Aspectos Eticos e Legais na Emergencia-Revisao para Pediatras

Jornal de Pediatria Copyright 1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO DE REVISÃO Aspectos éticos e legais na emergência Ethical and legal aspects at the emergency department Paulo R Antonacci Carvalho1 Lara de Araújo Torreão2 Resumo Objetivo Discutir aspectos éticos e legais das atitudes dos médicos em emergências e prontoatendimentos baseados em códigos de conduta e estatutos legais vigentes no país Métodos Os autores levantam questionamentos a partir de casos clínicos ilustrativos e fazem comentários utilizando o Código de Ética Médica o Estatuto da Criança e do Adolescente a Declaração dos Direitos da Criança e Adolescente Hospitalizados além de resoluções do Conselho Federal de Medicina Resultados São abordados os direitos da criança enquanto paciente e o direito de informação dos pais a questão do abuso e maustratos domiciliares e o dever do médico como denunciante de tal prática no interesse e proteção da criança a responsabilidade médica mesmo em condições adversas de trabalho bem como os cuidados do profissional na transferência de pacientes para outras instituições o dilema entre nãoadotar eou retirar medidas de suporte de vida na emergência e o impedimento de atestar o óbito em situações de morte violenta o exercício da autonomia e da tomada de decisões do paciente adolescente e os seus limites incluindo as situações de quebra de confidencialidade Conclusões Os comentários apresentados no artigo procuram esclarecer o pediatra no sentido de detectar conflitos éticos e legais no atendimento de emergência bem como preparálo para tomar atitudes que obedeçam os códigos e estatutos vigentes e respeitem os direitos dos pacientes J pediatr Rio J 1999 75 Supl 2 S307S314 defesa do paciente direitos da criança ética emergências Abstract Objective To discuss ethical and legal aspects of physicians attitudes in emergency departments under the light of Brazils codes and laws Methods The authors raise questions based upon case reports and comment using the medical ethical code laws that protect children and adolescents hospitalized children and adolescents rights statement and medical federal council decisions Results The authors discuss child patients rights and the parents disclosure right the problem of domestic violence and abuse and the physician duty to denunciate this kind of practice for the child security and protection the medical responsability even under workplace adverse conditions as well as the concerns related to transportation of patients to another hospital the dilemma between withholding and withdrawing life support measures at the emergency department and the prohibition to certificate death in violent death situations the autonomy and decisionmaking capacity of adolescent patients and their limitations including violation of confidentiality Conclusions The commentaries presented in the article try to explain to the pediatrician how to identify ethical and legal conflicts in the emergency department and to prepare him her to assume attitudes based on codes and legal statements as well as to respect the patients rights J pediatr Rio J 1999 75 Supl 2 S307S314 patient advocacy child advocacy ethics emergencies Aqui neste prontosocorro eu não ponho mais o pé De jeito nenhum O que eu vejo aqui é coisa que parecia só acontecer em filme de guerra Dr A em A insuportável leveza da morte1 1 Professor Adjunto do Dep Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRGS Médico Assistente da UTI Pediátrica do HCPA Chefe do Serviço de Pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 2 Médica Assistente da UTI Pediátrica do Instituto da Criança FMUSP Membro da Comissão de Bioética do Instituto da Criança FMUSP Membro Efetivo da Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas FMUSP Ao aceitarmos o convite para escrever sobre os aspectos éticos e legais do atendimento de emergência sabíamos do desafio que teríamos pela frente não só da tentativa de esclarecer sobre conceitos empregados nessa área como principalmente da difícil tarefa de escrever de forma a prender a atenção do leitor Os conceitos usualmente empregados nas discussões éticas ligadas à assistência médica passam por diferenças culturais sociais e econômicas onde quer que sejam considerados Assim em países de cultura anglosaxônica mais notadamente nos EUA onde prevalece o direito à autonomia ou à autodeterminação do paciente as discussões giram em torno do direito à recusa de tratamento na emergência ou das diferenças éticas e morais entre nãoadotar ou retirar tratamento a pacientes com pouca esperança de sobrevida ou ainda do direito à privacidade e à confidencialidade do paciente mesmo na emergência26 No nosso país