Anemia Ferropriva Infantil - Epidemiologia Fisiopatologia e Tratamento - Brazilian Journal of Development

Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52484 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 Anemia ferropriva na infância aspectos epidemiológicos fisiopatológicos e manejo terapêutico Iron deficiency anemia in childhood epidemiological physiopathological aspects and therapeutic management DOI1034117bjdv8n7253 Recebimento dos originais 23052022 Aceitação para publicação 30062022 Lorena Rodrigues Ruas Médica Instituição União das Faculdades dos Grandes Lagos UNILAGO Endereço Rua Dr Eduardo Nielsem 960 Jardim Novo Aeroporto São José do Rio Preto SP CEP 15030070 Email lorenaroruasgmailcom Kelbert Dos Santos Ramos Graduando em Medicina Instituição Universidade Estácio de Sá Campus Città Endereço Av das Américas 700 Barra da Tijuca Rio de Janeiro RJ CEP 22640100 Email kelbert011gmailcom Carolina Gibson Silva Graduanda em Medicina Instituição Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Endereço R Prof Rodolpho Paulo Rocco 255 Cidade Universitária UFRJ RJ CEP 21941617 Email carolgibson6gmailcom Leila De Fátima Hott Abreu Graduanda em Medicina Instituição Universidad Nacional Ecologica S A Endereço Carretera a Cotoca Km 5 Santa Cruz de La Sierra Bolívia Email leilahottyahoocombr Naomi Schneider Marques Graduanda em Medicina Instituição Universidade Cesumar UNICESUMAR Endereço Avenida Guedner 1610 Maringá PR CEP 87050900 Email naomischneiderhotmailcom Renato Lucio Da Silva Filho Graduando em Medicina Instituição Universidade Cesumar UNICESUMAR Endereço Avenida londrina 934 Maringá PR CEP 87050730 Email renatofilho197gmailcom Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52485 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 Vicente Dias De Oliveira Junior Médico pela Universidade de Gurupi UNIRG Instituição Hospital e Maternidade Silvestre Endereço Av Brasília 231 Centro Luís Eduardo Magalhães BA CEP 47850000 Email vicentedojrgmailcom Tássia Corrêa de Souza Médica Instituição Faculdade de Medicina de Petrópolis FMP Endereço Avenida Barão do Rio Branco 1003 Petrópolis RJ CEP 25680120 Email correatassiamedgmailcom Valdemar Herling Júnior Graduando em Medicina Instituição Fundação Dracenense de Educação e Cultura FUNDEC Endereço Rua Bahia 332 Metrópole Dracena SP CEP 17900000 Email herlingjroutlookcom João Vitor Gontijo Araujo Graduando em Medicina Instituição atual Universidade de Itaúna UIT Endereço Rodovia MG 431 Km 45 SN Itaúna MG CEP 35680142 Email jvava1002gmailcom RESUMO As anemias afetam cerca de um terço da população mundial e contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade bem como a diminuição da produtividade no trabalho em adultos Nas crianças as anemias cursam com comprometimento do desenvolvimento natural do organismo principalmente em relação à maturação do sistema neurológico Devido a essas características muito se tem feito para elucidar as etiologias da anemia por deficiência de ferro ADF a fim de aprimorar os métodos diagnósticos bem como o tratamento da doença As etiologias de deficiência de ferro são diversas e na faixa etária pediátrica as causas de deficiência de ferro estão principalmente relacionadas à desnutrição perda de sangue através do trato gastrointestinal ou absorção diminuída geralmente devido a infecções parasitárias e inflamações crônicas O diagnóstico da doença baseiase principalmente no rastreio da mesma já que muitas vezes seu quadro é assintomático e suas consequências tardias O tratamento envolve abordagens específicas para cada causa da anemia e reposição de ferro medicamentosa além de mudanças na alimentação A despeito da grande quantidade de material científico existente sobre o assunto novas fronteiras no diagnóstico e na terapia surgem a cada dia A anemia continua a ser um problema de saúde global e novas perspectivas de prevençãodiagnóstico precoce e tratamento são necessárias para a devida abordagem da doença Palavraschave anemia crianças diagnóstico deficiência de ferro ABSTRACT Anemias affect about a third of the worlds population and contribute to increased morbidity and mortality as well as a decrease in adult work productivity In children anemia progresses with impairment of the natural development of