Resenha e Apresentação Breve de Acordo com Analise em 4 Atendimentos

Teoria e Técnicas Psicoterápicas Introdução e discussões O que é a psicoterapia Existe uma forma de fazer terapia Qual papel da psicoterapia Wolberg 1988 define psicoterapia como um método de tratamento para problemas de natureza emocional nos quais uma pessoa treinada mediante a utilização de meios psicológicos estabelece deliberadamente uma relação profissional com uma pessoa que busca ajuda procurando remover ou modificar sintomas existentes retardar seu aparecimento corrigir padrões disfuncionais de relações interpessoais bem como promover o crescimento e o desenvolvimento da personalidade Antiguidade Filosofia Freud e o modelo de psicoterapia Desenvolvimento da psicologia e da psicoterapia Maiêutica Antiguidade Filosofia Freud e o modelo de psicoterapia Questionament o Socrático Antiguidade Filosofia Freud e o modelo de psicoterapia Antiguidade Filosofia Freud e o modelo de psicoterapia Desenvolvimento da psicologia e da psicoterapia Pierre Janet 18511947 psiquiatrafilósofo fundamental no cenário da psicologia clínica sendo o primeiro autor a mencionar o termo psicologia clínica 1887 Mudança de paradigma sobre as psicoterapias Paciente como um sujeito de sua história de adoecimento Janet aponta que autor que a psicologia clínica é destinada aos médicos mas cabe aos filósofos construíla Freud e o modelo de psicoterapia Desenvolvimento da psicologia e da psicoterapia Psicometria Psicologia Experimental Psicoterapias no século XX Influências de cada época e culturas Desenvolvimento de inúmeras formas de terapia Psicologia Fenomenológica e Existencialista Modelos Gerais Modelo Psicanalítico Perspectiva dos conflitos psíquicos inconscientes e dos mecanismos de defesa do ego sobre os sintomas mentais e a conduta humana Associação Livre Cura pela fala Modelos Gerais Modelo Comportamental Trabalho sobre analise funcional dos comportamentos humanos operantes e respondentes Práticas orientadas pela filosofia Behaviorista Herança da prática experimental Joseph Wolpe técnica de dessensibilização sistemática Modelos Gerais Modelo Existencial Humanista Viktor Frankl propôs uma terapia existencial humanista Logoterapia inspirada no existencialismo que salienta o valor da liberdade de escolha Carl Rogers Abordagem Centrada na Pessoa ACP ACP fatores inespecíficos das psicoterapias como a pessoa do terapeuta empatia calor humano e autenticidade Abordagem fenomenológica permitir que os fenômenos se mostrem a partir de si mesmos e não de pressupostos sobre eles Esse mostrarse depende do contexto do mostrar se que precisa portanto ser levado em conta Modelos Gerais Modelo Cognitivo Comportamental Psicoterapia baseada no poder das cognições pensamentos e crenças e crenças em provocar emoções adequadas ou perturbadoras e induzir comportamentos adaptativos ou patológicos Descontentamento com as terapias vigentes nos EUA vez surgir a Terapia CognitivoComportamental por Aaron e Judith Beck e Albert Ellis Albert Ellis Terapia Racional Emotiva Comportamental TREC o pensamento e as emoções são determinados pelos sistemas de crenças básicas e irracionais das pessoas e continuamente ativados em situações do dia a dia Modelos Gerais Modelo Interpessoal Terapias de grupo e de família em bora com enfoque psicodinâmico ou cognitivo comportamental valorizam a contribuição de fatores sistêmicos para os transtornos do indivíduo e da família e dos fatores de grupo como aspectos terapêuticos Terapia Interpessoal TIP baseiase em um modelo biopsicossocial para compressão dos transtornos mentais Suas bases referências são a teoria do apego Bowlby da comunicação Kiesler e Benjamin social Henderson e interpessoal Sullivan Terapia Sistêmica e Grupos A história da psicoterapia no Brasil é um reflexo das mudanças sociais políticas e culturais do país Século XX A introdução da psicanálise no Brasil e formação do primeiro grupo de estudo em psicanálise CV 193040 Construção de um campo acadêmico científico 194050 Diversificação de práticas terapêuticas e a consolidação de abordagens CV 196070 Consolidação de abordagens comportamentais e terapias cognitivas Relação política intensifica questões sociais e políticas ferramenta de resistência Anos 1990 e 2000 20 de dezembro de 200 a Psicoterapia tornase atribuição do psicólogo CV 1980 reconhecimento da psicologia e da psicoterapia no Brasil CV Anos 2010 e 2020 Novas tecnologias e o debate sobre o fazer psicologia dentro da ética e regulamentação Discussões e ampliações sobre modalidades como psicoterapia online em 2020 que deu novas atribuições A profissão se estabelece com a regulamentação do Conselho Federal de Psicologia CFP em 1962 mas é na década de 80 que a psicoterapia começa a ser reconhecida por um público mais amplo A psicoterapia portanto se apresenta então como Relação profunda e significativa que proporciona ao sujeito PROCESSO de envolvimento e desenvolvimento entre terapeuta cliente Experenciar situações passadas presente e do futuro tendo o terapeuta como agente de transformação Colaborando na compreensão dos eventos através da vivencia presente convivendo com as emoções sentimentos e fantasias Buscando encontrar saídas novas para seu modo de estar no mundo A psicoterapia vai além de cuidar de sintomas Trabalho sobre a reflexão pessoal daquilo que se faz pensa julga e sente Desperta desejos e descobrir razões importantes para a vida Buscando viver cada vez melhor de acordo com o que é significativo Compreensão de como alteramos nosso ambiente e por ele somos alterados A psicoterapia é também Uma psicoterapia que isole o homem em si mesmo do mundo ou da realidade que o cerca é um processo que carece de sentido Relação do EU no mundo que me cerca e acompanha O processo psicoterapêutico deve levar o homem a uma melhor compreensão a uma visão real de si mesmo e a uma revisão crítica do mundo em que vive Um processo social ARTIGOS Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 125 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relaçãoi Natacha Hennemann OliveiraI Sílvia Pereira da Cruz BenettiII Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação RESUMO A Aliança Terapêutica AT tem sido apontada como importante sinalizador de resul tados em psicoterapia Este artigo teórico apresenta dois temas de pesquisa relacio nados à AT São eles características pessoais do paciente e do terapeuta associadas à manutenção da AT na terapia segundo a obra de Corbella e Botella e fatores associados ao abandono precoce do tratamento servindo para identificar evitar e restaurar a AT através da contribuição de Safran e Muran A compreensão do desen volvimento da formação da AT bem como os fatores que podem influenciála de forma positiva permite que o terapeuta fortaleça o vínculo e estruture um trabalho voltado para a necessidade do paciente Palavraschave Estabelecimento da aliança terapêutica Paciente Terapeuta Rupturas da aliança Therapeutic Alliance establishment maintenance and disruption of relationship ABStRACt Therapeutic Alliance TA has been identified as an important indicator of results in psychotherapy This theoretical article presents two important researchs topics related to TA patients and therapists personal characteristics which are associ ated to establishment and maintenance of TA in therapy according to Corbellas and Botellas studies and factors associated with early abandonment of treatment aiding to identify prevent and restore AT through contributions of Safran and Muran Understanding development of AT as well as the factors that can influence in a posi tive way it allows to strengthen therapeutic relationship and to structure a treatment directed to patients needs Keywords Therapeutic alliance establishment Patient Therapist Alliance ruptures 126 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação Alianza terapéutica establecimiento mantenimiento y rupturas de la relación RESUMEN La alianza terapéutica AT se ha identificada como un importante indicador de resul tados en la psicoterapia Este artículo teórico presenta dos importantes temas de investigación relacionados con la AT Ellos son características personales del paciente y del terapeuta asociados con el mantenimiento de la AT en la terapia de acuerdo con el trabajo de Corbella y Botella y los factores asociados con el abandono tera péutico temprano que sirve para identificar prevenir y restaurar la AT a través de la contribución de Safran y Muran La comprensión del desarrollo de la formación de la AT así como los factores que pueden influir de manera positiva permite al terapeuta fortalecer el vínculo y estructurar el trabajo hacia la necesidad del paciente Palabras clave Establecimiento de la alianza terapêutica Paciente Terapeuta Rupturas de la alianza A aliança terapêutica AT por ser um conceito universal presente nas mais diversas teorias tornouse um meio para avaliar a qualidade a evolução e o desfecho de dis tintas modalidades de tratamentos psicoterápicos Botella Corbella 2011 Horvath Luborsky 1993 A abrangência do constructo e consequente aumento de interesse no estudo da AT resultou da modificação e operacionalização do conceito ao longo dos anos principalmente pela contribuição do trabalho de Bordin 1979 De forma geral a AT tem sido descrita como um elemento fundamental do processo psi coterapêutico por ser uma das variáveis relacionadas tanto à adesão quanto ao resultado do tratamento Horvath Luborsky 1993 Horvath Symonds 1991 Nesse sentido ela pode ser considerada como uma précondição para que um processo psicoterápico possa se estabelecer Cordioli Calich Fleck 1989 É também um conceito comum em diferentes formas de psicoterapia independentemente da teoria utilizada devido ao foco no relacionamento entre terapeuta e paciente no andamento do atendimento Gomes Ceitlin Hauck Terra 2008 Horvath Symonds 1991 A preocupação com o papel desempenhado pela aliança terapêutica na psicotera pia originouse na teoria psicanalítica tendo sido mencionada primeiramente nos Estudos sobre a Técnica Freud 19131996 Na ocasião Freud utilizou os termos transferência eficaz e rapport para nomear a relação que se estabelece entre médico e paciente p 154 Nesse caso a transferência eficaz seria uma condição para o início do tratamento Zetzel 1956 diferenciou a transferência da AT postulando a última como a parte neurótica e colaborativa da relação Entendese a AT como se referindo a aspectos conscientes e racionais da relação terapêutica na qual não há distorção e sim cola boração entre paciente e terapeuta É baseada no ego aproveita a experiência pas sada e dessa forma possibilita a manutenção do tratamento Enquanto que para a relação transferencial ficam reservados aspectos irracionais distorcidos em que há repetição das experiências passadas colocandose dessa forma como resistência ao tratamento Cordioli Calich Fleck 1989 A partir dessa diferenciação os estudos de Bordin 1979 propõem três dimensões essenciais na composição da aliança 1 acordo nos objetivos do tratamento entre Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 127 Oliveira N H Benetti S P C paciente e terapeuta 2 acordo nas tarefas e 3 desenvolvimento do vínculo con fiança e apego entre a dupla O conceito de AT proposto por Bordin foi considerado ateórico por conter elementos comuns a diferentes teorias psicoterapêuticas Dessa forma a maioria das conceituações teóricas sobre a AT baseiase no trabalho desse autor Ackerman Hilsenroth 2003 Ao longo do tempo as pesquisas sobre a AT tornaramse mais específicas assim como as medidas utilizadas para aferila Os mais de 50 diferentes instrumentos des tinados à avaliação da AT nos mais diversos contextos demonstram que o interesse e a utilidade do constructo têm crescido na literatura especializada Em termos das investigações sobre o papel da AT no processo terapêutico verificase que as pesquisas em distintas abordagens teóricas incluem temáticas sobre a influência da AT nos resultados do tratamento CritsChristoph Gibbons Hamil ton RingKurtz Gallop 2011 Fernández Mella Vinet 2009 Horvath Del Re Flückiger Symonds 2011 Horvath Luborsky 1993 Horvath Symonds 1991 Martin Garske Davis 2000 as características do terapeuta e do paciente asso ciadas ao estabelecimento e manutenção da aliança Ackerman Hilsenroth 2003 Bachelor 2010 Botella Corbella 2011 Corbella Botella 2003 CritsChristoph et al 2006 Goldman Anderson 2007 Horvath 2001 Horvath Luborsky 1993 Patterson Uhlin Anderson 2008 Piper et al 1991 Tryon Blackwell Hammel 2008 o desenvolvimento da AT em diferentes contextos tal como via internet Prado Meyer 2006 em pacientes internados Meissner 2007 e em tratamento obrigatório Ross Polaschek Ward 2008 Sotero Relvas 2012 instrumentos para mensurar a AT sob o ponto de vista do terapeuta do paciente do observador avaliando adultos crianças pais famílias e com base em distintos modelos teóricos Elvins Green 2008 Gaston 1991 Marcolino Iacoponi 2001 e identificação e intervenção nos fatores associados às rupturas da AT Muran et al 2009 Ojeda 2010 Safran Muran 2000 2006 Safran Muran Carter 2011 Segundo Martin et al 2000 embora existam diferenças entre muitas conceitua ções de AT a maioria das definições teóricas possui três temas comuns a natureza colaborativa do relacionamento o vínculo de afeto entre paciente e terapeuta e a habilidade de acordo da dupla nos objetivos e tarefas da terapia No presente artigo a definição de AT está baseada na contribuição de Bordin 1979 Sublinhase que devido à escassez de pesquisas nacionais sobre o mesmo tema foram utilizados artigos internacionais sobre a AT Com base na importância da AT para o estudo do processo terapêutico este artigo teórico de levantamento assiste mático tem como objetivo apresentar e discutir algumas contribuições de pesquisa dores sobre a AT considerando dois temas fundamentais para o estabelecimento e manutenção do vínculo no tratamento o desenvolvimento e o rompimento da AT Dessa forma são apresentadas as contribuições de estudos sobre as característi cas pessoais do paciente e do terapeuta associadas ou não ao estabelecimento da AT e à manutenção da terapia com base na contribuição dos autores Corbella e Botella 2004 Também são destacados os fatores associados ao abandono precoce do tratamento ruptura da AT considerando tanto a identificação como a possibilidade de restauração da AT através da análise de Safran e Muran 2000 A opção por esses autores baseouse na importante contribuição de seus trabalhos acerca da temática da AT para o avanço das pesquisas na área Aspectos do terapeuta e do paciente e a aliança terapêutica Em uma revisão sistemática sobre os principais aspectos do desenvolvimento da aliança terapêutica Ojeda 2010 aponta que a AT deve ser entendida como um fenômeno complexo que sofre influência de múltiplos fatores Aspectos do terapeuta 128 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação do paciente e da relação estabelecida entre paciente e terapeuta podem influenciar na formação da AT Corbella Botella 2003 bem como impactam na força da aliança e com isso no resultado da terapia Horvath 2001 Com relação ao papel do terapeuta existem trabalhos que sustentam a noção de que características como ser flexível experiente honesto respeitoso digno de confiança confidente interessado alerta amigável calmo e aberto são atributos que estão cor relacionados com a formação de uma forte aliança Ackerman Hilsenroth 2003 p 28 Da mesma forma habilidade de comunicação com o cliente abertura empatia experiência e treinamento são indicadas por Horvath 2001 como características do terapeuta com um impacto positivo sobre a AT Esses aspectos historicamente refle tem a contribuição de Rogers 1957 autor originário da Escola Humanista que teve um papel de grande contribuição para o a compreensão do desenvolvimento da AT ao enfatizar aspectos do terapeuta imprescindíveis para o estabelecimento do vínculo tal como ser empático congruente e aceitar incondicionalmente o paciente Diversos trabalhos têm sido desenvolvidos no sentido de ampliar a compreensão sobre a relação do terapeuta no processo de formação da AT e sua relação com o resul tado do tratamento indicando a necessidade de aprofundamento investigativo acerca desse aspecto Por exemplo Baldwin Wampold e Imel 2007 realizaram uma pes quisa no Serviço de Aconselhamento e Pesquisa do Ensino Superior da Universidade de Wisconsin sobre a correlação entre a AT e o resultado do tratamento e a importância de características do terapeuta e do paciente na variabilidade da AT Foram avaliados 331 pacientes e 80 terapeutas através do OQ45 Outcome Questionnaire 45 Lambert et al 2004 e do WAI Working Alliance Inventory Horvath Greenberg 1989 sem levar em conta o diagnóstico do paciente O resultado foi surpreendente pois mostrou que as variáveis do terapeuta como o monitoramento de sua contribuição para a AT e seu treinamento na AT foram consideradas como preditoras de resultados da terapia Ao contrário as variáveis do paciente não estavam relacionadas com os resultados do tratamento Dessa forma a pesquisa apontou que os terapeutas formam fortes alianças com seus pacientes o que depende de treinamento específico voltado para desenvolver monitorar e manter a AT Essa conduta propicia aos terapeutas fornecer um feedback ao paciente sobre as características da aliança ao mesmo tempo em que reorganizam o tratamento conforme o resultado da avaliação da AT Nessa perspectiva Corbella e Botella 2004 na obra Investigación em Psico terapia Proceso Resultado e Factores Comunes enfatizam a importância de considerar as características do terapeuta na variação do resultado de uma psicote rapia Os autores apontam múltiplos fatores que devem ou podem ser considera dos quando se avalia a atuação do terapeuta 1 características demográficas como idade gênero e grupo étnico 2 características profissionais formação experiência e afiliação a uma orientação teórica 3 aspectos da personalidade do terapeuta 4 posicionamento frente à prática profissional 5 atitude terapêutica atitude integra dora ou restritiva e 6 estilo pessoal referentes ao desenvolvimento conceitual e às funções que ele deve desenvolver de acordo com seu estilo pessoal Quanto às características demográficas fatores como gênero idade e grupo étnico os auto res consideram que não existe nenhum perfil específico de que possa ser generali zado Todavia a combinação com as necessidades do paciente é que torna o gênero a idade ou a etnia do terapeuta um possível indicador de resultados da terapia Por sua vez as características profissionais do terapeuta como formação e experi ência podem ser consideradas como relacionadas com a eficácia da terapia porque permitem que eles estabeleçam e sustentem fortes AT com seus pacientes Nesse caso a habilidade do terapeuta é mais importante que a modalidade de tratamento Quanto às variáveis relacionadas à personalidade do terapeuta Corbella e Botella 2004 apontam o nível conceitual e o estilo cognitivo abstrato e complexo em vez do estilo cognitivo mais concreto a flexibilidade e abertura o bemestar emocio Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 129 Oliveira N H Benetti S P C nal valores atitudes e recursos vitais como características mais favoráveis para o resultado da psicoterapia Além disso outras características pessoais do tera peuta imprimem identidade à prática profissional através da postura e intervenções Dessa forma o posicionamento subjetivo do terapeuta a respeito de sua orientação teóricaconceitual crítico ou ortodoxo frente à teoria seu posicionamento frente à investigação em psicoterapia incrédulo distante ou aceita de forma reflexiva sua aplicação na clínica podem ou não enriquecer e melhorar sua assistência e resul tados na clínica Além disso seu posicionamento frente à experiência profissional o terapeuta consegue fazer uma análise reflexiva e integradora de sua experiência ou não consegue relacionar sua experiência para antecipar situações futuras tam bém deve ser considerado como influenciando o desenvolvimento da AT Terapeutas críticos frente a sua orientação teórica que aceitam de forma reflexiva a pesquisa em psicoterapia e que utilizam sua experiência de forma integrada facili tando sua utilização em outras situações tendem a ter uma probabilidade maior de eficácia A atitude terapêutica ou seja como o terapeuta vai se posicionar com base na teoria por ele escolhida e colocar em prática as intervenções com seus pacientes pode ser realizada através de uma atitude integradora ou através de uma atitude restritiva Corbella Botella 2004 A atitude ou modelo integrador consiste na união de duas ou mais orientações psico terapêuticas o que permite uma maior diversidade de práticas ou recursos para dar conta da situação trazida pelo paciente Além disso inclui a forma como o terapeuta irá se posicionar frente à orientação teórica à pesquisa e à experiência na clínica como citado anteriormente A atitude ou modelo restritivo ao contrário aponta para um terapeuta com orientação teórica dogmática que se mostra incrédulo frente à investigação em psicoterapia Por último Corbella e Botella 2004 apontam o estilo pessoal como a forma do terapeuta se colocar na psicoterapia para aplicar sua técnica na tarefa que pre tende desempenhar Conforme os autores três variáveis colaboram para a formação do estilo pessoal do terapeuta a a posição sócio profissional b a situação vital a personalidade a atitude e os posicionamentos do terapeuta frente à teoria por ele utilizada c os modos dominantes de comunicação que utiliza Corbella Botella 2004 p 101 Esses últimos modos de comunicação na prática profissional é que resumem o estilo pessoal do terapeuta Assim foram identificadas sete atitudes ou traços que funcionam de forma conjunta e que fazem parte da maneira como o terapeuta se comunicaposiciona junto a seu paciente Esses traços serão cita dos de forma dicotômicabipolar são eles 1 os terapeutas podem ser rígidos ou flexíveis 2 ativos ou receptivos 3 próximos ou distantes 4 regradosdiretivos ou espontâneosnão dirigidos 5 estimuladores dirigidos ao resultado ou críticos dirigidos à compreensão 6 comprometidos ou pouco comprometidos 7 frente ao uso de procedimentos para atingir o insight dirigidos à ação ou dirigidos ao insight Em resumo é muito difícil generalizar o tipo de AT que pode ser estabelecida como também os resultados da psicoterapia em função do grande número de variáveis implicadas relativas às características do terapeuta e do paciente Dessa forma não existe um perfil de terapeuta que se mostre mais eficaz para todos os tipos de pacientes mas combinações de determinadas características entre a dupla Para além das questões do terapeuta segundo Horvath e Luborsky 1993 há uma série de variáveis do paciente que também influenciam na AT Nessa dimensão 1 habilidades interpessoais qualidade dos relacionamentos relações familiares e índice de eventos estressantes em sua vida 2 dinâmica intrapessoal motivação qualidade das relações objetais e atitudes e 3 características diagnósticas severidade dos sinto mas no início da psicoterapia e ou prognóstico são apontadas como determinantes mais influentes na AT Horvath e Luborsky 1993 p 567 130 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação Entre as habilidades interpessoais encontrase o suporte social como um represen tante da qualidade dos relacionamentos e relações familiares Segundo Luborsky 1994 pessoas que possuem satisfatórias relações interpessoais têm maior chance de desenvolver uma forte AT Dessa forma reconhecendo o suporte social como um importante preditor de resultados Leibert Smith e Agaskar 2011 ao realizarem um estudo naturalístico para testar o impacto do suporte social e a AT no resultado do tratamento avaliaram 135 clientes atendidos por 88 aconselhadores no Centro Clínico de Treinamento e Aconselhamento da Universidade de Oakland Os autores verificaram que quando o suporte social foi apontado como baixo a AT foi ainda mais importante em predizer o resultado do tratamento porque nesse caso o trabalho do terapeuta focalizou o vínculo clienteterapeuta No momento em que o terapeuta passa a fazer parte da rede de suporte social do paciente é possível propor interven ções dirigidas para aumentar a rede de suporte social do cliente e acelerar a melhora dos sintomas do paciente Quanto à dinâmica intrapessoal a motivação do paciente é considerada um dos mais importantes determinantes no processo terapêutico apontada nas pesquisas de Orlinsky Grawe e Parks 1994 e de Lambert e Anderson 1996 como uma variável que influencia positivamente o resultado do tratamento No entanto o vínculo esta belecido entre paciente e terapeuta pode modificar a motivação que pode ser man tida estável aumentada ou diminuída Cabe então ao terapeuta proporcionar as condições necessárias para acolher empaticamente o material trazido pelo paciente para que juntos possam desenvolver uma boa aliança terapêutica Yoshida 2001 Para além dos aspectos interpessoais e intrapessoais no desenvolvimento da AT aspectos intrapsíquicos ligados à representações internas vinculares dos pacientes são também elementos que podem afetar o processo Portanto outro ponto a ser identificado são as características intrapsíquicas relativas às relações de objeto Para Melanie Klein 19261981 a aliança terapêutica é uma reedição da relação objetal precoce Assim só ocorrerá a formação de uma boa aliança se o paciente tiver pas sado por pelo menos uma relação satisfatória para que seja capaz de re produzila com seu terapeuta Dessa forma a qualidade das relações objetais pode ser conside rada como um importante indicador da possibilidade de melhorias da sintomatologia e disfunção que levaram o paciente a buscar tratamento psicoterapêutico e um signi ficativo preditor de AT e de resultados da terapia Byrd Patterson Turchik 2010 Goldman Anderson 2007 Piper et al 1991 Nessa direção Goldman e Anderson 2007 pesquisaram a relação entre a quali dade das relações objetais e a segurança de apego como preditores de uma aliança terapêutica inicial em 55 pacientes vinculados a dois centros de tratamento da Uni versidade de Ohio Verificaram que terapeutas capazes de antecipar problemas na aliança terapêutica tal como déficits na segurança de apego podem suportar melhor essa situação com a chance de resolvêlos de um modo que não reforce ainda mais as expectativas negativas do paciente Além disso é fundamental que os terapeutas entendam o histórico de apego do cliente priorizando uma entrevista inicial como uma forma crucial de formação da AT Quanto às características diagnósticas segundo Botella e Corbella 2011 ao se reduzirem os sintomas do paciente há uma melhora na relação terapêutica o que consequentemente torna a AT mais fortalecida A pesquisa de Webb et al 2011 que avaliou separadamente que componentessubescalas da AT objetivo tarefas e vínculo mais associados com a mudança de sintomas depressivos em 105 pacientes em tratamento com terapia cognitivo comportamental aponta nessa mesma direção aponta Nela o Working Alliance Inventory WAI Horvath Gre enberg 1986 1989 foi utilizado para avaliar as subescalas que compõem a AT objetivo tarefa e vínculo e o Beck Depression Inventory BDI II usado para avaliar os sintomas depressivos O resultado da pesquisa indica que a mudança Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 131 Oliveira N H Benetti S P C nos sintomas dos pacientes está diretamente relacionada ao bom acordo entre terapeuta e paciente nas subescalas de objetivo e tarefas da AT Por outro lado o estudo mostra que o vínculo que se estabelece entre terapeuta e paciente é uma consequência dessa mudança de sintomas Complementando os aspectos intrapsíquicos no desenvolvimento da AT a persona lidade do paciente também é outro fator determinante na qualidade da AT Um dos aspectos através dos quais a personalidade se manifesta é o estilo de padrão defen sivo estabelecido pelo paciente Por exemplo Gomes et al 2008 avaliaram a rela ção entre a aliança terapêutica e os mecanismos de defesa usados por 37 pacientes atendidos no Ambulatório do Serviço de Psiquiatria de Adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Esclareceram que apesar de alguns pacientes da amostra utilizarem mecanismos de defesa muito primitivos como negação e dissociação foi possível o estabelecimento de uma aliança terapêutica de qualidade O estudo sugere que não existe uma correlação