Concepção e Formação do Ser Humano

EXERCÍCIOS DOMICILIARES CENTRO UNIVERSITÁRIO UNDB CURSO MEDICINA 20241 ALUNA YORRANA SILVA DEMOZZI ROSSINI MATRICULA 002025470 PROFESSOR DISCIPLINA ATIVIDADE PRAZO PRISCYLLA DE OLIVEIRA MIRANDA UC 02 CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO 01 Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 15 a 1804 Tutorial Realizar um trabalho de cada descritor objetivos do problema 4 disponível no classrrom com no mínimo uma lauda e meia para cada descritor os parágrafos devem ter referências bibliográficas nas normas ABNT e as mesmas constar ao final do trabalho O trabalho deve ser postado via classroom após conclusão Prazo de postagem no Classroom 03062024 Seguem os descritores 1 Sistematizar as etapas e funções do desenvolvimento fetal da placenta dos anexos fetais líquido amniótico cordão membranas e da circulação fetoplacentária 2 Identificar os períodos críticos do desenvolvimento prénatal a susceptibilities a teratogens e relational a gravidae das alterações teratológicas com a fase do desenvolvimento 3 Especificar os principais exames eou procedimentos para o acompanhamento da viabilidade fetal 4 Compreender as alterações maternas da fase inicial da gestação 02 Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 22 a 2504 Tutorial Realizar um trabalho de cada descritor objetivos do problema 5 disponível no classrrom com no mínimo uma lauda e meia para cada descritor os paragrafos devem ter referências bibliográficas nas normas ABNT e as mesmas constar ao final do trabalho O trabalho deve ser postado via classroom após conclusão Prazo de postagem no Classroom 03062024 Seguem os descritores 1 Descrever as modificações fisiológicas do organismo materno no segundo e terceiro trimestre da gestação 2 Caracterizar as rotinas de investigação clínica e laboratorial e calendário vacinal a serem implementadas a cada trimestre da gravidez 3 Identificar os critérios de classificação de risco gestacional e suas repercussões nas taxas de mortalidade maternofetal 4 Discutir sobre repercussões dos diversos tipos de vínculo familiar no período gestacional 03 Atividade referente ao Abono de faltas da semana 25 a 2904 Tutorial Realizar um trabalho de cada descritor objetivos do problema 6 disponivel no classrrom com no mínimo uma lauda e meia para cada descritor os paragrafos devem ter referências bibliográficas nas normas ABNT e as mesmas constar ao final do trabalho O trabalho deve ser postado via classroom após conclusão Prazo de postagem no Classroom 03062024 Seguem os descritores 1 Detalhar os diversos métodos de planejamento familiar disponibilizados na rede SUS 2 Analisar os aspectos biopsicossociais relacionados ao planejamento familiar 3 Investigar a legislação e normas éticas em medicina reprodutiva 4 Debater sobre aspectos éticos e legais da interrupção da gestação São Luís 20 de Maio de 2024 Prof Ivan Abreu Figueiredo Coordenador do Curso de Medicina UNDB Módulo concepção e formação do ser humano Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 25 a 2904 Aluna Yorrana Silva Demozzi Rosssini Medicina UNDB 1º período Professora Priscylla Oliveira 20241 1 Métodos de Planejamento Familiar Disponibilizados na Rede SUS O planejamento familiar é um componente essencial da atenção à saúde reprodutiva garantindo que homens e mulheres possam exercer o direito de decidir o número de filhos e o espaçamento entre eles No Brasil o Sistema Único de Saúde SUS oferece uma ampla gama de métodos contraceptivos para atender às diversas necessidades da população Esses métodos são disponibilizados de forma gratuita com o objetivo de promover a saúde reprodutiva e reduzir as taxas de gravidez indesejada Métodos Hormonais Os métodos hormonais são amplamente utilizados por sua eficácia e conveniência Eles incluem Pílula Anticoncepcional A pílula combinada que contém estrogênio e progesterona é um dos métodos mais populares Ela impede a ovulação e altera o muco cervical dificultando a passagem dos espermatozoides O SUS disponibiliza diversas formulações adaptandose às necessidades individuais das mulheresMINISTÉRIO DA SAÚDE 2018 Injeção Contraceptiva Disponível em duas formas a injeção mensal contendo estrogênio e progesterona e a trimestral apenas progesterona É uma opção para mulheres que preferem não tomar pílulas diariamente Implante Subdérmico Um pequeno bastão liberador de hormônio progesterona inserido sob a pele do braço oferecendo proteção por até três anos É um método de longa duração altamente eficaz e reversível Métodos de Barreira Os métodos de barreira são fundamentais tanto para a prevenção da gravidez quanto para a proteção contra infecções sexualmente transmissíveis ISTs Preservativo Masculino e Feminino O preservativo masculino feito de látex ou poliuretano é amplamente distribuído nas unidades de saúde do SUS Ele é eficaz na prevenção da gravidez e das ISTs O preservativo feminino embora menos utilizado também está disponível e oferece uma alternativa importante para o controle reprodutivo e proteção sexualOMS 2019 Dispositivo Intrauterino DIU O DIU é um método contraceptivo de longa duração disponível em duas formas DIU de Cobre Um pequeno dispositivo em forma de T inserido no útero que libera íons de cobre tóxicos para os espermatozoides Pode permanecer no lugar por até 10 anos sendo uma opção segura e eficaz para mulheres que desejam uma contracepção a longo prazo sem hormônios DIU Hormonal Libera pequenas quantidades de progesterona espessando o muco cervical e afinando o endométrio Oferece proteção por até cinco anos e pode ser uma escolha adequada para mulheres com menstruações intensas e dolorosasFEBRASGO 2017 Métodos Cirúrgicos Para homens e mulheres que desejam uma contracepção permanente o SUS oferece métodos cirúrgicos Laqueadura Tubária Um procedimento cirúrgico para mulheres onde as trompas de Falópio são cortadas ou bloqueadas impedindo a fertilização É uma opção permanente e altamente eficaz recomendada para mulheres que têm certeza de que não desejam mais filhos Vasectomia Cirurgia para homens onde os canais deferentes são cortados ou bloqueados impedindo a passagem dos espermatozoides É um método seguro e eficaz com poucos efeitos colaterais e um período de recuperação rápidoMINISTÉRIO DA SAÚDE 2020 Métodos Naturais Embora menos eficazes os métodos naturais também são promovidos como parte do planejamento familiar Método da Tabelinha Baseado no cálculo dos dias férteis do ciclo menstrual Requer um conhecimento detalhado do ciclo menstrual e disciplina para ser eficaz Método da Temperatura Basal e Muco Cervical Envolve a observação de sinais fisiológicos como a temperatura corporal basal e mudanças no muco cervical para identificar o período fértil Exige um alto nível de comprometimento e compreensão do corpo Considerações Críticas A disponibilização desses métodos pelo SUS é um avanço significativo para a saúde pública mas enfrenta desafios que precisam ser abordados A acessibilidade física e a distribuição adequada em áreas remotas ainda são questões a serem resolvidas Além disso a educação contínua sobre o uso correto e os benefícios de cada método é crucial para garantir sua eficácia e aceitação pela população A capacitação dos profissionais de saúde também é vital para proporcionar aconselhamento de qualidade e suportar as decisões informadas das mulheres e homens sobre seus direitos reprodutivos A integração de políticas de planejamento familiar com outras áreas da saúde reprodutiva como o prénatal e a prevenção de ISTs fortalece a abordagem holística necessária para atender às necessidades complexas da população Conclusão O SUS oferece uma variedade de métodos de planejamento familiar desde opções hormonais e de barreira até métodos cirúrgicos e naturais garantindo que cada indivíduo possa escolher a melhor opção de acordo com suas necessidades e preferências A promoção de uma saúde reprodutiva eficaz requer não apenas a disponibilização desses métodos mas também uma educação abrangente e um acesso equitativo aos serviços de saúde permitindo que todos possam exercer plenamente seus direitos reprodutivos 2 Análise dos Aspectos Biopsicossociais Relacionados ao Planejamento Familiar O planejamento familiar é um componente essencial da saúde reprodutiva que vai além da simples escolha e uso de métodos contraceptivos Envolve uma complexa interrelação de aspectos biológicos psicológicos e sociais que influenciam as decisões e as práticas relacionadas à reprodução Compreender esses aspectos é fundamental para desenvolver políticas e programas de saúde que realmente atendam às necessidades da população e promovam um bemestar integral Aspectos Biológicos Os aspectos biológicos do planejamento familiar incluem a saúde reprodutiva e as condições físicas dos indivíduos A escolha do método contraceptivo deve levar em consideração fatores como idade estado de saúde geral histórico médico e possíveis contraindicações Por exemplo mulheres com hipertensão ou histórico de trombose podem ser aconselhadas a evitar métodos hormonais combinados optando por alternativas como o DIU de cobre ou métodos de barreiraFEBRASGO 2017 Além disso o entendimento das fases do ciclo menstrual e da fisiologia reprodutiva é essencial para a eficácia de métodos naturais de planejamento familiar A infertilidade tanto masculina quanto feminina também é um aspecto biológico significativo que muitas vezes requer intervenções médicas especializadas e pode influenciar as decisões de planejamento familiarMINISTÉRIO DA SAÚDE 2018 Aspectos Psicológicos Os aspectos psicológicos são igualmente importantes no planejamento familiar A decisão de ter filhos o número de filhos desejados e o espaçamento entre eles são influenciados por fatores emocionais e psicológicos A ansiedade o estresse e a pressão social podem impactar negativamente essas decisões levando a escolhas precipitadas ou inadequadas O apoio emocional o aconselhamento e a educação são cruciais para ajudar os indivíduos e casais a tomar decisões informadas e conscientes sobre a reprodução As experiências pessoais os traumas passados e as expectativas sobre a maternidade e paternidade também desempenham um papel importante O planejamento familiar deve portanto incluir suporte psicológico para abordar essas questões e promover uma saúde mental positivaMOORE 2019 Aspectos Sociais Os aspectos sociais abrangem uma vasta gama de influências culturais econômicas e educacionais que moldam as práticas e atitudes em relação ao planejamento familiar A educação sexual e reprodutiva é fundamental para empoderar indivíduos com conhecimento sobre seus corpos e suas opções contraceptivas No entanto a falta de acesso à educação de qualidade e a informações precisas ainda é uma barreira significativa em muitas comunidadesOMS 2019 O contexto econômico também tem um impacto profundo no planejamento familiar Famílias de baixa renda podem ter menos acesso a serviços de saúde e contraceptivos enfrentando maiores desafios na implementação de suas escolhas reprodutivas Políticas públicas eficazes devem portanto garantir o acesso equitativo aos métodos contraceptivos e ao suporte necessário independentemente da situação socioeconômica A cultura e as normas sociais influenciam fortemente as percepções e práticas de planejamento familiar Em algumas culturas a pressão para ter filhos especialmente filhos homens pode ser intensa levando a decisões reprodutivas que não refletem os desejos ou o bemestar dos indivíduos Além disso o estigma associado ao uso de contraceptivos ou à infertilidade pode criar barreiras adicionais para um planejamento familiar eficaz e saudávelCARNEIRO 2020 Desafios e Considerações Críticas A análise dos aspectos biopsicossociais do planejamento familiar revela diversos desafios que precisam ser abordados A integração de serviços de saúde que atendam às necessidades biológicas psicológicas e sociais é essencial para a eficácia dos programas de planejamento familiar A formação contínua de profissionais de saúde para oferecer aconselhamento sensível e informado é igualmente crucial É necessário desenvolver abordagens culturalmente sensíveis que respeitem as tradições e normas sociais ao mesmo tempo em que promovem a autonomia e os direitos reprodutivos dos indivíduos A promoção da equidade no acesso aos serviços de saúde e aos métodos contraceptivos é um imperativo ético e de saúde pública Conclusão O planejamento familiar é um campo multifacetado que envolve uma complexa interação de aspectos biológicos psicológicos e sociais Abordar essas dimensões de maneira integrada e holística é fundamental para promover a saúde reprodutiva e o bemestar integral dos indivíduos Políticas e programas eficazes devem ser inclusivos acessíveis e sensíveis às necessidades diversas da população garantindo que todos possam exercer plenamente seus direitos reprodutivos 3 Legislação e Normas Éticas em Medicina Reprodutiva A medicina reprodutiva é um campo que lida com questões complexas e sensíveis envolvendo tanto aspectos técnicos quanto éticos e legais No Brasil a regulamentação dessa área busca equilibrar o avanço científico e tecnológico com o respeito aos direitos humanos à dignidade e à autonomia dos indivíduos Investigar a legislação e as normas éticas em medicina reprodutiva é essencial para entender os princípios que norteiam as práticas clínicas e garantir uma atuação responsável e ética dos profissionais de saúde Legislação em Medicina Reprodutiva A legislação brasileira em medicina reprodutiva é composta por uma série de leis resoluções e normas que visam regular as práticas relacionadas à reprodução assistida a doação de gametas e embriões e a pesquisa com célulastronco embrionárias A seguir destacamos algumas das principais regulamentações Lei nº 111052005 Lei de Biossegurança Esta lei estabelece normas de segurança e mecanismos de fiscalização de atividades que envolvem organismos geneticamente modificados OGMs e dá outras providências Um dos pontos mais relevantes dessa lei para a medicina reprodutiva é a regulamentação sobre a pesquisa com célulastronco embrionárias A utilização dessas células é permitida desde que os embriões sejam inviáveis ou estejam congelados há mais de três anos com o consentimento dos genitoresBRASIL 2005 Resolução CFM nº 21682017 Esta resolução do Conselho Federal de Medicina CFM estabelece normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida Entre os principais pontos destacamse A permissão para a realização de técnicas de reprodução assistida em pessoas solteiras casais heterossexuais e homossexuais A idade limite para mulheres se submeterem a essas técnicas que é de 50 anos A necessidade de consentimento informado dos pacientes garantindo que eles compreendam os riscos e benefícios envolvidosCFM 2017 Lei nº 92631996 Esta lei dispõe sobre o planejamento familiar e regulamenta a oferta de métodos contraceptivos e procedimentos de esterilização voluntária pelo SUS Garante o direito ao planejamento familiar como parte do direito à saúde assegurando o acesso a informações e métodos seguros e eficazes BRASIL 1996 Normas Éticas em Medicina Reprodutiva As normas éticas em medicina reprodutiva são orientadas pelos princípios da autonomia beneficência não maleficência e justiça Esses princípios norteiam a prática clínica e garantem o respeito aos direitos e à dignidade dos pacientes A seguir exploramos alguns dos principais aspectos éticos Autonomia Referese ao direito dos pacientes de tomar decisões informadas sobre seus tratamentos Na medicina reprodutiva isso implica garantir que os indivíduos ou casais recebam informações completas e compreensíveis sobre as opções de tratamento riscos benefícios e alternativas disponíveis O consentimento informado é um componente crucial desse princípioBEAUCHAMP CHILDRESS 2019 Beneficência e Não Maleficência Esses princípios envolvem a obrigação de maximizar os benefícios e minimizar os danos aos pacientes Os profissionais de saúde devem atuar no melhor interesse dos pacientes evitando procedimentos que possam causar danos desnecessários Isso é particularmente relevante em técnicas de reprodução assistida onde os riscos e as taxas de sucesso variam consideravelmente Justiça O princípio da justiça exige a distribuição equitativa dos recursos de saúde e o acesso igualitário aos tratamentos de reprodução assistida Isso inclui a consideração de questões socioeconômicas e a garantia de que todos os indivíduos tenham acesso às tecnologias reprodutivas independentemente de sua situação financeiraMARQUES DIAS 2017 Desafios