Metabolismo Mineral e Ósseo - Exames e Diagnóstico de Desordens Ósseas

Metabolismo mineral e ósseo Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem vamos trabalhar sobre quais os exames podem ser utilizados na avaliação de desordens ósseas Você verá a importância do laboratório na análise de minerais tais como cálcio magnésio e fósforo Além disso iremos aprender sobre hormônios vitaminas e metabólitos que podem ser utilizados no diagnóstico de enfermidades metabólicas que afetam os ossos e conhecerá um pouco mais sobre o metabolismo mineral e ósseo no setor de Bioquímica Clínica Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Identificar os principais minerais inorgânicos dos ossos e suas respectivas funções Reconhecer os exames úteis no diagnóstico de doenças ósseas Interpretar resultados de exames laboratoriais relacionados ao metabolismo mineral Desafio Osteoporose A osteoporose é condição em que há uma alteração no metabolismo ósseo no qual é caracterizado pela redução de minerais e deterioração da matriz óssea Os pacientes com osteoporose apresentam na densidade óssea exame realizado através da densitometria óssea e estão mais suscetíveis a fraturas nos ossos As causas da osteoporose podem ser classificadas em primárias e secundárias A causa primária pode estar relacionada com o período pósmenopausa na mulher ou ao envelhecimento normal Entretanto a causa secundária pode envolver distúrbios hormonais doenças da medula óssea patologias gastrointestinais drogas ou doenças que afetam o tecido conjuntivo Infográfico Na ilustração está representada uma visão geral dos exames solicitados para avaliar o metabolismo mineral e ósseo bem como de algumas doenças associadas à alteração destes exames Conteúdo do livro Os ossos são formados por uma matriz orgânica composta por proteínas colágeno principalmente e por sais minerais inorgânicosc especialmente cálcio o fósforo e o magnésio Esses minerais são extremamente importantes em diversos processos metabólicos Esses minerais podem ser dosados laboratorialmente e isso permite a avaliação da saúde dos ossos do indivíduo e identificação de distúrbios associados a patologias No capítulo Metabolismo Mineral e Ósseo da livro Bioquímica clínica você vai aprender a identificar os principais minerais inorgânicos dos ossos e suas funções os exames laboratoriais úteis no diagnóstico de doenças ósseas e interpretar os resultados desses exames relacionando com o metabolismo mineral BIOQUÍMICA CLÍNICA Adriana Dalpicolli Rodrigues Metabolismo mineral e ósseo OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Identificar os principais minerais inorgânicos dos ossos e suas respectivas funções Reconhecer os exames úteis no diagnóstico de doenças ósseas Interpretar resultados de exames laboratoriais relacionados ao metabolismo mineral Introdução Os ossos do organismo humano são constituídos por uma matriz orgânica rica em proteínas e por sais minerais inorgânicos cujos principais são o cálcio o fósforo e o magnésio Esses minerais apresentam funções fundamentais em diversas atividades metabólicas como nas etapas da coagulação sanguínea contração e relaxamento muscular e na condução neuromuscular e produção de energia A maior parte dos minerais inorgânicos pode ser dosada em laboratórios juntamente a outros exames associados ao metabolismo ósseo como hormônios vitaminas e proteínas para avaliação da saúde óssea do paciente Resultados aumentados ou reduzidos podem ser indicativos de alguma doença óssea A doença óssea mais comum é a osteoporose Neste capítulo você vai aprender a identificar os principais minerais inorgânicos que compõem os ossos e suas respectivas funções Além disso vai descobrir quais são os exames laboratoriais úteis no diagnóstico de doenças ósseas e como interpretar os resultados desses exames relacionando com o metabolismo mineral normal ou alterado Principais minerais inorgânicos dos ossos e suas funções O tecido ósseo é