Leishmaniose - Introducao, Desenvolvimento e Manifestacoes Clinicas

LEISHMANIONES INTRODUÇÃO A Leishmaniose tem característica baseada nas manifestações clássicas que são produzidas pelo seu agente causador etiológico as Leishmanias do gênero donovani no corpo humano Calazar ou febre negra é uma das manifestações clínica caracterizada por febre irregular de longa duração importante emagrecimento palidez cutaneomucosa significativa e confere um aspecto escurecido dos indivíduos caucasianos Tem como principal característica a exuberante hepatoesplenomegalia anemia leucopenia e trombocitopenia LEMOS et al 2019 DESENVOLVIMENTO Numerosos protozoários desse gênero infectam o homem nas regiões quentes do Velho e do Novo Mundo sendo transmitidos por insetos da família Phlebotomidae Em função de suas afinidades as Leishmania do Continente Americano são agrupadas em complexos cada um com várias espécies Complexo Leishmania braziliensis Complexo Leishmania mexicana Complexo Leishmania donovani As doenças que produzem são chamadas leishmanioses ou melhor leishmaníases Em seu ciclo vital essas leishmanias apresentam apenas 2 formas Amastigota nos vertebrados Promastigota no tubo digestivo dos insetos As leishmânias têm por hábitat os vacúolos digestivos de células do sistema fagocítico mononuclear onde se multiplicam sob a forma amastigota Os flebotomíneos que transmitem as leishmaníases nas Américas são insetos do gênero Lutzomyia ao passo que no Velho Mundo são do gênero Phlebotomus Esses insetos põem seus ovos no solo úmido dos bosques e florestas em matas secundárias ou em algumas plantações As larvas transformamse em insetos adultos ao fim de um mês ou mais Somente as fêmeas são hematófagas e necessitam ingerir sangue para que possam pôr ovos mas sugam também plantas como fazem os machos Elas se alimentam sobre animais silvestres mas algumas espécies picam também as pessoas respondendo então pela transmissão de doenças humanas Os flebotomíneos infectamse quando picam os pacientes com leishmaníases No tubo digestivo dos insetos a reprodução do parasito fazse sob a forma promastigota e é tão intensa que chega a bloquear o mecanismo de sucção Os insetos bloqueados aspiram sangue mas não conseguem ingerilo Depois de alguns esforços os músculos da faringe relaxam e o sangue aspirado é regurgitado de mistura com os flagelados Isso ocorre toda vez que fizerem novas tentativas de alimentação sobre outras pessoas infectandoas RELAÇÕES PARASITOHOSPEDEIRO Assim que apareça infiltração linfoplasmocitária nas lesões o teste de imunofluorescência tornase positivo mas os títulos costumam ser baixos Não se sabe qual o valor protetor da imunidade humoral A imunidade celular é mais tardia aparecendoapós seis ou mais semanas e é considerada de importância fundamental para o processo de cura Seu aparecimento coincide com a regressão das ulcerações e grande redução do número de parasitos nessas lesões Ela é revelada pela reação de Montenegro um teste de hipersensibilidade cutânea retardada aos antígenos de L braziliensis DIAGNÓSTICO Ele é fácil nas formas típicas sobretudo se o paciente procede de áreas endêmicas ou aí esteve O diagnóstico diferencial deve ser feito com as úlceras tropicais fusoespiroquéticas que são supurativas fétidas e dolorosas Quanto às formas verrucosasvegetantes etc devem ser distinguidas das lesões produzidas pela bouba pelas micoses etc Mas o diagnóstico requer confirmação laboratorial da presença dos parasitos Examinar ao microscópio o material de raspado de punção ou de biópsia da borda da lesão Fazer coloração do material pelo Giemsa Nos casos crônicos quando a busca de parasitos se torna difícil é preferível a cultura em meio de NNN O diagnóstico imunológico fazse com a reação de Montenegro com a reação de imunofluorescência indireta ou com o teste de ELISA Eles são indicados sobretudo para os casos crônicos quando as leishmânias já se tornaram raras nas lesões Entretanto essas provas podem manterse positivas algum tempo depois da cura clínica TRATAMENTO É feito com Antimoniais trivalentes dos quais o mais recomendado é a glucantime ou antimoniato de meglumine por via intramuscular Taxa de cura em torno de 70 Pentamidinas menos eficazes e mais tóxicas que glucantime como 2a opção via intramuscular porém são Indicadas