Transição Nutricional no Brasil Análise de Tendências Regionais e Temporais

S181 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 ARTIGO ARTICLE A transição nutricional no Brasil tendências regionais e temporais Nutritional transition in Brazil geographic and temporal trends 1 Departamento de Nutrição Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal de Pernambuco Cidade Universitária Recife PE 50670901 Brasil 2 Instituto Materno Infantil de Pernambuco Rua dos Coelhos 300 Recife PE 50070550 Brasil 3 Fundação Nacional de Saúde Av Rosa e Silva 1489 Recife PE 52050020 Brasil Malaquias Batista Filho 12 Anete Rissin 3 Abstract Based on three crosssectional studies conducted in the 1970s 80s and 90s an analy sis of the nutritional transition in Brazil was performed This analysis found a rapid decrease in the prevalence of childhood malnutrition and an even more rapid increase in adult over weightobesity Correction of the height deficit was 72 in urban children and 544 in rural children Obesity rates doubled or tripled in adult men and women at the extremes of the time series analyzed Excluding the rural Northeast malnutrition prevalence in adult women dropped to acceptable rates about 5 starting in 1989 Inversely anemia continued to display a high prevalence and there is indication of an epidemic trend The evolution of nutritional sta tus in the Brazilian population according to macroregions and social distribution is reported The likely factors for the observed changes are analyzed Key words Nutrition Disorders Nutritional Status CrossSectional Studies Resumo Tendo como principal fonte de informações três estudos transversais realizados nas décadas de 70 80 e 90 fazse uma análise da transição nutricional do Brasil referenciada no rá pido declínio da prevalência de desnutrição em crianças e elevação num ritmo mais acelerado da prevalência de sobrepesoobesidade em adultos A correção dos déficits de estatura foi de 72 em crianças urbanas e de 544 no meio rural enquanto a ocorrência de obesidade duplicou ou triplicou em homens e mulheres adultos nos extremos da série temporal analisada Com exceção do Nordeste rural a prevalência de desnutrição em mulheres adultas declinou para taxas acei táveis em torno de 5 a partir de 1989 Inversamente as anemias continuam com prevalências elevadas e indicações de tendências epidêmicas Descrevese a evolução do estado nutricional da população brasileira segundo macrorregiões e distribuição social analisandose os prováveis fa tores das mudanças ocorridas Palavraschave Transtornos Nutricionais Estado Nutricional Estudos Transversais BATISTA FILHO M RISSIN A S182 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 Introdução Mesmo dentro de um contexto de turbulências econômicas políticas e sociais o Brasil mudou substancialmente nos últimos cinqüenta anos seja por conta de fatores externos derivados de um mundo progressivamente globalizado seja pelo desenvolvimento autônomo de circuns tâncias e processos históricos e culturais pró prios do que se pode chamar de modelo brasi leiro Como ilustração concreta dessas mudan ças podese invocar algumas condições seleti vamente indicadas para o entendimento do processo saúdedoença em escala populacio nal Inverteramse os termos da ocupação de mográfica do espaço físico de uma população fundamentalmente rural 66 no advento dos anos 50 segundo Patarra 2000 passamos à condição de um país urbano IBGE 2000 com mais de 80 das pessoas atualmente radi cadas nas cidades O desempenho reprodutivo mudou radicalmente transitando de um qua dro em que as mães tinham um padrão modal de 68 filhos para um estágio em que nascem em média 23 filhos para cada mulher A mor talidade infantil caiu substancialmente decli nando de patamares acima de 300 óbitos por mil nascidos vivos em várias regiões na década de 40 Castro 1992 para níveis nacionais mé dios de 30 por mil nascimentos IBGE 2002 Em função dos termos da nova equação de mográfica baixa fecundidade e reduzida mor talidade infantil e préescolar a vida média elevouse resultando atualmente numa ex pectativa de sobrevivência de 67 anos IBGE 2000 A pirâmide populacional antes forma da em sua maior composição por crianças adolescentes e jovens hoje já apresenta um perfil aproximado do padrão vigente nos paí ses desenvolvidos com uma participação cres cente de pessoas com mais de cinqüenta anos nos patamares medianos e superiores de sua estrutura Subjacentes à rápida transição demográfi ca particularmente acelerada no período 1960 1980 ocorreram outras mudanças significati vas como na estrutura de ocupações e empre gos passando de um mercado de trabalho fun dado no setor primário agropecuária e extrati vismo para uma demanda de mãodeobra concentrada no setor secundário e sobretudo no setor terciário da economia São transfor mações cruciais no que se refere à geração de renda estilos de vida e especificamente de mandas nutricionais Se bem que não tenham ocorrido aumen tos históricos da renda nominal o valor relati vo do ingresso per capita aumentou significati vamente sobretudo na década de 70 por força da diminuição em mais de 50 do tamanho da família economicamente dependente e da par ticipação crescente da mulher no mercado de trabalho Patarra 2000 Yunes 2000 Desafor tunadamente a distribuição social da renda não melhorou mantendose ou até aumentan do o diferencial entre ricos e pobres de modo que o coeficiente de Gini elevouse de 0497 em 1960 para 0636 em 1990 Yunes 2000 de for ma que o Brasil é um dos três países mais in justos do mundo no que se refere à partilha so cial das riquezas produzidas Outro aspecto importante na compreensão do cenário epidemiológico dos problemas ali mentaresnutricionais se configura nas dispa ridades regionais de renda com as regiões mais pobres Norte e Nordeste desfrutando de um ingresso per capita que representa pouco mais de 14 da renda individual disponível nas re