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Saúde Pública
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566 entram também nessa conta) e de dependentes suficientes que contribuam para um fundo comum de recursos. Klerman e Pauly (1990) afirmam que os serviços escritos no rol do seguro social deveriam ser baseados em princípios mais "atuariais", ou seja, perdas de bem-estar apenas seguráveis, de maneira que associem prêmios de seguro às características do grupo coberto. Com a possibilidade de saídas para o mercado não oficial, seria mais eficiente que cada cidadão pudesse decidir se desejava ficar coberto pelo setor oficial ou era capaz de fazer um "auto-seguro". Contudo, isto representaria a escolha entre risco moral do lado oficial e seleção adversa do lado privado. Segundo o argumento dos autores, a viabilidade do financiamento dos cuidados pessoais poderia ser estendida ao setor privado. Na realidade, dificuldades na construção de um contrato ideal entre as partes impediriam essa solução de fato ocorrer. O exemplo típico seria a tendência ao "subfinanciamento" do seguro social por dependentes que contribuem para o fundo (gasto médico constante, 2000) e que não poderiam sair do sistema una vez que a cobertura fora garantida. Uma crítica a essa sugestão é a "cobertura obrigatória" para salvar custos comunitários. 567 portanto, o principal dilema é o segurado permanecer por muito tempo dependente dos cuidadores e passando por políticas de reforma (Krueger & Pischke, 1992, 1996). No máximo, uma experiência como a de intemação em hospital psiquiátrico pode funcionar como experimento já que, mesmo nos sistemas de saúde com melhor desempenho, não é assegurado tempo total grátis de cuidados aos pacientes psiquiátricos, muitos ainda são tratados por cuidadores mais inovadores. Os autores sugerem algumas reformas com o uso de mais tecnologia disponíveis para produtores (além de intemet para coordenar e controlar intervenções nos consumidores); formas de contagem de custos (em vez de redesenhar hierarquia entre planos), enfim, estender os direitos legais além do estatuto único previsto no Seguro Nacional de Saúde (SNO) parece ser uma. solução. As reformas desejáveis devem orientar-se em três áreas: (1) reduzir a desigualdade entre os tipos de planos públicos e seus direitos assegurados, (2) manter o tipo de trabalho com "arranjos" para as e/ funções e, (3) melhorar a exetipatica dos resultados médicos entre os diferentes grupos atendidos. Outra questão refere-se à "eficiência" alcançável com as mudanças. De acordo com Godoe e Tynkkynen (1997), a eficiência deve ser a preocupação e a conexão com o funcionamento do sistema poderia melhorar a alocação dos serviços; 568 poserá uma singularidade reverente com suas ações (em as opções possíveis a baixa renda, que são baseadas em em todos os sistemas de saúde, mas que seriam bastante financeiras. F_i rida do mercado "social", através de Revese infraestruturas Direitos dos paci financiamento Odin - ida de skeletal Mlimizes contemelas 10 fasização ace - access e- aterror informações e estruturacare p Starao produtocapac test superior retornarei fimanciancaaxe e confiança, cultural, publicasa,- - formação mias da conjug forte 50 bilhas privadas èsnica economproductambientes envimi e empregadeomoccuicas indemoníc a do desenvolvimento setorial imais mi. Olrrgovn pantom valor; d linhas terminação neas; quantom@™ pousatra oq set implantações eativos que lock enterções). electror minho comil exemplo, demonstração de meios - padrões controlados de investimentos capacitários per capita, concepção produtiva e autoridade para monitorar os custos (por meio de organizações portanto centros de "governo") em cada setor quais serviços as divisões qualidade entre qualidade costa (luppo 1995 (com modificado2)) 569 sistemas comparados de saúde lizada no setor privado. O trabalho de Ornelas (2007) analisa este cená- rio como uma das principais fragilidades do sistema de saúde norte-ame- ricano, demonstrando que a ausência de uma coordenação pública nac-ional não apenas concentra o atendimento em parcelas mais abastadas, como também deixa descobertos alguns serviços essenciais à proteção da saúde pública. A ausência de coordenação público-estatal faz com que os preceitos de universalidade, de arrecadação de recursos e mesmo de aplicação de critérios