Trabalho de Hematologia Clínica

Olá Professor Peço que realize a avaliação do conteúdo com o intuito de manter o nosso material sempre atualizado httpsbitly451BDqS Avalie este conteúdo Título da disciplina Hematologia clínica Introdução à hematologia clínica Introdução à hematopoese Hematopoese normal A hematopoese pode ser dividida em duas grandes categorias Hematopoese primitiva Hematopoese definitiva Introdução à hematopoese Hematopoese normal Hematopoese primitiva suporte vital para células sanguíneas durante desenvolvimento embrionário Ocorre temporariamente na terceira semana em ilhotas sanguíneas do saco vitelínico Incompleta gera células transitórias para necessidades imediatas Hematopoese definitiva inicia com progenitores eritromieloides e linfoides Célulastronco aparecem na AGM do embrião na 5ª semana migrando para estabelecer nichos em órgãos como placenta e fígado fetal Introdução à hematopoese Modelo clássico e modelo contínuo da diferenciação hematopoética Modelo clássico de diferenciação hematopoética Modelo contínuo de diferenciação hematopoética Eritropoese Produção de hemácias Hemácias são células sanguíneas sem núcleo que contêm hemoglobina essencial para o transporte de gases e respiração celular A produção de hemácias na medula óssea é denominada eritropoese Eritropoese Diferenciação eritropoética As célulastronco hematopoéticas CTH perdem sua capacidade de autorrenovação ao receber estímulo de diferenciação Elas se diferenciam em Progenitores Multipotentes PM que continuam o processo com restrição de linhagem Isso leva à formação de progenitores linfoides comuns PLC com linhagem linfoide restrita e progenitores mieloides comuns PMC que se diferenciam em progenitores de granulócitosmacrófagos PGM e progenitores megacariocíticoseritroides PMEs Eritropoese Diferenciação eritropoética Os progenitores megacariocíticoseritroides PMEs originam progenitores eritroides BFUE e CFUE As células precursoras eritroides passam por um processo de maturação refletido na morfologia celular Sequência de proliferação e maturação das hemácias a partir do eritroblasto Leucopoese A produção de leucócitos na medula óssea é chamada de leucopoese Leucócitos incluem granulócitos monócitos e linfócitos sendo suas formas mais maduras encontradas no sangue periférico em condições normais Produção dos leucócitos Leucopoese Linhagem granulocítica se origina após etapas de proliferação e maturação similares à diferenciação eritroide Começa com o progenitor multipotente PM e gera progenitores mieloides comuns PMC PMC forma os progenitores de granulócitosmacrófagos PGM que produzem células das linhagens granulocítica e monocítica Diferenciação granulocítica Leucopoese Os granulócitos se dividem em dois grandes compartimentos na medula óssea Diferenciação granulocítica Compartimento mitótico As células apresentam grande capacidade de se multiplicar mieloblastos promielócitos e mielócitos Compartimento maturativo As células perdem a capacidade de multiplicação metamielócitos bastonetes bastão e segmentados Leucopoese Características morfológicas da linhagem granulocítica Mieloblasto Célula grande 10 a 18μm com alta relação núcleo citoplasma e núcleo redondo ou ligeiramente oval Promielócito Um pouco maior que o mieloblasto 12 a 20μm com núcleo arredondado ou ovalado cromatina frouxa Mielócito Célula que varia de tamanho 12 a 18μm com o núcleo excêntrico redondo ou oval A cromatina começa a condensar e nucléolos raros Leucopoese Características morfológicas da linhagem granulocítica Metamielócito Mede entre 10 e 18μm núcleo um pouco recuado em formato reniforme cromatina moderadamente densa e sem nucléolos Bastão Célula medindo entre 10 e 16μm com núcleo em forma de bastão ou ferradura cromatina condensada sem nucléolos Segmentado Célula mede entre 10 e 15μm com núcleo lobulado e basofílico A cromatina é grosseira e condensada Leucopoese Funções dos neutrófilos eosinófilos e basófilos Neutrófilos Neutrófilos circulam por 7 horas são abundantes entre leucócitos e desempenham papel vital na imunidade inata combatendo patógenos via fagocitose enzimas nos grânulos e produção de espécies reativas de oxigênio Eosinófilos Os eosinófilos são recrutados para o combate de infecções parasitárias e em processos alérgicos Sua principal forma de ação é pela degranulação e liberação de seus mediadores Basófilos São uma pequena parte dos leucócitos sanguíneos circulam por alguns dias e podem ser recrutados em inflamações Eles expressam receptores de IgE ativandose em reações alérgicas e na defesa contra infecções parasitárias ligadas à IgE Produção de monócitos e linfócitos Diferenciação monocítica Linhagem monocítica e granulocítica compartilham progenitores incluindo progenitor multipotente PM e progenitor mieloide comum PMC PMC gera progenitores de granulócitosmacrófagos PGM Linhagem monocítica inclui monoblasto promonócito e monócito maduro Produção de monócitos e linfócitos Diferenciação monocítica Monoblasto Célula grande núcleo redondo com nucléolo citoplasma regular e basofilia discreta Promonócito Célula menor que o monoblasto núcleo ovalado ou redondo com cromatina delicada citoplasma regular com basofilia discreta Monócito maduro Célula de 1520μm núcleo com chanfraduras cromatina delicada citoplasma abundante granulações finas contorno irregular Produção de monócitos e linfócitos Diferenciação linfoide Linfócitos B T e NK originamse do progenitor linfoide comum PLC e amadurecem em linfoblasto prolinfócito e linfócito maduro Morfologicamente linfócitos T B e NK são indistinguíveis e requerem técnicas adicionais para diferenciação Produção de monócitos e linfócitos Diferenciação linfoide Linfoblasto Célula de 1020μm núcleo redondo cromatina frouxa nucléolos visíveis Citoplasma basofílico contorno regular pouca ou nenhuma granulação Prolinfócito Célula menor 1015μm aumento na relação núcleocitoplasma núcleo redondo cromatina condensada Linfócito maduro Célula pequena 710μm alta relação núcleocitoplasma núcleo redondo com cromatina condensada e nucléolos ausentes Coleta de sangue para exames hematológicos Procedimento de coleta de sangue para exame hematológico O procedimento de coleta de sangue venopunção é uma das etapas préanalíticas determinantes para a qualidade de um resultado laboratorial e exige um profissional capacitado e experiente Essa realidade não é diferente para exames de hematologia Pacientes frequentemente realizam múltiplas coletas de sangue em laboratórios clínicos para avaliar diversos parâmetros Tubos de coleta diferenciados por cores são usados para diferentes analitos Esses tubos podem conter aditivos ou estabilizantes para preservar as amostras para análises Coleta de sangue para exames hematológicos Procedimento de coleta de sangue para exame hematológico Um dos principais erros préanalíticos relacionados à coleta de sangue é não respeitar a sequência correta de coleta dos tubos Frasco de hemocultura Tubo 1 Sem aditivo tampa branca para dosagem de metais Tubo 2 Anticoagulante citrato de sódio tampa azul para análises de coagulação Tubo 3 Seco com ativador de coágulo tampa vermelha para análises imunohematológicas Tubo 4 Coleta de sangue para exames hematológicos Procedimento de coleta de sangue para exame hematológico Análises laboratoriais podem ser feitas no sangue total plasma ou soro dependendo do analito Para sangue total ou plasma tubos com anticoagulante evitam coagulação Para soro usamse tubos sem anticoagulante para formar coágulos A proporção deve ser respeitada Hemograma completo e contagem celular O hemograma é o exame laboratorial mais requisitado no mundo Seu principal objetivo é avaliar as células sanguíneas de forma quantitativa e qualitativa bem como os índices hematimétricos Hemograma Hemograma completo e contagem celular O hemograma pode ser decomposto em três grupos principais Hemograma Eritrograma Número de eritrócitos Hemoglobina Hematócrito Volume Corpuscular Médio VCM Hemoglobina Corpuscular Média HCM Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHCM RDW Red Cell Distribution Width Alterações morfológicas da série vermelha Leucograma Contagem global de leucócitos Contagem diferencial de leucócitos Alterações morfológicas da série leucocitária Plaquetograma Número de plaquetas Plaquetócrito PDW Platelet Distribution Width Volume Plaquetário Médio VPM Apesar de serem relatados nos laudos os equipamentos mais modernos já determinam tais parâmetros Hemograma completo e contagem celular Contagem celular manual Contagens elevadas de leucócitos podem estar relacionadas a quadros de infecção ou inflamação assim como um baixo número de hemácias pode sugerir a presença de anemia Leucócitos e hemácias eram quantificados com a Câmara de Neubauer no microscópio A câmara tem malhas de contagem e profundidade padronizadas para aplicar volume constante de amostra diluída Contagem é feita determinando o número de células na amostra Hemograma completo e contagem celular Contagem celular manual O valor final da contagem realizada é dado segundo as seguintes fórmulas Contagem celular automatizada Impedância A partir da qual os analisadores automáticos contabilizam as células quando há uma interrupção no campo eletromagnético no momento em que elas passam na frente do detector Contagem celular automatizada Dispersão de luz pelo citômetro de fluxo As células são contadas e diferenciadas enquanto passam por um feixe de luz laser O fluxo unidirecional leva as amostras por uma câmara onde a interrupção do sinal luminoso é detectada pelo sensor frontal FSC A dispersão da luz é medida por um detector lateral SSC permitindo distinguir as células por tamanho e complexidade com FSC indicando o tamanho e SSC mostrando a composição celular Contagem celular automatizada Contadores automáticos usam a dispersão de luz para distinguir populações celulares por tamanho complexidade e granularidade Dois detectores registram as alterações do feixe luminoso Isso permite não apenas a contagem global de células mas também a diferenciação em neutrófilos monócitos linfócitos eosinófilos e basófilos Contagem celular automatizada Equipamentos modernos estendem a amostra fornecendo contagens global e específica Usam inteligência artificial e biblioteca virtual para localizar células préclassificar leucócitos e avaliar morfologia das hemácias Também realizam contagem estimada de plaquetas em telas digitais Emitem alertas para análises discrepantes ou duvidosas que exigem confirmação do usuário Contagem celular automatizada Valores de referência para populações celulares variam entre laboratórios Devese usar o valor de referência do laboratório atual não valores de exames anteriores de laboratórios diferentes Análise dos resultados Índices hematimétricos Hb HT VCM A dosagem clássica de hemoglobina é realizada por meio de técnica colorimétrica Alterações podem ser apresentadas nas seguintes situações Hemoglobina Elevada Geralmente acompanhadas de elevação do número total de hemácias Aumento isolado Diminuída Muito comum Sinal de alerta para investigação de anemias Índices hematimétricos Hb HT VCM É um parâmetro laboratorial que indica o percentual de hemácias no volume total de sangue O hematócrito pode estar alterado nas seguintes situações Hematócrito Elevado Diminuição da volemia plasmática por desidratação por exemplo Aumento da massa eritroide poliglobulia Diminuído Diminuição da massa eritrocitária paciente anêmico por exemplo Aumento do volume plasmático retenção de líquido gravidez etc Índices hematimétricos Hb HT VCM O VCM é um índice que média o tamanho das hemácias Antigamente não havia equipamentos para medilo então era calculado manualmente com base no hematócrito e no número total de hemácias Volume corpuscular médio Índices hematimétricos Hb HT VCM Com base no VCM é possível classificar as anemias em seus três subgrupos com base no tamanho da célula Microcíticas VCM inferior