significativa entre os mecanismos de defesa utilizados pelos pacientes e o estabelecimento de uma AT de qualidade Assim alguns fatores como o treinamento dos terapeutas as características pessoais e disponibilidade destes o tipo de relação transferencial e as necessidades dos pacientes podem ser considerados como influentes nos resultados Despland de Roten Despars Stigler e Perry 2001 sugerem que o treinamento dos terapeutas pode proporcionar uma maior capacidade de conectarse aos pacientes Nos casos de pacientes chamados difíceis como é o caso de pacientes borderline Peres 2009 recomenda que o manejo da aliança terapêutica seja mais específico ou seja que o terapeuta esteja sempre atento à postura dicotômica tudo ou nada do paciente Pois como aponta Schestatsky 2005 a AT é frequentemente afetada pela tendência desses pacientes em violar o contrato terapêutico Podese resumir portanto que não só determinadas características dos pacientes mas também a qualidade da relação objetal do suporte social da motivação e do padrão defensivo do paciente têm grande impacto sobre a aliança terapêutica Além desses aspectos as características pessoais dos terapeutas bem como seu trei namento são imprescindíveis para que a AT se desenvolva com qualidade Sendo assim a AT reflete um trabalho conjunto entre terapeuta e paciente em que as per cepções de cada um bem como as expectativas opiniões e construções influenciam no estabelecimento da AT Corbella Botella 2003 Entretanto apesar de um maior conhecimento sobre os aspectos a serem trabalhados em psicoterapia visando o desenvolvimento de uma aliança terapêutica rupturas e abandonos terapêuticos são situações que podem ocorrer Nesse sentido identificar e compreender os fatores associados a esses fenômenos são passos fundamentais para evitar que ocorra uma ruptura da AT As rupturas da aliança terapêutica Da mesma forma que alguns elementos fortalecem a AT outros podem enfraquecêlafragilizála Tal é o caso das chamadas rupturas da At que segundo Safran e Muran 2006 são situações de tensão ou colapso no relacionamento cola borativo entre a dupla Elas podem ser consideradas uma quebra na colaboração comunicação ou entendimento na relação terapêutica Safran Muran Carter 2011 Embora o termo ruptura possa dar uma ideia de que o rompimento do vínculo é definitivo as rupturas da AT podem surgir com variações de intensidade e nem sempre são percebidas ao mesmo tempo por ambos paciente e terapeuta No entanto é o terapeuta quem precisa além de identificar essas manifestações 132 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação intervir Caso o terapeuta não perceba a situação de conflito ou não faça uma inter venção ocorrerá o abandono do tratamento pelo paciente Para Muran 2001 as rupturas da AT podem ser entendidas também como uma forma de compreender como se organizaram as relações de objeto do paciente Essas rupturas podem ocorrer quando o terapeuta passa a assumir características do padrão de relacionamento disfuncional utilizado pelo paciente Portanto entender o motivo da ruptura pode ser a chave da mudança Duas formas caracterizam as rupturas da AT Safran Muran 2000 distanciamento e confrontação O distanciamento se apresenta quando o paciente lida com algum aspecto eou questão do relacionamento terapêutico se afastando ou se acomodando em relação ao processo terapêutico Essa forma de ruptura pode ser confundida com uma aliança porque o paciente não confronta o terapeuta mas pode estar se retirando silenciosamente da relação Por outro lado na confrontação o paciente expressa diretamente sua raiva ressentimento ou insatisfação com o terapeuta ou com algum elemento da terapia Com relação à reparação das duas formas de ruptura Safran e Muran 2000 desen volveram dois modelos que devem ser utilizados pelo terapeuta constituídos por cinco estágios para as rupturas por afastamento e seis estágios para as rupturas causadas sob a forma da confrontação Modelo de resolução de ruptura por afastamento A ruptura por afastamento corresponde à forma como o paciente lida de maneira antecipada à sua insatisfação se desligandoafastando do terapeuta e do trata mento Os cinco estágios de ruptura por afastamento são 1 Distanciamento assina lador de ruptura 2 Desvincularse atentando ao sinalizador de ruptura 3 Afirma ção qualificada 4 Evitação e 5 Autoafirmação Assim o modelo por afastamento se inicia com o estágio nº 1 Assinalador do afastamento quando o terapeuta passa a fazer parte da matriz relacional do paciente repetindo uma conduta já realizada por ele Dessa forma o paciente pode relacionarse com o terapeuta através de uma conduta passivasubmissa sem preocuparse com ele ou pode estabelecer uma relação em que percebe o terapeuta como alguém que o desconsidera em função de sua postura diretiva e dominante O estágio nº 2 Desvincularse corresponde ao momento em que o terapeuta e o paciente se dão conta dessa ruptura O terapeuta deve ficar atento a sua participação no que está ocorrendo e dirigir a atenção do paciente para o aqui e agora da relação Além disso o terapeuta deve mostrarse com uma curiosidade empática e receptiva mesmo quanto aos sentimentos negati vos do paciente O estágio nº 3 Afirmação qualificada diz respeito ao momento em que o paciente começa a verbalizar sua experiência de ruptura O paciente expressa sua insatisfação e logo depois suaviza o que disse ou retira A intervenção do tera peuta nesses casos deve ser de facilitar a expressão do paciente Ele também deve explorar e diferenciar os estados do self oferecendo um feedback ao paciente sobre o que está ocorrendo O estágio nº4 Evitação aponta para um bloqueio do paciente em continuar se expressando sobre as rupturas devido a crenças e expectativas que os pacientes têm sobre eles mesmos e sobre os outros As intervenções que podem ser usadas nesses casos são mudar o tema falar de forma genérica não se referindo à questões do aqui e agora e utilizar um tom de voz suave com o paciente para tentar romper com a resistência No estágio nº5 Autoafirmação o paciente consegue expressar seus desejos ao terapeuta além de aceitar sua responsabilidade sobre suas necessidades Para isso o terapeuta deve ter uma postura empática e não julgar o paciente Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 133 Oliveira N H Benetti S P C Modelo de resolução de ruptura por confrontação O modelo de resolução de ruptura por confrontação embora seja mais fácil de ser identificado exige muito mais esforço do terapeuta em função dos sentimentos despertados pela agressividade dirigida pelo paciente Segundo Safran e Muran 2000 os estágios desse modelo são as seguintes 1 Confrontação a postura adotada pelo terapeuta não pode vir de encontro do que o paciente está espe rando confrontação Assim o terapeuta deve evitar responder de uma maneira defensiva às demandas e ataques do paciente O estágio nº 2 Desvinculação nessa etapa é preciso que o terapeuta se desvencilhe da situação de hostilidade e contra hostilidade mostrando ao paciente essa disputa que sucede Assim que reconheçam sua implicação nesse cenário tentem restabelecer o espaço analítico comunicando o não dito para que o paciente sintase seguro para poder falar de sua insatisfação além de articular com aspectos da vida do paciente O tera peuta precisa dar um feedback ao paciente sobre seu impacto e contribuição na interação e ajudar para que ele consiga reconhecerse como autor de suas ações No estágio nº3 Exploração do constructo ambos participantes devem conse guir construir o que a dupla elaborou sobre sua interação O terapeuta precisa clarificar as percepções do paciente sobre seus sentimentos de raiva decepção e prejuízo para que ele fique ciente do conteúdo que está sendo renegado por ele Porém isso deve ser feito sem que haja uma interpretação propriamente dita pois essa intervenção poderia aumentar ainda mais a resistência do paciente No estágio nº4 Evitação da agressão até mesmo os pacientes que se mostram mais agressivos com seus terapeutas tentam evitar os sentimentos de ansiedade e de culpa gerados por essa hostilidade justificandose para afastar a sensação de ameaça provocada por sua agressividade Dessa forma é importante que o terapeuta monitore as mudanças nos estados de self do paciente para poder ajudálo a ampliar seu entendimento sobre seu funcionamento que pode estar causando essas mudanças No estágio nº 5 Evitação da vulnerabilidade ocorre uma tentativa do paciente de se manter afastado de sentimentos que lhe dei xam vulnerável e frágil Para isso ele pode até regredir para um estado que lhe é familiar e portanto mais seguro O papel do terapeuta é de novamente tor nar isso consciente ao paciente para entender o que provoca essas mudanças No estágio nº 6 Vulnerabilidade o objetivo é acessar os desejos intrínsecos do paciente para que ele consiga entender suas necessidades ex proteção proxi midade expressas através da ruptura sem que elas necessariamente precisem ser satisfeitas Safran e Muran 2000 apontam que as rupturas podem ocorrer não só em um nível mais profundo como nos modelos de distanciamento e confrontação anteriormente apresentados mas também de uma forma mais superficial Para exemplificar de que maneira ocorrem essas rupturas os autores utilizaram o modelo de AT de Bordin 1979 e somente substituem a palavra acordo utilizada pelo autor por desacordo Assim a ruptura poderia ocorrer devido a desacordos nas tarefas nos objetivos e tensão no vínculo entre terapeuta e paciente na AT Essas rupturas podem ser mensuradas através do paciente do terapeuta ou da pers pectiva do observador Safran et al 2011 Estes autores propõem algumas inter venções que podem ser realizadas por parte do terapeuta para evitar as rupturas da aliança a repetir o raciocínio racional ajudar o paciente fazendo uma interpretação da transferência para tentar ligar e explorar a relação entre suas reações na terapia com outro relacionamento que pode ajudálo a tornar conscientes os padrões des trutivos b mudar tarefas e objetivos quando houverem desacordos c clarificar os desentendimentos entre a dupla d explorar os temas relacionais associados com a ruptura e ligar a ruptura da aliança com padrões comuns na vida do paciente f proporcionar novas experiências relacionais Safran et al 2011 134 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação Considerações finais A AT que se fundou na questão transferencial passou a ser entendida como um constructo ateórico devido à sua aplicabilidade em diversas correntes teó ricas Dessa forma a AT foi entendida como um fator comum e relacionada ao sucesso da psicoterapia Com base nos trabalhos apresentados neste artigo vimos que as questões tanto do paciente do terapeuta quanto da relação construída por eles são fundamentais para o estabelecimento da AT E que as questões do terapeuta com seu estilo pes soal conhecimento e experiência têm igualmente gerado interesse nas pesquisas sobre AT Nesse caso os estudos apontam que para além das questões do paciente o terapeuta também deve ser levado em consideração quando se avalia um processo psicoterapêutico e o desenvolvimento da AT Finalmente são vários os aspectos que podem dificultar o estabelecimento da aliança e que podem promover sua ruptura Esses aspectos devem ser identificados explorados e trabalhados pelo terapeuta para evitar que ocorra abandono precoce do tratamento Dessa forma é importante não só considerar os fatores que podem contribuir para a formação da AT mas também como é possível sustentála monitorandoa para evitar rupturas na relação Essas rupturas frequentemente dizem muito mais sobre o paciente do que ele mesmo pode nos contar E é a partir dessas situações de ruptura que podem surgir novos caminhos a serem trabalhados no tratamento Ainda sob uma perspectiva mais ampla a importância desses trabalhos reflete o fato de que a pesquisa em psicoterapia é atualmente uma área em expansão E dessa forma apesar deste estudo ter se limitado a identificar de forma assistemática as contribuições internacionais sobre a AT ao longo das últimas décadas sugerese que sejam ampliadas as pesquisas principalmente no contexto nacional de pesquisa em psicoterapia Nessa direção é necessário investigar os fatores específicos relacio nados à eficácia e efetividade dos processos psicoterapêuticos visando qualificar os atendimentos psicoterápicos Assim mesmo que limitado a revisão teórica de estu dos sobre a AT esperase que este artigo contribua para o crescimento e expansão de investigações em distintas abordagens e diagnósticos clínicos Referências Ackerman S J Hilsenroth M J 2003 A review of therapist and techniques positively impacting the therapeutic alliance Clinical Psychology Review 23 133 Bachelor A 2010 Comparison and relationship to outcome of diverse dimensions of the helping alliance as seen by client and therapist Psychotherapy 28 543549 Baldwin S Wampold B Imel Z 2007 Untangling the allianceoutcome correlation exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance Journal of Consulting and Clinical Psychology 756 842852 Bordin E S 1979 The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance Psychotherapy Theory Research and Practice 163 252260 Botella L Corbella S 2011 Alianza terapéutica evaluada por el paciente y mejora sintomática a lo largo del proceso terapeútico Boletín de Psicología 101 2134 Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 135 Oliveira N H Benetti S P C Byrd K R Patterson C L Turchik J A 2010 Working alliance as a mediator of client attachment dimensions and psychotherapy outcome Psychotherapy 474 631636 Corbella S Botella L 2003 La alianza terapéutica historia investigación y evaluación Anales de Psicologia 192 205221 Corbella S Botella L 2004 Investigación en psicoterapia proceso resultado y factores comunes Madrid Editorial Vision Net Cordioli A Calich J Fleck M 1989 Aliança terapêutica uma revisão de conceito In C Eizirik R Aguiar S Schestatsky Orgs Psicoterapia de Orientação Analítica Teoria e Prática pp 226236 Porto Alegre Artes Médicas CritsChristoph P Gibbons M CritsChristoph K Nardocci J Chamberger M Gallop R 2006 Can therapists be trained to improve their alliances A preliminary study of alliancefostering psychotherapy Psychotherapy Research 163 268281 CritsChristoph P Gibbons M B Hamilton J RingKurtz S Gallop R 2011 The dependability of alliance assessments The alliance outcome correlation is larger than you might think Journal Consulting Clinical Psychology 793 267278 Despland J N de Roten Y Despars J Stigler M Perry J C 2001 Contribution of patient defense mechanisms and therapist interventions to the development of early therapeutic alliance in a brief psychodynamic investigation Journal Psychotherapy Practice and Research 10 155164 Elvins R Green J 2008 The conceptualization and measurement of therapeutic alliance A empirical review Clinical Psychology Review 287 11671187 Fernández P M Mella M F Vinet E V 2009 Efectividad de la psicoterapia y su relación com la alianza terapêutica Interdisciplinaria 262 267287 Freud S 1996 Sobre o Início do Tratamento Novas recomendações aos médicos que exercem psicanálise Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud Vol 12 Rio de Janeiro Imago Originalmente publicado em 1913 Gaston L 1991 Reliability and criterionrelated validity of the California Psychotherapy Alliance Scale patient version Psychological Assessment 31 6874 Goldman G Anderson T 2007 Quality of object relations and security of attachment as predictors of early therapeutic alliance Journal of Counseling Psychology 542 111117 Gomes F Ceitlin L Hauck S Terra T 2008 A relação entre os mecanismos de defesa e a qualidade da aliança terapêutica em psicoterapia de orientação analítica Revista de Psiquiatria do RS 302 109114 Horvath A O 2001 Setembro Psychotherapeutic relationships that work In 17º Annual Meeting of Society for the Exploration of Psychotherapy Integration Santiago de Chile Chile 136 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação Horvath A O Del Re A Flückiger C Symonds D 2011 Alliance in Individual Psychotherapy Pshychotherapy 481 916 Horvath A O Greenberg L S 1986 Development of the Working Alliance Inventory In L S Greenberg W M Pinsoff Orgs The psychotherapeutic process A research handbook pp 529556 New York Guilford Horvath A O Greenberg L S 1989 Development and validation of the Working Alliance Inventory Journal of Counseling Psychology 36 223233 Horvath A O Luborsky L 1993 The role of the therapeutic alliance in psychotherapy Journal of Consulting and Clinical Psychology 614 561573 Horvath A O Symonds B 1991 Relation between working alliance and outcome in psychotherapy a metaanalysis Journal of Counseling Psychology 38 139149 Klein M 1981 Fundamentos psicológicos da análise infantil In M Klein Psicanálise da criança pp 2539 São Paulo Mestre Jou Originalmente publicado em 1926 Lambert M J Anderson 1996 Assessment for the timelimited psychotherapies American Psychiatric Press Review of Psychiatry 15 2342 Lambert M J Morton J J Hatfield D Harmon C Hamilton S Reid R C Shimokawa K Christopherson C Burlingame G M 2004 Administration and scoring manual for the OQ452 Orem UT American Professional Credentialing Services Leibert T Smith J Agaskar V 2011 Relationship between the Working Alliance and social support on counseling outcome Journal of Clinical Psychology 677 709719 Luborsky L 1994 Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcomes factors explaining the predictive success In A O Horvath L S Greenberg Orgs The working alliance Theory research and practice pp 3850 New York Wiley Marcolino J A Iacoponi E 2001 Escala de Aliança Psicoterápica da Califórnia na versão do paciente Revista Brasileira de Psiquiatria 232 8895 Martin D Garske J Davis M 2000 Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables a metaanalytic review Journal of Consulting and Clinical Psychology 683 438450 Meissner W W 2007 Therapeutic alliance Theme and variations Psychoanalytic Psychology 242 231254 Muran J 2001 Selfrelations in psychotherapy process American Psychological Association Washington DC Muran J Safran J Gorman B Samstag L EubanksCarter C Winston A 2009 The relationship of the early alliance ruptures and withdrawal rupture markers and rupture resolution strategies to process and outcome and the three timelimited psychotherapies for personality disorders Psychotherapy Theory Research Practice and Training 46 233248 Arquivos Brasileiros de Psicologia Rio de Janeiro 67 3 125138 137 Oliveira N H Benetti S P C Ojeda M 2010 Origen y evolución de la alianza terapéutica Revista GPU 63 284295 Orlinsky D E Grawe K Parks B K 1994 Process and outcome in psychotherapy Noch ein mal In A Bergin J S Garfield Orgs Handbook of Psychotherapy and Behavior Change pp 270378 New York Wiley and Sons Patterson C L Uhlin B Anderson T 2008 Clients pretreatment counseling expectations as predictors of de working alliance Journal of Counseling Psychology 554 528534 Peres R 2009 Aliança terapêutica em psicoterapia de orientação psicanalítica aspectos teóricos e manejo clínico Estudos de Psicologia Campinas 263 383389 Piper W Azim H Joyce A McCallum M Nixon J Segal P 1991 Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome The Journal of Nervous and Mental Disease 1797 432438 Prado O Z Meyer S B 2006 Avaliação da relação terapêutica na terapia assíncrona via internet Psicologia em Estudo 112 247257 Rogers C 1957 The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change Journal of Consulting Psychology 21 95103 Ross E C Polaschek D L Ward T 2008 The therapeutic alliance A theoretical revision for offender rehabilitation Aggression and Violent Behavior 13 462480 Safran J Muran J 2000 La alianza terapéutica Una guía para el tratamiento relacional Bilbao Editorial Desclée de Brouwer SA Safran J Muran J 2006 Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness Psychotherapy Theory Research Practice Training 433 286291 Safran J Muran J Carter C 2011 Repairing Alliance Ruptures Psychotherapy 481 8087 Schestatsky S S 2005 Abordagem psicodinâmica do paciente borderline In C L Eizirik R W Aguiar S S Schestatsky Orgs Psicoterapia de orientação analítica fundamentos teóricos e clínicos pp 606627 Porto Alegre ArtMed Sotero L Relvas A P 2012 A intervenção com clientes involuntários Complexidade e dilemas Psicologia Sociedade 241 187196 Tryon G Blackwell S Hammel E 2008 The magnitude of client and therapist working alliance ratings Psychotherapy Theory Research Practice Training 454 546551 Webb C A DeRubies R J Amsterdam J D Shelton R C Hollon S D Dimidjian S 2011 Two aspects of the therapeutic alliance Differential relations with depressive symptom change Journal of Consulting and Clinical Psychology 793 279283 Yoshida E 2001 Psicoterapia Breve Dinâmica Critérios de Indicação Revista Mackenzie 3 4351 Zetzel E 1956 Current concepts of transference International Journal of Psycho Analysis 3745 369375 138 Aliança terapêutica estabelecimento manutenção e rupturas da relação Submetido em 02032014 Revisto em 07092015 Aceito em 18092015 Endereços para correspondência Natacha Hennemann Oliveira natachahhotmailcom Sílvia Pereira da Cruz Benetti spcbenettigmailcom I Mestranda Programa de PósGraduação em Psicologia Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS São Leopoldo Estado do Rio Grande do Sul Brasil II Docente Programa de PósGraduação em Psicologia Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS São Leopoldo Estado do Rio Grande do Sul Brasil i Texto referido à pesquisa realizada com apoio do CNPq A relação terapêutica e a aliança de trabalho nos principais modelos de psicoterapia Igor Alcantara Katiane Silva Leandro Timm Pizutti A psicoterapia é um método de tratamento que utiliza meios psicológicos para auxiliar pacientes a modificar problemas emocionais cognitivos e comportamentais Ela é realizada no contexto de uma relação interpessoal a relação terapêutica que as evidências têm apontado ser tão relevante quanto as técnicas utilizadas para o sucesso de todas as psicoterapias A relação terapêutica depende de aspectos do paciente e da pessoa do terapeuta para que se estabeleça e sustente o tratamento Alguns desses fatores ficaram conhecidos como fatores não específicos fatores rogerianos ou fatores comuns e são determinantes dos resultados de todas as terapias especialmente as terapias cognitivo comportamentais TCCs Para as terapias psicodinâmicas a relação terapêutica assume uma importância ainda maior uma vez que o paciente repete na relação com o terapeuta padrões de relacionamentos primitivos o que permite sua identificação e seu tratamento Neste capítulo vamos abordar os vários aspectos da relação terapêutica neutralidade e abstinência transferência e contratransferência aliança terapêutica e relação real bem como os fatores do paciente e do terapeuta que influenciam o estabelecimento da relação terapêutica Vamos descrever também as evidências da pesquisa que comprovaram a importância da relação terapêutica para os resultados das psicoterapias A relação terapêutica envolve todos os elementos sentimentos pensamentos e atitudes que ocorrem a partir do momento em que se forma uma dupla terapeutapaciente A aliança de trabalho diz respeito aos aspectos mais maduros e colaborativos de cada dupla e quando bem construída cria o campo para que os elementos da relação terapêutica sejam examinados e utilizados como instrumentos para a mudança psíquica Em psicoterapia além de técnicas específicas de cada escola psicoterapêutica os fenômenos que ocorrem na relação entre terapeuta e paciente são determinantes para que se consiga atingir os objetivos propostos A sessão de psicoterapia é um encontro estruturado com objetivos específicos e papéis distintos e definidos Cabe ao terapeuta aplicar determinadas técnicas e oferecerse como objeto para que o paciente possa projetar seus conflitos e experimentar uma vivência distinta da que habitualmente encontra em seus relacionamentos Terapeuta e paciente trabalham em colaboração com vistas a atingir os objetivos do paciente desde aqueles conscientes e bem definidos até os que possam emergir ao longo do processo terapêutico No entanto não podemos ignorar que se trata de uma relação humana em que ambas as partes são felizmente passíveis de emoções e limitações Antes de abordarmos as especificidades técnicas que devem pautar a boa relação terapêutica vale ainda lembrar que o encontro terapêutico envolve assimetria de papéis na qual o terapeuta deve sentirse responsável pelo processo estar focado nas necessidades de seu paciente e criar um ambiente de acolhimento para que ele possa se manifestar com liberdade e sem temer julgamentos A organização psíquica de cada pessoa o modo de entender a si mesmo e ao mundo a seu redor bem como suas capacidades e dificuldades de relacionamento são o resultado de características herdadas e da história de vida e representam o melhor arranjo que aquele indivíduo conseguiu desenvolver até então O objetivo deste capítulo é descrever os principais conceitos que caracterizam a relação terapêutica recorrendose a ilustrações clínicas e aos principais resultados de pesquisa na área De forma resumida considerandose a abrangência do tema pretendemos abordar esses elementos desde os conceitos psicanalíticos e sua aplicação nas psicoterapias dirigidas ao insight até os aportes da TCC ALIANÇA TERAPÊUTICA O conceito e sua evolução A aliança terapêutica representa o componente do relacionamento entre o paciente e seu terapeuta não impactado pela transferência corresponde aos elementos da relação real que atuam na direção dos objetivos terapêuticos A aliança terapêutica é um elemento determinante e comum a todas as formas de psicoterapias e referese ao vínculo estabelecido entre paciente e terapeuta o qual é fundamental para o trabalho psicoterapêutico Em suas recomendações aos médicos que exercem a psicanálise Freud1 descreveu o surgimento espontâneo de um sentimento afetuoso amigável da parte saudável do paciente por seu médico se ele apresentasse interesse e adotasse certos cuidados pelo paciente Isso ocorre possivelmente pela associação do médico a imagens de pessoas das quais havia recebido atenção no passado Em 1937 Bibring2 descreve que a situação terapêutica representa uma nova relação de objeto qualitativamente diferente das experiências de primeira infância chamandoa de aliança terapêutica A tarefa do terapeuta é convidar o paciente a refletir sobre as discrepâncias entre os elementos de realidade do relacionamento e as distorções que porventura ocorram em sua percepção Na década de 1960 Greenson3 introduz o termo aliança de trabalho correspondendo à habilidade do paciente de trabalhar na situação analítica situandoa entre a relação transferencial e a relação real com o terapeuta Seu trabalho focou o aspecto colaborativo da aliança sendo sua base a confiança e a boa vontade desenvolvidas pela discussão aberta e direta da relação terapêutica bem como dos objetivos métodos e propósitos do trabalho psicanalítico com os pacientes O termo aliança de trabalho se refere somente à capacidade do paciente de participar do tratamento porém seus exemplos apontam também a habilidade do terapeuta de trabalhar com o paciente De acordo com Greenson4 as bases para a aliança de trabalho são 1a motivação do paciente para superar sua doença 2sua sensação de desamparo 3sua disposição consciente e racional para cooperar e 4sua capacidade de seguir as instruções e os insights do analista disposições que são favorecidas se o paciente apresentar vivências de relacionamentos de objetos de boa qualidade em sua história Para Bordin5 a aliança de trabalho é elemento comum a todas as técnicas psicoterapêuticas e há diferentes maneiras de como se espera que terapeuta e paciente trabalhem juntos de acordo com cada abordagem teórica Para que esse trabalho seja efetivo e a mudança esperada seja alcançada a força da aliança é um determinante A aliança é composta por três elementos essenciais 1o desenvolvimento de vínculo pessoal composto por sentimentos positivos recíprocos 2o acordo sobre os objetivos do tratamento 3o acordo sobre as tarefas que cabem ao terapeuta e ao paciente no processo psicoterapêutico Manifestações da aliança terapêutica De acordo com a teoria de Carl Rogers6 o relacionamento entre terapeuta e paciente é central para o processo de mudança na psicoterapia É esperado que o paciente esteja