Farmacia Clinica e Atencao Farmaceutica - Guia Completo 3a Edicao

Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica MARCELO POLACOW BISSON marcelo polacow bisson Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 3A EDIÇÃO 3A EDIÇÃO A farmácia clínica busca a melhoria dos resultados farmacoterapêuticos e comprovadamente aumenta a adesão do paciente ao tratamento diminui custos nos sistemas de saúde quando monitora reações adversas e interações medicamentosas e melhora a qualidade de vida dos pacientes Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica tem como objetivo principal fornecer ao profissional e ao acadêmico as ferramentas básicas de trabalho teóricas práticas e clínicas para o exercício da farmácia clínica e a re flexão sobre a prática clínica no ambiente altamente competitivo da era globalizada A obra é organizada em três partes contendo os princípios de farmácia clínica e atenção farma cêutica as ferramentas para o trabalho diário e as atividades práticas clínicas e informações sobre grupos específicos de pacientes Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica constitui uma fonte valiosa para o aprendizado do assunto e a consulta no dia a dia profissional outro título do autor wwwmanolecombr marcelo polacow bisson Farmacêutico formado pela Facul dade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP Mestre e Doutor em Far macologia e Terapêutica pela Universi dade Estadual de Campinas Unicamp Especialista em Farmácia Hospitalar e em Farmácia Clínica pela Socieda de Brasileira de Farmácia Hospitalar SBRAFH Professor Universitário Coordenador de PósGraduação e Farmacêutico da Polícia Militar do Estado de São Paulo MARCELO POLACOW BISSON Farmacêutico formado pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP Mestre e Doutor em Farmacologia e Terapêutica pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp Especialista em Farmácia Hospitalar e em Farmácia Clínica pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar SBRAFH Professor Universitário Coordenador de PósGraduação e Farmacêutico da Polícia Militar do Estado de São Paulo Atenção Farmacêutica Farmácia Clínica 3a edição book farmaciaindb 1 090916 1004 book farmaciaindb 2 090916 1004 Atenção Farmacêutica Farmácia Clínica Marcelo Polacow Bisson Doutor e Mestre em Farmacologia e Terapêutica pela UNICAMP Especialista em Farmácia Hospitalar pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar SBRAFH Farmacêutico pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão PretoUSP FCFRPUSP 3a edição book farmaciaindb 3 090916 1004 Copy right Edi to ra Mano le Ltda 2016 por meio de con tra to com o autor Editor gestor Walter Luiz Coutinho Editoras Eliane Usui e Juliana Waku Produção editorial Eliane Usui Capa Departamento de Arte da Editora Manole Imagem da capa Visipix Pro je to grá fi co Departamento Editorial da Editora Manole Diagramação JLG Editoração Gráfica Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Bisson Marcelo Polacow Farmácia clínica atenção farmacêutica Marcelo Polacow Bisson 3 ed Barueri SP Manole 2016 ISBN 9788520450864 1 Farmácia I Título 1603918 CDD6151 Índices para catálogo sistemático 1 Atenção farmacêutica Ciências médicas 6151 2 Farmácia clínica Ciências médicas 6151 Todos os direi tos reser va dos Nenhu ma parte deste livro pode rá ser repro du zi da por qual quer pro ces so sem a per mis são expres sa dos edi to res É proi bi da a repro du ção por xerox 2a edição 2007 3a edição 2016 Direi tos adqui ri dos pela Edi to ra Mano le Ltda Ave ni da Ceci 672 Tam bo ré 06460120 Barue ri SP Bra sil Tel 11 41966000 Fax 11 41966021 wwwmano lecombr infomano lecombr Impres so no Bra sil Prin ted in Bra zil book farmaciaindb 4 090916 1004 Dedico esta terceira edição a Deus meus pais e irmãos minha esposa Adryella e também a minhas filhas Bianca Beatriz e Alicia pela força e inspiração em todos os momentos de minha vida book farmaciaindb 5 090916 1004 A Farmácia é uma área do conhecimento em constante evolução Os protocolos de se gurança devem ser seguidos porém novas pesquisas e testes clínicos podem merecer análises e revisões Alterações em tratamentos medicamentosos ou decorrentes de procedimentos tor namse necessárias e adequadas Os leitores são aconselhados a conferir as informações sobre produtos fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado verificando a dose recomendada o modo e a duração da administração bem como as contraindicações e os efeitos adversos É responsabilidade do profissional com base na sua experiência e no conhe cimento do paciente determinar as dosagens e o melhor tratamento aplicável a cada situação O autor e os editores eximemse da responsabilidade por quaisquer erros ou omissões ou por quaisquer consequências decorrentes da aplicação das informações presentes nesta obra book farmaciaindb 6 090916 1004 SUMÁRIO Agradecimentos ix Introdução xi parte 1 Princípios de Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica 1 Conceituação da Farmácia Clínica e da Atenção Farmacêutica 3 2 Atenção Farmacêutica O Paciente como Foco 17 3 Planejamento da Atenção Farmacêutica 20 4 Princípios de Prevenção de Doenças 25 5 Semiologia Farmacêutica 31 6 Seguimento Farmacoterapêutico de Pacientes 44 7 Reações Adversas a Medicamentos RAM 60 8 Interações Medicamentosas 71 parte 2 Ferramentas de Farmácia Clínica 9 Farmacovigilância 83 10 Farmacoepidemiologia 89 11 Farmacoeconomia 97 12 Farmacocinética Clínica 111 13 Centro de Informações sobre Medicamentos 116 14 Medicamentos Essenciais 125 15 Pesquisa Clínica 136 16 Protocolos Clínicos e Medicina Baseada em Evidências 150 17 Atividades Clínicas e Prescrição Farmacêutica 156 book farmaciaindb 7 090916 1004 viii Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica parte 3 Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica em Grupos Específicos de Pacientes 18 Paciente Hipertenso 165 19 Paciente Diabético 181 20 Paciente Dislipidêmico 198 21 Paciente Asmático 218 22 Paciente Oncológico 240 23 Saúde da Mulher 264 24 Paciente Gestante 279 25 Uso de Medicamentos na Lactação 319 26 Paciente Pediátrico 326 27 Pacientes Hebiátricos 345 28 Pacientes Idosos 353 29 Uso Racional de Antibióticos 363 30 Farmacoterapia da Dor 377 Glossário 389 Índice Remissivo 395 book farmaciaindb 8 090916 1004 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela força a minha esposa Adryella e minhas filhas Bianca Beatriz e Alicia pelo amor e compreensão da minha ausência nos momentos de estudo e trabalho para elaboração deste livro a minha mãe Annita e meus irmãos Denise e Mauro pelo amparo e conforto em todos os momentos de minha vida a meus alunos e exalunos pela inspiração mo tivação e pela certeza do poder transformador do processo educacional a meus mestres que me guiaram e despertaram o amor pela ciência ao Pro fessor Luis Antônio Baffile Leoni e à Professora Registila Libânia Beltrame pela confian ça em mim depositada e pela amizade sincera a meus amigos da Polícia Militar do Estado de São Paulo que nestes anos todos me propor cionaram a alegria de ser farmacêutico book farmaciaindb 9 090916 1004 book farmaciaindb 10 090916 1004 INTRODUÇÃO A história da farmácia clínica moderna começa com o final da Segunda Guerra Mundial em um ambiente de grande desenvolvimento com o lan çamento de diversos fármacos e a introdução de uma tecnologia farmacêu tica capaz de uma produção em larga escala Com a indústria farmacêutica em amplo desenvolvimento e as ativida des de manipulação magistral diminuindo sensivelmente os farmacêuticos come çam a repensar o currículo dos cursos de Farmácia principalmente nos Esta dos Unidos com um direcionamento para as atividades clínicas O eixo da profissão começa a mudar da manipulação para a assistência aos usuários de medicamentos A preocupação com o usuário de medicamentos começa a ganhar força na década de 1960 com o uso indiscriminado da talidomida e as consequên cias nefastas que isso provocou tornando imprescindível a avaliação clínica de novas drogas e o acompanhamento do uso em larga escala de medica mentos comercializados Começam a surgir nesta ocasião ciências como a farmacoepidemiologia e a farmacovigilância que através do acompanha mento sistemático do uso começam a melhorar a segurança do usuário de medi camentos No entanto esta mudança não foi sentida no Brasil uma vez que o mode lo adotado no país na década de 1960 contemplava a formação através de habilitações nas áreas de análises clínicas industrial ou de alimentos As disciplinas de clínicas como farmacologia clínica farmacoterapia e semio logia simplesmente inexistiam na prática enquanto disciplinas como quí mica orgânica química analítica e físicoquímica dominavam o ciclo básico book farmaciaindb 11 090916 1004 xii Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Essa situação perdurou até as décadas de 1970 e 1980 quando farmacêuticos de hospitaisescola começaram a introduzir novas ferramentas de dispensa ção como a doseunitária e as atividades clínicas em suas rotinas de trabalho Na década de 1970 o farmacêutico praticamente desapareceu das farmá cias e drogarias brasileiras persistindo o hábito negativo e antiético de assi nar ou seja ser o responsável técnico do estabelecimento sem prestar a devi da assistência A população ficava sem receber a atenção clínica do far macêutico e à mercê do mercantilismo de alguns proprietários de farmácias Na década de 1980 começam a surgir nos cursos de Farmácia de algumas universidades brasileiras as disciplinas de farmácia hospitalar farmácia clínica e farmacoterapia o que gerou um início das atividades clínicas tam bém fora dos hospitais É somente na década de 1990 que o farmacêutico começa seu retorno às origens e reencontra sua vocação assistencial e clínica nos hospitais far mácias e drogarias enquanto começa a encontrar espaço também na indús tria farmacêutica em departamentos de pesquisa clínica serviço de atendi mento ao cliente SAC e farmacovigilância Surge nessa época a atenção farmacêutica Hoje considerada a principal atividade do farmacêutico em farmácia clínica ela se baseia no processo anamneseanáliseorientação seguimento e utiliza conhecimentos de farmacoterapia patologia semiolo gia interpretação de dados laboratoriais e relações humanas Nessa década começa a despontar na América do Norte e logo chega ao Brasil um movimento chamado medicina baseada em evidências em que os protocolos clínicos são extremamente valorizados e a busca por melhores condutas terapêuticas passa a ser determinante no acompanhamento clíni co de um paciente O farmacêutico passa a ser peçachave neste processo devido aos seus vastos conhecimentos farmacoterapêuticos Com a introdução do perfil generalista nos cursos de Farmácia a partir de 2002 começou a crescer a preocupação com as atividades clínicas a serem desenvolvidas pelo farmacêutico e disciplinas como farmácia clínica far macoterapia e atenção farmacêutica passam a fazer parte do currículo de várias faculdades de Farmácia No Código de Ética da profissão farmacêutica regulamentado pela Resolução do Conselho Federal de Farmácia n 417 de 29 de setembro de 2004 encontramos uma grande preocupação com o lado assistencial do farmacêutico Ele estabelece como princípios e deveres do farmacêutico o exercício da assistência farmacêutica e o fornecimento de informações ao book farmaciaindb 12 090916 1004 Introdução xiii usuário dos serviços além da necessidade de contribuir para a promoção da saúde individual e coletiva principalmente no campo da prevenção Devido aos conceitos sobre a segurança dos pacientes e a qualidade do atendimento de saúde em particular a terapia medicamentosa os farma cêuticos vêm experimentando um aumento na oportunidade de demonstrar seu valor e significado Na definição de farmácia clínica e atenção farmacêutica os farmacêuti cos devem reconhecer a necessidade de melhorar a segurança e a efetividade da farmacoterapia Esses profissionais podem melhorar a qualidade da te rapia medicamentosa através de estruturas organizadas que garantam o acompa nhamento do uso do medicamento e avaliando regularmente sua perfor mance Essas estruturas devem ser centradas no paciente cooperativas e multiprofissionais Para maximizar a participação dos farmacêuticos nesses sistemas a educação farmacêutica deve assegurar que eles recebam informações sobre o uso racional de medicamentos e uma base muito grande de farmacotera pia As funções clínicas devem ser voltadas ao paciente e direcionadas para os resultados A atenção farmacêutica descreve o propósito original da far mácia clínica quando ela é entendida como uma prática profissional assim como uma ciência da saúde O farmacêutico que deseja trabalhar em contato com pacientes deve possuir uma série de conhecimentos e habilidades que serão discutidas no decorrer deste livro porém a grande dificuldade será transportar os concei tos e as ferramentas teóricas para o dia a dia do profissional passando pela mudança cultural dos próprios farmacêuticos pela valorização da profissão pe rante a sociedade os demais profissionais de saúde e principalmente os administradores de sistemas de saúde e órgãos governamentais Outro aspecto importante a ser discutido neste primeiro momento é a quebra do paradigma de que o termo farmácia clínica está relacionado so mente ao âmbito hospitalar pois sabemos que onde houver paciente haverá atividades focadas nele e por conseguinte farmácia clínica Nesse contexto encontramos o próprio hospital os postos de saúde a farmácia pública os estabelecimentos de ensino e até o laboratório de análises clínicas Este livro tem por objetivo principal fornecer ao profissional e ao aca dêmico as ferramentas básicas de trabalho para o exercício da farmácia clínica e favorecer a reflexão deles sobre o exercício da profissão no ambien te altamente competitivo da era globalizada book farmaciaindb 13 090916 1004 xiv Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Para facilitar a utilização por parte de professores acadêmicos e farma cêuticos o livro foi dividido em três partes a primeira contendo os princípios de farmácia clínica e atenção farmacêutica a segunda as ferramentas para o trabalho diário e atividades práticas clínicas e a terceira informações es pecíficas sobre determinados grupos de pacientes book farmaciaindb 14 090916 1004 Princípios de Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica Parte 1 book farmaciaindb 1 090916 1004 book farmaciaindb 2 090916 1004 Para o farmacêutico exercer as ações de atenção farmacêutica precisamos ter bem definidos os conceitos e as responsabilidades do profissional assim como as habilidades clínicas necessárias para praticar uma abordagem fo cada no paciente O farmacêutico pode com este direcionamento clínico melhorar os resultados farmacoterapêuticos seja por meio de aconselhamento de pro gramas educativos e motivacionais ou até da elaboração de protocolos clí nicos baseados em evidências comprovadas com estabelecimento dos me lhores regimes terapêuticos e monitoração destes procedimentos O farmacêutico pode trabalhar com pacientes individualmente em grupos ou com famílias mas independentemente de qual seja o grupo o profissional deve sempre incentivar o paciente a desenvolver hábitos saudá veis de vida a fim de melhorar os resultados terapêuticos trabalhando sem pre que possível junto com os demais membros da equipe multidisciplinar de saúde Está comprovado que o trabalho do farmacêutico aumenta a adesão do paciente aos regimes farmacoterapêuticos diminui custos nos sistemas de saúde ao monitorar reações adversas e interações medicamentosas e melho ra a qualidade de vida dos pacientes Podemos definir a farmácia clínica como toda atividade executada pelo farmacêutico voltada diretamente ao paciente por meio do contato direto com este ou por meio da orientação a outros profissionais clínicos como o médico e o dentista Ela engloba as ações de atenção farmacêutica pharma Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica CAPÍTULO 1 book farmaciaindb 3 090916 1004 4 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ceutical care e tem como conceito internacionalmente aceito aquele estabe lecido por Hepler Strand em 1990 cuja definição é a seguinte A missão principal do farmacêutico é prover a atenção farmacêutica que é a provisão responsável de cuidados relacionados a medicamentos com o propó sito de conseguir resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes Para entender melhor estes conceitos podese utilizar as definições da ASHP que elucidam melhor o assunto CUIDADOS RELACIONADOS AO MEDICAMENTO A atenção farmacêutica não envolve somente a terapia medicamentosa mas também decisões sobre o uso de medicamentos para cada paciente Apropriadamente podemos incluir nesta área a seleção das drogas doses vias e métodos de administração a monitoração terapêutica as informações ao paciente e aos membros da equipe multidisciplinar de saúde e o aconse lhamento de pacientes ATENÇÃO O conceito central de atenção ou cuidado care é o de propiciar bem estar aos pacientes No contexto amplo de saúde podemos ter o cuidado médico o de enfermagem e o cuidado farmacêutico ou atenção farmacêu tica como vamos padronizar daqui para a frente Os profissionais de saúde em cada uma de suas especialidades devem cooperar para o pronto restabelecimento da saúde dos seus pacientes bem como melhorar seu cuidado global No caso específico do farmacêutico este deve utilizar seus conhecimentos e habilidades para propiciar ao paciente um resultado otimizado na utilização de medicamentos Devemos partir do princípio de que a saúde e o bemestar de nossos pacientes são supremos para que essa atenção seja diretamente voltada a eles com o contato direto ou por meio dos outros profissionais de saúde acon selhando sugerindo e definindo terapias que melhor se adaptem à situação clínica do paciente book farmaciaindb 4 090916 1004 Capítulo 1 Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica 5 RESULTADOS É objetivo da atenção farmacêutica melhorar a qualidade de vida dos pacientes mediante resultados definidos que podem ser traduzidos de ma neira genérica como 1 cura da doença do paciente 2 eliminação ou redução de uma sintomatologia do paciente 3 controle ou diminuição do progresso de uma doença 4 prevenção de uma doença ou de uma sintomatologia Estes resultados implicam três funções principais a identificar problemas potenciais e atuais relacionados a medicamen tos b resolver problemas atuais com medicamentos c prevenir problemas potenciais relacionados a medicamentos Os problemas relacionados a medicamentos se apresentam mais comu mente da seguinte maneira 1 indicações sem tratamento ocorrem quando o paciente possui um problema médico que requer terapia medicamentosa mas não está recebendo um medicamento para essa indicação 2 seleção inadequada do medicamento ocorre quando o paciente faz uso de um medicamento errado para a indicação de certa patologia 3 dosagem subterapêutica ocorre quando o paciente está recebendo o medicamento correto porém em uma dosagem menor do que seria necessário para seu estado clínico 4 fracasso no recebimento da medicação ocorre quando o paciente possui um problema médico porém não recebe a medicação de que precisa por questões financeiras sociais psicológicas ou farmacêuticas 5 sobredosagem ocorre quando o paciente tem um problema médico mas recebe uma dosagem que lhe está sendo tóxica 6 reações adversas a medicamentos RAM ocorrem quando o pacien te apresenta um problema médico resultante de uma reação adversa ou efeito adverso book farmaciaindb 5 090916 1004 6 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 7 interações medicamentosas ocorrem quando o paciente possui um problema médico resultante de uma interação drogadroga droga alimento ou drogaexame laboratorial 8 medicamento sem indicação ocorre quando o paciente faz uso de um medicamento que não tem uma indicação médica válida para aquele quadro clínico apresentado por ele Os pacientes podem apresentar características que interferem no alcan ce dos objetivos terapêuticos Eles podem não aderir ao tratamento com medicamentos prescritos ou podem apresentar respostas imprevisíveis por conta de variações biológicas do seu organismo Estes mesmos pacientes também são responsáveis pelo sucesso da tera pêutica medicamentosa uma vez que o não cumprimento das recomenda ções e mudanças de hábitos de vida pode comprometer um plano terapêu tico Por isso farmacêuticos e outros profissionais de saúde devem educar seus pacientes sobre comportamentos que podem auxiliar na melhora dos resultados de saúde QUALIDADE DE VIDA Atualmente existem algumas ferramentas para medir a qualidade de vida dos pacientes Essas ferramentas ainda estão em desenvolvimento porém o farmacêutico deve estar familiarizado com a literatura a este respeito Uma completa avaliação da qualidade de vida do paciente inclui avaliações obje tivas e subjetivas do próprio paciente e este deve estar envolvido e passar informações aos profissionais de saúde para estabelecer objetivos de quali dade de vida em suas terapias RESPONSABILIDADE A relação pacientefarmacêutico é fundamental para atingir os objetivos propostos porém é necessário haver pleno consentimento por parte do primeiro para a realização do processo de acompanhamento farmacotera pêutico e educação Por isso é necessário o estabelecimento de uma relação book farmaciaindb 6 090916 1004 Capítulo 1 Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica 7 de confiança mútua além de uma autorização formal para o exercício das atividades clínicas do farmacêutico Ética e legalmente o farmacêutico deve garantir o sigilo de todas as in formações obtidas durante todas as ações de farmácia clínica e propiciar ao paciente relativa tranquilidade para passar dados que possam ser importan tes durante o tratamento ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO BRASIL Em 2002 foi publicado um relatório intitulado Atenção farmacêutica no Brasil trilhando caminhos que representa o registro do caminho trilha do até o momento para a promoção da atenção farmacêutica no Brasil proposto pelo grupo coordenado pela Organização PanAmericana da Saúde OPASOrganização Mundial da Saúde OMS e com a participação de profissionais de várias partes do país que teve como finalidade divulgar os trabalhos realizados até a presente data como um instrumento para a ampliação da participação de entidades e profissionais interessados O grupo de trabalho que elaborou o relatório teve o objetivo geral de promover a atenção farmacêutica no Brasil e os objetivos específicos de elaborar uma proposta de préconsenso para a promoção da atenção farma cêutica no país de propor a harmonização de conceitos inerentes à prática farmacêutica relacionados à promoção da atenção farmacêutica de elaborar e implementar recomendações e estratégias de ação e de incentivar a criação de mecanismos de cooperação e fórum permanente Nas discussões foram utilizados documentos produzidos pela OMS e pela OPAS Um dos conceitos utilizados na discussão trata da missão da prática farmacêutica que é definida como prover medicamentos e outros produtos e serviços para a saúde e ajudar as pessoas e a sociedade a utilizá los da melhor forma possível Existe uma série de recomendações internacionais com o propósito de promover a qualidade o acesso a efetividade e o uso racional de medica mentos No encerramento da Conferência sobre Uso Racional de Medica mentos realizada em 1985 o diretor geral da OMS chamou a atenção para as responsabilidades dos governos da indústria farmacêutica dos prescri tores e farmacêuticos das universidades e de outras instituições de ensino das organizações profissionais não governamentais do público dos usuários book farmaciaindb 7 090916 1004 8 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica e das associações de consumidores dos meios de comunicação e da própria OMS para a promoção do uso racional de medicamentos Entre as estratégias e recomendações propostas estão aquelas voltadas para a formulação de políticas nacionais de medicamentos e o repensar do papel do farmacêutico no sistema de atenção à saúde ilustrado pelos infor mes das reuniões promovidas pela OMS em Nova Délhi Tóquio Vancouver e Haia além do Fórum Farmacêutico das Américas Em 2009 foi editada a Resolução de Diretoria Colegiada RDC da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA de número 44 a qual trouxe a possibilidade de prestação de serviços farmacêuticos em farmácias comunitárias e entre eles o de atenção farmacêutica possibilitando inclu sive a cobrança deles Esta RDC possibilitou que o Conselho Federal de Farmácia CFF iniciasse os trabalhos para elaboração de resoluções que normatizassem a prática clínica dos farmacêuticos e isso aconteceu em 2013 sob a presidência do Dr Walter da Silva Jorge João e com ajuda dos conse lheiros federais e da assessoria técnica culminando com a publicação das resoluções CFF ns 585 e 58613 que tratam respectivamente das atividades clínicas do farmacêutico e da prescrição farmacêutica temas que são abor dados nos capítulos posteriores deste livro Além desses marcos históricos importantes já mencionados temos a aprovação da Lei Federal n 130212014 que torna definitivamente as farmácias estabelecimentos de saúde e tornam obrigatória as práticas clínicas de seguimento farmacoterapêutico e farma covigilância e confere autonomia técnica a todos os farmacêuticos Do relatório Atenção farmacêutica no Brasil trilhando caminhos de 2002 é importante citar algumas propostas de conceitos como as seguintes Atenção farmacêutica É um modelo de prática farmacêutica desenvolvida no contexto da assistência farmacêutica Compreende atitudes valores éticos comportamentos habilida des compromissos e corresponsabilidades na prevenção de doenças e na pro moção e recuperação da saúde de forma integrada à equipe de saúde É a inte ração direta do farmacêutico com o usuário visando a uma farmacoterapia racional e à obtenção de resultados definitivos e mensuráveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Essa interação também deve envolver as con cepções dos seus sujeitos respeitadas as suas especificidades biopsicossociais sob a ótica da integralidade das ações de saúde book farmaciaindb 8 090916 1004 Capítulo 1 Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica 9 Problema relacionado a medicamento PRM É um problema de saúde relacionado ou suspeito de estar relacionado à farma coterapia que interfere nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário O PRM é real quando manifestado ou potencial na possibilidade de sua ocorrência Pode ser ocasionado por diferentes causas como as relacio nadas ao sistema de saúde ao usuário e a seus aspectos biopsicossociais aos profissionais de saúde e ao medicamento A identificação de PRM segue os princípios de necessidade efetividade e segurança próprios da farmacoterapia Acompanhamentoseguimento farmacoterapêutico É um componente da atenção farmacêutica e configura um processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao medicamento por meio da detecção prevenção e resolução de problemas rela cionados a medicamentos de forma sistemática contínua e documentada com o objetivo de alcançar resultados definitivos buscando a melhoria da qualidade de vida do usuário A promoção da saúde também é componente da atenção farmacêutica Entendese por resultado definitivo a cura o controle ou o retardamento de uma enfermidade compreendendo os aspectos referentes à efetividade e à segurança Atendimento farmacêutico É o ato em que o farmacêutico fundamentado em sua práxis interage e respon de às demandas dos usuários do sistema de saúde buscando a resolução de problemas de saúde que envolvam ou não o uso de medicamentos Este proces so pode compreender escuta ativa identificação de necessidades análise da si tuação tomada de decisões definição de condutas documentação e avaliação entre outros book farmaciaindb 9 090916 1004 10 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Intervenção farmacêutica É um ato planejado documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde que visa a resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de acompa nhamentoseguimento farmacoterapêutico A atenção farmacêutica pressupõe condutas do farmacêutico que cor respondem às intervenções em saúde IS que incluem a intervenção far macêutica IF como um aspecto do acompanhamento farmacoterapêutico Também foram editados em 2013 novos conceitos que fazem parte do Glossário da Resolução n 58513 do CFF e que serão importantes para o ensino e aprendizado da farmácia clínica nos capítulos posteriores deste livro Seguem abaixo essas definições Anamnese farmacêutica Procedimento de coleta de dados sobre o paciente realizada pelo farmacêutico por meio de entrevista com a finalidade de conhecer sua história de saúde elaborar o perfil farmacoterapêutico e identificar suas necessidades relacionadas à saúde Bioetica Ética aplicada especificamente ao campo das ciências médicas e biológicas Representa o estudo sistemático da conduta humana na atenção à saúde à luz de valores e princípios morais Abrange dilemas éticos e deontológicos relacionados à ética médica e farmacêutica incluindo assistência à saúde as investigações biomédicas em seres humanos e as questões humanísticas e sociais como o acesso e o direito à saúde recursos e políticas públicas de atenção à saúde A bioética se fundamenta em princípios valores e virtudes tais como a justiça a beneficência a não maleficência a equidade a auto nomia o que pressupõe nas relações humanas a responsabilidade o livre arbítrio a consciência a decisão moral e o respeito à dignidade do ser humano na assistência pesquisa e convívio social book farmaciaindb 10 090916 1004 Capítulo 1 Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica 11 Consulta farmacêutica Atendimento realizado pelo farmacêutico ao paciente respeitando os princípios éticos e profissionais com a finalidade de obter os melhores re sultados com a farmacoterapia e promover o uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em saúde Consultorio farmacêutico Lugar de trabalho do farmacêutico para atendimento de pacientes fa miliares e cuidadores onde se realiza com privacidade a consulta farmacêutica Pode funcionar de modo autônomo ou como dependência de hospitais ambulatórios farmácias comunitárias unidades multiprofissionais de atenção à saúde instituições de longa permanência e demais serviços de saúde no âmbito público e privado Cuidado centrado no paciente Relação humanizada que envolve o respeito às crenças expectativas experiências atitudes e preocupações do paciente ou cuidadores quanto às suas condições de saúde e ao uso de medicamentos na qual farmacêutico e paciente compartilham a tomada de decisão e a responsabilidade pelos re sultados em saúde alcançados Cuidador Pessoa que exerce a função de cuidar de pacientes com dependência em uma relação de proximidade física e afetiva O cuidador pode ser um paren te que assume o papel a partir de relações familiares ou um profissional especialmente treinado para tal fim Evolução farmacêutica Registros efetuados pelo farmacêutico no prontuário do paciente com a finalidade de documentar o cuidado em saúde prestado propiciando a comunicação entre os diversos membros da equipe de saúde book farmaciaindb 11 090916 1004 12 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Farmácia clínica Área da farmácia voltada à ciência e prática do uso racional de medica mentos na qual os farmacêuticos prestam cuidado ao paciente de forma a otimizar a farmacoterapia promover saúde e bemestar e prevenir doenças Farmacoterapia Tratamento de doenças e de outras condições de saúde por meio do uso de medicamentos Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou em dano desnecessário ao paciente Intervenção farmacêutica Ato profissional planejado documentado e realizado pelo farmacêutico com a finalidade de otimização da farmacoterapia promoção proteção e da recuperação da saúde prevenção de doenças e de outros problemas de saúde Lista de medicamentos do paciente Relação completa e atualizada dos medicamentos em uso pelo paciente incluindo os prescritos e os não prescritos as plantas medicinais os suple mentos e os demais produtos com finalidade terapêutica Otimização da farmacoterapia Processo pelo qual se obtém os melhores resultados possíveis da farma coterapia do paciente considerando suas necessidades individuais expecta tivas condições de saúde contexto cultural e determinantes de saúde Paciente pessoa que solicita recebe ou contrata orientação aconselhamen to ou prestação de outros serviços de um profissional de saúde book farmaciaindb 12 090916 1004 Capítulo 1 Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica 13 Parecer farmacêutico Documento emitido e assinado pelo farmacêutico que contém manifestação técnica fundamentada e resumida sobre questões específicas no âmbito de sua atuação O parecer pode ser elaborado como resposta a uma consulta ou por iniciativa do farmacêutico ao identificar problemas relativos ao seu âmbito de atuação Plano de cuidado Planejamento documentado para a gestão clínica das doenças de outros problemas de saúde e da terapia do paciente delineado para atingir os ob jetivos do tratamento Inclui as responsabilidades e atividades pactuadas entre o paciente e o farmacêutico a definição das metas terapêuticas as intervenções farmacêuticas as ações a serem realizadas pelo paciente e o agendamento para retorno e acompanhamento Prescrição Conjunto de ações documentadas relativas ao cuidado à saúde visando à promoção proteção e recuperação da saúde e à prevenção de doenças Prescricao de medicamentos Ato pelo qual o prescritor seleciona inicia adiciona substitui ajusta repete ou interrompe a farmacoterapia do paciente e documenta essas ações visando à promoção proteção e recuperação da saúde e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde Prescricao farmaceutica Ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente visando à promoção proteção e recuperação da saúde e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde Problema de saude autolimitado Enfermidade aguda de baixa gravidade de breve período de latência que desencadeia uma reação orgânica a qual tende a cursar sem dano para book farmaciaindb 13 090916 1004 14 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica o paciente e que pode ser tratada de forma eficaz e segura com medicamen tos e outros produtos com finalidade terapêutica cuja dispensação não exija prescrição médica incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais alopáticos ou dinamizados plantas medicinais drogas vegetais ou com medidas não farmacológicas Queixa tecnica Notificação feita pelo profissional de saúde quando observado um afas tamento dos parâmetros de qualidade exigidos para a comercialização ou aprovação no processo de registro de um produto farmacêutico Rastreamento em saude Identificação provável de doença ou condição de saúde não identificada pela aplicação de testes exames ou outros procedimentos que possam ser realizados rapidamente com subsequente orientação e encaminhamento do paciente a outro profissional ou serviço de saúde para diagnóstico e trata mento Saude baseada em evidência É uma abordagem que utiliza as ferramentas da epidemiologia clínica da estatística da metodologia científica e da informática para trabalhar a pesquisa o conhecimento e a atuação em saúde com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisão nesse campo Serviços de saude Serviços que lidam com o diagnóstico e o tratamento de doenças ou com a promoção manutenção e recuperação da saúde Incluem os consultórios clínicas hospitais entre outros públicos e privados Tecnologias em saude Medicamentos equipamentos e procedimentos técnicos sistemas orga nizacionais informacionais educacionais e de suporte e programas e pro book farmaciaindb 14 090916 1004 Capítulo 1 Conceituação da farmácia clínica e da atenção farmacêutica 15 tocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população Uso racional de medicamentos Processo pelo qual os pacientes recebem medicamentos apropriados para suas necessidades clínicas em doses adequadas às suas características indi viduais pelo período de tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a sociedade Uso seguro de medicamentos Inexistência de injúria acidental ou evitável durante o uso dos medica mentos O uso seguro engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 American College Of Clinical Pharmacy The definition of clinical pharmacy Phar macotherapy 20082868167 2 Brasil Conselho Federal De Farmácia Resolução n 585 2013 3 Fernándezllimós F Faus MJ Martin C Análisis de la literatura sobre pharmaceu tical care 10 años Granada Universidad de Granada 2001 4 Hepler CD Clinical pharmacy pharmaceutical care and the quality of drug therapy Pharmacotherapy 2004 Nov241114918 5 Hepler CD The third wave in pharmaceutical education and the clinical movement Am J Pharm Ed 198751136985 6 Hepler CD GraingerRousseau TJ Pharmaceutical care versus traditional drug treatment Is there a difference Drugs 1995 Jan491110 7 Hepler CD Strand LM Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care Am J Hosp Pharm 1990 Mar47353343 8 Hepler CD Strand LM Tromp D Sakolchai S Critically examining pharmaceutical care J Am Pharm Assoc Wash 2002 SepOct425 Suppl 1S189 9 Ivama AM et al Atenção farmacêutica no Brasil trilhando caminhos Relatório 20012002 Brasília Organização PanAmericana da Saúde 2002 10 Koh LT Corrigan JM Donalson MS To error is human building a safer health system Washington DC National Academy Press 1999 11 Laporte JR Tognoni G Princípios de epidemiología del medicamento 2ed Barce lona Masson Salvat Medicina 1993 p 123 book farmaciaindb 15 090916 1004 16 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 12 Leape LL et al Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit JAMA 1999282126770 13 Lesar TS Briceland L Stein DS Factors related to errors in medication prescribing JAMA 199727713127 14 Mikeal RL et al Quality of pharmaceutical care in hospitals Am J Hosp Pharm Pharm 197532156774 15 Nau DP GraingerRousseau TJ Doty R Hepler CD Reid LD Segal R Preparing pharmacists for pharmaceutical care J Am Pharm Assoc Wash 1998 NovDec 3866445 16 Organización Mundial de la Salud Uso racional de los medicamentos informe de la Conferencia de Expertos Nairobi 2529 de noviembre de 1985 Genebra WHO 1986 304 p 17 Organización Mundial de la Salud Vigilancia farmacológica internacional función del hospital Genebra WHO 1969 Série de informes técnicos n 425 29 p 18 Sistema Nacional de Informações TóxicoFarmacológicas SINITOX Estatística anual de casos de intoxicação e envenenamento Brasil 1999 Rio de Janeiro Minis tério da SaúdeFundação Oswaldo CruzCentro de Informação Científica e Tecno lógica 2000 99 p 19 Strand LM Conferencia de Clausura In Forum 10 Años De Atención Farmacéu tica 1719 maio 2001 Granada 20 Van Mil JW Schulz M Tromp TF Pharmaceutical care European developments in concepts implementation teaching and research a review Pharm World Sci 2004 Dec26630311 21 Woods D Estimate of 98000 deaths from medical errors is too low says specialist BMJ 20003201362 22 World Health Organization Essential drugs strategy mission priorities for action approaches Genebra DAPWHO 1996 23 World Health Organization How to develop and implement a national drug policy 2ed Genebra WHO 2001 83 p 24 Wolfson DJ Booth TG Roberts PI The community pharmacist and adverse drug reaction monitoring a examination of the potential role in the United Kingdom Pharm J 19932511214 book farmaciaindb 16 090916 1004 INTRODUÇÃO Na grande maioria das vezes o farmacêutico da farmácia comunitária hospitalar ou de serviços de saúde tem uma gama enorme de tarefas buro cráticas que o afastam do paciente e assim como ocorreu em outros países o farmacêutico brasileiro precisa gerenciar melhor seu tempo diminuindo as tarefas administrativas e aumentando as atividades clínicas Para isso acontecer é necessário saber delegar serviços aos colaborado res diretos e informatizar processos de rotina Portanto o farmacêutico deve mudar sua postura e enxergar o paciente como foco de seu trabalho Existem muitas situações principalmente em hospitais em que o far macêutico exerce cargos de gerência e é responsável pela compra planeja mento armazenamento de insumos comissões e escalas de trabalho entre outras tarefas Nessas situações o farmacêutico deve buscar a contratação de outros farmacêuticos para trabalharem na área da atenção farmacêutica pois ninguém consegue desenvolver perfeitamente as duas atividades con comitantemente Como isso nem sempre é possível o farmacêutico se sente frustrado por não conseguir direcionar suas atividades porém podese traçar um plano de médio prazo para que isso se concretize Não adianta o farmacêutico ter um direcionamento clínico se a instituição na qual ele trabalha ainda não enxergou os benefícios dessa prática Por isso ele deve convencer as pessoas que têm o poder em sua organização de que realmente vale a pena investir na atenção farmacêutica Atenção farmacêutica o paciente como foco CAPÍTULO 2 book farmaciaindb 17 090916 1004 18 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Também é importante para o farmacêutico brasileiro sentirse apto a desenvolver a atenção farmacêutica o que exige o desenvolvimento de seus conhecimentos habilidades e atitudes DESENVOLVENDO HABILIDADES CONHECIMENTOS E ATITUDES A atenção ao paciente requer a integração de conhecimentos e habilida des conforme a seguinte lista conhecimento de doenças conhecimentos de farmacoterapia conhecimentos de terapia não medicamentosa conhecimento de análises clínicas habilidades de comunicação habilidades em monitoração de pacientes habilidades em avaliação física habilidades em informação sobre medicamentos habilidades em planejamento terapêutico Áreas de atuação da atenção farmacêutica assistência ambulatorial farmácia comunitária farmácia hospitalar tratamento intensivo UTI geriatria medicina interna e subespecialidades cardiologia endocrinologia gastroenterologia doenças infecciosas neurologia nefrologia gine cologia e obstetrícia doenças pulmonares psiquiatria e reumatologia farmácia nuclear nutrição pediatria farmacocinética cirurgia book farmaciaindb 18 090916 1004 Capítulo 2 Atenção farmacêutica o paciente como foco 19 A atenção farmacêutica pode ser desenvolvida pelo farmacêutico em pacientes internados ambulatoriais tratados na residência e atendidos em farmácia pública PRÁTICA FOCADA NO PACIENTE A prática focada no paciente baseiase no fato de o farmacêutico colocar como centro do seu trabalho o cuidado ao paciente deixando de lado todas as outras funções manipulação logística e administração entre outras que podem ser delegadas a outros farmacêuticos com foco em gestão Muitos hospitais têm alterado seus organogramas possuindo divisões de logística farmacêutica e de farmácia clínica inclusive subordinadas a diretorias dife rentes Além da dispensação de medicamentos o farmacêutico deve conferir todas as prescrições que chegam até ele e utilizando os conhecimentos farmacoterapêuticos e relativos às reações adversas a medicamentos dados farmacocinéticos e perfil farmacoterapêutico do paciente deve buscar o melhor para este Eventuais intervenções propostas aos pacientes ou aos prescritores devem ser anotadas em fichas próprias ou arquivos digitais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 AlShaqha WM Zairi M Reengineering pharmaceutical care towards a patient focused care approach Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2000134520817 2 DeCostro RA Another new day the life of a patientfocused care pharmacist Am J Health Syst Pharm 1995 Jan 1521514 3 Gray TM Arend J Pharmacists in patientfocused care Am J Health Syst Pharm 1997 Jun541112621266 12701 4 Penna RP Pharmacy a profession in transition or a transitory profession Am J Hosp Pharm 1987 Sep44920539 5 Raehl CL Bond CA Pitterle ME Clinical pharmacy services in hospitals educating pharmacy students Pharmacotherapy 1998 SepOct1851093102 6 Shane R Kwong MM Providing patientfocused care while maintaining the pharmacy departments structure Am J Health Syst Pharm 1995 Jan5215860 7 Van Mil JW Frokjaer B Tromp TF Changing a profession influencing community pharmacy Pharm World Sci 2004 Jun26312932 8 World Health Organization and International Pharmaceutical Federation Develo ping pharmacy practice a focus on patient care 2006 book farmaciaindb 19 090916 1004 Para implantar a atenção farmacêutica é necessário realizar um plane jamento bemfeito que é o segredo para conseguir resultados efetivos O primeiro passo é realizar um diagnóstico do local onde se pretende implan tar o projeto Esse diagnóstico consiste em algumas perguntas básicas a âmbito de atuação ambulatorial hospitalar farmácia pública domi ciliar b perfil dos pacientes socioeconômico escolaridade idade sexo religião etc c perfil epidemiológico de patologias na região diabetes hipertensão asma câncer osteoporose doenças reumáticas etc d farmacêuticos envolvidos no projeto perfil formação número car ga horária e instalações físicas salas consultórios etc f fontes de informação computadores tablets smartphones acesso à internet Pubmed Portal Saúde Baseada em Evidências do Ministério da Saúde livros guias bibliotecas g protocolos de trabalho dos farmacêuticos Planejamento da atenção farmacêutica CAPÍTULO 3 book farmaciaindb 20 090916 1004 Capítulo 3 Planejamento da atenção farmacêutica 21 ESTRUTURA DO PROJETO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA Após o levantamento destas informações o farmacêutico precisará de finir quais atividades ele exercerá e elaborar um projeto bem detalhado conforme podemos visualizar a seguir 1 Nome do projeto 2 Exposição de motivos Por que fazer Benefícios Quem faz Quem fez Resultados 3 Atividades a serem desenvolvidas descrevendo como fazer a Quais pacientes serão acompanhados gestantes idosos crianças adolescentes mulheres b patologias asma diabetes hipertensão dislipidemia distúrbios de coagulação c drogas neste caso devem ser levados em conta o custo a incidência de reações adversas a taxa de utilização d local onde será realizado e impressos a serem utilizados ou sistemas informatizados f frequência de visitas do paciente ou do farmacêutico no caso de atenção domiciliar g arquivamento destas informações h confidencialidade das informações 4 Recursos a Humanos farmacêuticos auxiliares escriturários recepcionistas b materiais salas móveis computadores livros assinaturas de bases de dados como DrugdexPoisindex c financeiros 5 Cronograma de implantação 6 Monitoração da implantação a Indicadores a serem medidos diminuição de custos diminuição de consultas de emergência diminuição de internações aumento de sobrevida aumento de qualidade de vida etc book farmaciaindb 21 090916 1004 22 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica b apresentação de resultados como serão apresentados tabelas gráfi cos etc 7 Bibliografia de referência MODELO DE PROJETO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA Para melhor visualizar a elaboração de um projeto será demonstrado um exemplo hipotético que poderá servir de modelo na construção de trabalhos futuros por parte de profissionais farmacêuticos e instituições Diagnostico previo Hospital geral privado filantrópico com 100 leitos com unidade am bulatorial de ginecologia e obstetrícia realizando 200 partosmês localizado na cidade de São Paulo atendendo principalmente convênios médicos por exemplo Unimed Bradesco Saúde Porto Seguro Saúde Amil One Health Sulamérica entre outros 1 Nome do projeto Acompanhamento ambulatorial de pacientes gestantes 2 Exposição de motivos A falta de acesso de uma grande parcela da população brasileira a pro gramas de prénatal acarreta um aumento nos indicadores de mortalidade materna e fetal e complicações perinatais O uso de medicamentos durante a gestação configura um risco potencial para a gestante e para o feto sendo necessário que o profissional farmacêu tico acompanhe a utilização de medicamentos como vem sendo realizado em sistemas de saúde norteamericanos e europeus o que reduziu o núme ro de internações desnecessárias e malformações fetais decorrentes do uso inadequado de medicamentos Outro fator a ser considerado é o marketing positivo do sistema de saúde perante os clientes e o espírito inovador no Brasil book farmaciaindb 22 090916 1004 Capítulo 3 Planejamento da atenção farmacêutica 23 3 Atividades a serem desenvolvidas a Acompanhamento mensal das gestantes por meio de consultas far macêuticas realizadas no mesmo dia em que as consultas médicas de prénatal com duração média de 30 minutos na primeira e 15 minu tos nas subsequentes b identificação de fatores de risco asma diabetes hipertensão dislipi demia distúrbios de coagulação epilepsia etc c identificação do perfil farmacoterapêutico das pacientes drogas utilizadas histórico de alergias esquemas posológicos alternativas terapêuticas possibilidade de reações adversas e interações d orientação farmacêutica orientações gerais de saúde pública crono farmacologia o que fazer em casos de reações adversas como se adaptar aos efeitos colaterais esperados e palestra geral com duração de uma hora aberta a gestantes da socie dade a cada três meses f local onde será realizado uma sala no prédio do ambulatório próxi ma aos consultórios da clínica ginecológica g impressos a serem utilizados os impressos serão baseados nos for mulários recomendados pelo Conselho Federal de Farmácia h frequência de consultas mensal i arquivamento dessas informações as fichas farmacêuticas dos pacien tes ficarão arquivadas em armário com chave na própria sala en quanto os pacientes estiverem ativos e posteriormente à alta serão remetidas ao serviço de arquivo médico e estatística SAME até a próxima gestação ou arquivadas definitivamente j confidencialidade das informações a confidencialidade das informa ções do paciente é garantida pelo código de ética da profissão farma cêutica e os farmacêuticos envolvidos no projeto se comprometem a mantêla sob risco de sanções éticodisciplinares por parte do CRF 4 Recursos a Humanos 02 farmacêuticos em regime de 30 horas semanais b materiais 01 sala de 10 m2 01 computador com CDROM e acesso à internet e à rede do hospital assinaturas da base de dados Drugdex c financeiros R 20000000 anuais book farmaciaindb 23 090916 1004 24 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 5 Cronograma de implantação a Aprovação do projeto Jan2018 b Reforma da sala Fev2018 c Contratação dos farmacêuticos Mar2018 d Treinamento dos farmacêuticos Abr2018 e Treinamento dos demais membros da equipe Abr2018 f Confecção de formulários Abr2018 g Início de atividades Mai2018 h Avaliação do projeto Mai2018 6 Monitoração da implantação a Os indicadores a serem medidos serão diminuição de consultas de emergência diminuição de internações índice de óbitos na gestação parto e taxa de nativivos b os resultados serão apresentados na forma de tabelas e gráficos 7 Bibliografia de referência É importante ressaltar que cada projeto deve ser elaborado individual mente observandose sempre as características e peculiaridades de cada instituição Na internet no sítio eletrônico da Sociedade Brasileira de Far mácia Hospitalar SBRAFH e no PubmedLILACs é possível encontrar uma enorme gama de modelos de trabalho de farmácia clínica e atenção farma cêutica porém cada país e instituição tem suas próprias peculiaridades e esses projetos devem ser adaptados a essas realidades REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1 Odedina FT Hepler CD Segal R Miller D The pharmacists implementation of pharmaceutical care PIPC model Pharm Res 1997 Feb14213544 book farmaciaindb 24 090916 1004 PERSPECTIVAS NA PREVENÇÃO Uma das principais tarefas da farmácia clínica é a prevenção de doenças que começa desde a primeira consulta farmacêutica e é acompanhada pelo farmacêutico em todas as fases do seguimento farmacoterapêutico do pa ciente Os objetivos primários de prevenção em medicina são prolongar a vida diminuir a morbidade e melhorar a qualidade de vida com os recursos dis poníveis Trabalhando em parceria com os pacientes os médicos e farma cêuticos podem desempenhar um papel importantíssimo na educação destes gerenciando o acesso à triagem e à intervenção e interpretando as recomendações de promoção à saúde Embora as evidências demonstrem que os serviços de prevenção são capazes de prolongar a vida dos pacientes e diminuir os custos médico hospitalares os médicos e farmacêuticos frequentemente não integram essas atividades preventivas em suas práticas Ainda assim um sucesso con siderável tem sido atingido em várias áreas como a redução do fumo nos EUA de um percentual de 40 para 25 nos últimos 30 anos mudando efetivamente o comportamento dos pacientes Princípios de prevenção de doenças CAPÍTULO 4 book farmaciaindb 25 090916 1004 26 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica DEFINIÇÕES Prevenção primária inclui várias formas de promoção da saúde e vacinação sendo o atendimento planejado para minimizar os fatores de risco e a incidência de doenças Prevenção secundária tem o objetivo de detectar a doença precoce mente como o uso de mamografias para detectar o câncer de mama préclínico Enquanto o termo prevenção secundária é usado muitas vezes para a prevenção de episódios recorrentes de uma doença exis tente muitos consideram essa atividade como prevenção terciária definida como o cuidado que tem como objetivo melhorar o curso de uma doença estabelecida Decidir que tipo de cuidado preventivo os profissionais de saúde devem tomar não é uma tarefa fácil A United States Preventive Services Task Force USPSTF a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination e a American College of Physicians entre outras organizações têm revisto criti camente o valor das evidências para práticas preventivas e feito recomendações Adotar uma abordagem baseada em evidências medicina baseada em evidências para o desenvolvimento de políticas de práticas preventivas é um passo essencial a fim de assegurar o que realmente faz diferença sepa rando as boas intervenções das inócuas PREVENÇÃO PRIMÁRIA Modificação do risco Mais da metade das duas milhões de mortes que ocorrem nos EUA a cada ano devese a causas que podem ser prevenidas Estilo de vida e com portamento são as vias principais nas causas de morbidade e mortalidade para adultos p ex doenças cardíacas coronárias câncer e sequelas Tabaco Principal risco modificável responsável por mais de 400000 mortes a cada ano e com um custo social anual superior a US 50 bilhões o abuso do book farmaciaindb 26 090916 1004 Capítulo 4 Princípios de prevenção de doenças 27 tabaco conduz a uma fração substancial de morbidade e mortalidade car diovascular por câncer e pulmonar Evidências recentes também sugerem que a exposição passiva ao tabaco resulta em doenças pulmonares crônicas e câncer de pulmão em alguns adultos Por causa das propriedades aditivas da nicotina prevenir a iniciação ao abuso do tabaco é a intervenção de escolha Muitos fumantes adultos adquiriram o hábito quando adolescentes O aconselhamento sobre os riscos do tabaco e os métodos para aban donálo são as principais armas para o sucesso Como cerca de 70 dos fumantes nos EUA entram em contato com profissionais de saúde o en contro com o farmacêutico fornece a oportunidade de explicar as implicações do hábito do tabagismo Algumas perguntas que o farmacêutico pode fazer ao paciente são O que você sabe sobre as consequências à saúde do uso do tabaco Você está pronto para abandonar o hábito O que você deve fazer para parar de fumar Estas perguntas aproximam o paciente e o encorajam a participar do processo Estabeleça uma data para a parada e as datas de visita do paciente ou retorno telefônico durante o período inicial de parada forneça literatu ra especializada e considere o uso da suplementação de nicotina para auxi liar no processo e melhorar as taxas de sucesso O acompanhamento médico é fundamental neste processo Álcool e drogas de abuso O uso de álcool e drogas ocasiona mais de 100000 mortes anualmente nos EUA A capacidade de prevenção dos profissionais de saúde não está bem estabelecida Quando a triagem dessas desordens é possível as estraté gias que têm dado mais resultado incluem o aconselhamento rápido pro gramas educativos ambulatoriais e tratamentos medicamentosos em algumas situações p ex metadona no uso abusivo de opiáceos Dieta Muitas evidências sugerem que a modificação da ingestão calórica tanto qualitativa como quantitativa pode resultar em uma redução da mor bidade e mortalidade para doenças cardiovasculares câncer e diabetes O book farmaciaindb 27 090916 1004 28 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica excesso de peso é um fator de risco independente para doenças coronarianas em adição à sua contribuição na incidência de diabetes hiperlipidemia e hipertensão Entre 20 e 30 dos norteamericanos estão acima do peso definido como 20 acima do índice de massa corporal aceitável kgm2 A recomendação é evitar o excesso de gorduras saturadas e passar a consumir carboidratos complexos e fibras Quando o consumo de gordura saturada está correlacionado com o nível de colesterol doenças coronarianas são reduzidas em 2 a 3 para cada 1 de redução no nível do colesterol plasmático a modificação dietética tem sido a maneira primária de diminuir a mortalidade nos EUA Os excessos na ingestão de gorduras estão associados aos tumores ma lignos de mama cólon próstata e pulmão nos estudos epidemiológicos O aumento da ingestão de fibras dietéticas como as obtidas de legumes grãos e frutas pode contribuir particularmente para a diminuição da inci dência de câncer de cólon A restrição dietética de sódio pode apresentar bons resultados em hi pertensos salsensíveis embora o resultado da restrição na população sadia não seja conhecido Cálcio e vitamina D são protetores contra osteoporose particularmen te em mulheres jovens ou após a menopausa Mulheres em idade fértil apre sentam risco de anemia por deficiência de ferro O papel do farmacêutico neste sentido é fazer o aconselhamento dieté tico sempre tendo a participação de um profissional de nutrição para esta belecer os objetivos e formular a dieta adequada para cada um Atividade física A contrapartida para diminuir a ingestão calórica é aumentar o gasto energético do organismo A atividade física sozinha não controla a obesida de porém a mudança no hábito de vida sedentário pode diminuir a inci dência de doenças cardíacas hipertensão diabetes e osteoporose Estimase que a atividade física leva a uma redução de até 35 em doenças coronaria nas e mesmo exercícios leves são preferíveis a não fazer exercícios de nenhu ma espécie Comportamento sexual Por causa dos riscos substanciais de doenças infecciosas e gravidez in desejada os pacientes devem ser alertados sobre os riscos do sexo sem pro book farmaciaindb 28 090916 1004 Capítulo 4 Princípios de prevenção de doenças 29 teção e sobre os métodos contraceptivos existentes em um trabalho conjun to do farmacêutico e do profissional médico Ambiente O farmacêutico durante a consulta deve identificar os riscos ambientais aos quais o paciente está submetido considerando os aspectos físico social e ocupacional Deve ser tomada uma completa história do paciente focada em sua residência trabalho vizinhança hobbies e hábitos dietéticos Os pacientes devem ser orientados sobre a exposição solar e os riscos do câncer de pele e encorajados a usar filtros solares Os riscos de traumatismos advindos de acidentes de trânsito também devem ser informados aos pacientes assim como o aconselhamento sobre hábitos seguros na condução de veículos como o uso de cinto de segurança em automóveis e capacete para motociclistas Os pacientes devem ser alertados sobre os riscos de incêndio e queima duras bem como da exposição de medicamentos em residências em que haja crianças O uso de arma de fogo e sua manutenção em residências também devem ser desestimulados Imunização Cerca de 70000 mortes nos EUA anualmente se devem à gripe a infec ções pneumocócicas e à hepatite B Embora os resultados demonstrem que os programas de vacinação são custoeficientes apenas 40 dos norte americanos de populaçõesalvo são vacinados Quimioprofilaxia Existem evidências científicas que comprovam que a prescrição de me dicamentos pode ser utilizada em prevenção primária Por exemplo a aspi rina 100 mg uma vez ao dia para a prevenção de infarto agudo do miocárdio IAM book farmaciaindb 29 090916 1004 30 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Braunwald E et al Harrison medicina interna 15ed New York McGrawHill 2002 2 Farret JF Nutrição e doenças cardiovasculares prevenção primária e secundária 1ed São Paulo Atheneu 2005 3 Freitas CM Czeresnia D Promoção da saúde 1ed Rio de Janeiro Fiocruz 2003 4 Jekel JF Epidemiologia bioestatística e medicina preventiva 2ed São Paulo Artmed 2005 5 Litvoc J Brito FC Envelhecimento prevenção e promoção da saúde 1ed Atheneu 2004 6 Takei EH Humberg L Maluf DP Drogas prevenção e tratamento 1ed São Paulo Cla 2002 book farmaciaindb 30 090916 1004 INTRODUÇÃO Há 2500 anos Hipócrates introduziu a anamnese como etapa inicial do exame médico Com ela nasceu a observação clínica compreendendo a história da doença que leva uma pessoa a procurar o médico e o exame fí sico do paciente em seus mínimos detalhes em busca de dados para a ela boração do diagnóstico e do prognóstico A escola hipocrática deu início à transformação da medicina mágica que prevalecia até então na medicina racional de nossos dias O termo semiologia foi criado por Ferdinand Saussure 18571913 para indicar a ciência geral dos signos em que a língua é um sistema de signos que exprimem ideias e por isso é semelhante à escrita ao alfabeto dos surdosmudos aos ritos simbólicos às formas de cortesia Saussure estabe leceu a distinção entre língua e fala Roland Barthes 19151980 definiu a semiologia como tendo por ob jeto qualquer sistema de signos significado sejam quais forem a sua subs tância ou os seus limites as imagens os gestos os sons melódicos os objetos e os complexos dessas substâncias que encontramos nos ritos nos protocolos ou nos espetáculos constituem se não linguagens pelo menos sistemas de significação Barthes mencionou também que é necessário começar pelas coisas mais importantes e aquelas mais facilmente reconhecíveis É necessá rio estudar tudo aquilo que se pode ver sentir e ouvir e que o médico deve examinar cuidadosamente o corpo do paciente e perguntar a respeito das evacuações estudar a respiração o suor a atitude do paciente e a urina Semiologia farmacêutica CAPÍTULO 5 book farmaciaindb 31 090916 1004 32 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica No âmbito farmacêutico a utilização da semiologia e da anamnese tem que ser vista com outros olhos pois o objetivo não é o diagnóstico de pato logias mas a verificação de possíveis reações adversas e problemas relacio nados a medicamentos PRM O termo semiologia farmacêutica se refere à utilização dos métodos de semiologia adaptados à prática farmacêutica e voltados à prevenção e a condutas tomadas para problemas relacionados a medicamentos ANAMNESE A definição de anamnese é a informação acerca do princípio e da evo lução de uma doença até a primeira observação do médico A anamnese pretende não só identificar os sintomas de significado clínico que acometem o paciente mas também detalhes da sua vida De maneira geral o comportamento do paciente seus sentimentos conflitos psicológicos e padrões habituais de defesa seu comportamento perante os médicos ou outros componentes do sistema de saúde são indis pensáveis para auxiliar na interpretação ou completar as informações ad quiridas com o exame físico ou métodos complementares de diagnóstico O conjunto de informações recolhidas que dizem respeito à vida do paciente por meio da anamnese é de grande valor para reconhecer as três dimensões do espaço diagnóstico o paciente a moléstia e as circunstâncias Limitações da anamnese como metodo diagnostico O ideal seria que o paciente prestasse informações completas de modo claro coerente exato e conciso sobre a totalidade dos fatos de sua vida que tenham interesse farmacêutico Em relação aos sintomas deveria descrever todos eles abrangendo de modo completo suas características inclusive a ordem cronológica com que se instalaram as modificações evolutivas que sofreram espontaneamente ou sob a influência de determinados fatores sejam estes terapêuticos ou não Para que o paciente forneça informações com essas características prin cipalmente quando portador de doença crônica ele deve possuir um grau satisfatório de inteligência memória e capacidade adequada de observação e de organização do pensamento além de saber expressarse com clareza book farmaciaindb 32 090916 1004 Capítulo 5 Semiologia farmacêutica 33 Deficiências importantes na audição ou fonação diferenças idiomáticas depressão do estado de consciência distúrbios mentais e pouca idade cons tituem exemplos de situações em que as informações podem ser incomple tas não fidedignas ou ausentes Determinadas características da educação da cultura e da personalida de do paciente constituem outras dificuldades na obtenção da anamnese Expressões utilizadas pelo paciente para relatar certos sintomas ou doenças que o acometem podem ser entendidas pelo médico com significado dife rente daquele que na realidade o paciente desejou exprimir A influência negativa que aspectos peculiares à personalidade dos pa cientes pode exercer sobre a anamnese é notória e eles podem ser incapazes de prestar informações de maneira concisa sequencial ou organizada Outros têm dificuldades em verbalizar seus sintomas ou sentimentos mantendo uma atitude de aparente alheamento durante todo o transcorrer da entre vista Às vezes demonstram ter dificuldades de memória ou de observação mesmo quando interrogados sobre assuntos específicos são incapazes de fornecer as informações solicitadas As informações prestadas por familiares do paciente ou pessoas com ele relacionadas também podem ser de grande valor Essa importância é evi dente quando o paciente está incapacitado de prestar informações no mo mento do exame ou não pode fornecer detalhes sobre o que o acometeu como episódios de síncope ou crises convulsivas Entretanto essas pessoas às vezes dificultam a obtenção da anamnese inibindo o paciente de prestar informações ou contestando as informações que este fornece Por esse motivo sempre que possível a anamnese deve ser obtida diretamente do paciente sem a presença de outras pessoas Em algu mas ocasiões dados complementares de valor diagnóstico podem ser reco lhidos em seguida de outros informantes É indispensável para a obtenção de uma anamnese de boa qualidade a participação do farmacêutico pois mesmo o paciente dotado dos melhores predicados para informar não é capaz de fornecer uma anamnese completa sem o auxílio ou a orientação do farmacêutico book farmaciaindb 33 090916 1004 34 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Obtenção da anamnese Princípios básicos 1 estar sinceramente motivado a ouvir com atenção o relato do pa ciente 2 evitar interrupções por solicitações que não sejam de natureza urgen te para que o paciente e o farmacêutico não se distraiam e deixem passar informações importantes 3 dispor de tempo suficiente para ouvir o relato do paciente 4 observar o comportamento do paciente nível de inteligência atitude perante a doença condições físicas mentais e socioeconômicas per sonalidade e estado emocional 5 não intervir na narrativa do paciente somente quando necessário 6 durante a anamnese não fazer julgamentos precipitados capazes de considerar como irrelevantes fatos relatados pelo paciente 7 não discutir com o paciente sobre as opiniões que este emite a respei to de qualquer assunto 8 saber interrogar o paciente auxiliálo a recordar fatos de sua vida que tenham importância médica 9 possuir conhecimentos teóricos básicos sobre a fisiopatologia e as manifestações da doença sua história natural e influências que a modificam 10 alcançar ao término da anamnese os seguintes objetivos relacionados com a obtenção de informações o farmacêutico entendeu o verdadeiro significado das palavras do paciente o paciente compreendeu corretamente o que lhe foi perguntado o farmacêutico conseguiu o máximo de informações possíveis e ad quiriu uma noção correta sobre o grau de exatidão destas informações Roteiro de perguntas Entre as vantagens do uso do roteiro está a de tornar o aluno mais confiante na obtenção da anamnese porque diminui a preocupação em deixar de fazer perguntas importantes mesmo quando o paciente se prolon book farmaciaindb 34 090916 1004 Capítulo 5 Semiologia farmacêutica 35 ga na descrição de um sintoma e a fase do interrogatório é agilizada pois a hesitação sobre o que perguntar diminui A principal desvantagem decorrente do emprego do roteiro durante a história da moléstia atual é o risco de transformar a anamnese em um ato mecânico privado de conteúdo humano destinado quase somente a recolher informações sobre a doença em prejuízo das informações referentes ao pa ciente Ao se preocupar em apenas fazer perguntas e anotar as respostas o farmacêutico pode perder a oportunidade de perceber as mensagens não verbais que o paciente transmite Entretanto essas desvantagens são superadas se o roteiro for usado de modo adequado isto é somente consultado após o paciente haver relatado os fatos da moléstia atual e com finalidade exclusiva de caracterizar de modo mais completo os componentes de determinado sintoma História pregressa Este componente da anamnese se destina a recolher informações de diversos tipos sobre o passado do paciente que não mostrem possuir relação direta ou indireta de causa e efeito com a moléstia atual Aqui devem constar dados sobre doenças prévias traumatismos gesta ções e partos cirurgias hospitalizações exames laboratoriais realizados uso de medicamentos tabaco álcool tóxicos fatores de risco imunizações sono e hábitos alimentares Histórico familiar Com finalidades clínicas o grau de interesse em dados sobre os antece dentes familiares varia com o paciente que está sendo examinado mas de uma maneira geral ele sempre existe Esse interesse é justificado não só pela importância de identificar mo léstias de caráter familiar transmitidas em decorrência de herança ou de condições ambientais como também se fundamenta nos conhecimentos que podem ser adquiridos sobre o estado emocional do paciente em relação a essas moléstias Não é raro ele acreditar que foi acometido pelo que ocor reu em seus familiares ou que isso venha a acontecer no futuro Importância da história psicossocial Muitos dos sintomas que os portadores de processos de natureza orgâ nica apresentam são devidos ou modificados por fatores sociopsicológicos book farmaciaindb 35 090916 1004 36 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica As respostas psicológicas a um determinado processo mórbido dependem de quatro classes de variáveis a a personalidade do paciente e a história de sua vida b a situação socioeconômica atual c características do ambiente físico d o processo patológico em curso Tipos de pacientes Paciente ansioso Manifestações inquietude voz embargada mãos frias e sudorentas taquicardia boca seca A conversa deve ser baseada em fatos aparentemente sem importância para diminuir a tensão Paciente sugestionável Muito impressionável Quando uma doença é divulgada p ex em uma campanha ele começa a sentir os sintomas A conversa deve ser cuidadosa para não desencadear ideias erradas Use a sugestionabilidade para provocar sentimentos positivos e favoráveis Paciente hipocondríaco Queixase de diferentes sintomas Não acredita nos resultados normais dos exames feitos nos diagnósticos e nem que seus sintomas não sejam graves O profissional deve ajudar a analisar aspectos da sua vida como dificuldades familiares e no trabalho e descartar a possibilidade de interação medicamentosa Paciente deprimido Desinteressado por si mesmo e pelo que está à sua volta tem tendência a isolarse é cabisbaixo tem os olhos sem brilho e face exprimindo tristeza Chora facilmente está desmotivado tem redução da capacidade de trabalho e perda da vontade de viver A anamnese ocorre em ritmo lento e frio é difícil alcançar sintonia Saber qual o tipo de depressão que o paciente apre senta pode ajudar book farmaciaindb 36 090916 1004 Capítulo 5 Semiologia farmacêutica 37 Tipos de depressão Depressão neurótica mais frequente mais intensa à noite pessoa neu rótica desde a infância ou adolescência Depressão psicótica fase depressiva do transtorno bipolar a principal característica é o fato de surgir inesperadamente Depressão endógena grave intensa mais pela manhã ideias de ruína e autoextermínio insônia terminal já acorda com humor deprimido Paciente eufórico Tem humor exaltado fala e movimentase demasiadamente Sentese forte e sadio tem pensamentos rápidos muda de assunto inesperadamente Durante a entrevista ele começa a responder uma questão feita e logo desvia o assunto podendo haver dificuldade de compreendêlo Paciente hostil A hostilidade pode ser percebida após as primeiras palavras ou traduzi da em respostas e insinuações mal disfarçadas Situações que determinam esse tipo de comportamento doenças incuráveis cirurgias malsucedidas complicações terapêuticas etilismo crônico ou uso de tóxicos O profissional não deve adotar uma posição agressiva revidando com palavras ou gestos Paciente inibido ou tímido Não encara o profissional sentase na beirada da cadeira fala baixo é fácil notar que não se sente à vontade Pacientes pobres e de zona rural cos tumam ser os mais tímidos ou inibidos Esses pacientes tendem a responder às perguntas afirmativamente Paciente psicótico Difícil de ser reconhecido Principais alterações confusão mental alu cinações delírios desagregação do pensamento alterações do juízo crítico e de comportamento Seu mundo é incompreensível Paciente em estado grave Apresenta problemas psicológicos Não deseja ser perturbado por nin guém A entrevista deve ser feita com perguntas simples diretas e objetivas Sempre deve haver a preocupação de não agravar o sofrimento do paciente book farmaciaindb 37 090916 1004 38 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Na maioria das vezes esses pacientes apresentam uma ansiedade de grande intensidade Paciente com pouca inteligencia Adote uma linguagem mais simples direta usando palavras corriqueiras ordens precisas e curtas e muita paciência caso contrário o paciente se sen te retraído por não entender o farmacêutico Paciente surdomudo Geralmente esse paciente é acompanhado por uma pessoa da família que faz o papel de intérprete A anamnese deve ser resumida aos dados es senciais Criancas e adolescentes A principal qualidade para lidar com a criança é a bondade Devese conquistar sua confiança e simpatia Já com o adolescente fazse uma inves tigação dos antecedentes familiares pessoais imunização e ainda investiga ção sobre alimentação vida escolar relação com os pais e irmãos e relações sociais sempre respeitando a personalidade desses pacientes e sua idade Paciente idoso Precisa sentir que é o centro das atenções e que é respeitado Devese acei tar suas manias e agir com paciência e delicadeza O paciente deve buscar como referência suas experiências pessoais pais e avós introduzindo na relação um comportamento afetivo A subjetividade é inevitável e necessária tanto que a entrevista pode adquirir um tom de relacionamento criançaadulto EXAME FÍSICO Esse assunto da semiologia deve ser tratado com muito cuidado dentro da profissão farmacêutica pois os objetivos dessa prática devem estar inse ridos dentro do espírito da atenção farmacêutica e do seguimento farmaco terapêutico de pacientes Um uso errado desses princípios pode levar o farmacêutico a ser acusado de exercício ilegal da medicina Todos os exames físicos realizados devem ter uma explicação farmacoterapêutica book farmaciaindb 38 090916 1004 Capítulo 5 Semiologia farmacêutica 39 Inspeção Utilizando o sentido da visão iniciase antes mesmo do começo da anamnese Em geral é feita diretamente sem uso de instrumentos embora ocasionalmente alguns sejam necessários como lentes de aumento Palpação No Brasil deve ser evitada essa técnica por parte do farmacêutico Pode ser executada com a palma das mãos uni ou bimanual ou com a ponta dos dedos Uma modalidade especial de palpação é constituída pela introdução de um ou dois dedos em cavidade Denominada toque vaginal retal ela faz parte do exame ginecológico e proctológico A palpação permite delimitar áreas e observar sua consistência forma temperatura mobilidade sensibilidade expansão e vibração assim como características da pele e anexos Percussão No Brasil deve ser evitada essa técnica por parte do farmacêutico É baseada na emissão de sons de uma determinada região posta a vibrar por meio de batimentos sobre ela As características do som variam de acordo com a intensidade da percussão e da constituição do corpo que vibra O ambiente deve ser silencioso e o paciente colocado em posição ade quada para ser percutido enquanto o examinador deve estar em posição confortável permitindolhe movimentos amplos em várias posições Ausculta Utilizando a audição o examinador colhe dados preciosos É exame primordial nos estudos dos sistemas respiratório e circulatório A ausculta do abdome é muito útil perante a suspeita de abdome agudo ou de condições que provoquem sopros vasculares Deve ser executada em ambiente silencioso utilizandose hoje em dia somente método indireto por meio de estetoscópio biauricular aplicado diretamente sobre a pele do examinado O estetoscópio deve possuir duas book farmaciaindb 39 090916 1004 40 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica peças diafragma para sons de alta frequência e a campânula para ruídos de baixa frequência Sinais vitais Os sinais vitais são as medidas quantitativas de temperatura pulso respiração e pressão arterial do paciente Esses sinais encabeçam o relatório escrito e são seguidos pela descrição do aspecto geral A altura e o peso são também registrados com os sinais vitais do seguinte modo Temperatura Pulso Frequência respiratória Pressão arterial Braço direito Braço esquerdo Deitado Sentado Em pé Coxa quando indicado Dados antropometricos Peso quando despido ou vestido altura e índice de massa corporal IMC Temperatura As variações da temperatura normal do corpo de uma pessoa para outra não permitem o estabelecimento de uma temperatura normal Em geral o nível médio superior da temperatura normal do corpo é de 37C na boca para pessoas deitadas no leito e 372C para pessoas em atividade O nível normal mínimo pode ser 358C na boca A temperatura retal é em média 13C mais alta que a temperatura oral e as temperaturas axilares são 17C mais baixas que as orais Em todas as pessoas a temperatura corporal apresenta uma variação diária de 03C a 15C A temperatura é mais baixa durante o sono das 4h às 6h da manhã e gradualmente se eleva até o nível mais alto à noite das 20h às 23h A ausência dessa variação diurna é anormal REGISTRO DOS ACHADOS Após os exames os achados devem ser registrados com precisão clareza e concisão legibilidade grafia e gramática devem ser cuidadosamente ob servadas Embora padronizadas e universalmente aceitas abreviações não book farmaciaindb 40 090916 1004 Capítulo 5 Semiologia farmacêutica 41 são usadas A data de exame e um registro dos sinais vitais são anotados antes da revisão geral do exame A inclusão de achados normais depende do tipo de exame procedido e do problema específico em estudo Os resultados dos exames físicos podem indicar normalidade ou anor malidade da estrutura anatômica e das funções fisiológicas do paciente Os achados normais nem sempre excluem a presença de doença ou disfunção Sintomas e achados laboratoriais anormais podem existir sem sinais físicos concomitantes Um sinal anormal demonstra a presença de um estado ana tômico ou fisiológico anormal e possui importância diagnóstica significativa Um sinal sintoma fato da anamnese ou achado laboratorial não deter minam o diagnóstico Antes disso o diagnóstico se baseia em uma cuidado sa correlação e avaliação de toda informação fornecida pela história do paciente seus sintomas o exame físico e os dados de laboratório SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES EM FARMÁCIA CLÍNICA Febre A febre é definida como um estado funcional anormal do sistema de termorregulação A febre é uma manifestação comum a vários tipos de processos patológicos não apenas infecciosos mas também de outras natu rezas como traumática neoplásica vascular metabólica e secundária a reações de hipersensibilidade Na criança e no idoso a resposta febril à infecção costuma ser despro porcional à gravidade dela Febres intermitentes são frequentemente asso ciadas com sudorese noturna profusa que requer a mudança de vestimen ta à noite Febres de origem medicamentosa são habitualmente do tipo contínuo havendo nítida descorrelação entre a intensidade dela e o bom estado geral do paciente Medicamentos potencialmente causadores de febre Comumente Antihistamínicos antipsicóticos penicilinas por reação de hipersen sibilidade sulfonamidas por reação de hipersensibilidade book farmaciaindb 41 090916 1004 42 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Ocasionalmente Vancomicina iodetos por reação de hipersensibilidade cefalosporinas por reação de hipersensibilidade cimetidina por alteração da termorre gulação cocaína e seus derivados por alteração da termorregulação es treptoquinase por efeito pirogênico Raramente Digitais cloranfenicol insulinas e tetraciclinas Os itens que devem ser inquiridos em toda anamnese de paciente febril são Como se iniciou a febre Qual a intensidade febrícula moderada ou alta Qual a duração da febre horas dias semanas meses anos Como se deu o término da febre Quais os horários e a evolução da febre evolução contínua intermitente remitente recorrente ou héctica Qual o local de tomada da temperatura axilar sublingual retal ou inguinal Prurido Conhecido também como coceira é um formigamento peculiar ou ir ritação incômoda da pele que provoca o desejo de coçar a parte afetada Pode ser local ou generalizado As causas variam de acordo com idade sexo loca lização características evolução e fatores agravantes Exemplos de prurido localizado picadas de insetos queimadura do sol parasitas piolhos Exemplos de prurido generalizado urticária doenças infecciosas sarampo catapora reações alérgicas a alimentos e medicamentos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Dalgalarrondo P Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 1ed Porto Alegre Artmed 2000 2 Fleming GF McElnay JC Hughes CM Development of a community pharmacy based model to identify and treat OTC drug abusemisuse a pilot study Pharm World Sci 2004 Oct2652828 3 Gluud C Gluud LL Evidence based diagnostics BMJ 2005 Mar33074937246 4 HaslePham E Arnould B Spath HM Follet A Duru G Marquis P Advisory panel role of clinical patientreported outcome and medicaleconomic studies in the public hospital drug formulary decisionmaking process results of a European survey Health Policy 2005 Feb71220512 book farmaciaindb 42 090916 1004 Capítulo 5 Semiologia farmacêutica 43 5 LaurentysMedeiros J López M Semiologia médica as bases do diagnóstico clíni co 5ed São Paulo Revinter 2004 6 Leal S Glover JJ Herrier RN Felix A Improving quality of care in diabetes through a comprehensive pharmacistbased disease management program Diabetes Care 2004 Dec271229834 7 Machado ELG Propedêutica e semiologia em cardiologia 1ed São Paulo Atheneu 2004 8 MacLaughlin EJ MacLaughlin AA Snella KA Winston TS Fike DS Raehl CR Osteoporosis screening and education in community pharmacies using a team approach Pharmacotherapy 2005 Mar25337986 9 McLean WM MacKeigan LD When does pharmaceutical care impact health out comes A comparison of community pharmacybased studies of pharmaceutical care for patients with asthma Ann Pharmacother 2005 Apr39462531 10 Porto CC Semiologia médica 4ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 11 Potter P Semiologia em enfermagem 4 ed Rio de Janeiro Reichmann Affonso 2002 book farmaciaindb 43 090916 1004 INTRODUÇÃO O processo de seguimento farmacoterapêutico de um paciente é a prin cipal atividade de atenção farmacêutica Esse processo é composto de três fases principais que serão discutidas neste capítulo anamnese farmacêutica interpretação de dados e processo de orientação O farmacêutico que deseja acompanhar os pacientes submetidos à far macoterapia deverá possuir as habilidades e os conhecimentos necessários para sua execução A principal ferramenta de trabalho do farmacêutico no seguimento farmacoterapêutico é a informação de drogas da patologia envolvida e especificidade do paciente O seguimento de pacientes pode ser realizado tanto no âmbito ambulatorial como em hospitais farmácias públicas e no domicílio do paciente home care Seguir um paciente significa acompanhálo portanto o trabalho de seguimento envolve documentação consultas de retorno nos casos ambu latoriais e vínculo profissional farmacêuticopaciente que só se concretiza com confiança mútua adquirida ao longo do tempo INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA O FARMACÊUTICO Para o paciente internado utilizase o prontuário médico que contém os seguintes dados Seguimento farmacoterapêutico de pacientes CAPÍTULO 6 book farmaciaindb 44 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 45 dados do paciente formulário de consentimento prescrição médica controles diversos PA temperatura ingestão hídrica diurese etc dados laboratoriais procedimentos diagnósticos consultas e interconsultas registros do centro cirúrgico história clínica e exames físicos registro da administração de medicamentos diversos p ex registro da sala de emergência Para o paciente da farmácia comunitária ou ambulatorial o farmacêu tico deverá buscar as informações necessárias por meio da anamnese farma cêutica realizada em uma consulta visando traçar um histórico de uso de medicamentos Após obter as informações necessárias o farmacêutico interpretará os dados colhidos e partirá para o processo de orientação farmacêutica O farmacêutico da farmácia de dispensação é o último e no caso dos medicamentos de venda livre o único integrante dos profissionais de saúde que está em contato com o paciente antes que este tome a decisão de con sumir os medicamentos daí a sua responsabilidade ética e profissional O preenchimento da ficha farmacoterapêutica e o acompanhamento do paciente permitem relacionar os problemas deste com a administração dos medicamentos É possível que um medicamento seja responsável pelo apa recimento de determinados sintomas ou patologias ou ainda a causa de uma complicação da enfermidade A análise do perfil farmacoterapêutico pode rá permitir ao profissional advertilo Ele também poderá coletar dados para documentar as reações adversas a medicamentos que podem ser a causa da hospitalização dos pacientes em 5 dos casos Alguns autores afirmam que 27 das enfermidades não cirúrgicas que levam a internações apresentam problemas com os medicamentos reações adversas interações utilização errada tratamento inadequado etc Outros autores encontraram uma porcentagem maior 42 de reações adversas nas internações de pacientes psiquiátricos Estes resultados não são tão surpreen dentes levando em conta a constatação de que pacientes hospitalizados utili zam em média seis medicamentos no mês anterior à sua internação book farmaciaindb 45 090916 1004 46 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica É possível ter o registro das reações adversas a medicamentos RAM anteriores como ototoxicidade produzida por aminoglicosídeos acidez ou ardor estomacal ocasionado por algum antiinflamatório não esteroidal ou hipersensibilidade a algum medicamento O conhecimento dessas RAM ajuda a prevenilas A consulta farmacêutica deve ser realizada em local privativo que pode ser chamado de consultório farmacêutico ou consultório de orientação farmacêutica Esse consultório deve oferecer algumas características básicas como ambiente tranquilo mesas e cadeiras confortáveis para o paciente e o acompanhante microcomputador com unidade de CDROM e acesso à internet para arquivamento de fichas farmacoterapêuticas dos pacientes e informações sobre drogas e patologias Outra característica do consultório farmacêutico envolve a decoração singela pois o excesso de adereços como quadros ou figuras pode desviar a atenção do paciente no processo de orientação No caso de executar o segui mento dos pacientes com base em fichas manuscritas é importante dispor de arquivo com chave para garantir a confidencialidade das informações Sempre que possível as consultas devem ser previamente agendadas sobretudo nos casos de acompanhamento de patologias crônicas como hipertensão e diabetes Antes de iniciar um programa de acompanhamento de pacientes é importante definir aqueles que serão acompanhados e que devem ser sele cionados com base no projeto apresentado nos capítulos anteriores A primeira etapa do processo de anamnese farmacêutica envolve a apre sentação do farmacêutico e os motivos do acompanhamento sempre lem brandose na primeira consulta de solicitar a autorização por escrito do paciente para evitar contratempos judiciais no futuro como ocorre em outros países como os Estados Unidos onde é frequente o paciente alegar constrangimento ilegal O propósito da entrevista deve ser esclarecido mostrando ao paciente que esta consulta não tem o caráter de diagnóstico médico e sim de traçar um histórico de uso de medicamentos para garantir segurança e aumento de eficácia dos tratamentos farmacológicos Determinadas condutas como sempre se referir ao paciente como senhor senhora e pelo nome são fundamentais para estabelecer uma relação de cordialidade e educação o que culminará no estabelecimento de um elo de confiança com o paciente book farmaciaindb 46 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 47 Durante o processo de anamnese e orientação a linguagem deve ser sempre clara e adaptada ao nível cultural e educacional do paciente As questões em aberto devem ser esclarecidas e o paciente deve ter tempo de respondêlas e não ser interrompido salvo se o assunto estiver sendo dema siadamente desviado do foco principal da consulta O tom de voz deve ser ajustado conforme as necessidades do paciente Por exemplo um indivíduo idoso pode ter dificuldades auditivas o que obrigará o farmacêutico a elevar o tom Se o paciente não estiver colaboran do dando respostas lacônicas é importante procurar obter o feedback dele A consulta sempre deve ser dirigida dos tópicos gerais para os específi cos lembrandose sempre de anotar as informações e orientações mais importantes e passálas ao paciente ao final da entrevista que deve ser en cerrada com um agradecimento pela atenção e se for o caso marcação de uma nova consulta para a continuação do processo de seguimento farma coterapêutico Um assunto que vem sendo discutido em vários países diz respeito à cobrança de honorários por esse processo de seguimento Nos Estados Uni dos temos relatos de planos de reembolso efetuados por empresas de me dicina de grupo para farmacêuticos que acompanham seus pacientes Em países como o Brasil e outros da América Latina as empresas e os pacientes não têm o hábito de arcar com o custo do acompanhamento porém essa realidade parece estar mudando com o rápido processo de globalização pelo qual o mundo está passando e a abertura dos mercados de saúde a empresas norteamericanas acostumadas a trabalhar dentro de princípios de atenção farmacêutica fato que tem reduzido os custos de saúde Entretanto em países que não cobram pelo processo de seguimento farmacoterapêutico os farmacêuticos conseguem ganhos indiretos como fidelidade de seus pacien tes e consequente incremento de faturamento de suas farmácias CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE PACIENTES Normalmente os farmacêuticos não têm tempo e oportunidade de entrevistar e fazer o seguimento farmacoterapêutico de todos os pacientes que vão à farmácia ou passam pelo ambulatório É comum que o farmacêu tico em uma rápida verificação dos medicamentos consumidos pelo pacien te e em uma breve conversa dimensione as necessidades de acompanhamen book farmaciaindb 47 090916 1004 48 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica to dele Isso permite fazer uma seleção inicial dos pacientes que possam exigir um acompanhamento mais minucioso Para a seleção podese utilizar diferentes critérios que incluem os pacientes que 1 apresentam sinais ou sintomas que sugerem problemas relacionados com os medicamentos reações adversas a medicamentos ou respos ta terapêutica inadequada 2 recebem medicamentos com uma estreita margem entre a ação tera pêutica e a tóxica e que podem exigir a monitoração da concentração no sangue p ex fenobarbital metotrexato 3 consomem muitos medicamentos polifarmacoterapia ou padecem de várias enfermidades 4 passam por tratamento psiquiátrico ou são idosos de modo que re cebem um grande número de medicamentos e frequentemente apre sentam problemas relacionados com a medicação DADOS A SEREM OBTIDOS EM UMA ENTREVISTA DE HISTÓRICO DE USO DE MEDICAÇÕES Para iniciar o processo de anamnese farmacêutica Quadros 61 e 62 as seguintes informações devem ser obtidas do paciente e anotadas nas chamadas fichas farmacoterapêuticas que podem ser manuscritas ou digi tadas Para fins de organização as perguntas devem ser formuladas em blocos de questões iniciandose sempre pelas informações demográficas sociais e dietéticas do paciente obtendo também dados de histórico de patologias bem como suas queixas e de seus familiares Essas informações permitem ao farmacêutico verificar os riscos aos quais o paciente está suscetível pois mui tas vezes a profissão o tipo de residência e o estilo de vida do paciente acabam por interferir no resultado da terapêutica quase sempre negativamente book farmaciaindb 48 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 49 Quadro 61 Processo de anamnese farmacêutica 1 Apresentarse ao paciente 2 Manter a privacidade 3 Fazer o paciente