buscase ainda o respeito aos direitos do paciente e à sua dignidade bem como às condições de trabalho e à autonomia do profissional É frustrante para o médico não poder muitas vezes seguir os preceitos mais fundamentais de ética e moral na atenção às demandas dos pacientes devido à escassez de recursos e às incoerências do sistema de saúde vigente7 As dificuldades começam pelo que se entende por emergência urgência pronto atendimento passam pelos requisitos que cada tipo de atendimento exige bem como pelos limites que cada um deles impõe Um importante elemento de todo o processo de assistência à saúde é a relação médicopaciente que nos prontoatendimentos ou nas emergências tende a ser prejudicada Nesses lugares habitualmente o contato anterior com o paciente é inexistente os antecedentes clínicos são desconhecidos e o nível de ansiedade associado à própria situação dificultam uma boa relação57 De acordo com resolução do Conselho Federal de Medicina sobre estabelecimentos para o atendimento a situações de urgênciaemergência resolução nº 145195 urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida cujo portador necessita de assistência médica imediata Emergência é a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso exigindo portanto tratamento médico imediato Estabelece a referida resolução que os estabelecimentos de prontosocorro públicos e privados devem ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgênciaemergência devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado8 Assim entendese por prontosocorro PS ou emergência aquele local preparado para o atendimento de pacientes com risco potencial ou iminente de vida ou com sofrimento intenso e que necessitam de tratamento médico imediato As urgências seriam locais de atendimento de pacientes com agravo à saúde sem risco iminente de vida mas com necessidade de receberem cuidados médicos imediatos Os prontoatendimentos PA estariam preparados apenas para o atendimento de pacientes com necessidade de assistência médica mas que não apresentam risco de vida Nesses dois últimos locais poderia ser admitida espera ou marcação programada do atendimento de acordo com a demanda sem prejuízo para as condições do paciente Na prática observase uma estruturação deficiente desses locais de atendimento de urgênciaemergência inclusive nos seus objetivos como também em relação a equipamentos e recursos humanos o que põe em risco tanto a vida dos pacientes que buscam assistência quanto a integridade profissional dos médicos que tentam exercer a sua função Da mesma forma devido ao descrédito e ao abandono do sistema de atenção primária à saúde da população os prontosocorros e as emergências se confundem com as urgências e os prontoatendimentos e são procurados indiscriminadamente por pacientes carentes de assistência médica sem risco iminente de vida que buscam resolução para os seus problemas de saúde fazendo mau uso desses locais No entanto não cabe discutir neste artigo as causas e consequências do uso inadequado do sistema de urgênciaemergência Ainda que esse sistema fosse mais organizado no nosso país é especialmente nas emergências e nos prontosocorros que os médicos revivem o sentimento do Dr A no caput do artigo1 deparandose diariamente com escolhas de Sofia eou decisões desumanas que muitas vezes não têm o preparo nem o direito de exercer Pensamos em discutir os aspectos da atuação médica na emergência que determinam conflitos de toda ordem Com certeza eles não esgotam o incontável número de situações com as quais o médico se depara nesses locais Através de breves vinhetas procuramos levantar questionamentos e comentar os conflitos éticos morais ou legais identificados com base em códigos de conduta e estatutos de conhecimento dos pediatras Código de Ética Médica CEM9 Estatuto da Criança e do Adolescente ECA10 Declaração dos Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados DDCAH11 Caso 1 LSA 4 anos feminina é atendida na emergência de hospital universitário pelo interno de plantão trazida pela mãe com queixas de febre dor de cabeça e vômitos Após a realização de exame clínico frente a uma suspeita de meningite é decidida a sua admissão na sala de observação e a realização de punção lombar A menina é colocada em box de isolamento sendo proibida a entrada de familiares É mantida despida durante as três tentativas de punção lombar Da sua chegada à emergência até as tentativas frustradas mais três acadêmicos examinaram a criança inclusive com pesquisa de sinais meníngeos deixando a paciente mais assustada e irritada O acompanhamento da criança pelos seus pais é uma necessidade ou um direito dela Não somente pela necessidade que a criança tem de se sentir amparada e protegida especialmente numa situação de