Manual de Patologia Clínica Veterinária

UFSM UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CCR CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS MANUAL DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA Sonia Terezinha dos Anjos Lopes Alexander Welker Biondo Andrea Pires dos Santos 3ª edição Santa Maria 2007 Manual de Patologia Clínica Veterinária i MANUAL DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA Autores Dra Sonia Terezinha dos Anjos Lopes Professora Adjunta Depto de Clínica de Pequenos Animais UFSM Santa Maria RS 55 32208814 soniaufsmbr Dr Alexander Welker Biondo Professor Adjunto Depto de Medicina Veterinária UFPR Curitiba PR 41 33505661 abiondouiucedu MSc Andrea Pires dos Santos Doutoranda Depto de Patologia Clínica Veterinária UFRGS Porto Alegre RS 51 33086099 deasantosufrgsbr Colaboradores MSc Mauren Picada Emanuelli Professora Substituta Depto de Clínica de Pequenos Animais UFSM Santa Maria RS 55 3220 8814 maurenvethotmailcom Dra Patrícia Mendes Pereira Professora Adjunta Depto de Clínicas Veterinárias UEL Londrina PR 43 33714559 pmendesuelbr MSc Alfredo Quites Antoniazzi Doutorando PPGMV UFSM Santa Maria RS 55 3220 8752 alfredoantoniazzibiorepufsmbr MSc Stella de Faria Valle Professora Assistente Departamento de Medicina Veterinária UPF Passo Fundo RS 54 33168444 stellavalleupfbr Santa Maria 2007 ii UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS Lopes Sonia Terezinha dos Anjos L864m Manual de Patologia Clínica Veterinária Sonia Terezinha dos Anjos Lopes Alexander Welker Biondo Andrea Pires dos Santos colaboradores Mauren Picada Emanuelli et al 3 ed Santa Maria UFSMDepartamento de Clínica de Pequenos Animais 2007 107 p il 1 Medicina veterinária 2 Clínica veterinária 3 Patologia clínica veterinária I Biondo Alexander Welke II Santos Andrea Pires III Emanuelli Mauren Picada colab IV Título CDU 61963678 Ficha catalográfica elaborada por Luiz Marchiotti Fernandes CRB 101160 Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Rurais CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA 97105900 Santa Maria RS Fone 55 32208814 55 32208460 Todos os direitos reservados É proibida a reprodução completa ou parcial da obra sem prévia autorização Manual de Patologia Clínica Veterinária i APRESENTAÇÃO O roteiro do manual apresentado neste volume teve sua primeira edição elaborada em 1996 e se destina ao acompanhamento das aulas teóricas e práticas da disciplina de Patologia Clínica Veterinária Os assuntos deste manual são variados e abrangem grande parte da rotina laboratorial veterinária sua abordagem visa basicamente fornecer subsídios para imediata aplicação quer seja no ensino de patologia clínica veterinária quer seja na prática diária do laboratório clínico veterinário Os autores agradecem a todos aqueles que desde sua primeira edição direta ou indiretamente auxiliaram na confecção deste manual Os Editores Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 ii Manual de Patologia Clínica Veterinária iii SUMÁRIO MÓDULO I HEMATOLOGIA 1 PARTE 1 INTRODUÇÃO 1 1 1 Sangue 1 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 1 colheita de sangue 2 1 2 Colheita de sangue venoso periférico 2 1 3 Anticoagulantes 3 PARTE 2 ERITROGRAMA I 5 2 1 Hematopoiese 5 2 2 Órgãos envolvidos na hematopoiese 5 2 3 Eritropoiese 6 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 2 hematócrito 7 2 4 Eritrograma 7 2 5 Valores Normais 7 2 6 Hematócrito ou Volume Globular 8 2 7 Atividade extra interferências no hematócrito 10 PARTE 3 ERITROGRAMA II 11 3 1 Reticulócitos 11 3 2 Regulação da Eritropoiese eritropoietina 12 3 3 Destruição Eritrocitária 13 3 4 Hemoglobina14 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 3 esfregaço sangüíneo 15 3 5 Preparo do esfregaço e coloração 15 3 6 Morfologia dos Eritrócitos 16 3 7 Contagem de Reticulócitos 17 3 8 Atividade extra hemácias nas aves peixes répteis e anfíbios 17 PARTE 4 ANEMIAS E POLICITEMIAS 18 4 1 Anemias18 4 2 Classificação das anemias 18 4 3 Policitemias22 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 4 Contagem de hemácias 23 4 4 Modificações eritrocitárias 23 4 5 Concentração de Hemoglobina 24 4 6 Determinação de hemoglobina 25 4 7 Determinação do número total de hemácias 25 4 8 Atividade extra medula óssea 26 PARTE 5 LEUCOGRAMA I 28 5 1 Classificação dos leucócitos 28 5 2 Granulopoiese 28 5 3 Regulação da granulopoiese 28 5 4 Granulocinética 29 5 5 Neutrófilos 29 5 6 Eosinófilos 31 5 7 Basófilos 32 5 8 Monócitos 33 5 9 Linfócitos33 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 5 Contagem de leucócitos 35 5 10 Contagem total de leucócitos 35 PARTE 6 LEUCOGRAMA II 38 6 1 Interpretação dos parâmetros leucocitários 38 6 2 Fibrinogênio 38 Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 iv 6 3 Leucocitose 38 6 4 Leucopenia 40 6 5 Classificação dos desvios de Neutrófilos 41 6 6 Alterações leucocitárias quantitativas 42 6 7 Alterações leucocitárias qualitativas 44 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 6 diferencial leucocitário 45 PARTE 7 HEMOSTASIA 48 7 1 Introdução 48 7 2 Vasos sanguíneos 48 7 3 Hemostasia primária vasos e plaquetas 48 7 4 Hemostasia secundária fatores de coagulação 49 A Cascata de coagulação 49 7 5 Hemostasia terciária fibrinólise 51 7 6 Testes laboratoriais para desordens hemostáticas 51 7 7 Distúrbios hemostáticos 53 78 Hemostasia Aves57 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 7 testes de hemostasia 57 7 9 Atividade extra coagulograma 59 MÓDULO 2 BIOQUÍMICA CLÍNICA 60 PARTE 8 FUNÇÃO RENAL 60 8 1 Funções dos rins 60 8 2 O néfron60 8 3 Filtração glomerular 61 8 4 Reabsorção e secreção tubular 62 8 5 Fatores que afetam a filtração glomerular 62 8 6 Urinálise63 8 7 Provas de função renal 71 8 8 Uremias 72 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 8 colheita e exame da urina 72 89 Atividade extra diferenciar hemoglobina de mioglobina 73 PARTE 9 FUNÇÃO HEPÁTICA 75 9 1 Anatomia do fígado 75 9 2 Funções do fígado 75 9 3 Avaliação de função e lesão hepáticas 76 9 4 Indicações para exames hepáticos específicos 77 9 5 Proteínas plasmáticas 79 9 6 Bilirrubinas 83 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 9 dosagem de bilirrubinas 85 PARTE 10 FUNÇÃO PANCREÁTICA 87 10 1 Pâncreas exócrino 87 10 2 Pâncreas endócrino 88 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 10 função pancreática 89 MÓDULO 3 CITOLOGIA 92 PARTE 11 DERRAMES CAVITÁRIOS 92 11 1 Fisiologia dos líquidos corpóreos 92 11 2 Alterações nas trocas de fluídos 93 11 3 Classificação dos derrames cavitários 94 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 11 exame de líquido abdominal 95 11 4 Abdominocentese 95 11 5 Atividade extra colheita e análise do líquor 96 MÓDULO 4 HEMOTERAPIA 98 Manual de Patologia Clínica Veterinária v PARTE 12 TRANSFUSÃO EM CÃES E GATOS 98 121 Introdução 98 122 Tipos Sangüíneos98 123 Seleção dos Doadores 99 124 Colheita do sangue 99 125 Sangue Total e seus Componentes 100 126 Cálculo do volume a ser transfundido 100 127 A Transfusão Sanguínea 101 128 Reações Transfusionais 102 129 Testes de compatibilidade 102 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 12 compatibilidade sangüínea 103 1210 Prova de Reação Cruzada ou Prova de Compatibilidade Sanguínea 103 PARTE 13 VALORES DE REFERÊNCIA 105 PARTE 14 BIBLIOGRAFIA 106 Manual de Patologia Clínica Veterinária 1 MÓDULO I HEMATOLOGIA PARTE 1 INTRODUÇÃO 1 1 Sangue O sangue é composto de uma parte líquida e outra celular A parte líquida denominada plasma é obtida após centrifugação quando colhemos o sangue com anticoagulante e contêm o fibrinogênio e o soro quando sem anticoagulante o fibrinogênio coagula e restam no soro os mais variados solutos orgânicos como minerais enzimas hormônios etc Portanto o soro é constituído do plasma sem o fibrinogênio A parte celular é composta pelos eritrócitos leucócitos e plaquetas Nas aves répteis anfíbios e peixes todas as células possuem núcleo e as plaquetas são deste modo chamadas de trombócitos Nos mamíferos apenas os leucócitos possuem núcleo as hemácias os perdem durante sua formação e as plaquetas são fragmentos de citoplasma da célula progenitora os megacariócitos A principal função do sangue é o transporte quer de substâncias essenciais para a vida das células do corpo tais como oxigênio dióxido de carbono nutrientes e hormônios quer de produtos oriundos do metabolismo indesejáveis ao organismo os quais são levados aos órgãos de excreção O volume sangüíneo normal nas espécies domésticas varia em torno de 6 a 10 do peso corpóreo com grande variedade intra e interespécies que é apresentada de forma resumida dos volumes sangüíneos de acordo com o peso corpóreo para as principais espécies animais tabela 11 O hemograma é o exame de sangue mais solicitado na rotina laboratorial devido à sua praticidade economia e utilidade na prática clínica Está dividido em três partes 1 Eritrograma que compreende o hematócrito dosagem de hemoglobina e a avaliação morfológica e contagem total de eritrócitos 2 Leucograma composto pela avaliação morfológica e contagem total e diferencial de leucócitos 3 Plaquetas que se compõe de avaliação morfológica e contagem de paquetas auxiliando a interpretação da hemostasia Ainda após a realização do microhematócrito podese mensurar por refratometria as proteínas totais plasmáticas que auxiliam na interpretação de diversas situações fisiológicas e patológicas Sendo o sangue responsável pela homeostasia do organismo e o hemograma um exame geral do animal raramente o hemograma apresenta um diagnóstico definitivo de determinada patologia ou doença Ao invés disso o hemograma oferece informações que podem ser utilizadas como ferramenta pelo clínico para em associação a outros sinais e exames realizar a busca diagnóstica Assim sendo o hemograma é solicitado por várias razões entre elas em um procedimento de triagem para avaliar a saúde do animal na busca do diagnóstico ou prognóstico do animal e ainda para verificar a habilidade corporal às infecções e para monitoramento do progresso de certas doenças No entanto a história e o exame clínico são essenciais para a interpretação dos dados hematológicos e outros testes laboratoriais que serão objetos de investigação Apenas quando descartadas as alterações ocasionadas por interferência na colheita de amostras é que podemos com segurança interpretar seus resultados de modo claro e representativo Isso porque alterações causadas pela excitação adrenalina e ou estresse corticóides durante a colheita podem desencadear processos mediados por estes hormônios Além disso drogas administradas exógenamente também podem interferir nos resultados de um hemograma como por exemplo o uso de glicocorticóides Resultados anormais em um hemograma são inespecíficos podendo estar associados a várias doenças ou condições que provocam respostas similares no entanto como mencionado anteriormente o hemograma pode ser diagnóstico em certas patologias como hemoparasitas ou leucemias TABELA 11 Volume sanguíneo nas diversas espécies animais segundo o peso corpóreo PESO CORPÓREO ESPÉCIE mLKg Cães 77 78 8 9 Gatos 62 66 6 7 Vacas lactantes bovino em crescimento 66 77 7 8 Vacas leiteiras jovens cavalos de sangue quente 88 110 10 11 Vacas nãolactantes cavalos de sangue frio 62 66 6 7 Ovelhas cabras 62 66 6 7 Suínos adultos 55 6 Animais de laboratório 6 7 O ideal na prática veterinária é que a amostra laboratorial seja colhida no mesmo local do seu processamento No entanto na maioria das vezes este procedimento é realizado pelo clínico em seu ambulatório e enviado ao laboratório para a realização do exame Deste modo para se obter resultados confiáveis uma colheita adequada constitui etapa tão importante quanto a própria realização do exame e sua posterior interpretação Uma colheita e acondicionamento adequados devem seguir rigidamente os métodos preconizados pela técnica bem como estarem condizentes com o procedimento do laboratório que irá processar o material Mesmo com a diversidade de amostras a serem colhidas algumas regras básicas são comuns a todas A mais importante delas talvez seja a adequada identificação da amostra tanto junto ao frasco ou embalagem do material como na guia de requisição do exame A identificação da amostra deve ser feita de modo a não se destacar ou sair durante o acondicionamento principalmente quando a amostra estiver sob refrigeração ou com cubos de gelo em seu sabor O número ou nome do animal deve ser claro escrito em letras nítidas se possível com a data de colheita A guia ou ficha de requisição também é de suma importância na realização do exame laboratorial Exame Nº Proprietário RG Data Espécie Raça Sexo Idade Horário da colheita Diagnóstico Provisório Tratamento SIM NÃO Qual História Clínica Resumida Observações ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 1 coleta de sangue 12 Coleta de sangue venoso periférico Conten o animal adequadamente proporcionando o mínimo de estresse para obterse um resultado hematologicamente representativo Após antissepsia introduzir agulha percutaneamente através da veia distendida por prévio garrote manual abaixo do ponto de colheita A coleta pela veia jugular é o local mais adequado para análises hematológicas na maioria das espécies tabela 12 Conectar seringa descartável graduada e colher o sangue lentamente correspondente à quantidade de anticoagulante contida no frasco de acondicionamento Após completar o volume desejado retirar a seringa Desafazer o garrote antes de remover a agulha e comprimir manualmente o local de punção com algoido embebido em álcool iodado Retirar a agulha e transferir o sangue colhido da seringa com suave compressão do êmbolo para evitar hemólise dentro de vidro estéril contido anticoagulante EDTA 20 mgmL de sangue Este anticoagulante é diluído a 10 na proporção de 01mL para cada 5mL de sangue A amostra pode ser utilizada para a realização de hemograma fibrinogênio e contagem de plaquetas TABELA 12 Locais e agulhas mais utilizados na coleta de sangue periférico Espécie animal Local de venopunção Calibre da agulha Cão Cefálica Jugular Safena 25x7 25x8 25x9 40x12 Gato Cefálica Jugular Safena 25x7 25x8 Bovino Jugular Caudal Mamária 40x12 40x16 Ovinos e Caprinos Jugular 40x10 40x12 40x16 Suínos Cava anterior Marginal da orelha 40x12 40x16 Coelhos Marginal da orelha cardíaca 25x7 40x12 25x7 22Gauge 25mm de comprimento e 07mm de calibre Importantes causas de hemólise Calor excessivo seringas e agulhas molhadas eou quentes Certifiquese de que tudo está seco e a temperatura ambiente Demora na coleta forte pressão negativa na seringa Caso a coleta se mostrar difícil lave a seringa e agulha com o anticoagulante previamente à coleta Descarga violenta da seringa no frasco ou feito com a agulha Retire a agulha ao transferir o sangue da seringa para o frasco Homogeneização violenta com o anticoagulante Façaa gentilmente por inversão do tubo por pelo menos dez a doze vezes Uso incorreto dos anticoagulantes 13 Anticoagulantes EDTA Etileno diamino tetra acético de sódio ou de potássio Modo de ação reage através de seus átomos radicais ácidos com cálcio plasmático formando um quelato com os elementos alcalinoterrosos tornandose insolúvel Uso Recomendado para a rotina hematológica porque não interfere na morfologia celular preservandoa por até 24 horas quando refrigerado adequadamente É pouco solúvel e o sal de potássio é o mais solúvel e mais caro A diluição é realizada a 10 e tomase 01mL de EDTA para 5mL de sangue Fluoreto de sódio Modo de ação quelante de cálcio com a formação de sais insolúveis Uso Como impede a glicólise sanguínea realizada in vitro principalmente pelos eritrócitos é indicado para determinação da glicose Há produto comercial pronto para uso na medida de 1 gota para cada 3mL de sangue Heparina Modo de ação atividade como inibidor da trombina e tromboplastina Uso Alguns bioquímicos Como interfere na coloração do esfregaço sanguíneo não é recomendado para hemograma A diluição é de 01mL de solução a 1 para não coagular 50mL de sangue A heparina retarda a coagulação do sangue por apenas 8 horas Citrato de sódio Modo de ação quelante de cálcio com a formação de sais insolúveis Uso Provas de coagulação tempo de protrombina tempo de tromboplastina parcial ativada Seu emprego se faz em soluções 134g na proporção de 10 ou seja 05mL para 45mL de sangue 14 Atividade extra comparando diferentes anticoagulantes Colha adequadamente amostras de sangue em três diferentes frascos com os seguintes anticoagulantes EDTA tampa roxa heparina tampa verde e fluoreto de sódio tampa branca Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 4 cinza Abra os tubos Raspe um giz de lousa carbonato de cálcio na borda de cada tubo de modo que um pouco do pó de gis caia dentro de cada tubo Cronometre o tempo que cada tubo leva para que ocorra a coagulação movimentando o tubo em ângulo Acondicione os frascos em temperatura ambiente por 1224 horas O sangue dos frascos com EDTA e fluoreto de sódio ambos quelantes de cálcio coagulam após um período de 812 minutos visto que o gis oferece mais cálcio que a capacidade quelante no tubo Grosseiramente você acabou de realizar o tempo de coagulação O frasco com heparina não deve coagular com a adição do gis pois sua atividade anticoagulante não depende do cálcio No entanto decorridas 812 horas o efeito anticoagulante cessa e o sangue do tubo com heparina deve coagular após este período Manual de Patologia Clínica Veterinária 5 PARTE 2 ERITROGRAMA I 2 1 Hematopoiese A hematopoiese normal ocorre extravascularmente na medula óssea dos mamíferos mas pode acontecer em outros órgãos que participaram da hematopoiese na vida fetal e recémnatal Em aves embora a granulopoiese ocorra extravascularmente a eritropoiese e os trombócitos são produzidos intravascularmente Na vida embrionária a hematopoiese iniciase no saco vitelino estágio em que há o início da formação vascular Com o desenvolvimento fetal o fígado o baço e a medula óssea são os maiores órgãos hematopoiéticos figura 21 Durante a segunda metade do desenvolvimento do feto a medula óssea e os órgãos linfóides periféricos para os linfócitos são os maiores locais de produção de células sangüíneas Após o nascimento a hematopoiese passa a ocorrer somente na medula óssea nos mamíferos Inicialmente a medula óssea de todos os ossos participa desta atividade mas com a idade esta função vai limitandose à medula óssea dos ossos chatos e epífises dos ossos longos isto porque a demanda por eritrócitos decresce com a maturidade No animal adulto os principais ossos envolvidos no processo são o esterno o crânio o ílio as costelas e as extremidades do fêmur e do úmero A medula vermelha ou ativa com o tempo vai desaparecendo e deixa de ser hematopoiética sendo substituída por tecido gorduroso o qual forma a medula amarela ou inativa Em casos de necessidade ocorre regeneração e a medula amarela passa a ser vermelha Nestes casos a hematopoiese pode voltar a ser realizada pelo fígado baço e linfonodos Na fase senil a medula óssea amarela se torna medula fibrosada e é de difícil e vagarosa expansão o que dificulta a rápida resposta à anemia nestes animais Deste modo podemos facilmente associar a hematopoiese à vida do indivíduo A fase de rápido crescimento do jovem está associada à expansão do volume sanguíneo com pesada demanda na medula por eritrócitos portanto todos os ossos são capazes de hematopoiese FIGURA 2 1 Contribuição da produção sangüínea no gato Jain 1986 2 2 Órgãos envolvidos na hematopoiese O baço armazena e elimina hemácias hemocaterese e plaquetas além de estar envolvido na hematopoiese inicial produz linfócitos e plasmócitos degrada hemoglobina estoca o ferro remove corpúsculos de HowellJolly corpúsculos de Heinz e parasitas dos eritrócitos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 Dias após concepção Hematopoiese saco vitelínico fígado baço medula óssea Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 6 O fígado responsável pelo estoque de vitamina B12 folato e ferro produz muitos dos fatores de coagulação albumina e algumas globulinas converte a bilirrubina livre à conjugada para excretála pela bile participa da circulação enterohepática do urobilinogênio produz um precursor αglobulina da eritropoietina ou alguma eritropoietina e retém seu potencial embrionário para hematopoiese O estômago produz HCl para liberação do ferro do complexo de moléculas orgânicas e o fator intrínseco para facilitar a absorção da vitamina B12 A mucosa intestinal está envolvida na absorção da vitamina B12 e folato e controla a taxa de absorção de ferro em relação as necessidades corporais Os rins produzem eritropoietina trombopoietina e degradam excessivamente a hemoglobina filtrada do ferro e bilirrubina para excreção na urina O timo consiste em um órgão linfóide central responsável pela diferenciação das células precursoras derivadas da medula óssea em linfócitos T imunologicamente competentes envolvidos na imunidade celular e produção de linfocinas Os linfonodos e folículos produzem linfócitos que sob estimulação antigênica se transformam em plasmócitos estando engajados ativamente na síntese de anticorpos O sistema monocíticofagocitário sistema reticuloendotelial consiste no maior sistema fagocítico do organismo encarregado da defesa celular na infecção microbiana destrói várias células sangüíneas degrada hemoglobina em ferro globina e bilirrubina livre estoca o ferro e secreta macromoléculas de importância biológica por exemplo fatores estimulantes de colônia e complemento 2 3 Eritropoiese O processo de eritrogênese que resulta na formação de eritrócitos maturos é conhecido como eritropoiese levando em torno de sete a oito dias para se completar O núcleo eritrocitário é expulso no decorrer do processo de desenvolvimento nos mamíferos e fagocitado por macrófagos locais Enquanto nas aves peixes anfíbios e répteis as hemácias são nucleadas As células ficam na medula óssea até a fase de metarrubrícito e nas fases finais de maturação como o reticulócito podem ser encontrados no sangue periférico em algumas espécies Os reticulócitos não são encontrados no sangue em condições de normalidade nos eqüinos bovinos suínos e caprinos A fase de proliferação compreendida entre a célula pluripotencial até o metarrubrícito leva de dois a três dias enquanto o restante consiste na fase de maturação levando em torno de cinco dias A eritropoiese é formada na medula óssea a partir de uma célula pluripotencial de origem mesenquimal chamada célula tronco ou célula mãe que é estimulada a proliferar e diferenciarse em burst de unidade formadora eritróide BUFE pela IL3 e fator estimulante de colônia granulocíticamonocítica na presença da eritropoietina EPO Esta diferenciação ocorre sob influência do microambiente medular local e por citocinas produzidas por macrófagos e linfócitos T ativados A proliferação e diferenciação da BUFE para unidade formadora de colônia eritróide UFCE resulta da presença destes mesmos fatores e pode ser potencializado por fatores de crescimento adicional A EPO é o fator de crescimento primário envolvido na proliferação e diferenciação de UFCE para rubriblasto a primeira célula morfologicamente reconhecível das células eritróides A seguir seguem as divisõesmaturações em que serão formados prórubrícito rubrícito metarrubrícito reticulócito e eritrócito Os eritrócitos são células encarregadas de transportar oxigênio dos pulmões aos tecidos e dióxido de carbono no sentido inverso A eritropoiese normal envolve um mínimo de quatro mitoses uma na fase de rubriblasto outra no estágio de prórubrícito e duas no estágio de rubrícito basofílico O rubrícito basofílico maturase em rubrícito policromático que se transformará em metarrubrícito Ocasionalmente o rubrícito policromático pode se dividir A denucleação do metarrubrícito leva à formação de reticulócito o qual finalmente maturase dando origem ao eritrócito figura 22 A nomenclatura recomendada para as células eritróides morfologicamente identificáveis é Rubriblasto prórubrícito rubrícito basofílico rubrícito policromático metarrubrícito reticulócito eritrócito Manual de Patologia Clínica Veterinária 7 FIGURA 2 2 Eritropoiese nos mamíferos domésticos segundo Jain 1986 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 2 hematócrito 2 4 Eritrograma Como já comentado no capítulo 1 o hemograma é o exame realizado com o sangue periférico colhido com anticoagulante com o objetivo de se obter informações gerais sobre o animal no momento da colheita Ele é composto de três partes o Eritrograma o Leucograma e as Plaquetas Na solicitação do exame é necessário adequada identificação da amostra rótulo no frasco de colheita ficha contendo nome do proprietário data espécie animal raça sexo idade hora da colheita diagnóstico provisório tratamento história clínica resumida nome assinatura e CRMV do requisitante e do examinador O eritrograma compreende o número total de hemáciasμl concentração de hemoglobina gdl volume globular VCM fl CHCM proteínas plasmáticas gdl reticulócitos metarrubrícitos100 leucócitos Observações no esfregaço sangüíneo anisocitose policromasia hemoparasitas etc 2 5 Valores Normais Há que se entender que os valores de tabela ou de referência são frutos da média de exames realizados numa população clinicamente sadia e portanto obedecem a uma curva normal de distribuição Deste modo pode existir um pequeno percentual de animais da população sadia com resultados laboratoriais próximos aos extremos border line ou fora deles e o inverso também ou seja animais doentes com valores dentro da faixa de referência Por isso estes exames devem ser interpretados clinicamente figura 23 FIGURA 23 Curva hipotética de distribuição normal de valores obtidos da concentração sérica de glicose gdL numa população sadia doente e sob efeito da adrenalina excitação 26 Hematócrito ou Volume Globular O hematócrito ou volume globular é a porcentagem de eritrócitos no sangue Os métodos de centrifugação dão um volume de células sedimentadas que corresponde a uma mensuração muito exata É um dos exames mais úteis no estudo da série vermelha e com ele podemos obter inúmeras informações como a coloração do plasma a capa leucocitária microfilárias e Tripanossoma spp O plasma normal é límpido e incolor caninos e felinos ou ligeiramente amarelado nos equinos e bovinos devido ao caroteno e à xantofila presentes na alimentação dos herbívoros Plasma ictérico é amarelo e límpido plasma hemoglobínêmico é límpido variando de rosa a vermelho plasma límpido é esbranquiçado e turvo Ao exame microscópico do plasma podemos observar as microfilárias e tripanossomas logo acima da camada branca capa flogística As principais informações estão esquematizadas na figura 24 O plasma obtido por este método pode ser empregado em outros exames como concentração de proteínas plasmáticas totais e concentração de fibrinogênio plasmático utilizandose a precipitação pelo calor e refratometria Determinação Princípio Sedimentação dos elementos figurados do sangue obtendose a proporção destes elementos em relação ao plasma Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar Pegar o tubo capilar 75mm x 1mm e por capilaridade deixar o sangue preencher 23 do tubo Fechar a extremidade seca em chama de bico de Bunsen girandose o tubo Centrifugar o tubo a 1200rpm aproximadamente 1580G por 5 minutos Ler em tabela que acompanha centrífuga obtendose o resultado em Manual de Patologia Clínica Veterinária 9 incolor cãogatohomem Cor normal amarela herbívoros caroteno Cor anormal amarela ictérico no cãogatohomem PLASMA branca fisiológico lipemia pósprandial patológico diabetes hipotireoidismo outros vermelho artefato de técnica hemólise patológico anemia hemolítica Lupus Babesia intoxicação Quando avermelhado significa presença de leptócitos são leves LEUCÓCITOS Noção da contagem de leucócitos pela capa leucocitária ou flogística Pode também incluir o Fibrinogênio após banhomaria a 57 ºC Leitura do volume globular eritrocitário HEMÁCIAS Noção da contagem global de eritrócitos Visualização de microfilárias se movimentam ao microscópio em 25x FIGURA 24 Desenho esquemático do capilar de microhematócrito Existem fatores que afetam o hematócrito hemoglobina e contagem de eritrócitos como anemias e alterações na hidratação que podem refletir diretamente na proporção células vermelhasplasma do sangue figura 25 Células Vermelhas Plasma VG NORMAL NORMAL ANEMIAS Anemia Relativa DIMINUÍDO Anemia Absoluta DIMINUÍDO POLICITEMIAS Policitemia Relativa AUMENTADO Policitemias Absoluta AUMENTADO FIGURA 25 Curva Mudanças relativas ocasionadas na massa do eritrócito e volume de plasma nas anemias e policitemias JAIN1993 Fatores que afetam o hematócrito hemoglobina e contagem de eritrócitos Alterações na massa do eritrócito afetam os três parâmetros A anemia produz valores baixos que podem ser desproporcionais e o tamanho celular eou o conteúdo de hemoglobina também estiverem alterados A policitemia absoluta produz valores altos A contração esplênica produz valores altos e é especialmente comum em cavalos excitados Alterações na hidratação volume plasmático afetam os três parâmetros Portanto o exame deve ser interpretado conhecendose o estado de hidratação do animal através do exame físico e análise de proteínas plasmáticas totais Desidratação produz valores altos Hidratação excessiva causa redução no volume o que pode estimular anemia 27 Atividade extra interferências no hematócrito Há uma série de fatores que podem interferir na correta obtenção do hematócrito nos animais domésticos Você pode observar alguns deles sem riscos para os animais seguindo o protocolo abaixo1 Para esta atividade são necessários material de contenção dos animais e coleta de amostras centrifuga de microhematócrito e refratômetro com escala para proteínas totais PROTOCOLOS HCT PT mgdL Antes Depois Antes Depois Obs 1 Cavalo 20 minutos de exercício moderado 2 Cão Adrenalina 01 mgKg PV por via IV 3 Gato Adrenalina 01 mgKg PV por via IV 4 Cavalo Hidrocortisona 25 mgKg PV por via IV 5 Altas quantidades de anticoagulante 6 Não homogeneiza o sangue cavalo Observe os resultados obtidos Provavelmente você observou um aumento dos hematócritos nos protocolos n 1 2 e 3 No caso n 1 isso ocorre devido ao deslocamento sanguíneo esplênico mais visível no cavalo pois o seu baço é proporcionalmente maior que em outras espécies Nos casos n 2 e n 3 o deslocamento foi resultado da ação simpática da adrenalina contraindo a musculatura vascular e esplênica Como o hematócrito aumentou isso mostra que o baço não é uma reserva de sangue mas sim uma reserva concentrada papa de hemácias e plaquetas Provavelmente você não observou alteração no caso n 4 pois o cortisol não tem efeito perceptível imediato no hematócrito No caso n 5 você observou hemodiluição pelo anticoagulante ou seja o sangue foi diluído e o hematócrito diminuiu O tempo tende a aumentar o hematócrito pois as hemácias se incham com a entrada de líquidos do plasma O caso n 6 varia Se você introduziu o capilar no fundo do tubo o hematócrito provavelmente aumentou pois houve sedimentação do sangue Se você introduziu o capilar na parte do sobrenadante o hematócrito diminuiu Isso é claramente observado nos cavalos pois estes possuem uma alta velocidade de hemosedimentação VHS Agora procure interpretar os resultados em associação às proteínas totais plasmáticas Manual de Patologia Clínica Veterinária 11 PARTE 3 ERITROGRAMA II 3 1 Reticulócitos Os reticulócitos apresentam um grau variável de dobras membranosas e invaginações de superfície Eles contêm ribossomos polirribossomos e mitocôndrias que os capacitam a sintetizar mais de 20 do conteúdo final de hemoglobina Estas estruturas contribuem para a policromasia dos reticulócitos Após coloração com corantes supravitais como o novo azul de metileno ou azul cresil brilhante utilizado na contagem de reticulócitos um arroxeado de ribossomos mitocôndrias e outras organelas citoplasmáticas aparecem nos reticulócitos como precipitados em forma de cordões reticulócitos agregados ou esparsos pontilhados Os reticulócitos permanecem na medula óssea por dois a três dias antes de entrar no sangue por diapedese através de células endoteliais que contornam os sinusóides medulares A sua liberação para o sangue é controlada por um número de fatores que agem em conjunto incluindo a concentração de eritropoietina deformabilidade capilar e carga de superfície Variações interespécies podem ocorrer em consideração ao número de reticulócitos liberado no sangue sob condições fisiológicas e patológicas Por exemplo o eqüino não libera reticulócitos para o sangue periférico mesmo em anemia severa Cães e gatos respondem vigorosamente com reticulocitose no sangue durante anemia regenerativa porém os ruminantes geralmente apresentam uma resposta leve tabela 31 Os reticulócitos maturamse em eritrócitos 2448 horas na circulação ou no baço onde podem ser seqüestrados temporariamente O processo de maturação envolve a perda de algumas superfícies de membranas receptores para transferrina e fibronectina ribossomos e outras organelas obtenção da concentração normal de hemoglobina organização final do esqueleto submembranoso redução do tamanho celular e mudança de forma para o aspecto bicôncavo TABELA 3 1 Grau de resposta da medula óssea segundo o percentual de reticulócitos GRAU DE de reticulócitos RESPOSTA Cães Gatos agregados Cavalos e Ruminantes Normal 0 15 0 04 Ausentes Leve 1 4 05 20 1 é sinal regenerativo Moderada 5 20 30 40 Intensa 21 50 50 A contagem de reticulócitos é o melhor indicativo da atividade efetiva da eritropoiese medular mas sua contagem deve ser interpretada em relação às diferentes espécies A contagem de reticulócitos é calculada pelo percentual de reticulócitos contados em esfregaço sangüíneo obtido com um corante supravital e multiplicado seu resultado pela contagem global de eritrócitos A percentagem de reticulócitos pode ser corrigida para o grau de anemia pela seguinte fórmula Reticulócitos corrigidos reticulócitos x VG paciente VG médio normal 37 para o gato e 45 para o cão Contagem de reticulócitos μL reticulócitos x total eritrócitos μL Por exemplo Um cão tem um VG de 28 contagem de eritrócitos de 44 x 106 μL e contagem de reticulócitos de 15 aplicando a fórmula teríamos de reticulócitos corrigida 15 x 28 93 45 Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 12 Uma contagem corrigida de reticulócitos acima de 1 em cães e gatos agregados indica eritropoiese ativa anemia regenerativa Usualmente há necessidade de um período de 3 a 4 dias para que uma significante reticulocitose