Enzimologia Clínica - Diagnóstico Laboratorial e Enzimas Plasmáticas

ENZIMOLOGIA CLÍNICA Diagnóstico laboratorial ENZIMAS Enzimas Plasmáticas Coagulação Celulares Hepáticas cardíacas Secretadas Amilase lipase A MEDIDA DA ATIVIDADE DE ENZIMAS As enzimas são medidas através de suas atividades catalíticas A unidade de atividade é a medida da velocidade em que a reação se realiza quantidade de substrato consumido ou produto formado em uma unidade de tempo Nos líquidos biológicos as atividades enzimáticas são referidas em unidades por mililitro UmL ou por Litro UL CAUSA DE ELEVAÇÃO DAS ATIVIDADES ENZIMÁTICAS CAUSA DE ELEVAÇÃO DAS ATIVIDADES ENZIMÁTICAS LESÃO CELULAR EXTENSA Aumento da CKMB após isquemia cardíaca PROLIFERAÇÃO E RENOVAÇÃO CELULAR Aumento da fosfatase alcalina no crescimento ósseo AUMENTO NA SÍNTESE ENZIMÁTICA Aumento da atividade da gamaglutamil transferase γGT após ingestão de álcool OBSTRUÇÃO DE DUCTOS Aumento da lipase e amilase pancreática no sangue após obstrução do ducto pancreáticobiliar regurgitação EXEMPLOS E ENZIMAS COM UTILIDADE DIAGNÓSTICA Fosfatase alcalina aumentada na doença hepática colestática e um marcador de atividade do osteoblasto na doença óssea Amilase um indicador de dano celular na pancreatite aguda Aspartato aminotransferase AST um indicador de dano hepatocelular ou um marcador de dano muscular Creatina quinase um marcador de dano muscular e infarto agudo do miocárdio Lipase um indicador de dano celular na pancreatite aguda DETERMINAÇÃO DE ISOENZIMAS Isoenzimas são formas variants de uma mesma enzima que embora apresentem diferentes estruturas realizam a mesma função catalítica Diferentes isoenzimas podem surgir de diferentes tecidos e sua detecção específica pode dar pistas sobre o local da patologia A creatina quinase CKMB é útil na detecção precoce de infarto no miocárdio O músculo cardíaco contém mais desta isoenzima do que o músculo esquelético e níveis aumentados de CKMB indicam a ocorrência de infarto no miocárdio MARCADORES DE INFARTO DO MIOCÁRDIOIAM O infarto é definido como o processo em que ocorre necrose morte tecidual ou celular como resultado de isquemia perda do suprimento de sangue O infarto do músculo cardíaco infarto do miocárdio ou IM é uma das mais comuns causas de morbidade e mortalidade em adultos de sociedades industriais Aterosclerose estreitamento da luz arterial perfusão coronária reduzidador Rompimento de placa instável Oclusão da artéria INFARTO ATEROSCLEROSE LDL Colesterol Plaquetas Célula endotelial Lesão endotelial Células do músculo liso Monócito Células espumosas Colesterol DIAGNÓSTICO DO IAM História de dor torácica Alterações evolutivas no eletrocardiograma ECG Aumento progressivo dos marcadores bioquímicos cardíacos enzimas e proteínas IAM 40 dos pacientes diagnosticados tardiamente ECG pode não apresentar o padrão característico até 24h após o infarto ECG marcadores bioquímicos são complementares na investigação de suspeita de IAM BENEFÍCIOS DO DIAGNÓSTICO PRECOCE beneficio Tempo para ação da reperfusão horas MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LESÃO MIOCÁRDICA CK fração MB CKMB CKMB massa Lactato desidrogenase LDH baixa especificidade ampla distribuição tecidual Uso praticamente abandonado Transaminase AST foi a primeira enzima utilizada para diagnóstico de pacientes com IM Seu uso foi abandonado pelo surgimento de outros marcadores mais sensíveis e mais específicos Mioglobina Troponinas T e I MARCADORES NO SORO APÓS UM IM NÃO RESOLVIDO CREATINA QUINASE TOTAL E ISOENZIMAS CK A creatina quinase é composta pela união de duas subunidades do tipo B eou M em três combinações possíveis que correspondem às isoenzimas CKBB CKMB e CKMM Cada uma delas possui atividade preponderante em algum tecido ou órgão específico isoenzima CKBB próstata útero placenta tiróide cérebro e musculatura lisa isoenzima CKMB 1 da CK total em músculo esquelético e 45 em músculo cardíaco isoenzima CKMM 99 da CK total em músculo esquelético e 55 em músculo cardíaco CK E TECIDOS TECIDO CKBB CKMB CKMM Musculatura esquelética 0 1 99 Miocárdio 45 55 Cérebro 9798 23 0 CREATINA QUINASE TOTAL E ISOENZIMAS CK CK total tem ampla distribuição tecidual resultando em baixa especificidade não sendo mais usada A CKMB é uma opção adequada especialmente se a dosagem de uma das troponinas não estiver disponível Ela possui elevadas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de lesão do músculo cardíaco Em geral são realizadas três determinações seriadas num período de 9 a 12 horas Se as três dosagens estiverem dentro dos intervalos de referência o diagnóstico de infarto pode ser excluído Preferencialmente devese realizar a dosagem da massa de proteína correspondente à isoenzima CKMB massa e não da atividade enzimática CKMB A concentração da CKMB se eleva de 3 a 8 horas após o processo lesivo atinge um pico em 24 horas e normaliza em 72 a 96 horas após um episódio único e limitado A intensidade da elevação se correlaciona com o volume de tecido lesado e com o prognóstico TROPONINAS Troponinas são proteínas estruturais envolvidas no processo de contração das fibras musculares esqueléticas e cardíacas O complexo troponina é composto por três proteínas troponina T troponina I e troponina C As troponinas T cTnT e I cTnI são os marcadores bioquímicos mais específicos e sensíveis para o diagnóstico de lesão isquêmica do miocárdio A elevação dos níveis de cTnI no soro ocorre entre 4 e 6 horas após a dor precordial atinge um pico em 12 horas e permanece elevada por 3 a 10 dias após um evento isquêmico único Portanto IM pode ser descartado com confiança quando a troponina não é detectada em uma amostra de sangue coletada 12 ou mais horas após o aparecimento de dor no peito Ocorre um segundo pico de menor intensidade entre o terceiro e o quarto dia após o infarto CKMB só se eleva após lesão isquêmica irreversível As troponinas por terem menor peso molecular e por apresentarem uma fração livre no citoplasma celular são liberadas mesmo em situação de isquemia reversível MIOGLOBINA A mioglobina é proteína constituinte das células dos músculos esquelético e cardíaco Por ser uma proteína presente no citoplasma e de baixo peso molecular é liberada para a circulação precocemente após lesão isquêmica da fibra miocárdica Concentrações elevadas são observadas 1 a 2 horas após o início da dor atingindo o pico em 12 horas e em geral normalizando 24 horas após um episódio único Elevação de mioglobina circulante não é específica de lesão cardíaca ocorrendo no trauma da musculatura esquelética e na insuficiência renal por exemplo RECOMENDAÇÃO Como nenhum dos marcadores isoladamente possui todas as características desejáveis a Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC recomenda que o diagnóstico não seja feito com apenas um marcador mas com pelo menos dois Um que seja precoce mioglobina e CKMB e um tardio CKMB e troponinas FÍGADO Canalículos Sinusoide Liver lobule To central hepatic vein Bile canniculus Hepatocyte Bile duct Endothelial cells Hepatic artery Portal vein Ducto biliar Vela porta Vela hepática Circulação enteropática Intestino delgado Ducto biliar Bilrubina Sais biliares Glucuronideos Oxidação Glicólise Síntese Detoxificação Vela hepática Proteínas exportadas p ex albumina protrombina Aminoácidos Glicose Lipídeos Ureia Nutrientes Toxinas Vela porta TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA Fornecem pistas sobre a existência a extensão e o tipo de lesão no fígado Esses testes não acessam quantitativamente a capacidade do fígado de desempenhar as suas funções Essas investigações bioquímicas podem ajudar a diferenciar as seguintes situações obstrução do trato biliar dano hepatocelular agudo doença hepática crônica Função hepática Função Marcadores plasmáticos de dano Catabolismo do heme bilirrubina Metabolismo de carboidrato glicose Síntese proteica albumina tempo de protrombina FUNÇÃO HEPÁTICA Catabolismo proteico amônia ureia Metabolismo lipídico colesterol triglicérides Metabolismo de drogas t12 da droga Metabolismo de ácido biliar ácidos biliares TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA ENZIMAS Aminotransferases aspartate aminotransferaseAST e Alanina aminotransferaseALT Fosfatase AlcalinaALP GGTGama glutamil transferase OUTROS COMPONENTES Bilirrubina Proteínas plasmáticas principalmente albumina Tempo de protrombina ENZIMAS HEPATICASTRANSAMINASES AST e ALT índice sensível embora não específico de dano agudo aos hepatócitos independentemente de sua etiologia estão envolvidas na interconversão do aminoácidos e cetoácidos participando do metabolismo do nitrogênio Ambas estão localizadas na mitocôndria a ALT também é encontrada no citoplasma A atividade sérica da ALT e da AST aumenta na doença hepática porém a ALT é a medida mais sensível FOSFATASE ALCALINA Função transporte de lipídios no intestino e nos processos de calcificação óssea O aumento é resultado da maior síntese da enzima pelas células que revestem os canalículos biliares em resposta à colestase que pode ser intra ou extrahepática Colestase obstrução biliar que pode ser em ductos biliares pequenos no próprio fígado ou em ductos extrahepáticos pode também ocorrer em doenças de infiltração hepática como tumores Este processo também ocorre na cirrose Também está presente nos ossos intestino delgado placenta e rins No sangue normal a atividade de fosfatase alcalina é derivada principalmente dos ossos e fígado com pequenas quantidades provenientes do intestino As isoenzimas do fígado e ossos podem ser separadas por eletroforese COLESTASE E TESTES Exame Préhepática Intrahepática Póshepática Bilirrubina conjugada ausente aumentada aumentada AST ou ALT normal aumentada normal ALP normal normal aumentada Bilirrubina na urina ausente presente presente Urobilinogênio na urina presente presente ausente GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASE ϒGT A ϒGT é uma enzima microssomal amplamente distribuída nos tecidos incluindo o fígado e os túbulos renais A atividade da GGT é observada sempre que há colestase sendo um índice muito sensível de doença hepática A atividade da GGT também é afetada pela ingestão de álcool mesmo que não haja doença hepática reconhecida Álcool e drogas como a fenitoína induzem a atividade da enzima No dano hepático agudo mudanças na atividade de GGT são paralelas às observadas para aminotransferases VALORES DE REFERÊNCIA AST aspartato aminotransferase 1040 UL ALT alanina aminotransferase 50 UL ALP fosfatase alcalina 50260 ALP é fisiologicamente elevada em crianças e adolescentes bilirrubina 17 umolL 10 mgdL albumina 3652 gL 3652 gdL ϒglutamil transpeptidase homens 90 UL mulheres 50 UL PÂNCREASAMILASE Maiores Concentrações a amilase presente no sangue e na urina de indivíduos normais é de origem pancreática e das glândulas salivares Função catalisar a hidrólise da amilopectina da amilose e do glicogênio Utilidade Diagnóstica doenças do pâncreas e na investigação da função pancreática Na pancreatite aguda cerca de 20 dos casos podem cursar com valores normais de amilase dosagem concomitante dos níveis de lípase As causas nãopancreáticas de aumento da amilase incluem lesões inflamatórias das glândulas salivares como parotidite trauma pancreático entre outras Valores de referência Amilase normal até 125 UIL para pessoas com menos de 60 anos e até 151 UIL para pessoas com mais de 60 anos de idade PÂNCREASLIPASE Função hidrolisar as longas cadeias de triglicerídeos no intestino delgado lipólise Utilidade Diagnóstica sua avaliação é essencial no diagnóstico das patologias pancreáticas Seus níveis estão aumentados em pacientes com pancreatite aguda e recorrente abscesso ou pseudocisto pancreático trauma carcinoma de pâncreas obstrução dos ductos pancreáticos OBS Amilase x Lipase Cerca de 20 dos casos de pancreatite aguda cursam com níveis de amilase normais e com a lipase isoladamente elevada Nas parotidites agudas em que a amilase pode se apresentar elevada os níveis séricos de lipase não se alteram auxiliando no diagnóstico diferencial A lipase cujos níveis elevamse quase que paralelamente aos da amilase é portanto um marcador mais específico de doença pancreática aguda do que a amilase Valores de referência lipase são até 50UL podendo variar um pouco de acordo com o método usado em cada laboratório idade e histórico de saúde CASOS CLÍNICOS Uma mulher de 60 anos de idade com histórico de carcinoma mamário tratado por mastectomia há 3 anos está atualmente sofrendo de malestar e dor nos ossos Os testes bioquímicos mostraram que os valores de fluidos e eletrólitos proteína total albumina e cálcio estavam normais Os resultados de testes de função renal foram Bilirrubina 7 µmolL refer 22 µmolL AST 33UL ALT 38 UL Fosfatase alcalina 890 UL γGT 32 UL Carcinoma metastático de seio é o diagnóstico mais provável neste caso Os testes de função hepática indicam que há pouco dano hepatocelular e que a excreção de bilirrubina está normal Estes resultados no entanto não excluem a possibilidade de metástase hepática dando origem a regiões localizadas de obstrução intrahepática Neste caso a GGT também deveria estar aumentada Valores normais para a concentração de cálcio não excluem a possibilidade de metástase óssea a qual é outra fonte de alta atividade de fosfatase alcalina esta condição pode ser confirmada pelo estudo das isoenzimas de fosfatase alcalina Neste caso um escaneamento ósseo seria muito útil Um homem de 52 anos de idade se apresentou no Departamento de Acidentes e Emergência com forte dor no peito a qual já estava instalada há uma hora Ele já havia sido atendido com dores no peito e tinha um histórico de angina por esforço ocorrido há dois anos Quais testes bioquímicos específicos você poderia requerer do laboratório O quadro deste paciente é típico de uma síndrome coronária aguda a qual pode ser neste caso a manifestação de um infarto agudo do miocárdio em estágio avançado Devese realizar a dosagem de mioglobina CKMB e troponina plasmáticas Em relação a troponina ela pode não estar aumentada pois o seu pico ocorre em até 12 horas após a ocorrência da dor