Sistema Único de Saúde e Integração em Redes de Atenção à Saúde

PROJETO ATENÇÃO BÁSICA 13 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde Autora Fernanda Plessmann de Carvalho Aula A1 A2 A4 A5 A3 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 14 Fonte Imagem Flaticon Fonte Imagem Flaticon Ementa da aula Esta aula aborda os determinantes sociais de saúde os princípios e diretrizes do SUS o atual quadro de necessidades da população brasileira os conceitos e atributos da Rede de Atenção à Saúde e o papel da Atenção Primária como coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços de saúde Objetivo de aprendizagem Refletir sobre a organização do Sistema Único de Saúde frente às necessidades e demandas sociais na perspectiva de integração em Redes de Atenção à Saúde e o papel da Atenção Básica no Sistema A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 15 A definição de saúde pode representar diversos conceitos pois refle te a conjuntura social econômica política e cultural1 para cada um de nós Ao longo da história houve muitas tentativas de se estabele cer um consenso entre os países sem muito sucesso Para que isso acontecesse foi necessário o surgimento de uma entidade de grande representação internacional como a Organização Mundial de Saúde OMS Assim a OMS estabeleceu em 1947 que a saúde é um estado de completo bemestar físico mental e social e não a mera ausência de enfermidade ou doença2 Essa forma de avaliar a saúde sofreu críticas por ser muito ampla e visar uma perfeição inatingível utópica3 Quem está doente Quem é saudável Estabelecer a saúde como a simples ausência de doença4 era algo mais objetivo e fácil de ser mensurável No entanto esse raciocínio simplificou demais o conceito levando os profissionais a centrar suas ações nas enfermidades propriamente ditas em vez aten tarem às pessoas que ficam enfermas Deuse portanto mais valor a estudar a doença em si estabelecer diagnósticos e tratamentos geralmente medicamentosos sem que isso resultasse em benefícios à saúde da população A História do Sr João Sr João 53 anos agenda uma consulta na Unidade Básica de Saúde UBS por insistência de sua esposa Trabalha como mestre de obras e raramente consegue tempo para cuidar da saúde Atualmente leva duas horas para chegar até o local de trabalho por meio do transporte público Apesar de não admitir nenhum problema vive queixandose de dor de cabeça Após a consulta em que foi constatado aumento da pressão arterial mesmo problema de seu pai já falecido foi solicitado que fizesse exa mes e melhorasse o padrão alimentar Sr João mora com a esposa e três filhos em uma casa de dois cômodos sem saneamento básico na periferia de sua cidade Por ter perdido o dia de trabalho devido à pri meira consulta não realizou os exames e não compareceu ao retorno Concepção de Saúde Determinantes Sociais de Saúde Vamos refletir Você já se perguntou qual o seu conceito de saúde Será que isso influencia na sua atuação profissional Fonte Imagem Flaticon O conceito da OMS por mais abrangente que seja nos remete ao contex to em que as pessoas estão e suas condições de vida família emprego habitação etc Houve um reforço dessa ideia na Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde que ocorreu em Alma Ata no final dos anos 1970 com o lema Saúde para todos no ano 2000 As metas do milênio na década seguinte também foram no mesmo sentido ou seja colocar na base da discussão os Determinantes Sociais de Saúde A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 16 Vamos refletir Avaliando o caso descrito anteriormente quais elementos contribuem para o processo de adoecimento do Sr João Fonte Imagem Flaticon Os Determinantes Sociais de Saúde são entendidos como fatores sociais econômicos culturais étnicosraciais psicológicos e com portamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população5 No dia a dia do serviço de saúde quando os profissionais se deparam com casos como do Sr João tendem a focar a atenção nas queixas e diagnósticos estabelecidos Dáse preferência às dimensões técnicas e biológicas que são o cerne das ocupações da área da saúde Contudo é necessário que além disso se compreenda melhor quem é a pessoa que está a sua frente Os determinantes sociais diante de uma avaliação clínica ficam es condidos submersos sendo o motivo da procura pelo serviço como a ponta de um iceberg conforme esquematizado na Figura 2 Fonte Imagem Shutterstock Fonte Imagem Shutterstock A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 17 Figura 2 Modelo iceberg Figura 3 Determinantes sociais modelo de Dahlgren e Whitehead Fonte Elaborado sobre ID do vetor Stock livre de direitos 622143410 O Método Clínico Centrado na Pessoa que será abordado na Aula 3 é uma excelente ferramenta que possibilita um olhar ampliado sobre o indivíduo pois fomenta