o Sistema Unico de Saude

hospitais e unidades de diagnose e terapia, que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. O financiamento oriundo de receitas arrecadadas pelo Estado permite que a totalidade de ações e serviços prestados no âmbito do SUS seja oferecida de forma gratuita, sem que os usuários tenham que comprovar qualquer forma de contribuição financeira prévia. Os principais princípios e diretrizes do SUS estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde são: 1) Universalidade de acesso em todos os níveis de assistência O acesso universal é a expressão de que todos têm o mesmo direito de obter as ações e os serviços de que necessitam, independentemente de complexidade, custo e natureza dos serviços envolvidos. Ele implica a substituição do modelo contributivo de seguro social que vigorou por um longo período no Brasil e condicionava o acesso dos contribuintes da Previdência Social - inicialmente compostos por determinadas categorias de profissionais - e, posteriormente, pelos trabalhadores inseridos no mercado de trabalho - aos serviços públicos e privados credenciados ao sistema previdenciário. Com a universalidade, as referências não são únicas em relação à inserção no mercado de trabalho e não devem implicar acesso diferenciado a determinados tipos de serviços, o que o financiamento do financiamento passa a ser totalmente solidária, sendo de responsabilidade de toda a sociedade. 2) Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie A saúde é um direito que não pode existir discriminação no acesso aos serviços de saúde, ou seja, não é aceitável que somente alguns grupos, por motivos relacionados à renda, cor, gênero ou religião, tenham acesso a determinados serviços e outros não. Somente razões relacionadas às necessidades diferenciadas de saúde devem orientar o acesso ao SUS e a escolha das técnicas a serem empregadas no cuidado das pessoas. 3) Integralidade da assistência A integralidade é entendida, nos termos da lei, como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema. A ideia é que as ações voltadas para a promoção da saúde e a prevenção de agravos e doenças não sejam dissociadas da assistência ambulatorial e hospitalar voltadas para o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação. Por isso, os profissionais de saúde e os gestores do SUS devem empenhar-se em organizar as práticas dos serviços, de modo a permitir que essa integração ocorra. No âmbito mais geral da política de saúde, a integralidade também remete à articulação necessária entre as políticas de cunho econômico e social no sentido de atuar sobre os determinantes do processo saúde e doença e garantir as condições satisfatórias de saúde da população. 4) Participação da comunidade A participação da comunidade é a garantia de que a população, por intermédio de suas entidades representativas, possa participar do processo de formulação de diretrizes e prioridades para a política de saúde, da fiscalização do cumprimento dos dispositivos legais e normativos do SUS e do controle e avaliação de ações e serviços de saúde executados nos diferentes níveis de governo. A materialização desse pressuposto expressa no âmbito do SUS pela constituição dos conselhos de Saúde e pela realização das conferências de Saúde, que representam um canal permanente de diálogo e interação entre os gestores, os profissionais de saúde e a população. 5) Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. A descentralização com comando único implica que governos estaduais e, principalmente, os municipais tenham maior responsabilidade e automia para decidir e implementar as ações na política de saúde. Ela tem como propósito promover a democratização do acesso e, desde então e aumentar a capacida, de resposta dos governos em relação aos problemas de saúde da população e ao atendimento. No entanto, níveis de especialização, complexidade e custo, fazem-se necessário organizar a rede de serviços do SUS de modo que ela ofereça os procedimentos necessários sem ociosidade. Para isso, é preciso definir os serviços por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-los geograficamente (regionalização). Em um nível mais básico, estariam os serviços dotados de tecnologias e profissionais para realizar os procedimentos mais frequentemente necessários (ex.: vacinas, consultas em clínica médica e pediatria, parto normal). Esses serviços deveriam se distribuir o mais amplamente possível em todo o território nacional. Em um nível mais especializado ou complexo, estariam situados os hospitais, os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários, para os quais não brasileiros e obrigação do Estado. Cabe destacar a concepção ampla da saúde adotada na Constituição de 1988, garantida mediante "políticas sociais e econômicas abrangentes que reduzam o risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação" (Brasil/1988). Para dar materialidade à política de saúde, a Constituição instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), definido na lei n. 8.080, de 1990, como "o conjunto de ações e serviços públicos de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público". Estão incluídos nesta definição: 1) atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para promoção da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de agravos e doenças; 2) serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (seja em nível federal, quer seja pelos governos estaduais e municipais), bem como em outros espaços, especialmente no domicílio; 3) ações de distintas complexidades e custos, que vão desde a aplicação de vacinas e consultas médicas nas básicas clínicas clínica médica, pediátrica e ginecologica-obstétrica) até cirurgias cardiovasculares e transplantes; 4) intervenções ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo a regulação das atividades de bens e serviços de consumo humano, na hospedadores e a operação de sistemas de saneamento ambiental; 5) instituições públicas voltadas para o controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. Explicita-se que, quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. A participação complementar dos serviços privados deve ser realizada mediante o estabelecimento de contratos e convênios, sendo observadas as normas de direito público, os princípios éticos e a regulamentação expedida pelos órgãos de direção do SUS quanto às condições para seu funcionamento, controle e fiscalização. O SUS, portanto, não é composto somente por serviços públicos, mas também por uma ampla rede de serviços privados, principalmente é aceitável colocá­-las dadas as implicações nos custos crescentes so­bre o sistema (ex.: cirurgia cardíaca, ressonância nuclear magnética, transplantes de medula óssea). A regionalização e a hierarquização exigem que os usuários se­jam encaminhados para unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contra-referência). Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema, sejam elas hospitais, postos de saúde, unidades públicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes municípios ou estados. A articulação de diferentes gestores para promover a integração da rede de serviços do SUS que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado é uma questão bastante complexa e esbarra em uma série de dificuldades políticas e operacionais. Essa questão voltará a ser abordada adiante. Para refletir Quais os desafios associados à regionalização e hierarquização do SUS conside­rando as desigualdades na distribuição territorial dos serviços de saúde no Brasil? Quais as implicações das diferenças observadas na oferta de serviços para a concre­tização dos princípios do SUS? • Acesse o site do Datasus do Ministério da Saúde do Brasil (www.datasus.gov.br) e obtenha alguns informes sobre o número de municípios credenciados no SUS conforme a região e o estado. Reflita sobre as diferenças regionais na distribuição desses serviços para a garantia do direito à proteção universal e integralidade da assistência à saúde no país. Dada a abrangência das ações e dos serviços previstos no SUS, as determinações legais relativas ao âmbito de atuação do Estado na saúde são também bastante amplas. Além da organização da rede de assistência à saúde, compete ao Poder Público: a execução de ações de vigilância sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador; a ordenação de recursos humanos para a saúde e a participação na produção de insumos para a saúde e em outras políticas relevantes, como a de saneamento básico, fiscalização de produtos e proteção ao meio ambiente. Ressalte-se que várias responsabilidades do Estado na área da saúde implicam parceria com outros setores de governo, como o desenvolvimento científico e tecnológico, a formação de recursos humanos, a provisão e regulação de insumos para a saúde, a política industrial, de urbanização, saneamento e educação, por exemplo. As atribuições do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária são discutidas no capítulo 23. Conheça em detalhes as ações de vigilância epidemiológica no capítulo 22. Os dispositivos mencionados têm as seguintes implicações para a inserção do SUS como uma política de Estado: 1) a responsabilidade pela situação de saúde não é apenas setorial; 2) as políticas econômicas e sociais devem estar orientadas para a eliminação ou redução de riscos para a saúde; 3) a integração das políticas de saúde com as demais políticas públicas é fundamental; 4) a atuação integrada das três esferas de governo no âmbito do SUS faz-se necessária. O Quadro 1 resume os princípios e diretrizes do SUS como expressão dos direitos dos cidadãos brasileiros e deveres do Estado. Quadro 1 – Síntese dos principais princípios e diretrizes do SUS Princípios e diretrizes do SUS Direitos dos cidadãos Deveres do Estado Universalidade no acesso e igualdade na assistência • Igualdade de todos às ações e aos serviços necessários para promoção, proteção e recuperação da