Assistência Nutricional e Necessidades Nutricionais na Gestação

Assistencia nutricional e necessidades nutricionais na gestação Profa Thaísa Agrizzi Verediano CURSO NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO MATERNO INFANTIL Caderneta da Gestante Avaliação nutricional antropométrica dietética clínica funcional sócio demográfica e bioquímica orientações quanto a sintomatologia digestiva e práticas educativas É preconizado pelo Ministério da Saúde que toda gestante deve ter o estado nutricional avaliado como rotina de prénatal Assistência Nutricional PréNatal ANPN O cuidado nutricional prénatal tem sido cada vez mais valorizado pelo impacto positivo no resultado obstétrico Identificação precoce de gestantes com inadequação do estado nutricional orientação nutricional individualizada IMPORTANCIA Impacto positivo nas condições ao nascer redução da taxa de mortalidade perinatal e neonatal maior sucesso da prática do aleitamento materno Avaliação Dietética Métodos mais empregado Rec 24 h QFA Considerar Variedade e porções de alimentos consumidos Numero e distribuição das refeições Consumo de guloseimas bebidas alcoólicas bebidas cafeinadas e produtos dietéticos e edulcorantes Intolerâncias alimentares eou alergias Preferencias crenças e tabus alimentares Modificação da dieta uso de dieta especifica Uso de suplementos alimentares e medicamentos Avaliação Antropométrica Principais indicadores Peso prégestacional PPG IMC prégestacional IMCPG Peso atual Ganho de peso durante a gestação Estatura materna Altura uterina IMC atual Peso prégestacional PPG Avaliar o risco inicial de prognóstico desfavorável na gestação Determinar o ganho de peso recomendado Direcionar intervenções nutricionais Espaço inferior a 2 meses antes da gestação Verificado durante o primeiro trimestre de gravidez aferição logo após a concepção ideal máximo até a 13ª semana PPG 45Kg ou 75Kg peso ao nascer BPN ou macrossomia parto prematuro morbimortalidade materna e perinatal Ganho de Peso Gestacional Associação positiva entre ganho de peso durante a gestação e o crescimento do feto Ganho excessivo macrossomia fetal Ganho insuficiente RCIU Adequado para avaliar mulheres em risco para o período de lactação Não permite distinguir peso materno e peso fetal Usado para vigilância durante o prénatal GP Peso finalatual PPG Macrossomia fetal Peso ao nascer superior a 4000g complica mais de 10 das gestações Relacionado a diabetes gestacional Baixo Peso ao Nascer As taxas de baixo peso ao nascer nos países desenvolvidos estão em torno de 5 a 6 ao passo que no Brasil a prevalência é 92 ultrapassando 10 na zona rural Determinantes do BPN por causas maternas Baixa Estatura da mãe Baixo peso gestacional Baixa ingestão calórica Tabela 2 Ganho de peso recomendado de acordo com o IMC materno prégestacional Altura Avaliar no início da gestação antes da 20ª semana gestacional devido a postura alterada lordose fisiológica alteração da estatura materna A estatura da gestante adulta idade 19 anos deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente Baixa estatura 145 cm está associada à desproporção cefalopélvica parto cesáreo e BPN Perímetro braquial Reflete o estado nutricional porém é menos sensível do que o peso O PB do início até o final da gestação útil para avaliar modificações durante o período gestacional Utilizada na ausência de equipamentos adequados para aferição de peso e estatura A CB tem sido utilizada para medir a espessura do braço a qual contempla a gordura cutânea GC e a massa muscular do braço Dobras cutâneas Não existem padrões de referência específicos Validade Interferência da redistribuição da gordura corporal Interferência do aumento nos níveis de hidratação corporal edema Possibilidade de encontrar redução na medida do tríceps como padrão nutricional adequado da evolução gestacional transferência das reservas energéticas entre segmentos corporais Não é comumente utilizada Avaliação do ganho de peso Referência A curva de Atalah analisa o estado nutricional da gestante relacionado à idade gestacional classificando sua condição nutricional Utiliza a idade gestacional e o IMC atual da gestante Método de Atalah Traçado ascendente ganho de peso adequado Traçado horizontal ou descendente ganho de peso inadequado gestante de risco A marcação de dois ou mais pontos no gráfico primeira consulta e subsequentes possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional Tabela 3 Diagnóstico nutricional da gestante conforme o índice de massa corporal IMC e a idade