a ampliação da abordagem clínica clássica O padrão predominante de desenvolvimento dos países tem contribuí do para a degradação do meio ambiente e da saúde das populações pois aumenta as desigualdades na distribuição de renda6 As moradias insalubres a falta de lazer o trabalho precário são consequências des sas iniquidades Uma forma didática de compreender as divisões dos Determinantes Sociais de Saúde é o modelo elaborado por Dahlgren e Whitehead7 no qual são definidos quatro níveis dos determinantes sociais que vão desde a camada central ou individual até a distal ou macrodeterminante Figura 3 Nível 1 características individuais idade sexo fatores genéticos es tilo de vida influenciados não apenas por características particulares mas também por determinação social Nível 2 redes comunitárias e de apoio Nível 3 condições de vida e de trabalho disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais como saúde e educação Nível 4 macrodeterminantes relacionados às condições econômicas culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais camadas CONDIÇÕES DE VIDA E DE TRABALHO AMBIENTE DE TRABALHO DESEMPREGO ÁGUA E ESGOTO SERVIÇOS SOCIAIS DE SAÚDE HABITAÇÃO EDUCAÇÃO PRODUÇÃO AGRÍCOLA E DE ALIMENTOS R E D E S S O C I A I S E C O M U N T Á R I A S E S T I L O D E V I D A D O I N D I V Í D U O C O N DI Ç Õ E S S O CI E C O N Ô MI C A S C UL T U RA IS E A M BI E N TA IS G E R AI S IDADE SEXO E FATORES HEREDITÁRIOS Fonte Adaptado de Buss e Pelegrini Filho7 e Imagem Flaticon Tratamento Sintomasqueixas Agravosdoenças Reabilitação Prevenção Promoção Moradia Hábitos Trabalho Renda Lazer Histórico familiar A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 18 Tomando por base o modelo ilustrado na Figura 3 há então a possi bilidade de se propor medidas protetivas para cada um dos níveis de Determinantes Sociais conforme apresentado no Quadro 1 a seguir Quadro 1 Níveis de intervenções sobre os determinantes sociais da saúde Fonte Adaptado de Buss e Pelegrini Filho7 Nível de Determinação Social de Saúde Medidas Protetivas Nível 1 Programas educativos comunicação social acesso facilitado a alimentos saudáveis criação de espaços públicos para a prática de esportes proibição à propaganda do tabaco e álcool etc Nível 2 Políticas que estabeleçam redes de apoio e que favoreçam a organização e participação das pessoas e das comunidades Nível 3 Acesso a água limpa esgoto habitação adequada alimentos saudáveis emprego seguro e realizador ambientes de trabalho saudáveis serviços de educação e saúde de qualidade etc Nível 4 Políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho de proteção ambiental e promoção de cultura de paz e solidariedade Voltando para o caso do Sr João devemos entender a relação de seu atual estilo de vida com os fatores sociais que o cercam As característi cas individuais como a herança genética o padrão alimentar e de mora dia podem ter influenciado na alteração da pressão arterial constatada na avaliação clínica A dificuldade de acessar o serviço de saúde pela precariedade de sua relação de trabalho também contribuiu para a piora do quadro portanto para que se tenha uma população mais saudável fazse necessária não apenas uma assistência médica propriamente dita mas também a possibilidade de melhores condições de vida Para isso é imprescindível a participação da comunidade na proposição de políticas públicas para a garantia de seus direitos Para a garantia desse direito foi criado o Sistema Único de Saúde SUS a partir da instituição da Constituição Brasileira em 1988 com base no conceito ampliado de saúde e seus Determinantes Sociais discutidos anteriormente A regulamentação do SUS se dá através de normatiza ções específicas das quais destacase a Lei Orgânica da Saúde nº 8080 de 19 de setembro de 1990 na qual são elencados princípios e diretrizes fundamentais9 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde SUS A Constituição de 1988 no seu Art 196 ratifica A saúde é direito de todos e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção proteção e recuperação8 A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 19 O SUS apresenta três princípios doutrinários ou seja princípios básicos que representam o alicerce de todo o restante do sistema a universalida de a equidade e a integralidade E as principais diretrizes organizativas são a descentralização a hierarquização e a participação comunitária Princípios Doutrinários Diretrizes Organizativas Universidade Descentralização Integralidade Hierarquização Equidade Participação comunitária Princípios doutrinários Podese dizer que o princípio da universalidade é um marco em relação ao período anterior ao SUS cujo acesso à saúde não era garantido a todos Universalidade assegura o direito à saúde a todos os cidadãos e o acesso sem discriminação ao conjunto