Funcao Renal e Equilibrio Hidroeletrolitico Agua e Eletrólitos - Resumo Completo

FUNÇÃO RENAL EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO ÁGUA E ELETRÓLITOS A água e os eletrólitos são constantemente trocados com o ambiente e o conteúdo dos mesmos no corpo depende do balanço entre a ingestão e a perda A água é essencial e corresponde a aproximadamente 60 do peso corporal no adulto Esta porcentagem modifica com a idade é cerca de 75 no recémnascido e menos de 50 nas pessoas mais idosas O tecido cerebral é o que possui maior quantidade de água quase 90 e o tecido adiposo a menor 10 23 no líquido intracelular LIC 13 no líquido extracelular LEC O LEC líquido intersticial na linfa 15 do peso corporal plasma 3 do peso corporal líquidos transcelulares que incluem o líquido gastrointestinal urina e líquido cefalorraquidiano LCR CÁTIONS E ÂNIONS Íons e moléculas de baixo peso molecular estão presentes em concentrações semelhantes no líquido intersticial e no plasma mas a concentração de proteínas é quatro a cinco vezes maior no plasma do que a do líquido intersticial Cátions no plasma cerca de 150 mmolL sendo Na aproximadamente 140 mmolL e o K 4 mmol Os ânions plasmáticos mais abundantes são o Cl com cerca de 100 mmolL e o HCO3 com 25 mmolL O restante dos ânions em conjunto constitui o chamado anion gap que é calculado da seguinte forma O anion gap inclui o fosfato sulfato proteína e ânions orgânicos como lactato citrato piruvato acetoacetato e betahidroxibutirato Numa pessoa saudável o anion gap é aproximadamente 10 mmolL Pode aumentar diversas vezes por exemplo na insuficiência renal ou na cetoacidose diabética em função do acúmulo ânions inorgânicos e orgânicos Por este motivo ele é importante clinicamente ÍONS NO PLASMA E NO LÍQUIDO INTRACELULAR BOMBA DE SÓDIO E POTÁSSIO A NaKATPase mantém os gradientes de sódio e de potássio através da membrana celular Hormônios que controlam o volume e a composição iônica do LEC normalmente agem diretamente na bomba de sódio nos rins e no intestino Ela mantém o potencial elétrico e o gradiente químico através da membrana Para a maioria das células o potencial da membrana varia entre 50 e 90 mV sendo negativo no interior das células O gradiente eletroquímico é uma fonte de energia para o transporte de muitas substâncias como o cotransporte de íons sódio com glicose aminoácidos e fosfato OSMOLALIDADE Todas as moléculas dissolvidas na água corporal contribuem para a pressão osmótica a qual é proporcional à concentração molal de uma solução Sob condições fisiológicas a concentração média de todas as substâncias osmoticamente ativas no LEC é de 290 mmolkgH2O e esta permanece em equilíbrio com o LIC COMPOSIÇÃO IÔNICA DOS LÍQUIDOS CORPORAIS Perda de líquido corporal com conteúdo eletrolítico semelhante ao do plasma leva à desidratação com concentração normal de eletrólitos no plasma Por sua vez quando o conteúdo de sódio no líquido perdido é menor que o do plasma p ex suor a desidratação pode ser acompanhada de hipernatremia A hiperhidratação é geralmente acompanhada de hiponatremia As proteínas em especial a albumina exercem pressão osmótica cerca de 25mmHg que retém a água no vaso pressão oncótica Essa atua contra a pressão hidrostática que força o líquido para fora dos capilares Na extremidade arterial dos capilares a pressão hidrostática prevalece sobre a pressão oncótica Na extremidade venosa dos capilares a pressão oncótica prevalece sobre a pressão hidrostática Uma redução na pressão osmótica do plasma que ocorre por exemplo por redução de albumina resulta em edema AS CÉLULAS SE PROTEGEM CONTRA ALTERAÇÕES DE OSMOLALIDADE E DE VOLUME Um aumento na concentração intracelular de sódio estimula a atividade da Na K ATPase que exclui íons sódio da célula protegendoa de mudanças em seu volume Outro mecanismo protetor do volume celular é a geração intracelular de substâncias osmoticamente ativas Por exemplo as células cerebrais se adaptam ao aumento da osmolalidade do LEC aumentando a sua concentração de aminoácidos e as células na medula renal expostas a um ambiente hiperosmótico