Resumo de um Artigo

Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 S235 Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança um ensaio sobre as evidências Benefi ts of breastfeeding for maternal and child health an essay on the scientifi c evidence 1 Instituto de Saúde Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo São Paulo Brasil Correspondência T S Toma Instituto de Saúde Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Rua Santo Antonio 590 São Paulo SP 01314000 Brasil ttomaisaudespgovbr Tereza Setsuko Toma 1 Marina Ferreira Rea 1 Abstract This paper provides a literature review on breast feeding selecting studies that have helped ex plain its benefits for maternal and child health A search for articles published since 2000 was conducted including relevant studies for the advancement of knowledge in previous decades An Internet search of the PubMed and SciELO databases was performed to select the studies Besides the aspects on which there is widespread agreement controversial results were also in cluded as well as intriguing ones from the field of neurobiology Public policy recommendations have undergone substantial changes following those new discoveries Some studies have also been conducted to search for the most costeffec tive measures to promote breastfeeding practic es This paper highlights current recommenda tions on child feeding the importance of breast feeding for early childhood the implications of breastfeeding for health of both the infant and mother and the effectiveness of key interven tions to encourage breastfeeding Nutritional Epidemiology Breast Feeding Hu man Milk Womens Health Childs Health Pub lic Health Introdução Pesquisas realizadas nas duas últimas décadas contribuíram muito para uma melhor compre ensão dos benefícios do aleitamento materno para a criança e para a mulher A relevância dos achados levou a mudanças substanciais nas re comendações para políticas públicas Muitos estudos também têm sido realizados com o ob jetivo de avaliar quais intervenções seriam mais efetivas para um aumento das práticas de ama mentação Este ensaio procurou destacar alguns aspectos dos estudos sobre amamentação publi cados desde o ano 2000 particularmente revisões sistemáticas Muitos desses estudos apresentam resultados de projetos recentes nos quais se pro curou utilizar coleta de dados e indicadores com paráveis de aleitamento O texto procura abordar 1 As Recomenda ções sobre Alimentação de Crianças Pequenas 2 A Importância da Amamentação no Início da Vida 3 As Implicações do Aleitamento Materno para a Saúde da Criança 4 As Implicações do Aleita mento Materno para a Saúde da Mulher e 5 A Efetividade de Algumas Ações Próamamentação As recomendações sobre alimentação de crianças pequenas Em meados da década de 1980 publicamse pe la primeira vez estudos que comprovam a im REVISÃO REVIEW Toma TS Rea MF S236 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 portância de amamentar exclusivamente sem qualquer outro líquido água ou chá levando à menor risco de morbidade 1 e mortalidade 2 Esses estudos sobejamente conhecidos assim como outros realizados em diversos países for neceram novas bases para a reformulação de políticas internacionais particularmente da Or ganização Mundial da Saúde OMS e do Fundo das Nações Unidas para a Infância UNICEF Essas novas diretrizes recomendam que as crianças sejam amamentadas de forma exclu siva até os seis meses e que após este período gradativamente se inicie a alimentação comple mentar mantendo a amamentação até pelo me nos os dois anos de idade 3 Assim iniciase a busca junto a renomados cientistas e profissionais de saúde pública com o objetivo de reunir idéias e ações para compor políticas e programas que possam levar ao au mento da prática do aleitamento materno exclu sivo nos primeiros meses de vida Propõemse também consultas técnicas sobre alimentação complementar concomitante com a amamen tação integrandose propostas de capacitação profissional que já neste século passam a cobrir o período do nascimento até o segundo ano de vida Mais ainda incorporamse nos anos re centes as propostas de ações nas emergências endemias e epidemias como a AIDS eventos que certamente interferem nas decisões sobre alimentação da criança pequena 3 Nos anos 90 analisandose os dados do De mographic and Health Surveys DHS para diver sos países observase que o aleitamento materno exclusivo até quatro meses cresceu de 46 para 53 E quando se considera aleitamento mater no exclusivo até seis meses esse crescimento foi de 34 para 39 Isso se deveu principalmente à implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança e do Código Internacional de Comercia lização de Substitutos do Leite Materno 4 Depois do ano 2000 esperase que a Estratégia Global sobre Alimentação de Lactentes e Crianças de Pri meira Infância 3 seja a política pública a levar a um maior aumento dessas práticas Amamentar exclusivamente até o sexto mês de vida tornouse recomendação baseada em re visão extensa da literatura solicitada pela OMS a partir de duas buscas independentes 5 Estas incluíram os bancos de dados MEDLINE desde 1966 Index Medicus antes de 1966 CINAHL HealthSTAR BIOSIS CAB Abstracts EMBASE Medicine EMBASEPsychology Econlit Index Medicus para a Região da OMS Eastern Medi terranean African Index Medicus LILACS EBM ReviewsBest Evidence Revisões sistemáticas do Cochrane Database e Cochrane Controlled Trials Register As buscas levaram a 2668 trabalhos publicados sobre o tema Vinte estudos foram selecionados 9 de países em desenvolvimen to dois dos quais de Honduras experimentos controlados e 11 de países desenvolvidos to dos observacionais Nenhum deles mostrou que amamentar por seis meses pode comprometer o ganho de peso ou altura Bebês amamentados exclusivamente apresentaram menor morbidade por diarréia em comparação com aqueles que