seja encontrada no sangue periférico após uma hemorragia aguda e a resposta máxima pode levar de 1 a 2 semanas ou mais Em uma anemia hemolítica severa entretanto uma rápida liberação de reticulócitos pode levar somente 1 ou 2 dias e ser seguida de uma intensa eritropoiese Após hemorragias a resposta da medula óssea pode ser avaliada a partir do 3º dia após a perda de sangue pois este é o tempo mínimo necessário para a liberação de células jovens após a hipóxia Em quadros agudos a avaliação clínica do grau de anemia e estimativa de perdas é muito mais útil que os parâmetros laboratoriais isolados devese inicialmente estabilizar o paciente com transfusão e fluidoterapia Reticulócitos e eritrócitos jovens ocasionalmente podem manifestar uma morfologia adicional A fragmentação nuclear ou extrusão incompleta dos núcleos dos metarrubrícitos resultam na retenção de núcleo pequeno remanescente chamado corpúsculo de HowellJolly O corpúsculo de HowellJolly é removido do reticulócito quando este passa no baço e muitas vezes é encontrado em indivíduos esplenectomizados ou quando a função do baço está comprometida 3 2 Regulação da Eritropoiese eritropoietina O estímulo fundamental para a eritropoiese é a tensão tecidual de oxigênio PO2 A hipóxia tecidual desencadeia a produção de eritropoietina um fator humoral especificamente responsável pela produção de eritrócitos É produzida pelos rins células corticais endoteliais glomerulares e intersticiais e em menor proporção pelo fígado células de Kupffer hepatócitos e células endoteliais O rim é considerado a única fonte de eritropoietina no cão e o fígado é o sítio predominante no feto A eritropoietina é gerada pela ativação do eritropoietinogênio uma alfaglobulina pelo fator eritropoiético renal ou eritrogenina ou pela ativação da proeritropoietina produzida no rim por um fator plasmático figura 31 A eritropoietina estimula a eritropoiese em várias etapas pela indução da diferenciação de progenitores eritróides UFCE até rubriblastos estimulando a mitose de células eritróides e reduzindo seu tempo de maturação e aumentando a liberação de reticulócitos e eritrócitos jovens ao sangue periférico Vários órgãos endócrinos influenciam a eritropoiese através de seus efeitos na síntese de eritropoietina A pituitária media estes efeitos através da produção de TSH ACTH e hormônio do crescimento as adrenais através da produção de corticosteróides as glândulas tireóides através da produção de tiroxina e as gônadas através da produção de andrógenos e estrógenos A única influência negativa é a do estrógeno Em conjunto com a eritropoietina a IL3 produzida por linfócitos T o FECGM por linfócitos T células endoteliais e fibroblastos e o FECG por macrófagos granulócitos células endoteliais e fibroblastos estimulam a multiplicação de uma célula progenitora eritróide jovem a unidade formadora de explosão eritróide UFEE e sua diferenciação na célula progenitora da UFCE A UFEE é relativamente insensível a eritropoietina sozinha Doses farmacológicas de andrógenos aumentam a taxa de glóbulos vermelhos estimulando a produção de eritropoietina ou potencializando sua ação por isso machos apresentam maior número de eritrócitos que as fêmeas Os estrógenos por sua vez apresentam efeito inibitório sobre a eritropoiese Hormônios tireoidianos hipofisários e adrenocorticais alteram a demanda de oxigênio nos tecidos alterando a necessidade de eritropoiese Para que ocorra a adequada multiplicação eritrocitária há necessidade também de substrato para possibilitar a divisão celular principalmente material nucléico Os substratos que constituem maior importância são a vitamina B12 o ácido fólico o cobalto e o ácido nicotínico Na fase de maturação eritrocitária o RNA mensageiro encarregase da hemoglobinização citoplasmática Nesta fase são importantes o ferro na forma ferrosa o cobre e a piridoxina Manual de Patologia Clínica Veterinária 13 FIGURA 3 1 Ativação e efeito da Eritropoietina nos animais domésticos Para uma adequada eritropoiese há o requerimento de suprimento continuado de nutrientes como vitaminas e minerais A deficiência destes fatores por qualquer causa levará a anemia Uma causa comum de anemia é a deficiência de ferro Anemias nutricionais no homem e nos animais são aquelas causadas por deficiências de proteínas vitamina B12 folato niacina vitamina E selênio cobre e cobalto 3 3 Destruição Eritrocitária A duração média da vida do eritrócito varia com a espécie animal Abaixo estão representados o número o tamanho e a vida média das hemácias de acordo com a espécie animal tabela 32 TABELA 3 2 Número total tamanho e vida média das hemácias nas diferentes espécies animais ESPÉCIE NÚMERO TOTAL milhõesmm3 ou μL TAMANHO μm de diâmetro VIDA MÉDIA dias Canino 68 70 120 Felino 510 58 70 Eqüino 912 57 150 Bovino 510 55 160 Ovino 915 45 100 Caprino 818 40 100 Suíno 58 60 65 No estado de saúde normal o eritrócito deixa a circulação por duas vias fagocitose por macrófagos que é a principal e a lise intravascular com liberação de hemoglobina A deformabilidade é importante na sobrevida da hemácia e depende da manutenção da sua forma fluidez normal interna da hemoglobina e propriedades viscoelásticas intrínsecas da membrana Qualquer mudança nestas características pode ativar a destruição fagocitária por macrófagos o que ocorre primariamente no baço e fígado podendo também ocorrer na medula óssea Os macrófagos iniciam a fagocitose após reconhecerem anticorpos IgG aderidos a antígenos de membrana em eritrócitos danificados eou envelhecidos A perda de eritrócitos é continuamente balanceada por uma liberação de reticulócitos ou células jovens da medula óssea para o sangue periférico Neste caso os reticulócitos são importantes em casos de anemia para que se classifiquem as anemias em regenerativa ou arregenerativa Em casos de babesiose no quarto ou quinto dia estas células começam a aparecer no sangue periférico Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 14 3 4 Hemoglobina Tratase de uma proteína conjugada formada de 96 de proteínas globinas e por um grupo prostético de coloração vermelho chamado heme 4 o qual é formado por ferro e grupamentos porfirínicos A produção hemoglobínica ocorre no citoplasma das células nucleadas precursoras de eritrócitos O ferro obtido pelas células eritróides no processo normal de eritropoiese provém dos macrófagos adjacentes que por sua vez recebem o ferro por endocitose da ferritina uma proteína transportadora por meio de um processo chamado rofeocitose As moléculas de ferritina consistem em milhares de átomos de ferro envolvidos por uma proteína apoferritina A ferritina pode ser visualizada como partículas densas localizadas na membrana celular ou no citoplasma de células eritróides e macrófagos A ferritina é degradada e convertida a hemossiderina pela ação das enzimas lisossomais intracelulares nos macrófagos A ferritina é hidrossolúvel enquanto que a hemossiderina não porém ambas servem como estoques de ferro que são mobilizados para a síntese da heme Em anemias ocasionadas por doenças crônicas os estoques de ferro estão aumentados pois há um seqüestro nos macrófagos do SMF Na formação deficiente de hemoglobina intervêm fundamentalmente três fatores 1 deficiência de ferro por ingestão deficiente ou absorção anormal deste elemento 2 interferência na atividade normal das células macrofágicas SRE que produzem normalmente a hemoglobina Isto ocorre nos envenenamentos por metais toxemias neoplasias e nefrites entre outras causas 3 Anormalidades renais que interferem na formação da eritropoietina A hemoglobina é liberada na forma livre quando ocorre hemólise onde a união entre a hemoglobina e o estroma eritrocitário quebramse pela ação do agente hemolítico A hemoglobina livre no plasma é rapidamente decomposta por oxidação ligase a haptoglobina e é rapidamente excretada pelos rins observandose hemoglobinúria ou ainda é destruída pelo sistema fagocitário mononuclear SMF A hemoglobina confere a cor avermelhada do plasma e esta condição é chamada de hemoglobinemia O excesso livre é oxidado em meta hemoglobina que se dissocia liberando hematina A hematina ligase a hemopexina e albumina sucessivamente e estes complexos são removidos pelos hepatócitos Nos macrófagos o ferro da fração heme e os aminoácidos da fração globina são reciclados para uso A protoporfirina é degradada em biliverdina pela heme microssomal oxigenase a biliverdina é então convertida à bilirrubina pela bilirrubina redutase As aves excretam somente biliverdina pois não possuem bilirrubina redutase A bilirrubina liberada no plasma é ligada à albumina para o transporte até as células hepáticas onde é conjugada em ácido glicurônico pela enzima UDPglucuronil transferase A bilirrubina conjugada é normalmente secretada através dos canalículos biliares e excretada pela bile na luz intestinal No trato intestinal a bilirrubina é degrada a urobilinogênio para a sua excreção nas fezes com reabsorção parcial para a circulação geral e reexcreção biliar no ciclo enterohepático da bile Uma pequena quantidade de bilirrubina conjugada e urobilinogênio normalmente escapam à reexcreção hepática e são eliminados na urina figura 32 e quantidades aumentadas são muitas vezes excretadas naqueles animais com doença hepática As duas formas de bilirrubina no plasma são chamadas de bilirrubina livre ou indireta ligada à albumina e bilirrubina conjugada ou direta A bilirrubina não conjugada não é filtrada pelo rim somente a conjugada O acúmulo de bilirrubina no sangue leva a icterícia Na anemia hemolítica a maioria da bilirrubina no sangue está na forma não conjugada sendo que na obstrução extrahepática do ducto biliar esta é amplamente conjugada e ambas as formas em doença hepatocelular A concentração de bilirrubina no plasma do cavalo é alta comparada com outras espécies e a maior parte está na forma não conjugada A concentração de bilirrubina no cavalo aumenta durante anorexia e condições febris por causa da estrutura hepática Também é alta a concentração de bilirrubina nesta espécie ao nascimento assim permanecendo nos potros No entanto a causa precisa da hiperbilirrubinemia neonatal em animais é desconhecida observação semelhante em neonato humano indica que vários mecanismos estão envolvidos Estes incluem a perda do mecanismo excretório placentário da bilirrubina um nível baixo da atividade de UDPglucoroniltransferase no fígado do neonato e uma maior concentração de βglucuronidase no intestino o qual degrada a bilirrubina conjugada à bilirrubina livre que é reabsorvida FIGURA 3 2 Esquema do catabolismo normal da hemoglobina Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 16 Gota de sangue 30º 40º Aproximar Adesão Avançar FIGURA 33 Demonstração de como se faz um esfregaço de sangue Corantes A Leishmann Preparo Diluir 15g de EosinaAzul de Metileno segundo Leishmann em 1 litro de metanol Colocar em banhomaria a 37 ºC por 24 horas Acondicionar em frasco âmbar Maturar o corante deixandoo em repouso por 1 semana ao abrigo da luz Corrigir o pH se necessário para 76 Filtrar e usar Uso Colocar 20 gotas do corante e deixar agir por 3 minutos Acrescentar 20 a 25 gotas de água destilada tamponada pH 72 Deixar agir por 15 minutos Lavar em água corrente e secar B Panótico Solução comercial pronta para uso com três corantes em série 3 6 Morfologia dos Eritrócitos Tamanho Normal célula grande em caninos sendo que os caprinos apresentam a menor hemácia das espécies domésticas Anisocitose é a diferença de tamanho entre as hemácias Quanto mais grave a anemia maior a ocorrência de anisocitose Macrocitose predominância de hemácias grandes geralmente jovens recémproduzidas Presente em reticulocitose metarrubrícitos hipertireoidismo deficiência de fatores de multiplicação determinadas raças animais jovens Microcitose predominância de hemácias pequenas Ocorre em anemias crônicas principalmente ferropriva Quanto maior a quantidade mais grave É fisiológica em animais idosos e algumas raças Forma Bicôncava normal Esferócitos hemácias com formas esféricas com intensa coloração pela perda de conteúdo de membrana sem perda de hemoglobina devido a eritrofagocitose parcial dos anticorpos e ou complemento dos eritrócitos pelos macrófagos do sistema fagocitário mononuclear Presente em anemia hemolítica autoimune primária ou induzida por drogas ou transfusão incompatível Poiquilócitos são alterações na forma das hemácias No baço devido a microcirculação esplênica a hemácia muda de forma o que ocorre pela existência de glicoproteínas na membrana do eritrócito Podem ser removidos prematuramente da circulação levando a ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 3 esfregaço sanguíneo Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 18 PARTE 4 ANEMIAS E POLICITEMIAS 4 1 Anemias A anemia é definida como a presença de eritrócitos concentração de hemoglobina eou hematócrito abaixo dos valores normais de referência Constituise raramente em uma doença primária geralmente é o resultado de um processo doença generalizado Portanto é necessário que se conheça a causa da anemia para que o tratamento racional seja empregado pois ele não é direcionado por si só para a anemia exceto como uma medida de emergência Sinais Clínicos Os sinais clínicos da anemia resultam da reduzida capacidade de o sangue carrear oxigênio e de certos ajustes fisiológicos para aumentar a eficiência da reduzida massa de eritrócitos circulantes e reduzido trabalho do coração Assim o desenvolvimento de vários sinais clínicos depende do grau e da causa da anemia Os mais comuns são dispnéia intolerância ao exercício palidez das mucosas aumento da freqüência cardíaca algumas vezes acompanhada de murmúrios sopro sistólico aumento da freqüência respiratória e depressão Na anemia hemolítica aguda incluemse ainda icterícia hemoglobinemia hemoglobinúria e febre Na perda crônica de sangue o organismo consegue manter a homeostase circulatória e em alguns casos mesmo com menos de 50 da hemoglobina normal o animal pode não apresentar sinais clínicos 4 2 Classificação das anemias A anemia pode ser classificada como relativa ou absoluta em termos de massa total de eritrócitos A anemia relativa pode se desenvolver pela expansão do volume plasmático como em fêmeas gestantes e neonatos ou após fluidoterapia A anemia absoluta é clinicamente importante e merece ampla investigação Tratase da forma mais comum de anemia e é classificada de acordo com a morfologia dos eritrócitos mecanismos patogênicos e resposta eritróide da medula óssea Embora nenhum destes fatores seja completamente satisfatório quando considerado isoladamente eles são complementares e juntos proporcionam meios lógicos de se analisar a anemia O objetivo de se classificar as anemias em vários tipos é determinar possíveis mecanismos patofisiológicos e causas prováveis Anemia por uma causa particular pode envolver mais de um mecanismo patogênico por exemplo componente hemolítico como supressão da eritropoiese Uma prática comum é avaliar inicialmente um hemograma para se classificar a anemia morfologicamente com base no VCM volume corpuscular médio e no CHCM concentração de hemoglobina corpuscular média Evidência de reposta medular à anemia é então obtida através da determinação do grau de reticulocitose ou policromasia no sangue A Classificação etiológica ou mecanismo patogênico A anemia pode ocorrer por perda de sangue hemorragias destruição acelerada dos eritrócitos ou diminuição na produção eritrocitária que é a hipoplasia ou aplasia da medula óssea incluindo a utilização deficiente de nutrientes essenciais para a produção de eritrócitos A hemorragia pode ser aguda ou crônica A hemorragia aguda pode ser causada por traumas úlceras gastrointestinais cirurgias defeitos na hemostasia intoxicação por warfarina samambaia e outros enquanto que as causas de hemorragia crônica podem ser parasitismo úlceras gastrointestinais hematúria neoplasias etc Os achados laboratoriais nas anemias por perda de sangue incluem resposta regenerativa a qual ocorre após dois a três dias redução na concentração de proteína plasmática total se a hemorragia for externa pois deste modo não há reutilização de certos componentes ferro e proteína plasmática os quais podem ser reabsorvidos na hemorragia interna Poucas horas após a perda de sangue os valores do eritrograma permanecem normais embora ocorra o movimento intravascular de fluido para o espaço extravascular assim a anemia não é evidente nos primeiros momentos da perda aguda de sangue A expansão do volume plasmático para um nível normal é indicada devido à diminuição da Manual de Patologia Clínica Veterinária 19 concentração de proteínas plasmáticas seguida pela diminuição dos parâmetros do eritrograma Esta redução da proteína é evidente em uma hora após a perda aguda Se continuar a hemodiluição há uma significativa queda nos valores do eritrograma e proteínas plasmáticas em quatro horas A amostra de sangue colhida um ou dois dias após hemorragia revela anemia normocítica normocrômica acompanhada por hipoproteinemia A resposta dos reticulócitos ocorre após três dias A concentração de proteína tende a aumentar em dois a três dias e geralmente retorna ao normal em cinco a sete dias antes dos parâmetros dos eritrócitos terem sido restaurados Persistindo a proteína reduzida sugere uma continuidade da perda de sangue A anemia por destruição acelerada dos eritrócitos é causada pela hemólise que pode ser intra ou extravascular fagocitose A hemólise intravascular pode ser causada por bactérias como Clostridium perfringens tipo A ou C Clostridium hemolyticum Leptospira sp produtos químicos como a fenotiazina cebola azul de metileno cobre imunomediada causada por transfusão incompatível ou isoeritrólise neonatal A hemólise extravascular é causada por parasitas de eritrócitos como por exemplo Mycoplasma haemofelis Anaplasma sp Eperythrozoon sp imunomediada como AHAI anemia hemolítica autoimune lupus eritematoso anemia infecciosa eqüina defeitos eritrocíticos intrínsecos como deficiência da enzima piruvato quinase Os achados laboratoriais presuntivos de anemia hemolítica são resposta regenerativa se o tempo for suficiente para apresentar esta resposta da medula óssea concentração normal de proteína leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda devido ao estímulo da medula óssea hiperbilirrubinemia hemoglobinúria e hemoglobinemia na hemólise intravascular coloração vermelha do plasma hiperbilirrubinemia cor amarela do plasma associada com uma diminuição do VG sugere uma fagocitose aumentada dos eritrócitos Observase a lâmina buscandose evidências de parasitas eritrocitários eritrócitos fragmentados esferócitos e corpúsculos de Heinz B Classificação patofisiológica I Perda sanguínea ou anemias hemorrágicas Aguda Procedimento cirúrgico ou traumas Lesões hemostáticas desordens da coagulação deficiência de vit K dicumarol warfarin CID Crônica Lesões gastrointestinais neoplasias úlceras parasitismo Neoplasias com sangramento cavitário hemangiossarcoma no cão Trombocitopenias Parasitas carrapatos pulgas parasitas gastrointestinais II Destruição acelerada dos eritrócitos Parasitas sanguíneos vírus bactérias e riquétsias podem ter um componente imuno mediado incluindo Anasplasma sp Babesia sp Mycoplasmas Haemobartonella Eperythrozoon Ehrlichia sp Clostridium sp Cytauxzoon felis Leptospira sp mastite estafilocócica e Anemia Infecciosa Eqüina Drogas e químicos muitos são oxidantes fenotiazina acetominofen em gatos e cães azul de metileno em gatos e cães vitamina K em cães cobre chumbo zinco Plantas tóxicas muitas são oxidantes e acidentes ofídicos Doenças metabólicas falha hepática hiperesplenismo no cavalo e torção esplênica Defeitos intraeritrocitários deficiência da piruvato quinase em cães e gatos deficiência da fosfofruto quinase em cães deficiência da glicose6fosfatase dehidrogenase no cavalo Destruição imunomediada do eritrócito anemia hemolítica imunomediada AHIM primariamente em cães isoeritrólise neonatal primariamente em cavalos e gatos Lupus eritematoso primariamente em cães reação transfusional penicilina e cefalosporina Outras causas intoxicação por água em bovinos administração de fluído hipotônico em grandes animais Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 20 III Diminuição da produção dos eritrócitos eritropoiese reduzida Doença renal crônica falta de eritropoietina Proteínas deficiência protéica Minerais deficiências em ferro cobre cobalto selênio Vitaminas deficiência em vitaminas A E B12 ácido fólico niacina piridoxina tiamina e ácido ascórbico Doença inflamatória inflamação crônica e neoplasia Deficiências endócrinas hipotireoidismo hipoadrenocorticismo hipoandrogenismo Dano citotóxico da medula óssea Drogas anticâncer citotóxicas toxicidade por estrógeno cloranfenicol fenilbutazona trimetroprimsulfadiazina radioterapia Agentes infecciosos Ehrlichia sp FeLV tricostrongilóides parasitas não sugadores de sangue nos ruminantes Mielopatias leucemias mielógenas leucemias linfóides mieloma múltiplo linfoma metastático e mastocitoma Doenças imunomediada Aplasia seletiva eritróide em cães IV Eritropoiese ineficaz Desordem da síntese da fração Heme deficiência do ferro cobre e piridoxina Desordem da síntese do ácido nucléico deficiência de folato e vitamina B12 C Classificação morfológica das anemias As anemias podem ser classificadas com base nos índices eritrocitários levandose em consideração o tamanho e a morfologia das hemácias Os termos usados para o tamanho são normocítica normal macrocítica maior ou microcítica pequena e para as propriedades tintoriais da hemoglobina normocrômica normal e hipocrômica diminuída Os índices eritrocitários são volume corpuscular médio VCM e a concentração de hemoglobina corpuscular média CHCM Esta classificação pode ser confirmada pelo exame microscópico da população eritrocitária mas devemos considerar que não é específica para a causa da anemia no entanto é útil quanto ao mecanismo patofisiológico o que ajuda na seleção do protocolo de tratamento Os valores de VCM e CHCM podem ser calculados conforme fórmulas a seguir VCM VG x 10 CHCM VG fentolitros Hemácias MilhõesµL Hemoglobina gdL x 100 A anemia macrocítica normocrômica em humanos é característica de deficiência de vitamina B12 e ácido fólico e em bovinos na deficiência de cobalto ou pastagem rica em molibdênio A anemia resulta de uma assincronia da eritropoiese causada por alterações na maturação no estágio de prórubrícito a rubrícito basofílico produzindo eritrócitos megaloblásticos na medula óssea Em cães poodle os eritrócitos macrocíticos normocrômicos não são acompanhados por anemia A anemia macrocítica hipocrômica é tipicamente observada durante remissão em perda aguda de sangue ou hemólise aguda O grau de macrocitose e hipocromia depende da severidade da anemia associada à intensidade da resposta eritropoiética medular o que leva a reticulocitose sangüínea A reticulocitose em resposta à anemia aumenta o VCM e reduz o CHCM Entretanto muitos dias devem passar desde a manifestação da anemia antes da alteração da morfologia eritrocítica se mostrar aparente A anemia normocítica normocrômica ocorre pela depressão seletiva da eritropoiese em doenças crônicas como infecções doença renal crônica malignidades e certas desordens endócrinas Nestes casos a resposta de reticulócitos está ausente ou insignificante Os esforços devem ser direcionados mais para o diagnóstico da doença primária do que para o tratamento da anemia uma vez que o uso de hematínicos está contraindicado pois o tecido eritropoiético não pode fazer uso destas substâncias A anemia microcítica hipocrômica resulta de deficiência de ferro ou incapacidade de utilização do ferro para a síntese da hemoglobina Alterações na morfologia dos eritrócitos Manual de Patologia Clínica Veterinária 21 dependem da duração e severidade da anemia Na anemia microcítica a divisão celular é normal mas a síntese da hemoglobina é demorada com anormalidades na síntese do heme e da globina ocorrendo uma ou mais divisões extras durante o desenvolvimento das células eritróides resultando na formação de micrócitos Outras causas de anemia microcítica são doenças inflamatórias devido aos mediadores inflamatórios que direta ou indiretamente inibem a eritropoiese reduzem o ferro no soro e encurtam a expansão de vida dos eritrócitos deficiência de piridoxina deficiência de cobre o que resulta em uma deficiência funcional de ferro devido à mobilização inadequada dos estoques de ferro causada pela diminuição na concentração de ceruloplasmina circulante a maior proteína que contém ferro no plasma toxicidade por drogas cloranfenicol ou químicos chumbo pois estes agentes bloqueiam a síntese do heme formando eritrócitos microcíticos Na tabela 41 está representada a classificação morfológica das anemias TABELA 41 Classificação morfológica das anemias VCM CHCM Características HIPOCRÔMICA Sempre regenerativas Perda aguda de sangueanemia hemolítica aguda MACROCÍTICA NORMOCRÔMICA Anemias não regenerativas diminuição do CHCM ainda não está presente Def ác fólico FeLV sem nenhuma reticulocitose eritroleucemia def Vitamina B12 Deficiência de Ferro por perda Perda crônica de sangue tumores úlceras Parasitas Ancylostoma Haemonchus MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA Deficiência de ferro por fatores que atuam no seu uso Piridoxina riboflavina cobre MICROCÍTICA NORMOCRÔMICA Doença crônica NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA Hemorragia e hemólises aguda sem tempo para a resposta def de ferro antes de predominar micrócitos inflamação e neoplasias crônicas def endócrinas aplasia eritróide seletiva hipoplasia e aplasia da medula óssea intoxicação por chumbo pode não estar anêmico D Classificação baseada na resposta medular A eritropoiese é regulada pela eritropoietina que é produzida primariamente pelos rins em resposta a hipóxia tecidual A síntese de eritropoietina é inversamente proporcional à massa de eritrócitos e concentração de hemoglobina A eritropoiese é estimulada pelo recrutamento de células progenitoras mitose acelerada e maturação de células eritróides e rápida entrada de reticulócitos ou células jovens para a circulação A liberação de grandes reticulócitos estresse no sangue pode estar acompanhada pela liberação de um pequeno número de células vermelhas nucleadas Baseado na resposta eritropoiética medular evidente no sangue periférico as anemias podem ser classificadas como regenerativas ou arregenerativas Esta é útil na diferenciação de perda sangüinea e anemias hemolíticas geralmente regenerativas de anemias por depressão arregenerativas tabela 42 Na anemia regenerativa o eritrograma apresenta elementos que revelam regeneração ou resposta medular que são reticulocitose anisocitose e policromasia podendo encontrarse muitas vezes presença de metarrubrícitos principalmente no cão e no gato e corpúsculos de HowellJolly São necessários dois a três dias para uma resposta regenerativa tornarse evidente no sangue A anemia arregenerativa por sua vez é causada por lesões na medula óssea ou ausência de elementos necessários para a produção de eritrócitos Este tipo de anemia apresenta curso clínico crônico e início lento é acompanhada de neutropenia e trombocitopenia Pode ser causada por eritropoiese reduzida medula óssea hipoproliferativa na ausência de eritropoietina insuficiência renal crônica na doença endócrina hipoadrenocorticismo hiperestrogenismo hipoandrogenismo na inflamação crônica lesão Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 22 tóxica da medula radiação químicos intoxicação por samambaia infecção por vírus e ricketsias como a Ehrlichia canis São anemias normocíticas normocrômicas Na anemia arregenerativa não existem reticulócitos e nem policromasia TABELA 42 Classificação das anemias quanto à resposta medular REGENERATIVA ARREGENERATIVA Perda sanguínea Doença renal crônica Traumas ou cirurgias Neoplasias crônicas eou metastáticas Intoxicação por dicumarol Leucemias CID Erlichiose destroem cel pluripotencial Panleucopenia felina Hemólise Hiperestrogenismo Hemoparasitas Hipoadrenocorticismo Anemia autoimune Hipoandrogenismo Reação transfusional Linfossarcoma 4 3 Policitemias É o aumento do número de eritrócitos circulantes acima dos valores normais Está classificada em policitemia absoluta primária ou secundária e relativa Quando o hematócrito alcança 60 suspeitase de policitemia absoluta ou relativa Quando alcança 70 suspeitase de policitemia primária A Policitemia Absoluta Ocorre uma elevação do número de eritrócitos circulantes causado pelo aumento da massa total de eritrócitos mas a concentração de proteína plasmática está normal A cianose e a congestão características das membranas mucosas são causadas pelo fluxo lento de sangue desoxigenado que é exorbitantemente rico em células vermelhas O excesso de massa de eritrócitos aumenta a viscosidade sangüínea e a resistência vascular pulmonar e diminui o débito cardíaco Estas anormalidades levam a um fluxo sangüíneo reduzido oxigenação tecidual reduzida distúrbios neurológicos e aumento do risco de trombose A viscosidade sangüínea e o grau de transporte de oxigênio alteramse desproporcionalmente com aumentos do hematócrito acima de 50 A policitemia absoluta está classificada em primária e secundária A policitemia primária verdadeira ou Vera consiste em uma desordem mieloproliferativa caracterizada por uma proliferação anormal das células eritróides dos leucócitos e dos megacariócitos levando a um aumento absoluto da massa de eritrócitos contagem de leucócitos e de plaquetas A policitemia secundária ocorre pelo aumento da taxa de eritropoietina não é acompanhada de aumento nas contagens de leucócitos e plaquetas nem de redução significante no volume plasmático Os níveis de eritropoietina aumentam como uma resposta fisiológica compensatória pelos rins à hipóxia tecidual ou como resultado de produção autônoma independente de suprimento de oxigênio tecidual É vista em animais levados a grandes altitudes doença cardíaca e pulmonar crônica tetralogia de Fallot provoca mistura dos sangues arterial e venoso diminuindo a oxigenação dos tecidos Pode ocorrer também devido à elaboração inadequada de eritropoietina encontrada em alguns casos de hidronefrose cistos renais tumores secretantes de eritropoietina nefroma embrionário e certas doenças endócrinas como o hiperadrenocorticismo B Policitemia Relativa É comumente encontrada nos animais como resultado da redução do volume plasmático causado pela desidratação O consumo hídrico por animais enfermos geralmente é inadequado para manter o conteúdo de água corporal normal Doenças acompanhadas por excessiva perda de água diarréia vômito poliúria podem rapidamente produzir desidratação Manual de Patologia Clínica Veterinária 23 A hemoconcentração aumenta o hematócrito e a proteína plasmática devido à diminuição do volume de plasma A policitemia relativa ocorre em animais facilmente excitáveis como certas raças de cães e cavalos tendo como resultado o aumento da massa de eritrócitos na circulação devido à contração esplênica A contração esplênica também pode ocorrer em condições de severa dor como por exemplo na síndrome cólica Os testes laboratoriais para se estabelecer o diagnóstico do tipo de policitemia são a determinação da PO2 arterial e a mensuração da eritropoietina no soro Na vigência de policitemia secundária a PO2 estará reduzida e a eritropoietina aumentada quando se trata de uma policitemia primária a PO2 estará normal enquanto que a eritropoietina poderá encontrarse diminuída ou normal em ocorrência de policitemia relativa todos os parâmetros encontramse dentro da normalidade ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 4 Contagem de hemácias 4 4 Modificações eritrocitárias Tamanho Anisocitose diferença patológica de tamanho das hemácias Quanto mais grave a anemia maior é a ocorrência de anisocitose Macrocitose predominância de hemácias grandes Geralmente hemácias jovens recém produzidas Ocorrem nas reticulocitoses hipertireoidismo deficiência de fatores de multiplicação vit B12 ácido fólico e cobalto em cães da raça poodle mas sem anemia e cães jovens Microcitose predominância de hemácias pequenas Ocorre em anemia crônica principalmente ferropriva É fisiológica em animais idosos e cães da raça Akita Forma Bicôncava normal Poiquilócitos são alterações morfológicas indistintas da forma das hemácias Outras alterações das hemácias Corpúsculos de HowellJolly inclusões esféricas de restos celulares Consiste em uma resposta da medula óssea ao estado anêmico função esplênica reduzida uso de glicocorticóides em cães Metarrubrícitos eritrócitos imaturos nucleados Indicam anemia regenerativa doenças mieloproliferativas ou hemangiossarcomas Corpúsculos de Heinz estruturas redondas na membrana interna do eritrócito devido à desnaturação oxidativa da hemoglobina Normal em felinos até 50 incomum em cães mas pode ocorrer em esplenectomizados e sob uso de glicocorticóides Reticulócitos Eritrócitos em 25 final de hemoglobinização cujas organelas ribossomos RNA etc são vistos em sangue fresco com auxílio de coloração supravital Representam hemácias jovens e indicam boa reposta medular Ponteado basofílico hemácias que apresentam pequenos pontos basofílicos no citoplasma RNA residual Ocorre em intensa eritropoiese intoxicação por chumbo quando acompanhada de metarrubrícitos sem anemia e nas anemias em bovinos e ovinos Rouleaux hemácias empilhadas Ocorrência normal em eqüinos sadios desidratação ou inflamação nas demais espécies Em eqüinos severamente anêmicos ou caquéticos pode estar ausente Em ruminantes é raro tanto em animais sadios quanto em doentes Aglutinação aglomeração espontânea dos eritrócitos Ocorrem em doenças autoimunes ou transfusões incompatíveis devido à presença de anticorpos contra hemácias Parasitas podem ocorrer dentro dos eritrócitos ou na superfície da célula Os mais comumente encontrados são Haemobartonella felis H canis Anaplasma marginalis Babesia equi B caballi B canis Eperythrozoon suis e Cytauxzoon felis Alterações de forma cor tamanho inclusões corpúsculos e hemoparasitas estão ilustrados na figura 42 Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 24 1 Policromasia 2 Hipocromia 3 Esferócito 4 Crenação FIGURA 42 Diferentes formas e inclusões em eritrócitos 4 5 Concentração de Hemoglobina O método mais usado para determinar a concentração de hemoglobina é o cianometa hemoglobina onde a margem de erro está próxima dos 5 Para que esta técnica seja realizada é necessário um fotocolorímetro ou espectrofotômetro Aparelhos