giões Sudeste CentroOeste e Sul Mantémse por outra parte um gap expressivo na distri buição da renda entre o meio rural bem mais pobre e o urbano acentuadamente nas regiões Norte e Nordeste Na segunda metade do século e de modo mais evidente nos últimos 25 anos melhora ram significativamente o acesso a cobertura e resolutividade das ações de saúde de modo que hoje bem mais de 90 das mães são aten didas no período prénatal e no processo do parto enquanto a proteção vacinal praticamen te universalizouse e o tratamento das doenças de elevada prevalência foi franqueado à grande maioria da população Melhoraram as condi ções de saneamento água potável e esgotos sanitários e o acesso aos meios de comunica ção massiva notadamente a TV o mais influen te e hemogenizador de todos esses veículos O resgate de tais antecedentes compondo um background se deve ao consenso de sua importância na determinação do perfil alimen tarnutricional da população e no caso brasi leiro a estudos que tendo a desnutrição ener géticoprotéica DEP como paradigma pon tualizam a influência das variáveis referencia das como marcadores de risco do problema principalmente a renda escolaridade materna e saneamento Benício Monteiro 1997 Sou sa 1992 e mais recentemente acesso aos ser viços de saúde Monteiro et al 2000 São por tanto dados necessários para a compreensão da cinética temporal geográfica e social da si tuação nutricional do país e suas mudanças Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 Um possível baseline Devese a Josué de Castro com sua Geografia da Fome o trabalho pioneiro de consolidar e sistematizar informações sobre a situação ali mentar e nutricional do Brasil O livro em sua primeira edição 1946 foi lançado numa épo ca em que afora o referencial relativamente se guro sobre necessidades nutricionais valor nu tritivo dos alimentos e por conseguinte esti mativas de adequação da dieta consumida não se dispunha de um elenco consistente de indi cadores antropométricos clínicos e bioquími cos devidamente padronizados para a avalia ção do estado nutricional em escala epidemio lógica Ademais eram escassas e não represen tativas sob o aspecto estatístico as informa ções então disponíveis de modo que o autor teve de recorrer a ousados recursos de genera lização para compor um primeiro cenário da problemática alimentarnutricional do país Josué de Castro considerou o Brasil regio nalizado em quatro grandes espaços dois de fome endêmica a Amazônia e a zona da mata do Nordeste um de fome epidêmica o Nor deste semiárido e um de subnutrição ou de fome oculta o centrosul do Brasil Conside rava como áreas de fome as regiões onde mais da metade da população apresentava perma nentemente caráter endêmico ou periodica mente caráter epidêmico comum nos ciclos de seca do Nordeste evidências de alimenta ção insuficiente ou manifestações orgânicas de deficiências nutricionais Castro 1992 Na Figura 1 reproduzse a configuração cartográfica do que seria a Geografia da Fome no Brasil há pouco mais de cinqüenta anos na perspectiva de Josué de Castro O declínio da desnutrição Na realidade somente a partir de 1975 dispõe se no Brasil de inquéritos efetivamente repre sentativos da situação nutricional do país e suas diferentes macrorregiões Embora restri tas a dados antropométricos tendo portanto o estado de nutrição calóricoprotéico como paradigma da situação nutricional como um todo os inquéritos realizados em cada década possibilitam analisar com satisfatória seguran ça as tendências evolutivas do cenário nutri cional do país A leitura comparativa dos estudos efetua dos nos últimos 22 anos em âmbito nacional e microrregional Estudo Nacional de Despesas Familiares ENDEF 19741975 Pesquisa Na cional de Saúde e Nutrição PNSN 1989 Pes TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL TENDÊNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S183 quisa Nacional de Demografia e Saúde PNDS 19951996 possibilitam inferir um declínio marcante na prevalência da desnutrição em crianças menores de cinco anos Tomandose como referência o déficit esta tural que representa o efeito cumulativo do es tresse nutricional sobre o crescimento esque lético observase que entre 1975 e 1989 a di minuição da prevalência do retardo de estatura abaixo de 2 desviospadrão da tabela de nor malidade foi mais rápida no meio urbano da região centrosul englobando Sudeste Sul e CentroOeste com um declínio de 205 para 75 enquanto no Norte a redução foi de 390 para 230 e no Nordeste de 408 para 238 Já no período compreendido entre 1989 e 1996 o ritmo de queda da desnutrição entendida co mo retardo estatural moderado ou grave foi mais acentuado nas regiões Norte e Nordeste IBGEUNICEF 1982 1992 Monteiro et al 2000 Tabela 1 Figura 1 Mapa das principais carências existentes nas diferentes áreas alimentares do Brasil Fonte Castro 1992 BATISTA FILHO M RISSIN A S184 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 Para o Brasil como um todo ocorreu nos úl timos três decênios uma redução nos valores de prevalência de deficiência estatural de cerca de 720 o que representa sem dúvida uma mudança rápida da situação Já no espaço ru ral o declínio foi bem mais lento aumentando assim a disparidade nos quadros de prevalên cia da desnutrição entre crianças do meio ur bano em relação ao meio rural Ou seja além do afastamento inicial as diferenças entre cam po e cidade se acentuaram ao longo do tempo no conjunto do país diferindo em cerca de 52 em 1975 80 em 1989 e de 145 em 1996 É uma constatação que revela uma das caracte rísticas mais assimétricas do processo de de senvolvimento econômico e social em curso no último quarto do século Em relação à população adulta aqui re presentada por mulheres com idade de 1849 anos a dinâmica epidemiológica da desnutri ção apresenta um comportamento evolutivo um tanto singular tendo ocorrido um declínio acentuado do problema entre 1975 e 1989 quando em todas