receberam aleitamento materno junto com ali mentos complementares aos 34 meses Os resul tados foram conflitantes quanto a ferro e anemia pois nos países em desenvolvimento onde os estoques de ferro no recémnascido costumam ser baixos o aleitamento materno exclusivo sem suplementação com ferro pode comprometer a situação hematológica destas crianças Não hou ve redução significativa de risco de eczema asma e outras atopias Aleitamento materno exclusivo mostrouse também importante para a saúde da mulher quando praticado por seis meses esteve associado a retardo na volta da menstruação e maior rapidez na perda de peso pósparto 5 Por muito tempo persistiam críticas sobre provável crescimento mais lento de crianças amamentadas quando comparadas às alimenta das com fórmula infantil usandose o referencial do Centro Nacional para Estatísticas em Saúde dos Estados Unidos conhecido como curvas NCHS O reconhecimento das limitações dessa referência internacional desencadeou a cons trução de novos padrões 6 A OMS lançou em 2006 as curvas de crescimento elaboradas com base em uma amostra de crianças vivendo em condições que permitiam o alcance de seu po tencial genético de crescimento Essas curvas mais do que uma referência são consideradas um padrão por serem o resultado de um estudo multicêntrico do qual participaram Brasil Gana Índia Noruega Omã e Estados Unidos e terem sido incluídas apenas crianças amamentadas de famílias em boa situação econômica filhas de mulheres nãofumantes 7 Os resultados mos tram a similaridade de crescimento de crianças desses diferentes países quando dadas as con dições adequadas para o seu desenvolvimento Entretanto por se tratar de um novo parâmetro há preocupação quanto às implicações práticas ainda não totalmente avaliadas de sua adoção em larga escala pelas agências e países 8 Em que pese a grande insistência que se tem sobre o não uso de outros fluidos que não o leite materno nos primeiros seis meses um estudo de quase 10 mil crianças e mães em Gana Índia e Peru mostrou que bebês predominantemente amamentados foram também protegidos quan to à mortalidade apresentando riscos de morte similares aos exclusivamente amamentados 9 AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S237 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 no entanto bebês não amamentados tiveram um alto risco de morte quando comparados aos predominantemente amamentados ou mesmo parcialmente amamentados Os autores sugerem que em locais onde a amamentação predomi nante é prevalente amamentação mais uso de água ou chá nos primeiros seis meses de vida os esforços de promoção devem se concentrar em sustentar essas práticas em vez de tentar insistir apenas no aleitamento materno exclusivo 9 Após os seis meses iniciar o consumo de ali mentos complementares é recomendável para que todas as necessidades nutricionais de uma criança em franco crescimento sejam adequada mente atendidas Contudo manter a amamen tação também é importante porque o aporte de 500ml diários de leite materno ainda será capaz de fornecer cerca de 75 das necessidades de energia 50 das de proteína e 95 das de vita mina A além da proteção imunológica 10 Em março de 2003 publicouse um número especial do Food and Nutrition Bulletin com base nos resultados da consulta técnica sobre alimen tação complementar organizada pela OMS Essa revista traz importantes contribuições referentes à atualização de aspectos técnicos promoção e apoio para melhorar as práticas alimentares for mas de melhorar a disponibilidade de alimentos e de lidar com as tecnologias no âmbito domici liar Em um de seus artigos 11 discutese que as publicações sobre alimentação infantil têm enfa tizado a importância de continuar a amamenta ção após o início da alimentação complementar porém não costumam discutir como as mães po dem manter uma boa produção de leite Sabese que as crianças têm capacidade de autoregular a ingestão de calorias de acordo com suas neces sidades portanto se receberem a energia neces sária de outros alimentos diminuirão a ingestão de leite materno Nesse sentido segundo esses autores é plausível pensar que o grau de substi tuição do leite materno seja influenciado por fa tores como a freqüência e a densidade energética dos alimentos o horário das mamadas e o modo como são oferecidos os alimentos Quais seriam então as possíveis recomendações úteis para uma alimentação apropriada nessa fase da vida Frente à escassez de dados de pesquisa e a difi culdade de estabelecer qual o número adequado de mamadas em diferentes faixas de idade seria importante recomendar que a mãe amamentas se de acordo com o desejo da criança Sobre o uso de mamadeiras além de maior risco de con taminação de longa data acreditase que estes artefatos têm mais chances de substituir a ama mentação do que quando se alimenta com copo ou colher Nesse sentido outra recomendação seria evitar o uso de mamadeiras Uma questão sensível é ensinar o cuidador a observar e res ponder aos sinais de fome e saciedade da criança responsiveness alimentandoa até que recuse o alimento e sem forçála a comer E nos casos em que a grande preferência da criança pela ama mentação prejudica o consumo de alimentos complementares seria recomendável que estes fossem dados antes das mamadas 11 A importância da amamentação no início da vida Em anos recentes põese novamente em desta que a importância de se iniciar precocemente a amamentação Um estudo realizado em quatro distritos rurais de Gana analisou dados de 11316 crianças não gêmeas nascidas entre julho de 2003 e junho de 2004 sobreviventes ao segundo dia após o nascimento e que haviam iniciado a amamentação 12 Os principais achados apon tam que a amamentação precoce pode levar a uma considerável redução na mortalidade neo natal Essa mortalidade por todas as causas po deria ser reduzida em 163 se todas as crianças iniciassem a amamentação