formado por uma matriz orgânica e sais minerais inorgânicos A matriz orgânica corresponde a aproximadamente 25 do peso seco do tecido e é constituída por cerca de 94 de fibras de colágeno conferem ao osso resistência à tração e certa flexibilidade cerca de 1 dos aminoácidos prolina e hidroxiprolina e o restante inclui líquido extracelular albumina mucoproteína ácido hialurônico osteocalcina lipídeos etc Em relação aos sais minerais o tecido ósseo é formado por fosfato de cálcio Ca3PO42 que corresponde a cerca de dois terços do peso do osso e que interage com hidróxido de cálcio CaOH2 e origina cristais de hidroxiapatita Ca10PO46OH2 Os cristais de hidroxiapatita geram pequenas placas que ficam dispostas ao longo das fibras de colágeno Conforme vai ocorrendo a formação desses cristais a eles são incorporados outros sais de cálcio como carbonato de cálcio e íons como sódio magnésio e flúor Esses compostos conferem ao osso resistência à compressão mas ao mesmo tempo tornamno relativamente inflexível ou seja passíveis de danos quebrar quando expostos a dobramento torção ou impactos repentinos MARTINI 2009 MOTTA 2009 Os principais elementos que serão tratados neste capítulo são cálcio fosfato fósforo e magnésio O cálcio Ca pode estar disponível no sangue a partir de três formas 1 cálcio não ionizado consiste em Ca2 ligado a proteínas séricas em especial à albumina essa ligação é altamente dependente de pH ou seja quanto mais ácido estiver o pH sanguíneo menor será a ligação do cálcio à albumina 2 cálcio ionizado livre forma ativa a redução no pH sanguíneo causa aumento desse tipo de cálcio 3 cálcio complexado constituído por citrato fosfato lactato bicarbonato etc A maior parte do cálcio do organismo está armazenada nos ossos esse composto inorgânico apresenta funções importantes de acordo com o compartimento em que é encontrado MOTTA 2009 Veja a seguir Cálcio intracelular dentro das células o cálcio ionizado permite que ocorra a condução neuromuscular a contração e o relaxamento do miocárdio músculo do coração e da musculatura esquelética Ainda atua como cofator de regulação de glândulas exócrinas e endócrinas contribui para a regulação do transporte iônico e a manutenção da integridade da membrana é importante no intercâmbio de sódio e potássio participa do metabolismo glicogênio no processos associados à visão entre outros eventos celulares Cálcio extracelular fora das células o cálcio participa da mineralização do tecido ósseo no processo da coagulação do sangue e na manutenção do potencial da membrana plasmática Cálcio do esqueleto é nos ossos do esqueleto que o cálcio fica armazenado e disponível para ser mobilizado para eventos intra ou extracelulares conforme as necessidades do organismo O tecido ósseo é constantemente remodelado em um procedimento combinado de reabsorção e formação óssea que é possível a partir de células ósseas os osteoclastos e osteoblastos respectivamente A homeostase do cálcio é controlada e envolve principalmente o intestino delgado os rins e os ossos do esqueleto Figura 1 Figura 1 Metabolismo de controle da homeostasia do cálcio Fonte Kasper et al 2017 documento online O paratormônio PTH a vitamina D e a calcitonina hormônio são os principais elementos que controlam os níveis de cálcio sérico Quando os níveis de cálcio sérico se encontram diminuídos as glândulas paratireoides são estimuladas a secretarem o PTH Os níveis desse hormônio aumentados atuam de forma indireta na absorção intestinal de cálcio e fosfato pela conversão da forma total de vitamina D 25hidroxivitamina D em sua forma ativa 125diidroxicolecalciferol responsável direta pela absorção O PTH também é responsável pelo aumento da reabsorção tubular renal de cálcio e pela eliminação de fosfato Nos ossos o hormônio altera o número de osteoblastos osteoclastos e osteócitos células maduras derivadas dos osteoblastos promovendo a regulação do cálcio para o meio extracelular Os três processos