A Evolução da Profissão Farmacêutica: Da Bótica à Farmácia Clínica

DA BOTICA À CLÍNICA FARMACÊUTICA A profissão farmacêutica da origem à industrialização Apesar de serem dirigidas por boticários esses profissionais ainda eram empíricos sem formação adequada A legislação trouxe uma influência negativa ao ensino de Farmácia no Brasil durante as décadas de 1970 e 1980 O advento da Farmácia Clínica nos EUA No contexto da industrialização farmacêutica o profissional que optou em permanecer nas farmácias comunitárias e hospitalares passou a ser visto pela sociedade como um mero vendedor ou distribuidor dos medicamentos produzidos pelas indústrias farmacêuticas Essa condição motivou a insatisfação desses profissionais levando na década de 1960 estudantes e professores da Universidade de São Francisco nos Estados Unidos a uma profunda reflexão a qual resultou no movimento denominado Farmácia Clínica Dessa forma nascia naquele país a nova fase de transição da profissão farmacêutica Com a introdução da Farmácia Clínica os farmacêuticos tinham como objetivo primário a aproximação junto ao paciente e à equipe de saúde possibilitando o desenvolvimento de atividades clínicas principalmente aquelas relacionadas à farmacoterapia MENEZES 2000 O surgimento da Farmácia Clínica no ambiente hospitalar pode ser explicado devido às condições de trabalho do farmacêutico pois a característica de entregador ou distribuidor de medicamento talvez seja mais marcante no hospital onde geralmente a Farmácia Hospitalar localizase numa área distante dos leitos e consequentemente também dos pacientes e dos outros profissionais da equipe de saúde responsáveis pelo cuidado direto daqueles Em adição Robert Miller 1968 declarava que para as Universidades conseguirem formar o farmacêutico clínico estas deveriam considerar a Farmácia Clínica como área do currículo farmacêutico que lida com a atenção ao paciente com ênfase na farmacoterapia desenvolvendo uma atitude orientada ao paciente tornandose necessário desempenhar habilidades de comunicação interprofissional e com os pacientes tendo como objetivos aplicações clínicas dos conceitos farmacológicos conhecimento sobre diagnósticos principalmente quando relacionados à farmacoterapia desenvolver habilidades de interação com o paciente e com outros profissionais conscientizar o paciente de sua responsabilidade na utilização dos medicamentos integrar os conhecimentos adquiridos conscientizar os farmacêuticos de sua responsabilidade na farmacoterapia MILLER 1968 1 justificar e documentar cada medicamento indicado 2 o medicamento deve ser utilizado na menor dose e pelo menor tempo possível 3 preferir sempre a monoterapia 4 utilizar medicamentos novos apenas quando for extremamente necessário 5 considerar o tempo de utilização dos medicamentos no manejo da efetividade reação adversa e interações 6 basear a escolha dos medicamentos em estudos clínicos randomizados quando possível 7 o conhecimento do paciente sobre a terapêutica e sobre a doença interfere na adesão ao tratamento 8 a prescrição e o regime de dose deve ser o mais simples possível para favorecer a adesão dos pacientes 9 observar cuidadosamente a resposta terapêutica do paciente para avaliar a efetividade reações adversas e sugerir alterações da dose 10 as formas injetáveis devem ser usadas em situações especiais considerando o riscobenefício para os pacientes 11 quando possível sugerir alterações do estilo de vida antes da prescrição de medicamentos 12 quando iniciar um tratamento farmacológico reconhecer as alterações que poderão ser causadas pelo medicamento principalmente nos exames laboratoriais 13 quando dois medicamentos apresentarem respostas terapêuticas semelhantes preferir a prescrição daqueles com custos mais reduzidos 14 recordar que a escolha de um medicamento para um indivíduo pode interferir nos custos para a sociedade 15 investigar as possíveis causas para falhas no tratamento farmacológico entre elas a falta de adesão ao tratamento DIPIRO et al 2008 p 38 A disseminação da Farmácia Clínica principalmente nos Estados Unidos ao longo do tempo pode ser evidenciada por alguns eventos marcantes tais como a criação do serviço de Farmácia Clínica em Long Beach 1968 e a implantação da residência de Farmácia Clínica em Cincinnati 1969 Ainda na década de 1960 a American Society of Health System Pharmacists ASHSP e o American College of Clinical Pharmacy ACCP reconhece e definem a Farmácia Clínica como Ciência da Saúde cuja responsabilidade é assegurar mediante a aplicação de conhecimentos e funções relacionados com o cuidado dos pacientes que o uso de medicamentos seja seguro e apropriado e que necessita de uma educação especializada eou um treinamento estruturado HEPLER 2004 Tardiamente a Farmácia Clínica foi reconhecida como atividade farmacêutica na Inglaterra em 1988 A European Society of Clinical Pharmacy ESCP definiu a Farmácia Clínica como uma especialidade da área de saúde que descreve as atividades e serviços do farmacêutico clínico no desenvolvimento e promoção do uso racional e apropriado de medicamentos e seus derivados FRANKLIN et al 2005 33 A Farmácia Clínica no Brasil No Brasil em 1996 a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar SBRAFH ao estabelecer