetando o sistema músculo esquelético e limitando a função motora normal Inicialmente dificulta o posicionamento confortável do indivíduo prejudica as tarefas de vida diária como alimentação locomoção transferência e os cuidados de higiene Quando não tratada causa contraturas rigidez luxações dor e deformidades 25B A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de uma desordem motora caracterizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular 56D A espasticidade surge em situações clínicas tais como acidente vascular cerebral paralisia cerebral lesões medulares neoplasias trauma crânioencefálico doenças heredo degenerativas e desmielinizantes entre outras alterações do neurônio motor superior 1D Na avaliação objetiva da espasticidade podemos utilizar indicadores quantitativos e qualitativos para identificar os padrões clínicos de disfunção Os testes visam tanto a mensuração da espasticidade em si tônus muscular quanto a sua repercussão funcional 1 Escala Modificada de Ashworth é a escala mais amplamente utilizada na avaliação da espasticidade forma rápida nas diversas articulações 5711B 2 Goniometria mensurada pela medida do arco de movimento articular 12D 3 Marcha nos pacientes deambuladores pode ser avaliada desde uma observação clínica até as formas mais detalhadas como o laboratório de marcha Outro instrumento utilizado no laboratório de marcha é a eletromiografia dinâmica 13D 4 Testes de avaliação das habilidades do membro superior e da dinamometria da preensão 1415B Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 4 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 5 Medida da Independência Funcional MIF para demonstrar as alterações das habilidades nas atividades de vida diária 15B 6 Índice de Barthel também é um método quantitativo de avaliação do grau de indepen dência nas atividades de vida diária 15B 7 Escala Visual de Analogia de Dor nos pacientes em que a espasticidade produz dor é uma medida válida para quantificála 16D 8 Avaliação quantitativa da Força Muscular podese utilizar o teste de força muscular 17D ou miometria com dinamômetros manuais 18B ESPASTICIDA D E PRINCÍPIOS D E TRATA M E N TO Há evidências que autorizem citar quatro princípios que devem ser levados em consideração no tratamento da espasticidade 19B Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão O tratamento é multifatorial visando diminuição da incapacidade O tratamento deve estar inserido dentro de um programa de reabilitação O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional M EDICINA FÍSICA A PLICADA N A TERAPÊUTICA D A ESPASTICIDA D E O tratamento da espasticidade através de recursos da medicina física não deve ser limitado a um número determinado de sessões e sim baseado em evidências objetivas da evolução da capacidade funcional A utilização dessas modalidades terapêuticas deve estar inserida dentro de um programa com metas e objetivos definidos 20B CRIOTERAPIA O efeito fisiológico do calor na espasticidade é controverso 21D CINESIOTERAPIA A cinesioterapia é uma modalidade terapêutica de consenso na literatura para o controle da espasticidade É utilizada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade sendo a base da reabilitação A cinesioterapia atua na prevenção de incapacidades secundárias e na reeducação neuromotora 722A MECANOTERAPIA É o uso de equipamentos para a realização de atividades cinesioterápicas 23D Biofeedback Técnica de Retroalimentação 24D ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL A FES é indicada na espasticidade leve a moderada independente do tempo de lesão com melhores resultados nas lesões corticais Na lesão medular os melhores resultados são observados nas lesões incompletas 2527C ÓRTESES Órteses são dispositivos que no controle da espasticidade são utilizadas para posicio namento e funcionalidade As órteses podem ser indicadas em todas as fases do processo de reabilitação Devem ser modificadas substituídas ou adaptadas conforme a idade demanda