sentirse confortável 4 Comunicarse no nível dos olhos ou abaixo 5 Remover possíveis distrações 6 Esclarecer o proposito da entrevista 7 Obter a permissão do paciente para a entrevista 8 Verificar o nome do paciente e a pronuncia correta 9 Manter contato visual com o paciente Quadro 62 Habilidades de orientação 1 Providenciar instruções claras 2 Utilizar vocabulário compatível com o paciente 3 Dar tempo ao paciente para responder as questões 4 Escutar o paciente e não interrompêlo 5 Discutir um topico de cada vez 6 Dirigir a entrevista dos topicos gerais para os específicos 7 Formular questões simples 8 Obter o feedback do paciente 9 Cuidar da postura entonação e afetuosidade da voz 10 Responder as questões do paciente 11 Resumir suas explicações 12 Fechar a entrevista É importante na anamnese anotar os dados de origem étnica do pacien te pois muitas drogas apresentam diferença de atividade em função dessas variáveis Por exemplo os inibidores de enzima conversora de angiotensina apresentam uma menor eficiência antihipertensiva em pacientes negros Sabemos também que as drogas agem de modo distinto em pacientes de sexos diferentes principalmente as de natureza hormonal e as que sofrem alterações de metabolismo por conta dos hormônios As pacientes do sexo feminino apresentam maior incidência de reações adversas em comparação aos do sexo masculino Tais fatos justificam anotar a raça e o sexo do paciente A seguir são efetuadas questões relativas a medicamentos utilizados atualmente e prescritos por médicos e dentistas aos prescritos no passado book farmaciaindb 49 090916 1004 50 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica e aos sem prescrição utilizados atualmente e no passado Nessas questões devese sempre procurar traçar as indicações sob o prisma do paciente para observar o seu grau de entendimento sobre o uso de medicamentos e os motivos que levaram à interrupção quando esta veio a acontecer A marca comercial também deve ser sempre anotada em razão de possíveis variações em sua eficiência terapêutica Após as questões sobre os medicamentos devem ser anotados os dados do histórico de alergias do paciente que podem direcionar a seleção de drogas mais seguras para serem utilizadas por ele assim como os dados do compliance do paciente palavra inglesa que pode ser traduzida como adesão ao tratamento Informações demográficas Idade Peso e altura Raça e origem étnica Residência Educação Ocupação Informações dietéticas Restrição dietética Uso de suplementos alimentares Uso de estimulantes ou supressores do apetite Hábitos sociais Uso de tabaco Uso de álcool Uso de drogas ilícitas Histórico de patologias e queixas do paciente Histórico de patologias dos familiares do paciente Prescrição atual de medicamentos Nome e descrição Dosagem Esquema posológico Indicações Data de início da medicação Resultado da terapia Medicações prescritas no passado Nome e descrição book farmaciaindb 50 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 51 Dosagem Esquema posológico Indicações Data de início da medicação Data de término da medicação Razão de parada da medicação Resultado da terapia Uso atual de medicamentos sem prescrição Nome e descrição Dosagem Esquema posológico Indicações Data de início da medicação Resultado da terapia Uso no passado de medicamentos sem prescrição Nome e descrição Dosagem Esquema posológico Indicações Data de início da medicação Data de término da medicação Razão de parada da medicação Resultado da terapia Histórico de alergias Nome e descrição do agente causador Dosagem Data e descrição da reação Maneira pela qual a alergia foi tratada Compliance adesão EXAMES LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICOS Para o perfeito desenvolvimento do seguimento farmacoterapêutico pelo profissional farmacêutico é necessário utilizar os conhecimentos da área de análises clínicas que sem dúvida alguma são mais fáceis de serem utilizados por profissionais que se habilitaram nessa especialidade book farmaciaindb 51 090916 1004 52 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica São esses exames que na maioria das vezes permitem acompanhar a resposta ao tratamento farmacoterapêutico auxiliando também na correção de dosagem e posologia e até na troca das medicações Esses exames podem ser divididos para efeitos práticos em sistemas orgânicos como os listados a seguir sistema cardiovascular sistema endócrino sistema gastrintestinal sistema hematológico sistema imunológico doenças infecciosas sistema neurológico acompanhamento nutricional sistema renal sistema respiratório PLANEJAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO Após a fase de anamnese farmacêutica começa a interpretação dos dados levantados representada pelo planejamento farmacoterapêutico que é o centro do processo de tomada de decisão O planejamento eficaz facilita a seleção apropriada do medicamento correto e sua dosagem e posologia estruturando a monitoração do pacien te em relação à resposta da terapia Esse plano terapêutico consiste em iden tificação priorização e seleção das alternativas terapêuticas para cada pa ciente O sucesso desse planejamento requer do farmacêutico conhecimentos de farmacoterapia patologia humana avaliação física e exames laboratoriais e diagnósticos Passos do planejamento farmacoterapêutico Identificação do problema Identificação de parâmetros objetivos peso altura sinais vitais pa râmetros bioquímicos hemograma urinálise etc book farmaciaindb 52 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 53 Identificação de parâmetros subjetivos ansiedade depressão fadiga insônia dor de cabeça náusea dores gerais Agrupamento desses parâmetros Avaliação e determinação dos problemas específicos do paciente Priorização do problema Identificação de problemas ativos Identificação de problemas inativos Classificação ranking dos problemas Seleção de regimes terapêuticos específicos Listagem das opções terapêuticas Eliminação de drogas incompatíveis com o perfil ou quadro do pa ciente Seleção de dosagem via e duração da terapia Identificação de regimes terapêuticos alternativos Planejamento da monitoração Monitoração e modificações necessárias dos protocolos COMPONENTES DA APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO 1 Informações gerais e queixa principal JS é um paciente do sexo masculino de 35 anos de idade branco pilo to de avião comercial que procurou seu médico em 1o de maio de 2016 com uma queixa principal eu tive uma dor abdominal forte e queimação esto macal 2 Historia da doença presente JS se queixa de uma dor abdominal forte seguida por uma intensa pi rose que se iniciou no dia anterior e piorou nas últimas horas Ele relata que não dormiu à noite por conta da dor Ele iniciara um tratamento com di clofenaco sódico um mês antes em razão de um problema ortopédico no membro inferior direito advindo de uma lesão adquirida em um jogo de futebol Não está tomando nenhuma outra medicação e relata que sua die ta é baseada em lanches rápidos e produtos industrializados Considerase uma pessoa estressada pela sua própria profissão book farmaciaindb 53 090916 1004 54 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 3 Historico medico passado JS fraturou o úmero com nove anos de idade e passou por uma tonsi lectomia retirada das amígdalas palatinas aos doze anos 4 Historico familiar Seu pai e sua mãe aos 59 e 55 anos respectivamente estão saudáveis ele recentemente teve diagnosticada uma hipertensão arterial Ele possui dois irmãos com 32 e 28 anos todos vivos e bem 5 Historico social JS relata que é fumante e consome um maço de cigarros por dia nos últimos quatorze anos Ele relata não ingerir bebidas alcoólicas nem usar drogas de abuso 6 Exame físico JS é uma pessoa com boa desenvoltura Seus sinais vitais indicam pres são arterial de 12872 mmHg frequência cardíaca de 88 bpm frequência respiratória de 10 respirações por minuto temperatura corporal de 365C Possui 180 metro de altura e 72 kg de massa corporal Uma endoscopia gástrica demonstrou erosões leves na parede do antro estomacal 7 Exames laboratoriais Eletrólitos séricos Na 140 mEqL Cl 108 mEqL K 42 mEqL e CO2 26 mEqL Ureia sanguínea 10 mgdL Creatinina sérica 11 mgdL Hemoglobina 14 gdL Urinálise normal book farmaciaindb 54 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 55 8 Lista de problemas e planos iniciais Problema 1 Gastrite provavelmente relacionada a medicamentos Descontinuar o diclofenaco sódico e evitar medicamentos antiinflamatórios não esteroidais inibidores da COX inespecíficos Considerar o uso de anta gonista de H2 se a dor e a pirose persistirem Considerar a utilização de inibidores de bomba de próton se o quadro clínico não melhorar Problema 2 Lesão ortopédica Iniciar com antiinflamatório não es teroidal inibidor específico da COX2 como celecoxib meloxicam ou outros conforme posologia discutida com o médico do paciente Alternativas incluem o uso de corticosteroides Problema 3 Fumante de tabaco Aconselhar sobre as consequências do fumo e a opção da desistência do hábito Problema 4 Hábitos dietéticos Alteração de hábitos e acompanha mento de nutricionista Problema 5 Situação da fratura do úmero Problema inativo Problema 6 Situação da tonsilectomia Problema inativo MÉTODO DÁDER O método Dáder de seguimento farmacoterapêutico é um instrumento de avaliação da farmacoterapia disponível para os farmacêuticos que pre tendem efetuar seguimento farmacoterapêutico dos seus pacientes tendo em vista a obtenção do maior benefício efetividade e segurança da terapêutica Na Espanha utilizase o seguimento farmacoterapêutico personalizado SFT que é a prática profissional em que o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos Isto se realiza mediante a detecção prevenção e resolução de problemas relaciona dos a medicamentos PRM Essa atividade implica um compromisso e deve ser realizada de forma continuada sistematizada e documentada em cola boração com o próprio paciente e com os demais profissionais de saúde com a finalidade de alcançar resultados concretos que melhorem a qualida de de vida do paciente O método Dáder de SFT foi desenvolvido pelo Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica da Universidad de Granada em 1999 e atualmen te é utilizado em vários países book farmaciaindb 55 090916 1004 56 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Problemas relacionados a medicamentos PRM são problemas de saú de entendidos como resultados clínicos negativos derivados da farmacote rapia e que produzidos por diversas causas conduzem à não consecução do objetivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos indesejados Esses PRM são de três tipos relacionados com a necessidade de medica mentos por parte do paciente sua efetividade ou sua segurança Tabela 61 Problema de saúde PS qualquer queixa ou observação que o pacien te eou o médico percebam como um desvio da normalidade que tem afe tado pode afetar ou afeta a capacidade funcional do paciente Intervenção farmacêutica IF é definida como a ação do farmacêuti co com finalidade de melhorar o resultado clínico dos medicamentos me diante a modificação da utilização deles Essa intervenção acontece dentro de um plano de atuação acordado previamente com o paciente O método Dáder de SFT tem um procedimento concreto no qual se elabora um estado de situação objetiva do paciente do qual logo se derivam as intervenções farmacêuticas correspondentes em que cada profissional clínico conjuntamente com o paciente e seu médico decidem o que fazer em função de seus conhecimentos e as condições particulares que afetam o caso A grande vantagem do método Dáder é que ele permitiu sistematizar os experimentos e as publicações dos resultados encontrados no processo de atenção farmacêutica Tabela 61 Classificação de problemas relacionados a medicamentos segundo o Consenso de Granada NECESSIDADE PRM 1 O paciente sofre um problema de saude em consequência de não receber uma medicação de que necessita PRM 2 O paciente sofre um problema de saude em consequência de receber um medicamento de que não necessita EFETIVIDADE PRM 3 O paciente sofre um problema de saude em consequência de uma inefetivi dade não quantitativa da medicação PRM 4 O paciente sofre um problema de saude em consequência de uma inefetivi dade quantitativa da medicação SEGURANÇA PRM 5 O paciente sofre um problema de saude em consequência de uma inseguran ça não quantitativa de um medicamento PRM 6 O paciente sofre um problema de saude em consequência de uma inseguran ça quantitativa de um medicamento book farmaciaindb 56 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 57 FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS DE SEGUIMENTO DE PACIENTES Com a finalidade de formalizar o reconhecimento dessa atividade far macêutica e obter retorno financeiro pelos procedimentos realizados a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar SBRAFH após um grande esforço por parte de sua diretoria no início dos anos 2000 notificou a Se cretaria de Assistência à Saúde SAS de que o profissional farmacêutico encontrase incluído na Tabela de Atividade Profissional do SIASUS Temos agora os farmacêuticos código 65 incluídos na referida tabela porém essa inclusão é relativa apenas a algumas das atividades reivindicadas pela classe que se encontram nos grupos 04 e 07 A SBRAFH ainda espera que a Secretaria de Assistência à Saúde crie um novo procedimento especí fico para as atividades de dispensação e a inclusão do farmacêutico no Pro grama Saúde da Família e no procedimento de visita domiciliar AIDS A SBRAFH recomenda algumas medidas que devem ser tomadas pelo farmacêutico informar o serviço de saúde em que atua profissionalmente acerca da inclusão do farmacêutico nestes procedimentos integrarse ao hospital ou unidade de saúde em que trabalha para saber o que tem sido feito em relação a grupos de pacientes em aten ção básica assistência especializada e de alta complexidade inserirse nas atividades já existentes com outros profissionais criar atividade educativa própria nos grupos já existentes passar a registrar a sua produção em atividades educativas já execu tadas passar a registrar a sua produção nas consultasatendimentos aos pacientes individuais na farmácia Tendo em mente essas recomendações descreveremos agora um exem plo prático de uma seção de farmácia ainda sem atenção farmacêutica com faturamento para o procedimento de atendimento a pacientes de ambula tório dispensação ambulatorial e por tratarse de uma unidade hospitalar especializada incluída no atendimento de alta complexidade book farmaciaindb 57 090916 1004 58 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 1 O setor de dispensação ambulatorial identifica em formulário da instituição ou do serviço ou em outro qualquer o número de atendi mentos realizados em um determinado período 2 os períodos de faturamento dentro de um mesmo mês válidos para o SUS são de 01 a 15 e de 16 a 3031 3 se o atendimento for elevado e não possibilitar a identificação dos pacientes manualmente e se o serviço estiver informatizado o servi ço de informática da unidade hospitalar retira do sistema o número de atendimentos realizados 4 após o levantamento realizado e quantificado encaminhar os dados ao setor de documentação e estatística ou ao correspondente da sua unidade hospitalar 5 neste setor os dados recebidos após conferência alimentam o Siste ma de Informações Ambulatoriais SIA em que se encontra o Bole tim de Produção Ambulatorial BPA programa do SUS utilizado para o levantamento de todos os procedimentos de ambulatório 6 agora encaminhamse todos os dados levantados de um determinado período ao setor de faturamento da divisão de planejamento da ins tituição ou ao correspondente da sua unidade hospitalar Assim temse o faturamento do procedimento referido anteriormente que será recebido pela instituição junto com os demais procedimentos de ambulatório REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Anderson S The state of the worlds pharmacy a portrait of the pharmacy profession J Interprof Care 2002 Nov164391404 2 Aparasu RR The quality of pharmaceutical care in the elderly S D J Med 2004 Nov571148990 3 Carroll NV Do community pharmacists influence prescribing J Am Pharm Assoc Wash 2003 SepOct43561221 4 De Gier JJ Clinical pharmacy in primary care and community pharmacy Pharma cotherapy 2000 Oct2010 Pt 2278S81S 5 Dessing RP Ethics applied to pharmacy practice Pharm World Sci 2000 Feb22110 6 6 Hepler CD Clinical pharmacy pharmaceutical care and the quality of drug therapy Pharmacotherapy 2004 Nov241114918 book farmaciaindb 58 090916 1004 Capítulo 6 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes 59 7 Kheir NM Healthrelated quality of life measurement in pharmaceutical care Tar geting an outcome that matters Pharm World Sci 2004 Jun2631258 8 Laupacis A Seeking value in pharmaceutical care balancing quality access and ef ficiency Health Pap 200443606 9 NicholsEnglish G Poirier S Optimizing adherence to pharmaceutical care plans J Am Pharm Assoc Wash 2000 JulAug40447585 10 Seguimento farmacoterâpeutico personalizado Disponível em URL httpwww dicafescasoscasosasp 11 Silcock J Raybor DK Petty D The organisation and development of primary care pharmacy in the United Kingdom Health Policy 2004 Feb67220714 12 Tietze K A clinical skills for pharmacists St Louis Mosby 1999 13 Van Mil JM Westerlund LO Drugrelated problem classification systems Ann Pharmacother 2004 May38585967 book farmaciaindb 59 090916 1004 INTRODUÇÃO Após o procedimento de anamnese farmacêutica é importante detectar diagnosticar tratar se for o caso e prevenir possíveis RAM Quando se ad ministra um medicamento além dos efeitos terapêuticos úteis podem ser observados certos efeitos indesejados em algumas pessoas Eles podem ser leves porém às vezes talvez ocasionem até a morte do paciente Estudos epidemiológicos de reações adversas a medicamentos têm aju dado na avaliação da magnitude do problema calculando a taxa de reações a cada droga individualmente e na caracterização de alguns determinantes dos efeitos adversos destas Pacientes recebem em média dez diferentes drogas durante cada hospitali zação Quanto mais drogas o paciente recebe maior a possibilidade de haver um aumento correspondente na incidência das reações adversas Quando o pacien te recebe mais de seis drogas diferentes durante a hospitalização a probabilida de de ocorrer reações adversas é de cerca de 5 mas se mais de 15 drogas forem administradas a probabilidade aumenta para 40 Retrospectivamente a aná lise de pacientes ambulatoriais tem revelado reações adversas em 20 A probabilidade de uma doença ser induzida por uma droga é muito grande Dos pacientes admitidos em um hospital na clínica médica e na pediatria aqueles internados por doenças causadas por medicamentos variam de 2 a 5 A proporção casofatalidade em pacientes internados varia de 2 a 12 Além disso algumas anomalias fetais e neonatais devemse ao uso de medicamentos durante a gravidez e o parto Reações adversas a medicamentos RAM CAPÍTULO 7 book farmaciaindb 60 090916 1004 Capítulo 7 Reações adversas a medicamentos RAM 61 Um pequeno grupo das drogas mais utilizadas é responsável por um número desproporcional de reações Aspirina e outros analgésicos digoxi na anticoagulantes diuréticos antimicrobianos esteroides antineoplásicos e hipoglicemiantes orais são responsáveis por 90 das reações embora as drogas envolvidas difiram entre pacientes hospitalizados e ambulatoriais Estimase que o custo da morbidade e da mortalidade relacionadas a drogas no paciente ambulatorial atinja a faixa de US 30 bilhões a US 130 bilhões por ano nos EUA DEFINIÇÃO OMS Reações adversas a medicamentos são acontecimentos nocivos e não intencionais que aparecem com o uso de um medicamento a doses reco mendadas normalmente para a profilaxia o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade É importante frisar que não se devem considerar RAM os efeitos adver sos que aparecem depois de doses maiores que as habituais acidentais ou intencionais Podemse classificar as RAM como dependentes do paciente previsíveis e imprevisíveis e dependentes do medicamento As RAM dependentes do paciente e que são previsíveis apresentam como fatores de risco idade sexo patologia associada e polifarmácia As RAM são mais frequentes nas pessoas idosas Nesta faixa etária os processos patológicos são mais graves levando o médico a utilizar terapêu ticas mais agressivas Além disso modificase a farmacocinética dos proces sos de absorção distribuição e biotransformação Nas pessoas idosas a produção de suco gástrico está diminuída o esva ziamento gástrico é mais lento e a irrigação intestinal está diminuída Por tanto há uma redução na absorção que depende de transporte ativo Além disso nos idosos o teor de água total e percentual é menor e o teor de tecido adiposo total é maior o que leva os medicamentos lipossolúveis a depositaremse nestes locais prolongando sua meiavida e seu tempo de ação Há também menor quantidade de proteínas plasmáticas aumentando a porção livre da droga Com o passar da idade diminuem a irrigação renal filtração glomerular e secreção tubular ativa e passiva book farmaciaindb 61 090916 1004 62 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica No caso de recémnascidos o sistema enzimático não tem maturação ocasionando aumento de toxicidade de substâncias que se inativam por hidroxilação desaminação e sulfonação A barreira hematoencefálica possui maior permeabilidade tornando o sistema nervoso central mais sensível à ação de drogas O desenvolvimento renal ainda não está completo e por isso a filtração é de cerca de 30 da que ocorre no adulto além de não existir secreção tubular Estudos indicam que as mulheres são mais suscetíveis ao aparecimento de RAM Isso pode estar relacionado com a taxa de estradiol que interfere no metabolismo de várias drogas A existência de patologias anteriores à doença atual pode modificar a resposta aos medicamentos Por exemplo pacientes com osteoporose que recebam corticoides podem ter o quadro piorado por inibição de absorção de cálcio e da formação óssea Além disso o uso simultâneo de vários me dicamentos chamado de polifarmácia aumenta o risco de RAM em pro gressão geométrica As RAM imprevisíveis são assim denominadas porque somente se des cobre a forma de reação do organismo ao medicamento quando ele é admi nistrado Ocorrem nos casos que discutiremos a seguir Intolerância Caracterizase quando o efeito farmacológico do medicamento apre sentase com doses inferiores às utilizadas normalmente Isso indica que as doses habituais produzem efeitos equivalentes às doses excessivas Alergia Essas RAM são mediadas pelo sistema imunológico É o resultado da sensibilização prévia a um determinado medicamento ou a outra substância de estrutura semelhante As manifestações de alergia a drogas são numerosas As reações cutâneas compreendem desde a erupção até a dermatite esfolia tiva intensa As reações dos vasos sanguíneos vão desde a urticária aguda e angiodema até artrite severa Outras respostas alérgicas que podem ser precipitadas por drogas são a rinite a asma e inclusive o choque anafilático book farmaciaindb 62 090916 1004 Capítulo 7 Reações adversas a medicamentos RAM 63 Idiossincrasia É uma RAM que corresponde a um efeito distinto daquele que o medi camento ocasiona geralmente Não se relaciona com a dose administrada e não requer sensibilização prévia Temse demonstrado que em alguns casos ela é determinada geneticamente As RAM dependentes dos medicamentos são divididas em dependentes do efeito farmacológico dependentes do efeito tóxico e dependentes de interação medicamentosa Muitos medicamentos possuem mais de um efeito farmacológico porém de forma geral somente um deles é indicado como objetivo primário do tratamento e quase todos os demais são considerados efeitos secundários ou indesejáveis dessa droga para essa indicação terapêutica A RAM pode dever se ao efeito farmacológico principal ou a um efeito secundário Quando a RAM está relacionada com o efeito farmacológico principal é impossível evitála totalmente Exemplo bloqueadores betaadrenérgicos reduzem o volume minuto cardíaco e o fluxo de sangue nas extremidades Nos dias frios esse efeito produz mãos e pés frios e nas mulheres pode oca sionar isquemia e cianose nas extremidades nas orelhas e no nariz Quando a RAM se deve a um efeito secundário da droga muitas vezes é possível evitar tratar ou minorar seus efeitos Por exemplo a imipramina é utilizada como antidepressivo porém além dessa ação possui proprieda des anticolinérgicas que provocam secura da boca dificuldade na micção e visão turva Esses sintomas aparecem rapidamente ao passo que o efeito antidepressivo demora vários dias até tornarse evidente Existem outras situações em que a RAM é produzida por uma ação indireta como no caso de antibióticos de amplo espectro que podem mo dificar a flora intestinal e provocar diarreia Certos medicamentos ou os produtos do seu metabolismo podem pro duzir lesões nos tecidos A capacidade destes de regenerarse determina em grande parte a reversibilidade do efeito Podemse classificar os efeitos tó xicos pelo seu modo de ação em locais e sistêmicos São locais os produzidos na zona do primeiro contato entre o sistema biológico e o medicamento book farmaciaindb 63 090916 1004 64 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ALGUNS TIPOS DE TOXICIDADE SISTÊMICA Toxicidade hepática O fígado é sensível à ação tóxica dos medicamentos por dois motivos fundamentais Por um lado os medicamentos administrados por via oral passam obrigatoriamente pelo fígado antes de chegar à circulação geral Por outro lado por ser o lugar principal do metabolismo pode originar produtos intermediários reativos capazes de lesionálo Por exemplo a superdosagem aguda de paracetamol pode produzir necrose hepática potencialmente fatal Atribuise a hepatotoxicidade do paracetamol a um metabólito do medica mento capaz de formar uniões covalentes com os constituintes celulares Toxicidade renal O rim é menos afetado pelos efeitos tóxicos dos medicamentos já que estes são excretados normalmente na forma de metabólitos inativos mas sem dúvida existem drogas nefrotóxicas Por exemplo o uso prolongado e simultâneo de doses elevadas de paracetamol e de um salicilato pode origi nar uma nefropatia grave Toxicidade hematologica Muitos medicamentos podem produzir diversas alterações hematológi cas Por exemplo os antiinflamatórios derivados da pirazolona podem produzir anemia aplástica e agranulocitose Toxicidade neurologica Muitos medicamentos tóxicos em outras partes do organismo também podem afetar o sistema nervoso Por exemplo a intoxicação digitálica pode produzir delírio e alucinações Os efeitos tóxicos locais e sistêmicos não são excludentes A resposta farmacológica a um medicamento pode ser modificada por ação concomitante de certas substâncias não produzidas pelo organismo outros medicamentos alimentos ou substâncias tóxicas Por exemplo a administração de alguns antiinflamatórios não esteroidais a pacientes sub book farmaciaindb 64 090916 1004 Capítulo 7 Reações adversas a medicamentos RAM 65 metidos ao tratamento com anticoagulantes orais pode aumentar o risco de hemorragia Este efeito é produzido entre outros motivos pelo deslocamen to dos anticoagulantes de sua união às proteínas plasmáticas aumentando a fração livre do medicamento ativo CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DAS RAM Gravidade As RAM podem ser de distintas gravidades e classificamse em RAM letal causa a morte do paciente RAM grave implica o risco de morte ou invalidez permanente ou de duração maior que um dia Requer a interrupção da administração do medicamento e a consequente administração de um tratamento específico para a RAM provocada RAM de gravidade moderada causa invalidez transitória menos de um dia ou requer tratamento para conter a evolução Não é neces sário interromper a administração do medicamento RAM leve não produz invalidez não requer tratamento não inter rompe a administração Comprovação Quando se deseja individualizar um medicamento como causador da RAM podese estabelecer a seguinte classificação RAM comprovada aparece após a administração do medicamento desaparece após a suspensão e volta a aparecer quando se retoma a administração do mesmo medicamento Nos casos em que a RAM for grave não é aconselhável uma nova administração RAM provável aparece após a administração do medicamento de saparece após a suspensão e não se efetua na readministração RAM possível além da administração do medicamento existem outras circunstâncias que podem explicar o aparecimento do efeito adverso com probabilidade similar book farmaciaindb 65 090916 1004 66 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica RAM duvidosa existe outra circunstância mais provável que a admi nistração do medicamento ETIOLOGIA A maior parte das reações adversas a medicamentos pode ser prevenida e estudos recentes com a utilização de um sistema de análise sugerem que o sistema que mais falha está associado a falhas na disseminação de conheci mentos sobre drogas sua prescrição e sua administração A maioria das reações adversas pode ser classificada em dois grupos O mais frequente resulta em um exagero na ação farmacológica prevista para a droga O outro vem dos efeitos tóxicos não relacionados com a ação far macológica da droga Os efeitos tardios frequentemente são imprevisíveis e graves e nem sempre seu mecanismo é elucidado Alguns mecanismos não relacionados à ação primária da droga incluem a citotoxicidade direta ini ciação de respostas imunes anormais e perturbação de processos metabóli cos em indivíduos com defeitos enzimáticos genéticos TOXICIDADE NÃO RELACIONADA À ATIVIDADE FARMACOLÓGICA PRIMÁRIA DA DROGA Reações citotoxicas A compreensão das assim chamadas reações idiossincrásicas tem au mentado o reconhecimento de que elas ocorrem por ligação irreversível da droga ou de seus metabólitos a macromoléculas teciduais por ligação cova lente Um exemplo deste tipo de reação é a hepatotoxicidade associada à iso niazida Essa droga é metabolizada principalmente por acetilação à acetili soniazida que é hidrolisada a acetilhidrazina Esse mecanismo realizado pelas oxidases de função mista do fígado libera metabólitos reativos que se ligam a macromoléculas hepáticas causando necrose hepática A adminis tração conjunta de drogas que aumentam a atividade dessas oxidases como o fenobarbital ou rifampicina juntamente com isoniazida resulta na produ ção anormal de metabólitos reativos aumentando o risco de dano hepático book farmaciaindb 66 090916 1004 Capítulo 7 Reações adversas a medicamentos RAM 67 Mecanismos imunologicos A maioria dos agentes farmacológicos é imunogênica pobre por serem moléculas pequenas e de peso molecular inferior a 2000 Estimulação da síntese de anticorpos ou sensibilização de linfócitos por uma droga ou seu metabólito usualmente requerem uma ativação in vivo e uma ligação cova lente a uma proteína carboidrato ou ácido nucleico Exemplos 1 anemia hemolítica induzida por penicilina 2 hidralazina e procainamida alteram o material genético das células e ocasionam o lúpus eritematoso 3 alfametildopa estimula a formação de anticorpos contra os eritrócitos TOXICIDADE ASSOCIADA A DEFEITOS ENZIMÁTICOS DETERMINADOS GENETICAMENTE Pacientes com deficiência de glicose6fosfatodesidrogenase desenvol vem anemia hemolítica em resposta à primaquina e a outras drogas que não causam esse efeito em pacientes normais DIAGNÓSTICO As manifestações de doenças induzidas por drogas frequentemente se assemelham a outras doenças e um determinado número de manifestações pode ser produzido por drogas diferentes O reconhecimento do papel de uma droga ou drogas em uma enfermidade depende de avaliação das pos síveis reações adversas a medicamentos em qualquer doença identificando a relação temporal entre administração da droga e desenvolvimento da enfermidade e em familiaridade com as manifestações comuns das drogas Foram descritas muitas associações entre drogas em particular e reações específicas mas sempre há uma primeira vez para uma nova associação de modo que qualquer droga deveria ser suspeita de causar um efeito adver so se a colocação clínica for apropriada book farmaciaindb 67 090916 1004 68 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A enfermidade relacionada com drogas é frequentemente mais fácil de ser reconhecida do que uma enfermidade atribuível a mecanismos imunes ou outros Por exemplo efeitos colaterais como arritmias cardíacas em pa cientes que recebem digitálicos hipoglicemia em pacientes que recebem insulina e hemorragias em pacientes que recebem anticoagulantes são rela cionados mais prontamente com uma droga específica do que sintomas como febre ou erupção cutânea que podem ser causados por muitas drogas ou outros fatores Uma vez que se suspeita de uma reação adversa descontinuase o uso da droga suspeita e observase o desaparecimento da reação presumivel mente comprovase uma enfermidade drogainduzida Podese buscar a confirmação da evidência reintroduzindo cautelosamente a droga e obser vando se a reação reaparece Porém isso só deve ser feito se a confirmação for útil na administração futura do paciente e se a tentativa não requer um risco impróprio Existem reações adversas concentraçãodependentes que podem desaparecer ao baixar a dosagem e reaparecer ao elevála Quando a reação é do tipo alérgica a readministração da droga pode ser perigosa dado o risco de desenvolvimento de um choque anafilático Se o paciente está recebendo muitas drogas quando se suspeita de uma reação adversa normalmente podem ser identificadas as mais prováveis de serem as responsáveis Todas as drogas podem ser descontinuadas imedia tamente ou se isso não for prático elas devem ser interrompidas uma de cada vez iniciando por aquela mais suspeita e verificando se o paciente melhora REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS NO IDOSO Os idosos são aqueles que apresentam a maior gama de patologias e recebem o maior número de medicamentos quando comparados a outros grupos de pacientes Por conta desse fato não é surpresa que o maior nú mero de reações adversas ocorra nesta faixa etária É importante ressaltar que no idoso qualquer sinal ou sintoma novo que apareça no paciente pode ser o reflexo de uma reação adversa a algum medicamento que esteja utilizando book farmaciaindb 68 090916 1004 Capítulo 7 Reações adversas a medicamentos RAM 69 O risco de um idoso sofrer uma reação adversa é maior do que o de um jovem que receba o mesmo tratamento medicamentoso e tenha a mesma patologia As pesquisas indicam que nos EUA os idosos reportam pelo menos uma reação adversa no período de um ano A incidência maior aparece em idosos internados Embora se acredite que o idoso seja mais sensível do que os jovens isso não é verdadeiro para todas as drogas Por exemplo uma consistente diminuição da sensibilidade a drogas que agem nos receptores betaadrenérgicos tem sido demonstrada no idoso As consequências dos efeitos adversos de drogas podem diferir no idoso por causa do aparecimento de várias doenças Por exemplo o uso de ben zodiazepínicos de meiavida longa está associado à ocorrência de fraturas de joelho em pacientes idosos entretanto isso reflete tanto o risco maior de quedas em razão do uso dessas drogas como o aumento da incidência de osteoporose nos pacientes idosos Quando prescrito para esses pacientes devese considerar que a função renal destes está provavelmente compro metida REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Alter BP Bone marrow failure disorders Mt Sinai J Med 19915852134 2 Beard K Adverse reactions as a cause of hospital admissions in the aged Drugs Aging 1992235667 3 Burnum JF Preventability of 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modificam a absorção envolvem mecanismos decor rentes de alterações no esvaziamento gástrico modificações na motilidade gastrintestinal formação de quelatos e precipitados interferência no trans porte ativo ruptura de micelas lipídicas alteração do fluxo sanguíneo portal efeito de primeira passagem hepático e intestinal efeito tóxico sobre a mu cosa intestinal alteração de volume e composição viscosidade das secreções digestivas papel dos alimentos efeitos diretos sobre a mucosa efeito sobre o metabolismo bacteriano do fármaco alteração na permeabilidade da membrana efeito do pH na dissolução e ionização de eletrólitos fracos efeito sobre a biodisponibilidade dos fármacos e efeitos sobre a circulação local Interações medicamentosas CAPÍTULO 8 book farmaciaindb 71 090916 1004 72 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Como consequências dessas interações podemos ter aumento na absor ção do fármaco com elevação de seu efeito farmacológico e risco de toxici dade ou redução na velocidade de absorção do fármaco e repercussão na sua eficácia terapêutica decorrentes de alterações no pico de concentração plasmática tempo para atingir o pico de concentração e área sob a curva Entre as drogas que podem precipitar esse tipo de interações podemos citar os antiácidos antagonistas de receptores H2 ranitidina cimetidina famotidina inibidores de bomba de próton omeprazol lansoprazol e modificadores de motilidade digestória cisaprida bromoprida metoclo pramida As interações que modificam a distribuição de fármacos caracterizamse pelas alterações no equilíbrio dinâmico na ligação do fármaco às proteínas plasmáticas e na sua concentração livre no sangue responsável pelo efeito farmacológico Pequenas alterações na fração ligada podem dobrar ou tri plicar temporariamente a concentração de droga livre no sangue aumen tando a atividade farmacológica até que o reequilíbrio ocorra A amplitude desta compensação vai depender da biotransformação da droga eou sua eliminação Quando a droga tiver um grande volume de distribuição e esti ver sendo amplamente excretada o equilíbrio ocorrerá rapidamente Nesses casos os mecanismos são de pouca importância clínica mas podem ser relevantes se o fármaco não tiver grande distribuição e ocasionar simultaneamente no paciente um comprometimento hepático renal Além disso devese considerar que a condição do paciente pode influir substan cialmente no grau de união dos fármacos às proteínas e portanto alterar sua farmacocinética Como exemplo desse tipo de interação podemos citar as que envolvem fenitoína e varfarina em que a primeira desloca a segunda das proteínas plasmáticas e consequentemente o paciente corre o risco de apresentar hemorragias sendo necessário monitorar suas funções coagulatórias As interações que envolvem o metabolismo são consequências do au mento ou da diminuição da velocidade de biotransformação de um ou ambos os fármacos Elas estão ligadas aos processos de indução ou inibição enzimática de sistemas metabolizadores que podem acarretar alterações na meiavida plasmática na sua concentração de equilíbrio no plasma Podemos ter situações de diminuição da atividade farmacológica terapêutica e tóxi ca por conta da queda do nível plasmático e do aumento da excreção do fármaco aumento na atividade farmacológica e tóxica quando o metabó book farmaciaindb 72 090916 1004 Capítulo 8 Interações medicamentosas 73 lito formado é farmacologicamente ativo tolerância cruzada entre os fár macos ou ainda redução na ligação dos princípios ativos às proteínas plas máticas com um aumento na taxa de transformação metabólica Como exemplo dessa interação podemos citar a que ocorre entre feno barbital e álcool em que ambos apresentam características indutoras enzi máticas levando o paciente a um maior risco de apresentar crises convulsi vas durante o tratamento com esse medicamento As interações ocasionadas pela excreção envolvem as vias de eliminação dos fármacos como rim fígado intestino e pulmão Os mecanismos que mais se destacam estão relacionados ao efeito de um fármaco sobre a secre ção tubular e subsequente excreção do outro alterações do pH urinário que modificam a eliminação de um dos fármacos e aumento de volume uriná rio que elimina os fármacos filtráveis em maior quantidade Interações farmacodinâmicas ocorrem no sítio receptor préreceptor e pósreceptor sendo conhecidas como interações agonistas e antagonistas embora em muitos casos se desconheça o real mecanismo desencadeante da interação Em relação aos riscos envolvidos com a ocorrência de interações medi camentosas podemos dividilos em cinco níveis diferentes Nível 1 potencialmente grave ou que coloca em risco a vida do pa ciente cuja ocorrência tem sido bem suspeitada estabelecida ou provável em estudos controlados Quase sempre as interações deste nível contraindicam a associação das drogas envolvidas Nível 2 a interação pode causar deterioração do status clínico do paciente ocorrência suspeitada estabelecida ou provável em estudos controlados Nível 3 a interação causa efeitos menores ocorrência suspeitada estabelecida ou provável em estudos controlados Nível 4 a interação pode causar efeitos de moderados a mais graves os dados confirmatórios são muito limitados Nível 5 a interação pode causar efeitos de menores a mais graves a ocorrência é improvável e não está baseada em uma boa evidência de alteração clínica Além do nível de significância as interações podem ser classificadas em tempo de instalação rápida ou retardada em nível de gravidade maior book farmaciaindb 73 090916 1004 74 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica moderada ou menor e em relação à documentação estabelecida provável suspeitada possível improvável Em termos práticos a descrição de uma interação medicamentosa deve conter o efeito apresentado um mecanismo pelo qual ela ocorre seu geren ciamento uma discussão de sua importância clínica e a bibliografia a res peito Existem no mercado mundial programas e aplicativos para tablets e smartphones que fornecem essas informações e facilitam o trabalho do far macêutico Um exemplo de programa bem elaborado é o norteamericano Facts Comparisons Drug Interactions além das bases de dados Lexicomp e Micromedex Na literatura especializada encontramos drogas que apresentam uma quantidade enorme de interações Entre elas podemos citar como exemplo a varfarina que apresenta 195 tipos diferentes de interações documentadas sendo 49 de nível 1 e 52 de nível 2 e a cimetidina que apresenta 178 tipos diferentes de interações documentadas sendo 2 de nível 1 e 26 de nível 2 Fica clara a importância de prevenirmos acompanharmos e tratarmos os efeitos dessas interações INTERAÇÕES MAIS IMPORTANTES NA PRÁTICA DIÁRIA DO FARMACÊUTICO Uso concomitante de drogas depressoras do sistema nervoso central SNC Quando forem associadas drogas como analgésicos opiáceos benzodia zepínicos antipsicóticos barbitúricos e álcool o paciente pode apresentar um aumento da depressão do SNC depressão respiratória e hipotensão Como conduta podemos monitorar a depressão do SNC a depressão res piratória e a hipotensão Associação de antibioticos Na prática clínica é muito comum o médico ou o dentista prescreverem associações de antibióticos que muitas vezes podem ser perigosas ou até inativar seus efeitos antimicrobianos book farmaciaindb 74 090916 1004 Capítulo 8 Interações medicamentosas 75 Como exemplo podemos citar a interação entre drogas notadamente nefrotóxicas mesmo sozinhas como a amicacina com drogas como a cefa lotina que leva a um possível aumento da nefrotoxicidade sendo a condu ta sugerida a monitorização da função renal e a vigilância da nefrotoxicida de A mesma amicacina quando associada à furosemida possivelmente leva a um aumento da ototoxicidade que pode conduzir o paciente a uma perda irreversível da acuidade auditiva Quando associada ao cloranfenicol a ampicilina apresenta uma dimi nuição de efeitos em razão de um mecanismo desconhecido Em pacientes que realizaram transplantes de órgãos e necessitam utilizar ciclosporina é necessário evitar o uso concomitante de medicamentos à base de sulfas tendo em vista que estas desencadeiam uma diminuição da con centração plasmática da ciclosporina com diminuição do efeito e potencial risco de rejeição do enxerto Outra associação de risco envolve a utilização de aminoglicosídeos com bloqueadores neuromusculares curarizantes como pancurônio atracúrio metocurarina cisatracúrio e outros É possível que essa associação provoque um aumento no bloqueio neuromuscular que pode resultar em depressão respiratória sendo dessa forma necessária uma atenção ao prolongado bloqueio neuromuscular Essa interação ocorre também quando se utiliza lincomicinas como a clindamicina A associação de drogas penicilínicas amoxacilina ampicilina carbeni cilina com tetraciclinas deve ser evitada pois relatase na literatura um possível efeito antagônico que reduz dessa forma a ação antibiótica de ambas as drogas Também não é recomendada a associação de penicilínicos com macrolídeos como a eritromicina pois pode haver aumento ou di minuição de efeito de ambas as drogas com possível prejuízo terapêutico para o paciente A eficácia de contraceptivos orais pode ser reduzida pois penicilínicos podem suprimir a flora intestinal que fornece enzimas hidrolíticas essenciais para a recirculação ênterohepática de certos contraceptivos esteroides con jugados Embora não seja frequentemente reportada a falência de ação do contraceptivo é possível Para pacientes que não podem e não querem ter o mínimo risco de gravidez o uso de uma forma adicional de anticoncepção pode ser considerado durante a terapêutica antibiótica com penicilínicos book farmaciaindb 75 090916 1004 76 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Interações com anticolinergicos A associação de drogas anticolinérgicas atropina biperideno ciclopen tolato hioscina com outras drogas que possuem atividade anticolinérgica secundária como a clorpromazina e a difenidramina pode apresentar um efeito aditivo anticolinérgico sendo necessário diminuir as doses de ambas as drogas Evite o uso de anticolinérgicos em pacientes com glaucoma Interações com drogas anticoagulantes Sem sombra de dúvida a varfarina sódica é uma das campeãs de inte rações medicamentosas Como resultado dessas interações quase sempre se tem aumento do efeito anticoagulante e risco de hemorragia No caso da associação entre varfarina e metronidazol é necessário reduzir a dose para 50 quando se inicia o uso deste e medir o tempo de protrombina a cada três dias ajustando a dosagem se necessário Quando se associa a varfarina com cimetidina há um possível aumento do efeito anticoagulante por um período de 7 a 17 dias tornandose funda mental monitorar o tempo da protrombina por duas semanas após iniciar o uso da cimetidina e ajustar a dose durante e após a terapia concomitante Essa interação pode ser evitada usando ranitidina famotidina antiácidos e sucralfato Encontramos também relatos de interação entre varfarina e corticoste roides cefalosporinas fenitoína e amiodarona Interações com anticonvulsivantes Quando anticonvulsivantes como fenobarbital ácido valproico carba mazepina alprazolan e fenitoína são associados a antipsicóticos como clorpromazina e haloperidol pode haver uma diminuição do efeito anti convulsivante com risco de aparecimento de crises epiléticas em pacientes com essa patologia Um outro risco para essa associação é a depressão adi tiva do SNC A associação de fenitoína a sulfas pode provocar um aumento do efeito da primeira com risco de toxicidade tornandose necessário ajustar a dose de fenitoína Isso ocorre também com a cimetidina ranitidina não causa essa reação book farmaciaindb 76 090916 1004 Capítulo 8 Interações medicamentosas 77 Interações com agentes antiparkinsonianos A levodopa apresenta cerca de oitenta interações medicamentosas rela tadas na literatura sendo as mais perigosas com inibidores da monoamino xidase como fenelzina e tranilcipromina que ocasionam um perigoso aumento da pressão arterial por conta da inibição de metabolização da le vodopa aumentando a estimulação de receptores dopaminérgicos Essa associação deve ser evitada Interações com agentes antipsicoticos A clorpromazina a flufenazina e o haloperidol quando associados a drogas agonistas adrenérgicas como adrenalina noradrenalina e dobutami na podem provocar grave hipotensão e taquicardia Se a hipotensão ocorrer use um simpatomimético alfaadrenérgico Clorpromazina quando associada à cisaprida pode ocasionar risco de morte para o paciente pois causa arritmias graves O haloperidol em conjunto com sais de lítio pode causar encefalopatias efeitos extrapiramidais febre leucocitose e alterações de consciência quando essa associação for estritamente necessária é importante fazer um acompa nhamento próximo do paciente principalmente nas três primeiras semanas Clorpromazina e flufenazina quando associadas a drogas antihipertensivas como clonidina captopril hidroclorotiazida enalapril espironolactona furosemida metildopa e propranolol causam hipotensão aditiva se o anti hipertensivo for um betabloqueador ocorre aumento de seu efeito a asso ciação de haloperidol à metildopa resulta em maior toxicidade para o pri meiro Essas associações devem ser evitadas Interações com agentes betabloqueadores A associação de drogas betabloqueadoras à clonidina pode resultar em um aumento da pressão arterial PA que pode ocasionar um risco de mor te para o paciente Quando se utiliza propranolol com bloqueador de canal de cálcio como verapamil podese ter um efeito antihipertensivo aumen tado de ambas as drogas que leva a um descontrole da PA A utilização de propranolol com insulina ou hipoglicemiante oral pode provocar hipoglicemia no paciente em razão do efeito de bloqueio dos re book farmaciaindb 77 090916 1004 78 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ceptores beta2 localizados no fígado Esse efeito não se manifesta quando são utilizados bloqueadores betacardiosseletivos beta1 bloqueadores como o atenolol e metoprolol Outra situação que pode ocorrer envolve a participação de drogas anti inflamatórias não esteroidais AINE que inibindo a síntese de prostaglan dinas no tecido renal acabam ocasionando um aumento relativo na pressão arterial do paciente Esse efeito é menor quando se trata de inibidores de ciclo oxigenase específicos para COX2 como rofecoxib celecoxib meloxicam Sais de alumínio podem aumentar a taxa de esvaziamento gástrico le vando a uma diminuição na biodisponibilidade oral dos betabloqueadores e com isso reduzindo seus efeitos farmacológicos Interações com agentes antiinflamatorios não esteroidais AINE Diclofenaco sódico quando associado a aminoglicosídeos pode aumen tar a concentração plasmática em crianças prematuras pela redução da taxa de filtração glomerular aumentando com isso o risco de nefropatia causada por essas drogas Associado ao lítio pode ocasionar aumento do nível sérico deste levando ao risco de intoxicações por este eletrólito Piroxican associado à ciclosporina pode aumentar o potencial nefrotó xico de ambas as drogas sendo importante a monitoração da função renal do paciente A prescrição das drogas AINE com anticoagulantes orais pode aumentar o risco de hemorragias dos pacientes Interações com agentes antiinflamatorios esteroidais Betametasona quando associada a agentes anticolinesterásicos utilizados na miastenia grave pode causar uma depressão muscular profunda sendo o mecanismo desconhecido Essa interação pode colocar em risco a vida dos pacientes Corticoides em geral prescritos com fenobarbital podem ocasionar diminuição dos efeitos antiinflamatórios por conta de um aumento na taxa de metabolização hepática destas drogas Dexametasona associada à fenitoína pode provocar uma diminuição nos níveis plasmáticos da segunda ocasionando risco de o paciente vir a con vulsionar quando em terapia antiepiléptica com essa droga book farmaciaindb 78 090916 1004 Capítulo 8 Interações medicamentosas 79 A associação de corticoides a antiácidos orais à base de alumínio e mag nésio pode diminuir o efeito dos primeiros por um mecanismo desconhe cido As interações descritas neste capítulo servem para ilustrar o risco da prescrição de associações de drogas sem critérios preventivos de interações medicamentosas O melhor profissional para agir neste campo preventivo é sem sombra de dúvidas o farmacêutico que realizando estas tarefas au menta a segurança da utilização de medicamentos e evita gastos desneces sários com tratamentos e internações ocasionados pelas interações medica mentosas A recomendação que este autor passa aos leitores é verificar 100 das prescrições médicas com associações e sempre procurar atualizar suas bases de dados de consultas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Dresser GK Bailey DG A basic conceptual and practical overview of interactions with highly prescribed drugs Can J Clin Pharmacol 2002941918 2 Garnett WR Clinical implications of drug interactions with coxibs Pharmacotherapy 2001 Oct2110122332 3 Knobel E Terapia intensiva 1ed São Paulo Atheneu 2002 4 Kraft WK Waldman SA Manufacturers drug interaction and postmarketing adver se event data what are appropriate uses Drug Saf 200124963743 5 Kuhlmann J Muck W Clinicalpharmacological strategies to assess drug interaction potential during drug development Drug Saf 2001241071525 6 Lin JH Sense and nonsense in the prediction of drugdrug interactions Curr Drug Metab 2000 Dec1430531 7 Obach RS Drugdrug interactions an important negative attribute in drugs Drugs Today Barc 2003 May39530138 8 Oga S Basile AC Carvalho MF Guia ZaniniOga de interações medicamentosas 1ed São Paulo Atheneu 2002 9 Paoletti R Corsini A Bellosta S Pharmacological interactions of statins Atheroscler Suppl 2002 May313540 10 Patsalos PN Froscher W Pisani F van Rijn CM The importance of drug interactions in epilepsy therapy Epilepsia 2002 Apr43436585 11 Prybys KM Deadly drug interactions in emergency medicine Emerg Med Clin North Am 2004 Nov22484563 12 Rodrigues AD Lin JH Screening of drug candidates for their drugdrug interaction potential Curr Opin Chem Biol 2001 Aug54396401 13 Schein JR Epidemiology outcomes research and drug interactions Drug Metabol Drug Interact 199814314758 book farmaciaindb 79 090916 1004 80 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 14 Shou M Prediction of pharmacokinetics and drugdrug interactions from in vitro metabolism data Curr Opin Drug Discov Devel 2005 Jan816677 15 Sucar DD Fundamentos de interações medicamentosas 1ed São Paulo Lemos 2003 16 Zhou Q Yao TW Zeng S Effects of stereochemical aspects on drug interaction in pharmacokinetics Acta Pharmacol Sin 2002 May23538592 17 Wittkowsky AK Drug interactions update drugs herbs and oral anticoagulation J Thromb Thrombolysis 2001 Sep1216771 book farmaciaindb 80 090916 1004 Ferramentas de Farmácia Clínica Parte 2 book farmaciaindb 81 090916 1004 book farmaciaindb 82 090916 1004 INTRODUÇÃO Os medicamentos são substâncias biologicamente ativas assim nenhum deles é totalmente inócuo Sua utilização racional implica definir situações clínicas em que a relação riscobenefício confere um resultado favorável Por isso a aprovação do medicamento pelas autoridades sanitárias e a liberação para a comercialização exigem resultados satisfatórios e vários anos de pro vas em animais de experimentação e em homens O uso amplo do medicamento vai estabelecer o alcance definitivo dos riscos efeitos adversos e a eficácia terapêutica benefícios em suas distin tas indicações possíveis Tais circunstâncias evidenciam a importância de vigiar o comportamento do medicamento após a aprovação do seu uso pela autoridade sanitária Possíveis desvios de qualidade de um lote de medicamento que se en contra disponível para comercialização também são alvo das ações de vigi lância de medicamentos e geram os famosos alertas também chamados de recalls que podem ser expedidos pelas indústrias farmacêuticas ou pelas autoridades sanitárias municipais estaduais ou federal com a finalidade de recolher determinado lote e proteger a população de riscos desnecessários Farmacovigilância CAPÍTULO 9 book farmaciaindb 83 090916 1004 84 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica CONCEITOS A OMS define farmacovigilância 1992 como toda atividade que visa a obter aplicando indicadores sistemáticos os vínculos de causalidade prová vel entre medicamentos e reações adversas de uma população Portanto a farmacovigilância é o conjunto de métodos observações e instruções que permitem durante a etapa de comercialização ou uso amplo do medica mento detectar RAM e efeitos imprevistos na etapa prévia de controle e avaliação A farmacovigilância colabora para estabelecer o valor terapêutico dos medicamentos ajuda a prescrever racionalmente com conhecimento dos riscos e benefícios e contribui para formular decisões administrativas ade quadas de fiscalização e controle Os objetivos da farmacovigilância são 1 identificar e avaliar os efeitos do uso agudo eou crônico dos medicamentos na população em geral eou subgrupos especiais de pacientes e 2 detectar avaliar e controlar as RAM os efeitos benéficos e a falta de eficácia de um medicamento durante a comercialização Em 2002 a OMS definiu farmacovigilância como a ciência e as ativi dades relativas a detecção avaliação compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou qualquer outro possível problema relacionado com medicamen to Diante dessa nova definição passa a ser ainda maior a interface entre a farmacovigilância e a atenção farmacêutica Em Uppsala na Suécia localizase o Centro Mundial de Monitoramen to de Medicamentos da OMS que integra os sistemas nacionais de farma covigilância de vários países como Argentina Chile Venezuela e Colômbia na América Latina Espanha e Inglaterra na Europa Estados Unidos e a partir de 2000 o Brasil Os meios de comunicação utilizados na rede de farmacovigilância incluem telefone fax carta e uma ficha de comunicação análoga à utilizada pela OMS para a documentação dos efeitos adversos pelos profissionais e disponível para ser enviada online no site da Anvisa O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA FARMACOVIGILÂNCIA Na atividade de dispensação o contato do farmacêutico com as pessoas que acorrem à farmácia lhe permite conhecer os medicamentos que conso mem receitados ou não seu estado de saúde o problema familiar etc É book farmaciaindb 84 090916 1004 Capítulo 9 Farmacovigilância 85 provável que esse contato lhe dê a oportunidade de advertir também certos efeitos imprevistos provocados por um medicamento em algum paciente Um efeito imprevisto pode ser uma RAM Essas circunstâncias permitem que o farmacêutico ocupe um lugar relevante no programa de farmacovigi lância Entre outras atividades que o farmacêutico desenvolve na farmaco vigilância podemos informar os pacientes sobre os cuidados que devem ter com os medicamentos para prevenir as reações adversas orientar os pacien tes a procurarem um farmacêutico ou médico se surgirem reações adversas que não possam suportar alertar para que se dirijam a um prontosocorro hospitalar se surgirem reações adversas graves e colaborar com a identifica ção do medicamento responsável pela reação adversa CENTROS DE FARMACOVIGILÂNCIA As ações de farmacovigilância devem ser integradas e organizadas para que as informações possam ser triadas e analisadas corretamente Podemos falar em um modelo mundial de farmacovigilância em que centros municipais regionais ou estaduais recebem as notificações e as encaminham para centros nacionais que por sua vez após análise e tomadas de providências nacionais remetemnas para centros mundiais entre eles o da própria OMS localizado em Uppsala A função dos centros de farmacovigilância é coordenar as ações de coleta de notificações e também de busca ativa de possíveis reações adver sas falhas terapêuticas e desvios de qualidade de produtos Nos Estados Uni dos quem desenvolve esse papel é o Food and Drug Administration FDA por meio do programa MedWatch que recebe notificações produz alertas e sugere medidas administrativas em relação aos medicamentos e correlatos NOTIFICAÇÃO De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil Anvisa a notificação é um ato adotado universalmente na farmacovigilân cia que consiste na coleta e comunicação de reações indesejadas manifesta das após o uso dos medicamentos O notificador deverá comunicar não só as suspeitas de reações adversas como também as queixas técnicas relativas ao medicamento book farmaciaindb 85 090916 1004 86 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A área de farmacovigilância da Anvisa disponibiliza desde 2004 os for mulários em sua página na internet httpwwwanvisagovbr com o objetivo de estimular os profissionais de saúde e as indústrias farmacêuticas a realizar a notificação de suspeita de reação adversa a medicamentos Desde fevereiro de 2005 em caráter experimental farmácias do estado de São Paulo estão habilitadas a receber e notificar todas as reações adversas e desvios de qualidade de medicamentos comercializados no país Inédito no Brasil o programa Farmacovigilância Farmácias Notificadoras é uma parceria entre a Anvisa o Centro de Vigilância Sanitária CVS e o Conselho Regional de Farmácia do estado de São Paulo CRFSP e tem como prin cipal objetivo estimular a prática da notificação voluntária por parte do usuário de medicamentos que poderá procurar as farmácias credenciadas notificadoras para relatar eventuais reações inesperadas relacionadas com os medicamentos Todos os farmacêuticos que integram o programa participaram de um amplo treinamento em que receberam informações técnicas da Anvisa e do CVS assim como orientações gerais de representantes do CRFSP Além de assistirem a aulas expositivas sobre farmacovigilância e adversidades de medicamentos e participarem de análises de casos de reações adversas e desvios de qualidade os farmacêuticos ainda simularam exercícios e situações que pudessem vir a ocorrer durante as notificações do dia a dia O programa busca transformar o farmacêutico em um notificador ativo para o sistema de vigilância sanitária o que fortalece o papel do farmacêu tico na farmácia As notificações serão enviadas ao CRFSP que repassará ao Centro de Vigilância Sanitária do estado de São Paulo onde são feitas todas as análises Caso haja algum tipo de irregularidade a Anvisa tomará as pro vidências necessárias como soltar um alerta ou até mesmo retirar o medi camento do mercado Após implantação total do projetopiloto os instru mentos e metodologias desenvolvidos serão estendidos a todo o estado e em um segundo momento a todo o Brasil Todas as farmácias notificadoras credenciadas poderão ser identificadas pelos consumidores por meio de um selo afixado em local visível nos estabelecimentos Este programa de grande sucesso após anos de atividade foi descontinuado por ter cumprido seu papel de inserir a prática da farmacovigilância na rotina No início dos anos 2010 a ANVISA implantou o programa Notivisa totalmente informatizado e que recebe e processa todas as notificações de farmacovigilância tecnovigilância e cosmetovigilância book farmaciaindb 86 090916 1004 Capítulo 9 Farmacovigilância 87 Esse programa foi fundamental para reforçar a necessidade dos farma cêuticos utilizarem no seu dia a dia a rotina de farmacovigilância que se tornaria obrigatória pela Lei Federal n 130212014 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Disponível em URL httpwwwanvisa govbrfarmacovigilanciaconceitohtm 2 Barral E Prospective et santé The world drug situation OMS Genebra OMS 1988 p389 3 Biriell C Olsson S O programa de farmacovigilância da OMS In Laporte JR Tog noni G Rozenfeld S orgs Epidemiologia do medicamento princípios gerais São PauloRio de Janeiro HucitecAbrasco 1989 p 15376 4 Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo CRFSP Disponível em URL httpwwwcrfsporgbrhomefarmaciaspaulistasasp 5 Ibáñez L Laporte JR Carné X Adverse drug reactions leading to hospital admission Drug Saf 1991664509 6 Inman WHW Postmarketing surveillance In Burley D Inman WHW eds The rapeutic risk perception measurement management Chichester John Willey Sons 1988 p2733 7 Langmuir AD Evolution of the concept of surveillance in the United States Procee dings of the Royal Society of Medicine In Thacker SB Berkelman RL Public health surveillance in the United States Epidemiologic Reviews 19881016490 8 Laporte JR Arnau JM A detecção de reações adversas por vigilância intensiva de pacientes hospitalizados In Laporte JR Tognoni G Rozenfeld S orgs Epidemio logia do medicamento princípios gerais São PauloRio de Janeiro HucitecAbras co 1989 p22533 9 Naranjo CA Busto UE Desarrollo de medicamentos nuevos y regulaciones sobre medicamentos In Naranjo CA Souich P Busto UE Métodos en farmacología clí nica Washington OPAS 1992 p 116 10 Organização Mundial da Saúde Vigilancia farmacologica internacional función de los centros nacionales Serie de Informes Tecnicos Genebra OMS 1972 p 498 11 Organização Mundial da Saúde Guía para el establecimiento y funcionamiento de centros de farmacovigilancia Genebra OMS 1997 p 119 12 Organização PanAmericana da Saúde Organização Mundial da Saúde OPAS OMS Termo de referência para a reunião do grupo de trabalho interface entre atenção farmacêutica e farmacovigilância Brasília OPASOMS 2002 Disponível em URL httpwwwopasorgbrmedicamentosdocsrn2507pdf 13 Rawson NSB Pearce GL Inman WHW Prescriptionevent monitoring methodology and recent progress J Clin Epidemiol 199043550922 14 Rozenfeld S Farmacovigilância elementos para a discussão e perspectivas Cadernos de Saúde Pública 199814223763 15 Strom BL Postmarketing surveillance and other epidemiologic uses of drug pres cription data in the United States Ann Ist Super Sanità 19912722358 book farmaciaindb 87 090916 1004 88 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 16 Tilson HH Pharmacosurveillance public health monitoring of medication In Walperin W Baker Jr EL eds Public health surveillance New York Van Norstrand Reinhold 1992 p 20629 17 Tognoni G Laporte JR Estudos de utilização de medicamentos e de farmacovigi lância In Laporte JR Tognoni G Rozenfeld S orgs Epidemiologia do medica mento princípios gerais São PauloRio de Janeiro HucitecAbrasco 1989 p 4356 book farmaciaindb 88 090916 1004 INTRODUÇÃO William Osler observou que um desejo de utilizar medicamentos talvez seja a grande característica que distingue o homem de outros animais Farmacoepidemiologia é a aplicação do raciocínio epidemiológico de mé todos e conhecimento no estudo dos usos e efeitos benéficos e adversos de drogas em populações humanas Pesquisas farmacoepidemiológicas exami nam a população as doenças para as quais são usadas drogas e os problemas e benefícios que estes medicamentos podem trazer Tais pesquisas são críti cas para assegurar quais drogas vão ao encontro das necessidades de saúde e são ótimas eficazes e seguramente usadas O termo farmacoepidemiologia apareceu pela primeira vez na literatu ra médica em um editorial do British Journal of Medicine redigido por Law son em 1984 Porém o uso de drogas e vacinas na luta contra doenças hu manas já despertava desde o início do século XX o interesse dos epidemiologistas a prática da farmacoepidemiologia ou epidemiologia de drogas não é nova Esses estudos farmacoepidemiológicos identificaram perigos que não foram previamente reconhecidos de medicamentos e ainda refutaram outros cujas alegações sobre doenças induzidas por medicamen to foram comprovadas como falsas A farmacoepidemiologia pode ser definida como o estudo da utilização e dos efeitos de drogas em um grande número de pessoas Para realizar esse estu do a farmacoepidemiologia utiliza conhecimentos da farmacologia e da epide miologia constituindose assim como uma ciência de ponte entre essas duas Farmacoepidemiologia CAPÍTULO 10 book farmaciaindb 89 090916 1004 90 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Farmacologia é o estudo do efeito de drogas enquanto farmacologia clínica é o estudo do efeito de drogas em humanos Parte da tarefa da far macologia clínica é prover uma avaliação de benefício e risco para os efeitos de drogas em pacientes Por meio dos estudos conseguese uma estimativa da probabilidade de efeitos benéficos ou adversos em populações além de outros parâmetros relativos ao uso de drogas Desse modo a farmacoepide miologia pode ser definida como a aplicação de métodos epidemiológicos em assuntos farmacológicos Epidemiologia pode ser definida como o estudo da distribuição e de determinantes de doenças em populações Os estudos epidemiológicos podem ser divididos em dois tipos principais 1 A epidemiologia descritiva descreve a doença eou a exposição e pode consistir em calcular taxas de por exemplo incidência e prevalência Tais estudos não usam grupos de controle e podem gerar somente hipóteses Estudos de utilização de drogas geralmente pertencem aos estudos descritivos 2 A epidemiologia analítica inclui dois tipos de estudos observacionais como casocontrole e estudos de coorte e experimentais que inclui riam testes clínicos como os testes clínicos randomizados Os estudos analíticos comparam um grupo exposto com um grupo de controle e normalmente são projetados como hipóteses que testam os estudos CONTRIBUIÇÕES DA FARMACOEPIDEMIOLOGIA PARA A SAÚDE PÚBLICA A farmacovigilância é o processo de identificar e responder sobre assun tos de segurança a respeito de drogas comercializadas e é com base nela que a farmacoepidemiologia foi fundada A farmacoepidemiologia é utilizada para garantir a vigilância de drogas na fase de comercialização Respostas para perguntas de segurança e eficácia de drogas nem sempre podem ser providas mesmo pelos estudos clínicos mais válidos complexos e prolongados Tais respostas só podem ser obtidas por meio de estudos epidemiológicos na fase pósmarketing Um recente exemplo de tal vigilância foi a descoberta de uma possível associação entre a ocorrência de doença cardíaca valvular com o uso da fenfluramina Como book farmaciaindb 90 090916 1004 Capítulo 10 Farmacoepidemiologia 91 resultado o fabricante em questão concordou em retirar o produto de todo o mercado mundial A farmacoepidemiologia também tem o potencial para examinar o im pacto dos fatores prescritos paciente doença e legislação e de fatores econô micos no uso das drogas Por exemplo o uso de múltiplas drogas polifar mácia está intimamente ligado à idade Dentro do grupo de pacientes que recebem mais de cinco itens por prescrição mais de 50 estão com mais de 65 anos de idade Na ausência de um registro de doença podemos calcular a prevalência de uma certa condição por meio dos dados de prescrição INDICADORES DE QUALIDADE DAS PRESCRIÇÕES Além das reações adversas a farmacoepidemiologia está relacionada com o uso apropriado das drogas O ensino tradicional nos orienta que a pres crição de um medicamento deve ser necessária segura efetiva e econômica Há entretanto uma variação considerável nas práticas de prescrição Indicadores de qualidade da prescrição têm sido descritos amplamente e aplicados aos dados de prescrição Por exemplo a prescrição de agentes de eficácia questionáveis como os supressores do apetite vasodilatadores ce rebrais vasodilatadores periféricos e drogas antiinflamatórias tópicas tem sido utilizada como indicador de práticas insatisfatórias de prescrição Si milarmente uma alta taxa de prescrição de genéricos e a adesão a guias para o tratamento de várias doenças baseadas em evidências científicas têm sido usadas como indicadores de boas práticas de prescrição Outro indicador é o número de interações medicamentosas encontradas em prescrições mé dicas e odontológicas e quanto menor o número de interações melhor será a qualidade da prescrição O FUTURO DA FARMACOEPIDEMIOLOGIA Um uso importante em ascensão da farmacoepidemiologia é a redução da incerteza que ronda o lançamento de novas drogas no mercado e sua segurança que auxilia também nas tomadas de decisão individuais e na definição de políticas públicas sobre o uso racional de medicamentos book farmaciaindb 91 090916 1004 92 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Um maior acesso aos conceitos e métodos farmacoepidemiológicos le vará a uma melhora na utilização adequada dos medicamentos por médicos dentistas e farmacêuticos A perspectiva de que países ocidentais mantenham sistemas montados de vigilância constante do comércio de medicamentos especialmente a União Europeia que está implantando um sistema único de vigilância torna a farmacoepidemiologia uma ciência aplicada e não simplesmente teórica como muitas pessoas costumam tratála A União Europeia precisa pôr em prática um sistema de farmacoepide miologia que encontre respostas rápidas para aspectos relacionados com a segurança das drogas A European Medicines Evaluation Agency EMEA em particular deve harmonizar a política de farmacovigilância entre os países europeus e esta entidade vem administrando os conflitos de interes se entre as agências reguladoras independentes de cada país com especial interesse no que diz respeito aos registros de drogas Mais recentemente a sociedade tem demonstrado maior sensibilidade em relação aos custos dos medicamentos e técnicas de economia em saúde têm sido utilizadas para avaliar as implicações do custo no uso de drogas Neste sentido a farmacoeconomia pode ajudar a prever as implicações eco nômicas no uso dos medicamentos e em sua comercialização Desde a sua introdução no início da década de 1980 a farmacoepide miologia está rapidamente envolvendo os diversos segmentos relacionados a comercialização normatização e definição de diretrizes para o uso racional de medicamentos Nesses anos a farmacoepidemiologia tem sido utilizada e aplicada em vários procedimentos e ferramentas de gerenciamento de saúde Entre as ferramentas encontramos os estudos de utilização de medi camentos EUM drug utilization research DUR o acompanhamento do riscobenefício dos medicamentos riskbenefit assessment of drugs e pro gramas de gerenciamento de doenças disease management programs A seguir podemos conhecer um pouco mais sobre essas ferramentas o plane jamento e os interessados nessas atividades Estudos de utilização de medicamentos Medem o uso de medicamentos na população Analisam os padrões de prescrições dos médicos e dentistas Analisam a adesão dos pacientes aos tratamentos prescritos Gerenciam a qualidade na utilização de medicamentos book farmaciaindb 92 090916 1004 Capítulo 10 Farmacoepidemiologia 93 Acompanhamento do riscobenefício dos medicamentos Identifica e valida a segurança das drogas e seus riscos Mede o impacto dos benefícios da utilização de medicamentos na população Fornece a relação riscobenefício das drogas Providencia respostas rápidas aos alertas terapêuticos Implementa ações apropriadas para avaliar o uso correto de medica mentos Planejamento estratégico em longo prazo Analisa quantifica e prediz as necessidades dos sistemas de atenção à saúde Programas de gerenciamento de doenças Farmacoeconomia Acompanhamento da qualidade de vida relacionada à saúde Pesquisas de resultados Redes de informações de saúde Interessados Políticos Autoridades reguladoras de drogas Indústria Seguradoras de saúde e empresas de medicina de grupo Profissionais de saúde Consumidores Para a realização dos estudos de utilização de medicamentos utilizase a classificação anátomoterapêuticaquímica ATC recomendada pelo Drug Utilization Research Group DURG da Organização Mundial da Saúde Utilizar uma padronização na hora de classificar uma droga é fundamental para a elaboração de trabalhos científicos e relatórios Como exemplo podemos utilizar a droga cefepime que é um antibió tico cefalosporínico Cefepime código ATC J01DA24 em que J Antiinfeccioso book farmaciaindb 93 090916 1004 94 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica J01 Betalactâmicos J01DA Cefalosporínicos J01DA24 Cefepime De acordo com a pesquisadora brasileira Lia Lusitana Cardozo de Cas tro para quantificar o uso de medicamentos é importante utilizar a dose diária definida DDD uma unidade de consumo de medicamentos criada para superar as dificuldades ocorridas quando se recorria ao custo ou ao número de unidades vendidas ou prescritas sendo recomendada pelo DURG As DDDs são expressas em forma de peso da droga gramas miligramas e baseiamse no uso em adultos com 75 kg de peso exceto para fármacos uti lizados em crianças em que se considera um peso de 25 kg Além disso para cada via de administração devese utilizar uma DDD específica Estas DDDs podem ser obtidas consultando as publicações da OMS sobre o assunto e quase sempre acompanham a classificação ATC Elas são atualizadas constan temente pelo WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology Para indicar a fração da população exposta a um determinado fármaco podese expressar o consumo de medicamentos em DDD por 1000 habi tantes por dia Nos hospitais utilizase a DDD por 100 leitosdia conforme pode ser obtido nas fórmulas mencionadas a seguir DDD por 1000 habitantesdia mg do fármaco consumidos em um mês x 1000 DDD em mg x 30 dias x número de habitantes DDD por 100 leitosdia mg do fármaco consumidos durante o período x 100 DDD em mg x dias analisados x número de leitos x taxa de ocupação PROGRAMA FDAMEDWATCH MedWatch é uma iniciativa da FDA desenvolvida para educar os profis sionais de saúde sobre a importância de monitorar o uso de medicamentos especialmente seus efeitos adversos e problemas relacionados com o uso inadequado da produção e manufatura fornecendo informações confiáveis e rápidas a toda a comunidade técnica quando necessário a fim de melhorar os indicadores de saúde da população norteamericana book farmaciaindb 94 090916 1004 Capítulo 10 Farmacoepidemiologia 95 O propósito do programa MedWatch é aumentar a efetividade da vigi lância pósmarketing dos produtos médicos medicamentos correlatos materiais odontológicos e veterinários e como são utilizados na prática clínica além de rapidamente identificar riscos à saúde associados a estes produtos O programa MedWatch tem quatro objetivos 1 aumentar a segurança no uso de medicamentos e evitar doenças in duzidas por drogas 2 esclarecer o que deve e o que não deve ser reportado à agência 3 facilitar as notificações e tornálas um sistema único de relato de reações adversas de drogas e demais problemas à agência 4 providenciar um feedback à comunidade por meio de comunicados e alertas de segurança envolvendo produtos médicos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Bate A Lindquist M Orre R Meyboom R Edwards IR Automated classification of signals as group effects or drug specific on the WHO database In 8th Annual Mee ting European Society of Pharmacovigilance Verona Elsevier 2000 2 Castro LLC Fundamentos de farmacoepidemiologia São Paulo AG Gráfica 2000 3 Edwards IR Spontaneous ADR reporting and drug safety signal induction in pers pective In Pharmacol Toxicol 200086Suppl 1169 4 Edwards IR The accelerating need for pharmacovigilance J R Coll Physicians Lon don 20003414851 5 Edwards IR The management of adverse drug reactions from diagnosis to signals Adverse Drug Reactions J 2000121035 6 Edwards IR Aronson JK Adverse drug reactions definitions diagnosis and mana gement Lancet 200035612559 7 Edwards IR Lindquist M Understanding and communication of key concepts in therapeutics In Moments of truth Communicating Drug Safety Verona Elsevier 2000 8 Farah MH et al International Monitoring of Adverse Health Effects Associated with Herbal Medicines Pharmacoepidemiology and Drug Safety 200091052 9 Farah MH et al Key issues in herbal pharmacovigilance Adverse Drug Reactions J 2000221059 10 Fucik H Farah MH Meyboom RHB Lindquist M Edwards IR Olsson S Vigilance of herbal medicines at the uppsala monitoring Centre Minerva Medica 20019224 6 11 Hartzema AG Porta M Pharmacoepidemiology An introduction Cincinnati Harvey Whitney Books Company 1998 book farmaciaindb 95 090916 1004 96 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 12 Lindquist M An ABC of DrugRelated Problems Drug Saf 200022641523 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Pharmacovigilance Verona Elsevier 2000 19 Natsch S Vinks M HAM Voogt AK Mees EB Meyboom RHB Anaphylactic reactions to protonpump inhibitors The Annals of Pharmacotherapy 2000344746 20 Olsson S Pharmacovigilance and the need for medical specialist participation UEMS Compendium of Medical Specialists 200121635 21 Olsson S The need for pharmacovigilance In Gupta SK ed Pharmacology and therapeutics in the new millennium New Delhi Narosa 2001 p 5028 22 Olsson S Edwards IR The WHO International Drug Monitoring Programme In Aronson JK ed Side effects of drugs annual 23 Philadelphia Elsevier 2000 23 Oulter DM Bate A Meyboom RHB Lindquist M Edwards IR Antipsychotics and heart muscle disorder in international pharmacovigilance a data mining study BMJ 2001322729612079 24 Pettersson M Lindquist M Edwards IR Signal analysis using international ADR and drug utilization data In 8th Annual Meeting European Society of Pharmaco vigilance Verona Elsevier 2000 25 Strom BL Pharmacoepidemiology New York John Wiley Sons 2000 book farmaciaindb 96 090916 1004 INTRODUÇÃO Frequentemente os profissionais de saúde são questionados sobre as melhores opções farmacoterapêuticas para tratar seus pacientes Até a déca da de 1980 a grande preocupação era a eficácia e a segurança dos tratamen tos fornecendo o que existia de melhor não importando o custo desse tratamento Nessa mesma época em muitos países foram realizados estudos a respeito da capacidade dos planos de saúde públicos e privados de arcar com os custos de medicamentos Chegouse à conclusão de que em 30 a 40 anos os sistemas de saúde entrariam em colapso Nesse ambiente começou a nascer a preocupação com os gastos em saúde que originou um movimen to chamado de managed care que podemos traduzir como atendimento gerenciado à saúde ou simplesmente a preocupação econômicoadminis trativa das ações de saúde que estimulou o aparecimento de uma nova ciência chamada de farmacoeconomia Sabese que é necessário melhorar a prescrição No entanto subjacente a essa intenção está a de reduzir os custos com os medicamentos As preo cupações econômicas são tanto de quem paga como de quem quer vender Tal como acontece com outras áreas da produção e do comércio são os fornecedores de bens que mais têm se preocupado em demonstrar as van tagens econômicas dos seus produtos Nesse caso é a indústria farmacêuti ca quem paralelamente à análise da eficácia e da segurança dos medicamen tos mais tem investido em demonstrar o impacto econômico destes Farmacoeconomia CAPÍTULO 11 book farmaciaindb 97 090916 1004 98 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica O objetivo da investigação em farmacoeconomia é identificar medir e comparar os custos os recursos consumidos e os resultados efetividade qualidade de vida utilidade eficácia segurança morbidade e mortalidade da utilização dos medicamentos A farmacoeconomia é portanto a aplicação da economia da saúde especificamente aos medicamentos e não pode ser considerada uma ciência ou técnica individualizada Não há mistério na ciência farmacoeconômica Ela é a aplicação de metodologias derivadas das ciências sociais e físicas para examinar as terapias alternativas de medicamentos e serviços que alterem os resultados da assis tência à saúde Entretanto há muita confusão no entendimento dos termos farmacoeconômicos e seus conceitos A farmacoeconomia não está relacionada com uma só ciência em par ticular ela é uma compilação de ciências Os métodos de pesquisa usados pelos cientistas nesta disciplina p ex análise de custominimização análi se de custoefetividade análise de custobenefício análise de custoutilidade qualidade de vida ajustada por anos de vida são retirados de muitas áreas incluindo economia epidemiologia farmácia medicina e ciências sociais Os estudos farmacoeconômicos têm sido realizados principalmente pela indústria farmacêutica Algumas companhias têm unidades internas de farmacoeconomia mas outras têm relações privilegiadas com departamen tos acadêmicos onde procuram obter maior credibilidade A maioria dos estudos econômicos é solicitada pelo marketing das firmas farmacêuticas que utiliza os resultados obtidos como uma nova forma de promoção pro curando estabelecer vantagens sobre os outros medicamentos já comercia lizados Na maior parte dos países europeus para medicamentos com dife rente composição a maioria das firmas promove os seus medicamentos com base no perfil terapêutico e tem alguma relutância em abordar os custos Por outro lado em razão de sua própria formação a maioria dos médicos preo cupase essencialmente em conhecer a eficácia e a segurança dos medica mentos que prescreve e está pouco treinada para compreender e interpretar os estudos econômicos Se a promoção dos medicamentos baseada em estudos econômicos não influencia a atitude do médico prescritor então a quem interessa essa ava liação econômica Claramente a resposta está naqueles que precisam gerir o orçamento da saúde para a área dos medicamentos ou colaborar com essa gestão as comissões de farmácia e terapêutica dos hospitais e o SUS com a maior preocupação de gestão do orçamento relativo aos medicamentos que book farmaciaindb 98 090916 1004 Capítulo 11 Farmacoeconomia 99 costumam ter uma perspectiva muito limitada da utilização dos recursos enfatizando a contenção dos custos Por essas razões os responsáveis pelos gastos dos medicamentos pelo SUS colocam a tônica no aumento constan te das verbas mas são frequentemente omissos em relação aos benefícios associados à sua utilização talvez porque os desconhecem A intensa pressão na contenção das despesas e restrições orçamentárias de ano para ano tornam difícil justificar um aumento de custos em um ano para economizar nos próximos 5 ou 10 anos Essa situação encoraja a minimização dos custos e desvaloriza a prescrição baseada na custoefetividade para a qual é neces sária uma visão ampla De qualquer modo a indústria farmacêutica mantém a sua aposta na farmacoeconomia atenta ao fato de que cada vez mais a decisão da prescri ção não está no médico O desvio para os gestores da decisão de adquirir os medicamentos tem levado a um reajustamento da estratégia da comunicação pela indústria com adaptação do estilo e do conteúdo da mensagem à nova audiência Se a formação e a motivação dos novos tomadores de decisão é essencialmente econômica temperada com alguns elementos da área far macêutica a farmacoeconomia parece servir aos objetivos No entanto sendo a consistência da farmacoeconomia tão débil por que os gestores levam em consideração os dados farmacoeconômicos em suas decisões Para a indústria farmacêutica qualquer que seja o interlocutor o objetivo estra tégico continua o mesmo vender HISTÓRICO O desenvolvimento histórico da farmacoeconomia pode ser traçado por meio das ciências econômicas A economia da saúde uma área aplicada da economia concebida nos anos 1960 direciona especificamente como as fer ramentas econômicas podem ser usadas para analisar a saúde e os problemas de assistência à saúde Um artigo publicado em 1963 pelo economista Kenneth Arrow ganhador do prêmio Nobel distingue elegantemente os mercados de atendimento à saúde das outras áreas Este artigo ajudou a estabelecer a base conceitual para a aplicação da economia nos resultados da saúde Na década de 1970 a farmacoeconomia ganhou a universidade McGhan Rowland e Bootman todos da Universidade de Minnesota introduziram os conceitos de custobenefício e custoefetividade CEAS no American Jour book farmaciaindb 99 090916 1004 100 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica nal of Hospital Pharmacy em 1978 No início dos anos 1980 ferramentas para medir os resultados de saúde foram conceituadas e aperfeiçoadas No final da década de 1980 a farmacoeconomia estava nascendo pri mariamente contida como uma subárea da avaliação econômica da assis tência à saúde Na década de 1990 o aumento dos custos com a assistência à saúde e o reconhecimento dos recursos finitos nessa área criaram uma pressão para determinar o valor de cada gasto com saúde Esse fato motivou a farmacoeconomia a sair da condição de ciência teórica para se tornar uma ciência prática e resultou em sua inclusão na grade curricular de muitos cursos de graduação em farmácia CUSTOS Assim como há várias perspectivas para a farmacoeconomia também existem muitas formas de custo Embora valor agregado seja comumente entendido como sinônimo de custo esses termos não são intercambiáveis O valor total de todos os recursos consumidos na produção de um bem ou serviço é o custo O valor agregado é o custo dos produtos acabados ou serviços mais o lucro A farmacoeconomia define custo como uma despesa ocorrida na provisão de produtos de assistência à saúde e serviços Custos fixos A farmacoeconomia diferencia os custos fixos dos variáveis Um custo fixo é o custo que não varia com a quantidade ou volume de resultados gerado no curto prazo tipicamente dentro de um ano Esses custos geral mente variam com o tempo mas não com a quantidade ou volume do serviço oferecido e podem incluir aluguel leasing de equipamentos e gastos com salários Um exemplo aplicado seria quando os custos de luz aqueci mento e seguro são incluídos na análise farmacoeconômica p ex análise custobenefício de um paciente ambulatorial Esse custo de manutenção da estrutura física de um paciente ambulatorial é fixo independente do núme ro de pacientes que estejam lá book farmaciaindb 100 090916 1004 Capítulo 11 Farmacoeconomia 101 Custos variáveis A farmacoeconomia reconhece os custos variáveis como aqueles que variam em decorrência do volume do resultado Exemplos incluem drogas suprimentos e procedimentos fornecidos em um sistema de pagamento por reembolso Tomemos como exemplo um cenário em que consideramos uma terapia semanal recebida por pacientes como resultado Os gastos farmacêu ticos irão crescer conforme aumenta o número de pacientes na clínica am bulatorial ou seja conforme aumenta o resultado Assim sendo logicamen te se o número de pacientes diminuir teremos simultaneamente uma redução nesse resultado e um abatimento nos gastos com medicamentos nesta clínica Custos medicos diretos Custos médicos diretos são os custos fixos e os variáveis associados di retamente a uma condição médica ou intervenção de assistência à saúde Isso inclui os custos dos serviços e produtos usados no tratamento do pa ciente e pode incluir gastos para estadia hospitalar médico visitas de outros profissionais de saúde visitas a prontossocorros visitas de tratamento domiciliar visitas odontológicas medicamentos prescritos e equipamentos médicos e suprimentos Essa definição quando aplicada a produtos farma cêuticos ou serviços acompanha a aquisição da droga estocagem adminis tração e monitoração de custos Por exemplo o custo direto de uma terapia IV semanal de um paciente inclui o custo da droga o custo da seringa e da agulha etc De maneira geral os custos diretos podem ser monetariamente reembolsados Custos diretos não medicos Custos diretos não médicos são os custos para providenciar ao paciente toda a assistência não médica alimentação transporte por causa de doença ou intervenção Por exemplo o custo do transporte comercial ou voluntário para uma criança receber atendimento especializado em uma instituição médica maior do que a categoria em que ela se encontra internada Nesse exemplo o voo para a instituição médica é diretamente relacionado à pre book farmaciaindb 101 090916 1004 102 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica sença de uma condição médica mas o atendimento especializado não é recebido durante o voo O voo tem como propósito apenas o transporte Custos indiretos Os custos indiretos são custos de perda ou redução de produtividade resultantes da morbidade ou mortalidade prematura decorrente de uma condição médica ou tratamento assim como custos de atendimento infor mais Os custos de morbidade incluem produtos ou serviços não produzidos pelo paciente em razão da doença Os custos de mortalidade incluem bens ou serviços que a pessoa pudesse ter produzido tendo a doença desenvolvi da mas se não tivesse morrido prematuramente O terceiro aspecto dos custos indiretos está relacionado à perda de produtividade ocasionada por um empregado e seu empregador que deixa de trabalhar para providenciar atenção ao paciente normalmente um membro da família TIPOS DE ANÁLISE ECONÔMICA Existem quatro tipos de análise econômica que podem ser aplicados aos medicamentos minimização dos custos custoefetividade custoutilidade e custobenefício Cada tipo de análise compara os custos e as consequências da utilização de diferentes medicamentos ou outros tratamentos na tera pêutica de uma determinada situação patológica O mais simples dos quatro métodos é a análise da minimização dos custos mediante a qual com base em uma igual eficiência clínica dos me dicamentos em estudo são comparados os seus custos Por exemplo um medicamento mais barato que outro mas que necessita de uma administra ção mais frequente por técnico especializado ou que requer controle labo ratorial para avaliação dos níveis plasmáticos tem custos adicionais que podem ultrapassar o diferencial dos preços de base Essa análise também tem sido aplicada nos cálculos da substituição da prescrição médica por genéricos e da consequente compensação dos farmacêuticos No caso de medicamentos com diferentes resultados terapêuticos a análise econômica pode utilizar um estudo de custoefetividade Os resul tados terapêuticos em análise devem ser expressos e comparados nas mesmas unidades naturais de benefício por exemplo redução dos dias de incapaci book farmaciaindb 102 090916 1004 Capítulo 11 Farmacoeconomia 103 dade laboral Essa análise deve avaliar o aumento dos benefícios terapêuticos e decidir se esses benefícios adicionais valem os custos Assim podese comparar e analisar a custoefetividade marginal de várias terapêuticas com um tratamento padrão A análise custoutilidade é mais elaborada que a custoefetividade porque inclui comparações na mesma área terapêutica e em outras em termos do seu impacto na sobrevivência e na qualidade de vida Ela procura sintetizar múltiplas observações em uma única medida como o impacto dos medica mentos na morbidade e na mortalidade ou o impacto dos medicamentos na dor e na incapacidade funcional Os resultados terapêuticos obtidos são por sua vez avaliados com base na preferência pessoal para o estado de saúde A medida mais