Diabetes Melito - Causas, Metodologias, Diagnóstico e Monitoramento - Revisão Completa

Diabetes Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem vamos estudar a principal doença que afeta o metabolismo dos carboidratos Diabetes Melitos Você verá a importância de analisar parâmetros para monitorar e diagnosticar a Diabetes Além disso conheceremos as metodologias relacionadas à quantificação de açúcares e as formas de retardar ou mesmo prevenir as complicações ocasionadas por altos níveis de glicose sanguínea Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Reconhecer as causas dos diferentes tipos de Diabetes Identificar as principais metodologias relacionadas para a prevenção e tratamento da Diabetes Definir quais são os testes utilizados para diagnóstico e monitoramento da doença Desafio Dosagem da hemoglobina glicada HbA1c As hemácias eritrócitos ou células vermelhas contém intracelularmente a proteína hemoglobina A hemoglobina tem função de transportar gases principalmente o oxigênio dos pulmões até os tecidos Devido ao fato das hemácias estarem em contato direto com a glicose sanguínea este monossacarídeo entra nessas células e reage com a hemoglobina formando a HbA1c ou hemoglobina glicada ou glicosilada Partindo deste contexto responda a Quais as metodologias laboratoriais que podem ser utilizadas para a dosagem sanguínea de hemoglobina glicada b Por que a hemoglobina glicada é utilizada como forma de monitorar a glicemia de uma pessoa diabética Cite os valores de referência da Hb1Ac de uma pessoa com glicemia normal e de outra com diabetes c A dosagem da HbA1c pode avaliar que tipo de complicações a longo prazo na diabetes Infográfico Na ilustração estão representados os principais testes diagnósticos e as metodologias utilizadas em exames de rotina e a longo prazo da glicemia na diabetes Conteúdo do livro O diabetes melito é uma doença metabólica crônica caracterizada por elevação nos níveis de glicose no sangue devido a deficiência do hormônio insulina Pode ser classificada em diabetes melito insulinodependente tipo 1 não insulinodependente tipo 2 gestacional ou outros As medidas preventivas e tratamento são baseados em alimentação equilibrada atividade física regular hipoglicemiantes eou insulinoterapia O diagnóstico e monitoramento do diabetes é realizado por meio de testes laboratoriais No capítulo Diabetes vda obra Bioquímica clínica e Líquidos Corporais você vai aprender sobre as principais causas dos diferentes tipos de diabetes as formas de prevenção e tratamento o diagnóstico e o monitoramento dessa doença Boa leitura Diabetes Adriana Dalpicolli Rodrigues Diabetes OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final deste texto você deve apresentar os seguintes aprendizados Reconhecer as causas dos diferentes tipos de diabetes Identificar as principais metodologias relacionadas para a prevenção e o tratamento do diabetes Definir quais são os testes utilizados para diagnóstico e monitoramento da doença Introdução O diabetes melito DM é uma doença metabólica crônica que afeta milhares de pessoas sendo um importante e crescente problema de saúde pública principal mente em países pouco desenvolvidos Essa doença é caracterizada pela elevação dos níveis de glicose no sangue hiperglicemia em geral devido à diminuição da ação do hormônio insulina no organismo pela síntese reduzida ou por comprome timento no seu mecanismo de ação De acordo com a etiologia o diabetes pode ser basicamente classificado em diabetes melito insulinodependente tipo 1 DM1 não insulinodependente tipo 2 DM2 gestacional DMG ou de causas variadas As medidas preventivas principais associadas a essa patologia são a alimentação equilibrada e a realização de atividade física regular Como tratamento indicase a reeducação alimentar e o uso de hipoglicemiantes eou terapia com insulina sendo necessário um frequente controle glicêmico O diagnóstico e o monitora mento do diabetes independentemente do tipo são realizados principalmente a partir de uma avaliação clínica e de testes laboratoriais sendo os principais a Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 determinação de glicemia em jejum a glicemia aleatória o teste de tolerância oral de glicose e a hemoglobina glicada Neste capítulo você vai aprender sobre as principais causas dos tipos de diabetes as formas de prevenção e tratamento dessa doença e como é feito o diagnóstico e o monitoramento Causas do diabetes Segundo a Organização Mundial da Saúde WORLD HEALTH ORGANIZATION 2020 o diabetes melito mellitus doce como mel é uma doença metabólica crônica que afeta 422 milhões de pessoas no mundo incluindo homens e mulheres de variadas faixas etárias