the organism mainly Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52486 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 in relation to the maturation of the neurological system Due to these characteristics much has been done to elucidate the etiologies of iron deficiency anemia IDA in order to improve diagnostic methods and treatment of the disease The etiologies of iron deficiency are diverse and in the pediatric age group the causes of iron deficiency are mainly related to malnutrition blood loss through the gastrointestinal tract or impaired absorption usually due to parasitic infections and chronic inflammation The diagnosis of the disease is mainly based on its screening since its condition is often asymptomatic and its consequences are late Treatment involves specific approaches for each cause of anemia and drug iron replacement in addition to dietary changes Despite the large amount of scientific material available on the subject new frontiers in diagnosis and therapy are emerging every day Anemia continues to be a global health problem and new perspectives of prevention early diagnosis and treatment are necessary for the proper management of the disease Keywords anemia children diagnosis iron deficiency 1 INTRODUÇÃO A anemia por deficiência de ferro ADF é o distúrbio hematológico mais frequente da infância e adolescência e também corresponde à forma mais frequente de anemia no mundo com incidência nos países industrializados de 201 entre 0 e 4 anos de idade e 59 entre 5 e 14 anos Além disso essa doença afeta cerca de um terço da população mundial e contribui para o aumento da morbidade e mortalidade diminuição da produtividade laboral e comprometimento do desenvolvimento neurológico Nesse sentido a compreensão acerca das etiologias envolvidas na doença é determinante para o desenvolvimento de intervenções eficientes BOURI MARTIN 2018 MOSCHEO et al 2022 O ferro é um micronutriente essencial para o desenvolvimento do feto lactente e criança suas concentrações adequadas no organismo dependem da quantidade ingerida através da alimentação e sua absorção A fisiopatologia da ADF é complexa pois o equilíbrio do ferro do organismo depende de uma interação entre sua ingestão absorção excreção e reciclagem Dessa forma existe uma miscelânea de etiologias que afetam mecanismos diferentes no metabolismo do ferro como por exemplo ingestão reduzida de ferro ou aumento da necessidade perda aguda ou crônica de sangue e má absorção intestinal de ferro MOSCHEO et al 2022 Para o tratamento com reposição oral de ferro recomendase a posologia de 3 a 6 mgkgdia de ferro sendo a dosagem dividida em 2 a 3 vezes por dia O tratamento com suplementação de ferro apesar da eficácia bem conhecida envolve vários efeitos colaterais como distúrbios gastrintestinais dor abdominal dispepsia náusea vômito Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52487 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 diarreia ou constipação Assim em algumas circunstâncias o tratamento via parenteral demonstrase necessário Concomitantemente fazse necessário a prevenção da ADF a prevenção na infância pode ser realizada desde a vida fetal por meio de uma alimentação balanceada pela gestante ou também no período neonatal e nos primeiros anos de vida através de suplementação medicamentosa de ferro em doses profiláticas CAMASCHELLA 2019 MOSCHEO et al 2022 2 OBJETIVO O objetivo deste artigo é reunir informações mediante análise de estudos recentes acerca dos aspectos inerentes à anemia ferropriva sobretudo aspectos fisiopatológicos e diagnóstico 3 METODOLOGIA Realizouse pesquisa de artigos científicos indexados nas bases de dados Latindex e MEDLINEPubMed entre os anos de 2017 e 2022 Os descritores utilizados segundo o MeSH Terms foram anemia children iron deficiency e diagnosis Foram encontrados 231 artigos segundo os critérios de inclusão artigos publicados nos últimos 5 anos textos completos gratuitos e tipo de estudo Papers pagos e com data de publicação em período superior aos últimos 5 anos foram excluídos da análise selecionandose 12 artigos pertinentes à discussão 4 EPIDEMIOLOGIA De acordo com a Organização Mundial da Saúde OMS cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo possuem deficiência subclínica de