e Controvérsias A medicina reprodutiva enfrenta diversos desafios éticos e legais que exigem uma análise crítica e contínua Entre eles destacamse Seleção de Embriões e Diagnóstico PréImplantacional A possibilidade de selecionar embriões com base em características genéticas levanta questões éticas sobre eugenia e discriminação Embora essas técnicas possam prevenir doenças genéticas elas também podem ser usadas para selecionar características não médicas como sexo o que é eticamente controverso Gestação de Substituição Conhecida como barriga de aluguel a gestação de substituição é permitida no Brasil apenas de forma altruísta e com restrições específicas A comercialização desse processo é proibida e a prática é permitida apenas para parentes de até quarto grau o que visa evitar a exploração comercial e proteger os direitos das mulheres envolvidasCFM 2017 Conservação e Descarte de Embriões A conservação de embriões excedentes em clínicas de fertilização e o descarte desses embriões após um determinado período geram debates sobre os direitos dos embriões e as responsabilidades das clínicas e dos pacientes A legislação brasileira permite o descarte de embriões congelados há mais de três anos desde que os genitores concordemBRASIL 2005 Conclusão A legislação e as normas éticas em medicina reprodutiva no Brasil buscam equilibrar os avanços tecnológicos com a proteção dos direitos humanos e a dignidade dos pacientes Embora existam desafios e controvérsias a regulamentação vigente proporciona um framework para práticas seguras eficazes e eticamente responsáveis É fundamental que os profissionais de saúde estejam continuamente atualizados sobre essas normas e que a sociedade participe ativamente dos debates éticos que emergem com o avanço das tecnologias reprodutivas 4 Aspectos Éticos e Legais da Interrupção da Gestação A interrupção da gestação é um tema profundamente complexo e controverso que envolve questões éticas legais sociais e de saúde pública No Brasil a legislação sobre o aborto é restritiva permitindo a prática apenas em situações específicas o que gera um intenso debate sobre os direitos reprodutivos das mulheres e os princípios morais que governam a sociedade A seguir discutimos detalhadamente os aspectos éticos e legais que permeiam essa questão Legislação Brasileira sobre Aborto No Brasil o aborto é permitido em três situações quando há risco de vida para a gestante quando a gravidez é resultante de estupro e em casos de anencefalia do feto Essas exceções estão previstas no Código Penal Brasileiro e foram reafirmadas pelo Supremo Tribunal Federal STF em diversas decisões BRASIL 1940 Qualquer outra forma de interrupção da gestação é considerada crime com penalidades que variam para a gestante e para os profissionais de saúde envolvidos Risco de Vida para a Gestante Quando a continuidade da gravidez coloca em risco a vida da mulher o aborto terapêutico é permitido Essa decisão deve ser baseada em critérios médicos rigorosos com a devida documentação e pareceres especializados para garantir que a intervenção é realmente necessária para preservar a vida da gestanteMINISTÉRIO DA SAÚDE 2018 Gravidez Resultante de Estupro Nesse caso a lei permite a interrupção da gestação sem a necessidade de autorização judicial mas requer um boletim de ocorrência e o consentimento da gestante É uma medida para proteger a vítima de violência sexual oferecendo uma opção para evitar a continuidade de uma gravidez indesejada resultante de um crimeBRASIL 1940 Anencefalia Em 2012 o STF autorizou o aborto em casos de anencefalia uma condição incompatível com a vida extrauterina Esta decisão baseiase na premissa de que obrigar a mulher a levar adiante uma gestação de um feto sem chances de sobrevivência seria um ato de crueldade e desrespeito à dignidade humanaSTF 2012 Aspectos Éticos Os aspectos éticos da interrupção da gestação envolvem uma série de dilemas morais e filosóficos que refletem valores individuais e coletivos Entre os principais aspectos destacamse Autonomia e Direitos Reprodutivos O princípio da autonomia defende que as mulheres têm o direito de tomar decisões sobre seus próprios corpos incluindo a escolha de interromper uma gestação Este direito é fundamental para a igualdade de gênero e o empoderamento das mulheres No entanto a autonomia individual deve ser equilibrada com outros valores e direitos como a proteção da vida do fetoBEAUCHAMP CHILDRESS 2019 Beneficência e Não Maleficência Estes princípios exigem que as ações médicas visem o bemestar do paciente e evitem causar danos No contexto do aborto isso significa considerar tanto a saúde física quanto mental da gestante Forçar uma mulher a continuar uma gravidez indesejada pode causar danos psicológicos e físicos significativos o que contraria os princípios de beneficência e não maleficênciaMARQUES DIAS 2017 Justiça e Igualdade O acesso ao aborto seguro e legal é também uma questão de justiça social As restrições legais ao aborto tendem a afetar desproporcionalmente mulheres de baixa renda que não têm acesso a serviços seguros e recorrem a métodos clandestinos colocando suas vidas em risco A justiça requer que todas as mulheres tenham acesso equitativo aos cuidados de saúde incluindo a interrupção da gestação quando necessárioOMS 2019 Controvérsias e Desafios A criminalização do aborto no Brasil levanta várias controvérsias e desafios Saúde Pública A criminalização do aborto não impede sua prática mas empurra as mulheres para procedimentos inseguros e clandestinos que são uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna Estudos mostram que a liberalização das leis de aborto acompanhada de serviços de saúde seguros e acessíveis reduz significativamente as taxas de complicações e mortes relacionadas ao abortoOMS 2018 Aspectos Religiosos e Culturais A oposição ao aborto frequentemente se baseia em convicções religiosas e culturais que valorizam a vida desde a concepção Embora esses valores devam ser respeitados eles não devem ditar políticas públicas que afetam a saúde e os direitos das mulheres O desafio é encontrar um equilíbrio entre respeitar a diversidade de crenças e garantir direitos individuais e saúde públicaGOMES 2019 Aspectos Legais e Direitos Humanos O debate sobre a interrupção da gestação também envolve a interpretação dos direitos humanos Organizações internacionais como a ONU e a OMS defendem que o acesso ao aborto seguro é uma questão de direitos humanos essenciais para a realização plena dos direitos reprodutivos e da igualdade de gênero As leis restritivas são vistas como uma violação desses direitos e há um movimento crescente para revisar essas legislações à luz dos compromissos internacionais do BrasilOMS 2019 Conclusão A interrupção da gestação é uma questão complexa que envolve dilemas éticos profundos e desafios legais significativos No Brasil a legislação atual é restritiva mas permite o aborto em circunstâncias específicas No entanto a criminalização do aborto fora dessas exceções continua a gerar controvérsias e coloca em risco a saúde e os direitos das mulheres É fundamental que o debate sobre o aborto seja conduzido com respeito empatia e uma compreensão equilibrada dos valores éticos direitos humanos e necessidades de saúde pública Somente assim será possível avançar em direção a uma sociedade mais justa e igualitária Referências BEAUCHAMP T L CHILDRESS J F Princípios de Ética Biomédica São Paulo Loyola 2019 BRASIL DecretoLei nº 2848 de 7 de dezembro de 1940 Código Penal Diário Oficial da União Brasília DF 31 dez 1940 BRASIL Lei nº 11105 de 24 de março de 2005 Dispõe sobre a segurança e os mecanismos de fiscalização de atividades que envolvem organismos geneticamente modificados OGMs e dá outras providências Diário Oficial da União Brasília DF 28 mar 2005 BRASIL Lei nº 9263 de 12 de janeiro de 1996 Regula o 7º do art 226 da Constituição Federal que trata do planejamento familiar e dá outras providências Diário Oficial da União Brasília DF 15 jan 1996 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM Resolução nº 2168 de 10 de novembro de 2017 Diário Oficial da União Brasília DF 21 nov 2017 FEBRASGO Manual de Orientação Planejamento Familiar e Anticoncepção 3 ed São Paulo FEBRASGO 2017 GOMES R Aborto e Religião Perspectivas Multidisciplinares São Paulo Cortez 2019 MARQUES R M DIAS A Ética e Medicina Reprodutiva Princípios e Aplicações São Paulo Atheneu 2017 MINISTÉRIO DA SAÚDE Assistência Integral à Saúde da Mulher Bases de Ação Programática Brasília Ministério da Saúde 2018 MINISTÉRIO DA SAÚDE Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher Princípios e Diretrizes Brasília Ministério da Saúde 2018 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Contraceptive eligibility for women at high risk of HIV Geneva WHO 2019 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Abortamento Seguro Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde Geneva WHO 2018 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL STF Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental ADPF nº 54 Brasília STF 2012 Módulo concepção e formação do ser humano Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 22 a 2504 Aluna Yorrana Silva Demozzi Rosssini Medicina UNDB 1º período Professora Priscylla Oliveira 20241 1 Modificações Fisiológicas do Organismo Materno no Segundo e Terceiro Trimestre da Gestação A gestação é um período marcado por profundas e complexas transformações no corpo da mulher necessárias para sustentar o desenvolvimento do feto e preparar o organismo materno para o parto e a amamentação As modificações fisiológicas que ocorrem no segundo e terceiro trimestre da gestação são particularmente significativas pois refletem a adaptação do corpo materno às crescentes demandas metabólicas e estruturais impostas pela gravidez Alterações Cardiovasculares Durante o segundo e terceiro trimestre o sistema cardiovascular da mulher grávida passa por mudanças drásticas O volume sanguíneo aumenta em até 50 o que é essencial para atender às necessidades do feto em crescimento e compensar a perda de sangue durante o parto Este aumento do volume sanguíneo resulta em um débito cardíaco maior que pode subir até 40 durante a gestaçãoMOORE 2019 A resistência vascular periférica diminui devido à ação relaxante da progesterona nos vasos sanguíneos o que frequentemente leva a uma queda na pressão arterial durante o segundo trimestre voltando ao normal ou ligeiramente aumentado no terceiro trimestre Essas alterações são fundamentais para garantir uma perfusão adequada da placenta mas também podem resultar em sintomas como hipotensão postural e varizes Alterações Respiratórias As necessidades respiratórias aumentam significativamente na segunda metade da gestação O diafragma é empurrado para cima pelo útero em crescimento reduzindo o volume residual dos pulmões Em contrapartida há um aumento do volume corrente e da ventilação minuto em cerca de 40 promovido pela ação do estrogênio que estimula o centro respiratório no cérebroSADLER 2015 Este aumento na ventilação melhora a troca de gases e garante um fornecimento adequado de oxigênio ao feto embora muitas mulheres experimentem uma sensação de dispneia leve que é fisiológica Alterações Metabólicas e Endócrinas Os trimestres finais da gestação são marcados por mudanças metabólicas significativas O metabolismo basal aumenta em cerca de 1520 refletindo a maior demanda energética tanto da mãe quanto do feto A resistência à insulina aumenta devido à ação de hormônios placentários como o lactogênio placentário o que facilita a transferência de glicose para o feto Essa adaptação é crucial para o crescimento fetal mas pode predispor a gestante ao diabetes gestacionalCARNEIRO 2020 Além disso os níveis de estrogênio e progesterona continuam a subir preparando o corpo para o parto e a lactação Esses hormônios são responsáveis pela hipervascularização das mamas e pela preparação das glândulas mamárias para a produção de leite A relaxina outro hormônio importante promove o relaxamento das articulações pélvicas e dos ligamentos facilitando o parto mas também aumentando o risco de lesões articulares e dor lombar CARVALHO 2018 Alterações Gastrointestinais A motilidade gastrointestinal diminui significativamente durante a gestação principalmente devido à ação da progesterona que relaxa a musculatura lisa do trato gastrointestinal Este efeito pode levar à constipação azia e refluxo gastroesofágico sintomas comuns no segundo e terceiro trimestres A pressão exercida pelo útero em crescimento sobre o estômago e os intestinos também contribui para esses sintomasJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Alterações Renais e Urinárias Os rins aumentam de tamanho e a taxa de filtração glomerular TFG pode subir em até 50 para acomodar as necessidades metabólicas aumentadas da gravidez e a excreção de resíduos fetais Este aumento na TFG pode resultar em uma maior excreção de proteínas e glicose na urina tornando a detecção de patologias renais mais desafiadora Além disso a compressão do útero sobre a bexiga pode causar aumento da frequência urinária e em alguns casos predisposição a infecções do trato urinárioMOORE 2019 Alterações Musculoesqueléticas O ganho de peso e a mudança no centro de gravidade devido ao crescimento fetal impõem uma carga adicional sobre o sistema musculoesquelético da gestante Muitas mulheres experimentam dor lombar e pélvica além de uma postura alterada conhecida como lordose gravídica que ajuda a equilibrar o peso extra na parte frontal do corpo A relaxina e a progesterona contribuem para o relaxamento dos ligamentos e articulações aumentando a flexibilidade mas também a vulnerabilidade a lesões SADLER 2015 Conclusão As modificações fisiológicas no segundo e terceiro trimestres da gestação são adaptações críticas que permitem a manutenção de um ambiente adequado para o desenvolvimento fetal Embora possam resultar em desconfortos e sintomas variados para a gestante essas mudanças são essenciais para assegurar uma gravidez saudável e preparar o corpo materno para o parto e a amamentação A compreensão dessas adaptações é fundamental para a prestação de cuidados prénatais eficazes e para a promoção do bemestar materno e fetal 2 Rotinas de Investigação Clínica e Laboratorial e Calendário Vacinal a Serem Implementadas a Cada Trimestre da Gravidez O acompanhamento prénatal é uma prática essencial para garantir a saúde da gestante e do feto Consiste em uma série de rotinas de investigação clínica e laboratorial além de um calendário vacinal específico que deve ser seguido em cada trimestre da gravidez Esse cuidado integral permite a detecção precoce de complicações a implementação de medidas preventivas e a orientação adequada da gestante A seguir detalharemos essas rotinas e o calendário vacinal para cada trimestre da gestação Primeiro Trimestre No primeiro trimestre que vai até a 12ª semana de gestação é crucial estabelecer o diagnóstico da gravidez e avaliar a saúde inicial da gestante e do embrião Investigação Clínica A primeira consulta prénatal deve incluir uma anamnese completa e um exame físico detalhado É importante coletar informações sobre a história médica e obstétrica da gestante identificar fatores de risco e calcular a idade gestacional A medida da pressão arterial a avaliação do peso e a realização de um exame ginecológico são fundamentais Investigação Laboratorial Os exames laboratoriais iniciais incluem Hemograma completo para detectar anemia e outras condições hematológicas Tipagem sanguínea e fator Rh para identificar possíveis incompatibilidades Testes sorológicos para sífilis VDRL HIV hepatites B e C e rubéola Glicemia de jejum para detectar diabetes mellitus Urina tipo I e urocultura para identificar infecções urinárias Exame de fezes para detectar parasitoses intestinaisMOORE 2019 Calendário Vacinal As vacinas recomendadas no primeiro trimestre incluem Vacina contra a gripe influenza que pode ser administrada em qualquer estágio da gravidez Em casos específicos a vacina contra hepatite B pode ser indicada especialmente se a gestante não tiver sido imunizada previamenteCARNEIRO 2020 Segundo Trimestre O segundo trimestre compreendido entre a 13ª e a 28ª semana de gestação é um período de acompanhamento contínuo e de novas avaliações específicas Investigação Clínica As consultas prénatais devem ser mensais Durante essas visitas continuase a monitorar a pressão arterial o ganho de peso e a altura uterina A ausculta dos batimentos cardíacos fetais com Doppler é realizada a partir da 20ª semana