das ações e serviços de saúde ofertados pelo sistema10 Fonte Imagem Flaticon Integralidade é o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema9 Fonte Imagem Flaticon Equidade atendimento aos indivíduos de acordo com as suas necessidades de forma que todos possam usufruir do direito à saúde10 Fonte Imagem Shutterstock A integralidade pressupõe a prestação de ações conforme a necessidade de cada um visando o tratamento para determinada situação O SUS deve ofertar desde a imunização para prevenção de agravos até serviços que sejam capazes de realizar reabilitação física e mental Há muita confusão em relação a este princípio A equidade não significa dar acesso a uns e não dar a outros Todos têm direito à saúde No entanto alguns precisam de mais apoio que outros Por exemplo uma pessoa com problemas de mobilidade pode ter dificuldade para se dirigir a um posto de saúde Isso não significa que ela não poderá passar por consultas fazer exames etc Para que ela realize seu direito deverá receber ajuda como o fornecimento que uma cadeira de rodas ou até mesmo uma visita domiciliar pelos profissionais de saúde A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 20 Diretrizes Organizativas As diretrizes organizativas dão racionalidade ao funcionamento do SUS10 Dentre as quais destacamse Fonte Imagem Shutterstock Descentralização os serviços devem estar o mais próximo possível dos cidadãos nos municípios Para isso devem ser fornecidas condições gerenciais técnicas administrativas e financeiras para que cada cidade possa exercer tal função Para que sejam otimizados os recursos de um determinado local pode ser necessário que várias municipalidades se organizem em conjunto com o Estado na oferta de serviços A isso se dá o nome de regionalização Assim municípios pequenos não precisam ter um hospital de grande porte pois pode haver um que sirva de referência para todos os municípios daquela região 1 Hierarquização ordenação do sistema de acordo com os níveis de atenção O principal equipamento de saúde que representa o primeiro nível é a Unidade Básica de Saúde UBS a qual deve estar o mais próximo possível da população pois são utilizadas com maior frequência que os demais O acesso aos outros níveis deve ser regulado conforme a necessidade do paciente Assim uma gestante realizará seu prénatal na UBS próxima a sua residência e se durante o acompanhamento ela desenvolver algum problema grave poderá ser referenciada a outro nível de atenção 2 Participação comunitária conforme mencionamos anteriormente nos Determinantes Sociais da Saúde é fundamental que os cidadãos participem da construção das políticas públicas O SUS prevê dentro das suas diretrizes que a população usuária e os trabalhadores contribuam ativamente nesse processo Isso ocorre por meio da constituição dos Conselhos e das Conferências de Saúde 3 A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 21 A população brasileira vem passando por transformações significativas no seu perfil sociodemográfico e epidemiológico A análise dessas al terações é fundamental para a organização estrutural dos serviços que compõem o SUS Necessidades de saúde da população brasileira Vamos refletir Por que o conhecimento das mudanças no perfil sociodemográfico é importante para a estruturação dos serviços de saúde Fonte Imagem Flaticon 255 e tem como principais causas a redução dos níveis de fecundi dade e de mortalidade O envelhecimento populacional a urbanização acelerada o aumento do sobrepeso e da obesidade e o tabagismo são os principais fatores de risco para doenças crônicas Outras causas de mortes prevalentes no país são atribuídas a causas externas que acometem principalmente a população entre 15 e 29 anos A violência na periferia das grandes cidades e os acidentes de trânsito colaboram para a composição dessa estatística Devido às características dessas principais causas de mortalidade po demos dizer que o Brasil enfrenta uma tripla carga de doenças uma vez que apresenta demandas secundárias às doenças infecciosas às doenças crônicas e à violência entre outras causas externas Até as três primeiras décadas do século XX as doenças infecciosas cor respondiam a quase 50 das mortes no Brasil Já no início do século XXI esse número caiu para menos de 5 O acesso a tratamentos e va cinas possibilitaram a erradicação e o controle de várias dessas enfermi dades Entretanto se enganam aqueles que acreditam que as doenças infecciosas sejam um problema superado Algumas delas como a febre amarela a tuberculose e a AIDS ainda causam grande impacto Nesse mesmo período o falecimento devido a doenças cardiovascu lares passou de 12 para 30 Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE11 o percentual da população brasileira com 65 anos ou mais em 2018 era de 92 A previsão para 2060 é de Quadro 2 A tripla