micronutrientes tratase de um problema de saúde pública principalmente em países em desenvolvimento A anemia afeta aproximadamente 162 milhão de indivíduos em todo o mundo e a ADF representa a etiologia mais prevalente No Brasil de acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança a prevalência de anemia em menores de 5 anos foi de 209 com maior prevalência observada nas regiões Sudeste e Nordeste do país 226 e 255 respectivamente ANDRÉ et al 2018 A prevalência é maior em circunstâncias de múltiplas vulnerabilidades sociais como elevado número de moradores no domicílio menor escolaridade materna menor renda mensal per capita e menor poder aquisitivo Nessas situações geralmente as famílias têm dificuldade no acesso à alimentação adequada e saudável o que pode Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52488 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 favorecer o surgimento de deficiências nutricionais como a ADF Outrossim a baixa renda per capita foi o indicador econômico mais correlacionado à anemias em vários estudos sobre o tema famílias de baixa renda possuem acesso restrito à alimentação de qualidade também possuem piores condições de moradia e saneamento básico o que predispõe a infecção por doenças oportunistas principalmente parasitárias Dessa forma muitas infecções atrapalham o metabolismo de macro e micronutrientes e podem predispor à carência nutricional ANDRÉ et al 2018 Ademais a OMS estimou a prevalência mundial de anemia em 426 em crianças entre 6 e 59 meses de idade em 2011 na região europeia estimouse que 229 das crianças entre os 6 e os 59 meses apresentavam anemia traduzindose em 127 milhões de crianças com anemia Em proporções epidemiológicas mundiais algumas pesquisas demonstraram que em 2010 um terço da população mundial apresentava anemia de maneira que metade dos casos eram de etiologia ferropênica A estimativa é que cerca de 124 bilhão de indivíduos sofram de ADF embora com grandes variações entre países de baixa e alta renda CAMASCHELLA 2019 JULLIEN 2021 5 FISIOPATOLOGIA O ferro é um importante elemento necessário para a síntese de hemoglobina uma proteína que compõe os eritrócitos e responsável pelo transporte de oxigênio no sangue Em situações na qual há uma quantidade reduzida de ferro na medula óssea a eritropoiese é diminuída o que acarreta níveis reduzidos de hemoglobina e de hemácias na circulação Dessa forma há redução da oferta de oxigênio para os tecidos reduzindo as atividades metabólicas do organismo o que acarreta sinais e sintomas que compõem a ADF A deficiência de ferro é um processo de três estágios que afeta todas as células do corpo humano Em um primeiro momento há a depleção do estoque de ferro seguida de eritropoiese deficiente em ferro e por fim a anemia propriamente dita Na faixa etária pediátrica a deficiência de ferro evolui com desfechos negativos quanto ao desenvolvimento e funcionamento do cérebro e atraso no desenvolvimento infantil ANDRÉ et al 2018 CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 CHAPARRO SUCHDEV 2019 A homeostase do ferro é controlada para evitar danos tóxicos do excesso de ferro Nesse sentido não existem formas ativas de eliminação de ferro exceto a perda por desprendimento celular do epitélio intestinal de aproximadamente 1mgdia Por outro lado a absorção é limitada a 12mg de ferro por dia e a maior parte do ferro usado para Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52489 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 as funções celulares e teciduais é originária da reciclagem de ferro já disponível no corpo humano por meio da lise de eritrócitos senescentes por macrófagos no baço Todo este controle de absorção e reciclagem do ferro é controlado pelo hormônio hepcidina ANDRÉ et al 2018 CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 CHAPARRO SUCHDEV 2019 JULLIEN 2021 MOSCHEO et al 2022 A incidência da deficiência de ferro na infância apresenta um padrão de pico bimodal O primeiro pico de incidência na deficiência de ferro ocorre por volta dos 612 meses de vida em que há um aumento na demanda de ferro que não é mais suprida pelo aleitamento materno e pelos depósitos de ferro adquiridos pela troca transplacentária até então suficientes Por este motivo lactentes prematuros possuem