maior fragilidade como a de doença a companhia dos pais ou responsáveis é um imperativo legal uma vez que os mesmos respondem juridicamente pela criança considerada como indivíduo incompetente para a tomada de decisões Por outro lado considerando a admissão em sala de observação como hospitalização de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente ECA artigo 12 os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável nos casos de internação de criança ou adolescente da mesma forma como na Declaração dos Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados DDCAH1012 A permanência dos pais durante a realização de procedimentos não é usual ficando a critério da equipe médica permitíla ou não Um aspecto importante a ser considerado é o da ampla informação aos pais e à própria criança de acordo com o seu nível de entendimento no que se refere à doença e ao procedimento a ser realizado De acordo com a DDCAH todo paciente tem direito de ter conhecimento adequado de sua enfermidade dos cuidados terapêuticos e diagnósticos a serem utilizados e do prognóstico respeitando sua fase cognitiva além de receber amparo psicológico quando se fizer necessário bem como direito a que seus pais ou responsáveis participem ativamente do seu diagnóstico tratamento e prognóstico recebendo informações sobre os procedimentos a que será submetida1112 Ainda que na urgência seja eticamente facultada a realização de exames e procedimentos sem a necessidade de consentimento formal consentimento presumido é moral e eticamente desejável a informação ao paciente e aos pais para o estabelecimento de uma relação de confiança mais adequada571314 Que outros direitos da criança deveriam também ser respeitados enquanto paciente A criança e o adolescente tal como qualquer cidadão devem ter todos os seus direitos constitucionais atendidos e respeitados especialmente enquanto pacientes A criança e o adolescente têm direito à liberdade ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis artigo 15 ECA10 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física psíquica e moral da criança e do adolescente abrangendo a preservação da imagem da identidade da autonomia dos valores idéias e crenças dos espaços e objetos pessoais artigo 17 ECA10 Embora pareça não ser tão importante a questão do pudor quando se trata de paciente pediátrico o dever de inspeccionar apalpar percutir auscultar e observar o paciente não dá ao médico o direito de expor o corpo da criança além do estritamente necessário à sua avaliação O que para nós profissionais de saúde é algo eminentemente técnico e profissional no caso a manutenção do paciente despido e exposto à observação clínica para ele e familiares pode representar grande desrespeito e humilhação De acordo com o artigo 63 do CEM é vedado ao médico desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais915 Da mesma forma mesmo em se tratando de ambiente universitário onde em geral circulam e intervêm acadêmicos das áreas de saúde devem ocorrer atitudes humanas e profissionais que levem em consideração pelo menos respeito e bom senso na utilização do paciente como meio de aprendizado Compete a professores orientadores e supervisores de atividades docentes orientação aos acadêmicos neste particular47 A intervenção de ensinoaprendizado inoportuna ou inadequada pode ferir o paciente de acordo com a DDCAH no direito ao respeito à sua integridade física psíquica e moral 1112 Por outro lado as atividades de ensino em locais de emergência devem ser criteriosamente planejadas de forma a evitar que alunos sejam expostos desnecessariamente a situações com as quais tenham dificuldades e limitações em lidar sem uma supervisão direta Dessa forma tanto os pacientes quanto os alunos estariam sendo potencialmente prejudicados7 Caso 2 MMS 3 anos masculino trazido por uma vizinha à emergência com manchas roxas pelo corpo A mesma tem informações de que a criança é muito agitada e que se bate com muita freqüência Há 2 dias a mãe e o padastro da criança ambos alcoolistas e desempregados teriam deixado a criança aos cuidados da vizinha por algumas horas e não mais voltado Aparentemente mal cuidada e muito emagrecida mostrase assustada Ao exame apresenta lesões de impetigo distribuídas pelo corpo algumas lesões cicatriciais em palma de mãos e planta de pés Região perineal e genital com hematomas e fissura anal A pediatra de plantão suspeita de maustratos Quando e por que suspeitar de maustratos domiciliares A violência e os maustratos contra a criança especialmente dentro do ambiente familiar são uma realidade dura e difícil de aceitar presente em todo o mundo e atingindo todas as classes sociais Embora a família seja considerada por definição o ambiente mais seguro e mais protegido