Eletrocardiograma e suas Principais Síndromes

O ELETROCARDIOGRAMA e suas principais síndromes luamonitoriaonline 2022 É com muita satisfação e felicidade que inicio agora mais um projeto derivado daquele criado em janeiro de 2022 Um dos maiores desafios que este ano me trouxe foi justamente tirar do papel o que seria mais tarde a base de tantas outras ideias Foi a partir das monitorias e trabalho desenvolvido no perfil luamonitoriaonline que este ebook foi desenvolvido O internato está cada dia mais próximo e durante o ciclo clínico percebo o quanto precisamos investir em disciplina e dedicação para dominar os conhecimentos e habilidades que nos são exigidos na prática médica Quando me dei conta que nem tudo nossa formação será capaz de suprir até porque cada paciente que cruza nosso caminho é fruto do acaso me apeguei ao lema de um paciente um assunto estudo e revisado em casa Não obstante comecei a perceber também que nem tudo caberia nos meus dias principalmente naqueles em que o ambulatório definitivamente drenava minhas energias Passei a entender então que poderia usar meu poder de síntese e sistematização dos conteúdos ao meu favor E mais poderia me inspirar nos assuntos compartilhados em monitorias ou nas discussões de caso Eis que desenvolvi este e outros ebooks e manuais com o objetivo de facilitar o estudo e consulta por nós estudantes quando tivermos diante dos pacientes Espero que esse material possa ser uma excelente ferramenta de suporte para você Eletrocardiograma foi uma das disciplinas que mais gostei de estudar esse ano E por experiência própria afirmo que é possível sentir prazer e uma alegria inenarrável ao perceber que é possível dominar esse exame tão importante para o clínico Não é um bicho de sete cabeças pode ter certeza Aproveitem o conteúdo deste material e sigam o perfil para acompanhar as novidades Abraços Luana Brunelly luamonitoriaonline PREFÁCIO Introdução ao Eletrocardiograma Eletrocardiograma Normal Sobrecarga Atrial e Ventricular Bloqueios de ramo e seus fascículos Bradiarritmias Isquemia Infarto Agudo do Miocárdio m Topografia Taquiarritmias Distúrbios Hidroeletrolíticos e o intervalo QT luamonitoriaonline CONTEÚDO DESTE EBOOK O ECG é um exame de elevada sensibilidade para diagnosticar diversas doenças tanto em urgência e emergência como nos ambulatórios Ainda é o primeiro exame solicitado para avaliação cardiológica O ECG registra a atividade elétrica do coração Logo é fundamental ter noções básicas de eletrofisiologia cardíaca Para entender o traçado eletrocardiográfico é necessário conhecer também a anatomia do sistema de condução elétrico do coração Características do traçado eletrocardiográfico O Eletrocardiograma ECG é um exame de suma relevância para prática clínica pois além de ser um exame não invasivo de baixo custo e fácil execução é bastante realizado em unidades de urgência e emergência Em virtude da elevada prevalência de eventos cardiovasculares é fundamental que um bom médico saiba interpretar um ECG em menos de 10 minutos Antes de seguir com a sistematização da interpretação do ECG é importante compreender que Isto posto o foco deste capítulo será apresentar os princípios básicos que norteiam a interpretação do ECG 1 O aparelho que realiza o eletrocardiograma é composto por um monitor pelos eletrodos e pelo eletrocardiógrafo Este último é o responsável pela recepção ampliação e filtração da diferença de potencial elétrico captada pelos eletrodos e registro desta atividade elétrica em um papel milimetrado O papel do ECG é quadriculado e cada quadrado pequeno tem 1mm de lado A cada 5 quadrados menores há uma linha mais forte delimitandoos Observe a imagem abaixo luamonitoriaonline CAPÍTULO 01 Introdução ao Eletrocardiograma A partir dessa imagem podemos perceber que o eixo horizontal demarca o tempo e o eixo vertical a voltagem Cada quadradinho de 1 milímetro quadrado de área representa 004 segundos ou 40 milissegundos em seu eixo horizontal e 01 milivolts em seu eixo vertical Cada quadrado maior de 25 milímetros quadrados de área representa 02s e 05mV A velocidade do traçado é 25 mms e dura 1 minuto Fase 0 fase rápida de despolarização entrada de sódio Como dito anteriormente o que o papel do ECG registra é uma atividade elétrica um dipolo Em física dipolo é o resultado de duas cargas elétricas de mesmo valor numérico porém de cargas contrárias separadas por uma distância Ao colocar os eletrodos em pontos específicos do tórax de um indivíduo eles captarão o dipolo que se forma a partir das ondas elétricas cardíacas Logo o sentido do dipolo ou seja do vetor é o mesmo da despolarização cardíaca que sempre progride de cargas negativas em direção as positivas Para a captação correta dos vetores o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal e ter a pele sob a qual serão fixados os eletrodos bem limpa pois água conduz eletricidade e gordura pode interferir no registro 2Eletrofisiologia Cardíaca Para que o coração contraia dois eventos precisam ocorrer a despolarização e a contração do miocárdio O coração só se contrai incessantemente e de maneira involuntária porque existe um sistema de condução especializado com capacidade de disparar ondas elétricas de forma autônoma e uma musculatura com um sistema de captação de cálcio que permite uma contração forte e sincrônica Esse disparo de ondas elétricas nada mais é que a despolarização Em biofísica a despolarização é o resultado da alteração do potencial de repouso da membrana a partir da entrada de sódio ou seja de cargas positivas Todos os músculos do corpo se contraem seguindo esse mesmo princípio porém dependem do estímulo das células nervosas De modo diferente o coração consegue iniciar e conduzir o estímulo despolarizando as células miocárdicas com bastante efetividade e velocidade Essa capacidade de iniciar o estímulo se deve às células localizadas no nó sinusal Tanto o potencial de repouso como o limiar de despolarização dessas células é menor conferindolhes a capacidade de serem o marcapasso cardíaco O potencial de ação das células miocárdicas também é diferente É composto por 5 fases CURIOSIDADE Willem Einthoven foi o médico que a partir do o eletrômero capilar de Lippman estudou curvas impressas em papel