alto risco de desenvolver deficiência de ferro pois 80 do ferro adquirido intraútero é captado no último trimestre de gestação O outro pico ocorre na adolescência em que a demanda de ferro também aumenta mas outros fatores como dieta insuficiente desnutrição e ciclo menstrual intenso contribuem para a instalação da deficiência deste nutriente MOSCHEO et al 2022 As etiologias de deficiência de ferro são diversas Na faixa etária pediátrica as causas de deficiência de ferro estão principalmente relacionadas à desnutrição perda de sangue através do trato gastrointestinal ou absorção diminuída geralmente devido a infecções parasitárias e inflamações crônicas A anemia por desnutrição ocorre principalmente em países subdesenvolvidos onde a alimentação é precária e as crianças não têm acesso a alimentos ricos em ferro juntase a isso o fato de na população pediátrica a demanda por micronutrientes ser maior devido ao desenvolvimento e crescimento do corpo nessa faixa etária Outra etiologia prevalente a perda de sangue gastrointestinal leva a uma eliminação incessante de hemácias e consequentemente do ferro o qual seria reaproveitado caso não fosse eliminado existem várias doenças que podem causar hemorragia digestiva e gerar ADF e nesses casos mesmo com uma oferta adequada de ferro a perda contínua de sangue levaria a ferropenia Ademais uma outra causa da doença são as síndromes disabsortivas parasitas intestinais podem se aderir à mucosa gastrointestinal e impedir a absorção de ferro também podem consumir o micronutriente e reduzir sua disponibilidade CAMASCHELLA 2019 CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 Outra causa prevalente de ADF devido a síndromes disabsortivas são as inflamações crônicas citadas anteriormente A fisiopatologia envolvida está correlacionada à hepcidinaa qual consiste em uma proteína que possui como função Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52490 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 impedir a absorção de ferro nos enterócitos através de sua ligação à ferroportina receptor presente na membrana basolateral dos enterócitos e macrófagos responsável pela captação de ferro Durante uma situação de deficiência de ferro a hepcidina é suprimida pela diminuição nos níveis de transferrina sérica e do estoque hepático de ferro Com isso não ocorre a degradação da ferroportina e a absorção de ferro passa a ocorrer nas membranas dos enterócitos Doenças infecciosas ou condições crônicas aumentam a expressão de hepcidina através de citocinas próinflamatórias como a interleucina 6 e impedem a absorção de ferro através da ferroportina contribuindo para o desenvolvimento de ADF em quadros de inflamação crônica CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 MANTADAKIS 2020 Durante uma situação de restrição de ferro mecanismos de otimização do uso de ferro são ativados A apoptose terminal dos eritroblastos senescentes é diminuindo contribuindo para o aumento do número de eritroblastos totais Este aumento associado ao baixo suprimento de ferro provoca a redução do conteúdo heme por célula gerando por fim eritrócitos microcíticos e hipocrômicos CAMASCHELLA 2019 6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Na maioria dos casos a doença não apresenta sinais e sintomas o que dificulta a suspeição clínica da doença a qual é descoberta muitas vezes como um achado incidental em exames de sangue feitos de rotina Contudo em anemias severas algumas manifestações clínicas são recorrentes fadiga dispnéia palpitações taquicardia hiporexia e palidez mucocutânea Tais manifestações se devem principalmente a hipoxemia e interferem na rotina da criança além de ser percebido principalmente pelos pais que comumente queixam que o filhoa está apático e desanimado menos disposto às atividades diárias BOURI MARTIN 2018 Além disso a ADF está associada à diminuição do desempenho cognitivo e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em crianças redução do desempenho físico e da qualidade de vida em adultos especialmente mulheres na faixa etária reprodutiva e declínio cognitivo em idosos Embora esses sintomas permaneçam inespecíficos eles podem ser atribuídos ao baixo fornecimento de oxigênio aos tecidos do corpo devido à doença Ademais pode ocorrer a perversão