inclusive crianças especialmente em países de baixa e média renda Temse observado que esse número aumenta a cada ano Essa doença é um grave problema de saúde pública pois é uma das principais causas de complicações e morte em nível mundial Essa elevada prevalência do diabetes ocorre devido a uma série de fatores tais como alimentação desequilibrada e a base de produtos industrializados em vez de naturais sedentarismo excesso de peso maus hábitos maior crescimento e envelhecimento populacional maior so brevida dos indivíduos com diabetes SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 O diabetes é o distúrbio endócrino mais comum que é caracterizado por hiperglicemia ou seja alta concentração de glicose no sangue Esse aumento se deve à ausência ou deficiência na produção ou ação do hormônio insulina A insulina é fundamental para que haja a expressão dos transportadores de glicose na membrana plasmática principalmente das células musculares e do tecido adiposo Defeitos nesse processo levam ao excesso de glicose sérica metabolização reduzida Desse modo o diabetes pode ser classificado da seguinte forma DM1 DM2 DMG e outros tipos de DM WORLD HEALTH ORGANIZATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 TORTORA DERRICKSON 2017 MCPHERSON PINCUS 2012 DM1 Corresponde a cerca de 5 a 10 dos casos de DM sendo mais frequente em indivíduos jovens crianças adolescentes adultos jovens Na maioria dos casos apresenta início abrupto afetando em geral indivíduos com peso corporal normal sendo que a cetoacidose diabética é a primeira manifestação clínica Ele pode ser causado por autoimunidade DM1A devido à predisposição genética poligênica eou devido a fatores ambientais quando há destruição das células β pancreáticas produtoras e secretoras de insulina por autoanticor pos comprovado laboratorialmente Nesse caso temse deficiência completa Diabetes 2 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 de insulina ou concentração muito baixa Os autoanticorpos antecedem de meses a anos os episódios de elevação da glicemia durante um estágio pré diabético Além do já citado há outro tipo de DM1 que pode ser provocado pela destruição das células pancreáticas por causa idiopática DM1B DM2 Corresponde a cerca de 90 a 95 dos casos de DM sendo mais comum em adultos mais prevalente acima de 40 anos e idosos A etiologia dessa do ença é complexa e pode envolver muitos fatores tanto genéticos poligênica quanto ambientais má alimentação e sedentarismo sendo bastante associada ao sobrepeso à obesidade e à síndrome metabólica Nesse tipo de diabetes ocorre basicamente a diminuição da secreção insulínica de forma progressiva em combinação com a resistência à insulina Além disso a hiperglicemia ocorre simultaneamente com a hiperglucagonemia aumento da secreção do hormônio glucagon o aumento da produção hepática de glicose glicogenólise gliconeo gênese o aumento de lipólise aumento de ácidos graxos livres séricos a reab sorção de glicose via renal aumentada e os graus variados de comprometimento de funcionalidade das células β pancreáticas Na maioria dos casos o DM2 não apresenta sintomas ou é oligossintomático poucos sintomas por longo período Os sintomas mais comuns quando presentes são poliúria produção excessiva de urina superior a 2L devido à reduzida capacidade de reabsorção de água pelos rins polidipsia aumento da sede devido ao aumento da osmolalidade polifagia ingestão excessiva de alimentos pois mesmo com a hiperglicemia a concentração de glicose no cérebro está baixa e desse modo há a interpretação tecidual de que há reduzida disponibilidade de nutrientes energéticos o que es timula a ingestão de alimentos e inexplicado emagrecimento ou eventualmente elevação do peso A cetoacidose diabética é rara como manifestação inicial O conceito de resistência à insulina se refere aos efeitos estimu lantes da insulina sobre a captação de glicose periférica ou seja o organismo produz e secreta a quantidade de insulina necessária para manter a homeostase da glicose em nível celular e sérico Com a evolução dessa situação clínica em decorrência da menor ação insulínica sobre as células sistêmicas há um consequente aumento do estímulo pancreático a fim de aumentar a produção e a quantidade de insulina sérica para tentar compensar a sua menor ação A síndrome metabólica por sua vez é determinada quando o indivíduo apresenta pelo menos três das seguintes características hipertensão hiper trigliceridemia níveis baixos de HDL lipoproteínas de baixa densidade e hi perglicemia diabetes ou resistência à insulina WORLD HEALTH ORGANIZATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Diabetes 3 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 