fotográfico e marcou o início do desenvolvimento do Eletrocardiograma luamonitoriaonline À medida que o estímulo vai sendo conduzido as células se tornam mais positivas coincidindo com o sentido do dipolo e vetor elétrico Por isso quanto mais positiva é uma onda no traçado do ECG mais próximo está o eletrodo da extremidade positiva do vetor elétrico luamonitoriaonline 3Anatomia do sistema de condução do coração Fase 1 fase de repolarização precoce saída de potássio e entrada de Cloro Fase 2 repolarização lenta saída de potássio e entrada de cálcio contração Fase 3 repolarização rápida grande efluxo de potássio Fase 4 repouso retorno ao potencial de 90mV O sistema de condução é formado pelo nó sinusal feixe de Bachmann tratos internodais nó atrioventricular ramos direito e esquerdo do Feixe de His e as fibras de Purkinje imagem ao lado O nó sinusal ou sinoatrial é chamado de marcapasso do coração É dele que o impulso elétrico se origina É ele quem dita o ritmo e a frequência cardíaca ideais Depois que as células do nó sinusal despolarizam o impulso percorre os átrios através do feixe de Bachmann e tratos internodais Quando finalmente chega ao nó atrioventricular ocorre um pequeno intervalo antes que o impulso siga pelo feixe de His Isso é importante para que átrios e ventrículos não se contraiam ao mesmo tempo Em seguida o impulso percorre os ramos direito e esquerdo do feixe de His alcança as fibras de Purkinje e se espalha pelos ventrículos Conhecer a anatomofisiologia desse sistema é importante para compreender a posteriori os distúrbios associados a cada uma das suas estruturas luamonitoriaonline Vermelho braço direito Preto perna direita Amarelo braço esquerdo Verde perna esquerda O eletrodos periféricos devem ser posicionados da seguinte forma Os eletrodos precordiais resultarão nas derivações precordiais que são unipolares enquanto os eletrodos periféricos resultarão tanto em derivações unipolares com em bipolares Uma derivação é a combinação de dois eletrodos que registrarão a atividade elétrica ou seja dipolo Uma derivação unipolar é aquela em que um eletrodo tem carga e o outro é neutro Na derivação bipolar os eletrodos possuem cargas opostas Para que a atividade elétrica cardíaca seja fidedignamente interpretada é fundamental se certificar que o exame está sendo realizada da maneira correta Isso inclui a boa limpeza da pele para a fixação dos eletrodos e a localização destes O ECG básico realizado sem as derivações especiais possui 6 eletrodos precordiais e 4 periféricos Os eletrodos precordiais são fixados no precórdio e os periféricos nos membros superiores e inferiores 4Princípios da realização do exame Observe a imagem ao lado Os eletrodos precordiais são chamados de V1 a V6 e devem ser posicionados da seguinte forma V1 4 espaço intercostal à direita próximo ao esterno V2 4 espaço intercostal à esquerda próximo ao esterno V3 Entre V2 e V4 V4 5 espaço intercostal à esquerda na linha hemiclavicular V5 5 espaço intercostal à esquerda na linha axilar anterior V6 5 espaço intercostal à esquerda na linha axilar média Conhecer a anatomofisiologia desse sistema é importante para compreender a posteriori os distúrbios associados a cada uma das suas estruturas As derivações bipolares do ECG são as seguintes luamonitoriaonline Precordiais V1 a V6 registram o potencial elétrico no plano horizontal em relação a um ponto de referência teórico zero aVR derivação unipolar amplificada em braço direito plano frontal aVF derivação unipolar amplificada em perna esquerda plano frontal aVL derivação unipolar amplificada em braço esquerdo plano frontal As derivações unipolares do ECG são as seguintes IMPORTANTE Existem também as derivações especiais que são utilizadas em situações específicas A saber V7 V8 e V9 V3R V4R V5R e V6R derivação de Lewis e derivação de Fontaine Derivação I o elétrodo negativo é conectado ao braço esquerdo e o positivo no braço direito Derivação II o elétrodo negativo é conectado no braço direito e na perna esquerda fica conectado o elétrodo positivo Derivação III o elétrodo negativo é conectado no braço esquerdo e o elétrodo positivo na perna esquerda Depois de conferir o posicionamento dos eletrodos e configuração do eletrocardiógrafo o exame pode ser realizado 5Interpretação do ECG Para a boa interpretação de um ECG é importante sistematizar sua análise Os ondas registradas no papel milimetrado possuem uma lógica eletrofisiológica que deve ser considerada na interpretação IMPORTANTE É aceitável uma variação de até 40ms entre os intervalos RR Além disso variações maiores que 40ms podem acontecer em crianças e jovens Calcular a frequência cardíaca FC Determinar o ritmo de base para os átrios Analisar onda P Analisar o intervalo PR Analisar o complexo QRS Analisar segmento ST Analisar onda T Calcular intervalo QT corrigido QTc Laudar A leitura sistematizada do ECG compreende os seguintes passos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A seguir o detalhamento de cada um destes passos luamonitoriaonline Para calcular a Frequência cardíaca é importante identificar primeiro se o ritmo cardíaco que se refere ao ritmo do contração ventricular é regular ou irregular Para isso observe se há ou não variação entre os intervalos RR 51 Calcular a FC Se o ritmo for regular é só aplicar a seguinte fórmula FC n de quadradinhos do intervalo RR 1500 Se o ritmo for irregular há uma forma de estimar aproximadamente o valor da FC n de RR em DII x 6 Existe também um macete para calcular a FC ainda mais rápido com base no número de quadradões luamonitoriaonline Ao avaliar o ritmo e calcular a frequência cardíaca apenas o complexo QRS foi levado em consideração Em outras palavras estas variáveis são determinadas pela despolarização ventricular Isto posto é necessário determinar também o ritmo de base dos átrios ou seja avaliar se a despolarização atrial está sendo ou não comandada pelo no sinusal Isto é fundamental para a análise do ECG como um todo por ser o no sinusal localizado no átrio direito o marcapasso cardíaco Se o estímulo elétrico do coração não se origina nestas células tem algo de errado O ritmo cardíaco é sinusal quando a onda P é positiva ou isodifásica em V1 positiva em DII DIII e aVF e negativa em aVR