do apetite situação na qual a criança apresenta desejo de comer terra geofagia e gelo pagofagia síndrome das pernas inquietas lesões tróficas mucosas estomatite glossite infecções frequentes e distúrbios Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52491 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 de humor BOURI MARTIN 2018 MOSCHEO et al 2022 RESÁL FARKAS MOLNÁR 2022 7 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Durante a anamnese para investigação de ADF devese ter atenção para a história do paciente com os seguintes aspectos perda de sangue evidente hábitos alimentares doação de sangue recente ou prévia história familiar de ADF e história familiar de hemoglobinopatias Conjuntamente a avaliação sobre a história medicamentosa deve ser abordada de maneira minuciosa o uso de anticoagulantes por exemplo pode predispor o desenvolvimento de hemorragias as quais podem causar ADF devido a perda de sangue Além disso outros fármacos como a aspirina e os antiinflamatórios não esteroidais AINEs possuem atividade ulcerogênicas no trato gastrointestinal e podem gerar perda sanguínea Nos casos de ADF o exame físico em sua maioria não nos auxilia muito porém é necessário sempre termos o cuidado para excluir achados como sinais cutâneos de Peutz Jeghers sinais cutâneos de telangiectasia hemorrágica hereditária e massas abdominais BOURI MARTIN 2018 Devese ter atenção redobrada na história pregressa do paciente como dito anteriormente as manifestações clínicas da doença são escassas e se apresentam apenas na anemia grave Nesse sentido observar se o paciente apresenta fatores de risco para a doença é crucial para a suspeita clínica de ADF Os principais fatores de risco a serem investigados são 1 Suprimento de ferro reduzido Utilização de mamadeira no leito uso diurno de mamadeira além do décimo segundo mês de vida ingestão com prioridade para aves em relação à carne vermelha dietas vegetarianas e veganas demanda de fórmula infantil com raso teor de ferro introdução de leite de vaca fresco antes do primeiro ano aleitamento materno prolongado sem suplementação além do quarto mês de vida MANTADAKIS 2020 2 Crescimento da demanda de ferro Gravidez prematuridade lactação infância adolescência atletismo competitivo e doação de sangue regular MANTADAKIS 2020 3 Defeituosa absorção de ferro diminuição da acidez gástrica gastrite atrófica cirurgia gástrica anemia por deficiência de ferro refratário a ferro doença celíaca doenças inflamatórias intestinais MANTADAKIS 2020 Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52492 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 4 Perda de sangue A hemorragia constitui uma importante etiologia para o desenvolvimento de ADF pois como discutido anteriormente em relação à metabolização do ferro este é reaproveitado no organismo em condições adequadas Contudo sangramentos possibilitam a perda de ferro e causam comumente anemia Dessa forma investigar hemorragia é um ponto importante para a suspeição diagnóstica Algumas causas de perda sanguínea são diátese hemorrágica sangramento urológico e hemorragias gastrointestinais MANTADAKIS 2020 Concomitante na pediatria existem alguns fatores de risco específicos que são usualmente comuns e que devem ser investigados Nesse sentido o primeiro deles seria a prematuridade uma vez que o feto obtém 80 do ferro no período do último trimestre da gestação e também pelo crescimento mais acelerado nos primeiros meses de vida dessa forma um recém nascido pré termo pode não ter realizado uma formação adequada de seus estoques de ferro e a anemia ocorrerá já que sua demanda é mais intensa nos primeiros anos de vida Além disso devese ser investigado doenças do trato gastrointestinal pois quando da anemia por estas etiologias a suplementação de ferro não funcionará como tratamento BOURI MARTIN 2018 MANTADAKIS 2020 8 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Além da suspeita clínica para o diagnóstico de ADF são necessários exames complementares Em um primeiro momento devese necessariamente realizar uma amostra de sangue para a realização de hemograma pois será a partir deste exame que é feito o diagnóstico Os principais índices hematimétricos a serem analisados são a hemoglobina o hematócrito o volume corpuscular médio e