automáticos medem diretamente a densidade ótica da oxihemoglobina sendo bastante utilizados Outro método existente é o da hematina ácida bastante simples e barato porém a margem de erro está dentro dos 12 Para a sua realização utilizase o hemoglobinômetro de Sahli A hemoglobina corresponde em média a 13 do hematócrito 5 Reticulócito 6 Rouleaux 7 Heinz 8 Howell Jolly 9 Metarrubrícito 10 Babesia canis 11 Anaplasma sp 12Micoplasma haemofelis 13 Lentz 14 Microfilária 4 6 Determinação de hemoglobina Método Cianometashemoglobina Princípio diluição do sangue em solução contendo cianeto de potássio e ferrocianeto de potássio Reativo de Drabkin que converte uma hemoglobina em cianometahamoglobina Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 26 FIGURA 43 Esquema da câmara de Newbauer para contagem de hemácias Utilize a área central para contar as hemácias na sua aula prática escrevendo os respectivos números das contagens parciais nos respectivos quadrados Cálculo da Câmara de Newbauer para contagem de hemácias Área central 1mm2 Volume da área central 110mm3 Profundidade 110mm Volume de cada quadrado médio central 1250mm3 Diluição da pipeta 1200 Números de quadrados médios centrais contados 5 Portanto 5 x 1 5 1 Ou seja 250 200 50000 10000 o fator é x 10000 Observação 1μl 1mm3 TABELA 43 Locais de punção para medula óssea nas espécies Espécie Local de colheita Contenção Cães e gatos Crista ilíaca Fossa trocantérica femural Úmero proximal Sedação e ou anestesia Antissepcia local Decúbito lateral Bovinos e eqüinos Esterno Costela Sedação e ou anestesia Antissepcia local Decúbito lateral ou Estação 4 8 Atividade extra medula óssea A colheita análise e interpretação da medula óssea nos animais domésticos constitui etapa fundamental da avaliação não apenas da série eritrocitária mas também das séries Manual de Patologia Clínica Veterinária 27 leucocitária e plaquetária3 Os locais de punção encontramse na tabela 43 Técnica de punção Introduzir a agulha rotacionandoa até que esta esteja firmemente fixada ao osso Inserir a seringa de 20mL molhada com EDTA 3 na agulha e aspirar a medula óssea Um volume total de 05 a 10mL é suficiente para adequada avaliação Soltar o êmbulo da seringa assim que surgir medula óssea no interior da mesma A medula óssea possui gotículas de gordura que facilitam sua identificação A aspiração de maior quantidade de medula pode diluir a amostra hemodiluição Confeccionar imediatamente cinco esfregaços e usar corantes de rotina Caso seja necessário colocar material medular em placa de Petri e com auxílio do capilar de microhematócrito recolher os grumos medulares para a confecção dos esfregaços A vantagem deste processo é uma correta avaliação nos casos de suspeita de hipoplasia ou aplasia medular 3 Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovação no Comitê de Ética da sua Instituição Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 28 PARTE 5 LEUCOGRAMA I Os leucócitos ou glóbulos brancos são células produzidas na medula óssea que fazem parte do sangue juntamente com os eritrócitos e as plaquetas Os leucócitos são produzidos na medula óssea a partir de uma célula pluripotencial também chamada célulatronco ou stem cell que vai repopular a medula óssea A capacidade proliferativa da célulatronco depende de estímulos apropriados de hormônios estimuladores da leucopoiese 5 1 Classificação dos leucócitos Os leucócitos ou glóbulos brancos são classificados como polimorfonucleares e mononucleares Os leucócitos polimorfonucleares têm núcleo condensado e segmentado São células comumente referidas como granulócitos porque contém grande número de grânulos citoplasmáticos que são lisossomas contendo enzimas hidrolíticas agentes antibacterianos e outros compostos Os grânulos presentes no citoplasma dos neutrófilos são grânulos primários e secundários Os grânulos primários são sintetizados no citoplasma do mieloblasto ou no prómielócito precoce Os grânulos secundários aparecem no estágio de mielócitos Três tipos de granulócitos neutrófilos eosinófilos e basófilos são identificados pelas características de coloração de seus grânulos secundários Os leucócitos mononucleares no sangue são classificados como linfócitos e monócitos Estas células não são destituídas de grânulos mas certamente têm menor número de grânulos citoplasmáticos que os granulócitos 5 2 Granulopoiese A granulopoiese ou granulocitopoiese envolve a produção de neutrófilos eosinófilos e basófilos através de um processo ordenado O tradicional conceito de granulopoiese determina a formação de neutrófilos eosinófilos e basófilos com origem em um precursor celular o prómielócito Recentes estudos no entanto têm demonstrado que cada um destes três tipos de granulócitos possui um prómielócito jovem específico e com características ultraestruturais e citoquímicas próprias Na medula óssea sob estímulos apropriados a célula pluripotencial origina células progenitoras confinadas que produzem os vários granulócitos Esta célula com potencial de produção de neutrófilos e monócitos é conhecida como Unidade Formadora de Colônia GranulocíticaMonocítica UFCGM pois em seu estágio inicial é bipotencial Em seguida sob estímulo apropriado a UFCGM diferenciase em células unipotenciais UFCG e UFC M Similarmente há também a existência de progenitores celulares distintos para eosinófilos UFCEos e basófilos UFCBas As células unipotenciais são morfologicamente identificáveis e são precursores conhecidos como mieloblastos que se dividem diferenciamse e maturamse nos granulócitos sanguíneos específicos 5 3 Regulação da granulopoiese O número de leucócitos específicos que adentram e deixam o sangue é mantido constante mediante diversos mecanismos e condições ver tabela 51 TABELA 51 Estimuladores e inibidores da granulopoiese Processo Estimuladores Inibidores Granulopoiese UFCGM UFCG Granulopoietina Linfocinas IL3 Eosinofilopoietina Basofilopoietina Fator inibidor de Colônia Lactoferrina Transferrinas Certas linfocinas PGE1 e PGE2 Fator esplênico Ferro em diferentes quantias Linfopoiese Interleucina Interferon Corticóide Manual de Patologia Clínica Veterinária 29 5 4 Granulocinética É a informação quantitativa sobre a produção de granulócitos na medula óssea e suas fases intravascular e tecidual Em estudos dos granulócitos no sangue e medula óssea marcados com radioisótopos foi possível determinar os compartimentos dos neutrófilos em humanos Também alguns estudos foram realizados em animais Três compartimentos funcionais de granulócitos são reconhecidos na medula óssea 1 Compartimento proliferativo ou mitótico consistindo de mieloblastos prómielócitos e mielócitos 2 Compartimento de maturação ou pósmitótico consistindo de metamielócitos e bastonetes 3 Compartimento de reserva ou estoque primariamente composto de neutrófilos maturo e alguns bastonetes Um precursor neutrofílico no compartimento de multiplicação geralmente sofre 4 mitoses uma no estágio de mieloblasto outra no de prómielócito e duas na fase de mielócito Sob certas circunstâncias a mitose pode se manter ou mitoses adicionais podem ocorrer numa taxa de 3 a 7 mitoses figura 51 FIGURA 51 Principais compartimentos de granulócitos 5 5 Neutrófilos Liberação de Neutrófilos da medula óssea para o sangue Neutrófilos maturos normalmente emergem à corrente sanguínea em torno de 3 a 5 dias no cão 4 a 6 dias no bovino e 7 a 11 dias no homem O compartimento de reserva é geralmente extenso e pode suprir de neutrófilos o cão por 4 a 8 dias Estas células do compartimento de reserva podem ser rapidamente mobilizadas na demanda corpórea e a depleção dos estoques refletese numa neutropenia e desvio à esquerda da medula óssea e provavelmente também no sangue periférico A expansão do compartimento de multiplicação com acréscimo da granulopoiese efetiva ocorre em resposta ao consumo gerando uma neutrofilia no entanto este fato leva em torno de 3 a 4 dias no cão e um pouco mais nos bovinos Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 30 Fatores que influenciam a liberação de neutrófilos A liberação de neutrófilos no sangue é influenciada por vários fatores incluindo micro ambiente medular localização anatômica propriedades celulares como a deformabilidade fluxo nos sinusóides medulares fatores de liberação celular e fatores neurohormonais Os neutrófilos maturos são os primeiros a migrar através das junções intercelulares dos sinusóides medulares pois possui maior capacidade de deformabilidade e motilidade Compartimentos funcionais de neutrófilos O compartimento marginal é primariamente localizado no baço e pulmões e consiste de leucócitos aderidos transitoriamente na parede de capilares e pequenos vasos sanguíneos A capacidade deste compartimento varia com a espécie sendo que o cão bovino e eqüino possui no marginal metade dos neutrófilos vasculares enquanto que no gato esta reserva chega a 25 vezes o compartimento circulante Bezerros de 8 a 16 dias de idade têm um maior compartimento de granulócitos que bovinos de 6 meses a um ano de idade Os neutrófilos no sangue permanecem em um equilíbrio dinâmico O compartimento marginal pode ser mobilizado rapidamente sob a influência de epinefrina e corticóides endógenos liberados por estímulos fisiológicos ou patológicos como estresse exercício traumas e infecções Fatores envolvidos na marginação dos neutrófilos Os fatores que estão envolvidos na marginação dos neutrófilos incluem C5a prostaciclina PGI2 produzidas pelas células endoteliais das paredes dos vasos e com maior importância alguns componentes dos grânulos dos neutrófilos incluindo moléculas de adesão dos leucócitos A adrenalina diminui a aderência dos neutrófilos por aumentar a produção de AMP cíclico Expansão de vida intravascular dos neutrófilos O compartimento circulante é composto dos neutrófilos que livremente circulam pelo sangue estes possuindo uma meia vida em torno de 7 a 14 horas Os neutrófilos aleatoriamente saem da circulação para os tecidos e cavidades corpóreas normalmente sem retorno onde podem permanecer por 2 a 3 dias fisiologicamente ou menos quando em processos patológicos A exceção é para os neurófilos leucêmicos Função dos neutrófilos A função primária dos neutrófilos é a fagocitose e morte de microorganismos Os neutrófilos também podem causar dano tecidual e exercer efeito citotóxico como atividade parasiticida mediada por anticorpo e atividade tumoricida A liberação de substâncias bioativas ou sua produção pelos neutrófilos tem sido reconhecida como exemplo liberação de pirógenos endógenos e moléculas de adesão Os neutrófilos ativados secretam citocinas como o fator de necrose tumoral TNF FECG e FECM O papel do neutrófilo para a manutenção da saúde pode ser melhor entendido pela seqüência de eventos que podem ocorrer após uma infecção local com estafilococos ou coliformes Inicialmente as toxinas bacterianas elaboradas localmente e substâncias químicas liberadas dos tecidos lesados aumentam a permeabilidade vascular principalmente à liberação de proteínas do plasma e acumulação de leucócitos predominantemente neutrófilos na área inflamada Subseqüentemente a liberação de substâncias químicas dos neutrófilos danificados ou mortos assim como a geração de componentes complementos ativados acentuam o processo inflamatório Com o tempo a atividade fagocítica e bactericida dos neutrófilos e monócitos infiltrantes a ação de anticorpos e componente complemento ativado controlam o crescimento bacteriano Vários passos estão envolvidos na resposta funcional dos neutrófilos para o controle da infecção Alguns eventos geralmente ocorrem quando os monócitos atuam similarmente Estes passos incluem adesão quimiotaxia opsonização fagocitose degranulação ação microbicida e exocitose As funções características dos neutrófilos são Aderência extravasamento de neutrófilos diapedese que se inicia logo após a infecção microbiana e é normalmente seguida por atração quimiotática até o microorganismo e sua destruição fagocítica Durante a diapedese os neutrófilos circulantes primeiro aderemse ou margeiam ao redor da superfície endotelial venular alterada emigrando através das junções intracelulares pela membrana basal até penetrar no tecido A adesão de neutrófilos ao endotélio vascular e extravasamento são influenciados pelas moléculas de adesão da Manual de Patologia Clínica Veterinária 31 superfície da célula Quimiotaxia é definida como um movimento direcionado dos leucócitos a um alvo em particular bactérias principalmente sob influência do gradiente de concentração de substâncias quimiotáticas no local A quimiotaxia é um processo ativo e envolve a participação de componentes citoesqueléticos e outras proteínas de mobilidade como a miosina Fagocitose e Degranulação a fagocitose é um processo ativo de ingestão de uma partícula microscópica pelo leucócito por meio da extensão de pseudópodes citoplasmáticos ao redor do alvo A pinocitose referese a internalização da vesícula fluída por células específicas Células imaturas como bastonetes e metamielócitos possuem menor capacidade fagocitária enquanto que mielócitos e precursores imaturos são geralmente afuncionais na defesa do hospedeiro A fagocitose é influenciada por vários fatores físicos e químicos tanto do fagócito como da partícula e também pelas condições microambientais À aderência de opsoninas na superfície da bactéria e outras partículas estranhas alteram as suas características superficiais e atuam como receptores para a fagocitose Atividade antimicrobiana grânulos lisossomais no interior dos vacúolos fagocíticos fundemse com a membrana vacuolar para formar um fagolisossomo e liberar seus componentes para matar e digerir a bactéria tabela 52 TABELA 52 Mecanismos microbicidas dos neutrófilos Exocitose referese à descarga extracelular de conteúdo celular através da fusão dos vacúolos fagocíticos com a membrana celular Bactérias mortas produtos de bactérias degradadas ou grânulos dos neutrófilos e seus componentes podem ser exocitados Anormalidades funcionais e morfológicas dos neutrófilos Marcadas mudanças qualitativas e quantitativas nos neutrófilos podem predispor à infecção Alguns fatores contribuem para a diminuição da resistência às infecções o qual podem ser fatais como defeito de aderência migração quimiotaxia degranulação ingestão e atividade antimicrobiana Anormalidades morfológica As anormalidades morfológicas nos neutrófilos geralmente incluem aberrações de maturação tamanho da célula forma nuclear características dos grânulos e citoplasma Estas anormalidades são chamadas de mudanças tóxicas São vistas em pacientes com severa infecção bacteriana septicemia condição inflamatória aguda e extensiva destruição tecidual Os efeitos tóxicos durante a granulopoiese são refletidos como basofilia citoplasmática presença de grânulos tóxicos e corpúsculo de Döhle núcleo hipersegmentado e a produção de neutrófilos gigantes e bizarros A basofilia é o resultado da retenção de ribossomos e RER Os grânulos tóxicos tornamse visíveis nos neutrófilos mielócitos tóxicos e entre os neutrófilos maturos pela retenção do ácido mucopolissacarídeo Corpúsculo de Döhle são inclusões citoplasmáticas que resultam da agregação lamelar do RER São mais comuns em gatos do que em outras espécies animais 5 6 Eosinófilos Local de produção O maior sítio de produção de eosinófilos é a medula óssea embora também ocorra em menor grau em outros tecidos como baço timo e linfonodos cervicais Em geral os eosinófilos são produzidos em torno de 2 a 6 dias e adentram no sangue periférico aproximadamente 2 dias após Sua meia vida intravascular é de 4 a 6 horas em humanos e menos de 1 hora nos cães a seguir entram tecidualmente e normalmente não retornam para a circulação sanguínea Principais mecanismos microbicidas Oxigênio dependente Mieloperoxidase independente Oxigênio independente H2O2 Acidez fagossomal Ânion superóxido Lisozima lactoferrina Mieloperoxidase Radical hidroxila Proteases FosfolA2 A entrada de eosinófilos para os tecidos é influenciada por quimiotáticos locais e específicos Várias substâncias são quimiotáticas para eosinófilos incluindo complexos anticorpoantígeno envolvendo primariamente IgE produtos de mastócitos como histamina e fator quimiotático a eosinófilos FQE componentes da ativação do complemento C5aC5aC567 metabólitos do ácido araquidônico linfocinas fibrinogênios e fibrina e alguns produtos resultantes do dano tecidual Manual de Patologia Clínica Veterinária 33 5 8 Monócitos Cinética dos monócitos O monócito é um descendente da célula progenitora bipotencial a UFCGM que pode produzir tanto neutrófilos como monócitos A diferenciação de UFCGM em UFCM e a proliferação dos precursores monocíticos monoblastos e prómonócitos em monócitos são influenciados por um fator específico chamado fator estimulador de colônia monocítica FECM O monoblasto dividese uma vez e o prómonócito uma ou duas mas o monócito normalmente não se divide na medula óssea Os monócitos aparecem em pequena quantidade na medula óssea mas os monoblastos e prómonócitos são raros de se observar O tempo médio de liberação dos monócitos na medula óssea é em torno de 2 a 25 dias Não há reserva de monócitos na medula óssea como para os neutrófilos no entanto monócitos jovens são rapidamente liberados num período de até 6 horas Os monócitos são distribuídos no sistema vascular entre os compartimentos circulatório e marginal na proporção de 135 A meia vida de sobrevida na circulação sanguínea é estimada em torno de 8 a 71 horas Os monócitos geralmente deixam o sangue para adentrar aos tecidos Os macrófagos teciduais são originados dos monócitos mas são mais numerosos que os monócitos circulantes aproximadamente uma proporção de 501 Os monócitos migram para os tecidos através de regiões interendoteliais das paredes vasculares no entanto a demanda é mais suprida pela proliferação local de macrófagos que se dividem que pelos monócitos sanguíneos figura 52 Funções dos monócitos As funções dos monócitos e macrófagos incluem a transformação de monócitos em células efetoras teciduais ação fagocítica e microbicida regulação da resposta imune remoção fagocitária de debris e outros restos celulares secreção de monocinas enzimas lisossomais e outros efeito citotóxico contra células tumorais e eritrócitos regulação da hematopoiese granulo mono linfo e eritro regulação da inflamação e reparo tecidual e ainda coagulação e fibrinólise Principais produtos secretados pelo Sistema Fagocítico Mononuclear Dentre os produtos secretados pelos monócitos e macrófagos citamse componentes do sistema complemento substâncias citotóxicas e antimicrobianas produtos do metabolismo do ácido aracdônico enzimas lisossomais fatores moduladores de outras células incluindo interleucinas fatores fibrinolíticos e prócoagulantes e outros fatores 5 9 Linfócitos Linfopoiese e cinética linfocitária Os linfócitos representam um grupo heterogêneo de células tanto morfológica como funcionalmente Eles são a base no desencadeamento e execução da resposta imune Os linfócitos são produzidos na medula óssea nos órgãos linfóides como o timo linfonodos e baço além dos tecidos linfóides viscerais que incluem as placas de Peyer tonsilas e apêndices A medula óssea nos mamíferos é o maior órgão linfopoiético no entanto exceto no suprimento de precursores linfóides para colonização dos órgãos linfóides periféricos a linfopoiese na medula óssea e timo é ineficaz Durante a vida intrauterina à célula tronco pluripotencial indiferenciada originase primeiro do saco vitelíno e depois do fígado baço e medula óssea fetais Sob influência de apropriado microambiente e outros estímulos estes progenitores linfóides originados na medula óssea continuamente colonizam os órgãos linfóides primários Bursa de Fabrícius nas aves ou medula óssea nos mamíferos e o timo Nestes sítios duas populações funcionais e fenotipicamente distintas de precursores linfocíticos desenvolvemse Estas células então migram para os órgãos linfóides secundários ou periféricos como linfonodos e baço onde se tornam preferencialmente localizadas em porções típicas e dão início em resposta a estímulo antigênico apropriado à proliferação de subséries imunocompetentes de linfócitos T ou B Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 34 FIGURA 52 Esquema de formação de monócitos e macrófagos Os linfócitos que suprem o sangue são produzidos de maneira passo a passo primariamente nos linfonodos e em extensão limitada em outros tecidos linfóides Linfoblastos prólinfócitos e linfócitos podem ser identificados morfologicamente mas suas linhagens T e B não O tempo de produção dos linfócitos é estimada entre 6 e 8 horas e em alguns casos podem levar menos de 2 horas O número de mitoses envolvido varia com o tipo celular 6 a 8h para células T e 2 a 3h para B A linfopoiese é estimulada por exposição antigênica e deprimida por corticóides hormônios sexuais e má nutrição Subpopulações A população total de células B e T no sangue da maioria das espécies animais está em torno de 70 de células T 20 de células B e o restante provavelmente composto por células nulas de função e origem desconhecidas Dentre os tecidos linfóides as células T predominam no timo linfonodos e ducto linfático torácico as células B predominam na medula óssea e baço No sangue e vários tecidos a maior parte das células T são de vida longa e a maioria dos linfócitos B são de vida curta as células T e B de memória são de vida longa A média de meia vida dos linfócitos humanos de vida longa é estimada em 43 anos e em torno de 1 sobrevivem até 20 anos A sobrevida de linfócitos de vida curta se situa entre poucas horas a 5 dias Recirculação Em contraste com os granulócitos em torno de 70 dos linfócitos do sangue periférico que saem através do tecido retornam ao sistema vascular para recirculação Esta propriedade dos linfócitos torna difícil e imprecisa a estimativa da meia vida dos linfócitos A população recirculante demora em torno de 15 a 48 horas para recircular e consiste primariamente de linfócitos T e linfócitos B exceto os de memória que são considerados não circulantes O fenômeno de recirculação é de suma importância biológica porque proporciona um mecanismo de distribuição generalizada de células linfóides ocupadas com a resposta imune sistêmica Como resultado um grande número de linfócitos podem ser expostos a um antígeno depositado localmente no tecido Estas células antigenicamente expostas podem ser transportadas por vários lugares no corpo para propagar e montar uma vigorosa resposta imune Os linfócitos T e B exercem diferentes funções e possuem receptores de membrana para o reconhecimento de antígenos Existe uma terceira população de linfócitos que não expressam receptores de antígenos em suas membranas as células exterminadoras naturais Natural Killer são derivadas da medula óssea e são funcionalmente distintas das células T e B pela sua habilidade de lisar certas linhagens de células tumorais sem prévia sensibilização Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 36 FIGURA 53 Esquema da câmara de Newbauer Contagem de leucócitos Utilize a área central para contar as hemácias na sua aula prática escrevendo os respectivos números das contagens parciais nos respectivos quadrados Cálculo Cálculo da Câmara de Newbauer para contagem de leucócitos Área lateral 4 x 1mm2 Volume de cada quadrado lateral 110mm3 Profundidade 110mm Volume total dos 4 quadrados laterais 410mm3 Diluição da pipeta 120 Números de quadrados médios centrais contados 5 Portanto 4 x 1 4 1 Ou seja 10 20 200 50 o fator é x 50 Observação 1μl 1mm3 Estimativa da contagem de leucócitos A contagem dos leucócitos pode ser também estimada indiretamente no esfregaço sanguíneo Na interpretação do leucograma deve ser utilizado o resultado absoluto da contagem leucocitária pois o resultado relativo não expressa a realidade leucocitária Um caminho adicional na avaliação de um leucograma é examinar rapidamente a proporção neutrófilos maturos para linfócitos usando a seguinte proporção normal Cão 25 a 351 Cavalo 151 Suino 071 Gato 181 Bovino 05 1 Exemplo Se um diferencial revela 95 de neutrófilos e 5 de linfócitos em um cão há uma linfopenia ou uma neutrofilia ou a combinação de ambas Se a contagem de leucócitos for 20000 teria uma neutrofilia 300012000 e linfócitos normais 10004900 ao passo que se a contagem de leucócitos for 8 000 o que é evidente é uma linfopenia Observação É necessário fazer a correção da contagem de células nucleadas que são contadas nos contadores automáticos Manual de Patologia Clínica Veterinária 37 Correção da contagem total de leucócitos Nº de células nucleadas X 100 100 nº de eritrócitos nuclucleados em 100 leucócitos Exemplo Se a contagem de leucócitos for 20 000μl Diferencial revelar 80 neutrófilos segmentados 20 linfócitos mas também 40 eritrócitos nucleados Aplicar a fórmula de correção X 20000 x 100 14285 célulasμl 100 40 Contagem corrigida Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 38 PARTE 6 LEUCOGRAMA II 6 1 Interpretação dos parâmetros leucocitários A interpretação dos parâmetros leucocitários requer um conhecimento dos fatores que podem influenciar os valores hematológicos Informações sobre a coleta da amostra morfologia normal das células características específicas e variações fisiológicas são necessárias para o reconhecimento de anormalidades hematológicas A história e o exame clínico do paciente complementam os resultados laboratoriais para o diagnóstico das doenças A contagem diferencial e total de leucócitos o qual compreendem o leucograma são de ajuda valiosa na avaliação hematológica da resposta do hospedeiro a infecção bacteriana e no diagnóstico de leucemias e outras doenças Na interpretação do leucograma é necessário conhecer não somente a contagem total e diferencial dos leucócitos mas reconhecer que mudanças morfológicas pertinentes aos leucócitos e informações sobre outros componentes sangüíneos devem ser obtidos como proteína plasmática total concentração de fibrinogênio Também são importantes informações sobre o eritrograma a contagem de reticulócitos e células nucleadas 6 2 Fibrinogênio O fibrinogênio é uma proteína de fase aguda produzida no fígado Nos processos inflamatórios de várias causas a concentração do fibrogênio pode elevarse entre 34 dias e permanecer alto por vários dias ou semanas como nas doenças crônicas Geralmente a resposta do fibrinogênio iniciase com a resposta dos leucócitos persistindo por mais tempo que os leucócitos Em bovinos o fibrinogênio é um importante parâmetro a ser avaliado porque pode ser a única indicação de uma resposta inflamatória ativa Nas doenças que ocorrem excessivo depósito de fibrinogênio tecidual sua concentração no sangue pode não estar elevada ficando entre os valores de referência ou até mesmo abaixo destes valores 6 3 Leucocitose A contagem total de leucócitos varia com a espécie animal e também é influenciada pela idade Esta é alta ao nascimento e diminui gradualmente para atingir valores de adulto entre 2 a 12 meses de idade A contagem total de leucócitos é definida pelo aumento acima dos valores de referência como leucocitose ou pela diminuição como leucopenia Os sufixos citose e filia denotam um aumento na contagem de leucócitos entretanto penia indica uma diminuição comparada com os valores de referência As leucocitoses são muito mais comuns que as leucopenias e não são um sinal de mau prognóstico como a leucopenia Tipos de leucocitose A leucocitose pode ser fisiológica reativa e proliferativa autônoma As mudanças na contagem total de leucócitos podem envolver anormalidades de produção liberação distribuição intravascular vida média e ingresso tecidual de vários leucócitos Por exemplo os neutrófilos circulantes estão num equilíbrio dinâmico com os neutrófilos no compartimento marginal e de reserva da medula óssea Uma demanda funcional imediata de neutrófilos é feita primeiro pela mobilização das células do pool marginal e circulante seguida pela reserva da medula óssea e finalmente pelo aumento da granulopoiese e liberação acelerada O aumento de liberação de células é observado no sangue periférico como um desvio à esquerda Assim o tamanho dos compartimentos marginal circulante reserva e capacidade proliferativa da medula óssea são determinantes importantes na resposta dos leucócitos às doenças figura 61 Manual de Patologia Clínica Veterinária 39 FIGURA 61 Esquema dos compartimentos dos neutrófilos A Leucocitose fisiológica A leucocitose fisiológica ocorre como uma resposta a adrenalina no qual o compartimento marginal de neutrófilos eou linfócitos são mobilizados para a circulação geral aumentando a contagem total de leucócitos e o número de neutrófilo absoluto eou linfócitos Assim uma neutrofilia ou linfocitose transitória ou ambas podem se manifestar Esta condição é comum em animais jovens e geralmente é desencadeada por distúrbios emocionais e físicos Raramente o número de monócitos e eosinófilos aumenta Leucocitose induzida por corticosteróide ou estresse a leucocitose pode ocorrer em condição de saúde fisiológica ou nas doenças patológica A liberação de glicocorticóide endógeno ou administrado terapeuticamente causa consideráveis mudanças hematológicas Tipicamente produz leucocitose causada por neutrofilia usualmente sem desvio à esquerda linfopenia e eosinopenia Monocitose ocorre no cão A neutrofilia ocorre pela mobilização dos neutrófilos segmentados do compartimento de reserva da medula óssea e pela diminuição da diapedese das células para os tecidos A linfopenia ocorre principalmente pela linfólise dos linfócitos T sensíveis a esteróides no sangue e tecido linfóide ou pela marginação e seqüestro dos linfócitos nos locais extravasculares Eosinopenia ocorre principalmente pela diminuição da saída destas células da medula óssea devido à interferência com o efeito quimiotático da histamina nos eosinófilos A causa de monocitose permanece desconhecida A resposta dos basófilos ao corticóide é similar a dos eosinófilos mas não é reconhecida usualmente porque os basófilos são raros no sangue B Leucocitose reativa A leucocitose reativa ocorre em resposta às doenças Certas doenças podem induzir uma resposta específica mas usualmente um padrão geral de resposta dos leucócitos é evidente independente da doença A leucocitose reativa pode ocorrer com ou sem desvio à esquerda O grau de leucocitose varia com as espécies e é usualmente relativa para a relação neutrófilos linfócitos NL Animais com alta relação NL como o cão e o gato apresentam uma maior resposta que animais com baixa relação NL como eqüinos e bovinos Uma resposta induzida por corticosteróide ou menos comumente por adrenalina pode ocorrer simultaneamente com uma leucocitose reativa A diferenciação da leucocitose reativa da leucocitose por corticosteróide ou epinefrina pode ser feita pois a leucocitose é considerada reativa quando um ou mais dos seguintes itens são encontrados Leucocitose com desvio à esquerda Hiperfibrinogenemia Monocitose em outras espécies que não o cão Ausência de Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 40 linfopenia ou eosinopenia No cão a monocitose acompanhada de um ou mais dos outros quatro critérios ou o valor da contagem absoluta de monócitos deve ser duas vezes maior que o normal C Leucocitose proliferativa A leucocitose proliferativa ou autônoma resulta de uma mudança neoplástica da célula pluripotencial As formas mais comuns de leucemias são linfocíticas mielógenas mielomonocítica e monocítica As leucemias eosinofílicas e basofílicas são raras É importante observar que muitas vezes o câncer das células sangüíneas não manifesta uma leucocitose portanto a contagem de leucócitos pode estar normal ou mesmo diminuída e a população de células na medula óssea pode estar alterada com pequena ou nenhuma evidência no sangue periférico 6 4 Leucopenia A leucopenia em muitos animais ocorre por neutropenia e linfopenia A neutropenia é causa primária de leucopenia em animais com uma relação NL maior que 1 e linfopenia em animais que a relação NL é menor que 1 A neutropenia é mais comum em infecções bacterianas e linfopenia em infecções virais Severas infecções bacterianas e virais podem causar leucopenia associada com neutropenia e linfopenia ou ambas e também podem reduzir o número de outros leucócitos Salmonelose no cavalo e mastitis coliformes são exemplos clássicos de infecção bacteriana que leva a neutropenia e linfopenia e a infecção do vírus da panleucopenia felina é um exemplo de infecção viral O retorno dos linfócitos e dos eosinófilos no sangue determinado por hemogramas sequenciais indica convalescência e é geralmente um sinal de bom prognóstico A leucopenia ocorre freqüentemente durante o estágio precoce da cinomose e é seguida de leucocitose por uma infecção bacteriana secundária Uma marcada linfopenia é um quadro consistente na cinomose devido a atrofia e necrose do tecido linfóide produzido pelo vírus Ambos os linfócitos T e B estão reduzidos e a imunidade humoral e celular estão suprimidas em animais sobreviventes Em cães sobreviventes o número de linfócitos no sangue permanece baixo por um período prolongado Tipos de leucopenia As leucopenias ocorrem principalmente por neutropenias que podem ser agrupadas em sobrevivência reduzida de neutrófilos maturos produção reduzida pela medula óssea produção ineficaz de neutrófilos e seqüestro de neutrófilos A Sobrevivência reduzida de neutrófilos maturos Ocorre quando há uma demanda tecidual aguda e maciça que esgota rapidamente o compartimento de neutrófilos no sangue Uma demanda excessiva continuada leva a exaustão da medula óssea estoque e excede a produção resultando em um desvio à esquerda degenerativo há mais neutrófilos imaturos que maturos A contagem total de neutrófilos pode estar normal ou diminuída Desvio à esquerda degenerativo indica uma situação sistêmica desfavorável Mudanças morfológicas tóxicas são muitas vezes observadas nos neutrófilos Estas mudanças incluem basofilia citoplasmática vacuolização e corpúsculo de Döhle B Produção reduzida pela medula óssea É associada com a falência primária da medula óssea Outras linhas de células podem também ser afetadas A neutropenia não é acompanhada por desvio para a esquerda Causas conhecidas incluem infecções parvovirose canina e felina Ehrlichia sp vírus da leucemia felina vírus imunossupressivo felino drogas trimetoprim fenilbutazona estrógeno agentes quimioterápicos e hematopoiese cíclica dos collies cinzas C Produção ineficaz Neutropenia imunomediada resultando em sobrevivência reduzida Ocorre em animais mas não tem sido bem documentada Não há desvio para a esquerda e o compartimento