as regiões excetuandose o Nordeste rural a prevalência de casos de baixo índice de massa corporal IMC 185 passou a se equivaler aos valores encontrados nos paí ses desenvolvidos ou seja cerca de 5 No en tanto na década seguinte ocorreu tendência à elevação de prevalência nas áreas urbanas de todas as regiões com exceção do Norte onde se repetiram os resultados de sete anos antes A tendência de diminuição permaneceu em re lação às mulheres do meio rural do Nordeste em todo o período 19751996 em contraste com o que ocorreu no centrosul cujas mulhe res no último período comparado 19891996 acompanharam as tendências de gênero des critas para o meio urbano Em resumo o défi cit ponderal de mulheres adultas praticamente foi corrigido entre 1975 e 1989 com exceção do Nordeste rural por sinal o único estrato em que a prevalência de baixo peso continuaria em declínio na década de 90 Tabela 2 A emergência da obesidade Ao mesmo tempo em que declina a ocorrência da desnutrição em crianças e adultos num ritmo bem acelerado aumenta a prevalência de sobre peso e obesidade na população brasileira A pro jeção dos resultados de estudos efetuados nas últimas três décadas é indicativa de um compor tamento claramente epidêmico do problema Estabelecese dessa forma um antagonismo de tendências temporais entre desnutrição e obesi dade definindo uma das características marcan tes do processo de transição nutricional do país Num estudo comparativo entre o Nordeste e o Sudeste do Brasil que podem ser assumi dos como modelos referenciais do que ocorreu nos dois grandes espaços geoeconômicos Nor te e Nordeste por um lado e Sul Sudeste e CentroOeste por outro assinalase uma cla ra diferenciação de gênero além de uma pre valência consistentemente mais elevada da obesidade na região mais meridional A obser vação seqüenciada dos resultados descritos entre 1975 e 1996 indica que a ocorrência do problema praticamente triplicou entre homens e mulheres maiores de vinte anos do Nordeste e homens do Sudeste Nesta última região há um fato discrepante entre as mulheres já que entre 1989 e 1996 a evolução progressiva da obesidade se deteve tendendo inclusive a um possível declínio como se detalha na Figura 2 Considerandose cumulativamente a pre valência do sobrepeso IMC entre 250 e 299 e obesidade entre mulheres adultas constatase que as duas condições agregadas evoluíram de valores iniciais de 222 19741975 para 391 1989 e finalmente 470 19951996 cor respondendo assim a um aumento de 112 É evidente que as diferenciações geográfi cas expressam basicamente diferenciações so ciais na distribuição da obesidade Em princí pio existiria maior prevalência de sobrepeso obesidade nas regiões mais ricas sendo esta condição o fator discriminante dos cenários epidemiológicos entre o Nordeste e Sudeste do Brasil Dentro dessa perspectiva no entanto já se desenha uma outra tendência o aumento da ocorrência da obesidade nos estratos de renda mais baixa 1o 2o e 3o quartis no perío Tabela 1 Evolução do retardo estatural 2 desvios padrão de menores de cinco anos no Brasil por grandes regiões e estratos urbanos e rurais 1975 1989 e 1996 Estratoregião 1975 1989 1996 Variação anual 19751989 19891996 Urbano Norte 390 230 166 29 43 Nordeste 408 238 130 30 65 Centrosul 205 75 46 45 55 Brasil 266 125 77 38 55 Rural Nordeste 525 309 252 29 26 Centrosul 294 123 99 42 28 Brasil 405 227 189 31 24 TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL TENDÊNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S185 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 do 1989 1996 enquanto o comportamento as cendente do problema começa a se interrom per entre mulheres adultas de renda mais ele vada É um resultado curioso na medida em que repete em curto espaço de tempo um com portamento verificado em países nórdicos me diante uma trajetória bem mais demorada Mon teiro 2001 Dados mais recentes do Estado de Pernam buco indicam que a ocorrência da obesidade em mulheres adultas se situa em 135 na Re gião Metropolitana do Recife 158 na popu lação urbana do interior e 112 na zona rural a mais pobre do Estado sendo mais freqüente que a prevalência do baixo peso tomada como equivalente da desnutrição em adultos Por ou tra parte 317 das mulheres apresentavam níveis de colesterol acima de 200mgdL e 236 valores elevados de triglicérides evidenciando portanto freqüências de dislipidemias bem aci ma do aceitável Batista Filho Romani 2002 Tratandose de um estado reconhecidamente pobre prevalece a constatação de que de fato se opera uma rápida polarização dos distúrbios nutricionais em torno do binômio obesida dedislipidemias com seguras possibilidades de extrapolação para outras áreas do país Anemia endêmica ou epidêmica Curiosamente no mesmo período em que ocor reu um declínio marcante do déficit estatural e a emergência epidêmica da obesidade conti nua elevada a prevalência de anemia com uma freqüência modal entre 40 a 50 em menores de cinco anos e de 3040 em gestantes Batis ta Filho 1999 A anemia representa em termos de magnitude o principal problema carencial do país aparentemente sem grandes diferen ciações geográficas afetando em proporções semelhantes todas as macrorregiões Batista Filho 1999 Osório 2000 Santos 2002a Tabela 2 Evolução da prevalência de déficit ponderal IMC 185 em mulheres brasileiras de 1849 anos por região e estratos urbanos e rurais no período de 19751996 Estratoregião 1975 1989 1996 Variação anual 19751989 19891996 Urbano Norte 122 55 55 39 00 Nordeste 108 52 63 37 30 Centrosul 71 46 58 25 37 Brasil 86 48 59 32 33 Rural Nordeste 133 122 88 06 40 Centrosul 96 51 61 33 28 Brasil 112 86 74 17 20 Fonte Monteiro et al 1997 IMC índice de massa corporal Figura 2 Evolução temporal da prevalência de obesidade IMC 30kgm2 no Nordeste e no Sudeste do Brasil 1975 1989 e 1996 BATISTA FILHO M RISSIN A S186 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 O quadro resumido