o RDW pois a hemoglobina permite determinar se há anemia e os outros parâmetros citados podem sugerir se é devido a ferropenia BOURI MARTIN 2018 CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 GATTERMANN et al 2021 Nos primeiros meses de vida há uma variabilidade grande nas concentrações de hemoglobina do recém nascido e lactente e por isso os valores de referência alteram em demasia no hemograma devendo os níveis de hemoglobina serem analisados criteriosamente antes de se determinar o diagnóstico Em crianças de 6 a 59 meses de idade a concentração de hemoglobina esperada é acima de 110gdL dessa forma valores entre 100109gdL configuram um quadro suave valores entre 7099gdL denotam quadro moderado e valores abaixo de 70gdL correspondem a anemia severa Já em Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52493 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 crianças de 5 a 11 anos de idade a concentração de hemoglobina normal esperada é acima de 115gL Se valores para esta faixa etária entre 110114gdL considerase o quadro suave concentrações entre 80109gdL quadro moderado e concentração abaixo de 80gL anemia severa CHAPARRO SUCHDEV 2019 O estágio inicial da deficiência de ferro é caracterizado pelo consumo das reservas de ferro dessa maneira o nível de ferritina sérica é o teste mais específico e eficaz para refletir os estoques de ferro corporal total com seu valor baixo já fazendo diagnóstico de ADF Contudo os valores de ferritina devem ser analisados criteriosamente pois não há valores de referência específicos na literatura além disso a ferritina também consiste em um marcador inflamatório e pode estar aumentando em situações inflamatórias mesmo que haja deficiência de ferro podendo mascarar o diagnóstico BOURI MARTIN 2018 CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 GATTERMANN et al 2021 Concomitantemente existem outros parâmetros laboratoriais além da ferritina que podem auxiliar no diagnóstico de ADF dosagem do ferro sérico é útil geralmente encontrase reduzido no sangue a capacidade total de ligação da transferrina TIBIC e a saturação da transferrina também são outros parâmetros que podem ser utilizados Nesse sentido o TIBIC corresponde à capacidade máxima de ferro que pode se ligar ao seu transportador plasmático a transferrina já a saturação desta diz respeito à quantidade de transportador ligada ao ferro Dessa forma em circunstâncias de ferropenia o TIBIC estará elevado pois como há baixa quantidade de ferro maior a capacidade deste se ligar à transferrina Por outro lado como a transferrina está transportando poucas quantias de ferro na ADF a sua saturação será reduzida no exame de sangue Por último depois de consumidos os recursos de ferro e ferritina do organismo a carência do micronutriente irá se desdobrar na hematopoiese insuficiente e produzir sinais e sintomas clínicos da doença No hemograma percebese uma anemia microcítica e hipocrômica causada pela diminuição dos níveis séricos de hemoglobina hematócrito e alterações hematimétricas além de uma contagem de reticulócitos reduzidas já que a medula óssea encontrase sem ferro para a produção de hemácias jovens BOURI MARTIN 2018 GATTERMANN et al 2021 Investigações diagnósticas mais recentes incluem estudos sobre o receptor de transferrina solúvel no soro sTFRC que é aumentado na presença de ADF Como a concentração de sTFRC não é influenciada por processos inflamatórios ou infecciosos esta pode ser muito útil nos diagnósticos de pacientes com doenças inflamatórias crônicas por exemplo Outro marcador do metabolismo do ferro é a hepcidina sérica Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52494 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 cujos níveis estão significativamente reduzidos na ADF já que a absorção do ferro não deve ser inibida nessa situação Entretanto a medição de sTFRC como a de hepcidina são caras e não são comumente oferecidas sendo atualmente usadas quase que exclusivamente para fins de pesquisa MOSCHEO et al 2022 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Todas as anemias microcíticas e hipocrômicas devem ser levadas em conta como diagnóstico diferencial de ADF Um importante diagnóstico a ser considerado por exemplo é a anemia por doença crônica exames complementares