Carr _ Shepherd - Capítulo 4 - Exercícios Relacionados à Tarefa e ao Treinamento - Levantar e Sentar

74 Reabilitação Neurológica Isto requer a habilidade de manter o equilíbrio enquanto se transfire-se a massa corpórea sobre os pés. Gerar momento é suficiente angular é linear suficiente para desempenhar este movimento de translação é desestabilizador em potencial. O indivíduo que tenta esta ação pela primeira vez após uma lesão cerebral precisa aprender não só como gerar e controlar as forças musculares, mas também como aproveitar os efeitos interativos das rotações segmentares para que aquela ação sobre um enfim bem equilibrada e eficiente em termos de gasto energético. Levantar: descrição da ação Para facilitar a descrição, a habilidade de levantar pode ser dividida nas fases de pré-extensão e de extensão (Carr & Gentile, 1994; Shepherd & Carr, 1994; Shepherd & Gentile, 1994), a modificação que ocorre no momento em que as costas desencostam-se do assento. Existem outros métodos de identificação das fases de uma ação (Rikli et al., 1990; Pai & Rogers, 1990; Schenkman et al., 1990), mas esta fase e a classificação mais simples para as propostas clínicas e também tem alguma validade científica. Na fase de pré-extensão, na qual a postura inicial é formada, um componente crítico é o movimento para regiões internas composto posterior a uma linha perpendicular imaginária desenhada a partir dos joelhos para baixo. Isto posiciona os pés de tal forma que a ativação dos extensores dos membros inferiores na fase de extensão gere o componente horizontal para trás das forças de reação do solo essenciais para propulsionar a massa corporal à frente. Com peso posicionado os pés, o corpo superior (cabeça, tronco e braços) é rodado à frente nos quadris. A velocidade de flexão do tronco, pelas forças reativas, faz a cascata se moverem para frente (Fig. 4.1). Considerando que os pés estão fixos, mova a frente nos tornozelos, e realiza-se movimento nas articulações do joelho (flexão) e do tornozelo (dorsiflexão). Este movimento de costas pode aumentar a dorsiflexão ativa do tornozelo que, junto com a rotação do tronco, promove um momento/função que move a massa corpórea para frente. O marcador dos ombros traça uma linha horizontal e, em seguida vertical, com alguma sofisticação em tempo em que as costas desencostam do assento (Fig. 4.2). A sobreposição de movimento horizontal e lateral na linha dos ombros provocará um movimento horizontal mais pessoal e transferência para movimento vertical nos assentos. a fases de pré-extensão e extensão formam um movimento contínuo para cima e para frente. Isso significa que o movimento à frente do corpo, como resultado do ângulo do quadril (flexão) e do tornozelo (dorsiflexão) na fase de pré-extensão, pode ter um efeito dinâmico na fase de extensão que por si só. Levantar e sentar 75 Figura 4.2 Observe o deslocamento contínuo, suave e curvilíneo do marcador do ombro (n=10 tentativas). Na década passada, houve um aumento no interesse em estudar a dinâmica dos atos de levantar e de sentar. O resultado das investigações realizadas em laboratório fornece critérios sobre a natureza do controle destas ações e diretrizes, as quais, implementadas, têm potencial para melhorar a prática clínica nos termos desta ação significativa. Cinemática O desempenho diário do ato de levantar é flexível, cujos detalhes variam de acordo com a adaptação às exigências da tarefa e do ambiente. Entretanto, o desempenho ótimo na sua execução envolve um padrão mecânico de movimento eficiente e uma coordenação subjacente básica, independente do objetivo ou do contexto ambiental. Das evidências experimentais até agora, os fatores cinemáticos críticos parecem ser: 1 A geração de um momento cinético linear horizontal da massa corporal, para movê-la à frente sobre a nova base de suporte. 