conhecida resultante dessa forma de análise econômica é a qualidade ajustada por ano de vida ou QALY A dificuldade em comparar QALYs por conta da variabilidade das preferências individuais tem condu zido a sérias críticas à utilização desse método de análise A análise custo utilidade raramente tem sido utilizada em estudos com medicamentos Na análise custobenefício tanto os custos como os benefícios são me didos em termos monetários Essa quantificação em termos pecuniários do sofrimento e da vida humana cria problemas éticos razão pela qual esse tipo de análise econômica tem sido amplamente contestado Recentemente uma proposta de diretiva farmacoeconômica do Instituto Mario Negri de Milão argumentava que a análise custobenefício não deve ser usada por conta das dificuldades em quantificar os custos indiretos p ex os dias de trabalho perdido e intangíveis p ex os custos da dor e os benefícios Análise de minimização de custos CMA A análise de minimização de custos CMA é definida como um estudo comparativo de custos envolvendo dois ou mais tratamentos considerados efetivos em termos clínicos e resultados de qualidade de vida sendo o custo econômico um fator de diferenciação Este é um dos métodos mais simples de avaliação econômica mas essa definição pode conduzir ao erro Ao assu mir que os efeitos são iguais a análise pode incorretamente fazer uma com paração de custos de duas coisas diferentes Por exemplo a comparação de dois inibidores de ECA que possuem o mesmo mecanismo pode indicar que a droga A produz efeitos colaterais significativos enquanto a droga B produz mínimos efeitos colaterais Cuidadosamente e por meio de todos os corolá book farmaciaindb 103 090916 1004 104 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica rios tanto clínico como econômico as duas intervenções devem ser con duzidas antes da aplicação da CMA A identificação de uma única variável nos resultados elimina a CMA como escolha metodológica A CMA usa unidades monetárias para medir resultado Quando duas ou mais intervenções resultam em resultados idênticos uma CMA é a fer ramenta apropriada para correlacionar o custo associado a cada resultado Em razão de os resultados de duas drogas diferentes raramente serem iguais esse tipo de estudo é aplicável e o mais usado para avaliar diferentes dosagens da mesma droga ou para avaliar genericamente drogas equivalentes com resultados comprovadamente equivalentes A preferência é que determina a escolha entre duas ou mais alternativas baseadas na custominimização Análise custoefetividade CEA A CEA é uma técnica analítica que compara os custos monetários líqui dos de uma intervenção de assistência à saúde com uma medida de efetivi dade p ex resultado clínico ou de qualidade de vida resultante de uma intervenção Ela então compara essa proporção custoefetividade com pro porções de outras intervenções É importante compreender que a CEA não é sinônimo de economia de custo A CEA quantifica resultados utilizando variáveis monetárias e quantitativas de saúde Uma proporção é gerada a partir de uma análise que emprega os custos necessários para alcançar um resultado específico para cada variável de saúde Um elemento crítico na construção de uma proporção custoefetivi dade é a mensuração dos resultados de saúde não monetários Isso porque a medida da CEA não pode ser utilizada para comparar intervenções por meio de vários resultados de saúde Um exemplo de cada situação é demons trado quando um estudo é feito entre duas drogas cada uma tendo um custo associado de US 2000 A droga A previne 200 dias de incapacidade a droga B salva uma vida A CEA não pode ser utilizada para comparar essas duas drogas pois ela não proporciona uma medida única com a qual men surar resultados diferentes Uma proporção custoefetividade é definida como o custo para conseguir uma unidade de efeito de saúde comumente expressa de maneira marginal Nesse contexto o termo marginal referese a uma mudança comparável de uma unidade de saúde indicador de saúde A CEA não necessita que os efeitos sejam idênticos mas que eles sejam comparáveis em termos de algu book farmaciaindb 104 090916 1004 Capítulo 11 Farmacoeconomia 105 ma unidade natural de efeito como uma vida salva ou anos de vida salva Esses efeitos são reduzidos para essas unidades naturais comuns de modo que os custos para alcançálos possam ser comparados Um exemplo disso pode ser visto em um programa de identificação de doença hipercolestero lêmica pósinfarto miocárdico em uma empresa de saúde Estimase que sob práticas de padrões correntes a falta de identificação da hipercolestero lemia em 387 pacientes pósinfarto miocárdico consome US 350000 em recursos Muitos programas de identificação que se encontram nos padrões norteamericanos NCQAHEDIS estão disponíveis A proporção custo efetividade pode ser calculada comparando esses vários programas A im plementação de um programa de gerenciamento de doença A que tem um custo líquido de US 75000 resulta em 387 anos de vida salvos um ano de vida para cada membro do programa A proporção CEA pode ser calcula da da seguinte forma Custoefeito de saúde US 75000 US 000387 0 A proporção CEA para o programa A deve ser US 75000387 US 19380 A implementação de um programa de gerenciamento de doença B com um custo líquido de US 100000 também produz 387 anos de vida salvos um ano de vida para cada membro do programa A proporção CEA pode ser calculada da seguinte forma Custoefeito de saúde US 100000 US 000387 0 A proporção CEA para o programa B deve ser US 100000387 US 28750 por ano de vida salvo Podese concluir com esses dados que o programa A se comparado com o B é custoefetivo na identificação de doença hipercolesterolêmica pós infarto miocárdico Análise custobenefício CBA A CBA é definida como uma técnica analítica que enumera e compara os custos líquidos de uma intervenção de assistência médica com os bene fícios líquidos encontrados ou economia de custos que surgem como con book farmaciaindb 105 090916 1004 106 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica sequência da aplicação de uma intervenção Todos os resultados decorrentes do procedimento de intervenção são mensurados em unidades monetárias Em essência a CBA pode ser interpretada como um retorno de um investi mento Os elementos de retorno em geral melhoria no atendimento à saúde são convertidos em valor monetário A CBA coloca um valor mone tário em anos de vida salvos e muitos pesquisadores ficam desconfortáveis com essa valoração Essa calibração do valor monetário com anos de vida salvos conflita com conceitos éticos que vão além do escopo deste texto Uma proporção custobenefício é definida como a proporção do custo monetário total de um programa dividido pelos benefícios expressos como economia monetária de um gasto projetado Embora a abordagem analítica seja comumente chamada de CBA o cálculo da proporção benefíciocusto frequentemente é mais apropriado pois esperase que o total de benefícios normalmente exceda o total dos custos produzindo uma proporção maior do que 11 Proporção benefíciocusto En t1Bt1rt En t1Ct1rt Bt benefícios totais para um período de tempo t Ct custos totais para o período de tempo t r taxa de desconto n número de períodos de tempo Para interpretar os resultados dessa proporção use o seguinte critério de decisão se BC 1 os benefícios excedem os custos e o programa é so cialmente valorizado se BC 1 os benefícios são iguais ao custo e se BC 1 os benefícios são menores que o custo e o programa não tem benefícios sociais Decisões acerca de alocação de recursos entre várias alternativas de atendimento à saúde podem ser baseadas na CBA em conjunto com outras informações Análise custoutilidade CUA A análise custoutilidade CUA é a forma de análise custoefetividade em que são definidos valores para diferentes resultados de saúde o que re flete a importância relativa desses resultados para as pessoas Os resultados são expressos em unidades como custo por qualidade de vida ajustada por anos de vida QALY A CUA é a metodologia apropriada quando a quali book farmaciaindb 106 090916 1004 Capítulo 11 Farmacoeconomia 107 dade de vida é a medida primária de interesse na intervenção do atendimen to à saúde A CUA incorpora o valor da vida nas suas variáveis por meio da medida da utilidade ou preferência do paciente no resultado Utilidade é o valor ou mérito colocado em um nível de status de saúde ou melhora no status de saúde medido pela preferência individual ou da sociedade Ele é um con ceito usado em economia e em análises de decisão para referirse ao nível de satisfação ou bemestar experimentado pelo consumidor de um bem ou serviço A medida da utilidade é necessária para o cálculo dos resultados mais comumente usados nesse tipo de análise as QALYs Qualidade de vida ajustada por anos de vida QALY A QALY é definida como a unidade mais comumente usada para expri mir os resultados de uma CUA Uma medida de utilidade de saúde que combina qualidade e quantidade de vida é determinada por algum processo de valoração em que esses valores podem ser obtidos de pessoas com a doença em questão e presumivelmente elegíveis para a intervenção de saúde ou da população em geral Um ano em perfeita saúde equivale a 10 QALY Um ano tachado pelo paciente como 40 do seu perfeito estado de saúde equivale a 04 QALY Resultados expressos dessa maneira facilitam comparações entre intervenções de saúde com vários efeitos diferentes por exemplo salvar vidas versus reduzir incapacidade Análise de sensibilidade A validade da CEA depende da precisão assumida em duas medidas o custo da intervenção e o valor percebido do resultado derivado da interven ção de atendimento à saúde A análise de sensibilidade é o método padroni zado de gerenciar incertezas dentro de um modelo que envolva mudanças no valor de uma variável em uma faixa de valores plausíveis enquanto outras variáveis permanecem constantes e asseguram o efeito sobre as conclusões encontradas Os testes de análise de sensibilidade podem propiciar ao leitor do trabalho uma confiança maior nos resultados book farmaciaindb 107 090916 1004 108 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica METODOLOGIA DA ANÁLISE ECONÔMICA Não existe consenso quanto à metodologia que deve ser seguida na avaliação econômica dos medicamentos Para alguns os estudos farmacoe conômicos podem ser baseados em ensaios clínicos retrospectivos ou em modelos de simulação Esses dois modos de coleta dos dados para análise requerem a formulação de eventuais conjecturas ou hipóteses o que inva riavelmente conduz a um elevado criticismo dos resultados obtidos Assim foi proposto que a melhor metodologia para uma análise econômica sufi cientemente robusta seria o estudo prospectivo planejado e executado con comitantemente com a avaliação clínica do medicamento Os dados econô micos prospectivos recolhidos em paralelo com a investigação clínica como acontece nos ensaios clínicos de fase III apresentam um maior rigor cientí fico que as outras abordagens Contudo os ensaios clínicos de fase III apre sentam muitas vezes protocolos em que a cuidadosa seleção e o followup dos pacientes assim como dos procedimentos clínicos e dos meios de diag nóstico necessários à avaliação da eficácia e da segurança do medicamento não refletem a prática clínica Desse modo muitos têm referido que os estudos econômicos baseados em ensaios clínicos são artificiais e pouco críveis A proposta alternativa é portanto a de realização de estudos farmacoeconômicos de acordo com a habitual prática clínica Muitas críticas têm sido levantadas sobre o grande viés subjacente a esses estudos econômicos ditos naturalistas particular mente quando comparados com os ensaios clínicos Tal como acontece em situações semelhantes há quem proponha um sistema híbrido de avaliação econômica com os dois tipos de metodologia juntando as vantagens e os inconvenientes de ambos No entanto a controvérsia sobre a metodologia dos estudos econômicos é demasiado profunda para que sejam feitas recomendações criteriosas sobre esse assunto Um grupo de investigadores financiados pela indústria e a FDA emitiram diretivas próprias nesta área que recomendam aos investigadores a necessidade de justificar e apresentar de modo claro as suas opções meto dológicas mas nenhuma dessas organizações procurou minimamente pa dronizar a metodologia dos estudos farmacoeconômicos Um outro problema relacionado com a metodologia é a falta de inde pendência dos investigadores Por essa razão a credibilidade dos estudos de farmacoeconomia tem sido seriamente questionada Assim o New England book farmaciaindb 108 090916 1004 Capítulo 11 Farmacoeconomia 109 Journal of Medicine publicou um editorial dedicado aos critérios de publi cação de estudos de farmacoeconomia os investigadores não poderão ter ligações financeiras com a indústria farmacêutica dos medicamentos avalia dos ou com os seus competidores e deverão declarar por escrito que foram independentes na concepção do estudo na interpretação dos resultados e no relatório realizado o financiamento do estudo deverá ser realizado por uma entidade sem fins lucrativos como uma universidade ou um hospital Essa declaração de um jornal médico da maior reputação reflete a necessi dade sentida de separar os interesses dos investigadores dos interesses eco nômicos dos financiadores dos estudos A credibilidade das observações e dos resultados de qualquer estudo depende de quem os realiza e pode ser condicionada por um conflito de interesses dos investigadores Se os critérios de análise não forem objetiva e corretamente definidos e selecionados a escolha das adoções e técnicas escolhidas pelos investigadores influenciará seguramente o resultado préselecionado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Arrow KJ Uncertainty and the welfare economics of medical care American Eco nomics Reviews 19635394173 2 Bootman JL Townsend RJ McGhan WF Introduction to pharmacoeconomics In Bootman JL Townsend RJ McGhan WF eds Principles of pharmacoeconomics 2 ed Cincinnati Harvey Whitney Books 1996 p 420 3 Chrischilles EA Costeffectiveness analysis In Bootman JL Townsend RJ McGhan WF eds Principles of pharmacoeconomics 2 ed Cincinnati Harvey Whitney Books 1996 p 76101 4 Coons SJ Kaplan RM Cost utility analysis In Bootman JL Townsend RJ McGhan WF eds Principles of pharmacoeconomics 2 ed Cincinnati Harvey Whitney Books 1996 p 10226 5 Cramer JA Spilker B Quality of life and pharmacoeconomics an introduction New York LippincottRaven 1998 6 Folland S Goodman AC Stano M The economics of health and health care 2 ed Upper Saddle River PrenticeHall 1997 7 Jacobs P Behavior of health care costs In The economics of health and medical care 3 ed Gaithersburg Aspen 1991 p 12531 8 Jacobs P Economic dimensions of the health care system In The economics of health and medical care 3 ed Gaithersburg Aspen 1991 p 478 9 Jacobs P Economic measurement costbenefit and costeffectiveness analysis In The economics of health and medical care 3 ed Gaithersburg Aspen 1991 p 353 10 Johannesson M OBrian BJ Economics pharmaceuticals and pharmacoeconomics Medical Decision Making 1998182S1S3 book farmaciaindb 109 090916 1004 110 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 11 Larson LA Cost determination and analysis In Bootman JL Townsend RJ McGhan WF eds Principles of pharmacoeconomics 2 ed Cincinnati Harvey Whitney Books 1996 p 4459 12 McGhan WF Kitz DS Cost benefit analysis In Bootman JL Townsend RJ McGhan WF eds Principles of pharmacoeconomics 2 ed Cincinnati Harvey Whitney Books 1996 p 5760 13 McGhan WF Rowland C Bootman JL Cost benefit and costeffectiveness metho dologies for evaluating innovative pharmaceutical services Am J Hosp Pharm 19783513340 14 OBrian BJ Principles of economic evaluation for health care programs J Rheuma tol 1995221399402 15 Pashos CL Klein EG Wanke LA eds ISPOR Lexicon Princeton International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 1998 16 Pharmacoeconomic principles tools for practicing pharmacists Roche Continuing Education Program for Pharmacists 1994 p 6 17 Reeder CE Overview of pharmacoeconomics and pharmaceutical outcomes eva luations Am J HealthSyst Pharm 1995524S5S8 18 Wilson AE Demystifying pharmacoeconomics Drug Benefit Trends 1999115568 612 67 book farmaciaindb 110 090916 1004 INTRODUÇÃO Entendemos por farmacocinética clínica o conjunto de atividades diri gidas a desenhar esquemas posológicos individualizados mediante a aplica ção dos princípios farmacocinéticos Um elemento fundamental é a deter minação dos níveis plasmáticos de medicamentos monitoração farmacocinética que serão utilizados para estimar os parâmetros farmaco cinéticos do paciente que por sua vez serão a base para o cálculo dos esque mas posológicos A farmacocinética é um procedimento destinado a melho rar a qualidade da assistência ao paciente contribuindo para melhorar o benefício terapêutico do tratamento farmacológico e diminuir o risco de eventos adversos A unidade de farmacocinética clínica UFC pode ser definida como uma unidade funcional estruturada sob a direção de um profissional qua lificado destinada a otimizar o tratamento farmacológico mediante a apli cação dos princípios e dos métodos de estudos farmacocinéticos A Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria SEFH recomenda que no hospital a UFC faça parte do serviço de farmácia e seja dirigida por um farmacêutico especialista em farmácia hospitalar com formação e experiência em farma cocinética clínica e dedicação em tempo integral ou parcial em função das características específicas do serviço do centro A unidade de farmacociné tica clínica deve dispor de um espaço físico diferenciado e contar com equi pamentos analíticos suporte de informática e pessoal necessário para levar a cabo suas atividades Farmacocinetica clínica CAPÍTULO 12 book farmaciaindb 111 090916 1004 112 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica CARACTERÍSTICAS DA UNIDADE DE FARMACOCINÉTICA CLÍNICA UFC As características de uma UFC podem variar de um hospital para outro De acordo com a SEFH considerase que em todos os casos suas principais funções devem ser 1 Seleção dos medicamentos que serão incluídos no programa de mo nitorização farmacocinética com base no seu índice terapêutico es treito e na sua ampla variabilidade farmacocinética 2 Seleção dos pacientes que irão se beneficiar da monitorização farma cocinética que cada centro estabelecerá com base em suas caracterís ticas Pode atuar de forma automática a partir dos casos identificados pelo próprio serviço de farmácia ou intervir somente naqueles casos em que a equipe médica formule uma consulta à UFC 3 Seleção dos métodos analíticos com base em seu grau de especifici dade e sensibilidade Recomendase que o serviço de farmácia dispo nha de seu próprio laboratório que leve a cabo a determinação ana lítica e coordene a extração das amostras As vantagens de uma estrutura desse tipo derivam do contato direto com o paciente o que permite revisar seu tratamento e valorar o grau de cumprimento possibilita estabelecer a adequada programação da tomada de amos tras garantindo as condições ideais de sua extração evita o proces samento de amostras não justificadas pacientes já controlados doses já suspendidas ou amostras extraídas incorretamente e agiliza o processo cumprindo os objetivos de uma correta e completa atenção farmacêutica Devese estar consciente de que nem sempre é possível para o serviço de farmácia desempenhar essa atividade Em todo caso é preciso conhecer no mínimo em que momento foi realizada a ex tração para poder interpretar adequadamente o resultado obtido Deve constar a hora exata da extração assim como a hora da admi nistração do medicamento 4 Interpretação dos níveis plasmáticos com base nas características do medicamento monitorado as características físicas do paciente o estado clínico do paciente e sua função renal hepática e cardíaca a indicação do medicamento que será monitorado e o tratamento concomitante book farmaciaindb 112 090916 1004 Capítulo 12 Farmacocinetica clínica 113 Por ser uma atividade eminentemente clínica recomendase estabelecer um procedimento idôneo que garanta que os dados nomeados anterior mente sejam os que figurem na história clínica do paciente de modo que em qualquer caso o farmacêutico possa confirmar essas informações Para o cálculo dos parâmetros farmacocinéticos individuais recomendam se os métodos de regressão não linear e os métodos bayesianos já que estes têm demonstrado ser os mais exatos e possuir a maior capacidade de predi ção Se o farmacêutico responsável pela UFC considerar necessário modifi car o esquema posológico ele comunicará ao médico responsável a nova posologia a hora em que se deve iniciar a previsão dos níveis plasmáticos a serem obtidos com o novo esquema e os posteriores controles analíticos que se tornarem necessários Todos os registros dos informes emitidos e dos procedimentos empregados na monitoração devem ficar guardados anexa dos ao prontuário do paciente Recomendase que a UFC elabore um guia de monitoração farmacoci nética que seja difundido no hospital podendo fazer parte do próprio guia farmacoterapêutico do centro e inclua entre outros os seguintes aspectos medicamentos incluídos no programa de monitorização e margens terapêu ticas tempos ideais de amostra condições para a obtenção das amostras folha de pedido de níveis plasmáticos horário de funcionamento da UFC e horário para a determinação analítica e para a emissão de resultados A SEFH recomenda estabelecer um sistema de controle de qualidade analítico tanto interno como externo além de um sistema de garantia de qualidade das atividades da UFC que permita identificar problemas relacio nados com todo o processo de monitorização farmacocinética e planejar soluções adequadas para melhorar seu funcionamento A farmacocinética clínica utiliza as informações acumuladas nos estudos de absorção distribuição metabolismo e excreção dos fármacos no desenho de estratégias clínicas concretas que permitam aumentar a precisão dos regimes terapêuticos em pacientes O objetivo é capacitar o farmacêutico para desenvolver todos os aspectos que se detalham na prática profissional diária Informações relevantes em farmacocinetica clínica Para desenvolver as funções próprias de farmacocinética clínica o far macêutico deve conhecer book farmaciaindb 113 090916 1004 114 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 1 princípios básicos de farmacocinética 2 parâmetros que caracterizam cada processo farmacocinético e sua utilidade clínica 3 modelos equações e métodos farmacocinéticos que possam ser úteis no desenho na análise e na interpretação dos estudos farmacocinéticos 4 critérios que devem cumprir os fármacos candidatos à monitorização farmacocinética 5 pacientes que podem beneficiarse do controle de níveis plasmáticos 6 situações clínicas especiais que modificam a conduta farmacocinéti ca dos medicamentos a insuficiência renal b insuficiência hepática c estados de hidratação alterados d crianças e idosos f interações farmacocinéticas Protocolos de farmacocinetica clínica Para o farmacêutico desenvolver ações de farmacocinética clínica é importante buscar os protocolos de trabalho que atualmente são universais e baseados em dados da Organização Mundial da Saúde OMS e de socie dades internacionalmente reconhecidas de farmacologia e pesquisa clínica Esses protocolos são baseados nos seguintes pressupostos Basear o desenho do regime posológico individualizado de um pa ciente nos dados farmacocinéticos do medicamento nas caracterís ticas fisiopatológicas do paciente e no objetivo terapêutico Devese decidir o número de amostras biológicas e o tempo de ob tenção destas para determinação dos níveis do medicamento Recomendar procedimentos e ensaios para as análises de concentra ção dos fármacos Ajustar os regimes de dosagem com base nas concentrações plasmá ticas do medicamento e outros marcadores clínicos e bioquímicos selecionando os modelos farmacocinéticos e aplicando os métodos matemáticos e informatizados mais adequados book farmaciaindb 114 090916 1004 Capítulo 12 Farmacocinetica clínica 115 Desenvolver informes orais e escritos para argumentar as recomen dações feitas sobre os regimes de dosagem mais adequados e sobre futuros controles terapêuticos que se tornem necessários Avaliar uma resposta não usual de um paciente com uma possível explicação farmacocinética Fomentar a coordenação entre as pessoas envolvidas na monitoriza ção de medicamentos Realizar sessões informativas dirigidas a médicos enfermeiros e outros farmacêuticos sobre princípios farmacocinéticos e sua aplicação para que compreendam e sigam os protocolos estabelecidos As drogas que frequentemente exigem constante monitorização e apre sentam problemas clínicos que requerem acompanhamento farmacocinéti co são 1 aminoglicosídeos amicacina gentamicina 2 imunossupressores ciclosporina 3 antiarrítmicos amiodarona lidocaína 4 sais de lítio 5 vancomicina 6 anticonvulsivantes fenobarbital ácido valproico fenitoína REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Bauer LA Applied clinical pharmacokinetics New York McGrawHill Medical 2001 2 Evans WE Applied pharmacokinetics principles of therapeutic drug monitoring Philadelphia Lippincott Williams Wilkins 1992 3 Rowland M Tozer TN Clinical pharmacokinetics concepts and applications 3 ed Philadelphia Lippincott Williams Wilkins 1995 4 Shargel L WuPong S Yu ABC Applied biopharmaceutics and pharmacokinetics 5 ed Philadelphia McGrawHill Medical 2004 5 Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria Normas y procedimientos em farma cocinética clínica Disponível em URL httpwwwsefhesnormasnormay7htm book farmaciaindb 115 090916 1004 INTRODUÇÃO Todo medicamento deve ser acompanhado de informação apropriada A qualidade das informações a respeito de um medicamento é tão impor tante quanto a qualidade do princípio ativo A informação e a promoção de medicamentos podem influenciar em grande medida a forma como os medicamentos são utilizados O monitoramento e controle dessas atividades são partes essenciais de uma política nacional de medicamentos No ano de 2004 no curso de Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Medicina do ABC em Santo AndréSP desenvolveuse um projeto de pesquisa e extensão com o objetivo de estudar a viabilidade de implantação de um centro de infor mações sobre medicamentos e este capítulo reflete muito os dados pesqui sados naquela ocasião por alunos do referido curso Um centro de informações sobre medicamentos CIM é um local onde são reunidas analisadas avaliadas e fornecidas informações sobre medica mentos visando ao seu uso racional O funcionamento de um CIM se torna necessário por conta do avanço das pesquisas e do grande número de fármacos disponíveis no mercado o que dificulta cada vez mais a atuação dos profissionais de saúde farmacêu ticos médicos enfermeiros nutricionistas dentistas e veterinários na as sistência à população pois todas essas informações não se encontram siste matizadas Sua sistematização em um acervo documental de fontes de informação pode assegurar o uso racional dos medicamentos pois facilita a tomada de decisões terapêuticas baseadas em informações científicas atua Centro de informações sobre medicamentos CAPÍTULO 13 book farmaciaindb 116 090916 1004 Capítulo 13 Centro de informações sobre medicamentos 117 lizadas e validadas atendendo às necessidades individuais em um curto período de tempo e a um baixo custo contribuindo assim com a diminuição dos custos com serviços de saúde atribuídos ao tratamento terapêutico Mais do que melhorar o emprego de medicamentos pelos profissionais de saúde um CIM pode melhorar o emprego pelo próprio usuário facilitando a ade são à terapia O primeiro CIM surgiu em 1962 na University of Kentucky e espalhou se por vários outros países em número crescente comprovando sua impor tância para a farmacoterapia racional No Brasil há 22 centros presentes nos seguintes estados Bahia Ceará Distrito Federal Espírito Santo Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Per nambuco Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Santa Catarina e São Paulo No caso particular de São Paulo estado com maior densidade populacional existem apenas três centros localizados na cidade de São Paulo sendo um deles ligado a uma instituição particular A iniciativa de abertura de um CIM em um hospital prefeitura ou rede de farmácias reflete a necessidade de empreender mudanças na atuação do farmacêutico no sentido da atenção farmacêutica que é um dos aspectos promissores da profissão propiciando a efetiva incorporação do farmacêu tico nas equipes multidisciplinares da área da saúde para assegurar a qua lidade dos serviços ao promover o uso racional dos medicamentos nos di ferentes níveis do sistema de saúde Uma vez implantado um CIM pode fazer parte também do Sismed um sistema brasileiro de informação sobre medicamentos do Conselho Federal de Farmácia CFF junto com a Organização PanAmericana da Saúde OPAS que incentiva a implantação de CIM e cria uma estrutura técnica permanente de apoio ao uso racional de medicamentos A integração ao Sismed permite ao CIM o compartilhamento de recur sos informativos e o intercâmbio de informações experiências para a solu ção de problemas comuns e estatísticas que identifiquem tendências na demanda de informações com os centros distribuídos nos demais estados brasileiros Um CIM participa no desenvolvimento de guias ou diretrizes de trata mento e formulários terapêuticos dos hospitaisescolas e na formação de suas comissões de farmácia e terapêutica CFT e de controle da infecção hospitalar CCIH além de envolverse com o ensino e reuniões clínicas pesquisas sobre a prática e serviços especializados prestados por ele mesmo book farmaciaindb 117 090916 1004 118 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Também pode desenvolver um boletim de informações um guia de trata mento ou material educacional sobre o uso apropriado de medicamentos a ser distribuído aos profissionais da região O CIM poderá estar integrado a um centro de informações toxicológicas que poderá ser instituído também na faculdade de modo que os recursos financeiros possam ser mais bem empregados o que já ocorre em outros países O serviço de informações de medicamentos fornece aos profissionais de saúde informações técnicocientíficas imparciais atualizadas objetivas e oportunas sobre os medicamentos Aos pacientes as informações são de caráter orientador e educativo sobre aspectos relacionados com sua terapia sempre identificando se há a prescrição do medicamento Nos casos de um CIM a ser desenvolvido em instituições universitárias este tem a função de planejar e executar atividades docentes destinadas a estágios dos acadêmicos do curso de Ciências Farmacêuticas e treinamento de farmacêuticos na prá tica profissional de informação sobre medicamentos podendo participar ou cooperar com programas de pesquisas de farmacoepidemiologia em especial os programas de farmacovigilância usando as estatísticas do próprio centro para fazer alertas aos profissionais e à população Os serviços prestados pelo centro normalmente devem ser gratuitos e ter caráter de utilidade pública Todos esses serviços descritos deverão ser executados com seriedade dedicação e recursos financeiros regulares adequados para seu funcionamen to que proporcionem a atualização das fontes de informações e a satisfação dos trabalhadores evitando a fuga para empregos com melhores condições de trabalho e esta situação tem acontecido em alguns centros localizados nos Estados Unidos e em Porto Rico onde os números de centros e de far macêuticos neles têm decrescido significativamente nos últimos anos A indústria farmacêutica também vem investindo na área de CIM em bora seu foco principal seja o atendimento ao cliente nos serviços de aten dimento ao consumidor SAC o que vem criando um mercado de trabalho promissor nesta área para o farmacêutico Um efeito não previsto na etapa de pesquisa clínica em um medicamen to disponível no comércio pode ser uma reação adversa a medicamento RAM Essa circunstância permite que o CIM ocupe um lugar relevante no programa de farmacovigilância nacional Dentro dessa filosofia de trabalho de um CIM está o acompanhamento dos casos que necessitam de notificação de modo a colaborar na monitoração e na prevenção de RAM book farmaciaindb 118 090916 1004 Capítulo 13 Centro de informações sobre medicamentos 119 DESENVOLVIMENTO DE UM PROJETO DE CIM Os dados contidos neste tópico refletem uma sugestão de implantação de um CIM que pode ser adequada às reais necessidades do local e da ins tituição em que será implantado É importante frisar que o CIM pode ser implantado em universidades hospitais órgãos ligados a secretarias muni cipais e estaduais de saúde indústrias farmacêuticas e até mesmo em redes de farmácias e drogarias O centro de informações sobre medicamentos e farmacovigilância CIMF funcionaria de segunda a sexta das 6h00 às 18h00 O CIM estaria orientado basicamente a fornecer informação e assessoramento científico e técnico sobre medicamentos a todos os interessados particularmente aos profissio nais da área da saúde Por esse motivo é importante estabelecer rotinas de funcionamento que garantam o aperfeiçoamento dos serviços prestados Ao chegar uma solicitação de informação informação passiva que poderá se dar via email formulários em sites telefone correio ou pessoal mente ela deve ser processada de forma sistemática obedecendo às seguin tes etapas recepção adequada da solicitação classificação da solicitação investigação sistemática e eficiente da literatura formulação de uma resposta coerente e concreta fornecimento da informação dependendo do caso seguimento da informação prestada Algumas normas também devem ser estabelecidas terão prioridade as consultas relacionadas a um paciente específico as consultas de informação geral em que não houver um paciente envolvido serão atendidas pela ordem de chegada dando atenção especial aos casos que estejam vinculados a investigações ou trabalhos somente pessoal treinado poderá fornecer informações todas as atividades principalmente as respostas às solicitações deve rão ser supervisionadas pelo farmacêutico responsável pelo CIM antes de seu fornecimento book farmaciaindb 119 090916 1004 120 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica as informações poderão ser solicitadas e fornecidas via telefone fax email formulário online somente solicitação com o fornecimen to via email ou pessoalmente todas as informações serão registradas de forma adequada informa tizadas e arquivadas todas as consultas de informação relacionadas com pacientes deverão ser acompanhadas sempre que possível até a completa resolução do caso informações sobre medicamentos solicitadas por qualquer pessoa que não seja profissional da área da saúde deverão ser atendidas e respon didas com caráter educativo e orientador Não serão recomendados medicamentos nem será indicada a suspensão de tratamentos defi nidos pelo médico responsável sem sua autorização salvo em casos de risco iminente à saúde O paciente sempre será orientado a pro curar um médico não poderá ser fornecida nenhuma informação de emprego de uma droga ou medicamento para um propósito que não tenha apoio seja na literatura oficial ou na recomendada por fontes internacionalmen te reconhecidas a informação fornecida sobre regimes terapêuticos será apenas uma recomendação ficando a critério do médico sua aplicação ou não Além das informações passivas geradas mediante uma pergunta do solicitante o CIM poderá trabalhar com informações ativas que envolvem a divulgação de informações sobre medicamentos utilizando vários meios de comunicação A informação ativa se sobrepõe no início da implantação do serviço à informação passiva como estratégia para garantir a divulgação desse serviço ao públicoalvo Além disso com as solicitações de informação sobre medicamentos encaminhadas ao CIM poderseá elaborar programas como boletins e panfletos dirigidos aos profissionais de saúde ou à população leiga Publicações também poderão ser geradas pelo CIM tendo como base as informações requeridas e as análises farmacoepidemiológicas e farmacoe conômicas realizadas por ele Cursos de farmacoterapia poderão ser elaborados tendo farmacêuticos e médicos como públicoalvo principal book farmaciaindb 120 090916 1004 Capítulo 13 Centro de informações sobre medicamentos 121 Para que a estrutura descrita de funcionamento do CIM seja efetivamen te realizada o centro deverá contar com no mínimo dois farmacêuticos em jornada de 30 horas semanais cada um trabalhará de segunda a sexta 6 horas por dia um no período da manhã e outro no período da tarde No período em que estiverem trabalhando no CIM esses farmacêuticos deverão se dedicar integralmente às atividades do CIM não podendo realizar outras atividades Além dos farmacêuticos estagiários acadêmicos do curso de Ciên cias Farmacêuticas podem auxiliar Semestralmente deve haver rodízio de estagiários para que um maior número de acadêmicos possa passar pelo CIM e aprender um pouco mais sobre essa outra área de âmbito farmacêutico Todos os profissionais que colaborarem com o funcionamento do CIM deverão possuir destreza clínica e estar devidamente capacitados para o manejo da informação científica devendo para tanto passar por programas de treinamento específicos para a área além de participar de processos de educação continuada Vale ressaltar que esses recursos são os mínimos necessários para a exe cução das atividades e que dependendo da demanda outros funcionários deverão ser admitidos Pode ser necessário o trabalho do profissional de secretariado para re cebimento e organização das solicitações Além desses profissionais o CIM poderá contar com o apoio de consul tores de determinadas áreas como gastroenterologia cardiologia pediatria de preferência docentes de instituições de ensino superior de Medicina A parte mais importante dos recursos materiais necessários são as fon tes de consulta utilizadas O conjunto de referências utilizadas deve fornecer as seguintes informações compatibilidade do fármaco para adição do medicamento em soluções de grande volume contraindicações do medicamento custo do medicamento e do tratamento básico e sua comparação com similares disponíveis disponibilidade do medicamento no mercado dosagem inicial e de manutenção do medicamento efeitos sobre resultados de exames estabilidade do produto conservação e armazenamento farmacocinética absorção distribuição metabolismo e excreção book farmaciaindb 121 090916 1004 122 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica identificação descrição e composição dos medicamentos que estão no mercado incompatibilidades e interações com outros medicamentos e alimen tos farmacodinâmica mecanismo de ação apresentação comercial e forma farmacêutica reações adversas e efeitos colaterais farmacotécnica toxicidade e antídotos para o caso de intoxicação uso terapêutico e indicações do medicamento vias de administração Como exemplo de referências que poderão ser utilizadas pelo centro de informações sobre medicamentos podese citar Biblioteca tradicional com um número significativo e atualizado de livros nas áreas de farmacologia farmácia clínica reações adversas interações medicamentosas monografias de fármacos etc O Sismed apresenta listas atualizadas de bibliografias consultáveis CCIS Sistema Computadorizado de Informações Clínicas no qual se pode obter informações sobre medicamentos Drugdex protoco los de tratamento nas intoxicações Poisindex interações DrugReax etc Medline que permite a busca de referências bibliográficas em mais de 3000 jornais e revistas de todo o mundo IPA International Pharmaceutical Abstracts que indexa mais de 700 jornais da área farmacêutica Referências alternativas que se referem a sites da internet que pode rão ser visitados com regularidade como os da Anvisa e do FDA entre outros Outros materiais serão necessários como 4 computadores com conexão à internet 1 telefone 1 aparelho de fax 1 mesa individual book farmaciaindb 122 090916 1004 Capítulo 13 Centro de informações sobre medicamentos 123 1 mesa de reunião com 8 lugares 3 bancadas 4 cadeiras 1 impressora 1 scanner 1 máquina de fotocópia 3 estantes 1 armário com chaves Há necessidade de um financiamento para a manutenção dos recursos humanos e materiais utilizados já que os serviços prestados pelo CIM serão gratuitos Somente fotocópias e levantamentos bibliográficos poderão ser cobrados porém estes não serão suficientes para tanto O projeto de um CIM pode ser avaliado segundo vários aspectos como produtividadeeficiência qualidade e repercussão Para avaliar esses aspectos podese utilizar alguns indicadores Os indicadores para avaliar a produtividade e eficiência do centro podem ser o número de consultas de informação passiva o tema solicitado o pro fissional solicitante farmacêutico médico dentista o tempo para dar resposta e a relação entre consultas recebidas e efetivamente atendidas Para avaliar a qualidade dos serviços prestados podese considerar o tempo para o fornecimento de respostas as fontes utilizadas sua atualização e confiabilidade e o número de casos resolvidos Entrevistas com usuários do centro também podem ser realizadas para que opinem sobre seu grau de satisfação Já a repercussão da implantação de um CIM em uma instituição pode ser avaliada considerando a influência das informações prestadas nas mu danças entre outras na terapêutica nos padrões de prescrição e na condu ta dos pacientes quanto à automedicação e à adesão ao tratamento Essas avaliações podem ser apresentadas sob a forma de tabelas eou gráficos que facilitem a avaliação e permitam quantificar o grau de sucesso ou insucesso do projeto A avaliação do projeto será realizada semestralmen te e apresentada a quem interessar book farmaciaindb 123 090916 1004 124 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Conselho Federal de Farmácia CFF CebrimSismed Disponível em URL http wwwcfforgbrpag1024x768html 2 DAlessio R Busto U Girón N Guía para el Desarrollo de Servicios Farmacéuticos Hospitalarios Información de Medicamentos Organização PanAmericana da Saúde 1997 Disponível em httpwwwopasorgbrmedicamentosdocshse0504 pdf 3 Rosenberg JM Koumis T Nathan JP Cicero LA McGuire H Current status of pharmacistoperated drug information centers in the United States Am J Health Syst Pharm 20046119202332 In Medline Disponível em URL httpwww ncbinlmnihgoventrezqueryfcgicmdRetrievedbpubmeddoptAbstract listuids15509125 4 Vidotti CCF Heleodoro NM Arrais PSD Hoefler R Martins R Castilho SR Encon tro dos Centros de Informação sobre Medicamentos do Brasil 2 1998 Goiânia Centro de informação sobre medicamentos análise diagnóstica do Brasil Brasília Conselho Federal de Farmácia Organização PanAmericana da Saúde 2000 Dis ponível em httpwwwopasorgbrmedicamentosdocscimadbpdf book farmaciaindb 124 090916 1004 INTRODUÇÃO Medicamentos essenciais são aqueles que satisfazem as necessidades prioritárias de saúde da população São selecionados pela relevância para a saúde pública evidência de eficácia e segurança e comparação de custo efetividade Esperase que os medicamentos essenciais estejam disponíveis no contexto de funcionamento dos serviços de saúde e em todos os momen tos em quantidades adequadas nas formas farmacêuticas apropriadas com qualidade garantida informação adequada e a um preço que o indivíduo e a comunidade possam pagar A implementação do conceito de medicamentos essenciais deve ser flexível e adaptável a uma grande diversidade de situações e sua seleção e sua disponibilidade constituemse em uma responsabilidade nacional A seleção cuidadosa de um conjunto limitado de medicamentos essenciais resulta em maior qualidade de cuidado melhor gerenciamento dos medi camentos incluindo melhora da qualidade das prescrições e maior custo efetividade no uso dos recursos de saúde A LISTA MODELO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS DA OMS Muitos países exigem que um produto farmacêutico seja aprovado com base em eficácia segurança e qualidade antes que possa ser prescrito Além disso a maioria das redes de cuidado de saúde e planos de saúde cobre so Medicamentos essenciais CAPÍTULO 14 book farmaciaindb 125 090916 1004 126 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica mente os custos de medicamentos que constam em uma lista selecionada Os medicamentos de tais listas são escolhidos após o estudo daqueles usados para tratar condições particulares e da comparação do valor que agregam em relação ao seu custo A Lista Modelo de Medicamentos Essenciais é um exemplo Ela tem sido atualizada a cada dois anos desde 1977 A Lista Modelo e seus procedimentos são considerados um guia para o desenvolvimento de listas nacionais e institucionais de medicamentos es senciais Não foi proposta como um padrão global entretanto nos últimos 25 anos a Lista Modelo levou à aceitação global do conceito de medicamen tos essenciais como um meio poderoso para promover a equidade em saúde No final de 1999 156 Estadosmembro tinham listas de medicamentos es senciais das quais 127 eram atualizadas nos últimos cinco anos Muitos países têm listas nacionais enquanto alguns também têm listas provinciais ou estaduais Listas nacionais de medicamentos essenciais em geral estão fortemente relacionadas com os protocolos nacionais para as práticas clíni cas de atenção usados no treinamento e na supervisão dos profissionais de saúde As listas de medicamentos essenciais também orientam a compra e o abastecimento de medicamentos no setor público esquemas de reembolso de medicamentos doações e produção local Muitas organizações interna cionais incluindo a Unicef e o UNHCR assim como organizações não go vernamentais e agências internacionais de abastecimento sem fins lucrativos têm adotado o conceito de medicamentos essenciais e baseado seu sistema de abastecimento principalmente na Lista Modelo Como um produto modelo a lista da OMS tem como objetivo identificar medicamentos custoefetivos para condições prioritárias juntamente com as justificativas para sua inclusão ligadas aos protocolos baseados em evidência clínica e com especial ênfase nos aspectos de saúde pública e considerações de valor financeiro A informação disponível na Biblioteca de Medicamentos Essenciais ver adiante tem a intenção específica de apoiar os comitês no desenvolvimento de listas nacionais e institucionais de medicamentos essenciais A lista principal apresenta os medicamentos minimamente necessários para o sistema de cuidado básico da saúde enumerando os medicamentos mais eficazes e custoefetivos para condições prioritárias As condições prioritárias são selecionadas com base na relevância atual e futura em saúde e no potencial de tratamento seguro e custoefetivo A lista complementar apresenta os medicamentos essenciais para doen ças prioritárias e que sejam eficazes seguros e custoefetivos mas não ne book farmaciaindb 126 090916 1004 Capítulo 14 Medicamentos essenciais 127 cessariamente de preço acessível eou que podem exigir serviços ou unidades de saúde especializadas O símbolo quadrado indica que o medicamento deve ser visto como um representante quimicamente equivalente com larga experiência de uso den tro de uma classe farmacológica Em geral o medicamento presente na Lista Modelo deveria ser o equivalente terapêutico menos custoso dentro do grupo As listas nacionais não devem usar símbolos desse tipo e precisam ser mais específicas em sua seleção final na dependência da disponibilidade local e do preço Os procedimentos para atualização da Lista Modelo estão alinhados com o processo recomendado pela OMS para o desenvolvimento de protocolos da prática clínica Os componenteschave constituem um caminho sistema tizado para coletar e revisar evidências e um processo transparente de de senvolvimento com muitas etapas e revisão externa Esse processo pretende ser um modelo para o desenvolvimento ou a atualização de protocolos clí nicos nacionais ou institucionais e listas de medicamentos essenciais A in formação detalhada do processo a informação incluída no formulário de sugestões para alteração da lista e a revisão do processo estão disponíveis no site de medicamentos da OMS httpwwwwhointmedicines Criterios de seleção A escolha dos medicamentos essenciais depende de múltiplos fatores incluindo a relevância pública e dados adequados Caso seja apropriado também são consideradas a estabilidade em variadas condições a necessi dade de meios especiais para diagnóstico ou tratamento e as propriedades farmacocinéticas Quando não estiver disponível evidência científica ade quada sobre o tratamento corrente para uma doença prioritária o comitê de especialistas pode igualmente deferir a questão até que maior evidência esteja disponível ou optar por fazer recomendações baseadas em opiniões e experiências de especialistas A maioria dos medicamentos essenciais deve ser formulada como me dicamentos simples Os produtos com combinações em doses fixas são se lecionados apenas quando a associação tenha comprovada vantagem em efeito terapêutico segurança e adesão em relação aos compostos simples administrados separadamente book farmaciaindb 127 090916 1004 128 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Nas comparações de custos entre medicamentos são considerados os custos do tratamento completo e não somente os custos unitários dos me dicamentos As comparações de custo e custoefetividade podem ser feitas entre tratamentos alternativos dentro do mesmo grupo terapêutico mas geralmente não serão feitas entre categorias terapêuticas p ex entre trata mento de tuberculose e de malária O custo absoluto do tratamento não constituirá uma razão para excluir um medicamento que preencha os demais critérios da Lista Modelo O status da patente do medicamento não é con siderado na seleção para a Lista Modelo Na adaptação da Lista Modelo da OMS às necessidades nacionais os países geralmente consideram fatores como demografia local e modelos de doenças tipos de unidades de saúde existentes treinamento e experiência do pessoal disponível disponibilidade local de produtos farmacêuticos es pecíficos recursos financeiros e outros fatores locais A BIBLIOTECA DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS DA OMS Além da informação de que um medicamento está ou não na Lista Modelo é importante para os comitês nacionais ou institucionais de seleção ter acesso a informações que subsidiem a seleção de medicamentos essenciais como resumos de protocolos clínicos relevantes da OMS as mais importan tes revisões sistemáticas referências importantes e indicativos de informação sobre custos Outras informações estão também ligadas aos medicamentos da Lista Modelo como o Formulário Modelo da OMS e informações sobre nomenclatura e padrões de garantia de qualidade Todas essas informações são apresentadas no site da OMS em WHO Essential Medicines Library httpwwwwhointmedicines com a intenção de facilitar o trabalho dos comitês nacionais A biblioteca está em construção e será expandida ao longo do tempo Qualidade dos produtos Deve ser prioridade assegurar que os medicamentos ao estarem dispo níveis tenham sido produzidos de acordo com as boas práticas de fabricação e sejam de qualidade assegurada Os fatores que deverão ser considerados são book farmaciaindb 128 090916 1004 Capítulo 14 Medicamentos essenciais 129 conhecimento e credibilidade da origem do produto estabilidade farmacêutica do produto particularmente no ambiente em que será utilizado quando relevante informações de biodisponibilidade e bioequiva lência É recomendado que os medicamentos sejam adquiridos de fabricantes conhecidos de seus representantes acreditados ou de agências internacionais reconhecidas e que sejam aplicados os mais acurados padrões na seleção desses fornecedores Promoção do uso racional A seleção de medicamentos essenciais é somente um dos passos para melhorar a qualidade do cuidado à saúde Essa iniciativa deve ser seguida pelo uso apropriado dos medicamentos selecionados Cada indivíduo deve receber o medicamento correto na dose adequada por um período adequa do com a informação apropriada com acompanhamento do tratamento e por um custo que possa pagar Em cada país e unidade de saúde isso é in fluenciado por variados fatores como decisões reguladoras sistemas de aquisição informação treinamento e contexto em que os medicamentos são prescritos ou recomendados Para obter segurança efetividade e prudência no uso dos medicamentos essenciais devem estar disponíveis informações relevantes confiáveis e in dependentes Os profissionais de saúde devem receber instruções sobre o uso de medicamentos não somente em seu treinamento de formação mas também durante sua carreira Os profissionais com maior treinamento devem ser encorajados a educar os outros Os prestadores de cuidados e responsáveis pela dispensação de medicamentos devem aproveitar no mo mento da dispensação todas as oportunidades para informar os consumi dores acerca do uso racional desses produtos inclusive sobre automedicação Governos universidades e associações profissionais têm a grande res ponsabilidade de colaborar na adequação dos cursos de graduação pós graduação e educação continuada em farmacologia clínica terapêutica e informação sobre medicamentos O ensino da farmacoterapia baseado em problemas tem se mostrado uma estratégia efetiva nesta área A informação apropriada sobre medicamentos se bem apresentada assegura que eles sejam book farmaciaindb 129 090916 1004 130 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica utilizados adequadamente e reduz seu uso inapropriado O Ministério da Saúde deve tomar para si a responsabilidade de prover tais informações A atividade de informação independente sobre medicamentos deve estar apropriadamente fundamentada e se necessário financiada pelo orçamen to de cuidado à saúde Um número cada vez maior de fontes eletrônicas de informação sobre medicamentos facilmente acessíveis começa a ficar dispo nível em muitos locais e pode servir como base para sistemas confiáveis de informação sobre medicamentos Protocolos clínicos padronizados PCP são ferramentas efetivas para apoiar os profissionais de saúde na escolha dos medicamentos mais apro priados para um determinado paciente em uma dada condição Os PCP devem ser desenvolvidos em nível nacional eou local e devem ser atualiza dos com regularidade Não é suficiente desenvolver protocolos clínicos pa dronizados desvinculados de um programa de educação e treinamento para encorajar seu uso Comitês de medicamentos e terapêutica Os comitês de medicamentos e terapêutica devem ter importante papel em auxiliar o desenvolvimento e a implementação de um programa efetivo de medicamentos essenciais Esses comitês deveriam encorajar a seleção de produtos para uso local a partir da lista nacional de medicamentos essenciais mensurar e avaliar o uso deles em seu próprio meio e realizar intervenções para melhorar esse uso Existe boa evidência de que envolver o comitê de medicamentos e terapêutica e os prescritores no desenvolvimento dos pro tocolos pode contribuir para melhorar o comportamento prescritivo Mensurando e monitorando o uso Os estudos de utilização de medicamentos são aqueles que lidam com desenvolvimento regulação comercialização distribuição prescrição dis pensação e uso de medicamentos em uma sociedade com especial ênfase nos resultados médicos sociais e econômicos Eles podem prover indicado res de consumo em determinado país área ou instituição O consumo pode ser quantificado como despesa financeira tanto em termos absolutos como em porcentagem do orçamento total em saúde número de unidades ou dose diária definida Tais estudos podem ter o objetivo de descrever o con book farmaciaindb 130 090916 1004 Capítulo 14 Medicamentos essenciais 131 sumo de todos os medicamentos ou de determinado grupo ou classe tera pêutica A classificação anátomoterapêuticaquímica ATC é uma ferra menta útil para comparações internacionais do uso de medicamentos Os estudos de utilização de medicamentos podem ser orientados ao medica mento uso de um medicamento ou grupo em particular ou a problemas no tratamento de uma condição ou doença em particular A eficácia de um medicamento é definida de forma mais confiável com base em ensaios clínicos randomizados que se bem conduzidos provêm a mais confiável estimativa de efeito de um tratamento ou de um novo medi camento Os ensaios clínicos não podem ser conduzidos em todas as popu lações ou situações possíveis e seus resultados devem portanto ser transfe ridos com cautela para a prática clínica de rotina Os estudos de utilização de medicamentos objetivam prover evidência sobre o uso e os efeitos dos medicamentos em condições de rotina podendo então prover evidência adicional para a avaliação de efetividade Tais estudos constituem importante ferramenta para a identificação dos fatores ou elementos do processo terapêutico que necessitem de melhoria ou alteração Os resultados devem ser considerados quando se tomam ini ciativas reguladoras na seleção de medicamentos na informação no trei namento e no ensino Comitês institucionais e unidades de medicamentos e terapêutica devem promover estudos de utilização de medicamentos e outros métodos para a vigilância do uso dos medicamentos e seus efeitos Monitoramento da segurança e farmacovigilância A vigilância da segurança dos medicamentos é parte da vigilância mais geral do seu uso O objetivo das várias formas de farmacovigilância é a iden tificação de novos efeitos adversos de medicamentos não descritos previa mente para quantificar seu risco e para comunicar autoridades reguladoras profissionais de saúde e quando relevante a população As notificações voluntárias dos efeitos adversos dos medicamentos sobre as quais se baseia o Programa Internacional de Monitoramento de Medicamentos da OMS têm sido efetivas na identificação de vários efeitos previamente não descritos Os sistemas de notificação voluntária e outros métodos para compilar séries de casos podem identificar certos problemas locais de segurança e ser a base para intervenções específicas reguladoras ou educacionais A magnitude do risco de efeitos adversos geralmente é avaliada com os métodos epidemio book farmaciaindb 131 090916 1004 132 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica lógicos observacionais como casocontrole coorte e estudos populacionais Cada país e instituição deve empreender esquemas simples objetivando a identificação de problemas relacionados com a segurança Rename A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Rename é uma lista de medicamentos que deve atender às necessidades de saúde prioritárias da população brasileira Deve ser um instrumento mestre para as ações de as sistência farmacêutica no SUS Relação de medicamentos essenciais é uma das estratégias da política de medicamentos da Organização Mundial da Saúde OMS para promover o acesso e uso seguro e racional de medica mentos Foi adotada há mais de 25 anos em 1978 pela OMS e continua sendo norteadora de toda a política de medicamentos da Organização e de seus países membros Essa relação é constantemente revisada e atualizada pela Comissão Téc nica e Multidisciplinar de Atualização da Rename Comare instituída pela Portaria GM n 12542005 e composta por órgãos do governo incluindo instâncias gestoras do SUS universidades entidades de representação de profissionais de saúde O CFF é um das entidadesmembro dessa Comissão sendo representado por técnicos do CebrimCFF o qual participa ativamen te do processo de revisão da Rename desde 2001 A última atualização da Rename foi publicada em 2010 e está disponível no sítio do Ministério da Saúde wwwsaudegovbr Programa Farmácia Popular O Programa Farmácia Popular do Brasil vem a ser uma iniciativa do Governo Federal que cumpre uma das principais diretrizes da Política Na cional de Assistência Farmacêutica Foi implantado por meio da Lei n 10858 de 13 de abril de 2004 que autoriza a Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ a disponibilizar medicamentos mediante ressarcimento e pelo Decreto n 5090 de 20 de maio de 2004 que regulamenta a Lei 10858 e institui o Programa Farmácia Popular do Brasil As unidades próprias contam com um elenco de 112 itens entre medi camentos e o preservativo masculino os quais são dispensados pelo seu valor de custo representando uma redução de até 90 do valor de mercado book farmaciaindb 132 090916 1004 Capítulo 14 Medicamentos essenciais 133 A condição para a aquisição dos medicamentos disponíveis nas unidades neste caso é a apresentação de documento com foto no qual conste seu CPF juntamente com uma receita médica ou odontológica É importante ressal tar que somente a Rede Própria aceita receitas prescritas por dentistas Em 9 de março de 2006 por meio da Portaria n 491 o Ministério da Saúde expandiu o Programa Farmácia Popular do Brasil aproveitando a rede instalada do comércio varejista de produtos farmacêuticos bem como a cadeia do medicamento Essa expansão foi denominada Aqui Tem Far mácia Popular e funciona mediante o credenciamento da rede privada de farmácias e drogarias comerciais com o intuito de levar o benefício da aquisição de medicamentos essenciais a baixo custo a mais lugares e mais pessoas aproveitando a dinâmica da cadeia farmacêutica produção vs distribuição vs varejo por meio da parceria entre o Governo Federal e o setor privado varejista farmacêutico A Portaria 4912006 também apresentava os valores de referência a serem aplicados para as unidades farmacotécnicas de cinco princípios ativos indi cados para o tratamento da hipertensão e quatro para o tratamento do diabetes definidos com base na Relação Nacional de Medicamentos Essen ciais Rename Adotando o sistema de copagamento o usuário paga até 10 do valor de referência estabelecido pelo Ministério da Saúde para cada um dos princípios ativos dos medicamentos que fazem parte do elenco do Programa além da possível diferença entre este valor e o valor de venda praticado pelo estabelecimento Em junho de 2007 o elenco de medicamentos do Aqui Tem Farmácia Popular foi ampliado sendo incluídos os contraceptivos Em fevereiro de 2010 um conjunto de medidas de combate à Gripe A H1N1 foi adotado pelo Ministério da Saúde entre elas a inclusão do fosfato de oseltamivir no elenco do Programa Em abril do mesmo ano houve a inclusão da insulina regular ampliando o elenco de medicamentos indicados para o diabetes bem como o atendimento da dislipidemia com a incorporação da sinvasta tina Em outubro de 2010 o Programa ampliou o elenco de medicamentos indicados para o tratamento da hipertensão e passou a atender novas doen ças tendo sido incluídos medicamentos para o tratamento da osteoporose rinite asma Parkinson e glaucoma A incontinência urinária para idosos passou a ser atendida com a inclusão das fraldas geriátricas A partir de 2011 o Programa passou a disponibilizar os medicamentos indicados para o tratamento da hipertensão e do diabetes sem custos para book farmaciaindb 133 090916 1004 134 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica os usuários Esta campanha foi denominada Saúde Não Tem Preço SNTP A Portaria 1842011 assinada em 3 de fevereiro de 2011 determinou que a partir do dia 14 de fevereiro todas as farmácias da Rede Própria bem como as farmácias e drogarias credenciadas do Aqui Tem Farmácia Popular fi cassem obrigadas a praticar os preços de dispensação e os valores de refe rência até o dia 14 de fevereiro de 2011 garantindo assim a gratuidade para esses medicamentos A partir de 4 de junho o Ministério da Saúde também passou a disponibilizar para a população por meio do SNTP três medica mentos para o tratamento da asma disponíveis em oito apresentações de forma totalmente gratuita Os medicamentos disponíveis para asma são brometo de ipratrópio diproprionato de beclometasona e sulfato de salbu tamol Nas unidades da Rede Própria está disponível somente o medica mento sulfato de salbutamol em três apresentações Além dos medicamentos gratuitos para hipertensão diabetes e asma o Programa oferece mais 11 itens entre medicamentos e a fralda geriátrica com preços até 90 mais baratos utilizados no tratamento de dislipidemia rinite mal de Parkinson osteoporose e glaucoma além de contraceptivos e fraldas geriátricas para incontinência urinária O Aqui Tem Farmácia Popular visa a atingir aquela parcela da popu lação que não busca assistência no SUS mas tem dificuldade para manter tratamento medicamentoso por causa do alto preço dos medicamentos Nesse sentido uma das ações do Plano Brasil Sem Miséria criado em 2011 com o objetivo de elevar a renda e as condições de bemestar da população rompendo barreiras sociais políticas econômicas e culturais consiste na distribuição de medicamentos para hipertensos e diabéticos por meio do Programa Farmácia Popular do Brasil A Portaria n 971 publicada em 17 de maio de 2012 foi substituída pela Portaria n 111 publicada no Diário Oficial da União em 29012016 e que passa a vigorar a partir do dia 12022016 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Brasil Ministério da Saúde Programa Farmacia Popular do Brasil Disponível em httpportalsaudesaudegovbrindexphpoministerioprincipalsecretariassctie farmaciapopularAcesso em 13 abr 2016 2 Brasil Conselho Federal de Farmácia RENAME Disponível em httpwwwcfforg brpaginaphpid140 Acesso em 13 de abr 2016 book farmaciaindb 134 090916 1004 Capítulo 14 Medicamentos essenciais 135 3 Organização Mundial da Saúde 12a Lista de Medicamentos Essenciais Disponível em httpwwwwhointmedicinesorganizationparedleml2002introporpdf 4 WHO Development of WHO Practice Guidelines recommended process Genebra WHO 2001 Document WHOEIP Oct 2001 5 WHO Guide to good prescribing Genebra WHO 1994 Document WHODAP Nov 1994 6 WHO Guidelines for ATC classification and DDD assignment 5 ed Oslo WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2001 book farmaciaindb 135 090916 1004 INTRODUÇÃO Uma das áreas de grande crescimento da farmácia clínica no Brasil é a farmacologia clínica e consequentemente as pesquisas clínicas de medica mentos Considerando que a área farmacêutica é a segunda maior em mo vimentação financeira no mundo atrás somente do setor petroquímico e que os medicamentos representam os maiores custos dos sistemas de saúde SUS planos de saúde seguradoras de saúde e empresas de medicina de grupo há uma necessidade crescente de profissionais farmacêuticos quali ficados para a realização dessas atividades Com o estabelecimento de uma política de medicamentos genéricos no Brasil e a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa no final da década de 1990 a legislação farmacêutica sofreu grandes alterações e o rigor para registro de produtos cresceu substancialmente tornando necessária inclusive a realização de testes clínicos no país Neste contexto o Brasil com suas características multirraciais e mão de obra qualificada propiciou a montagem e estruturação de muitos cursos de especialização em farmacologia clínica no início do século XXI entre os quais podemos citar o da Faculdade de Administração do Instituto de Pesquisas Hospitala res IPH na cidade de São Paulo SP A Sociedade Brasileira de Profissionais em Pesquisa Clínica SBPPC uma entidade civil sem fins lucrativos idealizada e fundada em junho de 1999 pela doutora Greyce Lousana é a primeira associação brasileira a se preocupar com todos os profissionais que direta ou indiretamente participam do processo de condução de estudos em seres humanos Pesquisa clínica CAPÍTULO 15 book farmaciaindb 136 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 137 Para iniciarmos o aprofundamento deste assunto devemos levar em consideração que o desenvolvimento de novos fármacos está vinculado em grande parte à necessidade de lucros das empresas farmacêuticas que con tinuam a ser os maiores patrocinadores de pesquisa na área A maioria dos governos controla os testes e a eventual aprovação dos medicamentos para a comercialização Vários métodos foram desenvolvidos buscando verificar a eficácia das drogas Entre os objetivos de uma política de regulamentação de pesquisas clí nicas podemos citar a proteção do público em razão do conflito de interes ses entre as necessidades de lucro das indústrias farmacêuticas e a necessi dade da população de que o medicamento seja efetivamente benéfico Aplicar padrões de comprovação da eficácia e da segurança das drogas de modo que os clínicos tenham a confiança de que elas foram adequada mente testadas é extremamente necessário Também é fundamental a defi nição das competências das entidades fiscalizadoras Como citado anteriormente com a criação da Anvisa foi necessário estabelecer políticas que definam que dados animais são suficientes antes da realização de testes com seres humanos e em que condições esses ensaios podem ser realizados Esses dados são vinculados à normatização comple mentar do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis Ibama Até mesmo as questões ligadas à propaganda e às in formações constantes nas bulas dos produtos industrializados passam pelo crivo da farmacologia clínica Após esta breve introdução verificase que o profissional da pesquisa clínica pode atuar em vários segmentos Ele pode por exemplo ser técnico da Anvisa e dos estados e municípios trabalhar em institutos de pesquisa públicos atuar nas áreas de pesquisa das indústrias farmacêuticas ou ainda no atendimento a clientes e com assuntos regulatórios regulatory affairs TIPOS DE TESTES COM FÁRMACOS Os testes com novos fármacos envolvem desde animais de experimen tação até seres humanos A fase préclínica antecede a pesquisa com huma nos e engloba várias etapas desde a descoberta da nova droga por meio de estudos farmacognósicos químicos farmacêuticos e farmacológicos A presença de efeitos farmacológicos in vitro e in vivo constitui a justificativa book farmaciaindb 137 090916 1004 138 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica para as considerações sobre prováveis efeitos benéficos de uma droga Esses dados são fundamentais antes de se investigar seu uso em humanos uma vez que sempre existem riscos para os pacientes que participam dos ensaios clínicos Nos experimentos com animais frequentemente referidos como desen volvimento préclínico de uma droga pesquisamse dados em modelos animais das patologias ou das síndromes humanas que são alvo terapêutico do medicamento O sucesso desses modelos em prever o resultado em hu manos varia amplamente dependendo do grau de proximidade da fisiopa tologia do modelo com a fisiopatologia humana Os animais também são utilizados na investigação da relação entre a dose da droga e as concentrações determinantes de efeitos benéficos e tóxicos Esses procedimentos podem direcionar a dosagem inicial da droga em humanos de modo que as primei ras doses testadas nas pessoas não sejam escolhidas ao acaso Também é possível expor os animais a doses muito maiores das subs tâncias para poder prever o que acontecerá nos humanos em casos de into xicação ou dosagem excessiva Muitas vezes a pesquisa de uma nova droga para exatamente nesta fase pois os efeitos adversos inviabilizam os testes clínicos e a futura comercialização Os animais também são utilizados para a investigação dos efeitos carcinogênicos e teratogênicos Os aspectos éticos das pesquisas envolvendo animais vêm ganhando grande repercussão nos últimos anos Até mesmo aulas práticas de farma cologia básica vêm sendo questionadas por organizações não governamentais como a Sociedade Protetora dos Animais e órgãos públicos como o Ibama Devese analisar a questão com bastante cautela pois um rigor excessivo nesse sentido pode impedir o avanço tecnológico na área farmacêutica Os ensaios clínicos começam depois da obtenção de dados suficientes que justifiquem os testes de uma nova droga em humanos As fases do de senvolvimento de uma nova droga foram designadas fase I fase II fase III e fase de pósmarketing Para melhor compreensão dessas fases da pesquisa clínica são necessários alguns conceitos e termos que serão abordados a seguir TERMINOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Conep instância colegia da de natureza consultiva deliberativa normativa educativa inde book farmaciaindb 138 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 139 pendente vinculada ao Conselho Nacional de Saúde e criada de acor do com a Resolução CNS n 19696 Comitê de Ética em Pesquisa CEP colegiado interdisciplinar e in dependente com munus público de caráter consultivo deliberativo e educativo registrado na Conep conforme a Resolução CNS n 19696 criado para defender os interesses dos sujeitos das pesquisas em sua integridade e dignidade e para contribuir com o desenvolvi mento das pesquisas dentro de padrões éticos Comunicado Especial CE documento de caráter autorizador emi tido pela Gerência de Medicamentos Novos Pesquisa e Ensaios Clí nicos Gepec que permite a execução do protocolo de pesquisa em um determinado centro de pesquisa e quando for o caso a importa ção dos produtos envolvidos no protocolo Controle terapia estabelecida ou um placebo se não houver terapia estabelecida contra a qual a eficácia de um novo agente possa ser comparada Duplocego nem os profissionais de saúde nem os pacientes sabem quais são os pacientes que estão recebendo a drogateste ou a droga controle para evitar qualquer tendenciosidade sobre a qualidade da terapia Ensaio paralelo pelo menos dois protocolos são testados simultanea mente mas os pacientes recebem somente uma terapia Ensaio permuta os pacientes recebem uma terapia em sequência da outra e portanto servem como seus próprios controles Instituição de pesquisa organização pública ou privada legitima mente constituída e habilitada na qual são realizadas pesquisas clí nicas Para a presente resolução o termo centro de pesquisa é usado como sinônimo de instituição de pesquisa Organização representativa para pesquisa clínica ORPC qualquer empresa regularmente instalada em território nacional que assuma parcialmente ou totalmente as atribuições de patrocinador do ensaio clínico Pesquisa clínica qualquer investigação em seres humanos com pro dutos registrados ou passíveis de registro objetivando descobrir ou verificar os efeitos farmacodinâmicos farmacocinéticos farmacoló gicos clínicos eou outros efeitos dos produtos investigados e book farmaciaindb 139 090916 1004 140 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ou identificar eventos adversos aos produtos em investigação averiguando sua segurança eou eficácia Pesquisador responsável pessoa responsável pela coordenação e realização da pesquisa em um determinado centro e pela integridade e bemestar dos sujeitos da pesquisa após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com respeito à manutenção dos critérios éticos para todos os procedimentos ao longo do estudo Os termos pesquisador responsável e investigador responsável são considerados sinônimos Protocolo de pesquisa documento que contempla uma descrição da pesquisa em seus aspectos fundamentais e informações relativas ao sujeito da pesquisa à qualificação dos pesquisadores e a todas as instâncias responsáveis Randomizado os pacientes participantes do ensaio possuem a mesma probabilidade de receber o agente teste ou o controle de modo que os fatores que possam afetar o resultado que não a terapia testada são igualmente distribuídos nos grupos controle e experimental Registro aberto o oposto do duplocego Tanto paciente como pes quisador sabem o que o primeiro está recebendo Simplescego os profissionais de saúde sabem qual tratamento o paciente está recebendo mas o paciente não FASES DA PESQUISA CLÍNICA Fase I denota os primeiros estudos em humanos realizados sob in tensa supervisão Geralmente são estudos simplescegos buscando a menor dose que não pode ser tolerada em razão de toxicidade ina ceitável Os testes subsequentes são desenvolvidos com doses menores do que essa Tradicionalmente esses estudos são realizados em indi víduos saudáveis mas vêm sendo substituídos pelo tipo de paciente ao qual a droga se aplica Fase II iniciase depois de definida a dose tolerada Os estudos dessa fase são realizados com pacientes para os quais a nova droga é dirigi da com efeitos potencialmente benéficos Nessa fase uma droga hi poglicemiante oral por exemplo deve ser testada em pacientes dia béticos O principal objetivo dessa fase é verificar se a droga de fato book farmaciaindb 140 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 141 apresenta os efeitos sugeridos nos testes préclínicos definir sua far macocinética e relacionar suas concentrações plasmáticas com seus efeitos A influência das hepatopatias e nefropatias na eliminação de uma droga também é investigada e são exploradas as interações far macocinéticas e farmacoterapêuticas da nova droga com outras já conhecidas Esses estudos da fase II podem ser simples ou duplo cegos e podem ser projetados em paralelo ou em permutas com alocação randomizada dos pacientes nos grupos de tratamento Fase III consiste em ensaios clínicos definitivos que estabelecerão a eficácia e a segurança da nova droga Sempre que possível os ensaios são feitos no formato duplocego randomizado e controlado e qua se sempre são projetados em paralelo As estatísticas devem ser leva das em consideração ao se projetar o formato e o tamanho dos ensaios clínicos Fase pósmarketing também chamada de fase IV fase de acompa nhamento após o registro do fármaco para venda no comércio É representada pelas ações de farmacovigilância e consiste no acompa nhamento do uso amplo do medicamento por um longo período ASPECTOS REGULATÓRIOS No Brasil a normatização do segmento de pesquisa clínica tem sido constantemente atualizada e no momento podemos citar a Resolução RDC n 219 de 20 de setembro de 2004 que aprova o regulamento para elabora ção de dossiê para a obtenção de Comunicado Especial CE para a realiza ção de pesquisa clínica com medicamentos e produtos para a saúde e seus anexos Para a obtenção do Comunicado Especial para a realização de pesquisa clínica com medicamentos e produtos para a saúde o patrocinador do es tudo deverá elaborar um dossiê Em caso de estudos patrocinados por enti dades financeiras nacionais ou internacionais de fomento à pesquisa enti dades filantrópicas ou organizações não governamentais ONGs o dossiê deverá ser elaborado pelo responsável pela condução do estudo em territó rio nacional e deverá ser composto dos seguintes documentos formulários de petição devidamente preenchidos e originais conforme os modelos obtidos na página eletrônica da Anvisa ofício de encaminhamento do book farmaciaindb 141 090916 1004 142 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica protocolo de pesquisa clínica oriundo do pesquisador responsável do pa trocinador ou quando houver de ORPCs à Gerência de Medicamentos Novos Pesquisas e Ensaios Clínicos Gepec da Anvisa citando o título da pesquisa o pesquisador responsável o CEP que concedeu a aprovação ética do protocolo ou quando for o caso segundo as normas vigentes a Conep e a instituição em que ela será realizada declaração de responsabilidade do patrocinador assinada pelo seu representante legal ou declaração de res ponsabilidade do pesquisador responsável quando não houver patrocinador informando o título da pesquisa o pesquisador responsável e a instituição na qual será realizada assumindo a responsabilidade de dar assistência in tegral às complicações e danos decorrentes do uso do produto sob investi gação utilizado de acordo com o previsto pelo protocolo considerando os riscos previstos ou não Dossiês protocolados por ORPCs deverão apresentar uma cópia auten ticada do acordo escrito datado e assinado entre a ORPC e o patrocinador do estudo que deverá conter as delegações e distribuição de tarefas e as obrigações legais de cada uma das partes É necessário fornecer também uma declaração do patrocinador que apresente de forma detalhada o orçamento previsto do estudo ela deve es pecificar os gastos com visitas médicas e de outros profissionais de saúde materiais hospitalares exames subsidiários laboratoriais e radiológicos entre outros e equipamentos diversos além de uma declaração na qual o patrocinador assegure assistência para o tratamento de eventuais reações adversas e quaisquer danos inerentes ao produto e aos procedimentos aos quais os participantes da pesquisa forem submetidos No processo constará a comprovação de que o Comitê de Ética em Pesquisa CEP da instituição em que será realizada a pesquisa está devida mente registrado e aprovado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Conep do Conselho Nacional de Saúde cópia do documento de aprovação da Conep constará ainda documento de aprovação pelo CEP por meio de parecer consubstanciado aprovando o protocolo clínico do ponto de vista da ética e seu Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com o nome do pesquisador responsável pela condução da pesquisa Quando for o caso devese incluir documento de aprovação pela Conep de acordo com as normas e diretrizes do Conselho Nacional de Saúde CNS sobre pesquisas envolvendo seres humanos Também faz parte do processo o protocolo de pesquisa em português de acordo com os requisitos das resoluções do CNS book farmaciaindb 142 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 143 ns 19696 capítulo VI e 25197 capítulo VII e nos casos omissos seguin do as recomendações harmonizadas internacionalmente Se o produto for comercializado em outros países devese informar seu estado de registro naqueles países além de informar o estado de seu registro na Anvisa o que deve incluir dados sumários sobre a realização de pesquisas em outros países listandoos números de centros e sujeitos data de início e término da pesquisa nos diversos centros além de datas previstas de en cerramento das visitas do último sujeito do estudo Fechando o dossiê deve haver uma descrição do planejamento total da pesquisa que informe os demais pesquisadores e centros de pesquisa parti cipantes no país e sua situação junto à Anvisa Também deve ser anexado o curriculum vitae do investigador responsável e dos demais pesquisadores envolvidos na pesquisa no centro peticionado Cabe à Anvisa a segurança e o sigilo de todas as informações contidas no CDROM enviado para aprovação As emendas ao protocolo de pesqui sa sujeitas à aprovação pelo CEP devem ser enviadas à Anvisa pelo patroci nador ou pelo seu representante legal em forma de aditamento Tais emen das devem estar acompanhadas de cópia em CDROM arquivos com extensão pdf ou doc As emendas sujeitas à aprovação do CEP devem ser submetidas à Anvisa com cópia de sua aprovação O patrocinador deverá protocolar na Anvisa relatórios sobre a pesquisa com periodicidade anual e um relatório final que pode ser apresentado juntamente com o que é previsto para eventos adversos Caso não haja patrocinador o pesquisador responsável deverá enviar os relatórios Para a aprovação de uma pesquisa clínica no que concerne aos seus aspectos técnicocientíficos e à emissão do respectivo Comunicado Especial a GepecAnvisa fará a análise do processo e poderá a qualquer momento solicitar ao patrocinador mais informações sobre o embasamento técnico científico do ensaio e sugerir alterações quando for o caso A instituição poderá também durante o transcurso de uma pesquisa clínica solicitar mais informações ao patrocinador eou realizar auditorias reguladoras para ve rificar o grau de adesão da pesquisa às boas práticas clínicas e à legislação brasileira vigente Dependendo do relatório de sua auditoria da análise de eventos adver sos relatados ou de informações que venham a se tornar disponíveis a An visa poderá determinar a interrupção temporária do estudo a suspensão das atividades de pesquisa clínica do investigador envolvido na condução ina book farmaciaindb 143 090916 1004 144 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica dequada de um protocolo de pesquisa ou mesmo o cancelamento definitivo de um ensaio clínico A aprovação de estudos envolvendo medicamentos novos ou outros produtos para a saúde ainda não registrados no Brasil desenvolvidos e fa bricados em território nacional darseá mediante a apresentação da docu mentação prevista na presente resolução acompanhada de uma notificação da fabricação de lotes especiais destinados exclusivamente à pesquisa clínica quando o estudo envolver medicamentos ainda não aprovados no país É obrigatória a apresentação de notificação de fabricação de qualquer lote comercial para estudos da fase IV ASPECTOS ÉTICOS EM PESQUISA CLÍNICA As pesquisas que envolvem seres humanos devem atender a exigências éticas e científicas fundamentais A ética da pesquisa implica o Consenti mento Livre e Esclarecido dos indivíduosalvo e a proteção dos grupos vulneráveis e legalmente incapazes autonomia Nesse sentido a pesquisa que envolver seres humanos deverá sempre tratálos em sua dignidade respeitálos em sua autonomia e defendêlos em sua vulnerabilidade também deverá ponderar entre riscos e benefícios tanto atuais como potenciais individuais ou coletivos beneficência comprometendose com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos garantir que danos previsíveis serão evitados não maleficência e deverá ter relevância social com vanta gens significativas para os sujeitos da pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos não perdendo o sentido de sua destinação sóciohumanitária justiça e equidade Todo procedimento de qualquer natureza que envolva seres humanos e cuja aceitação ainda não esteja consagrada na literatura científica será con siderado como pesquisa e portanto deverá obedecer às diretrizes da pre sente resolução Os procedimentos referidos incluem os de natureza instru mental ambiental nutricional educacional sociológica econômica física psíquica ou biológica entre outros sejam eles farmacológicos clínicos ou cirúrgicos e de finalidade preventiva diagnóstica ou terapêutica A pesquisa em qualquer área do conhecimento que envolva seres huma nos deverá observar as seguintes exigências book farmaciaindb 144 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 145 a ser adequada aos princípios científicos que a justifiquem e ter possi bilidades concretas de responder a incertezas b estar fundamentada na experimentação prévia realizada em labora tórios animais ou em outros fatos científicos c ser realizada somente quando o conhecimento que se pretende obter não possa ser alcançado por outro meio d prevalecer sempre as probabilidades dos benefícios esperados sobre os riscos previsíveis e obedecer a metodologia adequada Se houver necessidade de distri buição aleatória dos sujeitos da pesquisa em grupos experimentais e de controle assegurar que a priori não seja possível estabelecer as vantagens de um procedimento sobre outro por meio da revisão da literatura métodos observacionais ou métodos que não envolvam seres humanos f ter plenamente justificada quando for o caso a utilização de placebo em termos de não maleficência e de necessidade metodológica g contar com o Consentimento Livre e Esclarecido do sujeito da pes quisa eou seu representante legal h contar com os recursos humanos e materiais necessários que garantam o bemestar do sujeito da pesquisa devendo ainda haver adequação entre a competência do pesquisador e o projeto proposto i prever procedimentos que assegurem a confidencialidade das infor mações dos sujeitos e a sua privacidade além da proteção da imagem e a sua não estigmatização garantindo a não utilização das informa ções em prejuízo das pessoas eou das comunidades inclusive em termos de autoestima prestígio eou questões econômicofinanceiras j ser desenvolvida preferencialmente em indivíduos com autonomia plena Indivíduos ou grupos vulneráveis não devem ser sujeitos de pesquisa quando a informação desejada possa ser obtida por meio de sujeitos com plena autonomia a menos que a investigação possa trazer benefícios diretos aos vulneráveis Nesses casos o direito dos indivíduos ou grupos que queiram participar da pesquisa deve ser assegurado desde que seja garantida a proteção à sua vulnerabilida de e incapacidade legalmente definida k respeitar sempre os valores culturais sociais morais religiosos e éticos bem como os hábitos e costumes quando as pesquisas envol verem comunidades book farmaciaindb 145 090916 1004 146 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica l garantir que as pesquisas em comunidades sempre que possível traduzirseão em benefícios cujos efeitos continuem a se fazer sentir após sua conclusão O projeto deve analisar as necessidades de cada um dos membros da comunidade e as diferenças presentes entre eles explicitando como será assegurado o respeito a elas m garantir o retorno dos benefícios obtidos por meio das pesquisas para as pessoas e as comunidades em que forem realizadas Quando no interesse da comunidade houver benefício real em incentivar ou estimular mudanças de costumes ou comportamentos o protocolo de pesquisa deve incluir sempre que possível disposições para co municar tal benefício às pessoas eou comunidades n comunicar às autoridades sanitárias os resultados da pesquisa sempre que eles puderem contribuir para a melhoria das condições de saúde da coletividade preservando porém a imagem e assegurando que os sujeitos da pesquisa não sejam estigmatizados ou percam a autoestima o assegurar aos sujeitos da pesquisa os benefícios resultantes do proje to seja em termos de retorno social acesso aos procedimentos pro dutos ou agentes da pesquisa p assegurar aos sujeitos da pesquisa as condições de acompanhamento tratamento ou de orientação conforme o caso nas pesquisas de ras treamento demonstrar a preponderância de benefícios sobre riscos e custos q assegurar a inexistência de conflito de interesses entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa ou patrocinador do projeto r comprovar nas pesquisas conduzidas do exterior ou com cooperação estrangeira os compromissos e as vantagens para os sujeitos das pesquisas e para o Brasil decorrentes de sua realização Nesses casos devem ser identificados o pesquisador e a instituição nacionais cor responsáveis pela pesquisa O protocolo deverá observar as exigências da Declaração de Helsinque e incluir documento de aprovação no país de origem entre os apresentados para avaliação do CEP da insti tuição brasileira que exigirá o cumprimento de seus próprios referen ciais éticos Os estudos patrocinados do exterior também devem res ponder às necessidades de treinamento de pessoal no Brasil para que o país possa desenvolver projetos similares de forma independente s utilizar o material biológico e os dados obtidos na pesquisa exclusi vamente para a finalidade prevista no seu protocolo book farmaciaindb 146 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 147 t levar em conta nas pesquisas realizadas em mulheres em idade fértil ou em mulheres grávidas a avaliação de riscos e benefícios e as even tuais interferências sobre a fertilidade a gravidez o embrião ou o feto o trabalho de parto o puerpério a lactação e o recémnascido u considerar que as pesquisas em mulheres grávidas devem ser prece didas de pesquisas em mulheres fora do período gestacional exceto quando a gravidez for o objetivo fundamental da pesquisa v propiciar nos estudos multicêntricos a participação dos pesquisado res que desenvolverão a pesquisa na elaboração do delineamento geral do projeto w descontinuar o estudo somente após a análise das razões da descon tinuidade pelo CEP que a aprovou Considerase que toda pesquisa envolvendo seres humanos envolve risco O dano eventual poderá ser imediato ou tardio comprometendo o indivíduo ou a coletividade Não obstante os riscos potenciais as pesquisas envolvendo seres humanos serão admissíveis quando a oferecerem elevada possibilidade de gerar conhecimento para enten der prevenir ou aliviar um problema que afete o bemestar dos su jeitos da pesquisa e de outros indivíduos b o risco se justificar pela importância do benefício esperado c o benefício for maior ou no mínimo igual a outras alternativas já estabelecidas para a prevenção o diagnóstico e o tratamento do pro blema em questão As pesquisas sem benefício direto ao indivíduo devem prever condições de serem bem suportadas pelos sujeitos da pesquisa considerando sua situa ção física psicológica social e educacional O pesquisador responsável é obrigado a suspender a pesquisa imediatamente ao perceber algum risco ou dano à saúde de algum sujeito participante dela consequente e não previsto no Termo de Consentimento Do mesmo modo tão logo constatada a supe rioridade de um método em estudo sobre outro o projeto inferior deverá ser suspenso oferecendose a todos os sujeitos os benefícios do melhor regime O CEP da instituição deverá ser informado sobre todos os efeitos adver sos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo O pesquisador book farmaciaindb 147 090916 1004 148 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica o patrocinador e a instituição devem assumir a responsabilidade de dar as sistência integral às complicações e aos danos decorrentes dos riscos previstos Os sujeitos da pesquisa que vierem a sofrer qualquer tipo de dano pre visto ou não no termo de consentimento e resultante de sua participação além do direito à assistência integral têm direito à indenização Jamais po derá ser exigido do sujeito da pesquisa sob qualquer argumento renúncia ao direito à indenização por dano O Termo de Consentimento Livre e Es clarecido não deve conter nenhuma ressalva que afaste essa responsabilida de ou que implique ao sujeito da pesquisa abrir mão de seus direitos legais incluindo o direito de procurar obter indenização por eventuais danos PERSPECTIVAS FUTURAS PARA A PESQUISA CLÍNICA NO BRASIL No dia 3 de março de 2015 foi publicada no Diário Oficial da União a Resolução n 092015 que regula a realização de ensaios clínicos com medi camentos no Brasil O objetivo da norma foi harmonizar o marco regulató rio brasileiro com as demais normativas internacionais modernizar o arca bouço regulatório reduzir os prazos por meio de uma avaliação baseada em risco e aperfeiçoar os fluxos de trabalho Entre as grandes mudanças trazidas pela resolução podese destacar a previsibilidade a partir do estabelecimento do prazos para manifestação da Anvisa a avaliação mais detalhada de