gestacional Curva de Atalah 1997 Vantagens simplicidade no uso não requer informação sobre o PPG permite monitorar a evolução do IMC nas visitas subsequentes Limitações superestima o baixo peso materno não foi validada no Brasil Passos para a avaliação antropométrica 1 Calcule a IG 2 Obtenha peso e estatura atual calcule o IMC atual 3 Obtenha o peso prégestacional e calcule o IMCPG 4 Avalie o ganho de peso gestacional EN prévio x IG x GP 5 Avalie no gráfico de Atalah o EN atual IMCA x IG Atenção Arredonde a semana gestacional da seguinte forma 1 2 3 dias considere o número de semanas completas e 4 5 6 dias considere a semana seguinte Exemplo Gestante com 12 semanas e 2 dias 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias 13 semanas Dados da gestante 28 anos DUM 05012022 Data da consulta 08032022 Peso prégestacional 58 kg Peso atual 59 kg Altura 159 cm 10 IG DUM 050122 consulta 080322 Jan 26 Fev 28 Marc 08 62 dias 7 885 91 semanas 9 semanas 20 IMC atual 2341 30 IMC prégestacional 2301 40 Ganho de peso 2 kgs Consulta 1 IMC atual 2341 9 semanas Consulta 2 IMC 25 01 19 semana III Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado Baixo Peso BP investigar história alimentar hiperêmese gravídica infecções parasitoses anemias e doenças debilitantes dar orientação nutricional visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual Adequado A seguir calendário habitual explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional dar orientação nutricional visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis Sobrepeso e Obesidade S e O investigar obesidade prégestacional edema polidramnia macrossomia gravidez múltipla dar orientação nutricional visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis ressaltando que no período gestacional não se deve perder peso remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual Mais informações sobre procedimentos poderão ser encontrados no Caderno de Atenção Básica componente de alimentação e nutrição Ministério da Saúde 2004 Considerações Ganho de peso no primeiro trimestre manutenção do peso prégestacional PPG perda de até 3 kg ou ganho ponderal de até 2 kg Na ocorrência de perda ponderal no 1o trimestre o peso prégestacional a ser considerado deve ser o menor valor registrado nesse período Desvios ponderais sobretudo ganho ponderal excessivo 05 kgsemana e 3 kgmês deverão ser monitorados com atenção redobrada durante toda a gestação sugestivo de edema e síndrome hipertensiva da gestação SHG QUADRO 2 Ganho de peso recomendado durante a gestação segundo o estado nutricional inicial FASES DA GESTAÇÃO 1º trimestre concepção até a 13ª semana de gestação 2º trimestre 14ª a 27ª semana de gestação 3º trimestre 28ª semana de gestação até o termo Considerações Devese adotar um GP mínimo em situações em que a gestante já tenha atingido o GP total recomendado e ainda está no 2º trimestre de gestação 05 kgmês para as com sobrepeso e obesidade prégestacional e 1 kgmês para as que iniciaram com IMC normal ou BP Gestações múltiplas IOM 2009 Eutrófica 17 a 25 kg GP Total Sobrepeso 14 a 23 kg GP Total Obesa 11 a 19kg GP Total Necessidades nutricionais na gestação Adaptações do organismo às necessidades adicionais de energia TMB Ingestão alimentar Absorção intestinal de nutrientes Atividade física Termogênese pós prandial Requerimento energético Custo energético é heterogêneo durante a gestação 1o trimestre TMB 5 Gordura depósito de 11 2o trimestre TMB 10 Proteínas depósito de 20 Gordura depósito de 47 3o trimestre TMB 15 Proteínas depósito de 80 Gordura depósito de 42 Requerimento energético Custo energético da gestação 80000 kcal 40 semanas 280 dias GP125 kg e RN com peso medio 33 kg 80000 280 dias 283 kcaldia ADICIONAL DIÁRIO Recomendações energéticas para gestantes USAR RECOMENDAÇÃO DO INSTITUTO DE MEDICINA DRI 2002 EER GRÁVIDAS EER mulher nãográvida acréscimo por trimestre Adulta ou adolescente CÁLCULO EER gestante EER MULHER ADULTA não grávida 354 691 x idade FA x 936 x peso 726 x altura EER MULHER ADOLESCENTE 9 A 18 ANOS não grávida 1353 308 X idade FA 100 x peso 934 x altura 25 FA Fator atividade física Idade anos Peso kg Altura m EER gestante ACRÉSCIMO POR TRIMESTRE 1o trim EERMNG 0 2o trim EERMNG 340 3o trim EERMNG 452 Gestantes com excesso de peso e obesidade não devem ter adicional calórico no cálculo das necessidades ATENTAR AO TIPO DE EER EER mulher adulta não grávida IMC 185 25 kgm2 EER mulher adulta não grávida IMC 25 kgm2 EER adolescentes não grávida IMCidade percentil 85 