2 A translação do momento horizontal para um momento vertical que propulsionará a massa corporal para cima na posição em pé (ortostática). A ação requer um impulso propulsivo na direção horizontal no início do movimento para iniciar um movimento à frente, que muda para um impulso de freio para desacelerar o movimento corporal horizontal até finalizá-lo (Pai & Rogers, 1990). O movimento horizontal da massa corporal acontece principalmente por causa da rotação no sentido horário do tronco sobre os quadris e das pernas sobre os tornozelos (Fig. 4.3). O movimento vertical da massa corporal ocorre pela extensão nos quadris, joelhos e tornozelos, isto é, rotação no sentido anti-horário do tronco e pernas e rotação no sentido horário das coxas (Fig. 4.3). A extensão do quadril é, portanto, realizada tanto pela rotação anti-horária do tronco (nos quadris), como pela rotação horária das coxas (no quadril e joelho). Esta última também estende os joelhos junto com a rotação anti-horária das pernas. Os movimentos horizontais e verticais da massa corpórea se sobrepõem, refletindo os índices significativos disso no joelho, quadril e tornozelo; o joelho começando a estender antes do quadril. Sejua, o joelho começa a se estender enquanto o quadril ainda está flexionado (Canning et al., 1985). Deveria ser notado que o tronco (peley, coluna e cabeça) parece se comportar como um segmento "virtual" único, enquanto ocorre quando não rotação à frente na fase pré-extensão e para trás quando já no fase de extensão. É bem mais provável que algum movimento acontece nas articulações de coluna vertebral, e análise biomecânica ainda que esta seja de uma excursão relativamente pequena. A quantidade de deslocamento angular no ato de se levantar irá variar dependendo de como o posicionamento do tronco e dos pés, altura do assento em relação ao comprimento da perna, a posição do assento (incinação para trás), a presença ou não de encosto e a posição dos membros superiores (se cruzados no peito ou não ou livres para usar da de forma natural). Figura 4.3 Figura-palito desenhadas do lado direito, indicando a direção do movimento sequencial durante o ato de se levantar. 4 Levantar e sentar Levantar: descrição da ação Cinemática Cinética Atividade muscular Fatores que influenciam o desempenho Contribuição da posição inicial do pé para a extensão dos membros inferiores Contribuição do tronco para a extensão dos membros inferiores Velocidade do movimento Contribuição dos membros superiores para o equilíbrio e propulsão Sentar Alterações no envelhecimento Disfunção motora Déficits comuns observados Comportamento motor adaptativo Componentes essenciais Treinamento Modificação do ambiente Prática Assistência física Mensuração do resultado As habilidades de sentar-se e levantar-se são, por si só, essenciais à independência. Além disso, levantar-se é um pré-requisito ao desempenho independente de outras ações como a marcha, que requer a habilidade de ficar na posição ortostática (Carr & Shepherd, 1989, 1990). Para simplificar, desempenhar ações em pé andando deve ser precedido pela ação de levantar-se. Existem evidências de que esta é uma das tarefas diárias mais exigentes realizadas (Bergen et al., 1988) e a falta de independência nesta ação tem sido relatada como um dos mais prováveis fatores associados ao risco de internação (Branch & Meyers, 1987). Levantar-se requer a habilidade de mover a massa corporal à frente de uma grande base de suporte (coxas e pés) para uma pequena base de suporte (pés) e de estender as articulações dos membros inferiores (joelhos, quadris e tornozelos) para elevar a massa corpórea sobre os pés. A habilidade de usar os membros inferiores para equilibrar a massa corporal enquanto propelindo-a ao longo da superfície de suporte é um importante fator no ato de levantar-se. O suporte, a propulsão e o equilíbrio são os principais atributos dos membros inferiores. Levantar-se é uma das classes de ações nas quais os membros inferiores se estendem e se flexionam sobre os pés, formando uma base fixa de suporte. Estas ações incluem o ato de levantar e sentar, a fase do apoio postural da marcha, subir e descer escadas, agachar ou abaixar para levantar e a fase inicial do pulo e do salto. A falta de prática destes padrões de movimento com frequência está associada à fraqueza dos músculos extensores do membro inferior e encurtamento dos músculos da panturrilha, uma situação que pode tornar mecanicamente impossível a realização das ações. Como um exercício, levantar-se de um assento, considerando-se o ponto de vista mecânico, promove o alongamento ativo dos músculos da panturrilha, um grupo muscular que tende a tornar-se encurtado e rígido em indivíduos relativamente imóveis/inativos. 