a 80fL Normocíticas VMC normal entre 80 e 100fL Macrocíticas VCM acima de 100fL Volume corpuscular médio Índices hematimétricos Hb HT VCM Erros mais comuns que interferem na medição do VMC Excesso de EDTA em relação ao volume de sangue coletado Crioaglutinação Tempo do processamento da amostra quando conservada à temperatura ambiente Volume corpuscular médio Índices hematimétricos RDW HCM CHCM RDW é uma medida de dispersão que avalia a variação no tamanho das hemácias Para calcular o RDW é necessário conhecer o volume de cada célula eritroide criando um histograma que relaciona o volume com a frequência Quando as células têm tamanhos semelhantes o RDW está dentro dos limites normais independente do VCM Histogramas mostram a relação entre VCM e a frequência com curvas de referência e curvas alteradas em vermelho Red Cell Distribution Width RDW Índices hematimétricos RDW HCM CHCM Corresponde ao peso médio de hemoglobina de uma população de eritrócitos Tal índice é expresso em picogramas pg com valores de referência entre 24 e 33pg Calculado com base na dosagem de hemoglobina e no número de eritrócitos da fórmula Hemoglobina Corpuscular Média HCM Índices hematimétricos RDW HCM CHCM Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHCM CHCM é um índice que reflete a concentração média de hemoglobina nas hemácias Indica a cor das hemácias que pode ser hipocrômica baixa CHCM normocrômica CHCM normal ou hipercrômica alta CHCM CHCM é usado para avaliar a cor das hemácias e pode indicar diferentes condições de saúde Índices hematimétricos RDW HCM CHCM Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHCM O CHCM é medido em gdL e encontrase alterado nas seguintes situações Elevado Casos em que ocorra perda de área do eritrócito Perda de líquido da célula para o meio Excesso de anticoagulante Diminuído Hipossaturação da célula Na microscopia se reflete pela presença de um halo central maior e aparência mais pálida da célula Hematoscopia Hematoscopia complementa os dados do hemograma com avaliação morfológica A partir da hematoscopia do sangue periférico podemos observar as seguintes variações ou alterações Nos eritrócitos Nos leucócitos Nas plaquetas Conceitos gerais Hematoscopia A confecção do esfregaço distensão sanguínea é uma técnica manual normalmente realizada a partir de uma pequena amostragem do material uma gotinha de sangue em uma lâmina de vidro limpa O material é espalhado distendido ao longo da lâmina base com o auxílio de uma lâmina extensora formando uma fina camada Preparo do esfregaço ou distensão sanguínea Hematoscopia Gota seca Gota concentrada no meio da lâmina Borda da lâmina extensora irregular Pausas durante a extensão Pressão desigual na lâmina extensora Movimento muito rápido Gordura ou sujeira na lâmina ou amostra lipêmica Gota muito pequena Erros mais comuns no processo de distensão sanguínea Hematoscopia Coloração do esfregaço sanguíneo O método de coloração pode variar de acordo com os corantes e o que se deseja evidenciar Pode ser feito manualmente ou por métodos automatizados O método Romanowsky combina eosina e azul de metileno destacando a hemoglobina e ácidos nucleicos Avaliação no esfregaço sanguíneo da série vermelha 1º passo tamanho dos eritrócitos em comparação com os linfócitos Eritrócitos normais possuem tamanho similar ao do núcleo de um linfócito pequeno Eritrócitos menores são microcíticos enquanto os maiores são macrocíticos Anisocitose ocorre quando há variações no tamanho das hemácias frequentemente associada a anemias O RDW ajuda a avaliar a heterogeneidade ou homogeneidade no tamanho das células Lâmina de anisocitose hemácias de tamanhos variados Avaliação no esfregaço sanguíneo da série vermelha 2º passo forma dos eritrócitos Hemácias normais têm uma palidez central com bordas arredondadas Poiquilocitose ocorre quando há hemácias com formas anormais Para classificar as formas é necessário analisar pelo menos dez campos com cem células cada Avaliação no esfregaço sanguíneo da série vermelha 3º passo coloração celular Hemácias com palidez central maior que 13 são hipocrômicas Hemácias sem palidez central são consideradas hipercrômicas Um tom azulado ou acinzentado indica imaturidade possivelmente reticulócitos Muitos reticulócitos na lâmina são chamados de policromatofilia A presença de reticulócitos pode ser confirmada com a coloração de azul de cresil brilhante Avaliação no esfregaço sanguíneo da série vermelha 4º passo presença de inclusões eritrocitárias Recomendase relatar como rara quando for observada inclusão em uma célula a cada 1 ou 2 campos quando a contagem for de 1 a 3 células por campo quando forem observadas de 4 a 6 células por campo quando forem vistas mais de 6 células com inclusão eritrocitária por campo Avaliação no esfregaço sanguíneo da série branca Passos na avaliação da série branca 1º Passo contagem global e diferencial das células 2º Passo grau de maturação e diferenciação das células 3º Passo morfologia e estrutura celular Avaliação no esfregaço sanguíneo da série branca Passos na avaliação da série branca Anomalia de PelgerHuet Síndrome de ChediakHigashi Legenda da imagem Vacuolização citoplasmática Avaliação no esfregaço sanguíneo da série branca Passos na avaliação da série branca Hipersegmentação Corpúsculo de Döhle Legenda da imagem Granulações tóxicas Avaliação no esfregaço sanguíneo das plaquetas 1º Passo alterações em sua quantidade Verificar se há aumento ou diminuição do número de plaquetas no esfregaço sanguíneo Trombocitose aumento pode ocorrer em pósesplenectomia pósoperatório anemia ferropriva e artrite reumatoide Trombocitopenia diminuição pode ocorrer em leucemias aplasias e púrpura autoimune Avaliar se uma baixa contagem pode estar relacionada ao satelismo plaquetário Avaliação no esfregaço sanguíneo das plaquetas 2º Passo alterações no tamanho das plaquetas Macroplaquetas Macroplaquetas são plaquetas maiores que o normal devem ser relatadas se representarem mais de 5 da contagem frequentemente associadas a doenças cardiovasculares tromboses e doenças inflamatórias Plaquetas gigantes Plaquetas gigantes são maiores do que as hemácias normais e devem ser relatadas podendo estar associadas a mielodisplasia e síndrome de BernardSoulier Avaliação no esfregaço sanguíneo das plaquetas 2º Passo alterações no tamanho das plaquetas Macroplaquetas seta vermelha Plaqueta gigante seta verde Plaquetas com tamanho reduzido Anemias microcíticas e macrocíticas Alterações da série vermelha Anemia definição e diagnóstico clínico O termo anemia é utilizado para descrever a diminuição da concentração de hemoglobina no sangue acompanhada ou não da diminuição do número de eritrócitos A hemoglobina é uma proteína tetrâmera composta de cadeias globínicas e grupamentos heme que transportam oxigênio Representação esquemática da molécula de hemoglobina Alterações da série vermelha Anemia definição e diagnóstico clínico A intensidade dos sintomas está ligada ao nível de hemoglobina e à velocidade de desenvolvimento da anemia Existem diversos fatores que podem estar relacionados como Carência alimentar de outros elementos ácido fólico vitamina B12 Origem hereditária da anemia esferocitose hereditária deficiência da enzima G6PD talassemias doenças falciformes Associação a outras doenças de base câncer leucemias mielodisplasia doença renal crônica Classificação fisiopatológica Fisiopatologia das anemias O mecanismo fisiopatológico da anemia envolve três possíveis causas Falta da produção de hemoglobina e eritrócitos Aumento da destruição dos eritrócitos Perda de sangue Classificação fisiopatológica Fisiopatologia das anemias Para que ocorra a adequada produção de hemoglobina e de eritrócitos é necessário que A medula óssea disponha de todos os elementos necessários para a produção da molécula de hemoglobina ferro piridoxina cadeias globínicas em quantidade e qualidade adequadas Citocinas e eritropoetina atuem na medula óssea estimulando a produção dos eritrócitos As células eritroides tenham capacidade de proliferar e se dividir Classificação fisiopatológica Fisiopatologia das anemias A perda de eritrócitos pode ocorrer De forma aguda Devido a traumas decorrentes de cirurgias ou por outras causas De forma lenta Devido a perdas de sangue pela via gastrointestinal por via urinária devido ao fluxo menstrual intenso ou a hemorroidas por exemplo Classificação laboratorial Classificação morfológica A classificação morfológica é feita usando os índices hematimétricos Volume globular médio VGM Hemoglobina globular média HGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Classificação laboratorial Classificação morfológica É dividida em três grupos utilizando como parâmetros o tamanho e a cor da população de eritrócitos do paciente Classificação morfológica das anemias Classificação laboratorial Tipos de anemia Microcíticos e hipocrômicos São os casos que normalmente estão relacionados à deficiência na síntese de hemoglobina Normocíticos e normocrômicos Quando há queda proporcional no número de eritrócitos hemoglobina e hematócrito mantendo VGM e CHGM normais Macrocíticos Nas síndromes mielodisplásicas anemia hiperregenerativa e na recuperação medular após hemorragia Diagnóstico laboratorial das anemias Eritrograma A dosagem da concentração de hemoglobina no sangue é o teste essencial para o diagnóstico da anemia Existem diversos parâmetros para avaliação da população eritrocitária de um indivíduo Hemoglobina Globular Média HGM Concentração de Hemoglobina Globular Média CHGM RDW Red Blood Cell Distribution Width Hematoscopia Contagem de eritrócitos Erit Dosagem de hemoglobina Hb Hematócrito Ht Volume Globular Médio VGM Anemias microcíticas Conceitos iniciais As anemias microcíticas podem ser adquiridas Os eritrócitos microcíticos são formados por causas diversas Quantidade de ferro insuficiente para formação do grupamento heme Alteração na distribuição eou no fornecimento do ferro Alteração enzimática na síntese do grupamento heme Defeito na síntese das cadeias globínicas Causas das anemias microcíticas Anemias microcíticas Conceitos iniciais Anemia por deficiência de ferro É a mais comum globalmente afetando crianças adultos especialmente mulheres e aqueles de classes socioeconômicas desfavorecidas Pode ser causada por deficiência nutricional absortiva ou perda crônica de sangue A maioria do ferro do corpo é encontrado na hemoglobina dos eritrócitos A absorção de ferro é mais eficiente a partir de fontes animais ferro heme Anemias microcíticas Conceitos iniciais Anemia de doença crônica Inicialmente normocítica e pode se tornar microcítica devido à baixa disponibilidade de ferro durante estados inflamatórios Citocinas inflamatórias produzidas em doenças como neoplasias infecções agudas ou crônicas e doenças autoimunes Essas citocinas levam ao acúmulo de ferro em locais de estocagem e diminuem a produção renal de eritropoetina Anemias microcíticas Conceitos iniciais Anemia sideroblástica A anemia sideroblástica congênita é rara e pode ser herdada ou adquirida resultando de distúrbios no metabolismo mitocondrial e na síntese do grupamento heme Casos hereditários são raros e apresentam microcitose e hipocromia enquanto casos adquiridos podem estar relacionados a diversas condições ou exposições tóxicas sendo normocíticosnormocrômicos ou macrocíticos Anemias microcíticas Conceitos iniciais Talassemia As talassemias resultam da produção desequilibrada de cadeias alfa e não alfa da hemoglobina devido a deficiências na síntese dessas cadeias O excesso de cadeias globínicas não equilibradas leva à precipitação dessas moléculas e à destruição prematura dos eritrócitos devido a alterações na membrana Isso causa anemia e uma série de complicações clínicas associadas às talassemias Diagnóstico das anemias microcíticas Conceitos iniciais Diante de um eritrograma com microcitose e hipocromia a rotina de investigação laboratorial quase