carga de doença Fonte Elaboração própria Doenças crônicas Doenças infecciosas Violênciacausas externas Doenças cardiovasculares Tuberculose Acidentes de trânsito Diabetes Febre amarela Homicídios Câncer Sífilis Suicídios Doenças neuropsiquiátricas Dengue Quedas Doenças respiratórias crônicas HIVAIDS Afogamentos A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 22 Os serviços de saúde devem estar organizados para responder às necessidades da população Quando ocorre uma transição demo gráfica como apresentado anteriormente é preciso que o sistema de saúde todo se adapte para dar conta das condições de saúde atuais O SUS tem suas regras gerais princípios e diretrizes mas o direcionamento das ações e prioridades deve estar em constante ava liação para responder de forma efetiva às demandas da sociedade Podemos dizer portanto que atualmente o sistema deve estar pre parado para responder às condições encontradas na tripla carga de doenças Outra forma de se identificar as necessidades de saúde da população é por meio da demanda que chega aos serviços de saúde Nessa ques tão as UBS têm papel fundamental pois é nesse local que as pessoas são cadastradas acompanhadas e estratificadas em relação a riscos e vulnerabilidades12 Analisando a história da saúde pública brasileira é possível constatar que sempre foram privilegiados os serviços de assistência imediata que dão preferência para as queixas agudas e pontuais ou os que utilizam alta densidade tecnológica São exemplos desses serviços as Unidades de Pronto Atendimento UPAs e os complexos hospitalares Os cenários mais adequados para o cuidado das doenças crônicas necessitam de avaliações contínuas e vínculo Por isso não devem ser atendidas nos locais destinados às doenças agudas As enfermidades crônicas apresentam inúmeros fatores de risco que são melhores conduzidos por equipes multidisciplinares Centrar o cui dado apenas na assistência médica é outra característica que precisa ser adequada Os dados estatísticos e epidemiológicos ajudam na ma croorganização do sistema de saúde mas desvendar a demanda das pessoas no dia a dia nem sempre é uma tarefa simples Para identifi cálas é essencial criar condições que facilitem o acesso aos serviços Por isso é preciso ter o cuidado de equilibrar as ofertas de consultas ou atividades programadas e as demandas livres não agendadas As agudizações das doenças crônicas devem ser avaliadas preferen cialmente pelas equipes que já acompanham os casos e os pacientes encaminhados para os serviços de urgência quando necessário No entanto fazse necessário o aumento no número de UBS e a otimiza ção de hospitais e redes de pronto atendimento Para dar conta das necessidades da população e efetivar o princípio da integralidade de vemos ter uma rede de serviços que se complementem e se integrem de fato Organização dos serviços de saúde Assistência à saúde centrada em equipes multidisciplinares Expansão da Atenção Básica com aumento do número de UBS Hospitais e Unidades de Pronto Atendimento otimizados por região Equilíbrio entre atividades programadas e demanda espontânea Integração entre os serviços de diferentes níveis de atenção A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 23 Nesses 30 anos de existência o SUS acumula uma série de desafios O primeiro é a fragmentação da assistência entre os vários níveis de atenção Além disso apesar da universalização preconizada há espa ços descobertos de assistência e uma incoerência entre a necessidade da população e a oferta Outros obstáculos a serem superados são a carência de profissionais a precarização e a pulverização dos serviços municipais Há ainda a pouca inserção da vigilância e da promoção da saúde no cotidiano dos serviços principalmente na Atenção Básica13 Vários países enfrentaram esses problemas por meio da organização das Redes de Atenção à Saúde RAS pois há evidências de que elas melhoram os resultados sanitários e econômicos dos sistemas de aten ção à saúde14 A finalidade da RAS é portanto melhorar a qualidade da atenção à saúde bem como a utilização dos recursos A Rede de Atenção à Saúde RAS como estratégia de integração e qualificação das ações de saúde O Ministério da Saúde define as RAS como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde de diferentes densidades tecnológicas que integradas por meio de sistemas técnico logístico e de gestão buscam garantir a integralidade do cuidado13 Uma das primeiras características dessa rede é que ela seja constituída de serviços de Atenção Básica à Saúde os quais devem estar organiza dos de forma dispersa o mais próximo possível das pessoas para o fácil acesso Os locais de alta densidade tecnológica como ambulatórios de especialidade e hospitais devem ser concentrados As atividades oferta das por cada um desses equipamentos devem ser muito bem definidas