no primeiro dia de vida e em 223 se a amamentação ocorresse na primeira hora Os efeitos da amamentação sobre a redução da mortalidade infantil já são conhe cidos há alguns anos como citado acima mas este parece ter sido o trabalho pioneiro a discu tir a importância da amamentação precoce na prevenção da mortalidade neonatal Os autores procuram justificar como a amamentação pre coce poderia afetar o risco de morrer no período neonatal Os mecanismos seriam pelo menos os seguintes 1 as mães que amamentam logo após o parto têm maior chance de serem bem sucedidas na prática da amamentação 2 os ali mentos prélácteos comumente oferecidos aos bebês antes da amamentação podem ocasionar lesões no intestino imaturo 3 o colostro ace lera a maturação do epitélio intestinal e protege contra agentes patogênicos 4 o contato pele a pele previne a ocorrência de hipotermia 12 Al guns desses aspectos são discutidos a seguir com maior aprofundamento A preocupação com a hipoglicemia neonatal logo após o parto tem sido responsável por in terrupção do aleitamento materno exclusivo em muitos hospitais devido ao uso de soro glicosado em recémnascidos No entanto a hipoglicemia parece ser comum entre os mamíferos como um processo adaptativo e autolimitado na medida em que os níveis de glicose acabam por aumentar espontaneamente em poucas horas A amamen tação precoce e exclusiva atende às necessidades dos recémnascidos a termo por isto desaconse Toma TS Rea MF S238 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 lhase o uso de soro glicosado água ou fórmula infantil que podem interferir no estabelecimento da amamentação e nos mecanismos metabólicos compensatórios do bebê Recomendase que o monitoramento dos níveis glicêmicos seja reali zado apenas nos recémnascidos de risco ou com sintomas clínicos de hipoglicemia uma vez que os exames de rotina em bebês saudáveis podem interferir negativamente na relação mãebebê e na amamentação 13 Crianças nascidas de parto normal domici liar e amamentadas exclusivamente apresentam uma flora intestinal benéfica com maior quan tidade de bifidobactérias e menos Clostridium dificile e Escherichia coli 14 Segundo esse estudo que examinou as fezes de 1032 bebês holandeses de até um mês de idade os principais fatores de terminantes da microflora intestinal no início da vida são o tipo de parto a alimentação infantil a idade gestacional a hospitalização e o uso de antibióticos Já em 1905 havia registros de dife renças na composição da microflora intestinal de crianças amamentadas em comparação a crian ças desmamadas A partir da descoberta do fa tor bifidus na década de 1970 tornase cada vez mais conhecido o mecanismo pelo qual ocorre a proteção da mucosa intestinal contra os agen tes patogênicos Sabese hoje que vários tipos de oligossacarídeos e glicoconjugados presentes no leite materno conhecidos como agentes prébi óticos estimulam a colonização do intestino por microorganismos benéficos Esses agentes atu am na primeira etapa essencial da patogênese ao impedir que um microorganismo se fixe na parede celular 15 Algumas práticas durante o trabalho de par to e logo após o nascimento podem facilitar o início da amamentação Estudo recente chama a atenção de que entre elas estão a implementa ção da Iniciativa Hospital Amigo da Criança que veremos adiante o não uso de sedativo particu larmente próximo ao final do primeiro estágio do trabalho de parto a não separação entre mãe e bebê e o contato pele a pele logo após o parto 16 Nesta revisão as autoras discutem também a im portância de proporcionar cuidados apropriados à mulher uma vez que experiências estressantes de parto estão associadas à menor sucesso na amamentação e retardo no início do processo de lactação Uma revisão sistemática sobre o contato pre coce pele a pele entre mães e seus recémnasci dos encontrou efeitos positivos sobre a primeira mamada amamentação de um a quatro meses pósparto duração da amamentação ingurgita mento mamário e reconhecimento do odor do leite materno pelo bebê 17 Nenhum efeito ne gativo foi identificado O contato precoce entre mãe e recémnascido entretanto parece não re ceber ainda a devida atenção por parte dos pro fissionais de saúde responsáveis pela condução da grande maioria dos partos e nascimentos nos dias atuais Mercer et al 18 realizaram um levantamento das evidências científicas a respeito dos proce dimentos comumente utilizados na atenção ao recémnascido A conclusão é que muitas dessas práticas não têm uma eficácia comprovada e de veriam ser modificadas por interferirem negati vamente na relação mãebebê O clampeamento do cordão de acordo as evidências disponíveis deveria ser postergado como medida de preven ção da anemia na infância Os estudos não de monstram benefícios das aspirações rotineiras da boca e nariz ao nascer e estas deveriam ser abolidas em recémnascidos normais A aspira ção gástrica mostrou ser danosa e não deveria ser utilizada como cuidado de rotina Até mesmo na manobra de ressuscitação a tendência é reco mendar o uso do ar ambiente em primeiro lugar deixando o oxigênio a 100 para os casos de não resposta O contato pele a pele por sua vez apre sentase como um procedimento seguro barato e apropriado para regulação da temperatura cor poral do recémnascido sadio além de apresen tar benefícios de curto e longo prazos para mães e crianças 18 O contato pele a pele desencadeia uma série de eventos hormonais importantes para a rela ção mãebebê O toque o odor e o calor estimu lam o nervo vago e isto por sua vez faz com que a mãe libere ocitocina hormônio responsável entre outras ações pela saída e ejeção do leite Esse hormônio faz com que a temperatura das mamas aumente e aqueça o bebê Por outro lado a ocitocina reduz a ansiedade materna aumenta sua tranqüilidade e responsividade social 1819 Um aspecto menos destacado nos estudos sobre amamentação é quanto