Investigação Laboratorial No segundo trimestre são realizados os seguintes exames Ultrassonografia morfológica entre a 18ª e a 22ª semana para avaliar a anatomia fetal e identificar malformações congênitas Teste de tolerância à glicose entre a 24ª e a 28ª semana para detectar diabetes gestacional Repetição do hemograma e testes de urina conforme necessário para monitorar a saúde maternaSADLER 2015 Calendário Vacinal No segundo trimestre a principal vacina recomendada é a vacina contra coqueluche dTpa que deve ser administrada entre a 27ª e a 36ª semana para proteger o recémnascido contra a coqueluche nos primeiros meses de vidaCARVALHO 2018 Terceiro Trimestre O terceiro trimestre vai da 29ª semana até o parto Neste período o foco é a preparação para o parto e a detecção precoce de complicações tardias da gestação Investigação Clínica As consultas prénatais passam a ser quinzenais a partir da 28ª semana e semanais a partir da 36ª semana Continuamse a medir a pressão arterial o ganho de peso a altura uterina e a ausculta dos batimentos cardíacos fetais A partir da 37ª semana realizase o exame físico obstétrico para avaliar a posição fetal e a dilatação cervical Investigação Laboratorial No terceiro trimestre são realizados os seguintes exames Teste de Streptococcus do grupo B entre a 35ª e a 37ª semana para detectar infecção que pode ser transmitida ao recémnascido durante o parto Monitoramento contínuo da glicemia para gestantes com diabetes gestacional Ultrassonografia obstétrica para avaliar o crescimento fetal e a quantidade de líquido amniótico se houver indicações clínicasJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Calendário Vacinal A vacina contra a gripe influenza pode ser repetida se a gestante não foi imunizada no primeiro trimestre ou se a temporada de gripe se estender A vacinação contra hepatite B deve ser completada se iniciada anteriormenteMOORE 2019 Conclusão O acompanhamento prénatal bem estruturado com rotinas de investigação clínica e laboratorial e um calendário vacinal adequado para cada trimestre da gravidez é fundamental para garantir a saúde da gestante e do feto Essas medidas permitem a detecção precoce de complicações a implementação de intervenções necessárias e a orientação adequada da gestante contribuindo para uma gravidez saudável e um desfecho perinatal positivo 3 Critérios de Classificação de Risco Gestacional e suas Repercussões nas Taxas de Mortalidade MaternoFetal A classificação de risco gestacional é uma ferramenta essencial no cuidado pré natal permitindo a identificação de gestantes que necessitam de um acompanhamento mais intensivo e especializado Esta classificação baseiase em diversos critérios clínicos obstétricos e socioeconômicos que podem impactar diretamente nas taxas de mortalidade maternofetal Compreender esses critérios e suas implicações é fundamental para a implementação de estratégias eficazes de saúde pública que visam reduzir a mortalidade e melhorar os desfechos perinatais Critérios de Classificação de Risco Gestacional Os critérios para a classificação de risco gestacional incluem uma ampla gama de fatores que podem ser divididos em categorias clínicas obstétricas socioeconômicas e comportamentais Fatores Clínicos Incluem condições de saúde preexistentes na gestante como hipertensão arterial diabetes mellitus doenças cardíacas renais ou autoimunes e distúrbios psiquiátricos A presença dessas condições aumenta significativamente o risco de complicações durante a gestação e o parto exigindo um monitoramento mais rigoroso e frequenteMOORE 2019 Fatores Obstétricos Englobam antecedentes de complicações em gestações anteriores como abortos espontâneos recorrentes partos prematuros gestação ectópica restrição de crescimento intrauterino e descolamento prematuro de placenta Mulheres com histórico de cesarianas múltiplas ou complicações hemorrágicas também são consideradas de alto riscoSADLER 2015 Fatores Socioeconômicos e Comportamentais A situação socioeconômica e o comportamento da gestante influenciam diretamente o risco gestacional Baixa renda educação limitada acesso inadequado a serviços de saúde e condições de moradia precárias são fatores que contribuem para um maior risco Além disso comportamentos como uso de álcool tabaco drogas ilícitas e má nutrição aumentam significativamente as chances de complicaçõesCARNEIRO 2020 Idade Materna Idade inferior a 18 anos ou superior a 35 anos são consideradas fatores de risco devido à maior probabilidade de complicações obstétricas e neonatais Adolescentes e mulheres mais velhas apresentam maiores taxas de préeclâmpsia partos prematuros e bebês com baixo peso ao nascerCARVALHO 2018 Repercussões nas Taxas de Mortalidade MaternoFetal A identificação precoce e a gestão adequada das gestações de alto risco são cruciais para a redução das taxas de mortalidade materna e fetal As repercussões de uma gravidez de alto risco não gerenciada podem ser graves e incluem Mortalidade Materna Condições como préeclâmpsia eclâmpsia hemorragia pósparto infecções puerperais e complicações decorrentes de doenças crônicas mal controladas são as principais causas de mortalidade materna A falta de acesso a cuidados obstétricos adequados e a intervenções emergenciais aumenta consideravelmente o risco de morte materna em gestações de alto riscoJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Mortalidade Fetal e Neonatal Bebês de gestações de alto risco têm maior probabilidade de nascer prematuros com baixo peso e com malformações congênitas Complicações como asfixia perinatal síndrome do desconforto respiratório e infecções neonatais são comuns e contribuem significativamente para a mortalidade neonatal A gestão inadequada da gestação de alto risco pode levar a taxas elevadas de natimortalidade e mortalidade neonatalMOORE 2019 Impacto Psicológico e Social Além das repercussões físicas a classificação de risco gestacional e suas consequências afetam profundamente o bemestar psicológico e social da gestante e de sua família A ansiedade e o estresse associados a uma gravidez de alto risco podem impactar a saúde mental da mãe influenciando negativamente o vínculo maternoinfantil e o desenvolvimento emocional do bebê Estratégias para Redução da Mortalidade MaternoFetal A redução das taxas de mortalidade maternofetal em gestações de alto risco requer uma abordagem multifacetada As estratégias incluem Acesso a Cuidados de Qualidade Garantir que todas as gestantes especialmente aquelas de alto risco tenham acesso a cuidados prénatais de alta qualidade é fundamental Isso inclui a disponibilidade de profissionais de saúde treinados infraestrutura adequada e recursos para intervenções emergenciaisSADLER 2015 Educação e Sensibilização Promover a educação das gestantes sobre a importância do prénatal e os sinais de alerta para complicações é essencial Campanhas de sensibilização comunitária podem ajudar a reduzir comportamentos de risco e melhorar os desfechos gestacionais Monitoramento e Intervenção Precoce Implementar programas de vigilância para identificar precocemente gestações de alto risco e proporcionar intervenções oportunas pode prevenir muitas complicações Isso inclui o uso de tecnologias de telemedicina para monitoramento remoto e suporte contínuoCARNEIRO 2020 Políticas Públicas e Investimento em Saúde O desenvolvimento de políticas públicas focadas na saúde materna e infantil e o investimento em serviços de saúde são cruciais para a criação de um sistema de saúde mais equitativo e eficiente Políticas que garantam o acesso universal aos cuidados prénatais e a capacitação contínua de profissionais de saúde são imperativas Conclusão A classificação de risco gestacional é uma ferramenta indispensável para a gestão eficaz das gestações e a redução das taxas de mortalidade maternofetal Com uma identificação precoce e uma abordagem multidisciplinar é possível melhorar significativamente os desfechos perinatais e promover a saúde integral da gestante e do bebê A continuidade na educação no investimento em saúde e na implementação de políticas públicas eficazes é essencial para alcançar esses objetivos 4 Repercussões dos Diversos Tipos de Vínculo Familiar no Período Gestacional A gestação é um período singular na vida de uma mulher marcado por intensas transformações físicas emocionais e sociais Nesse contexto os vínculos familiares desempenham um papel crucial no bemestar da gestante e no desenvolvimento saudável do feto As diferentes dinâmicas familiares podem influenciar positiva ou negativamente a experiência gestacional com repercussões que se estendem para além do nascimento Vínculo Conjugal O vínculo conjugal é frequentemente o mais próximo e influente durante a gestação Um relacionamento conjugal saudável caracterizado por apoio emocional comunicação eficaz e participação ativa do parceiro nos cuidados pré natais pode promover um ambiente positivo para a gestante Estudos demonstram que gestantes que recebem suporte do parceiro apresentam menores níveis de estresse e ansiedade fatores que estão associados a melhores desfechos perinatais como menor incidência de parto prematuro e baixo peso ao nascerMOORE 2019 Por outro lado relações conjugais conflituosas ou a ausência do parceiro podem acarretar repercussões negativas A falta de apoio pode aumentar o risco de depressão prénatal estresse crônico e complicações obstétricas Além disso conflitos conjugais durante a gestação podem afetar o desenvolvimento emocional do feto com estudos sugerindo uma possível ligação entre estresse materno e alterações no desenvolvimento neurológico fetalSADLER 2015 Vínculo MaternoFetal O vínculo maternofetal é uma relação afetiva que se desenvolve entre a gestante e o feto durante a gravidez Este vínculo é fundamental para a saúde emocional da mãe e para o desenvolvimento saudável do feto A interação positiva com o feto como falar cantar ou tocar a barriga pode fortalecer este vínculo e promover uma experiência gestacional mais gratificante Além disso um vínculo maternofetal forte está associado a uma melhor adaptação pósparto e ao estabelecimento da amamentaçãoCARNEIRO 2020 No entanto a formação de um vínculo maternofetal pode ser dificultada por fatores como gravidez não planejada condições de saúde mental da gestante ou falta de suporte social A ausência de um vínculo afetivo com o feto pode resultar em sentimentos de ambivalência ou rejeição impactando negativamente a saúde mental da gestante e os cuidados pósnatais Vínculo com a Família de Origem O relacionamento da gestante com sua família de origem incluindo pais e irmãos também pode ter um impacto significativo Famílias que oferecem suporte emocional financeiro e prático podem aliviar o estresse gestacional e proporcionar um ambiente seguro para a gestante A tradição cultural de envolvimento familiar na gravidez pode fortalecer a rede de apoio e promover um senso de segurança e pertencimentoCARVALHO 2018 Em contraste relações familiares disfuncionais caracterizadas por conflitos críticas ou falta de apoio podem aumentar a vulnerabilidade emocional da gestante A pressão ou expectativas irrealistas por parte da família de origem podem exacerbar o estresse e a ansiedade afetando negativamente a saúde materna e fetal Vínculo com Amigos e Comunidade O suporte social estendido incluindo amigos e a comunidade desempenha um papel complementar no bemestar gestacional Amizades sólidas e a participação em grupos de apoio para gestantes podem oferecer uma válvula de escape emocional e uma fonte de informações e experiências compartilhadas A comunidade pode proporcionar recursos adicionais como programas de educação prénatal e assistência social que são fundamentais para uma gestação saudávelJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Entretanto a falta de integração social ou o isolamento podem agravar sentimentos de solidão e depressão especialmente em gestantes que enfrentam desafios socioeconômicos ou que vivem longe de suas redes de apoio tradicionais Repercussões PósNatais Os vínculos familiares durante a gestação têm repercussões que se estendem para o período pósnatal Um ambiente familiar positivo e apoiador pode facilitar a transição para a maternidade promovendo uma melhor adaptação aos novos papéis e responsabilidades Além disso o suporte contínuo é crucial para a saúde mental da mãe a formação do vínculo com o recémnascido e o sucesso da amamentaçãoMOORE 2019 Por outro lado a falta de apoio familiar pode aumentar o risco de depressão pós parto dificuldades na amamentação e problemas no desenvolvimento infantil O estresse e a tensão familiares podem criar um ambiente desfavorável para o recém nascido impactando negativamente o seu desenvolvimento emocional e cognitivo Conclusão Os vínculos familiares desempenham um papel fundamental no período gestacional influenciando diretamente o bemestar da gestante e o desenvolvimento do feto Relacionamentos saudáveis e de apoio podem promover uma experiência gestacional positiva e melhorar os desfechos perinatais Por outro lado vínculos conflituosos ou ausentes podem aumentar o risco de complicações gestacionais e pós natais Portanto é essencial que os profissionais de saúde reconheçam a importância desses vínculos e ofereçam suporte e orientação adequados às gestantes e suas famílias promovendo um ambiente de cuidado integral e humanizado Referências CARNEIRO M I R Embriologia clínica 11 ed Rio de Janeiro Elsevier 2020 CARVALHO J F Placenta e circulação fetoplacentária 2 ed São Paulo Atheneu 2018 JUNQUEIRA L C U CARNEIRO J Histologia básica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017 MOORE K L PERSAUD T V N TORCHIA M G Antes de nascer fundamentos de embriologia e da biologia do desenvolvimento 9 ed Rio de Janeiro Elsevier 2019 SADLER T W Langmans medical embryology 13 ed Philadelphia Wolters Kluwer 2015 Módulo concepção e formação do ser humano Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 22 a 2504 Aluna Yorrana Silva Demozzi Rosssini Medicina UNDB 1º período Professora Priscylla Oliveira 20241 1 Modificações Fisiológicas do Organismo Materno no Segundo e Terceiro Trimestre da Gestação A gestação é um período marcado por profundas e complexas transformações no corpo da mulher necessárias para sustentar o desenvolvimento do feto e preparar o organismo materno para o parto e a amamentação As modificações fisiológicas que ocorrem no segundo e terceiro trimestre da gestação são particularmente significativas pois refletem a adaptação do corpo materno às crescentes demandas metabólicas e estruturais impostas pela gravidez Alterações Cardiovasculares Durante o segundo e terceiro trimestre o sistema cardiovascular da mulher grávida passa por mudanças drásticas O volume sanguíneo aumenta em até 50 o que é essencial para atender às necessidades do feto em crescimento e compensar a perda de sangue durante o parto Este aumento do volume sanguíneo resulta em um débito cardíaco maior que pode subir até 40 durante a gestaçãoMOORE 2019 A resistência vascular periférica diminui devido à ação relaxante da progesterona nos vasos sanguíneos o que frequentemente leva a uma queda na pressão arterial durante o segundo trimestre voltando ao normal ou ligeiramente aumentado no terceiro trimestre Essas alterações são fundamentais para garantir uma perfusão adequada da placenta mas também podem resultar em sintomas como hipotensão postural e varizes Alterações Respiratórias As necessidades respiratórias aumentam significativamente na segunda metade da gestação O diafragma é empurrado para cima pelo útero em crescimento reduzindo o volume residual dos pulmões Em contrapartida há um aumento do volume corrente e da ventilação minuto em cerca de 40 promovido pela ação do estrogênio que estimula o centro respiratório no cérebroSADLER 2015 Este aumento na ventilação melhora a troca de gases e garante um fornecimento adequado de oxigênio ao feto embora muitas mulheres experimentem uma sensação de dispneia leve que é fisiológica Alterações Metabólicas e Endócrinas Os trimestres finais da gestação são marcados por mudanças metabólicas significativas O metabolismo basal aumenta em cerca de 1520 refletindo a maior demanda energética tanto da mãe quanto do feto A resistência à insulina aumenta devido à ação de hormônios placentários como o lactogênio placentário o que facilita a transferência de glicose para o feto Essa adaptação é crucial para o crescimento fetal mas pode predispor a gestante ao diabetes gestacionalCARNEIRO 2020 Além disso os níveis de estrogênio e progesterona continuam a