resultam em aumento de cálcio ionizado sérico e diminuição da fosfatemia fosfato no sangue Com isso ocorre retroalimentação negativa ou seja a elevação de cálcio sérico estimula a secreção de calcitonina que exerce efeitos opostos ao PTH a nível renal e atividade das células ósseas MOTTA 2009 MCPHERSON PINCUS 2012 Fique atento Os principais estímulos para a síntese de calcitriol forma ativa da vitamina D para que consequentemente seja favorecida a absorção de cálcio são a diminuição na concentração de cálcio sérico a elevação na secreção de PTH e a concentração elevada de fósforo intracelular MCPHERSON PINCUS 2012 Por sua vez o fosfato é um elemento encontrado em abundância no organismo encontrase no esqueleto local de maior concentração de fosfato inorgânico intracelular composto de alta energia encontrado normalmente na forma de ATP adenosina trifosfato ou extracelular encontrado em baixa concentração fornece substrato para mineralização óssea e apoio para o conteúdo intracelular Ele apresenta as seguintes funções MOTTA 2009 por fazer parte da composição do osso hidroxiapatita tem a capacidade de conferir resistência ao tecido ósseo tem grande importância no metabolismo energético em especial dos carboidratos e gorduras mantendo muitos eventos como contração muscular transporte eletrolítico atividades neurológicas etc atua como tampão sanguíneo e urinário para a manutenção do pH sanguíneo garante a integridade celular está presente na membrana plasmática como bicamada fosfolipídica é responsável por regulação enzimática glicogênio fosforilase e fosfofrutoquinase por exemplo é responsável pelo transporte de oxigênio pela 23difosfoglicerato nos eritrócitos A homeostase do fosfato é controlada pelos mesmos órgãos e hormônios do metabolismo do cálcio conforme citado anteriormente A concentração sérica desse composto é facilmente elevada após a alimentação A absorção é reduzida em pacientes que fazem uso de antiácidos O cálcio magnésio e alumínio principal ligam o fósforo em complexos insolúveis A concentração sérica de fosfato é inversamente proporcional à de cálcio MOTTA 2009 MCPHERSON PINCUS 2012 Por fim o magnésio é encontrado em maior concentração aproximadamente 67 do total nos ossos onde fica armazenado para a manutenção de níveis de magnésio no organismo associado ao cálcio e ao fosfato apenas 1 é encontrado no plasma e o restante está distribuído entre os músculos esqueléticos e miocárdio rins fígado e líquido intersticial Esse elemento é mais concentrado no espaço intracelular e possui as seguintes funções MOTTA 2009 atua como cofator mais de 300 enzimas e ativador alostérico em muitos sistemas enzimáticos sendo muito importante para a glicólise a fosforilação oxidativa a respiração celular o metabolismo dos nucleotídeos a síntese de proteínas a contração muscular e a coagulação do sangue é fundamental na manutenção da estrutura macromolecular do RNA do DNA e da síntese proteica controla o conteúdo de magnésio entre os compartimentos celulares permite que os axônios neurológicos estejam estabilizados magnésio diminuído reduz o estímulo do axônio e assim há aumento da condução nervosa influencia a secreção de neurotransmissores na junção neuromuscular por competitividade magnésio e cálcio são antagonistas no sistema nervoso central O controle da concentração de magnésio circulante é realizado pelo PTH e pelo hormônio aldosterona O conteúdo de magnésio ionizado é afetado pelo pH sanguíneo e pela concentração de proteínas citrato e fosfatos séricos Aproximadamente 35 desse elemento é absorvido a partir da dieta e sua excreção é proporcional Exames diagnósticos de doenças ósseas As principais patologias ósseas são a osteoporose mais comum especial mente em idosos a osteomalácia raquitismo a doença óssea de Paget a osteodistrofia renal e tumores ósseos A seguir com base em Motta 2009 Reisner 2016 e Ministério da Saúde BRASIL 2010 serão apresentados os exames mais utilizados para