Toxoplasmose e Fatores de Risco em Crianças no Brasil - Revisão Sistemática

ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 49 TOXOPLASMOSE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DOS FATORES DE RISCO RELATIVOS À INFECÇÃO TOXOPLÁSMICA EM CRIANÇAS NO BRASIL Bianca Magnelli MANGIAVACCHI Faculdade Metropolitana São Carlos Bom Jesus do Itabapoana Rio de Janeiro Brasil Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro UENF Campos do Goytacazes Rio de Janeiro Brasil Autor para a correspondência bmagnelligmailcom httpdxdoiorg1018571acbm085 RESUMO A toxoplasmose é uma doença altamente prevalente em diversas regiões do mundo Os fatores de risco relacionados com a aquisição da doença são bastante diversos no entanto ainda se sabe pouco sobre a soroprevalência da toxoplasmose em alguns grupos etários entre estes as crianças Este artigo propôsse a realizar um revisão sistemática da literatura sobre os fatores de risco relacionados com infecção toxoplásmica em crianças Observase que as maiores prevalências são encontradas em países de clima mais quente que se localizam entre os trópicos fato que somado aos fatores de risco principais relacionados com a toxoplasmose como a ingestão de oocistos e cistos teciduais fazem com que a soroprevalência seja alta principalmente em áreas onde essas crianças vivam em precárias condições sanitárias No entanto ainda existem poucos trabalhos que relatam a identificação de fatores de risco relacionados com a infecção em crianças Essa informação se faz necessária do ponto de vista de saúde pública e oferece subsídios para programas de prevenção da toxoplasmose inclusive para o controle da infecção congênita em adolescentes Palavraschave Toxoplasma gondii crianças epidemiologia fatores de risco prevalência revisão ABSTRACT Toxoplasmosis is a highly prevalent disease in many regions of the world Risk factors related to the acquisition of the disease are very different however little is known about the prevalence of toxoplasmosis in some age groups for example in children group This article proposed to conduct a systematic review of the literature on the risk factors associated with T gondii infection in children Observe the highest prevalence in warmer climates that are located between the tropics a fact that added to the main risk factors related to toxoplasmosis such as ingestion of oocysts and tissue cysts make that seroprevalence is high especially in areas where these children live in poor sanitary conditions However it appears that few studies report the identification of risk factors related to infection in children This information is needed from the point of view of public health and provides grants for toxoplasmosis prevention programs including the control of congenital infection in adolescents Keywords Toxoplasma gondii children epidemiology risk factors prevalence review ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 50 1 Introdução A toxoplasmose apresenta ampla distribuição mundial e é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii A infecção pósnatal apresenta prevalência mundial variando de 11 nos Estados Unidos JONES et al 2007 até mais de 80 em alguns locais no Brasil BAHIA OLIVEIRA et al 2003 Essa prevalência pode estar associada a fatores culturais socioeconômicos e ambientais A infecção pósnatal pode ser adquirida pela ingestão de cistos teciduais contendo bradizoítos presentes em carnes cruas ou malcozidas pela ingestão de oocistos presentes em água frutas verduras contaminadas ou ainda pelo contato direto com as fezes do gato ou solo contaminado ROBERTGANGNEUX DARDÉ 2012 T gondii é um parasita intracelular obrigatório que possui 3 formas evolutivas em seu ciclo de vida 1 os oocistos que liberam os esporozoítos como forma infectante 2 os cistos teciduais que contem e liberam os bradizoítos e 3 os taquizoítos Os oocistos são formados no intestino dos membros da família Felideae que eliminam estes nas suas fezes num período de 7 a 20 dias DUBEY et al 1998 Esses oocistos se tornam infectivos por sua esporulação em 1 a 21 dias após serem liberados no ambiente dependendo das condições de temperatura e oxigênio DUBEY et al 1998 Os taquizoítos são a forma de multiplicação rápida do parasita dentro de vacúolos nas células hospedeiras e são capazes de infectar a maioria das células fagocíticas e não fagocíticas FRENKEL 1973 A presença dessa forma infectante nos fluidos corporais eou tecidos é marcador de infecção aguda ou reativação da infecção latente KIM WEISS 2008 Após a entrada na célula e replicação os taquizoítos podem formar cistos teciduais Esses cistos variam podem variar de tamanho e em número de bradizoítos no seu interior Os bradizoítos são a forma de