Perceba que desta vez foi a despolarização atrial levada em consideração 52 Calcular o ritmo de base dos átrios Analisar a onda P inclui avaliar sua morfologia e calcular sua duração e seu eixo Para calcular o eixo de qualquer onda do ECG seja ela a P QRS ou T deve se utilizar a rosa dos ventos 53 Analisar a onda P A rosa dos ventos é uma representação gráfica bidimensional das derivações do plano frontal periféricas com um mesmo ponto central Esquematicamente possui 4 quadrantes 1 quadrante de 0 a 90 2 quadrante de 0 a 90 3 quadrante de 90 a 180 4 quadrante de 180 a 90 Observe que a onda P é positiva em D1 e aVF logo terá valor entre 0 e 90 Observe também que a onda P está quase isodifásica em aVL Ao verificar o vetor que está perpendicular a essa derivação na rosa dos ventos encontramos o valor 60 que coincide justamente com a derivação DII onde a P é bastante positiva Essa positividade decorre do fato desta derivação ser a mais próxima da extremidade positiva do vetor que representa o eixo da onda P IMPORTANTE Eixo nada mais é que o vetor resultante dos dois vetores de despolarização ou repolarização que se formam já que temos 2 átrios e 2 ventrículos Comece analisando a onda em D1 e aVF Se for positiva em ambas derivações o eixo está obrigatoriamente no primeiro quadrante pois este representa a intersecção das metades positivas dos vetores destas duas derivações Depois procure a derivação onde a onda em questão é mais isodifásica O eixo da onda equivale em direção e sentido ao vetor perpendicular a esta derivação O valor do eixo será positivo ou negativo a depender da positividade da derivação do vetor encontrado Para calcular o eixo siga estes passos 1 2 luamonitoriaonline Por exemplo Qual o eixo da onda P no ECG abaixo 54 Analisar intervalo PR O intervalo PR vai desde o início da onda P até o início do QRS Analisar esse intervalo compreende avaliar o nivelamento com a linha de base e calcular a A onda T representa a repolarização ventricular e é fisiologicamente assimétrica Alterações da onda T podem representar além de alterações de repolarização eventos isquêmicos e hipercalemia IMPORTANTE A onda Q pode estar presente em V5 e V6 e é fisiológica quando mede até 13 do QRS luamonitoriaonline 57 Analisar a onda T duração Esta etapa é bem importante pois supradesnivelamento e bloqueios do intervalo PR podem representam doenças que podem ser benignas ou malignas Diferente de um intervalo o segmento não inclui uma onda O segmento ST vai desde o final do QRS até o início da onda T Analisar esse intervalo é importantíssimo pois alterações nesse segmento indicam a possibilidade de evento isquêmico Em outras palavras sempre que visualizar um supradesnivelamento de ST é preciso cogitar isquemia e fazer o diagnóstico diferencial com o padrão strain de bloqueio de ramo 55 Analisar o complexo QRS Onda Q primeira onda negativa do QRS Onda R primeira onda positiva do QRS Onda S primeira onda negativa depois de uma onda positiva Assim como a onda P o complexo QRS representa despolarização só que dos ventrículos É assim chamado porque pode ser uma onda monofásica bifásica ou trifásica dada a complexidade da atividade elétrica ventricular A definição de cada onda que compõe o QRS é Como nem sempre as 3 ondas estarão presentes para o nomear o QRS de uma derivação específica devese seguir uma regra bastante simples as letras seguem a mesma ordem das ondas e aquela que predominar é escrita em forma maiúscula Por exemplo o complexo QRS ao lado se chama rS 56 Analisar o segmento ST IMPORTANTE O Infarto Agudo do Miocárdio pode cursar com ou sempre supra de ST sendo o primeiro uma emergência médica Tempo é miocárdio Frequência cardíaca de 69bpm ritmo sinusal onda P de morfologia normal com duração de 80ms e eixo de 60 intervalo PR sem alterações e duração de 160ms complexo QRS estreito com 100ms morfologia normal e eixo de 30 segmento ST sem alterações onda T assimétrica e sem alterações QTc de 040s Ausência de arritmias sobrecargas bloqueios e isquemia Exame dentro da normalidade luamonitoriaonline Por fim todas as informações colhidas com a interpretação do ECG devem ser descritas também de forma sistemática Abaixo um exemplo de laudo descritivo completo 58 Calcular intervalo QT corrigido 59 Laudar O intervalo QT vai do início do QRS até o final da onda T Em outras palavras esse intervalo representa toda a atividade elétrica ventricular Algumas síndromes genéticas e outras condições graves como hipercalcemia hipercalemia e intoxicação digitálica podem cursar com intervalo QT curto e por isso sua análise é fundamental No entanto medir o QT não tem valo clínico pois é um intervalo que sofre variação da frequência cardíaca Por exemplo em condições normais quando há aumento da FC esforço é esperado o encurtamento do QT Do mesmo modo em condições normais quando há redução da FC repouso é esperado o alongamento do QT Observe o esquema abaixo Fonte CardioPapers IMPORTANTE Todas as informações deste capítulo são referentes ao ECG no adulto Para a interpretação do ECG em crianças utilizase a tabela de Davignon Critério Padrão Normal Alterações Frequência Cardíaca e ritmo FC de 50 a 100 bpm e ritmo regular Bradicardia Tauicardia Arritmias Ritmo de base dos átrios Sinusal Ritmo anárquico Fibrilação Atrial e Flutter Atrial Onda P Duração de 80 até 120ms Eixo entre 0 e 90 Não pode ser bífida nem apiculada Eixo desviado Bífida ou apiculada sobrecarga atrial Intervalo PR Duração de 120 até 200ms Nivelado com a linha de base Infradesnivelamento ou bloqueios Complexo QRS Duração de até 120ms Eixo entre 30 e 90 para trás Morfologia variável QRS largo 120ms Morfologias alteradas Onda T Assimétrica Eixo paralelo ao SAQRS no plano frontal Apiculada e simétrica Segmento ST Nivelado com a linha de base Supradesnivelamento Infradesnivelamento Intervalo QTc De 034s a 046s em homens e 047s em mulheres QT curto e QT longo luamonitoriaonline CAPÍTULO 02 Eletrocardiograma Normal Antes de iniciar o estudo das principais síndromes que podem ser visualizadas no Eletrocardiograma em adultos é importante saber reconhecer um ECG normal Para facilitar a compreensão do padrão de normalidade do ECG as informações foram organizadas na tabela abaixo luamonitoriaonline