Análise Clínicolaboratorial de Doenças Infecciosas

ANÁLISE CLÍNICOLABORATORIAL DE DOENÇAS INFECCIOSAS André Luis Lacerda Bachi 2 SUMÁRIO 1 IMUNOLOGIA CLÍNICA 3 2 BACTERIOLOGIA CLÍNICA I 16 3 BACTERIOLOGIA CLÍNICA II 32 4 MICOLOGIA VIROLOGIA E PARASITOLOGIA CLÍNICA 50 5 PARASITOLOGIA POR HELMINTOS E ECTOPARASITAS 71 6 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS DOENÇAS INFECCIOSAS 91 3 1 IMUNOLOGIA CLÍNICA Apresentação Caroa alunoa neste bloco iniciaremos nosso estudo enfatizando como certas manifestações imunológicas denominadas como hipersensibilidades podem ser a base para o desenvolvimento ou estar intimamente associadas à ocorrência de diversas doenças em nosso organismo por exemplo as alergias doenças autoimunes rejeição ao enxerto ou transplante e transfusão sanguínea além da formação de granulomas uma reação que pode ser vista na tuberculose Cientes disso vamos refletir a respeito de alguns tópicos interessantes a seguir é provável que você possa ter ou mesmo conheça alguém que tenha alergia correto Neste caso você já deve ter se perguntado e pesquisado ou até questionado alguém para entender o porquê que essa reação tão indesejável se desenvolveu e como se manifesta no organismo não é mesmo Além disso você já ouviu falar em transfusão de sangue e principalmente que não podemos fazer a transfusão entre quaisquer pessoas certo Diante disso você já elucidou o porquê que isso acontece Ou mesmo já procurou entender o que está envolvido nesse procedimento E as doenças autoimunes como acontecem Como se dá o diagnóstico nestas situações Veja só quantos questionamentos fazemos em nosso dia a dia e que muitas vezes não temos como responder Bom a partir da informação adquirida neste bloco você terá plenas condições de responder às mais diversas questões acerca desses itens previamente apontados Mais adiante também enfatizaremos e aprofundaremos o nosso conhecimento sobre o desenvolvimento e tipos de vacinas uma estratégia reconhecidamente capaz de beneficiar a sociedade como um todo Além disso ampliaremos nosso entendimento sobre os tipos de vacinas incluindo as novas tecnologias que foram utilizadas em certas vacinas aplicadas em grande parte da população mundial contra a COVID19 4 A partir desta breve introdução vamos dar o pontapé inicial para esta importante jornada de aprofundamento do conhecimento sobre alguns relevantes aspectos da Imunologia Clínica 11 Alergias Hipersensibilidade do tipo I Para entender com clareza o que é alergia ou resposta alérgica primeiramente é importante ter em mente que essa manifestação clínica faz parte de um grupo de reações chamadas hipersensibilidades que de maneira geral se caracterizam por uma resposta imune exagerada ou inadequada e indesejável que induz uma reação inflamatória com dano tecidual Ainda sobre um panorama geral as reações de hipersensibilidade podem ser divididas em quatro tipos sendo que as três iniciais estão associadas à presença de anticorpos e a última depende apenas da atividade de células imunes como linfócitos T e macrófagos A partir deste momento partiremos para a compreensão sobre a hipersensibilidade do tipo 1 também conhecida como reação imediata ou ainda alergia A alergia caracterizase como uma reação imediata do nosso sistema imunológico em resposta ao contato com um determinado antígeno o qual nesta situação é denominado de alérgeno Um fato que merece ser destacado no que diz respeito às manifestações clínicas da alergia é que estas nunca ocorrem no primeiro contato com o alérgeno mas sim após a prévia sensibilização do indivíduo a este produto antigênico De fato após a sensibilização do indivíduo quando este tiver novo contato com o alérgeno a reação alérgica se estabelece imediatamente entre 5 a 15 minutos sendo esta mediada pelo reconhecimento do alérgeno pela imunoglobulina E IgE ligada a mastócitosbasófilos que estimula liberação de moléculas vasoativas como principalmente a histamina que atua aumentando a permeabilidade dos vasos sanguíneos em especial dos capilares Tomando por base essas informações fica evidente que o desenvolvimento da reação alérgica é precedido pela indução de uma reposta imune à presença do alérgeno com ativação de linfócitos TCD4 para o perfil Th2 os quais favorecerão as células B a se diferenciarem em plasmócitos secretores de IgE 5 A partir disso essa imunoglobulina pode através de sua porção Fc ligarse a receptores específicos para esta porção do anticorpo presentes na membrana de mastócitos e basófilos Em resumo a alergia é uma manifestação clínica totalmente dependente da prévia exposição do indivíduo ao alérgeno com consequente produção de IgE ligação deste aos mastócitos e basófilos e após nova exposição ao alérgeno há liberação imediata de diversos mediadores por essas células Como já mencionado um dos principais mediadores liberados na alergia é a histamina a qual é responsável pela vasodilatação aumento da permeabilidade vascular e concentração de músculo liso Além desta também ocorre a liberação da substância de reação lenta da anafilaxia SRSA a qual também atua no aumento da permeabilidade vascular e contração do músculo liso bem como a liberação do fator de ativação plaquetária que apresenta ações broncoconstritoras de retração das células endoteliais e de relaxamento do músculo liso vascular e das prostaglandinas que induzem vasodilatação aumento da permeabilidade capilar e broncoconstrição e dos tromboxanos que atuam na agregação plaquetária Em consequência da liberação imediata e exagerada destes mediadores é possível evidenciar a ocorrência de broncoconstrição aumento da secreção de muco vasodilatação que pode favorecer a ruborização da área em reação e ainda aumento da permeabilidade vascular que graças ao extravasamento de líquido pode gerar edema Vale lembrar que o rubor e o edema são dois dos sinais cardinais da inflamação É importante salientar que as alergias podem ser classificadas em alergia atópica que tem como características ser uma desordem fortemente associada à predisposição genética e que apresenta elevados níveis de IgE As principais doenças atópicas são rinite alérgica asma urticária dermatite atópica entre outras Além da atopia a alergia pode ser também classificada como anafilática sendo neste caso caracterizada por uma reação alérgica grave a determinados alérgenos principalmente picada de insetos medicamentos e alimentos 6 Os sintomas mais comuns neste tipo de alergia são urticária edema eritema e quando se manifesta sistemicamente ocorre uma severa broncoconstrição e hipotensão podendo chegar ao fechamento da glote e tudo isso acarretar a morte do indivíduo por asfixia e colapso cardiovascular Como a presença da IgE é um fator preponderante para a reação alérgica é claro que a partir do momento que se desenvolve a alergia estará provavelmente presente durante a vida toda numa pessoa Por isso seu correto diagnóstico é fundamental para que se possa instituir um tratamento que alivie a sintomatologia associada à alergia Dentre as diversas formas de diagnóstico podese destacar os testes cutâneos como o patchtest e o pricktest bem como o teste RAST ou RadioAllergoSorbent Test que através de uma amostra de sangue possibilita a detecção e quantificação da IgE específica para determinado alérgeno Por meio do diagnóstico correto podese orientar o tratamento que em linhas gerais se baseia primordialmente em evitar o contato com os alérgenos identificados além do uso de medicamentos para os sintomas como antihistamínicos para aumento da tolerância do organismo ou corticoides e em certas situações adrenalina Além destas intervenções ainda é possível utilizar da imunoterapia com alérgenos popularmente conhecida como vacinas para alergia como parte da estratégia global de tratamento associado ao uso de medicamentos e controle ambiental 12 Hipersensibilidade citotóxica mediada por anticorpos ou do tipo II Embora este tipo de hipersensibilidade também dependa da presença de anticorpos de forma diferente da alergia as reações do tipo II acontecem pela ação de anticorpos do tipo IgM e principalmente IgG que levam a uma citotoxicidade com expressiva morte celular Neste caso os mecanismos efetores envolvidos nessas reações são ativados quando os anticorpos IgM ou IgG ligamse ao antígeno presente na superfície das células A partir disso esta célula poderá morrer pelo processo de opsonização e fagocitose por células fagocíticas 7 Outro mecanismo efetor está relacionado à ação citotóxica das células Natural Killers NKs que ao se ligarem aos anticorpos presos na membrana da célulaalvo liberam seu arsenal de moléculas de ataque à célula como por exemplo as perforinas e granzimas as quais induzem a apoptose da célulaalvo Um terceiro mecanismo efetor é mediado por elementos do sistema complemento que ao ativarem este sistema pela via clássica induzirão danos à membrana celular e ativação das caspases no interior da célulaalvo e com isso a apoptose celular No intuito de favorecer o melhor entendimento destas reações vamos utilizar alguns exemplos Neste sentido um dos melhores exemplos é a destruição maciça de glóbulos vermelhos por anticorpos presentes em um indivíduo que recebeu uma transfusão sanguínea numa situação de incompatibilidade entre o tipo sanguíneo do receptor e do doador Outro excelente exemplo é a chamada Doença do Recémnascido ou Eritroblastose Fetal na qual anticorpos antifator Rh presentes no corpo da mãe acabam destruindo os glóbulos vermelhos no feto caso este possua o fator Rh em sua membrana Contudo essa doença ocorrerá após a primeira gestação de uma criança pois a produção de anticorpos pela mãe nesta situação terá início somente durante o parto doa primeiroa filhoa quando o sangue da mãe Rh negativo terá contato com o sangue do filho Rh positivo Assim que esta situação é verificada a equipe médica recomendará a aplicação de uma solução contendo anticorpos antiRh em até 72h após o parto para que estes anticorpos liguemse às hemácias do recémnascido no corpo da mãe induzindo sua eliminação e com isso reduzase a estimulação da resposta imune no corpo da mãe à presença destas hemácias doa filhoa No caso da ação das células NKs evidenciase uma situação conhecida como citotoxicidade dependente de anticorpos um processo no qual as células NKs reconhecem células recobertas com anticorpos do tipo IgG resultando na lise dessas células 8 Interessantemente vale salientar que anticorpos produzidos neste tipo de resposta podem também atuar induzindo a ativação ou inibição de certos receptores causando alteração das funções de certos órgãos ou tecidos De fato a ligação de anticorpos IgG aos receptores para o hormônio estimulante da tireoide ou TSH nas células da glândula tireoide pode induzilas a produzir e liberar os hormônios tireoideanos de forma independente da ação fisiológica do TSH Além deste outros anticorpos quando se ligam a receptores da acetilcolina nas células musculares impedem a ação deste neurotransmissor causando por exemplo uma flacidez no tecido como pode ser visto na doença chamada Miastenia gravis 13 Hipersensibilidade mediada por imunocomplexos ou do tipo III A hipersensibilidade do tipo III é uma reação que acontece por mediação do imunocomplexo um produto formado a partir da ligação entre imunoglobulinas IgG ou IgM a seus antígenos ou seja um complexo antígenoanticorpo Embora complexos antígenoanticorpos sejam produzidos em diversos momentos dentro da reposta imune na tentativa de neutralizar e eliminar um determinado agente patogênico neste tipo de reação estes imunocomplexos são formados em elevadas quantidades ou ainda não são adequadamente eliminados pelo sistema do nosso organismo o que leva a sua deposição em vários tecidos sadios como rins pele endotélio etc com indução de um processo inflamatório que promove danos na célula do tecido sadio Um dos exemplos mais característicos deste tipo de reação é a doença do soro a qual ocorre quando um soro heterólogo é aplicado em um indivíduo e a partir daí formam se grandes quantidades de imunocomplexos que se depositam em tecidos e ativam uma resposta inflamatória particularmente pelas proteínas do complemento com consequente dano tecidual Vale destacar que a deposição crônica dos imunocomplexos nos tecidos gera cada vez mais danos nestes como pode ser visto na infecção pelo vírus da hepatite B malária endocardite estafilocócica e estreptocócica 9 Além destes exemplos uma outra situação em que a formação de imunocomplexos gera uma severa doença está associada ao Lúpus Eritematoso Sistêmico LES pois nesta doença autoimune há formação de imunocomplexos entre autoanticorpos e determinados produtos de origem celular particularmente nucleares como a cromatina DNA Desta maneira a formação destes complexos autoanticorpoantígeno não é eliminado pelo organismo e então se depositará em vários locais como glomérulos renais articulações pele e vasos sanguíneos com subsequente dano destes tecidos pela resposta inflamatória ativada como por exemplo nefrites que podem evoluir para insuficiência renal É importante mencionar que o desenvolvimento do LES decorre de vários fatores os quais incluem a predisposição genética os fatores hormonais exposição a fatores ambientais luz solar luz ultravioleta e infecções virais principalmente Hepatite C e pelo Episteinbar Além destes aspectos vale também mencionar que em conjunto com os dados clínicos o diagnóstico do LES é auxiliado laboratorialmente pelo exame conhecido como fator antinuclaer ou FAN Neste exame é possível verificar a presença de autoanticorpos contra componentes nucleares com diversos padrões através do uso de lâminas contendo células de linhagem epiteliais chamadas Hep2 Embora seja amplamente utilizado para diagnóstico para LES o FAN não se configura como um teste exclusivo para FAN pois pode ser útil para avaliação de várias outras doenças de caráter autoimune como artrite reumatoide esclerose múltipla tireoidite de Hashimoto vitiligo etc Já que estamos falando de doença autoimune aproveitaremos para definir que este tipo de situação ocorre quando há quebra de tolerância a autoantígenos seja por uma apresentação cruzada destes ou pelo chamado mimetismo molecular entre uma molécula do patógeno e outra do hospedeiro De fato a apresentação pela célula dendrítica destas moléculas anteriormente citadas aos linfócitos T promoverá a indução de uma resposta contra o próprio e consequente lesão de tecidos 10 14 Hipersensibilidade tardia ou do tipo IV Diferentemente do que você aprendeu nas reações de hipersensibilidade dos tipos I II e III na reação do tipo IV ou tardia não existe a presença de anticorpos ou seja neste caso esta é exclusivamente mediada por células De fato quando a reação se estabelece há uma reação inflamatória prejudicial ao indivíduo pela ação de citocinas resultantes da ativação de células T particularmente das células TCD4 A reação é chamada tardia porque se desenvolve tipicamente após 24 a 48 horas após o desafio com o antígeno em contraste com as reações de hipersensibilidade imediata ou alérgicas que se desenvolvem minutos após o contato com o alérgeno Após sermos sensibilizados por diferentes estímulos como uma infecção microbiana produtos químicos e antígenos ambientais injeção intradérmica ou subcutânea de antígenos proteicos numa exposição subsequente ao mesmo antígeno ou desafio haverá ativação da reação que induzirá um maciço recrutamento de células imunes em especial macrófagos e linfócitos TCD4 que infelizmente causarão danos ao tecido local Dentre os principais exemplos deste tipo de hipersensibilidade podemos citar a dermatite de contato e a reação de tuberculina Sobre este último exemplo vale ressaltar que o teste cutâneo de tuberculina é um indicador clínico amplamente utilizado para se evidenciar uma infecção prévia ou ativa de tuberculose bem como ativação imunológica à vacina BCG pois neste teste o derivado proteico purificado ou PPD um antígeno proteico do Mycobacterium tuberculosis é injetado intradermicamente em caso positivo ocorre uma reação inflamatória local dentre um período de 24 a 48 horas Além destes clássicos exemplos da hipersensibilidade tardia um outro exemplo que merece ser destacado relacionase à formação de estruturas classificadas como granulomas Neste caso reações crônicas podem desenvolverse quando uma resposta imune com linfócitos T de perfil TH1 são ativados frente uma infecção na qual os macrófagos mesmo fagocitando os microrganismos não conseguem eliminar estes agentes infecciosos 11 Se os microrganismos estiverem localizados em uma determinada área a reação produzirá nódulos de tecido inflamatório ou granulomas Desse modo a inflamação granulomatosa nada mais é que um produto oriundo da tentativa de conter a infecção pois os microrganismos causadores da infecção não são devidamente eliminados através da fagocitose pelos macrófagos Nessas reações as células TCD4 e os macrófagos ativados continuam a produzir citocinas e fatores de crescimento que amplificam as reações dos dois tipos celulares e modificam progressivamente o ambiente do tecido local O resultado é um ciclo de lesão tecidual e inflamação crônica seguido por substituição com tecido conjuntivo por um tecido fibroso Outro aspecto observado nestas reações crônicas relacionase ao fato de os macrófagos ativados também sofrerem alterações em resposta aos sinais persistentes de citocinas locais Neste caso essas células apresentam aumento do citoplasma e organelas que os fazem se assemelhar histologicamente às células epiteliais cutâneas motivo pelo qual eles são chamados de células epitelioides ou ainda os macrófagos ativados podem se fundir para formar células gigantes multinucleadas Por fim é importante ressaltar que esse tipo de inflamação é uma resposta característica de alguns microrganismos persistentes como alguns fungos e o M tuberculosis Sobre esse último a formação do granuloma é um dos responsáveis por grande parte da dificuldade respiratória associada à tuberculose do pulmão pois a partir disso haverá substituição do tecido pulmonar normal por um tecido fibroso 15 Vacinas A partir deste momento veremos algumas informações sobre vacinas Neste sentido é importante esclarecer que as vacinas contêm produtos oriundos de diferentes origens vírus bactérias parasitas etc e que quando aplicadas devem estimular a ativação da resposta imune tanto celular quanto humoral para garantir proteção a longo prazo 12 Deste modo as vacinas terão que induzir a ativação de linfócitos T e B que garantirão a produção de anticorpos e células de memória especificamente dirigidos contra um determinado agente infeccioso ou mesmo para um determinado produto destes Diante disso você já deve ter em mente que a vacinação é uma estratégia que deverá garantir a aquisição de imunidade sem que haja doença pois preconizarseá a utilização de agentes infecciosos ou seus produtos de uma forma que não cause problemas ao indivíduo mas que ative o sistema imune A vacinação é uma atividade estabelecida pela Organização Mundial de Saúde OMS que em 1994 estabeleceu o Programa Global para Vacinas e Imunizações cuja meta é garantir um mundo em que todas as pessoas sob risco estejam protegidas contra certas doenças que podem ser evitadas através de vacinas Historicamente o primeiro relato de vacinação que se tem documentado foi feito por Edward Jenner 1976 quando ele observou que as mulheres que ordenhavam vacas não contraíam varíola As vacinas são compostas por determinados antígenos os quais podem ser microrganismos inteiros macromoléculas peptídeos sintéticos DNA genes RNAm e vetores recombinantes muitas vezes associados a adjuvantes os quais são substâncias que terão a missão de aumentar a imunogenicidade dos antígenos injetados Vale informar que os adjuvantes deverão Não se ligar covalentemente aos antígenos Aumentar a retenção e a estabilidade do antígeno no local de inoculação evitando assim sua degradação Auxiliar na promoção de uma inflamação local que garanta o recrutamento quimiotaxia de células imunes para que o antígeno seja reconhecido por estas células e inicie a resposta imune 13 Favorecer a utilização de menores doses e assim aumentar disponibilidade das vacinas Permitir direcionar a resposta imune para Th1 ou Th2 Poder ser usados de forma combinada e Potencializar a resposta em mal respondedores como pessoas idosas ou com imunodeficiências Dentre os diversos tipos vamos iniciar nosso estudo com a vacina inativada a qual pode ser amplamente utilizada Neste caso o antígeno presente na vacina ou seja o patógeno virulento sofrerá inativação através do uso de reagentes químicos irradiação ou calor e desta forma poderá ser inoculado sem causar nenhum tipo de doença no indivíduo A vantagem deste tipo de procedimento associase ao fato de ser possível desenvolver uma vacina mais estável à temperatura ambiente Exemplos deste tipo de vacinas são a vacina Haemophilos influenzae tipo b Hib e a CoronaVac Outro tipo amplamente utilizado é a vacina atenuada na qual realizase a seleção de microrganismos não virulentos os quais foram desenvolvidos após várias passagens deste agente em condições de cultura celular adversas ou por passagens em hospedeiros diferentes dos humanos ou ainda por modificação genética Vale salientar que apesar de atenuadas os microrganismos presentes na suspensão vacinal podem causar problemas em certos indivíduos como por exemplo pessoas com imunodeficiências Exemplos deste tipo de vacina são a vacina da febre amarela a vacina para sarampo para caxumba para rubéola e varicela Atualmente outras formas mais recentes de vacinas que ganharam notoriedade por causa da COVID19 são as vacinas com ácidos nucleicos com vetor viral modificado e lipossoma 14 Como exemplos de vacina que utiliza vetor viral podemos citar a ChAdOx1 ou AZD1222 ou mais popularmente conhecida como vacina de Oxford na qual o gene da glicoproteína spike do SARSCoV2 é introduzido na célula hospedeira por meio de um adenovírus de chimpanzé modificado No caso da vacina com ácido nucleico e lipossoma o melhor exemplo é a da Pfizer no qual o ingrediente ativo é o RNA mensageiro modificado com nucleosídeo modRNA para codificar a glicoproteína spike do SARSCoV2 quando este for introduzido na célula do hospedeiro pelo lipossomo que nada mais é do que uma molécula lipídica Outros tipos de vacinas disponíveis contudo menos conhecidas são a vacina de macromolécula purificada a qual é produzida quando inicialmente um microrganismo é cultivado em cultura sendo posteriormente isolada e purificada uma determinada toxina que então será modificada por agentes químicos como o formaldeído a vacina de polissacarídeos purificados e conjugadas as quais são compostas pelos polissacarídeos que se configuram como os principais fatores de virulência inibidores da fagocitose e antibióticos em determinados microrganismos como Streptococcus pneumoniae pneumonia e Neisseria Meningitidis meningitis meningococos grupos A C Y e W135 Vale ainda destacar as vacinas produzidas com proteína recombinante as quais são formadas por estruturas multiproteicas também conhecidas como partículas semelhantes a vírus VLPs que são produzidos em sistemas de expressão heterólogos