funcional e evolução do quadro A indicação e o uso adequados das órteses convencionais e elétricas melhora a relação do custo benefício dos programas de reabilitação reduz o risco de complicações e a necessidade de intervenções cirúrgicas 252829C Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 5 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina TERAPIA OCUPACIONAL A terapia ocupacional tem como objetivo diferenciado a capacitação do indivíduo nas atividades da vida diária e da vida prática Existem evidências que é um recurso terapêutico para o desenvolvimento funcional de pacientes espásticos 2429C OUTRAS FORMAS TERAPÊUTICAS Estudos observacionais de outras modalidades de tratamento como a hidroterapia e a equotera pia têm mostrado resultados iniciais satisfatórios 30C TR ATA M E N TO M EDICAMENTO S O PROCEDIMENTOS SISTÊMICOS Existem no mercado hoje diversos medica mentos utilizados para o relaxamento muscular Os agentes farmacológicos mais utilizados são Baclofen Benzodiazepínicos Dantrolene Sódico Clonidina e Tizanidina 3137A PROCEDIMENTOS LOCAIS E REGIONAIS Os tratamentos locais e regionais são representados por neurólises químicas Estes são procedimentos realizados pelo médico onde se injeta medicamento específico sobre os nervos ou sobre os músculos 213846B NEURÓLISE COM FENOL O fenol acarreta uma axoniotmese química destruindo a bainha de mielina das fibras com preservação do tubo endoneural diminuindo o tônus muscular Os procedimentos com o fenol são indicados na neurólise de nervos motores Em caso de nervos mistos esta interrupção pode gerar um estímulo nociceptivo interpretado na forma de dor no território denervado A incidência de disestesia é de 10 a 30 3839D 404145B NEURÓLISE POR TOXINA BOTULÍNICA A neurotoxina mais empregada clinicamen te é a toxina botulínica tipo A TBA Esta toxina atua bloqueando a liberação da acetil colina na terminação présináptica Os efeitos iniciais da TBA podem ser observados entre o 3º e o 10º dia após a aplicação A neurólise com TBA está indicada nas condições listadas no Quadro 1 e tem suas contraindicações listadas no Quadro 2 4047B Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Quadro 1 Indicações da neurólise com TBA Hipertonia espástica em grupos musculares ou músculos localizados interferindo nas atividades de vida diária ou hipertonia de antagonistas interferindo nas atividades funcionais Falha dos métodos conservadores no controle da amplitude de movimento com risco de deformidade Efeitos adversos da medicação oral ou falha no controle da espasticidade por meio de medicamentos via oral Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 6 Em relação à técnica e equipamento necessário para o procedimento devemos considerar 521383947B A aplicação pode ser feita sob eletroes timulação e ou eletromiografia de modo a localizarmos os pontos motores com precisão especialmente em músculos de difícil acesso A técnica de aplicação em múltiplos pontos parece promover melhores re sultados Podemos injetar mais de um músculo no mesmo procedimento desde que as doses de medicamento disponíveis sejam adequadas para cada músculo injetado A critério médico o procedimento deve ser realizado sob sedação ou anestesia geral A colocação de gessos pode ser considerada após a neurólise com TBA com o objetivo de alongar o músculo relaxado PR O C E D I M E N TO S CIRÚRGICOS N A ESPASTICIDA D E Os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados sobre o Sistema Nervoso Central SNC Sistema Nervoso Periférico SNP ou no Sistema Músculo Esquelético SME NEUROCIRURGIA Medicação Intratecal O baclofen intratecal está indicado nos casos de espasticidade grave de origem medular 4852A e cerebral 5361A Rizotomias Rizotomia Dorsal Seletiva Está indicada nos casos de espasticidade grave Apresenta como vantagens o baixo custo baixos índices de complicações não sendo necessários controles neurocirúrgicos subseqüentes Como desvantagens podemos citar que é um método ablativo irreversível