de estoque na medula óssea aparece normal ao exame Manual de Patologia Clínica Veterinária 41 D Neutropenia por seqüestração Ocorre com o choque anafilático e endotoxemia causando um rápido desvio para compartimento marginal As endotoxinas causam efeito via ativação do complemento resultando na agregação e sequestração dos neutrófilos e plaquetas nos capilares pulmonares As principais causas de leucocitoses e leucopenias estão apresentadas a seguir na tabela 61 Tabela 61 Causas de leucocitoses e leucopenias PRINCIPAIS CAUSAS Leucocitose Infecção bacteriana efeito de esteróides desordens linfoproliferativas Peritonite Infecciosa Felina necrose tecidual e severa inflamação prenhês e parição em cadelas desordens mieloproliferativas hipertireoidismo em gatos Leucopenia Doenças virais severa infecção bacteriana anafilaxia drogas e químicos tóxicos neoplasias de medula óssea toxemias endógenas uremia Toxoplasmose Ehrlichiose Leishmaniose Diferencial de Leucócitos O diferencial leucocitário é realizado no exame do esfregaço sanguíneo em contagem percentual de 100 leucócitos Há uma técnica padrão para a confecção do esfregaço sanguíneo e leitura diferencial leucocitária para que se tenha homogeneidade dos resultados Um esfregaço com sangue mal homogeneizado principalmente em cavalos poderá trazer diferenças diagnósticas pela desuniformidade na distribuição dos leucócitos na lâmina 6 5 Classificação dos desvios de Neutrófilos A Desvio à esquerda Normalmente o sangue periférico contém pequeno número de neutrófilos imaturos Em muitas espécies este consiste de menos de 300 bastonetesμl de sangue O aumento da liberação da medula óssea de neutrófilos imaturos para o sangue ocorre quando aumenta a demanda funcional de neutrófilos para os tecidos ou em casos de leucemias mielógenas ou mielomonocíticas agudas ou crônicas A presença de neutrófilos imaturos no sangue acima do número normal para a espécie constitui um desvio à esquerda A extensão do desvio à esquerda indica a severidade da doença entretanto a magnitude da contagem de células reflete a habilidade da medula óssea para suprir a demanda Desvio à esquerda regenerativo A contagem total de leucócitos é moderadamente ou marcadamente elevada por causa da neutrofilia e o número de neutrófilos imaturos bastonetes encontrase abaixo do número de neutrófilos maturos segmentados Isto indica uma boa resposta do hospedeiro e ocorre quando a medula óssea tem tempo suficiente usualmente 35 dias para responder à demanda tecidual aumentada de neutrófilos Desvio à esquerda degenerativo A contagem total de leucócitos varia podendo ser normal abaixo do normal ou moderadamente elevada A resposta principal é a presença de neutrófilos imaturos acima dos neutrófilos maturos O desvio degenerativo à esquerda indica que a medula óssea para o momento tem um esgotamento no compartimento de reserva de neutrófilos segmentados e conseqüentemente ocorre a liberação de células imaturas ultrapassando os neutrófilos maturos Em muitas espécies isso é um sinal de prognóstico desfavorável que requer um rigoroso protocolo terapêutico No entanto em bovinos o desvio à esquerda degenerativo é comum durante o estágio inicial de doenças infecciosas ou inflamatórias hiperagudas a agudas Isso ocorre provavelmente devido ao compartimento de reserva da medula óssea de bovinos ter um suprimento limitado de neutrófilos maturos Sendo assim o desvio à esquerda degenerativo em bovinos não deve ser considerado como um sinal sério no prognóstico a não B Desvio à direita É a presença no sangue circulante de vários neutrófilos hipergantimados isto é neutrófilos com mais de 5 lóbulos A hipergantimação nuclear ocorre devido a presença circulante de corticosteroides tanto endógenos como exógenos A deficiência de Vitamina B12 também pode levar à hipergantimação mas é uma condição muito rara Manual de Patologia Clínica Veterinária 43 é geralmente transitória com neutrofilia responsiva em 2 a 4 dias Destruição caracterizada por pancitopenia isto é diminuição de todas as células sanguíneas Causado por drogas infecção bacteriana grave etc TABELA 63 Causas de neutrofilias e neutropenias B Eosinófilos Normal do cão 2 10 100 a 1250μl TABELA 64 Causas de eosinofilia e eosinopenia Eosinofilia Perda Tecidual crônica especialmente reações alérgicas parasitismo migração respiratórios hipersensibilidade cutânea microfilária hipoadrenocorticismo terapia por drogas estro em cadelas predisposição racial desordens purulentas eosinofilia reacional Eosinopenia Estresse agudo adrenalina estresse crônico glicocorticóides endógenos hiperadrenocorticismo administração de esteróides inflamaçõesinfecções agudas C Basófilos Causas de Basofilia dermatites alérgicas eczemas e reações de hipersensibilidade D Monócitos Normal do cão 3 10 150 a 1350μl gato 1 4 0 a 850μl Neutrofilia a Fisiológica Adrenalina medo excitação Glicocorticóides endógenos e exógenos trauma dor hiperadrenocorticismo estresse crônico severo b Reativa Infecções estabelecidas local ou sistêmica bacteriana viral fúngica parasitária Necrose tecidual Doenças imunomediadas inflamatória artrite reumatóide e não inflamatória anemia hemolítica autoimune Tumores Toxicidade por estrógeno inicial c Proliferativas Leucemia mielóide aguda ou crônica Neutropenia a Sobrevivência diminuída Infecção bacteriana aguda Septicemia Toxemia Anafilaxia Esplenomegalia b Produção diminuída Infecções agudas Bacteriana viral e riquétsias como Ehrlichia Drogas e químicos tóxicos estrógeno Radiação Leucemia mielóide ou linfóide Hematopoiese cíclica canina c Granulopoiese ineficaz aumentada Vírus da leucemia felina Mieloptise Leucemia mielóide ou linfóide Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 44 Causas de Monocitose Efeitos esteróides Hiperadrenocorticismo Administração de esteróidesACTH Estresse severo piometra Doenças imunomediadas Inflamação infecção aguda ou crônica Outras doenças causando dano e necrose tecidual Produção reduzida de granulócitos Animais idosos Leucemia monocítica ou mielomonocítica E Linfócitos Normal do cão 12 30 1000 a 4800μl TABELA 65 Causas de linfocitose e linfopenia Linfocitose Linfopenia Idade animais jovens Fisiológico medo excitação esforço Leucemia linfocítica ou linfossarcoma Vírus da imunodeficiência felina Estimulação antigênica prolongada Infecção crônica Hipersensibilidade Doenças autoimunes Pósvacinação Hipoadrenocorticismo Terapia com drogas Efeitos esteróides Hiperadenocorticismo Administração de corticóides ACTH Estresse severo Infecção Sistêmica Aguda Viral recente cinomose Bacteriana severa ou incomum Toxoplasmose Ehrlichiose Leishmaniose Perda de linfócitos Lesão de linfonodos neoplasias inflamação crônica Deficiência adquirida de linfócitos T raro Quimioterapia imunossupressiva Radiação Imunodeficiência hereditária raro Atrofia linfóide Demodicose generalizada Os corticóides endógenos e exógenos atuam de várias formas na linfopenia e conseqüente imunodepressão tais como inibindo a mitose linfocitária lisando linfócitos circulantes reduzindo a liberação de histamina estimulando o catabolismo protéico reduzindo formação de anticorpos e recirculação circulação sangüínea para a circulação linfática 6 7 Alterações leucocitárias qualitativas Muito embora haja os contadores automáticos para facilitar a confecção do leucograma a tecnologia eletrônica é falha na identificação de anomalias células imaturas da linhagem mielóide e hemoparasitas isto significa menos de 50 dos casos mas tende a se agravar quando são utilizados laboratórios de análises humanas Deste modo tornase indispensável a experiência citológica à leitura do esfregaço sanguíneo O Corpúsculo de Baar é um prolongamento característico do núcleo dos neutrófilos e representa a cromatina sexual da fêmea sendo de ocorrência normal e de grande auxílio na conferência do exame A Granulação tóxica Granulação tóxica eou difusa basofilia citoplasmática acontece quando há continuado estímulo à granulopoiese pela extensão eou duração de um processo inflamatório há diminuição dos prazos de maturação das células precursoras e os neutrófilos chegam ao sangue com persistência da granulação primária própria dos prómielócitos normalmente substituída pela granulação secundária tênue e característica Os grânulos primários são ricos em enzimas e coramse em pardo escuro com os corantes usuais e impropriamente denominados de granulações tóxicas A verdade é que a presença destes grânulos exprime a duração e gravidade de um processo inflamatório mas é exagero atribuir a esta ocorrência um significado prognóstico B Corpúsculos de Döhle São áreas na periferia dos neutrófilos nas quais houve liquefação do retículo endoplasmático São de rara corrência mas possuem interesse diagnóstico por referirem infecções graves eou sistêmicas C Neutrófilos multissegmentados No sangue normalmente predominam os neutrófilos com 2 a 4 lóbulos nucleares havendo poucos com cinco ou mais O aumento ou predomínio de neutrófilos com mais de cinco lóbulos multissegmentados é visto quando há uma maior permanência destes na circulação Esta sobrevida intravascular prolongada caracteriza o desvio à direita Isto acontece na insuficiência renal crônica neutropenias de longa duração tratamentos com corticoides ou estresse defeitos genéticos raros ou em síndromes mieloproliferativas degeneração em amostras envelhecidas D Linfócitos ativados A ocorrência de linfócitos ativados acontece quando há um estímulo da série linfocitária com o aparecimento de linfócitos com citoplasma aumentado e basofílico em parte seguindo a diferenciação para plasmócitos cuja presença é rara na circulação A ativação de linfócitos na circulação devese principalmente a uma exacerbada resposta humoral ou a uma leucemia de células plasmocitárias Mieloma Múltiplo E Inclusões e outros achados Corpúsculo de Lentz corpúsculo eosinofílico no citoplasma de leucócitos patogomônico da cinomose canina Sua ocorrência se limita à fase de viremia do processo infeccioso sendo portanto de pouca sensibilidade diagnóstica Ehrlichia canis mórula basofílica no interior de leucócitos característica de erliquiose Hepatozoon canis inclusão semelhante a um cubo de gelo encontrada no interior de leucócitos de cães Ainda podem ser encontrados Toxoplasma Leishmania Histoplasma Microfilarías Dirofilaria imitis e Dipetalonema ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 6 diferencial leucocitário DIFERENCIAL LEUCOCITÁRIO Esfregaço sanguíneo Preparar duas lâminas novas e desengorduradas sendo uma com os cantos arredondados Homogeneizar o sangue no frasco de colheita fechado por inversão e colocar com o capilar do microhematócrito antes de fechálo uma gota de sangue na lâmina Colocar a outra lâmina recortada à frente da gota de sangue num ângulo de 45º Fazer um ligeiro movimento para trás até o sangue espalharse pela lâmina Com um movimento uniforme para frente fazer esta lâmina deslizar sobre a outra O sangue se estenderá por sobre a lâmina formando o esfregaço Agitar o esfregaço até secálo completamente e identificálo com lápis na borda mais espessa do esfregaço Corante de Leishmann Corante diluir 15g de EosinaAzul de Metileno segundo Leishmann em 1 litro de água destilada Colocar em banhomaria a 37 ºC por 24 horas Acondicionar em frasco âmbar Maturar o corante deixandoo em repouso por 1 semana ao abrigo da luz Corrigir o pH se necessário para 76 Filtrar e usar Coloração colocar 20 gotas do corante e deixar agir por 3 minutos Acrescentar 20 a 25 gotas de água destilada tamponada pH 72 Deixar agir por 15 minutos Lavar em água corrente e secar Contagem Observar o esfregaço sanguíneo corado em objetiva de 40x aumento de 400x verificando a contagem global aproximada por estimativa de leucócitoscampo Visualizar também homogeneidade na distribuição leucocitária Colocar em objetivo de imersão aumento de 1000x e realizar observação minuciosa da morfologia e coloração dos leucócitos e demais estruturas Realizar contagem diferencial de leucócitos em forma de torre a cada 3 ou 4 campos até atingir o total de 100 leucócitos figura 63 Transformar os dados relativos obtidos nesta contagem em dados absolutos através da multiplicação dos percentuais parciais pelo número total de leucócitos FIGURA 63 Esfregaço sanguíneo contagem em torre Manual de Patologia Clínica Veterinária 47 FIGURA 62 Leucócitos inclusões protozoários riquétsias e fungos 15 Hepatozoon 5 Linfócito 6 Eosinófilo 7 Basófilo 8 Granulação tóxica 2 Bastonete 4 Monócito 1 Barr 3 Hipersegmentado 9 Linfócito reativo e atípico 10 Corpúsculo de Dohle 11 Leishmania 12 Lentz 13 Ehrlichia canis 16 Histoplasma 14 Trypanossoma Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 48 PARTE 7 HEMOSTASIA 7 1 Introdução A hemostasia é o mecanismo que mantém a fluidez do sangue pelos vasos Inclui o controle da hemorragia e a dissolução do coágulo por meio de eventos mecânicos e bioquímicos Didaticamente podese dividir a hemostasia em primária secundária e terciária embora os três processos estejam interrelacionados Na hemostasia primária temse vasoconstrição local adesão e agregação plaquetária com conseqüente formação de um tampão plaquetário inicial A hemostasia secundária compreende uma série de reações em cascata cujo resultado final é a formação de fibrina a partir do fibrinogênio que confere estabilidade ao coágulo A hemostasia terciária ou fibrinólise é ativada na mesma ocasião da coagulação existindo um equilíbrio fisiológico entre as mesmas onde a plasmina atua degradando a fibrina e desfazendo o coágulo formado Os vasos sanguíneos também participam ativamente no processo de coagulação 7 2 Vasos sanguíneos O endotélio é inerte mas quando o sangue é exposto ao colágeno subendotelial os mecanismos hemostáticos são ativados com conseqüente adesão e agregação plaquetária liberação de mediadores e em seguida a ativação do fator XII hemostasia secundária Além disso as células endoteliais são ricas em tromboplastina que também ativam o sistema de coagulação Desordens vasculares podem ocorrer por problemas congênitos raro como a deficiência de colágeno ou adquiridos como em uma extensa lesão por desordens inflamatórias imunes ou tumores Dentre as causas adquiridas destacamse as desordens inflamatórias como as causadas por bactéria vírus etc desordem imune e tumores trauma O diagnóstico de desordem vascular é feito quando os problemas plaquetários e de coagulação são descartados Não existe técnica laboratorial que meça o status funcional dos vasos sanguíneos diretamente suspeitase de distúrbios vasculares em animais com hemorragias superficiais em que os demais testes da coagulação estão normais 7 3 Hemostasia primária vasos e plaquetas Na hemostasia primária temse vasoconstrição local adesão e agregação plaquetária com conseqüente formação de um tampão plaquetário inicial Por agregação plaquetária entendese a fixação de uma plaqueta em outra e por adesão entendese a fixação de uma plaqueta no vaso sanguíneo Para que ocorra a agregação e a adesão é necessário que esteja presente o Fator de von Willebrand FvW uma glicoproteína que facilita estas ações A Cinética plaquetária As plaquetas são formadas na medula óssea a partir da célula pluripotencial steam cell que vai dar origem a linha megacariocítica A primeira célula da linha dos megacariócitos é o megacarioblasto que vai formar o prómegacariócito e megacariócito A divisão celular cessa mas a divisão nuclear continua Podese encontrar células de 4 a 64 núcleos Este processo é chamado endomitose As plaquetas são pequenos fragmentos do citoplasma do megacariócito liberados na corrente sangüínea O citoplasma do megacariócito é formado por longos pseudopodes que penetram nos sinusóides das células endoteliais liberando as plaquetas que são observadas como pequenos discos com grânulos vermelhos com 2 a 5 μm de diâmetro em gatos o tamanho é variável na circulação sanguínea Após o estímulo as plaquetas aparecem entre 3 e 5 dias e são controladas pela trombopoetina e também pela eritropoetina possuem uma vida média em torno de 8 dias sendo que cerca de um terço das plaquetas são seqüestradas pelo baço O valor normal de plaquetas é em torno de 300000μL sendo que menos que 100000μL é claramente uma trombocitopenia até 50000μL é suficiente para prevenir hemorragia e com 30000μL ou menos esperase observar inclusive hemorragia espontânea B Função plaquetária A função primária das plaquetas é a manutenção da hemostasia por meio da interação com as células endoteliais mantendo a integridade vascular Além disso agregação e liberação plaquetar são eventos que podem ocorrer simultaneamente ou independentemente dependendo das condições de estímulos e circunstâncias O transtorno de qualquer um destes processos pode levar a desordens hemorrágicas A adesão é a aderência das plaquetas no local da lesão Esta adesão plaquetária ao endóteo é efetuada por meio de seus receptores de superfície para o colágeno e Fator de von Willebrand que liga plaqueta ao colágeno do subendotélio A agregação é uma resposta básica para a liberação de ADP adenosina difosfato na presença de cálcio e é mediada pelo fibrinogênio presente no plasma A compactação do agregados se dá pela contração dos filamentos de actina miosina presentes no citoplasma plaquetário A reação de liberação promove a agregação de agrupamentos plaquetários e o acúmulo de mais plaquetas e assim uma série de reações em cadeia para formar uma capa para deter a hemorragia As plaquetas também se aderem ao colágeno do subendotélio e liberam aminas vasodilatadoras serotonina catecolaminas adrenalina e outras que promovem a vasoconstrição local com liberação de ADP O vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no local causando a agregação das plaquetas em resposta à liberação de ADP na presença dos íons cálcio formando a primeira camada de plaquetas Estas plaquetas agregadas liberam ATP adenosina trifosfato que é degradado a ADP por ATPase que facilita a maior agregação das plaquetas no local da parede do vaso lesionado sendo o suficiente para deter a hemorragia constituindo a primeira fase da coagulação As plaquetas também são importantes na coagulação sanguínea por fornecer fosfolipídio plaquetário fator III plaquetário que atua como um acelerador dos processos de coagulação e por carregar vários fatores de coagulação em suas superfícies Após a formação da primeira camada iniciase um depósito dos fatores de coagulação culminando com a transformação do fibrinogênio em fibrina havendo um depósito sobre as plaquetas formando um trombo que constitui a fase terminal da coagulação sanguínea Após a formação do tampão hemostático iniciamse os mecanismos fibrinolíticos que promovem a agregação enzimática do fibrinogênio e da fibrina e outros fatores da coagulação ativados permitindo o perfeito definitivo da lesão vascular e o controle sobre os eventos trombóticos A manutenção do sangue dentro dos vasos e a sua fluidez por dentro dos mesmos é mantida pelo equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise Função resumo Aderência é a aderência das plaquetas no local da lesão É efetuada por meio de seus receptores de superfície para o colágeno e facilitada pelo FVW que liga a plaqueta ao colágeno do subendotélio Liberação promove vasoconstrição local e agregação plaquetária Agregação Significa a ligação entre as plaquetas e é uma resposta à liberação de ADP na presença do cálcio 7 A Hemostasia secundária fatores de coagulação A hemostasia secundária compreende uma série de reações em cascata cujo resultado final é a formação de fibrina a partir do fibrinogênio que consolida esse agregado e dá estabilizado ao coágulo A Cascata de coagulação A cascata de coagulação é um mecanismo complexo de reações sequenciais que culmina na formação de fibrina a partir do fibrinogênio O conjunto de fatores que atuam na coagulação a maioria proteases está representado na tabela 71 Os fatores de coagulação são ativados predominantemente por exposição à tromboplastina tecidual expressada na superfície das células endoteliais ou fibrobastos extravasculares Logo após a ativação inicial os fatores da via se ativam sequencialmente e amplificado o estímulo inicial por feedback A cascata de coagulação tradicionalmente se divide em sistema intrínseco extrínseco e comum figura 71 O sistema intrínseco é a via que se inicia pelo contato do sangue com o colágeno do subendotélio da parede vascular traumatizada ou corpo estranho Neste momento ocorre a ativação plaquetária e do fator XII que se ativa e subsequente a isso o fator XI para essa reação é necessária a presença de cininogênio de alto peso molecular calicreína e Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 50 precalicreina este ativa o fator IX que ativa o fator VIII O sistema extrínseco se inicia por lesão vascular ou contato com tecido extravascular que contém uma proteína de membrana denominada fator tecidual O tecido danificado também libera tromboplastina que ativa o fator VII sistema extrínseco da coagulação Tabela 71 Fatores de coagulação Fator Nome Local de síntese Meia vida plasmática I Fibrinogênio Fígado 15 63 dias II Protrombina Fígado macrófagos 21 44 dias III Tromboplastina tecidual Constituinte de fibroblastos e membrana plasmática de células musculares lisas IV Cálcio V Proacelerina Fígado macrófagos 15 24 horas VII Proconvertina Fígado macrófagos 1 6 horas VIIIC Fator antihemofílico Fígado 29 dias IX Fator de Christmas Fígado 24 horas X Fator de Stuard Prower Fígado macrófagos 32 48 horas XI Antecedente da tromboplastina do plasma Fígado provavelmente 30 horas XII Fator de Hageman Fígado provavelmente 18 52 horas XIII Estabilizador da fibrina Fígado provavelmente 45 70 dias Precalicreina Fator de Fletcher Fígado provavelmente 35 horas Cininogênio de alto peso molecular Fator de Fitzgerald Fígado provavelmente 65 dias Fonte modificado de Thrall et al 2004 A ativação destes fatores mais a presença de fosfolipídios plaquetários e cálcio dão início ao sistema comum pela ativação do fator X que em conjunto com esses fatores ativam a protrombina fator II que se converte em trombina fator II ativado que converte o fibrinogênio em fibrina Após esta conversão o fator XIII confere estabilidade a esta fibrina através de ligações covalentes entre seus monômeros resultando numa malha firme de fibrina sobre o endotélio lesado e o tampão plaquetário A trombina é um potente prócoagulante capaz de acelerar as reações da cascata formando grandes quantidades de fibrina Recentemente um novo esquema onde a ativação inicial pela tromboplastina tecidual que forma uma quantidade de trombina que daria início à amplificação e ativação dos sistemas intrínseco extrínseco e comum foi sugerido A vitamina K é essencial na formação de várias proteínas da coagulação Os fatores chamados vitamina K dependentes são II VII IX e X que estão distribuídos nos três sistemas da cascata de coagulação São sintetizados em uma forma afuncional acarboxiladas e sofrem uma reação de carboxilação em que a vitamina K participa como cofator produzindo centro de ligação para o cálcio necessário para sua função normal Durante esta reação a vitamina K é convertida num metabólito inativo vitamina Kepóxido A enzima epóxidoredutase é responsável pela reciclagem deste metabólito convertendoo para a forma ativa razão pela qual a necessidade diária de vitamina K é pequena Desordens na cascata de coagulação conferem ao animal uma coagulopatia CASCATA DE COAGULAÇÃO Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 52 A avaliação da morfologia das plaquetas também deve ser feita a presença de macroplaquetas ou agregados plaquetários exerce influência sobre a contagem e função plaquetária e por isso devem ser descritos no laudo Os valores normais de plaquetasµL são Cão 200000 a 500000 Gato 200000 a 500000 Eqüino 100000 a 600000 e Bovino 200000 a 800000 B Avaliação de medula óssea Pode ser indicada em casos de trombocitopenia e trombocitose para a investigação da causa principalmente nos casos de trombocitopenia persistente e pancitopenia A avaliação dos megacariócitos na medula óssea é baseada em seu número por espícula e adequada maturação O número normal de megacariócitos em campo de pequeno aumento em um cão é de um a três Para avaliação do estágio de maturação levamse em consideração três grupos de células megacarioblastos prómegacariócitos e megacariócitos Em um cão normal cerca de 70 a 84 da série megacariocítica são células maduras e 16 a 30 imaturas megacarioblastos e prómegacariócitos Quando os megacariócitos estão presentes os possíveis mecanismos da trombocitopenia são destruição ou consumo de plaquetas Nestes casos o número pode estar aumentado No caso dos megacariócitos estarem ausentes ou com maturação anormal os prováveis mecanismos são produção diminuída ou destruição de megacariócitos A avaliação da medula óssea é contra indicada nos casos de coagulopatias severas Pode ser indicada em casos de trombocitopenia para procurar o mecanismo Megacariócitos presentes destruição ou consumo de plaquetas devem estar aumentadas Megacariócitos ausentes com maturação anormal produção diminuída ou destruição de megacariócitos C Teste de função plaquetária Tempo de sangramento da mucosa oral TSMO tempo de sangria É uma prova de função plaquetária e só tem valor diagnostico quando o número de plaquetas estiver acima de 75000 plaquetasμL O procedimento consiste em um corte de 05cm na mucosa oral onde se observa o tempo decorrido até a formação do primeiro coágulo O tempo normal varia de 17 a 42 minutos Se o número de plaquetas estiver diminuído o TSMO estará prolongado Se o animal estiver com anormalidades na hemostasia secundária o TSMO estará normal porém pode ocorrer sangramento posterior à formação do tampão inicial Existem outras técnicas para verificar o tempo de sangramento como o corte da parte viva de uma unha no cão o sangramento deve cessar em 5 minutos e no gato em 3 minutos plano nasal e gengiva D Tempos de coagulação Tempo de coagulação ativado TCa É um teste bastante utilizado na clínica veterinária por ser rápido e de fácil execução É baseado na ativação da coagulação pelo contato do sangue venoso com ativadores de contato portanto avalia o sistema intrínseco e comum da coagulação O método consiste em adicionar 2mL de sangue venoso em um tubo estéril pré aquecido a 37ºC contendo proteínas de contato Após a adição do sangue devese colocar o tubo em banhomaria observandoo a cada 5 a 10 segundos até a formação do coágulo O resultado do teste consiste no tempo decorrido da adição do sangue a formação do coágulo e é medido em segundos É pouco sensível necessita muita atenção e ausência de contaminação com tromboplastina tecidual Animais com trombocitopenia severa também podem alterar o TCa Anticoagulantes alguns antibióticos salicilatos e barbitúricos também podem prolongar o teste Valores normais de TCa segundos Cão 60 a 90 Eqüino 145 a 181 e Bovino 127 a 163 Tempo de tromboplastina parcial ativada TTPa O TTPa ou tempo de cefalina recebe a denominação tromboplastina parcial porque ele é efetuado com o emprego da cefalina a qual é parte da tromboplastina após extração por meio de clorofórmio O TTPa é o tempo que o plasma leva para formar coágulo de fibrina após a mistura com cefalina tromboplastina parcial caolim ativa fator XII e cálcio A cefalina é um substituto do fator plaquetário Avalia o sistema intrínseco e comum Requer amostra em citrato de sódio a 38 na relação de 19 anticoagulantesangue e plasma separado por centrifugação Este Manual de Patologia Clínica Veterinária 53 teste mede a deficiência de fatores abaixo de 30 Valores normais de TTPa segundos Cão 6 a 16 Gato 9 a 20 Eqüino 27 a 45 e Bovino 20 a 35 Muitos tipos de ativadores de contato são usados comercialmente para o TTPa deve se portanto proceder este teste em duplicata e de preferência concomitantemente com um animal normal Além de se estabelecer valores de referência locais A coleta não traumática é extremamente importante pois a contaminação com tromboplastina tecidual pode prolongar o resultado do teste pela ativação do sistema extrínseco A atividade do fator XIII da coagulação não é avaliada neste teste Esperamse valores de TTPa prolongados em hemofílicos deficiência de fatores XII coagulação intravascular disseminada CID venenos cumarínicos e doença de von Willebrand dependendo da severidade Tempo de protrombina TP O TP avalia o sistema extrínseco e comum pela adição de um fator tecidual estimulando a coagulação pela via extrínseca Os procedimentos com a amostra são semelhantes aos do TTPa Método Fazse a adição de tromboplastina tecidual fator extrínseco conseqüente recalcificação da amostra cronometrando o tempo até a formação do coágulo de fibrina Valores normais de TP segundos Cão 64 a 74 Gato 7 a 115 e Eqüino 95 a 115 Os valores de referência variam na literatura devese portanto proceder este teste em duplicata e estabelecer valores de referência locais Podese usar um paciente controle Se a diferença for de mais de 5 segundos temse um problema de coagulação Esperase TP prolongado em deficiência do fator VII CID veneno cumarínico e deficiência de fator I fibrinogênio abaixo de 50mgdl E Fibrinólise Produtos de degradação da fibrina PDF A fibrina é quebrada pela plasmina em fragmentos O aumento de PDFs indicam excessiva fibrinólise O método utiliza aglutinação em látex por kits comercias é principalmente utilizado para diagnóstico de CID mas também pode estar aumentado após cirurgia Os valores normais são Cão 40μgmL Gato 8μgmL e Eqüino 16μgmL Fibrinogênio O fibrinogênio é uma proteína de coagulação fator I da coagulação produzida pelo fígado Também é chamado de proteína de fase aguda porque sua concentração no sangue aumenta rapidamente em resposta a processos inflamatórios A amostra de sangue deve ser coletada com EDTA a 10 O método consiste no aquecimento do plasma a 5658C por 3 minutos e posterior centrifugação O aquecimento do plasma precipita o fibrinogênio e a centrifugação o separa dos demais constituintes plasmáticos Fazse então a leitura das proteínas plasmáticas totais por refratometria e posteriormente a leitura do plasma com o fibrinogênio precipitado A diferença dos valores obtidos referese a concentração de fibrinogênio plasmático Está diminuído na CID Valores normais de fibrinogênio gL Cão 1 a 5 Gato 05 a 3 Cavalo 1 a 4 Bovinos 2 a 7 7 7 Distúrbios hemostáticos A Desordens plaquetárias A avaliação das plaquetas é realizada em dois níveis quantitativos e qualitativos Para avaliação quantitativa fazse a contagem de plaquetas e para a quantitativa o TSMO A trombocitopenia número reduzido de plaquetas é a anormalidade mais comum das plaquetas Desordens plaquetárias quantitativas Trombocitose É o aumento do número de plaquetas acima do valor de referência para a espécie A trombocitose pode ser reativa ou primária e ocorre com menos freqüência As causas incluem resposta Reativa doença crônica deficiência de ferro hiperadrenocorticismo neoplasias desordens no trato digestivo e doenças endócrinas Transitória mobilização esplênica ou pulmonar exercício e Trombocitose maligna leucemia granulocítica megacariocítica Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 54 Trombocitopenia É a diminuição do número de plaquetas abaixo do valor de referência para a espécie A trombocitopenia é a anormalidade mais comum encontrada nas plaquetas e provavelmente é a causa mais comum de diátese hemorrágica São cinco os mecanismos que podem levar a uma trombocitopenia 1 Produção diminuída de plaquetas Está relacionada com problemas ligados à medula óssea onde os megacariócitos se encontram reduzidos e geralmente cursa com pancitopenia É indicado portanto fazer uma avaliação de medula óssea para diagnóstico diferencial Dentre as causas mais comuns estão as seguintes 11 Mieloptise geralmente pancitopenia Células neoplásicas Mielofibrose 12 Drogas geralmente pancitopenia quimioterapia antagonistas do ácido fólico vitamina B12 excesso de estrógeno megacariocitopoiese reduzida e antibióticos e agentes anti fúngicos 13 Estágios crônicos de doenças infecciosas infecção por Ehrlichia canis na fase crônica causa hipoplasia medular destruição imunomediada de precursores megacariocíticos 14 Redução seletiva de plaquetas pancitopenia pode não estar presente raros e inclui produção defeituosa de trombopoetina e hereditariedade ou congenicidade 2 Destruição de plaquetas É a diminuição das plaquetas na circulação por causas externas à medula óssea Os megacariócitos se encontram aumentados É indicado fazer uma avaliação de medula óssea para diagnóstico diferencial de problema de produção O principal mecanismo é a retirada das plaquetas da circulação pelo sistema mononuclear fagocitário SMF Dentre as causas mais comuns estão os processos envolvendo Infecção produtos de endotoxinas bactérias vírus infecção por Ehrlichia canis na fase aguda e Anaplasma platys tumores hemangioma e hemangiossarcoma imunomediada ou autoimune e ainda por drogas podem servir como carreadoras de proteínas as quais revestem as plaquetas e são reconhecidas por anticorpos Removidas pelo SMF 3 Consumo de plaquetas ocorre na coagulação intravascular disseminada CID Não é condição primária e ocorre secundariamente a uma ampla variedade doenças A CID também interfere na função plaquetária e na cascata de coagulação Atividade fibrinolítica produz quebra da fibrina aumentando os produtos de degradação PDF que têm potente atividade anticoagulante aumentando a diátese Os megacariócitos se encontram aumentados 4 Seqüestro ou distribuição anormal de plaquetas As principais causas são esplenomegalia hepatomegalia hipotermia endotoxemia neoplasia 5 Perda de plaquetas ocorre devido à perda massiva de sangue ou transfusão incompatível Desordens plaquetárias qualitativas trombocitopatias As desordens plaquetárias qualitativas podem ser congênitas ou adquiridas Se um animal tem trombocitopatia isto implica que existe uma falha no mecanismo de aderência plaqueta vaso uma falha na liberação de constituintes intracelulares falha no mecanismo de agregação plaqueta plaqueta fosfolipídio FP3 ou qualquer combinação destes fatores O número de plaquetas pode estar normal Desordens congênitas 1 Doença de von Willebrand DvW pode afetar várias espécies animais e o homem O Fator de von Willebrand é uma glicoproteína multimérica produzida por megacariócitos e células endoteliais que facilita a adesão da plaqueta ao colágeno e vaso sanguíneo a agregação plaquetária no plasma se associa com fator VIII estabilizando este fator e aumentando seu tempo de circulação É a mais comum das desordens de sangramento hereditárias sendo reconhecidas em mais de 54 raças de cães Existem três tipos da doença de acordo com o tipo de defeito na molécula ou função Tipo I multímeros normais mas diminuídos Severidade variável é a forma mais comum comum em Dobermanns Tipo II multímeros com defeito de função de severidade variável comum em Pointer Alemão Tipo III forma mais severa comum no Scottish Terrier 2 Trombopatia trombastênica canina falha na agregação ocorre em Otter hounds Scottish Manual de Patologia Clínica Veterinária 55 terriers foxhounds 3 Síndrome do ChediakHigashi grânulos lisossômicos gigantes com agregação plaquetária diminuída observada em bovinos e gatos Desordens adquiridas São multifatoriais mas essencialmente envolvem defeitos de ativação aderência agregação e reação de liberação por causa de substâncias anormais no plasma ou anormalidade estrutural adquirida 1 Doença renal com uremia adesividade reduzida ao endotélio Esta anormalidade das plaquetas se deve aos metabólitos da uréia como o ácido guanidino succínico e fenólico 2 Coagulação intravascular disseminada CID Os produtos de degradação da fibrina formados na CID envolvem as plaquetas e reduzem a sua aderência além de bloquearem os receptores de fibrinogênio reduzindo a agregação Também ocorre trombocitopenia consumo dos fatores de coagulação e aumento dos PDFs 3 Disproteinemias macroglobulinemia ou mieloma múltiplo Afetam a membrana da plaqueta diminuindo a aderência 4 Drogas 41 Antiinflamatórios não esteroidais A Ácido acetilsalicílico Inibe Tromboxano A2 iniciador da agregação plaquetária A inibição é irreversível portanto a função plaquetária fica dependente de uma nova produção B Ibuprofeno fenilbutazona e indometacina causam inibição plaquetária reversível 42 Outras drogas Sulfonamidas penicilinas tranqüilizantes prozamínicos causam respostas variáveis B Coagulopatias O termo coagulopatia referese à deficiência ou defeito de um ou mais fatores da coagulação Estas podem ser congênitas ou adquiridas e geralmente estão associadas à falha na síntese dos fatores de coagulação Coagulopatias hereditárias São causadas por problemas de conteúdo genético Sempre suspeitar quando frente a animais jovens com raça definida que apresentem diátese hemorrágica Hemofilia A Fator VIII Conhecida também como hemofilia clássica a hemofilia A se caracteriza pela ausência do fator VIII da coagulação ou globulina antihemofílica e acomete principalmente animais jovens É uma doença congênita hereditária caracterizada por hemorragias espontâneas ou causadas pelos menores traumatismos Causa sangramento severo em cães cavalos gatos e bovinos Hereford Também pode ocorrer hemartrose hematomas e sangramento pelo trato gastrointestinal e urogenital É referida como uma doença recessiva ligada ao cromossomo x o que significa que o gene defeituoso está localizado no cromossomo feminino ou x agindo como caracteres recessivos ligados ao sexo portanto afetando apenas machos O tratamento é feito por transfusão de sangue fresco plasma ou crioprecipitado A argeninavasopressina sintética DDAVP pode promover a liberação do fator VIII dos hepatócitos para a circulação O diagnóstico laboratorial inclui Tempo de sangramento normal diferencial de vWD TP normal e TTPa prolongado Hemofilia B Fator IX É também conhecida como doença de Christmas e se caracteriza pela ausência do fator hemofílico B ou fator IX Assim como na hemofilia A é ligada ao sexo e afeta somente machos com ocorrência rara em cães e gatos O perfil de diagnóstico é semelhante a hemofilia A para diferencialas e necessário testes específicos em laboiratórios especializados O diagnóstico laboratorial é feito com Tempo de sangramento normal TP normal e TTPa prolongado Doença de von Willebrand DvW Manual de Patologia Clínica Veterinária 57 O diagnóstico laboratorial de suspeita inclui TP prolongado TTPaTCa prolongado PDF aumentado Contagem de Plaquetas diminuída Tempo de sangramento prolongado Fibrinogênio diminuído fragmentos de eritrócitos podem ser vistos no esfregaço sanguíneo Acidente ofídico O veneno das serpentes do gênero Bothrops possui ação anticoagulante proteolítica e vasculotóxica afetando todas as fases da hemostasia principalmente pelo consumo de fibrinogênio que gera incoagulabilidade sanguínea Avaliação clínicolaboratorial A avaliação para as desordens hemostáticas depende de uma história clínica detalhada e de um bom exame físico Na história clínica devese destacar história de sangramentos trauma cirurgia e levar em consideração idade sexo raça e terapia com drogas No exame físico devese observar o tipo de sangramento Hemorragias superficiais como petéquias e equimoses são sinais de problemas na hemostasia primária trombocitopenia ou trombocitopatia ou lesão vascular Hemorragias hematomas e hemartroses são prováveis sinais de problemas na hemostasia secundária ou seja nos fatores de coagulação Quando um animal apresentar quadro de hemorragias superficiais aconselhase a seguir os seguintes passos 1 Contagem de plaquetas no caso de uma trombocitopenia procurar a causa Os possíveis mecanismos para a trombocitopenia são produção diminuída destruição consumo seqüestro ou perda Para diferenciar problemas de produção podese fazer aspirado de medula óssea e observar o número e morfologia dos megacariócitos No caso das plaquetas estarem em número normal seguir o passo 2 2 Tempo de sangramento na mucosa oral no caso do tempo estar prolongado temse uma trombocitopatia devese portanto diferenciala em congênita ou adquirida No caso do tempo de sangramento estar normal devese suspeitar de desordem vascular 3 Testes de coagulação são indicados quando na suspeita de coagulopatias Coagulopatias congênitas e ou hereditárias são mais freqüentes em animais jovens e de raça definida Os sinais mais comuns são hemorragias e hematomas Deficiências de fatores de coagulação não tendem a formar petéquias e equimoses porém os testes plaquetários devem ser realizados previamente pois trombocitopenias severas podem causar sangramentos confundindo o diagnóstico e devese estar atendo a coagulopatias adquiridas como CID que afeta as três fases da coagulação e com a DvW que apesar de ser uma trombocitopatia pode gerar sangramento pela interferência no fator VIII da cascata 78 Hemostasia Aves Nas aves a hematopoiese se dá fora da medula óssea O mesênquima embrionário da origem a ilhas de sangue de células na aorta e saco vitelínico Os eritrócitos nas aves são provenientes do endotélio destas ilhas e os trombócitos semelhante às plaquetas provavelmente são provenientes da mesma origem porém de outra linhagem progenitora mononuclear que não a megacariocítica portanto a trombopoiese nas aves é intravascular Os trombócitos nas aves são ovais e assim como os eritrócitos possuem núcleo Os valores de referência para trombócitos na maioria das espécies varia de 20000 a 30000µL ou 10 a 15 trombócitos para cada 1000 eritrócitos Agrupamentos de trombócitos são bastante comuns dificultando a contagem ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 7 testes de hemostasia Tempo de sangramento da mucosa oral TSMO tempo de sangria Como já referido é uma prova de função plaquetária e só tem valor diagnóstico quando o número de plaquetas estiver acima de 75000 plaquetasμL O procedimento consiste em um corte de 05 cm na mucosa oral onde se observa o tempo decorrido até a formação do primeiro coágulo O tempo normal varia de 17 a 42 minutos Existem outras técnicas para verificar o tempo de sangramento como o corte da parte viva de uma unha no cão o sangramento deve cessar em 5 minutos e no gato em 3 minutos plano nasal e gengiva Tempo de coagulação de Lee White tempo de coagulação Compare os valores encontrados na câmara de Neubauer com a contagem estimativa na lâmina Observe para a presença de macroplaquetas e agregados plaquetários Os agregados plaquetários inferem contagens diminuídas das plaquetas caso presentes uma nova colheita deve ser efetuada Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 60 MÓDULO 2 BIOQUÍMICA CLÍNICA PARTE 8 FUNÇÃO RENAL 8 1 Funções dos rins O rim dos mamíferos é um órgão de grande importância encarregado de uma série de responsabilidades relacionadas à manutenção da homeostasia corporal e controle da maior parte dos constituintes dos líquidos orgânicos Suas funções básicas são 1 Filtrar o sangue e excretar os produtos terminais do metabolismo corporal que são inúteis ao organismo 2 Recuperar o material filtrado necessário ao organismo como proteínas de baixo peso molecular água e eletrólitos 3 Manutenção do equilíbrio ácidobásico pela retenção ou eliminação de água ou eletrólitos 4 Produção e liberação de hormônios que exercem um papel vital no controle da pressão sangüínea sistêmica renina e na produção de células sangüíneas vermelhas eritropoietina 8 2 O néfron A unidade funcional do rim é o néfron o conhecimento da sua função é essencial para entender a função renal O número de néfrons varia consideravelmente entre as espécies de 190000 néfronsrim no gato à 4000000 néfronsrim no bovino Ele é composto por vários tipos celulares incumbidos de efetuar funções individuais e preparados para responder quando necessário a uma série de sinais diretos e indiretos O néfron é formado pelo glomérulo que é responsável pela filtração e pelo sistema tubular que é dividido em vários segmentos onde o líquido filtrado é transformado em urina durante o seu trajeto até a pelve renal Os dois rins juntos recebem aproximadamente 25 do débito cardíaco O sangue entra no glomérulo pela arteríola aferente e sai pela arteríola eferente O glomérulo é uma rede de até 50 capilares paralelos ramificados e anastomosados recobertos por células epiteliais e envoltos pela cápsula de Bowman A pressão do sangue no glomérulo acarreta a filtração do líquido para o interior da cápsula de Bowman e a partir daí o líquido flui para o túbulo proximal localizado no córtex renal juntamente com o glomérulo Do túbulo proximal o líquido passa para a Alça de Henle que mergulha na massa renal com algumas das alças atingindo a parte inferior da medula renal Cada alça é dividida em ramo descendente e ascendente A porção descendente e a extremidade inferior da ascendente são extremamente finas sendo chamadas segmento delgado da alça de Henle A outra porção da alça ascendente possui mesma espessura das outras porções tubulares e é denominada de segmento espesso do ramo ascendente Após passar pela alça de henle o líquido atinge o túbulo distal no córtex renal Até 8 túbulos distais formam o túbulo coletor que volta a mergulhar na medula e sua extremidade passa a constituir o canal coletor Os canais coletores unemse para formar canais coletores maiores Estes irão se lançar na pelve renal pelas papilas renais que são projeções da medula que fazem protusões para dentro dos cálices renais recessos da pelve renal A medida que o filtrado glomerular flui através dos túbulos mais de 99 de sua água e quantidades variáveis de seus solutos são reabsorvidos normalmente para o sistema vascular e pequenas quantidades de algumas substâncias são também secretadas para os túbulos O restante da água tubular e das substâncias dissolvidas passa a constituir a urina Figura 81 Uma rede de capilares peritubulares responsabilizase pela irrigação sanguínea do rim Esta rede recebe o sangue proveniente das arteríolas aferentes após passagem pelo glomérulo A função básica do néfron consiste em depurar o plasma sangüíneo de substâncias indesejáveis como os produtos finais do metabolismo proteico uréia muscular creatinina ácido úrico e uratos Os íons sódio potássio cloro e hidrogênio que tendem a acumularse em quantidades excessivas também são filtrados pelos néfrons Os mecanismos básicos da função renal são filtração reabsorção de substâncias necessárias para o metabolismo e secreção tabela 81 Manual de Patologia Clínica Veterinária 61 FIGURA 81 Esquema ilustrativo das atividades de absorção reabsorção e excreção em cada parte da estrutura do néfron Tabela 81 Estruturas renais e suas funções de acordo com os segmentos celulares 8 3 Filtração glomerular O glomérulo constitui uma rede de capilares especificamente designado para reter componentes celulares e proteínas de alto e médio peso molecular no sistema vascular enquanto provem um fluido tubular que inicialmente possui uma composição eletrolítica e aquosa idêntica a do plasma O fluido tubular inicial é chamado de filtrado glomerular e o seu processo de formação é conhecido como filtração glomerular A taxa de filtração glomerular TFG é um parâmetro para avaliação da função renal O tufo glomerular é coberto por uma camada de células epiteliais denominada Cápsula de Bowman A área entre o glomérulo e a cápsula de Bowman é denominada espaço de Bowman onde é o sítio da coleção de filtrado glomerular que vai desembocar no primeiro segmento tubular o túbulo proximal A estrutura dos capilares glomerulares é importante para determinar a taxa e ESTRUTURA FUNÇÃO Glomérulo Filtração do sangue Túbulo proximal Reabsorção volumosa da água e solutos filtrados Segmento delgado da alça de Henle Manutenção da hipertonicidade medular pelo mecanismo de contracorrente Segmento espesso do ramo ascendente da alça de Henle Reabsorção de NaCl geração da hipertonicidade medular diluição do fluido tubular e reabsorção de cations divalentes Túbulo contornado distal Reabsorção de NaCl diluição do fluido tubular e reabsorção de cations divalentes Sistema de ductos coletores Controle final da taxa de excreção de eletrólitos controle ácidobase e da água Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 62 seletividade da filtração glomerular A permeabilidade desses capilares é de 100 a 500x maior comparado a um capilar normal A presença de numerosas fenestras nas células endoteliais dos capilares glomerulares permite esta permeabilidade Devido a isso o volume filtrado produzido é muito grande porém com uma grande seletividade para tamanho molecular A membrana glomerular é praticamente impermeável a todas as proteínas plasmáticas porém é altamente permeável a outras substâncias dissolvidas no plasma normal Essa permeabilidade seletiva é responsável pelas diferentes taxas de filtração do sangue Em condições normais os componentes celulares e proteínas plasmáticas de tamanho igual ou superior ao da albumina aproximadamente 6nm não atravessam a barreira de filtração enquanto a água e os solutos são livremente filtrados Outro aspecto é a carga elétrica das proteínas plasmáticas A parede glomerular possui glicoproteínas de carga elétrica negativa incorporadas a membrana basal que repelem negativamente proteínas plasmáticas de carga negativa reduzindo a passagem pela barreira de filtração O formato e a deformidade também são aspectos relevantes na filtração O alto grau de seletividade da membrana está relacionado ao tamanho dos poros permite a passagem de proteínas até 8nm e a elevada negatividade dos poros glomerulares que repulsam moléculas protéicas A composição do filtrado glomerular é semelhante ao líquido intersticial solutos e eletrólitos Diariamente o ritmo de filtração glomerular no cão é de 533 litrosdia O filtrado difere do plasma por não possuir suficiente quantidade de proteínas 8 4 Reabsorção e secreção tubular A reabsorção tubular é um processo seletivo que ocorre nos túbulos proximais alça de Henle túbulo distal e canal coletor Nesse processo 99 do filtrado glomerular é reabsorvido pelo epitélio onde a glicose e aminoácidos são totalmente reabsorvidos e K e H são eliminados O rim é o responsável pelo transporte ativo da glicose aminoácidos Ca2 K Cl H2CO3 P e íons urato A glicose e os aminoácidos são transportados da luz tubular através da borda em escova pelo processo cotransporte de sódio onde se fixam à proteína carreadora do sódio que penetra na membrana e desloca ambos os compostos Dentro da célula há separação da proteína carreadora e essa deslocase por difusão facilitada para os capilares peritubulares Os túbulos proximais são altamente permeáveis à água e o transporte ocorre de maneira passiva através do epitélio tubular Quando os diferentes solutos são transportados para fora do túbulo e através do epitélio tubular a concentração produz osmose de água na mesma direção em que foram transportados os solutos Algumas porções do sistema tubular são muito mais permeáveis à água que outras e isso é importante no mecanismo de controle da concentração urinária Aproximadamente metade da uréia permanece no líquido tubular aumentando a sua concentração A diferença da concentração de uréia que se estabelece entre o líquido tubular e peritubular permite a difusão Este mesmo efeito ocorre também para outros solutos tubulares que não são reabsorvidos ativamente mas que são difusíveis através da membrana tubular Uma grande proporção de uréia permanece nos túbulos e é perdida na urina habitualmente cerca de 50 de toda quantidade que penetra no filtrado glomerular A permeabilidade da membrana tubular para reabsorção de creatinina insulina um grande polissacarídeo manitol um monossacarídeo e sacarose é nula o que significa que uma vez que essas substâncias foram filtradas para dentro do filtrado glomerular são na totalidade eliminadas pela urina O controle da permeabilidade do canal coletor à água é feito pelo ADH Em situações onde há secreção excessiva desse hormônio a água é reabsorvida para o interstício medular em grandes quantidades reduzindo assim o volume de urina e concentrando a maioria dos solutos A segunda característica importante do epitélio do canal coletor é sua capacidade de secretar H contra um gradiente muito alto desses íons desempenhando um papel extremamente importante no controle do equilíbrio ácidobásico dos líquidos corporais 8 5 Fatores que afetam a filtração glomerular Os rins possuem habilidade para manter a taxa de filtração glomerular TFG dentro dos padrões fisiológicos em um nível relativamente constante a despeito das mudanças de pressão sangüínea e do fluido sangüíneo renal A TFG é controlada pela modulação da Manual de Patologia Clínica Veterinária 63 pressão sangüínea sistêmica e volume intravascular pelo controle intrínseco do fluxo sangüíneo renal pressão capilar glomerular e o coeficiente de ultrafiltração Cf Esses efeitos são mediados primariamente por fatores humorais sendo o mais importante o sistema renina angiotensinaaldosterona RAA O controle intrínseco da perfusão capilar glomerular é mediado também por sistemas de controle da resistência do fluxo nas arteríolas aferentes e eferentes Estes dois sistemas autoreguladores são o reflexo miogênico e o feedback tubuloglomerular O sistema reninaangiotensinaaldosterona é um mecanismo importante no controle da TFG e fluxo sangüíneo renal FSR A renina é um hormônio produzido por células especializadas da parede da arteríola eferente as células mesangiais granulares extraglomerulares A liberação da renina é estimulada por uma diminuição da pressão de perfusão renal figura 82 FIGURA 82 Esquema representativo do sistema reninaangiotensinaaldosterona no controle da TFG Níveis elevados de angiotensina II também estimulam a produção e liberação de prostaglandinas vasodilatadoras renais PGE2 e PGI2 que são fatores moderadores do sistema reninaangiotensinaaldosterona A função deles é contrapor ao efeito vasoconstrictor da angiotensina II na vascularização intrarenal e auxiliar na manutenção da resistência renal vascular em níveis normais ou próximos do normal Sem este efeito a vasoconstrição generalizada resultaria numa redução da TFG e FSR a despeito da elevação da pressão sangüínea 8 6 Urinálise A Colheita A colheita da urina é de fundamental importância e varia de acordo com a espécie A urina pode ser obtida das seguintes formas Micção natural A amostra de urina pode ser obtida no momento da micção natural por meio de recipiente direcionado oportunamente Mais indicado para grandes animais principalmente pela dificuldade de cateterização A micção pode ser estimulada em bovinos e eqüinos por leve massagem perigenital Em cães podese estimular a micção realizando um breve passeio Devese desprezar a porção inicial da amostra de urina colhida por micção natural pois poderá conter detritos celulares leucócitos e exsudato provenientes da uretra prepúcio e trato genital Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 64 Cateterismo A amostra de urina pode ser obtida por cateterismo vesical utilizandose sondas apropriadas para a espécie sexo e tamanho do animal Indicado quando há necessidade rápida de colheita ou quando terapêutico como em urolitíases ou cirurgias Devese tomar cuidado para evitar contaminação com substâncias que possam interferir na urinálise a exemplo das substâncias lubrificantes evitar a traumatização da uretra Cistocentese Constitui a técnica de colheita de urina mais adequada para animais de pequeno porte pela facilidade baixo custo e confiabilidade no resultado do exame Especificamente indicada para obtenção de amostras destinadas à cultura bacteriana e antibiograma A cistocentese só é praticável quando a bexiga estiver com volume de urina suficiente permitindo a punção sem riscos de injúrias aos órgãos abdominais O paciente deve ser preparado com tricotomia e antissepsia local e o procedimento deve ser realizado com auxílio de uma seringa estéril de 10 ou 20mL e agulha hipodérmica 25x730x8 Para facilitar a identificação do órgão podese fazer a punção com auxílio da ultrassonografia B Acondicionamento A urina deve ser colhida em recipiente limpo podendo ser de vidro ou plástico e obrigatoriamente estéril se a amostra for submetida a isolamento bacteriano e antibiograma Se a amostra de urina não for analisada imediatamente após a colheita os frascos escuros são preferíveis pois a luz ambiental pode ocasionar a degradação de certos constituintes da urina tais como bilirrubina e urobilinogênio em menos de uma hora A primeira urina da manhã é preferível pois provavelmente contém os elementos de significado diagnóstico enquanto a ingestão de líquidos durante o dia dilui a urina Sempre que possível a amostra deve ser processada imediatamente após a colheita pois após 2 horas já ocorrem alterações dos componentes iniciais Podem ser verificadas alterações químicas e físicas em um breve espaço de tempo quando a amostra for deixada à temperatura ambiente Nesse caso as bactérias quando presentes proliferam rapidamente e se forem redutoras de uréia irão alcalinizar a amostra A urina alcalina por sua vez tende a dissolver os cilindros e ocasionar a cristalização dos solutos alterando o aspecto macro e microscópico da urina Uma boa maneira de conservar a urina é mantêla em temperatura de refrigeração 1 a 4C por até 12 horas pós colheita tomandose o cuidado de deixar a urina retomar a temperatura ambiente previamente ao exame Temperaturas inferiores à de refrigeração podem elevar a densidade específica da amostra e podem degradar os constituintes celulares Quando não for possível a realização imediata da urinálise ou quando não houver condição de acondicionála adequadamente podese utilizar substâncias conservantes de ação antibacteriana tais como o tolueno o timol e a formalina A formalina deve ser utilizada na diluição de uma gota a 40 para cada 30mL de urina Este modo de conservação torna inviáveis as provas químicas da urina O frasco contendo a urina deve ser identificado e enviado junto com a requisição devidamente preenchida Exame n Proprietário RG Data Espécie Raça Sexo Idade Horário colheita Diagnóstico provisório Sob Tratamento Qual História Clínica resumida Colheita Cistocentese Cateterismo Micção natural C Exame da urina O exame de urina deve ser realizado e interpretado segundo estas informações Exame Físico O exame físico da urina é de simples realização e pode fornecer informações importantes Manual de Patologia Clínica Veterinária 65 Volume mL A quantidade de urina excretada por dia por animais normais depende de alguns fatores a saber dieta ingestão de líquidos temperatura ambiente e umidade relativa do ar atividade tamanho e peso do animal Como em animais a obtenção de urina padrão de 24 horas é muito difícil o volume é na verdade a quantidade de urina recebida pelo laboratório O volume mínimo para a realização adequada do exame é de 10mL Em condições de saúde o volume urinário é inversamente proporcional à densidade urinária específica portanto o aumento da quantidade de urina excretada ou poliúria está associada à densidade específica baixa e a oligúria diminuição do volume urinário está associada à densidade específica elevada quadro 81 Cor A cor da urina deve sempre ser considerada associada à densidade específica e volume urinário A intensidade da coloração urinária depende da concentração de urocromos e varia inversamente com o volume urinário A coloração normal da urina pode variar do amarelopalha ao âmbar claro e em eqüinos até a tonalidade amarronzada Entre as cores mais importantes Pálida ou amareloclara geralmente é uma urina diluida com densidade baixa e associada à poliúria Pode ser observada na doença renal terminal ingestão excessiva de líquidos Diabetes insipidus hiperadrenocorticismo piometra fase poliúrica da nefrose tóxica Amareloescura ao âmbar urina concentrada com densidade elevada e associada à oligúria Pode ser associada à febre desidratação diminuição de ingestão hídrica nefrite aguda fase oligúrica nefrose tóxica Alaranjadoâmbar a amareloesverdeada forma uma espuma alaranjada ou esverdeada quando agitada e se relaciona com a presença de bilirrubina Avermelhada pode indicar presença de hemoglobina eou hemácias Após a centrifugação ou sedimentação a hematúria simples apresentase com sobrenadante límpido Marron pode indicar presença de hemoglobina mioglobina ou urina normal de eqüinos após certo tempo oxidação por pirocatequina Azulesverdeada pode ser devido ao azul de metileno que comumente é encontrada na composição de antissépticos urinários A urina normal quando agitada forma uma certa quantidade de espuma branca típica Na proteinúria a quantidade de espuma é abundante e demora a desaparecer Na bilirrubinúria a espuma frequentemente apresentase esverdeada ou acastanhada na hemoglobinúria a espuma apresentase avermelhada Odor A urina Sui generis ou normal dos herbívoros tem um odor aromático mais intenso nos ruminantes enquanto que nos carnívoros é picante e aliáceo O odor da urina dos machos de certas espécies é pronunciado e às vezes até repugnante suíno felino e caprino O odor normal da urina é conferido pela presença de ácidos orgânicos voláteis Entre os odores mais importantes Pútrido indica necrose tecidual de vias urinárias Adocicado presença de corpos cetônicos associado a Diabetes melito e acetonemia da vaca leiteira Amoniacal observado na urina de animais com infecção bacteriana Aspecto A maioria das espécies domésticas apresenta normalmente urina transparente ou límpida a única exceção é o eqüino cuja urina é turva devido à presença de cristais de carbonato de cálcio e muco Apresentase turva quando alterada e pode representar uma grande quantidade de leucócitos eritrócitos células epiteliais de descamação muco e bactérias do trato urinário A contaminação da urina por exsudato de trato genital também pode ser a causa da turvação da urina colhida sem cateterização A melhor forma de detectar a causa da turvação da urina é através do exame do sedimento QUADRO 81 Condições não patológicas e patológicas de alterações de densidade Não patológico transitório POLIÚRIA densidade ingesta excessiva de água Terapia diurética fluidoterapia Adm de ACTH corticoides OLIGÚRIA densidade Redução de ingestão de água Temperatura elevada Hiperventilação Alta atividade física Manual de Patologia Clínica Veterinária 67 Exame Químico O exame químico da urina é realizado com o auxílio de fitas reagentes de química seca obtidas comercialmente para laboratórios humanos É importante lembrar que uma baixa densidade urinária significa diluição dos constituintes químicos urinários pH A concentração hidrogeniônica da urina é particularmente influenciada pela dieta Animais mantidos com dieta predominantemente vegetal apresentam urina alcalina devido à presença de bicarbonato de cálcio solúvel por outro lado os animais cuja alimentação é rica em proteínas e cereais apresentam urina ácida devido à presença de fosfatos ácidos de sódio e cálcio O pH urinário é portanto ácido nos carnívoros 55 a 70 e alcalino 75 a 85 nos herbívoros Animais novos em fase de amamentação apresentam pH urinário ácido mesmo que o adulto da mesma espécie tenha predominantemente pH urinário alcalino As alterações do pH urinário geralmente indicam mais uma alteração sistêmica do que um processo localizado em nível de sistema urinário São causas de urina alcalina atraso no processamento e má conservação da amostra cistite associada a bactérias produtoras de urease Staphylococcus sp e Proteus sp administração de alcalinizantes bicarbonato de sódio lactato de sódio citrato de sódio retenção urinária vesical e alcalose metabólica ou respiratória No caso de urina ácida dentre as causas podem ser mencionadas dieta hiperproteica administração de acidificantes cloreto de amônio cloreto de cálcio DLmetionina fosfato ácido de sódio catabolismo de proteínas orgânicas febre jejum Diabetes melito acidose metabólica ou respiratória principalmente uremia e Diabetes melito Proteínas mgdl A proteinúria deve ser sempre interpretada em associação com a densidade específica e outros dados clínicos e laboratoriais Em condições normais a quantidade de proteína na urina é muito pequena e geralmente as tiras urinárias não detectam As tiras de urinálise são sensíveis para albumina e não para proteínas BenceJones Geralmente o pH urinário elevado pode interferir o resultado desse método e nesse caso pH urinário acima de 75 recomendase os testes de precipitação ácida ácido sulfosalicílico para detecção semiquantitativa de proteína na urina Essa técnica detecta albumina e demais tipos de proteína O grau de proteinúria não é necessariamente proporcional à severidade da doença principalmente na proteinúria renal As causas de proteinúria são relacionadas no quadro 82 Glicose mgdl A urina normal é isenta de glicose pois a glicose filtrada pelo glomérulo é totalmente reabsorvida pelos túbulos contorcidos proximais A glicosúria ocorre sempre que a glicemia exceder a capacidade de reabsorção renal tabela 82 A glicosúria pode estar associada a hiperglicemia na Diabetes melito no Hiperadrenocorticismo no tratamento parenteral com glicose e frutose na pancreatite necrótica aguda na ingestão excessiva de açucares e administração parenteral de adrenalina Nos casos em que se observa glicosúria não associada a hiperglicemia podese relacionar a nefropatias congênitas ou hereditárias e a doenças renais com comprometimento da porção tubular proximal A glicosúria falsopositiva pode ocorrer por reação química cruzada após administração de certos antibióticos substâncias redutoras de açúcar e outros medicamentos TABELA 82 Valores de glicemia a partir dos quais observase glicosúria adaptado de Latimer et al 2003 Espécie Glicemia mgdl Bovinos 100 Caninos 180 Felinos 280 Aves 600 Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 68 QUADRO 82 Causas de proteinúria PROTEINÚRIA FISIOLÓGICA Exercício muscular excessivo Convulsões Ingestão excessiva de proteínas Função renal alterada nos primeiros dias de vida PROTEINÚRIA PATOLÓGICA Origem Significado Patologias Prérenal Doença primária não renal Hemoglobinúria Mioglobinúria γ Globulinúria Renal Aumento da permeabilidade capilar Doença tubular com perda funcional Sangue ou exsudato inflamatório renal Nefrose Cistos renais Glomerulonefite Nefrite Pielonefrite Neoplasias Hipoplasia Pósrenal Infecções do trato urinário inferior Hematúria pósrenal Obstrução por cálculos urolitíase Pielite Ureterite Cistite Uretrite Vaginite Postite Acetona corpos cetônicos Os corpos cetônicos ácido acetoacético βhidrobutírico e acetona são produtos do metabolismo lipídico e normalmente estão ausentes na urina A elevação destas substâncias no sangue é denominada cetose ou acetonemia As tiras usadas na rotina não são capazes de mesurar o ácido βhidrobutírico Para esse metabólito podese usar tiras específicas para determinação no leite urina e liquido ruminal As causas de cetonúria variam conforme a patogenia e as particularidades do metabolismo das diferentes espécies Geralmente a cetonúria está relacionada a acidose ao jejum prolongado a hepatopatias a febre em animais jovens e a Diabetes melito em pequenos animais Em vacas leiteiras ocorre na cetose por balanço energético negativo e em ovelhas prenhes cetose associada a hipoglicemia Bilirrubina A bilirrubinúria deve sempre ser interpretada em associação a densidade específica urinária A urina obtida de cães sadios normalmente contém alguma quantidade de bilirrubina principalmente quando a amostra possui elevada densidade específica O limiar de excreção de bilirrubina no cão é baixo em condições normais e por isso normalmente não se observa A bilirrubinúria está relacionada a hepatopatias hepatite infecciosa canina Leptospirose e neoplasias e a obstrução das vias biliares com colestase intra e extrahepática Urobilinogênio O urobilinogênio é um cromógeno formado no intestino por ação bacteriana redutora de bilirrubina Uma parte do urobilinogênio é excretada através das fezes mas outra é absorvida pela circulação porta retornando ao fígado e sendo eliminada pela bile Pequena quantidade de urobilinogênio atinge os rins através da circulação sendo excretado pela urina O kit comercial de fitas reagentes é geralmente insensível ao urobilinogênio Para melhor interpretação devese realizar a prova de Ehrlich A urina de cães e gatos geralmente possui reação positiva de urobilinogênio até diluição de 132 A ausência ou diminuição do urobilinogênio urinário está relacionado a distúrbios intestinais de reabsorção diarréia enquanto que o aumento pode ser associado a hepatite por incapacidade funcional de remoção do urobilinogênio da circulação cirrose hepática e icterícia hemolítica Sangue oculto Normal quando ausente Os testes laboratoriais de rotina não diferenciam hematúria de hemoglobinúria e para isso devese centrifugar a amostra e observar sedimento e sobrenadante Na hematúria verdadeira o sobrenadante fica límpido enquanto na Manual de Patologia Clínica Veterinária 69 hemoglobinúria fica avermelhado As causas de hemoglobinúria estão relacionadas a certas doenças infecciosas Leptospirose Piroplasmose e determinadas estreptococoses fotossensibilização e plantas tóxicas intoxicação por agentes químicos Cobre e Mercúrio transfusões sanguíneas incompatíveis Anemia Infecciosa Eqüina e doença hemolítica do recémnascido A hemoglobinúria deve ser diferenciada da mioglobinúria Para isto realizar o seguinte 1 Identificar as amostras positivas para mioglobina hemoglobina pela tira reagente 2 Saturar 5mL de urina com Sulfato de Amônio 28g 3 Agitar fortemente e centrifugar a 2000 rpm por 10 minutos 4 Passar a tira reagente novamente no sobrenadante POSITIVO Mioglobina NEGATIVO Hemoglobina São causas de mioglobinúria mioglobinúria paralítica dos eqüinos e acidente botrópico cascavel Exame do Sedimento O exame do sedimento deve ser padronizado e para um exame representativo deve se utilizar 5 a 10mL de urina fresca e centrifugála a 1500rpm por 5 a 10 minutos O sedimento é obtido desprezandose o sobrenadante e ressuspendendoo em aproximadamente 1mL Uma gota é colocada sobre uma lâmina e coberta por uma lamínula A leitura deve ser realizada em microscópio óptico em objetiva de 40x e para aumentar o contraste devese abaixar o condensador No entanto uma observação em menor aumento 100 ou 200x deve ser realizada previamente à leitura para verificarse homogeneidade do sedimento e macroestruturas como coágulos e pus Observar a densidade urinária pois pode haver diluição do sedimento Células epiteliais de descamação Normal quando ausente ou discreta presença Quando em quantidade elevada 5célulascampo podem indicar lesão local ou difusa As células podem ser diferenciadas quanto sua morfologia como do epitélio renal pelve vesical uretral e vaginal tabela 83 Em urinas de retenção ou quando há demora de exame as células podem apresentarse degeneradas TABELA 83 Causas prováveis do elevada quantidade de células epiteliais na urina CAUSAS DA PRESENÇA DE CÉLULAS EPITELIAIS NA URINA Renais degeneração tubular aguda intoxicação renal isquemia renal e processo inflamatório Pelve pielite pielonefrite Vesicais cistite cateterização agressiva Uretrais uretrite cateterização agressiva Neoplásicas diagnóstico por morfologia citológica do sedimento Hemácias As hemácias são menores que os leucócitos e normal quando na quantidade de 1 a 2campo de observação no microscópio e quando superior a 5campo pode ser considerado hematúria A hematúria que pode ser macro ou microscópica está relacionada a Inflamações do trato urinário pielonefrite ureterite cistite pielite prostatite traumas cateterização cistocentese neoplasias renais vesicais ou prostáticas congestão passiva renal infarto renal certos parasitas Dioctophima renale Sthefanurus sp Dirofilariose intoxicação cobre e mercúrio distúrbios hemostáticos estro e pósparto Leucócitos Apresentamse como células granulares maiores que as hemácias porém menores que as células epiteliais Normal quando 1 a 2campo e quando maior que 5campo é considerado leucocitúria ou piúria Em pH alcalino os leucócitos tendem a apresentarse sob a forma de grumos As causas de leucocitúria podem ser inflamações renais nefrite glomerulonefrite pielonefrite inflamações do trato urinário inferior uretrite cistite e inflamações do trato genital Cilindros São constituídos principalmente de mucoproteína e proteína que aderemse ou não a outras estruturas normal quando ausentes Representam moldes dos túbulos onde são formados como os ductos coletores túbulos contorcidos e alça de Henle Fungos ou leveduras contaminantes ou infecção fúngica Ovos e parasitas Stephanurus sp suínos Dicrocoelium renale cães Capillaria spp cães e gatos e Dirofilaria immitis cães Lipídios sem interpretação clínica pode ser artefato da sondagem 8 7 Provas de função renal Os testes bioquímicos de função renal são realizados para o diagnóstico de doença renal e para a monitorização do tratamento Os testes devem ser realizados após um critério exame clínico e analisado juntamente com a urinalise A amostra deve ser obtida sem anticoagulante porém eventualmente algumas técnicas permitem o uso de plasma heparinizado com EDTA Alguns cuidados devem ser tomados na coleta de sangue como garroteamento prolongado hemólise e obtenção de amostra suficiente para realização dos testes Provas bioquímicas As principais provas bioquímicas de função renal incluem a determinação da ureia e creatinina séricasplasmáticas Outras provas como sódio potássio e fósforo séricos podem ser úteis no diagnóstico de doenças renais uma vez que são elementos excretados normalmente pela urina Ureia BUN A ureia é produzida no fígado através da arginase e é o principal produto final do catabolismo proteico Arginase Arginina Ornithina Ureia Por ser de baixo peso molecular a ureia difundese igualmente pelos fluidos orgânicos A ureia é excretada através do filtrado glomerular em concentração igual à do sangue Parte em torno de 25 a 40 é reabsorvida através dos túbulos na dependência do fluxo urinário e 60 é eliminada através da urina Quando há maior velocidade de fluxo há menor absorção de ureia e viceversa Em situações em que ocorre diminuição da filtração glomerular observase maior retenção da ureia Isso ocasiona um aumento da concentração sanguínea mas somente será considerada azotemia renal primária quando 75 dos néfrons de ambos os rins estão funcionais A concentração de ureia é afetada por fatores extrarenais como ingestão proteica elevada e jejum prolongado Devido a essas interferências a ureia não é um bom indicador de funcionamento renal quando analisada unicamente Para se analisar a função renal esse parâmetro deve ser interpretado juntamente aos níveis de creatinina proteína e densidade urinárias Os fatores que interferem nos níveis de ureia estão relacionados no quadro 85 QUADRO 85 Causas de elevação dos níveis de ureia sanguínea Extrarenais Aumento da síntese Ingestão proteica elevada Hemorragia gastrointestinal Catabolismo tecidual Febre e trauma tecidual generalizado Aplicação de glicocorticoide e tetraciclina Prérenais Diminuição do fluxo renal Diminuição da pressão glomerular Hipotensão e choque Insuficiência cardíaca Aumento de pressão osmótica Desidratação Renais Quando ¾ ou mais dos néfrons estão afuncionais Pósrenais Ruptura eou obstrução do trato urinário A redução dos níveis de ureia pode ocorrer pela diminuição da produção como em casos de insuficiência hepática na cirrose no Shunt portosistêmico e em casos de redução da proteína dietética e hipoproteinemia Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 72 Creatinina A creatinina é formada através do metabolismo da creatina e fosfocreatina muscular O nível sanguíneo não é afetado pela dieta idade e sexo embora elevado metabolismo muscular possa aumentar os níveis de creatinina na circulação A creatinina é totalmente excretada pelos glomérulos não havendo a reabsorção tubular Devido a isso pode ser usada como índice de filtração glomerular Além disso por ser facilmente eliminada 4 horas a elevação na circulação ocorre mais tardiamente nos estados de insuficiência renal quando comparado com a uréia sanguínea 15 horas A creatinina pode estar elevada no soro devido a fatores prérenais como diminuição do fluxo sangüíneo renais como a diminuição da filtração glomerular e pósrenais como a ruptura eou obstrução do trato urinário Eletrólitos Sódio Normalmente o sódio é filtrado e reabsorvido dependendo da quantidade na dieta Na nefropatia crônica generalizada há perda de sódio pois este acompanha a água na depleção hídrica para manter a isotonicidade A redução de sódio é a hiponatremia Potássio O potássio fisiologicamente é filtrado nos glomérulos reabsorvido nos túbulos contorcidos proximais e excretado pelos túbulos distais A concentração sérica de potássio varia com a dieta Na nefropatia com oligúria ou anúria há perda de função excretora renal e retenção de potássio levando à hipercalemia Cálcio Na nefropatia aguda não há alteração nos níveis séricos de cálcio Na nefropatia crônica generalizada há perda da capacidade de reabsorção com conseqüente hipocalcemia Quando perdura esta hipocalcemia estimula a paratireóide a mobilizar cálcio ósseo para manter a homeostase levando ao hiperparatireoidismo secundário renal Fósforo Na nefropatia crônica progressiva e na doença renal generalizada há redução na velocidade da filtração e perda na capacidade de excreção de fósforo levando à hiperfosfatemia em cães e gatos Em grandes animais este aumento não é uma constante Quando perdura a hiperfosfatemia há um estímulo à paratireóide no sentido de mobilizar cálcio ósseo para manter a homeostase sanguínea Este processo leva ao hiperparatireoidismo secundário renal 8 8 Uremias Realizados os exames de função renal outro passo importante é a interpretação destes resultados Na presença de concentrações séricas ou plasmáticas aumentadas de uréia e creatinina mas ainda sem os sinais clínicos característicos deste acúmulo temse a chamada azotemia Quando há evolução do processo surgem os sinais clínicos característicos tais como hálito urêmico úlceras na cavidade bucal e língua diarréia profusa até sanguinolenta e vômitos Nesta fase a concentração de uréia e creatinina é maior no sangue que na urina A associação destes sinais clínicos com o aumento sanguíneo de uréia e creatinina são denominadas de uremia Devido a diversidade da função renal as interpretações dos testes determinadores da função renal devem ser sempre realizadas em conjunto considerando todas as alterações quadro 86 ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 8 colheita e exame da urina Coletar no mínimo 10mL de amostra Identificar as amostras pela espécie e método de colheita Manual de Patologia Clínica Veterinária 73 Coleta de urina pelos seguintes métodos Micção espontânea em caninos ou ruminantes através da massagem perineal Cateterismo machos caninos Cistocentese pode ser auxiliada por ultrassonografia Exame de urina Transferir 5mL de amostra para um tubo cônico 1 Exame físico Mensurar a quantidade de amostra em cada frasco Determinar a coloração de cada amostra Classificar a amostra através do grau de turvação Avaliar colocando o tubo contra uma folha com escritas em preto Amostras límpidas permitem que seja feita a leitura do escrito quando colocado contra o papel 2 Exame químico Com o auxílio de uma pipeta Pasteur plástica pipetar uma gota de amostra em cada almofada reagente Após o tempo sugerido fazer a leitura comparando com a graduação fornecida pelo fabricante 3 Sedimento Colocar 5mL no mínimo 2mL de urina em um tupo cônico fechar e centrifugar a 1500rpm por 5 minutos Após observar a presença ou ausência de sedimento e gordura que deve ser removida da camada superior do sobrenadante Analisar a densidade urinária Pipetar 1 gota na lente do refratômetro e fazer a leitura Se a densidade for superior a escala diluir a urina 11 com água destilada e duplicar os 2 últimos dígitos da leitura ex 10241048 ou usar o urodensímetro Retirar cuidadosamente o sobrenadante com pipeta Pasteur e deixar 1mL para ressuspender o pellet Em amostras de reduzido volume usar 20 da quantidade total Após ressuspender o sedimento Adicionar 1 gota em uma lâmina limpa cobrir com lamínula e em outra lâmina pipetar 1 gota do sedimento em uma lâmina e 1 gota do corante azul de metileno Exame no microscópio Abaixar o condensador para melhor visualização das estruturas Usar a objetiva de 10x para verificar a presença de cilindros e células epiteliais Anotar os números em campos de pequeno aumento CPA Usase a objetiva de 40x para observar as seguintes estruturas Bactérias descrever morfologia e quantidade Cristais tipo e quantidade EritrócitosCGA normal05 LeucócitosCGA normal05 Muco positivo ou negativo Gotículas de gordura positivo ou negativo Parasitas e fungos tipo e morfologia Espermatozóides Cristais e cilindros pode ser visualizados em sedimento não corado enquanto células e microrganismos em sedimento corado Para essa atividade podese usar amostras de rotina adequadamente armazenadas Para isso após a amostra ser analisada a mesma pode ser conservada no próprio tubo cônico que será vedado com plástico A amostra deve ser refrigerada por tempo indeterminado 89 Atividade extra diferenciar hemoglobina de mioglobina Como já mencionado hemoglobinúria deve ser diferenciada da mioglobinúria sendo as causas mais comuns de hemoglobinúria anemia hemolítica imunomediada e de mioglobinúria a mioglobinúria paralítica dos eqüinos e acidente botrópico cascavel Obtenha dois tubos de ensaio um contendo 1mL de sangue recém colhido misturado com 9mL de água destilada para romper as hemácias e outro contendo 1mL de extrato de músculo fresco se possível bater no liquidificador também adicionado a 9mL de água destilada Identificar os tubos com números de modo a não induzir ao resultado final Em seguida proceder ao método padrão descrito neste capítulo Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 74 QUADRO 86 Comparação das alterações encontradas na urinálise em algumas doenças renais e não renais Doença Exame físicoquímico Sedimento densidade normal densidade reduzida cilindros Doença renal aguda proteinúria leucócitos e hemácias Insuficiência Renal Aguda IRA densidade reduzida cilindros leucócitos e células epiteliais Insuficiência Renal Crônica IRC densidade reduzida pH reduzido poucos ou sem cilindros Cistite proteinúria pósrenal bacteriúria leucocitúria Neoplasias urinárias densidade normal densidade baixa células neoplásicas hematúria Hemólise hemoglobinúria urobilinogênio elevado hematúria bilirrubina cristais de bilirrubina Hepatopatia urobilinogênio alterado Diabetes melito glicosúria cetonúria bacteriúria leucocitúria Diabetes insípido densidade reduzida poliúria Animal desidratado cão densidade abaixo de 1030 e gato abaixo de 1034 Manual de Patologia Clínica Veterinária 75 PARTE 9 FUNÇÃO HEPÁTICA 9 1 Anatomia do fígado O fígado é a maior glândula isolada do corpo e corresponde a 25 do peso corporal no organismo As numerosas e variadas funções hepáticas são desempenhadas por dois tipos celulares o hepatócito e a célula de Kupffer A célula de von Kupffer um componente do sistema macrofágico reveste regiões dos sinusóides hepáticos estando intimamente associada ao hepatócito A atividade fagocitária do fígado é explicada pela função dessa célula O potencial mitótico dos hepatócitos é mantido durante toda a vida do organismo Esta propriedade somada à hipertrofia são os principais responsáveis pela restauração do órgão lesado Embora a lesão aguda por substâncias tóxicas possa ser seguida pela completa recuperação do órgão a exposição crônica geralmente resulta na alteração da função orgânica na diminuição do tamanho do órgão e no aumento do tecido conjuntivo fibroso intra hepático cirrose O fígado é composto de lobos recobertos por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo que se continua com o tecido conjuntivo intersticial interlobular O tecido conjuntivo intersticial é proeminente naquelas regiões interlobulares chamado espaço porta Os lóbulos hepáticos delineados pelo tecido conjuntivo interlobular são a unidade morfológica do fígado Essas massas prismáticas e poligonais são formadas por placas ou lâminas de hepatócitos interdigitadas entre os capilares sinusóides anastomosados As placas celulares e de sinusóides parecem irradiarse a partir de um vaso centralmente posicionado a veia centrolobular Os sinusóides hepáticos formam o leito vascular intralobular O sangue dos vasos interlobulares é transportado pelos sinusóides para as veias centrolobulares O sistema de ductos biliares do fígado é formado pelos canalículos biliares pelos ductos intrahepáticos e pelos ductos extrahepáticos para a condução da bile dos hepatócitos para o duodeno Os sistemas de células secretoras e de túbulos condutores formam os componentes glandulares exócrinos do fígado 9 2 Funções do fígado As funções hepáticas diretamente relacionadas com os hepatócitos são as seguintes Síntese e armazenamento Além de sintetizar substâncias necessárias para a integridade funcional e estrutural das células componentes os hepatócitos sintetizam albumina fibrinogênio α e βglobulinas lipoproteínas e colesterol O glicogênio é sintetizado a partir da glicose glicogênese e armazenado nos hepatócitos sendo que a liberação de glicose dos estoques glicogenólise ocorre em casos de demanda somática Da mesma forma ocorre com os estoques lipídicos do fígado Vitaminas como A D K e complexo B também são armazenadas e sintetizadas no fígado Embora a síntese e a secreção de proteínas correspondam às principais funções dos hepatócitos não parece haver armazenamento de proteínas no fígado Elas são secretadas para o sangue à medida que são sintetizadas O fígado produz ainda todos os fatores de coagulação com exceção do fator VIII e do Cálcio Secreção e excreção As funções excretoras do fígado estão relacionadas à síntese e secreção de substâncias que são lançadas à bile função exócrina do fígado Os constituintes primários da bile são os sais biliares compostos basicamente de sais de sódio e potássio do ácido glicocólico e ácido taurocólico O ácido cólico formado a partir do colesterol é conjugado com a glicina e a taurina para a formação dos sais biliares Estes emulsificam as gorduras do intestino delgado formando complexos hidrossolúveis com os lipídios de modo a facilitar a absorção lipídica e a ativar as lipases intestinais A bilirrubina é um pigmento biliar derivado do metabolismo da hemoglobina Ela é conjugada a um ácido glicurônico pela glicuroniltransferase nos hepatócitos Embora a bilirrubina forme a porção pigmentada das secreções exócrinas dos hepatócitos a conjugação Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 76 da bilirrubina com o ácido glucurônico é uma importante função detoxificante das células hepáticas O colesterol as gorduras os fosfolipídios os eletrólitos e outros compostos orgânicos também são componentes da bile A reabsorção seletiva de alguns componentes da bile e a sua ressecreção posterior pelo fígado são realizadas através da circulação entero hepática Biotransformação O organismo produz hormônios metabólitos absorve toxinas ou recebe a inoculação drogas de muitos compostos biologicamente ativos eou tóxicos Muitos destes compostos sofrem a ação do fígado que altera sua toxicidade reduz sua atividade e os elimina Esses processos considerados de forma geral como detoxificação nem sempre resultam na neutralização das substâncias selecionadas Em consequência de alguns tipos de atividades hepáticas algumas drogas se tornam mais tóxicas para o organismo após sua metabolização A biotransformação de muitos compostos químicos ocorre no retículo endoplasmático liso na mitocôndria e no citosol dos hepatócitos As reações biotransformadoras podem ser divididas em reações de síntese e nãosintéticas A reação de síntese ou conjugação envolve a união de substâncias a vários compostos reativos endógenos glicuronato ácido acético sulfatos ou aminoácidos As reações nãosintéticas envolvem as reações oxidativas redutoras e hidrolíticas O fígado produz diversas enzimas envolvidas no ciclo de excreção de resíduos proteícos amônia na forma de uréia A função fagocitária das células de Kupffer complementa a atividade biotransformadora do hepatócito Metabolismo O fígado está envolvido em todos os aspectos do metabolismo dos carboidratos das proteínas e dos lipídios A gliconeogênese a síntese de glicose a partir dos aminoácidos glicogênicos os intermediários do ciclo do ácido láctico são aspectos significantes do metabolismo dos carboidratos nos hepatócitos A maior parte da oxidação das gorduras ocorre nos hepatócitos A formação de corpos cetônicos também ocorre no fígado O metabolismo proteico inclui diversas reações A desaminação e a produção de acetoácidos são importantes na síntese de lipídios aminoácidos cetogênicos e de carboidratos aminoácidos glicogênicos O fígado tem a capacidade de sintetizar aminoácidos nãoessenciais sendo que o fígado e outros tecidos podem converter um aminoácido em outro através das reações de transaminação A alanina amino transferase ALT é uma transaminase hepatoespecífica dos carnívoros e utilizada para avaliação de lesão hepática pois é liberada por hepatócitos lesados A formação de uréia nos hepatócitos é o meio pelo qual o organismo excreta os produtos residuais nitrogenados A uréia também contribui para o mecanismo de contracorrente do rim ela influencia portanto a concentração de urina Embora o fígado assuma um papel passivo no armazenamento de vitaminas a função hepática e a secreção da bile são essenciais para a absorção de vitaminas lipossolúveis ADEK no trato intestinal O fígado também assume um papel ativo no metabolismo da vitamina D Hematopoiese Embora a hematopoiese seja uma função hepática durante o desenvolvimento fetal o potencial para a produção de células sanguíneas é mantido no adulto 9 3 Avaliação de função e lesão hepáticas Dos sistemas e órgãos que podem ser avaliados por dados de patologia clínica o fígado é um dos que causam maior frustração A função de metabolismo e detoxicação o tornam associado a diversas outras patologias extrahepáticas Além disso as próprias doenças hepáticas como doenças inflamatórias severas tóxicas e neoplásicas devem ser consideradas Muitas vezes apenas a biópsia hepática é auxílio diagnóstico seguro de diferenciação da doença hepática primária e secundária Em todos os casos os dados de laboratório clínico devem ser avaliados à luz dos sinais clínicos e história do paciente Os testes bioquímicos específicos utilizados para avaliar a função hepática podem ser caracterizados em quatro grupos Manual de Patologia Clínica Veterinária 77 1 Testes indicativos de Extravasamento hepatocelular Alanina aminotransferase ALT Aspartato aminotransferase AST e Sorbitol desidrogenase SDH Indução na resposta à colestase ou drogas Fosfatase Alcalina FA Gamaglutamil transferase GGT 2 Testes relacionados à entrada conjugação e secreção hepática Bilirrubina e Ácidos biliares 3 Testes relacionados com o clearence portal Ácidos biliares e Amônia 4 Testes relacionados com a síntese hepática Albumina Glicose Uréia e Fatores de coagulação 9 4 Indicações para exames hepáticos específicos Os exames bioquímicos de função hepática devem ser requisitados somente após histórico detalhado do paciente e exame clínico criterioso Caso seja indicado realizar primeiro os exames de primeira linha urinálise hemograma e exame de fezes As principais indicações destes exames específicos são 1 Doença hepática primária com ou sem icterícia hepatite infecciosa necrose tóxica hemangioma hepático hepatite supurativa e adenoma do ducto biliar 2 Doença hepática secundária lipidose infiltrativa hipotireoidismo e Diabetes melito doenças pancreáticas congestão passiva cardiopatias e intoxicações 3 Diagnóstico diferencial das icterícias préhepática hemolítica hepática e póshepática obstruções 4 Sinais de desvios no metabolismo sem causa determinada proteínas emagrecimento ascite edemas carboidratos emagrecimento apatia e lipídios emagrecimento 5 Prognóstico avaliação da terapêutica avaliação da lesão tecidual e riscos anestésicos à cirurgia A Provas enzimáticas A utilização de dosagens enzimáticas como método auxiliar nos problemas hepáticos é largamente utilizada na medicina veterinária Estas enzimas aumentam na circulação à medida que são liberadas pelas células de origem Esta liberação pelos hepatócitos pode ocorrer por Alteração na permeabilidade celular reações inflamatórias degeneração celular Necrose celular ingestão de drogas hepatotóxicas cirrose crônica pode possuir valores normais de ALT ou diminuídos Dependendo da espécie as enzimas podem ser localizadas em maior ou menor quantidade no hepatócito ou em outros órgãos além do fígado Dessa maneira a ALT está em maior quantidade nos hepatócitos de pequenos animais enquanto que em ruminantes e eqüinos a AST é predominante Além dos hepatócitos a FA pode estar localizada em quantidades significativas no tecido ósseo mucosa intestinal placenta e rins A GGT está localizada também em ductos biliares rins pâncreas e intestinos Devido a essa diversidade de locais é impreterível que a interpretação seja feita aliada à história clínica do paciente Enzimas hepatocelulares Aminotransferases As aminotransferases ALT e AST são enzimas intracelulares que têm por função a transferência de grupos amino durante a conversão de aminoácidos a αoxoácidos Ambas são encontradas no citosol celular enquanto a AST também possui uma isoenzima mitocondrial Alanina amino transferase ALT ou TGP Os testes que mensuram a atividade desta enzima sérica podem ser considerados como válidos para indicar uma lesão hepática apenas em cães e gatos A ALT é considerada hepatoespecífica porque um significativo aumento em sua atividade sérica somente é observado na degeneração ou necrose hepatocelular Entretanto tem reduzida especificidade pois animais com doença hepática severa como cirrose ou neoplasia podem apresentar valores normais de ALT A necrose muscular severa pode elevar os valores de ALT em cães sem que haja doença hepática concomitante no entanto degenerações ou necrose focal da massa muscular não elevam sua atividade sérica Um discreto aumento na atividade da ALT está relacionada a congestão e esteatose hepáticas Embora a magnitude da elevação da ALT não esteja correlacionada com a Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 78 gravidade da doença primária aumentos marcantes na atividade da ALT três vezes o normal são observados em hepatites tóxicas ou infecciosas necrose celular congestão hepática colangites e colangiohepatites obstrução de ducto biliar e determinadas neoplasias carcinoma Devido a proximidade do pâncreas ao fígado eventualmente as pancreatites podem induzir um dano mecânico no fígado promovendo a elevação da ALT sérica Um aumento significativo da ALT pode ser observado na cirrose hepática porém valores normais são relatados devido a substituição dos hepatócitos por tecido fibroso Outras causas de aumento da atividade da ALT são hemólise da amostra e administração de determinadas drogas como acetominofen em gatos nitrofurantoína penicilinas fenilbutazona e sulfonamidas A redução da ALT não possui significado clínico Aspartato amino transferase AST ou TGO A AST em caninos felinos e primatas tem pouco valor diagnóstico devido as reduzidas concentrações em vários tecidos Nessas espécies a AST está localizada na mitocôndria do hepatócito e por isso a elevação da atividade dessa enzima está relacionada a severidade da agressão hepática Para ruminantes eqüinos lagomorfos e aves é indicada para diagnóstico de lesões hepáticas e eventualmente musculares Outros tecidos como o tecido muscular e eritrócitos possuem quantidades significativas de AST O exercício intenso e a necrose muscular podem elevar tardiamente a atividade da AST no soro Nesses casos a creatina quinase CK estará elevada sendo que seus níveis reduzem antes mesmo dos níveis da AST O aumento desde que se excluam lesões musculares e cardíacas pode ser interpretado como sendo consequência de uma lesão hepática Isto porque há um aumento da atividade sérica na degeneração eou necrose de hepatócitos eou músculos esqueléticos e cardíacos Outras causas de elevaçao da AST são a hemólise e a administração de drogas hepatotóxicas Sorbitol desidrogenase SDH O sorbitol desidrogenase SDH é uma enzima hepatoespecífica na maioria das espécies com mínima atividade em outros tecidos O seu uso não é rotineiro na bioquímica clínica veterinária pois se trata de uma enzima muito instável Estudos recentes no entanto têm demonstrado que há considerável estabilidade em eqüinos e pequenos animais Enzimas colestáticas Fosfatase Alcalina FA A fosfatase alcalina é uma enzima mitocondrial que pode ser encontrada em vários tecidos principalmente tecido ósseo sistema hepatobiliar e mucosa gastrointestinal em menor grau nos rins placenta e baço Esta enzima é recomendada para avaliar colestase em cães e bovinos O aumento pode estar relacionado a doenças que lesem os ductos hepáticos como a colestase intra ou extrahepática mas também por atividade das isoenzimas extrahepáticas como crescimento ósseo nos filhotes isoenzima esteroidal induzida por corticóide observada apenas em canídeos Devido a isso a interpretação dos valores de FA deve ser feita aliada a história clínica do paciente Felinos domésticos possuem menores quantidades de FA hepatocelular e por isso qualquer elevação da atividade nessa espécie é significativa para o diagnóstico de distúrbios hepatocelulares Nem todos os felinos com doença hepatocelulas podem apresentam elevação da FA Alterações nos valores dessa enzima estão relacionadas à lipidose hepática colangites e colangiohepatites hipertireoidismo e diabetes melito Em caninos a elevação da FA três vezes o valor normal é observada nas doenças hepatobiliares inclusive neoplasias no hiperadrenocorticismo na administraçao de glicocorticóides e anticonvulsivantes nas fraturas Outras causas de elevação da atividade da FA não relacionados a doenças hepatobiliares são hemólise e crescimento ósseo animais jovens Em eqüinos e bovinos existe uma variação muito grande no seu nível sérico em animais normais o que dificulta a interpretação dos resultados Nestas espécies tornase necessário realizar outros testes em associação como a GGT e as bilirrubinas Manual de Patologia Clínica Veterinária 79 Gama glutamil transferase GGT A gama glutamil transferase é um marcador enzimático sérico valioso nas desordens do sistema hepatobiliar resultando em colestase Possui alta atividade principalmente nas espécies bovina eqüina e em pequenos ruminantes apresentase em baixas concentrações em cães onde preferencialmente realizase a fosfatase alcalina Em gatos a GGT tem maior sensibilidade e especifidade para determinar doenças hepatobiliares exceto a lipidose hepática onde observamse valores elevados da FA Portanto a GGT é indicada para avaliar colestase em gatos e eqüinos As causas de elevação nos níveis séricos de GGT são similares àquelas observadas para FA em pequenos animais com exceção de distúrbios ósseos principalmente fraturas Além de sua atividade hepática outras isoenzimas estão localizadas nos rins pâncreas e intestinos B Provas funcionais Prova de excreção de bromossufaleína BSP Após a aplicação intravenosa de BSP a substância é rapidamente eliminada do organismo pelo sistema hepatobiliar A velocidade de excreção é um índice da massa hepática funcional embora esteja também na dependência da velocidade do fluxo sanguíneo e da permeabilidade normal das vias biliares Causas de aumento nos valores de BSP incluem problemas hepatocelulares e ainda o infarto do miocárdio e necrose do músculo esquelético e a pancreatite aguda e necrose renal Esta prova foi abandonada na rotina laboratorial humana e veterinária há pelo menos uma década C Outras provas bioquímicas Uréia sanguínea Apenas nas lesões hepáticas extensas podese observar diminuição do nível de uréia sérica desde que não haja lesões renais retardando muito sua eliminação Tempos de coagulação TP TTPa Quase todos os fatores de coagulação são produzidos no fígado e consequentemente há um aumento nos tempos de coagulação em extensas lesões hepáticas Urinálise Nas icterícias e lesões hepáticas pode ocorrer bilirrubinúria e presença de cristais de amônia 9 5 Proteínas plasmáticas As proteínas plasmáticas são sintetizadas principalmente no fígado e são constituidas de aminoácidos obtidos após quebra e absorção intestinais Na interpretação da hipoproteinemia devese buscar as causas básicas desta fisiologia falha na ingestão falha na absorção falha na síntese ou perda protéica Sua classificação quanto à forma química é a seguinte 1 Proteínas simples contendo os elementos básicos dos aminoácidos carbono hidrogênio oxigênio nitrogênio e enxofre 2 Proteínas conjugadas a outros elementos ou compostos metaloproteínas ferritina ferro glicoproteínas glicohemoglobina fosfoproteínas caseína fosfato lipoproteínas colesterol triglicérides nucleoproteínas ribossomais A unidade fundamental para a estrutura protéica nos animais são os vinte aminoácidos naturais Nove destes não são sintetizados essenciais e devem ser obtidos da dieta os aminoácidos nãoessenciais são sintetizados através de reações de transaminação O maior sítio de síntese de proteínas plasmáticas é o fígado com o segundo maior sítio INDICAÇÃO DE PROVAS ENZIMÁTICAS Lesão hepatocelular aguda Colestase Lesão hepatocelular crônica ALT cão e gato AST grandes animais SDH Bilirrubinas FA cão gato GGT bovino BSP Proteínas séricas albuminaglobulina Perfil protéico eletroforético Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 80 sendo constituído pelo sistema imune e seus tecidos como o sistema retículo endotelial linfócitos e plasmócitos outras proteínas sintetizadas nos tecidos e células somáticas estão presentes em menor quantidade Em geral o plasma contém em torno de 5 a 7gdl de proteínas totais se a hemoglobina for incluida este valor chega a 20gdl A Funções das proteínas As funções protéicas no organismo são inumeráveis As proteínas formam a base da estrutura celular orgãos e tecidos mantém a pressão coloidoosmótica catalisam reações bioquímicas na forma de enzimas mantém o equilíbrio ácidobase são reguladoras como hormônios atuam na coagulação sanguínea na defesa humoral como anticorpos são nutritivas e servem de carreadores e transporte à muitos constituintes plasmáticos B Frações das Proteínas Plasmáticas As principais frações são a albumina e as globulinas mas há diversas outras proteínas sanguíneas Há em torno de 200 proteínas plasmáticas diferentes descritas no homem e animais Os tipos e os percentuais de cada proteína são característicos variando portanto a proporção das frações entre as espécies e também entre os indivíduos de uma mesma espécie figura 91 As frações das proteínas suas funções e algumas alterações estão apresentadas no quadro 91 FIGURA 91 Frações da proteína no cão Importante o aumento ou diminuição das proteínas plasmáticas totais deve ser interpretado de modo a se individualizar o máximo possível as frações responsáveis por esta alteração A generalização diagnóstica na hiper ou hipoproteinemia invariavelmente induz ao erro Préalbumina A préalbumina possui a mais rápida migração eletroforética sendo que pode não existir em algumas espécies animais A única função conhecida é a de ligação e transporte da tiroxina Albumina A albumina é a mais abundante das proteínas séricas eletroforéticas Nos animais faz parte de 35 a 50 do total de proteínas séricas A albumina é sintetizada no fígado como as demais proteínas exceto as imunoglobulinas e é catabolizada por tecidos metabolicamente ativos Ela é a maior reserva orgânica de proteínas e transporte de aminoácidos Também devido à sua abundância é a proteína mais osmoticamente ativa Manual de Patologia Clínica Veterinária 81 responsável por 75 da atividade osmótica do plasma Quando há hipoalbuminemia ocorre extravazamento de líquidos por perda da pressão osmótica causando ascite e edemas Outra importante função é a de proteína de ligação e transporte de muitas substâncias séricas como a tiroxina e a bilirrubina não conjugada Globulinas αglobulinas constituem a fração que mais rapidamente migra das globulinas por isso o nome alfa Possui duas frações a rápida α1 e a lenta α2 A grande maioria destas proteínas é sintetizada no fígado e cada um dos diversos tipos possui atividade específica Atuam no transporte de tiroxina lipídios insulina cobre hemoglobina na inibição da tripsina quimiotripsina trombina como anticoagulante proteases etc O seu decréscimo ocorre nas hepatopatias malnutrição síndrome nefrótica o seu aumento principalmente nas doenças inflamatórias agudas βglobulinas as mais importantes proteínas desta fração são os complementos C3 C4 hemopexina transferrina ferritina e proteína C reativa O fibrinogênio também é um importante indicador proteíco de fase aguda isto é seu aumento indica um processo inflamatório agudo γglobulinas compõemse das imunoglobulinas e suas frações IgA IgG IgM IgE A identificação e quantificação específica destas imunoglobulinas requerem o uso de técnica imunoquímica sofisticada A fonte das imunoglobulinas é os plasmócitos diferenciados a partir de linfócitos sensibilizados por estimulação antigênica parte do processo imunológico da resposta humoral C Interpretação das disproteinemias Influências fisiológicas Idade e desenvolvimento No feto a concentração de proteínas totais e albumina progressivamente aumentam com uma ligeira mudança nas globulinas e quase ausência da fração de proteínas γglobulinas Nos ruminantes e eqüinos ao nascimento é normal portanto esta ausência será suprida pela ingestão do colostro materno após esta ingestão haverá um aumento transitório das proteínas totais Em quase todos os animais há um aumento nas proteínas totais um decréscimo na albumina e um aumento nas globulinas com o avançar da idade e nos idosos as proteínas totais tornam a declinar Hormônios Efeitos hormonais agem nas proteínas séricas quando atuam no anabolismo ou catabolismo protéico A testosterona estrógeno e o hormônio do crescimento são geralmente anabólicos aumentando as proteínas Do contrário a tiroxina e os corticóides tenuamente promovem uma redução nas proteínas Gestação e lactação Geralmente durante a gestação há um decréscimo da albumina e um aumento das globulinas seguido de queda pósparto nas espécies que possuem colostro A lactação promove mudanças semelhantes devido ao consumo das reservas protéicas e alta atividade metabólica Nutrição As proteínas do plasma são sensíveis às influências nutricionais mas na maioria dos casos tornase difícil sua interpretação Quando há depleção da dieta protéica dos animais ocorre hipoproteinemia e hipoalbuminemia Estresse e perda de líquidos Estresse de temperatura quente ou frio é associado à perda de nitrogênio aumento na atividade adrenal e catabolismo protéico com decréscimo nas proteínas totais e albumina O mesmo ocorre em animais que sofrem injúrias como fraturas ósseas e extensas cirurgias No processo inflamatório há saída de líquido e proteínas para os tecidos com queda QUADRO 91 Frações das proteínas suas funções e algumas alterações Proteína Função Mudança na doença Préalbumina transporte tiroxina síndrome nefrótica hepatopatia def proteica Albumina pressão osmótica transporte desidratação probl hepático renal intestinal subnutrição perda sanguínea G 1 transporte de lipídios e outros doença inflamatória aguda l 2 inibe enzimas probl hepático renal intestinal o haptoglob transporte hemoglobina doença inflamatória aguda u Prot C protease anticoagulante doença inflamatória aguda 1 e 2 transporte lipídios doença inflamatória aguda l Transferrina transporte de ferro anemias def ferro doença hepática infl aguda i β Ferritina n C3 e C4 fatores do complemento doença inflamatória aguda s γ Fibrinogênio precursor da fibrina doença inflamatória aguda Anticorpos imunidade humoral ativação imune hepatopatia def anticorpos Manual de Patologia Clínica Veterinária 83 9 6 Bilirrubinas Função normal As bilirrubinas são formadas através da degradação da hemoglobina A hemoglobina é essencial para a manutenção da vida pois carreia e libera oxigênio para os tecidos Em torno de 400 milhões de moléculas de hemoglobina estão presentes num eritrócito A hemoglobina é uma proteína conjugada composta das frações heme e globina A fração heme é sintetizada na mitocôndria eritrocitária e somente é produzida em células eritróides imaturas até o estágio de reticulócito A síntese da fração globina ocorre em ribossomos no citoplasma de eritrócitos nucleados As diferenças nas sequências de aminoácidos das cadeias globina define a variação morfológica intra e interespécie A síntese final de hemoglobina na hemácia acontece com a penetração do ferro a partir da transferrina com sua associação à protoporfirina que é sintetizada em grande parte da glicina e succinil CoA nas mitocôndrias para formar o heme Uma molécula de heme está fixada a uma das cadeias do polipeptídeo globina e uma molécula final de hemoglobina é composta de quatro unidades hemeglobina A hemoglobina é liberada na forma livre quando ocorre hemólise onde a união entre a hemoglobina e o estroma eritrocitário quebrase por este agente hemolítico A hemoglobina livre no plasma é rapidamente decomposta meia vida de 4 horas por oxidação ligase à haptoglobina e é rapidamente excretada pelos rins com hemoglobinúria ou destruida pelo SRE sistema retículo endotelial O excesso livre é oxidado em metahemoglobina que se dissocia e libera hematina A hematina ligase à hemopexina e albumina sucessivamente e estes complexos são removidos pelos hepatócitos Nos macrófagos o ferro da fração heme e os aminoácidos da fração globina são reciclados para uso A protoporfirina é degradada em biliverdina pela heme microssomal oxigenase na presença de oxigênio e NADPH A biliverdina é então convertida a bilirrubina pela bilirrubina redutase na presença de NADPH As aves excretam somente biliverdina pois não possuem bilirrubina redutase A bilirrubina liberada no plasma é ligada à albumina para o transporte até as células hepáticas onde é conjugada em ácido glicurônico pela enzima UDP glicuronil transferase A bilirrubina conjugada é normalmente secretada através dos canalículos biliares e excretada pela bile na luz intestinal No trato intestinal a bilirrubina é degradada por bactérias a antibioticoterapia pode matálas a urobilinogênio para sua excreção via fezes com reabsorção parcial para a circulação geral e reexcreção biliar no ciclo enterohepático da bile Pequenas quantidades de bilirrubina conjugada e urobilinogênio normalmente escapam à reexcreção hepática e são eliminadas na urina A bilirrubina indireta não passa em condições normais para a urina devido ao alto peso molecular do complexo bilirrubinaalbumina carreador mas são circulantes e portanto também responsáveis pela icterícia Alteração das bilirrubinas A bilirrubina é formada fisiologicamente através da degradação de hemoglobina de hemácias velhas pelos macrófagos A bilirrubina não conjugada indireta é liberada pelos macrófagos e carreada pela albumina até o fígado Os hepatócitos removem a bilirrubina da albumina e formam um diglicuronato de bilirrubina direta ou conjugada que será secretada pelos canalículos biliares até a bile Devese lembrar que normalmente ao existir sinais clínicos de problemas hepáticos 80 deste órgão está comprometido Icterícia A icterícia pode ser detectada no exame físico ou quando o plasma ou soro é examinado no laboratório e nestas condições há um valor de bilirrubina total acima de 1mgdL A hiperbilirrubinemia sempre indica doença hepatobiliar ou hematopoiética Entretanto há doenças hepáticas e hematopoiéticas não relacionadas com a icterícia e as doenças nestes sistemas podem ser ainda secundárias a outras doenças A presença ou ausência de icterícia não pode ser avaliada com sentido diagnóstico ou prognóstico Septicemia ruptura vesical e enterites algumas vezes podem causar disfunção hepática secundária podendo ocorrer icterícia Hiperbilirrubinemia O aumento de bilirrubina caracterizado pela icterícia pode ser classificado quanto à sua origem de três formas Liberação de bilirrubina em grande quantidade na circulação pré hepática falha de conjugação hepática e deficiência na secreção póshepática Relação Albumina Globulina AG A melhor maneira de se avaliar as alterações das proteínas séricas é através da interpretação da relação albuminaglobulina AG associada quando possível com o perfil eletroforético das proteínas No quadro 92 estão representadas as relações AG perfil eletroforético e prováveis causas e patologias QUADRO 92 Interpretação das disproteinemias Relação AG Perfil eletroforético Causas prováveis Prováveis patologias Albumina Perda seletiva de albumina doença renal e gastrointestinal decrescimento de síntese de albumina hepatopatia má nutrição αglobulina Doença inflamatória aguda severa hepatite ativa nefrite aguda ou síndrome nefrótica Alterado βglobulina Hepatite aguda síndrome nefrótica dermatopatias suprariva γglobulina Doença inflamatória crônica doença infecciosa hepatite crônica abscesso hepático doença supurativa doença imunomediada tumores linfossarcoma mieloma múltiplo Normal Normal Hipoproteinemia Superhidratação perda aguda de sangue perda externa de plasma doenças exsudativas diarreia perda interna de plasma doença gastrointestinal parasitas FIGURA 93 Esquema da Ictérica hepática Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 86 FIGURA 94 Esquema da Icterícia póshepática Manual de Patologia Clínica Veterinária 87 PARTE 10 FUNÇÃO PANCREÁTICA O pâncreas é composto de duas partes as porções endócrina e exócrina com um estroma único Deste modo problemas principalmente inflamatórios que acometam uma destas porções podem por contigüidade afetar a outra 10 1 Pâncreas exócrino A Fisiologia pancreática exócrina A secreção pancreática é composta de uma mistura de enzimas e substâncias diluídas em solução de água e bicarbonato As enzimas são produzidas por células acinares do pâncreas arranjadas em aglomerados ao redor dos ductos pancreáticos terminais O fluido pancreático no cão possui um pH entre 80 e 8 3 isosmótico com o plasma As células acinares secretam uma mistura de enzimas através dos ductos pancreáticos um ou dois localizados na porção do duodeno inicial e estas enzimas estão envolvidas na digestão de proteínas gorduras e carboidratos O controle hormonal da secreção pancreática é realizado principalmente pela secretina e colecistoquinina CCK liberadas pela mucosa duodenal mediante estímulo vagal do sistema parassimpático As principais enzimas proteolíticas que são secretadas como próenzimas inativas são tripsinogênio quimiotripsina e procarboxipeptidase A ativação destas enzimas ocorre fisiologicamente na luz intestinal e sua ativação prematura pode ocorrer causando destruição tecidual A lipase pancreática é secretada na forma ativa mas sua atividade é exacerbada pelos sais biliares Estes aumentam a eficiência da lipólise por ampliarem a área superficial de interface águaóleo proporcionando ação da lipase hidrossolúvel A lipase pancreática exibe atividade ótima em condições alcalinas e hidrolisa triglicerídeos a ácidos graxos e glicerol mas mono e diglicerídeos também são produtos finais A amilase pancreática cataliza a hidrólise de amido e glicogênio para formar maltose e glicose residual Vários outros órgãos além do pâncreas contêm amilases e sua diferenciação pode constituir um problema no diagnóstico das disfunções pancreáticas B Doença pancreática exócrina A doença pancreática em suas várias formas não é incomum em cães e gatos podendo ocorrer também nas demais espécies O pâncreas exócrino pode ser afetado por processos agudos ou crônicos que podem levar a problemas digestivos associados à insuficiência pancreática C Pancreatite aguda A pancreatite aguda nas espécies pode ser de variável intensidade causando desde discreto edema até necrose do tecido pancreático As causas desta patologia ainda não são completamente conhecidas e provavelmente sejam multifatoriais Dentre os fatores incluem se obesidade dieta desbalanceada e rica em gorduras isquemia tecidual refluxo biliar traumas abdominais hipercalcemia e cálculos pancreáticos hiperlipemia obstrutiva e agentes infecciosos A liberação de enzimas proteolíticas glicolíticas e lipolíticas ativadas dos constituintes pancreáticos são o mecanismo principal da patogênese da pancreatite aguda Este processo ativa diversas vias inflamatórias como a via de complemento cininas coagulação e sistema fibrinolítico O diagnóstico de pancreatite aguda é feito pelos sinais de dor abdominal aguda vômitos apatia e anorexia Em associação ao hemograma podem ser realizados exames bioquímicos mais específicos A hiperamilasemia ocorre somente após 12 horas do início do processo e pode ser um indicativo da injúria das células acinares e da obstrução do ducto pancreático Entretanto as concentrações séricas de amilase no cão podem aumentar por causas extrapancreáticas devido as isoenzimas localizadas nos intestinos rins útero ovários e testículos Assim admitese que somente um aumento de 3 a 4 vezes nos valores desta enzima pode ser diagnóstico para a pancreatite aguda As concentrações de lipase perduram por mais tempo elevadas quando comparado à amilase No entanto também há problemas na utilização isolada desta enzima como recurso Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 88 diagnóstico já que o tecido renal e hepático também possuem estas isoenzimas Deste modo deve ser avaliado o aumento conjunto de lipase e amilase e excluir ao máximo as causas extrapancreáticas deste aumento sérico Isto pode ser obtido com exames de função renal e hepática associado a exame clínico criterioso Como o pâncreas produz um fator clarificador do plasma a lipoproteína lipase na sua ausência pode haver lipemia plasmática evidente que pode ser relacionada à necrose do tecido pancreático Podese observar ainda na pancreatite aguda aumento de TGP ou ALT fosfatase alcalina e colesterol D Insuficiência pancreática A pancreatite crônica é resultado de repetidos ataques de pancreatite aguda com destruição progressiva do tecido acinar e reposição com tecido conectivo fibroso e pode levar à insuficiência funcional do pâncreas que se caracteriza por perda de peso polifagia e esteatorréia Estes sinais são decorrentes da insuficiência na produção de enzimas pancreáticas devido à destruição do tecido secretório A amilase e lipase séricas podem estar aumentadas numa exacerbação inflamatória do processo No entanto com a completa destruição do tecido acinar e conseqüente fibrose provavelmente as enzimas estarão nos valores normais ou mesmo reduzidas O exame das fezes constitui exame de triagem importante O encontro de gorduras por meio de coloração de Sudam e visualização microscópica de fibras musculares mal digeridas são indícios de disfunção pancreática Há teste de função pancreática de fácil realização que podem fornecer importantes informações a cerca deste órgão 10 2 Pâncreas endócrino A Fisiologia pancreática endócrina O pâncreas endócrino é encarregado de manter o equilíbrio nutricional do organismo e o faz através do glucagon e insulina produzidos respectivamente pelas células α e β das ilhotas de Langerhans A liberação de insulina é estimulada pela glicose aminoácidos hormônios glucagon gastrina secretina Sua liberação é inibida pela hipoglicemia e somatostatina O fígado é o sítio primário de degradação da insulina e este hormônio possui uma meia vida de 5 a 10 minutos A principal ação da insulina é agir nas membranas celulares de maneira a permitir a entrada de glicose mas também possui ação anabólica e de síntese de ingestão alimentar e quociente respiratório reduzindo os níveis séricos de glicose cetona ácido graxo fosfato potássio e aminoácidos B Doença pancreática endócrina A doença pancreática endócrina principal e mais freqüente é a diabetes melito A doença ocorre em cães mais velhos mais em fêmeas frequentemente em associação ao estro e sem predisposição racial Esta deficiência funcional pode ser causada por insuficiente secreção de insulina tipo I ou ainda por redução nos receptores periféricos tipo II A diabete tipo I está diretamente relacionada à deficiência do pâncreas em produzir insulina e portanto seu tratamento é baseado na administração exógena deste hormônio Dentre os fatores predisponentes incluise genética gestação pancreatites alterações hormonais obesidade medicamentos glicocorticóides A diabete tipo II também chamada insulina não dependente por apresentar níveis normais de insulina ocorre mais em animais velhos e obesos O aumento de tecido adiposo parece ter influência na inibição da ação da insulina nos seus receptores O tratamento é realizado com base na dieta alimentar associado a hipoglicemiantes e o monitoramento deve ser constante pois esta patologia pode evoluir para o tipo I Em ambos os casos a baixa de insulina ou perda de sua ação resulta em liberação de glicose aminoácidos e ácidos graxos livres com gliconeogênese a partir de aminoácidos Como a glicose está indisponível o organismo utiliza a via alternativa de obtenção energética a partir das gorduras Há aumento sérico de corpos cetônicos devido ao metabolismo gorduroso com cetonemia cetonúria acidose sistêmica com cetoacidose traduzindo os sinais de vômito anorexia depressão e fraqueza A hiperglicemia é evidente com conseqüente glicosúria poliúria polidipsia polifagia e perda de peso Para obtenção de diagnóstico o primeiro passo é a realização de urinálise com encontro de glicosúria acompanhada ou não de cetonúria em associação à história e sinais Manual de Patologia Clínica Veterinária 89 clínicos característicos Em caso afirmativo podese realizar C Testes bioquímicos pancreáticos Dosagem sérica de glicose A dosagem sérica de glicose deve ser precedida de jejum por no mínimo doze horas se a condição do animal permitir A hiperglicemia pode estar associada à diabetes melito mas também é observada em animais anestesiados mobilização de glicogênio hepático para a circulação em animais em choque aumento de glicocorticóídes e pancreatites A hipoglicemia pode ser encontrada no aumento de insulina tumores na acetonemia vacas leiteiras e ovelhas gestantes na hipoglicemia dos leitões Dosagem sérica de colesterol Como a via normal de obtenção energética está bloqueada o organismo utiliza os lipídios como fonte de energia O aumento de colesterol é encontrado na diabetes melito mas também em animais com dieta rica em gorduras no hipotireoidismo na icterícia obstrutiva e pancreatites Na doença renal crônica e hepatopatias também há aumento de colesterol devido à hipoalbuminemia pois a albumina é o carreador de colesterol A diminuição de colesterol é observada nas hepatites graves hipertireoidismo e nas caquexias e anemias graves Teste de tolerância à glicose Este teste confirma o diagnóstico de diabetes melito e pode ser utilizado para se saber o grau do processo e o tipo de diabete Deve ser realizado paralelamente em animal controle sadio Para que se tenha maior controle o ideal é a administração intravenosa de glicose na dose de 05gkg diluida Os níveis séricos de glicose devem retornar ao normal dentro de 60 a 90 minutos Caso a administração seja por via oral o prazo é de 120 minutos QUADRO 101 Quadro comparativo entre os exames pancreatite aguda e Insuficiência Pancreática Exames Pancreatite aguda Insuficiência pancreática Fezes aspecto pode estar normal gorduras e proteínas mal digeridas tripsina presente fétida pálida volumosa mole gorduras e proteínas mal digeridas tripsina ausente Lipídios absorção normal ou reduzida reduzida Enzimas séricas aumento de lipase e amilase 4 x lipase e amilase aumentadas ou não Glicose normal ou aumentada aumentada Lipemia jejum positiva negativa Outros aumento de amilase urinária aumento de uréia creatinina aumento de colesterol ou não leucocitose por neutrofilia glicosúria leucocitose por neutrofilia ou não curva glicêmica anormal aumento de colesterol ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 10 função pancreática Teste de absorção Avalia função de lipólise e absorção de lipídios Deve ser realizado em animal sadio paralelamente ao teste Após jejum de 12 a 24 horas colher sangue com heparina e centrifugar Administrar ao animal 3mLkg PV de óleo de milho colhendo amostras sanguíneas seriadas com heparina após 30 minutos uma duas e três horas Observar turbidez do plasma após centrifugação figura 101 Mantendose límpido o plasma do animal teste repetir a prova com administração conjunta de pancreatina composto enzimático pancreático com lipase Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 90 FIGURA 101 Esquema ilustrativo da prova do óleo de milho Prova do filme de raiosX Avalia a presença de tripsina Deve ser feito em três amostras uma sem fezes outra com fezes de animal sadio e outra de fezes teste Acompanhe a seguir FIGURA 102 Esquema ilustrativo da prova dos RaiosX Prova da gelatina Avalia a presença de tripsina Deve ser feito em três amostras uma sem fezes outra com fezes de animal sadio e outra de fezes teste conforme figura 103 Manual de Patologia Clínica Veterinária 91 FIGURA 103 Esquema ilustrativo da prova da gelatina Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 92 MÓDULO 3 CITOLOGIA PARTE 11 DERRAMES CAVITÁRIOS 11 1 Fisiologia dos líquidos corpóreos O volume de água corporal nos animais corresponde a cerca de 65 do peso total Esta percentagem está mais relacionada com a massa dos tecidos magros os animais magros possuem maior percentagem de água que os obesos A distribuição do volume de água não é eqüitativa porque os tecidos e órgãos do corpo contêm quantidades diferentes e características de água Esta distribuição desigual de água é divisível em dois compartimentos o líquido extracelular e o líquido intracelular O líquido extracelular corresponde aproximadamente 24 do volume de líquido total e inclui o plasma 4 o líquido tissular ou intersticial 15 e o líquido transcelular 5 O líquido transcelular é aquele que ocorre nas cavidades corporais nas vísceras ocas nos olhos e nos produtos de secreção das várias glândulas O plasma ou a fase intercelular líquida do sangue contém numerosos e variados cristalóides assim como proteínas plasmáticas Os cristalóides não deixam o sangue em quantidades significativas sob condições normais apenas a água e os cristalóides têm livre acesso aos tecidos conjuntivos O líquido tissular portanto é o plasma desprovido da maioria de suas proteínas características O liquido tissular que ganha acesso aos capilares linfáticos é chamado de linfa A linfa não contém quantidades significativas de proteínas mas as proteínas plasmáticas que adentram o interstício retornam indiretamente para a circulação geral pelos vasos linfáticos Os metabólitos e o oxigênio devem atravessar o líquido tissular antes de atingir as células Os produtos residuais do metabolismo atravessam o líquido tissular e são transportados no sangue para os seus locais adequados de excreção rins ou troca pulmões As substâncias dissolvidas no sangue se movem a favor do seu gradiente de concentração difusão de forma aleatória para fora ou para dentro do compartimento vascular através das fenestras das células endoteliais A permeabilidade seletiva da célula endotelial impede exceto por uma pequena quantidade o transporte de macromoléculas proteínas por meio desta barreira O movimento do fluído e de substâncias é governado pelas relações entre a pressão hidrostática e oncótica que regulam o delicado equilíbrio líquido do organismo A pressão hidrostática no interior dos capilares move continuamente o líquido e as substâncias nele dissolvidas para o tecido conjuntivo A perda de líquido do espaço vascular poderia ser contínua se a pressão oncótica das proteínas plasmáticas do leito vascular não recuperasse os líquidos do espaço intersticial de volta para o espaço intracapilar O movimento e a distribuição de fluídos no organismo depende do balanço de quatro fatores que governam a direção e quantidade de líquidos que são movidos eou mantidos nos vários locais esses fatores são a pressão hidrostática do capilar a pressão hidrostática intersticial a pressão coloidosmóstica do capilar e a pressão coloidosmótica intersticial tabela 111 TABELA 11 1 Pressões arteriolar e venular do cão Pressão mmHg Arteriolar Venular Hidrostática do plasma 30 17 Hidrostática do tecido 8 8 Oncótica do plasma 25 25 Oncótica do tecido 10 10 Pressão de filtração 30 8 25 10 7mmHg Pressão de reabsorção 17 8 25 10 6mmHg A pressão hidrostática capilar é iniciada e mantida pela força mecânica do coração Embora a pressão hidrostática capilar caia aprecialvelmente no lado arterial dos capilares para 30mmHg esta pressão excede a pressão hidrostática intersticial que é de 8mmHg As proteínas plasmáticas principalmente a albumina contribuem para a pressão coloidosmótica Manual de Patologia Clínica Veterinária 93 do sangue Esta é de aproximadamente de 25mmHg no lado arterial do leito capilar a pressão coloidosmótica do líquido tissular é de aproximadamente 10mmHg Deste modo no leito capilar arterial há uma pressão resultante de 7mmHg também chamada de pressão 0 de filtração a favor do líquido para o tecido No lado venoso há uma queda na pressão hidrostática capilar para 17mmHg sendo que as demais pressões mantêmse aproximadamente nos mesmos valores A pressão resultante desta vez ocorre a favor da entrada de líquido para o interior dos vasos em torno de 6 mmHg também chamada de pressão de reabsorção A reabsorção movimenta de volta para o leito vascular cerca de 90 do líquido filtrado para o tecido conjuntivo Os 10 restantes do líquido que não retorna para o leito vascular desequilibrariam essas correlações entre a filtração e a reabsorção se fosse permitido a esse fluído a sua permanência no interstício Para evitar este problema o líquido e a pequena quantidade de proteínas resultante desta diferença de 1mmHg entre a filtração e a reabsorção são devolvidos para a circulação geral por meio dos vasos linfáticos 11 2 Alterações nas trocas de fluídos Numerosos fatores podem influenciar e alterar o delicado equilíbrio que existe entre os componentes líquidos dos compartimentos do sistema vascular do sistema linfático e do tecido conjuntivo Alterações como ingestão excessiva ou inadequada de água desequilíbrio eletrolítico deficiência de proteínas processos inflamatórios e doenças sistêmicas podem se manifestar na troca de uma perturbação generalizada do equilíbrio fluído O edema é a retenção e o subseqüente acúmulo de líquido tissular resultante da transformação da pressão hidrostática intersticial em positiva As condições edematosas sistêmicas eou regionais não ocorrem facilmente Como manifestação clínica o edema geralmente é resultado de sérios processos patológicos Dois mecanismos específicos proporcionam uma margem de segurança para o acúmulo de fluídos A substância fundamental representada pela propriedade intrínseca de absorção do tecido conjuntivo pode absorver cerca de 30 de líquido além do seu conteúdo normal O mecanismo de fluxo linfático proporciona uma margem de segurança adicional Este fluxo é influenciada pela pressão hidrostática intersticial negativa pelo bombeamento dos capilares linfáticos e pelo mecanismo de arrastamento de proteínas intersticiais pela água O sistema de fluxo linfático gera um mecanismo que requer um aumento de 70 da pressão hidrostática capilar antes que o edema seja observado Ainda é necessário que haja uma redução aproximada de 70 da pressão coloidosmótica do capilar antes que seja atingida uma condição edematosa Apesar destes fatores de segurança o edema ocorre Quatro mecanismos básicos provocam a formação excessiva de líquido tissular A Obstrução linfática A obstrução linfática influencia este processo em duas vias Inicialmente a obstrução linfática impede o retorno do líquido tissular para a circulação resultando no aumento gradual e contínuo de líquidos no tecido conjuntivo Isto aumenta a pressão hidrostática do líquido tissular Ocorre também uma acumulação progressiva de proteínas no tecido conjuntivo As proteínas elevam a pressão coloidosmótica do tecido conjuntivo resultando numa tendência para atrair e reter mais água As causas podem incluir linfangite e linfadenoma tumores eou metástases abcessos e extirpação cirúrgica de cadeia linfática B Aumento da permeabilidade capilar Elevação da permeabilidade capilar resulta no vazamento de plasma para o compartimento do tecido conjuntivo A elevada pressão coloidosmótica intersticial devido ao excesso de proteínas no tecido conjuntivo provoca o aumento da quantidade de líquido tissular O fato mais significante é a diminuição da capacidade do sangue para atrair a água de volta para os capilares As causas podem ser processos inflamatórios reações alérgicas substâncias tóxicas e venenos e queimaduras C Diminuição da pressão oncótica capilar A baixa da pressão coloidosmótica está associada à baixa concentração de proteínas plasmáticas Este tipo de deficiência resulta na diminuição da habilidade do sangue de remover fluídos do tecido conjuntivo A hipoproteinemia pode ser resultado de distúrbios hepáticos Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 94 perda excessiva de proteínas na urina distúrbios renais desnutrição protéica perda excessiva de proteínas pelo tubo digestivo e parasitismo D Aumento da pressão hidrostática capilar A obstrução venosa resulta na elevação da pressão hidrostática capilar Quando a pressão hidrostática excede a pressão coloidosmótica capilar os líquidos são retidos no tecido conjuntivo A elevação da pressão hidrostática capilar pode resultar de insuficiência cardíaca congestiva ou estase portal inflamação ou obstrução dos vasos compressão com bloqueio dos vasos por tumores ou nódulos aumento da resistência pulmonar e colocação apertada de bandagens 11 3 Classificação dos derrames cavitários Os derrames cavitários são denominados de acordo com o local de formação tabela 112 e classificados conforme o tipo de líquido características físicas químicas e citológicas em transudato puro transudato modificado e exsudato A Transudato puro Características límpidos e incolores cães e gatos amarelados herbívoros pequena quantidade de proteína total 25gdL poucas células nucleadas CTCN1500μlL pH alcalino densidade 1017 células predominantes mesoteliais poucos linfócitos e neutrófilos íntegros e raros macrófagos e hemácias Causas diminuição da concentração das proteínas plasmática ou seja diminuição da pressão coloidosmótica na nefropatia hepatopatia crônica enteropatia e deficiência nutricional TABELA 112 Nomenclatura dos líquidos cavitárias de acordo com o local de formação Cavidade abdominal Hidroperitônio ou ascite Cavidade pleural ou torácica Hidrotórax Pericárdio Hidropericárdio Cavidade articular Hidroartrose Bolsa escrotal Hidrocele Espaço subaracnóide nervoso Hidrocéfalolíquor ou líquido céfalorraquidiano Tecido conjuntivo Edema B Transudato modificado A citologia do transudato modificado depende da sua origem mas geralmente apresenta neutrófilos não degenerados em pequena quantidade células mesoteliais reativas pequenas quantidades de linfócitos e macrófagos poucas hemácias Pode ser denominado de acordo com o local de formação tabela 113 Características leve a moderadamente turvo quantidade de proteína total moderada 25 a 70gdL baixa a moderada celularidade CTCN 10007000μL células predominantes mesoteliais poucos linfócitos e neutrófilos íntegros macrófagos e hemácias Causas aumento da presssão hidrostática capilar estase venosa portal ruptura de bexiga ureter e uretra insuficiência cardíaca ruptura do ducto biliar neoplasias hemorragias intra cavitárias bloqueio das veias que drenam os tecidos torção pulmonar Bloqueio do sistema linfático massas tumores e outros QUADRO 113 Nomenclatura dos transudatos modificados de acordo com o local de formação Cavidade abdominal Hemoperitônio uroperitônio quiloperitônio Cavidade pleural ou torácica Hemotórax quilotórax Pericárdio Hemopericárdio Cavidade articular Hemartrose Bolsa escrotal Hemocele Características de alguns fluidos especiais Transudato modificado Efusão Quilosa formada pelo extravasamento de linfa cor creme branca ou rosada devido a presença de hemácias proteína total 20 a 65gdL células nucleadas 1000 a 17000μL ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 11 exame de líquido abdominal 11 4 Abdominocentese A Abdominocentese é um exame clínico complementar de grande valia para estabelecimento de um diagnóstico Porém assim como outros exames não deve ser executada sem prévio exame clínico completo pois o insucesso em uma colheita não significa ausência de anormalidades e ao contrário pode ser um sinal para a realização de outros exames clínicos complementares Por se tratar de um exame relativamente fácil de ser efetuado o clínico veterinário deve se habilitar à sua realização e ter sempre à mão os equipamentos necessários à coleta e acondicionamento do conteúdo abdominal para encaminhamento laboratorial Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 96 Pequenos animais A paracentese abdominal em pequenos animais com propósito diagnóstico tem sido muito utilizada e possui uma taxa de sucesso em torno de 50 Freqüentemente a agulha entope com o contato de vísceras ou omento Assim somente grandes volumes de fluído abdominal 5 a 7mL podem ser detectados por este método Para otimizar este meio diagnóstico é utilizado a diálise ou lavagem abdominal com auxílio de um cateter especial Com esta técnica o índice de sucesso em detectar o fluído aumenta para em torno de 80 podendo detectar volumes de 10mLkg PV Além do aumento de volume de trabalho o cateter tem vantagem na retirada do líquido porque possui calibre maior e com fenestrações laterais na porção final A parede abdominal do paciente deve ser tricotomizada e pode ser aplicado anestésico local Com o paciente em decúbito dorsal realizase uma incisão na linha alba com auxílio de bisturi caudalmente ao umbigo uns 2 a 3cm aproximadamente O cateter é então introduzido através da parede abdominal na direção caudal utilizandose uma seringa de 20mL para retirada do