para a criança na maioria das vezes é nessa mesma família que ocorrem abusos e violências para a mesma numa doentia relação de cumplicidade entre agressor e agredido As manifestações da violência doméstica variam desde a pressão emocional até as agressões físicas passando inclusive pelo abuso sexual16 A presença de maustratos à criança nem sempre é tão evidente como no caso descrito podendo ser manifestada por contusões fraturas queimaduras e rupturas de órgãos e por lesões permanentes que podem até levála à morte A presença de abuso eou maustratos deve ser suspeitada pelo médico quando a história referida pelos parentes que trazem a criança à consulta não é compatível com a gravidade das lesões presentes na mesma o tempo decorrido entre o acidente e a procura pelo serviço médico é muito longo existir história conflitante de diferentes parentes eou vizinhos existirem lesões de diferentes idades existirem lesões múltiplas assimétricas não explicáveis por um único trauma ou quando o acidente ocorrido não for compatível com o desenvolvimento motor da criança17 Que atitudes tomar em relação à preservação da segurança e do bemestar da criança com suspeita de maustratos Mesmo que não exista outra justificativa clínica que venha a indicar a admissão da criança vítima de maustratos a simples suspeita deles é motivo mais do que suficiente para a internação da mesma buscando protegêla e afastála do agente agressor até que os trâmites legais possam ser concluídos De acordo com o ECA artigo 13 os casos de suspeita ou confirmação de maustratos contra criança e adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade sem prejuízo de outras providências legais10 Assim constitui infração administrativa deixar o médico professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental préescola ou creche de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeita ou confirmação de maustratos contra criança ou adolescente pena multa de três a vinte salários de referência aplicandose o dobro em caso de reincidência artigo 245 ECA10 Nesses casos o médico não estaria infringindo o artigo 102 do CEM sobre quebra de sigilo uma vez que estaria agindo por dever legal415 Via de regra as instituições de saúde têm constituídos comitês de proteção à criança e ao adolescente para os quais o profissional que levanta a suspeita deve solicitar consultoria ou ajuda Quando não existir o comitê o Conselho Tutelar da localidade é o órgão que usualmente trata de investigar e tomar as providências legais cabíveis De acordo com a gravidade e urgência da situação o fato pode ser comunicado à autoridade mesmo por via telefônica para que sejam tomadas providências imediatas Nesses casos a criança não pode ser entregue aos pais ou a qualquer outra pessoa antes que seja emitida autorização judicial à pessoa que for autorizada a retirar a criança Caso 3 BL 5 meses masculino chega ao PS de pequena cidade da periferia de Porto Alegre em mau estado geral com palidez disfunção respiratória sinais de desidratação pulso filiforme e má perfusão periférica enchimento capilar superior a 5 segundos Médico de plantão diagnostica choque e prescreve expansão volumétrica rápida com soro fisiológico após duas infusões em uma hora criança não apresenta a melhora esperada As condições do hospital local são muito precárias médico informa à família das limitações locais e procura conseguir vaga de UTI em hospital da capital Após algumas tentativas sem sucesso coloca a criança em uma ambulância e a envia para hospital universitário a 60 km dali A criança ainda tem má perfusão taquipnéia e torpor tem uma veia puncionada onde flui a terceira solução fisiológica e é acompanhada pela mãe e pela atendente do PS No tratamento do paciente muito grave em locais com condições mínimas de quem é a responsabilidade O caso descrito acima traduz uma situação frequente no nosso meio colocando a precariedade das condições do hospital eou do PS referidos como um retrato fiel da realidade do sistema de assistência à saúde pela qual passa o país Entretanto o médico pode ser e geralmente é responsabilizado pelas limitações no adequado atendimento das necessidades do paciente em função da precariedade dos recursos oferecidos pela instituição uma vez que ele pode e deve exigir melhores condições de trabalho e de atendimento se assim o considerar De acordo com o artigo 23 do Código de Ética Médica CEM é direito do médico se recusar a exercer a sua atividade em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente9 Antes que possa ser surpreendido por uma infeliz situação de nada ou pouco poder fazer pelo paciente muito grave devido às condições precárias da instituição e baseado no artigo 14 do CEM o médico deve empenharse