DMG Consiste em hiperglicemia diagnosticada no período gestacional sem diagnóstico prévio de DM A sua prevalência varia de 1 a 14 das gestantes O DMG ocorre com uma certa frequência pois a placenta gera hormônios hiperglicemiantes p ex hormônio lactogênico placentário cortisol estró geno progesterona e prolactina e há enzimas placentárias que degradam a insulina Desse modo o organismo precisa aumentar a produção de insulina resistência à insulina o que pode provocar disfunção das células β Os prin cipais fatores de risco são idade avançada sobrepeso obesidade ganho de peso na gravidez acima do normal deposição central excessiva de gordura história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau crescimento fetal acima do normal hipertensão ou préeclâmpsia casos anteriores de abortos de repetição morte neonatal anterior síndrome de ovários policís ticos e baixa estatura menor do que 15m Tratase de uma condição clínica que normalmente é diagnosticada no segundo ou no terceiro trimestre da gestação e que apresenta riscos significativos para a mãe e o fetoneonato O DMG pode ser uma doença breve ou se manter mesmo após o parto sendo um fator de risco para DM2 no futuro Outros tipos de DM DM secundária São incluídos nesse grupo formas menos comuns de DM que se apresentam clinicamente de modo bastante variado e dependente da causa inicial que causou alteração do metabolismo glicídico como defeitos genéticos que causam disfunção das células β p ex monogênicos maturityonset diabetes of the young MODY diabetes neonatal diabetes mitocondrial ou na ação da insulina p ex resistência à insulina do tipo A leprechaunismo síndrome grave causada por mutações no gene receptor de insulina Síndrome de RabsonMendenhall DM lipoatrófico doenças do pâncreas p ex pancreatite neoplasia endocrinopatias p ex acromegalia síndrome de Cushing glucagonoma infecções p ex rubéola citomegalovírus e medicamentos p ex pentamidina ácido nicotínico gli cocorticoides hormônio tireoidiano Há um outro tipo de diabetes que não é melito que recebe o nome de diabetes insípido Essa doença ocorre por ausênciainsuficiência do hormônio antidiurético ADH vasopressina ou por resistência dos rins à ação desse hormônio Ele é caracterizado por causar sede pronunciada e pela excreção de grandes quantidades de urina muito diluída MOTTA 2009 Diabetes 4 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 Prevenção e tratamento do diabetes Medidas de prevenção têm como objetivo preservar a saúde do paciente para evitar o desenvolvimento do DM e complicações associadas a essa doença tais como neuropatia nefropatia retinopatia cegueira doença arterial coronariana acidente vascular encefálico doença vascular periférica e insufi ciência cardíaca É importante que todos os indivíduos conheçam seu histórico familiar consultem um médico regularmente e realizem exames para avaliar a sua condição de saúde em geral especialmente em relação ao DM O DM1 não pode ser impedido mas há esperanças de que o desenvolvimento de DM1 possa ser evitado estimulando o aleitamento materno e evitando leite de vaca nos primeiros três meses de vida Há a hipótese de que fatores ambientais excesso de peso crescimento rápido infecções deficiências nutricionais microbiota intestinal precoce exposição ao glúten e estresse psicológico isolados ou em combinação possam ser causadores de estresse das células β pancreáticas as quais promovem a geração de neoautoantígenos Desse modo essas células podem ser levadas à exaustão com possível falência por destruição autoimune WORLD HEALTH ORGANIZATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Para prevenir o indivíduo do desenvolvimento do DM2 suas complicações associadas e até mesmo a mortalidade é importante que o peso corporal seja controlado pacientes obesos têm sido submetidos à cirurgia bariátrica bem como mudanças no estilo de vida com alimentação equilibrada e prática de atividade física aeróbica moderada como caminhada rápida de pelo menos 150min por semana cada atividade deve durar mais que 10min e não passar de 75min O consumo de alimentos naturais em geral como nozes frutas legumes cereais integrais leguminosas produtos lácteos com baixo teor de gordura e café ou chá associado ao consumo moderado de álcool e a hábitos não tabagistas têm sido relacionados a um menor risco de desenvolvimento de DM2 Em contrapartida carnes vermelhas doces frituras refrigerantes entre outros produtos industrializados associamse a um maior risco de desenvolver a doença eou doenças relacionadas como doenças renais e cardiovasculares O Quadro 1 apresenta recomendações nutricionais para os pacientes com DM WORLD HEALTH ORGANIZATION 