Abordagens sobre Diretivas Antecipadas da Vontade no Brasil

Abordagens e Reflexões sobre Diretivas Antecipadas da Vontade no Brasil As Diretivas Antecipadas da Vontade DAV são entendidas como o conjunto de desejos manifestados previamente pelo paciente sobre cuidados e tratamentos que deseja ou não receber quando estiver incapacitado de expressar livre e autonomamente sua vontade As DAV reconhecem o direito do paciente de recusar tratamentos fúteis também conhecidos como extraordinários ou seja aqueles tratamentos que visam apenas a prolongar sua vida biológica sem garantir sua qualidade7 No Brasil ainda não há legislação específica para as DAV e desde a Resolução 19952012 do CFM as discussões ocorrem informalmente de forma discreta entre grupos de profissionais Os estudos científicos trazem à tona essa discussão que para muitos ainda há uma confusão Os valores individuais e sociais mudaram através dos tempos e situações e com isso modificaram também os padrões morais O que era considerado absurdo passou a ser considerado como a normalidade Isso aconteceu com a morte do corpo humano que passou de algo intocável a simples material para ser usado para sobrevivência de outrem1 Com a evolução da sociedade civilizada houve uma judicialização da morte O que era caracterizado por qualquer indivíduo da sociedade como sendo a cessação da vida passou a ter conotações eminentemente científicas e jurídicas e para a caracterização da morte passaram a ser necessários exames ou procedimentos apurados Na atualidade com a tecnologia de ponta e a especialização da Ciência Médica o morrer tem se transformado em algo lento e muitas vezes doloroso2 Surgem então alguns conceitos novos durante o processo de doença O paciente fora de possibilidade terapêutica e que mesmo assim tenha seu corpo invadido estará sendo vítima de distanásia ou seja os métodos usados causam sofrimento sem nenhuma melhora clínica adicional Já a ortotanásia referese aos atos e procedimentos usados em pacientes terminais para que a morte ocorra com o máximo conforto possível3 Com o surgimento da Bioética ciência que surgiu para unir os avanços da Biotecnologia com o estudo da Ética e suas implicações o ato de morrer toma outra dimensão O homem começa a ter controle sobre a vida e consequentemente sobre a morte esperançoso poder mas extremamente perigoso1 No Estado de São Paulo existe uma lei que versa sobre os direitos dos pacientes terminais do sistema de saúde permitindo que recusem tratamento médico A Lei 102451999 afirma ser direito do paciente recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida4 A Resolução no 411995 do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente CONANDA vinculado ao Ministério da Justiça em texto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria garante ao paciente jovem ou infante o direito a ter uma morte digna junto a seus familiares quando esgotados todos os recursos terapêuticos disponíveis5 Mais recentemente em 2012 o Conselho Federal de Medicina CFM por meio da Resolução CFM 19952012 legitima a postura médica sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes A morte pode ser vista através de diferentes prismas desde a antiguidade Morrer próximo à família incentivando a continuidade dos desejos e partilha dos bens eram valorizados na Idade Média16 Dessa forma mortes inesperadas e solitárias não eram o desejo predominante Nos dias atuais o prolongamento e isolamento da vida de muitos pacientes leva ao crescente desejo de uma morte rápida e isenta de sofrimento junto aos familiares morrendo com dignidade e preservando suas crenças e valores30 Quando se aborda o tema morrer com dignidade provocamse acirradas discussões Programas de cuidados paliativos focamse na morte com dignidade facilitando a autonomia do paciente nas decisões que envolvem o prolongamento da vida Dessa forma a boa morte indolor respeitando os desejos do paciente estabelece um novo tema de comunicação entre os familiares e os profissionais de saúde16 A Bioética busca mostrar um novo rumo ao impasse entre religiosidade e DAV enfatizando a autonomia beneficência e alteridade Não sou EU frente ao Outro mas sim os Outros continuamente frente a MIM Nesse sentido em se tratando de DAV fazse necessário estabelecer critérios exatos para a boa prática clínica pois quando abordamos o princípio da alteridade o profissional da saúde pode ter sua percepção modificada ao colocarse no lugar do paciente31 A opção de persistir no tratamento a pacientes terminais ao invés de abrir diálogo sobre possibilidades de procedimentos