em um estado de incongruência ou desconforto em sua maneira de ser ou estar no mundo e que um relacionamento seja estabelecido entre ele e o terapeuta com a finalidade de modificar isso É esperada do terapeuta uma atitude de autenticidade na relação e que apresente uma postura não julgadora de acolhimento compreensão empática e sentimentos positivos em relação ao paciente Se essas condições são minimamente atingidas a habilidade natural de mudança que o paciente apresenta é reforçada pela atitude empática congruente e de consideração positiva por parte do terapeuta mecanismo considerado central em todas as formas de psicoterapia por Rogers Podese perceber uma importante diferença entre a técnica psicoterapêutica e a aliança a técnica é baseada e norteada pela teoria clínica que referencia o tratamento enquanto a aliança representa o quão terapeuta e paciente estão conseguindo caminhar juntos no processo terapêutico Sob esse ponto de vista é um elemento comum a todas as técnicas psicoterapêuticas devendo receber intervenções específicas nos momentos em que algo da relação está dificultando o trabalho colaborativo como já foi levantado pelas observações de Freud1 e Greenson34 A qualidade da aliança pode sofrer interferência de fatores internos ao terapeuta como a percepção do progresso da terapia da relação que o terapeuta tem com a teoria que norteia sua prática e com a adesão a essa técnica Essa relação pode se tornar mais difícil em momentos nos quais o terapeuta se depara com a necessidade de abordar eventos carregados de afeto em que o uso da técnica demanda ingresso em terreno desafiador para as habilidades terapêuticas e para a capacidade de acolher e metabolizar as emoções evocadas Da parte do paciente o vínculo se relaciona ao processo de avaliação com base nas ideias sobre o que a terapia deve proporcionar e de como o terapeuta deve se comportar à experiência de ser atendido e à confiança no terapeuta Essa experiência é emocional mas também é uma avaliação das intenções do terapeuta e do valor de seu método podendo incorporar a contribuição do paciente para a forma como a terapia deve ser conduzida p ex se para um paciente com fobia a exposição in vivo é desconfortável podese iniciar com a técnica de visualização ou de exposição na imaginação A relação terapêutica na TCC A TCC direciona seus esforços para a redução direta dos sintomas seu pressuposto é o de que a terapia deve instrumentalizar o paciente para lidar com suas dificuldades na ausência do terapeuta Talvez por se basear na teoria do aprendizado a relação terapêutica não foi descrita como fator terapêutico além de servir de base para operacionalizar esse aprendizado Na década de 1970 contudo foi descrito o proveito de o terapeuta agir de forma calorosa e empática com seu paciente e de ser percebido como um ser humano honesto e confiável com bons valores sociais e éticos7 Para Wilson e Evans8 a relação proporciona reforço social abrindo espaço para a mudança de comportamento do paciente em sessão aumenta a eficácia do terapeuta permitindo que sirva de modelo e melhora a expectativa terapêutica Na TCC a aliança é vista de forma diferente enfatizandose a colaboração e o trabalho conjunto em um modelo de empiricismo colaborativo Porém mesmo dentro dessa visão podese identificar um papel importante também dos chamados fatores não específicos do tratamento Provavelmente quando perguntarmos aos pacientes que completaram a TCC o que os ajudou a superar seus problemas eles responderão Conversar com alguém que escuta e entende9 Pesquisas sobre aliança terapêutica Uma revisão de literatura10 sobre os fatores que influenciam o desfecho em psicoterapia apontou que personalidade mais funcional do paciente ausência de patologia do grupo das psicoses boa motivação eou expectativa nível de inteligência satisfatório afetos presentes principalmente ansiedade e depressão recursos educacionais e sociais e a experiência das primeiras sessões são preditores de melhor desfecho do tratamento Da parte do terapeuta são fatores a experiência clínica a atitude eou o interesse pelo paciente a empatia e a similaridade entre paciente e terapeuta Os fatores relativos ao tratamento revelaram um fator principal o número de sessões Em publicação posterior Luborsky11 descreve dois tipos de aliança que podem ser estabelecidos um tipo em que o paciente percebe o terapeuta como oferecendo ajuda e suporte e ele mesmo como receptivo e outro tipo em que o paciente se percebe trabalhando em conjunto com o terapeuta pelo objetivo terapêutico descrevendo esse segundo tipo como uma aliança mais efetiva em produzir a mudança desejada Em seu estudo Marziali e colaboradores12 encontraram que os pacientes que estabelecem e mantêm uma atitude positiva em relação ao terapeuta e ao tratamento obtêm benefícios maiores sem conseguir detectar atitudes por parte do terapeuta que ensejaram uma aliança ineficiente Apontaram o estudo de possíveis atitudes do terapeuta em momentos nos quais o paciente desenvolve reações negativas ao tratamento como um dos caminhos para modificar esses desfechos possibilitando reverter essas reações Em 1993 Horvath e Luborsky13 descrevem uma relação positiva entre uma boa aliança e resultados bemsucedidos da psicoterapia em uma variedade de diferentes terapias sendo a aliança no início da terapia um preditor de prognóstico Além disso as flutuações na aliança particularmente na fase intermediária parecem refletir o ressurgimento dos padrões de relacionamento disfuncional do paciente Uma descoberta relacionada é que os padrões ou capacidades de interação do paciente e talvez do terapeuta antes do tratamento influenciam mas não determinam o desenvolvimento da aliança Quando os componentes da relação entre paciente e terapeuta são avaliados diferenciar o papel das variáveis atreladas à pessoa real do terapeuta p ex estilo interpessoal personalidade das condições facilitadoras p ex empatia calor congruência e da aliança terapêutica muitas vezes não é possível por serem fenômenos interdependentes e sobrepostos14 As pesquisas sobre a relação entre o processo e os resultados da psicoterapia têm tentado explicar os chamados fatores não específicos também conhecidos como fatores comuns a todas as terapias teorizados por Jerome Frank15 e posteriormente por Strupp e Hadley16 Esses fatores podem exercer impacto significativo no resultado de diferentes técnicas psicoterapêuticas Mais recentemente Strupp17 demonstrou que o resultado de um processo psicoterapêutico é muitas vezes influenciado por fatores chamados não específicos como as características pessoais do terapeuta e os sentimentos positivos evocados no paciente pela relação Em estudos recentes que investigaram fatores em comum a várias abordagens terapêuticas foi demonstrado que a aliança terapêutica tem um papel central no desfecho dos tratamentos independentemente da técnica empregada No estudo de Krupnick18 foi identificada relação significativa entre a aliança terapêutica e o desfecho da intervenção seja ela terapia interpessoal TIP seja ela TCC ou farmacoterapia ativa ou com placebo De forma complementar foi demonstrado mediante metanálise19 que os resultados dos tratamentos analisados podem ser substancialmente associados aos componentes comuns a todas as modalidades de psicoterapia bem conduzidas como a aliança terapêutica o contexto terapêutico a crença na eficácia do tratamento e o desenvolvimento de sensação de autoeficácia NEUTRALIDADE E ABSTINÊNCIA Os conceitos de neutralidade e abstinência foram inicialmente desenvolvidos por Freud e portanto norteiam a técnica psicoterapêutica dirigida ao insight Quanto mais dirigida ao insight for a psicoterapia psicanálise ou psicoterapia de orientação analítica POA mais importantes serão esses elementos Quanto mais suportiva e objetiva for a psicoterapia psicoterapia de apoio ou TCC menos relevantes esses elementos serão e mais ativo será o papel do terapeuta chamado de empiricismo colaborativo A neutralidade do terapeuta inclusive um grau possível de abstinência durante a sessão não significa distanciamento objetiva criar um campo em que o que irá se manifestar é o mundo interno do paciente inclusive os fenômenos transferenciais e contratransferenciais Neutralidade não deve ser confundida com distanciamento e indiferença em relação ao paciente O objetivo de uma postura neutra é estimular o paciente a mobilizar recursos próprios para a solução de problemas evitando uma postura regressiva e dependente em relação ao terapeuta Ou seja em vez de permitir que o paciente permaneça em um papel passivo o terapeuta o estimula para uma busca colaborativa na solução de problemas Por exemplo se um paciente traz dúvidas a respeito de uma mudança em sua atividade profissional o terapeuta evita emitir juízos mas propõe um exame da situação com o paciente Em uma linha psicodinâmica podem examinar sentimentos ligados às relações de trabalho e aos conflitos relacionados Em uma terapia cognitiva ambos podem fazer uma avaliação objetiva do mercado de trabalho e dos prós e contras daquela decisão que o paciente está pensando em tomar O terapeuta deve portanto ser neutro no sentido de não fazer julgamentos e não no sentido de evitar proximidade e empatia com o paciente A abstinência diz respeito à postura adotada pelo terapeuta no intuito de não interferir diretamente naquilo que está ocorrendo na sessão É um conceito bem articulado com o conceito de neutralidade ou seja o terapeuta se abstém de fazer julgamentos e de revelar impressões de sua vida pessoal com o objetivo de que os assuntos que aparecem na sessão tenham origem no mundo interno do paciente Freud utilizando uma descrição de Leonardo da Vinci considerava que a psicanálise se dá per via di levare como a escultura na qual os excessos são removidos para se chegar ao essencial do mundo interno do paciente em oposição à via de porre característica da pintura em que os elementos são colocados na tela em branco20 Tais diretrizes são ideais para nortear a boa técnica da terapia psicodinâmica e psicanalítica Na prática nenhum terapeuta é totalmente neutro ou abstinente Quando faz qualquer intervenção mesmo que de conteúdo neutro a maneira de vestir cumprimentar o tom de voz o momento em que resolveu intervir o tópico que resolveu interpretar revelam algo do terapeuta ao paciente Na TCC diferentemente da terapia psicodinâmica a ferramenta de trabalho utilizada com mais frequência é a reestruturação cognitiva bem como a análise de comportamento e a validação experiencial Sob tal contexto a autorrevelação de acontecimentos da vida pessoal do terapeuta pode ser útil em alguns momentos quando a função dessa estratégia é evidenciar que compartilhamos experiências comuns à natureza humana Essa é uma estratégia que tem a função específica de validar as emoções e sensações que determinadas vivências evocam no paciente sem sugerir de que maneira ele irá lidar com elas Cabe ao terapeuta verificar o grau em que aquele determinado paciente tolera uma postura mais neutra e abstinente do terapeuta e os momentos em que se requer uma atitude de apoio ou de esclarecimentos Criar um ambiente neutro isento de julgamentos e centrado nas características do paciente tem por objetivo favorecer o surgimento e a abordagem de dois elementos fundamentais da relação terapêutica a transferência e a contratransferência TRANSFERÊNCIA O conceito e sua evolução Transferência foi o termo utilizado por Freud para indicar que os pacientes em psicoterapia vão trazer para o relacionamento com o terapeuta transferir seu modo de ser e agir em seus relacionamentos habituais especialmente nos relacionamentos primordiais de suas vidas A transferência ocorre em diversas formas de relações humanas mas na psicoterapia é estudada e explorada de maneira a fornecer elementos do funcionamento mental do paciente Dewald21 define a transferência como um deslocamento para um objeto da atualidade de todos os impulsos defesas atitudes sentimentos e respostas experimentados nas relações com os primeiros objetos da vida de um indivíduo A transferência é uma repetição de situações cujas origens se encontram no passado Greenson22 descreve as reações transferenciais como inconscientes e inadequadas ao contexto atual bem como repetições de um relacionamento objetal do passado em geral com pessoas significativas dos primeiros anos de vida O objetivo do terapeuta deve ser oferecerse como continente para essas transferências criando um ambiente no qual todos os sentimentos do paciente são bemvindos para posterior abordagem pela dupla Aqui é retomada a importância do conceito de neutralidade ou seja da capacidade terapêutica de não emitir julgamentos sobre aquilo que o paciente está trazendo para o setting propiciando assim que ele traga cada vez mais espontaneamente o seu livre pensar sobretudo o que está sentindo e percebendo na relação com o terapeuta A dificuldade reside no fato de que uma vez estabelecido o setting psicoterapêutico ou seja um tratamento de alta frequência e proximidade o terapeuta fica continuamenteexposto às manifestações da transferência o que requer grande capacidade continente para não devolver precocemente ao paciente a intensidade de suas projeções23 Manifestações da transferência Na prática como podemos observar o aparecimento do fenômeno transferencial Vamos observar o exemplo a seguir que ilustra as respostas de pacientes em relação à situação de atraso Terapeuta Hoje foi difícil chegar aqui no horário Paciente A É verdade Estes assuntos que a gente vem examinando aqui são muito difíceis para mim talvez eu não tenha vontade de vir algumas vezes e acabe me atrasando Paciente B Por que você não valoriza que eu estou aqui Está sempre ligado nas minhas falhas e não me escuta quando digo que o trânsito estava muito congestionado Paciente C Silêncio Você não quer mais me atender Não sei por que venho aqui Vamos lembrar que o terapeuta apenas sinalizou um fato o paciente se atrasou Entretanto a resposta de cada paciente demonstra uma maneira própria de se relacionar com os objetos Ainda podemos considerar que os três pacientes são a mesma pessoa em diferentes momentos de um tratamento Também se pode pensar que o paciente A é alguém que foi bem cuidado respeitado e atendido em suas necessidades o paciente B alguém que foi muito exigido e que geralmente não era escutado tinha apenas que cumprir suas tarefas e o paciente C alguém que foi abandonado pelo pai e agora transfere para o terapeuta a expectativa de sofrer novo abandono relembrando ainda que ele também ameaça abandonar no conhecido mecanismo psíquico de reviver de modo ativo um trauma que foi vivido passivamente Realizada a colheita da transferência24 o te rapeuta vai abordando progressivamente o tema com o paciente de acordo com as metas e a profundidade do tratamento e de acordo com a tolerabilidade do paciente O paciente A provavelmente esteja em condições de suportar a investigação de tolerar inclusive o silêncio do terapeuta abstinência e continuar fazendo livres associações O objetivo é que consiga se dar conta de que evita temas desagradáveis e que tais evitações acabam comprometendo seu desempenho em várias áreas de sua vida O paciente B estaria transferindo para o terapeuta sentimentos que antes pertenciam à imago dos pais que exigiam boas notas puniam severamente suas falhas e não atentavam para suas necessidades Nesse caso antes de falar de agressividade na relação terapêutica seria importante o terapeuta demonstrar que enxerga todo o esforço que o paciente faz no sentido de cumprir com seus compromissos como estar ali semanalmente e que escuta com atenção seu paciente O paciente C ameaça trazer para o campo psicoterapêutico toda a destrutividade que carrega consigo decorrente do desinvestimento afetivo vivido no abandono pelo pai Abandonado no início da vida não consegue acreditar que um relacionamento passe por frustrações sem que ocorra novo abandono Para esse paciente é necessário reasssegurar a importância do vínculo e da continuidade do relacionamento psicoterapêutico para que as terríveis vivências de solidão sejam tratadas Mostrar ao paciente que ele enxerga nas pessoas que o cercam elementos que na verdade são seus permite que ele possa retificar a imagem dessas pessoas Quando o terapeuta consegue mostrar ao paciente que não está com raiva e que este é um sentimento dele paciente a figura do terapeuta já se modificou para ele O paciente passa então a reavaliar seus outros relacionamentos por exemplo Talvez meu chefe também não sinta raiva e esteja apenas cobrando que eu entregue meu trabalho Dessa forma os relacionamentos do paciente vão sendo liberados de conflitos Seguindo nessa linha de retificação dos relacionamentos interpessoais outro ganho das psicoterapias ocorre quando o paciente percebe que a mesma pessoa que o frustra é aquela que o gratifica Por meio da relação terapêutica o terapeuta irá frustrar seu paciente por exemplo ao encerrar as sessões no horário não apresentar soluções mágicas ou confrontar o paciente com seus comportamentos prejudiciais Ao mesmo tempo irá gratificar o paciente mostrandose interessado empático e honesto cumprindo com suas obrigações de terapeuta e sendo receptivo com as dificuldades trazidas para a sessão Em seguida com esclarecimentos o terapeuta ajuda o paciente a integrar essas duas circunstâncias da relação e verificar que assim como nos demais relacionamentos interpessoais uma dupla atravessa diversas situações na relação que não correspondem às expectativas iniciais mas que o relacionamento pode ter força para superar essas circunstâncias e manter a colaboração Progressivamente o paciente vai enxergando as pessoas de forma mais total com elementos positivos e negativos e assim diminuindo o impacto das situações de conflito que ocorrem nas relações Conhecer os fenômenos da transferência dentro de qualquer abordagem psicoterapêutica é importante também para poder empatizar com o sofrimento sentido pelo paciente percebendo o quão disfuncional pode ser a colocação em ato desses fenômenos nas relações interpessoais em seu cotidiano A avaliação sistemática da sequência de pensamentos sensações e emoções seguida da tomada de decisão para ação ou simplesmente reação impulsiva faz parte do trabalho das abordagens cognitivocomportamentais com a intenção de estabelecer uma relação de causa e efeito entre os eventos mentais e os comportamentos Conhecer essa sequência permite ao paciente escolher qual o comportamento mais alinhado com seu conjunto de valores e pela continuidade de escolhas niveladas com eles encontrar mais satisfação e menos sofrimento na vida cotidiana Uma vez que a transferência representa modelos de relacionamento característicos de cada paciente os tipos de transferência que encontramos em nossa clínica diária são diversos Quadro 61 Quadro 61 Tipos de transferência Transferência positiva Sentimentos positivos em relação ao terapeuta Transferência negativa Sentimentos negativos em relação ao terapeuta Transferência especular Os pacientes com falhas básicas de maternagem têm necessidade de que o terapeuta funcione como um espelho para que sintam que existem e são valorizados Transferência idealizadora Transferência para o terapeuta da imago parental idealizada característica de uma etapa do desenvolvimento emocional primitivo Transferência erótica Transferência de sentimentos sexuais em que o paciente aceita os limites do setting e por meio de sublimações estabelece uma dupla criativa com o terapeuta Transferência erotizada Forma intensa e maligna de transferência erótica em que predominam o ódio e o desejo de posse do terapeuta por parte do paciente que não se satisfaz com gratificações psíquicas e exige contato físico Transferência perversa Tentativas de perverter a natureza do encontro psicoterapêutico O paciente tenta deslocar o terapeuta de seu lugar e suas funções Psicose de transferência Distorção mais intensa da figura do terapeuta de forma transitória e articulada ainda com uma percepção mais realista dele Risco importante de interrupção do tratamento Fonte Adaptado de Zimerman25 Qualquer um dos tipos de transferência descritos pode predominar de acordo com cada paciente a interação com seu terapeuta e o momento do tratamento O mesmo paciente pode transitar pelos diferentes tipos de transferência ao longo do tratamento Uma transferência positiva geralmente predomina no início do tratamento favorecendo a aliança terapêutica mas no decorrer da psicoterapia é também importante que surjam sentimentos transferenciais negativos e que a dupla suporte esses momentos em busca da integração dos objetos e de uma nova experiência para o paciente a fim de ampliar sua capacidade relacional Mais do que o tipo de transferência que se encontra no campo de trabalho o transcorrer e o desfecho da psicoterapia estão mais relacionados à capacidade do paciente de transitar entre esses diferentes tipos de sentimentos CONTRATRANSFERÊNCIA O conceito e sua evolução Mencionado por Freud pela primeira vez em 191026 o termo contratransferência surgiu em analogia ao conceito de transferência e se refere às respostas psicológicas do terapeuta ao paciente como resultantes de conflitos neuróticos a serem superados Para lidar com esses desdobramentos na mente do terapeuta do material oriundo da mente do paciente era indicado o tratamento pessoal do terapeuta Atualmente é consenso que o tratamento pessoal auxilia o terapeuta a identificar e superar as dificuldades relacionadas aos sentimentos contratransferenciais Após essa visão inicial em que a contratransferência é considerada apenas como obstáculo a ser superado os trabalhos de Heimann27 e Racker28 ampliaram a interpretação do conceito e sua importância A partir de então a contratransferência passa a ser vista como importante fonte de informação a respeito do paciente Ou seja ao experimentar determinado sentimento ou pensamento na presença de seu paciente o terapeuta deve se questionar se o que está experimentando é algo apenas seu p ex estou com sono porque dormi mal ou se tem conexão com algum material proveniente do paciente p ex estou com sono porque estamos nos aproximando de temas difíceis de ser abordados Se for um sentimento contratransferencial oriundo daquele paciente naquele momento deverá ser utilizado como informativo do estado emocional do paciente Sandler Holder e Dare29 propõem que a contratransferência seja entendida como o conjunto de respostas emocionais específicas despertadas no terapeuta pelas qualidades específicas de seu paciente que visa a excluir os aspectos gerais da personalidade e da estrutura psicológica do terapeuta presentes no trabalho com todos os seus pacientes conceito específico Obviamente existem reações no terapeuta que fazem parte de sua personalidade e seu modo de reagir com cada tipo de paciente Por exemplo determinado terapeuta não tolera atender pacientes alcoolistas e se sente impotente quando os atende Apesar de ter relação com a personalidade do paciente essa informação não tem utilidade relevante no tratamento tratase mais de uma característica do terapeuta do que de um elemento a ser abordado na psicoterapia Esse é um elemento contratransferencial que só funciona como obstáculo Entretanto quando uma paciente relata que tem um novo encontro marcado via aplicativo e o terapeuta sente angústia e preocupação além do habitual pode investigar melhor com a paciente se ela não está com medo de correr riscos ao marcar um encontro com um desconhecido Racker28 classifica ainda a contratransferência em duas categorias distintas a contratransferência normal concordante útil para o trabalho terapêutico informativa que propicia experiência de aprendizagem e crescimento para paciente e terapeuta e a contratransferência perturbadora ou patológica complementar Esta última pode ter origem nos conflitos não superados pelo terapeuta e enquanto permanecer inconsciente irá funcionar como obstáculo para o trabalho terapêutico O terapeuta pode deixar de interpretar tudo o que poderia sentir e compreender por meio da contratransferência normal e perdido nas próprias dificuldades posicionarse mais em relação a elas do que em função das necessidades do paciente Por exemplo um terapeuta envolvido com sentimentos contratransferenciais intensamente erotizados pode deixar de reconhecer a fragilidade e o desamparo de sua paciente e imaginar que com sua beleza ela deveria sentirse capaz e segura de si É importante salientar que as transformações sofridas com os avanços teóricos ao longo do tempo conduziram à ideia de que o terapeuta não está ileso no processo psicoterapêutico O conceito da contratransferência tem sua origem na psicanálise mas se estende a diversas abordagens teóricas tornandose um dispositivo clínico fundamental na condução das psicoterapias e até de abordagens não psicoterapêuticas A partir de seu reconhecimento é necessário que o terapeuta se mantenha atento às suas reações emocionais e comportamentais pois a compreensão delas é muito útil para a relação terapêutica Manifestações da contratransferência A relação pacienteterapeuta proporciona a seus participantes uma gama completa de pensamentos fantasias e sentimentos Assim a contratransferência é hoje vista como parte legítima e fundamental da relação terapêutica Ou seja os elementos contratransferenciais devem ser utilizados pelo terapeuta em sua comunicação com o paciente O terapeuta não precisa estar convicto de que sua impressão é verdadeira havendo uma boa relação terapêutica ele pode verificar isso com seu paciente Por exemplo em uma sessão com vários momentos de silêncio o paciente alega na volta de um feriado que seu carro está engasgando e que ele pensa em trocar por um outro mais confiável o terapeuta sente uma ameaça na relação terapêutica e interpreta que deixou o paciente engasgado sem poder falar no feriado O paciente pode concordar ou não pode alegar que viajou no feriado ficou na estrada com a família e teve medo de não fazer o carro funcionar Ambos continuam o trabalho psicoterapêutico aquela interpretação naquele momento não se mostrou informativa mas foi abordada pela dupla e poderá retornar ou não ao longo daquela ou das próximas sessões De acordo com Eizirik Libermann e Costa30 as reações contratransferenciais podem fazer determinado terapeuta selecionar de modo inconsciente seus pacientes escolhendo preferencialmente algumas entidades diagnósticas determinado sexo faixa etária específica certos atrativos físicos graus de inteligência etc Além disso outros podem escolher apenas pacientes que se tornarão extremamente dependentes enquanto alguns podem evitálos buscando aqueles que se mantêm distantes e indiferentes ao vínculo terapêutico Um terapeuta iniciou avaliação de um paciente ansioso que não conseguiu esperar pela próxima consulta agendada e acabou comparecendo ao consultório quando não conseguiu falar com o terapeuta por telefone Irritado o terapeuta indicou hospitalização psiquiátrica aos cuidados de um colega como única forma de controlar as crises de ansiedade do paciente Assim como a transferência a reação contratransferencial pode ser valiosa fonte de informação quando é identificada Todavia pode representar um entrave na relação terapêutica quando não é reconhecida e abordada Quando um terapeuta se surpreende pensando demasiadamente em algum paciente fora do setting deve ficar atento ao sentimento que está experimentando Uma contratransferência positiva intensa como aguardar ansiosamente para atender tal paciente pode indicar dificuldades tão importantes quanto o contrário uma sensação desagradável e o desejo de evitar opaciente Assim como o paciente pode necessitar da figura do terapeuta para saber que existe o terapeuta também pode viver contratransferencialmente a sensação de que depende de seus pacientes ou de algum paciente em especial para certificarse de sua identidade Também pode idealizar pacientes que podem ser muito capazes e destacados em suas profissões ou mesmo no meio social Um terapeuta pode sentirse embevecido por atender alguém famoso por exemplo e descuidar dos limites do setting no sentido de agradar aquele paciente especial Pode ainda sentirse atraído sexualmente pelo paciente ou até ter desejos perversos como estimular pacientes a relatarem detalhes de sua vida sexual ou comentar fora do setting fatos íntimos da vida dos pacientes Como a contratransferência é um fenômeno