para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública à educação sanitária e à legislação referente à saúde o médico tem o dever de denunciar as más condições de trabalho ao órgão competente no caso o Conselho Regional de Medicina que procederá vistoria915 Assim frente a um paciente muito grave o médico não pode se recusar a prestar o atendimento sob risco de contrariar o que dispõem os artigos 7º 35 e 58 do CEM Dizem os mesmos artigo 7º o médico deve exercer a profissão com ampla autonomia não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje salvo na ausência de outro médico em casos de urgência ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente artigo 35 é vedado ao médico deixar de atender em setores de urgência e emergência quando for de sua obrigação fazêlo colocando em risco a vida de pacientes mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria artigo 58 é vedado ao médico deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgência quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazêlo9 A recusa do atendimento do paciente muito grave além de constituir infração ao CEM caracteriza ilícito cível e penal Na esfera cível a infração está prevista no capítulo II do Código Civil dos atos ilícitos artigo 159 que dispõe que aquele que por ação ou omissão voluntária negligência ou imprudência violar direito ou causar prejuízo fica obrigado a reparar o dano No âmbito penal configura crime de omissão de socorro previsto no artigo 135 do Código Penal deixar de prestar assistência quando possível fazêlo sem risco pessoal à criança abandonada ou extraviada ou à pessoa inválida ou ferida ao desamparo ou em grave e iminente perigo ou não pedir nesses casos o socorro da autoridade pública pena detenção de um a seis meses ou multa parágrafo único a pena é aumentada de metade se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave e triplicada se resulta a morte Por outro lado agindo de forma ética e consciente na assistência ao paciente muito grave mesmo dentro das limitações que o ambiente e a situação lhe impõem o médico deve tomar o cuidado de registrar em prontuário toda a avaliação e conduta tomadas em relação ao mesmo O prontuário médico se constitui em verdadeiro dossiê que tanto serve para a análise da evolução da doença como para o envio de informações no caso de transferência do paciente e eventualmente como defesa do profissional caso ele venha a ser responsabilizado por algum resultado inesperado ou indesejado515 Outrossim constituise em infração médica deixar de elaborar o prontuário médico para cada paciente de acordo com o artigo 69 do CEM9 No processo de transferência de pacientes para hospital de referência qual é a conduta eticamente adequada e de quem é a responsabilidade A transferência de pacientes para hospitais de referência ou com maiores recursos diagnósticos e terapêuticos é um processo lícito e desejável quando o médico que os assiste se depara com as limitações dos recursos disponíveis ou ao seu alcance Entretanto o referido processo deve ser realizado com prudência e responsabilidade devendo envolver os profissionais que atendem o paciente as instituições de origem e receptora bem como os profissionais que o receberão18 Tudo deve ser realizado através de contatos instituiçãoainstituição e médicoamédico e com o maior número de informações possível sobre as condições clínicas do paciente e os tratamentos já administrados além da verificação de exigências mínimas para transporte de pacientes instáveis1920 No caso apresentado além de não ter assegurada a vaga para o paciente no hospital de referência o médico não só deixou de estabilizar as condições vitais do paciente para transportálo como também deixou de providenciar acompanhamento médico durante o seu transporte colocandoo sob risco de vida Assim o médico está infringindo o artigo 2º do CEM que diz que o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional9 Ao deixar de enviar adequadamente ao centro receptor as informações relativas ao paciente o médico está infringindo o artigo 71 do CEM que diz é vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta se solicitado9 Parecer do Conselho Regional de Medicina RS sobre a mesma matéria diz tenho que a invocação de falta de leitos inexistência de recursos técnicos ou financeiros por parte dos pacientes para omitir o atendimento e ordenar a remessa dos pacientes a outro hospital envolve o aspecto legal de omissão de socorro infração penal capitulada no artigo 135 do Código Penal21 Caso 4 TMR 7 meses feminina chega à emergência pósafogamento em banheira trazida pela mãe Apresentase totalmente hipotônica fria sem reatividade ausência de pulsos centrais Mãe relata que tentou assoprar no seu nariz e que demorou não mais do que quinze