aspectos de qualidade bem como a implementação de um plano de desenvolvimento do medicamento experi mental Considerando o compromisso assumido pela Anvisa em relação à pre visibilidade e transparência de suas ações a Agência vem fazendo um acom panhamento rigoroso dos resultados da implementação da norma das quais é possível destacar a a publicação dos Manuais e Documento de Perguntas e Respostas sobre a RDC n 092015 b a aproximação com as áreas de registro de medicamentos visando a uma harmonização de entendimentos por meio da elaboração con junta de manuais fluxos internos de discussões c ampliação das reuniões com o setor regulado book farmaciaindb 148 090916 1004 Capítulo 15 Pesquisa clínica 149 d fim do passivo de petições referente aos processos submetidos na vigência da RDC n 392008 e e diminuição dos prazos regulatórios que já passou de dez meses para cinco meses aproximadamente A Anvisa reconheceu a importância de prazos competitivos para a atra tividade de ensaios clínicos para o país mas considera que a diminuição do tempo de análise não pode comprometer a qualidade da avaliação técnica e nem mesmo fragilizar o processo regulatório já estabelecido no país As perspectivas para a área de pesquisa clínica no país são as melhores possíveis pois os ensaios das fases II e III vêm aumentando nos últimos anos Já se tem notícia do andamento inclusive de ensaios de fase I no Brasil o que seria inimaginável no passado O aumento do número de centros de pesqui sa farmacológica aliado à profusão de cursos de qualidade na área vem possibilitando esse futuro promissor REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Brasil Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução n 092015 sobre proce dimentos e requisitos para realização de ensaios clínicos com medicamentos 2 Ministério da Saúde Resolução n 196 de 10 de outubro de 1996 que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos 3 Ministério da Saúde Resolução RDC n 219 de 20 de setembro de 2004 que aprova o regulamento para a elaboração de dossiê para a obtenção de Comunicado Especial CE para a realização de Pesquisa Clínica com Medicamentos e Produtos para a Saúde book farmaciaindb 149 090916 1004 INTRODUÇÃO Durante o encontro diário com os pacientes o médico e o farmacêutico deparamse com várias dúvidas para as quais devem encontrar respostas Habitualmente a solução é usar a experiência e o conhecimento técnico acumulado para encontrar as respostas de forma pessoal ou consultando um colega mais experiente Caso isso não seja suficiente ele procura na li teratura médica estudos referentes Esta abordagem clássica ainda que muito praticada não é adequada Generalizar a partir da experiência não sistematizada própria ou alheia e obtida com um número limitado de casos pode ser perigoso e com frequên cia induzir a erros Em princípio a literatura está defasada se tiver sido publicada há mais de 5 anos bem como as revisões publicadas em revistas médicas portanto serão ineficazes para solucionar problemas clínicos con cretos A comprovação da existência de variações inaceitáveis na prática médi ca e de que somente uma minoria das intervenções médicas de uso diário estava apoiada em estudos científicos confiáveis levou um grupo de médicos radicados na Universidade de McMaster a iniciar um novo movimento no ensino e prática da medicina Em inglês esse movimento foi denominado evidencebased medicine que podemos traduzir para o português como medicina baseada em evidências Ainda que o conceito ou a ideia não sejam novos esse acontecimento está ligado à introdução da estatística e do método epidemiológico na prá Protocolos clínicos e medicina baseada em evidências CAPÍTULO 16 book farmaciaindb 150 090916 1004 Capítulo 16 Protocolos clínicos e medicina baseada em evidências 151 tica médica além do desenvolvimento de ferramentas que permitem a revi são sistemática da bibliografia e a adoção da avaliação crítica da literatura científica como forma de graduar sua utilidade e validade A medicina baseada em evidências é a maneira de abordar os problemas clínicos utilizada para solucionar os resultados da investigação científica Nas palavras de seus precursores é a utilização consciente judiciosa e ex plícita das melhores evidências na tomada de decisões sobre o cuidado dos pacientes Na prática médica habitual utilizamse medidas introduzidas de modo empírico e que são aceitas sem crítica aparente A medicina baseada em evidências pretende que essa prática se adeque à investigação clínica dispo nível de modo que uma vez localizada e avaliada pelo médico ela seja apli cada na melhora do cuidado de seus pacientes e da sua própria prática COMO SE PRATICA A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS A prática da medicina baseada em evidências requer quatro passos 1 Formular de maneira precisa uma pergunta a partir do problema clínico do paciente Consiste em converter as necessidades de informação que surgem durante o encontro clínico em uma pergunta simples e claramente definida que nos permita encontrar os trabalhos científicos que sa tisfaçam nossa interrogação 2 Localizar as evidências disponíveis na literatura A busca da literatura referente à pergunta deve ser feita em bases de dados bibliográficos das quais a mais utilizada e conhecida é o Medline que é compilado e disponibilizado pela Biblioteca Nacional de Saúde dos Estados Unidos O Medline contém todos os artigos publicados em revistas da área de saúde desde 1966 Atualmente é mais fácil acessar essa base de dados em CDROM ou por meio da internet Para utilizála podese fazer um breve treinamento ou re correr aos serviços de um bibliotecário especializado Com a ajuda de estratégias de buscas desenhadas e validadas por especialistas a recuperação de artigos relevantes sobre tratamentos prognóstico etiologia e diagnóstico é relativamente rápida nessa base de dados book farmaciaindb 151 090916 1004 152 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Outras fontes como a revista Bandolier a Poems do Journal of Family Practice ou revistas de resumos como o ACP Journal Club Evidence Based Medicine e EvidenceBased Practice selecionam e resumem com os critérios da medicina baseada em evidências as melhores publicações relacionadas com a medicina clínica Com a denomina ção de BestEvidence a coleção completa e conjunta das duas primei ras revistas está disponível em formato eletrônico A Fundação Cochrane Estados Unidos publica uma base de dados de revisões sistemáticas sobre muitos aspectos da prática médica Além disso guias de prática clínica rigorosos e baseados em evidências estão sendo desenvolvidos em vários países e alguns deles podem ser acessados pela internet 3 Avaliação crítica das evidências O terceiro passo é avaliar os documentos encontrados para determi nar sua validade aproximação da realidade e utilidade aplicabili dade clínica Apesar da grande proliferação da literatura médica são poucos os artigos relevantes ou que apresentam uma metodologia rigorosa Devese estimar criticamente a validade e a utilidade dos resultados descritos para aplicálos na prática Ainda que os conhecimentos necessários para essa valoração não sejam parte habitual da formação dos médicos podem ser adquiridos por meio de cursos e seminários sem um grande respaldo em epidemiologia ou estatística Além disso há excelentes guias de usuários para leitura crítica como os publica dos pela revista JAMA A leitura desses livros e a prática contínua dessa abordagem crítica permitem desenvolver em pouco tempo a competência necessária para avaliar as diferentes classes de artigos Ainda que se tenda a classificar a investigação segundo sua qualidade situando em primeiro lugar os ensaios clínicos randomizados e as metanálises análises de vários trabalhos científicos sobre o mesmo tema estes nem sempre estão disponíveis por outro lado e depen dendo da demanda o desenho do estudo requerido pode ser diferen te Para o médico e o farmacêutico de atenção primária são especial mente úteis as revisões sistemáticas metanálises e guias de prática clínica de qualidade já que evitam a tarefa de recolher toda a litera tura relevante 4 Aplicação das conclusões desta avaliação na prática book farmaciaindb 152 090916 1004 Capítulo 16 Protocolos clínicos e medicina baseada em evidências 153 Aplicar o conhecimento adquirido ao seguimento de um paciente em particular ou à modificação da forma de atuar nas consultas é o últi mo passo Este exercício deve ser acompanhado da experiência clíni ca necessária para poder contrabalançar os riscos e os benefícios assim como contemplar as expectativas e preferências do paciente LIMITE E CRÍTICAS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Apesar de seu indubitável êxito nos últimos anos o movimento baseado nas evidências não está isento de críticas daqueles que resistem em abando nar a abordagem tradicional da medicina Alguns médicos e instituições sentem que essa forma de trabalho é uma inovação perigosa que limita sua autonomia Enxergamna como uma ameaça a seu exercício profissional e pensam que no fundo ela não é mais que uma iniciativa a serviço dos que pretendem reduzir o gasto sanitário ou rebaixar a autoridade dos que sem pre detiveram a hierarquia científica A maior parte dessas críticas tem sido respondida porém não se esconde que esse recurso continua apresentando algumas limitações O profissional deve substituir em áreas de maior importância e validade fontes de informa ção fáceis de obter por outras que implicam buscas bibliográficas mais refi nadas e elaboradas Isso requer esforço e tempo o qual não se dispõe habi tualmente além de uma inversão na formação e melhorias na infraestrutura de tecnologia de informação que os empregadores não consideram necessárias Porém o principal obstáculo é que nem sempre e especialmente nos casos de atenção primária a literatura médica tem as respostas para as de cisões que devem ser tomadas na prática Sem dúvida o desenvolvimento de melhores investigações clínicas realizadas ao nosso redor será a solução desse problema Não se deve esquecer que quando um paciente pede orien tações em uma consulta ele busca algo mais que uma resposta científica a uma questão clínica Custo e protocolos clínicos A caneta do médico é o instrumento responsável em grande parte pelo alto custo do atendimento à saúde Os médicos orientam ou prescrevem mais de 70 dos gastos com cuidados de saúde Com base nesses dados o book farmaciaindb 153 090916 1004 154 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica farmacêutico ganha uma importância muito grande na busca e adaptação de protocolos clínicos Os conhecimentos farmacoeconômicos são extrema mente valiosos na busca das melhores alternativas terapêuticas O papel do farmacêutico No processo de medicina baseada em evidências o farmacêutico pode atuar na pesquisa bibliográfica de protocolos farmacoterapêuticos existentes e verificar quais se encaixam melhor na realidade da sua instituição seja ela um hospital ambulatório farmácia atendimento domiciliar posto de saú de Com base nesses protocolos pesquisados é importante avaliar qual deles apresenta os melhores resultados farmacoeconômicos Além disso essa pesquisa pode colaborar na elaboração de um manual de informação com dados comparativos sobre medicamentos feedback de padrões de conduta médica custos comparados com o estilo de prescrição visitas educativas distribuição de artigos com recomendações organização de cursos curtos de atualização médica e elaboração de lembretes para serem colados nos prontuários no caso de pacientes hospitalares Os resultados esperados são reduzir a hospitalização diminuir a per manência média e as consultas na emergência diminuir as faltas nas escalas de trabalho melhorar a qualidade de vida percebida pelas crianças e por seus pais e reduzir as ausências dos pais no trabalho REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Bonfill X La colaboración Cochrane Jano 1997521204635 2 Drummond JP Medicina baseada em evidências 1 ed São Paulo Atheneu 2004 3 Duncan BB et al Medicina ambulatorial condutas de atenção primária baseadas em evidências 3 ed São Paulo Artmed 2004 4 EvidenceBased Medicine Working Group Evidencebased medicine A new approach to teaching the practice of medicine JAMA 199226824205 5 Guerra Romero L La medicina basada en la evidencia un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica Med Clin Barc 199610737782 6 Oxman AD Sackett DL Guyatt GH Users guides to the medical literature How to get started JAMA 199327020935 7 Rosenberg W Donald A Evidencebased medicine an approach to clinical problem solving BMJ 199531011226 8 Sackett DL et al Medicina baseada em evidências prática e ensino 2 ed São Paulo Artmed 2003 book farmaciaindb 154 090916 1004 Capítulo 16 Protocolos clínicos e medicina baseada em evidências 155 9 Sackett DL Haynes RB Guyatt GH et al Clinical epidemiology A basic science for clinical medicine 2 ed Boston Little Brown and Company 1991 10 Sackett DL Richardson WS Rosenberg W et al Evidencebased medicine How to practice and teach EBM New York Churchill Livingstone 1997 11 Sackett DL Rosenberg W Muir JA Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isnt BMJ 1996312712 12 Sweeney K How can evidencebased medicine help patients in general practice Fam Pract 19961348990 book farmaciaindb 155 090916 1004 A automedicação responsável é o termo usado pela Organização Mun dial da Saúde OMS para o uso de medicamentos sem prescrição médica Porém faremos uma reflexão mais profunda sobre o uso desses medicamen tos Eles são chamados de OTC sigla em inglês para over the counter e também de anódinos Existem muitos segmentos da sociedade como a Abiar associação bra sileira que congrega os principais fabricantes de medicamentos isentos de prescrição médica no país que defendem essa prática elencando benefícios como a economia de recursos públicos com a área da saúde Afinal a possi bilidade de usar medicamentos sem passar antes por médico poderia redu zir a necessidade de contratação desses profissionais pelos municípios e estados Por outro lado existem mobilizações para a criação de projetos de lei que obriguem prescrição médica para qualquer tipo de medicamento A legislação brasileira regulamentou o setor de OTC em 1975 De 1998 a 2002 a participação desses produtos nas vendas totais de medicamentos aumentou de 1187 para 1448 Em 2002 o mercado brasileiro de OTCs movimentou aproximadamente 4 bilhões de reais mais de 490 milhões de unidades A atual legislação em vigor é a resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa RDC n 138 de 29 de maio de 2003 cujos as pectos práticos discutiremos neste capítulo Um outro aspecto importante relacionado ao tema é em que situações o farmacêutico pode indicar esses medicamentos sem ferir a legislação e os princípios de ética profissional Atividades clínicas e prescrição farmacêutica CAPÍTULO 17 book farmaciaindb 156 090916 1004 Capítulo 17 Atividades clínicas e prescrição farmacêutica 157 LEGISLAÇÃO BRASILEIRA A RDC n 138 descreve quais são os medicamentos cujos grupos e indi cações terapêuticas podem ser vendidos sem prescrição médica Os grupos e indicações terapêuticas especificadas GITE podem ser visualizados na Tabela 171 Os medicamentos de uso parenteral serão sempre de venda sob prescri ção médica Todos os medicamentos cujos grupos terapêuticos e indicações terapêuticas não estão descritos no GITE também são de venda sob prescri ção médica As associações medicamentosas ou duas ou mais apresentações em uma mesma embalagem para uso concomitante ou sequencial cujo grupo tera pêutico e indicação terapêutica de pelo menos um dos princípios ativos não se encontrar especificado no GITE também são de venda sob prescrição médica O enquadramento na categoria de venda de medicamentos homeo páticos segue a regulamentação específica de registro e comercialização As empresas detentoras de registro de produtos que necessitem de altera ção de enquadramento na categoria de venda para adequação à resolução da Anvisa deverão fazêla no momento da primeira renovação do registro apre sentando a documentação necessária para a alteração da rotulagem e do texto da bula de acordo com a legislação vigente Todos os medicamentos novos são de venda sob prescrição médica sujeitos a reavaliação do enquadramento na categoria de venda no momento da renovação do seu registro de acordo com dados de farmacovigilância Os medicamentos novos com tempo mínimo de comercialização de 5 anos no mercado norteamericano ou europeu des de que aprovados pela FDA ou EMEA com grupos terapêuticos e indicações descritas no GITE com apresentação de dados de farmacovigilância PSUR e comprovante de enquadramento na categoria de venda sem prescrição mé dica no país onde o produto é comercializado poderão requisitar enquadra mento na categoria para medicamento de venda sem prescrição médica a qualquer momento desde o início do processo de registro ASPECTOS ÉTICOS Se o paciente pode usar um medicamento OTC por conta própria qual seria a limitação da indicação de um medicamento dessa categoria por um book farmaciaindb 157 090916 1004 158 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica farmacêutico Essa dúvida vem por muitos anos atormentando os farma cêuticos brasileiros Em primeiro lugar com base nos princípios de atenção farmacêutica não seria simplesmente uma indicação mas uma prescrição baseada no processo de anamnese interpretação dos dados e tomada de decisão com base em um planejamento farmacoterapêutico Isso torna essa atividade muito mais complexa que uma simples indicação Tabela 171 Grupos e indicações terapêuticas especificadas GITE Grupos terapêuticos Indicações terapêuticas Observações Antiácidos antiemeticos eupepticos enzimas digestivas Acidez estomacal azia desconforto estomacal dor de estômago dispepsia enjoo náusea vômito epigastralgia má digestão queimação Restrições metoclopramida bromoprida mebeverina inibidor da bomba de proton Antidiarreicos Diarreia desinteria Restrições loperamida infantil opiáceos Antiespasmodicos Colica colica menstrual dismenorreia desconforto premenstrual colica biliar renalintestinal Restrições mebeverina Antihistamínicos Alergia coceiraprurido coriza rinite alergica urticária picada de inseto ardência ardor Restrições adrenergicos corticoides que não a hidrocortisona de uso topico Antisseborreicos Caspa Antissepticos orais Aftas dor de garganta profilaxia das cáries Antissepticos oculares Restrições adrenergicos corticoides Antissepticos da pele e mucosas Assaduras dermatite de fraldas Antissepticos urinários Disuria dorardordesconforto para urinar Antissepticos vaginais topicos Higiene íntima desodorizante continua book farmaciaindb 158 090916 1004 Capítulo 17 Atividades clínicas e prescrição farmacêutica 159 Tabela 171 Grupos e indicações terapêuticas especificadas GITE continuação Aminoácidos vitaminas minerais Suplemento vitamínico eou mineral poscirurgicocicatrizante como auxiliar nas anemias carenciais em dietas restritivas e inadequadas em doenças crônicasconvalescença em idosos em períodos de crescimento acelerado para recemnascidos lactentes e crianças em fase de crescimento para prevenção do raquitismo para prevençãotratamento auxiliar na desmineralização ossea pre e posmenopausal antioxidantes para prevenção de cegueira noturna xeroftalmia suplemento vitamínico como auxiliar do sistema imunologico Antiinflamatorios Lombalgia mialgia torcicolo dor articular artralgia inflamação da garganta dor muscular dor na perna dor varicosa contusão Permitidos naproxeno ibuprofeno cetoprofeno Antiflebites Dor nas pernas dor varicosa sintomas de varizes Antifisetico Eructação flatulência empachamento estufamento Antifungico Micoses de pele frieira micoses de unha pano branco Permitidos topicos que não contenham princípios ativos de uso sistêmico Anti hemorroidários Sintomas de hemorroidas Permitidos topicos Antiparasitários orais Verminoses Permitidos mebendazol levamizol Antiparasitários topicos Piolhos sarna escabiose carrapatos Antitabágicos Alívio dos sintomas decorrente do abandono do hábito de fumar Restrições bupropiona Analgesicos antitermicos Dor dor de dente dor de cabeça dor abdominal e pelvica enxaqueca sintomas da gripe sintomas de resfriados febre cefaleia Permitidos analgesicos não narcoticos Ceratolíticos Descamação esfoliação da pele calos verrugas Cicatrizantes Feridas escaras fissuras de pele e mucosas rachaduras Colagogos colereticos Disturbios digestivos disturbios hepáticos continua book farmaciaindb 159 090916 1004 160 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Tabela 171 Grupos e indicações terapêuticas especificadas GITE continuação Descongestionantes nasais topicos Congestão nasal obstrução nasal Restrições vasoconstritores Emolientes cutâneos Hidratante Emolientes oculares Secura nos olhos falta de lacrimejamento Expectorantes sedativos da tosse Tosse tosse seca tosse produtiva Laxantes catárticos Prisão de ventre obstipação constipação intestinal intestino preso Reidratantes orais Hidratação oral Relaxantes musculares Torcicolo contratura muscular dor muscular Rubefaciantes Vermelhidãorubor Tônicos orais Estimulante do apetite Todos os medicamentos possuem efeitos colaterais e podem ocasionar reações adversas e interações medicamentosas como visto em capítulos anteriores Nesse contexto o uso de um simples comprimido de ácido ace tilsalicílico de 500 mg pode ocasionar a morte ou deixar sequelas em um paciente com dengue sarampo ou que foi submetido a cirurgias entre outros casos clínicos Vamos analisar algumas classes de medicamentos que fazem parte do GITE em termos de prescrição por parte do farmacêutico Os antiparasitários por exemplo são considerados OTC é permitido comprar mebendazol e levamizol sem receita Seria ético prescrever esses medicamentos sem pedir um exame parasitológico Seria correto indicar para todos de uma mesma família Seria correto recomendar esses medicamentos sem realizar uma anamnese para verificar as condições sanitárias da residên cia do paciente Alguns aspectos têm de ser citados o primeiro deles é o fato de muitos pacientes irem à farmácia pedindo um remédio para vermes e simplesmente se recomenda um medicamento sem que antes o cliente passe pelo crivo do farmacêutico que deve fazer questões simples como para quem é o medicamento adulto ou criança se esse paciente possui um histórico de alergias e se existe água encanada na casa em que o paciente vive pois de nada adiantará o paciente usar o medicamento se o problema de saneamen to básico e da qualidade da água consumida não for sanado book farmaciaindb 160 090916 1004 Capítulo 17 Atividades clínicas e prescrição farmacêutica 161 É necessário um aprofundamento da discussão sobre se não seria inte ressante impedir a recomendação de medicamentos OTC quando estes forem solicitados sem a presença de uma receita médica ou ainda que a recomen dação fosse vinculada à obrigatoriedade de o cliente passar pela avaliação de um farmacêutico Nesse sentido o termo prescrição farmacêutica ficaria mais bem colocado em relação ao termo automedicação quando se deixa a res ponsabilidade por usar ou não o medicamento apenas ao paciente Com certeza essa situação enfrentaria uma forte oposição das indústrias farma cêuticas Uma possibilidade seria classificar esses medicamentos em uma categoria que poderia ser chamada de medicamentos de compra mediante prescrição médica odontológica ou farmacêutica garantindo assim um maior nível de segurança ao paciente Uma outra situação que verificamos principalmente em países da Eu ropa e nos Estados Unidos é a possibilidade de o farmacêutico prescrever medicamentos como antibióticos sedativos e outros em casos específicos Normalmente nesses casos a prescrição acontece em ambiente hospitalar e o farmacêutico tem autorização das comissões de farmácia e terapêutica para após a avaliação médica escolher o melhor tratamento farmacoterapêutico No Brasil tal prática tornase praticamente impossível atualmente Com a melhor formação do farmacêutico inclusive em termos de pósgraduação esse profissional tornase mais apto a poder desenvolver essa habilidade No dia a dia o farmacêutico pode e deve participar da prescrição dos medica mentos que exigem prescrição médica mas sempre em conjunto com o prescritor Em algumas farmácias brasileiras ainda presenciamos a recomen dação de medicamentos para os clientes com a ciência ou omissão do far macêutico sem a exigência de receita médica para remédios como antibió ticos sistêmicos o que acaba desmoralizando o farmacêutico perante a classe médica por conta da falta de ética e contribuindo para incentivar a automedicação irresponsável REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Conselho Federal de Farmácia Código de Ética da Profissão Farmacêutica Resolu ção n 417 de 29 de setembro de 2004 2 Ministério da Saúde RDC n 138 de 29 de maio de 2003 book farmaciaindb 161 090916 1004 book farmaciaindb 162 090916 1004 Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica em Grupos Específi cos de Pacientes Parte 3 book farmaciaindb 163 090916 1004 book farmaciaindb 164 090916 1004 INTRODUÇÃO De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão a hipertensão arterial sistêmica HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial PA Associase fre quentemente a alterações funcionais eou estruturais dos órgãosalvo coração encéfalo rins e vasos sanguíneos e a alterações metabólicas com conse quente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle é considerada um dos principais fatores de risco FR modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública A mortalidade por doença cardiovascular DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 11575 mmHg de forma linear contínua e independente Em 2007 ocorreram 308466 óbitos por doenças do aparelho circulatório Entre 1990 a 2006 observouse uma tendência lenta e constante de redução das taxas de mortalidade cardiovas cular As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados e como exemplo em 2007 foram registradas 1157509 internações por DCV no SUS Em relação aos custos em novembro de 2009 houve 91970 internações por DCV resultando em um custo de R 16546164433 DATASUS Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30 Considerandose valo res de PA 14090 mmHg 22 estudos encontraram prevalências entre 223 e 439 média de 325 com mais de 50 entre 60 e 69 anos e 75 Paciente hipertenso CAPÍTULO 18 book farmaciaindb 165 090916 1004 166 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica acima de 70 anos Entre os gêneros a prevalência foi de 358 nos homens e de 30 em mulheres semelhante à de outros países A revisão sistemática quantitativa de 2003 a 2008 de 44 estudos em 35 países revelou uma prevalência global de 378 em homens e 321 em mulheres MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL O aparelho de coluna de mercúrio é o mais adequado O aneroide deve ser testado a cada 6 meses e os eletrônicos são indicados somente quando validados ROTINA DIAGNÓSTICA Realizar no mínimo duas medidas da pressão por consulta na posição sentada e se as diastólicas apresentarem diferenças acima de 5 mmHg fazer novas medidas até se obter menor diferença Na primeira avaliação as me dições devem ser obtidas em ambos os membros superiores Em caso de diferença utilizar sempre o braço de maior pressão Recomendase que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de con firmar o diagnóstico de hipertensão A medida na posição ortostática deve ser feita pelo menos na avaliação inicial especialmente em idosos diabéticos portadores de disautonomias dependentes de álcool e usuários de medicação antihipertensiva Devemos lembrar que o diagnóstico é de competência do médico ficando o trabalho do farmacêutico clínico focado no seguimento farmacoterapêutico e acom panhamento clínico dos pacientes INVESTIGAÇÃO CLÍNICA E DECISÃO TERAPÊUTICA São objetivos da investigação clínica confirmar a elevação persistente da pressão arterial avaliar lesões de órgãosalvo identificar fatores de risco cardiovascular diagnosticar doenças associadas e determinar a etiologia da hipertensão Para tanto realizase book farmaciaindb 166 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 167 a História clínica considerando além do habitual sexo idade raça condição socioeconômica tabagismo duração da hipertensão e níveis de pressão arterial sobrepeso e obesidade sintomas de doença arterial coronariana acidente vascular cerebral ou doença arterial coronaria na na família em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos sintomas e sinais de insuficiência cardíaca histó ria familiar de hipertensão doença vascular encefálica morte prema turasúbita em familiares próximos insuficiência vascular periférica depressão ansiedade pânico doença renal situação familiar diabetes melito ingestão de sal e álcool consumo de medicamentos ou drogas que possam interferir na pressão arterial fatores de risco para ateros clerose prática de atividade física dislipidemias perda de peso e in dícios de hipertensão secundária que deve ser sempre pesquisada na presença das manifestações características b Exame físico com ênfase em peso e estatura sopros mitral e aórtico circunferência abdominal estertores roncos sibilos sinais de hiper tensão secundária massas abdominais tumores aneurismas hidro nefrose rins policísticos medida da pressão arterial sopros abdo minais renais aorta frequência de pulso pulsos braquiais radiais femorais tibiais pediosos palpação e ausculta de carótidas presen ça de edema estase venosa exame neurológico sumário palpação da tireoide fundo de olho ictus sugestivo de hipertrofia ventricular esquerdadilatação do ventrículo esquerdo 3a bulha disfunção sis tólica do ventrículo esquerdo e hiperfonese de A2 c Avaliação laboratorial de rotina análise de urina dosagens de potássio creatinina glicemia de jejum colesterol total HDLcolesterol trigli cérides e eletrocardiograma podese calcular o LDLcolesterol quan do a dosagem de triglicérides for menor que 400 mgdL pela fórmula LDLcolesterol colesterol total HDLcolesterol triglicérides5 d Avaliação complementar quando há indícios de hipertensão secun dária lesão em órgãosalvo ou doenças associadas ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL DA HIPERTENSÃO Por ser multifatorial e envolver orientações voltadas para vários objeti vos a hipertensão arterial poderá requerer o apoio de outros profissionais book farmaciaindb 167 090916 1004 168 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica de saúde além do médico A formação da equipe multiprofissional irá pro porcionar uma assistência diferenciada aos hipertensos Equipe Poderá ser formada por médicos enfermeiros auxiliares de enfermagem nutricionistas psicólogos assistentes sociais professores de educação física farmacêuticos funcionários administrativos e agentes comunitários Não é necessária a existência de todo esse grupo para a formação da equipe Ações comuns à equipe Visam à promoção da saúde ações educativas com ênfase na mudança do estilo de vida correção dos fatores de risco produção de material edu cativo treinamento de profissionais encaminhamento a outros profissionais quando indicado ações assistenciais individuais e em grupo participação em projetos de pesquisa e gerenciamento do programa Ações individuais São ações próprias de cada profissional Porém haverá momentos em que as funções serão comuns e deverão ocorrer de modo natural com uni formidade de linguagem e conduta Programas comunitários A criação de ligas e associações de hipertensos pode aumentar a adesão e ser instrumento de pressão junto às autoridades constituídas visando à melhoria na qualidade da assistência aos portadores de hipertensão arterial TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO Medidas de maior eficácia Redução do peso corporal e manutenção do peso ideal índice de massa corporal peso em quilogramas dividido pelo quadrado da book farmaciaindb 168 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 169 altura em metros entre 20 e 25 kgm2 pois existe relação direta entre peso corporal e pressão arterial Redução da ingestão de sódio é saudável ingerir até 6 gdia de sal que correspondem a 4 colheres de café rasas de sal 4 g e 2 g de sal presente nos alimentos naturais reduzindo o sal adicionado aos ali mentos e evitando o saleiro à mesa e alimentos industrializados A dieta habitual contém de 10 a 12 gdia de sal Maior ingestão de potássio uma dieta rica em vegetais e frutas contém de 2 a 4 g de potássiodia e pode ser útil na redução da pressão e prevenção da hipertensão arterial Os substitutos do sal com cloreto de potássio e menos cloreto de sódio 30 a 50 são úteis para redu zir a ingestão de sódio e aumentar a de potássio Redução do consumo de bebidas alcoólicas para os consumidores de álcool a ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30 g de álcool dia contidos em 600 mL de cerveja 5 de álcool 250 mL de vinho 12 de álcool ou 60 mL de destilados uísque vodca aguardente 50 de álcool Esse limite deve ser reduzido à metade para pessoas com baixo peso mulheres e indivíduos com sobrepeso eou triglicé rides elevados Exercícios físicos regulares há relação inversa entre grau de atividade física e incidência de hipertensão exercício físico regular reduz a pressão Medidas sem avaliação científica definitiva Suplementação de cálcio magnésio dietas vegetarianas e medidas an tiestresse Medidas associadas Abandono do tabagismo deve ser recomendado por conta de sua associação com maior incidência e mortalidade cardiovascular e aumento da pressão arterial medida ambulatorialmente B A inter rupção deve ser acompanhada de restrição calórica e aumento da atividade física para evitar um possível ganho de peso A exposição ao fumo ou tabagismo passivo também constitui fator de risco car diovascular que deve ser evitado book farmaciaindb 169 090916 1004 170 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Controle do diabetes e das dislipidemias a intolerância à glicose e o diabetes estão frequentemente associados à hipertensão arterial fa vorecendo a ocorrência de doenças cardiovasculares e complicações do diabetes Sua prevenção tem como base a dieta hipocalórica a prática regular de atividades físicas aeróbias e a redução de ingestão de açúcar simples Essas medidas visam também manter a pressão arterial abaixo de 13080 mmHg Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia com HDLcolesterol baixo são importantes fatores de risco cardiovascular A base do controle das dislipidemias é representada por mudanças dietéticas com redução do consumo de gordura substituição parcial das gor duras saturadas por gorduras mono e poliinsaturadas e redução da ingestão diária de colesterol Evitar medicamentos que elevem a pressão arterial TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Seu objetivo é reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares do hipertenso O benefício é obtido em pacientes tratados com diuréticos be tabloqueadores inibidores da enzima conversora da angiotensina ECA antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II AII e em pacientes mais idosos com antagonistas de canal de cálcio e a maioria dos estudos optou por utilizar associação de fármacos Meta de redução da pressão arterial Deve ser no mínimo para valores inferiores a 14090 mmHg Reduções para níveis menores que 13085 mmHg propiciam maior benefício em pa cientes de alto risco cardiovascular em diabéticos especialmente com mi croalbuminúria insuficiência cardíaca ou nefropatia e na prevenção primá ria e secundária de acidente vascular cerebral Princípios gerais do tratamento medicamentoso O medicamento deve ser eficaz por via oral bem tolerado e permitir o menor número possível de doses diárias book farmaciaindb 170 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 171 Em pacientes em estágio 1 devese iniciar o tratamento com as me nores doses efetivas Em pacientes nos estágios 2 e 3 é preciso consi derar o uso associado de antihipertensivos para início de tratamento Devese respeitar o mínimo de 4 semanas para aumentar a dose substituir a monoterapia ou mudar a associação de fármacos Instruir o paciente sobre a doença planificação e objetivos terapêu ticos necessidade do tratamento continuado e efeitos adversos dos fármacos Considerar as condições socioeconômicas ESQUEMAS TERAPÊUTICOS O tratamento deve ser individualizado e procurar conservar a qualida de de vida do paciente Qualquer grupo de fármacos antihipertensivos com exceção dos vasodilatadores de ação direta e alfabloqueadores é apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial Entre os agentes antihipertensivos disponíveis a clortalidona se mostrou superior à doxa zosina como escolha medicamentosa inicial em pacientes hipertensos mais velhos com outros fatores de risco Para o paciente hipertenso com pressão arterial controlada a associação de baixas doses de ácido acetilsalicílico pode diminuir a ocorrência de com plicações cardiovasculares PREVENÇÃO DE HIPERTENSÃO E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS Combater a hipertensão é prevenir o aumento da pressão pela redução dos fatores de risco em toda a população e nos grupos com maior risco de desenvolver a doença com o normal limítrofe 1301398089 mmHg e aqueles com história familiar de hipertensão O aparecimento da hiperten são é facilitado pelo excesso de peso sedentarismo elevada ingestão de sal baixa ingestão de potássio e consumo excessivo de álcool No grupo com pressão normal limítrofe também contribuem para o aumento do risco cardiovascular as dislipidemias intolerância à glicose e diabetes tabagismo menopausa e estresse emocional book farmaciaindb 171 090916 1004 172 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica As medidas preventivas incluem manutenção do peso ideal prática regular de atividade física redução da ingestão de sal e aumento da de po tássio evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e seguir dieta saudável que deve conter baixo teor de gordura principalmente as saturadas baixo teor de colesterol elevado teor de potássio e fibras e baixo teor de sódio O valor calórico total deve ser ajustado para obtenção e manutenção do peso ideal A observância global da dieta é mais importante do que o seguimento de medidas isoladas MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS Os medicamentos antihipertensivos de uso corrente em nosso meio podem ser divididos em seis grupos apresentados no Quadro 181 Quadro 181 Classes de antihipertensivos Diureticos Inibidores adrenergicos Vasodilatadores diretos Antagonistas dos canais de cálcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas do receptor da angiotensina II Qualquer grupo de medicamentos com exceção dos vasodilatadores de ação direta pode ser apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial especialmente para pacientes portadores de hipertensão arterial leve a moderada que não responderam a medidas não medicamen tosas Sua escolha deverá ser pautada nos princípios gerais descritos ante riormente Além do controle da pressão arterial já mencionado os antihiperten sivos também devem ser capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos Essa capacidade já demonstrada para diuréticos e betabloqueadores também foi observada recentemente em um estudo SystEur com pacientes idosos portadores de hipertensão arterial sistólica isolada tratados com nitrendipina um antagonista dos canais de book farmaciaindb 172 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 173 cálcio diidropiridínico isoladamente ou em associação com o inibidor da ECA enalapril Estão sendo realizados vários estudos com inibidores da ECA e antago nistas do receptor da angiotensina II e com outros antagonistas dos canais de cálcio para avaliar o impacto dessas drogas sobre a morbidade e a mor talidade cardiovasculares dos hipertensos Entretanto até o presente mo mento não existem dados que permitam avaliar a capacidade dessas classes terapêuticas de influenciar esses parâmetros Diureticos O mecanismo antihipertensivo dos diuréticos está relacionado em uma primeira fase à depleção de volume e a seguir à redução da resistência vascular periférica decorrente de mecanismos diversos Eles são eficazes como monoterapia no tratamento da hipertensão ar terial tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares Como antihipertensivos dáse preferência aos diuréticos tiazídicos e similares Diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiências renal e cardíaca Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena potência diurética mas quando associados a tiazídicos e diuréticos de alça são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia O uso de diuréticos pou padores de potássio em pacientes com redução de função renal pode acar retar hiperpotassemia Entre os efeitos indesejáveis dos diuréticos ressaltase fundamentalmen te a hipopotassemia por vezes acompanhada de hipomagnesemia que pode induzir arritmias ventriculares e hiperuricemia É ainda relevante o fato de os diuréticos poderem provocar intolerância à glicose Podem também promover aumento dos níveis séricos de triglicé rides em geral dependente da dose transitório e de importância clínica ainda não comprovada Em muitos casos provocam disfunção sexual Em geral o aparecimento dos efeitos indesejáveis dos diuréticos está relaciona do à dosagem utilizada book farmaciaindb 173 090916 1004 174 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Inibidores adrenergicos a Acao central Eles atuam estimulando os receptores alfa2 adrenérgicos présinápticos alfametildopa clonidina e guanabenzo eou os receptores imidazolidínicos moxonidina no sistema nervoso central reduzindo a descarga simpática Em geral a eficácia antihipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia é discreta Até o presente momento não existe experiên cia clínica suficiente em nosso meio com o inibidor dos receptores imida zolidínicos Essas drogas podem ser úteis em associação com medicamentos de outras classes terapêuticas particularmente quando existem evidências de hiperatividade simpática Entre os efeitos indesejáveis destacamse aqueles decorrentes da ação central como sonolência sedação boca seca fadiga hipotensão postural e impotência Especificamente com a alfametildopa pode ocorrer ainda com pequena frequência galactorreia anemia hemolítica e lesão hepática O emprego da alfametildopa é contraindicado na presença de disfunção hepá tica No caso da clonidina destacase a hipertensão rebote quando há sus pensão brusca da medicação b Alfa1 bloqueadores Apresentam baixa eficácia como monoterapia devendo ser utilizados em associação com outros antihipertensivos Eles podem induzir o apare cimento de tolerância farmacológica que obriga o uso de doses crescentes mas têm a vantagem de propiciar melhora do metabolismo lipídico discre ta e da urodinâmica sintomas de pacientes com hipertrofia prostática Os efeitos indesejáveis mais comuns são hipotensão postural mais evidente com a primeira dose palpitação e eventualmente astenia c Betabloqueadores O mecanismo antihipertensivo complexo envolve diminuição do dé bito cardíaco ação inicial redução da secreção de renina readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas Esses medicamentos são eficazes como monoterapia tendo sido com provada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovas culares Aqueles com atividade simpatomimética intrínseca são úteis em gestantes hipertensas e em pacientes com feocromocitoma Constituem a book farmaciaindb 174 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 175 primeira opção na hipertensão arterial associada à doença coronariana ou arritmias cardíacas São úteis em pacientes com síndrome de cefaleia de origem vascular enxaqueca Entre as reações indesejáveis dos betabloquea dores destacamse broncoespasmo bradicardia excessiva inferior a 50 bpm distúrbios da condução atrioventricular depressão miocárdica vaso constrição periférica insônia pesadelos depressão psíquica astenia e dis função sexual Do ponto de vista metabólico podem acarretar intolerância à glicose hipertrigliceridemia e redução do HDLcolesterol A importância clínica das alterações lipídicas induzidas pelos betabloqueadores ainda não está com provada A suspensão brusca desses bloqueadores pode provocar hiperati vidade simpática com hipertensão rebote eou manifestações de isquemia miocárdica Os betabloqueadores são formalmente contraindicados em pacientes com asma doença pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio atrio ventricular de 2o e 3o graus Eles devem ser utilizados com cautela em pa cientes com doença arterial obstrutiva periférica Vasodilatadores diretos Os medicamentos desse grupo como a hidralazina e o minoxidil atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular promovendo relaxa mento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica Em consequência da vasodilatação arterial direta pro movem retenção hídrica e taquicardia reflexa o que contraindica seu uso como monoterapia devendo ser utilizados em associação com diuréticos e ou betabloqueadores Antagonistas dos canais de cálcio A ação antihipertensiva dos antagonistas dos canais de cálcio decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentra ção de cálcio nas células musculares lisas vasculares Não obstante o meca nismo final comum esse grupo de antihipertensivos é dividido em quatro subgrupos com características químicas e farmacológicas diferentes feni lalquilaminas verapamil benzodiazepinas diltiazem diidropiridinas nifedipina isradipina nitrendipina felodipina amlodipina nisoldipina lacidipina e antagonistas do canal T mibefradil book farmaciaindb 175 090916 1004 176 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica São medicamentos eficazes como monoterapia A nitrendipina mostrou se eficiente também na redução da morbidade e da mortalidade cardiovas culares em idosos com hipertensão sistólica isolada No tratamento da hipertensão arterial devese dar preferência ao uso dos antagonistas dos canais de cálcio de longa duração intrínseca ou por formulação galênica não sendo recomendada a utilização de antagonistas dos canais de cálcio de curta duração Os efeitos adversos desse grupo incluem cefaleia tontura rubor facial mais frequentes com diidropiridínicos de curta duração e edema periférico Mais raramente eles podem induzir hipertrofia gengival Os diidropiridínicos de curta duração acarretam importante estimulação simpática reflexa dele téria ao sistema cardiovascular Verapamil e diltiazem podem provocar de pressão miocárdica e bloqueio atrioventricular Bradicardia excessiva também tem sido relatada com essas duas drogas e com o mibefradil especialmente quando utilizados em associação com betabloqueadores Obstipação intesti nal é um efeito indesejável observado principalmente com verapamil Inibidores da enzima conversora da angiotensina O mecanismo de ação dessas substâncias é fundamentalmente depen dente da inibição da enzima conversora bloqueando assim a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos São eficazes como mono terapia no tratamento da hipertensão arterial Também reduzem a morbidade e a mortalidade de pacientes hipertensos com insuficiência cardíaca e de pacientes com infarto agudo do miocárdio especialmente daqueles com baixa fração de ejeção Quando administrados em longo prazo os inibidores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética e de outras etiologias Entre os efeitos indesejáveis destacamse tosse seca alteração do paladar e reações de hipersensibilidade erupção cutânea edema angioneurótico Em indivíduos com insuficiência renal crônica eles podem induzir hiper potassemia Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou com rim único eles podem promover redução da filtração glomerular com au mento dos níveis séricos de ureia e creatinina Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode acarretar um aumento dos níveis séricos de creatinina Entretanto em longo prazo pre pondera o efeito nefroprotetor dessas drogas book farmaciaindb 176 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 177 Em associação com diurético a ação antihipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada podendo ocorrer hipotensão postural Seu uso é contraindicado na gravidez Em adolescentes e mulheres jovens em idade fértil e que não façam uso de método anticoncepcional medica mente aceitável o emprego dos inibidores da ECA deve ser cauteloso em razão do risco de malformações fetais Antagonistas do receptor da angiotensina II Essas drogas antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1 São eficazes como monoterapia no tra tamento do paciente hipertenso Em um estudo ELITE mostraramse eficazes na redução da morbidade e da mortalidade de pacientes idosos com insuficiência cardíaca Eles apresentam bom perfil de tolerabilidade sendo os efeitos colaterais relatados tontura e raramente reação de hipersensibilidade cutânea rash As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibi dores da ECA ESQUEMAS TERAPÊUTICOS Os medicamentos preferenciais para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial são diuréticos betabloqueadores antagonistas dos canais de cálcio inibidores da enzima conversora da angiotensina e antago nistas do receptor da angiotensina II O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medica mento como monoterapia deve basearse no mecanismo fisiopatogênico predominante nas características individuais nas doenças associadas nas condições socioeconômicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares A dose do medicamento como monoterapia deve ser ajustada até que se consiga redução da pressão arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente em geral inferior a 14090 mmHg O ajuste deve ser feito buscando a menor dose eficaz ou até que surjam efeitos indesejáveis Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial são possíveis três condutas book farmaciaindb 177 090916 1004 178 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica a se o efeito for parcial ou nulo e sem reação adversa recomendase o aumento da dose do medicamento escolhido para monoterapia inicial ou a associação com medicamento de outra classe terapêutica b quando não ocorrer efeito na dose máxima preconizada ou se surgi rem efeitos indesejáveis recomendase a substituição da droga em monoterapia c se ainda assim a resposta for inadequada devese associar duas ou mais drogas Finalmente como já mencionado os esquemas terapêuticos instituídos devem procurar conservar a qualidade de vida do paciente resultando em melhor adesão às recomendações médicas Algumas indicações específicas para certos antihipertensivos estão contidas no capítulo sobre o tratamento da hipertensão arterial em situações especiais As medidas não medicamentosas devem ser sempre preconizadas e sua indicação detalhada já foi descrita em capítulo específico Após longo perío do de controle da pressão pode ser tentada criteriosamente a redução progressiva das doses dos medicamentos em uso ASSOCIAÇÃO DE AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS As associações de drogas devem seguir um plano obedecendo à premis sa de não associar drogas com mecanismos de ação similares à exceção da associação de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de potássio Como norma não é recomendado iniciar o tratamento com associações fixas de drogas Todas as associações entre as diferentes classes de antihi pertensivos são eficazes Entretanto os diuréticos em doses baixas como segunda droga têm sido universalmente utilizados com bons resultados clínicos Algumas associações fixas de drogas estão disponíveis no mercado Seu emprego após o insucesso da monoterapia desde que criterioso pode ser útil por simplificar o esquema posológico reduzindo o número de com primidos administrados Para os casos de hipertensão resistente à dupla terapia podese prescre ver terapia com três ou mais drogas Nessa situação o uso de diuréticos é book farmaciaindb 178 090916 1004 Capítulo 18 Paciente hipertenso 179 fundamental Em casos mais resistentes a associação de minoxidil ao esque ma terapêutico tem se mostrado útil INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA A possibilidade de interação medicamentosa merece especial atenção nos casos de patologia crônica como a hipertensão arterial para a qual é indicado tratamento com medicamentos de uso contínuo e muitas vezes associações de antihipertensivos Além disso com frequência o paciente hipertenso necessita também de outros medicamentos de uso contínuo para tratamento de patologias associadas eou complicações do próprio quadro hipertensivo Dessa maneira é importante que o médico conheça as principais inte rações entre antihipertensivos e medicamentos de uso contínuo que pode rão vir a ser prescritos para o paciente hipertenso É fundamental salientar que a preocupação da classe médica e dos órgãos governamentais que ge renciam a saúde pública com o conhecimento da interação entre medica mentos é relativamente recente Assim para os antihipertensivos lançados mais recentemente essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemá tica o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Allender PS Cutler JA Follmann D et al Dietary calcium and blood pressure a metaanalysis of randomized clinical trials Ann Intern Med 199612482531 2 Ambrosioni E Costa FV Costeffectiveness calculations of trials J Hypertens 199614suppl 2S47S54 3 Bakris GL Weir MR Sowers JR Therapeutic challenges in the obese diabetic patient with hypertension Am J Med 1996101suppl 3 AS33S46 4 Chalmers J The treatment of hypertension Br J Clin Pharmacol 1996422935 5 II Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial J Bras Nefrol 1994162S257S278 6 II Consenso Brasileiro para o Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arte rial J Bras Nefrol 1997191S1S4 7 Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias detecção avaliação e tratamento Arq Bras Cardiol 199361suppl II1I13 8 Cutler JA Follmann D Elliott P Suh I An overview of randomized trials of sodium reduction and blood pressure Hypertension 199117suppl II27I33 book farmaciaindb 179 090916 1004 180 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 9 Du X Cruickshank K McNamee R Saraee M Sourbutts J Summers A et al Case control study of stroke and quality of hypertension control in northwest England Br Med J 19973142726 10 Elliot P Stamler J Nichols R Dyer AR et al Intersalt revisited further analyses of 24 hours sodium excretion and blood pressure within and across populations Br Med J 19963121249 11 Elliot WJ Black HR Rationale and benefits of classification of hypertension severity Curr Opin Cardiol 19971236874 12 Fotherby MD Stroke blood pressure and antihypertensive therapy J Human Hypert 1997116257 13 Green MS Jucha E Luz Y Blood pressure in smokers and nonsmokers epidemio logic findings Am Heart J 199611193240 14 Guidelines1993 for the management of mild hypertension memorandum from a World Health OrganizationInternational Society of Hypertension Meeting Gui deline Subcommittee J Hypertens 19931190518 15 Jamerson K De Quattro V The impact of ethinicity on response to antihypertensi ve therapy Am J Med 1996101suppl 3 AS22S32 16 Lazarus JM Bourgoignie JJ Buckalew VM et al for the 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Hipertensão Arq Bras Cardiol 200482supl IV 22 Sociedade Brasileira de CardiologiaSociedade Brasileira de HipertensãoSociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol 2010951 supl 1151 23 Stamler J Blood pressure and high blood pressure aspects of risk Hypertension 199118suppl II95I107 24 The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Eva luation and Treatment of High Blood Pressure Arch Intern Med 1997157241345 25 The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with highnormal blood pressure The trials of hy pertension prevention phase II Arch Intern Med 199715765767 book farmaciaindb 180 090916 1004 INTRODUÇÃO O diabetes melito DM é uma doença de elevada prevalência no Brasil e estimativas epidemiológicas indicam uma elevação desses índices na pró xima década Como consequências de suas complicações crônicas vasculares e neurológicas são observadas alterações em diferentes órgãos e sistemas que se traduzem em uma piora acentuada da qualidade de vida do paciente diabético e geram um número acentuado de consultas e procedimentos médicos Dados brasileiros de 2011 mostram que as taxas de mortalidade por DM por 100 mil habitantes são de 301 para a população geral 272 nos homens e 329 nas mulheres com acentuado aumento com o avanço da idade que varia de 050 para a faixa etária de 0 a 29 anos a 2238 para a de 60 anos ou mais ou seja um gradiente de 448 vezes Estimase que no Brasil existam mais de 5 milhões de diabéticos dos quais metade desconhece o diagnóstico De acordo com o Censo de Diabe tes realizado pela Sociedade Brasileira de Diabetes SBD a prevalência da doença na população brasileira de 30 a 69 anos era de 76 magnitude semelhante à verificada em países desenvolvidos A doença acomete igualmente homens e mulheres e aumenta de modo considerável com a idade O DM implica altos índices de morbidade e mor talidade é a quarta causa de morte no Brasil Entre a população com mais de 40 anos do estado de São Paulo a frequência da menção do DM nos atestados de óbito entre as mulheres é superada apenas pelas doenças car Paciente diabetico CAPÍTULO 19 book farmaciaindb 181 090916 1004 182 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica diovasculares e entre os homens pelas doenças cardiovasculares e pelas mortes violentas Além de ter o período de vida encurtado a qualidade de vida das pessoas com DM e de suas famílias sofre profundo impacto Contribui também para isso a frequente e injusta discriminação do indivíduo diabético no acesso ao trabalho e aos planos de saúde O DM é a segunda doença crônica mais comum na infância e adoles cência Além disso na gravidez é uma causa importante de complicações maternofetais De acordo com a Declaração das Américas sobre Diabetes IDFOPAS OMS o DM especialmente quando mal controlado representa um consi derável encargo econômico para o indivíduo e a sociedade A maior parte dos custos diretos do tratamento do DM relacionase com suas complicações que muitas vezes podem ser reduzidas retardadas ou evitadas Dependendo do país as estimativas disponíveis indicam que os trata mentos de DM podem representar de 5 a 14 dos gastos com saúde CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES Diversas tentativas de classificação do DM e das demais categorias de anormalidades da tolerância à glicose têm sido propostas baseadas no peso corporal idade etiologia evolução e tratamento indicado A SBD recomenda o uso da classificação da Organização Mundial da Saúde OMS 19851994 Os DM insulinodependentes IDDM incluem pacientes anteriormente conhecidos como portadores de diabetes juvenil ou tipo 1 O termo tipo 1 referese a um processo patológico em particular caracterizado pela destruição imunológica das células beta de indivíduos geneticamente suscetíveis Os pacientes com IDDM geralmente são jovens essa forma é mais co mum em crianças e adolescentes e magros O início do quadro é abrupto com tendência a cetoacidose e há absoluta dependência de insulina exóge na Esse tipo de DM corresponde a cerca de 5 do total de casos de DM O DM não insulinodependente NIDDM referese a uma condição em que os indivíduos não dependem da administração de insulina exógena para a sua sobrevivência Nesses casos a maioria dos pacientes pode ser tratada somente com dieta e antidiabéticos orais Porém em condições de book farmaciaindb 182 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 183 estresse e com o decorrer dos anos a administração de insulina pode ser necessária para se obter um bom controle metabólico Esse tipo de DM também denominado tipo 2 corresponde a cerca de 90 dos casos Indivíduos diabéticos geralmente jovens com histórico de desnutrição caloricoproteica têm sido distinguidos com o rótulo de DM relacionado à má nutrição MNDM Apesar da controvérsia existente duas formas têm sido descritas PDPD diabetes pancreático por deficiência de proteína e FCPD diabetes pan creático fibrocalculoso a primeira com fibrose e a segunda também com calcificações pancreáticas Esses subtipos de DM tendem a desaparecer com o desenvolvimento socioeconômico A tolerância diminuída à glicose IGT é definida pelo encontro de glicemias intermediárias entre o normal e o DM declarado obtidas durante o teste oral de tolerância à glicose Pode representar um estágio da história natural do DM mas também pode permanecer imutável ou reverter ao normal Indivíduos com IGT têm um risco maior do que a população geral de apresentar doença aterosclerótica O DM gestacional é definido como uma intolerância a carboidratos de intensidade variável DM e tolerância à glicose diminuída diagnosticado pela primeira vez durante a gestação podendo ou não persistir após o parto DIAGNÓSTICO O diagnóstico de DM baseiase na recomendação da OMS de 1979 segundo a qual ele é estabelecido pela presença de alguma das seguintes condições Indivíduos com sintomas evidentes de DM e glicemia plasmática venosa de jejum maior ou igual a 140 mgdL ou em determinações realizadas a qualquer momento do dia maior ou igual a 200 mgdL Indivíduos sem sintomas clínicos mas com glicemia plasmática ve nosa de jejum maior ou igual a 140 mgdL confirmada em duas ou mais ocasiões Indivíduos com glicemia venosa de jejum menor que 140 mgdL mas com fatores de risco de DM e que também apresentam glicemia maior book farmaciaindb 183 090916 1004 184 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ou igual a 200 mgdL 2 horas após sobrecarga oral com 75 g de gli cose anidra O diagnóstico de IGT aplicase a pessoas com glicemias plasmáticas venosas entre 140 e 199 mgdL 2 horas após sobrecarga oral com 75 g de glicose Para crianças recomendase a utilização desses mesmos critérios mas o teste oral de tolerância à glicose GTT deve ser realizado com 175 g de glicosekg de peso até a dose máxima de 75 g Não devem ser utilizados como critérios diagnósticos de DM os va lores de hemoglobina glicosilada frutosamina peptídioC ou glicemia pósprandial O uso de fitas reagentes de glicemia não se presta para o diagnóstico e sim para o rastreamento de DM PREVENÇÃO A prevenção do DM implica a prática de um conjunto de ações para evitar o seu aparecimento ou a sua progressão que devem ser revisadas periodicamente e adaptadas ao meio e aos recursos disponíveis A prevenção primária tem como objetivo evitar o aparecimento da doença Não há medidas eficazes que previnam no momento a incidência do diabetes tipo 1 Já para o diabetes tipo 2 propõemse dois tipos de estratégias de preven ção primária a Populacional corresponde à aplicação de medidas na população geral destinadas a modificar o estilo de vida e as características so cioambientais Vários fatores de risco são potencialmente modificáveis como obesidade e sedentarismo b De alto risco inclui ações como educação em saúde prevenção e correção da obesidade estímulo à prática de atividade física e precau ção na indicação de medicamentos diabetogênicos Indivíduos de alto risco para NIDDM Idade superior a 40 anos book farmaciaindb 184 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 185 obesos histórico familiar de DM mulheres com antecedentes de filhos macrossômicos eou histórico obstétrico de perimortalidade ou abortos de repetição presença de doença vascular aterosclerótica anterior aos 50 anos dislipidêmicos hipertensos A prevenção secundária trata de um conjunto de medidas destinadas a pessoas já diagnosticadas como diabéticas e tem como objetivos procurar sua remissão quando possível prevenir o aparecimento de complicações agudas e crônicas retardar a progressão da doença As ações para atingir esses objetivos baseiamse no bom controle meta bólico da doença A prevenção terciária destinase a pacientes que já apresentam compli cações crônicas do DM e tem como objetivos impedir ou retardar a progressão das complicações crônicas evitar incapacitações insuficiência renal cegueira amputações evitar a mortalidade precoce Essas ações requerem a participação de diversos profissionais especiali zados no atendimento do indivíduo nesse estágio da doença ESQUEMAS DE TERAPÊUTICA Há um objetivo comum de obterse uma normalização glicêmica a níveis fisiológicos procurandose dessa forma evitar minorar ou retardar o sur gimento de complicações crônicas decorrentes da doença As estratégias e os esquemas terapêuticos que têm sido utilizados para o tratamento de ambos os tipos 1 e 2 do diabetes têm como base a dieta o exercício a insulinização exógena o uso de drogas antidiabéticas e a edu book farmaciaindb 185 090916 1004 186 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica cação do paciente Eles podem diferir em função das características clínicas e etiopatogênicas distintas de cada tipo Diabetes tipo 1 Por apresentar insuficiência insulínica pancreática acentuada o pacien te com diabetes tipo 1 depende fundamentalmente da insulinização exóge na em complementação a orientações nutricionais e de exercício Diabetes tipo 2 A frequência da obesidade é bastante elevada nos diabéticos tipo 2 levando à resistência periférica e à ação da insulina Devese ter empenho especial na normalização do peso do indivíduo com medidas higienicodietéticas exercícios e uso eventual de anore xígenos Os antidiabéticos orais devem ser usados quando a dieta e o aumen to da atividade física não forem eficazes RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS O plano de alimentação é o ponto fundamental do tratamento do dia betes Não é possível um bom controle metabólico sem uma alimentação adequada Os adoçantes podem ser utilizados considerandose o seu valor calórico Aspartame ciclamato sacarina acessulfame K e sucralose são praticamente isentos de calorias Já a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcar As refeições intermediárias podem ser feitas com frutas leite e substitu tos pães e bolachas mantendose a equivalência calórica Alimentos que sejam fontes de proteína consumidos pouco antes de deitar auxiliam na prevenção da hipoglicemia noturna Características do plano de alimentação de acordo com o estado nutri cional a Pacientes obesos índice de massa corporal 25 kgm2 book farmaciaindb 186 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 187 Dieta hipocalórica 2025 kcalkg de peso desejadodia Dietas muito rígidas e de baixo valor calórico raramente têm sucesso Às vezes uma restrição mais moderada de 500 caloriasdia a menos do que a inges tão habitual permite a perda de peso gradual e progressiva garan tindo a adesão ao tratamento Restrinja gorduras e frituras dê prefe rência a carnes magras e produtos desnatados b Pacientes com peso normal índice de massa corporal 18525 kgm2 Não é necessária restrição calórica nesse grupo A dieta deve ser nor mocalórica 2535 kcalkgdia dependendo da atividade física e do momento biológico Crianças adolescentes atletas gestantes e lac tantes podem necessitar de calorias adicionais Fracione em pelo menos 4 refeições ao dia EXERCÍCIOS FÍSICOS O exercício deve ser frequente e constante no mínimo três vezes por semana de intensidade moderada caminhar nadar andar de bicicleta etc com duração mínima de 30 minutos Exercícios mais intensos e esportes competitivos requerem medidas especiais a avaliação cardiovascular em pacientes com mais de 30 anos ou com diabetes com mais de 10 anos de evolução maiores riscos no caso de retinopatia proliferativa neuropatia autonômica etc b os pacientes insulinodependentes por conta do risco de hipoglicemia devem praticar atividade física após refeições ricas em carboidratos complexos e ter à sua disposição uma bebida açucarada Pode haver necessidade de ajuste da dose de insulina c como a atividade física pode provocar rápida alteração metabólica nos pacientes em uso de insulina é necessária monitoração frequente d não são aconselháveis exercícios de alto risco em que o paciente não possa receber auxílio imediato ou que ponham em risco a vida de terceiros alpinismo mergulho asadelta etc book farmaciaindb 187 090916 1004 188 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica TRATAMENTO COM INSULINA Indicações Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 em falha secundária cirurgia infecção e gravidez Outros tipos pancreatite É consenso que pacientes com diabetes tipo 1 devem ser acompanhados por médicos com treinamento em diabetes ou por endocrinologistas Tipo 2 Tratamento convencional mantenha medicação oral durante o dia e introduza 02 UI de insulina intermediária ao deitar Aumente 2 a 4 UI a cada 3 dias quando a glicemia de jejum for superior a 140 mgdL Em pacientes com antecedentes de comprometimento vascular AVC IAM etc a insulina deve ser iniciada pela manhã podendo ser mantidos os antidiabéticos oralis Orientações mínimas ao paciente Sinais e sintomas de hipoglicemia hiperglicemia cetose Situações especiais p ex infecção fase de remissão exercício físico etc Orientações gerais sobre insulina ao paciente 1 mL da solução contém 100 UI de insulina A insulina deve ser estocada refrigerada parte inferior da geladeira onde estão as verduras Não deve ser congelada ou submetida a temperaturas superiores a 30C A insulina de uso diário pode ser mantida em temperatura ambiente evitando a exposição direta à luz solar book farmaciaindb 188 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 189 Seringas de insulina 0305 e 1 mL de capacidade As descartáveis podem ser reutilizadas pela mesma pessoa sempre com orientação do médico assistente A insulina deve ser aplicada pela via subcutânea aproximadamente 90 da superfície de aplicação Complicações da insulinoterapia Hipoglicemia Lipodistrofia Alergia local ou sistêmica Infecção nos locais de aplicação Controle clínico e laboratorial É necessário estabelecer um plano de tratamento O plano e os objetivos do tratamento devem ser individualizados e estabelecidos de acordo com as condições clínicas das pessoas Devem ser analisados e compreendidos pelo paciente e por seus familiares quando possível o plano deve ser ilustrado e reforçado com material educativo O plano deve se constituir de Objetivos Orientação nutricional Recomendações com relação ao estilo de vida exercício suspensão do fumo Educação específica para o paciente e familiares Orientação para automonitoração glicemia glicosúria cetonúria e sistema de registro Referência aos serviços especializados quando necessário Para pacientes em idade fértil devese discutir sobre anticoncepção e cuidados com o diabetes antes e durante a gestação Contatos para situações especiais e no caso de dúvidas O ideal é que as consultas de rotina e acompanhamento sejam realizadas pela mesma equipe multidisciplinar book farmaciaindb 189 090916 1004 190 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Frequência das visitas Tipo 1 em fase inicial ou em fase de instabilidade do controle glicê mico no máximo semanal Tipo 1 em tratamento de manutenção trimestral Tipo 2 em tratamento com dieta eou drogas orais semestral Tipo 2 em insulinoterapia quadrimestral No historico clínico devem ser considerados Intercorrências Discussão dos resultados obtidos na automonitoração e ajustes da terapêutica Problemas de adesão Condições psicossomáticas Exame físico 1 Peso 2 Altura até a idade adulta Acompanhamento da curva de crescimen to e desenvolvimento 3 Estado de puberdade até a adolescência 4 Pressão arterial 5 Reavaliação dos achados patológicos no exame físico anterior 6 Acuidade visual e fundo de olho por ocasião do diagnóstico e anual mente para todos os diabéticos acima de 30 anos e para os demais com diabetes acima de 5 anos de diagnóstico Exames laboratoriais 1 Glicemia de jejum é recomendável comparar com a glicemia capilar obtida ao mesmo tempo pelo paciente no seu aparelho 2 HbA1c pelo menos duas vezes ao ano em todos os pacientes diabé ticos e nos pacientes em tratamento insulínico trimestral ou quadri mestralmente ou a frutosamina a cada consulta 3 Triglicérides colesterol total e frações e ácido úrico anualmente nos adultos e a cada 2 anos nas crianças book farmaciaindb 190 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 191 4 Exame de urina anual exceto em situações especiais 5 Microalbuminúria anual para todos os indivíduos diabéticos com diagnóstico após a puberdade e para os outros que tiverem mais de 5 anos de duração da doença 6 Ureia creatinina e avaliação do ritmo de filtração glomerular para os pacientes com macroproteinúria 7 ECG anualmente em indivíduos acima de 30 anos Reavaliação do plano de tratamento 1 Objetivos alcançados condições gerais níveis de glicemia HbA1c e lipídios 2 Controle de peso episódios de hipoglicemia e padrão de exercício 3 Análise de contratransferência dos especialistas solicitados 4 Ajuste psicossocial 5 Reavaliação dos conhecimentos sobre o diabetes e de automedicação pelo menos anualmente Parâmetros bioquímicos de controle metabolico Glicosúria 1 Técnicas semiquantitativas e quantitativas determinação de glicose urinária com fitas reagentes de 66 h 24 h ou glicosúrias quantitativas de quatro períodos 2 Frequência duas vezes ao dia antes do desjejum e ao deitar Três vezes por semana 2 semanas anteriores à consulta 3 Controle aceitável glicosúria em amostra isolada 5 gL nas 24 horas entre 510 da ingestão diária de carboidratos Glicemia capilar um mínimo de três medidas de glicemia por sema na antes das refeições principais em diferentes horários e dias Frutosamina reflete o controle glicêmico do período de 1 a 3 semanas que antecedeu a coleta Hemoglobina glicosilada HbA1c índice retrospectivo de concen tração da glicemia dos últimos 2 ou 3 meses book farmaciaindb 191 090916 1004 192 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A mensuração das proteínas séricas glicosiladas é atualmente o melhor método para avaliar o controle glicêmico dos pacientes diabéticos NORMAS PARA AUTOMONITORAÇÃO A importância do controle glicêmico está plenamente definida para diabéticos tanto tipo 1 como tipo 2 O teste de glicemia é considerado o padrãoouro da metodologia de controle de diabetes e automonitoração Razões de ordem psicológica econômica ou social podem impor a uti lização de outros métodos menos indicados Conduta em pacientes usuários de insulina Deverão realizar quatro glicemias diárias nos seguintes horários antes do desjejum antes do almoço antes do jantar e antes da ceia noturna ao deitar Glicemias pósprandiais poderão ser feitas a critério do médico que o assiste Esse esquema deverá perdurar até que a glicemia se mostre estabili zada previsão de aproximadamente 2 ou 3 semanas Doses tipos e esquemas de insulina deverão ser ajustados continua mente com base nos resultados Com a estabilização do quadro a frequência de testes pode ser redu zida com a recomendação de que sejam feitos em horários diferentes em cada dia Nas intercorrências médicas ou em fases de manifesto descontrole recomendase a volta da frequência de 4dia Conduta em pacientes não usuários de insulina Deverão realizar uma glicemia de jejum ao dia como referência e duas glicemias pósprandiais cerca de 2 horas após as refeições book farmaciaindb 192 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 193 EDUCAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO A educação é parte essencial do tratamento Constitui um direito e dever do paciente e também um dever dos responsáveis pela promoção da saúde O processo educativo deve motivar o indivíduo diabético a adquirir conhecimentos e desenvolver habilidades para a mudança de hábitos com o objetivo geral do bom controle metabólico e melhor qualidade de vida A educação em diabetes deve alcançar os pacientes a família os profis sionais de saúde a sociedade em geral e os poderes públicos e as entidades privadas A educação de maneira geral deve ser prática gradativa contínua interativa adequada idade sexo tipo de diabetes presença ou não de com plicações com objetivos e critérios de avaliação definidos O processo de educação deve ser construído pelos indivíduos nele en volvidos sintetizando de forma integrada o conhecimento científico as experiências individuais as condições sanitárias e socioeconômicas O pa ciente pode ser educado em atendimento individual na realização de grupos com outros pacientes em salas de espera em programação de visitas domi ciliares colônias de férias cursos regulares associações de diabéticos e por todos os meios e em oportunidades que favoreçam a melhor compreensão do diabetes pelo paciente por seus familiares e pela comunidade EDUCAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE Sensibilização e comprometimento do profissional de saúde na uti lização da educação como instrumento no tratamento do diabético Conhecimentos básicos sobre diabetes Métodos e técnicas de educação que possibilitem o processo educa cional Reciclagem sistemática e contínua do profissional Troca de experiências com outros profissionais que possam contribuir para melhorar os cuidados dispensados ao diabético Na educação de comunidades devese utilizar os meios de comunicação de massa levando conhecimentos sobre os sintomas do diabetes e sua im portância Os processos educacionais devem ser adotados com os meios e recursos possíveis e com métodos eficientes de ensino e aprendizagem book farmaciaindb 193 090916 1004 194 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O DIABETES MELITO As complicações crônicas do diabetes melito DM são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte 52 em pacientes diabéticos tipo 2 e constituem cerca de 30 das admissões em centros de tratamento intensivo Diversos fatores de risco passíveis de intervenção estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos Entre estes estão a presença da nefropatia diabética ND e da hipertensão arterial sistêmica HAS A ND acomete cerca de 40 dos pacientes diabéticos e é a principal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de diálise A mortalidade dos pacientes diabéticos em programas de hemodiálise é maior do que a dos não diabéticos Cerca de 40 dos pacientes morrem no primeiro ano de tratamento principalmente por doença cardiovascular O custo do tratamento de insuficiência renal crônica IRC é elevado De acordo com os dados citados pela SBD obtidos junto à Secretaria de Saúde do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul o custo direto de um paciente em hemodiálise por ano é de R 1390200 sem contar o acesso vascular as medicações R 400000 as eventuais hospitalizações e as consultas Esse tipo de tratamento consome cerca de 7 do total dispo nível para a assistência médica Estudos realizados em países da Europa demonstram a elevada relação benefíciocusto do emprego de medidas de prevenção de nefropatia diabé tica No entanto nesses países são realizados testes de rastreamento para a nefropatia diabética em menos de 50 dos pacientes com diabetes tipo 2 A retinopatia diabética RD acomete cerca de 40 dos pacientes dia béticos e é a principal causa de cegueira entre 25 e 74 anos A maioria dos casos de cegueira 90 está relacionada à RD e pode ser evitada com me didas adequadas Essas medidas diminuem a progressão das alternativas retinianas não revertendo os danos já estabelecidos É imperativo fazer o diagnóstico da RD em suas fases iniciais antes de ocorrerem lesões que comprometam a visão O melhor procedimento para realizar a detecção precoce da RD ainda não foi determinado book farmaciaindb 194 090916 1004 Capítulo 19 Paciente diabetico 195 Idealmente o rastreamento para RD deveria ser realizado por oftalmo logistas da rede pública mas esse sistema tem se mostrado insuficiente em países como o Reino Unido na medida em que apenas uma pequena porção dos pacientes tem acesso ao especialista Dados epidemiológicos brasileiros indicam que as amputações de mem bros inferiores ocorrem com uma frequência 100 vezes maior em pacientes com diabetes Pacientes diabéticos com úlceras nos pés representam a maioria dos pacientes internados em enfermarias dos serviços de endocrinologia nos hospitais universitários A maior parte das úlceras nos pés de pacientes dia béticos devese à diminuição da sensibilidade Isso pode ser facilmente de tectado pela medida da sensibilidade nos pés Embora não existam dados populacionais sobre a prevalência das com plicações crônicas do diabetes no Brasil estimase que o número seja eleva do Além disso provavelmente apenas uma pequena fração da população dos pacientes diabéticos é avaliada regularmente para a presença de compli cações nas suas fases iniciais e recebe orientação terapêutica apropriada Para reduzir o impacto dessas complicações na qualidade de vida dos pacientes diabéticos e prolongar a sua vida de uma forma mais saudável e participativa na sociedade é delineada a necessidade de projetos multidis ciplinares e de atenção farmacêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 American Diabetes Association Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus Diabetes Care 199922suppl 1425 2 American Diabetes Association Type 2 diabetes in children and adolescents con sensus statement Diabetes 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Hauptman M Boldrin M Xendosorlistat in the prevention of diabetes in obese patient subjects University Hospital Gotemburgo Suécia HoffmannLa Roche Nuthey New Jersey EUA 9th Congress on Obesity São Pau lo Brasil Agosto 2002 35 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 1997201183 36 Tuomilehto J Lindström J Eriksson JG et al For The Finnish Diabetes Prevention Study Group Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001344134350 37 Tuomilehto J Rastenyte D Birkenhager WH et al For the Systolic Hypertension in Europe SystEur Trial Investigators Effects of calciumchannel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension N Engl J Med 199934067784 38 UK Prospective Diabetes Study Group Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes UKPDS 34 Lancet 199835285465 39 UK Prospective Diabetes Study Group Intensive bloodglucose control with sul fonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complica tions in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 Lancet 199835283753 40 UK Prospective Diabetes Study Group Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38 BMJ 199831770312 book farmaciaindb 197 090916 1004 INTRODUÇÃO O acompanhamento clínico do paciente dislipidêmico no Brasil deve ser realizado atualmente de acordo com as V Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia que teve sua finalização em 2013 A doença aterosclerótica é a principal causa de mortalidade no Brasil Essa doença é multifatorial e a sua prevenção passa pela identificação e pelo controle não só das dislipidemias mas do conjunto dos fatores de risco As recomendações das V Diretrizes seguem os seguintes critérios de evidência adotados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia BASES FISIOPATOLÓGICAS DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS O acúmulo de VLDL no compartimento plasmático resulta principal mente em hipertrigliceridemia podendo ocorrer também hiperlipidemia mista ou seja hipertrigliceridemia associada a hipercolesterolemia O au mento de VLDL pode deverse a um aumento da produção da lipoproteína pelo fígado ou diminuição da catabolização da VLDL isto é redução do processo de lipólise da lipoproteína catalisado pela lipase da lipoproteína Diminuição da síntese da lipase da lipoproteína ou mutações no gene da enzima que resultem em diminuição da sua atividade são causas de dimi Paciente dislipidêmico CAPÍTULO 20 book farmaciaindb 198 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 199 nuição da lipólise Podem ocorrer no entanto mutações no gene da apo CII que estimula a ação da lipase da lipoproteína o que também resulta em diminuição da lipólise acúmulo de VLDL e hipertrigliceridemia O acúmulo da LDL no compartimento plasmático resulta em hiperco lesterolemia Pode ocorrer por defeito no gene do receptor de LDL com consequente déficit na expressão ou função dos receptores de LDL dimi nuindo o catabolismo da lipoproteína especialmente pelo fígado Até o momento mais de 250 mutações do receptor de LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia familiar A mutação no gene que codifica a apo B100 pode levar a acoplamento deficiente da LDL ao receptor e hipercolesterolemia A maioria dos pacien tes com hipercolesterolemia pertence ao grupo das hipercolesterolemias poligênicas Nesse defeito metabólico ocorre uma complexa interação entre múltiplos fatores genéticos e ambientais que determinam a concentração da LDL no plasma Esses fatores estão ligados à responsividade à dieta à regu lação da síntese de colesterol e ácidos biliares ao metabolismo intravascular de lipoproteínas ricas em apo B e à regulação da atividade do receptor de LDL O alelo apo E4 pode contribuir para o aumento da colesterolemia Outros mecanismos fisiopatológicos também estão envolvidos na gênese das dislipidemias mas os últimos descritos estão entre os mais ilustrativos para o entendimento dos defeitos envolvendo o metabolismo de lipídios ATEROGÊNESE Definição Aterosclerose é um processo dinâmico evolutivo a partir de dano en dotelial de origem multifatorial com características de reparação tecidual Curso evolutivo Os fatores de risco são capazes de lesar o endotélio vascular causando disfunção endotelial A partir do dano vascular ocorre a expressão de mo léculas de adesão que mediarão a entrada de monócitos em direção ao es paço intimal que por sua vez englobarão lipoproteínas modificadas pre dominantemente LDL oxidadas originando as células espumosas book farmaciaindb 199 090916 1004 200 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Diferentes mediadores inflamatórios são liberados no espaço intimal per petuando e ampliando o processo levando finalmente à formação da placa aterosclerótica Esta é constituída por elementos celulares componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico As placas podem ser divididas em es táveis ou instáveis As primeiras caracterizamse por predomínio de colágeno organizado com capa fibrosa espessa escassas células inflamatórias e núcleo lipídico menos proeminente As últimas apresentam atividade inflamatória intensa especialmente nos seus ângulos com grande atividade proteolítica núcleo lipídico proeminente e capa fibrótica tênue Tem sido sugerido que a rup tura das placas parece estar relacionada com as suas características morfo lógicas e bioquímicas não com seu grau de estenose Ao longo da vida pa recem ocorrer pequenas rupturastromboses que determinam remodelação das placas frequentemente sem manifestações clínicas Todavia o grau de trombose sobreposta à placa rota determinará a magnitude do evento cardiovascular Mais recentemente o papel da adven tícia vem sendo revisto na aterogênese a partir de observações histopatoló gicas demonstrando a presença de células inflamatórias e de agentes infec ciosos que poderiam migrar para o espaço intimal CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS a Classificação laboratorial Hipercolesterolemia isolada aumento do colesterol total CT eou LDLcolesterol LDLC Hipertrigliceridemia isolada aumento dos triglicérides TG Hiperlipidemia mista aumento do CT e dos TG Diminuição isolada do HDLcolesterol HDLC ou associada a aumento dos TG ou LDLC Os valores de referência dos lipídios podem ser verificados na Tabela 201 book farmaciaindb 200 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 201 Tabela 201 Valores de referência dos lipídios para indivíduos com mais de 20 anos de idade Lipídios Valores Categoria CT 200 Ótimo 200239 Limítrofe 240 Alto LDLC 100 Ótimo 100129 Desejável 130159 Limítrofe 160189 Alto 190 Muito alto HDLC 40 Baixo 60 Alto TG 150 Ótimo 150200 Limítrofe 201499 Alto 500 Muito alto b Classificação etiologica Dislipidemias primárias origem genética Dislipidemias secundárias causadas por outras doenças ou uso de medicamentos hipotireoidismo diabetes melito DM síndrome nefrótica insuficiência renal crônica obesidade alcoolismo icterícia obstrutiva uso de doses altas de diuréticos betabloqueadores corti costeroides anabolizantes AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS O perfil lipídico é definido pelas determinações do CT HDLC TG e quando possível do LDLC após jejum de 12 a 14 horas O perfil lipídico deverá ser realizado em indivíduos com um estado me tabólico estável Dieta habitual e peso devem ser mantidos por pelo menos 2 semanas antes da realização do exame Devese levar em consideração que após qualquer doença ou cirurgia em geral o perfil lipídico do paciente po derá estar temporariamente comprometido Recomendase portanto aguar book farmaciaindb 201 090916 1004 202 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica dar pelo menos 8 semanas para a determinação dos lipídios sanguíneos Ne nhuma atividade física vigorosa deve ser realizada nas 24 horas que antecedem o exame É preciso realizar as dosagens seriadas sempre que possível no mes mo laboratório para tentar minimizar o efeito da variabilidade analítica Evitase a ingestão de álcool nas 72 horas que antecederem a coleta do sangue Grau de recomendação B Nível de evidência 4 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E METAS LIPÍDICAS DE TRATAMENTO PARA A ATEROSCLEROSE O LDLC é fator causal e independente de aterosclerose sobre o qual devemos agir para diminuir a morbidade e a mortalidade A prevenção deve basearse no risco absoluto de eventos coronarianos Todos os indivíduos devem submeterse a mudanças do estilo de vida MEV dieta exercício abstenção do fumo perda de peso Fatores de risco para aterosclerose que modificam as metas de LDLC Fumo hipertensão arterial sistêmica PA 14090 mmHg HDLC 40 mgdL diabetes melito diabéticos são considerados portadores de ate rosclerose idade 45 anos para homens e 55 anos para mulheres his tória familiar precoce de aterosclerose parentes de primeiro grau 55 anos para homens e 65 anos para mulheres HDLC 60 mgdL são conside rados fatores protetores devendo ser descontado um fator de risco da soma Principais fármacos que interferem nos níveis lipídicos Antihipertensivos Tiazidas Clortalidona Espironolactona Betabloqueadores Imunossupressores book farmaciaindb 202 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 203 Ciclosporina Prednisolona Prednisona Esteroides Estrógenos Progestágenos Contraceptivos orais Anticonvulsivantes Ácido acetilsalicílico Ácido ascórbico Amiodarona Alopurinol Principais doenças que interferem nos níveis lipídicos Hipotireoidismo Hipopituitarismo Diabetes melito Síndrome nefrótica Insuficiência renal crônica Atresia biliar congênita Doenças de armazenamento Lúpus eritematoso sistêmico TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS Estatinas São os medicamentos de escolha para reduzir o LDLC em adultos 18 55 em média Sua ação ocorre por inibição da HMGCoA redutase enzimachave na síntese do colesterol fato que leva à menor síntese de co lesterol hepática e ao aumento da expressão dos receptores da LDL na su book farmaciaindb 203 090916 1004 204 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica perfície do fígado Consequentemente haverá menor síntese e remoção das VLDL e LDL pelo fígado As vastatinas elevam também o HDLC em 515 e reduzem os TG em 730 podendo assim ser utilizadas também nas hi pertrigliceridemias leves a moderadas As vastatinas diminuem eventos isquêmicos coronarianos necessidade de revascularização do miocárdio mortalidade cardíaca e total e AVC nos estudos de prevenção secundária Consideramos que o benefício do uso das vastatinas decorra de um efeito de classe secundário à redução do LDLC embora alguns mecanismos possam diferenciar os diversos fármacos Para o tratamento adequado devem ser atingidas as metas de LDLC propostas utilizandose as doses necessárias das vastatinas lovastatina 20 80 mg sinvastatina 1080 mg pravastatina 2040 mg fluvastatina 1080 mg atorvastatina 1080 mg Uma vez estabelecido o tratamento este deve rá ser seguido por tempo indeterminado As vastatinas devem ser suspensas caso haja aumento das aminotransferases 3 vezes os valores normais dor muscular ou aumento da creatinoquinase 10 vezes o valor normal Ezetimiba A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em escova do intes tino delgado atuando seletivamente nos receptores NiemannPick C1like protein 1 e inibindo o transporte de colesterol A inibição da absorção de colesterol em grande parte do colesterol biliar leva à diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDLR com consequente redução do nível plasmático de LDLC de 10 a 25 Em comparação com placebo a ezetimiba associada a estatina reduziu eventos CV em pacientes com estenose aórtica degenerativa e doença renal crônica Em comparação com monoterapia com estatina um estudo está em andamento testando o benefício adicional da associação estatina e ezetimiba Com base nesses es tudos a adição da ezetimiba tem sido recomendada quando a meta de LDL C não é atingida com o tratamento com estatinas Resinas As resinas de troca colestiramina e colestipol são fármacos não absor víveis que diminuem a absorção de sais biliares e consequentemente do colesterol Em razão disso ocorre maior excreção fecal de ácidos biliares e a book farmaciaindb 204 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 205 sua oferta no fígado diminui O catabolismo assim acelerado estimula a atividade enzimática na célula hepática incluindo a da HMGCoA redutase e o conteúdo diminuído do colesterol intracelular aumenta a expressão de receptores BE que apresentam elevada afinidade para as LDL circulantes Verificase aumento da síntese hepática de colesterol e da atividade da enzima 7hidroxilase que regula a formação de ácidos biliares a partir do colesterol A capacidade de aumentar o número de receptores in vivo depen de da integridade genética estando diminuída na hipercolesterolemia fami liar heterozigótica e ausente na homozigótica O efeito final é o resultado do balanço entre a aceleração da síntese do colesterol e de seu catabolismo pelo bloqueio da via ênterohepática de reabsorção de ácidos biliares e colesterol Em agosto de 2001 apenas a