o diagnóstico e acompanhamento de cada uma dessas doenças Osteoporose A osteoporose afeta sobretudo indivíduos acima de 50 anos Basicamente caracterizase pelo fato de a reabsorção óssea ser maior que sua formação o cálcio é eliminado em concentração maior do que é absorvido tornando os ossos porosos e mais passíveis de fratura Figura 2 A deficiência de hormônios esteroides que ocorre principalmente na menopausa é uma das causas diretamente relacionadas com a perda mineral e da matriz óssea como um todo assim como o processo natural Figura 2 Alterações na morfologia óssea observada na osteoporose Fonte Whallen Finkel e Panavelil 2016 p 442 Metabolismo mineral e ósseo 6 do envelhecimento causas primárias Pode ainda ter causa secundária devido a outra doença endócrina gastrointestinal de medula óssea etc ou ao uso de fármacos tiroxina heparina anticonvulsivantes etc Geralmente é assintomática quando presentes os sintomas são inespecíficossecundários como abdômen protuberante constipação e perda da autoestima Exames diagnósticos incluem os seguintes Exames radiológicos densitometria óssea avalia a densidade mineral óssea resultado apresentase com valores e pode ser realizado raio X de regiões específicas mais predispostas a danos coluna fêmur e quadril Ntelopeptídeo do colágeno ósseo tipo I NTx Ctelopeptídeo CTx piridinolina e desoxipiridinolina na urina avaliam a reabsorção óssea liberados na circulação durante esse processo e excretados na urina podem ser avaliados no soro ou na urina O resultado encontrase Hidroxiprolina avalia a reabsorção óssea O resultado encontrase Fosfatase alcalina FAL e osteocalcina avaliam a formação óssea O ideal seria realizar a determinação da atividade de FAL apenas da fração óssea há uma fração hepática O resultado encontrase Exames bioquímicos que podem apresentar resultados cálcio total cálcio iônico fósforo 25hidroxivitamina D e 125diidroxicolecalciferol PTH dosado no soro geralmente por métodos imunométricos encontrase Outros exames que podem ser utilizados para osteoporose de etiologia secundária incluem albumina e proteínas totais hormônio tireoestimulante TSH hemograma creatinina ureia e o exame qualitativo da urina EQU Osteomalácia e raquitismo Tratase de distúrbios de calcificação A osteomalácia é a incapacidade de mineralização da matriz óssea recémformada sobretudo osso trabecular Os ossos ficam amolecidos o que pode ocasionar fraqueza dor óssea deformidades e fraturas Raquitismo é a osteomalácia que ocorre ainda na infância antes de cessar o crescimento das epífises dos ossos Exames diagnósticos incluem os seguintes Exame radiológico mostra rarefação geral do osso Figura 3 FAL importante marcador para diagnóstico e acompanhamento dessa doença Os resultados das dosagens encontramse muito acima da referência de normalidade Outros exames dependem da causa do raquitismo No raquitismo hipofosfatêmico geralmente há hipofosfatemia fosfato com cálcio e PTH normais No raquitismo hipocalcêmico o cálcio sérico se encontra ou próximo ao limite inferior da normalidade e o PTH tende a estar A 25hidroxivitamina D estará quando a causa do raquitismo for deficiência de vitamina D Figura 3 Radiografia de membro inferior de criança de 18 meses revelando deformidade femoral alargamento metaepifisário zona de mineralização irregular e franjada osteopenia difusa trabeculado ósseo grosseiro e atraso de maturação dos centros de ossificação Fonte Sato 2018 p 1016 Doença óssea de Paget osteíte A doença de Paget consiste em um distúrbio crônico que se deve à rápida e acentuada atividade osteoblástica remodelamento ósseo e à reabsorção óssea iniciada em adultos Acomete sobretudo os ossos longos e o crânio Figura 4 podendo envolver um único osso ou ser generalizada O osso fica fraco podendo sofrer fraturas ou deformidades Normalmente afeta indivíduos com mais de 40 anos e é assintomática Sintomas incluem dor musculoesquelética deformidade artrite fraturas déficits