inicialmente inconsciente a princípio o terapeuta não pode reconhecêla em sua totalidade mas apenas seus derivados conscientes Por exemplo uma jovem terapeuta ao atender em plantão noturno um paciente com funcionamento psicopático experimenta sensação de impotência ou sono Isso pode ser considerado um primeiro sinal da contratransferência e já indica que algo vai mal naquele encontro terapêutico Após um segundo momento de reflexão sem a presença do paciente ou em uma sessão de supervisão ou ainda em sua análise pessoal é possível que ela verifique que a primeira reação contratransferencial que experimentou até então inconsciente foi na verdade o medo Nesse caso é possível verificar que sensações indefinidas como a impotência ou o sono podem ser apenas o derivado consciente de uma representação inconsciente ainda mais informativa sobre o funcionamento psicopático do paciente em questão Para essa terapeuta foi mais acessível conscientizar o sono ou a impotência do que perceber que estava amedrontada o que poderia ser incapacitante naquela situação de plantão noturno Da mesma forma é possível que uma contratransferência de excitação sexual seja percebida apenas como raiva do paciente e assim por diante dependendo então do psiquismo de cada integrante da dupla e do momento que estão compartilhando MoneyKyrle31 adverte que a descoberta da utilidade da contratransferência não elimina a possibilidade de que ela venha a se tornar um obstáculo ao trabalho terapêutico quando o terapeuta não consegue discriminar seus sentimentos Exemplificando esse risco Dewald20 cita casos em que o terapeuta utiliza seus pacientes para gratificar impulsos inconscientes como necessidade de amor e aprovação voyeurismo curiosidade agressão necessidades masoquistas necessidades de controle e manipulação Do estudo e da reflexão sobre a contratransferência resulta a constatação de que identificada pelo terapeuta ela pode ser parte importante das forças que conduzem ao insight à mudança interior e à maturidade tanto no paciente como no terapeuta Caso contrário permanece como obstáculo ao andamento da psicoterapia Pesquisas sobre contratransferência Em metanálise sobre o tema Hayes Gelso e Hummel encontraram associação entre manejo eficaz da contratransferência reconhecer os sentimentos contratransferenciais e manejálos de forma adequada para evitar conflitos que comprometam os avanços terapêuticos e melhores resultados em psicoterapia Os autores identificaram que atributos específicos do terapeuta podem auxiliar no manejo p ex autoconsciência assim como aspectos específicos de determinados pacientes podem dificultar o manejo da contratransferência em diferentes analistas como no caso de pacientes com transtorno da personalidade borderline TPB Pacientes instáveis sedutores desafiadores opositores que estão frequentemente desrespeitando o contrato ou ignorando a dedicação do terapeuta tendem a despertar reações contratransferenciais intensas Nesses casos é importante que o terapeuta se abstenha de tomar novas atitudes como mudar o medicamento orientar hospitalização ou chamar familiares enquanto está no calor da presença do paciente e suas projeções Sobre a relação da contratransferência com a aliança terapêutica Machado ecolaboradores identificaram que reações contratransferenciais intensas se relacionam com baixa aliança terapêutica na fase inicial da terapia psicodinâmica sobretudo em relação à capacidade de trabalho do paciente Também tem sido preconizado o uso da contratransferência em outros contextos ligados à saúde não se restringindo exclusivamente à psicoterapia Ao estudar o temaMoukaddam e colaboradores alertam que a contratransferência é frequentemente identificada como causa para intercorrências nos cuidados de saúde em especial em grupos de pacientes com problemas de saúde mental dependência alta utilização de serviços não adesão ao tratamento médico doenças graves ou mortalidade iminente Ou seja esse grupo de pacientes é mais frequentemente rechaçado em seu atendimento pelos serviços de saúde graças a uma contratransferência negativa A RELAÇÃO REAL Embora o trabalho psicoterapêutico deva ser embasado em procedimentos técnicos que foram abordados neste capítulo é inegável a influência da pessoa real do terapeuta no processo terapêutico Além da postura profissional da compreensão da transferência e da contratransferência e dos fatores que influenciam a aliança terapêutica o terapeuta não deixa de ser percebido como a pessoa que ele realmente é O modelo de um terapeuta impessoal que atua como uma tela em branco ou um espelho que apenas reflete as projeções do paciente além de ser pouco realista pode ser usado defensivamente para alimentar a fantasia de que é possível controlar a interferência de fatores reais na condução das terapias As características singulares de cada terapeuta como sexo idade raça situação conjugal vida social religião ideologia política e aspectos culturais influenciam a escolha do terapeuta e o curso do tratamento independentemente da linha teórica seguida A forma peculiar de ser de cada terapeuta está implícita em seu modo de falar e de se vestir na decoração de seu consultório bem como na maneira de tratar de assuntos relacionados a contrato terapêutico pagamento e férias entre outros Por exemplo um terapeuta mais maleável pode flexibilizar algumas combinações de trabalho enquanto um mais rígido pode determinar que as mesmas combinações sejam cumpridas sem possibilidade de rearranjos Da mesma forma o terapeuta pode passar por crises vitais gestações doenças e perdas que interferem diretamente e de forma real na relação terapêutica em alguns casos levando a licenças ou interrupção do tratamento Cabe ressaltar as implicações envolvidas em função de o terapeuta ser o próprio instrumento de trabalho que desafiam o manejo clínico Sobre isso Zimerman aponta a necessidade de colocar a pessoa real em suspenso no trabalho terapêutico a partir de uma dissociação útil do ego a qual cria um espaço mental para o paciente sem a invasão das crenças dos desejos e dos sentimentos do terapeuta Outro fator da atualidade muito presente nas terapias é a busca dos pacientes por informações sobre a vida dos terapeutas na internet Não é incomum que pacientes fiquem curiosos sobre seus terapeutas investiguem suas vidas e façam convites para as redes sociais A forma de manejar essas questões depende da linha teórica e da própria personalidade de cada terapeuta Enquanto para alguns isso pode ser encarado com naturalidade e as redes sociais servem como instrumento de trabalho e comunicação para outros tratase de uma questão a ser trabalhada nas consultas a fim de se investigar os fatores psicológicos envolvidos nessa busca de informações É importante salientar que as características pessoais podem ser usadas a favor ou contra o tratamento dependendo da postura ética do terapeuta A consideração da interferência de fatores reais não deve autorizar a utilização deles como modelos na psicoterapia Por exemplo um terapeuta com determinada ideologia política ou religião não deve sugestionála nem as impor aos pacientes Se utilizados de forma inapropriada os fatores reais podem levar a impasses que quando irreversíveis resultam na interrupção do tratamento Portanto nos casos de má evolução da terapia além dos fatores próprios à psicopatologia cabe considerar em que medida os aspectos reais do terapeuta e do paciente podem estar envolvidos e necessitam ser trabalhados Para maior efetividade da terapia é fundamental unir a precisão técnica à forma de ser do terapeuta pois estas são indissociáveis na prática clínica Um terapeuta essencialmente técnico descaracteriza a relação humana presente nas psicoterapias enquanto um terapeuta que baseia seu trabalho em seus atributos pessoais não reconhece o método de tratamento psicoterapêutico A importância de reconhecer a existência de aspectos reais do terapeuta e do paciente está no fato de alertar os terapeutas a não caírem no reducionismo que consiste em considerar todas as manifestações emocionais e de conduta como projetivas e transferenciais Há algo de pessoal no terapeuta e no paciente que modula o encontro de cada dupla terapêutica e a faz ser única Cassorla lembra que muitas vezes será o paciente quem nos ajudará a identificar aspectos que nós mesmos não havíamos percebido e isso somente será possível se deixarmos de lado qualquer pretensão de superioridade em relação ao paciente QUESTÕES EM ABERTO E PERSPECTIVAS FUTURAS Atualmente verificase que as psicoterapias alcançaram status de terapêutica com eficácia cientificamente comprovada e comparável aos demais tratamentos disponíveis para o sofrimento mental Uma vez que a psicoterapia se vale além de técnicas específicas de cada escola de relacionamento humano a relação terapêutica para atingir seus objetivos surgem as seguintes questões o que funciona para cada paciente Que elementos de uma psicoterapia são fundamentais para que determinado paciente atinja seus objetivos Pesquisas futuras poderão analisar separadamente os diversos elementos componentes do encontro psicoterapêutico na tentativa de elucidar a importância de cada um deles no sucesso da psicoterapia Ainda assim restará sempre um fator humano de difícil mensuração no desfecho de cada tratamento Outra questão é o crescente uso de terapias a distância com auxílio da tecnologia de informação via Skype MSN e demais formas de comunicação virtual Além de fontes de estudo sobre as características especiais da relação terapêutica nesse tipo de trabalho sessões registradas em tal modalidade de encontro podem oferecer informação detalhada sobre o comportamento de paciente e terapeuta p ex pequenos gestos desvio do olhar para posterior análise CONSIDERAÇÕES FINAIS Freud120 valorizou extraordinariamente a relação terapêutica seja no aspecto do vínculo seja sobretudo no que se refere ao significado das manifestações transferenciais cuja análise possibilita o acesso a conflitos inconscientes do paciente uma vez que repete tais conflitos na relação com o terapeuta Outros autores psicanalíticos como Heimann27 Racker28 e Greenson4 destacaram outros aspectos da relação terapêutica como a aliança terapêutica ou de trabalho e a contratranferência Todavia autores ligados à terapia existencial ou humanista propuseram que fatores comuns ou não específicos seriam os responsáveis pelas mudanças na terapia Entre esses fatores destacados especialmente por Carl Rogers6 aspectos da personalidade do terapeuta como a empatia a autenticidade e o calor humano seriam cruciais para o estabelecimento de uma relação terapêutica e para o sucesso da terapia Jerome Frank15 foi outro autor que destacou o papel dos chamados fatores comuns que a pesquisa tem demonstrado serem tão importantes quanto as técnicas para o sucesso da psicoterapia na maioria dos transtornos mentais Entre esses fatores o estabelecimento de uma relação terapêutica sem dúvida é o ingrediente de maior importância para todas as modalidades de terapia A construção de aliança terapêutica requer postura de seriedade disponibilidade e responsabilidade do terapeuta na condução do processo aliada ao respeito em relação à maneira peculiar de cada paciente sentirse e relacionarse com os demais Cada escola psicoterapêutica tem seus postulados originais sua maneira de entender o ser humano seus procedimentos técnicos e a pesquisa que os embasa No entanto além desses pressupostos teóricos o fator humano de respeito e consideração com cada paciente é fundamental para o desfecho de qualquer modalidade de psicoterapia REFERÊNCIAS 1 Freud S Sobre o início do tratamento novas recomendações sobre a técnica da psicanálise In Freud S Obras completas v 12 Rio de Janeiro Imago 1996 p13760 2 Bibring E On the theory of the results of psychoanalysis Int J Psychoanal 19371817089 3 Greenson RR Explorations in psychoanalysis New York International Universities 1965 p 202 4 Greenson RR The technique and practice of psychoanalysis New York International Universities 1967 p102 5 Bordin ES The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance Psychother 197916325260 6 Rogers CR The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change J Consult Psychol 195721295103 7 Brady JP Davison GC Dewald PA Egan G Fadiman J Frank JD et al Some views on effective principles of psychotherapy Cognit Ther Res 19804271306 8 Wilson GT Evans IM The therapistclient relationship in behavior therapy In Gurman AS Razin AM Effective psychotherapy a handbook of research New York Pergamon 1977 p 30930 Aspectos conceituais e raízes histórica s das psicoterapias Nuno Pereira Castanheira Eugenio Horacio Grevet Aristides Volpato Cordioli As psicoterapias têm suas raízes na história da filosofia da medicina da psiquiatria e da psicologia Neste capítulo descrevemos a evolução do conhecimento que nos per mitiu ter um conceito de mente ligada ao funcionamento cerebral passo essencial par a o surgimento de intervenções psicoterapêuticas racionais para o tratamento dos tran stornos mentais São abordados conceitos como mente dualismo monismo e método científico Dessa forma o leitor poderá ter uma visão sucinta dos pressupostos filosófi cos e científicos que são as bases teóricas das diferentes formas de psicoterapia Ent ender tais pressupostos é essencial para uma leitura crítica dos capítulos que se segu em a este assim como para iniciar a construção de uma racionalidade mínima neces sária para o exercício do papel de psicoterapeuta Também são descritas as origens hi stóricas das principais correntes de psicoterapia a psicanálise a terapia comportam ental a terapia cognitivocomportamental TCC e a terapia existencial Traçar um histórico claro das psicoterapias não é uma tarefa fácil Há poucas publicações s obre o assunto e muitas das existentes não apresentam uma linha temporal muito clara É possível que essa quase inexistência de recursos bibliográficos seja devida não tanto à difícil dade do tema e do levantamento de fontes historiográficas mas ao fato de as abordagens filosófica e científica não terem sofrido uma separação clara até o final do século XIX Ant es disso os escritos sobre a psique manifestam em geral algum tipo de dependência de po sicionamentos ou terminologias metafísicas ou teológicas que seriam rejeitados de imedia to pelos atuais praticantes de uma psicologia orientada em âmbito científico como também privilegiam temáticas marcadamente filosóficas Entre esses temas podemos encontrar 1 a natureza da alma ou da mente incluindo per spectivas substancialistas e não substancialistas dualistas e monistas etc 2 a natureza d a relação entre a alma eou a mente e o corpo 3 os fundamentos da diferenciação entre e estados mentais sensações percepções etc 4 a determinação e a análise das faculdades do ego pensante uma psicologia racional distinta de uma psicologia empírica 5 a nature za da relação dos diferentes estados mentais e sua influência sobre os estados físicos dada a sua aparente capacidade de influenciar o comportamento 6 a natureza e os fundament os da consciência e 7 muitos outros tópicos que atravessam os campos da ontologia da t eologia da ética e da epistemologia Não deixa de ser significativo que ainda hoje a reflexão filosófica acerca da psique reto me muitos desses temas justamente porque boa parte deles continua a habitar o espaço de indistição entre filosofia e ciência Prova disso são as diferentes perspectivas que povoam o campo da filosofia da mente Considerando a relativa novidade da separação entre as ab ordagens filosóficas da psicologia e a abordagem atualmente classificada como científica d a psique qualquer tentativa de falar de psicoterapia em momentos históricos prévios a ess e predomínio da visão científica terá forçosamente que assumir a forma da analogia Sabese que alguns autores referindose a momentos históricos mais distantes costuma m sugerir que formas primitivas de psicoterapias sempre existiram fazendo alusões a cura ndeiros ou xamãs como psicoterapeutas primordiais1 Tal tipo de analogia só é possível porque a empatia o entendimento e a necessidade de darmos e recebermos auxílio são elementos fundamentais do gregarismo humano e do processo civilizatório Não obstante dificilmente poderemos falar nesses casos de psicoterapia senão à custa da neutralização das especificidades da visão de mundo de cada um desses momentos históricos Seguindo essa mesma linha de raciocínio analógico alguns autores veem um paralelo entre os efeitos benéficos sobre o sofrimento existencial de certos rituais religiosos ou manifestações culturais e aquilo a que atualmente chamaríamos de seus efeitos psicoterapêuticos2 Na Grécia Antiga a representação teatral tinha como um de seus objetivos a produção de uma reação emocional catártica grupal entendida como purificadora da alma3 Outro exemplo ilustrativo é o sacramento da confissão da religião católica no qual o pecador obtém alívio de seu sofrimento ao confessar seus pecados a um sacerdote consagrado que o ajuda a atingir um padrão cristão de virtude4 Por fim há os que preferem vincular o surgimento das psicoterapias ao surgimento da medicina Esses autores advogam que na antiguidade quando não havia muitos tratamentos eficazes o efeito terapêutico era obtido pela qualidade da relação médicopaciente Contudo ao traçar uma associação direta entre a relação médicopaciente e as psicoterapias estamos superestimando os efeitos de fatores inespecíficos como causa de seu funcionamento e desvalorizando a efetividade e a relevância histórica e conceitual que tiveram os idealizadores das diferentes técnicas psicoterapêuticas ver Cap 4 Cabe ressaltar também que até o final do século XIX quando começaram a surgir interv enções eficazes para as infecções fazia pouca diferença quem estivesse a cargo do trata me nto de uma pessoa doente Todos tinham pouco a oferecer de concreto diferindo apenas e m termos conceituais independentemente da racionalidade ou irracionalidade dos argum entos utilizados Além disso esses exemplos nunca consideram que tipo de sofrimento est á sendo aliviado tornando vaga a pertinência de tais afirmações Temos de convir que há e normes diferenças entre tratar câncer terminal pneumonia dor de dente ataques de pânic o sofrimento existencial e questões da espiritualidade pessoal Levandose em conta que e xiste uma distância enorme entre esses exemplos e as intervenções psicoterapêuticas reais podemos concluir que eles servem apenas como elementos pictóricos úteis para demonstr ar que as relações interpessoais são importantíssimas para dirimir o sofrimento físico e psí quico5 Dessa forma para compreender como surgiram as psicoterapias não basta fazermos conjecturas históricas simplistas que apenas criam mitos sobre seu surgimento Pelo contrário acreditamos que o mais importante é entender o longo caminho epistemológico que nos permitiu abandonar explicações míticas para os fenômenos mentais e chegarmos a sistemas explicativos racionais e científicos6 Devemos esse processo que é por vezes chamado do mito ao logos mais à filosofia do que à medicina Assim descrevêlo permite contextualizar o leitor conceitualmente o que também facilita a compreensão dos eventos históricos que circundaram o surgimento da psicanálise a primeira forma de psicoterapia estruturada que de forma consistente pode ser considerada o fato histórico que dá início à profissão RAÍZES FILOSÓFICAS DAS PSICOTERAPIAS Conforme mencionado antes de descrevermos os fatos históricos específicos às psicoterapias precisamos entender o longo caminho que percorreu o conhecimento humano até o encontro de uma visão racional do homem e de seu espírito Esse conhecimento foi conquistado por meio de um doloroso processo que intercalou revoluções e estagnações e que custou a vida de muitos de seus defensores Na cultura occidental na qual estão inseridas as psicoterapias esse processo se iniciou na Grécia Antiga há aproximadamente 3 mil anos perdurando até hoje Antiguidade os filósofos gregos Etimologicamente a palavra psique tem origem no termo grego psukhe que assumiu diversos sentidos interrelacionados dependendo dos contextos em que era utilizado mas que podem ser sintetizados como sopro vital vida espírito princípio vital alma si mesmo e pessoa7 O processo que conduziu de uma visão mítica do mundo e da mente a uma visão racional e científica teve seu início na Grécia Antiga 1100 aC a 146 aC período durante o qual diferentes pensadores propuseram que estudos sistemáticos e racionais constituíam a melhor forma para se chegar a conceitos mais próximos da verdade sobre o universo o homem e sua psique que constituem as diferentes escolas filosóficas Aristóteles8 em seu influente tratado Sobre a alma Peri psukhes no original grego mas mais conhecido por sua nômina latina De anima afirma que as opiniões de seus predecessores se assentam na ideia de que a psique é aquilo que distingue um ente animado de um ente inanimado em dois aspectos o movimento ação e a percepção sensível relativa ao que chamaríamos atualmente de funções cognitivas da mente ou da consciência A psukhe era considerada portanto como aquilo que faz mover e constituía naquele período o correlato psíquico do corpo enquanto unidade ou agregado físico de seus diversos membros e partes Os filósofos présocráticos ou fisiólogos9 os predecessores a que Aristóteles se refere são assim chamados devido ao fato de buscarem fundamentos naturais para os fenômenos nomeadamente nos chamados elementos primordiais a terra o fogo a água e o ar Embora a designação filósofos présocráticos seja usada em ampla escala ela não é exatamente rigorosa uma vez que alguns desses pensadores foram contemporâneos de Sócrates Ela será utilizada aqui para designar aqueles pensadores da Grécia Antiga que não foram influenciados por Sócrates Entre esses pensadores encontramse Heráclito 53 5475 aC Anaxágoras 500428 aC Demócrito 460370 aC e Epicuro 341271 a C Anaxágoras acreditava que a alma era constituída por ar e Heráclito considerava que a al ma é a exalação a partir da qual tudo se constitui 8 permanecendo de vigília e p articipando do processo cognitivo durante o sono quando os demais sentidos estão ador mecidos Já Epicuro acreditava que o universo fora constituído pela ação das forças da nat ureza regidas pelo acaso Essa ação não premeditada e randômica teria permitido à matéri a assumir as formas conhecidas inclusive a do homem Refutava a ideia de existir algum motivo predeterminado teleológico ou metafísico além da matéria para a existência hu mana sustentando que o espírito humano era um produto direto do corpo físico e que sua existência estava atrelada aos limites existenciais deste Muitos tinham uma interpretaçã ou visão unicista e monista da relação entre a alma mente e o corpo10 que ainda é a visão preponderante nas neurociências da atualidade Para aqueles que como Demócrito acreditavam em que a realidade era constituída por átomos e por vazio os atomistas a alma era a fonte de todo o movimento sendo constituída por um agregado de átomos esféricos semelhantes ao fogo os quais eram os mais móveis e capazes de ser causa de movimento8 Sendo um princípio primordial o fogo não só é causa do movimento de outras coisas mas também causa do próprio movimento sendo portanto imortal Disso resulta uma dificuldade básica para os atomistas para os quais a alma é uma combinação da capacidade de mover e da capacidade de conhecer a relação almacorpo e a relação almamente11 Outros como os pitagóricos consideravam que todas as coisas inclusive a alma como princípio de movimento e a alma como percepção sensível eram redutíveis ao número o qual seria o princípio primordial de tudo aquilo que é Para os pitagóricos a alma tem uma natureza divina e sobrevive à morte do corpo9 fundando o antagonismo entre alma e corpo que atravessará os mais de 25 séculos da cultura ocidental As filosofias de Sócrates 470399 aC Platão 427347 aC e Aristóteles 384322 aC marcam um distanciamento relativo de visões fisiológicas e mecanicistas da mente dando início ao Período Clássico Neste mantiveramse e desenvolveramse os aspectos da filosofia natural porém foram colocados em segundo plano em relação às questões centradas na ética e na política que também incluem a poética a história a retórica e em muitos aspectos a lógica a psicologia e a metafísica Antes de abordarmos alguns elementos das teorias da alma do Período Clássico é importante mencionar um aspecto da filosofia de Sócrates que influenciou diretamente a psicoterapia a maiêutica o método utilizado pelo filósofo nos diálogos com seus concidadãos e que está presente nos textos que nos deixou Platão Os diálogos socráticos começam em geral com opiniões cuja verdade é pressuposta sem que seus fundamentos sejam questionados Afirmando metodicamente sua ignorância o célebre Só sei que nada sei 12 Sócrates apresentase sempre diante de seus interlocutores despojado de doutrinas prévias conduzindoos por meio da inquirição ao exame das próprias opiniões as quais invariavelmente revelam ser infundadas Se inicialmente todos parecem saber o que são a justiça a felicidade a coragem ou a beleza por exemplo logo seu conhecimento se revela infundado o que promove uma nova procura pela verdade dessas e de outras noções13 A perplexidade ou aporia com que terminam os diálogos socráticos não é por parte daqueles que deles participam uma constatação resignada de sua ignorância mas uma intensificação de sua vida Efetivamente para Sócrates uma vida que não é sujeita a exame é uma vida que não está sendo plenamente vivida que se petrificou e que ficou prisioneira de noções sem sentido diríamos hoje alienadas da realidade Assim esse método de exame faz os concidadãos de Sócrates tornaremse mais virtuosos pois só a consciência da sua ignorância permitirá retomar o movimento em busca de um sentido para o seu estar vivo um sentido que se descobre sempre dialogicamente14 Estar consciente da própria ignorância é já uma forma de saber uma dimensão crucial da inscrição Conhecete a ti mesmo no frontispício do templo de Apolo deus da harmonia no santuário de Delfos e que serviu de inspiração a Sócrates Esse método teve enorme influência em técnicas psicoterapêuticas atuais O diálogo r acional como método de tratamento por meio da correção de crenças erradas ou dist orcidas é adotado até hoje na terapia comportamental racional e emotiva e na TCC Agora vamos retomar as teorias acerca da natureza da psique As reflexões de Platão a re speito da natureza da alma procuram reconciliar um conjunto de noções que estão associa das ao fato de a alma ser a causa da vida orgânica inclusive do ser humano e de ser respo nsável pelas faculdades cognitivas assim como pelas virtudes morais A concepção platôni ca de alma é devedora da perspectiva pitagórica uma vez que Platão concebe a alma como uma unidade de natureza divina e portanto imortal que reencarna ciclicamente em um c orpo mortal o qual estando sujeito a necessidades era responsável por todos os males de que ela era acometida O corpo físico era considerado um mero receptáculo da alma e resp onsável por todo desvio ético ação a serviço do bem comum O corpo e seus desejos era m entendidos como obstáculos a serem transpostos ou domesticados15 Portanto a filosofia era para Platão um processo de catarse ou de purificação que preparava o ser humano para a morte e para o regresso da alma a sua condição natural Esse processo possibilita também o acesso do ser humano às formas os princípios de tudo aquilo que é por via da anamnese12 uma vez que a alma partilha com aqueles a imortalidade e a imaterialidade Se no Fédon Platão apresenta uma perspectiva da alma principalmente separada dos sentidos e associada a funções exclusivamente cognitivas já na República e no Fedro12 a alma integra também funções somáticas e está dividida em partes as quais correspondem a cada uma de suas funções racional espiritual e apetitiva O resultado disso é que todas as funções psicológicas descobrem na alma a sua unidade a alma constitui a unidade mental sendo responsável não só pelo pensamento ou pelo desejo mas também por funções vitais como as nutritivas e as reprodutivas11 O modo de relação da alma com as funções vitais é um aspecto da teoria platônica que fica por clarificar o que contribuirá para a crítica dirigida por Aristóteles O tratado De anima de Aristóteles apresenta a mais completa teoria sobre a natureza e as funções da alma