colestiramina estava disponível no Brasil Em decorrência da maior aceleração dessa via metabólica há maior síntese hepática de VLDL o que explicaria o eventual aumento da trigliceridemia habitualmente discreto Pode ocorrer também maior síntese de apoproteína A1 levando a uma pequena elevação de HDLC A colestiramina em doses de 1624 gdia reduz o LDLC 1530 e no estudo Lipid Research Clinics diminuiu o risco de infarto do miocárdio em 19 Posologia e via de administracao A colestiramina é apresentada em envelopes de 4 g na forma de grânulos A posologia inicial é de um envelope ao dia podendo atingir o máximo de quatro a seis envelopes diariamente 16 gdia a 24 gdia a posologia acima de 16 gdia é dificilmente tolerada principalmente em idosos O paladar não é agradável para melhorálo aconselhase dissolver o conteúdo do envelo pe em suco de fruta e ingerir a solução junto às refeições de modo fracio nado A apresentação na forma light pode melhorar sua tolerância mas contém 168 mg de fenilalanina por dose de 5 g o que restringe seu uso em portadores de fenilcetonúria Como no caso dos demais hipolipemiantes seu uso deve ser prolongado pois uma vez interrompido restabelecese o ciclo ênterohepático retornando a colesterolemia a valores anteriores ao tratamento Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais da colestiramina relacionamse ao apa relho digestivo por interferir na motilidade intestinal obstipação empacha mento náuseas e meteorismo além de exacerbação de hemorroidas pree book farmaciaindb 205 090916 1004 206 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica xistentes Raramente pode ocorrer obstrução intestinal e acidose hiperclorêmica em idosos e crianças respectivamente Diminui eventual mente a absorção de vitaminas lipossolúveis A D K e de ácido fólico Suplementação delas a crianças ou eventualmente a adultos é aconselhável Com o uso prolongado pode ocorrer hipoprotrombinemia consequente da deficiência de vitamina K prevenida ou revertida pela administração oral ou parenteral dessa vitamina Entre os efeitos bioquímicos citamse aumen to discreto dos triglicérides e eventual de fosfatase alcalina e transaminases Seu uso deve ser evitado se houver hipertrigliceridemia A colestiramina é indicada em casos de hipercolesterolemia discreta ou moderada consequen te de causas ambientais ou genéticas caráter heterozigótico Não atua na hipercolesterolemia familiar homozigótica por conta da impossibilidade de expressão de receptores BE Pode ser administrada a pacientes de qualquer idade ressalvando que os idosos a toleram com maior dificuldade por causa dos efeitos colaterais Entretanto é a única droga permitida para crianças e adolescentes que apresentam hipercolesterolemia resistente às medidas de restrição alimentar É fármaco de escolha em crianças e adjuvante às vastatinas Não deve ser usado na hipertrigliceridemia A colestiramina deve ser usada como adjuvante às vastatinas no trata mento das hipercolesterolemias graves Ela é droga de primeira escolha em crianças mulheres no período reprodutivo e pacientes que não toleraram as vastatinas Fibratos São fármacos derivados do ácido fíbrico indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena aumento correspondente de VLDL plas máticas sempre que houver falha da intervenção dietética específica Além do clofibrato droga inicialmente introduzida a partir de 1962 fazem parte deste grupo bezafibrato fenofibrato genfibrosila etofibrato e ciprofibrato todos em uso no Brasil Seu mecanismo de ação é complexo e não totalmente esclarecido Ad mitese que a reduzem a síntese hepática das VLDL em decorrência do menor flu xo de ácidos graxos livres para o fígado book farmaciaindb 206 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 207 b estimulam a atividade da enzima lipase das lipoproteínas c aumentam a excreção de colesterol hepático pelas vias biliares d aumentam a afinidade dos receptores BE pelas LDL e provocam a redistribuição das subfrações de LDL diminuindo a concentração relativa das LDL pequenas e densas mais aterogênicas f reduzem a lipemia pósprandial g tornam as LDL in vitro menos suscetíveis à oxidação h podem diminuir os níveis circulantes de Lpa por mecanismo ainda não esclarecido i estudos experimentais mostraram possível ação inibidora da enzima HMGCoa redutase interferindo desse modo na cascata de síntese do colesterol hepático Pesquisas recentes têm vinculado os PPARs peroxisome proliferator activated receptors à ação hipolipemiante dos fibratos Os PPARs são fa tores de transcrição intranucleares e sua subclasse alfa quando ativada inibe a transcrição da apolipoproteína C III que por sua vez se contrapõe à ação da lipase das lipoproteínas aumenta a produção da lipase das lipo proteínas e estimula a transcrição de apo AI e apo AII o que contribui para elevar o nível circulante de HDL Eles apresentam alto grau de ligação à al bumina são metabolizados no citocromo P450 CYP 3A4 e interagem com as drogas que utilizam a mesma via metabólica São administrados por via oral e absorvidos pelo trato gastrintestinal a excreção é feita quase total mente por via renal após conjugação com o ácido glicurônico Os fibratos são indicados sempre que os níveis de trigliceridemia não atingirem os valores ideais após restrição dietética devidamente dirigida e controlada Entretanto devese estar atento para os casos de quilomicrone mia quilomícrons ou triglicérides exógenos presentes em amostras colhidas após jejum de 12 horas em que esses medicamentos não têm qualquer efeito Quando a trigliceridemia endógena for muito elevada 500 mgdL o que acarreta maior risco de pancreatite aguda ou de trombose devese iniciar a terapêutica farmacológica concomitante à restrição alimentar Ao se con siderar os fenótipos lipoproteicos a indicação preponderante é o tipo IV mas podem ser empregados também nos fenótipos IIb III muito raro e IV que têm em comum a presença de VLDL em excesso A redução da triglice ridemia com doses habituais de fibratos situase em torno de 30 tomando book farmaciaindb 207 090916 1004 208 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica se o cuidado de manter uma dieta adequada A redução relativa será tanto maior quanto mais alto for o nível basal de triglicérides podendo alcançar até 60 Paralelamente ocorre um aumento da fração HDLC de em média 10 em relação ao valor basal mas esse aumento pode chegar eventualmen te até cerca de 30 Os fibratos também podem nas doses habituais clofi brato 10002000 mgdia genfibrosila 6001200 mg bezafibrato 200600 mgdia liberação simples liberação prolongada 400 mgdia etofibrato 500 mgdia fenofibrato 200 mgdia micronisado simples 250 mgdia ciprofi brato 100 mgdia diminuir a fração LDLC em percentuais variáveis segun do a droga utilizada genfibrosila 10 bezafibrato 15 ciprofibrato de 24 a 35 fenofibrato 28 Assim eles podem ser indicados quando houver intolerância às vastatinas Trabalhos ainda escassos mostraram redu ção da Lpa após uso de bezafibrato 26 a 39 e genfibrosila 25 Além de seu efeito sobre as lipoproteínas os fibratos podem interferir beneficamente no mecanismo da hemostasia e no metabolismo dos carboi dratos Esses efeitos não são homogêneos e podem variar de acordo com a droga Assim têm sido observados os seguintes dados alguns deles ainda controversos a diminuição da viscosidade sanguínea agregação plaquetá ria do fibrinogênio fator VII e PAI 1 b melhora da tolerância à glicose e do controle da glicemia em diabéticos não insulinodependentes O uso de fibratos pode desencadear efeitos adversos embora estes não sejam frequentes distúrbios gastrintestinais mialgia astenia litíase biliar mais comum com clofibrato diminuição de libido erupção cutânea pru rido cefaleia e perturbação do sono Eles ocorrem em 5 a 10 dos casos tratados são geralmente bem tolerados e desaparecem com a interrupção do tratamento Embora raro às vezes observase um aumento de enzimas hepáticas eou da creatinoquinase também de forma reversível Recomenda se cautela nas seguintes condições clínicas a portadores de doença biliar b uso concomitante de anticoagulante oral cuja posologia deve ser ajusta da eventualmente diminuída c pacientes com função renal diminuída e ou proteinúria podem apresentar piora pelo uso desses hipolipemiantes d associação com vastatinas não se deve associar a genfibrosila a vastatinas No estudo de Helsinki a genfibrosila diminuiu os eventos cardiovascu lares de homens hipercolesterolêmicos em 19 No estudo VAHIT esse mesmo fármaco diminuiu em 22 o risco de eventos coronarianos em homens com LDLC 140 mgdL média 111 mgdL HDLC 40 média 32 mgdL e TG 300 mgdL média 160 mgdL Nesse estudo mais de book farmaciaindb 208 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 209 70 dos indivíduos apresentavam resistência à insulina e 25 eram diabé ticos tipo 2 Os efeitos foram atribuídos ao aumento do HDLC Dessa forma os fibratos podem ser úteis na prevenção primária e secundária em indivíduos com as características descritas São indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das MEV ou quando for muito elevada 500 mgdL Têm papel na prevenção da aterosclerose clínica em indivíduos com as caracte rísticas dos estudos de Helsinki e VAHIT Niacina A niacina atua no tecido adiposo periférico leucócitos e células de Lan gerhans por meio de sua ligação com um receptor específico ligado à proteína G o GPR109A A ativação da GPR109A inibe as lipases hormonossensitivas nos adipócitos e por esse meio diminui a liberação de AGs livres na circulação Em paralelo a niacina inibe a atividade da enzima diacilglicerol aciltransfe rase2 DGAT2 nos microssomos dos hepatócitos e assim a síntese hepática de TG Resulta dessas ações uma menor disponibilidade de TG intrahepático e por consequência o aumento no catabolismo de apo B e menor secreção de VLDL e LDL Indiretamente ocorrem redução da Lpa 26 e au mento do HDLC até 30 Em formulações mais toleráveis como as formas estendidas o tratamen to com niacina reduziu a espessura médiaíntima mesmo em pacientes em uso de estatinas Em dois estudos clínicos recentes no entanto a adição de niacina ao tratamento eficaz com estatinas com ou sem ezetimiba para meta de LDLC 70 mgdL não adicionou benefício algum Posologia na forma tradicional utilizase a dose de 2 a 6 gdia ajustada conforme o efeito ou a tolerância Na limitação ao uso do ácido nicotínico são frequentes efeitos co laterais como rubor facial hiperglicemia hiperuricemia e alterações do trân sito intestinal No Brasil está disponível o acipimox derivado do ácido nico tínico que pode ser utilizado na dose de 250750 mgdia A niacina deve ser utilizada com cuidado em diabéticos pois pode piorar o controle glicêmico No estudo de prevenção secundária Coronary Drug Project houve di minuição de 27 nos eventos coronarianos A niacina pode ser utilizada como alternativa aos fibratos e às vastatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista book farmaciaindb 209 090916 1004 210 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Ômega3 Os ácidos graxos ômega3 EPA e DHA reduzem os triglicérides por diminuir a produção de VLDL no fígado Os ômega3 também apresentam propriedades antitrombóticas e possivelmente antiarrítmicas A dose míni ma recomendada é de 4 gdia O estudo GISSI Prevenzzione demonstrou que a suplementação de 1 gdia de ômega3 reduziu em 10 os eventos cardiovasculares morte infarto do miocárdio acidente vascular cerebral em portadores de doença arterial coronariana Entretanto o papel da suple mentação farmacológica desses ácidos na prevenção da aterosclerose clínica ainda não está totalmente estabelecido Os ácidos graxos ômega3 EPA e DHA podem ser utilizados como adjuvantes aos fibratos na terapia das hipertrigliceridemias ou em substitui ção a estes em pacientes intolerantes Inibidores da proteína de transferência de ester de colesterol CETP A CETP é responsável pela transferência de ésteres de colesterol da HDL para lipoproteínas que contêm apo B em troca equimolar por triglicérides Como é previsível a inibição da CETP aumenta a concentração de coleste rol na HDL e a diminui nas lipoproteínas que contêm apo B incluindo VLDL e LDL No primeiro estudo clínico com inibidor de CETP o torcetrapib não se observou redução dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos cardiovasculares aparentemente relacionados com a ativação adrenal e a elevação da PA Mais recentemente outro inibidor de menor potência o dalcetrapib teve seu estudo interrompido por falta de benefício clínico Não houve evidência de danos com esse fármaco Atualmente dois outros inibi dores com maior potência de ação estão sendo testados o anacetrapib e o evacetrapib Os resultados desses estudos devem esclarecer se há benefício cardiovascular com a inibição da CETP Inibidor da microsomal transfer protein MTP A proteína de transferência microssomal de triglicerídeos MTP é responsável pela transferência de triglicerídeos para a apolipoproteína B nos hepatócitos durante a síntese de VLDL Assim a inibição farmacológica da book farmaciaindb 210 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 211 MTP é uma estratégia potencial para redução dos níveis de colesterol e triglicérides plasmáticos O lomitapide é um inibidor da MTP que em es tudo preliminar em pacientes homozigotos para HF mostrou ser capaz de reduzir o LDLC em até 509 após 4 semanas de tratamento Em estudos prévios o lomitapide se associou ao acúmulo de triglicérides hepáticos e consequentemente esteatose hepática por isso sua indicação tem sido pro posta para dislipidemias graves Não existe até o presente estudo com ta manha amostra e desfechos clínicos que determinem a segurança e a eficácia na redução de eventos CVs Inibidores da Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 PCSK9 A PCSK9 regula as concentrações de colesterol plasmático por inibir a captação de LDL pelo seu receptor hepático Indivíduos que apresentam mutações relacionadas com a redução de função da PCSK9 apresentam concentrações mais baixas de LDLC e menor risco de doença CV Oligonucleotídeos antissenso são pequenas sequências de nucleotídeos que se ligam ao RNA mensageiro e inibem a síntese proteica Oligonucleotídeos dirigidos para o gene da PCSK9 e além destes anticorpos monoclonais para a proteína PCSK9 foram desenvolvidos Esses inibidores diminuem o LDL C em 20 a 50 Anticorpos e oligonucleotídeos antissenso para a PCSK9 estão sendo testados em estudos em fases II e III não havendo contudo evidência disponível de benefício clínico até o momento Inibidores da síntese de apolipoproteína B Oligonucleotídeos antissenso para o gene da apolipoproteína B100 re duzem as concentrações plasmáticas de VLDL LDL e Lpa O mipomersen é um oligonucleotídeo de segunda geração administrado por injeção subcutânea semanal na dose de 200 mg Existem estudos fase 3 com segui mento de até 104 semanas de duração em portadores de HF hétero e homozigótica além de portadores de hipercolesterolemia poligênica refratários ao tratamento convencional Na dose de 200 mgsemana o mipomersen diminui em média o LDLC em 25 nas populações estudadas com res postas variáveis de paciente para paciente 2 a 80 Na maioria dos estudos os pacientes faziam uso de doses máximas toleradas de estatinas e ou ezetimiba As reduções de apo B100 e Lpa foram também de 25 a 30 book farmaciaindb 211 090916 1004 212 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Os principais efeitos colaterais do mipomersen são reações no local de injeção sintomas semelhantes aos da gripe e acúmulo de gordura hepática Até o momento não existe evidência de benefício CV e seu uso tem sido proposto para formas graves de hipercolesterolemia INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Estatinas A principal característica das vastatinas relacionada ao potencial de interações medicamentosas é sua propriedade de solubilidade lipofílica ou hidrofílica Atualmente a pravastatina 168 é a única estatina hidrossolúvel em uso clínico excretada primariamente pelos rins e que sofre metabolismo hepático de pequena intensidade As demais estatinas disponíveis lovasta tina sinvastatina fluvastatina atorvastatina e cerivastatina são lipossolú veis e sofrem metabolismo hepático e entérico via sistema citocromo P450 Lovastatina e sinvastatina são metabolizadas extensamente pela isoenzima CYP 3A45 atorvastatina e cerivastatina são metabolizadas pela mesma via porém em menor proporção O metabolismo da fluvastatina processase principalmente pela via CYP 2C910 Em consequência dessas vias metabólicas lovastatina e sinvastatina e em menor proporção atorvastatina e cerivastatina têm o potencial de inte ragir com diversos fármacos que sejam substratos ou inibidores da CYP 3A45 incluindo diltiazem e verapamil antifúngicos orais itraconazol fluconazol e cetoconazol e antibióticos macrolídeos eritromicina claritro micina azitromicina Fluvastatina pode interagir com substratos e inibido res da CYP 2C910 como amiodarona antiinflamatórios não esteroidais fenitoína varfarina cisaprida astemizol e terfenadina Pravastatina é indutor fraco da CYP 3A45 e apresenta potencial mínimo de interação com outros fármacos A elevação da CPK acompanhada ou não de dores musculares é pouco frequente com as estatinas isoladamente Entretanto a incidência de miopatia aumenta com o uso concomitante de fibratos 5 e de ácido ni cotínico 3 A interação das vastatinas com os fármacos inibidores da CYP 3A45 envolve risco aumentado de miopatia inclusive rabdomiólise relata da em diversos estudos Em pacientes submetidos a transplante de órgãos tratados com ciclosporina deve ser evitado o uso de lovastatina e sinvasta book farmaciaindb 212 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 213 tina pelo risco potencial de rabdomiólise e insuficiência renal Essas graves complicações são reversíveis após a supressão das vastatinas O medicamen to de escolha para o tratamento da hipercolesterolemia induzida pela ciclos porina é a pravastatina cujo metabolismo pela CYP 3A45 é insignificante Fibratos Os fibratos ligamse avidamente às proteínas plasmáticas e podem des locar fármacos como varfarina fenitoína e sulfonilureias de seus locais de ligação proteica Em consequência aumentam as concentrações da fração livre desses fármacos cujas doses devem ser diminuídas quando coadminis tradas com fibratos A combinação de fibratos e resinas é segura porém o risco de miopatia e rabdomiólise pode aumentar com as vastatinas Niacina A niacina pode potencializar os efeitos dos antihipertensivos e exacerbar hipotensão ortostática Em diabéticos e em pacientes suscetíveis pode au mentar a glicemia efeito dosedependente implicando ajuste da dose dos agentes antidiabéticos A administração de qualquer fármaco hepatotóxico deve ser evitada em conjunto com niacina que tem o potencial de causar lesão hepática O álcool acentua os efeitos colaterais do ácido nicotínico como rubor e prurido A niacina pode ser usada em associação com outros hipo lipemiantes quando necessário para atingir os níveis lipídicos desejados Resinas Colestiramina e colestipol podem alterar a absorção de diversos fárma cos pela formação de complexos com eles Exemplos clássicos são a digoxina propranolol varfarina vitaminas lipossolúveis e corticosteroides Na práti ca clínica a administração de medicamentos a pacientes em uso de resinas deve ser feita com intervalo mínimo de 2 horas antes e 4 horas depois Ácidos graxos ômega3 Os efeitos antitrombogênicos antiplaquetários dos ácidos graxos ôme ga3 EPA e DHA são mais significativos do ponto de vista clínico que os book farmaciaindb 213 090916 1004 214 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica efeitos no perfil lipídico Sua interação mais importante é com os antipla quetários pelo potencial de aumentar o risco hemorrágico REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Ashraf T Hay JW Pitt B et al Costeffectiveness of pravastatin in secondary pre vention of coronary artery disease Am J Cardiol 19967840914 2 Bays HE Dujovne CA Drug interactions with lipid altering drugs Drug Safety 19981935571 3 Christians U Jacobson W Floren LC Metabolism and drug interactions of HMG CoA reductase inhibitors in transplant patients Pharmacol Ther 199880134 4 Committee of Principal Investigators A cooperative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate Br Heart J 197840106918 5 Cooper AD Hepatic uptake of chylomicron remnants J Lipid Res 199738217392 6 Cooper GR Smith SJ Meyers GL Sampson EJ Magid E Estimating and minimizing effects of biologic sources of variation by relative range when measuring the mean of serum lipids and lipoproteins Clin Chem 19944022732 7 Coronary Drug Project Research Group Clofibrate and niacin in coronary heart disease JAMA 1975 23136081 8 Danesh J Whincup P Walker M Lennon L et al Low grade inflammation and co ronary heart disease prospective study and updated metaanalysis Br Med J 2000321199204 9 Derr AE Jenderson KK Schneider JC Jr et al Colestipol hydrochloride in hyper cholesterolemic patients effect on serum cholesterol and mortality J Chon Dis 197831517 10 Diament J Forti N Giannini SD Fibratos semelhanças e diferenças Rev Soc Cardiol do Estado de São Paulo 199918391 11 Downs JR Clearfield M Weis S et al Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels Results of AFCAPS TEXCAPS JAMA 1998279161522 12 Dujovne CA New lipid lowering drugs and new effects of old drugs Curr Opin Lipidol 199783628 13 Euroaspire Study Group A European Society of Cardiology survey on secondary prevention of coronary heart disease principal results Eur Heart J 199718156982 14 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection 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Williams LW Costeffectiveness of HMG CoA reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease JAMA 1991265114551 22 Grundy SM Balady GJ Criqui MH et al Primary prevention of coronary heart disease guidance from Framingham Circulation 199897187687 23 Guimarães AC Lima M Mota E et al The cholesterol level of a selected Brazilian salaried population CVD Prevention 1998130617 24 Gylling H Radhakrishnan R Miettinen TA Reduction of serum cholesterol in postmenopausal women with previous myocardial infarction and cholesterol ma labsorption induced by dietary sitostanol ester margarine women and dietary si tostanol Circulation 199796422631 25 Hamilton VH Racicot FE Zowall H Coupal L Grover SA The costeffectiveness of HMGCoA reductase inhibitors to prevent coronary heart disease Estimating the benefits of increasing HDLC JAMA 199527310328 26 Hansson L Zanchetti A Carruthers G et al Effects of intensive bloodpressure lo wering and low dose aspirin in patients with hypertension principal results of the Hypertension Optimal Treatment HOT randomised trial Lancet 1998351175562 27 Heart Outcomes Prevention Evaluation HOPE Study Investigators Effects of ra mipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes melito results of the HOPE study and MICROHOPE substudy Lancet 2000355253 9 28 Helsinki Heart Study Primary prevention trial with gemfibrozil in middleaged men with dyslipidemia safety of treatment changes in risk factors and incidence of coronary heart disease N Engl J Med 1987317123745 29 Issa JS Safi Jr J Dislipidemias graves medidas alternativas Rev Bras Med 19985529 34 30 Jacobson TA Schein JR Williamson A Ballantyne CM Maximizing the costeffec tiveness of lipidlowering therapy Arch Intern Med 1998158197789 31 Jin FY Kamanna VS Kashyap ML Niacin accelerates intracellular apo B degradation by inhibiting triacylglycerol synthesis in human hepatoblastoma HepG2 cells Arterioscler Thromb Vasc Biol 19991910519 32 Johnson MD 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dos resultados laboratoriais e metodologias In Marti nez TLR ed Condutas clínicas nas dislipidemias Belo Horizonte Health 1997 p 85115 45 Prosser LA Stinnett AA Goldman PA et al Costeffectiveness of cholesterol lowe ring therapies according to selected patient characteristics Ann Intern Med 200013276979 46 Raal FJ Pilcher GL IIingworth R et al Expandeddose simvastatin is effective in homozygous familial hypercholesterolemia Atherosclerosis 199713524956 47 Ridker PM Highsensitivity Creactive protein potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease Circulation 200110318138 48 Ros E Intestinal absorption of triglyceride and cholesterol dietary and pharmaco logical inhibition to reduce cardiovascular risk Atherosclerosis 200015135779 49 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999340115 50 Rouquayrol MZ Epidemiologia e saúde 4 ed São Paulo Medsi 1994 p 15783 51 Rubins HB Robins SJ Collins D et al Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of highdensity lipoprotein choleste rol Veterans Affairs HighDensity Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group N Engl J Med 19993414108 52 Russell LB Gold MR Siegel JE Daniels N Weinstein MC The role of cost effecti veness analysis in health and medicine JAMA 199627611727 53 Sacks FM Pfeffer MA Moye LA et al The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol level N Engl J Med 199633510019 54 Santos RD Maranhão RC Importância da lipoproteína a na aterosclerose Rev Soc Cardiol do Estado de São Paulo 2000107237 book farmaciaindb 216 090916 1004 Capítulo 20 Paciente dislipidêmico 217 55 Scandinavian Sinvastatin Survival Study Group Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease The Scandinavian Sinvastatin Survival Study 4S Lancet 199434413835 56 Schwartz GG Olsson AG Ezakowitz MD et al Effects of atorvastatin on early re current ischemic events in acute coronary syndromes The MIRACL study a ran domized controlled trial JAMA 200128517118 57 Shepherd J Cobbe SM Ford I et al Prevention of coronary heart disease with pra vastatin in men with hypercholesterolemia N Engl J Med 199533313017 58 Sirtori CR Calabresi L Marchioli R Rubins HB Cardiovascular risk changes after lipid lowering medications are they predictable Atherosclerosis 200015218 59 Sociedade Brasileira de Cardiologia 2º Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Arq Bras Cardiol 199667116 60 Sociedade Brasileira de Cardiologia 3º Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Arq Bras Cardiol 200177 suplemento III 61 Sociedade Brasileira de Cardiologia V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e preven ção Arq Bras Cardiol 2013101 4supl 1122 62 Sposito AC Caramelli B Mansur AP Serrano CV Ramires JAF Effect of niacin and etofibrate association on subjects with coronary artery disease and serum high density lipoprotein cholesterol 35 mgdl Am J Cardiol 19998398100 63 Stone NJ Secondary causes of hyperlipidemia MedClin North Am 19947811741 64 The Bezafibrate Infarction Prevention Study Group Lipids and lipoproteins in symptomatic coronary heart disease Distribution intercorrelation and significan ce for risk classification in 6700 men and 1500 women Circulation 19928683948 65 The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results I Reduction in incidence of coronary heart disease JAMA 198425135164 66 The Longterm Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease LIPID Study Group N Engl J Med 1998339134957 67 The SOLVD Investigators Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions N Engl J Med 199232768591 68 Tikkanen MJ Fibric acid derivatives Curr Opin Lipidol 199232933 69 Tomlinson B Lan IW Combination therapy with cerivastatin and gemfibrozil cau sing rhabdomyolysis is the interaction predictable Am J Med 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INTRODUÇÃO A asma é uma doença complexa que se coloca como um grande desafio para os profissionais de saúde no mundo todo Ela provoca uma alta taxa de absenteísmo de crianças em escolas e de pais em seus respectivos postos de trabalho A asma é também uma das patologias crônicas que acometem tanto pacientes adultos como pediátricos A mortalidade relacionada à asma tem aumentado drasticamente nos Estados Unidos nos últimos 15 anos Esforços têm sido realizados no treinamento de serviços de emergência disponibilização de atenção primária cuidados preventivos elaboração de estudos relacionados aos custos da farmacoterapia e programas educacionais de pacientes Várias metodologias têm sido empregadas para aumentar a atenção aos pacientes e seu acesso aos sistemas de saúde privados e públicos O programa que vamos descrever a seguir utiliza várias metodologias mas acrescenta a figura do farmacêutico como agente de atenção primária além de fornecer educação sanitária e traçar o perfil farmacoterapêutico do pa ciente os efeitos das drogas usos efeitos colaterais e outras informações importantes para o paciente e demais membros da equipe multiprofissional Um serviço gerenciado por um farmacêutico clínico com um protocolo aprovado por médicos tem sido uma fonte valiosa para acompanhar de forma eficiente e econômica pacientes que possuem asma crônica Diversos trabalhos publicados na literatura médica e farmacêutica têm demonstrado repetidamente os benefícios para o paciente deste relacionamento entre médicos e farmacêuticos em organizações de saúde Esse tipo de atividade Paciente asmático CAPÍTULO 21 book farmaciaindb 218 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 219 procura melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso reduzir as con sultas de emergência detectar e prevenir problemas relacionados a medica mentos além de monitorar o tratamento DEFINIÇÃO A asma é uma doença caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas envolvendo particularmente mastócitos eosinófilos e linfócitos T Em indivíduos suscetíveis essa inflamação causa episódios recorrentes de broncoespasmo dispneia opressão torácica e tosse predominantemente noturna ou no início da manhã Esses sintomas estão invariavelmente asso ciados à limitação generalizada do fluxo aéreo que pode reverterse espon taneamente ou sob tratamento A inflamação está relacionada também com a hiperresponsividade brônquica a vários estímulos alérgicos e não alérgi cos Seu curso clínico é caracterizado por exacerbações e remissões EPIDEMIOLOGIA DA ASMA No Ocidente a asma é a única doença crônica tratável que aumenta em prevalência e em número de internações Esse aumento ocorre em todas as classes sociais A prevalência varia de 3 a 7 da população geral havendo variação deste índice de região para região e de país para país Em 1998 nos Estados Unidos dados do National Center for Health Statistics EStats NCHS Health EStats Division of Data Services do Centers for Disease Control and Prevention CDC estimavam em 106 milhões 39 por 1000 o núme ro de pacientes com asma Isso representa 68 milhões de adultos 35 por 1000 e 38 milhões de crianças 53 por 1000 com mais de dois milhões de visitas a serviços de emergência O risco de desenvolver asma na infância está relacionado com a presen ça da doença nos pais Se um dos pais sofre de asma o risco de a criança desenvolver asma é de 25 Se ambos os pais são asmáticos essa taxa pode alcançar 50 Cerca de 50 dos casos iniciamse antes da idade de 10 anos Nos jovens há predomínio do sexo masculino variando entre 32 e 21 O índice passa a 11 entre os 12 e 14 anos ocorrendo predomínio do sexo feminino na book farmaciaindb 219 090916 1004 220 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica idade adulta Por outro lado 25 dos casos iniciamse após a idade dos 40 anos quando predomina o sexo feminino Em muitos pacientes principal mente naqueles em que a doença iniciouse antes dos 16 anos pode ocorrer regressão espontânea 3050 sem crises posteriores de broncoespasmo Vários estudos sobre prevalência demonstram preponderância na in fância aproximadamente 8 a 10 da população com um declínio nos adultos jovens 5 a 6 e uma segunda elevação no grupo com mais de 60 anos de idade alcançando a faixa de 7 a 9 da população Nos Estados Unidos a prevalência da asma vem aumentando desde o início da década de 1980 para todas as idades sexos e grupos raciais Uma análise de dados do CDC de 1980 a 1993 indica que a taxa anual de asma entre 0 e 24 anos aumentou 118 e a taxa de hospitalização 28 Estimou se em 100 e 150 milhões o número provável de asmáticos no mundo no ano 2000 com cerca de 180000 mortes decorrentes da doença Em 1998 a prevalência era maior nas crianças do que em adultos com preponderância em não hispânicos de raça negra Na população geral a prevalência era maior no sexo feminino enquanto na infância ocorria predominância do sexo masculino Em 1998 ocorreram 14 milhões de consultas médicas ambula toriais Os atendimentos em serviços de emergência alcançaram dois milhões 76 por 10000 com predomínio da raça negra 204 por 10000 com 423000 internações A taxa mais alta de hospitalização por asma ocorreu em crianças com menos de 4 anos 47 por 10000 A asma continua a ser uma das doenças crônicas mais comuns em todas as idades sendo a mais frequente doença crônica da infância Estimase que no Brasil existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos se for considerada uma prevalência global de 10 As taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos diminuíram em 49 entre 2000 e 2010 Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160000 hospitalizações em todas as idades dado que colocou a asma como a quar ta causa de internações A taxa média de mortalidade no país entre 1998 e 2007 foi de 152100000 habitantes variação 085172100000 habitantes com estabilidade na tendência temporal desse período Além dos fatores genéticos a asma sofre múltiplas influências ambientais que não são idênticas para todas as populações Nos países industrializados a prevalência aumenta 50 a cada dez anos Na Nova Zelândia e Austrália mais de um adolescente em cada grupo de cinco é acometido por esta doença A influência do ambiente fica evidente na urbanização das crianças africanas book farmaciaindb 220 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 221 Xhosa do Transkei na África do Sul Quando estas migram do campo para a periferia da Cidade do Cabo a prevalência aumenta de 015 para 32 Vários estudos demonstram uma associação entre alta morbidade mortalidade e áreas geográficas de baixo perfil socioeconômico Áreas de pobreza tendem a apresentar grande densidade populacional com um nú mero maior de habitantes por domicílio e elevada concentração de habitações por prédio havendo intensa exposição aos alérgenos da barata de gatos e de fungos mofo A admissão hospitalar é maior para as pessoas de condi ção social inferior A prevalência da asma nos Estados Unidos é 50 maior nas crianças de raça negra do que em brancos sendo a mortalidade de duas a dez vezes maior nos negros do que nos brancos A prevalência da atopia em pacientes com asma varia de 23 a 80 de pendendo da idade da população e de como a atopia é definida Conside rando a relação entre hiperresponsividade brônquica e IgE sérica virtual mente todos os pacientes com asma têm um componente atópico No estudo de Tucson crianças com testes cutâneos negativos apresentavam prevalência para sibilosasma de 2 enquanto em crianças com testes po sitivos a prevalência atingiu 14 demonstrando a importante participação da alergia na asma Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do aumen to no número de medicamentos disponíveis a incidência a morbidade e a mortalidade têm aumentado no curso das últimas décadas No Reino Unido a prescrição anual de medicamentos para asma dobrou desde 1982 Em 1998 nos Estados Unidos os custos diretos e indiretos da asma foram estimados em US 113 bilhões e US 36 bilhões em internações hospitalares Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS ocorreram 180000 mortes por asma em 1997 Em 1987 ocorreram 4360 mortes nos Estados Unidos valor 31 superior ao declarado em 1980 Informações de 1998 do CDC relatam 5438 mortes por asma ou 2 por 100000 sendo rara a morte entre as crianças 04 por 100000 No Reino Unido a média anual de mor te é de 2000 Atualmente a mortalidade nos Estados Unidos para a popula ção entre 5 e 34 anos de idade é de 04 por 100000 habitantes No Brasil ocorrem anualmente em média 2050 óbitos por asma e o coeficiente global de mortalidade no período de 1980 a 1991 decresceu de 193 morte por 100000 habitantes para 116 por 100000 A partir de 1992 a tendência tem sido de elevação partindo de 136 e chegando a 158 por 100000 em 1995 Em 1996 ela caiu para 136 por 100000 book farmaciaindb 221 090916 1004 222 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A taxa de mortalidade e morbidade por asma tem aumentado significa tivamente em várias partes do mundo com incidência maior em indivíduos com idade superior a 55 anos Nos Estados Unidos a mortalidade em 1977 e 1982 para adultos de 65 a 74 anos foi de 30 e 49 por 100000 enquanto em jovens menores de 35 anos ela foi de 05 e 06 Na Austrália 45 das mortes por asma em 1986 ocorreram em pacientes com idade maior que 60 anos Em 1985 na Inglaterra 58 dos óbitos por asma em homens e 71 em mulheres ocorreram em pacientes com mais de 70 anos O impacto socioeconômico da asma é muito importante sendo esta uma das doenças que mais consomem recursos em países desenvolvidos Em termos mundiais os custos com a asma superam os da tuberculose e HIV AIDS somados Estimouse que o custo da asma nos Estados Unidos em 1990 alcançou 62 bilhões de dólares o que equivalia a 25 dólares por habitante e a cerca de 1 dos custos médicos totais contra um bilhão de dólares em 1975 Neste mesmo período na Alemanha Reino Unido França Suécia e Austrá lia os custos foram estimados em 310 179 136 035 e 045 bilhões de dólares ou seja 390 3126 2400 4050 e 2770 dólares por habitante Os custos diretos da asma 3560 incluem programas educacionais e de saúde pública gastos com pacientes ambulatoriais e hospitalizados atendimentos em serviços de emergência e unidades mais especializadas UTI utilização de ambulâncias honorários profissionais da equipe médi ca enfermagem fisioterapia e terapia ocupacional gastos com medicamen tos e testes alérgicos despesas com equipamentos e exames laboratoriais remuneração de tratamentos de complicações a curto e longo prazos e in vestimentos em pesquisas Os custos indiretos 4065 incluem o absenteísmo escolar e profis sional a invalidez e a morte É mais difícil avaliar os custos relacionados à ansiedade ao sofrimento à má qualidade de vida e aos riscos futuros resul tantes do absenteísmo escolar Outro fator indireto que merece consideração referese à não adesão do paciente ao tratamento o que eleva ainda mais as despesas determinando maior número de consultas médicas visitas ao serviço de emergência e hospitalizações O maior responsável pelos custos é o absenteísmo no tra balho Estimouse que 400000 pessoas apresentaram algum tipo de limita ção em sua atividade profissional em 1990 nos Estados Unidos A média de dias de ausência ao trabalho era de cinco dias por ano O total de dias não book farmaciaindb 222 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 223 trabalhados por conta da asma foi estimado em 400000 pacientes x 5 dias ou seja 2 milhões de dias de falta ao trabalho por ano Uma peculiaridade em relação aos custos deve ser salientada o custo dos pacientes portadores de asma grave principalmente em relação aos tratamentos em emergência e às hospitalizações contabiliza mais de 50 dos gastos Uma boa orientação é capaz de reduzir os custos pois o custo direto de hospitalização e admissão em serviços de emergência será menor se o trata mento for efetivo Este grupo de pacientes de maior risco deve ser informa do da natureza crônica da doença ser capaz de identificar os fatores que pioram a sua asma e ser instruído a tomar corretamente os medicamentos prescritos manuseando corretamente os dispositivos para inalação de anti inflamatórios e broncodilatadores compreendendo o porquê da necessária adesão ao tratamento profilático antiinflamatório e como e quando utilizar a medicação sintomática de alívio Ele deve evitar os agentes que desenca deiam suas crises e saber monitorizar sua doença por meio dos sintomas de medidores de PFE reconhecendo o agravamento do quadro atuando pre cocemente por meio de um plano escrito de autotratamento previamente elaborado e buscando cuidados médicos na ocasião apropriada FISIOPATOLOGIA DA ASMA Como evidenciado no estudo patológico da asma a inflamação da mu cosa brônquica ocasiona limitação do fluxo aéreo por conta de edema tampões de muco e contração da musculatura lisa peribrônquica Este con junto determina redução do calibre das vias aéreas que leva ao aumento da resistência das vias aéreas RVA e consequente hiperinsuflação pulmonar com alterações na relação ventilaçãoperfusão Os testes de função pulmonar auxiliam no diagnóstico e monitoramen to de pacientes asmáticos mas praticamente todos podem se alterar Eles podem apresentarse normais nos assintomáticos fora de crise ou com os mais variados graus de obstrução em função do estágio da doença em que o paciente se encontra As medidas mais comuns e fáceis de serem obtidas são aquelas determinadas por meio de manobra expiratória forçada capa cidade vital forçada CVF volume expiratório no primeiro segundo VEF1 e fluxo máximomédio expiratório forçado da capacidade vital FEF2575 book farmaciaindb 223 090916 1004 224 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Uma diferença entre a capacidade vital lenta CV e a capacidade vital forçada CVF é vista frequentemente em pacientes com obstrução brôn quica sendo um sinal de air trapping A redução do calibre e consequente aumento na resistência das vias aéreas determinam diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos incluindo o pico de fluxo expiratório PFE que na asma aguda pode ser menor do que 150 a 100 Lmin Ocorrem ainda diminuições dos volumes expirados em função do tempo oclusão prematura das vias aéreas hiperin suflação pulmonar aumento do trabalho respiratório com mudanças na performance muscular e alterações na relação ventilaçãoperfusão com al teração nos gases sanguíneos A hiperinsuflação pulmonar é definida como um aumento da capaci dade residual funcional CRF acima do valor teórico previsto Sob o ponto de vista clínico a modificação mais importante nos volumes pulmonares durante a crise de asma é o aumento da CRF o que determina considerável mudança na mecânica dos músculos respiratórios comprometendo a capa cidade da bomba ventilatória de sustentar a respiração espontânea O volume residual VR e a CRF aumentam à medida que a obstrução brônquica piora em razão do fenômeno de air trapping e da compressão dinâmica das vias aéreas A capacidade pulmonar total CPT quase não se altera salvo em vigên cia de obstrução muito grave quando 50 dos pacientes apresentam a sua elevação A oclusão das vias aéreas a volumes maiores do que o normal obviamente reduz a CV Todavia a redução na CV não é proporcional à elevação no VR porque a CPT também aumenta provavelmente em conse quência da perda da força de recolhimento elástico pulmonar eou aumen to na força muscular inspiratória Existem evidências de que a força de re colhimento elástico dos pulmões está levemente reduzida na asma aguda especialmente a volumes pulmonares próximos da CPT Essa mudança na CPT é reversível com a resolução da asma O volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1 encontrase reduzido assim como a relação VEF1CVF e os fluxos expiratórios FEF2575 Vmáx50CVF Vmáx25CVF PFE A reversibilidade da obstrução das vias aéreas pode ser avaliada por meio do teste de broncodilatação medindose o VEF1 antes e 10 a 15 minutos após a inalação de duas respirações profundas 200400 µg de broncodilatador de curta duração Arbitrariamente considerase um aumento 12 e 200 book farmaciaindb 224 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 225 mL no VEF1 como evidência de significativa reversibilidade Na asma grave entretanto um aumento muito pequeno do VEF1 é encontrado após o tes te com broncodilatador devendose salientar por outro lado que um au mento de 20 quando o VEF1 é de apenas 05 L é frequentemente visto em obstruções brônquicas crônicas não asmáticas Nos pacientes sem resposta um curso de 2 a 3 semanas de corticoide oral pode se fazer necessário para demonstrar a reversibilidade A curva pressãovolume na asma tem forma semelhante à normal Ela está desviada para cima por causa da hiperinsuflação e para a esquerda em razão da baixa pressão A complacência dinâmica pulmonar está reduzida e tornase frequênciadependente por conta das desigualdades nas constantes de tempo nos pulmões decorrentes da distribuição paralela heterogênea das vias aéreas estreitadas A redução da complacência dinâmica aumenta o trabalho elástico da respiração A capacidade de difusão pelo monóxido de carbono DLCO é normal e pode estar aumentada em decorrência da hiperinsuflação que determina aumento da área de superfície de membrana alveolar e ao aumento do volu me sanguíneo capilar pulmonar decorrente do aumento da pressão negativa intratorácica que propicia maior número de hemácias na captação do CO Por conta da obstrução brônquica das pequenas vias aéreas periféricas os alvéolos são mal ventilados porém continuam a ser perfundidos Na asma também ocorre disfunção do surfactante O surfactante pode ter sido subs tituído por exsudato inflamatório ou muco que torna as pequenas vias aéreas mais propensas a obstrução e fechamento Se a estabilidade das pe quenas vias aéreas se altera por aumento de secreções ou disfunção do sur factante ocorre estreitamento das vias aéreas periféricas sua oclusão maio res volumes pulmonares e air trapping Como consequência ocorre aumento da diferença alveolararterial de oxigênio PAaO2 aumento do espaço morto fisiológico VDVT e consequente queda da pressão parcial de oxigênio arterial PaO2 determinando hipoxemia Essa hipoxemia leva à taquipneia e ao aumento da ventilaçãominuto com eliminação de CO2 determinando hipocapnia e alcalose respiratória o acha do mais comum na análise da gasometria do sangue arterial do asmático O estímulo ou mecanismo determinante dessa hiperventilação ainda não está bem caracterizado Durante a crise de asma é possível que a ativação de re ceptores irritantes estimule a ventilação embora não se possa descartar também a ação de outros reflexos gerados nas vias aéreas pulmões ou parede torácica book farmaciaindb 225 090916 1004 226 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A hipoxemia correlacionase com o grau de obstrução brônquica e hipoxemias significativas PaO2 60 mmHg ocorrem quando o VEF1 é menor que 10 L McFadden e Lyons avaliaram 101 pacientes encontrando valores de VEF1 de 59 39 e 18 dos valores teóricos previstos com PaO2 médias de 83 71 e 63 mmHg respectivamente Hipercapnia e acidose res piratória com ou sem acidose metabólica lática ocorrem em estágios muito avançados em que se observa obstrução muito grave com alterações nas trocas gasosas Quando existe acidose metabólica com elevado ânion gap o lactato plasmático encontrase elevado em razão da maior oxidação da glicose no músculo em função do grande aumento do trabalho respiratório e fadiga muscular além da redução do clearance do lactato e o efeito das catecolami nas A relação entre PaCO2 e VEF1 não é linear Quando o VEF1 é maior que 750 mL ou 30 do previsto raramente ocorre hipercapnia Nos pacientes com os sintomas de asma embora com espirometria normal podese lançar mão dos chamados testes de provocação quando houver dúvida quanto ao diagnóstico Estes testes permitem avaliar a hiper responsividade brônquica HRB que pode ser definida como um aumen to anormal na limitação ao fluxo aéreo após a exposição a um determinado estímulo Como a resposta das vias aéreas aos diferentes estímulos é hetero gênea estes foram divididos em estímulos diretos e indiretos O estímulo direto determina limitação ao fluxo aéreo agindo sobre as chamadas células efetoras como as células da musculatura lisa as células do endotélio vascular brônquico e as células produtoras de muco O estímulo indireto limita o fluxo aéreo por ação em células outras que não as efetoras Essas células denominadas intermediárias p ex certas células inflamatórias como os mastócitos ou as células neuronais determinam alterações na parede brônquica antes de interagirem com as células efetoras De acordo com o mecanismo dominante na limitação ao fluxo aéreo em resposta a um determinado estímulo podemos utilizar agentes parassimpa ticomiméticos antagonistas de receptores beta2 mediadores poluentes atmosféricos e agentes físicososmóticos como testes de provocação brôn quica para avaliar a HRB classificandoos em estímulos diretos ou indiretos Tabela 211 embora alguns estímulos possam apresentar as duas caracte rísticas book farmaciaindb 226 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 227 Tabela 211 Estímulos para medir a hiperresponsividade brônquica Estímulo indireto Estímulo direto Aerossois hipertônicoshipotônicos Acetilcolina Adenosina Carbacol Bradicinina Histamina Exercício Leucotrienos C4 D4 E4 Hiperventilação isocápnica Metacolina MetabissulfitoSO2 Prostaglandina D2 Propranolol Taquicinina NkA SP Os testes mais utilizados são os que usam metacolina e histamina Eles são padronizados sensíveis com boa acurácia e baixa incidência de resulta dos falsosnegativos ou falsospositivos Uma resposta com broncoconstrição HRB à inalação de histamina ou metacolina betametil homólogo da acetilcolina sugere que os sintomas estão associados à asma Os testes de inalação dependem de doseresposta sendo a provocação efetuada pela inalação seriada de concentrações ascendentes da droga As doses são cuidadosamente estipuladas e a resposta avaliada por meio da queda do VEF1 5 minutos após a inalação O teste é considerado positivo quando ocorre uma queda no VEF1 de 20 DP20 ou mais comparado ao valor controle basal após inalação de solução de cloreto de sódio O teste da metacolina avalia a responsividade da musculatura lisa das vias aéreas to davia os mecanismos pelos quais a responsividade à metacolina aumenta ou diminui são ainda pouco conhecidos Uma DP20 8 mgmL indica hiper responsividade brônquica A DP20 é muito baixa em pacientes com asma quando comparada a atópicos sem asma e indivíduos normais Nestes altas doses ou concentrações do agente broncoconstritor podem causar redução do calibre brônquico porém a magnitude da resposta é limitada isto é existe um ponto no qual não irá ocorrer constrição adicional apesar do aumento da dose do agente utilizado Em outras palavras ocorre um platô na curva doseresposta antes que ocorra uma broncoconstrição exagerada p ex 40 do VEF1 Em indivíduos atópicos sem asma e naqueles com asma leve o limiar de dose ou concentração pode ser baixo revelando hipersensibilidade porém a resposta máxima pode ser limitada por um platô similar ao dos indivíduos normais Na asma moderada ou grave a dose limiar tende a ser baixa porém book farmaciaindb 227 090916 1004 228 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica o broncoespasmo continua a aumentar com a elevação das doses com pe queno efeito platô A inalação de ar frio com alta ventilaçãominuto mantendose a PaCO2 constante hiperpneia isocápnica é outro teste de provocação capaz de induzir broncoconstrição transitória em pacientes cujo diagnóstico de asma é incerto O dióxido de enxofre inalado SO2 tem sido utilizado como teste útil para discriminar os pacientes com asma daqueles com limitação crônica do fluxo aéreo e dos normais Todos os asmáticos parecem responder a esse estímulo embora a resposta não seja cumulativa como os testes com hista mina e metacolina Mais recentemente a inalação da adenosina 3 5 mono fosfato AMP tem sido utilizada como teste de provocação sendo altamen te sensível e específico para a asma distinguindo asmáticos de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC Para o diagnóstico e monitoramento da asma em termos práticos uti lizamse pequenos aparelhos que medem o pico de fluxo expiratório PFE A variabilidade diurna do PFE tem sido um método clínico aceitável no controle da asma e avaliação da asma ocupacional A variabilidade diurna normal no PFE em indivíduos não asmáticos é de 10 ou menos aumen tando consideravelmente em pacientes com hiperresponsividade brônqui ca e asma grave O PFE correlacionase bem com o VEF1 porém não de forma uniforme O VEF1 reflete alterações em vias aéreas grandes e médias enquanto o PFE registra somente mudanças em grandes brônquios O PFE não substitui o VEF1 no diagnóstico inicial da asma porém constituise em útil alternativa à espirometria na monitorização da limitação ao fluxo aéreo e progressão da obstrução Quadro 211 Diagnostico da asma por meio da medida do PFE PFE aumenta 15 1520 minutos apos a inalação de broncodilatador betaagonista de curta duração de ação Ex salbutamol terbutalina fenoterol PFE varia 20 entre a medida matinal ao acordar e a medida efetuada apos 12 horas em pacientes que fazem uso de broncodilatador ou 10 naqueles que não utilizam broncodilatador PFE diminui 15 apos 6 minutos de corrida ou exercício Vários estudos clínicos demonstram que alguns pacientes com asma não são capazes de perceber o agravamento de sua obstrução brônquica ao contrário daqueles que percebem pequenas mudanças Cerca de 15 dos book farmaciaindb 228 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 229 pacientes asmáticos não notam quando o seu VEF1 é menor que 50 do teórico previsto e não existe nenhum procedimento clínico que ajude o médico a distinguir esse grupo de pacientes Esses pacientes devem ser acom panhados por meio da monitorização regular do PFE Beneficiamse também com esse procedimento os pacientes que apresentam excessivas variações diurnas no PFE quando a incidência de morte súbita é elevada detectando se os pacientes com alto risco de ataques de asma quase fatal ou fatal O PFE também é utilizado para orientar os pacientes quanto a utilização e doses de medicamentos favorece o controle da doença e reduz a sua morbidade O PFE é medido em aparelhos portáteis e baratos sendo ideal para o acompanhamento domiciliar e ocupacional O paciente deve ser bem ins truído quanto à forma da realização das medidas Ele é um exame que de manda cooperação dependendo muito do esforço muscular desenvolvido na expiração forçada Devem ser efetuadas três medidas da expiração força da intervalos de 1 a 2 minutos que devem ser iniciadas sempre imediata mente após a inspiração pulmonar máxima considerandose o maior resul tado obtido na série A utilização do PFE apresenta certas limitações 1 é esforçodependente 2 não revela a obstrução de pequenas vias aéreas 3 é difícil detectar um defeito do aparelho 4 não substitui a espirometria para o diagnóstico inicial da asma 5 não apresenta nenhuma contribuição na asma leve 6 uma medida mal realizada pode propiciar erros na medicação 7 uma má avaliação pelo paciente pode retardar a procura de cuidados médicos 8 pode contribuir para a não adesão ao tratamento 9 a possibilidade de contaminação do aparelho por fungos Para o cálculo da variabilidade diurna o paciente deve medir o PFE imediatamente ao acordar antes da utilização de qualquer broncodilatador e à noite após broncodilatador Uma variabilidade maior que 20 em adul tos e 30 em crianças é indicativa de asma Variabilidade diária PFEnoite PFEmatinal x 100 05 x PFEnoite PFEmatinal book farmaciaindb 229 090916 1004 230 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica O PFE é importante em pacientes incapazes de perceber o agravamento da obstrução ao contrário daqueles que percebem pequenas mudanças O PFE é capaz de detectar uma crise em sua fase inicial algumas horas antes do aparecimento dos sintomas pois quando detectase sibilância à auscul ta o PFE já caiu em 20 a 25 No entanto um PFE 50 do teórico ou do melhor resultado do próprio paciente representa obstrução grave To davia para um paciente em que o melhor PFE é de 200 Lmin uma queda para 120 Lmin 60 de seu melhor resultado pode significar obstrução muito grave com potencial risco à vida Devem ser efetuadas quatro medi das diárias distribuídas desde o despertar até a hora de deitar Se ele acordar de madrugada ou apresentar sintomas durante o dia novas medidas são efetuadas Vários gases como o NO óxido nítrico o CO e hidrocarbonetos têm sido medidos no ar exalado de adultos e crianças Mais recentemente mar cadores não voláteis e mediadores peróxido de hidrogênio leucotrienos prostaglandinas citocinas produtos de peroxidação de lipídios têm sido detectados no ar exalado e condensado Esses marcadores exalados têm sido utilizados para monitorar a inflamação das vias aéreas e o estresse oxidativo na asma e na DPOC assim como no acompanhamento da resposta terapêu tica durante o tratamento com corticoides modificadores de leucotrienos etc O NO é um radical livre gasoso com uma meiavida extremamente curta de alguns segundos Na asma o NO é o teste de respiração exalada mais utilizado na prática clínica Tratase de um teste útil prático confor tável sensível reprodutível não invasivo e que apresenta forte correlação com a inflamação das vias aéreas A medida é efetuada por meio de aparelhos que utilizam analisador de gás NO por quimiluminescência de alta sensibilidade e especificidade capaz de detectar moléculas de NO em concentrações muito baixas O teste é efetuado em respiração única a na posição sentada o paciente esvazia os pulmões b através da peça bucal o paciente inala ar isento de NO elimi nando a possibilidade de qualquer contaminação por meio do ar ambiente até o nível da CPT c passa então a exalar lentamente através da peça bucal mantendo fluxo constante 50 mLs quando ao final efetuase a leitura Os corticoides não têm efeito no NO exalado em indivíduos normais porém reduzem a FENO em asmáticos principalmente naqueles com doença grave Na asma atópica níveis elevados exalados bucal e nasal de NO correlacionamse de forma significativa com os testes cutâneos a IgE total book farmaciaindb 230 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 231 e a eosinofilia sanguínea A FENO é extremamente sensível ao tratamento com corticoides e a redução no NO pode ser detectada após 6 horas de uma única dose de corticoide nebulizado ou dentro de 23 dias após o tratamen to com corticoide inalado Níveis persistentemente elevados da FENO em pacientes asmáticos tratados com corticoides refletem a pouca adesão do paciente ao tratamento ou um tratamento ineficaz CUIDADOS AMBIENTAIS Combater o ácaro da poeira doméstica não é tarefa fácil principalmen te em ambientes úmidos onde a concentração alcança 1000 ácaros por grama de poeira Um colchão pode apresentar de 10000 a 10 milhões de ácaros e aproximadamente 10 do peso de um travesseiro com 2 anos de uso pode ser decorrente da presença de ácaros mortos O colchão deve ser envolvido em tecido impermeável ou plástico lavado semanalmente com água quente para remoção de ácaros e alérgenos Quanto aos travesseiros evite os que contenham penas ou espuma dando preferência aos de fibra sintética Lençóis devem ser trocados semanalmente e lavados em água a 60C Evite os cobertores de pelos dando preferência aos de fibra sintética laváveis Estofados cortinas e tapetes não são permitidos pois tapetes são um importante microhábitat para a colonização do ácaro e constituem fonte de alérgenos para que colchões sejam reinfestados Os tapetes que puderem ser removidos devem ser levados a um ambiente externo batidos e colocados sob os raios solares por pelo menos 3 horas o que é letal para os ácaros Limpar diariamente ou mesmo mais de uma vez o quarto de dormir utilizando aspiradores de pó Os aparelhos mais recentes contêm o filtro integral de micropartículas HEPA high efficiency particulate airfilter e combinam alta e constante capacidade de filtração do ar removem 99 dos aeroalérgenos com baixa turbulência Retêm considerável quantidade de partículas de poeira e outros alérgenos que se encontrem também em sus pensão Os aspiradores mais antigos com filtração e exaustão inadequada ao contrário do desejado aumentam significativamente a concentração no ar do Der p I O ambiente deverá ser mantido com as portas fechadas Du rante o verão a refrigeração do ar por meio de aparelhos de arcondiciona do deve ser incentivada obrigando que janelas e portas permaneçam fecha book farmaciaindb 231 090916 1004 232 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica das o que previne a entrada de alérgenos externos e mantendo a umidade relativa do ar a 50 A utilização regular de arcondicionado central con trola a umidade reduzindo o crescimento de ácaros Existem atualmente no mercado substâncias acaricidas entre elas o dessecante poliborato sódico que mata os ovos larvas e adultos do Derma tophagoides pteronyssinus por desidratação osmótica No caso de impossibi lidade na remoção de carpetes podese aplicar solução de ácido tânico a 3 ou tratálos com spray acaricida de benzoato de benzila a cada 3 meses antecipandose ao novo ciclo vital do ácaro A associação das duas substân cias provoca um efeito aditivo todavia a mistura correta ainda não foi de terminada Animais não devem ser permitidos no interior das casas e quando isso não for possível tornase necessário dar banho pelo menos duas vezes por semana pois a redução na concentração de alérgenos só é observada por alguns dias Grandes quantidades de alérgenos podem ser removidas de gatos pela simples imersão do animal em água reduzindose a concentração alergênica também no ar ambiente A redução pode ser obtida em cães com o banho utilizandose porém shampoo O banho semanal tende a reduzir a quantidade de escamas e saliva seca que se desprendem dos pelos dos animais e se espalham pelo ambiente Mesmo quando se retira definitiva mente o animal do ambiente a redução do reservatório de alérgenos pode demorar meses O Fel d 1 é produzido sob controle hormonal e a castração do gato ma cho reduz de três a cinco vezes sua produção Em recente publicação Jalil Colome sugere que a produção de Fel d 1 é maior nos machos que nas fêmeas Nas populações de baixo nível socioeconômico e com precárias condições de habitação a infestação por baratas constitui um fator de risco importan te para sensibilização de asmáticos O combate às baratas inclui medidas físicas e químicas Providências devem ser tomadas para evitar o acesso aos alimentos aos dejetos ao lixo e à água A barata é um ser onívoro ingerindo praticamente de tudo O am biente deve ser ventilado evitandose umidade e condensação As torneiras devem ser mantidas em perfeito estado sem vazamentos e os ralos vedados O combate químico inclui várias substâncias A mais indicada para pacientes alérgicos constituise na hidrametilnone comercializada em dis positivos de plástico com iscas que exterminam as baratas As baratas entram ingerem as iscas que contêm a substância e saem para morrer algum book farmaciaindb 232 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 233 tempo depois Esses dispositivos são efetivos reduzindo o número de bara tas por 2 a 3 meses Outro fator ambiental a ser considerado é a umidade no interior das casas que favorece o crescimento de bolor ou fungos A umidade geralmen te está relacionada a uma ventilação insuficiente para a adequada remoção de vapor dágua ou ao isolamento térmico insuficiente aos vazamentos a goteiras e à inundação os quais devem ser sanados Deve ser reduzida a exposição interna a irritantes não alérgicos como a fumaça de cigarro odores sprays fortes e poluentes químicos do ar parti cularmente o ozônio óxidos de nitrogênio e o dióxido de enxofre ATENDIMENTO AO PACIENTE ASMÁTICO Definição de políticas O serviço de atendimento ao paciente asmático atua como um agente do médico dentro de guias e protocolos escritos podendo Ajustar a terapia medicamentosa Realizar a dispensação de medicamentos antiasmáticos Agendar as consultas de retorno do paciente ao serviço Metas Diminuir a morbidade de pacientes com asma Melhorar de maneira geral o gerenciamento de pacientes com asma Diminuir a frequência de consultas de emergência e a admissão hos pitalar Objetivos Fornecer ao paciente ferramentas que melhorem seu senso de con trole da doença Melhorar a qualidade de vida do paciente pela diminuição da inci dência da exacerbação das crises e do seu impacto no estilo de vida do paciente book farmaciaindb 233 090916 1004 234 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Assegurar que todos os pacientes acompanhados utilizem correta mente os medicamentos prescritos para prevenir as crises e controlar os sintomas crônicos pela redução da inflamação bem como a terapia para aliviar os sintomas agudos Aumentar o envolvimento dos pacientes familiares médicos e far macêuticos na terapia da asma por meio de 1 uso de medidas obje tivas de função pulmonar para verificar a gravidade da asma e moni torar o curso da terapia 2 uso do controle ambiental para evitar eliminar fatores que desencadeiem crises de asma e 3 educar o pa ciente no gerenciamento domiciliar das crises agudas Reduzir o número de episódios de asma e efeitos adversos relaciona dos a medicamentos antiasmáticos em todos os pacientes monitorados Planejar uma individualização da terapêutica de cada paciente pela otimização das necessidades medicamentosas para manter controla das as crises com um risco mínimo de aparecerem efeitos adversos Auxiliar o médico no acompanhamento de pacientes crônicos Providenciar educação treinamento e consultas sobre o tratamento farmacológico da asma aos pacientes e demais profissionais de saúde Demonstrar um alto nível na qualidade do atendimento aos pacien tes e uma economia de recursos financeiros da instituição com a execução deste programa Benefícios Os benefícios para o paciente de uma educação intensiva treinamen to e monitoração da doença por um farmacêutico são a melhoria na qualidade de vida diminuição no número de crises além da otimi zação do tratamento e menor número de efeitos adversos aos medi camentos Os benefícios para a instituição com a melhora na qualidade de vida do paciente são a satisfação dos pacientes e a economia financeira Os benefícios para os médicos e demais membros da equipe multi profissional são a continuidade da atenção global ao paciente e o treinamento técnico que melhoram os resultados de suas atividades book farmaciaindb 234 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 235 Seleção de pacientes Pacientes com pouco controle da asma alto risco grandes utilizadores de serviços médicos e com um ou mais dos seguintes fatores devem ser acompanhados Necessitaram de intubação pulmonar na crise de asma Uma ou mais hospitalizações no período de 1 ano Duas ou mais visitas a pronto atendimentos no período de 1 ano Hospitalização ou visita a pronto atendimento no último mês Suspeita de falta de adesão ao tratamento ou uso excessivo de medi camentos para a asma Níveis supraterapêuticos ou irregulares de teofilina Idade de 14 anos ou mais Processo de orientação Pacientes devem ser orientados e acompanhados por médicos far macêuticos enfermeiros e fisioterapeutas O farmacêutico deve procurar prospectivamente pacientes para serem acompanhados por meio das fichas clínicas e solicitando aos médicos que identifiquem os pacientes que necessitem de acompanhamento Após a seleção os pacientes são chamados para uma reunião em grupo entre os novos participantes do programa sendo as consultas posteriores realizadas individualmente Procedimentos para o atendimento de pacientes asmáticos Consulta de orientação 1 Nas aulas de orientação em grupo deverão ser abordados Fisiopatologia da asma Sinais e sintomas de alarme da asma Detecção precoce dos sintomas Gatilhos desencadeadores de crises Controle ambiental Tratamento precoce Gerenciamento de episódios agudos book farmaciaindb 235 090916 1004 236 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Informações gerais sobre os medicamentos para a asma 2 Após uma entrevista inicial serão selecionados os pacientes que passarão por consulta individual com o farmacêutico a A consulta terá duração de 30 minutos b O farmacêutico deverá na consulta monitorar o paciente e revisar o plano de tratamento orientar sobre os medicamentos antiasmáticos e verificar as técnicas de gerenciamento das crises do paciente c Os intervalos entre as visitas variam de 1 semana até 3 a 6 meses dependendo do grau de controle das crises de asma e do entendimen to do paciente em relação à patologia e sua medicação d Durante a consulta farmacêutica as seguintes informações deverão ser levantadas Informações demográficas idade endereço telefone ocupação e outros dados julgados relevantes História médica lista de problemas correntes História da asma padrões de sintomas precipitação eou fatores que agravam desenvolvimento da doença impacto da doença na vida do paciente História social fumante inalação passiva de cigarro História de vacinação data da vacinação pneumocócica data da última vacinação contra gripe 3 O farmacêutico analisará as possíveis interações drogadroga eou dro gadoença e orientará o paciente sobre elas 4 O farmacêutico conferirá a posologia e as dosagens das seguintes classes de medicamentos Corticosteroides Cromolin sódico Beta2 agonistas Agentes anticolinérgicos Teofilina 5 O farmacêutico verificará a adesão ao tratamento por meio do questio namento formal do paciente e da quantidade de medicamento adminis trada desde a última consulta farmacêutica 6 O farmacêutico orientará o paciente sobre os efeitos colaterais das me dicações antiasmáticas 7 O farmacêutico medirá e anotará os resultados das taxas de pico de fluxo respiratório PEFR usando um medidor de pico de fluxo book farmaciaindb 236 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 237 8 O farmacêutico educará seu paciente sobre os seguintes temas Fisiopatologia da asma Sinais precoces de alarme da asma Gatilhos da asma Medicamentos usados na asma mecanismo de ação tempo de início do efeito efeitos colaterais 9 O farmacêutico instruirá o paciente sobre o uso de medicamentos em aerossol com e sem espaçadores além de demonstrálo 10 O farmacêutico adequará os medicamentos ao estilo de vida do pacien te e providenciará um esquema posológico por escrito para o paciente 11 O farmacêutico orientará o paciente sobre o autogerenciamento da asma Instruir sobre o uso do medidor de pico de fluxo Ensinar o paciente a anotar os dados da taxa de pico de fluxo expira tório PEFR Estabelecer a baseline do PEFR do paciente Educar o paciente sobre o gerenciamento domiciliar das crises agudas Ensinar o paciente a correlacionar diariamente o tempo fatores de sencadeantes PEFR com a asma 12 O farmacêutico aconselhará o paciente a participar de reuniões com grupos específicos conforme suas peculiaridades programa de antita bagismo gerenciamento de estresse e outros TRATAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DA ASMA Broncodilatadores 1 Agonistas beta2 adrenérgicos Podem possuir ação rápida salbutamol Aerolin terbutalina Bryca nil com início de ação em 30 minutos e duração de 4 a 6 horas ou ação prolongada salmeterol com duração de 12 horas Existem também o Fe noterol Berotec bastante utilizado no Brasil e o remeterol 2 Xantinas São consideradas drogas de segunda linha porém bastante úteis no tratamento da asma Entre as drogas desse grupo temos teofilina teobro mina cafeína aminofilina book farmaciaindb 237 090916 1004 238 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Agem inibindo a fosfodiesterase ocasionando um aumento do AMPc intracelular que produz relaxamento da musculatura lisa bronquiolar São drogas que trabalham com janelas terapêuticas estreitas doses baixas não surtem efeitos doses altas pioram o quadro do paciente Entre os efeitos colaterais encontramos tremores taquicardia e irritação gastrintestinal 3 Antagonistas de receptores muscarínicos O ipratrópio promove relaxamento da musculatura brônquica e é usa do sempre em conjunto com beta2 agonistas Terapia antiinflamatoria 1 Glicocorticoides Inibem a fosfolipase A2 impedindo a formação de quimiotaxinas leu cocitárias LTB4 e PAF dos espasmogênios LTC4 e LTD4 e dos vasodilatado res PGE2PGI2 Inibem também a produção de IL3 que regula a produção de mastócitos Nas crises agudas usase beclometasona ou budesonida ina latória e na asma crônica usase prednisolona oral No estado de mal asmático usase hidrocortisona IV 2 Cromolin Atua estabilizando mastócitos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Artlich A Bush T Lewandowski K Jonas S Gortner L Falke KJ Childhood asthma exaled nitric oxide in relation to clinical symptoms Eur Respir J 1999131396 2 Bardana EJ Jr Is asthma really different in the elderly patient J Asthma 19933077 3 Brasileiro FG Bogliolo patologia geral 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 4 British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network British Gui deline on the Management of Asthma Thorax 200863Suppl 4iv1121 5 Bronchial Asthma National Center for Environmental Health for Disease Control and Prevention Disponível em httpwwwcdcgovncehasthmaspeakitcoverhtm 6 Brunton SA Saphir RL Dust mites and asthma Hospital Practice 19993467 7 Campos HS Mortalidade por asma no Brasil 19801996 Pulmão RJ 2000914 8 Carr W Zeitel L Weiss K Variations in asthma hospitalizations and deaths in New York City Am J Public Health 19928259 book farmaciaindb 238 090916 1004 Capítulo 21 Paciente asmático 239 9 Cruz AA Lopes AC Asma um grande desafio 1 ed São Paulo Editora Atheneu 2004 10 Dodge RR Burrows B The prevalence and incidence of asthma and asthmalike symptoms in a general population sample Am Rev Respir Dis 1980122567 11 DuranTauleria E Rona RJ Geographical and socioeconomic variation in the pre valence of asthma symptoms in English and Scottish children Thorax 199954476 12 Hohlfeld JM Ahlf K Enhorning G et al Dysfunction of pulmonary surfactant in asthmatics after segmental allergen challenge Am J Respir Crit Care Med 19991591803 13 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da asma J Bras Pneumol 201238Supl 1S1S46 21 US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics EStats Division of Data Servi ces Fact Sheet Released 1052001 Disponível em httpwwwcdcgovnchs productspubspubdhestatsasthmaasthmahtm 22 Weiss KB Gergen PJ Hodgon TA An economic evaluation of asthma in the United States N Engl J Med 1992326861 23 Weiss EB Stein M Bronchial asthma 3 ed Boston Little Brown and Company 1993 24 Weitzman M Gortmcker SL Sobol AM et al Recent trends in the prevalence and severity of childhood asthma JAMA 19922682673 25 Wheatley LM PlattsMills TAE Perennial allergens and the asthma epidemic Scien ce Medicine 199636 26 WHONHLBI Workshop Report Global Strategy for asthma management and prevention Genebra WHO 1995 book farmaciaindb 239 090916 1004 INTRODUÇÃO Atualmente os casos de câncer já rivalizam com as doenças cardíacas como a patologia que mais produz óbitos e diminui a qualidade de vida da população A preparação administração e eliminação dos dejetos de agentes qui mioterápicos requerem prática altamente profissional e conhecimentos técnicos de farmacêuticos Os profissionais de saúde que trabalham com quimioterapia devem possuir os seguintes conhecimentos e habilidades 1 Conhecimentos sobre mecanismo de ação modo de administração processos de metabolismo e excreção indicações de uso e potenciais reações adversas 2 Excepcional técnica de venopuntura e manutenção de acesso venoso 3 Competência no manuseio seguro dos dejetos de quimioterápicos 4 Educação de pacientes e familiares FARMACOLOGIA DOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS A cinética da população celular de células cancerosas e o ciclo destas células são determinantes importantes na ação e no uso clínico de agentes oncológicos Algumas drogas agem especificamente no ciclo de divisão Paciente oncologico CAPÍTULO 22 book farmaciaindb 240 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 241 destas células drogas ciclo celularespecíficas enquanto outras agem no tumor em várias fases do ciclo celular ciclo celular não específicas As drogas citotóxicas agem com cinética de primeira ordem pois deter minada dose de uma droga elimina uma proporção constante de células doentes A hipótese de eliminação por log log kill hypothesis propõe que a magnitude de eliminação de células tumorais por agentes oncológicos é uma função logarítmica A resistência a drogas oncológicas é um dos maiores problemas na qui mioterapia do câncer Em muitos casos os mecanismos de resistência en volvem mudanças na expressão de genes em células neoplásicas o que re sulta na resistência tanto individual à droga como a múltiplas drogas Esses mecanismos de resistência incluem a Aumento na reparação do DNA cisplatina b Mudanças em enzimasalvo metotrexato vinca c Diminuição de ativação de pródrogas mercaptopurina citarabina fluorouracil Agentes alquilantes Os agentes alquilantes incluem as mostardas nitrogenadas clorambucil ciclofosfamida mecloretamina nitrosoureias carmustina lomustina e alquilsulfonatos busulfan Outras drogas que agem em parte como alqui lantes incluem cisplatina dacarbazina e procarbazina Os agentes alquilantes são drogas não cicloespecíficas que formam uma molécula reativa que alquila os grupos nucleofílicos das bases do DNA particularmente a posição N7 da guanina ocasionando quebra do DNA Agentes antimetabolitos Os agentes antimetabólitos assemelhamse estruturalmente a compostos endógenos e são antagonistas de ácido fólico metotrexato purinas mer captopurina tioguanina ou pirimidinas fluorouracil citarabina São agentes cicloespecíficos na fase S do ciclo celular Em adição ao efeito anti neoplásico também são imunossupressores book farmaciaindb 241 090916 1004 242 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Alcaloides Os alcaloides são drogas cicloespecíficas Os agentes mais importantes são os alcaloides da vinca vimblastina e vincristina as podofilotoxinas etoposido e teniposido e os taxanos paclitaxel e docetaxel Antibioticos Esta categoria de agentes antineoplásicos apresenta uma variada gama de estruturas químicas diferentes e inclui doxorubicina daunorubicina bleomicina dactinomicina mitomicina e mitramicina Agentes hormonais e miscelâneas a Hormônios e antagonistas de hormônios 1 Glicocorticoides a prednisona é muito utilizada em leucemias crô nicas linfoma de Hodgkin e outros linfomas 2 Hormônios sexuais estrogênios progestagênicos e androgênios 3 Antagonistas de hormônios sexuais tamoxifeno inibidor da ligação estrogênioreceptor da célula cancerosa e flutamida antagonista androgênico utilizado em câncer de próstata 4 Análogos de hormônio liberador de gonadotropina leuprolide go serelina e nafarelina são utilizados em câncer de próstata 5 Inibidores de aromatase anastrasol e aminoglutetimida b Agentes miscelâneos 1 Asparaginase 2 Mitoxantrona 3 Interferon PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO PRÉQUIMIOTERAPIA Antes da administração de agentes quimioterápicos deve ser obtido um perfil basal do paciente incluindo acompanhamento físico psicológico social e status cognitivo book farmaciaindb 242 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 243 I Físico a História médica passada 1 Diagnóstico de câncer e histórico 2 História prévia médica e cirúrgica 3 Problemas médicos e cirúrgicos correntes 4 Alergias b Dados laboratoriais 1 Hemograma completo incluindo contagem de granulócitos e neu trófilos 2 Contagem de plaquetas 3 Outras funções hematopoiéticas se necessárias 4 Função hepática 5 Função renal a Revisão de sistemas 1 Função cardiovascular 2 Status dental e da cavidade oral 3 Status dermatológico 4 Função gastrintestinal 5 Função neurológica 6 Função respiratória 7 Função sexual 8 Função urológica II Acompanhamento social e psicológico a Estágio de desenvolvimento da vida b Experiência prévia com quimioterapia c Medos d Ansiedade e Depressão f Recursos interpessoais suporte social III Necessidades educacionais do paciente e da família a Protocolo de tratamento medicamentoso b Efeitos colaterais potenciaisreações adversas c Cuidados póstratamento book farmaciaindb 243 090916 1004 244 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica QUIMIOTERAPIA Muito frequentemente as dosagens de quimioterapia são calculadas em relação à área de superfície corporal expressas em miligramas por metro quadrado e baseadas no peso e na altura do paciente O peso e a altura atual devem ser medidos a cada sessão de quimioterapia A presença de edema e ascite deve ser considerada no cálculo A área de superfície corporal é frequentemente calculada por meio de nomogramas A quimioterapia é administrada sistemicamente ou por métodos regio nais de liberação A quimioterapia sistêmica é realizada por administração oral intravenosa subcutânea intramuscular ou intraóssea A quimioterapia regional é realizada pela liberação da droga diretamen te nos vasos sanguíneos que alimentam o tumor ou na cavidade em que o tumor está localizado Independentemente da via de administração é imperativo que o profis sional de saúde tome todas as precauções quanto ao seguimento dos proto colos estabelecidos nos guias específicos guidelines e quanto à eliminação dos dejetos Reações alergicas Reações alérgicas anafiláticas e de hipersensibilidade podem ser resul tado de uma superestimulação do sistema imune durante e após a adminis tração de agentes quimioterápicos PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PARA PREVENIR E TRATAR REAÇÕES ANAFILÁTICAS E DE HIPERSENSIBILIDADE 1 Revisar o histórico anterior de alergias do paciente e medir pressão ar terial basal pulso e frequência respiratória antes de administrar os me dicamentos 2 Considerar a viabilidade de administrar prémedicação profilática como corticoides antihistamínicos e antipiréticos em pacientes com suspei ta de reações alérgicas 3 Informar ao paciente o risco de hipersensibilidade e a necessidade de comunicar imediatamente qualquer um dos sintomas listados a seguir book farmaciaindb 244 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 245 a Urticária b Coceira local ou generalizada c Agitação ou sonolência d Edema facial ou periorbital e Tontura f Dores abdominais 4 Garantir que estejam disponíveis os equipamentos de segurança oxi gênio material para intubação etc e uma via endovenosa aberta Me dicamentos de emergência devem estar prontamente disponíveis epi nefrina difenidramina corticoides aminofilina dopamina 5 Antes de administrar a dose inicial de um agente quimioterápico com alto índice de hipersensibilidade pode ser recomendado teste intradér mico Protocolo para hipersensibilidade localizada 1 Observe e avalie os sintomas urticária e eritema localizado 2 Administre difenidramina e hidrocortisona 3 Monitore sinais vitais a cada 15 minutos durante 1 hora como ga rantia ao paciente 4 Se o paciente for considerado hipersensível à droga diminua sua dosagem na próxima sessão Entretanto se a droga for considerada crítica no plano terapêutico utilize prémedicação preventiva ou estabeleça um plano de dessensibilização 5 Se a reação for visível ao longo da veia com doxorubicina ou dauno rubicina pare a medicação e utilize salina para limpar a veia veri fique se é reação ou extravasamento Se houver reação e não melho ra administre 2550 mg de hidrocortisona eou 2550 mg de difenidramina intravenosamente seguido por salina Protocolo para hipersensibilidade generalizada 1 Verifique se ocorrem os seguintes sintomas subjetivos a coceira generalizada b agitação c náusea d dor abdominal book farmaciaindb 245 090916 1004 246 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica e ansiedade 2 Verifique se ocorrem os seguintes sintomas objetivos a urticária generalizada b angioedema da face pescoço olhos mãos e pés c desconforto respiratório d hipotensão e cianose 3 Gerenciamento da reação a ações imediatas são imperativas e muitas podem ser realizadas con juntamente b pare a injeção ou infusão de quimioterapia imediatamente c permaneça com o paciente notifique o médico de plantão imediata mente d mantenha a via de acesso venosa aberta com salina e administre drogas de emergência conforme segue adulto adrenalina 0105 mg solução 110000 EV repetindo a cada 10 minutos se necessário pediátrico adrenalina 001 mgkg solução 110000 EV repetin do a cada 10 minutos se necessário f mantenha o paciente na posição supina g monitore sinais vitais a cada 2 minutos até estabilizar o paciente e a cada 5 minutos depois a cada 15 minutos quando estável h mantenha as vias aéreas abertas administrando oxigênio se necessário i providencie suporte emocional ao paciente e aos familiares j administre outras drogas de emergência se necessário difenidramina Benadril 2550 mg EV para bloquear a reação antígenoanticorpo succinato de metilprednisolona Solumedrol 3060 mg EV hi drocortisona Solucortef 100500 mg EV ou dexametasona Decadron 1020 mg EV para aliviar a broncoconstrição e dis função cardíaca aminofilina 5 mgkg EV após 30 minutos do corticoide para pro duzir broncodilatação vasopressores como dopamina 220 µgkgmin para conter a hi potensão k documente todo o tratamento e a resposta do paciente no prontuário médico book farmaciaindb 246 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 247 GERENCIAMENTO DOS EFEITOS COLATERAIS INDUZIDOS POR QUIMIOTERÁPICOS Agentes quimioterápicos são potentes causadores de muitos efeitos colaterais e reações adversas A toxicidade e os efeitos colaterais são frequen temente causados pelo dano à divisão celular As células mais vulneráveis à rápida divisão celular são as encontradas na medula óssea no folículo capi lar e no trato gastrintestinal As reações adversas podem variar desde efeitos suaves até risco à vida dos pacientes A tolerância do paciente ao tratamento na primeira sessão deve ser avaliada antes das sessões posteriores A redução das doses ou a desconti nuidade do tratamento devem ser consideradas O paciente e seus familiares devem ser educados sobre os efeitos colate rais potenciais e seu tratamento em casa O tratamento dos efeitos colaterais o acompanhamento e a intervenção precoce garantem a qualidade de vida do paciente Efeitos gastrintestinais a Náuseas e vômitos A náusea pode ser definida como uma sensação desagradável em forma de ondas de desconforto na região epigástrica na garganta e no abdome A náusea frequentemente precede o vômito O vômito é a expulsão forçada do conteúdo estomacal através da boca geralmente acompanhado de manifestações fisiológicas como salivação excessiva taquicardia antes do vômito bradicardia durante o evento e di minuição da pressão arterial Apesar dos recentes avanços na pesquisa da ação emetogênica dos qui mioterápicos o mecanismo ainda não é bem conhecido A hipótese mais provável é de que ocorra a estimulação de vários receptores no sistema nervoso central e trato gastrintestinal mediados por numerosos neurotrans missores principalmente serotonina Os antagonistas dos receptores de se rotonina tipo 3 5HT3 têm demonstrado grande eficiência em prevenir e controlar a êmese produzida por quimioterápicos que aumentam a libera ção de grânulos de 5HT3 das células book farmaciaindb 247 090916 1004 248 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Protocolos de terapia antiemética 1 Antagonistas de serotonina Granisetrona Kytril EV 10 µgkg dentro de 30 minutos antes do início da quimioterapia e somente no dia da quimioterapia Infundir não diluído acima de 30 segun dos ou diluído com NaCl 09 ou glicose 5 acima de 5 minutos Via oral comprimido de 1 mg 1 hora antes da quimioterapia seguido por um segundo comprimido 12 horas após o primeiro Ondasentrona Zofran EV 015 mgkg a cada 4 horas por três vezes ou 32 mg infundido em dose única por mais de 15 minutos 30 minutos antes do início da quimio terapia Via oral comprimido de 8 mg 30 minutos antes do início da quimio terapia com doses subsequentes 8 horas após a primeira Administrar 8 mg a cada 12 horas por 1 a 2 dias depois de completada a sessão de quimiote rapia 2 Metoclopramida EV 24 mgkg a cada 2 horas por quatro vezes Via oral 052 mgkg a cada 34 horas 3 Fenotiazinas Clorpromazina EV 12350 mg a cada 46 horas 4 Corticoides Dexametasona EV 420 mg 1020 mg dados em dose única ou a cada 46 horas Via oral 1020 mg em dose única para prevenção da êmese aguda 5 Butirofenonas haloperidol 6 Canabinoides dronabinol 7 Anticolinérgicos hioscina Os conceitos envolvidos na racionalidade da combinação terapêutica incluem uma maior efetividade no bloqueio dos sítios receptores A associação de bloqueadores de neurotransmissores com corticoides tem dado excelentes resultados como terapia antiemetogênica em pacientes submetidos à quimioterapia book farmaciaindb 248 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 249 Como terapia acessória antiemetogênica os profissionais de saúde podem passar as seguintes orientações aos pacientes 1 Comer alimentos gelados ou em temperatura ambiente 2 Ingerir líquidos lentamente 3 Evitar comidas quentes 4 Enxaguar a boca com água com limão 5 Evitar comidas doces gordurosas e salgadas 6 Evitar comer e beber 12 horas antes e depois da quimioterapia 7 Comer alimentos leves no decorrer do dia da quimioterapia 8 Distraílos com música televisão leitura ou jogos sempre que possí vel 9 Dormir durante períodos de náusea 10 Praticar boa higiene oral 11 Providenciar suporte psicológico 12 Encorajar a prática de exercícios 13 Acompanhar o paciente após as primeiras 2448 horas após a qui mioterapia b Constipacao A musculatura do trato gastrintestinal pode ser afetada pelo efeito neu rotóxico de certos agentes quimioterápicos alcaloides da vinca resultando em uma diminuição da peristalse ou paralisação do íleo e consequente constipação Gerenciamento 1 Acompanhe a utilização de outros medicamentos constipantes em conjunto com o tratamento principalmente analgésicos opioides e derivados 2 Acompanhe os fatores de risco associados à constipação hipercalce mia obstrução intestinal 3 Acompanhe os hábitos dietéticos dos pacientes 4 Inclua alta quantidade de fibras na dieta 5 Evite enemas e supositórios na presença de leucopenia e tromboci topenia 6 Encoraje o paciente a fazer exercícios 7 Realize raios X do abdome frequentemente book farmaciaindb 249 090916 1004 250 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 8 Suspenda o tratamento até a volta do trânsito intestinal se o caso se agravar após a melhora retome o tratamento ou diminua a dosagem c Diarreia As células epiteliais do trato gastrintestinal podem ser destruídas por certos agentes quimioterápicos p ex antimetabólitos causando uma inadequada absorção e digestão de nutrientes e consequentemente diarreia Gerenciamento 1 Avise o paciente de que os quimioterápicos podem causar diarreia 2 Acompanhe o tratamento concomitante com medicamentos que aumentam peristaltismo antibióticos 3 Acompanhe o paciente em uso de dieta enteral que predisponha a diarreia 4 Evite alimentos que irritem o trato gastrintestinal pimenta comida picante 5 Inclua na dieta alimentos pobres em fibras e com alto teor de proteí nas 6 Utilize medicamentos antidiarreicos loperamida se descartada a origem bacteriana da diarreia 7 Acompanhe fluidos e eletrólitos e suplemente se necessário 8 Acompanhe a integridade das regiões anal e retal 9 Suspenda o tratamento até a parada da diarreia se o caso se agravar após melhora retome o tratamento ou diminua a dosagem d Estomatites Agentes quimioterápicos p ex antimetabólitos antibióticos antitumo rais agentes alquilantes podem causar rapidamente dano na divisão celular da mucosa oral resultando na inflamação dos tecidos oral e perioral que provoca ulceração dolorosa e infecção Gerenciamento 1 Verifique a cavidade oral antes de cada tratamento e estabeleça uma baseline 2 Acompanhe os pacientes com risco de contrair estomatite por outras causas como radioterapia na região da cabeça e do pescoço e higiene oral deficitária 3 Instrua sobre a correta higiene oral e encaminhamento a um dentista 4 Evite o uso incorreto do fio dental book farmaciaindb 250 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 251 5 Mantenha os lábios sempre lubrificados manteiga de cacau 6 Evite o uso de tabaco e outros irritantes da mucosa oral 7 Evite enxaguatórios bucais contendo álcool 8 Considere o uso de antifúngicos e antivirais tópicos 9 Utilize analgésicos tópicos ou sistêmicos se houver dor 10 Oriente o paciente sobre o uso destes medicamentos e Anorexia É uma diminuição ou perda do apetite que pode ser causada por agen tes quimioterápicos Os efeitos da quimioterapia sobre outros sistemas do organismo náusea vômito estomatites diarreia constipação alterações do paladar podem também causar secundariamente anorexia Gerenciamento 1 Obtenha uma baseline do peso e da altura do paciente 2 Acompanhe mudanças de peso após cada tratamento 3 Acompanhe a ingestão nutricional 4 Providencie uma terapia antiemética que minimize náuseas e vômi tos 5 Evite odores nocivos perto do paciente quando este estiver fazendo suas refeições 6 Encoraje o uso de suplementos dietéticos ricos em proteínas e calorias 7 Considere o uso de nutrição enteral e parenteral 8 Utilize estimulantes do apetite acetato de megastrol 9 Acompanhe os níveis de eletrólitos e reponhaos se necessário 10 Acompanhe os níveis plasmáticos de proteínas e albumina sérica É importante ressaltar que as doses de quimioterápicos são calculadas em relação ao peso do paciente por isso tornamse necessários a pesagem e o cálculo da dose a cada sessão que deve ser reduzida no caso de perda de peso e caquexia grave Efeitos hematologicos adversos a Trombocitopenia É uma diminuição na contagem de plaquetas que pode resultar em hemorragias Pode ser provocada pela ação de agentes quimioterápicos sobre a medula óssea book farmaciaindb 251 090916 1004 252 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Gerenciamento 1 Monitore o hemograma especialmente a contagem de plaquetas antes e depois da quimioterapia Reduções de dose podem ser reque ridas com base no coeficiente de plaquetas A quimioterapia só pode ser iniciada caso a contagem de plaquetas esteja dentro de padrões normais 2 Evite aspirina e produtos que a contenham 3 Instrua o paciente a utilizar escovas dentais macias e evitar o uso de fio dental 4 Evite o uso de enemas e supositórios 5 Evite assoar o nariz com força 6 Aplique força após o término de venipuncturas por 3 a 5 minutos 7 Para mulheres durante a menstruação controle o fluxo e estude o uso de anticoncepcionais e agentes progesterônicos para evitar menstrua ção 8 Administre plaquetas se necessário b Leucopenianeutropenia Uma