Resumo Sedação em UTI Análise de Prescrições em Hospital Público MT

RESUMO TIPOS DE SEDAÇÃO UTILIZADA EM UTI PRESCRITOS EM PRONTUÁRIO DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE MT Na unidade de terapia intensiva UTI há uma necessidade de sedação a longo prazo de pacientes que frequentemente têm insuficiência de múltiplos órgãos e instabilidades hemodinâmicas sendo que a maioria das vezes a total imobilização é raramente necessária Analisar o uso de medicamentos benzodiazepínicos BZDs hipnóticosedativos e analgésicossedativos prescritos para sedação na UTI de um hospital público no município de Barra do Garças MT Estudo farmacoepidemiológico descritivo retrospectivo transversal e exploratório baseado na análise de prescrições medicamentosa de prontuários arquivados do período de Janeiro de 2013 à Julho de 2013 de pacientes com faixa etária 60 anos Foram coletadas as seguintes informações sexo idade medicamentos doses prescritas e motivos de internações Para a tabulação e análise dos dados utilizouse Statistical Package for the Social Sciences SPSS versão 2017 Dos 147 prontuários analisados 56 dos pacientes são do sexo masculino em 49 prontuários foram encontrados 7 medicamentos diferentes prescritos 81 vezes para sedaçãohipnoseanalgesia sendo 5 destes medicamentos hipnóticossedativos da classe dos BZDs O principal motivo da internação foi Infarto Agudo do Miocárdio IAM em 44 prontuários com 53 Midazolam 15mg 37 Diazepam 10mg 6 Lorazepam 2mg 2 Bromazepam 6 mg 2 Clonazepam 2mg No entanto obtivemos 2 medicamentos da classe dos analgésicos sedativos prescritos 30 vezes em 6 prontuários para traumas diversos com 67 fentanil 50mgmL e 33 morfina 50mgmL Verificamos ainda o uso de analgésico sedativo opióide associados com Midazolam ou Diazepam em 23 prontuários para potencialização da sedação em pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Cerebral AVC e com o uso da Ventilação Mecânica Invasiva VMI Contudo medicamentos como Midazolam e fentanil foram os mais prescritos e dispensados para aqueles que apresentam motivo da internação por IAM vale ressaltar que a alta complexidade do paciente na UTI se faz necessário o uso de algum sedativo para controle da dor crônica Portanto o uso de protocolos adequados otimizando assim uma menor sedação consequentemente menores as reações adversas ao medicamento RAM diminuição da morbidade e garantia da segurança do paciente PALAVRASCHAVES Hipnóticosedativos e Analgésicossedativos UTI Hospitais Públicos ABSTRACT TYPES OF SEDATION USED IN ICU PRESCRIPTIONS IN PRONOUNCE OF A PUBLIC HOSPITAL MT In the intensive care unit ICU there is a need for longterm sedation in patients who frequently have multiple organ failure and hemodynamic instability and most of the time total immobilization is rarely required Analyze the use of benzodiazepine BZDs sedative and analgesic sedative drugs prescribed for sedation in the Intensive Care Unit ICU of a public hospital in Barra do Garças MT Pharmacoepidemiological descriptive retrospective crosssectional and exploratory study based on the analysis of prescription medications from medical records filed from January 2013 to July 2013 in patients with a target age 60 years The following data were collected sex age drug and prescribed dose The tabulation and analysis was used an SPSSStatistical Package for the Social Sciences version 2017 Of the 147 charts analyzed 56 of the patients are male 7 different medications were prescribed 84 times for sedationhypnosisanalgesic 5 of them are hypnotic sedative drugs of the BZD class found 52 times in the prescriptions for acute myocardial infarction AMI 50 midazolam 15mg 38 Diazepam 10mg 8 Lorazepam 2mg 2 Bromazepam 6mg 2 Clonazepam 2mg However medications such as Midazolam and fentanyl were the most prescribed and dispensed with a reason the hospitalization for AMI it is noteworthy that the high complexity of the patient in the ICU went necessary to use some sedative to control chronic pain Therefore the use of appropriate protocols contribute for the less sedation consequently the less adverse drug reactions ADR leads to a decrease in morbidity and guarantees patient safety Keywords Hypnotic sedatives and Analgesicsedatives ICU Public Hospitals RESUMEN TIPOS DE SEDACIÓN UTILIZADA EN UTI PRESCRITOS EN PRESTUARIO DE UN HOSPITAL PÚBLICO EL MT Em la unidad de terapia intensiva UTI hay una necesidad de sedación a largo plazo de pacientes que tienen insuficiencia de múltiples órganos e inestabilidades hemodinámicas siendo que la mayoría de las veces la inmovilización total es raramente necesaria Informar el uso de medicamentos benzodiazepínicos BZDs hipnóticos sedantes y analgésicossedantes prescritos para sedación em la unidad de terapia intensiva UTI de un hospital público em el municipio de Barra do Garças MT Estudio farmacoepidemiológico descriptivo retrospectivo transversal y exploratorio basado em el análisis de prescripciones medicamentos de prontuarios archivados del período de enero de 2013 a julio de 2013 de pacientes con grupo de edad utilizado 60 años Se recogió la siguiente información sexo edad tipos de medicamentos y dosis prescrita para la tabulación y análisis de los datos SPSS Statistical Package for the Social Sciences versión 2017 De los 147 prontuarios analizados el 56 de los pacientes son del sexo masculino Se han encontrado 7 medicamentos diferentes prescritos 84 veces para sedación hipnosis analgesia siendo que 5 de ellos son medicamentos hipnóticossedantes de la clase de los BZDs encontrados 52 veces em las prescripciones para Infarto Agudo del Miocardio IAM 50 midazolam 15mg 38 Diazepam 10mg 8 Lorazepam 2mg 2 Bromazepam 6 mg 2 Clonazepam 2mg Sin embargo obtuvimos 2 medicamentos de la clase de los analgésicos sedantes prescritos 32 veces para traumas diversos 63 fentanilo y 37 morfina Em los pacientes afectados por el accidente vascular cerebral AVC y com el uso de la ventilación mecánica invasiva VMI se observo un uso de analgésico sedante concomitantemente com midazolam o diazepam para potenciar la sedación Sin embargo los medicamentos como el Midazolam y el fentanilo fueron los más recetados y dispensados por un motivo de hospitalización por IAM es de destacar que la alta complejidad del paciente en la UCI fue necesaria para usar un sedante para controlar el dolor crónico Por lo tanto el uso de protocolos apropiados contribuye a una menor sedación en consecuencia las reacciones farmacológicas menos adversas RAM conduce a una disminución de la morbilidad y garantiza la seguridad del paciente Descriptores Hipnóticos sedantes y analgésicossedantes UTI Hospitales públicos LISTA DE ILUSTRAÇÕES Ilustração 1 Mecanismo de ação do BZDs em canais de Cl5 Ilustração 2 Mecanismo de ação do BZDs em subunidades6 Ilustração 3 Sedativos Prescritos em prontuários de pacientes internados em hospital público do município de Barra do GarçasMT n14714 Ilustração 4 Hipnóticossedativo da classe dos benzodiazepínicos prescritos em prontuários de pacientes internados em hospital público domunicípio de Barra do GarçasMTn14715 Ilustração 5 Analgésicos opióides outros sedativos prescritos em prontuários de pacientes internados em hospital público do município de Barra do Garças MTn14718 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Esquematização de uma avalição da escala de RASS9 Tabela 2 Distribuição por sexo media de idade DP e idade mínima e máxima a de hipnóticossedativo