apresentado na Tabela 3 a partir de um informe de Santos 2002a en caminhado à Organização PanAmericana da Saúde e ao Ministério da Saúde do Brasil indi ca aspectos descritivos da freqüência de ane mia na década de 90 Outra singularidade epidemiológico singu lar parece se manifestar no contexto dos pro blemas nutricionais do Brasil a tendência tem poral de aumento da prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos Assim em São Paulo estudos efetuados em intervalos dece nais descrevem em 19741975 a ocorrência do problema em 22 da amostra elevandose pa ra 35 em 1984 e finalmente 469 em 1995 Batista Filho 1999 Santos 2002a o que repre senta um incremento de 116 no período No Estado da Paraíba Oliveira et al 2002 relatam um aumento de cerca de 88 no intervalo de dez anos 193 em 1982 e 364 em 1992 Não se dispõe de informações para a construção de uma série temporal sobre a evolução das ane mias em outras localidades mas a semelhança de dados praticamente sincrônicos Tabela 3 no Estado de Pernambuco com 467 de ane mia em crianças Batista Filho Romani 2002 464 em Salvador na Bahia 416 em Porto Velho Rondônia 469 em São Paulo e 478 em Porto Alegre segundo dados reunidos por Santos 2002a pode oferecer boa fundamenta ção para a hipótese de que se trata de uma si tuação bem mais geral e possivelmente apre sentando tendências temporais concordantes Outras carências Não se dispõe de estudos representativos que possam estimar o quadro epidemiológico da hipovitaminose A e menos ainda as tendên cias temporais e geográficas do problema no Brasil A análise das escassas fontes de infor mações disponíveis principalmente inquéritos bioquímicos sobre concentrações séricas de Tabela 3 Prevalência de anemia no Brasil segundo localização e características amostrais dados selecionados 19902000 Regiãolocalidade Método de avaliação Ano Amostra Anemia Grupo n Norte Porto Velho RO Cianometahemoglobina 1990 5 anos 306 416 Sudeste Vitória ES Coulter STKS 2000 672 meses 760 285 Santos SP Hemocue 1996 Escolares 396 278 Osasco SP Cianometahemoglobina 1991 Escolares 1033 510 São Paulo SP Hemocue 19951996 5 anos 1256 469 Rio Acima MG Coulter T890 19911992 Escolares 332 362 Sul Porto Alegre RS Hemocue 1997 05 anos 557 478 Criciúma SC Hemoglobina BMS 1996 715 anos 476 540 Nordeste Maceió AL Coulter STKS 2000 610 anos 454 254 SE Hemocue 1998 6 anos 720 314 São Lourenço PE DellDyn 1997 418 anos 299 431 PE Hemocue 1997 5 anos 780 467 PE Hemocue 1997 1049 anos 1196 245 Salvador BA Hemocue 1996 5 anos 606 464 PB Cianometahemoglobina 1992 5 anos 1287 364 PI Cianometahemoglobina 1991 26 anos 742 338 PI Cianometahemoglobina 1991 1449 anos 809 262 Estados AL Alagoas BA Bahia ES Espírito Santo MG Minas Gerais PB Paraíba PE Pernambuco PI Piauí RO Rondônia RS Rio Grande do Sul SC Santa Catarina SE Sergipe SP São Paulo Fonte Santos 2002a TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL TENDÊNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S187 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 retinol sugerem que a deficiência de vitamina A que deveria ter sido controlada até o ano 2000 UNICEF 1990 persistiria com características endêmicas em vários espaços do território na cional Santos 2002b É razoável admitir no entanto que a hipovitaminose A na década de 90 tenha apresentado magnitude mais baixa que nos dois decênios precedentes seja pela análise de indicadores diretos seja sobretudo pela evolução dos chamados indicadores eco lógicos Andrade 2000 Em relação à deficiência de iodo tudo indi ca que a situação achase sob controle Ocor rências ainda elevadas de bócio palpável ou vi sível referenciados à década de 70 Medeiros Neto 1976 foram reduzidas significativamen te segundo levantamentos efetuados em 1994 1995 Correia Filho 1997 quando nas áreas de risco Amazonas Pará Acre Rondônia Ma to Grosso 194 dos municípios apresenta vam prevalência entre 50 e 199 com 44 com valores acima de 200 O relato mais re cente utilizando métodos mais sofisticados de avaliação ultrasonografia da tiróide e excre ção urinária de iodo demonstrou que a defi ciência iodopriva achase sob controle reco mendandose inclusive a diminuição da con centração de iodo adicionado ao sal de consu mo humano tendo em vista que 647 das amostras de urina examinadas tinham mais de 300mg de iodo por litro Prentel 2000 Sinopse Em resumo nos últimos 25 anos a desnutrição em crianças relação alturaidade apresentou um declínio cumulativo de 72 enquanto em adultos sua prevalência baixou em 49 no meio rural e 527 no meio urbano praticamente desaparecendo como problema epidemiológi co em maiores de 18 anos Em contraposição a freqüência de obesidade em adultos triplicou no Nordeste e duplicou no Sudeste havendo evidências de que começa a se reduzir nos es tratos de renda mais elevada quartil superior A incidência de baixo peso ao nascer teria de clinado de valores em torno de 11 para 8 em anos recentes Contrariando as tendências de melhoria no cenário das carências nutriti vas a anemia estaria aumentando sua preva lência apresentando uma elevação de 110 caso de São Paulo e de 88 caso da Paraíba num intervalo de 21 e 10 anos respectivamen te A Figura 2 ilustra as tendências evolutivas de alguns dos problemas nutricionais conside rados neste artigo Considerações finais A transição epidemiológica no campo da nutrição representa de fato uma abordagem específica de mudanças mais abrangentes no perfil de morbimortalidade que expressa por sua vez modificações mais gerais nos ecossis temas de vida coletiva habitação e saneamen to hábitos alimentares níveis de ocupação e renda dinâmica demográfica acesso e uso so cial das informações escolaridade utilização dos serviços de saúde aquisição de novos esti los de vida e outros desdobramentos Corres ponde na prática à passagem de um estágio de atraso econômico e social para uma etapa supe rior representativa do desenvolvimento huma no em grande