que não permite ajustes e não atua na distonia 6274B Quadro 2 Contraindicações para a neurólise com TBA Absolutas Alergia conhecida ao medicamento Infeção no local Gravidez Relativas Doença neuromuscular associada Coagulopatia associada Falta de colaboração do paciente para o procedimento global Contraturas fixas Lactação Uso de potencializadores como aminoglicosídeos Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 7 Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Neurotomia Periférica Seção Mecânica e por Radiofreqüência Indicada principalmente para nervos motores mais indicada para o tratamento da espasticidade focal do que a generalizada 75D Mielotomia A mielotomia deve ser considerada somente para aqueles casos refratários a todas outras formas de tratamento menos agressivas 76C Estimulação Medular Técnica em que se implanta eletrodo para estimulação elétrica na região epidural cervical Apesar de alguns trabalhos mostrarem efeito positivo com a estimulação do corno posterior da medula cervical para o tratamento da espasticidade não há consenso quanto a utilização deste método a longo prazo na literatura 7779D Cirurgia do Sistema Músculo Esquelético A maior parte das cirurgias em pacientes portadores de paralisia espástica é executada nos orgãos terminais músculos e tendões 8082D As cirurgias devem objetivar o desenvolvimento motor a melhora postural o desenvolvimento dos membros superiores e a qualidade da marcha sempre buscando reduzir o gasto de energia e facilitando a melhora da qualidade de vida 318397B 1 Braun RM Botte MJ Treatment of shoulder deformity in acquired spasticity Clin Orthop 1999 3685465 2 Hinderer S Gupto S Functional outcomes measures to asses interventions for spasticity Arch Phys Med Rehabil 1996 7710839 3 Mall V Heinen F Linder M et al Treatment of cerebral palsy with 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Rehabil 1998 79103842 19 Mayo NM KornnerBitensky NA Becker R Recovery time of independet function post stroke AM J Phys Med Rehabil 1991 705 12 20 Eyssette M Dans quels délais se fait la reprise de la marche et faut il poursuivre la rééducation audelài du 13º mois Ann Réadaptat Méd Phys 1997 401317 21 Barnes MP Local treatment of spasticity In Ward CD editor Clinical neurology rehabilitation of motor disorders London Bailliere Tindal 1993 p 5571 22 Roth EJ Heinemann AW Lovel LL et al Impairment and disability Arch Med Phys Reabil 1998 7932935 23 Dombovy ML Sandof BA Basford JK Reabilitation for stroke Stroke 1986 173639 24 Trombly CA Seleção e análise das atividades em terapia ocupacional para para disfunção física São Paulo Ed Santos 1998 p 2438 25 Kralj A Acimovic R Stanic U Enhancement of hemiplegic patients rehabilitation by means of functional electrical stimulation Prosthet Orthot Int 1993 1710714 26 Lianza S Estimulação elétrica funcional tese livre docencia Rio de Janeiro 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PósGraduação Universidade do Vale do Paraíba 1455 REVISÃO DA LITERATURA ESPASTICIDADE Fernanda Púpio Silva Lima 3 Mário Oliveira Lima 123 Sérgio T T de Freitas 12 Charli Tortoza 2 Rodrigo Alvaro Brandão Lopes Martins 3 1 Setor de Neurologia Curso de Fisioterapia Faculdade de Ciências da Saúde 2 Lab de Biodinâmica Curso de Fisioterapia Faculdade de Ciências da Saúde 3 Laboratório de Fisiologia e Farmacologia Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IPD Universidade do Vale do Paraíba Av Shishima Hifumi 2911 Urbanova São José dos Campos SP 12244000 rlopesunivapbr Área do Conhecimento Ciências da Saúde Palavra chave Fisiopatologia da espasticidade Sinais e sintomas Resumo As dificuldades apresentados em padrões patológicos em relação ao tônus muscular são bastante complexas e controversas Esses distúrbios do tônus muscular muitas vezes estão associados às lesões do motoneurônio superior especialmente aquelas que interferem nas vias motoras descendentes ou seja da via córticoretículobulboespinal o que resulta em aumento