multiplicação lenta do parasita que ocorre no interior dos cistos teciduais FRENKEL 1973 T gondii apresenta 2 ciclos um ciclo sexual no epitélio intestinal dos felídeos e um ciclo extra intestinal assexuado nos animais infectados FRENKEL DUBEY 1970 O ciclo se inicia com a liberação de oocistos pelos felídeos após a ingestão de alguma das 3 formas do parasita Os hospedeiros intermediários incluindo os humanos geralmente adquirem a infecção pela ingestão de cistos teciduais presentes em carnes cruas ou malpassadas de animais infectados por oocistos presentes no solo alimentos ou água contaminados ou através da infecção transplacentária que ocorre em decorrência da passagem da infecção por T gondii da mãe para o feto FERGUSON 2009 Há ainda outras formas de infecção por este parasita tais como através de transfusão de sangue e células transplante de órgãos e acidentes em laboratórios devido à manipulação de animais infectados ou material contaminado ORÉFICE BAHIA OLIVEIRA 2005 A Toxoplasmose possui ampla distribuição mundial porém sua incidência é maior em áreas tropicais e diminui com o aumento da latitude PETERSEN 2007 No âmbito mundial a prevalência da Toxoplasmose costuma estar compreendida entre 20 e 50 ou mais No Brasil a prevalência da doença situase entre 50 e 80 PAPPAS et al 2009 O impacto da infecção toxoplásmica sobre a saúde humana depende da faixa etária em que a doença é adquirida bem como o estado imunológico do indivíduo afetado A infecção intrauterina pode causar desde abortos até malformações neurológicas eou acometimentos visuais graves Em indivíduos imunocompetentes é geralmente assintomática no entanto alguns indivíduos podem apresentar um quadro de linfoadenopatia ou ocorrência de lesão ocular MONTOYA LIESENFELD 2004 O quadro de lesão ocular é estimado em 2 dos indivíduos imunocompetentes HOLLAND 2003 Há indícios de que a infecção crônica tenha relação com doenças mentais em especial a esquizofrenia BACHMANN et al 2005 BROWN et al 2005 FLEGR et al 2003 YOLKEN et al 2001 e alterações de comportamento FLEGR et al 2000 LAFFERTY 2005 LAFFERTY 2006 ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 51 A relação entre o aumento da prevalência da toxoplasmose com o aumento da idade da população pode ser explicada pelo fato da infecção ser geralmente assintomática e muitos casos acabam por não ser identificados provavelmente subestimando a real prevalência da doença BÓIA et al 2008 Remington descreveu que se considerarmos taxas de soroconversão baseado nos riscos anuais de infecção de 10 por exemplo para crianças com 1 ano de idade que são soronegativas para a toxoplasmose teremos nesse mesmo grupo uma probabilidade de prevalência de 0865 quando elas completarem 20 anos de idade REMINGTON 2011 Nesse caso concluise que quanto menor for o risco de infecção por ano maior será a chance de ocorrer a infecção adquirida em adultos jovens inclusive entre mulheres em idade fértil se essa taxa de infecção for mantida constante A toxoplasmose é considerada uma doença negligenciada da pobreza devido a sua grande associação com a população de baixo poder aquisitivo A questão socioeconômica determina que populações com baixo poder aquisitivo se encontram em situação de alto risco de infecção pelo T gondii por viverem em péssima condição sanitária o que favorece a contaminação ambiental JONES DUBEY 2010 Estudos de epidemiologia da toxoplasmose que avaliam as fontes de infecção e fatores de risco relacionados com a doença são essenciais visto que a identificação desses parâmetros permite intervenções a nível de saúde pública No entanto poucos estudos publicados na literatura têm avaliado os fatores de risco que podem estar associados a doença adquirida pós natal principalmente em crianças ou as fontes de infecção que causam a doença em humanos Neste sentido esse trabalho se propõe a identificar os estudos publicados na literatura que avaliem a epidemiologia da toxoplasmose em crianças mostrando a prevalência da doença no Brasil e identificar as possíveis fontes de infecção nesses indivíduos 2 Material e Métodos A revisão sistemática foi realizada em dezembro de 2015 a partir do Portal de Pesquisas da Biblioteca Virtual de Saúde a fim de identificar estudos relevantes no Brasil sobre a infecção toxoplásmica em crianças e os principais fatores de risco para a doença nesse grupo Para tanto o processo de busca utilizou as seguintes palavras chaves toxoplasmosis AND children AND Brazil AND risk factors limitados aos campos título resumo e assunto Essa base de dados foi acessada por meio da Biblioteca Virtual de Saúde httppesquisabvsaludorg A pesquisa foi realizada em etapas conforme demonstrado na figura 1 Foram selecionados artigos que