Os melhores exemplos são as vacinas para HPV e Hepatite B Conclusão Após a apresentação e estudo acerca dos diferentes tipos de reações de hipersensibilidade esperamos que você possa ter aprofundado seu entendimento a respeito do sistema imune tendo em vista que este é uma parte essencial do nosso organismo que atua na manutenção do nosso estado saudável e que deve garantir proteção contra agentes patogênicos mas principalmente ter aprendido como este mesmo sistema pode gerar situações desfavoráveis quando reage de forma exagerada 15 Além desses aspectos tivemos a oportunidade de trazer relevantes informações acerca de como se constituem os diferentes tipos de vacinas utilizados em nosso país incluindo aquelas vacinas que utilizam tecnologias mais modernas e atuais REFERÊNCIAS ABBAS A K LICHTMAN Andrew H PILLAI Shiv Imunologia básica funções e distúrbios do sistema imunológico 5 ed Rio de Janeiro Elsevier 2017 ADA G Vaccines and vaccination The New England Journal of Medicine v 345 n 14 2001 Disponível em httpsbitly3yIW65L Acesso em 14 out 2022 DELVES PJ et al Roitt fundamentos de imunologia 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 LEVINSON W Microbiologia médica e imunologia 13 ed Porto Alegre Artmed 2016 MURPHY K Imunobiologia de Janeway 8 ed Porto Alegre Artmed 2014 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE OMS Programa Global para Vacinas e Imunizações Programa Ampliado de Imunizações Imunologia Geral Módulo 1 Genebra OMS 1996 Série Imunologia Básica para Imunizações STITES DP TERR AI PARSLOW TG Imunologia Médica 9 ed São Paulo Guanabara Koogan 2000 16 2 BACTERIOLOGIA CLÍNICA I Apresentação Olá estudante Nessa seção vamos abordar a respeito das infecções mais comumente encontradas na comunidade causadas por espécies classificadas como cocos Gram positivos e bacilos Gram negativos Para entender o estabelecimento dessas doenças precisamos retomar conceitos de bacteriologia básica previamente estudados e associar a participação das estruturas eou produtos bacterianos com os sinais e sintomas das infecções Conhecer os fatores de virulência e necessidades nutricionais e ambientais nos permite isolar e identificar as bactérias nos diferentes materiais biológicos e avaliar a sensibilidade desses agentes infecciosos frente às drogas antimicrobianas disponíveis As bactérias são classificadas em Gram positivas ou negativas dependendo da constituição de suas paredes celulares Vale lembrar que bactérias Gram positivas apresentam uma espessa camada de peptideoglicano em sua parede celular enquanto as bactérias Gram negativas apresentam uma fina camada de peptideoglicano que a membrana externa composta de lipopolissacarídeo cuja fração lipídica lipídeo A é um importante fator de virulência chamado endotoxina As bactérias Gram positivas também apresentam toxinas mas são exotoxinas visto que essas moléculas são secretas e não estruturais Bons estudos 17 21 Cocos Gram Positivos de importância médica Staphylococcus Dentre as muitas bactérias existentes seguiremos nosso estudo focando naquelas do gênero Staphylococcus Lembrese que estas bactérias apresentam arranjos em forma de cachos de uvas irregulares e são anaeróbios facultativos e imóveis A discriminação entre Staphylococcus e Streptococcus não se baseia somente nas características morfotintoriais mas na detecção laboratorial da enzima catalase no gênero Staphylococcus De acordo com os estudos epidemiológicos o Staphylococcus aureus S aureus tem crianças e adultos como seu reservatório contato direto entre pessoas e fômites contaminados como meios de transmissão mas por outro lado a higiene é a forma de sua profilaxia Em se tratando do estado de saúde do seu portador 15 de adultos saudáveis albergam S aureus nas fossas nasais Também mostram colonização transitória nas dobras cutâneas e coto umbilical de recémnascidos além de ter sua frequência de colonização aumentada em pacientes hospitalizados bem como na equipe médica Cientes disso podemos agora tratar das infecções causadas por esta bactéria Neste aspecto as infecções podem ter origem endógena e exógena sendo que estas ocorrerão quando a cepa colonizadora conseguir entrar em local estéril através de algum trauma ruptura de pele inoculação etc No caso das infecções piogênicas superficiais sua denominação varia de acordo com o local Por exemplo quando ocorre no folículo piloso são conhecidas como foliculite e sicose da barba porém quando vários folículos são infectados e coalescem a infecção é denominada furúnculo Já quando ocorrem nas glândulas sebáceas das pálpebras geram o conhecido hordéolo popularmente conhecido por terçol Em casos de infecção mais profunda podem causar osteomielite bacteremia septicemia endocardite pneumonia mas vale destacar que estas situações ocorrem preferencialmente em indivíduos debilitados ou seja aqueles que apresentem um evidente trauma físico como queimaduras ou ainda imunossupressão 18 As mais comuns manifestações são bolhas na pele que caracterizam a ocorrência do impetigo bolhoso o qual ocorre de forma generalizada pela ação de uma toxina produzida no sítio de infecção que posteriormente é levada pela corrente circulatória e então se deposita em extensas áreas da epiderme Particularmente em recémnascidos ou crianças pode dar origem à síndrome da pele escaldada Além disso quando a infecção afeta mulheres menstruadas pode ocorrer a síndrome do choque tóxico ação da toxina TSS1 que tem como sintomas febre alta eritema com esfoliação da pele das mãos e dos pés podendo evoluir para falência de múltiplos órgãos e consequentemente morte Neste caso 20 das cepas de S aureus possuem o superantígeno TSS1 que induz uma resposta inflamatória exacerbada Pelo fato destas bactérias poderem gerar essas doenças nos seres humanos fica a dúvida a respeito de quais são os mecanismos que estas têm para levar a estes desfechos Dentre estes mecanismos destacamse certos fatores de virulência como Os componentes da superfície celular em especial os peptideoglicanos e os ácidos teicoicos que atuam ativando a via alternativa do complemento gerando uma resposta inflamatória A cápsula uma estrutura polissacarídica responsável pela alta variabilidade antigênica e formação de diversos sorotipos A bactéria além da proteína A também conhecida como SpA a proteína mais estudada de S aureus que se liga à porção Fc da molécula de IgG e leva à subsequente interação com células fagocíticas Em geral estas moléculas auxiliam na proteção da bactéria contra fagocitose Além de moléculas presentes na superfície celular outros fatores de virulência estão associados à produção e liberação de enzimas extracelulares como Colagenase e hialuronidase que em geral degradam colágeno e ácido hialurônico permitindo a disseminação bacteriana no tecido subcutâneo Coagulase que leva à formação de coágulo de fibrina o qual recobre a bactéria e impede sua fagocitose 19 Fibrinolisina ou estafiloquinase que atua na degradação do coágulo liberando as bactérias e sua disseminação para outros tecidos DNAse a qual atua despolimerizando o DNA livre da célula epitelial e induzindo à formação de um material purulento que acarreta na redução da viscosidade e facilita a disseminação das bactérias A pesquisa dos fatores de virulência coagulase DNAse é utilizada para a discriminação entre S aureus e S epidermidis e S saprophyticus A discriminação entre as duas últimas espécies baseiase na sensibilidade e resistência à Novobiocina respectivamente Neste ponto vale mencionar que além das infecções toxiinfecções e intoxicações cepas de S aureus são portadoras de combinações de genes de resistência e não respondem ao tratamento com diferentes drogas antimicrobianas Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus saprophyticus apesar de serem habitantes normais da pele e mucosas são coagulase negativa O Staphylococcus epidermidis tem um elevado potencial de patogenicidade pela formação de biofilmes o que favorece a indução de bacteremia principalmente em ambiente hospitalar além de infecções associadas a próteses articulares eou cardíacas vasculares e em cateteres intravenosos e peritoniais Já o Staphylococcus saprophyticus encontrado principalmente na região periuretral de homens e mulheres é um importante patógeno oportunista associado a infecções do trato urinário e em mulheres jovens à ocorrência de cistites e pielonefrites 22 Cocos Gram Positivos de importância médica Streptococcus A partir deste momento focaremos nossa atenção nas bactérias do gênero Streptococcaceae as quais apresentam como características gerais serem cocos Gram positivos catalase negativa normalmente estarem organizados em cadeias ou pares serem imóveis anaeróbios facultativos e necessitarem de fatores nutricionais mais complexos quando cultivados em meio de cultura 5 sangue de carneiro 20 Devido à necessidade nutricional propõese uma classificação destas bactérias de acordo com seu padrão de hemólise Neste sentido temos Bactérias não hemolíticas hemólise Bactérias hemolíticas formam uma zona verde ao redor das colônias caracterizada pela lise incompleta das hemácias e Bactérias hemolíticas formam uma zona clara ao redor das colônias em decorrência da lise completa das hemácias Mas quais destas bactérias estão associadas a quadros infecciosos de maior repercussão nos seres humanos Tomando por base esta classificação fica evidente que as mais perigosas são as hemolíticas pois como salientado causam lise completa de hemácias Em 1933 Rebeca Lancefield ao avaliar as diferenças antigênicas do carboidrato C presente na parede celular das bactérias deste gênero mostrou que estas podem ser agrupadas de A até V os chamados grupos de Lancefield As bactérias do grupo A são conhecidas como Streptococcus pyogenes colonizam a pele e a região bucofaringea e por isso estão intimamente associados à manifestação de faringite caracterizada por uma evidente inflamação com presença de exsudato febre e pequenos nódulos cervicais Vale destacar que sua aderência ocorre via pili sua transmissão dáse por perdigotos e podem evoluir para ocorrência de otite sinusite meningite e escarlatina Apresentam como fatores de virulência Cápsula que impede a sua fagocitose Ácido lipoteicoico que favorece sua adesão às células epiteliais e Proteína M que atua na sua adesão às células epiteliais tem ação antifagocítica e ainda degrada a proteína C3b complemento 21 Além destes de forma semelhante ao descrito anteriormente para o S aureus estas bactérias também podem apresentar colagenase e hialuronidase DNAse e estreptoquinase Como características destas bactérias evidenciase a presença de enzimas chamadas de estreptolisinas ou hemolisinas que atuam lisando leucócitos plaquetas e hemácias o que leva à liberação de enzimas lisossomais que induzem danos teciduais e inflamação Dentre as hemolisinas temos a S produzida em aerobiose e sem capacidade imunogênica e a O também produzida em anaerobiose com evidente capacidade imunogênica e por isso promove a produção de anticorpos antiestreptolisina O conhecida como ASO A partir da infecção por esta bactéria podemos evidenciar a manifestação de doenças como Escarlatina associada à ação da toxina eritrogênica Impetigo a erisipela a qual também pode acontecer por bactérias dos grupos C ou G Fasciite necrosante associada à gangrena estreptocócica Toxicidade sistêmica associada à exotoxina B que induz rápida destruição de tecidos resultando em insuficiência múltipla dos órgãos e infelizmente morte Síndrome do choque tóxico estreptocócico relacionado à presença da exotoxina A na qual as pessoas com esta síndrome apresentam febre calafrios malestar geral náuseas vômitos e diarreia um estado de hipotensão falência múltipla de órgãos como rins pulmões fígado e coração além de expressiva bacteremia Em decorrência destas situações um fato curioso sobre é que na década de 1980 essa bactéria era denominada como bactéria comedora de carne 22 Outro aspecto que merece ser mencionado associase a manifestações de doenças pós infecção estreptocócicas De fato tem sido observada a ocorrência de febre reumática a partir de faringites que induzem lesões crônicas nas válvulas cardíacas endocardites pericardites miocardites e artrites Não obstante também se observa a ocorrência de glomerulonefrite aguda após casos de faringites e piodermites com evidente inflamação aguda dos glomérulos renais edema hipertensão hematúria e proteinúria Além das bactérias do grupo A aquelas do grupo B também têm relevância clínica Streptococcus agalatiae por colonizarem o trato genital podem induzir meningite em recémnascidos por parto vaginal pelo fato destes não terem anticorpos protetores Neste contexto podese encontrar a síndrome precoce que se manifesta em até 7 dias após o parto a partir da aspiração do líquido amniótico contaminado por estas bactérias Os principais sintomas são pneumonia artrite séptica meningite e septicemia Outra síndrome que pode ser evidenciada é a síndrome de começo tardio que se manifesta em até 3 meses após o parto com expressiva bacteremia associada à meningite A fim de se prevenir a ocorrência de infecção no recémnascido a pesquisa de S agalatiae em secreção vaginal e perianal faz parte do prénatal abordagem que ficou popularmente conhecida como teste do cotonete Por fim vale ainda mencionar que o Streptococcus pneumoniae bactérias não hemolíticas e sem grupo Lancefield como o próprio nome diz tem potencial de gerar pneumonia com bacteremia em 15 a 25 dos casos além de otite do ouvido médio sinusite bronquite purulenta meningite bacteriana e sepse Isso tudo se deve ao fato destas doenças apresentarem como fatores de virulência Presença de cápsula Protease IgA a qual permite aderência bacteriana e Pneumolisina que favorece a lise de membranas das células ciliadas e fagocíticas 23 23 Bacilos Gram Negativos Família Enterobacteriaceae Escherichia coli Cepas de E coli podem ser comensais e importantes membros da microbiota intestinal colonizam o trato gastrointestinal logo após o nascimento e raramente causam doença no hospedeiro No entanto algumas cepas adquiriram combinações de genes de virulência que lhes confere características de patógenos primários Sejam comensais ou patogênicas as cepas de E coli apresentam grande diversidade de antígenos em sua membrana externa antígenos O em seu flagelo antígeno H bem como em sua cápsula antígeno K De acordo com a combinação desses antígenos é possível discriminar as cepas comensais das patogênicas Em se tratando de infecção as infecções por E coli podem ocorrer prioritariamente no ambiente intestinal como também extraintestinal com destaque ao trato urinário podendo ainda estar associado à ocorrência de sepse e meningite No caso das infecções intestinais os principais patotipos de E coli associados são E coli enteropatogênica EPEC E coli produtora de toxina Shiga STEC e E coli enterohemorrágica EHEC E coli enteroagregativa EAEC E coli enterotoxigênica ETEC E coli enteroinvasora EIEC e E coli difusamente aderente DAEC Já a E coli causadora de infecções extraintestinais ExPEC é capaz de induzir infecções das vias urinárias meningite neonatal infecções intraabdominais e de tecidos moles osteomielite pneumonia e ainda septicemia 24 Particularmente com relação à infecção urinária um aspecto que chama a atenção é a capacidade da ExPEC fazer sua ascensão via uretra a qual ocorre através de presença das adesinas que ao se ligarem a receptores nas células do trato urinário permitem sua adesão invasão multiplicação e esfoliação celular principalmente em mulheres mais susceptíveis Além disso quando este tipo de infecção extraintestinal por ExPEC ocorre em hospitais em geral associase ao uso de sondas e cateteres Importante destacar que os patotipos intestinais não causam infecções extraintestinais e as cepas de ExPEC não causam infecção intestinal Isso devese à interação específica de adesinas com receptores celulares 24 Bacilos Gram Negativos Família Enterobacteriaceae Salmonella e Shigella Salmonella enterica subespécie enterica relacionase a certas infecções como enterocolite febres tifoide e paratifoide além da sepse com abscessos metastáticos Em se tratando da enterocolite ou salmonelose por S typhimurium esta é a mais frequente Apresenta dose infecciosa muito alta com pelo menos 100 mil bacilos A manifestação de seus sintomas varia de 6 a 48 h após ingestão dos bacilos O indivíduo apresenta diarreia náuseas vômito dores abdominais cólica e cefaleias além de ser autolimitada com duração de 2 dias até 1 semana Já no caso da Febre Tifoide ou Febre Entérica é ocasionada pela S typhi e S paratyphi subespécie enterica que tem o ser humano como seu principal habitat e como característica a manifestação de uma doença sistêmica febril a partir da invasão transepitelial que se inicia graças a sua capacidade de invadir e sobreviver em fagócitos mononucleares preferencialmente das placas de Peyer e continua pela migração das células carregando as bactérias para linfonodos mesentéricos daí para o sangue e diversos órgãos como fígado baço medula óssea gerando a partir disso febre anorexia malestar e sintomas gastrointestinais 25 Ainda sobre esta infecção vale pontuar que sua transmissão ocorre através de água e alimentos contaminados mesmo com baixa quantidade de agentes infecciosos Sendo assim é um problema sério em ambientes sem saneamento e com práticas precárias e inadequadas de manuseio de alimentos Entre 2 a 5 dos doentes de febre tifoide podem se tornar portadores convalescentes portadores crônicos ou portadores sãos As diferenças nas classificações baseiamse no período de eliminação de bacilos após a infecção 4 meses um ano ou além de um ano respectivamente Por fim vamos agora falar sobre outro grupo de enterobactérias conhecido como Shigella nome dado por Kiyoshi Shiga no final do século XIX quando fez o primeiro relato de disenteria bacilar Essas bactérias têm como características Serem bacilos Gram negativos Serem imóveis Não formarem esporos Serem patógenos intracelulares facultativos e terem alta especificidade para humanos e primatas São reconhecidas quatro espécies de Shigella S dysenteriae reconhecidamente o principal agente dos surtos epidêmicos e formas severas de disenteria sendo por isso o causador da maioria dos casos fatais de shigelose S flexneri e S sonnei geralmente endêmicas de certas regiões e por isso podem causar a maioria das infecções e S boydii 26 No caso de síndromes clínicas a denominada Shigelose ou disenteria bacilar embora seja geralmente uma condição autolimitada com manifestação de sintomas entre 2 a 7 dias caracterizase por ter transmissão fecaloral através de água e alimentos contaminados uma dose infectante baixa de 10 a 100 bactérias alta resistência à acidez estomacal infecção que ocorre no intestino grosso ocasiona cólicas abdominais diarreia febre disenteria ou seja fezes sanguinolentas Neste último exemplo observase severa destruição de tecido causada por estas bactérias que levam ao impedimento da absorção de água nutrientes com diarreia aquosa contendo sangue e muco Em situações graves que ocorrem em pacientes imunocomprometidos ou pela falta de cuidados médicos observase deficiência proteica e de vitamina B12 com severa perda de eletrólitos que gera alterações e danos neurológicos Dados epidemiológicos mostram que espécies de Shigella respondem por 515 dos casos de diarreia no mundo e em nosso país a prevalência dessa bactéria é de 8 a 10 em pessoas menores de 1 ano aumentando para 15 a 18 em maiores de 2 anos e adultos Em se tratando de fatores de virulência associados a Shigella destacamse aqueles codificados por genes presentes nos plasmídios de virulência de Shigella que possuem genes essenciais para invasão e sobrevivência intracelular da bactéria Como exemplo disso temos As proteínas Ipa invasion plasmid antigens que favorecem a sua invasão A IcsA associada à sua motilidade A IcsB que auxilia no rompimento do vacúolo Fatores cromossomais Shigella resistance locus que levam à resistência à estreptomicina ampicilina cloranfenicol e tetraciclina 27 Por fim ainda podese mencionar a produção de certas toxinas como as enterotoxinas de Shigella 1 e 2 ShET1 e ShET2 geralmente encontradas em secreção intestinal e que contribuem para a fase aquosa da diarreia além da toxina de Shiga produzida por S dysenteriae que causa lesões vasculares no cólon rins e sistema nervoso central ou seja complicações com risco de vida Primordialmente o tratamento é reidratação e quando há necessidade de uso de droga antimicrobiana vale lembrar que sua escolha deve ser cuidadosa devido ao risco de liberação da toxina de Shiga 25 Bacilos Gram Negativos Família Pseudomonadaceae Enfim neste último tópico deste bloco estudaremos mais um grupo de bactérias que se caracterizam por serem bacilos Gram negativos porém não fermentadores e por isso obtêm sua energia a partir da oxidação de açúcares através do metabolismo aeróbio com participação do ciclo de Krebs ou seja pela fosforilação oxidativa Essa característica bioquímica pode ser detectada pelo teste da oxidase no qual uma amostra da cepa de bacilo Gram negativo não fermentador é inoculada sobre uma fita de papel impregnada de N Ndimetilpfenilenodiamina Dentre os principais representantes deste grupo citase Achromobacter piechaudii Achromobacter xylosoxidans Acinetobacter baumannii Burkholderia cepacia Chryseobacterium meningosepticum Ochrobactrum anthropi Stenotrophomonas maltophilia e Pseudomonas aeruginosa Sob o ponto de vista de infecção clínica focaremos nossa atenção nas bactérias da família Pseudomonadaceae gênero Pseudomonas o qual alberga cerca de 156 espécies sendo as espécies mais conhecidas Pseudomonas fluorescens P putida e P aeruginosa Em relação a este último vale pontuar que apresenta ampla distribuição na natureza solo matéria orgânica em decomposição vegetação água podendo inclusive ser encontrada em piscinas e banheiras em materiais utilizados para depilação em ambientes hospitalares em alimentos e bebedouros em pias e sanitários bem como equipamentos respiratórios e para diálise ou ainda em soluções desinfetantes 28 P aeruginosa pode colonizar transitoriamente o trato respiratório e o trato gastrointestinal especialmente em pacientes hospitalizados por longos períodos ou tratados com antibióticos de amplo espectro ou ainda submetidos à terapia respiratóriadiálise Como fatores de virulência P aeruginosa apresenta uma cápsula exopolissacarídica alginato com presença de adesina que favorece a sua adesão às células epiteliais e à mucina traqueobrônquica além de proteção contra fagocitose formação de biofilme e resistência a antibióticos Além disso apresenta LPS uma endotoxina que atua como principal antígeno da parede celular Lipídio A responsável por efeitos biológicos da sepse associada a esta bactéria Piocianina um pigmento azul útil para catalisar a produção de superóxido e peróxido de hidrogênio substâncias tóxicas além de inibir a proliferação celular sendo assim uma bacteriocina Pioverdina um pigmento verde e sideróforo ou seja que se liga a íons ferro para garantir seu metabolismo Além destes fatores de virulência também podem apresentar Protease alcalina que