para que não haja duplicidade ou competitividade de ações Cada um deve atuar de acordo com a sua capacidade de resolutividade O centro da RAS é composto pelos serviços da Atenção Básica equi pamentos que utilizam baixa densidade tecnológica Por esse motivo muitos gestores erroneamente a desvalorizam por entenderem que não atendem casos difíceis e complexos Ao contrário são serviços que devem dar conta da maioria das demandas que a ela chegam Se a Atenção Básica é o centro da RAS e a política de saúde local não a for talecer muito provavelmente não se chegará aos objetivos esperados A organização da RAS depende de três elementos básicos a popula ção a estrutura operacional e o modelo de atenção à saúde Vamos refletir Você conhece as Redes de Atenção à Saúde disponíveis no território em que trabalha Fonte Imagem Flaticon Mas quais são os elementos que diferenciam uma Rede de Atenção à Saúde de um simples agrupamento de serviços e ambulatórios A população que vive no território da RAS deve ser profundamente conhecida Por isso é importante que seja realizado um levantamento das famílias e uma avaliação do território que ocupam A população geral deve ser subdividida e estratificada conforme o risco em relação às condições de saúde estabelecidas14 Fonte Imagem Flaticon A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 24 Alguns instrumentos permitem um melhor conhecimento da população da RAS como a territorialização e o cadastramento de famílias Com o auxílio de sistemas de informações efetivos podese identificar subgru pos de maior risco e com isso estruturar toda a rede de saúde neces sária para o seu atendimento Entendese por sistema de governança a capacidade de governar as rela ções entre as UBS os pontos de atenção secundária e terciária os siste mas de apoio e os sistemas logísticos de modo a articulálos em direção aos objetivos comuns da RAS Uma das partes da estrutura operacional que compõe o sistema de apoio é a assistência farmacêutica No capítulo da Aula 4 do livro Gestão do Cuidado Farmacêutico na Atenção Básica cujo conteúdo corresponde ao material de outro curso oferecido pelo projeto Atenção Básica foram abordados os aspectos voltados à integração da assistência farmacêutica na RAS Vamos relembrar Devese entender que para a assistência farmacêutica integrar a RAS de forma sistêmica ela deve prestar serviços farmacêuticos por meio de atividades técnicogerenciais seleção programação aqui sição armazenamento e distribuição dos medicamentos e insumos na função de apoio à rede e ofertar nos diferentes pontos de atenção da RAS o cuidado farmacêutico na dimensão clínicoassistencial e téc nicopedagógica do trabalho em saúde voltados aos indivíduos família comunidade e equipe de saúde15 Fonte Imagem Flaticon Estrutura operacional das RAS compõese de cinco partes as UBS como centro os pontos de atenção à saúde secundários e terciários os sistemas de apoio sistema de apoio diagnóstico e terapêutico sistema de assistência farmacêutica e sistema de informação em saúde os sistemas logísticos cartão de identificação dos usuários prontuário clínico sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde e o sistema de governança14 O funcionamento das RAS é organizado por meio da adoção de um modelo de atenção à saúde Dessa forma articulamse as relações entre as demandas da população e os diferentes tipos de intervenções em saúde o que por sua vez exige uma intervenção concomitante sobre as condições crônicas e sobre as condições agudas p20916 Fonte Imagem Flaticon As condições agudas referemse não apenas aos serviços de urgência e emergência mas também a outros serviços da rede como as UBS Para que ocorra a otimização dos recursos em cada nível de assistência é pre ciso organizar os serviços primários para o atendimento de urgências de menor gravidade Caberá então aos hospitais e pronto atendimentos os casos que necessitem de recursos especializados As condições crônicas necessitam de acompanhamento por um longo pe ríodo Devido a sua proximidade e capacidade de atender a maior parte da demanda da população esse cuidado deverá ser direcionado à aten ção básica No entanto haverá em algum momento dessa trajetória para aquela parcela da população com maior risco a necessidade de cuidado em outros níveis de assistência A articulação entre eles é fundamental para a integralidade do cuidado A carteira de ofertas ou seja as atividades que cada serviço dispõe deve ser baseada em evidências clínicas consistentes A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 25 A Rede de Atenção Psicossocial RAPS Para exemplificarmos como funciona uma RAS na prática apresentaremos a Rede de Atenção Psicossocial RAPS Essa rede propõe uma forma di ferenciada de atenção à saúde mental com a criação ampliação e articula ção de pontos de atenção Podemos