os padrões mínimos1 para a Farmácia Hospitalar incluiu aspectos direcionados à clínica Entretanto a maioria dos hospitais brasileiros concentra em atribuições dos farmacêuticos nas atividades administrativas Até os anos 2000 as práticas relacionadas ao ensino da farmácia clínica no Brasil são consideradas escassas podendose destacar a criação pioneira de um serviço em Natal no ano de 1979 coordenado pelo Prof Dr Tarcísio José Palhano PALHANO 2002 A atuação nas farmácias magistrais que constituiria uma oportunidade para o desenvolvimento da atuação clínica do farmacêutico foi bastante desprestigiada pelos profissionais nas décadas de 1970 e 1980 Muitas tentativas de fortalecer essa prática e o seu ensino ainda não produziram resultados satisfatórios pois a formação nas universidades historicamente foca na preparação dos profissionais para atuar nas indústrias farmacêuticas ou em laboratórios clínicos Apesar da terminologia Farmácia Clínica surgir em 1960 esse termo ainda pode ser considerado relativamente novo nos países em desenvolvimento Um exemplo dessa situação foi relatado por Khan 2011 informando que no Paquistão houve alterações na formação do farmacêutico apenas em 2004 com algumas universidades modificando o ensino de graduação transferindo o foco do aprendizado da dispensação para a orientação aos pacientes Segundo o mesmo autor os métodos tradicionais de ensino tais como a metodologia bancária segundo a qual o educador deposita seus conhecimentos de forma unilateral não são suficientes para fornecer o conhecimento necessário aos acadêmicos que lhes possibilite atuar com desenvolvimento na área de Farmácia Clínica Diante disso alguns estudos têm mostrado que os métodos não convencionais de ensino tais como o estudo de caso e a análise de prescrições aumentam o interesse dos estudantes pela disciplina Esses novos métodos permitem que os estudantes adquiram novas habilidades tornandoos mais participativos durante o processo de aprendizado Porém vale ressaltar que aliado a esse método de ensino as atividades práticas supervisionadas por um preceptor desde que seja farmacêutico clínico podem melhorar a formação desses alunos pois permite que os estudantes dividam experiências diárias durante o estágio com o preceptor mais experiente além de utilizar essa nova metodologia de ensino para auxiliar na orientação dos usuários do sistema de saúde Para melhorar a formação de farmacêuticos clínicos na graduação existe a clara necessidade de melhorar a qualidade da formação dos docentes e pesquisadores dessa área Entretanto a maioria dos professores responsáveis pelas disciplinas de Farmácia Clínica e áreas afins no Brasil provavelmente nunca cursaram uma disciplina que enfatizasse o aprendizado da gestão da farmacoterapia da utilização racional dos medicamentos da Farmacoepidemiologia da Farmacovigilância da Atenção Farmacêutica ou da Farmácia Clínica O provável motivo do abandono dessa área por vários anos nos cursos de graduação pode estar relacionado à pouca importância que os farmacêuticos vislumbravam na farmácia comunitária nas décadas anteriores Sendo assim muitos se tornaram praticamente autodidatas na construção de suas carreiras nessa área de atuação Ainda hoje é possível observar certa relutância de coordenadores de faculdades colegiados de cursos e de profissionais ligados às Instituições de Ensino Superior com relação à inserção de disciplinas que privilegiam o trabalho na área de Assistência Farmacêutica durante a graduação Esse fato alimenta um ciclo negativo que conduz à ausência de profissionais com formação adequada escassez de docentes capacitados a campos de estágio com ausência de supervisores diretos à falta de políticas de inclusão do profissional nos serviços oferecidos pelo SUS a grades curriculares com lacunas importantes na formação e à falta de identidade profissional que resulta novamente nos profissionais com formação além da desejada para a área Apesar da relevância a formação deficiente na graduação e na pósgraduação não pode ser considerada isoladamente como a única responsável pela difícil situação da Farmácia Clínica que no Brasil foi inserida no universo da Assistência Farmacêutica O Centro de Pesquisas em Assistência Farmacêutica e Farmácia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo CPAFFUSP publicou uma série de seis estudos tentando ressaltar a importância do farmacêutico clínico para a equipe de saúde Quatro estudos foram realizados a partir de um trabalho de pesquisa que comparou a eficácia e a segurança de três medicamentos sibutramina metformina e fluoxetina versus o placebo na redução do peso corpóreo dos voluntários PEREIRA et al 2006 GUIMARÃES et al 2006 GUIMARÃES et al 2009 GUIDONI PEREIRA 2012 Nesses estudos o papel do farmacêutico clínico foi auxiliar a equipe de saúde na busca dos resultados clínicos e laboratoriais participando da pesquisa ativamente monitorando a adesão ao tratamento e a frequência de reações adversas apresentadas durante a utilização dos medicamentos pelos voluntários Os estudos apontaram que a sibutramina e a fluoxetina favoreceram a perda de peso porém a metformina melhorou o perfil glicêmico dos pacientes e reduzia discretamente o índice de massa corpórea e a