76 Reabilitação Neurológica Apesar disso, sob condições laboratoriais restritas, nós (e outros autores) encontramos consistência notável e reproduzível nas variáveis do desempenho. Embora os fatores-chave sejam preservados, a variação no padrão motor foi mostrado como resultado de diferentes posicionamentos dos pés, posição inicial do corpo e velocidades. É muito provável que a relação entre a regulação temporal do movimento horizontal da massa corpórea e a extensão do membro inferior seja fundamental no desempenho ótimo. Cinética As rotações segmentares são realizadas pelas forças musculares, junto com forças gravitacionais, inerciais e interativas. Winter (1987), contudo, sugeriu que as forças inerciais podem ter pouca importância nas atividades de vida diária. A principal regra do ato de se levantar ocorre no momento em que as coxas são elevadas do assento, e não de acelerar a massa corpórea para a posição em pé de forma vertical. Quando as condições exigem, indivíduos saudáveis podem se levantar com peso relativo e equilíbrio diferentes distribuído entre ambos os membros inferiores. Na vida diária, contudo, a distribuição de peso exercida nesses dois membros depende do objetivo da ação e das exigências do ambiente. Utilizamos o momento de apoio de força (Fig 4.4), uma soma algébrica dos momentos de força em todas as três articulações dos membros inferiores (Winter, 1980), como uma medida global para examinar a função cinética (Carr & Gentile, 1994; Shepherd & Gentile, 1994). De maneira similar à fase de apoio da marcha, os momentos de força nas articulações individuais no ato de se levantar podem variar cooperativamente para produzir a força geral necessária para suportar a massa corpórea e propeli-la de modo vertical. Ou seja, o decréscimo na força de uma articulação é compensado pelo aumento em outras articulações, para assegurar que o membro não desmorone. Por exemplo, o momento do joelho quando as coxas se desconectam pode ser flexor; porém isto resulta em um aumento no momento extensor do tornozelo com a magnitude do momento geral de apoio permanecendo quase a mesma (Khemlani et al., 1995). Na média, o pico do momento de apoio de força varia de 4,00 a 5,50 Nm/kg em jovens saudáveis quando se levantam na velocidade de sua preferência (Carr & Gentile, 1994; Shepherd & Gentile, 1994). CV=120% Figura 4.4 Conjunto da média normalizada do momento do apoio e dos momentos do quadril, joelho e tornozelo (Nm/kg) em indivíduos saudáveis levantando-se em sua velocidade preferencial: 0; desencostar das coxas; ∨ = valores; extensor em quadril e tornozelo; flexor em joelho. Levantar e sentar 77 Força (N) Figura 4.5 Perfil vertical típico da força de reação do solo (z) de um sujeito sadio levantando-se na sua velocidade preferencial. A linha vertical indica o desencostar das coxas. Considerando que os pés estão no solo, as forças de reação do chão desempenham um importante papel no movimento. A Fig. 4.5 ilustra o aumento rápido na amplitude das forças de reação vertical do solo, culminando no momento em que as coxas são elevadas do assento, quando sujeitos sadios levantam-se em sua velocidade preferencial. Atividade muscular O ato de se levantar ocorre como o resultado da geração de força em muitos músculos, mono articulares e biarticulares localizados no quadril, joelho e tornozelo. Além disso, os músculos do tronco são ativados para estabilizar o tronco superior. Vários pesquisadores têm usado a EMG para examinar as ativações musculares durante o ato de se levantar (Kelley et al., 1976; Munton et al 1984; Richarads, 1985; Arborelius et al., 1992; Millington et al., 1992; Khemlani et al., 1995). Os agrupamentos musculares investigados incluem: músculos do tronco — extensores do tronco reto abdominal— e os músculos dos membros inferiores — glúteo máximo, bíceps femoral, semitendinoso, reto femoral, vasto lateral, vasto medial, tibial anterior, gastrocnêmio e sóleo (ou solear). O tibial anterior é relatado como um dos primeiros músculos ativados, refletindo seu papel no