observar com base nos componen tes apresentados a seguir que os serviços se complementam no cuidado em saúde mental e cada um tem o seu papel Componentes da RAPS de acordo com a Portaria nº 3088201117 O prontuário eletrônico é uma ferramenta útil no seguimento do usuário do sistema de saúde por toda a RAS pois pode ser configurado para emitir lembretes e alertas Além disso se integrado com várias unidades de saúde permite uma comunicação mais eficiente entre elas I Atenção Básica em Saúde Como em toda RAS na RAPS é a atenção básica que tem papel central e se constitui como primeiro componente Segundo a referida portaria a UBS tem a responsabilidade de desenvolver ações de promoção de saúde mental prevenção e cuidado dos transtornos mentais ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack álcool e outras drogas compartilha das sempre que necessário com os demais pontos da rede II Atenção psicossocial especializada é o segundo nível de atenção da RAPS formada pelo Centro de Atenção Psicosso cial CAPS onde atua uma equipe multiprofissional sob a ótica interdisciplinar e realiza atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes III Atenção de urgência e emergência as situações de crise de saúde mental que necessitam de cuidado hospitalar devem con tar com o aporte do serviço de atendimento móvel de urgência SAMU sala de estabilização UPA 24 horas e unidades hospita lares de atenção à urgênciapronto socorro IV Atenção residencial de caráter transitório são constituídos de Unidade de Acolhimento UA que oferecem cuidados contínuos de saúde com funcionamento 24 horas em ambiente residencial para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack ál cool e outras drogas V Atenção hospitalar enfermaria especializada para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessida des decorrentes do uso de crack álcool e outras drogas em Hos pital Geral VI Estratégias de desinstitucionalização constituída pelos Servi ços Residenciais Terapêuticos que são moradias inseridas na co munidade destinadas a acolher pessoas egressas de internação de longa permanência dois anos ou mais ininterruptos egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia entre outros VII Reabilitação psicossocial composta por iniciativas de gera ção de trabalho e rendaempreendimentos solidárioscooperati vas sociais A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 26 Como mencionamos anteriormente o primeiro elemento de uma RAS é o conhecimento da sua população No caso da RAPS preconiza se por exemplo uma modalidade de CAPS de acordo com o número de habitantes CAPS I para municípios com mais de 20 mil habitantes CAPS II para municípios com mais de 70 mil habitantes e CAPS III para municípios com mais de 200 mil habitantes As modalidades de CAPS se diferenciam pelo número e pela variedade de profissionais pelo seu horário de funcionamento e pelo leque de atividades ofertadas Para municípios com menos de 20 mil habitantes a região de saúde deve se organizar para que vários municípios de portes semelhantes possam ter um único CAPS de referência O conhecimento sobre quais são os transtornos mentais mais prevalentes auxilia na preparação dos profis sionais no manejo de tais situações seja nas unidades básicas seja no nível secundário O município ou a região de saúde deve prover os recursos estruturais para que tais serviços possam atuar de forma efetiva Assim devem ser utilizados protocolos clínicos baseados em evidência que determinem as ações dos diferentes níveis da RAPS Complementam as ações de estrutura o estabelecimento efetivo da referência e contra referência a logística de suprimentos como medicamentos e materiais médicos hos pitalares e o apoio diagnóstico A Relação Municipal de Medicamentos Remume deve contemplar os principais transtornos mentais da popu lação em questão Por fim o modelo de atenção à saúde preconizado pela RAPS orienta a organização do acompanhamento de transtornos de carácter crônico mas que necessitam de aporte nos momentos de agudização Assim tanto as UBS quanto os CAPS devem estar preparados para ofertar dentro da agenda dos profissionais momentos para o acolhimento des sas demandas A rede de urgência e emergência e a retaguarda hospi talar também estão previstas para que se complete a integralidade do cuidado dentro da RAPS Um município de médio porte do interior apresenta historicamente uma Atenção Básica à Saúde com cobertura para 100 de sua po pulação Apesar disso há uma grande insatisfação entre os usuários por não conseguirem agendar consultas na UBS ou nos ambulatórios de especialidade quando são encaminhados Cada equipe de AB é responsável por aproximadamente 5 mil pessoas Apesar do sistema de informação permitir o levantamento das principais demandas ele é pouco utilizado para estruturar a rede local A mais