da Antiguidade fornecendo uma síntese entre a noção da alma como princípio de movimento e como princípio responsável pelos diferentes tipos de experiência dos seres vivos inclusive a experiência mental humana em suas diversas manifestações Para Aristóteles a alma é um tipo peculiar de natureza um princípio que dá conta a mudança e repouso nos corpos vivos plantas animais não humanos e seres humanos A teoria aristotélica das entidades é caracterizada pelo hilomorfismo isto é pela relação entre um princípio formal e um princípio material e a alma não é exceção todos os corpos vivos devem ser compreendidos de acordo com essa relação A alma é portanto o princípio formal de todo o corpo vivo determinando até mesmo sua função distintiva A função de uma entidade é aquilo que a torna completa Por exemplo para Aristóteles a função do ser humano é ser eudaimon termo que normalmente se traduz por felicidade e o Estagirita define essa função como uma atividade da alma engendrada de acordo com a virtude Na linha do que Platão já havia feito Aristóteles também parte de uma divisão da alma No entanto não fala de partes e sim de potências dunameis faculdades ou capacidades que colocam em movimento um conjunto de funções vitais que organismos deste ou daquele tipo naturalmente realizam Essas potências ou capacidades da alma são a nutritiva comum a plantas animais não humanos e seres humanos a perceptiva e a desiderativa animais não humanos e seres humanos e a locomotiva e raciocinativa seres humanos Cada uma dessas potências pressupõe a potência situada em um nível mais abaixo ou seja a interdependência das potências constituintes da alma implica que seu exercício demanda algum tipo de vínculo ao corpo Em suma para Aristóteles e ao contrário do que acontecia para Platão a alma não tem existência além do corpo e atividades mentais como a percepção e até o pensamento são passíveis de explicação por meio dos mesmos princípios que explicam os fenômenos naturais Isso implica também que não há lugar para a imortalidade pessoal em Aristóteles pois a alma não sobrevive à separação do corpo Um aspecto interessante relacionado com a teoria aristotélica da alma aparece no tratado intitulado Poética e diz respeito à noção de catarse a qual Aristóteles associa a experiências de tipo religioso ou médico A catarse é uma maneira de purificação da alma produzida pela descarga de uma dor emocional gerada por um trauma ou acontecimento trágico Diferentemente do que se possa pensar essa purificação não constitui apenas uma libertação emocional Uma vez que as emoções para Aristóteles são respostas de base cognitiva à experiência e ocupam um lugar central em sua ética a catarse desencadeia um processo de compreensão dos acontecimentos que se revela psicológica e eticamente benéfico Sua doutrina da catarse ensinava por exemplo que os temores podem ser transferidos ao herói da tragédia ideia que muito mais tarde veio formar uma das teses da psicanálise e da terapia do jogo Como podemos perceber devemos muito conceitos que são utilizados nas psicoterapias modernas aos filósofos socráticos Os estoicos No que se refere às raízes das psicoterapias um destaque especial deve ser feito aos filósofos estoicos Para eles as emoções negativas resultavam de erros de julgamento e uma pessoa sábia era aquela que não deixava que as emoções guiassem seu comportamento tentando viver em sintonia com o que o destino oferecesse e dessa forma em harmonia com as leis da natureza o cosmos Para Epicteto 55135 dC o que perturba as pessoas não são as coisas em si mas o que elas pensam sobre as coisas Os estoicos pregavam a indiferença apatia como caminho para se ter uma vida feliz e a serenidade como atitude tanto diante de tragédias como de coisas boas Uma pessoa que agisse dessa forma atingiria a perfeição intelectual e moral e se tornaria um sábio Para Epicteto um exemplo sábio teria sido Sócrates que mesmo diante da possibilidade de fugir depois de ter sido julgado e condenado à morte se recusou e com calma enfrentou a morte por envenenamento ingerindo cicuta afirmando por fim que mais se prejudica aquele que comete do que quem sofre a injustiça proferindo segundo Platão tranquilamente suas últimas palavras Críton devo um galo a Asclépio ie Lembrate de saldar minha dívida A escola cognitiva moderna se apropriou da afirmativa de Epicteto utilizando sua máxima e tendo como princípio que as emoções perturbadoras são decorrentes de erros de avaliação e percepção levam a crenças disfuncionais e quando corrigidas possibilitam o desaparecimento dos sintomas Também terapias da terceira onda cognitivista como a de aceitação e compromisso preconizam que pensamentos estoicos são úteis para enfrentar momentos difíceis que não podemos modificar Além disso em suas reuniões os Alcoólicos Anônimos AA utilizam a Oração da Serenidade que diz Senhor daime a serenidade para aceitar as coisas que eu não posso mudar coragem para mudar as coisas que eu possa e sabedoria para que eu saiba diferenciar entre uma e outra vivendo um dia a cada vez aproveitando um momento de cada vez aceitando as dificuldades como um caminho para a paz Idade Média A Idade Média é normalmente tida como um período de trevas e de uma ignorância avessa à inquirição racional promovida por seu vínculo à mundividência cristã Tais posições negligenciam o fato de se tratar de uma época plural que atravessa cerca de 1500 anos a época em que nos encontramos tem apenas 500 anos durante a qual surgiram diversas e sofisticadas posições em todos os campos do conhecimento humano algumas das quais são objeto de interesse e de discussão ainda hoje A psicologia é um desses campos no sentido clássico de inquirição acerca da natureza e da função da psique próximo daquilo a que atualmente se chama de filosofia da mente Um exemplo da relevância atual do pensamento medieval para a psicologia e para a filosofia da mente é a noção de intencionalidade a ideia de que o pensamento ou a co nsciencia são sempre a respeito de algo e envolvem um tipo de relação que não é meramente redutível às relações físicas Tal noção foi desenvolvida por Tomás de Aquino 12251274 e contribuiu de forma decisiva para o desenvolvimento de uma das correntes filosóficas mais influentes do século XX a fenomenologia primeiro com sua apropriação por parte de Franz Brentano 18381917 no quadro de sua psicologia descritiva e posteriormente por Edmund Husserl 18591938 É também importante ressaltar que Agostinho foi um pensador profundamente original e importante para a construção do conceito de mente por ter forjado o conceito de mundo interior O texto de referência no campo das inquirições a respeito da natureza da psique foi para os autores medievais o De anima o tratado de psicologia de Aristóteles No entanto foram Agostinho de Hipona 354430 dC e Boécio 480525 dC autores de influência platônica e neoplatônica que introduziram duas noções dualistas cruciais para compreender a psicologia da Idade Média e que ainda ressoam nos debates atuais relativos à constituição da pessoa humana respectivamente a noção de que a alma humana é uma substância racional que governa o corpo e a noção de que uma pessoa é uma substância individual de natureza racional Aristóteles foi redescoberto na Alta Idade Média séculos XI a XIII uma retomada que foi promovida pelas novas traduções de seus trabalhos para o latim entre as quais do De anima e isso contribuiu para o desenvolvimento da pesquisa em psicologia nomeadamente por intermédio de autores da escolástica como Tomás de Aquino A perspectiva mais naturalista do texto aristotélico levou os autores medievais profundamente vinculados a crenças religiosas e dependentes de doutrinas teológicas a respeito da criação da alma por Deus e de sua eternidade a debates cujo objetivo era reconciliar a recémredescoberta teoria aristotélica da alma com o dualismo agostiniano nomeadamente no que diz respeito à determinação da natureza das pessoas humanas Conforme já mencionado a obra de Aristóteles é caracterizada pelo hilomorfismo isto é para ele todas as entidades são constituídas pelo binômio matériaforma dois aspectos de uma e apenas uma entidade De modo simplificado uma pessoa é composta por um corpo sua matéria e uma alma a forma que faz ela ser aquilo que é Nesse sentido parece que alma e corpo são dependentes entre si e que a primeira não pode sobreviver sem o segundo Tal perspectiva tendencialmente monista parece incompatível com o dualismo de inspiração agostiniana de acordo com o qual alma e corpo são elementos distintos e as pessoas são almas que usam os corpos A necessidade de compatibilização da perspectiva aristotélica com as doutrinas teológicas produziu um conjunto diferenciado de teses a respeito dessa questão Boaventura afirma o dualismo almacorpo ao mesmo tempo que defende que a alma resulta da composição de forma e matéria espiritual Já Tomás de Aquino adota uma posição distinta da posição de Boaventura preservando o hilomorfismo aristotélico ao mesmo tempo que afirma a subsistência da alma independentemente do corpo embora de modo incompleto pois a alma é apenas a forma da matériacorpo Para compatibilizar o hilomorfismo com o dualismo Tomás de Aquino defende que as pessoas são entidades possuidoras de almas racionais e que a alma é uma entidade subsistente por si mesma No entanto alma em si mesma enquanto forma separável do corpo não constitui uma pessoa já que esta é uma entidade psicofísica e sim uma espécie de subjetividade mínima20 Idade Moderna Racionalismo Filosófico e Descartes Os desenvolvimentos medievais das teses de Aristóteles particularmente por parte da escolástica foram sujeitos à crítica no Renascimento séculos XIV a XVI coincidindo com um interesse renovado em Platão e seus seguidores Essas críticas foram acompanhadas por descobertas revolucionárias nas ciências naturais entre as quais se destacam o heliocentrismo de Nicolau Copérnico 14731543 e as experiências de Galileu Galilei 15641642 que conduziram a dúvida cética acerca do real que orienta tradicionalmente a iniciativa científica à sua mais radical implicação ontológica pondo em questão tudo aquilo que até ali era tido como verdadeiro O que mudou com Galileu não foi só a ciência mas a própria articulação fundamental que guiava a compreensão da realidade Ao apontar o telescópio para os céus Galileu descobriu que diferentemente do que afirmavam antigos e medievais o céu não era imutável as suas verdades não eram eternas Diferentemente do que acontecia na Grécia Antiga o ser não é mais aquilo que aparece por si mesmo sem necessidade de interferência mas um processo em devir contínuo no qual ele mesmo nunca aparece sendo representável em relações matemáticas obtidas por intermédio da experiência e de dispositivos de medição14 Isso conduziu à chamada matematização do real a qual governa ainda hoje a visão científica do mundo e a uma recusa dos princípios imateriais de organização e de causaçâo que orientam a escolástica de inspiração aristotélica O projeto filosófico de René Descartes 15961650 deve ser compreendido no contexto dessa revolução O projeto cartesiano é portanto um projeto de refundação das ciências e da própria metafísica e o texto mais representativo desse ímpeto refundador cartesiano são as Meditações sobre filosofia primeira21 No centro desse projeto encontrase a dúvida hiperbólica cuja finalidade é suprimir a mais inabalável das certezas a respeito da realidade e de seu conhecimento desde os dados dos sentidos à geometria e à aritmética permitindo assim a reconstrução das ciências a partir de novas fundações21 A dúvida cartesiana constitui a resposta filosófica à nova realidade revelada pelas descobertas de Galileu uma realidade descoberta por uma nova ciência para a qual todas as mudanças de estado dos corpos são explicáveis por meio de relações mecânicas O ponto arquimediano sobre o qual se apoia tal reconstrução do conhecimento é o Cogito ergo sum ie Penso logo existo22 Não obstante a sua crítica à filosofia da Idade Média nomeadamente à escolástica a obra de Descartes foi influenciada quer ele reconheça ou não pela obra de Agostinho de Hipona De fato o Cogito ergo sum descobre um precedente na filosofia medieval a saber no Si fallor sum ie Se me engano é porque existo de Agostinho23 Para Descartes posso duvidar da existência de tudo exceto de que eu próprio existo uma vez que o duvidar tal como o crer o imaginar o conhecer etc é uma modalidade do pensamento e este último tem de existir em uma substância ou coisa pensante res cogitans que os subjaz que é o seu subiectum o seu sujeito e reúne tais processos em uma unidade consciente de si mesma em um eu ego Em oposição à coisa pensante como seu obiectum como seu objeto como aquilo que faz frente e resiste ao ego e à dúvid a está o mundo caracterizado como coisa extensa res extensa cuja natureza é a extens ão21 Essa é muito resumidamente a base do dualismo cartesiano de acordo com o qual é possível a mente e o corpo existirem de forma independente uma vez que são substâncias de natureza distinta Para garantir que a mente é de fato uma natureza distinta do corpo e qu e suas percepções são verdadeiras e não apenas ilusões produzidas pela própria atividade Descartes vêse obrigado a introduzir uma terceira instância um Deus omnipotente e infi nitamente bom que funda o ser das substâncias finitas21 Apesar de ser uma visão dualista que concebe a mente como algo totalmente separado d o corpo cérebro a visão cartesiana foi revolucionária pois permitiu que todos os aspecto s da vida mental consciente inclusive sentimentos desejos pensamentos e comportament os pudessem vir a ser estudados pelo método científico24 O dualismo cartesiano é o mais importante representante do interacionismo o qual afirma que mente e corpo são fundamentalmente distintos mas capazes de interagir um sobre o outro25 O problema central do dualismo interacionista reside justamente na determinação do modo de relação entre mente e corpo Descartes aborda essa questão em seu Tratado sobre as paixões da alma dizendo que os seres humanos têm uma alma racional capaz de receber sensações a partir do cérebro agindo por sua vez sobre o cérebro e controlando o corpo por meio da vontade A relação entre mente e cérebro é mediada pela glândula pineal localizada no centro do cérebro26 Essa tese foi já rejeitada em termos científicos permanecendo em aberto esclarecer que tipo de nexo causal possibilitaria a interação entre a mente uma entidade não física do ponto de vista cartesiano e o corpo uma entidade física sem violar as leis da física25 No entanto isso abriu portas para o estudo das manifestações da mente como parte do mundo físico as quais devem ser entendidas e estudadas levandose em conta as leis naturais Descartes é considerado um dos principais filósofos do racionalismo corrente filosófica que privilegia a razão como principal instrumento para se chegar ao conhecimento verdadeiro Como critério de verdade propôs em seu Discurso do método a ideia clara e distinta Se eu duvido eu penso se penso logo existo o famoso Cogito ergo sum Seu rac ionalismo afirma que tudo o que existe tem uma causa inteligível mesmo que essa causa n ão possa ser demonstrada Contudo como caminho para o conhecimento dá prioridade à introspecção em detrimento da experiência Considera a dedução um método superior à i ndução Seu racionalismo filosófico teve influência marcante nas terapias que usam a intro specção o raciocínio lógico e a dedução como métodos para se chegar ao conhecimento e à cura Sua influência é particularmente importante na terapia cognitiva sobretudo na tera pia racional emotiva que acredita no poder da razão e da lógica e no exame das evidências questionamento socrático para corrigir crenças disfuncionais e consequentemente alter ações emocionais e comportamentais Em relação ao estudo da mente e da psicologia a principal vantagem que essa mudança paradigmática trouxe foi possibilitar que os estudiosos da mente pudessem manter suas co nvicções religiosas sem perderem a objetividade científica Os fenômenos mentais saudável is e patológicos passaram a ser considerados como resultantes de uma relação intrincada e inseparável que a mente tem com o corpo físico O comportamento humano passou a ser e ntendido como determinado pelo livrearbítrio resultante de uma luta constante entre a v ontade e a capacidade reflexiva As afecções mentais passaram a ser entendidas como alter ações neurológicas que afetam funções na esfera da mente e da subjetividade Dessa form a um paciente com esquizofrenia não seria mais considerado possuído por uma entidade sobrenatural quando referia estar ouvindo vozes do demônio tal fenômeno passou a ser e ntendido como um sintoma neurológico alucinação auditiva Embora o trabalho filosófico de Descartes tenha ocorrido em um período histórico que r esultou no abandono gradual da visão teológica e dogmática em vários campos do conheci mento a já referida Revolução Científica 15431687 seu método só foi introduzido no es tudo da psicologia no final do século XIX dando origem à psicologia científica por oposic ão à psicologia filosófica que usava a introspecção no estudo das funções mentais No âmbito da psicoterapia a nova metodologia teve forte influência no estudo do compo rtamento humano e posteriormente no desenvolvimento da terapia comportamental que adotou muitos de seus princípios O empirismo inglês A partir do século XVIII uma escola filosófica ganhou prestígio na Inglaterra o empirism o O empirismo defendia a experiência como fonte de todo o conhecimento e era represen tado principalmente pelos filósofos John Locke 16321704 e David Hume 17111776 Locke que também estudou medicina e ciências naturais postulou que a mente era uma tábua rasa ou folha em branco onde seriam gravadas as sensações e percepções captadas d O costume consiste em uma disposição do entendimento humano para inferir a existência de objetos a partir da experiência repetida de uma conjunção de acontecimentos na qual um acontecimento efeito se segue ao outro causa O costume é um princípio da natureza humana uma espécie de instinto natural que não encontra fundamento último nas coisas Isso significa que o raciocínio provável é o único meio e descobrirmos algo a respeito do mundo obrigandonos a regressar sistematicamente à experiência para testar nossas hipóteses O mesmo pode ser afirmado relativamente a uma noção de identidade pessoal que se assente em uma concepção do ego como substância ver posição cartesiana e não apenas como uma ilusão que reúne um conjunto de experiências mentais aparentemente similares ainda que distintas entre si Hume é um proponente da seguinte posição a identidade pessoal se constitui um conjunto de experiências assentes no costume29 A convicção a respeito da realidadesubstancialidade da identidade pessoal nasce dessa identidade ficcional criada a partir do costume a expectativa de regularidade constitutiva do aparato cognitivo humano Hume abriu assim a possibilidade de que todo conhecimento pudesse ser repensado e modificado por uma nova experiência como ocorre nas psicoterapias bemsucedidas Tais teorias foram utilizadas na década de 1950 por psicoterapeutas como justificativa para a indicação de abordagens psicoterapêuticas processos que seriam curativos por representarem uma nova experiência emocional corretiva Immanuel Kant e a crítica transcendental O projeto crítico de Immanuel Kant 17241804 tem início com a Crítica da razão pura Kant 1994 e é parcialmente inspirado pelas teses apresentadas por Hume acerca do conhecimento Embora Kant tenha reconhecido a pertinência das objeções de Hume ao princípio de causalidade em particular quando dirigidas aos dogmas do racionalismo afirmando inclusive que este o havia despertado do seu sono dogmático ele não se identificou com a resposta cética encontrada por Hume no costume uma vez que ela parecia pôr em questão a validade de todo o conhecimento31 Assim Kant dispõese a realizar uma crítica da faculdade cognitiva de modo a evitar a tendência da razão humana a fazer afirmações que transcendam aquilo que é permitido pela experiência isto é a fazer afirmações de tipo metafísico Para tanto decide realizar uma revolução copernicana no modo de olhar para a atividade cognitiva assumindo a perspectiva transcendental a qual consiste na determinação das condições de possibilidade de todo o conhecimento com origem na experiência independentemente de considerações de ordem metafísica31 O primeiro passo nesse processo foi a distinção entre conhecer uma operação da faculdade do entendimento e pensar uma operação da faculdade da razão Kant 1994 Bxxvxxvii vinculando o primeiro aos dados espaçotemporais isto é aos fenômenos recebidos pela sensibilidade e o segundo à atividade especulativa que ultrapassa os limites da experiência possível A consequência da posição kantiana no que diz respeito ao conhecimento com origem na experiência é uma espécie de relação bidirecional só há experiência e consequentemente conhecimento para o ser humano porque seu aparato cognitivo estabelece as condições de aparecimento dos objetos da experiência No entanto esse conhecimento não é arbitrário porque os fenômenos se dão no espaço e no tempo isto é sensivelmente uma vez que o ser humano não cria a realidade sendo apenas capaz de a acolher de acordo com os limites impostos por sua constituição mental31 Tal perspectiva tem implicações na psicologia e no conhecimento da alma reunindo em um só o problema da relação entre mente e corpo e a questão da identidade pessoal Tal como acontece em Descartes também em Kant todos os pensamentos ou representações devem ser acompanhados pelo ego constituindose assim a unidade da autoconsciência Contudo essa unidade é em Kant apenas uma condição formal do conhecimento não sendo possível afirmar com certeza cognitiva sua existência como substância como uma res cogitans conforme em Descartes31 Podemos contudo pensar e dar sentido a essa unidade pessoal como possibilidade cuidando sempre para não chegarmos a conclusões a seu respeito que confundam conhecer e pensar e que assim ultrapassem os limites impostos pela experiência isto é conclusões metafísicas acerca de sua existência Esse tipo de posição crítica do conhecimento da identidade pessoal é importante pois permite em psicoterapia manter uma posição de neutralidade relativa sobre as teorias predominantes que fundamentam seu funcionamento Tal tipo de visão não deixa de ser uma releitura da máxima socrática Só sei que nada sei a qual também deveria ser a postura crítica de todo psicoterapeuta O positivismo A partir do século XIX a abordagem filosófica e científica dos fenômenos mentais como a percepção a memória a inteligência e a aquisição do conhecimento também passaram por uma mudança profunda com o abandono gradual do método analítico e da introspecção Defendendo ideias ainda mais radicais que os empiristas ingleses positivistas como Auguste Comte 17981857 passaram a defender que tudo deveria ser provado e verificado inclusive a existência de Deus taxando aquilo que não pudesse ser verificado como um conhecimento teórico e não científico Os positivistas se opunham ao idealismo e ao romantismo que valorizava as emoções e a subjetividade e propunham como único método geral de aquisição do conhecimento a observação dos fenômenos e a primazia da experiência única capaz de produzir a partir dos dados concretos positivos a verdadeira ciência subordinando a imaginação à observação e tomando como base apenas o mundo físico ou material o mundo externo pelos sentidos27 Para Locke a experiência levava ao aprendizado que era a fonte do conhecimento humano o qual advinha da experiência captada pelos sentidos Um dos maiores contribuitos de Locke para a psicologia e a filosofia da mente foi sua teoria da identidade pessoal Para Locke o ser humano distinguese da pessoa uma vez que a constituição física do humano não é suficiente para dar conta da pessoa a qual apresenta características de ordem psicológica em particular a memória que criam a continuidade temporal das experiências subjetivas A constituição física permite que sejamos identificados como seres pertencentes à espécie humana mas não como pessoas2728 A perspectiva de Locke assentase em sua concepção de identidade na qual substância ser humano e pessoa assumem significados distintos falamos de uma e a mesma massa quando seus átomos permanecem em conjunto falamos de um e o mesmo ser humano ou de um e o mesmo animal quando estamos na presença de um mesmo corpo vivo organizado cuja vida é transmitida às diferentes partes de matéria que o constituem e falamos de uma e a mesma pessoa quando nos referimos a um ser possuidor de razão e reflexão capaz de consciência de si isto é capaz de ser para si mesmo uma e a mesma coisa pensante em diferentes tempos e lugares27 A identidade pessoal é constituída para Locke por essa mesmidade de consciência Hume também contribuiu para a teoria da identidade pessoal mas não parte do princípio como faz Locke de que a identidade pessoal é algo real fundada em uma substância Para Hume pelo contrário a identidade pessoal é uma ficção resultante de ilusões do pensar fundadas nos princípios gerais de associação que estão na base da sua teoria do conhecimento29 particularmente da crítica ao princípio de causalidade29 De acordo com Hume a conexão necessária constitutiva do princípio de causalidade entre um acontecimento A causa e um acontecimento B efeito não pode ser descoberta a partir de dados empíricos Aquilo a que nós assistimos na experiência é apenas a sucessão de acontecimentos primeiro A e depois B sem que a conexão entre ambos seja dada de modo necessário Ilustrando sua posição de fundo Hume diz que o fato de o Sol ter nascido hoje e de o ter feito todos os dias até este momento não nos permite afirmar que é absolutamente necessário que nasça amanhã30 Esses são os termos gerais daquilo que ficou conhecido em epistemologia como o problema da indução ou da inferência indutiva Assim embora todos os nossos raciocínios acerca daquilo que existe factualmente estejam fundados na experiência passada a afirmação de um nexo causal e portanto da necessidade futura da conexão entre A e B é efeito daquilo a que Hume chama de costume30 O positivismo coincidiu com um momento de grande sucesso da ciência e do método científico os quais ajudaram a desvendar vários questionamentos da física da química e da biologia Por exemplo nessa época Darwin propôs sua teoria sobre as origens e a evolução das espécies com base em suas observações cuidadosas afrontando com argumentos científicos as teorias criacionistas defendidas pela Bíblia há milênios A metodologia que teve tanto sucesso nas ciências naturais também passou a ser empregada na medicina ajudando a desvendar as funções dos diferentes órgãos e revelando as causas das doenças e seu tratamento Esse clima favorável criou as condições para o surgimento da psicologia científica que se deu com a fundação do primeiro laboratório de pesquisa na área criado por Wilhelm Wundt 18321920 em 1879 na Alemanha Wundt foi um dos primeiros psicólogos de orientação científica que seguiam a teoria evolucionista de Darwin defendendo que o comportamento humano e o comportamento animal eram regidos pelas mesmas leis naturais contrariando a visão idealista e superior que se tinha do psiquismo humano anima nobili ou animal racional sobre as demais espécies anima vili ou irracionais Tal concepção abria a possibilidade de aplicar em humanos conhecimentos adquiridos e m experimentos com animais Um bom exemplo prático dessa transposição de achados laboratoriais em animais para a clínica foi o surgimento da psicoterapia comportamental que baseava suas técnicas nos experimentos de condicionamento aprendido em cães realizados por Pavlov Fenomenologia O termo fenomenologia surgiu no século XVIII aparecendo por exemplo nas obras de Immanuel Kant e de Georg Wilhelm Friedrich Hegel 17701831 No entanto a fenomenologia assume no século XX outra dimensão chegando a tornarse para alguns de seus proponentes não apenas uma parte da filosofia mas a própria prática filosófica Edmund Husserl foi o fundador do movimento fenomenológico inspirandose na psicologia descritiva de Franz Brentano seu professor Para Brentano os fenômenos são tudo aquilo que se dá à consciência fenômenos mentais isto é os atos de consciência volições percepções juízos emoções etc e seus