promove destruição tecidual após LasA uma elastase Fosfolipase C Plc que cliva fosfolipídeos da membrana celular Elastases que degradam elastina e colágeno levando à destruição tecidual em especial do parênquima pulmonar podendo ainda levar a lesões hemorrágicas e também degradam componentes do sistema complemento e anticorpos aumentando sua disseminação e dano tecidual 29 Outros fatores são Exotoxina A inibe a síntese de proteínas e promove a morte celular e está associada à dermonecrose em queimaduras lesões na córnea e danos do tecido pulmonar Exoenzimas S T e U ExoS ExoT e ExoU são proteínas injetadas no citoplasma da célula hospedeira pelo sistema de secreção tipo 3 SST3 uma seringa molecular e atua prevenindo a fagocitose por neutrófilos e macrófagos danificando as células devido ao rearranjo da actina facilitando a disseminação bacteriana e invasão tecidual podendo ainda levar à necrose Diante desta ampla gama de fatores de virulência e capacidade de colonizar diferentes ambientes e objetos diversas manifestações clínicas podem estar associadas à infecção por P aeruginosa em regiões superficiais e tecidos moles podem ocorrer foliculite ectima gangrenoso síndrome da unha verde na região ocular podem ocorrer conjuntivite ceratite úlcera córnea e endoftalmite em áreas mais internas como no trato respiratório superior podem ocorrer otite externa sinusite e broncopneumonia necrotizante no trato urinário podem ocorrer nefrite e ainda endocardite Por fim é importante mencionar que toda essa capacidade de esta bactéria causar doenças associase diretamente a sua resistência a soluções desinfetantes e antimicrobianas pois estas expressam betalactamases podem induzir à modificação de aminoglicosídeos tem marcante impermeabilidade de sua membrana e como já dito são excelentes formadores de biofilmes 30 Conclusão Neste bloco aprendemos que bactérias da família Staphylococcaceae e Streptococcaceae fazem parte da microbiota normal humana mas quando deslocadas do seu sítio anatômico normal são agentes de infecções piogênicas como impetigo bolhosoinfeccioso e faringite estreptocócica Além de infecções superficiais aprendemos sobre as infecções de tecidos profundos como a fasciite necrotizante Além de infecções representantes dessas famílias são responsáveis por quadros de intoxicação desde autolimitadas como a alimentar passando até choque tóxico que pode matar Aprendemos também que existem toxiinfecções como a síndrome da pele escaldada Vimos ainda que apesar de apresentarem características morfotintoriais semelhantes testes bioquímicos e semeadura meios seletivos e diferenciais permitem seu isolamento e identificação Sobre os bacilos Gram negativos aprendemos que duas grandes famílias Enterobacteriaceae e Pseudomonadaceae contêm espécies que podem ser comensais E coli ou patógenos verdadeiros patotipos de E coli Salmonella spp Shigella spp e Pseudomonas aeruginosa A discriminação das duas famílias baseiase no teste de oxidase e a identificação das espécies também é realizada pela combinação de testes bioquímicos e semeadura em meios seletivos e diferenciais Todos os agentes infecciosos estudados nesse bloco podem ser cultivados em laboratório e submetidos ao teste de sensibilidade aos antimicrobianos No Brasil as abordagens utilizadas são aquelas validadas pela Anvisa 31 REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Manual integrado de vigilância e controle da febre tifoide Brasília Editora do Ministério da Saúde 2010 Disponível em httpsbitly3UCUt2u Acesso em 16 nov 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis Aids e Hepatites Virais Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis Brasília Ministério da Saúde 2016 Disponível em httpsbitly3A0SInu Acesso em 10 nov 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das IST do HIVAids e das Hepatites Hepatites Virais 2019a Boletim Epidemiológico v 50 n 17 jul 2019 Disponível em httpsbitly3D7H3VR Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de Vigilância em Saúde volume único 3 ed Brasília Ministério da Saúde 2019b Disponível em httpsbitly3CTSLCr Acesso em 14 out 2022 MURRAY P R Microbiologia médica básica 1 ed Rio de Janeiro Elsevier 2018 32 3 BACTERIOLOGIA CLÍNICA II Apresentação Olá estudante Dando continuidade ao estudo a respeito das infecções bacterianas vamos nos concentrar em doenças infectocontagiosas Estas dependem do contato direto pessoa pessoa inalação de gotículas respiratórias como a meningite meningocócica e a meningococcemia Trataremos de infecções sexualmente transmissíveis ISTs anteriormente conhecidas como doenças sexualmente transmissíveis DSTs Foi em 2016 que a denominação mudou de DST para IST e é amplamente aceita e mais adequada pois como veremos neste bloco as doenças aqui relatadas nem sempre vão se desenvolver nas pessoas contaminadas pois podem permanecer sem sintomas Mas não se esqueça que estão contaminadas e podem transmitir os agentes patogênicos para seus parceiros ou suas parcerias Além disso não esqueçamos que no caso de gestantes contaminadas as ISTs podem atingir o feto em desenvolvimento ou bebê durante a gestação no parto ou na amamentação Particularmente nos casos em que o portador da IST apresenta sintomas ou seja manifestação da doença geralmente observase a presença de corrimentos homens inclusive feridas ou verrugas como ocorrem em casos de gonorreia e sífilis que serão apresentadas neste bloco Além de ISTs vamos estudar tuberculose e hanseníase essas duas infecções são causadas por bacilos que não são classificados como Gram positivo nem negativo pois a sua parede tem outra composição Por fim vamos estudar toxiinfecções doenças cujos sinais e sintomas são devidos a exotoxinas liberadas durante a germinação de endósporo bacteriano 33 31 Diplococos Gram Negativos gênero Neisseria meningite meningocócica e gonorreia 311 Meningite meningocócica e meningococcemia Iniciamos este subitem falando sobre as meningites que por definição são infecções que acometem as meninges ou seja aquelas membranas que recobrem o cérebro e a medula espinhal e não confunda com a medula óssea ok Quando infectadas por meningococos as meninges inflamam causando a meningite Durante a infecção é frequentemente observado ocorrência de febre alta com 39 de início cefaleia rigidez da nuca e vômito em jato Além disso casos de sequelas no sistema nervoso central por exemplo com surdez perdas cognitivas etc podem ser evidenciados também Um fato relevante a ser tratado é que esta infecção bacteriana pode causar meningococcemia mesmo sem meningite Nesta situação observamse petéquias e hemorragias subcutâneas além de trombose em membros que pode levar a amputações Vale destacar que a doença meningocócica ou seja meningite e meningococcemia poderá ser causada por diversos tipos da bactéria Neisseria meningitidis a depender de sua cápsula em tipos A B C W135 e Y Além disso é importante citar que na parede celular dessa bactéria há lipooligossacarídeo LOS com o mesmo lipídeo A que como você já sabe atua como agente etiológico de choque endotóxico Outro ponto que merece ser mencionado é que a distribuição desses tipos varia entre os países Por exemplo no Brasil a doença meningocócica é particularmente causada pelo Meningococo C Além disso o diagnóstico da meningite baseiase tanto na apresentação clínica como na identificação de N meningitidis isoladas e definidas como diplococos Gram negativos em amostras das lesões cutâneas eou de líquido cefalorraquidiano A saber maiores informações sobre as abordagens laboratoriais serão discutidas no Bloco 6 34 Em relação ao tratamento preconizase o uso de drogas antimicrobianas como penicilinas ou cefalosporinas de 3ª geração Já no caso de meningococcemia há debridamento cirúrgico de áreas afetadas Vale salientar não apenas que pessoas que convivem com o paciente devem fazer uso profilático de rifampicina mas também que esta é uma doença de notificação compulsória Como medida de controle da doença existe a vacina contra meningococo Em nosso país a rede pública assegura a vacinação contra o tipo de meningococo prevalente aqui ou seja Meningococo C Importante citar que diferentemente da rede pública a rede privada disponibiliza a vacina que combina os tipos ACW153Y e uma vacina contra o tipo B Mesmo que haja diferença na sua composição a vacina contra tipo Meningococo C com combinação ACWY e contra o tipo B são todas produzidas com fragmentos dos tipos bacterianos portanto não existe risco de desenvolvimento de doença meningocócica Independente da vacina todas as três são aplicadas em 3 doses a saber aos 3 meses aos 5 meses e aos 12 meses Ciente disso é relevante pontuar que essas vacinas contêm fragmentos das bactérias Por esta razão o organismo do bebê reconhecerá como corpo estranho e isso promoverá uma resposta com observação de um quadro inflamatório De fato é esperado que o bebê tenha febre até 3839 C e que o local da aplicação da vacina ruborize fique quente e com edema Em geral este quadro deve durar até 72 horas Contudo em situações com duração maior do que este período ou em que haja ocorrência de outros sintomas a criança deve ser levada ao médico 312 Gonorreia A gonorreia é uma IST causada pela bactéria conhecida como Neisseria gonorrheae sendo o agente da uretritre gonocócica em homens e cervicite em mulheres bem como de faringite e protactite conjuntivite e vaginite porém esta última é observada em meninas que ainda não menstruaram Independente das condições acima citadas a infecção por N gonorrheae desencadeia uma resposta inflamatória intensa com formação de um exsudato purulento rico em diplococos Gram negativo e células polimorfonucleadas que podem inclusive conter bactérias em seu citoplasma 35 De forma diferente às outras ISTs no caso da gonorreia enquanto o homem manifesta sintomas como secreção uretral e disúria na primeira semana após o contágio as mulheres podem permanecer assintomáticas porém não deixam de ser transmissoras Desse modo na falta de um correto diagnóstico e consequentemente de tratamento pode haver o desenvolvimento de salpingites e ooforite doença inflamatória pélvica e infertilidade Importante ressaltar que caso as gestantes não façam o prénatal não será possível diagnosticar a infecção previamente e por isso podem transmitir a bactéria para o recémnascido durante a passagem deste pelo canal de parto Em situações como esta o bebê desenvolverá oftalmia neonatal um quadro infecciosoinflamatório que se não for adequadamente tratado pode causar cegueira Em se tratando do diagnóstico diferencial para esta doença este depende de cultura de secreções e de certas abordagens laboratoriais que serão discutidas no Bloco 6 Por fim além da morbidade da doença em si outro problema relevante da gonorreia é a emergência de cepas multirresistentes ao tratamento com antimicrobianos um fato que como se sabe tem íntima associação com o uso indiscriminado dessas drogas Por isso o tratamento dependerá dos resultados obtidos no teste de sensibilidade a antimicrobianos que você estudará no Bloco 6 Pelo fato de não existir vacina o melhor meio de prevenção é o uso de preservativos em todos os contatos sexuais 32 Bacilos Gram Positivos gênero Clostridium Tétano e botulismo Microrganismos anaeróbios estritos ou obrigatórios assim são denominadas as espécies bacterianas que não toleram oxigênio devido à falta das enzimas superóxido dismutase peroxidase e catalase como estudado anteriormente na bacteriologia básica Para sobreviverem na atmosfera normal esses bacilos Gram positivos diferenciamse em endósporos forma de resistência no meio ambiente São agentes de toxiinfecções 36 Vale lembrar que a microbiota normal humana oral e intestinal contém espécies de anaeróbios na forma vegetativa Disbiose intestinal pode promover infecções endógenas Nesse bloco vamos nos ater às toxiinfecções tétano e botulismo e gangrena gasosa e à colite pseudomembranosa infecção endógena Clostridium tetani Agente do tétano e suas variações tétano generalizado tétano localizado tétano craniano tétano neonatal Todas as variações decorrem da inoculação do endósporo após um trauma com objeto contendo endósporos espinho de planta prego enferrujado ou NÃO tesoura não esterilizada para corte umbilical Uma vez na derme a tensão de O2 diminui grandemente permitindo a germinação do esporo a bactéria pode agora se multiplicar infecção e durante esse processo a tetanoespamina conhecida como toxina tetânica é liberada A toxina difundese pelo axônio e alcança o sistema nervoso central onde encontramse os receptores para a toxina tetânica A interação toxina receptor impede a liberação de neurotransmissores inibitórios que relaxam a musculatura intoxicação Ocorre a paralisia espástica O primeiro sinal de tétano é o trismo independentemente da localização do trauma No último estágio da doença é observado espasmo generalizado opistótono A morte é resultado de insuficiência respiratória devido à paralisia da musculatura torácica O diagnóstico é essencialmente clínico visto que a cultura bacteriana é complexa devido à necessidade da anaerobiose O tratamento combina o soro antitetânico que se liga à toxina circulante mas não tem ação sobre aquela que já se ligou aos receptores com drogas antimicrobianas O debridamento cirúrgico é útil para se eliminar o foco infeccioso Vale lembrar que o tétano é imunoprevinível existe a vacina antitetânica não confunda com soro antitetânico que é um toxoide 37 Clostridium botulinum Agente do botulismo botulismo alimentar infantil e de lesão Doença popularmente conhecida pela ingestão de alimentos em conserva como palmito Endósporos presentes em alimentos contaminados resistem à fervura e pressão hiperosmótica da salmoura Uma vez num ambiente anaeróbio os endósporos germinam e como visto anteriormente liberam exotoxina toxina botulínica Ao ser ingerida a toxina botulínica é absorvida na mucosa intestinal alcançando as correntes linfática e sanguíneas No sistema nervoso central a toxina botulina ligase irreversivelmente aos receptores de neurônios da junção neuromuscular impedindo a liberação de acetilcolina neurotransmissor responsável pela contração muscular Desta forma ocorre a paralisia flácida Algumas horas após a ingestão 1236h ocorrem sintomas digestivos diarreia e vômito seguidos de cefaleia e tontura A paralisia flácida manifestase como flacidez de pálpebras modificações da voz e da deglutição flacidez muscular generalizada dificuldade de movimentos inclusive respiratórios e cardiovasculares Sem tratamento a morte ocorre por parada cardiorrespiratória O Botulismo infantil uma variação do botulismo intestinal é resultado da ingestão de mel contendo endósporos ao chegar ao intestino delgado eles germinam e liberam a toxina Botulismo de lesão ocorre pela inoculação de endósporos ambientais após um trauma em pele ou mucosa O diagnóstico é essencialmente clínico visto que a cultura bacteriana é complexa devido à necessidade da anaerobiose O tratamento combina antitoxina que se liga à toxina circulante mas não tem ação sobre aquela que já se ligou aos receptores com métodos de suporte à vida Não existe vacina mas a fervura de alimentos em conserva degrada a toxina O botulismo infantil é prevenido pela não oferta de mel de qualquer procedência ao bebê até 2 anos de idade 38 Clostridium perfringens Agente da gangrena gasosa Endósporos germinam na derme após trauma com objetos contaminados material cirúrgico aborto clandestino ou piercing por exemplo O local do trauma desenvolve celulite com formação de bolhas no subcutâneo e o quadro evolui para miosite e depois mionecrose A grande proteólise leva a danos renais com insuficiência renal e pode causar morte A patogenia é combinada a liberação da toxina tipo C promove a destruição tecidual local com aumento da tensão de CO2 O crescimento bacteriano local também aumenta a tensão de CO2 O ambiente tornase favorável para crescimento microbiano e produção de toxina que faz destruição tecidual O diagnóstico baseiase nas manifestações clínicas na coloração de Gram do material das lesões observamse bacilos Gram positivos retangulares e ausência de células inflamatórias destruídas pela toxina O tratamento combina debridamento cirúrgico do músculo afetado com penicilina e câmara hiperbárica Clostridium difficile É uma infecção endógena Muitos indivíduos contêm C difficile em sua microbiota intestinal Esses bacilos Gram positivo frequentemente apresentam resistência intrínseca a ampicilina amoxicilina cefalosporinas e clindamicina mas diferentes cepas podem ser naturalmente resistentes a outras drogas O tratamento com antimicrobianos de amplo espectro promove crescimento descontrolado dessa espécie e a liberação da Toxina A que estimula a migração de neutrófilos polimorfonucleares no íleo com a liberação de citocinas promovendo a destruição de junções oclusivas o que leva a mudança da permeabilidade da parede intestinal observada como diarreia e da Toxina B que promove despolimerização da actina destruição do citoesqueleto Os efeitos da ação dessas toxinas podem variar desde uma diarreia benigna e autolimitada até uma colite pseudomembranosa grave 39 Diagnóstico de C difficile por testes imunoenzimáticos ELISA é mais adequado pois demonstra a toxina em fezes de pacientes enquanto a coprocultura demonstra a colonização intestinal mas não necessariamente a doença O tratamento depende da suspensão da droga predisponente para a doença leve e reposição de líquidos Nos casos de enterocolite pseudomembranosa a administração oral de metronidazol ou vancomicina é normalmente recomendada 33 Espiroquetas gênero Treponema Sífilis Agora vamos focar nosso estudo no Treponema pallidum subespécie pallidum uma bactéria do tipo espiroqueta delgada com tamanho de 0102 m altamente espiraladas e longas 620 m Além disso apresenta extremidades pontudas e retas tendo em cada uma de suas extremidades três flagelos periplasmáticos e não crescem em meio de cultura Esta bactéria é responsável pela doença conhecida como sífilis que pode ocorrer em três estágios com manifestações clínicas bastante diferentes Neste sentido após a contaminação treponema a sífilis primária apresentase como uma lesão que se inicia com uma pápula que evolui para uma úlcera indolor com bordas elevadas no sítio de inoculação sendo esta situação chamada de cancro sifílico primário Embora a doença aparentemente possa se curar espontaneamente em aproximadamente 26 semanas na verdade isso pode ser uma falsa impressão de cura pois durante a ocorrência da sífilis primária há muitas bactérias espiroquetas no cancro e estas podem disseminarse por todo o organismo através do sistema linfático e circulatório gerando a sífilis secundária Em se tratando da sífilis secundária esta pode ocorrer três a seis semanas após a cura da úlcera inicial e local em cerca de 50 dos indivíduos previamente infectados Os primeiros sintomas neste caso são um quadro de síndrome semelhante à influenza gripe e linfoadenopatia Em seguida quando a doença está disseminada podese verificar dor de garganta cefaleia febre mialgia linfoadenopatia e erupção mucocutânea generalizada com evidente exantema disseminado na pele sendo que estas lesões cobrem totalmente a superfície da pele 40 Vale destacar que em virtude do tratamento as erupções e manifestações secundárias da sífilis são resolvidas em semanas ou meses Embora seja mais incomum poucos pacientes podem evoluir para a sífilis terciária na qual é possível observar uma severa destruição de qualquer órgão ou tecido podendo causar a morte da pessoa infectada Além destes três tipos de sífilis existe também a chamada sífilis congênita na qual por uma transmissão vertical as bactérias presentes no corpo da mãe podem infectar o feto por via placentária Quando infectam o feto em desenvolvimento podem causar anomalias estruturais particularmente ósseas e do sistema nervoso central podendo ainda causar o aborto espontâneo do feto ou natimorto Em relação a sua patogenicidade a detecção de fatores de virulência específicos é limitada pelo fato de a bactéria ser incapaz de crescer em altas concentrações in vitro O que se conhece está associado à presença de proteínas de membrana externa relacionadas a aderência à superfície das células hospedeiras e da hialuronidase que auxilia e facilita a infiltração e disseminação da bactéria Além disso são cobertos pelo fibronectina da célula hospedeira que garantirá a proteção contra a fagocitose A partir das lesões teciduais e outras lesões induzirão uma resposta imune do paciente que favorecerá a eliminação da bactéria Sobre a epidemiologia atualmente a sífilis é uma doença que pode ser encontrada em todo o mundo Vale mencionar que a história da sífilis é bem interessante pois esta era uma doença exclusivamente das Américas e que se disseminou para a Europa e depois para o restante do mundo graças aos navegadores espanhóis e portugueses após a descoberta do Novo Mundo 41 É uma doença que não tem outro hospedeiro conhecido senão o homem é transmitida principalmente nos estágios iniciais da doença através de relações sexuais pela alta presença de microrganismos presentes em lesões úmidas cutâneas ou de mucosas por via maternofetal ou ainda por agulhas contaminadas e transfusão de sangue neste caso associado ao início da sífilis secundária Um outro aspecto importante que deve ser apontado é a incapacidade que a bactéria tem de sobreviver ao dessecamento e desinfetantes e não poder se disseminar através de fômites Para o diagnóstico da sífilis pelo fato de a bactéria não crescer em cultura utilizase a microscopia de campo escuro o qual é realizado a partir de um exsudato obtido das lesões para detecção direta da existência de espiroquetas ativamente móveis Mas vale chamar a atenção que se o material for obtido de lesões retais e orais as espiroquetas da microbiota presente nestas regiões corporais podem contaminar as amostras Para melhor visualização da existência do treponema nas amostras coletadas utilizase a técnica por imunofluorescência com uso de anticorpos antitreponêmicos para marcar as bactérias Outras formas de diagnóstico envolvem aspectos sorológicos mas aprofundaremos nossos estudos a respeito disto no bloco 6 Por fim para o tratamento de infecções por T pallidum a penicilina é a droga de escolha sendo a tetraciclina e a doxaciclina opções de antibióticos alternativos Como deve ser de conhecimento de todos não existem vacinas por isso a melhor forma de prevenção é a prática sexual segura 34 Bacilos álcoolácido resistentes gênero Mycobacterium tuberculose A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que tem como agente causador a bactéria denominada como Mycobacterium tuberculosis também conhecida como Bacilo de Koch BK A doença é transmitida através da inalação de micropartículas geradas em secreções respiratórias por um indivíduo portador da bactéria Logo após sua inalação os bacilos chegam no pulmão do seu novo hospedeiro onde se alojarão por longo período podendo ou não se disseminar para outros órgãos 42 Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS um terço da população tem infecção assintomática inclusive adultos saudáveis podem ser suscetíveis à infecção