preencheram os seguintes critérios serem artigos desenvolvidos no Brasil e contendo informações sobre fatores de risco relacionados com a presença da infecção pelo toxoplasma gondii em crianças Um total de 6 artigos foram selecionados atendendo a esses critérios ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 52 Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos pesquisados na plataforma LILACS 3 Resultados Segundo os critérios determinados para a seleção em nosso estudo obtivemos seis trabalhos que foram avaliados de forma individual com intuito de verificar os fatores de risco relacionados com a infecção em crianças Sendo assim realizamos uma análise descritiva de cada artigo selecionado tabela 1 Os artigos foram analisados em ordem cronológica PLATAFORMA LILACS 1419 artigos identificados 74 artigos identificados 12 artigos identificados 6 artigos selecionados adicação do termo AND Brazil adição do termo AND risk factor adicão do termo AND children Pesquisa do termo toxoplasmosis ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 53 Tabela 1 Análise descritiva dos estudos incluídos nessa revisão sistemática Artigo Ano Localidade Teste Nº de Total positivos Prevalência Referência 1 1990 a 1999 São Paulo ELISA 74 43 58 SÁFADI et al 2003 2 2005 a 2006 São José do Rio Preto ELISA 133 0 0 GALISTEU et al 2007 3 2003 a 2004 Belo Horizonte ELISA 30808 20 006 ANDRADE et al 2008 4 2004 Paraná IFI 276 128 4640 LOPES et al 2008 5 LOPESMORI et al 2011 6 1998 a 2011 Belo Horizonte ELISAIFI 2007 10 050 CAMPOS et al 2014 Estudo de Revisão da Literatura IFI Imunoflourescência Indireta Safádi e colaboradores em 2003 publicaram um estudo retrospectivos de acompanhamento de 43 crianças no Hospital da Santa Casa de São Paulo confirmadas com toxoplasmose congênita através de teste de ELISA Nesse grupo eles verificaram que fatores de risco para a aquisição da doença nas mães dessas crianças estavam relacionadas na maioria dos casos com a presença de gatos nas residências 442 seguidos pela ingestão de carnes cruas eou malcozidas 14 e com o contato com areia e solo 93 Em 42 dos casos confirmados não se conseguiu identificar um fator de risco relacionado com a infecção materna Galisteu e colaboradores em 2007 avaliando 2100 gestantes no Noroeste Paulista verificou que 133 grávidas apresentaram anticorpos IgG de avidez para a toxoplasmose e avaliando posteriormente os seus neonatos foi verificado que todos apresentaram anticorpos IgG antiT gondii no entanto nenhum apresentou anticorpos IgM contra o mesmo parasita Esses dados se justifica pela presença de IgGs maternas transferidas de forma passiva e por esse motivo se faz necessária avaliar a presença de outros anticorpos como as IgMs Sendo assim nesse estudo devido a negatividade de todos os neonatos avaliados os fatores de risco identificados no estudo não podem ser relacionados com a infecção congênita mas sim somente com a infecção materna Nesse caso foi encontrada uma associação significativa entre a ingestão de leite de vaca não pasteurizado e consumo de água não tratada com a presença da infecção toxoplásmica Andrade e colaboradores em 2008 realizando um estudo prospectivo em 30808 crianças identificaram 20 crianças com toxoplasmose congênita sendo que 75 apresentavam um quadro subclínico Nesse estudo os autores avaliaram a relação entre a doenças entre crianças e a ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 54 hipoacusia deficiência auditiva no entanto não apresentaram nenhum dado sobre a avalição de fatores de risco para a aquisição das doenças nessas crianças Já no estudo realizado por Lopes e colaboradores em 2008 na cidade de Jataizinho PR verificouse que 464 de escolares do ensino fundamental 4 a 11 anos apresentaram anticorpos IgG antiT gondii mostrando que a presença da infecção nessas crianças estava relacionada com a presença do gato doméstico nas residências dessas crianças além do fator idade onde as crianças com mais de 6 anos teriam mais chances de terem a doenças Fato interessante observado nesse estudo que as crianças que possuíam na residência hortas protegidas da entrada de animais apresentaram menor chance de serem contaminadas pelo T gondii O estudo realizado por LopesMori e colaboradores em 2011 teve como objetivo principal avaliar os programas de controle da toxoplasmose congênita no Brasil Esse estudo tratouse de uma revisão e avaliação do programa presente na cidade de Londrina PR onde eles realizam triagem sorológica orientação de medidas de prevenção monitoramento sorológico trimestral das gestantes negativas além do acompanhamento das mães e crianças que apresentam a infecção aguda Esse estudo também não relatou nenhum fator de risco relacionado com a