Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente

Prefácio Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar Além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde servem ainda a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino pesquisa esclarecimento de processos éticos e judiciais bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada entre outros O Conselho Federal de Enfermagem Cofen sempre atento ao cumprimento das disposições contidas na Lei n 5905 de 12 de julho de 1973 na Lei n 749886 e no Decreto n 9440687 que regulamentam o exercício da enfermagem profissional no Brasil apresenta este Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de enfermagem A entrega deste Guia decorre após um importante trabalho dos membros da Câmara Técnica de Legislação e Normas CTLN e relatado pela conselheira federal Dra Eloiza Sales Correia resultando na sua aprovação na 473ª Reunião Ordinária de Plenário Pelo sumário depreendese o grande valor dos temas abordados não apenas sobre os fundamentos legais para caracterização do documento mas sobretudo as especificações técnicas O objetivo fundamental é nortear os profissionais do setor para a prática dos registros de Enfermagem no prontuário do paciente garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda a equipe de saúde da instituição Tratase de indispensável instrumento aos profissionais de nossa categoria que laboram diuturnamente nos mais diversos cenários da assistência de enfermagem e que agora dispõem de um guia prático para efetuar os registros profissionais com segurança O Cofen sentese honrado mais uma vez ao contribuir para a melhoria da prestação de atendimento de qualidade à saúde do povo brasileiro Manoel Carlos Neri da Silva Presidente do Cofen 3 Conselheiros Efetivos Presidente Dr Manoel Carlos Neri da Silva CorenRO n 63592 VicePresidente Dra Irene do Carmo Alves Ferreira CorenSE n 71719 Primeira Secretária Dra Maria do Rozário de Fátima Borges Sampaio CorenPI n 19084 Segundo Secretário Dr Vencelau Jackson da Conceição Pantoja CorenAP n 75956 Primeiro Tesoureiro Dr Jebson Medeiros de Souza CorenAC n 95621 Segundo Tesoureiro Dr Antônio José Coutinho de Jesus CorenES n 55621 Dr Luciano da Silva CorenSP n 82988 Dra Mirna Albuquerque Frota CorenCE n 60352 Dra Nádia Mattos Ramalho CorenRJ n 31516 Conselheiros Suplentes Dr Anselmo Jackson Rodrigues de Almeida CorenPB n 95633 Dra Dorisdaia Carvalho de Humerez CorenSP n 6104 Dra Eloiza Sales Correia CorenDF n 32364 Dra Francisca Norma Lauria Freire CorenPE n 30268 Dr Gilvan Brolini CorenRR n 103289 Dr Leocarlos Cartaxo Moreira CorenMT n 12054 Dra Márcia Anésia Coelho Marques dos Santos CorenTO n 37721 Dra Orlene Veloso Dias CorenMG n 63313 Dr Walkirio Costa Almeida CorenPA n 54944 Câmara Técnica de Legislação e Normas CTLN Portaria n 5232015 Componentes Cleide Mazuela Canavezi CorenSP n 12721 José Maria Barreto de Jesus CorenPA n 20306 Natália de Jesus Alves CorenPI n 38259 Osvaldo Albuquerque Sousa Filho CorenCE n 56145 Rachel Cristine Diniz da Silva CorenES n 109251 Sumário 1 Introdução 8 2 Objetivos 8 3 Finalidades dos registros 8 31 Partilha de informações 8 32 Garantia de qualidade 8 33 Relatório permanente 9 34 Evidência legal 9 35 Ensino e pesquisa 9 36 Auditoria 9 4 Prontuário do paciente 9 5 Aspectos legais do registro de enfermagem 9 6 Fundamentos legais dos registros de enfermagem 10 61 Constituição Federal 10 62 Lei n 749886 10 63 Decreto n 9440687 10 64 Resolução Cofen n 42912 11 65 Resolução Cofen n 31107 11 66 Código de Processo Civil 12 67 Código Civil Brasileiro 13 68 Código Penal 13 69 Lei n 8078 Código de Defesa do Consumidor 13 610 Portaria MS n 182009 Carta dos direitos dos usuários da saúde 13 7 Anotações de Enfermagem 14 71 Regras para elaboração das Anotações de Enfermagem 14 8 Evolução de Enfermagem 17 81 Regras Gerais 18 5 9 Procedimentos de enfermagem o que anotar 19 91 Admissão 19 92 Alta 20 93 Administração de Medicamentos 20 931 Via Parenteral 20 932 Via Oral 20 933 Via Retal 21 94 Aspiração oral 21 95 Aspiração traqueal Enfermeiro 21 96 Acesso venoso 22 97 Avaliação do nível de consciência pelo enfermeiro 22 98 Auxílio na dieta 22 99 Banho de assento 22 910 Balanço hidroeletrolítico pelo enfermeiro 23 9101 Entrada de líquidos 23 9102 Saída de líquidos 23 911 Coleta de linfa para hanseníase 23 912 Coleta de material para o teste do pezinho 24 913 Coleta de exame citopatológico pelo enfermeiro 24 914 Condutas de segurança ao paciente 24 915 Consulta de enfermagem pelo enfermeiro 25 916 Contenção no leito 25 917 Controle da dor 25 918 