Embora a maior parte das pessoas não desenvolva a doença e apresente apenas uma infecção latente cerca de 510 dos infectados apresentarão a forma ativa da tuberculose ao longo da vida Vale mencionar que não existe vacina contra a tuberculose no adulto Crianças contaminadas podem manifestar a forma severa da tuberculose como a tuberculose miliar disseminada podendo inclusive desenvolver meningite por M tuberculosis Ainda com base na OMS a maioria dos novos casos e óbitos por tuberculose no mundo ocorrem em países em desenvolvimento onde a infecção em geral é adquirida na infância Assim de cada 1000 crianças nascidas entre 5 e 20 crianças terão risco de adquirir a tuberculose A tuberculose pulmonar é uma doença infectocontagiosa causada pela Mycobacterium tuberculosis a qual é transmitida pela inalação de gotículas de secreção respiratória de adultos infectados por este tipo de bactéria Quando o portador da doença fala tosse espirra ou canta sua secreção respiratória contendo os bacilos é liberada no ar graças a essa facilidade de transmissão especulase que cerca de 30 da população já esteja infectada Após a inalação dessas gotículas os bacilos chegam aos pulmões e a partir deste momento duas condições podem ser estabelecidas 1 O novo portador pode permanecer sem sintomas o que é mais observado ou 2 Este pode adoecer ou seja apresentar sintomas o que é menos comum Mesmo que sejam assintomáticas as pessoas infectadas possuem bactérias nos pulmões que podem formar lesões tão pequenas que passam desapercebidas em exame radiográfico pois raramente são observadas calcificações Caso a infecção esteja sob controle os bacilos não se disseminam pela circulação e não atingem outros órgãos Contudo esses pacientes poderão hospedar os bacilos vivos por longos anos e talvez nunca desenvolver a doença 43 Por outro lado as pessoas que vão manifestar sintomas geralmente são crianças não vacinadas idosos eou portadores do HIV Isso se deve ao fato destes terem uma reduzida resposta imune e por isso não conseguem controlar a infecção Neste caso se a tuberculose não for tratada a infecção vai progredir formando cavidades buracos nos pulmões os quais poderão ser facilmente detectados nas radiografias Não obstante as bactérias terão maiores condições de se disseminar por várias regiões do corpo Além disso vale destacar que numa situação de reativação da tuberculose naquele portador assintomático os sintomas serão os mesmos aos descritos para pacientes sintomáticos Neste caso todos os pacientes em reativação e sintomáticos apresentam principalmente tosse com escarro o qual pode conter sangue por um período superior a 3 semanas Além disso no período da noite observase a presença de febre baixa e suor enquanto dormem Sem tratamento progressivamente a doença levará ao emagrecimento fraqueza e cansaço Um ponto que vale a pena mencionar diz respeito ao fato de que alguns pacientes podem desenvolver a tuberculose extrapulmonar como ocorreu no caso da cantora Simaria da dupla Simone e Simaria que segundo relato apresentou tuberculose ganglionar Além de gânglios linfáticos a doença pode ocorrer na pleura nos rins articulações e coluna vertebral sendo que neste último local poderá haver comprometimento dos discos intervertebrais Numa situação mais perigosa como observada na tuberculose miliar o paciente desenvolve várias pequenas lesões em vários órgãos ao mesmo tempo por exemplo nos pulmões rins fígado entre outros Portanto como toda doença contagiosa a disseminação da tuberculose tem como ser controlada através do diagnóstico antecipado Cientes disso certas populações especiais como moradores de rua encarcerados indígenas usuários de álcool e drogas portadores de doenças metabólicas diabetes e de HIV teriam de ser examinadas se apresentassem tosse por 2 semanas seguidas 44 Mesmo numa situação de ausência de sintomas na chamada tuberculose latente o diagnóstico pode ter início através do teste conhecido como Prova da Tuberculina no qual inoculase uma pequena dose de proteína purificada da M tuberculosis sob a pele do antebraço do paciente Depois disso após 48 h é realizada a medida do tamanho da lesão formada Embora isso possa ter causado preocupação a você vale pontuar que não há nenhum risco de infecção pois o que se injeta é uma proteína e não a bactéria inteira Com relação ao diagnóstico da tuberculose ativa com sintomas este é baseado na pesquisa tanto de bacilos de M tuberculosis em amostras de escarro que serão avaliadas por microscopia em laboratório quanto de DNA da bactéria no escarro Cuidado não pode ser saliva Mais detalhes dessas técnicas serão discutidos no Bloco 6 Como método de proteção é amplamente aceito que as crianças devem ser imunizadas o mais cedo possível sendo por isso que muitas recebem a dose única da BCG logo nas primeiras 12 horas após o nascimento desde que apresentem peso maior de 2 quilos Nosso país é um dos que vacinam crianças de até 5 anos 4 anos 11 meses e 29 dias com a vacina BCG Esta é uma vacina atenuada composta por uma preparação que contém a Mycobacterium bovis também chamada de Bacilo Calmette e Guérin a qual é uma espécie de micobactéria que não gera tuberculose em humanos Por fim é importante mencionar que embora esta vacina não seja capaz de proteger a criança da infecção pulmonar a BCG é eficiente em proteger contra as formas graves da tuberculose miliar e meningite 35 Bacilos álcoolácido resistentes gênero Mycobacterium Hanseníase A hanseníase ou lepra é uma doença causada pelo Mycobacterium leprae ou M leprae um bacilo reto ou levemente curvado de extremidades arredondadas com 03 µm de diâmetro e 1 a 8 µm de comprimento Esse bacilo atua como um parasita intracelular obrigatório ficando albergado em macrófagos 45 É interessante que esta bactéria está presente no mundo há muito tempo pois desde o século VI aC já é possível encontrar referências à doença Sugerese que a enfermidade tenha aparecido no Oriente e se disseminado por tribos nômades ou por navegadores para todo o mundo Nas Escrituras a hanseníase também foi chamada de mal de Lázaro uma enfermidade associada à desonra à impureza e ao pecado Ainda se tratando da história desta doença foi somente em 1873 que o norueguês Gerhard A Hansen identificou o Mycobacterium leprae em material obtido de lesões cutâneas de indivíduos com a doença Vale mencionar que em 1970 foi demonstrado que o tatu atua como um reservatório natural da bactéria mas que até o presente não cresce em meio de cultura Em se tratando da doença podese encontrar a Hanseníase Paucibacilar a qual relacionase ao estágio inicial da doença no qual observase poucos bacilos e até 5 lesões com contornos mal definidos e nenhum comprometimento do sistema nervoso Porém em sua forma tuberculoide observase até 5 lesões com contornos bem definidos com comprometimento neural podendo haver até neurite Nestes casos a presença da bactéria estimula uma resposta imune preferencialmente celular que pode evoluir para uma reação de hipersensibilidade tardia ou seja mediada apenas por células como macrófagos e linfócitos T Os principais locais de infecção são pele e nervos podendo levar à perda de sensibilidade nas extremidades Além desta forma existe a Hanseníase Multibacilar que é caracterizada pela presença de manchas e mais de 5 lesões com bordas pouco ou bem definidas onde há comprometimento de mais de um nervo A forma lepromatosa ou virchowiana é a forma mais disseminada e grave da doença na qual existe severo dano à pele Além disso pode haver um expressivo comprometimento do nariz dos olhos que podem ocasionar a cegueira dos órgãos reprodutivos masculinos que causará infertilidade além dos dedos que causarão deformidade pela contração e reabsorção óssea 46 Pode ainda se observar a presença de neurite e nódulos dolorosos particularmente na pele Diferentemente da hanseníase tuberculoide não há formação de uma reação de hipersensibilidade tardia A transmissão do bacilo ocorre quando uma pessoa apresenta a forma infectante da doença multibacilar e o elimina através das vias respiratórias nas secreções nasais tosses e espirros Desta forma o bacilo poderá ser transmitido a pessoas suscetíveis Além desta pode ocorrer a transmissão pelo contato direto e prolongado entre a pessoa doente e um indivíduo suscetível quando ambos estiverem em ambiente restrito e fechado com ausência de luz solar e pouca ventilação O diagnóstico da hanseníase é baseado na observação da presença da bactéria por meio da coloração de ZiehlNielsen em material fragmento de biópsia obtido diretamente das lesões Para auxiliar no diagnóstico podese aplicar métodos moleculares como o PCR Além destes são utilizados testes que avaliam a sensibilidade cutânea do indivíduo a diferentes estímulos como o teste de sensibilidade térmica o teste de sensibilidade dolorosa e o teste de sensibilidade tátil Com relação ao tratamento em geral empregase a poliquimioterapia PQT Sendo assim quando se diagnostica a Hanseníase Paucibacilar ou tuberculoide recomendase o uso de rifampicina associado a dapsona por 6 meses Para a Hanseníase Multibacilar ou lepromatosa recomendase o uso de rifampicina associada à dapsona e clofazimina pelo período de 12 meses Vale mencionar que desde o momento em que inicia o tratamento a pessoa infectada com o bacilo deixa de ser potencial transmissor da doença 47 Conclusão Neste bloco tivemos a oportunidade de estudar as características de patogenicidade e sinais e sintomas de infecções por espécies do gênero Neisseria cujas infecções acometem desde sistema nervoso central até trato geniturinário sendo agente de IST Ainda falando sobre IST discutimos características gerais da sífilis como seus diferentes estágios de evolução Descrevemos sucintamente as doenças causadas por anaeróbios os quais além de causar infecções são agentes de intoxicações mas lembrese que algumas cepas de anaeróbios fazem parte da microbiota intestinal de alguns indivíduos e serem agentes de infecções endógenas sob condições especiais Por fim ao apresentar as infecções mais comuns causadas pelo gênero Mycobacterium deparamonos com um interessante diálogo entre agente infeccioso e resposta imunológica REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Manual integrado de vigilância epidemiológica do botulismo Brasília Editora do Ministério da Saúde 2006 Disponível em httpsbitly3eCVEzo Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação Brasília Ministério da Saúde 2014 Disponível em httpsbitly3VyEymK Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis Aids e Hepatites Virais Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis Brasília Ministério da Saúde 2016 Disponível em httpsbitly3A0SInu Acesso em 10 nov 2022 48 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Cartilha para o Agente Comunitário de Saúde tuberculose Brasília Ministério da Saúde 2017 Disponível em httpsbitly3VBd4gk Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das IST do HIVAids e das Hepatites Hepatites Virais 2019a Boletim Epidemiológico v 50 n 17 jul 2019 Disponível em httpsbitly3D7H3VR Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de Vigilância em Saúde volume único 3 ed Brasília Ministério da Saúde 2019b Disponível em httpsbitly3s2Y5y7 Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Nota Técnica n 102019 CGPNIDEVITSVSMS de 1 de fevereiro de 2019 Atualização da recomendação sobre revacinação com BCG em crianças vacinadas que não desenvolveram a cicatriz vacinal Brasília DF Ministério da Saúde 2019c Disponível em httpsbitly3MMThXm Acesso em 18 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Calendário de Vacinação de Criança 2020 Disponível em httpsbitly3TrL10P Acesso em 17 de out de 2022 BRASIL Sociedade Brasileira de Imunizações Calendário de vacinação SBIm CRIANÇA Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações SBIm 20212022 Disponível em httpsbitly3s0Zs06 Acesso em 17 de out de 2022 BRASIL Sociedade Brasileira de Imunizações Calendários SBIm Disponível em httpsbitly3yPcx0p Acesso em 17 de out de 2022 49 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde Guia de Vigilância em Saúde 5 ed Brasília Ministério da Saúde 2021 Disponível em httpsbitly3D7mIA4 Acesso em 18 out 2022 BRASIL Sociedade Brasileira de Imunizações Vacina BCG Disponível em httpsbitly3CJCLmk Acesso em 18 de out de 2022 CATRACA LIVRE No Altas Horas Simaria fala sobre cura da tuberculose ganglionar Catraca Livre 21 abr 2019 Disponível em httpsbitly3yMWsbH Acesso em 17 de out de 2022 CHEN K et al Leprosy A Review of Epidemiology Clinical Diagnosis and Management Hindawi Journal of Tropical Medicine 4 jul 2022 Disponível em httpsbitly3Tp7V9s Acesso em 21 out 2022 MURRAY P R Microbiologia médica básica 1 ed Rio de Janeiro Elsevier 2018 OLIVEIRA D A S Propagação in vitro e produção de cepa transgênica de Mycobaterium leprae em linhagem ide8 de Ixodes scapularis Rio de Janeiro 2021 xiii 65 f Dissertação Mestrado Instituto Oswaldo Cruz PósGraduação em Biologia Celular e Molecular 2021 Disponível em httpsbitly3SpMcgt Acesso em 21 out 2022 WHO World Health Organization BCG Vaccine Disponível em httpsbitly3gjatYf Acesso em 18 out 2022 50 4 MICOLOGIA VIROLOGIA E PARASITOLOGIA CLÍNICA Apresentação Prezadoa alunoa neste bloco teremos a oportunidade de focar nosso estudo numa primeira etapa nas infecções causadas por fungos as chamadas micoses de maior interesse clínico ou na assistência à saúde particularmente àquelas que se manifestam em pacientes imunodeprimidos ou em hospitais Logo em seguida nosso estudo estará focado no entendimento de como os vírus podem causar infecções nos seres humanos destacando situações de infecção aguda bem como outras infecções que persistem em nosso organismo por um longo tempo e que por isso podem induzir significativas alterações nas células podendo gerar transformação celular e câncer Depois de falarmos sobre micologia e virologia daremos seguimento ao nosso estudo visitando as protozooses mais comumente encontradas no Brasil Todas essas parasitoses são causadas por parasitas unicelulares Os agentes etiológicos variam de formas móveis flageladas trofozoítas promastigotas epimastigotas tripomastigotas ou móveis não flageladas trofozoítas formas imóveis de resistência cistos e oocistos e formas imóveis multiplicativas amastigotas taquizoítas bradizoítas e merozoítas Algumas parasitoses são de transmissão sexual tricomoníase outras de transmissão fecaloral giardíase e amebíase ou oral toxoplasmose e outras dependem de vetores leishmanioses doença de Chagas e malária Doença de Chagas toxoplasmose e malária também podem apresentar transmissão vertical Bons estudos 51 41 Micologia clínica geral Cada dia mais certos agentes fúngicos anteriormente considerados como contaminantes ambientais estão sendo conhecidos como importantes agentes causais de enfermidades disseminadas especialmente em pacientes imunodeprimidos Por isso esses fungos hoje ao lado dos outros patógenos são reconhecidos como agentes responsáveis por quadros infecciosos Como você já teve oportunidade de aprender em disciplinas anteriores os fungos causam micoses e aqueles de maior interesse médico apresentamse na forma de leveduras unicelulares e micelial ou bolores ou fungos filamentosos multicelulares Vale lembrar que certas micoses são causadas por fungos que podem alterar suas formas particularmente em dependência da temperatura os chamados fungos dimórficos No caso específico de leveduras estes fungos colonizam homens e animais e caso haja quebra do equilíbrio parasitahospedeiro podese observar a ocorrência de diversos quadros infecciosos tanto localizados como disseminados No caso dos fungos filamentosos em geral não constituem a microbiota do homem ou animal porém são facilmente identificados devido à associação entre suas características morfológicas não só macroscópicas aspecto cor produção de pigmento na cultura textura da colônia etc mas também microscópicas presença ou não de septos forma e cor da hifa tipo e arranjo de esporos etc além de sua velocidade de crescimento lenta moderada ou rápida Outro aspecto que vale a pena lembrar diz respeito à classificação das micoses a saber superficiais Pitiríase versicolor cutâneas dermatofitoses subcutâneas esporotricose profundas ou sistêmicas paracoccidioidomicose e as oportunistas candidíase 52 Entre os principais agentes fúngicos causadores de manifestações clínicas que merecem ampla atenção da assistência de saúde por serem um desafio à sobrevida de pacientes no período pósoperatório ou com doenças graves estão as leveduras do gênero Candida Corroborando estas informações foi demonstrado que manifestações clínicas por fungos do gênero Candida podem representar a 4ª causa de infecções adquiridas em hospitais e que especificamente o Candida glabrata Torulopsis glabrata foi a espécie associada à maior taxa de mortalidade em hospitais particularmente em pacientes mais idosos e com mais comorbidades ou seja pessoas com certo grau de imunodeficiências Vale comentar que mais recentemente no Brasil foram descritas infecções fúngicas pelo Candida auris popularmente conhecido como superfungo pois este apresenta evidente multirresistência a múltiplas drogas antifúngicas e infecções invasivas Essa espécie pode colonizar facilmente o ambiente hospitalar apresenta elevada transmissibilidade e causa surtos prolongados de difícil controle Em 2020 foi confirmado o primeiro caso no Brasil num hospital de Salvador Bahia especificamente numa unidade de terapia intensiva para pacientes infectados pelo SARSCoV2 Até 2021 esse fungo havia infectado um total de 10 pacientes Em geral sobre os sintomas da candidíase o mais comum é a febre e a definição da ocorrência desta infecção baseiase na avaliação de no mínimo duas culturas positivas para a mesma espécie do fungo advindas de amostras diferentes que foram coletadas depois de 72 h após a internação Além disso a infecção por Candida spp pode ser também definida através do isolamento do fungo com associação a um sinalsintoma clínico da infecção Importante mencionar que a sensibilidade da hemocultura para esse fungo é reduzida e caso haja concomitante infecção bacteriana o isolamento da levedura é diminuído 53 Em se tratando dos fatores de risco para infecção por Candida spp temos Uso de antibiótico de largo espectro Permanência em UTI por mais de 4 dias Ventilação mecânica por mais de 48 h Quimioterapia Neutropenia Imunodepressão entre outros Embora infecções pelo gênero Candida sejam obviamente as mais importantes outras leveduras como Trichosporon spp Rhodotorula spp e Pichia spp Hansenula spp podem causar quadros infecciosos no ambiente hospitalar Além disso certos fungos filamentosos como do gênero Aspergillus spp Aspergillus terreus A fumigatus A flavus e A niger também podem gerar infecções em pacientes suscetíveis particularmente em associação à transplante de medula óssea e neutropenia após inalação de seus esporos com manifestação de doença pulmonar e em alguns casos sinusite Com base nestas condições preconizase o monitoramento dos pacientes através da realização de exames micológicos em amostras biológicas como sangue líquido peritoneal urina escarro etc sendo possível definir a ocorrência de colonização por fungos a partir da análise de mais de duas amostras obtidas do mesmo local ou diferente do paciente em momentosdias diferentes De maneira geral os exames microscópicos utilizados são O exame microscópico direto com hidróxido de potássio KOH a 20 o qual é utilizado para exames de pele unha pelos tecido de biópsia e materiais densos O exame microscópico direto com tinta nanquim ou tinta da China o qual é utilizado em amostras de secreções ou exsudatos urina e líquor O exame microscópico com coloração pelo método de Gram o qual é utilizado para discriminar artefatos fúngicos em amostras de fezes urina e secreções 54 42 Virologia clínica geral Apesar deste subitem focar no estudo das infecções virais vamos iniciálo lembrando de alguns aspectos relevantes acerca dos vírus Você deve lembrar que vírus não são células certo Sendo portanto considerados como partículas entidades formados basicamente pelo capsídeo e por apenas um tipo de ácido nucleico DNA ou RNA não possuem ribossomos necessitam das funções e do metabolismo celular para produzir suas proteínas e se multiplicar por isso são totalmente dependentes de células vivas Vale também ressaltar que o genoma viral seja RNA ou DNA é utilizado para codificar as informações mínimas para assegurar sua replicação empacotar o seu genoma através da formação do capsídeo e subverter funções celulares em seu benefício Além disso alguns vírus podem apresentar também uma estrutura externa e anexa ao capsídeo chamada de envelope o qual é obtida quando o vírus carrega um pedaço da membrana plasmática quando este sai da célula hospedeira Neste envelope o vírus adiciona certas proteínas que auxiliarão na futura entrada do vírus em outra célula Além disso o chamado ciclo ou replicação viral acontece em cinco etapas adsorção penetração síntese do material genético maturação e liberação Após esta breve revisão de certos conceitos básicos sobre vírus é importante destacar que por serem partículas simples os vírus apresentam evidente sensibilidade a diferentes agentes químicos tanto orgânicos como etanol éter óxido de etileno formaldeído e compostos quaternários de amônio quanto inorgânicos como cloro peróxido de hidrogênio iodo mercúrio e ozônio além de agentes físicos como temperatura e radiação ionizante raios X raios γ elétrons de alta energia e partículas alfa Uma situação que ilustra bem esta condição de sensibilidade viral é verificada num dos métodos de prevenção do contágio de COVID19 desenvolvida pelo vírus SARSCoV2 pois é amplamente conhecido que dentre certas medidas a forma mais simples barata e capaz de reduzir ou mesmo evitar o contágio por esse vírus é lavar as mãos com água e sabão ou mesmo fazer uso de álcool a 70 55 Outro aspecto relevante que merece ser comentado diz respeito à excreção viral Quando infectam um indivíduo a transmissão desse vírus para outro indivíduo dependerá de sua excreção pelo organismo previamente infectado sendo as formas mais comuns através de secreções respiratórias e orofaríngeas fezes pele trato geniturinário leite materno e sangue Após infectar um indivíduo os vírus podem ser responsáveis por gerar infecções classificadas como agudas nas quais evidenciase intensa e aguda morte celular ou ainda persistentes que podem ser latentes herpesviroses ou crônicas Hepatites B C e D ou ainda de evolução lenta HIV Além disso vale mencionar que a infecção viral pode também ser responsável direta pela transformação celular de uma célula normal em um fenótipo tumoral HPV Para compreendermos melhor cada tipo de infecção mencionada anteriormente veremos a respeito da infecção aguda utilizando o caso de ocorrência de poliomielite que é uma doença que pode ser facilmente evitada através da vacinação A poliomielite tem como agente etiológico o poliovírus um vírus RNA da família Picornaviridae que ao infectar e causar a morte de células nervosas causa um déficit motor por volta do 3º dia após a infecção com subsequente paralisia dos membros podendo