a sua prática pode facilitar o desenvolvimento de um forte apego ao cuidador aspecto fundamental para a sobrevivência daquelas espécies cujo desenvol vimento ocorre em grande parte fora do útero Os aspectos comportamentais do apego têm sido bastante estudados e mais recentemente surgem dados também sobre sua neurobiologia Embora provenientes de estudos com animais os achados têm sido úteis para a compreensão cada vez maior da importância desses fenôme nos entre os humanos Em 2005 dois estudiosos avaliaram o circuito neural que possibilita um rápido apego dos filhotes de ratos ao seu cui dador ação necessária para sua sobrevivência no ninho 20 Os achados sugerem que o cérebro neonatal não é uma versão imatura do cérebro adulto pelo contrário ele parece ter sido dese AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S239 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 nhado de uma maneira única para aperfeiçoar o apego ao cuidador Outro estudo em que foram acompanhados 174 pares mãebebê durante o primeiro ano após o nascimento concluiu que o fator predi tivo mais importante para um apego seguro é a qualidade da interação diádica na infância 21 A amamentação não apresentou uma relação direta com o apego seguro entretanto os dados sugerem que as mães que optam por amamen tar aparentam ser mais responsivas aos sinais de suas crianças durante o processo de intera ção no início da vida Então indiretamente a amamentação contribuiria para fomentar um apego seguro Uma criança que tenha uma representação mental de pais responsivos e disponíveis tem maior probabilidade de apre sentar um apego seguro ao passo que o apego inseguro ocorre quando falta este tipo de re presentação A importância disso é que os pais para uma criança adequadamente apegada representam uma base segura a partir da qual poderá explorar o ambiente A sensibilidade materna também se mostrou associada com a intenção e a duração pretendida de amamen tar durante o período prénatal dado sugestivo de que esta intenção poderia ser um marcador precoce da posterior sensibilidade da mãe com relação ao bebê 21 A teoria do apego cujo modelo teórico foi desenvolvido por Bowlby 22 na década de 1960 tem sido utilizada até hoje nos estudos avalia tivos neste campo Sua teoria foi considerada revolucionária por introduzir na discussão con ceitos relativos à adaptabilidade evolutiva do homem O apego que Bowlby 22 diferencia de vínculo implica um comportamento no qual a criança busca manter a proximidade com uma figura específica e seu cerne é o estabelecimento do senso de segurança As bases teóricas elabo radas por Bowlby receberam grande contribui ção das observações de crianças da tribo Gan da realizadas por Ainsworth et al 1978 apud Brum Schermann 23 A qualidade das rela ções de apego classificada por Ainsworth em três categorias seria dependente das interações entre cuidador e criança 1 bebês apegados de maneira segura à mãe 2 bebês esquivos e ape gados de maneira ansiosa e 3 bebês resistentes e apegados de maneira ansiosa 2223 Estudos como esses têm contribuído para o quadro das evidências científicas que reforçam as recomendações feitas em 1989 pela OMS e UNICEF posteriormente incorporadas pela já mencionada Iniciativa Hospital Amigo da Crian ça 10 que sintetiza dez passos para o sucesso do aleitamento materno entre os quais iniciar a amamentação na primeira hora de vida passo 4 não dar outros líquidos além do leite ma terno a recémnascidos passo 6 e não separar mães e bebês desnecessariamente passo 7 As implicações do aleitamento materno para a saúde da criança Estimativas recentes quanto a diversas formas de ação e suas conseqüências para a saúde da criança mostraram que a promoção do aleita mento materno exclusivo é a intervenção isolada em saúde pública com o maior potencial para a diminuição da mortalidade na infância Interessante discussão sobre a questão da so brevivência infantil no mundo e em particular nas Américas mostra que existe uma impressão equivocada acerca do controle da mortalidade infantil e a escassez de recursos 24 Recursos têm sido direcionados para outros problemas de saú de relevantes o que é apontado como possível justificativa para compreender a diminuição nos investimentos financeiros em saúde da criança No entanto a cada ano ainda morrem mais de dez milhões de crianças menores de cinco anos no mundo e parece difícil atingir a quarta das oito Metas do Milênio das Nações Unidas que é reduzir em dois terços a mortalidade de crianças abaixo de cinco anos de 1990 a 2015 embora o Brasil esteja bem colocado entre os países a atin gir tal meta Esse fato levou à formação do Grupo de Estudos da Sobrevivência Infantil de Bellagio que publicou uma série de cinco artigos no Lan cet em 2003 Nas Américas Brasil e México estão entre os 42 países onde ocorre a maioria dessas mortes A amamentação e a alimentação complementar estão incluídas entre as 23 intervenções viáveis efetivas e de baixo custo identificadas por esse grupo de estudiosos 24 Em 2005 o Lancet publica outra série de ar tigos com foco sobre sobrevivência neonatal 24 Discutese que embora as mortes no período neonatal sejam o principal componente da mor talidade hoje em dia isto tem sido ignorado pe las agências financiadoras Nessa série estima se que 38 das mortes de crianças menores de cinco anos ocorram nas primeiras quatro sema nas de vida para as quais foram identificadas 16 possíveis intervenções A amamentação foi con siderada uma intervenção para a qual existem evidências sobre eficácia incontestável e que com base em estudos de efetividade mostrou ser viável para implementação em larga escala 25 Com relação às crianças brasileiras os dados mostram uma clara desvantagem das crianças pobres quanto à cobertura das intervenções de sobrevivência infantil Além disso os autores dis Toma TS Rea MF S240 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 