Revisão Crítica sobre Treino de Flexibilidade Muscular e Amplitude de Movimento

O TREINO DDA FFLEXIBILIDADE M MUSCULAR EE OO AAUMENTO DDA AMPLITUDE DDE M MOVIMENTO UUMA RREVISÃO CCRÍTICA DDA LLITERATURA THE MUSCULAR FFLEXIBILITY TTRAINING AAND TTHE RRANGE OF MOVEMENT IIMPROVEMENT A CCRITICAL LITERATURE RREVIEW revisão RESUMO O treino da flexibilidade muscular põe em evidência uma série de princípios neurofisiológicos e um conjunto intrincado de propriedades musculares e viscoelásticas São diversos os métodos de estiramento realizados nos contextos clínico e desportivo Apesar da sua utilização ser comum não é usual os pro fissionais de saúde e educação reflectirem sobre as componentes e eficácia dos diversos métodos de estiramento Neste artigo realiza mos uma revisão crítica dos diver sos métodos utilizados no treino de flexibilidade assim como dos prin cípios e parâmetros que com eles se relacionam Daremos especial ênfase aos princípios em que se baseia a facilitação neuromuscular proprioceptiva e os diversos méto dos de relaxamento local como o aquecimento Para além disso te remos em conta os dados revela dores relativos ao paradoxo do Coe ficiente de elasticidade os quais podem ajudar a conceber uma filosofia de intervenção do treino de flexibilidade divergente relativamen te ao que classicamente tem sido defendido e efectivado ABSTRACT The muscular flexibility training put in evidence a train of neurophy siological principals and an intricate amount of muscular and viscous elastic properties There are a lot of stretching methods used on the clinical and sport contexts Despite its common utilization it isnt usual the health and educational profes sionals reflect about the com pounds and efficacy of the diverse stretching methods In this article we realize a critical review about the diverse methods used on the flexibility training as the principles and parameters related with that We will done special emphasis to the principles of the proprioceptive neuromuscular facilitation and the diverse local relaxation methods like warming We will also have in count the revealing data relating to the Elasticity Coefficient paradox witch can help to conceive an inter vention philosophy of the flexibility training different from what it have being defended and practiced AUTORES Luís Filipe dos Santos Coelho 1 1 Fisioterapeuta e Professor de Pilates do Consultório e Clínica de Reabilitação Lda Lisboa O TREINO DDA FFLEXIBILIDADE MUSCULAR EE O AUMENTO DDA AMPLITUDE DDE M MOVIMENTO UUMA REVISÃO CCRÍTICA DDA LLITERATURA 44 55970 PPAALLAAVVRRAASSCCHHAAVVEE estiramento passivo estiramento activo facilitação neuromuscular proprioceptiva aquecimento coeficiente de elasticidade KKEEYYW WOORRDDSS passive stretching active stretching proprioceptive neuromuscular facilitation warming elasticity coefficient data de submissão JJuullhhoo 22000066 data de aceitação M Maaiioo 22000077 60 61 INTRODUÇÃO Conceptualmente a flexibilidade muscular tem sido definida em termos da amplitude de movimento disponível por parte de uma arti culação amplitude essa dependen te da extensibilidade dos músculos Podemos atender à flexibilidade como a habilidade para mover uma articulação ou articulações através de uma amplitude de movimento livre de dor e sem restrições de pendente da extensibilidade dos músculos que permite que estes cruzem uma articulação para rela xar alongar e conter uma força de alongamento 1 p 142 cap 5 O treino de flexibilidade é utilizado cada vez mais frequentemente nos contextos clínico e desportivo tanto na preparação como na conclusão de treinos assim como parte de treinos autónomos que visam o es tiramento global ou a reeducação postural Neste artigo iremos rever os di ferentes tipos de métodos tera pêuticos utilizados para alongar os tecidos moles considerando uma revisão sustentada da literatura tanto no respeitante às diferentes modalidades e variantes de alonga mento como no respeitante aos diferentes parâmetros de estira mento muscular como a frequência e a duração dos estiramentos Iremos igualmente questionar a eficácia de uma série de modali dades de intervenção com vista ao ganho de flexibilidade tendo sempre em conta a literatura existente DESENVOLVIMENTO PROPRIEDADES MECÂNICAS E NEUROFISIOLÓGICAS DOS TECIDOS A flexibilidade está dependente de diversas propriedades mecânicas e neurofisiológicas do tecido con tráctil e do tecido não contráctil As propriedades neurofisiológicas do tecido contráctil estão depen dentes do funcionamento do fuso neuromuscular do órgão tendinoso de Golgi e das fibras neuronais associadas estruturas envolvidas num complexo processo de iner vação recíproca As propriedades mecânicas do tecido muscular dependem dos sarcómeros e respectivas pontes transversas de actina e miosina Quando um músculo é alongado passivamente o alongamento ini cial ocorre no componente elástico em série e a tensão aumenta agu damente Após certo ponto ocorre um comprometimento mecânico das pontes transversas à medida que os filamentos se separam com o deslizamento e ocorre um alon gamento brusco nos sarcómeros 2 Se um músculo é imobilizado na posição alongada por um período prolongado de tempo o número de sarcómeros em série aumenta dando origem a uma forma mais permanente de alongamento mus cular O músculo irá ajustar o seu comprimento com o tempo de mo do a manter a maior sobreposição funcional entre actina e miosina 3 As características mecânicas do tecido mole não contráctil estão dependentes das forças de sobre carga e distensão tecidular sendo que a curva sobrecarga distensão concebe o comportamento dos te cidos perante uma força de defor mação Quando sobrecarregadas inicialmente as fibras de colagéneo alongamse Com sobrecarga adi cional ocorre deformação recupe rável na amplitude elástica Assim que o limite elástico é alcançado ocorre falha sequencial das fibras de colagéneo e no tecido na ampli tude plástica resultando em liber tação de calor e um novo compri mento quando a sobrecarga é libertada 45 O comportamento viscoelástico dos tecidos moles durante um alongamento compõese de uma deformação ou creep expressando se mais precisamente na fluage muscular Tal comportamento mus cular pode ser expresso pela se guinte equação 6 ÍNDICE DE DEFORMAÇÃO FORÇA APLICADA COEFICIENTE DE ELASTICIDADE X TEMPO A deformação muscular será maior em músculos com menor Coefi ciente de elasticidade e estará pro porcionalmente dependente da Força aplicada e do factor Tempo Mais tarde no decorrer deste artigo iremos ter em consideração aquilo que pode ser denominado de paradoxo do coeficiente de elasticidade MÉTODOS DE ESTIRAMENTO Existem três métodos básicos para alongar os componentes contrác teis e não contrácteis da unidade músculotendinosa estiramento passivo inibição activa inclui o estiramento activo e autoalon gamento 1 O autoalongamento pode envolver alongamento passivo ini bição activa ou ambos De seguida iremos precisar os diver sos tipos de alongamento passivo ESTIRAMENTO PASSIVO ESTIRAMENTO PASSIVO MANUAL Este é o tipo de estiramento em que o terapeuta ou instrutor aplica uma força externa ao segmento de modo a alongar os tecidos sem realização de qualquer tipo de esforço por parte do doente ou desportista investigação técnico original opinião revisão estudo de caso ensaio Exploremos seguidamente determi nados parâmetros relativos à efec tuação deste tipo de estiramentos Diversos estudos têm sido reali zados com vista à compreensão do tempo necessário de estiramento com vista à obtenção de uma de formação permanente dos tecidos ou seja ao ganho de flexibilidade A primeira referência data de 1987 7 estudo no qual o alonga mento passivo foi aplicado nos abdutores da anca de indivíduos saudáveis por 15 e 45 segundos e dois minutos na mesma inten sidade Segundo o estudo o alon gamento de dois minutos não apre sentou mais vantagens no aumento da amplitude de movimento que os alongamentos mais prolongados No estudo de Bandy e Irion 8 datado de 1994 foi concluído que um estiramento estático de 30 segundos é mais efectivo que os alongamentos de tempos inferio res mas não mais capaz de produ zir melhorias na amplitude de movi mento que o estiramento de 60 segundos Bandy et al 9 concluíram também que não há vantagens adicionais na realização de estiramentos com tempos superiores a 30 segundos de duração Para além disso de monstraram que não é vantajosa a passagem da frequência de estiramento de uma para três vezes por dia À semelhança dos estudos ante riores Roberts e Wilson 10 também estudaram os tempos de estira mento estático e passivo em jovens desportistas Concluíram que esti ramentos de 15 segundos eram mais vantajosos que estiramentos de tempos inferiores A única investigação com vista ao estudo de tempos de alongamento realizada em indivíduos idosos cor responde ao estudo de Feland et al 11 Neste estudo foi demonstra do haver vantagens na realização de estiramentos longos até 60 segundos de duração Os autores explicaram os resultados com a necessidade de sujeitos mais ido sos com menor elasticidade teci dular necessitarem de períodos mais prolongados de tempo para conseguirem a máxima deformação das suas estruturas musculares Um estudo recente 12 apontou para os mesmos resultados em termos de ganhos de amplitude de movimento tanto com um estira mento de 30 segundos de duração como com diversos estiramentos de cinco segundos de duração Há uma necessidade premente de estudar mais profundamente os tempos necessários à realização de estiramentos principalmente no respeitante àqueles que são pro gressivos e globais Por exemplo o trabalho de fisioterapia de cadeias musculares previsto no método de Mézières 13 Reeducação Postural Global e Stretching Global Activo 14 e método de Busquet 15 advoga a realização de estiramentos muito prolongados no tempo O trabalho de alongamento realizado nestes métodos respeita escrupulosamen te a fórmula da fluage muscular apresentada no capítulo anterior Segundo o que a fórmula prediz Souchard 16 defende as duas seguin tes premissas relativas ao trabalho passivo de alongamento 1 Quanto mais prolongamos o tem po de alongamento mais signi ficativo é o comprimento ganho Para ser eficaz é preciso então praticar posturas de alongamen to prolongadas no tempo não alongamentos bruscos 2 Quanto mais aumentamos o tem po de alongamento mais pode mos diminuir a força de tracção A lentidão dos alongamentos associada à moderação das trac ções permite todas as descom pressões articulares só tracções manuais suaves e prolongadas é que permitem o tensionamento progressivamente global das ca deias musculares Em última análise tanto a inten sidade quanto a duração do alonga mento dependem da tolerância do paciente ou desportista e da resistência física do terapeuta ou instrutor Um alongamento manual de baixa intensidade aplicado pelo maior tempo possível será mais confortável e mais prontamente tolerado pelo indivíduo resultando igualmente em mais resultados com maior controlo e segurança do processo de treino 17 ESTIRAMENTO ESTÁTICO VS ESTIRAMENTO BALÍSTICO Como vimos um alongamento man tido por um período mínimo de tempo significa um conjunto amplo de resultados no respeitante ao ganho de amplitude articular A dependência do factor tempo diz respeito não só à variável tempo ral prevista na fórmula de fluage muscular como também a factores de natureza neuromotora Referimo nos à acção do reflexo miotático de encurtamento ligado à sensibi lidade do fuso neuromuscular É bem sabido que um estiramento deve ser suficientemente lento e prolongado de modo a se conseguir vencer a tendência que o músculo apresenta para encurtar no mo mento do alongamento por acção do reflexo miotático 1 Por essa razão de natureza teo rética actualmente é rara a inves tigação realizada em torno dos estiramentos ditos balísticos Estes são alongamentos bruscos de r RReevviissttaa ddee DDeessppoorrttoo ee SSaaúúddee da Fundação Técnica e Científica do Desporto 62 63 alta intensidade realizados a gran de velocidade Como tal são esti ramentos menos seguros e pro vavelmente menos eficazes em termos do aumento de amplitude de movimento A tensão ocasiona da no músculo derivada da grande velocidade de estiramento e como tal da estimulação do reflexo mio tático compreende cerca do dobro da tensão ocasionada com o esti ramento estático 18 Na literatura pode ser encontrado um estudo de 1993 19 segundo o qual o alon gamento balístico é menos eficaz do que o alongamento estático na melhoria da elasticidade muscu lar Para além disso o estiramento balístico tem demonstrado não pos suir mais vantagens na preparação para o treino de força explosiva relativamente ao estiramento es tático 2021 ESTIRAMENTO PASSIVO MECÂNICO PROLONGADO Corresponde ao tipo de alonga mento mantido por períodos pro longados de tempo conseguido por meio da aplicação de uma força externa de baixa intensidade usan dose o peso do próprio paciente ou sistemas mecânicos como tracção pesos sistema de polias splints dinâmicos ou gessos É o tipo de estiramento utilizado em muitas situações de patologia contraturante ou em situações de patologia neurológica com pre sença de hipertonia e consequente encurtamento eou mesmo defor midade segmentar ortopédica O parâmetro tempo de alongamen to é concebido como um dos mais importantes a ter em conta neste tipo de estiramentos Vários estudos têm sugerido que um período de 20 minutos ou mais é necessário para que o alonga mento resulte numa melhoria da amplitude articular quando se uti liza um alongamento mecânico pro longado de baixa intensidade 222324 Bohannon 22 avaliou a efectividade de um alongamento de oito minutos dos ísquiotibiais em comparação com 20 minutos ou mais usando um sistema de polias O alongamen to de oito minutos levou somente a um pequeno aumento na flexi bilidade dos ísquiotibiais que foi perdida num espaço de 24 horas Sugeriuse que um alongamento de 20 minutos ou mais seria neces sário para aumentar efectivamente a amplitude de movimento numa base mais permanente Foram igualmente relatados aumentos significativos na amplitude de movi mento de indivíduos saudáveis que tinham retracções em membros inferiores usandose somente 10 minutos de alongamento mecânico prolongado de baixa intensidade 25 Bohannon e Larkin 26 usaram igual mente um regime de prancha ortos tática com calço posicionando os doentes em pé durante 30 minutos diários tendo conseguido aumentar a amplitude dos flexores dorsais do tornozelo em pacientes com problemas neurológicos O alongamento prolongado de baixa intensidade e um aumento na am plitude podem também ser conse guidos mediante a utilização de um splint dinâmico utilizado durante oito a 10 horas 27 A utilização de gessos tem sido relatada sobretudo nos casos de distúrbios neurológicos do primeiro neurónio A imobilização gessada é frequente mente utilizada em crianças com paralisia cerebral principalmente numa fase do tratamento que pro cede a administração de toxina botulínica 28 ou outros fármacos Booth Doyle e Montgomery 29 estu daram a utilização de imobilização gessada curta abaixo do joelho em adultos com lesão cerebral AVC com o intuito de reduzirem a deformação em equino da tíbio társica gerada pelo padrão espás tico de flexão plantar Os autores verificaram que todos os utentes apresentaram relevantes melho rias da amplitude de flexão dorsal da tíbiotársica e uma diminuição da espasticidade dos flexores plan tares Cusick 30 realizou um estudo de caso único numa criança com diplegia espástica tendo obtido uma melho ria no comprimento muscular dos ísquiotibiais após 45 dias de utili zação de gessos longos Antes do tratamento a criança apresentava um flexum de ambos os joelhos de 40 0 Após a utilização de imobi lização gessada intervalada por ajustamentos na amplitude de colo cação da tala gessada a criança já era capaz de realizar a completa extensão do joelho direito tendose mantido um flexum residual de 5 0 do joelho esquerdo Ada e Canning 31 referem melhorias na amplitude de flexão dorsal da tíbiotársica noutros estudos em crianças com paralisia cerebral Cottalorda Gautheron Metton Charmet e Chavier 32 chegaram a conclusões similares num estudo de caso único numa criança com lesão cerebral Porém após cerca de 18 meses sem utilização de imobilização gessada registouse uma recorrência da deformidade em equino Apesar de Brouwer Wheeldon e StradiottoParker 33 terem constado num estudo realizado em crianças com paralisia cerebral que após uma imobilização gessada de três semanas os flexores plantares não apresentavam alteração da força muscular é amplamente reconhe cido que a imobilização prolongada investigação técnico original opinião revisão estudo de caso ensaio pode levar à fraqueza muscular com consequente alteração da função e da marcha 34353637 sendo como tal contraindicada a utili zação de gessos por tempos muito prolongados Por fim devemos referirmonos igualmente à utilização de talas e ortóteses as quais permitem a manutenção do segmento numa posição de alongamento por perío dos variavelmente longos promo vendo o alinhamento segmentar e postural Não devemos esquecer a prolífica quantidade de literatura dedicada às ortóteses e material ortopédico complexo destinado à correcção postural e de deformida des específicas A análise da lite ratura respeitante a esse tipo de material não compreende um objec tivo deste artigo No entanto apre sentamos de seguida alguns estu dos relativos à utilização de ortó teses simples com vista ao trata mento de contraturas tabela 1 Mudanças plásticas em tecidos contrácteis e não contrácteis po dem ser a base das melhorias per manentes ou a longo prazo na flexibilidade 22 Quando os músculos são mantidos numa posição alon gada durante várias semanas são acrescentados sarcómeros em série 34 Quando tecidos conectivos não contrácteis são alongados com uma força de alongamento prolon gada de baixa intensidade ocorre deformação plástica e o compri mento tecidular aumenta 44243 ESTIRAMENTO MECÂNICO CÍCLICO Starring et al 44 usou o termo esti ramento cíclico para descrever um tipo de alongamento repetitivo aplicado por meio de um dispositivo mecânico Os autores compararam a utilização de um alongamento cíclico usando uma força mecânica de alongamento de 10 segundos no final da amplitude seguido de um breve repouso com um estira mento mecânico estático A intensi dade da força de alongamento era limitada pelo nível de tolerância do doente e pela habilidade para se manter relaxado Os procedimentos de alongamento foram aplicados aos músculos ísquiotibiais de parti cipantes saudáveis durante 15 mi nutos por dia ao longo de cinco dias consecutivos Foram registados au mentos significativos na extensibi lidade dos ísquiotibiais mais signifi cativos no método cíclico de estira mento quando foi tida em conta a análise de variáveis precisas Para além disso os participantes relata ram que o alongamento cíclico era mais confortável e mais tolerável que o alongamento mantido Este estudo sobre o alongamento cíclico demonstra a importância de impor um alongamento prolongado sobre os músculos retraídos e o tecido conectivo de modo a se con seguir uma deformação plástica e alongamento eficaz dos tecidos O alongamento prolongado é mais indicado de modo a se conseguirem ganhos a longo prazo na amplitude de movimento O alongamento mecânico prolon gado seja cíclico ou mantido pa rece ser mais efectivo que o alon gamento passivo manual porque a força de alongamento é aplicada durante muito mais tempo do que seria suportável e viável com o alongamento manual 1 INIBIÇÃO ACTIVA A inibição activa referese a técni cas nas quais o paciente relaxa reflexamente o músculo a ser alon gado antes da manobra de alonga mento Isso pode ser conseguido através de técnicasprincípios de Facilitação Neuromuscular Proprio ceptiva PNF ou através do esti ramento activo ESTIRAMENTO ACTIVO É o tipo de estiramento em que o sujeito alonga o músculo ou grupo muscular por meio da contracção r RReevviissttaa ddee DDeessppoorrttoo ee SSaaúúddee da Fundação Técnica e Científica do Desporto Bonnuti et al 38 Adultos com contratura do cotovelo flexum Ortótese de extensão do cotovelo Melhoria na amplitude de extensão do cotovelo em todos os indivíduos Amostra Autores Tipo dde OOrtótese Efeito Steffen e Mollinger 39 Crianças com diplegia espástica encurta mento dos ísquioti biais e tricípete sural Ortótese acima do joelho Efeitos positivos após 5 meses de utilização 3 horas por dia 5 dias por semana James et al 40 Crianças com para lisia cerebral encurta mento dos ísquioti biais e tricípete sural Ortótese acima do joelho Efeitos positivos com utilização durante 3 meses uma hora por dia 7 dias por semana Gelinas et al 41 22 adultos com AVC contratura do cotovelo Ortótese de extensão e de flexão 11 dos 22 indivíduos tiveram aumento da amplitude de movimento 30 0130 0 TTAABBEELLAA1 Alguns estudos realizados acerca da utilização de ortóteses no tratamento de contraturas 64 65 dos músculos antagonistas a es tes Este tipo de estiramento põe em evidência os princípios da inibição recíproca a contracção de determinado músculo ou conjunto de músculos provoca o relaxa mento do músculo ou músculos que estão a ser alongados É um tipo de estiramento diferente do estiramento passivo sendo que é impossível obterse uma defor mação adicional com este tipo de estiramento e como tal não pro duz os mesmos resultados que o estiramento com apoio manual ou mecânico 45 Por outro lado o estudo de Win ters et al 46 o qual comparou o efeito do estiramento passivo e do estiramento activo sobre a flexibi lidade dos flexores da anca em indivíduos com limitação da exten são da anca determinou que tanto o estiramento activo como o esti ramento activo produziram resul tados análogos em termos do au mento da amplitude extensora Os autores referem que tal pode ser devido à facilidade de ganho de amplitude por parte de tal grupo muscular flexores da anca sendo que provavelmente os resultados poderiam ser muito diferentes se o grupo testado constituísse por exemplo os ísquiotibiais TÉCNICAS DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA O PNF clássico ou tradicional supõe a realização de um treino mediante a realização de padrões diagonais de movimento nos quais intervêm princípios como a facilitação moto ra o contacto manual preciso e a resistência máxima 47 Assim sendo quando nos referimos ao PNF como forma de trabalho de flexibilidade não estamos na realidade a referenciar o PNF clás sico mas sim técnicas específicas do PNF que fazem uso da fisiologia dos órgãos tendinosos de Golgi Clinicamente os terapeutas têm assumido que a contracção antes do alongamento leva a um rela xamento reflexo acompanhado por uma diminuição na actividade elec tromiográfica no músculo retraído 1 Pelo facto de mediante a activação do reflexo tendinoso de Golgi ou reflexo miotático inverso as estru turas musculares relaxarem após a sua contracção tanto o holdrelax quanto o contractrelax têm sido continuamente estudados muitas vezes comparativamente a outras técnicas de estiramento no res peitante ao ganho de amplitude de movimento Se o relaxamento muscular tem sido referido continuamente como a razão pela qual existe um maior progresso na amplitude de movi mento com a utilização do PNF veremos mais tarde quando falar mos de outras formas de relaxa mento muscular ex calor e do paradoxo do Coeficiente de elastici dade que é possível que tudo o que tem sido até agora aceite de forma muitas vezes acrítica esteja errado Importa referir o artigo de Chal mers 48 que aponta para questões de grande relevância relativamente à base teorética da utilização do PNF como forma de estiramento O autor estudou minuciosamente a teoria neurofisiológica das técnicas de estiramento de PNF Os dados obtidos não suportam a acepção clássica de que as técnicas de PNF nomeadamente da contracção pré via do músculo a estirar produzam o relaxamento da musculatura es tirada Na realidade a seguir à contracção do músculo a estirar a resposta de inibição do reflexo tónico de estiramento dura somen te um segundo Segundo os dados do autor a diminuição da resposta do músculo a estirar relativamente ao reflexo miotático a seguir à contracção muscular não é devida investigação técnico original opinião revisão estudo de caso ensaio Sady et al 49 Grupo controlo n10 Estiramentos balísticos n11 Estiramentos estáticos n10 e PNF n12 3 diassemana 6 semanas de programa Melhores resultados com PNF do que com outros métodos e mais nos músculos ísquiotibiais AmostraMétodos Autores Efeitos Lucas e Koslow 50 N63 universitários Estiramentos estáticos dinâmicos e PNF sobre músculos ísquiotibiais e gémeos 3xsemana 21 dias Todos os métodos produziram resultados no aumento das amplitudes Wallin et al 51 N47 sexo masculino 4 grupos 3 grupos com contractrelax modificado n10 para cada 1x 2x e 3xsemana e 1 grupo com estiramentos balísticos 30 dias de programa Contractrelax melhor que estiramentos balísticos Melhores resultados com maior frequência de treino Cornelius et al 52 N120 sexo masculino 4 grupos 3 grupos com PNF modificado PCP 3PIECP e 3PIFCP e 1 grupo com estiramento passivo Maior amplitude de movimento observada nos grupos de PNF TTAABBEELLAA2 Estudos clássicos sobre os efeitos do PNF na amplitude de movimento à activação dos órgãos tendinosos de Golgi como tem sido comum mente aceite mas sim devido à existência de um prévio mecanismo de inibição présináptica do sinal sensorial do fuso neuromuscular Assim sendo a deformação adi cional adviria não da acção do re flexo tendinoso de Golgi e posterior relaxamento tecidular mas sim da mera inibição do reflexo de Hoff mann permitindo como tal uma maior progressão em termos de amplitude articular Para além das explicações de natureza neurofisio lógica o autor referindo que estas são provavelmente insuficientes para explicar os resultados obtidos com o PNF aponta para explica ções de outras naturezas como por exemplo o facto de o estira mento com PNF ser mais tolerável para o doente ou desportista Não fazemos no entanto grandes considerações sobre os possíveis mecanismos viscoelásticos envol vidos no PNF Isto porque sendo que as estruturas moles se apre sentam como mais relaxadas após a contracção do músculo a estirar entramos mais uma vez no para doxo do Coeficiente de elasticidade o qual como veremos aponta para uma ausência de vantagens no aumento da amplitude de movi mento com o aumento directo da elasticidade muscular Sendo assim consideramos que os efeitos do PNF serão de natureza fundamentalmente neurofisiológica e não muscular mesmo que o pro cesso seja diferente daquilo que até agora tem sido considerado Não obstante as razões pelas quais o PNF fornece os seus resultados apresentamos seguidamente di versos estudos encontrados na literatura que apresentam essa evidência para além de compa rarem as técnicas de PNF com outras de estiramento muscular tabelas 2 e 3 Dos estudos apresentados pode mos constatar que houve um pro gresso nas metodologias desde as investigações mais antigas até às mais recentes Em termos gerais observase a existência de grandes vantagens na utilização do PNF em termos do aumento da amplitu de de movimento Estas vantagens tendem a ser maiores na técnica contractrelax e quando são rea lizadas contracções isométricas mais prolongadas r RReevviissttaa ddee DDeessppoorrttoo ee SSaaúúddee da Fundação Técnica e Científica do Desporto TTAABBEELLAA3 Estudos recentes sobre os efeitos do PNF na amplitude de movimento Spernoga et al 53 N30 sexo masculino 2 grupos um grupo controlo e um grupo ex perimental O grupo experimental recebeu cinco estiramentos de holdrelax modificado A sequência de cinco estira mentos de holdrelax produziram mais resultados na flexibilidade dos ísquiotibiais que se manti veram durante seis minutos depois de finalizado o protocolo AmostraMétodos Autores Efeitos Ferber et al 54 24 adultos 3 grupos estiramentos estáticos contract relax e contractrelax do agonista Método agonist contractrelax com melhores resultados de amplitude de movimento e maior actividade electromiográfica Porém os efeitos não parecem terse devido ao relaxamento do músculo estirado Rowlands et al 55 43 raparigas 3 grupos 1 grupo com PNF 5 contracções isométricas 1 grupo com PNF 10 contracções isométricas e grupo controlo Melhores resultados nos grupos PNF relativamente ao controlo Um maior número de contracções isométricas no PNF produz maiores ganhos de flexibilidade Feland et al 56 N72 sexo masculino 4 grupos 1 grupo controlo 1 grupo PNF com 120 de contracção isométrica 1 grupo PNF com 260 de contracção isométrica e 1 grupo PNF com 100 de contracção isométrica Os grupos PNF apresentaram todos melhores resultados de ampli tude de movimento dos ísquiotibiais que o grupo controlo Não se verifi caram diferenças entre os diversos grupos PNF contractrelax diferentes níveis de contracção Davis et al 57 19 jovens adultos 4 grupos Grupo 1 n5 realizou auto alongamento Grupo 2 n5 realizou estiramentos estáticos grupo 3 n5 utilizou PNF e grupo 4 é o grupo de controlo Todos os grupos experimentais receberam estiramentos de 30 segundos 3x semana durante 4 semanas Em todos os grupos experimentais houve aumento da amplitude de movimento dos ísquiotibiais para além da linha de base Mas so mente o grupo dos estiramentos estáticos apresentou resultados significativos quando comparados com o grupo de controlo Decicco e Fisher 58 30 participantes ambos os sexos foram divididos em 3 grupos n10 para cada grupo PNF contractrelax grupo PNF holdrelax e grupo de controlo Programa 2x por semana 6 semanas Melhoria na amplitude de movi mento do ombro nos grupos expe rimentais relativamente ao grupo de controlo O grupo contractrelax obteve ganhos de amplitude ligeiramente superiores ao grupo holdrelax 030 0 de diferença 66 67 Em alguns estudos começa já a questionarse se a base dos resul tados está realmente na produção de um maior relaxamento no mús culo a estirar ou seja naquele que produziu contracção Se a base dos resultados estiver somente na obtenção de um maior relaxa mento muscular é de esperar que a realização de estiramentos em músculos previamente aquecidos resulte também em resultados observáveis na amplitude de movi mento É disso que iremos falar de seguida O CALOR NO TREINO DA FLEXIBILIDADE O aquecimento do tecido mole realizado antes do alongamento permitirá aumentar a extensibili dade dos tecidos encurtados Mús culos aquecidos relaxam e alongam se mais facilmente tornando o alongamento mais confortável para o paciente À medida que a tem peratura do músculo aumenta a quantidade de força requerida para alongar os tecidos contrác teis e não contrácteis e o tempo durante o qual a força de alonga mento precisa de ser aplicada diminuem Com o aumento da tem peratura intramuscular o tecido conectivo cede mais facilmente ao alongamento e a sensibilidade dos órgãos tendinosos de Golgi aumen ta o que leva a uma maior inibição muscular 59 Para além disso o aquecimento também minimiza a probabilidade de microtraumas aos tecidos moles durante o alongamento e desse modo pode diminuir a dor muscu lar tardia que ocorre após os exer cícios 60616263 O aquecimento pode ser consegui do com calor superficial ou pro fundo aplicado aos tecidos moles antes ou durante o alongamento Exercícios de baixa intensidade feitos antes do alongamento au mentarão a circulação para os tecidos moles e aquecerão os te cidos a serem alongados Embora os resultados dos estudos possam diferir uma caminhada curta exer cícios não fatigantes em bicicleta estacionária ou alguns minutos de exercícios activos para os membros superiores podem ser usados para aumentar a temperatura intramus cular antes de se iniciar actividades de alongamento 646566 Sendo assim seja através do aque cimento directo seja por meio de exercícios de aquecimento o alon gamento deve segundo os argu mentos precedentes que são na realidade clássicos argumentos coerentes ser precedido de aque cimento Veremos de seguida que todo o conteúdo anteriormente explanado é fundamentalmente teorético e especulativo Neste momento do artigo a opção mais legítima de desenvolvimento conteudístico será apresentarmos uma sinopse dos estudos efectuados acerca do efeito do aquecimento no treino de flexibilidade e ganho de amplitude de movimento tabela 4 Pela observação da tabela 4 é pos sível constatar que há dois estudos que apontam para melhores resul tados na flexibilidade por se realizar uma forma de aquecimento profun do Knight et al 70 Draper et al 72 e um estudo que aponta para resul tados semelhantes no respeitante à realização de aquecimento activo Wenos e Konin 73 De resto todos os outros estudos infirmam aquilo que classicamente tem sido admi tido ou seja que o aquecimento prévio ao treino de flexibilidade melhora o nível permanente de deformação muscular É no mínimo uma questão que tem de ser estudada com mais afinco Por outro lado devemos questionar se um possível efeito do calor na flexibilidade estará só relacionado com o relaxamento tecidular ou se não estará rela cionada com factores de natureza neuromuscular E a mesma ques tão se aplica no respeitante aos diferentes métodos e técnicas de relaxamento global ou a técnicas mais específicas como a massa gem seja realizada de forma autó noma seja realizada previamente ao treino de flexibilidade Contudo a questão do relaxamento produzido através do calor da massagem ou do PNF se é mesmo de relaxamento que se trata ex pressase num aumento da elasti cidade muscular algo que como veremos de seguida é controverso no respeitante ao aumento da flexibilidade a longo prazo O PARADOXO DO COEFICIENTE DE ELASTICIDADE Classicamente tem sido conside rado que os efeitos do PNF do aquecimento prévio da massagem e até mesmo dos fármacos mio relaxantes são comuns no que implicam de relaxamento dos mús culos a serem estirados O rela xamento expressase num aumento da elasticidade muscular e esse aumento implica uma maior defor mação a curto termo Tem sido assumido que esta mesma defor mação num tempo imediato resulta num maior ganho de flexibilidade em termos mais permanentes Porém tal pode estar longe da realidade Tudo se resume à fórmula de fluage muscular que passamos a rever Índice de deformação Força aplicada Coeficiente de elasticidade x Tempo investigação técnico original opinião revisão estudo de caso ensaio Acontece que quanto maior o Coe ficiente de elasticidade ou seja quanto mais elástico o corpo é menos comprimento ele ganhará O Índice de deformação ou fluage muscular depende proporcional mente da força e tempo de esti ramento Porém se a elasticidade for maior algo que poderá ser con seguido à custa do relaxamento das fibras musculares então a verda deira deformação tecidular ou o ganho permanente de amplitude é menor Quanto mais rígido um cor po estiver maior o ganho de ampli tude este mesmo corpo obterá Citando Souchard 16 aliás um dos poucos visionários desta questão as implicações práticas do para doxo vigente são interessantes pois isto significa que qualquer aquecimento muscular melhoran do artificial e provisoriamente a flexibilidade aumenta o Coeficiente de elasticidade O músculo dará a impressão de alongarse com mais facilidade mas após o alongamento o comprimento ganho será menor É portanto a frio que se deve pro ceder aos alongamentos p 90 Isto pode explicar a falta de evi dência relativa à eficácia dos méto dos de aquecimento e relaxamento prévios ao treino de estiramento no aumento da flexibilidade dos tecidos musculares Por outro lado no respeitante ao PNF já vimos que é muito provável que os resul tados obtidos com o método pos sam não ser devidos ao relaxamen to produzido no músculo a estirar se é que se produz algum tipo de relaxamento mediante a realização dessas técnicas mas sim devidos a mecanismos neuromusculares precisos como a inibição do refle xo de Hoffmann eventualmente alguns destes mecanismos também poderão estar presentes aquando da utilização de outras técnicas como a massagem r RReevviissttaa ddee DDeessppoorrttoo ee SSaaúúddee da Fundação Técnica e Científica do Desporto TTAABBEELLAA4 Estudos sobre o efeito do calor no treino de flexibilidade Williford et al 67 51 estudantes 3 grupos um grupo que correu e depois realizou estiramentos um grupo que só realizou estiramentos e um grupo de controlo Testes reali zados para as amplitudes do ombro ísquiotibiais tronco e anca antes e depois de 9 semanas Os resultados não suportam a ideia de que o aquecimento dos músculos antes dos esti ramentos resulta em maiores amplitudes de movimento AmostraMétodos Autores Efeitos Cornelius e Hands 68 N54 sexo feminino 2 grupos rea lizaram aquecimento exercícios e um grupo de controlo Após o aquecimento todos os grupos efectuaram treino de estiramentos mediante PNF modificado Não se registaram diferenças nas amplitudes articulares comparando os grupos de aquecimento com o grupo de controlo Burke et al 69 N45 1825 anos de idade 3 grupos que efectuaram treino de flexi bilidade com PNF um grupo controlo um grupo após 10 minutos de imersão em água fria e um grupo após imersão em água quente 5 dias de procedimento Todos os grupos apresentaram melhorias no comprimento muscular dos ísquiotibiais Não se encontraram diferenças entre os grupos Knight et al 70 N97 idade média de 276 anos limitações na flexão dorsal do tornozelo 5 grupos grupo 1 grupo de controlo não realizou o protocolo de estiramentos os grupos experimentais realizaram um protocolo de estiramentos 3x semana durante 6 semanas grupo 2 só esti ramentos grupo 3 exercício activo antes dos estiramentos grupo 4 calor superficial antes dos estiramentos grupo 5 ultrasons modo contínuo durante 7 min antes dos estiramentos Todos os grupos experimentais apresentaram uma melhoria na amplitude activa e passiva de movimento O grupo que realizou ultrasons prévios ao protocolo de estiramentos teve os maiores ganhos de flexibilidade de Weijer et al 71 N56 1842 anos de idade com limitação dos ísquiotibiais 4 grupos 1 aquecimento exercícios e estira mento estático 2 apenas estiramento estático 3 apenas aquecimento exercícios 4 grupo controlo Um aumento na amplitude dos ísquiotibiais foi obtido nos grupos do estiramento Não se verificaram diferenças com a realização de exercício prévio aos estiramentos Draper et al 72 N30 idade média de 215 anos com ísquiotibiais encurtados 3 grupos diatermia estiramentos diatermia simulada estiramentos grupo controlo Melhoria na amplitude dos ísquiotibiais no grupo diatermia estiramentos Wenos e Konin 73 N12 idade média de 253 anos Um grupo com aquecimento activo e um grupo com aquecimento passivo calor superficial ambos realizaram posterior mente estiramentos através de PNF O grupo que efectuou aquecimento activo teve os melhores resultados em termos de flexibilidade Zakas et al 74 N18 adolescentes 3 grupos um grupo realizou aquecimento um grupo realizou aquecimento estiramentos passivos e o último grupo realizou somente estiramentos passivos Melhorias na flexibilidade nos grupos que realizaram estiramentos O grupo que realizou aquecimento antes dos estiramentos não apresenta melhores resultados 68 69 CONCLUSÃO A investigação em torno da temá tica da flexibilidade está longe de ser suficiente ao contrário do que possamos especular Os mecanis mos neurofisiológicos e musculares que regem a teoria implicada no treino de flexibilidade estão muitas vezes em contradição sendo que por um lado certos mecanismos neuromusculares poderão explicar a efectividade de certas técnicas de estiramento e por outro o pa radoxo do Coeficiente de elastici dade levanos a questionar certos modelos classicamente aceites e a aceitar métodos e formas de trabalho menos preconizados Dentro das diversas modalidades de estiramento muscular os pro tocolos efectivados estarão depen dentes em última análise do que for considerado pelo terapeuta ou instrutor o mais sensato para cada caso Por outro lado não restam dúvidas relativamente a certos dados va lores e parâmetros sendo que é certo por exemplo que o estira mento controlado prolongado e sem dor é preferível ao estiramento balístico e sem controlo CORRESPONDÊNCIA Luís Filipe dos Santos Coelho Av Coronel Eduardo Galhardo nº 28 5º dto 1170105 Lisboa Portugal Contacto 963304478 Email coelholewisgmailcom REFERÊNCIAS 1 Kisner C Colby L 1998 Exer cícios terapêuticos fundamentos e técnicas 3ª edição São Paulo Editora Manole Ltd a 2 Flitney FW Hirst DG 1978 Cross bridge detachment and sar comere give during stretch of active frogs muscle J Physiol 276 449465 3 Tardieu C Tabary JC Tabary C Tardieu G 1982 Adaptation of connective tissue length to immobi lization in the lengthened and shor tened position in cat soleus muscle J Physiol Paris 78214220 4 Threlkeld AJ 1992 The effects of manual therapy on connective tissue Phys Ther 72 893902 5 Tillman LJ Cxummings GS 1992 Biologic mechanisms of connective tissue mutability In Currier DP Nelson RM Eds Dynamics of hu man biologic tissues Philadelphia FA Davis 6 Etnyre BR Abraham 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