subir preparando o corpo para o parto e a lactação Esses hormônios são responsáveis pela hipervascularização das mamas e pela preparação das glândulas mamárias para a produção de leite A relaxina outro hormônio importante promove o relaxamento das articulações pélvicas e dos ligamentos facilitando o parto mas também aumentando o risco de lesões articulares e dor lombarCARVALHO 2018 Alterações Gastrointestinais A motilidade gastrointestinal diminui significativamente durante a gestação principalmente devido à ação da progesterona que relaxa a musculatura lisa do trato gastrointestinal Este efeito pode levar à constipação azia e refluxo gastroesofágico sintomas comuns no segundo e terceiro trimestres A pressão exercida pelo útero em crescimento sobre o estômago e os intestinos também contribui para esses sintomas JUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Alterações Renais e Urinárias Os rins aumentam de tamanho e a taxa de filtração glomerular TFG pode subir em até 50 para acomodar as necessidades metabólicas aumentadas da gravidez e a excreção de resíduos fetais Este aumento na TFG pode resultar em uma maior excreção de proteínas e glicose na urina tornando a detecção de patologias renais mais desafiadora Além disso a compressão do útero sobre a bexiga pode causar aumento da frequência urinária e em alguns casos predisposição a infecções do trato urinárioMOORE 2019 Alterações Musculoesqueléticas O ganho de peso e a mudança no centro de gravidade devido ao crescimento fetal impõem uma carga adicional sobre o sistema musculoesquelético da gestante Muitas mulheres experimentam dor lombar e pélvica além de uma postura alterada conhecida como lordose gravídica que ajuda a equilibrar o peso extra na parte frontal do corpo A relaxina e a progesterona contribuem para o relaxamento dos ligamentos e articulações aumentando a flexibilidade mas também a vulnerabilidade a lesões SADLER 2015 Conclusão As modificações fisiológicas no segundo e terceiro trimestres da gestação são adaptações críticas que permitem a manutenção de um ambiente adequado para o desenvolvimento fetal Embora possam resultar em desconfortos e sintomas variados para a gestante essas mudanças são essenciais para assegurar uma gravidez saudável e preparar o corpo materno para o parto e a amamentação A compreensão dessas adaptações é fundamental para a prestação de cuidados prénatais eficazes e para a promoção do bemestar materno e fetal 2 Rotinas de Investigação Clínica e Laboratorial e Calendário Vacinal a Serem Implementadas a Cada Trimestre da Gravidez O acompanhamento prénatal é uma prática essencial para garantir a saúde da gestante e do feto Consiste em uma série de rotinas de investigação clínica e laboratorial além de um calendário vacinal específico que deve ser seguido em cada trimestre da gravidez Esse cuidado integral permite a detecção precoce de complicações a implementação de medidas preventivas e a orientação adequada da gestante A seguir detalharemos essas rotinas e o calendário vacinal para cada trimestre da gestação Primeiro Trimestre No primeiro trimestre que vai até a 12ª semana de gestação é crucial estabelecer o diagnóstico da gravidez e avaliar a saúde inicial da gestante e do embrião Investigação Clínica A primeira consulta prénatal deve incluir uma anamnese completa e um exame físico detalhado É importante coletar informações sobre a história médica e obstétrica da gestante identificar fatores de risco e calcular a idade gestacional A medida da pressão arterial a avaliação do peso e a realização de um exame ginecológico são fundamentais Investigação Laboratorial Os exames laboratoriais iniciais incluem Hemograma completo para detectar anemia e outras condições hematológicas Tipagem sanguínea e fator Rh para identificar possíveis incompatibilidades Testes sorológicos para sífilis VDRL HIV hepatites B e C e rubéola Glicemia de jejum para detectar diabetes mellitus Urina tipo I e urocultura para identificar infecções urinárias Exame de fezes para detectar parasitoses intestinaisMOORE 2019 Calendário Vacinal As vacinas recomendadas no primeiro trimestre incluem Vacina contra a gripe influenza que pode ser administrada em qualquer estágio da gravidez Em casos específicos a vacina contra hepatite B pode ser indicada especialmente se a gestante não tiver sido imunizada previamenteCARNEIRO 2020 Segundo Trimestre O segundo trimestre compreendido entre a 13ª e a 28ª semana de gestação é um período de acompanhamento contínuo e de novas avaliações específicas Investigação Clínica As consultas prénatais devem ser mensais Durante essas visitas continuase a monitorar a pressão arterial o ganho de peso e a altura uterina A ausculta dos batimentos cardíacos fetais com Doppler é realizada a partir da 20ª semana Investigação Laboratorial No segundo trimestre são realizados os seguintes exames Ultrassonografia morfológica entre a 18ª e a 22ª semana para avaliar a anatomia fetal e identificar malformações congênitas Teste de tolerância à glicose entre a 24ª e a 28ª semana para detectar diabetes gestacional Repetição do hemograma e testes de urina conforme necessário para monitorar a saúde maternaSADLER 2015 Calendário Vacinal No segundo trimestre a principal vacina recomendada é a vacina contra coqueluche dTpa que deve ser administrada entre a 27ª e a 36ª semana para proteger o recémnascido contra a coqueluche nos primeiros meses de vidaCARVALHO 2018 Terceiro Trimestre O terceiro trimestre vai da 29ª semana até o parto Neste período o foco é a preparação para o parto e a detecção precoce de complicações tardias da gestação Investigação Clínica As consultas prénatais passam a ser quinzenais a partir da 28ª semana e semanais a partir da 36ª semana Continuamse a medir a pressão arterial o ganho de peso a altura uterina e a ausculta dos batimentos cardíacos fetais A partir da 37ª semana realizase o exame físico obstétrico para avaliar a posição fetal e a dilatação cervical Investigação Laboratorial No terceiro trimestre são realizados os seguintes exames Teste de Streptococcus do grupo B entre a 35ª e a 37ª semana para detectar infecção que pode ser transmitida ao recémnascido durante o parto Monitoramento contínuo da glicemia para gestantes com diabetes gestacional Ultrassonografia obstétrica para avaliar o crescimento fetal e a quantidade de líquido amniótico se houver indicações clínicasJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Calendário Vacinal A vacina contra a gripe influenza pode ser repetida se a gestante não foi imunizada no primeiro trimestre ou se a temporada de gripe se estender A vacinação contra hepatite B deve ser completada se iniciada anteriormenteMOORE 2019 Conclusão O acompanhamento prénatal bem estruturado com rotinas de investigação clínica e laboratorial e um calendário vacinal adequado para cada trimestre da gravidez é fundamental para garantir a saúde da gestante e do feto Essas medidas permitem a detecção precoce de complicações a implementação de intervenções necessárias e a orientação adequada da gestante contribuindo para uma gravidez saudável e um desfecho perinatal positivo 3 Critérios de Classificação de Risco Gestacional e suas Repercussões nas Taxas de Mortalidade MaternoFetal A classificação de risco gestacional é uma ferramenta essencial no cuidado prénatal permitindo a identificação de gestantes que necessitam de um acompanhamento mais intensivo e especializado Esta classificação baseiase em diversos critérios clínicos obstétricos e socioeconômicos que podem impactar diretamente nas taxas de mortalidade maternofetal Compreender esses critérios e suas implicações é fundamental para a implementação de estratégias eficazes de saúde pública que visam reduzir a mortalidade e melhorar os desfechos perinatais Critérios de Classificação de Risco Gestacional Os critérios para a classificação de risco gestacional incluem uma ampla gama de fatores que podem ser divididos em categorias clínicas obstétricas socioeconômicas e comportamentais Fatores Clínicos Incluem condições de saúde preexistentes na gestante como hipertensão arterial diabetes mellitus doenças cardíacas renais ou autoimunes e distúrbios psiquiátricos A presença dessas condições aumenta significativamente o risco de complicações durante a gestação e o parto exigindo um monitoramento mais rigoroso e frequenteMOORE 2019 Fatores Obstétricos Englobam antecedentes de complicações em gestações anteriores como abortos espontâneos recorrentes partos prematuros gestação ectópica restrição de crescimento intrauterino e descolamento prematuro de placenta Mulheres com histórico de cesarianas múltiplas ou complicações hemorrágicas também são consideradas de alto riscoSADLER 2015 Fatores Socioeconômicos e Comportamentais A situação socioeconômica e o comportamento da gestante influenciam diretamente o risco gestacional Baixa renda educação limitada acesso inadequado a serviços de saúde e condições de moradia precárias são fatores que contribuem para um maior risco Além disso comportamentos como uso de álcool tabaco drogas ilícitas e má nutrição aumentam significativamente as chances de complicaçõesCARNEIRO 2020 Idade Materna Idade inferior a 18 anos ou superior a 35 anos são consideradas fatores de risco devido à maior probabilidade de complicações obstétricas e neonatais Adolescentes e mulheres mais velhas apresentam maiores taxas de préeclâmpsia partos prematuros e bebês com baixo peso ao nascerCARVALHO 2018 Repercussões nas Taxas de Mortalidade MaternoFetal A identificação precoce e a gestão adequada das gestações de alto risco são cruciais para a redução das taxas de mortalidade materna e fetal As repercussões de uma gravidez de alto risco não gerenciada podem ser graves e incluem Mortalidade Materna Condições como préeclâmpsia eclâmpsia hemorragia pósparto infecções puerperais e complicações decorrentes de doenças crônicas mal controladas são as principais causas de mortalidade materna A falta de acesso a cuidados obstétricos adequados e a intervenções emergenciais aumenta consideravelmente o risco de morte materna em gestações de alto riscoJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Mortalidade Fetal e Neonatal Bebês de gestações de alto risco têm maior probabilidade de nascer prematuros com baixo peso e com malformações congênitas Complicações como asfixia perinatal síndrome do desconforto respiratório e infecções neonatais são comuns e contribuem significativamente para a mortalidade neonatal A gestão inadequada da gestação de alto risco pode levar a taxas elevadas de natimortalidade e mortalidade neonatalMOORE 2019 Impacto Psicológico e Social Além das repercussões físicas a classificação de risco gestacional e suas consequências afetam profundamente o bemestar psicológico e social da gestante e de sua família A ansiedade e o estresse associados a uma gravidez de alto risco podem impactar a saúde mental da mãe influenciando negativamente o vínculo maternoinfantil e o desenvolvimento emocional do bebê Estratégias para Redução da Mortalidade MaternoFetal A redução das taxas de mortalidade maternofetal em gestações de alto risco requer uma abordagem multifacetada As estratégias incluem Acesso a Cuidados de Qualidade Garantir que todas as gestantes especialmente aquelas de alto risco tenham acesso a cuidados prénatais de alta qualidade é fundamental Isso inclui a disponibilidade de profissionais de saúde treinados infraestrutura adequada e recursos para intervenções emergenciaisSADLER 2015 Educação e Sensibilização Promover a educação das gestantes sobre a importância do prénatal e os sinais de alerta para complicações é essencial Campanhas de sensibilização comunitária podem ajudar a reduzir comportamentos de risco e melhorar os desfechos gestacionais Monitoramento e Intervenção Precoce Implementar programas de vigilância para identificar precocemente gestações de alto risco e proporcionar intervenções oportunas pode prevenir muitas complicações Isso inclui o uso de tecnologias de telemedicina para monitoramento remoto e suporte contínuo CARNEIRO 2020 Políticas Públicas e Investimento em Saúde O desenvolvimento de políticas públicas focadas na saúde materna e infantil e o investimento em serviços de saúde são cruciais para a criação de um sistema de saúde mais equitativo e eficiente Políticas que garantam o acesso universal aos cuidados prénatais e a capacitação contínua de profissionais de saúde são imperativas Conclusão A classificação de risco gestacional é uma ferramenta indispensável para a gestão eficaz das gestações e a redução das taxas de mortalidade maternofetal Com uma identificação precoce e uma abordagem multidisciplinar é possível melhorar significativamente os desfechos perinatais e promover a saúde integral da gestante e do bebê A continuidade na educação no investimento em saúde e na implementação de políticas públicas eficazes é essencial para alcançar esses objetivos 4 Repercussões dos Diversos Tipos de Vínculo Familiar no Período Gestacional A gestação é um período singular na vida de uma mulher marcado por intensas transformações físicas emocionais e sociais Nesse contexto os vínculos familiares desempenham um papel crucial no bemestar da gestante e no desenvolvimento saudável do feto As diferentes dinâmicas familiares podem influenciar positiva ou negativamente a experiência gestacional com repercussões que se estendem para além do nascimento Vínculo Conjugal O vínculo conjugal é frequentemente o mais próximo e influente durante a gestação Um relacionamento conjugal saudável caracterizado por apoio emocional comunicação eficaz e participação ativa do parceiro nos cuidados prénatais pode promover um ambiente positivo para a gestante Estudos demonstram que gestantes que recebem suporte do parceiro apresentam menores níveis de estresse e ansiedade fatores que estão associados a melhores desfechos perinatais como menor incidência de parto prematuro e baixo peso ao nascerMOORE 2019 Por outro lado relações conjugais conflituosas ou a ausência do parceiro podem acarretar repercussões negativas A falta de apoio pode aumentar o risco de depressão prénatal estresse crônico e complicações obstétricas Além disso conflitos conjugais durante a gestação podem afetar o desenvolvimento emocional do feto com estudos sugerindo uma possível ligação entre estresse materno e alterações no desenvolvimento neurológico fetalSADLER 2015 Vínculo MaternoFetal O vínculo maternofetal é uma relação afetiva que se desenvolve entre a gestante e o feto durante a gravidez Este vínculo é fundamental para a saúde emocional da mãe e para o desenvolvimento saudável do feto A interação positiva com o feto como falar cantar ou tocar a barriga pode fortalecer este vínculo e promover uma experiência gestacional mais gratificante Além disso um vínculo maternofetal forte está associado a uma melhor adaptação pósparto e ao estabelecimento da amamentaçãoCARNEIRO 2020 No entanto a formação de um vínculo maternofetal pode ser dificultada por fatores como gravidez não planejada condições de saúde mental da gestante ou falta de suporte social A ausência de um vínculo afetivo com o feto pode resultar em sentimentos de ambivalência ou rejeição impactando negativamente a saúde mental da gestante e os cuidados pósnatais Vínculo com a Família de Origem O relacionamento da gestante com sua família de origem incluindo pais e irmãos também pode ter um impacto significativo Famílias que oferecem suporte emocional financeiro e prático podem aliviar o estresse gestacional e proporcionar um ambiente seguro para a gestante A tradição cultural de envolvimento familiar na gravidez pode fortalecer a rede de apoio e promover um senso de segurança e pertencimentoCARVALHO 2018 Em contraste relações familiares disfuncionais caracterizadas por conflitos críticas ou falta de apoio podem aumentar a vulnerabilidade emocional da gestante A pressão ou expectativas irrealistas por parte da família de origem podem exacerbar o estresse e a ansiedade afetando negativamente a saúde materna e fetal Vínculo com Amigos e Comunidade O suporte social estendido incluindo amigos e a comunidade desempenha um papel complementar no bemestar gestacional Amizades sólidas e a participação em grupos de apoio para gestantes podem oferecer uma válvula de escape emocional e uma fonte de informações e experiências compartilhadas A comunidade pode proporcionar recursos adicionais como programas de educação prénatal e assistência social que são fundamentais para uma gestação saudávelJUNQUEIRA CARNEIRO 2017 Entretanto a falta de integração social