Exemplificando ECG normal Ritmo sinusal FC 65 bpm Durações de P 009 s PR 016 s QRS 008 s e QT 0380 s normais Orientações de P QRS e T próximas de 70º Prog ressão normal das ondas R nas precordiais Ondas T positivas e paralelas ao QRS na maioria das derivações Segmento ST nivelado luamonitoriaonline Para saber mais Derivação Normal SAD SAE D2 V1 luamonitoriaonline CAPÍTULO 03 Sobrecarga Atrial e Ventricular O aumento do tamanho das câmaras cardíacas seja por dilatação ou hipertrofia pode ser identificado no traçado eletrocardiográfico como uma sobrecarga Independente das circunstâncias que resultaram nesse aumento o que será registrado no ECG são as mudanças ocorridas com o vetor de despolarização atrial ou ventricular Sempre que há uma insuficiência valvar a sobrecarga será de volume já que há retorno de sangue e aumento de précarga resultando em dilatação da câmara cardíaca Sempre que há uma estenose valvar a sobrecarga será de pressão já que há dificuldade na passagem do sangue e aumento de pós carga resultando em hipertrofia da câmara cardíaca Qualquer uma das 4 câmaras pode apresentar sobrecarga cada um com características próprias ao traçado eletrocardiográfico as quais serão descritas a seguir Sobrecarga Atrial Direita e Esquerda A onda P que corresponde a despolarização atrial deve ser em condições normais arredondada nas derivações periféricas e isodifásica em V1com duração máxima de 120ms Além disso o eixo deve estar entre 0 e 90 ou seja no 1 quadrante com a mesma direção e sentido mostrados no esquema ao lado A depender de qual das duas câmeras atriais esteja sobrecarregada a principal mudança observada é a alteração da morfologia Para essa análise as melhores derivações são DII e V1 Observe a tabela abaixo luamonitoriaonline Sinal de PeñalosaTranchesi sinal indireto de SAD que corresponde ao aumento importante da amplitude do QRS em V2 em relação ao V1 Índice de Morris é um critério bastante específico para SAE o que lhe confere alto valor preditivo Calculase da seguinte forma duração da fase negativa da onda P em V1 em ms x amplitude da mesma fase da onda P em V1 em mm Morris é positivo para sobrecarga de câmara esquerda quando for maior ou igual a 40ms x mm ou seja quando a porção negativa da onda P em Vl é maior que 1 mm2 Observe que a mudança no vetor resultante corresponde a predominância do vetor da câmara que está aumentada Na Sobrecarga Atrial Direita SAD a onda P será bastante apiculada em D2 e positiva em V1 Na Sobrecarga Atrial Esquerda SAE a onda P assume uma morfologia bífida em D2 e difásica com predomínio da onda negativa em V1 Além disso dois outros achados corroboram com a Sobrecarga Atrial Existe também a Sobrecarga Biatrial SBA quando as duas câmaras atrial estão aumentadas Neste caso a derivação V1 pode apresentar onda P com fase positiva alta e pontiaguda bem como fase negativa lenta e ampla Sobrecarga Ventricular Direita e Esquerda O complexo QRS que corresponde a despolarização ventricular deve ter em condições normais duração máxima de 120ms Além disso o eixo deve estar entre 30 e 90 e deve ser monofásico difásico ou trifásico a depender da derivação Na derivação em que o QRS for trifásico por exemplo foi possível captar os vetores de despolarização septal basal e das paredes ventriculares IMPORTANTE O padrão strain que é representado pela onda T negativa nem sempre terá polaridade oposta ao QRS ou seja nem sempre será discordante do QRS luamonitoriaonline Para entender a Sobrecarga Ventricular Esquerda SVE não basta entender o comportamento da despolarização É importante compreender também como acontece a repolarização Quando a célula despolariza cargas positivas entram dentro da célula ficando o exterior gradativamente mais negativo Na repolarização acontece o contrário Isto posto é evidente que os vetores elétricos são opostos No entanto é esperado fisiologicamente que o complexo QRS e onda T mesmo representando eventos elétricos opostos tenham vetores que coincidem em direção e sentido no ECG Mas por quê A resposta está no esquema ao lado A despolarização ventricular ocorre do endocárdio para o epicárdio enquanto a repolarização ocorre do epicárdio para o endocárdio É por isso que em condições normais esperase que o complexo QRS e onda T tenham a mesma polaridade Em condições patológicas como é o caso da hipertrofia ventricular o padrão Strain pode ser identificado no ECG Esta alteração de repolarização ventricular é caracterizada pela inversão da onda T ou seja pela presença de onda T com polaridade negativa Tratase de um padrão que pode ser encontrado na Sobrecarga Ventricular Esquerda Além do strain a Sobrecarga Atrial Esquerda e distúrbios de condução do ramo esquerdo podem ser evidências de SVE Para o diagnóstico no entanto outros parâmetros são necessários Os critérios mais comuns para fechar o diagnóstico de SVE são os índices de Sokolow e Lyon Cornell o critério do R am aVL 11mm e o Sistema de escore de pontos de RomhiltEstes Existem outros parâmetros que consideram a voltagem Critério Definição Sensibilidade Especificidade Sokolow e Lyon S Vl ou V2 R VS ou V6 35 mm Baixa Muito alta Cornell RaVL SV3 28 mm homens ou 20 mm mulheres Média Alta R em aVL R em aVL 11mm Baixa Muito Alta luamonitoriaonline Por fim vale ressaltar que há também alteração do eixo SÂQRS visto que a direção do vetor passa a ser mais à esquerda e para trás SVD com desvio do QRS para direita e para a frente com ondas R em V1 comum em casos de hipertensão pulmonar SVD com desvio do QRS para a direita e com ausência de R em V1 comum em pacientes com DPOC SVD com desvio do QRS para a direita e com morfologia rSR em V1 que é a morfologia padrão do Bloqueio de Ramo Direito A Sobrecarga Ventricular Direita SVD é um pouco menos complexa visto que não existem critérios para serem calculados como é o caso da SVE No entanto para diagnosticar uma SVD é importante conhecer os 3 padrões de morfologia do QRS possíveis mediante aumento do ventrículo direito Assim como acontece com os átrios também é possível que sobrecargas nas duas câmaras estejam presentes ao mesmo tempo O principal achado da Sobrecarga Biventricular SBV é o aumento da voltagem do QRS nas precordiais com positividade dos índices de Sokolow ou de Cornell