Controle hídrico 26 9181 Entrada de líquidos 26 9182 Saída de líquidos 26 919 Classificação de risco 26 920 Curativos 26 921 Cuidados com estomas 27 922 Cuidados com os pés 27 923 Cuidados Imediatos com o RN Enfermeiro 27 924 Cuidados com o RN em fototerapia 28 925 Cuidados no préparto 28 926 Cuidados na sala de parto 29 927 Cuidados no pósparto imediato 29 928 Drenagem de tórax Enfermeiro 30 929 Drenos 30 930 Diálise peritoneal 31 931 Encaminhamento para exames Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico 31 932 Enteróclise 31 933 Exame de Montenegro 32 934 Glicemia capilar 32 935 Hemodiálise 33 936 Higiene do paciente banho 33 937 Higiene do couro cabeludo 33 938 Higiene íntima 33 939 Higiene oral 34 940 Imobilização 34 941 Irrigação de sonda vesical e bexiga 34 942 Inalação nebulização 35 943 Lavado gástrico 35 944 Massagem de conforto 35 945 Medida antropométrica 36 946 Mudança de decúbito 36 947 Nutrição enteral 36 948 Nutrição parenteral pelo enfermeiro 37 949 Óbito 37 950 Ordenha mamária 37 951 Punção arterial pelo enfermeiro 38 7 952 Preparo psicológico do cliente paciente 38 953 Pressão venosa central PVC pelo enfermeiro 38 954 Pressão arterial média PAM pelo enfermeiro 38 955 Préoperatório 39 956 Pósoperatório imediato 39 957 Pósoperatório mediato 40 958 Prova do laço 40 959 Registros relativos à coleta de material para exames 41 960 Registros relativos à deambulação 41 961 Retirada de pontos 41 962 Sinais vitais 42 963 Teste de PPD 42 964 Teste de gravidez 42 965 Teste rápido de HIV 42 966 Teste rápido para Sífilis 43 967 Teste para Hepatite 43 968 Terapia de Reidratação Oral TRO 43 969 Transferência interna 44 970 Transferência externa 44 971 Tratamento de pediculose 44 972 Tratamento de miíase 45 973 Transoperatório 45 974 Tricotomia 46 975 Vacina 46 10 Registro de Enfermagem das ações executadas na Central de Material e Esterilização CME 46 101 Expurgo 46 102 Área de preparo de material 46 103 Área de Esterilização 47 104 Área de armazenagem e distribuição de materiais 47 Referências 48 8 Registros de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros Documentos de Enfermagem 1 Introdução A enfermagem é uma profissão fortemente dependente de informações precisas e oportunas para executar a grande variedade de intervenções envolvidas no cuidado Dessa forma os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar e quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde além de servir a diversas outras finalidades tais como ensino pesquisas auditorias processos jurídicos planejamento fins estatísticos e outros Convém ainda citar que os registros de enfermagem consistem no mais importante instrumento de avaliação da qualidade de atuação da enfermagem representando 50 das informações inerentes ao cuidado do paciente registradas no prontuário Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados como um documento legal de defesa dos profissionais devendo portanto estar imbuídos de autenticidade e de significado legal Eles refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem valorizando assim suas ações e a segurança do paciente Dessa forma para serem consideradas autênticas e válidas as ações registradas no prontuário do paciente deverão estar legalmente constituídas ou seja possuir assinatura do autor do registro art 368 do Código de Processo Civil CPC e inexistência de rasura entrelinhas emenda borrão ou cancelamento características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental art 386 do CPC Salientamos que as declarações constantes do documento particular escrito e assinado presumemse verdadeiras em relação a quem o assinou art 368 do CPC fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos 2 Objetivos Nortear os profissionais de Enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do paciente garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda a equipe de saúde da instituição 3 Finalidade dos registros 31 Partilha de informações estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente 32 Garantia de qualidade serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada comitê interno hospitalar 9 33 Relatório permanente registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos desde o surgimento do problema até a alta óbito transferência hospitalar 34 Evidência legal documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem e outros referente à assistência prestada Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada 35 Ensino e pesquisa os registros do paciente contêm um grande número de informações e podem constituir uma fonte alternativa de dados 36 Auditoria referese à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por meio do prontuário do paciente 4 Prontuário do paciente É definido no livreto do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo como o acervo documental padronizado organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência A palavra prontuário deriva do latim promptuariu que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão o que pode ser necessário a qualquer momento A resolução CFM 16382002 define o prontuário como documento único constituído de um conjunto de informações sinais e imagens registradas geradas a partir de fatos acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada de caráter legal sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo 5 Aspectos legais do registro de enfermagem OchoaVigo 2001 disse que é momento de entender e assumir os registros de enfermagem no prontuário do paciente como parte integrante do processo de enfermagem compreendendo que as informações de cuidados prestados é a forma para mostrar o trabalho bem como para o desenvolvimento da profissão Como documento legal os registros somente terão valor se forem datados e assinados e evidentemente se forem legíveis e não apresentarem rasuras Segundo Oguisso 1975 são essas recomendações que caracterizarão a autenticidade de um documento Para a autora a ausência dos registros ou realizados de forma incompleta podem indicar uma má qualidade da assistência de enfermagem Importante frisar que resta evidenciada a responsabilidade dos profissionais de enfermagem sobre seus registros e também sobre os seus reflexos além da já conhecida responsabilidade sobre seus atos profissionais e pelo sigilo A responsabilidade do profissional poderá ocorrer no âmbito ético legal administrativo cível e criminal 10 6 Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem 61 Constituição Federal Art 5º X são invioláveis a intimidade a vida privada a honra e a imagem das pessoas assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação 62 Lei n 749886 que dispõe sobre a regulamentação do exercício profissional da Enfermagem Art 11 o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendolhe I privativamente c planejamento organização execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem i consulta de enfermagem j prescrição da assistência de enfermagem l cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida m cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas 63 Decreto n 9440687 que regulamenta a Lei n 749886 Cabe ao técnico de enfermagem Art 10 O técnico de enfermagem exerce atividades auxiliares de nível médio técnico atribuídas à equipe de enfermagem cabendolhe II executar atividades de assistência de enfermagem excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art 9º deste Decreto Cabe ao auxiliar de enfermagem Art 11 O auxiliar de enfermagem executa as atividades auxiliares de nível médio atribuídas à equipe de enfermagem cabendolhe 11 II observar reconhecer e descrever sinais e sintomas ao nível de sua qualificação III executar tratamentos especificamente prescritos ou de rotina além de outras atividades de enfermagem Art 14 Incumbe a todo pessoal de enfermagem II quando for o caso anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem para fins estatísticos 64 Resolução Cofen n 42912 Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da enfermagem independente do meio de suporte tradicional ou eletrônico 65 Resolução Cofen 31107 Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem DIREITOS Art 1º Exercer a Enfermagem com liberdade autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais éticos e dos direitos humanos Art 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional Art 68 Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa RESPONSABILIDADES E DEVERES Art 5o Exercer a profissão com justiça compromisso equidade resolutividade dignidade competência responsabilidade honestidade e lealdade Art 12 Assegurar à pessoa família e coletividade assistência de enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia negligência e imprudência Art 16 Garantir a continuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria 12 Art 17 Prestar adequadas informações à pessoa família e coletividade a respeito dos direitos riscos benefícios e intercorrências acerca da assistência de enfermagem Art 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar Art 41 Prestar informações escritas e verbais completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência Art 