parte baseado em valores da cha mada civilização ocidental Frenk et al 1991 Monteiro et al 2000 Popkin 1994 Tratase portanto de um conceito relativizado pelos pa drões de valores tomados como referências ou espelhos e nessas condições sujeito a versões que ainda não se acham bem consolidadas Numa visão simplista a transição nutricio nal pode ser configurada como um processo que seria caracterizado por quatro etapas a desaparecimento como evento epidemiológi co significativo do kwashiorkor ou desnutri ção edematosa aguda e grave com elevada mortalidade quase sempre precipitada por Figura 3 O trânsito nutricional de alguns problemas nutricionais no Brasil nas três últimas décadas A bócio visível ou palpável em escolares de municípios B anemia 5 anos São Paulo C déficit estatural 2DP em 5 anos Brasil urbano D déficit estatural 2DP em 5 anos Brasil rural E sobrepeso e obesidade mulheres adultas BATISTA FILHO M RISSIN A S188 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 uma doença infecciosa de elevado impacto pa togênico como o sarampo atuando sobre uma criança já previamente desnutrida b desapa recimento do marasmo nutricional caracteri zado pela perda elevada e até extrema dos teci dos moles massa adiposa e muscular princi palmente de instalação lenta habitualmente associado a doenças infecciosas de duração prolongada como a otite crônica pielonefri tes tuberculose diarréias protraídas e exten sas piodermites c a terceira fase teria como representação o aparecimento do binômio so brepesoobesidade em escala populacional e d a última etapa da transição se configura na correção do déficit estatural Seria o capítulo conclusivo do processo só podendo ser avalia do mediante seu seguimento numa perspecti va de tendências seculares No Brasil os casos de kwashiorkor ainda comuns na década de 60 se tornaram raros nos anos 70 São Luiz capital do Estado do Ma ranhão representa talvez o último grande cen tro urbano em que esse tipo grave de desnutri ção infantil se manifestava com inusitada fre qüência Lucena 1975 Atualmente a chamada síndrome carencial hidropigênica constitui um achado clínico esporádico Saraiva 1990 Por outro lado em estudos populacionais já em 19741975 a relação pesoaltura índice gran demente afetado na desnutrição marasmática apresentava bom ajustamento em nível de in dicador epidemiológico IBGEUNICEF 1982 Desde então a característica epidemiológica marcante do problema da desnutrição em cri anças brasileiras passou a ser representada pelo retardo estatural traduzindo o efeito len to gradual e cumulativo do estresse nutricio nal sobretudo nos dois primeiros anos de vida Apesar do ritmo acelerado com que se proces sa a redução da desnutrição no Brasil ainda não existe uma região onde se tenha completa do a correção do déficit estatural de crianças menores de cinco anos O alvo de se atingir os valores da curva de referência de crescimento a tabela do National Center of Health Statis tics NCHS universalmente recomendada está relativamente próximo de ser alcançado nas populações urbanas do Sudeste Sul e Cen troOeste mas ainda achase bem distante no Norte e Nordeste Por outra parte a defasagem da relação alturaidade em crianças rurais ain da é acentuada mesmo no centrosul quatro vezes acima do limite de aceitação ou de nor malidade e no Nordeste 11 vezes acima do padrão de referência Já sob o aspecto da dis tribuição social as crianças que pertencem ao terço superior de renda das famílias brasileiras apresentam curvas de crescimento que se su perpõem aos valores do padrão internacional No que se refere às populações adultas os valores baixos do IMC indicariam que com ex ceção do Nordeste rural já não existiriam des de o fim da década de 80 populações afetadas pela deficiência calórica manifesta em peso deficitário para a altura A partir dos 18 anos de idade o problema emergente seria de fato a questão do sobrepeso e da obesidade Nesse aspecto o problema apresenta na década de 90 uma característica inesperada passando a apresentar freqüências mais eleva das nos estratos de renda mais baixa A mobili dade social do sobrepeso e sobretudo da obe sidade com tendência à redução no quartil de renda mais elevada e deslocamento crescente para as famílias classificadas nos estratos eco nômicos mais baixos confere por assim dizer a característica epidemiológica marcante do processo de transição nutricional da popula ção brasileira Só no final da década de 80 a obesidade começa a ser sinalizada como um problema emergente em populações adultas no país pela comparação dos resultados dos inquéritos de 19741975 e 1989 IBGEUNICEF 1992 Como decorreram 15 anos entre os dois estudos podese admitir que as mudanças en tre duas tendências de sentido contrário de clínio da desnutrição infantil e emergência do sobrepesoobesidade em adultos tenha de fa to se instalado antes sem o devido registro co mo documentação empírica Embora o estado de nutrição energético protéica seja o aspecto paradigmático da epi demiologia dos problemas nutricionais e seu trânsito entre a desnutrição da criança e a obe sidade do adulto parece interessante sair de uma leitura reducionista para uma descrição mais ampliada das mudanças no itinerário dos problemas nutricionais no quarto final do sé culo Em última hipótese esta abordagem res ponde à própria expectativa de se conhecer co mo estariam evoluindo outros problemas ca renciais no momento em que se operam mu danças cruciais no cenário nutricional do país Dentro dessa perspectiva parece surpreen dente em princípio a elevada prevalência de anemias e sobretudo as fortes evidências de que o problema estaria em franco crescimento assumindo mesmo comportamento epidêmico como no caso de São Paulo Batista Filho 1999 e do Estado da Paraíba Oliveira et al 2002 Essa discrepância de tendências epidemiológi cas pode ser ilustrativa da necessidade de se fa zer ao lado do trânsito entre a desnutrição e