ou o isolamento podem agravar sentimentos de solidão e depressão especialmente em gestantes que enfrentam desafios socioeconômicos ou que vivem longe de suas redes de apoio tradicionais Repercussões PósNatais Os vínculos familiares durante a gestação têm repercussões que se estendem para o período pósnatal Um ambiente familiar positivo e apoiador pode facilitar a transição para a maternidade promovendo uma melhor adaptação aos novos papéis e responsabilidades Além disso o suporte contínuo é crucial para a saúde mental da mãe a formação do vínculo com o recémnascido e o sucesso da amamentação MOORE 2019 Por outro lado a falta de apoio familiar pode aumentar o risco de depressão pósparto dificuldades na amamentação e problemas no desenvolvimento infantil O estresse e a tensão familiares podem criar um ambiente desfavorável para o recémnascido impactando negativamente o seu desenvolvimento emocional e cognitivo Conclusão Os vínculos familiares desempenham um papel fundamental no período gestacional influenciando diretamente o bemestar da gestante e o desenvolvimento do feto Relacionamentos saudáveis e de apoio podem promover uma experiência gestacional positiva e melhorar os desfechos perinatais Por outro lado vínculos conflituosos ou ausentes podem aumentar o risco de complicações gestacionais e pósnatais Portanto é essencial que os profissionais de saúde reconheçam a importância desses vínculos e ofereçam suporte e orientação adequados às gestantes e suas famílias promovendo um ambiente de cuidado integral e humanizado Referências CARNEIRO M I R Embriologia clínica 11 ed Rio de Janeiro Elsevier 2020 CARVALHO J F Placenta e circulação fetoplacentária 2 ed São Paulo Atheneu 2018 JUNQUEIRA L C U CARNEIRO J Histologia básica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017 MOORE K L PERSAUD T V N TORCHIA M G Antes de nascer fundamentos de embriologia e da biologia do desenvolvimento 9 ed Rio de Janeiro Elsevier 2019 SADLER T W Langmans medical embryology 13 ed Philadelphia Wolters Kluwer 2015 Módulo concepção e formação do ser humano Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 25 a 2904 Aluna Yorrana Silva Demozzi Rosssini Medicina UNDB 1º período Professora Priscylla Oliveira 20241 1 Métodos de Planejamento Familiar Disponibilizados na Rede SUS O planejamento familiar é um componente essencial da atenção à saúde reprodutiva garantindo que homens e mulheres possam exercer o direito de decidir o número de filhos e o espaçamento entre eles No Brasil o Sistema Único de Saúde SUS oferece uma ampla gama de métodos contraceptivos para atender às diversas necessidades da população Esses métodos são disponibilizados de forma gratuita com o objetivo de promover a saúde reprodutiva e reduzir as taxas de gravidez indesejada Métodos Hormonais Os métodos hormonais são amplamente utilizados por sua eficácia e conveniência Eles incluem Pílula Anticoncepcional A pílula combinada que contém estrogênio e progesterona é um dos métodos mais populares Ela impede a ovulação e altera o muco cervical dificultando a passagem dos espermatozoides O SUS disponibiliza diversas formulações adaptandose às necessidades individuais das mulheresMINISTÉRIO DA SAÚDE 2018 Injeção Contraceptiva Disponível em duas formas a injeção mensal contendo estrogênio e progesterona e a trimestral apenas progesterona É uma opção para mulheres que preferem não tomar pílulas diariamente Implante Subdérmico Um pequeno bastão liberador de hormônio progesterona inserido sob a pele do braço oferecendo proteção por até três anos É um método de longa duração altamente eficaz e reversível Métodos de Barreira Os métodos de barreira são fundamentais tanto para a prevenção da gravidez quanto para a proteção contra infecções sexualmente transmissíveis ISTs Preservativo Masculino e Feminino O preservativo masculino feito de látex ou poliuretano é amplamente distribuído nas unidades de saúde do SUS Ele é eficaz na prevenção da gravidez e das ISTs O preservativo feminino embora menos utilizado também está disponível e oferece uma alternativa importante para o controle reprodutivo e proteção sexualOMS 2019 Dispositivo Intrauterino DIU O DIU é um método contraceptivo de longa duração disponível em duas formas DIU de Cobre Um pequeno dispositivo em forma de T inserido no útero que libera íons de cobre tóxicos para os espermatozoides Pode permanecer no lugar por até 10 anos sendo uma opção segura e eficaz para mulheres que desejam uma contracepção a longo prazo sem hormônios DIU Hormonal Libera pequenas quantidades de progesterona espessando o muco cervical e afinando o endométrio Oferece proteção por até cinco anos e pode ser uma escolha adequada para mulheres com menstruações intensas e dolorosas FEBRASGO 2017 Métodos Cirúrgicos Para homens e mulheres que desejam uma contracepção permanente o SUS oferece métodos cirúrgicos Laqueadura Tubária Um procedimento cirúrgico para mulheres onde as trompas de Falópio são cortadas ou bloqueadas impedindo a fertilização É uma opção permanente e altamente eficaz recomendada para mulheres que têm certeza de que não desejam mais filhos Vasectomia Cirurgia para homens onde os canais deferentes são cortados ou bloqueados impedindo a passagem dos espermatozoides É um método seguro e eficaz com poucos efeitos colaterais e um período de recuperação rápido MINISTÉRIO DA SAÚDE 2020 Métodos Naturais Embora menos eficazes os métodos naturais também são promovidos como parte do planejamento familiar Método da Tabelinha Baseado no cálculo dos dias férteis do ciclo menstrual Requer um conhecimento detalhado do ciclo menstrual e disciplina para ser eficaz Método da Temperatura Basal e Muco Cervical Envolve a observação de sinais fisiológicos como a temperatura corporal basal e mudanças no muco cervical para identificar o período fértil Exige um alto nível de comprometimento e compreensão do corpo Considerações Críticas A disponibilização desses métodos pelo SUS é um avanço significativo para a saúde pública mas enfrenta desafios que precisam ser abordados A acessibilidade física e a distribuição adequada em áreas remotas ainda são questões a serem resolvidas Além disso a educação contínua sobre o uso correto e os benefícios de cada método é crucial para garantir sua eficácia e aceitação pela população A capacitação dos profissionais de saúde também é vital para proporcionar aconselhamento de qualidade e suportar as decisões informadas das mulheres e homens sobre seus direitos reprodutivos A integração de políticas de planejamento familiar com outras áreas da saúde reprodutiva como o prénatal e a prevenção de ISTs fortalece a abordagem holística necessária para atender às necessidades complexas da população Conclusão O SUS oferece uma variedade de métodos de planejamento familiar desde opções hormonais e de barreira até métodos cirúrgicos e naturais garantindo que cada indivíduo possa escolher a melhor opção de acordo com suas necessidades e preferências A promoção de uma saúde reprodutiva eficaz requer não apenas a disponibilização desses métodos mas também uma educação abrangente e um acesso equitativo aos serviços de saúde permitindo que todos possam exercer plenamente seus direitos reprodutivos 2 Análise dos Aspectos Biopsicossociais Relacionados ao Planejamento Familiar O planejamento familiar é um componente essencial da saúde reprodutiva que vai além da simples escolha e uso de métodos contraceptivos Envolve uma complexa interrelação de aspectos biológicos psicológicos e sociais que influenciam as decisões e as práticas relacionadas à reprodução Compreender esses aspectos é fundamental para desenvolver políticas e programas de saúde que realmente atendam às necessidades da população e promovam um bemestar integral Aspectos Biológicos Os aspectos biológicos do planejamento familiar incluem a saúde reprodutiva e as condições físicas dos indivíduos A escolha do método contraceptivo deve levar em consideração fatores como idade estado de saúde geral histórico médico e possíveis contraindicações Por exemplo mulheres com hipertensão ou histórico de trombose podem ser aconselhadas a evitar métodos hormonais combinados optando por alternativas como o DIU de cobre ou métodos de barreiraFEBRASGO 2017 Além disso o entendimento das fases do ciclo menstrual e da fisiologia reprodutiva é essencial para a eficácia de métodos naturais de planejamento familiar A infertilidade tanto masculina quanto feminina também é um aspecto biológico significativo que muitas vezes requer intervenções médicas especializadas e pode influenciar as decisões de planejamento familiarMINISTÉRIO DA SAÚDE 2018 Aspectos Psicológicos Os aspectos psicológicos são igualmente importantes no planejamento familiar A decisão de ter filhos o número de filhos desejados e o espaçamento entre eles são influenciados por fatores emocionais e psicológicos A ansiedade o estresse e a pressão social podem impactar negativamente essas decisões levando a escolhas precipitadas ou inadequadas O apoio emocional o aconselhamento e a educação são cruciais para ajudar os indivíduos e casais a tomar decisões informadas e conscientes sobre a reprodução As experiências pessoais os traumas passados e as expectativas sobre a maternidade e paternidade também desempenham um papel importante O planejamento familiar deve portanto incluir suporte psicológico para abordar essas questões e promover uma saúde mental positivaMOORE 2019 Aspectos Sociais Os aspectos sociais abrangem uma vasta gama de influências culturais econômicas e educacionais que moldam as práticas e atitudes em relação ao planejamento familiar A educação sexual e reprodutiva é fundamental para empoderar indivíduos com conhecimento sobre seus corpos e suas opções contraceptivas No entanto a falta de acesso à educação de qualidade e a informações precisas ainda é uma barreira significativa em muitas comunidadesOMS 2019 O contexto econômico também tem um impacto profundo no planejamento familiar Famílias de baixa renda podem ter menos acesso a serviços de saúde e contraceptivos enfrentando maiores desafios na implementação de suas escolhas reprodutivas Políticas públicas eficazes devem portanto garantir o acesso equitativo aos métodos contraceptivos e ao suporte necessário independentemente da situação socioeconômica A cultura e as normas sociais influenciam fortemente as percepções e práticas de planejamento familiar Em algumas culturas a pressão para ter filhos especialmente filhos homens pode ser intensa levando a decisões reprodutivas que não refletem os desejos ou o bemestar dos indivíduos Além disso o estigma associado ao uso de contraceptivos ou à infertilidade pode criar barreiras adicionais para um planejamento familiar eficaz e saudávelCARNEIRO 2020 Desafios e Considerações Críticas A análise dos aspectos biopsicossociais do planejamento familiar revela diversos desafios que precisam ser abordados A integração de serviços de saúde que atendam às necessidades biológicas psicológicas e sociais é essencial para a eficácia dos programas de planejamento familiar A formação contínua de profissionais de saúde para oferecer aconselhamento sensível e informado é igualmente crucial É necessário desenvolver abordagens culturalmente sensíveis que respeitem as tradições e normas sociais ao mesmo tempo em que promovem a autonomia e os direitos reprodutivos dos indivíduos A promoção da equidade no acesso aos serviços de saúde e aos métodos contraceptivos é um imperativo ético e de saúde pública Conclusão O planejamento familiar é um campo multifacetado que envolve uma complexa interação de aspectos biológicos psicológicos e sociais Abordar essas dimensões de maneira integrada e holística é fundamental para promover a saúde reprodutiva e o bemestar integral dos indivíduos Políticas e programas eficazes devem ser inclusivos acessíveis e sensíveis às necessidades diversas da população garantindo que todos possam exercer plenamente seus direitos reprodutivos 3 Legislação e Normas Éticas em Medicina Reprodutiva A medicina reprodutiva é um campo que lida com questões complexas e sensíveis envolvendo tanto aspectos técnicos quanto éticos e legais No Brasil a regulamentação dessa área busca equilibrar o avanço científico e tecnológico com o respeito aos direitos humanos à dignidade e à autonomia dos indivíduos Investigar a legislação e as normas éticas em medicina reprodutiva é essencial para entender os princípios que norteiam as práticas clínicas e garantir uma atuação responsável e ética dos profissionais de saúde Legislação em Medicina Reprodutiva A legislação brasileira em medicina reprodutiva é composta por uma série de leis resoluções e normas que visam regular as práticas relacionadas à reprodução assistida a doação de gametas e embriões e a pesquisa com célulastronco embrionárias A seguir destacamos algumas das principais regulamentações Lei nº 111052005 Lei de Biossegurança Esta lei estabelece normas de segurança e mecanismos de fiscalização de atividades que envolvem organismos geneticamente modificados OGMs e dá outras providências Um dos pontos mais relevantes dessa lei para a medicina reprodutiva é a regulamentação sobre a pesquisa com célulastronco embrionárias A utilização dessas células é permitida desde que os embriões sejam inviáveis ou estejam congelados há mais de três anos com o consentimento dos genitoresBRASIL 2005 Resolução CFM nº 21682017 Esta resolução do Conselho Federal de Medicina CFM estabelece normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida Entre os principais pontos destacamse A permissão para a realização de técnicas de reprodução assistida em pessoas solteiras casais heterossexuais e homossexuais A idade limite para mulheres se submeterem a essas técnicas que é de 50 anos A necessidade de consentimento informado dos pacientes garantindo que eles compreendam os riscos e benefícios envolvidosCFM 2017 Lei nº 92631996 Esta lei dispõe sobre o planejamento familiar e regulamenta a oferta de métodos contraceptivos e procedimentos de esterilização voluntária pelo SUS Garante o direito ao planejamento familiar como parte do direito à saúde assegurando o acesso a informações e métodos seguros e eficazesBRASIL 1996 Normas Éticas em Medicina Reprodutiva As normas éticas em medicina reprodutiva são orientadas pelos princípios da autonomia beneficência não maleficência e justiça Esses princípios norteiam a prática clínica e garantem o respeito aos direitos e à dignidade dos pacientes A seguir exploramos alguns dos principais aspectos éticos Autonomia Referese ao direito dos pacientes de tomar decisões informadas sobre seus tratamentos Na medicina reprodutiva isso implica garantir que os indivíduos ou casais recebam informações completas e compreensíveis sobre as opções de tratamento riscos benefícios e alternativas disponíveis O consentimento informado é um componente crucial desse princípioBEAUCHAMP CHILDRESS 2019 Beneficência e Não Maleficência Esses princípios envolvem a obrigação de maximizar os benefícios e minimizar os danos aos pacientes Os profissionais de saúde devem atuar no melhor interesse dos pacientes evitando procedimentos que possam causar danos desnecessários Isso é particularmente relevante em técnicas de reprodução assistida onde os riscos e as taxas de sucesso variam consideravelmente Justiça O princípio da justiça exige a distribuição equitativa dos recursos de saúde e o acesso igualitário aos tratamentos de reprodução assistida Isso inclui a consideração de questões socioeconômicas e a garantia de que todos os indivíduos tenham acesso às tecnologias reprodutivas independentemente de sua situação financeira MARQUES DIAS 2017 Desafios e Controvérsias A medicina reprodutiva enfrenta diversos desafios éticos e legais que exigem uma análise crítica e contínua Entre eles destacamse Seleção de Embriões e Diagnóstico PréImplantacional A possibilidade de selecionar embriões com base em características genéticas levanta questões éticas sobre eugenia e discriminação Embora essas técnicas possam prevenir doenças genéticas elas também podem ser usadas para selecionar características não médicas como sexo o que é eticamente controverso Gestação de Substituição Conhecida como barriga de aluguel a gestação de substituição é permitida no Brasil apenas de forma altruísta e com restrições específicas A comercialização desse processo é proibida e a prática é permitida apenas para parentes de até quarto grau o que visa evitar a exploração comercial e proteger os direitos das mulheres envolvidasCFM 2017 Conservação e Descarte de Embriões A conservação de