2020 SOCIEDADE BRASI LEIRA DE DIABETES 2019 Diabetes 5 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 Quadro 1 Composição nutricional recomendada para o paciente diabético Macronutrientes Ingestão recomendada diária Carboidratos 4560 É possível usar padrões alimentares com menor teor de carboidratos para DM2 de forma individualizada e acompanhada por profissional especializado Sacarose Máximo 510 do VET Frutose Não se recomenda adição aos alimentos Fibra alimentar Mínimo 14g1000kcal 20g1000kcal para DM2 Gordura total 2035 do VET Devese dar preferência para ácidos graxos monoinsaturados e poliinsaturados e limitar saturados em até 10 e isentos de trans Proteína 1520 do VET Micronutrientes Ingestão recomendada diária Vitaminas e minerais Seguem as recomendações da população sem diabetes VET valor energético total considerar as necessidades individuais utilizando parâmetros semelhantes aos da população sem diabetes em todas as faixas etárias Fonte Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 Alimentação saudável e atividade física são consideradas tanto medidas preventivas como formas fundamentais para o tratamento do DM1 e do DM2 além de serem consideradas intervenções não medicamentosas A terapia farmacológica do DM1 se baseia na reposição de insulina insulinoterapia assim que o diagnóstico é realizado O tratamento deve ser monitorado e adequado durante toda a vida do paciente Muitas vezes é necessária a hos pitalização em casos de crianças pequenas ou pacientes descompensados Todos os dias e normalmente a cada refeição deve ser feita a avaliação da glicemia com glicosímetro Diferentes esquemas terapêuticos podem ser realizados Em geral a reposição é realizada com uma insulina basal para que seja evitada no período interalimentar a lipólise e a liberação hepática de glicose uma dose durante as refeições e doses para corrigir hiperglicemias pré e pósprandiais quando necessário SOCIEDADE BRASI LEIRA DE DIABETES 2019 Diabetes 6 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 A insulinoterapia pode ser realizada tanto em pacientes com DM1 quanto como DM2 tudo vai depender da situação clínica do paciente Existem vários tipos de insulinas comercializadas as quais são diferenciadas pelo início de ação por picos pela duração do efeito entre outros fatores Para saber mais sobre esse assunto leia o artigo Insulinoterapia no diabetes mellitus e o acompanhamento farmacoterapêutico Para o DM2 o tratamento com fármacos é iniciado normalmente com antidia bético oral hipoglicemiantes que é escolhido de acordo com os mecanismos de resistência à insulina a progressão na falência da célula β os transtornos metabólicos disglicemia dislipidemia e inflamação vascular e as repercussões vasculares Os fármacos podem ser agrupados em sulfonilureias e glinidas que incrementam a secreção pancreática de insulina inibidores das αglicosidases diminuem a velocidade de absorção de glicídios biguanidas metformina as quais atenuam a produção hepática de glicose glitazonas que elevam o uso periférico de glicose peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose os quais exercem efeito incretínico capacidade de provocar maior redução na glicemia após a ingestão de glicose quando comparados com a mesma concentração injetada via venosa em não diabéticos mediado pelos hormônios GLP1 pep tídeo semelhante ao glucagon 1 e peptídeo inibidor gástrico Esses peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose apresentam a capacidade de elevar a secreção de insulina exclusivamente quando há aumento da glicemia mas sem controlar adequadamente o glucagon Em adição há os fármacos que inibem o contratransporte sódioglicose nos rins o que faz com que a glicemia diminua pela inibição da reabsorção de glicose causando glicosúria e podendo portanto facilitar a redução do peso corporal Muitos desses medicamentos como metfor mina principalmente inibidores da αglicosidase orlistate tiazolidinedionas e agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon têm sido utilizados como medida preventiva por terem se mostrado capazes de reduzir a incidência de DM2 prédiabéticos SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Exames de diagnóstico e monitoramento do diabetes Na maioria dos casos especialmente de DM2 alterações fisiopatológicas ocorrem anos antes de o diagnóstico oficial da doença ser realizado prin cipalmente porque muitos pacientes são assintomáticos ou demoram para Diabetes 7 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 perceber os sintomas Quanto mais precocemente o diagnóstico for realizado melhor para a saúde do paciente Muitas vezes o paciente é classificado como prédiabético pois são observados valores glicêmicos acima da normalidade glicemia de jejum de 100 a 125mgdL glicemia 2h após sobrecarga de 75g de glicose de 140 a 199mgdL hemoglobina glicada de 57 a 65 mas abaixo dos valores diagnósticos de DM A resistência à insulina se faz presente e se os fatores de risco não forem controlados a doença passa a se manifestar clinicamente com risco aumentado de desenvolvimento de doenças cardio vasculares e demais complicações A resistência à insulina pode ser avaliada dosando a glicemia e a insulinemia e em seguida calculando pelo índice de HOMAIR homeostatic model assessment for insulin resistance HOMAIR glicemia 00555 insulinemia 225 É importante citar que o valor de referência pode variar de acordo com o índice de massa corporal mas em geral acima de 35 já é considerado alterado Outro cálculo que pode ser feito é o que determina a capacidade funcional das células β pancreáticas HOMA β 20 insulinemia glicemia x 00555 35 valor de referência de 16701750 Ambos são cálculos que se fundamentam nas dosagens em jejum da insulinemia e da glicemia e apresentam boa correlação com exames como o clamp hiperinsulinêmico técnica padrãoouro de infusão de insulina na qual se administra insulina até que a concentração circulante atingida seja em torno de 100mUmL em seguida verificase a quantidade de glicose exógena necessária para manter normoglicemia durante pelo menos 2h de hiperinsulinemia A insulina endógena é então suprimida o que ocasiona o equilíbrio dinâmico da glicemia e de insulinemia dessa forma o quanto de glicose que foi infundida refletirá diretamente a quantidade de glicose utilizada de modo dependente da insulina Apesar disso os cálculos são mais práticos e confiáveis para serem utilizados na rotina clínica O simples fato de o paciente apresentar resultado de glicemia normal não o exclui de um diagnóstico de resistência à insulina SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 GHIRINGHELLO et al 2006 Há diversos exames laboratoriais que podem ser utilizados no diagnóstico e no monitoramento do prédiabetes e do DM A determinação da glicemia é a primeira a ser realizada até mesmo como triagem de indivíduos assintomáticos independente da idade do paciente Diabetes 8 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 Desse modo as diferentes categorias de tolerância à glicose são determinadas com a realização dos exames SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 MCPHERSON PINCUS 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA E MEDICINA LABORATORIAL 2014 Glicemia em jejum É coletado sangue periférico após um jejum mínimo de 8h e máximo de 12h em tubo sem anticoagulante a amostra de soro deve ser centrifugada de preferência em 30min e armazenada em geladeira se for demorar mais de 2h para realizar a análise ou com fluoreto de sódio amostra de plasma Esse exame sofre variabilidade diária de acordo com a alimentação e demais atividades realizadas pelo paciente A presença de glicose na urina também é muito comum em paciente diabético quando a hiperglicemia ultrapassa o limiar renal 180mgdL principalmente os que apresentam dano renal A detecção geralmente é feita com fitas reagentes no exame qualitativo de urina EQU Os principais métodos laboratoriais para a avaliação da glicemia são enzimáticos glicose desidrogenase glicose oxidase e hexoquinase O valor de referência é de 65 a 99mgdL normoglicemia a meta terapêutica para DM deve ser inferior a 110mgdL e os níveis toleráveis até 130mgdL Há três critérios aceitos pela American Diabetes Association pela OMS e pela Sociedade Brasileira de Diabetes SBD para o diagnóstico do DM veja a seguir Sintomas de poliúria polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual maior ou igual a 200mgdL Glicemia casual é aquela realizada a qualquer hora do dia independentemente do horário das refeições Glicemia de jejum maior ou igual a 126mgdL Em caso de pequenas elevações da glicemia o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do exame em um outro dia Glicemia de 2h póssobrecarga de 75g de glicose adultos maior ou igual a 200mgdL É reconhecido um grupo intermediário de indivíduos nos quais a glicemia não preenche os critérios para o diagnóstico do DM no entanto os resultados são muito elevados para que possam ser classificados como normais Nesses casos foram consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída Glicemia casual aleatória O plasmasoro para a realização dessa quantificação pode ser coletado a qualquer hora do dia sem a necessidade de jejum As metodologias de análise utilizadas são as mesmas da glicemia em jejum Se o indivíduo apresenta sintomas poliúria polidipsia polifagia e o valor dessa dosagem for igual ou superior a 200mgdL confirmase o quadro de DM Teste de tolerância oral de glicose Para a realização desse teste primeira mente se realiza uma coleta de sangue periférico do paciente em jejum 812h em tubo sem anticoagulante ou com fluoreto de sódio preferencialmente por conservar a glicose na amostra A seguir o paciente adulto deve ingerir 75g de glicose dissolvida em água outras sobrecargas utilizadas são 50 ou 100g de glicose ou 175g de glicose para cada kg da criança e geralmente depois de 30 60 90 e 120min ou conforme determinação médica são realizadas novas coletas de sangue Muitas vezes é feita a coleta em jejum o paciente ingere a solução glicosada contendo a quantidade supracitada de glicose e então o sangue é coletado apenas depois de 2h da sobrecarga oral Para esse teste é importante que a alimentação seja habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos três dias anteriores à realização do teste Esse teste pode ser o único capaz de detectar alteração no início do DM refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina Qualquer intercorrência que ocorra e promova a não ingestão completa da solução glicosada no tempo de 5min casos de ingestão incompleta ou ainda se houver indução de vômitos inviabilizam a realização do teste O paciente deve permanecer todo o período de realização do teste no laboratório De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes considerase normal após 2 horas da ingestão de 75g de glicose valores inferiores a 140mgdL Nesse mesmo teste é possível que seja identificada a prédiabetes com valores entre 140mddL e 199mgdL e possível diagnóstico de DM com valores acima de 200mgdL Recomendase que gestantes realizem esse teste TOTG entre as se manas gestacionais 24 e 28 O valor de glicemia maior ou igual a 126mg dL indica DM e o resultado precisa ser confirmado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum em outro dia Valores entre 92 e 125mgdL indicam DMG mas esse resultado deve ser confirmado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum sendo que valores menores que 92mgdL devem ser reavaliados no segundo trimestre Esse teste não é recomendado para pacientes que já têm o diagnóstico de diabetes com valores altos de glicemia O ideal antes de realizálo é determinar a glicemia capilar com o uso de glicosímetro Diabetes 10 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 Hemoglobina glicada HbA1c Esse exame apresenta vantagens princi palmente ao ser comparado com a glicemia em jejum pois reflete os níveis glicêmicos dos últimos 60 a 90 dias e porque sofre menor interferência de variações pela alimentação ou pelas atividades do dia a dia Além disso não é necessário que o paciente esteja em jejum para que esse teste seja realizado pode ser coletado a qualquer horário A coleta do sangue periférico é feita em tubo para sangue total com o anti coagulante EDTA ácido etilenodiaminotetracético Tratase de uma avaliação indireta da glicemia que representa a glicose que se ligou à hemoglobina proteína eritrocitária no momento da produção dos eritrócitos tempo médio de vida 120 dias A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue a qual pode ser calculada pela seguinte fórmula Glicose média estimada 287 A1C 467 A determinação de HbA1c hemoglobina glicada pode sofrer interferência e não apresentar resultados reais nas seguintes situações anemias em anemia hemolítica ou por perda de sangue pode apresentar resultados diminuídos enquanto na anemia ferropriva apresenta resultados falsa mente elevados hemoglobinopatias alteram a sobrevida das hemácias e podem apresentar sobreposição em seus picos eletroforéticos de alguns métodos uremia nessa situação a hemoglobina sofre carbamilação o que pode interferir em sua glicação e levar a resultados falsamente mais elevados A metodologia padrãoouro para HbA1c é a cromatografia de alta performance embora haja outros métodos que possam ser utilizados como imunofluorescência desde que estejam padronizados segundo o Diabetes Control and Complications Trial e certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program No Quadro 2 serão apresentados os valores de referência utilizados como critério diagnóstico para esse parâmetro e os outros citados anteriormente relacionandoos Em pacientes com diagnóstico conhecido de DM a meta terapêutica a ser atingida deve ser menor do que 7 controle do diabetes As metas devem ser individualizadas de acordo com a duração do diabetes a idadeexpectativa de vida as comorbidades a doença cardiovascular as complicações microvasculares e a hipoglicemia não percebida Diabetes 11 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 Quadro 2 Critérios