minutos para chegar na emergência Médica de plantão começa manobras de reanimação utilizando ventilação com bolsa e máscara e massagem cardíaca Após 10 minutos de manobras não houve qualquer resposta cardiorrespiratória É constatado o óbito Médica declarase impedida de fornecer atestado de óbito e envia o corpo para o Instituto Médico Legal Quando não reanimar ou parar de reanimar o paciente que chega à emergência em parada cardiorrespiratória PCR A primeira parte da questão quando não reanimar é um dos grandes questionamentos de socorristas e de médicos de emergência A resposta não é fácil ou absoluta depende de cada caso de cada cenário de cada equipe Entretanto uma afirmativa pode e deve ser feita o atendimento préhospitalar e o socorrista tanto quanto o atendimento de urgência e o médico de plantão não são os momentos e os profissionais adequados para fazer qualquer questionamento sobre começar ou não medidas de suporte de vida Diferentemente do que ocorre na UTI por exemplo onde a decisão de não reanimar até pode ser adotada após avaliação mais demorada e profunda de cada caso em particular2 na emergência a atitude de não adotar uma medida de urgência é mais criticável do que uma atitude de parar de reanimar após as tentativas cabíveis para aquele caso3 No mínimo duas razões justificam a atitude de reanimar prontamente o paciente que chega na emergência em PCR a falta de informações sobre o paciente e sobre a ocorrência e o nível de expectativa que a sociedade tem para com o atendimento de emergência dedicado a cada indivíduo3 Por outro lado a falta de critérios aceitos para a determinação imediata de morte com raras exceções apóia a necessidade de que se dê ao paciente o benefício da dúvida e se inicie a reanimação22 É evidente que existem situações em que as tentativas de reanimação seriam de absoluta futilidade como na decapitação no trauma de crânio com grande perda de tecido cerebral ou na presença de rigor mortis Quanto à segunda parte da questão quando parar de reanimar também não existe uma conduta ou um tempo préestabelecidos Inúmeros fatores podem concorrer para uma tomada de decisão da equipe da emergência informações sobre a condição prévia do paciente a causa da PCR o local da PCR o tempo estimado de PCR a não resposta às medidas de reanimação adotadas entre outros Estudos realizados em emergências que receberam crianças em PCR sugerem que 20 23 ou até 35 24 minutos de reanimação adequada sem retorno à circulação espontânea seria tempo suficiente para decidir pela interrupção da reanimação uma vez que nenhum dos pacientes estudados sobreviveu após transcorrido esse tempo um dos estudos sugere também que necessidade de mais do que duas doses de epinefrina sinalizaria para a decisão de não continuar a reanimação23 Com certeza a decisão de parar de reanimar em uma emergência deve ser tomada de forma consensual pelos integrantes da equipe de reanimação levando em conta também se a família do paciente está suficientemente informada da evolução desfavorável do quadro5 O caso descrito está caracterizado como de morte violenta A médica procedeu de forma adequada ao não fornecer o atestado de óbito O atestado de óbito é o documento que tem como finalidade confirmar a morte determinar a causa de morte e cumprir interesses de ordem civil e estatísticosanitária O Decreto nº 2093132 proíbe o médico de atestar óbito de pessoa a quem não tenha prestado assistência médica ficando os Serviços de Verificação de Óbitos encarregados de atestar a morte dos falecidos sem assistência médica15 Nos casos de morte violenta entendida como aquela resultante de uma ação exógena e lesiva mesmo tardiamente a competência de fornecimento do Atestado de Óbito é dos Institutos MédicoLegais15 Assim no caso descrito a suposta causa de morte asfixia por afogamento foi determinada por causa externa e lesiva à criança caracterizando morte violenta Ainda que lhe tenha prestado assistência o fato causador é determinante de impedimento da profissional em fornecer o atestado de óbito para não infringir o artigo 115 do CEM é vedado ao médico deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência exceto quando houver indícios de morte violenta9 Caso 5 MA 15 anos feminina vem ao pronto atendimento PA acompanhada da mãe Esta queixase que a filha vem apresentando febre corrimento prurido e dor na região genital Por conta própria tratou como candidíase vaginal há 1 semana sem sucesso O médico explica à mãe a importância da consulta privada somente com a jovem apesar de inconformada a mãe se retira da sala A adolescente relata que mantém relações sexuais com o namorado há 4 meses sem proteção Ao exame físico ela está em bom estado geral com sinais vitais sem alteração afebril cooperativa sem dados