na infecção por L guianensis Anfotericina B administrada gota a gota por via intravenosa Azitromicina nova droga por via oral sem efeitos colaterais e capaz de curar 85 dos casos Quase todos os pacientes apresentam reações colaterais com tais medicamentos como cefaléia artralgias mialgias e em alguns casos depressão da medula óssea exceto no tratamento com a azitromicina Não há método seguro para o controle de cura que exige repetidos testes diagnósticos PCR imunofluorescência etc As lesões mucosas podem surgir tempos depois da cura dos processos cutâneos Em alguns casos aparentemente curados podem ocorrer recidivas EPIDEMIOLOGIA A leishmaníase cutânea é uma zoonose de animais silvestres e autóctone do Continente Americano Predomina na Amazônia em zonas florestais dos países vizinhos na América Central e no México No Brasil estendese da Mata Atlântica para oeste sendo prevalente nos Estados da Bahia de Minas Gerais do Espírito Santo Mato Grosso do Sul e Goiás Já foi importante em S Paulo Em 1993 os casos registrados chegaram a cerca de 20000 havendo tendência para aumento de sua incidência As espécies de insetos vetores na floresta virgem são Lutzomyia migonei L whitmani e L pessoai que infectam os reservatórios silvestres Derrubada a floresta a vegetação secundária das capoeiras favorece Lutzomyia intermedia e L pessoai que respondem pela maioria dos casos humanos da doença A proximidade da mata facilita a ocorrência de casos entre os moradores de suas vizinhanças Surtos epidêmicos acompanham as migrações de pessoas que vão ocupar zonas outrora florestais ou junto das matas para a agricultura a mineração ou outros fins O risco é aumentado quando os equinos e os cães aí criados tornamse reservatórios peridomésticos ou domésticos da leishmaníase Assim a urbanização da doença está se tornando um problema cada vez mais importante Como a proporção de flebotomíneos infectados é geralmente muito baixa a ocorrência de novos casos humanos fica na dependência da densidade dos vetores Estes aumentam muito após as chuvas Há por isso certa periodicidade ou sazonalidade na transmissão da leishmaníase Durante as campanhas antimaláricas as leishmaníases tendem a desaparecer devido ao uso prolongado e extensivo de inseticidas como já se viu na Baixada Fluminense e em vários outros lugares Interrompida a desinsetização volta a transmissão das leishmaníases Entre as medidas práticas de controle estão as que consistem em construir as casas longe das matas ou desmatar o terreno em torno dos povoados No interior das casas aplicar inseticidas nas paredes ou em cortinados e mosquiteiros REFERÊNCIAS LEMOS Maria Deuzina Alves et al PERFIL DA LEISHMANIOSE VISCERAL NO BRASIL UMA REVISÃO BIBLIOGRAFICA Facit Business And Technology Journal s l v 1 n 1 p 122 out 2019 MARTINS AV American Sand Flies Diptera Psicodidae Phlebotominae Rio de Janeiro Academia Brasileira de Ciências 1978 195 páginas PESSOA S B Endemias Parasitárias da Zona Rural Brasileira São Paulo Fundo Editorial Procienx 1963 780 páginas PESSOA S B MARTINS A V Parasitologia Médica 9a ed Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 1974 REY L Bases da Parasitologia 2a edição Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 2002 380 páginas REY L Parasitologia 3a edição Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 2001 856 páginas WORLD HEALTH ORGANIZATION Basic Laboratory Methods in Medical Parasitology GenevaWHO 1991 Plasmodium falciparum INTRODUÇÃO A malária é a doença humana mais importante devida a parasitos Seus agentes são protozoários esporozoários da família Plasmodiidae e do gênero Plasmodium Os plasmódios são organismos unicelulares que evoluem em mamíferos aves ou répteis incluindo insetos dípteros hematófagos em seu ciclo evolutivo As espécies de Plasmodium têm cada qual seu ho s pedeiro vertebrado de espécie determinada algumas sendo exclusivas do homem As espécies normalmente responsáveis pela malária humana são quatro Plasmodium falciparum que produz a febre terçã maligna e cujo quadro clínico caracterizase por apresentar acessos febris repetindose com intervalos de 36 a 48 horas É responsável pela maioria dos casos fatais Plasmodium vivax agente da febre terçã benigna com ciclo febril que se repete cada 48 horas e é a mais freqüente no Brasil Plasmodium