levar à paralisia respiratória e morte do indivíduo infectado Sobre sua transmissão é importante citar que ocorre principalmente via fecaloral através de objetos alimentos e água contaminados com fezes de doentes ou de portadores do vírus porém pode também ocorrer a transmissão por via oraloral através de gotículas da orofaringe ao falar tossir ou espirrar Além das agudas existem também as infecções persistentes e para entender melhor como estas ocorrem primeiramente focaremos em uma situação de evidente latência como por ser visto em herpesviroses na qual são geradas pelos vírus DNA Sobre este tipo de infecção é importante destacar que existem diversos tipos de herpes e por isso são agrupados em grupo alfa Herpes Simplex Virus 1 e 2 HSV1 e HSV2 e Vírus VaricellaZoster grupo beta Citomegalovírus e grupo gama EpsteinBarr 56 Após infectarem um indivíduo estes vírus induzirão uma inicial reação pelo hospedeiro porém estes conseguem evadir das defesas formadas e por isso não são eliminados do indivíduo podendo conviver com o hospedeiro pela vida toda a priori de forma latente Contudo quando o indivíduo infectado se submete a certas situações estressantes ou mesmo na ocorrência de menstruação ansiedade febre banho de sol e AIDS há reativação do vírus com subsequente lesão do organismo Por exemplo no caso de infecção pelos vírus do grupo alfa HSV1 e HSV2 após sua infecção inicial e posterior latência caso ocorra reativação destes verificase a manifestação de gengiviteestomatite herpes genital HSV 2 ceratite herpética herpes neonatal paroníquia herpética herpes disseminada e encefalite HSV1 Já no caso de infecção pelo grupo beta Citomegalovírus verificase que a maioria das pessoas são assintomáticas mas podem ocorrer casos de retardo e desordens neurológicas congênita mononucleose e em indivíduos imunossuprimidos retinite pneumonia e infecção disseminada No caso de infecções do grupo gama vírus Epstein Barr observase a ocorrência de mononucleose e de linfoma de Burkitt Outro exemplo de infecção persistente latente que merece ser destacada relacionase à infecção por papillomavírus humano HPV os quais são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas Existem mais de 150 tipos diferentes de HPV dos quais 40 podem infectar o trato genital e destes 12 são de alto risco pois podem ser indutores da transformação celular no colo do útero vulva vagina pênis ânus e orofaringe HPV16 HPV18 HPV31 e HPV45 além de poderem causar verrugas cutâneas HPV15 e genitais HPV6 e HPV11 De forma geral o diagnóstico e o acompanhamento das infecções virais estão associados a técnicas que envolvem tanto biologia molecular PCR e sequenciamento como também imunológicas tais como as reações de ELISA Western blot e citometria de fluxo os quais serão discutidos no bloco 6 com mais detalhes 57 43 Parasitoses do trato geniturinário e intestinal por protozoários 431 Tricomoníase Trichomonas vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase infecção do trato geniturinário que é transmitido por via sexual através de relações sexuais desprotegidas portanto é considerada a infecção sexualmente transmissível IST não viral mais comum Os trofozoítos são flagelados alcançam o canal vaginal ou a uretra masculina onde reproduzemse por divisão binária simples e por isso são encontrados na secreção vaginal e na secreção uretral Sabese que alterações hormonais que causem modificações na microbiota inflamações ou outras infecções bem como aumento do pH vaginal são fatores predisponentes para a instalação do parasita Após a infecção o indivíduo pode manifestar forte prurido com vulvovaginite dor no baixoventre dor nas relações sexuais disúria e poliúria Mulheres apresentam um processo inflamatório com pontos hemorrágicos na mucosa vaginal e cervicite o que aumenta o risco de aquisição de HIV O processo inflamatório pode evoluir para doença inflamatória pélvica e infertilidade A leucorreia sem sangue a qual pode ser bolhosa e fétida de acordo com as espécies bacterianas associadas é um resultado do metabolismo anaeróbio do parasita Gestantes parasitadas podem ter parto prematuro com recémnascidos de baixo peso Já os homens são geralmente assintomáticos atuando como portadores sadios e disseminadores da parasitose Contudo nos casos sintomáticos estes são brandos com ardência miccional com hiperemia meato uretral e pouca secreção pela manhã que diminui durante o dia Alguns indivíduos podem apresentar cistite prostatite e balanopostite 58 O diagnóstico clínico não é específico e o diagnóstico laboratorial parasitológico para mulheres baseiase na microscopia de secreção vaginal a fresco enquanto para homens a pesquisa em sedimento urinário ou secreção uretralprostática permite a visualização de trofozoítos piriformes móveis Menos comum é a cultura nos meios CPLM STS e TYM Portadores assintomáticos podem ser detectados através de testes imunológicos O tratamento é realizado com nitroimidazólicos drogas que subvertem o metabolismo anaeróbio desse parasita ou com metronidazol e ornidazol por via oral e gelcreme vaginal O tratamento de parceiros é indispensável e medidas profiláticas baseiamse no uso de preservativos e tratamento dos doentes 432 Giardíase Giardia lamblia ou Giardia intestinalis ou Lamblia intestinalis é o agente etiológico da giardíase uma parasitose que acomete preferencialmente o duodeno e o intestino delgado É uma parasitose de transmissão fecaloral muito comum em crianças devido à maior facilidade de contaminação Neste caso os cistos presentes em água alimentos ou unhas contaminadas são ingeridos sobrevivem ao pH ácido no estômago chegam ao duodeno e cada cisto eclode liberando um trofozoíta o qual adere à mucosa intestinal com os seus discos suctoriais que agem como ventosas e colonizam o intestino Vale mencionar que a reprodução se dará por divisão binária Durante a colonização intestinal os trofozoítas promovem atrofias das vilosidades e microvilos o que diminui a absorção e aumenta a secreção de muco Além disso como sinais gerais temos diarreia aguda e autolimitada fezes explosivas que podem se tornar crônica e persistente perda de peso febre cefaleia nervosismo e retardo no crescimento Devido a seu metabolismo anaeróbio o parasita produz gás caracterizando o quadro de esteatorreia e flatulência O diagnóstico laboratorial baseiase no exame parasitológico de fezes de três amostras não consecutivas O método de Hoffman Pons e Janer é o mais comumente utilizado pois permite a visualização de cistos Já em fezes diarreicas se recémemitidas é possível encontrar trofozoítas piriformes móveis na microscopia de método direto 59 Com relação ao tratamento utilizase metronidazol ou tinidazol ou ornidazol e hidratação A profilaxia compreende higiene pessoal combate à onicofagia higienização e proteção dos alimentos que serão ingeridos crus além de saneamento básico e fervura ou filtração da água a cloração não inativa os cistos 433 Amebíase intestinal disenteria amebiana e amebíase extraintestinal Entamoeba histolytica é um protozoário que apresenta movimentação por emissão de pseudópodes e agente etiológico da amebíase intestinal ou disenteria amebiana Essa parasitose tem transmissão fecaloral por meio da ingestão de água eou unhas contendo cistos provenientes de fezes de pacientes e portadores sãos Depois de ingeridos os cistos sobrevivem ao pH ácido no estômago e ao chegarem ao final do intestino delgado cada cisto eclode e libera 8 trofozoítas Estes migram até o intestino grosso onde aderem à mucosa e fazem pinocitose do conteúdo disponível na luz intestinal Posteriormente desencadeiam um ciclo não patogênico denominado colite amebiana não disentérica caracterizada por quadros de diarreia O diagnóstico baseiase na observação de cistos em fezes formadas e eventualmente trofozoítas em fezes diarreicas Nos quadros de disenteria amebiana os trofozoítos secretam hialuronidase protease e mucopolissacaridase favorecendo sua entrada na mucosa intestinal onde multiplicam se e migram para camadas mais profundas da mucosa promovendo lesões discretas que induzem a uma reação inflamatória fraca Uma vez na submucosa os trofozoítos provocam ulcerações típicas chamadas de botão de camisa mais comumente na mucosa do ceco e retossigmoide Na ocorrência da reação inflamatória granulomatosa formase o ameboma Mesmo nesses pacientes são encontrados cistos nas fezes sanguinolentas No entanto o diagnóstico parasitológico pode ser feito pela microscopia de amostras de aspirado de mucosa obtidas na retossigmoidoscopia ou por métodos imunológicos como teste de ELISA hemaglutinação e imunofluorescência 60 Cepas denominadas formas magnas podem alcançar a luz de vasos sanguíneos do sistema porta e colonizam o fígado podendo formar abcesso e necrose A partir da circulação sanguínea os trofozoítos podem alcançar os pulmões e mais raramente o cérebro Esse quadro é a amebíase extraintestinal Vale lembrar que dada a dificuldade de acesso às amostras invasivas extraintestinais os métodos imunológicos serão mais úteis Sobre o tratamento utilizase metronidazol ou tinidazol ou ornidazol e hidratação na infecção intestinal A profilaxia compreende higiene pessoal e dos alimentos além de saneamento básico e fervura ou filtração da água 44 Parasitoses por protozoários sistêmicos Classe Kinetoplastida 441 Leishmanioses A leishmaniose é uma antropozoonose que afeta humanos e outros animais e é causada por várias espécies do gênero Leishmania agrupadas nos subgêneros Leishmania ou Viannia Esta parasitose é classificada em Leishmaniose tegumentarcutânea e Leishmaniose visceral cujos parasitas infectam pele eou mucosas e vísceras respectivamente O ciclo biológico das leishmanioses apresenta reservatório animal Na Leishmaniose tegumentar temos roedores marsupiais edentados quirópteros e canídeos silvestres como reservatórios sendo animais domésticos considerados como hospedeiros acidentais e sua transmissão ocorre naturalmente entre estes animais e só acomete o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre por diversos motivos A leishmaniose visceral tem os reservatórios animais tanto silvestres como raposas Lycalopex vetulus e Cerdocyon thous e marsupiais Didelphis albiventris quanto doméstico como principalmente o cão Além de reservatório os cães podem desenvolver a doença que promove emagrecimento queda de pelos crescimento e deformação das unhas paralisia de membros posteriores e desnutrição 61 De maneira geral um indivíduo será infectado durante o repasto sanguíneo de um flebotomíneo fêmea Lutzomyia flaviscutellata L whitmani L umbratilis L intermedia L wellcomei e L migonei popularmente conhecido como mosquitopalha tatuquira birigui que inoculam na pele do hospedeiro humano ou animal as formas promastigotas metacíclicas estágio móvel flagelado infectante mas não multiplicativo Uma vez na corrente sanguínea do hospedeiro vertebrado os promastigotas metacíclicos invadem as células do sistema fagocítico mononuclear onde diferenciam se em amastigotas ou seja formas imóveis e que se multiplicam por divisão binária dentro de vacúolos parasitóforos A grande quantidade de amastigotas leva ao rompimento do macrófago liberando os amastigotas que serão fagocitados por outros macrófagos que se multiplicarão até o rompimento celular Este ciclo se fecha quando o mosquito livre de parasita contaminase ao ingerir sangue contendo monócitos parasitados por formas amastigotas Particularmente no caso da Leishmaniose Tegumentar o período de incubação da doença no ser humano é em média de dois a três meses podendo variar de duas semanas a dois anos BRASIL 2017 De acordo com o número e a localização das lesões a Leishmaniose Tegumentar pode ser classificada como cutânea e mucosa A Leishmaniose Cutânea apresentase sob as seguintes formas clínicas localizada disseminada e difusa Já a Leishmaniose Mucosa pode ser classificada conforme as seguintes apresentações clínicas tardia sem lesão cutânea prévia concomitante contígua e primária BRASIL 2017 Para seu diagnóstico o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar do Ministério da Saúde prevê as seguintes abordagens Exame direto observação de formas parasitárias em raspadoaspirado de lesão 62 Intradermorreação de Montenegro IDRM fundamentase na resposta de hipersensibilidade celular retardada podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea Após esse período a IDRM costuma ser positiva em mais de 90 dos pacientes BRASIL 2017 p 66 Já para a Leishmaniose Mucosa recomendase a IDMR e abordagens diversas como cultura de parasitas PCR análise histopatológica rinoscopia e orofaringoscopia Em se tratando da Leishmaniose Visceral LV também chamada de calazar kalaazar é uma parasitose sistêmica que acomete principalmente linfonodos baço fígado e medula óssea No Brasil o agente etiológico é a L chagasi O período de incubação da doença varia entre 10 dias a 24 meses com média entre 2 a 6 meses com manifestações clínicas inespecíficas como febre hepatomegalia esplenomegalia palidez cutâneamucosa diarreia e perda de peso Exames laboratoriais detectam anemia trombocitopenia e leucopenia com linfocitose hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia Se não tratada a LV tende a progredir para a morte muitas vezes sendo causada por infecções bacterianas eou sangramento Para o seu diagnóstico laboratorial preconizase pesquisa de amastigotas em aspirado de medula óssea para observação em exame a fresco ou cultura além de duas técnicas imunológicas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde como 1 Reação de Imunofluorescência Indireta RIFI e 2 Teste rápido imunocromatográfico No tocante ao tratamento da Leishmaniose Tegumentar utilizase o antimoniato de meglumina ou desoxicolato de anfotericina B podendo variar a via de administração de acordo com a forma clínica endovenosa intramuscular ou intralesional subcutânea As mesmas drogas são utilizadas no tratamento de leishmaniose visceral porém enfatizase que na escolha dos medicamentos devese considerar idade gravidez e existência de comorbidades 63 Com base na necessidade de reservatório e de inseto vetor a transmissão pode ser evitada por meio de proteção contra picada do vetor evitação de exposição à picada do vetor controle de vetores controle dos cães errantes no caso de Leishmaniose Visceral 442 Doença de Chagas A transmissão vetorial da doença de Chagas é realizada por insetos hematófagos popularmente conhecido como barbeiro ou chupança triatomíneos das espécies Triatoma infestans vetor importante no CentroOeste e Sul do país Panstrongylus megistus principal transmissor em Minas Gerais e Bahia e pela espécie Rhodnius prolixus Vetor na Colômbia Venezuela América Central e Região Amazônica Diferentes animais podem ser reservatórios tais como gambá tatu ratos cães e também humanos contaminados Ao final de um repasto sanguíneo o barbeiro contaminado defeca próximo ao local da picada e junto às fezes são eliminadas as formas tripomastigotas metacíclicas Ao coçar o local da picada o hospedeiro arrasta as fezes contaminadas para o ferimento da picada permitindo desta maneira a inoculação dos parasitas que são fagocitados por macrófagos da região da inoculação mas resistem à destruição intracelular escapam do vacúolo e uma vez no citoplasma diferenciamse na forma amastigota forma imóvel e reprodutora A multiplicação dáse por divisão binária e promove a lise da célula hospedeira liberando as formas flageladas agora denominada de tripomastigotas sanguíneos que tanto podem invadir outras células como podem ser ingeridos por um triatomíneo e dar continuidade ao ciclo Além de tripomastigotas forma infectante o hospedeiro apresenta amastigotas forma não infectante que formam ninhos no citoplasma das células do músculo estriado e liso nas células do sistema nervoso e nos monócitos e macrófagos Diante dessa localização dos parasitas outras vias de transmissão são possíveis a saber vertical transfusão sanguínea transplantes de órgãos transmissão oral ou por acidentes de laboratório durante a manipulação de material biológico contaminado ou cultura de parasita 64 Após contaminação surge o primeiro sinal que caracteriza a forma aguda da doença de Chagas ou seja o sinal de Romaña edema palpebral ou chagoma de inoculação edema no local da picada Depois aparecem sinais e sintomas pouco característicos como febre 3045 dias malestar astenia diminuição do apetite cefaleia Após 90 dias da infecção iniciase a forma crônica da doença que pode permanecer assintomática por décadas ou evoluir para a forma digestiva na qual são observados o megaesôfago e o megacólon ou ainda a forma cardíaca na qual são observados arritmia insuficiência cardíaca cardiomegalia e tromboembolismo Para seu diagnóstico utilizase na forma aguda a pesquisa direta do parasita no sangue através do exame a fresco primeira escolha contando 200 campos no microscópico micro hematócrito segunda escolha que deverá ser repetido por 3 dias consecutivos gota espessa onde o sangue deve ser fixado e corado antes da microscopia Alternativamente pode ser feito PCR no qual pesquisase sequências específicas de DNA do T cruzi Na forma crônica as principais técnicas de exame são imunológicas pesquisa de anticorpos por meio de ELISA hemaglutinação e imunofluorescência indireta Com relação ao tratamento em nosso país preconizase o uso de benzonidazol que age contra tripomastigotas por 60 dias Contudo vale ressaltar que pode ocorrer diminuição da hematopoese granulocitopenia ou agranulocitose Além desta outra opção terapêutica é o nifurtimox tanto contra tripomastigotas quanto amastigotas sendo utilizado por 60 a 120 dias Já as formas crônicas da doença recebem tratamento sintomático ou cirúrgico forma digestiva 45 Parasitoses por protozoários sistêmicos Filo Apicomplexa 451 Toxoplasmose A toxoplasmose é uma zoonose popularmente conhecida como doença do gato que tem como agente etiológico o esporozoário Toxoplasma gondii A transmissão da toxoplasmose em animais não felídeos é causada pela ingestão de oocistos maduros no ambiente junto às fezes de gatos portadores desse parasita 65 Por outro lado a ingestão de carne crua ou malpassada de mamíferos ou aves contendo cistos teciduais garante a transmissão da toxoplasmose para humano A continuação do ciclo parasitário depende da ingestão de cistos contendo bradizoítos Desse modo quando um gato se alimenta de outros vertebrados de sangue quente ele ingere os cistos teciduais que liberam os esporozoítos no intestino do gato A partir daí alguns invadem e se reproduzem por esquizogonia enquanto outros diferenciamse em macro e microgametas célula feminina e masculina respectivamente e iniciam a reprodução sexuada esporogonia ao final produzindo oocistos que serão eliminados com as fezes do gato O período agudo da doença pode ser assintomático ou apresentar sintomas inespecíficos em indivíduos imunocompetentes tais como linfoadenopatia linfocitose febre dores musculares No entanto esses sinais e sintomas desaparecem sem deixar sequelas porém poderá causar aborto ou desencadear uma série de efeitos deletérios no embriãofeto como macro ou microcefalia distúrbios neurológicos visuais se a contaminação ocorrer até o sexto mês da gestação A contaminação de indivíduos imunossuprimidos pode desenvolver complicações graves como pneumonite ou encefalite com risco de morte Numa situação crônica os taquizoítas não eliminados por células imunes diferenciamse em bradizoítas no sistema nervoso central e nos diferentes músculos podendo esse estágio de infecção ser mantido por toda vida do hospedeiro sem sinais ou sintomas Em caso de pacientes imunossuprimidos ocorre a reativação da fase aguda da doença O diagnóstico laboratorial é sorológico com pesquisa de IgM e IgG Vale lembrar que IgM aumentada aponta para infecção ativa enquanto IgM específico eou aumento dos títulos de IgG em soro sequencial de crianças é evidência conclusiva de infecção congênita bem como altos níveis de anticorpos IgG indicam prévia infecção não significando atividade da doença A ocorrência de surtos 2 ou mais casos requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal regional ou central para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas 66 O tratamento indicado com administração de espiramicina como profilaxia para infecção placentária e sulfadiaziana é somente para gestantes Já para pacientes imunossuprimidos há combinação de pirimetamina sulfadiaziana e ácido folínico por 4 semanas com adição de prednisona nos casos de toxoplasmose ocular De maneira profilática pacientes infectados pelo vírus HIV devem receber tratamento contínuo com pirimetamina 50 mg por semana associada à sulfadiazina e ácido folínico A profilaxia da doença baseiase na lavagem das mãos depois de se manipular a caixa de areia de gatos o cozimento e congelamento adequado da carne para diminuir infectividade do cisto e lavar as mãos depois da manipulação de carne crua o que levará à interrupção do ciclo biológico 452 Malária A malária é uma doença infecciosa febril aguda que se não for tratada pode evoluir rapidamente para a forma grave e complicada Também é conhecida como impaludismo paludismo febre palustre febre intermitente febre terçã benigna febre terçã maligna maleita sezão tremedeira batedeira ou febre Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium podem causar a malária humana Plasmodium vivax P falciparum P malariae P ovale e P knowlesi que são transmitidos durante a picada de fêmeas dos mosquitos do gênero Anopheles principalmente das espécies A darlingi A aquasalis A billator Popularmente esses mosquitos são conhecidos como capanã muriçoca mosquitoprego bicuda ou sovela e são hospedeiros definitivos do parasita enquanto os humanos são hospedeiros intermediários Em suma o ciclo pode ser descrito da seguinte maneira após a picada do mosquito os esporozoítos migram para o fígado invadem os hepatócitos e diferenciamse em merozoítos que deixam o fígado e invadem hemácias onde multiplicamse e podem diferenciarse também em gametócitos Macrogameta e Microgameta flagelado que são as formas infectantes para Anopheles 67 Quando ingeridos pelos mosquitos durante o repasto sanguíneo os gametócitos são levados para o estômago do Anopheles onde ocorre a fecundação gerando o zigoto e no final do estágio no mosquito são produzidos muitos esporozoítos que migram para as glândulas salivares disponíveis para a inoculação em um novo hospedeiro intermediário Em seguida à picada seguese um período de incubação que pode variar entre 8 e 17 dias ou vários meses P vivax e P malariae Os sinais e sintomas iniciais são inespecíficos como dor de cabeça dor no corpo fraqueza febre alta e calafrios dor abdominal dor nas costas tontura náuseas e vômitos De forma geral a malária é caracterizada pelo acesso malárico que ocorre pela multiplicação do parasita que promove anemia devido à destruição direta de hemácias parasitadas tanto na circulação como baço além da destruição imunológica de hemácias com antígenos hemozoína por exemplo do parasita Nesta situação particular observase calafrios por um período de 15 minutos a 1 hora com febre e frio palidez cianose e tremores seguido por calor 24 horas com febre 