conteúdos e fenômenos físicos isto é objetos da percepção externa como cores ou formas De acordo com Brentano todo fenômeno mental ou ato de consciência se dirige a um objeto e nisso se constitui a intencionalidade da consciência a qual constitui o centro da sua psicologia descritiva noção que como já vimos tem sua origem em Tomás de Aquino A psicologia descritiva tinha como tarefa definir e classificar os diferentes tipos de fenômenos mentais18 A fenomenologia husserliana surge como resposta ao desafio epistemológico colocado p elo positivismo no campo das ciências particularmente no campo da psicologia Em nossa atividade cognitiva usamos formas lógicas como o princípio de identidade e o princípio d e não contradição que servem de fundamento e de garantia para a validade do conhecimento Mas quais são os fundamentos das próprias formas lógicas19 Será que são meras generalizações de relações particulares dadas empiricamente meras representações simbólicas Se assim for com que legitimidade podemos afirmar que são necessariamente válidas para todos os casos e não apenas para os casos concretos a partir dos quais foram abstraídas A proposta fenomenológica de Husserl procura determinar as fundações experimentais das condições de possibilidade de todo ato cognitivo de modo que descobre antecedentes em Descartes e Kant Husserl se propõe a realizar uma refundação radical do conhecimento o que exigirá um conjunto de tarefas infinitas de análise no campo da consciência Isso requerer uma mudança radical de ponto de vista implicando aquilo a que Husserl seguindo Descartes chama de epoché uma suspensão dos juízos a respeito do mundo e da crença na existência do mundo que põe entre parênteses tudo aquilo que existe32 Nessa perspectiva encontrase a redução fenomenológica um processo que reconduz toda experiência à esfera de certeza da subjetividade transcendental ao ego transcendental Tal como em Descartes apenas o eu pensante a consciência resiste à dúvida mas diferentemente de Descartes e de forma semelhante a Kant o ego transcendental não é uma substância é apenas uma estrutura formal e vazia de conteúdo que acompanha todos os atos conscientes19 A fenomenologia virase portanto para a vida da consciência propondo estabelecerse como uma ciência da consciência das estruturas intencionais dos atos conscientes e de seus correlatos objetivos Diferentemente do que acontecia em Descartes e em seu dualismo res cogitansres extensa a fenomenologia supera a divisão sujeitoobjeto por meio da intencionalidade concebida como uma unidade entre o sujeito os atos conscientes e os objetos desses atos Tal unidade constitui a vivência intencional ou dito de outro modo o fenômeno19 o qual deve ser compreendido no modo de seu aparecimento à consciência evitando a imposição de pressupostos de qualquer natureza O objetivo é reavivar nosso contato com a realidade apelando a um retorno à vida do sujeito vivo a uma experiência humana concreta que tente captar a vida enquanto a vivemos Sob tal ponto de vista a fenomenologia é a ciência das vivências ou dos conteúdos de consciência dos indivíduos e desse modo ela define a psicologia moderna Essa ciência baseiase na intencionalidade de acordo com a qual todo fenômeno psíquico se refere a um conteúdo se dirige a um objeto19 A consciência é portanto um modo de referência a um conteúdo Independentemente da existência real do objeto do ato intencional o próprio ato tem um conteúdo e um sentido abrese assim um novo domínio de análise o dos significados dos atos conscientes e de seus conteúdos suas interconexões e leis vinculativas como é o caso dos princípios lógicos de identidade e de não contradição Além disso uma vez que todo ato consciente é acompanhado de sentido todo ato consciente é dotado por uma intenção de comunicação explícita ou implícita de um falante para um ouvinte Superando a dicotomia sujeitoobjeto todo ato intencional todo fenômeno mostra ser constitutivamente intersubjetivo funcionando como signo de vivências que manifestam a intenção do falante ao ouvinte19 Embora com algumas diferenças que não poderemos abordar aqui podese dizer que essa estrutura correlacional se estende à esfera da subjetividade por um lado temos o ego transcendental meramente formal e vazio de conteúdo que reúne os diversos atos de consciência no feixe da vida consciente por outro lado temos o ego empírico o sujeito com seus conteúdos experienciais significativos o qual é para si próprio um fenômeno estando exposto assim enquanto sujeito concreto à análise fenomenológica32 A fenomenologia fornece acesso privilegiado à experiência vivida na primeira pessoa na qual a subjetividade deve ser compreendida como inseparavelmente envolvida no processo de constituição da objetividade Tal questão bem como o lugar central da intencionalidade de na fenomenologia foi sujeita a debate e reformulação pelas diferentes figuras do movimento fenomenológico entre as quais se encontram Martin Heidegger 18891976 responsável pela viragem existencial da fenomenologia Max Scheler 18741928 JeanPaul Sartre 19051980 Emmanuel Lévinas 19051995 Maurice MerleauPonty 19081961 e Hannah Arendt 19061975 Os conceitos da fenomenologia foram utilizados por Karl Jaspers 18831969 psiquiatra e filósofo alemão para criar um sistema descritivo da psicopatologia com base em princípios existencialistas de se colocar na pele do outro no intuito de perceber a realidade a partir de sua perspectiva Além disso usou a fenomenologia para dar forma psicopatológica a fenômenos mentais abstratos em seu famoso tratado Psicopatologia geral33 O existencialismo e a fenomenologia foram importantes influências para Carl Rogers 19021987 desenvolver uma forma de psicoterapia humanística centrada no aqui e agora do paciente e que usava elementos de psicoeducação Além disso a correlação apoiada no binômio falanteouvinte é central para a fenomenologia e revelouse particularmente relevante para a terapia psicanalítica tendo sido apropriada e desenvolvida por Melanie Klein 18821960 Donald Winnicott 18961971 Wilfred Bion 18971979 entre outros psicanalistas Pósmodernismo Essas ideias pavimentaram a estrada para o que viria a ser denominado pósmodernidade e que se consolidou como corrente filosófica a partir da segunda metade do século XX para a a qual contribuíram filósofos como Friedrich Nietzsche 18441900 Martin Heidegger 18891976 Michel Foucault 19261984 e Jacques Derrida 19302004 Michel Foucault é particularmente relevante para uma apreciação histórica do campo da psicoterapia considerando suas teses relativas à constituição das subjetividades as quais p artem justamente da superação da dicotomia sujeitoobjeto e do dualismo cartesiano Efetivamente a virada existencial no campo da fenomenologia levada a cabo por Heidegger inscreveu a estrutura correlacional constitutiva do fenômeno previamente limitada à esfera da consciência no campo das relações materiais de um sujeito situado no mundo imerso em uma cultura em uma linguagem em discursos em normas em um tempo e em um lugar Assim a história e a política tornamse fundamentais para uma compreensão da subjetividade e de sua constituição Em vez de se fundar em princípios meramente formais como por exemplo uma subjetividade transcendental o sujeito pósmoderno é um sujeito encarnado passível de ser controlado e administrado por diversas técnicas de sujeição à norma As dicotomias mentecorpo e sujeitoobjeto são superadas por uma correlação que manifesta esses tópicos fenomenicamente em suas codependência e interrelação isto é em sua constituição mútua Agora abrese espaço para analisar essa mesma correlação desconstruíla em seus elementos e questionála em seu sentido Essa correlação traduzse no fato de estar vivo na própria vida E é essa vida que se torna o foco da inquirição Uma das figuras de tal correlação abordada por Foucault em sua obra é o sexo nomeadamente o sexo a partir do século XVII até nosso tempo momento em que para o autor a Idade da Repressão tem origem34 A tese moderna ou tradicional sobre a repressão do sexo assentase na premissa da necessidade de recondução de toda a força de trabalho dissipada futilemente para o trabalho no contexto de um modo de produção capitalista Consequentemente os prazeres advinentes do sexo deveriam ser reduzidos a um mínimo capaz de garantir a reprodução da força de trabalho34 Daí teria resultado a remissão do sexo ao quarto do casal uma certa injunção de silêncio sobra a prática sexual e a associação da transgressão da norma a toda atividade sexual que excede o horizonte reprodutivo34 Entretanto Foucault apresenta uma hipótese alternativa ou complementar à hipótese repressiva tradicional E se a repressão do sexo e sua proibição fora dos domínios reconhecidos pela norma estivessem acopladas à sensação de transgressão produzida pelo mero falar sobre sexo E se os discursos sobre o sexo trouxessem consigo certa subversão relativamente ao poder instituído certa promessa de revolta de liberdade e de felicidade por vir34 Em vez de mera repressão teríamos um reforço recíproco de repressão e de discurso sobre o sexo um reforço recíproco de poder e de sexo ou melhor de poder e de discursosaber sobre sexo Para Foucault parece mesmo haver em nossa sociedade uma superabundância de discurso sobre sexo de tal forma que já não há quem o escute tendo o ouvinte de ser procurado também ele no mercado de trocas e pago por seus serviços34 Temos aqui portanto o aparente paradoxo de uma sociedade composta por indivíduos que se revoltam contra a opressão falando sobre sexo e que em virtude de sua loquacidade acabam falando sozinhos votados a um isolamento extremo e cada vez mais expostos e sujeitos ao controle dos dispositivos de subjetivação do poder vigente O objetivo primordial de Foucault não é portanto demonstrar a falsidade da hipótese repressiva mas reconsiderála em uma economia dos discursos sobre sexo34 A valorização do discurso sobre o sexo isto é sua transformação em medida das relações sociais teve efeitos de deslocamento e de intensificação do próprio desejo34 Isso não só estendeu o domínio daquilo que pode ser dito sobre o sexo mas constituiu dispositivos autônomos de produção discursiva que se estenderam às mais diversas áreas do saber ampliando as relações de poder sobre os prazeres e as técnicas de sua administração Para Foucault da medicina e da psiquiatria passando pela etiologia das doenças mentais e terminando na justiça penal34 foram desenvolvidos conjuntos de controles sociais e de administração fundamentados na produção não de um silêncio como na hipótese repressiva mas de muitos silêncios que servem de outros tantos pontos de apoio aos mais diversos discursos e a seus processos de normalização e institucionalização34 Foucault chama de biopolítica esse domínio aberto pela administração da vida e por sua sujeição ao cálculo um domínio no qual o binômio podersaber se constitui em agente de transformação da vida humana34 Diz Foucault O homem durante milênios permaneceu o que era para Aristóteles um animal vivo e além disso capaz de existência política o homem moderno é um animal em cuja política sua vida de ser vivo está em questão34 Surgiu dessa forma no campo da medicina uma série de patologias orgânicas funcionais e mentais com origem nas práticas sexuais bem como a classificação e a gestão dos prazeres Não se impõe o silêncio sobre o sexo mas o controle das manifestações de prazer e da vida por via da produção de discursos e da disseminação dos diferentes silêncios O discurso sobre sexo e seu ímpeto normalizador procura incorporar nos indivíduos e em seus comportamentos aquilo que neles escapa a toda a norma por via de um mecanismo de dupla incitação o poder persegue o prazer e afirmase neste último o prazer intensificase por escapar ao poder ao mesmo tempo que se realiza no exercício deste último34 Tal visão filosófica propiciou o aparecimento de movimentos alternativos dentro da saúde mental a partir da década de 1960 servindo como base teórica para o surgimento da antipsiquiatria movimento que se opunha ferozmente ao diagnóstico psiquiátrico aos tratamentos farmacológicos às internações e aos manicômios Esse movimento considera que as doenças mentais não existem e são apenas rótulos fictícios utilizados para excluir indivíduos com comportamentos indesejados do convívio social Tal concepção social das doenças mentais serviu como catalisadora de importantes mudanças na abordagem em saúde mental como a desinstitucionalização a ressocialização e o atendimento concentrado em centros multidisciplinares e comunitários apoiados por internações de curta duração em hospitais gerais Além disso ideias libertárias desses movimentos ajudaram a corrigir erros históricos fazendo a Associação Americana de Psiquiatria 1972 e a Associação Americana de Psicologia 1973 retirarem o rótulo patológico da homossexualidade Todavia quando os defensores desse tipo de ideias tiveram a oportunidade de gerenciar os serviços de saúde mental propiciaram muito mais um estado de tensão e luta de poder do que o desenvolvimento de abordagens racionais e efetivas para os grupos de pessoas que sofrem de doenças mentais graves Esse tipo de pensamento filosófico também possibilitou o surgimento de psicoterapias que se contrapunham aos modelos tradicionais como a terapia centrada no cliente de Carl Rogers a terapia humanista ou logoterapia de Viktor Frankl a terapia sistêmica e de grupos e a teoria dos fatores comuns Esta última propõe que fatores comuns a todas as terapias seriam os ingredientes críticos para a mudança terapêutica e não as técnicas propostas pelas diferentes escolas ou modelos de psicoterapia Contudo muitas dessas técnicas nunca comprovaram sua efetividade não se consolidando como métodos psicoterapêuticos bem estabelecidos Teorias da localização anatômica da mente Outro assunto de intenso debate entre filósofos e médicos helênicos foi o da localização anatômica da alma Se na atualidade não temos dúvida de que a atividade mental é um fenômeno resultante da atividade cerebral durante milênios essa associação não era tão óbvia tendo havido propostas de inúmeras localizações entre elas nos pulmões no timo no coração no cérebro e nos intestinos Entretanto duas escolas polarizaram o debate que duraria séculos dividindose entre aqueles que defendiam o coração e aqueles que defendiam o cérebro como o assento da alma humana35 Entre os defensores da teoria cardiocêntrica encontravamse Aristóteles Diócles 375295 aC e Zenão 333264 aC enquanto Alcmeão século VI aC Pitágoras 569475 aC Hipócrates 460370 aC e Platão eram defensores da teoria encefalocêntrica36 Filósofos naturalistas ou présocráticos defendiam que existiam vários tipos de almas com funções distintas e compostas por diferentes elementos naturais como a terra o fogo a água e o ar os quais estariam localizados em diferentes partes do corpo Por exemplo Anaxímenes 588524 aC acreditava que o princípio primordial arkhé era o ar e que a alma também era feita dessa substância e estaria localizada nos pulmões no advento da morte s eria expelida por pequenos poros existentes na pele o último suspiro Já Empédocles 49 5435 aC sustentava que a alma se sentava no sangue que circulava ao redor do coração produzindo os pensamentos As ideias unitárias da existência de uma única alma passara m a predominar com Aristóteles um crítico do pensamento animista présocrático mas q ue defendia o coração como o local anatômico da alma35 Os defensores da teoria encefalocêntrica basearam muito de suas conclusões em observa ções de mudança de comportamento em pessoas que sofriam lesões cranianas ou em expe rimentos com animais O médico Alcmeão usando possivelmente técnicas de dissecção p ercebeu que os órgãos do sentido direcionavam suas terminações nervosas ao crânio e que entravam nele por orifícios ligandose anatomicamente com a massa cerebral Da mesma forma Hipócrates defendia o cérebro como centro da mente e afirmava que as afecções ne urológicas como a epilepsia e as doenças mentais não eram causadas por entidades demo niácas mas que tinham causas naturais Além disso seus tratados contêm descrições de le sões cerebrais em áreas específicas que acarretavam perda de função em áreas distantes do corpo dando início à localização e à especificidade de diferentes funções cerebrais No Re nascimento Leonardo da Vinci 14521519 ajudou a resolver o impasse milenar ao realiz ar seus famosos estudos anatômicos provando que a função cardíaca era bombear o sangu e ao longo do sistema circulatório enquanto relacionou o cérebro com os movimentos os sentimentos e a cognição36 A visão dualista e monista nos dias atuais Apesar de não haver mais dúvidas sobre a localização cerebral da mente diversos debates s obre concepções monistas e dualistas ainda persistem no campo teórico das psicoterapias O modelo monista ganhou força hegemônica a partir dos resultados inquestionáveis de tra balhos clássicos do final do século XIX como os de Paul Broca 18241880 que determin ou a região do córtex responsável pela fala John Hughlings Jackson 18351911 que propôs um sistema de controle hierárquico das áreas inferiores do cérebro por regiões corticais superiores fundamentando suas conclusões nos déficits ocasionados por focos epiléticos e m diferentes partes do córtex cerebral e Alois Alzheimer 18641915 que descreveu as le sões neurofibrilares como causadoras dos quadros de demência que atualmente levam seu nome No final da primeira metade do século XX foram produzidos fármacos que têm ação dir eta no sistema nervoso central SNC e conseguem esbater sintomas dos transtornos ment ais Ainda no final do século XX e início do século XXI surgiram os estudos de neuroima gem funcional que demonstraram a ação central das psicoterapias com efeitos neurofisiol ógicos semelhantes aos demonstrados pelos psicofármacos37 Mais recentemente no século XXI casos de depressão resistente e de transtorno obsessivocompulsivo TOC grave puderam ser tratados com eletrodos implantados profundamente no cérebro dos pacientes sendo que seu efeito pode ser observado em tempo real Contudo concepções dualistas persistem até os dias de hoje no campo das psicoterapias pelo valor heurístico prático por permitirem conceitualmente que trabalhemos no âmbito da subjetividade dos indivíduos Na prática diária não precisamos a todo tempo pensar no efeito cerebral que nossas intervenções estão exercendo no SNC Além disso quando são idealizados modelos de intervenções específicas ninguém pensa a priori qual área cerebral ou tipo de receptor eles atingirão Entretanto se na prática podemos trabalhar em psicoterapia como se a mente fosse uma dimensão separada de sua neurofisiologia subjacente sempre devemos ter em mente que a ação das psicoterapias ocorre necessariamente das alterações que produzem conexões neuronais que se dão por mecanismos semelhantes aos das intervenções educacionais de aprendizado39 AS PSICOTERAPIAS MODERNAS Fatos históricos relevantes às psicoterapias Durante a Idade Média e parte do Renascimento século XIV ao XVI os loucos ou os alienados eram considerados seres que viviam em uma existência próxima à de animais por terem perdido a razão que desde os tempos aristotélicos era considerada o elemento determinante sine qua non da condição humana Sob essa prerrogativa teórica desumanizante pessoas com quadros de doenças mentais graves eram afastadas do convívio social e encarceradas em masmorras com prisioneiros comuns ou queimadas por serem acusadas de praticantes de bruxaria Somente no século XVIII quando o ideário humanístico da Revolução Francesa 17891799 passou a predominar culturalmente na Europa ocorreu uma transformação na abordagem das doenças mentais que passaram a ser encaradas como entidades médicas A famosa cena de Philippe Pinel 17451826 tirando os grilhões dos pacientes internados no Hospital da Salpêtrière é uma espécie de Liberdade de Eugène Delacroix 17981863 da psiquiatria moderna As propostas de Pinel marcam uma inflexão humanística no tratamento dos doentes mentais Pinel propunha que os alienados deveriam ser tratados humanamente porque eram pessoas que sofriam de doenças médicas defendendo que essas patologias deveriam ser estudadas da mesma forma que eram estudadas as outras doenças na medicina Advogava que a observação clínica a descrição detalhada e a classificação dos fenômenos e das doenças ajudariam a traçar o curso e o prognóstico dos transtornos mentais além de indicar a melhor forma de tratamento Ele tinha uma visão moralista e idealista das doenças mentais usando o homem racional como a normalidade a ser alcançada Considerava que as causas psicológicas e sociais eram as mais importantes propondo que era necessário coletar uma história pessoal detalhada para se obter os elementos cruciais para o diagnóstico assim como para guiar o tratamento correto Os tratamentos propostos por Pinel consistiam geralmente em uma abordagem muito semelhante a uma psicoterapia deixando medicamentos contenções mecânicas e isolamento para casos extremos e não responsivos O tratamento psicossocial que propunha envolvia ensinar os padrões moralmente aceitá veis de amor ternura compaixão e autocontrole de comportamentos disruptivos ou não a ceitáveis no âmbito social Em resumo sua visão pode ser considerada humanística do po nto de vista institucional observacional e médica na esfera nosológica e psicossocial na esf era terapêutica Tal visão inspirou gerações de psiquiatras das duas principais escolas euro peias de psiquiatria do século XIX a escola francesa e a escola alemã A escola alemã encabeçada por psiquiatras e neurologistas como Karl Wernicke 18481 905 Alois Alzheimer Arnold Pick 18511924 e Emil Kraepelin 18561926 focou os as pectos neurológicos e descritivos de doenças graves como as demências e psicoses Já a esc ola francesa representada por Jean Esquirol 17721840 JeanMartin Charcot 1825189 3 e Pierre Janet 18591947 centrouse nos determinantes sociais e psicológicos das doe nças menos graves por exemplo as histerias e os transtornos somatoformes Dessa forma enquanto a primeira foi o modelo dominante no que diz respeito ao tratamento médico de pacientes graves e que necessitavam de internações hospitalares a escola francesa foi o mo delo de abordagem para os pacientes ambulatoriais e consequentemente para as psicotera pias Por exemplo o austríaco Sigmund Freud 18561939 formado na mais pura tradição m édica alemã interessouse tanto pelo trabalho de Charcot com histéricos que em 1885 fez um estágio em Paris com o médico francês Freud era médico do ambulatório de pacientes psicossomáticos do Hospital Geral de Viena onde trabalhava com histéricos com quadros de cegueira paralisias e mutismos e para os quais as abordagens com hipnotismo de Charc ot se mostravam muito úteis A estada francesa de Freud se mostraria essencial para os pri meiros insights daquilo que viria a ser sua maior obra e que pode ser considerada a primei ra psicoterapia estruturada da história Origens do termo psicoterapia Muitas das tentativas de intervenções psicológicas ocorreram na transição do século XVIII para o século XIX e quase todas estavam na esfera ou muito próximas do charlatanismo A mais famosa delas foi a do magnetismo animal proposta pelo médico austríaco Franz A nton Mesmer 17341815 Ele defendia que a doença mental surgia a partir de um desequ ilíbrio do campo magnético corporal que desregulava os elementos como ferro contidos no sangue o qual podia ser revertido com o uso de pedras com propriedades magnéticas Junto com o método magnético Mesmer também utilizava longas sessões catárticas grupa is que envolviam técnicas hipnóticas Rapidamente suas técnicas foram usadas por médic os e leigos ao longo de toda a Europa o que desencadeou uma forte reação dos meios acad êmicos que acusaram seus praticantes de pseudocientíficos e charlatães O uso da sugestão e da hipnose de modo heurístico foi a inspiração para cunhar o termo psicoterapêutico empregado pelo médico inglês Daniel Hack Tuke em um capítulo de se u livro intitulado Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body in Health and D isease Designed to Elucidate the Action of the Imagination de 1872 Tuke argumentava q ue a ciência e a medicina deveriam estudar o efeito curativo de técnicas que usavam a suge stão e a hipnose porque era evidente que elas poderiam auxiliar no tratamento de determi nadas afecções O elemento revolucionário de Tuke encontrase no fato de propor que hav eria uma comunicação evidente entre a mente psique e o corpo que deveria ser desvenda da40 O termo popularizouse quando Hippolyte Bernheim 18371919 famoso professor da escola médica de Nancy citou em seu famoso livro as ideias de Tuke40 Entretanto é importante ressaltar que enquanto o termo era utilizado por Tuke no sentido que hoje chamaríamos de placebo Bernheim empregou o termo mais próximo do sentido de psicoterapia Isso ocorreu porque além do uso de hipnose Bernheim sugeriu o emprego de longas sessões de conversas com pacientes como abordagem terapêutica Médicos respeitados como JeanMartin Charcot 18251893 e Pierre Janet 18591947 aprimoraram o uso da hipnose em quadros dissociativos tornando a técnica menos suspeita e aceita no meio médico no final do século XIX A explosão das psicoterapias no século XX Em 2017 174 tipos diferentes de psicoterapias são citados na Wikipédia41 Contudo se as psicoterapias fossem agrupadas de acordo com suas orientações teóricas encontraríamos s eis modelos gerais 1 o modelo psicanalítico criado por Freud que leva em conta o dete rminismo dos conflitos psíquicos inconscientes e dos mecanismos de defesa do ego sobre os sintomas mentais e a conduta humana 2 o modelo comportamental que foca as for mas de comportamento aprendido e condicionado de Pavlov Watson Skinner Wolpe e Ba ndura 3 o modelo cognitivo desenvolvido por Ellis e Aaron Beck que enfatiza o papel de cognições disfuncionais como fator responsável pelos sintomas principalmente depress ivos e ansiosos 4 o modelo existencialhumanistacentrado na pessoa de Carl Rogers e Viktor Frankl que fundamentado na fenomenologia e no existencialismo propõe que o sofrimento humano decorre da perda de significado existencial 5 o modelo dos fatores comuns ou não específicos proposto por Jerome Frank que preconiza que a boa relação a empatia e o calor humano com o paciente são suficientes para melhorar os sintomas e 6 o modelo dos fatores biopsicossociais proposto originalmente por George Engel 191 31999 que preconiza que fatores biológicos psicológicos e sociais determinam todas as doenças mentais e que fundamentou intervenções específicas para os diferentes fatores co mo a terapia interpessoal a terapia familiar e a terapia de grupo O modelo psicodinâmico ou a psicanálise o primeiro modelo de psicoterapia estruturada Em 1886 depois de abandonar sua carreira como neurocientista e professor assistente de psiquiatria na Universidade de Viena por causa do baixo salário Freud passou a trabalhar na clínica privada junto com um colega mais velho e bem estabelecido chamado Josef Breuer 18421925 Breuer e Freud atendiam a comunidade judaica abastada de Viena e seus pacientes eram geralmente mulheres que apresentavam quadros neuróticos e psicossomáticos as quais eram tratadas com longas conversas e sessões de hipnose Como muitas delas relatavam vivências traumáticas que tinham acontecido na infância ou pouco antes de desenvolver seus sintomas Freud passou a defender a ideia de que além da biologia constitucional fatores psicológicos e eventos traumáticos eram os responsáveis pelo surgimento de sintomas histéricos Além disso como muitos desses eventos traumáticos eram de âmbito sexual p ex abuso iniciação precoce da sexualidade assédio por uma pessoa mais velha Freud concluiu que a sexualidade era um tema central na etiologia das neuroses Como seus pacientes não se lembravam dos fatos que revelavam sob hipnose Freud propôs que uma dimensão mental inconsciente influenciava dinamicamente o estado de consciência humano Contudo após anos de prática convenceuse de que o tratamento hipnótico dos quadros neuróticos não era efetivo porque muitos pacientes não entravam em estado dissociativo ou se recusavam a ser hipnotizados Em virtude disso Freud passou a desenvolver um método que consistia basicamente em forçar as memórias reprimidas do inconsciente a se tornarem conscientes pela rememoração forçada Percebendo que esse método também não era muito