cutem que não basta alcançar uma boa cobertu ra uma vez que para serem efetivas as interven ções precisam ser de boa qualidade 24 Há evidências de que tanto em países em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos a amamentação protege as crianças contra in fecções dos tratos gastrintestinal e respirató rio sendo maior a proteção quando a criança é amamentada de forma exclusiva e por tempo prolongado 26 Na década de 80 Feachem Koblinsky 27 constataram por meio da revisão de 35 estudos que a amamentação estava relacionada a um menor risco de morbidade e mortalidade por diarréia Os estudos apresentavam muitos pro blemas metodológicos e mais pesquisas seriam necessárias para esclarecer os aspectos pouco compreendidos da relação entre amamentação e diarréia No entanto afirmavam os autores isso não deveria servir de motivo para retardar as ações de promoção do aleitamento materno Na linha dos estudos metodologicamente bem conduzidos o de Victora et al 2 trouxe grande contribuição ao mostrar que o tipo de leite da dieta infantil tinha grande influência sobre os riscos de morte por diarréia e doenças respirató rias Crianças amamentadas que não recebiam outro leite além do materno ao serem compa radas com crianças desmamadas apresentaram risco 14 vezes menor de morrer por diarréia no primeiro ano de vida Ao se estudar apenas as crianças menores de dois meses de idade o risco entre as desmamadas era 23 vezes maior quando comparadas às amamentadas Huffman Com best 28 citam outro estudo realizado no Peru em que crianças amamentadas exclusivamente apresentavam um menor risco de adoecer por diarréia em comparação a crianças amamenta das e que tomavam água Daí os autores reco mendarem que a amamentação exclusiva deve ria ser estendida por pelo menos 4 a 6 meses Os efeitos protetores da amamentação con tra infecções do ouvido e pulmão têmse torna do mais evidentes nos últimos anos Nesse par ticular cumpre importante papel a imunoglobu lina A IgA secretora um anticorpo resultante da resposta da mãe à exposição prévia a agentes infecciosos Ela tem como característica sobre viver nas membranas das mucosas respiratória e gastrintestinal e ser resistente à digestão proteo lítica Além de impedir que agentes patogênicos se fixem nas células da criança amamentada ela limita os efeitos danosos do processo inflama tório 29 A amamentação exclusiva protege as crian ças pequenas de evoluírem para quadros mais graves de infecção respiratória Estudo de ca socontrole aninhado realizado em Pelotas Rio Grande do Sul Brasil analisou as internações por pneumonia no período pósneonatal de uma co orte de 5304 crianças Crianças não amamenta das apresentaram risco 17 vezes maior de serem internadas por pneumonia do que as que rece biam apenas leite materno A nãoamamentação afetou ainda mais as crianças abaixo de três me ses de idade cujo risco relativo para internação por pneumonia foi de 61 30 A amamentação predominante por pelo menos seis meses e a amamentação parcial até um ano de idade tam bém podem reduzir a prevalência de infecções respiratórias na infância Estudo de uma coorte prospectiva de 2602 crianças australianas desde o nascimento analisou a relação entre duração da amamentação e doenças respiratórias e infec ções durante o primeiro ano de vida Os autores relatam que a amamentação predominante por pelo menos seis meses mostrou ser fator protetor significativo reduzindo a freqüência de consul tas médicas e internações particularmente por infecções respiratórias do trato superior e chia do Interromper a amamentação antes dos 12 meses mostrou ser fator de risco para consultas médicas por doença respiratória 31 Sabese que a bronquiolite é importante cau sa de morbidade em crianças pequenas Em es tudo realizado na Grécia com 240 crianças abaixo de dois anos internadas por bronquiolite obser vouse que a amamentação por mais de quatro meses melhora o quadro de gravidade mesmo em crianças de famílias de fumantes 32 Quanto à morbidade por algumas causas es pecíficas observamse controvérsias quanto à asma um estudo mostrou que amamentar prote geu as crianças oriundas de 221 famílias com his tória de atopia comparadas com 308 de famílias com história negativa 33 Por outro lado estudo conduzido na Austrália observando uma coorte de 516 crianças aos cinco anos também oriundas de famílias com história de atopia não encontrou associação entre tempo prolongado de amamen tação e presença de asma eczema ou atopia 34 Existem também diferenças na presença de ato pia por sexo da criança e conforme seu pai ou sua mãe tenham sido portadores de asma 35 Outro estudo prospectivo de mais de mil crianças bel gas seguidas desde a gravidez até os primeiros 12 meses também mostrou que no primeiro ano de vida a amamentação não tem efeito protetor quanto a eczema 36 Mesmo revisões sistemáti cas não conseguem dar uma resposta sobre essa relação amamentaçãoatopia o que indica que melhores estudos precisam ser elaborados Há controvérsia também sobre a alimentação artificial como fator de risco para morte súbita Ao passo que alguns estudos observaram maior prevalência de alimentação artificial entre os ca AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S241 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 sos do que entre os controles outros não apon taram qualquer diferença Foi observada uma as sociação entre amamentação exclusiva e redução da síndrome da morte súbita após controlar para variáveis de confusão tais como fumo durante a gravidez emprego paterno posição ao dormir e idade da criança 37 O papel da amamentação co mo mecanismo de proteção contra morte súbita ainda não foi completamente elucidado Entre as possíveis explicações estão a menor incidência de infecções as mamadas freqüentes e o contato mais estreito entre mãe e criança Quanto à infecção urinária foi avaliado um