material Se não for obtido aspirado com este procedimento 22 mLlkg de solução fisiológica pode ser infundido para o abdome O paciente pode ser levemente movimentado para os decúbidos laterais para que o fluído se disperse O lavado final é colhido por drenagem gravitacional não sendo necessário a colheita do total de líquido infundido Grandes animais Devese ter em mente que os bovinos tem uma capacidade muito acentuada de restringir processos inflamatórios a nível abdominal levando na maioria das vezes a quadros circunscritos de peritonite dificultando a colheita deste material Ao contrário nos eqüinos a peritonite tende a ser difusa mas mesmo assim a grande deposição de fibrina pode impedir a saída de conteúdo representativo Após a contenção devese efetuar tricotomia 20 x 20cm e após antissepsia do local com tintura de iodo iodo povidine ou outro desinfetante disponível Pode ser feita uma anestesia local ao redor da região porém dependendo da índole do animal pode não ser preciso Durante a colheita use sempre luvas cirúrgicas pois além de proteção pessoal este procedimento é invasivo e pode levar a uma infecção iatrogênica Use também agulha e trocarter estéreis pelo mesmo motivo As agulhas devem ser longas e de calibre grosso 40x15 ou 40x20 podendo também ser usado trocarter ou mesmo uma sonda de teto com ponta romba e aberturas laterais sendo necessário neste caso a perfuração da pele por meio de um bisturi Tenha em mãos uma seringa para sucção pois muitas vezes só assim se recuperará algum conteúdo Separe também pelo menos dois vidros pequenos identificados com etiqueta um sem anticoagulante e outro com EDTA para que se possa visualizar se ocorre ou não coagulação do conteúdo e também para poder enviar o material ao laboratório dentro de isopor com gelo Se necessário podese efetuar esfregaço em lâmina dependendo do aspecto do conteúdo coletado Não esquecer de referir o uso de antimicrobianos caso o material seja enviado para cultivo O local exato de colheita deverá ser escolhido em função da observação do animal por exemplo pode haver irregularidades no aspecto do abdome sugerindo presença de conteúdo abdominal Geralmente a colheita é feita tomandose como referência a cicatriz umbilical adiantandose 4 a 5 dedos e desviandose para a direita 4 a 5 dedos Nesta região as chances de sucesso na colheita são maiores é a região mais baixa do abdome O sucesso da colheita ocorre quando se recupera o conteúdo abdominal Porém sabe se que nos bovinos e eqüinos sadios a quantidade de líquido existente é de apenas alguns mililitros sendo portanto muito frequente a ausência de líquido abdominal no ato da colheita sem que isso seja considerado um insucesso 11 5 Atividade extra colheita e análise do líquor O exame do líquido céfaloraquidiano é de especial importância nos casos de suspeita de patologias primárias ou secundarias ao sistema nervoso4 Colheita do líquor Finalidade do exame Recurso complementar na avaliação do sistema nervoso central SNC 4 Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovação no Comitê de Ética da sua Instituição Manual de Patologia Clínica Veterinária 97 Indicações A indicação da realização do exame do líquido cefalorraquidiano é dada principalmente pela evidência clínica sugerindo enfermidade do SNC Além disso possui valor diagnóstico no auxílio à clínica e anamnese no prognóstico de determinadas enfermidades e ainda como terapia em casos de aumento da pressão intracraniana evidência clínica de alterações no SNC prognóstico diagnóstico e monitoramento terapêutico pesquisa do efeito de fármacos sobre o SNC e auxílio na monitoração radiográfica do SNC Riscos e contraindicações Como contraindicações temos os animais que não possam ser anestesiados ou bem contidos pois tratase de colheita delicada Em suspeita de aumento de pressão intracraniana como edemas traumas hemorragias neoplasias devese ter muito cuidado com a descompressão repentina A colheita do líquor é também contraindicada quando houver infecção cutânea localizada à região de punção contaminação ou ainda em animais com desidratação severa baixa pressão liquórica ou distúrbios de coagulação riscos de hemorragias Material necessário Agulha hipodérmica tamanho 25x7 ou 30x7 cães agulha específica para punção liquórica Agulha metálica com mandril tamanho 80x10 a 100x10 bovinos anestésicos para a préanestesia e anestesia geral material para tricotomia ácool iodado três frascos para o acondicionamento do líquor Locais de colheita Região suboccipital cisterna magna ou lombossacra Em cães e gatos devese posicionar o animal em decúbito lateral direito ou esquerdo estando o animal sob anestesia geral Em bovinos e eqüinos podese proceder com leve sedação e decúbito lateral esquerdo Os principais locais de colheita do líquor são a via lombar no fundo de saco dural entre as vértebras lombares L5 e L6 ou entre L6 e L7 via cisternal ou suboccipital na cisterna magna via ventricular mais rara realizada nos ventrículos laterais Técnica de punção Depois de realizada tricotomia e antissepsia local introduzir a agulha no ponto médio entre as margens craniais das asas do atlas e a protuberância occipital externa bovinos e cães 1 Atingida a cisterna magna o líquor fluirá pela agulha e será acondicionado em três frascos separadamente A quantidade de líquor colhida deverá ser aproximadamente de 1mL para cada 5Kg de peso vivo Em grandes animais cerca de 5mL são suficientes para o exame Remeter o material imediatamente ao laboratório 2 A colheita do líquor deve ser realizada por profissional experiente e após adequada sedação ou tranquilização do animal Como em parte das vezes principalmente em grandes animais o animal em questão apresentase em decúbito e depressão normalmente nestes casos uma boa contenção pode ser mais adequada que os riscos anestésicos 3 O local de punção é medida importante e deve ser escolhido previamente segundo a espécie animal e a indicação clínica tabela 115 ou seja se a localização do processo patológico é raquiana meningoencefálica ou craniana Colheitas em diferentes locais de punção podem fornecer diferentes amostras 4 Os cuidados gerais envolvem o preparo do animal na sedação se necessário contenção tricotomia local e antissepcia O líquor deve ser colhido com agulha apropriada para a espécie e porte do animal e a colheita realizada em três frascos identificados e numerados se possível um deles com anticoagulante Como a quantidade de líquor obtida é pequena e o risco de contaminação com sangue durante a colheita é alto a colheita sequencial em três frascos minimiza estes riscos 5 O líquor por conter células e outras estruturas de rápida degeneração deve ser processado imediatamente após a colheita num período máximo em torno de trinta minutos TABELA 115 Locais de punção para colheita do líquido céfaloraquidiano Espécie Local Profundidade volume máx Agulhas Cão Suboccipital lombar 1 4cm 1mL5kg PV 3050 x 78 Gato Suboccipital 1 2cm 05 a 10mL 30 x 67 Eqüinos Suboccipital lombar 5 7cm 5 a 7mL 100 x 1012 Bovinos Suboccipital lombar 5 7cm 5 a 7mL 80100 x 1012 Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 98 MÓDULO 4 HEMOTERAPIA PARTE 12 TRANSFUSÃO EM CÃES E GATOS 121 Introdução Desde os primeiros relatos de transfusões sangüíneas no século XVII quando se transfundia sangue heterólogo na tentativa de se alterar o comportamento de quem o recebia a medicina transfusional tem evoluído muito Hoje as indicações para a transfusão de sangue total ou de um de seus componentes são a necessidade do restabelecimento da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue deficiências na hemostasia transferência de imunidade passiva e hipoproteinemia além da hipovolemia não responsiva ao tratamento convencional Atualmente a terapêutica transfusional com componentes específicos do sangue é preferida ao uso rotineiro de transfusão com sangue total Esta atitude não apenas conserva os estoques de sangue uma vez que cada unidade doada pode beneficiar diversos pacientes mas também permite que sejam transfundidas grandes quantidades de um determinado componente que o paciente necessite diminuindo o risco de sobrecarga circulatória 122 Tipos Sangüíneos As hemácias possuem antígenos próprios glicoproteínas ou glicolipídeos na superfície da membrana celular que as classificam em grupos sanguíneos A conseqüência destes antígenos na superfície das hemácias é a formação de anticorpos antihemácias no receptor contra hemácias do doador Dependendo da espécie animal esses anticorpos têm ocorrência natural gatos ou podem ser produzidos após sensibilização em transfusões anteriores cães A presença de anticorpos contra hemácias do doador pode causar reações transfusionais hemolíticas imunomediadas severas e até fatais como acontece em gatos tipo B recebendo sangue tipo A podem levar também a formação de anticorpos para um determinado tipo sanguíneo no caso do cão ou ainda acarretar uma perda da eficácia da transfusão sanguínea realizada pela diminuição da sobrevida das hemácias transfundidas Cães Foram identificados vários tipos sangüíneos em cães Estes compreendem os AEC antígeno eritrocitário canino 1 11 12 13 3 4 5 6 7 8 Os tipos sangüíneos que têm o maior potencial antigênico são o AEC 11 12 e 7 Transfusão de sangue tipo AEC 11 positivo em um paciente com AEC 1 negativo resulta na formação de aloanticorpos antiAEC 11 diminuindo a sobrevida das hemácias transfundidas Além disso uma segunda transfusão com AEC 1 positivo resultará em reação transfusional hemolítica imunomediada aguda severa Similar a incompatibilidade do AEC 11 a transfusão de AEC 12 em um cão negativo para AEC 1 mas que apresenta aloanticorpos contra AEC 12 causa uma diminuição da meia vida das hemácias transfundidas para 12 horas Em contraste cães que são negativos para AEC 7 podem possuir anticorpos naturais contra AEC 7 porém a sua importância é ainda discutida Por essas razões o doador ideal seria o cão negativo para AEC 11 12 e 7 Gatos Os gatos possuem apenas três grupos sangüíneos A B e AB porém possuem altos títulos de anticorpos naturais sendo estes responsáveis por reações transfusionais hemolíticas severas na primeira transfusão ou em filhotes de fêmeas primíparas A freqüência dos tipos de sangue em gatos varia de acordo com a raça e localização geográfica mas a maioria dos animais 95 são do tipo A O tipo sanguíneo B tem uma prevalência de aproximadamente 5 da população total porém essa incidência aumenta em animais de raça pura sendo que na raça British shorthair há uma prevalência de 77 A maioria dos gatos tipo B apresenta grande quantidade de anticorpos contra o sangue tipo A sendo que uma transfusão de tipos sanguíneos diferentes nestes animais pode acarretar uma severa reação hemolítica aguda e irreversível A meiavida das hemácias transfundidas neste caso é de uma hora Já nos gatos Manual de Patologia Clínica Veterinária 99 tipo A recebendo sangue tipo B a meiavida dessas células é de dois dias sendo a transfusão inefetiva Gatos AB aparentemente não possuem anticorpos contra os tipos sanguíneos A e B É importante lembrar que com o aumento de gatos de raças a incidência de reações transfusionais imunomediadas nesta espécie tende a aumentar Desta forma a tipificação sangüínea eou a prova de reação cruzada constituem procedimentos indispensáveis antes de qualquer transfusão sanguínea nesta espécie 123 Seleção dos Doadores O doador canino ideal deve ter entre 2 e 8 anos de idade peso acima de 28kg e ser AEC 11 12 e 7 negativos Cães pesando acima de 28kg podem doar 450mL de sangue a cada 3 semanas sem efeitos adversos ou necessidade de suplementação nutricional com ferro Se estiverem recebendo suplementação nutricional podem doar22mLkg a cada 10 a 21 dias o que hoje não é recomendado O ideal é que a doação tenha intervalos de 3 a 4 meses Os doadores podem ser machos e fêmeas castradas eou nulíparas O sangue total e o plasma de animais que já estiveram prenhes ou que receberam transfusão sangüínea prévia não devem ser usados devido à possibilidade de exposição a hemácias estranhas e subseqüente formação de aloanticorpos Os cães doadores devem ser submetidos a exame clínico e hemograma antes de qualquer doação e anualmente deve ser realizado perfil bioquímico sérico e sorologias para Brucela canis Erlichia sp Dirofilaria immitis Borrelia burgdorferi Babesia sp Leischimania sp dependendo da localização geográfica e da incidência destes microorganismos no local onde o cão vive Os doadores felinos devem ter entre 2 e 5 anos de idade peso acima de 4kg sendo preferível um peso entre 5 e 7kg porém o animal não deve ser obeso O volume sangüíneo máximo a ser colhido em felinos é de 11 a 15mLkg a cada 21 dias Entretanto esse volume representa uma maior porcentagem do volume sangüíneo total dos felinos em comparação com a porcentagem do volume sangüíneo total dos cães Por esta razão gatos podem desenvolver hipotensão durante ou logo após a doação de sangue Quando for preciso sedar estes animais devese escolher sedativos que minimizem a hipotensão Outra medida que pode ser tomada é a administração de solução salina intravenosa na dose de 2 a 3 vezes o volume sangüíneo colhido Os doadores podem ser machos e fêmeas Anualmente deve ser feito perfil bioquímico completo e devem ser testados para dirofilariose micoplasmose vírus da leucemia viral felina FeLV e vírus da imunodeficiência viral felina FIV Os gatos doadores devem ser regularmente vacinados contra rinotraqueíte calicivirus panleucopenia clamydia e raiva ou que sejam animais de vida restrita O comportamento dos doadores caninos e felinos é uma consideração importante já que a escolha cuidadosa dos mesmos elimina a necessidade de tranqüilização diminuindo o tempo da colheita e a relutância dos proprietários em trazer os animais para serem doadores 124 Colheita do sangue Para a colheita e o armazenamento do sangue devem ser utilizadas bolsas próprias contendo anticoagulantes adicionados de fatores nutricionais ou preservativos para hemácias Quando o volume é menor e o uso do sangue for imediato ou em um período de até 24 horas o sangue também pode ser colhido em seringas heparinizadas Os anticoagulantes mais freqüentemente utilizados são o citrato fosfato dextrose adenina CPDA1 o citrato ácido dextrose ACD citrato de sódio e a heparina Apenas os dois primeiros CPDA1 ACD contém substâncias nutritivas para as hemácias e portanto são os indicados quando se pretende estocar o sangue colhido O sangue colhido com citrato de sódio ou heparina deve ser transfundido logo após a colheita Em cães e gatos o sangue pode ser colhido da veia jugular ou veia cefálica sendo que nesta última o tempo de colheita pode ser maior A veia jugular é preferida devido ao fácil acesso e a rapidez na colheita porém a contenção do animal é mais trabalhosa O local da punção para colheita de sangue deve ser preparado com tricotomia e antissepsia cirúrgica Quando for necessário colher pequenos volumes de sangue de cães ou principalmente de gatos podese fazer uso de seringas estéreis com heparina ou CPDA1 com uma proporção de 1 parte de anticoagulante para 9 partes de sangue Porém devese tomar cuidado com a quantidade total de heparina administrada ao paciente pois esta pode resultar em deficiência de coagulação Após a punção e o estabelecimento do fluxo de sangue a bolsa deve ser movimentada Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 100 suavemente com o objetivo de homogeneizar o sangue com o anticoagulante sem causar hemólise Para facilitar o fluxo de sangue o garrote deve ser mantido e a bolsa de sangue ser posicionada em local mais baixo do que o doador O tempo de colheita não deve ultrapassar 15 minutos evitandose assim estresse excessivo nestes animais O recomendado é fazer o uso de uma balança para pesar a bolsa constantemente durante a colheita sendo o peso ideal desta 500g com sangue e anticoagulante Após a colheita e retirada da agulha deve ser feita compressão da veia durante aproximadamente 2 a 4 minutos para evitar sangramento e formação de hematoma É muito importante que na retirada da agulha não ocorra contaminação da bolsa com a entrada de ar através do equipo Para o armazenamento dos componentes sangüíneos devese usar freezer e geladeira exclusivos para o banco de sangue com termômetro marcando temperatura máxima e mínima Além disso é importante respeitar os critérios de temperatura e período de armazenamento de cada componente Antes de qualquer componente ser usado é necessária a avaliação cuidadosa do material para detecção de qualquer alteração que comprometa a segurança ou a eficácia do produto durante e após a transfusão sanguínea sendo que as unidades suspeitas devem ser descartadas 125 Sangue Total e seus Componentes O sangue fresco total é o sangue colhido há no máximo oito horas e que contém hemácias leucócitos plaquetas todos os fatores de coagulação e proteínas plasmáticas Ele pode ser utilizado diretamente para transfusões ou a partir dele podem ser separados todos os componentes sanguíneos o que hoje é o mais indicadoO sangue total estocado é o sangue fresco total colhido com CPDA1 ou ACD e armazenado à temperatura de 1o a 6C O CPDA1 tem propriedades preservativas de hemácias melhores que o ACD permitindo a estocagem do sangue por 28 até 35 dias O sangue total estocado pode ser utilizado para fornecer hemácias proteínas plasmáticas e fatores de coagulação estáveis O sangue fresco total pode ser separado em papa de hemácias e plasma por centrifugação Após a separação a papa de hemácias deve ser colocada em temperaturas entre 1o e 6C o mais rápido possível O sangue total e a papa de hemácias estocados por mais de 14 dias podem conter concentrações de amônia inaceitáveis para pacientes com doenças hepáticas severas recomendandose a utilização de sangue fresco para transfusão nestes pacientes O plasma fresco congelado é o plasma colhido separado e armazenado a 18C até 8 horas após a colheita O congelamento rápido protege os fatores de coagulação lábeis V e VIII e portanto o plasma fresco congelado contém todos os fatores de coagulação além de proteínas plasmáticas e imunoglobulinas Igs Já o plasma congelado provém de um sangue que não foi processado rapidamente período superior a 8 horas O plasma congelado conserva concentrações adequadas apenas dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K II VII IX X além de proteínas plasmáticas e Igs O plasma fresco congelado e o plasma congelado mantêm suas características por um a dois anos respectivamente quando armazenados a 18C O plasma fresco congelado ainda pode ser processado em crioprecipitado e crioplasma pobre O crioprecipitado é o precipitado obtido após o descongelamento parcial a temperaturas entre 1o e 6C do plasma fresco congelado e contém uma alta concentração do fator de coagulação VIII do fator de Von Willebrand e de fibrinogênio Este componente deve ser mantido a 18C tendo assim validade de 1 ano após a colheita Após a preparação do crioprecipitado o produto restante é chamado de crioplasma pobre que é rico em albumina e imunoglobulinas e também pode ser armazenado por até 1 ano a 18C O concentrado de plaquetas pode ser obtido após centrifugação do plasma fresco O concentrado de plaquetas deve ser conservado a temperaturas entre 20 e 24C e sob movimentação constante durante no máximo 5 dias 126 Cálculo do volume a ser transfundido Sangue Total ou Papa de Hemácia Em pequenos animais o objetivo da transfusão em pacientes com anemia é aumentar o hematócrito pós transfusional para 25 a 30 em cães e 15 a 20 em gatos O volume de sangue a ser transfundido pode ser calculado através das fórmulas Manual de Patologia Clínica Veterinária 101 Volume mL Fator x Peso do Paciente x Ht Pretendido Ht Paciente Ht Doador Fatores 90 para cão e 70 para gato OU Volume mL Peso do Paciente x Ht Pretendido Ht Paciente x 22 ou 11 Sangue Total Papa de Hemácia considerando o Ht do Doador entre 40 e 45 Plasma A quantidade de plasma requerido para tratamento de hipoproteinemia hipoalbuminemia pode ser calculada através da fórmula descrita no quadro que segue abaixo Porém este tratamento é considerado uma solução emergencial não dispensando o suporte nutricional ao paciente Ainda o volume aplicado seguindose a fórmula acima pode resultar em sobrecarga circulatória uma vez que o líquido aplicado devido a sua pressão coloidosmótica sofre redistribuição para o leito extravascular Em emergências ou quando o paciente não responde bem a diuréticos na diminuição do edema periférico podese fazer o uso de 10 15mLkg do plasma havendo em cães uma resposta imediata satisfatória Cães que não ingeriram o colostro podemse beneficiar com a aplicação de plasma para aumentar a imunidade passiva na dose de 6 a 10mLkg em uma única aplicação Em pacientes com distúrbios hemostáticos o objetivo é controlar o sangramento O plasma fresco congelado e o plasma congelado são administrados em cães e gatos na dose de 6 a 10mLkg devendo ser repetido a cada 8 a 12 horas até o término do tratamento O concentrado de plaquetas deve ser administrado na dose de 5mLkg Este volume aumenta a contagem plaquetária em 5000 a 10000 plaquetasmm3 Volume mL Volume plasmático do Receptor x PTP pretendida PTP do receptor PTP do Doador Volume Plasmático Volemia x Plasma no sangue x Peso onde a Volemia 90 em cães e 70 em gatos e Plasma no sangue 06 cães e gatos OBS a mesma fórmula pode ser utilizada substituindose o valor da PTP proteína total plasmática pelo valor da albumina 127 A Transfusão Sanguínea Os componentes sanguíneos não devem ser aquecidos de forma aleatória antes de serem transfundidos pois o aquecimento incorreto e acima de 37C acarreta destruição dos fatores de coagulação estáveis e lábeis precipitação de fibrinogênio e de proteínas plasmáticas e destroem a habilidade das hemácias em recuperar a capacidade de carrear oxigênio além de hemólise destas A forma de aquecimento correta é o uso de aparelhos calibrados e apropriados para este fim ou manter o componente sanguíneo envolto por um saco plástico impermeável em banhomaria por no máximo 10 minutos a temperatura de 22oC Lembrando que como a velocidade inicial de infusão é muito lenta isso se faz desnecessário Os componentes do sangue podem ser administrados em cães e gatos pela veia cefálica veia safena ou veia jugular além da via intraóssea que pode ser utilizada em pacientes pequenos ou neonatos ou ainda em pacientes com perfusão periférica deficiente Para a infusão de qualquer componente sanguíneo sangue total papa de hemácias plasmas devese obrigatóriamente utilizar equipos próprios para transfusão com filtro para remover coágulos e outros materias particulados como os agregados plaquetários Nunca usar juntamente com os componentes sanguíneos ou no mesmo cateter soluções contendo dextrose que causam aglomeração de hemácias e também soluções contendo cálcio como a solução de ringer com ou sem lactato pois estas soluções levam a formação de coágulos decorrente da depleção do citrato Só usar quando necessário solução fisiológica com componentes sanguíneos A transfusão sangüínea deve ser feita em um período máximo de 4 horas pois períodos mais longos de exposição do componente sanguíneo a temperatura ambiente aumentam em até Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 102 70 o risco de contaminação bacteriana da bolsa exposta além de perda funcional dos elementos sangüíneos Em cães e gatos a velocidade de administração deve ser muito lenta nos primeiros 30 minutos 025 a 050mLkg Caso o paciente não apresente nenhuma reação podese aumentar a velocidade para 4 a 5mLkghora se o animal estiver desidratado até 10 a 15mLkghora Em animais cardiopatas ou nefropatas devese respeitar a velocidade de 1 a 2mLkghora Já em hemorragias severas a velocidade de infusão pode chegar a 22mLkghora 128 Reações Transfusionais A severidade da maioria das reações transfusionais é dosedependente e seu reconhecimento precoce pode evitar maiores complicações Assim o paciente deve ser cuidadosamente monitorado principalmente nos primeiros 30 minutos da transfusão Quando se suspeitar de reações adversas a transfusão deve ser interrompida imediatamente por no mínimo 10 a 15 minutos e o paciente avaliado Devese verificar se a velocidade usada está correta Sinais de febre leve ou de hipersensibilidade tipo I geralmente desaparecem e a transfusão pode ser reiniciada lentamente Em cães as reações de hipersensibilidade leves a moderadas prurido eritema e urticária costumam responder bem a Difenidramina ou Prometazina e Hidrocortisona ou Succinato de Prednisolona A transfusão pode ser retomada em ritmo mais lento 15 a 30 minutos após melhora do quadro clínico Sinais de hemólise ou febre alta indicam principalmente reação hemolítica imuno mediada aguda ou contaminação bacteriana Nestes casos devese interromper a transfusão imediatamente enviar a bolsa de sangue para cultura bacteriológica e avaliar a função renal do paciente e tratálo para choque com fluidoterapia intensiva A reação hemolítica imunomediada aguda é a reação transfusional mais severa com alta taxa de mortalidade em gatos 100 sendo que para diminuir o risco deve ser realizada a tipificação sanguínea eou a prova de reação cruzada antes de qualquer transfusão sanguínea Vários outros tipos de reações transfusionais podem ocorrer em cães e gatos porém é importante lembrar que a transfusão sanguínea nada mais é que uma espécie de transplante desta forma vale ressaltar que além de salvar vidas a transfusão sanguínea feita de forma desnecessária e incorreta pode causar danos graves ao paciente veterinário Controle dos parâmetros clínicos do paciente recebendo Transfusão Sanguínea Período Transfusão Temperatura Pulso FC FR Mucosas TPC Prétransfusão Durante a transfusão minutos 15 30 45 60 15h 2h 25h 3h 35 4h Póstransfusão minutos 15 30 1h FC freqüência cardíaca FR freqüência respiratória Mucosas coloração TPC tempo preenchimento capilar 129 Testes de compatibilidade Para se verificar a compatibilidade entre plasma e hemácias de doadores e receptores e identificar a presença de anticorpos préexistentes responsáveis por hemólise ou hemoaglutinação utilizase à prova de reação cruzada ou prova de compatibilidade Esta prova tem como objetivo diminuir o risco de reações transfusionais hemolíticas imunomediadas principalmente onde a tipificação sangüínea não é feita Embora a ocorrência de reações transfusionais hemolíticas agudas nos cães em uma primeira transfusão seja rara é recomendado que se faça a prova da reação cruzada antes de qualquer transfusão sanguínea principalmente quando a indicação para esta transfusão são problemas imuno mediados Deve ser obrigatoriamente realizada em cães a partir da segunda transfusão e em gatos é imprescindível que se faça já na primeira transfusão pois o gato tem anticorpos naturais não necessitando de sensibilização prévia É importante lembrar que em cães a prova de reação cruzada não evita a sensibilização aos grupos AEC 11 e 12 ela simplesmente indica que no presente momento não há anticorpos significantes contra as hemácias Para prevenir a sensibilização o sangue deve ser tipificado A prova de reação cruzada não evita reações transfusionais de hipersensibilidade a outros antígenos como proteínas plasmáticas Manual de Patologia Clínica Veterinária 103 leucócitos e plaquetas A prova de reação cruzada é dividida em maior e menor Na reação cruzada maior as hemácias do doador são testadas com o plasma do receptor para verificar a presença de anticorpos no receptor contra as hemácias do doador Esta prova é a mais importante devendo ser sempre compatível pois em uma reação incompatível todas as hemácias transfundidas serão destruídas Já na prova menor testase as hemácias do receptor com o plasma do doador para verificar a existência de anticorpos no plasma do doador contra as hemácias do receptor É usada concomitantemente com a anterior principalmente na segunda transfusão porém é menos importante quando se utiliza papa de hemácias devido à pequena quantidade de plasma do doador no receptor paciente Porém se a transfusão for de plasma ou sangue total é importante a realização da prova de reação cruzada A incompatibilidade manifestase por hemólise ou aglutinação sendo que a aglutinação deve ser avaliada macro e microscopicamente ROTEIRO DE AULA PRÁTICA N 12 compatibilidade sangüínea 1210 Prova de Reação Cruzada ou Prova de Compatibilidade Sanguínea 1 Colher sangue em tubos com EDTA do Receptor paciente e dos possíveis Doadores ou separar amostras de sangue da bolsa de colheita 2 Centrifugar 1000 x g por 5 minutos para separar o plasma das hemácias papa de hemácias 3 Remover o Plasma de cada amostra com uma pipeta e transferir para um tubo limpo de vidro ou plástico identificado 4 Lavar as hemácias 3 vezes com salina tamponada centrifugar a 1000 x g por 5 minutos em cada lavagem e retirar a salina após cada centrifugação após a última lavagem retirar a salina restante 5 Ressuspender as hemácias em uma solução de 3 a 5 5 gotas de papa de hemácias ½ a 1 mL de NaCl tamponada 6 Preparar para cada doador 4 tubos identificados com Prova Maior A Prova Menor B Controle do Receptor C e Controle do Doador D 7 Adicionar em cada tubo 4 gotas 100µl de plasma e 2 gotas 50µl da suspensão de hemácias como a seguir TUBO A Prova Maior Plasma de Receptor Hemácias do Doador TUBO B Prova Menor Plasma do Doador Hemácias do Receptor TUBO C Controle do Receptor Plasma do Receptor Hemácias do Receptor TUBO D Controle do Doador Plasma do Doador Hemácia do Doador 8 Homogeneizar gentilmente e incubar por 15 minutos em temperatura ambiente e a 36C 9 Centrifugar por 15 a 30 segundos a 1000 x g 10 Examinar o sobrenadante para verificar Hemólise 11 Ressuspender gentilmente o botão de hemácias para verificar aglutinação macroscópica 12 Se aglutinação macroscópica não for observada transferir uma pequena quantidade da amostra para uma lâmina e analisar através da microscopia a presença ou ausência de aglutinação 13 Análise dos resultados Positivos presença de hemólise eou aglutinação Negativo ausência de hemólise eou aglutinação SANGUE COMPATÍVEL Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 104 Sugestão para Ficha de Resultados da Prova de Reação Cruzada Nome do Paciente Receptor RG do Receptor Espécie Idade Raça Sexo Dados do Doador es NomeRGIdadeRaçaSexo NomeRGIdadeRaçaSexo Resultados RC Maior RC menor Controle Doador H A H A H A Doador H A H A H A Receptor paciente X X H A RC reação cruzada Manual de Patologia Clínica Veterinária 105 PARTE 13 VALORES DE REFERÊNCIA Canino Felino Bovino Equino Ovino Caprino Suino Bioquímicos Ácido úrico mgdL 0 2 0 10 0 2 09 11 0 19 03 10 05 195 Albumina gdL 26 33 21 33 33 355 26 37 24 30 27 39 18 33 ALT UIL 21 86 28 83 11 40 3 23 6 19 24 83 31 58 Amilase UIL 185 700 75 150 75 150 AST UIL 62 13 67 11 20 34 58 94 43 132 82 216 Bilirrubina Total mgdL 01 05 015 050 001 05 1 20 01 05 0 01 0 10 Bilirrubina Direta mgdL 006 012 004 044 0 027 0 03 Bilirrubina Indireta mgdL 001 049 003 02 20 0 012 0 03 Cálcio mgdL 90 113 62 102 97 124 112 136 115 128 89 117 71 116 Colesterol mgdL 40 78 40 86 80 120 75 150 52 76 80 130 36 54 CPK UL 15 284 72 282 48 121 24 234 81 129 08 89 24 225 Creatinina mgdL 05 15 08 18 1 2 12 19 12 19 10 18 10 27 Fosfatase Alcalina UIL 20 156 25 93 0 488 143 395 68 387 93 387 118 395 Fósforo mgdL 26 62 45 81 56 65 31 56 50 73 42 91 53 96 Gama GT UIL 12 64 13 51 61 174 43 134 20 52 20 56 10 60 Glicose mgdL 70 110 70 110 45 75 75 115 50 80 50 75 85 150 Globulinas UIL 27 44 26 51 30 348 262 404 35 57 27 41 Índice ictérico U LDH UL 45 233 63 273 692 1445 162 412 238 440 123 392 380 634 Lípase UL 13 200 0 83 Proteína Total Soro gdL 54 71 54 78 67 74 52 79 60 79 64 70 79 89 Uréia mgdL 214 5992 428 642 428 642 214 5136 1712 428 214 428 214 642 Eletrólitos Bicarbonato mmolL 18 24 17 21 17 29 20 28 20 25 18 27 Cálcio mmolL 225 283 155 255 243 310 280 340 288 320 223 293 178 290 Cloreto mmolL 105 115 117 123 97 111 99 109 95 103 99 1103 94 106 Fósforo mmolL 048 20 145 262 181 210 10 181 162 236 171 310 Magnésio mmolL 074 099 074 095 090 115 090 031 031 148 111 152 Oxigênio mmHg 85 100 75 100 pH sangue 731 742 724 740 731 753 732 744 732 754 Potássio mmolL 437 535 40 45 39 58 24 47 39 54 35 67 44 67 Sódio mmolL 141 152 147 156 132 152 132 146 139 152 142 155 135 150 Fonte Clinical Biochemistry of Domestic Animals Canino Felino Bovino Equino Ovino Caprino Suino Eritrograma Eritrócitos x106 55 85 50 100 50 100 68 129 90 150 80 180 50 180 Hemoglobina gdL 120 180 80 150 80 150 110 190 90 150 80 120 100 160 VG 37 55 24 45 24 46 32 53 27 45 22 38 32 50 HGM pg 19 23 13 17 11 17 10 20 8 12 52 80 17 21 VGM fl 60 77 39 55 40 60 37 58 28 40 16 25 50 68 CHGM 32 36 31 35 30 36 31 36 31 34 30 36 30 34 Leucograma Leucócitos Totais 6000 17000 5500 19500 4000 12000 5400 14500 4000 12000 4000 13000 11000 12000 Bastonetes μL 0 300 0 3 0 300 0 3 0 120 0 2 0 100 raros raros 0 800 0 4 Neutrófilos μL 3000 11500 60 77 2500 12500 35 75 600 4000 15 45 2260 8580 700 6000 10 50 1200 7200 30 48 3200 10000 28 47 Linfócitos μL 1000 4800 12 30 1500 7000 25 55 2500 7500 45 75 1500 7700 2000 9000 40 75 2000 9000 50 70 4500 13000 39 62 Eosinófilos μL 150 1250 2 10 0 1500 2 12 0 2400 2 20 0 1000 0 1000 0 10 50 650 1 8 50 2000 1 11 Monócitos μL 150 1350 3 10 0 850 1 4 25 840 2 7 0 1000 0 750 0 6 0 550 0 4 250 2000 2 10 Basófilos μL raros raros 0 200 0 2 0 290 0 300 0 3 0 120 0 2 0 400 0 2 Fibrinogênio Plasmático mgdL 200 400 50 300 300 700 100 400 100 500 100 400 100 500 Proteína Total gdL 60 80 60 80 70 85 58 87 60 75 60 75 60 80 Plaquetas x103 200 500 300 800 100 800 100 350 300 600 300 600 100 900 Reticulócitos 0 15 0 04 Ag 14 108 P Fonte SCHALMs Veterinary Hematology 2000 Lopes Biondo e Santos Santa Maria 2007 106 PARTE 14 BIBLIOGRAFIA BISTNER SI FORD RB Terapia com componentes sanguíneos In Manual de Procedimentos Veterinários e Tratamento de Emergências 6 ed São Paulo Roca 1996 p 535546 COLES EH Veterinary pathology 4th ed Philadelphia WB Saunders 1986 486 p COUTO CG Anemia In NELSON RW COUTO CG Small Animal Internal Medicine 2nd ed St Louis Mosby 1998 p 11601173 CUNNINGHAM JG Tratado de fisiologia veterinária Rio de Janeiro Guanabara Koogan1993 454 p DUNCAN JR PRASSE KW MAHAFFEY E Veterinary laboratory medicine 4th ed Iowa Ames 2003 450 p FELDMAN BF SINK CA Practical Transfusion Medicine for the Small Animal Practitioner In Practical Transfusion Medicine for the Small Animal Practitioner Jackson Teton NewMedia 2006 p 1111 FELDMAN BF ZINKL JG JAIN CN Schalms veterinary hematology 5th ed Philadelphia 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