presença da infecção toxoplásmica em crianças porém verificou a associação da presença da infecção materna com a baixa renda per capita o baixo nível de escolaridade a presença de gatos nas residências e o hábito de ingerir verduras e legumes crus Não houve associação com a ingestão de carne crua ou malpassada e o contato com solo Em estudo mais recente Campos e colaboradores avaliaram o binômio mãefilho onde as mães apresentavamse coinfectadas pelo HIV e toxoplasmose Dez casos de toxoplasmose congênita foram detectados e foi verificada a associação entre a toxoplasmose congênita e a realização da terapia antirretroviral nas mães mostrando uma relação entre a supressão da imunidade materna e a transferência congênita da toxoplasmose No entanto esse estudo não avaliou nenhum outro aspecto relacionado com fatores de risco mais comuns para a doenças nas mães ou nas crianças 4 Discussão Nesse estudo foram avaliados seis trabalhos realizados no Brasil que apresentaram resultados bastante diversos com relação a soroepidemiologia da toxoplasmose Foi identificado entre os trabalhos avaliados prevalências variando entre 0 e 58 Muitos fatores estão relacionados com a prevalência da infecção toxoplásmica em humanos As regiões tropicais apresentam maior soroprevalência principalmente por possuírem clima ameno e úmido que favorece a sobrevivência dos oocistos no ambiente Os hábitos de higiene e alimentares relacionados com as questões culturais ou socioeconômicas como o consumo de carnes cruas os tipos de carnes consumidas hábitos de lavagem de verduras e frutas em geral o tipo de água consumida se tratada ou não tratada e a exposição ao contato com solo contaminado com oocistos acabam influenciando a grande variabilidade da soroprevalência na população mundial Estudos no Brasil apresentam altas taxa de prevalência da infecção toxoplásmica DUBEY et al 2012 quando comparados com estudos realizados nos Estados Unidos JONES DUBEY 2010 porém são comparáveis com dados apresentados como em estudos realizados em países como na França VILLENA et al 2010 Estudos demonstram que cerca de 30 dos recémnascidos de mães que apresentaram toxoplasmose na gestação acabam adquirindo a doença REMINGTON 2011 e a presença de gatos na residência bem como a ingestão de carnes crua eou malcozidas estão entre os principais fatores de risco para a aquisição da infecção Segundo os resultados de Lopes e colaboradores a presença dos gatos é um importante fator associado a presença da infecção em crianças na faixa do estudo 4 a 11 anos de idade Na ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 55 Argentina em estudo realizado em 2003 por Chiaretta e colaboradores foi identificado a associação da infecção em crianças e a coexistência de cães eou gatos nas residências A relação entre ter gatos e o aumento do risco de infecção pelo T gondii já está bem descrita na literatura DATTOLI et al 2011 FAN et al 2012 KHALIL ELRAYAH 2011 NEGASH et al 2008 SHARIF et al 2010 Os gatos apresentam um grande contato com seus donos em muitos casos e na maioria dos casos apresentam contato com o exterior da casa apresentando oportunidade de adquirirem a infecção e os oocistos que serão eliminados nas suas fezes consequentemente contaminarão o ambiente do gato no interior da residência Alguns estudos demonstraram que a maioria dos gatos apresentam o hábito de dormir com seus donos inclusive com crianças CHOMEL SUN 2011 Estudos no Estados Unidos mostram que durante a gestação cerca de 86 das mães possuem contato com fezes de gato potencialmente contaminados sendo considerado assim o principal fator de risco para a infecção congênita MCAULEY et al 1994 Já em estudo realizados na França a presença da doença está relacionada ao consumo de carnes cruas ou malcozidas indicando que os achados descritos nos trabalhos presentes nessa revisão possivelmente refletem hábitos culturais da população diferentemente daqueles apresentados em outros países como no caso da França Apesar disso nesse estudo não foi possível identificar na maioria dos casos os fatores de risco relacionados com a infecção em crianças Inclusive somente um trabalho demonstrou a aquisição da doença em crianças possivelmente relacionada com a infecção adquirida por contato desses com gatos presente na residência LOPES et al 2008 Muitos estudos já bem descritos na literatura mundial relatam que a prevalência da toxoplasmose aumenta com a idade Alguns trabalhos também verificaram que existe uma relação entre a idade e os títulos de anticorpos no entanto essa relação ainda não está muito clara TAYLOR et al 1997 O fato é que a exposição contínua a antígenos reflete no aumento desses anticorpos na criança com o passar dos anos por esse motivo