prescritos nos prontuários do hospital público de Mato Grosso n14717 Tabela 3 Distribuição por sexo e idademédia e desvio padrão de analgésicos prescritos nos prontuários do hospital público de Mato Grosso n14720 Tabela 4 Associação de hipnóticossedativos e Analgésicos e de outros formas de prescrições nos prontuários do hospital público de Mato Grosso n14722 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS UTI Unidade de Terapia Intensiva BZDs Benzodiazepínicos GABA Ácido Gamaaminobutírico SNC Sistema Nervoso Central UFTM Universidade Federal do Triangulo Mineiro APA Associação Psiquiátrica Americana AVC Acidente Vascular Cerebral VMI Ventilação Mecânica Invasiva VM Ventilação Mecânica DZP Diazempam MDZ Midazolam mu Muscarínico SUMÁRIO 1Introdução3 11 Objetivo geral4 2 Revisão de Literatura4 21 Hipnóticosedativos4 211 Benzodiazepínios4 22 Analgésicos Opióides7 23 Sedação na UTI8 24Benzodiazepínios na UTI10 25Sedação em Idoso na UTI11 3 Metodologia 12 4 Resultados e discussão 13 5 Considerações Finais25 6 Referências Bibliográficas26 7 Anexos 29 2 1 INTRODUÇÃO O uso de vários medicamentos como estratégia terapêutica é um dos fatores que envolve grande investimento no mercado pois podem contribuir para ampliar os efeitos benéficos da terapia mas que também possibilitam o aparecimento de efeitos indesejados de suas ações em pacientes que estão sobre efeito de sedativos AIZENSTEIN 2016 Então quando se idealiza um princípio ativo para fins terapéuticos primeiro devese levar em conta sua eficância e inocuidade através de uma minuciosa investigação clínica isso se baseia em um estudo experimental que poderá confirmar a confiabilidade e segurança que tal medicamento depois de testado sua farmacocinética famacodinámica dose segurança e eficácia poderá ser comercializados e usados por humanos CALDAS 2016 Entretanto na maioria dos casos os pacientes que estão na Unidade de Terapia Intensiva UTI são assistidos por vários mecanismos invasivos de tratamento que os impossibilita de comunicar seu sofrimento com isso usase como medidas farmacológicas o emprego de benzodiazepínicos opiódes sedativos como relaxantes musculares hipnóticosedativo além de analgésicos Estimase que a maioria dos pacientes em UTI utilizase pelo menos 5 tipos de medicamentos simultâneos haja vista que o consumo de medicamentos na unidade é muito elevada e em grandes hospitais de atendimento terciário a média de dispensação é maior ainda e para tanto os efeitos pretendidos e potencial de ação desses medicamentos utilizados exigem um total conhecimento por parte de quem prescreve e administra afim de prevenir o aparecimento de reações adversasindesejáveisCORTES et al 2016 Um agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais com o mínimo de efeito depressor dos sistemas nervoso central respiratório e cardiovascular além de não ter interferência no metabolismo de outras drogas LAMBERT 2019 As drogas de maior empregabilidade na UTI com objetivo de promover permancer ou prolongar a sedação são os fármacos Benzodiazepínicos medicamentos esses usados juntamente com analgésicos opióides no papel de 3 coadjuvante da potencialização dos efeitos aja vista que as drogas sedativas são prescritas com maior frequência para compensar inquietações da equipe médica ou prover condições convenientes para a prática de enfermagem e não levando em conta a necessidades dos pacientes DO NASCIMENTO etal 2017 Portanto justificase o interesse em relatar os resultados do uso de medicamentos BZDs hipnóticosedativos e analgésicos sedativos prescritos como sedativos na unidade de terapia intensiva de um hospital público no município de Barra do Garças MT 11 OBJETIVO GERAL Identificar quais medicamentos hipnóticosedativos e analgésicos sedativos na UTI de um hospital público no município do interior de MT 2 REVISÃO DE LITERATURA 21 HIPNÓTICOSEDATIVOS Muitos fármacos são capazes de deprimir a função do sistema nervoso central e produzir calma ou sonolência sedação ao mais antigos deprimem de maneira dependente da dose produzindo progressivamente uma resposta sedativa até o coma e a morte Atualmente de acordo com a importância clínica encontram se propriedades hipnóticas nos benzodiazepínicos barbitúricos e em substâncias não benzodiazepínicos e não barbitúricas no qual engloba grande variedade de 4 substâncias farmacologicamente hipnóticas mas com pouco usabilidade clínica CASENIN et al 2008 Segundo Gooldman et al Um fármaco sedativo diminui a atividade modera a excitação e acalma a pessoa que recebe ao passo que um fármaco hipnótico produz sonolência e facilita o início e a manutenção do sono que lembra o natural em suas características eletroencefalográficas e do qual o indivíduo pode ser facilmente acordado 211 BENZODIAZEPÍNICOS Os Benzodiazepínicos são medicamentos agentes hipnóticosedativo que em uso de doses muito elevadas podem ativar o estado de coma pois atuam em sítios alostéricos unidade alfa dos receptores GABAA no Sistema Nervoso Central SNC facilitando abertura de canais de ions Cl inibitórios tendo uma grande variabilidade das subunidades que compõe os canais de cloreto controlado por GABA expressos em diferentes neurônios levando a diferentes efeitos como a sedação hipnose redução da ansiedade relaxamento muscular amnésia retrógrada e atividade anticonvulsivanteGOOLDMAN et al 2007 5 Ilustração 1 Mecanismo de ação do BZDs em canais de Cl Fonte SILVA P 2010 8ºEdição p371 O neurotransmissor GABA é armazenado em vesículas sinápticas dentro do neurônio À medida que as vesículas se movem na membrana celular elas liberam seu conteúdo na fenda sináptica O neurotransmissor GABA atravessa a abertura e se liga ao receptor gabaérgico o qual está acoplado a um canal de cloro e associado a um receptor benzodiazepínico Quando a molécula GABA se acopla a seu receptor ela resulta em um aumento na frequência de abertura dos canais de cloro permitindo então um fluxo maior deste íon no meio intracelular tornandoo mais negativo e então promovendo hiperpolarização neuronalGOOLDMAN et al 2007 6 Ilustração 2 Mecanismo de ação do BZDs em subunidades Fonte httpsinstituteprogressimencontentmechanismactionbenzodiazepines Os benzodiazepínicos BDZs se ligam à subunidade gama do receptor GABAA Sua ligação provoca uma modificação alostérica estrutural do receptor que resulta em um aumento na atividade do receptor GABA A Os BDZs não substituem GABA que se ligam à subunidade alfa mas aumentam a frequência dos eventos de abertura do canal o que leva a um aumento da condutância e inibição do potencial de ação do cloreto no entanto na prática clínica apenas dois efeitos da classe desses fármacos resultam de ações periféricas como a vasodilatação coronária em doses terapêuticas e o bloqueio neuromuscular quando doses muito elevadas isto é a medida que a dose de um BZD é aumentada a sedação progride para hipnose e logo estupor KATZUNG BG 2001 7 22 ANALGÉSICOS OPIÓIDES Os opióides são considerados todas as drogas naturais e sintéticas sendo os analgésicos mais utilizados e efetivos para o tratamento da dor e distúrbios relacionados foram usados há milhares de anos para o tratamento da dor crônica e no último século hoje numerosos estudos implicaram todos os quatro receptores Mu μ kappa κ e delta δ de opióides em uma série de efeitos comportamentais incluindo a analgesia pois a classe de medicamentos envolve tanto agonistas agonistas parciais agonistasantagonistas e antagonistas competitivos