em final de vida pode esbarrar nas dificuldades e alterações na zona de conforto dos profissionais de saúde Não se pode negar as limitações diante da implementação das DAV seja pelo sentimento de impotência ou pela obstinação terapêutica dos profissionais23 Por outro lado para cuidadores familiares a ocultação do diagnóstico ao doente terminal prejudica a adesão a prática das DAV Uma alternativa é a abordagem de termos denominados Advanced Care Planning que expressa a preferência ou recusa do paciente a determinadas intervenções tais como ventilação mecânica alimentação parenteral hemodiálises como metas do cuidado32 Sendo as DAV um instrumento do paciente e que envolve decisões dos profissionais médicos e do procurador nomeado é fundamental que seja esclarecido a diferença entre o modelo de pura autonomia e o julgamento substituto Enquanto o primeiro se aplica de forma exclusiva a pacientes que já foram autônomos e expressaram uma decisão autônoma ou de preferência relevante o segundo busca desvendar quais seriam os desejos do paciente se este pudesse expressar sua vontade situação na qual o procurador age como se fosse o paciente Há três estados clínicos em que a tomada de decisão sobre o fim da vida é citada em entrevistas sobre DAV doença terminal estado vegetativo persistente e demências avançadas Por outro lado o profissional médico receia em cumprir o desejo do paciente e sofrer com as consequências da judicialização da medicina CFM e do Poder Legislativo que forneça respaldo legal para que os profissionais de saúde reformulem seus conceitos a respeito das DAV Como podemos observar em meio aos conflitos e discussões já citados situamse as DAV do paciente que se trata de um instrumento redigido antecipadamente para ser aplicado no término da vida do autor momento esse que gera tantas controvérsias éticas jurídicas e religiosas O TV auxilia nesse sentido podendo ser entendido como o ato de cuidar do paciente facultandoo a adesão ou dispensa a tratamentos eou procedimentos na fase final da vida e garantindo o controle nas decisões sobre a sua saúde O TV surgiu nos EUA no final da década de 1960 como uma declaração escrita recusando tratamentos percebidos como obstinação terapêutica e que deve ser entregue ao médico familiares e representantes legais7 Em meio a essas discussões não devemos esquecer do paciente terminal e do objetivo de aliviar e reduzir o sofrimento O TV humaniza a assistência e reduz sofrimentos É um tema recente e importante devendo ser abordado e discutido tanto na academia como nas práticas profissionais Dessa forma a extensa discussão sobre o tema levará à valorização das diretrizes e desejos do paciente e aspectos legais vigentes no Brasil20 As DAV são temas recentes no cenário do cuidado ao paciente que visam atender e respeitar a autonomia do paciente ou de seus familiares Contudo também produzem discussões e conflitos entre os profissionais de saúde pois modificam as rotinas empregadas no cuidado ao paciente20 A Constituição Federal de 1988 garante direitos ao cidadão e entre eles está o princípio da dignidade humana que pode ser entendida como uma satisfação subjetiva e pessoal Assim sendo conceder o pedido consciente de morte a um paciente terminal não seria contrário ao artigo 5o da Constituição Federal Evitar a morte possui relação com as novas tecnologias médicas o que fascina as pessoas e profissionais de saúde A morte mudouse das casas para os hospitais Por outro espectro com a aproximação da morte pacientes terminais e familiares podem ter acesso à morte humanizada acolhendo o sofrimento centrando a atenção no paciente voltando ao processo natural de morrer com respeito humildade sem banimento ou banalização16 Pacientes terminais são estigmatizados e rotulados e somese a isso a expectativa de dor sofrimento e isolamento no morrer Além disso o paciente passa por um sentimento de impotência pelo distanciamento da família do trabalho de perda da autonomia e da saúde16 Entretanto é preciso considerar possíveis prejuízos do prolongamento da vida de pessoas enfermas O que fundamenta essa discussão é a necessidade de recolocar a pessoa no centro do processo favorecendo a dignidade e a autonomia de suas escolhas o sentido de pertencimento providências que se tornam ainda mais urgentes quando se trata de pessoas vulneráveis A humanização envolve solidariedade compaixão aproximação e respeito16 A princípio a tecnologia auxilia no aprimoramento dos métodos para assegurar mais tempo de vida a um doente terminal já que alguns métodos não são suficientes