39 C a 41 C rubor cefaleia e delírio e no último estágio tem sudorese abundante com temperatura retornando para 36 C a cefaleia cessa e vem o alívio Vale pontuar que o acesso ocorre com dia e hora previsto pelo próprio paciente na dependência da espécie do parasita Assim temos a febre terçã que ocorre a cada 48 h na malária por P vivax ou a febre quartã que ocorre a cada 72 h na malária por P malarie Uma outra manifestação é a febre terçã maligna que ocorre na malária por P falciparum na qual o paciente tem anemia profunda podendo causar anóxia de órgãos hipoglicemia icterícia insuficiência renal e óbito É importante mencionar que a infecção por P falciparum causa protuberâncias na superfície das hemácias chamadas de knots que leva sua citoaderência nos capilares e finalmente formação de trombos 68 Por fim a infecção por P falciparum também pode ser responsável pela malária na gestação promovendo hipoglicemia morte materna eclâmpsia aborto prematuridade baixo peso ao nascer e malária grave em lactentes e crianças até 2 anos alta mortalidade até 5 anos malária cerebral O diagnóstico clínico é confirmado com o diagnóstico parasitológico que se baseia na identificação de parasitos no sangue sendo que o método mais utilizado é o da microscopia de gota espessa de sangue colhida por punção digital e corada pelo método de Walker O exame cuidadoso da lâmina é considerado o padrãoouro para a detecção e identificação dos parasitos que possibilita detectar densidades baixas de parasitos 5 10 parasitosµL de sangue quando o exame é feito por profissional experiente Contudo nas condições de campo a capacidade de detecção é de 100 parasitosµL de sangue Além disso o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de testes imunológicos e moleculares preferencialmente os testes de diagnósticos rápidos TDR que auxiliam na detecção de antígenos dos parasitos a partir de anticorpos específicos O tratamento da malária visa interromper os diferentes estágios do seu ciclo evolutivo Por esta razão alguns métodos utilizados são Para esquizonticidas tissulares hipnozoítas 8aminoquinolinas primaquina Para esquizonticidas sanguíneas 4aminiquinolonas cloroquina Mefloquina Halofantrina Quinino derivados da artemisinina sulfonamidas e tetraciclina Para gamecitocidas 4aminiquinolonas cloroquina mefloquina halofantrina quinino 8aminiquinolonas primaquina e os derivados artemisinina Vale ressaltar que todos os medicamentos são disponibilizados pelo SUS e que a única forma de prevenir a malária é evitar ser picado pelo mosquito vetor 69 Conclusão Apesar de não serem muito conhecidas as infecções causadas por fungos podem acometer diferentes partes do corpo e em especial aquelas causadas por fungos oportunistas como do gênero Candida ssp estão entre as que merecem mais atenção quando se trata de assistência à saúde ou em pacientes submetidos à internação hospitalar ou ainda indivíduos imunodeprimidos pois podem dar origem a diversas manifestações clínicas que podem evoluir e levar à morte Além disso outros fungos como do gênero Aspegillus ssp também podem causar infecções em ambiente hospitalar e gerar sérios problemas aos pacientes internados Sobre os vírus você teve a oportunidade de aprender que estas partículas podem causar infecções agudas que se caracterizam pela intensa morte de células infectadas ou ainda podem gerar infecções persistentes que se tornam latentes crônicas e de evolução lenta Um fato que mereceu destaque em nosso estudo foi a possibilidade de certos vírus ao infectarem determinadas células do hospedeiro induzirem a alterações nestas que transformam as células normais em um fenótipo tumoral Sobre os parasitas você aprendeu que a tricomoníase é uma IST não viral que aumenta o risco de aquisição de HIV Seu diagnóstico parasitológico é simples baseandose em microscopia de secreções e encontro de formas móveis os trofozoítas Já as protoparasitoses intestinais visitadas neste bloco são resultado da ingestão de cistos presentes em água e alimentos contaminados sendo estes encontrados nas fezes por diferentes métodos de exame parasitológico como o método direto Hoffman Pons e Janer Ritchie Willis e Faust Parasitas protozoários sistêmicos são identificados primordialmente por métodos sorológicos com pesquisa de antígenos parasitários ou anticorpos antiparasitas 70 REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Leishmaniose visceral recomendações clínicas para redução da letalidade Brasília Ministério da Saúde 2011 Série A Normas e Manuais Técnicos Disponível em httpsbitly3E0ZE5r Acesso em 10 nov 2022 BRASIL Agência Nacional de Vigilância Sanitária Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde Módulo 8 Detecção e identificação de fungos de importância médica Brasília Anvisa 2013 Disponível em httpsbitly3Tw3BEK Acesso em 10 nov 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar 1ª ed Brasília Ministério da Saúde 2017 Disponível em httpsbitly3SNwWKk Acesso em 28 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Doença de Chagas Outubro2018 Nº 397 Brasília Ministério da Saúde 2018 Disponível em httpsbitly3DEKOCt Acesso em 28 out 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis Guia de tratamento da malária no Brasil Brasília Ministério da Saúde 2020 Disponível em httpsbitly3SNGLIz Acesso em 28 out 2022 CIMERMAN B Atlas de Parasitologia Artrópodes Protozoários e Helmintos 10 ed São Paulo Atheneu 2002 MURRAY P R Microbiologia médica básica 1 ed Rio de Janeiro Elsevier 2018 NEVES D P Parasitologia humana 13 ed São Paulo Atheneu 2016 REY L Bases da Parasitologia Médica 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 71 5 PARASITOLOGIA POR HELMINTOS E ECTOPARASITAS Apresentação Neste bloco discutiremos a respeito das parasitoses causadas por helmintos popularmente chamados de vermes Serão abordados dois filos Plathelminthes e Nemathelminthes que compreendem respectivamente vermes de morfologia achatada e cilíndrica De acordo com a espécie a infecção por esses helmintos pode depender de vetor O ciclo da parasitose pode ser monoxênico ou heteroxênico e os parasitas podem se instalar no trato intestinal ou no extraintestinal Além disso serão também discutidos não apenas aspectos associados aos ectoparasitas os quais são artrópodes que causam infestações ou seja parasitam as superfícies corpóreas como também a ectoparasitose em si pois esses artrópodes podem ser vetores de infeções bacterianas 51 Platelmintos 511 Teníases e cisticercose As teníases humanas popularmente conhecidas por solitárias mais comuns são parasitoses causadas pelas espécies Taenia saginata e Taenia solium platelmintos cujos hospedeiros intermediários são o boi e o porco respectivamente estão presentes nas formas larvárias contidas em vesículas denominadas cisticercos Após ingestão da carne desses animais crua ou malpassada contendo cisticercos ocorre a liberação da larva que se fixa à mucosa do intestino delgado e desenvolvese até verme adulto Na forma adulta a T saginata pode medir entre 4 e 12 metros e a T solium entre 15 até 5 metros 72 Embora a teníase seja uma parasitose geralmente assintomática os sinais e sintomas mais comuns são dor de fome e emagrecimento podendo ocorrer dor abdominal náuseas astenia e perda de peso cefaleia vertigens constipação intestinal devido ao tamanho do parasita na luz intestinal ou diarreia e prurido anal muitos ovos aderidos à pele O diagnóstico parasitológico das teníases baseiase no encontro de proglotes na técnica de tamisação ou encontro de ovos na microscopia de amostra de fezes Dada a grande quantidade de ovos expulsos por dia uma técnica alternativa para o diagnóstico é a fita gomada que permite a detecção de ovos na região perianal do paciente Os ovos são indistinguíveis A identificação da espécie baseiase na microscopia das proglotes T saginata apresenta ramificações dicotômicas e muito numerosas 15 a 30 de cada lado da baste uterina Taenia solium apresenta ramificações dendríticas e pouco numerosas 7 a 16 de cada lado da haste uterina Além disso o leucograma pode apresentar eosinofilia uma característica das infecções por helmintos desencadeada pela resposta imune Th2 Existem duas abordagens para o tratamento das teníases niclosamida ou praziquantel ou mebendazol como agentes tenicidas bem como ingestão de semente de abóbora e laxante como agentes tenífugos Como medidas profiláticas temos tratamento dos doentes educação sanitária combate ao abate clandestino inspeção de abatedouros e cozimento adequado das carnes Vale ressaltar que a distinção entre as espécies é fundamental devido ao risco do desenvolvimento de cisticercose humana quando há ingestão de ovos de T solium que pode ocorrer por caso de autoinfecção externa Uma condição rara é a chegada de proglotes ao estômago por reflexo emético causando uma autoinfecção maciça chamada de ladraria humana Lembrese que a heteroinfecção resulta da ingestão de ovos disseminados por indivíduos parasitados contaminando água e alimentos Os ovos ingeridos eclodem no estômago e liberam oncosferas que invadem a mucosa e diversos tecidos 73 Nesse caso o homem é o hospedeiro acidental A cisticercose não apresenta sintomas típicos depende da localização do cisticerco mas os sintomas são resultado da compressão mecânica e deslocamento de estruturas devido ao crescimento do cisticerco e a resposta inflamatória local Por exemplo nos olhos há redução da visão central ou periférica moscas volantes irite Já na pele tecido subcutâneo e musculatura há reação inflamatória local fibrose e calcificação do cisticerco No coração há palpitações dispneia e a presença de cisticercos no sistema nervoso A chamada neurocisticercose pode apresentarse como forma convulsiva ou formas hipertensivas ou forma pseudotumoral que causam alterações psíquicas ou meningite O diagnóstico da cisticercose prevê o exame do líquido cefalorraquidiano pressão contagem de células dosagem de proteínas exames radiológicos para demonstração do cisticerco e testes imunológicos Devese incluir o exame parasitológico de fezes para pesquisa de teníase No caso do tratamento a cirurgia da cisticercose depende da localização do parasita e uso de quimioterápicos praziquantel ou albendazol O tratamento da neurocisticercose depende da quantidade e da localização do parasita e o uso do quimioterápico praziquantel deve ser avaliado pelo risco de inflamação intensa no cérebro Corticoides podem ser incluídos 512 Esquistossomose Popularmente conhecida como barriga dágua ou doença do caramujo a esquistossomose tem como agente etiológico o platelminto Schistosoma mansoni uma espécie que apresenta dimorfismo sexual ou seja há macho e fêmea que copulam e dão origem a ovos O humano é o hospedeiro definitivo e o hospedeiro intermediário é o molusco do gênero Biomphalaria das espécies B glabrata B tenagophila e B straminea No caso da contaminação ao nadar ou trabalhar nos chamados rioslagoas da coceira ocorre o contato da pele do humano com as cercarias que invadem a pele abandonando sua cauda Essa penetração dáse em cerca de 15 minutos e pode causar uma reação inflamatória denominada dermatite cercariana 74 Na corrente sanguínea o estágio larvário recebe o nome de esquistossômulo que se desloca pela circulação sanguínea passa pelo coração e pulmão até atingir a luz dos vasos do plexo hemorroidário inferior Os machos adultos medem cerca de 1 cm e apresentam uma dobra longitudinal o canal ginecóforo onde as fêmeas com cerca de 15 cm se alojam O casal formado permanece fixado ao endotélio através de ventosas alimentamse de sangue e a oviposição acontece na luz do vaso O ovo passa pela parede endotelial e mucosa intestinal alcança o bolo fecal e é liberado no meio ambiente para continuação do seu ciclo de vida A chamada esquistossomose aguda compreende o período entre a penetração das cercárias na pele do hospedeiro com dermatite cercariana Nas 2 a 6 semanas seguintes tempo que corresponde ao período de migração dos esquistossômulos pode ser assintomático ou apresentar sintomas inespecíficos febre 40 C calafrios e suores malestar dores abdominais e diarreia com ou sem cólica nessa fase os ovos já podem ser encontrados nas fezes Temse início a hepatoesplenomegalia com dor ao exame e a formação do granuloma A forma crônica da esquistossomose dividese em forma intestinal com dispepsia diarreia eou constipação disenteria cólica e tenesmo há formação de granuloma na luz dos vasos e do tecido intestinal Na forma hepatointestinal encontramse lesões hepáticas e diarreia e fígado é palpável com nódulos A esquistossomose crônica também pode evoluir para a forma hepatoesplênica compensada na qual há sensação de peso do lado esquerdo esplenomegalia além da hepatomegalia e dores abdominais Os granulomas promovem hipertensão portal que para ser compensada leva à formação de varizes no esôfago Se essas varizes forem lesadas pode ocorrer hematêmese eou disenteria A hipertensão portal também pode ser compensada pela liberação de plasma causando edema e ascite A diminuição da função hepática pode levar à anemia 75 Desenvolvese a forma hepatoesplênica descompensada considerada a forma mais grave da doença Observase a diminuição severa da função hepática A descompensação corresponde à hemorragia digestiva e isquemia hepática Ademais são observadas lesões teciduais presença do ovo alterações hemodinâmicas alterações da reatividade imunológica lesões por deposição de imunocomplexos nos rins O diagnóstico parasitológico baseiase na pesquisa de ovos no exame de fezes métodos qualitativos e na contagem desses ovos método quantitativo Métodos imunológicos detecção de antígenos em áreas endêmicas e de anticorpos em áreas não endêmicas Para o tratamento preconizase administração de oxamniquine que tem ação sobre as formas adultas de S mansoni ou praziquantel que também atua sobre formas adultas de todas as espécies de Schistosoma sp A profilaxia inclui saneamento público educação sanitária tratamento dos doentes e combate aos moluscos presentes nos focos peridomiciliares através de moluscocidas 52 Nematelmintos intestinais sem ciclo pulmonar 521 Enterobiose A enterobiose conhecida popularmente por oxiurose é uma parasitose intestinal familiar ou coletiva causada pelo nematelminto Enterobius vermiculares Os vermes adultos medem entre 3 e 5 mm machos e 1 cm fêmea Esse verme apresenta duas projeções na sua cutícula nas laterais da porção anterior chamadas de asas ou aletas cefálicas A distinção entre eles é feita pela observação da cauda curvada no macho e retilínea na fêmea Habitam a luz do ceco e lá espoliam conteúdo intestinal e copulam Durante a noite a fêmea ovovivípara migra para região perianal onde libera 500015000 ovos e em seguida morre Esses ovos apresentam casca com camada de albumina e por isso o ovo pegajoso adere a qualquer superfície A temperatura da pele 30 C e um período de 4 a 6 horas permite o desenvolvimento da larva de segundo estágio infectante A transmissão é fecaloral dáse pela ingestão de ovos Os ovos podem resistir até três semanas em ambiente doméstico contaminam alimentos e poeira ao sacudir roupas de cama ou as de dormir os ovos podem ser disseminados no domicílio 76 Uma vez ingeridos os ovos eclodem no intestino delgado liberando a larva que migra até a região cecal onde termina seu desenvolvimento A presença desses vermes pode desencadear uma ação patogênica mecânica e irritativa inflamação catarral Alguns indivíduos são assintomáticos mas a presença de ovos na pele promove o prurido anal noturno sintoma característico dessa parasitose Ao coçar o paciente pode causar escoriações com risco de infecções bacterianas além de carregar ovos embaixo das unhas que poderão ser ingeridos durante a onicofagia roer unhas ou contaminar alimentos Meninas podem desenvolver vaginite O diagnóstico parasitológico é realizado pela técnica da fita gomada na qual são encontrados ovos em forma de letra D 60x2030 µm Nessa parasitose o exame de fezes é pouco sensível e o leucograma apresenta eosinofilia 415 Sobre o tratamento este é feito com uso do mebendazol 100 mg via oral 2 vezes ao dia durante 3 dias consecutivos ou albendazol 10 mgkg via oral dose única até o máximo de 400 mg A profilaxia individual inclui banhos diários de chuveiro lavagem adequada das mãos e combate da onicofagia Para a profilaxia coletiva evitar superlotação de quartosalojamentos que devem ser amplamente arejados durante o dia 522 Tricuríase O Trichuris trichiura ou verme chicote é o agente etiológico da tricuríase Os vermes adultos machos medem entre 3 e 5 cm enquanto as fêmeas medem 5 cm Ambos apresentam a porção anterior mais espessa e a posterior menos calibrosa tornandoos semelhantes a um pequeno chicote Não têm lábios e sim um estilete Sua porção anterior permanece mergulhada na mucosa do ceco de onde retiram seu alimento No macho é observada a extremidade posterior enrolada ventralmente em espiral 360 com a presença de um único espículo cercado por bainha revestida de minúsculos espinhos A fêmea apresenta cauda afilada e possui ovário e útero únicos Habitam a mucosa do ceco raras vezes o cólon apêndice ou nas últimas porções do íleo e espoliam fragmento de mucosa A cópula ocorre no ceco e os ovos são liberados junto às fezes entre 3000 e 7000 ovosdia 77 Os ovos são muito característicos medem 50 µm x 22 µm e possuem três cascas sendo a externa interrompida por opérculos estruturas chamadas de rolhas de cristal A transmissão da parasitose ocorre pela ingestão de ovos ingestão de água e alimentos contaminados que eclodem no intestino delgado liberando a larva que migra até a região cecal onde termina seu desenvolvimento A presença desses vermes pode desencadear uma ação patogênica mecânica e irritativa Alguns indivíduos são assintomáticos outros apresentam sintomas inespecíficos e discretos febre moderada dor no hipocôndrio direito dor abdominal diarreia ou constipação intestinal tenesmo flatulência podendo ocorrer ainda fenômenos dispépticos inapetência e consequentemente perda de peso Quando a carga parasitária no intestino grosso é muito pesada há intensa irritação da mucosa que pode evoluir para prolapso de reto O diagnóstico parasitológico baseiase na pesquisa de ovos em fezes por métodos qualitativos Hoffman Pons e Janer ou Ricthie e Faust combinado com método quantitativo KatoKatz Menos de 5000 ovosg de fezes infecção leve De 500010000 ovosg de fezes infecção moderada e Acima de 10000 ovosg de fezes infecção pesada Como visto em outras helmintíases o leucograma apresenta eosinofilia Para o tratamento utilizase mebendazol 100 mg via oral 2 vezes ao dia durante 3 dias consecutivos ou albendazol 10 mgkg via oral dose única até o máximo de 400 mg Para a profilaxia saneamento básico educação sanitária higienização de alimentos consumidos crus e tratamento dos doentes 78 53 Nematelmintos intestinais com ciclo pulmonar 531 Ascaridíase e Toxocaríase Humana Larva migrans visceral Popularmente conhecida como lombriga a ascaridíase ou ascaridose tem como agente etiológico o nematelminto Ascaris lumbricoides Os adultos machos medem entre 15 e 30 cm e as fêmeas entre 30 e 40 cm sendo que o tamanho depende da população de parasitas pois quanto maior a competição por nutrientes menor o comprimento do verme Habitam a luz do intestino delgado onde permanecem livres e em constante movimento antiperistáltico por isso seu gasto energético é alto e necessitam de grande quantidade de carboidratos e demais nutrientes A cópula e a ovoposição acontece no intestino delgado e os ovos férteis são lançados no ambiente misturado às fezes Eventualmente ovos inférteis também encontrados nas fezes são resultado de ovoposição de fêmeas jovens que não copularam ou nos casos de parasitose exclusivamente por fêmeas Os ovos ingeridos em água ou alimentos crus contaminados eclodem no intestino delgado liberando a larva L3 que invade a mucosa do ceco e inicia o ciclo pulmonar ciclo de Loss podendo desencadear os sintomas correspondentes à Síndrome de Loeffler Ao final do ciclo pulmonar os adultos jovens são encontrados na luz do intestino delgado geralmente sem causar sintomas Nos pacientes sintomáticos são observadas perturbações digestivas com desconforto abdominal cólicas intermitentes dor epigástrica e má digestão náuseas perda de apetite e emagrecimento Alguns indivíduos desenvolvem sintomas alérgicos prurido nasal urticária ou asma em virtude da degranulação de eosinófilos estimulada pela IgE Podem ser observados sintomas nervosos geralmente em crianças como sono intranquilo com ranger de dentes e irritabilidade Nos casos de infecção maciça cerca de 100 vermes ocorre distensão abdominal e pode ocorrer obstrução intestinal Alguns pacientes podem apresentar um quadro de localização ectópica quando os vermes migram pela luz intestinal e podem alcançar o apêndice apendicite vias biliares colicistite fígado abcesso hepático ducto pancreático pancreatite ouvido otite ou perda da audição canal lacrimal edema traqueia vômito ou morte por asfixia 79 O diagnóstico parasitológico baseiase no achado de ovos férteis e inférteis no exame de fezes e o leucograma apresenta eosinofilia No tocante ao tratamento preconizase o mebendazol ou albendazol A profilaxia inclui educação sanitária saneamento básico tratamento dos doentes higienização de alimentos e tratamento de água de consumo O Toxocara canis é o agente etiológico da toxocaríase em cães seu hospedeiro definitivo O verme adulto mede entre 418 cm e outras espécies relacionadas são T cati T leonina Nessa parasitose cães contaminados liberam ovos embrionados junto às suas fezes que desenvolvem a larva no meio ambiente O homem é um hospedeiro acidental A ingestão de ovos contendo larva L3 permite a sua liberação na mucosa intestinal seguida de ciclo pulmonar No entanto o homem não é o hospedeiro adequado e o desenvolvimento larvário não progride As larvas L3 podem se instalar em diversos órgãos fígado coração pulmões rins cérebro musculatura estabelecendo o quadro de Larva migrans visceral LMV ou podem atingir olhos causando a Larva migrans ocular LMO De acordo com a localização a LMV pode causar febre hepatomegalia esplenomegalia síndrome de Loeffler epilepsia meningite encefalite A LMO pode desenvolver abcessos eosinofílicos descolamento de retina opacificação do humor vítreo O diagnóstico é imunológico baseado na pesquisa de anticorpos séricos A demonstração da larva só pode ser feita por microscopia de tecido obtido por biópsia O leucograma apresenta intensa eosinofilia 1480 O tratamento da LMV pode ser feito com 2 a 3 ciclos de tiabendazol 710 dias ou ivermectina Para a LMO é feita a combinação dessas drogas com corticoesteroides A profilaxia inclui o tratamento dos cães e gatos redução da população de cães e gatos de rua e a proteção de parques e área de recreação infantil para evitar a contaminação com as fezes desses animais Vale citar que na cidade de São Paulo existe um programa de vigilância com a realização de exames parasitológicos pesquisa de ovos na areia de parques públicos 80 532 Ancilostomíases e Larva migrans cutânea A ancilostomíase ou ancilostomose também conhecida como amarelão opilação ou doença do Jeca Tatu é uma parasitose causada por nematelmintos