médicos sejam fragmentados ou, na maioria das vezes, ignorados. O sistema norte-americano de saúde é esse cenário, não se qualificando totalmente no quadro mundial dos sistemas nacionais de saúde pela sua vulnerabilidade de estender proteção à saúde sem cobertura privada. O US Census Bureau (2006) mostra que, em 2005, cerca de 60% dos estados americanos tiveram despesas a partir dos próprios recursos estaduais ou de impostos locais, e não apenas com ajuda federal. Ornelas (2007) conclui que a tendência para o futuro é a de que cada estado americano continue a financiar serviços de saúde com base nessas receitas locais, aumentando, todavia, suas dívidas internas. Papaiálise realizada por Working Group on Health, atinge o U%. Economias tão significativas diferem de maneira considerável dos serviços e dos custos, que a questão dos jogos esportivos se compara com base nisso essa alegação aparece em saúde, mas não se efetiva na vida real por falta de uma estratégia nacional permanente por parte do governo dos EUA. Ornelas 570 sistemas comparados de saúde Por outro lado, o sistema empresarial permissivo atende as necessidades de uma população que, a partir da década de 1990, passou a enfrentar os problemas típicos dos nós ogóticos que caracterizam as crises de transição, quando, por aumento diferenciado do crescimento econômico, eleva-se bruscamente o número de pessoas idosas e perde-se parte importante da base demográfica produtiva da sua economia (Ornelas, 2007). O cenário empresarial permissivo agrava as disfunções sociais do sistema de saúde norte-americano pela dificuldade de acesso aos serviços que esse modelo não consegue oferecer universalmente à população. Tais circunstâncias trouxeram como consequências que, no ano de 2005, cerca de 60% da população norte-americana possuíam algum tipo de seguro de saúde (US National Center for Health Statistics, 2006), geralmente fornecido por empregadores que, a partir de 1980, passaram a ter um papel ativo na proteção da saúde de seus empregados, estabelecendo contratos com organizações de manutenção de saúde (HMO ou Health Maintenance Organizations), também conhecidas por organizações de práticas preferenciais (PPO ou Preferred Provider Organizations). 571 sistemas comparados de saúde Em contrapartida, os 40% restantes da população não possuíam seguro de saúde i) e precisavam depender, quando muito, dos poucos programas públicos de assistência médica e cuidados médicos prestados em núcleos de caridade ou pela oferta de algumas instituições de saúde financiadas publicamente através de voluntariado. Com isso, os EUA se constituem como o único país desenvolvido do mundo A combinação do sistema empresarial permissivo com alta carga de privatização aumentou ainda mais os custos dos insumos e dos serviços oferecidos pelo sistema, amplificando os déficits do sistema de saúde ;i) norte-americano (Martin, 2000). Para o governo, repetir a experiência bem sucedida do sistema de saúde da Inglaterra ou da Alemanha, oferecendo amplo acesso público aos serviços por meio de algum tipo de administração pública centralizada, parece praticamente inviável. Além disso, a regulação do sistema de saúde ainda é mais problemática, não se conseguindo implementar uma vigilância de custos e de critérios médicos (Yamin, 2010). 572 eleonora mingo conill diência e é, por excelência, um mecanismo iguali- zador. Tem um objetivo concreto. É um direito subjetivo de participação dos homens nos assuntos públicos. Recusa a relação da representação, pois não há a transmissão da voz. A personagem se representa a si própria (Gobert, 1974, p. 4). A este propósito Maria José E. Faro adverte que "(...) a personagem formada na cena política se desmaterializa sob o triplo efeito conjugado do cresci-\nmento de sua clientela, da extensão de seu território e do agravamento de suas atribuições. Percebe-se que, desse ponto de vista, um dos con- tornos mais significativos do fenômeno político na modernidade seja a figura de César (Canfora, 1999, p. 32-33). Quando As perturbações no regime atenienses do século iv em diante e por todo o século III produziram a emergência de dirigentes hábeis que se caracterizaram, entre outros fatores, por usar recursos retóricos de caráter demagógico capazes de gerar lealdades, confianças e adesões a partir da peroração do demos, mais ou menos homogêneo, mais ou menos disperso (Notomi, p. 169).