produzem sorbitol um álcool osmoticamente ativo e aumentam a concentração do aminoácido taurina RIM EQUILÍBRIO HÍDRICO Cápsula Artéria interlobar Artéria arqueada Artéria renal Veia renal Pelve renal Gordura no seio renal Ureter Artéria interlobular Medula pirâmide renal Raio medular Coluna renal Córtex Cálice maior Cálice menor Córtex Néfron cortical Túbulo coletor Néfron justamedular Medula NÉFRON A UNIDADE FUNCIONAL DO RIM OS RINS MANTÊM A COMPOSIÇÃO OSMOLALIDADE E VOLUME DO LEC E TAMBÉM CONTROLAM O EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO Os rins removem produtos do metabolismo como a ureia ácido úrico e creatinina eliminandoos na urina e retêm substâncias como glicose aminoácidos e proteínas Também metabolizam e removem drogas e toxinas A maioria dos processos metabólicos nos rins é aeróbica e o consumo de oxigênio nos rins é elevado é praticamente igual ao do músculo cardíaco e é três vezes maior do que o consumo do cérebro Essa atividade metabólica elevada é necessária para manter a reabsorção tubular cerca de 70 do oxigênio consumido é utilizado para manter o transporte ativo do sódio que por sua vez determina a reabsorção da glicose e dos aminoácidos A NaK ATPase no rim A atividade da NaK ATPase no rim é milhares de vezes maior do que em outros tecidos para permitir a reabsorção de sódio pela retirada de sódio da célula para o líquido intersticial Em humanos o rim reabsorve cerca de 18 moles de sódio por dia e utiliza cerca de 6 moles de ATP para este processo Portanto a NaK ATPase é um transdutor que converte energia metabólica em gradiente iônico COMBUSTÍVEIS PARA O RIM Tabela 423 Principais Fontes de Substrato Energético para o Rim do Total de CO2 Formado em Diferentes Estados Fisiológicos Substrato energético Normal Acidose Jejum Lactato 45 20 15 Glicosea 25 20 0 Ácidos graxos 15 20 60 Glutamina 15 40 25 a A glicose utilizada na medula renal é produzida no córtex renal METABOLISMO RENAL DE GLUTAMINA As células tubulares renais preferencialmente oxidam glutamina Durante a acidose metabólica ela é o principal substrato energético para o rim A conversão de glutamina em αcetoglutarato gera NH4 A excreção de íon amônio ajuda a tamponar a acidemia sistêmica GLUTAMINA E OUTROS SUBSTRATES ENERGÉTICOS PARA O RIM FILTRAÇÃO GLOMERULAR A filtração glomerular depende da superfície de filtração e da permeabilidade da barreira de filtração A filtração de moléculas maiores é limitada por seu tamanho forma e carga elétrica Em pH de 74 a maioria das proteínas plasmáticas está carregada negativamente assim como a barreira de filtração isto dificulta a filtração até mesmo das menores proteínas como a mioglobina peso molecular de 17 kDa e impede quase completamente a filtração de proteínas de peso molecular maior como a albumina 69 kDa FILTRAÇÃO GLOMERULAR A filtração glomerular é conduzida pela pressão hidrostática nos capilares glomerulares que é aproximadamente de 50 mmHg Uma redução na pressão sanguínea na arteríola aferente do glomérulo é detectada por um grupo de células do conhecido aparelho justaglomerular Este estimula a secreção de renina e ativa o sistema reninaangiotensina REABSORÇÃO DE SÓDIO NOS TÚBULOS RENAIS Mais de 80 do sódio filtrado é reabsorvido ativamente no túbulo proximal Os íons sódio e cloreto são também reabsorvidos no ramo ascendente da alça de Henle No túbulo distal a reabsorção de sódio é estimulada pela aldosterona e está acoplada à secreção dos íons hidrogênio e potássio A aldosterona induz retenção de sódio e aumento na excreção de potássio httpswwwyoutubecomwatchvR4cNMry GOro A URINA Os rins excretam de 05 L a mais de 10 L de urina por dia o volume diário médio é de 1 a 2 L O volume mínimo para remover metabólitos principalmente nitrogênio sob a forma de ureia é cerca de 05 L24 h A osmolalidade do filtrado glomerular é aproximadamente 300 mmolL e a osmolalidade da urina varia de 80 até 1200 mmolL Portanto a máxima concentração da urina é de aproximadamente quatro vezes Apenas pequenas quantidades de aminoácidos 07 g24 h e quase nenhuma glicose estão normalmente presentes na urina A análise da urina urinálise inclui testes para verificar a presença de proteína glicose corpos cetônicos bilirrubina urobilinogênio e traços de sangue A determinação da osmolalidade urinária avalia a capacidade renal de concentração A urina também é analisada quanto à presença de leucócitos e diversos cristais e depósitos Pesquisas especializadas incluem a análise urinária de aminoácidos hormônios e outros metabólitos TAMPONAMENTO DA URINA PELO NITROGÊNIO DA GLUTAMINA TAMPONAMENTO DA URINA PELO NITROGÊNIO DA GLUTAMINA A captação de glutamina do sangue depende principalmente da quantidade de ácido que deve ser excretada para manter o pH normal no sangue No túbulo distal transpotadores específicos transportam protons para o lumen tubular em troca de Na de forma que o filtrado glomerular se torna mais ácido conforme é transformado em urina Os protons do fluido tubular são tamponados por fosfato bicarbonato e amônia NH3 A amônia que não possui carga é capaz de se difundir atarvés das membranas tubulares mas a medida que se combina com próton e forma amônio não consegue voltar para as células e será excretado A remoção de protons como amônio diminui a necessidade de excreção de bicarbonate para tamponar a urina EXCREÇÃO DE COMPOSTOS NA URINA Tabela 422 Excreção de Compostos na Urina Componente g 24 h Nitrogênio mmol H2O 1000 SO42 25 PO42 25 K 12 Uréia 1220 400650 Creatinina 118 2550 Ácido úrico 0208 416 NH4 021 1155 até 10 na acidose até 550 na acidose URINÁLISE Somente traços de proteína são normalmente detectados na urina mas esta quantidade aumenta quando ocorre lesão nos glomérulos Na anemia hemolítica a urina pode conter hemoglobina livre e urobilinogênio A presença de mioglobina na urina é um marcador de lesão muscular A medida da glicose e cetonas na urina é importante para a análise do controle glicêmico em pacientes diabéticos As medidas de urobilinogênio e bilirrubina na urina ajudam a avaliar a função hepática URINÁLISE Exame de urina urinálise É realizado usandose fitasteste prontas fitas revestidas com reagentes fixados sobre um suporte plástico DIABETES E FUNÇÃO RENAL Uma mulher de 37 anos de idade com histórico de diabetes do tipo 1 há 12 anos foi a uma consulta de rotina numa clínica de diabetes Seu controle glicêmico era ruim e o valor de hemoglobina glicada HbA 1c era 8 A pressão arterial estava ligeiramente aumentada com 14588 mmHg Uma medida quantitativa da albumina na urina revelou uma concentração de proteína de 5 mgmmol de creatinina indicando microalbuminúria Os valores de referência são HbA1c valor desejável abaixo de 6 Albumina na urina inferior a 35 mgmmol de creatinina AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR O clearance ou depuração renal é o volume de plasma em mililitros que o rim depura de uma dada substância a cada minuto A taxa de filtração glomerular TFG é a principal característica que descreve a função renal A TFG pode ser estimada pela medida do clearance de uma substância que não é nem secretado nem reabsorvido nos túbulos renais inulina creatinina A quantidade da substância filtrada do plasma isto é concentração plasmática P multiplicada pela TFG é igual à quantidade recuperada na urina isto é a concentração urinária U multiplicada pela taxa da formação de urina V CLEARANCE DE CREATININA O clearance da creatinina é uma boa medida da TFG porque embora alguma creatinina seja reabsorvida nos túbulos renais isto é compensado por uma secreção tubular equivalente Para calcular o clearance da creatinina é necessário obter uma amostra de sangue e a urina coletada durante 24 horas As concentrações da creatinina no plasma P e na urina U são medidas A taxa de excreção urinária V é calculada dividindose o volume urinário total pelo tempo de coleta O clearance da creatinina é então calculado segundo a fórmula CLEARANCE DE CREATININA onde P creatinina concentração da creatinina no soro ou no plasma U creatinina concentração da creatinina na urina V taxa de excreção urinária mLmin A taxa de excreção urinária é calculada dividindose o volume urinário em mL de 24 