diagnósticos para determinação de normoglicemia prédiabetes e diabetes Glicose em jejum mgdL Glicose 2h após sobrecarga com 75g de glicose mgdL Glicose ao acaso mgdL HbA1c Observações Normogli cemia 100 140 57 A OMS emprega o valor de corte de 110mgdL para a normalidade da glicose em jejum Prédiabe tes ou risco aumentado para DM 100 e 126 140 e 200 57 e 65 A positividade de qualquer um dos parâmetros confirma o diagnóstico de prédiabetes Diabetes estabele cido 126 200 200 com sintomas inequí vocos de hipergli cemia 65 A positividade de qualquer um dos parâmetros confirma o diagnóstico de DM O método de HbA1c deve ser o padronizado Na ausência de sintomas de hiperglicemia é necessário confirmar o diagnóstico pela repetição de testes OMS Organização Mundial da Saúde HbA1c hemoglobina glicada DM diabetes melito Categoria também conhecida como glicemia de jejum alterada Categoria também conhecida como intolerância oral à glicose Fonte Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 Se os resultados estiverem dentro do normal a repetição como triagem deverá ocorrer em intervalos de três anos ou mais frequentemente se hou ver história familiar de diabetes genético ou algum outro fator como o Diabetes 12 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 surgimento de sintomas Na presença de prédiabetes recomendase uma reavaliação anual SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Além desses exames podem ser utilizadas outras dosagens para auxiliar na confirmação do diagnóstico e no acompanhamento do paciente diabético como os descritos a seguir SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 MCPHERSON PINCUS 2012 MOTTA 2009 Marcadores de autoimunidade para diagnóstico de DM1 Anticorpo anti ilhota autoanticorpo antiinsulina anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico antiGAD65 anticorpo antitirosinafosfatase IA2 e IA2B e an ticorpo antitransportador de zinco Quanto maior for a concentração de autoanticorpos detectados no soro do paciente e mais elevados forem seus títulos maior a chance de o paciente desenvolver a doença Outras avaliações como dosagem de insulina e peptídeo C é uma cadeia curta de aminoácidos originada quando a próinsulina se divide para produzir a insulina ou seja para cada molécula de insulina é gerada uma molécula de peptídeo C também podem ser úteis para o diagnóstico especialmente de DM1 No DM1 esses parâmetros se encontram em concentrações muito baixas ou indetectáveis Glicemia pósprandial Esse exame consiste na dosagem de glicose sérica 2h após uma refeição sendo o café da manhã e o almoço as escolhidas com maior frequência Uma das grandes dificuldades relacionadas a essa avaliação é o estabelecimento de valores de referência adequados devido a isso esse exame é mais utilizado para o monitoramento e menos para o diagnóstico De qualquer modo esperase que o valor encontrado seja igual ou inferior ao valor observado na amostra em jejum para ser considerado normal Frutosamina proteína glicada Esse teste se refere a todas as proteínas glicadas A formação ocorre pela reação não enzimática da glicose com os grupos amina das proteínas 80 das proteínas glicadas correspondem à albumina A utilização desse parâmetro é uma alternativa à HbA1c quando esta apresenta problemas metodológicos ou quando o paciente tem uma doença de base que pode interferir no resultado p ex anemia hemolítica A avaliaçãointerpretação porém deve ser feita com muito cuidado pois não há validação para o diagnóstico de DM Albumina glicada Essa dosagem se refere ao conteúdo de glicose que se ligou à albumina representando a média glicêmica encontrada em um período de 3 a 6 semanas Esse exame funciona de maneira análoga ao Diabetes 13 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 de HbA1c mas não apresenta validação em longo prazo com desfechos Há indícios de que a variabilidade da albumina glicada se correlaciona com desfechos renais Esse teste também não apresenta validação para o diagnóstico inicial do DM sendo usado apenas como método confirmatório e para o monitoramento 15anidroglucitol 15AG Apresenta estrutura química similar à glicose Acontece naturalmente no organismo sendo filtrado pelos rins e reabsor vido quase completamente 999 pelos túbulos renais Quando a glicemia é maior do que o limiar renal a glicose inibe a reabsorção desse elemento Desse modo os níveis desse marcador são inversamente proporcionais aos da hiperglicemia no entanto não há valores de referência estabelecidos nem metas terapêuticas o que dificulta seu uso para o diagnóstico de DM Microalbuminúria Esse exame detecta a presença de albumina na urina em baixas concentrações o que é indicativo de