resistência à insulina entretanto poderia ser considerada mais segura que a sibutramina pois esse último fármaco promovia o aumento da pressão arterial diastólica em alguns pacientes PEREIRA et al 2005 GUIMARÃES et al 2006 GUIMARÃES et al 2009 GUIDONI PEREIRA 2012 Esses resultados foram confirmados por outros estudos publicados na literatura mundial sendo que em 2011 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA publicou a RDC nº 52 que restringia a utilização da sibutramina no país alterando o fármaco para a lista B2 que necessitava de receituário especial para comercialização de interações medicamentosas reações adversas e melhorando a qualidade da atenção à saúde prestada Diante desses argumentos como aceitar que não exista preocupação com o paciente ou que este não tem sido o foco das atividades clínicas do farmacêutico Brodie 1967 visando nortear e estender a atuação do profissional farmacêutico para as ações de atenção primária em saúde tendo o medicamento como insumo estratégico e o paciente como foco principal publicou que o farmacêutico necessita realizar uma mudança de foco da farmacoterapia para os pacientes realizados no Brasil durante a década de 1970 destacavam que cerca de 70 dos farmacêuticos consideravam a atuação nas farmácias comunitárias como uma atividade secundária fato a ser considerado um dos desencadeadores para o afastamento dos farmacêuticos da atenção primária e consequentemente dos usuários em nosso país VALLADÃO 1981 Em 1998 a Federação Internacional dos Farmacêuticos FIP adicionou ao conceito de Hepler e e Strand outros fatores destacando que entre os objetivos da Atenção Farmacêutica estão a obtenção de resultados concretos que melhoram ou mantêm a qualidade de vida dos pacientes WHO 1994 2004 Contudo a formação clínica do profissional farmacêutico tornase decisiva para o futuro da prática da Atenção Farmacêutica pois ao adquirir os conhecimentos de Farmácia Clínica o farmacêutico estará apto a realizar um acompanhamento farmacoterapêutico completo e de qualidade avaliando os resultados clínicolaboratoriais dos pacientes e interferindo diretamente na farmacoterapia Entretanto sabese que os farmacêuticos pioneiros que converteram suas carreiras de profissionais do medicamento para profissionais do cuidado aos pacientes receberam uma formação tradicional baseada no antigo paradigma de foco no produto farmacêutico Farmacêutica como uma atividade que facilita a interação do farmacêutico com o usuário do sistema de saúde favorecendo um melhor acompanhamento dos pacientes controlando a farmacoterapia prevenindo identificando e solucionando problemas que possam surgir durante esse processo Por outro lado a Farmácia Clínica tem sido definida como ciência responsável pela formação clínica desse profissional Dessa forma conforme apresentado pela European Society of Clinical Pharmacy e pela American Pharmacists Association podese afirmar que essas duas atividades são complementares ou seja para desenvolver a Atenção Farmacêutica tornase necessário aliar aos conhecimentos clínicos a formação humanística o que facilitaria a interação farmacêuticopaciente principalmente para melhorar a qualidade da consulta e da anamnese farmacêutica atividades raramente desempenhadas pelo farmacêutico clínico com pacientes hospitalizados 35 A terminologia na área Figura 1 Os Serviços Farmacêuticos segundo a Organização PanAmericana de Saúde pesquisadores propõem ainda a rediscussão de vários termos publicados em 1990 por Hepler e Strand tais como a Atenção Farmacêutica deve acontecer de forma coletiva ou individual A melhora da qualidade de vida da compreensão da prescrição e da adesão ao tratamento farmacológico são objetivos principais da Atenção Farmacêutica As atividades educacionais e de promoção da saúde tais como programas antitabaco e uso de camisinhas fazem parte da Atenção Farmacêutica O próprio termo Atenção Farmacêutica está adequado VAN MIL FERNANDEZLLIMOS 2013 Nos EUA a American Pharmacists Association organizou uma reunião com várias instituições farmacêuticas para buscar um consenso sobre as atividades práticas dos farmacêuticos Desse encontro foi elaborado um documento denominado Pharmacy Practice Activity Classification estruturado sob quatro domínios que resumem quais atividades deveriam ser desenvolvidas pelos farmacêuticos sendo elas Assegurar tratamento farmacológico e resultados apropriados aos pacientes ressaltando o entendimento e a aderência do paciente ao tratamento prescrito Dispensar medicamentos e derivados Promover a saúde e prevenir doenças Auxiliar no gerenciamento dos Sistemas de Saúde MARTÍNCALERO et al 2004 Na Espanha o Ministério da Saúde também estabeleceu que os farmacêuticos deveriam desempenhar três serviços básicos dispensaçã consulta farmacêutica e acompanhamento farmacoterapêutico MARTÍNCALERO et al 2004 KHAN M U A New Paradigm in Clinical Pharmacy Teaching in Pakistan Am J Pharm Educ v 75 n 8 2011 SILCOCK J RAYNOR D K PETTY D The organisation and development of primary care pharmacy in the United Kingdom Health Policy v 67 n 2 p 207214 2004 WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION The role of the pharmacist in the health care system Geneva OMS 1994 24 p Report of a WHO Meeting