embriões excedentes em clínicas de fertilização e o descarte desses embriões após um determinado período geram debates sobre os direitos dos embriões e as responsabilidades das clínicas e dos pacientes A legislação brasileira permite o descarte de embriões congelados há mais de três anos desde que os genitores concordemBRASIL 2005 Conclusão A legislação e as normas éticas em medicina reprodutiva no Brasil buscam equilibrar os avanços tecnológicos com a proteção dos direitos humanos e a dignidade dos pacientes Embora existam desafios e controvérsias a regulamentação vigente proporciona um framework para práticas seguras eficazes e eticamente responsáveis É fundamental que os profissionais de saúde estejam continuamente atualizados sobre essas normas e que a sociedade participe ativamente dos debates éticos que emergem com o avanço das tecnologias reprodutivas 4 Aspectos Éticos e Legais da Interrupção da Gestação A interrupção da gestação é um tema profundamente complexo e controverso que envolve questões éticas legais sociais e de saúde pública No Brasil a legislação sobre o aborto é restritiva permitindo a prática apenas em situações específicas o que gera um intenso debate sobre os direitos reprodutivos das mulheres e os princípios morais que governam a sociedade A seguir discutimos detalhadamente os aspectos éticos e legais que permeiam essa questão Legislação Brasileira sobre Aborto No Brasil o aborto é permitido em três situações quando há risco de vida para a gestante quando a gravidez é resultante de estupro e em casos de anencefalia do feto Essas exceções estão previstas no Código Penal Brasileiro e foram reafirmadas pelo Supremo Tribunal Federal STF em diversas decisõesBRASIL 1940 Qualquer outra forma de interrupção da gestação é considerada crime com penalidades que variam para a gestante e para os profissionais de saúde envolvidos Risco de Vida para a Gestante Quando a continuidade da gravidez coloca em risco a vida da mulher o aborto terapêutico é permitido Essa decisão deve ser baseada em critérios médicos rigorosos com a devida documentação e pareceres especializados para garantir que a intervenção é realmente necessária para preservar a vida da gestanteMINISTÉRIO DA SAÚDE 2018 Gravidez Resultante de Estupro Nesse caso a lei permite a interrupção da gestação sem a necessidade de autorização judicial mas requer um boletim de ocorrência e o consentimento da gestante É uma medida para proteger a vítima de violência sexual oferecendo uma opção para evitar a continuidade de uma gravidez indesejada resultante de um crimeBRASIL 1940 Anencefalia Em 2012 o STF autorizou o aborto em casos de anencefalia uma condição incompatível com a vida extrauterina Esta decisão baseiase na premissa de que obrigar a mulher a levar adiante uma gestação de um feto sem chances de sobrevivência seria um ato de crueldade e desrespeito à dignidade humanaSTF 2012 Aspectos Éticos Os aspectos éticos da interrupção da gestação envolvem uma série de dilemas morais e filosóficos que refletem valores individuais e coletivos Entre os principais aspectos destacamse Autonomia e Direitos Reprodutivos O princípio da autonomia defende que as mulheres têm o direito de tomar decisões sobre seus próprios corpos incluindo a escolha de interromper uma gestação Este direito é fundamental para a igualdade de gênero e o empoderamento das mulheres No entanto a autonomia individual deve ser equilibrada com outros valores e direitos como a proteção da vida do feto BEAUCHAMP CHILDRESS 2019 Beneficência e Não Maleficência Estes princípios exigem que as ações médicas visem o bemestar do paciente e evitem causar danos No contexto do aborto isso significa considerar tanto a saúde física quanto mental da gestante Forçar uma mulher a continuar uma gravidez indesejada pode causar danos psicológicos e físicos significativos o que contraria os princípios de beneficência e não maleficência MARQUES DIAS 2017 Justiça e Igualdade O acesso ao aborto seguro e legal é também uma questão de justiça social As restrições legais ao aborto tendem a afetar desproporcionalmente mulheres de baixa renda que não têm acesso a serviços seguros e recorrem a métodos clandestinos colocando suas vidas em risco A justiça requer que todas as mulheres tenham acesso equitativo aos cuidados de saúde incluindo a interrupção da gestação quando necessárioOMS 2019 Controvérsias e Desafios A criminalização do aborto no Brasil levanta várias controvérsias e desafios Saúde Pública A criminalização do aborto não impede sua prática mas empurra as mulheres para procedimentos inseguros e clandestinos que são uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna Estudos mostram que a liberalização das leis de aborto acompanhada de serviços de saúde seguros e acessíveis reduz significativamente as taxas de complicações e mortes relacionadas ao abortoOMS 2018 Aspectos Religiosos e Culturais A oposição ao aborto frequentemente se baseia em convicções religiosas e culturais que valorizam a vida desde a concepção Embora esses valores devam ser respeitados eles não devem ditar políticas públicas que afetam a saúde e os direitos das mulheres O desafio é encontrar um equilíbrio entre respeitar a diversidade de crenças e garantir direitos individuais e saúde pública GOMES 2019 Aspectos Legais e Direitos Humanos O debate sobre a interrupção da gestação também envolve a interpretação dos direitos humanos Organizações internacionais como a ONU e a OMS defendem que o acesso ao aborto seguro é uma questão de direitos humanos essenciais para a realização plena dos direitos reprodutivos e da igualdade de gênero As leis restritivas são vistas como uma violação desses direitos e há um movimento crescente para revisar essas legislações à luz dos compromissos internacionais do BrasilOMS 2019 Conclusão A interrupção da gestação é uma questão complexa que envolve dilemas éticos profundos e desafios legais significativos No Brasil a legislação atual é restritiva mas permite o aborto em circunstâncias específicas No entanto a criminalização do aborto fora dessas exceções continua a gerar controvérsias e coloca em risco a saúde e os direitos das mulheres É fundamental que o debate sobre o aborto seja conduzido com respeito empatia e uma compreensão equilibrada dos valores éticos direitos humanos e necessidades de saúde pública Somente assim será possível avançar em direção a uma sociedade mais justa e igualitária Referências BEAUCHAMP T L CHILDRESS J F Princípios de Ética Biomédica São Paulo Loyola 2019 BRASIL DecretoLei nº 2848 de 7 de dezembro de 1940 Código Penal Diário Oficial da União Brasília DF 31 dez 1940 BRASIL Lei nº 11105 de 24 de março de 2005 Dispõe sobre a segurança e os mecanismos de fiscalização de atividades que envolvem organismos geneticamente modificados OGMs e dá outras providências Diário Oficial da União Brasília DF 28 mar 2005 BRASIL Lei nº 9263 de 12 de janeiro de 1996 Regula o 7º do art 226 da Constituição Federal que trata do planejamento familiar e dá outras providências Diário Oficial da União Brasília DF 15 jan 1996 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM Resolução nº 2168 de 10 de novembro de 2017 Diário Oficial da União Brasília DF 21 nov 2017 FEBRASGO Manual de Orientação Planejamento Familiar e Anticoncepção 3 ed São Paulo FEBRASGO 2017 GOMES R Aborto e Religião Perspectivas Multidisciplinares São Paulo Cortez 2019 MARQUES R M DIAS A Ética e Medicina Reprodutiva Princípios e Aplicações São Paulo Atheneu 2017 MINISTÉRIO DA SAÚDE Assistência Integral à Saúde da Mulher Bases de Ação Programática Brasília Ministério da Saúde 2018 MINISTÉRIO DA SAÚDE Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher Princípios e Diretrizes Brasília Ministério da Saúde 2018 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Contraceptive eligibility for women at high risk of HIV Geneva WHO 2019 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Abortamento Seguro Orientação Técnica e de Políticas para Sistemas de Saúde Geneva WHO 2018 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL STF Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental ADPF nº 54 Brasília STF 2012 Módulo concepção e formação do ser humano Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 15 a 1804 Aluna Yorrana Silva Demozzi Rosssini Medicina UNDB 1º período Professora Priscylla Oliveira 20241 1 Desenvolvimento Fetal Placenta Anexos Fetais e Circulação FetoPlacentária O desenvolvimento fetal é um processo fascinante e complexo que envolve várias etapas bem definidas e funções específicas Para compreendêlo em sua totalidade é fundamental entender não apenas as fases do crescimento do feto mas também o papel crucial desempenhado pela placenta pelos anexos fetais e pela circulação fetoplacentária MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Etapas do Desenvolvimento Fetal O desenvolvimento fetal é dividido em três trimestres cada um com características e marcos importantes No primeiro trimestre ocorre a organogênese onde os órgãos e sistemas do corpo começam a se formar a partir das três camadas germinativas ectoderma mesoderma e endoderma SADLER 2015 É neste período que se estabelecem os fundamentos para o desenvolvimento subsequente do feto O segundo trimestre é marcado pelo rápido crescimento e desenvolvimento dos sistemas formados O feto começa a se mover e os órgãos continuam a amadurecer MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 A mãe pode sentir os primeiros movimentos fetais conhecidos como quickening Durante esse período o sexo do bebê também pode ser identificado através de ultrassonografias No terceiro trimestre o feto ganha peso rapidamente e os órgãos atingem a maturidade funcional necessária para a vida extrauterina O cérebro se desenvolve significativamente e o sistema respiratório se prepara para a respiração fora do útero Nesta fase o feto também acumula gordura subcutânea essencial para a termorregulação após o nascimento MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Funções da Placenta A placenta é um órgão vital que estabelece uma conexão entre a mãe e o feto desempenhando funções essenciais para o desenvolvimento fetal Ela atua como uma interface de troca de nutrientes gases e resíduos O oxigênio e os nutrientes essenciais são transferidos do sangue materno para o fetal enquanto os produtos de excreção fetal como dióxido de carbono e outras substâncias são removidos CARVALHO 2018 Além disso a placenta é responsável pela produção de hormônios fundamentais como o estrogênio progesterona e o hormônio gonadotrofina coriônica humana hCG que são vitais para manter a gravidez e preparar o corpo da mãe para o parto A barreira placentária também protege o feto de algumas substâncias nocivas e agentes infecciosos embora não seja completamente impenetrável Anexos Fetais Os anexos fetais incluem o líquido amniótico o cordão umbilical e as membranas amnióticas cada um com funções específicas Líquido Amniótico Este líquido transparente envolve o feto proporcionando um ambiente aquoso que permite o movimento crescimento simétrico e proteção contra choques físicos Ele também mantém uma temperatura estável e previne a compressão do cordão umbilical Cordão Umbilical É a estrutura que conecta o feto à placenta Contém duas artérias e uma veia envoltas por uma substância gelatinosa chamada geléia de Wharton As artérias transportam sangue desoxigenado e rico em resíduos do feto para a placenta enquanto a veia traz sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto Membranas Amnióticas As membranas que envolvem o feto e o líquido amniótico conhecidas como amnio e cório oferecem uma barreira protetora contra infecções e ajudam a manter a integridade do saco amniótico MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Circulação FetoPlacentária A circulação fetoplacentária é um sistema de vasos sanguíneos que facilita a troca de substâncias entre a mãe e o feto O sangue oxigenado e rico em nutrientes da mãe é transferido para a placenta onde ocorre a troca com o sangue fetal O sangue fetal desoxigenado e carregado de resíduos é então transportado de volta à placenta para ser oxigenado e purificado Este sistema é vital para garantir que o feto receba o oxigênio e os nutrientes necessários para o seu desenvolvimento A circulação fetoplacentária é um circuito fechado que só é interrompido no nascimento quando o cordão umbilical é cortado iniciando a circulação pulmonar do recémnascido Nesse sentido o desenvolvimento fetal a função da placenta os anexos fetais e a circulação fetoplacentária são aspectos interligados e cruciais para uma gestação saudável Cada um desses elementos desempenha um papel indispensável na promoção do crescimento e desenvolvimento do feto garantindo a preparação para a vida fora do útero 2 Períodos Críticos do Desenvolvimento PréNatal Suscetibilidades a Teratógenos e Alterações Teratológicas O desenvolvimento prénatal é um processo delicado e intrincado onde cada estágio desempenha um papel crucial na formação de um novo ser humano Durante esse período existem fases específicas que são particularmente vulneráveis a influências externas conhecidas como períodos críticos A exposição a agentes teratogênicos durante esses momentos pode levar a malformações congênitas e outras alterações teratológicas Entender esses períodos e as susceptibilidades associadas é fundamental para a prevenção de danos e a promoção de uma gestação saudável CARNEIRO 2020 Períodos Críticos do Desenvolvimento PréNatal Os períodos críticos do desenvolvimento prénatal correspondem às fases em que os sistemas e órgãos do feto estão se formando e portanto são mais suscetíveis a danos O desenvolvimento embrionário é dividido em três trimestres cada um com seus próprios riscos e características Primeiro Trimestre Este é o período mais vulnerável especialmente entre a terceira e a oitava semana de gestação conhecido como organogênese Durante essas semanas os órgãos e sistemas estão se desenvolvendo a partir das três camadas germinativas Qualquer interferência nesse estágio pode resultar em malformações graves como defeitos cardíacos anencefalia e espinha bífida Segundo Trimestre Embora os riscos de malformações estruturais diminuam após o primeiro trimestre o segundo trimestre ainda é crítico para o desenvolvimento funcional dos órgãos O cérebro e os pulmões por exemplo continuam a se desenvolver e amadurecer Exposições teratogênicas nesta fase podem causar deficiências funcionais e retardos no crescimento Terceiro Trimestre No terceiro trimestre o feto está principalmente ganhando peso e amadurecendo seus sistemas para a vida extrauterina No entanto ainda é suscetível a influências externas que podem afetar o crescimento e desenvolvimento neurológico além de predispor a problemas de saúde no período neonatal e na infância Suscetibilidade a Teratógenos Teratógenos são agentes externos que podem causar malformações congênitas ou outras alterações prejudiciais durante o desenvolvimento prénatal Eles incluem substâncias químicas medicamentos radiação infecções maternas e fatores ambientais A susceptibilidade a esses agentes varia conforme o período gestacional e a dose de exposição SADLER 2015 Substâncias Químicas e Medicamentos Muitas substâncias como o álcool nicotina e certos medicamentos como a talidomida são bem documentadas por seus efeitos teratogênicos A exposição a essas substâncias pode resultar em uma ampla gama de malformações desde defeitos cardíacos até anomalias nos membros Radiação A exposição à radiação ionizante durante a gravidez pode causar malformações congênitas retardos de crescimento e câncer infantil O risco é maior durante o primeiro trimestre quando as células estão se dividindo rapidamente Infecções Maternas Infecções como a rubéola toxoplasmose e o vírus Zika são conhecidas por causar malformações congênitas significativas Essas infecções podem interferir no desenvolvimento normal do feto levando a microcefalia surdez cegueira e outros defeitos Fatores Ambientais A poluição do ar pesticidas e outras exposições ambientais também podem ser teratogênicas Estudos têm mostrado que a exposição a altos níveis de poluentes pode estar associada a defeitos cardíacos congênitos e outros problemas de desenvolvimento Relação das Alterações Teratológicas com a Fase do Desenvolvimento A gravidade e o tipo de alterações teratológicas resultantes da exposição a teratógenos dependem diretamente da fase do desenvolvimento em que a exposição ocorre Durante a organogênese a exposição a teratógenos pode levar a