ALHASANI et al 2011 Os sistemas opióides são críticos na modulação do comportamento da dor e antinocicepção Os pepitídeos opióides e os seus receptores são expressos em todo o circuito neural nociceptivo além das regiões críticas do sistema nervoso central incluídas na recompensa e estruturas cerebrais relacionadas à emoção Entre seus agentes farmacológicos para a sedação além do efeito analgésico os opióides promovem sedação importante e são empregados em pacientes requerendo ventilação mecânica pois preveni o reflexo de tosse SLULLITEL et al 1998 Os receptores opióides Mu μ kappa κ e delta δ representam os subtipos de receptores originalmente classificados sendo o receptor de opióide como1 ORL1 o menos caracterizado Todos os quatro receptores são acoplados a proteínas G e ativam as proteínas G inibitórias Esses receptores formam complexos homo e heterediméricos sinalizam cascatas de quinase e distribuem uma variedade de proteínas DHAWAN BN et al 1996 Pesquisa realizada em Lakeland Regional Health Departamento de Medicina de Cuidados Críticos nos Estados Unidos mostrou que 61 dos pacientes receberam algum tipo analgésicos opióides como sedativo ou como sedativo concomitante e que influenciou na resposta de melhora do paciente além menor agravo RIVOSECCHI et al2014 8 23 SEDAÇÃO NA UTI O Ministério da Saúde caracteriza á UTI segundo á portaria 466 de 04 junho 1998 como um conjunto de elementos funcionalmente agrupados destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas Sistema Nacional de Auditoria 2016 Dentre os medicamentos utilizados como sedativos na UTI temos os Analgésicos opióides morfina fentanil e os agentes Hipnóticossedativos da classe dos Benzodiazepínicos Alprazolam Bromazepan Clobazam Clonazepam Clordiazepóxido Cloxazolam Diazepam Flurazepam Flunitrazepam Lorazepam Midazolam Zoplicone Zolpiden SAKATA et al2014 Esses fármacos sedativos são empregados com o objetivo de reduzir a atividade no metabolismo evitando a agitação e ansiedade geradores da dor delirium hipoxemia hipoglicemia hipotensão abstinência que são frequentes em pacientes críticos da UTI no entanto eles também possuem vias de eliminação independentes dos mecanismos renal hepático ou pulmonar resultando em uma meiavida de eliminação curta sem metabólitos ativos CABRAL2016 Hospital das clínicas UFTM 2015 Na UTI há uma necessidade de sedação a longo prazo de pacientes que frequentemente têm insuficiência de múltiplos órgãos e instabilidade hemodinâmica sendo que a total imobilização é raramente necessária dependendo do tipo de analgesia opioides ou não opioides é utilizada MIRANDA et al 2013 A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação com orientação no espaço e tempo e tranquilidade ou apenas resposta ao comando podendo incluir ou não a hipnose no entanto para avaliar o grau de sedação do paciente utilizase a escala de Richmond Agitation Sedation Scale RASS que avalia o grau de sedação em pacientes visando evitar a sedação insuficiente o paciente pode sentir dores ou demasiadamente excessiva colocandoo em risco de morte A escala avalia 9 Tabela 1 Esquematização de uma avalição da escala de RASS VINCENT et al 2016 Com isso uma sedação inadequada irá resultar em dor ansiedade agitação autoextubação retirada de cateteres isquemia miocárdica e hipoxemia Bem como uma sedação excessiva ou prolongada causa escaras compressão de nervo delírio e ventilação mecânica prolongada por isso os BZDs estão os fármacos relativamente mais seguros uma vez que raramente causam efeitos adversos graves pois garantem conforto ao paciente e facilita a ventilação mecânica VM DE FARIA et al 2015 O uso da sedação está diretamente ligada a suas indicações e manutenção da VMI muitas intervenções requerem o uso como intubação orotraqueal ansiedade agitação agressividade e violência que requer contenção física de imediato e uso de sedativo ou limites impostos pela doença RODRIGUES et al 2004 10 24 BENZODIAZEPÍNICOS NA UTI Os BZD possuem excelentes qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular A amnésia constituise num efeito colateral desses compostos Em relação ao sistema cardiovascular possuem alguns efeitos benéficos relacionados à redução tanto da préquanto da póscarga devido à discreta ação simpatolítica Os BZD diminuem o consumo de oxigênio miocárdico porém quando associados a doses elevadas de opióides podem produzir uma importante depressão miocárdica sobretudo nos pacientes que apresentam má função ventricular AZEVEDO et al2016 Doses elevadas podem deprimir levemente a ventilação alveolar e causar acidose respiratória não como consequência da redução do estímulo hipercápnico mas sim do estímulo hipóxico esses efeitos são maiores em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC o que pode resultar em hipóxia alveolar e narcose por CO2 afetando diretamente o tônus muscular das vias aéreas respiratórias superiores NOSJEAN O et al 2000 Os efeitos cardiovasculares estão ligados a pacientes com doença cardíaca intoxicação grave e DPOC pois o BZD diminui a pressão sanguínea e aumentam a frequência cardíaca no uso do Midazolam os efeitos parecem estar relacionados a uma diminuição da resistência periférica mas como o Diazepam são secundários ao decréscimo do trabalho ventricular esquerdo e no débito cardíaco é possível ter aumento do fluxo coronário pelo excesso de atividade das contrações intersticiais de adenosina o acúmulo do metabólito cardiodepressor pelo uso do DZP pode explicar os efeitos ianotrópicos negativos do fármaco NUGENT M et al 1982 Os BZD em pacientes ventilados produzem redução do fluxo sanguíneo cerebral de maneira geral mantém a redução da pressão intracraniana e garante uma pressão adequada de perfusão cerebral As diretrizes de 2002 recomendavam o uso de Midazolam para sedação de curta duração o lorazepam ou Diazepam para sedações longas e o propofol para pacientes em processo de extubação Os dois principais BZD disponíveis para administração intravenosa no Brasil são o MDZ e o DZP Ambos são dependentes do mecanismo de glicuronidação hepática para serem metabolizados JACOBI et al 2002 11 25 SEDAÇÃO EM IDOSOS NA UTI Uma prescrição medicamentosa é uma instrução ao profissional que redige e assina a receita para o profissional que irá dispensála um documento que contém não apenas os fármacos que deveram ser fornecidos ao paciente mas também as condições em que o medicamento deverá ser utilizado A prescrição representa um documento legal pelo qual se responsabiliza quem prescreve médico médico veterinário ou odontólogo quem dispensa o medicamento farmacêutico e quem o administra enfermeiro particularmente no meio hospitalar estando todos os envolvidos sujeitos às normas profissionais sanitárias e ligadas ao comércio de produtos e serviços Assim toda prescrição apresenta por definição um caráter multiprofissional ligado ao cuidado do paciente CORRER et al 2013 A escolha e empregabilidade de sedativos na UTI para pacientes em estado crítico devem ser bem avaliadas pelo médico e a equipe de enfermagem a fim de evitar possíveis complicações sistêmicas pois um aumento na dosagem provoca um aumento na incidência de efeitos colaterais e em idosos isso corresponde um fator determinante pois eles representam pelo menos metade de todas as admissões da UTI BOMBARDA et al 2016 Em idosos há evidências de que doses terapêuticas elevadas podem prejudicar as funções cognitivas a Associação Psiquiátrica