horas pelo tempo de coleta em minutos no caso 24h 1440 minutos A concentração de creatinina no soro é de 2080 mmolL 028090 mgdL Um aumento na concentração sérica de creatinina reflete uma diminuição da TFG a concentração da creatinina sérica dobra quando a TFG diminui aproximadamente 50 UREIA E CREATININA Ureia pouco útil pela influência da dieta e do catabolismo tecidual Creatinina os intervalos de referência devem levar em conta a idade superfície corporal sexo e raça Além disso a relação entre TFG e concentração de creatinina pode ser diferente entre pessoas sadias e pacientes com doença renal TFG X CREATININA SÉRICA A taxa de filtração glomerular pode cair consideravelmente antes de a creatinina sérica estar significativamente elevada ADEQUAÇÕES Tabela 141 CockcroftGault x equação de quatro variáveis MDRD simplificada CockcroftGault Equação de quatro variáveis MDDR simplificada Desenvolvida em meados dos anos 1970 Desenvolvida no fim dos anos 1990 Incorpora idade sexo e peso Incorpora idade sexo e etnia Amplamente utilizada para calcular dosagens de drogas Amplamente utilizada em relatórios bioquímicos Desenvolvida em uma população com TFG reduzida Desenvolvida em uma população com TFG reduzida FUNÇÃO RENAL TUBULAR Cerca 180 L de fluidos passam pelo filtro glomerular todos os dias sendo que mais do que 99 deste volume é recuperado Algumas desordens da função tubular são hereditárias por exemplo alguns pacientes são incapazes de reduzir o pH da urina abaixo de 65 devido a uma insuficiência de secreção do íon hidrogênio Entretanto o dano tubular renal é muito mais frequente como um efeito secundário de outras condições ou complicações Se a osmolalidade da urina é capaz de chegar a 600 mmolkg ou acima deste valor a função tubular é considerada intacta FUNÇÃO RENAL TUBULAR X POLIÚRIA Tabela 151 Causas de poliúria Causa Osmolalidade da urina Osmolalidade do plasma mmolkg Carga osmótica elevada por exemplo devido à glicose 500 310 Maior ingestão de água 200 280 Diabetes insípido 200 300 Diabetes insípido nefrogênico 200 300 AVALIAÇÃO DA POLIÚRIA TESTE DE PRIVAÇÃO DE ÁGUA Na prática se a osmolalidade da urina se eleva para 600 mmolkg ou mais em resposta à privação de água o diabetes insípido é efetivamente excluída A baixa variação da osmolalidade é caracteristicamente vista no diabetes insípido em que o hormônio Vasopressina está ausente Em bebedores de água compulsivos uma resposta normal elevada é geralmente vista O teste deve ser encerrado se mais de 3 L de urina já foram produzidos ou se houver uma queda de 3 do peso corporal AVALIAÇÃO DA POLIÚRIA Uma abordagem alternativa que é eventualmente utilizada antes ou no lugar de é a restrição de fluidos noturna 20 h 10 h com mensuração da osmolalidade da urina produzida de manhã Se a osmolalidade da urina não subir em resposta à privação de água a desmopressina DDAVP um análogo sintético da vasopressina VP é administrada A resposta subsequente na osmolalidade na urina permite a distinção entre o diabetes insípido do diabetes insípido nefrogênico No primeiro os túbulos renais respondem normalmente ao DDAVP e a osmolalidade da urina se eleva O diabetes insípido nefrogênico é caracterizada pela insuficiência de resposta dos túbulos a resposta da osmolalidade da urina permanece invariável ACIDOSE TUBULAR RENALATR Envolve o acúmulo de ácido sanguíneo devido à incapacidade dos rins de acidificar apropriadamente a urina A acidose metabólica que resulta da acidose tubular renal pode ser causada tanto por incapacidade de reabsorver do filtrado ions bicarbonato quanto pela incapacidade de secretar ions hidrogênio nas porções finais do néfron túbulo distal Tipo I A secreção defeituosa do íon hidrogênio no túbulo distal pode ser hereditária ou adquirida Tipo II A capacidade de reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal está reduzida Tipo III É uma variante pediátrica da acidose renal tubular tipo I Tipo IV A reabsorção de bicarbonato pelo túbulo renal é alterada como consequência da deficiência de aldosterona defeitos no receptor de aldosterona ou drogas bloqueadoras da ação da aldosterona ATR A mensuração do pH da urina pode ser um primeiro passo útil no diagnóstico da acidose tubular renal ATR que tipicamente leva à acidose metabólica hiperclorêmica verificar a presença de acidose metabólica persistente sem causa aparente A resposta normal à acidose metabólica é o aumento da excreção ácida um pH urinário abaixo de 53 indica que o diagnóstico de ATR é pouco provável como causa da acidose Quando o pH da urina não é convincentemente ácido um teste de carga ácida pode ser indicado ATRTESTE DE CARGA ÁCIDA A furosemida reduz a reabsorção de cloreto e sódio pela alça de Henle resultando em um aumento na chegada de íons sódio ao túbulo distal Normalmente o sódio é reabsorvido em troca de íons hidrogênio resultando então na produção de urina ácida A impossibilidade de produzir pelo menos uma amostra de urina com um pH53 é compatível com ATR REABSORÇÃO DE SÓDIO NOS TÚBULOS RENAIS Mais de 80 do sódio filtrado é reabsorvido ativamente no túbulo proximal Os íons sódio e cloreto são também reabsorvidos no ramo ascendente da alça de Henle No túbulo distal a reabsorção de sódio é estimulada pela aldosterona e está acoplada à secreção dos íons hidrogênio e potássio A aldosterona induz retenção de sódio e aumento na excreção de potássio httpswwwyoutubecomwatchvR4cNMry GOro PROTEINÚRIA ESPECÍFICA A presença de proteína na urina é um indicativo de dano nos glomérulos porém a beta 2 microglobulina e a alfa 1microglobulina são pequenas proteínas filtradas pelos glomérulos e são usualmente reabsorvidas pelas células tubulares Uma concentração elevada destas proteínas na urina é um sensível indicativo de dano celular nos túbulos renais GLICOSÚRIA E AMINOACIDÚRIA A presença de glicose na urina quando a glicose no sangue está normal geralmente reflete a inabilidade dos túbulos de reabsorver glicose devido a uma lesão tubular específica Neste ponto o limite renal foi alcançado Este fenômeno é chamado de glicosúria renal e é uma condição benigna A glicosúria também pode ocorrer em associação com outras desordens da função tubular a síndrome de Fanconi Normalmente os aminoácidos no filtrado glomerular são reabsorvidos nos túbulos proximais Eles podem estar presentes na urina em quantidades excessivas seja porque a concentração plasmática excedeu o limite renal ou por insuficiência específica dos mecanismos de reabsorção tubular normais Esta última pode ocorrer na desordem metabólica hereditária cistinúria ou mais comumente por causa de dano renal tubular adquirido A SÍNDROME DE FANCONI A síndrome de Fanconi é um termo utilizado para descrever a ocorrência de defeitos tubulares em geral como acidose renal tubular aminoacidúria e proteinúria tubular A síndrome de Fanconi pode ser desenvolvida por envenenamento por metais pesados ou por efeito de toxinas e doenças metabólicas hereditárias como a cistinose CÁLCULOS RENAIS Pedras nos rins cálculos produzem dor severa e desconforto e são causas comuns de obstrução do trato urinário A análise química dos cálculos renais é importante na avaliação de sua formação Os tipos de cálculo incluem Fosfato de cálcio podem ser consequência de hiperparatireoidismo primário ou acidose renal tubular Magnésio amônia e fosfato são frequentemente associados a infecções do trato urinário Oxalato pode ser consequência de hiperoxalúria Ácido úrico pode ser consequência de hiperuricemia Cistina estes cálculos são raros compondo uma característica da desordem metabólica hereditária cistinúria CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE POTÁSSIO A concentração plasmática do potássio é mantida dentro de limites estreitos Tanto concentrações baixas hipocalemia como elevadas hipercalemia podem ser perigosas porque o potássio afeta a contratilidade do músculo cardíaco A causa mais comum de hipercalemia grave é a insuficiência renal o potássio não pode ser adequadamente excretado na urina A concentração sérica de potássio baixa resulta de perdas excessivas ou na urina ou através do trato gastrointestinal Os rins contribuem com mais de 90 da perda do potássio corporal