malformações estruturais graves já que é o período em que os órgãos estão se formando Por exemplo a exposição ao álcool durante este período pode resultar em síndrome alcoólica fetal caracterizada por anomalias faciais defeitos cardíacos e deficiências cognitivas No segundo e terceiro trimestres a exposição a teratógenos tende a causar mais efeitos funcionais e de crescimento como retardos no desenvolvimento neurológico e no crescimento intrauterino restrito Por exemplo a exposição ao fumo durante a gravidez está associada a baixo peso ao nascer e aumento do risco de parto prematuro Além disso o impacto da exposição a teratógenos pode variar de acordo com a genética do feto e a capacidade da mãe de metabolizar e eliminar essas substâncias Isso significa que em alguns casos a susceptibilidade a malformações pode ser influenciada por fatores genéticos e epigenéticos CARNEIRO 2020 Conclusão Compreender os períodos críticos do desenvolvimento prénatal e as susceptibilidades a teratógenos é essencial para a prevenção de malformações congênitas e para a promoção de uma gestação saudável A conscientização sobre os riscos e a implementação de medidas preventivas como evitar o consumo de substâncias teratogênicas e reduzir a exposição a fatores ambientais nocivos são passos fundamentais para proteger o desenvolvimento do feto A pesquisa contínua e a educação sobre esses aspectos podem contribuir significativamente para a redução da incidência de malformações congênitas e para a melhoria dos resultados perinatais 3 Exames e Procedimentos para o Acompanhamento da Viabilidade Fetal A avaliação da viabilidade fetal é um aspecto crucial no cuidado prénatal garantindo que o desenvolvimento do feto esteja ocorrendo de maneira saudável e detectando precocemente possíveis complicações Diversos exames e procedimentos são empregados para monitorar a saúde fetal cada um com suas especificidades benefícios e limitações Aqui abordaremos detalhadamente os principais métodos utilizados enfatizando sua importância e criticidade Ultrassonografia A ultrassonografia é sem dúvida o exame mais comum e versátil no acompanhamento da gestação Este método não invasivo utiliza ondas sonoras para criar imagens do feto e dos órgãos maternos Durante o primeiro trimestre a ultrassonografia é fundamental para confirmar a gravidez determinar a idade gestacional e avaliar a vitalidade fetal identificando a presença do batimento cardíaco Além disso pode detectar gestação ectópica e anomalias estruturais precoces No segundo e terceiro trimestres a ultrassonografia morfológica permite a avaliação detalhada da anatomia fetal identificando possíveis malformações congênitas Também é usada para monitorar o crescimento fetal a posição do feto e a quantidade de líquido amniótico fatores essenciais para a tomada de decisões clínicas Cardiotocografia A cardiotocografia CTG é um exame que registra a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas da mãe Este teste é especialmente útil no final da gestação e durante o trabalho de parto para monitorar o bemestar fetal O padrão da frequência cardíaca fetal pode indicar se o feto está recebendo oxigênio suficiente e se há sofrimento fetal A CTG pode ser realizada de maneira externa com sensores colocados no abdômen materno ou interna com um eletrodo diretamente no couro cabeludo fetal Amniocentese A amniocentese é um procedimento invasivo realizado geralmente entre a 15ª e a 20ª semana de gestação Envolve a coleta de uma pequena quantidade de líquido amniótico através de uma agulha inserida no abdômen da mãe guiada por ultrassom Esse líquido contém células fetais e outras substâncias que podem ser analisadas para detectar anomalias cromossômicas como a síndrome de Down e outras condições genéticas Apesar de sua precisão a amniocentese apresenta riscos como infecção lesão fetal e aborto espontâneo devendo ser realizada quando os benefícios superam os potenciais riscos Cordocentese Também conhecida como amostragem de sangue umbilical percutânea a cordocentese é um exame invasivo em que uma amostra de sangue fetal é retirada do cordão umbilical Este procedimento é utilizado para detectar anemias graves infecções fetais e anomalias cromossômicas além de permitir a transfusão de sangue intrauterina em casos de anemia fetal Devido aos seus riscos incluindo hemorragia e sofrimento fetal a cordocentese é indicada apenas quando informações críticas não podem ser obtidas por outros meios Dopplerfluxometria A Dopplerfluxometria é uma técnica de ultrassom que avalia o fluxo sanguíneo nos vasos fetais e placentários Este exame é essencial para monitorar a circulação fetoplacentária especialmente em gestações de alto risco como aquelas complicadas por hipertensão materna crescimento intrauterino restrito CIR e diabetes Alterações nos padrões de fluxo sanguíneo podem indicar insuficiência placentária permitindo intervenções precoces para prevenir danos fetais Teste de Tolerância à Glicose O teste de tolerância à glicose é realizado para diagnosticar diabetes gestacional uma condição que pode afetar significativamente a saúde do feto e da mãe A detecção e o controle adequados do diabetes gestacional são cruciais para prevenir complicações como macrossomia fetal préeclâmpsia e parto prematuro Este teste envolve a ingestão de uma solução de glicose e a medição dos níveis de glicose no sangue em intervalos regulares Exames de Perfil Biofísico O perfil biofísico PBF é um exame que combina a ultrassonografia com a cardiotocografia para avaliar o bemestar fetal O PBF inclui cinco componentes movimentação fetal tônus muscular fetal movimento respiratório fetal volume de líquido amniótico e reatividade da frequência cardíaca fetal Cada componente recebe uma pontuação e a soma dessas pontuações ajuda a determinar a necessidade de intervenções adicionais Este exame é particularmente útil em gestações de alto risco fornecendo uma visão abrangente da saúde fetal Conclusão O acompanhamento da viabilidade fetal envolve uma combinação de exames e procedimentos que juntos fornecem uma imagem completa do desenvolvimento e bemestar do feto A escolha dos métodos deve ser baseada nas necessidades individuais de cada gestação equilibrando os benefícios e riscos de cada exame A utilização criteriosa dessas ferramentas diagnósticas permite a detecção precoce de anomalias e complicações facilitando intervenções que podem melhorar significativamente os resultados perinatais 4 Alterações Maternas na Fase Inicial da Gestação A gestação é um período de profundas transformações no corpo feminino especialmente na fase inicial que compreende aproximadamente as primeiras 12 semanas Durante esse período o organismo materno passa por uma série de alterações fisiológicas e hormonais para sustentar e nutrir o embrião em desenvolvimento Compreender essas mudanças é essencial para proporcionar um cuidado adequado à gestante e garantir o bemestar tanto da mãe quanto do feto MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Alterações Hormonais Uma das primeiras e mais significativas mudanças na fase inicial da gestação é a produção aumentada de hormônios especialmente o hormônio gonadotrofina coriônica humana hCG estrogênio e progesterona O hCG produzido inicialmente pelo trofoblasto e depois pela placenta é responsável pela manutenção do corpo lúteo que por sua vez produz progesterona necessária para manter o endométrio receptivo ao embrião A presença de hCG no sangue e na urina é de fato a base dos testes de gravidez O estrogênio e a progesterona desempenham papéis cruciais na preparação do corpo da mãe para a gestação O estrogênio promove o crescimento do útero e o aumento do fluxo sanguíneo uterino enquanto a progesterona relaxa a musculatura uterina para prevenir contrações prematuras e prepara as glândulas mamárias para a lactação Alterações Cardiovasculares O sistema cardiovascular da gestante também sofre adaptações significativas para atender às necessidades aumentadas de oxigênio e nutrientes do feto Há um aumento do volume sanguíneo total que pode chegar a até 50 a mais do que o volume prégestacional Isso é acompanhado por um aumento do débito cardíaco que pode subir até 40 no início da gestação Essas mudanças são fundamentais para garantir uma perfusão adequada do útero e da placenta Além disso ocorre uma queda na resistência vascular sistêmica em grande parte mediada pela progesterona que causa vasodilatação Essa redução na resistência vascular pode levar a uma diminuição na pressão arterial durante o primeiro trimestre embora algumas mulheres possam experimentar tonturas e desmaios Alterações Respiratórias As alterações hormonais também afetam o sistema respiratório O estrogênio promove um aumento na vascularização da mucosa nasal o que pode resultar em congestão nasal e epistaxe sangramento nasal A capacidade pulmonar total permanece relativamente estável mas há um aumento do volume corrente e da ventilação minuto para atender à maior demanda de oxigênio do corpo materno e do feto Isso muitas vezes leva a uma sensação de dispneia leve que é comum e geralmente benigna Alterações Gastrointestinais Mudanças no sistema gastrointestinal são frequentemente uma das primeiras e mais perceptíveis alterações na fase inicial da gestação O aumento dos níveis de progesterona reduz a motilidade gastrointestinal resultando em um esvaziamento gástrico mais lento e aumento do tempo de trânsito intestinal Isso pode causar náuseas e vômitos comumente conhecidos como enjoo matinal que afetam cerca de 7080 das gestantes Além disso a progesterona também relaxa o esfíncter esofágico inferior aumentando o risco de refluxo gastroesofágico e azia A constipação é outra queixa comum decorrente da motilidade intestinal reduzida Alterações Renais Os rins da gestante também se adaptam para lidar com o aumento da demanda metabólica e a necessidade de excreção dos produtos de resíduos fetais Há um aumento do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular em até 50 Esse aumento é essencial para eliminar os resíduos metabólicos do feto mas também pode levar a uma maior excreção de nutrientes e eletrólitos necessitando de ajustes dietéticos adequados Alterações Metabólicas O metabolismo materno é ajustado para garantir a disponibilidade de nutrientes para o feto Há um aumento da resistência à insulina promovido pela ação de hormônios placentários como o lactogênio placentário humano para garantir uma maior disponibilidade de glicose para o feto Isso no entanto pode predispor algumas mulheres ao desenvolvimento de diabetes gestacional que requer monitoramento e manejo cuidadoso Alterações Imunológicas Para evitar a rejeição imunológica do feto que é geneticamente metade paterno o sistema imunológico materno passa por adaptações significativas Há uma modulação da resposta imune com um aumento na imunidade humoral e uma redução na imunidade celular Essas mudanças ajudam a proteger o feto mas também podem tornar a mãe mais suscetível a certas infecções Conclusão A fase inicial da gestação é um período de adaptações complexas e profundas no corpo materno essenciais para o sucesso da gestação e o desenvolvimento saudável do feto Compreender essas mudanças permite que os profissionais de saúde ofereçam um cuidado mais eficaz e direcionado minimizando os desconfortos maternos e prevenindo complicações A educação das gestantes sobre essas alterações também é fundamental para tranquilizálas e preparálas para as transformações que estão ocorrendo em seus corpos REFERENCIAS CARNEIRO M I R Embriologia clínica 11 ed Rio de Janeiro Elsevier 2020 CARVALHO J F Placenta e circulação fetoplacentária 2 ed São Paulo Atheneu 2018 JUNQUEIRA L C U CARNEIRO J Histologia básica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017 MOORE K L PERSAUD T V N TORCHIA M G Antes de nascer fundamentos de embriologia e da biologia do desenvolvimento 9 ed Rio de Janeiro Elsevier 2019 SADLER T W Langmans medical embryology 13 ed Philadelphia Wolters Kluwer 2015 THE FLOOD OF RUIN AND DESTRUCTION continues in the whole of the southern and northern portion of the city all along the bank of the Congaree and there is no possible way of determining the extent of the damage from fire and flood combined until the water subsides but it is plainly estimated at many millions LANDSCAPE OF DESTRUCTION OF A SOUTHERN INDUSTRIAL CENTRE The big direct line of the Southern Railway South Carolina division Flooded cities streets railroads and buildings Names and specific details of the scene content are not transcribed as they appear blurred or unclear A city block street and buildings submerged under water Several people can be seen surveying the scene Additional captions and specific text are blurred or not fully clear Módulo concepção e formação do ser humano Atividade Referente ao Abono de faltas da semana 15 a 1804 Aluna Yorrana Silva Demozzi Rosssini Medicina UNDB 1º período Professora Priscylla Oliveira 20241 1 Desenvolvimento Fetal Placenta Anexos Fetais e Circulação FetoPlacentária O desenvolvimento fetal é um processo fascinante e complexo que envolve várias etapas bem definidas e funções específicas Para compreendêlo em sua totalidade é fundamental entender não apenas as fases do crescimento do feto mas também o papel crucial desempenhado pela placenta pelos anexos fetais e pela circulação fetoplacentária MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Etapas do Desenvolvimento Fetal O desenvolvimento fetal é dividido em três trimestres cada um com características e marcos importantes No primeiro trimestre ocorre a organogênese onde os órgãos e sistemas do corpo começam a se formar a partir das três camadas germinativas ectoderma mesoderma e endoderma SADLER 2015 É neste período que se estabelecem os fundamentos para o desenvolvimento subsequente do feto O segundo trimestre é marcado pelo rápido crescimento e desenvolvimento dos sistemas formados O feto começa a se mover e os órgãos continuam a amadurecer MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 A mãe pode sentir os primeiros movimentos fetais conhecidos como quickening Durante esse período o sexo do bebê também pode ser identificado através de ultrassonografias No terceiro trimestre o feto ganha peso rapidamente e os órgãos atingem a maturidade funcional necessária para a vida extrauterina O cérebro se desenvolve significativamente e o sistema respiratório se prepara para a respiração fora do útero Nesta fase o feto também acumula gordura subcutânea essencial para a termorregulação após o nascimento MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Funções da Placenta A placenta é um órgão vital que estabelece uma conexão entre a mãe e o feto desempenhando funções essenciais para o desenvolvimento fetal Ela atua como uma interface de troca de nutrientes gases e resíduos O oxigênio e os nutrientes essenciais são transferidos do sangue materno para o fetal enquanto os produtos de excreção fetal como dióxido de carbono e outras substâncias são removidos CARVALHO 2018 Além disso a placenta é responsável pela produção de hormônios fundamentais como o estrogênio progesterona e o hormônio gonadotrofina coriônica humana hCG que são vitais para manter a gravidez e preparar o corpo da mãe para o parto A barreira placentária também protege o feto de algumas substâncias nocivas e agentes infecciosos embora não seja completamente impenetrável Anexos Fetais Os anexos fetais incluem o líquido amniótico o cordão umbilical e as membranas amnióticas cada um com funções específicas Líquido Amniótico Este líquido transparente envolve o feto proporcionando um ambiente aquoso que permite o movimento crescimento simétrico e proteção contra choques físicos Ele também mantém uma temperatura estável e previne a compressão do cordão umbilical Cordão Umbilical É a estrutura que conecta o feto à placenta Contém duas artérias e uma veia envoltas por uma substância gelatinosa chamada geléia de Wharton As artérias transportam sangue desoxigenado e rico em resíduos do feto para a placenta enquanto a veia traz sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto Membranas Amnióticas As membranas que envolvem o feto e o líquido amniótico conhecidas como amnio e cório oferecem uma barreira protetora contra infecções e ajudam a manter a integridade do saco amniótico MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Circulação FetoPlacentária A circulação fetoplacentária é um sistema de vasos sanguíneos que facilita a troca de substâncias entre a mãe e o feto O sangue oxigenado e rico em nutrientes