associado ao eixo do QRS desviado para a direita voltagem do QRS para diagnóstico mas são menos utilizados Por terem variações em sensibilidade e especificidade é importante aplicar pelo menos os três primeiros critérios sendo que basta a confirmação de um deles para confirmar SVE Observe a tabela abaixo luamonitoriaonline CAPÍTULO 04 Bloqueios de Ramo e seus fascículos O nó atrioventricular é uma estrutura responsável por retardar o impulso elétrico iniciado no nó sinusal para que os átrios despolarizem e contraiam antes dos ventrículos Quando o impulso vence essa barreira é graças ao sistema de condução elétrico especializado que ele rapidamente é transmitido pelos ventrículos resultando em contração ventricular harmônica e idealmente rápida O feixe de His localizado no septo interventricular é dividido em ramos direito e esquerdo que por sua vez se subdivide em fascículos Quando qualquer ponto do trajeto a ser percorrido pelo impulso estiver bloqueado o traçado eletrocardiográfico se comportará de acordo com esta localização Quanto mais próximo do nó atrioventricular estiver maiores serão as repercussões IMPORTANTE Apesar do nome ser bloqueio de ramo nem sempre o impulso é bloqueado e sim atrasado Outro detalhe importante é que quando os dois ramos estão bloqueados simultaneamente passa a ser Bloqueio Atrioventricular de 2 ou 3 grau BRD V1 D1 e V6 BRE V1 D1 aVL V5 e V6 BDAS aVF D2 e D3 BDPI aVF D2 e D3 BDAM V1 V2 e V3 Um detalhe importante que ajuda na interpretação de bloqueios de ramo ao ECG é a duração do QRS Quando se trata de bloqueio de ramo direito ou esquerdo por estar mais próximo do nó atrioventricular e gerar um atraso maior o QRS se torna alargado e com eixo desviado Quando for o caso de um bloqueio fascicular ou divisional do ramo esquerdo o QRS se mantém estreito até 120ms porém alterações morfológicas são identificadas nas derivações correspondentes a localização anatômica do fascículo As derivações que mais chamam a atenção em cada bloqueio são Observe a tabela a seguir Bloqueio Características Eletrocardiográficas BRD QRS alargado duração 012 s Desvio do eixo elétrico para a frente Morfologia em V1 do tipo rSR letra M estilizada Ondas S lentas em D1 e V6 BRE ORS alargado duração 2 012 s Orientação normal para a esquerda e para trás ORS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas morfologia de torre nas derivações esquerdas D1 aVL V5 e V6 Morfologia em V1 do tipo rS ou QS Ondas T negativas nas derivações esquerdas em sentido oposto ao ORS strain BDAS QR5 com duração 012 s Desvio para a esquerda no plano frontal 30 Orientação no plano horizontal normal Morfologia em D2 D3 aVF tipo rS S3 S2 Morfologia em V6 tipo Rs BDPI QR5 com duração 012 s Desvio para a direita no plano frontal 90 Orientação no plano horizontal normal Morfologia em D1 tipo r5 Morfologia em D2 D3 e aVF tipo qR BDAM QRS com duração 012 s Orientação no plano frontal normal Desvio para a frente no plano horizontal Ondas R em V1 V2 V3 R1 R2 R3 BRD BDAS BRD com desvio do QRS para a esquerda no plano frontal 30º BRD BDPI BRD com desvio no plano frontal para a direita 90 BRE SVE S de V2 30 mm e S de V3 25 mm Índice de Sokolow 2 40 mm R de aVL 2 11 mm SAE associada índice de Morris positivo BRD SVD Desvio do QRS para a direita 90º R R em Vl S profundo em V5 e V6 SAD associada BDAS SVE SVl RV5 Sokolow 35 mm R em aVL 13 mm S em D3 15 mm SAE associada índice de Morris positivo luamonitoriaonline QRS ESTREITO OU LARGO LARGO ESTREITO Desvio para a direita ou normal R em V1 Desvio para a esquerda R em V6 Desvio para a esquerda rS em D2 D3 e aVF Desvio para a direita qR em D2 D3 e aVF Sem desvio de eixo R em V1 V2 e V3 BRD BRE BDAS BDPI BDAM luamonitoriaonline ATENÇÃO Fique ligado no macete de Bloqueios de Ramo BRD com QRS alargado e onda rSR BRE com QRS alargado e e monofásico em V6 IMPORTANTE Os sintomas das doenças do nó sinusal são geralmente síncope e palpitações Síndrome de MorgagniAdamsStokes Os pacientes também podem apresentar dor no peito e convulsão luamonitoriaonline CAPÍTULO 05 Bradiarritmias Como dito no capítulo interior o nó atrioventricular tem a função de decrementar ou seja lentificar o estímulo iniciado no nó sinusal Desse modo em situações nas quais o ritmo de base dos átrios é muito acelerado como na fibrilação atrial o nó AV atrasa o estímulo e tende a manter o ritmo ventricular normal Em condições de distúrbios do nó atrioventricular o estímulo pode atrasar mais que o normal ou até mesmo não ser transmitido ao Feixe de Hiss Quando resulta em frequência cardíaca inferior ao limite normal e variação do ritmo temse uma Bradiarritmia Do mesmo modo alterações na condução do nó sinusal podem resultar em Bradiarritmias porém menos relevante do ponto de vista de mortalidade Bradiarritmias podem ser identificadas no ECG sendo mais grande quando a alteração for referente ao nó atrioventricular Quanto mais distante do nó for o bloqueio pior é o grau de malignidade Os Bloqueios Atrioventriculares BAV são fundamentalmente relevantes na prática clínica e não podem passar despercebidos Tanto as alterações sinusais como atrioventriculares que repercutem como Bradiarritmias serão descritas a seguir As alterações do nó sinusal são benignas e podem nem mesmo ocasionar sintomas Quando o paciente não apresenta sintomas ele possui uma disfunção do nó sinusal e quando sintomático possui de fato uma doença do nó sinusal 51 Doenças do Nó sinusal Bradicardia sinusal Parada sinusal Bloqueio sinoatrial Ritmos de substituição Síndrome braditaqui FibrilaçãoFlutter atrial de baixa resposta Incompetência cronotrópica As doenças do nó sinusal são IMPORTANTE A Bradicardia sinusal pode ou não estar acompanhada de arritmia bem como é possível ter arritmia sinusal com frequência cardíaca normal luamonitoriaonline A Bradicardia Sinusal é um exemplo de alteração do nó sinusal assintomática Pode ser causada tanto por eventos fisiológicos tais como aumento do tônus vagal durante o sono ou em atletas como em condições patológicas tais como distúrbios metabólicos e uso de medicamentos Caracterizase pela frequência cardíaca abaixo de 50 bpm Intervalos PR e QT encontramse proporcionalmente aumentados O Bloqueio Sinoatrial BSA é caracterizado pelo distúrbio na