diminuição na contagem de glóbulos brancos e neutrófilos pode ser causada pela ação de agentes quimioterápicos sobre a medula óssea Gerenciamento 1 Monitore a contagem de glóbulos brancos e neutrófilos Uma dimi nuição da dosagem pode ser requerida dependendo da concentração destes 2 A quimioterapia só deve ser iniciada sob limites normais 3 Administre fatores de crescimento como GCSF Granulokine Fil grastima 4 Acompanhe a ocorrência de infecções 5 Oriente o paciente e familiares sobre a correta lavagem das mãos e higiene pessoal 6 Evite contato com fontes potenciais de infecção 7 Evite procedimentos invasivos 8 Administre antibióticos se indicados c Anemia Uma diminuição na contagem de glóbulos vermelhos pode ser causada pela ação de agentes quimioterápicos sobre a medula óssea book farmaciaindb 252 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 253 Gerenciamento 1 Monitore contagem de glóbulos vermelhos especialmente hemoglo bina e hematócrito antes e após a quimioterapia 2 Acompanhe sinais e sintomas de hemorragias 3 Monitore sinais vitais e administre oxigênio se necessário 4 Transfusão de hemoderivados se necessário 5 Considere o uso de rHu eritropoetina alfa Eprex Reações cutâneas a Alopecia A perda temporária de cabelos é um efeito dos quimioterápicos sobre o folículo capilar Gerenciamento 1 Oriente o paciente sobre a perda de cabelo e explique que é tempo rária 2 Acompanhe o impacto da perda de cabelo sobre o paciente e seu estilo de vida 3 Encoraje o paciente a utilizar perucas bonés ou chapéus antes da queda dos cabelos 4 Evite o uso de secadores de cabelo 5 Evite o uso de substâncias químicas no couro cabeludo como tintu ras permanentes sprays rinsagens etc 6 Avise ao paciente que os cabelos novos podem vir em textura e cor diferentes b Eritemaurticária O eritema e a urticária podem ser generalizados ou localizados em resposta ao agente quimioterápico Gerenciamento 1 Acompanhe a integridade da pele antes da quimioterapia 2 Use uma grande veia para a administração das drogas 3 Acompanhe ocorrência padrão gravidade e duração da reação 4 Muitas reações podem ser indicativas de uma reação de hipersensi bilidade a um agente quimioterápico podendo ser necessária a des continuidade do tratamento 5 Administre antihistamínicos e corticoides se necessário book farmaciaindb 253 090916 1004 254 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica c Hiperpigmentacao Uma hiperpigmentação generalizada ou localizada causada por quimio terápicos pode envolver pontas dos dedos pele sobre as articulações e pon tos de pressão articulações interfalangeanas e metacárpicas membranas mucosas e ao longo das veias utilizadas para administração de quimioterá picos Gerenciamento 1 Determine quais drogas estão causando hiperpigmentação 2 Verifique a integridade da pele e das unhas antes de iniciar o trata mento 3 Informe o paciente sobre a possibilidade da ocorrência da hiperpig mentação d Reacao tardia à radiacao A reação tardia sobre áreas de pele previamente irradiadas pode ser causada por certos agentes quimioterápicos antibióticos antitumorais antraciclinas metotrexato administrados ao mesmo tempo ou após a ra diação A reação na pele pode incluir eritema descamação por perda de lí quido formação de vesículas A pele pode ficar permanentemente despig mentada Gerenciamento 1 Avalie a integridade da pele 2 Esteja familiarizado com as drogas que causam esse tipo de reação 3 Informe o paciente sobre a possibilidade de ocorrer tal reação 4 Acompanhe diariamente a integridade da pele em pacientes que es tejam fazendo sessões de radioterapia 5 Aplique loções suaves na pele para evitar ressecamento ou lesões 6 Evite produtos que contenham perfumes desodorantes ou pós 7 Evite o uso de fitas ou adesivos sobre a pele 8 Evite temperaturas extremas 9 Indique o acompanhamento de dermatologista e Fotossensibilidade Uma reação de pele eritematosa pode ser causada pela exposição de luz ultravioleta após o tratamento com certos quimioterápicos Gerenciamento 1 Utilize filtro solar acima de fator 15 book farmaciaindb 254 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 255 2 Evite exposição prolongada ao sol 3 Proteja o corpo mesmo na sombra Fadiga Uma redução temporária na energia física e emocional é relatada na doença e em seu tratamento quimioterapia cirurgia radioterapia Gerenciamento 1 Avalie o paciente para os fatores de risco que causam fadiga 2 Acompanhe o uso de outros medicamentos que causam fadiga nar cóticos sedativos álcool 3 Avalie os padrões da fadiga horário incidência gravidade fatores que aliviam ou agravam o quadro 4 Encoraje o paciente a descansar frequentemente durante o dia 5 Encoraje o paciente a praticar exercícios de três a quatro vezes por semana 6 Encoraje o paciente a manter uma dieta balanceada e energética Cistite hemorrágica O contato da acroleína um metabólito do citoxan e da ifosfamida com a mucosa urinária pode resultar em irritação e processo inflamatório levan do a um quadro de cistite hemorrágica Gerenciamento 1 Eduque o paciente sobre o potencial hemorrágico de ifosfamida e citoxan 2 Eduque os pacientes sobre sinais e sintomas hematúria disúria 3 Obtenha parâmetros laboratoriais basais urinálises creatinina séri ca 4 Instrua o paciente a ingerir grande quantidade de líquidos 5 Instrua o paciente para esvaziar a bexiga a cada 12 horas durante o dia ao se deitar e durante a noite 6 Administre hidratação de fluidos durante a aplicação da ifosfamida e citoxan 7 Administre Mesna em conjunto com citoxan e ifosfamida 8 Faça a administração de ifosfamida bem cedo no período da manhã 9 Descontinue o tratamento se ocorrerem episódios hemorrágicos book farmaciaindb 255 090916 1004 256 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Disfunções sexuais e reprodutivas Uma alteração no funcionamento sexual e um impacto na capacidade reprodutiva podem ser causados pela patologia por tratamento e efeitos colaterais da terapia Gerenciamento 1 Avalie os fatores de risco relacionados à doença como câncer genitu rinário ovário cérvix testículo pênis 2 Acompanhe os fatores de risco relacionados a tratamentos cirúrgicos histerectomia oferectomia ressecção abdominoperineal cistectomia prostatectomia orquidectomia penectomia 3 Avalie os fatores de risco relacionados à radioterapia 4 Avalie o uso de outros medicamentos que alterem as funções sexuais 5 Sugira ao paciente que colha material para banco de esperma e óvu los antes de iniciar o tratamento PROTOCOLOS CLÍNICOS DE QUIMIOTERAPIA Embora os protocolos reflitam o pensamento médico nem todas as drogas e dosagens são aprovadas pelo FDA para tratar determinadas neo plasias Entretanto as informações listadas a seguir somente suplementam o processo de tomada de decisão na escolha da melhor alternativa medica mentosa A escolha da dose e seu ajuste devem ser realizados para prevenir toxi cidades e preservar os órgãos responsáveis pela eliminação das drogas Nor malmente se utilizam doses e esquemas posológicos em quantidades deter minadas por peso corporal ou área corporal Pacientes com dano renal hepático e disfunção de médula óssea devem ter as doses ajustadas a cada sessão Normalmente os protocolos recebem denominações resumidas acronímias para facilitar a prescrição cotidiana do médico e a manipulação e o acompanhamento por parte do farmacêutico e do enfermeiro Os protocolos devem ser constantemente atualizados utilizando biblio grafias recentes guias guidelines e revisões todos obtidos de fontes idôneas p ex periódicos de associações científicas internacionalmente reconhecidas boletins do FDA OMS OPAS etc book farmaciaindb 256 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 257 PRINCÍPIOS DA QUIMIOTERAPIA COMBINADA A combinação entre agentes quimioterápicos normalmente aumenta o log de eliminação de células cancerosas Em alguns casos o efeito sinérgico é atingido Combinações são frequentemente citotóxicas para uma grande população de células cancerosas e previnem a formação de clones resistentes A combinação que utiliza células cicloespecíficas e não cicloespecíficas pode ser citotóxica para células em divisão e as demais Os seguintes prin cípios são importantes na seleção apropriada de drogas usadas na quimio terapia combinada 1 Cada droga deve ser ativa quando usada isoladamente para determi nado tipo de câncer 2 As drogas devem ter mecanismo de ação diferente 3 A resistência cruzada deve ser mínima 4 As drogas devem ter efeitos tóxicos diferentes ESTRATÉGIAS ADICIONAIS PARA A QUIMIOTERAPIA 1 Terapia intermitente essa terapia envolve o tratamento intermitente com doses altas de um agente quimioterápico cujo uso contínuo possa ser muito tóxico Caracterizada por ciclos de 34 semanas para atingir o efeito máximo sobre as células cancerosas seguidos de um período para regeneração hematológica e imunológica Esse tipo de tratamento tem grande sucesso em leucemias agudas carcinomas testiculares e tumor de Wilms 2 Recrutamento e sincronia essa estratégia de recrutamento envolve o uso inicial de drogas não cicloespecíficas para alcançar um log sig nificativo de morte celular que resulta no recrutamento para divisão celular Alguns exemplos de protocolos AIDS sarcoma de Kaposi a Doxorubicina lipossomal 20 mgm2 IV acima de 30 minutos repe tindo a cada 3 semanas book farmaciaindb 257 090916 1004 258 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica b Daunorubicina lipossomal 40 mgm2 IV acima de 60 minutos re petindo a cada 14 dias Mamas a AC doxorubicina 45 mgm2 IV ciclofosfamida 400600 mgm2 IV repetir ciclo a cada 21 dias b CMF ciclofosfamida 100 mgm2 via oral dias 114 metotrexato 40 mgm2 IV dia 1 e dia 8 fluorouracil 600 mgm2 IV dia 1 e dia 8 repetir ciclo a cada 28 dias c Paclitaxel 175 mgm2 IV acima de três horas repetir a cada 3 sema nas d Docetaxel 60100 mgm2 IV acima de uma hora repetir a cada 3 semanas GERENCIAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA A dor sofrimento e a morte são os eventos mais temidos da doença neoplásica existindo um conceito popular de que a dor do câncer é temível e incontrolável Estimase que a dor é um sintoma presente em cerca de 30 dos pa cientes no início do tratamento oncológico e em 70 dos pacientes em fases mais avançadas da doença Isso representa um montante de 35 milhões de pessoas que sofrem de dor associada ao câncer a cada dia no mundo todo Paralelamente a isso o maior fator de risco isolado para o desenvolvi mento de uma neoplasia é a idade Dessa forma a maior frequência de neoplasias o perfil do tipo de neoplasia e dificuldades particulares no diag nóstico e tratamento dos idosos fazem com que o trinômio idosoneoplasia dor seja extremamente frequente na prática diária quer do oncologista quer do geriatra Os sintomas álgicos somados às incapacidades primariamente relacio nadas à idade à neoplasia e ao seu tratamento são causas de insônia anore xia confinamento ao leito perda do convívio social redução das atividades profissionais e de lazer e como consequência uma redução importante na qualidade de vida book farmaciaindb 258 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 259 A International Association for the Study of Pain define dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável que associamos à lesão teci dual ou tal como a descrevemos A dor assim como toda a nossa experiência sensorial é percebida como uma vivência pessoal íntima e dependente de nosso estado de ânimo de forma que o desconforto álgico não é uma qualidade isolada mas sim uma experiência perceptual complexa na qual interferem fatores ambientais experiências prévias nível cultural grupo racial faixa etária aspectos da vida afetiva e muitos outros O relato da experiência dolorosa pelo paciente aos profissionais de saú de que o atendem é fundamental para a compreensão do quadro álgico implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica Não há métodos objetivos eletrofisiológicos biológicos ou químicos que possam quantificar de forma inequívoca a sensação dolorosa mas a necessidade de se conhecer e comparar quadros dolorosos entre populações diferentes e de quantificar respostas às diversas terapias fez surgir o interes se no desenvolvimento de inventários e escalas para a avaliação da dor passíveis de comparação e que possibilitassem o desenvolvimento de uma linguagem universal sobre a experiência dolorosa A maior parte dos métodos para avaliação da dor baseiase na descrição verbal Foram elaboradas várias escalas para mensurar os componentes de intensidade da dor mas poucas aferem os aspectos sensitivos e afetivos Na tentativa de avaliar corretamente a dor devese analisar quatro com ponentes dela Componente sensorialdiscriminativo Relativo aos mecanismos neurofisiológicos da nocicepção explicando o tipo de estímulo a intensidade dele a qualidade o tempo e a localização Componente afetivomotivacional Exprime o caráter desagradável da sensação dolorosa Pode evoluir para estados mais diferenciados como a angústia e a depressão book farmaciaindb 259 090916 1004 260 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Componente cognitivo Engloba um conjunto de processos capazes de modular a dor como fenômenos de atençãodistração significado e interpretação da situação dolorosa sugestão e antecipação da dor fatos estes referentes às experiências vividas ou aprendidas Componente comportamental Corresponde ao conjunto de manifestações observadas pelo médico fisiológicas aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória suores palidez etc verbais queixas gemidos gritos etc e motoras agi tação imobilidade proteção da área afetada etc De forma complementar e para permitir avaliações mais rápidas prin cipalmente após intervenções terapêuticas podese utilizar escalas unidi mensionais que embora não permitam avaliar os vários componentes da dor são suficientes para estimar as variações da percepção dolorosa O método mais universalmente empregado com este fim é a escala ana lógica visual VAS TRATAMENTO DA DOR O melhor tratamento da dor associada ao câncer é sempre que possível o tratamento do próprio câncer Assim a conduta oncológica cirurgia radioterapia imunoterapia ou tratamento farmacológico isolados ou com binados deve ser sempre a primeira consideração É claro que mesmo com um plano de tratamento oncológico bem defi nido a dor deve ser tratada de imediato não podendo esperar os resultados de um tratamento específico passando então a fazer parte de um plano mais amplo de cuidados gerais ao paciente que inclui obrigatoriamente as ações de uma equipe multidisciplinar Passos principais para o tratamento da dor a Proceda a uma avaliação mais rápida e mais completa possível da dor book farmaciaindb 260 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 261 b Integre adequadamente as diversas abordagens multiprofissionais para o tratamento analgésico c Avalie adequadamente as vias metabólicas e de excreção que possam interferir nos parâmetros de farmacocinética d Inicie o tratamento prontamente e Faça tantas reavaliações periódicas quanto for necessário até o ade quado controle da dor Tratamento farmacologico a Selecione a droga analgésica apropriada b Prescreva a dose adequada da droga c Administre a droga pela via apropriada d Selecione o intervalo ideal entre as doses e Previna a dor persistente e alivie os episódios de dor extrema f Ajuste a dose da droga de forma ativa e agressiva g Antecipe previna e trate adequadamente os efeitos colaterais da me dicação h Considere o teste sequencial de analgésicos i Use apropriadamente as drogas adjuvantes Podemos dividir a prescricao do tratamento medicamentoso para dor em tres grupos a Analgésicos propriamente ditos segundo a proposta da OMS b Analgésicos adjuvantes c Medicamentos para minimizar os efeitos colaterais do tratamento Quanto aos analgésicos propriamente ditos as recomendações da Or ganização Mundial da Saúde são de que a administração de drogas seja es calonada de acordo com um efeito analgésico em três etapas primeira etapa analgésicos não opioides p ex metamizol acetami nofen etc segunda etapa agregar opioides fracos p ex codeína tramadol oxicodona etc terceira etapa opioides fortes em doses crescentes p ex morfina buprenorfina fentanil etc book farmaciaindb 261 090916 1004 262 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica As medicações adjuvantes podem ser acrescentadas em todas as etapas da proposta da OMS Podem ser utilizados antidepressivos corticosteroides neurolépticos antihistamínicos ansiolíticos etc A orientação básica para a utilização da medicação adjuvante é a seguinte a Avalie adequadamente o paciente quanto a síndrome dolorosa con dição médica geral e psicossocial b Selecione cada droga para uma indicação específica de acordo com seus parâmetros farmacocinéticos seu perfil de ação e seus potenciais efeitos colaterais c Considere os riscos e benefícios da polifarmacoterapia incluindo o aumento no custo do tratamento d Integre o analgésico adjuvante no plano de tratamento global da dor Premissas importantes no tratamento da dor A causa da dor oncológica é quase sempre persistente portanto devese preferir um esquema basal de analgesia suplementado quando preciso no lugar de um esquema se necessário Os esquemas de analgesia devem ser sempre individualizados e reava liados em intervalos curtos de tempo para sua maior adequação Muitos dos medicamentos empregados analgésicos não opioides anti inflamatórios não esteroidais opioides fracos etc possuem um teto de analgesia Aumentar as doses além deste teto produz um aumento dos efeitos secundários sem maior resposta analgésica Pode ser mais interes sante usar doses mais baixas de um medicamento mais potente do que doses elevadas de medicamentos de potência analgésica menor A grande maioria dos efeitos adversos da medicação analgésica é ante cipável e deve ser adequadamente evitada p ex com o emprego de antiá cidos laxantes etc O sucesso terapêutico depende fundamentalmente de um diagnóstico correto e um plano de tratamento No paciente com câncer definir a etio patogenia da sua dor não é um exercício intelectual mas uma prioridade que irá otimizar o tratamento Na elaboração de um esquema analgésico é importante conhecer além da etiologia da dor o estadiamento do câncer os possíveis tratamentos para ele a possibilidade de cura a sobrevida estimada e as possibilidades dos familiares e do paciente de seguir o plano terapêutico book farmaciaindb 262 090916 1004 Capítulo 22 Paciente oncologico 263 A dor como uma experiência multidimensional deve receber um tra tamento multimodular que no paciente com dor oncológica inclui analgé sicos radioterapia tratamento psiquiátrico eou psicológico fisioterapia e neurocirurgia ablativa O tratamento farmacológico é essencial e acreditase que quando devi damente utilizado controla a dor da grande maioria dos pacientes oncoló gicos Os analgésicos podem ser divididos em três grupos analgésicos não opioides opioides e medicamentos coadjuvantes Com o objetivo de estabelecer parâmetros para a utilização dos analgé sicos no tratamento da dor oncológica a Organização Mundial da Saúde apresentou em 1986 um critério de utilização deles conhecido como a escada analgésica Segundo esse esquema a escolha do analgésico depende da gravidade da dor e das possíveis contraindicações para seu uso Sempre que possível o não opioide é a primeira escolha associado ou não a um coadjuvante Na presença de uma resposta analgésica não satisfatória o próximo degrau seria o uso dos chamados opioides fracos que poderiam ou não ser associa dos ao esquema anterior e finalmente para as dores mais graves seria ne cessário o uso dos opioides fortes que também poderiam ou não ser asso ciados aos não opioides eou coadjuvantes REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Berkery R et al Oncology Pocket guide to chemotherapy 3 ed Saint Louis Mosby Wolfe 1997 2 Foley KM Supportive care and the quality of life of cancer patient In De Vitta KI et al Cancer principles and practice of oncology 4 ed Philadelphia Lippincott 1993 p 241748 3 Gracely RH Dubner R Pain assessment in humans a reply to hall Pain 198111110920 4 Huskisson EC Measurement of pain Lancet 197427889112731 5 Melzack R Katz J Pain measurement in person in pain In Wall PD Melrack R Textbook of pain 3 ed Edimburgo Churchill Livingstone 1994 p 33751 book farmaciaindb 263 090916 1004 INTRODUÇÃO Nos últimos anos os problemas médicos e a saúde das mulheres têm recebido mais atenção Existem diferenças na mortalidade e morbidade entre os homens e mulheres A maioria das doenças que podem afetar tanto homens como mulheres não tem sido tão bem estudada nas mulheres Muitas pesquisas de prevenção de doenças e fisiopatologia têm incluído unicamente assuntos masculinos Existe pouca compreensão na expressão de doenças nos dois sexos Finalmente as mulheres recebem cuidados diferen tes dos homens para certos problemas de saúde comuns para ambos os sexos A atenção farmacêutica em pacientes do sexo feminino vem ganhando grande espaço nos últimos anos principalmente no acompanhamento do uso de medicamentos utilizados para osteoporose tratamento de reposição hormonal e os riscos envolvidos em outras patologias O papel do farmacêutico no campo da prevenção de doenças pode repre sentar um grande diferencial na melhora dos padrões de saúde das pacientes MORBIDADE E MORTALIDADE NAS MULHERES Morbidade Pelas condições obstétricas e ginecológicas as mulheres revelam maior morbidade que os homens Estudos revelam que as mulheres apresentam Saude da mulher CAPÍTULO 23 book farmaciaindb 264 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 265 uma taxa 25 superior de restrição de atividade e 40 superior de invalidez em todas as idades Por exemplo 222 das mulheres acima de 85 anos precisam de assistência nas atividades diárias comparadas com 145 dos homens da mesma faixa etária As mulheres também fazem mais visitas aos médicos particularmente por doenças agudas Não é claro se existe uma real diferença na prevalência da morbidade ou uma diferença no cuidado com a investigação e percepção dos sintomas Mortalidade Nas nações desenvolvidas mulheres vivem mais que os homens Em 1995 nos Estados Unidos a expectativa de vida média das mulheres era de 797 anos e a dos homens era de 728 anos Embora mais fetos masculinos sejam concebidos que fetos femininos mulheres têm uma vantagem de sobrevivência em relação aos homens em todos os grupos etários A maior longevidade das mulheres em países desenvolvidos comparada com os homens é esperada em grande parte pela diferença de mortalidade causada por doença isquêmica do coração IHD As causas predominantes de morte entre as mulheres jovens nos Estados Unidos são acidentes homicídio e suicídio Durante a meiaidade o câncer de mama é mais comum que IHD e câncer de pulmão Nas mulheres entre 65 e 74 anos IHD câncer de pulmão e doença cerebrovascular ultrapassam o câncer de mama na prevalência de causas de mortes Entre as mulheres de todas as idades a IHD é a causa líder de morte por uma margem substancial com uma mortalidade cinco a seis vezes superior ao câncer de pulmão ou de mama Apesar de tudo uma recente pesquisa Gallup verificou que mulheres norteamericanas acreditam que o câncer de mama é a maior ameaça para suas vidas Influência dos fatores sociais na morbidade e na mortalidade Morbidade e mortalidade podem ser explicadas em parte por fatores psicossociais pobreza participação na força de trabalho e estilo de vida Nos últimos 30 anos nos Estados Unidos ocorreu um empobrecimen to da população feminina por conta do rápido crescimento da porcentagem de mulheres chefes de família Um terço das famílias dirigidas por mulheres book farmaciaindb 265 090916 1004 266 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica vivem na pobreza mais da metade delas na África e América Latina Quase um quinto das mulheres acima de 65 anos nos Estados Unidos vive abaixo do nível de pobreza As mulheres constituem a maior parte dos pobres dentro da sociedade Pessoas de baixa condição socioeconômica experimentam saúde mais pre cária e mais alta mortalidade que aquelas com maior poder aquisitivo A falta de uma assistência adequada à saúde é o maior problema da maioria das mulheres especialmente das mulheres pobres e em idade repro dutiva Mulheres geralmente são mal remuneradas não têm sindicato e possuem trabalhos que não fornecem seguro de saúde Mulheres divorciadas ou viúvas perdem o seguro de saúde que tinham graças aos seus maridos Fatores biologicos que influenciam a morbidade e mortalidade A reposição hormonal de estrogênio em mulheres acima de 40 anos exerce uma proteção contra a doença isquêmica do coração IHD Prevenção Prevenção primária e exames são elementos cruciais para melhorar a saúde das mulheres O exame físico anual é recomendado e a maioria dos médicos acredita que história e exame físico sejam úteis para atribuir o estágio e medidas preventivas apropriadas para cada paciente A maioria das autoridades re comenda que a pressão sanguínea seja medida frequentemente Aconselhamento sobre a dieta alimentar não fumar fazer exercícios físicos e usar cintos de segurança fazem parte da prevenção primária de doenças e acidentes O aconselhamento sobre práticas sexuais seguras abu so de álcool e violência também é recomendado Exames do glaucoma são recomendados às mulheres negras acima de 40 anos e às mulheres brancas acima de 50 Anualmente exames para testar acuidade visual são recomendados às mulheres acima de 70 anos Exames regulares da mama cervical e câncer colorretal são recomenda dos A grande maioria das autoridades recomenda um exame clínico anual de mama em todas as mulheres começando a partir de 35 para 40 anos Há forte evidência da eficácia de mamografia anual nas mulheres entre 50 e 59 anos Nas mulheres acima de 60 anos a incidência de câncer diminui muito book farmaciaindb 266 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 267 e consequentemente a necessidade de exames Exames em mulheres entre as idades de 40 e 49 permanecem controversos A maioria das autoridades recomenda exame de Papanicolaou a partir dos 18 anos ou quando a mulher tornase sexualmente ativa Depois de dois ou três exames de Papanicolaou normais consecutivos a maioria dos médi cos recomenda o exame a cada 3 anos Se o exame de Papanicolaou é normal por 10 anos eles podem ser descontinuados nas mulheres depois da idade de 65 anos As recomendações de exame de câncer colorretal variam e não há ex periências controladas que tenham demonstrado o benefício O benefício da sigmoidoscopia flexível é avaliado quando há sangramento O maior risco à saúde é o hábito de fumar Em 1990 28 dos homens e 23 das mulheres fumavam regularmente Nos últimos 60 anos tem di minuído o hábito de fumar entre os homens mas não entre as mulheres para quem o vício é mais forte Fumo de baixa ou de alta qualidade oferece o mesmo risco de infarto do miocárdio Estudos mostram que há uma re dução de um terço do risco de IHD 2 anos após parar de fumar e eliminação do risco após 10 a 14 anos de desuso do tabaco Embora a redução do nível de colesterol tenha sido associada a um menor risco de IHD nos homens estudos de prevenção têm incluído um pequeno número de mulheres Colesterol total e lipoproteína de alta densi dade HDL devem ser medidos uma vez Se ambos estiverem normais o teste deve ser repetido depois de 5 anos O tratamento de reposição hormonal com estrogênio está associado a uma redução de 40 a 50 de mortes decorrentes do IHD Cálcio e tratamen to de reposição de estrogênio diminuem o desenvolvimento da osteoporose e reduzem a frequência de fratura vertebral em mulheres pósmenopausa Pesquisas indicam que a dieta com vários antioxidantes incluindo vi tamina C e vitamina E está associada ao baixo nível de doença vascular e câncer Pesquisas indicam que o uso regular de ácido acetilsalicílico está associado a uma redução na incidência de IHD e câncer colorretal DIFERENÇAS DE GÊNERO EM DOENÇA Obviamente algumas doenças manifestamse somente em mulheres determinadas por características que lhe são peculiares Menopausa altera book farmaciaindb 267 090916 1004 268 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ções mamárias e desordens ginecológicas são condições dos estágios de vida feminina A seguir são apresentadas doenças que acometem tanto homens como mulheres Doença isquêmica do coração Muitas pessoas pensam em IHD como um problema exclusivamente de homens talvez porque eles tenham mais que duas vezes a incidência total de morbidade cardiovascular e mortalidade que mulheres entre as idades de 35 e 84 anos Entretanto nos Estados Unidos IHD é a causa líder de morte entre as mulheres assim como nos homens Quase 250000 mulheres mor rem anualmente de IHD acima de 40 anos uma em cada três mulheres morrerá de doença do coração Embora a mortalidade por IHD esteja cain do nos Estados Unidos nos últimos 30 anos a taxa de declínio é menor entre as mulheres As mulheres têm uma taxa menor de IHD que os homens por apresen tarem maiores níveis de HDLC que abaixa os níveis de triglicérides e menor peso excedente Os fatores de risco para IHD são obesidade pressão arterial alta alto nível de colesterol plasmático alto nível de fibrinogênio e diabetes O estrogênio exerce uma cardioproteção por melhorar o perfil de lipídio e também por ter efeito vasodilatador Os níveis do HDLC são fato res protetores importantes ao IHD nas mulheres Níveis do HDL são mais altos nas mulheres quando comparados aos dos homens e são mais altos nas mulheres que fazem reposição hormonal com estrogênio na prémenopau sa e pósmenopausa em comparação com as não tratadas O fumo é o fator de risco mais importante de IHD nas mulheres Angina é o sintoma inicial mais frequente de IHD nas mulheres ocor rendo em 47 delas Infarto do miocárdio é o sintoma inicial mais frequen te nos homens ocorrendo em 46 deles O eletrocardiograma não é um exame específico para detectar IHD Em mulheres negras verificase um risco maior de infarto do miocárdio que em homens Hipertensão A hipertensão é mais comum em mulheres que em homens Isso ocorre em razão da alta prevalência de hipertensão no grupo etário mais velho e da book farmaciaindb 268 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 269 longa sobrevida das mulheres A renovascular hipertensão por displasia fi bromuscular ocorre mais frequentemente em mulheres O benefício do tratamento com antihipertensivos os efeitos colaterais e as reações adversas são iguais para ambos os sexos Quando os anticoncep cionais são introduzidos ocorre uma pequena elevação na pressão arterial O tratamento de reposição hormonal com estrogênio na pósmenopau sa não está associado a aumento de pressão arterial Doenças autoimunes Várias doenças autoimunes ocorrem mais frequentemente em mulheres que nos homens como artrite reumatoide lúpus eritematoso sistêmico esclerose múltipla doença de Graves e tireoidite Em modelos animais de artrite reumatoide lúpus e esclerose múltipla as fêmeas são predominante mente afetadas Esses estudos também demonstram que essas fêmeas são menos suscetíveis a infecção Em resumo mulheres e animais fêmeas parecem ter respostas imunes mais vigorosas com consequências adversas e benéficas Evidências indicam que o estrogênio regula a imunidade celular e humoral Pesquisa recente indica que o estrogênio auxilia o restabelecimento do ferimento e pode também retardar o desenvolvimento de doenças degenerativas como a doença de Alzheimer Osteoporose A secreção de estrogênio é importante no controle da densidade óssea O risco de osteoporose em mulheres pósmenopausa é maior que em homens da mesma idade enquanto a reposição hormonal com estrogênio diminui a incidência de osteoporose Desordens psicologicas Depressão bulimia e anorexia nervosa ocorrem mais frequentemente nas mulheres A incidência de depressão em mulheres diminui após os 45 anos apesar de a menopausa representar uma perda A depressão nas mu lheres tem um prognóstico pior que nos homens os episódios de depressão são mais longos e têm uma taxa pequena de remissão espontânea book farmaciaindb 269 090916 1004 270 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A depressão ocorre em 10 das mulheres na gravidez e de 10 a 15 durante os primeiros meses após o parto Fatores sociais têm grande importância em algumas desordens emocio nais nas mulheres Sua tradicional subordinação na sociedade pode gerar desamparo e frustração o que contribui para doença psiquiátrica Também contribuem os fatores biológicos como a influência hormonal nas mudan ças neuroquímicas Abuso do álcool Um terço dos norteamericanos que sofrem de alcoolismo são mulheres Mulheres alcoólatras são mais difíceis de serem diagnosticadas que os homens Em média mulheres alcoólatras bebem menos que os homens alcoólatras mas exibem o mesmo grau de prejuízo Níveis de álcool no sangue são mais altos nas mulheres que nos homens após terem bebido a mesma quantidade de álcool ajustado por peso Essa maior biodisponibilidade de álcool nas mulheres é provavelmente decorren te da maior proporção de gordura corporal e do menor metabolismo gás trico primário do álcool associados a uma menor atividade da desidroge nase gástrica do álcool que as tornam mais suscetíveis que os homens ao abuso de tranquilizantes sedativos e anfetaminas Mulheres alcoólatras têm maior taxa de mortalidade que mulheres não alcoólatras e homens alcoólatras Comparadas aos homens mulheres também desenvolvem doenças relacionadas ao álcool com menor tempo de consumo desta substância O abuso de álcool também expõe a mulher a riscos especiais afetando a fertilidade e a saúde do bebê síndrome alcoólica fetal VIOLÊNCIA CONTRA AS MULHERES Tem havido uma crescente consciência do enorme problema da violên cia contra as mulheres como estupro e violência doméstica O estupro tem sido redefinido recentemente em muitas escalas o não consentimento de relação sexual de um adolescente ou adulto obtido por força física por ameaça por tratamento prejudicial à pessoa ou quando a vítima é incapaz de dar consentimento em virtude de doença mental ou intoxicação book farmaciaindb 270 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 271 Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos sugerem que pelo menos 20 das mulheres adultas têm experiências de assédio sexual durante suas vidas Quase 100000 casos de estupro são relatados anualmente nos Estados Unidos porém representam somente uma fração do número real de casos A violência doméstica é um problema enorme nos Estados Unidos A American Medical Association define violência doméstica como uma debi litante experiência física psicológica eou abuso sexual dentro de casa as sociada com um crescente isolamento do mundo exterior uma limitação da liberdade pessoal e do acesso a recursos Em todos os anos nos Estados Unidos mais de dois milhões de mulheres de acordo com baixa estimativa porque em geral não relatam a violência são severamente maltratadas e mais de 1000 mulheres são mortas por um parceiro atual ou antigo A violência doméstica é a causa mais comum de maustratos físicos em mulheres excedendo a incidência de outros tipos como estupro assalto e acidentes automobilísticos Pesquisas feitas em prontossocorros têm mostrado que a violência doméstica corresponde a 1530 dos casos atendidos Violência doméstica é o maior problema de saúde nas mulheres de todas as idades etnias e gru pos socioeconômicos As mulheres estupradas ou maltratadas assim como mulheres molesta das durante a infância frequentemente procuram assistência médica por dores de cabeça desordens do sono e do apetite dores abdominais e pélvicas disfunções vaginais e outros sintomas Elas também manifestam depressão ideias suicidas e abuso de drogas Dada essa apresentação indireta das con sequências da violência e a alta prevalência deste fato os clínicos devem procurar a possibilidade de violência em pacientes femininos particular mente naquelas com vagos sintomas e desordens psicológicas O tratamento imediato em casos de estupro e violência doméstica é realizado acessando e tratando maustratos físicos providenciando apoio emocional lidando com os riscos de infecções sexualmente transmissíveis e gravidez avaliando a segurança do paciente e dos outros membros da famí lia documentando o histórico dos pacientes e avaliando exames físicos Ao mesmo tempo devese lidar com medicamentos e questões psicológicas e fornecer tratamento apropriado e informações sobre serviços legais abrigos grupos de suporte e serviços de aconselhamento book farmaciaindb 271 090916 1004 272 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica REPOSIÇÃO DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA NA PÓSMENOPAUSA A pesquisa de reposição de estrogênio e progesterona na pósmenopau sa foi a primeira grande pesquisa testando os efeitos do tratamento de re posição hormonal na pósmenopausa A reposição hormonal previne doenças cardiovasculares a desminera lização dos ossos e tem ação no tecido endotelial O estudo mostra que o estrogênio sozinho ou em combinação com a progesterona aumenta o nível do HDL diminui as lipoproteínas de baixa densidade e os níveis de fibrino gênio A reposição do estrogênio sem progesterona por sua vez resulta em efeitos mais benéficos aos lipídios e também é associada ao aumento de risco de hiperplasia endometrial TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NAS MULHERES Mais de US 30 bilhões em medicamentos são vendidos a cada ano nos Estados Unidos e grande parte é utilizada por mulheres Nas pesquisas com medicamentos as mulheres têm sido subrepresentadas Em 1992 o governo dos Estados Unidos revisou os produtos farmacêuticos que haviam recebido aprovação do FDA entre 1988 e 1991 Esta revisão concluiu que em 25 dos estudos clínicos pesquisados não haviam sido recrutadas mulheres 30 in cluíam um pequeno número de mulheres menos do que o FDA havia reco mendado e que 60 das mulheres pesquisadas eram relativamente subre presentadas em relação à distribuição de tipos de doenças a serem tratadas Duas razões são comumente dadas para justificar a condução da maio ria dos estudos farmacológicos nos homens Primeiro a mudança dos ciclos hormonais nas mulheres pode causar maior dificuldade no controle e na interpretação Segundo em razão das novas drogas preocupações sobre gravidez ainda não detectada e consequentes efeitos teratogênicos têm de sencorajado o recrutamento das mulheres A subrepresentação das mulheres nas pesquisas de medicamentos está mudando O FDA agora requer informações sobre a segurança e os efeitos colaterais nas mulheres sobre os efeitos durante o ciclo menstrual e a me nopausa e a influência das drogas nas interações medicamentosas com an ticoncepcionais orais book farmaciaindb 272 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 273 Estudos indicam que existem diferenças significativas de respostas aos medicamentos na mulher incluindo sedativoshipnóticos antidepressivos antipsicóticos anticonvulsivantes e bloqueadores betaadrenérgicos Em 1992 o FDA verificou que as mulheres têm uma maior frequência de reações adversas às drogas que os homens Outros estudos sugerem que a eficácia de muitas drogas pode ser dife rente nas mulheres Por exemplo mulheres precisam de doses menores de neurolépticos para controlar a esquizofrenia que homens As razões para essas diferenças não são claras mas o estrogênio pode afetar o clearance da droga via sistema citocromo P450 oxidase Em alguns casos a farmacociné tica das drogas pode mudar durante o ciclo menstrual Há evidência de que alguns anticonvulsivantes e o lítio podem ser metabolizados mais rapida mente no período prémenstrual resultando em exacerbação dos sintomas da doença aumentando os sintomas de desordens bipolares e aumentando o risco de convulsão Atualmente estão ocorrendo muitas mudanças em relação à saúde da mulher com um grande reconhecimento dos aspectos únicos da saúde e das doenças das mulheres ATEROSCLEROSE As complicações da aterosclerose são a principal causa de morte entre homens e mulheres no Ocidente A baixa incidência dessas complicações nas mulheres prémenopausais parece indicar que fatores ligados ao sexo têm papel na prevenção das doenças cardiovasculares e cerebrovasculares atero gênicas De fato alguns estudos epidemiológicos apontam os estrógenos como responsáveis pela redução do risco de doença cardiovascular e cerebrovascu lar em todas as mulheres pósmenopausais Todavia o problema é complexo porque outros estudos questionam esse papel dos estrógenos No entanto alguns estudos citados a seguir parecem demonstrar que o tratamento hor monal realmente pode diminuir o risco de complicações ateroscleróticas Resultados de vários estudos científicos demonstraram que o tratamen to de reposição hormonal com valerato de estradiol isolado ou associado ao levonorgestrel preveniu a progressão da aterosclerose nas grandes artérias de mulheres pósmenopausais book farmaciaindb 273 090916 1004 274 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica As alterações lipídicas e lipoproteicas ligadas à deficiência hormonal têm sido identificadas como componentes de um conjunto de distúrbios meta bólicos em que a resistência à insulina parece ter um papel central As mu lheres pósmenopausais exibem muitas características metabólicas da sín drome da resistência à insulina que podem contribuir para o aumento do risco de doença cardíaca coronariana O tratamento de reposição hormonal pode corrigir algumas dessas alterações metabólicas tanto direta como in diretamente beneficiando o sistema cardiovascular Esse tratamento também apresenta efeitos diretos sobre o coração e os vasos sanguíneos parcialmen te pela melhora da função endotelial Esses benefícios do tratamento de re posição hormonal ocorrem em todas as vias de administração dos hormônios Atualmente a literatura especializada já não mais endossa a antiga noção de que o tratamento progestagênico adjuvante diminui os benefícios do tratamento estrogênico nas mulheres pósmenopausais em relação a todos os parâmetros cardiovasculares De fato estrógenos e acetato de medroxi progesterona atuam sinergicamente no sentido de produzir pares lipopro teicos antiateroscleróticos mais benéficos do que os estrógenos isoladamen te A combinação estradiol e levonorgestrel esteve associada com a redução dos níveis de triglicérides de colesterol total apo B e lipoproteína a De acordo com a EMS a adição de certos progestágenos pode determi nar efeitos metabólicos indesejados mas dados epidemiológicos iniciais não indicam que os progestágenos em baixas doses terapêuticas impedem os efeitos cardiovasculares benéficos dos estrógenos Estudos populacionais reconhecidamente estão sujeitos a erros de sis tematização por causa da seleção e da adesão ao tratamento Todavia um grande número de estudos epidemiológicos de diferentes desenhos indica uniformemente o tratamento de reposição hormonal como protetor contra a doença cardíaca coronariana tanto em mulheres saudáveis como em mu lheres com risco estabelecido dessa doença Apesar de existirem evidências epidemiológicas suficientes para consi derar o tratamento de reposição hormonal como agente de prevenção pri mária e secundária da doença cardíaca coronariana devese reconhecer que os testes clínicos ainda devem ser reformulados de modo randomizado para que essa conclusão seja considerada válida Entrementes é mais prudente considerar o tratamento de reposição hormonal como formalmente indica do na prevenção secundária dos eventos cardiovasculares book farmaciaindb 274 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 275 OSTEOPOROSE É um estado clínico em que há diminuição da relação entre a massa óssea e o seu volume A incidência de fraturas osteoporóticas na maior idade tem aumentado bastante durante as últimas décadas tornando a osteoporo se um importante problema sanitário e econômico Os principais fatores de risco da osteoporose estão associados ao sexo feminino à idade e à perda da função ovariana Ela pode ser prevenida e tratada por meio do tratamento de reposição hormonal que também parece diminuir o risco de fraturas De acordo com Cosman et al o estrogênio protege o esqueleto de modo geral particularmente a coluna lombar e a porção próxima do antebraço Os estrógenos são as drogas de escolha para prevenir osteoporose e fraturas relacionadas após a menopausa Desde que a dose seja adequada a via de administração não é importante Alguns progestágenos podem ajudar a preservar a massa óssea Os andrógenos também exercem um papel im portante na conservação da densidade mineral óssea Estrógenos também são eficazes em mulheres idosas com osteoporose No entanto há poucas evidências de que os estrógenos tenham qualquer efeito benéfico em pacientes com osteoartrite É importante frisar que mulheres de todas as idades devem tomar cálcio e vitamina D em doses adequadas SAÚDE MENTAL E SEXUAL Receptores estrogênicos e progestagênicos são encontrados em várias áreas do cérebro mediando as ações genômicas Além disso ambos os hor mônios têm efeitos não genômicos Estrógenos estimulam o crescimento dos processos neuronais e conexões sinápticas com efeitos positivos sobre tamanho número conectividade volume e plasticidade dos neurônios A menopausa está associada a uma redução do conteúdo central e da atividade de certos neurotransmissores e neuropéptides Essa carência pode ser melhorada pela administração de estrógenos enquanto a administração de progestágenos tem diferentes efeitos sobre as modificações mediadas pelos estrógenos book farmaciaindb 275 090916 1004 276 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Há evidências de que o tratamento de reposição hormonal influencia a vigília a função cognitiva o comportamento afetivo e sexual a memória a atividade motora a percepção da dor e o bemestar Assim o tratamento de reposição hormonal parece ter um efeito tônico mental clinicamente evi dente que é um substituto mais fisiológico dos tranquilizantes e antidepres sivos ainda utilizados em demasia durante o climatério A demência do tipo Alzheimer constituise na atualidade em problema maior de saúde Os estudos epidemiológicos têm mostrado uma redução da incidência desse tipo de demência em pacientes pósmenopausais sob tra tamento de reposição hormonal De fato segundo MingXin et al o uso de estrógenos em mulheres pósmenopausais pode retardar o início e diminuir o risco de doença de Alzheimer Estudos prospectivos são necessários para estabelecer a dose e a duração do tratamento estrogênico para dispensar esse benefício e avaliar sua segurança em mulheres pósmenopausais mais idosas Distúrbios mentais como de afetividade e ansiedade não são causados primariamente pela deficiência de hormônios sexuais nem esses hormônios podem ser empregados como tratamento primário desses distúrbios Outros fatores por exemplo psicossociais e ambientais podem contribuir para a patogenia de distúrbios psicológicos da mulher menopausal Essa postura é importante pois nos anos 1970 pesquisadores concluíram que as mulheres não ficavam mais depressivas durante a transição meno pausal do que em outras fases da vida Em 1980 o diagnóstico psiquiátrico de melancolia involutiva foi excluído da terceira edição do Manual Diagnós tico e Estatístico Em 1990 ressurgiu o interesse pelos estrógenos dadas as suas possíveis propriedades psicoativas preconizandose que eles deveriam ser utilizados como tratamento de escolha para a depressão menopausal e que poderiam oferecer um bônus adicional no sentido de melhorar o humor ou aumentar a sensação de bemestar em mulheres saudáveis não deprimidas Entretanto os estudos não demonstraram evidências conclusivas de que o tratamento de reposição hormonal tem melhor efeito sobre a depressão em mulheres menopausais do que um efeito placebo Os estrógenos protegeriam os neurônios hipocampais contra a agressão dos glicocorticoides em condições de estresse melhorando as condições da memória dependente da atividade hipocampal A responsividade alterada ao cortisol em condições de estresse agudo ou crônico pode segundo Lupien book farmaciaindb 276 090916 1004 Capítulo 23 Saude da mulher 277 et al explicar a gênese dos déficits de memória nas populações de indivíduos idosos CÂNCERES HORMÔNIODEPENDENTES Mais de 40 de todos os novos cânceres diagnosticados nas mulheres parecem ser hormôniorelacionados Por isso a relação entre o tratamento de reposição hormonal e o câncer é extremamente importante Até agora as evidências epidemiológicas relacionadas aos cânceres hormôniodependen tes são razoavelmente seguras O efeito global do tratamento de reposição hormonal em relação ao prolongamento e à qualidade de vida é benéfico quando se levam em con sideração os efeitos do tratamento sobre a doença vascular e a osteoporose Esse raciocínio também é válido para mulheres que sofrem de sintomas menopausais Essas considerações devem dirigir o aconselhamento e o tra tamento de mulheres pósmenopausais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Chetkowski RH et al Biologic effects of transdermal estradiol New Engl J Med 1986314161518 2 Cosman F et al Postmenopausal osteoporosis patient choices and outcomes Maturitas 19952213743 3 Edozien GY et al The use of HRT in women with acute myocardial infarction an audit of current practice Br J Obstet Gynecol 199710413224 4 European Menopause Society European consensus development conference on menopause Human Reprod 1996119759 5 Falkeborn M et al The risk of acute myocardial infarction after oestrogen and oestrogenprogestogen replacement Br J Obstet Gynaecol 1992998218 6 Gelfand MM Quality of life issues in the management of the menopause In Womens Health Today The Proceedings of the XIV World Congress of Gynecology and Obstetrics Montreal September 1994 DR Popkin U Peddle New York The Par thenon Publishing Group Inc 1994 p 27190 7 Glusa E et al Mechanisms of relaxation of rat aorta in response to progesterone 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disso as diferentes doenças que podem complicar a gravidez têm características clínicas e patológicas fundamentalmente iguais aos mesmos estados patológicos fora da gravidez e diferenciamse somente em relação às medidas terapêuticas que estão condicionadas e limitadas pela presença do novo ser em vias de crescimento Assim ao prescrever um fármaco a uma grávida o que para ela é efeito terapêutico pode ser efeito secundário ou tóxico para o embriãofeto Como é do conhecimento geral no útero gravídico o feto flutua no líquido amnió tico e é envolvido por uma membrana a placenta que já deixou de ser considerada uma barreira que defende o feto da agressão de substâncias exógenas À exceção de substâncias de alto peso molecular ou muito ionizadas que não atravessam a placenta podemos dizer que todos os fármacos atingem Paciente gestante CAPÍTULO 24 book farmaciaindb 279 090916 1004 280 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica o feto correndose sempre algum risco de efeitos colaterais Portanto temos de considerar sempre o sistema mãeplacentafeto A placenta não é só local de passagem e de trocas Ela tem função ativa e metabólica pois é muito rica em enzimas de hidroxilação redução e hi drólise intervindo assim na biotransformação dos fármacos Estes atraves sam a placenta por difusão simples facilitada transporte ativo pinocitose ou travessia de metabólitos após conversão pela própria placenta A maioria passa por difusão simples dependendo portanto das suas características de Lipossolubilidade quanto mais lipossolúvel mais se difunde Grau de ionização só passa a fração não ionizada Peso molecular aqueles com peso molecular menor que 500600 daltons atravessam facilmente Perfusão sanguínea da placenta Espessura do epitélio trofoblástico diminui ao longo da gravidez ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ Hormônios Entre todas as alterações que ocorrem no corpo feminino durante a gravidez as variações nos níveis hormonais são as que mais contribuem para caracterizar esta fase Progesterona Durante a gestação a progesterona é secretada pelo corpo lúteo do ovário e também pela placenta Nos primeiros 60 dias de gestação o corpo lúteo é fundamental para a secreção de progesterona A partir dessa data a placenta passa a produzir progesterona gradativamente atingindo seu nível máximo no momento do parto A progesterona diminui a excitabilidade da fibra muscular uterina além de aumentar a vascularização do corpo e colo uterinos Possui um efeito termogenético induzindo a elevação da temperatura corporal até a metade da gestação voltando posteriormente à normalidade book farmaciaindb 280 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 281 Estrógenos Normalmente são produzidos pelos folículos ovarianos e durante a gestação também pelas células sinciciais do trofoblasto No início da gesta ção os seus níveis plasmáticos são baixos mas depois da 12a semana elevam se gradativamente até um valor máximo nas últimas semanas de gravidez Na fase inicial a produção ovariana é grande enquanto a partir dos 60 dias predomina a produção placentária Os estrógenos agem sobre o crescimento e a excitabilidade uterina provocando aumento de vascularização hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares miometriais As ações dos estrógenos sobre os órgãos estrógeno dependentes são quase sempre sinérgicas com as da progesterona O estriol estrógeno predominante durante a gravidez exerce uma ação antagônica sobre a ação da progesterona Aumenta a espessura e a vascularização do epitélio vaginal e da mucosa cervical além de amolecer o cérvix uterino Juntamente com a progesterona os estrógenos são os hormônios mais importantes para o desenvolvimento dos ductos estrógeno e do sistema lóbuloalveolar progesterona da glândula mamária Os mamilos aumentam de tamanho e de mobilidade pela ação estrogênica Por conta de sua ação sobre o tecido conjuntivo eles permitem sua maior distensibilidade Assim o colo uterino distendese facilmente durante a gra videz o que fora deste período não acontece Eles determinam também re tenção de água no tecido conjuntivo provocando retenção de água pela pele Os estrógenos promovem aumento do volume do líquido extracelular e retenção de sódio e de água no túbulo renal A leucocitose da gestação é provocada pelos estrógenos que também alteram as proteínas plasmáticas e os fatores de coagulação Gonadotrofina coriônica HCG É uma glicoproteína semelhante ao LH adenohipofisário produzida pelas células do citotrofoblasto placentário tendo papel importante na ma nutenção do corpo lúteo gravídico Os seus níveis plasmáticos podem ser detectados até 10 dias após a ovulação e atingem valores de 600 a 1000 UI mL de soro por grama de tecido placentário entre 60 e 90 dias de gestação após os quais decrescem muito A HCG tem importante função luteotrófica O pico de secreção de HCG se dá em torno do 60o dia da gestação quando o corpo lúteo deixa de exer cer um papel importante na manutenção da gravidez Além de sua ação book farmaciaindb 281 090916 1004 282 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica luteotrófica na mãe ela exerce ação adrenocorticotrófica na adrenal do feto Quando existe uma necessidade de estrógenos há um aumento na secreção de HCG Hormônios hipofisários A hipófise aumenta de tamanho durante a gravidez A média do peso hipofisário adulto está em torno de 04 a 06 g mas durante a gravidez atinge 08 g provavelmente em razão do aumento do número e tamanho de células O LH e o FSH estão durante a gravidez nos níveis superiores da sua normalidade Sua determinação durante a gestação é complicada pela pre sença elevada de HCG na circulação que provoca reações imunológicas cruzadas com as gonadotrofinas hipofisárias Os níveis de cortisol elevamse durante a gestação provavelmente por conta do ACTH hipofisário Esse hormônio é encontrado na placenta talvez em decorrência de sua concentração nesse tecido e não porque seja aí pro duzido Na gestação ocorrem modificações de pigmentação da pele da gestante decorrentes do MSH hipofisário a aréola dos mamilos e a linha negra escu recem os nervos tornamse mais pigmentados e aparece a máscara gravídi ca cloasma Funcao tireoidiana A função tireoidiana encontrase aumentada durante a gestação Como os níveis plasmáticos de TSH hipofisário estão normais provavelmente o aumento da função tireoidiana se deva à secreção de TSH pela placenta Postura e deambulação Por causa da distensão abdominal e das mamas desenvolvidas o centro de gravidade se desloca para a frente fazendo com que a mulher adote uma postura involuntária lordose da coluna lombar além de aumentar a base de sustentação afastando os pés Adaptação cardiovascular O consumo de oxigênio elevase 15 a 25 e há um aumento do volu me de líquido extracelular O volume sanguíneo da mulher se eleva em 40 book farmaciaindb 282 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 283 Isso possibilita à gestante maior resistência às perdas sanguíneas que ocor rerem durante o trabalho de parto Os estrógenos por estimularem a síntese de angiotensinogênio e jun tamente com a progesterona elevarem a síntese de renina conduzem a um aumento da produção de angiotensina II AII potente vasoconstritor Entretanto na gravidez apesar da elevação do volume sanguíneo e da pro dução de angiotensina II não se verifica elevação da pressão arterial pelo fato de o aparelho circulatório da grávida tornarse menos sensível à ação da angiotensina II Essa adaptação talvez se deva à maior liberação de pros taglandinas pois quando se administra à mulher grávida inibidor da pros taglandina sintetase verificase o desaparecimento da diminuição da sensi bilidade do aparelho circulatório à AII Como o volume plasmático elevase mais que os elementos globulares há anemia e queda relativa da hemoglobina caindo o hematócrito e a vis cosidade sanguínea Há aumento da taxa de glóbulos brancos leucocitose O débito cardíaco cresce durante o segundo trimestre para encontrar o consumo crescente de oxigênio que aumenta 20 Ultrapassa 50 de au mento durante o trabalho de parto permanecendo elevado até o terceiro dia pósparto Há aumento da frequência cardíaca e diminuição da pressão diastólica e da resistência vascular periférica como já foi dito anteriormente O útero em crescimento recebe 20 do débito cardíaco O aumento de volume uterino porém causa compressão da veia cava inferior e da artéria aorta resultando em hipotensão para a gestante Para prevenir a compressão aortocaval a gestante não deve dormir ou deitarse de barriga para cima Adaptação respiratoria A expansão do útero grávido desloca o diafragma diminuindo a capa cidade residual funcional quantidade de ar que permanece nos pulmões ao final da expiração A capacidade vital quantidade máxima de ar que pode ser expelido dos pulmões após enchêlos ao máximo e expirar ao máximo e a capacidade inspiratória quantidade de ar que se pode inspirar começando do nível expiratório normal e distendendo os pulmões ao máximo permanecem inalteradas por conta de um aumento do diâmetro torácico anteroposterior Há um aumento de cerca de 40 no volume corrente volume de ar inspi book farmaciaindb 283 090916 1004 284 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica rado ou expirado a cada incursão normal e de 15 na frequência respira tória resultando em aumento de 70 na ventilação alveolar Esse aumento na ventilação alveolar parece ser estimulado pelos níveis elevados de proges terona O aumento da ventilação alveolar produz alcalose respiratória com excreção renal compensatória de bicarbonato e correção do pH Alterações gastrintestinais Os níveis elevados de progesterona diminuem a mobilidade gástrica e a absorção alimentar havendo menor tensão do esfíncter esofágico A secreção placentária de gastrina produz um aumento do volume e da acidez gástrica O alargamento do útero aumenta a pressão intragástrica e o ângulo gastroesofágico diminui Alterações na função renal Há um aumento do fluxo renal plasmático que atinge 80 no meio do segundo trimestre diminuindo progressivamente A taxa de filtração glo merular aumenta 50 acima do normal na 16a semana de gestação e per manece alta até o parto levando a um aumento de creatina A glicosúria altas taxas de glicose na urina se deve ao aumento na taxa de filtração glomerular A progesterona irá causar dilatação dos cálices renais provocando au mento da incidência de infecções do trato urinário Alterações na função hepática O fluxo sanguíneo hepático fica inalterado mas o teste de função hepá tica pode estar ligeiramente anormal A colinesterase plasmática está ligei ramente diminuída Alterações hematologicas O aumento do volume de plasma excede o de células vermelhas resul tando em diminuição da viscosidade sanguínea e anemia relativa book farmaciaindb 284 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 285 Os fatores de coagulação I VII X e XII são aumentados e proporcionam à gravidez um estado hipercoagulável como uma proteção à gestante con tra sangramentos durante o parto Alterações farmacocineticas Tendo em vista essas diversas alterações fisiológicas da gravidez podemos dizer que a resposta farmacológica e os comportamentos farmacocinéticos da maior parte dos medicamentos podem ser alterados Absorcao Ao longo da gravidez a absorção gastrintestinal dos fármacos está alte rada em razão do pH gástrico elevado o que modifica o grau de ionização e a solubilidade de muitos fármacos o retardamento do esvaziamento gás trico e a redução da motilidade intestinal Distribuicao A distribuição dos fármacos no organismo depende da ligação às pro teínas plasmáticas e do teor hídrico dos diferentes compartimentos Duran te a gravidez verificase uma redução da concentração proteica plasmática especialmente de albumina aumentando assim a fração livre de fármacos altamente ligados às proteínas o que conduz a alterações na sua biodispo nibilidade O aumento da água corporal também condiciona a distribuição dos fármacos hidrossolúveis Metabolismo A capacidade de metabolização pelas enzimas microssomais hepáticas está diminuída na gravidez o que leva a um efeito hepatotóxico de muitos fármacos como rifampicina tetraciclinas e alfametildopa TERATOGÊNESE E PERFIL DAS DROGAS MAIS EMPREGADAS DURANTE A GRAVIDEZ O uso de medicamentos durante a gravidez requer uma série de cuida dos e precauções pelas mudanças fisiológicas e farmacocinéticas próprias do período que acarretam alterações na absorção concentração e distribuição book farmaciaindb 285 090916 1004 286 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica das drogas Devese estar atento e considerar determinados transtornos que se não medicados podem trazer piores consequências para a mãe eou o feto A gravidez é portanto um estado fisiológico em que o binômio risco benefício alcança sua máxima dimensão Os possíveis danos da administração de um medicamento à mulher grávida e ao feto estão sujeitos a um grande número de variáveis algumas descritas no Quadro 241 Teratogenicidade O termo teratogênese é utilizado para especificar a produção de malfor mações estruturais grosseiras durante o desenvolvimento fetal em oposição a outros tipos de lesão fetal induzidas por fármacos como retardo mental displasia bócio associado ao iodo entre outros Em 1920 descobriuse que a irradiação X durante a gestação era capaz de causar malformações ou óbitos fetais em 1940 foi reconhecida a impor tância da infecção por rubéola Entretanto somente a partir de 1960 os fármacos passaram a ser considerados teratogênicos A partir da experiência da talidomida que antes da liberação para o comércio foi submetida apenas a estudos de toxicidades agudas as drogas novas passaram a ser submetidas também a estudos de toxicidade crônica e teratogênicos É importante notar que a talidomida foi lançada como hipnótico e sedativo com a característi ca especial de ser extremamente segura nos casos de superdosagem reco mendada inclusive para uso específico em gestantes Quadro 241 Fatores que interferem nos possíveis danos causados ao sistema mãefeto 1 Natureza do fármaco administrado O potencial intrínseco de uma droga ser ou não prejudicial à mãe eou ao feto 2 Frequência da administração Os efeitos esperados de uma mesma droga não são idênticos se ela for administrada de forma esporádica periodica ou contínua 3 Momento da administração As consequências da administração de determinada droga podem ser diferentes caso ela seja usada no primeiro segundo ou terceiro trimestre da gravidez 4 Fase da gravidez No primeiro trimestre quando se desenvolve e diferencia a maioria dos orgãos e sistemas fetais haverá uma exacerbação dos fenômenos proliferativos sendo portanto um período extremamente suscetível a alterações induzidas por drogas Assim uma ação negativa neste período vai produzir paralisação eou deformidade do orgão que estiver se formando no momento book farmaciaindb 286 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 287 Atualmente os estudos de teratogenicidade são realizados em uma es pécie roedora rato ou camundongo e outra não roedora coelho entre tanto não existem modelos in vitro culturas de células órgãos ou embriões integrais que reproduzam com segurança a teratogênese in vivo Fármacos com teratogenicidade estabelecida e bastante conhecida com preendem derivados de vitamina A retinoides metotrexato e fenitoína Nestes dois últimos exemplos a teratogenicidade está relacionada à inibição da síntese de DNA em razão dos seus efeitos no metabolismo de folatos Portanto a administração de folatos durante o período gestacional tem um papel muito importante com o objetivo de reduzir as malformações espon tâneas e induzidas por drogas Descreveremos a seguir alguns fármacos com importância clínica e te ratogenicidade comprovada Talidomida A talidomida é a única droga que produz em doses clínicas modestas quase 100 de crianças malformadas Apesar de estudos intensivos seu mecanismo de ação continua a ser mal compreendido Seu uso é permitido no Brasil entretanto sob rigoroso controle da Agência Nacional de Vigilân cia Sanitária por meio da Portaria 34498 lista C3 Fármacos citotóxicos Muitos agentes alquilantes p ex clorambucil e ciclofosfamida e anti metabólitos p ex azatioprina e mercaptopurina podem causar malfor mações quando utilizados no início da gestação mas em geral conduzem ao abortamento Os antagonistas do folato p ex metotrexato produzem uma incidência muito maior de malformações importantes Fármacos retinoides O etretinato derivado da vitamina A apresenta efeitos acentuados sobre a diferenciação epidérmica sendo um teratógeno conhecido e com elevada proporção de anormalidades graves em fetos expostos É utilizado por der matologistas no tratamento de psoríase e outras doenças cutâneas Acumu lase na gordura subcutânea tendo eliminação bastante lenta e com níveis sanguíneos persistentes por longos períodos Seu uso é permitido no Brasil sob estreito controle da Anvisa Portaria 34498 lista C2 sendo aconselha da a adoção de medidas contraceptivas em pacientes do sexo feminino book farmaciaindb 287 090916 1004 288 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Metais pesados Neste grupo de drogas o chumbo o cádmio e o mercúrio são compro vadamente teratogênicos Tais compostos inativam muitas enzimas por formar ligações covalentes com a sulfidrila e outros grupamentos resultan do em distúrbios do desenvolvimento cerebral paralisia cerebral e retardo mental com frequente microcefalia Drogas anticonvulsivantes As malformações congênitas são duas a três vezes mais frequentes em bebês nascidos de mães epilépticas comparativamente a mães normais Existem evidências de que isto se associe ao uso de anticonvulsivantes mais do que à própria epilepsia As drogas implicadas incluem fenitoína fenda palatinalábio leporino valproato defeitos do tubo neural e carbamaze pina espinha bífida e malformações na uretra masculina Varfarina Associase a administração de varfarina no primeiro trimestre à hipopla sia nasal e a várias anormalidades do sistema nervoso central que afetam em torno de 25 dos bebês No último trimestre a varfarina não pode ser utiliza da em virtude do risco de hemorragia intracraniana no bebê durante o parto Antieméticos Os antieméticos têm sido amplamente utilizados no tratamento do enjoo matinal no início da gravidez sendo alguns deles teratogênicos em animais Os resultados de levantamentos em seres humanos são inconclusi vos e não fornecem evidências nítidas de teratogenicidade Não obstante é prudente evitar a utilização dessas drogas na gestante quando possível CLASSIFICAÇÃO DOS FÁRMACOS QUANTO AO RISCO NA GESTAÇÃO Nos Estados Unidos a Food and Drug Administration FDA classifica os fármacos quanto aos efeitos na gestação em categorias A B C D e X Essa classificação foi feita para auxiliar o clínico na escolha terapêutica mais adequada para uma gestante A Sociedade de Teratologia propõe que essa classificação seja fornecida com informações detalhadas que resumam e book farmaciaindb 288 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 289 interpretem os dados disponíveis a respeito da toxicidade reprodutiva e da estimativa de risco teratogênico potencial de cada medicamento Anestesicos inalatorios Endofluorano categoria B Metoxifluorano categoria C Quadro 242 Categorias de risco para o uso de drogas na gestação FDA Categoria Tipo de risco A Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco no primeiro trimestre Estudos bem controlados em gestantes não evidenciaram risco para o feto B Estudos de reprodução em animais não demonstraram riscos para o feto embora não se tenham realizado estudos adequados e bem controlados em grávidas C Estudos de reprodução em animais demonstraram efeitos adversos no feto Embora não se tenham realizado estudos adequados e bem controlados em humanos os benefícios potenciais podem justificar o uso destes medicamentos em gestantes apesar dos riscos potenciais D Há evidências positivas de risco fetal mas o benefício do uso por mulheres grávidas pode ser justificado X Contraindicado na gestação Estudos em animais e humanos demonstraram risco fetal e o risco do uso sobrepôsse ao benefício Anestesicos intravenosos Ketamina categoria B Apesar de ser capaz de atravessar a placenta não parece ter efeitos teratogênicos em animais de laboratório Tem sido ampla mente usada em anestesia obstétrica Tiopental categoria C Anestesicos locais Não foram descritos problemas com a benzocaína butacaína butilcaí na cinchocaína lidocaína e tetracaína apesar de não terem sido feitos estudos em animais ou humanos Tetracaína categoria C book farmaciaindb 289 090916 1004 290 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Hipnoanalgesicos Codeína categoria C e categoria D para efeitos prolongados Fentanila categoria C Meperidina categoria B e categoria D para efeitos prolongados A me peridina é um dos opiáceos com menor efeito depressor e o preferido em obstetrícia ainda que só como alternativa em caso de contraindicação de anestesia peridural Metadona categoria B e categoria D para efeitos prolongados O medi camento de eleição no tratamento de toxicomanias durante a gravidez Naloxona categoria B apesar de ser considerado o tratamento de elei ção ex utero na depressão respiratória induzida por narcóticos não deve ser administrada a grávidas para diagnosticar uma possível dependência de narcóticos pois pode desencadear síndrome de abstinência fetal Antiinflamatorios não esteroidais Ácido acetilsalicílico e salicilatos categorias C e D para tratamentos prolongados no terceiro trimestre da gravidez e antes do parto Os salicilatos atravessam a placenta humana podendo acumularse no feto por conta da maior capacidade de ligação às proteínas plasmáticas fetais Seu uso prolon gado na gravidez tem sido associado a redução de peso prolongamento da gestação e hemorragias maternas maciças o que resulta em aumento da mortalidade perinatal Assim não se recomenda o seu uso no último trimes tre da gravidez especialmente nos dias próximos do parto O ácido acetil salicílico é utilizado com êxito e inocuidade durante os dois primeiros tri mestres da gravidez na dose de 325 mgdia na prevenção da trombose placentária em grávidas com história predisponente Cetoprofeno categorias B e D no terceiro trimestre Fenilbutazona categorias C e D no terceiro trimestre Casos isolados de redução das extremidades defeitos da parede abdominal fissura palatina e defeitos no diafragma Geralmente seu uso não é recomendado na gravidez Ibuprofeno categorias B e D no terceiro trimestre Paracetamol categoria B Apresenta peculiaridade que se torna notável quando usado na gravidez é fraco inibidor da síntese de prostaglandina e com isso é tido como a droga de escolha para uso na gravidez É excretado book farmaciaindb 290 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 291 no leite materno sem no entanto trazer problemas para a criança Sua dose terapêutica recomendada é de 350 a 650 mg a cada 4 horas Anticonvulsivantes A maioria dos antiepilépticos disponíveis tem sido associada em maior ou menor grau com o aumento da incidência de malformações congênitas em animais e também em seres humanos Apesar disso os riscos deste uso estão bem abaixo dos que correria uma grávida em crise epiléptica por falta de medicação Seu uso em grávidas é aceito sob rigoroso controle Ácido valproico categoria D Aumento da incidência de defeitos espe cíficos do tubo neural com produção de espinha bífida em 1 a 2 dos fetos expostos Carbamazepina categoria C Atravessa a placenta alcançando níveis fetais semelhantes aos maternos O risco de malformações é desconhecido embora tenham sido descritos casos isolados de mielomeningocele e cardio patia congênita Clonazepam categoria C Teratogênico em alguns animais Fenobarbital categoria D Pode produzir depressão respiratória fetal e hipotensão materna com risco de hipóxia fetal Pode produzir hemorragias neonatais provavelmente associadas a déficit de vitamina K Devese fazer administração profilática desta vitamina na gestante durante o último mês de gravidez Sulfato de magnésio categoria B É a droga de eleição na profilaxia das convulsões associadas à préeclâmpsia e à toxemia na gravidez Atravessa a placenta e é capaz de produzir hipotonia e letargia fetal Antidepressivos O emprego de antidepressivos na gravidez é assunto polêmico embora a tendência seja contraindicálos em razão dos efeitos embriotóxicos e terato gênicos Só se admite sua utilização em casos graves de depressão que possam pôr em risco a vida da mãe eou do feto O seu uso logo antes do parto pode produzir em alguns recémnascidos o aparecimento de alterações cardiovas culares e respiratórias bem como espasmos musculares e retenção urinária Amitriptilina categoria D Teratogênica para vários animais Casos isolados de redução das extremidades e retenção urinária neonatal book farmaciaindb 291 090916 1004 292 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Imipramina categoria D Casos isolados de redução das extremidades defeitos da parede abdominal e do diafragma e fissuras palatinas Antidepressivos IMAO atravessam facilmente a barreira placentária produzindo hiperexcitabilidade e atraso do crescimento fetal em animais Antipsicoticos Buspirona categoria B Não foram observados efeitos teratogênicos em animais com doses até 30 vezes superiores às humanas Clorpromazina categoria C Seu uso não é recomendável no final da gravidez Há casos descritos de icterícia hiperreflexia e sintomas extrapi ramidais neonatais Haloperidol categoria C Casos isolados de focomelia em recémnas cidos no entanto seu uso é aceitável em crises psicóticas em grávidas Ansiolíticos O uso de benzodiazepínicos deveria ser evitado na gravidez pelo menos em tratamentos prolongados por conta das dúvidas sobre seu potencial teratogênico Raramente os benefícios obtidos em tratamento prolongado justificam os riscos para o feto Seu uso no último trimestre da gravidez pode provocar depressão res piratória atonia muscular e inclusive síndrome de abstinência neonatal Seu uso como indutor anestésico em cesarianas pode provocar depressão do SNC fetal O uso ocasional em doses moderadas não apresenta riscos Clordiazepóxido categoria D Casos isolados de deficiência mental surdez microcefalia e atresia duodenal Diazepam categoria D Casos isolados de lábio leporino fissura palati na cardiopatias estenose pilórica e malformações das extremidades Estudos mais modernos não confirmam essas observações Lorazepam categoria D Anticolinergicos Escopolamina categoria C Seu uso por via parenteral é contraindicado já que atravessa facilmente a placenta e pode induzir taquicardia fetal e ocultar desacelerações patológicas da frequência cardíaca fetal book farmaciaindb 292 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 293 Betabloqueadores Atenolol categoria B É o betabloqueador de escolha em grávidas Não foi associado a efeitos bradicárdicos fetais Propranolol categoria C Casos isolados de retardo do crescimento intrauterino diminuição do tamanho da placenta depressão respiratória hipoglicemia e bradicardia fetais Seu uso é considerado relativamente se guro na gravidez Antidiabeticos orais Clorpropamida categoria C Teratogênica em animais estados prolon gados de hipoglicemia Glibenclamida categoria B Insulina categoria B É o tratamento de eleição do diabetes na gravidez Antihistamínicos Difenidramina categoria C Associada a possível aumento da incidên cia de fenda labial e síndrome de abstinência neonatal em doses elevadas Prometazina categoria C Associada ocasionalmente a icterícia e sinto mas extrapiramidais Anticoagulantes Heparina categoria C Considerada incapaz de atravessar a placenta por conta de seu elevado peso molecular e carga eletronegativa Varfarina categoria D Durante o primeiro trimestre da gravidez são observados morte fetal hemorragias e defeitos do SNC São capazes de provocar malformações durante o segundo e terceiro trimestres especial mente no SNC e nos olhos Diureticos De um modo geral não se recomenda o uso de diuréticos na gravidez visto que não são eficazes nem na prevenção nem no tratamento da toxemia gravídica book farmaciaindb 293 090916 1004 294 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Furosemida categoria C Foram descritos alguns casos de morte intrau terina em animais Em humanos parece acumularse no feto mas não foram observados efeitos adversos específicos sendo seu uso preferível a outros diuréticos de alça Clortalidona categoria D Transferência placentária escassa Hidroclorotiazida categoria D Antiarrítmicos Amiodarona categoria C Atravessa a placenta e é embriotóxica em ratos Quinidina categoria C É o antiarrítmico de eleição na gravidez Apesar de atravessar a placenta alcançando níveis fetais ligeiramente inferiores aos maternos seu uso é relativamente inócuo Antihipertensivos Captopril categoria C Não é recomendado na gravidez por ser embrio letal em várias espécies animais Em humanos foram descritos casos isolados de atraso do crescimento intrauterino ductus arteriosus hipotensão neonatal Diltiazem nifedipina verapamil categoria C Enalapril categoria C A placenta humana possui grandes quantidades de enzimas conservadoras de angiotensina inibida de forma potente e sele tiva pelo enalapril e captopril Pode desempenhar importante papel na manutenção do suprimento sanguíneo do feto Metildopa categoria C É o tratamento de eleição na hipertensão crô nica na gravidez No entanto pode provocar hipotensão neonatal Estudos clínicos bem controlados com acompanhamento clínico das crianças com até 8 anos de idade mostram a inocuidade do uso de metildopa na gravidez Antitussígenos expectorantes e mucolíticos Dextrometorfano categoria C considerado inócuo na gravidez é o antitussígeno de eleição na gravidez Mesmo assim a função renal deve ser controlada no sentido de evitaremse níveis sanguíneos elevados Acetilcisteína categoria B Guaifenesina categoria C book farmaciaindb 294 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 295 Antiácidos gástricos Hidróxidos de alumínio cálcio e magnésio categoria C Possível au mento dobro de diversos tipos de anomalias congênitas Antidiarreicos Difenoxilato categoria C Considerado inócuo Foram descritos casos isolados de malformações congênitas fenda palatina defeitos cardíacos e ausência de tíbia Outros estudos mais intensos em grávidas não revelam efeitos dismorfogênicos Loperamida categoria B Antiemeticos Metoclopramida categoria B Seu uso é aceito na gravidez pois não existem indícios conclusivos de teratogenicidade em animais nem em hu manos Atravessa a placenta com concentrações fetais equivalentes a 50 das maternas Difenidramina categoria C Seu uso foi relacionado com aumento da incidência de fendas labiais Antifiseticos ou antiflatulentos Dimeticona categoria C Uso admitido na gravidez pois não é absor vida no trato digestório Antiulcera peptica Cimetidina categoria B Atravessa a placenta alcançando concentrações fetais 50 inferiores às maternas Famotidina omeprazol ranitidina categoria B Laxativos Ágar categoria B book farmaciaindb 295 090916 1004 296 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Bisacodil fenolftaleína categoria C Inócuos quando usados isolada mente Antineoplásicos Todos os antineoplásicos são teratogênicos em potencial por conta de seus efeitos citotóxicos diretos Os antineoplásicos de ação hormonal ou antihormonal também podem ser enquadrados nesta categoria Antibioticos betalactâmicos Cefalosporinas à semelhança das penicilinas as cefalosporinas apre sentam elevado grau de segurança em grávidas Todas atravessam a placen ta humana alcançando concentrações fetais variáveis entre 10 e 130 das séricas maternas Em geral todas estão na categoria B Penicilinas a maioria das penicilinas é amplamente utilizada em grá vidas com grande margem de segurança para a mulher e o feto Em geral todas estão na categoria B Antibioticos não betalactâmicos Aminoglicosídeos Amicacina categoria C Estreptomicina categoria D Atravessa facilmente a placenta Descritos casos humanos de ototoxicidade neonatal Anfenicóis Cloranfenicol categoria C Atravessa a placenta humana alcançando concentrações fetais equivalentes a 3580 das maternas Macrolídeos Eritromicina categoria B Difusão limitada através da placenta Seu uso é consideravelmente seguro na gravidez sendo o tratamento de eleição na gonorreia em grávidas alérgicas às penicilinas É preferível usála na forma de estolato de eritromicina em razão do risco de hepatotoxicidade em tra tamentos longos book farmaciaindb 296 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 297 Tetraciclinas Em geral são contraindicadas na gravidez Todas atravessam a placenta e depositamse sobre os ossos e dentes fetais produzindo descoloração permanente dos dentes inibição do crescimento ósseo hérnia inguinal e extremidades hipoplásicas Em geral estão todas na categoria D Antissepticos urinários Fenazopiridina categoria B Utilizada em algumas gestantes sem que se observassem manifestações fetais adversas Quinolonas Ácido nalidíxico categoria B Norfloxacina categoria C Trimetoprima e associações Com sulfametoxazol categorias C e D no último trimestre da gravidez Atualmente preferese associações mais inócuas por conta da atividade an tifolínica da trimetoprima Antituberculostáticos Isoniazida categoria B Em associação com o etambutol é o tratamen to de eleição na tuberculose em grávidas Quimioterápicos antiprotozoários Metronidazol categoria B Difundese amplamente através da placenta Em razão de seus efeitos mutagênicos sobre procariotas é preferível evitar seu uso durante o primeiro trimestre da gestação Clotrimazol categoria C Não foram observados efeitos teratogênicos em animais além de ligeira diminuição da fertilidade Usado amplamente em humanos sem nenhum efeito teratogênico book farmaciaindb 297 090916 1004 298 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica DADOS DA GRAVIDEZ ÚTEIS AO FARMACÊUTICO Orientações gerais A gravidez corresponde a um período de grandes alterações no organis mo da mulher Essas alterações não são necessariamente patológicas A pa tologia pode advir de uma negligência da paciente consigo mesma É possível uma gestação saudável desde que a saúde da gestante tenha um acompanhamento regular e não apenas o prénatal em que o único atuante é o obstetra mas também o acompanhamento de outros profissio nais como farmacêuticos dentistas e nutricionistas entre outros Para ter um bebê saudável a gestante deve ter um estilo de vida saudável Algumas recomendações são importantes Iniciar o prénatal o mais cedo possível inclusive antes de engravidar Seguir uma dieta balanceada incluindo suplementos vitamínicos que contenham ácido fólico Fazer exercícios físicos regulares com acompanhamento médico Evitar álcool cigarro drogas ilícitas e limitar a cafeína Evitar raios X e saunas Evitar infecções A frequência de visitas médicas durante a gravidez normal pode iniciar se mensalmente até aumentar para uma vez por semana ou mais no final da gravidez Em cada visita o médico ou a enfermeira devem fazer uma série de exames ou testes para avaliar a saúde da mãe e do bebê Estes testes incluem medida de crescimento do útero audição dos batimentos cardíacos do bebê medida da pressão sanguínea e do peso da mãe e checagem de sua urina para evidência de proteína ou açúcar que podem ser sintomas de complicações A mãe deve ser questionada sobre seu estado de saúde e se não sente inchaço nas pernas no abdome visão turva ou dores de cabeça incomuns Devem ser feitos exames de ultrassonografia e testes genéticos durante a gravidez Uma boa nutrição é outro ponto fundamental para se ter um bebê saudável Uma gestante deve consumir cerca de 300 calorias extras por dia cujo teor deverá ser nutritivo A gestante necessita de uma dieta balan book farmaciaindb 298 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 299 ceada completa com proteínas frutas vegetais e grãos integrais além de um mínimo de açúcares e gorduras Alguns nutrientes são específicos para prover necessidades da mãe ou do bebê vitaminas do complexo B por exemplo são especialmente impor tantes Um deles o folato ou sua forma sintética o ácido fólico pode redu zir o risco de defeitos no cérebro e na espinha dorsal chamada de tubo neural A cada ano estimase que 2500 bebês nasçam com defeitos no tubo neural sendo o mais comum deles a espinha bífida em que a espinha não está fechada Os nervos expostos são danificados deixando a criança com variados graus de paralisia incontinência e algumas vezes retardo mental Levandose em conta que metade de todas as gravidezes não são plane jadas e que os defeitos do tubo neural se desenvolvem nos primeiros 28 dias após a concepção o US Public Health Service recomenda que toda mulher em idade fértil deveria ingerir 400 µg de ácido fólico por dia Se toda mulher recebesse essa quantidade diariamente a incidência de defeitos do tubo neural poderia ser reduzida em 45 Com esse objetivo o FDA exige que todos os produtos farináceos como pães bolos e biscoitos sejam fortificados com ácido fólico extra Fontes naturais de ácido fólico incluem vegetais verdes sementes grãos e frutas cítricas O cálcio e o ferro também são especialmente importantes durante a gravidez Tomandose uma quantidade suficiente de cálcio podese prevenir a perda de densidade óssea da mãe e também possibilitar que o feto use o mineral para o crescimento dos ossos Gatos de rua e comida crua podem conter o parasita Toxoplasma gondii que pode causar a toxoplasmose É raro a gestante apresentar esta infecção mas caso a tenha o bebê corre sério risco de doença e até morte O cigarro deve ser evitado pela gestante e também por outros membros da família visto que o fumo contribui significativamente para partos de alto risco e baixo peso ao nascer em comparação com bebês de mães não fuman tes Após o nascimento bebês de mães fumantes apresentam desenvolvimen to pulmonar insuficiente asma e infecções respiratórias podendo morrer repentinamente da síndrome de morte infantil O álcool também deve ser evitado porque prejudica o desenvolvimento fetal causa retardo mental e anormalidades faciais nos bebês uma condição chamada de síndrome alcoólica fetal O American Institute of Medicine book farmaciaindb 299 090916 1004 300 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica estima cerca de 12000 crianças com síndrome alcoólica fetal nascidas nos Estados Unidos por ano Não se sabe a quantidade de álcool segura durante a gravidez por isso o US Surgeon General recomenda abstenção total de álcool por gestantes Exercícios físicos Aumentam as evidências médicas que mostram que os exercícios físicos são saudáveis durante a gravidez Em outubro de 1998 o American Journal of Public Health publicou um estudo que mostra que os exercícios são geral mente seguros durante a gravidez e que mulheres que se exercitam têm seus bebês em melhores condições que aquelas que se exercitam menos ou não realizam nenhuma atividade A gestante deve ter um acompanhamento médico para monitorar seus exercícios O American College of Obstetrics and Gynecology recomenda exercitarse pelo menos três vezes por semana por 20 minutos cada vez Os exercícios mais recomendados são caminhadas natação bicicleta ergomé trica e exercícios aeróbicos Orientações nutricionais Durante a gravidez ocorrem mudanças no organismo como o aumen to do volume e da composição do sangue bem como alterações no aparelho gastrintestinal que podem ocasionar náuseas vômitos desejos ou aversões Também durante esse período o organismo necessita de um valor adi cional de energia e nutrientes para suprir as necessidades metabólicas da gestante e do bebê Esse valor deve ser adequado ao peso prégestacional ao período da gestação e ao nível de atividade física da mulher Normalmente recomendase a ingestão extra de 300 kcaldia a partir do segundo ou ter ceiro mês de gravidez O ganho esperado de peso no final do nono mês é de 9 a 12 kg A quantidade de proteínas ingerida também deve ser aumentada pois ela é necessária para a formação dos tecidos da mãe e da criança Essa ne cessidade varia no decorrer da gestação A partir do primeiro trimestre esses valores devem ser monitorados tendo como base 4 g de proteínas por kg de peso corporal book farmaciaindb 300 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 301 Por conta da maior necessidade de produção de glóbulos vermelhos do crescimento do feto e da placenta e da formação de tecidos também devem ser ingeridas quantidades suficientes de vitaminas e minerais Para certificarse de que nada faltará ao bebê geralmente o médico prescreve um suplemento vitamínico Veja a seguir algumas regras gerais para alimentação da gestante Consumir folhas cruas em forma de saladas temperadas com limão Ingerir pelo menos uma vez ao dia feijão lentilha grãodebico ou ervilhas Consumir quatro tipos de frutas durante o dia em forma de suco ou ao natural Ingerir pelo menos 15 L de água durante o dia Evitar excessos de gorduras e açúcares CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO As gestações com evolução desfavorável chamamse genericamente gestações de alto risco O conceito está intimamente relacionado ao risco fetal embora possa ser utilizado em relação ao risco materno São utilizados como sinônimos expressões como sofrimento fetal crô nico insuficiência placentária ou insuficiência uteroplacentária Aproximadamente 10 a 20 das gestações podem ser rotuladas como de alto risco sendo responsáveis por 50 da mortalidade perinatal Mais de 23 das mortes fetais ocorrem antes do parto sendo a insuficiência utero placentária o principal fator associado a elas O acompanhamento das gestações de alto risco demanda recursos mais sofisticados para a avaliação do bemestar materno e fetal assim como co nhecimentos mais especializados motivo pelo qual estas gestantes deverão ser orientadas Principais causas da gestação de alto risco Pósmaturidade x 42 semanas Doença hemolítica perinatal Toxemia préeclâmpsia Hipertensão essencial book farmaciaindb 301 090916 1004 302 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Nefropatia Colagenose Diabetes Cardiopatia Anemia hemoglobinopatia Pneumopatia Hipertireoidismo Crescimento intrauterino retardado CIR História obstétrica de natimorto Grávida com idade superior a 40 anos Descolamento prematuro da placenta forma crônica placenta prévia placenta circunvalada marginada Gravidez gemelar Ruptura prematura das membranas ovulares Diabetes gestacional Diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos em graus variados de intensidade diabetes e tolerância diminuída à glicose diagnosticada pela primeira vez durante a gestação podendo ou não persistir após o parto Os fatores de risco deste tipo de diabetes incluem Histórico familiar de diabetes Histórico de morte fetal ou neonatal Histórico de gravidez com recémnascidos grandes para a idade ges tacional Gig ou com mais de 4 kg Histórico de diabetes gestacional Presença de hipertensão ou préeclâmpsia Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Idade superior a 30 anos Macrossomia ou polidrâmnio na gravidez atual Hipertensão na gravidez A hipertensão crônica é a pressão arterial elevada presente e observável antes da gestação ou diagnosticada antes da 20a semana de gestação O ob jetivo do tratamento para mulheres com hipertensão crônica na gestação é book farmaciaindb 302 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 303 reduzir os riscos em curto prazo da elevação da pressão arterial para a mãe e evitar tratamento que comprometa o bemestar fetal Quando introduzidos antes da gravidez os diuréticos e a maioria das outras drogas antihipertensivas exceto inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina II podem ser mantidos A metildopa foi avaliada mais extensamente e portanto é recomendada para mulheres cuja hipertensão é diagnosticada pela primeira vez durante a gestação Os betabloqueadores se compararam favoravelmente à metildo pa em relação à eficácia e são considerados seguros na última parte da gra videz no entanto seu uso no início da gravidez pode estar associado a re tardo do crescimento fetal Os inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina II devem ser evitados porque problemas neonatais graves incluindo insufi ciência renal e óbito foram descritos quando as mães recebem estes agentes durante os dois últimos trimestres da gestação Preeclâmpsia A préeclâmpsia uma condição específica da gestação é a pressão arte rial