eficaz Freud passou a solicitar a seus pacientes que tentassem falar tudo o que vinha a sua cabeça sem censura criando uma técnica que passaria a ser chamada de associação livre Freud notou que por meio desse método os pacientes contavam sonhos cometiam atos falhos ou faziam associações que ajudavam a desvendar o conteúdo inconsciente de suas mentes sem a necessidade da hipnose O resultado final foi um método terapêutico que ele chamou de psicanálise Apesar de a psicanálise sofrer críticas e forte resistência nos meios acadêmicos da Europa continental na Inglaterra e nos Estados Unidos ela rapidamente encontrou adeptos e se propagou como técnica psicoterapêutica tornandose um modelo quase hegemônico de psicoterapia até a primeira metade do século XX Na Inglaterra a fundação da Sociedade Psicanalítica Britânica por Ernest Jones 18791958 em 1913 e a tradução das obras de Freud por James Strachey 18871967 em 1925 contribuíram enormemente para a rápida difusão da psicanálise na língua inglesa Outro fator determinante para seu crescimento na GrãBretanha foi o fato de Jones auxiliar inúmeros psicanalistas do continente europeu a se exilarem na Inglaterra durante a Segunda Guerra Mundial entre eles Sigmund Freud A nna Freud 18951982 e Melanie Klein 18821960 Anna Freud e Melanie Klein tiveram um papel importantíssimo na propagação das ideias psicanalíticas no mundo anglosaxão Além disso a visita que Freud fez aos Estados Unidos em 1911 foi de fundamental importância para a divulgação de sua obra e a difusão de sua técnica no continente norteamericano Pouco tempo depois de sua visita aos Estados Unidos ocorreu a fundação da Associação Psicanalítica de Nova York 1911 e da Associação Psicanalítica Americana 1912 esta última criada por Ernest Jones Diferentemente do que ocorreu na Europa a psicanálise conseguiu um lugar de destaque nas grandes universidades norteamericanas o que determinou o domínio de suas teorias na psiquiatria durante toda a primeira metade do século XX Independemente do problema conceitual que isso possa ter significado para outras formas de entendimento das doenças mentais foi um fator cabal para a difusão das psicoterapias como método terapêutico em todo o mundo Contudo o declínio da psicanálise como método hegemônico ocorreu a partir da segunda metade do século XX quando descobertas no campo das neurociências e da medicina passaram gradualmente a dominar os modelos teóricos e conceituais das doenças mentais Além disso somaramse críticas devido ao longo tempo de formação ao custo dos tratamentos e à baixa efetividade da psicanálise em certas patologias como na depressão recorrente Esses problemas fizeram muitos terapeutas como Aaron Beck 1921 que originalmente tinham formação psicodinâmica pensarem em formas mais objetivas de psicoterapia Essas novas modalidades psicoterapêuticas cognitivistas e comportamentais que lidavam apenas com aspectos conscientes da personalidade eram mais fáceis de ser aprendidas além de preconizarem tratamentos de curta duração e focados na redução dos sintomas Da mesma forma essas psicoterapias eram manualizadas adaptandose muito mais facilmente ao modelo empírico da medicina e ao ensaio clínico randomizado ECR Essas características permitiram que rapidamente dados empíricos embasassem sua eficácia o que acarretou indicações precisas e custeio por seguros de saúde nos Estados Unidos Como reação a esses entraves formas mais curtas de tratamentos psicodinâmicos foram propostas e escolas com modelos mais simplificados de psicanálise surgiram como a escola da psicologia do ego defendida por Anna Freud e a escola americana ou a mentalização de Peter Fonagy 1952 Ainda a Associação Mundial de Psicanálise passou a apoiar intensamente a pesquisa em psicoterapia de orientação analítica e a interlocução entre a psicanálise e a psiquiatria promovida por figuras de destaque na Associação Americana de Psiquiatria como Glen Gabbard 1949 A terapia comportamental Com suas raízes datadas do final do século XIX o behaviorismo ou comportamentalismo teve seu início com os trabalhos teóricos e experimentais do russo Ivan P Pavlov 18491936 que por meio de pesquisas com cães descobriu o reflexo condicionado e do nortea mericano Edward L Thorndike 18741949 que propôs a lei do efeito segundo a qual os efeitos de um comportamento afetam a probabilidade de que ele ocorra novamente tendendo a ser repetido se acompanhado por recompensa ou evitado se seguido por um castigo Posteriormente em experimentos que seriam considerados completamente antiéticos nos dias de hoje John Watson 18781958 usou o modelo pavloviano de aprendizagem para desenvolver fobias em crianças e comprovar que não havia necessidade de trauma no passado para o aparecimento dos sintomas Na contramão desses experimentos Mary Covers Jones 18971987 usou as mesmas ideias para desenvolver um método para curar as fobias Ainda usando as ideias de Thorndike que propunham que o meio ambiente exercia pressão para que ocorresse o aumento ou a extinção de comportamentos humanos por meio do condicionamento operante Burrhus F Skinner 19041990 criou uma forma de psicoterapia chamada de behaviorismo radical Esses comportamentalistas radicais como Watson e Skinner consideravam que apenas poderíamos levar em conta em psicologia fatos observáveis negando qualquer papel às cognições e às emoções sobre o comportamento humano Nos anos de 1950 Joseph Wolpe 19151997 um médico sulafricano desenvolveu uma técnica de dessensibilização sistemática para tratar fobias produzidas em gatos por meio de condicionamento clássico que depois eram eliminadas com a exposição gradual Essa técnica teve enorme sucesso também no tratamento de fobias em seres humanos até ser substituída pela exposição in vivo Muitos comportamentalistas menos radicais passaram a propor que era inegável que a cognição determinava ou influenciava o comportamento o que propiciou o desenvolvimento de técnicas mistas denominadas cognitivocomportamentais Terapia existencialhumanista e centrada na pessoa Nos anos de 1950 também como alternativa à psicanálise surgiu uma técnica centrada na pessoa que valorizava fatores inespecíficos das psicoterapias como a pessoa do terapeuta a empatia o calor humano e a autenticidade desenvolvida por Carl Rogers 19021987 Na mesma época Viktor Frankl propôs uma forma de psicoterapia existencialhumanista inspirada no existencialismo que salientava o valor da liberdade de escolha Frankl que foi prisioneiro de campo de concentração durante a Segunda Guerra Mundial estabeleceu que o objetivo de sua psicoterapia logoterapia era a descoberta de um sentido para a vida defendendo que devemos encontrar um motivo para a realização pessoal mesmo nas condições mais adversas Para ele o desespero e o suicídio seriam a saída escolhida por aqueles indivíduos que não encontram significado para a vida Frankl se contrapôs a Sartre que considerava a vida um absurdo que deveria ser suportado heroicamente Há uma entrevista em que o próprio Frankl explica esses princípios42 Apesar de altamente atrativas do ponto de vista filosófico as psicoterapias focadas na pessoa e existencialista tiveram pouco sucesso como métodos efetivos Contudo as terapias da terceira onda as cognitivocomportamentais também usam muitos dos conceitos da aceitação e da realização pessoal O modelo cognitivo e as terapias cognitivas e cognitivocomportamentais A TCC surgiu em razão do descontentamento que existia com a psicanálise e com o behaviorismo radical nos Estados Unidos no final dos anos de 1950 Seus principais idealizadores Albert Ellis 19132007 e Aaron Beck 1921 criaram uma psicoterapia baseada no poder das cognições pensamentos e crenças e crenças em provocar emoções adequadas ou perturbadoras e induzir comportamentos adaptativos ou patológicos Na terapia cognitiva o alvo terapêutico encontrase nos aspectos conscientes do indivíduo por meio de um vínculo de trabalho com o paciente e focado em problemas do aqui e agora A terapia cognitiva por trabalhar com os aspectos conscientes e mensuráveis da mente possibilita o teste empírico de suas hipóteses teóricas além de permitir aferir de forma mais confiável a eficácia de suas técnicas As psicoterapias cognitivas não são necessariamente um corpo unificado de psicoterapias sendo possível que variações em sua técnica sejam incorporadas por diferentes grupos de trabalho Nesse sentido a incorporação de técnicas comportamentais foi fundamental para o sucesso terapêutico em transtornos de ansiedade Tal associação de técnicas passou a ser chamada de terapia cognitivocomportamental Entretanto historicamente Ellis e Beck devem ser destacados como seus maiores idealizadores Ellis fundou a terapia racionalemotiva comportamental TREC que defende que o pensamento e as emoções são determinados pelos sistemas de crenças básicas e irracionais das pessoas e continuamente ativados em situações do dia a dia A TREC tem como objetivo identificar e desafiar as crenças irracionais e substituílas por outras mais realistas Utiliza o poder da razão e da argumentação lógicoempírica o desafio e o debate racional para tal finalidade o que por sua vez acarreta mudanças no comportamento Aaron Beck era um psicanalista que tentava comprovar a teoria de Freud sobre a depressão descrita em Luto e melancolia em pacientes clínicos De acordo com a referida teoria a melancolia seria decorrente da raiva contra o objeto retrofletida contra si mesmo traduzindose em culpa excessiva depressão e desejos de morte Ao atender pacientes deprimidos em vez de confirmar as ideias de Freud Beck teve sua atenção voltada para a forma negativa de pensar e interpretar a realidade desses pacientes visão negativa de si mesmo sou inferior sou incompetente não tenho valor visão negativa do mundo injusto hostil e visão negativa do futuro desesperança fracasso Formulou a hipótese de que o humor depri mido seria a consequência não de conflitos inconscientes mas de pensamentos negativos característicos da depressão que estavam à margem da atividade mental consciente e que eram facilmente acessíveis É uma reformulação do princípio estoico de que o que perturba não são as coisas em si mas o que as pessoas pensam sobre as coisas Beck também acreditava como os racionalistas no poder da razão da argumentação lógica para modificar comportamentos e do questionamento de evidências como forma de corrigir crenças disfuncionais e melhorar os sintomas depressivos que eram consequência de visões negativas de si próprio do mundo e do futuro Em homenagem a Sócrates essa técnica é denominada de questionamento socrático A TCC de Beck também incorporou fundamentos teóricos aprendizagem como métodos e procedimentos da terapia comportamental como a prescrição de tarefas de casa a estruturação das sessões e metas para cada sessão agenda e para o longo prazo maior atividade por parte do terapeuta e mensuração sistemática de variáveis e desfechos Por ser uma técnica de duração breve e estruturada foi possível desenvolver protocolos e manuais que permitiram a reprodução de pesquisas e de ensaios clínicos tornandose a terapia com maiores estudos e evidências de eficácia da atualidade O modelo interpessoal a terapia sistêmica e a terapia de grupo Nos anos de 1970 surgiu a terapia interpessoal de Weissman e Klerman na esteira de autores muito influentes como Adolf Meyer e Harry S Sullivan os quais passaram a valorizar os aspectos sociais p ex perdas mudanças de papéis conflitos de papéis mais especificamente as relações interpessoais como fatores que influenciam tanto a gênese quanto a manutenção de transtornos como a depressão A correção de problemas nessa área pode contribuir para a melhora dos sintomas Na mesma linha as terapias de grupo e de família embora com enfoque psicodinâmico ou cognitivocomportamental valorizam a contribuição de fatores sistêmicos para os transtornos do indivíduo e da família e dos fatores de grupo como aspectos terapêuticos Fatores comuns ou não específicos Apesar da profusão de técnicas e enquadramentos teóricos um fato interessante é a observação empírica de que a eficácia das diferentes psicoterapias é relativamente semelhante43 Isso já havia sido levantado de forma teórica em um artigo clássico de Saul Rosenzweig 1907200444 no qual era proposto que os benefícios de várias terapias eram decorrentes de fatores comuns a todas elas e não das técnicas específicas que elas utilizavam Rosenzweig defendeu que qualquer terapia desde que praticada por um terapeuta competente e que acreditasse em seu método de tratamento resultaria em desfechos semelhantes Ele usou a metáfora do veredito do pássaro Dodô personagem do livro Alice no País das Maravilhas que ao interromper a corrida de diferentes animais proclamou Todos venceram e todos devem ganhar prêmios para se referir a essa semelhança de resultados Desde essa época a eficácia semelhante das diferentes psicoterapias tem sido conhecida como o veredito do pássaro Dodô Tal veredito tem sido utilizado como suporte empírico àqueles como Jerome Frank45 que acreditam em que os fatores comuns seriam os verdadeiros responsáveis pela eficácia das psicoterapias Esses fatores também são chamados de não específicos em oposição aos específicos e seriam comuns a todas as terapias Esse tópico foi ampliado no Cap 4 Fatores comuns e específicos das psicoterapias CONSIDERAÇÕES FINAIS As psicoterapias são fruto de um processo histórico ligado à própria construção do conhecimento científico que tem aproximadamente 3 mil anos Durante esse período passamos de uma visão mítica e fantasiosa dos processos mentais e seus determinantes para uma em que as relações complexas entre o ser humano sua biologia seus ideais seus sentimentos e sua conduta e seu meio ambiente familiar social político e ecológico são determinantes para a saúde ou a doença Sob tal contexto de extrema complexidade é que trabalhamos com as diferentes técnicas existentes para dirimir o sofrimento emocional Nesse sentido para podermos extrair todo o potencial que essas técnicas têm precisamos como terapeutas ter em mente essa complexidade e fazer um esforço constante de racionalidade REFERÊNCIAS 1 Wallerstein R S Psicanálise e psicoterapia de orientação analítica raízes históricas e situação atual In Eizirik CL Aguiar RW Schestatsky SS Psicoterapia de orientação analítica fundamentos teóricos e clínicos 2 ed Porto Alegre Artmed 2005 2 CostaRosa A Práticas de cura místicoreligiosas psicoterapia e subjetividade contemporânea Psicol USP 200819456190 3 Aristoteles PseudoLonginus Demetrius Poetics Cambridge Harvard University 1995 4 Jung CG Psychology and religion the terry lectures New Haven Yale University 1938 5 William B The history of medicine a very short introduction Oxford Oxford University 2008 6 Bunge M Ardila R Philosophy of psychology New York Springer 1987 7 Peters FE Greek philosophical terms a historical lexicon New York New York University 1967 p 16676 8 Aristoteles De anima Oxford Clarendon 2016 p 246 9 Kirk GS Raven JE Schofield M Os filósofos présocráticos história crítica com seleção de textos 7 ed Lisboa Fundação Calouste Gulbenkian 2010 10 Waterfield R The first philosophers the presocratics and sophists Oxford Oxford University 2000 11 Lorenz H Ancient theories of soul Stanford Encyclopedia of Philosophy 2009 12 Plato Cooper JM Hutchinson DS Complete works Indianapolis Hackett 1997 13 Arendt H The promise of politics New York Schocken Books 2005 14 Castanheira NP Estar em casa no mundo Hannah Arendt crise do sentido e ser do humano dissertação Lisboa Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa 2015 15 Zilioli U From the Socratics to the Socratic Schools classical ethics metaphysics and epistemology London Routledge 2015 16 Aristóteles Metafísica Martinez TC tradutor Madrid Gredos 1994 p2627 17 Aristoteles Griechenland P The Nicomachean ethics Rackham H tradutor London William Heinemann 1962 18 Moran D Introduction to phenomenology London Routledge 2013 19 Hussel E Investigações lógicas investigações para a fenomenologia e a teoria do conhecimento Parte II Panzer U editora Morujão CA Alves PMS tradutores Lisboa Centro de Filosofia da Universidade de Lisboa 2007 20 Guttenplan SD organizador A Companion to the philosophy of mind Oxford Blackwell Publishers 1995 21 Descartes R Adam CE Tannery P editores Oeuvres de Descartes VII meditationes de prima philosophia Paris J Vrin 1973 22 Descartes R Adam CE Tannery P editores Oeuvres de Descartes VI discours de la méthode et essais Paris C erf 1902 23 Agostinho A Cidade de Deus 2 ed vol II Pereira JD tradutor Lisboa Fundação Calouste Gulbenkian 2000 24 Machamer P McGuire JE Descartess changing mind Stud Hist Phil Sci 200637398419 25 Chalmers DJ Philosophy of mind classical and contemporary readings New York Oxford University 2002 26 Descartes R Adam CE Tannery P editors Oeuvres de Descartes XI le monde description du corps humain passions de lâme anatomica varia Paris Cerf 1909 27 Locke J An essay concerning human understanding Nidditch PH editor Oxford Clarendon 1975 28 Beckert C Ética Lisboa Centro de Filosofia da Universidade de Lisboa 2012 29 Hume D A treatise of human nature SelbyBigge LA editor Oxford Clarendon 1960 30 Hume D An enquiry concerning human understanding Millican P editor Oxford Oxford University 2007 31 Kant I Crítica da razão pura Santos MP Morujão AF tradutores Lisboa Fundação Calouste Gulbenkian 1994 32 Husserl E Méditations cartésiennes introduction à la phénoménologie Levinas E Peiffer G tradutores Paris J Vrin 1966 33 Jaspers K General psychopathology Baltimore Johns Hopkins University 1997 v1 34 Foucault M História da sexualidade I a vontade de saber 13 ed Albuquerque MTC Albuquerque JAG tradutores Rio de Janeiro Graal 1999 35 Crivellato E Ribatti D Soul mind brain Greek philosophy and the birth of neuroscience Brain Res Bull 200771432736 36 Doty RW Alkmaions discovery that brain creates mind a revolution in human knowledge comparable to that of Copernicus and of Darwin Neuroscience 200714735618 37 Schwartz JM Stoessel PW Baxter LR Jr Martin KM Phelps ME Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessivecompulsive disorder Arch Gen Psychiatry 199653210913 38 Hamman S Deep Brain Stimulation for depression CNN presents special with Dr Sanjay Gupta Youtube 2012 capturado em 18 dez 2017 Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvLq5rIlLcVgAfeatureyoutube 39 Kandel ER A new intellectual framework for psychiatry Am J Psychiatry 1998155445769 40 Shamdasani S Psychotherapy the invention of a word Hist Hum Sci 2005181122 41 List of psychotherapies Wikpedia 2017 capturado em 18 dez 2017 Disponível em httpsenwikipediaorgwikiListofpsychotherapies 42 Entrevista com Viktor Frankl o sentido da vida Youtube 2014 capturado em 18 dez 2017 Disponível em h ttpswwwyoutubecomwatchvryQj4BIfimE 43 Luborsky L Singer B Luborsky L Comparative studies of psychotherapies Is it true that everywon has one and all must have prizes Arch Gen Psychiatry 19753289951008 44 Rosenzweig S Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy Am J Ortopsychiatry 1936634125 45 Frank JD Frank JB Persuasion and healing a comparative study of psychotherapy 3 ed Baltimore Johns Hopkins University 1991 LEITURAS RECOMENDADAS Cloninger CR A new conceptual paradigm from genetics and psychobiology for the science of mental health Aust N Z J Psychiatry 199933217486 Freud S Recomendações aos médicos que exercem a Psicanálise In Freud S Obras psicológicas completas de Sigmund Freud edição standard brasileira Rio de Janeiro Imago 1996 Levin TT White CA Kissane DW A review of cognitive therapy in acute medical settings Part I therapy model and assessment Palliat Support Care 201311214153 Wampold BE e basics of psychotherapy an introduction to theory and practice Washington DC American Psychological Association 2010 Ver reportagem da CNN publicada no Youtube38 2 As principais psicoterapias fundamentos teóricos técnicas indicações e contraindicações Aristides Volpato Cordioli Lucas Primo de Carvalho Alves Lucianne Valdivia Neusa Sica da Rocha Este capítulo apresenta um breve panorama da psicoterapia e seus diversos tipos na atualidade incluindo a origem a evolução o conceito e os elementos que caracterizam esse importante método de tratamento de problemas emocionais e transtornos mentais Aqui são descritos os principais modelos os fundamentos teóricos e técnicas bem como as indicações e as contraindicações da psicoterapia Originalmente chamada de cura pela fala a psicoterapia tem suas origens na medicina antiga na religião na filosofia na cura pela fé e no hipnotismo Foi entretanto no final do século XIX que ela passou a ser usada como método de tratamento dos transtornos mentais com um referencial teórico uma técnica ou um método aplicado por um terapeuta treinado e adepto de um modelo definido Com base no modelo médico e nas teorias e nos métodos de tratamento desenvolvidos por Freud as terapias de orientação analítica e em especial a psicanálise floresceram sobretudo na primeira metade do século passado Além de obterem ampla aceitação disseminaramse por todo o Ocidente Suas dificuldades entretanto eram a longa duração do tratamento e o alto custo aspectos que as tornavam inacessíveis para o grande público Um obstáculo adicional foi o fato de que muitos de seus construtos teóricos eram difíceis de operacionalizar e comprovar por meio de pesquisa Por esses motivos e principalmente pelo fato de se revelarem ineficazes para muitos transtornos mentais no pósguerra e sobretudo na segunda metade do século houve um grande esforço para o desenvolvimento de novos métodos que ao mesmo tempo fossem mais efetivos de duração menor de custo mais baixo e que com isso proporcionassem acesso a muito mais pessoas Com esses objetivos surgiram as terapias comportamentais as terapias breves dinâmicas as terapias cognitivas e cognitivocomportamentais as terapias interpessoais e mais recentemente as terapias contextuais ou comportamentais contextuais como terapia dialética mindfulness aceitação e compromisso entre outras Também mostraram grande desenvolvimento as terapias de grupo de casal e de família ampliando em muito os transtornos ou problemas de vida abordados Como resultado desses esforços há hoje uma grande variedade de psicoterapias que integram protocolos de tratamento da maioria dos transtornos mentais Para muitas condições configuramse como primeira escolha enquanto para outras tantas são utilizadas associadas a medicamentos Este capítulo oferece ao leitor um panorama das psicoterapias mais comuns e em uso na atualidade Iniciase propondo um conceito de psicoterapia para em seguida descrever as psicoterapias mais comuns seus fundamentos teóricos e técnicas e suas indicações e contraindicações O QUE É A PSICOTERAPIA Em todas as sociedades humanas sempre existiram indivíduos que procuravam darconforto psicológico a seus semelhantes especialmente em situações em que as pessoas se sentiam ameaçadas por doenças por condições naturais como terremotos ou outras situações que dizimavam grande parte das populações ou mesmo diante de problemas pessoais Movidos pela compaixão sacerdotes médiuns pais e mães de santo curandeiros e xamãs por meio de orações rituais religiosos como a imposição de mãos e a invocação de espíritos ou santos procuravam oferecer ajuda consolar e dar e apoio aos que sofriam Entre os que ofereciam conforto psicológico encontravamse os médicos que diante dos poucos recursos de que dispunham para curar boa parte das doenças desde a mais remota antiguidade e muitas vezes sem o saber como diria Freud exerciam a psicoterapia Em todos esses exemplos há um efeito psicoterápico de ações humanas que ocorre também no desabafo com um amigo em um culto religioso ou no efeito catártico buscado nas encenações das tragédias gregas e não da psicoterapia entendida hoje como uma atividade profissional Então o que é a psicoterapia propriamente dita A psicoterapia como profissão teve início no final do século XIX e no início do século XX Em seus primórdios era chamada de terapia pela conversa talk therapy destacandose o aspecto da comunicação verbal como sua principal característica Como profissão ela teria começado depois de uma famosa conferência de Freud em 1909 na Clark University em que divulgou pela primeira vez na América suas teorias sobre a mente humana sobre as origens das neuroses e seu método para tratálas Essa conferência teve grande repercussão nos Estados Unidos e em pouco tempo a psicanálise passou a ser o método de psicoterapia predominante conquistando também a simpatia do público americano Desde então passou a ser uma atividade praticada por profissionais com formação mais ou menos prolongada com uma variedade de enfoques teóricos e de técnicas Sociedades se formaram para divulgar os métodos da psicoterapia por meio de publicações e congressos e para proporcionar a formação de novos terapeutas Independentemente dos métodos técnicas que propõem as psicoterapias apresentam em comum algumas características Em uma definição geral é possível dizer que a psicoterapia é um método de tratamento que utiliza meios psicológicos em especial a comunicação verbal mediante os quais um profissional treinado o terapeuta busca deliberadamente influenciar um cliente ou paciente que o procura com a finalidade de obter alívio para um sofrimento de natureza psíquica O termo paciente está relacionado ao modelo médico no qual a psicoterapia tem uma de suas raízes Tal modelo é o mais comumente utilizado sobretudo em serviços de saúde Também é empregado o termo cliente para designar a pessoa que busca o atendimento Na verdade a psicoterapia distinguese de outras modalidades de tratamento por ser muito mais uma atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma ação predominantemente unilateral exercida por alguém sobre outra pessoa como ocorre com outros tratamentos médicos p ex a cirurgia A psicoterapia também temse preocupado com objetivos que extrapolam o âmbito da psicopatologia e do sofrimento psíquico propriamente ditos ao procurar estimular o desenvolvimento pessoal e o melhor aproveitamento das capacidades pessoais do indivíduo em especial no âmbito das relações humanas com o objetivo de atingir um grau maior de aprimoramento e de satisfação pessoal Em resumo A psicoterapia É um método de tratamento que utiliza meios psicológicos com a finalidade de aliviar um desconforto ou sofrimento psíquico eliminar sintomas de um transtorno definido resolver problemas pessoais de natureza emocional ou psicológica ou estimular o desenvolvimento pessoal O método é utilizado por um profissional treinado que de forma deliberada e intencional busca ajudar um cliente ou paciente que o procura com a finalidade de obter alívio para um sofrimento de natureza psíquica O método é fundamentado em um racional ou uma teoria que oferece uma explanação para os sintomas e embasa uma técnica para sua remoção É realizada em um contexto interpessoal a relação terapêutica e em um setting profissional Utiliza a comunicação verbal como principal recurso É uma atividade eminentemente colaborativa entre paciente e terapeuta As psicoterapias distinguemse quanto a seus objetivos fundamentos teóricos frequência das sessões tempo de duração treinamento exigido dos terapeutas e condições pessoais que cada método exige de seus eventuais candidatos O termo abrange desde as psicoterapias breves de apoio ou intervenções em crises destinadas a auxiliar o paciente a superar dificuldades momentâneas até formas mais complexas como a psicanálise ou a terapia de orientação analítica que se propõem a modificar aspectos mais ou menos amplos da personalidade Embora todas utilizem a comunicação verbal no contexto de uma relação interpessoal os diferentes modelos divergem quanto ao racional ou à explicação que propõem para justificar a ocorrência dos sintomas e as mudanças que almejam obter em seus pacientes por meio de seus métodos específicos Por exemplo para as terapias psicodinâmicas o insight é considerado o principal ingrediente terapêutico para as terapias comportamentais as novas aprendizagens para as terapias cognitivas a correção de pensamentos ou crenças disfuncionais para as terapias familiares a mudança de fatores ambientais ou sistêmicos e para as terapias de grupo o uso de fatores grupais Para a psicoterapia ser efetiva ela depende além do uso de técnicas específicas de fatores que são considerados comuns a todas as