Americana APA organizou uma forçatarefa sobre a utilização clínica dos benzodiazepínicos e concluiu que a idade avançada e o uso de benzodiazepínicos em doses terapêuticas numa base diária por mais de quatro meses constituem isolada ou combinadamente fatores de risco para o aumento de toxicidade especialmente déficit cognitivo e desenvolvimento de dependência Em contrapartida na UTI o paciente idoso leva mais tempo para corresponder de forma significativa ao tratamento devido sua senilidade e senescência APA 1999 HUF etal2000 12 3 METODOLOGIA Estudo farmacoepidemiológico descritivo retrospectivo transversal e exploratório em que foi realizado um levantamento do consumo de medicamentos para sedação através de prontuários arquivados que continham em suas prescrições medicamentos hipnóticosedativo e analgésico sedativo Foram avaliados 147 prontuários do período de Janeiro de 2013 à Julho de 2013 de pacientes internados com faixa etária utilizada 60 anos em um hospital público do município de Barra do GarçasMT onde a população estimada em 2016 de 58690 habitantes e de 5452 habitantes com idade superior a 60 anos IBGE2016 No estudo foram coletadas as seguintes informações sexo idade tipos de medicamentos e dose prescrita e para a tabulação e análise dos dados foi utilizado SPSS Statistical Package for the Social Sciences versão 2017 Quando necessário os valores foram expressos como média e desvio padrão Este estudo faz parte do projeto de pesquisa Perfil da Saúde Mental na Amazônia Legal Transtornos Mentais Menores e suas Associações com registro cap 2862016 De posse de tais afirmações eis que se apresentam os resultados do presente estudo cuja constatação levantaram dados quantitativos concernentes à correlação entre o consumo de sedativos e as variáveis explicativas a elas relacionadas 13 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos 147 prontuários analisados 49 tiveram 7 medicamentos diferentes prescritos para sedaçãohipnoseanalgesia e foram prescritos 81 vezes sendo 57 dos pacientes do sexo masculino e 43 sexo feminino Forma 5 medicamentos hipnóticossedativos da classe dos BZDs encontrados 51 vezes nas prescrições de pacientes onde o principal motivo de internação destes foi Infarto Agudo do Miocárdio IAM Os principais BZDs foram Midazolam 15mg 53 Diazepam 10mg 37 lorazepam 2mg 6 bromazepam 6 mg 2 clonazepam 2mg 2O fármaco mais prescritos para ambos os sexos foi midazolan 15mg sendo sexo masculino 23 com idade entre 60 a 98 anos Obtivemos 2 medicamentos da classe dos analgésicos sedativos prescritos 30 vezes para traumas diversos 67 era fentanil 2ml50 mgmL e 33 morfina 50mgmL para estes pacientes independente do sexo o fentanil 50 mgmL foi o fármaco mais prescritos com 65 para masculino e 35 para feminino 14 Ilustração 3 Sedativos Prescritos em prontuários de pacientes internados em hospital público do município de Barra do GarçasMT n147 Conforme o ilustração 3 os benzodiazepínicoshipnóticosedativos foram os mais prescritos pois são drogas que possuem excelentes qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular sendo um aspecto terapêutico importante do tratamento o conhecimento da correta utilização quando sabendose que cerca de 30 a 50 dos pacientes internados nestas unidades recebem alguma tipo de sedativo SOUZA et al2013 Ainda em análise dos efeitos em idosos geram alterações qualitativas e quantitativas no complexo gabaérgico receptores GABA que são responsáveis pelo aumento da sensibilidade aos benzodiazepínicos TURNHEIM K et al2014 62 38 0 10 20 30 40 50 60 70 Hipnóticos Sedativos Analgésicos Sedativos PORCENTAGEM SEDATIVOS PRESCRITOS 15 Ilustração 4 Hipnóticossedativo da classe dos benzodiazepínicos prescritos em prontuários de pacientes internados em hospital público do município de Barra do GarçasMTn147 Observase na ilustração 4 que os dois principais BZDs prescritos desta pesquisa foram o Midazolam e o Diazepam Nesse caso o Diazepam vem sendo substituído pelo Midazolam que é um benzodiazepínico com rápido início de ação ótima distribuição e com maior capacidade sedativa Aliados a esses efeitos benéficos essas medicações são muito mais onerosas e induzem à rápida tolerância necessitando rápido ajustes nas doses e consequentemente aumento maior ainda nos custos Tanto no presente estudo como em outros relatos da literatura a opção por estes derivados é observada SFOGGIA et al2003 Porém na perspectiva da pesquisa ficou claro que devido a alta complexidade que o paciente está inserido além do tempo de sedação necessário são empregados BZDs que possuem meiavida longa sendo mais prescritos para manter o paciente em sedação Na pesquisa feita por Firmino et al2012 o DZP apontava um elevado e crescente consumo devido seu efeito ser mais prolongado quanto a necessita para duração de uma sedação Já o Midazolam possui uma meiavida de eliminação de duas 2 à quatro 4 horas mais rápida e não possui metabólitos ativos portanto 50 38 8 2 2 0 10 20 30 40 50 60 PORCENTAGEM Hipnóticossedativo Benzodiazepínico 16 encontra um perfil mais adaptado à infusão contínua por períodos curtos ou prolongados SLULLITEL et al 1998 Outro fator importante no uso desses medicamentos são que eles diminuem os níveis de pressão arterial com isso a incidência de hipoitensão se torna igual nos dois medicamentos podendo isso estar relacionado as altas doses utilizadas para sedação em pacientes com instabilidade hemodinamica É importante saber os efeitos indesejáveis que o uso desses medicamentos podem causar por exemplo a dose intravenosa inicial para sedação é de 1 a 25mg Quando administrado em dose anestésica a indução de anestesia ocorre dentro de 15 minutos aproximadamente causando aminésia em até 90 dos pacientes A administração intravenosa de Midazolam está associada a sintomas depressivos e parada respiratória bem como a redução do volume sistólico por exemplo em pacientes com lesão intracraniana a indução a anestesia geral com MDZ está associada à uma queda da depressão do fluido cefalorraquidiano ASPH2016 Outro papel importante dos sedativos hipnóticos é a utilização nas UTI para controle das convulsões isto é as convulsões produzem um aumento no metabolismo cerebral e possivelmente uma incompatibilidade entre o fornecimento de oxigênio e o metabolismo Juntamente com drogas antiepilépticas a sedação reduz a ocorrência de convulsões Uma declaração recente da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas incluiu Diazepam e propofol como um tratamento de estado convulsivo generalizado epilepticus porque a infusão de um BZD de dose elevada pode ser utilizada com confiabilidade como anticonvulsivante e para o controlo do estado epiléptico ODDO et al2016 Diazepam clonazepam e lorazepam possuem meiavida longa em idosos produzindo sedação prolongada alterações psicomotoras falta de coordenação aumento do risco de quedas e fraturas além de delírios perturbações cognitivas e elevação da mortalidade VICENS et al2011 Não há ensaios randomizados que comparem Midazolam e Diazepam para sedação em intubação O achado de equivalência clínica entre os dois medicamentos em qualidade de sedação e efeitos adversos permitiria que as 17 instituições escolhessem entre os agentes com base no custo da droga Porém temos a hipótese de que o diazepam e o midazolam produzem igual qualidade de sedação além disso a instabilidade hemodinâmica é igualmente significativa com uso de ambos os medicamentos FRIEDMAN G et al 2006 Tabela 2 