neurológicos compressão de nervos sarcoma etc Figura 4 Doença de Paget incidência anteroposterior Fonte Soares et al 2012 p 949 Metabolismo mineral e ósseo 9 Geralmente o diagnóstico ocorre ao acaso em exames radiológicos rea lizados por outro motivo Exames laboratoriais incluem FAL atividade muito alta de FAL reflete a proliferação osteoclástica ativa e patológica osteo calcina sérica resultado hidroxiprolina urinária resultado e cálcio e fosfato urinários valores séricos costumam estar normais ou elevados O PTH encontrase normal Osteodistrofia renal Corresponde a anormalidades esqueléticas que podem estar associadas à insuficiência renal O PTH se encontra em concentrações muito altas na insuficiência renal crônica resultando em doença óssea hiperparatireoide ou osteíte fibrosa manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário Como os rins têm dificuldade de excretar fosfato ocorre aumento do fosfato sérico e diminuição do cálcio e 125diidroxicolecalciferol rim não consegue sintetizar Pacientes em hemodiálise podem sofrer intoxicação por alumínio presente na água o qual é depositado no osso e dificulta a mineralização óssea podendo causar osteomalácia O principal sintoma é a dor óssea mas pode ocorrer deformação ou calcificações em órgãos Pacientes com insuficiência renal devem realizar os seguintes exames séricos creatinina ureia sódio potássio albumina cálcio fósforo magné sio reserva alcalina e fosfatase alcalina Quando a velocidade de filtração glomerular estiver baixa inferior a 30 mLmin a ureia e a creatinina ten dem a estar Pode se observar também de fosfato magnésio PTH e da atividade da fosfatase alcalina e de cálcio e 125diidroxicolecalciferol Tumores ósseos benignos Osteoma osteoide afeta geralmente adolescentes ou adultos jovens que relatam uma dor que piora à noite e é aliviada com ácido acetilsalicílico ou outros antiinflamatórios não esteroides Comumente atinge ossos longos especialmente o colo femoral Figura 5 Metabolismo mineral e ósseo 10 A Radiografia B cintilografia óssea C tomografia computadorizada e D fotomicrografia de osteoma osteoide no fêmur de um jovem de 19 anos Fonte Skinner e McMahon 2015 p 245 O osteoblastoma por sua vez é relacionado ao osteoma osteoide sendo difícil distinguir Ocorre no esqueleto axial envolvendo sobretudo a coluna vertebral e o sacro Apresenta potencial de crescimento maior que o osteoma Exames diagnósticos incluem os seguintes Exames radiológicos são diagnósticos e mostram lesão bem demarcada lítica circundada por esclerose Biópsia com avaliação histológica para caracterização das células Exames laboratoriais não há um marcador bioquímico para tumor ósseo mas há exames que podem auxiliar na avaliação de saúde geral do paciente como hemograma velocidade de sedimentação globular proteína Creativa e FAL atividade Tumor ósseo maligno Osteossarcoma é o mais comum Os pacientes costumam sentir dor e inchaço mais raro Comumente localizase no fêmur distal Figura 6 ou na tíbia proximal e pode destruir o córtex e se estender para as partes moles adjacentes É considerada uma neoplasia altamente agressiva mas o prognóstico tem melhorado com a quimioterapia neoadjuvante Figura 6 A Radiografia e B tomografia computadorizada de osteossarcoma em fêmur distal de paciente de 21 anos Fonte Skinner e McMahon 2015 p 263 Exames diagnósticos incluem os seguintes Exames radiológicos mostram lesões variadas de lítica à esclerótica com padrão de crescimento destrutivo Biópsia com avaliação histológica para caracterização das células Exames laboratoriais idem tumores benignos Interpretação de resultados de exames laboratoriais relacionados ao metabolismo mineral Os parâmetros associados ao metabolismo ósseo citados ao longo do capítulo são interpretados como estando dentro da normalidade aumentados ou diminuídos de acordo com valores de referência determinados pelo fabricante do kit utilizado para as dosagens ou disponíveis na literatura A