a compensação fenotípica do retardo estatural um acompanhamento de outros parâmetros caso das anemias que poderiam se esconder TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL TENDÊNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S189 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 no contexto de uma mudança singular como no revezamento entre desnutrição infantil e obesidade do adulto Uma outra revelação se esboça as mudanças nos padrões alimentares que acompanham o próprio curso da transição nutricional podem estar associadas a efeitos paradoxais como no caso das anemias Isso porque o leite tradicionalmente proclamado como um excelente alimento parece estar im plicado por seu crescente consumo no aumen to da prevalência de anemia em crianças me nores de dois anos no Município de São Paulo LevyCosta 2002 É uma constatação que in clusive recomenda um reposicionamento con ceitual e programático a propósito do consu mo de leite Mesmo sem se dispor de uma base mais consistente de dados três indicações relevan tes podem ser assumidas sobre a situação das anemias a o declínio da desnutrição em crian ças e adultos não foi acompanhado por uma evolução favorável no quadro das anemias b não existem evidências de diferenças marcan tes na ocorrência das anemias entre as diversas macrorregiões e c embora seja assinalado um gradiente de prevalências em crianças de dife rentes estratos sócioeconômicos a anemia se difunde como um problema que afeta ricos e pobres Osório 2000 Osório et al 2001 A deficiência de iodo que pode ser eficaz mente enfrentada por tecnologias de baixo cus to e elevada cobertura caso da iodatação do sal de consumo humano parece estar sob con trole É possível especular que o sucesso da io datação do sal nos últimos 25 anos tenha apor tado alguma contribuição na correção dos dé ficits estaturais nas áreas de risco do Norte e CentroOeste ao lado de outros fatores relacio nados com a gênese dos desvios de crescimen to A persistência de níveis séricos de retinol abaixo de 20mcgdL em avaliações restritas efetuadas na década de 90 pode ser indicativa de que a hipovitaminose A tem uma história independente em relação ao curso histórico da DEP O pressuposto mais imediato na tentativa de entender as mudanças de um perfil epide miológico típico de populações de baixas con dições de vida para um outro que supõe níveis aceitáveis de desenvolvimento é que a renda familiar tenha melhorado substancialmente beneficiando assim os grupos socialmente mais expostos Não é este o caso do Brasil De 1970 a 1989 o coeficiente de Gini elevouse de 056 1970 para 059 em 1980 e 061 em 1988 Patarra 2000 indicando portanto uma desi gualdade progressiva na distribuição de renda cobrindo o período em que se aumentou o rit mo de mudanças no processo de transição da nutrição do país Entre 1976 e 1980 o percen tual de pessoas abaixo da linha de pobreza ab soluta variou entre 14 a 13 da população Os anos 80 representaram um decênio perdido em termos econômicos Na primeira parte da década de 90 a renda per capita e sua distri buição social melhoraram mas os avanços en tão obtidos foram praticamente anulados pela seqüência de crises ocorridas na segunda me tade desse período Por conseguinte as grandes mudanças re gistradas nos indicadores do estado nutricio nal da população brasileira decorrem de outras variáveis não referidas ao desempenho da eco nomia a redução substancial da natalidade a melhoria do saneamento básico a proteção contra as doenças infecciosas e notadamente a prevenção específica de agravos imunoprevi níveis a elevação do nível de escolaridade das mães as modificações nos perfis de consumo alimentar e o acesso às ações básicas de saúde principalmente nas aglomerações urbanas É esta a linha de análise dominante nos estudos de Benício et al 2000 Monteiro et al 2000 e os subsídios de interpretação que resultam de avaliações de outros autores aplicadas em substratos amostrais mais localizados Carva lhaes 1999 Olinto et al 1993 Sousa 1992 Não se pode descartar no contexto de even tos que condicionaram a transição nutricional do Brasil os possíveis efeitos dos chamados programas ou atividades de nutrição operados ou promovidos pelo setor saúde como o in centivo ao aleitamento materno o Programa de Suplementação Alimentar PSA ou seu su cedâneo o Programa de Combate às Carências Nutricionais PCCN e mais recentemente o Programa Bolsa Alimentação ainda sem uma massa de experiências que possa indicar seus possíveis resultados ou outros programas a exemplo da conhecida Merenda Escolar com cerca de 30 milhões de beneficiários bem co mo a distribuição de cestas básicas de alimen tos em situações emergenciais e ainda proje tos de menor escala a exemplo de programas de distribuição de leite fluido mantidos por governos estaduais em São Paulo Pernambu co Paraíba Rio Grande do Norte e outras Uni dades Federativas São programas que utilizam diferentes concepções parcerias objetivos beneficiários e estratégias tendo muitas vezes caráter transitório com exceção da Merenda Escolar o mais estável e difundido de todos Não existem porém avaliações seguras que possam estimar seus resultados Admitese a partir de uma avaliação bem conduzida sobre a suplementação alimentar BATISTA FILHO M RISSIN A S190 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 de crianças atendidas em serviços da rede pú blica de saúde do Rio de Janeiro Rugani 1999 que o programa quando devidamente aplica do pode reverter significativamente os casos de desnutrição na clientela atendida No en tanto a possibilidade de que seja cumprida a sistemática de atendimento na malha de servi ços de saúde é um tanto duvidosa Rissin 1997 Temse conseguido mediante ações múlti plas assistência prénatal e ao parto acom panhamento às crianças nos meses iniciais de vida campanhas publicitárias usando meios massivos de comunicação etc aumentar a freqüência e duração do