Transtornos Parafilicos e DSM5 - Mudancas e Diagnostico

Transtorno parafílico o que mudou com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição DSM5 Bárbara Braga de LucenaI Carmita Helena Najjar AbdoII Programa de Estudos em Sexualidade ProSex do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo INTRODUÇÃO Definir o que é comportamento sexual adequado ou des viante é um dos maiores desafios quando se estuda parafilia As mudanças da sociedade sobre o que é uma conduta sexu al aceitável se modificam ao longo do tempo nas diferentes culturas e a definição de parafilia tem sido constantemente debatida1 Ainda assim o termo geralmente diz respeito a fan tasias impulsos ou comportamentos sexuais intensos e recor rentes em resposta a objetos e situações incomuns2 A 10a edição da Classificação Internacional de Doenças CID10 em sua seção sobre Transtornos Mentais e Comportamentais classifica parafilias como transtornos da personalidade e do comportamento do adulto e entre es tes como transtornos da preferência sexual Por outro lado a 4a edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSMIVTR3 localiza as parafilias em transtornos sexuais e da identidade e de gênero Ambas as classificações incluem a mesma lista de parafilias exibicio nismo voyeurismo fetichismo pedofilia masoquismo sexu al sadismo sexual transvestismo fetichista com exceção do frotteurismo que não é listado separadamente na CID10 mas como outros transtornos de preferência sexual O diagnósti co requer que os sintomas estejam presentes por pelo menos seis meses e causem sofrimento pessoal clinicamente impor tante ou prejudiquem o funcionamento social3 IPsicóloga mestre em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP IIPsiquiatra livredocente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade ProSex do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP Editor responsável por esta seção Carmita Helena Najjar Abdo Psiquiatra livredocente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade ProSex do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP Endereço para correspondência ProSex Rua Dr Ovídio Pires de Campos 785 4 o andar São Paulo SP CEP 01060970 Tel 11 26616982 Email barbarabdelucenagmailcom Fonte de fomento nenhuma declarada Conflito de interesse nenhum declarado Entrada 18 de fevereiro de 2014 Última modificação 19 de fevereiro de 2014 Aceite 6 de março de 2014 RESUMO A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM5 preconiza a distinção entre um comportamento sexual atípico e um comportamento sexual atípico decorrente de um transtorno sendo este último o único que carece de tratamento especia lizado Apesar de sutis e passíveis de críticas as mudanças apresentadas pelo DSM são fundamentais uma vez que tornam possível um indivíduo praticar comportamento sexual atípico consensual sem ser rotulado com um transtorno mental PALAVRASCHAVE Parafilia Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders sexualidade transtornos sexuais e da identidade sexual comportamento sexual MEDICINA SEXUAL Diagn Tratamento 2014192946 94 MUDANÇAS DIAGNÓSTICAS A PARTIR DO MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS 5a EDIÇÃO DSM5 Com o lançamento da 5a edição do DSM4 há distinção en tre o comportamento humano atípico e o comportamento de corrente de um transtorno que é aquele que causa sofrimen to ameaça física ou psicológica para si ou para o bemestar de outros indivíduos De acordo com a nova classificação a maioria das pessoas com interesses sexuais atípicos não tem um transtorno mental Para o diagnóstico do transtor no parafílico o DSM5 requer que a pessoa com interesses sexuais atípicos sinta angústia pessoal sobre o seu interesse sexual não apenas sofrimento resultante da desaprovação da socie dade ou tenha desejo ou comportamento sexual que envolva o sofrimento psicológico lesões ou morte de outras pessoas ou prática sexual que envolva pessoas que não querem ou que sejam incapazes de dar o seu consenti mento legal Adicionalmente no DSM5 a nomenclatura dos trans tornos parafílicos é revisada Tabela 15 O Masoquismo Sexual no DSMIV por exemplo passa a ser denominado Transtorno do Masoquismo Sexual no DSM5 Embora sutil essa mudança torna possível um indivíduo praticar comportamento sexual atípico consensual sem ser rotula do com transtorno mental Outra mudança diz respeito ao transvestimo fetichis ta que no DSMIV era limitado aos homens heterosse xuais O DSM5 considera o diagnóstico de transtorno do transvestimo fetichista para as mulheres ou homens hete ro ou homossexuais que obtenham gratificação sexual ao utilizar as roupas do sexo oposto experimentando sofri mento pessoal ou comprometimento social em decorrên cia desse comportamento TRATAMENTO Pequenos estudos e relatos de caso examinando in tervenções psicológicas terapia cognitivocomporta mental análise do comportamento psicanálise etc e farmacológicas tratamento hormonal antidepressivos anticonvulsivantes ansiolíticos antipsicóticos estabili zadores de humor e antagonistas opiáceos no tratamen to das parafilias são comuns mas insuficientes6 O prin cipal problema da área de tratamento dos transtornos parafílicos é a carência de grandes estudos com métodos sólidos e as consequentes evidências para o tratamen to A maioria dos estudos inclui viés de amostragem já que os indivíduos são recrutados de prisões ou centros de tratamento não sendo necessariamente representa tivos da população geral Além disso o foco principal é geralmente o tratamento da pedofilia exibicionismo e estupro Outras parafilias fetichismo frotteurismo ma soquismo sadismo travestismo voyeurismo são basi camente órfãs de estudos controlados com tamanhos de amostra suficientes7 Apesar disso as poucas evidên cias até o momento sugerem que o tratamento deve ser psicoterápico e farmacoterápico e de longo prazo pelo menos até a quinta década de vida quando os sintomas costumam recrudescer8 Bradford9 utilizando quatro categorias de parafilias leve moderada grave ou catastrófica sugere seis níveis de Tabela 1 Mudanças de diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4a edição DSMIV para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição DSM5 e síntese das definições de cada parafilia5 Parafilia Diagnóstico do DSMIV Parafilia Diagnóstico do DSM5 Síntese das definições Exibicionismo Transtorno de exibicionismo Expor órgãos genitais a uma pessoa desavisada ou prática de atos sexuais com a intenção de que outras pessoas vejam Frotteurismo Transtorno de frotteurismo Tocar ou esfregarse em uma pessoa sem seu consentimento Voyeurismo Transtorno de voyeurismo Observar pessoa desavisada em momento íntimo de nudez ou em práticas sexuais Fetichismo Transtorno de fetichismo Uso de objetos inanimados para obtenção de excitação sexual Pedofilia Transtorno de pedofilia Preferência sexual por crianças prépúberes Masoquismo sexual Transtorno de masoquismo sexual Necessidade de ser humilhado espancado amarrado ou qualquer outra forma de sofrer para obter prazer sexual Sadismo sexual Transtorno de sadismo sexual A dor ou a humilhação de uma outra pessoa é sexualmente excitante Transvestismo fetichista Transtorno de transvestismo fetichista Excitação sexual ao vestir roupas ou utilizar objetos do sexo oposto Não especificadas Transtorno parafílico não especificado Inclui uma variedade de outros comportamentos parafílicos tais como zoofilia necrofilia coprofilia urofilia infantilismo escatologia telefônica etc Diagn Tratamento 2014192946 95 Bárbara Braga de Lucena Carmita Helena Najjar Abdo tratamento progredindo da terapia cognitivocomporta mental e prevenção de recaída até a administração de subs tâncias específicas para a supressão de andrógenos e desejo sexual tais como ciproterona e acetato de medroxiproges terona as quais não são permitidas no Brasil para essa finalidade Em nosso país a medicação autorizada para o tratamento dos transtornos parafílicos são os antidepressi vos especialmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e os neurolépticos em doses crescentes até o controle da sintomatologia Simultaneamente a psicotera pia é parte indispensável do tratamento a partir da qual o paciente pode identificar elementos associados ao seu com portamento sexual e desenvolver alternativas de relaciona mento mais adequadas8 CONCLUSÃO Uma vez que a expressão da sexualidade tem contornos específicos de cada época e cultura as parafilias representam um desafio constante em nossa conceituação de transtorno mental saúde e doença A quinta edição do DSM apresenta mudanças pequenas mas fundamentais No entanto essas mu danças precisam ser testadas em ensaios de campo para que possam ser validadas Assim como a validade diagnóstica a eficácia do tratamento do transtorno parafílico é insuficien temente explorada e avaliada Faltam as recomendações clí nicas como quando e por quanto tempo tratar baseadas em evidência que tornam o estudo das parafilias campo fecundo para a investigação científica REFERÊNCIAS 1 Wakefield JC DSM5 proposed diagnostic criteria for sexual paraphilias tensions between diagnostic validity and forensic utility Int J Law Psychiatry 2011343195209 2 World Health Organization WHO ICD10 Version 2010 Disorders of sexual preference Disponível em httpapps whointclassificationsicd10browse2010enF65 Acessado em 2014 6 mar 3 American Psychiatric Association APA Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSMIVTR Washington DC APA 2000 4 American Psychiatric Association APA Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM5 Washington APA 2013 5 McManus MA Hargreaves P Rainbow L Alison LJ Paraphi lias definition diagnosis and treatment F1000Prime Rep 2013536 6 Balon R Controversies in the diagnosis and treatment of paraphilias J Sex Marital Ther 2013391720 7 Guay DR Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders Clin Ther 2009311131 8 Abdo CHN Sexualidade humana e seus transtornos 4a ed São Paulo Casa 2012 9 Bradford JM The neurobiology neuropharmacology and pharmacological treatment of paraphilias and compulsive sexual behavior Can J Psychiatry 20014612634 Diagn Tratamento 2014192946 96 Transtorno parafílico o que mudou com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5 a edição DSM5