sempre se inicia com a análise da bioquímica do ferro que inclui as seguintes dosagens Ferro sérico Ferritina sérica Capacidade livre e total de ligação ao ferro CTLF Índice de saturação de transferrina IST Diagnóstico das anemias microcíticas Diagnóstico diferencial das anemias sideroblásticas Nos pacientes com anemia sideroblástica o ferro sérico encontrase em níveis elevados devido à incapacidade de utilização dele O diagnóstico diferencial é feito a partir da biópsia da medula óssea na qual observase excesso de sideroblastos em anel 10 de células nucleadas Diagnóstico das anemias microcíticas Diagnóstico diferencial das anemias sideroblásticas Medula óssea evidenciando acúmulo de grânulos contendo ferro dispostos ao redor do núcleo em pacientes com síndrome mielodisplásica Biópsia de fígado mostrando hemossiderina evidenciada pela coloração azul da Prússia Diagnóstico das anemias microcíticas Diagnóstico diferencial das Talassemias Pacientes com exames de cinética de ferro dentro da faixa de referência devem ser submetidos ao perfil de hemoglobinas para detectar hemoglobinas variantes e quantificar as hemoglobinas normais e anormais Certos casos de talassemia como a talassemia major ou intermédia podem apresentar níveis elevados de ferritina ferro sérico e saturação da transferrina devido à hemólise e eritropoiese ineficaz Diagnóstico das anemias microcíticas Diagnóstico diferencial das ADF A principal causa das anemias microcíticas e hipocrômicas é a deficiência de ferro Para avaliar o transporte de ferro para disponibilizálo à eritropoiese são utilizados os testes de CTLF Tende a aumentar IST Tende a diminuir em função da menor disponibilidade de ferro Diagnóstico das anemias microcíticas Diagnóstico diferencial das anemias por doença crônica Na anemia de doença crônica a ferritina pode estar normal ou elevada devido à resposta inflamatória aguda É recomendado realizar testes para avaliar a presença de inflamação como VHS ou PCR O ferro sérico pode estar normal ou reduzido assim como o VGM CTLF e IST diminuídos O desequilíbrio no metabolismo do ferro resulta da inibição da absorção de ferro no intestino e da liberação nos macrófagos causada pelo aumento da hepcidina em processos inflamatórios Aumento dos níveis de citocinas pode afetar a produção de eritropoietina e a maturação das células eritroides Anemias macrocíticas conceitos iniciais Anemia por deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 cobalamina aparece Em casos de desnutrição ou de má absorção gastrite gastrectomia anemia perniciosa ressecção ileal Em casos de aumento da necessidade fisiológica gravidez Em casos de aumento patológico neoplasias Anemias macrocíticas conceitos iniciais Anemia por deficiência de folato O fígado é o principal local de reserva do folato A deficiência de folato pode surgir devido à má nutrição absorção deficiente em doenças do intestino doenças hepáticas gravidez anemias hemolíticas crônicas uso excessivo de álcool lactentes prematuros e idosos Fontes de ácido fólico incluem vegetais verdes carnes frutas e vísceras Anemias macrocíticas conceitos iniciais Importância da vitamina B12 e do folato para o organismo Ácido fólico e vitamina B12 são essenciais para a síntese de timidina no DNA Deficiência desses nutrientes causa ineficácia na eritropoiese e destruição de eritroblastos na medula óssea Isso resulta em assincronia núcleocitoplasmática com produção de precursores eritroides maiores e núcleos anormais mas citoplasma normal Diminuição na capacidade de mitose gera megaloblastos na medula óssea Os eritrócitos produzidos são maiores em menor quantidade mas apresentam concentração de hemoglobina adequada para seu tamanho normocrômicos Características laboratoriais das anemias megaloblásticas São características dos exames laboratoriais utilizados para investigação das anemias megaloblásticas Eritrograma Morfologia do sangue periférico Contagem de reticulócitos Outros exames laboratoriais essenciais para o diagnóstico Diagnóstico das anemias megaloblásticas Características laboratoriais das anemias megaloblásticas Diagnóstico das anemias não megaloblásticas Anemias macrocíticas não megaloblásticas devem ser investigadas após excluir principais causas de anemias megaloblásticas Apresentam VGM aproximadamente em torno de 110 fL Neutrófilos hipersegmentados não são observados no sangue periférico Possibilidade de poiquilocitose esferócitos acantócitos esquizócitos e eritrócitos policromatofílicos Hemoglobinopatias anemias hemolíticas e hemoparasitoses Hemoglobina A produção das cadeias globínicas que compõem a hemoglobina depende da expressão de genes organizados em dois agrupamentos agrupamento Alfa e agrupamento Beta Cadeias globínicas Localização dos genes responsáveis pela síntese das cadeias globínicas nos cromossomos 11 e 16 Hemoglobina Hemoglobina fetal é substituída por HbA e HbA2 após o nascimento Hemoglobina A é predominante entre hemoglobinas normais Mutações genéticas podem alterar a produção de hemoglobinas normais Cadeias globínicas Normal Mutação pontual missense Introdução às hemoglobinopatias Hemoglobinopatias variantes causam alterações qualitativas na produção de hemoglobina São devidas a trocas na sequência de nucleotídeos que provocam substituições de aminoácidos na cadeia polipeptídica da globina correspondente Essas alterações genéticas resultam em hemoglobinas com propriedades diferentes das normais Exemplos de hemoglobinopatias variantes incluem a anemia falciforme HbS a hemoglobina C HbC e a hemoglobina E HbE entre outras As variantes de hemoglobinas mais comuns e mais importantes incluem as hemoglobinas E S C e algumas talassemias Principais hemoglobinopatias Doenças falciformes Doenças falciformes envolvem a produção da hemoglobina S HbS A mutação que origina a HbS pode ser herdada dos pais Indivíduos homozigotos para a HbS HbSS têm anemia falciforme enquanto os heterozigotos HbAS possuem o traço falcêmico Bebês têm alta concentração de hemoglobina fetal HbF ao nascer protegendoos da falcização Os sintomas geralmente começam a aparecer após os 6 meses de idade quando a HbF diminui Doenças falciformes Anemia na doença falciforme ocorre devido aos episódios de afoiçamento e à hemólise resultante As doenças falciformes são complexas e requerem tratamento e acompanhamento contínuos Essas condições impactam a qualidade de vida dos pacientes não apenas em termos de saúde física mas também nas áreas sociais educacionais e profissionais Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes Cromatografia líquida de alta eficiência CLAE O teste diagnóstico principal para doenças falciformes é a análise do perfil de hemoglobinas A cromatografia líquida de alta eficiência CLAE é uma técnica que identifica e quantifica as hemoglobinas com base no tempo de eluição da coluna cromatográfica Exemplo esquemático de separação de uma mistura de hemoglobinas usando CLAE Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes Eletroforese de hemoglobina A CLAE é eficiente e precisa na identificação e quantificação de hemoglobinas mas é recomendável confirmar os resultados com eletroforeses alcalinas e ácidas As eletroforeses ajudam na identificação qualitativa das hemoglobinas As eletroforeses alcalina e ácida diferem na forma como as hemoglobinas são separadas e representam suas posições Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes Hemograma Pacientes com doenças falciformes apresentam níveis baixos de hemoglobina A anemia falciforme é caracterizada por eritrócitos normocíticos e normocrômicos enquanto a interação com talassemia leva a eritrócitos microcíticos Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes Exames de bioquímica Devese considerar na avaliação bioquímica Dosagem de ferritina sérica Dosagem de bilirrubina Dosagem de ácido úrico Dosagem de lactato desidrogenase LDH Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes Teste de falcização O teste é positivo na presença de HbS mesmo em heterozigose Este é um teste qualitativo com limitações de sensibilidade e reprodutibilidade e não permite a identificação de associações genéticas da HbS Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes Teste de solubilidade Em uma solução hipertônica com ditionito de sódio a HbS é menos solúvel do que a HbA A presença de HbS é indicada pela turvação da solução quando o sangue do paciente é submetido a essa solução A HbC Harlem também produz um teste de solubilidade positivo Este é um teste qualitativo com baixa reprodutibilidade Hemoglobinopatias talassemias Conceitos e classificações das talassemias As talassemias afetam a produção de hemoglobina levando a um desequilíbrio entre as cadeias alfa e não alfa Esse desequilíbrio resulta na acumulação excessiva de uma cadeia causando instabilidade e danos às células vermelhas do sangue levando à hemólise e anemia Isso leva a uma produção ineficaz de hemoglobina resultando em diferentes níveis de gravidade de anemia desde casos assintomáticos de microcitose até situações graves incluindo morte intrauterina Hemoglobinopatias talassemias Alfatalassemia O genótipo normal possui quatro genes α funcionais Mutações nesses genes podem causar a diminuição ou a ausência de produção das cadeias αglobínicas Quando um dos genes α do alelo está envolvido na redução da síntese das cadeias αglobínicas Quando os dois genes α do mesmo alelo não estão funcionais e não há produção de cadeias αglobínicas Hemoglobinopatias talassemias Betatalassemia Nas βtalassemias mutações nos genes β causam βtalassemia traço ou minor um gene afetado anemia microcítica leve indivíduos assintomáticos βtalassemia maior ambos os genes afetados diagnóstico na infância anemia grave βtalassemia intermédia atividade intermediária dos genes β sintomas variáveis Diagnóstico laboratorial das talassemias Análise do perfil de hemoglobinas A análise do perfil de hemoglobinas é feita pela CLAE que apresenta resultados diferentes entre a α talassemia e βtalassemia Alfatalassemia Quando a hemoglobina A prevalece as cadeias β formam a hemoglobina H Alguns fenótipos apresentam HbH crianças ou adultos ou Hb Barts recémnascidos HbA2 é normal cerca de 3 Betatalassemia A principal característica observada é o aumento do percentual de HbA2 α2δ2 normalmente igual ou superior a 4 Diagnóstico laboratorial das talassemias Hemograma e exames de bioquímica A investigação inicial dessas anemias começa sempre com a avaliação da cinética de ferro Dosagem de ferritina sérica Valores normais a elevados nos casos de talassemias dependentes de transfusão Avaliação da bioquímica do ferro Ferro sérico capacidade total de ligação ao ferro capacidade latente de ligação ao ferro e índice de saturação de transferrina valores dentro dos parâmetros de normalidade Diagnóstico laboratorial das talassemias Hemograma e exames de bioquímica A coloração com azul de cresil brilhante é usada para identificar precipitados de HbH dentro dos eritrócitos frequentes em casos de αtalassemia com a deleção de três genes α doença da HbH Considere a realização dos exames hemograma e a hematoscopia Coloração com azul de cresil brilhante para pesquisa de HbH em eritrócitos Hemoparasitoses A malária é transmitida pela picada da fêmea infectada do mosquito Anopheles sp Os casos mais graves costumam se relacionar à infecção por P falciparum Além da febre característica com calafrios e prostração esses pacientes podem apresentar hepatoesplenomegalia icterícia desidratação e confusão mental Plasmodium spp malária e anemia hemolítica Hemoparasitoses Hemograma o grau de anemia varia sendo mais grave na infecção por P falciparum Hematoscopia deve ser repetida várias vezes pois o número de parasitas varia com o ciclo do protozoário O maior número de protozoários é visto antes da crise A identificação das hemácias parasitadas no microscópio requer experiência profissional e cuidado Aspectos laboratoriais da malária Hemoparasitoses Na malária a reticulocitose não é elevada como em outras anemias hemolíticas Hemoglobinúria hemoglobina na urina é comum Identificar o DNA do parasita por biologia molecular é útil mas não é amplamente empregado devido ao custo elevado Exames complementares Introdução às anemias hemolíticas A vida média dos eritrócitos em circulação é de aproximadamente 120 dias A destruição dessas células geralmente acontece no interior dos macrófagos do baço do fígado e da medula óssea Tempo de vida de um eritrócito Introdução às anemias hemolíticas O que são as anemias hemolíticas A medula óssea tenta compensar a perda acentuada de células 1 A medula não consegue repor esse quantitativo 2 Instalase com isso o quadro de anemia 3 Introdução às anemias hemolíticas O que são as anemias hemolíticas As anemias hemolíticas podem ser adquiridas ou hereditárias Hereditárias Anemias por defeitos da membrana eritrocitária esferocitose eliptocitose e piropoiquilocitose Anemias por defeitos hereditários da hemoglobina já abordadas anteriormente Anemias por defeitos enzimáticos deficiências de G6PD e de piruvato quinase Adquiridas Anemia hemolítica autoimune Anemia hemolítica aloimune Hemoglobinúria paroxística noturna Outras causas de anemias hemolíticas Anemias hemolíticas hereditárias Anemia hemolítica por defeitos na membrana eritrocitária Mecanismo da hemólise Anemias hemolíticas hereditárias Esferocitose hereditária A avaliação é realizada a partir do hemograma da hematoscopia e da curva de fragilidade osmótica Hemograma anemia normocítica e normocrômica microcítica ou com dupla população de eritrócitos CHGM aumentado em 50 dos pacientes e RDW elevado Hematoscopia policromasia devido à reticulocitose Mesmo nas anemias discretas observamse esferócitos em grau variado e ocasionalmente eritroblastos circulantes Curva de fragilidade osmótica nessa curva os eritrócitos são expostos a diferentes concentrações de soluções salinas e apresentam maior fragilidade osmótica que os eritrócitos normais Anemias hemolíticas hereditárias Eliptocitose hereditária A avaliação das eliptocitoses hereditárias pode ser realizada por meio dos seguintes exames Hemograma Anemia normocítica e normocrômica ou microcítica RDW normal a elevado Hematoscopia Revela mais de 25 de eliptócitos Teste de Fragilidade Osmótica É normal nos casos leves ou aumentado nos casos severos A maioria dos pacientes não tem hemólise significativa sendo assintomáticos Anemias hemolíticas hereditárias Anemias por defeitos enzimáticos nos eritrócitos Diversas enzimas desempenham funções críticas nos eritrócitos mas apenas algumas têm importância clínica significativa A principal delas é a glicose 6fosfato desidrogenase G6PD na via das pentoses A piruvatoquinase PK na via de EmbdenMeyerhof também pode ser afetada causando redução no suprimento de energia dos eritrócitos e redução na vida média dessas células Anemias hemolíticas hereditárias Anemias por defeitos enzimáticos nos eritrócitos Deficiência de G6PD torna os eritrócitos sensíveis ao estresse oxidativo causando a formação de corpos de Heinz e dificuldade de circulação no baço Gravidade e sintomas variam de acordo com a variante da enzima Possíveis sintomas assintomáticos episódios de hemólise aguda ou anemia hemolítica crônica Anemias hemolíticas hereditárias Diagnóstico das anemias por defeitos enzimáticos O diagnóstico diferencial é realizado pela quantificação da atividade enzimática das enzimas eritrocitárias Inicialmente são testadas as enzimas G6PD e a PK Na hematoscopia é comum observar Deficiência da enzima G6PD fase hemolítica Deficiência da enzima piruvatoquinase PK Pesquisa de corpos de Heinz com corante azul de cresil brilhante Anemias hemolíticas adquiridas A hemoglobinúria paroxística noturna HPN é uma doença hemolítica adquirida com defeito nas célulastronco hematopoiéticas A deficiência do GPI na membrana celular leva à hemólise intravascular mediada pelo complemento A falta de ligação das proteínas às células afetadas impede a inibição do complemento resultando em hemólise crônica Indivíduos com diminuição de eritrócitos plaquetas e leucócitos juntamente com reticulocitose elevada devem ser investigados para HPN A trombose é comum em pacientes com HPN Hemoglobinúria paroxística noturna Anemias hemolíticas adquiridas Para a avaliação laboratorial da HPN é recomendado fazer os seguintes exames hemograma exame de urina EAS elementos anormais do sedimento dosagem sérica de ferro testes de hemólise e exame para avaliar a deficiência de CD55 e CD59 nos granulócitos e de CD55 nos eritrócitos Avaliação laboratorial da HPN Anemias hemolíticas adquiridas Anemias hemolíticas autoimunes A destruição precoce de eritrócitos por anticorpos pode levar a anemia se a medula óssea não compensar a perda celular As anemias hemolíticas autoimunes AHAI resultam da fixação de anticorpos ou complemento às membranas dos eritrócitos causando destruição prematura Anemias hemolíticas adquiridas Avaliação laboratorial da AHAI Hemograma Anemia de grau variável leve a severa com RDW elevado Hematoscopia Policromasia pelo aumento do número de reticulócitos e pela presença de esferócitos Outros exames são utilizados também na avaliação laboratorial da AHAI o mielograma avaliação da medula óssea e do exame de urina EAS assim como o teste de Coombs direto Anemias hemolíticas adquiridas Anemias hemolíticas aloimunes São anemias causadas pela ação de aloanticorpos estando geralmente associadas à incompatibilidade maternofetal ou às incompatibilidades transfusionais Anemias hemolíticas adquiridas Doença hemolítica do recémnascido DHRN A DHRN é uma anemia causada pela incompatibilidade maternofetal Os anticorpos antiA e antiB costumam ser IgM que não têm a capacidade de atravessar a placenta Atualmente é feita a profilaxia com imunoglobulina humana antiRh após o parto do primeiro filho Rh positivo impedindo a destruição de eritrócitos do feto em gestações posteriores Anemias hemolíticas adquiridas Avaliação laboratorial da DHRN Hemograma Anemia grave Policromasia moderada a intensa e eritroblastos circulantes em número muito elevado eritroblastose fetal VGM normocítico a macrocítico Reticulócitos em número elevado Bioquímica Bilirrubina não conjugada indireta muito elevada Teste de Coombs direto Positivo Anemias hemolíticas adquiridas Transfusão de sangue incompatível Quadro hemolítico variável dependendo do volume de sangue transfundido eou da antigenicidade correspondente Outras causas de anemias hemolíticas Anemia hemolítica microangiopata Anemia hemolítica causada por drogas Coagulação e alteração da hemostasia Introdução à hemostasia A hemostasia é o conjunto de fenômenos biológicos que ocorre em resposta imediata a lesões com o objetivo de deter a hemorragia pela formação e posterior dissolução do coágulo com restabelecimento do fluxo sanguíneo e reparação tecidual Hemostasia primária Acontece a vasoconstrição local adesão e agregação plaquetária com formação de um tampão plaquetário inicial Hemostasia secundária Acontecem reações em cascata resultando na formação de um coágulo estável Fibrinólise Acontece a dissolução do coágulo estável pela ação de uma enzima proteolítica e restauração do fluxo sanguíneo Introdução à hemostasia Esquema demonstrando a célula endotelial como uma barreira para ativação da cascata da coagulação Hemostasias primária e secundária A hemostasia primária representa o início do processo desencadeado pela lesão vascular seja ela física química ou biológica A hemostasia primária depende basicamente das plaquetas e dos vasos sanguíneos sendo um mecanismo inicial capaz de deter temporariamente o sangramento O papel das plaquetas pode ser dividido em subfunções adesão plaquetaparede vascular agregação plaquetaplaqueta liberação e amplificação Hemostasia primária Hemostasias primária e secundária Hemostasia primária Esquema da adesão plaquetária Hemostasias primária e secundária A hemostasia secundária visa criar um coágulo eficaz e duradouro envolvendo a conversão do fibrinogênio em fibrina através da trombina Isso ajuda a consolidar o tampão plaquetário A coagulação é uma cascata de reações químicas sequenciais que transformam proenzimas em enzimas ativadas chamadas de fatores de coagulação Hemostasia secundária Modelos de coagulação Fazem parte do modelo clássico as vias intrínseca extrínseca e comum Ocorre em duas ondas Modelo clássico da coagulação 1ª onda Para a iniciação da coagulação na qual concentrações bem baixas de trombina são formadas via extrínseca 2ª onda Para amplificação da cascata e formação de concentrações maiores de trombina via intrínseca Modelos de coagulação O modelo clássico da coagulação é agora visto como mais amplo e complexo A cascata de coagulação não é vista como uma sequência linear mas com vias interconectadas O complexo VIIa FT da via extrínseca pode ativar a via intrínseca A trombina pode ativar o fator XI O complexo VIIa FT é o principal desencadeador da hemostasia em três fases simultâneas iniciação amplificação e propagação Modelo baseado em superfícies celulares Modelos de coagulação Modelo baseado em superfícies celulares Iniciação Referese ao processo de coagulação sanguínea que se inicia com a exposição e interação das células sanguíneas com o fator tecidual de provável origem de lesão vascular eou ativação endotelial Amplificação Compreende um processo que pode ocorrer por vários caminhos de ativação em paralelo incluindo a ativação e a agregação de mais plaquetas Propagação O complexo IXa VIIIa ativa o fator X que juntamente com o fator Va forma o complexo protrombina aumentando as quantidades de trombina convertendo fibrinogênio em fibrina e também ativando o estabilizador da fibrina fator XIII formando o coágulo de fibrina Fibrinólise Representação esquemática do sistema fibrinolítico Diagnóstico laboratorial O objetivo do diagnóstico diferencial é identificar as causas das alterações na hemostasia Existem dois tipos Testes funcionais Avaliam a atividade da proteína por meio de métodos coagulométricos e amidolíticos Testes imunológicos Avaliam a presença de anticorpos específicos usando técnicas como imunoeletroforese ou ELISA Diagnóstico diferencial das hemostasias Diagnóstico laboratorial Contagem de plaquetas Os valores de referência de plaquetas podem variar ligeiramente entre os laboratórios de acordo com o método adotado Em uma contagem de plaquetas inicial normalmente utilizase o tubo de coleta contendo anticoagulante EDTA Caso o resultado seja abaixo do normal devese solicitar nova amostra em tubo de citrato de sódio Diagnóstico laboratorial Objetivo do teste é verificar o tempo necessário para o sangramento cessar Alguns métodos existentes Método Duke Realizado no lóbulo auricular com uma incisão pequena de 1mm de profundidade monitorando o tempo até que a hemorragia pare Não é muito sensível Método Ivy Realizado no antebraço com um manguito de esfigmomanômetro inflado a 40mmHg com 1 a 3 cortes com lâmina especial Mais sensível para detectar tempos de sangramento prolongados Tempo de sangramento Diagnóstico laboratorial Método de avaliação de agregação plaquetária Utiliza um equipamento chamado agregômetro que mede a formação de agregados plaquetários em resposta a um agente agregante Baseado em espectrofotometria avaliando a transmissão de luz através da amostra Vários agonistas ativadores podem ser usados como ADP trombina colágeno e adrenalina O resultado é expresso em percentual Agregação plaquetária Diagnóstico laboratorial Agregação plaquetária Teste de agregação plaquetária de uma amostra sem o agonista Após a adição do agonista temos uma maior transmitância Legenda da imagem Ao longo do tempo há aumento da transmitância Diagnóstico laboratorial Tempo de protrombina TP Tempo de Protrombina TP avalia a formação de coágulos de fibrina TP encurtado pode indicar uso de anticoncepcionais barbitúricos entre outros TP prolongado INR 12 pode sugerir deficiências de fatores de coagulação problemas hepáticos deficiência de vitamina K uso de anticoagulantes entre outras causas Diagnóstico laboratorial Tempo de tromboplastina parcial ativado TTPa O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado TTPA mede o tempo de coagulação do plasma após a adição de um ativador de contato O teste avalia os fatores nas vias intrínseca e comum da coagulação O resultado é comparado a um padrão para determinar a eficácia da coagulação Diagnóstico laboratorial O Tempo de Trombina avalia o tempo de coagulação após adicionar trombina ao plasma do paciente O teste verifica a concentração de fibrinogênio e a presença de inibidores na formação de fibrina Tempo de trombina TT A dosagem de fibrinogênio utiliza um teste com plasma rico em trombina para medir o tempo de coagulação por densidade óptica do coágulo Dosagem de fibrinogênio Diagnóstico laboratorial A dosagem dos fatores pode ser feita individualmente usando plasma deficiente em um fator específico Se o tempo de protrombina TP ou tempo de tromboplastina parcial ativado TTPa permanecer prolongado quando misturado com o plasma do paciente indica deficiência do fator Se encurtar indica que o paciente não tem deficiência no fator Dosagem dos fatores Alterações das hemostasias primárias e secundárias Patologias relacionadas a alterações na hemostasia Alterações das hemostasias primárias e secundárias As alterações na hemostasia primária podem ser divididas em dois grupos Alterações na hemostasia primária Púrpuras vasculares Ocorrem devido a alterações da integridade vascular Púrpuras plaquetárias Apresentam alterações nas plaquetas seja por número composição eou atividade Alterações das hemostasias primárias e secundárias Alterações na hemostasia primária As púrpuras vasculares podem ser divididas em púrpuras primárias e secundárias Púrpuras primárias possuem alterações de base Púrpuras secundárias são desencadeadas por fatores extrínsecos Alterações das hemostasias primárias e secundárias Alterações na hemostasia primária As púrpuras plaquetárias apresentam alterações nas plaquetas Púrpuras plaquetopênicas Podem ser classificadas por Falta de produção Produção ineficaz Aumento da destruição Púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas Podem ser classificadas por Congênita o Alteração de membrana o Alteração das organelas de depósito o Alteração na síntese de tromboxano o Outras alterações Adquiridas o Secundária a síndromes o Alteração adquirida de depósitos Alterações das hemostasias primárias e secundárias As alterações na hemostasia secundária podem ser divididas em dois grupos Alterações na hemostasia secundária Alterações congênitas Hemofilias Doença de von Willebrand Deficiência dos fatores de coagulação I II V VI VII X XI XII XIII Alterações adquiridas Por defeito na síntese dos fatores Por inibidores adquiridos da coagulação Devido a doenças no fígado Coagulação intravascular disseminada Púrpuras trombocitopênicas Púrpuras trombocitopênicas causam sangramentos e hematomas devido à baixa concentração de plaquetas A diminuição das plaquetas resulta de anticorpos que as atacam e destroem Classificação da PTI por faixa etária infantil e adulta e tempo de evolução aguda e crônica Púrpuras trombocitopênica idiopática PTI Púrpuras trombocitopênicas Púrpuras trombocitopênica idiopática PTI Manifestações principais Petéquias e equimoses Sintomas variam em fases agudas e crônicas Fase aguda geralmente assintomática não requer tratamento Diagnóstico clínico e laboratorial necessário para descartar doenças graves como leucemias e linfomas Púrpuras trombocitopênicas Púrpuras trombocitopênica idiopática PTI O diagnóstico da PTI baseiase na história clínica exame físico e hemograma completo O hemograma revela plaquetopenia plaquetas macrocíticas no esfregaço sanguíneo e alterações leves nas linhagens granulocítica e eritroide Pode ocorrer leucocitose com desvio à esquerda e reticulocitose A ausência de células blásticas descarta leucemia aguda O diagnóstico de PTI exclui doenças mais graves como leucemias crônicas linfomas e síndromes mielodisplásicas Púrpuras trombocitopênicas Púrpuras trombocitopênica idiopática PTI Mielograma ou biópsia de medula é necessário em casos atípicos ou não responsivos ao tratamento em crianças Esses exames podem excluir outras doenças medulares mas são invasivos o que pode ser um problema especialmente em crianças Púrpuras trombocitopênicas Púrpura trombocitopênica trombótica PTT A Síndrome de Moschcowitz também chamada de PTT é uma doença rara que afeta rapidamente homens e mulheres podendo ser adquirida ou hereditária A origem da PTT está na formação dos microtrombos devido a multímeros de fator von Willebrand e baixa contagem de plaquetas A PTT pode ser subdividida em imunomediada e secundária Púrpuras trombocitopênicas Resultado dos exames laboratoriais Os exames da PTT aumentam os níveis de lactato desidrogenase LDH indicando isquemia tecidual e hemólise O exame de elementos anormais na urina EAS pode mostrar proteinúria e hematúria indicando insuficiência renal No sangue periférico observamse esferócitos esquistócitos eritrócitos danificados policromasia e às vezes eritroblastos Púrpuras trombocitopênicas Como é o tratamento O tratamento da PTT envolve a plasmaférese seguida de transfusão de plasma corticoides e medicamentos como rituximabe Essas intervenções podem reduzir a mortalidade temporariamente corrigindo a deficiência da enzima ADAMTS13 e removendo autoanticorpos prejudiciais Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de BernardSoulier Trombastenia de Glanzmann Em 1918 descreveuse a trombastenia de Glanzmann uma doença hereditária rara caracterizada por contagem plaquetária normal mas retração de coágulo ausente ou reduzida e tempo de sangramento prolongado Causada por defeitos no receptor de fibrinogênio nas plaquetas conhecido como glicoproteína GIIbIIIa integrina αIIbβ3 Alterações nesses receptores prejudicam a agregação plaquetária Interação entre o receptor GIIbIIIa e o fibrinogênio permitindo a agregação plaquetária Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de BernardSoulier Trombastenia de Glanzmann A doença pode ser classificada em dois tipos I e II Tipo I Representa doença grave com menos de 5 de glicoproteína normal presente Tipo II É um fenótipo moderado com níveis de glicoproteína de 10 a 20 Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de BernardSoulier Síndrome de BernardSoulier A síndrome de BernardSoulier é uma rara desordem hemorrágica com macrotrombocitopenia e sangramento Causada por defeitos quantitativos ou qualitativos no complexo GPIbIXV da membrana plaquetária Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de BernardSoulier Síndrome de BernardSoulier Esquema mostrando a agregação plaquetária Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de BernardSoulier Manifestações clínicas Principais sintomas da síndrome de BernardSoulier incluem perda de sangue manchas roxas sangramento uterino intenso hemorragia gengival e sangramento gastrointestinal Sangramentos graves ocorrem durante cirurgias extrações dentárias menstruação parto e acidentes mas hemorragias fatais são raras O diagnóstico caracterizase por tempo de sangramento prolongado e plaquetas morfologicamente aumentadas e quantitativamente diminuídas O tratamento é feito a partir da orientação educacional Coagulopatias A doença de von Willebrand é uma coagulopatia autossômica dominante causada por mutações no gene no cromossomo 12 resultando em defeitos quantitativos eou qualitativos do fator de von Willebrand FvW Isso leva a disfunção plaquetária e sangramentos além da diminuição dos níveis do fator VIII O FvW desempenha um papel na aderência das plaquetas a superfícies danificadas e protege o fator VIII no plasma Sintomas incluem sangramentos prolongados em mucosas epistaxes gengivorragias equimoses menorragia em mulheres hemorragia pósparto sangramento após ferimentos e imunização em crianças A história familiar é importante mas nem sempre está presente Doença de von Willebrand DvW Coagulopatias Pode ser classificada em três tipos diferentes Tipo I Quando a deficiência do fator é parcial Tipo II Quando apresenta uma anomalia funcional Tipo III Quando há deficiência completa do fator Classificação da DvW Coagulopatias As hemofilias são doenças hemorrágicas de origem adquirida ou hereditária caracterizadas pela deficiência das proteínas conhecidas como fator VIII hemofilia A e fator IX hemofilia B Clinicamente tanto a hemofilia a quanto a hemofilia b são doenças idênticas classificada como grave moderada ou leve O tratamento é multidisciplinar e idealmente requer o auxílio de diversos profissionais É fundamental o suporte de um laboratório especializado para diagnóstico correto e manejo do tratamento O diagnóstico de hemofilia é realizado por meio de história clínica exame físico e exames laboratoriais Hemofilia Leucemias agudas e linfomas Leucemias Manifestações clínicas da leucemia As manifestações clínicas da doença de von Willebrand podem ser semelhantes a outras doenças como artrite reumatoide juvenil febre reumática lúpus púrpura trombocitopênica aplasia medular e mononucleose infecciosa tornando o diagnóstico diferencial essencial O mielograma que avalia a medula óssea é uma importante ferramenta de diagnóstico Segundo o Instituto Nacional do Câncer Inca no Brasil a leucemia representa um dos dez tipos de câncer mais incidentes Leucemia linfoide aguda Características gerais da LLA A leucemia linfoide aguda LLA é uma alteração caracterizada pela produção exacerbada dos linfoblastos blastos e pela diminuição progressiva da produção de células normais eritrócitos outros leucócitos e plaquetas Leucemia linfoide aguda Classificação da LLA LLAL1 LLAL1 é caracterizada por linfoblastos pequenos com alta relação núcleocitoplasma LLAL2 A LLAL2 apresenta um núcleo com formato irregular podendo estar clivado e tem vários nucléolos de fácil visualização LLAL3 O núcleo tem formato variado O padrão de cromatina por sua vez é variável e apresenta vários nucléolos Diagnóstico da LLA O diagnóstico da LLA é baseado em análises morfológicas citoquímicas imunofenotípicas e moleculares das células neoplásicas Esses métodos são complementares e possuem diferentes especificidades sensibilidades e facilidades de uso O diagnóstico envolve a quantificação caracterização e correlação da população de blastos com o contexto clínico para classificar o subtipo de leucemia aguda Diagnóstico da LLA Hemograma Na maioria dos casos observase leucocitose contagem superior a 100 mil célulasmm³ havendo a presença de anemia normocrômica e normocítica plaquetopenia de grau variável e como você já sabe blastos no esfregaço do sangue periférico Diagnóstico da LLA Mielograma O mielograma deve ser realizado nos pacientes com suspeita de leucemia Na maioria dos pacientes com LLA a medula óssea é hipercelular e tem intensa infiltração de linfoblastos Esses linfoblastos se espalham pelos espaços adiposos e outros elementos medulares normais Diagnóstico da LLA Citoquímica É um ensaio de coloração que permite verificar a presença ou a ausência de algumas proteínaschave na confirmação da linhagem celular e do grau de diferenciação Diagnóstico da LLA Citogenética Análise de alterações cromossômicas quebras inserções deleções e translocações nas células neoplásicas na LLA Certas anormalidades citogenéticas são comuns na LLA e estão ligadas ao prognóstico da doença Além da hiperploidia existe uma série de marcadoresachados citogenéticos evidenciada de forma recorrente na leucemia Tais marcadores também podem ser detectados pela biologia molecular Diagnóstico da LLA Biologia molecular Técnica para identificar sequências de DNA alteradas inseridas ou deletadas em locais específicos Utiliza a reação em cadeia da polimerase PCR para análise da biologia molecular Importante para examinar as sequências genômicas alteradas em leucemias agudas ou crônicas tanto mieloides quanto linfoides Diagnóstico da LLA Imunofenotipagem A imunofenotipagem é uma ferramenta importante para os seguintes fins A definição diagnóstica O acompanhamento da doença ao longo de todo o tratamento Leucemia mieloide aguda A Leucemia Mieloide Aguda LMA é a forma mais comum de leucemia aguda em adultos afetando todas as faixas etárias sexos e etnias Fatores externos como exposição prévia à quimioterapia radiação e agentes químicos parecem aumentar o risco da LMA Na LMA há proliferação maligna de precursores de linhagem mieloide mieloblastos levando à produção insuficiente de células sanguíneas resultando em plaquetopenia anemia neutropenia e trombocitopenia A LMA é caracterizada pela hiperproliferação de mieloblastos precursores de granulócitos e monócitos Características gerais da LMA Leucemia mieloide aguda As Leucemias Mieloides Agudas LMAs são classificadas com base no tipo celular envolvido e no estado de maturidade das células leucêmicas Assim como na LLA a LMA tem critérios classificatórios estabelecidos sendo subdividida em oito tipos morfologicamente distintos Classificação da LMA Leucemia mieloide aguda LMAMO LMA indiferenciada A LMA indiferenciada tem blastos pequenos Com cromatina frouxa eles são pouco diferenciados e não têm granulações Leucemia mieloide aguda LMAM1 LMA mieloblástica LMAM1 tem alta concentração de blastos na medula 90 com baixa maturação 10 Os blastos podem mostrar características da linhagem mieloide incluindo granulações bastonetes de Auer e alta positividade para MPO Em alguns casos os blastos podem se assemelhar a linfoblastos sem granulações e com poucos blastos positivos para MPO Leucemia mieloide aguda LMAM2 mieloblástica com maturação A LMAM2 está presente em crianças e jovens representando de 5 a 10 de todos os casos de LMA Suas células apresentam uma morfologia bem característica Presença de um a dois nucléolos cromatina porosa Pequena relação núcleocitoplasma Citoplasma com grânulos azurófilos Presença ou não dos bastonetes de Auer Leucemia mieloide aguda LMAM3 promielocítica hipergranular A LMAM3 é responsável por 67 de todas as LMAs e é mais comum entre 30 e 35 anos As células da LMAM3 têm citoplasma com muitas granulações e bastonetes de Auer com núcleo excêntrico Às vezes a quantidade de bastonetes é tão grande que torna difícil distinguir o núcleo do citoplasma chamadas células de Fogott A presença de grânulos e de bastonetes de Auer é rara em alguns pacientes com LMAM3 Esse tipo é chamado de LMAM3v variante hipogranular Leucemia mieloide aguda LMAM4 mielomonocítica A LMAM4 é caracterizada pela presença de duas linhagens de células leucêmicas granulocíticas e monocíticas na medula havendo uma predominância das células monocíticas de 20 a 80 Leucemia mieloide aguda LMAM5a monoblástica sem maturação LMAM5a representa 12 de todas as LMAs e é mais comum em pacientes jovens Nesse subtipo há predominância 80 de monoblastos promonócitos e monócitos na medula óssea com alta contagem de leucócitos no sangue periférico Os blastos são grandes com núcleo contendo cromatina frouxa nucléolos citoplasma abundante e basofílico apresentando pseudópodes Leucemia mieloide aguda LMAM5b monocítica com maturação LMAM5b tem menos de 80 de monoblastos na medula e mais de 20 das células com maturação As células têm grânulos no citoplasma e núcleo com contornos irregulares O sangue periférico mostra hipercelularidade embora geralmente em menor grau que a LMAM5a Leucemia mieloide aguda LMAM6 eritroleucemia A LMAM6 representa apenas 3 de todas as LMAs e é mais comum em pessoas com 50 anos com predomínio em homens Nesse tipo de leucemia há 50 de eritroblastos precursores de eritrócitos e 30 de células não eritroides Os eritroblastos têm alterações morfológicas como células grandes multinucleadas com núcleos atípicos pseudópodes e vacúolos Leucemia mieloide aguda LMAM7 megacarioblástica A LMAM7 representa apenas 3 de todas as leucemias e normalmente acomete pessoas com síndrome de Down Nesse tipo de leucemia são vistos blastos da linhagem megacariocítica e mieloide Diagnóstico da LMA Hemograma Caracterizase por uma anemia normocrômica e normocítica com os seguintes fatores Contagem total de leucócitos variáveis de 1000 célulasmm³ a 200000 célulasmm³ Neutropenia Trompocitopenia Presença de blastos da linhagem mieloide no sangue periférico Diagnóstico da LMA Mielograma O diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda LMA é confirmado após punção lombar com igual ou mais de 20 de blastos mieloides no sangue ou medula óssea de acordo com a OMS A medula óssea na LMA mostra hipercelularidade e intensa infiltração de blastos semelhante à Leucemia Linfoblástica Aguda LLA Introdução aos linfomas Características gerais dos linfomas Linfomas são neoplasias da linhagem linfohematopoética originadas das células progenitoras sanguíneas Ao contrário da leucemia aguda que envolve uma proliferação de células imaturas o linfoma apresenta aumento na produção de linfócitos maduros O linfoma é um grupo de neoplasias linfoproliferativas heterogêneas resultando na acumulação de linfócitos malignos em gânglios linfáticos órgãos linfoides e possivelmente em outros órgãos e sangue Introdução aos linfomas Características gerais dos linfomas Os linfonodos são divididos no centro germinativo e no tecido linforreticular Além disso eles são compostos por três tipos principais de células Linfoblasto Linfócito Células reticulares Introdução aos linfomas Classificação dos linfomas Os dois principais grupos de linfomas são classificados morfologicamente como linfoma de Hodgkin e não Hodgkin Em 2016 a OMS publicou a última classificação das neoplasias linfoides descrevendo nela mais de 60 subtipos de linfomas SWERDLOW et al 2016 p 2376 Linfoma de Hodgkin Características gerais dos linfomas de Hodgkin O linfoma de Hodgkin ocorre normalmente nos linfonodos localizados acima do diafragma principalmente os cervicais altos e supraclaviculares Pescoço Axilas Virilha Porção superior e interna do peito mediastino Abdômen Linfoma de Hodgkin Tipos de linfomas de Hodgkin Forma clássica Apresenta células chamadas de ReedSternberg olhos de corujas Tais células estão presentes na forma clássica da doença que é a mais comum 95 dos casos e se subdivide em quatro tipos Subtipo esclerose nodular Subtipo de celularidade mista Subtipo rico em linfócitos Subtipo de depleção linfocitária Linfoma de Hodgkin Tipos de linfomas de Hodgkin Forma nodular de predomínio linfocitário Caracterizase pela presença de variações das células de ReedSternberg que apresentam tamanho grande e aspecto que lembra o formato de pipoca Essa forma é responsável por apenas 5 dos casos aparecendo em gânglios linfáticos do pescoço e da axila Linfoma de não Hodgkin Características gerais dos LNH Linfomas não Hodgkin LNHs são neoplasias linfoides originadas de células B T ou natural killer Comuns em pacientes póstransplantados que usam imunossupressores e frequentemente ligados à infecção pelo vírus EpsteinBarr EBV Agentes ambientais contato com pesticidas e anormalidades genéticas também estão relacionados ao desenvolvimento dessa patologia O comportamento clínico e a história natural da doença variam de acordo com o subtipo do linfoma São classificados de acordo com a evolução clínica da seguinte forma indolentes e agressivos e muito agressivos Linfoma de não Hodgkin Subtipos de linfoma de não Hodgkin Linfoma de Burkitt De forma endêmica o linfoma de Burkitt pode ser classificado em Linfoma de Burkitt africano Linfoma de Burkitt esporádico não africano Quanto à forma os linfomas de Burkitt podem se apresentar de três maneiras diferentes Linfoma de Burkitt clássico Linfoma de Burkitt atípico Linfoma de Burkitt com diferenciação plasmocitoide Linfoma de não Hodgkin Subtipos de linfoma de não Hodgkin Linfoma difuso de grandes células B LDGCB Linfoma Difuso de Grandes Células B LDGCB é o tipo mais comum de Linfoma Não Hodgkin LNH no mundo Apesar de ser agressivo responde bem à quimioterapia e tem boa taxa de remissão Morfologicamente as células blásticas são grandes com citoplasma basofílico núcleo de cromatina frouxa e nucléolo proeminente Linfoma de não Hodgkin Subtipos de linfoma de não Hodgkin Linfoma folicular Linfoma Folicular é um Linfoma Não Hodgkin LNH indolente que afeta células B no centro folicular Geralmente diagnosticado em estágios avançados III e IV devido à falta de dor nos linfonodos aumentados As células tumorais têm aparência de centroblastos e centrócitos que se proliferam em folículos no meio de uma rede de células normais como células T e dendríticas foliculares Síndromes e transtornos hematológicos Introdução às doenças mieloproliferativas Doenças mieloproliferativas crônicas DMPC ou transtornos mieloproliferativos TM também são conhecidas como neoplasias mieloproliferativas NMP São doenças clonais da célulatronco hematopoética caracterizadas pela proliferação aumentada de células mieloides incluindo granulócitos eritrócitos megacariócitos e mastócitos Têm origem nas célulastronco da medula óssea e podem afetar o fígado e o baço em muitos casos Introdução às doenças mieloproliferativas Translocação Tipo de alteração cromossômica estrutural em que ocorre a incorporação da porção cromossômica de um cromossomo a outro não homólogo Gene BCR Localizado no braço longo do cromossomo 22 o gene BCR ABL é responsável pela síntese de uma proteína quimérica com atividade de tirosina quinase aumentada devido à junção das sequências BCR e ABL Sua função exata ainda é desconhecida Gene ABL Localizado no cromossomo 9 tratase do gene responsável pela codificação da proteína tirosinaquinase ABL também conhecida como ABL1 Policitemia vera PV A PV policitemia primária é uma doença progressiva de longa duração e natureza não maligna Geralmente ocorre após os 60 anos de idade e pode evoluir para mielofibrose e leucemias agudas Envolve a proliferação de células de diferentes linhagens sanguíneas com destaque para o aumento de eritrócitos Inicialmente há uma expansão das células eritroides e posteriormente das outras linhagens resultando em uma medula óssea hipercelular Principais características Policitemia vera PV Normalmente a PV é assintomática Alguns pacientes no entanto podem apresentar Sudorese Cefaleia Tontura Pruridos após banhos com água quente Sensações cutâneas de frio ou calor Formigamento Visão distorcida Manifestações clínicas Policitemia vera PV Diagnóstico No hemograma aumento de eritrócitos hematócrito e hemoglobina com células vermelhas microcíticas e hipocrômicas Elevação de reticulócitos e plaquetas com alterações na agregação plaquetária Na medula óssea hiperplasia de células eritroides leucocitárias e plaquetárias O diagnóstico de PV pela OMS requer preenchimento de critérios maiores mutação e hemoglobina e menores hiperplasia medular e formação de colônia eritroide ou uma combinação específica desses critérios Trombocitemia essencial TE Também denominada trombocitemia idiopática trombofilia essencial ou trombocitose essencial a TE é uma doença clonal caracterizada pela proliferação dos megacariócitos e do número de plaquetas circulantes Apesar do número elevado as plaquetas normalmente não são funcionais Principais características Trombocitemia essencial TE Quando ela é sintomática apresenta Cefaleia Febre Sudorese Ataques isquêmicos transitórios Angina Priapismo Hemorragias Perda de peso Manifestações hemorrágicas e trombóticas Esplenomegalia ou atrofia do baço Anemia Formigamento nas mãos e nos pés Sangramentos nasais Equimoses Eritromelagia Manifestações clínicas Trombocitemia essencial TE No sangue periférico além do aumento no número de plaquetas são observadas alterações algumas alterações morfológicas nessas células São elas Diagnóstico Plaquetas de diferentes tamanhos e formas sinalizadas pelas setas e presença de grumos plaquetários Presença de plaquetas gigantes seta Presença de macroplaquetas Mielofibrose primária MF MF mielofibrose também conhecida como mieloesclerose metaplasia mieloide agnogênica metaplasia mieloide idiopática e osteoesclerose A doença é de evolução lenta afetando principalmente homens com mais de 60 anos Caracterizada pela proliferação de células indiferenciadas incluindo célulastronco hematopoéticas e pela fibrose progressiva da medula óssea Isso resulta em uma medula óssea rígida e densa levando à produção de células sanguíneas anormais e imaturas Principais características Mielofibrose primária MF Quando sintomática seus sintomas mais comuns são Esplenomegalia Anemia Febre baixa Sudorese noturna Fadiga Fraqueza Dispneia Hemorragia relacionada à trombocitopenia Disfunção plaquetária Petéquias Equimoses Manifestações clínicas Mielofibrose primária MF Diagnóstico Hemograma típico mostra anemia normocrômicanormocítica 60 ocasionalmente hipocrômicamicrocítica 5 Anormalidades nas hemácias poiquilocitose dacriócitos eritroblastos circulantes Contagem de leucócitos variável leucocitoseleucopenia e plaquetas aumentadasdiminuídas esfregaço sanguíneo revela formas jovens blastos e anomalias como pseudoPelgerHuët Leucemia mieloide crônica LMC Leucemia Mieloide Crônica LMC descrita em 1960 Mais prevalente em homens entre 20 e 50 anos Proliferação clonal de célulatronco hematopoética Fases e análise citogenética caracterizadas por t 922 q341 q1121 Alterações genéticas aumentam a sobrevida das célulastronco leucêmicas Adesão celular ao estroma medular alterada reduzindo apoptose Leucocitose com neutrofilia basofilia e desvio à esquerda 95 dos casos Esfregaço sanguíneo mostra hipogranulação vacuolização e hipolobulação nos eosinófilos Medula óssea apresenta fibrose com células mieloides em diferentes graus de maturação Principais características Leucemia mieloide crônica LMC A LMC é dividida conforme variantes clínicas e morfológicas Principais características Variantes clínicas LMC típica com o cromossomo Ph1 LMC atípica sem o cromossomo Ph1 LMC em bebês Variantes morfológicas Leucemia eosinofílica crônica LEC Leucemia mieloide crônica LMC Fase crônica Todas as manifestações clínicas e alterações laboratoriais estão claramente evidentes O hemograma revela uma discreta anemia normocrômica e normocítica acompanhada de plaquetas dentro da faixa normal e uma leucocitose moderada Fase acelerada Apresenta maior quantidade de células imaturas observadas no sangue periférica basofilia de 20 leucocitose alta e plaquetopenia Fase blástica Conhecida como agudização pois se assemelha à leucemia mieloide aguda LMA com uma presença superior a 30 de blastos tanto no sangue periférico quanto na medula Fases da LMC Introdução aos transtornos linfoproliferativos Os chamados transtornos linfoproliferativos ou síndromes linfoproliferativas crônicas são proliferações atípicas da linhagem linfoide com teor malignoneoplásico e idiopático Leucemia linfoide crônica LLC LLC é classificada pela OMS como uma neoplasia de linhagem B maduro e monoclonal Caracterizada por um clone de linfócito B que produz um único tipo de anticorpo Linfócitos invadem baço linfonodos sangue periférico medula óssea pele e meninges Causada pela capacidade diminuída de morte celular apoptose e prolongada sobrevivência dos linfócitos Afeta principalmente homens e idosos 60 anos Raramente ocorre em indivíduos com menos de 30 anos com alguns casos raros em crianças relatados Principais características Leucemia linfoide crônica LLC Normalmente seus pacientes são assintomáticos A doença é diagnosticada quando se detecta uma linfocitose absoluta no sangue periférico durante a avaliação de outras doenças ou na realização dos exames de rotina Manifestações clínicas Leucemia linfoide crônica LLC Diagnóstico Hemograma revela linfocitose absoluta persistente Contagem de linfócitos maduros normalmente varia de 40000 a 150000μL Morfologia das células mostra núcleos redondos e pequenos cromatina densa sem nucléolos e pouco citoplasma semelhante a células normais Ausência comum de anemia e trombocitopenia no momento do diagnóstico Leucemia linfoide crônica LLC Diagnóstico LLC típica ou clássica Os linfócitos maduros são a maioria Ainda há a presença de raros prolinfócitos ou de nenhum assim como de linfócitos atípicos LLC com transformação prolinfocítica Sua característica principal é a presença de prolinfócitos no sangue periférico de 11 a 54 dos casos Mista Surgimento de prolinfócitos em 10 das vezes e frequentemente de linfócitos atípicos As alterações de origem plasmocitária Esta categoria de doenças atinge o estágio final de maturação dos linfócitos B os plasmócitos As patologias que abrigam os plasmócitos fazem parte de um grupo maior conhecido como discrasias plasmocitárias Principais características As alterações de origem plasmocitária Fazem parte desse grupo de doenças as chamadas malignas e benignas Principais características Neoplásicas Mieloma múltiplo Plasmocitoma solitário Gamopatia monoclonal de significado indeterminado MGUS Macroglobulinemia de Waldenstrõm Linfoma não Hodgkin Leucemia linfocítica crônica Amiloidose primária Doença de cadeias pesadas Benignas Doença crônica de crioaglutininas Transitória exemplo em infecções Infecção por HIV Doença de Gaucher As alterações de origem plasmocitária As imunoglobulinas são formadas por duas cadeias leves kappa e lambda e duas pesadas cinco subtipos diferentes gama mi alfa delta e épsilon Elas apresentam regiões constantes e variáveis locais de reconhecimento e ligação com o antígeno O tipo de cadeia pesada é que define o tipo de imunoglobulina Principais patologias As alterações de origem plasmocitária As MGUS são um grupo de desordens associadas com a proliferação monoclonal de plasmócitos Elas caracterizamse pela produção e secreção de uma imunoglobulina monoclonal com apenas uma cadeia leve ou kappa ou lambda Gamopatias monoclonais MGUS As alterações de origem plasmocitária Essa doença consiste em uma neoplasia progressiva e incurável de células B Ela se caracteriza pela proliferação desregulada e clonal de plasmócitos superior a 10 na MO e pela substituição das células de outras linhagens por essas células Mieloma múltiplo MM As alterações de origem plasmocitária Uma confirmação diagnóstica depende de três achados Presença da proteína monoclonal no soro eou na urina Aumento de plasmócitos plasmocitose na MO em mais de 10 Danos a tecidos ou órgãos exemplo insuficiência renal ou doença óssea Mieloma múltiplo MM Outros transtornos linfoproliferativos Nem toda linfocitose configura um sinal de LLC Por isso são necessários testes adicionais como a imunofenotipagem a análise citogenética e a punção de MO para a realização do mielograma e confirmação diagnóstica Principais características Outros transtornos linfoproliferativos Doenças virais Varicela Sarampo Rubéola Hepatites A e B Vírus da influenza Parvovírus B19 Citomegalovírus Linfocitose infecciosa aguda Doenças bacterianas A linfocitose é rara em infecções bacterianas agudas a única exceção é a coqueluche cujo patógeno é a Bordetella pertussis Outros tipos de linfoproliferação independentes das LLCs Síndromes mielodisplásicas SMD Assim como os outros transtornos que estudamos até agora as SMD são um grupo heterogêneo de doenças hematopoéticas com vários tipos de manifestações clínicas e patológicas Elas acometem indivíduos de todas as idades sendo ocasionadas por distúrbios nas célulastronco hematopoéticas Principais características Síndromes mielodisplásicas SMD Perda de peso Astenia Anemia Dispneia Infecções espontâneas e oportunistas Petéquias Equimoses Gengivorragia Epistaxe Manifestações clínicas Síndromes mielodisplásicas SMD No hemograma normalmente se observa a pancitopenia diminuição de todas as linhagens de células no sangue periférico Já os eritrócitos apresentam microcitose hipocromia e às vezes anisopoiquilocitose diferentes tamanhos e formas além de pontilhado basófilo Os eritroblastos por sua vez podem estar presentes enquanto a contagem de reticulócitos é baixa Diagnóstico laboratorial Síndromes mielodisplásicas SMD Subtipos e caracterização SMD primária Não possui uma etiologia definida mas parece estar relacionada com alterações genéticas que alteram a maquinaria de reparo dos danos de DNA e as vias de sinalização das células SMD secundária É desencadeada por agentes externos como resposta a alguma exposição agentes tóxicos ou radiação Esses casos são considerados raros mas ela é mais agressiva que a SMD primária Síndromes mielodisplásicas SMD Subtipos e caracterização O Grupo Franco Americano Britânico FAB elaborou uma classificação de SMD baseada em aspectos morfológicos do sangue periférico e da MO 1982 A OMS fez uma extensão da classificação de FAB incluindo para o diagnóstico os dados tanto de imunofenotipagem quanto de informações genéticas clínicas cito morfológicas e citoquímicas 2001 A SDM sofre mais uma reformulação na qual os parâmetros encontrados para cada subtipo estudamos anteriormente 2008 Tratase da versão em voga atualmente e a principal modificação foi a quantidade de informação molecular disponível 2016 Insuficiência medular e aplasia medular anemia aplástica Insuficiência medular indica falta de produção de células hematopoéticas Anemia aplástica AA é a síndrome de falência medular mais frequente AA é uma doença rara com pancitopenia moderada a grave no sangue periférico Caracterizada por hipocelularidade acentuada na medula óssea Afeta as três linhagens celulares eritrócitos granulócitos e plaquetas Principais características Insuficiência medular e aplasia medular anemia aplástica Fraqueza Desânimo Cansaço Epistaxe Sangramentos Palidez cutânea devido à anemia Púrpuras Petéquias Infecções oportunistas Coma Hemorragia cerebral Ausência de adenomegalia hepato e esplenomegalia Manifestações clínicas Insuficiência medular e aplasia medular anemia aplástica Exames laboratoriais Hemograma com contagem diferencial de leucócitos Biópsia ou punção de MO Diagnóstico Atividade Discursiva Hematologia Clínica Alunoa Data Curso Professora Max Willian Lisboa Gomes Instruções Responda de forma discursiva e fundamentada as questões abaixo utilizando linguagem científica terminologia adequada e justificativas sempre que possível Ao final comente suas respostas com base em artigos científicos ou materiais didáticos indicados pelo docente 1 Explique por que o benzeno é considerado um dos principais agentes etiológicos das síndromes mielodisplásicas Relacione sua toxicidade com a hematopoese na medula óssea 2 A hematopoese é essencial à vida e ocorre principalmente na medula óssea vermelha Diferencie os estágios de maturação das células da linhagem eritrocitária destacando o papel dos eritroblastos 3 Discorra sobre as principais características de uma leucemia aguda Compareas com uma leucemia crônica quanto à maturidade celular quadro clínico e urgência terapêutica 4 Explique o papel do cromossomo Philadelphia na Leucemia Mieloide Crônica Qual a importância da proteína BCRABL nesse contexto e qual abordagem terapêutica é indicada 5 Justifique por que a leucemia é considerada uma neoplasia hematológica Explique quais tecidos e tipos celulares são mais afetados e as possíveis repercussões sistêmicas 6 Diante de um hemograma com hemoglobina baixa macrocitose policromasia e discreta leucopenia em um paciente vegetariano explique os possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos e qual seria o diagnóstico mais provável 7 A anemia falciforme é uma doença genética com graves repercussões clínicas Descreva os mecanismos moleculares e fisiopatológicos que levam à falcização dos eritrócitos e às crises vasooclusivas 8 A hemostasia é um mecanismo vital para o controle de hemorragias Descreva as fases da hemostasia e comente o papel dos íons cálcio e da vitamina K no processo de coagulação sanguínea Comentário Final obrigatório Releia suas respostas e faça um comentário crítico e reflexivo sobre quais pontos você sente mais segurança e quais ainda geram dúvidas Se desejar indique temas que gostaria de revisar em sala Atividade Discursiva Hematologia Clínica Alunoa Data Curso Professora Max Willian Lisboa Gomes 1 Explique por que o benzeno é considerado um dos principais agentes etiológicos das síndromes mielodisplásicas Relacione sua toxicidade com a hematopoese na medula óssea As síndromes mielodisplásicas SMD formam um grupo heterogêneo de doenças hematopoéticas resultantes de alterações nas célulastronco hematopoéticas Elas podem ser classificadas como primárias de origem desconhecida ou secundárias associadas à exposição a agentes externos como produtos químicos ou radiação Fatores ambientais como agentes químicos tóxicos aumentam o risco de distúrbios mieloides como a leucemia mieloide aguda A literatura científica externa reconhece o benzeno como uma substância altamente tóxica para a medula óssea atuando diretamente sobre as célulastronco hematopoéticas e comprometendo a produção normal de células sanguíneas Pode ocorrer insuficiência medular que indica falta de produção de células hematopoéticas e a aplasia medular caracterizada por acentuada hipocelularidade na medula óssea afetando as três linhagens celulares são exemplos de falência medular que podem resultar da exposição a agentes tóxicos 2 A hematopoese é essencial à vida e ocorre principalmente na medula óssea vermelha Diferencie os estágios de maturação das células da linhagem eritrocitária destacando o papel dos eritroblastos A hematopoese ocorre predominantemente na medula óssea vermelha e inclui a eritropoese processo responsável pela produção de hemácias Tudo começa com célulastronco hematopoéticas que perdem a capacidade de autorrenovação ao serem estimuladas e se diferenciam em progenitores multipotentes Estes por sua vez evoluem para progenitores mieloides comuns e depois para progenitores megacariocíticoseritroides originando os progenitores eritroides BFUE e CFUE A partir desse ponto as células passam por uma série de estágios morfológicos de maturação proeritroblasto eritroblasto basofílico eritroblasto policromático e eritroblasto ortocromático até se tornarem reticulócitos e por fim hemácias maduras O termo eritroblasto referese a essa série de precursores nucleados que apresentam intensa atividade mitótica e síntese de hemoglobina Esses estágios não são descritos em detalhes nas fontes embora se reconheça que a maturação começa no eritroblasto Eritroblastos podem ser observados no sangue periférico em algumas condições patológicas como leucemia mieloide aguda M6 eritroleucemia esferocitose hereditária doença hemolítica do recémnascido e síndromes mielodisplásicas 3 Discorra sobre as principais características de uma leucemia aguda Compareas com uma leucemia crônica quanto à maturidade celular quadro clínico e urgência terapêutica Leucemias agudas são caracterizadas pela proliferação descontrolada de células imaturas blastos resultando em falência da medula óssea Na leucemia linfoide aguda LLA há acúmulo de linfoblastos na leucemia mieloide aguda LMA há proliferação de mieloblastos Essa expansão celular suprime a hematopoese normal levando à pancitopenia manifestada por anemia neutropenia e trombocitopenia O hemograma mostra leucocitose anemia normocíticanormocrômica plaquetopenia e presença de blastos no sangue periférico Clinicamente os pacientes apresentam fadiga palidez infecções frequentes e sangramentos o que exige intervenção terapêutica imediata Já nas leucemias crônicas ocorre proliferação de células mais maduras Na leucemia mieloide crônica LMC observase aumento de células mieloides maduras na leucemia linfoide crônica LLC a proliferação envolve linfócitos B maduros A LLC é frequentemente assintomática e identificada em exames de rotina devido à linfocitose persistente A LMC pode apresentar sintomas na fase crônica mas tende a evoluir lentamente podendo progredir para fases aceleradas ou blásticas que se assemelham à leucemia aguda Em termos de maturidade celular as leucemias agudas envolvem células imaturas enquanto as crônicas envolvem células mais diferenciadas Clinicamente as agudas costumam ter início súbito e sintomas intensos exigindo tratamento urgente ao passo que as crônicas especialmente a LLC podem evoluir de forma indolente Embora os materiais não detalhem diretamente a urgência terapêutica a fisiopatologia das leucemias agudas sugere uma necessidade de intervenção precoce 4 Explique o papel do cromossomo Philadelphia na Leucemia Mieloide Crônica Qual a importância da proteína BCRABL nesse contexto e qual abordagem terapêutica é indicada A Leucemia Mieloide Crônica LMC está associada à translocação t922 q341q1121 que gera o cromossomo Philadelphia Essa translocação resulta na fusão dos genes BCR cromossomo 22 e ABL cromossomo 9 formando o gene quimérico BCRABL O produto dessa fusão é uma proteína com atividade tirosina quinase constitutivamente ativada que promove proliferação celular descontrolada resistência à apoptose e alteração na adesão das células leucêmicas ao estroma medular O tratamento de escolha é o uso de inibidores de tirosina quinase como o imatinibe que bloqueiam a atividade da proteína BCRABL 5 Justifique por que a leucemia é considerada uma neoplasia hematológica Explique quais tecidos e tipos celulares são mais afetados e as possíveis repercussões sistêmicas A leucemia é uma neoplasia hematológica porque decorre da proliferação maligna e desregulada de células progenitoras da linhagem linfohematopoética Diferentemente dos linfomas que envolvem células maduras e geralmente se manifestam como massas tumorais as leucemias afetam principalmente a medula óssea e o sangue periférico A infiltração medular por células leucêmicas sejam blastos nas formas agudas ou células maduras anormais nas crônicas compromete a produção de células sanguíneas normais resultando em pancitopenia Além da medula óssea as células leucêmicas podem infiltrar o baço fígado linfonodos pele e até o sistema nervoso central Na LLA há proliferação de linfoblastos na LMA de mieloblastos na LLC de linfócitos B maduros e na LMC de células mieloides maduras As repercussões sistêmicas incluem sintomas como anemia fraqueza palidez dispneia neutropenia infecções frequentes trombocitopenia sangramentos além de perda de peso febre esplenomegalia e hepatomegalia 6 Diante de um hemograma com hemoglobina baixa macrocitose policromasia e discreta leucopenia em um paciente vegetariano explique os possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos e qual seria o diagnóstico mais provável A presença de hemoglobina baixa macrocitose VCM elevado policromasia e leucopenia sugere uma anemia macrocítica Em pacientes vegetarianos a deficiência de vitamina B12 eou folato é uma causa comum visto que a vitamina B12 é encontrada principalmente em alimentos de origem animal Esses nutrientes são essenciais para a síntese de DNA particularmente em tecidos com alta taxa de renovação como a medula óssea Sua deficiência leva a eritropoese ineficaz resultando na produção de hemácias grandes e imaturas macrocíticas além de redução na produção de outras linhagens celulares como os leucócitos A policromasia que indica aumento de reticulócitos pode parecer contraditória já que a deficiência de B12folato costuma causar resposta medular hiporegenerativa No entanto ela pode refletir um quadro misto como uma deficiência parcial presença concomitante de hemólise ou início de recuperação hematopoiética Considerando a associação entre dieta vegetariana macrocitose e alterações hematológicas descritas o diagnóstico mais provável é a anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 eou folato 7 A anemia falciforme é uma doença genética com graves repercussões clínicas Descreva os mecanismos moleculares e fisiopatológicos que levam à falcização dos eritrócitos e às crises vasooclusivas A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária causada por uma mutação pontual no gene da betaglobina localizada no cromossomo 11 Essa mutação resulta na substituição do ácido glutâmico por valina na sexta posição da cadeia beta da hemoglobina originando a hemoglobina S HbS Essa alteração estrutural compromete a solubilidade da hemoglobina em condições de baixa tensão de oxigênio favorecendo sua polimerização A polimerização da HbS induz a deformação dos eritrócitos em forma de foice tornandoos rígidos e menos deformáveis Esses eritrócitos falcizados apresentam maior aderência ao endotélio vascular e maior tendência à agregação contribuindo para a obstrução do fluxo sanguíneo em microvasculaturas Esse fenômeno caracteriza as crises vasooclusivas que levam à isquemia tecidual dor intensa e lesões progressivas em múltiplos órgãos Além disso a fragilidade dos eritrócitos falcizados os torna mais suscetíveis à hemólise intravascular e extravascular promovendo uma anemia hemolítica crônica Essa condição contribui para manifestações como icterícia sobrecarga de ferro e disfunção progressiva de órgãos particularmente rins pulmões e sistema nervoso central 8 A hemostasia é um mecanismo vital para o controle de hemorragias Descreva as fases da hemostasia e comente o papel dos íons cálcio e da vitamina K no processo de coagulação sanguínea A hemostasia consiste em mecanismos que interrompem sangramentos e restauram a integridade vascular após lesões Dividese em três fases principais hemostasia primária hemostasia secundária e fibrinólise Na hemostasia primária ocorre vasoconstrição local e ativação plaquetária levando à formação de um tampão plaquetário Na hemostasia secundária tem início a cascata de coagulação envolvendo a ativação sequencial de fatores de coagulação culminando na conversão de fibrinogênio em fibrina que estabiliza o coágulo A fibrinólise ocorre posteriormente e visa dissolver o coágulo formado permitindo a restauração do fluxo normal Os íons cálcio Ca² são cofatores essenciais em diversas etapas da cascata de coagulação incluindo a ativação de fatores como II VII IX e X A vitamina K é fundamental para a carboxilação de resíduos de glutamato nesses fatores processo que os torna funcionalmente ativos A deficiência de vitamina K compromete a síntese de fatores dependentes dificultando a coagulação eficaz Comentário Final Releia suas respostas e faça um comentário crítico e reflexivo sobre quais pontos você sente mais segurança e quais ainda geram dúvidas Se desejar indique temas que gostaria de revisar em sala Ao reler as respostas percebo maior segurança na descrição de processos e definições claras como as fases da hemostasia a diferenciação entre leucemias agudas e crônicas o a justificativa da leucemia como neoplasia hematológica os tecidos afetados e o mecanismo da anemia megaloblástica em deficiência de B12folato No entanto alguns pontos ainda suscitam dúvidas por falta de aprofundamento nas fontes como o mecanismo de toxicidade do benzeno na hematopoese os estágios detalhados da maturação eritrocitária a terapêutica específica da LMC com inibidores de tirosina quinase o processo de polimerização da HbS na falcização e a ação bioquímica da vitamina K e dos íons cálcio na coagulação Esses temas seriam importantes de revisar em sala para consolidar a compreensão REFERÊNCIAS HOFFBRAND A V MOSS P A H Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand 7 ed Porto Alegre Artmed 2018 SILVA P ALVES H COMAR S HENNEBERG R MERLIN J STINGHEN S Hematologia Laboratorial Teoria e Procedimentos 1 ed Porto Alegre Artmed 2016 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador Efeitos da exposição ao benzeno para a saúde Brasília Ministério da Saúde 2006 Disponível em httpsrenastonlineenspfiocruzbrsitesdefaultfilesarquivosrecursos EfeitosdoBenzenopdf Acesso em 29 maio 2025