terapias Ela exige do terapeuta capacidade de empatia autenticidade calor humano traços positivos de caráter honestidade interesse genuíno pelo paciente facilidade de comunicação e de relacionarse com outras pessoas além de competência e conhecimento técnico sobre o problema ou transtorno a ser abordado Por parte do paciente requer a capacidade de estabelecer uma relação terapêutica de se vincular afetivamente e de se comunicar de forma honesta com o terapeuta bem como de ter confiança e desejo sincero de fazer mudanças Essas condições são necessárias para todos os modelos de terapia As psicoterapias são tratamentos eficazes Não há dúvida de que as psicoterapias são eficazes visto que elas compartilham o mesmo status de evidência de muitas intervenções para outras condições em saúde entre as quais medicamentos e procedimentos intervencionistas Uma revisão sistemática que avaliou o tamanho de efeito das diversas modalidades de psicoterapia foi publicada por Huhn e colaboradores¹ e encontrou valores estatisticamente significativos entre 017 tamanho de efeito pequeno para a terapia cognitivocomportamental TCC para abuso de álcool e 137 efeito grande para a TCC para transtorno obsessivocompulsivo Desse modo fica evidente que a resposta ao tratamento é muito variável de acordo com a técnica e situação avaliadas Entretanto vale ressaltar que apesar de a psicoterapia ser uma intervenção com riscos mínimos e que visa ao bemestar e à qualidade de vida do paciente a avaliação das evidências mostra que muitas críticas feitas à indústria farmacêutica por conflito de interesses também cabem aos pesquisadores em psicoterapia Além disso na publicação de resultados das psicoterapias pode haver um viés tendência na publicação somente de resultados positivos ou que corroborem determinado modelo ao qual o autor se afilia em detrimento de resultados nulos o que pode aumentar artificialmente a eficácia da psicoterapia para um desfecho específico p ex depressão maior Assim embora já esteja estabelecido que as psicoterapias são tratamentos eficazes ainda é um assunto com grande espaço para novos estudos e melhor compreensão dos fatores que influenciam os resultados PSICOTERAPIAS BASEADAS NA TEORIA PSICANALÍTICA PSICANÁLISE E PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA Várias modalidades de psicoterapia fundamentamse na teoria psicanalítica a psicanálise a psicoterapia de orientação analítica a psicoterapia breve dinâmica além da terapia de grupo e algumas formas de terapia familiar Psicanálise e psicoterapia de orientação analítica Fundamentos teóricos A psicanálise teve início nas experiências de Breuer e Freud ao tratarem pacientes com sintomas conversivos por meio de hipnose Ao observarem que os sintomas desapareciam durante o transe hipnótico Freud e Breuer propuseram como hipótese explicativa que o afastamento de impulsos inaceitáveis da consciência por meio da repressão era o responsável pelo caráter patogênico e que o ato de trazêlos de volta à consciência produzia a perda de tal característica e por conseguinte o desaparecimento dos sintomas Freud desenvolveu outras formas de acessar os conteúdos mentais inconscientes a livre associação também chamada de regra fundamental da psicanálise a interpretação dos sonhos e a análise da transferência até hoje utilizadas para tal fim No campo teórico as ideias iniciais de Freud tiveram inúmeros desdobramentos destacandose a psicologia do ego liderada por Anna Freud a teoria das relações de objeto produzida por Melanie Klein a psicologia do self desenvolvida por Heinz Kohut a teoria do apego fruto do trabalho de Bowlby e Bion2 o processo de separação e individuação de Margaret Mahler entre outras teorias2 De acordo com a psicologia do ego o mundo intrapsíquico é caracterizado por conflitos entre três instâncias o ego o id e o superego O conflito se manifesta por meio da ansiedade que por sua vez mobiliza os mecanismos de defesa do ego Os sintomas representam soluções de compromisso entre a expressão plena dos impulsos ou sentimentos e sua repressão ou seu manejo pelos mecanismos de defesa e moldam o caráter da pessoa A análise das defesas que surgem como resistência ao tratamento é o foco da psicoterapia à luz da psicologia do ego2 A teoria das relações de objeto parte do princípio de que as relações são internalizadas muito precocemente a partir dos primeiros meses de vida e envolvem as representações do self e do objeto e os afetos que ligam essas representações Dissociação e projeção são os mecanismos de defesa mais utilizados nessa fase primitiva do desenvolvimento2 Para Kohut psicologia do self os pacientes narcisistas em vez de conflitos teriam déficits de uma relação empática com a mãe que os deixaria muito vulneráveis em questões de autoestima Em sua formação o self começaria sob a forma de núcleos fragmentados que adquiririam coesão como consequência de respostas empáticas dos pais2 Além desses teóricos também outros fizeram importantes contribuições para a teoria psicanalítica como Bion Winnicott entre outros Dependendo da orientação teórica ao qual é afiliado o analista pode dar ênfase maior ou menor a cada um desses enfoques A técnica da psicanálise Na psicanálise o analista adota uma atitude neutra sentandose às costas do paciente não havendo portanto um contato visual direto O paciente é orientado a expressar livremente e sem censura seus pensamentos sentimentos fantasias sonhos imagens assim como as associações que ocorrem sem prejulgar sobre sua relevância ou seu significado regra fundamental da livre associação O terapeuta sentado atrás do divã mantém uma atitude de curiosidade e de ouvinte atento De tempos em tempos interrompe as associações do paciente fazendoo observar determinadas conexões entre fatos de sua vida mental interpretação particularmente emoções ou fantasias relacionadas com a pessoa do terapeuta transferência que passam despercebidas e refletir sobre seu significado subjacente inconsciente Em virtude da neutralidade da repetição frequente das sessões e do divã são estabelecidas uma regressão e uma relação transferencial por parte do paciente que passa a deslocar para a pessoa do terapeuta pensamentos e sentimentos voltados originariamente para indivíduos importantes de seu passado repetindo padrões primitivos de relacionamento Dessa forma o passado se torna presente na chamada neurose de transferência Por intermédio das interpretações centradas na análise e na resolução da referida neurose transferencial o paciente pode obter insight sobre tais padrões primitivos e desadaptados de relações interpessoais compreender a origem de traços patológicos de seu caráter reviver emoções perturbadoras associadas a figuras do passado pai mãe irmãos modificálas e livrarse dos sintomas Um princípio básico da psicanálise é a elaboração A interpretação repetitiva a observação a confrontação e a verbalização permitem ao paciente elaborar seus conflitos ou seja adquirir domínio sobre os conflitos internos e as emoções perturbadoras a eles associadas O terapeuta é neutro uma vez que evita fazer julgamentos sobre os pensamentos desejos e sentimentos do paciente Apenas procura compreendêlos Outrossim é abstinente pois evita gratificar os desejos transferenciais do paciente de que ele se comporte como pessoas de seu passado O terapeuta não revela detalhes de sua vida pessoal ou de sua família A proposição tradicional de que o terapeuta deveria ser uma tela em branco evoluiu para a proposição atual de que ele deve ser natural espontâneo facilitandose assim a relação terapêutica e não frio distante e silencioso23 A psicanálise utiliza habitualmente quatro sessões por semana podendo variar de 3 até 5 sessões semanais que duram de 45 a 50 minutos As sessões ocorrem sempre em horários preestabelecidos e o tratamento pode durar vários anos Em razão de aspectos práticos como custo e disponibilidade de tempo alguns psicanalistas utilizam um número menor de sessões por semana A técnica da psicoterapia de orientação analítica Na terapia de orientação analítica as associações não são tão livres como na psicanálise pois habitualmente são dirigidas pelo terapeuta para questõeschave da terapia na busca a princípio de intervenção em áreas circunscritas ou problemas delimitados Dentro da área selecionada foco o paciente é estimulado a explorar seus sentimentos ideias e atitudes em suas relações com figuras importantes de sua vida atual do passado e com o próprio terapeuta a fim de obter insight São interpretadas as defesas mas as interpretações transferenciais são menos frequentes É feito uso maior de esclarecimento assinalamento e até mesmo de técnicas comportamentais reforços do que na psicanálise Sem a utilização de divã com um uso menor da associação livre e com sessões menos frequentes a regressão é menor e a transferência não se desenvolve com a mesma intensidade o mesmo primitivismo e a mesma rapidez do que na psicanálise3 A psicoterapia de orientação analítica envolve de 1 a 3 sessões semanais e o paciente sentase em uma poltrona de frente para o terapeuta O tratamento pode durar vários meses ou até anos Indicações da psicanálise e da psicoterapia de orientação analítica Transtornos da personalidade especialmente os do grupo C evitativa dependente e obsessivocompulsiva e transtorno da personalidade borderline Traços de personalidade ou caráter disfuncionais Conflitos não resolvidos nas relações com os pais que são responsáveis por dificuldades nas relações interpessoais inclusive sexualidade Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas p ex aquisição de identidade própria independência autonomia capacidade de se envolver afetivamente Condições exigidas do paciente É necessário que o candidato à terapia psicodinâmica Tenha capacidade de introspecção razoável Tenha motivação necessária para modificar aspectos de sua pessoa e interesse em aumentar sua compreensão sobre si mesmo Seja capaz de experimentar afetos intensos sem externalizálos na conduta Seja capaz de desenvolver um bom vínculo com o terapeuta e uma aliança terapêutica e de comunicarse de forma honesta com o terapeuta predominantemente em palavras e não por meio de ações Disponha de tempo e condições financeiras para arcar com os custos Em geral essas duas condições definem a modalidade de terapia a ser escolhida se psicanálise ou terapia de orientação analítica Contraindicações da terapia de orientação analítica A terapia de orientação analítica está a princípio contraindicada No caso de transtornos mentais para os quais existem tratamentos efetivos mais breves e de menor custo p ex fobias ansiedade social transtorno de ansiedade generalizada transtorno de estresse póstraumático transtornos do humor transtornos alimentares depressão entre outros Na presença de problemas de natureza aguda e que exigem solução urgente p ex depressão transtorno de estresse agudo transtorno de pânico etc Na ausência de um ego razoavelmente integrado e cooperativo p ex psicose transtornos da personalidade graves dependência de substâncias transtornos mentais de origem cerebral transtornos neurocognitivos deficiência intelectual No caso de pacientes impulsivos que não toleram níveis mesmo que pequenos de frustração p ex indivíduos altamente narcisistas e centrados em si mesmos ou voluntariosos No caso de transtornos da personalidade que dificultam o estabelecimento de um vínculo p ex esquizoide esquizotípica antissocial e que dificilmente se enquadram na estrutura do tratamento analítico No caso de transtornos psiquiátricos agudos graves p ex psicoses ou transtornos do humor em crise aguda depressão maior etc No caso de pacientes gravemente comprometidos e portanto sem condições cognitivas para trabalhar na busca de insight No caso de pacientes comprometidos cognitivamente p ex deficiência intelectual transtornos do espectro autista transtornos neurocognitivos maiores demências No caso de pacientes com pouca capacidade para introspecção alexitimia ou com pouca sofisticação psicológica Na ausência de motivação para terapia de insight ou de interesse em um trabalho introspectivo Aparentemente não existem mais contraindicações em razão da idade embora em princípio a psicanálise não seja recomendada para pacientes com mais de 50 anos Evidências de eficácia e efetividade A psicoterapia de orientação analítica é eficaz tanto de longo como de curto prazo Leichsenring e Rabung4 publicaram na revista JAMA uma metanálise que avaliou terapia psicodinâmica de longo prazo pelo menos um ano de duração ou 50 sessões Encontraram para transtornos mentais complexos definidos como transtornos da personalidade transtornos mentais crônicos com duração maior que um ano vários transtornos mentais ou transtornos ansiosos e depressivos complexos um tamanho de efeito impressionante de 18 com baixa heterogeneidade entre os estudos Esse estudo foi atualizado pelos mesmos autores em 20114 e apresentou resultados semelhantes Uma metanálise recente publicada na JAMA Psychiatry também encontrou que terapias psicodinâmicas são eficazes para sintomas do transtorno da personalidade borderline e problemas relacionados5 Já a terapia psicodinâmica breve costuma ser indicada para conflitos ou sintomas pontuais nos quais um foco de natureza psicodinâmica foi facilmente identificado Em 2014 uma revisão sistemática da Cochrane6 identificou que essa modalidade de terapia psicodinâmica pode ser eficaz para sintomas psiquiátricos gerais depressivos e ansiosos de ajustamento social ou de natureza interpessoal TERAPIA INTERPESSOAL A terapia interpessoal TIP é uma psicoterapia de tempo limitado desenvolvida por Gerald Klerman e Myrna Weissman na década de 1970 para o tratamento de depressão Esses autores tiveram sua atenção despertada para o fato de que a maioria das depressões ocorria em mulheres e de que além dos fatores de ordem biológica aspectos de ordem interpessoal também interferiam no quadro A origem dessa modalidade psicoterapêutica situase no enfoque interpessoal e psicossocial de Adolf Meyer e Harry Stack Sullivan que valorizava a relação do paciente com o grupo social e com as pessoas mais próximas como determinante dos problemas mentais contrastando com o enfoque intrapsíquico e com a valorização de experiências do passado da psicanálise Fundamentase também na teoria do apego de John Bowlby7 Fundamentos teóricos A ideia subjacente à TIP é simples os transtornos psiquiátricos embora multideterminados em suas causas sempre surgem em um contexto social ou interpessoal tais como mudança em alguma relação interpessoal importante p ex divórcio separação início de um novo relacionamento alteração em papéis sociais p ex novo cargo casamento nascimento de um filho perda de uma pessoa muito próxima por morte luto isolamento social De fato as evidências de que as pessoas ficam deprimidas quando passam por situações de luto complicado de conflitos interpessoais ou de mudanças de vida são muito fortes Os sintomas podem ocorrer particularmente quando há mudança de papéis na ausência de apoio social Técnica O objetivo da TIP é obter alívio dos sintomas pela abordagem de problemas interpessoais que possam estar contribuindo para a origem ou manutenção dos sintomas A TIP tenta intervir no efeito dos sintomas no ajustamento social e nas relações interpessoais focando os problemas atuais conscientes e préconscientes Em geral esses problemas envolvem conflitos com pessoas significativas do presente ou familiares frustrações ansiedades ou desejos experimentados nas relações interpessoais A ênfase é conseguir que o paciente faça mudanças e não apenas compreenda e aceite as condições de vida atuais Embora a TIP reconheça a importância do inconsciente ele não é abordado na terapia A influência de experiências passadas particularmente das ocorridas na infância é reconhecida mas o enfoque é no aqui e agora sem estabelecer a ligação de experiências atuais com as do passado A depressão é encarada como uma doença médica com os fatores etiológicos sendo levados em conta inclusive os de natureza biológica e a ênfase situase no tratamento dos sintomas e na melhora das condições sociais7 Muitas vezes a terapia é realizada em associação com psicofármacos A TIP apresenta quatro focos bem definidos Perdas complicadas luto Transições de papéis ou mudanças de vida p ex casamento formatura aposentadoria diagnóstico de doença médica incapacitante perda de status Disputas por papéis ou conflitos interpessoais p ex conflitos conjugais Déficits interpessoais p ex isolamento falta de apoio social Na avaliação do paciente é feito um levantamento dos sintomas e é estabelecido o diagnóstico do transtorno Na depressão por exemplo são identificados problemas interpessoais e sua possível relação com o quadro depressivo O enfoque interpessoal e os procedimentos da TIP foco nos problemas interpessoais como forma de vencer a depressão são apresentados a seguir É feito o contrato psicoterápico envolvendo a estrutura e a duração do tratamento Na fase final os ganhos são consolidados a independência é estimulada os riscos de recaídas são discutidos e se necessário uma terapia de manutenção é proposta7 A TIP é uma terapia breve focal de tempo limitado de 12 a 20 sessões por meio da qual o paciente é estimulado a identificar as emoções raiva frustração sentidas em suas relações e a expressálas no contexto social As dificuldades de comunicação p ex entre o casal também são trabalhadas Embora o terapeuta dê atenção a pensamentos distorcidos isso não é feito de forma sistemática como na terapia cognitiva O terapeuta é ativo e às vezes diretivo Utiliza um conjunto de técnicas cognitivas comportamentais psicoeducacionais de apoio e psicodinâmicas bem como emprega a clarificação e o roleplaying para estimular a expressão de emoções aconselha sugere e levanta alternativas para as interpretações do paciente sobre o que acontece nas interações sociais O objetivo é mudar padrões de relações interpessoais e focar menos nas cognições O terapeuta não utiliza interpretações transferenciais e o objetivo maior é o alívio dos sintomas As sessões são semanais e o foco está no presente nas dificuldades atuais que aparecem no contexto social e nas disfunções sociais decorrentes da depressão Se o problema é um luto complicado o terapeuta estimula o paciente a enfrentar o luto e a reassumir suas atividades Se a dificuldade recai na disputa de papéis com o cônjuge ou com outras pessoas significativas o terapeuta procura explorar a natureza do conflito e auxilia na busca de alternativas Se forem questões envolvendo transições de papéis como início ou fim de carreira promoção aposentadoria término de uma relação ou diagnóstico de uma doença grave o paciente é auxiliado a enfrentar as mudanças de modo a perceber os aspectos positivos e negativos delas Quando os déficits nas habilidades sociais constituem o problema o terapeuta pode utilizar técnicas comportamentais e de apoio p ex treino de assertividade roleplaying ou fornecer sugestões de busca de recursos existentes na comunidade8 Evidências de eficácia e indicações da terapia interpessoal A TIP foi elaborada e está indicada primariamente para transtornos depressivos A eficácia da TIP para essa condição já foi comprovada em diversos ensaios clínicos e pelo menos duas metanálises bem conduzidas confirmaram que o tratamento combinado de TIP e medicamento é superior à farmacoterapia isolada9 Esses resultados empíricos combinados com a praticidade da técnica elegeram a TIP como tratamento de primeira linha para depressão nas principais guidelines do mundo entre elas o National Institute for Health and Care Excellence NICE Inglaterra a Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments Canadá a American Psychiatric Association Estados Unidos e o Institute of Quality and Efficiency in Health Care Alemanha Extrapolações do método tiveram resultados significativos em ensaios clínicos randomizados para o tratamento de depressão bipolar depressão pósparto bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar Outros transtornos como ansiedade com foco interpessoal claro fobia social e transtorno de estresse póstraumático estão sendo estudados porém não têm o mesmo nível de evidência que a depressão Indicações da terapia interpessoal Evidências consistentes Depressão maior Profilaxia de depressão maior recorrente Depressão em pacientes geriátricos e adolescentes Depressão em pacientes soropositivos vírus da imunodeficiência humana HIV Depressão pré e pósparto Bulimia Transtorno de compulsão alimentar Adjuvante na depressão em transtorno bipolar Evidências incompletas Transtornos de ansiedade com foco interpessoal claro Transtorno de estresse póstraumático Transtorno depressivo persistente distimia É necessário que os pacientes tenham boa capacidade de introspecção algum grau de sofisticação psicológica e motivação para examinar padrões de relacionamento e que consigam estabelecer um bom vínculo com o terapeuta Contraindicações A TIP não é recomendada a pacientes depressivos com sintomas psicóticos ou quando não são identificados padrões disfuncionais de relações interpessoais TERAPIA COMPORTAMENTAL Fundamentos teóricos A terapia comportamental TC baseiase nas teorias e nos princípios da aprendizagem para explicar o surgimento a manutenção e a eliminação dos sintomas Entre esses princípios destacamse o condicionamento clássico Pavlov o condicionamento operante Skinner a aprendizagem social Bandura a extinção e a habituação De acordo com o condicionamento clássico estímulos neutros uma sineta um metrônomo repetitivamente emparelhados com um estímulo incondicionado comida ocasionam a mesma resposta obtida pelo estímulo incondicionado a sineta ou o metrônomo passam a produzir salivação tornandose estímulos condicionados e a salivação ao toque da sineta ou do metrônomo uma resposta condicionada Acreditase que esse fenômeno possa explicar o surgimento de sintomas como as reações de medo a estímulos neutros nas fobias específicas a agorafobia em pacientes com pânico particularmente as revivescências de sintomas fóbicos e sua generalização no estresse póstraumático a fissura em usuários de álcool ou drogas entre outros sintomas No condicionamento operante as consequências de um comportamento podem determinar o aumento ou a diminuição de sua frequência Por exemplo a esquiva fóbica alivia sintomas de ansiedade e acreditase que por esse motivo seja adotada sistematicamente Às vezes os sintomas de ansiedade podem ter início mediante condicionamento clássico fobias estresse póstraumático e ser posteriormente mantidos por um condicionamento operante esquiva fóbica Na aprendizagem social o comportamento pode ser adquirido pela simples observação de outros indivíduos uso de substâncias tabagismo e aquisição ou perda de certos medos A habituação é um fenômeno natural que ocorre em praticamente todos os seres vivos p ex insetos moluscos outros animais seres humanos em razão do qual a ansiedade ou o desconforto ativados por objetos ou situações não nocivos diminuem com o passar do tempo se o indivíduo permanece em contato com o estímulo pelo período necessário A neurofisiologia da habituação foi bem estabelecida por Kandel em seus estudos com o molusco Aplysia californica A exposição é a principal estratégia utilizada pela TC e a contribuição mais notável dela para o tratamento dos transtornos mentais Falase em extinção quando uma resposta condicionada desaparece em razão de não existir mais o emparelhamento com o estímulo incondicionado p ex depois do condicionamento se a sineta toca sem a apresentação do alimento ela perde com o passar do tempo a propriedade de produzir salivação O fenômeno da habituação e a extinção constituem a base teórica e empírica para explicar o desaparecimento dos sintomas nas terapias comportamentais A tendência atual é integrar a TC com a cognitiva e o termo terapia cognitivocomportamental vem sendo cada vez mais empregado para designar uma modalidade de terapia que utiliza os dois tipos de abordagem Por razões didáticas vamos apresentar separadamente os dois enfoques Técnica A TC utiliza uma variedade de técnicas Exposição pode ser in vivo ou na imaginação gradual ou instantânea inundação e assistida pelo terapeuta ou em grupo Tem sido utilizada a exposição virtual quando a exposição in vivo é difícil ou impossível Prevenção de respostas absterse de realizar rituais verificações lavação das mãos Modelação demonstração de um comportamento desejável pelo terapeuta Reforço positivo tornar um evento agradável contingente a um comportamento desejável p ex dar atenção elogiar recompensar etc Reforço negativo remoção de algo desagradável como forma de estimular o comportamento desejável p ex remoção da sonda nasogástrica em indivíduos com anorexia ou da imobilização em pacientes agitados Terapia aversiva pareamento de um estímulo aversivo com um comportamento indesejável p ex dissulfiram e álcool Relaxamento muscular e treino da respiração Biofeedback Reversão de hábitos Treino de habilidades sociais treino de assertividade A TC exige do paciente alta motivação para aderir ao tratamento boa capacidade de tolerar o aumento da ansiedade e o desconforto inerentes ao fato de se expor a situações promotoras de ansiedade além de boa aliança de trabalho para levar adiante as tarefas estabelecidas em comum acordo com o terapeuta TERAPIA COGNITIVA E TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL A terapia cognitiva foi proposta inicialmente por Aaron T Beck no início dos anos de 1960 para tratamento da depressão Mais recentemente ela incorporou teorias e técnicas da TC passando a ser designada como TCC Beck teve sua atenção despertada pela visão negativa que os pacientes deprimidos tinham em relação a si mesmos ao mundo a sua 1 2 3 que é a habilidade de experienciar plena e conscientemente o momento presente e com base no que a situação apresenta mudar ou persistir no comportamento que melhor direcione a pessoa no sentido de seus valores de vida16 Evidências de eficácia e indicações De acordo com uma revisão das abordagens psicológicas para tratamento da depressão realizada pela Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments CANMAT a MBCT aparece como intervenção de primeira linha para a prevenção de recaída da depressão e de segunda linha para a depressão aguda Resultados de um número cada vez maior de ensaios clínicos randomizados combinados com boa relação de custoefetividade das principais psicoterapias baseadas em mindfulness garantiram lugar dessas abordagens na lista de tratamentos indicados nas principais guidelines do mundo entre elas o NICE Inglaterra a CANMAT Canadá a American Psychological Association Division 12 e o National Institute of Mental Health Estados Unidos Indicações das psicoterapias baseadas em mindfulness MBCT Prevenção da recaída de pacientes eutímicos que sofreram diversos episódios de depressão maior ACT Dor crônica Depressão Ansiedade TOC Transtornos alimentares DBT Transtorno da personalidade borderline Prevenção do suicídio Depressão Abuso de substâncias Condutas autolesivas sem intencionalidade suicida Para maior aprofundamento sobre as terapias contextuais consultar o Capítulo 13 TERAPIA FAMILIAR E DE CASAL Fundamentos teóricos NOME PROFESSOR PEDRO AUGUSTO SOUTO SILVA CURSO PSICOLOGIA DISCIPLINA PERÍODO TURMA DATA PESO NOTA Introdução Apresente aqui quais foram as propostas que o texto visa apresentar seus principais temas foco e introdução da temática Desenvolvimento Inserir aqui quais foram as principais ideias que o texto trouxe bem como sua análise sobre o tema faça a análise das duas obras aqui no desenvolvimento colocando uma resenha comparativa das obras e suas interseções Considerações Finais Inserir uma conclusão para o seu trabalho apontando aquilo que foi entendido do texto da sua análise e observações do aluno NOME PROFESSOR PEDRO AUGUSTO SOUTO SILVA CURSO PSICOLOGIA DISCIPLINA PERÍODO TURMA DATA PESO NOTA Introdução Apresente aqui quais foram as propostas que o texto visa apresentar seus principais temas foco e introdução da temática Desenvolvimento Inserir aqui quais foram as principais ideias que o texto trouxe bem como sua análise sobre o tema faça a análise das duas obras aqui no desenvolvimento colocando uma resenha comparativa das obras e suas interseções Considerações Finais Inserir uma conclusão para o seu trabalho apontando aquilo que foi entendido do texto da sua análise e observações do aluno