ovale tem sua distribuição limitada à África e é responsável por outra forma de febre terçã benigna Plasmodium malariae o agente da febre quartã com acessos febris a cada 72 horas É pouco freqüente no Brasil CICLO BIOLÓGICO O anofelino inocula com sua saliva os esporozoítas infectantes na circulação humana Ao penetrarem nos hepatócitos os esporozoítas que são formas alongadas sofrem um processo de desdiferenciação celular e passam a ser simples C riptozoítas de forma arredondada ou ovóide Esquizogonia préeritrocítica os criptozoítas multiplicam se no fígado por esquizogonia e diferenciamse em merozoítas que voltam ao sangue e invadem as hemácias Esquizogonia eritrocítica Nas hemácias ocorre um ciclo repetitivo em que os parasitos evoluem de merozoítas a esquizontes Depois formam rosáceas esquizontes prestes a se romperem que liberam novos merozoítas os quais invadem outras hemácias Também produzem gametócitos São estes que sugados pelos anofelinos fazem o ciclo sexuado ou esporogonia no estômago do inseto com a formação de um zigoto amebóide O zigoto invade o epitélio gástrico e dá origem a um oocisto Neste formamse numerosos esporozoítas que migram para as glândulas salivares do inseto Os esporozoítas são organismos alongados 11x1 μm revestidos por dupla membrana Me e Mi Em sua extremidade anterior existe um conoide Co para o qual convergem as roptrias R e os micronemas Mn que são organelas de penetração nas células do hospedeiro vertebrado A membrana externa Me tem a superfície revestida por um material denominado proteína circumsporozoítica e possui um citóstoma inativo A membrana interna Mi é fenestrada Internamente há um núcleo N e uma mitocôndria M além de outras estruturas celulares Ao penetrar em um hepatócito endocitose cada esporozoíta transformase em uma célula com estrutura simplificada o criptozoíta que cresce alimentando Esporozoíta se pelo citóstoma Ci O núcleo do criptozoíta entra em rápida multiplicação é a esquizogonia préeritrocítica produzindo em 2 ou 3 dias milhares de merozoítas hepáticos que após romperem o hepatócito entram na circulação sanguínea e invadem as hemácias Os merozoítas hepáticos assemelhamse estruturalmente aos esporozoítasmas são menores e de forma ovóide tendo um conóide com a capacidade de invadir hemácias No interior de um vacúolo parasitóforo voltam a desdiferenciarse e são denominados trofozoítas pois crescem alimentandose da hemoglobina através do citóstoma Os trofozoítas movimentamse emitindo pseudópodes que alteram constantemente sua forma Aumentam a quantidade de ribossomos o que indica ser grande a atividade sintetizadora O núcleo do trofozoíta maduro passa a dividirse esquizogonia eritrocítica Em vários pontos desse esquizonte a membrana começa a duplicarse e a formar um conoide A membrana celular e o citoplasma formam digitações em cada uma das quais entra umnúcleo filho e uma mitocôndria O aspecto passa a ser o de uma rosácea Ao separaremse essas estruturas tornamse merozoítas sanguíneos pouco menores que os hepáticos novamente capazes de penetrar em hemácias O número de merozoítas resultante de cada esquizogonia varia segundo a espécie de plasmódio entre 6 e 32 Em um citoplasma residual CR fica concentrado o pigmento malárico ou hemozoína Vp que resultou dadigestão da hemoglobina e será depois digerido por macrófagos do fígado baço etc A formação de gametócitos fazse a partir dos trofozoítas sanguíneos Macrogametócitos ou gametócitos femininos são os mais numerosos no sangue São de forma arredondada e ocupam quase todo o volume da hemácia nos casos de P vivax de P ovale ou de P malariae Mas os de P falciparum têm forma de banana deformando o glóbulo vermelho ou rompendoo de modo que podem ficar livres no plasma Após coloração pelo Giemsa os macrogametócitos mostram seu núcleo compactovermelho e o citoplasma azul Microgametócitos ou gametócitos masculinos são células precursoras de gametas masculinos Assemelhamse aos macrogametócitos tendo o núcleo mais frouxo e o citoplasma mais pálido Quando sugados com o sangue pelos anofelinos os gametócitos masculinos arredondamse e emitem várias expansões flagelares providas de um núcleo Ao se desprenderem da célula essas estruturas dotadas de rápido movimento vibratório passam a constituir os gametas masculinos O processo quase