saúde. • Garantia de ações e serviços necessários a toda a população, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, independentemente da natureza das ações envolvidas, da complexidade e do custo do atendimento. Integralidade na assistência • Acesso a um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços resolutivos, preventivos e curativos, individuais e coletivos, de diferentes complexidades e custos, que reduzam o risco de doenças e agravos e proporcionem o cuidado à saúde. • Garantia de condições de atendimento adequadas ao indivíduo e à coletividade, de acordo com as necessidades de saúde, tendo em vista a integração das ações de promoção da saúde, a prevenção de doenças e agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação. • Articulação da política de saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas cujas ações tenham repercussão na saúde e na qualidade de vida das pessoas. Quadro 1 – Síntese dos principais princípios e diretrizes do SUS (continuação) Princípios e diretrizes do SUS Direitos dos cidadãos Deveres do Estado Participação da comunidade • Participação na formulação, na fiscalização e no acompanhamento da implantação de políticas de saúde nos diferentes níveis de governo. • Garantia de espaços que permitam a participação da sociedade no processo de formulação e implantação da política de saúde. • Transparência no planejamento e na prestação de contas das ações públicas desenvolvidas. Descentralização, regionalização e hierarquização de ações e serviços de saúde • Acesso a um conjunto de ações e serviços, localizados em seu município e próximos à sua residência ou ao seu trabalho, condizentes com as necessidades de saúde. • Atendimento em unidades de saúde mais distantes, situadas em outros municípios ou estados, caso isso seja necessário para o cuidado à saúde. • Garantia de um conjunto de ações e serviços que supram as necessi­dades de saúde da população e apresentem elevada capacidade de resposta aos problemas apresen­tados, organizados e geridos pelos diversos municípios e estados brasileiros. • Articulação e integração entre as ações e serviços, de distintas naturezas, complexidades e custos, situados em diferentes territórios político-administrativos. CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTÂNCIAS DECISÓRIAS E ESTRUTURA DE GESTÃO O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar o acordo entre os diferentes níveis gestores do sistema e fortalecer o controle social sobre as políticas de saúde. Tal arranjo permite que vários atores sociais, mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas e serviços, participem do processo decisório sobre a política de saúde. No Diagrama 1, encontra-se sistematizado o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. Para saber mais sobre a participação dos atores no processo de formulação de políticas, consulte o capítulo 22, sobre análise de políticas de saúde. 444 | POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL Diagrama I - Arcabouço institucional e decisório do SUS Colegiado | Gestor | Comissões participativo interestores Nacional | Conselho | Ministério da | Comissão | Nacional | Saúde | Tripartite Estadual | Conselho | Secretarias | Comissão | Estadual | Estaduais | Bipartite Municipal | Conselho | Secretarias | Municipal | Municipais Fonte: SAS/SUS, 2002. Representações de gestores Estados: Conass Municípios: Conasems Municípios: Cosems Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: 1) gestores do sistema em cada nível de governo; 2) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação das diferentes esferas de governo, a Comissão Intergestores Tripartite e as comissões Intergestores Bipartites (uma por estado); 3) conselhos de secretários de Saúde nos âmbitos nacional e estadual; 4) conselhos de Saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal, além da realização periódica de conferências de Saúde. No presente capítulo, são abordados de forma sintética alguns aspectos referentes ao papel dos gestores e das instâncias de negociação e decisão do SUS. O papel das três esferas de governo na gestão do SUS A lei n. 8.080, de 1990, define as atribuições de cada esfera de governo no desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na saúde. A direção do SUS é única nos níveis nacional, estadual e municipal, sendo exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde e pelas secretarias de Saúde ou órgãos equivalentes. De forma geral, pode-se dizer que os gestores no SUS atuam em dois âmbitos bastante imbricados: o político e o técnico. O âmbito político se expressa no relacionamento constante dos gestores do SUS com outros atores sociais, nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. O próprio desempenho das funções do Poder Executivo, em um sistema político republicano e democrático como o Brasil, e os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos de representação e atuação do governo e da sociedade civil organizada.