da mãe é transferido para a placenta onde ocorre a troca com o sangue fetal O sangue fetal desoxigenado e carregado de resíduos é então transportado de volta à placenta para ser oxigenado e purificado Este sistema é vital para garantir que o feto receba o oxigênio e os nutrientes necessários para o seu desenvolvimento A circulação fetoplacentária é um circuito fechado que só é interrompido no nascimento quando o cordão umbilical é cortado iniciando a circulação pulmonar do recémnascido Nesse sentido o desenvolvimento fetal a função da placenta os anexos fetais e a circulação fetoplacentária são aspectos interligados e cruciais para uma gestação saudável Cada um desses elementos desempenha um papel indispensável na promoção do crescimento e desenvolvimento do feto garantindo a preparação para a vida fora do útero 2 Períodos Críticos do Desenvolvimento PréNatal Suscetibilidades a Teratógenos e Alterações Teratológicas O desenvolvimento prénatal é um processo delicado e intrincado onde cada estágio desempenha um papel crucial na formação de um novo ser humano Durante esse período existem fases específicas que são particularmente vulneráveis a influências externas conhecidas como períodos críticos A exposição a agentes teratogênicos durante esses momentos pode levar a malformações congênitas e outras alterações teratológicas Entender esses períodos e as susceptibilidades associadas é fundamental para a prevenção de danos e a promoção de uma gestação saudável CARNEIRO 2020 Períodos Críticos do Desenvolvimento PréNatal Os períodos críticos do desenvolvimento prénatal correspondem às fases em que os sistemas e órgãos do feto estão se formando e portanto são mais suscetíveis a danos O desenvolvimento embrionário é dividido em três trimestres cada um com seus próprios riscos e características Primeiro Trimestre Este é o período mais vulnerável especialmente entre a terceira e a oitava semana de gestação conhecido como organogênese Durante essas semanas os órgãos e sistemas estão se desenvolvendo a partir das três camadas germinativas Qualquer interferência nesse estágio pode resultar em malformações graves como defeitos cardíacos anencefalia e espinha bífida Segundo Trimestre Embora os riscos de malformações estruturais diminuam após o primeiro trimestre o segundo trimestre ainda é crítico para o desenvolvimento funcional dos órgãos O cérebro e os pulmões por exemplo continuam a se desenvolver e amadurecer Exposições teratogênicas nesta fase podem causar deficiências funcionais e retardos no crescimento Terceiro Trimestre No terceiro trimestre o feto está principalmente ganhando peso e amadurecendo seus sistemas para a vida extrauterina No entanto ainda é suscetível a influências externas que podem afetar o crescimento e desenvolvimento neurológico além de predispor a problemas de saúde no período neonatal e na infância Suscetibilidade a Teratógenos Teratógenos são agentes externos que podem causar malformações congênitas ou outras alterações prejudiciais durante o desenvolvimento prénatal Eles incluem substâncias químicas medicamentos radiação infecções maternas e fatores ambientais A susceptibilidade a esses agentes varia conforme o período gestacional e a dose de exposição SADLER 2015 Substâncias Químicas e Medicamentos Muitas substâncias como o álcool nicotina e certos medicamentos como a talidomida são bem documentadas por seus efeitos teratogênicos A exposição a essas substâncias pode resultar em uma ampla gama de malformações desde defeitos cardíacos até anomalias nos membros Radiação A exposição à radiação ionizante durante a gravidez pode causar malformações congênitas retardos de crescimento e câncer infantil O risco é maior durante o primeiro trimestre quando as células estão se dividindo rapidamente Infecções Maternas Infecções como a rubéola toxoplasmose e o vírus Zika são conhecidas por causar malformações congênitas significativas Essas infecções podem interferir no desenvolvimento normal do feto levando a microcefalia surdez cegueira e outros defeitos Fatores Ambientais A poluição do ar pesticidas e outras exposições ambientais também podem ser teratogênicas Estudos têm mostrado que a exposição a altos níveis de poluentes pode estar associada a defeitos cardíacos congênitos e outros problemas de desenvolvimento Relação das Alterações Teratológicas com a Fase do Desenvolvimento A gravidade e o tipo de alterações teratológicas resultantes da exposição a teratógenos dependem diretamente da fase do desenvolvimento em que a exposição ocorre Durante a organogênese a exposição a teratógenos pode levar a malformações estruturais graves já que é o período em que os órgãos estão se formando Por exemplo a exposição ao álcool durante este período pode resultar em síndrome alcoólica fetal caracterizada por anomalias faciais defeitos cardíacos e deficiências cognitivas No segundo e terceiro trimestres a exposição a teratógenos tende a causar mais efeitos funcionais e de crescimento como retardos no desenvolvimento neurológico e no crescimento intrauterino restrito Por exemplo a exposição ao fumo durante a gravidez está associada a baixo peso ao nascer e aumento do risco de parto prematuro Além disso o impacto da exposição a teratógenos pode variar de acordo com a genética do feto e a capacidade da mãe de metabolizar e eliminar essas substâncias Isso significa que em alguns casos a susceptibilidade a malformações pode ser influenciada por fatores genéticos e epigenéticos CARNEIRO 2020 Conclusão Compreender os períodos críticos do desenvolvimento prénatal e as susceptibilidades a teratógenos é essencial para a prevenção de malformações congênitas e para a promoção de uma gestação saudável A conscientização sobre os riscos e a implementação de medidas preventivas como evitar o consumo de substâncias teratogênicas e reduzir a exposição a fatores ambientais nocivos são passos fundamentais para proteger o desenvolvimento do feto A pesquisa contínua e a educação sobre esses aspectos podem contribuir significativamente para a redução da incidência de malformações congênitas e para a melhoria dos resultados perinatais 3 Exames e Procedimentos para o Acompanhamento da Viabilidade Fetal A avaliação da viabilidade fetal é um aspecto crucial no cuidado prénatal garantindo que o desenvolvimento do feto esteja ocorrendo de maneira saudável e detectando precocemente possíveis complicações Diversos exames e procedimentos são empregados para monitorar a saúde fetal cada um com suas especificidades benefícios e limitações Aqui abordaremos detalhadamente os principais métodos utilizados enfatizando sua importância e criticidade Ultrassonografia A ultrassonografia é sem dúvida o exame mais comum e versátil no acompanhamento da gestação Este método não invasivo utiliza ondas sonoras para criar imagens do feto e dos órgãos maternos Durante o primeiro trimestre a ultrassonografia é fundamental para confirmar a gravidez determinar a idade gestacional e avaliar a vitalidade fetal identificando a presença do batimento cardíaco Além disso pode detectar gestação ectópica e anomalias estruturais precoces No segundo e terceiro trimestres a ultrassonografia morfológica permite a avaliação detalhada da anatomia fetal identificando possíveis malformações congênitas Também é usada para monitorar o crescimento fetal a posição do feto e a quantidade de líquido amniótico fatores essenciais para a tomada de decisões clínicas Cardiotocografia A cardiotocografia CTG é um exame que registra a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas da mãe Este teste é especialmente útil no final da gestação e durante o trabalho de parto para monitorar o bemestar fetal O padrão da frequência cardíaca fetal pode indicar se o feto está recebendo oxigênio suficiente e se há sofrimento fetal A CTG pode ser realizada de maneira externa com sensores colocados no abdômen materno ou interna com um eletrodo diretamente no couro cabeludo fetal Amniocentese A amniocentese é um procedimento invasivo realizado geralmente entre a 15ª e a 20ª semana de gestação Envolve a coleta de uma pequena quantidade de líquido amniótico através de uma agulha inserida no abdômen da mãe guiada por ultrassom Esse líquido contém células fetais e outras substâncias que podem ser analisadas para detectar anomalias cromossômicas como a síndrome de Down e outras condições genéticas Apesar de sua precisão a amniocentese apresenta riscos como infecção lesão fetal e aborto espontâneo devendo ser realizada quando os benefícios superam os potenciais riscos Cordocentese Também conhecida como amostragem de sangue umbilical percutânea a cordocentese é um exame invasivo em que uma amostra de sangue fetal é retirada do cordão umbilical Este procedimento é utilizado para detectar anemias graves infecções fetais e anomalias cromossômicas além de permitir a transfusão de sangue intrauterina em casos de anemia fetal Devido aos seus riscos incluindo hemorragia e sofrimento fetal a cordocentese é indicada apenas quando informações críticas não podem ser obtidas por outros meios Dopplerfluxometria A Dopplerfluxometria é uma técnica de ultrassom que avalia o fluxo sanguíneo nos vasos fetais e placentários Este exame é essencial para monitorar a circulação fetoplacentária especialmente em gestações de alto risco como aquelas complicadas por hipertensão materna crescimento intrauterino restrito CIR e diabetes Alterações nos padrões de fluxo sanguíneo podem indicar insuficiência placentária permitindo intervenções precoces para prevenir danos fetais Teste de Tolerância à Glicose O teste de tolerância à glicose é realizado para diagnosticar diabetes gestacional uma condição que pode afetar significativamente a saúde do feto e da mãe A detecção e o controle adequados do diabetes gestacional são cruciais para prevenir complicações como macrossomia fetal préeclâmpsia e parto prematuro Este teste envolve a ingestão de uma solução de glicose e a medição dos níveis de glicose no sangue em intervalos regulares Exames de Perfil Biofísico O perfil biofísico PBF é um exame que combina a ultrassonografia com a cardiotocografia para avaliar o bemestar fetal O PBF inclui cinco componentes movimentação fetal tônus muscular fetal movimento respiratório fetal volume de líquido amniótico e reatividade da frequência cardíaca fetal Cada componente recebe uma pontuação e a soma dessas pontuações ajuda a determinar a necessidade de intervenções adicionais Este exame é particularmente útil em gestações de alto risco fornecendo uma visão abrangente da saúde fetal Conclusão O acompanhamento da viabilidade fetal envolve uma combinação de exames e procedimentos que juntos fornecem uma imagem completa do desenvolvimento e bemestar do feto A escolha dos métodos deve ser baseada nas necessidades individuais de cada gestação equilibrando os benefícios e riscos de cada exame A utilização criteriosa dessas ferramentas diagnósticas permite a detecção precoce de anomalias e complicações facilitando intervenções que podem melhorar significativamente os resultados perinatais 4 Alterações Maternas na Fase Inicial da Gestação A gestação é um período de profundas transformações no corpo feminino especialmente na fase inicial que compreende aproximadamente as primeiras 12 semanas Durante esse período o organismo materno passa por uma série de alterações fisiológicas e hormonais para sustentar e nutrir o embrião em desenvolvimento Compreender essas mudanças é essencial para proporcionar um cuidado adequado à gestante e garantir o bemestar tanto da mãe quanto do feto MOORE PERSAUD TORCHIA 2019 Alterações Hormonais Uma das primeiras e mais significativas mudanças na fase inicial da gestação é a produção aumentada de hormônios especialmente o hormônio gonadotrofina coriônica humana hCG estrogênio e progesterona O hCG produzido inicialmente pelo trofoblasto e depois pela placenta é responsável pela manutenção do corpo lúteo que por sua vez produz progesterona necessária para manter o endométrio receptivo ao embrião A presença de hCG no sangue e na urina é de fato a base dos testes de gravidez O estrogênio e a progesterona desempenham papéis cruciais na preparação do corpo da mãe para a gestação O estrogênio promove o crescimento do útero e o aumento do fluxo sanguíneo uterino enquanto a progesterona relaxa a musculatura uterina para prevenir contrações prematuras e prepara as glândulas mamárias para a lactação Alterações Cardiovasculares O sistema cardiovascular da gestante também sofre adaptações significativas para atender às necessidades aumentadas de oxigênio e nutrientes do feto Há um aumento do volume sanguíneo total que pode chegar a até 50 a mais do que o volume prégestacional Isso é acompanhado por um aumento do débito cardíaco que pode subir até 40 no início da gestação Essas mudanças são fundamentais para garantir uma perfusão adequada do útero e da placenta Além disso ocorre uma queda na resistência vascular sistêmica em grande parte mediada pela progesterona que causa vasodilatação Essa redução na resistência vascular pode levar a uma diminuição na pressão arterial durante o primeiro trimestre embora algumas mulheres possam experimentar tonturas e desmaios Alterações Respiratórias As alterações hormonais também afetam o sistema respiratório O estrogênio promove um aumento na vascularização da mucosa nasal o que pode resultar em congestão nasal e epistaxe sangramento nasal A capacidade pulmonar total permanece relativamente estável mas há um aumento do volume corrente e da ventilação minuto para atender à maior demanda de oxigênio do corpo materno e do feto Isso muitas vezes leva a uma sensação de dispneia leve que é comum e geralmente benigna Alterações Gastrointestinais Mudanças no sistema gastrointestinal são frequentemente uma das primeiras e mais perceptíveis alterações na fase inicial da gestação O aumento dos níveis de progesterona reduz a motilidade gastrointestinal resultando em um esvaziamento gástrico mais lento e aumento do tempo de trânsito intestinal Isso pode causar náuseas e vômitos comumente conhecidos como enjoo matinal que afetam cerca de 7080 das gestantes Além disso a progesterona também relaxa o esfíncter esofágico inferior aumentando o risco de refluxo gastroesofágico e azia A constipação é outra queixa comum decorrente da motilidade intestinal reduzida Alterações Renais Os rins da gestante também se adaptam para lidar com o aumento da demanda metabólica e a necessidade de excreção dos produtos de resíduos fetais Há um aumento do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular em até 50 Esse aumento é essencial para eliminar os resíduos metabólicos do feto mas também pode levar a uma maior excreção de nutrientes e eletrólitos necessitando de ajustes dietéticos adequados Alterações Metabólicas O metabolismo materno é ajustado para garantir a disponibilidade de nutrientes para o feto Há um aumento da resistência à insulina promovido pela ação de hormônios placentários como o lactogênio placentário humano para garantir uma maior disponibilidade de glicose para o feto Isso no entanto pode predispor algumas mulheres ao desenvolvimento de diabetes gestacional que requer monitoramento e manejo cuidadoso Alterações Imunológicas Para evitar a rejeição imunológica do feto que é geneticamente metade paterno o sistema imunológico materno passa por adaptações significativas Há uma modulação da resposta imune com um aumento na imunidade humoral e uma redução na imunidade celular Essas mudanças ajudam a proteger o feto mas também podem tornar a mãe mais suscetível a certas infecções Conclusão A fase inicial da gestação é um período de adaptações complexas e profundas no corpo materno essenciais para o sucesso da gestação e o desenvolvimento saudável do feto Compreender essas mudanças permite que os profissionais de saúde ofereçam um cuidado mais eficaz e direcionado minimizando os desconfortos maternos e prevenindo complicações A educação das gestantes sobre essas alterações também é fundamental para tranquilizálas e preparálas para as transformações que estão ocorrendo em seus corpos REFERENCIAS CARNEIRO M I R Embriologia clínica 11 ed Rio de Janeiro Elsevier 2020 CARVALHO J F Placenta e circulação fetoplacentária 2 ed São Paulo Atheneu 2018 JUNQUEIRA L C U CARNEIRO J Histologia básica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017 MOORE K L PERSAUD T V N TORCHIA M G Antes de nascer fundamentos de embriologia e da biologia do desenvolvimento 9 ed Rio de Janeiro Elsevier 2019 SADLER T W Langmans medical embryology 13 ed Philadelphia Wolters Kluwer 2015