aleitamento materno e esse fato deve impactar favoravelmente o estado nutricional das crianças podendo ser uma das bases explicativas para o bom cresci mento das crianças brasileiras nos 6 primeiros meses de vida Rissin 1997 O problema do sobrepesoobesidade ainda não tem sido devidamente considerado em ní vel das ações de saúde no Brasil embora tenha sido enfaticamente valorizado no documento sobre a política nacional de alimentação e nu trição MS 2000 Igualmente mesmo sendo uma ocorrência de elevada magnitude as ane mias não ganharam ainda o status de um pro blema prioritário de alimentação e nutrição sendo mesmo banalizada no diaadia da aten ção à criança e à gestante Em síntese as ações setoriais de saúde ain da não apresentam o grau de agilidade e o ní vel de eficácia para responder com presteza aos desafios que o quadro mutante do cenário epidemiológico brasileiro aconselha e reclama Referências ANDRADE S L S 2000 Prevalência da Hipovita minose A e Potenciais Fatores de Risco em Crian ças Menores de 5 Anos no Estado de Pernambuco 2000 Tese de Doutorado Recife Universidade Federal de Pernambuco BATISTA FILHO M 1999 Alimentação nutrição saúde In Epidemiologia Saúde Z M Rou quayrol N Almeida Filho org pp 353374 5a Ed Rio de Janeiro Medsi BATISTA FILHO M ROMANI S A M org 2002 Alimentação Nutrição e Saúde no Estado de Per nambuco Série de Publicações Científicas do Instituto MaternoInfantil de Pernambuco 7 Re cife Editora Lyceu BENÍCIO M H DA MONTEIRO C A 1997 Desnutrição Infantil nos Municípios Brasileiros Risco de Ocorrência Brasília Fundo das Nações Unidas para a InfânciaNúcleo de Pesquisas Epi demiológicas em Nutrição e Saúde Universidade de São Paulo BENÍCIO M H DA MONTEIRO C A ROSA T E C 2000 Evolução da desnutrição da pobreza e do acesso a serviços públicos In Velhos e Novos Problemas da Saúde no Brasil C A Monteiro org pp 141152 São Paulo Editora Hucitec CARVALHAES M B L 1999 Desnutrição e Cuidado Infantil Um Estudo de Casos e Controles Tese de Doutorado São Paulo Faculdade de Saúde Públi ca Universidade de São Paulo CASTRO J 1992 Geografia da Fome 11a Ed Rio de Janeiro Editora Griphus CORREIAFILHO H R 1997 Inquérito Brasileiro so bre Prevalência Nacional de Bócio Endêmico Re latório Brasília Fundo das Nações Unidas para a InfânciaMinistério da Saúde FRENK J FREJKA T BOBADILLA J L 1991 La transición epidemiológica en América Latina Bo letín de la Oficina Sanitaria Panamericana 111 485496 IBGE Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2000 Projeção Preliminar da Popu lação do Brasil Revisão 2000 20 Setembro 2002 httpwwwibgegovbr IBGE Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2002 Censo Demográfico 2000 Fe cundidade e Mortalidade Infantil Conceito e De finições Preliminares 15 Maio 2002 httpwww ibgegovbr IBGE Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e EstatísticaUNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância 1982 Perfil Estatístico de Crian ças e Mães no Brasil Aspectos Nutricionais 1974 75 Rio de Janeiro IBGE IBGE Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e EstatísticaUNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância 1992 Perfil Estatístico de Crian ças e Mães no Brasil Aspectos Nutricionais 1989 Rio de Janeiro IBGE TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL TENDÊNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S191 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 19Sup 1S181S191 2003 LEVYCOSTA R B 2002 Consumo de Leite de Vaca e Anemia na Infância no Município de São Paulo Dissertação de Mestrado São Paulo Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo LUCENA M A F 1975 Estudo Antropométrico Com parativo de Crianças de 1 a 60 Meses em Duas Ci dades do Nordeste Recife PE e São Luís MA Dis sertação de Mestrado Recife Departamento de Nutrição Universidade Federal de Pernambuco MEDEIROS NETO G A 1976 Bócio endêmico Le vantamento de sua prevalência em todo o territó rio brasileiro por microrregiões homogênias Re vista Brasileira de Medicina Tropical 14114 MS Ministério da Saúde 2000 Política Nacional de Alimentação e Nutrição Brasília MS MONTEIRO C A 2001 Epidemiologia da obesidade In Obesidade A Halpern A F G Matos H L Su plicy M C Mancini M T Zanella org pp 15 30 São Paulo Lemos Editorial MONTEIRO C A BENÍCIO M H A FREITAS I C M 1997 Melhoria e Indicadores de Saúde Asso ciados à Pobreza no Brasil São Paulo Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde Universidade de São Paulo MONTEIRO C A MONDINI L SOUZA A L M POPKIN B M 2000 Da desnutrição para a obe sidade A transição nutricional no Brasil In Ve lhos e Novos Males da Saúde no Brasil C A Mon teiro org pp 247255 2a Ed São Paulo Editora Hucitec OLINTO M T A VICTORA C G BARROS F C TOMASI E 1993 Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda Um modelo de análise hierarquizado Cadernos de Saúde Pública 9Sup 1114 OLIVEIRA R J DINIZ A S BENIGNA M J MI RANDASILVA S M LOLA M M GONÇAL VES M C 2002 Magnitude distribuição espa cial e tendência da anemia em préescolares da Paraíba Revista de Saúde Pública 362632 OSÓRIO M M 2000 Perfil Epidemiológico das Ane mias e Fatores Associados à Hemoglobina em Crianças de 659 Meses de Idade no Estado de Per nambuco Tese de Doutorado Recife Departa mento de Nutrição Universidade Federal de Per nambuco OSÓRIO M M LIRA P I C BATISTA FILHO M ASHWORTH H 2001 Prevalence of anemia in children 659 months old in the state of Pernam buco Brazil Revista Panamericana de Salud Pública 10101107 PATARRA L P 2000 Mudanças na dinâmica demo gráfica In Velhos e Novos Males da Saúde no Bra sil C A Monteiro org pp 6178 2a Ed São Paulo Editora Hucitec POPKIN B M 1993 Nutritional patterns and transi tions Populations and Development Review 19 138157 PRENTEL E A 2000 Thyromobil Project in Latin America Report of the Study in Brazil Brasília Ministério da Saúde RISSIN A 1997 Estado Nutricional de Crianças Menores de 5 anos Uma Análise