posicionamento para trás dos pés e seu contribuição tanto na estabilização das pernas sobre os pés no início do apoio como no movimento à frente das pernas sobre os pés (Fig 4.6). O início da atividade dos extensores de quadril (glúteo máximo e bíceps femoral) e dos tensores de joelho (reto femoral, vasto lateral, vasto medial) tende a ocorrer de forma quase simultânea. Os músculos extensores de quadril e joelho demonstram um pico de atividade no momento em que as coxas são elevadas do assento. Padrões variáveis de atraso eletromiográfica foram encontrados nos músculos gastrocnêmio e sóleo, provavelmente refletindo seu papel adicional no equilíbrio da massa corpórea. Dois estudos que monitoraram a extensão do joelho e momento no reto abdominal (Millington et al., 1992) encontraram um desfasamento em ambas as atividades comparativamente aos de tronco. Porcentagem do movimento total Figura 4.6 Médias e desvios-padrão dos índices tempo-normalizados e durações de seis músculos dos membros inferiores quando indivíduos sadios se levantam na sua velocidade preferencial. TA: tibial anterior; RF: reto femoral; BF: bíceps femoral; VL: vasto lateral; GAST: gastrocnêmio; SOL: sóleo. 0: início do movimento, 31: desencostar das coxas, 100: fim do movimento (De Khemlani et al., 1995). 78 Reabilitação Neurológica ser relatada por sua contribuição para o controle da flexão do quadril, com o reto femoral contribuindo na flexão e o bíceps femoral exercendo uma força de desaceleração no quadril e servindo para diminuir a flexão de quadril antes do início da extensão dos membros inferiores. Fatores que influenciam o desempenho Esta seção focaliza alguns fatores que parecem essenciais para otimizar o desempenho. Contribuição da posição inicial do pé para a extensão dos membros inferiores Presume-se que o componente crítico para facilitar o ato de se levantar estaria relacionado ao posicionamento do pé, uma vez que a distância que a massa corpórea precisa ser movida é à frente. Apenas colocar os pés mais à frente implica que a massa corpórea seja movida mais à frente. O desempenho é em geral flexível, e os indivíduos sadios parecem ser capazes de se levantar a partir de uma margem de posicionamentos dos pés, com várias graus de facilidade. Stevens et al. (1989) têm informado que idosos se levantaram a partir de uma posição padronizada, na qual os pés estavam horizontais e as coxas e panturrilhas estavam em posição preferencial, em idade avançada é claro que também há mudanças no equilíbrio pré-carga. Dois estudos recentes tiveram como principal objetivo examinar os efeitos dos diferentes posicionamentos dos pés na mecânica do ato de se levantar em homens idosos sadios (Saranvanamuttoh & Shepherd, 1994) e em mulheres jovens sadias (Shepherd & Koh, 1996). Houve três posicionamentos dos pés: atrás, preferencial à frente (perna vertical). O posicionamento preferencial do pé foi calculado pela média de posição que cada indivíduo utilizou na prática de três tentativas. Os efeitos da variação da localização dos pés foram similares para ambos os grupos de idade. Tanto em indivíduos jovens como em idosos, quando os pés foram posicionados mais à frente, a flexão do tronco no quadril aumentou de forma progressiva assim como a velocidade de flexão. Embora o valor de pico do momento de suporte tenha permanecido relativamente constante, o padrão dos momentos de força no quadril, joelho e tornozelo variou de acordo com o posicionamento. O momento dos extensores de quadril aumentou e o dos extensores de joelho e tornozelo diminuiu quando os pés foram colocados mais à frente, de tal forma que o momento extensor do quadril contribuiu com quase a totalidade da força extensor produzida no desencostar das coxas quando os pés estavam o mais à frente possível. Uma razão para a falta de força extensor produzida no tornozelo quando os pés estavam à frente foi a necessidade de uma peça fixa e dorsoflexão do tornozelo em um plano estável e, deste modo, a mesma distância adicional à frente. Os resultados indicam que levantar com os pés relativamente à frente não permite um desempenho ótimo em indivíduos jovens ou idosos e pode gerar dificuldade para uma determinada população de pacientes