aumentada acompanhada de proteinúria edema ou ambos e às vezes anormalidades da coagulação e das funções renais e hepáticas que pode evoluir rapidamente para uma fase convulsiva a eclâmpsia A préeclâmpsia ocorre principalmente durante as primeiras gestações e depois da 20a sema na de gravidez Pode ser sobreposta à hipertensão crônica preexistente A préeclâmpsia é a maior causa de mortalidade e morbidade perinatal e maternal no mundo não tendo sido desenvolvida nenhuma teoria que explicasse o fato As manifestações de préeclâmpsia parecem resultar da supressão da resposta fisiológica normal para a gravidez e parecem uma deficiência com provada de óxido nítrico e prostaciclinas e aumento na formação de radicais livres e tromboxane Essas manifestações incluem vasoconstrição generalizada aumento de pressão sanguínea aumento de permeabilidade capilar edema diminuição no volume de plasma coagulação intravascular disseminada diminuição da perfusão de órgãos diminuição da velocidade de filtração glomerular pro teinúria endoteliose glomerular disfunção do fígado e retardo no cresci mento intrauterino book farmaciaindb 303 090916 1004 304 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Grandes estudos não confirmaram o benefício de baixas doses de aspi rina como profilático ou de suplementos de cálcio para evitar préeclâmpsia Tem sido proposto que o aumento nos níveis de óxido nítrico por meio de suplementação nutricional de larginina pode ser eficiente DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS USADAS NA GRAVIDEZ Em mulheres com hipertensão crônica com níveis diastólicos de 100 mmHg ou mais ou menos na presença de lesão de órgão final ou doença renal subjacente e em mulheres com hipertensão aguda quando os níveis forem de 105 mmHg ou mais os seguintes agentes são sugeridos A metildopa é a droga de escolha recomendada pelo NHBPEP Wor king Group dos Estados Unidos Betabloqueadores atenolol e metoprolol parecem ser seguros e efi cazes no final da gestação o labetalol também parece ser eficaz dro ga alfa e betabloqueadora Antagonistas do cálcio potencial sinergismo com sulfato de magné sio pode levar a uma hipotensão acentuada Inibidores da ECA bloqueadores de receptor de angiotensina II anormalidades fetais incluindo óbito podem ser provocadas de modo que essas drogas não devem ser usadas na gestação Diuréticos são recomendados para hipertensão crônica se prescritos antes da gestação ou se as pacientes parecerem sensíveis ao sal não estão recomendados na préeclâmpsia Vasodilatadores diretos hidralazina é a droga de escolha parenteral com base em sua longa história de segurança e eficácia GRAVIDEZ EM PACIENTES EPILÉPTICAS A gravidez é uma situação especial na vida de qualquer mulher Para as portadoras de epilepsia a gestação costuma provocar uma série de preocu pações com a sua saúde e a de seu bebê Quando abordamos a teratogênese de medicamentos atenção especial foi dada aos medicamentos para tratamento da epilepsia A maioria das book farmaciaindb 304 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 305 drogas empregadas como anticonvulsivantes apresenta potencial efeito te ratogênico Entretanto a paciente grávida e epiléptica vai necessitar do controle das convulsões pois as crises convulsivas representam perigo maior do que os efeitos dos fármacos É importante que a mulher com epilepsia converse com o médico res ponsável pelo seu tratamento antes de engravidar ou então no início da gestação Ele saberá a necessidade ou não de mudar os medicamentos ou fazer os ajustes necessários de dosagem Alguns medicamentos poderão afetar o desenvolvimento do bebê Em muitos casos o médico poderá adequar o medicamento de maneira que o risco seja o menor possível A grande maioria das mulheres com epilepsia tem gravidez normal e crianças saudáveis Pode haver aumento ou diminuição da frequência das crises Muitas vezes o aumento de peso a menor absorção dos medicamentos e os vômitos decorrentes da gestação poderão diminuir a ação dos medicamentos antie pilépticos podendo levar ao aumento da frequência de crises Após o parto e nos casos em que a paciente apresenta frequência eleva da de crises é aconselhável que o cuidado com o bebê seja realizado sob supervisão Se as crises estiverem controladas não haverá dificuldade para cuidar do bebê A GRAVIDEZ O ÁLCOOL E O TABACO Síndrome alcoolica fetal SAF O abuso crônico de álcool por parte da mulher durante a gravidez está associado a importantes efeitos teratogênicos sobre os filhos O álcool pare ce liderar as causas de retardo mental e malformação congênita As anorma lidades que têm sido caracterizadas como síndromes alcoólicas fetais in cluem Crescimento retardado Microcefalia Coordenação fraca Subdesenvolvimento da região facial média book farmaciaindb 305 090916 1004 306 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Os casos mais graves podem incluir defeitos cardíacos congênitos e re tardo mental Parece que o uso excessivo de álcool no primeiro trimestre de gravidez provoca maiores efeitos no desenvolvimento fetal O consumo de álcool por longo período pode ter efeito na nutrição fetal e no peso do recémnascido O nível de álcool requerido para se causar deficiência neurológica séria parece ser muito alto mas não se sabe qual seria o nível de álcool para se causar uma deficiência neurológica aguda Não são conhecidos os mecanismos que explicam os efeitos teratogêni cos do álcool O etanol rapidamente atravessa a placenta e alcança concen trações no feto semelhantes às do sangue materno O fígado do feto tem pequena ou nenhuma atividade de alcooldesidro genase tanto que o feto dependerá da enzima materna e placentária para eliminação do álcool As pequenas alterações neuroadaptativas definidas como responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância e dependência em adultos provavelmen te ocorrem também no feto e podem deixar alterações neurológicas perma nentes no vulnerável desenvolvimento do cérebro As anormalidades neuropatológicas observadas em humanos e modelos animais da síndrome alcoólica fetal indicam que o etanol causa aberração neuronal no desenvolvimento do sistema nervoso A toxicidade alcoólica no desenvolvimento cerebral pode ser decorren te de uma interferência seletiva na síntese ou função de moléculas críticas para migração e reconhecimento celular como L1 uma imunoglobulina Os efeitos deleterios do tabaco O tabagismo especialmente durante a segunda metade da gravidez reduz significativamente o peso do recémnascido em cerca de 8 das mulheres que fumam 25 ou mais cigarros por dia durante a gestação e aumenta a mortalidade perinatal 28 em bebês nascidos de mães que fu mam na última metade da gestação Existem evidências de que as crianças nascidas de mães fumantes man têm um retardo tanto no desenvolvimento físico como no mental durante pelo menos sete anos Aos 11 anos essa diferença diminui Também são comuns nas mulheres que fumam diversas outras compli cações na gestação inclusive abortos espontâneos que aumentam de 30 a 70 com tabagismo partos prematuros aumentam em cerca de 40 e book farmaciaindb 306 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 307 placenta prévia aumento de 25 a 90 Além disso devese observar que a nicotina é excretada no leite materno em quantidades suficientes para cau sar taquicardia no lactente SUGESTÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE GESTANTES Orientações gerais à paciente grávida Objetivos da assistencia prénatal Assegurar que todas as gestações terminem com o nascimento de um recémnascido saudável sem prejuízos à saúde materna É essencial ao médico que assume a responsabilidade de prestar as sistência prénatal estar familiarizado com as alterações fisiológicas normais da gestação bem como com as modificações mórbidas que podem se desenvolver durante a gravidez Uma má assistência pré natal pode ser pior que a não assistência Objetivos da primeira consulta da equipe multidisciplinar O atendimento deve ser iniciado logo que houver suspeita de gravidez sendo aconselhável que se inicie ainda no primeiro trimestre Definir o estado de saúde da mãe e do feto Determinar a idade gestacional do feto em semanas a partir do pri meiro dia da última menstruação O preciso conhecimento da idade fetal é fundamental para a boa assistência à gestante Iniciar plano de acompanhamento obstétrico que pode variar desde consultas subsequentes relativamente pouco frequentes até a imedia ta internação materna em razão da doença materna ou fetal grave Anamnese farmacêutica O levantamento de informações é importante para conhecer a paciente e o estado de saúde da mãe e do feto e iniciar um plano de acompanhamen to ambulatorial assegurando a melhor assistência book farmaciaindb 307 090916 1004 308 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Orientações farmacêuticas à paciente Na primeira consulta o profissional deverá coletar todas as informações da paciente na ficha de anamnese que deverá ser arquivada no serviço de farmácia Nesta oportunidade o farmacêutico deverá fazer toda a orientação sobre a tomada de medicamentos fornecer informações sobre possíveis interações medicamentosas ou alimentares salientar a importância de tomar os medi camentos prescritos e esclarecer a utilidade de cada uma das drogas prescritas Além disso deve fornecer informações sobre as fases da gravidez sinto mas e intercorrências importantes que poderão levar ao retorno antes do prazo previsto É importante notar que a relação entre o farmacêutico e a paciente deve ser cordial com o objetivo de que ela se sinta segura e retorne nos meses subsequentes A consulta de retorno deve coincidir com o retorno da con sulta médica A gestante deve ser delicadamente instruída desde a primeira visita a procurar imediatamente o serviço obstétrico de dia ou à noite caso surjam alguns dos seguintes sinais qualquer sangramento vaginal edema facial ou nos dedos da mão cefaleia severa ou contínua distúrbios visuais dor abdominal ou contrações uterinas vômitos persistentes febre ou calafrios disúria perda líquida via vaginal alteração marcante da frequência ou intensidade dos movimentos fetais Relacionamos a seguir as principais informações úteis e que deverão nortear as orientações do farmacêutico à paciente O ideal seria que o far macêutico pudesse dar a cada paciente um folheto com as principais orien tações sobre a gravidez e caso disponha de serviço computadorizado eleger os pontos mais importantes e específicos e personalizar tal folheto book farmaciaindb 308 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 309 Toda gestante deve receber suplementação de ferro 30 mgdia e seria desejável também suplementação de ácido fólico 04 mgdia Em geral oriente a gestante a comer o que desejar na quantidade que desejar e com sal a gosto Esteja certo de que há comida suficiente e balanceada principalmente nas gestantes de baixo nível socioeconô mico O aumento ponderal esperado em uma gestação normal é de aproximadamente 20 em relação ao peso prégravídico p ex peso inicial de 60 kg deve terminar a gestação com mais 12 kg ou seja 72 kg Proceda periodicamente a anamnese dos hábitos alimentares visando descobrir qualquer perversão do apetite ou dieta bizarra Geralmente não é necessária a limitação de exercícios físicos na gra videz desde que não haja risco de acidentes para mãe e feto nem fadiga excessiva Como regra geral a gestante pode continuar fazen do os exercícios a que estava habituada antes da gestação No entan to em casos de ameaça de parto prematuro ou de abortamento é geralmente aconselhado o repouso e a interrupção das relações sexuais O coito é permitido sem restrições na gestação exceto quando há ameaça de parto prematuro ou de abortamento As duchas vaginais devem ser proibidas em razão do risco de embo lia gasosa principalmente quando efetuadas com bomba de borracha ou seringas Caso haja necessidade de irrigação vaginal usar bolsa líquida a menos de 60 cm do nível vaginal e não introduzir o bico do tubo mais de 6 cm no interior da vagina Estimular hábitos saudáveis de higiene banhos diários e uso de rou pas leves e limpas O trabalho fora de casa não é contraindicado desde que a gestação esteja evoluindo sem complicações A licençamaternidade pode ser cumprida a partir do oitavo mês de gestação As viagens podem ser permitidas inclusive em aviões adequadamen te pressurizados O uso de cintos de segurança é aconselhável três pontos com a faixa abdominal sob o útero e sobre a coxa e a faixa transversal entre as mamas A constipação e as hemorroidas são comuns na gestação Devem ser evitadas com as medidas usuais dieta líquidos higiene exercícios ameixas leite de magnésia fibras amaciadores de fezes supositórios de glicerina Não se aconselha uso de laxativos fortes enemas ou soluções com óleos não absorvíveis book farmaciaindb 309 090916 1004 310 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica As mamas e os mamilos devem ser massageados suavemente duran te a gravidez em geral durante o banho O estímulo dos mamilos deve ser evitado na ameaça de parto prematuro por poder estimular as contrações uterinas por liberação de ocitocina Os procedimentos dentários não são contraindicados durante a gra videz No entanto devese evitar o uso de vasoconstritores adrena lina associados à anestesia O fumo deve ser evitado na gravidez bem como o uso de drogas e bebidas alcoólicas A glicemia de jejum superior a 105 mgdL confirmada com repetição do exame é sugestiva de diabetes clínico Lembrar que ocorre hemodiluição fisiológica na gestação Qualquer suspeita de sífilis deve ser tratada imediatamente pelo mé dico em geral com penicilina benzatina 2400000 UI em três doses com intervalo semanal Nesse caso acompanhar semanalmente a paciente Qualquer suspeita de infecção urinária deve ser confirmada com cultura e tratada mesmo a bacteriúria assintomática Informar ao médico caso a receita prescrita não aborde esse problema Se houver suspeita de doença tireoidiana lembrar que seus hormônios estão aumentados na gestação sendo necessária a dosagem de T4 livre para confirmação Em gestantes selecionadas é útil o screening para anemia falciforme A frequência das consultas prénatais é classicamente estabelecida em visitas periódicas com intervalo de 4 semanas até a 28a semana de 2 em 2 semanas até a 36a semana e semanalmente até o parto No en tanto em gestações de evolução normal um esquema mais flexível pode ser adotado principalmente no segundo trimestre Orientações gerais à gestante diabetica O procedimento geral é o mesmo da gestante normal entretanto alguns cuidados adicionais devem ser lembrados por ocasião das orientações far macêuticas Os hipoglicemiantes e antihiperglicemiantes não deverão ser utili zados na gravidez book farmaciaindb 310 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 311 Na introdução de insulina na gravidez optar por insulina humana Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez porém com intensidade moderada Nos diabetes prégestacionais é necessária a vigilância sobre as com plicações crônicas dos diabetes principalmente as retinianas e renais com a participação de especialistas específicos quando detectadas É aconselhável o rastreamento de infecção urinária e tratamento da bacteriúria assintomática Adoçantes não calóricos artificiais poderão ser utilizados com mode ração Orientações gerais à gestante hipertensa O procedimento geral é o mesmo da gestante normal entretanto alguns cuidados adicionais devem ser lembrados por ocasião das orientações far macêuticas Verificar regularmente a pressão arterial e questionar a paciente sobre os sintomas mais comuns que podem indicar a não estabilização do quadro Manter exercícios diários como caminhar sem grandes esforços Enfatizar a necessidade de fazer rigoroso controle da dieta hipossó dica Quando ocorrer qualquer sintoma que indique alteração importante no controle da PA como cefaleia torpor alterações visuais e vômito procurar imediatamente o serviço ambulatorial e avisar o médico Manter rigorosamente os medicamentos prescritos pelo médico até que ele decida pela substituição ou interrupção do tratamento Não utilizar álcool ou tabaco e no caso de a paciente não conseguir orientar o uso com muita moderação até a abstinência Orientações gerais à gestante epileptica O procedimento geral é o mesmo da gestante normal entretanto alguns cuidados adicionais devem ser lembrados por ocasião das orientações far macêuticas book farmaciaindb 311 090916 1004 312 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Quando ocorrer qualquer sintoma que indique alteração importante na absorção do anticonvulsivante como aumento de peso e vômitos frequentes avisar imediatamente o médico ou procurar o serviço ambulatorial caso perceba o risco de aparecimento de episódios convulsivos Manter rigorosamente os medicamentos prescritos pelo médico até que ele decida pela substituição ou interrupção do tratamento Após o parto podem surgir dificuldades nos cuidados com o bebê Caso as crises estejam controladas não haverá dificuldade CONTRAINDICAÇÕES PARA O ALEITAMENTO MATERNO 1 Doenças infecciosas maternas que colocam o RN em risco durante o aleitamento As doenças infecciosas maternas na maioria das vezes não são contrain dicações para o aleitamento O RN corre risco em raras circunstâncias por exemplo quando ocorre septicemia materna pois a bacteremia pode alcan çar o leite Mesmo nesse caso podese continuar a amamentação enquanto a mãe recebe antibioticoterapia adequada e compatível com o aleitamento Se o agente infeccioso for altamente virulento p ex infecção por estrepto coco A invasivo causando doença grave na mãe a amamentação deve ser temporariamente interrompida nas primeiras 24 horas de tratamento ma terno 2 HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida As gestantes HIVpositivas devem ser orientadas quanto aos riscos de transmissão do HIV durante a gestação e a lactação e aconselhadas a não amamentar seus bebês 3 Vírus linfotrofico humano de celulas T HTLV1 e 2 A orientação é não amamentar se houver sorologia positiva A infecção é epidêmica em partes do Brasil Índias Orientais África Subsaariana e su book farmaciaindb 312 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 313 doeste do Japão A transmissão é por contato sexual contato com sangue ou hemoderivados leite humano e raramente por transmissão transplacentária ou contato doméstico Conforme estudos realizados no Japão o vírus pode ser inativado quando o LH é congelado porém o CDC ainda não tem opinião sobre o assunto 4 Hepatites Quando ocorrer hepatite aguda préparto ou pósparto devese suspen der a amamentação esgotar o leite e congelar para possível uso posterior até que a causa da hepatite seja determinada o risco potencial de transmis são seja estimado e medidas preventivas apropriadas sejam realizadas no RN Hepatite A a transmissão vertical ou perinatal é rara A infecção no último trimestre ou durante a amamentação não é uma contraindi cação para o aleitamento materno Durante o período de transmissão 3 semanas do início da doença a mãe deve fazer lavagem adequada das mãos e o RN deve receber imunoglobulina standard 002 mLkg IM e três doses da vacina do vírus de hepatite A nos primeiros seis meses Embora a vacina não seja aprovada pelo FDA para crianças 2 anos informações limitadas demonstraram excelente soroconversão em RN que não tinham anticorpos maternos passivos e receberam as três doses da vacina Hepatite B a infecção materna pelo HBV ativa crônica ou portado ra não é contraindicação para a amamentação RN filhos de mães com HbsAg positivo quando prematuros 2000 g ou de mãe HIVpositiva devem receber tratamento preventivo com imunoglo bulina para hepatite B 05 mL IM com até 12 horas de vida e quatro doses da vacina para HBV a primeira dose aplicada em membro diferente da imunoglobulina e antes da alta hospitalar e suas doses subsequentes com 1 2 e 6 meses de vida Os RN 2000 g e mãe HIVnegativa são protegidos somente com a aplicação da vacina três doses 0 1 e 6 meses não sendo necessária a aplicação de imuno globulina Hepatite C pode ser transmitida verticalmente dependendo do ge nótipo HCV coinfecção pelo HIV chegando a 100 de risco doen ça hepática materna em atividade e títulos de HCVRNA no plasma book farmaciaindb 313 090916 1004 314 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica materno O risco de transmissão do HCV pelo leite materno é desco nhecido A recomendação atual do CDC é de que a infecção por HCV não representa contraindicação para a amamentação a menos que a mãe tenha insuficiência hepática grave ou coinfecção pelo HIV 5 Citomegalovírus Existe risco de transmissão do CMV pelo leite materno para prematuros ou imunodeficientes RN prematuros CMV soronegativos não devem rece ber leite humano CMV positivo de banco de leite ou da própria mãe O leite humano pode ser congelado a 20ºC por 7 dias ou pasteurizado para ser dado ao RN nas primeiras semanas de vida até que os títulos de anticor pos recebidos pelo leite aumentem porém não há estudos prospectivos controlados que referendem esta constatação A infecção por CMV leva à progressão da doença em RN de mães HIV1 positivas 6 Herpes simplex A infecção neonatal por exposição intrauterina ou intraparto pode ser grave ou fatal O bebê pode amamentar mesmo que a mãe tenha infecção ativa mas com ausência de lesões herpéticas no seio Na sua presença deve se interromper a amamentação até que a lesão desapareça São importantes a lavagem cuidadosa das mãos e o não contato direto com lesões ativas 7 Varicela zoster A infecção congênita pode ser grave ou fatal A infecção materna no período préparto requer isolamento temporário do seu bebê e a imuno globulina específica varicela zoster VZIG1 frasco de 125U IM deve ser feita no RN independente do modo de alimentação Se não houver lesões na mama o leite materno pode ser esgotado e dado ao RN assim que ele rece ba a imunoglobulina Devese restabelecer a amamentação quando a mãe não estiver mais no período de transmissão crostas nas lesões e sem novas lesões em 72 horas de observação que geralmente é de 6 a 10 dias após o aparecimento do rash Infecção materna após 1 mês do parto não requer parada da amamentação principalmente se o RN receber VZIG book farmaciaindb 314 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 315 8 Sarampo Fazer um curto período de isolamento materno do RN 72 horas após o início do rash e o leite esgotado pode ser oferecido ao RN após ter rece bido imunoglobulina standard 025 mLkg IM 9 Doença de Lyme É uma infecção transmitida pela picada do carrapato infectado pelo es piroqueta Borrelia burgdorferi Se a mãe for tratada adequadamente durante a gestação o prognóstico é bom Não há necessidade de isolar a mãe de seu RN ou de outras pessoas Se diagnosticada pósparto a mãe e o RN devem ser tratados imediatamente sobretudo se houver sintomas como rash ou febre A espiroqueta é transmitida pelo leite materno Após início do trata mento materno a amamentação pode ser retomada O tratamento é variável com amoxicilina 2550 mgkgdia ou ceftriaxona pelo menos por 14 dias 10 Tuberculose TB A mãe com suspeita de TB ativa escarro positivo não deve ter contato com o RN após o parto independentemente do modo de alimentação O contato respiratório põe estes RN em risco O leite materno entretanto não contém o bacilo tuberculoso O leite retirado pode ser oferecido ao RN em copinho ou seringa Com o tratamento da mãe e após ser considerada não contagiosa escarro negativo e aproximadamente 2 semanas de tratamento ela pode amamentar seu RN O uso profilático de isoniazida 10 mgkgdia para o RN é indicado seguro e efetivo para prevenir a infecção por TB RISCOS NUTRICIONAIS PARA O ALEITAMENTO MATERNO Não há contraindicações nutricionais específicas ao aleitamento mater no a não ser que o RN tenha necessidades nutricionais específicas como Nos países desenvolvidos as duas únicas doenças infecciosas consideradas contrain dicações absolutas ao aleitamento moderno são HIV e HTLV1 book farmaciaindb 315 090916 1004 316 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Galactosemia deficiência de galactose1fosfato uridyl transferase o RN tem intolerância à lactose Nos casos leves da doença há defi ciência parcial e a intolerância não é tão grave podendo receber parte da sua alimentação por meio do leite materno Fenilcetonúria aumento dos níveis de fenilalanina por conta da in capacidade de digerir e metabolizar a tirosina e a fenilalanina O LH é pobre em fenilalanina e o RN pode ser parcialmente amamentado enquanto é ajustada uma dieta adequada Eles recebem Fenylac lei te sem fenilalanina e leite materno O LH oferece proteção contra infecções e os pacientes com fenilcetonúria são mais suscetíveis a doenças infecciosas Doenças metabólicas maternas mães com doença de Wilson exces so de cobre não devem amamentar em razão do tratamento peni cilamina que se liga ao cobre magnésio e ferro que pode chegar ao leite humano RISCOS DA DIETA MATERNA NA AMAMENTAÇÃO Mulheres com dieta vegetariana estrita podem ter deficiências em seu leite de nutrientes disponíveis somente em proteínas animais Se a mãe não fizer ajustes na sua dieta suplementos podem ser oferecidos ao RN principalmente as vitaminas B6 e B12 Dieta materna hipocalórica não é contraindicação de amamentação Seu leite é adequado porque retira nutrientes de seus próprios ossos e de outros locais de depósito Mães com restrição excessiva 1800 kcaldia devem ser orientadas a aumentar o consumo de alimentos ricos em nutrientes para alcançar pelo menos 1800 kcaldia Em casos individuais podem ser necessárias a suplementação multivita mínica mineral suspensão do uso de inibidores do apetite e das die tas líquidas de perda de peso Mães que evitam leite queijo e outros produtos ricos em cálcio devem ser informadas sobre o uso apropriado de produtos com baixa lacto se se o leite tem sido evitado por conta da intolerância à lactose se não for possível corrigir a dieta é recomendada a suplementação de cálcio na dose de 600 mgdia tomado junto às refeições book farmaciaindb 316 090916 1004 Capítulo 24 Paciente gestante 317 Para mulheres com dieta pobre em alimentos fortificados com vita mina D como leite fortificado ou cereais combinada com exposição limitada à luz ultravioleta devese recomendar a suplementação de vitamina D na dose de 400 UIdia OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES POTENCIAIS AO ALEITAMENTO MATERNO Geralmente as pacientes não apresentam grande risco de exposição a agentes químicos como herbicidas pesticidas e metais pesados O DDT passa ao leite humano em razão do seu alto conteúdo lipídico A OMS en tretanto não considera o DDT como uma causa maior de preocupação Exposição a metais pesados mercúrio arsênico cádmio e chumbo são relacionados a fontes de água leite bovino e alguns leites de fór mula contaminados RN amamentados no seio materno são expostos a menores riscos em razão dos baixos níveis no leite materno mesmo em áreas geográficas onde os níveis são altos Exposição ao chumbo é um metal pesado que pode ser perigoso por conta da tinta à base desse material e poluição industrial Quando um membro da família tem valor mensurável de chumbo sérico todos os outros devem ser testados assim como se deve proceder uma inspe ção domiciliar Gestantes são de maior preocupação por conta da passagem do chumbo pela placenta Já a passagem pelo leite humano é consideravelmente menor Se a dosagem sanguínea for 40 µgdL a amamentação é considerada segura Exposição ao mercúrio a contaminação ocorre pela ingestão de pei xes e frutos do mar contaminados A maioria das intoxicações é diag nosticada em razão das manifestações neurológicas clássicas A ama mentação é contraindicada se a mãe for sintomática e tiver níveis de mercúrio mensuráveis no sangue Exposição ao cádmio este elemento atravessa a placenta A contami nação pode ocorrer por exposição industrial ou ingestão de crustáceos contaminados book farmaciaindb 317 090916 1004 318 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Almeida EC Minidicionário de siglas de terminologia em obstetrícia para profis sionais da saúde 1 ed Rio de Janeiro Revinter 2004 2 Burrow GN Complicações clínicas durante a gravidez 4 ed São Paulo Roca 1997 3 Cabral ACV Obstetrícia 2 ed Rio de Janeiro Revinter 2002 4 Chaves Netto H Obstetrícia básica 1 ed São Paulo Atheneu 2004 5 DamaseMichel C Vie C Lacroix I LapeyreMestre M Montastruc JL Drug coun selling in pregnancy an opinion survey of French community pharmacists Phar macoepidemiol Drug Saf 2004 Oct13107115 6 De Jong van den Berg LT Feenstra N Sorensen HT Cornel MC Improvement of drug exposure data in a registration of congenital anomalies Pilotstudy pharma cist and mother as sources for drug exposure data during pregnancy European Medicine and Pregnancy Group Teratology 1999 Jul601336 7 Evans E Patry R Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists role in patient education Am J Health Syst Pharm 2004 Jul 15611414605 8 Gentile S The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding Drug Saf 200528213752 9 Lourwood DL Treatment of chronic diseases during pregnancy Am Pharm 1995 JunNS3561624 10 Lyszkiewicz DA Gerichhausen S Bjornsdottir I Einarson TR Koren G Einarson A Evidence based information on drug use during pregnancy a survey of community pharmacists in three countries Pharm World Sci 2001 Apr2327681 11 Malm H Martikainen J Klaukka T Neuvonen PJ Prescription of hazardous drugs during pregnancy Drug Saf 20042712899908 12 Rezende J Obstetrícia 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 13 Schrempp S RyanHaddad A Gait KA Pharmacist counseling of pregnant or lac tating women J Am Pharm Assoc Wash 2001 NovDec41688790 14 Smith RP Ginecologia e obstetrícia de Netter 1 ed Porto Alegre Artmed 2004 15 Timpe EM Motl SE Hogan ML Environmental exposure of health care workers to category D and X medications Am J Health Syst Pharm 2004 Aug 1611515567 15601 16 Uhl K Kennedy DL Kweder SL Risk management strategies in the Physicians Desk Reference product labels for pregnancy category X drugs Drug Saf 2002251288592 17 Weiss SR Cooke CE Bradley LR Manson JM Pharmacists guide to pregnancy registry studies J Am Pharm Assoc Wash 1999 NovDec3968304 book farmaciaindb 318 090916 1004 INTRODUÇÃO O aleitamento materno está associado a benefícios de ordem nutricional imunológica afetiva econômica e social Por isso tornase fundamental a identificação dos fatores que levam ao desmame precoce a fim de propor cionar o maior tempo possível de aleitamento às crianças Chaves e Lamou nier em trabalho de revisão publicado no Jornal de Pediatria em 2004 veri ficaram que diversos estudos comprovam que entre os fatores responsáveis pelo abandono precoce da amamentação encontramse os problemas rela cionados aos riscos de exposição dos lactentes a medicações maternas Informações e referências na literatura sobre drogas e leite materno estão disponíveis porém muitos profissionais de saúde em especial médicos talvez por desinformação ou até desinteresse preferem interromper a ama mentação em vez de se esforçarem para compatibilizála com a terapêutica materna Além disso observase que é frequente o conflito entre informações das bulas dos medicamentos e evidências científicas sobre o uso deles durante o aleitamento Nesse sentido o papel do farmacêutico dentro da equipe multiprofissional de saúde se torna relevante quando buscamse alternativas à interrupção do aleitamento quando houver prescrição de medicamentos Os fatores que alteram a farmacocinética das drogas variam com alguns dos constituintes do leite e com fatores maternos Podem influenciar sua concentração no leite materno o grau de ionização a lipossolubilidade a ligação com proteínas do plasma e o peso molecular da droga Fármacos Uso de medicamentos na lactação CAPÍTULO 25 book farmaciaindb 319 090916 1004 320 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica com baixo peso molecular atingem mais facilmente o leite materno que as drogas com peso molecular maior Os poros das membranas permitem o movimento de moléculas com pesos moleculares menores que 200 dáltons Pequenas moléculas como o etanol atravessam o capilar endotelial mater no e a célula alveolar por difusão passiva Fármacos que são bases fracas tendem a estar menos ionizados no plas ma pH 74 e a permanecer na forma ionizada no compartimento lácteo pH 71 favorecendo a sua concentração no leite materno Fármacos com baixa afinidade com proteínas plasmáticas também apresentam facilidade para atingir o compartimento lácteo p ex diazepam Fármacos liposso lúveis atravessam mais facilmente a barreira celular lipoproteica atingindo mais facilmente o compartimento lácteo Concentramse mais no leite maduro por conta de sua maior concentração lipídica p ex sulfonamidas cloranfenicol Drogas de ação longa mantêm níveis circulantes por maior tempo no sangue materno e consequentemente no leite materno Conhecer as concentrações plasmáticas de um fármaco é importante pois o pico na mãe coincide com o pico no leite materno sendo menor neste Assim saber quando ocorre o pico sérico de um medicamento é útil para adequar o horário de administração da droga e os horários da ama mentação da criança Para evitar que a mamada coincida com o período de maior concentração sérica do medicamento recomendase que ele seja administrado à mãe imediatamente após ter amamentado a criança Além disso drogas com meiavida longa ou que possuem metabólitos ativos promovem um período de exposição mais prolongado do lactente à droga A biodisponibilidade oral é de grande importância na avaliação do risco ao lactente Drogas com baixa biodisponibilidade pouco absorvidas pelo lactente são ideais para uso durante a lactação Por exemplo sumatrip tano 15 biodisponível é preferível ao rizatriptano mais que 45 bio disponível A idade da criança deve ser considerada ao se avaliar os possíveis efeitos de uma droga utilizada pela mãe que amamenta Em neonatos os efeitos são maiores do que em lactentes com mais idade que apresentam funções he pática e renal mais eficazes Esses efeitos podem ser ainda maiores em crian ças prétermo cuja imaturidade pode prolongar a meiavida das drogas causando acúmulo após doses repetidas Lactentes que mamam mais fre quentemente ou mamam um volume maior de leite estão mais expostos às book farmaciaindb 320 090916 1004 Capítulo 25 Uso de medicamentos na lactação 321 drogas maternas que aqueles que mamam menos frequentemente ou mamam um volume menor A razão leiteplasma é frequentemente usada para estimar a quantidade de droga transferida para o leite É a razão entre as concentrações da droga no plasma e no leite ultrafiltrado em estado de equilíbrio Com o intuito de orientar os médicos sobre o uso de medicamentos na lactação a American Academy of Pediatrics AAP tem publicado consensos sobre a transferência de drogas para o leite humano tendo o primeiro sido publicado em 1983 com revisões em 1989 1994 e 2001 Na última revisão a AAP elaborou nova classificação de drogas conforme descrito a seguir drogas citotóxicas que podem interferir no metabolismo celular do lactente drogas de abuso com efeitos adversos descritos no lactente compostos radioativos que requerem a suspensão temporária da amamentação drogas com efeitos desconhecidos mas que requerem preocupação drogas com efeitos significativos em alguns lactentes e que devem ser usadas com cautela drogas compatíveis com a amamentação Drogas incompatíveis com a amamentação ciclofosfamida anfetami na ciclosporina cocaína doxoribicina heroína metrotexato marijuana e fenciclidina Drogas que requerem suspensão temporária da amamentação cobre 64 Cu 64 iodo 125 I125 gálio 67 Ga 67 iodo 131 I 131 índio 111 In 111 tecnécio 99 Tc 99 iodo 123 I123 e sódio radioativo Drogas com efeitos desconhecidos nos lactentes mas que requerem cuidados alprazolam diazepam lorazepam midazolam perfenazina pra zepam quazepam temazepam amitriptilina amoxapine bupropiona clo mipramina desipramina dotiepina doxepin fluoxetina fluvoxamina imi pramina nortriplina paroxetina sertralina trazodone clorpromazina clorprotixeno clozapina haloperidol mesoridazina trifluoperazina amio darona cloranfenicol clofazimina lamotrigina metoclopramida metroni dazol e tinidazol Drogas que têm sido associadas com efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser usadas com cuidado pelas nutrizes acebutolol aspi book farmaciaindb 321 090916 1004 322 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica rina fenindiona ciclo 5aminossalicílico clemastina fenobarbital atenolol ergotamina primidona bromocriptina lítio e sulfassalazina Drogas usualmente compatíveis com a amamentação Quadro 251 no Brasil são comercializados cerca de 1500 princípios ativos e a grande maioria carece de estudos no que diz respeito à sua transferência para o leite materno e seu uso durante a lactação A AAP descreve em sua última revisão apenas 233 drogas aproximadamente 15 das comercializadas em nosso país Faltam informações sobre uso na lactação de 85 das drogas disponíveis no nosso mercado Além disso a referida publicação não forne ce informações sobre doses seguras delas Sabese por exemplo que o álcool e o estrogênio considerados compatíveis com a amamentação pela AAP podem reduzir o volume de leite em doses moderadas ou elevadas Quadro 251 Drogas usualmente compatíveis com amamentação Acetominofeno Clortalidona Iodine Povidine Procainamida Acetazolamida Cicloserina Ioexol Progesterona Acitretin Cimetidina Isoniazida Propoxifeno Ácido flufenâmico Ciprofloxacin Ivermectina Propranolol Ácido iopanoico Codeína Kanamicina Propiltiouracil Ácido mefenâmico Colchicina Labetolol Pseudoefedrina Ácido nalidíxico Contraceptivos com estrogênio progesterona Levonorgestrel Quinidina Aciclovir Dantron Levotiroxina Quinina Álcool Dapsone Lidocaína Riboflavina Alopurinol Dexbromfeniramina Loperamida Rifampicina Amoxicilina Diatrizoate Loratadina Sais de ouro Antimônio Dicumarol Medroxiproges terona Secobarbital Apazone Difilina Meperidina Senna Atropina Digoxina Metadona Sotalol Aztreonam Diltiazem Metimazol Sulbactam Baclofeno Dipirona Metildopa Sulfametoxazol trimetoprim Barbituricos Disopiramida Metiprilon Sulfapiridina Bendroflumetiazide Domperidona Metoprolol Sulfisoxazol Bromide Enalapril Metoexital Sulfato de magnesio continua book farmaciaindb 322 090916 1004 Capítulo 25 Uso de medicamentos na lactação 323 Quadro 251 Drogas usualmente compatíveis com amamentação continuação Butorfanol Espironolactona Metrizamida Sumatriptan Cafeína Estreptomicina Metrizoato Suprofen Captropril Etambutol Mexiletine Terbutalina Carbamazepina Etanol Minoxidil Terfenadina Carbetocina Fenilbutazona Morfina Tetraciclina Carbimazole Fenitoína Moxalactam Teofilina Cáscara Fexofenadina Nadolol Ticarcilina Cefadroxil Flecainide Naproxeno Timolol Cefazolin Fleroxacin Nefopam Tiopental Cefotaxime Fluconazol Nifedipina Tiouracil Cefoxitin Fluoresceína Nitrofurantoína Tolbutamida Cefprozil Gadolinium Noretinodrel Tolmetin Ceftazidime Halotano Norsteroide Triprolidina Cetoconazol Hidralazina Noscapina Valproato Cetorolac Hidrato de cloral Ofloxacina Vitamina B1 Cisplatina Hidroclorotiazida Oxprenolol Vitamina B6 piridoxina Clindamicina Hidrocloroquina Piridostigmina Vitamina B12 Clogestone Ibuprofeno Pirimetamina Vitamina D Cloroformio Indometacina Piroxicam Vitamina K Cloroquina Interferon Prednisolona Varfarina Clorotiazida Iodo Prednisona Zolpiden Fonte J Pediatr Rio J 2004805 SuplS18998 PRINCÍPIOS PARA O USO DE DROGAS DURANTE A LACTAÇÃO Alguns aspectos práticos para a tomada de decisões na prescrição de drogas às mães durante a lactação são os seguintes Avalie a necessidade de terapia medicamentosa Em caso afirmativo consultas com o pediatra e com o obstetra ou clínico são muito úteis A droga prescrita deve ter um benefício reconhecido na condição para a qual está sendo indicada Prefira drogas já estudadas e sabidamente seguras para a criança que sejam pouco excretadas no leite materno Por exemplo prescreva book farmaciaindb 323 090916 1004 324 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica paracetamol em vez de ácido acetilsalicílico penicilinas em vez de quinolonas Prefira drogas que já foram liberadas para uso em recémnascidos e lactentes Prefira terapia tópica ou local à oral e parenteral quando possível e indicado Prefira medicamentos com um só fármaco evitando combinações de fármacos Exemplo use somente paracetamol em vez de apresentações contendo paracetamol ácido acetilsalicílico e cafeína Escolha medicamentos que passem minimamente para o leite Por exemplo os antidepressivos sertralina e paroxetina possuem níveis lácteos bem mais baixos que a fluoxetina Escolha medicamentos pouco permeáveis à barreira hematoencefá lica pois estes em geral atingem níveis pouco elevados no leite Escolha medicamentos com elevado peso molecular pois essa carac terística reduz muito a transferência para o leite p ex heparina Programe o horário de administração da droga à mãe evitando que o período de concentração máxima do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horário da amamentação Em geral a exposição do lactente à droga pode ser diminuída se ela for utilizada pela mãe imediatamente antes ou após a amamentação Considere a possibilidade de dosar a droga na corrente sanguínea do lactente quando houver risco para a criança como nos tratamentos maternos prolongados a exemplo do uso de antiepilépticos Oriente a mãe para observar a criança com relação aos possíveis efeitos colaterais como alteração do padrão alimentar hábitos de sono agitação tônus muscular e distúrbios gastrintestinais Evite drogas de ação prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente Por exemplo prefira midazolam a diazepam Oriente a mãe para retirar o seu leite com antecedência e estocálo em congelador por no máximo 15 dias para alimentar o bebê no caso de interrupção temporária da amamentação e sugira ordenhas periódicas para manter a lactação A indicação criteriosa do tratamento materno e a seleção cuidadosa dos medicamentos geralmente permitem que a amamentação continue sem interrupção e com segurança book farmaciaindb 324 090916 1004 Capítulo 25 Uso de medicamentos na lactação 325 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 American Academy of Pediatrics Committee on drugs The transfer of drugs and other chemicals into human milk Pediatrics 200110877689 2 Anderson PO Pochop LS Manoguerra AS Adverse drug reactions in breastfed in fants Less than imagined Clin Pediatr 20034232540 3 Chaves RG Lamounier JA Uso de medicamentos durante a lactação J Pediatr Rio J 2004805 SuplS18998 4 Escobar AMU Ogawa AR Hiratsuka M Kawashita MY Teruya PY Grisi S et al Aleitamento materno e condições socioeconômicoculturais fatores que levam ao desmame precoce Rev Bras Saude Mater Infant 2002225361 5 Hale TW Drug therapy and breastfeeding pharmacokinetics risk factors and effects on milk production Neoreviews 20045e164 6 Hale TW Medications in breastfeeding mothers of preterm infants Pediatr Ann 20033233747 7 Howard CR Lawrence RA Drugs and breastfeeding Clin Perinatol 19992644778 8 Ito S Drug therapy for breastfeeding women N Engl J Med 200034311826 9 Lamounier JA Cabral CM Oliveira BC Oliveira AB Júnior AMO Silva APA O uso de medicamentos em puérperas interfere nas recomendações ao aleitamento ma terno J Pediatr Rio J 2002785761 10 Lamounier JA Doria EGC Bagatin AC Vieira GO Serva VMB Brito LMO Medi camentos e amamentação Revista Médica de Minas Gerais 20001010111 11 Moretti ME Lee A Ito S Which drugs are contraindicated during breastfeeding Practice Guidelines Can Fam Physician 20004617537 12 World Health OrganizationUNICEF Breastfeeding and maternal medication Re commendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs 2002 Disponível em httpwwwwhointchildadolescenthealthNewPublications NUTRITIONBFMaternalMedicationpdf book farmaciaindb 325 090916 1004 INTRODUÇÃO Quando o farmacêutico acompanha um paciente pediátrico ele deve ter em mente que a colaboração dos pais é fundamental para que o processo de atenção farmacêutica tenha sucesso Não se pode esquecer que a maioria das pesquisas clínicas envolvendo fármacos é omissa em relação aos pacientes pediátricos inclusive por ques tões éticas e a maior parte dos relatos vem do uso em situações emergenciais e naquelas em que o benefício suplanta o presumível risco Na hora do planejamento da farmacoterapia as peculiaridades fisioló gicas do paciente pediátrico devem ser lembradas principalmente nos pri meiros anos de vida da criança como as funções hepática renal hema tológica digestiva e inclusive a pouca colaboração na utilização de medicamentos orais Quando se acompanha um paciente pediátrico devese comprovar com exatidão os cinco C fármaco correto dose correta hora correta via correta paciente correto Paciente pediátrico CAPÍTULO 26 book farmaciaindb 326 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 327 Os profissionais de saúde pais ou responsáveis pelo paciente devem ter um cuidado redobrado na administração de digoxina insulina heparina sangue adrenalina psicotrópicos O farmacêutico deve conhecer as interações dos fármacos mais utiliza dos em pediatria e de fármacos com alimentos para uma perfeita orientação aos demais profissionais de saúde bem como para os pais ou responsáveis No caso de uso ambulatorial o farmacêutico deve ensinar a família a administrar os medicamentos A família deve conhecer e ser orientada sobre nome do fármaco objetivo pelo qual se administra o fármaco quantidade de fármaco a administrar frequência de administração duração da administração efeitos previstos do fármaco sinais que possam indicar um efeito secundário do fármaco Depois das explicações anteriores devese avaliar o grau de compreen são da família Se não houver compreensão repetir a explicação utilizando outros métodos didáticos de acordo com o nível intelectual Faça uma demonstração e peça que a família a repita Dê as instruções por escrito e recomende a criação de um calendário da medicação para evitar erros e omissões Ajude a família a ajustar o horário de administração segundo o ritmo familiar horas de sono horário do colégio de trabalho Assegurese de que a família saiba o que fazer e a quem recorrer se observar qualquer sinal de alarme book farmaciaindb 327 090916 1004 328 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica No caso de administração oral de medicamentos algumas orientações devem ser passadas para os familiares ou responsáveis pelo paciente a Siga as precauções de seguridade na administração 5 C b Selecione o meio adequado de administração seja um copo uma colher medidora uma seringa oral ou um contagotas c Prepare a medicação d Administre os medicamentos utilizando precauções de segurança para sua identificação e administração No caso de pacientes interna dos o medicamento preparado deve ser rotulado com o nome e número do leito além do fármaco dosagem e validade CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA PACIENTES LACTENTES Lactente pequeno Mantenha em postura semiinclinada Coloque a seringa a colher medidora ou o contagotas com a medi cação na boca bem atrás da língua ou embaixo dela Administre lentamente para reduzir a possibilidade de engasgar ou aspirar Permita que o lactente sugue a medicação contida na mamadeira quando for o caso Lactente maior Ofereça o medicamento em um copo ou colher Administre com seringa colher medidora ou contagotas da mesma maneira que nos lactentes pequenos Não devemos forçar a criança que resiste a ingerir a medicação por risco de aspiração esperar durante 20 a 30 minutos e oferecer de novo a medicação Na primeira consulta farmacêutica o profissional deve buscar realizar uma anamnese farmacêutica bem completa contando com a colaboração do médico pediatra do paciente e dos pais ou responsáveis book farmaciaindb 328 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 329 ANAMNESE FARMACÊUTICA EM PEDIATRIA 1 Qual a importância do sexo do paciente na interpretação dos sintomas em pediatria O sexo do paciente comporta certas predisposições mórbidas mesmo no lactente Por exemplo a estenose congênita do piloro e o megaco lo agangliônico manifestam nítida predileção pelo sexo masculino A infecção das vias urinárias apresenta durante a fase neonatal maior incidência no sexo masculino após os primeiros meses tornase muito mais comum no sexo feminino 2 Qual a importância da idade do paciente na interpretação dos sinto mas em pediatria A idade representa elemento de grande valor para a interpretação conveniente dos sintomas A enurese noturna por exemplo só cons titui um fenômeno patológico depois dos 3 anos A diarreia o vômi to e a convulsão têm significados muito diferentes nas diversas fases da infância Tratandose de um lactente com vômitos de certo vulto se a idade estiver entre 15 dias e 3 meses pensaremos seriamente em estenose congênita do piloro 3 Qual a importância da residência e procedência do paciente na inter pretação dos sintomas em pediatria A residência facilita em certos casos o diagnóstico de algumas doen ças endêmicas em determinadas regiões malária necatorose esquis tossomose leishmaniose bócio endêmico doença de Chagas filario se riquetsioses Conhecendose a procedência do enfermo e a distribuição geográfica dessas doenças obtémse muitas vezes exce lente pista para o diagnóstico 4 Queixa principal QP como anotar Nas palavras do paciente ou em termos mais técnicos A queixa principal deve ser anotada nas palavras do paciente ou seja em termos não técnicos Deve conter o motivo que o trouxe à con sulta 5 História da moléstia atual HMA como anotar Nas palavras do paciente ou em termos mais técnicos A HMA deve ser anotada em termos mais técnicos contendo todos os dados colhidos escritos de forma concisa 6 O que perguntar na HMA book farmaciaindb 329 090916 1004 330 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Para cada queixa investigar início há quanto tempo como come çou e evolução até a consulta medicamento usado nome do medi camento dose tempo de uso resposta como está no dia da consul ta consultas anteriores contato com pessoas doentes queixas relacionadas com outros aparelhos 7 Que itens perguntar na história pessoal ou pregressa Perguntar sobre concepção gestação saúde materna grupo sanguí neo e fator Rh uso de medicamentos prénatal se foi planejada como foi a aceitação parto idade gestacional tipo de parto normal cesariana hospitalar domiciliar condições de nascimento Apgar ou equivalente peso estatura perímetro craniano e torácico verificar relatório do berçário período neonatal permanência em estufa exsanguíneo transfusão icterícia outras intercorrências tratamentos e medicamentos doenças anteriores internações onde por quê permanência etc alimentação pregressa e atual tipo concentração volumes e tempo de uso perguntar sobre o uso de leite materno vacinação tipo número de doses verificar cartão de vacinação desenvolvimento neuropsicomotor pregresso e atual consultar folha própria Indagar sobre o sono lazer e vida escolar aprovações e re provações 8 Que itens perguntar na história familiar HF Devese perguntar idade saúde e profissão do pai idade saúde ges tações partos abortos GPA da mãe consanguinidade sobre os irmãos e outros familiares saber sexo idade e saúde 9 O que perguntar na história socioeconômica HSE Profissão do pai da mãe renda familiar Habitação casa própria alugada favela construção alvenaria madeira número de cômodos água encanada cisterna instalação de rede de esgoto fossa número de pessoas que habitam na casa 10 Relacionar os itens da HF e da HSE com a interpretação dos sintomas A história familiar ajudará na interpretação de sintomas associados a doenças genéticas além da compreensão da família em que está inserido como é a sua presença e o papel que desempenha A HSE ajudará a conhecer um pouco mais o ambiente em que vive esse pa ciente suas condições de obtenção de alimentos e sua exposição a patologias book farmaciaindb 330 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 331 11 Qual a importância de se conhecer as condições de saúde da mãe durante a gravidez O conhecimento das condições de saúde da mãe durante a gravidez ajuda na compreensão de doenças ou distúrbios psicológicos da crian ça Interessa conhecer os principais acontecimentos da gravidez saúde e estado emocional higiene exercícios repouso trabalho alimentação suplementos de ferro e vitaminas quaisquer anormali dades apresentadas hipertensão arterial hiperglicemia proteinúria ganho excessivo de peso edema convulsões doenças infecciosas medicamentos ingeridos acidentes traumáticos hemorragias apli cação de raios X frequência regular ao consultório prénatal Por exemplo a rubéola quando se manifesta no primeiro trimestre acar reta com grande frequência graves malefícios para o produto da concepção ocasionando várias malformações especialmente do crânio coração e olhos 12 Qual a importância de se conhecer as medidas do RN e a nota de Apgar As medidas são importantes para avaliar a duração da gravidez de terminar se o nascimento se processou ou não a termo verificar se houve ou não atraso do crescimento intrauterino A nota de Apgar é importante para avaliar os cinco sinais frequência cardíaca movi mentos respiratórios tônus muscular irritabilidade reflexa respos ta a estímulos na sola do pé e cor da pele um minuto após o nas cimento completo da criança sem levar em conta o cordão e a placenta Dáse a cada sinal as notas 0 1 ou 2 A soma 10 indica que o recémnascido está nas melhores condições possíveis O desenvolvimento de ações de atenção farmacêutica no paciente pediá trico engloba as atividades de saúde pública como vigilância do crescimen to e desenvolvimento da criança acompanhamento de vacinação quadros de desidratação diarreia vômito e mononucleose além do seguimento de mães que amamentam e utilizam medicamentos assim como a farmacote rapia em pediatria Todos estes tópicos serão abordados neste capítulo book farmaciaindb 331 090916 1004 332 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica VIGILÂNCIA DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO A vigilância do crescimento e desenvolvimento reconhecida e recomen dada como compromisso universal na Reunião de Cúpula em Favor da In fância Nova York 1990 e na Conferência Internacional de Nutrição Roma 1992 impõese como um direito da população e um dever do Estado De acordo com essas determinações desde 1984 o Ministério da Saúde do Brasil definiu o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como uma das cinco ações básicas da assistência à saúde da criança e eixo integrador desta assistência Para este fim normatizou o seu acompanha mento definindo indicadores pontos de corte padrão de referência elabo rando instrumentos o Cartão da Criança com a Curva de Crescimento e Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento e o Manual de Normas Técnicas Organizaramse cursos de crescimento e desenvolvimento para sensibilização e capacitação do profissional de saúde nos serviços Entendese por crescimento e desenvolvimento o processo global dinâ mico e contínuo que ocorre em um indivíduo Entretanto estes não são sinônimos enquanto o crescimento se define por uma mudança de tamanho o desenvolvimento caracterizase por mudanças em complexidades e funções O acompanhamento e a avaliação contínua do crescimento e desenvol vimento da criança põem em evidência precocemente os transtornos que afetam a sua saúde e fundamentalmente sua nutrição sua capacidade mental e social É capaz ainda de permitir a visão global da criança inserida no contexto em que vive individualizada na sua situação pregressa e evolu tiva humanizando o atendimento na medida em que se conhece melhor as suas relações no ambiente familiar Além disso é capaz de dar mais eficiên cia às ações de saúde seja pela ação preventiva em situações de risco ou porque se parte da concepção de saúde como sendo a qualidade de vida oferecida às crianças e não só a ausência de doenças Muitos esforços governamentais e não governamentais vêm sendo dis pendidos em prol da população infantil Apontamos como resultado im portante desses esforços o aumento cada vez maior do contingente de crian ças que vêm sobrevivendo em nosso país em decorrência da expressiva queda na taxa de mortalidade infantil de 709 óbitos por 1000 nascidos vivos em 1984 para 3561000 em 1999 o que torna imperiosa a elaboração e execução de políticas públicas que visem garantir e melhorar a qualidade de vida dessas crianças book farmaciaindb 332 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 333 Apesar de todos os esforços o último inquérito nacional de demografia e saúde realizado no Brasil 1996 mostrou que embora a maioria das crian ças tenha seu cartão e as mães o levem quando vão à consulta nos serviços de saúde menos de 10 têm o peso da criança anotado e menor porcenta gem ainda tem a curva de crescimento da criança desenhada no gráfico do cartão Isso demonstra que os profissionais de saúde têm dado pouco valor ao crescimento da criança pouco fazendo em favor do bom desenvolvimen to desta Avanço mais significativo pode ser observado pela incorporação dessa tecnologia ao Programa de Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde os agentes de saúde pesam as crianças nas visitas domiciliares regis tram o peso no cartão desenham as curvas no gráfico interpretam os resul tados orientam as mães e encaminham para os serviços de saúde os casos indicados PROGRAMAS DE VACINAÇÃO Os profissionais de saúde têm um papel importante mostrar à popula ção a necessidade de tomar vacinas O farmacêutico também tem um papel educacional que todos precisam exercer informando de forma rotineira e permanente não somente quando há uma epidemia É necessário que se crie uma cultura de vacinação Os consultórios hospitais e ambulatórios devem ser o principal agente dessa transformação cultural Com essa ajuda quando o governo falhar nesta área não haverá um retrocesso no processo de vacinação Devese impedir que esse retrocesso continue E isso só será possível com a informação e ações de educação em saúde junto à população É importan te que a pessoa esteja imunizada contra algumas doenças a fim de evitar futuras epidemias A vacinação começa a ser dada à criança logo após o nascimento com o intuito de imunizála contra algumas doenças Estas vacinas devem ser administradas periodicamente na data marcada conforme a idade da criança e anotadas na carteira de vacinação As vacinas têm o objetivo de manter alerta o sistema imunológico das pessoas contra determinadas doenças São substâncias sintetizadas a partir book farmaciaindb 333 090916 1004 334 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica de organismos vivos ou parte destes que são administrados por forma in jetável ou por via oral Devese realizar a vacinação de imunodeprimidos isto é pacientes que apresentam determinadas doenças que diminuem a resistência à infecção que foram submetidos a uma cirurgia de retirada de baço que sofreram transplante de órgãos que estão sendo tratados com corticosteroides e outros medicamentos imunodepressores assim como os portadores de anemia falciforme cirrose hepática AIDS e outras condições que reduzem as defe sas orgânicas Mas a orientação quanto às vacinas a serem aplicadas será dada pelo médico Qualquer pessoa que tenha predisposição a infecções como asma bron quite crônica infecções respiratórias de repetição enfisema pulmonar in suficiência cardíaca etc pode ser beneficiada por qualquer tipo de vacina Quanto aos idosos mesmo os saudáveis devem receber as vacinas con tra tétano contra a gripe VaxiGripe e contra a pneumonia pneumocó cica Pneumo 23 Há evidências de que a vacina contra varicela pode proteger os idosos contra a herpeszoster e contra a neuralgia pósherpética Nomenclatura BCG contra tuberculose SABIN contra paralisia infantil DPT contra poliomielite difteria tétano e coqueluche MMR contra sarampo caxumba e rubéola DP dupla adulto contra difteria e tétano Quadro 261 Calendário de vacinação Nascimento Hepatite B 1o mês BCG hepatite B 2o mês 1a dose sabin DPT Hemophilus B 4o mês 2a dose sabin DPT Hemophilus B 6o mês 3a dose sabin DPT Hemophilus B hepatite B 9o mês Sarampo 15o mês Reforço sabin DPT MMR Hemophilus B 5 anos Reforço sabin DPT 15 anos Anatoxtetânico ou DP book farmaciaindb 334 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 335 Efeitos colaterais Febre geralmente baixa e chegando raramente a 39ºC Nesse caso devese procurar outras causas para o aparecimento da febre Os medicamentos para baixar a febre devem ser indicados pelo médico Irritabilidade desaparece dentro de um a 3 dias Dor no local da aplicação em alguns casos cerca de 10 pode aparecer um pequeno calombo vermelhidão ou calor no local desaparecendo em 72 horas Compressas de água quente no local podem ajudar a aliviar a dor Malestar e dor de cabeça desaparecem em aproximadamente 48 horas Vacina antiHemophilus influenzae tipo B Esta vacina é relativamente nova Ela recebeu a aprovação do FDA em 1993 e está incluída no calendário oficial de vacinação da Sociedade Brasi leira de Pediatria desde 1996 O Hemophilus influenzae tipo B é uma bactéria muito agressiva que pode causar várias doenças infantis como meningite bronquiolite infecção dos bronquíolos doença muito grave e por vezes letal pneumonia osteo mielite infecção dos ossos doença muito grave que pode ter sequelas após a cura e letal quando for generalizada sepses infecções generalizadas pericardite infecção do pericárdio parte externa do coração endocardi te infecção do endocárdio parte interna do coração DESIDRATAÇÃO A desidratação é uma situação comum que acomete todos os anos mi lhares de crianças muitas vezes causando até a morte Apesar de ser um estado grave é de fácil tratamento e prevenção desde que os sintomas sejam reconhecidos a tempo para se tomar os devidos cuidados A desidratação é a perda excessiva de água do organismo acompanhada da perda de sais minerais e orgânicos que ocorre quando a criança ou até mesmo o adulto tem diarreia principalmente acompanhada de vômitos book farmaciaindb 335 090916 1004 336 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica O corpo humano tem em média 60 do peso formado por água Essa porcentagem pode variar para mais ou para menos conforme a quantidade de gordura do organismo As crianças têm 75 do seu peso formado por água enquanto o idoso tem apenas 53 para os homens e 46 para as mulheres em média Quanto maior a quantidade de gordura no corpo menor a quantidade de água que afetará o peso e o metabolismo da pessoa Isso é importante porque qualquer perda de água do corpo da criança poderá afetar profundamente o seu peso e metabolismo É preciso estar sempre alerta para isso já que as crianças se desidratam facilmente Muitas vezes elas não comunicam que estão com sede ou não conseguem ingerir líquidos o que pode agravar o quadro Uma pessoa saudável perde em média 25 litros de água por dia por urina fezes ou suor Para haver um equilíbrio das funções é necessário haver uma reposição bebendose o mesmo volume de líquidos todos os dias O paciente ou os pais da criança que apresentar a desidratação devem ficar alertas A criança deve tomar muito líquido mesmo que não esteja se alimentando corretamente Muitas vezes ela pode ter desidratação apesar de estar ingerindo líquidos Causas e sintomas da desidratação O principal sintoma de uma criança desidratada é a sede Além disso ela apresenta as mucosas secas o que pode ser constatado pela boca sem saliva Os olhos ficam ressecados e fundos A pele se torna mais seca e forma pregas quando pinçada Na criança pequena que ainda tem a moleira aber ta ou fontanela esta se apresenta deprimida ou baixa A causa mais comum da desidratação é a diarreia No verão a incidên cia de doenças gastrintestinais é grande não só pelo número de vírus cau sadores de diarreia conhecida então como diarreia de verão como também pela contaminação dos alimentos por bactérias As pessoas muitas vezes não se preocupam em colocar os alimentos na geladeira e com isso as bactérias encontram um meio propício para se proliferar contaminandoos Uma vez ingeridos estes alimentos contaminados ocorre uma alteração nos intestinos Eles começam a trabalhar mais rapidamente para eliminar aquilo que está prejudicando o organismo causando a diarreia Se este pro book farmaciaindb 336 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 337 cesso não for controlado a criança começa a eliminar muita água junto com as fezes podendo entrar em desidratação Para melhorar o quadro da criança os pais devem alimentála com bastante líquidos como água chá e sucos e alimentos leves e sem gordura como bolachas de água e sal frutas arroz cozido etc Nos casos leves o ideal é dar para a criança o soro caseiro ou utilizar fórmulas industrializadas Muitos postos de saúde oferecem soros reidra tantes de fácil preparo Quando a desidratação se torna intensa a critério do médico é necessário dar o soro por via sanguínea e só suspender quando o grau de hidratação estiver estabilizado O vômito também pode levar à desidratação Nesse caso uma dieta leve e o soro reidratante ajudam bastante Sempre que houver suspeita de desi dratação e para evitar que o quadro se agrave é necessário procurar um médico para que ele possa avaliar o estado da criança e determinar a neces sidade de medicamentos e as condutas adequadas O aumento da sudorese também pode levar à desidratação como nos casos de febre elevada em que o aumento da temperatura do corpo amplia a eliminação de água pelo suor e pela respiração A exposição prolongada ao sol ou outra fonte de calor intenso aumenta o suor levando também à desidratação É muito importante que no verão as pessoas tomem certos cuidados como o uso de roupas leves de preferência de algodão que auxiliam na transpiração Nos dias quentes devese tomar bastante líquido para repor as perdas provocadas pelo calor Um dado relevante devese ter cuidado com a água que se bebe e usar sempre água filtrada ou fervida e tratada com cloro quando esta vier de poço Como fazer o soro caseiro Dilua em um copo dágua filtrada e fervida uma pitada de sal e três pitadas de açúcar misturando bem Ofereça para a criança à vontade a cada 20 minutos e após cada evacuação líquida se houver diarreia Para evitar a desidratação Dar à criança líquidos várias vezes ao dia book farmaciaindb 337 090916 1004 338 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Lavar as mãos depois de usar o banheiro Lavar as mãos antes de preparar alimentos ou de lavar mamadeiras Lavar bem as frutas e vegetais Esterilizar as mamadeiras e chupetas e todos os utensílios usados para preparar o alimento do bebê Vestir roupas leves de preferência de algodão Evitar usar roupas com poliéster ou fibras sintéticas que impeçam a transpiração normal Manter as crianças em ambientes ventilados e evitar banhos de sol nos horários em que a radiação está mais forte entre as 10h e 14h Não compartilhar toalhas esponjas ou roupas VÔMITO A causa mais comum de vômito e diarreia é a infecção viral O vômito e a diarreia podem aparecer separadamente ou juntos O vômito precede a diarreia e pode haver febre durante este estágio O vômito é a projeção para fora do organismo de uma grande porção do conteúdo do estômago através da boca Esse mecanismo se deve a gran des contrações do estômago Mas a regurgitação e o refluxo são normais em crianças com menos de 15 meses e acontecem geralmente após a refeição A criança normalmente regurgita pequenas quantidades de leite após ou durante as mamadas enquanto arrota A amamentação muito rápida e a deglutição de ar podem ser a causa disto também o que pode ser resolvido com o uso de mamadeiras com chupetas mais firmes e buracos menores além de a mãe auxiliar o bebê a arrotar mais facilmente A regurgitação excessiva pode ser decorrente do excesso de alimentação o que causa pro blemas futuros como a obesidade Entretanto o vômito pode significar um problema sério Os vômitos repetidos em jato podem indicar a estenose pilórica ou refluxo gastroesofá gico A obstrução do intestino delgado alto por aderências duodenais causa o vômito bilioso Os distúrbios do metabolismo como a síndrome andreogenital e a ga lactosemia podem apresentar como sintoma o vômito Mas devese notar se o vômito não vem seguido de febre e letargia pois pode significar uma infecção mais séria como a septicemia ou a meningite book farmaciaindb 338 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 339 Quando há vômito devese encaminhar o paciente pediátrico ao medico imediatamente A criança não urina por mais de 8 horas A criança chora e não produz lágrimas Aparece algum vestígio de sangue no vômito mas não de sangramen to do nariz Há alguma dor abdominal persistente por mais de 4 horas A criança vomita um fluido claro mais de três vezes A criança está confusa e delirando O pescoço está rígido DIARREIA A diarreia consiste em fezes mais líquidas e mais frequentes do que no estado normal indicando sintoma de alguma moléstia O melhor indicador da gravidade da diarreia é a sua frequência Uma leve diarreia é passageira a moderada significa uma perda significativa de água Isso não significa que uma séria infecção está presente Mas o quadro será preocupante se a criança apresentar anorexia vômitos perda de peso e falha em ganhar peso Os bebês em fase de amamentação tendem a evacuar frequentemente de forma espumosa principalmente se não estiverem rece bendo alimentos sólidos O aparecimento súbito da diarreia com vômito fezes sanguinolentas febre anorexia ou apatia pode ser causado por uma infecção devendose chamar um médico para controlar a situação A diarreia de pequena intensidade que persiste por várias semanas ou meses pode resultar de várias condições como A enteropatia por glúten doença celíaca que causa a máabsorção das gorduras provocada pelo glúten da proteína do trigo resultando em má nutrição anorexia e fezes volumosas com mau cheiro Isso pode ser revertido se o glúten for retirado da dieta da criança assim como os seus derivados book farmaciaindb 339 090916 1004 340 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Fibrose cística é a insuficiência pancreática resultante do déficit de tripsina e lipase causando grandes perdas de proteínas e gorduras pelas fezes com consequente desnutrição e retardo no crescimento Máabsorção de açúcares Gastroenteropatia alérgica causada pela proteína do leite em razão da intolerância ao alimento causando vômitos e diarreia A elimina ção do alimento e de seus derivados pode ajudar a melhorar a situação Um vírus intestinal pode causar diarreia assim como algum alimento ao qual a criança seja sensível A primeira precaução antes de adotar uma nova dieta é dar bastante líquido à criança a fim de evitar a desidratação recuperando a água expelida Infelizmente os remédios para conter a diarreia não resolvem muito a melhor maneira é adotar uma nova dieta a fim de controlar a situação A melhor dieta vai depender da criança e do estágio em que ela se encontra Quando há diarreia devese encaminhar o paciente pediátrico imediatamente ao medico A boca está mais seca que o normal Aparecem sinais de sangue nas fezes Há cólicas abdominais frequentes Se a criança foi mais de oito vezes ao banheiro nas últimas 8 horas Se a diarreia é líquida água e o vômito produz fluidos claros por mais de três vezes Se há muco ou pus nas fezes Se a criança estava com alguma pessoa que apresentava diarreia viral ou bacteriana Apresenta febre por mais de 72 horas Tratamento Dar à criança bastante líquido água e sucos nas primeiras 24 horas Após essas 24 horas devese acrescentar leite à dieta mas não deve ser usado leite fervido pois ele concentra proteína para ser acumulada no organismo Fazer uma dieta leve com frutas arroz torradas e sopas evitando vege tais crus comidas apimentadas e produtos industrializados book farmaciaindb 340 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 341 MONONUCLEOSE INFECCIOSA A mononucleose infecciosa conhecida popularmente como doença do beijo vem sendo reconhecida já há algum tempo Cientistas determinaram que 90 dos casos da doença são causados pelo vírus EpsteinBarr EBV um membro do grupo herpes Outros casos de mononucleose são causados pelo citomegalovírus e pelo vírus da herpes Os cientistas acreditam que o conhecimento maior do funcionamento normal e anormal do sistema imunológico é o responsável pela compreen são do vírus EBV e da doença benigna que causa a mononucleose das mais brandas até as mais fatais Epstein e Barr são dois cientistas britânicos que descobriram o vírus EBV por isso o nome Eles encontraram evidências deste vírus nas células B dos linfócitos em pacientes com uma forma rara de câncer do sistema linfático Este câncer é conhecido como linfoma de Burkitt e ocorria prin cipalmente na África A mononucleose é conhecida como doença do beijo porque acreditase que adolescentes e adultos jovens podem transmitir o vírus para outra pes soa por meio de um beijo prolongado na boca Compartilhar copos e gar rafas ou latas de bebidas também pode ser causa da transmissão do vírus A doença ocorre apenas em pessoas que não tinham anticorpos previa mente para o vírus Mas em alguns adultos são encontrados os anticorpos para o EBV Isso quer dizer que a pessoa em alguma fase da vida foi infec tada pelo vírus O corpo humano produz anticorpos para atacar e destruir o vírus e esse anticorpo específico pode ser detectado por meio de exame de sangue nos pacientes que já foram infectados pelo vírus Qualquer um em qualquer idade pode estar sujeito à doença Entre tanto os casos são mais frequentes em crianças e idosos e 70 a 80 dos casos documentados envolvem pessoas na faixa etária dos 15 aos 30 anos de idade Não há uma estação em que apareçam mais casos da doença mas estudos sugerem que os casos são mais comuns no começo da primavera O vírus EBV que causa a mononucleose infecta dois tipos de células as células das glândulas salivares onde se reproduz e os leucócitos do sangue nos linfócitos B O vírus pode ser encontrado na saliva da maioria dos pa cientes até 6 meses após a doença ter desaparecido O vírus está regularmente presente nas secreções da faringe durante a vida O EBV é detectado por sua habilidade em transformar os linfócitos do book farmaciaindb 341 090916 1004 342 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica sangue do cordão em linfoblastos de crescimento contínuo que abrigam DNA virótico EB e expressam o antígeno nuclear EBV A atividade transfor madora é uma propriedade biológica do vírus restrita aos linfócitos B Como é um vírus do grupo herpes após o indivíduo ser infectado o EBV permanece no corpo por toda a vida Pessoas que já foram infectadas com o vírus são potenciais transmissores servindo de reservatório para a transmissão da doença Entretanto a transmissão de pessoa para pessoa é difícil de ser rastreada Não é possível saber por quanto tempo a pessoa está infectada Entretanto o período de comunicabilidade começa após os sin tomas surgirem e a doença é altamente contagiosa após o surgimento destes Depois de um período de 2 a 7 semanas após a exposição ao vírus há possibilidade de se desenvolverem os sintomas Mas os pacientes não neces sitam ficar isolados e familiares não correm risco de pegar a doença A mononucleose é difícil de pegar já que é necessário ser transmitida por meio de contato direto da saliva que contenha o vírus Para se evitar o contágio da doença as pessoas devem evitar a troca de fluidos corporais como saliva com alguém que recentemente teve a doença No momento não há nenhuma vacina disponível para prevenir a mononu cleose Como reconhecer a doença Os sintomas da mononucleose podem levar dias ou meses para aparecer e se desenvolver mas podem desaparecer em 1 a 3 semanas Após o período de incubação do vírus que leva de 4 a 7 semanas surge um malestar vago semelhante à gripe fadiga dor de cabeça e calafrios seguidos de febre alta dor de garganta e aumento dos gânglios linfáticos em especial na parte de trás do pescoço e também nos braços e virilha Esses sinais e sintomas podem confundir uma vez que qualquer órgão pode ser afetado Em adolescentes e adultos jovens a doença se desenvolve lentamente e os sintomas iniciais são vagos A maior queixa é da pessoa não estar se sen tindo bem com perda do apetite dor de cabeça e cansaço Mais tarde os outros sintomas costumam aparecer A febre alta dura aproximadamente 5 dias e às vezes continua intermi tentemente por 1 a 3 semanas Essa febre duradoura caracteriza a complica ção bacterial O aumento dos gânglios linfáticos varia do tamanho de um feijão a um pequeno ovo e esse inchaço desaparece em poucos dias Pode book farmaciaindb 342 090916 1004 Capítulo 26 Paciente pediátrico 343 haver também um aumento do baço enquanto o fígado pode aumentar em 20 o seu tamanho Na criança a mononucleose pode produzir um quadro diferente Ela pode ter uma leve dor de garganta ou amigdalite ou até nenhum sintoma de modo que a doença passa despercebida Quando os sintomas da mononucleose aparecem o corpo reage de di ferentes maneiras e a doença pode ser detectada por meio de exames labo ratoriais de sangue Os linfócitos aumentam em número um processo cha mado de linfocitose em uma atividade atípica envolvendo a luta dos glóbulos brancos contra o vírus O corpo produz anticorpos ou proteínas específicas para se proteger contra o EBV Para diagnosticar a doença é importante verificar os sintomas porque a enfermidade pode se mascarar e os sintomas serem confundidos com ou tras doenças como sarampo ou rubéola o aumento dos gânglios pode sig nificar um tipo de câncer e a dor no pescoço pode sugerir uma meningite Com o intuito de descartar qualquer uma dessas doenças é necessário fazer um exame de sangue para verificar a existência do vírus ou de anticor pos contra ele que poderá excluir qualquer possibilidade de outra doença O primeiro teste pode detectar um aumento dos linfócitos e um segun do teste pode confirmar a doença Se este segundo teste apresentar um au mento dos anticorpos heterofílicos podese confirmar a mononucleose Esses testes podem detectar que o sistema imunológico do corpo está lutan do contra o EBV Tratamento A mononucleose infecciosa geralmente se resolve em 1 a 4 semanas mas pode persistir por meses ou anos As sequelas são incomuns e os casos de morte raros Na realidade não há um tratamento específico para a mononucleose O seu tratamento é sintomático já que não há nenhum medicamento especí fico para combatêla Os antibióticos não têm valor a menos que haja uma infecção bacteriana secundária O paciente deve ficar em repouso durante a fase aguda de febre alta e malestar ou quando os casos envolvem problemas hepáticos Exercício extenuante deve ser evitado enquanto o baço estiver aumentado Uma dieta balanceada e muito líquido são recomendados book farmaciaindb 343 090916 1004 344 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Os analgésicos com salicilato como a aspirina e AAS devem ser evitados e para controlar dor de cabeça febre e dor muscular devese tomar outro tipo de analgésico como o paracetamol Mais de 90 dos casos de mononucleose são benignos e não ocorrem complicações e mesmo se a fadiga e a fraqueza continuarem por mais de 1 mês não há com o que se preocupar A doença pode ser mais grave e dura doura em adultos com mais de 30 anos Os casos de morte são raros como quando acontece obstrução e com plicações de vias aéreas superiores ruptura do baço inflamação do coração ou de tecidos que envolvem o órgão ou envolvimento do sistema nervoso central Os corticosteroides são usados para estas complicações Se houver a ruptura do baço é necessária uma cirurgia para removêlo Outra complicação que requer uma atenção especial é quando há uma pequena inflamação do fígado aparecendo a hepatite Essa forma da doen ça raramente é séria mas requer cuidados REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Castro JC Apostila do Módulo de Semiologia Pediátrica da disciplina de Semiologia Médica I da Faculdade de Medicina da UFMG Disponível em httpwwwmedici naufmgbrped2005programa5psemioi105pdf 2 Dundee FD Dundee DM Noday DM Pediatric counseling and medication mana gement services opportunities for community pharmacists J Am Pharm Assoc Wash 2002 JulAug42455666 quiz 5667 3 Karande S Sankhe P Kulkarni M Patterns of prescription and drug dispensing Indian J Pediatr 2005 Feb72211721 4 Lal LS Anassi EO McCants E Documentation of the first steps of pediatric phar maceutical care in a county hospital Hosp Pharm 1995 Dec301211078 11112 5 Lawrence RM Lawrence RA Given the benefits of breastfeeding what contraindi cations exist Pediatr Clin North Am 2001 Feb48123551 Review 6 Nilaward W Mason HL Newton GD Community pharmacistchild medication communication magnitude influences and content J Am Pharm Assoc Wash 2005 MayJun45335462 7 Wilson JT Pediatric pharmacology the path clears for a noble mission J Clin Phar macol 1993 Mar3332102 book farmaciaindb 344 090916 1004 INTRODUÇÃO A hebiatria é a especialidade médica que acompanha a adolescência de um paciente que é o período entre a infância e a fase adulta Esse período é comumente definido pelo rápido início do crescimento biológico e psicoló gico e pelo desenvolvimento prévio para a segunda década da vida Fatores sociais e o meio ambiente influenciam o início a duração e o término da adolescência Na próxima década o número de adolescentes irá aumentar e no grupo dos adolescentes haverá um número maior de etnias e minorias raciais do que na população em geral Esse aumento substancial nessa faixa etária demandará um melhor serviço de assistência social O grupo dos adolescentes provavelmente é o que tem a menor probabilidade no Brasil de possuir um segurosaúde Os farmacêuticos em seu dia a dia de atenção farmacêutica necessitam de um cuidadoso conhecimento das mudanças biológicas e sociais associadas a mudanças do meio ambiente e à distribuição econômica e étnica que afetam a previsão dos serviços de saúde para adolescentes Para realizar um perfeito acompanhamento deste grupo de pacientes é necessário em primeiro lugar solicitar autorização para o responsável legal para realizar o seguimento Antes de realizar a anamnese farmacêutica é preciso conhecer as peculiaridades deste tipo de paciente conforme veremos nos tópicos a seguir Pacientes hebiátricos CAPÍTULO 27 book farmaciaindb 345 090916 1004 346 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica PUBERDADE A puberdade é definida como um processo sequencial biológico que conduz à reprodução O início e o tempo de puberdade variam de acordo com o sexo o grupo populacional e o indivíduo Durante a puberdade ocorrem alterações no sistema endócrino e nos sistemas nervoso central e adrenal que causam mudanças no crescimento esquelético e na massa cor poral bem como a aquisição de características sexuais secundárias O me canismo responsável pela iniciação da puberdade se dá por meio da ativação do eixo gonadal pituitáriohipotalâmico que ainda é desconhecido As taxasproporção SMR da maturidade sexual de Marshall e Tanner são úteis na monitoração do desenvolvimento das características sexuais secundárias que somatizam as manifestações da atividade adrenal e gonadal Essa proporção correlaciona mais a idade óssea do que a idade real As SMR para garotas são o desenvolvimento dos seios e pelos pubianos As mudanças para garotos são o desenvolvimento dos órgãos genitais e pelos pubianos A idade média da menarca nos Estados Unidos é de 133 a 143 anos enquanto a fase espermática ocorre entre 135 e 145 anos A duração média da puberdade para garotas é de 4 anos podendo variar de 15 até 8 anos e para garotos são 3 anos podendo variar de 2 a 5 anos No entanto o tempo e a duração desses eventos variam de adolescente para adolescente em razão das ordens sequenciais de desenvolvimento e crescimento A monitoração desses eventos a história e exames médicos são úteis na identificação das desordens que se manifestam na adolescência Crescimento esqueletico Durante esse período as mulheres ganham 90 103 cmano e al cançam a altura adulta de 163 cm aos 16 anos os homens ganham 103 154 cmano e alcançam a altura adulta de 177 cm aos 18 anos A ava liação do crescimento esquelético no adolescente deve ser feita por meio de uma curva de velocidade da altura considerando a taxa de maturidade sexual Mudanças na composição corporal Durante o crescimento o peso aumenta 40 A massa magra muscular aumenta em garotos 8090 e diminui em garotas 7580 Em garotos a book farmaciaindb 346 090916 1004 Capítulo 27 Pacientes hebiátricos 347 gordura aumenta 43112 na puberdade tardia e é distribuída primaria mente no tronco Nas garotas a gordura aumenta 157267 e é deposita da na pelve na parte superior das costas e nos braços Após o crescimento completo a massa muscular é maior em garotos que em garotas Mudanças cardiorrespiratorias Na puberdade as batidas a produção cardíaca e a pressão sanguínea aumentam e a velocidade das batidas diminui O pulmão aumenta de capa cidade e tamanho A laringe masculina sob influência de androgênios de senvolve um ângulo de 90 na cartilagem tireóidea anterior as cordas vocais são três vezes mais compridas que as femininas Essas mudanças tornam a voz mais grave Desenvolvimento psicologico A adolescência é frequentemente vista como um período tumultuado No entanto muitos adolescentes passam pela puberdade sem nenhuma perturbação em suas vidas O clínico precisa averiguar de qualquer forma se o desenvolvimento psicossocial é normal A adolescência envolve uma série de mudanças que se controladas permitem uma vida adulta normal Essas mudanças incluem separação da família maturidade da identidade sexual planos para educação e carreira e o desenvolvimento da intimidade Adolescentes sempre passam por mudanças cognitivas de comportamento e sequelas sociais A mudança cognitiva funcional não tem necessariamente relação com maturidade psíquica O adolescente prematuro idade entre 10 e 13 anos tende a focar as mudanças psíquicas no corpo o que pode afetar seu processo de maturidade A adolescência média idade entre 14 e 16 anos é o período de rápido crescimento quando emergem os pensamentos formais e operacionais Adolescentes começam a entender conceitos abstratos e podem questionar o julgamento dos adultos Substituem o mundo egocêntrico do adolescente prematuro por um mundo sociocêntrico e começam a modular comporta mentos impulsivos A adolescência tardia idade entre 17 e 21 anos é o período de estabe lecer identidade e relacionamentos e o começo da assunção de seu papel na book farmaciaindb 347 090916 1004 348 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica sociedade Os adolescentes tardios podem ser altruístas e ter conflitos com a família e a sociedade As famílias podem facilitar a adolescência ao proverem um aumento de responsabilidade e independência Adolescentes requerem individualidade e envolvimento com a família e a sociedade para facilitar o desenvolvimen to da identidade e da competência Clínicos deveriam auxiliar esses proces sos encorajandoos a fazer suas próprias colocações ajudando adolescentes crônicos e assumindo mais responsabilidades com sua saúde Mudanças psicologicas associadas com a puberdade Mudanças comportamentais específicas estão associadas à puberdade e ao seu período com o envolvimento de androgênios nesse processo Garotos com níveis aumentados de testosterona tendem a iniciar sua atividade sexual e ser mais impacientes irritáveis e agressivos Níveis eleva dos de andrógenos adrenais têm relação com atividade masturbatória au mentada e comportamento heterossocial em mulheres Momento de maturidade A puberdade está associada a uma sequela psicossocial comportamental A maturidade física precoce em mulheres pode desencadear crises de iden tidade e associarse a uma insatisfação com seu corpo e menor autoestima em geral A maturação física precoce em homens está associada à iniciação precoce da atividade sexual enquanto a maturação tardia em homens é associada com maior frequência a uma sequela psicológica negativa A maturidade tardia dos homens tende a prejudicar sua autoestima e levar a uma maior incidência de crise de identidade Mudanças ambientais Mudanças no ambiente social podem afetar o estado de saúde A família tende a exercer menor supervisão e permitir mais liberdade de escolha do tempo livre algumas vezes promovendo ao adolescente a oportunidade de experimentar um comportamento de risco O aumento da pobreza tem provocado efeitos negativos na saúde de crianças e adolescentes book farmaciaindb 348 090916 1004 Capítulo 27 Pacientes hebiátricos 349 Ambiente legal No Brasil o Estatuto da Criança e do Adolescente garante o acesso des tes aos serviços de saúde e consequentemente a uma atenção farmacêutica específica Morbidade e mortalidade O conceito de que a adolescência é o período mais saudável da vida se baseia em medidas de morbidade e mortalidade que demonstram o estado funcional de saúde Mortalidade As taxas de mortalidade são baixas mas desde 1985 têm aumentado para adolescentes e adultos jovens A maioria das mortes de adolescentes negros devese à violência particularmente a acidentes com veículos automotores homicídios e suicídios Por outro lado adolescentes brancos do sexo mas culino têm alta taxa de morte por suicídio e acidentes automotores Acidentes não intencionais Acidentes não intencionais ocasionaram mais da metade das mortes na faixa etária dos 10 aos 20 anos nos Estados Unidos Nos Estados Unidos dirigir de forma arriscada responde por metade das colisões fatais e motoristas adolescentes e adultos jovens idade entre 15 e 24 anos têm as maiores taxas de fatalidades por veículos automotores O consumo de álcool está relacionado a acidentes fatais de bicicletas barcos skates e afogamentos O suicídio é responsável por 13 das mortes nas idades entre 15 e 24 anos Norteamericanos brancos do sexo masculino têm as maiores taxas de suicídio enquanto adolescentes negros têm as menores Entre as idades de 15 e 24 anos os homicídios são responsáveis por 14 das mortes Homicídio é a principal causa mortis de adolescentes e jovens adul tos negros do sexo masculino sendo responsável por 58 e 54 das mortes respectivamente Adolescentes em áreas metropolitanas pobres têm maior probabilidade de ser vítimas de homicídios book farmaciaindb 349 090916 1004 350 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Doenças cardiovasculares são responsáveis por 14 a 41 mortes enquan to doenças malignas causam 31 a 55 mortes por 100000 habitantes com idade entre 10 e 24 anos Morbidade A maior morbidade durante a adolescência decorre do uso descontro lado de substâncias entorpecentes substance abuse atividade sexual e aci dentes Causas adicionais incluem problemas mentais esqueléticos e distúr bios reprodutivos Sistema esqueletico O rápido crescimento dos ossos longos e o fechamento das epífises ósseas estão associados a alguns problemas ortopédicos Deslizamentos epifisários da cabeça do fêmur ocorrem primariamente no momento da explosão rápida do crescimento e são mais comuns em obesos A doença de OsgoodSchlatter osteocondrose da tuberosidade tibial e a escoliose idiopática são distúrbios da adolescência Neoplasias ósseas têm seu pico durante a adolescência Fraturas por conta de acidentes são comuns durante a adolescência Problemas reprodutivos da mulher Problemas reprodutivos são uma causa comum de morbidade em mu lheres jovens Ciclos anovulatórios sangramento uterino disfuncional DUB é carac terizado por menstruações irregulares com ou sem presença de cólicas menstruais DUB primários resultam de ciclo anovulatório em que ocorrem oscila ções do nível de estrogênio Sem progesterona o endométrio tornase frágil e afilado resultando em uma descamação intermitente e irregular frequen temente com excessivo sangramento menstrual O diagnóstico diferencial inclui gravidez estresse súbita perda de peso doença crônica uso de drogas distúrbio de coagulação e desordens da va gina cérvix útero e ovário Ciclos anovulatórios podem prosseguir por 15 anos na menarca Dismenorreia dismenorreia cólica menstrual primária ou secundária é a queixa principal das adolescentes que menstruam sendo a maior causa book farmaciaindb 350 090916 1004 Capítulo 27 Pacientes hebiátricos 351 de faltas à escola A dismenorreia primária é causada por contrações mio metriais estimuladas por prostaglandina durante o ciclo ovulatório A dis menorreia secundária está associada a infecções pélvicas gravidez uterina e extrauterina dispositivos intrauterinos e anormalidades congênitas A dismenorreia primária é tratada por supressão da produção de prosta glandina eou inibição da ovulação Se não houver resposta aos contraceptivos orais e inibidores de prostaglandinas uma avaliação posterior é necessária Doenças sexualmente transmissíveis DST Adolescentes sexualmente ativos são a faixa etária com as maiores taxas de DST nos Estados Unidos Complicações incluem neoplasia cervical intraepitelial doença infla matória pélvica gravidez ectópica infertilidade câncer genital infecção neonatal e AIDS Em junho de 1995 2184 casos de DST foram diagnosticados em jovens com idade entre 13 e 19 anos e 17745 casos entre 20 e 24 anos Quando uma DST é diagnosticada o médico deve rastrear outras DST e aconselhar o paciente sobre os riscos Massas testiculares e varicoceles podem tornarse evidentes durante a puberdade e normalmente são descobertas durante o exame físico de rotina Correção cirúrgica pode ser indicada para aumentar a fertilidade e nas si tuações seguintes desconforto genital perda de volume testicular análise do sêmen anormal ou teste anormal de liberação do hormônio luteinizante por estimulação hormonal Câncer testicular é raro em adolescentes mas podemos aumentar a iden tificação precoce de tumores ensinando homens jovens a se autoexaminar Uso de drogas Desde 1991 tem ocorrido uma inversão na tendência do baixo uso de drogas que ocorreu em 1980 Esse aumento foi acompanhado por uma percepção do perigo de tal comportamento Em 1994 456 dos estudantes de ensino médio nos Estados Unidos relataram uso de substâncias ilícitas em algum período da vida Taxas de uso contínuo de LSD e heroína entre estudantes do colegial aumentaram em 105 e 12 respectivamente e 3 desses estudantes também relataram uso de book farmaciaindb 351 090916 1004 352 