EER adolescentes não grávida IMCidade percentil 85 NAF Nível de atividade física CONSIDERAÇÕES 1º trimestre Orientar a gestante a manter a ingestão energética semelhante ao período PG DRIs Utilizar o peso pregestacional para realizar o cálculo do EER Atentar ao cálculo de gestante com sobrepesoobesidade Não necessitam de adicional calórico Não realizar restrição calórica durante a gestação RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES PARA GESTANTES Recomendações de Proteínas IOMDRI 2002 10 trimestre igual a mulheres não gravidas EAR 066gkg dia RDA 080 gkgdia ou 46 g dia 20 a 30 trimestre EAR 088gkgdia ou adicional de 21 g dia RDA 11 gkgdia ou 71 g dia RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES PARA GESTANTES Recomendações de Carboidratos Carboidratos 175 gdia Fibras 28 gdia Açúcar de adição 10 do VET Recomendações de Lipídeos Lipídios o que sobrar para completar o VET 20 a 35 VET w6 13 gdia w3 14 gdia SEMPRE DENTRO DOS LIMITES DA AMDR TABELA AMDR Exemplo Gravida 25 semanas 30 anos Peso 504 kg altura 165 sedentária 112 EER MULHER ADULTA não grávida 354 691 x idade FA x 936 x peso 726 x altura 354 691 x 30 112 x 936 x 504 726 x 165 354 2073 112 x 4717 11979 1467 112 x 16696 EER 1467 186995 EER 201665 kcaldia 340 25 semanas 20 trimestre Adicional calórico 340 kcal 235665 Gravida 25 semanas 30 anos Peso 504 kg altura 165 sedentária 112 EER 235665 kcal Passo 1 Proteína Quantificar as gramas de proteína de acordo com o kg do paciente g proteína kg peso corporal Adequação de nutrientes MACRONUTRIENTES Desse meu total de calorias do plano alimentar quantas deverão ser CHO proteínas e de lipídeos NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES DE VITAMINAS E MINERAIS NA GESTAÇÃO NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES DE VITAMINAS E MINERAIS NA GESTAÇÃO Vitamina A A dose de suplementação de vitamina A indicada para gestantes é de 5000 UI 1500 mg UL gestantes 19 a 50 anos 3000 mgdia Pode ser toxica quando ingerida em grandes quantidades Pode ser teratogênica se a dose ultrapassar 7000 µg A recomendação de vitamina A para gestantes 19 a 50 anos é de 770 mgdia Vitamina C Não necessita suplementação recomendação é facilmente atingida quando uma porção do alimentofonte faz parte da ingestão habitual diária A recomendação de vitamina C para gestantes 19 a 50 anos é de 85 mgdia UL gestantes 19 a 50 anos 2000 mgdia As gestantes fumantes de mais de 20 cigarros por dia necessitam duas vezes mais de vitamina C do que as não fumantes para manter seus níveis adequados da vitamina Ácido Fólico Papel formação de tecidos e diferenciação celular expansão de massa eritrocitária síntese de DNA e RNA Deficiência de folato na gestação está relacionada DTN espinha bífida e anencefalia anemia megaloblástica materna abortamento espontâneo RCIU préeclampsia hemorragia Ácido Fólico Defeitos do Tubo Neural DTN formação da calota craniana e da coluna vertebral anencefalia e espinha bífida paralisia dos membros inferiores e graus variados de incontinência intestinal e de bexiga Atenção especial deve ser dada gravidez gemelar uso prolongado de anticoncepcionais casos pregressos de DTN uso materno de anticonvulsivantes Ácido Fólico A recomendação de folato para gestantes 19 a 50 anos é de 06 mgdia UL gestantes 19 a 50 anos 1000 mgdia Suplementar de 1 a 3 meses antes da concepção até a 12ª semana gestacional para prevenção de DTN Ácido Fólico MINISTÉRIO DA SAÚDE Suplementação para mulheres em idade fértil 04 mgdia 4 mgdia para aquelas com história de DTN em gestação anterior Utilizar alimentosfonte alimentos fortificados e suplemento medicamentoso para atingir a dose recomendada de ácido fólico No Brasil as gestantes contam com fontes de folato adicionais decorrentes da fortificação das farinhas de trigo e milho 015 mg de acido fólico 100g de grão nas farinhas na quantidade de 150 mg100g CÁLCIO A deficiência de Ca está relacionada a Mãe risco de osteomalácia e osteoporose alteração na permeabilidade e excitabilidade das membranas celulares HA trabalho de parto prematuro Feto menor densidade mineral óssea hipocalcemia hipoplasia de esmalte dentário A recomendação de Ca para gestantes 19 a 50 anos é de 1000 mgdia UL gestantes 19 a 50 anos 2500 mgdia Ferro Papel síntese de Hb distribuição de O2 para os tecidos síntese de enzimas ferrodependentes Requerimentos de Fe durante a gestação relacionamse a reposição das perdas basais expansão da massa eritrocitária reservas fetais placenta e cordão umbilical reposição das perdas sanguíneas