das espécies Ancylostoma duodenale e Necator americanus Os vermes adultos de A duodenale apresentam corpo em forma de arco C cápsula bucal profunda com dois pares de dentes ventrais e um par de dentes triangulares Já os adultos de N americanus tem corpo sinuoso S e sua cápsula bucal contém um par de placas cortantes Os vermes permanecem aderidos à mucosa duodenal por meio dos dentes ou placas cortantes Lá espoliam a mucosa e obtêm sangue para absorção de ferro e oxigênio Os ovos lançados no meio ambiente em solo poroso úmido em temperatura adequada e com presença de oxigênio eclodem em 24 h e liberam a larva rabditoide L1 e L2 que evolui para larva filarioide L3 infectante Essas larvas apresentam geotropismo negativo hidrotermotropismo e tigmotropismo Desse modo o contato da pele desprotegida com essas larvas permite a invasão tecidual infecção por via cutânea ou Per cutens seguida de ciclo pulmonar A infecção por via cutânea causa dermatite e o ciclo pulmonar causa Síndrome de Loeffler O último estágio larvário alcança o duodeno e termina seu desenvolvimento até verme adulto Alternativamente a infecção pode ser oral Per oral quando alimentos que são consumidos crus ou água são contaminados por L3 Nesse caso não há ciclo pulmonar as larvas resistem ao pH estomacal e se instalam no duodeno onde completam seu desenvolvimento Apesar de haver casos assintomáticos os sintomas iniciais agudos são inespecíficos desconforto abdominal anorexia náusea e vômito cólica com diarreia ou disenteria perda de peso e cansaço A fase crônica da parasitose é caracterizada pela anemia ferropriva e pode ocorrer halotriofagia apetite pervertido tendo nessa situação carência de sais minerais e ferro que se manifesta com a necessidade de ingestão de terra barro ou papel 81 O diagnóstico parasitológico baseiase na pesquisa de ovos nas fezes como Hoffman Pons e Janer por exemplo O hemograma apresenta anemia ferropriva O tratamento para a parasitose é feito com mebendazol ou pirantel e é necessário o tratamento antianêmico A profilaxia inclui uso de calçados educação sanitária tratamento dos doentes higienização de alimentos e tratamento água de consumo O Ancylostoma braziliense e o A ceylanicum são agentes de ancilostomíase em cães e gatos A contaminação de humanos é acidental por uma doença chamada Larva migrans cutânea popularmente denominada de Bicho geográfico As larvas infectantes provenientes de ovos eliminados por cães contaminados penetram a pele humana mas não conseguem evoluir migram na camada subcutânea e acabam morrendo O diagnóstico é clínico e se houver necessidade de tratamento ele é feito com tiabendazol ou aplicação de frio A profilaxia baseiase em evitar o contato de cães e gatos com a caixa de areiapraia e o tratamento de cães e gatos 533 Estrongiloidíase É a parasitose causada por Strongyloides stercoralis e que de maneira similar às larvas filarioides de ancilostomídeos as de S stercoralis são infectantes pois apresentam hidrotemotropismo e tigmotropismo podendo fazer infecção Per cutens ou Per oral Curiosamente nessa parasitose os ovos são produzidos exclusivamente no solo durante o ciclo de vida livre ou seja não parasitário Os ovos eclodem no solo e a infecção humana ocorre pela penetração de larvas filarioides do solo na pele de um novo hospedeiro ou por ser ingerida junto com a água ou alimentos crus No duodenojejuno ocorre a ovoposição por fêmeas partenogenéticas Esses ovos eclodem ao longo do trato intestinal e as larvas rabditoides são eliminadas junto com as fezes para contaminar o meio externo e diferenciarse em larva filarioide infectante ou adultos de vida livre O paciente pode desenvolver autoinfecção quando as larvas rabditoides liberadas nas fezes diferenciamse em larva filarioides infectantes e invadem a pele ou mucosa analretal causando reinfecção ou por superinfecção 82 O uso de corticosteroides em doses elevadas gera metabólitos que se assemelham à hidroxiecdisona hormônio responsável não apenas pela transformação das larvas rabditoides em larvas filarioides infectantes como também pode desencadear o hiperparasitismo com disseminação para outros órgãos e tecidos e essa autoinfecção maciça pode levar à morte A infecção por via cutânea causa dermatite e o ciclo pulmonar causa Síndrome de Loeffler Alguns portadores são assintomáticos mas a presença do verme adulto e larvas pode desencadear quadros agudos de duodenojejunite catarral com aumento de peristaltismo que se manifesta com desconforto abdominal cólica com diarreia eou disenteria ou constipação A ocorrência de náusea e vômito promove desidratação e a anorexia contribui para perda de peso e anemia Podem ocorrer astenia irritabilidade eou depressão Com a cronificação da larva podese ocorrer atrofia de mucosa intestinal que se torna lisa e rígida podendo levar à morte O diagnóstico clínico é impreciso e o diagnóstico laboratorial baseiase em pesquisa de larvas rabditoides ou filarioides no exame de fezes método de BaermanMoraes ou em escarro rabditoides O leucograma apresenta eosinofilia 1540 O tratamento pode ser realizado com ivermectina dose única de acordo com o peso corporal albendazol 400 mgdia por 3 dias tiabendazol 25 mgkgdia 57 dias 10 mgdia 30 dias 50 mgkg dose única cambendazol 5 mgkg dose única A profilaxia inclui uso de calçados educação sanitária tratamento dos doentes higienização de alimentos e tratamento de água de consumo 83 54 Parasitoses por Helmintos Sistêmicos 541 Filariose linfática A filariose linfática filaríase é a parasitose causada por Wuchereria bancrofti um verme que pode medir entre 24 cm machos e 410 cm fêmeas quando adultos e se arranjam como novelo de vermes nos vasos e gânglios linfáticos A cópula produz microfilárias embainhadas que migram pela corrente sanguínea e se alojam nos capilares profundos do pulmão durante o dia e a noite retornam para o sangue periférico A saber existem três formas básicas de apresentação da doença 1 Infecção assintomática na qual há microfilaremia noturna positiva Nesta fase 13 dos infectados têm sintomas 2 Doença aguda na qual as larvas L4 e adultos jovens geram inflamações locais como linfangite linfadenite hiperemia calor edema local ocorre a febre filarial com dor inguinal inflamação dos linfonodos geralmente acompanhada por náuseas e vômitos sendo esse estágio autorresolutivo 34 dias e coincidente com a diminuição da microfilaremia noturna 3 Doença crônica que corresponde ao período de vermes adultos nos linfonodosvasos linfáticos com microfilaremia noturna escassa ou ausente Vale destacar que dentre várias manifestações na ocorrência de linfoedema crônico este levará à elefantíase com modificação da espessura da pele com perda de elasticidade ressecamento hiperqueratósica e risco de infecções bacterianas O diagnóstico parasitológico baseiase em pesquisa de microfilárias por microscopia de gota espessa de sangue de polpa digital coletada entre 22 h e 4 h podendose induzir uma parasitemia diurna com a administração de dietilcarbamazina DEC e coleta após 2060 minutos 84 Como métodos alternativos recomendase a pesquisa de antígenos do parasita ou sequências de DNA do parasita em sangue líquido escrotal linfonodo por PCR bem como biópsia de linfonodo vermes adultos ultrassonografia e linfocintigrafia Sobre o tratamento preconizase DEC em combinação com albendazol Outra opção é o uso da ivermectina microfilaricida Antibióticos são administrados no caso de infecção bacteriana secundária Pelo fato de o ciclo biológico ser dependente da ingestão das microfilárias por fêmeas hematófagas do mosquito vetor Culex quinquefasciatus e não existir reservatório animal o controle da doença acontece pela eliminação do vetor pelo uso de inseticidas ou peixes larvófagos evitando o acúmulo de água descoberta utilizando telas domésticas e mosquiteiros 542 Oncocercose A filária Onchocerca volvulus é responsável por duas parasitoses a oncocercose causada pelo verme adulto e a cegueira dos rios causada pelas microfilárias que nessa espécie não apresentam bainha A área endêmica no Brasil está restrita às terras indígenas Yanomami no norte do Brasil nos Estados de Amazonas e Roraima e na fronteira com a Venezuela O homem é único hospedeiro definitivo e os vermes adultos habitam nódulos subcutâneos encapsulados por isso chamados de oncocercomas cuja viabilidade pode variar entre 9 e 14 anos Esses nódulos albergam entre 17 vermes geralmente enovelados sendo que as fêmeas medem de 30 a 40 cm e os machos de 3 a 4 cm As microfilárias permanecem viáveis de 6 a 24 meses nos tecidos subcutâneos e vasos linfáticos podendo ser observadas durante o dia e a noite Podem migrar para a pele e para os olhos causando respectivamente oncodermatite e cegueira dos rios 85 A transmissão da parasitose é garantida pelos mosquitos vetores da Família Simuliidae Simulium guianense S incrustatum S oyapockense e S roraimense popularmente chamados de borrachudos Ao picar um hospedeiro a fêmea ingere microfilárias que se desenvolvem até L3 e migram para a probóscide do mosquito os quais serão transmitidos para um novo hospedeiro durante a picada Uma vez no tecido subcutâneo dáse o desenvolvimento de até um verme adulto num período de cerca de 1 ano O diagnóstico parasitológico baseiase no encontro de microfilárias na pele e nos nódulos de amostras coletadas por biópsia Além disso o exame oftalmológico permite a visualização de microfilárias Como alternativa utilizase o diagnóstico imunológico por intradermorreação ou por sorologia teste de ELISA ou ainda o diagnóstico molecular Com relação ao tratamento este é realizado por nodulectomia quando acessível e pela administração de DEC Contudo esta droga pode induzir à reação de Mazzotti uma reação alérgica causada pela morte de muitas microfilárias na pele A Ivermectina é o microfilaricida de escolha pois suprime liberação de microfilárias e é menos tóxica Por se tratar de uma parasitose de transmissão vetorial a profilaxia baseiase no controle da população de insetos vetores e prevenção da exposição à picada pelo mosquito 55 Ectoparasitas e Ectoparasitoses A seguir veremos a respeito dos artrópodes responsáveis por diferentes infestações com ênfase nos principais agentes de ectoparasitose no Brasil 551 Pediculus sp e Pthirus pubis Popularmente chamados de piolhos estes medem entre 15 e 35 mm e diferentes espécies instalamse em várias regiões corpóreas como por exemplo o Pediculus capitis piolho da cabeça causador da pediculose e o Pthirus pubis chato causador da pediculose pubianaftiríase quando infestam pelos pubianos ou do períneo Vale mencionar que estes podem ser transmitidos pelo contato direto 86 O diagnóstico baseiase na observação dos piolhos e das lêndeas Diante disso o tratamento eficaz para a pediculose e ftiríase é a depilação sendo ainda possível utilizar xampus contendo 1 de hexaclorobenzeno lindane peritrinas com butóxido de piperonil ou permetrinas ou malathion ou benzoato de benzila Além disso o tratamento em cílios e sobrancelhas pode ser feito com a remoção manual dos agentes com os dedos ou pente fino bem como vaselina e pomadas oftalmológicas fisostigmina podem ser indicadas Vale salientar que o Pediculus humanus agente da pediculose do corpo deposita seus ovos nas fibras da roupa e o piolho permanece agarrado a elas inclusive durante o repasto sanguíneo Porém este é muito sensível a mudanças de temperatura e umidade por isso abandona seu hospedeiro quando ele está com febre ou quando morre O P humanus é vetor de bactérias patogênicas como Rickettsia prowazekii agente do tifo epidêmico ou tifo exantemático Bartonella quintana agente da febre das trincheiras e Borrelia recurrentis agente da febre recorrente Para esta infestação o tratamento e o controle dependem da lavagem de roupas 50 C por 30 minutos ou deixálas em lugar seco fechado por 2 semanas Alternativamente podese tratar as roupas com inseticidas e em casos de infecção bacteriana a droga utilizada é a doxaciclina 552 Pulgas A infestação por pulgas mais conhecida é causada pela Pulex irritans pulga comum podendo causar reações alérgicas urticária No entanto outras espécies podem ser vetor de infecções por bactérias como Xenopsylla cheopis pulga do rato o vetor da Yersinia pestis bactéria agente da peste bubônica e da Rickettsia typhi bactéria agente do tifo murino além de hospedeiro intermediário de vermes Dypilidium caninum Hymenolepis diminuta e H nana 87 Outra infestação por pulgas é o popularmente chamado bicho de pé formalmente tungíase É resultado da penetração da fêmea fecundada da espécie Tunga penetrans que ocorre durante o repasto sanguíneo seguido da ovoposição e morte da fêmea Em seguida as larvas abandonam o hospedeiro para terminar seu desenvolvimento no solo As lesões causadas pela penetração da fêmea podem servir como porta de entrada de infecções secundárias por bactérias como Clostridium tetani tétano C perfringens gangrena gasosa e fungos como o Paracoccidioides braziliensis blastomicose O diagnóstico é clínico e o tratamento é feito pela remoção asséptica do parasita A profilaxia baseiase no uso de calçados 553 Carrapatos A infestação por carrapatos causa dermatite pois sua picada promove um trauma mecânico e a sua saliva tem ação irritativa Como resultado há uma reação inflamatória com edema hemorragia e espessamento da pele Diferentes espécies de carrapatos podem ser vetores de infecções bacterianas como Amblyoma sp Ricketsia rickettsia agente da febre maculosa Ixodes sp Borrelia burgdorferi agente da Doença de Lyme 554 Sarcoptes scabiei Escabiose Sarna Essa infecção ocorre por contato direto pessoapessoa ou por objetos contaminados roupa pentes etc Os ectoparasitas escavam túneis no extrato córneo onde também ovipõem Cerca de 60 dias póseclosão dos ovos o ciclo de desenvolvimento está completo e novos adultos presentes A presença de S scabei na pele promove uma reação de hipersensibilidade do tipo IV com influxo de células T e mononucleares resultando em intenso prurido que causa ferimentos na pele com risco de infecções bacterianas por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes 88 Uma variante grave e pouco comum é a sarna norueguesa que acomete imunossuprimidos produzindo uma dermatite generalizada em grandes áreas de pele e pelo altíssimo número de ácaros presentes esse indivíduo é forte transmissor de escabiose O diagnóstico clínico é feito pela anamnese pruridos noturnos localização e aspecto das crostas enquanto o diagnóstico parasitológico baseiase na coleta de amostras das crostas com auxílio de uma fita gomada ou raspado profundo para microscopia O tratamento é feito com creme com permetrina 5 ou Lindan 1 e deve ser repetido Os imunocomprometidos recebem adicionalmente uma dose de Ivermectina As roupas devem ser descontaminadas por lavagem a quente 10 min a 50 C ou por estocagem em recipientes fechados por 5 dias REY 2011 NEVES 2016 555 Moscas Miíases As chamadas miíases são as infestações de vertebrados por larvas de moscas que se alimentam de tecidos ou líquidos corpóreos A espécie D hominis faz a oviposição em outros insetos por exemplo um anofelino ou um culicídeo Ao pousarem nos animais suscetíveis transferem seus ovos dos quais as larvas emergem invadem a pele e ali se alimentam causando a berne No estágio de pupa abandonam o hospedeiro e continuam o desenvolvimento no solo A presença das larvas provoca uma inflamação localizada com sensação de agulhadaspicadas e a tumoração apresenta uma abertura para a respiração da larva Há risco de infecção bacteriana secundária O diagnóstico baseiase na observação do tumor com abertura e o tratamento pode ser realizado através de remoção cirúrgica ou tampandose a abertura com esparadrapo o que impede a respiração da larva ou ainda com toucinho induzindo a migração da larva 89 Além destas infestação por larvas de Cochliomyia macellaria necrobiontófaga e Cochliomyia hominivorax biontófaga são chamadas de bicheira Ao infestarem um tecido lesado por exemplo devido à leishmaniose tegumentar as larvas de C hominivorax biontófaga secretam enzimas proteolíticas que aumentam o tamanho da lesão e a decomposição do tecido ferido atrai moscas promovendo uma miíase secundária por mosca necrobiontófaga Cochliomyia macellaria O diagnóstico é clínico e o tratamento baseiase na limpeza do ferimento com anestesia local e remoção individual das larvas associado à antibioticoterapia Conclusão Neste bloco foram apresentadas e discutidas as características gerais dos vermes e abordadas as endoparasitoses causadas por platelmintos e nematelmintos agentes de infecções intestinais e extraintestinais Descrevemos suas morfologias e seus ciclos de vida que podem ou não apresentar hospedeiros intermediários ou vetores Alguns desses parasitas dependem de um período de desenvolvimento no meio ambiente e de ciclo pulmonar no hospedeiro enquanto outros infectam acidentalmente o homem e interrompem seu desenvolvimento As parasitoses intestinais são resultado da ingestão de ovos diretamente eliminados por um indivíduo parasitado ou ovos veiculados por água e alimentos contaminados mas algumas também podem ser resultado da penetração ativa de larvas infectantes pela pele ou até mesmo pela ingestão dessas larvas As endoparasitoses intestinais visitadas neste bloco podem ser diagnosticadas por diferentes métodos de exame parasitológico desde a fita gomada até aqueles que dependem de amostra de fezes método direto métodos qualitativos Hoffman Pons e Janer Ritchie Willis Faust ou métodos quantitativos KatoKatz Todas essas abordagens baseiamse na microscopia para demonstração eou quantificação de cistos ou ovos Esses métodos não são adequados para pesquisa de larvas vivas para as quais utilizase o método de BaermanMoraes ou atualmente MiniParasitofiltro A tamisação é a abordagem para pesquisa de estruturas macroscópicas como vermes expelidos A lumbricoides e proglotes de tênias 90 Quanto aos endoparasitas extraintestinais a sua transmissão depende de um inseto que é um hospedeiro intermediário e vetor Parasitas sistêmicos são identificados primordialmente por métodos sorológicos com pesquisa de antígenos parasitários ou anticorpos antiparasitas Já os ectoparasitas correspondem aos artrópodes que infestam a superfície corpórea incluindo pelos Em geral são infestações benignas mas esses artrópodes podem ser vetores de bactérias patogênicas hospedeiros intermediários de vermes ou as lesões que causam podem ser porta de entrada para uma infecção secundária REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Oncocercose o que é causas sintomas tratamento diagnóstico e prevenção Disponível em httpsbitly2Utp6dB Acesso em 31 out 2020 CIMERMAN B Atlas de Parasitologia Artrópodes Protozoários e Helmintos 10 ed São Paulo Atheneu 2002 NEVES D P Parasitologia humana 13 ed São Paulo Atheneu 2016 REY L Bases da Parasitologia Médica 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 91 6 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS DOENÇAS INFECCIOSAS Apresentação Doenças infecciosas e parasitárias podem ser diagnosticadas de maneira direta através de demonstração do agente etiológico ou indireta por meio de detecção de antígenos ou de anticorpos Neste bloco vamos abordar diretamente os princípios de algumas técnicas laboratoriais mas lembrese o sucesso do diagnóstico depende de coleta identificação acondicionamento e transporte adequados das amostras biológicas Além disso a fase analítica depende da observância dos protocolos e dos controles de qualidade 61 Isolamento e identificação de Gram positivos e Gram negativos Nesta primeira parte do bloco de diagnóstico laboratorial de agentes microbianos analisaremos as técnicas mais comumente utilizadas para o isolamento e identificação de CGP e BGN Para exemplificar consideraremos a amostra de secreção de orofaringe do paciente X secreção vaginal da paciente Y amostra de secreção de ferida do joelho do paciente W e urina do paciente Z Considerando que a coleta das amostras a identificação dos pacientes e o transporte foram feitos de acordo com a norma técnica iniciaremos o isolamento da bactéria pela execução da coloração de Gram pois lembrese as características morfotintoriais dos microrganismos determinam as próximas etapas do diagnóstico Vejam os resultados das colorações dos nossos pacientes Secreção de orofaringe do paciente X e secreção vaginal da paciente Y CGP Secreção de ferida do joelho do paciente W e urina do paciente Z BGN E agora Os pacientes X e Y bem como W e Z estariam infectados pela mesma bactéria 92 Para dar continuidade à identificação precisamos de unidades formadoras de colônias UFCs isoladas de cada amostra De acordo com a norma técnica baseada nas necessidades físicas e bioquímicas dos microrganismos e no tipo de material biológico as amostras dos pacientes X e Y serão semeadas em ágar sangue e podem ser acondicionadas em jarra de anaerobiose para favorecer o crescimento de Streptococcus sp Já as amostras dos pacientes W e Z serão semeadas em ágar MacConkey urina também em ágar CLED As quatro placas serão incubadas a 37 C em estufa de atmosfera normal por 1820 h Vamos observar a morfologia e coloração das UFCs em ágar sangue com ênfase nos seguintes questionamentos Houve hemólise De qual tipo alfa ou beta Se não há hemólise é classificada como tipo gama A seguir algumas UFCs de cada placa serão coletadas para testes bioquímicos respectivamente CGP teste da catalase enzima que degrada peróxido de hidrogênio e observamse os resultados Secreção de orofaringe do paciente X beta hemólise na placa e catalase negativa Streptococcus sp Secreção vaginal da paciente Y hemólise na placa e catalase positiva Staphylococcus sp 93 Para facilitar a compreensão desses exemplos de identificação observe os fluxogramas a seguir Figura 61 Fonte ANVISA Disponível em httpsbitly3sHfgpr Acesso em 31 out 2022 Figura 61 Fluxograma de identificação de cocos gram positivos a Fluxograma de identificação de Staphylococcus sp b Fluxograma de identificação de Streptococcus sp Em seguida as UFCs do paciente X foram submetidas aos testes de Camp e de PYR com os seguintes resultados Camp negativo e PYR positivo Identificação Streptococcus pyogenes Já as UFCs da paciente Y foram submetidas ao teste da coagulase enzima que induz à formação de coágulo em plasma também observada em processos infecciosos e após 4 horas foi observado um coágulo ou seja presença de Staphyloccus aureus na secreção da paciente Agora vamos observar a morfologia e coloração das UFCs em ágar MacConkey a b 94 As colônias são rosa intenso pink ou rosa pálido Respectivamente as UFCs são fermentadoras de lactose lac ou não lac As UFCs de cada placa serão submetidas ao teste da oxidase enzima que degrada N Ndimetilpfenilenodiamina Observe os resultados Secreção de ferida do joelho do paciente W não fermentou a lactose e oxidase positiva Pseudomonas Urina do paciente Z fermentou a lactose e oxidase negativa espécie da família Enterobacteriaceae A partir daqui as UFCs do paciente Z serão submetidas a várias provas bioquímicas Figura 62 Fonte ANVISA Disponível em httpsbitly3zxVy30 Acesso em 31 out 2022 Figura 62 Quadro de caracterização bioquímica das principais enterobactérias