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura quando no exercício profissional Art 71 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar Art 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara objetiva e completa PROIBIÇÕES Art 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada Art 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro 66 Código de Processo Civil Art 368 As declarações constantes do documento particular escrito e assinado ou somente assinado presumemse verdadeiras em relação ao signatário Parágrafo único Quando todavia contiver declaração de ciência relativa a determinado fato o documento particular prova a declaração mas não o fato declarado competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato Art 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha emenda borrão ou cancelamento Art 371 Reputase autor do documento particular I aquele que o fez e o assinou II aquele que mandando compôlo não o firmou porque conforme a experiência comum não se costuma assinar como livros comerciais e assentos domésticos 13 Art 372 Compete à parte contra quem foi produzido documento particular alegar no prazo estabelecido no art 390 se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto presumindose com o silêncio que o tem por verdadeiro 67 Código Civil Brasileiro Art 186 Aquele que por ação ou omissão voluntária negligência ou imprudência violar direito e causar dano a outrem ainda que exclusivamente moral comete ato ilícito Art 927 Aquele que por ato ilícito arts 186 e 187 causar dano a outrem fica obrigado a reparálo Art 951 O disposto nos arts 948 949 e 950 aplicase ainda no caso de indenização devida por aquele que no exercício de atividade profissional por negligência imprudência ou imperícia causar a morte do paciente agravarlhe o mal causarlhe lesão ou inabilitálo para o trabalho 68 Código Penal Art 18 Dizse o crime II culposo quando o agente deu causa ao resultado por imprudência negligência ou imperícia 69 Lei n 807890 Código de Defesa do Consumidor Art 6º São direitos básicos do consumidor I a proteção da vida saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos VI a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais individuais coletivos e difusos Art 43 O consumidor sem prejuízo do disposto no art 86 terá acesso às informações existentes em cadastros fichas registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele bem como sobre as suas respectivas fontes 1º Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos claros verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos 610 Portaria MS n 18202009 Carta dos direitos dos usuários da saúde Art 3º Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para resolver o seu problema de saúde 14 III Acesso a qualquer momento do paciente ou terceiro por ele autorizado a seu prontuário e aos dados nele registrados bem como ter garantido o encaminhamento de cópia a outra unidade de saúde em caso de transferência IV Registro atualizado e legível no prontuário das seguintes informações a motivo do atendimento eou internação dados de observação clínica evolução clínica prescrição terapêutica avaliações da equipe b dados de observação e da evolução clínica c prescrição terapêutica d avaliações dos profissionais da equipe e procedimentos e cuidados de enfermagem f quando for o caso procedimentos cirúrgicos e anestésicos odontológicos resultados de exames complementares laboratoriais e radiológico g quantidade de sangue recebida e dados que garantam a qualidade do sangue como origem sorologias efetuadas e prazo de validade h identificação do responsável pelas anotações i outras informações que se fizerem necessárias 7 Anotação da equipe de enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados prescrição de enfermagem suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem Assim a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE Resolução Cofen n 3582009 pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência Contribui ainda para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente favorecendo a detecção de novos problemas a avaliação dos cuidados prescritos e por fim possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados CIANCIARULLO et al 2001 71 Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem entre as quais 1 Devem ser precedidas de data e hora conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren conforme consta nas Resoluções Cofen 1912009 e 4482013 em seu art 6º ao final de cada registro a O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo 15 2 Observar e anotar como o paciente chegou a Procedência do paciente residência pronto socorro transferência de outra instituição ou outro setor intrahospitalar b Acompanhante familiar vizinho amigo profissional de saúde c Condições de locomoção deambulando com auxílio cadeira de rodas maca etc 3 Observar e anotar as condições gerais do paciente a Nível de consciência b Humor e atitude c Higiene pessoal d Estado nutricional e Coloração da pele f Dispositivos em uso Ex Jelco sondas curativos g Queixas do paciente tudo o que ele refere dados informados pela família ou responsável 4 Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares Ex Jejum coleta de exames inserção venosa etc 5 Dados do Exame Físico 6 Cuidados realizados 7 Intercorrências 8 Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado 9 Não devem conter rasuras entrelinhas linhas em branco ou espaços 10 Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido 11 Devem ser legíveis completas claras concisas objetivas pontuais e cronológicas 12 Conter sempre observações efetuadas cuidados prestados sejam eles os já padronizados de rotina e específicos 13 Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro intercorrências sinais e sintomas observados 14 Devem ser registradas após o cuidado prestado orientação fornecida ou informação obtida 15 Devem priorizar a descrição de características como tamanho mensurado cm mm etc quantidade ml l etc coloração e forma 16 Não conter termos que deem conotação de valor bem mal muito 16 pouco etc 17 Conter apenas abreviaturas previstas em literatura 18 Devem ser referentes aos dados simples que não requeiram maior aprofundamento científico Assim podese resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a Todos os cuidados prestados incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas além dos cuidados de rotina medidas de segurança adotadas encaminhamentos ou transferência de setor entre outros Sinais e sintomas todos os identificados por meio da simples observação e os referidos pelo paciente Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente ou seja os valores exatos aferidos e nunca utilizar somente os termos normotenso normocárdico etc Intercorrências incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas Respostas dos pacientes às ações realizadas O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional As autoras Elaine Emi Ito et al 2011 percorrem as seis diretrizes destacadas por Potter 1998 como importantes e que devem ser seguidas para se certificar de que as informações relacionadas aos cuidados prestados ao paciente sejam comunicadas correta e integralmente Vamos ver quais são elas PRECISÃO A informação deve ser exata com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados Além disso é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele Usar grafia correta bem como somente abreviações e símbolos aceitos pela instituição de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da informação CONCISÃO Fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação Uma anotação curta e bem redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante EFICÁCIA Os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas ATUALIZAÇÃO A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais Sempre anotar 17 em prontuário logo após a realização do procedimento atendimento observação ou encaminhamento ORGANIZAÇÃO Registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica CONFIDENCIALIDADE As informações sobre um cliente só deverão ser transmitidas mediante o entendimento de que tais dados não serão divulgados a pessoas não autorizadas A lei protege as informações sobre um cliente que esteja sob cuidados profissionais de saúde O profissional de enfermagem é obrigado por lei e pela ética a manter confidencialidade de qualquer informação relacionada à doença e ao tratamento do cliente 8 Evolução de enfermagem Inicialmente fazse necessário diferenciar as Anotações de Enfermagem da Evolução Conforme observase no quadro abaixo podese afirmar que Anotação de Enfermagem Evolução de Enfermagem Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda a equipe de enfermagem Privativo do enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24 horas Dados pontuais Dados processados e contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n 3582009 considera que a SAE deve ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos os ambientes em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem seja na atenção primária secundária e terciária e desenvolvida em instituição