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566 entram também nessa conta) e de dependentes suficientes que contribuam para um fundo comum de recursos. Klerman e Pauly (1990) afirmam que os serviços escritos no rol do seguro social deveriam ser baseados em princípios mais "atuariais", ou seja, perdas de bem-estar apenas seguráveis, de maneira que associem prêmios de seguro às características do grupo coberto. Com a possibilidade de saídas para o mercado não oficial, seria mais eficiente que cada cidadão pudesse decidir se desejava ficar coberto pelo setor oficial ou era capaz de fazer um "auto-seguro". Contudo, isto representaria a escolha entre risco moral do lado oficial e seleção adversa do lado privado. Segundo o argumento dos autores, a viabilidade do financiamento dos cuidados pessoais poderia ser estendida ao setor privado. Na realidade, dificuldades na construção de um contrato ideal entre as partes impediriam essa solução de fato ocorrer. O exemplo típico seria a tendência ao "subfinanciamento" do seguro social por dependentes que contribuem para o fundo (gasto médico constante, 2000) e que não poderiam sair do sistema una vez que a cobertura fora garantida. Uma crítica a essa sugestão é a "cobertura obrigatória" para salvar custos comunitários. 567 portanto, o principal dilema é o segurado permanecer por muito tempo dependente dos cuidadores e passando por políticas de reforma (Krueger & Pischke, 1992, 1996). No máximo, uma experiência como a de intemação em hospital psiquiátrico pode funcionar como experimento já que, mesmo nos sistemas de saúde com melhor desempenho, não é assegurado tempo total grátis de cuidados aos pacientes psiquiátricos, muitos ainda são tratados por cuidadores mais inovadores. Os autores sugerem algumas reformas com o uso de mais tecnologia disponíveis para produtores (além de intemet para coordenar e controlar intervenções nos consumidores); formas de contagem de custos (em vez de redesenhar hierarquia entre planos), enfim, estender os direitos legais além do estatuto único previsto no Seguro Nacional de Saúde (SNO) parece ser uma. solução. As reformas desejáveis devem orientar-se em três áreas: (1) reduzir a desigualdade entre os tipos de planos públicos e seus direitos assegurados, (2) manter o tipo de trabalho com "arranjos" para as e/ funções e, (3) melhorar a exetipatica dos resultados médicos entre os diferentes grupos atendidos. Outra questão refere-se à "eficiência" alcançável com as mudanças. De acordo com Godoe e Tynkkynen (1997), a eficiência deve ser a preocupação e a conexão com o funcionamento do sistema poderia melhorar a alocação dos serviços; 568 poserá uma singularidade reverente com suas ações (em as opções possíveis a baixa renda, que são baseadas em em todos os sistemas de saúde, mas que seriam bastante financeiras. F_i rida do mercado "social", através de Revese infraestruturas Direitos dos paci financiamento Odin - ida de skeletal Mlimizes contemelas 10 fasização ace - access e- aterror informações e estruturacare p Starao produtocapac test superior retornarei fimanciancaaxe e confiança, cultural, publicasa,- - formação mias da conjug forte 50 bilhas privadas èsnica economproductambientes envimi e empregadeomoccuicas indemoníc a do desenvolvimento setorial imais mi. Olrrgovn pantom valor; d linhas terminação neas; quantom@™ pousatra oq set implantações eativos que lock enterções). electror minho comil exemplo, demonstração de meios - padrões controlados de investimentos capacitários per capita, concepção produtiva e autoridade para monitorar os custos (por meio de organizações portanto centros de "governo") em cada setor quais serviços as divisões qualidade entre qualidade costa (luppo 1995 (com modificado2)) 569 sistemas comparados de saúde lizada no setor privado. O trabalho de Ornelas (2007) analisa este cená- rio como uma das principais fragilidades do sistema de saúde norte-ame- ricano, demonstrando que a ausência de uma coordenação pública nac-ional não apenas concentra o atendimento em parcelas mais abastadas, como também deixa descobertos alguns serviços essenciais à proteção da saúde pública. A ausência de coordenação público-estatal faz com que os preceitos de universalidade, de arrecadação de recursos e mesmo de aplicação de critérios médicos sejam fragmentados ou, na