Distribuição por sexo media de idade e idade mínima e máxima a de hipnóticossedativo prescritos nos prontuários do hospital público de Mato Grosso n147 Hipnóticossedativo Medicamento Masculino Idade Mim Max MédDP Feminino Idade Mim Max MédDP Midazolam 52 62 98 731 95 48 62 a 100 anos 756 100 Diazepam 74 62 88 718 99 26 70 a 97 anos 828 104 Lorazepam 100 60 81 723 109 0 Bromazepam 0 100 75 anos Clonazepam 0 100 90 anos Mim mínimoMax máximo Méd média DP desvio padrão 18 Como apresenta na tabela 2 podemos comparar a quantidade de uso entre os sexos aja vista que a dispensação de hipnóticosedativo da classe dos BZDs foi em torno de 52 ao sexo masculino no entanto não mostraram uma divergência o sexo feminino teve 48 de uso em comparação com sexo masculino em valores aproximados Da mesma forma ocorre com as outras dispensações de medicamentos até então tanto o sexo masculino quanto feminino não obteve prescrições de certos medicamentos sendo exclusivamente apenas a um sexo Ademais o que temos que observar é a importância da idade e prescrição de BZDs de vida longa em população idosa pois acaba sendo uma opção arriscada para possíveis complicações proporcionando diversos riscos bem como aumentando o tempo de hospitalização dessa população Em contrapartida os resultados encontrados em outras pesquisas da mesma temática não demonstraram grandes disparidades referentes ao sexo visto que 542 dos participantes eram do sexo feminino e 458 do sexo masculino porém nessa pesquisa observouse predominância do sexo masculino com uso de fármacos opióides isto é a utilização de sedativos em ambos os sexos são perpendiculares OLIVEIRA ABF et al2010 Ilustração 5 Analgésicos opióides outros sedativos prescritos em prontuários de pacientes internados em hospital público do município de Barra do GarçasMTn147 67 33 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Fentanil Morfina PORCENTAGEM AnalgésicosOpióides 19 Segundo os dados levantados com a avaliação dos prontuários e exposto na Ilustração 5 o analgésico fentanil apresentou maior número de dispensação nos prontuários da UTI sendo mais prescrito seguido da morfina esses medicamentos exercem ação de adjuvantes sedativos e anestésicos de outros medicamentos por exemplo os BZDs O fentanil é comumente usado em conjunto com o Midazolam principalmente em cirurgias de cadiopatias congênitas com o objetivo de promover hipnose e aprofundar a anestesia Essa combinação anestésica garante analgesia amnésia adequada e estabilidade hemodinâmica não potencializa o efeito depressor respiratório dos opioides KLAMT et al2010 Acreditase que a morfina vem progressivamente sendo substituída pelo fentanil que é um opióide cem vezes mais potente e com menor liberação de histamina Essa mudança proporcionou alívio da dor Todas as drogas tipo opiáceo ou opióide têm basicamente os mesmos efeitos no SNC diminuem a sua atividade A diferença ocorre mais no sentido quantitativo isto é são mais ou menos eficientes em produzir os mesmos efeitos tudo fica então sendo principalmente uma questão de dose BENSEÑOR et al 2003 O fentanil é o opióde lipossolúvel mais utilizado no espaço epidural é um agonista potente possui atividade seletiva para receptores mu e sua potência analgésica é em torno de 80 a 100 vezes a da morfina podendo causar uma depressão respiratória no paciente e em muitos casos levanto a óbito alguns autores constaram maior efeito depressor do fentanil do que com outros sedativos PRIVADO et al 2004 A morfina foi um dos primeiros opióides a ser utilizado para analgesia pós operatória e para controle da dor crônica é um ópio de baixa solubilidade lipídica eficácia moderada é um agonista do receptor gama tem suas ações mediadas atráves da ligação e ativação de receptores centrais sua importância está sendo cada vez mais apreciada Dependendo da vida de administração doses excessivas de morfina podem acarretar diversas complicações como hipotermina náuseas 20 vômitos prurido retenção urinária pois tem efeito prolongado em pacientes renais crônicos e por seus metabólitos ativos possuirem excreção renal convulsões edema coma e óbito RANGEL et al 2014 Um estudo realizado no Reino Unido em 235 UTIs 57 relataram ter um protocolo de sedação escrito 90 tinham uma política de sedação diária e 94 utilizavam uma escala de sedação para avaliar a profundidade da sedação contudo o estudo indicou o fentanil e morfina são os analgésicos preferidos sem contar que a maioria das unidades 83 relataram na pesquisa que os sedativos são geralmente administrados em combinação com analgésicos BELLE et al 2016 Tabela 3 Distribuição por sexo e idade média e desvio padrão de analgésicos prescritos nos prontuários do hospital público de Mato Grosso n147 Analgésicos sedativos Medicamento Masculino Idade Mim Max MédDP Feminino Idade Mim Max MédDP Fentanil 65 63 a 98 anos 716 123 35 62 a 88 anos 722 90 Morfina 60 63 a 91 anos 70 110 40 79 a 84 anos 76 50 21 Na tabela 3 apresenta os medicamentos empregados como analgésicos de acordo com o sexo e a idade porém associação e fármacos analgésicos com hipnóticossedativos contribuíram para o índice do uso desses fármacos no sexo masculino no entanto poucas ou nenhuma vez houve prescrição de apenas fármacos analgésico para sedação na sua maioria a socialização provavelmente tenha sido feita Pois o objetivo principal da analgesia é a minimização do sofrimento desses paciente internados em UTI que estejam submetidos a terapias invasivas e de assim se apresentaram como potencializadores dos BZDs O crescimento do número de pessoas com mais de 60 anos reflete um aumento proporcional ao quantitativo de internações em hospitais ficando evidente também em diversas pesquisas que identificou que a maioria dos pacientes possuía idade entre 65 a 90 anos principalmente em alas intensivas associados algumas comorbidades LUCENA et al 2006 22 Tabela 4 Associação de hipnóticossedativos e Analgésicos e de outras formas de prescrições nos prontuários do hospital público de Mato Grosso n147 Tipos de Prescrições Medicamentos Nº de Prescrições Midazolam e Fentanil 15 Midazolam e Morfina 2 Diazepam e Morfina 6 Diazepam e Midazolam 3 Lorazepam e Diazepam 2 Diazepam 8 Midazolam 6 Morfina 2 Fentanil 3 Outras Prescrições 37 Total 81 Medicamentos associados Nesta tabela 4 foi elencado os tipos de prescrições verificado nas avaliações dos prontuários porém a associação de medicamentos hipnóticossedativos e analgésicos prevaleceu em números de vezes prescritas Verificamos também que 23 prontuários receberam associações de BZDs analgésicos opióides para potencialização da sedação em pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Cerebral AVC e com o uso da Ventilação Mecânica Invasiva VMI e 3 prontuários com associações de diferentes BZDs apenas 23 Com tudo a analgesia com morfina ou fentanil em casos de insuficiência renal ou instabilidade hemodinâmica feita em bólus a sedação seguia com o uso de MDZ ou lorazepam conquanto na infusão contínua usavamse lorazepam ou DZP SHAMSEER L et al2015 Evidenciouse um número considerável de medicamentos prescritos aos 147 prontuários de pacientes que destes a maioria compreenderam o sexo masculino foram de medicamentos que possuem maior tempo de vida isto é Midazolam obteve uma maior taxa de dispensação na UTI Além disso percebese que os BZDs são a classe medicamentosa preferida dos médicos e dispensadas com maior frequência pelo fato de apresentarem excelentes