positivos Ao exame ginecológico notase a presença de pequenas úlceras nos grandes lábios e na vulva sugestivas de herpes São coletados os exames pertinentes à hipótese diagnóstica O médico pode ou deve contar à mãe da adolescente o que se passa com a mesma A relação médicopaciente no PA é complicada pelas características do ambiente do tipo de atendimento descontínuo e pela ausência de vínculo prévio Embora em situações de emergência aceitese o consentimento presumido ou implícito pelo caráter da situação o respeito à autonomia torna o médico do PA mais próximo do paciente25 O consentimento informado permite ao paciente participar da decisão com base nos seus princípios valores e objetivos promovendolhe um maior bemestar Para tanto o adolescente deve ser considerado competente maduro em relação à tomada de decisões13 Em termos legais o Código Civil brasileiro considera os menores de 16 anos absolutamente incapazes e os de 16 a 18 anos relativamente incapazes Atualmente na medicina de adolescentes discutese a competência ou o menor maduro Este conceito implica em ter um nível emocional e cognitivo suficiente para consentir negar ou escolher o tratamento em relação à sua própria saúde Desse modo considerando o menor como pessoa capaz é de extrema importância garantirlhe confidencialidade e privacidade que caracterizam o sigilo médico2627 Esse direito é respaldado no CEM artigo 103 que veda ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou responsáveis legais desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzirse por seus próprios meios para solucionálo salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente9 Segundo Fortes28 há uma diferença ética e jurídica em relação a esta capacidade É definida como a maioridade sanitária e maioridade legal O CEM não cita limites de idade ficando implícita a maioridade sanitária A confidencialidade encoraja os pacientesmenores capazes a descrever seus problemas estabelecendo uma melhor relação médicopaciente e tornando mais fácil a tarefa do médico em ajudálos413 Neste caso o médico respeitou a individualidade e a privacidade da adolescente quando solicitou à mãe que se retirasse do consultório É seu dever informar que se trata de uma doença sexualmente transmissível e portanto o tratamento é obrigatório e extensivo ao parceiro Informar ainda dos riscos da doença se não tratada adequadamente e insistir pelo uso de alguma proteção durante a relação sexual E explicar a importância da realização da sorologia para HIV dela e do parceiro É difícil para o médico do PA que não tem vínculo prévio avaliar o grau de competência desta adolescente Mas no momento em que se admite a privacidade e a confidencialidade obviamente se admite a capacidade do indivíduo em entender e poder ajudar na resolução do seus problemas26 Portanto não há necessidade de quebra de sigilo se a adolescente tiver condições de seguir o tratamento e as orientações A quebra do sigilo é aceita quando há risco de vida para o adolescente ou terceiros ou ainda situações de risco como uso de drogas ideação suicida entre outros4 O médico deve encaminhála para seguimento em ambulatório de adolescentes para melhor orientação da sua sexualidade e anticoncepção Caso 6 PRM 14 anos feminina chega ao PA com queixa de vômitos fraqueza e dor abdominal Nega febre diarréia Refere que a menarca ocorreu há mais ou menos 8 meses mas tem um ciclo irregular e há 2 meses está amenorréica Admite que mantém relações sexuais sem proteção Quando questionada sobre o fato de estar só no PA refere que avisou a mãe no trabalho e que a mesma estará chegando a qualquer momento Ao exame físico paciente está em regular estado geral desnutrida afebril e algo desidratada Ao exame físico segmentar tem abdome inocente sem outras alterações Quando o médico alerta sobre a possibilidade de gravidez a adolescente implora ao médico que não conte à mãe O exame de ultrassom pélvico revela gravidez O médico pode ou deve revelar à mãe da adolescente o que se passa com a mesma A gravidez gera implicações biológicas e psicossociais para a mãe adolescente e seu filho Isso vem ocorrendo com uma frequência cada vez maior no Brasil e inúmeras são as razões da gravidez precoce as relações sexuais estão acontecendo mais cedo ocorre maior desagregação familiar e existe ainda ignorância em relação aos métodos de prevenção29 A gravidez na adolescência é considerada de alto risco pois tem uma maior morbimortalidade por complicações na gestação no parto e no puerpério Portanto quanto mais precoce o prénatal maior a chance de diminuir a incidência de complicações Mesmo nos EUA onde a gravidez emancipa o adolescente perante a lei o envolvimento dos pais é desejável30 Neste caso entendese o medo da jovem em contar a