de importância clínica 95 As colônias da amostra de urina do paciente Z apresentaram as seguintes características bioquímicas Indol lisina e motilidade citrato H2S urease fenilalanina arginina e ornitina metabolização desses aminoácidos Esse conjunto de dados revela a presença de Escherichia coli na urina do paciente 62 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos o Laboratório de Microbiologia tem como objetivo não apenas apontar o responsável por um determinado estado infeccioso mas também indicar através do monitoramento de populações microbianas qual o perfil dos micro organismos que estão interagindo com o organismo humano possibilitando a indicação de tratamentos mais adequados BRASIL 2013a p 7 2013b p 5 As amostras dos nossos pacientes acima agora serão avaliadas quanto a sua sensibilidade aos antimicrobianos Para cada espécie eou família bacteriana existe um protocolo padrão de utilização mundial chamado Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI O Brasil segue as padronizações do CLSI através das publicações da ANVISA A técnica mais conhecida é o método de KirbyBauer ou teste de disco difusão Método simples e confiável desde que haja muito rigor na preparação do meio de cultura inóculo bacteriano conservação escolha e distribuição dos discos de antimicrobianos O meio de cultura é o MuellerHinton sempre com 2 mm de espessura O inóculo bacteriano tem quantidades conhecidas 108 UFCmL e é semeado com uso de swab a fim de se obter um tapete homogêneo e não isolar UFC Após 15 minutos da semeadura os discos de antimicrobianos devem ser adicionados de maneira equidistante e nas proporções de até 5 discos em placas de Petri de 90 mm de diâmetro ou até 12 discos em placas de 150 mm de diâmetro A difusão da droga contida no disco de papel inicia se imediatamente ao contato com a superfície úmida do meio de cultura já semeada Vale salientar que a escolha dos discos depende das espécies a serem avaliadas 96 Após a aplicação dos discos as culturas são incubadas por 24 horas a 37 C se necessário contidas em jarras de anaerobiose Ao final do período de incubação é feita a leitura do tamanho do halo de inibição do crescimento Figura 63 Fonte ANVISA Disponível em httpsbitly3NlEkeW Acesso em 31 out 2022 Figura 63 K pneumoniae produtora de ESBL Os valores encontrados são comparados às tabelas padronizadas pelo CLSI Figura 64 classificando a bactéria em questão como sensível resistente ou intermediária à ação de cada droga estudada 97 Fonte ANVISA Disponível em httpsbitly3SN9QDH Acesso em 31 out 2022 Figura 64 Quadro de recomendações do CLSI relacionados ao Staphylococcus aureus 63 Isolamento e identificação de micobactérias de importância médica Veremos a seguir a respeito das técnicas mais empregadas para o isolamento e identificação de Mycobacterium tuberculosis As espécies de Micobactérias Não Tuberculosas MNT de crescimento lento ou rápido têm sua identificação semelhante à tuberculose TB Em 2013 o Sistema Único de Saúde SUS incorporou o Teste Rápido Molecular para Tuberculose TRMTB Atualmente recomendase o TRMTB ao invés da baciloscopia Além disso a sensibilidade do TRMTB é comparável à cultura bacteriana Para o TRMTB com o equipamento e software GeneXpert é necessário 1 mL de amostra biológica por exemplo escarro A partir de 16 UFC são identificadas a região central do gene rpoB e as sequências de inserção IS6110 IS1081 O tempo de reação é de 65 min para amostra não detectável e 77 min para amostra detectável Na versão utilizada atualmente também é detectada a resistência à rifampicina A baciloscopia é a abordagem básica para a identificação precoce de tuberculose pulmonar A amostra de escarro do paciente é distendida sobre a lâmina de microscopia Após a secagem do esfregaço em temperatura ambiente realizase a fixação do esfregaço no fogo 98 Em seguida iniciase a coloração diferente da coloração de Gram neste caso pesquisa se a presença de Bacilos ÁlcoolÁcido Resistentes BAAR corados pela técnica de Ziehl Neelsen na qual os BAAR estão corados em vermelho e outras bactérias e células em azul Uma outra opção é a técnica da Auramina que permite a visualização de BAAR corados em amarelo alaranjado contra um fundo escuro Baciloscopia positiva associada a sinais e sintomas compatíveis indicam diagnóstico positivo para tuberculose e permite o início do tratamento Vale lembrar que a baciloscopia negativa não significa que o paciente não está doente O padrão ouro do diagnóstico laboratorial da tuberculose é a cultura bacteriana No entanto essa abordagem tem como problema o tempo de crescimento a visualização de UFC de M tuberculosis e algumas espécies de MNT pode ocorrer em até 8 semanas já as MNT classificadas como bactérias de crescimento rápido demoram até 7 dias para crescer O meio de cultura sólido mais empregado é o Löwenstein Jensen LJ meio seletivo para MTB ou MNT É preparado em tubo inclinado contém ovos nutriente e verde malaquita inibidor de microbiota Quando adicionado ácido paranitrobenzoico torna se seletivo para M tuberculosis O Teste de Sensibilidade TS manual é realizado pela semeadura em meio LJ com cada tubo contendo uma das drogas de 1ª linha de tratamento isoniazida rifampicina etambutol e estreptomicina Métodos moleculares são mais rápidos e incluem a detecção de resistência à rifampicina como citados acima Além de TRMTB utilizase a técnica de hibridização reversa que detecta resistência à rifampicina eou à isoniazida De grande importância médica Mycobacterium leprae agente da Hanseníase não é cultivável in vitro e o diagnóstico laboratorial baseiase na baciloscopia BAAR das lesões de pele 99 64 Diagnóstico imunológico das infecções microbianas Nesta etapa enfatizaremos nosso estudo sobre o tema imunodiagnóstico que é um diagnóstico laboratorial que tem como base técnicas imunológicas De fato o imunodiagnóstico tem como princípios os mecanismos da Imunologia tornando possível a detecção de anticorpos células imunes com destaque a linfócitos e de antígenos Por isso as técnicas descritas a seguir são essenciais para o diagnóstico de doenças autoimunes cânceres alergias bem como de doenças infecciosas e outras enfermidades Dentre as várias técnicas empregadas e utilizadas nos laboratórios veremos com mais ênfase aquelas com ampla utilização no diagnóstico Reação de precipitação Aglutinação direta e indireta Hemaglutinação Immunoblotting Imunofluorescência Reação de ELISA e Citometria de fluxo Iniciaremos tratando sobre a reação de precipitação também conhecida como imunoprecipitação Esta caracterizase pela geração de precipitados os quais nada mais são do que complexos imunes formados a partir da ligação entre antígenos e anticorpos Após serem formados os imunocomplexos agregamse e podem ou sedimentar quando presentes em meio líquido ou formarem linhas de precipitação em gel sendo que em ambos os casos podem ser observados a olho nu ou com auxílio de um microscópio ótico 100 Vale destacar que para realização desta técnica tanto o antígeno quanto o anticorpo devem estar solúveis Um exemplo de utilização desta técnica é o teste chamado de VDRL Venereal Disease Research Laboratory ou em português Estudo Laboratorial de Doenças Venéreas que apesar de não ser específico é reconhecidamente um importante teste para detecção da ocorrência de infecção pela bactéria Treponema pallidum causador da sífilis Neste caso a mistura entre o antígeno fornecido pelo kit ou seja a cardiolipina com a amostra de soro do paciente suspeito apresentará a formação de um precipitado caso haja presença de anticorpos nesta amostra Esta reação é chamada de flotação e é facilmente observada em microscópio ótico É relevante salientar que nas reações de precipitação pode ocorrer uma situação conhecida como zona de excesso de anticorpos ou efeito prozona que acontece quando há excesso de anticorpos em uma amostra numa reação com uma menor quantidade de antígenos portanto não haverá formação de complexos com todos os anticorpos e por isso não há precipitação Por esta razão no caso do VDRL para evitar o efeito prozona recomendase a diluição do soro iniciando a partir de 18 Para exemplificar a técnica de precipitação focamos no diagnóstico da sífilis Agora vamos aproveitar para ir mais além neste contexto Após a inicial verificação de positividade na avaliação pelo VRDL a conduta é realizar um outro teste pois como mencionado o VDRL caracterizase como um teste não específico Assim um dos testes que poderá ser realizado é conhecido como FTAABS Fluorescent Treponemal Antibody Absorption um teste treponêmico que permite a detecção de anticorpos específicos contra antígenos da bactéria com base na técnica de Imunofluorescência Indireta IFI Em se tratando de IFI vale esclarecer que esta técnica pode ser utilizada para várias finalidades diagnósticas pois apresenta o uso de um antígeno ou anticorpo marcado com um determinado fluoróforo que quando excitado por uma luz ultravioleta UV emitirá fluorescência No caso do FTAABS o Treponema pallidum estará fixado em uma determinada área de lâmina de vidro ou seja o antígeno já está presente na lâmina e então a amostra do paciente para confirmação da ocorrência de sífilis será diluída depois adicionada na mesma região onde se encontram as bactérias para permitir que caso haja anticorpos estes se liguem aos antígenos da bactéria 101 Após um período de incubação e posterior lavagem da lâmina no intuito de remover os elementos que não se ligaram à bactéria é adicionado um novo reagente chamado de conjugado o qual nada mais é do que um antianticorpo humano ligado a um fluoróforo Desse modo caso haja anticorpos ligados às bactérias da lâmina este conjugado vai se unir aos anticorpos Logo após nova etapa de lavagem as lâminas serão submetidas à análise em microscopia de fluorescência e caso o conjugado esteja presente os treponemas poderão ser evidenciados de forma fluorescente Neste caso o paciente terá um resultado de confirmação da ocorrência de sífilis Além do FTAABS outro tipo de teste que pode ser utilizado para avaliação da ocorrência de sífilis é a chamada técnica de ELISA EnzymeLynked Immunosorbent Assay Antes de falarmos melhor sobre esta técnica vale mencionar que a reação de ELISA é amplamente empregada na avaliação de muitas doenças infecciosas alergias medicações bem como alterações hormonais inflamatórias etc O teste de ELISA é muito útil para identificar e quantificar tanto antígenos quanto anticorpos a partir da imobilização de um destes elementos em um meio sólido ou seja numa placa de ELISA Para um melhor entendimento analisaremos o caso da sífilis Após a inicial imobilização dos antígenos do Treponema pallidum em poços específicos na placa de ELISA e posterior bloqueio dos sítios inespecíficos nesta placa com uso de uma solução proteica a amostra do paciente será adicionada ao poço da placa que contém o antígeno para que haja ligação do anticorpo a este produto da bactéria Logo após lavagem para remoção de elementos que não reagiram ao antígeno adicionase um anticorpo secundário ou conjugado mas neste caso formado por um antianticorpo humano ligado a uma enzima preferencialmente a peroxidase Após nova etapa de lavagem para remoção do excesso de conjugado é adicionada uma solução que contenha o substrato para a enzima Esta ligada ao conjugado age sobre o substrato convertendoo em um produto colorido o qual servirá para detectar e quantificar a quantidade de anticorpo na amostra através de um aparelho conhecido como leitor de ELISA que nada mais é do que um espectrofotômetro 102 Portanto caso o paciente seja realmente positivo para sífilis a confirmação baseiase na formação de um produto colorido oriundo da atividade da enzima associada ao antianticorpo que por sua vez ligouse ao anticorpo do paciente o qual inicialmente reagiu com os antígenos imobilizados na placa Outra técnica amplamente utilizada para o diagnóstico de várias doenças infecciosas servindo inclusive como contraprova ou complementação de outros exames é o Western blotting ou imunoblot Um bom exemplo da utilização desta técnica é a confirmação da infecção pelo vírus HIV em um indivíduo De fato após a realização de testes iniciais por exemplo pela reação de ELISA o imunoblot será utilizado para confirmar a presença de anticorpos contra antígenos específicos do vírus HIV Vale destacar que o termo blotting é utilizado por se tratar de uma técnica que apresenta a transferência de determinadas moléculas antigênicas previamente separadas através da realização de uma eletroforese em gel de uma fase semissólida gel para um papel de nitrocelulose por exemplo Após a transferência ao papel de nitrocelulose contendo as frações antigênicas separadas será adicionado um volume da amostra do paciente para que os anticorpos possam se ligar a cada fração antigênica de forma específica Após um período de incubação o papel é submetido à lavagem para remoção dos elementos não ligados e adicionase o anticorpo secundário ou conjugado1 Após um período de incubação e nova lavagem adicionase uma solução contendo o substrato da enzima em geral a peroxidase e caso haja reação o local específico de uma determinada fração antigênica também denominada de banda acende O resultado será positivo para aquela determinada análise pois mostra a existência de anticorpos para uma ou mais bandas do antígeno Uma informação importante é que em geral os testes rápidos seguem o mesmo esquema que o imunoblot pois são imunoensaios que permitem a detecção qualitativa de anticorpos através de um cassete que contém uma tira de membrana qualitativa contendo antígenos recombinantes do patógeno a ser investigado 1 Para saber mais vide descrição no texto da reação de ELISA 103 Após adição da amostra de sangue do paciente se houver a ligação antígenoanticorpo a este imunocomplexo será ligado um antianticorpo humano previamente conjugado com um agente de cor que permitirá a visualização a olho nu da reação positiva Uma vez que para exemplificar o imunoblot utilizamos uma situação de infecção pelo vírus HIV aproveitamos para apresentar outra técnica de imunodiagnóstico aplicado para o monitoramento do tratamento e evolução da infecção nos indivíduos infectados com esse vírus Neste caso referimonos à citometria de fluxo a qual tem como base a utilização de células em suspensão previamente ligadas ou não a anticorpo específico conjugado com um fluoróforo que então serão submetidas ao citômetro de fluxo De fato este aparelho formará um fluxo direcionado de células que passarão uma de cada vez através de um tubo Ao passar pelo tubo um feixe de luz laser incidirá nas células e através de um sistema ótico e computacional serão determinadas algumas características de cada célula como o tamanho e a granulosidade o que permitirá uma prévia separação destas em grupos Para um melhor resultado as células serão posteriormente marcadas com um ou mais de um anticorpo específico para um determinado antígeno preferencialmente de superfície conjugado a um fluoróforo permitindo não somente a avaliação específica de um tipo celular bem como a determinação da ocorrência ou não de um aumento ou redução da expressão dessa molécula antigênica na célulaalvo Interessante não Mas como isso auxilia no acompanhamento da infecção pelo HIV A saber neste caso a citometria de fluxo é muito útil pois permite o monitoramento contagem dos linfócitos TCD4 e TCD8 circulantes pois como você já aprendeu o vírus HIV tem como célulaalvo o linfócito TCD4 e que por isso a redução do número destas células com consequente aumento de linfócitos TCD8 são fortes indicativos de uma possível reativação do vírus no indivíduo infectado 104 Por fim além dessas técnicas vale a pena mencionar mais uma que também é amplamente utilizada em laboratórios e que serve para um rápido diagnóstico de várias infecções alterações inflamatórias ou mesmo para tipagem sanguínea Neste caso estamos falando de reações de aglutinação Estas baseiamse no mesmo princípio de formação do complexo antígenoanticorpo em fase particulada que pode ser uma célula como a hemácia ou bactérias ou fungos ou látex etc A aglutinação caracteriza se pela formação de aglomerados entre a partícula que em geral contém o antígeno ligada por seu anticorpo específico sendo estes complexos visualizados a olho nu ou em microscópio ótico Para exemplificar usaremos o exame de tipagem sanguínea no qual a partir de uma amostra de sangue podese determinar o tipo de sangue de um indivíduo No caso de um indivíduo conter o antígeno A na membrana da hemácia os anticorpos antiA se ligarão a este antígeno formando um complexo que aglutinará o sangue e o resultado será obtido Vale salientar que este tipo de aglutinação é conhecido como direta pois envolve a ligação direta do antígeno na superfície da hemácia e do anticorpo sem adição de mais nenhum elemento Além deste no caso da aglutinação conhecida como indireta podese citar o teste de hemaglutinação indireta HAI no qual hemácias de um determinado animal são revestidas com o antígeno de interesse e utilizadas para verificar a existência de anticorpos contra este antígeno nas amostras dos pacientes Neste caso a visualização da aglutinação formação do complexo antígenoanticorpo será possível somente graças à presença das hemácias Além da HAI outro exemplo de aglutinação indireta são os testes que utilizam partículas de látex revestidas com determinado antígeno ou anticorpo para visualização da eventual aglutinação sendo que a formação do complexo antígenoanticorpo não poderia ser visualizada sem a presença deste látex 105 65 Exame Parasitológico de Fezes De Carli 2001 O diagnóstico parasitológico faz a demonstração de oocistos cistos ovos larvas ou do parasita em si Em se tratando de parasitas intestinais as técnicas mais comumente utilizadas são 651 Exames macroscópicos A 1ª etapa do diagnóstico é a observação macroscópica tanto do aspecto das fezes cor consistência presença de muco eou sangue quanto da presença de vermes inteiros Ascaris lumbricoides ou fragmentos proglotes de Taenia sp Uma técnica de exame macroscópico é a tamisação na qual a amostra de fezes é posta numa peneira de nylon e lavada sob água corrente para pesquisa de vermes ou proglotes 652 Exames microscópicos Método direto realizase um esfregaço de fezes sobre lâmina e procedese a leitura com aumento final de 100x ou 400x Método simples e rápido mas pouco sensível Devese preparar 5 lâminas de cada amostra 6521 Métodos de concentração Hoffman Pons e Janer esse método baseiase em sedimentação espontânea Uma amostra de fezes é diluída filtrada e o produto da filtração é transferido para um cálice de sedimentação Após 2 h para encontro de ovos pesados ou 1824 h para encontro de ovos leves cistos oocistos e larvas uma pequena amostra do sedimento é transferida para uma lâmina de microscopia e procedese à leitura com aumento de 100x ou 400x O método de Ritchie é uma sedimentação por centrifugação após a lavagem de uma pequena amostra de fezes contra água o sedimento obtido é ressuspendido em formol éter e novamente centrifugado Descartase o sobrenadante e o sedimento é transferido para uma lâmina de microscopia e procedese à leitura com aumento de 100x ou 400x 106 Cistos e ovos leves podem ser pesquisados com métodos de flutuação espontânea Willis Mollay ou flutuação com centrifugação Faust e colaboradores Willis Mollay amostra de fezes é ressuspensa em solução salina saturada sendo que o frasco Borel é preenchido até tocar numa lâmina apoiada na boca do frasco ovos leves e cistos flutuam e aderemse à lâmina Procedese à leitura com aumento de 100x ou 400x No método de Faust e colaboradores após lavagens contra água a amostra de fezes é ressuspendida numa solução de sulfato de zinco 33 essa densidade favorece a flutuação de estruturas leves Após a centrifugação coletase a membrana formada na superfície do líquido para a leitura ao microscópio com aumento de 100x ou 400x 6522 Método quantitativo KatoKatz é um método para quantificar ovos de Schistosoma mansoni desenvolvido no Brasil e recomendado pela Organização Mundial de Saúde É um kit que contém tela para filtração de amostra de fezes placa molde que permite a utilização de quantidade padronizada de fezes filtradas e membrana impregnada com verde de malaquita corante que faz a clarificação dos ovos A lâmina produzida com esse kit é lida ao microscópio com aumento de 100x ou 400x O número de ovos encontrado é multiplicado por 24 para obterse o número de ovos por grama de fezes 107 Conclusão O diagnóstico laboratorial de infecções e parasitoses é realizado pela demonstração de agentes etiológicos por exemplo isolamento e identificação de bactérias Além disso selecionar drogas antimicrobianas adequadas para o tratamento dos pacientes é tão importante quanto isolar e identificar as bactérias Por isso cultura e teste de sensibilidade foram padronizados mundialmente No entanto limitações técnicas existem como a demora no crescimento ou o não crescimento de algumas espécies bacterianas Atualmente o diagnóstico microbiológico de micobacterioses e seus testes de sensibilidade vêm sendo substituídos por abordagens moleculares de amplificação eou hibridação A pesquisa de oocistos cistos ovos e larvas em fezes é realizada com técnicas simples e econômicas e depende em sua maioria de um microscopista bem treinado no reconhecimento dessas estruturas No entanto em se tratando de protoparasitas sistêmicos os métodos imunológicos podem ser mais adequados Em se tratando das técnicas imunológicas estas são de extrema importância para a definição não só da existência de um determinado patógeno no organismo do indivíduo como também para verificar se uma resposta imune foi ativada contra esse agente além de possibilitar o melhor entendimento de qual momento a resposta imune se encontra ou seja de forma aguda ou crônica Por fim a utilização de diferentes técnicas imunológicas amplia a possibilidade de se alcançar o correto diagnóstico de uma doença infecciosa bem como permite ao clínico instituir um tratamento de forma objetiva direta e decisiva contra a doença devidamente diagnosticada 108 REFERÊNCIAS BRASIL Agência Nacional de Vigilância Sanitária Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde Módulo 4 Procedimentos Laboratoriais da requisição do exame à análise microbiológica e laudo final Brasília Anvisa 2013a Disponível em httpsbitly3G3kPX3 Acesso em 11 nov 2022 BRASIL Agência Nacional de Vigilância Sanitária Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde Módulo 6 Detecção e identificação de bactérias de importância médica Brasília Anvisa 2013b Disponível em httpsbitly3Uu8XSi Acesso em 11 nov 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis Manual de Recomendações para o Diagnóstico Laboratorial de Tuberculose e Micobactérias não Tuberculosas de Interesse em Saúde Pública no Brasil Brasília Ministério da Saúde 2022 Disponível em httpsbitly3hAOYmc Acesso em 11 nov 2022 DE CARLI G A Parasitologia Clínica seleção de métodos e técnicas de laboratório para o diagnóstico das parasitoses humanas São Paulo Atheneu 2001 SILVA A G T da Imunologia Aplicada fundamentos técnicas laboratoriais e diagnósticos 1 ed São Paulo Érica 2014