recente determina ção da Secretaria de Saúde dessa cidade foi impossibilitar a solicita ção de exames pelos profissionais da AB como o eletrocardiograma e a endoscopia digestiva alta A justificativa para tal atitude foi o grande número de exames solicitados frente à oferta disponível gerando uma grande fila e aumentando a insatisfação dos usuários A Atenção Básica AB como ordenadora da RAS Vamos refletir O parâmetro utilizado pela Secretaria de Saúde no caso apresentado anteriormente para coibir a solicitação de exames pelos profissionais da APS foi correto Fonte Imagem Flaticon A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 27 É comum encontrarmos municípios que estabelecem protocolos que impossibilitam os profissionais da AB de solicitarem determinados exa mes ou até mesmo de realizarem alguns procedimentos Pode ocorrer também uma baixa resolutividade clínica nesse primeiro nível de aten ção demandando um maior número de encaminhamentos para as es pecialidades do nível secundário Isso acontece quando uma rede de saúde não é ordenada pela AB ou quando esta executa de forma ina propriada os seus atributos Continuaremos a utilizar o termo atenção básica como equiva lente à Atenção Primária à Saúde assim como orienta a Política Nacional de Atenção Básica PNAB18 Mas quais são esses atributos Na atenção básica os principais atributos são Primeiro contato ou acesso representa a entrada do paciente nos serviços de saúde É um atributo essencial ao bom funcionamento e à racionalidade do sistema19 Se uma UBS não tiver um bom acesso es tará falhando gravemente em sua função Esse aspecto é determinado não só pelo local onde a unidade está situada mas também pela orga nização da agenda local e por parâmetros populacionais Longitudinalidade é o acompanhamento ao longo do tempo o segui mento da pessoa através dos ciclos de vida É pela da longitudinalidade que se constrói o vínculo entre os profissionais de saúde e a pessoa Integralidade há vários conceitos diferentes sobre integralidade O sentido mais apropriado para os atributos da atenção básica é que esta necessita ofertar um cuidado abrangente com base nas necessidades de saúde da população Referese ainda à carteira de serviços e ativida des executadas na UBS19 Coordenação do cuidado está relacionado ao cuidado individual com o objetivo de integrar e dar continuidade às várias ações de saúde pres tadas por diferentes profissionais ou em diferentes serviços da rede12 A AB consegue determinar as necessidades de saúde da população por meio da disponibilidade do acesso acompanhando ao longo do tempo e coordenando as várias ações de saúde prestadas às pessoas Ba seandose nesse diagnóstico é que se deve estruturar a RAS garantin do que a AB seja a ordenadora das suas próprias necessidades assim como a responsável pela demanda para outros serviços Pode ser necessário por exemplo que os profissionais das UBS se jam capacitados para melhorar a sua resolutividade às demandas mais comuns Portanto as ações de educação permanente e atualizações clínicas ofertadas pelas secretarias de saúde devem levar em conta as necessidades trazidas pelos profissionais No caso citado anteriormente a ampliação do número de equipes po deria melhorar o acesso A estrutura da unidade deveria possibilitar a realização de exames de eletrocardiograma através de protocolos es tabelecidos sem precisar de referenciamento A carteira de serviços de uma unidade do primeiro nível de atenção também deve ser norteada pelas necessidades da população O mesmo raciocínio se faz para a quantidade e quais as especialidades ofertadas no nível secundário Por isso a Atenção Básica à Saúde ocupa um papel central dentro da RAS ou seja uma rede que não é ordenada pelas necessidades da AB corre o risco de não se basear nas demandas da população e ser por tanto menos efetiva A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 28 Síntese da Aula Nesta aula introduzimos a definição de saúde que dá base ao SUS Esse conceito nos remete a um olhar amplo pois contextualiza o indiví duo não apenas no seu aspecto biológico estrito mas também em seu território na sua família e na sua condição social Foi por considerar a importância dos chamados determinantes sociais que o Brasil configu rou o seu sistema A Constituição de 1988 determina que a saúde seja um direito de todos Contudo para que isso de fato se concretize é necessário entender quais são as atuais necessidades de saúde da população para que com base nisso os serviços se estruturem Os dados atuais de mor bimortalidade apontam que é necessário o enfrentamento da chamada tripla carga de doenças Nesse sentido a Atenção Básica desempenha um papel importante pois através de seus atributos tem a capacidade de fazer esse diag nóstico populacional Um desafio que os 30 anos do SUS impõe é o de