Efeitos do Cigarrro no Epitélio Respiratório e Rinossinusite Crônica - Revisão Bibliográfica

903 BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY 75 6 NOVEMBRODEZEMBRO 2009 httpwwwrborlorgbr email revistaaborlccforgbr Effects of cigarette smoking on the respiratory epithelium and its role in the pathogenesis of chronic rhinosinusitis Resumo Summary O crescente consumo de cigarro tem despertado preocu pações com o desenvolvimento e agravamento de doenças em especial às relacionadas ao trato respiratório Objetivo Neste artigo revisamos as evidências que apontam os efeitos da fumaça de cigarro sobre o epitélio respiratório bem como o seu papel na fisiopatogenia na rinossinusite crônica Con clusão Embora existam dados que fortaleçam um vínculo entre o hábito de fumar e a RSC em seu conjunto os estudos demonstram que deve haver grande dependência da suscep tibilidade individual na resposta à fumaça de cigarro para o desenvolvimento ou manutenção da RSC Uma adequada orientação a esses pacientes para interrupção do consumo de cigarro assim como o reforço de campanhas de combate ao tabagismo são de extrema importância para o controle dessa doença de grande impacto sócioeconômico Edwin Tamashiro 1 Noam A Cohen 2 James N Palmer 3 Wilma Terezinha Anselmo Lima 4 Efeitos do cigarro sobre o epitélio respiratório e sua participação na Rinossinusite Crônica 1 Doutorado Médico Assistente 2 PhD Professor 3 PhD Professor 4 Professora Associada Docente Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de são Paulo Endereço para correspondência Departamento de Oftalmologia Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMRPUSP Avenida Bandeirantes 3900 14049900 Ribeirão Preto SP Tel 0xx16 36022862 Fax 166022860 Email wtalimafmrpuspbr Este artigo foi submetido no SGP Sistema de Gestão de Publicações da BJORL em 22 de julho de 2009 cod 6520 Artigo aceito em 9 de setembro de 2009 The increasing consumption of cigarettes has aroused concerns about the development and worsening of diseases particularly those related to the respiratory tract Aim In this paper we review the evidence suggesting the effects of cigarette smoking on the respiratory epithelium and its role in the pathogenesis in chronic rhinosinusitis Conclusions Although there is evidence supporting a link between smoking and CRS studies suggest that there might be individual susceptibility to cigarette smoking causing the development andor maintenance of CRS Proper patient educations to quit smoking as well as reinforcement of anti smoking campaigns are extremely important to control this disease of major socioeconomic impact Palavraschave mucosa respiratória sinusite tabaco Keywords respiratory mucosa sinusitis tobacco REVIEW ARTICLE ARTIGO DE REVISÃO Braz J Otorhinolaryngol 20097569037 904 BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY 75 6 NOVEMBRODEZEMBRO 2009 httpwwwrborlorgbr email revistaaborlccforgbr INTRODUÇÃO O consumo do cigarro está associado à principal causa atualmente prevenível de mortalidade com impor tância crescente principalmente em países em desenvol vimento como o Brasil Em sua última publicação sobre tabagismo a Organização Mundial da Saúde apontou que entre as oito principais causas de morte que ocorrem no mundo seis delas estão relacionadas ao consumo e à exposição ao tabaco entre elas as doenças inflamatórias e as doenças infecciosas do trato respiratório1 Segundo dados do Ministério da Saúde 2006 162 da população adulta brasileira consome cigarro diariamente2 Apesar da ampla divulgação nos veículos de comunicação sobre os efeitos maléficos do tabagismo pouco se sabe a respeito da associação entre exposição ao cigarro e desenvolvimento de doenças correlatas como a rinossinusite crônica RSC Um melhor conhecimento dos mecanismos fisiopatogê nicos envolvidos na RSC poderia direcionar tratamentos mais adequados a esses pacientes34 OBJETIVOS Neste artigo revisamos as evidências que apontam o envolvimento dos efeitos da fumaça de cigarro sobre o epitélio respiratório bem como o seu papel na fisiopato genia da rinossinusite crônica MÉTODO Revisão tradicional assistemática de artigos indexa dos na base de dados LILACS e MEDLINE de 1960 a 2009 REVISÃO DE LITERATURA 1 Efeitos do cigarro sobre o epitélio respiratório O epitélio que reveste o trato respiratório superior atua como a primeira linha de defesa contra agentes agressores poluentes alérgenos microorganismos po dendo gerar sintomas e doenças das vias aéreas superiores quando expostos a eles5 A fumaça de cigarro inalada tanto passivamente como ativamente tem sido associada a incômodo e irrita ção crônica dos olhos do nariz e da orofaringe6 Desde 1964 quando foi publicado um relatório sobre o tabagis mo pelo Departamento de Saúde dos Estados Unidos já havia evidências apontando que a exposição à fumaça de cigarro poderia atuar como um fator de agravamento e prolongamento das rinossinusites7 A combustão do cigarro produz uma fumaça com mais de 4000 componentes nocivos incluindo substân cias gasosas e substâncias particuladas Entre elas estão a acroleína formaldeído monóxido de carbono nicotina cotinina acetaldeído fenol e o cianeto de potássio8 sendo que muitos desses componentes são comprovadamente tóxicos para o epitélio respiratório9 Uma das explicações plausíveis da participação da fumaça de cigarro na fisiopatogenia da RSC advém de al terações no transporte mucociliar A inalação oral10 assim como a inalação nasal11 da fumaça de cigarro promove uma profunda diminuição in vivo no transporte mucociliar Agius et al12 demonstraram que a cotinina um metabólito tóxico da nicotina é capaz de reduzir de maneira significa tiva o batimento ciliar de células epiteliais in vitro Cohen et al em 2009 também verificaram que a exposição de culturas de células epiteliais à fase particulada da fumaça de cigarro diminui a resposta de aumento de batimento ciliar frente a uma estimulação13 Além de evidências in vitro a exposição à fumaça de cigarro também prejudica o transporte mucociliar em humanos tanto em exposições agudas14 como em exposições crônicas1516 A fumaça de cigarro também está associada a pro fundas alterações nos mecanismos de produção de muco A exposição crônica a essa fumaça provoca alterações me taplásicas da mucosa respiratória com aumento no número e tamanho de células caliciformes e consequente aumento de secreção nas vias aéreas1718 Cohen et al13 e Kreindler et al19 também demonstraram in vitro que a exposição à fumaça de cigarro inibe o transporte de cloreto em células epiteliais promovendo alterações fisiológicas semelhantes àquelas encontradas em pacientes com fibrose cística Além de alterações funcionais a fumaça de cigarro promove alterações estruturais importantes sobre o epitélio respiratório Diferentes estudos têm demonstrado que a fumaça de cigarro provoca redução da viabilidade celular e indução de apoptose em células ciliadas respiratórias20 efeitos opostos mitogênicos ou próapoptóticos depen dendo da concentração da fumaça de cigarro21 ou ainda prejuízo na regeneração epitelial frente a injúrias22 Estudos em animais têm demonstrado que exposições crônicas e intermitentes à fumaça de cigarro promovem alterações morfológicas no epitélio de todo o trato respiratório des de hiperplasia nas concentrações menores até perda de cílios e metaplasia com queratinização nas concentrações maiores além de espessamento e inflamação submucosa com infiltrado neutrofílico e de células inflamatórias mo nonucleares23 Ainda Hamm et al24 demonstraram que a reação inflamatória da mucosa respiratória induzida pelo cigarro persiste mesmo após um período de sete meses de recuperação Estudos realizados em fumantes têm confir mado esses achados em animais demonstrando alterações no epitélio respiratório como aumento de epitélio desnu do25 maior prevalência de hiperplasia e atipias celulares26 e anormalidades ultraestruturais dos cílios27 Além das alterações promovidas sobre tecidos diferenciados Tamashiro et al28 demonstraram que a fumaça de cigarro interfere negativamente no processo de ciliogênese de maneira dosedependente em epitélio respiratório em fase de maturação e diferenciação Utili zando culturas de epitélio respiratório obtidas de septo nasal de camundongos demonstraram que a exposição do 905 BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY 75 6 NOVEMBRODEZEMBRO 2009 httpwwwrborlorgbr email revistaaborlccforgbr epitélio respiratório tanto à fase particulada como à fase gasosa da fumaça de cigarro provoca redução significativa na porcentagem de desenvolvimento de cílios Figura 1 assim como redução em seu tamanho Figura 2 Esses autores sugerem portanto que deva existir mais de uma substância tóxica na fumaça de cigarro particulada e ga sosa envolvida no bloqueio da ciliogênese 2 Evidências entre o Tabagismo e Rinossinusite Crônica Considerando que um dos eventos terminais da RSC é a estase de secreções nasossinusais secundária à diminuição do transporte mucociliar as alterações exerci das sobre o epitélio respiratório justificariam uma relação causal da RSC com o tabagismo Entretanto apesar das ligações fisiopatológicas plausíveis existem poucas evi dências clínicas que comprovem a relação entre o hábito de fumar e o desenvolvimento de RSC Lieu e Feinstein29 ao realizarem um levantamento por questionário na população americana observaram que indivíduos tabagistas apresentam maior prevalência de rinossinusite crônica ou recorrente em relação aos exfumantes ou pessoas que nunca fumaram Quando comparado o risco relativo entre os grupos este estudo demonstrou risco 14 maior de fumantes apresentarem rinossinusite crônica ou recorrente em especial aqueles que consumiam mais do que 10 cigarros por dia Sob o ponto de vista numérico necessário para causar um efeito seriam necessários que 62 pessoas fossem tabagistas ativas para aumentar em um caso extra de rinossinusite crônica De modo semelhante Chen et al30 realizaram um estudo transversal entre os anos de 1996 e 1997 avaliando 73364 indivíduos na população canadense Nesse estudo observa ram que o tabagismo estava associado à maior prevalência de rinossinusite crônica tanto no sexo masculino como no sexo feminino Apesar de confiabilidade discutível em ambos os estudos por se tratarem de avaliação diagnós tica por meio de um questionário estas foram as únicas avaliações populacionais até o presente momento que identificaram fatores de risco para o desenvolvimento de rinossinusite crônica Outros autores também têm investigado a influência da exposição à fumaça de cigarro nos resultados pós operatório de cirurgia endoscópica dos seios paranasais Em um estudo com seguimento a longo prazo Kennedy31 demonstrou que o tabagismo era um dos fatores mais importantes que levava à necessidade de segunda inter venção para tratamento de recidiva Outros estudos em adultos também demonstraram que o tabagismo interfere negativamente na evolução pósoperatória de cirurgia endoscópica nasossinusal quando avaliados sob o ponto de vista de sintomas escores de qualidade de vida análise endoscópica e achados tomográficos323334 Na população pediátrica Kim et al35 ao avaliarem retrospectivamente 97 pacientes submetidos à cirurgia dos seios paranasais demonstraram que as crianças expostas à fumaça de cigarro tiveram pior evolução pósoperatória baseada em análise endoscópica Apesar dos autores in cluírem crianças com asma brônquica 41 neste estudo sob análise multivariada concluem que a presença de asma não influencia no sucesso pósoperatório de cirurgia endoscópica dos seios paranasais p0381 Da mesma forma Ramadan e Hinerman 200236 também demonstraram que crianças expostas passivamen Figura 1 Fotografias de microscopia eletrônica de varredura de monstrando efeito dosedependente da fumaça de cigarro sobre a porcentagem de área ciliada após exposição a diluições decrescentes de Extrato de Fumaça de Cigarro EFC Figura 2 Fotografias de microscopia eletrônica de varredura demons trando efeito dosedependente da fumaça de cigarro sobre o tamanho dos cílios após exposição a diluições decrescentes de Extrato de Fumaça de Cigarro EFC 906 BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY 75 6 NOVEMBRODEZEMBRO 2009 httpwwwrborlorgbr email revistaaborlccforgbr te ao cigarro apresentaram menor taxa de melhora 70 quando comparadas às crianças nãoexpostas 90 um ano após cirurgia endoscópica para RSC Neste estudo Ramadan Hinerman excluem do estudo crianças com fibrose cística ou imunodeficiências e as submetidas a cirurgias endoscópicas prévias Outra possibilidade fisiopatológica da relação taba gismo e RSC seria o favorecimento de infecções bacterianas sobre o epitélio respiratório Ertel et al37 demonstraram que o trato respiratório de tabagistas são colonizados preferencialmente por bacilos Gram negativos Nesse mesmo estudo os autores demonstraram que essa maior colonização se deve à maior resistência das bactérias Gram negativas à fumaça de cigarro em relação aos Gram positi vos37 A exposição crônica à fumaça de cigarro também é capaz de aumentar a capacidade de adesão de bactérias a células epiteliais possivelmente por alterar características da superfície mucosa potencializando a ligação de bacté rias patogênicas3839 Essa maior interação bactériaepitélio promove um aumento da reação inflamatória nas vias aéreas por mecanismos independentes de toxinas40 Ainda Tamashiro et al em 2009 demonstraram que a exposição a altas concentrações de extrato de fumaça de cigarro estimula a formação in vitro de biofilmes bacterianos de bactérias patogênicas obtidas de pacientes com RSC41 COMENTÁRIOS FINAIS Embora existam dados que fortaleçam um vínculo entre o hábito de fumar e a RSC esses estudos apontam que deve haver grande dependência da susceptibilidade individual na resposta à fumaça de cigarro para o desen volvimento ou manutenção da RSC De qualquer modo considerando que o objetivo primordial de qualquer intervenção terapêutica para pacientes com RSC é o de restabelecer a função normal da mucosa nasossinusal e e as evidências de que o cigarro interfere negativamente sobre o transporte mucociliar seja ela diminuindo o bati mento ciliar o processo de ciliogênese ou de regeneração epitelial uma adequada orientação a esses pacientes para interrupção do consumo de cigarro assim como o reforço de campanhas de combate ao tabagismo são de extrema importância para o controle dessa doença de grande im pacto sócioeconômico REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Organização Mundial da Saúde 2008 httpwwwwhointtobacco mpoweren acessado em 11 de julho de 2009 2 VIGITEL Brasil 2006 Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito telefônico Ministério da Saúde httpportalsaudegovbrportalarquivospdfrelatoriovigitel2006 marco2007pdf Acessado em 11 de julho de 2009 3 Small B American Academy of Allergy Asthma and Immunology Sinusitis more than just an infection Asthma Allergy Advoc 2003528 4 Ray NF Baraniuk JN Thamer M Rinehart CS Gergen PJ Kaliner M Josephs S Pung YH Healthcare expenditures for sinusitis in 1996 Contributions of asthma rhinitis and other airway disorders J Allergy Clin Immunol 199910340814 5 CalderónGarcidueñas L ValenciaSalazar G RodríguezAlcaraz A Gambling TM García R Osnaya N et al Ultrastructural nasal patholo gy in children chronically and sequentially exposed to air pollutants Am J Respir Cell Mol Biol 2001241328 6 US Departament of Health and Human Services The health conse quences of involuntary smoking A report of the Surgeon General 1986 Rockville Maryland Public Health Service Centers for Disease Control 1986 DHHS Publication No 878398 7 Smoking and Health Report of the Advisory Committe to the Surgeon General of the Public Health Service Ed US Department of Health EAW US Public Health Service Washington DC 1964 8 EPA EPA Report600690006F respiratory health effects of passive smoking lung cancer and other disorders Washington DC 1992 9 Dalhamm T In vivo and in vitro ciliotoxic effects of tobacco smoke Arch Environ Health 1970216334 10 Ogino S Nose M Irifune M Kikumori H Igarashi T Nasal muco ciliary in patients with upper and lower respiratory diseases ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1993553525 11 Chetan S Nasal mucociliary clearance in snuff users J Laryngol Otol 1993107246 12 Agius AM Wake M Pahor AL Smallman LA Smoking and middle ear ciliary beat frequency in otitis media with effusion Acta Otolaryngol Stockh 1995115449 13 Cohen NA Zhang S Sharp DB Tamashiro E Chen B Sorscher EJ et al Cigarette smoke condensate inhibits transepithelial chloride transport and ciliary beat frequency Laryngoscope 2009 Epub ahead of print 14 Bascom R Kesavanathan J Fitzgerald TK Cheng KH Swift DL Sidestream tobacco smoke exposure acutely alters human nasal mucociliary clearance Environ Health Perspect 1995103102630 15 Stanley PJ Wilson R Greenstone MA MacWilliam L Cole PJ Effect of cigarette smoking on nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency Thorax 19864151923 16 Karaman M Tek A Deleterious effect of smoking and nasal septal deviation on mucociliary clearance and improvement after septoplas ty Am J Rhinol Allergy 200923127 17 Mullen JBM Wright JL Wiggs BR Pare PD Hogg JC Structure of central airways in current smokers and exsmokers with and without mucus hypersecretion relationship to lung function Thorax 1987 428438 18 Wright JL Lawson LM Kennedy S Wiggs B Hogg JC The detection of small airways disease Am Rev Respir Dis 198412998994 19 Kreindler JL Jackson AD Kemp PA Bridges RJ Danahay H Inhibition of chloride secretion in human bronchial epithelial cells by cigarette smoke extract Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005288894902 20 Lan MY Ho CY Lee TC Yang AH Cigarette smoke extract induces cytotoxicity on human nasal epithelial cells Am J Rhinol 2007 2121823 21 Luppi F Aarbiou J Van Wetering S Rahman I De Boer WI Rabe KF et al Effects of cigarette smoke condensate on proliferation and wound closure of bronchial epithelial cells in vitro role of glutathione Resp Res 20056140 22 Van Winkle LS Evans MJ Brown CD Willits NH Pinkerton KE Plopper CG Prior exposure to aged and diluted sidestream ci garette smoke impairs bronchiolar injury and repair Toxicol Sci 200160115264 23 Gaworski CL Dozier MM Eldridge SR Morrisey R Rajendran N Gerhart JM Cigarette smoke vaporphase effects in the rat upper respiratory tract Inhalation Toxicol 19981085773 24 Hamm JT Yee S Rajendran N Morrissey RL Richter SJ Misra M Histological alterations in male AJ mice following noseonly exposure to tobacco smoke Inhalation Toxicol 20071940518 25 Wanner A Salathe M ORiordan TG Mucociliary clearance in the airways Am J Respir Crit Care Med 19961541868902 907 BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY 75 6 NOVEMBRODEZEMBRO 2009 httpwwwrborlorgbr email revistaaborlccforgbr 26 Auerback O Stout AP Hammond EC Garfinkel L Changes in bron chial epithelium in relation to cigarette smoking and in relation to lung cancer N Engl J Med 1961265625367 27 Verra F Escudier E Lebargy F Bernaudin JF De Cremoux H Bignon J Ciliary abnormalities in bronchial epithelium of smokers exsmokers and nonsmokers Am J Respir Crit Care Med 19951516304 28 Tamashiro E Xiong G AnselmoLima WT Kriendler J Palmer JN Cohen NA Cigarette smoke exposure impairs epithelial respiratory ciliogenesis Am J Rhinol Allergy 23211722 29 Lieu JE Feinstein AR Confirmations and surprises in the association of tobacco use with sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 200012689406 30 Chen Y Dales R Lin M The epidemiology of chronic rhinosinusitis in Canadians Laryngoscope 2003 1131199205 31 Kenndey DW Prognostic factors outcomes and staging in ethmoid sinus surgery Laryngoscope 1992102118 32 Briggs RD Wright ST Cordes S Calhoun KH Smoking in chronic rhinosinusitis a predictor of poor longterm outcome after endos copic sinus surgery Laryngoscope 200411411268 33 Smith TL MendoliaLoffredo S Loehrl TA Sparapani R Laud PW Nattinger AB Predictive factors and outcomes in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis Laryngoscope 200511511992205 34 Sobol SE Wright ED Frenkiel S Oneyear outcome analysis of func tional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis J Otolaryngol 19982752527 35 Kim HY Dhong HJ Chung SK Chung YJ Min JY Prognostic factors of pediatric endoscopic sinus surgery Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005691115359 36 Ramadan HH Hinerman RA Smoke exposure and outcome of endos copic sinus surgery in children Otol Head Neck Surg 20021275468 37 Ertel A Eng R Smith SM The differential effect of cigarette smoke on the growth of bacteria found in humans Chest 199110062830 38 Ozlu T Celik I Oztuna F Bülbül Y Ozsu S Streptococcus pneu moniae adherence in rats under different degrees and durations of cigarette smoke Respiration 20087533944 39 ElAhmer OR Essery SD Saadi AT Raza MW Ogilvie MM Weir DM Blackwell CC The effect of cigarette smoke on adherence of respiratory pathogens to buccal epithelial cells FESS Immunol Med Microbiol 1999 232736 40 Drannik AG Pouladi MA Robbins CS Goncharova SI Kianpour S Stämpfli MR Impact of cigarette smoke on clearance and inflammation after Pseudomonas aeruginosa infection Am J Respir Crit Care Med 2004170116471 41 Tamashiro E Efeitos da exposição à fumaça de cigarro sobre a cilio gênese e formação de biofilmes bacterianos no epitélio respiratório Tese de Doutorado Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 2009 AQUILES ASSUNÇÃO CAMELIER AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE EM PACIENTES COM DPOC ESTUDO DE BASE POPULACIONAL COM O SF12 NA CIDADE DE SÃO PAULOSP Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Unifesp para obtenção do Título de Doutor em Ciências São Paulo 2004 II AQUILES ASSUNÇÃO CAMELIER AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE EM PACIENTES COM DPOC ESTUDO DE BASE POPULACIONAL COM O SF12 NA CIDADE DE SÃO PAULOSP Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Unifesp para obtenção do Título de Doutor em Ciências Programa de Pós Graduação em Medicina Coordenador Profa Dra Ana Luisa G Fernandes Orientador Prof Dr José Roberto Jardim São Paulo 2004 III Esta obra é dedicada à João e Eliene Camelier meus pais que há muito muito tempo atrás iniciaram uma caminhada em conjunto árdua com muito trabalho e dedicação à família enfatizando os valores mais nobres que a humanidade pode ter honra dignidadetrabalhoamor O resultado vem sendo colhido até hoje a cada dia sendo esta tese apenas mais umas das suas vitórias indiretas com toda certeza À eles o meu amor incondicional e admiração eterna prometendo que farei o mesmo por meus filhos no futuro para tentar dar a minha contribuição para uma humanidade melhor Fernanda Camelier Mascarenhas minha irmã que tantas vezes chorou a minha ausência pelo amor e saudade que nós temos um pelo outro O amor demonstrou mais uma vez que vence distâncias mas permanece vivo Fernanda Warken Rosa minha namorada futura noiva e esposa Se a mudança para uma outra cidade me afastou da família por outro lado pude conhecer esta pessoa maravilhosa que com sua personalidade forte tem me dado forças para superar as dificuldades e nos momentos de alegria tem conseguido dar mais colorido ao diaadia o que faz dela a mulher que desejo ter ao meu lado para todo o sempre Roberta Maria Rosa pela revisão de português e principalmente pelos conselhos serenos que só uma boa professora e mãe podem dar Aos meus amigos não importando se velhos ou recentes porque a amizade não cede ao tempo Foi para eles que sempre liguei nos bons e maus momentos e portanto fazem parte também desta conquista Aos pacientes motivo fundamental da pesquisa Todos nós seremos pacientes um dia até a hora de partirmos para uma nova jornada IV Agradecimentos Ao Prof Dr José Roberto de Brito Jardim Ao longo dos anos de convivência pude absorver parte de seus ensinamentos dados as vezes objetivamente por vezes nas entrelinhas É um exemplo de mestre sem dúvida que nutre pelos seus orientandos um carinho e responsabilidade de grande tamanho Seu nome se confunde com o da história da Pneumologia do país sendo este feito conseguido com muito trabalho e dedicação extrema do qual sou testemunha e profundo admirador Hoje em dia porém consideroo mais do que isto tenho por ele uma amizade verdadeira que vai além de seus títulos e conquistas repousando esta no sentimento sincero de amor e fraternidade Aos professores da Pneumologia da Escola Paulista de Medicina hoje em dia considerada também a minha escola Todos devem se sentir responsáveis pelo meu crescimento pessoal e profissional neste período Aos colegas da Reabilitação Pulmonar o meu agradecimento pelos ensinamentos convivência extremamente agradável e ajuda na realização deste projeto V Resumo Introdução A avaliação da qualidade de vida tem se tornado ferramenta fundamental no manejo dos pacientes com DPOC Existem vários questionários de qualidade de vida existentes na literatura porém dos utilizados na DPOC apenas o AQ20 SGRQ e o SF36 foram validados no Brasil Dentro deste contexto foi criado o SF12 um questionário de 12 perguntas que cabe em apenas uma página criado a partir de uma versão encurtada porém válida do SF36 Objetivo Avaliar o impacto da DPOC na qualidade de vida medida pelo questionário de qualidade de vida genérico SF12 em um estudo de base populacional na cidade de São Paulo após a validação deste questionário no Brasil Métodos Para a validação deste questionário no Brasil realizouse um estudo de reprodutibilidade e correlações com o SF36 AQ20 e o SGRQ Para a avaliação da qualidade de vida na DPOC realizouse um estudo de base populacional em 779 indivíduos com espirometria realizada no domicílio para a comparação dos portadores de DPOC com controles sem obstrução pulmonar Resultados No estudo de validação os dois domínios do SF12 foram testados O PCS12 alcançou um ICC069 p0012 e o MCS12 alcançou um ICC063 p0005 No estudo de base VI populacional os portadores de DPOC apresentaram uma média de qualidade de vida no domínio PCS12 de 49794 contra 51979 nos controles com p 001 No domínio MCS12 os portadores de DPOC apresentaram 50479 contra 51598 nos controles sem diferença estatísticap 028 Os sintomas da DPOC dispnéia bronquite crônica e sibilos com dispnéia foram fortes marcadores de diminuição do SF12 e após o controle para obstrução a limitação de fluxo pulmonar deixou de ser marcador isolado para diminuição da qualidade de vida Conclusão Podese concluir que a versão brasileira do SF 12 é válida para medir a qualidade de vida em portadores de DPOC no Brasil Estes indivíduos tem pior qualidade de vida quando comparados com controles em um estudo de base populacional VII Summary Introduction The health related quality of life HRQL is an important tool in evaluating COPD patients Though there is plenty of HRQL reported in the lçiterature only the AQ20 SGRQ and SF36 were validated to brazilian Portuguese The SF12 is a generic HRQL questionnaire with only 12 ítens and has not been tested in Brazil yet Objective To evaluate the impact of COPD in the HRQL using the SF12 as reference in a populationbased study in São Paulo after validating for brazilian Portuguese Methods To the validation of SF12 a testretes and correlations with the SF36 AQ20 and SGRQ study were performed To the HRQL evaluation of COPD patients a population based study was performed in 779 subjects with homebased spirometries and compared to non obstructive controls Results In the validation study both SF12 domains were tested The PCS12 had an ICC069 p0012 and the MCS12 had an ICC063 p0005 In the population based study the COPD patients had a worse HRQL with a mean PCS12 of 49794 controls had 51979 p 001 In the MCS12 domain the COPD patients had 50479 and controls 51598 p 028 The COPD symptoms dyspnea chronic bronchitis wheezing with dyspnea were VIII strong markers of a worse HRQL even stonger than flow limitaion which loosed its significance after being controlled for symptoms Conclusion The brazilian portuguese SF12 version is valid to measure HRQL in COPD patients in Brazil Such patients had a worse quality of life when compared to controls in a population based study IX Sumário 1 Introdução 1 2 Objetivos 16 3 Métodos 17 31 Estudo de validação do SF12 17 32 Estudo de prevalência da DPOC PLATINO 21 4 Resultados 49 41 Estudo de validação do SF12 49 42 Estudo de prevalência da DPOC PLATINO 58 5 Discussão 80 51 Estudo de validação do SF12 80 52 Estudo de prevalência da DPOC PLATINO 82 6 Limitações do estudo 84 7 Hipóteses para estudos futuros 84 8 Conclusão 85 8 Referências bibliográficas 86 9 Anexos 92 1 1 Introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível1 A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos causada primariamente pelo tabagismo2 Embora a DPOC comprometa os pulmões ela também produz conseqüências sistêmicas significativas3 Para que a DPOC seja desenvolvida assumese que habitualmente exista uma interação entre os fatores de risco do ambiente e do hospedeiro4 Estes fatores de risco podem ser divididos em comprovados sugestivos e prováveis Existem três causas comprovadas sendo duas relativas aos fatores ambientais exposição ao tabaco e a substâncias químicas e uma ao fator hospedeiro a deficiência de alfa1 antitripsina As infecções na infância hiperresponsividade brônquica má nutrição dentre outras estão classificadas como causas prováveis O tabagismo é o principal fator de risco identificado responsável por cerca de 90 dos portadores de DPOC sendo também o mais estudado4 Existe dificuldade em se determinar a exata proporção de prevalência dos outros fatores de risco no nosso país e na literatura em geral Deve ser ressaltado entretanto que a instalação da doença depende da presença do fator de risco associado a 2 uma predisposição biológica ainda não bem determinada uma vez que aparentemente apenas 15 de todos os fumantes desenvolvem a doença5 No estudo PLATINO realizado na cidade de São Paulo a DPOC estava presente em 219 dos tabagistas atuais e em 155 nos exfumantes Apesar do tabagismo ser muito prevalente em nosso meio alcançando valores de 24 não se conhece a real prevalência da DPOC no Brasil como um todo Isto se deve em parte à ausência de estudos de prevalência de cobertura nacional e também devido à diversidade dos critérios diagnósticos utilizados nos levantamento dos dados Quando eles são coletados por questionários clínicos de sintomas apresentam valores superiores aos questionários sobre diagnóstico médico e sobre inquéritos que incluam a espirometria Desta maneira diferentes valores de prevalência da mesma doença podem ser descritos para a mesma população Os dados de prevalência para o Brasil obtidos até o momento derivam do estudo PLATINO baseado em questionário de sintomas e espirometria realizadas em domicílios e de dados de questionário de sintomas No estudo PLATINO a prevalência da DPOC foi igual a 158 adultos maiores de 40 anos enquanto que em estudos de questionários de sintomas a DPOC foi estimada em 12 também nos maiores de 40 anos A definição da DPOC ressalta a presença de um estado de resposta inflamatória exacerbado cujas características acometem vários órgãos e sistemas principalmente o sistema respiratório O processo inflamatório crônico pode 3 produzir alterações dos brônquios bronquite crônica e bronquíolos bronquiolite obstrutiva e também causar destruição do parênquima pulmonar enfisema pulmonar com conseqüente redução da elasticidade pulmonar1 A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo e determinam os sintomas apresentados A bronquite crônica é definida em bases clínicas pela presença constante ou por aumento recorrente de secreções brônquicas suficientes para causar expectoração por pelo menos três meses ao ano em dois anos consecutivos estando afastadas as outras causas capazes de produzir expectoração crônica O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal e persistente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal acompanhado de destruição de suas paredes sem fibrose óbvia Entretanto o processo inflamatório deflagrado na DPOC acomete não somente os pulmões mas sistematicamente outros órgãos e sistemas principalmente a musculatura esquelética Esta sofre uma alteração estrutural e inadequação da bioenergética que resulta na diminuição da massa muscular e perda funcional6 Todo o conjunto de alterações composto pela inflamação e hiperrresponsividade de vias aéreas aumento da produção de muco destruição alveolar levando conseqüentemente á obstrução de vias aéreas hipersinsuflação pulmonar e inadequação da relação ventilaçãoperfusão associado à disfunção muscular esquelética levam ao aparecimento dos sintomas relacionados a esta doença como tosse produção de secreção sibilância dispnéia e limitação física6 4 O aparecimento destes sintomas que em média ocorre após 20 anos do início da exposição aos fatores de risco leva à uma sensação de perda de saúde nestes indivíduos fazendo com que procurem auxílio entre profissionais específicos O diagnóstico de DPOC habitualmente é tardio e nem sempre baseado na espirometria Este é o atual modelo de diagnóstico da DPOC vigente no Brasil e no mundo mas que entretanto resultou em um aumento de 163 na morbimortalidade desta doença nos últimos 30 anos em estatísticas norte americanas2 No Brasil o aumento alcançou o valor de 301 Por estes motivos a DPOC vem sendo considerada uma das causas de prioridade de atenção em todo o mundo sendo objetivo de uma iniciativa mundial com os objetivos de melhorar o atendimento a estes doentes por meio de aumento das medidas de prevenção tratamento e de pesquisa em geral Estas iniciativas partiram de ações específicas da Organização Mundial de Saúde OMS para um melhor controle da saúde nos portadores de DPOC A saúde de acordo com a OMS é definida como um estado completo de bem estar físico mental e social e não a mera ausência de afecção ou doença Este conceito apesar de subjetivo é adotado de maneira freqüente na literatura médica Entretanto este estado de bem estar físico mental e social ou a ausência deles pode não estar relacionado especificamente à condição de doença per se podendo estar associado a outros aspectos como questões econômicas sociais e políticas que não são objetivos principais da maioria dos estudos científicos em medicina Apesar disto e principalmente em doenças 5 crônicas como a DPOC é fundamental estudar os determinantes de alteração da saúde principalmente aqueles que mais são importantes para os indivíduos portadores da doença em questão e não simplesmente aqueles que mais interessam aos médicos e cientistas7 Este conceito valoriza a condição de diferença entre o que é desejado e o que deixa de ser alcançado pelas pessoas em função da condição de doença Acreditase que ao se estudar com maior profundidade aspectos possa se redefinir as prioridades de um plano de tratamento para os portadores de doenças crônicas como a DPOC e enfocar principalmente o aumento da sensação de bem estar também chamado de qualidade de vida Entretanto sabese que a avaliação da qualidade de vida apesar de ser muito relevante pode ser dificultada pela subjetividade inerente a este conceito Diferentes definições de qualidade de vida podem ser encontradas na literatura Entretanto quando são necessárias avaliações objetivas do impacto de doenças na qualidade de vida bem como comparações entre diversas intervenções existentes na área de saúde devem ser utilizados questionários de qualidade de vida No ambiente de análise da pesquisa quantitativa que difere completamente da pesquisa qualitativa tornase imprescindível a transformação de dados subjetivos em objetivos fazendo com que estes valores mensuráveis possam permitir tais comparações Dentro deste conceito uma das definições de qualidade de vida mais citadas na área respiratória foi a criada por Paul Jones em 1991 que definiu qualidade de vida como a quantificação do impacto da 6 doença nas atividades de vida diária e bem estar do paciente de maneira formal e padronizada7 Este conceito exemplifica a importância dos questionários de qualidade de vida relacionada à saúde que foram criados para transformar sensações subjetivas em pontuações passíveis de mensuração e análise objetiva Os questionários de qualidade de vida tem sido extensamente utilizados na literatura nos últimos anos e do ponto de vista do tratamento na DPOC não se concebem novas intervenções que não tenham sido extensamente avaliadas sob este ponto de vista pois refletem o impacto global da doença sobre o indivíduo Um aspecto importante sobre os questionários de qualidade de vida é o entendimento do idioma e o contexto cultural do país que os originaram A grande maioria dos questionários de qualidade de vida foi concebida na língua e cultura européia ou norteamericana com contexto e idiomas diferentes do brasileiro Para que sejam asseguradas as mesmas propriedades de reprodutibilidade e exatidão a literatura médica tem sugerido fortemente a realização do processo de validação e adaptação cultural para o país em cuja pesquisa venha a ser utilizado o referido questionário Por definição validade significa a capacidade de um determinado instrumento em mensurar o que ele foi delineado para medir8 Os questionários de qualidade de vida podem ser classificados como genéricos ou específicos Os questionários de qualidade de vida específicos permitem avaliar aspectos muito precisos de cada doença em função do 7 delineamento de suas questões ter sido orientado por sintomas e aspectos relacionados a cada doença Isto termina por conferir uma maior sensibilidade para determinar mudanças no estado de saúde relacionadas a uma intervenção além conferir uma maior capacidade discriminatória entre pacientes portadoras da mesma doença9 Existem inúmeros questionários específicos para a DPOC porém os três questionários mais utilizados na DPOC são o Questionário de Saint George na Doença Respiratória SGRQ7 o Questionário de Vias Aéreas 20 AQ2010 e o Chronic Respiratory Questionnaire CRQ11 Os únicos validados para a língua e cultura brasileira são o SGRQ12 e o AQ201314 O questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória SGRQ foi desenvolvido em 1991 e tem 76 itens divididos em três domínios sintomas atividades e impacto A pontuação varia de 0 a 100 sendo valores abaixo de 10 considerados normais e quanto maior o seu valor pior a qualidade de vida Uma mudança clinicamente importante é definida quando se observa uma variação de 4 pontos percentuais Seu tempo de resposta pode variar de 7 a 19 minutos com média de 12 minutos O Questionário de Vias Aéreas 20 AQ20 é um questionário específico para doenças obstrutivas criado em 1994 Segundo os autores do AQ20 as maiores barreiras para a aplicação prática da qualidade de vida relacionada à saúde seriam o tamanho e complexidade destes instrumentos Com base neste pensamento uma primeira versão com 30 ítens foi criada 8 AQ30 sendo depois encurtada para 20 questões simples com respostas do tipo sim não e não se aplica chamado de AQ20 As perguntas do AQ20 foram derivadas de itens selecionados de uma correlação prévia com a saúde global ou a percepção global de gravidade da doença em pacientes portadores de doenças de vias aéreas Demonstrouse posteriormente que as versões do AQ30 e AQ20 eram equivalentes10 Na versão validada para o Brasil menos de 5 minutos foram necessários para aplicação e cálculo de suas pontuações e a correlação entre o AQ20 e o SGRQ foi considerada muito boa r 076 p000114 Foi concluído portanto que o AQ20 tem poder discriminativo e responsividade similares a questionários mais complexos como o SGRQ e o CRQ em pacientes com DPOC15 Este questionário portanto pode ser considerado como uma alternativa para a mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde na DPOC quando não se dispõe de muito tempo para aplicação de questionários As principais limitações são a ausência de valores de normalidade e da determinação da mínima diferença clinicamente importante O CRQ foi o primeiro questionário doençaespecífico destinado ao estudo de pacientes portadores de DPOC sendo desenvolvido por Guyatt e colaboradores em 198711 É constituído de 20 perguntas sendo dividido em quatro domínios dispnéia fadiga emoção e domínio sobre a doença Este questionário requer cerca de 15 a 25 minutos para ser respondido entretanto ainda não foi validado no Brasil 9 Os instrumentos genéricos foram desenvolvidos com a finalidade de representar o impacto de uma doença sobre a vida dos pacientes em uma grande variedade de situações por meio de questões de conceito amplo que podem ser aplicadas a uma variedade de doenças ao mesmo tempo As suas questões são divididas em grupos também chamados de domínios e visam avaliar alguns aspectos específicos de limitação de saúde Os questionários genéricos mais utilizados na DPOC são o Quality of Well Being Scale QWB o Sickness Impact Profile SIP e o MOS Short Form36 SF36 O SIP criado em 1970 contém 136 questões que são divididas em três domínios físico psicossocial e global A sua pontuação varia de 0 a 100 sendo o normal abaixo de 10 Levase em média de 20 a 30 minutos para a aplicação deste questionário16 O QWB criado em 1974 foi inicialmente utilizado como instrumento de saúde geral sendo posteriormente utilizado na DPOC em 1983 A sua pontuação pode ser expressa em dois domínios sintomas e grau de funcionalidade dos pacientes variando de 0 pior qualidade de vida a 100 completamente saudável O tempo de aplicação referido é cerca de 12 a 20 minutos17 Dos questionários genéricos utilizados na DPOC com certeza o SF36 é um dos mais importantes Ele foi desenvolvido a partir de um estudo de desfechos em qualidade de vida o Medical Outcome Study cujo questionário original possuía 149 perguntas mas que depois teve a sua versão encurtada para 36 perguntas sob o objetivo de aumentar a aplicabilidade desta medida18 O SF36 é 10 um dos questionários mais amplamente utilizados em todo o mundo porque ele é curto e compreensível sendo capaz de monitorizar desfechos em saúde tanto em populações gerais quanto específicas O SF36 tem sido utilizado para medir a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC19 O tempo de resposta do SF36 é de 5 a 10 minutos obtendose uma pontuação que pode variar de 0 a 100 bom estado de saúde Do ponto de vista de validação e adaptação cultural o único questionário genérico utilizado na DPOC e validado para a população brasileira é o SF36 em um estudo realizado em uma amostra portadora de artrite reumatóide20 Não existem trabalhos brasileiros que tenham estudado a aplicabilidade do SF36 em portadores de DPOC até o momento Entretanto mesmo o SF36 tem sido considerado longo para a avaliação da qualidade de vida em grandes estudos multicêntricos uma vez que depende do preeenchimento de um questionário de 2 ou 3 páginas o que pode ser logisticamente inviável dentro de um projeto de maiores proporções Dentro deste contexto foi criado o SF12 um questionário de 12 perguntas que cabe em apenas uma página criado a partir de uma versão encurtada porém válida do SF3621 Como o SF36 ele é um questionário genérico e a sua pontuação pode variar de 0 a 100 A justificativa do processo de desenvolvimento do SF12 teve como base a possibilidade de produzir uma versão mais curta associada a uma maior exatidão com o menor efeito de perda de sensibilidade e especificidade nos extremos da doença Estes efeitos são conhecidos como teto e chão onde no limite próximo da 11 normalidade o questionário tende a pontuar como normal e nos casos de maior gravidade a pontuação piora desproporcionadamente Estas características tem sido relatadas em questionários de qualidade de vida mais curtos No SF12 para evitar esta limitação foram criados sistemas de calibração no cálculo da pontuação chamados de modelo de resposta teórico com o desenvolvimento de algoritmos para o cálculo final visando minimizar a perda do poder discriminatório em situações específicas22 Dentro do processo da evolução do SF12 foram criadas duas versões A primeira versão do SF12 criada em 1994 tem como única opção de pontuação o cálculo de dois domínios PCS e MCS Em estudos prévios do SF36 foi evidenciado que os domínios PCS e MCS deste questionário eram responsáveis por 80 a 85 da variância dos oito domínios originailmente descritos Isto gerou a hipótese da possibilidade de gerar uma escala ainda menor a partir do estudo da identificação das perguntas que tinham maior peso na variância dos escores Por meio de estudos de regressão foram identificados os 12 itens mais importantes sendo criado um sistema de pontuação ponderada derivada de estudos populacionais De acordo com trabalhos publicados os 12 itens selecionados atingiram um r2091 na predição do PCS do SF36 e r2092 para o MCS do SF36 definida como a primeira versão do SF1222 No ano de 2000 foi criada a segunda versão do SF12 derivadas do acúmulo de maior experiência pessoal dos autores bem como das 12 publicações científicas subsequentes do SF12 A principal alteração foi a troca da opção dicotômica para uma escala de 5 opções de resposta referentes a pergunta relacionada ao papel físico questão 12 para aumentar o poder discriminatório desta opção Uma outra modificação foi a criação de novos sistemas de algoritmo para cálculo do 8 domínios originais do SF36 em acréscimo ao cálculo dos domínios PCS e MCS As demais modificações referemse ao aspecto estético do questionário onde foi aumentado o tamanho dos caracteres modificado a forma das letras e pequenas modificações nas instruções iniciais do questionário As vantagens relatadas do SF12 são o conteúdo e formato opções de períodos de lembrança opções de pontuação e sua padronização com teóricos de populações documentação científica23 Em relação ao conteúdo e formato o SF12 foi desenvolvido a partir da seleção dos 12 itens que tiveram a melhor propriedade de correlação com cada domínio de origem do SF36 o que confere uma boa validade de construção A sua versão é curta o que o torna um questionário muito prático24 Existem duas opções de resposta disponíveis no questionário SF12 referentes ao tempo prévio de análise dos sintomas ou período de lembrança dos pacientes uma opção que analisa o período de 4 semanas passadas e outra opção chamada de aguda que reportase aos sintomas referidos na semana anterior à aplicação do questionário É permitido então a escolha de 13 uma das opções de respostas de acordo com diferentes situações de pesquisa clínica Os sistemas de calibração no cálculo da pontuação que são algoritmos de pontuação permitem uma atenuação dos efeitos teto e chão além de possibilitarem uma comparação com valores normais derivados de estudos de base populacional norteamericanos conduzidos em 1990 e 1998 Além disto as pontuações podem ser padronizadas e normatizadas produzindo escores de 0100 onde valores iguais a 50 estão semelhantes à população normal de referência e valores abaixo de 50 representam uma piora da qualidade de vida em relação á média populacional descrita O desempenho do SF12 está amplamente documentado na literatura tanto das versões originais em inglês quanto das 30 diferentes versões em outras línguas já validadas2533 Existem diversas publicações utilizando o SF12 nas mais diversas situações clínicas mas apenas mais recentemente ele vem sendo usado na área respiratória mais especificamente na DPOC33 Entretanto no Brasil não existem estudos que tenham validado o SF12 para a língua portuguesa embora já exista a versão em português das 12 questões deste questionário derivadas do estudo de validação do SF36 No Brasil inexistem inclusive estudos referentes à reprodutibilidade e correlações do SF12 com os questionários de qualidade de vida utilizados na DPOC e validados para este país como o SF36 SGRQ e AQ20 14 A escolha de um determinado instrumento baseiase principalmente em sua proposta de estudo Seus componentes devem ser claros a população estudada definida e a doença para qual as medidas foram desenvolvidas delineada O instrumento deve apresentarse de preferência em um formato simples de fácil aplicação e compreensão com tempo de administração apropriado O SF12 tem sido relatado como instrumento de escolha em muitos estudos de base populacional que requerem a avaliação da qualidade de vida mas que no entanto necessitam de um instrumento curto e preciso Para que se possa definir que as mesmas características de mensuração de um questionário de qualidade de vida A literatura internacional tem revelado a tendência de aumento na prevalência de DPOC porém na América Latina dados sobre a prevalência de DPOC são muito escassos Existem poucos estudos de prevalência no Brasil todos eles realizados em PelotasRS34 portanto nenhum que tenha avaliado uma população mais representativa no Brasil Mais especificamente do ponto de vista de avaliação da qualidade de vida não existe nenhum estudo de base populacional no mundo que tenha avaliado a qualidade de vida em portadores de DPOC O projeto PLATINO é um estudo de base populacional criado para avaliar a prevalência de DPOC em cinco cidades da América Latina seus diversos fatores de risco bem como a qualidade de vida de acordo com o questionário SF12 Os objetivos do projeto PLATINO são medir a 15 prevalência de DPOC em 5 áreas metropolitanas da América Latina São Paulo Cidade do México Santiago Montevideo e Caracas bem como seus fatores de risco conhecidos como nível socioeconômico fumo tipo de cigarro fumado poluição intradomiciliar exposição ocupacional poluição ambiental fatores genéticos e história de doenças respiratórias severas na infância O projeto PLATINO teve seu método e ferramentas de avaliação delineados em conjunto com um projeto de impacto mundial da DPOC o BOLD Burden of Obstructive Lung Disease apoiado pela Organização Mundial de Saúde para que seus resultados possam ser comparados no futuro Este processo de delineamento do estudo começou no ano de 2000 culminando com o apoio e realização por investigadores da Associação Latino Americana de Tórax ALAT sendo financiado por uma indústria farmacêutica a BoehringerIngelheim Internacional Tendo em vista a realização do projeto PLATINO de prevalência da DPOC em São Paulo foi delineado um estudo que avaliasse a qualidade de vida dos portadores de DPOC em uma amostra de base populacional da cidade de São Paulo O questionário escolhido para esta avaliação foi o SF12 versão 1 uma vez que a versão 2 ainda estava em processo de publicação naquela época 16 2 Objetivos 21 Objetivo geral Avaliar o impacto da DPOC na qualidade de vida medida pelo questionário de qualidade de vida genérico SF12 em um estudo de base populacional na cidade de São Paulo 22 Objetivos específicos Estudar a reprodutibilidade do SF12 em uma amostra de portadores de DPOC atendidos no ambulatório da PneumologiaUnifesp e avaliar a validade de construção com base na correlação da sua pontuação com os questionários de qualidade de vida utilizados na DPOC e validados no Brasil SF36 SGRQ e AQ20 Comparar a pontuação do SF12 em indivíduos portadores de DPOC comparados com pessoas definidas como sem DPOC ou controles no estudo de base populacional Avaliar o impacto dos diferentes níveis de estadiamento da DPOC segundo o consenso GOLD na pontuação do SF12 Avaliar o impacto da presença e intensidade dos sintomas respiratórios da pontuação do SF12 Avaliar o impacto do tabagismo e carga tabágica na pontuação do SF12 17 3 Métodos A parte metodológica está dividida em duas partes 31 Estudo de validação do SF12 32 Estudo de Prevalência da DPOC PLATINO 31 Estudo de validação do SF12 311Amostra Foi determinada uma amostra de conveniência de 30 pacientes para participar do estudo de reprodutibilidade e validade do SF12 baseadas em estudos prévios de validação para a DPOC no Brasil 312 Critérios de inclusão Diagnóstico de DPOC de acordo com o consenso GOLD Estabilidade clínica definida como ausência de internação hospitalar por qualquer motivo no período do estudo ou 30 dias antes de iniciálo ausência de piora dos sintomas avaliada segundo um questionário desenvolvido pelo grupo de DPOC da Disciplina de Pneumologia questionário de Estabilidade Clínica do Ambulatório de DPOC UNIFESP anexo I variação da SpO2 2 em ambos os sentidos variação de VEF1 10 em ambos os sentidos no intervalo de 15 dias entre as duas aplicações dos questionários ausência de mudança de posologia de qualquer medicamento em uso pelo paciente durante o estudo 18 313 Critérios de exclusão Presença de outras doenças pulmonares que não a DPOC ou doenças não pulmonares que fossem incapacitantes graves ou de difícil controle Incapacidade de leitura e compreensão de textos em português sem ajuda de terceiros independente do nível de escolaridade formal Solicitação do paciente Os indivíduos que não possuíam a relação VEF1CVF070 pós BD foram agrupados como controles 314Protocolo Para o estudo de reprodutibilidade foi adotado o delineamento teste reteste realizados em estudos prévios de validação dos questionários de qualidade de vida AQ201314 SGRQ12 e SF3620 Os pacientes responderam ao questionário SF12 e SF36 duas vezes em ordem aleatória por sorteio simples pelo mesmo pesquisador em um intervalo de quinze dias Outros questionários de qualidade de vida também foram aplicados somente na primeira visita também em ordem aleatória por sorteio simples AQ20 SGRQ utilizandose as versões validadas para o país Os pacientes responderam os questionários lendo diretamente as perguntas e as dúvidas e relação às questões foram esclarecidas segundo as orientações de resposta do SF12 O ambiente utilizado para resposta era 19 calmo e não foram permitidas interrupções durante o processo de preenchimento Não eram permitidas a presenças de outrem no mesmo recinto que não fosse o pesquisador e o entrevistado No final do preenchimento os questionários eram revisados pelo pesquisador para que não houvesse perguntas deixadas em branco A disposição esquemática do protocolo utilizado está demonstrada a seguir 1a Visita 2a Visita Espirometria Espirometria SpO2 SpO2 Quest de sintomas Quest de sintomas 10 SF12 20 SF12 10 SF36 20 SF36 AQ20 SGRQ Mahler BDI 315 Espirometria oximetria de pulso índice de massa corpórea IMC A espirometria foi realizada em um aparelho portátil que mensura o fluxo de ar pelo tempo de trânsito molecular avaliado por ondas de ultrassom modelo EasyOne Medical Technologies Chelmsford Massachusetts and Zurich Switzerland Os procedimentos foram realizados de acordo com as diretrizes brasileiras para função pulmonar versão 2002 Foi obtido peso e 15 dias 20 altura dos pacientes utilizando uma balançaestadiômetro da marca Filizola A oximetria do pulso do oxigênio SPO2 foi avaliada com o oxímetro modelo 300 Healthdyne com o paciente sentado em repouso e respirando ar ambiente O IMC kgm2 dividindose o peso pela altura elevada ao quadrado Desnutrição foi considerada com o IMC 21 kgm2 eutrofismo com IMC entre 22 and 27 kgm2 e sobrepeso IMC27 kgm2 Todos os pacientes do estudo de validação assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o protocolo foi aprovado pelo comitê de Ética do Hospital São PauloUnifesp 316 Questionários de Qualidade de Vida SF12 SF36 AQ20 e SGRQ Os questionários SF12 SF36 AQ20 e SGRQ foram aplicados em um ambiente calmo e em ordem aleatória seguindo protocolo descrito anteriormente As versões utilizadas na íntegra estão no anexoXX O algoritmo de cálculo da pontuação do SF12 e SF36 para a análise do PCS e MCS levou em consideração a média da população norte americana de 1998 Os algoritmos de cálculo de pontuação do SGRQ e AQ20 já foram publicados anteriormente 21 317 Índice de Dispnéia Basal de Mahler O Índice de Dispnéia Basal de Mahler é um questionário multidimensional que inclui três domínios dispnéia para esforços fixos usuais dispnéia para atividades de trabalho dispnéia para esforço mais intenso Estes domínios são avaliados por meio de notas que podem variar de zero a quatro cujo resultado final varia de nota zero dispnéia máxima a doze sem falta de ar 35 32 Estudo de prevalência de DPOC PLATINO O protocolo e método do estudo Platino foi publicado recentemente36 A secção de metodologia cobrirá os seguintes tópicos Delineamento Populaçãoalvo Tamanho da amostra Amostragem Variáveis de desfecho critério diagnóstico Variáveis de identificação Variáveis demográficas e fatores de risco Composição da equipe de cada centro seleção e treinamento Logística 22 Folha de conglomerado Estudopiloto Processamento de dados e análise Modelo conceitual para análise Controle de qualidade Aspectos éticos 321 DELINEAMENTO Um delineamento transversal foi usado objetivando atingir uma amostra representativa de adultos de 40 anos de idade ou mais sem limite superior de idade morando em São Paulo A amostragem será em múltiplos estágios por e por cluster 322 Populaçãoalvo A populaçãoalvo incluirá adultos de 40 anos ou mais de idade de ambos sexos Pessoas abaixo de 40 anos não serão incluídas porque a prevalência de DPOC nessa idade é baixa 323 TAMANHO DA AMOSTRA 23 Como foi descrito acima o objetivo primário do estudo é estimar a prevalência de DPOC em cinco áreas metropolitanas Para calcular o tamanho da amostra as seguintes informações são necessárias 3231 Prevalência estimada de DPOC nas áreas estudadas O cálculo do tamanho de amostra requer uma estimativa da prevalência de DPOC nas áreas metropolitanas do estudo Tentouse obter essa informação mas os resultados foram desapontadores Somente um estudo de basepopulacional usando medidas espirométricas foi encontrado na América Latina este estudo foi realizado em Pelotas e usando diferentes definições este estudo mostrou prevalências entre adultos de 40 a 69 anos variando de 78 a 589 Essas estimativas são muito similares àquelas obtidas pelo estudo NHANES III Usando a definição LLN limite inferior da normalidade a prevalência estimada foi de 589 mas como foi mencionado previamente há sérias restrições quanto à acurácia dessa estimativa Quando não se tem disponíveis estimativas de prevalências com testes espirométricos uma opção é estimar a prevalência baseada na freqüência de fumo A Tabela 8 mostra a informação disponível nos países da América Latina Prevalências de fumo variaram de 113 a 496 Se 24 esses estudos tivessem ficado restritos aqueles de 40 anos ou mais maiores prevalências seriam encontradas Stang 2000 localizou quatro estudos na literatura internacional com informação suficiente sobre fumo e espirometria que o possibilitou estimar equações preditoras Entretanto esse modelo requer informação muito detalhada sobre fumo atual ex ou nãofumante por idade sexo e raça não disponíveis na AL sendo assim esse método não pôde ser usado para estimar prevalência da DPOC na América Latina Em razão dessas limitações a opção mais segura para cálculo do tamanho da amostra é cobrir uma grande variedade de prevalências A Tabela 5 com a revisão da literatura internacional sobre estudos com espirometria mostrou que as prevalências de DPOC variavam de 4 a 61 de acordo com o país e critério usado Uma grande proporção dessas estimativas variou de 5 a 20 Prevalências de fumo nesses locais foram similares àquelas observadas na América Latina Sendo assim os cálculos para o tamanho da amostra cobriram valores de prevalência de 5 a 60 3232 Margem de erro Para alcançar alta precisão ou seja com pequenas margens de erro são necessárias amostras grandes No presente estudo é proposto margens de erro variando entre 2 e 4 pontos percentuais dependendo da magnitude da prevalência ver abaixo 25 3233 Nível de confiança O resultado da pesquisa terá 95 de probabilidade de estar dentro da margem de erro descrita acima relativo à verdadeira prevalência 3234 Efeito de delineamento Em pesquisas por setores censitários investigadores têm que levar em conta que pessoas morando no mesmo setor censitário devem ser mais semelhantes umas com as outras do que pessoas que moram em diferentes áreas da cidade Este grau de similaridade é conhecido como coeficiente de correlação intraclasse ou CCI Usando o CCI e o tamanho do setor proposto é possível calcular o EFEITO DO DELINEAMENTO um valor pelo qual o tamanho da amostra deveria ser multiplicado para obterse um tamanho de amostra por setor equivalente à amostra aleatória Informação limitada é disponível sobre o coeficiente de correlação intraclasse para estimativas de DPOC em qualquer parte do mundo menos ainda para a América Latina Ao preparar esse protocolo foram realizadas análises dos dados do estudo sobre prevalência de DPOC do ano 2000 em Pelotas Brasil chegando aos resultados mostrados no Quadro 1 26 QUADRO 1 EFEITO DO DELINEAMENTO EM PELOTAS 2000 ESTUDO SOBRE DPOC Desfecho ATS Coeficiente de correlação intraclasse 0021 Efeito do delineamento setores com 15 pessoas 100 Desfecho GOLD Coeficiente de correlação intraclasse 0005 Efeito do delineamento setores com 15 pessoas 100 Desfecho ERS Coeficiente de correlação intraclasse 0005 Efeito do delineamento setores com 15 pessoas 105 Desfecho FEV1FVC 70 Coeficiente de correlação intraclasse 0003 Efeito do delineamento setores com 15 pessoas 103 Desfecho Sintomas de tosse catarro Coeficiente de correlação intraclasse 0091 Efeito do delineamento setores com 15 pessoas 100 Os resultados do Quadro 1 mostram que os efeitos de delineamento são pequenos para as medidas espirométricas Entretanto para estar no lado mais conservador do cálculo um efeito de delineamento de 15 está sendo proposto 3235 CÁLCULO PARA TAMANHO DA AMOSTRA A Tabela 1 mostra o cálculo do tamanho da amostra para DPOC com os seguintes parâmetros margem de erro de 2 a 4 efeito de delineamento de 10 e 15 e prevalências de 5 a 60 27 TABELA 1 CÁLCULO PARA TAMANHO DA AMOSTRA PARA PREVALÊNCIA DE DPOC EFEITO DO DELINEAMENTO 10 15 MARGEM DE ERRO 2 3 4 2 3 4 PREVALÊNCIAS ESTIMADAS 5 475 211 119 713 317 178 7 651 289 163 977 434 244 10 900 400 225 1350 600 338 15 1275 567 319 1913 850 478 18 1476 656 369 2214 984 554 20 1600 711 400 2400 1067 600 25 1875 833 469 2813 1250 703 30 2100 933 525 3150 1400 788 40 2400 1067 600 3600 1600 900 50 2500 1111 625 3750 1667 938 60 2400 1067 600 3600 1600 900 Fórmula para a necessária para amostra n 4p1pdeffe2 3236 ESTIMATIVAS DE TAMANHO DA AMOSTRA Uma série de cálculos foram feitos para o tamanho de amostra com diferentes combinações de prevalências estimadas e margens de erro Usando clusters de 15 pessoas 95 de nível de confiança efeito de delineamento de 15 um total de 800 indivíduos em cada área metropolitana resultaria em Prevalências até 5 terão margem de erro não mais do que 2 pontos percentuais 28 Prevalências entre 6 e 10 terão margem de erro de mais ou menos 3 pontos percentuais Prevalências de 18 a 30 terão margem de erro não mais do que 4 pontos percentuais Para incluir 800 indivíduos na amostra é proposto que 1000 sejam contatados para participar permitindo assim um percentual para perdas e recusas Com um tamanho médio de setor de 15 pessoas cerca de 68 setores serão necessários em cada centro Em cada área metropolitana o número de casas por setor será calculado para permitir uma média de 15 adultos de 40 anos ou mais de idade Este número será obtido dividindo 15 pelo produto da proporção da população total de 40 anos ou mais e a média do número de pessoas por domicílio Por exemplo em Pelotas onde foram realizados estudos de prevalênciade DPOC esse número é igual a 15030 x 35 ou 14 domicílios 324 AMOSTRAGEM Para obter amostras probabilísticas que sejam representativas a seguinte abordagem é proposta poderá haver pequenas alterações de um centro para outro conforme a disponibilidade de dados para o processo de amostragem 29 A área metropolitana será estratificada em municipalidade principal e cidades satélites O número de setores a ser selecionado será proporcional à população desses dois estratos Áreas rurais desses locais não serão incluídos no processo de amostragem Setores censitários ou unidades similares serão listados em cada um dos dois estratos e selecionados com probabilidade proporcional à população do setor censitário Em cada setor censitário selecionado um mapa será desenhado se já não estiver disponível e os blocos ou unidades similares serão numerados Um bloco será aleatoriamente selecionado em cada setor Dentro de cada bloco uma esquina será aleatoriamente selecionada Movendose à volta do bloco no sentido horário cada segunda casa será visitada até o número necessário de domicílios ser atingido Uma folha de conglomerado será preenchida com as informações sobre os ocupantes da casa para saberse a distribuição por idade e sexo Todas as pessoas de 40 anos ou mais morando na casa selecionada serão convidadas a participar do estudo Se mais do que uma pessoa dessa idade morar naquele domicílio todos serão incluídos a análise levará em conta esse fato Em São Paulo o IBGE similar poderá ter uma amostra padrão para a área metropolitana Se isto estiver disponível será examinado para avaliar se seria apropriado para a pesquisa proposta 30 325 Variáveis de desfecho critérios diagnósticos Como foi discutido na Introdução há um amplo consenso que medidas espirométricas são o padrãoouro para o diagnóstico de DPOC nos estudos de prevalência Celli 2000 Contudo não há um consenso sobre qual seria o ponto de corte ponto da espirometria ou qual o melhor índice para fazerse o diagnóstico Assim foi proposto utilizar o critério proposto pelo consenso GOLD DPOC conforme GOLD FEV1FVC 070 pós broncodilatador Exclusão de asma pessoas serão consideradas como possíveis asmáticas se tiverem uma resposta positiva com FEV1FVC 70 após BD Se elas tiverem alguma resposta após BD mas a relação FEV1FVC permanecer 70 não serão excluídas Pacientes com asma referida também permanecerão no grupo de DPOC Como é bem conhecido que sintomas e diagnósticos médicos subestimam a freqüência de DPOC também planejamos coletar informações desses indicadores e comparálos com as medidas espirométricas conforme objetivos secundários do projeto As definições seguintes serão usadas 31 BRONQUITE CRÔNICA pessoas que relatam tosse com expectoração durante a maioria dos dias por 3 meses no ano que vem acontecendo no mínimo há 2 anos DIAGNÓSTICO MÉDICO DE BRONQUITE OU ENFISEMA pessoas que relatam terem tido diagnóstico médico de bronquite ou enfisema No mais informações clínicas serão coletadas a partir da história de tosse catarro chiado etc Histórias pregressas de importantes condições respiratórias pex admissão hospitalar por problemas de pulmão desde a infância também serão investigadas 326 Critérios gerais para exclusão do estudo Pessoas institucionalizadas Pessoas com doenças mentais Outras condições a serem especificadas 327 Critérios específicos de exclusão do estudo 3271Critérios de exclusão para espirometria 32 Pessoas com tuberculose atual será perguntado sobre tuberculose atual ou anteriormente tratada Ataque cardíaco nos últimos 3 meses Pulsação superior ao limite de 120 batimentos Pulsação inferior ao limite 60 batimentos Mulheres grávidas referida pela própria entrevistada após ser interrogada Cirurgia torácica ou abdominal nos últimos 3 meses Outras condições a serem especificadas Infecção respiratória nas últimas 3 semanas presença de tosse com catarro nas últimas 3 semanas se o entrevistado disser que teve o entrevistador retornará numa data posterior e fará uma nova entrevista Se o entrevistado não quiser marcar para outro dia será perguntado quando foi o ultimo dia de infecção respiratória e a espirometria será realizada naquele dia Observações Uso de betabloqueador não foi critério de exclusão O entrevistado deve ser aconselhado a procurar um cardiologista se a pulsação estiver acima de 120 ou abaixo de 60minuto 33 328 Variáveis de identificação Cada questionário terá um único número de 7 dígitos feito a partir número do centro 1 dígito número do setor censitário 3 dígitos número da casa do setor censitário 2 dígitos número do entrevistado da casa 1 dígito O bloco de identificação ainda incluirá data da entrevista hora da entrevista nome do entrevistador nome da pessoa somente para o propósito de revisita será apagado da entradas de dados por razões de confidencialidade endereço completo e instruções de como chegar na casa telefone do entrevistado se possível 329 Variáveis demográficas e fatores de risco Variáveis incluídas 34 Sexo variável dicotômica masculino e feminino Idade variável discreta anos completes até a data da entrevista Estado civil solteiro casado ou vivendo com um companheiro viúvo e separado ou divorciado Grupo étnico a ser definido localmente e coletado de duas diferentes formas auto classificação e de acordo com a observação do entrevistador Nível de escolaridade variável discreta anos completos de escolaridade Renda variável contínua salário familiar mensal na moeda corrente no último mês obtido somandose as rendas de todos os membros da família Migração por quanto tempo o entrevistado está morando na área urbana e lugares de residência prévios Ocupação usar classificação local particular ênfase para aquelas ocupações reconhecidas como importantes fatores de risco para DPOC Exposição ocupacional à poeira pó fumaça gás ou produtor químicos duração da exposição intensidade do contato freqüência do contato e tipo do trabalho História de fumo quantidade idade de início e interrupção tipo de cigarro inalação etc Fumo passivo intensidade e duração da exposição em casa no trabalho e no lazer Características da moradia paredes telhado chão aglomeração Poluição intradomiciliar exposição à fumaça de fogão tipo de aquecimento e iluminação 35 História familiar de doenças de pulmão bronquite crônica asma ou bronquite asmática enfisema tuberculose câncer de pulmão outras Causa da morte dos pais se aplicável Medidas antropométricas peso altura índice de massa corporal ver secção de instrumentos 3210 Variáveis relacionadas ao manejo da doença e conseqüências da DPOC reconhecimento da presença da doença DPOC utilização dos serviços de saúde ambulatórios admissão hospitalar etc investigação clínica e laboratorial manejo com drogas prevenção da DPOC vacinas abandono do fumo impacto da DPOC na qualidade de vida absenteísmo e lazer 3211 Questionário O questionário utilizado será uma versão curta do questionário ATSDLD já utilizado no Brasil no estudo de bronquite crônica em anexo O mesmo questionário será utilizado no BOLD STUDY e elaborado conjuntamente pelos coordenadores dos dois estudos 36 Essas questões serão testadas em pelo menos 20 entrevistas em algum local conveniente por exemplo uma clínica geral em cada centro com o retorno ao centro de coordenação de cada uma das possíveis adaptações locais que precisem ser feitas O centro de coordenação distribuirá a versão final e revisada do questionário para todos os centros Para assegurar a comparabilidade dos resultados nenhuma alteração no questionário será permitida sem que o centro de coordenação autorize tais modificações não é recomendável mudanças no questionário original mas às vezes algumas adaptações locais precisam ser feitas O banco de dados para a entrada dos questionários também será preparada pelo centro de coordenação 3213 Equipamento e técnicas As medidas incluirão espirometria e antropometria já que informação sobre peso e altura é necessária para o cálculo da função pulmonar Balança balanças eletrônicas com precisão de 100 g modelo a ser definido serão usadas As pessoas serão pesadas sem sapatos e com roupas leves O tipo e a quantidade de roupas serão anotados para posterior subtração do peso Estadiômetro a altura será medida com precisão de 01 cm modelo a ser definido A técnica seguirá aquela recomendada por Lohman Lohman 1988 Pessoas sem sapatos Será solicitado às pessoas que encostem os calcanhares na extremidade 37 inferior do estadiômetro e mantenham suas cabeças retas abaixo da haste horizontal do estadiômetro Francfort plane Espirometria realizar a espirometria antes do questionário e 15 minutes depois do Bronco dilatador BD realizar o teste pós BD Todas as pessoas deverão fazer a espirometria e usar o BD ver critérios de exclusão para espirometria Deve ser feita preferencialmente no domicílio já que o teste é seguro Lung Health Study Deve seguir as normas internacionais As pessoas deverão realizar o teste sentadas em uma cadeira para prevenir qualquer queda no caso do entrevistado ficar tonto ao realizar a manobra Os mesmos espirômetros portáteis deverão ser usados em todos os centros Está sendo proposto o modelo NDD suíço por apresentar as seguintes vantagens barato 1800 USD muito pequeno cabe no bolso com baterias 2 AA e capacidade de memória para armazenar ao menos 400 testes com gráficosNDD salva os três melhores testes Os dados podem ser armazenados em um banco de dados como o Access e exportados para outros programas A passagem o downloading dos dados é bastante simples e podem ser impressos diretamente para uma impressora Bocais descartáveis serão usados Cada dia os espirômetros devem ser calibrados com uma seringa de 1 litro Um clip no nariz deve ser usado em todos os entrevistados Deve ser perguntado ao entrevistado se ele usou BD na hora anterior ao teste ou se ele fumou algum cigarro nessa hora que 38 antecede o exame se ele usou BD ou fumou tentar marcar a espirometria para 1 hora depois do último cigarro ou do último puff ou nebulização Pergunte se o entrevistado usou qualquer tipo de BD na última hora ou nas últimas 24 horas Se possível espere até ter passado o tempo necessário de 1 hora ou marque o teste para outro dia Se o entrevistado não deseja marcar para outro dia faça a espirometria e marque no questionário as drogas usadas nas últimas 24 horas Os valores de referência para cálculo do percentual do previsto derivaram das equações de referência para a população brasileira A reversibilidade ao broncodilatador será avaliada pelo critério do GOLD um aumento do VEF1 de 200ml e 12 O teste com BD deve ser feito com 200 mcg de salbutamol por meio de um espaçador volumétrico depois de 15 minutos Registre as três melhores manobras depois de até nove tentativas e o número de testes rejeitados 3214 Composição da equipe por centro seleção e treinamento O centro de investigação incluiu o Investigador Principal PI um coordenador técnico um supervisor de dados um digitador uma secretária dois supervisores e oito entrevistadores 39 A coordenação da investigação em São Paulo incluiu a presença de um pneumologista Dr José Jardim e dois investigadores secundários Dr Aquiles Camelier e Ft Fernanda Rosa que ficaram responsáveis pela preparação do protocolo no seu local pelo envio do protocolo para o comitê de ética por contatar as autoridades locais recrutar staff e supervisionar todos os aspectos do estudo Os coordenadores técnicos foram três experientes epidemiologistas Estas pessoas estiveram diretamente envolvidas com os entrevistadores e todo o staff sendo responsáveis pela seleção e treinamento dos entrevistadores além do controle do processo de amostragem no trabalho de campo controle de qualidade do estudo supervisão geral e manejo O coordenador geral do projeto foi a Dra Anamaria Menezes O supervisor de dados foi um técnico em estatística que ficou diretamente responsável pelo controle da entrada de dados e foi responsável pela limpeza dos dados processamento edição e preparação dos arquivos para submetêlos ao centro de coordenação Outros digitadores trabalharam sob a supervisão do supervisor dos dados A secretária ficou responsável pela cópia distribuição dos questionários recolhimento dos mesmos e várias outras atividades relacionadas ao estudo Dezoito trabalhadores de campo ou entrevistadores todos fisioterapeutas foram selecionados Todos tiveram tenham dedicação exclusiva ao projeto pelo menos por 12 semanas O treinamento levou de 12 semanas consistindo em reuniões com o coordenador local do estudo e discussão da metodologia do estudo e logística Após essa etapa questionários e procedimentos foram lidos e feitas dramatizações 40 supervisionadas e discussões diárias dos problemas e dúvidas que surgiram Para as medidas de peso altura e espirometria um treinamento específico foi feito na Unifesp incluindo um curso teóricoprático de realização de espirometrias sendo todos aprovados e certificados de acordo com as normas do NIOSH Ao final do treinamento um entrevistador do estudo desistiu de participar do projeto saindo do estudo Todos os outros permaneceram até o final Os dois entrevistadores mais competentes foram encarregados da supervisão do trabalho de campo e repetiram 10 de todas as entrevistas além de revisar cada questionário entregue pelos entrevistadores 3215 Logística Experiência das pesquisas de Pelotas mostraram que é possível completar uma entrevista e todas as medidas em uma hora Foi estimado este tempo para realizar todas as tarefas que incluíram alcançar o setor localizar as pessoas elegíveis nos domicílios e fazer todas as medidas Por razões de segurança e logísticas os entrevistadores trabalharam em pares Os dois supervisores aplicaram um curto questionário e fizeram algumas medidas com 10 de todas as pessoas incluídas no estudo assim como seguiram de perto todo o trabalho dos entrevistadores 41 O local oficial do PROJETO PLATINO em São Paulo foram as instalações do Centro de Reabilitação Pulmonar do Lar Escola São Francisco Unifesp que serviu como base para todas as operações do estudo 3216 Folha de conglomerado Enquanto os entrevistadores estavam aplicando os questionários e fazendo as medidas em um setor cada um deles completou uma folha de conglomerado com os dados do número da casa endereço completo número de pessoas por casa número de adultos de 40 anos ou mais e situação da pessoa elegível entrevistada recusa não contatada depois de repetidas tentativas tc No caso de nãoresposta os entrevistadores tentaram obter pelo menos informações básicas sobre dados demográficos idade e sexo e fumo ver questionário versão curta no anexo 3217 Estudo piloto Foi selecionado um setor censitário adicional para a realização do estudo piloto que incluiu entrevistas e todas as medidas em 20 casas durante um fim de semana O coordenador técnico e os dois supervisores do trabalho de campo fizeram o piloto juntamente com os entrevistadores Depois do piloto os dados foram digitados para testar a base de dados Finalmente os resultados do piloto foram avaliados pelo centro de coordenação para a correção de possíveis problemas identificados 42 3218 Processamento e análise dos dados Incluiu a codificação de questões em aberto sendo que essas foram em número mínimo revisão da entrada de dados do questionário e limpeza dos dados Os questionários foram codificados pelos entrevistadores e revisados pelos supervisores A entrada de dados e limpeza usando o banco de dados central foi feito em cada centro Dupla digitação foi feitas no programa EpiInfo Os bancos foram repassados para o centro de coordenação para as análises que foram feitas usando o programa estatístico SPSSPC e o programa STATA 3219 Análise estatística Foram realizadas as seguintes etapas análise dos dados descritiva análise univariada com cálculos de médias desviopadrão e medianas para variáveis contínuas e medidas de proporção para variáveis categóricas análise bivariada para testar associações entre o desfecho DPOC conforme o critério definido anteriormente no projeto e de acordo com outros critérios e fatores de risco usando o teste do quiquadrado de Pearson e o teste para tendência linear para proporções quando for possível 43 análise multivariada usando regressão logística não condicional de acordo com um modelo conceitual prévio que leva em conta as relações hierárquicas entre os fatores de risco Figura 3 Variáveis de confusão serão mantidas no modelo se alcançarem um nível de significância de 020 e um p de 005 será usado para caracterizar a significância dos fatores de risco 32191 Modelo conceitual para análise Figura 3 Um modelo conceitual será usado para orientar quanto às esperadas associações entre os fatores de risco e como eles podem afetar os desfechos Os fatores biológicos idade e sexo e história familiar podem afetar a DPOC independentemente de outros fatores ou podem interagir com estes Fatores socioeconômicos constituem determinantes distais que influenciam a prevalência de DPOC atuando através dos determinantes proximais tais como fumo ou exposição ocupacional ou através de outros mecanismos desconhecidos Variáveis em cada nível de determinação da relação causal serão ajustadas para outras variáveis do mesmo nível e se for o caso para aquelas de níveis superiores Victora 1997 44 Biológicos sexo idade história familiar Socioeconômico renda e educação Socioeconomic income education História de infecções respiratórias na infância Fumo fumo durante a vida tipo de cigarro Ocupação contato com poeira fumaça gás Moradia tipo de construção poluição domiciliar DPOC FIGURA 1 MODELO DE ANÁLISE PARA DPOC E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS Tese SF12 Aquiles Camelier 45 32192 Outras análises estatísticas Os seguintes métodos estatísticos também foram utilizados37 Teste do Quiquadrado de Pearson para verificar a relação de dependência entre duas variáveis dicotômicas seguindo o princípio da comparação entre freqüências observadas na amostra e freqüências esperadas caso houvesse relação de independência entre as duas variáveis Teste de Wilcoxon utilizado para comparação de duas amostras dependentes ou seja duas subamostras dos mesmos pacientes ao longo do tempo visando estudar se as subamostras apresentavam distribuição semelhante tomando a mediana como referência Teste de MannWhitney utilizado para comparação de duas amostras independentes ou seja duas subamostras de pacientes diferentes separados por variáveis dicotômicas visando estudar se as subamostras apresentavam distribuição semelhante tomando a mediana como referência Coeficiente de correlação de Spearman mede a correlação entre duas variáveis minimamente ordinais Varia de 0 a 1 em módulo quanto mais próximo de 1 mais perfeita a correlação Coeficiente de correlação intraclasse mede a consistência interna ou a reprodutibilidade de um teste Varia de 0 a 1 medindo a capacidade do instrumento de diferenciar pacientes Corresponde ao Tese SF12 Aquiles Camelier 46 quociente da variabilidade entre os pacientes em relação a variabilidade total entre pacientes e erro sistemático 3220 Controle de qualidade Várias medidas foram tomadas para garantir o controle de qualidade do estudo Essas incluiram Uso de instrumentos prétestados padronizados e manuais detalhados para os entrevistadores Tradução para o Português e Espanhol e tradução retrógrada dos questionários e de outras folhas de preenchimento Seleção e avaliação cuidadosa dos entrevistadores Curso de técnicas de entrevista Treinamento de todos coordenadores técnicos dos diversos centros para as medidas antropométricas e espirométricas seguido por padronização e avaliação da variabilidade intra e inter observador Treinamento local em cada centro pelo Coordenador técnico das medidas antropométricas e espirométricas seguidas pelas sessões de padronização com avaliação da variabilidade intra e interobservador sob supervisão de Rogelio Padilla do México Todos os dados espirométricos foram transmitidos regularmente semanalmente para Rogelio Padilla na Cidade do México sendo ele o responsável pelo controle de qualidade das espirometrias Tese SF12 Aquiles Camelier 47 Calibração freqüente do equipamento de pesagem e espirométrico Sessões regulares de padronização cada duas semanas durante todo estudo Várias tentativas não menos do que 3 para entrevistar todas as pessoas para diminuir o índice de recusas Repetição de 510 de todas as entrevistas e medidas pelo supervisor com uma versão curta do questionário utilizando a estatística do kappa para a confiabilidade interobservador Entrada de dados simultânea com estratégias para checar amplitudeconsistência da digitação 3221Aspectos éticos O estudo acarretou um nível de risco para os participantes que não foi maior do que aquele associado com exame médico de rotina O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por escrito foi solicitado a todos os participantes A confidencialidade dos dados coletados foi garantida Os resultados da espirometria foram entregues a todas as pessoas Todos os entrevistados e principalmente aqueles com função pulmonar alterada foram chamadas para uma avaliação médica no ambulatório de DPOC do Centro de Reabilitação Pulmonar da Unifesp Todos os entrevistados receberam por correio um relatório por escrito para ser levado ao serviço médico da instituição ligada ao estudo Tese SF12 Aquiles Camelier 48 3222 Recusas Um pequeno questionário com variáveis sociodemográficas fumo e condições gerais de saúde foi preenchidos por todas as pessoas que recusarem participar do estudo Tese SF12 Aquiles Camelier 49 4 Resultados 41 Estudo de Validação do SF12 42 Avaliação da qualidade de vida SF12 no Estudo PLATINO 41 Estudo de validação do SF12 Trinta e quatro portadores de DPOC foram inicialmente recrutados entretanto três deles apresentaram instabilidade clínica e um não retornou na segunda visita totalizando uma amostra de 30 pacientes As características principais dos 30 pacientes que concluíram o estudo estão demonstrados na Tabela 1 Tabela 1 Valores de idade anos IMC VEF1 absoluto e previsto CVF absoluto e previsto VEF1CVF SpO2 e BDI dos 30 pacientes que responderam o SF12 duas vezes Média Mediana Desviopadrão Variação Idade anos 651 64 88 49 84 IMC kgm2 251 244 52 167 387 VEF1 L 125 115 054 051 325 VEF1 prev 4667 48 182 18 89 CVF L 28 25 095 134 558 CVF prev 765 79 204 38 120 VEF1CVF 449 43 105 21 69 SpO2 927 935 39 80 98 BDI 66 7 14 2 9 Tese SF12 Aquiles Camelier 50 Dos 30 pacientes 25 eram homens 833 dois 67 estavam desnutridos 15 50 eutróficos oito 267 com sobrepeso e cinco 166 obesos Não houve alteração clinica e estatisticamente significante na função pulmonar e da SpO2 nos dois dias de avaliação Tabela 2 De acordo com o estadiamento da doença um 33 era classificado como estádio I 12 407 pertenciam ao estádio II 10 333 no estádio III e sete 234 no estádio IV de acordo com a classificação do GOLD Dois pacientes 67 eram hipoxêmicos SpO2 88 Tabela 2 Comparação das variáveis VEF1 absoluto e previsto CVF absoluto e previsto VEF1CVF SpO2 e BDI avaliadas nas visitas 1 v1 e 2 v2 com critério de estabilidade clínica dos 30 pacientes com DPOC que responderam as duas aplicações do SF12 t test pareado Visita 1 Média Visita 2 Média p VEF1 L 125 125 060 VEF1 prev 467 461 059 CVF L 28 29 043 CVF prev 765 789 008 VEF1CVF 449 432 022 SpO2 927 927 008 BDI 66 66 071 Tese SF12 Aquiles Camelier 51 Em média a qualidade de vida de todos os pacientes estava diminuída alcançando valores de 361 no PCS12 E 461 no MCS12 de acordo com o SF12 O coeficiente de correlação intraclasse para analisar a variabilidade intervalo de 15 dias foi calculado para os dois questionários SF12 e SF36 para avaliar e comparar as características de reprodutibilidade de ambos Os dados do coeficiente de correlação intraclasse o intervalo de confiança e o valor de p estão dispostos na Tabela 3 Tabela 3 Coeficiente de correlação intraclasse intervalo de Confiança de 95 IC95 e valor de p dos componetes mental e físico do SF12 MCS12 e PCS 12 e do SF36 MCS36 e PCS36 após 15 dias de intervalo ICC IC95 p PCS12 069 035085 0001 PCS36 066 028084 0002 MCS12 063 022083 0005 MCS36 050 005076 003 A disposição gráfica de correlação dos dois domínios do SF12 estão demonstradas nas figuras 1 e 2 Tese SF12 Aquiles Camelier 52 MCS sf12v2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MCS sf12v1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Figura 1 Reprodutibilidade SF12 MCS12 PCS sf12v2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PCS sf12v1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Figura 2 Reprodutibilidade SF12 PCS12 069 p 001 IC 95 035 085 063 p 0005 IC 95 021 082 Tese SF12 Aquiles Camelier 53 A análise da correlação de Spearman entre as pontuações do SF12 e SF 36 nas visitas 1 e 2 estão apresentados na Tabela 4 A associação entre o componente mental do SF12 e do SF36 MCS12 e MCS36 foi considerada de fraca a moderada r 042 a 060 a depender da visita tomada como base para cálculo Em relação ao componente físico PCS12 e PCS36 a correlação também variou de acordo com a visita e foi considerada de fraca a moderada r 041 a 069 Tabela 4 Coeficiente de correlação de Spearman e valor de p da associação entre os componetes mental e físico do SF12 MCS12 e PCS12 e do SF36 MCS36 e PCS36 nas visitas 1 v1 e 2 v2 dos 30 pacientes com DPOC MCS12 v1 MCS12 v2 PCS12 v1 PCS12 v2 MCS36 v1 058 p 0001 030 p 008 MCS36 v2 042 p 002 060 p 0000 PCS36 v1 041 p 002 034 p 007 PCS36 v2 060 p 0001 069 p 0000 p 005 Tese SF12 Aquiles Camelier 54 O PCS12 mostrouse correlacionar coeficiente de correlação de Spearman com a pontuação total do SGRQ e do AQ20 de forma moderada r 062 p 00001 e r 055 p 0002 respectivamente a depender da visita Esses dados estão apresentados na Tabela 5 Em relação ao MCS12 em ambas as visitas não houve associação estatisticamente significante entre a pontuação total e dos domínios do SGRQ e do AQ20 Tabela 5 Coeficientes de correlação de Spearman e valor de p da associação da pontuação dois dos componentes do SF12 o mental MCS12 e o físico PCS12 nas visitas 1 e 2 v1 e v2 entre a pontuação total e dos domínios do SGRQ e do AQ20 nos 30 pacientes com DPOC MCS12 v1 MCS12 v2 PCS12 v1 PCS12 v2 AQ20 014 p 045 022 p 024 034 p 007 055 p 0002 SGRQ total 012 p 053 018 p 033 053 p 0003 062 p 0000 SGRQ sintomas 004 p 083 012 p 051 040 p 003 037 p 005 SGRQ atividades 014 p 046 017 p 037 056 p 0001 062 p 0000 SGRQ impacto 027 p 015 031 p 010 030 p 011 041 p 002 p 005 Tese SF12 Aquiles Camelier 55 Neste estudo encontrouse uma associação positiva entre a pontuação do AQ20 e a pontuação total r 078 p 0000 e dos domínios sintomas r 043 p 002 atividades r 071 p 0000 e impacto r 073 p 0000 do SGRQ mostrado na Tabela 6 dados concordantes com estudos anteriores realizados neste centro Tabela 6 Correlação de Spearman r e valor de p entre a pontuação do AQ20 e da pontuação total e dos domínios sintomas atividades e impacto do SGRQ dos 30 pacientes com DPOC AQ20 SGRQ total 078 p 0000 SGRQ sintomas 043 p 002 SGRQ atividades 071 p 0000 SGRQ impacto 073 p 0000 Outras correlações de medidas da prática clínica como o VEF1 BDI e IMC estão apresentados na Tabela 7 Tese SF12 Aquiles Camelier 56 Tabela 7 Correlação de Spearman entre dos componentes MCS12 and PCS12 e o VEF1 prev BDI e IMC na visita 2 Variables MCS SF12 PCS SF12 VEF1 pred Ns r 039 p 003 BDI Ns r 053 p 003 IMC kgm2 r 038 p 004 ns ns Não significante Não houve correlação com as demais variáveis analisadas associandose os escores dos referidos componentes do SF12 Os pacientes foram divididos em dois grupos o grave muito grave VEF1 50 e os não graves leve moderado VEF1 501 sob a finalidade de comparar os escores dos dois componentes do SF12 o físico PCS12 e o mental MCS12 na visita 1 e a gravidade da doença Em relação ao MCS12 não houve diferença entre os dois grupos de doentes Porém quando avaliado o componente físico PCS12 o grupo de pacientes não graves apresentou em média menor pontuação neste domínio indicando melhor qualidade de vida sendo esta diferença considerada estatisticamente significante p 003 Os dados estão apresentados na tabela 8 Tese SF12 Aquiles Camelier 57 Tabela 8 Comparação da pontuação dos escores dos componentes mental MCS12 e físico PCS12 e a gravidade da doença de acordo com dois grupo GOLD I II e GOLD III IV N Média Desviopadrão p MCS12 v1 GOLD I II 13 451 86 GOLD III IV 17 467 94 063 PCS12 v1 GOLD I II 13 395 64 GOLD III IV 17 336 72 003 p 005 Tese SF12 Aquiles Camelier 58 42 Avaliação da qualidade de vida SF12 no Estudo PLATINO 421 Cronograma As ações de campo do Projeto PLATINO tiveram início no mês de Novembro de 2002 com o recrutamento dos entrevistadores todos fisioterapeutas formados recémespecialistas em Fisioterapia Respiratória da Unifesp concluídos em 2002 Dezoito fisioterapeutas concluíram o curso de padronização dos protocolos do projeto PLATINO incluindo o curso de espirometria pela normatização do NIOSH Após uma desistência 17 entrevistadores receberam seus diplomas de aprovação do protocolo do Projeto PLATINO Em seguida Dezembro de 2002 iniciouse o estudo piloto com a seleção de um setor censitário O piloto incluiu entrevistas e todas as medidas em 20 casas para avaliação do desempenho dos entrevistadores e resolução de dúvidas ajustes na logística de aplicação dos questionários e realização dos procedimentos com os entrevistados como espirometria antropometria etc Depois do piloto os dados foram digitados para testar a base de dados e o banco de dados da espirometria foi enviado pela internet até o centro na Cidade do México para teste do fluxo de dados online Após 1 mês de discussões e ajustes finais a coleta de dados iniciouse em Fevereiro de 2003 e teve o seu final em Junho de 2003 A dupla digitação do banco de dados bem como a análise da qualidade consistência e criação de variáveis foi finalizada em Agosto de 2003 Tese SF12 Aquiles Camelier 59 422 Amostra De um total de 1113 domicílios sorteados foram eleitos 1150 adultos com mais de 40 anos para entrevista totalizando1000 entrevistas realizadas das quais 963 fizeram espirometria Os dados estão dispostos no fluxograma abaixo 1113 domicílios selecionados 1039 domicílios elegíveis 1150 adultos elegíveis 40 anos 6 perdas por falta de contato 150 recusas ou perdas por falta de contato 1000 entrevistas realizadas 984 espirometrias elegíveis 21 recusas ou perdas por falta de contato 963 espirometrias realizadas 74 exclusões 16 exclusões para espirometria Fluxograma 1 Fluxograma de avaliação de entrevistas e espirometrias do estudo PLATINO Tese SF12 Aquiles Camelier 60 O número de perdas foi de 05 ao nível de seleção de domicílios 13 a nível individual aplicação de questionários e 21 para espirometria A taxa global de recusas ou perdas foi de 153 Para as 150 pessoas classificadas como recusa ou perdas a partir do sorteio inicial um pequeno questionário foi aplicado para serem obtidas informações básicas para comparação com o grupo total avaliado Noventa e quatro 63 destas pessoas responderam este pequeno questionário e estas informações foram extrapoladas para o grupo de 150 pessoas Quanto ao sexo 163 eram homens e 148 estavam fumando atualmente De acordo com a faixa etária 113 desta subamostra estava com idade entre 4049 anos 13 entre 5059 anos e 154 com idade igual ou superior a 60 anos 423 Espirometria Para o propósito de análise deste estudo levando em consideração as várias possibilidades de análise foi adotada a divisão da smostra em dois subgrupos um com o diagnóstico de DPOC determinado de acordo com a relação VEF1CVF pós broncodilatador 070 e o outro sem este diagnóstico chamados a partir de agora de controles Após a análise inicial das 963 espirometrias verificouse que 45 47 delas possuíam apenas a fase pré BD sendo excluídas da análise restando então 918 espirometrias completas com a fase pré e pós BD De acordo com o diagnóstico de obstrução de vias aéreas VEF1CVF pré broncodilatador 070 e DPOC VEF1CVF pós broncodilatador 070 foi construída uma tabela 2X2 tabela 9 disposta abaixo Tese SF12 Aquiles Camelier 61 Tabela 9 Avaliação das 918 espirometrias completas com prova pré e pós BD de acordo com o diagnóstico de obstrução de vias aéreas e DPOC Obstrução pré BD Obstrução pós BD Total Ausente Presente Ausente 671 36 707 Presente 103 108 211 Total 774 144 918 324 Dados gerais Após a análise inicial da tabela 9 e em conjunto com os objetivos propostos para este estudo foi decidido por analisar apenas os 108 indivíduos onde não havia dúvida no diagnóstico da DPOC de acordo com o critério adotado e comparar com os controles com ausência de obstrução de vias aéreas 671 indivíduos totalizando 779 sujeitos Destes 417 535 eram do sexo feminino 445 571 se autoreferiam como brancos 209 268 pardos 87 112 negros 20 26 amarelos e 18 23 indígenas De acordo com a faixa etária 335 43 sujeitos tinham idade entre 40 e 49 anos 247 3171 tinham idade entre 50 e 59 anos e o restante 197 sujeitos 2529 tinham idade igual ou maior que 60anos Quanto à análise do IMC 11 sujeitos eram desnutridos IMC 185 278 357 eram eutróficos 185IMC 249 290 sujeitos 372 tinham sobrepeso 250IMC299 e 200 25 da população foi classificada como obesa Tese SF12 Aquiles Camelier 62 Quanto aos anos de escolaridade 167 pessoas 214 estudaram por 0 a 2 anos 221 284 estudaram por 3 a 4 anos 188 241 de 5 a 8 anos 200 257 9 anos ou mais Em 3 indivíduos 04 esta informação foi perdida e a escolaridade não pode ser classificada As variáveis idade capacidade vital forçada absoluta CVF L e percentual do previsto CVF VEF1 absoluto L e percentual do previsto VEF1CVF estão dispostas na tabela 10 Tabela 10 Média desvio padrão e variação da idade capacidade vital forçada absoluta CVF L e percentual do previsto CVF VEF1 absoluto L e percentual do previsto VEF1CVF IMC e pontuações do SF12 nos domínios PCS e MCS Média DP Mínimo Maximo Idade anos 5400 1069 4004 9423 CVF L 345 097 052 684 CVF 9749 1700 1339 16803 VEF1L 264 078 052 553 VEF1 9367 1832 1564 17735 VEF1CVF 7671 902 3347 9800 IMC Kgm2 2726 545 1601 5851 Tese SF12 Aquiles Camelier 63 A classificação de DPOC seguiu os pontos de corte do consenso GOLD adotando os valores previstos da espirometria em relação à equação brasileira A classificação dos sujeitos conforme o GOLD está descrita na tabela 11 abaixo Tabela 11 Classificação dos 779 sujeitos conforme o consenso GOLD Frequência Percentual Controles Sem DPOC 671 862 Estádio 1 DPOC leve 59 70 Estádio 2 DPOC moderada 38 49 Estádio 3 DPOC grave 9 12 Estádio 4 DPOC muito grave 2 03 Total 779 1000 325 Análise da qualidade de vida Quando avaliada a amostra como um todo foram encontrados os seguintes valores de qualidade de vida para o SF12 PCS 12 5162 813 variação de 1809 a 6962 e MCS12 5136 1006 variação de 1377 a 6836 Em 1 paciente que tinha espirometria sem obstrução não foi conseguido obter os dados de qualidade de vida ficando o total da análise para 778 pacientes Tese SF12 Aquiles Camelier 64 Impacto da DPOC na qualidade de vida Para avaliar o impacto da DPOC na pontuação do SF12 foram comparadas as médias dos DPOC X Controles dispostas na tabela 12 Tabela 12 Comparação da pontuação dos domínios do SF12 entre controles x DPOC MCS12 PCS12 normais DPOC Normais DPOC N 670 N 108 N 670 N 108 Média 515 504 519 497 DP 98 79 79 94 Mínimo máximo 138 a 684 187 a 663 203 a 696 181 a 644 P 028 001 Impacto do estadiamento GOLD na qualidade de vida Para avaliar o impacto da classificação GOLD para DPOC inicialmente foram tentadas comparações entre as médias de cada estádio da doença entretanto haviam muito poucos doentes com estádio III e IV 9 e 2 respectivamente sendo que estas duas subamostras não permitiam poder suficiente para esta análise Os sujeitos com DPOC foram então agrupados de sob 4 grupos espirometria sem obstrução e sem sintomas da DPOC sintomas da DPOC e ausência de obstrução estádio 0 do GOLD e dois grupos adicionais de acordo com o ponto de corte de 50 de VEF1 percentual do previsto leve a moderado e graves e muito graves para a análise da função pulmonar demonstrados na tabela 13 Tese SF12 Aquiles Camelier 65 Tabela 13 Pontuação nos domínios do SF12 segundo o agrupamento em dois níveis do estádio GOLD MCS PCS Sem DPOC Estádio 0 Estádios 12 Estádios 34 Sem DPOC Estádio 0 Estádios ½ Estádios 34 N 661 N 9 N 97 N 11 N 661 N 9 N 97 N 11 Media 516 451 502 518 519 494 502 458 DP 98 136 114 109 78 95 89 134 Mínimo máximo 138 a 684 259 a 604 187 a 663 307 a 630 203 a 696 328 a 583 248 a 644 181 a 609 P 016 001 Não foi observada associação entre a pontuação do domínio mental MCS do SF12 e o estadiamento GOLD p 016 Os sujeitos graves e muito graves apresentaram média do escore do domínio físico PCS mais baixa que os demais p 001 Quando foram realizadas as comparações múltiplas a diferença de pontuação entre os sujeitos normais e os graves foi marginalmente significante p 007 A pontuação do domínio mental do SF12 apresentou uma fraca correlação com o VEF1 r 013 p 0001 A pontuação do domínio físico do SF12 apresentou uma correlação um pouco mais forte com o VEF1 r 021 p 0001 Tese SF12 Aquiles Camelier 66 Impacto da resposta ao broncodilatador na qualidade de vida Dentre os 108 pacientes com obstrução pulmonar nove 83 tinham resposta ao broncodilatador definida como uma aumento no VEF1 maior ou igual a 200ml e 12 Foi realizada a comparação da pontuação SF12 nos dois domínios entre estes dois subgrupos tabela 14 Tabela 14 Comparação da pontuação dos domínios do SF12 nos indivíduos com DPOC FR VEF1CVF070 segundo resposta ao broncodilatador MCS12 PCS12 DPOC sem resposta a BD DPOC com resposta a BD DPOC sem resposta a BD DPOC com resposta a BD N 99 N 9 N 99 N 9 Média 501 541 496 508 DP 116 72 96 65 Mínimo máximo 187 a 663 401 a 630 181 a 644 400 a 598 P 031 073 Não foram observadas diferenças significativas nas pontuações dos domínios físico p 073 e mental p 031 segundo a resposta ao broncodilatador dos pacientes com DPOC Análise do impacto dos sintomas da DPOC na qualidade de vida a TOSSE Trinta e nove 50 sujeitos apresentavam história de tosse por três meses durante dois anos no mínimo Foi observada uma associação significativa entre a presença de tosse crônica e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 24 36 dos 671 sujeitos normais apresentavam tosse crônica 13 Tese SF12 Aquiles Camelier 67 139 dos 108 sujeitos com DPOC tinham este sintoma p 0001 Na tabela 15 está demonstrado a análise da qualidade de vida conforme a presença de tosse crônica Tabela 15 análise da qualidade de vida conforme a presença de tosse crônica MCS12 PCS12 Sem tosse Com Tosse Sem tosse Com tosse N 739 N 39 N 739 N 39 Média 514 510 517 502 DP 100 111 81 87 Mediana 138 a 684 180 a 623 203 a 696 181 a 583 P 080 026 Não foi observada associação entre a presença de tosse crônica e as pontuações dos domínios físico e mental da qualidade de vida Foi realizada a subdivisão dos portadores de tosse pela presença ou ausência de obstrução brônquica demonstrada na tabela 16 Tabela 16 Comparação controles x DPOC segundo a presença de tosse crônica MCS12 PCS12 controles DPOC controles DPOC Sem tosse Com tosse Sem tosse Com tosse Sem tosse Com tosse Sem tosse Com tosse N 646 N 24 N 93 N 15 N 647 N 24 N 93 N 15 Média 516 489 498 543 519 512 499 485 DP 97 130 118 63 79 67 91 113 Mínimo máximo 138 a 684 180 a 623 187 a 663 415 a 618 203 a 696 328 a 583 248 a 644 181 a 572 No domínio mental não foi observada associação significativa entre a pontuação no domínio mental e a presença de DPOC p 029 e de tosse crônica p 093 na análise multivariada No domínio físico de acordo com a análise considerando simultaneamente a presença de DPOC e de tosse crônica foi Tese SF12 Aquiles Camelier 68 observado que os sujeitos com DPOC apresentaram menor pontuação neste domínio que aqueles normais à espirometria p 001 A presença de tosse não esteve associada a menor qualidade de vida no domínio físico p 048 b CATARRO Quarenta e sete 60 sujeitos apresentavam história de catarro por três meses durante dois anos no mínimo Foi observada uma associação significativa entre a presença crônica de catarro e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 2740 dos 671 sujeitos normais apresentavam catarro crônico 20 185 dos 108 sujeitos com DPOC tinham este sintoma p 0001 Na tabela 17está demosntrada a comparação de portadores do sintoma de presença de catarro de acordo com o SF12 Tabela 17 Comparação controles x DPOC segundo a presença de catarro crônico MCS12 PCS12 Sem catarro Com catarro Sem catarro Com catarro N 731 N 47 N 731 N 47 Média 516 480 518 479 DP 100 111 79 107 Mínimo máximo 138 a 684 245 a 663 203 a 696 181 a 627 P 002 0001 Os sujeitos que apresentavam presença crônica de catarro apresentaram menor média na pontuação do domínio mental da qualidade de vida p 002 A presença de catarro também esteve associada à pontuações menores no domínio físico da escala p 0001 Para se estudar o impacto da DPOC nos portadores de cartarro crônico os pacientes foram reagrupados segundo esta variável e analisados conforme a tabela 18 Tese SF12 Aquiles Camelier 69 Tabela 18 Comparação controles x DPOC segundo a presença de catarro crônico MCS12 PCS12 controles DPOC controles DPOC Sem catarro Com catarro Sem catarro Com catarro Sem catarro Com catarro Sem catarro Com catarro N 643 N 27 N 88 N 20 N 643 N 27 N 88 N 20 Média 517 482 510 476 520 492 505 462 DP 98 102 110 125 78 98 86 119 Mínimo máximo 138 a 684 259 a 604 187 a 651 245 a 663 203 a 696 295 a 627 248 a 644 181 a 593 Domínio mental Foi observada uma associação significativa entre a presença de catarro crônico e menores valores na pontuação do domínio mental do SF12 p 003 na análise ajustada pelo diagnóstico de obstrução pulmonar à espirometria Já a presença de DPOC não se mostrou associada ao domínio mental da qualidade de vida p 055 Domínio físico Na análise considerando simultaneamente a presença de DPOC e de catarro crônico foi observado que os sujeitos com DPOC apresentaram menor pontuação neste domínio que aqueles normais à espirometria p 005 A presença de catarro também apresentou associação com menores valores na pontuação do domínio físico do SF12 p 0006 c BRONQUITE CRÔNICA Dezessete 22 sujeitos apresentavam história de bronquite crônica tosse e catarro por três meses durante dois anos no mínimo Foi observada uma associação significativa entre a presença de bronquite crônica e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 9 13 dos 671 sujeitos normais apresentavam bronquite crônica 8 74 dos 108 sujeitos com DPOC tinham Tese SF12 Aquiles Camelier 70 estes sintomas p 0001 Para se estudar o impacto da DPOC nos portadores de bronquite crônica os pacientes foram reagrupados segundo esta variável e analisados conforme a tabela 19 e 20 Tabela 19 Comparação segundo a presença de bronquite crônica MCS12 PCS12 Sem bronquite Com bronquite Sem bronquite Com bronquite N 761 N 17 N 761 N 17 Média 514 486 517 477 DP 100 113 80 113 Mínimo máximo 138 a 684 259 a 604 203 a 696 181 a 583 P 025 004 Os sujeitos que apresentavam bronquite crônica apresentaram menor média na pontuação do domínio físico da qualidade de vida p 004 Não foi observada associação entre bronquite crônica e o domínio mental da qualidade de vida p 025 Tabela 20 Comparação controles x DPOC segundo a presença de bronquite crônico MCS12 PCS12 controles DPOC controles DPOC Sem bronquite Com bronquite Sem bronquite Com bronquite Sem bronquite Com bronquite Sem bronquite Com bronquite N 661 N 9 N 100 N 8 N 661 N 9 N 100 N 8 Média 516 451 502 525 519 494 501 458 DP 98 132 116 68 78 95 90 135 Mínimo máximo 138 a 684 259 a 604 187 a 663 415 a 604 203 a 696 328 a 583 248 a 644 181 a 571 Domínio mental Não foram observadas associações significativas entre os valores na pontuação do domínio mental do SF12 e a presença de bronquite Tese SF12 Aquiles Camelier 71 crônica p 031 e DPOC p 031 na análise ajustada pelo diagnóstico de obstrução pulmonar à espirometria Domínio físico Na análise considerando simultaneamente a presença de DPOC e de bronquite crônica foi observado que os sujeitos com DPOC apresentaram menor pontuação neste domínio que aqueles normais à espirometria p 002 Sujeitos que apresentavam bronquite tenderam a apresentar menores valores na pontuação do domínio físico do SF12 p 009 d DISPNÉIA PARA PEQUENOS ESFORÇOS A queixa de sentir falta de ar no reto ou pequena subida foi referida por 261 336 sujeitos Foi observada uma associação significativa entre a presença de dispnéia e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 216 323 dos 669 sujeitos normais apresentavam dispnéia 45 417 dos 108 sujeitos com DPOC tinham estes sintomas p 005 Para se estudar o impacto da DPOC nos portadores de dispnéia para pequenos esforços os pacientes foram reagrupados segundo esta variável e analisados conforme a tabela 21 e 22 Tabela 21 Análise da qualidade de vida conforme a presença de dispnéia a pequenos esforços MCS12 PCS12 Sem dispnéia Com dispnéia Sem dispnéia Com dispnéia N 515 N 261 N 515 N 261 Média 527 487 534 481 DP 90 116 63 100 Mínimo máximo 180 a 684 138 a 663 236 a 647 181 a 696 P 0001 0001 Os sujeitos que apresentavam falta de ar no reto ou pequena subida apresentaram pontuações no domínio mental da qualidade de vida Tese SF12 Aquiles Camelier 72 significativamente menores que aqueles que não tinham este sintoma p 0001 No domínio físico eles também apresentaram menor pontuação que os sujeitos sem a queixa p 0001 Tabela 22 Comparação da qualidade de vida em controles x DPOC segundo a presença de dispnéia a pequenos esforços MCS12 PCS12 controles DPOC controles DPOC Sem dispnéia Com dispnéia Sem dispnéia Com dispnéia Sem dispnéia Com dispnéia Sem dispnéia Com dispnéia N 452 N 216 N 63 N 45 N 452 N 216 N 63 N 45 Média 530 484 504 504 536 486 526 457 DP 85 116 115 112 61 98 74 104 Mínimo máximo 180 a 684 138 a 652 187 a 630 214 a 663 236 a 647 203 a 696 248 a 644 181 a 593 Domínio mental Foi observada uma associação significativa entre os valores na pontuação do domínio mental do SF12 e a presença de dispnéia p 0001 A presença de DPOC entretanto não esteve associada à pontuação deste domínio p 046 Domínio físico Na análise considerando simultaneamente a presença de DPOC e de dispnéia foi observado que os sujeitos com DPOC apresentaram menor pontuação neste domínio que aqueles normais à espirometria p 004 A presença de dispnéia esteve fortemente associada a menores valores na pontuação do domínio físico do SF12 p 0001 Tese SF12 Aquiles Camelier 73 e SIBILOS Pelo menos uma crise de sibilos no último ano foi relatada por 183 235 sujeitos Foi observada uma associação significativa entre a presença de sibilos e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 136 302 dos 671 sujeitos normais apresentaram sibilos 47 435 dos 108 sujeitos com DPOC tinham estes sintomas p 0001 As tabelas 23 e 24 apresentam os dados de qualidade de vida referentes à presença de sibilios avaliando apenas a presença do sintoma tabela 23 e após a análise do impacto da DPOC tabela 24 Tabela 23 Análise da presença de sibilos na qualidade de vida da amostra estudada MCS12 PCS12 Sem sibilos Com sibilos Sem sibilos Com sibilos N 595 N 183 N 515 N 261 Média 522 487 522 497 DP 96 111 75 95 Mínimo máximo 138 a 684 187 a 663 208 a 696 181 a 642 P 0001 0001 Os sujeitos que apresentaram pelo menos uma crise de sibilos tiveram menores pontuações no domínio mental da qualidade de vida que aqueles que não tinham este sintoma p 0001 No domínio físico os indivíduos com sibilos também apresentaram menor pontuação que os sujeitos sem a queixa p 0001 Tabela 24 Comparação da qualidade de vida em controles x DPOC segundo a presença de sibilos Tese SF12 Aquiles Camelier 74 MCS12 PCS12 controles DPOC controles DPOC Sem sibilos Com sibilos Sem sibilos Com sibilos Sem sibilos Com sibilos Sem sibilos Com sibilos N 534 N 136 N 61 N 47 N 534 N 136 N 61 N 47 Média 522 489 521 482 523 504 513 457 DP 95 106 101 125 74 94 89 97 Mínimo máximo 138 a 684 189 a 625 214 a 651 187 a 663 208 a 696 203 a 642 248 a 644 181 a 591 Domínio mental A presença de sibilos esteve associada a menores pontuações neste domínio do SF12 independentemente da presença de obstrução pulmonar p 0001 Não foi observada associação entre a pontuação do domínio mental do SF12 e obstrução pulmonar p 075 Domínio físico Na análise considerando simultaneamente a presença de DPOC e de sibilos foi observado que os sujeitos com DPOC apresentaram menor pontuação neste domínio que aqueles normais à espirometria p 005 A presença de sibilos esteve associada a menores valores na pontuação do domínio físico do SF12 p 0001 f CRISE DE SIBILOS ACOMPANHADA DE DISPNÉIA A ocorrência de crise de sibilos acompanhada de dispnéia no último ano foi relatada por 66 85 sujeitos Foi observada uma associação significativa entre a presença de sibilos acompanhados de dispnéia e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 42 63 dos 671 sujeitos normais apresentaram sibilos 24 222 dos 108 sujeitos com DPOC tinham estes sintomas p 0001 Para se estudar o impacto da DPOC nos portadores de sibilos acompanhado de Tese SF12 Aquiles Camelier 75 dispnéia os pacientes foram agrupados segundo esta variável e depois reagrupados conforme a presença de obstrução tabelas 25 e 26 Tabela 25 Análise da presença de sibilos acompanhados de dispnéia na qualidade de vida da amostra estudada MCS12 PCS12 Sem sibilos dispnéia Com sibilos dispnéia Sem sibilos dispnéia Com sibilos dispnéia N 712 N 66 N 712 N 66 Média 517 473 521 461 DP 98 118 76 110 Mínimo máximo 138 a 684 189 a 663 208 a 696 181 a 642 P 0001 0001 Os sujeitos que apresentaram crise de sibilos acompanhada de dispnéia tiveram menores pontuações no domínio mental da qualidade de vida que aqueles que não tinham este sintoma p 0001 No domínio físico os indivíduos com sibilos e dispnéia também apresentaram menor pontuação que os sujeitos sem a queixa p 0001 Tabela 26 Comparação da qualidade de vida em controles x DPOC segundo a presença de sibilos acompanhados de dispnéia MCS12 PCS12 normais DPOC normais DPOC Sem sibilos dispnéia Com sibilos dispnéia Sem sibilos dispnéia Com sibilos dispnéia Sem sibilos dispnéia Com sibilos dispnéia Sem sibilos dispnéia Com sibilos dispnéia N 628 N 42 N 84 N 24 N 628 N 42 N 84 N 24 Média 519 459 506 498 522 470 512 446 DP 96 113 110 126 75 109 83 111 Tese SF12 Aquiles Camelier 76 Mínimo máximo 138 a 684 189 a 618 187 a 651 233 a 663 208 a 696 203 a 642 248 a 644 181 a 586 Domínio mental A presença de sibilos acompanhados de dispnéia esteve associada a menores pontuações neste domínio do SF12 independentemente da presença de obstrução pulmonar p 0001 Não foi observada associação entre a pontuação do domínio mental do SF12 e obstrução pulmonar p 068 Domínio físico A presença de sibilos acompanhados de dispnéia esteve associada a menores pontuações no domínio físico da qualidade de vida independentemente da presença de obstrução pulmonar p 0001 Não foi observada associação entre a pontuação do domínio físico do SF12 e obstrução pulmonar p 013 na análise ajustada pela presença de sibilos e dispnéia g TABAGISMO Cento e noventa e sete 253 sujeitos incluídos no estudo eram fumantes enquanto 255 327 eram exfumantes Foi observada uma associação significativa entre o consumo de tabaco e o diagnóstico de DPOC feito pela espirometria enquanto 153 228 dos 671 sujeitos normais eram fumantes entre os 108 sujeitos com DPOC 44 407 fumavam p 0001 Para se estudar o impacto da DPOC nos tabagistas os pacientes foram agrupados segundo esta variável e depois reagrupados conforme a presença de obstrução tabelas 27 e 28 Tese SF12 Aquiles Camelier 77 Tabela 27 Análise da presença da exposição ao tabaco na qualidade de vida da amostra estudada MCS12 PCS12 Não fumantes Ex fumantes Fumantes Não fumantes Ex fumantes Fumantes N 327 N 255 N 196 N 327 N 255 N 196 Média 514 525 498 512 518 521 DP 98 92 114 82 81 81 Mínimo máximo 138 a 663 180 a 684 140 a 634 181 a 696 212 a 647 208 a 684 P 002 044 Foi observada uma diferença significativa entre as médias da pontuação no domínio mental da qualidade de vida de acordo com o uso de tabaco p 002 Na análise das comparações múltiplas foi observado que os exfumantes apresentam pontuação significativamente maior que os fumantes neste domínio do SF12 p 001 Não foi observada associação entre a pontuação do domínio físico da qualidade de vida e o uso de tabaco p 044 Tabela 28 Comparação da qualidade de vida em controles x DPOC segundo a presença da exposição ao tabaco MCS12 PCS12 normais DPOC normais DPOC Sem exposição a tabaco Com exposição a tabaco Sem exposição a tabaco Com exposição a tabaco Sem exposição a tabaco Com exposição a tabaco Sem exposição a tabaco Com exposição a tabaco N 284 N 386 N 32 N 76 N 284 N 386 N 32 N 76 Média 517 514 495 508 518 520 484 503 DP 97 101 114 113 77 80 89 95 Mínimo máximo 138 a 647 140 a 684 187 a 663 214 a 651 203 a 696 208 a 684 250 a 604 181 a 644 Tese SF12 Aquiles Camelier 78 Domínio mental Não foram observadas associações entre a pontuação no domínio mental do SF12 e a presença de obstrução pulmonar p 029 e de exposição ao tabaco p 095 Domínio físico Na análise considerando simultaneamente a presença de DPOC e a exposição a tabaco foi observado que os sujeitos com DPOC apresentaram menor pontuação neste domínio que aqueles normais à espirometria p 0008 A exposição ao tabaco não apresentou associação com menores valores na pontuação do domínio físico p 043 Quando a exposição ao tabagismo foi analisada sob a forma de anosmaço de tabaco consumidos ao longo da vida também não foram observadas correlações significativas entre tabagismo e a pontuação no domínio mental do SF12 rho 002 p 062 ou entre tabagismo e a pontuação obtida no domínio físico rho 006 p 009 h ANÁLISE MULTIVARIADA DOMÍNIO FÍSICO DA QUALIDADE DE VIDA PCS12 As variáveis que permaneceram associadas ao domínio físico da qualidade vida após a construção do modelo de análise de variância foram dispnéia a pequenos esforços p 0001 escolaridade p 0001 sexo p 0001 crise de sibilos acompanhada de dispnéia p 0001 catarro crônico p 002 e IMC p 002 O modelo final todavia apresentou um r2 de 016 o que significa que a variabilidade dos valores deste domínio é pouco explicada por este modelo Tese SF12 Aquiles Camelier 79 A presença de dispnéia a pequenos esforços de crise de sibilos acompanhada de dispnéia e catarro crônico esteve associada a menores pontuações no domínio físico da qualidade de vida assim como sexo feminino e faixas extremas de IMC abaixo de 185 kgm2 e acima de 300 kgm2 Por outro lado maiores níveis de escolaridade estiveram associados a maiores pontuações no domínio físico da qualidade de vida DOMÍNIO MENTAL DA QUALIDADE DE VIDA MCS12 As variáveis que permaneceram associadas ao domínio mental da qualidade vida após a construção do modelo de análise de variância foram sexo p 0001 preencher os critérios de risco de DPOC do questionário GOLD p 0001 e presença de sibilos p 002 O modelo final todavia apresentou um r2 de 008 o que significa que a variabilidade dos valores deste domínio é pouco explicada por este modelo A presença de sibilos e ser do sexo feminino estiveram associados a menores pontuações no domínio mental da qualidade de vida Tese SF12 Aquiles Camelier 80 5 Discussão A DPOC tem se tornado uma doença de grande impacto mundial porém com poucas alternativas de tratamento disponíveis principalmente quando o objetivo é enfocado na melhora da função pulmonar1 Até o presente momento apenas a cessação do tabagismo tem se mostrado capaz de alterar o curso de piora da função pulmonar destes indivíduos1 Mais recentemente a presença de três ou mais exacerbações ao ano tem sido demonstrada como fator de piora abrupta da função pulmonar entretanto ainda não se sabe se a intervenção mais precoce nas exacerbações alteraria o curso de limitação progressiva ao fluxo aéreo38 A análise de sintomas e a avaliação da qualidade de vida associada à limitação da capacidade do exercício têm se tornado um aspecto de alta relevância no sentido do controle e promoção dobem estar na DPOC Mais especificamente a qualidade de vida tem sido extensamente estudada por meio dos questionários de qualidade de vida entretanto existem poucos estudos na América Latina que tenham avaliado a fundo este aspecto na DPOC 51 Estudo de validação do SF12 A primeira parte deste estudo visou estudar as propriedades de reprodutibilidade de validade de construção do SF12 um questionário de qualidade de vida genérico tomando como Tese SF12 Aquiles Camelier 81 referência um questionário semellhante e mais tradicional já validado no Brasil o SF36 Como as questões do SF12 são idênticas as do SF36 e o mesmo teve a sua adaptação cultural e tradução realizada nesta mesma universidade20 foi dispensada esta primeira parte do processo formal de validação de questionários habitualmente necessária De uma maneira geral os coeficientes de correlação intraclasse dos domínios do SF 12 e SF 36 alcançaram valores idênticos variando de 050 MCS do SF36 até 069 PCS SF12 Todos alcançaram valores estatisticamente significantes porém um pouco abaixo das propriedades de reprodutibilidade de questionários específicos para a DPOC validados em nosso meio como o AQ2013 e o SGRQ12 A análise mais detalhada do IC95 leva à conclusão de que os valores alcançados podem ser aceitos sugerindo entretanto uma maior amostra para melhor definir a tendência das propriedades de reprodutibilidade A crítica ao tamanho da amostra pode ser contraposta pela semelhança de outros estudos publicados com a mesma casuística e sob o mesmo objetivo principal determinante para a escolha deste tamanho de amostra por conveniência A análise da correlação entre o AQ20 e o SGRQ r078 que atingiu valores idênticos à validação do AQ20 vem a validar a suficiência desta amostra e ainda ratificar a pior associação entre as duas escalas genéricas estudadas o SF12 e o SF36 que apesar de todas significantes tiveram rendimento inferior variando de 030 a 069 a depender do domínio estudado Tese SF12 Aquiles Camelier 82 mostrando a maior variabilidade dos questionários genéricos em relação aos específicos De uma maneira geral o PCS do SF12 mostrou uma melhor correlação com os questionários específicos para a DPOC quando comparados com a escala MCS do SF12 No estudo de validação do SF12 ainda foram encontrados associações fracas com o IMC e com o VEF1 já sabidamente medidas de avaliação importantes na evolução da DPOC40 O estudo de validação sugeriu inclusive que o ponto de corte de 50 no VEF1 pareceu identificar uma subpopulação de menor qualidade de vida 42 Estudo de qualidade de vida de base populacional PLATINO O projeto PLATINO é um estudo de maior relevância para a DPOC no Brasil e em toda a América Latina atualmente De uma maneira geral foi demonstrado que os pacientes com DPOC apresentam uma menor qualidade de vida quando comparados aos indivíduos sem obstrução medidas pela escala PCS Este efeito não foi observado quando a avaliação foi feita pela escala MCS Inclusive a escala PCS já tinha demosntrado superioridade na associação com o AQ20e o SGRQ Uma hipótese a ser gerada é que a escala PCS pode ter uma performance melhor na avaliação da qualidade de vida quando comparada a escala MCS Do ponto de vista da análise do estadiamento GOLD o ponto de corte de 50 Tese SF12 Aquiles Camelier 83 identificou uma menor pontuação na escala PCS mas não na MCS o que dá força a hipótese gerada A subseqüente análise dos sintomas mostrou que a presença de dispnéia e catarro são fortes marcadores de piora na qualidade de vida destes doentes alterando os dois domínios do SF12 A presença de bronquite crônica outrora considerada uma parte do diagnóstico clínico da DPOC reduziu a qualidade de vida no domínio PCS mas não no MCS Uma análise mais detalhada do sintoma de bronquite crônica tosse associada à produção de secreção também mostrou o mesmo padrão de alteração da qualidade de vida Quanto a exposição ao tabaco o domínio MCS pareceu ser melhor marcador de piora na qualidade de vida tendo uma média estatisticamente menor aspecto não alcançado pelo PCS Um aspecto inédito na literatura foi encontrado após a realização da análise multivariada Após a correção para a presença de sintomas a presença de limitação ao fluxo aéreo perdeu importância do ponto de vista estatístico mostrando que os sintomas da DPOC são os principais determinantes para a piora na qualidade de vida muito mais do que a própria alteração espirométrica Tese SF12 Aquiles Camelier 84 6 Limitações do estudo As principais limitações deste estudo são 1 Amostra com pequeno poder na análise da validação do SF12 2 Definição de DPOC principalmente após a administração de 200mcg de salbutamol pode ter incluído portadores de asma e outras doenças obstrutivas na amostra 3 O ponto de corte de 070 na relação VEF1CVF pós broncodilatador pode ter levado a um erro de classificação nos pacientes de maior faixa etária 4 Definição de grupo controle como ausência de obstrução brônquica não levando em conta a análise dos portadores de doença restritivas 7 Hipóteses para estudos futuros 1 Reavaliar o estudo com outras definições de DPOC 2 Discriminar os pacientes com doença restritiva obstrutiva e mista e avaliar o impacto na qualidade de vida 3 Avaliar o impacto da presença de outras comorbidades na qualidade de vida 4 Avaliar o impacto do diagnóstico referido de DPOC bem como o uso de medicamentos para doença respiratória na qualidade de vida Tese SF12 Aquiles Camelier 85 7 Conclusões 1 O questionário SF12 mostrouse com propriedades de reprodutibilidade e validade semelhantes ao SF36 mostrandose válido para a avaliação da qualidade de vida em portadores de DPOC 2 Os sintomas da DPOC são os principais marcadores de piora na qualidade de vida na DPOC 3 A limitação ao fluxo aéreo isoladamente não é marcadora de piora na qualidade de vida após o ajuste pela presença de sintomas da DPOC idade e sexo Tese SF12 Aquiles Camelier 86 8 Referências 1 Celli BR MacNee W ATSERS Task Force Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD a summary of the ATSERS position paper Eur Respir J 2004 Jun23693246 2 Pauwells RA Buist S Calverley PMA Jenkins CR Hurd SS the GOLD Scientific Committee NHLBIWHO workshop summary Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive disease Am J Respir Crit Care Med 200116312561276 3 Wouters EF Chronic obstructive pulmonary disease 5 systemic effects of COPD Thorax 2002 Dec5712106770 4 Pauwels RA Rabe KF Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease COPD Lancet 2004 Aug 14364943461320 5 JimenezRuiz CA Sobradillo V Gabriel R Viejo JL Masa JF Miravitlles M Villasante C FernandezFau L Respiratory symptoms and diagnosis of COPD in smokers of various types to tobacco Results from the IBERPOC study Arch Bronconeumol 2002 Nov38115305 6 American Thoracic Society Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1999 159 S1 S40 7 Jones PW Quirck FH Baveystock CM The St Georges Respiratory Questionnaire Resp Med 1991 85 Suppl B 2531 Tese SF12 Aquiles Camelier 87 8 Guillemin F Bombardier C Beaton D Crosscultural adaptation of health related quality of life measures Literature review and proposed guidelines J Clin Epidemiol 1993 4612 14171432 9 Fitzpatrick R Fletcher A Gore S Jones D Siegelhalter D Cox D Quality of life measures in health care I Aplications and issues in assessment B M J 1992 305 10747 10 Quirk FH Jones PW Repeatability of two new short airways questionnaires Thorax 1994 491075 11 Guyatt GH Berman LB Townsend M Puglsey SO Chambers LW A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease Thorax 198742773778 12 Souza T Jardim J e Jones P Validação do Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória SGRQ em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil J Pneumologia Jun 2000 vol26 no3 p119128 13 Camelier A Rosa FW Jones PJ Jardim JR Brazilian version of airways questionnaire 20 a reproducibility study and correlations in patients with COPD Respir Med 2005 In press 14 Camelier Aquiles Rosa Fernanda Jones Paul et al Validation of the Airways Questionnaire 20 AQ20 in patients with chronic obstructive pulmonary disease COPD in Brazil J Pneumologia 2003 vol29 no1 p2835 Tese SF12 Aquiles Camelier 88 15 Hajiro T Nishimura K Jones PW Tsukino M Ikeda A Koyama H e Izumi T A novel short and simple questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1999 159 18741878 16 Bergner M Bobbit RA Carter WB Gilson BS the Sickness Impact Profile development and final revision of a health status measure Med Care 1981 19 787805 17 Kaplan RM Atkins CJ Timms R Validity of a quality of well being scale as an outcome measure in chronic obstructive pulmonary disease J Chron Dis 1984 37 8595 18 Ware JE Sherbourne CD The MOS 36item short form health survey SF 36 I Conceptual framework and item selection Med Care 199230473 483 19 Boueri FMV BucherBarteleonBL Glenn KA MakeBJ Quality of life measured with a generic instrument Short Form 36 improves following pulmonary rehabilitation in patients with COPD Chest 2001 1191 7784 20 Ciconelli R M Tradução para o português e validação do questionário de qualidade de vida Medical Outcomes Study 36Item ShortForm Health Survey SF36 TeseDoutoradoUNIFESPEPM São Paulo 1997 21 Ware JE Kosinski M Keller SD A 12item shortform health survey Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity Med Care 19963422033 Tese SF12 Aquiles Camelier 89 22 Gandek B Ware JE Aaronson NK Apolone G Bjorner JB Brazier JE Bullinger M Kaasa S Leplege A Prieto L Sullivan M Crossvalidation of item selection and scoring for the SF12 Health Survey in nine countries results from the IQOLA Project International Quality of Life Assessment J Clin Epidemiol 1998 Nov511111718 23 Jenkinson C Layte R Development and testing of the UK SF12 short form health survey J Health Serv Res Policy 1997 Jan21148 24 Jenkinson C Layte R Jenkinson D Lawrence K Petersen S Paice C Stradling J A shorter form health survey can the SF12 replicate results from the SF36 in longitudinal studies J Public Health Med 1997 Jun19217986 25 Kahan A Lleu PL Salin L Prospective randomized study comparing the medicoeconomic benefits of Hylan GF20 vs conventional treatment in knee osteoarthritis Joint Bone Spine 2003 Aug70427681 26 Wallace P Haines A Harrison R Barber JA Thompson S Roberts J Jacklin PB Lewis L Wainwright P Virtual Outreach Project Group Design and performance of a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of joint teleconsultations ISRCTN54264250 BMC Fam Pract 2002 Jan 11311 27 Robertsson O Dunbar MJ Patient satisfaction compared with general health and diseasespecific questionnaires in knee arthroplasty patients J Arthroplasty 2001 Jun16447682 Tese SF12 Aquiles Camelier 90 28 Hurst NP Lambert CM Forbes J Lochhead A Major K Lock P Does waiting matter A randomized controlled trial of new nonurgent rheumatology outpatient referrals Rheumatology Oxford 2000 Apr39436976 29 Garry R Clayton R Hawe J The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators BJOG 2000 Jan10714454 30 Kirkley A Griffin S McLintock H Ng L The development and evaluation of a diseasespecific quality of life measurement tool for shoulder instability The Western Ontario Shoulder Instability Index WOSI Am J Sports Med 1998 NovDec26676472 31 Hurst NP Ruta DA Kind P Comparison of the MOS short form12 SF12 health status questionnaire with the SF36 in patients with rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1998 Aug3788629 32 Payer M May D Reverdin A Tessitore E Implantation of an empty carbon fiber composite frame cage after singlelevel anterior cervical discectomy in the treatment of cervical disc herniation preliminary results J Neurosurg 2003 Mar982 Suppl1438 33 Miravitlles M Ferrer M Pont A Zalacain R AlvarezSala JL Masa F Verea H Murio C Ros F Vidal R IMPAC Study Group Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease a 2 year follow up study Thorax 2004 May59538795 Tese SF12 Aquiles Camelier 91 34 Menezes AM Victora CG Rigatto M Prevalence and risk factors for chronic bronchitis in Pelotas RS Brazil a populationbased study Thorax 19944912171221 35 Mahler DA Weinberg DH Wells CK Feinstein AR The measurement of dyspnea contents interobserver agreement and physiologic correlates of two new clinical indexes Chest 1984 85 75158 36 Menezes AM Victora CG PerezPadilla R The PLATINO Team The Platino project methodology of a multicenter prevalence survey of chronic obstructive pulmonary disease in major Latin American cities BMC Med Res Methodol 2004 Jun 174115 37 Portney L G Watkins M P Reliability In Portney L G Watkins M P Foundations of clinical research Appleton Lange 1993 38 Donaldson GC Seemungal TA Bhowmik A Wedzicha JA Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2002 Oct571084752 39 Celli B R Cote C G Marin J M Casanova C Montes de Oca M Mendez R A Pinto Plata V Cabral H J The BodyMass Index Airflow Obstruction Dyspnea and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2004 35010051012 Tese SF12 Aquiles Camelier 92 9 Anexos 91 Questionário de qualidade de vida SF12 SF12 INSTRUÇÕES QUEREMOS SABER SUA OPINIÃO SOBRE SUA SAÚDE ESSA INFORMAÇÃO NOS AJUDARÁ A SABER COMO OA SRA SE SENTE E COMO É CAPAZ DE FAZER SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA RESPONDA CADA QUESTÃO INDICANDO A RESPOSTA CERTA SE ESTÁ EM DÚVIDA SOBRE COMO RESPONDER A QUESTÃO POR FAVOR RESPONDA DA MELHOR MANEIRA POSSÍVEL 1 EM GERAL OA SRA DIRIA QUE SUA SAÚDE É marque um 1 excelente 4 regular 2 muito boa 5 ruim 3 boa AS PERGUNTAS SEGUINTES SÃO SOBRE COISAS QUE OA SRA FAZ NA MÉDIA NO SEU DIA A DIA DIA TÍPICOCOMUM OA SRA ACHA QUE SUA SAÚDE AGORA O DIFICULTA DE FAZER ALGUMAS COISAS DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO 2 ATIVIDADES MÉDIAS COMO MOVER UMA CADEIRA FAZER COMPRAS LIMPAR A CASA TROCAR DE ROUPA 1 sim dificulta muito 2 sim dificulta um pouco 3 não não dificulta de modo algum 3 OA SRA ACHA QUE SUA SAÚDE AGORA O DIFICULTA DE FAZER ALGUMAS COISAS DO DIA A DIA COMO Tese SF12 Aquiles Camelier 93 POR EXEMPLO SUBIR TRÊS OU MAIS DEGRAUS DE ESCADA 1 sim dificulta muito 2 sim dificulta um pouco 3 não não dificulta de modo algum DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COM SEU TRABALHO OU EM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO 4 FEZ MENOS DO QUE GOSTARIA POR CAUSA DE SUA SAÚDE FÍSICA 1 sim 2 não 5 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COM SEU TRABALHO OU EM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO SENTIUSE COM DIFICULDADE NO TRABALHO OU EM OUTRAS ATIVIDADES POR CAUSA DE SUA SAÚDE FÍSICA 1 sim 2 não DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COMO POR EXEMPLO 6 FEZ MENOS DO QUE GOSTARIA POR CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS 1 sim 2 não Tese SF12 Aquiles Camelier 94 7 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COMO POR EXEMPLO DEIXOU DE FAZER SEU TRABALHO OU OUTRAS ATIVIDADES CUIDADOSAMENTE COMO DE COSTUME POR CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS 1 sim 2 não 8 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS ALGUMA DOR ATRAPALHOU SEU TRABALHO NORMAL TANTO O TRABALHO DE CASA COMO O DE FORA DE CASA 1 não nem um pouco 4 bastante 2 um pouco 5 extremamente 3 moderadamente ESTAS QUESTÕES SÃO SOBRE COMO OA SRA SE SENTE E COMO AS COISAS TÊM ANDADO PARA OA SRA DURANTE AS 4 ÚLTIMAS SEMANAS PARA CADA QUESTÃO POR FAVOR DÊ A RESPOSTA QUE MAIS SE ASSEMELHA À MANEIRA COMO OA SRA VEM SE SENTINDO QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS 9 OA SRA TEM SE SENTIDO CALMO E TRANQÜILO 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo Tese SF12 Aquiles Camelier 95 10 QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE BASTANTE ENERGIA 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo 11 QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA SENTIUSE DESANIMADO E DEPRIMIDO 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo 12 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS EM QUANTO DO SEU TEMPO A SUA SAÚDE OU PROBLEMAS EMOCIONAIS ATRAPALHA RAM SUAS ATIVIDADES SOCIAIS TAIS COMO VISITAR AMIGOS PARENTES SAIR ETC 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo Tese SF12 Aquiles Camelier 96 92 Questionário de Qualidade de vida SF36 SF36 Queremos saber sua opinião sobre a sua saúde Essa informação nos ajudará a saber como você se sente e como é capaz de fazer suas atividades do diaadia Responda cada questão indicando a resposta certa Se está com dúvida sobre como responder alguma questão por favor respondaa da melhor maneira possível 1Em geral você diria que a sua saúde é a excelente b muito boa c boa d ruim e muito ruim 2Comparada a um ano atrás como você classificaria sua saúde em geral agora a muito melhor b um pouco melhor c quase a mesma d um pouco pior e muito pior 3Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum Devido a sua saúde você teria dificuldade para fazer essas atividades Neste caso quanto circule um número em cada linha Atividades Sim Dificulta muito Sim Dificulta um pouco Não Não dificulta de modo algum a atividades vigorosas que exigem muito esforço tais como correr levantar objetos pesados participar em esportes árduos 1 2 3 b atividades moderadas tais como mover uma mesa passar aspirador de pó jogar bola varrer a sala 1 2 3 c levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 d subir vários lances de escada 1 2 3 e subir um lance de escada 1 2 3 f Curvarse ajoelharse ou dobrarse 1 2 3 g andar mais de 1 quilômetro 1 2 3 h andar vários quarteirões 1 2 3 i andar um quarteirão 1 2 3 j tomar banho ou vestirse 1 2 3 4 Durante as últimas 4 semanas você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular como conseqüências de saúde física circule uma em cada linha sim Não avocê diminuiu a quantidade de tempo que dedicavase ao seu trabalho ou a outras atividades 1 2 b realizou menos tarefas do que você gostaria 1 2 c esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades 1 2 d teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades p ex necessitou de um esforço extra 1 2 Tese SF12 Aquiles Camelier 97 5 Durante as últimas 4 semanas você teve alguns dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra atividade regular diária como conseqüência de algum problema emocional como sentirse deprimido ou ansioso circule uma em cada linha sim Não avocê diminuiu a quantidade de tempo que dedicavase ao seu trabalho ou a outras atividades 1 2 b realizou menos tarefas do que você gostaria 1 2 c não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente fez 1 2 6 durante as últimas 4 semanas de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais em relação a família vizinhos amigos ou em grupo assinale uma a de forma alguma b ligeiramente c moderadamente d bastante e extremamente 7 Quanta dor no corpo você teve durante as últimas semanas assinale uma a nenhuma b muito leve c leve d moderada e grave f muito grave 8 Durante as últimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa a de maneira alguma b um pouco c moderadamente d bastante e extremamente 9 Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas Para cada questão por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente em relação as últimas 4 semanas circule uma para cada linha To do te mp o A maior parte do tempo Uma boa parte do temp o Algum a parte do tempo Uma pequen a parte do tempo nunc a a quanto tempo você tem se sentido cheiro de vigor cheio de vontade cheio de força b quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa c quanto tempo você tem se sentido tão deprimido Tese SF12 Aquiles Camelier 98 que nada pode animálo d quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo e quanto tempo você tem se sentido com muita energia f quanto tempo você tem se sentido desanimad o e abatido g quanto tempo você tem se sentido esgotado h quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz i quanto tempo você tem se sentido cansado 10 Durante as últimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com suas atividades sociais como visitar amigos parentes etc circule uma a todo o tempo b a maior parte do tempo c alguma parte do tempo d uma pequena parte do tempo e nenhuma parte do tempo 11 O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você circule uma em cada linha a eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas Defini tivam ente verda deiro A maior ia das vezes verda deiro Nã o sei A maio ria das veze s falsa Definitiv amente falsa Tese SF12 Aquiles Camelier 99 b eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que conheço c eu acho que a minha saúde vai piorar d minha saúde é excelente Tese SF12 Aquiles Camelier 100 93 Questionário de qualidade de vida AQ20 QUESTIONÁRIO DE VIAS AÉREAS 20 1a Aplicação Pesquisador 1 Nome RG HSP Idade anos Data 2001 Pesquisador Hora Tempo de resposta min seg Tempo de cálculo min seg Sabe ler escrever Sim Não Respondido pelo paciente Sim Não As seguintes questões dizem respeito ao efeito da sua doença pulmonar na sua vida diária Por favor responda Sim Não ou Não se aplica para cada ítem marcando com um X no espaço determinado Não deixe respostas em branco Pergunta Sim Não Não se aplica 1Você tem crises de tosse durante o dia 2Você freqüentemente se sente cansado devido a sua doença pulmonar 3Você sente falta de ar ao cuidar do jardim devido a sua doença pulmonar 4Você se preocuparia em ir à casa de um amigo se lá existisse algo que pudesse causar uma crise de sintomas pulmonares 5Você tem sintomas pulmonares quando fica exposto a cheiros fortes fumaça de cigarro ou perfume Pergunta Sim Não Não se aplica Tese SF12 Aquiles Camelier 101 6O a seu sua companheiro a fica incomodado com a sua doença pulmonar 7Você fica com falta de ar quando tenta dormir 8Você fica preocupado com os efeitos a longo prazo na sua saúde causados pelos medicamentos que você tem que tomar por causa da sua doença pulmonar 9 Os seus sintomas pulmonares pioram quando você fica aborrecido 10Existem momentos em que você tem dificuldade de andar pela casa devido a sua doença pulmonar 11Você sente falta de ar para as suas atividades durante o trabalho devido aos seus problemas pulmonares 12Você sente falta de ar para subir escadas devido à sua doença pulmonar 13Devido à sua doença pulmonar você sente falta de ar para realizar as tarefas domésticas 14 Devido a sua doença pulmonar você tem que voltar para casa mais cedo do que as outras pessoas após um programa noturno 15 Você tem falta de ar quando está rindo devido à sua doença pulmonar 16Você freqüentemente se sente impaciente devido a sua doença pulmonar 17 Devido à sua doença pulmonar você sente que não consegue aproveitar totalmente a sua vida Pergunta Sim Não Não se aplica 18Devido à sua doença pulmonar você se sente Tese SF12 Aquiles Camelier 102 muito enfraquecido após um resfriado 19Você tem um sentimento constante de um peso no tórax 20 Você se preocupa muito com a sua doença pulmonar Tese SF12 Aquiles Camelier 103 94 Questionário de qualidade de vida SGRQ Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória SGRQ o Parte 1 Ø Nas questões abaixo assinale aquela que melhor identifica seus problemas respiratórios no último ano Obs Assinale um só quadrado para as questões de 01 a 08 maioria dos dias da semana 57 dias Vários dias na semana 24 dias alguns dias no mês só com infecções respiratórias nunca 1 durante o último ano tossi 2 durante o último ano tive catarro 3 durante o último ano tive falta de ar 4 durante o último ano tive chiado no peito 5 Durante o último ano quantas crises graves de problemas respiratórios você teve mais de 3 3 2 1 nenhuma 6 Quanto tempo durou a pior destas crises 1 semana ou mais 3 ou mais dias 1 ou 2 dias menos de 1 dia Tese SF12 Aquiles Camelier 104 7 Durante o último ano em uma semana considerada como habitual quantos dias bons com poucos problemas respiratórios você teve Nenhum dia 1 ou 2 dias 3 ou 4 dias quase todos os dias todos os dias 8 No caso de ter tido chiado no peito ele é pior de manhã Não Sim o Parte 2 Seção 1 A Assinale 1 só quadrado para descrever a sua doença respiratória é o meu maior problema causame muitos problemas causame alguns problemas não me causa nenhum problema B Em relação ao seu trabalho assinale um dos quadrados passe para a seção 2 se você não trabalha minha doença respiratória obrigoume a parar de trabalhar minha doença respiratória interfere com o meu trabalho normal ou já me obrigou a mudar d trabalho minha doença respiratória não afeta o meu trabalho Tese SF12 Aquiles Camelier 105 Seção 2 As repostas abaixo referemse às atividades que podem provocar falta de ar A Assinale com um x no quadrado de cada questão abaixo indicando a resposta Sim ou Não de acordo com o seu caso atualmente Sim Não sentado ou deitado tomando banho ou vestindo caminhando dentro de casa caminhando em terreno plano subindo um lance de escada subindo ladeiras praticando esportes ou jogos que impliquem esforço físico Seção 3 A Assinale com um x no quadrado de cada questão abaixo indicando a resposta Sim ou Não para definir o estado de sua tosse e falta de ar atualmente Sim Não minha tosse causame dor minha tosse deixame cansado faltame o ar quando falo faltame o ar quando dobro o corpo para a frente minha tosse ou falta de ar perturba o meu sono fico exausto com facilidade Tese SF12 Aquiles Camelier 106 Seção 4 A Assinale com um x no quadrado de cada questão abaixo indicando a resposta Sim ou Não para definir o efeito que a doença respiratória tem sobre você Sim Não minha tosse ou falta de ar deixamme envergonhado em público minha doença respiratória é inconveniente para a minha família amigos ou vizinhos tenho medo ou mesmo pânico quando não consigo respirar sinto que a minha doença respiratória escapa ao meu controle eu não espero nenhuma melhora da minha doença respiratória minha doença debilitoume física e mentalmente o que faz com que eu precise da ajuda de alguém pareceme perigoso fazer exercício tudo o que eu faço parece ser demais para a minha capacidade Seção 5 A Assinale com um x no quadrado de cada questão abaixo indicando a resposta Sim ou Não para definir os efeitos da medicação na sua doença respiratória passe para a seção 6 se não toma remédio Sim Não minha medicação não está me ajudando muito fico envergonhado ao tomar medicamentos em público minha medicação provocame efeitos colaterais desagradáveis Tese SF12 Aquiles Camelier 107 minha medicação interfere muito com o meu diaadia Seção 6 A Assinale com um x no quadrado de cada questão abaixo indicando a resposta Sim ou Não para indicar as atividades que podem ser afetadas pela sua respiração Sim Não leva muito tempo para lavarme ou vestirme demoro muito tempo ou não consigo tomar banho d chuveiro ou na banheira ando mais devagar que as outras pessoas ou tenho que parar para descansar demoro muito tempo para realizar as tarefas como o trabalho de casa ou tenho que parar para descansar quando subo um lance de escada vou muito devagarou tenho que parar para descansar se estou apressado ou caminho mais depressa tenho que parar para descansar ou ir mais devagar por causa da minha respiração tenho dificuldade para desenvolver atividades como subir ladeiras carregar objetos subindo escadas dançar praticar esporte leve por causa da minha respiração tenho dificuldades para desenvolver atividades como carregar grandes pesos fazer cooper ou nadar por causa da minha respiração tenho dificuldade para desenvolver atividades como trabalho manual pesado correr andar de bicicleta nadar rápido ou praticar esportes de competição Tese SF12 Aquiles Camelier 108 Seção 7 A Assinale com um x no quadrado de cada questão abaixo indicando a resposta Sim ou Não para indicar outras atividades que geralmente podem ser afetadas pela sua doença respiratória Sim Não praticar esportes ou jogos que impliquem esforço físico sair de casa para me divertir sair de casa para fazer compras fazer o trabalho de casa sair da cama ou da cadeira B A lista seguinte descreve uma série de outras atividades que o seu problema respiratório pode impedir você de realizar Dar passeios a pé ou passear com o seu cão Fazer o trabalho doméstico ou jardinagem Ter relações sexuais Ir à igreja bar ou a locais de diversão Sair com mau tempo ou permanecer em locais com fumaça de cigarro Visitar a família e os amigos ou brincar com as crianças Por favor escreva qualquer outra atividade importante que o seu problema pode impedilo de fazer Tese SF12 Aquiles Camelier 109 C Das questões abaixo relacionadas assinale somente aquela que melhor define a forma como você é afetado pela sua doença respiratória não me impede de fazer nenhuma das coisas que eu gostaria de fazer impedeme de fazer uma ou duas coisas que eu gostaria de fazer impedeme de fazer a maioria das coisas que eu gostaria d fazer impedeme de fazer tudo o que eu gostaria de fazer Obrigado por responder o questionário Antes de terminar verifique se você respondeu todas as questões Tese SF12 Aquiles Camelier 110 95 Questionário de dispnéia de Mahler Índice de dispnéia basal de Mahler 11 DISPNÉIA EM ATIVIDADES DE TRABALHO ATIVIDADE USUAL DOMÉSTICA Grau 4 Nenhuma incapacidade Capaz de realizar atividades usuais e ocupação sem falta de ar Grau 3 Incapacidade discreta Prejuízo em pelo menos uma atividade mas nenhuma atividade completamente abandonada Redução das atividades no trabalho ou nas atividades usuais que parece leve ou não claramente causada pela falta de ar Grau 2 Incapacidade moderada O paciente mudou atividades do trabalho eou pelo menos uma atividade usual pela falta de ar Grau 1 Incapacidade acentuada Paciente incapaz de trabalhar ou abandonou a maioria mas não todas as atividades costumeiras pela falta de ar Grau 0 Incapacidade muito acentuada Incapaz de trabalhar e abandonou todas as atividades habituais pela falta de ar W Quantidade incerta X Desconhecida Y Incapacidade por outras razões 12 DISPNÉIA PARA ESFORÇOS FIXOS USUAIS Grau 4 Extraordinária Tem falta de ar apenas com atividades extraordinárias tais como carregar cargas muito pesadas no plano cargas mais leves ao subir ladeiras escadas ou correndo Nenhum falta de ar com tarefas ordinárias Grau 3 Maior Tem falta de ar apenas com atividades maiores tais como subindo ladeira forte mais de três lances de escadas ou carregando carga moderada no plano Grau 2 Moderada Tem falta de ar com tarefas moderadas tais como subir uma ladeira suave menos de três lances de escada ou carregando uma carga leve no plano Grau 1 Leve Tem falta de ar com atividades leves tais como andando no plano tomando banho permanecendo em pé ou fazendo compras Grau 0 Nenhuma tarefa Falta de ar em repouso enquanto sentado ou deitado W Quantidade incerta X Desconhecida Y Incapacidade por outras razões 13 DISPNÉIA PARA ESFORÇO MAIS INTENSO Para a tarefa mais extenuante Qual que o paciente possa realizar por pelo menos 5 minutos Grau 4 É feita rapidamente sem pausas por falta de ar ou sem reduzir o ritmo Grau 3 É feita lentamente mas sem pausas ou sem parar para tomar respiração Grau 2 É feita lentamente e com uma ou duas pausas para tomar respiração antes de completar tarefa ou parála de todo Grau 1 É feita lentamente e com muitas paradas ou pausas antes que a tarefa seja completada ou abandonada Grau 0 O paciente tem falta de ar em repouso ou enquanto sentado ou deitado W Quantidade incerta X Desconhecida Y Incapacidade por outras razões Tese SF12 Aquiles Camelier 111 14 ESCORE TOTAL DA DISPNÉIA Tese SF12 Aquiles Camelier 112 96 QUESTIONÁRIO GERAL PLATINO HORA DE INÍCIO DA ENTREVISTA h min 1 SEXO DO ENTREVISTADOA 1 homem 2 mulher 2 QUAL SUA RAÇA Leia as opções para o entrevistado responder 1 branca 4 parda 2 preta 5 indígena 3 amarela 3 QUAL A SUA DATA DE NASCIMENTO d d m m a a a a 4 QUANTOS ANOS COMPLETOS DE ESCOLA OA SRA ESTUDOU 5 QUAL O CURSO MAIS ALTO QUE O SRA COMPLETOU NA ESCOLA 1 primárioadmissão 2 secundárioginásio 3 2º graucientífico clássicomagistério ou normalescola técnica 4 universidadepósgraduação 5 nenhum 6 não sabe 6 QUAL O CURSO MAIS ALTO QUE O SEU PAI COMPLETOU NA ESCOLA 1 primárioadmissão 2 secundárioginásio 3 2º graucientífico clássicomagistério ou normalescola técnica 4 universidadepósgraduação 5 nenhum 6 não sabe Tese SF12 Aquiles Camelier 113 SINTOMAS E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS VOU LHE FAZER ALGUMAS PERGUNTAS AGORA SOBRE SUA RESPIRAÇÃO E SEUS PULMÕES RESPONDA SIM OU NÃO SE POSSÍVEL SE TIVER DÚVIDA RESPONDA NÃO Tosse 7 OA SRA COSTUMA TER TOSSE SEM ESTAR RESFRIADOA 1 sim 2 não Se sim pergunte Questão 7A se não vá para a Questão 8 7A EXISTEM MESES EM QUE OA SRA TOSSE NA MAIORIA DOS DIAS OU QUASE TODOS OS DIAS 1 sim 2 não Se sim pergunte as Questões 7B e 7C se não vá para a Questão 8 7B OA SRA TOSSE NA MAIORIA DOS DIAS NO MÍNIMO POR TRÊS MESES A CADA ANO 1 sim 2 não 7C HÁ QUANTOS ANOS OA SRA VEM TENDO ESSA TOSSE 1 menos do que 2 anos 2 de 2 a 5 anos 3 mais do que 5 anos Catarro 8 OA SRA GERALMENTE TEM CATARRO QUE VEM DO SEU PULMÃO OU CATARRO DIFÍCIL DE POR PARA FORA MESMO SEM ESTAR RESFRIADOA Tese SF12 Aquiles Camelier 114 1 sim 2 não Se sim continue com a Questão 8A se não vá para a Questão 9 8A EXISTEM MESES EM QUE OA SRA TEM ESSE CATARRO NA MAIORIA DOS DIAS OU QUASE TODOS OS DIAS 1 sim 2 não Se sim continue com as Questões 8B e 8C se não vá para a Questão 9 8B OA SRA TEM ESSE CATARRO NA MAIORIA DOS DIAS NO MÍNIMO POR TRÊS MESES A CADA ANO 1 sim 2 não 8C HÁ QUANTOS ANOS OA SRA VEM TENDO ESSE CATARRO 1 menos do que 2 anos 2 de 2 a 5 anos 3 mais do que 5 anos Chiado no peitoSibiloSibilânciaMiado de gato 9 OA SRA TEVE CHIADO NO PEITO ALGUMA VEZ NOS ÚLTIMOS 12 MESES 1 sim 2 não Se sim pergunte as Questões 9A e 9B se não vá para a Questão 10 9A OA SRA TEVE ESSE CHIADO NO PEITO NOS ÚLTIMOS 12 MESES SOMENTE QUANDO ESTEVE RESFRIADO 1 sim 2 não 9B ALGUMA VEZ NOS ÚLTIMOS 12 MESES Tese SF12 Aquiles Camelier 115 OA SRA TEVE UM ATAQUE CRISE DE CHIADO NO PEITO COM FALTA DE AR 1 sim 2 não Falta de ar 10 OA SRA TEM ALGUM PROBLEMA QUE NÃO OA DEIXA ANDAR SEM SER PROBLEMA DE PULMÃO OU CORAÇÃO 1 sim 2 não Se sim por favor diga qual é esse problema e então vá para a Questão 12 se não vá para a Questão 11 QUALIS PROBLEMAS 11 OA SRA SENTE FALTA DE AR QUANDO ANDA CAMINHA MAIS RÁPIDO NO CHÃO RETO OU QUANDO ANDA NUMA PEQUENA SUBIDA 1 sim 2 não Se sim para qualquer questão da 11 até 11D vá para a Questão 12 se não pergunte a próxima 11A OA SRA TEM QUE ANDAR CAMINHAR MAIS DEVAGAR NO CHÃO RETO DO QUE PESSOAS DA SUA IDADE POR CAUSA DA FALTA DE AR Tese SF12 Aquiles Camelier 116 1 sim 2 não 11B OA SRA JÁ TEVE QUE PARAR DE ANDAR CAMINHAR NO CHÃO RETO PARA PUXAR O AR NO SEU PASSO NORMAL 1 sim 2 não 11C OA SRA JÁ TEVE QUE PARAR DE ANDAR CAMINHAR NO CHÃO RETO PARA PUXAR O AR DEPOIS DE ANDAR UNS 100 METROS OU ALGUNS MINUTOS 1 sim 2 não 11D A SUA FALTA DE AR É TÃO FORTE QUE NÃO DEIXA OA SRA SAIR DE CASA OU NÃO DEIXA OA SRA TROCAR DE ROUPA 1 sim 2 não 12 O MÉDICO ALGUMA VEZ LHE DISSE QUE OA SRA TEM ENFISEMA NOS SEUS PULMÕES 1 sim 2 não 13 O MÉDICO ALGUMA VEZ LHE DISSE QUE OA SRA TEM ASMA OU BRONQUITE ASMÁTICA OU BRONQUITE ALÉRGICA Tese SF12 Aquiles Camelier 117 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 13A se não vá para a Questão 14 13A OA SRA AINDA TEM ASMA OU BRONQUITE ASMÁTICA OU BRONQUITE ALÉRGICA 1 sim 2 não 14 O MÉDICO ALGUMA VEZ NA VIDA LHE DISSE QUE OA SRA TEM BRONQUITE CRÔNICA 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 14A se não vá para a Questão 15 14A OA SRA AINDA TEM BRONQUITE CRÔNICA 1 sim 2 não 15 O MÉDICO ALGUMA VEZ NA VIDA LHE DISSE QUE OA SRA TEM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DPOC 1 sim 2 não Manejo AGORA VOU LHE PERGUNTAR SOBRE REMÉDIOS QUE OA SRA POSSA ESTAR USANDO PARA AJUDAR NA SUA RESPIRAÇÃO OU COM SEUS PULMÕES EU GOSTARIA DE SABER SOBRE OS REMÉDIOS QUE OA SRA USA DE MANEIRA REGULAR CONSTANTE E REMÉDIOS QUE OA SRA USA SOMENTE QUANDO ESTÁ SE SENTINDO PIOR GOSTARIA QUE ME DISSESSE CADA REMÉDIO QUE OA SRA TOMA DE QUE FORMA TOMA E POR QUANTAS VEZES TOMA NO MÊS 16 NOS ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA Tese SF12 Aquiles Camelier 118 TOMOU QUALQUER REMÉDIO PARA SEUS PULMÕES OU PARA SUA RESPIRAÇÃO 1 sim 2 não Se a resposta para a Questão 16 for não vá para a Questão 17 Tese SF12 Aquiles Camelier 119 Tese SF12 Aquiles Camelier 120 Tese SF12 Aquiles Camelier 121 Tese SF12 Aquiles Camelier 122 Tese SF12 Aquiles Camelier 123 Tese SF12 Aquiles Camelier 124 17 POR FAVORCONTEME SOBRE QUALQUER OUTRA COISA QUE OA SRA POSSA ESTAR USANDO OU FAZENDO QUE O AJUDEM COM SUA RESPIRAÇÃO OU COM SEUS PULMÕES E QUE OA SRA AINDA NÃO TENHA ME DITO POR EXEMPLO HOMEOPATIA EXERCÍCIOS PARA A RESPIRAÇÃO FISIOTERAPIA PARA A RESPIRAÇÃO NATAÇÃO ACUPUNTURA ALGUM TIPO ESPECIAL DE ALIMENTO ETC Remédios ou outras coisas Código 18 ALGUMA VEZ NA VIDA O MÉDICO OU OUTRO PROFISSIONAL DE SAÚDE LHE PEDIU PARA ASSOPRAR NUM APARELHO PARA SABER A FUNÇÃO DO SEU PULMÃO CHAMADO ESPIRÔMETRO OU PICO DE FLUXO 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 18A se não vá para a Questão 19 18A OA SRA USOU ESSE APARELHO NOS ÚLTIMOS 12 MESES 1 sim 2 não 19 OA SRA ALGUMA VEZ NA VIDA TEVE UM PERÍODO TEMPO EM QUE SEUS PROBLEMAS DE RESPIRAÇÃO DE Tese SF12 Aquiles Camelier 125 PULMÃO FORAM TÃO FORTES QUE ATRAPALHARAM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA OU FIZERAM OA SRA FALTAR AO TRABALHO 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 19A se não vá para a Questão 20 19A QUANTAS VEZES OA SRA TEVE ISSO NOS ÚLTIMOS 12 MESES vezes Se 19A 0 pergunte a Questão 19B se 19A 0 vá para a Questão 20 19B QUANTAS VEZES OA SRA PRECISOU VER O MÉDICO POR CAUSA DISSO NOS ÚLTIMOS 12 MESES vezes Mesmo que seja 0 vezes pergunte a Questão 19C 19C POR QUANTAS VEZES OA SRA PRECISOU SER INTERNADO POR CAUSA DISSO NOS ÚLTIMOS 12 MESES vezes Se 19C 0 pergunte a Questão 19C1 se 19C 0 vá para a Questão 20 19C1 POR QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA ESTEVE INTERNADO POR PROBLEMAS DE PULMÃO NOS ÚLTIMOS 12 MESES dias Fumo AGORA EU VOU LHE PERGUNTAR SOBRE FUMO PRIMEIRO VOU LHE PERGUNTAR SOBRE CIGARROS Tese SF12 Aquiles Camelier 126 20 OA SRA AGORA FUMA CIGARRO INDUSTRIALIZADO PRONTO OU FEITO A MÃO 1 sim 2 não agora significa qualquer quantidade de cigarro fumo dentro dos últimos 30 dias Se não vá para a Questão 21 se sim pergunte as Questões 20A até 20E 20A QUANTOS CIGARROS OA SRA FUMA POR DIA cigarrosdia 20B OA SRA FUMA MAIS CIGARRO INDUSTRIALIZADO PRONTO OU FEITO A MÃO 1 industrializado pronto 2 feito a mão 20C QUE IDADE OA SRA TINHA QUANDO INICIOU A FUMAR REGULARMENTE anos regularmente significa pelo menos 1 cigarro a cada 30 dias 20D EM MÉDIA NO TEMPO TODO EM QUE OA SRA FUMOU QUANTOS CIGARROS POR DIA OA SRA FUMAVA cigarrosdia 20E EM MÉDIA NO TEMPO TODO EM QUE OA SRA FUMOU O CIGARRO MAIS FUMADO FOI 1 industrializado pronto com filtro 2 industrializado pronto sem filtro 3 feito a mão com papel 4 feito a mão com palha Tese SF12 Aquiles Camelier 127 5 outro DESCREVA Por favor se não é fumante atual vá para a Questão 21 se for fumante atual vá para a Questão 22 21 ALGUMA VEZ NA VIDA OA SRA FUMOU CIGARRO 1 sim 2 não Se o entrevistado fumou menos do que 20 carteiras de cigarro na vida ou menos do que 1 cigarro por dia em um ano então codifique como não Se sim pergunte as Questões 21A até 21D se não vá para a Questão 22 21A QUE IDADE OA SRA TINHA QUANDO OA SRA INICIOU A FUMAR REGULARMENTE anos regularmente significa pelo menos 1 cigarro a cada 30 dias 21B QUE IDADE OA SRA TINHA QUANDO PAROU TOTALMENTE DE FUMAR CIGARROS anos 21C EM MÉDIA NO TEMPO TODO EM QUE OA SRA FUMOU QUANTOS CIGARROS POR DIA OA SRA FUMAVA cigarrosdia 21D EM MÉDIA NO TEMPO TODO EM QUE OA SRA FUMOU O CIGARRO MAIS FUMADO FOI 1 industrializado pronto com filtro 2 industrializado pronto sem filtro 3 feito a mão com papel Tese SF12 Aquiles Camelier 128 4 feito a mão com palha 5 outro DESCREVA 22 OA SRA AGORA FUMA CACHIMBO OU CHARUTO 1 sim 2 não Agora significa 50 ou mais enchidas de cachimbocharutos nos últimos 30 dias Se sim vá para a Questão 23 se não vá para a Questão 22A 22A ALGUMA VEZ NA VIDA OA SRA FUMOU CACHIMBO OU CHARUTO 1 sim 2 não Se o entrevistado nunca fumou ie respondeu não para as Questões 20 21 22 e 22A então vá para a Questão 26 Se o entrevistado alguma vez fumou ie respondeu sim para qualquer das questões da 20 até 22A vá para a Questão 23 23 O MÉDICO ALGUMA VEZ LHE ACONSELHOU A PARAR DE FUMAR 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 23B se não vá diretamente para a Questão 24 Somente pergunte a Questão 23A para fumantes atuais 23A OA SRA RECEBEU ACONSELHAMENTO PARA PARAR DE FUMAR NOS ÚLTIMOS 12 MESES 1 sim 2 não Tese SF12 Aquiles Camelier 129 23B ALGUMA VEZ OA SRA USOU QUALQUER REMÉDIO RECEITADO POR MÉDICO PARA AJUDÁLO A PARAR DE FUMAR 1 sim 2 não Se sim vá para a Questão 23B1 então pergunte a Questão 24 se não vá para a Questão 24 23B1 QUE TIPO DE REMÉDIO OA SRA USOU PARA AJUDÁLO A PARAR DE FUMAR 1 substituição com nicotina 2 zyban Bupropiona 9 outros tofranil etc 24 ALGUMA VEZ OA SRA USOU ALGO NÃO RECEITADO PARA AJUDÁLO A PARAR DE FUMAR 1 sim 2 não 25 ALGUMA VEZ OA SRA USOU OU FEZ QUALQUER OUTRA COISA PARA AJUDÁLO A PARAR DE FUMAR 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 25A caso contrário vá para a Questão 26 25A O QUE OA SRA FEZ 1 hipnose 2 acupuntura 9 outras laser etc Exposição ocupacional 26 OA SRA ALGUMA VEZ NA VIDA Tese SF12 Aquiles Camelier 130 TRABALHOU POR UM ANO OU MAIS EM UM TRABALHO COM POEIRA OU PÓ 1 sim 2 não Se sim pergunte a Questão 26A caso contrário vá para a Questão 27 26A POR QUANTOS ANOS OA SRA TRABALHOU EM LUGAR ASSIM anos Outras Comorbidades 27 ALGUMA VEZ NA VIDA O MÉDICO LHE DISSE QUE OA SRA TINHA 27A DOENÇAS DO CORAÇÃO 1 sim 2 não 27B PRESSÃO ALTA HIPERTENSÃO 1 sim 2 não 27C AÇÚCAR NO SANGUE DIABETES 1 sim 2 não 27D CÂNCER DE PULMÃO 1 sim 2 não 27E DERRAME AVC ISQUEMIA CEREBRAL 1 sim 2 não 27F TUBERCULOSE 1 sim 2 não Se sim para a Questão 27F então pergunte a Questão 27F1 caso contrário vá para a Questão 27G 27F1 OA SRA ESTÁ TOMANDO REMÉDIO Tese SF12 Aquiles Camelier 131 PARA TUBERCULOE NO MOMENTO 1 sim 2 não Se não a Questão 27F1 então pergunte a Questão 27F2 caso contrário vá para a Questão 27G 27F2 ALGUMA VEZ OA SRA TOMOU REMÉDIO PARA TUBERCULOSE 1 sim 2 não 27G GASTRITE OU ÚLCERA 1 sim 2 não 28 ALGUMA VEZ NA VIDA OA SRA TEVE UMA OPERAÇÃO CIRURGIA EM QUE RETIRARAM UMA PARTE DO SEU PULMÃO 1 sim 2 não 29 OA SRA ESTEVE INTERNADO QUANDO CRIANÇA 9 ANOS POR PROBLEMAS DE PULMÃO 1 sim 2 não 30 NOS ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA TOMOU VACINA PARA A GRIPE 1 sim 2 não 31 O MÉDICO OU OUTRO PROFISSIONAL DA SAÚDE LHE DISSE QUE O SEU PAI MÃE IRMÃOS OU IRMÃS TIVERAM DIAGNÓSTICO DE ENFISEMA OU BRONQUITE CRÔNICA OU DPOC 1 sim 2 não Tese SF12 Aquiles Camelier 132 32 TEM ALGUÉM MORANDO COM OA SRA QUE TENHA FUMADO CIGARRO CACHIMBO OU CHARUTO NA SUA CASA DURANTE AS DUAS ÚLTIMAS SEMANAS 1 sim 2 não SF12 INSTRUÇÕES QUEREMOS SABER SUA OPINIÃO SOBRE SUA SAÚDE ESSA INFORMAÇÃO NOS AJUDARÁ A SABER COMO OA SRA SE SENTE E COMO É CAPAZ DE FAZER SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA RESPONDA CADA QUESTÃO INDICANDO A RESPOSTA CERTA SE ESTÁ EM DÚVIDA SOBRE COMO RESPONDER A QUESTÃO POR FAVOR RESPONDA DA MELHOR MANEIRA POSSÍVEL 33 EM GERAL OA SRA DIRIA QUE SUA SAÚDE É marque um 1 excelente 4 regular 2 muito boa 5 ruim 3 boa AS PERGUNTAS SEGUINTES SÃO SOBRE COISAS QUE OA SRA FAZ NA MÉDIA NO SEU DIA A DIA DIA TÍPICOCOMUM 34 OA SRA ACHA QUE SUA SAÚDE AGORA O DIFICULTA DE FAZER ALGUMAS COISAS DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO 34A ATIVIDADES MÉDIAS COMO MOVER UMA CADEIRA FAZER COMPRAS LIMPAR A CASA TROCAR DE ROUPA 1 sim dificulta muito 2 sim dificulta um pouco 3 não não dificulta de modo algum Tese SF12 Aquiles Camelier 133 34B OA SRA ACHA QUE SUA SAÚDE AGORA O DIFICULTA DE FAZER ALGUMAS COISAS DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO SUBIR TRÊS OU MAIS DEGRAUS DE ESCADA 1 sim dificulta muito 2 sim dificulta um pouco 3 não não dificulta de modo algum 35 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COM SEU TRABALHO OU EM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO 35A FEZ MENOS DO QUE GOSTARIA POR CAUSA DE SUA SAÚDE FÍSICA 1 sim 2 não 35B DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COM SEU TRABALHO OU EM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA COMO POR EXEMPLO SENTIUSE COM DIFICULDADE NO TRABALHO OU EM OUTRAS ATIVIDADES POR CAUSA DE SUA SAÚDE FÍSICA 1 sim 2 não 36 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COMO POR EXEMPLO Tese SF12 Aquiles Camelier 134 36A FEZ MENOS DO QUE GOSTARIA POR CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS 1 sim 2 não 36B DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COMO POR EXEMPLO DEIXOU DE FAZER SEU TRABALHO OU OUTRAS ATIVIDADES CUIDADOSAMENTE COMO DE COSTUME POR CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS 1 sim 2 não 37 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS ALGUMA DOR ATRAPALHOU SEU TRABALHO NORMAL TANTO O TRABALHO DE CASA COMO O DE FORA DE CASA 1 não nem um pouco 4 bastante 2 um pouco 5 extremamente 3 moderadamente ESTAS QUESTÕES SÃO SOBRE COMO OA SRA SE SENTE E COMO AS COISAS TÊM ANDADO PARA OA SRA DURANTE AS 4 ÚLTIMAS SEMANAS PARA CADA QUESTÃO POR FAVOR DÊ A RESPOSTA QUE MAIS SE ASSEMELHA À MANEIRA COMO OA SRA VEM SE SENTINDO 38 QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS 38A OA SRA TEM SE SENTIDO CALMO E TRANQÜILO Tese SF12 Aquiles Camelier 135 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo 38B QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA TEVE BASTANTE ENERGIA 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo 38C QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS OA SRA SENTIUSE DESANIMADO E DEPRIMIDO 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo 39 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS EM QUANTO DO SEU TEMPO A SUA SAÚDE OU PROBLEMAS EMOCIONAIS ATRAPALHA RAM SUAS ATIVIDADES SOCIAIS TAIS COMO VISITAR AMIGOS PARENTES SAIR ETC Tese SF12 Aquiles Camelier 136 1 todo o tempo 2 a maior parte do tempo 3 uma boa parte do tempo 4 alguma parte do tempo 5 uma pequena parte do tempo 6 nem um pouco do tempo IMPACTO ECONÔMICO Dias de trabalho perdidos AS PRÓXIMAS QUESTÕES SÃO SOBRE TRABALHO E O TEMPO QUE TALVEZ OA SRA TENHA FALTADO AO TRABALHO POR CAUSA DE SEUS PROBLEMAS DE PULMÃO OU OUTROS PROBLEMAS DE SAÚDE 40 ALGUMA VEZ DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA TEVE UM TRABALHO PAGO 1 sim 2 não Se não continue com a Questão 40A se sim vá para a Questão 41 40A DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA DEIXOU DE TRABALHAR PRINCIPALMENTE POR PROBLEMAS DE PULMÃO 1 sim 2 não Tese SF12 Aquiles Camelier 137 40B DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA DEIXOU DE TRABALHAR PORQUE TRABALHA EM CASA TODO TEMPO OU CUIDA DE ALGUÉM 1 sim 2 não Se sim continue com a Questão 40C se não vá para a Questão 45 40C DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES OS SEUS PROBLEMAS DE SAÚDE NÃO O DEIXARAM FAZER SUAS ATIVIDADES COMO DONOA DE CASA OU CUIDANDO DE ALGUÉM 1 sim 2 não Se sim continue com as Questões 40D e 40E se não vá para a Questão 45 40D DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA DEIXOU DE FAZER SUAS ATIVIDADES COMO DONOA DE CASA OU CUIDANDO DE ALGUÉM POR QUALQUER PROBLEMA DE SAÚDE dias 40E DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA DEIXOU DE FAZER SUAS ATIVIDADES COMO DONOA DE CASA OU CUIDANDO DE ALGUÉM POR PROBLEMAS DE PULMÃO dias Se simpara as Questões 40B e 40E vá para a Questão 45 Tese SF12 Aquiles Camelier 138 41 QUANTOS MESES DESSES ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA TEVE UM TRABALHO PAGO meses 42 DURANTE OS MESES EM QUE OA SRA TRABALHOU QUANTOS DIAS POR SEMANA OA SRA TEVE UM TRABALHO PAGO dias 43 QUAL O NÚMERO DE HORAS POR DIA QUE OA SRA COSTUMA TER TRABALHO PAGO horas 44 DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES OS SEUS PROBLEMAS DE SAÚDE O IMPEDIRAM PROIBIRAM DE TER UM TRABALHO PAGO 1 sim 2 não Se sim continue com as Questões 44A e 44B se não vá para a Questão 45 44A DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA DEIXOU DE TER UM TRABALHO PAGO POR CAUSA DE SEUS PROBLEMAS DE SAÚDE dias Tese SF12 Aquiles Camelier 139 44B DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA DEIXOU DE TER UM TRABALHO PAGO POR CAUSA DE SEUS PROBLEMAS DE PULMÃO dias Atividades de lazer AS PRÓXIMAS QUESTÕES SÃO SOBRE O TEMPO QUE OA SRA TALVEZ TENHA FICADO DE CAMA METADE DO DIA OU MAIS OU SEM CONSEGUIR FAZER SUAS ATIVIDADES DE LAZER OU DE PASSEIO TAIS COMO VISITAR AMIGOSPARENTES IR A PRAÇAS OU PARQUES DANÇAR JOGAR CARTAS OU OUTRAS COISAS POR CAUSA DE SEUS PROBLEMAS DE SAÚDE 45 DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES OA SRA DEIXOU DE PARTICIPAR DE SUAS ATIVIDADES DE PASSEIO OU LAZER POR CAUSA DE PROBLEMAS DE SAÚDE 1 sim 2 não Se sim continue com as Questões 45A e 45B se não vá para questão 46 45A DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA DEIXOU DE PARTICIPAR DE SUAS ATIVIDADES DE LAZER OU DE PASSEIO POR CAUSA DE SEUS PROBLEMAS DE SAÚDE dias 45B DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES QUANTOS DIAS NO TOTAL OA SRA Tese SF12 Aquiles Camelier 140 DEIXOU DE PARTICIPAR DE SUAS ATIVIDADES DE LAZER OU DE PASSEIO POR CAUSA DE PROBLEMAS ESPECÍFI COS DE PULMÃO dias Poluição Intradomiciliar 46 NA SUA CASA POR MAIS DE 6 MESES EM TODA SUA VIDA USARAM FOGÃO COM CARVÃO PARA COZINHAR 1 sim 2 não Se sim para a Questão 46 pergunte as Questões 46A até 46D caso contrário pule para a Questão 47 46A POR QUANTOS ANOS USARAM FOGÃO COM CARVÃO PARA COZINHAR EM SUA CASA anos 46B NA MÉDIA QUANTAS HORAS POR DIA OA SRA FICAVA PERTO DESSE FOGÃO COM CARVÃO horas 46C AINDA USAM FOGÃO COM CARVÃO PARA COZINHAR NA SUA CASA 1 sim 2 não 46D ESTE FOGÃO TEM OU TINHA UMA CHAMINÉ Tese SF12 Aquiles Camelier 141 1 sim 2 não 47 NA SUA CASA POR MAIS DE 6 MESES EM TODA SUA VIDA USARAM FOGÃO COM MADEIRA LENHA ESTERCO ESTRUME SABUGO DE MILHO PALHA OU FOLHA PARA COZINHAR 1 sim 2 não Se sim para a Questão 47 pergunte as Questões 47A até 47D caso contrário pule para a Questão 48 47A POR QUANTOS ANOS USARAM FOGÃO COM MADEIRA LENHA ESTERCO ESTRUME SABUGO DE MILHO PALHA OU FOLHA PARA COZINHAR EM SUA CASA anos 47B NA MÉDIA QUANTAS HORAS POR DIA OA SRA FICAVA PERTO DESSE FOGÃO COM MADEIRA LENHA ESTERCO ESTRUMESABUGO DE MILHOPALHA OU FOLHA horas 47C AINDA USAM FOGÃO COM MADEIRA LENHA ESTERCO ESTRUME SABUGO DE MILHO PALHA OU FOLHA PARA COZINHAR NA SUA CASA Tese SF12 Aquiles Camelier 142 1 sim 2 não 47D ESTE FOGÃO TEM OU TINHA UMA CHAMINÉ 1 sim 2 não 48 NA SUA CASA POR MAIS DE SEIS MESES EM TODA SUA VIDA USARAM CARVÃO PARA AQUECER A CASA 1 sim 2 não Se sim para a Questão 48 pergunte as Questões 48A até 48C caso contrário pule para a Questão 49 48A POR QUANTOS ANOS USARAM CARVÃO PARA AQUECER SUA CASA anos 48B AINDA USAM CARVÃO PARA AQUECER SUA CASA 1 sim 2 não 48C QUANTOS DIAS EM MÉDIA OA SRA FICAVA PERTO DESSE AQUECIMENTO EM UM ANO dias 49 NA SUA CASA POR MAIS QUE 6 MESES EM TODA SUA VIDA USARAM MADEIRA LENHAESTERCO ESTRUMESABUGO DE Tese SF12 Aquiles Camelier 143 MILHO PALHA OU FOLHA PARA AQUECER A CASA 1 sim 2 não Se sim para a Questão 49 pergunte as Questões 49A até 49C caso contrário pule para o final dos questionário 49A POR QUANTOS ANOS USARAM MADEIRA LENHA ESTERCO ESTRUME SABUGO DE MILHO PALHA OU FOLHA PARA AQUECER SUA CASA anos 49B AINDA USAM MADEIRALENHAESTERCO ESTRUMESABUGO DE MILHOPALHA OU FOLHA PARA AQUECER SUA CASA 1 sim 2 não 49C QUANTOS DIAS EM MÉDIA OA SRA FICAVA PERTO DESSE AQUECIMENTO EM UM ANO dias ENTREVISTADORES DATA DA ENTREVISTA d d m m a a a a HORA DE TÉRMINO DA ENTREVISTA h min Artigo de Revisão Queima de biomassa e efeitos sobre a saúde Biomass burning and health effects MARCOS ABDO ARBEXTE SBPT JOSÉ EDUARDO DELFINI CANÇADOTE SBPT LUIZ ALBERTO AMADOR PEREIRA ALFÉSIO LUÍS FERREIRA BRAGA PAULO HILÁRIO DO NASCIMENTO SALDIVA A primeira idéia que se forma na mente das pessoas e do pesquisador é associar a poluição do ar aos grandes centros urbanos com a imagem de poluentes sendo eliminados por veículos automotores ou pela chaminé de suas fábricas Entretanto uma parcela considerável da população do planeta convive com uma outra fonte de poluição que atinge preferencialmente os países em desenvolvimento a queima de biomassa Este artigo tem como objetivo chamar a atenção do pneumologista da comunidade e das autoridades para os riscos à saúde da população exposta a essa fonte geradora de poluentes seja em ambientes internos seja em ambientes abertos O presente trabalho caracteriza as principais condições que levam à combustão de biomassa como a literatura tem registrado os seus efeitos sobre a saúde humana discutindo os mecanismos fisiopatológicos envolvidos e finaliza com a apresentação de dois estudos recentes que enfatizam a importância da queima de um tipo específico de biomassa a palha da canadeaçúcar prática comum no interior do Brasil e sua interferência no perfil de morbidade respiratória da população exposta J Bras Pneumol 2004 302 158175 The first thought that comes to mind concerning air pollution is related to urban centers where automotive exhausts and the industrial chimneys are the most important sources of atmospheric pollutants However a significant portion of the earths population is exposed to still another source of air pollution the burning of biomass that primarily affects developing countries This review article calls the attention of lung specialists public authorities and the community in general to the health risks entailed in the burning of biomass be it indoors or outdoors to which the population is exposed This review describes the main conditions that lead to the burning of biomass and how the literature has recorded its effects on human health discussing the psychopathological mechanisms Finally two recent studies are presented that emphasize an important type of biomass burning that of the sugar cane straw This is a common practice in several regions of Brazil changing the respiratory morbidity standards of the population exposed Descritores Biomassa poluição do ar canadeaçúcar fumaça queima de vegetação doenças respiratórias Key words air pollution biomass sugar cane smoke vegetation fires respiratory disease Trabalho realizado no laboratório de Poluição Atmosférica Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP Programa de Pediatria Ambiental da Faculdade de Medicina da Universidade Santo Amaro SP Este estudo foi financiado pelo LIM05FMUSP e UNISA Endereço para correspondência Av Dr Arnaldo 455 1º Andar Sala 108 Cerqueira César CEP 01246903 São Paulo SP Tel 16 2365228 Email arbexmatechscombr Recebido para publicação em 12903 Aprovado após revisão em 12204 158 INTRODUÇÃO Desde o início do século passado estudos na literatura médica têm documentado uma significativa associação entre poluição atmosférica decorrente da emissão de combustíveis fósseis e aumento de morbimortalidade em humanos nos países desenvolvidos Esses efeitos foram observados inclusive para níveis de poluentes no ar considerados como seguros para a saúde da população exposta 1 Entretanto poucos estudos voltavamse para os efeitos deletérios produzidos pela queima de biomassa qualquer matéria de origem vegetal ou animal utilizada como fonte de energia Em 1985 um boletim da Organização Mundial da Saúde OMS 2 questionava qual seria a gravidade e a extensão dos danos produzidos pela poluição do ar em consequência da combustão de biomassa em áreas rurais dos países em desenvolvimento A incineração de biomassa é a maior fonte doméstica de energia nos países em desenvolvimento 3 Aproximadamente metade da população do planeta e mais de 90 das casas na região rural dos países em desenvolvimento permanecem utilizando energia proveniente da queima de biomassa na forma de madeira carvão esterco de animais ou resíduos agrícolas o que produz altos índices de poluição do ar em ambientes internos onde permanecem as mulheres que cozinham e as crianças Essa situação provoca um aumento do risco de infecção respiratória a maior causa de mortalidade infantil nos países em desenvolvimento 34 A queima deliberada ou acidental de vegetação apesar do grande avanço tecnológico experimentado pela humanidade ou até justamente por causa dele tornase por vezes incontrolada atingindo grandes extensões de florestas savanas ou outras vegetações menos densas O fogo é um problema crescente no que resta das florestas tropicais do planeta e a poluição devida à fumaça gerada tem um importante impacto sobre a saúde das populações expostas Esse impacto inclui aumento de mortalidade de admissões hospitalares de visitas à emergência e de utilização de medicamentos devidas a doenças respiratórias e cardiovasculares além de diminuição da função pulmonar 4 Apesar dos anos de estudos científicos e da atenção da mídia em relação ao desmatamento e Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho BC Black Carbon CETESB Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental CVF Capacidade vital forçada DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica EPA Environmental Protection Agency USA FEF 2575 Fluxo expiratório forçado a 25 75 da CVF IC95 Intervalo de confiança para 95 de probabilidade IVAS Infecção de vias aéreas superiores IVAI Infecção de vías aéreas inferiores LPAE Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental OMS Organização Mundial da Saúde PM Material particulado PM10 Material particulado com diâmetro aerodinâmico menor que 10 ¼m PM25 Material particulado com diâmetro aerodinâmico menor que 25 ¼m OR Razão de chance Odds ratio TSP Partículas totais em suspensão VEF Volume expiratório forçado VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo WHO World Health Organization às queimadas acidentais ou intencionais a incidência e o efeito dos incêndios florestais têm sido ignorados As grandes queimadas em Bornéu 1983 e 1997 Tailândia 1997 Indonésia 1997 Roraima 19971998 Mato Grosso 1998 e Pará 1998 despertaram a atenção para o problema mas as medidas tomadas para prevenir ou controlar tais incêndios ainda são insuficientes 5 O processo de combustão seus produtos e suas repercussões fisiopatológicas A combustão é um processo químico pelo qual um material reage rapidamente com o oxigênio do ar produzindo luz e calor intenso e no caso da biomassa se faz em três estágios ignição ignition combustão com chama flaming e combustão com ausência de chama smoldering Cerca de 80 da combustão de biomassa ocorre nos trópicos Ela é a maior fonte de produção de gases tóxicos material particulado e gases do efeito estufa no planeta 6 influencia a química e a física atmosférica produz espécies químicas que mudam significativamente o pH da água da chuva 78 e afeta o balanço térmico da atmosfera pela interferência na quantidade de radiação solar refletida para o espaço 910 A Tabela 1 apresenta uma descrição sucinta dos principais poluentes gerados no processo de queima da biomassa Como pode ser observado na Tabela 2 estudos 159 mostram que a exposição dos seres vivos a muitos desses elementos pode produzir a curto e a longo prazo efeitos deletérios à saúde Dentre esses elementos o material particulado decorrente da combustão de biomassa seja em ambientes internos seja em ambientes abertos é o poluente que apresenta maior toxicidade e que tem sido mais estudado Ele é constituído em seu maior percentual 94 por partículas finas e ultrafinas Figura 1 ou seja partículas que atingem as porções mais profundas do sistema respiratório transpõem a barreira epitelial atingem o interstício pulmonar e são responsáveis pelo desencadeamento do processo inflamatório 1113 Figura 2 Shi et al14 sugerem que os efeitos adversos do material particulado à saúde podem ser atribuídos à produção de agentes oxidantes intracelulares que seriam a resposta inicial e que agiriam como um fator estimulante da inflamação como mostra a Figura 3 Turn et al 15 mostraram que as queimadas emitem poluentes que atuam não só localmente como também podem afetar regiões distantes de onde foram originadas através do transporte a longas distâncias o que aumenta as proporções do impacto sobre os indivíduos TABELA 1 Principais poluentes proveniente da queima de biomassa Compostos Exemplos Fonte Notas Partículas Partículas inaláveis PM10 Partículas Condensação após combustão de gases combustão incompleta de material inorgânico fragmentos de vegetação e cinzas Partículas finas e grossas Partículas grossas não são transportadas e contêm principalmente cinzas e material do solo Partículas respiráveis Condensação após combustão de gases combustão incompleta de material orgânico No caso de fumaça proveniente da queima de biomassa comportase como partículas finas Partículas finas PM25 Condensação por combustão de gases combustão incompleta de material orgânico Transportadas através de longas distâncias Produção primária e secundária aldeídos acroleína Combustão incompleta de material orgânico formaldeido Combustão incompleta de material orgânico Ácidos inorgânicos Monóxido de carbono CO ozônio Combustão incompleta de material orgânico Produto secundário do óxidos de nitrogênio e hidrocarbonetos Transportado através de longas distancias Presente somente adiante do fogo transportado através de longas distâncias Dióxido de nitrogênioNO2 Oxidação em altas temperaturas do nitrogênio do ar Espécies reativas a concentração diminui com a distância do fogo Hidrocarbonetos benzeno Combustão incompleta de material orgânico Transporte local também reage com outras formas de aerossol orgânico Hidrocarbonetos aromáticos policíclicosPAHs Benzopireno BaP Condensação após combustão de gases combustão incompleta de material orgânico Compostos específicos que variam de acordo com a composição da biomassa 160 Queima de biomassa em ambientes internos e agravos à saúde A poluição do ar em ambientes internos existe desde os tempos préhistóricos quando os humanos iniciaram sua movimentação para regiões com clima temperado há aproximadamente 200 mil anos atrás O clima mais frio provocou a necessidade de uso de abrigos e cavernas e a utilização de fogo para aquecimento preparo de alimentos e iluminação Ironicamente o fogo que foi o que possibilitou aos humanos aproveitar os benefícios dos abrigos provocava uma exposição a altos níveis de poluição como ficou evidenciado pelo carvão encontrado em cavernas préhistóricas Fuligens encontradas em cavernas no sul da África indicam que a raça humana utiliza o fogo há 15 milhões de anos16 Os efeitos sobre a saúde decorrentes da exposição por longos períodos à fumaça produzida pela queima de biomassa em ambientes fechados têm sido associados com infecções respiratórias agudas em crianças doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC pneumoconiose catarata e cegueira tuberculose pulmonar e efeitos adversos na gestação Esses efeitos foram bem documentados em países em desenvolvimento onde mulheres acompanhadas de seus filhos permanecem várias horas cozinhando em fogões TABELA 2 Mecanismos pelos quais os poluentes presentes na fumaça gerada pela queima de biomassa em domicílios podem aumentar o risco de doenças Poluentes Mecanismos Efeitos Potenciais Sobre A Saúde Material particulado partículas menores que 10μ e sobretudo as menores que 25μ de diâmetro aerodinâmico Agudo irritação inflamação e aumento de reatividade brônquica Redução do transporte mucociliar Redução das respostas dos macrófagos e redução da imunidade local Reação fibrótica Descontrole autonômico atividade prócoagulante stress oxidativo Sibilos exacerbação de crises de asma brônquica Infecções respiratórias DPOC Exacerbações de DPOC Monóxido de carbono Produção de carboxihemoglobina com conseqüente redução da absorção de O2 por órgãos vitais etambém prejuízo do desenvolvimento do feto Recém natos de baixo peso Aumento de mortes fetais Dióxido de nitrogênio Exposição aguda aumenta a reatividade brônquica Exposição crônica aumenta a suscetibilidade a infecções respiratórias bacterianas e virais Sibilos e exacerbação de asma brônquica Infecções respiratóriasDiminuição da capacidade pulmonar em crianças Dióxido de enxofre Exposição aguda aumenta a reatividade brônquica Exposição crônica é difícil dissociar dos efeitos do material particulado Sibilos e exacerbação de asma brônquica Exacerbação de DPOC DCV aumento de suscetibilidade a Formaldeído Irritação de vias respiratórias altas Aumento de sensibilização a alergenos infecções pode agravar a asma brônquica Benzopireno Carcinogênico uma das substancias carcinogênicas no carvão e na fumaça da biomassa Câncer de pulmão Câncer de boca nasofaringe e laringe Fumaça da biomassa Absorção das toxinas no interior da lente causando mudanças oxidativas Catarata DPOC doença pulmonar obstrutia crônica em locais sem abertura para eliminar a fumaça para o exterior Enquanto nos países desenvolvidos a DPOC está r e l a c i o n a d a p r i n c i p a l m e n t e a o tabagismo nas regiões em desenvolvimento onde o tabagismo no sexo feminino não é freqüente estudos epidemiológicos transversais e casecontrole indicam que a exposição à fumaça proveniente da queima de biomassa é o principal fator de risco para DPOC Padmavati et al1718 na Índia mostraram uma relação entre exposição aos poluentes em ambientes internos e DPOC conduzindo ao cor pulmonale Na Índia a incidência de cor pulmonale crônico é similar entre homens e mulheres apesar do fato de que 75 dos homens e somente 15 das mulheres são tabagistas Análises comparando a incidência de cor pulmonale crônico em mulheres e em homens revelaram que a patologia era mais comum em mulheres jovens e a média de idade das pacientes era 10 a 15 anos menor que a média da idade dos pacientes do sexo masculino Em 18 necropsias em mulheres que nunca fumaram mas estiveram expostas a poluentes provenientes da combustão de biomassa todas apresentaram enfisema pulmonar 11 bronquiectasias 5 bronquite crônica e 2 apresentaram tuberculose 18 A prevalência de cor pulmonale crônico era menor nos estados do sul em relação aos estados do norte fato que os autores atribuíam a uma maior ventilação no interior das residências da região sul área com temperaturas mais altas no verão e que não necessitavam de aquecimento no inverno menos rigoroso que o da região norte Estudo subseqüente confirmou esses achados 28 19 Máster 20 avaliou habitantes de vilas localizadas nas regiões montanhosas da Nova Guiné que utilizavam a queima de biomassa para aquecimento na maioria das noites do ano Dos indivíduos entrevistados com idade maior que 40 anos 78 apresentavam tosse diminuição difusa do murmúrio vesicular estertores crepitantes e distúrbio ventilatório principalmente obstrutivo Estudo anatomopatológico com amostras provenientes de indivíduos expostos mostrou enfisema centrolobular espessamento pleural fibrose pulmonar hipertrofia de glândulas mucosas e deposição de pigmento antracótico Anderson na Nova Guiné2122 encontrou em adultos com idade superior a 45 anos uma alta prevalência de sintomas respiratórios em proporções semelhantes em homens e mulheres e mostrou que em 20 Donaldson e col 2001 Figura 1 Partículas grossa fina e ultrafina Figura 2 Representação esquemática dos eventos hipotéticos após exposição a partículas ultrafinas direita quando comparado com a exposição a partículas finas esquerda O elemento essencial à resposta ultrafina é um grande número de partículas fora e dentro dos macrófagos Há liberação de mediadores pelo macrófago e pela célula epitelial devido à ativação de vias mediadas por stress oxidativo que conduzem à inflamação dos homens e 10 das mulheres havia obstrução ao fluxo aéreo com uma relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada VEF1 CVF menor que 60 O autor chamou a atenção ainda para o fato de que indivíduos com quadro clínico compatível com DPOC apresentavam fibrose pulmonar intersticial difusa e bronquiectasias No Nepal a INALAÇÃO DE PARTÍCULAS DO AR AMBIENTE Estímulo dos receptores nos pulmões Aumento dos agentes oxidantes Resposta do sistema nervoso central Indução de mediadores próinflamatórios Hipoventilação Obstrução aérea Aumento da infecção pulmonar Efeitos Sistêmicos Respostas Autonômicas Hipóxia Citocinas TNFIL 1IL8 Toxicidade direta EFEITOS DIRETOS NAS CÉLULAS DO CORAÇÃO Morbidade Mortalidade Mudanças no sistema elétrico do coração com precursores detectáveis Fibrilação ventricular MORTE Figura 3 Mecanismos hipotéticos pelos quais a inalação de partículas pode levar à morte prevalência de bronquite crônica é similar entre homens e mulheres 189 apesar de o tabagismo ser substancialmente mais comum entre os homens 2324 A prevalência de bronquite crônica é também considerável em Ladakh Índia e no Paquistão onde a incidência de mulheres fumantes é mínima2526 Estudos casocontrole realizados em hospitais demonstraram que indivíduos sujeitos à exposição à fumaça proveniente da combustão de biomassa apresentam mais freqüentemente quadro de obstrução ao fluxo aéreo em relação a grupos controles2729 Esse fato se repete em estudos realizados em comunidades193031 Os estudos realizados em hospitais mostraram obstrução grave em associação positiva e significante com o nível de exposição aos poluentes com razão de chance OR que variava entre 18 e 97 enquanto que um estudo realizado na comunidade mostrou OR de 2531 Regalado et al30 no México mostraram que a queima da biomassa como fonte de energia estava associada a um decréscimo de 4 na relação VEF1CVF nos indivíduos expostos e que uma concentração de 1000 μgm3 de material particulado nas cozinhas estava associada a uma redução de 2 no VEF1 Na Índia a população que utilizava biomassa como fonte de energia apresentava CVF menor em relação àquela que utilizava gás ou querosene19 Pandey et al2324 relataram uma relação exposiçãoresposta com diminuição da VEF1 e da CVF à medida que aumentava o número de horas de exposição aos poluentes Menezes et al32 em estudo transversal realizado em área urbana no sul do Brasil para determinar a prevalência de bronquite crônica e a sua relação com fatores de risco entrevistaram 1053 indivíduos com idade acima de 40 anos e encontraram uma associação significante entre a doença e altos níveis de poluição em ambientes internos A exposição a poluentes nos estudos apresentados foi usualmente estimada por questionários que avaliavam as horas de exposição diária e o número de anos de exposição Um estudo casocontrole considerou a medida horaanos anos de exposição multiplicado pela média de horas de exposição diária O risco de bronquite crônica isolada e de bronquite crônica associada a obstrução crônica de vias aéreas aumentou linearmente com as horaanos de exposição à fumaça de biomassa A OR para exposição superior a 200 horaanos comparada à não exposição era de 15 com intervalo de confiança IC de 95 5640 para bronquite crônica e 75 IC 95 18306 para bronquite crônica associada a obstrução crônica de vias aéreas29 Poucos estudos quantificaram o nivel do material particulado nas cozinhas mas estes confirmaram uma alta concentração desse poluente333031 Narboo25 demonstrou a relação entre o número de horas dispendido na cozinha e o nível individual do monóxido de carbono exalado Essas e outras evidências levaram à inclusão da poluição em ambientes internos por combustão de biomassa na relação de fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC apresentada na Global Strategy for The Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstrutive Lung Disease GOLD Em 1991 Narboo et al2534 mostraram em Ladakh Índia indivíduos com quadro clínicoradiológico compatível com pneumoconiose No entanto não havia indústrias ou minas no local Dois fatores foram aventados para explicar o desenvolvimento da patologia respiratória exposição à poeira proveniente das tempestades de areia comuns na primavera e exposição ao material particulado proveniente de combustão da biomassa utilizada para aquecer as residências desprovidas de ventilação para enfrentar o rigoroso frio da região Investigações clínicas e radiológicas 35 em 449 habitantes de três vilas sujeitas a tempestades de areia com intensidades leve moderada e grave mostraram prevalências de pneumoconiose de 20 201 e 453 respectivamente Os radiogramas de tórax mostravam características radiológicas indistinguíveis dos padrões radiológicos encontrados em indivíduos portadores de pneumoconiose que trabalhavam em minas ou indústrias A concentração de poeira em cozinhas sem chaminé variava entre 322 e 1130 mgm³ com uma média de 750 mgm³ Estudos estatísticos detalhados estabeleceram que a ocorrência de pneumoconiose era conseqüência não só das tempestades de areia como também da exposição aos produtos originados pela queima da biomassa e da idade Outras duas doenças comumente associadas à exposição ocupacional a antracose e a fibrose pulmonar intersticial difusa têm sido encontradas freqüentemente em necropsias de pacientes sujeitos à exposição à fumaça de biomassa em ambientes internos3637 A infecção respiratória aguda de vias aéreas inferiores IVRI é a mais importante causa de mortalidade em crianças com idade abaixo de cinco anos provocando aproximadamente 2 milhões de mortes anualmente nessa faixa etária Dezesseis estudos epidemiológicos sendo onze tipo casocontrole e cinco de coorte realizados nos últimos vinte anos em países em desenvolvimento mostraram uma associação entre exposição à poluição proveniente da queima da biomassa em ambientes internos e infecções respiratórias agudas de vias aéreas inferiores em crianças Para caracterizar a IVRI foram utilizados critérios da OMS eou evidências radiológicas e em quase todos os estudos foi avaliada a intensidade da exposição incluindo o tipo de fogão e de combustível3846 se as crianças permaneciam em contato com a fumaça durante o preparo de alimentos4748 e se as mães carregavam os filhos nas costas enquanto cozinhavam4951 Armstrong e Campbell50 por exemplo mostraram que o risco de pneumonia em associação com a exposição à fumaça estava aumentado nas meninas mas não nos meninos Os autores sugerem que a diferença é conseqüência da maior exposição das meninas e não em virtude de diferenças biológicas entre os sexos No mais recente estudo sobre o tema Ezzatti e Kammen5253 acompanharam 345 crianças na região rural do Quênia 93 com idade menor que cinco anos em 55 residências em ranchos de gado que utilizavam biomassa como fonte de energia em fogões sem chaminés Os autores avaliaram a exposição individual de adultos e crianças e combinaramna com uma avaliação de sintomas pesquisados semanalmente utilizando os critérios da OMS para IVRI Este foi o primeiro estudo a avaliar a relação entre exposição a particulados e incidência de IVRI em crianças menores que cinco anos e adultos Foi altamente significativo o aumento do risco de doença relacionada a altos níveis de exposição Os autores não ajustaram os resultados para a variável nível socioeconômico A incidência de IVRI nas crianças deste estudo foi consideravelmente mais alta quando comparada a estudos prévios que avaliaram populações similares Detalhada revisão do tema foi publicada por Smith et al54 que concluíram que a relação entre a exposição à fumaça da combustão de biomassa e a IVRI pode ser considerada como causal Entretanto o risco quantitativo ainda não está bem caracterizado Em um único estudo que relacionou mortalidade perinatal natimortos e mortes na primeira semana de vida com a queima de biomassa foi encontrada uma associação OR de 15 IC 95 1021 p 005 com ajuste para uma ampla variedade de fatores apesar de a exposição não ter sido diretamente quantificada Todavia o achado com uma significância estatística marginal é semelhante aos estudos com poluição atmosférica a céu aberto55 Estudo conduzido na Guatemala mostrou que o peso dos recémnatos provenientes de residências que utilizavam biomassa como combustível era 63 g IC 95 04127 p 0049 menor em relação aos recémnatos provenientes de residências que utilizavam combustíveis limpos Esta estimativa foi ajustada para fatores confundidores mas a exposição aos poluentes não foi diretamente quantificada56 Os trabalhos que relacionam combustão de biomassa em ambientes internos e asma são conflitantes Estudo caso controle em escolares em Nairobi Quênia mostrou um aumento do número de indivíduos asmáticos em residências em que havia exposição à fumaça de madeira57 Estudo caso controle avaliando indivíduos entre onze e dezessete anos realizado no Nepal e utilizando o ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Children encontrou OR de 181 10448 para asma ao comparar os indivíduos que utilizavam biomassa como fonte de energia e os que usavam gás ou querosene58 Estudo transversal avaliando 1058 indivíduos entre quatro e seis anos na Guatemala também utilizando o ISAAC encontrou OR de 181 IC 95 104312 para sibilos em qualquer época e OR de 235 IC 95 108513 para sibilos nos últimos doze meses da avaliação59 entre crianças expostas à queima de biomassa Todavia há estudos em que a mesma associação não foi encontrada263360 Estudos recentes sugerem uma associação da queima da biomassa em ambientes internos e tuberculose pulmonar6163 Essa associação se confirmada representa uma substancial implicação na saúde pública A exposição à fumaça originada pela queima da biomassa poderia explicar a significativa diferença de prevalência da tuberculose encontrada na Índia entre as zonas rural e urbana uma vez que 59 dos casos de tuberculose são provenientes da zona rural onde a utilização de biomassa como combustível é maior e 23 dos casos provenientes da zona urbana A exposição ambiental ao material particulado pode ser um potencializador do binômio misériatuberculose até este momento explicado somente pela má nutrição aglomeração de pessoas e acesso inadequado aos serviços de saúde A Índia tem o maior número de indivíduos cegos em relação a qualquer outro país do planeta Além disso um em cada três episódios de catarata do planeta ocorre na Índia A catarata é responsável por 80 dos casos de cegueira naquele país Irritação ocular hiperemia conjuntival e lacrimejamento são sinais e sintomas universalmente relatados em conseqüência de exposição à fumaça mas podem ser alterações preliminares capazes de no futuro conduzirem à cegueira64 Uma análise de aproximadamente 170 mil indivíduos na Índia mostrou um OR de 132 IC 95 116150 quando avaliou cegueiras completas ou parciais comparando pacientes que utilizavam preferencialmente biomassa e pacientes que utilizavam outros tipos de combustível após analisar as condições sócioeconômicas condições de residência e variáveis geográficas Porém não foram avaliados tabagismo e estado nutricional65 Até o presente momento os dados coletados não indicam associação entre o risco de câncer e altos níveis de exposição à fumaça da queima de biomassa Apesar da fumaça proveniente desse processo ser potencialmente carcinogênica ainda assim seu poder carcinogênico é menor do que a fumaça proveniente da queima dos combustíveis de veículos automotivos16 Os estudos abordando poluição do ar em ambientes internos e seus efeitos sobre a saúde nos países em desenvolvimento evidenciaram uma associação importante apesar de apresentarem limitações metodológicas como por exemplo falta de uma melhor determinação da exposição à poluição caráter observacional dos estudos e elementos confundidores via de regra não avaliados adequadamente Mas apesar das limitações desses estudos epidemiológicos a evidência da relação causal entre a poluição do ar em ambientes internos e a DPOC e a IVRI é consistente especialmente quando vista em conjunto com os conhecimentos prévios adquiridos em relação à poluição tabágica e à poluição atmosférica urbana não esquecendo as diferentes composições dos poluentes e com as evidências dos estudos em animais Diversos estudos realizados nos Estados Unidos da América focalizaram a relação entre queima de madeira em lareiras e sintomas eou medidas de função pulmonar A maioria dos estudos concentrouse em crianças com menos de cinco anos devido à maior susceptibilidade desse grupo etário decorrente de um menor volume pulmonar e do incompleto desenvolvimento de seu sistema imune Além disso a ausência de tabagismo ativo e a falta de exposição ocupacional não atuariam como fatores de confusão nesse grupo A Tabela 36672 apresenta os estudos que estudaram o problema de forma mais consistente em ambientes internos Outros estudos Tabela 47378 avaliaram os efeitos sobre a saúde em comunidades em que a fumaça da queima de madeira contribui para o aumento da poluição porém não é a única fonte de material particulado na atmosfera A fumaça produzida pela queima de biomassa em ambientes internos interfere no mecanismo mucociliar e diminui as propriedades antibacterianas dos macrófagos pulmonares os quais têm diminuído seu poder de fagocitose7980 Dois estudos toxicológicos em animais sugerem que a exposição à fumaça de madeira pode conduzir a um aumento da suscetibilidade a infecções respiratórias Em um estudo financiado pela Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos da América USEPA Selgrade comparou o efeito da exposição a um aerosol com Streptococcus zooepidemicus agente que causa infecção respiratória grave sobre três grupos de ratos que foram previamente expostos a uma das três situações ar puro poluentes gerados a partir da queima de óleo de caldeira ou poluentes gerados a partir da queima de madeira Duas semanas após a exposição 5 dos ratos expostos ao ar puro ou à fumaça do óleo de caldeira morreram enquanto que entre os ratos expostos à fumaça da queima da madeira a mortalidade foi de 26 Judith Zelikoff et al da Universidade de Nova York expuseram ratos a uma concentração de 800 μgm³ de fumaça proveniente da queima de madeira de carvalho por uma hora Em seguida os mesmos ratos foram expostos ao Staphylococcus aureus por instilação intratraqueal Um grupo controle não exposto à fumaça também recebeu o mesmo tratamento A bactéria mostrouse mais virulenta nos ratos expostos à fumaça e os autores sugeriram que a fumaça suprime a atividade dos macrófagos81 QUEIMA DE BIOMASSA EM AMBIENTES ABERTOS E AGRAVOS À SAÚDE Se os estudos avaliando poluição em ambientes fechados por queima de biomassa são pródigos em demonstrar efeitos adversos o mesmo não acontece em relação à poluição em ambientes abertos A própria OMS reconhece que a intensidade e a gravidade dependem de uma série de fatores como características dos poluentes características da população exposta exposição individual suscetibilidade do indivíduo exposto e fatores de confusão 4 A fumaça decorrente da queima de biomassa em ambientes abertos produz efeitos adversos indiretos sobre a saúde como a redução da fotossíntese o que provoca diminuição das culturas agrícolas ou o bloqueio dos raios ultravioletas A e B o que provoca um aumento de microorganismos patogênicos no ar e na água TABELA 3 Estudos que avaliam a exposição da população à combustão de biomassa em ambientes internos realizados em países desenvolvidos população Desenho do estudo desfecho resultados referência Crianças Transversal Sintomas Aumento da tosse sibilos e sintomas alérgicos em residências com queima de madeira HonichyRE1985 66 Crianças Transversal Sintomas doenças respiratórias Aumento da incidência de doenças respiratórias em residências com queima de madeira não houve efeitos em sintomas Dockery et al 1987 67 Crianças Longitudinal Sintomas Aumento na freqüência dos sibilos e da tosse com aumento de horas no uso de forno a lenha Butterfield et al 198968 Crianças 2 anos Longitudinal Patologia respiratório ria Aumento do risco de infecção respiratória baixa com queima de madeira Morris et al 1990 69 Criança Transversal Sintomas doenças respirátor ias função pulmonar Não houve aumento de sintomas ou patologias e não houve decréscimo da função pulmonar com queima de madeira em residência Vedal 1993 70 Criança Caso controle Hospitalização por patologia respiratória Aumento de hospitalizações relacionadas à queima de madeira em residência resultados quando comparados ao grupo controle mostraram aumento de tosse e dispnéia nos dias com queima de madeira Vedal 1993 70 Adultos asmáticos Longitudinal Sintomas Aumento de tosse e dispnéia relacionadas a queima de madeira em residência Ostro et al 1994 71 Crianças 2anos Caso controle Doença respiratória Aumento de doença respiratória aguda com queima de madeira em residências com PM1065gm3 Robin et al 1996 72 TABELA 4 Estudos que avaliaram a exposição da população à combustão de biomassa em ambientes abertos realizados em países desenvolvidos nos quais a biomassa não é a única fonte de emissão de poluentes População Desenho do estudo Desfecho avaliado resultados referência Crianças Longitudinal Função pulmonar Decrécsimo da função pulmonar durante e após a estação de queima de madeira em comunidade exposta mas não em comunidade controle Heuman et al 1990 73 Crianças Longitudinal Função pulmonar Decréscimo da função pulmonar no inverno em comunidade exposta mas não na comunidade controle Johnson et al 1990 74 Crianças Longitudinal Espirometria Decréscimo da função pulmonar em portadores de asma brônquica relacionado a partículas finas Koenig et al 199375 Todas as idades Longitudinal Visitas à emergência Aumento de atendimentos de pacientes com crise asmática relacionado com PM25 em áreas onde a fumaça da madeira contribui com 80 do total de partículas finas Schwartz et al 1993 76 Todas as idades Longitudinal Visitas à emergência Aumento de visitas relacionadas ao PM10 em áreas onde a fumaça da queima de madeira contribui com 45 doPM10 no inverno Lipsett et al 1997 77 Todas as idades Longitudinal mortalidade Aumento da mortalidade diária relacionada ao PM10 em áreas onde a fumaça da queima de madeira contribui com 45 do PM10 no inverno Farley 1990 78 além do aumento de larvas de mosquitos transmissores de doenças 8284 Em 1997 em decorrência do fenômeno El Niño os estados de Kalimatan Bornéu e Sumatra Indonésia foram afetados por incontroláveis incêndios florestais que tiveram duração de aproximadamente dois meses entre julho e setembro e resultaram em um episódio de grande poluição do ar com impactos sobre a população em uma ampla região do sudoeste asiático como na Indonésia Malásia Cingapura sul da Tailândia Brunei e sul das Filipinas Aproximadamente 1500 focos de incêndio provocaram a queima de 550 mil hectares de florestas e uma área total de queima de biomassa de 45 milhões de hectares A névoa decorrente desse processo cobriu 3 milhões de hectares afetando uma população de 300 milhões de pessoas e provocando um gasto com saúde de 45 bilhões de dólares Isso despertou a atenção das autoridades sanitárias de todo o mundo 85 Segundo a Secretaria Central de Estatística da Indonésia entre setembro e outubro de 1997 em oito províncias do país num total de aproximadamente 125 milhões de habitantes houve aumentos nos atendimentos por asma brônquica bronquite crônica e infecção respiratória aguda atingindo 1802340 casos As patologias respiratórias motivaram 36462 visitas ao pronto socorro 15822 internações e 2446352 dias de sintoma 532 indivíduos 997 e 491 911 referiram sintomas respiratórios Os sintomas relatados foram considerados de média intensidade mas a maioria dos entrevistados relatou mais de um sintoma e 859 relataram mais de 10 sintomas Os entrevistados com idade acima de 60 anos referiram sintomas graves e relataram piora significativa na qualidade de vida 90 O sul da Tailândia foi coberto pela fumaça oriunda do incêndio durante dois meses entre setembro e outubro de 1997 Houve um substancial aumento da morbidade respiratória o que provocou aumento das internações hospitalares e de consultas ambulatoriais A diferença percentual entre as internações hospitalares e consultas ambulatoriais da região sul afetada e da região norte controle foi de 2618 para todas as consultas por doenças respiratórias 3318 para todas as admissões por doenças respiratórias 3618 para admissão por pneumonia 4028 para admissão por DPOC e 129 para admissão por asma Os relatórios mensais mostraram que a morbidade por doenças respiratórias aumentou durante o episódio da névoa em aproximadamente 45 mil visitas ambulatoriais e 1500 admissões hospitalares no sul da Tailândia Modelos de análise de regressão demonstraram uma significativa associação entre a admissão hospitalar por doença respiratória e níveis mensais de PM10 Uma elevação de 10 µg m³ na média mensal de PM10 significou aumentos no número de admissões hospitalares da ordem de 85 28 13 e 13 para doença respiratória em geral pneumonia DPOC e asma brônquica respectivamente 91 Tan et al92 avaliaram a contagem de leucócitos em 30 voluntários militares sem doença prévia utilizando amostras de sangue periférico e compararam o período da névoa 2909 a 2710 1997 com o período após a névoa 2111 a 512 1997 em Cingapura O resultado mostrou que durante o período de maior poluição do ar houve um aumento relevante no número de leucócitos devido a um aumento no percentual de polimorfonucleares Este efeito foi mais agudo em relação ao PM10 efeitos associados às concentrações do poluente no dia do evento e um dia antes do que em relação ao dióxido de enxofre efeito associado à concentração do poluente três a quatro ocupacional de indivíduos com alta exposição à queima de biomassa Estudos realizados com esses bombeiros indicam uma associação entre exposição ao material particulado e efeitos agudos sobre o sistema respiratório além de irritação nos olhos nariz e garganta e diminuição de parâmetros da função pulmonar CVF VEF1 e fluxo expiratório forçado a 25 75 da CVC FEF257598101 Estudos prospectivos mostraram que esses efeitos podem ser reversíveis após o indivíduo se afastar da exposição à fumaça Devemos considerar entretanto que a polícia florestal é uma parcela da população hígida sem doenças prévia e em princípio bem mais saudável que a média da população em geral Portanto é razoável supor que efeitos similares podem ser observados na população geral em exposições semelhantes ou menores Queima da palha de canadeaçúcar e agravos à saúde no Brasil Todos os estudos relacionados à queima de vegetação a céu aberto dizem respeito a episódios fortuitos Existe porém uma região do planeta em que a queima da biomassa se faz de maneira programada Na década de 1970 durante a crise do petróleo o governo brasileiro implementou um programa chamado Proálcool com o objetivo de produzir um combustível alternativo renovável e não poluente o etanol derivado da canadeaçúcar Esse programa culminou com uma grande produção de veículos movidos a álcool a partir da década de 80 e com um grande incremento da cultura da canadeaçúcar Em 1996 somente cinco estados da federação não produziam canadeaçúcar Acre Amapá Pará Rio Branco e Rondônia sendo São Paulo o maior produtor com aproximadamente 65 do total da produção nacional Com a crescente utilização do álcool como combustível em veículos automotores houve uma melhora na qualidade do ar nos grandes centros urbanos Existe porém um contraponto a canadeaçúcar é uma cultura agrícola singular uma vez que por razões de produtividade e de segurança sua colheita é realizada após a queima dos canaviais o que gera uma grande quantidade de elemento particulado negro denominado fuligem da cana Esse material particulado modifica as características do ambiente nas regiões onde a canadeaçúcar é cultivada colhida e industrializada Essas regiões são laboratórios naturais onde a população fica exposta por aproximadamente seis meses ao ano aos poluentes provenientes da queima de biomassa O Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental LPAE do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foi pioneiro em nosso país na avaliação dos efeitos tóxicos dos poluentes emitidos pela queima de combustíveis fósseis nos grandes centros urbanos e seus efeitos sobre os seres humanos 102104 Foi também o pioneiro na avaliação dos efeitos tóxicos da combustão do álcool da mistura álcoolgasolina e na sua posterior comparação com os efeitos tóxicos da combustão da gasolina e da mistura chumbogasolina 105106 A potencial gravidade da situação foi eloquente o suficiente para que o LPAE enveredasse por um novo caminho de pesquisa estimar os efeitos da poluição do ar causada pela queima de biomassa Foram definidas duas regiões do Estado de São Paulo para sediar estes estudos Araraquara e Piracicaba que estão entre os maiores produtores de canadeaçúcar do planeta Relatórios da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental CETESB107108 emitidos em 1986 e em 1999 sobre a qualidade do ar em Araraquara mostravam um importante aumento da poeira total em suspensão e do PM10 no período da safra da canadeaçúcar em comparação com o período de não safra Do ponto de vista médico o interesse pelo problema reside no fato de que muitos pacientes com doenças crônicas do aparelho respiratório principalmente bronquite crônica enfisema e asma referem agravamento dos seus sintomas no período do ano que coincide com a queimada da cana Mas não é só Indivíduos hígidos na mesma época do ano referem com freqüência irritação em vias aéreas superiores com ardor no nariz e na garganta A presença na atmosfera de resíduos grosseiros resultantes da combustão da canadeaçúcar aparece para a população em geral como a evidência de que os sintomas respiratórios dependem ou são agravados pela poluição ambiental gerada pelas queimadas Entretanto o problema não é tão simples quanto aparenta Não se pode por exemplo descartar a possibilidade de que alterações climáticas sejam as responsáveis pelo agravamento dessas mudanças que repercute nos dias de hoje e ainda compromete o futuro não está totalmente estabelecida Por exemplo emissões passadas de monóxido de carbono e outros gases geradores do efeito estufa e a depleção da camada de ozônio na estratosfera ainda são problemas atuais com os quais nos defrontamos Da mesma forma a contínua modificação dos sistemas ecológicos que sustentam a vida humana poderá representar no futuro uma ameaça à saúde de forma global Devido aos efeitos dos gases estufa a temperatura da superfície terrestre aumentou aproximadamente 12C desde 1850 sendo 05C entre 1978 e os dias de hoje o que leva a um contínuo aquecimento da superfície dos oceanos o que provoca mudanças de direção nas correntes marinhas profundas com dramáticas mudanças climáticas regionais acarretando problemas como escassez de água e alimentos Entre as razões do contínuo desenvolvimento da espécie humana encontrase a proteção à saúde Porém ainda há uma lentidão na avaliação e implementação de medidas saneadoras quando se trata da relação ambiente e saúde muito especialmente quando se trata de queima de biomassa Segundo a American Lung Association114 mais de 800 novos estudos científicos que associam os efeitos do material particulado em suspensão no ar proveniente da queima de combustíveis fósseis sobre a saúde humana foram publicados entre 1997 e 2001 Entretanto a literatura é extremamente parcimoniosa ao avaliar os efeitos sobre a saúde humana da combustão de biomassa seja em ambientes internos modalidade de obtenção de energia utilizada por três bilhões de indivíduos no planeta seja por queima de vegetação a céu aberto em relação à qual ainda hoje não existem estimativas precisas do número de pessoas expostas aos poluentes liberados Ainda hoje não se consegue determinar a causa do início do fogo em vegetação em 50 dos episódios o que torna a queima de vegetação a céu aberto na Ásia na América na África e em outras partes do mundo um fenômeno recorrente Estimativas mostram que no ano 2000 351 milhões de hectares de vegetação do planeta foram afetados pelo fogo A população atingida pelos produtos gerados pela combustão de biomassa via de regra corresponde aos indivíduos com maior grau de pobreza e com menor possibilidade de acesso aos serviços de saúde o que certamente faz piorar a sua já precária qualidade de vida Os dados apresentados nesta revisão devem ir além de simplesmente identificar as populações mais afetadas pela queima de biomassa e descrever os complexos mecanismos de impactos sobre a saúde mas também devem enviar uma mensagem aos pesquisadores no sentido de expandir o limitado conjunto de conhecimentos e dessa forma possibilitar a criação de programas efetivos de intervenção com o objetivo de proporcionar uma melhor qualidade de vida aos indivíduos expostos REFERÊNCIAS 1 Bascom R Bromberg PA Costa DA Devlin R Dockery DW Frampton MW Lambert W Samet JM Speizer FE Utell M Health effects of outdoor pollution Am J Respir Crit Care Med 1996 153 350 2 De Koning HW Smith KR Last JM Biomass fuel combustion and health Bull WHO 1985 631126 3 WHO Information VEGETATION FIRES 2000 Fact Sheet nº 254 4 WHO Health Guidelines for Vegetation Fire Events ed Schwela DH Goldammer JG Morawska LH Simpson O Geneva World Health Organization 1999 5 Cochrane ME O grande incêndio de Roraima Ciência Hoje 2000 272643 6 Crutzen PJ Andreae MO Biomass burning in the tropics Impacts on atmospheric chemistry and biogeochemical cycles Science 1990 250166978 7 Lacaux JP LoembaNdembi J Lefeivere B Biogenic emissions and biomass burning influences on the chemistry of the fogwater and stratiform precipitations in the African equatorial Forest Atmospheric Environment 1992 2654151 8 Losno R Bergametti G Cartier P et al Major ions in marine rainwater with attention to sources of alkaline and acidic species Atmospheric Environment 1991 2576370 9 Ward DE Susott RA Kauffmann JB et al Smoke and fire chatracteristics for cerrado and deforestation burns in Brazil BaseB Experiment Journal of Geophysical Research 1992 971460119 10 Botkin D Keller EA Environmental Science Earth as living planet New York 1 ed John Wiley Sons 1995 11 Seaton A MacNee W Donaldson K Godemn D Particulate air pollution and acute health effects Lancet 1995 3451768 12 Peters A Wichman HE Tuch T Heyder J Respiratory effects are associated with the number of ultrafine particles Am J Respir Crit Care Med 1997 155137683 13 Donaldson K Stone V Clouter A MacNee W Ultrafine Particles Occup Environ Med 2001 582116 14 Shi MM Godleski JJ Paulauskis JD Regulation of macrophage inflammatory protein1 mRNA by oxidative stress J Biol Chem 1996 271 587883 SciELO Books SciELO Livros SciELO Libros NUNES SOB CASTRO MRP and CASTRO MSA Tabagismo comorbidades e danos à saúde In NUNES SOV and CASTRO MRP orgs Tabagismo Abordagem prevenção e tratamento online Londrina EDUEL 2011 pp 1738 ISBN 9788572166751 Available from SciELO Books httpbooksscieloorg All the contents of this work except where otherwise noted is licensed under a Creative Commons AttributionNon CommercialShareAlike 30 Unported Todo o conteúdo deste trabalho exceto quando houver ressalva é publicado sob a licença Creative Commons Atribuição Uso Não Comercial Partilha nos Mesmos Termos 30 Não adaptada Todo el contenido de esta obra excepto donde se indique lo contrario está bajo licencia de la licencia Creative Commons ReconocimentoNoComercialCompartirIgual 30 Unported Tabagismo comorbidades e danos à saúde Sandra Odebrecht Vargas Nunes Márcia Regina Pizzo de Castro Mario Sérgio Azenha de Castro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 taBagismo comorBiDaDes e Danos À saÚDe 17 Tabagismo Comorbidades e Danos à Saúde Sandra Odebrecht Vargas Nunes Márcia Regina Pizzo de Castro Mario Sérgio Azenha de Castro tabagismo e ConDições méDiCas assoCiaDas o tabagismo é uma das maiores causas de doenças e mortes A mortalidade geral é duas vezes maior nos fumantes quando comparados aos não fumantes Fumar cigarro pode provocar câncer doença cardiovascular doenças pulmonares úlcera péptica e outras patologias Esse hábito é considerado a mais importante causa de morbidade e mortalidade prematura no mundo É responsável por cerca de 90 de câncer de pulmão em homens e 70 de câncer de pulmão em mulheres Entre outros fatores de risco do tabagismo estão 5680 para doença pulmonar obstrutiva crônica DPoC e 22 para doenças cardiovasculares o tabaco também é uma das principais causas de câncer de orofaringe bexiga pâncreas laringe esôfago cólon e colo do útero o tabagismo passivo ou seja a exposição à fumaça ambiental é uma das causas de câncer de pulmão WORLD HEALTH ORGANIZATION 2002 Estimase que em todo o mundo por ano ocorram cinco milhões de mortes relacionadas ao hábito de fumar sendo ele responsável por 10 mil mortes por dia ou seja uma pessoa a cada seis segundos reduzindo a expectativa de vida em 15 anos WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008 Se não ocorrerem mudanças no atual padrão de consumo de tabaco a organização Mundial da Saúde oMS estima que o número de fumantes passará do ano 2000 a 2030 de 12 bilhões para 16 bilhões e que o número de mortes atribuíveis ao tabagismo passará para 10 milhões sendo 1 tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 18 que 70 ocorrerão nos países menos desenvolvidos WORLD HEALTH ORGANIZATION 2004 No mundo é estimado que o tabagismo cause cerca de 8 das mortes 49 milhões e cerca de 4 das incapacitações 591 milhões A mortalidade em homens é de 133 e das mulheres 38 WORLD HEALTH ORGANIZATION 2002 o tabagismo e a exposição à fumaça do cigarro estão associados a aproximadamente 443000 mortes prematuras e a 51 milhões de anos de vida perdidos A prevenção de início e a cessação do tabaco em todas as idades é benéfica na redução da mortalidade e da morbidade Nos Estados Unidos estimase que 198 dos adultos são fumantes atuais de cigarros e cerca de 40 dos fumantes tentam parar a cada ano o tabagismo aumenta os custos médicos e contribui para a perda de produtividade em todo o mundo Anualmente calculase um custo de US 642 bilhões para homens e cerca de US 326 bilhões para mulheres CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2008 Estimase que no Brasil todo o ano 200 mil pessoas morram devido ao tabagismo sendo o câncer de pulmão o que mais mata homens no Brasil e a segunda causa de morte por câncer entre as mulheres CAVALCANTE 2005 os fumantes têm maior probabilidade de morrer por doença coronariana especialmente os homens entre 45 e 54 anos de idade que têm quase três vezes mais probabilidade de morrer de infarto do que os não fumantes da mesma faixa etária o câncer segunda causa de morte por doença no país é responsável por grandes gastos com tratamento e internações hospitalares e tem entre seus fatores de risco o fato de que 90 dos cânceres de pulmão e 30 de todos os tipos de câncer são devidos ao tabagismo BRASiL 1998 o tabagismo associase com enormes custos sociais e econômicos originários do aumento da morbidade e mortalidade relacionadas com o fumo Eles incluem custos gerados pelos fumantes uso de recursos de saúde ausência no trabalho perda da produtividade pagamento de auxíliodoença etc De acordo com as estimativas do Banco Mundial os gastos relacionados com o fumo representam 6 a 15 dos custos anuais de países de alta renda FARGERSTRÖM 2002 tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 19 Um levantamento nacional realizado em 1989 revelou a prevalência do tabagismo de 40 para adultos do sexo masculino e de 25 do sexo feminino RAW LARANJEiRAS 2001 Fato também percebido em estudo realizado na cidade de Londrina PR em estudo com amostra de 42517 pessoas sobre a prevalência do tabagismo em uma população acima de 12 anos o que revelou um índice próximo de 413 e 2279 respectivamente para homens e mulheres Também demonstrou que a dependência do tabaco tem um caráter familial visto que familiares em primeiro grau de dependentes de tabaco têm uma frequência significativamente maior de dependentes do que em parentes de probandos não dependentes de tabaco NUNES et al 1999 Assim como em outros estudos que avaliaram o perfil do fumante em programas de cessação do tabagismo observouse que a idade média para o início do tratamento foi de 45 anos A busca para o tratamento de cessação do tabagismo foi maior entre as mulheres 611 se comparada aos homens 389 Fumantes foram relacionados com incapacidades laborais e domésticas hospitalização depressão uso de sedativos e transtorno mental na família Fumantes tiveram piores escores do que não fumantes em todos os domínios da qualidade de vida do WHoQoL Bref CASTRo 2009 Embora o maior benefício da cessação de fumar seja obtido na juventude parar de fumar na meiaidade evita muitos fatores de risco concomitantes de modo que 15 anos depois de deixar de fumar o risco de morte dos exfumantes não é maior do que o risco daqueles que nunca fumaram FARGERSTRÖM 2002 Dos tabagistas que começam a fumar na adolescência 50 morrem prematuramente na meiaidade perdendo cerca de 20 a 25 anos de expectativa de vida em comparação aos não fumantes o risco é maior naqueles que começam a fumar regularmente na adolescência FARGERSTRÖM 2002 o consumo de tabaco geralmente começa cedo A média de idade de início do consumo é de 15 e 16 anos NUNES et al 2006 CASTRo et al 2008 Quanto mais precoce maior será a gravidade da dependência e os problemas a ela associados Além disso a tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 20 maioria dos fumantes que alcançam a abstinência sozinha recai em poucos dias AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 1996 MARQUES et al 2001 os Centers for Disease Control and Prevention CDC 2008 verificaram ainda que nos EUA os investimentos em programas de prevenção e controle do tabaco totalizaram US 595 milhões cerca de 325 vezes menos do que os gastos com o fumante A relutância do fumante em procurar ajuda e a falta de serviços dotados de profissionais treinados para detectar o paciente de risco são barreiras na procura de tratamento Dos cerca de 13 bilhão de fumantes que existem no mundo 89 vivem em países em desenvolvimento e dos 1000000 jovens que começam a fumar a cada dia 80 são desses mesmos países BRASiL 2004 Cerca de 80 dos fumantes desejam parar de fumar No entanto apenas 3 conseguem a cessação a cada ano e a maioria para sem auxílio Com abordagem e tratamento do fumante esses percentuais aumentam atingindo 20 a 30 em um ano BRASiL 2001 Com os tabagistas que buscaram tratamento nos Ambulatórios de Tratamento do Fumante do SUS implantados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina HC UEL e no Centro de Referência CiDi da 17ª Regional de Saúde de Londrina observouse que a cessação de fumar em quatro semanas foi de 39 na Regional da Saúde e de 465 na UEL NUNES et al 2006 Tais resultados foram semelhantes ao da abordagem preconizada pelo Ministério da Saúde e pelo instituto Nacional de Câncer iNCA com índices variando de 30 a 46 de participantes que permaneceram abstinentes após 12 a 18 meses da cessação de fumar BRASiL 2001 o tratamento para cessar de fumar deverá considerar o contexto clínico a gravidade da dependência de nicotina a idade de início do consumo do tabaco as comorbidades a história familial a motivação para cessar os condicionamentos as situações e os sentimentos relacionados com o tabagismo NUNES et al 2006 tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 21 relação entre tabagismo e ComorbiDaDes PsiquiátriCas Em estudos anteriores foi estabelecido que fumantes com uma história de desordens mentais têm uma baixa taxa de sucesso na cessação do hábito sendo duas vezes maior a probabilidade de fumar do que pessoas sem doença psiquiátrica SCHMiTZ KRUSE KUGLER 2003 o uso de várias drogas é frequente pelos indivíduos com dependência e muitos preenchem tais critérios Desordens psiquiátricas estão associadas com um aumento do risco de abuso Um diagnóstico dual abuso de substância e desordem mental tem implicações desfavoráveis para o tratamento e para suas consequências CAMi J FARRE M 2003 Cerca de 50 dos pacientes psiquiátricos fumam em contraste com os 25 da população geral Também 50 da população geral consegue parar de fumar enquanto somente 15 dos pacientes psiquiátricos o fazem Fumantes depressivos percebem o cigarro mais prazeroso do que aqueles sem comorbidades Esse acaba por ser um fator que mina a motivação desse grupamento de tabagistas para deixar de fumar LEMoS GiGLioTi 2006 Para identificar fumantes com comorbidades por outras substâncias psicoativas podese utilizar o Teste de Seleção Envolvendo Álcool Cigarro e Substâncias Psicoativas ASSiST desenvolvido pela organização Mundial de Saúde oMS WORLD HEALTH ORGANIZATION ASSIST 2002 para detectar e para qualificar o uso dessas substâncias e problemas relacionados nos cenários da atenção médica primária e geral Tabaco álcool e drogas ilícitas estão entre os 20 maiores fatores de risco de problemas de saúde identificados pela oMS É estimado que o tabaco seja responsável por 9 de todas as mortes e por 41 da carga global de doenças medido pelos anos de vida ajustados por incapacidade disability ajusted life years DALYs enquanto que o álcool é responsável por 32 de mortes e 40 de DALYs As drogas ilícitas são responsáveis por 04 de mortes e 08 de DALYs WORLD HEALTH ORGANIZATION ASSIST 2003 tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 22 A dependência de nicotina entre pessoas com dependência do álcool é mais do que três vezes mais alta 454 do que na população geral 128 Por outro lado a prevalência de dependentes do álcool é cerca de quatro vezes maior dentre as pessoas com dependência do tabaco 135 do que no resto da população GRUCZA BiERUT 2006 Existem fortes evidências de que as taxas de tabagismo são muito mais altas em pacientes com transtorno de uso de substância psicoativas do que na população em geral A prevalência de dependência de nicotina de em um período de 12 meses é de 345 entre indivíduos com transtorno por uso do álcool e de 52 4 entre indivíduos com qualquer outro transtorno de uso de substâncias De modo inverso entre pacientes com dependência de nicotina a prevalência de transtorno de uso do álcool em um período de 12 meses é de 228 e a de um transtorno por uso de drogas é de 82 taxas que são respectivamente 44 e 81 vezes mais altas do que aquelas observadas em indivíduos não dependentes de nicotina Além disso a presença de uso do álcool ou de drogas ilícitas pode ser um preditor negativo dos resultados de tratamento de cessação do tabagismo AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2008 Em tabagistas recrutados a partir do Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Tabagismo no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina AHCUEL observou se que esses apresentaram comorbidade com depressão e uso de substâncias psicoativas tais como álcool maconha e sedativos CASTRo 2008 Pacientes depressivos têm maior risco de fumar e usar outras substâncias psicoativas e isso está associado a maiores incapacidades e piores resultados de tratamento em decorrência da depressão exacerbar os afetos negativos encontrados durante a tentativa de absterse de uma ou ambas as drogas AiTDAoUD et al 2006 indivíduos com transtorno depressivo maior ou dístimico também apresentam altas taxas de tabagismo sendo a prevalência em um período de 12 meses em torno de 30 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2008 tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 23 Tabaco e consumo alcoólico parecem engatilhar automedicação para pessoas portadoras de transtornos afetivos AiTDAoUD et al 2006 Pacientes depressivos têm aumento do risco de serem dependentes de nicotina e a associação de depressão e tabaco aumenta duas vezes o risco de doenças cardiovasculares GLASSMAN et al 2001 Fumantes recrutados a partir do Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Tabagismo da Universidade Estadual de Londrina UEL foram comparados com pessoas que nunca fumaram doadores de sangue do hemocentro da UEL Verificou se nesse estudo mais depressão entre fumantes do que entre pessoas que nunca fumaram CASTRo 2009 Tais resultados foram consistentes com os tabagistas que buscaram tratamento nos Ambulatórios de Tratamento do Fumante do SUS implantados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina HC UEL e no Centro de Referência CiDi da 17ª Regional de Saúde de Londrina NUNES et al 2006 Schmitz e colaboradores 2006 constataram que os fumantes têm maior probabilidade de apresentarem sintomas de depressão e ansiedade do que aqueles que nunca fumaram Episódios recorrentes de depressão maior e o nível de depressão imediatamente antes da cessação parecem ser preditivos de recaídas Devese considerar então que os fumantes com depressão devem ser avaliados quanto à intensidade dos sintomas depressivos antes e durante a intervenção para identificar aqueles que apresentam maiores risco de recaída REiCHERT et al 2008 As taxas de tabagismo em pacientes com esquizofrenia são muito mais altas 58 a 88 do que na população geral A motivação para deixar de fumar costuma ser baixa nesses pacientes e por isso intervenções motivacionais são fortemente sugeridas como tratamento inicial AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2008 Na presença de um transtorno psiquiátrico concomitante o abandono do fumo pode ser mais difícil Pacientes psiquiátricos parecem sofrer mais de abstinência quando param de fumar tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 24 provavelmente em consequência de sua maior dependência de nicotina e maior consumo de cigarros AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2008 Fumantes com depressão e uso de substâncias psicoativas tiveram idade de início do consumo de tabaco mais precoce e não diferiram quanto às tentativas de cessação do tabagismo à gravidade de dependência de nicotina e ao consumo de cigarrosdia em relação aos fumantes sem depressão e sem uso de substâncias psicoativas A média de idade de início do cigarro em fumantes com depressão ou uso de substâncias psicoativas foi 1476 anos que foi menor do que a média dos fumantes sem uso de substâncias psicoativas ou sem depressão de 1635 anos CASTRo 2009 os profissionais da saúde deveriam identificar subgrupos de fumantes adultos com associação de depressão e uso de substâncias psicoativas e promover uma intervenção em ambas as comorbidades para maior efetividade do abandono do tabaco CASTRo 2008 tabagismo e gestação o tabagismo caminha para se tornar uma doença com maior prevalência no sexo feminino o gênero feminino é o alvo principal da propaganda tanto por explorar os espaços nos quais a mulher se insere e exerce seus múltiplos papéis sociais quanto pelas características da dependência da mulher associandose aos comportamentos e a um padrão próprio de respostas às situações de enfrentamento de crises e pelas demandas sociais e biológicas ARAÚJo 2006 A prevalência do tabagismo nas mulheres no período anterior à gravidez foi elevada cerca de 30 sendo que a percentagem de mulheres que mudaram o hábito tabágico durante a gravidez foi de 35 Mas apesar dos danos à saúde materna e fetal a percentagem de mulheres fumantes durante a gravidez manteve se ainda elevada cerca de 19 os profissionais da saúde devem desenvolver habilidades de intervenção comportamental por meio de um aconselhamento prénatal por ser uma boa ferramenta na tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 25 diminuição do índice de tabagismo em gestantes CoRREiA et al 2007 os danos à saúde materna e fetal causados pelo tabagismo durante a gestação são o crescimento intrauterino reduzido e maior risco de trabalho de parto prematuro entre outras alterações A gestação tornase um momento propício para a interrupção dessa dependência A consulta prénatal pode ser a forma mais eficiente de prestação de esclarecimentos sobre os riscos do tabagismo somando se ao fato de que as gestantes podem ainda aproveitála para expor dúvidas medos e angústias decorrentes da gestação Esses sentimentos podem leválas a quadros de ansiedade e depressão situações que podem levar ao início do tabagismo uma vez que o cigarro costuma estar associado a propriedades relaxantes MACHADo LoPES 2009 A abordagem à gestante fazse necessária para redução do tabagismo durante a gravidez Calculase que se todas as mulheres grávidas parassem de fumar as mortes fetais e neonatais poderiam ser reduzidas em aproximadamente 10 o tabagismo leva a um aumento na incidência de sangramento durante a gestação descolamento de placenta placenta prévia ruptura prematura de membranas gestação prolongada e gravidez tubária BARRoN LiNDHEiMER 1996 A exposição do feto ao fumo materno é o exemplo mais grave de tabagismo passivo Cerca de 60 estudos envolvendo 500 mil mulheres grávidas mostraram com fortes evidências que os neonatos de gestantes fumantes têm peso inferior ao das gestantes que não fumam redução média de 200g e a chance dobrada de prematuridade Existem evidências de que a exposição de gestantes não fumantes à poluição tabagística ambiental PTA também pode reduzir o peso do neonato média de 33g Dentre outros desfechos indesejáveis da gestação em fumantes estão o risco aumentado de placenta prévia gravidez tubária aborto espontâneo e síndrome da morte súbita na infância REiCHERT et al 2008 o feto é profundamente afetado pelo tabagismo materno Pesquisadores compararam os pesos de nascimento em mulheres que pararam de fumar em vários períodos da gravidez Nas mães tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 26 que pararam de fumar antes da 16ª semana de gestação os bebês pesavam o mesmo que os das mães não fumantes Bebês de mães que pararam de fumar após a 16ª semana eram intermediários em peso Relevante para a prática clínica é a demonstração de que a assistência proporcionada para mulheres grávidas tabagistas é efetiva na redução do fumo materno e na melhoria do peso de nascimento BARRoN LiNDHEiMER 1996 A redução da função pulmonar em neonatos de gestantes fumantes pode contribuir para o desen volvimento ou agravamento de asma durante a vida dessas crianças maior susceptibilidade à hiperreatividade brônquica e predisposição à DPoC na vida adulta A cessação do tabagismo é uma das poucas causas evitáveis desses desfechos REiCHERT et al 2008 Aproximadamente 25 das mulheres em idade reprodutiva fumam e 20 a 30 das gestantes continuam a fumar durante a gravidez isso tem um efeito imediato sobre o feto diminuindo seu peso ao nascimento em uma média de 200 gramas A mortalidade fetal aumenta porque suas mães fumam Fumar durante a gravidez pode resultar em lesão fetal parto prematuro e baixo peso ao nascer o risco de deficiência dos membros fetais é maior nos fetos de mulheres que fumam o tabagismo diminui o peso ao nascimento diminui o crescimento fetal e diminui a idade gestacional A calcificação placentária é duas vezes maior nas mães que fumam e as tabagistas apresentam na placenta membranas vilosas e camadas trofoblástica significativamente espessadas em relação às mães que não fumam CUNNiNGHAM et al 2005 Em um estudo foram avaliados os níveis liquóricos de interleucina6 iL6 Fator de Necrose Tumoral alfa TNFα em recémnascidos a termo com encefalopatia hipóxicoisquêmica EHi comparandoos com os de recémnascidos controles Nos recém nascidos asfixiados as medianas dos níveis liquóricos foram 1575 pgml para iL6 e 147 pgml para TNFα significativamente mais elevadas que nos controles iL6 41 pgml e TNFα 016 pgml os recémnascidos a termo com EHi apresentaram níveis liquóricos de iL6 e TNFα mais elevados que controles possivelmente devido à produção local cerebral dessas citocinas especialmente tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 27 o TNFα Esses achados estimulam estudos futuros utilizando bloqueadores cerebrais das ações dessas citocinas como estratégia de neuroproteção SiLVEiRA PRoCiANoY 2003 A nicotina é neuroteratogênica com retardo de crescimento cefálico Em uma análise de 7042 gestantes tabagistas reduziu o crescimento da cabeça fetal VERBURG et al 2007 As intervenções durante a gestação são de elevada relação custoefetividade na preservação da vida e na redução de danos à saúde os maiores índices de cessação tabagística em mulheres ocorrem durante a gravidez Porém apenas 13 continua abstinente após um ano fato que mostra a importância de intervenções para a prevenção da recaída REiCHERT et al 2008 alterações inflamatórias relaCionaDas ao tabagismo Doenças cardiovasculares são as maiores causas de morte no mundo Fumar cigarros é o maior fator de risco para doenças cardiovasculares incluindo doenças cardíacas coronarianas acidente vascular cerebral AVC doença vascular periférica e insuficiência cardíaca congestiva Fumar cigarros está associado a maiores níveis de colesterol reatividade vasomotora coronariana agregação plaquetária e estado prótrombótico Há uma relação entre fumar cigarros e aumento da Proteína C Reativa PCR fibrinogênio e homocisteína o tabagismo aumenta a inflamação e a hiperhomocistenemia que são importantes mecanismos que promovem a arteriosclerose BAZZANo et al 2003 Fumar cigarros é um fator de risco modificável cardiovascular e está associado a resultados adversos cardiovasculares o cigarro está associado aos marcadores de inflamação vascular sistêmica que incluem PCR interleucina6 iL6 e molécula de adesão intracelular solúvel tipo 1 Sicam1 Eselectina e P selectina que podem contribuir para promoção da arteritrombose ao menos em parte através da inflamação vascular BERMUDEZ et al 2002 Ativa e libera células inflamatórias na circulação e aumenta mediadores inflamatórios tal como proteínas de fase aguda como tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 28 proteína C reativa e fibrinogênio e citocinas próinflamatórias A elevação de proteínas de fase aguda aumenta os níveis de citocinas próinflamatórias como fator de necrose tumoral alfa TNFα e interleucina6 iL6 que é um fator de risco e preditor de infarto do miocárdio doença coronariana e acidente vascular cerebral YANBAEVA et al 2007 As alterações no endotélio são causadas principalmente pela redução do óxido nítrico e os fumantes têm menores concentrações dos metabólicos do óxido nítrico em relação aos não fumantes YANBAEVA et al 2007 outros estudos também mensuram marcadores inflamatórios como Proteína C reativa PCR aumentada entre fumantes versus não fumantes o aumento de PCR em fumantes está associado aos efeitos adversos cardiovasculares MoGHBELi et al 2005 o risco coronariano associado com o cigarro pode ser decorrente do aumento da atividade inflamatória revelado pelo aumento de níveis plasmáticos de TNF α e PCR GANDER et al 2004 A inflamação crônica tem um papel importante no desenvolvimento da arteriosclerose Fumar cigarros é um dos maiores fatores de promoção e progressão da arteriosclerose os níveis de PCR em fumantes atuais estão elevados e os pacientes que cessaram o cigarro por um período longo podem ter redução de risco de desenvolver doenças cardiovasculares por meio de redução de mecanismos inflamatórios oHSAWA et al 2005 induz a danos endoteliais principalmente por meio de radicais livres tais como radicais oxidonítricos o estresse oxidativo promove uma resposta sistêmica de fase aguda possivelmente pela ativação da NFκb fator nuclear Kappa Beta e indução de citocinas FRÖHLiCH et al 2003 os efeitos agudos do cigarro alteram a quimiotaxia e a ativação para neutrófilos e macrófagos efeitos supressivos para eosinófilos e várias citocinas inflamatórias possivelmente explicado para alteração local no balanço das citocinas Th1Th2 ou pelo efeito antiinflamatório do monóxido de carbono A exposição aguda ao tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 29 cigarro pode resultar em dano tecidual pelo aumento dos produtos da pereoxidação de lipídeos e produtos de degradação de proteínas da matrix extracelular o desequilíbrio entre oxidantes e antioxidantes e entre proteases e antiprotease além de distúrbios no reparo dos tecidos são eventos que podem exercer um importante papel no fumante susceptível VAN DER VAART et al 2007 o cigarro exerce um estímulo inflamatório nos macrófagos do pulmão e o fumante geralmente tem menor número de micronutrientes antioxidantes os fumantes têm um comprometimento com o status antioxidante e elevada concentração de fator de necrose tumoral e interleucina6 como consequência de fumar TAPPiA et al 1995 Pacientes são tabagistas portadores de DPoC decorrente de redução da função pulmonar inflamação sistêmica e elevação do PCR GAN et al 2005 o tabagismo isoladamente ou em combinação com a depressão pode também contribuir para a supressão de vários parâmetros inespecíficos da função da resposta imune como a linfoproliferação de células estimuladas por mitógenos Além disso o tabagismo está relacionado com uma ativação da resposta imune com aumento da interleucina iL6 TNF e de outras proteínas de fase aguda marcadores de processo inflamatório e fatores de risco para doenças cardiovasculares e coronarianas o aumento dos níveis de TNF α e a contagem de células sanguíneas brancas têm um importante papel na indução da inflamação em fumantes que poderia estar associado ao risco de doenças relacionadas ao tabaco Tabagistas que perdem a atividade da enzima desintoxicante GlutationaSTransferase GST que protege contra a inflamação têm aumento de doenças relacionadas ao tabagismo KiM et al 2006 o tabagismo também foi relatado como o principal fator causal para pelo menos 80 das mortes por DPoC doença cardiovascular e morte precoce e por aproximadamente 30 de todas as mortes por câncer CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2008 tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 30 o gene CYP1A1 inicia um importante papel no processo da carcinogênese de vários tipos de cânceres BARTSCH et al 2000 SoNG et al 2001 Foi relatado que indivíduos que têm genes polimórficos individuais tais como CYP1A1 GSTM1 e GSTT1 têm respostas anormais a compostos químicos ambientais como o cigarro Além disso esses genótipos de risco também têm sido associados com o desenvolvimento de uma variedade de cânceres HiRVoNEN 1995 Portanto a análise dos fatores de risco de uma população e a relação entre esses fatores e alguns genes importantes como os do biometabolismo e os do reparo do DNA fornecem evidências de quais fatores de risco são verdadeiramente cruciais para o desenvolvimento do câncer McWiLLiANS et al 1995 MoHRENWEiSEN JoNES 1998 Dentre os polimorfismos de reparo mais estudados destacam se os genes envolvidos com o reparo por excisão de bases REB como os genes XRCC1 oLSHAN et al 2002 MATULLo et al 2001 o gene XRCC1 contém 17 exons e está localizado no cromossomo 19q132 LAMERDiN et al 1995 Devido a esse importante papel na capacidade de reparar bases a variabilidade na expressão de XRCC1 tem sido examinada extensivamente em relação a doenças relacionadas com a idade incluindo o câncer GooDE ULRiCH PoTTER 2002 o polimorfismo em XRCC1 tem sido associado com o risco de muitos cânceres relacionados ao cigarro como os de pulmão bexiga esôfago e cavidade oral GooDE ULRiCH PoTTER 2002 MAJUMDER et al 2005 oLSHAN et al 2002 o risco de morte por câncer de pulmão é 20 vezes mais frequente entre as mulheres que fumam 40 ou mais cigarros diários do que entre as que não fumam Mulheres tabagistas têm aumento do risco de câncer de orofaringe bexiga fígado cólon e esôfago Fumar para mulheres aumenta o risco de doenças coronarianas derrame cerebral arteriosclerose aneurisma de aorta abdominal doença pulmonar obstrutiva crônica ARAÚJo et al 2006 o câncer segunda causa de morte por doença no país é responsável por grandes gastos com tratamentos e internações tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 31 hospitalares e tem entre seus fatores de risco o fato de que 90 dos cânceres de pulmão e 30 de todos os tipos de câncer devemse ao tabagismo BRASiL 1998 A inflamação através da liberação de interleucina6 e proteínas de fase aguda tal como a Proteína C Reativa está relacionada com doenças cardiovasculares LESPÉRANCE et al 2004 e câncer MUSSELMAN et al 2001 Castro 2009 observou que em fumantes há uma hospitalização recente nos últimos 30 dias e mais doenças que sofrem agravos pelo tabaco como diabetes hipertensão doença cardíaca doença respiratória e úlcera péptica significativamente maior do que em pessoas que nunca fumaram o tabagismo foi relatado como fator de risco para úlcera péptica diabetes mellitus doenças cardiovasculares asma doença pulmonar obstrutiva crônica DPoC câncer de pulmão e outros tipos de câncer REiCHERT et al 2008 o tabaco em todas as suas formas aumenta o risco de mortes prematuras e as limitações físicas por doença coronariana hipertensão arterial acidente vascular encefálico bronquite enfisema e câncer BRASiL 2003 WoRLD HEALTH oRGANiZATioN 2004 Em seus estudos Castro 2009 também observou que fumantes apresentaram menor média de índice de massa corpórea iMC do que aqueles que nunca fumaram Chiolero e colaboradores 2007 reportam que fumantes têm menor iMC do que não fumantes Corroborando com esses achados Reichert e colaboradores 2008 acrescentam que fumantes pesam em geral menos do que os não fumantes e ganham peso quando param de fumar Ainda segundo os mesmos autores as teorias mais aceitas para explicar essa intrínseca relação entre o tabaco e o peso corporal nos indivíduos fumantes são 1 um aumento da taxa metabólica com maior gasto de energia 2 diferenças na qualidade e na quantidade dos alimentos ingeridos e 3 a ação anorética da nicotina A expectativa de vida de um indivíduo que fuma muito é 25 menor que a de um não fumante Nos últimos 20 anos a educação e a persuasão não foram suficientes para promover uma mudança política cultural e social relacionada ao comportamento de fumar tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 32 investimentos continuados e mais consistentes voltados para a prevenção e o tratamento são necessários em função das projeções sobre a mortalidade relacionada ao tabaco para o período de 2000 a 2049 MARQUES et al 2001 Fumantes que buscaram a cessação do tabagismo no Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Tabagismo CRATT localizado no Ambulatório do Hospital de Clínicas AHC de Londrina PR foram predominantemente do gênero feminino e com a idade média de 457 anos tiveram pior qualidade de vida maior incapacidade laboral e doméstica mais doenças relacionadas ao tabaco mais hospitalização no último mês maior história familiar em primeiro grau de transtornos mentais mais fumantes em casa mais depressão e uso de sedativos do que as pessoas que nunca fumaram CASTRo 2009 Programas preventivos do tabagismo deveriam enfocar os benefícios de não fumar para a manutenção da saúde melhora da qualidade de vida redução da morbidade e das incapacidades decorrentes do consumo do tabaco bem como a diminuição dos gastos da saúde pública CASTRo 2009 tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 33 referênCias AiTDAoUD N et al Treating smoking dependence in depressed alcoholics ALCOHOL Research Health sl v29 n3 p213219 2006 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence American Journal of Psychiatry Washington v151 p131 1996 Diretrizes para o tratamento de transtornos Psiquiátricos Compêndio 2006 Porto Alegre Artmed 2008 ARAÚJoA et al Abordagem de populações especiaistabagismo e mulher razões para abordagem específica de gênero in GiGLioTTi A PRESMAN S Atualização no tratamento do tabagismo Rio de Janeiro ABPSaúde 2006 p107128 BARRoN W M LiNDHEiMER M D Complicações Médicas na Gravidez 2ed Porto Alegre Artes Médicas 1996 BARTSCH H et al Genetic polymorphism of CYP genes alone or in combination as a risk modifier of tobaccorelated cancers Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention sl v9 p328 2000 BAZZANo LA et al Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States Ann Inform Med sl v138 p891897 2003 BRASiL Ministério da Saúde instituto Nacional de Câncer Falando sobre o tabagismo 3ed Rio de Janeiro Contapp 1998 Ministério da Saúde instituto Nacional de Câncer Abordagem e tratamento do fumante Rio de Janeiro iNCA 2001 Ministério da Saúde instituto Nacional de Câncer Inquérito Domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis Rio de Janeiro sn 2003 p5367 Disponível em httpwwwincagovbrinqueritodocstabpdf Acesso em 21 fev 2009 tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 34 Ministério da Saúde Tabaco e pobreza um círculo vicioso Brasília sn 2004 BERMUDEZ et al Relation between markers of systemic vascular inflammation and smoking in women Am J Cardiol sl v89 p 1117 1119 2002 CAMi J FARRE M Mechanisms of Disease Drug Addiction The New England Journal of Medicine v349 n10 p975986 4 Sept 2003 CASTRo M R P et al A dependência da nicotina associada ao uso de álcool e outras substâncias psicoativas SEMINA v29 n2 p131140 2008 Características clínicas e qualidade de vida de fumantes em um Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Tabagismo 2009 Tese Dissertação de Mestrado Universidade Estadual de Londrina Londrina 2009 CAVALCANTE T o controle do tabagismo no Brasil avanços e desafios Ver Psiq Clin v32 n5 p283300 2005 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Cigarette smoking among adults United States 2007 MMWR Morb Mortal Wkly Rep v57 n45 p2216 2008 CHioLERo A JACoTSADoWSKi i FAEH D PACCAUD F CoRNUZ J Association of cigarettes smoked daily with obesity in general adult population Obesity v15 n5 p131118 2007 CoRREiA S et al Gravidez e tabagismo Uma oportunidade para Mudar Comportamentos Acta Med Port v20 p201207 2007 CUNNiNGHAM F G et al Williams Obstetrics USA Mc Graw Hill 22ed p240241 2005 FARGERSTRÖM Karl Epidemiologia do fumo conseqüências na saúde e benefícios da Cessação Drugs Auckland v62 p19 2002 FRÖHLiCH M et al independent association of various smoking characteristics with markers of systemic inflammation in men European Heart Journal sl v24 p13651372 2003 tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 35 GAN W Q MAN P SiN D The interactions between cigarette smoking and reduced lung function on systemic inflammation CHEST sl v127 p558564 2005 GANDER M L et al Effect of the G308A polymorphism of the tumor necrosis factor TNF α gene promoter site on plasma levels of TNF α and Creactive protein in smokers a crosssectional study BMC Cardiovascular Disorder sl v4 p17 2004 GLASSMAN A H et al Smoking cessation and the course of major depression a follow up study Lancet sl v357 p19291932 2001 GooDE E L ULRiCH C M PoTTER J D Polymorphisms in DNA repair genes and associations with cancer risk Cancer Epidemiology Biomarkers Prevention v11 p15131530 2002 GRUCZA R BiERUT L Cooccurring risk factors for alcohol dependence and habitual smoking Alcohol Research Health v29 n3 p172178 2006 HiRNoVEN A et al The GSTM1 null genotype as a potential risk modifier for squamous cell carcinoma of the lung Carcinogenesis sl v14 p 14791481 1993 KiM J H et al GSTM1 and GSTP1Polymorphisms as potential factors for modifying the effect of smoking on inflammatory response J Korean Med Sci sl v 21 p10217 2006 LEMoS T GiGLioTi A Tabagismo e Comorbidades psiquiátricas in GiGLoTTi A PRESMAN S Atualização no tratamento do tabagismo Rio de Janeiro ABP Saúde 2006 p5371 LESPÉRANCE François et al The association between major depression and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1 interleukin6 and CReactive protein in patient with recent acute coronary syndromes The American Journal of Psychiatry Washington v161 p271277 2004 MACHADo J LoPESM H Abordagem do tabagismo na gestação Scientia Medica Porto Alegre v 19 n 2 p 7580 abrjun 2009 tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 36 MARQUES Ana Cecília P R et al Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina Revista Brasileira de Psiquiatria São Paulo v23 n4 p200214 2001 et al Abuso e dependência da nicotina São Paulo 2002 Disponível em httpwwwamborgbrprojetodiretrizes100diretrizes ABUSoDANPDF Acesso em 23 nov 2005 MAJUMDER M et al increased risk of oral leukoplakia and cancer among mixed tabacco users carrying XRCC1 variant haplotypes and cancer among smokers carrying two risk genotypes one on each of two loci GSTM3 and XRCC1 Códon 280 Cancer Epidemiology Biomarkers Prevention sl v25 p21062112 2005 MATULLo G et al XRCC1 XRCC3 XPD gene polymorphisms smoking and 32PDNA adducts in a sample of healthy subjects Carcinogenesis sl v 22 p14371445 2001 MCWiLLiANS J E et al Glutatione Stransferase M1 GSTM1 deficiency and lung cancer risk Cancer Ep Bio Prev v4 p589594 1995 MoGHBELi N et al CReactive Protein and cardiovascular outcomes in smokers versus nonsmokers in nonSTelevation acute coronary syndrome Am J Cardiol sl v96 p635638 2005 MoHRENWEiSEN H W JoNES i M Variation in DNA repair is a factor in cancer susceptibility a paradigm for the promises and perils of individual and population risk estimation Mut Res v400 p1524 1998 MoREiRA L et al Prevalência de tabagismo e fatores associados em área metropolitana na região sul do Brasil Rev Saúde Publica sl v29 n1 p4651 2005 MUSSELMAN Dominique et al Higher than normal plasma interleukin6 concentration in cancer patients with depression preliminary findings The American Journal of Psychiatry Washington v158 p12521257 2001 tabagismo ComorbiDaDes e Danos à saúDe 37 NUNES Sandra odebrecht Vargas et al Avaliação das características clínicas dos fumantes que buscaram tratamento em um Centro de Referência do Sistema Único de Saúde SUS Biosaúde sl v8 n1 p324 2006 A história familial e a prevalência de dependência de álcool e tabaco em área metropolitana na região Sul do Brasil Revista de Psiquiatria Clínica São Paulo v26 n3 p8489 1999 oKUYEMi K AHLUWALiA J WADLAND W The evaluation and treatment of tobacco use disorder J Fam Pract sl v50 p981987 2001 oLSHAN A F et al XRCC1 polymorphisms and head and neck cancer Cancer Letters sl v178 p181186 2002 oSHAWA M et al CRP levels are elevated in smokers but unrelated to the number of cigarettes and are decreased by longterm smoking cessation in male smokers Preventive Medicine sl v 41p6516562005 REiCHERT J et al Diretrizes da SBPT Diretrizes para cessação do tabagismo 2008 J Bras Pneumol v 34 n10 p845880 2008 RAW Matin LARANJEiRA Ronaldo Prevenção da dependência da nicotina uma prioridade de saúde pública Revista Brasileira de Psiquiatria São Paulo v23 n1 p78 2001 SiLVEiRA Rita de Cássia PRoCiANoY Renato S Níveis de interleucina6 e Fator de Necrose Tumoralalfa liquor de recémnascidos a termo com encefalopatia hipóxicoisquêmica J Pediat v79 n4 p297 302 julago 2003 SCHMiTZ Norbert KRUSE Johannes KUGLER Joachim Disabilities quality of life and mental disorders associated with smoking and nicotine dependence American Journal of Psychiatry Washington v160 p1670 1676 2003 SoNG N et al CYP1A1 polymorphism and risk of lung cancer in relation to tobacco smoking a casecontrol study in China Carcinogenesis sl v22 p1116 2001 tabagismo Prevenção aborDagem e tratamento 38 TAPPiA P et al Cigarette smoking influences cytokine production and antioxidant defenses Clinical Sciences sl v88 p485489 1995 VAN DER VAART H et al Acurte effects of cigarette smoke on inflammation and oxidative stress a review THORAX sl v59 p713 721 2004 VERBURG B et al Effects of maternal smoking in pregnancy on prenatal brain development European Journal of Neuroscience v25 n3 p611617 2007 WoRLD HEALTH oRGANiZATioN WHo The World Health ReportReducing Risks Promoting Healthy Life GENEVA 2002 ASSiST Working Group Guidelines for use in primary care Draft version only v11 september 2003 p6 Disponível em httpwww whointsubstanceabuseactivitiesassisten Acesso em 6 abr 2007 Building blocks for tobacco control a handbook Geneva WHo 2004 Disponível em httpwwwwhointtobaccoresourcespublications general enbuildingblocks1pdf Acesso em 24 fev 2009 The global tobacco crisis tobacco global agent of death Who report on the global tobacco epidemic 2008 the MPoWER package Geneva WHo 2008 Disponível em httpwwwwhointtobaccompower mpowerreporttobaccocrisis2008pdf Acesso em 17 fev 2009 YANBAEVA D et al Systemic effects of smoking Chest sl v135 n5p155715662007 4 Pulmão RJ 201322248 Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios Epidemiology of COPD Facing Challenges Marcelo F Rabahi1 Artigo original Rabahi MF Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios 1 Professor Titular da Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina Universidade Federal de Goiás GoiâniaGO Brasil Não há qualquer conflito de interesse entre os autores Endereço para correspondência Marcelo F Rabahi Avenida B 483 Setor Oeste CEP 74110030 Goiânia GO Brasil TelFax 55 62 35213333 Email mfrabahigmailcom RESUMO A exposição à fumaça de tabaco e a outros poluentes ambientais além das variações climáticas tem influenciado de sobre maneira o aumento das doenças respiratórias em todo o mundo entre elas a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC tem merecido um esforço especial por ser responsabilizada por 3 milhões de mortes a cada ano 5 de todas as causas de morte e com estimativa de aumentos progressivos Vários são os fatores que têm marcado uma nova visão epidemiológica da DPOC envelhecimento da população contexto da DPOC como doença sistêmica e epidemia da multimorbidade aumentando a complexidade do manejo da doença Ou tra mudança referese ao fato de que a DPOC está entre as poucas causas de mortes que apresentam crescimento e esses números têm se alterado quando estratificamos as mortes entre homens e mulheres mostrando um aumento proporcional das mortes entre as mulheres o que reflete a tendência mundial dos números do tabagismo com um aumento proporcional entre as mulheres Alterações genéticas história familiar deficiência de vitamina D e exposição à queima de biomassa para aquecimento ou preparo de alimentos têm sido também apontados como novos paradigmas na gênese da DPOC Com isso as atuais características epidemiológicas da DPOC realmente representam um grande desafio Descritores Doença pulmonar obstrutiva crônicaepidemiologia Envelhecimento Hábito de fumar ABSTRACT The worldwide increase in the incidence of respiratory diseases has been greatly influenced by exposure to tobacco and other environmental pollutants as well as climate variations Among such diseases COPD merits special attention being responsible for 3 million deaths each year 5 of deaths from all causes a number that is predicted to grow progressively Various factors the aging of the population the recognition of COPD as a systemic disease and the epidemic proportions of COPDrelated multimorbidity have contributed to the development of a new epidemiological perspective on COPD which has increased the complexity of its management Another change refers to the fact that COPD is among the few diseases that present proportional growth as a cause of death and the numbers change when we stratify deaths by gender showing a proportional increase among women reflecting the global trend in the data related to smoking the proportion of female smokers having increased Genetic alterations family history vitamin D deficiency and exposure to smoke from biomass burning for heating or food preparation are the new epidemiological paradigms in the genesis of COPD The current epidemiological characteristics of COPD truly represent a great challenge Keywords Pulmonary disease chronic obstructiveepidemiology Aging Smoking Pulmão RJ 201322248 5 Os desafios das doenças respiratórias se mistu ram com os próprios desafios da saúde pública Há 100 anos o manejo da tuberculose representava uma grande preocupação de toda comunidade médica no Brasil e no mundo todo e ainda hoje persiste como um agravo substancial Entretanto as doenças crôni cas não transmissíveis também têm sido alvo de inú meros esforços na esfera da saúde pública sendo que a DPOC tem merecido um esforço especial A DPOC é responsabilizada por 3 milhões de mortes a cada ano chegando a 5 das mortes por todas as causas e com estimativa de um aumento progressivo da mortalida de de 1990 a 2010 a DPOC passou da quarta para a terceira causa de morte 1 Fatores como a exposição ao tabaco e a outros poluentes ambientais além das variações climáticas têm influenciado sobremaneira o aumento das doen ças respiratórias em todo o mundo A DPOC é carac terizada por obstrução crônica e progressiva do fluxo expiratório associada a uma resposta inflamatória anômala das vias aéreas e do parênquima pulmonar a partículas e gases tóxicos e está entre as principias pneumopatias relacionadas a esses fatores Segundo dados da Organização Mundial da Saúde a DPOC afe ta cerca de 600 milhões de pessoas em todo o mun do Utilizandose o critério disabilityadjusted life year DALY que soma os anos perdidos devido a mortes prematuras e os anos vividos com incapacidade a DPOC terá o quinto maior número de DALY no mundo em 2020 com custos estimados entre US 1000 e US 4000 por paciente por ano Estudos têm mostrado que entre as causas mais comuns de morte doen ças coronarianas cerebrovasculares e tumorais a DPOC e os tumores de pul mão são as únicas que apresentam um crescimento Esses números têm se al terado quando estratificamos as mortes entre homens e mulheres mostrando um aumento proporcional das mortes entre as mulheres o que reflete a ten dência mundial do aumento proporcio nal do tabagismo entre essas 12 Nos últimos anos a medicina moderna e os inúme ros avanços nos cuidados às pessoas têm elevado a ex pectativa de vida a um ritmo de três meses por ano Em 1995 havia 542 milhões de pessoas acima de 60 anos e esse numero irá dobrar em 2025 com a expectativa de 12 bilhões de indivíduos acima dessa faixa etária em todo o mundo No Brasil essa faixa etária correspondia a 73 da população em 1990 e 20 anos depois já repre senta 108 Figura 1 Acompanhando essa tendência outro desafio se aproxima a epidemia da multimor bidade e dentro do contexto da DPOC como uma doença sistêmica é de se esperar um aumento progres sivo na sua prevalência e na complexidade do manejo devido às comorbidades 23 Rabahi MF Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios Em uma avaliação recente coordenada pelo Cen ters for Disease Control and Prevention foram avalia dos a prevalência o impacto na qualidade de vida e o uso dos serviços de saúde em pacientes com DPOC nos EUA 4 Os dados foram levantados a partir do sistema de vigilância de fator de risco e comporta mento e a prevalência média de DPOC encontrada nos 50 estados americanos foi de 63 variando en tre 31 e 93 o que corresponde a uma população de 15 milhões de portadores de DPOC 4 Corrobo rando a hipótese de que a prevalência aumenta com a idade a prevalência entre os indivíduos acima de 65 anos chegou a 12 naquele estudo 4 Outro dado relevante foi que a doença foi mais prevalente entre as mulheres do que nos homens 67 vs 52 re fletindo diretamente o padrão de consumo de taba co nos últimos anos que apresenta uma progressiva redução na proporção entre homens e mulheres Isso também tem refletido no número de óbitos Atual mente a proporção de óbitos em mulheres por DPOC já é maior que aquela entre os homens com aproxi madamente 60000 mortes por ano Em um estudo dentre 13309 pacientes com DPOC 76 referiram ter realizado um teste respiratório para o diagnósti co 556 faziam uso de pelo menos uma medicação para DPOC diariamente 177 foram atendidos em uma unidade de emergência no último ano e 642 referiram que a DPOC influenciava negativamente sua qualidade de vida 4 O projeto latinoamericano de investigação em obstrução pulmonar 5 conhecido como PLATINO um estudo transversal de base populacional em cin co capitais da América Latina baseado em uma ran domização de regiões e casas incluindo indivíduos acima de 40 anos Através da aplicação de um ques tionário e da realização de espirometria encontrou se uma prevalência de DPOC em 18 nos homens e em 14 nas mulheres na cidade de São Paulo o que representa uma estimativa entre 5 e 6 milhões de bra sileiros com DPOC 5 No Brasil a DPOC é a terceira causa de morte en tre as doenças crônicas não transmissíveis com um aumento de 12 no número de óbitos entre 2005 e Figura 1 Distribuição temporal da proporção de habitantes total e segundo o gênero acima de 60 anos no Brasil 6 Pulmão RJ 201322248 2010 o que representa atualmente qua se 40000 óbitos anuais decorrentes da DPOC Além disso a DPOC foi responsável por um por custo de 103 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde em 2011 re ferente a 142635 internações Esse custo foi superior ao de pacientes com infarto agudo do miocárdio e hipertensão arte rial e foi equivalente ao de portadores de diabetes Figura 2 Segundo a Coordena ção Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção Primária do Câncer do Instituto Nacional do Câncer entre 85 e 90 de todas as mortes por DPOC são atribuíveis ao tabagismo 36 Em um estudo da prevalência de DPOC em pa cientes hipertensos cadastrados no Programa Nacio nal de Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e Diabéticos em uma unidade pública de saúde da cidade de Goiânia entre 301 pacientes avaliados 67 222 apresentavam DPOC e desses 55 82 não haviam sido diagnosticados previamente 7 Naque le estudo a prevalência de diabéticos foi de 242 corroborando o fato de que a DPOC traz impactos para a saúde pública de forma semelhante aos da dia betes porém com nível de atenção e investimentos muito menores 7 A exposição ao tabaco é a principal etiologia da doença mas outros poluentes ambientais como par tículas e gases queima de biomassa também são importantes e são amplificados por fatores que afe tam o crescimento pulmonar durante a gestação e a infância Entretanto outros fatores também têm sido implicados da gênese da DPOC uma vez que apenas 1520 dos fumantes desenvolvem os sintomas da doença 2 A exposição à biomassa tem sido um desses fa tores alvo de inúmeras publicações em todo o mun do são quase 3 bilhões de pessoas expostas à fumaça da combustão de biomassa seja para cozinhar seja como fonte de energia para o aquecimento domés tico Nesses locais incluindo grande parte da popu lação rural do Brasil a poluição doméstica também é responsável pela etiologia da DPOC 1 Em um estudo realizado no Brasil avaliando 160 mulheres recrutadas em unidades básicas de saúde que apresentavam uma média de exposição cumu lativa à fumaça de lenha de 2112 982 horasano 47 294 foram diagnosticadas com DPOC 8 Em uma avaliação semelhante realizada na Índia com 702 pacientes com DPOC 9 foram pesquisados fatores etiológicos e de risco para a doença assim como dife renças por sexo na apresentação clinica e radiológica da doença e a presença de comorbidades Os autores observaram que em comparação aos homens as mu lheres eram mais jovens relatavam mais sintomas e exacerbações e apresentavam maior prevalência de características sistêmicas A fumaça do tabaco foi o tipo de exposição predominante no sexo masculino enquanto a fumaça da queima de biomassa foi a ex posição predominante em mulheres 9 O entendimento da DPOC como uma doença in flamatória está bem definido A fumaça de cigarro e outros gases nocivos provocam uma resposta imune inata que leva ao dano pulmonar sendo recrutadas para o local da agressão células do sistema imuno lógico incluindo macrófagos e neutrófilos e nesse processo citocinas próinflamatórias são liberadas com um possível estímulo à produção de novos an tígenos o que explica a progressão da doença mes mo após a cessação do tabagismo Além disso essa resposta próinflamatória leva ao espessamento do músculo liso da árvore brônquica e nesse ponto parece existir uma ligação entre a deficiência de vi tamina D e a progressão da DPOC Uma pesquisa epi demiológica encontrou deficiência de vitamina D em mais de 60 dos pacientes com DPOC grave e muito grave 10 Tentando estabelecer a resposta da suple mentação de vitamina D os autores realizaram um estudo duplo cego controlado com placebo e após um ano não houve diferenças nos desfechos de VEF1 e na frequência de exacerbações porém os autores relataram que os pacientes com uma depleção maior de vitamina D no início do estudo níveis de 125di hidroxivitamina D abaixo de 10 ngmL tiveram 43 menos exacerbações após a correção dos níveis de vitamina D 21011 A heterogeneidade da DPOC e o fato de pacien tes estarem expostos aos mesmos fatores de risco e apenas uma parte deles desenvolverem a doença têm suscitado a busca de outros fatores de associa ção e entre eles estão o gênero a etnia a raça e fa tores genéticos Historicamente os homens sempre tiveram uma prevalência maior de DPOC os dados do estudo PLATINO em 2003 mostram uma preva lência de 18 e 14 respectivamente em homens e mulheres acima de 40 anos na cidade de São Paulo Entretanto dados recentes dos EUA evidenciam que a prevalência de DPOC nas mulheres ultrapassou a Figura 2 Número de internações no Sistema Único de Saúde por DPOC e outras doenças crônicas não transmissíveis no Brasil em 2011 3 IAM infarto agudo do miocárdio e HAS hipertensão arterial sistêmica Rabahi MF Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios Pulmão RJ 201322248 7 REFERÊNCIAS 1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD homepage on the Internet Bethesda Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease cited 2011 Dec 26 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Revised 2011 Adobe Acrobat document 90p Available fromhttp wwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLD Report2011Feb21pdf 2 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Nature 2012 489 7417 Supl S1S44 3 Ministério da Saúde do Brasil homepage on the Internet Brasilia Available from httpwww2datasus govbrDATASUSindexphparea0203 4 CDC Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among dos homens 67 vs 52 entre os americanos com mais de 18 anos Dentro desse contexto surge outro agravante em relação à doença pois a DPOC parece ter um curso com mais sintomas e apresentação mais grave nas mulheres 45 As avaliações genéticas relacionadas à DPOC tra zem consigo a complexidade desses fatores estarem associados aos próprios fatores etiológicos Os fato res genéticos podem influenciar dire tamente a susceptibilidade à doença mas eles também podem estar ligados à susceptibilidade ao tabagismo ou ao comportamento dos filhos em se tor narem fumantes como os pais ou de te rem hábitos de vida prejudiciais como a exposição à queima de biomassa ou a outras poeirasgases nocivos 12 Em um grande estudo de caso controle testouse a hipótese de que a história familiar de DPOC seria um fator de risco independente do tabagismo ou da exposição passiva à fumaça de tabaco 13 Foram avaliados 821 pa cientes com DPOC e 776 controles ta bagistas sem DPOC Os pacientes com DPOC eram mais velhos e com uma história de tabagismo mais longa ha via mais brancos entre os pacientes com DPOC mas não houve diferença na proporção entre homens e mulheres A história familiar mostrou ser um fator de risco significativo OR 173 IC95 136220 o que não aconteceu em relação à história de tabagismo ou à exposição passiva 13 Dessa forma a história fami liar de DPOC que é muito pouco investigada quan do comparada a de outras doenças crônicas como doença cardiovascular diabetes e câncer deve fazer parte da avaliação clínica para o risco global de DPOC Figura 3 A busca ativa do diagnóstico de DPOC em indiví duos com fatores de risco tem sido preconizada como uma importante estratégia no manejo da doença Para compreender essa realidade um estudo foi de senvolvido em uma cidade da região metropolitana de Goiânia 14 foram avaliados 200 indivíduos dos quais 63 315 apresentaram critérios espirométri cos para o diagnóstico de DPOC A média de idade do grupo com DPOC era mais elevada com predomínio na faixa etária de 6080 anos e um subgrupo de 45 pacientes não relatava diagnóstico prévio ou seja o subdiagnóstico de DPOC foi de 714 14 Outro achado importante foi que somente 56 dos indi víduos com diagnóstico prévio tinham realizado es pirometria Considerandose os 200 indivíduos estu dados que teriam a indicação de espirometria devido aos fatores de risco tabagismo e exposição à fumaça de lenha o grau de utilização da espirometria foi ape nas de 15 14 A subutilização da espirometria tem sido relata da como um fator determinante no subdiagnóstico da DPOC Em uma análise sobre esse tema destacou se a importância de uma maior divulgação do mé todo entre os médicos clínicos e foi ressaltado que essa medida poderia ajudar tanto no subdiagnóstico como no sobrediagnóstico de DPOC 15 Isso tam bém foi mostrado no estudo PLATINO no qual ape nas 20 dos pacientes com DPOC já tinham realizado uma espirometria 515 Dessa forma considerandose as atuais con dições de saúde da população com o aumento na expectativa de vida a investigação recente de no vos fatores determinantes da DPOC e as avaliações de impacto na utilização dos serviços de saúde incluindo custos de assistência devem contribuir para o melhor conhecimento da DPOC e conse quentemente prover subsídios para o controle des sa enfermidade Com isso as atuais características epidemiológicas da DPOC realmente representam um grande desafio para médicos pesquisadores e gestores de saúde Figura 3 História familiar e exposição ao tabagismo entre pacientes com DPOC e contro les tabagistas com espirometria normal Adaptado da referência 13 Rabahi MF Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios 8 Pulmão RJ 201322248 Adults United States 2011 Morbidity and Mortality Weekly Report November 23 2012 6146 93843 5 Menezes AMB Jardim JR PérezPadilla R Camelier A Rosa F Nascimento O et al Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors the PLATINO Study in São Paulo Brazil Cad Saúde Pública 2005 215 15651573 6 Ministério da Saúde do Brasil homepage on the Internet Brasilia Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 20112022 Available from httpportal saudegovbrportalsaudeprofissionalvisualizar textocfmidtxt31877 7 Pereira SA Detecção de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em pacientes hipertensos do Programa HIPERDIA thesis Goiânia Universidade Federal de Goiás 2012 8 Moreira MA Avaliação de aspectos pulmonares em mulheres expostas à fumaça de combustão de lenha thesis Goiânia Universidade Federal de Goiás 2011 9 Jain NK Thakkar MS Jain N Rohan KA Sharma M Chronic obstructive pulmonary disease Does gender really matter Lung India 201128425862 10 Janssens W Bouillon R Claes B Carremans C Lehouck A Buysschaert I et al Vitamin D deficiency is highly prevalent in COPD and correlates with variants in the vitamin Dbinding gene Thorax 2010 65321520 11 Lehouck A Mathieu C Carremans C Baeke F Verhaegen J Van Eldere J et al High doses of vitamin D to reduce exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease a randomized trial Ann Intern Med 2012 156210514 12 Kim DK Hersh CP Washko GR Hokanson JE Lynch DA Newell JD et alEpidemiology radiology and genetics of nicotine dependence in COPD Respir Res 201113129 13 Hersh CP Hokanson JE Lynch DA Washko GR Make BJ Crapo JD and COPDGene Investigators Family history is a risk factor for COPD Chest 2011 140234350 14 Queiroz MC Moreira MA Rabahi MF Subdiagnóstico de DPOC na atenção primária em Aparecida de Goiânia Goiás J Bras Pneumol 2012 386692699 15 Pessoa CLC Pessoa RS Epidemiologia da DPOC Pulmão RJ Atualizações Temáticas 200911712 Rabahi MF Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios ARTIGO ARTICLE 63 1 Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Universidade Estadual de Montes Claros Av Rui Braga Vila Mauricéia 39401089 Montes Claros MG Brasil anateresafterracombr Fatores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em idosos Factors associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease among the elderly Resumo Este estudo objetivou identificar os fa tores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC em idosos não institucionaliza dos Tratase de um estudo transversal conduzido a partir de inquérito domiciliar seguido de espiro metria Pessoas com diagnóstico de DPOC foram comparadas com outras com espirometria normal por meio de análises bivariadas seguidas de análi se de regressão multivariada Foram identificados 53 idosos com DPOC Após análise multivariada foram identificados os seguintes fatores associado à DPOC tabagismo pregresso ou atual OR374 IC95165846 presença de catarro como sin toma respiratório OR492 IC952031195 oximetria de pulso em repouso 90 OR874 IC951276007 e autorrelato de asma OR341 IC951011157 Os resultados reve lam fatores associados que destacam a necessidade de revisão dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre idosos Palavraschave Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Idosos Fatores de Risco Abstract This study aimed to identify factors associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD among noninstitutionalized elderly people It involved a crosssectional study conducted on the basis of a household survey followed by spirometry People diagnosed with COPD were compared with those with normal spirometry through bivariate analysis followed by multivariate regression analysis We identi fied 53 elderly people were identified with COPD After multivariate analysis the following factors associated with COPD were identified past or current smoking OR 374 95 CI 165846 presence of chronic sputum OR 492 95 CI 2031195 pulse oximetry at rest 90 OR 874 95CI 1276007 selfreported asthma OR 341 95 CI 1011157 The results re veal associated factors that highlight the need to review the selection criteria for patients at risk of COPD among the elderly Key words Chronic Obstructive Pulmonary Dis ease Elderly Risk factors Ana Teresa Fernandes Barbosa 1 Jair Almeida Carneiro 1 Gizele Carmen Fagundes Ramos 1 Maísa Tavares Leite 1 Antônio Prates Caldeira 1 DOI 10159014138123201722113042016 64 Barbosa ATF et al Introdução Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC é uma causa frequente de morbidade e morta lidade mundialmente conhecida1 O quadro clí nico nas fases iniciais se assemelha aos sintomas atribuídos ao tabagismo no qual a tosse e a pre sença de catarro são frequentes sendo necessário para o diagnóstico a correlação com a presença de obstrução ao fluxo aéreo na espirometria24 Chiado e aperto no peito são sintomas inespecí ficos e de apresentação variável ao longo do dia mais frequentes nos idosos e nos períodos de exa cerbações infecciosas1 Na América Latina alguns estudos descrevem uma importante prevalência da doença e reite ram a importância de identificação de fatores de risco associados fazendo referência ao subdiag nóstico57 Dentre os fatores de risco classicamen te discutidos como associados à DPOC desta camse o tabagismo atual ou prévio e a exposição à fumaça como a de fogão de lenha e carvoeira18 É importante destacar que muitas vezes os sintomas da doença não são valorizados e há uma progressiva gravidade da obstrução ao flu xo aéreo que pode ser determinada pela medida na espirometria do volume expiratório final for çado no primeiro segundo pósbroncodilatador VEF1PBD9 No idoso outros fatores tam bém são citados como possíveis complicadores e aumentam a mortalidade associada à DPOC São eles o estado nutricional a reduzida capaci dade para realizar exercícios físicos e a presença de doenças crônicas como osteoporose doenças cardiovasculares diabetes mellitus e depressão2 É importante destacar ainda que na popu lação idosa a presença de alterações cardiovas culares osteoarticulares e neurológicas podem tornar os sintomas da DPOC subclínicos como consequência das limitações nas atividades físi cas ou por sobreposição dos sintomas semelhan tes presentes também em outras doenças crôni cas Frente ao subdiagnóstico da DPOC no idoso destacase a necessidade de novos estudos para este grupo2 Os trabalhos publicados no Brasil sobre DPOC foram realizados em capitais e cidades com população acima 500000 habitantes710 São escassos os dados sobre DPOC no interior do país A região norte de Minas Gerais apresenta características sociodemográficas e culturais que contemplam fatores de risco para DPOC como uso doméstico de fogão de lenha11 e população numerosa de idosos já que a idade é um fator de risco isolado para DPOC1 Frente às particu laridades no diagnóstico da DPOC no idoso este estudo teve como objetivo identificar os fatores associados à DPOC em idosos não institucionali zados contemplando um estudo de base popula cional em uma cidade da região Métodos Tratase de estudo transversal no qual os parti cipantes foram selecionados aleatoriamente por meio de inquérito epidemiológico domiciliar como parte de um estudo sobre as condições de saúde do idoso no norte de Minas Gerais A seleção dos indivíduos foi realizada dentro de uma análise ampliada das condições de saú de de idosos do município Numa etapa inicial a seleção foi por amostragem aleatória em dois estágios No primeiro estágio utilizouse como unidade amostral o setor censitário sendo sele cionados aleatoriamente 42 entre os 362 seto res urbanos do município No segundo estágio definiuse o número de domicílios segundo a densidade populacional de indivíduos com idade 60 anos Nesta etapa o cálculo do número de domicílios a serem sorteados foi feito com base na média esperada de idosos por domicílio ra zão pessoasdomicílio ou seja os setores com maior número de idosos tiveram mais domicílios alocados de forma a produzir uma amostra mais representativa Foram excluídos idosos cujos cui dadoresfamiliares avaliaram como incapazes para responderem as perguntas Para a entrevista foi utilizado um formulário com questões de instrumentos previamente va lidados1012 que foi aplicado por equipe compos ta por três enfermeiras especialmente treinadas visando identificar os indivíduos que preen chiam os critérios de seleção 60 anos ou mais tabagismo ou exposição à fumaça com sintoma respiratório de tosse chiado ou falta de ar Fo ram identificados 403 idosos com os referidos critérios a partir de uma amostra prévia de 686 idosos e todos foram convidados a comparecer em ambulatório especializado para avaliação da função pulmonar coleta dos dados antropomé tricos e oximetria de pulso A partir dos exames de espirometria realizados foram identificados os idosos com ou sem DPOC A espirometria foi realizada com aparelho de vidamente calibrado KoKo por técnico treina do na realização das manobras e o laudo seguiu normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia13 tendo sido feito por pneumologista experiente Todos os pacientes foram submetidos 65 Ciência Saúde Coletiva 2216373 2017 à prova broncodilatadora tendo sido utilizado o critério para definição de obstrução fixa à pre sença de uma relação entre Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo dividido pela Ca pacidade Vital Forçada VEF1CVF abaixo do limite inferior da normalidade após uso de bron codilatador tendo como referência dados da po pulação brasileira13 A oximetria em repouso foi realizada com aparelho de pulso portátil Onyx II values9550 Nonin Medical Inc Plymouth MN USA colocado no dedo indicador por 5 minutos para estabilização do sensor e a medida foi anotada antes da espirometria Nenhum pa ciente usava suplementação de oxigênio Foram coletados dados sociodemográficos presença sintomas respiratórios tosse chiado catarro sem estar resfriado e falta de ar além de informações sobre perda de peso sim x não va cinação anual contra gripe sim x não uso de mais de 5 medicamentos ou polifarmácia sim x não autopercepção do estado saúde Muito ruim Ruim Regular x Muito Boa Boa presença de sintomas depressivos aferidos pela Escala de Depressão Geriátrica versão reduzida Geriatric Depression Scale ou GDS15 presentes x ausen tes relato de internação no último ano sim x não realização de consulta médica no último ano sim x não realização prévia da espirome tria sim x não categoria do serviço de saúde mais utilizado Sistema Único de Saúde x con vênio ou particular autorrelato de hipertensão arterial sistêmica diabetes mellitus osteoporose asma e artriteartrose tabagismo fumante e ex fumante x nunca fumou exposição à fumaça de fogão de lenha carvoeira queima de capim palha ou sabugo de milho sim x não exposição à poeira no trabalho por mais de 1 ano sim x não oximetria de pulso em repouso SatO2 90 x SatO2 90 A carga quantificada da exposição cumulativa ao tabagismo foi estimada usando a relação anosmaço número de cigar ros fumado por dia multiplicado pelo número de anos de tabagismo e dividido por 20 e a carga da exposição da fumaça do fogão de lenha foi cal culada com número de anos de contato com esta multiplicada pelo número de horas de exposição diária horasano A idade dos idosos foi descrita por média e desvio padrão As variáveis categóricas ou cate gorizadas foram descritas por distribuição de frequências absolutas e relativas Análises biva riadas foram conduzidas para verificar associa ção entre as variáveis independentes e a variável desfecho DPOC confirmada pela espirometria por meio do teste quiquadrado χ2 Na análise final dos fatores associados uti lizouse modelo de regressão múltipla tendo sido incluída nesta etapa as variáveis que apre sentaram nível descritivo de até 25 p 025 na análise bivariada Para o modelo de regressão múltiplo adotouse o procedimento passo atrás Backward stepwise procedure permanecendo no modelo final somente aquelas variáveis que apre sentaram nível descritivo de até 5 p 005 registrandose os Odds Ratios e os respectivos intervalos de confiança de 95 Para avaliar a qualidade de ajuste do modelo utilizouse o teste de Hosmer Lemeshow e o PseudoR2 Todas as análises foram realizadas por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Scien ces 180 SPSS Inc Chicago IL EUA Todas as etapas do estudo seguiram os princí pios éticos para pesquisa em seres humanos com atenção à Resolução 4662012 do Conselho Na cional de Saúde O estudo foi aprovado pelo Co mitê de Ética em Pesquisa da instituição sede da pesquisa Os participantes do estudo receberam informações pertinentes e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Aqueles que não puderamsabiam assinar concordaram em participar da pesquisa com o registro da digital Resultados Dos 403 idosos que preenchiam o critério para a realização da espirometria 203 compareceram Entre estes três não consentiram com a realiza ção do exame após explicação do procedimento um caso foi excluído por tratarse de asma com diagnóstico após a espirometria e 20 foram ex cluídos por não conseguirem atingir curvas acei táveis e reprodutíveis na espirometria A análise de dados foi concluída portanto com o total de 179 idosos A Tabela 1 apresenta a comparação entre va riáveis demográficas e sociais relacionadas à saú de e manifestações relacionadas ao sistema res piratório entre os pacientes que compareceram para a espirometria e os que não atenderam ao convite Não foram registradas diferenças signi ficativas entre as frequências das variáveis avalia das comparadas por meio do teste quiquadrado p 005 A frequência de DPOC no grupo que reali zou a espirometria foi de 296 n 53 todos identificados pela relação volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela ca pacidade vital forçada VEF1CVF abaixo do li mite inferior da normalidade13 Os demais idosos 66 Barbosa ATF et al Tabela 1 Características de idosos comunitários segundo realização de espirometria 2014 Variáveis Fizeram espirometria Não fizeram espirometria p valor Demográficas e sociais n n Sexo 0855 Masculino 61 341 71 355 Feminino 118 659 129 645 Idade anos 0978 60 69 108 603 122 610 70 71 397 78 390 Situação conjugal 0755 Com cônjuge 89 497 96 480 Solteiroseparado 24 134 28 140 Viúvo 66 369 76 380 Escolaridade em anos 0133 Nenhuma 42 235 66 330 4 anos 99 553 95 475 4 anos 38 212 39 195 Renda familiar 0105 1 60 335 55 275 1 25 88 492 100 500 25 31 173 45 225 Cor da pele autorreferida 0388 BrancaAmarela 63 352 61 305 PretaParda 116 648 139 695 Relacionadas à saúde Autopercepção Estado de saúde 0249 Muito ruimRuimRazoável 116 648 117 585 Muito boaBoa 63 352 83 415 Internações últimos 12 meses 0276 Sim 28 156 41 205 Não 151 844 159 795 Polifarmácia 0691 Sim 48 268 49 245 Não 131 732 151 755 Serviço de saúde mais usado 0228 SUS 137 765 157 785 ConvênioParticular 26 145 43 215 Morbidades autorreferidas Hipertensão arterial 132 737 152 760 0698 Diabetes mellitus 44 246 45 225 0722 Osteoporose 53 296 47 235 0219 ArtriteArtrose 78 436 71 355 0133 Fatores de risco atribuídos à DPOC Tabagismo 0159 Nunca fumou 83 464 110 550 ExFumante 74 412 69 345 Fumante 22 123 21 105 Sintomas respiratórios Tosse 91 508 100 500 0952 Expectoração 37 207 35 175 0513 Chieira 79 441 92 460 0933 Dispneia 94 525 97 485 0899 67 Ciência Saúde Coletiva 2216373 2017 que realizaram a espirometria não apresentaram alterações obstrutivas A Tabela 2 apresenta análises bivariadas es pecíficas para o grupo que realizou espirome tria comparando pessoas com e sem DPOC em relação às variáveis sociodemográficas A média da idade do grupo foi de 692 anos DP 71 variando de 60 a 93 anos com predomínio do sexo feminino Houve um predomínio da cor pretaparda sendo 585 no grupo com DPOC e 675 no grupo sem a doença A maioria da população referiu menos de 4 anos de estudo 788 e aproximadamente um quarto não era alfabetizada Quanto às condições econômicas 536 recebiam aposentadoria e apresentavam renda familiar entre 1 a 25 salários mínimos 492 Na Tabela 3 são apresentadas as análises biva riadas para as condições de saúde entre pessoas com e sem DPOC Registrase que a maioria dos idosos apresentava uma percepção negativa sobre sua saúde A polifarmácia foi referida por 268 dos respondentes A maioria dos estudados rece bia a vacina da gripe anualmente aproximada mente 94 fizeram pelo menos uma consulta médica no último ano e cerca de 15 referiu internação hospitalar nos 12 meses precedentes ao estudo A morbidade mais referida tanto pelo grupo com DPOC como pelo sem a doença foi a hipertensão arterial Na Tabela 4 são apresentados os resultados das associações a partir de análises bivariadas para os sinais e sintomas pesquisados incluindo a oximetria de pulso enquanto a Tabela 5 apre senta as mesmas análises referentes ao tabagismo e exposição à fumaça e poeira Após análise multivariada observouse as sociação dos seguintes fatores ao grupo com DPOC tabagismo pregresso ou atual OR 374 IC95 165846 p 0002 presença de Tabela 2 Dados sociodemográficos para idosos não institucionalizados com e sem DPOC Análise bivariada Variáveis n Com DPOC n Sem DPOC n p valor OR IC95 Sexo 0001 Masculino 61 341 28 528 33 262 316162617 Feminino 118 659 25 472 93 738 10 Idade anos 0096 70 71 397 26 491 45 357 173 091 321 60 69 108 603 27 509 81 643 10 Situação conjugal 0012 Com cônjuge 89 497 34 642 55 437 231119448 Sem cônjuge 90 503 19 358 71 563 10 Alfabetizado 0169 Não 42 235 16 302 26 206 166 080345 Sim 137 765 37698 100 794 10 Escolaridade em anos 0616 4 anos 141 788 43 811 98 778 061032117 4 anos 38 212 10 189 28 222 10 Aposentadoria 0133 Sim 96 536 33 623 63 50 122 059249 Não 83 464 20 377 63 50 10 Renda Familiar em salários mínimos 0995 1 60 335 18 340 42 333 098 039240 1 25 88 492 26 491 62 492 095 037247 25 31 173 9 170 22 175 10 Cor 0251 BrancaAmarela 63 352 22 415 41 325 147 076285 PretaParda 116 648 31 585 85 675 10 Valor do salário mínimo em 2013 R 67200 68 Barbosa ATF et al catarro como sintoma respiratório OR 492 IC95 2031195 p 0001 oximetria de pulso em repouso 90 OR 874 IC95 1276007 p 0028 autorrelato de asma OR 340 IC95 1001157 p 005 O relato de dispneia apresentou valores limítrofes no mo delo final OR 211 IC95 095469 p 0066 Teste Hosmer e Lemeshow χ2 HL com pvalor 0526 PseudoR2 0306 2logv 17404 Discussão Os resultados deste trabalho mostram a neces sidade de revisão dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre idosos con siderando que foram identificados como fatores associados à DPOC no idoso a presença de ta bagismo atual ou prévio a expectoração catar ro como sintoma respiratório o autorrelato de asma e a saturação 90 à oximetria de pulso em repouso Tabela 3 Características relacionadas à saúde entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC Análise bivariada Variáveis Com DPOC Sem DPOC p valor OR IC95 n n n Autopercepção Estado de saúde 0571 Muito ruimRuimRazoável 116 648 36 679 80 635 122 062041 Muito boaBoa 63 352 17 321 46 365 10 Internações últimos 12 meses 0749 Sim 28 156 9 170 19 151 115 048274 Não 151 844 44 830 107 849 10 Uso antibiótico último ano 0030 Sim 10 56 6 113 4 32 389 105442 Não 169 944 47 887 122 968 10 Espirometria prévia 0740 Sim 40 223 11 208 29 230 114 052249 Não 139 777 42 792 97 770 10 Polifarmácia 0771 Sim 48 268 15 283 33 262 111 054228 Não 131 732 38 717 93 738 10 Vacina de gripe anualmente 0546 Não 45 251 15 283 30 240 080 039165 Sim 133 743 38 717 95 760 10 Consulta médica último ano 0459 Não 10 56 4 75 6 48 163 044603 Sim 169 944 49 925 120 952 10 Serviço de saúde mais usado 0021 SUS 137 765 47 94 90 796 400 1141403 ConvênioParticular 26 145 3 60 23 204 10 Morbidades autorreferidas Hipertensão arterial 132 737 37 698 95 754 0438 075 037154 Diabetes mellitus 44 246 11 208 32 254 0507 077 035167 Osteoporose 53 296 13 260 40 325 0399 073 035152 Asma 20 112 13 245 7 56 0000 553 2061481 ArtriteArtrose 78 436 17 333 61 492 0055 052 026102 Sintomas Depressivos 53 296 18 340 35 378 0408 134 067266 Os valores totais variam devido informações não relatadas missing 69 Ciência Saúde Coletiva 2216373 2017 Estudo realizado em São Paulo revelou após análise ajustada que os seguintes fatores inde pendentemente se associavam à DPOC taba gismo cansarse com facilidade idade superior a 60 anos problemas de saúde nos últimos 15 dias e falta de atividade física no tempo livre14 Entretanto o referido estudo abordou a DPOC autorreferida o que representa uma limitação importante para uma condição ainda pouco co nhecida pela população em geral515 Alguns au tores destacam que mesmo entre os profissionais de saúde a DPOC é pouco conhecida com uma relativa imprecisão para o diagnóstico diferencial entre asma e DPOC71516 É relevante destacar ainda que o presente es tudo adotou o diagnóstico de DPOC segundo o limite inferior da normalidade ao exame de es pirometria após uso de broncodilatador tendo como referência dados da população brasileira A utilização do limite inferior da normalidade para populações específicas tende a ser um critério adotado internacionalmente pois evita o excesso de falsos diagnósticos para a população idosa17 Em estudo de avaliação de prevalência e fa tores associados também conduzido no Brasil os autores destacaram que a DPOC se associou positivamente com idade e tabagismo e inversa mente com o índice de massa corporal18 Em um estudo recente que comparou a pre valência da asma e da DPOC nos Estados Uni dos em intervalo superior a dez anos os autores destacaram que ainda permanecem como fatores associados à DPOC o tabagismo o baixo nível educacional os distúrbios da nutrição e a exposi ção a poeiras e fumaças ocupacionais19 O tabagismo é portanto apontado em todos os estudos como fator intimamente associado à DPOC e representa um importante problema de saúde pública120 Estudo realizado em algumas re giões da América Latina identificou a maior pre valência de DPOC associada a maior carga tabá gica21 A intensidade do tabagismo e a persistência do hábito mesmo após o diagnóstico apresentam relação direta com a mortalidade da DPOC22 A cessação do tabagismo é descrita como a interven ção mais efetiva na redução da progressão do com prometimento da função pulmonar com aumento da sobrevida e redução de morbidade23 Este estu do encontrou associação entre tabagismo atual ou prévio com a presença de DPOC no idoso como descrito na literatura710112223 sem ter evidencia do associação com a carga tabágica no grupo com DPOC o que pode se relacionar à limitação de memória já que o público estudado foi de idosos A presença de catarro como único sintoma respiratório associado à DPOC nos idosos es Tabela 4 Manifestações respiratórias e oximetria de pulso em repouso entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC Análise bivariada Variáveis n Com DPOC n Sem DPOC n p valor OR IC95 Tosse 0184 Sim 91 508 31585 60 476 154 081297 Não 88 492 22415 66 524 10 Falta de ar 0090 Sim 94 525 33623 61 484 176 091339 Não 85 475 20377 65 516 10 Chiado 0029 Sim 79 441 30566 49 389 205 107393 Não 100 559 23434 77 611 10 Expectoração 0000 Sim 37 207 21396 16 127 451 211965 Não 142 793 32604 110 873 10 Perda de peso 0994 Sim 71 397 21396 50 397 099 052192 Não 108 603 32604 76 603 10 Oximetria de pulso 0004 SatO2 90 8 45 6113 2 16 792 1544061 SatO2 90 171 955 47887 124 887 10 70 Barbosa ATF et al tudados difere dos dados da literatura sobre os sintomas já que existe uma maior ênfase para a tosse e a dispneia124 Estudo transversal de base populacional com 3954 idosos avaliou o papel dos sintomas respiratórios no diagnóstico da obstrução ao fluxo aéreo referindo que em fu mantes e não fumantes a presença de dois den tre três sintomas respiratórios tosse chiado ou catarro quase dobra a chance de DPOC4 En tretanto apenas a presença de sintomas respi ratórios e tabagismo não são suficientes para o diagnóstico da DPOC tendose que confirmar a presença de obstrução pela espirometria2526 A presença de catarro na DPOC é mais frequente mente associada ao tabagismo1 A ausência da as sociação clássica dos sintomas respiratórios nos idosos estudados com DPOC pode interferir no reconhecimento do quadro clínico contribuindo para o subdiagnóstico nesta população23 A ausência de significância estatística para a presença de dispneia associada à DPOC observa da neste trabalho também foi descrita em outro estudo27 mas não permite negligenciar a sua im portância clínica A dispneia está em geral pre sente desde as fases iniciais da doença auxilia na busca de pacientes para o diagnóstico e apresenta correlação direta com a gravidade da doença11028 A dispneia causada pela hiperperinsuflação pul Tabela 5 Exposição ao tabaco fumaças e poeira ocupacional entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC Análise bivariada Variáveis n Com DPOC n Sem DPOC n p valor OR IC95 Tabagismo 0001 FumanteExfumante 96 536 38 717 57 452 307 153613 Não fumante 83 464 15 283 69 548 10 Carga Tabágicaa 0003 20 anosmaço 53 296 24 462 29 236 375 172817 20 anosmaço 39 218 13 250 26 211 166 070390 Nunca fumou 83 464 15 300 68 553 10 Exposição fumaça b Fogão de lenha 174 972 52 981 122 968 0633 171 0191562 Carvoeira 27 151 5 94 22 175 0171 049 018138 Queima CapimPalha 107 598 29 547 78 619 0371 074 039142 Queima Sabugo de milho 85 475 26 491 59 468 0785 109 058208 Exposição poeira no trabalho 1 anoa 0412 Sim 122 682 34 642 88 704 075 038149 Não 56 313 19 358 37 296 10 a Os valores totais variam devido informações não relatados missing b O extrato de referência para esta variável foi a ausência de exposição à fumaça monar se agrava durante o exercício e leva à re dução progressiva da capacidade ao exercício nestes pacientes1 A autopercepção da dispneia no idoso sofre influência da redução da mobi lidade como problema geriátrico comum neste grupo limitando a realização dos testes de exercí cio e podendo interferir nas respostas das escalas de dispneia modified Medical Research Council mMRC e COPD Assessement Test CAT usu almente aplicados na prática médica224 Neste contexto novos parâmetros para avaliação da dispneia no idoso como fator associado à DPOC tornamse necessários em busca de critérios que possam facilitar a identificação dos pacientes com a doença O subdiagnóstico da DPOC tem como con sequência direta o não tratamento aumentando morbidade e riscos de complicações uma vez que a redução da capacidade ao exercício implicada na diminuição da capacidade para atividades da vida diária piora da qualidade de vida podendo ser fator causal e agravante das comorbidades na DPOC como disfunções músculo esqueléticas doenças cardiovasculares obesidade e síndrome metabólica2829 A associação de autorrelato de asma no grupo com DPOC permite a discussão focada na litera tura atual Asma não é incomum no idoso seja 71 Ciência Saúde Coletiva 2216373 2017 por recorrência de quadro da infância ou por início tardio A busca por informações sobre a história pregressa de asma atopia fatores desen cadeantes resposta à corticoterapia e reversão da obstrução do fluxo aéreo após a prova broncodi latadora na espirometria são dados que corrobo ram a presença de asma no idoso230 Estudos re centes destacam as dificuldades de se diferenciar asma e DPOC em fumantes e exfumantes3031 O GOLD e Global Initiative for Asthma GINA em 2014 definiram critérios para a síndrome de overlap sobreposição de asma e DPOC como a presença de dados na história pregressa que favorecem asma em fumantes e ex fumantes com obstrução parcialmente reversível e prova broncodilatadora francamente positiva aumento de 400ml e de 12 no valor de VEF1 basal na espirometria25 Na população selecio nada para este estudo um paciente apenas rela tou asma e apresentou espirometria compatível sendo excluído do estudo Entre os pacientes com DPOC também um único idoso apresentou pro va broncodilatadora francamente positiva sem autorrelato de asma o que deixa a possibilidade de overlap pouco provável É possível assumir que o autorrelato de asma seja decorrente da percepção por parte do idoso de uma doença respiratória crônica sem diag nóstico Ou seja os sintomas respiratórios esta riam sendo assumidos pelo idoso como sintomas da asma por desconhecimento sobre DPOC mas sem uma definição diagnóstica precisa situação já apontada em outro estudo2 Estudos recentes sobre diagnóstico da DPOC sugerem a necessida de de se capacitar os integrantes da atenção pri mária para a busca dos pacientes de risco como ponto chave para o diagnóstico precoce6732 A associação encontrada neste trabalho en tre saturação 90 na oximetria em repouso associada à DPOC no idoso apresenta correla ção com dados da literatura sendo comum nos pacientes graves e enfisematosos133 A presença de saturação na oximetria de pulso 90 e a hipoxemia induzida pelo exercício estão associa das a maior mortalidade3435 A indicação do uso de oximetria de pulso em repouso isoladamente para predizer dessaturação ao exercício perma nece controversa na literatura Os trabalhos uti lizam diferentes metodologias e excluem pacien tes com comorbidades e limitações aos testes de exercício3335 No protocolo proposto pelo GOLD o uso da oximetria de pulso é preconizada para indicação e titulação do fluxo para oxigeniotera pia tendo recentemente sido excluída a presença de hipoxemia como critério para classificação de gravidade da DPOC1 A presença de baixa satu ração de oxigênio documentada pela oximetria de pulso em repouso neste grupo de idosos com DPOC nos quais a dispneia e a tosse não se mos traram associadas chama a atenção para a possi bilidade do uso dessa metodologia em busca dos indivíduos de maior risco para DPOC33 nos quais a doença permanece sem diagnóstico mesmo em fases mais avançadas Embora alguns estudos evidenciem a exposi ção às fumaças e a presença de mais de um sinto ma respiratório tosse ou dispneia como fatores associados à DPOC1348 estas variáveis não se mostraram associadas neste grupo estudado Os autores atribuem este resultado possivelmente à limitação de memória por se tratar de pacientes idosos É descrito na literatura o relato de mais sintomas respiratórios em pacientes com o diag nóstico prévio da DPOC20 Não foram coletados dados de história pregressa sobre fatores clínicos associados à asma nos idosos que autorrelataram tal afecção no grupo com DPOC o que caracte riza uma limitação do estudo É relevante destacar ainda a limitação decor rente das perdas por idosos que não comparece ram para realização da espirometria Todavia é também importante destacar que a comparação entre o grupo que realizou o exame e o que não compareceu não revelou diferenças o que repre senta um contraponto à limitação das perdas ou retrata as que não são diferenciais Os resultados deste estudo revelam fatores associados que destacam a importância de se difundir o conhecimento e a aplicabilidade dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre os idosos A realização da entre vista médica para identificar fator de risco ina latório e presença de sintoma respiratório pode não ser suficiente na seleção dos idosos de risco para DPOC considerando as particularidades na percepção e no relato de alguns sintomas respi ratórios como a dispneia nesta faixa etária A medida da oximetria de pulso em repouso pode ser um aliado no rastreamento dos pacientes de risco para a DPOC avançada em especial nos idosos com poucos sintomas Esta proposta pode contribuir na identificação precoce dos pacientes que se beneficiariam com o início imediato do tratamento e encaminhamento para a espirome tria frente ao cenário atual do subdiagnóstico da DPOC 72 Barbosa ATF et al Referências 1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD Global strategy for the diagnosis manage ment and prevention of chronic obstructive pulmo nary disease cited 2014 Apr 15 Available from www goldcopdorg 2 Incalzi RA Scarlata S Pennazza G Santonico M Pe done C Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the elderly Eur J Intern Med 2014 254320328 3 Kobayashi S Yanai M Hanagama M Yamanda S The burden of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly population Respir Investig 2014 525296 301 4 Medbo A Melbye H What role may symptoms play in the diagnosis of airflow limitation A study in an elderly population Scand J Prim Health Care 2008 2629298 5 Moreira GL Manzzano BM Gazzoti MR Nascimento AO PerezPadilha R Menezes AMB Jardim JR PLATI NO estudo de seguimento de nove anos sobre DPOC na cidade de São Paulo o problema do subdiagnóstico J Bras Pneumol 2013 4013037 6 Casas A Rey A Ramirez A Varela MVL Moreno D Schiavi E Jardim JR Stirbulov R Zabert G Mercurio S Aguirre CE Di Boscio V Montes de Oca M COPD UnderDiagnosis And Misdiagnosis In Primary Care Population At High Risk In Four Latin America Coun tries The Puma Study Am J Respir Crit Care Med 2014 189A2945 7 Queiroz MC Moreira MA Rabahi MF Underdiagno sis of COPD at primary health care clinics in the city of Aparecida de Goiania Brazil J Bras Pnemol 2012 386692699 8 Moreira MAC Moraes MR Silva DGST Pinheiro TF Vasconcelos Júnior HM Maia LFL Couto DV Estudo comparativo de sintomas respiratórios e função pul monar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica relacionada à exposição à fumaça de lenha e de tabaco J Bras Pneumol 2008 349667674 9 Espinosa Monteros MJ Pena C Soto Hurtado EJ Jare no J Miravitlles M Variability of respiratory symptoms in severe COPD Arch de Bronconeumol 2012 48137 10 Menezes AM PerezPadilla R Jardim JR Muiño A Lo pez MV Valdivia G Montes de M Talamo C Hallal PC Victora CG Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities the PLATINO study a prevalence study Lancet 2005 366950018751881 11 Hu G Zhou Y Tian J Yao W Li J Li B Ran P Risk of COPD from exposure to biomass smoke a metaanaly sis Chest 2010 13812031 12 Brasil Mistério da Saúde MS Secretaria de Vigilância em Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participa tiva Vigitel Brasil 2010 vigilãncia de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico Brasília MS 2011 13 Pereira CAC Diretrizes para Testes de Função Pulmo nar J Bras Pneumol 2002 28S3S182 Colaboradores ATF Barbosa JA Carneiro GCF Ramos MT Leite e AP Caldeira participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo 73 Ciência Saúde Coletiva 2216373 2017 14 Sousa CA César CLG Barros MBA Carandina L Goldbaum M Pereira JCR Doença pulmonar obstruti va crônica e fatores associados em São Paulo SP 2008 2009 Rev Saude Publica 2011 455887896 15 Nascimento OA Camelier A Rosa FW Menezes AMB PérezPadilla R Jardim JR Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease PLATI NO Group Chronic obstructive pulmonary disease is underdiagnosed and undertreated in São Paulo Bra zil Results of the PLATINO Study Braz J Med Biol Res 2007 40887895 16 José BP Camarmos PA Cruz Filho AA Correa RA Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary health units Rev Assoc Med Bras 2014 606599612 17 Miller MR Mark L Levy ML Chronic obstructive pul monary disease missed diagnosis versus misdiagnosis BMJ 2015 351h3021 18 Menezes AMB Jardim JR PérezPadilla R Camelier A Rosa F Nascimento O Hallal PC PLATINO Team Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors the PLATINO Study in São Pau lo Brazil Cad Saude Publica 2005 21515651573 19 Halldin CN Doney BC Hnizdo E Changes in prev alence of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the US population and associated risk fac tors Chron Respir Dis 2015 1214760 20 Lindberg A Bjerg A Ronmark E Larsson LG Lundback B Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking Re port from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies Respir Med 2006 1002264272 21 Schiavi E Stirbulov R Hernández Vecino R Mercurio S Di Boscio V en nombre del Equipo Puma Detección de casos de EPOC en atención primaria en 4 países de Latinoamérica metodología del Estudio PUMA Arch Bronconeumol 2014 50469474 22 Rycroft CE Heyes A Lanza L Becker K Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease a literature review Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2012 7457 494 23 Tonnesen P Smoking cessation and COPD Eur Respir Rev 2013 221273743 24 Kobayashi S Yanai M Hanagama M Yamanda S The burden of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly population Respirator Investig 2014 525296301 25 Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation Asthma COPD and Asthma COPD Overlap Syn drome ACOS Based on the Global Strategy for Asth ma Management and Prevention and the Global Strat egy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014 cited 2014 Apr 15 Available from httpwwwgoldcopd orguploadsusersfilesAsthmaCOPDOverlappdf 26 Ghattas C Dai A Gemmel DJ Awad MH Over diag nosis of chronic obstructive pulmonary disease in an underserved patient population Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2013 8545549 27 Moreira MA Barbosa MA Jardim JR Queiroz MC Inacio LU Chronic obstructive pulmonary disease in women exposed to wood stove smoke Rev Assoc Med Bras 2013 596607613 28 Remoortel H Hornikx M Langer D Burtin C Ever aerts S Verhamme P Boonen S Gosselink R Decramer M Troosters T Janssens W Risk Factors and Comor bidities in the Preclinical Stages of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am J Respir Crit Care Med 2014 18913038 29 Miravitlles M Soriano JB GarciaRio F Muñoz L Du ranTauleria E Sanchez G Sobradillo V Ancochea J Prevalence of COPD in Spain impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities Thorax 2009 6410863868 30 Abramson MJ Perret JL Dharmage SC McDonald VM McDonald CF Distinguishing adultonset asthma from COPD a review and a new approach Int J Chron ic Obstruct Pulmo Dis 2014 91945962 31 Zeki AA Schivo M Chan A Albertson TE Louie S The AsthmaCOPD Overlap Syndrome A Common Clini cal Problem in the Elderly J Allergy 2011 2011861926 32 Csikesz NG Gartman EJ New developments in the assessment of COPD early diagnosis is the key Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2014 9277286 33 Crisafulli E Iattoni A Venturelli E Siscaro G Beneven ti C Cesario A Clini EM Predicting walkinginduced oxygen desaturations in COPD patients a statistical model Respir Care 2013 58914951503 34 Trauer JM Gielen CA Aminazad A Steinfort CL Am bulatory oximetry fails to predict survival in chronic obstructive pulmonary disease with mildtomoderate hypoxaemia Respirology 2013 182377382 35 Andrianopoulos V Franssen FM Peeters JP Ubachs TJ Bukari H Groenen M Burtin C Vogiatzis I Wouters EF Spruit MA Exerciseinduced oxygen desaturation in COPD patients without resting hypoxemia Respir Physiol Neurobiol 2014 1904046 Artigo apresentado em 27022016 Aprovado em 19072016 Versão final apresentada em 21072016 J Bras Pneumol 200632216171 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 161 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica Systemic manifestations in chronic obstructive pulmonary disease VICTOR ZUNIGA DOURADO1 SUZANA ERICO TANNI2 SIMONE ALVES VALE2 MÁRCIA MARIA FAGANELLO3 FERNANDA FIGUEIRÔA SANCHEZ3 IRMA GODOY4 RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica é progressiva e está relacionada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas eou gases tóxicos sobretudo a fumaça de cigarro Embora acometa primariamente os pulmões diversas manifestações extrapulmonares relacionadas a esta enfermidade têm sido descritas O aumento do número de células inflamatórias que resulta em produção anormal de citocinas próinflamatórias e o desequilíbrio entre a formação de radicais livres e a capacidade antioxidante resultando em sobrecarga oxidativa provavelmente são mecanismos envolvidos na inflamação local e sistêmica Além disso a diminuição do condicionamento físico secundária às limitações ventilatórias pode estar envolvida no desenvolvimento de alterações musculares A doença pulmonar obstrutiva crônica apresenta diversas manifestações sistêmicas que incluem a depleção nutricional a disfunção dos músculos esqueléticos que contribui para a intolerância ao exercício e as manifestações relacionadas a comorbidades comumente observadas nestes pacientes Essas manifestações têm sido relacionadas à sobrevida e ao estado geral de saúde dos pacientes Nesse sentido esta revisão tem como objetivo discutir os achados da literatura relacionados às manifestações sistêmicas da doença pulmonar obstrutiva crônica ressaltando o papel da inflação sistêmica e algumas perspectivas de tratamento Descritores Doença pulmonar obstrutiva crônicacomplicações Estado nutricional Toterância ao exercício Manifestações neuromusculares Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Julio Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil 1 Professor Adjunto da Universidade Federal dos Vales do Jequinhonha e Mucuri UFVJM Diamantina MG Brasil 2 Médica Pneumologista da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Julio Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil 3 Doutoranda do Programa de Pósgraduação de Fisiopatologia em Clínica Médica do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Julio Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil 4 Professora LivreDocente Adjunta da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Julio Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil Endereço para correspondência Victor Zuniga Dourado Rua Peixe Vivo 119 apto 203 Bela Vista CEP 39100000 Diamantina MG Brasil Email vzunigauniversiabrasilnet Recebido para publicação em 20605 Aprovado após revisão em 7705 ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease is progressive and is characterized by abnormal inflammation of the lungs in response to inhalation of noxious particles or toxic gases especially cigarette smoke Although this infirmity primarily affects the lungs diverse extrapulmonary manifestations have been described The likely mechanisms involved in the local and systemic inflammation seen in this disease include an increase in the number of inflammatory cells resulting in abnormal production of inflammatory cytokines and an imbalance between the formation of reactive oxygen species and antioxidant capacity leading to oxidative stress Weakened physical condition secondary to airflow limitation can also lead to the development of altered muscle function Chronic obstructive pulmonary disease presents diverse systemic effects including nutritional depletion and musculoskeletal dysfunction causing a reduction in exercise tolerance as well as other effects related to the comorbidities generally observed in these patients These manifestations have been correlated with survival and overall health status in chronic obstructive pulmonary disease patients In view of these facts the aim of this review was to discuss findings in the literature related to the systemic manifestations of chronic obstructive pulmonary disease emphasizing the role played by systemic inflammation and evaluating various therapeutic strategies Keywords Pulmonary disease chronic obstructivecomplications Nutritional status Exercise tolerance Neuromuscular manifestations Artigo de Revisão 162 Dourado VZ Tanni SE Vale SA Faganello MM Sanchez FF Godoy I J Bras Pneumol 200632216171 INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC é definida como doença respiratória prevenível e tra tável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível Essa obstru ção é progressiva e está relacionada a resposta in flamatória anormal dos pulmões à inalação de par tículas eou gases tóxicos sobretudo a fumaça de cigarro Embora a DPOC acometa os pulmões há diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta enfermidade1 As manifestações locais e sistêmicas da DPOC estão resumidas na Figura 1 Inflamação das vias aéreas e destruição do pa rênquima pulmonar são as alterações caracterís ticas da DPOC e contribuem para a limitação ao fluxo aéreo que é o marcador funcional da do ença Entretanto o quadro clínico e as repercus sões no estado geral de saúde do paciente so frem a influência das manifestações sistêmicas da DPOC e reforçam a necessidade de abordagem multidimensional que contemple todos os com ponentes da doença2 Além da inflamação presente nas vias aéreas há evidências de inflamação sistêmica nos paci entes com DPOC mas a relação entre inflamação local e sistêmica não está estabelecida23 Existem também evidências de desequilíbrio entre a for mação de radicais livres de oxigênio e a capacida de antioxidante que resulta em sobrecarga oxida tiva nos pulmões Este desequilíbrio está envolvi do na patogênese da doença e pode causar lesão celular hipersecreção mucosa inativação de anti proteases e aumentar a inflamação pulmonar por meio da ativação de fatores de transcrição4 Há evidências recentes de alterações similares às que ocorrem no pulmão isto é o estresse oxi dativo e a inflamação podem estar envolvidos nos mecanismos de desenvolvimento dos efeitos sis têmicos da DPOC4 Pacientes com DPOC apresen tam perda de peso indicador independente de des fecho da doença5 Perda da massa magra do cor po também resulta em disfunção muscular perifé rica diminuição da capacidade para realizar exer cícios e da qualidade de vida alterações que são importantes determinantes de prognóstico e so brevida em pacientes com DPOC67 Portanto ín dices que incluem manifestações locais e sistêmi cas da DPOC podem ser mais adequados para ava liar a sobrevida destes pacientes De fato a avalia ção e medidas para melhorar o estado nutricional e a tolerância ao exercício fazem parte das reco mendações da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica8 Tendo em vista as repercussões negativas das manifestações sistêmicas da DPOC na tolerância ao exercício no prognóstico e na sobrevida dos pacientes esta revisão tem o objetivo de discutir os principais achados da literatura relacionados às manifestações sistêmicas da DPOC Serão aborda das a depleção nutricional a disfunção dos mús culos esqueléticos periféricos e as manifestações relacionadas às comorbidades comumente encon tradas em pacientes com DPOC Além disso o pa pel da inflamação sistêmica e as perspectivas de tratamento serão discutidos As bases de dados Medline e Lilacs foram consultadas utilizandose os unitermos relacionados aos tópicos desta revi são e o período de pesquisa foi restrito às publi cações referentes aos últimos quinze anos ESTADO NUTRICIONAL A perda de peso começou a ser descrita como um sinal clínico na evolução dos pacientes com DPOC na década de 1960 e tem sido associada a menor sobrevida9 A prevalência da desnutrição é variável oscilando entre 26 e 47 dos pacientes portado res de DPOC1011 Estudos retrospectivos indicam que reduções do peso do corpo resultando em valores abaixo de 90 do peso ideal e em valores baixos de índice de massa corpórea são fatores prognósticos negativos independentemente da gravidade da do ença5 Há relação inversa entre o índice de massa corpórea e a sobrevida em pacientes com DPOC512 Em todos os grupos a perda de peso está associada com mortalidade aumentada além disso pacientes com DPOC grave e índice de massa corpórea menor que 25 kgm2 apresentam aumento da sobrevida quando ocorre ganho de peso13 Várias etiologias são propostas para a deficiên cia nutricional observada nos pacientes com DPOC Entretanto os mecanismos envolvidos ainda não estão totalmente esclarecidos14 Desequilíbrio en tre a ingestão e o gasto energético devido à dimi nuição da ingestão ou aumento do gasto energéti co parece ser o fator envolvido na maioria dos ca sos15 Os possíveis mecanismos envolvidos na per da de peso em pacientes com DPOC estão apresen tados esquematicamente na Figura 2 J Bras Pneumol 200632216171 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 163 O perfil elevado de citocinas próinflamatórias está relacionado com a perda de peso e caque xia16 Estudos experimentais e achados clínicos sugerem que a liberação de mediadores inflamató rios pode contribuir para o desenvolvimento do hi permetabolismo para a diminuição da ingestão energética e para resposta inadequada à ingestão alimentar e assim para as alterações nutricionais observadas nos pacientes com DPOC Citocinas como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina 1 beta IL1β podem causar anorexia e estimular a prote ólise esta última através da ativação e da acelera ção da enzima ubiquitina proteosoma presente nos músculos esqueléticos periféricos Alterações no me tabolismo da leptina podem também estar envolvi das no desenvolvimento das alterações nutricionais nos pacientes com DPOC Este hormônio represen ta sinal para o cérebro e para os tecidos periféricos e regula a ingestão alimentar o gasto energético basal e o peso do corpo Os poucos estudos realiza dos sugerem que a inflamação pode alterar o meta bolismo da leptina em pacientes com DPOC Entre Figura 1 Fisiopatologia das manifestações sistêmicas e locais da doença pulmonar obstrutiva crônica Descondicionamento Tolerância ao exercício Qualidade de vida IL1β TNFα IL8 Processo inflamatório Estresse oxidativo Anorexiadesnutrição IL6 Citocinas 164 Dourado VZ Tanni SE Vale SA Faganello MM Sanchez FF Godoy I J Bras Pneumol 200632216171 Desnutrição Ingestão Energética Alteração do Metabolismo Protéico Trabalho Ventilatório Medicações Hipermetabolismo Exacerbações Mediadores Inflamatórios SpO2 Dispn éia Anorexia Leptina DPOC Hipoxemia tanto o papel deste hormônio no desenvolvimento das alterações nutricionais nestes pacientes não é conhecido e para sua compreensão há necessidade de estudos adicionais17 Devese também considerar que freqüentemen te os pacientes com DPOC apresentam hipoxemia principalmente nos estágios avançados da doença Alguns dados da literatura sugerem que a hipoxe mia poderia estimular a produção de mediadores inflamatórios e participar do desenvolvimento das alterações nutricionais dos pacientes com DPOC18 Pacientes desnutridos apresentam dispnéia mais intensa deterioração da qualidade de vida e me nor capacidade para realizar exercícios1920 O valor do índice de massa corpórea e a perda de peso são fatores de risco para a hospitalização devida à exacerbação da doença indicam pior prog nóstico na evolução da exacerbação e podem de terminar necessidade de ventilação mecânica21 Além disso o tempo de sobrevida após exacerbação cor relacionouse de forma independente com o índi ce de massa corpórea22 e valores baixos deste ín dice correlacionaramse com aumento da morbida de pósoperatória em pacientes submetidos à ci rurgia redutora de volume pulmonar23 A depleção nutricional está também associada ao aumento de mortalidade e da freqüência de hospitalizações em pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongada25 Perspectiva de tratamento Recentemente foi publicada uma metanálise da Chocrane Library em que foram reavaliados os estu dos disponíveis sobre suplementação nutricional em pacientes com DPOC25 Os autores não encontraram efeitos da suplementação alimentar nas medidas an tropométricas função pulmonar ou capacidade para realizar exercícios Entretanto estudos recentes mos tram efeitos positivos da suplementação alimentar em subgrupos de pacientes e em pacientes com al terações nutricionais menos acentuadas26 Os esteróides anabólicos apesar de seus efeitos colaterais podem ser uma opção para induzir au mento da massa muscular e melhora funcional nos pacientes que não responderam à terapia nutricio nal tradicional26 Pacientes com DPOC que recebe ram esteróides anabólicos por curtos períodos apresentaram aumento da massa magra e ausência de efeitos colaterais significativos mas não se cons tatou melhoria da tolerância ao exercício e da disp Figura 2 Mecanismos da perda de peso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica J Bras Pneumol 200632216171 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 165 néia26 Especificamente nas mulheres entre os prin cipais riscos provenientes da administração de an drógenos podem ser citados a masculinização as reações de pele os efeitos colaterais nos lipídios plasmáticos e as mudanças de comportamento27 A terapia prolongada com andrógenos pode aumen tar os riscos de eventos cardiovasculares em virtu de da diminuição do HDL colesterol No que se re fere à correlação da suplementação de andrógenos e desenvolvimento de câncer de mama a literatura apresenta dados pouco consistentes27 Nesse sentido novas investigações são neces sárias para a avaliação dos benefícios adicionais da terapia com esteróides anabolizantes relacio nados à tolerância ao exercício e à qualidade de vida Além disso o tipo de exercício associado à terapia com anabolizantes deve ser investigado tendo em vista que o treinamento de força apre senta maior influência do metabolismo de tes tosterona e de aminoácidos28 ALTERAÇÕES DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS Pacientes com DPOC freqüentemente apresen tam fraqueza e diminuição da endurance dos mús culos respiratórios Os fatores que podem deterio rar a função e estrutura muscular podem ser classi ficados em dois grupos musculares intrínsecos e musculares extrínsecos29 Dentre os fatores extrín secos encontramse alterações geométricas da pa rede torácica do volume pulmonar e fatores meta bólicos sistêmicos Como fatores intrínsecos estão relacionadas mudanças no tamanho da fibra mus cular comprimento do sarcômero massa e meta bolismo muscular29 A hiperinsuflação pulmonar é um dos fatores que prejudicam a função muscular Ela altera a for ma e a geometria da parede torácica e leva à redu ção crônica da zona de aposição do diafragma30 Além disto o rebaixamento do diafragma reduz o comprimento das fibras o qual é importante deter minante da capacidade do músculo em gerar força Nos pacientes com DPOC o diafragma trabalha com aumento de carga mecânica devido à limita ção ao fluxo aéreo e às mudanças geométricas do tórax causadas pela hiperinsuflação pulmonar Além da desvantagem mecânica outras alterações como estado eletrolítico mediadores próinflamatórios e fator de crescimento podem interferir na função muscular respiratória O diafragma destes pacientes preserva a propriedade intrínseca de gerar pressão mas a função muscular pode estar prejudicada pe los fatores extrínsecos31 Ocorrem também mudan ças na estrutura do diafragma caracterizadas pelo aumento da fração de fibras tipo I e diminuição das fibras tipo II e aumento da capacidade oxida tiva de todas as fibras32 Estas adaptações indicam adaptação aeróbica do diafragma diante da doen ça que é entretanto insuficiente para restabelecer a força e endurance aos valores normais ALTERAÇÕES DOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS PERIFÉRICOS Os pacientes com DPOC que utilizam mais fre qüentemente os recursos dos serviços de saúde apresentam força muscular de quadríceps signi ficativamente menor que aqueles que utilizam estes serviços aproximadamente duas vezes por ano33 Valores de área de secção transversa da coxa avaliada por tomografia menores que 70 cm2 foram apontados como o principal preditor de mortalidade e como ponto em que o catabo lismo prevalece em relação ao anabolismo nos pacientes com DPOC634 Estes resultados suge rem impacto significativo da estrutura e função muscular periférica no estado geral de saúde em pacientes com DPOC Os músculos de pacientes com DPOC podem apresentar alterações de força massa morfologia e da bioenergética muscular descritas abaixo Força e massa muscular A fraqueza muscular é proporcional à perda de massa muscular29 Há evidências de que os pacien tes com DPOC apresentam redução significativa de força de membros superiores e inferiores quando são comparados com congêneres controles35 Além disso a área de secção transversa da coxa é signi ficativamente menor em pacientes com DPOC35 A redução de força muscular é predominante nos membros inferiores e entre as explicações pos síveis para este fato podem ser citadas atividades relacionadas ao desenvolvimento de marcha comu mente evitadas pelos pacientes com DPOC em vir tude da sensação de dispnéia predomínio das ati vidades de vida diária realizadas com os membros superiores e grande número de músculos de cintu ra escapular responsáveis pela elevação dos braços 166 Dourado VZ Tanni SE Vale SA Faganello MM Sanchez FF Godoy I J Bras Pneumol 200632216171 que participam concomitantemente da respiração acessória Estes mecanismos são os principais res ponsáveis por a força muscular de membros supe riores estar relativamente preservada nos pacientes com DPOC2935 Morfologia muscular A redução da atividade contráctil do músculo influencia o trofismo e o balanço entre síntese e degradação musculares37 Como conseqüência do desuso e da imobilização prolongados há predo mínio de perda de fibras de contração lenta em indivíduos saudáveis Este perfil de fibras muscu lares já foi identificado em pacientes com DPOC38 Além da redistribuição de fibras musculares observada em pacientes com DPOC há evidências de que a área de secção transversal tanto das fi bras de contração lenta quanto das de contração rápida está significativamente reduzida nos paci entes com DPOC38 Bioenergética muscular Em estudos feitos em material coletado através de biópsias do músculo vasto lateral foi observado que pacientes com DPOC apresentam redução sig nificativa de enzimas oxidativas3941 e manuten ção29394041 ou aumento2941 de enzimas glicolíti cas Outra alteração bioenergética relatada em pa cientes com DPOC é a redução do metabolismo de fosfocreatina muscular29 um dos principais fatores envolvidos no metabolismo anaeróbio aláctico42 Em resumo pacientes com DPOC apresentam baixa capacidade oxidativa capacidade glicolítica normal ou aumentada e metabolismo anaeróbio aláctico diminuído3941 A redução do metabolis mo anaeróbio aláctico29 responsável por ativida des de alta intensidade e curta duração42 associa da à redução da atividade oxidativa reforça o pre domínio do sistema anaeróbio láctico em pacien tes com DPOC43 o que resulta em lactacidose pre coce e intolerância ao exercício29 ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO DOS MÚSCU LOS ESQUELÉTICOS PERIFÉRICOS A Figura 3 apresenta resumidamente os prin cipais fatores etiológicos da disfunção dos mús culos esqueléticos periféricos em pacientes com DPOC As alterações nos músculos esqueléticos têm sido relacionadas a vários fatores incluindo a diminuição do condicionamento físico meta bolismo de aminoácidos inflamação sistêmica e estresse oxidativo A seguir os diferentes meca nismos são descritos brevemente Diminuição do condicionamento Quando expostos a situações dinâmicas repeti das os pacientes com DPOC apresentam aumento da demanda ventilatória que os obriga a evitar tais atividades e em conseqüência são acometidos por sedentarismo crônico29 Este por sua vez reduz a força e a massa musculares e a capacidade aeró bia o que resulta em demanda ventilatória ainda mais intensa para as mesmas atividades dinâmicas fechando o ciclo denominado dispnéiasedentaris modispnéia29 Devido a estes conhecimentos e aos achados da literatura surgiu a necessidade de in vestigações relacionadas às alterações musculares que poderiam ser responsáveis pela intolerância ao exercício em pacientes com DPOC1529 A redistribuição de fibras musculares com au mento do percentual de fibras do tipo I diminuição de enzimas oxidativas e manutenção de enzimas gli colíticas comumente encontrados em pacientes com DPOC é relacionada à hipoxemia por alguns auto res15 Entretanto a redistribuição de fibras muscula res já foi relatada por diversos autores como conse qüência do imobilismo situação que acomete prin Figura 3 Fisiopatologia da disfunção muscular esquelética na doença pulmonar obstrutiva crônica Descondicionamento Disfunção dos Músculos Esqueléticos Periféricos Inflamação Sistêmica Depleção Nutricional Estresse Oxidativo Hipóxia Hipoxemia Miopatia por Corticosteróides Redução de Hormônios Anabólicos J Bras Pneumol 200632216171 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 167 cipalmente as fibras do tipo I Além disso o fato de as alterações funcionais morfológicas e bioenergé ticas serem totalmente reversíveis após programas de recondicionamento adequados39 reforçam a par ticipação da diminuição crônica do condicionamen to como principal mecanismo de disfunção dos mús culos esqueléticos periféricos As alterações bioenergéticas encontradas nos pacientes com DPOC são explicadas em parte pela diminuição crônica do condicionamento freqüen temente presente nesses pacientes Em indivíduos normais durante períodos de inatividade inicial mente ocorre redução da capacidade aeróbia de vido à redução do volume sistólico e do débito cardíaco e posteriormente ocorre redução da ca pacidade de extração de oxigênio42 Em indiví duos normais a densidade mitocondrial pode ser aumentada dobrando seu valor em cinco sema nas de treinamento No entanto uma semana de inatividade é responsável pela perda de 50 do que foi adquirido em cinco semanas de treinamen to42 Três ou quatro semanas de recondiciona mento são necessárias para que a densidade mito condrial recupere a densidade prévia42 No mesmo sentido quando a biópsia é realiza da no músculo tibial anterior44 ou deltóide45 as alterações enzimáticas encontradas no vasto late ral não se confirmam Em um estudo que avaliou o perfil enzimático de tibial anterior em pacientes com DPOC não tratados com corticosteróides n 15 pacientes recebendo tratamento com predni solona n 14 e em controles homogêneos n 10 os resultados não evidenciaram nenhuma altera ção do perfil enzimático nos dois grupos de paci entes com DPOC De maneira semelhante alguns autores45 avaliaram o perfil enzimático e de fibras musculares em biópsia de deltóide em pacientes com DPOC e em indivíduos controles homogêne os Estes autores não obtiveram resultados dife rentes entre os grupos não houve redistribuição de fibras musculares e a concentração de citrato sintetase mostrouse semelhante no grupo de pa cientes com DPOC e nos controles As evidências de perfil enzimático e de fibras musculares inalterados em músculo postural e de membros superiores vão de encontro ao desuso como causa principal das alterações musculares em pacientes com DPOC Primeiro porque o tibial anterior tem função na manutenção da postura e portanto é composto essencialmente de fibras do tipo I e está constantemente ativo Em segundo lugar porque a maioria das atividades de vida di ária são realizadas com os membros superiores o que proporciona atividade quase constante para o deltóide O alto grau de atividades destes múscu los provavelmente garante a preservação da fun ção estrutura e bioenergética muscular Influência do metabolismo de aminoácidos Algumas manifestações da DPOC influenciam negativamente o metabolismo de aminoácidos e promovem perda muscular nos pacientes acometi dos37 Os pacientes com DPOC apresentam altera ções no perfil de aminoácidos no plasma e nos músculos esqueléticos37 Concentrações séricas mais baixas de glutamato glutamina e alanina foram encontradas em pacientes enfisematosos com de pleção nutricional46 Além disso os aminoácidos de cadeia ramificada principalmente a alanina encon tramse em baixas concentrações plasmáticas nos pacientes com DPOC Esta redução apresentase mais evidente nos pacientes com baixo peso47 Estes aminoácidos desempenham várias fun ções importantes a alanina interfere na gliconeo gênese a glutamina é metabolizada no fígado e no trato gastrintestinal e fornece energia para os leucócitos e fibroblastos e o glutamato participa de todas as reações de transaminação nos múscu los esqueléticos37 Influência da inflamação sistêmica O fator de necrose tumoral alfa a IL1 e a IL6 contraregulam a produção de fator de crescimento insulinasimile1 IGF1 que media a ação ana bólica do hormônio do crescimento48 e o aumento da IL6 tem correlação negativa com a testostero na e a dehidroepiandosterona que também pos suem ação anabólica34 O efeito negativo da IL6 na capacidade funcional de indivíduos idosos já foi descrita por alguns autores49 Níveis mais ele vados de IL6 estão associados a menor sobrevida e a prejuízo significativo da capacidade funcional em indivíduos idosos50 Influência do metabolismo próantioxidante Alguns autores sugerem a participação do de sequilíbrio do metabolismo próantioxidante em pacientes com DPOC como mecanismo importante na determinação da disfunção dos músculos es queléticos nessa população5152 Em 2003 alguns 168 Dourado VZ Tanni SE Vale SA Faganello MM Sanchez FF Godoy I J Bras Pneumol 200632216171 autores51 avaliaram o estresse oxidativo sistêmi co proveniente de exercício localizado de qua dríceps Os autores mensuraram os níveis plas máticos de substâncias reagentes do ácido tio barbitúrico e a produção de radicais oxidantes derivados do oxigênio como índice do estresse oxidativo e os níveis de vitamina E como antio xidantes Os pacientes com DPOC mostraram re sistência muscular de quadríceps significativa mente menor que os indivíduos controles homo gêneos A concentração de substâncias reagen tes do ácido tiobarbitúrico foi significativamente maior nos pacientes com DPOC após seis horas da realização do exercício Os níveis de vitamina E foram significativamente menores e houve cor relação negativa expressiva entre substâncias re agentes do ácido tiobarbitúrico e vitamina E nos pacientes com DPOC diferentemente do ocorri do nos indivíduos controles Outros autores52 avaliaram por meio de bióp sia de vasto lateral a atividade da glutationa re duzida e da glutationa oxidada em dezessete pa cientes com DPOC e cinco indivíduos controles homogêneos Quando os indivíduos foram sub metidos a uma sessão apenas de treinamento sub máximo não houve diferenças significativas nos perfis de glutationa reduzida e de glutationa oxi dada tanto nos pacientes com DPOC quanto nos controles Contudo quando a análise foi realizada após um regime de treinamento de oito semanas cinco sessões por semana houve elevação sig nificativa dos níveis de glutationa reduzida no gru po controle ao passo que nos indivíduos com DPOC não houve diferença estatisticamente sig nificativa Estes achados sugerem a incapacidade dos pacientes com DPOC de melhorar sua capaci dade antioxidante após um regime de condicio namento físico diferentemente do que ocorre co mumente em indivíduos saudáveis PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO Exercício aeróbio O exercício aeróbio é recomendado para indiví duos com DPOC e deve ser iniciado independente mente do estágio da DPOC em que o paciente se encontra8 Este tipo de treinamento aumenta a con centração de enzimas oxidativas mitocondriais a capilarização dos músculos treinados o limiar anae róbio o consumo máximo de oxigênio e diminui o tempo de recuperação da creatinafosfato resultan do em melhora da capacidade de exercício42 Treino de força Tendo em vista que a fraqueza muscular con tribui para a intolerância ao exercício em porta dores de doença pulmonar crônica o exercício de força é uma opção racional no processo de reabi litação pulmonar29 Atualmente há evidências de que este treinamento pode resultar em melhora da qualidade de vida significativamente maior quan do comparado com o exercício aeróbio53 Embo ra os pesquisadores e profissionais da saúde dis cutam a importância da força muscular na capaci dade funcional dos pacientes com DPOC não há consenso com relação à implementação do trei namento de força nos programas de reabilitação pulmonar Estimulação elétrica neuromuscular A estimulação elétrica neuromuscular já é nor malmente utilizada na reabilitação de pacientes com doença neuromuscular e ortopédica e mais recen temente há evidência crescente de que pode ser útil em pacientes que apresentam disfunção dos músculos esqueléticos periféricos e intolerância ao exercício resultantes de doenças sistêmicas54 A estimulação elétrica neuromuscular pode ser útil principalmente nos pacientes que apresentam DPOC grave e disfunção muscular esquelética sig nificativa Os benefícios deste tipo de terapia po dem ser particularmente evidentes nos pacientes com dispnéia intensa incapazes de se submete rem mesmo a atividades extremamente leves Neste tipo de paciente a estimulação elétrica neuromus cular pode aliviar os efeitos da disfunção muscular tornando possível a participação em programas de reabilitação pulmonar que envolvam o condicio namento físico55 Terapia antioxidante O estresse oxidativo apresenta papel importante na fisiopatologia da DPOC Neste sentido a tera pia antioxidante parece ser uma estratégia racio nal para os pacientes acometidos pela doença Até o momento o principal antioxidante disponível para tratamento de pacientes com DPOC é a N acetilcisteína56 Este antioxidante pode reduzir a velocidade de declínio anual do volume expirató rio forçado no primeiro segundo em pacientes com DPOC Alguns autores56 em um estudo multicên J Bras Pneumol 200632216171 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 169 trico não observaram nenhum efeito da Nacetil cisteína no volume expiratório forçado no primei ro segundo de 523 pacientes acompanhados por três anos Entretanto a capacidade residual funcio nal apresentouse significativamente reduzida no grupo submetido à Nacetilcisteína Há necessi dade de novas investigações principalmente em relação aos efeitos da terapia antioxidante na pro gressão da DPOC na freqüência de exacerbações e no alívio dos sintomas da doença OUTROS EFEITOS Influência do uso de corticosteróides Associada à disfunção muscular a osteoporose também é freqüente em pacientes com DPOC O uso de corticosteróides tanto inalatórios como sistêmicos pode causar perda óssea nestes paci entes mas há também estudos que mostram dimi nuição da densidade óssea naqueles que não re ceberam corticosteróides57 Pacientes em uso de corticosteróides por tem po prolongado maior que um mês podem apre sentar significativa diminuição dos níveis de tes tosterona causando disfunção sexual17 A dosa gem de corticosteróides e o nível sérico de testos terona são inversamente proporcionais provavel mente pela supressão da secreção de hormônio de liberação de gonadotropinas pela glândula pi tuitária induzida pelos corticosteróides17 O uso prolongado de corticosteróides está as sociado com diminuição e perda de força muscu lar em pacientes com DPOC quando comparados a pacientes que não recebem corticosteróides Em estudos com ratos foi visto que os CE estimulam a proteólise e inibem tanto a síntese protéica como o transporte de aminoácidos para as células mus culares Corticosteróides e acidose ativam a via da ubiquitina conhecida por aumentar a degradação protéica principalmente naqueles pacientes em uso de corticosteróides devido a exacerbações17 Doenças cardiovasculares Pacientes com valores baixos de volume expi ratório forçado no primeiro segundo apresentam maior risco de mortalidade devida a doenças car diovasculares tem sido mostrada associação en tre valores basais de função pulmonar e incidência de doença coronariana e doenças cerebrovascula res58 O processo inflamatório presente nos paci entes com DPOC pode ser o mecanismo responsá vel por esta associação3 Alguns autores59 em um estudo com 6629 pacientes mostraram correlação entre a obstru ção de via aérea a inflamação sistêmica e o au mento de doenças cardíacas A presença de pro cesso inflamatório evidenciada pela elevação da proteína Creativa aumentou em até duas vezes o risco de doenças cardíacas no grupo de pacientes com obstrução grave em relação ao grupo em que não havia alterações na espirometria No mesmo sentido doses baixas de corticóide inalatório de 50 a 200 mcg reduziram o risco de infarto agudo do miocárdio em pacientes com DPOC60 Este estudo levanta a hipótese da ação antiinflamatória do corticóide pela modificação da expressão de genes relacionados à inibição da sín tese de citoquinas como a IL2 IL6 e fator de necrose tumoral alfa de adesão endotelial de en zimas e de outras proteínas envolvidas na infla mação Porém estudos adicionais são necessários para investigar os efeitos do tratamento antiinfla matório no risco de infarto agudo do miocárdio em pacientes com DPOC CONCLUSÃO De acordo com o discutido acima a DPOC deve ser considerada uma doença sistêmica e as mani festações extrapulmonares devem ser consideradas na avaliação de sua gravidade Além disso o trata mento destas manifestações pode modificar o prog nóstico desses pacientes A realização de novas investigações relacionadas à elucidação das mani festações sistêmicas fazse necessária para o de senvolvimento de novas estratégias de tratamento principalmente quanto ao estado nutricional e à dis função dos músculos esqueléticos periféricos o que pode resultar em melhora da tolerância ao exercício e do estado geral de saúde desses pacientes REFERÊNCIAS 1 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia II Consenso Brasileiro sobre Tuberculose Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 J Bras Pneumol 200430 Suppl 1S1S42 2 Wouters EF Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Proc Am Thorac Soc 2005212633 3 Gan WQ Man SF Senthilselvan A Sin DD Association 170 Dourado VZ Tanni SE Vale SA Faganello MM Sanchez FF Godoy I J Bras Pneumol 200632216171 between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation a systematic review and a meta analysis Thorax 200459757480 Comment in Thorax 20056076123 author reply 6123 4 MacNee W Pulmonary and systemic oxidant antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease Proc Am Thorac Soc 2005215060 5 Landbo C Prescott E Lange P Vestbo J Almdal TP Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 19991606185661 6 Marquis K Debigaré R Lacasse Y LéBlanc P Jobin J Carrier G et al Midthigh muscle crosssectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2002166680913 Comment in Am J Respir Crit Care Med 200216667879 7 Celli BR Cote CG Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The bodymass index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 200435010100512 Comment in ACP J Club 2004141253 N Engl J Med 2004350109656 N Engl J Med 2004350222308 10 author reply 230810 8 World Health Organization Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated Washington National Institutes of Health and National Heart Lung and Blood Institute 2004 9 Schols AM Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease Curr Opin Pulm Med 2000621105 10 Paiva SA Godoy I Vannucchi H Favaro RM Geraldo RR Campana AO Assessment of vitamin A status in chronic obstructive pulmonary disease patients and healthy smokers Am J Clin Nutr 199664692834 11 Godoy I Castro e Silva MH Togashi RH Geraldo RR Campana AO Is chronic hypoxemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease associated with more marked nutritional deficiency A study of fatfreemass evaluated by anthropometry and bioelecritical impedance methods J Nutr Health Aging 2000421028 12 Schols AM Slangen J Volovics L Wouters EF Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 19981576 Pt 1179197 13 Prescott E Almdal T Mikkelsen KL Tofteng CL Vestbo J Lange P Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease results from the Copenhagen City Heart Study Eur Respir J 200220353944 14 Wouters EF Nutrition and metabolism in COPD Chest 20001175 Suppl 1274S80S 15 Ferreira I Brooks D Lacasse Y Goldstein R Nutrition intervention in COPD a systematic overview Chest 2001119235363 16 Godoy I Donahoe M Calhoun WJ Mancino J Rogers RM Elevated TNFalpha production by peripheral blood monocytes of weightlosing COPD patients Am J Respir Crit Care Med 199615326337 17 Creutzberg E Leptin in relation to systemic inflammation and regulation of the energy balance Eur Respir Mon 2003245667 18 Takabatake N Nakamura H Abe S Inoue S Hino T Saito H et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor alpha system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001614 Pt 1117984 19 Neder JA Nery LE Cendon Filha SP Ferreira IM Jardim JR Reabilitação pulmonar fatores relacionados ao ganho aeróbio de pacientes com DPOC J Pneumol 199723311523 20 Mostert R Goris A WelingScheepers C Wouters EF Schols AM Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Med 200094985967 21 Kessler R Faller M Fourgaut G Mennecier B Weintzenblum E Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1999159115864 22 Connors AF Jr Dawson NV Thomas C Harrel FE Jr Desbiens N Fulkerson WJ et al Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease The SUPPORT investigators Study of Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments Am J Respir Crit Care Med 19961544 Pt 195967 Erratum in Am J Respir Crit Care Med 19971551386 23 Mazolewski P Turner JF Baker M Kurtz T Little AG The impact of nutritional status on the outcome of lung reduction surgery a prospective study Chest 199911636936 24 Chailleux E Laaban JP Veale D Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by longterm oxygen therapy data from the ANTADIR observatory Chest 2003123514606 25 Ferreira IM Brooks D Lacasse Y Goldstein RS White J Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Review In The Cochrane Library n2 2005 Oxford Update Software 26 Schols AM Nutritional and metabolic modulation in chronic obstructive pulmonary disease management Eur Respir J Suppl 20034681s6s 27 Storer TW Exercise in chronic pulmonary disease resistence exercise prescription Med Sci Sports Exerc 2001337 SupplS6806 28 McArdle WD Katch FI Katch VL Força muscular treinando os músculos para se tornarem mais fortes In McArdle WD Katch FI Katch VL editors Fisiologia do exercício energia nutrição e desempenho humano 5a ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 p51361 29 Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease A Statement of the American Thoracic Society and European Am J Respir Crit Care Med 1999 1594S2S40 30 Cassart M Pettiaux N Gevenois PA Paiva M Estenne M Effect of chronic hyperinflation on diaphragm length and surface area Am J Respir Crit Care Med 19971562 Pt 15048 31 OrozcoLevi M Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD impairment or adaptation Eur Respir J 20034641s51s 32 Levine S Nguyen T Kaiser LR Shrager JB Evaluating respiratory muscle adaptations a new approach Am J Respir Crit Care Med 20021661114189 Comment in Am J Respir Crit Care Med 20021661114917 J Bras Pneumol 200632216171 Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 171 33 Decramer M Gosselink R Troosters T Verschueren M Evers G Muscle weakness is related to utilization of health care resources in COPD patients Eur Respir J 199710241723 34 Debigare R Marquis K Côté CH Tremblay RR Michaud A LeBlanc P et al Catabolicanabolic balance and muscle wasting in patients with COPD Chest 2003124183 9 Comment in Chest 2003124114 35 Bernard S LeBlanc P Whitton F Carrier G Jobin J Belleau R et al Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1998158262934 36 Gosselink R Troosters T Decramer M Distribution of muscle weakness in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease J Cardiopulm Rehabil 200020635360 37 Jagoe RT Engelen MPKJ Muscle wasting and changes in muscle protein metabolism in chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J Suppl 200346 52s63s 38 Whittom F Jobin J Simard PM Leblanc P Simard C Bernard S et al Histochemical and morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease Med Sci Sports Exerc 1998 3010146774 39 Maltais F Simard AA Simard C Jobin J Desgagnes P LeBlanc P Oxidative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD Am J Respir Crit Care Med 1996153128893 40 Maltais F LeBlanc P Whittom F Simard C Marquis K Bélanger M et al Oxidative enzyme activities of the vastus lateralis muscle and the functional status in patients with COPD Thorax 2000551084853 41 Allaire J Maltais F Doyon JF Noel M LeBlanc P Carrier G et al Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD Thorax 20045986738 42 Powers SK Howley ET Bioenergética In Powers SK Howley ET editores Fisiologia do exercício teoria e aplicação ao condicionamento e ao desempenho 3a ed São Paulo Manole 2000 p2144 43 Steiner MC Morgan MD Enhancing physical performance in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2001561737 44 Pouw EM Koertsde Lang E Gosker HR Freling G van der Vusse GJ Wouters EF et al Muscle metabolic status in patients with severe COPD with and without long term prednisolone Eur Respir J 200016224752 45 Gea JG Pasto M Carmona MA OrozcoLevi M Palomeque J Broquetas J Metabolic characteristics of the deltoid muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 200117593945 46 Schols AM Soeters PB Dingemans AM Mostert R Frantzen PJ Wouters EF Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable CPOD eligible for pulmonary rehabilitation Am Rev Respir Dis 1993147511516 47 Yoneda T Yoshikawa M Fu A Tsukaguchi K Okamoto Y Takenaka H Plasma levels of amino acids and hypermetabolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease Nutrition 2001172959 48 Frost RA Lang CH Gelato MC Transient exposure of human myoblasts to tumor necrosis factoralpha inhibits serum and insulinlike growth factorI stimulated protein synthesis Endocrinology 19971381041539 49 de Martino M Galli L Chiarelli F Verrotti A Rossi ME Bindi G et al Interleukin6 release by cultured peripheral blood mononuclear cells inversely correlates with height velocity bone age insulinlike growth factorI and insulinlike growth factor binding protein 3 serum levels in children with perinatal HIV1 infection Clin Immunol 20009432128 50 Harris TB Ferrucci L Tracy RP Corti MC Wacholder S Ettinger WH Jr et al Associations of elevated interleukin 6 and Creactive protein levels with mortality in the elderly Am J Med 1999106550612 51 Couillard A Maltais F Saey D Debigare R Michaud A Koechlin C et al Exerciseinduced quadriceps oxidative stress and peripheral muscle dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am Respir Crit Care Med 20031671216649 52 Rabinovich RA Ardite E Troosters T Carbo N Alonso J Gonzalez de Suso JM et al Reduced muscle redox capacity after endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001164711148 Comment in Am J Respir Crit Care Med 2001164711012 Am J Respir Crit Care Med 2002165913367 author reply 13378 53 Puhan MA Schunemann HJ Frey M Scharplatz M Bachmann LM How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation Comparison of exercise modalities and to treat skeletal muscle dysfunction Thorax 200560536775 54 Ambrosino N Strambi S New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 200424231322 55 Neder JA Estratégias emergentes para o recondicionamento muscular esquelético na DPOC In Terra Filho M Fernandes ALG Stirbulov R editores Pneumologia atualização e reciclagem São Paulo Vivali 2001 v4 p113 56 Decramer M Dekhuijzen PN Troosters T Van Herwaarden C RuttenVan Molken M Van Schayck CP et al The Bronchitis Randomized On NAC CostUtility Study BRONCUS hypothesis and design BRONCUS trial Committee Eur Respir J 200117332936 57 Berry JK Baum C Reversal of chronic obstructive pulmonary diseaseassociated weight loss are there pharmacological treatment options Drugs 20046410 104152 58 Sunyer J Ulrik CS Level of FEV1 as a predictor of all cause and cardiovascular mortality an effort beyond smoking and physical fitness Eur Respir J 2005254 5878 Comment on Eur Respir J 200525461825 59 Sin DD Man SF Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation 200310711 15149 60 Huiart L Ernst P Ranouil X Suissa S Lowdose inhaled corticosteroids and the risk of acute myocardial infarction in COPD Eur Respir J 20052546349 Comment in Eur Respir J 200525458990 ABNT ARBEX Marcos Abdo CANÇADO José Eduardo Delfini PEREIRA Luiz Alberto Alado BRAGA Alfésio Luís Ferreira SALDIVA Paulo Hilário do Nascimento Queima de biomassa e efeitos sobre a saúde J Bras Pneumol v30 n 2 marabr 2004 BARBOSA Ana Teresa Fernandes CARNEIROJair Almeida RAMOS Gizele Carmem Fagundes LEITE Maísa Tavares CALDEIRA Antônio Prates Fatores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em idosos Ciência e Saúde Coletiva v22 n1 p 6373 2017 CAMELIER Aquiles Assunção Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC estudo de base populacional com o SF12 na cidade de São PauloSP 2004152p Tese Doutorado em Ciências Universidade Federal de São Paulo São Paulo 2004 DOURADO Victor Zuniga TANNI Suzana Erico VALE Simone Alves FAGANELLO Márcia Maria SANCHEZ Fernanda Figueirôa GODOY Irma Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica J Bras Pneumol v 32 n2 p 161171 2006 NUNES Sandra Odebrecht Vargas CASTRO Márcia Regina Pizzo de CASTRO Mário Sérgio Azenha de Tabagismo comorbidades e danos à saúde Londrina EDUEL p 1738 2011 RABAHI Marcelo F Epidemiologia da DPOC Enfrentando Desafios Pulmão RJ v22 n2 p 48 2013 TAMASHIRO Edwin COHEN Noam A PALMER James N LIMA Wilma Terezinha Anselmo Efeitos do cigarro sobre o epitélio respiratório e sua participação na Rinossinusite Crônica Braz J Otorhinolaryngol v 75 n 6 p 903 907 2009