condução do estímulo elétrico para átrios e ventrículos Dividese em Bloqueio Sinoatrial de 2 grau tipo 1 e tipo 2 As características eletrocardiográficas de cada um deles são A pausa ou parada sinusal é caracterizada pela ausência de onda P por mais de 2 segundos Pausas com mais de 3s em pacientes sintomáticos ou ou 6s pacientes assintomáticos indicam a implantação de marcapasso No ECG a pausa é definida pela presença de um intervalo PP que mede 15x o ciclo PP normal sem a pausa Um detalhe importante é que podem ocorrer pausas após extrassístoles ventriculares O mecanismo fisiológico desencadeador da pausa é gerar um tempo a mais para o coração repolarizar após contração não esperada Quando o RR aumenta 2x o intervalo RR significa que a pausa foi compensatória Extrassístoles supraventriculares também podem causar pausa e demandar tratamento com antiarrítmico No ECG haverá uma onda P a mais inserida no QRS onda T ou intervalos IMPORTANTE Em algumas situações é preciso realizar um estudo eletrofisiológico para diferenciar pausa de BSA 2 grau tipo 2 luamonitoriaonline 52 Bloqueios Atrioventriculares BSA 2 grau tipo 1 intervalo PP encurta progressivamente antes da pausa BSA 2 grau tipo 2 intervalo PP não varia antes da pausa e mede 2x ou mais do último ciclo PP BSA 2 grau tipo 2 Os Bloqueios Atrioventriculares BAV são distúrbios nos quais há falha na transmissão do impulso dos átrios para os ventrículos O bloqueio pode surgir no nó no tronco do feixe de Hiss ou em seus ramos Podem variar também com relação a duração sendo transitórios intermitentes ou permanentes As principais causas de BAV estão descritas na tabela ao lado é também um distúrbio do ritmo cardíaco no qual há a instalação de uma bradicardia após uma taquicardia supraventricular As principais taquicardias supraventriculares são taquicardia atrial fibrilação atrial e Flutter atrial BAV Características Eletrocardiográficas BAV 1 Aumento do intervalo PR acima do valor máximo admitido como normal para a idade e para a FC do paciente FC 200ms no adulto BAV 2 Mobitz tipo 1 aumento progressivo do intervalo PR até que surge a onda P não sucedida por complexo QRS fenômeno de Wenckebach Mobitz tipo 2 intervalo PR constante até que surge a onda P não sucedida por complexo QRS BAV 21 quando há uma relação constante de 2 ondas P para 1 QRS Nesse caso é preciso aumentar o tempo do exame ou administrar atropina no paciente para ter a certeza se é um BAV 21 Mobitz tipo 1 ou Mobitz tipo 2 BAV 2 grau avançado quando há uma relação constante de 3 ondas P para 1 QRS Neste caso o bloqueio sempre será do tipo 2 BAV 3 ou BAVT Dissociação completa entre átrios e ventrículos ondas P e QRS não guardam relação entre si luamonitoriaonline Para identificar um BAV é preciso analisar no ECG a duração dos intervalos PR e as relações entre ondas P e QRS São classificados em 1 2 e 3 grau Observe a tabela abaixo na qual são descritas as características de cada um dos bloqueios atrioventriculares A seguir exemplos de traçados eletrocardiográficos de cada um dos bloqueios atrioventriculares BAV 1 grau PR de 480ms BAV 2 grau Mobitz tipo 1 BAV 2 grau Mobitz tipo 2 luamonitoriaonline BAV 2 grau 31 e 21 BAV T ou BAV de 3 grau CAPÍTULO 06 Isquemia Dor torácica típica em aperto ou queimação intensa que dura pelo menos 5 minutos que piora com o esforço e responde ao repouso ou nitrato em pacientes com fatores de risco para Doença Arterial Coronariana DAC a principal causa de isquemia miocárdica Eletrocardiograma com alterações que indicam lesão e necrose do miocárdio Elevação dos níveis séricos de marcadores de necrose miocárdica troponina CKMB etc No manejo de um paciente com dor torácica típica é imprescindível realizar e interpretar um ECG em 10 minutos para avaliar se de fato se trata de uma Síndrome Coronariana Aguda SCA Se diagnosticada é preciso ainda identificar se o paciente apresenta um quadro de angina instável ou Infarto Agudo do Miocárdio IAM O diagnóstico do IAM consiste em três critérios 1 2 3 Além de fechar o diagnóstico de IAM é preciso separálo em dois grupos Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do segmento ST IAMCSST e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do segmento ST IAMSSST Essa divisão é importante porque na presença de um supra de ST no ECG o paciente deve ser encaminhado ao setor da Hemodinâmica com urgência Se esse paciente responder ao vasodilatador indicando isquemia por obstrução deve ser tratado com reperfusão primária angioplastia em até 2 horas Se não tiver como ser encaminhado ao cateterismo nesse período deve ser tratado com trombolítico e assim ganhar mais 12 horas para realizar a angioplastia Caso seja um Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do segmento ST IAMSSST o paciente pode ser manejado com mais calma sendo necessário o cateterismo em condições específicas Diante do que foi exposto é evidente a importância da identificação do supra no ECG Um detalhe importante é que em casos de SCA é imprescindível fazer o eletrocardiograma com as derivações especiais tanto as direitas como as posteriores É importante também ter cuidado com o infradesnivelamento de ST pois conforma a Teoria do Espelho pode ser o caso de um reflexo de um supra captado em derivações diametralmente opostas IMPORTANTE A partir do ECG é possível identificar quais paredes e possíveis artérias foram obstruídas luamonitoriaonline luamonitoriaonline O esquema abaixo demonstra a importância da otimização do tempo no atendimento de um paciente com SCA reforçando que o ECG deve ser realizado e interpretado em menos de 10 minutos Outro fator importante relacionado ao tempo é que as alterações identificadas no ECG variam à medida que a lesão miocárdica evolui A primeira alteração que aparece são ondas P hiperagudas ou seja apiculadas Depois aparecem os supradesnivelamentos de ST Em seguida entre 6 e 24 horas começam a surgir ondas q patológicas Depois de 24 horas onda T se torna invertida Sinal de Levine IMPORTANTE O diagnóstico de Supra de ST é feito quando o segmento ST está 01mV acima da linha de base em derivações periféricas e 02mV em derivações precordiais IMPORTANTE Para diferenciar o padrão Strain da SVE da onda T invertida por lesão subepicárdica é preciso