qualidades hipnóticossedativa e ansiolíticas associada à ação anticonvulsivante e relaxante muscular No entanto para que possam ter efeito desejado são correlacionados com potenciadores adjuvantes analgésicos opióides para prolongar o efeito da sedação Para tanto MDZ por se tratar de um medicamento de custo maior para unidade que o utiliza em larga escala ele traz menos complicações que o DZP portanto se compara a quantidade administrada mostrou que o a concentração para buscar o mesmo efeito de sedação é menos usando Midazolam do que Diazepam sendo assim sendo assim o medicamento atinge o efeito desejado e não promove complicações a curto e longo prazo quando usado com algum adjuvante opióide pode trazer uma resposta mais eficaz Dessa forma de acordo com dados da Associação de Medicina Intensiva Brasileira 2013 é recomendado que estratégias de sedação fossem feitas inicialmente com fármacos nãobenzodiazepínicos em pacientes adultos da UTI a fim de orientar condutas que devem ser adotadas ou evitadas na prática clínica Já a Associação Brasileira de Cuidados Intensivos de técnicas mais utilizadas no mundo para sedação incluem opiáceos isoladamente ou em associação com BZDs Fentanil ou Morfina em associação com MDZ ou propofol são a terapia mais frequentemente recomendada e constituem quase 80 de todos os sedativos utilizados no Brasil AMARAL et al 1999 24 Esses dados apoiam a necessidade de um monitoramento cuidadoso do uso de sedativos em cuidados intensivos que possam ter potencial para influenciar o estado imune de pacientes criticamente doentes Na recente pesquisa nacional realizada pela Associação Brasileira de Cuidados Intensivos fentanil foi o agente analgésico mais utilizado pelos especialistas brasileiros A forçatarefa do American College of Critical Care Medicine e da Society of Critical Care Medicine recomendou a morfina como a primeira escolha especialmente devido ao seu baixo custo Os pacientes de terapia intensiva são quase que totalmente dependentes da equipe de enfermagem Dessa forma devemos avaliar o grau de necessidade destes pacientes para que sejam bem assistidos Identificar seu grau de dependência a gravidade dos pacientes e horas dispensadas na assistência de enfermagem são variáveis que podem auxiliar para a adequação dos recursos disponíveis capacitando os enfermeiros para dialogar junto aos administradores das instituições buscando oferecer assistência segura e de qualidade ao paciente e ao próprio trabalhador de enfermagem O enfermeiro é um profissional que possui forte influência na recuperação do estado de saúde do paciente em condição crítica de saúde havendo estreita relação entre as ações de enfermagem e a prevenção de outros agravos além da manutenção da homeostasia corporal 25 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o presente trabalho foi possível concluir que a sedação em UTI é um recurso indispensável para garantir a segurança e cuidados adequados ao paciente sendo a combinação de Midazolam e fentanil os fármacos mais utilizados Pois o MDZ não possui metabólitos ativos e tem um perfil mais adaptado à infusão contínua por períodos curtos sendo mais indicado para casos de indução da sedação juntamente com fentanil seu adjuvante Além disso MDZ é rapidamente absorvido e o início da ação é portanto mais rápido do que qualquer outro medicamento até mesmo o DZP segundo mais utilizado como sedativo na UTI pois seus efeitos devem ocorrer mais cedo do que os do Diazepam Embora a dose utilizada em ambos os medicamentos são muitas as vezes as mesmas identificadas nos prontuários porém só afirma que o Midazolam é 3 vezes mais potente que o DZP que por isso é mais dispensado No entanto o princípio da sedação é evitar o desconforto e a dor pois na maioria das vezes os pacientes desse setor estão assistidos a vários mecanismos invasivos de tratamento e embora haja um controle rigoroso de parâmetros muita das vezes são necessárias terapias com o objetivo de manter essa hemodinâmica do paciente Por fim o uso de protocolos otimizando uma menor sedação leva à diminuição da morbidade adotar medidas como revisão diária das medicações nas prescrições conhecer os efeitos terapêuticos e tóxicos das mesmas estudar possíveis interações medicamentosas e planejar uma conduta de monitorização dos efeitos terapêuticos e tóxicos podem aumentar a chance de resultados terapêuticos positivos e benéficos ao paciente 26 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AIZENSTEIN Moacyr Luiz Fundamentos para o uso racional de medicamentos Elsevier Brasil 2016 ALHASANI R Bruchas M R 2011 Molecular Mechanisms of Opioid ReceptorDependent Signaling and Behavior Anesthesiology 1156 1363 1381 Disponível em httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3698859 Acesso em 19 de fev 2018 httpdoiorg101097ALN0b013e318238bba6 AMARAL JLG Issy AM Conceição NA et al Recomendações da Associação Brasileira de Medicina Intensiva Brasileira sobre analgesia sedação e bloqueio neuromuscular em Terapia Intensiva São Paulo AMIB 1999 Associação de Medicina Intensiva Brasileira 2013 AMIB Disponível em httpwwwamiborgbrpublicacoesdiretrizesbrasileiraparaventilacaomecanic a Acesso em 12 de janeiro de 2017 ASPH American Society of Health System PharmacistsAhfs di Monograph Propofol Disponível em httpswwwunintercomwebrevistasaudeindexphpsaudeDesenvolvimento articleview646375 Acesso em 01 de junho 2017 AZEVEDO Ângelo José Pimentel de ARAÚJO Aurigena Antunes de FERREIRA Maria Ângela Fernandes Consumo de ansiolíticos benzodiazepínicos uma correlação entre dados do SNGPC e indicadores sócio demográficos nas capitais brasileiras Ciênc saúde coletiva v 21 n 1 p 8390 20 16 BASTO Priscylla de Azevedo Silva et al Repercussões da sedação em pacientes internados em unidades de terapia intensiva uma revisão sistemática ASSOBRAFIR Ciência v 5 n 2 p 5972 2014 CALDAS Sueli Souza Prescrição farmacêutica e boas práticas dispensação racional de medicamentos 2016 BELLE Alvin Richards National survey and point prevalence study of sedation practice in UK critical care CriticalCare201620355Disponível em DOI 101186s130540161532x Acesso em 14 outubro 2016 BOMBARDA The Occupational Therapy in adult Intensive Care Unit ICU and team perceptions Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar v 24 n 4 2016 BONSEÑOR Fábio Ely Martins CICARELLI Domingos Dias Sedação e analgesia em terapia intensiva Rev Bras Anestesiol v 53 n 5 p 680693 2003 CABRAL Julyana Costa Efeitos da mobilização precoce nos sistemas respiratório e osteomioarticular BDM UFRN 2016 Disponível em 27 httpsmonografiasufrnbrjspuibitstream12345678921961JulyanaCCTC CEspecializaC3A7C3A3o Acesso em 10 de junho 2017 CANESIN Renato et al PSICOTRÓPICOS REVISÃO DE LITERATURA Rev Eletro Medicina Veterinária 2008 Disponível em httpfaefrevistainfbrimagensarquivosarquivosdestaquesYtHXMNK5uI4 bMG2013613152358pdf Acesso em 20 de Agosto 2019 CORRER Cassyano J OTUKI Michel F A prática farmacêutica na farmácia comunitária Artmed Editora p19 2013 CORTES Ana Laura Biral et al Gerenciando o cuidado diante das interações de medicamentos de alta vigilância no centro de terapia intensiva Revista UFPR 2016 DE FARIA Amanda Izarias et al Análise dos Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos contidos na Relação Municipal dos Medicamentos Essenciais REMUME de DivinópolisMG Journal of Applied Pharmaceutical SciencesJAPHAC v 2 n 1 p 4869 2015 DO NASCIMENTO NASCIMENTO Mayra Rafaelly