presença de dano renal por essa razão é muito utilizado no diagnóstico de nefropatia diabética Em geral para o monitoramento da saúde do paciente diabético podem ser realizados outros testes além dos citados que abordaram o monitora mento dos níveis glicêmicos principalmente os exames glicemia em jejum e aleatória e hemoglobina glicada mas também os que avaliam as demais funções metabólicas associadas às comorbidades Danos renais são muito comuns no diabético logo é importante avaliar as concentrações de ureia creatinina relação creatininaalbumina depuração da creatinina endógena microalbuminúria entre outros As dislipidemias precisam ser controladas por lipidograma colesterol total HDL LDL triglicerídeos e a hipertensão por aferição da pressão arterial entre outras doençasavaliações É re comendável também o monitoramento de cetonas no sangue e na urina apesar de isso ser pouco solicitado pelos médicos mas quando realizado o EQU cetonas são um dos parâmetros avaliados A glicosúria também pode ser observada no EQU dado importante também para o monitoramento Referências GHIRINGHELLO M T et al Distribution of HOMAIR in Brazilian subjects with different body mass indexes Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabologia v 50 n 3 p 573574 2006 MCPHERSON R A PINCUS R M Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de Henry 21 ed São Paulo Manole 2012 Diabetes 14 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 MOTTA V T Bioquímica clínica para o laboratório princípios e interpretações 5 ed Rio de Janeiro Medbook 2009 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20192020 São Paulo Clannad 2019 Disponível em httpswwwdiabetesorgbr profissionaisimagesDIRETRIZESCOMPLETA20192020pdf Acesso em 04 jun 2021 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA E MEDICINA LABORATORIAL Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia e Medicina Laboratorial SBPCML coleta e preparo da amostra biológica São Paulo Manole 2014 Disponível em httpwwwsbpcorg bruploadconteudolivrocoletabiologica2013pdf Acesso em 26 ago 2020 TORTORA G J DERRICKSON B Corpo humano fundamentos de anatomia e fisiologia 10 ed Porto Alegre Artmed 2017 WORLD HEALTH ORGANIZATION Diabetes 2020 Disponível em httpswwwwhoint healthtopicsdiabetestabtab1 Acesso em 26 ago 2020 Leitura recomendada LIMA M B et al Insulinoterapia no diabetes mellitus e o acompanhamento farmaco terapêutico Mostra Científica da Farmácia v 5 n 1 2018 Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados e seu funcionamento foi comprovado no momento da publicação do material No entanto a rede é extremamente dinâmica suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo Assim os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade precisão ou integralidade das informações referidas em tais links Diabetes 15 Identificação interna do documento DRUA3IWIMYL6XDZS1 Encerra aqui o trecho do livro disponibilizado para esta Unidade de Aprendizagem Na Biblioteca Virtual da Instituição você encontra a obra na íntegra Conteúdo s a G a H SOLUÇÕES EDUCACIONAIS INTEGRADAS Dica do professor O vídeo demonstra os principais exames utilizados para diagnosticar e monitorar a glicemia na Bioquímica Clínica Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou 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100mgdL B Valores menores que 126mgdL C Valores menores que 140mgdL D Valores menores que 180mgdL E Valores menores que 200mgdL 3 Em quais das alternativas abaixo define melhor o prédiabetes A a Condição no qual os anticorpos atacam as células hepáticas do feto B b A glicose sanguínea está acima do normal mas está abaixo do nível considerado para diabetes C c Doenças do pâncreas exócrino D d Defeitos genéticos da ação de insulina E e Associação de diversos graus de resistência à insulina e deficiência insulínica 4 Assinale a alternativa que mostra qual é o melhor tipo de teste para o monitoramento da glicemia a longo prazo em pacientes com diabetes A a Glicemia de jejum B b Tiras reagentes para a glicose C c Glicemia pósprandial de duas horas D d Frutosamina E e Hemoglobina glicada 5 Quais dos testes abaixo utilizase pelo menos duas amostras de sangue para o auxílio no diagnóstico da diabetes A a HbA1c B b Teste Oral de Tolerância à Glicose TOTG C c Glicemia de jejum D d Glicemia aleatória E e Frutosamina Na prática Veja como é feito o Teste Oral de Tolerância à Glicose TOTG Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor O que é Diabetes Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Laboratório na Prática Clínica XAVIER RM e cols Laboratório na Prática Clínica Artmed 2 ed 2011 Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino