Sistematização da Assistência de Enfermagem

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA DISCIPLINA Assistência de Enfermagem em Oncologia ATIVIDADE PARA SER REALIZADA E ENVIADA PELO AVA EM PDF Leia o caso e responda as questões Segue em anexo Caso 2 Caroço no seio Questão Utilize o modelo de quadro Quadro 1 apresentado para identificar Uma Necessidades Humanas de maior prioridade Um Diagnósticos redigido de forma completa Resultados redigidos de forma completa e Intervenções redigidas de forma completa para a Necessidade Humana apresentada Para os diagnósticos utilize o Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem NANDAI North American Nursing Diagnoses Association Para os resultados utilize o Sistema de Classificação de Resultados de Enfermagem NOC Nursing Outcome Classification Para as intervenções utilize o Sistema de Classificação de Intervenções de Enfermagem NIC Nursing Intervention Classification Observação o identificar um diagnóstico resultado e intervenção coloque no seu exercício entre parênteses a página do livro correspondente exemplo pág 76 Necessidades Humanas Diagnóstico Resultado Intervenções Quadro 1 modelo para exercício 22082018 Caso 2 Caroço no seio INCA httpwwwincagovbrimpressaoaspopcvid45 16 Home Caso 2 Caroço no seio Caso 2 Caroço no seio Data da Consulta 22081988 Identificação JRS 37 anos mulher branca casada bancária natural e procedente de São Sebastião do Caí RS Queixa principal Caroço no seio História da doença atual Relata que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas Como se submetia a tratamento médico para doença fibrocística da mama não valorizou o achado À proporção que o tempo passava o nódulo aumentava progressivamente de volume atingindo o diâmetro atual de cerca de 6 cm Nega secreção papilar e outras queixas inclusive dor Interrogatório sistemático Paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade Refere astenia discreta Antecedentes pessoais Menarca aos 10 anos Data da última menstruação 12081988 Ciclos menstruais irregulares Gesta II para I parto normal aos 31 anos e I aborto espontâneo Uso de anticoncepcionais orais por dois anos Amamentação por um mês Viroses próprias da infância Apendicectomia aos 14 anos Biópsia de mama aos 30 anos cujo exame anátomopatológico revelou doença fibrocística Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos Antecedentes familiares Pai hipertenso e obeso mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos três irmãos sadios Uma tia materna viva e com câncer de mama Um filho sadio Hábitos de vida Tabagista de 20 cigarros por dia Consumo moderado de álcool Boas condições de moradia alimentação e higiene Exame físico Paciente em bom estado geral Fácies atípico Mucosas hipocoradas Escleróticas anictéricas Eupnéica Apirética Pele seca Lúcida e orientada Voz rouca Pelos rarefeitos e cabelos quebradiços Pressão arterial 150 x 94 mmHg Pulso radial 52 bpm Freqüência respiratória 20 ipm Temperatura axilar 36C Peso 96 Kg Altura 160m Cabeça e pescoço Diminuição da acuidade visual Tiróide difusamente aumentada superfície regular móvel à deglutição Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis Tórax Tórax simétrico Expansibilidade torácica diminuída Murmúrio vesicular universalmente diminuído Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas hipofonéticas Ausência de sopros Exame das mamas Inspeção estática mamas volumosas e assimétricas Inspeção dinâmica retração da pele no quadrante súperoexterno QSE da mama esquerda Palpação Mama direita parênquima multinodular Axila direita sem linfonodos palpáveis Mama esquerda nódulo de 6 x 5 cm de diâmetro duro indolor aderido à pele mas não à fáscia peitoral nem aos músculos situado no QSE Sem secreção à expressão papilar Axila esquerda com linfonodo de 2 cm no maior diametro móvel duro e indolor Abdômen globoso Palpação prejudicada pela adiposidade Exame ginecológico Exame especular toque retal e vaginal sem anormalidades Coletado material para exame citológico Membros Edema 4 duro prétibial Sistema nervoso Exame do fundo do olho normal bilateralmente Pares cranianos sensibilidade motricidade e marcha normais Reflexo aquileu com tempo de descontração aumentado 22082018 Caso 2 Caroço no seio INCA httpwwwincagovbrimpressaoaspopcvid45 26 Hipóteses diagnósticas Tumor maligno da mama esquerda Doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante Hipotiroidismo descompensado Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação ao diagnóstico de pacientes com doença mamária O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo médico pois a doença benigna da mama especialmente a hiperplasia atípica representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário Além da doença fibrocística da mama JRS apresenta outros fatores de risco de câncer de mama quais sejam menarca precoce história familiar de câncer de mama primeira gestação em idade tardia e hipotiroidismo O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama O curto período de aleitamento também é fator de risco ainda não bem definido Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles Já a dieta vem sem apontada como um fator de risco principalmente quando excessivamente rica em gorduras carbohidratos e proteínas Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados abaixo Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gestação tardia Nuliparidade Doença mamária benigna Exposição à radiação ionizante História familiar de câncer de mama Câncer prévio de mama Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda de JRS fica afastada a hipótese de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística Além disso esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado por JRS e não ocasiona retração de pele Portanto a principal hipótese diagnóstica para JRS é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico lIIA T3 N1 porque T3 tumor maior que 5 cm em seu maior diâmetro N1 linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas porém móvel As metástases à distância ainda não foram avaliadas Como o médico pode discutir o diagnóstico de câncer com a paciente Em virtude do diagnóstico clínico o médico disse a JRS que o nódulo na sua mama esquerda não era compatível com a doença fibrocística mas que seriam necessários exames para se fazer um diagnóstico definitivo Observe como a entrevista foi conduzida a partir desse momento D Joana E eu vou poder fazer esses exames aqui mesmo neste ambulatório com o senhor Dr João Não dona Joana Eu vou encaminhála para um serviço especializado onde a senhora vai receber todo o cuidado que o seu caso requer D Joana Mas serviço especializado em que Dr João Serviço especializado no tratamento de tumores dona Joana É lá que a senhora vai poder contar com os recursos que precisa uma equipe de profissionais com experiência e equipamentos para exames e tratamento D Joana Mas eu gostei tanto do senhor o senhor me examinou tão bem Eu nunca mais vou ser atendida aqui Dr João Veja bem dona Joana depois que a senhora fizer todos os exames e começar o tratamento eu vou receber relatórios e a senhora vai precisar de controle periódico Parte desse acompanhamento eu posso fazer e vai ser bom poder ter sempre notícias suas D Joana Está certo doutor Se for assim para mim está bem 22082018 Caso 2 Caroço no seio INCA httpwwwincagovbrimpressaoaspopcvid45 36 Observe as múltiplas tentativas do médico para informar a paciente sobre a suspeita clínica Analise o diálogo que se estabeleceu e opine sobre a paciente e a conduta do médico Você acha que neste caso já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica Por que Que exames complementares estão indicados nesta etapa diagnóstica A ultrasonografia mamária tem sido o primeiro exame a ser indicado na pesquisa de nódulo mamário com o objetivo de diferenciar entre as suas naturezas cística ou sólida Porém ela não é aplicável no caso de JRS porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumoral não cístico Para o diagnóstico definitivo de malignidade de nódulo mamário as seguintes alternativas podem ser utilizadas punção aspirativa com agulha fina biópsia excisional biópsia incisional A punção aspirativa com agulha fina tem se estabelecido como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário seja ele pequeno ou grande e a localização deste através da ultra sonografia muito tem propiciado o índice de acerto da punção em casos de nódulo pequeno JRS foi submetida a uma punção aspirativa com agulha fina por tratarse de método de fácil execução baixo custo e por prescindir de anestesia geral Este método consiste na succção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível No entanto a punção aspirativa com agulha fina só deve ser realizada por profissional experiente com a técnica já que esta interfere diretamente na acuidade do exame patológico que se processa a partir do material aspirado A biópsia excisional isto é a ressecção ampla da lesão incluindo o tecido normal em toda a circunjacência sob anestesia geral está indicada em lesões pequenas nas quais se possam garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia No caso de JRS este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local No caso de JRS teria sido a opção mais adequada se a punção aspirativa por agulha fina não pudesse ter sido realizada A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico no nódulo excisado ou incisado permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico Quais os resultados dos exames realizados O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas O resultado do exame citopatológico do material obtido por punção aspirativa com agulha fina é apresentado a seguir Nome JRS Matrícula 102 Médico CAJ Origem SG N do exame 003 Material Obtido por punção com agulha fina em nódulo Localização Quadrante súperoexterno da mama esquerda Citopatologia Três esfregaços com células epiteliais atípicas agrupadas irregularmente ou dispersas As células são polimorfas com amplo citoplasma vacuolizado e os núcleos têm espessamento da membrana e cromatina grumosa com formação freqüente de macronucléolo O fundo dos esfregaços contém restos celulares e hemácias lisadas Conclusão Positivo para malignidade Compatível com carcinoma ductal 22082018 Caso 2 Caroço no seio INCA httpwwwincagovbrimpressaoaspopcvid45 46 CIDO T 1744 M 85003 Que outros exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância é indispensável pesquisálas nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas já que ela apresenta tumor mamário de grande volume O câncer de mama origina mais freqüentemente metástases para pulmão pleura osso fígado e cérebro A metástase cerebral raramente é assintomática pois quase sempre manifesta precocemente um quadro clínico de hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro Este exame não foi solicitado uma vez que JRS não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana Como metástases em osso fígado pleura e pulmão podem ser assintomáticas a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecerse o estadiamento clínico Provas de função hepática Alterações decorrentes de metástases hepáticas só ocorrem com grande comprometimento do órgão Porém o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas No caso de JRS os resultados foram normais MO Radiografia de tórax em PA e perfil Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural e as metástases pulmonares por nódulos múltiplos e bilaterais ou por comprometimento intersticial difuso linfangite carcinomatosa Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas A radiografia do tórax de JRS foi normal MO Cintilografia óssea capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas tendo em relação ao exame radiológico as vantagens de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação menor custo e maior conforto para o paciente Em caso de câncer de mama a cintilografia óssea dever ser solicitada se o tumor é maior do que 2 cm caso de JRS se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrarse elevada O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto MO JRS não precisou portanto de investigação radiológica adicional que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico Ultrasonografia abdominal lndicada para a avaliação anatômica do fígado vesícula biliar pâncreas rins e espaço retroperitoneal No caso de JRS interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas O exame ultrasonográfico foi normal MO Que outros exames complementares podem ser utilizados na avaliação do câncer de mama O estudo radiográfico das mamas mastografia mamografia ou senografia tem tido indicações progressivamente mais criteriosas Abaixo estão resumidas suas indicações mais importantes Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida Mamas multinodulares Descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável Exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário Pesquisa em grupo de risco de câncer de mama Linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecçõo do câncer de mama em mulheres com idades acima de 50 anos persistindo dúvidas quanto à sua efetividade para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade Outros exames como a xeromamografia e a termografia podem ser utilizados para avaliação de patologia mamária mas não representam recursos indispensáveis no processo diagnóstico do câncer de mama Atualmente a xeromamografia não tem sido utilizada em virtude de inúmeros problemas técnicos que apresentam os aparelhos e a alta dose de irradiação envolvida No caso de JRS a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo O laudo radiológico revelou Mama esquerda Nódulo no quadrante súperoexterno de baixa densidade de limites imprecisos com microcalcificações Espessamento e retração cutâneos Vascularização acentuada Demais aspectos compatíveis com displasia mamária 22082018 Caso 2 Caroço no seio INCA httpwwwincagovbrimpressaoaspopcvid45 56 Linfadenomegalia axilar esquerda Mama direita Aspectos compatíveis com displasia mamária Axila direita sem nódulos Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0 Estádio clínico III A é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada Observe o diálogo mantido na consulta em que dona Joana foi informada sobre os resultados dos exames Dr Aloísio Já tenho aqui no seu prontuário os resultados de todos os seus exames dona Joana D Joana É tumor maligno Dr Aloísio É mas está localizado só na mama e na axila e é por isso que a senhora vai poder ser operada e ter bons resultados com a cirurgia D Joana E vai precisar tirar a mama toda Dr Aloísio Vai dona Joana porque nós precisamos tirar o tumor com uma boa margem de segurança Vamos ter que operar a axila também D Joana E isso vai me curar Ou eu vou precisar de mais tratamento Não tem outro jeito Não pode tirar só o tumor Dr Aloísio Nessa hora dona Joana nós temos que valorizar a sua vida mais do que o lado estético Temos de pensar no tratamento que vai lhe dar melhores resultados e é essa cirurgia que está indicada porque é a forma de se ter mais segurança Há riscos também de a doença aparecer em outros lugares e é por isso que depois da cirurgia pode ser necessário fazer quimioterapia e radioterapia D Joana Ah Meu Deus O caso é tão ruim assim Dr Aloísio Dona Joana eu quero dizer que não é um caso inicial mas que tratado corretamente tem possibilidade de bons resultados Esse tratamento vai exigir muito da senhora mas a senhora vai contar com nossa ajuda Hoje mesmo eu vou encaminhála para o grupo de mulheres mastectomizadas A senhora vai ver como ultrapassada essa fase difícil vem o período de adaptação e o retorno às atividades normais A participação de sua família é importante em todo este processo Eu vou colocála em contato com a enfermeira Mírian que vai orientála nessa fase antes da cirurgia Converse bastante com ela e tire as dúvidas que forem aparecendo Além do mais discutiremos depois a possibilidade de a senhora submeterse à cirurgia plástica de reconstrução mamária O desvio da função tiroidiana de JRS foi controlado em quinze dias A paciente foi então submetida à cirurgia que transcorreu sem anormalidades JRS recebeu alta no quarto dia de pósoperatório com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo necessários para prevenir edema braquial O exame da peça cirúrgica foi assim descrito Exame macroscópico da peça cirúrgica Peça de mastectomia esquerda composta por mama músculo pequeno peitoral e esvaziamento axilar homólogo pesando 960 g e medindo 38 x 17 x 7 cm Pele clara abaulada no quadrante superior externo onde se palpa nodulação parenquimatosa Mamilo castanho elástico e protuso aréola acastanhada Os cortes da mama permitem identificação de nódulo de 6cm no quadrante superior externo lenhoso de limites irregulares constituído por tecido cinzaróseo com estrias de necrose O parênquima dos demais quadrantes mantém a elasticidade é brancacento com algumas formações císticas pequenas de conteúdo líquido turvo O músculo pequeno peitoral é elástico e mole Da gordura axilar foram dissecados 32 linfonodos com diâmetros entre O3 cm e 25 cm aumentados ou não em consistência Conclusão histopatológica Mama esquerda com carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado com 6 cm localizado no quadrante superior externo Limite cirúrgico profundo mamilo pele e músculo sem infiltrações Doença fibrocística nos demais quadrantes examinados Metástases para quatorze linfonodos axilares em 32 estudados A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona é positivo intenso 4 Estadiamento patológico pT3 pN1 biv p M0 CIDO T 1744 22082018 Caso 2 Caroço no seio INCA httpwwwincagovbrimpressaoaspopcvid45 66 M 85003 Em função do estadiamento JRS foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes após as quais permaneceu sob controle trimestral Não lhe foi recomendado submeterse à cirurgia reconstrutora em virtude do risco alto de recidiva da doença tumor grande e comprometimento linfático maciço Anualmente submetiase a exame clínico acompanhado de cintilografia óssea fosfatase alcalina sérica radiografia de tórax e mamografia da mama direita Três anos após a cirurgia JRS apresentou à cintilografia óssea áreas de hipercaptação em coluna e bacia Cintolografia óssea de JRS Notamse áreas de hipercaptação na coluna e na bacia A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas características de metástases ósseas A Figura 33 mostra a lesão localizada em L2 Radiografia da coluna lombar de JRS mostrando lesão osteolítica de L2 Considerando que se tratava de mulher em prémenopausa com receptores hormonais positivos para estrogênios e progesterona e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonioterapia foi indicada a castração e prescrito antiestrogênio oral Verificouse a regressão das metástases Atualmente decorridos quatro anos da mastectomia JRS mantémse assintomática e sob controle médico e exames periódicos inclusive a dosagem sérica do CA 153 Fonte Controle do Câncer uma proposta de integração ensinoserviço 3 ed Rio de Janeiro INCA 1999 Copyright 19962018 INCA Ministério da Saúde Praça Cruz Vermelha 23 Centro 20230130 Rio de Janeiro RJ Tel 21 32071000 A reprodução total ou parcial das informações contidas nessa página é permitida sempre e quando for citada a fonte Gerenciado pelas divisões de Comunicação Social e Tecnologia da Informação