da resistência ao estiramento muscular hiperrerflexia hiperatividade e alteração da propriedade viscoelástica O Objetivo do presente estudo foi realizar um revisão bibliográfica a cerca do estado da arte na pesquisa sobre espasticidade e paralisia cerebral Concluímos que existem vários fatores que podem vir a interferir na qualidade de vida dos pacientes com hipertonia espástica devido a sua complexibilidade Embora os sintomas sejam clinicamente esclarecidos os fisioterapeutas normalmente tem dificuldades de quantificar a espasticidade para propor uma conduta terapêutica adequada Introdução Tônus muscular O tônus muscular é um parâmetro difícil de ser medido em parte devido à complexidade encontrada ao tentar caracterizálo SALMELA et al 2002 Clinicamente o tônus muscular é avaliado pela movimentação passiva onde ao alongar a musculatura impõese um estresse mecânico suficiente para excitar mecanismos protetores ao estiramento Isso devido à ativação de certos receptores fuso muscular e órgão tendinoso de golgi nos músculos nas articulações e na pele KANDEL 2003 Esses sinais sensórios gerados pelos movimentos do próprio corpo alteram o limiar dos proprioceptores são receptores localizados nas fibras musculares e no tendão com função protetora contribuindo para a geração da atividade motora durante o movimento KANDEL 2003 ROTHWELL 1994 De modo geral entendese que o tônus muscular é a força com que um músculo resiste a aumentar de tamanho KANDEL 2003 O tônus muscular depende da elasticidade intrínseca ou rigidez dos músculos PEREIRA et al 2002 KANDEL 2003 e tem relação com a quantidade de atividade muscular pois a atividade elétrica basal é responsável pela tensão do tônus muscular em estado de repouso SAMELA et al 2002 Os distúrbios do tônus muscular muitas vezes estão associados às lesões do sistema motor especialmente aquelas que interferem nas vias motoras descendentes Uma vez que a intensidade dos reflexos de estiramento é controlada por centros encefálicos superiores esses distúrbios podem levar a uma hipertonia espástica chamada usualmente de espasticidade DECQ 2003 KANDEL 2003 Córtex motor O sistema nervoso desenvolve uma complexibilidade durante o seu ato motor onde o cortex cerebral apresenta vias VII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Americano de PósGraduação Universidade do Vale do Paraíba 1456 corticoespinais responsáveis pelo movimento e regulação do mesmo Essas vias encontramse no lobo frontal giro pré central na área 46 que se projetam pela capsula interna seguindo diretamente para a decussação das piramides bulbo GREVE 1997 Após decussação das pirâmides as fibras se dividem em duas tratocorticoespinal anterior e lateral vias motoras que por sua vez se ligam nos motoneurônios da coluna anterior Esses motoneurônios fazem conexão sinapse com neurônio alfa e gama MACHADO 1993 Fisiopatologia da espasticidade A espasticidade foi descrita pela primeira vez em 1898 por Sir Charles Sherrington o qual mostrou que ocorria uma hipertonia muscular ao descerebrar um macaco através de secção mesencefálica GREVE 1999 Esta secção gera a lesão do motoneurônio superior da via córtico retículobulboespinal o que resulta em aumento da resistência ao estiramento muscular em hiperatividade e hiperreflexia GREVE1997 THILMANN et al1991TEIVE 1998 Além disso existem ainda dois mecanismos que contribuem para o aumento da resistência durante o movimento passivo como a alteração da propriedade viscoelástica e a tensão estabelecida do músculo na contração reflexa causado pelo estiramento muscular ROTHWELL 1994 SALMELA et al 2002 A fisiopatologia da hipertonia espástica ainda não é completamente conhecida devido à complexidade que o sistema neuronal apresenta em suas vias espinais KANDEL 2003 GREVE 1997 Para LITTLE et al 1993 uma lesão a nível medular provoca principalmente espasticidade pela sinaptogênese ou brotamento axonal colateral o que formaria uma rede de aferências reflexas com neurônios medulares