diminuir a fragmentação do cuidado Como proposta ao enfrentamento dessa situação baseada em experiências internacionais propõese a formação da RAS Mais uma vez destacamos que tais Redes devem ser ordenadas pela AB ou seja as necessidades de saúde encontradas representarão o alicerce de estruturação da própria AB assim como de todo o sistema Agora que você que já assimilou esses conceitos abordaremos na aula seguinte a importância de se compreender as dimensões do cuidado em saúde como isso pode ser realizado dentro de um sistema integrado e quais são os instrumentos que nos auxiliam na coordenação à saúde Referências 1 Scliar M História do Conceito de Saúde Physis Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 2007 acesso em 5 maio 201917129 41 Disponível em httpwwwscielobrpdfphysisv17n1 v17n1a03pdf 2 World Health Organization WHO Constitution of the World Health Organization Basic Documents Fortyfifth edition Supplement Oct 2006 acesso em 5 maio 2019 Disponível em httpswww whointgovernanceebwhoconstitutionenpdf 3 Segre M Ferraz FC O Conceito de Saúde Rev Saúde Pública 1997 acesso em 5 maio 201931 5 53842 Disponível em httpwwwscielobrpdfrspv31n52334pdf 4 Boorse C Health as a theoretical concept Philosophy of Science 199744 4542573 5 Buss MB Pellegrini Filho A Iniquidades em saúde no Brasil nossa mais grave doença comentários sobre o documento de referência e os trabalhos da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde Cad Saúde Pública Rio de Janeiro set 200622920052008 6 Zioni F Westphal MF O Enfoque dos Determinantes Sociais de Saúde sob o Ponto de Vista da Teoria Social Saúde Soc São Paulo 20071632634 7 Buss MB Pellegrini Filho A A Saúde e seus Determinantes Sociais Physis Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 20071717793 8 Brasil Constituição da República Federativa do Brasil 1988 Brasília Senado Federal 2016 acesso em 02 nov 2020 Disponível em httpswwwsenadolegbratividadeconst con1988CON198805101988CON1988asp A1 A2 A4 A3 A5 PROJETO ATENÇÃO BÁSICA Aula 1 O Sistema Único de Saúde e o desafio da integração em Redes de Atenção à saúde 29 9 Brasil Presidência da República Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências acesso em 23 jan 2019 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03leisL8080htm 10 Vasconcelos CP Pasche DF O Sistema Único de Saúde In Campos GWS Minayo MCS Akerman M Drumond Júnior M Carvalho YM Tratado de Saúde Coletiva 2ª ed São Paulo Hucitec Rio de Janeiro Ed Fiocruz 2009 11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE Projeção da População 2018 número de habitantes do país deve parar de crescer em 2047 Agência IBGE Notícias 25 jul 2018 atualizado em 1 ago 2018 acesso em 14 de abril 2019 Disponível em https agenciadenoticiasibgegovbragenciasaladeimprensa2013 agenciadenoticiasreleases21837projecaodapopulacao2018 numerodehabitantesdopaisdeveparardecrescerem2047 12 Chueiri PS Harzheim E Takeda SMP Coordenação do cuidado e ordenação nas redes de atenção pela Atenção Primária à Saúde uma proposta de itens para avaliação destes atributos Rev Bras Med Fam Comunidade 20171239118 13 Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece diretrizes para a Rede de Atenção à Saúde Diário Oficial da União Brasília DF 30 dez 2010 14 Mendes EV As Redes de Atenção de Atenção à Saúde Revisão 2ª ed Brasília Organização Panamericana de Saúde e Conselho Nacional de Secretários de Saúde 2011 p 8587 15 Costa KS Tavares NU A Integração sistêmica da Assistência Farmacêutica In Projeto Atenção Básica Capacitação Qualificação dos Serviços de Assistência Farmacêutica e Integração das Práticas de Cuidado na Equipe de Saúde Módulo 1 Brasília Ministério da Saúde Programa de Apoio Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde 2019 16 Mendes EV As Redes de Atenção de Atenção à Saúde Revisão 2ª ed Brasília Organização Panamericana de Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde 2011 17 Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 3088 de 23 de dezembro de 2011 Institui a Rede de Atenção Psicossocial Diário Oficial da União Brasília DF 23 dez 2011 18 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Política Nacional de Atenção Básica Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Brasília Ministério da Saúde 2017 19 Gusso G Machado LBM Atenção Primária à Saúde In Gusso G Lopes JMC Dias LC Tratado de Medicina de Família e Comunidade princípios formação e prática 2ª ed Porto Alegre Ed Artmed 2019 p 3233 Autora Fernanda Plessmann de Carvalho Médica de Família e Comunidade pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP e titulada em Medicina de Família e Comunidade pela Socieda de Brasileira de Medicina de Família e Comunidade SBMFC Supervisora Médica pela Organização Social Associação Congregação de Santa Cata rina OS Santa Catarina A1 A2 A4 A3 A5