maioria dos parâmetros cálcio fosfato e magnésio pode ser determinada no soro ou plasma heparinizado ou na urina de acordo com a suspeita clínica por métodos colorimétricos principais fotométricos espectrofotométricos ou potenciometria indireta para cálcio A seguir serão apresentados os principais distúrbios associados a esse metabolismo MOTTA 2009 MCPHERSON PINCUS 2012 Hipercalcemia referese ao aumento na concentração sérica de cálcio total superior a 105 mgdL o valor de referência para cálcio sérico é de 88 a 102 mgdL Essa alteração pode ser associada com anorexia náuseas vômito constipação hipotonia depressão etc e pode levar a enfermidade renal arritmia cardíaca e mal estado geral Aproximadamente 90 das hipercalcemias são resultantes de hiperparatireoidismo primário ou neoplasias malignas No hiperparatireoidismo ocorre produção do PTH de forma autônoma mesmo com cálcio em concentrações normais ou elevadas também se observa hipofosfatemia e atividade aumentada da fosfatase alcalina Já a hipercalcemia da malignidade depende do tipo de tumor e da existência de metástase óssea Nesse caso ocorre liberação da proteína PTHrelacionada peptídeo homólogo com o PTH e que atua no receptor de PTH Em geral observase hipercalcemia repentina concentração variável de fósforo sérico atividade da fosfatase alcalina comumente aumentada e secreção incrementada de cálcio urinário No mieloma múltiplo o cálcio se eleva devido à secreção local de citocinas que promovem a reabsorção óssea Hipervitaminose D causada por suplementação da vitamina D ou linfomas também pode causar hipercalcemia por favorecer a absorção do cálcio Hipocalcemia referese a valores reduzidos de cálcio total inferior a 88 mgdL e ionizado inferior a 46 mgdL que devem ser avaliados em relação à concentração de proteínas séricas e ao pH do sangue Em casos de hipoalbuminemia concentração reduzida de albumina a hipocalcemia é causada por redução da ligação de cálcio à albumina Desse modo é importante que variações na concentração de cálcio sejam acompanhadas pela determinação de albumina podendo ser feito um cálculo para correção cálcio corrigido cálcio medido 002 40 albumina Em casos de acidose a ligação de cálcio à albumina também fica comprometida aumentando o conteúdo de cálcio ioni zado sem alteração do cálcio total Também são situações causadoras de hipocalcemia hipoparatireoidismo pseudohipoparatireoidismo hipovitaminose D etc Fique atento O cálcio iônico Ca i ou ionizado pode ser dosado pela metodologia de eletrodo seletivo ou determinado de modo estimado pelo seguinte cálculo Ca i mgdL 6 cálcio total 019 proteínas totais albumina3 019 proteínas totais albumina 6 Valor de referência 460540 mgdL Hipercalciúria referese à liberação excessiva de cálcio na urina valores superiores a 300 mgd de cálcio o valor de referência para cálcio urinário é 150 a 300 mgd e é a causa mais comum de ocorrência de cálculo renal A calciúria deve ser realizada em amostras de urina de 24h por métodos colorimétricos ou por complexometria Essa avaliação reflete cálcio ingerido absorvido metabolizado e eliminado do organismo via urina É importante que seja avaliada com a creatinúria para verificar se a coleta de urina foi feita adequadamente Hipertosfatemia caracterizada por níveis de fosfato superiores a 5 mg dL em adultos e 7 mgdL em crianças e adolescentes valor de referência para fosfato sérico é 22 a 45 mgdL Essa situação causa hipocalcemia por precipitação do cálcio diminuição de vitamina D e comprometimento da reabsorção óssea dependente de PTH As principais causas são redução na excreção de fosfato insuficiência renal aumento na ingestão de fosfato endocrinopatias etc As manifestações clínicas mais comuns são delírio coma câimbras musculares hipotensão etc Hipofosfatemia caracterizada por níveis de fosfato inferiores a 2 mgdL severa quando inferior a 1 Ocorre sobretudo em casos de repentina retirada de álcool ou em indivíduos sob tratamento de