Prontuário e Registro Documental psicologia

PRONTUÁRIO TRABALHO TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS ESTAGIÁRIO Nome Professora Supervisora PACIENTE Nome Data de nascimento Data Resumo da Evolução REGISTRO DOCUMENTAL TRABALHO TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS ESTAGIÁRIO Nome Professora Supervisora PACIENTE Nome Data de nascimento Data Resumo da Evolução Exemplo de Registro Documental Identificação básica do paciente Paciente Glória com idade de 30 anos mulher heterossexual chegou à clínica com demandas de timidez e relatando dificuldade em se relacionar com homens pelos quais normalmente sente atração pois começa a se portar como se não os respeitasse Descrição e evolução Ao descrever seu comportamento e pensamentos demonstrou bastante angústia e preocupação por se comportar de maneira irreverente diante desses homens ficando com medo de nunca conseguir se relacionar com o homem que idealiza Chegou a dizer que é como se ela não fosse ela mesma diante dessa situação Em suas queixas apresentou que se sentia insuficiente perto deles pois os considerava bons demais para ela Tinha medo de ser incapaz de mantêlos atraídos por ela e tinha certeza de que eles acabariam a recusando pois veriam sua inferioridade Por esse motivo sempre estava na defensiva com eles A paciente tende a catastrofizar a situação ao pensar que os homens a recusariam antes mesmo de ela tentar se aproximar e manter um relacionamento ou mesmo terminariam rápido com ela Então para ela se não consegue ser suficiente para um homem bom ela vai na corrente oposta pois tem medo da frustração Demonstrou sentimentos de ansiedade diante dessa preocupação e de não conseguir provar ser capaz de estar com esse homem assim como ela supõe Técnicas Com a utilização do questionamento socrático foi possível ir combatendo as falas que demonstravam sentimentos de insuficiência e incapacidade Também por meio dos questionamentos foi possível chegar a uma ideia de perfeccionismo e baixa tolerância à frustração que a paciente apresentava Estabelecimento de objetivos e conclusão A partir disso ficou combinado com a paciente que teríamos como objetivo fazer com que ela assumisse mais riscos e aprendesse a sustentar o mostrar de quem ela realmente é assim como ir destruindo essa ideia de que ela deve ser perfeita assumindo que pode cometer erros e não conseguir o que quer Assim a paciente se mostrou otimista e disposta a continuar o tratamento terapêutico Exemplo de Prontuário Identificação da paciente Paciente chamada Glória do sexo feminino 30 anos heterossexual Apresentouse bem vestida com boa percepção e tempo e espaço demonstrou ainda fala coerente e boa capacidade autopsíquica Demanda inicial Buscou atendimento na clínica devido a timidez e dificuldades em estabelecer relacionamentos afetivos especialmente com pessoas as quais sente atração Descrição e evolução Durante a sessão a paciente apresentou sentimentos de ansiedade e insegurança diante de situações que envolvem relacionamentos afetivos Observouse padrão de autocrítica elevado e comportamentos defensivos frente a possibilidade de rejeição Foram identificadas crenças relacionadas a autoimagem e a necessidade de aprovação contribuindo para o desconforto emocional e para a dificuldade de exposição autêntica Técnicas e intervenções Foi utilizado o questionamento socrático para explorar e flexibilizar pensamentos automáticos de insuficiência e incapacidade possibilitando maior reflexão sobre padrões de insuficiência e incapacidade possibilitando maior reflexão sobre padrões de perfeccionismo e baia tolerância a frustração Objetivos Dentre os objetivos estão trabalhar o fortalecimento da autoconfiança a aceitação de imperfeições e o enfrentamento de situações relacionais com maior autenticidade e abertura emocional Evolução e encaminhamento Durante a sessão a paciente demonstrou boa adesão ao processo terapêutico mostrandose motivada e receptiva as intervenções propostas Precisase então manter o acompanhamento psicológico para continuidade do trabalho Manual de Orientação para Prontuários 1 Identificação do usuáriopaciente nome idade sexo estado civil profissão etc 2 Avaliação da demanda e definição de objetivos do trabalho Demanda motivo da consulta ou seja a razão específica pela qual o paciente está buscando ajuda psicológica Isso pode incluir questões emocionais comportamentais interpessoais de desenvolvimento traumas entre outros Objetivo do trabalho descrever qual o objetivo do procedimento a ser implementado Além disso expectativas e metas do paciente em relação à terapia ou intervenção psicológica 3 Evolução do Prontuário Exame psíquico o exame psíquico visa observar e descrever a atitude geral do paciente e as funções psíquicas como impressão geral da aparência física consciência inteligência linguagem e humor a Descrição da impressão geral da aparência física modo de vestir se roupa chamativa coloridas escura e os cuidados pessoais incluindo ordem asseio higiene do cabelo roupa excentricidades seu olhar sua postura gestos odores emitidos pelo corpo pelo hálito pelos perfumes utilizados altura maquiagem b Atitude em relação ao entrevistador cooperativa empática amistosa assustada sedutora indiferente apática defensivamente evasiva desconfiada arrogante superior pretenciosa hostil irritadiça agressiva resistência silenciosa c Estado da consciência percebe o que ocorre a sua volta e responde à essa percepção A análise do nível de consciência do paciente consiste na investigação do quão vigilante ele se encontra O paciente estava alerta O paciente estava consciente durante toda a sessão A paciente manteve contato visual adequado e respondeu prontamente às perguntas e estímulos do terapeuta Alterações de consciência Sonolência lentificação geral dos processos ideacionais com predisposição para dormir na ausência de estimulação Obnubilação da consciência diminuição do nível de vigília acompanhado de dificuldade em focalizar a atenção e manter um pensamento objetivo Estupor permanece em mutismo e sem movimentos com preservação relativa da consciência Delirium quadro agudo caracterizado por diminuição do nível de vigília acompanhado de alterações cognitivas desorientação déficits de memória ou perceptuais ilusões e alucinações Estado crepuscular estreitamento da consciência podendo manter comportamentos motores relativamente organizados na ausência de um estado de consciência plena Ocorre predominantemente em estados epilépticos d Orientação capacidade de se orientar sobre si e é dividida em dois tipos Autopsíquica capacidade de saber o próprio nome idade sexo estado civil profissão etc Alopsíquica capacidade de estar orientado em relação a tempo ano dia mês e espaço lugar caminhos percorridos e Humor e afetividade o humor representa o estado de ânimo que é prevalente em determinado momento e a afetividade é conceituada como a capacidade de exprimir emoções sentimentos e paixões acompanhados de representações mentais Humor irritado ansioso triste apático ou inibido deprimido melancólico alegre etc Emoções tristeza medo desprezo ansiedade vergonha culpa orgulho raiva nojo remorso f Linguagem capacidade de se expressar e comunicar por meio da fala e da escrita A linguagem é clara Articulada Coerente Evasiva Vaga Ambígua Alterações na linguagem disartria dificuldade na articulação das palavras afasias perturbação na capacidade de expressar conteúdos bradilalia fala acelerada taquilalia fala lenta logorreia quantidade excessiva de conteúdo do discurso ecolalia repetição da última palavra ouvida palilalia repetição da última palavra dita coprolalia inclusão desconexa de palavras obscenas no discurso artamudez gagueira solilóquios falar sozinho Fala inibida excitada emocionada gritada monótona 4 Procedimentos e Técnicas adotadas qual técnica foi adotada para ajudar no tratamento da demanda