parcialmente lesados Entretanto existem outros mecanismos fisiopatológicos originados em vários pontos da via do reflexo de estiramento tais como os motoneurônios alfa gama interneurônios da medula espinal vias aferentes e eferentes os quais resultam na inibição das vias descendentes TEIVE et al 1998 KUMAGAI et al1998 Por outro lado a perda da influência inibitória descendente resulta no aumento da liberação de neurotrasmissores envolvidos no mecanismo do tônus muscular como o ácido gamaminomutírico GABA glicina inibitórios e glutamato excitatório além da noradrenalina serotonina e neuromoduladores como a adenosina e vários neuropeptídeos TEIVE et al 1998 KUMAGAI et al1998 ocasionando aumento da hiperexcitabilidade dos neurônios fusimotores gama e alfa TEIVE et al 1998 A hiperatividade gama provoca contração da região polar estriada do fuso neuromuscular levando ao aumento da sensibilidade das formações anuloespinais facilitando a descarga resposta frente às alterações do comprimento muscular e conseguinte contração das fibras musculares extrafusais Simultaneamente a hiperatividade dos motoneurônios alfa facilita a resposta reflexa miotática perante um estiramento muscular DECQ 2003 GREVE 1999 favorecendo uma forte facilitação da transmissão na via reflexa monossináptica das fibras sensoriais Ia para neurônios motores alfa KANDEL 2003 Sinais e Sintomas da espasticidade A espasticidade varia de acordo com alguns fatores como a localização gravidade e tempo de instalação da lesão Manifestase por aumento do tônus associado aos seguintes sinais clínicos DECQ 2003 TEIVE et al 1998 Aumento do reflexo de estiramento Aumento dos reflexos tendinosos profundos Clônus Sinal de Babinski Sinergismo em massa Fraqueza e atrofia muscular Inadequação do recrutamento na geração de força Lentificação dos movimentos Perda do controle dos movimentos seletivos e perda da destreza VII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Americano de PósGraduação Universidade do Vale do Paraíba 1457 Alteração na elasticidade muscular Contraturas A espasticidade severa não permite ao indivíduo realizar os ajustes necessários na execução dos movimentos A alteração na inervação recíproca leva os músculos antagonistas a agirem ao mesmo tempo e muitas vezes com a mesma intensidade que os músculos agonistas provocando o bloqueio do movimento A espasticidade moderada permite alguns movimentos lentos com pequena amplitude Já a espasticidade leve permite realizar movimentos mais amplos ao passo que os movimentos finos e seletivos são efetuados com dificuldades KUMAGAI et al 1998 GREVE et al 1994 e SHERWOOD et at 2000 relataram que a espasticidade apresenta um grande potencial incapacitante podendo causar dificuldades funcionais contraturas rigidez luxações dor e deformidades Pode ser também prejudicial nas atividades de transferência e auto cuidado Segundo SULLIVAN SCHMITZ 1993 a espasticidade varia quanto à gravidade Pacientes com envolvimento mínimo a moderado podem aprender a deflagrar a espasticidade em momentos apropriados para ajudar nas atividades funcionais Já a espasticidade mais severas pode levar as deformidades no pé do tipo eqüinovalgo ou calcaneovaro e pode haver limitação na extensão do antebraço abdução do polegar extensão do punho e supinação do antebraço Essas características podem estar acompanhadas de movimentos involuntários ou associadas O grau de espasticidade pode sofrer influência de fatores como a ansiedade depressão fadiga muscular temperatura ambiente presença de infecção do trato urinário constipação intestinal ou pelo uso de drogas DESOUZA et al 1987 Tais fatores podem interferir na avaliação da espasticidade podendo apresentar risco de erro na avaliação semiológica levando a uma maior variabilidade A espasticidade está presente na maioria das síndromes incapacitantes como Acidente Vascular Encefálico doenças desmielinizantes Paralisia Cerebral Lesão da Medula Espinal entre outros Porém no caso dos indivíduos com lesão da medula espinal existem outros fatores que podem influenciar na espasticidade É importante para esses pacientes minimizar a espasticidade para melhorar sua qualidade de vida Avaliar a magnitude da hipertonia espástica é essencial para determinar a intervenção terapêutica AKMAN 1999 Conclusão Concluímos que existem vários fatores que podem vir a interferir na qualidade de vida dos pacientes com hipertonia espástica devido a sua complexibilidade Embora os sintomas serem clinicamente esclarecidos temos dificuldade de quantificar a espasticidade para propor uma conduta terapêutica Referências Bibliográficas 1 GREVE J A Fisiopatologia da espasticidade Physiopathology of the spasticity Med Reabil 1997 p 1719 2KANDEL ER SCHWARTZ JH JESSEL TM Princípios da Neurociência 4 ed São Paulo Manole Ltda 2003 p 713 735 3MACHADO ABM Neuroanatomia Funcional 2 ed Belo Horizonte Ateneu 1993 4SALMELA LFT et al Pêndulo um teste simples de medida de espasticidade Acta Fisiátrica 9 p 6370 2002 5PEREIRA AC ARAUJO RC Estudo sobre a eltromiografia de superfície em pacientes portadores de espasticidade VII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Americano de PósGraduação Universidade do Vale do Paraíba 1458 Revista Brasileira Fisioterapia 6 p 127134 2002 6DESOUZA L H MUSA IM The measurement and assessment of spasticity Clinical Rehabilitation p 8991 1987 7AKMAN MN et al Assessment of spasticity using isokinetic dynamometry in patients with spinal cord injury Spinal Cord 1999 p 638643 8SULLIVAN SB SCHMITZ TJ Fisioterapia Avaliação e Tratamento 2 ed São Paulo Manole 1993 p 621638 9GREVE JMDA Reabilitação na lesão da medula espinal Rev Med São Paulo p 27685 1999 Edição especial 10GREVE J A Fisiopatologia e avaliação clínica da espasticidade Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo 49 p 1414 1994 11THILMANN AF FELLOWS SJ GARMS E The mechanism of spastic muscle hypertonus Variation in reflex gain over the time course of spasticity Brain 1991 Feb 114 Pt 1A 23344 12ROTHWELL J Control of Human Voluntary Movement 2 ed New York Chapman Hall 1994 p 127212 13DECQ P Physiopathologie De La Spasticité Neurochirurgie 49 p 163184 2003 14ITTLE JW MASSAGLI TL Spasticity and Associated Abdormalities of Muscle Tone In DELISA J B Rehabilitation Medicine principles and practicePhiladelphia Lippincout Company 1993 15SHERWOOD A M et al Altered motor control and spasticity after spinal cord injury subjective and objective assessment Journal of Rehabilitation Research and Development 37 p 4152 2000 16TEIVE A GHZONTA M KUMAGAIY Tratamento da espasticidade Uma atualização Arq Neuropsiquiatria 1998 p 852858 17KUMAGAI NY ZONTA MB EspasticidadeTratamento Fisioterapia em Movimento 10 p123127 1998 VII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Americano de PósGraduação Universidade do Vale do Paraíba 1459 Estudo Dirigido Fisioterapia Neurológica ESPASTICIDADE 1 Explique morfofuncionalmente os dois tipos de hipertonia correlacionando seus sinais clínicos com a localização da lesão 2 Como podemos avaliar a espasticidade durante o exame de propedêutica neurológica 3 Explique a fisiologia da espasticidade correlacionando a interferência dos motoneurônios alfa e gama no processo desta sequela neurológica 4 Cite a terapêutica medicamentosa e clínica para a sequela desta intercorrência neurológica 5 Explique a atuação da fisioterapia no tratamento desta intercorrência neurológica Estudo Dirigido Fisioterapia Neurológica ESPASTICIDADE 1 Explique morfofuncionalmente os dois tipos de hipertonia correlacionando seus sinais clínicos com a localização da lesão Fisiologicamente temos a hipertonia plástica que tem um acometimento global da musculatura é comum na doença de Parkinson e seu sinal clássico é o de roda denteada Nela o membro afetado mantem a posição natural porem quando é feita a mobilização sofre resistência O local da lesão está associado ao sistema extrapiramidal núcleos da base e sua função é influenciar o córtex motor auxiliando no planejamento e execução de movimentos uniformes Ela afeta principalmente a musculatura flexora Também temos a hipertonia elástica ou espástica onde o acometimento varia entre os músculos seu sinal comum é o de canivete e é comum no AVC Nela o membro afetado sofre alteração de posição e sua mobilização também fica impedida O local da lesão é no neurônio motor superior SNC Ela afeta principalmente os músculos distais dos quatro membros 2 Como podemos avaliar a espasticidade durante o exame de propedêutica neurológica A avaliação é feita a partir de indicadores quantitativos e qualitativos que são Escala Modificada de Ashworth Ganiometria marcha Testes de avaliação das habilidades do membro superior e da dinamometria da preensão Medida da Independência Funcional MIF Índice de Barthel Escala Visual de Analogia de Dor e Avaliação quantitativa da Força Muscular 3 Explique a fisiologia da espasticidade correlacionando a interferência dos motos neurônios alfa e gama no processo desta sequela neurológica Segundo Lima et al a espasticidade foi descrita pela primeira vez em um experimento que através da secção mesocefálica gera a lesão do moto neurônio superior da via córticoretículobulboespinal o que resulta em aumento da resistência ao estiramento muscular em hiperatividade e hiperreflexia além disso existem outros mecanismos como os moto neurônios alfa gama interneurônios da medula espinal vias aferentes e eferentes os quais resultam na inibição das vias descendentes Por outro lado a perda da influência inibitória descendente resulta no aumento da liberação de neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tônus muscular ocasionando aumento da hiperexcitabilidade dos neurônios fusimotores gama e alfa A hiperatividade gama provoca contração da região polar estriada do fuso neuromuscular levando ao aumento da sensibilidade das formações anulo espinais facilitando a descarga resposta frente às alterações do comprimento muscular e conseguinte contração das fibras musculares extrafusais Simultaneamente a hiperatividade dos motos neurônios alfas facilita a resposta reflexa miotática perante um estiramento muscular favorecendo uma forte facilitação da transmissão na via reflexa monossináptica das fibras sensoriais ia para neurônios motores alfa 4 Cite a terapêutica medicamentosa e clínica para a sequela desta intercorrência neurológica O tratamento da Espasticidade é baseado em evidencias objetivas da evolução da capacidade funcional Pode ser feito com Crioterapia Cinesioterapia Mecanoterapia estimulação elétrica funcional órtese e terapia ocupacional Os agentes farmacológicos mais utilizados são Baclofen Benzodiazepínicos Dantrolene Sódico Clonidina e Tizanidina 5 Explique a atuação da fisioterapia no tratamento desta intercorrência neurológica O tratamento fisioterápico é feito buscando a inibição da atividade reflexa patológica para normalizar o tônus muscular e consequentemente facilitar o movimento normal e é necessário que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível Assim a fisioterapia pode prover condições que facilitem o controle do tônus prestando ajuda nos movimentos e na aquisição de posturas oferecendo estímulos que favoreçam os padrões normais Além disso o método fisioterápico mais usado para essa condição é o neuroevolutivo Bobath Referencias LIMA et al Fernanda Púpio Silva REVISÃO DA LITERATURA ESPASTICIDADE VII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Americano de PósGraduação Universidade do Vale do Paraíba Paraíba v 7 2019 Disponível em fileCUserscaaroDownloads1678548148593fisiologia20da 20espasticidadepdf Acesso em 13 mar 2023 Lianza S Pavan K Lourenço AF Fonseca AP Leitão AV Musse CAI et al Consenso Nacional Sobre Espasticidade Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento Brasil Sociedade Brasileira de Medicina Física e de Reabilitação Endereço na Internet São Paulo Claúdio Gomes última atualização 062003 citado em 032023 Disponível em httpspmfrorgbrDownloadConsensopdf