cetoacidose diabética Situação geralmente assintomática Nos casos severos pode ocorrer fraqueza muscular dor óssea disfunção das células sanguíneas etc Hipermagnesemia situação rara com valores de magnésio superiores a normalidade valor de referência para magnésio sérico é 07 a 11 mg dL Em geral ocorre em indivíduos com insuficiência renal ingestão excessiva de magnésio cetoacetose diabética etc Com relação à sintomatologia quando os níveis séricos se encontram entre 59 mgdL pode ocorrer desaparecimento dos reflexos dos tendões e depressão da respiração e apneia quando os níveis estão entre 1012 mgdL Hipomagnesemia corresponde a reduzidas concentrações de magnésio abaixo de 07 mgdL Normalmente ocorre junto com desordens no metabolismo de potássio cálcio e fosfato Essa situação é observada em desordens gastrointestinais perda renal acidose metabólica alcoolismo crônico etc A seguir serão apresentados dois casos clínicos para ilustrar a interpretação de resultados relacionados ao metabolismo mineral com doenças ósseas Exemplo Caso clínico 1 Paciente do gênero feminino 68 anos natural e procedente de Caxias do Sul contablistaaaposentada Motivo da consulta dor intensa na região do quadril desânimo abdômen protuberante e constipação com uso esporádico de laxantes por vários meses Nunca fez reposição hormonal O exame de raio X revelou fratura de quadril e a densitometria óssea mostrou baixa densidade óssea generalizada em ossos longos Os exames laboratorias revelaram hipocalcemia hipovitaminose D e elevação do PTH e da atividade da fosfatase alcalina Concluiuse que esse é um quadro típico de osteoporose de causa primária pois sabese que o envelhecimento e a deficiência de esteroides que ocorre na menopausa estão relacionados à perda mineral hipocalcemia e da matriz óssea mostrada na densitometria óssea Além disso a hipovitaminose D colabora com a má absorção de cálcio A baixa concentração de cálcio provoca elevação do PTH e a atividade da fosfatase alcalina está elevada porque o organismo está ativo para que ocorra a formação óssea que está deficiente Caso clínico 2 Paciente do gênero masculino 49 anos hipertenso diabético descompensado chega ao centro clínico no interior de São Paulo queixandose de inchaço e dor nos ossos Volta dois dias após a consulta com o resultado dos exames solicitados Glicemia 180 mgdL alta Hemoglobina glicada 111 alta Depuração da creatinina endógena 25 mLmin baixa Ureia 75 mgdL alta Creatinina 19 mgdL alta PTH 130 pgmL alto Cálcio iônico 46 mgdL no limite inferior da normalidade Cálcio total 75 mgdLCálcio corrigido 82 baixo Fosfato 65 mgdL alto Magnésio 18 mgdL alto Vitamina D 10 mgdL e 125diidroxicolecalciferol 15 pgmL baixas Albumina 20 mgdL baixa Proteínas totais 59 mgdL baixa Concluiuse que é provável quadro de osteodistrofia renal com hipocalcemia hiperfosfatemia e hipermagnesemia Quadro causado por insuficiência renal crônica de paciente diabético e hipertenso É comum o PTH cálcio baixo aumenta secreção desse hormônio estar elevado na insuficiência renal pois os rins têm dificuldade de excretar fosfato ocorre hiperfosfatemia e de reabsorver cálcio ocorre hipocalcemia e não consegue sintetizar 125diidroxicolecalciferol comprometendo ainda mais a absorção de cálcio Como o rim está danificado a eliminação de ureia e creatinina fica comprometida as quais se encontram elevadas no soro são eliminadas proteínas apresentam concentração sérica reduzida principalmente albumina a ligação com cálcio fica comprometida Referências BRASIL Portaria SAS nº 209 de 23 de abril de 2010 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas raquistismo e osteomalácia Diário Oficial da União Brasília 26 abr 2010 Disponível em httpfehospcombrappwebrootfilescirculares5acaa76e0f9fe93d69b4ee7db7df276cpdf Acesso em 10 set 2020 KASPER D L et al Manual de medicina de Harrison 19 ed Porto Alegre AMGH 2017 Epub MARTINI F H TIMMONS M J TALLITSCH R B Anatomia humana 6 ed Porto Alegre