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica crack O uso contínuo de álcool e tabaco foi de aproximadamente 87 e 62 respectivamente entre esses estudantes em 1994 O consumo excessivo de álcool foi relatado em 31 dos estudantes de ensino médio e 40 dos estu dantes de ensino superior Iniciação às drogas durante a adolescência tem uma grande consequência negativa na saúde na fase adulta incluindo os vícios mais comuns Garotas relatam maior uso de cigarros enquanto meninos usam álcool com mais frequência Aproximadamente 19 dos adolescentes saem do ensino médio como fumantes e 21 dos adultos jovens são fumantes regulares Estudos podem subestimar a verdadeira prevalência do uso de drogas que varia de acordo com a região idade e etnia O uso de drogas ge ralmente aumenta com a idade Adolescentes norteamericanos brancos têm alta taxa de prevalência para cigarros álcool e muitas drogas ilícitas seguidos de hispânicos brancos afroamericanos e asiáticoamericanos PAPEL DO FARMACÊUTICO As atividades de atenção farmacêutica com este tipo de paciente em nenhum momento devem conflitar com o âmbito médico devendo todo e qualquer diagnóstico patológico e psicológico ser realizado pelos devidos profissionais de saúde médicos e psicólogos O maior trabalho do farmacêutico no acompanhamento destes pacien tes deve ser baseado nas orientações de saúde pública e prevenção primária utilizando as informações contidas neste capítulo e atualizadas frequente mente seguindo diretrizes da OMS e OPAS Orientações sobre o risco de consumo de drogas e sexo sem proteção devem fazer parte do processo de orientação farmacêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Bethards B Adolescent health care American College of Obstetricians and Gyne cologists 2003 2 Brumberg JJ Fasting girls the history of anorexia nervosa New York Vintage 2000 3 Erooga M Masson HC Children and young people who sexually abuse others challenges and responses London Routledge 1999 4 McAnarney ER Premature adolescent pregnancy and parenthood monographs in neonatology New York Grune Straton 1983 book farmaciaindb 352 090916 1004 CONSIDERAÇÕES NA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA PACIENTES IDOSOS Para fins de definição em farmacoterapia consideramos idosas as pessoas acima de 65 anos de idade Estimase que nos Estados Unidos este grupo de pacientes receba uma quantidade desproporcional de medicamentos cerca de um terço de todas as prescrições Aumentandose a idade do paciente verificamos que elevamse os cus tos de internação o tempo de hospitalização e o risco de reações adversas a medicamentos RAM Estimase que o custo com reações adversas previ síveis nos Estados Unidos seja de US 79 bilhões A partir de agosto de 1998 nos Estados Unidos o FDA passou a exigir que os fabricantes de medicamentos incluam uma subseção na bula dos produtos com orientações sobre o uso em pacientes acima de 65 anos com especial atenção a oito grupos de drogas psicotrópicos antiinflamatórios não esteroidais digoxina antiarrítmicos bloqueadores de canal de cálcio hipoglicemiantes orais anticoagulantes e quinolonas Mudanças na composição do organismo do idoso e a ação de drogas O tecido adiposo aumenta em termos percentuais com o decorrer do tempo Entre a idade de 25 e 75 anos o tecido adiposo aumenta em 1430 do peso corporal total Esse fato pode resultar em um aumento significativo do volume de distribuição de drogas lipofílicas como o diazepam e contri Pacientes idosos CAPÍTULO 28 book farmaciaindb 353 090916 1004 354 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica bui para aumentar a meiavida ou prolongar a acumulação tecidual e atra sar a eliminação desses tipos de medicamentos O volume do fluido extracelular volume de plasma e a água total dimi nuem com a idade Enquanto com 20 anos de idade a proporção de água total é de 5560 ela declina para 4555 perto dos 80 anos de idade Esse fato pode resultar em uma diminuição significativa do volume de distribui ção de drogas hidrofílicas como o lítio e contribuir para aumentar o pico sérico destas substâncias e potencialmente sua toxicidade exigindo o ajuste da dose por meio de monitorização terapêutica A diminuição do tamanho e do peso do fígado em 41 e do fluxo san guíneo em 47 como efeitos da idade prejudicam a capacidade deste órgão de metabolizar drogas da circulação sistêmica As reações metabolizadoras de fase I hidroxilação dealquilação oxidação redução hidrólise são redu zidas levando à diminuição das dosagens de droga Entretanto as reações de fase II conjugação e glucoronação parecem não ser afetadas com a idade O rim é a principal via de excreção de muitos medicamentos e o declí nio na sua função com o decorrer da idade reduz sua capacidade de eliminar drogas que sejam primariamente excretadas pelos rins O número total de glomérulos diminui cerca de 3040 aos 80 anos de idade Isso se reflete em um declínio no clearance de creatinina ClCR que não é necessariamente acompanhado por um aumento na creatinina sérica Esse fato exige que a maior parte das drogas tenha sua dose ajustada para o idoso bem como o intervalo entre doses O ajuste de doses pode ser desenvolvido com base nas tabelas e no raciocínio demonstrado no capítulo de farmacocinética clínica Mudanças na sensibilidade aos medicamentos Mudanças na afinidade da ligação das drogas aos sítios receptores eventos pósreceptores e mecanismos de controle homeostático podem resultar em diferenças na sensibilidade intrínseca a medicamentos entre os pacientes idosos Uma resposta atenuada aos betaadrenérgicos tem sido observada em pacientes idosos Esse fato pode contribuir para uma redução ou ausência de resposta taquicárdica às ações vasodilatadoras de medicamentos bloquea dores de canal de cálcio ou hidralazina Os idosos apresentam um aumento na resposta aos anticoagulantes orais e requerem doses menores de varfari na em comparação com pacientes jovens para conseguir o mesmo grau de anticoagulação book farmaciaindb 354 090916 1004 Capítulo 28 Pacientes idosos 355 Muitos estudos têm demonstrado um grau maior de depressão do sis tema nervoso central com os benzodiazepínicos entre os idosos apesar de as concentrações plasmáticas serem similares às da população jovem Drogas que contribuem para prejuízos funcionais Como a mensuração da qualidade de vida vem sendo incorporada à avaliação de resultados de atendimento à saúde com uma frequência cada vez maior os prescritores devem se conscientizar das possíveis diminuições no status funcional de pacientes idosos que podem estar relacionadas a certos medicamentos Mudanças na mobilidade e riscos de queda podem ser precipitados por medicamentos como aqueles que causam hipotensão ortostática depressão do sistema nervoso central ou desordens dos movimentos Depressores do sistema nervoso central ou drogas com atividade antico linérgica central podem contribuir para um declínio das funções cognitivas Nos Quadros 281 e 282 é possível verificar vários exemplos de drogas que causam prejuízo funcional e devem ser evitadas Quadro 281 Drogas que causam prejuízo funcional Tipo de prejuízo funcional Drogas Artralgia miopatias Corticoides lítio Osteoporose osteomalácia Corticoides fenitoína heparina Sintomas extrapiramidais discinesia tardia Neurolepticos metildopa metoclopramida Neurites neuropatias Metronidazol fenitoína Vertigem Ácido acetilsalicílico furosemida Hipotensão Betabloqueadores bloqueadores de canal de cálcio diureticos neurolepticos vasodilatadores antidepressivos levodopa benzodiazepínicos metoclopramida Retardo psicomotor Neurolepticos tricíclicos benzodiazepínicos antihistamínicos Hiperglicemia ou hipoglicemia Betabloqueadores diureticos corticoides sulfonilureias Desequilíbrio eletrolítico Diureticos Demência perda de memoria Metildopa propranolol reserpina benzodiazepínicos neurolepticos amantidina opioides anticonvulsivantes Depressão Metildopa betabloqueadores corticoides book farmaciaindb 355 090916 1004 356 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Quadro 282 Drogas que devem ser utilizadas com precaução em idosos Drogas Cuidados com a prescrição Pentazocina Efeitos sobre o sistema nervoso central incluindo confusão e alucinações Flurazepam Aumento da meiavida nos idosos produzindo sedação prolongada aumentando o risco de quedas e fraturas Amitriptilina Ação anticolinergica potente e propriedades sedativas Meprobamato Risco de dependência e sedação Clordiazepoxido Aumento da meiavida nos idosos produzindo sedação prolongada aumentando o risco de quedas e fraturas Metildopa Pode causar bradicardia exacerbação de depressão Clorpropamida Meiavida prolongada pode causar hipoglicemia prolonga da seria Diciclomina hioscina propantelina Podem provocar efeitos toxicos nos idosos PRINCÍPIOS DE PRESCRIÇÃO DE DROGAS PARA IDOSOS 1 Avaliar a necessidade da farmacoterapia Sempre que possível devese tentar lançar mão de terapias não medicamentosas 2 Traçar um histórico cuidadoso sobre hábitos e uso de medicamentos Devese incluir drogas prescritas não prescritas fitoterápicos álcool cafeína e outras informações dietéticas e sobre alergias 3 Conhecer a farmacologia das drogas prescritas Aprofundarse nas drogas mais utilizadas pelo paciente idoso 4 Geralmente as doses prescritas devem ser menores sobretudo para doenças crônicas em que o objetivo é o controle não a cura 5 Monitorar níveis plasmáticos de drogas e sua resposta farmacológica Os pacientes devem ser continuamente questionados sobre o efeito das drogas em relação à eficácia e efeitos colaterais 6 Simplificar os regimes terapêuticos e encorajar a adesão ao tratamento Pacientes idosos normalmente apresentam déficits de memória e quanto mais simples forem os regimes posológicos menor será o risco de esquecimento e troca de medicamentos 7 Revisar regularmente o plano terapêutico e descontinuar as drogas desnecessárias Acompanhamento constante garante melhores resul tados terapêuticos book farmaciaindb 356 090916 1004 Capítulo 28 Pacientes idosos 357 8 Recordar as drogas que podem causar doenças Efeitos adversos de drogas podem apresentarse atipicamente nos idosos ou podem mi metizar doenças DOENÇA DE ALZHEIMER O termo demência referese a uma série de sintomas encontrados geralmente em pessoas com doenças cerebrais e que resultam na destruição e perda de células cerebrais A perda de células cerebrais é um processo na tural mas em doenças que levam à demência isso ocorre em ritmo acelera do e faz com que o cérebro da pessoa não funcione de uma forma normal Os sintomas da demência implicam normalmente uma deterioração gradual e lenta da capacidade mental do paciente que nunca melhora O dano cerebral afeta o funcionamento mental da pessoa memória atenção concentração linguagem pensamento etc e isso por sua vez repercute no comportamento Mas a demência não se limita apenas aos tipos degenera tivos Ela se refere a uma síndrome que nem sempre segue o mesmo curso de desenvolvimento Em alguns casos o estado da pessoa pode melhorar ou estabilizar por um determinado tempo Existe uma pequena percentagem de casos de demência que podem ser tratados ou são potencialmente reversíveis mas na grande maioria dos casos a demência leva à morte A maior parte das pessoas morre em razão de complicações como pneumonia mais do que por causa da demência propriamente dita No entanto quando se manifesta em uma idade muito avançada os efeitos tendem a ser menos graves Apesar de a doença de Alzheimer ser a forma mais comum de demência existem diversos outros tipos De todas as pessoas com demência entre 50 e 70 têm a doença de Alzheimer uma doença degenerativa que destrói células do cérebro lenta e progressivamente O seu nome vem de Aloïs Alzheimer um psiquiatra e neuropatologista alemão que em 1906 foi o primeiro a descrever os sinto mas e os efeitos neuropatológicos da doença como placas e entrançados no cérebro A doença afeta a memória e o funcionamento mental p ex o pensa mento e a fala mas pode também conduzir a outros problemas como confusão mudanças de humor e desorientação no tempo e no espaço book farmaciaindb 357 090916 1004 358 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Inicialmente os sintomas como dificuldades de memória e perda de capacidades intelectuais podem ser tão sutis que passam despercebidos tanto pela pessoa como pela família e pelos amigos No entanto à medida que a doença progride os sintomas tornamse cada vez mais visíveis e co meçam a interferir no trabalho rotineiro e nas atividades sociais As dificuldades práticas com as tarefas cotidianas como vestirse lavar se e ir ao banheiro tornamse gradualmente tão graves que com o tempo a pessoa fica completamente dependente A doença de Alzheimer não é infecciosa nem contagiosa é uma doença terminal que causa uma deterioração geral da saúde Contudo a causa de morte mais frequente é a pneumonia porque à medida que a doença pro gride o sistema imunológico deteriorase o que acarreta perda de peso e consequente aumento do risco de infecções da faringe e dos pulmões No passado costumavase usar o termo doença de Alzheimer em refe rência a uma forma de demência présenil oposta à demência senil Existe agora contudo uma melhor compreensão de que a doença afeta pessoas tanto abaixo como acima dos 65 anos de idade Consequentemente agora referese à doença como uma demência présenil ou senil de tipo Alzheimer dependendo da idade da pessoa Com base na comparação de grandes grupos de pessoas com a doença de Alzheimer com outras que não foram afetadas os investigadores sugerem que existem vários fatores de risco Isso significa que algumas pessoas são mais propensas a ter a doença do que outras No entanto é improvável que a doença tenha uma única causa É mais provável que uma combinação de fatores conduza ao seu desenca deamento com destaque para fatores particulares que diferem de pessoa para pessoa e que podem ser examinados a seguir Fator idade Cerca de uma entre vinte pessoas acima dos 65 anos de idade e menos de uma entre cada mil pessoas com menos de 65 anos têm a doença de Al zheimer No entanto é importante notar que apesar da tendência das pessoas de ficarem esquecidas com o passar do tempo a maioria com mais de 80 anos permanece mentalmente lúcida Isso significa que apesar de a proba bilidade de ter doença de Alzheimer aumentar com a idade não é a idade avançada em si que provoca a doença book farmaciaindb 358 090916 1004 Capítulo 28 Pacientes idosos 359 Contudo provas recentes sugerem que problemas relacionados com a idade como a ateriosclerose podem ser contribuintes importantes Dado que as pessoas também vivem mais tempo do que no passado o número de pessoas com a doença de Alzheimer e outras formas de demência provavel mente vai aumentar Fator sexo Alguns estudos têm sugerido que a doença afeta mais as mulheres do que os homens No entanto isso pode ser uma interpretação equivocada porque as mulheres vivem mais tempo do que os homens Isso significa que se os homens vivessem tanto tempo quanto as mulheres e não morressem de outras doenças o número afetado pela doença de Alzheimer poderia ser sensivelmente igual ao das mulheres Fatores geneticoshereditariedade Para um número extremamente limitado de famílias a doença de Alzhei mer é uma disfunção genética Os membros dessas famílias herdam de um dos pais a parte do DNA a configuração genética que provoca a doença Em média metade dos filhos de um pai afetado vai desenvolver a doen ça Para os membros das famílias que desenvolvem a doença de Alzheimer a idade de incidência costuma ser relativamente baixa normalmente entre os 35 e os 60 anos A incidência é razoavelmente constante dentro da família Descobriuse uma ligação entre o cromossomo 21 e a doença de Alzhei mer Uma vez que a síndrome de Down é causada por uma anomalia neste cromossomo muitas crianças com a síndrome de Down desenvolvem a doença de Alzheimer caso alcancem a idade média apesar de não manifes tarem todos os sintomas Traumatismos cranianos Tem se afirmado que uma pessoa que sofreu um traumatismo craniano grave corre um risco maior de desenvolver a doença de Alzheimer O risco tornase maior se no momento da lesão a pessoa tiver mais de 50 anos tiver um gene específico apoE4 e tiver perdido os sentidos logo após o acidente book farmaciaindb 359 090916 1004 360 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Outros fatores Não há dados conclusivos para se afirmar que um determinado grupo de pessoas em particular é mais ou menos propenso à doença de Alzheimer Raça profissão situações geográficas e socioeconômicas não determinam a doença No entanto já há muitos dados que sugerem que pessoas com um elevado nível de educação têm um risco menor do que as que possuem um nível baixo de educação A doença de Alzheimer geralmente não é hereditária Portanto não se origina de genes transmitidos pelos pais de uma pessoa Mesmo que no passado vários membros da família tenham sido diagnosticados com a doença de Alzheimer isso não significa que um outro membro da família venha necessariamente a desenvolvêla No entanto uma vez que a doença é tão comum nos mais velhos não é improvável que dois ou mais membros da família acima dos 65 anos a tenham Mesmo que haja ou não outros membros da família com a doença de Alzheimer qualquer um corre o risco de vir a ter a doença em uma deter minada fase De qualquer forma sabese que existe um gene que pode con tribuir para esse risco Esse gene encontrase no cromossomo 19 e é responsável pela produção de uma proteína denominada apolipoproteína E ApoE Existem três tipos principais desta proteína um dos quais ApoE4 embora raro propicia a ocorrência da doença de Alzheimer contudo ele não causa a doença apenas aumenta a probabilidade Por exemplo uma pessoa de 50 anos teria uma chance de 2 em 10000 de desenvolver a doença de Alzheimer em vez de 1 em 1000 como é habitual podendo de fato nunca vir a desenvolvêla Apenas metade das pessoas com a doença de Alzheimer tem ApoE4 e nem todas com ApoE4 têm a doença A doença de Alzheimer é uma forma de demência mas não se origina necessariamente dos mesmos fatores das outras formas de demência Mas apesar da série considerável de investigações a causa real da doença perma nece desconhecida Não existe um único teste que determina se alguém tem a doença de Alzheimer Ela é diagnosticada preferencialmente por meio de um processo de eliminação assim como de um exame minucioso do estado físico e mental da pessoa em vez da detecção de uma prova da doença Podese efetuar uma bateria de testes p ex análises de sangue e urina de forma a avaliar a possibilidade de existirem outras doenças que possam book farmaciaindb 360 090916 1004 Capítulo 28 Pacientes idosos 361 explicar a síndrome de Alzheimer ou agravar um caso já existente da doen ça Além disso estão sendo desenvolvidos alguns métodos de visualização do cérebro que produzem imagens do cérebro vivo revelando assim possíveis diferenças entre os cérebros das pessoas com a doença de Alzheimer e os dos indivíduos não afetados Esses testes oferecem um meio sem risco e indolor para examinar o cérebro de uma pessoa viva Apesar de não conduzirem a um diagnóstico exato da doença de Alzhei mer alguns médicos podem utilizar uma ou mais dessas técnicas para re forçar o diagnóstico Tratamento Por enquanto não existe tratamento preventivo ou curativo para a doen ça de Alzheimer Existe uma série de medicamentos que ajudam a aliviar alguns sintomas como agitação ansiedade depressão alucinações confusão e insônia Infelizmente esses medicamentos são eficazes apenas para um número limitado de pacientes e por um breve período de tempo além de poderem causar efeitos secundários indesejados Por isso geralmente acon selhase evitar a medicação a menos que seja realmente necessária Descobriuse que os pacientes portadores de Alzheimer têm níveis re duzidos de acetilcolina um neurotransmissor substância química respon sável pela transmissão de mensagens de uma célula para outra que intervém nos processos da memória Foram introduzidos em alguns países determinados medicamentos que inibem a acetilcolinesterase tacrina revastigmina donepezil metrifonato galantamina enzima responsável pela destruição da acetilcolina Em alguns pacientes esses medicamentos melhoram a memória e a concentração Além disso existem provas de que esses medicamentos têm a capacidade de abran dar temporariamente a progressão dos sintomas mas não existem provas de que interrompam ou revertam o processo de destruição das células Esses medicamentos tratam os sintomas mas não curam a doença Uma vez que os países europeus têm uma legislação amplamente diferenciada recomen dase que seja consultado um especialista em todos os casos Outros agentes sob estudo serão liberados para uso brevemente mas são paliativos como os anteriores ainda que exerçam efeito visível Essas subs tâncias são vitamina E selegilina estrogênio antiinflamatórios não este book farmaciaindb 361 090916 1004 362 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica roidais À medida que novas descobertas forem feitas a respeito do mecanis mo do Alzheimer provavelmente surgirão novas alternativas terapêuticas A terapia comportamental já demonstrou sua eficácia para o tratamen to de transtornos afetivos e essa técnica pode ser usada algumas vezes para tratar esses sintomas nos pacientes com Alzheimer Da mesma forma outras psicoterapias podem ajudar a controlar sintomas afetivos nesses pacientes Psicoterapias direcionadas para o tratamento do déficit cognitivo no Alzhei mer não apresentaram resultados REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Allain H et al Comparative effects of pharmacotherapy on the maintenance of cognitive function Eur Psychiatry 2001 Jan16Suppl 135s41s 2 Bennet WM et al Drug prescribing in renal failure Dosing guidelines for adults Philadelphia American College of Physicians 3 Classen DC et al Adverse drug events in hospitalized patients JAMA 19972774301 6 4 Conn DK Cholinesterase inhibitors Comparing the options for mildtomoderate dementia Geriatrics 2001 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de protocolos clínicos atualizados e confiáveis encontrar a conduta mais ade quada para aquele paciente utilizando também as habilidades em seguimen to de pacientes farmacocinética clínica e gerenciamento de reações adversas entre outras habilidades e conhecimentos Independentemente da origem do processo infeccioso ambulatorial ou nosocomial é importante discutirmos alguns aspectos relevantes como o agente etiológico flora local sensibilidade aos agentes aspectos relacionados ao paciente aspectos relacionados às drogas E para desenvolvermos essa abordagem iremos discutir mais profundamente esses tópicos Considerando que os antibióticos interferem na flora do indivíduo e também no ambiente e que o uso inadequado exerce uma pressão relativa Uso racional de antibioticos CAPÍTULO 29 book farmaciaindb 363 090916 1004 364 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica sobre o aparecimento de cepas altamente resistentes é importante conhecer quais são os usos inadequados de antimicrobianos USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS Escolha incorreta Dosagem inadequada Tempo de utilização incorreto Utilização como terapêutica de prova em pacientes febris sem diag nóstico definido Via de administração inadequada Nos Estados Unidos estimase que o mau uso pode alcançar 50 das prescrições envolvendo antimicrobianos e não podemos nos esquecer de que a incidência de efeitos colaterais destes agentes pode chegar a 20 Esses fatos justificam a preocupação do farmacêutico para garantir o uso racional destes agentes PRINCÍPIOS GERAIS PARA O USO DE ANTIBIÓTICOS 1 É necessário o conhecimento do espectro de ação das doses e formas de administração adequada dos antibióticos disponíveis 2 É importante ter um diagnóstico bacteriológico antes de iniciar a anti bioticoterapia 3 A terapêutica inicial deve ser dirigida aos patógenos que habitualmente causam aquele tipo de infecção Por exemplo os germes responsáveis pelas pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar são mais frequen temente Gramnegativos ao contrário do que ocorre com as pneumonias adquiridas na comunidade 4 Conhecer a sensibilidade dos germes aos antibióticos 5 A alergia a antibióticos deve ser questionada antes de seu uso 6 A terapêutica combinada deve ser reservada para as seguintes situações a infecções polimicrobianas b para evitar resistência bacteriana M tuberculosis Pseudomonas book farmaciaindb 364 090916 1004 Capítulo 29 Uso racional de antibioticos 365 c tratamento orientado inicial por alguns dito empírico de infecções graves d necessidade de efeitos sinérgicos p ex em pacientes imunocompro metidos e na endocardite infecciosa 7 Febre isoladamente sem outras evidências de infecção não é indicação para antibioticoterapia Antibióticos não são antipiréticos 8 Devemos considerar as seguintes possibilidades caso o paciente não responda à antibioticoterapia em 72 horas a o agente infeccioso não é aquele suspeito para o qual se iniciou a terapêutica empírica b o agente infeccioso é resistente ao antibiótico utilizado c há alergia ao antibiótico d existem outros focos infecciosos metastáticos ou por contiguidade e há penetração insuficiente dos antibióticos no foco infeccioso abs cesso p ex f há infecção relacionada a algum corpo estranho g existe algum déficit imunológico h a etiologia da febre não é bacteriana viroses doenças imunológicas etc 9 A antibioticoterapia não deve ser prolongada desnecessariamente Em muitas situações o antibiótico pode ser suspenso 3 dias após a febre ter cedido 10 A adesão do paciente ao tratamento é fundamental Para tanto devem ser analisados aspectos econômicos e relativos ao intervalo de tomada dos medicamentos 11 A forma de administração do antibiótico deve ser selecionada e ajusta da individualmente de acordo com o estado geral e a idade do paciente estado imune e nutricional função renal e hepática características metabólicas possibilidade de usar ou não a via oral 12 Para pacientes ambulatoriais é mais lógica a utilização de remédios que possam ser tomados em intervalos maiores preferivelmente por via oral 13 A profilaxia préoperatória não deve ser prolongada excessivamente Normalmente uma dose única préoperatória é suficiente 14 Há necessidade de monitorização do nível sanguíneo de drogas nefro tóxicas em pacientes com insuficiência renal como aminoglicosídeos e vancomicina 15 Interações com outras drogas devem ser levadas em conta book farmaciaindb 365 090916 1004 366 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 16 Antibióticos tópicos devem ser evitados a não ser em infecções oculares e cutâneas ANTIBIOTICOTERAPIA Nem sempre é possível esperar a identificação do agente etiológico e o consequente antibiograma pois o quadro clínico do paciente pode ser gra ve e uma eventual espera pode colocar em risco a vida do paciente Com base nessa premissa a escolha do melhor antibiótico está condicionada à presunção do sítio infeccioso dos prováveis agentes etiológicos da flora microbiana predominante no local região cidade país hospital e do per fil de sensibilidade e resistência dos microrganismos aos antibióticos O tratamento empírico de uma infecção não necessariamente precisa do antibiótico mais potente e que tenha o maior espectro de ação Exames simples como os bacteriológicos principalmente de fluidos estéreis liquor sangue urina líquido sinovial fluido peritoneal podem levar a pistas im portantes para a melhor seleção dos antibióticos A solicitação de cultura é imperativa em todos os casos No ambiente hospitalar os dados fornecidos pelo laboratório de análi ses clínicas referentes aos agentes etiológicos mais identificados relacionados com o local do foco infeccioso e o perfil de sensibilidade permitem traçar um histórico e fornecer subsídios às comissões de controle de infecções hospitalares CCIH para que estas ditem recomendações e guias do uso profilático para a instituição Em unidade de terapia intensiva UTI as infecções constituem a causa mais importante de óbitos O sucesso terapêutico depende da escolha apropriada dos antimicrobia nos lembrando que a flora microbiológica e a sensibilidade às drogas podem variar de um hospital para outro Na década de 1970 havia uma prevalência de bacilos Gramnegativos nas infecções hospitalares e atualmente verificase a prevalência de Candida sp enterococos Staphylococcus coagulase negativos e Staphylococcus aureus meticilinoresistentes Independentemente da causa da internação o paciente apresenta de alguma forma um comprometimento em seus mecanismos de defesa tor nandose mais suscetível às infecções book farmaciaindb 366 090916 1004 Capítulo 29 Uso racional de antibioticos 367 Um paciente politraumatizado e em coma necessitará de uma série de procedimentos invasivos como a colocação de cateteres intravenosos arte riais vesicais e inúmeras punções intravenosas para colheita de exames que servem como fatores capazes de induzir ou favorecer o surgimento de infec ções Fatores dependentes do paciente também são importantes como idade e processo mórbido Na UTI as principais causas de infecções são a politrauma b atos operatórios c manipulação de vasos sanguíneos d cateterismo de vias urinárias e instrumentação de vias respiratórias por sonda de intubação cânu las de traqueotomia ventilação assistida f bacteremia por foco indetectável A febre é o sinal mais frequente e indicativo da presença de infecção porém ocorre também em diversos processos não infecciosos como trom boembolismo neoplasias processos neurológicos algumas doenças meta bólicas e transfusões Por outro lado pacientes imunodeprimidos podem ter infecção sem apresentar febre elevada Esses fatos ressaltam a importân cia de uma anamnese bemfeita e um diagnóstico médico ou odontológico preciso para descartar essas possibilidades Alguns medicamentos podem causar febre como reação adversa entre eles temos os barbitúricos cimetidina antihistamínicos metildopa feni toína procainamida propiltiouracil e antibióticos A revisão da história e um exame físico adequado do paciente são capa zes de indicar a provável origem infecciosa Podem ser utilizados os seguin tes meios diagnósticos a raios X de tórax b ecocardiograma c ultrassonografia d tomografia computadorizada TC e ressonância magnética nuclear RMN e hemoculturas cultura de urina secreção traqueal f exames hematológicos e bioquímicos book farmaciaindb 367 090916 1004 368 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica g monitorização hemodinâmica especialmente em pacientes imuno deprimidos pois pode constituir a única maneira de diagnóstico Como fonte de consulta em antibioticoterapia empírica podese utilizar um dos melhores livros atualizado anualmente o Sanford Guia para Te rapia Antimicrobiana editado regularmente nos Estados Unidos Atualmente o tratamento com antibióticos se fundamenta em protoco los clínicos com base nos princípios de medicina baseada em evidências o que torna o trabalho das CCIH mais fácil e com mais credibilidade SEGUIMENTO DE PACIENTES EM ANTIBIOTICOTERAPIA O trabalho do farmacêutico adquire um caráter extremamente impor tante para conseguir resultados satisfatórios quanto à eficácia do tratamen to segurança para o paciente e economia financeira para a instituição com o uso racional Em primeiro lugar a anamnese farmacêutica fornecerá as informações sobre o histórico de alergias outras drogas utilizadas as possíveis interações medicamentosas e as reações adversas dos antibióticos utilizados pelo pa ciente É sempre útil verificar a função renal e hepática do paciente e se neces sário ajustar as dosagens eou o intervalo de doses No caso das drogas he patotóxicas e nefrotóxicas a monitoração farmacocinética também é dese jável Em pacientes idosos frequentemente ocorrem falências orgânicas o que leva à alteração de esquemas posológicos além de esses pacientes serem mais suscetíveis a efeitos tóxicos e reações de hipersensibilidade A farmacocinética do antimicrobiano a ser utilizado deve ser levada em conta para o tratamento de infecções como SNC articulações peritônio uma vez que a distribuição deles é variável entre os diversos agentes antimi crobianos Para o antibiótico ser efetivo uma concentração adequada deve chegar ao sítio infeccioso Em pacientes graves a via de administração preferível é a intravenosa por não sofrer alterações de alimentos e pH Em algumas situações o an tibiótico intravenoso pode ser substituído pela via oral como no caso dos quinolônicos ciprofloxacina em que o perfil farmacocinético entre ambas as vias é extremante semelhante book farmaciaindb 368 090916 1004 Capítulo 29 Uso racional de antibioticos 369 Muitas infecções podem ser tratadas com um único antibiótico porém na maioria dos pacientes graves a melhor conduta é a associação portanto os conhecimentos das interações entre antibióticos são fundamentais como princípio básico de terapêutica A associação de antimicrobianos visa prevenir o aparecimento de cepas resistentes combater infecções polimicrobianas como terapêutica inicial em neutropênicos diminuição da toxicidade pela redução de doses e alcançar sinergismos entre os diferentes agentes antibióticos A maior parte das associações é aditiva ou indiferente as associações de betalactâmicos com aminoglicosídeos são frequentemente sinérgicas e o uso de dois betalactâmicos deve ser evitado pois pode induzir a produção de enzimas betalactamases que tornarão a cepa resistente ao antibiótico Na hora da escolha do antibiótico devese procurar aquele que seja efetivo contra o agente etiológico não seja tóxico não altere a flora normal do paciente e tenha um custo compatível Quando se tratar de pacientes gestantes devese verificar o grau de risco do FDA Tabela 291 para as drogas prescritas e se for possível utili zar somente aquelas que apresentam classificações A e B No caso das drogas C só utilizálas quando o benefício for maior do que o risco de danos fetais Devese orientar o paciente também sobre o risco de fotossensibilidade de alguns antibióticos Quadro 291 e a necessidade da utilização de filtros solares durante o tratamento O farmacêutico deve estar atento a se as prescrições médicas estão de acordo com os protocolos clínicos em relação à droga à dosagem e ao tem po de tratamento e sempre que possível deve participar da elaboração do plano terapêutico No caso de pacientes ambulatoriais em que o farmacêu tico não tem contato com o médico devese entrar em contato com o pres critor após a anamnese se houver alguma dúvida Os efeitos colaterais devem ser explicados ao paciente bem como os melhores horários de administra ção sempre consultando a monografia da droga para verificar se a presença de alimento interfere na absorção do medicamento após utilização via oral Nos casos em que o paciente não tiver condições financeiras para ad quirir o medicamento o farmacêutico deverá entrar em contato com o médico e avaliar possíveis mudanças no plano terapêutico utilizando opções mais econômicas Se a febre não ceder após 48 horas o médico deve ser consultado pois o microrganismo pode ser resistente ou a escolha terapêutica empírica pode não ter sido adequada book farmaciaindb 369 090916 1004 370 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica DADOS SOBRE INFECÇÃO HOSPITALAR Nos Estados Unidos a infecção afeta 4 dos pacientes operados Estima se que para cerca de 25 milhões de operações anuais há um milhão de pacientes com infecção decorrente dos atos cirúrgicos Essa complicação prolonga a permanência hospitalar e acrescenta um gasto superior a 15 bilhão de dólares e ameaça à vida dos pacientes poden do como fonte nosocomial de infecção envolver outras pessoas Estimase Tabela 291 Grau de risco do uso de antibioticos em gestação Droga Categoria de risco FDA Aminoglicosídeos D Penicilinas cefalosporinas B Imipenem C Meropenem B Ciprofloxacina ofloxacina levofloxacina C Eritromicina azitromicina B Claritromicina C Metronidazol B Sulfamidastrimetoprima C Tetraciclina D Vancomicina C Anfotericina B B Fluconazol itraconazol cetoconazol C Terbinafina B Albendazol mebendazol C Quinina X Cloroquina quinidina pirimetamina C Talidomida X Pirazinamida rifampicina C Aciclovir fanciclovir C Antirretrovirais C Quadro 291 Agentes antibioticos associados à fotossensibilidade Amantidina azitromicina ciprofloxacina dapsona doxiciclina eritromicina flucitosina ganciclovir levofloxacina ofloxacina pirazinamida saquinavir sulfonamidas tetraciclinas tretinoínas trovafloxacina trimetoprima book farmaciaindb 370 090916 1004 Capítulo 29 Uso racional de antibioticos 371 que 15 de todas as complicações adquiridas pelos pacientes internados sejam decorrentes da infecção hospitalar e que cerca de 18 deles ficam até 6 meses impossibilitados de retornar às suas atividades normais Isso faz com que nos dias atuais o uso de antibiótico na prática cirúr gica seja sem nenhuma dúvida um dos mais comuns empregos de antimi crobianos no ambiente hospitalar A infecção como complicação do trauma ou da ferida cirúrgica sempre foi um desafio para o cirurgião pois sua ocor rência além de ter sido motivo de grandes mutilações contribuiu com o óbito em 70 a 90 dos casos Os reconhecimentos do agente causal e do mecanismo do desenvolvi mento da infecção foram motivos para a criação de técnicas e meios físicos de barreiras para impedir o acesso e a proliferação do microrganismo na ferida operatória Técnicas de dissecação cirúrgica apurada instrumental especializado e todo o aparato de antissepsia antecedidos pelas modificações estruturais do ambiente hospitalar foram surgindo após as descobertas de Pasteur e a dedicação inquiridora de Lister Von Bergamann e Schimmelbusch Antibioticoterapia em infecções hospitalares A moderna terapêutica antimicrobiana iniciada no transcurso do se gundo quarto do século XX veio aliarse aos procedimentos mecânicos de limpeza e proteção contra a incidência da infecção O aparecimento dos antibióticos criou entusiasmo tão grande que na época os médicos passaram a considerar resolvido o problema da compli cação infecciosa No entanto o uso inadequado da terapêutica antimicro biana fez aumentar os problemas relacionados à infecção A incidência de infecção decorrente de operações cirúrgicas sobre o intestino grosso maior reservatório humano de microrganismos não era inferior a 50 mesmo com a exigente limpeza mecânica que já era de uso rotineiro desde o século passado As sulfas e derivados a penicilina e a es treptomicina a aureomicina e a cloromicetina descobertas e produzidas pela indústria foram sucessivamente sendo administradas por via oral em regimes de uso prolongado visando à impossível esterilização dos cólons Os novos quimioterápicos surgidos a partir de 1943 como a sulfassuxi dina e sulfatalidina a mais potente das sulfonamidas usados em um regime de preparo que exigia 7 dias conseguiam reduzir a população de book farmaciaindb 371 090916 1004 372 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica coliformes de 107 para 103 bactérias por grama de fezes No entanto per sistiam os enterococos e os anaeróbios Em 1949 foi isolada a neomicina cujas características fisicoquímicas favoreciam seu uso por via oral A alta prevalência da infecção hospitalar nos Estados Unidos no decor rer dos anos 1960 e a epidemia das estafilococcias em parte surgidas como contribuição do preparo intestinal foram estímulos para a criação das co missões de controle de infecção hospitalar por recomendação feita pela American Hospital Association Paralelamente no final da década de 1960 e início dos anos 1970 o Conselho de Dirigentes do American College of Surgeons nomeou uma comissão para controle das infecções cirúrgicas que estabeleceu como tra balhos iniciais vários simpósios dirigidos para áreas selecionadas e específi cas das infecções pósoperatórias Os estudos que sucederam a implantação das comissões para controle da infecção hospitalar permitiram a observação de que as três maiores fontes representantes de 77 de todas as infecções hospitalares estavam distribuí das entre o trato urinário 42 a ferida cirúrgica 24 e os pulmões 11 Além disso dessas investigações podese depreender que mais de 30 das infecções oriundas das citadas fontes poderiam ser prevenidas apenas com programas de controle bem elaborados As primeiras metas foram atingidas com a definição das áreasproble ma em que se coligiu os fatores genéricos de maior risco para a infecção hospitalar e com a classificação da ferida cirúrgica quanto ao seu potencial para a infecção Classificacao da cirurgia de acordo com potencial de contaminacao e infeccao Classe limpas Características não traumática sem inflamação sem infração técnica não houve penetração dos tratos respiratórios geniturinário e digestivo Índice de infecção 2 Classe potencialmente contaminadas Características trato digestivo alto exceto esôfago vias biliares intesti no delgado trato urinário alto genitália interna trato respiratório baixo Índice de infecção 3 a 5 book farmaciaindb 372 090916 1004 Capítulo 29 Uso racional de antibioticos 373 Classe contaminadas Características intestino grosso obstruções intestinais genitália externa vagina vias urinárias baixas obstruções urinárias Índice de infecção 6 a 20 Classe infectadas Características cirurgia da infecção ferida traumática com tecido des vitalizado Índice de infecção 20 Elementos que concorrem para aumentar o risco de infeccao Período de hospitalização Exposição a procedimentos invasivos Ambiente físico hospitalar como grande reservatório de bactérias Pessoal médico e paramédico em contato direto com os pacientes os próprios pacientes como pessoas que fazem parte da população hospitalar colaborando com a infecção cruzada ou se autoinfectando Estado mórbido da população internada A suscetibilidade à infeccao envolve Elementos que são estritamente pessoais como raça e sexo Elementos genéricos Obesidade Mánutrição Doenças crônicas debilitantes Diabetes Insuficiência renal Doenças neoplásicas Doenças pulmonares restritivas Doenças intestinais inflamatórias Imunossupressão medicamentosa book farmaciaindb 373 090916 1004 374 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica ASPECTOS CLÍNICOS O reconhecimento de todos esses fatores e o exercício adequado do controle sobre eles possibilitaram a menor incidência de infecção operatória ainda mais quando as áreas selecionadas e específicas das infecções cirúr gicas foram também manipuladas de maneira conveniente A profilaxia das infecções cirúrgicas não dispensa as estratégias gerais de prevenção e de trato da infecção hospitalar e além disso exige os rigores especiais da técnica cirúrgica da assepsia e antissepsia Essas estratégias iniciais devem ser complementadas com os meios de preparação préoperatória e de condutas disponíveis aceitos e norteados pela classificação do ato de acordo com o risco potencial de contaminação e infecção A descoberta dos antibióticos e a oportunidade da luta contra os mi crorganismos ensejaram novas pesquisas Sem lapso histórico as novas descobertas não só a respeito do que se acrescentou ao arsenal farmacêutico mas também de conhecimentos sobre a propriedade e o uso adequado de cada antibiótico foram paulatinamente incorporadas aos nossos conhecimentos com melhores resultados e indis cutíveis benefícios aos pacientes Meios de controle de uso de antibioticos em ambiente hospitalar a Educação continuada de médicos farmacêuticos e enfermeiros por meio da realização de cursos e palestras divulgação de literatura científica e boletins internos b Restrição na padronização de medicamentos do hospital buscar se lecionar um representante de cada grupo de antimicrobianos ou pelo espectro de ação c Dispensação somente mediante requisição ou justificativa para todos os antibióticos ou alguns levando em questão o custo e o espectro d Limitação de tempo de uso e Utilização de protocolos clínicos e condutas de uso f Controle no laboratório de microbiologia com a utilização somente de discos de antibiograma oficiais g Criação de comissões de auditoria de uso de antibióticos por meio das CCIH book farmaciaindb 374 090916 1004 Capítulo 29 Uso racional de antibioticos 375 Prescrição de antibioticos que necessitam de auditoria a Requisição de antibióticos na ausência de mínimos procedimentos diagnósticos exame bacteriológico cultura e antibiograma b Uso de mais de cinco antibióticos durante o período de hospitalização c Tratamento contínuo por mais de 21 dias d Uso de droga parenteral quando a prescrição oral puder ser utilizada e Antibiótico profilático em cirurgia por período maior do que 48 horas f Uso de antibióticos em pacientes afebris e sem cateteres centrais g Prescrição de drogas recentemente lançadas no mercado de elevado custo e de amplo espectro REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Beck DE Fazio VW Current preoperative bowel cleansing methods a survey of American Society of Colon and Rectal Surgeons members Dis Colon Rectum 199033125 2 Bonzanini C Ubiali P Invernizzi R The use of piperacillin in the preoperative pro phylaxis of colorectal surgery Minerva Chir 1993482324143743 3 Burke P Mealy K Gillen P et al Requirement 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analgésicos miorrelaxantes antidepressivos e neurolép ticos são habitualmente prescritos para o tratamento dessas síndromes ál gicas O uso de morfínicos fracos ou fortes é de uso corrente especialmente se houver limitação ao uso de antiinflamatórios não esteroidais Em algumas circunstâncias utilizamse procedimentos invasivos como o uso de catete res epidurais sistemas implantáveis para infusão de analgésicos e rizotomia facetária a fim de facilitar o processo de reabilitação A dor deve ser tratada segundo a escala ascendente de potência medica mentosa antes de se realizarem procedimentos neurocirúrgicos antiálgicos Os analgésicos antiinflamatórios e os psicotrópicos associados ou não aos analgésicos morfínicos de baixa potência e se necessário aos analgésicos morfínicos de elevada potência são as classes medicamentosas mais utiliza das para o tratamento da dor Os miorrelaxantes apresentam algum papel antiálgico Os corticosteroides os bloqueadores da atividade osteoclástica e os tranquilizantes menores são indicados em casos especiais Farmacoterapia da dor CAPÍTULO 30 book farmaciaindb 377 090916 1004 378 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A prescrição deve ser adequada às necessidades de cada caso respeitan do a farmacodinâmica de cada agente e as contraindicações peculiares a cada caso A administração regular e não apenas quando necessária da medica ção parece reduzir o sofrimento e a ansiedade dos pacientes As medicações devem ser preferencialmente de baixo custo e fácil aquisição O conhecimen to dos efeitos colaterais e das vias mais convenientes de administração é fundamental para que o tratamento seja correto A via enteral priorizandose a oral é mais natural e habitualmente menos dispendiosa e traumática que a parenteral Alguns efeitos colaterais são dependentes da dose dos agentes outros de sua natureza Alguns desses efeitos podem ser minimizados com medidas medicamentosas ou físicas específicas outros não O tratamento antiálgico deve ser instituído imedia tamente após as primeiras manifestações da condição dolorosa pois não compreende o resultado da semiologia clínica ou armada As medidas sin tomáticas medicamentosas são a base do tratamento sintomático antiálgico Somente em casos rebeldes ao tratamento farmacológico os bloqueios anestésicos e os procedimentos neurocirúrgicos devem ser considerados ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS AINE São muito úteis para o tratamento da dor quando prescritos isolada mente ou em associação aos derivados da morfina Os AINE são inibidores de vários sistemas enzimáticos especialmente da ciclooxigenase que con dicionam a síntese das prostaglandinas envolvidas no processo inflamatório e na sensibilização do sistema nervoso central SNC Disso resultam os efeitos analgésicos antiinflamatórios e possivelmente antitumorais desses agentes Várias são as classes e subclasses desses agentes que diferem entre si quanto a cinética química potência antiinflamatória e efeitos colaterais Alguns são analgésicos puros acetominofeno outros exercem pouco efei to antiinflamatório dipirona ácido mefenâmico e outros são potentes antiinflamatórios indometacina Alguns são administrados uma vez ao dia oxicanas outros duas vezes ácido propiônico e outros quatro a seis vezes ao dia ácido acético e sali cilatos As vias oral retal intramuscular intravenosa tópica e transdérmi ca por iontoforese são as mais utilizadas As doses são padronizadas para cada um dos agentes mas a resposta e a tolerância variam entre os pacientes book farmaciaindb 378 090916 1004 Capítulo 30 Farmacoterapia da dor 379 Recomendase iniciar com doses baixas e eleválas de acordo com as neces sidades até que o efeito analgésico se instale A elevação da dose além da máxima recomendada não resulta em melhora adicional da sintomatologia Medicamentos da mesma classe farmacológica parecem ter a mesma potên cia analgésica Quando há pouca resposta analgésica com fármacos de um grupo recomendase utilizar AINE de outros grupos farmacológicos Os AINE são metabolizados nos rins e fígado Não acarretam depen dência psíquica Entre os efeitos colaterais citamse as lesões do trato diges tivo gastrite úlceras sangramento digestivo náuseas vômitos hepatopatias tóxicas e renais insuficiência renal alterações da coagulação sanguínea e da hematopoiese retenção hídrica agravamento ou geração de insuficiência cardíaca congestiva anormalidades neurológicas cefaleia tonturas e dis foria e alteração do metabolismo dos carboidratos e das ligações proteicas Recentemente foi lançado no mercado nacional o meloxican que atua ape nas sobre a ciclooxigenase2 COX2 que teoricamente intervém apenas na síntese das prostaglandinas em que há doença inflamatória e não das prostaglandinas fundamentais para função da mucosa gástrica e renal A avaliação mensal do hemograma da creatinina sérica dos eletrólitos e as provas de função hepática são recomendáveis Quando há risco de doença péptica o acetominofeno e a dipirona são recomendados O uso de antiácidos parece comprometer a absorção dos AINE e não evita mas minimiza seu efeito deletério sobre o trato digestivo que se deve em parte à ação sistêmica desses agentes Nos idosos o metabo lismo e excreção são mais lentos e há necessidade de avaliações mais cuida dosas das funções renais e hepáticas e a preferência por fármacos de menor meiavida em pacientes em faixas avançadas de idade Nestes e em pacientes com comprometimento da função renal e hepática a dose deve ser reduzida a um terço ou à metade A aspirina a indometacina a dipirona o ibuprofeno o cetoprofeno o naproxeno e o diclofenaco são os produtos mais utilizados em nosso meio ANALGÉSICOS MORFÍNICOS São muito úteis para o tratamento da dor especialmente quando os AINE não são eficazes e quando há contraindicações ou adversidades no seu uso A associação dos agentes morfínicos com os AINE proporciona resul book farmaciaindb 379 090916 1004 380 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica tados mais satisfatórios que quando prescritos isoladamente A potência analgésica a farmacocinética e os efeitos colaterais variam de droga para droga Os analgésicos morfínicos apresentam efeito analgésico euforizante e ansiolítico Os efeitos dependem da natureza do receptor e da potência da ligação Ligamse a um ou mais receptores morfínicos μ δ ε σ do SNC como posterior da substância cinzenta da medula espinal formação reti cular do tronco encefálico núcleo caudado e amígdala que modulam a atividade de morfina sensitiva motora e psíquica e a receptores do sistema nervoso periférico SNP e de outros órgãos musculatura lisa Alguns desses efeitos podem ser convenientes em algumas circunstâncias como a ação béquica útil em casos de tosse por irritação das vias aéreas superiores assim como obstipante em casos de diarreia Alguns efeitos são indesejáveis como náuseas vômitos prurido tonturas síndrome de secre ção inadequada de hormônios antidiuréticos retenção urinária xerostomia depressão respiratória sonolência disforia dependência e tolerância Destes a obstipação intestinal as náuseas os vômitos e a disforia são os mais comuns podendo em muitos casos restringir seu emprego A obstipação intestinal é minimizada com a ingestão de dieta com resí duos e com a prescrição de produtos contendo fibras laxantes osmóticos e de contato Náuseas e vômitos devem ser controlados com antieméticos como metoclopamida hidroxizina clopromazina haloperidol prometazina e dimenidrinato com especial cuidado em idosos pelo risco de efeitos ex trapiramidais O empachamento gástrico deve ser tratado com metoclopra mida O prurido pode ser controlado com antihistamínicos A retenção urinária é tratada com a redução das doses e com a eliminação dos agentes adjuvantes que apresentam ação anticolinérgica A sonolência pode ser tratada pelo fracionamento da dose ou pelo uso concomitante de anfetaminas metilfenidato A depressão respiratória é minimizada quando a dose é elevada lentamente e tratada com naloxona A tolerância é tratada pela elevação da dose e da frequência de administração A possibilidade de dependência física e psíquica varia de acordo com a droga e com o paciente É prevenida pela redução lenta do agente A depen dência psíquica em pacientes com dor é consideravelmente menor que na queles pacientes que utilizam tais fármacos para outras finalidades que não o tratamento da dor Quando os efeitos adversos não são passíveis de con trole devese mudar o agente ou eleger outras modalidades terapêuticas book farmaciaindb 380 090916 1004 Capítulo 30 Farmacoterapia da dor 381 Os agentes morfínicos podem ser empregados por via oral retal sub lingual transdérmica intramuscular intravenosa peridural e intratecal O tratamento deve ser iniciado com doses baixas e adaptado a cada caso Estas devem ser elevadas paulatinamente em função das necessidades especial mente em idosos e em pacientes com insuficiência hepática e renal Apesar de haver tolerância cruzada a substituição de um agente por outro deve ser iniciada com menor dose 12 ou 23 que a equianalgésica Esses agentes devem ser administrados em intervalos fixos sendo as doses de reforço adicionadas quando houver escape ao programa padrão A dose noturna deve ser duplicada para evitar que o paciente acorde por cau sa da dor Havendo necessidade de continuidade do tratamento após a instituição deste tratamento com agentes de curta duração devese manter a analgesia basal com produtos de liberação lenta e reforços de dose realiza dos com esses agentes Quando a droga de liberação lenta não é tolerada ou há impossibilidade de emprego da via enteral agentes que primariamente apresentam duração de efeito prolongado devem ser prescritas outras vias como a subcutânea intravenosa peridural subaracnóidea ou transdérmica Morfínicos fracos O fosfato de codeína o dextropopoxífeno o tramadol a oxicodona a hidrocodona e a pentazocina são os agentes incluídos neste grupo Os três primeiros estão à disposição no mercado nacional Exceção feita ao tramadol os demais são comercializados no Brasil em associação com analgésicos an tiinflamatórios como a aspirina propoxifeno e o acetominofeno codeína Morfínicos potentes Quando não se obtém analgesia com os morfínicos fracos iniciase o uso de morfínicos potentes O sulfato e o cloridrato de morfina são os agen tes deste grupo mais utilizados por via oral São apresentados em suspensões supositórios e comprimidos e em ampolas para uso parenteral Doses iniciais de 10 a 30 mg a cada 4 horas são satisfatórias na maioria dos casos Não há teto de dose O limite da dose é aquele que proporciona alívio da dor ou que causa efeitos colaterais Doses crescentes podem ser necessárias havendo descrição de casos tratados com até 1200 mg de morfina ao dia Quando a dose do agente está book farmaciaindb 381 090916 1004 382 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica estabelecida os de ação curta devem ser substituídos pelos de liberação prolongada e utilizados apenas para reforço de dose A anfetamina parece potencializar o efeito analgésico da morfina Incluemse entre os agonistas puros a morfina a meperidina a fentani la a metadona o levorfanol a diacetilmorfina e a oximorfina entre os agonistas parciais a buprenorfina e entre os agonistasantagonistas a pen tazocina o butorfanol e a nalbufina Estão disponíveis no mercado nacional o sulfato e o cloridrato de morfina a meperidina a fentanila a metadona a buprenorfina e a nalbufina Há efeito aditivo em doses crescentes A mepe ridina por via oral ou parenteral é muito utilizada em nosso meio para o tratamento da dor aguda principalmente durante o período pósoperatório e após traumatismos Provavelmente de forma mais intensa que os demais morfínicos eles causam em doses elevadas ou após administração prolongada acúmulo de metabólicos tóxicos normeperidina relacionados à ocorrência de tremores mioclonais prurido agitação e convulsões principalmente quando há in suficiência renal Apesar de haver tolerância cruzada a substituição de um agente por outro deve ser iniciada com menor dose 12 ou 23 que a equianalgésica A analgesia pode ser aumentada e prolongada pela adição de alfa2 agonis tas como a epinefrina ou a clonidina A associação com outros procedimen tos analgésicos e AINE melhora a analgesia MEDICAMENTOS ADJUVANTES São representados por fármacos originalmente desenvolvidos para outras finalidades que não o tratamento da dor Atuam melhorando o rendimento do tratamento analgésico o desempenho afetivomotivacional o apetite e sono dos pacientes Incluemse entre eles os antidepressivos os neurolépti cos os tranquilizantes menores os anticonvulsivantes os corticosteroides e as anfetaminas Estes três últimos têm uso reservado nas dores de origem musculoesquelética secundárias Antidepressivos Apresentam efeito analgésico normalizam o ritmo do sono melhoram o apetite e estabilizam o humor Os efeitos analgésicos dos antidepressivos book farmaciaindb 382 090916 1004 Capítulo 30 Farmacoterapia da dor 383 independem da modificação do humor e são atribuídos entre outros ao bloqueio da recaptação de serotonina e noradrenalina pelas vias supressoras de dor que do tronco encefálico se projetam nas células nociceptivas do corno posterior da substância cinzenta da medula espinal Elevam também os níveis sinápticos de dopamina e alteram a atividade de neurotransmissores moduladores como a substância P o TRH e o ácido gamaaminobutírico Há evidências de que apresentam ação antiinflama tória e bloqueadora de canais de cálcio e de receptores de histamina e que inibem a degradação de encefalinas O efeito analgésico manifestase geral mente entre o 4o e o 5o dias de uso e o efeito antidepressivo após a 3a sema na Devem ser sempre que possível administrados em adição aos analgési cos para potencializar seus efeitos Em associações com os neurolépticos são muito eficazes para o tratamento das dores musculoesqueléticas Os antide pressivos tricíclicos são os mais utilizados para esse fim Os inibidores de monoaminooxidase são pouco utilizados para o tra tamento da dor As doses dos antidepressivos variam de acordo com o caso O tratamento é iniciado com doses baixas que são elevadas em função das necessidades Os efeitos colaterais relacionamse com a ação anticolinérgica e adrenérgica periféricas e com sua ação no SNC Sonolência aumento do apetite hipotensão postural taquicardia obstipação intestinal redução da velocidade de esvaziamento gástrico sialosquese e redução da atividade detrusora vesical com consequente retenção hídrica são possíveis adversi dades desses agentes geralmente relacionadas à dose utilizada Não devem ser prescritos em cardiopatas com bloqueio de condução e em doentes com glaucoma de ângulo fechado Seu uso deve ser cauteloso em pacientes com retenção urinária e quando há isquemia miocárdica Em casos de intolerân cia aos tricíclicos as aminas secundárias e os heterocíclicos devem ser em pregados Neurolepticos Apesar das controvérsias as fenotiazinas e as butirofenonas são ampla mente empregadas para o tratamento da dor geralmente em associação com os analgésicos e antidepressivos Apresentam efeito antipsicótico sedativo analgésico ansiolítico e antiemético Há evidências de que aumentam a biodisponibilidade dos antidepressivos Em nosso meio as fenotiazinas são preferíveis às butirofenonas por causa dos intensos efeitos antidopaminér gicos destas book farmaciaindb 383 090916 1004 384 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica A clorpromazina a levopromazina e a propericiazina são os mais utiliza dos Apresentam efeitos sedativos anticolinérgicos e antidopaminérgicos que podem resultar em sonolência confusão mental hipotensão postural reten ção urinária e síndrome parkinsoniana sendo empregados com cuidado es pecial na população mais idosa Discinesias tardias são observadas em alguns casos em tratamentos prolongados Em pacientes com doença de Parkinson as benzamidas modificadas tiaprida e sulpirida podem ser empregadas Miorrelaxantes Na dependência da fisiopatologia da dor musculoesquelética os mior relaxantes apresentam maior ou menor efeito analgésico Os miorrelaxantes como clormezanona e tizandina não apresentam efeito desejável no trata mento da dor musculoesquelética já a ciclobenzaprina parece agir em casos de fibromialgia O baclofeno é uma medicação miorrelaxante com efeito antineurálgico É utilizado para o tratamento de espasticidade doença de Parkinson neu ralgia do trigêmeo cefaleia e outras dores neuropáticas incluindo a neural gia pósherpética além de ter efeito miorrelaxante Bloqueia a ação dos neurotransmissores excitatórios nos núcleos sensitivos e inibe os reflexos monopolissinápticos na medula espinal atuando como neurotransmissor inibitório e hiperpolarizando os terminais dos aferentes primários A forma levógera é mais eficaz do que a forma dextrolevógera Pode ser utilizado por via oral ou intratecal A excreção é renal O início da ação antiespática ocorre horas ou dias após a administração e o momento do pico do efeito é muito variado Em bolo por via intratecal o efeito antiespástico dura 4 horas e pode comprometer a atenção A asso ciação com carbamazepina antidepressivos e difenilhidantoína melhora o resultado do tratamento e potencializa o efeito depressor de álcool barbi turatos narcóticos e anestésicos voláteis A suspensão abrupta do baclofeno pode gerar alucinações convulsões e aumento súbito da espasticidade So nolência sensação de fraqueza prostração náuseas vômitos ataxia e au mento da desidrogenase láctica são comuns com seu uso Em caso de into xicação podem ocorrer taquicardia palpitações hipotensão arterial angina síncopes dispneia vertigens tonturas excitações cefaleia alucinações eu foria disartria convulsões borramento visual estrabismo depressão respi ratória salivação obstipação intestinal diarreia dor abdominal mialgias book farmaciaindb 384 090916 1004 Capítulo 30 Farmacoterapia da dor 385 erupção cutânea prurido etc Nesses casos a indução do vômito com ipeca a lavagem gástrica e a administração de carvão ativado são recomendadas A flupirtina é um analgésico potente com ação central e efeito miorre laxante Apresenta potência intermediária entre o paracetamol e a morfina O mecanismo de ação não está estabelecido Ela parece exercer efeito anal gésico na medula encefálica e inibir as prostaglandinas nos tecidos A anal gesia é parcialmente resultante da modificação da atividade do sistema no radrenérgico O efeito máximo é atingido em 30 minutos após a administração e mantémse durante 3 a 5 horas A meiavida é de 10 horas A doseteto é de 600 mg É metabolizada no fígado e excretada na urina e na bile Sonolência cefaleia vertigens epigastralgia diarreia sialosquese náuseas vômitos obstipação sudorese reações cutâneas e alterações visuais podem ocorrer com seu uso Deve ser evitada em pacientes que exercem tarefas que exijam atenção em gestantes e em lactentes Pode alterar a bilirrubinemia e a concentração de urobilinogênio e das proteínas na urina Potencializa o efeito do álcool e dos psicofármacos e modifica a atividade dos anticoagulantes Não deve ser associada ao acetaminofen A ciclobenzaprina promove ação miorrelaxante por atuar em circuitos polissinápticos no tronco encefálico e na medula espinal Apresenta efeito sedativo e indutor do sono por mecanismos e efeitos colaterais semelhantes aos da amitriptilina O carisoprodol também atua em circuitos multineuronais do tronco encefálico e na medula espinal Apresenta efeito sedativo e miorrelaxante Fraqueza impotência funcional tonturas vertigem insônia depressão ta quicardia síncopes eritema asma náuseas vômitos e soluços são adversi dades observadas com seu uso A orfenadrina é um relaxante muscular que exerce atividade anticolinér gica muscarínica central e periférica atividade antihistamínica relaxante muscular noradrenérgica e serotoninérgica central Obstipação sialosquese retenção urinária astenia fadiga sonolência hipotensão arterial taquicardia sinusal borramento visual alucinações e confusão mental podem ocorrer com o seu uso Deve ser empregada com cuidado em prostáticos e comatosos Anticonvulsivantes A carbamazepina a difenilhidantoína o clonazepan o valproato de sódio e o baclofeno são indicados para o tratamento da dor paroxística que book farmaciaindb 385 090916 1004 386 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica acompanha as neuropatias periféricas e centrais Apresenta efeitos analgési cos limitados nas dores musculoesqueléticas Tranquilizantes menores Apresentam efeito tranquilizante anticonvulsivante e miorrelaxante São eficazes para o tratamento da ansiedade aguda da fobia do espasmo muscular de convulsões mioclonais e para normalizar a indução do sono Apenas o clonazepam apresenta efeito antineurálgico Com finalidade mior relaxante o diazepam é o mais utilizado Como indutor do sono o lorazepam e o midazolam são os mais empregados Como ansiolítico o alprazolan é recomendado Os benzodiazepínicos deprimem o SNC causam dependên cia psíquica e somática acentuam a hostilidade pervertem o ritmo do sono inibem a liberação da serotonina e aumentam a percepção da dor razões pelas quais devem ser evitados em pacientes com dor crônica Corticosteroides São pouco indicados nas dores musculoesqueléticas Inibem a síntese de ácido aracdônico precursor de prostaglandinas e leucotrienos Além disso apresentam efeito orexígeno e euforizante Têm efeito lítico em alguns tu mores São muito eficazes para o controle da dor por lesão óssea e de partes moles como invasão hepática invasão de plexos nervosos compressão da medula espinal e hipertensão intracraniana A dexametasona a prednisolo na a betametasona e o succinato sódico de metilprednisona são os agentes mais utilizados em nosso meio Na dor de origem musculoesquelética não se evidencia vantagem à infusão peridural Anfetaminas A dextroanfetamina e a metanfetamina potencializam o efeito analgé sico dos morfínicos combatem seus efeitos sedativos e apresentam efeito antidepressivo A tolerância e a dependência manifestamse rapidamente com essas drogas O metilfenidato é muito utilizado para o tratamento de pacientes com sonolência por uso de morfínicos Taquicardia insônia agi tação e acidentes cardiocirculatórios são descritos com tais agentes Devese book farmaciaindb 386 090916 1004 Capítulo 30 Farmacoterapia da dor 387 ter cuidado especial em idosos e sempre avaliar a função tireoidiana ante riormente ao seu uso Viminol Exerce efeito analgésico por mecanismos ainda não esclarecidos É mui to bem tolerado Apresenta leve efeito sedativo Eventualmente pode acar retar sensação de empachamento epigástrico e náuseas Potencializa o efeito hipnótico dos barbitúricos Utilizase com frequência em dores musculoes queléticas com melhora da sintomatologia O comprimido de 70 mg de hidróxido de benzonato corresponde a 50 mg de viminol na dose de 50 a 100 mg de três a quatro vezes ao dia OUTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS A cafeína parece atuar como coanalgésico em doses de 100 a 200 mg a cada 4 horas A calcitonina os bifosfonatos e a mitramicina parecem me lhorar a dor decorrente de metástases ósseas porém a primeira tem sido utilizada como adjuvante no tratamento de dores musculoesqueléticas O efeito analgésico do Ltriptofano precursor da serotonina necessita ser mais bem avaliado Os canabinoides apresentam efeito euforizante orexígeno antiemético e analgésico Sua eficácia para o tratamento da dor necessita de melhor avaliação Bloqueadores alfaadrenérgicos fenoxibenzamina agonistas alfa2 adrenérgicos clonidina e betabloqueadores parecem ser pouco eficientes para o tratamento da distrofia simpáticoreflexa Muitas vezes na ausência de resposta satisfatória ao tratamento farma cológico procedimentos invasivos como implantes de cateteres ou bombas para infusão de fármacos e rizotomia facetária são indicados como adju vantes a fim de propiciar adequação de técnicas de medicina física para se obter completa reabilitação funcional Pacientes com psicopatias obviamente necessitam de acompanhamento psiquiátrico A psicoterapia de apoio individual ou em grupo as técnicas de relaxamento o biofeedback a hipnose e as estratégias cognitivas entre outros são muito úteis para a normalização das alterações afetivas não passíveis de book farmaciaindb 387 090916 1004 388 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica controle farmacológico ou por entrevistas com os membros da equipe de tratamento As técnicas de psicoterapia não devem ser regularmente prescritas para pacientes adequadamente controlados com fármacos porque a adesão e motivação são pequenas nestas eventualidades também não são indicadas para pacientes com dor muito intensa em que a capacidade de participação é reduzida por causa das limitações funcionais Toda a equipe envolvida no tratamento do paciente com dor crônica deve adotar atitudes encorajadoras em relação aos pacientes e às pessoas com as quais convivem As situações clínicas devem ser esclarecidas com clareza e polidez evitandose relatos de propostas e a apresentação de resul tados de tratamento contraditórios ou confusos e expressões grotescas Descrições de situações deprimentes e linguagens não acessíveis ao padrão cultural e étnico de cada paciente também devem ser evitadas O esclareci mento das situações reduz as incertezas e permite melhor adesão ao trata mento e maior confiança nas condutas propostas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Beaver WT Combination analgesics Am J Med 19847738 2 Branco JC The diagnosis and treatment of fibromyalgia Acta Med 1995842338 3 Davis KD et al Topical application of clonidine relieves hyperalgia in patients with sympathetically mantained pain Pain 19914730917 4 Feinmann C Pain relied by antidepressants possible modes of action Pain 1985231 8 5 Foley KM Analgesic drug therapy in cancer pain principles and practice Med Clin North Am 198771207 6 Gelembert AJ New perspectives on the use of tricyclic antidepressants J Clin Psychiatry 198950sup 13 7 Hertz A Opiates opioids and their reception in the modulation of pain Acta Neu rochir 198738Sup13640 8 Neves ATA Teixeira MJ Dor músculoesquelética princípios de tratamento São Paulo 1º Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia GERP98 Consensos e Recomendações 1998 9 Omoigue S The pain drugs handbook St Louis Mosby 1995 10 Teixeira MJ Controvérsias no uso de morfínicos no tratamento da dor nãoonco lógica In Correa CFC ed Anais do III Simbidor Simpósio Internacional de Dor São Paulo Simpósio Internacional de Dor 1997 p 29 11 Tonnessen TI Pharmacology of drugs used in the treatment of fibromyalgia and myofascial pain In Vaeroy H Merskey H eds Progress in fibromyalgia and myo fascial pain Amsterdam Elsevier 1993 p 17388 12 World Health Organization Cancer pain relief Geneva WHO 1986 book farmaciaindb 388 090916 1004 De acordo com a Anvisa 2005 ALERTA DE SEGURANÇA alerta amplamente divulgado que contém informações sobre a segurança de um medicamento ALERTA RÁPIDO alerta que deve ser feito de maneira urgente para iniciar um procedimento de recolhimento de um medicamento ALER TA RES TRI TO aler ta que con tém in for ma ções so bre a se gu ran ça de um me di ca men to di re cio na do para gru pos es pe cí fi cos de usuá rios ou ins ti tui ções de vi do a pe cu lia ri da des de uso ou ad mi nis tra ção de de ter mi na dos me di ca men tos ANATOMICAL THERAPEUTIC CHEMICAL CLASSIFICATION ATC classificação anátomoterapêuticaquímica de medicamentos desenvolvida em Oslo na Noruega pelo Centro Colaborador da OMS para Metodologias Estatísticas de Medicamentos responsável também pelo desenvolvimento das doses diárias definidas Cobert e Biron 2002 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO classificação utilizada por diversos países para qualificar o risco a que uma população está exposta dependendo da classe terapêutica tipo de desvio de qualidade patologia e população expos ta ao risco com o uso desse medicamento Termos usados em farmacovigilância GLOSSÁRIO book farmaciaindb 389 090916 1004 390 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica CONFIDENCIALIDADE manutenção da privacidade dos pacientes profissionais de saúde e instituições incluindo identidades pessoais e todas as informações médicas pessoais CRISE manifestação violenta e repentina de ruptura de um equilíbrio Aurélio 1999 Situação que surge após o recebimento de uma nova infor mação sobre um produto farmacêutico e que requer a tomada de uma ação imediata devido à mudança na percepção de que uma falha na segurança desse produto pode causar um grave impacto Dialogue in Pharmacovigi lance 2002 DETENTOR DO REGISTRO DO MEDICAMENTO empresa pessoa ou organização que requereu e recebeu a permissão de uma agência regula dora para a comercialização de um produto farmacêutico Cobert e Biron 2002 EFEITO EXTRÍNSECO expressão utilizada para designar aquelas rea ções adversas não relacionadas ao princípio ativo do medicamento mas relacionadas a causas diversas como excipientes contaminações materiais defeituosos problemas de produção embalagem estocagem ou preparações inapropriadas Cobert e Biron 2002 EMPRESA DETENTORA DO REGISTRO DO MEDICAMENTO empresa que requereu e recebeu a permissão de uma agência reguladora para a comercialização de um produto farmacêutico Cobert e Biron 2002 ENSAIOS CLÍNICOS qualquer pesquisa que individual ou coletiva mente envolva o ser humano de forma direta ou indireta em sua totalida de ou partes dele incluindo o manejo de informações ou materiais Porta ria MS n 3916 1998 ESTRATÉGIA DE RECOLHIMENTO estratégia definida pelo detentor do registro do medicamento para a ação de recolhimento de um medica mento do mercado book farmaciaindb 390 090916 1004 Glossário Termos usados em farmacovigilância 391 ESTUDOS FASE IV termo regulatório aplicado a estudos farmacoepi demiológicos realizados após aprovada a comercialização de um medica mento Cobert e Biron 2002 EVENTO ADVERSO resultado adverso que ocorre durante ou após o uso clínico de um medicamento Strom 2000 Qualquer ocorrência médi ca indesejável que pode estar presente durante um tratamento com um produto farmacêutico sem necessariamente possuir uma relação causal com o tratamento Todo evento adverso pode ser considerado como uma suspei ta de reação adversa a um medicamento Cobert e Biron 2002 EVENTO ADVERSO GRAVE efeito nocivo que ocorre na vigência de um tratamento medicamentoso que ameace a vida resulte em morte inca pacidade significativa ou permanente anomalia congênita ou hospitalização ou prolongue uma hospitalização já existente EVENTO ADVERSO INESPERADO qualquer experiência nociva que não esteja descrita na bula do medicamento incluindo eventos que possam ser sintomática e fisiopatologicamente relacionados a um evento descrito na bula mas que diferem desse evento pelo grau de gravidade e especificidade Além disso é considerado inesperado o evento adverso cuja natureza gra vidade ou desfecho é inconsistente com a informação contida na bula FARMACOEPIDEMIOLOGIA estudo do uso e dos efeitos dos medi camentos em um grande número de pessoas Strom 2000 Aplicação dos métodos clássicos e clínicos da epidemiologia bem como as tecnologias da moderna comunicação da farmacologia clínica e farmacoterapia Ela repre senta a última fase de avaliação do desenvolvimento de um medicamento e é absolutamente essencial para completar o conhecimento de um novo produto para garantir a efetividade segurança racionalidade e o uso custo efetivo Cobert e Biron 2002 FARMACOVIGILÂNCIA ciência relativa à detecção avaliação com preensão e prevenção dos efeitos adversos ou qualquer problema relaciona do a medicamentos The Importance of Pharmacovigilance 2002 book farmaciaindb 391 090916 1004 392 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica MEDICAMENTO substância química utilizada para modificar a função de um organismo biológico por razões médicas e administrada na forma de um produto farmacêutico Cobert e Biron 2002 Produto farmacêutico tecnicamente obtido ou elaborado com finalidade profilática curativa paliativa ou para fins diagnósticos Lei MS n 599173 MEDICAMENTO BANIDO suspensão relacionada a questões de se gurança da autorização de comercialização de um medicamento por uma agência reguladora Cobert e Biron 2002 ME DI CA MEN TO BIOLÓGICO pro du to far ma cêu ti co de ori gem bio ló gi ca tec ni ca men te ob ti do ou ela bo ra do com fi na li da de pro fi lá ti ca cu ra ti va pa lia ti va ou para fins de diag nós ti co Resolução RE n 80 2002 MONITORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS pode ser utilizada como sinônimo de farmacovigilância ou vigilância de medicamentos Cobert e Biron 2002 NOTIFICAÇÃO DE RECOLHIMENTO notificação oficial feita pela Anvisa ao detentor do registro do medicamento para que se inicie o reco lhimento de um produto farmacêutico NOTIFICAÇÃO DE SEGUIMENTO notificação de acompanhamento de uma suspeita de reação adversa previamente notificada com dados adi cionais clínicos ou de exames complementares a fim de melhor elucidar a relação de causalidade entre o efeito descrito e o medicamento suspeito PERIODIC SAFETY UPDATE REPORT PSURICH documento sobre a segurança de um medicamento comercializado emitido pelo seu fabricante que deve ser submetido periodicamente à autoridade regulatória do país a fim de avaliar o seu perfil de relação benefíciorisco Este docu mento foi estabelecido pela International Conference on Harmonization ICH POSTMARKETING SURVEILLANCE estudo do uso e dos efeitos dos medicamentos após a liberação de comercialização Este termo às vezes é usa do como sinônimo de farmacoepidemiologia mas esta pode ser relevan book farmaciaindb 392 090916 1004 Glossário Termos usados em farmacovigilância 393 te para os estudos précomercialização Reciprocamente o termo postmarke ting surveillance às vezes é aplicado somente em estudos conduzidos após a comercialização de medicamentos que procuram sistematicamente por efeitos adversos aos medicamentos Strom 2000 PROBLEMAS RELACIONADOS COM MEDICAMENTOS qualquer afastamento dos parâmetros de conformidade e no ciclo do medicamento que possa trazer risco ao usuário PRODUTO FARMACÊUTICO formulação galênica que possui prin cípios ativos e excipientes que pode ser um produto de marca ou um pro duto genérico Cobert e Biron 2002 QUEIXA TÉCNICA notificação feita pelo profissional de saúde quan do observado um afastamento dos parâmetros de qualidade exigidos para a comer cialização ou aprovação no processo de registro de um produto far macêutico REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS qualquer resposta a um fármaco que seja prejudicial não intencional e ocorra nas doses normal mente utilizadas em seres humanos para profilaxia diagnóstico e tratamen to de doenças ou para a modificação de uma função fisiológica Edwards e Biriell 2001 RECOLHIMENTO suspensão da comercialização e do uso de produtos terapêuticos relacionada a defeitos de qualidade segurança ou eficácia des tes produtos Uniform Recall Procedure for Therapeutic Goods 2001 Sus pensão da distribuição ou uma ação de correção do produto comercializado que pode incluir bulas materiais promocionais ou outros fatores que o FDA considere uma violação às leis administradas por ele e contra a qual a agên cia americana deve iniciar uma ação legal Investigations Operations Manual 1994 RECOLHIMENTO PARA CORREÇÃO DE PRODUTO reparo modi ficação ajuste ou reembalagem de produtos terapêuticos por razões relacio nadas a deficiências na qualidade segurança ou eficácia dos produtos Uni form Recall Procedure for Therapeutic Goods 2001 book farmaciaindb 393 090916 1004 394 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica RISCO probabilidade de um evento particular ocorrer a um indivíduo Cobert e Biron 2002 Probabilidade de um indivíduo desenvolver um resultado doença ou outro desfecho clínico em certo período de tempo Pereira 1995 SINAL conjunto de notificações sobre uma possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento até então desconhecida ou docu mentada de modo incompleto sendo necessária mais de uma notificação dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação É neces sário estabelecer a força de associação importância clínica gravidade e impacto de saúde pública e o potencial para a adoção de medidas preven tivas Cobert e Biron 2 book farmaciaindb 394 090916 1004 A Abuso do álcool 270 Acompanhamento farmacoterapêutico 9 préquimioterapia 242 Adolescência 345 Agentes alquilantes 241 antimetabólitos 241 hormonais 242 quimioterápicos 240 Agonistas beta2 adrenérgicos 237 AIDS 257 Alcaloides 242 Álcool 27 Aleitamento materno 312 319 contraindicações potenciais 317 doenças infecciosas maternas 312 drogas usualmente compatíveis 322 princípios para o uso de drogas 323 riscos da dieta materna 316 riscos nutricionais 315 Alergia 62 Alfa1 bloqueadores 174 Índice remissivo Alopecia 253 Ambiente 29 Analgésicos antiinflamatórios não este roidais AINE 378 Analgésicos morfínicos 379 Análise custobenefício 105 Análise custoefetividade 104 Análise custoutilidade 106 Análise de minimização de custos 103 Análise de sensibilidade 107 Análise econômica 102 metodologia 108 Anamnese 32 farmacêutica 10 farmacêutica em pediatria 329 limitações 32 obtenção 34 roteiro de perguntas 34 Anemia 252 Anestésicos inalatórios 289 intravenosos 289 locais 289 Anfenicóis 296 book farmaciaindb 395 090916 1004 396 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica Anfetaminas 386 Anorexia 251 Ansiolíticos 292 Antagonistas de receptores muscarínicos 238 do receptor da angiotensina II 177 dos canais de cálcio 175 Antiácidos gástricos 295 Antiarrítmicos 294 Antibióticos 242 betalactâmicos 296 não betalactâmicos 296 princípios gerais para o uso 364 Antibioticoterapia 363 366 seguimento de pacientes 368 Anticoagulantes 293 Anticolinérgicos 292 Anticonvulsivantes 288 291 385 Antidepressivos 291 382 Antidiabéticos orais 293 Antidiarreicos 295 Antieméticos 288 295 Antifiséticos 295 Antiflatulentos 295 Antihipertensivos 294 Antihistamínicos 293 Antiinflamatórios não esteroidais 290 Antimicrobianos 364 uso inadequado 364 Antineoplásicos 296 Antipsicóticos 292 Antissépticos urinários 297 Antituberculostáticos 297 Antitussígenos 294 Antiúlcera péptica 295 Asma 218 cuidados ambientais 231 definição 219 epidemiologia 219 fisiopatologia 223 tratamento farmacoterapêutico 237 Associação de agentes antihipertensivos 178 Associações medicamentosas 157 Atenção farmacêutica 3 7 17 áreas de atuação 18 planejamento 20 Atendimento farmacêutico 9 Aterogênese 199 Aterosclerose 202 273 estratificação de risco 202 Atividade física 28 Atividades clínicas 156 Automedicação 156 B Betabloqueadores 174 293 Biblioteca de Medicamentos Essenciais da OMS 128 Bioética 10 Broncodilatadores 237 C Câncer 240 Cânceres hormôniodependentes 277 Centro de informações sobre medicamen tos 116 desenvolvimento de um projeto 119 Cistite hemorrágica 255 Citomegalovírus 314 Componentes da apresentação de um caso clínico 53 Comportamento sexual 28 Confidencialidade 390 book farmaciaindb 396 090916 1004 Índice remissivo 397 Consenso de Granada 56 Constipação 249 Consulta farmacêutica 11 Consultório farmacêutico 11 Corticosteroides 386 Crise 390 Critérios de seleção de pacientes 47 Cromolin 238 Cuidado centrado no paciente 11 Cuidador 11 Cuidados relacionados ao medicamento 4 D Depressão 37 Desidratação 335 Desordens psicológicas 269 Diabetes gestacional 302 Diabetes melito 181 automonitoração 192 classificação 182 complicações relacionadas 194 diagnóstico 183 esquemas de terapêutica 185 exercícios físicos 187 prevenção 184 recomendações nutricionais 186 tipo 1 186 tipo 2 186 tratamento com insulina 188 Diarreia 250 339 Dieta 27 Diferenças de gênero em doença 267 Dislipidemias primárias 198 avaliação laboratorial 201 classificação 200 tratamento medicamentoso 203 Diuréticos 173 293 Doenças aterosclerótica 198 autoimunes 269 cardiovascular 165 de Alzheimer 357 de Lyme 315 isquêmica do coração 268 sexualmente transmissíveis 351 Dor musculoesquelética 377 Dor oncológica 258 tratamento 260 Drogas 27 351 E Eritema 253 Estatinas 203 212 Estomatites 250 Estrógenos 272 281 Evolução farmacêutica 11 Exame físico 38 Exames laboratoriais e diagnósticos 51 Expectorantes 294 Ezetimiba 204 F Facts Comparisons Drug Interactions 74 Fadiga 255 Farmacêutico 3 conceitos 3 habilidades clínicas 3 responsabilidades 3 Farmácia clínica 3 12 definição 3 Farmacocinética clínica 111 informações relevantes 113 book farmaciaindb 397 090916 1004 398 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica protocolos 114 Farmacoeconomia 97 custos 100 histórico 99 Farmacoepidemiologia 89 contribuições para a saúde pública 90 futuro 91 indicadores de qualidade das prescrições 91 Fármacos citotóxicos 287 retinoides 287 Farmacoterapia 12 da dor 377 Farmacovigilância 83 centros 85 conceitos 84 notificação 85 papel do farmacêutico 84 FDAMedWatch 94 Febre 41 Ferdinand Saussure 31 Fibratos 206 213 Fotossensibilidade 254 Função tireoidiana 282 G Glicocorticoides 238 Gonadotrofina coriônica HCG 281 Gravidez 279 acompanhamento clínico 307 álcool 305 alterações fisiológicas 280 classificação dos fármacos quanto ao risco 288 dados úteis ao farmacêutico 298 de alto risco 301 drogas antihipertensivas 304 em pacientes epilépticas 304 hipertensão 302 tabaco 306 Grupos e indicações terapêuticas especifi cadas GITE 157 158 H Hebiatria 345 Hepatites 313 Herpes simplex 314 Hiperpigmentação 254 Hiperresponsividade brônquica 227 Hipertensão arterial sistêmica 165 194 268 abordagem multiprofissional 167 esquemas terapêuticos 171 fatores de risco associados 171 investigação clínica e decisão terapêuti ca 166 prevenção 171 rotina diagnóstica 166 tratamento medicamentoso 170 tratamento não medicamentoso 168 Hipnoanalgésicos 290 Hipócrates 31 Histórico de uso de medicações 48 HIV 312 Hormônios 280 hipofisários 282 I Idiossincrasia 63 Imunização 29 Incidente 12 Infecção hospitalar 370 Inibidor da microsomal transfer protein MTP 210 book farmaciaindb 398 090916 1004 Índice remissivo 399 Inibidores adrenérgicos 174 Inibidores da enzima conversora da angio tensina 176 Inibidores da Proprotein convertase subti lisin kexin type 9 PCSK9 211 Inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol CETP 210 Inibidores da síntese de apolipoproteína B 211 Insulinoterapia 189 Interações medicamentosas 71 179 212 associação de antibióticos 74 com agentes antiinflamatórios esteroi dais 78 com agentes antiinflamatórios não es teroidais 78 com agentes antiparkinsonianos 77 com agentes antipsicóticos 77 com agentes betabloqueadores 77 com anticolinérgicos 76 com anticonvulsivantes 76 com drogas anticoagulantes 76 uso concomitante de drogas depressoras do sistema nervoso central SNC 74 Intervenção farmacêutica 10 12 Intolerância 62 L Laxativos 295 Leucopenia 252 Lexicomp 74 Lista de medicamentos do paciente 12 Lista Modelo de Medicamentos Essenciais 126 M Macrolídeos 296 Medicamentos antihipertensivos 172 Medicamentos essenciais 125 biblioteca da OMS 128 critérios de seleção 127 lista modelo da OMS 125 Medicina baseada em evidências 150 como se pratica 151 limite e críticas 153 papel do farmacêutico 154 MedWatch 94 Metais pesados 288 Método Dáder 55 Micromedex 74 Miorrelaxantes 384 Modificação do risco 26 Monitoração farmacocinética 111 Mononucleose infecciosa 341 Morbidade e mortalidade nas mulheres 264 Mucolíticos 294 N Náuseas e vômitos 247 Nefropatia diabética 194 Neurolépticos 383 Neutropenia 252 Niacina 209 213 O Ômega3 210 213 Osteoporose 269 275 Otimização da farmacoterapia 12 P Paciente 36 ansioso 36 com pouca inteligência 38 book farmaciaindb 399 090916 1004 400 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica crianças e adolescentes 38 deprimido 36 em estado grave 37 eufórico 37 hipocondríaco 36 hostil 37 idoso 38 inibido ou tímido 37 psicótico 37 sugestionável 36 surdomudo 38 Paciente asmático 218 atendimento 233 Paciente diabético 181 educação 193 Paciente dislipidêmico 198 Paciente gestante 279 Paciente hebiátrico 345 Paciente hipertenso 165 Paciente idoso 353 considerações na prescrição de medica mentos 353 drogas que contribuem para prejuízos funcionais 355 mudanças na composição do organismo 353 mudanças na sensibilidade aos medica mentos 354 princípios de prescrição de drogas 356 Paciente lactente 328 Paciente oncológico 240 Paciente pediátrico 326 vigilância do crescimento e desenvolvi mento 332 Parecer farmacêutico 13 Pesquisa clínica 136 aspectos éticos 144 aspectos regulatórios 141 fases 140 perspectivas futuras no Brasil 148 Planejamento farmacoterapêutico 52 Plano de cuidado 13 Pósmenopausa 272 Prática focada no paciente 19 Préeclâmpsia 303 Prescrição de medicamentos 13 Prescrição farmacêutica 13 156 aspectos éticos 157 legislação brasileira 157 Pressão arterial 165 meta de redução 170 Prevenção de doenças 25 definições 26 primária 26 Problema de saúde autolimitado 13 Problema relacionado a medicamento 9 Progesterona 272 280 Programa Farmácia Popular 132 Programas de vacinação 333 Projeto de atenção farmacêutica 21 estrutura 21 modelo 22 Promoção da saúde 9 Prontuário médico 44 Protocolos clínicos 150 Prurido 42 Puberdade 346 ambiente legal 349 crescimento esquelético 346 desenvolvimento psicológico 347 momento de maturidade 348 morbidade e mortalidade 349 mudanças ambientais 348 mudanças cardiorrespiratórias 347 book farmaciaindb 400 090916 1004 Índice remissivo 401 mudanças psicológicas 348 papel do farmacêutico 352 sistema esquelético 350 Q QALY 107 Qualidade de vida 6 ajustada por anos de vida QALY 107 Queixa técnica 14 Quimioprofilaxia 29 Quimioterapia 244 efeitos colaterais 247 efeitos hematológicos adversos 251 estratégias adicionais 257 princípios 257 procedimentos recomendados para pre venir e tratar reações anafiláticas e de hipersensibilidade 244 protocolos clínicos 256 reações alérgicas 244 reações cutâneas 253 Quimioterápicos antiprotozoários 297 Quinolonas 297 R Rastreamento em saúde 14 Reação tardia à radiação 254 Reações adversas a medicamentos 60 classificação 65 definição 61 no idoso 68 Relação Nacional de Medicamentos Essen ciais Rename 132 Relação pacientefarmacêutico 6 Rename 132 Resinas 204 213 Responsabilidade 6 Resultados 5 Roland Barthes 31 S Sarampo 315 Sarcoma de Kaposi 257 Saúde baseada em evidência 14 da mulher 264 mental e sexual 275 Seguimento farmacoterapêutico 9 44 faturamento 57 Semiologia farmacêutica 31 Serviços de saúde 14 Sinais e sintomas importantes 41 Síndrome alcoólica fetal 305 Sociedade Brasileira de Profissionais em Pesquisa Clínica SBPPC 136 Soro caseiro 337 T Talidomida 287 Tecnologias em saúde 14 Terapia antiemética 248 antiinflamatória 238 Teratogênese 285 Terminologia dos ensaios clínicos 138 Testes com fármacos 137 Tetraciclinas 297 Toxicidade sistêmica 64 associada a defeitos enzimáticos deter minados geneticamente 67 hematológica 64 hepática 64 não relacionada à atividade farmacoló gica primária da droga 66 book farmaciaindb 401 090916 1004 402 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica neurológica 64 renal 64 Tranquilizantes menores 386 Traumatismos cranianos 359 Trimetoprima 297 Trombocitopenia 251 Tuberculose 315 U Unidade de farmacocinética clínica 111 características 112 Urticária 253 Uso de medicamentos na lactação 319 racional de medicamentos 15 seguro de medicamentos 15 V Vacina antiHemophilus influenzae tipo B 335 Varfarina 288 Varicela zoster 314 Vasodilatadores diretos 175 Viminol 387 Violência contra as mulheres 270 Vírus linfotrófico humano de células T HTLV1 e 2 312 Vômito 338 X Xantinas 237 book farmaciaindb 402 090916 1004 OUTRO TÍTULO DO AUTOR wwwmanolecombr Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica MARCELO POLACOW BISSON marcelo polacow bisson Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica 3A EDIÇÃO 3A EDIÇÃO A farmácia clínica busca a melhoria dos resultados farmacoterapêuticos e comprovadamente aumenta a adesão do paciente ao tratamento diminui custos nos sistemas de saúde quando monitora reações adversas e interações medicamentosas e melhora a qualidade de vida dos pacientes Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica tem como objetivo principal fornecer ao profissional e ao acadêmico as ferramentas básicas de trabalho teóricas práticas e clínicas para o exercício da farmácia clínica e a re flexão sobre a prática clínica no ambiente altamente competitivo da era globalizada A obra é organizada em três partes contendo os princípios de farmácia clínica e atenção farma cêutica as ferramentas para o trabalho diário e as atividades práticas clínicas e informações sobre grupos específicos de pacientes Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica constitui uma fonte valiosa para o aprendizado do assunto e a consulta no dia a dia profissional outro título do autor wwwmanolecombr marcelo polacow bisson Farmacêutico formado pela Facul dade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP Mestre e Doutor em Far macologia e Terapêutica pela Universi dade Estadual de Campinas Unicamp Especialista em Farmácia Hospitalar e em Farmácia Clínica pela Socieda de Brasileira de Farmácia Hospitalar SBRAFH Professor Universitário Coordenador de PósGraduação e Farmacêutico da Polícia Militar do Estado de São Paulo