que têm fraco a coordenação muscular ruins. A necessidade de aumentar a geração de força nos quadris durante o desencostar das coxas pode ser difícil ou impossível para indivíduos com músculos extensores de quadril fracos (p. ex., após um AVC). A amplitude aumentada de flexão de tronco nos quadris e o aumento no tempo extensor nos quadris pode gerar avariações articulares ou pode causar uma instabilidade nas endoprótices após cirurgia de quadril (Fflekenstein et al., 1988). Para o posicionamento preferencial do pé tanto em jovens como em idosos, parece que uma posição direito aos pés envolve que os mesmos sejam colocados cerca de 10 cm atrás de uma linha desenhada verticalmente do centro da articulação do joelho (Fig 4.7). Figura 4.7 A localização preferencial do pé, em média, é 10 cm a partir de uma linha vertical desenhada no meio da articulação do joelho (aproximadamente 75º de dorsoflexão). Levantar e sentar 79 Contribuição do tronco para a extensão dos membros inferiores Vários estudos apontaram a importância da flexão do tronco para condições de erguer-se para ficar de pé. Os resultados dos dois estudos (Canning et al., 1985; Schenkman et al., 1990) sugeriram que a relação temporal entre a flexão de tronco e a extensão dos membros inferiores pode ser um fator essencial na organização do movimento. Por exemplo, o pico de aceleração do tronco em flexão foi relatado como ocorrendo de forma simultânea ao início da extensão de membro inferior no joelho (Carr, 1987). Schenkman et al. (1990) propuseram que o momento da frente do tronco pode facilitar a ação da extensão de membro inferior que eleva o corpo para a posição em pé. Pai & Rogers (1991) mostraram que o tronco é o principal colaborador para o torque horizontal linear da massa corpórea, com a extensão principal colaboradora para a força cinética vertical. Esses autores também constataram que o pico do momento horizontal da massa corpórea ocorreu ao mesmo tempo na aceleração, na velocidade, e provavelmente refletindo as demandas de equilíbrio da tarefa (Pai & Rogers, 1990). Pai e Rogers (1994) investigaram a relação entre os segmentos do tronco e dos membros inferiores pela variação do posicionamento dos segmentos do tronco. Os indivíduos que iniciaram o movimento de três posições iniciais (Fig. 4.8): tronco ereto sem flexão; indicaram que um alto nível de força muscular geral (momento de apoio) teve de ser produzido por um período mais longo de tempo quando os indivíduos levantaram-se de uma posição completamente flexionada de tronco. Isto é, quando se levantaram sem flexão ativa do segmento corporal superior e na ausência de momento horizontal da massa corpórea. Os resultados sugerem que a geração da força extensor para levantar a massa corpórea de forma vertical para a posição em pé pode ser otimizada da(s) seguinte(s) maneira(s): - Iniciar a flexão ativa do tronco a partir da posição ereta, a fim de otimizar o momento horizontal da massa corpórea, considerando que a distância sobre a qual o tronco pode ser acelerado é maior. - Encorajar o indivíduo a balançar o tronco à frente a uma velocidade razoável. - Assegurar que a fase de extensão não se inicie com o tronco parado e flexionado à frente. Velocidade do movimento Embora os indivíduos sadios se levantem em diferentes velocidades dependendo do ambiente do objeto da ação, a população idosa (Alexander et al., 1991; Saravanamuthu & Shepherd, 1994) e os indivíduos com disfunção de movimento têm sido descritos como levantando-se relativamente mais devagar (Yoshida et al., 1983; Ada & Westwood, 1992; Hesse et al., 1994). Em um estudo, quando indivíduos jovens sadios levantaram-se em três diferentes velocidades (lenta, preferencial, rápida), foi aparente que o aumento da velocidade e da flexão do segmento de tronco e o efeito de potencializar a produção de força extensora na fase de extensão da ação (Carr & Ow, 1994). Ou seja, ao aumentar com a velocidade da extensão da perna, houve um exposto relativamente maior custo de toda a força extensora para apoiar uma massa corpórea verticalmente, melhor do que em uma... 80 Reabilitação Neurológica mais sustentado quando os sujeitos movem-se de forma lenta. Indivíduos com disfunção