possível efeito protetor da amamentação contra o primeiro episódio acompanhado de febre em crianças suecas menores de seis anos Os 200 ca sos de infecção urinária foram comparados a 336 controles pareados por idade e gênero Obser vouse um efeito protetor nas crianças que es tavam em amamentação exclusiva assim como uma proteção até os dois anos de idade mesmo em crianças desmamadas 38 Com relação aos efeitos de longo prazo da amamentação uma revisão sistemática com da dos obtidos do MEDLINE 1966 a março de 2006 e do Scientific Citation Index Databases concluiu que as evidências disponíveis sugerem que ela oferece benefícios 39 Os resultados mostraram que crianças amamentadas apresentaram mé dias mais baixas de pressão sanguínea e de co lesterol total e melhor desempenho em testes de inteligência As prevalências de sobrepesoobesi dade e diabetes tipo 2 também foram menores As implicações do aleitamento materno para a saúde da mulher As implicações da amamentação para a saúde da mulher ainda precisam ser mais amplamente estudadas Diversos trabalhos recentes elimina ram a controvérsia sobre a diminuição do risco de câncer de mama entre as mulheres que ama mentaram prolongadamente Revisão da litera tura foi publicada no Brasil 40 e novos estudos têm sido apresentados em países culturas e et nias diversas Sobre a proteção contra câncer de mama recentemente foram avaliados 256 casos com parados a 536 controles em Israel os resultados mostraram que mulheres judias com duração mais curta de amamentação início tardio da primeira mamada e percepção de leite insu ficiente apresentaram maiores riscos de ter câncer de mama 41 Em outra etnia a coreana 753 casos de câncer de mama e igual número de controles foram comparados observando se um efeito protetor dosedependente sendo que 1112 meses de amamentação reduziram em 54 o risco comparado a 14 meses 42 Uma revisão de 47 estudos realizados em 30 países envolvendo cerca de 50 mil mulheres com cân cer de mama e 97 mil controles sugere que o aleitamento materno pode ser responsável por 23 da redução estimada no câncer de mama A amamentação foi tanto mais protetora quanto mais prolongada o risco relativo de ter câncer decresceu 43 a cada 12 meses de duração da amamentação independentemente da origem das mulheres países desenvolvidos versus não desenvolvidos idade etnia presença ou não de menopausa e número de filhos Estimou se que a incidência de cânceres de mama nos países desenvolvidos seria reduzida a mais da metade de 63 para 27 se as mulheres ama mentassem por mais tempo 43 Por outro lado ter sido amamentada quando bebê também mostrou relação com a incidência de câncer de mama na idade adulta foi analisada uma coorte de 4999 sujeitos iniciada nos anos 30 e realizada uma extensa metaanálise de outros estudos concluindose que ter sido amamenta da está relacionado a menor risco de câncer na prémenopausa 44 Um estudo casocontrole realizado em hos pital japonês envolvendo 155 mulheres com cân cer do endométrio e 96 controles encontrou um maior risco deste câncer entre aquelas multípa ras que nunca haviam amamentado os autores referem que o aumento verificado nos casos de câncer de endométrio pode estar relacionado à diminuição da prática de amamentar e da pari dade de mulheres do Japão 45 Indagase sobre o efeito da amamentação no menor risco de morte por artrite reumatóide e há também controvérsia quanto a seu efeito contra certas fraturas ósseas especialmente coxofemo rais pois há estudos mostrando que mulheres que amamentam apresentam menos osteoporo se e menos fraturas 40 Muitos trabalhos foram publicados mostran do como a amamentação se relaciona à amenor réia pósparto e ao conseqüente maior espaça mento intergestacional Outros benefícios para a mulher que amamenta são o retorno ao peso prégestacional mais precocemente e o menor sangramento uterino pósparto conseqüente mente menos anemia devido à involução ute rina mais rápida provocada pela maior liberação de ocitocina que é estimulada pela sucção pre coce do bebê 40 A relação entre duração da amamentação e diminuição do peso pósparto foi demonstrada em estudo brasileiro com 405 mulheres em que a cada mês a mais de amamentação houve uma média de redução de 044kg no peso da mãe 46 Toma TS Rea MF S242 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 Evidências de algumas ações pró amamentação que funcionam Estudos realizados em diferentes países consi deram a Iniciativa Hospital Amigo da Criança uma ação extremamente efetiva que leva ao in cremento da prevalência e duração da amamen tação exclusiva e total 264748 Na Suíça o incre mento nas taxas de amamentação que o país tem vivenciado desde 1994 devese em parte ao nú mero crescente de Hospitais Amigos da Criança Os serviços utilizam o título de Amigo da Criança como forma de se promover e isto tem influen ciado as mulheres que desejam amamentar so bre a escolha do local para dar à luz 48 A avaliação sobre experiências dos países com a implementação das metas da Declaração de Innocenti conduzida em 2002 mostrou que propostas como os Dez Passos são facilmente compreendidas e aceitas porém sua sustenta bilidade parece mais efetiva quando vinculada a uma abordagem que inclui política legislação reforma do sistema de saúde e intervenções na comunidade 49 Os desafios para implementar a Iniciativa Hospital Amigo da Criança elencados por essa avaliação incluem grande rotatividade de profissionais da saúde estratégias para con trole e manutenção do padrão de qualidade dos hospitais credenciados sua inclusão no orça mento dos governos adequado investimento no apoio à mãe após a alta da maternidade clareza sobre como lidar com as mulheres HIV positivo aperfeiçoamento da atenção à mulher durante o trabalho de parto e o parto e integração com outras iniciativas em apoio às Metas do Milênio para o Desenvolvimento A sustentabilidade da Iniciativa Hospital Amigo da Criança foi avaliada no Brasil em 2002 50 e na análise dos questionários de 137 hospitais amigos da criança o que corresponde a 90 do total de 152 hospitais credenciados à época observouse que 92 cumpriram todos os dez passos Os passos 1 3 6 7 8 e 9 apresen taram mais de 98 de cumprimento O passo cinco foi o menos cumprido Comparandose as regiões do país observouse que no Nordeste no Sul e no Sudeste 90 dos hospitais foram aprovados em todos os dez passos Na Região Norte apenas 50 dos hospitais os cumpriram integralmente Revisão sistemática realizada com o objetivo de avaliar as evidências sobre programas efeti vos para aumentar o número de mulheres que iniciam a amamentação selecionou 59 estudos Estes foram agrupados segundo os temas educa ção em saúde iniciativas gerais do setor saúde Iniciativa Hospital Amigo da Criança capacita ção de profissionais da saúde programa de su plementação nutricional apoio social de profis sionais da saúde apoio de pares campanhas em meios de comunicação e outras intervenções 51 Atividade em grupos pequenos durante o préna tal educação face a face apoio de pares antes e após o parto mostraram efetividade como inter venções isoladas Pacotes de intervenção que in cluem apoio de pares eou campanhas em meios de comunicação associados a mudanças estru turais do setor saúde eou atividades educativas também se mostraram efetivos Com relação aos serviços de saúde mostraramse relevantes as mudanças estruturais nas práticas de promoção do aleitamento materno nos hospitais sendo o alojamento conjunto uma açãochave 51 A efetividade do aconselhamento e de ou tras intervenções para melhorar a prática da amamentação foi avaliada por meio de revisão sistemática que incluiu apenas experimentos randomizados controlados e estudos de coorte provenientes de países desenvolvidos 52 A busca foi direcionada para estudos que envolvessem aconselhamento ou intervenção comportamen tal aplicados em consultórios ou hospitais ex cluindose portanto aqueles de origem comu nitária ou de grupos de apoio mãe a mãe Após levantamento em cinco importantes bancos de dados 1048 resumos foram selecionados e des tes restaram para análise 22 experimentos ran domizados controlados oito nãoexperimentos e cinco revisões sistemáticas Dois estudos foram considerados de boa qualidade 12 regulares e 16 ruins Os resultados indicaram que de maneira geral as intervenções parecem apresentar maio res efeitos em populações com baixos índices de amamentação como ponto de partida e que contribuíram para a melhoria das taxas de início e de continuidade da amamentação porém com pouco efeito sobre duração prolongada Importante estudo brasileiro foi publicado no Lancet sobre os efeitos de profissionais capa citados sobre as práticas de aleitamento materno de mulheres em quatro cidades de Pernambuco Uma fase préintervenção incluiu 318 mulheres que foram acompanhadas durante seis meses Na segunda etapa um ensaio randomizado acompanhou 350 mães que deram à luz em dois hospitais cujas equipes haviam sido capacitadas por meio do curso de 18 horas da Iniciativa Hos pital Amigo da Criança Metade dessas mulheres foi sorteada para receber visitas domiciliares de promoção e apoio da amamentação enquanto a outra metade não recebeu as visitas Dessa ma neira pôdese observar se profissionais capaci tados nos hospitais ou profissionais capacitados mais visitas domiciliares tinham efeitos simila res sobre as taxas de amamentação exclusiva Os resultados mostraram que a capacitação das AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S243 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 equipes dos hospitais levou a uma taxa de 70 de amamentação exclusiva intrahospitalar En tretanto isso não se sustentou após a volta para casa quando apenas 30 das crianças amamen tavam exclusivamente aos dez dias de vida Daí os autores concluírem sobre a necessidade de combinar ações em prol da amamentação tam bém em nível comunitário 53 Outro estudo brasileiro avaliou uma política de promoção proteção e apoio ao aleitamen to materno desenvolvida em unidades básicas de saúde Essa política conhecida como Inicia tiva Unidade Básica Amiga da Amamentação organizada em dez passos a serem implemen tados pelos serviços de saúde foi lançada pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro em 1999 Na avaliação realizada em 24 unidades básicas de saúde de nove municípios 13 uni dades apresentavam desempenho regular e 11 desempenho fraco 54 Constatouse que 479 das mães já forneciam água chá suco ou ou tros alimentos a seus bebês no primeiro mês de vida Contudo a prevalência da amamentação exclusiva foi maior no bloco de unidades básicas de saúde com desempenho regular Os autores concluem que a implementação desse tipo de iniciativa pode contribuir para o aumento da prevalência da amamentação exclusiva no país além de possivelmente melhorar a relação cus toefetividade das ações de promoção do aleita mento materno Sobre a prática de distribuir brindes para as mães ao deixar a maternidade são citados cinco estudos 52 entre os quais uma revisão sistemática de nove experimentos randomizados cuja con clusão foi que o recebimento de brindes conten do amostras ou cupons de fórmula infantil leva à redução da prática de amamentação exclusiva Por isso é de fundamental relevância implemen tar as recomendações do Código Internacional das Resoluções subseqüentes e das legislações nacionais de proteção do aleitamento materno A influência da promoção comercial sobre as práticas de alimentação infantil e suas conseqü ências sobre o desmame precoce a desnutrição e a mortalidade infantil foram bastante discutidas nas décadas de 1960 e 1970 Em conseqüência disso a OMS e o UNICEF realizaram em 1979 a Reunião Conjunta sobre Alimentação do Lacten te e da Criança Pequena em Genebra Suíça 55 Ao final da reunião foi