maioria das vezes, ignorados. O sistema norte-americano de saúde é esse cenário, não se qualificando totalmente no quadro mundial dos sistemas nacionais de saúde pela sua vulnerabilidade de estender proteção à saúde sem cobertura privada. O US Census Bureau (2006) mostra que, em 2005, cerca de 60% dos estados americanos tiveram despesas a partir dos próprios recursos estaduais ou de impostos locais, e não apenas com ajuda federal. Ornelas (2007) conclui que a tendência para o futuro é a de que cada estado americano continue a financiar serviços de saúde com base nessas receitas locais, aumentando, todavia, suas dívidas internas. Papaiálise realizada por Working Group on Health, atinge o U%. Economias tão significativas diferem de maneira considerável dos serviços e dos custos, que a questão dos jogos esportivos se compara com base nisso essa alegação aparece em saúde, mas não se efetiva na vida real por falta de uma estratégia nacional permanente por parte do governo dos EUA. Ornelas 570 sistemas comparados de saúde Por outro lado, o sistema empresarial permissivo atende as necessidades de uma população que, a partir da década de 1990, passou a enfrentar os problemas típicos dos nós ogóticos que caracterizam as crises de transição, quando, por aumento diferenciado do crescimento econômico, eleva-se bruscamente o número de pessoas idosas e perde-se parte importante da base demográfica produtiva da sua economia (Ornelas, 2007). O cenário empresarial permissivo agrava as disfunções sociais do sistema de saúde norte-americano pela dificuldade de acesso aos serviços que esse modelo não consegue oferecer universalmente à população. Tais circunstâncias trouxeram como consequências que, no ano de 2005, cerca de 60% da população norte-americana possuíam algum tipo de seguro de saúde (US National Center for Health Statistics, 2006), geralmente fornecido por empregadores que, a partir de 1980, passaram a ter um papel ativo na proteção da saúde de seus empregados, estabelecendo contratos com organizações de manutenção de saúde (HMO ou Health Maintenance Organizations), também conhecidas por organizações de práticas preferenciais (PPO ou Preferred Provider Organizations). 571 sistemas comparados de saúde Em contrapartida, os 40% restantes da população não possuíam seguro de saúde i) e precisavam depender, quando muito, dos poucos programas públicos de assistência médica e cuidados médicos prestados em núcleos de caridade ou pela oferta de algumas instituições de saúde financiadas publicamente através de voluntariado. Com isso, os EUA se constituem como o único país desenvolvido do mundo A combinação do sistema empresarial permissivo com alta carga de privatização aumentou ainda mais os custos dos insumos e dos serviços oferecidos pelo sistema, amplificando os déficits do sistema de saúde ;i) norte-americano (Martin, 2000). Para o governo, repetir a experiência bem sucedida do sistema de saúde da Inglaterra ou da Alemanha, oferecendo amplo acesso público aos serviços por meio de algum tipo de administração pública centralizada, parece praticamente inviável. Além disso, a regulação do sistema de saúde ainda é mais problemática, não se conseguindo implementar uma vigilância de custos e de critérios médicos (Yamin, 2010). 572 eleonora mingo conill diência e é, por excelência, um mecanismo iguali- zador. Tem um objetivo concreto. É um direito subjetivo de participação dos homens nos assuntos públicos. Recusa a relação da representação, pois não há a transmissão da voz. A personagem se representa a si própria (Gobert, 1974, p. 4). A este propósito Maria José E. Faro adverte que "(...) a personagem formada na cena política se desmaterializa sob o triplo efeito conjugado do cresci-\nmento de sua clientela, da extensão de seu território e do agravamento de suas atribuições. Percebe-se que, desse ponto de vista, um dos con- tornos mais significativos do fenômeno político na modernidade seja a figura de César (Canfora, 1999, p. 32-33). Quando As perturbações no regime atenienses do século iv em diante e por todo o século III produziram a emergência de dirigentes hábeis que se caracterizaram, entre outros fatores, por usar recursos retóricos de caráter demagógico capazes de gerar lealdades, confianças e adesões a partir da peroração do demos, mais ou menos homogêneo, mais ou menos disperso (Notomi, p. 169).