como proteína c reativa e velocidade de hemossedimentação podem ser úteis na avaliação do paciente já que esses marcadores estão geralmente associados a quadros inflamatórios encontrados em doenças agudas e crônicas GATERMANN et al 2021 Além disso um diagnóstico diferencial de ADF é a anemia por deficiência de folato e vitamina B12 pois a deficiência grave de ferro pode interferir na utilização de folato e vitamina B12 como sugerido por alterações megaloblásticas na medula óssea de alguns pacientes apesar de níveis normais de ácido fólico e vitamina B12 Outrossim as talassemias também devem ser consideradas pois o defeito na produção das cadeias de globinas alfa e beta cursam com microcitose e hipocromia Nesse sentido exames complementares como a eletroforese de hemoglobina possibilitam a identificação dos tipos de hemoglobina e o diagnóstico de talassemias NOVO 2020 AKKER2021 10 TRATAMENTO O tratamento de ADF consiste na interrupção da etiologia envolvida desta forma um quadro decorrente de alimentação precária envolve mudança nos hábitos alimentares e na suplementação oralparenteral a partir de fórmulas contendo ferro Por outro lado caso a origem da doença esteja relacionada a problemas de absorção devese tratar a síndrome disabsortiva para que a criança tenha a capacidade de absorver ferro contudo se tratando de doenças crônicas o tratamento da anemia se dará através da suplementação de ferro via endovenosa Por fim caso a etiologia envolvida seja a perda de ferro através de hemorragias devese tratar o foco da hemorragia de maneira que a propedêutica será específica para cada doença envolvida MOSCHEO et al 2022 O tratamento com suplementação de ferro apesar da eficácia bem conhecida envolve vários efeitos colaterais como por exemplo distúrbios gastrointestinais dor abdominal dispepsia náusea vômito diarreia ou constipação Uma possível Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52495 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 consequência dos efeitos adversos é a baixa adesão ao tratamento e comprometimento do mesmo e nesse sentido embora os compostos ferrosos devam ser administrados longe das refeições para garantir uma melhor absorção os efeitos colaterais podem ser limitados se o ferro for administrado com o estômago cheio MOSCHEO et al 2022 Para o tratamento com reposição oral de ferro recomendase a posologia de 3 a 6 mgkgdia de ferro sendo a dosagem dividida em 2 a 3 vezes por dia A resposta à terapia oral com ferro pode ser confirmada com o início da reticulocitose após 7296 h de seu início e um aumento na taxa de Hb a partir do 4º dia Em muitos casos essa prova terapêutica é bastante útil pois em muitos pacientes graves se tem a necessidade de avaliar a eficácia do tratamento para que seja tomada a melhor propedêutica o mais rápido possível MOSCHEO et al 2022 Apesar da reposição oral ser eficaz na maioria dos casos a terapia parenteral é indicada principalmente nos seguintes situações casos de intolerância ou refratariedade à terapia oral incapacidade de engolir preparações de ferro e má absorção crônica o ferro parenteral ignora a absorção intestinal e é considerado como determinante de uma resposta mais rápida do que a via oral Além disso a terapia parenteral possibilita calcular exatamente a dose de ferro necessária para atingir a normalização do nível de hemoglobina e a restauração das reservas de ferro e tem menos efeitos colaterais gastrointestinais MOSCHEO et al 2022 11 PROFILAXIA Há um grande esforço mundial visando diminuir a ADF por meio da alimentação fortificada em ferro As intervenções na doença como a suplementação e fortificação alimentar fazem parte da maioria dos programas de controle Alguns países na Ásia África e América Latina possuem políticas de enriquecimento de alimentos com ferro como arroz e farinha de milho CAPPELLINI MUSALLAM TAHER 2019 SUNDARARAJAN RABE 2021 O ferro ingerido por meio dos alimentos pode se apresentar em duas formas ferro heme derivado da hemoglobina e mioglobina de origem animal e o ferro não heme que pode ser extraído de plantas e laticínios A biodisponibilidade do ferro heme chega a ser 25 superior à biodisponibilidade do ferro não heme que além de uma biodisponibilidade inferior ainda sofre interferência de absorção quando ingerido