gravidez aos pais que provavelmente não sabem da sua atividade sexual A maioria tem medo da reação dos pais que pode ser de desapontamento frustração abandono e até agressão Assim cabe ao médico explorar essas possibilidades e encorajála para que ela própria conte o fato aos seus responsáveis ou servir de intermediário à pedido da adolescente para revelar a gravidez à família A exceção caberia em casos de abuso sexual por membro da família em que mantémse a confidencialidade para proteção da menor enquanto encaminhamse os procedimentos corretos30 A gravidez é uma das situações consideradas de risco que limita a autonomia do adolescente e permite a quebra do sigilo sendo informado previamente de que isto ocorrerá Nas situações de grande envolvimento afetivo ou moral o médico deve avaliar a capacidade de solução do menor e a maneira de entendimento dos familiares que sejam mais compreensivos Dessa forma não estará infringindo o artigo 103 do CEM sobre quebra de sigilo profissional15 Outras situações semelhantes incluem abuso de drogas não adesão ao tratamento recomendado doenças graves risco à vida ou à saúde de terceiros HIV homicídio e procedimentos invasivos427 Concluindo podese considerar que conflitos éticos e legais são uma presença constante na atuação dos profissionais da área da saúde Os casos apresentados mostram parte da realidade do cotidiano do pediatra que atua na linha de frente da assistência Os questionamentos e comentários enfocando os direitos e deveres de pacientes e profissionais procuram alertar o pediatra no sentido de detectar esses potenciais conflitos nos atendimentos de urgência bem como preparálo para a tomada de atitudes que respeitem os direitos dos pacientes e obedeçam aos códigos e estatutos vigentes Referências bibliográficas 1 Revista Veja A insuportável leveza da morte Elio Gaspari Veja 1993334251 2 Piva JP Carvalho PRA Considerações éticas nos cuidados médicos do paciente terminal Bioética 1993112938 3 Iserson KV Withholding and withdrawing medical treatment an emergency medicine perspective Ann Emerg Med 1996 28514 4 Larkin GL Moskop J Sanders A Derse A The emergency physician and patient confidentiality a review Ann Emerg Med 1994 2411617 5 American College of Emergency Physicians code of ethics for emergency physicians Ann Emerg Med 1997 3036572 6 WalshKelly CM Lang KR Chevako J Blank EL Korom N Kirk K et al Advance directives in a pediatric emergency department Pediatrics 1999 10382630 7 Núcleo Interinstitucional de Bioética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre URL httpwwwufrgsbrHCPAgppg bioeticahtm 8 Brasil Resolução Conselho Federal Medicina no 145195 DOU 17 de março de 1995 9 Código de Ética Médica Resolução CFM no 1246 de 8 de janeiro de 1998 10 Estatuto da Criança e do Adolescente Lei no 8069 de 13 de 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interhospital patient transfer Ann Emerg Med 1997 30365 19 Facury RR Carvalho PRA Sistema de referência e contrarreferência de pacientes criticamente doentes In Carvalho P coord Manual de Terapia Intensiva II Rio de Janeiro Sociedade Brasileira de Pediatria 1994 p302 20 Freddi NA Condições mínimas para transporte de pacientes criticamente doentes In Carvalho P coord Manual de Terapia Intensiva II Rio de Janeiro Sociedade Brasileira de Pediatria 1994 p336 21 Conselho Regional de Medicina RS Remoção de paciente é responsabilidade do médico Arq Cons Region Med do PR 1992 91478 22 American Heart Association Ethical and Legal Aspects of CPR in children In AHA Pediatric Advanced Life Support Textbook Dallas AHA 1997 23 Schindler MB Bohn D Cox PN McCrindle BW Jarvis A Edmonds J et al Outcome of outofhospital cardiac or respiratory arrest in children N Eng J Med 1996 33514739 24 Scribano PV Baker MD Ludwig S Factors influencing termination of resuscitative efforts in children a comparison of pediatric emergency medicine and adult emergency medicine physicians Pediatric Emerg Care 1997 133204 25 Moskop JC Informed consent in the emergency department Emerg Med Clin North Am 19991732740 26 Saito MI Leal MM Silva LEV A confidencialidade no atendimento à saúde de adolescentes princípios éticos Pediatria São Paulo 1999211126 27 Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente Rev Paul Pediatria 199917 957 28 Fortes PAC Ética e Saúde 1a ed São Paulo Editora Pedagógica e Universitária Ltda 1998 29 Correa MGBM Coates V Gravidez In Coates V Françoso LA Beznos GW Medicina do Adolescente 1a ed São Paulo Sarvier 1993 p25963 30 Jacobstein CR Baren JM Emergency department treatment of minors Emerg Med Clin North Am 19991734152 Endereço para correspondência Dr Paulo R Antonacci Carvalho Av Encantado 249 Porto Alegre RS CEP 90470420 Fonefax 51 3306334 Email carvalhoconexcombr