Epidemiológica no Brasil e Especialmente no Nordeste como Re ferência para Fundamentação de Programas de Intervenção Nutricional Dissertação de Mestra do Recife Instituto Materno Infantil de Pernam buco RUGANI I C 1999 Efetividade da Suplementação Alimentar na Recuperação de Crianças Avaliação do Programa Leite é Saúde no Rio de Janeiro Tese de Doutorado São Paulo Faculdade de Saú de Pública Universidade de São Paulo SANTOS L 2002a Bibliografia sobre Deficiência de Micronutrientes no Brasil 19902000 Vitamina A v 2b Brasília Organização PanAmericana da SaúdeOrganização Mundial da Saúde SANTOS L 2002b Bibliografia sobre Deficiência de Micronutrientes no Brasil 19902000 Anemia v 2a Brasília Organização PanAmericana da SaúdeOrganização Mundial da Saúde SARAIVA L R 1990 Estudo do Coração na Criança Desnutrida com Edema Aspectos Clínicos Eletro cardiográficos e Ecográficos Dissertação de Mes trado Recife Departamento de Nutrição Univer sidade Federal de Pernambuco SOUSA F J P S 1992 Pobreza Desnutrição e Morta lidade Infantil Condicionantes Socioeconômicos Fortaleza Fundo das Nações Unidas para a In fânciaInstituto de Planejamento do Ceará UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância 1990 Declaração Mundial sobre a Sobrevivência a Proteção e o Desenvolvimento da Criança Nova York Nações Unidas YUNES R C 2000 Mudanças no cenário econômi co In Velhos e Novos Males da Saúde Brasil C A Monteiro org pp 3360 2a Ed São Paulo Edi tora Hucitec Recebido em 26 de setembro de 2002 Versão final reapresentada em 9 de janeiro de 2003 Aprovado em 17 de janeiro de 2003 Disciplina Epidemiologia Período 2º Acadêmico Prazo máximo de postagem 05112020 1 Escrever uma resenha crítica sobre o artigo enviado expondo sua opinião sobre a temática 2 Fazer a resenha em trios 3 pessoas Instruções Resenha Crítica A resenha crítica é uma produção que serve para comentar por escrito um texto lido O conteúdo também pode ser elaborado com base em outros formatos como vídeo ou site As resenhas são úteis nos trabalhos acadêmicos afinal elas ajudam a compor o conteúdo de um texto mais extenso como artigo científico ou monografia A resenha se diferencia de um resumo porque não se trata apenas de uma síntese concisa e neutra sobre o assunto Há uma análise crítica sobre a obra e isso faz toda a diferença Siga os seguintes passos para elaboração da sua resenha crítica 1 Introdução ao trabalho Como começar uma resenha Essa é uma das principais dúvidas dos estudantes Para orientar o leitor recomenda se explicar como será a divisão das seções e quais aspectos serão avaliados faça uma introdução sobre o que fala o artigo livro etc 2 Análise da obra Aqui vem o trabalho crítico em si O resenhista analisa os pontos mais relevantes da obra e assume um posicionamento com argumentos consistentes É comum que a análise aconteça em diálogo com outros autores trabalhados em aula Nesse ponto o texto se assemelha a um artigo científico Utilizase linguagem simples e concisa com menções à bibliografia 3 Contribuição O resenhista deve expor de maneira sucinta a contribuição da obra dentro do tema ou gênero É interessante fazer um balanço dos aspectos positivos e negativos com base nos argumentos que foram expostos anteriormente Nessa parte da resenha crítica ele caminha para a reta final 4 Recomendação Após a apreciação e a contribuição cabe dizer a que público o material se destina ou se será útil para alguém Bons Estudos RESENHA CRÍTICA O Brasil vem passando por fortes transições sócio econômicas e políticas nos últimos cinquenta anos Essa mudança constante que existe até os dias atuais propôs mudança significativa na história nacional Uma das fortes mudanças se concentrou na população que antes em sua maior parte era composta por aspectos rurais e atualmente segue fortemente urbana Além disso o padrão de nascimento de pessoas aumentou estrondosamente por sua vez o índice de mortalidade diminuiu corroborando para concentração populacional aumentada ao longo dos anos As mudanças então em vias gerais influenciaram muito o estilo de vida de cada indivíduo e logo suas demandas nutricionais A partir dos dados apresentados ao longo do artigo é possível concluir que os níveis de desnutrição estão diminuindo quando comparados aos anos anteriores e por outro lado os níveis de obesidade têm aumentado significativamente Além dessas problemáticas o nível de pessoas anêmicas também está aumentando em várias regiões do Brasil Esse processo disfuncional está ligado à vários setores sendo um deles o hábito alimentar e o estilo de vida dos indivíduos Em relação às vitaminas essenciais ao organismo há presença de vários casos de hipovitaminose A esse problema deveria ser sanado desde os anos 2000 e prevalece até os dias atuais É importante caracterizar aqui que embora as problemáticas citadas ao longo desse relato provém de todo Brasil cada região possui um nível específico de prevalência Por exemplo os níveis de obesidade nas regiões Nordeste e Sudeste são diferentes embora altos O estudo epidemiológico é de suma importância para estudar e analisar as lacunas anteriormente não preenchidas evidenciadas nos principais setores do Brasil A partir da análise dos gráficos e das informações trazidas pelo artigo é interessante salientar que as concentrações rurais e urbanas nível de escolaridade região demográfica e o estilo de vida além de hábitos alimentares influenciam diretamente em todos os setores analisados Por fim muitas lacunas ainda precisam ser preenchidas nos diversos contextos apresentados para isso é preciso que um estudo longitudinal seja feito afim de projetar estratégias eficientes para que essas problemáticas sejam sanadas É importante que as lacunas sejam apresentadas a população nacional pois para iniciar as mudanças é preciso um passo inicial e ele só poderá ser dado com cada um fazendo a sua parte englobo nesse pensamento os Ministérios inclusive o da Saúde