analisar a morfologia da onda No Strain a onda T é assimétrica enquanto na isquemia é simétrica luamonitoriaonline Faz parte do diagnóstico diferencial de IAM conhecer as outras causas de supra de ST Nem sempre o supradesnivelamento de ST será causado por lesão isquêmica assim como demonstra a tabela abaixo Do mesmo modo que nem sempre o supradesnivelamento de ST será causado por lesão isquêmica apenas a lesão isquêmica transmural resulta em supra Quando a isquemia é subendocárdica visualizase no ECG um infra de ST e onda T invertida Quando a isquemia é subepicárdica visualizase no ECG a onda T invertida Classificação Canadense de Angina Classe I Angina aos grandes esforços Classe II Angina aos médios esforços Classe III Angina aos pequenos esforços Classe IV Angina aos mínimos esforços luamonitoriaonline A partir do ECG também é possível identificar infartos anteriores sofridos pelo paciente A onda q patológica que surge a partir de 6 horas de lesão representa a necrose do miocárdio Segundo a Teoria da Janela a onda negativa de pelo menos 13 da amplitude do QRS em duas derivações contíguas nada mais é que a captação do potencial elétrico da parede oposta já que células mortas não podem transmitir eletricidade Desse modo um paciente que já infartou e possui partes do miocárdio sem potencial elétrico sempre apresentará ondas q patológicas Para fixar mais um esquema representando a evolução do IAM Por fim a tabela com a classificação canadense de Angina que difere do IAM por ser um estágio anterior ou seja ainda sem necrose e portanto sem elevação dos marcadores troponina e CKMB É importante conhecer essa classificação pois a partir dela é possível inferir a gravidade do quadro e quão próximo está de cursar com o IAM CAPÍTULO 07 Infarto Agudo do Miocárdio Topografia Como dito no capítulo anterior a partir do ECG é possível identificar o local da oclusão arterial Além de identificar a parede cardíaca acometida é possível diferenciar entre obstrução de coronária direita CD e ramo circunflexo do coronária esquerda CX O esquema abaixo mostra as derivações e as regiões cardíacas correspondentes Logo se um ECG mostrar supra de ST em DII DIII e aVF por exemplo a isquemia está localizada em parede inferior luamonitoriaonline Esse é um esquema atualizado A classificação anterior que ainda é utilizada está descrita na tabela abaixo Como dito na introdução deste capítulo é possível também diferenciar um infarto de CD e CX Para isso é preciso analisar outros critérios eletrocardiográficos visto que ambas irrigam parede inferior A tabela a seguir descreve tais diferenças luamonitoriaonline CD CX Supra de DIII DII Infra de DI V4R com supra se oclusão proximal acometimento de VD bradicardia Supra de DIII DII Segmento ST isoelétrico em DI V4R com infra ou isoelétrico Pode acometer parede posterior e lateral A coronária direita também é chamada de coronária elétrica pois quando acometida implica em muitos outros achados no ECG dentre eles o Bloqueio Atrioventricular Por fim também é possível identificar se oclusões em artéria descendente anterior DAA principal característica de acometimento da DA é supra de ST em aVR Quanto mais proximal for o acometimento mais derivações irão apresentar também o supradesnivelamento de ST O termo arritmia ou disritmia compreende toda atividade elétrica cardíaca cujo ritmo não é determinado pelo nó sinusal Em outras palavras arritmia é toda alteração na condução do impulso elétrico que resulta em padrão diferente do ritmo sinusal onda P positiva em parede inferior e negativa em avR Essas alterações podem cursar com frequências cardíacas elevadas ou seja acima de 100bpm ou baixas ou seja abaixo de 50bpm No primeiro caso temse as Taquiarritmias que é o objetivo de estudo deste capítulo As bradiarritmias estão descritas no capítulo 05 As taquiarritmias podem acontecer tanto porque o ritmo está acelerado em decorrência de hiperautomatismo como por conta da existência de batimentos precoce em foco ectópico chamados de extrassístoles No caso dos batimentos anormais um circuito de reentrada pode ser ativado por conta da capacidade de condução elétrica do tecido cardíaco Quando as taquiarritmias se originam nos átrios ou no nó atrioventricular sem alteração ventricular são chamadas de Taquiarritmias Supraventriculares ou Taquiarritmias de QRS estreito Quando a origem é ventricular são chamadas de Taquiarritmias Ventriculares ou de QRS largo Para facilitar a interpretação do ECG sempre que o ritmo não for sinusal observe a sequência de perguntas a seguir É uma taquicardia ou bradicardia QRS é estreito ou largo O intervalo RR é regular ou irregular A onda P é visível A onda P está escondida no QRS ou na onda T FC 100bpm Taquiarritmias QRS largo Taquiarritmias Ventriculares QRS estreito Taquiarritmias Supraventriculares FC 50bpm Bradiarritmias CAPÍTULO 08 Taquiarritmias luamonitoriaonline IMPORTANTE Nas taquiarritmias supraventriculares a FC pode ser normal pois a taquicardia é atrial Taquiarritmia Achados no ECG Mecanismo Fibrilação Atrial Intervalo RR irregular ausência de onda P presença de ondas f Múltiplos focos eou microreentradas com frequência atrial entre 350 e 700bpm Flutter Atrial Presença de ondas F aspecto em serrilhado geralmente negativas em parede inferior Macroreentrada com frequência atrial entre 250 e 350bpm TRN Ausência de onda P visível pseudo s ou r Intervalo RP curto Microreentrada com despolarização atrial e ventricular simultânea TAV Ausência de onda P visível Intervalo RP longo Reentrada por via acessória As taquiarritmias supraventriculares mais relevantes para a prática clínica são a Fibrilação Atrial FA Flutter Atrial e as taquiarritmias originadas por circuitos de reentrada também chamadas de Taquicardias Paroxísticas Supra ventriculares TPSV Taquicardia por reentrada nodal TRN e Taquicardia Atrioventricular TAV conhecida por Síndrome de Wolff ParkinsonWhite WPW A tabela abaixo apresenta a característica eletrocardiográfica de cada uma delas luamonitoriaonline 81 Taquiarritmias de QRS estreito IMPORTANTE Diante de uma Taquiarritmia de QRS estreito devese realizar manobras vagais ou administrar adenosina com o objetivo de reduzir a FC De acordo com a resposta é possível fazer também o