recomendada a criação de um conjunto de normas fundamentadas em princípios éticos para nortear a promoção comercial de substitutos do leite materno o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno que foi elaborado e aprovado em 1981 pela Assembléia Mundial da Saúde 56 Até 2005 64 países haviam adotado medidas para implementar o código dentre eles o Brasil que o adotou como norma em 1988 abrangendo praticamente todas as suas disposições 57 Uma análise dos avanços do nosso código a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância Bicos Chupetas e Mamadeiras NBCAL foi realizada em 2006 58 A implementação da NBCAL tem sido analisa da como um empreendimento bem sucedido no Brasil em comparação com outros países talvez por uma combinação de legislação abrangente monitoramento regular e participação de grupos organizados 57 A International Baby Food Action Network IBFAN uma rede mundial de ativistas em defesa do direito de amamentar criada em 1979 com a finalidade de acompanhar a imple mentação do código desde então monitora as práticas de marketing relacionadas a produtos que competem com a amamentação No Brasil os resultados do monitoramento mais recente re alizado em oito cidades de quatro estados cujos dados foram coletados por pessoas capacitadas para a utilização de instrumentos padronizados 59 dão conta de que houve avanços porém per sistem infrações à NBCAL na rotulagem dos pro dutos na promoção comercial e nas informações disponíveis nas páginas eletrônicas Comentário final O conjunto de estudos apresentados acima refor ça a já difundida idéia na comunidade científica de que se acumulam as evidências sobre os be nefícios da amamentação tanto para a criança como para a mulher Verificase também o crescente interesse acerca da necessidade e das conseqüências do tipo de cuidado dispensado à criança no início da vida No entanto estudos de impacto sobre como implementar essa prática são ainda escassos Uma das razões pode ser a dificuldade de não se conseguir isolar e estudar um único fato ou in tervenção devido à interrelação de fatores am bientais e sócioculturais que atuam na prática de amamentar mesclando políticas públicas be nefícios rotinas ações de profissionais apoio de pares etc De toda maneira permanece o desafio aos acadêmicos e profissionais de saúde pública já que intervenções nesta área devem observar prioridades de custo e efetividade Toma TS Rea MF S244 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 Resumo Este ensaio reúne uma seleção de estudos particular mente revisões sistemáticas que têm contribuído para aumentar a compreensão sobre os benefícios do aleita mento materno para a criança e para a mulher e sua implementação Realizouse uma busca de artigos pu blicados a partir do ano 2000 sem no entanto deixar de lado estudos relevantes para o avanço do conheci mento publicados décadas atrás Para a seleção dos es tudos efetuouse uma busca na Internet com base nas ferramentas disponíveis no PubMed e SciELO Além dos aspectos para os quais há consenso procurouse incluir estudos sobre resultados controversos e outros que são instigantes como os provenientes da neuro biologia Verificamse mudanças substanciais nas re comendações para políticas públicas em decorrência desses novos conhecimentos Algumas investigações também têm sido realizadas com o objetivo de ava liar quais intervenções seriam mais efetivas para um aumento das práticas de amamentação Procurouse neste artigo dar destaque a recomendações atuais so bre alimentação da criança pequena importância da amamentação no início da vida implicações do alei tamento materno para a saúde da criança implica ções do aleitamento materno para a saúde da mulher e efetividade de algumas ações próamamentação Epidemiologia Nutricional Aleitamento Materno Leite Humano Saúde da Mulher Saúde da Criança Colaboradores T S Toma participou do desenho do artigo da busca bi bliográfica da análise crítica da literatura selecionada da redação do texto com ênfase em saúde da criança e intervenções da revisão após recomendação dos pare ceristas M F Rea participou do desenho do artigo da busca bibliográfica da análise crítica da literatura sele cionada da redação do texto com ênfase em saúde da mulher e intervenções da revisão após recomendação dos pareceristas Referências 1 Popkin BM Adair L Akin JS Black R Briscoe J Flieger W Breastfeeding and diarrheal morbidity Pediatrics 1990 8687482 2 Victora CG Smith PG Vaughan JP Nobre LC Lom bardi C Teixeira AM et al Evidence for protection by breastfeeding against infant deaths from infec tious diseases in Brazil Lancet 1987 231922 3 Organização Mundial da Saúde Estratégia glo bal para a alimentação de lactentes e crianças de primeira infância httpwwwibfanorgbr documentos acessado em 11Ago2007 4 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Jewish women a case control study J Cancer Res Clin Oncol 2007 13353946 42 Kim Y Choi JY Lee KM Park SK Ahn SH Noh DY et al Dosedependent protective effect of breast feeding against breast cancer among everlactated women in Korea Eur J Cancer Prev 2007 161249 43 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Breast cancer and breastfeeding collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries including 50302 women with breast cancer and 96973 wom en without the disease Lancet 2002 36018795 Toma TS Rea MF S246 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 24 Sup 2S235S246 2008 44 Martin RM Middleton N Gunnell D Owen CG Smith GD Breastfeeding and cancer the Boyd Orr cohort and a systematic review with metaanaly sis J Natl Cancer Inst 2005 97144657 45 Okamura C Tsubono Y Ito K Niikura H Takano T Nagase S et al Lactation and risk of endometrial cancer in Japan a casecontrol study Tohoku J Exp Med 2006 20810915 46 Kac G Benicio MHD Melendez GV Valente JG 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