durante o parto Ferro Deficiência de Fe na gestação está relacionada a Mãe Anemia ferropriva Infecções puerperais Picamalácia Feto Prematuridade anemia grave BP Aborto Maior risco de anemia no 1º ano de vida Ferro As necessidades de Fe não se distribuem de maneira homogênea ao longo da gestação aumento gradual menor no 1 T e aumenta no 2 e 3 T Mecanismo corporal regulador durante a gestação absorção de Fe aumentada 3x mais no 3T A ANVISA Resolução n344 de 2002 instituiu a obrigatoriedade do enriquecimento de farinhas de trigo e de milho com ácido fólico 150 μg a cada 100 g de farinha e ferro 42 mg a cada 100 g de farinha A recomendação de Fe para gestantes 19 a 50 anos é de 27 mgdia UL gestantes 19 a 50 anos 45 mgdia Programa Nacional de Suplementação de Ferro Fonte Ministério da Saúde 2013 As necessidades fetais dificilmente são atingidas somente através da dieta por isso recomendase a suplementação de Fe MS Programa Nacional de Suplementação de Ferro Alimentação da gestante Orientações Gerais Completa e variada em termos de composição Fonte de proteínas energia vitaminas minerais fibras e água Quantidades ou porções de alimentos ligeiramente aumentadas O suficiente para satisfazer o adicional energético e adequação dos nutrientes Fracionada intervalos regulares ao longo do dia 6 refeições ou mais a cada 2h3h melhorar o aproveitamento dos nutrientes evitar os distúrbios gastrintestinais próprios da gestação Evitar períodos de jejum prolongado oferta contínua de nutrientes para o feto Alimentação da gestante Orientações Gerais Conter boas fontes de ferro vitamina C ácido fólico vitamina A e cálcio Estimular o consumo de alimentos fortificados Conter quantidade adequada de fibra dietética Dar preferência aos carboidratos complexos e moderar o consumo de açúcar Utilizar óleos vegetais no preparo dos alimentos moderar o consumo de gordura saturada gordura trans e de colesterol Aumentar o consumo de líquidos na forma de água e sucos naturais evitar líquidos durante as refeições Desencorajar o consumo de alimentos altamente calóricos calorias vazias Alimentação da gestante Orientações Gerais Restringir o consumo de bebidas que contenham cafeína 300 mgdia encontrada no café chás refrigerantes cacau e chocolate Cautela no uso de chás de ervas em geral algumas contêm substâncias que podem comprometer a biodisponibilidade de minerais outras têm efeito abortivo ou teratogênico Moderar o consumo de sódio Dar preferência aos alimentos naturais e moderar o consumo de industrializados Recomendações oficiais de suplementação propostas pelo MS utilização de suplementação de Fe 60 mg de Fe elementardia e ácido fólico 5 mgdia Alimentação da gestante Orientações Gerais Realizar as refeições em ambiente tranquilo comer devagar e mastigar bem os alimentos Evitar refeições volumosas principalmente à noite Utilizar medicamentos somente com indicação médica Utilizar edulcorantes artificiais somente com indicação de nutricionista ou médico Preparar a gestante para a lactação incentivar e promover o aleitamento materno Não consumir bebidas alcoólicas Não fazer uso de cigarros Alimentação da gestante Orientações Gerais Atenção às gestantes vegetarianas deficiência de vitamina B12 proteínas de AVB cálcio ácido fólico ferro e zinco Evitar o consumo de alimentos crus carnes e peixes risco de toxoplasmose queijos não pasteurizados listeriose ovos salmonelose Evitar o consumo de alimentos potencialmente alergênicos Estimular a prática de atividade física orientada Incentivo a higiene oral Datas Importantes Entrega Lista de exercícios 1 30 de agosto Entrega Estudo de Caso 15 de setembro Avaliação Pontual prova 22 de setembro Referências VASCONCELOS Maria Josemere de O B BARBOSA Janine M PINTO Isabel Carolina da S Nutrição Clínica Obstetrícia e Pediatria Digite o Local da Editora MedBook Editora 2011 9786557830345 Ebook Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrbooks9786557830345 Acesso em 15 ago 2022 Parte II capitulo 3 BARBOSA Janine M NEVES Conciana Maria Andrade F ARAÚJO Luciana Lima D Guia Ambulatorial de Nutrição Maternoinfantil Digite o Local da Editora MedBook Editora 2013 E book 9786557830390 Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrbooks9786557830390 Acesso em 18 ago 2022 Parte II Capitulo 5 RAYMOND Janice L MORROW Kelly Krause Mahan Alimentos Nutrição e Dietoterapia Digite o Local da Editora Grupo GEN 2022 Ebook 9788595158764 Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrbooks9788595158764 Acesso em 18 ago 2022 Capitulo 14