instantâneo é denominado exflagelação Os macrogametas resultam de discretas modificações dos macrogametócitos FISIOLOGIA Os esporozoítas podem viver meses nas glândulas salivares dos insetos onde consomem glicose e outros nutrientes Trofozoítas e esquizontes sanguíneos consomem a hemoglobina da hemácia de que aproveitam apenas a fração globina o resto forma o pigmento malárico ouhemozoína Alguns nutrientes entretanto procedem do plasma São a glicose a metionina o ácido para aminobenzóico as purinas e as pirimidinas várias vitaminas fosfatos etc Os plasmódios utilizam a via glicolítica e produzem ácido lático com baixo rendimento energético exigindo portanto muita glicose A hemozoína acumulase nos vacúolos digestivos do parasito mas no fim de cada esquizogonia fica contida no citoplasma residual Sendo este fagocitado por macrófagos a hemozoína passa a ser digerida lentamente O acúmulo de pigmento dá ao fígado baço e outros órgãos uma tonalidade escura característica da malária crônica A esquizogonia processa se nos capilares viscerais em hemácias aderidas à parede e forma de 8 a 16 merozoítas sanguíneos ao fim de 36 a 48 horas Ao romperemse as hemácias ocorre a febre Os gametócitos aparecem na circulação após 7 a 10 dias apresentando uma forma que lembra a de banana Os femininos com 1214 μm têm citoplasma mais azulado núcleo denso e extremos afilados Os masculinos com 911 μm e mais claros têm o núcleo difuso Ambos podem estar fora das hemácias PATOLOGIA A malária é doença sistêmica que pode afetar a maioria dos órgãos variando sua gravidade dentro de amplos limites Produz anóxia dos tecidos devido a vários fatores Um é a destruição de hemácias ao serem liberados os merozoítas no fim de cada ciclo esquizogônico Os macrófagos fagocitam os restos celulares com hemozoína mas também hemácias contendo parasitos ou que tenham adsorvido em sua membrana os imunocomplexos com complemento A circulação em certas áreas do organismo é perturbada pela vasoconstrição arteriolar e pela dilatação capilar que agravam a anóxia Na terçã maligna as hemácias parasitadas apresentam protrusões da membrana e antígenos de superfície que aumentam sua adesividade aos endotélios Essa adesividade pode causar a obstrução de pequenos vasos sobretudo no sistema nervoso central SNC DIAGNÓSTICO O método mais seguro e mais utilizado para o diagnóstico é demonstrar a presença de Plasmodium no sangue do paciente O exame deve ser feito o mais breve possível para se evitarem as formas grave da malária Preparar um esfregaço de sangue como indica a figura fixálo e corálo pelo método de Giemsa ou equivalente Recomendase também fazer uma preparação de gota espessa que será desemoglobinizada fixada e corada A busca de plasmódios deve ser minuciosa e feita por um profissional competente A espécie do plasmódio deve ser identificada para orientar a escolha da terapêutica adequada a cada caso TRATAMENTO O tratamento varia com a ocorrência de resistência das espécies ou linhagens de Plasmodium aos diferentes medicamentos As amino4quinoleínas são muito eficazes contra as formas assexuadas Esse é o efeito esquizonticida sanguíneo Elas são menos ativas contra os gametócitos e totalmente inativas contra os gametócitos de P falciparum ou os esquizontes hepáticos A cloroquina é a mais usada desse grupo por ser de absorção rápida e por se concentrar nas hemácias parasitadas 600 vezes mais que no plasma A amodiaquina é menos eficiente REFERÊNCIAS LEMOS Maria Deuzina Alves et al PERFIL DA LEISHMANIOSE VISCERAL NO BRASIL UMA REVISÃO BIBLIOGRAFICA Facit Business And Technology Journal s l v 1 n 1 p 122 out 2019 MARTINS AV American Sand Flies Diptera Psicodidae Phlebotominae Rio de Janeiro Academia Brasileira de Ciências 1978 195 páginas PESSOA S B Endemias Parasitárias da Zona Rural Brasileira São Paulo Fundo Editorial Procienx 1963 780 páginas PESSOA S B MARTINS A V Parasitologia Médica 9a ed Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 1974 REY L Bases da Parasitologia 2a edição Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 2002 380 páginas REY L Parasitologia 3a edição Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 2001 856 páginas WORLD HEALTH ORGANIZATION Basic Laboratory Methods in Medical Parasitology 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