para alcançar a cura e às vezes somente prolongam o sofrimento do enfermo1 Com o avanço da tecnologia médica do prolongamento da vida e dos conflitos gerados acerca do tema questionase a mudança na conotação da eutanásia Apesar do amparo legal as questões religiosas científicas e éticas continuam em conflito entre pacientes familiares representantes e profissionais da saúde O principal objetivo da eutanásia é levar à morte para abreviar a dor o da distanásia é impedir a morte a qualquer custo A ortotanásia busca a morte com dignidade no momento correto com controle da dor e sintomas físicos psíquicos bem como questões relativas às dimensões sociais e espirituais16 Considerase eutanásia os procedimentos médicos que visam abreviar a vida do enfermo como a aplicação de uma medicação letal ou a retirada de um aparelho fundamental para o enfermo como o respirador artificial Por outro lado considerase distanásia o procedimento inverso da eutanásia no qual o médico usa meios extremos como aparelhos e inovações na área para prolongar ao máximo a vida do enfermo35 Já a distanásia significa etimologicamente o prolongamento exagerado da agonia do sofrimento e da morte de um paciente ou seja é o procedimento médico que segue sentido contrário à eutanásia pois visa prolongar a vida do enfermo até o último momento A ortotanásia é uma maneira de garantir a dignidade da pessoa humana sem desrespeitar a vontade do paciente tendo uma conformidade entre a sua vontade e o princípio fundamental que lhe é garantido constitucionalmente Para realização do TV basta ter capacidade civil e registro e terá validade até sua revogação ou a morte do testador A escritura pública ou procurador não expressa a real vontade pois inexiste o processo de doença sob esse processo a vontade pode ser adversa àquela expressada anteriormente no testamento feito O procurador poderá auxiliar a equipe médica quando a família se colocar contra a vontade manifesta no TV e decidir quando o TV for omisso pois o médico sente dificuldade em respeitar as DAV quando a família é contrária a essa vontade7 Legalmente o médico não está vinculado à Resolução CFM 19952012 de forma ética relacionado ao TV não estando obrigado a acatálos pois há liberdade assegurada pela Constituição Federal que em seu artigo 5 parágrafo II relata que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer nada senão em virtude de lei Não há proibição legal e o médico pode juridicamente não acatar as DAV do paciente13 A insegurança do paciente e do profissional da Saúde no uso e aceite das DAV esbarra no receio de infringir normas éticolegais da Resolução nº 19952012 que não tem força de lei A ausência de força legal possibilita um importante instrumento de interpretação e direcionamento da hermenêutica jurídica e o fato das DAV não estarem prescritas em lei não afasta de imediato a sua inclusão no ordenamento jurídico pátrio15 Contudo o cenário brasileiro não possui lei que possibilite legislar sobre a elaboração de um documento que expresse a vontade do paciente A discussão acerca da chamada ortotanásia está em pauta no Projeto de Lei no 6715 de 2009 do Senado Federal que prevê alterar o Código Penal CP para excluir de ilicitude a ortotanásia ou seja a interrupção de medidas terapêuticas desproporcionais e extraordinárias para a manutenção artificial da vida de pacientes em situação de morte iminente e inevitável atestada por dois médicos8 A responsabilização civil dos médicos está muito relacionada ao papel que este profissional vem desenvolvendo na atualidade ie a responsabilidade de salvar a vida se valendo de inúmeros meios de tratamento Quais os limites para responsabilizar pelo fracasso do tratamento ou por erros ocorridos e quais são os limites que podem seguir e em que medida será responsabilizado ao descumprilos12 O grande questionamento das DAV gira em torno de que tipo de responsabilidade civil se aplicará a objetiva que independe da culpa e que configura o dano e o nexo de causalidade da culpa ou a subjetiva que está relacionada com a culpa em que o agente causador será responsabilizado se tiver agido com culpa ou dolo Como ressaltado ainda não há jurisprudência e doutrinas acerca da temática uma vez que são diretivas relativamente recentes12 A responsabilidade civil dos médicos é em regra subjetiva e poderão ser responsabilizados caso não respeitem essas DAV e por consequência não respeitem a autonomia do paciente Salientase que embora não haja lei específica versando acerca das Diretivas Antecipadas de Vontade o Código de Ética Médica e a