de movimento que se movem de modo muito lento podem necessitar ser encorajados a se mover um pouco mais rápido, em particular, a balançar o tronco à frente de forma mais rápida, a fim de potencializar o efeito da flexão de tronco na extensão dos membros inferiores. Considerando que aumentar a velocidade do movimento não é apenas uma questão de acelerar uma versão mais lenta da ação, é provável que a prática de uma gama de velocidades seja fundamental para otimizar o desempenho para as variadas exigências da vida diária. Contribuição dos membros superiores para o equilíbrio e propulsão É possível presumir que o equilíbrio seja essencial para levantar-se durante o período em que o levantador projeta-se do segmento corporal superior anteriormente e depois restaura essa posição em pé (Fig. 5.0). Tem sido mostrado que, com o desancoramento dos dedos, o centro da massa corporal move-se à frente dos pés (Carr, 1992). Esta posição pode assegurar a posição relativa dos segmentos do corpo, a fim de desancorar os dedos dos pés e dos tornozelos como extensores dos membros inferiores exercem o corpo à posição em pé. Um estudo desenhou parâmetros fisiológicos para verificar o efeito da posição do corpo e a quantidade de movimentos de braços (Carr & Gentile, 1994). Indivíduos se levantaram com os movimentos dos braços ocorrendo de forma natural, funcionalmente restritos e aumentados. Embora não tenham tido dificuldade em levantar-se enquanto estavam apontando ou quando os movimentos dos braços foram restritos, as variações na quantidade do movimento dos braços tiveram de fato um efeito na dinâmica da ação. Os resultados indicaram que, quando os movimentos dos braços foram restritos, houve um aumento no tempo despendido para produzir um alto nível de força extensora nos membros inferiores, decrescendo no deslocamento horizontal e do momento de força linear vertical e horizontal do centro da massa corpórea, e as pernas continuaram se movendo à frente dos pés por aproximadamente 28% da fase de extensão. Estes resultados sugerem que os sujeitos apresentavam menos ricos de projetar sua massa corpórea tão longe à frente ou movê-la tão rápido como quando os braços estavam livres para se moverem. Isto pode ser uma estratégia para aumentar a estabilidade. O fato de a perna continuar se movendo à frente dos pés não indica que fase de extensão superior ameixe um maior rato de rotação à frente da perna no tronco com a movimentação da massa corpórea à frente quando os braços foram impedidos de se moverem à frente. É uma prática clínica comum manter o paciente segurando o braço esquerdo ou o braço bem frente ao corpo quando se levanta (Bobath, 1990; Davies, 1990; Ryerson, 1995). Foi sugerido que apoiar o membro superior afetado durante o ato de se levantarem encorajaria a igual distribuição de peso sobre os membros inferiores (Ryerson, 1995, p. 713). Esta técnica restringe de forma eficiente o movimento dos membros, a um vez que a fase de extensão agora tenha de iniciar com o segmento corporal superior inclinado à frente dos quadris, restringindo os movimentos dos braços desta forma interfere com o momento de retorno ao equilíbrio e à postura. Shecher et al. (1995) compararam a ampliação da fase de reação dos indivíduos com a análise eletromiográfica em movimento, e levantaram lateral do quadril indivíduos adultos pós-AVC levantaram-se sob três condições clínicas: levantar livre (L), levantar neuro evolutiva (NE) e levantar assimétrico (LA), ao não igual com a maior amplitude da ação quanto na posição ortostática... Levantar e sentar 81 Sentar Parece ser um consenso na literatura que sentar e levantar-se têm princípio a mesma ação, apenas ao inverso. É certo que o deslocamento angular das articulações do quadril, joelho e tornozelo é similar (Krajl et al., 1990; Shepherd & Hirschhorn, 1997). Contudo, o ato de sentar é controlado por momentos extenso res no quadril, joelho e tornozelo, enquanto as articulações estão flexionando, ou seja, os músculos extensores de membro inferior ao longo destas articulações estão alongados a níveis de amplitude como no ato de se levantar. Uma vez que o ato de sentar não tem o efeito facilitador da flexão vigorosa de tronco, a