diagnóstico Nas taquicardias paroxísticas a onda P não é visível mas está presente Na TRN ela está escondida no QRS na forma de pseudo s ou r enquanto na TAV está escondida na onda T A Frequência Cardíaca no Flutter é sempre 150 ou seus múltiplos 300 450 etc Alguns outros achados podem ajudar a fechar o diagnóstico de TAV ou WolffParkinsonWhite são eles presença de onda delta alargamento da base do QRS alternância de voltagem do QRS e onda T aposta à polaridade da onda delta Além destas características é importante saber que luamonitoriaonline Fibrilação Atrial A seguir exemplos de eletrocardiogramas compatíveis com as Taquiarritmias Supraventriculares Flutter Atrial Taquicardia por Reentrada Nodal Taquicardia Atrioventricular Fonte Cardiopapers 82 Taquiarritmias de QRS largo As Taquiarritmias de QRS largo compreendem tanto a Taquicardia Ventricular TV como taquicardias paroxísticas supraventriculares aberradas Esse é o maior IMPORTANTE De modo geral os critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de TV são três ou mais complexos QRS alargados duração igual ou maior que 012 s precoces e consecutivos QRS não precedidos de ondas P e FC100bpm Critérios de Vereckei Critérios de Brugada Todos os critérios devem ser aplicados em aVR São eles Presença de onda R Presença de q ou r com duração 40ms Entalhe na porção descendente da ativação inicial negativa de um QRS predominantemente negativo ViVt 1 1 2 3 4 Ausência de RS nas precordiais Duração do início de QRS até o nadir do S 100ms nas precordiais Dissociação atrioventricular perda da relação PQRS Critérios morfológicos em V1 2 e V6 luamonitoriaonline Razão de velocidade de ativação ventricular onde Vi corresponde a voltagem durante os iniciais 40ms e Vt a voltagem durante os 40ms finais maior desafio no manejo dos pacientes que apresentam com essa síndrome visto que é imprescindível identificar o mais rápido possível se é uma TV e assim proceder com a conduta adequada Existem critérios que ajudam a determinar se é uma TV Brugada e Vereckei descreveram algoritmos com critérios diferentes mas o resultado é o mesmo independe de qual for aplicado Basta a presença de qualquer um dos critérios para fechar o diagnóstico de TV Observe a tabela abaixo Presença de concordância positiva ou negativa nas precordiais Presença de batimento de fusão ou batimento de Wells que é representado no ECG por um QRS mais estreito que o QRS da TV e mais largo que um QRS despolarizado pelos átrios Outros parâmetros que confirmam TV são Existem ainda outros critérios mais específicos que ficam a cargo dos médicos especialistas na área luamonitoriaonline Taquicardia Ventricular Hipercalemia Onda T simétrica apiculada e com a base larga em formato de tenda Redução do intervalo QTc Aumento na duração do QRS com onda S profunda Fusão da onda S com a onda T Diminuição da amplitude da onda P Ritmo idioventricular e por fim assistolia 1 2 3 4 5 6 Hipocalemia Onda U patológica de amplitude aumentada Diminuição da amplitude ou inversão em casos mais graves da onda T Infradesnivelamento do segmento ST em alguns casos 1 2 3 Hipercalcemia Intervalo QTc curto com diminuição ou desaparecimento do segmento ST 1 Hipocalcemia Intervalo QTc longo às custas principalmente de aumento na duração do segmento ST Não apresenta alteração de onda T 1 2 Hipermagnesemia Aumento do intervalo PR Alargamento dos complexos QRS Aumento da amplitude da onda T 1 2 3 Hipomagnesemia Infradesnivelamento do segmento ST Diminuição da amplitude da onda T Intervalo QTc longo Potencial para gerar taquiarritmias ventriculares 1 2 3 4 CAPÍTULO 09 Distúrbios Hidroeletrolíticos e intervalo QT Assim como a Síndrome Coronariana Aguda alterações nos níveis dos eletrólitos plasmáticos podem ser identificadas no ECG e representam emergências médicas Como visto no primeiro capítulo a diferença de potencial elétrico que é responsável pela circuito elétrico cardíaco e neuronal está relacionada com a diferença de concentração de íons dentro e fora da célula Um dos íons que merece destaque é o potássio o responsável pela repolarização elétrica Pacientes que cursam com distúrbios hidroeletrolíticos comprometem a atividade cardíaca por alterar o impulso elétrico Na tabela abaixo estão descritas as principais alterações vistas no ECG para cada um deles luamonitoriaonline Observando as principais alterações dos distúrbios hidroeletrolíticos apresentados percebese que na maioria deles há alteração do intervalo QT corrigido QTc O intervalo QT se estende desde o início do QRS até o final da onda T e sofre influência da frequência cardíaca Por isso para a sua análise é preciso calcular a QTc e assim fazer o ajuste de acordo com a FC do paciente luamonitoriaonline Fórmula de Bazzet para o cálculo do QTc O resultado normal para homens é QTc entre 340 e 450ms e para mulheres entre 340 e 470ms Ou seja QTc 340 ms representa um intervalo QT curto Além dos distúrbios hidroeletrolíticos citados existem canalopatias cardíacas genéticas que por cursarem com alteração do intervalo QT e outros sinais e sintomas frequentemente associadas à morte súbita em jovens são conhecidas por Síndromes do QT curto e Síndromes do QT longo IMPORTANTE Para fazer o cálculo corretamente lembrese que a unidade do intervalo QT e do intervalo RR é segundo s Lembrese também de multiplicar o resultado por 1000 e transformar em ms FRIEDMANN Ant6nio Américo Eletrocardiograma em 7 aulas temas avangados e outros métodos 2 ed BarueriSP Manole 2016 324 p Guia de eletrocardiografia com exercicios comentados livro eletrénico coorde nagdo deste guia Anténio Carlos de Carvalhoet al Barueri SP Manole 2012 REIS Helder José Lima et al ECG manual prdatico de eletrocardiograma SGo Paulo Atheneu 2013 121 p luamonitoriaonline luamonitoriaonline Luana Brunelly é graduada no Bacharelado Interdisciplinar em Saúde acadêmica de medicina e criadora da página luamonitoriaonline Uma sergipana abraçada pela Bahia atualmente mora no Recôncavo da Bahia onde realiza o seu sonho Com inúmeras experiências colecionadas tanto no eixo ensinopesquisaextensão como em gestão e empreendimento inicia agora uma nova jornada o compartilhamento dos conhecimentos adquiridos ao longo do caminha por meio dos seus escritos SOBRE A AUTORA