Artmed 2009 MCPHERSON R A PINCUS R M Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de Henry 21 ed Barueri Manole 2012 MOTTA V T Bioquímica clínica para o laboratório princípios e interpretações 5 ed Rio de Janeiro Medbook 2009 REISNER H M Patologia uma abordagem por estudos de casos Porto Alegre AMGH 2016 SATO E I coord Atualização terapêutica de Prado Ramos e Valle diagnóstico e tratamento 26 ed São Paulo Artes Médicas 2018 SKINNER H B MCMAHON P J Ortopedia 5 ed Porto Alegre AMGH 2015 Série Current Diagnóstico e Tratamento SOARES J L M F et al org Métodos diagnósticos 2 ed Porto Alegre Artmed 2012 Série Consulta Rápida WHALEN K FINKEL R PANAVELIL T A Farmacologia ilustrada 6 ed Porto Alegre Artmed 2016 Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados e seu funcionamento foi comprovado no momento da publicação do material No entanto a rede é extremamente dinâmica suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo Assim os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade precisão ou integralidade das informações referidas em tais links Metabolismo mineral e ósseo 17 Conteúdo s a G a H SOLUÇÕES EDUCACIONAIS INTEGRADAS Dica do professor O vídeo mostrará como trabalhar com os exames utilizados para avaliar o Metabolismo Mineral e ósseo para diagnóstico de enfermidades Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Exercícios 1 Quais dos seguintes hormônios ou órgãos não estão envolvidos com o metabolismo do cálcio A a Hormônio da paratireoide B b Rins C c Ossos D d Intestino delgado E e Tiroxina 2 A hipercalcemia é caracterizada por elevados níveis de cálcio no sangue geralmente acima de 105 mgdL Assinale a alternativa incorreta de uma causa da hipercalcemia A a Hiperparatireoidismo primário B b Tumor ósseo C c Mieloma múltiplo D d Insuficiência renal crônica E e Hipervitaminose D 3 Quais das seguintes alternativas não desempenha o papel biológico do fósforo A a Confere a resistência óssea quando associada à matriz extracelular B b Regulação da atividade de enzimas C c Regulação do transporte de oxigênio nas hemácias D d Componente de grande importância em ligações ricas em energia E e Cofator de mais de 300 enzimas no metabolismo 4 Assinale a alternativa que demonstra qual é o exame que reflete o cálcio ingerido absorvido metabolizado e eliminado do organismo A a Cálcio total B b Cálcio iônico C c Hormônio da paratireoide D d Cálcio urinário em 24 horas E e Tireotrofina 5 Quais das seguintes alternativas não é uma metodologia que pode ser utilizada na dosagem de cálcio sérico ou urinário A a Colorimetria B b Espectrofotometria C c Ensaio imunoenzimático ELISA D d Complexometria E e Potenciometria indireta Na prática Qual a relação da vitamina D e PTH com os distúrbios ósseos O raquitismo geralmente está associado a níveis baixos de cálcio fosfato ou de vitamina D prejudicando a placa epifisária dos ossos A causa mais comum que leva ao raquitismo é devido a deficiência da vitamina D ou uma alteração da sua ação Além disso existem outras causas para o raquitismo tais como drogas ex anticonvulsivantes e diuréticos doenças renais excretando fosfato na urina defeito genético metabolismo da vitamina D no rim alguns tipos de tumores e má absorção intestinal de minerais e vitamina D A osteomalacia é o termo para descrever o raquitismo em adultos geralmente devido a uma falta da vitamina D O diagnóstico do raquitismo é baseado nos sintomas clínicos do paciente exames de imagem radiografia e laboratorial Os exames que estão diminuídos com mais frequência é o cálcio e o fosfato bem como um aumento da fosfatase alcalina devido ao remodelamento ósseo Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor Sistema Esquelético Funções dos ossos Osteologia Anatomia Humana Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Osteoporose Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Raquitismo e Osteomalacia Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar