Artigo acupuntura na Neurofisiologia da Dor Revisão Bibliográfica

REVISÃO DE LITERATURA ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Tiago Fernandes Alvarenga 106 Norte Alameda 13 15 CEP 77006066 PalmasTO Email tiagoalvarenga89hotmailcom Recebido 14 de Setembro de 2013 aceito 25 de Agosto de 2014 Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica Action of acupuncture on the neurophysiology of pain a literature review Tiago Fernandes Alvarenga1 Camila Gonçalves Amaral2 Claudia Pivetta Steffen3 RESUMO 1 Pósgraduando em Acupuntura Chinesa pelo Instituto de Excelência em Educação e SaúdeIEES Universidade Luterana do BrasilULBRA PalmasTO Brasil Email tiagoalvarenga89hotmailcom 2 Fisioterapeuta Pósgraduanda em Acupuntura Chinesa pelo Instituto de Excelência em Educação e SaúdeIEES Universidade Luterana do BrasilULBRA PalmasTO Brasil Email camila20amaralgmailcom 3 Fisioterapeuta PósGraduada em Acupuntura Chinesa pelo Instituto Mineiro de Estudos SistêmicosIMES Universidade Federal de Santa MariaRS Brasil Email claudiasteffenuolcombr Introdução A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa MTC utilizada desde 2000 a 3000 anos antes de Cristo que consiste na inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do corpo com o objetivo de produzir efeitos terapêuticos ou analgésicos Objetivo Verificar a ação da acupuntura sobre a neurofisiologia da dor e seus mecanismos Material e Método Realizouse uma revisão de literatura sobre a ação da acupuntura sobre a neurofisiologia da dor e seus mecanismos com o emprego dos descritores acupuntura neurofisiologia e dor Foram utilizados periódicos de livre acesso disponíveis nas bases de dados científicas Medline Lilacs Bireme e Scielo na língua portuguesa publicados entre 1998 e 2013 Resultados Os resultados demonstraram que além de uma redução da dor pósoperatória houve a manutenção da frequência cardíaca e da pressão arterial dos pacientes submetidos a cirurgias fatores estes bastante favoráveis para a recuperação póscirúrgica Considerações Finais A acupuntura mostrase como uma terapia alternativa e coadjuvante no controle da dor por possuir mínimos efeitos adversos e reduzidas contraindicações Descritores Acupuntura Neurofisiologia Dor ABSTRACT Introduction Acupuncture is a technique of traditional Chinese medicine TCM used from 20003000 BC which involves inserting fine needles at specific anatomical points on the body with the goal of producing therapeutic or analgesic effects Objective To assess the effect of acupuncture on the neurophysiology of pain and its mechanisms Methods We performed a literature review on the effect of acupuncture on the neurophysiology of pain and its mechanisms with the use of descriptors acupuncture neurophysiology and pain Open access journals available in scientific databases Medline Lilacs SciELO and BIREME in Portuguese published between 1998 and 2013 were used Results The results showed that in addition to a reduction in postoperative pain there was maintenance of heart rate and blood pressure of patients undergoing surgery these factors quite favorable for postsurgical recovery Final Thoughts Acupuncture shows up as an alternative and adjunctive therapy for pain control by having minimal adverse effects and contraindications reduced Descriptores Acupuncture Neurophysiology Pain Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 30 INTRODUÇÃO A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa MTC utilizada desde os primórdios Há relatos de sua utilização desde 2000 a 3000 anos antes de Cristo Seu emprego consiste na inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do corpo com o objetivo de produzir efeitos terapêuticos ou analgésicos12 Entretanto os mecanismos neurofisiológicos envolvidos precisam ser melhor esclarecidos O objetivo do presente estudo foi verificar a ação da acupuntura sobre a neurofisiologia da dor e seus mecanismos Neste contexto o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura acerca de prevalência de dor lombar crônica em trabalhadores de enfermagem MATERIAL E MÉTODO Realizouse uma revisão de literatura sobre a ação da acupuntura sobre a neurofisiologia da dor e seus mecanismos Foram utilizados periódicos de livre acesso disponíveis nas bases de dados científicas Medline Lilacs Bireme e Scielo na língua portuguesa publicados entre 1998 e 2013 A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando às terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde Os descritores utilizadas na busca foram acupuntura neurofisiologia e dor Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram a abordagem da acupuntura e suas técnicas sobre a neurofisiologia da dor e seus mecanismos Estudos que explicavam manifestações clínicas de forma isolada também foram utilizados como referência para este trabalho Foram excluídos estudos que abordavam outras técnicas funcionais para a dor que não a acupuntura e suas técnicas Este trabalho não foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa por se tratar de uma revisão de literatura REVISÃO DA LITERATURA História da acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa MTC utilizada a cerca de 3000 anos antes de Cristo12 A palavra acupuntura é de origem latina e significa acusagulha e puncturapicada portanto trata se da inserção de agulhas em pontos específicos da pele chamados acupontos com o objetivo de cura e prevenção de doenças3 A acupuntura se difundiu para os países da Europa em 1934 através de Soulié de Morant um cônsul da França que morava em Xangai e que presenciou inúmeros casos de cura através da técnica o que chamou sua atenção para a sua efetividade Na sequência houve a difusão da técnica por toda Europa através dos jesuítas em meados do século XVI Porém foi a partir de 1970 que esta passou a ser estudada especialmente por seus efeitos analgésicos12 Acupuntura consiste na inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do corpo com o objetivo de produzir efeitos terapêuticos ou analgésicos A MTC baseiase nas teorias do YinYang e dos Cinco Elementos Segundo seus conceitos o campo eletromagnético da vida Qi no organismo flui por todos os órgãos e a comunicação entre estes ocorre pelos meridianos Alterações nesse fluxo manifestariam sintoma de acúmulo Yang quente ativo ou deficiência Yinfrio passivo de energia A colocação de agulhas em pontos de Yin e Yang poderiam normalizar esse desequilíbrio12 Mecanismo de ação da acupuntura A acupuntura não visa tratar apenas o local comprometido no corpo mas age sobre todo sistema nervoso estimulando o mecanismo de compensação e equilíbrio em todo corpo Os pontos de acupuntura são considerados na MTC a área mais externa do corpo energético do indivíduo funcionando como elo de comunicação entre o meio interno e o externo A partir da estimulação desses pontos podese alterar a dinâmica da circulação sanguínea e também promover o relaxamento muscular sanando o espasmo e diminuindo a inflamação e a dor além disso podese obter a liberação de hormônios como cortisol e endorfinas promovendo a analgesia4 A resposta inicial experimentada com a inserção da agulha de acupuntura é chamada de De Qi e acontece com excitação de fibra sensitiva primária terminal dentro de um músculo Isto envia uma mensagem ao corno posterior da medula espinhal Este estímulo que alcança o hipotálamo induz a liberação do hormônio adrenocorticotropicóide que em sua sequência final promove a liberação de glucocorticóide5 O mecanismo de ação da acupuntura baseiase no fato de que a introdução da agulha em pontos específicos dos meridianos Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 31 energéticos gera um estímulo nas terminações nervosas a nível dos músculos que vai para o sistema nervoso central onde é reconhecido e traduzido em três níveis nível hipotalâmico onde há ativação do eixo hipotálamohipófise que gera liberação de βendorfinas analgésicos cortisol antiinflamatório e serotonina antidepressivo na corrente sanguínea e líquido encefálico raquidiano nível do mesencéfalo onde haverá a ativação de neurônios da substância cinzenta que vão liberar endorfinas e estas vão estimular a produção de serotonina e norepinefrina nível de medula espinal onde haverá a ativação de interneurônios na substância gelatinosa e liberação de dinorfinas A entrada da agulha na pele provoca uma microinflamação que aciona a produção natural dessas substâncias Com a liberação desses neurotransmissores há um bloqueio da propagação dos estímulos dolorosos impedindo sua percepção pelo cérebro o que resulta em um importante processo de analgesia Desta forma a resposta do organismo é mais rápida diminuindo a intensidade dos sintomas muitas vezes fazendo os até desaparecer36 Dor A Associação Internacional para o Controle da Dor IASP define dor como uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a lesões reais ou potenciais e descrita em termos de tais lesões A dor é uma resposta protetora do organismo a estímulos nocivos que resulta em efeitos indesejáveis quando não controlada A analgesia pode ser promovida mediante a utilização de vários tipos de fármacos No entanto estes podem causar efeitos adversos de acordo com a espécie e condição física do paciente A acupuntura tem se mostrado eficaz como coanalgésico pela capacidade de diminuir a quantidade de fármacos utilizados para o controle da dor e raramente ser contraindicada12 Dados do FDA Food and Drug Administration nos Estados Unidos mostram que 9 a 12 milhões de americanos por ano fazem tratamentos com acupuntura Estudo realizado na Alemanha mostrou que 90 dos 40 mil pacientes analisados declararam que o tratamento com acupuntura aliviou a dor que sentiam36 Compreender a dor é uma preocupação antiga do ser humano O homem primitivo associava dor como lesão tecidual acidental mas a interpretava como decorrente da entrada de fluidos mágicos ou de espíritos demoníacos no interior do corpo Práticas para a retirada de fluidos maus eram então preconizadas para seu controle Sucos de ervas naturais como papoula mandrágora haxixe e melmendro foram utilizados para a redução da dor Aristóteles interpretou a dor como experiência oposta ao prazer tipicamente desagradável e sentida pelo coração como centro das sensações teoria que perdurou por cerca de 20 séculos Estudos anatômicos e fisiológicos realizados por Descartes6 evidenciaram a existência de nervos capazes de receber informações sensoriais desde a periferia e leválas até o cérebro36 Uma visão simplificada do histórico da dor evidencia que até a Idade Média enfatizouse seu aspecto emocional em detrimento do aspecto sensorial Desde então se passou a reconhecer a dor como sensação de alerta e proteção do organismo contra estímulos advindos do meio externo ou do próprio meio interno que podem ser lesivos Quando a dor é provocada por lesão tecidual o organismo no intuito de protegerse desencadeia uma reação natural a ela mas antes que o dano se torne maior e possivelmente mais prejudicial o que poderia fazer com que a dor perdesse seu caráter protetor e se tornasse a própria doença36 Para a Medicina Tradicional Chinesa a dor resulta de condição de excesso ou deficiência de Qi ou sangue A estimulação e os pontos proximais locais e distais restauram o equilíbrio e normalizam a causa da dor Um dos princípios envolve escolher pontos proximais e distais à área afetada Contudo protocolos já estudados podem ser úteis para a melhor escolha dos acupontos12 Bases anatômicas e fisiológicas da acupuntura O acuponto é definido como um ponto da pele de sensibilidade espontânea ao estímulo e à resistência elétrica reduzida Possui um diâmetro de 01 a 5 cm entretanto é uma área de condutividade elétrica amplamente aumentada comparada às áreas da pele ao redor Estes estão localizados próximos a articulações e bainhas tendíneas vasos nervos e septos intramusculares na ligação musculotendínea nos locais de maior diâmetro do músculo e nas regiões de penetração dos feixes nervosos da pele Quando um ponto de acupuntura é puncionado ocorre sensação de parestesia elétrica ou calor12 A acupuntura atua sobre o controle da dor por ativação de vias opióides e nãoopióides A estimulação promovida por essa técnica ativa o sistema que modula a dor por hiperestimulação das terminações nervosas de fibras mielínicas A δ responsáveis pela condução do estímulo aos centros medulares encefálicos e eixo hipotálamohipofisário Na medula espinhal a modulação dos estímulos nociceptivos se dá por inibição présináptica devido a liberação de Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 32 encefalinas e dinorfinas No mesencéfalo as encefalinas e a ativação do sistema central de modulação da dor resultam na liberação de serotonina e norepinefrina nos sistemas descendentes A acupuntura estimula ainda o eixo hipotálamohipofisário a liberar ßendorfinas na circulação sistêmica e no líquor Paralelamente ocorre liberação de hormônio adrenocorticotrófico induzindo a liberação de cortisol Entretanto existem controvérsias acerca da ação dos hormônios corticóides no efeito anti inflamatório da acupuntura Além disso o núcleo hipotalâmico supraóptico possui um importante papel na analgesia promovida pela acupuntura pois secreta argininavasopressina e ocitocina que promovem aumento no limiar da dor12 A analgesia promovida pela acupuntura também está relacionada com vias opióides ao se estimular pontos periféricos do corpo O efeito antiálgico da eletroacupuntura é mediado por receptores μ resultando na liberação de endomorfinaendorfina e l receptores δ liberando encefalina É necessário estímulo contínuo dos acupontos por 30 minutos para que ocorra essa liberação endógena de opióides12 Neuroquímica da acupuntura Nos anos 1970 sugeriuse que a acupuntura ativasse as fibras aferentes Aδ e C nos músculos e assim levasse sinais via medula para centros superiores no cérebro favorecendo a liberação endógena de neurotransmissores que favoreceriam a analgesia Ainda nesta década Jisheng Han neurocientista e diretor do Neuroscience Research Institute na Peking University em Beijing China executou experimentos de excelência que determinaram qual o efeito da acupuntura no SNC Sistema Nervoso Central e quais neurotransmissores eram liberados As pesquisas experimentais de Jisheng Han estão focadas no papel dos peptídeos opióides e como eles se comportam em diferentes frequências de estimulação através de eletroacupuntura EA Além dos peptídeos opióides várias outras substâncias são liberadas endogenamente como os peptídeos opióides Há três principais grupos βendorfina encefalina e dinorfinas e seus receptores mi µ delta ð e Kappa k que são amplamente distribuídos em terminais aferentes periféricos e áreas do SNC relacionados a nocicepção e à dor Em 1977 um experimento mostrou que a naloxona um fármaco antagonista dos receptores opióides reverteu o efeito analgésico da acupuntura Este experimento confirmou que o efeito analgésico da acupuntura está relacionado a liberação de opióides endógenos tanto central como perifericamente O envolvimento de opióides periféricos na modulação da inflamação está bem documentado Experimentos em ratos que foram induzidos à inflamação intraplantar mostram que o efeito analgésico é abolido após a administração de naloxona É interessante observar que a eletroacupuntura em baixas frequências 2Hz facilita a liberação de encefalina enquanto a de alta frequência 100 Hz estimula a liberação de dinorfina7 Colecistocinina octapeptídeo CCK8 é vastamente distribuída no SNC e exerce importantes funções fisiológicas Esse hormônio é o mais importante neuropeptídeo envolvido na atividade antiopióide Experimentos comprovam que a concentração de CCK8 é inversamente proporcional a qualidade da analgesia por eletroacupuntura Pessoas que não respondem aos efeitos analgésicos da acupuntura apresentam altos níveis séricos de CCK8 e aqueles que apresentam baixos níveis séricos de CCK8 são os melhores respondedores à acupuntura7 A serotonina é quimicamente representada pela 5hidroxitriptamina 5HT Ela é densamente expressada no SNC e está implicada na modulação da nocicepção É bem documentado que o núcleo magno da rafe apresenta uma abundância em 5HT e desempenha papel crucial na modulação descendente da dor A acupuntura tem a capacidade de aumentar a concentração de 5 HT e de seus metabólitos no núcleo magno da rafe e na medula espinhal assim como o bloqueio de sua síntese reduz a analgesia produzida7 Qualquer condição de estresse afeta a medula adrenal bem como a glândula pituitária e o córtex adrenal As catecolaminas noradrenalina e adrenalina são liberadas na corrente sanguínea como resposta A acupuntura em geral parece inibir a atividade simpática e essa inibição pode ser parte do mecanismo analgésico da acupuntura Estudos sugerem que a noradrenalina parece exercer diversas ações na medula e níveis supraespinhal Quando DOPS um precursor da noradrenalina foi administrado por via intraventricular a analgesia foi inibida7 Aminoácidos excitatórios são abundantes em fibras nociceptivas primárias e receptores NMDA AMPAKA são densamente distribuídos no corno dorsal da medula espinhal Evidências sugerem que o bloqueio dos receptores NMDA e AMPAKA é capaz de reforçar a analgesia com acupuntura Estudos com imunohistoquímica revelam que a ligadura mecânica de nervos de Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 33 ratos aumenta a expressão de receptores NMDA e que pode ser reduzido após tratamento com acupuntura Estudos em inflamação induzida demonstram que a acupuntura reduz a expressão de receptores NR1 NR2 GluR1 na medula espinhal reduzindo a percepção da dor7 A substância P é uma das moléculas de sinalização mais importantes na mediação periférica e espinhal na dor Pode ser inibida na presença de opióides e como a acupuntura libera opióides na medula espinhal esse seria o mecanismo sugerido para inibição dessa substância através da acupuntura7 O neuropeptídio Angiotensina II AII é amplamente distribuído no SNC e exerce múltiplas funções fisiológicas e patológicas incluindo a modulação da dor Estudos preliminares demonstraram que o papel do AII na analgesia por acupuntura é comparável com o de CCK Eletroacupuntura a 100Hz aumenta o conteúdo de AII espinhal Eletroacupuntura em baixa frequência reduz a quantidade de AII na medula espinhal enquanto altas frequências aumentam os níveis de angiotensina II7 A Somatostatina é um neuropeptídeo não opióide e está localizado no SNC e periférico Estudo recente demonstrou que a eletroacupuntura aumentou a expressão da somatostatina assim como de seus precursores no corno dorsal em modelo de neuropatia mecânica Apesar de se observar o envolvimento da somatostatina nos mecanismos analgésicos da acupuntura esse papel não está completamente esclarecido7 Estudos recentes ligados a Argenina vasopressina indicam que o núcleo paraventricular NPV executa um importante papel na analgesia por acupuntura A injeção de glutamato no NPV excita os neurônios desse núcleo favorecendo a analgesia e também aumentando a concentração desse neuromediador Esse dado sugere que esse peptídeo executa um importante papel na manutenção da analgesia por acupuntura7 As fibras nervosas neurotensinérgicas e receptoras de neurotensina estão distribuídos pela substância cinzenta periaquedural e estão envolvidos na modulação da nocicepção A eletroacupuntura favorece a liberação de neurotensina provavelmente pela liberação de opióides da substância cinzenta periaquedural PAG favorecendo a produção de neurotensina7 Inúmeros estudos mostram que receptores antagonistas de dopamina são potencializados com o efeito analgésico da acupuntura por favorecer a regulação positiva de receptores opióides em regiões específicas do cérebro7 Teorias e bases fisiológicas da dor e ação da acupuntura Uma estimulação sensorial cutânea como a inserção de uma agulha pode provocar reações e reflexos funcionais aos músculos aos seus vasos e aos ligamentos que recebem a inervação sensorial ou motora do mesmo mielótomo O reflexo de contração muscular hiperalgesia dor e a manifestação autonômica associada com hiperatividade simpática e parassimpática são localizadas em áreas distantes e podem envolver somente uma pequena parte de um dermátomo5 O reflexo víscerocutâneo pode ser observado quando uma doença cinética funcional ou orgânica de uma víscera causa dor hiperalgesia tensão ou irritação de uma área particular da pele Em regra geral a área da pele onde a dor é projetada tem com relação à víscera dolorosa a origem embrionária comum e consequentemente inervada sensorialmente pelo mesmo neurótomo da medula espinhal A pele e as vísceras relacionadas têm a mesma inervação segmentar e geralmente por raízes dorsais nervos espinhais e pelos núcleos resultando em dor referida devido a um reflexo5 Os impulsos nociceptivos das vísceras afetadas passam ao corno posterior e então ao corno anterior da medula através dos interneurônios Os nociceptores aferentes viscerais convergem nos mesmos neurônios da condução da dor que os aferentes dérmicos Outro tipo de reflexo é o cutâneovisceral do qual afirma que a irritação de pontos da pele pode influenciar funcionalmente um órgão por que a área cutânea é conectada ao mesmo neurótomo5 O reflexo víscerovisceral é ativado durante as excitações diretas de um gânglio colocandose uma agulha profundamente nesta estrutura ou próximo a ela A informação do estímulo entra no corno posterior da medula e conectase com os neurônios motores do corno anterior através de interneurônios Esta via polissináptica permite um controle e desvio da estimulação sensorial Assim o estímulo de um grupo de receptores sensitivos de músculos tendões ou pele causarão a contração ou o relaxamento dos músculos na área estimulada distribuição segmentar do reflexo Desta forma Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 34 por um estímulo sensitivo puntura é possível listar os neurônios no mesmo ou no lado oposto do estímulo inicial A resposta usual ao estímulo sensorial é a reação ipsilateral dos flexores a inibição relaxamento dos extensores a inibição contralateral dos flexores e a estimulação dos extensores reflexo do flexor e extensor cruzado Os reflexos vegetativos são reações oriundas através do sistema nervoso simpático e parassimpático Foi identificado um grande número de reflexos vegetativos curtos e longos que fecham o circuito neuronal no cérebro medula espinhal gânglios nervosos maiores ou gânglios periféricos menores5 Estudos demonstram que a acupuntura pode afetar o sistema simpático através de mecanismo hipotalâmico e que uma inibição simpática pósestimulação persiste por mais de 12 horas após agulhamento5 A formação reticular consiste em grupos de neurônios e fibras neurais que unem os núcleos cerebrais entre eles e cada um separadamente com centros subcorticais centros talâmicos centros do cerebelo centros mesencefálicos medula oblonga e medula espinhal Funcionalmente controlam os mecanismos reguladores do sono tônus muscular nível de consciência ritmo cardíaco e respiratório tônus vasculares regulando e mediando as funções motoras autonômicas e sensoriais5 No nível dos núcleos da formação reticular é conduzida quase toda a informação a respeito da sensibilidade e ritmos Estas informações são transformadas e analisadas qualitativamente e quantitativamente Em consequência desta análise o estímulo nervoso periférico alcança os centros superiores núcleos do cérebro Isso concorda com a hipótese que estímulos nocivos mecânicos térmicos e químicos têm efeito na atividade do neurônio da formação reticular medular e mesencefálica em especial próximo do núcleo das células gigantes NCG5 Estudo de neurofisiologia revela que através da inserção de agulhas há estimulação de fibras sensitivas A de condução mais rápida mielínica e C de condução mais lenta amielínica as quais levam os estímulos até o corno posterior da medula e este ascende pelo trato espinotalâmico5 As fibras do tipo A em especial as fibras A beta são responsáveis pela percepção mais fina tato A delta respondem à estimulação mecânica forte e ao calor e as fibras do tipo C pela condução da dor em especial de característica difusa e em queimação5 A dor está ligada à ativação de redes neurais relacionadas com passividade e proteção do corpo Numa perspectiva evolucionária a passividade defensiva tem como possível vantagem permitir que a lesão sare Entretanto quando esta passividade se mantém por longos períodos sustentando posturas corporais autoprotetoras e tensas ela sensibilizaria os tecidos envolvidos Após um traumatismo infecção ou outro fator terminações nervosas existentes no local afetado conduzem o estímulo doloroso por nervos até a medula espinhal Deste local o estímulo é levado até diferentes regiões do cérebro onde é percebido como dor e transformado em respostas a este estímulo inicial5 Este mecanismo tem sua atividade regulada por um conjunto de substâncias produzidas no sistema nervoso que se constitui no chamado sistema modulador de dor Algumas dessas substâncias como a serotonina e as endorfinas agem sobre o sistema de transmissão da dor aumentando ou diminuindo a sensação dolorosa5 Na medula em especial nas lâminas I II III e V do corno posterior são liberadas substâncias analgésicas como a somatostatina e a encefalina e no tálamo são liberadas substâncias através de mecanismos neuro humorais como endorfinas encefalinas e outros neurotransmissores além do efeito analgésico conseguese grande relaxamento muscular através de reflexos víscerosomáticos e intersegmentares5 Vários estudos explicam que a acupuntura pode bloquear a aferência dolorosa pelo menos por dois mecanismos inibição da atividade de neurônios transmissores de dor em nível medular segundo mecanismo de PIPS intramedular e por inibição da aferência nociceptiva por meio da ativação de sistemas supressores de dor segmentares e supra segmentares segundo a teoria de controle de portão de Melzac e Wall que defendem a idéia de que os sinais nociceptivos transmitidos através das fibras de diâmetros pequenos são bloqueados pela acupuntura que induz impulsos levados por fibras de nervos grandes mecanoceptores no mesmo segmento da espinha dorsal5 Um dos mecanismos mais importantes da analgesia mediada pela eletroacupuntura é a aceleração na liberação de peptídeos opióides Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 35 no sistema nervoso central que interagem com receptores opióides na indução de um efeito antinociceptivo O receptor do tipo m é ocupado pela encefalina e pela endorfina nos estímulos de baixa frequência já os receptores Kapa são ocupados pela dinorfina nos estímulos de alta frequência5 As vias serotoninérgicas também estão envolvidas na gênese da analgesia induzida pela acupuntura pois se constatou o aumento da concentração de serotonina no LCR e nas estruturas neuronais do tronco encefálico inferior em cobaias após aplicação de acupuntura Foi também demonstrado que os bloqueadores serotoninérgicos anulam a ação da acupuntura5 Muitos dos pontos de acupuntura coincidem com os dermátomos onde a dor está sediada localizandose em regiões ricamente inervadas e onde há grande concentração de pontosgatilho Cerca de 71 a 80 dos pontos de acupuntura correspondem aos pontosgatilho ou a pontos motores dos músculos esqueléticos A ação terapêutica sobre os pontosgatilho ou pontos de acupuntura como a aplicação de calor ou frio eletroestimulação administração de anestésico local ou solução fisiológica ou a simples estimulação do ponto com uma agulha provou que esses pontos são em muitos casos a chave para o controle da dor5 A estimulação das fibras do tipo II Ab e Ad que veiculam a sensibilidade proprioceptiva em nervos periféricos são os componentes mais importantes das fibras aferentes que mediam os sinais de acupuntura para o sistema nervoso central no intuito de produzir um efeito antinociceptivo Estas fibras são discriminativas e podem interferir nos sistemas supressores de dor através da teoria de controle de portão de Melzack e Wall que defendem a idéia de que os sinais nociceptivos transmitidos através das fibras de diâmetros pequenos são bloqueados pela acupuntura que induz impulsos levados por fibras de diâmetros maiores mecanoceptores no mesmo segmento da medula espinhal5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Um estudo da transmissão do líquido cefalorraquidiano LCR foi realizado em 1972 e publicado em 1974 Grupo de Pesquisa e Anestesia por Acupuntura 1974 e demonstrou que o efeito da analgesia por acupuntura obtido em um coelho poderia ser transferido para outro coelho não tratado pela acupuntura através da transfusão do LCR Esta foi à primeira evidência científica que sugeriu o mecanismo neuroquímico como mediador da anestesia por acupuntura Esse achado desencadeou uma série de estudos para explorar o papel dos neurotransmissores centrais na mediação da analgesia por acupuntura entre eles a serotonina5 Um estudo piloto prospectivo não controlado realizado por Schmitt et al9 examinou os benefícios potenciais da acupuntura em pacientes com dor lombar e sintomas radiculares Sessenta pacientes com dor lombar e herniação de disco lombar diagnosticados por imagem de ressonância magnética e tomografia computadorizada foram tratados com acupuntura A intensidade de dor foi aferida antes e após o tratamento em uma escala visual analógica de 100mm A média dos resultados demonstrou redução de dor lombar de 59mm para 19mm e da intensidade de dor radicular de 64mm para 12mm já após três meses de tratamento Entre três e doze meses após o final da acupuntura 88 dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento Portanto considera se que a acupuntura como método não invasivo de tratamento com poucas complicações é uma opção terapêutica promissora para dor lombar principalmente quando associada com sintomas radiculares9 Em um estudo procurouse determinar se a acupuntura produzia alívio à longo prazo para a dor lombar Os pacientes 33 mulheres e 17 homens com média de idade de 498 anos sem radiculopatia ou história de tratamento com acupuntura foram incluídos no estudo Os pacientes foram divididos em três grupos de forma randomizada Um grupo recebeu acupuntura manual outro eletroacupuntura e o terceiro placebo falsa estimulação nervosa elétrica transcutânea Os sintomas foram examinados e monitorados por um examinador que desconhecia qual era o tipo de tratamento aplicado Os pacientes utilizaram um diário para quantificar a intensidade da dor duas vezes ao dia a analgesia sentida a qualidade do sono diário e o nível de atividade semanal No primeiro mês 16 dos 34 pacientes dos grupos que receberam acupuntura e dois dos 16 pacientes do grupo placebo mostraram melhora significante p005 No sexto mês 14 dos 34 pacientes dos grupos de acupuntura e dois dos 16 pacientes do grupo placebo mostraram melhora significativa p005 Um significante decréscimo na intensidade de dor ocorreu entre os meses um e três nos grupos de acupuntura quando comparados ao grupo placebo Houve uma significante melhora no retorno ao trabalho qualidade de sono e analgesia dos sintomas tratados com acupuntura Os autores concluíram que há um efeito de alívio de dor à longo prazo Revista Amazônia Science Health 2014 OutDez242936 AlvarengaTF Amaral CG Steffen CP Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica 36 por meio da acupuntura quando comparados com o uso de placebo em pacientes com dor lombar crônica9 Em um estudo duplocego aplicaram tratamento com acupuntura e um tratamento com acupuntura placebo os pacientes achavam que estavam sendo submetidos à acupuntura para amenização da sintomatologia dos Distúrbios TêmporoMandibulares DTMs Os resultados obtidos demonstraram que os pacientes que receberam a aplicação das agulhas de acupuntura obtiveram uma redução da sintomatologia dolorosa provocada pelos DTMs com uma diferença estatisticamente significante comparado aos pacientes tratados com acupuntura placebo3 A acupuntura também tem demonstrado ser um excelente auxiliar no alívio de dor pós operatória e diminuição do uso de medicamentos opióides em cirurgias de terceiros molares inclusos Pacientes tratados com acupuntura relatam 181 minutos sem dor comparados com 71 minutos do grupo controle sem acupuntura Resultado similar foi encontrado ao avaliar os efeitos analgésicos da acupuntura após a extração de terceiros molares inferiores comparados a um grupo controle que não recebeu o tratamento e verificaram que a acupuntura reduziu a dor pósoperatória3 Ao avaliar a analgesia produzida pela acupuntura em procedimentos cirúrgicos crânio maxilofaciais demonstraram que além de uma redução da dor pósoperatória há a manutenção da freqüência cardíaca e da pressão arterial em pacientes submetidos a cirurgias fatores estes bastante favoráveis para a recuperação pós cirúrgica3 Ao analisar a eficácia da acupuntura como terapia complementar ao tratamento farmacológico da osteoartrose de joelho no que diz respeito ao alívio da dor mensurada através da escala visual analógica e redução da rigidez articular funcionalidade qualidade de vida e consumo de diclofenaco durante o tratamento observouse que a acupuntura como terapia complementar ao tratamento farmacológico é mais efetiva que o tratamento farmacológico administrado isoladamente na redução da dor rigidez funcionalidade e qualidade de vida10 Entretanto estudos mais abrangentes e específicos em relação a ação da acupuntura para o tratamento da dor e sua neurofisiologia são necessários para elucidar ainda mais as questões envolvidas no tem proposto CONSIDERAÇÕES FINAIS A acupuntura mostrase como uma alternativa de terapia coadjuvante ao controle da dor por possui mínimos efeitos adversos e reduzidas contraindicações REFERÊNCIAS 1 Taffarel MO Freitas PMC Acupuntura e analgesia aplicações clínicas e principais acupontos Ciênc rural 2009 399 266572 2 Rosted P The use of acupuncture in dentistry a review of the scientific validity of published papers Oral dis 1998 42 1004 3 BoletaCeranto DCF Alves T Alende FL O efeito da acupuntura no controle da dor na odontologia Arq ciências saúde UNIPAR 2008 MaioAgo 122 4 Zotelli VLR RandoMeirelles MP Sousa MLR Uso da acupuntura no manejo da dor em pacientes com alterações na articulação temporomandibular ATM Rev odontol Univ Cid Sao Paulo 2010 MaiAgo 222 1858 5 Menezes CRO Moreira ACP Brandão WB Base neurofisiológica para compreensão da dor crônica através da acupuntura Rev dor 2010 AbrJun 112 1618 6 Rosted P Introduction to acupuncture in dentistry Br dent j 2000 1893 13640 7 Vercelino R Carvalho F Evidências da acupuntura no tratamento da cefaléia Rev dor São Paulo 2010 OutDez114 3238 8 Dias EM Souza JL Neurofisiologia como base para compreensão dos mecanismos de ação da acupuntura no tratamento da dor por alterações cinéticas funcionais Soc Bras Fis Acup 2003 12 3645 9 Lorenzetti BTA Corrêa FT Fregonesi CEPT Masselli MR Eficácia da acupuntura no tratamento da lombalgia Arq ciências saúde UNIPAR 2006 SetDez 103 1916 10 Silva L Taxoto AN Montalvão EM Marques AP Alfredo PP Efeitos da craniopuntura de Yamamoto na osteoartrose de joelho estudo de caso Fisioter pesqui 2011 183 28791 Ação da acupuntura na neurofisiologia da dor revisão bibliográfica Introdução Técnica de Medicina Chinesa MTC Inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do corpo com objetivo de efeitos terapêuticos analgésicos Verificar a ação da acpuntura sobre a neurofisiologia da dor 1 Através de uma revisão de literatura 2 Objetivos Material e método Períodicos Livre acesso disponíveis Medline Lilacs Bireme e Scielo 1998 e 2013 Acupuntura neurofisiologia e dor Inclusão abordagem da acupuntura e suas técnicas sobre a neurofisiologia da dor e seus mecanismos Foram excluídos estudos que abordavam outras técnicas funcionais para a dor que não a acupuntura e suas técnicas Ano Descritores Critérios de inclusao e exclusão História da acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa MTC Técnica utilizada a cerca de 3000 anos antes de Cristo Acupuntura é de origem latina e significa acusagulha e puncturapicada A partir de 1970 que esta passou a ser estudada especialmente por seus efeitos analgésicos Acupuntura Inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do corpo com o objetivo de produzir efeitos terapêuticos ou analgésicos Baseiase nas teorias do YinYang e dos Cinco Elementos A colocação de agulhas em pontos de Yin e Yang poderiam normalizar esse desequilíbrio Mecanismos de ação da acupuntura Age sobre todo sistema nervoso estimulando o mecanismo de compensação e equilíbrio em todo corpo Os pontos de acupuntura são considerados na MTC a área mais externa do corpo energético do indivíduo A partir da estimulação desses pontos podese alterar a dinâmica da circulação sanguínea e também promover o relaxamento muscular Introdução da agulha Estímulo em pontos específicos dos meridianos energéticos Estimulação nervosa O estímulo vai para o sistema nervoso central e é processado em três níveis Nível hipotalâmico Ativação do eixo hipotálamohipófise com liberação de βendorfinas analgésico cortisol antiinflamatório e serotonina antidepressivo Nível mesencefálico Ativação de neurônios da substância cinzenta que liberam endorfinas estimulando a produção de serotonina e norepinefrina Nível da medula espinal Ativação de interneurônios na substância gelatinosa com liberação de dinorfinas Microinflamação A entrada da agulha provoca uma microinflamação que ativa a produção dessas substâncias Analgesia A liberação de neurotransmissores bloqueia a percepção da dor resultando em alívio dos sintomas e em alguns casos desaparecimento completo Acupuntura dividese Dor É uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a lesões reais ou potenciais e descrita em termos de tais lesões segundo a Associação Internacional para o Controle da Dor IASP É uma resposta protetora com efeitos indesejáveis Seu alivio se dar por meio de analgésicos porém podem causar efeitos adversos de acordo com a espécie e condição física do paciente Dados do FDA Food and Drug Administration nos Estados Unidos mostram que 9 a 12 milhões de americanos por ano fazem tratamentos com acupuntura Na Alemanha mostrou que 90 dos 40 mil pacientes analisados declararam que o tratamento com acupuntura aliviou a dor que sentiam Para a Medicina Tradicional Chinesa a dor resulta de condição de excesso ou deficiência de Qi ou sangue A estimulação e os pontos proximais locais e distais restauram o equilíbrio e normalizam a causa da dor O acuponto é um ponto específico na pele que possui alta sensibilidade ao estímulo e baixa resistência elétrica Quando puncionado o acuponto gera sensações de parestesia ou calor O mecanismo de analgesia da acupuntura envolve a ativação de vias opióides e nãoopióides Bases anatômicas e fisiológicas da acupuntura Na medula espinhal há modulação da dor por inibição présináptica com liberação de encefalinas e dinorfinas No mesencéfalo a ativação das vias descendentes libera serotonina e norepinefrina o que contribui para a analgesia Além disso a estimulação da acupuntura promove a liberação de ß endorfinas e cortisol no eixo hipotálamohipofisário o efeito antiálgico da eletroacupuntura em pontos periféricos do corpo é mediado pela ativação de receptores opióides É necessário um estímulo contínuo dos acupontos por cerca de 30 minutos para o efeito de analgésia Neuroquímica da acupuntura Na década de 1970 foi proposto que a acupuntura ativa fibras nervosas Aδ e C nos músculos levando sinais ao cérebro que desencadeiam a liberação de neurotransmissores analgésicos O neurocientista Jisheng Han demonstrou que a eletroacupuntura libera peptídeos opióides βendorfina encefalina e dinorfina que atuam em receptores específicos no sistema nervoso para aliviar a dor Além dos opióides outras substâncias como serotonina e neuropeptídeos também estão envolvidas na analgesia induzida pela acupuntura Neuroquímica da acupuntura Na década de 1970 foi proposto que a acupuntura ativa fibras nervosas Aδ e C nos músculos levando sinais ao cérebro que desencadeiam a liberação de neurotransmissores analgésicos O neurocientista Jisheng Han na China executou estudos fundamentais nessa época elucidando o impacto da acupuntura no sistema nervoso central e identificando os neurotransmissores envolvidos Ele mostrou que a eletroacupuntura EA estimula a liberação de peptídeos opióides como βendorfina encefalina e dinorfina que interagem com receptores específicos no sistema nervoso Além dos opióides outras substâncias como serotonina e neuropeptídeos também estão envolvidas na analgesia induzida pela acupuntura Um experimento com o uso de naloxona um antagonista opióide confirmou que a analgesia promovida pela acupuntura depende da liberação de opióides endógenos A somatostatina um neuropeptídeo não opióide também parece estar envolvida na analgesia promovida pela acupuntura embora seu papel exato ainda não esteja totalmente esclarecido Teorias e bases fisiológicas da dor e ação da acupuntura A inserção de agulhas estimula fibras nervosas que desencadeiam reflexos em músculos vasos e ligamentos Esses reflexos podem causar reações localizadas ou em áreas distantes influenciando tanto a dor quanto a resposta autonômica Pesquisas mostram que a acupuntura pode inibir o sistema nervoso simpático por meio de mecanismos hipotalâmicos com efeitos que duram até 12 horas Esses reflexos podem ser explicados pela interação de estímulos nociceptivos e a resposta neural em níveis subcorticais e medulares Resultados e discussão Vários estudos destacam os efeitos da acupuntura no tratamento da dor tanto em modelos animais quanto em pacientes humanos Estudos clínicos recentes demonstram que a acupuntura pode ser eficaz no alívio da dor lombar crônica com resultados mostrando redução significativa da intensidade da dor após o tratamento A acupuntura melhora a recuperação póscirúrgica em procedimentos crâniomaxilofaciais mantendo estáveis a frequência cardíaca e a pressão arterial Resultados No tratamento da osteoartrose do joelho a acupuntura mostrou ser mais eficaz quando combinada com terapia farmacológica resultando em melhores índices de dor funcionalidade e qualidade de vida Apesar dos avanços ainda são necessários mais estudos específicos para compreender os mecanismos neurofisiológicos envolvidos no efeito analgésico da acupuntura Considerações Finais A acupuntura mostrase como uma alternativa de terapia coadjuvante ao controle da dor por possui mínimos efeitos adversos e reduzidas contraindicações