Resolução de Caso Clinico

ESTÁGIO SUPERVISIONADO I ESTUDO DE CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Paciente JOSÉ sexo masculino 40 anos ensino médio completo casado funcionário público natural e procedente de Tartarugalzinho QUEIXA PRINCIPAL Febre há 30 dias Apresentou episódios de febre há 30 dias relata que nas primeiras duas semanas a febre era diária seguida de calafrios Após esse período a febre apresentou uma periodicidade de 48h com início abrupto de intenso calafrios seguidos de período de intenso calor e por fim sudorese intensa Fez uso de antitérmicos via oral dipirona 1g com pouca resolução do quadro Relata ainda aumento do volume abdominal seguido de episódios de náuseas e por vezes vômitos Antecedentes MédicosPatológicos Nega doenças pregressas hemotransfusões alergias e cirurgias ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Positivo para Esquistossomose banho de rios na infância em região endêmica Positivo para Chagas Nega contato com pessoas com mesmo quadro clínico Hábitos de Vida Tabagista há 5 anos 1 maçosemana Etilista há 10 anos 10 cervejasfinal de semana Sedentário EXAME FÍSICO Paciente em regular estado geral abatido anictérico e acianótico mucosas descoradas PA 13085 mmHg FC 90 bpm FR 18 incmin Temp 39oC Sat O2 96 em ar ambiente Abdômen Globoso levemente tenso com RHA normais Doloroso difusamente à palpação superficial e profunda fígado palpável há 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm do RCE EXT Aquecidas perfundidas e sem edemas Pulso simétricos e rítmicos NEURO Lúcido e orientado no tempo e espaço atendendo aos comandos pupilas isocóricas e fotorreagentes sem déficits perceptíveis IMPRESSÕES DIAGNÓSTICAS RESOLVER EXAMES SOLICITADOS Hemograma completo bilirrubina total e frações função renal enzimas hepáticas eletrólitos hematoscopia RESULTADO DOS EXAMES Hemograma anemia normocitica normocrômica leucopenia com desvio para esquerda Bilirrubina total 61 mgdL bilirrubina direta 04 mgdL Uréia 25 mgdL Creatinina 12 mgdL TGOAST 35 UL TGPALT 51 UL Eletrólitos normais QUAIS EXAMES SÃO NECESSÁRIOS PARA COMPLEMENTAR E FECHAR O DIAGNÓSTICO NOVA CONDUTA DE TRATAMENTO QUAL A MELHOR CONDUTA Paciente apresenta estado desmotivado sem presença de icterícia ótima perfusão em tecidos periféricos Pressão arterial um pouco elevada compatível com grau I hipertensivo temperatura corporal elevada devido ao estado febril Apresenta edema abdominal com algia a palpação sugestivo de megaloesplancnologia Exames externos normais e avaliação neurológica normal Pela avaliação física sugestiva de hepatomegalia e mega cólon chagásico Achados laboratorias série vermelha com indicativo de anemia com diminuição do tamanho das hemácia e diminuição da hemoglobina sugestivo de hemorragia parasitária A Leucopenia com desvio a esquerda referese a positividade dos achados parasitários Bilirrubina ureia e creatinina normais mesmo apresentando caso de hepatomegalia Exames complementares que devem ser solicitados principalmente de imagem como tomografia computadorizada eou ultrassonografia de abdome total Além disso dosagem de fosfatase alcalina Gama GT Coagulograma A nova conduta deverá ser seguida com a utilização de anti parasitários especifícos e a utilização de protetores hepáticos Paciente apresenta estado desmotivado sem presença de icterícia ótima perfusão em tecidos periféricos Pressão arterial um pouco elevada compatível com grau I hipertensivo temperatura corporal elevada devido ao estado febril Apresenta edema abdominal com algia a palpação sugestivo de megaloesplancnologia Exames externos normais e avaliação neurológica normal Pela avaliação física sugestiva de hepatomegalia e mega cólon chagásico Achados laboratorias série vermelha com indicativo de anemia com diminuição do tamanho das hemácia e diminuição da hemoglobina sugestivo de hemorragia parasitária A Leucopenia com desvio a esquerda referese a positividade dos achados parasitários Bilirrubina ureia e creatinina normais mesmo apresentando caso de hepatomegalia Exames complementares que devem ser solicitados principalmente de imagem como tomografia computadorizada eou ultrassonografia de abdome total Além disso dosagem de fosfatase alcalina Gama GT Coagulograma A nova conduta deverá ser seguida com a utilização de anti parasitários especifícos e a utilização de protetores hepáticos