fase do movimento imediatamente anterior ao abaixamento da massa corpórea ao assento requer força e controle muscular considerável, em particular nos joelhos. A duração do movimento de sentar-se tem sido relatada como mais longa do que o de levantar-se (Kraj et al., 1990; Shepherd & Hirschhorn, 1997). Isso, contudo, foi atribuído ao aumento do tempo despendido na fase de contato com o assento ao sentar-se, comparado ao da fase de contato com o chão que não houve diferença na duração das fases sem contato com o assento (Shepherd & Hirschhorn, 1997). Estes autores sugerem que o mecanismo de equilíbrio para parar pode diferir do de levantar, já que o parado requer feedback negativo de controle ativo ao sentar-se, sugerindo que o sentar pode sertgo mais um controle de referencialre relativamente mav vigor relativamente diminuído no desempenho. De modo curioso, contudo, outro grupo de idosos foi capaz de aumentar a velocidade do movimento quando solicitado a fazê-lo (Vander Linden et al., 1994). Schultz et al., (1992) examinaram um grupo de pessoas idosas sadios, um grupo de idosos que não conseguiam levantar sem usar seus braços e um grupo de jovens saudáveis. Seus resultados sugeriram que os idosos que não usaram seus braços durante os momentos desta articulações, pelo menos quando as doxas saias elevados da assento, mais elas oplem seus saias para ganhar maior estabilidade postural, sem particular ao desencaixar os dedos. Isso pode refletir a necessidade de equilibrar e relativamente grande corpo superior, em particular quando o deslocamento do quadril é invertido, a fim de propelir a massa corpórea de forma vertical e finalizaração em relação a posição reta de equilibrada. Contudo, as mais idosos nos desenc inicialmente os casos pode também ser uma estratégia para diminuição a força exigida nos joelhos, em indivíduos com dor existentes. Comparações entre ações de momentos articula ella lucciones al estudio hecho de medicina freqüência publicada das valores dos momentos articulares alcance por indivíduos entre 60 e 80 anos assem longe, com as possível execução de indivíduos muito frígeiois que aqueles que tem e articulary, a inabilidade de produxizar ritmosios articulares de magnitude periódica diferencia, um fator limitante para a habilidade de se levantar em idossá idosos (Schultz et al., 1992). Alterações do envelhecimento Não há dúvidas de que dor, rigidez muscular, diminuição da mobilidade articular e fraqueza muscular podem afetar o desempenho tanto ao levantar-se como ao sentar-se. Diversos investigadores examinaram a ação de se levantar em idosos sadios (Yoshida et al., 1983; Wheeler et al., 1983; Ikeda et al, 1991; Schultz et al., 1992; Saravanamuthu & Shepherd, 1994). Sob procedimentos padronizados, por exemplo, quando a posição inicial é padronizada e os momentos de força são normalizados à massa corporal do indivíduo, há tendência a um aumento na duração do movimento e um decréscimo na amplitude em variáveis cinéticas e cinemáticas, mas estas não foram significativas (Ikeda et al., 1991; Saravanamuthu & Shepherd, 1994). Estes achados podem refletir um vigor relativamente diminuído no desempenho. De modo curioso, contudo, outro grupo de idosos foi capaz de aumentar a velocidade do movimento quando solicitado a fazê-lo (Vander Linden et al., 1994). Disfunção motora Existem várias deficiências de controle motor, incluindo a dificuldade de ativar os músculos e gerenciar, regular e sustentar a força muscular, que podem interferir com a habilidade de levantar e sentar. Como resultado da falta de controle neural, junto com a imobilidade forçada, outro fator que dita quais comportamentos motores aparecem com a tentativa do indivíduo de se levantar é o estado do sistema músculoesquelético, ou seja, do aparato efetor. A imobilidade forçada causa alterações estruturais que encerram no músculo e nos tecidos moles, com muitos músculos mantidos encurtados desenvolvendo contraturas e gerando tensão em comprimentos menores. Contratura do músculo esôleo e a adaptação músculoesquelética mais comum em face impor restrições graves ao sentar e ao levantar. A contratura do quadril e joelho em flexão após um período prolongado de restrição...