Lemos SOBRINHO Davy Deusdeth Timbó Magalhães NETO Edilson Martins Rodrigues Uso De Benzodiazepínicos Por Acadêmicos Da Saúde De Uma Instituição De Ensino Superior Particular Mostra Científica da Farmácia v 3 n 1 2017 DHAWAN BN Cesselin F Raghubir R Reisine T Bradley PB Portoghese PS Hamon M International Union of Pharmacology XII Classification of receptors Pharmacol Rev 199648567592 Drogas sedativashipnóticas Em farmacologia básica e clínica 8ª edição Katzung BG EUA The McGraw Hill Companies Inc 2001 364381 FRIEDMAN G Gehrke L Oliveira RP Becker M Diazepam or Midazolam for Tracheal Intubation in the ICU Intensive Care Med 2006 32S250 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0104 42302015000100011B23 Acessado em 16 de Fevereiro 2018 HOSPITAL DE CLÍNICAS Universidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM Protocolo de sedação e analgesia equipe multidisciplinar unidade de terapia intensiva adulto Uberaba 2015 Disponível em httpwwwebserhgovbrdocuments1477150sedacaoeanalgesiaca7dd78f 1ebe4a47af77a411ac2e6d8f Acesso em 31 de maio de 2017 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2016 Disponível emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphpcodmun510665 Acesso em 12 janeiro de 2017 JACOBI Judith et al Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Critical care medicine v 30 n 1 p 119141 2002 KLAMT Jyrson Guilherme et al Efeitos hemodinâmicos da combinação de dexmedetomidinafentanil versus Midazolamfentanil em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea Rev Bras Anestesiol 28 Campinas v 60 n 4 p 356362 Aug 2010Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0034709420100004 00002lngennrmisohttpdxdoiorg101590S00347094201000040000 2 Acesso em 01 junho 2017 LAMBERT Milton Santos Drogas Mitos e Realidades Viseu 2019 LUCENA Marcos Vinícius Ferraz de Fatores associados à mortalidade em pacientes idosos internados em unidade de terapia intensiva Repertório Institucional da UFPE 2016 Disponível em httprepositorioufpebrhandle12345678917795 Acesso em 23 de outubro 2016 MIRANDA Marcos L BERSOT Carlos DA VILLELA Nivaldo R Sedação analgesia e bloqueio neuromuscular na unidade de terapia intensiva Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto v 12 n 3 2013 MORITZ RD Goldwasser RS O uso de analgésicos sedativos e bloqueadores neuromuscular nas UTIs brasileirasUso de sedativos analgésicos e bloqueadores neuromusculares em UTI Brasil Rev Bras Ter Intensiva 1999 11 4 13945 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS1516 31802004000100003 Acesso em 16 de Fev 2018 NASSAR JUNIOR Antonio Paulo PARK Marcelo Protocolos de sedação versus interrupção diária de sedação uma revisão sistemática e metanálise Rev bras ter intensiva São Paulo v 28 n 4 p 444451 Dec 2016 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0103507X20160004 00444lngennrmisohttpdxdoiorg1059350103507x20160078Acess o em 01 junho 2017 NOSJEAN O Ferro M Coge F et al Identification of the melatonina binding site MT3 as the quinone reductase 2 J Biol Chem 2000 2753131131317 NUGENT M Artu AA Michenfelder JD Cerebral metabolic vascular and protective effects of midazolam melete comparison to diazepam Anesthesiology 1982 56 172176 ODDO M Crippa I A Mehta S Menon D Payen JF Taccone F S Citerio G 2016 Optimizing sedation in patients with acute brain injury RevCritical Care 20 128 Disponível em httpdoiorg101186s13054 01612945 Acesso em 16 Junho 2017 OLIVEIRA F CRUZ I Sedation and its effects on patient safety sistematic literature review for a clinical protocol Journal of Specialized Nursing Care North America 8 jun 2016 Disponível em httpwwwuffbrjsncareindexphpjsncarearticleview2805681 Acesso em 01 junho 2017 OLIVEIRA ABF Dias OM Mello MM Araújo S Dragosavac D Nucci A Falcão AL E Fatores associados à maior mortalidade e tempo de internação prolongado em uma unidade de terapia intensiva de adultos RevBras Ter Intensiva 2010 2232506 PRIVADO Marcelo Soares et al Fentanil peridural Rev Brasileira de Medicina p 329334 2004 29 RANGEL Jéssica Barros Uso de analgésicos opióides em pacientes de uma UTI adulto Institucional UEPB Disponível em httpdspacebcuepbedubrjspuihandle1234567898265 Acessado em 2 de outubro de 2014 RIVOSECCHI Ryan M et al An evidence based systematic review of remifentanil associated opioidinduced hyperalgesia Expert opinion on drugsafety v 13 n 5 p 587603 2014 RODRIGUES JUNIOR Geraldo Rolim AMARAL José Luiz Gomes do Influence of sedation on morbidity and mortality in the intensive care unit Sao Paulo Med J São Paulo v 122 n 1 p 811 Feb 2004 disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS1516318020040001 00003lngennrmiso Acessado em 16 Fev 2018 httpdxdoiorg101590S151631802004000100003 SFOGGIA Ana et al A sedação e analgesia de crianças submetidas à ventilação mecânica estariam sendo superestimadas J Pediatr Rio J Porto Alegre v 79 n 4 p 343348 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0021755720030004 00013lngennrmiso Acesso em 08 Fevereiro 2017 httpdxdoiorg101590S002175572003000400013 SHAMSEER L Moher D Clarke M Ghersi D Liberati A Petticrew M Shekelle P Stewart LA PRISMAP Group Preferred reporting items for systematic review and metaanalysis protocols PRISMAP 2015 elaboration and explanation BMJ 2015349g7647 SOUZA Regina Claudia et al Conhecimento da equipe de enfermagem sobre avaliação comportamental de dor em paciente crítico Revista Gaúcha de Enfermagem v 34 n 3 p 5563 2013 SPSS Statistical Package for the Social Sciences Desenvolvido por IBM SPSS Statistics Base 220 2017 TERZI R AMARAL JLG Consenso brasileiro sobre analgesia sedação e bloqueio neuromuscular em terapia intensiva Clin Bras Med Intensiva 2 241254 1996 Turnheim K Drug therapy in the elderly ExpGerontol 20143911121731 8 Disponível em httpswwwncbinlmnihgovpubmed15582289 DOI 101016jexger20040501 Acesso em 13 Dez 2016 VICENS C Socias I Mateu C Leiva A Bejarano F Sempere E et al Comparative efficacy of two primary care interventions to assist withdrawal from long term benzodiazepine use a protocol for a clustered randomized clinical trial BMC FamPract 2011 VINCENT JeanLouis et al Comfort and patientcentred care without excessive sedation the eCASH concept Intensive care medicine v 42 n 6 p 962971 2016 30 7 ANEXOS Anexo 1 Comitê de Ética ANEXO A Certificado de Resumo 31 ANEXO B Certificado de Resumo 32 ANEXO C Certificado de Resumo ANEXO D Resumo e Certificado de apresentação 33 ANEXO E 20ºCBCENF Apresentação Oral 34 ANEXO F CAPÍTULO DE LIVRO QUALIS B2 TIPOS DE SEDAÇÃO UTILIZADA EM UTI PRESCRITOS EM PRONTUÁRIO DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE MT Pacientes em Unidade de Terapia Intensiva UTI são assistidos por vários mecanismos invasivos que os impossibilita de comunicar seu sofrimento com isso usase como medidas farmacológicas o emprego de benzodiazepínicos opiódes sedativos como relaxantes musculares hipnóticosedativo além de analgésicos A maioria dos pacientes em UTI utilizam pelo menos 5 tipos de medicamentos simultâneos Um agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais com o mínimo de efeito depressor dos sistemas nervoso central respiratório e cardiovascular além de não ter interferência no metabolismo de outras drogas As drogas de maior empregabilidade na UTI são os Benzodiazepínicos juntamente com analgésicos opióides potencialização dos efeitos essas drogas são prescritas com maior frequência para compensar inquietações da equipe médica ou