juntamente com polifenóis taninos e oxalatos presentes em vegetais frutas verduras café e chás Entretanto um intensificador de absorção do ferro especialmente o ferro Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52496 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 heme é a vitamina C Dessa maneira uma estratégia bastante adotada como tratamento não farmacológico na ADF é a associação de ingestão de alimentos que possuem ferro heme em alta biodisponibilidade com substâncias que aumentam a absorção do ferro como a vitamina C Concomitantemente devese evitar o uso na dieta de alimentos que dificultam a absorção do ferro pois mesmo que haja a ingestão de alimentos com alto teor desse micronutriente sua absorção será reduzida MANTADAKIS 2020 A ingestão recomendada de ferro por dia varia de acordo com a idade Para crianças com menos de 1 ano a ingesta adequada seria entre 610mgdia Já para crianças entre 1 e 11 anos a ingestão ideal de ferro é de 10 mgdia A partir dos 12 anos de idade a dose de ferro recomendada varia de acordo com o gênero para meninas de 12 a 19 anos o ideal é de 15mgdia enquanto que para os meninos de 1219 recomendase a ingestão de 12mgdia MANTADAKIS 2020 A prevenção da ADF na infância pode ser realizada desde a vida fetal por meio de uma alimentação balanceada incluindo alimentos com alto teor de ferro pelas mulheres em idade fértil que desejam engravidar As estratégias de prevenção devem focar na identificação da deficiência dietética especialmente nas gestantes e bebês propondo uma intervenção econômica e acessível visando a eficácia na prevenção da doença BARKS et al 2021 SUNDARARAJAN RABE 2021 12 CONCLUSÃO A ADF é o distúrbio hematológico mais frequente da infância e adolescência e também corresponde à forma mais frequente de anemia no mundo O mecanismo fisiopatológico da doença é complexo e multifatorial na faixa etária pediátrica as causas de deficiência de ferro estão principalmente relacionadas à desnutrição perda de sangue através do trato gastrointestinal ou absorção diminuída Na maioria dos casos a doença não apresenta sinais e sintomas o que dificulta a suspeição clínica da doença no entanto em casos graves sintomas como fadiga palidez e dispnéia podem aparecer em decorrência da redução da oferta de oxigênio aos tecidos A despeito da grande quantidade de material científico existente sobre o assunto novas fronteiras no diagnóstico e na terapia surgem a cada dia Como se trata de uma doença frequentemente assintomática tornase necessário estabelecer medidas de rastreio para a doença como já é preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria A anemia continua a ser um problema de saúde global e novas perspectivas de prevenção diagnóstico precoce e tratamento são necessárias para a devida abordagem da doença Brazilian Journal of Development ISSN 25258761 52497 Brazilian Journal of Development Curitiba v8 n7 p 5248452497 jul 2022 REFERÊNCIAS ANDRÉ H P et al Indicadores de insegurança alimentar e nutricional associados à anemia ferropriva em crianças brasileiras uma revisão sistemática Ciência Saúde Coletiva v 23 n 4 p 11591167 abr 2018 BARKS A K et al EarlyLife Iron Deficiency Anemia Programs the Hippocampal Epigenomic Landscape Nutrients v 13 n 11 p 3857 28 out 2021 BOURI S MARTIN J Investigation of iron deficiency anaemia Clinical Medicine v 18 n 3 p 242244 jun 2018 CAMASCHELLA C Iron deficiency Blood v 133 n 1 p 3039 3 jan 2019 CAPPELLINI M D et al Iron deficiency across chronic inflammatory conditions International expert opinion on definition diagnosis and management American Journal of Hematology v 92 n 10 p 10681078 7 jul 2017 CAPPELLINI M D MUSALLAM K M TAHER A T Iron deficiency anaemia revisited Journal of Internal Medicine v 287 n 2 p 153170 12 nov 2019 CHAPARRO C M SUCHDEV P S Anemia epidemiology pathophysiology and etiology in low and middleincome countries Annals of the New York Academy of Sciences 22 abr 2019 GATTERMANN N et al The evaluation of iron deficiency and iron overload Deutsches Ärzteblatt international 10 dez 2021 JULLIEN S Screening of iron deficiency anaemia in early childhood BMC Pediatrics v 21 n S1 set 2021 MANTADAKIS E Iron deficiency anemia in children residing in high 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