Resolução CFM 19952012 que tratam da temática são normas em sentido amplo a serem seguidas e respeitadas12 O tema é bastante polêmico e ainda vem sendo discutido em diversos países de modo que em alguns países já existem resoluções ou até mesmo leis que permitem o TV Na Itália e em Portugal não há regulamentação expressa que permita o TV nem mesmo a nomeação de procurador37 O direito à vida se refere inclusive ao momento da morte A Constituição Federal em seu art 5º caput determina a inviolabilidade do direito à vida como um direito indisponível38 Entendase indisponível como algo que não se pode decidir fazer dela o que quiser referese ao seu próprio direito de uso Nesse momento que finda a vida entra o princípio da dignidade da pessoa humana ou seja todo homem tem direito à morte digna Conforme esperado o anteprojeto do novo Código Penal tipifica a Eutanásia ativa com prisão A Eutanásia passiva é caracterizada por uma omissão ou pela expressão de vontade tanto da família quanto do enfermo em não ser submetido a uma vida por meios artificiais39 Receios ligados às implicações legais aparecem como fator determinante e limitante na aplicação das DAV pelos enfermeiros médicos e cuidadores familiares no contexto hospitalar A Resolução do CFM 199512 ainda suscita dúvidas na sua aplicabilidade23 A equipe multiprofissional reconhece os direitos de autonomia dos pacientes na fase terminal No entanto quando é preciso dialogar com familiares para que possam se manifestar sobre a vontade do paciente não há segurança para atenderem à vontade exposta devido ao entendimento de que os familiares se encontram em um momento de sofrimento A Resolução CFM 199512 dispõe que cabe ao médico registrar as DAV no prontuário quando lhe são comunicadas diretamente pelo paciente A manifestação de vontade do paciente interfere sobremaneira na conduta médica e na maioria das vezes o outorgante é tecnicamente vulnerável para fazêlo7 Um responsável legal para tomar as decisões quando o paciente estiver em fase terminal é uma forma de manter e aceitar os desejos do paciente Contudo os familiares preferem que as decisões sejam coordenadas pelo corpo médico junto ao doente10 Com as DAV os pacientes expõem e discutem com a equipe médica suas vontades acerca de quais tratamentos desejam realizar caso se encontrem em estado terminal40 No Brasil o nível de conhecimento entre profissionais de saúde e estudantes a respeito das DAV constitui um tema pouco versado entre a classe uma vez que existem poucos estudos sobre o tema A despeito disso os participantes mostraramse propensos à aceitação das DAV7941 Pesquisas realizadas na Espanha e Austrália constataram que mais de 50 dos advogados médicos e estudantes tinham conhecimento do Testamento Vital e se declararam favoráveis à sua implementação desde que regulamentada uma vez que será respeitada a vontade do paciente42 Um estudo constatou que os profissionais entrevistados ainda têm dificuldade de lidar com essa questão e que se sentiriam mais aptos a realizar o desejo expresso pelo paciente terminal se a lei para dar respaldo a prática clínica fosse instituída13 Outros estudos verificaram que os acadêmicos de Medicina apresentam pouco conhecimento a respeito das DAV Foi constatado que o tema é discutido de forma superficial na disciplina de Ética Médica e diante desse resultado há uma a necessidade de inserir o assunto em discussões e esclarecimentos do tema durante toda a formação médica4344 Por outro lado doentes oncológicos terminais após orientações preferem editar seu próprio TV e os acompanhantes corroboram com esse ponto de vista20 Decidir sobre o que fazer ou deixar de fazer ao paciente em fase terminal sempre é um dilema ético para os médicos45 As DAV permitem ao médico e à equipe de saúde respeitar a autonomia do paciente e cumprir com suas vontades frente às inúmeras opções de tratamento paliativos Entretanto solicitar ao paciente ou ao seu representante que decida qual o tipo de tratamento deverá ser feito ou não é um amplo dilema ético46 A relação médicopaciente baseada no respeito e na ética é fundamental para a família considerar aceitar as vontades expressas pelo próprio paciente ou designadas por seu representante legal quando não houver mais possibilidades para cura respeitando dessa forma a autonomia do paciente15 Referência Bibliográfica Hassegawa LCU Rubira MC Vieira SM Rubira APA Katsuragawa TH et al Abordagens e Reflexões sobre Diretivas Antecipadas da Vontade no Brasil Rev Bras Enferm Internet 20197210000 DOI httpdxdoiorg1015900034716720180347 OBRIGADO