Territorialização como Instrumento do Planejamento Local na Atenção Básica

Departamento de Saúde Pública Universidade Federal de Santa Catarina Série Formação para a Atenção Básica TERRITORIALIZAÇÃO COMO INSTRUMENTO DO PLANEJAMENTO LOCAL NA ATENÇÃO BÁSICA Série Formação para a Atenção Básica Florianópolis UFSC 2016 Claudia Flemming Colussi Katiuscia Graziela Pereira TERRITORIALIZAÇÃO COMO INSTRUMENTO DO PLANEJAMENTO LOCAL NA ATENÇÃO BÁSICA Catalogação elaborada na fonte Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária responsável Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14074 U588t Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Ciências da Saúde Departamento de Saúde Pública Territorialização como instrumento do planejamento local na Atenção Básica Recurso eletrônico Universidade Federal de Santa Catarina Organizadoras Claudia Flemming Colussi Katiuscia Graziela Pereira Florianópolis UFSC 2016 86 p il color Série Formação para Atenção Básica Modo de acesso wwwufscbr Conteúdo do módulo Unidade 1 O território Unidade 2 O processo de territorialização Unidade 3 Territorialização e planeja mento das ações das equipes ISBN 9788582671023 1 Atenção Básica 2 Territorialidade 3 Planejamento em saú de I UFSC II Colussi Claudia Flemming III Pereira Katiuscia Graziela IV Título CDU 3642 GOVERNO FEDERAL Presidência da República Ministério da Saúde Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SGTES Diretoria do Departamento de Gestão a Educação na Saúde DEGES Secretaria Executiva da Universidade Aberta do SUS UNASUS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitor Luis Carlos Cancellier de Olivo ViceReitora Alacoque Lorenzini Erdmann PróReitora de Pósgraduação Sérgio Fernando Torres de Freitas PróReitor de Extensão Rogério Cid Bastos CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Diretora Isabela de Carlos Back ViceDiretor Ricardo de Sousa Vieira DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA Chefe do Departamento Fabricio Menegon Subchefe do Departamento Maria Cristina Calvo COORDENAÇÃO DO PROJETO Coordenadora do Projeto de Capacitação para a Atenção Básica Sheila Rubia Lindner Coordenadores da Produção de Material Alexandra Crispim Boing e Antonio Fernando Boing Coordenadora Executiva Rosangela Leonor Goulart AUTORIA DO MÓDULO Claudia Flemming Colussi Katiuscia Graziela Pereira REVISÃO DE CONTEÚDO Luis Fabiano Ramos ASSESSORIA PEDAGÓGICA Márcia Regina Luz ASSESSORIA DE MÍDIAS Marcelo Capillé DESIGN INSTRUCIONAL Adriano Sachweh IDENTIDADE VISUAL CAPA E PROJETO GRÁFICO Laura Martins Rodrigues DIAGRAMAÇÃO E ESQUEMÁTICOS Karina Silveira ESQUEMÁTICOS E ILUSTRAÇÕES Tarik Assis Pinto REVISÃO DE LÍNGUA PORTUGUESA E ABNT Vânia Moreira Carta dos autores Caro estudante seja bemvindo Este módulo está dividido em três unidades que abordarão aspectos conceituais so bre o território e o processo de territorialização bem como a utilização prática dessas informações no planejamento das ações da sua equipe no contexto da Atenção Básica Esperamos que esse estudo lhe dê a oportunidade de ter momentos de reflexão e aprendizado e sirva de auxílio na desafiadora tarefa de transformar a realidade da co munidade onde você atua Não temos a pretensão de esgotar o assunto nem de estabelecer uma receita de como fazer a territorialização e o planejamento a partir dessa Apenas trazemos elementos importantes para reflexão pois temos consciência de que você e cada um dos profis sionais da Atenção Básica que está realizando o estudo desse material atuam sobre uma realidade diferente além de terem uma percepção diversa sobre essa realidade Portanto o convite é à reflexão para reconstruir práticas mais coerentes com os princí pios da Atenção Primária em Saúde Muito sucesso e boa leitura Objetivo do módulo Instrumentalizar os profissionais da Atenção Básica para que possam reorganizar o processo de trabalho nas Unidades de Saúde com foco nas prioridades da população adscrita uti lizando a territorialização como instrumento para o diagnós tico e a análise da situação de saúde no planejamento local Carga horária recomendada 30 horas Sumário Unidade 1 O território 9 11 Conceito de território e sua utilização em saúde10 12 Território e risco em saúde 15 13 O território no contexto da Atenção Básica 19 14 Fechamento da unidade 26 Unidade 2 O processo de territorialização 28 21 Territorialização conceito 29 22 As fases da territorialização 30 23 Fontes de dados para a territorialização 33 24 Análise situacional em saúde 38 25 Mapeamento das informações do território 52 26 Fechamento da unidade 59 Unidade 3 Territorialização e planejamento das ações das equipes 60 31 Identificando os problemas do território61 32 Planejando as ações em saúde com base no diagnóstico situacional 63 33 Fechamento da unidade 78 Encerramento do módulo 80 Referências 81 Minicurrículo dos autores 85 Unidade 1 O território Esperamos que ao final dessa unidade você compreenda e esteja apto a discutir o conceito de território e sua utilização em saúde Você faz parte de uma equipe de saúde que atua em um determinado território Mas já parou para pensar sobre o significado da palavra território Por que as equi pes de saúde na Atenção Básica atuam em territórios geograficamente delimita dos Qual a razão de estudar o território de atuação Por que as equipes devem se preocupar não só com as pessoas mas com o território onde elas habitam Estas e outras reflexões serão abordadas ao longo dessa unidade que introduzirá importantes conceitos para subsidiar as demais unidades do módulo 10 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Organização do território brasileiro desde o Período Colonial 11 Conceito de território e sua utilização em saúde A concepção mais comum de território é a de um espa ço geográfico delimitado por divisões administrativas que hoje dão origem a bairros cidades estados e paí ses Ao visualizar os mapas adiante que ilustram a or ganização do território brasileiro desde o Período Colo nial observamos as modificações que essa delimitação sofreu ao longo do tempo fruto de disputas de poder e posse das terras O território portanto não se restrin ge às fronteiras entre diferentes estados ou países mas é caracterizado pela ideia de posse domínio e poder correspondendo ao espaço geográfico socializado in dependentemente da extensão territorial 1534 Maranhão Ceará Rio Grande Itamaracá Pernambuco Bahia de todos os santos Ilhéus Porto Seguro Espírito Santo São Tomé São Vicente São Vicente Santo Amaro Santana GrãoPará Maranhão Pernambuco Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Rio Grande do Sul 1789 Mato Grosso Goyaz Maranhão Espírito Santo 1889 Piauí Ceará RN PB PE AL SE Bahia Minas Gerais Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso Goyaz Amazonas Pará Maranhão Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa catarina Rio Grande do Sul 1943 Pará Amapá Rio Branco Acre Guaporé PontaPorã Iguaçu Piauí Ceará RN PB PE AL SE Bahia Goiás Mato Grosso Minas Gerais Amazonas Maranhão Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa catarina Rio Grande do Sul 1990 Pará Amapá Roraima Acre Rondônia Mato Grosso do Sul Piauí Ceará RN PB PE AL SE Bahia Goiás DF Mato Grosso Minas Gerais Amazonas Tocantins 11 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica A ocupação de um território traz modificações de toda ordem Continuando com o exemplo do Brasil sabemos que é um país de extensão territorial ampla que foi sendo ocupado ao longo do tempo de modo desigual por pessoas organizadas social e cultural mente das mais diversas formas índios bandeirantes jesuítas negros e imigrantes Por essa diversidade as transformações que ocorreram no território não foram harmoniosas e ainda hoje está assim No mesmo espaço territorial existem diferentes atores sociais com diferentes interesses e forças por isso o território acaba sendo o resultado dessas transformações muitas vezes conflituosas A ação humana vai modificando não apenas a paisagem mas também e principal mente o modo de vida das pessoas Veja o exemplo ilustrado adiante A construção de ruas estradas casas prédios indústrias e usinas torna o ambiente mais adaptado ao atendimento das necessidades da vida humana que quanto mais é urbanizada mais necessidades apresenta As transformações afetam a todos mas não são feitas por todos e para todos Existem mudanças que beneficiam um grupo de pessoas mas prejudicam outras A instala ção de um shopping center num bairro por exemplo pode gerar satisfação de alguns moradores que veem a oportunidade de emprego e melhoria do acesso ao comércio e serviços mas a insatisfação de outros que ficam incomodados com o aumento no fluxo de veículos com a concorrência com o comércio local etc Outro exemplo seria a instalação da rede de tratamento de esgoto Apesar de trazer indiscutíveis benefícios à saúde acaba gerando para sua instalação ou adequação encargos financeiros o que pode ser um problema para muitas famílias Em todos os territórios as pessoas vivem de maneira diferente e em condições diver sas Por exemplo as áreas rurais apresentam aspectos completamente distintos das áreas urbanas assim como em um município totalmente urbanizado encontramse A palavra território vem do la tim territorium que significa terra que pertence a alguém Qualquer espaço definido e delimitado por e a partir de relações de poder se caracteriza como território Modificação da paisagem pela ação humana Breve aqui empreendimento do ano 12 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica áreas completamente diferentes em termos de infraestrutura saneamento transporte etc As famílias de maior renda localizamse nas melhores áreas restando aos de me nor renda os lugares de piores condições para a urbanização Você acha que isso é uma escolha das pessoas que lá estão De acordo com Monken e Barcellos 2007 a localização das populações resulta da história da ocupação e apro priação do território juntamente às circunstâncias de vida das pessoas como o nível econômico e sua inserção nos processos produtivos que determinam as desigualda des sociais Essas desigualdades têm o efeito de juntar os semelhantes dando origem ao processo denominado segregação espacial A segregação tem diversas consequências dentre as quais se destacam duas A primei ra a desigualdade em si As camadas mais pobres da população com menos recursos são justamente as que gastam mais com transporte diário têm mais problemas de saúde pela falta de infraestrutura têm acesso a escolas de menor qualidade e assim por diante A segunda consequência é o enfraquecimento das relações sociais pois cada segmento luta por melhorias no seu próprio espaço e as melhorias necessárias nos espaços com piores condições de infraestrutura são muito maiores demandam muito mais investimento sendo portanto mais difíceis de serem alcançadas Nas cidades brasileiras embora haja segregação essas populações muitas vezes ocu pam espaços contíguos fazendo com que os territórios se constituam em áreas hete rogêneas abrigando realidades completamente distintas Observe a imagem a seguir e reflita sobre as características da população que vive nos prédios e nas casas na encosta do morro Os elementos que se encontram no território sejam eles naturais ou construídos pela ação humana caracterizam não somente a paisagem mas as condições de infraes trutura e os fluxos que se estabelecem por meio da interação das pessoas com esses elementos conferindo ao território características de dinamicidade e mutabilidade Contraste urbano Há pessoas que moram ao lado do trabalho e outras que levam horas para se deslocar até ele Há pessoas que moram a poucos metros do supermercado da farmácia do comércio mas há outras que precisam caminhar muitos metros até o ponto do ônibus que dá acesso a esses locais č Uma cidade é capaz de produzir o lugar dos ricos e o lugar dos pobres das in dústrias e do comércio dos fluxos e circulação de mercadorias bens e serviços e também produzir riscos diferenciados para cada indivíduo ou grupo social Sua estrutura espacial é necessariamente heterogênea resultado da permanente ação da sociedade sobre a natureza Esse espaço produzido socialmente se configura como um território que exerce pressões econômicas e políticas sobre a sociedade criando condições particulares para sua utilização por cada ator social Gondim et al 2008 p 237 Fonte Fotolia 13 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Reflexão A partir das características do território identificadas até aqui você acha que faz sentido a equipe de saúde considerar o território como mera de limitação de quem vai ser atendido neste ou naquele local por esta ou aquela equipe Cada território tem as suas particularidades que configuram diferentes perfis demo gráficos epidemiológicos econômicos sociais culturais e políticos os quais se en contram em constante transformação Assim a atuação das equipes de saúde sobre esse território tem de considerar esses perfis Os profissionais de saúde que atuam na Atenção Básica devem se apropriar dessas características precisam dialogar com os atores para que tenham poder de atuação sobre a realidade onde atuam e à qual também pertencem Lembrese você faz parte do território onde mora mas também e principalmente daquele onde atua como profissional de saúde Sabemos que há diferentes concepções de território que estarão relacionadas com as diferentes concepções do processo saúdedoença e do modelo de atenção adotado Em algumas situações o território é considerado apenas em seus limites geográficos para a organização administrativa do atendimento à população Em outros casos al guns profissionais que atuam na Atenção Básica compreendem a importância de um olhar mais ampliado sobre o território mas não conseguem incorporar em seus pro cessos de trabalho ações que viabilizem essa interlocução com o território Em ambas as situações o foco das ações das equipes de saúde fica voltado à doença tornandoas menos resolutivas e mais paliativas Vamos aqui reforçar as concepções ampliadas do território e a importância de a Aten ção Básica pautar suas ações nesse referencial No quadro adiante sistematizamos alguns conceitos de território dentro desse contexto Quadro 1 Conceituação de território em saúde numa concepção ampliada O TERRITÓRIO EM SAÚDE Lugar de entendimento do processo de adoecimento em que as representações sociais do processo saúdedoença envolvem as relações sociais e as significações culturais Mi nayo 2006 É o resultado de uma acumulação de situações históricas ambientais e sociais que pro movem condições particulares para a produção de doenças Barcellos et al 2002 Muito mais que uma extensão geométrica apresenta um perfil demográfico epidemio lógico administrativo tecnológico político social e cultural que o caracteriza e se ex pressa num território em permanente construção Mendes 1993 Com suas singularidades é um espaço com limites que podem ser políticoadministra tivos ou de ação de um grupo de atores sociais Internamente é relativamente homo gêneo identificado pela história de sua construção e sobretudo é um local de poder uma vez que nele se exercitam e se constroem os poderes de atuação do Estado das organizações sociais e institucionais e de sua população Gondim et al 2002 Fonte Do autor Fonte Fotolia 14 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Ao se apropriar do território e das dinâmicas que nele se estabelecem os profissionais de saúde têm melhores condições de compreender algumas escolhas que circunstan cialmente as pessoas fazem em função do acesso que têm a determinadas estruturas sociais Assim como as pessoas não escolhem viver em más condições elas não esco lhem ter menor grau de escolaridade muito menos escolhem ficar doentes Segundo Castiel Guilam e Ferreira 2010 a ideia de um estilo de vida ativa e saudável é extremamente normatizadora relacionada à crença de que você tem escolhas como cidadão consumidor presumidamen te autônomo Na realidade a maioria da população não tem escolhas Essa concepção de que as pessoas podem cuidar da sua própria vida acarreta ainda a responsabilização e culpabilização da vítima Observe a situação retratada pela figura adiante Se você não se identifica com essa situação certamente conhece muitas pessoas que vivem essa realidade no dia a dia Para tornar a vida menos difícil às vezes fazemos escolhas não tão saudáveis em vez de almoçar comemos um lanche enquanto nos deslocamos para algum lugar não te mos mais tempo de preparar nossas refeições em casa a atividade física não cabe na agenda do dia temos desproporcionalmente mais horas de trabalho do que de sono e assim por diante Todas essas escolhas trazem consequências para nossa saúde E é claro serão influenciadas pelas estruturas a que tivermos acesso nos territórios que percorremos e em que moramos A proximidade com o trabalho vias de acesso faci litadas transporte eficiente por exemplo são fatores que favorecem e facilitam algu mas escolhas e o estabelecimento de determinados hábitos O território é ao mesmo tempo produto e produtor de diferenciações sociais e ambien tais processo que tem importantes reflexos sobre a saúde dos grupos sociais envolvidos É importante compreender o território como um lugar de interação entre diferentes grupos sociais que apesar de compartilharem o mesmo espaço podem apresentar diferentes modos de vida relações de trabalho e relações com o ambiente BARCELLOS et al 2002 Reflexão De que forma você e sua equipe têm considerado o território onde atuam Um território amorfo que contém uma população a ser atendi da Ou um local que influencia no modo de pensar e agir da população com possibilidade de atuação por parte da equipe de saúde Sobrecarga do dia a dia Direito Dizemos ser amorfo algo cuja natureza ou organização não podemos definir ou seja algo que tem forma indeterminada 15 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 12 Território e risco em saúde O que você entende por risco em saúde Que relação existe entre os riscos em saúde e o conceito de terri tório que estamos discutindo nessa unidade É o que você verá a partir de agora A palavra risco é empregada em diversos contextos Por exemplo o risco ambiental o risco de epidemia o risco de morte o risco biológico o risco de acidente e o risco financeiro Os riscos são inerentes à condição humana ou seja fa zem parte da nossa vida Estão por toda parte em todo lugar porém distribuídos de maneira heterogênea no território As áreas que concentram determinados ris cos são denominadas áreas de risco As áreas de risco portanto são partes de um determinado território que por suas características apresentam mais chan ces de que algo indesejado aconteça A definição da área de risco pode variar conforme o que seja esse algo indesejado Para a Defesa Civil por exem plo tratamse de locais com maior risco de enchentes ou desmoronamentos Na Estratégia de Saúde da Fa mília ESF consideramos como de risco as áreas em que os moradores de maneira geral têm seus níveis de saúde inferiores aos do restante da população do terri tório apresentam mais chances de adoecer ou ainda quando têm a mesma doença que pessoas de outro lo cal desenvolvemna em maior gravidade ou com maio res complicações Alguns exemplos de condições que definem uma área como sendo de risco são Risco é uma ameaça ou perigo de determinada ocor rência O conceito mais utili zado de risco em saúde é de probabilidade de ocorrência de um evento desfavorável acesso precário a bens e serviços tratamento da água tratamento de esgoto coleta de lixo etc poluição violência consumo de drogas desemprego analfabetismo A presença de um maior número dessas características corresponde a maior risco para a população Fonte Fotolia 16 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Perceba que há fatores relacionados à infraestrutura do território e outros relacionados às condições de vida das pessoas que ali vivem Perceba também que há muitos fatores sobre os quais a equipe de saúde não tem muita governabilidade ou seja não tem pos sibilidade de atuação direta para minimizar aquela situação de risco Isso não significa que a equipe não possa fazer nada em relação a esses riscos A ênfase da atuação dos profissionais de saúde da Atenção Básica tem sido dada aos chamados fatores de risco comportamentais como tabagismo alimentação não saudável inatividade física estresse sobrepeso obesidade e consumo de álcool Ao classificar esses ris cos como comportamentais não podemos ter uma vi são reducionista de que basta o indivíduo querer modi ficar seus hábitos para diminuir as chances de adoecer Os fatores comportamentais não estão desvinculados de fatores socioeconômicos culturais entre outros No tópico anterior já discutimos sobre a questão das esco lhas que as pessoas nem sempre fazem Alguns fatores de risco atingem apenas um indivíduo mas muitos deles atingem grande número de pessoas da mesma comunidade como alguns riscos ambientais de poluição o que exige uma mobilização coletiva por meio da integração da participação comunitária às auto ridades e aos serviços públicos Os Conselhos de Saúde Fonte Fotolia 17 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica locais municipais estaduais e nacional e as Conferên cias são espaços que permitem a participação democrá tica e organizada da comunidade na busca de soluções A equipe de saúde da Atenção Básica tem o papel de promover essa mobilização da população para tal par ticipação o que não é uma tarefa fácil A identificação de situações de risco a mobilização e a ação para mu danças podem e devem ser feitas em conjunto pela equipe de saúde e pela comunidade Há situações em que as demandas vêm da comunidade e a equipe é a porta de entrada para a mudança e viceversa Fonte Fotolia Boas práticas Ianni e Quitério 2006 fizeram um estudo nos municípios de São Paulo Santo André São Bernardo do Campo e Diadema para verificar de que maneira a Atenção Básica estava atuando sobre os efeitos de problemas ambientais que afetavam o processo saúdedoença da população Nesse estudo os autores mostraram uma situação em uma unidade de saúde localizada no centro de São Paulo onde há muita poluição do ar atribuída a uma usina de asfalto à presença de muitas funilarias além do tráfego intenso de veículos A Equipe de Saúde da Família além de atender os pacientes com muitos casos de problemas respiratórios participou de um projeto de pesquisa sobre a questão e encaminhou junto à população um abaixoassinado à administração regional para que fossem interrompidas as atividades da usina atuando na conscientização da população sobre o problema e na sua mobilização para buscar soluções 18 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica De acordo com Batistella 2007 a saúde e a doença decorrem tanto das chamadas si tuações de risco tradicionais como a contaminação das águas e dos alimentos a au sência de saneamento a maior exposição aos vetores e às condições precárias de mo radia quanto do que o autor denomina riscos modernos como os riscos discutidos na situação anterior além do cultivo intensivo de alimentos em monoculturas das mu danças climáticas globais do manejo inadequado de fontes energéticas entre outros Não basta saber da existência desses riscos as equipes da Atenção Básica devem co nhecer e intervir sobre eles Ao identificar uma situação de risco no território onde atua você precisa identificar o contexto em que se insere a fim de poder planejar a melhor forma de atuar sobre tal situação Reflexão Tome como exemplo a coleta de lixo Digamos que em um determinado bairro ela acontece apenas uma vez por semana ocasionando grande acúmulo de lixo e suas consequências Essa situação ocorre também nos bairros vizinhos No município todo Que fatores determinam que a coleta seja feita dessa forma insuficiente Já foi tomada alguma pro vidência Qual A comunidade está mobilizada para atuar sobre esse problema Além de considerar o contexto em que se inserem os riscos identificados no seu terri tório você precisa considerar o contexto em que se insere a sua área de atuação e o seu município Há regiões que apresentam condições particulares de risco como no caso da malária Qualquer profissional que trabalha na região amazônica mesmo não tendo nenhum caso da doença no seu território de atuação precisa desenvolver ações de prevenção de maneira articulada com toda a região do seu entorno A transmissão de muitas doenças é promovida por uma combinação de fatores como a pobreza a falta de saneamento e o difícil acesso a serviços de saúde Por isso a pre sença desses fatores no território é sempre um sinal de alerta para a equipe de saúde da Atenção Básica Outra questão importante quando se analisa a presença de riscos à saúde no terri tório é a percepção que os habitantes desse território têm sobre esses riscos Essa percepção não é consensual sendo influenciada por fatores culturais socioeconômi cos educacionais pessoais sexo e idade por exemplo pela natureza do risco entre outros fatores Segundo Gondim 2007 os riscos podem ser considerados como desprezíveis acei táveis toleráveis ou inaceitáveis A gravidez na adolescência por exemplo é um risco para a saúde da mãe e do bebê Para algumas adolescentes tratase de um risco des prezível pois a maternidade para elas faz parte de um projeto de vida que promove Acúmulo de lixo na rua Fonte Fotolia 19 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica sua inserção no mundo adulto de maneira valorizada por meio do papel de mãe Para outras entretanto pode ser um risco inaceitável se for uma gestação não planejada e em uma família mal estruturada para receber um recémnascido A atuação da equipe de Saúde da Família frente a essas situações precisa ser coerente com esse contexto que influencia as percepções das pessoas sobre o risco É importante que as equipes de saúde trabalhem com a comunidade na perspectiva de identificar os riscos a que as pessoas estão expostas e os riscos a que estão expondo outras pessoas que poderiam de alguma maneira ser evitados Por exemplo talvez uma família que tenha um cachorro que fica solto na rua não considere que essa situa ção pode oferecer algum risco a quem caminha nos arredores De acordo com a Organização Mundial da Saúde 2002 as medidas que serão toma das para eliminar ou reduzir os riscos devem ser mais rigorosas quanto maior o dano potencial associado a um risco e menor a incerteza quanto à sua ocorrência Gravidez na adolescência um risco para a saúde da mãe e do bebê Fonte Fotolia Os riscos se materializam no território e afetam a saúde das pessoas de diferentes ma neiras por meio de processos políticos sociais econômicos e tecnológicos produtos químicos biológicos agentes etiológicos vírus bactérias outros ou mesmo eventos naturais catástrofes Assim você e sua equipe precisam atuar não apenas de modo paliativo mas principalmente de maneira preventiva Podemos afirmar que a doença é uma manifestação do indivíduo e a si tuação de saúde é uma manifestação do lugar pois os lugares e seus diver sos contextos sociais dentro de uma cidade ou região resultam de uma acumulação de situações históricas ambientais e sociais que promovem condições particulares para a produção de doenças Barcellos 2000 Finalizamos esse tópico sem recomendações ou conclusões mas sugerindo a você os seguintes questionamentos Quais são os principais riscos à saúde individuais e coletivos que o território onde estou atuando apresenta Quais são as dificuldades vivenciadas pelas famílias para se protegerem desses riscos O que eu e minha equipe podemos fazer para minimizar os danos atribuídos aos riscos inerentes ao território onde atuamos 13 O território no contexto da Atenção Básica O território no contexto do sistema de saúde brasileiro tem definições políticoorga nizativas desde o seu princípio quando a Lei Orgânica da Saúde Lei 8080 definiu que o município passaria a ser de fato o responsável imediato pelo atendimento das ne 20 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica cessidades e demandas de saúde da sua população e das exigências de intervenções saneadoras em seu território Juntamente à municipalização veio o processo de regionalização que propôs a estru turação dos Distritos Sanitários como unidades organizacionais mínimas do sistema de saúde O distrito sanitário deveria ter uma base territorial definida geograficamen te com uma rede de serviços de saúde com perfil tecnológico adequado às caracterís ticas epidemiológicas da sua população Desse modo o distrito poderia coincidir com o território do município ser parte dele ou ainda constituirse como um consórcio de municípios Nessa última modalidade deveria ser escolhido dentre os municípios consorciados aquele com maior capacida de tecnológica e resolutiva para ser a sede do distrito sanitário Teoricamente o Distrito Sanitário deveria ser capaz de resolver todos os problemas e atender a todas as necessidades em saúde da população de seu território nos três níveis de atenção à saúde Apenas o primeiro nível teria demarcação territorial no interior do distrito em função da adscrição de clientela e da definição de área de abrangência das unidades básicas de saúde O segundo e o terceiro níveis de atenção não teriam contorno territorial vi sível sendo geograficamente definidos a partir da necessidade de atenção da popula ção GONDIM et al 2008 Atenção Básica Média Complexidade Alta complexidade Com ações de promoção e prevenção capaz es de resolver a maior parte dos problemas de saúde da população de seu território Com a assistência ambulatorial especializa da para responder às necessidades de saúde encaminhadas do nível anterior dotado de maior resolutividade e capaci dade tecnológica ampliada Responsável pela atenção a situações emergenciais internações e com um aparato tecnológico mais complexo e especializado É evidente a necessidade de definir os limites territoriais de atuação na Atenção Bási ca para que seus atributos primeiro contato com o sistema de saúde continuidade coordenação e integração das ações sejam efetivados na prática STARFIELD 2002 Como você já sabe a Atenção Básica no Brasil tem a Saúde da Família como a estra tégia prioritária para a sua reorganização conforme determina a Política Nacional de Atenção Básica PNAB A ESF trouxe uma proposta de atuação diferente do modelo hegemônico medicohospitalocêntrico incorporando o conceito de saúde ampliado considerando aspectos relativos à qualidade de vida das pessoas realizando ações in dividuais e coletivas de promoção proteção cura e recuperação com intervenção por Nível de Atenção de Alta complexidade Fonte Fotolia 21 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica equipes multidisciplinares com melhoria do acesso aos serviços e baseada no vínculo com a população e no acolhimento às demandas por ela trazidas Cada equipe de Saúde da Família deve se organizar para atender a uma determinada população assumindo a responsabilidade sanitária sobre ela e considerando a dina micidade existente no território em que vive essa população BRASIL 2012 A divisão do território na ESF compõe três níveis de atuação territórioárea território microárea e território moradia fluxo de deslocamento das pessoas acessibilidade número de pessoas a serem atendidas parâmetros do Ministério da Saúde para a ESF existência de estruturas já definidas por outros órgãos institucionais setores censitários do IBGE por exemplo O documento que inicialmente estabeleceu as diretrizes da Estratégia Saúde da Fa mília BRASIL 1997 recomendou que no âmbito de abrangência da unidade básica uma equipe seja responsável por uma área onde residam de 600 a 1000 famílias com o limite máximo de 4500 habitantes Os parâmetros populacionais foram reforçados posteriormente na Política Nacional de Atenção Básica BRASIL 2006a que estabele ceu um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por Equipe de Saúde da Família não ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe Embora seja recomendado também nos documentos oficiais que esses critérios sejam flexibilizados em razão da diversidade sociopolítica e econômica das regiões levando se em conta fatores como densidade populacional e acessibilidade aos serviços além de outros considerados como de relevância local o que se observa na prática é que os parâmetros populacionais têm sido os principais condutores da delimitação territorial de atuação das unidades de saúde e das Equipes de Saúde da Família Saiba mais Para saber como o processo de territorialização tem sido utilizado de modo limitado sendo associado apenas ao delineamento no mapa da área de abrangência e à contagem de famílias leia o estudo realizado por Mafra e Chaves 2004 em uma UBS do município de CuritibaPR Disponível em httpojsc3slufprbrojsindexphprefasedarticleview80655685 A partir de um ou mais critérios é definida a área de abrangência da Unidade Básica de Saúde com limites bem estabelecidos No entanto precisamos considerar a área de influência dessa mesma unidade Os territórios de atuação da Atenção Básica Área Microárea Moradia Espaço de menor agregação social permitindo aprofundar o conhecimento para o desenvolvimento de ações de saúde Subdivisão do territórioárea Correspon de à área de atuação do ACS Espaços onde se concentram grupos populacio nais homogêneos de risco ou não com vistas à programação e acompanhamen tos das ações destinadas à melhoria das condições de saúde Representa o espaçopopulação adstri ta que estabelece vínculo com uma Unidade de Saúde permitindo a melhor relação e fluxo populaçãoserviços Mas como são definidas as áreas e microáreas das equipes de Saúde da Família Há vários aspectos que podem ser considerados na delimitação territorial como barreiras geográficas mar rios morros etc condições socioeconômicas e ou culturais 22 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica A área de influência não obedece ao processo de territorialização e está definida pela lógica assistencial gerada por pressão da demanda Unidades de saúde com maior oferta de serviços e mais acessíveis terão áreas de influência associadas à sua área de abrangência Por exemplo uma unidade de saúde localizada próxima a um shopping center poderá receber grande demanda de pessoas que lá trabalham e circulam em bora não residam na área de abrangência daquela unidade Sobre essa delimitação do território ressaltamos que os limites podem agrupar uma dada população sob responsabilidade de uma equipe um serviço assim como pode limitar Portanto atuam como condicionantes Ou seja os limites estabelecidos possi bilitam o uso desse serviço para a população agrupada e ao mesmo tempo impossi bilitam o uso para os que não foram agrupados Em territórios onde a cobertura da ESF não é 100 como é o caso de muitos municí pios brasileiros a definição desses limites espaciais deve ocorrer de modo cuidadoso evitando o risco de se gerar desigualdades sociais em saúde č Evidentemente todo limite integra mas também divide condiciona e em algumas situações exclui Assim o território pode gerar tanto o acesso quanto o seu con trário FARIA 2012 p 170 Certamente você já constatou que em geral com a decisão de se instalar uma ESF também se elege um bairro onde essa irá atuar mas sem o envolvimento da popula ção A área adscrita à ESF pode compreender todo o bairro parte dele ou até mais de um bairro Entretanto há grande imprecisão no tratamento dos limites de um bairro Em muitos casos por exemplo esses limites são definidos por uma rua uma árvo re um monumento ou um equipamento público importante Somado a isso é bom lembrar que a existência de um limite presume a existência de uma barreira Assim apenas as pessoas que foram agregadas dentro desse limite teriam acesso aos serviços das ESF certo Para ilustrar essa situação trazemos no mapa adiante um exemplo da área de abran gência de uma UBS do município de FlorianópolisSC observe a casinha vermelha A figura traz apenas uma parte da área de abrangência desta unidade de saúde que está dividida em três áreas de atuação de três equipes de Saúde da Família no mapa destacadas com as cores verde laranja e rosa Reflexão Você já deve ter se deparado com pessoas fazendo o seguinte questio namento Como a Senhora X pode ser atendida nesta unidade e eu que moro na mesma rua que ela tenho de ir até o bairro vizinho para buscar atendimento Frases como essa expressam claramente a dificuldade dos usuários em compreender os limites geográficos definidos para a atuação da ESF Como explicar ao cidadão que o lado direito da rua é atendido em um local mas o lado esquerdo da mesma rua é em outro Qual é o critério utilizado para tal delimitação Muitas vezes essa decisão está pautada simplesmente na quantidade de pessoas A PNAB teoricamente já solucionou o problema da criação de limites de atuação das unidades de atenção primária à saúde De acordo com essa política toda a população da área urbana deveria ter uma UBS como sua referência de atenção Portanto não deveriam existir áreas não adscritas Contudo isso ainda não se efetivou em todo o país Então o que podemos fazer para minimizar a confusão dos cidadãos acerca da adscrição da clientela O que podemos fazer para que ne nhum cidadão deixe de ser cuidado simplesmente porque sua casa não entrou nos limites do território de atuação da ESF 23 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Mapa de uma parte da área de abrangência de uma UBS do município de FlorianópolisSC 1 2 3 4 5 6 7 07101 07102 07203 Rua Luiz Carlos Prestes Rua Aracy Vaz Calado RuaJoão Evangelista da Costa Rua Santa Rita de Cássia 1 2 3 4 Paróquia Santo Antonio Secretaria Regional do Continente Creche Centro Social Urbano 5 6 Escola Cristã de Florianópolis 7 Escola Básica Pero Vaz de Caminha Biblioteca pública Municipal Barreiros Filho Os traços em vermelho delimitam as microáreas que estão numeradas também na cor vermelha As setas azuis inseridas no mapa objetivam destacar a trajetó ria de uma das ruas que atravessam a área de atuação dessa unidade de saúde A primeira seta à esquerda do mapa aponta o início da rua fora da sua área de abrangência A seguir a rua passa pela área verde na sequência pela área rosa para depois seguir novamen te fora da área de abrangência da unidade destacada Boas práticas Segundo o Departamento de Atenção Bá sica do Ministério da Saúde DAB 2016 o município de Florianópolis tem uma cobertura populacional da ESF de 100 Tal cobertura proporciona a todos os seus moradores vinculação a alguma das suas 49 UBS A Secretaria Municipal de Saúde disponibilizou no seu site um ícone denominado Onde ser atendido no qual o munícipe deve digitar o CEP da rua onde mora ou o endereço para obter a informação de qual unidade de verá procurar Conheça essa boa prática acessando httpwwwpmfscgovbr sistemassaudeondeseratendido Geralmente quando um profissional chega para atuar em uma equipe da ESF o território de abrangência des sa equipe já está definido Isso também ocorre com os profissionais do NASF pois esses apoiarão as equipes que já têm áreas de atuação delimitadas Então talvez você esteja pensando que não há governa bilidade acerca da definição do território onde atuará Esse pensamento é em parte equivocado O território no qual você atuará ou já está atuando provavel mente não teve um estudo prévio para sua definição e exatamente por esse motivo esse processo deve se Ou seja na mesma rua há moradores atendidos por três unidades de saúde diferentes a parte branca à es querda do mapa faz parte da área de abrangência de outra unidade de saúde assim como a parte branca da direita e na unidade de saúde em questão por diferen tes equipes de saúde Isso às vezes confunde a popula ção conforme já discutimos e os profissionais de saúde precisam estar atentos ao fluxo da população para rea lizar os necessários ajustes nas delimitações existentes 24 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica iniciar o mais rapidamente possível Assim você e sua equipe ao se apropriarem das informações acerca do ambiente da população e da dinâmica social existente nessa área poderão propor e deverão lutar junto à ges tão local por uma redefinição de limites pautada pelo conhecimento ampliado do território em vez de ape nas pelo número de pessoas a serem acompanhadas Lembrese ainda de que os recortes e limites territo riais definidos em dado momento podem não estar mais adequados agora necessitando de ajustes Afi nal o território é dinâmico Por isso é imprescindível conhecêlo inclusive para avaliar a necessidade de re ver os limites periodicamente Afinal como já tratamos nessa unidade a população aumenta os fluxos se mo dificam terrenos baldios tornamse prédios com cente nas de famílias etc A delimitação de uma área de atuação de uma ESF compreende um dos sentidos da territorialização e não podemos negar a sua importância Mas um grande de safio é procurar qualificar esse uso com ênfase no reco nhecimento do ambiente da população do acesso às ações e serviços de saúde e da dinâmica social existen te em cada território Nesse sentido a territorialização se coloca como um meio capaz de produzir mudanças no modelo assistencial e nas práticas sanitárias vigen tes TEIXEIRA PAIM VILASBÔAS 1998 Ao identificar a necessidade de revisão dos limites ter ritoriais lembrese de que é importante considerar não Fonte Fotolia apenas o parâmetro populacional do número de pes soas por equipe mas principalmente as condições so cioeconômicas que determinam muito o tamanho da demanda que chegará à unidade de saúde bem como os fluxos da população no território Não há regras nem receita de como fazer a redefinição das áreas As inade quações precisam ser detectadas pelas equipes e corri gidas na medida do possível A imagem adiante ilustra uma situação de redefinição das áreas de uma Unidade Básica de Saúde Boas práticas Veja como as ESF de uma Unidade Bási ca de Saúde redefiniram suas áreas de adscrição usando critérios como vulne rabilidade perfil epidemiológico social e econômico entre outros Disponível em httpsdrivegooglecomfiled0B 51Va5cKotQiX1Z3N2xuU3QzcEEview 25 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Estudo da redefinição das áreas de abrangência de um município de Minas Gerais Bom Sucesso Estiva Ponte Pedra Espraiado veloso Montevidéu Coqueiro Batatal Francisco Braz Teixeira Raposo Bom Sucesso Estiva Ponte Pedra Espraiado veloso Montevidéu Coqueiro Batatal Francisco Braz Teixeira Raposo Santo Antônio do Monte MG Mapa Atual Santo Antônio do Monte MG Mapa Ideal Rodovia Via Férrea USB São Lucas USB São Lucas USB Lalu USB Ponte Nova USB Ponte Nova USB Planalto USB Dom Bosco USB Dom Bosco USB Mangabeira USB Centro USB Centro USB São Vincente USB São Vincente USB MAC USB MAC USB N Sra Fátima USB N Sra Fátima USB São José Rosas USB São José Rosas PSF Dom Bosco PSF Centro PSF N S Fátima PSF São lucas PSF São Vincente PSF MAC PSF Mangabeiras PSF Planalto PSF Lalu 26 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Perceba que não há problema em realizar o diagnóstico do território somente após a delimitação já concluída pela gestão do município desde que essa seja permanente mente revista na medida em que as equipes de saúde se apropriam das informações da sua população e do território Além da característica de continuidade o diagnóstico tem de ser feito em profundidade Portanto não deve se basear apenas nos dados da Ficha A que é o instrumento utilizado para o cadastramento da população pelos ACS A Ficha A apreende apenas algumas das características do domicílio familiar mas não do território todo A obtenção de dados e informações com a FICHA A é útil mas é tam bém limitada para um diagnóstico da área Por exemplo podemos ob ter dados acerca do ambiente do domicílio das pessoas e de seu en torno mais próximo levantando questões como tipo de casa destino do lixo destino das fezes e da urina Contudo não conseguimos por exemplo captar informações acerca do lançamento de efluentes indus triais e de outros resíduos provenientes dos mais variados processos produtivos por vezes estabelecidos fora dos limites do território mas que disseminam os malefícios de suas atividades ao contaminarem os recursos hídricos utilizados por uma comunidade As equipes podem criar instrumentos próprios para registro e avaliação das observa ções que fazem sobre o território e a população onde atuam É importante ter esses dados ordenadamente computados para que possam ser efetivamente usados pela equipe e compartilhados com a gestão Na próxima unidade trataremos da completude das informações que compõem um diagnóstico mais aprofundado do território de atuação das equipes na Atenção Básica Por fim destacamos que a caracterização do território e o conhecimento das condi ções de vida dos moradores é uma importante atividade a ser realizada na Atenção Bá sica para que haja o estabelecimento do vínculo e da corresponsabilidade da ESF com a comunidade além de subsidiar o processo de decisão e ação visando a aumentar a capacidade de resposta às necessidades básicas de saúde da população MACHADO et al 2012 č É preciso reconhecer nos territórios mais do que a sua delimitação ótima do pon to de vista funcional mas percebêlo como uma instância de poder do qual parti cipam as populações a eles adscritas Só assim este poder será legítimo Para isso é preciso conhecer o território sua população e os processos que aí se desenvol vem o território usado bem como reconhecer as múltiplas e diversas territoriali dades existentes MONKEN BARCELLOS 2005 Saiba mais Adiante temos algumas sugestões de leituras complementares Fonseca Angélica Ferreira Corbo Ana Maria DAndrea Org O território e o processo saúdedoença Rio de Janeiro EPSJV FIOCRUZ 2007 p 2549 CORRENDO O RISCO UMA INTRODUÇÃO AOS RISCOS EM SAÚDE Castiel LD Guilam MCR Ferreira MS Rio de Janeiro Editora Fiocruz 2010 134p Coleção Temas em Saúde 14 Fechamento da unidade Essa unidade trouxe os principais conceitos de território reforçando a importância de considerálo não apenas como uma área geograficamente delimitada com um número x de famílias que serão atendidas por uma Equipe de Saúde da Família O conceito de território sempre esteve vinculado às relações de poder que o definem e delimitam 27 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica As pessoas interagem com o território e o modificam continuamente o que o torna um espaço socialmente construído com características singulares que apre sentam relação intrínseca com o estado de saúde da população que ali reside ou circula A localização espa cial das famílias no território não ocorre ao acaso nem se trata de uma escolha ficando condicionada a fato res socioeconômicos e culturais Reforçamos a interação que há entre a população e esse território histórica e socialmente determinada em uma complexa distribuição de fatores que por vezes aumentam o risco de as pessoas adoecerem e deter minam algumas escolhas individuais que repercutem nas condições de saúde que apresentam Enquanto a doença é uma manifestação do indivíduo a situação de saúde é uma manifestação do lugar pois os luga res e seus diversos contextos sociais são resultado de uma acumulação de situações históricas ambientais e sociais que promovem condições particulares para a produção de doenças Os riscos à saúde inerentes ao território distribuemse de modo desigual e se mate rializam no território afetando a saúde das pessoas de diferentes maneiras por meio de processos políticos sociais econômicos e tecnológicos produtos quími cos biológicos agentes etiológicos vírus bactérias outros ou mesmo eventos naturais catástrofes Por fim refletimos sobre a delimitação territorial das áreas e microáreas no contexto da ESF e sua relação com o modelo de atenção preconizado para a Atenção Básica A atuação da AB não pode ser desvinculada desse contexto o vínculo a resolutividade a longitu dinalidade e a coordenação do cuidado ficam compro metidos se a equipe de saúde não se aproximar e se apropriar do território onde atua compreendendo sua dinâmica e suas características Convidamos você a fazer na próxima unidade um diagnóstico do território onde atua com sua equipe re fletindo sobre a importância dos dados demográficos socioeconômicos ambientais entre outros Vamos em frente Fonte Fotolia Unidade 2 O processo de territorialização Esperamos que ao final desta unidade você esteja apto a organizar junto a sua equipe de trabalho o processo de territorialização tendo como base o conceito ampliado de território discutido na unidade anterior Assim você poderá definir quais dados deverão ser coletados e como deverão ser coletados além de ser ca paz de analisálos transformandoos em informações fundamentais à reorganiza ção das práticas em saúde 29 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 21 Territorialização conceito Esperamos ter contribuído para a ampliação da sua compreensão acerca do conceito de território e a sua utilização na saúde a partir das discussões realizadas na unidade 1 Afinal compreender o território para além de sua delimitação territorial abarcando toda a sua complexidade constitui uma etapa essencial para a descrição e análise da população e de seus problemas de saúde Agora cremos que você queira conhecer melhor o território onde atua Assim ofere cemos a seguir alguns elementos teóricos e práticos que orientem a territorialização Denominamos territorialização em saúde o processo de reconhe cimento do território Pode ser visto como uma prática um modo de fazer uma técnica que possibilita o reconhecimento do ambiente das condições de vida e da situação de saúde da população de determinado território assim como o acesso dessa população a ações e serviços de saúde viabilizando o desenvolvimento de práticas de saúde voltadas à realidade cotidiana das pessoas A atuação dos profissionais de saúde no indivíduo é pautada em informações obtidas a partir de diferentes fontes como o exame clínico a anamnese os exames complemen tares de imagem etc Essas informações são coletadas para que seja feito o diagnóstico e a partir desse o planejamento do tratamento e ou acompanhamento do indivíduo certo Quando falamos da atuação desses mesmos profissionais em um território existe a mesma necessidade de informações de diferentes fontes para compor um diagnóstico do território que subsidiará o planejamento das ações em saúde Portanto aqui abor daremos a territorialização com esse olhar mais ampliado como um processo que nos permite chegar a um diagnóstico do território onde atuamos sendo um diagnóstico cui dadoso e preciso que favorecerá o sucesso da nossa atuação de profissionais de saúde Fonte Fotolia Algumas críticas têm sido realizadas ao processo de territorialização previsto na Aten ção Básica à Saúde no Brasil em especial como ela é concebida e praticada Perce 30 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica bemos um reducionismo no seu conceito que se aplica de maneira meramente admi nistrativa e gerencial ou seja utilizandose da territorialização principalmente para a demarcação de limites das áreas de atuação das equipes de saúde sem se considera rem as inúmeras peculiaridades da vida das pessoas que emergem em um território e que de fato configuram potentes analisadores e descritores SANTOS RIGOTTO 2011 O processo de territorialização será capaz de induzir as transformações desejadas quando concebido e praticado de maneira ampla A territorialização da saúde é um processo que se cumpre regularmente na construção da integralidade na humanização e na qualidade da atenção e da gestão em saúde no sistema de serviços que acolhe o outro na responsabilidade para com os impactos das práticas adotadas na efetividade dos projetos terapêuticos e na afirmação da vida pelo desenvol vimento da autodeterminação dos sujeitos usuários população e profissionais de saúde Portanto essa territorialização não se restringe à dimensão técnicocientífica do diagnóstico e da terapêutica ou do trabalho em saúde mas se expande à reorientação de saberes e práticas no campo da saúde que envolve desterritorializar os atuais sa beres cristalizados e hegemônicos CECCIM 2005 22 As fases da territorialização Você trabalhador da ESF ou do NASF que acabou de chegar a uma unidade de saúde ou que já atua em uma há algum tempo mas ainda não havia tido a oportunidade de aprofundar seus conhecimentos acerca da importância do reconhecimento do territó rio considerando o conceito ampliado desse deve estar se perguntando Como posso me aproximar do território para conhecêlo O que devo saber Que dados preciso coletar Onde posso encontrar as informações necessárias Como conciliar esta com as demais atividades assistenciais da unidade de saúde Não há receita pronta para o processo de territorialização Também não há respostas exatas para os questionamentos apresentados Mas há algumas propostas e tentare mos explorálas a seguir Um processo de habitar e vivenciar um território Uma técnica e um método de obtenção e análise de informações sobre as condições de vida e saúde de populações Um instrumento para se entender os contextos de uso do território em todos os níveis das atividades humanas econômicos sociais culturais políticos etc Um caminho metodológico de aproximação e análise sucessivas da realidade para a produção social da saúde GODIM 2011 p199 Processo de territorialização Segundo Ceccin 2005 p 175 para habitar um território é necessário explorálo tornálo seu ser sensível às suas questões ser capaz de movimentarse por ele com alegria e descoberta detec tando as alterações de paisagem e colocando em relação fluxos diversos 31 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Estamos falando em processo porque esse deve ocor rer de modo contínuo e com a possibilidade de inclu são de questões cujas respostas a equipe considere importante conhecer O processo de territorialização portanto pode ter início mas não tem fim pois deve estar sempre permeando as discussões das equipes de saúde Destacamos que o processo de territorialização ocorre misturado com as demais atividades das equipes ou seja deve ser incorporado na sua rotina Pense que ao sair no território para realizar uma visita domiciliar por 221 Fase preparatória ou de planejamento O processo de territorialização requer planejamento prévio para estabelecer o que se deseja saber e como será a melhor maneira de obter essas informações As sim o tempo tão escasso das equipes que estão dia riamente pressionadas a priorizar a assistência pode ser otimizado A compreensão ampla do processo de territorializa ção pode ser promovida na reunião da ESF por meio de discussões acerca do tema com toda a equipe de saúde Nesse momento os dados já existentes sobre o território podem ser levantados e sistematizados faci litando a identificação da necessidade dos dados a se rem coletados exemplo você já pode coletar e registrar informações a partir da sua observação durante o trajeto Muitas vezes as equipes já se deparam com informações prontas acerca do território Outras vezes precisarão buscar os dados necessários para sua compreensão De todo modo compete às equipes administrar como orga nizar as informações do seu território Didaticamente estabelecemos três fases para o pro cesso de territorialização embora elas não ocorram necessariamente de modo linear Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase preparatória ou de planejamento Fase de coleta de dadosinformações Fase de análise dos dados As três fases para o processo de territorialização Fases da territorialização Fase preparatória Análise de dados coleta dos dados 32 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica É importante que a definição dos dados que serão coletados quem coletará como coletará e o prazo para essa coleta seja realizada com todos os membros da equipe Devemos considerar também a definição das responsabilidades de cada membro da equipe em cada uma das fases do processo Podemos dividir a coleta de dados por exemplo Um membro da equipe poderá ficar responsável por acessar os sistemas de informação em busca dos dados julgados necessários outro poderá realizar a busca de dados nos prontuários dos usuários outro pesquisará documentos do município plano diretor projetos estudos prévios ou outros ou realizará entrevistas com a po pulação O importante é que a análise desses dados possa ser feita em conjunto para que haja uma leitura ampla da realidade 222 Fase de coleta dos dadosinformações Esta é uma fase bastante robusta e trabalhosa Geralmente a obtenção dos dados é possibilitada por quatro diferentes e complementares maneiras observações in loco acesso aos Sistemas de Informação à Saúde SIS leitura dos prontuários dos usuários da unidade de saúde entrevistas realizadas com as pessoas que habitam o território Ressaltamos também a necessidade de conhecer a parcela da população não usuária tradicional da unidade de saúde o que compreende as pessoas sem necessidades de utilização de algum tipo de serviço de saúde bem como as com necessidades porém sem oportunidade de acesso UNASUS 2010 223 Fase de análise dos dados Sem desconsiderar a importância das demais fases que são complementares essa é tão importante que receberá tratamento específico no próximo item desta unidade Fonte Fotolia Fonte Fotolia 33 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Dados e informação 23 Fontes de dados para a territorialização Quando falamos em dado principalmente alusivo à saúde temos de lembrar que esse difere do conceito de informação Mas qual é a diferença entre dado e informação Os dados podem ser definidos como símbolos quanti ficáveis que representam numericamente um fato ou uma circunstância É o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico ou a matériaprima da produção da informação Por exem plo o número de óbitos ocorridos no último mês no seu município Mas o que isso significa O dado por si só não traduz a realidade mas pode expressar algo quando é interpretado e analisado A informação é entendida como o conhecimento obti do a partir dos dados dado trabalhado ou o resultado da análise e combinação de vários dados o que implica interpretação por parte de quem está usando o dado É a descrição de uma situação real associada a um refe rencial explicativo sistemático FONSECA 2007 Em suma o dado pode ser considerado uma descrição limitada e a informação uma descrição mais ampla pautada em um referencial explicativo Lembrese de que a produção de informações passa pela coleta e análise de dados tendo em vista o provimento de in formações úteis para a tomada de decisão Os dados são classificados como primários ou secun dários Os dados primários são aqueles que ainda não foram coletados e sistematizados ao passo que os dados secundários são os já colhidos por outras pessoas ou instituições organizados em bancos ou arquivos Observe no esquema a seguir as principais fontes de dados primários e secundários que você vai utilizar na territorialização Principais fontes de dados primários e secundários DADOS PRIMÁRIOS DADOS SECUNDÁRIOS Entrevista com informante chave Prontuário dos pacientes Observação in loco Coleta de dados realizada pela equipe no território formulários Bancos de dados do DATASUS Bancos de dados do IBGE Bancos de dados do sistema informatizado do seu município Outros bancos de dados DADOS InFORMAçãO Fonte Fotolia 34 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 231 Coleta dos dados primários Geralmente a coleta dos dados primários demanda a utilização de roteiros que per mitem o registro do que se quer coletar No caso de entrevistas o roteiro é útil para que o entrevistador não se esqueça de nenhuma informação importante e desejável Exemplo de roteiro para entrevista com informantechave Territorialização Check list Rua Coleta de lixo Esgotamento sanitário por semana Condições de moradia existentes marcar com um X Asfaltada Com calçamento Chão batido Boas condições Regular Condições precárias Rede de esgoto Fossa séptica Outros Casas Alvenaria Madeira Mista Ooutros materiais Prédio Condomínio residencial Terreno baldio Igrejas Escola CrecheNEI Associação de moradores Presença de animais na rua especificar Ponto de ônibus Estabelecimentos comerciais Área de lazer Grande Média Pequena Barraco XXXXXX Cachorro 2 No caso de observação in loco o roteiro tipo check list ou aberto para anotações facilita a sistematização dos dados após a coleta Exemplo de roteiro do tipo check list com campos abertos Há quanto tempo você mora neste bairro Quais são as principais mundanças que você observa no bairro desde que se mudou para cá até hoje Conteme uma curiosidade ou particularidade deste bairro Como são as pessoas que moram aqui neste bairro Na sua opnião quais são os principais problemas que a sua comunidade enfrenta atualmente Tem algum fator que você percebe neste bairro que está afetando a saúde das pessoas que vivem aqui Roteiro para entrevista com informantechave 35 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Os formulários permitem a padronização da coleta dos dados facilitando sua sistema tização e análise As equipes devem criar instrumentos próprios para serem usados no processo e esses mesmos instrumentos vão sendo modificados e aprimorados com o tempo Os exemplos de roteiros são apenas ilustrativos pois cada equipe deve decidir quais dados são mais importantes de serem coletados de acordo com suas demandas A entrevista com informantechave é uma importante fonte de dados do território Sua identificação tem por objetivo reconhecer indivíduos cuja opinião represente a de vá rias pessoas já que a equipe não dispõe de tempo para entrevistar toda a população Contudo é importante destacar a necessidade de conversar com diferentes informan teschave Se você questionar um morador sobre a infraestrutura do bairro provavel mente a resposta dependerá do uso que ele faz dessa infraestrutura Se esse cidadão trabalhar como carteiro ele falará sobre as condições das calçadas sobre a presença de animais soltos na rua ou sobre a falta de segurança pela ausência das ciclovias por exemplo Todavia se você fizer o mesmo questionamento a quem mora em frente a um ponto de ônibus e que utiliza aquela linha de ônibus para se deslocar ao trabalho todos os dias provavelmente esse morador não identificará os problemas que o car teiro identificou Portanto pensar bem quem serão os informanteschave é de suma importância para você obter os dados de maneira mais coerente Um informantechave importante nesse contexto seria uma liderança local daquela comunidade ou bairro No entanto reconhecer uma liderança natural não é algo fácil pois nem sempre são os que ocupam oficialmente cargos de liderança comunitária como o presidente da associação de moradores Muitas vezes a liderança natural pode ser um morador antigo um dono de bar uma benzedeira participantes de grupos or ganizados entre outros De modo geral os ACS são os atores que melhor conseguem identificar os informanteschave porque ambos vivem na mesma comunidade e mui tas vezes já se conhecem Como vimos outra maneira de coletar dados é por meio da observação in loco Os profissionais da equipe de saúde percorrem a área que pretendem conhecer preferen cialmente a pé para que possam registrar suas percepções Destacase que a observa ção in loco não se limita a ver e ouvir fatos e fenômenos o que propicia a descrição detalhada desses mas requer explorar analisar e estabelecer relações entre esses mesmos fatos e fenômenos FARIA 2012 Lembrese de que todas as informações subjetivas e opiniões pessoais são importan tes para o debate em equipe entretanto podem ter pouco valor para serem apresen tadas à gestão ao conselho local de saúde etc Outro aspecto importante na coleta dos dados primários diz respeito à postura dos profissionais ao se aproximarem do território mais precisamente ao lançarem mão de entrevistas com informanteschave para a obtenção de informações Os profissionais Conversa com informantechave para conhecer melhor as características do território Fonte Fotolia 36 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica precisam estar atentos às suas habilidades comunicacionais e relacionais como a lin guagem a apresentação o respeito pela diferença e o desejo de escuta Assim no mo mento de definir as responsabilidades no processo de territorialização devemos levar em conta quais profissionais contam com as habilidades citadas a fim de definir quem está mais apto a realizar as entrevistas 232 Coleta dos dados secundários Os dados secundários podem ser obtidos junto a registros oficiais como o IBGE ou demais órgãos oficiais de pesquisa Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Mu nicipais de Saúde companhias de abastecimento de água esgoto limpeza urbana e energia elétrica Conselhos de Saúde e Sistemas de Informações SISAB SIM SINASC SINAN SISPRENATAL SISCOLO entre outros Quanto aos sistemas de informação do DATASUS uma limitação importante é que não há possibilidade de tabulação dos da dos para a área de atuação da equipe por exemplo O menor nível de desagregação dos dados é o município Claro que as informações do município são importantes e devem ser coletadas no sentido comparativo Para você saber se a prevalência de determinado agravo está alta ou baixa no bairro onde atua a prevalência no município como um todo lhe dará esse indicativo Caso seu município não tenha prontuário eletrônico e sistema informatizado de registro das ações a aná lise epidemiológica ficará mais complicada se as equipes não organizarem registros próprios planilhas cadernos de registro das situações de interesse Sempre é possível que haja conhecimentos já produzidos dados secun dários sobre o território que desejamos estudar Conhecer a história do lugar nos permite compreender a ligação entre o passado e o presente da comunidade identificando suas potencialidades tradições cultura valores e hábitos bem como os conflitos de poder de uso e ocupação do solo culturais ambientais elementos de relevância para a saúde SANTOS RIGOTTO 2011 233 Definição dos dados a serem coletados Há vários modelos de roteiros que podem ser utilizados para a coleta de dados Em geral esses roteiros apresentam um volume de dados muito grande que se forem adotados na íntegra poderão tornar o processo de coleta muito moroso ou quase in terminável Por isso é importante reunir as informações já existentes e definir quais dados serão mais importantes naquele momento e que dados precisarão ser coleta dos ou atualizados Na maioria das vezes há a necessidade de priorizar alguns deles para iniciar o proces so Isso não significa que posteriormente essa coleta não possa ser ampliada O pro cesso de territorialização não precisa ser estático Ao contrário deve ser permanente A seguir apresentamos sugestões ou exemplos de dados a serem coletados para com por a territorialização da sua área de atuação lembrando que essa definição cabe à equipe de saúde Fonte Fotolia 37 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Dados para a territorialização e suas respectivas fontes DADO FONTE DEMOGRÁFICOS População total População segundo faixa etária e sexo Densidade populacional população em área urbana e rural Cadastro FamiliarSISAB IBGE TCU SOCIOECÔMICOS Renda familiar níveis de escolaridade taxa de desemprego Cadastro familiarSISAB Condições de moradia Cadastro familiarSISAB Observação in loco População que tem plano de saúde ANS SISAB Tipo de emprego e condições para o desenvolvimento do trabalho Observação in loco e entrevistas EPIDEMIOLÓGICOS Nº de pessoas com diabetes nº de pessoas com hipertensão arterial nº de acamados SISAB pesquisa nacional de saúde Principais causas de mortalidade SIM Registros locais dos atendimentos Principais agravos que acometem a população morbidade SIH Registros locais dos atendimentos Cobertura vacinal SIPNI DADO FONTE SOCIOAMBIENTAIS Sistema de esgoto abastecimento de água coleta de lixo Cadastro familiarSISAB IBGE Censo Demográfico e Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAD Observação in loco Áreas de risco ambiental aterro sanitário depósito de lixo áreas sujeitas a desliza mento soterramento ou inundação fonte de poluentes Observação in loco Presença de ruídos Observação in loco Presença de indústrias Observação in loco Arborização áreas de preservação ambiental Observação in loco INFRAESTRUTURAIS Condições das ruas como pavimentação e dimensão presença de animais Observação in loco Acesso a rede elétrica Observação in loco Equipamentos públicos escolas creches estabelecimentos de saúde etc Observação in loco Entrevista Áreas de lazer Observação in loco Entrevista Presença de equipamentos de transporte terminais de ônibus estações aeroportos locais de passageiros e cargas etc Observação in loco 38 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica DADO FONTE INFRAESTRUTURAIS Comércio e serviços Observação in loco Igrejas Observação in loco Segurança Observação in loco Entrevistas Áreas e aglomeração urbana favelas corti ços áreas de assentamentos e invasões Observação in loco ACESSO Distância entre os domicílios e a unidade de saúde barreiras geográficas Observação in loco Entrevistas Barreiras burocráticas Entrevistas Malha viária pavimentação transporte Observação in loco Proporção populaçãoequipe Cadastro familiarSISAB Satisfação do usuário Entrevistas POLÍTICOS Existência de associações de bairro Observação in loco Entrevistas Existência de Conselho Local de Saúde Atuação no Conselho Municipal de Saúde Entrevistas Como a comunidade se organiza para resol ver problemas da coletividade Entrevistas Fonte Do autor 24 Análise situacional em saúde A análise situacional é o momento de analisar os dados que você e sua equipe coleta ram na territorialização e transformálos em informações para compreender a situa ção de saúde da população e a partir dessa compreensão estabelecer o planejamen to das ações em saúde č A situação de saúde não é um atributo dos grupos sociais nem das unidades es paciais em si Ela é o resultado da relação desses grupos sociais com seu território BARCELLOS et al 2002 p 135 Fonte Fotolia 39 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica De modo geral a análise situacional em saúde deve ocorrer de modo Permanente O movimento do território deve ser captado como um fil me não como uma fotografia Isso significa que ao reco nhecer o território devemos considerar uma importante característica sua dinamicidade Como vimos o territó rio apresenta um conjunto de perfis demográfico epi demiológico administrativo tecnológico político social e cultural que o caracteriza e se expressa no espaço em permanente transformação Por isso esse movimento deve ser observado e analisado permanentemente para que se percebam suas transformações e relações Interdisciplinar A qualidade da análise situacional será maior se for rea lizada por diferentes trabalhadores com distintos sabe res e visões de mundo Assim temos uma captura inter disciplinar da realidade do território e apenas esse tipo de leitura é capaz de promover maior compreensão da realidade de saúdedoençacuidado de uma população Desse modo a territorialização deve ser realizada por todos os membros da ESF e do NASF não sendo de exclusividade de nenhum profissional Ao contrário o Ministério da Saúde a define como atribuição de todos os membros da ESF Talvez nem todos os profissionais possam sair pelo bairro no mesmo dia e horário cole tando dados e impressões Nem podemos afirmar que essa seria a melhor maneira Mas poderiam tentar fa zêlo mesmo que fosse separadamente e em momento posterior realizar a troca dessas impressões Referenciado Definir com clareza um referencial crítico de interpre tação dos fenômenos a serem analisados é de suma Fonte Fotolia importância para evitar que esses sejam percebidos de maneira superficial o que muitas vezes conduz a con clusões desesperançadas de culpabilização da popula ção ou do Estado ocasionando imobilismo e volunta rismo assistencialista BATISTELLA 2007 A análise situacional pode ter enfoque nos dados epi demiológicos nos dados ambientais nos dados econô micos ou ainda nos dados sociais e culturais Porém o mais desejável é que faça a relação entre todos esses 40 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Contextualizado Sabemos que a adoção exclusiva de limites territoriais para analisar e atuar sobre as condições ambientais e de saúde é artificial Tanto o ambiente como os processos so ciais não podem ser completamente contidos nos limites de um território Por exem plo quando falamos da qualidade da água de um bairro devemos considerar que ela vem de uma fonte de abastecimento tratada ou não e é distribuída para vários bairros ou cidades Assim a coleta e a organização de dados sobre ambiente e saúde transcen dem esses limites MONKEN BARCELLOS 2007 A seguir buscamos tecer algumas considerações importantes acerca da análise de cada grupo de dados e informações que podem e devem ser coletadas no processo de territorialização Os dados obtidos no processo de territorialização não devem ser analisados individualmente pois apresentam relações entre si Contudo vamos apre sentálos de maneira separada apenas para fins didáticos A equipe deve procurar saber quais são os problemas identificados pela própria população se há proposições para solucionar tais problemas se a população estabelece relações entre esses problemas e a saúde e quais considera prioritários para a açãointervenção 241 Análise demográfica O uso dos indicadores demográficos nos permite conhecer as características de uma população e sua evolução ao longo do tempo no território Você já deve ter observado ou ouvido falar que o Brasil está passando por uma transi ção demográfica caracterizada pela diminuição da taxa de crescimento populacional e por mudanças expressivas na composição de sua estrutura etária com um importan População total Exemplo de indicadores demográficos Taxa de fecundidade Índice de envelhecimento Crescimento populacional População segundo faixa etária Esperança de vida ao nascer Taxa bruta de natalidade Razão entre os sexos Mortalidade proporcional por idade em menores de um ano te aumento de idosos Os motivos para a composição desse cenário estão atribuídos principalmente à queda da fecundidade iniciada em meados dos anos de 1960 e difu so em todo o país independentemente dos estratos sociais e ao aumento da longevi dade e à redução da mortalidade infantil Determinantes como a intensa urbanização e a mudança do papel econômico da mulher também contribuem para essa transição Link Confira as mudanças na estrutura etária do Brasil no site do IBGE http wwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecaodapopula cao2008piramidepiramideshtm Com o processo de transição da estrutura etária teremos uma população de perfil envelhecido e com um ritmo de crescimento baixo talvez até negativo Desse modo o desafio colocado para as políticas públicas é o fornecimento de serviços e benefí cios que permita uma vida justa e ativa para a população idosa o que depende es 41 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica pecialmente da consistência das políticas de seguridade social previdência saúde e assistência social A população do seu município pode servir como um ponto de referência para que você possa comparar a estrutura por idade da população da sua área de atuação Contudo po derão ocorrer casos especialmente em municípios de menor contingente populacional em que a distribuição da população coberta tenha perfil diferente daquele do município Em relação ao gênero a proporção de homens e mulheres geralmente é semelhante nas primeiras idades Pessoas do sexo feminino predominam na população brasilei ra reflexo da sobremortalidade masculina principalmente nas faixas etárias jovens e adultas em virtude da alta incidência de óbitos por causas externas Você e sua equipe podem de certa forma dimensionar as demandas por serviços ao analisar os dados demográficos da sua área as mulheres consultam mais do que os homens os grupos extremos de idade crianças e idosos utilizam mais os serviços e o número de consultas aumenta de acordo com a idade TOMASI et al 2011 242 Análise socioeconômica Você já sabe que determinados grupos da população são mais saudáveis que outros Fato é que salvo desigualdades de adoecimento segundo a faixa etária e diferenças provocadas pelas doenças específicas de cada sexo as desigualdades decorrentes das condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham evidenciamse quando cruza mos e relacionamos informações Ao contrário das primeiras essas desigualdades são injustas e não aceitáveis por isso denominamse iniquidades BRASIL 2006b O Brasil a despeito de seu potencial econômico abriga desigualdades sociais alarman tes evidenciadas nos discrepantes níveis de desenvolvimento regional de concentração de renda e de desenvolvimento científico tecnológico industrial Cada vez mais fica evi dente que as questões relacionadas ao viver e ao morrer estão muito mais associadas à Idosos compõem um grupo de usuários que requerem maior utilização dos serviços de saúde Fonte Shutterstock desigualdade social do que ao desenvolvimento econômico Nesse cenário surge uma gama de agravos à saúde que acometem essencialmente as populações mais pobres e vulneráveis e que colaboram por sua vez para a permanência da pobreza da desigualda de e da exclusão social principalmente em virtude da sua repercussão na saúde infantil na redução da produtividade da massa trabalhadora e na promoção do estigma social 42 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica você e sua equipe procurem saber quais problemas são identificados pela comunida de pois isso vai ajudálos na priorização das ações Os fatores socioeconômicos estão todos interligados famílias de baixa renda costu mam ter menor grau de escolaridade apresentam piores condições de moradia maio res taxas de desemprego ou subempregos etc Um cenário desfavorável dessa natureza tem como consequência um inevitável aumento na demanda por serviços na Atenção Básica Esse aumento na demanda não se deve somente a problemas relacionados à saúde Usuários procuram as ESF para discutir outros problemas vendoa como um local para acolhimento das suas demandas como a resolução de conflitos familiares e a orientação quanto a benefícios em caso de pouca renda desemprego etc Ressaltamos também que muitas vezes são as populações com as piores condições sociais e consequentemente as com maiores necessidades de cuidado que apresen tam mais dificuldades para acessar os serviços de saúde O nível de escolaridade por exemplo influencia diretamente nas con dições de saúde podendo prejudicar a concepção de autocuidado em saúde a consciência de conservação ambiental e a percepção da neces sidade de desempenho do indivíduo como cidadão visando gerar bene fícios à coletividade Você profissional de saúde da Atenção Básica di ficilmente poderá agir diretamente na melhora do nível de escolaridade da sua população mas precisará considerar esse fator na abordagem da população para o desenvolvimento de práticas de promoção preven ção e recuperação da saúde BRASIL 2004 Elevadas taxas de desemprego impactam diretamente o poder aquisitivo e suas conse quências como a possível desvinculação de algum plano de saúde de empresa o que resulta em aumento da demanda aos serviços de saúde públicos Acúmulo de condições socioeconômicas desfavoráveis Fonte Fotolia O paradoxo dessa realidade é ainda mais explícito quando observamos que de um lado temos um notável desenvolvimento técnico e científico nas ciências médicas e do outro sua incapacidade de solucionar problemas simples como as mortes por diarreias infec ciosas O recursosolução existe mas não o acesso Assim a saúde transformase em mercadoria uma questão de oferta e procura juros royalties especulação etc culmi nando em mortes prematuras subnutrição violência surgimento de doenças e reapa recimento de doenças potencialmente controladas como a tuberculose FARIA 2012 A ESF deve se ocupar das condições gerais de saúde das pessoas da sua área de abran gência procurando compreender as interrelações entre aspectos sociais políticos econômicos e culturais e suas consequências nas distintas situações de saúdedoença que se apresentam Nas áreas com situação socioeconômica ruim ocorre um acúmulo de problemas e situações que oferecem risco à saúde da população Nessas áreas é importante que 43 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica áreas periféricas estão mais associadas ao trabalho industrial por exemplo Portanto o território será marcado pela diversidade econômica que gera mas também condi ciona uma diversidade social que precisa ser conhecida FARIA 2012 243 Análise epidemiológica A distribuição dos eventos relativos à saúde como as doenças seus determinantes e o uso de serviços de saúde não ocorre ao acaso entre as pessoas Existem grupos da população que manifestam mais casos de determinado agravo por exemplo e ou tros que morrem mais por determinada doença Isso acontece porque os fatores que influenciam o estado de saúde das pessoas se distribuem de maneira desigual na po pulação prejudicando mais alguns grupos do que outros PEREIRA 1995 O gráfico adiante foi elaborado por uma equipe de Saúde da Família que atua em uma comunidade com informações sobre os óbitos por causas externas Foi feita uma com paração entre os dados do bairro do distrito onde o bairro se localiza e o município Fonte Fotolia Outras causas Município Distrito Bairro 62 58 17 Acidentes de veículos motoresnão motores Acidentes envolvendo motociclistas Agressão por armas 9 8 16 6 7 17 23 27 50 Proporção de óbitos por causas externas no bairro distrito e município Acerca das condições de moradia esperase certa homogeneidade ou seja as áreas de habitação com piores condições ocupam determinado espaço e as de melhores condições outro Assim configurase uma seleção espacial do uso do território que é determinado pelas próprias características do mercado imobiliário Dito de outro modo o território vai se dividindo a partir das demandas sociais engendradas pela di nâmica econômica e política Então podemos observar a presença de bairros nobres condomínios fechados áreas de exclusão social áreas de riscos ambientais entre ou tras modalidades inclusive em uma mesma área de adscrição de uma equipe de ESF Além das características socioeconômicas dos indivíduos e suas famílias você precisa conhecer a situação socioeconômica do bairro que determina por exemplo as rela ções de trabalho Áreas centrais estão marcadas por comércio e serviços ao passo que 44 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Reflexão O que podemos concluir sobre o bairro ao analisar esses dados Você percebe como um dado epidemiológico fala sobre o local Mesmo sem conhecer pessoalmente esse bairro a que conclusão você chegaria Geralmente para conhecermos a situação de saúde de uma dada população recorre mos à análise de características de adoecimento e morte das pessoas Leve em conta que a informação proveniente de morbidade e de mortalidade apresenta vantagens e limitações Como limitação mais significativa poderíamos pensar sobre como esses dados refletem a saúde ou ausência de saúde do grupo populacional que queremos estudar Você já ouviu o termo ponta de iceberg em alusão a uma característica desses dados Eles representam somente uma parte da população a ponta de iceberg a que morre ou a que chega ao serviço de saúde e tem seu diagnóstico devidamente realiza do e registrado como vemos na figura a seguir Os profissionais da ESF precisam conhecer esses indica dores de saúde do seu município e especialmente da sua área de abrangência Para isso precisam saber bus cálos calculálos e interpretálos o que proporcionará uma visão mais sistêmica ultrapassando o atendimento clínico que é fundamental mas não suficiente Entre tanto um indicador de saúde pode estar muitas vezes disfarçando significativas desigualdades no interior des sas populações Por isso é muito importante valerse de outras maneiras de medir saúde como as impressões pessoais da equipe as entrevistas com informantes chave a observação do território a desagregação dos indicadores em níveis geográficos menores simulta neamente à análise desses indicadores tradicionais Independentemente do tipo de dado que será utilizado para avaliar o estado de saúde de uma população é essencial conhecermos suas limitações Do mesmo modo é im prescindível considerarmos a qualidade dos dados e dos sistemas de informação na cional estadual ou local para evitarmos conclusões equivocadas Por exemplo se em uma dada região as doenças de notificação compulsória são mais notificadas do que em outra seja pelo acesso das pessoas ao serviço ou pelas características do próprio serviço podemos tirar uma conclusão errada sobre a prevalência de algum agravo notificado que vai ser maior na região onde há mais notificação Atente ao fato de que a maioria dos sistemas de informação do DATASUS SIM SIH SINASC etc fornece os dados somente ao município de modo que você não consegue apenas os dados da sua área de atuação Se não há sistema de informação local para obtenção desses dados as equipes precisam organizar planilhas de registro dos dados de interesse para que possam analisálos As planilhas realizadas no Excel são muito úteis e práticas para esse fim As equipes podem criálas para coleta de dados análise e monitoramento dos indicadores que acharem pertinentes Ponta do iceberg Casos conhecidos Pessoas que chegam ao serviço de saúde e são diagnosticadas Casos assintomáticos Casos sintomáticos que não procuram o serviço de saúde Casos que procuram o serviço de saúde mas não são diagnosticados Casos diagnosticados mas não registrados eou informados Os indicadores de saúde são frequências relativas constituídas por um numerador e um denomi nador que fornecem informações importantes acerca de determina das características e dimensões ligadas às condições de vida da população e ao funcionamento do sistema de saúde Quando analisa dos em conjunto indicam a situa ção sanitária de uma população e são fundamentais à vigilância das condições de saúde MEDRONHO 2005 PEREIRA 1995 45 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica FILHO 2003 Dentre os principais fatores que influenciam as condições de saúde e consequentemente as variações nos perfis epidemiológicos estão as variações eco nômicas e culturais entre regiões Desse modo podemos em um mesmo espaço iden tificar vários perfis epidemiológicos É importante você e sua equipe conhecerem os agravos que mais afetam as pessoas e como esses se distribuem na área de abrangência porque como vimos pode haver modos distintos de distribuição dentro de uma mesma área Identificar essa distribui ção é fundamental para direcionarmos as ações a quem mais precisa promovendo um cuidado mais equânime Mas quais indicadores devem ser analisados Quem melhor escolhe os indicadores a serem analisados e acompanhados são os profissionais da saúde a população e os gestores diretamente envolvidos no processo de trabalho Há indicadores muito bem conhecidos e estudados mas também sentimos falta de alguns que possam nos ajudar a compreender determi nadas situações Por isso também podemos criar indicadores que consideramos importantes A análise de somente um indicador isoladamente não propicia o co nhecimento da complexidade da realidade social a associação de vá rios deles e ainda a comparação entre diferentes indicadores de dis tintos locais favorece sua compreensão É grande a quantidade de fichas formulários ou campos eletrônicos que os profissionais da ESF precisam preencher diariamente no exercício das suas atividades Esse é um processo trabalhoso mas as vantagens que pode trazer são de extrema relevância O problema é que muitas vezes os profissionais não recebem um feedback dos dados que registram nessas fichas em formulários ou em um software apropriado Fonte Fotolia Reflexão Você e sua equipe já analisaram os indicadores de saúde da sua área de abrangência Já verificaram se o perfil epidemiológico do seu territó rio é semelhante ao do país ou do município Já identificaram como os eventos relacionados à saúde se distribuem no seu território de atua ção Há concentração de casos de determinado agravo em algum local do território Por quê Afirmamos anteriormente que os dados obtidos no processo de territorialização não devem ser analisados individualmente pois apresentam relações Pois é quando fala mos em análise epidemiológica precisamos destacar que o consumo as relações de trabalho o lazer entre inúmeros outros elementos causam mudanças nos eventos pa tológicos e incidem no perfil epidemiológico de uma dada população ROUQUAYROL 46 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Essa carência de retorno pode ser motivada pela falta de pessoal com capacitação para a análise ou leitura e interpretação desses dados desinteresse da gestão ou ape nas desconhecimento da potencialidade de uso dos indicadores de saúde Todavia o mais importante é a geração de informações que resultam desse preenchimento Essas devem subsidiar o seu trabalho tornandoo mais fácil e efetivo Assim você a equipe e a população acabam ganhando É um empenho da equipe para um grande benefício coletivo 244 Análise socioambiental A questão ambiental na atualidade colocase de maneira expressiva apresentando se como mais uma função a ser incorporada pela ESF uma vez que é notória sua re lação com a saúde humana Dados sobre as condições de saneamento básico coleta e tratamento de esgoto destino do lixo abastecimento de água potável drenagem e manejo das águas pluviais contaminação ambiental presença de alagamentos proximidade de rios e encostas por exemplo são importantes para que a ESF possa identificar os problemas ligados à baixa qualidade ambiental e seus desdobramentos para a saúde humana Reflexão Você e sua equipe de trabalho conhecem as condições de saneamento bá sico incluindo a forma de abastecimento de água a coleta o tratamento e a disposição dos esgotos sanitários a limpeza urbana a coleta de águas pluviais o controle de vetores de doenças transmissíveis da sua área de abrangência Isso se dá de modo homogêneo ou há diferenças entre os diferentes espaços que compõem o território As pessoas têm procurado a UBS com problemas que podem ser relacionados à falta de saneamento básico A população reconhece a falta de saneamento como um proble ma e o relaciona com as questões de saúde Busca soluções Condições urbanas precárias Fonte Fotolia As relações entre saneamento e as doenças infecciosas e parasitárias são bem co nhecidas e estudadas Mas ainda temos certa limitação em considerar a tecnologia química que desde o início da Revolução Industrial sintetizou diversas substâncias muito úteis aos humanos mas cujas características toxicológicas são ainda pouco conhecidas em termos de impactos ambientais e riscos à saúde Neste contexto surgem outras demandas aos serviços de saúde que precisam considerar novos fatores ambientais de risco à saúde associados à exposição humana a substâncias químicas tóxicas potencialmente geradoras de transtornos neurológicos reprodutivos e 47 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica imunológicos insuficiências renais e hepáticas doenças pulmonares e respiratórias cânceres entre outros Você sabia que milhões de toneladas de esgoto produ zidas por ano não são coletadas nem recebem trata mento Já imaginou os efeitos disso para o nosso meio ambiente e para a saúde Saiba mais No endereço eletrônico adiante você en contra séries históricas cursos gratuitos e publicações referentes ao saneamento nos municípios brasileiros httpwww snisgovbr Ainda quanto ao saneamento o abastecimento de água potável também é preocupante pois sabemos que essa substância serve de veículo de agentes pato gênicos eliminados pelo homem por meio de dejetos ou poluentes químicos e radioativos presentes nos es gotos industriais Quando falamos em análise socioambiental não nos interessa apenas o saneamento A vegetação o clima os tipos de solo a hidrografia enfim a natureza está dis tribuída de modo heterogêneo no espaço Todos esses elementos constituem base para as atividades humanas assim como para a produção de doenças É sabido por exemplo que algumas dessas doenças são muito depen dentes do clima como as transmitidas por vetores Atual mente um dos problemas ambientais com significativa repercussão sobre as condições de saúde é a infestação por mosquitos transmissores de inúmeras doenças como a dengue nos espaços urbanos BRASIL 2006b Assim como a natureza a poluição não está igualmente distribuída no espaço Por exemplo a contaminação in dustrial está mais concentrada em regiões metropolita nas A análise de indicadores como esse ajuda a identificar áreas com maiores e menores riscos à saúde consideran do a presença dessas fontes de poluição e a exposição a que cada grupo populacional está submetido As condições ambientais não podem ser analisadas restritamente dentro dos limites do seu território de atuação Quando falamos da qualidade da água de um bairro temos de saber que a água não é apenas de um bairro pois ela provém de uma fonte de abastecimen to tratada ou não que pode abastecer vários bairros POSTO DE SAÚDE Fechado empurre empurre Z Z Z 48 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Link Muitas pessoas tentam chamar a atenção para as questões ambientais por meio do seu trabalho O cantor engenheiro químico e ecologista brasileiro Lenine e o compositor letrista e jornalista Carlos Rennó uni ram forças poéticas em Quede água a fim de denunciar crimes am bientais e clamar a todos a agir por um futuro melhor Assista o vídeo httpswwwyoutubecomwatchvqc6fDMnI8 Os processos sociais e ambientais transcendem os limites do território de atuação da ESF É necessário reconhecer que o território tem um conteúdo social político e ambiental e uma população que pode sofrer consequências dos processos de produção e consumo sobre a sua saúde As condições ambientais são também condições sociais por isso devemos procurar essa associação FARIA 2012 Reflexão Você já teve a oportunidade de conhecer uma estação de tratamento de esgoto E um aterro sanitário Se nunca visitou nenhum deles reco mendamos a realização dessa visita Ela é de extrema importância para a sensibilização e ampliação do conhecimento de como esses equipa mentos operam 245 Análise assistencial acesso É fácil perceber e reconhecer que uma grande escadaria uma rua alagada quando cho ve ou uma movimentada avenida são fatores que dificultam ou mesmo impedem o acesso de pessoas aos serviços de saúde Mas você já parou para pensar que outras coisas também dificultam o acesso Reflexão Você já pensou nas dificuldades encontradas por um trabalhador que tem seu expediente definido das 8 horas às 18 horas para ir até uma uni dade de saúde Talvez você também esteja pensando que para a con sulta ele receberá uma declaração de comparecimento Mas você sabia que não há legalidade nesse tipo de documento por isso muitas empre sas não o aceitam Mais uma coisa você já parou para pensar que ele poderá precisar fazer exames e retornar à unidade de saúde para mos trar os resultados ao médico precisando se ausentar mais duas vezes do trabalho E já pensou que a quantidade de vezes que esse cidadão precisará se ausentar pode aumentar se a unidade de saúde só realizar agendamento de consulta pessoalmente Fonte Fotolia 49 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Fato é que muitas são as barreiras encontradas pelos cidadãos para usarem serviços de saúde quando deles necessitam A disponibilidade de serviços e sua distribuição geográfica a disponibilidade e a qualidade dos profissionais de saúde e dos recursos tecnológicos os mecanismos de financiamento o modelo assistencial e a informação sobre o sistema são características da oferta que afetam o acesso Como citamos anteriormente a Atenção Básica orientase por uma série de princípios dentre eles a acessibilidade Não podemos negar que com a expansão da ESF hou ve avanços em relação ao acesso aos serviços de saúde a partir da Atenção Básica assumindo a função de porta de entrada do SUS No entanto muito ainda podemos falar acerca dos problemas alusivos ao acesso Outros esforços para a operacionalização de tal atributo vêm sendo realizados O Mi nistério da Saúde por exemplo recomenda que č O processo de trabalho a combinação das jornadas de trabalho dos profissionais das equipes e os horários e dias de funcionamento das UBS devem ser organiza dos de modo que garantam o maior acesso possível PNAB 2012 p 59 Mas de modo geral o que se observa é que a ESF como uma estratégia de viabilização do acesso das pessoas a ações e serviços de saúde apresentase muitas vezes como uma porta de entrada estreita Para que a Atenção Básica se efetive de fato como porta de entrada para o sistema de saúde fazse necessário eliminar as barreiras de acesso Grosso modo podemos dizer que as barreiras de acesso podem ser divididas conforme está ilustrado adiante Fonte Fotolia Organizacional Diz respeito ao modo de organização dos serviços Horário de funcionamento da unidade de saúde dificuldade de atendimento à demanda espontânea formas de agendamento entre outros Barreiras de acesso aos serviços de saúde Sociocultural Referemse a perspectiva da população e do sistema de saúde Persepção do indivíduo sobre a gravidade de sua doença medo do diagnóstico e das intervenções crenças e hábitos vergonha formação dos profissionais falta de preparo das equipes frente à diversidade de pessoas com distintas características socioculturais Geográfica Ladeiras escadarias alagamentos entre outros Econômicas Consumo de tempo energia e recursos financeiros para busca e obtenção da assistência prejuízos por perda de dias de trabalho custo do tratamento 50 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Para oferecer a primeira atenção às pessoas o local de atendimento deve ser facilmen te acessível e disponível assim como a ESF em que a pessoa vinculada à equipe consiga um atendimento quando precisa no horário mais adequado e com a maneira de agendamento mais confortável se não a atenção será adiada talvez a ponto de acometer desfavoravelmente o diagnóstico e manejo do problema Por isso a acessi bilidade é considerada o elemento estrutural necessário para a primeira atenção Reflexão Você já pensou que o fato de uma pessoa não conseguir atendimento na UBS quando precisa pode gerar desmotivação ou falta de confiança na sua equipe de referência E que isso provavelmente conduzirá à fragili zação do vínculo levando a pessoa a repensar sua escolha em uma nova situação de necessidade de saúde optando por uma Unidade de Pronto Atendimento por exemplo A ampliação do acesso e a continuidade do cuidado são atributos centrais da Atenção Básica Sabemos que diversas ESF batalham para conseguir alcançar tais objetivos todavia se sentem pressionadas pela demanda Estruturam diversos modos para triar os usuários e encaixálos em alguma vaga em agendas lotadas Muitas vezes as pes soas não conseguem atendimento no momento adequado resultando em demoras e descontinuidade no cuidado MURRAY BERWICK 2003 Na tentativa de minimizar esse problema algumas UBS introduziram uma abordagem conhecida como acesso avançado acesso aberto ou consultas do dia Saiba mais Você já ouviu as expressões acima Sabe o que significam Já conhece as propostas Então como uma oferta para ampliar o acesso na sua UBS com foco na reorganização do processo de trabalho com os mesmos recursos profissionais sugerimos a leitura da cartilha Novas Possibili dades de Organizar o Acesso e a Agenda na Atenção Primária à Saúde elaborada pela Secretaria Municipal de Saúde de CuritibaPR Disponí vel em httpwwwsaudecuritibaprgovbrimagescartilha20acesso 20avanC3A7ado20050614pdf Essa abordagem tem sido alvo de esforços do Governo Federal para colocar a Atenção Bási ca na centralidade da agenda dos gestores fato que podemos observar com a iniciativa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ BRASIL 2015 246 Análise da infraestrutura A expressão infraestrutura urbana referese aos serviços ou obras públicas que fazem parte do território como equipamentos de transporte condições das ruas a rede de energia elétrica a rede de saneamento básico e edifícios utilizados para fins públicos escolas creches segurança etc Fonte Fotolia 51 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica tal saber se estes são acessíveis à população Além disso devemos reconhecer como a população usufrui dessas áreas e equipamentos Por exemplo pode haver no terri tório um campo de futebol público mas que não é utilizado pela população O ideal é entendermos por que a população não o utiliza Pode ser porque o mato ao entorno toma conta do local ou porque está em uma área considerada pouco segura Nesse caso talvez possamos identificar que se trata de uma comunidade pouco organizada para resolver tais problemas ou que não valorize o lazer ou ainda que não vislumbre isso como um problema 247 Análise de aspectos políticos Em geral toda comunidade está organizada politicamente algumas mais e outras menos Quando a comunidade está bem organizada possivelmente discute seus pro blemas em espaços legitimados e elabora proposições para solucionar os de maior impacto sobre o coletivo Ao contrário cada pessoa busca resolver seus problemas individuais e muitas vezes por caminhos mais difíceis Podem até obter êxito mas não para a coletividade A equipe identificará no território muitos problemas cuja atuação não é de sua gover nabilidade mas são problemas que afetam muito a saúde da população Quando essa população está mais politicamente organizada é possível atuar intersetorialmente envolvendo outros órgãos municipais como educação segurança assistência social e saneamento Fica mais difícil se apenas a equipe de saúde fizer essa articulação inter setorial sendo necessário o envolvimento da comunidade nessas ações Dentre as possíveis maneiras de organização política de uma comunidade encontram se os Conselhos Locais de Saúde Mas nem sempre esses estão formados ou são de fato atuantes É importante que a ESF identifique a existência ou não do Conselho de Saúde no seu território e como ele atua Os profissionais de saúde devem ajudar a comunidade nessa organização seja na formação dos conselhos ou no estímulo a sua maior atuação As escolas fazem parte do que se entende por infraestrutura urbana Fonte Fotolia A partir da infraestrutura disponível em um território podemos identificar o que pode ser utilizado como base para o desenvolvimento de outras atividades Para a saúde possibilita a identificação de parceiros e recursos úteis para o desenvolvimento de in tervenções de prevenção e promoção A escola por exemplo pode ser um parceiro fundamental para o desenvolvimento de ações de prevenção promoção e atenção à saúde Com o intuito de promover a formação integral dos estudantes da rede pública de educação básica o Ministério da Saúde instituiu o Programa Saúde na Escola PSE que configura uma política intersetorial entre saúde e educação Também podemos tomar como exemplo a existência dos mais variados espaços e equipamentos que poderão ser utilizados para o lazer no território Mas é fundamen 52 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Reflexão Há Conselho Local de Saúde na sua área de abrangência Você já parti cipou de alguma reunião Procure conhecer como a comunidade onde atua está organizada e caso não esteja organizada tente ajudar nessa organização conversando com lideranças do bairro 25 Mapeamento das informações do território Mapa é uma representação gráfica na qual podem ser organizados e comunicados dados que dizem respeito aos territórios como os objetos casas fábricas parques quadras de esporte escolas as redes que ligam esses objetos ruas ciclovias rede de água rede de esgoto os fluxos das pessoas as fontes de contaminação am biental os grupos populacionais segundo suas vulne rabilidades a distribuição de eventos relacionados ou não à produção de saúde ou doença entre outros Os mapas representam uma simplificação da realida de Essa simplificação depende tanto da escala em que estamos representando o local quanto do objetivo que Fonte Fotolia Fonte Fotolia Chamamos de escala uma rela ção entre o mapa e o mundo real Quanto menor a escala maior será a área abrangida pelo mapa e menores serão os detalhes que esse mapa poderá conter Nas análises espaciais em saúde quanto menor a escala mais ge rais serão os processos retratados 53 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica pretendemos com o mapa A figura a seguir represen ta o Brasil em dois aspectos diferentes à esquerda as hidrovias à direita os fusos horários Os dois mapas têm objetivos diferentes Agora você já imaginou se tentássemos representar no mesmo mapa as hidrovias o clima a vegetação os fusos horários e as rodovias do Brasil por exemplo Tentar representar toda a comple xidade de uma realidade em um único mapa faria com que ele fosse incompreensível a seguir sistematizar as características dessas duas for mas de mapeamento dos dados 251 Mapas esquemáticos croquis ou sketch maps Os croquis são desenhos à mão livre em que se utiliza o conhecimento local para a identificação e representa ção de objetos espaciais de interesse para uma comu nidade não requerendo qualquer tipo de mensuração cálculo ou técnica cartográfica apresentando assim uma baixa acurácia Goldstein et al 2013 Argentina Bolívia Peru Colômbia Venezuela Paraguai Uruguai 5 horas 4 horas 3 horas 430 horas Rios Divisas estaduais AM AC PA RO MT MS Bolívia Peru Colômbia Venezuela Guiana Suriname Guiana Francesa Guiana Suriname Guiana Francesa Linha do Equador Paraguai Argentina Uruguai Chile Chile GO DF TO MA PI BA TO BA CE RN PEPB AL SE MG ES RJ ES RJ SP PR SC RS AP RR AM AC PA RO MT MS GO DF MA PI CE RN PEPB AL SE MG SP PR SC RS AP RR O mais importante quando falamos de mapas no se tor saúde diz respeito à possibilidade de sobrepor os diferentes dados que permitam uma melhor identifi cação do problema possibilitando um planejamento mais eficaz Os mapas podem ser desenhados pelos próprios pro fissionais de saúde ou podemos conseguir mapas de bases cartográficas já existentes no município Vamos Mapas do Brasil representando as hidrovias esquerda e fusos horários direita Fonte Do autor A palavra croqui de origem francesa é a mesma usada pelos artistas para se referir a um ensaio um esboço ou uma tentativa de organizar as ideias em um papel sem muita precisão Esse tipo de ilustração tem como desvantagens a falta de escala e a impossibilidade de sobreposição de ma pas com diferentes características para a análise espa cial do território A figura a seguir ilustra dois exemplos diferentes de croquis que representam dois territórios diferentes No tópico anterior dessa unidade tratamos da quantidade de informações relevantes que o terri tório tem para fazermos a análise da situação de saú de Você acha que seria possível representar todas elas nesses croquis 54 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Utilizando croquis a incorporação de novos dados sociais e ambientais produzidos por outros setores de governo também fica comprometida demonstrando que não são ferramentas adequadas para a visualização e a análise de indicadores gerados pelo próprio sistema de informação da ESF o SISAB GOLDSTEIN et al 2013 Os croquis têm sido bastante utilizados pelos Agentes Comunitários de Saúde ACS não como um mapeamento das características do território com vistas à análise situacional mas como uma visualização dos domicílios e alguns objetos desse território que interessam ao seu processo de trabalho Devido a essa concepção restrita do uso de mapas estes costumam ser confeccionados sem considerar as normas cartográficas como a utilização de escalas e símbolos GOLDSTEIN et al 2013 Nessa representação do território há um grande risco de perda de dados quando ocorre a substituição de um ACS por exemplo pois se trata de um registro pessoal de informações além de nem sempre ser compreensível por outras pessoas 252 Mapasbase ou base maps São mapas construídos sobre bases cartográficas que apresentam referenciais carto gráficos e geodésicos Têm sido utilizados para realizar correlações geográficas já que permitem sua sobreposição a outros mapas GOLDSTEIN et al 2013 Em geral a confecção desse tipo de mapa pressupõe definição da escala que será utilizada para reduzir os processos a miniaturas generalização das informações espaciais codificação por meio de símbolos convencionados para a comunicação dos dados A escolha da escala é de suma importância porque dela depende a quantidade de de talhes que queremos comunicar Assim de certo modo a depender da escala definida podemos mostrar alguns processos e omitir outros De acordo com Goldstein et al 2013 o método cartográfico não pode ser considerado como meramente descritivo mas como instrumento de análise interpretação comunicação e construção de cenários Por exemplo sabemos que a leptospirose é transmitida principalmente por meio do contato com a urina de ratos especialmente na ocorrência de enchentes urbanas Se mapearmos áreas urbanas com concentração Exemplos de croquis como forma de representação do território Fonte Do autor Rua B Rua C Rua A Rua D Avenida Y Avenida X RuaE Rua G Rua H Rua F Exemplos de croquis como forma de representação do território Estação Rio Rio Rio Hospital Shop Estacionamento 55 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica de lixo e sujeitas à ocorrência de enchentes teremos uma boa aproximação dos locais de risco de transmissão des sa doença O mapeamento permite realizar a síntese aproximandose e reconstruindose a totalidade do espaço geográfico Além disso o uso de mapas estimula a aprendizagem sobre as in terações humanas e os objetos geográficos Você já ouviu fa lar em mapa inteligente É assim que chamamos o produ to da representação dos aspectos do território em mapas Além de ser um recurso didático pedagógico e reflexivo tem a capacidade de evidenciar informações que antes a equipe desconhecia 253 Confecção dos mapas Como a confecção dos croquis não segue sistematização específica vamos tratar aqui mais especificamente da confecção dos mapas a partir de uma base cartográfica O primeiro passo para fazer um mapa é então conseguir essa base Existem várias fontes onde se podem conseguir essas bases Uma das fontes de mapas é a prefeitura Muitas cidades do Brasil têm atualmente bons mapas cadastrais quer dizer mapas em que aparecem ruas lotes quarteirões etc Esses mapas podem ser fotocopiados em papel para servir como base do trabalho de campo Várias outras prefeituras têm mapas em formato digital Isso facilita o trabalho da prefeitura que tem de atualizar o mapa permanentemente Além disso usando o computador é mais fácil localizar a área de trabalho e imprimir um mapa especial para ser usado no campo Geralmente a qualidade desses mapas é muito boa Têm uma excelente precisão quer dizer tudo está desenhado no mapa de maneira muito parecida com a realidade Em Mapa inteligente é a ferra menta que ilustra as áreas e microáreas de atuação das equipes com riqueza de deta lhes permitindo a visualização das características e a identifi cação espacial dos problemas existentes no território Fonte Fotolia qualquer das duas formas papel ou digital os mapas podem estar desatualizados por isso devem ser complementados em campo marcandose sobre eles tudo o que é importante para estudar problemas de saúde mas que não está nessa base MONKEN BARCELLOS 2007 Boas práticas A Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis disponibiliza no seu site uma mapoteca digital onde podem ser acessados todos os mapas das uni dades de saúde do município que identificam as áreas e microáreas com detalhamento dos nomes das ruas e a localização das unidades de saú de Você pode acessar em httpwwwpmfscgovbrentidadessaude indexphpcmsmapas2013menu6 56 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Imagens do Google Mapas acima e Satélite abaixo Outra importante fonte de mapas é o Google Maps um serviço de localização bem completo e que oferece ao usuário três modos básicos de exibição de suas informa ções Earth Terra Mapa e Satélite O Google Earth é um programa que precisa ser instalado no computador Disponibi lizado no próprio Maps tem como principal característica o recurso de visualizar con teúdo em 3D A ferramenta demora um pouco mais para carregar mas exibe todas as informações com mais detalhes e permite a navegação em várias direções O Mapa disponibiliza para o usuário o mundo em forma de um mapa sem qualquer tipo de ilustração real É o mais rápido e o mais simples de usar O Satélite é o modo mais completo e exibe o conteúdo da pesquisa com imagens reais feitas por satélite Em determinadas regiões permite que o usuário navegue pelas ruas com fotos interativas ferramenta Street View São ferramentas que podem auxiliar muito você e sua equipe na elaboração do mapa e na discussão das suas características No entanto todos eles requerem acesso à in ternet Existe a possibilidade de fazer download desses mapas para visualização offli ne entretanto a utilização de algumas ferramentas para a personalização dos mapas fica limitada Confira adiante a mesma região sendo visualizada no modo Mapa e no modo Satélite Tendo a base cartográfica se for fazer o mapa em papel você deve providenciar uma cópia impressa do mapa da área de atuação A forma de sinalizar o mapa depende da disponibilidade de materiais e da criatividade da equipe Não há uma forma única de fazer um mapa Você pode por exemplo colálo num isopor e sinalizar os dados com tachinhas coloridas criando uma legenda Você também pode reunir os dados por te mas ambiente infraestrutura marcadores etc e marcar sua localização no território em folhas finas e transparentes folha de transparência por exemplo de modo que possa sobrepor os dados conforme a necessidade Como já dissemos o mapa retrata o território que é dinâmico portanto precisa ser constantemente atualizado Fonte Dados do mapa 2016 Google 57 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Algumas equipes têm trabalhado com mapas a partir de programas de geoprocessamento em vez de mapas im pressos O geoprocessamento pode ajudar a integrar os dados e automatizar operações que facilitem analisálos O Google Maps e o Earth disponibilizam ferramentas de edição dos mapas e muitas equipes de saúde já as têm utilizado no processo de territorialização A possibilidade de importação de planilhas em Excel pelo Google Maps e Google Earth desde que tenham dados georreferen ciáveis como endereços ou coordenadas geográficas faz com que os marcadores possam ser visualizados no mapa automaticamente facilitando o trabalho das equipes que em vez de atuali zar mapas só precisam mudar os dados na planilha o que é muito mais fácil Prin cipalmente se a UBS conta com sistema de prontuário eletrônico com possibilidade de gerar relatórios por endereço do usuário Assim se esses relatórios forem trans feridos para planilhas em Excel os dados poderão ser visualizados no mapa Embora inicialmente essas ferramentas demandem certo tempo para sua apro priação quando dominadas facilitam sobremaneira o trabalho das equipes e oti mizam o seu tempo pois se tornam muito mais práticas do que o mapeamento no papel Considerando a dinamicidade do território e o tempo escasso das equipes o ideal é que essas ferramentas sejam incorporadas na prática das equipes Embora possa ser uma estratégia a capacitação para o uso dessas ferramentas não é im prescindível já que na internet são encontrados diversos tutoriais sobre o seu uso Link O link abaixo dá acesso a um tutorial muito interessante de territoriali zação por meio do Google Earth Mostra como marcar as áreas e microá reas de atuação da equipe de saúde e como sinalizar o território com in formações sobre marcadores e outras informações que a equipe deseja sinalizar Confira o vídeo httpswwwyoutubecomwatchva8HWNR2ydMA O Ministério da Saúde em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz produziu a série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde com três volumes de livros que reúnem textos com exemplos e exercícios Tratase de um material muito esclarecedor e de fácil leitura Clique no link abaixo onde você pode buscar mais informações sobre a série e consegue fazer download das publicações httpwwwcapacitageosaudeicictfiocruzbrreferenciaphp Livre baixo risco médio risco Alto risco Áreas de risco de dengue Geoprocessamento é um conjunto de técnicas de cole ta tratamento manipulação e apresentação de dados espaciais Tratase de uma área de conhecimento que envolve diversas disciplinas como cartografia computa ção geografia e estatística 58 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 1 das áreas e microáreas Qual áreamicroárea concentra determinadas condições ou agravos Perspectiva 2 das condições e agravos Onde estão localizados por exemplo os casos de dengue Onde há mais idosos Onde ocorrem problemas de saneamento 3 das tendências O que mudou ao longo do tempo Assim como a análise situacional deve ser preferencialmente realizada pela equipe multiprofissional recomendamos que seja feito o mapeamento do território O mapeamento participativo surge como uma alternativa para o maior envolvimento da equipe e da população no processo de territorialização Essa forma participativa de mapeamento referese amplamente a qualquer método utilizado para obter e regis trar dados espaciais em parceria com os atores sociais nesse caso os membros de equipes da ESF Assim o mapeamento não inclui apenas um conjunto de ferramentas de visualização de dados mas um processo participativo e dinâmico que envolve os desenvolvedores usuários dos mapas desde a coleta e sistematização de informação até a confecção Fonte Fotolia desses mapas para auxiliar o processo decisório Esse processo de construção coletiva dos mapas promove uma ressignificação do território por parte da equipe GOLDSTEIN et al 2013 Algumas possibilidades de confeccionar o mapa foram aqui apresentadas mas não atribuiremos a nenhuma delas o mérito de ser a melhor forma de fazêlo Você e sua Por meio dos mapas você pode trabalhar com as informações em saúde dentro de três perspectivas como está posto a seguir 59 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica equipe definirão a melhor forma usando os recursos disponíveis a capacidade de ela boração e principalmente a criatividade da própria equipe para relacionar as infor mações e compreender sua distribuição espacial no território de atuação Saiba mais Adiante temos algumas sugestões de leituras complementares FARIA Rivaldo Mauro de A territorialização da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde e a construção de uma perspectiva de ade quação dos serviços aos perfis do território Hygeia Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde Uberlândia v 9 n 16 p 131147 jun 2013 Disponível em httpwwwseerufubrindexphphygeiaarticle download1950112458 Acesso em 2 mar 2016 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Funda ção Oswaldo Cruz Abordagens espaciais na saúde pública Brasília Ministério da Saúde 2006 Disponível em httpbvsmssaudegovbr bvspublicacoesseriegeoprocvol1pdf Acesso em 3 abr 2016 26 Fechamento da unidade Nessa unidade você viu como organizar o processo de territorialização junto à sua equipe com base no conceito ampliado de território Identificamos as principais fases desse processo as fontes de dados bem como a análise situacional que permite a transformação dos dados em informações que subsidiam o planejamento das ações no território O processo de territorialização não pode ser concebido como uma prática meramente administrativa e gerencial de demarcação de limites das áreas de atuação das equipes de saúde Deve ser visto como uma prática um modo de fazer uma técnica que pos sibilita o reconhecimento do ambiente das condições de vida e da situação de saúde da população de um território assim como o acesso dessa população às ações e aos serviços de saúde viabilizando o desenvolvimento de práticas de saúde voltadas à realidade cotidiana das pessoas Também tratamos da importância do mapeamento dessas informações para a visua lização dos fluxos das estruturas e da distribuição dos agravos permitindo a com preensão e conexão entre os fatores demográficos epidemiológicos socioambientais estruturais e políticos Didaticamente dividimos o processo de territorialização em três fases a fase prepa ratória ou de planejamento a fase de coleta e a fase de análise dos dados coletados Os dados coletados são de natureza primária e secundária obtidos a partir de obser vações in loco de acesso aos Sistemas de Informação em Saúde e aos prontuários e registros da unidade de saúde e de entrevistas com informanteschave Dados demográficos epidemiológicos socioeconômicos socioambientais de infraes trutura de acesso a serviços de saúde e de aspectos políticos são os principais elemen tos que compõem o diagnóstico do território Esses dados precisam ser analisados e transformados em informações que subsidiam o planejamento das equipes Tratase da denominada análise situacional em saúde Além dessa análise os dados são mapeados no território para que a equipe possa compreender a distribuição geográfica dos aspectos citados fazendo as relações ne cessárias entre as informações Há muitas maneiras de se fazer o mapa desde croquis produzidos à mão até a utilização de programas de geoprocessamento A melhor ma neira é aquela que é possível de realizar de acordo com o conhecimento dos membros da equipe e do acesso que têm aos recursos necessários para sua confecção Na próxima unidade trataremos de como utilizar essas informações no planejamento das ações no território Unidade 3 Territorialização e planejamento das ações das equipes Ao final desta unidade esperamos que você seja capaz de identificar e discutir os problemas do território com base na análise situacional e realizar o planejamento estratégico das ações a partir dessas informações 61 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Fonte Fotolia 31 Identificando os problemas do território Na unidade 2 discutimos a importância do diagnóstico situacional e como fazêlo no seu território de atuação Assim como o diagnóstico clínico subsidia o profissional para estabelecer o plano de tratamento o diagnóstico situacional subsidia a equipe de saúde para estabelecer o planejamento das ações no território onde atua Você e sua equipe têm em mãos uma série de dados e in formações sobre os aspectos demográficos socioeconô micos epidemiológicos políticos ambientais de infraes trutura e de acesso Imagine que são peças de um jogo de encaixe e que precisam ser montadas Dependendo de quem vai participar desse jogo a montagem será diferen te Com as mesmas peças há inúmeras possibilidades de encaixe Daí tiramos um aspecto importante desse diag nóstico que é a ausência de neutralidade Não há diagnóstico neutro nem há ape nas um diagnóstico a ser feito A importância da participação de todos nesse proces so fica mais evidente pois o olhar multiprofissional e de diferentes atores permitirá que o planejamento das ações tenha maior proximidade com a realidade e que haja maior envolvimento de todos na sua execu ção O processo saúdedoença está relacionado a fe A identificação de problemas no território Territorialização Problemas Planejamento nômenos complexos que incluem fatores biológicos psicológicos sociais culturais econômicos e ambien tais Portanto quanto maior a capacidade explicativa dos fenômenos que interferem no estado de saúde da população maior será a capacidade de formular alter nativas de solução SILVA BATISTELLA GOMES 2007 O diagnóstico permitirá que você e sua equipe identifi quem os problemas do território onde atuam a partir dos quais realizarão o planejamento das ações Mas pode acontecer o inverso que você identifique problemas e depois faça a territorialização para buscar as soluções correspondentes a partir da compreensão deles no con texto do território A figura adiante ilustra essa situação 62 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Partindo do problema vamos convidar você a voltar no tempo e relembrar a investigação realizada pelo médico inglês John Snow em 1854 quando o bairro de Soho em Londres sofreu o maior surto de cólera da história da cidade problema O pensamento corren te na época era de que a cólera seria transmitida pelo mau cheiro teoria dos miasmas John Snow começou sua investigação meticulosa reu nindo dados de mortalidade estudando a frequência e distribuição dos óbitos segundo a cronologia dos fatos aspectos epidemiológicos Ele fez o mapeamento das casas atingidas relacionando os casos com pessoas que haviam bebido água da fonte de Broad Street pela primeira vez alguém utilizava dados e mapas para entender e impedir uma infecção Além disso foi pessoalmente às casas observação in loco constatando que não havia distinção entre casas imundas mais malcheirosas ou em melhores condi ções a doença tinha atingido pessoas que moravam em melhores condições e estranhamente não tinha atingido outras que moravam em casas mais humildes Ele também reuniu informações com o reverendo in formantechave Henry Whitehead a fim de traçar as condições e os hábitos dos moradores locais chegando ao ponto de mapear a distância a pé das casas à bomba para explicar locais aparentemente próximos que ha viam se salvado e locais distantes condenados Sua descrição do desenvolvimento da epidemia e das ca racterísticas de sua propagação é tão rica em detalhes e seu raciocínio foi tão genial que Snow conseguiu de monstrar o caráter transmissível da cólera teoria do con tágio décadas antes do início das descobertas no campo da microbiologia portanto do isolamento e identifica ção do Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera contrariando assim a teoria dos miasmas então vigente Esse exemplo não é nada atual mas reúne os elemen tos da territorialização discutidos na unidade anterior reforçando a importância de trabalharmos com múl tiplas fontes de dados primários e secundários para lidar com os problemas do território onde atuamos Reflexão E o que é um problema Você já parou para pensar nessa definição Será que o que você e sua equipe consideram como problema é um problema também na vi são da comunidade que vive no território de sua atuação Lembre que uma situação só se torna um problema se um ou mais atores sociais assim a considerarem O que é problema para uns pode não ser para outros confor me já discutimos na primeira unidade desse módulo A localização da UBS por exemplo pode ser problema para alguns moradores que residem mais distantes mas não ser para outros que residem no seu entorno Um problema pode ser definido como a discrepância entre uma situação real e uma situação ideal ou desejada CAM POS FARIA SANTOS 2010 John Snow e a epidemia de cólera Fonte Rsabbatini English Wikipedia 63 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Nem sempre os problemas que você e sua equipe iden tificarão serão doenças ou agravos objetos típicos da ação do setor saúde Aliás nem sempre os problemas são de fácil solução então muitas vezes você e sua equipe poderão se sentir incapazes de lidar com deter minados problemas devido à sua grande complexida de e à baixa governabilidade sobre eles Violência tráfico de drogas desemprego condições inadequadas de saneamento e de moradia são alguns exemplos de problemas que afetam negativamente a saúde da po pulação O enfrentamento desses problemas cujos determinantes extrapolam o âm bito dos serviços de saúde depende do estabelecimento de parcerias intersetoriais do envolvimento da comunidade de investimentos por parte da gestão municipal enfim de um conjunto de ações de curto médio e longo prazo capazes de impactar a redu ção desses problemas e consequentemente na melhoria das condições de saúde da população envolvida A identificação de problemas requer sensibilidade e atenção da equipe sendo uma etapa fundamental para o processo de planejamento 32 Planejando as ações em saúde com base no diagnóstico situacional Desde as primeiras publicações que estabeleceram as diretrizes do então chamado Programa de Saúde da Família BRASIL 1997 p 19 o Ministério da Saúde reforçava que o pressuposto básico do PSF é o de que quem planeja deve estar imerso na reali dade sobre a qual se planeja Entendemos que o planejamento das ações na Atenção Básica em um território de atuação não se trata de um método ou uma técnica em si mas da própria razão de ser do território de atuação Há uma necessidade política da execução do planejamento das ações em função da possibilidade de oferta de serviços e de recursos disponíveis para tal oferta Há mais necessidades do que recursos Há um compromisso do serviço em melhorar a situação de saúde da população e para que as ações de saúde tenham esse impacto é neces sário o planejamento Há necessidade de previsão de cenários futuros há necessidade de atuação proati va do setor saúde e tudo isso faz parte do planejamento Planejamento é compro misso com a ação Planejar é pensar antecipadamente a ação É uma alternativa à improvisação Governabilidade é o grau de con trole de um ator sobre as variáveis intervenientes nos processos orga nizacionais e em seus resultados Referese à capacidade de atuação sobre o problema MATUS 1993 Falta de saneamento e poluição ambiental Fonte Fotolia 64 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Há muitas formas de se conduzir um processo de planejamento em equipe Destacare mos aqui o Planejamento Estratégico Situacional PES que trabalha o planejamento e a programação local em saúde Tratase de uma forma de organizar os resultados do diagnóstico situacional de saúde sistematizando ações estratégias e recursos humanos financeiros e materiais ne cessários para resolver os problemas e as necessidades identificadas considerando as relações de poder existentes A proposta do PES foi desenvolvida pelo economista chileno Carlos Matus que propôs o planejamento em quatro momentos conforme podemos ver na figura a seguir Nesse módulo trabalharemos o PES mais operacionalmente e menos conceitualmente Saiba mais Você pode aprofundar seus conhecimentos nos conceitos e fundamen tos do Planejamento Estratégico Situacional de Carlos Matus acessan do o livro Planejamento em saúde conceitos métodos e experiências da autora Carmem Fontes Teixeira disponível em httpwwwsaude spgovbrresourcessesperfilgestordocumentosdeplanejamento emsaudeelaboracaodoplanoestadualdesaude20102015textos deapoioslivroplanejamentoemsaudecarmemteixeirapdf Para que a discussão fique mais prática do que teórica vamos trabalhar com um exem plo de um problema identificado no município fictício de Santa Esperança o expressi vo aumento dos casos de dengue particularmente concentrados no bairro Vila Maria Momentos do Planejamento Estratégico Situacional Momento explicativo Identificação descrição e análise dos problemas Momento táticooperacional Execução e avaliação das ações Momento normativo Elaboração do plano de ação o que fazer Momento estratégico Análise de viabilidade Fonte Fotolia 65 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 321 A dengue no município de Santa Esperança Considere que o município de Santa Esperança fica no litoral sul do Brasil sendo com posto por uma parte continental e uma insular A parte continental é cortada por uma rodovia federal e faz divisa com os municípios vizinhos Tem uma população de 225152 habitantes com 100 da população na área urbana Entre 1996 e 2005 a população cresceu 44 A cidade soma cerca de 7 mil novos mora dores por ano sendo que sua população costuma dobrar durante a temporada de verão A economia do município é fortemente baseada na tecnologia da informação no tu rismo e nos serviços Santa Esperança apresenta as características climáticas inerentes ao litoral sulbrasi leiro As estações do ano são bem caracterizadas com verão e inverno bem definidos sendo o outono e a primavera de características semelhantes A precipitação é bastan te significativa e bem distribuída durante o ano No último ano a primavera foi marca da por constantes e intensas chuvas O município conta com ampla cobertura populacional de atenção primária exclusiva mente organizada por meio da Estratégia de Saúde da Família Para atendimento em atenção primária dos 225152 habitantes o município conta com 25 Unidades Básicas de Saúde UBS nas quais estão alocadas 65 equipes de saúde da família alcançando 100 de cobertura segundo os parâmetros do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde Para o atendimento da demanda de média complexidade o município conta com duas policlínicas as quais agrupam várias especialidades médicas e odontológicas O muni cípio tem ainda uma Unidade de Pronto Atendimento UPA e dois Centros de Atenção Psicossocial CAPS Santa Esperança apresenta no ano corrente uma expansão do número de focos de Aedes aegypti e casos já confirmados de dengue autóctone No ano anterior entre os meses de janeiro e agosto 65 focos do mosquito tinham sido identificados mas ainda não havia casos de transmissão de dengue no município No mesmo período deste ano já são 141 focos e 21 casos confirmados Com esse incremento o município pas sou de 8º para 5º município com maior número de focos de Aedes aegypti no fictício estado de Felicidade Os focos têm se concentrado na região continental que responde por 95 dos focos encontrados no município Fator que também desperta preocupação é o aumento do número de pessoas conta minadas com o vírus da dengue que têm circulado em Santa Esperança nos últimos Mosquito Aedes aegypti Fonte Fotolia 66 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica meses No primeiro trimestre do ano passado havia 48 casos notificados e 6 casos importados de dengue Neste ano no mesmo período já são 417 casos notifi cados e 21 casos confirmados de dengue sendo 5 ca sos autóctones todos residentes na região continental segundo investigação epidemiológica Desde o início do ano começou a ocorrer um aumento expressivo na procura por atendimento nas UBS e UPA A região continental de Santa Esperança é caracteriza da por alta densidade populacional Apresenta vários terrenos baldios inúmeras borracharias ferrosvelhos e áreas com acúmulo de lixo e entulhos Além disso há um maior fluxo diário de veículos de carga provenien tes de cidades que convivem com a doença Em relação às condições de moradia a região é bastan te heterogênea No entanto no bairro mais populoso da região continental população masculina de 3189 habitantes e população feminina de 3518 habitantes Vila Maria existem duas favelas ocupações ilegais onde se aglomeram barracos e residências em condi ções precárias É considerada uma das regiões mais ca rentes de Santa Esperança A ocupação do bairro Vila Maria é caracterizada por pro cesso migratório originário principalmente do interior do estado de Felicidade Em função do empobrecimento muitas famílias perderam a condição de permanência no campo partindo para Santa Esperança em busca de sub sistência A chegada desse grande contingente populacio nal desencadeou na cidade um processo de lutas por terra e moradias e um processo desordenado de ocupação Na região continental instalaramse as famílias mais pobres que não tinham condições de adquirir moradias na região insular do município devido à progressiva valorização imobiliária dessa região em decorrência do turismo No início da ocupação do local toda área era ilegal e sem reconhecimento oficial Posteriormente com a da região continental da cidade com quadro de febre alta prostração dor muscular cefaleia intensa princi palmente em região retroorbital e exantema A gran de maioria dos pacientes era residente do bairro de Vila Maria Os exames laboratoriais confirmaram que a maior parte dos casos apresentava sorologia positiva para dengue Até o final do primeiro trimestre do ano cinco casos necessitaram de hospitalização Não houve registro de óbito Fonte Fotolia 67 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica pressão dos moradores o poder público iniciou a im plantação de infraestrutura Concomitantemente a esse processo os moradores começaram a adotar a alvenaria na construção das suas casas substituindo aos poucos as construções de zinco madeira e veda ções com restos de papelão A região apresenta agora um considerável grau de adensamento especialmente na forma de coabitações Atualmente a drenagem e o esgotamento permane cem com problemas de entupimento e com isso cor rem a céu aberto A coleta de lixo acontece em 100 da região duas vezes na semana Contudo percebemse muitos locais com acúmulo de lixo A maior concentra ção de ferrosvelhos e áreas com entulhos de lixo da re gião continental encontrase no bairro Vila Maria Todo o bairro especialmente as duas favelas é marca do por situações de violência desqualificação profissio nal desemprego baixo índice de escolaridade desnu trição desestruturação familiar uso e tráfico de drogas No bairro Vila Maria há uma escola municipal de Ensino Fundamental uma creche um batalhão da Polícia Mili tar além de duas ONGs que se ocupam especialmente de crianças e adolescente Não há associações de mo radores nem praças ou parques O bairro conta com uma UBS onde atuam duas equipes de ESF Atualmente cada equipe conta com dois agen tes comunitários de saúde um médico um enfermeiro orientações acerca da dengue Os ACE realizam ainda a aplicação de larvicidas e inseticidas Vamos agora seguir com os momentos do planejamen to estratégico levando em conta a situação descrita para exemplificar cada momento 322 Identificação descrição e análise dos problemas momento explicativo Já falamos sobre a identificação dos problemas do território a partir do diagnóstico situacional Após a iden tificação dos problemas a equipe de saúde define entre outros problemas identificados aqueles passíveis de in tervenção e que contribuem para a melhoria da saúde da comunidade Essa definição pode ser feita com a parti e um técnico em enfermagem Três microáreas estão descobertas A unidade trabalha com esquema de agendamento mensal O agendamento é presencial e realizado na última quintafeira de cada mês no período matutino Cada profissional médico tem sua agenda organizada para atender 12 pessoas por período sendo 10 vagas para agendamentos e duas para o atendimento de de mandas espontâneas O acolhimento na UBS é realiza do por um enfermeiro Os Agentes de Combate às Endemias ACE cobrem 60 do bairro Esses trabalhadores junto aos ACS realizam as vistorias de residências depósitos terrenos baldios e estabelecimentos comerciais para buscar focos en dêmicos eliminar os depósitos de água parada e dar Fonte Shutterstock 68 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica cipação da comunidade Os problemas podem ser discutidos nas reuniões do Conselho Local de Saúde quando existente ou em outros espaços comunitários que viabilizem essa discussão Como geralmente são identificados muitos problemas é necessário fazer uma priori zação elegendo alguns problemas para iniciar o planejamento das ações já que não dá para atuar em todos ao mesmo tempo Existem diversos critérios de priorização como a urgência a magnitude quantidade de pessoas afetadas pelo problema a ca pacidade de atuação da equipe governabilidade a relevância do problema para a equipe e para a comunidade enfim um ou mais critérios podem ser eleitos para nor tear a priorização dos problemas Você e sua equipe podem montar uma tabela e pontuar os problemas a partir do crité rio definido dando maior pontuação aos problemas mais urgentes com maior mag nitude etc Vocês também podem definir prioridades em oficinas de consenso com ampla participação de atores interessados que discutirão os problemas até que se chegue a um ranqueamento desses por ordem de prioridade Vamos supor que no exemplo apresentado a dengue já tenha sido considerada um problema prioritário Além de estabelecer uma ordem de prioridade você e sua equipe precisam descrever e analisar os problemas identificados para elencarem as ações que de fato impactarão nas causas desses problemas Portanto é o momento de articular os diversos olhares lançados ao problema pelos diferentes saberes dos atores que participam desse pro cesso identificando as causas determinantes e condicionantes e consequências de cada problema Identificando as causas dos problemas serão maiores as chances de elencarem ações mais resolutivas Uma revisão de literatura sobre o tema é pertinente nesse momento pois auxilia a identificação desses fatores determinantes e condicionantes do proble ma Essas informações podem ser sistematizadas em um fluxograma ou na chamada árvore dos problemas Em ambos os casos o objetivo é sistematizar e visualizar as causas e consequências identificadas para o problema em questão facilitando as eta pas subsequentes Observe a seguir a ilustração de um fluxograma e de uma árvore de problemas para o problema da dengue no bairro Villa Maria Perceba que no fluxograma é possível es tabelecer algumas relações entre as causas identificadas Por exemplo a presença de locais propícios para a desova do mosquito transmissor é influenciada pela baixa cober tura de ACS e ACE que não conseguem detectar esses locais na totalidade do território nem conseguem atuar na conscientização da população que por sua vez favorece a permanência de locais propícios A falta de organização da comunidade também faz com que não haja conscientização da população e que locais como terrenos baldios e praças não sejam alvo de ações para eliminação de locais propícios para a desova do mosquito Fonte Fotolia 69 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Presença de condições favoráveis para a proliferação e sobrevivência do mosquito Presença de locais propícios para a desova do mosquito transmissor Falta de conscien tização da população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito Falta de organização da comunidade Baixa identificação de casos pela equipe de saúde barreiras de acesso e baixa sensibilidade para o diagnóstico Baixa cobertura de ACS e ACE Árvore de problemas Aumento do consumo de medicações Aumento da demanda espontânea na UPA e UBS Conflitos nas comunidades para eliminação dos focos Aumento dos gastos em saúde Efeitos Causas Problema Aumento dos casos de dengue no Bairro Vila Maria Fluxograma Consequências Aumento do consumo de medicações Aumento da demanda espontânea na UPA e UBS Conflitos nas comunidades para eliminação dos focos Aumento dos gastos em saúde Problema Aumento dos casos de dengue no bairro Vila Maria Baixa identificação de casos pela equipe de saúde barreiras de acesso e baixa sensibili dade para o diagnóstico Baixa sensibilidade dos profissionais para o diagnóstico Presença de barreiras de acesso burocráti cas aos serviços de saúde Fatores climáticos como calor e chuva Falta de conscientização da população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito Baixa cobertura de ACS e ACE Falta de organização da comunidade Área urbana com alta densidade demográfica e baixa cobertura de vegetação Presença de condições favoráveis para a proliferação e sobre vivência do mosquito Presença de locais propícios para a desova do mosquito transmissor 70 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 323 Elaboração do plano de ação momento normativo Após identificar as causas e consequências do problema você e sua equipe precisam definir o que será feito para enfrentálo O planejamento requer a definição de objeti vos pois sem eles não saberemos aonde queremos chegar certo Então o próximo passo será definir os objetivos a serem alcançados com o planejamento Mas como podemos fazer isso Tomaremos como base a árvore dos problemas ou fluxograma de modo que o pro blema será transformado em objetivo geral e as causas em objetivos específicos Lem brese de que o objetivo sempre inicia com um verbo no infinitivo reduzir aumentar eliminar promover etc Adiante temos um exemplo Quadro 2 Problema causas objetivo geral e objetivos específicos PROBLEMA OBJETIVO GERAL Aumento dos casos de dengue no bair ro Vila Maria Reduzir os casos de dengue no bairro Vila Maria CAUSAS OBJETIVOS ESPECÍFICOS Presença de locais propícios à desova do mosquito transmissor Eliminar os locais propícios para a deso va do vetor Falta de conscientização da população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito transmissor Conscientizar a população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito transmissor Falta de organização comunitária Incentivar a articulação da comunidade Baixa cobertura de ACS e ACE Aumentar a cobertura de ACS e ACE Baixa identificação de casos pela equi pe de saúde devido à presença de bar reiras de acesso e à baixa sensibilidade dos profissionais para o diagnóstico Aumentar a identificação de casos pela equipe de saúde reduzindo as barreiras de acesso e aumentando a sensibilidade dos profissionais para o diagnóstico Presença de condições favoráveis à proliferação e sobrevivência do vetor fatores climáticos como calor e chuva área urbana com alta densidade demo gráfica e baixa cobertura de vegetação Fonte Do autor Reduzir os casos de dengue passa a ser a imagemobjetivo ou seja a situação que se deseja alcançar Para atingir esse objetivo você e sua equipe precisam atuar sobre as CAUSAS desse problema caso contrário resolverão em parte o problema ou correrão Fonte Fotolia 71 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica o risco de executar ações que não tenham nenhum impacto sobre a sua ocorrência É por isso que as causas também são transformadas em objetivos Como você deve ter percebido a última causa apontada no exemplo está sem objetivos específicos Mas por que não foram estabelecidos objetivos para ela Quando identifi camos as causas dos problemas percebemos que as causas também são problemas certo Porém sobre alguns desses problemas a equipe não tem capacidade de atua ção ou seja não tem governabilidade Então como a equipe poderia reduzir ou elimi nar os fatores climáticos ou a densidade demográfica da população Não é razoável planejar ações nesse sentido Quanto maior o número de causas identificadas maior a quantidade de ações planejadas quanto maior o número de causas sem possibilidade de atuação menores as chances de impacto das ações planejadas sobre o problema As características das causas identificadas fazem com que a atuação sobre o problema tenha maior ou menor complexidade Além disso observamos que muitas causas estão interligadas Por exemplo a falta de conscientização da população pode fazer com que haja maior número de locais propícios à desova do mosquito Para cada causa ou seja para cada objetivo específico você e sua equipe programa rão ações que permitam atingir o objetivo identificado Então como fazer isso Suge rimos a utilização da costumeiramente denominada planilha operacional ou matriz de programação Essa planilha ou matriz contém o detalhamento das ações e atividades os recursos necessários para sua execução os responsáveis pelas atividades elencadas o cronograma para realização das atividades prazos Fonte Fotolia Qual é a vantagem de fazer essa planilha Muitas pessoas reunidas discutindo o problema poderão ter diferentes ideias de ações a serem feitas Essas ideias precisam ser discutidas e sistematizadas para que fique definido exatamente o que será feito quem vai fazer e quando será feitoBoas ideias não bastam é preciso colocálas em prática A sistematização das ideias dessa forma permite a melhor organização dos participantes e potencializa sua exequibili dade Veja no quadro a seguir um exemplo de planilha operacional construída a partir do exemplo com que estamos trabalhando nesta unidade para o objetivo conscientizar a população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito transmissor 72 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Quadro 3 Planilha operacional Objetivo Conscientizar a população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito transmissor AÇÕES ATIVIDADES RESPONSÁVEIS PRAZOS RECURSOS Produção e apresentação de uma peça teatral sobre as formas de prevenção contra a dengue Elaborar o texto da peça Médico Ricardo e enfermeira Gisele 2 semanas Computador material bibliográfico Produzir cenário e figurino Agentes comunitárias de saúde 2 semanas após elaboração da peça Serão definidos após elaboração da peça teatral Providenciar local para ensaios da peçacoordenar os ensaios Técnica de enfermagem Luisa 1 semana Local para ensaio Definir cronograma e locais de apresentação Coordenadora da UBS Fernanda 1 semana Telefone Distribuição de folhetos informa tivos nos domicílios Elaborar folheto Enfermeiras Ana e Paula Apresentar 1ª proposta em 2 semanas para ser discutida com a equipe Computador material bibliográfico Imprimir folheto Coordenadora da UBS Fernanda Logo após finalização do folheto Impressora e papel Distribuir folheto Agentes comunitárias de saúde Período entre 0105 e 1505 Fonte Do autor Para esse objetivo foram estabelecidas duas ações a distribuição de folhetos na comunidade e a apresen tação de uma peça teatral As atividades que precisam ser feitas para a execução da ação foram discriminadas e os responsáveis identificados Isso deverá ser feito para cada objetivo específico estabelecido Você percebeu a diferença entre a ação e as atividades Para cada ação sempre há uma série de pequenas ati vidades a serem feitas A definição dos responsáveis pelas atividades é o mo mento em que se negocia o compartilhamento de res ponsabilidades entre os membros da equipe e entre as instituições envolvidas Não se trata de um processo eminentemente técnico de delegação de funções e competências mas de um processo político no qual testamos inclusive o grau de comprometimento das pessoas e instituições com o processo Os prazos estabelecidos fazem com que todos colo As reuniões de discussão do planejamento das ações podem envolver diversos atores como representantes da comunidade da gestão do município ou de institui ções parceiras quando necessário Essas reuniões não se restringem ao mero preenchimento da planilha mas são espaços de discussão troca de experiências revi são de bibliografia específica sobre o tema resgate das informações existentes sobre o território para que as ações propostas sejam viáveis e tenham impacto sobre o problema em questão 73 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica quem as atividades em suas agendas No exemplo ao sair da reunião de planejamen to o médico Ricardo e a enfermeira Gisele sabem que dali a duas semanas o texto da peça teatral terá de estar pronto A definição das ações precisa levar em conta a realidade do território reunindo as in formações que a equipe tem a partir do processo de territorialização Por exemplo para definir os locais onde a peça teatral será apresentada a equipe deve buscar o mapa do território que apresenta instituições como escolas e associação de morado res Com base na distribuição dos focos do mosquito e nos casos notificados de den gue no território pode identificar as áreasmicroáreas prioritárias pois talvez não haja necessidade de produzir a peça teatral em todas as escolas do território de atuação Observe o mapa a seguir Fonte Fotolia Distribuição das áreas de maior risco para a dengue no território com casos notificados ou focos da doença identificados pontos vermelhos 03001 03002 03103 03102 03101 03004 03003 74 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Os pontos em vermelho identificam as áreas de maior risco para a dengue onde foram encontrados casos da doença e focos do mosquito A Unidade Básica de Saúde está representada em vermelho e em azul as escolas A área da equipe laranja é a mais afetada e embora não haja qualquer escola localizada nessa área há uma escola mui to próxima no território da UBS vizinha Portanto prioritariamente as equipes que atuam nessa UBS devem desenvolver ações na área laranja Não adianta fazer a peça teatral na escola da área verde apenas O fato de a outra escola estar localizada no território de outra unidade de saúde não significa que são as outras equipes que têm de fazer a ação E não adianta distribuir os folhetos apenas na área laranja já que há casosfocos da doença na área verde também A visualização das informações do território no mapa pode auxiliar mui to na tomada de decisão quando as ações estão sendo planejadas Embora nesse caso haja concentração de casosfocos na área laranja todas as equipes dessa UBS devem se envolver no planejamento das ações para a redução da doença e dos focos em toda a área de abrangência da unidade Como a doença não respeita limites territoriais definidos administrativamente as ações deverão envolver também a população das áreas adjacentes principalmente onde há concentração da doença Reflexão Que outras ações poderiam ser feitas para conscientizar a população quanto às medidas necessárias para o combate ao mosquito transmis sor Como poderia ser estruturada uma planilha operacional para os demais objetivos específicos colocados no quadro 2 Que ações e ativi dades poderiam ser propostas Para alguns objetivos há muitas ações possíveis a serem realizadas e deverão ser as escolhidas as que melhor se adequarem à realidade do território Para outros objetivos não há muito o que fazer Por exemplo uma das causas detec tadas foi a baixa cobertura de ACS e ACE Um dos objetivos a serem atingidos seria au mentar a cobertura desses agentes Que ação poderia ser pensada nesse caso Quem seria responsável por essa ação A contratação de mais agentes não cabe às equipes mas à gestão municipal portanto a ação nesse caso seria levar essa demanda à Se cretaria Municipal de Saúde contextualizando sua necessidade diante do panorama epidemiológico do bairro com relação aos casos de dengue Fonte Fotolia 75 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 324 Análise de viabilidade momento estratégico Quando definimos ações atividades responsáveis prazos e recursos necessários pre cisamos identificar as facilidades e as dificuldades que encontraremos para a reali zação das ações planejadas Temos recursos suficientes Qual é o tempo que temos disponível Temos pessoas motivadas Temos capacidade para desenvolver as ativi dades Quem poderia nos ajudar De que estratégias dispomos para o caso de haver algum fator que dificulte a realização de alguma ação Embora estejam como momentos diferentes do planejamento normativo e estratégi co na prática a análise da viabilidade é realizada juntamente à elaboração do plano de ação afinal enquanto estamos pensando em ações atividades e responsáveis já estamos identificando esses fatores que viabilizam ou não a proposta Muitas vezes per cebemos a necessidade de revisão de ações ou até mesmo de objetivos estabelecidos Veja no quadro ao lado o que a equipe discutiu sobre a viabilidade no exemplo trabalhado Perceba que a construção da viabilidade da proposta envolve o conhecimento do terri tório como um todo Se a equipe não soubesse da existência do grupo de idosas de um salão da associação de moradores de um galpão de reciclagem de lixo talvez tivesse de pensar em outra ação pela impossibilidade de produção da peça teatral Esse conhe cimento favorece a construção de alternativas diante das dificuldades da equipe Além disso potencializa os efeitos da própria ação ao envolver diferentes atores e locais Nesse exemplo imagine que o galpão de reciclagem pode abrigar alguns focos do mosquito e ao buscar materiais para a produção da peça nesse local a equipe já esta rá atuando na eliminação desses focos e conscientização dessas pessoas que se senti rão importantes em contribuir de alguma maneira para a comunidade As facilidades e dificuldades podem ser apenas discutidas pelas equipes sem que haja necessidade de sistematização conforme vimos no quadro ao lado Sugerimos apenas Quadro 4 Análise de viabilidade Objetivo Conscientizar a população quanto às medidas necessárias para o comba te ao mosquito transmissor Ação Produção e apresentação de uma peça teatral sobre as formas de pre venção contra a dengue Dificuldades Ausência de recursos financeiros para a elaboração de cenários e figu rinos mais atrativos Falta de tempo para a produção de cenário e figurinos e para os ensaios Facilidades Uma das técnicas de enfermagem da UBS é formada também em tea tro e é empolgada para atividades que envolvam encenação Bom relacionamento dos trabalhadores da UBS com os professores da escola do bairro Presença de um galpão de reciclagem de lixo no bairro onde podem ser obtidos materiais recicláveis para a construção de cenário e figurinos Existência de um salão bem próximo à UBS da associação de morado res do bairro onde podem ser feitos os ensaios Presença de um numeroso grupo de idosas que se reúne semanal mente para fazer atividades manuais como artesanato e costura que pode auxiliar na confecção do figurino Estratégia Pedir apoio à escola e ao grupo de idosas do bairro para a produção de cenário e figurinos Adquirir materiais recicláveis junto ao galpão de reciclagem de lixo para a produção de cenário e figurinos Envolver pessoas da comunidade para atuarem na peça adolescentes da escola que gostam de teatro por exemplo Solicitar apoio à técnica de enfermagem na condução dos ensaios da peça Fonte Do autor 76 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica 325 Execução e avaliação das ações momento táticooperacional Esse é o momento de colocar em prática as ações pla nejadas e avaliar os resultados delas A execução do conjunto das ações plane jadas possibilitará que você e sua equipe consigam atingir os objetivos propostos Ações isoladas e desconexas de objetivos não são capazes de impactar na redução ou eliminação dos problemas Mesmo colocando em prática todas as ações plane jadas às vezes não conseguimos atingir os objetivos propostos por diversos motivos Por isso a avaliação é necessária e guiará os próximos passos para que pos samos planejar novas ações com outras perspectivas A avaliação do resultado das ações e do impacto sobre os problemas pode ser feita de diversas maneiras ob jetivas e subjetivas Você e sua equipe podem quantificar os objetivos que passam a ser chamados de metas e verificar se foram atingidos ou não Por exemplo aumentar a cobertura de ACS e ACE era um dos objetivos propostos A meta poderia ser aumentar a cobertura de ACS e ACE para 100 quantificamos o objetivo Fonte Shutterstock que as estratégias identificadas sejam incluídas como atividades na planilha operacional estabelecendo responsá veis e prazos para execução Nesse caso alguém se responsabilizaria por pedir apoio à escola e ao grupo de idosas outra pessoa por adquirir os materiais junto ao galpão de reciclagem de lixo e outra buscaria pessoas da comunidade para atuarem na peça 77 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica A avaliação será a cobertura atingida após a ação Como nesse caso a ação de contratação não dependia da equipe de saúde mas da gestão municipal não há razão para quantificar esse objetivo Alguns objetivos não são quantificáveis como incentivar a articulação da comunidade Já o objetivo geral de reduzir os casos de dengue no bairro Vila Maria pode ser quantificado Reduzir em 50 Reduzir em 70 100 e pode ser mensurado após um período estabelecido para que a meta seja atingida A avaliação subjetiva seria mais no sentido de discu tir as ações realizadas e a percepção dos participan tes quanto a elas A apresentação da peça teatral por exemplo pode ser avaliada a partir de questionamen tos como esses Quantas pessoas assistiram Qual foi a reação dessas pessoas Como a equipe percebeu essa ação Há necessidade de continuidade dessa ação Houve motivação por parte das pessoas que as sistiram à peça A equipe recebeu algum feedback após a sua realização Esse processo vai dando à equipe conhecimento e ha bilidades para perceber o que funciona e o que não funciona na comunidade onde atua Algumas ações po dem ser excelentes em um território causando grande impacto na redução do problema mas sem provocar Fonte Fotolia tizar a população por exemplo Apenas o utilizamos como recurso didático para melhor expressar algumas possibilidades de utilização das informações obtidas no processo de territorialização para o planejamento das ações com vistas à melhoria da situação de saúde da comunidade onde atuamos Ao se proporem a trabalhar com o planejamento em uma perspectiva de atuação baseada no conceito am pliado de saúde você e sua equipe precisarão de tem po para fazer a territorialização tempo para fazer o diagnóstico situacional tempo para discutir os proble mas identificados e planejar as ações necessárias tem po para executar essas ações tempo para avaliálas e tempo para a demanda de usuários que busca o aten dimento É um grande desafio Silva Batistella e Gomes 2007 p 159 chamam a atenção para a dificuldade de equacionar a oferta organizada de serviços basea da em uma análise técnica da situação de saúde da população de um determinado território com o aten dimento à demanda espontânea que bate à porta das unidades de saúde e que espera destes o acolhimento e resolução de seus problemas e de seu sofrimento qualquer impacto em outro território com característi cas diferentes Também vai trazendo à tona as poten cialidades da própria equipe que por vezes planeja ações que não dá conta de realizar da maneira como gostaria e por outras surpreendese com as próprias capacidades e com os resultados que superam as ex pectativas Tudo isso faz parte do processo Após a avaliação a equipe identifica se há necessidade de estabelecer novas ações para o mesmo problema ou se inicia o planejamento a partir de um novo problema identificado Os objetivos foram satisfatoriamente atingidos Ainda há o que fazer com relação a esse problema Há possibilidade de melhorar a situação Gostaríamos de salientar que o exemplo do problema da dengue no bairro Vila Maria aqui desenvolvido hi poteticamente é meramente ilustrativo Não enten demos que apenas as ações de apresentação de uma peça teatral e distribuição de folhetos nos domicílios seriam ações suficientes ou adequadas para conscien 78 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica Então como fazer tudo isso Com organização disciplina clareza de objetivos e divisão de tarefas e de responsabi lidades entre os membros da equipe A realização dessas atividades precisa ser previs ta na agenda dos profissionais para que não haja o risco de estagnação do processo Saiba mais Para enriquecer seu conhecimento com relação aos conteúdos estuda dos nesta unidade sugerimos como leitura complementar TEIXEIRA Carmem Fontes org Planejamento em saúde conceitos métodos e ex periências Salvador EDUFBA 2010 Disponível em httpwwwsaude spgovbrresourcessesperfilgestordocumentosdeplanejamento emsaudeelaboracaodoplanoestadualdesaude20102015textos deapoioslivroplanejamentoemsaudecarmemteixeirapdf 33 Fechamento da unidade Nessa unidade você viu como identificar e discutir os problemas do território com base na análise situacional e como realizar o planejamento estratégico das ações a partir dessas informações O processo saúdedoença está relacionado a fenômenos complexos que incluem fa tores biológicos psicológicos sociais culturais econômicos e ambientais Quanto maior a capacidade explicativa dos fenômenos que interferem no estado de saúde da população maior será a capacidade de formular alternativas de solução Para isso é realizado o diagnóstico do território O diagnóstico permitirá que você e sua equipe identifiquem os problemas do território onde atuam a partir dos quais realizarão o planejamento das ações Fonte Fotolia Um problema pode ser definido como a discrepância entre uma situação real e uma situação ideal ou desejada Uma situação só se torna um problema se um ou mais atores sociais assim a considerarem O que é problema para uns pode não ser para ou tros Nem sempre os problemas que você e sua equipe identificarão serão doenças ou agravos objetos típicos da ação do setor saúde Nem sempre os problemas serão de fácil solução e muitas vezes você e sua equipe poderão se sentir incapazes de lidar com determinados problemas devido à sua grande complexidade e à baixa governabilida de sobre eles A identificação de problemas requer sensibilidade e atenção da equipe sendo uma etapa fundamental para o processo de planejamento Há muitas formas de se conduzir um processo de planejamento em equipe Desta camos nessa unidade o Planejamento Estratégico Situacional PES que trabalha o 79 Territorialização como instrumento do planejamento local na atenção básica planejamento e a programação local em saúde com base em problemas É uma forma de organizar os re sultados do diagnóstico situacional de saúde siste matizando ações estratégias e recursos humanos financeiros e materiais necessários para resolver os problemas e as necessidades identificadas conside rando as relações de poder existentes O planejamento participativo é ferramenta fundamental para a viabili dade do encontro de saberes interesses e visões so bre a realidade Desde a identificação e definição de prioridades até a construção de propostas de interven ção são necessárias várias etapas e uma significativa capacidade de mobilização Destacamos nessa unidade a importância de estudar os problemas priorizados identificando suas causas e consequências de modo que as ações contemplem uma abordagem ampla sobre eles resultando na sua redução ou eliminação Como você viu o planejamento estratégico está organizado em quatro momentos mo mento explicativo identificação descrição e análise dos problemas momento normativo elaboração do plano de ação momento estratégico análise de via bilidade e momento táticooperacional execução e avaliação das ações Essa unidade finaliza o módulo Portanto sugerimos que você recorra às leituras complementares e demais bibliografias apontadas ao longo do texto para ampliar seus conhecimentos sobre esse processo que integra o trinômio informaçãodecisãoação em saúde Fonte Shutterstock 80 Encerramento do módulo Tratamos ao longo desse módulo do conceito de território e sua relação com o concei to ampliado de saúde do processo de territorialização em si com o reconhecimento desse território para além dos limites administrativos de adscrição dos usuários e do planejamento local com base no diagnóstico e na análise da situação Esse processo de territorialização permite uma aproximação com a realidade da população que se reflete na definição de ações mais adequadas de acordo com a natureza dos proble mas identificados bem como na concentração de intervenções sobre grupos prioriza dos e consequentemente em um maior impacto positivo sobre os níveis de saúde e as condições de vida O propósito fundamental desse módulo é de instrumentalizar os profissionais da Aten ção Básica para que possam reorganizar o processo de trabalho nas unidades de saúde com foco nas prioridades da população adscrita utilizando a territorialização como instrumento para diagnóstico e análise da situação de saúde no planejamento local Sabemos o quanto a proposta aqui desenvolvida demanda das equipes em termos de habilidades e conhecimentos pouco trabalhados na formação em saúde além de dedicação motivação diálogo e tempo É por isso que reforçamos a importância da continuidade da formação profissional por meio da educação permanente que não se dá apenas mediante a realização de cursos e capacitações mas principalmente atra vés da troca de saberes e experiências entre os profissionais que dividem responsabi lidades nas Unidades Básicas de Saúde onde atuam Esperamos que você continue nesse processo de formação profis sional refletindo sobre as possibilidades de mudança das práticas estabelecidas a partir de uma rotina de trabalho pouco transforma dora da realidade Mudar não é fácil O processo de mudança en contra muitas resistências mas as experiências exitosas mostram o quão gratificante é trabalhar em uma perspectiva participativa proativa e reflexiva ainda que contrahegemônica Desejamos a você muito sucesso e muita força para prosseguir no árduo caminho da transformação do nosso Sistema Único de Saú de A transformação começa em cada um de nós Os autores 81 Referências BARCELLOS Christovam de Castro et al Organização espacial saúde e qualidade de vida análise espacial e uso de indicadores na avaliação de situações de saúde Informe Epidemiológico do SUS v 11 n 3 p 129138 julset 2002 Disponível em httparcaicictfiocruzbrbitstreamicict7132BARCELLOSAnalise20 espacial20e20uso20de20indicadoressaude2002pdf Acesso em 7 abr 2016 BATISTELLA Carlos Abordagens Contemporâneas do Conceito de Saúde In FONSECA Angélica Ferreira CORBO Ana Maria DAndrea Org O território e o processo saúdedoença Rio de Janeiro EPSJVFiocruz 2007 p 5186 BATISTELLA Carlos Saúde Doença e Cuidado complexidade teórica e necessidade histórica In FONSECA Angélica Ferreira CORBO Ana Maria DAndrea Org O território e o processo saúdedoença Rio de Janeiro EPSJVFiocruz 2007 p 2549 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Coordenação de Saúde da Comunidade Saúde da Família uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial Brasília Ministério da Saúde 1997 Disponível em httpbvsms saudegovbrbvspublicacoescd0916pdf Acesso em 3 abr 2016 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise de 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estratégia ambiental numa política pública de saúde Ambiente Sociedade v IX n 1 janjun 2006 Disponível em httpwwwscielobr pdfasocv9n1a09v9n1pdf Acesso em 7 mar 2016 MACHADO Mariana Carvalho et al Territorialização como ferramenta para a prática de residentes em Saúde da Família um relato de experiência Revista de Enferm UFPE on line v 6 n 11 p 28517 nov 2012 Disponível em httpwwwrevistaufpebrrevistaenfermagem indexphprevistaarticledownload29604769 Acesso em 9 abr 2016 MAFRA Melissa dos Reis P CHAVES Maria Marta Nolasco O processo de territorialização e a atenção à saúde no Programa Saúde da Família Família Saúde e Desenvolvimento Curitiba v 6 n 2 p 127133 maioago 2004 83 MATUS Carlos Políticas planejamento e governo Tomo II Brasília IPEA 1993 MEDRONHO Roberto A Epidemiologia São Paulo Atheneu 2005 MENDES Eugênio Villaça Org Distrito Sanitário O processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde São Paulo Hucitec 1993 MINAYO Maria Cecília de Souza O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em saúde 9 ed São Paulo Hucitec Rio de Janeiro ABRASCO 2006 MONKEN Maurício BARCELLOS Christovam Vigilância em saúde e território utilizado possibilidades teóricas e metodológicas Cad Saúde Pública Rio de Janeiro v 21 n 3 p 898906 2005 Disponível em httpwwwscielobrpdfcsp v21n324pdf Acesso em 10 mar 2016 MONKEN Maurício BARCELLOS Christovam O Território na Promoção e Vigilância em Saúde In FONSECA Angélica Ferreira CORBO Ana Maria DAndrea Org O território e o processo saúdedoença Rio de Janeiro EPSJVFiocruz 2007 p 177224 MURRAY M BERWICK D Advanced access reducing waiting and delays in primary care EUA Rev JAMA v 289 n 8 p 103540 2003 ORGANIZAÇÃO MUNIDAL DA SAÚDE Estabelecendo um diálogo sobre riscos de campos eletromagnéticos Genebra Organização Mundial da Saúde 2002 Disponível em httpwwwwhointpehemfpublicationsRiskPortuguesepdf Acesso em 2 mar 2016 PEREIRA Maurício Gomes Epidemiologia teoria e prática Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995 PEREIRA Martha Priscila Bezerra BARCELLOS Christovam O território no Programa de Saúde da Família Hygeia Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde Uberlândia v 2 n 2 p 4755 2006 Disponível em httpwwwfcmedubr internatomedicinawpcontentuploads2010072OTERRITC393RIONOPSF1 pdf Acesso em 2 mar 2016 ROUQUAYROL Maria Zélia ALMEIDA FILHO Naomar de Epidemiologia saúde 6 ed Rio de Janeiro Medsi 2003 SANTOS Alexandre Lima RIGOTTO Raquel Maria Território e Territorialização incorporando as relações produção trabalho ambiente e saúde na Atenção Básica à Saúde Trab Educ Saúde Rio de Janeiro v 8 n 3 p 387406 novfev 2011 Disponível em httpwwwscielobrpdftesv8n303pdf Acesso em 7 abr 2016 SILVA José Paulo Vicente da BATISTELLA Carlos GOMES Mauro de Lima Problemas Necessidades e Situação de Saúde uma revisão de abordagens para a reflexão e ação da equipe de saúde da família In FONSECA Angélica Ferreira CORBO Ana Maria DAndrea Org O território e o processo saúdedoença Rio de Janeiro EPSJVFiocruz 2007 p 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Disponível em httpwwwscielobrpdfcscv16n11a12v16n11pdf Acesso em 9 abr 2016 UNASUS Universidade Aberta do SUS Conceitos e ferramentas da epidemiologia Florianópolis UFSC 2010 Disponível em httpsaresunasusgovbracervohandle ARES77 Acesso em 4 mar 2016 85 Minicurrículo dos autores Claudia Flemming Colussi Graduada em Odontologia Mestre em Saúde Pública e Doutora em Odontologia em Saúde Coletiva pela Uni versidade Federal de Santa Catarina UFSC Professora Adjunta do Departamento de Saúde Pública membro do Núcleo de Extensão e Pesquisa em Avaliação em Saúde e docente do quadro permanente do Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Atua na área de Planeja mento Gestão e Avaliação em Saúde com enfoque em atividades de ensino pesquisa e extensão que fazem interface com os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde Endereço do currículo na plataforma lattes httplattescnpqbr2969799668909234 Katiuscia Graziela Pereira Graduada em Enfermagem Especialista em Saúde Pú blica e Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Fe deral de Santa Catarina UFSC Gerente da Gerência de Planejamento Diretoria de Planejamento Informação e Captação de Recursos da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis Atuou na Vigilância Sanitária do Estado de Santa Catarina e no programa de Hepati tes Virais do município de São José Atuou ainda como professora substituta do departamento de enferma gem da UFSC e como tutora da UNASUS no curso de especialização em saúde da família Atua na Saúde Co letiva com ênfase em Planejamento do Sistema Único de Saúde Endereço do currículo na plataforma lattes httplattescnpqbr1061057983240075