prover condições convenientes para a prática de enfermagem e não levando em conta a necessidades dos pacientes HIPNÓTICOSEDATIVOS benzodiazepínicos barbitúricos e em substâncias não benzodiazepínicos e não barbitúricas Diminui a atividade modera a excitação e acalma a pessoa que recebe ao passo que um fármaco hipnótico produz sonolência e facilita o início e a manutenção do sono que lembra o natural BENZODIAZEPÍNICOS são agentes hipnóticossedativos que em doses elevadas podem induzir o estado de coma ocorrendo nos receptores GABA A no Sistema Nervoso Central Ao se ligarem à subunidade gama desses receptores os benzodiazepínicos promovem uma alteração alostérica que aumenta a atividade do receptor GABAA resultando em maior abertura dos canais de cloro Isso leva a um aumento da condutância de íons cloreto hiperpolarizando as células neuronais Tem diversos efeitos como sedação hipnose redução da ansiedade e relaxamento muscular a dose influencia a progressão desses efeitos desde sedação até estupor Na prática clínica destacamse efeitos periféricos como vasodilatação coronária em doses terapêuticas e bloqueio neuromuscular em doses elevadas ANALGÉSICOS OPIÓIDES Os opióides naturais e sintéticos são amplamente utilizados como analgésicos eficazes no tratamento de dores e distúrbios relacionados com uma história de uso milenar Estudos recentes implicaram quatro tipos de receptores opióides Mu μ kappa κ e delta δ em uma variedade de efeitos comportamentais incluindo analgesia A classe de medicamentos envolve tanto agonistas agonistas parciais agonistas antagonistas e antagonistas competitivos Esses receptores estão distribuídos em todo o circuito neural nociceptivo assim como em regiões do sistema nervoso central relacionadas à recompensa e emoção Também promovem uma sedação significativa sendo usados em pacientes submetidos à ventilação mecânica devido à supressão do reflexo de vômito A ativação dos receptores opióides envolve processos complexos de sinalização com a formação de complexos homo e heterodiméricos Pesquisas indicam que a administração de opioides como sedativos influencia positivamente na melhora do paciente com uma diminuição dos agravos destacando sua relevância clínica Em um estudo 61 dos pacientes que receberam algum tipo analgésicos opióides como sedativo ou como sedativo concomitante influenciou na resposta de melhora do paciente além do menor agravo SEDAÇÃO NA UTI A UTI é destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas esses pacientes têm a necessidade de sedação a longo prazo por insuficiência de múltiplos órgãos e instabilidade hemodinâmica Nela os principais medicamentos utilizados são como sedativos os Analgésicos opióides morfina fentanil e os agentes Hipnóticossedativos da classe dos Benzodiazepínicos Alprazolam Bromazepan Clobazam Clonazepam Clordiazepóxido Cloxazolam Diazepam Flurazepam Flunitrazepam Lorazepam Midazolam Zoplicone Zolpiden Esses medicamentos são utilizados para reduzir a atividade no metabolismo evitando a agitação e ansiedade geradores da dor delirium hipoxemia hipoglicemia hipotensão abstinência Eles possuem vias de eliminação independentes dos mecanismos renal hepático ou pulmonar resultando em uma meiavida de eliminação curta sem metabólitos ativos A escala Richmond Agitation Sedation Scale RASS avalia o grau de sedação do paciente visando evitar a sedação insuficiente dor ansiedade agitação autoextubação retirada de cateteres isquemia miocárdica e hipoxemia ou demasiadamente excessiva risco de morte escaras compressão de nervo delírio e ventilação mecânica prolongada Os BZDs estão entre os fármacos relativamente mais seguros pois raramente causam efeitos adversos graves e garantem conforto ao paciente e facilita a ventilação mecânica BENZODIAZEPÍNICOS NA UTI propriedades sedativas hipnóticas ansiolíticas ação anticonvulsivante e relaxante muscular Apresentam efeitos benéficos no sistema cardiovascular reduzindo tanto a précarga quanto a póscarga devido à discreta ação simpatolítica No entanto doses elevadas quando associadas a opioides podem resultar em depressão miocárdica especialmente em pacientes com má função ventricular Além disso doses elevadas de BZD podem causar leve depressão da ventilação alveolar levando à acidose respiratória especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC Os efeitos cardiovasculares estão mais relacionados a pacientes com doença cardíaca intoxicação grave e DPOC sendo que diferentes benzodiazepínicos podem ter efeitos variados na pressão sanguínea e frequência cardíaca Em pacientes ventilados os BZD podem reduzir o fluxo sanguíneo cerebral mantendo a pressão intracraniana adequada As diretrizes recomendam diferentes BZD para sedação como midazolam lorazepam e diazepam dependendo da duração desejada No Brasil midazolam e diazepam são os principais BZD intravenosos metabolizados pelo mecanismo de glicuronidação hepática SEDAÇÃO EM IDOSOS NA UTI A prescrição medicamentosa é um documento legal que orienta a dispensação de medicamentos envolvendo profissionais como médicos farmacêuticos e enfermeiros Em idosos há evidências de que doses terapêuticas elevadas podem prejudicar as funções cognitivas em doses terapêuticas numa base diária por mais de quatro meses constituem isolada ou combinadamente fatores de risco para o aumento de toxicidade especialmente déficit cognitivo e desenvolvimento de dependência O paciente idoso leva mais tempo para corresponder de forma significativa ao tratamento devido sua senilidade e senescência METODOLOGIA Estudo farmacoepidemiológico descritivo retrospectivo transversal e exploratório em que foi realizado um levantamento do consumo de medicamentos para sedação através de prontuários 147 em um hospital público do município de Barra do GarçasMT Os principais BZDs foram Midazolam 15mg 53 Diazepam 10mg 37 lorazepam 2mg 6 bromazepam 6 mg 2 clonazepam 2mg 2O fármaco mais prescritos para ambos os sexos foi midazolan 15mg Acreditase que a morfina vem progressivamente sendo substituída pelo fentanil que é um opióide cem vezes mais potente e com menor liberação de histamina Na terapia intensiva a dependência quase total dos pacientes em relação à equipe de enfermagem destaca a importância de avaliar adequadamente suas necessidades Identificar o grau de dependência a gravidade dos casos e as horas dedicadas à assistência permite uma alocação eficiente de recursos Capacitar enfermeiros a dialogar com a administração busca assegurar uma assistência segura e de qualidade O enfermeiro desempenha um papel crucial na recuperação dos pacientes críticos não apenas influenciando sua saúde mas também prevenindo agravos e mantendo a homeostasia corporal O estudo destaca a importância da sedação em UTIs como um recurso essencial para garantir a segurança e cuidados adequados aos pacientes sendo a combinação de Midazolam e fentanil a mais utilizada O Midazolam devido à sua rápida absorção e início de ação é preferido em comparação ao Diazepam embora as doses muitas vezes sejam semelhantes nos prontuários A ênfase na sedação visa aliviar desconforto e dor especialmente em pacientes submetidos a procedimentos invasivos A implementação de protocolos para uma menor sedação pode reduzir a morbidade enfatizando a revisão diária das prescrições o conhecimento dos efeitos terapêuticos e tóxicos a avaliação de interações medicamentosas e um plano de monitorização eficaz para resultados terapêuticos positivos