é imprescindível que cada país ou cada região tenha sua própria informação epidemiológica para o estabelecimento de programas de controle particularmente para as gestantes pois a incidência e a prevalência da toxoplasmose variam de região para região dentro do próprio país 5 Conclusão Os estudos epidemiológicos nos permitem avaliar a exposição que os indivíduos se encontra no seu ambiente particular a um determinado patógeno Esses estudos são importantes do ponto de vista que permitem que medidas de prevenção possam ser implementadas em áreas de grande prevalência de uma determinada doença A toxoplasmose é uma doença altamente prevalente no mundo no entanto estudos que avaliem os fatores de risco para a aquisição da doença ainda são poucos principalmente quando avaliamos determinados grupos e situações como a que foi abordada nesta revisão Os fatores de risco relacionados com a infecção toxoplásmica variam de região para região Portanto as estratégias de prevenção e controle doença devem ser baseadas no conhecimento destes fatores em cada área de estudo No entanto há de se lembrar sempre que a maioria dos estudos epidemiológicos avaliam a prevalência e não a incidência da doença além há que se considerar as variáveis de confudimento nos inquéritos tornando ainda mais difícil a interpretação dos resultados e a identificação dos fatores de risco ISSN 22360867 Acta Biomédica Brasiliensia Volume 6 nº 2 Dezembro de 2015 wwwactabiomedicacombr 56 6 Referências ANDRADE G M Q RESENDE L M GOULART E M A SIQUEIRA A L VITOR R W A JANUARIO J N 2008 Deficiência auditiva na toxoplasmose congênita detectada pela triagem neonatal Revista Brasileira de Otorrinolaringologia741 2128 BACHMANN S SCHRÖDER J BOTTMER C TORREY E AND YOLKEN R 2005 Psychopathology in firstepisode schizophrenia and antibodies to Toxoplasma gondii Psychopathology 38 8790 BAHIAOLIVEIRA L JONES J 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MANGIAVACCHI Magnelli Mangiavacchi Toxoplasmose Uma Revisão Sistemática dos Fatores de Risco Relativos à Infecção Toxoplásmica em Crianças no Brasil Acta Biomédica Brasiliensia v 6 nº 2 2015 RESENHA DESCRITIVA Insira nesse campo seu nome completo 1 A revisão sistemática realizada em 2015 intitulada de Toxoplasmose Uma Revisão Sistemática dos Fatores de Risco Relativos à Infecção Toxoplásmica em Crianças no Brasil de Bianca Magnelli Mangiavacchi examina a toxoplasmose uma infecção causada pelo protozoário Toxoplasma gondii O estudo se concentra nas crianças brasileiras e nos fatores de risco associados à infecção A autora começa destacando que a toxoplasmose está espalhada em todo o mundo e tem diferentes graus de prevalência em diferentes lugares e ao mencionar as formas de transmissão da doença como a ingestão de cistos e oocistos ela deixa claro que essas diferenças podem estar relacionadas a fatores culturais socioeconômicos e ambientais Utilizando palavraschave objetivas uma busca na Biblioteca Virtual de Saúde foi feita para realizar uma revisão sistemática que resultou na seleção de seis artigos relacionados à toxoplasmose em crianças no Brasil A autora inclui informações sobre a prevalência da infecção e fatores de risco Contudo a prevalência variou significativamente de 0 a 58 mostrando a grande diversidade de resultados dos estudos revisados A autora aborda que vários fatores podem explicar essa discrepância como por exemplo o clima hábitos alimentares práticas de higiene e exposição ao ambiente contaminado A mesma ainda faz referência ao fato de que existem poucos estudos que avaliem de forma mais completa os fatores de risco relacionados à toxoplasmose em especial em áreas objetivas como as crianças A conclusão da revisão expõe o papel dos estudos epidemiológicos na identificação de fatores de risco e no desenvolvimento de estratégias para prevenir a toxoplasmose A autora destaca que os fatores de risco podem variar de acordo com a região então os métodos de prevenção devem ser adaptados para cada situação Ainda ela exibe a importância de analisar as variáveis de confusão nos inquéritos epidemiológicos para alcançar uma interpretação mais minuciosa dos resultados além de diferenciar entre prevalência e incidência da doença 1 Insira aqui sua titulação e filiação Ex Acadêmica em Farmácia pela Universidade do Porto Em geral a revisão fornece uma visão abrangente da toxoplasmose em crianças no Brasil e destaca a complexidade dos fatores de risco associados à doença enfatizando a importância da pesquisa nessa área para criar métodos eficazes de prevenção e controle da doença Todavia a revisão também deixa claro que estudos mais complexos e detalhados são precisos para uma compreensão mais profunda da epidemia da toxoplasmose no país