pública ou privada No art 2º dessa Resolução destacamse as cinco 5 etapas interrelacionadas interdependentes e recorrentes a saber I Coleta de dados de enfermagem Histórico de enfermagem II Diagnóstico de enfermagem III Planejamento de Enfermagem IV Implementação V Avaliação de Enfermagem No art 4º da Resolução Cofen n 3582009 verificase o seguinte enunciado 18 Ao Enfermeiro observadas as disposições da Lei n 7498 de 25 de junho de 1986 e do Decreto n 94406 de 08 de junho de 1987 que a regulamenta incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados cabendolhe privativamente o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas face a essas respostas Grifos nossos Já o art 6º referencia que a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente envolvendo a um resumo dos dados coletados sobre a pessoa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença b os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença c as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados d os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas De acordo com a Resolução 3582009 o Processo de Enfermagem PE é constituído basicamente de cinco 5 etapas Histórico de Enfermagem HE que inclui Coleta de Dados e Exame Físico Diagnóstico de Enfermagem DE pautado nos problemas identificados na fase anterior Planejamento de Enfermagem PE Implementação de Enfermagem IE AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Este processo representa o instrumento de trabalho do enfermeiro com objetivo de identificação das necessidades do paciente apresentando uma proposta ao seu atendimento e cuidado direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a serem realizadas A Evolução de Enfermagem é um dos componentes do Processo de Enfermagem Trata se de um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro Para efetuar a Evolução o enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anterior e atuais do paciente e família para mediante análise emitir um julgamento mudanças para piora ou melhora do quadro manutenção das situações ou surgimento de novos problemas O enfermeiro ao aplicar o Processo de Enfermagem como instrumento para orientar a documentação clínica busca o desenvolvimento de uma prática sistemática inter relacionada organizada com base em passos preestabelecidos e que possibilite prestar cuidado individualizado ao paciente 81 Regras gerais A Evolução de enfermagem é uma atribuição privativa do enfermeiro além de se constituir em um dever de acordo com o Código de Ética e demais legislações pertinentes Para ser considerado um documento legal é necessário Constar obrigatoriamente data hora tempo de internação diagnóstico de enfermagem assinatura e número do Coren 19 Discriminar sequencialmente o estado geral considerando neurológico respiratório circulatório digestivo nutricional locomotor e geniturinário Procedimentos invasivos considerando entubações orotraqueais traqueostomias sondagens nasogástrica e enterais cateterizações venosas drenos cateteres Cuidados prestados aos pacientes considerando higienizações aspirações curativos troca de drenos cateteres e sondas mudanças de decúbito apoio psicológico e outros Descrição das eliminações considerando secreções traqueais orais e de lesões débitos gástricos de drenos de ostomias fezes e diurese quanto ao tipo consistência odor e coloração Deve ser realizada diariamente A Evolução deve ser realizada referindose às últimas 24 horas baseando se nas respostas diante das intervenções preestabelecidas por meio da prescrição de enfermagem bem como quanto aos protocolos em que o paciente está inserido mantido ou sendo excluído Deve ser refeita em parte ou totalmente na vigência de alteração no estado do paciente devendo indicar o horário de sua alteração Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes Deve constar os problemas novos identificados Utilizarse de linguagem clara concisa e exata com ausência de códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas 9 Procedimentos de enfermagem o que anotar 91 Admissão Nome completo do paciente data e hora da admissão Procedência do paciente Condições de chegada deambulando em maca cadeira de rodas etc Nível de consciência LucidezOrientação Presença de acompanhante ou responsável Condições de higiene Presença de lesões prévias e sua localização feridas cortocontusas hematoma úlceras de pressão ou crônicas e outras Descrever deficiências se houver Uso de próteses ou órteses se houver Queixas relacionadas ao motivo da internação 20 Procedimentos cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional mensuração de sinais vitais punção de acesso venoso coleta de exames necessidade de elevação de grades contenção etc Rol de valores e pertences do paciente Orientações prestadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 92 Alta Data e horário Condições de saída deambulando maca ou cadeira de rodas presença de lesões nível de consciência presença de dispositivos como sonda vesical de demora cateter de duplo lúmen etc Procedimentos cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional mensuração de sinais vitais retirada de cateter venoso etc Orientações prestadas Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante Transporte para o domicílio da instituição ou próprio Obs Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado Registrar ainda se foi alta médica administrativa ou a pedido do paciente ou família Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 93 Administração de medicamentos Itemns da prescrição medicamentosa que deveráão ser registrados 931 Via Parenteral registrar o local onde foi administrado M glúteo deltoide vasto lateral etc EV antebraço dorso da mão região cefálica membro inferior etc SC abdome região posterior do braço coxa etc ID face interna do antebraço ou face externa do braço Em todos os casos não esquecer de fazer referência ao lado em que o medicamento foi administrado esquerdo ou direito No caso de administrar medicamento através de um dispositivo já existente como intracath duplo lúmen acesso venoso periférico injetor lateral do equipo ou outro anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso 932 Via Oral Registrar dificuldade de deglutição 21 Presença de vômitos etc 933 Via Retal Registrar tipo de dispositivo utilizado Em caso de supositório registrar se foi expelido e providências adotadas Para todas as vias observar os registros apontados abaixo Rejeição do paciente No caso de não administrar medicamento apontar o motivo Queixas Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento Obs Somente a checagem dos itemns cumpridos ou não através de símbolos como ou respectivamente não cumprem os requisitos legais de validação de um documento Daí a importância de registrar por escrito nas Anotações de Enfermagem a administração da medicação ou a recusa aponto o nome completo número do Coren e categoria profissional 94 Aspiração oral Data e hora Motivo Característica e quantidade da secreção Intercorrências e providências adotadas Nome completo e n do Coren do profissional que executou o procedimento 95 Aspiração traqueal Enfermeiro Data e hora Motivo Localização VAS traqueostomia ou tubo endotraqueal Característica e quantidade da secreção Na traqueostomia anotar o tipo e n da cânula e as condições da pele Registrar a necessidade de troca e limpeza da endocânula de traqueostomia Anotar intercorrências e providências adotadas Nome completo e n do Coren do profissional que executou o procedimento 22 96 Acesso venoso Data e hora da punção Motivo da punção inicial ou troca Local Condições do local da punção pele e rede venosa local Número de punções Tipo e calibre do cateter Salinização heparinização Intercorrências e providências adotadas Medida de segurança adotada tala ou contensão Queixas Nome e Coren do responsável pelo procedimento 97 Avaliação do nível de consciência pelo enfermeiro Data e hora do procedimento Escala utilizada para avaliação do nível de consciência Resposta apresentada pelo paciente abertura ocular miose midríase linguagem verbal motora eou outras Resultado da avaliação realizada Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 98 Auxílio na dieta Data e hora do procedimento Tipo de dieta Aceitação da dieta total parcial ou recusa Dieta por sonda quantidade da dieta e da hidratação Dieta zero motivo Necessidade de auxílio Queixas Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 99 Banho de assento Data e hora do procedimento Motivo do procedimento 23 Solução utilizada Presença e caracterização de odor secreção eou hiperemia na área a ser tratada Queixas do paciente durante o procedimento e providências adotadas Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 910 Balanço hidroeletrolítico pelo enfermeiro Data e hora do procedimento 9101 Entrada de líquidos Via Quantidade prevista e aceita infundido Tipo I Intercorrências e providências adotadas Observar e anotar sinais de anasarca Anotar pressão arterial de 2 em 2 horas 9102 Saída de líquidos Via Quantidade Características do líquido drenado Condições da pele fria pegajosa normal úmida Sinais de desidratação Turgor da pele normal ou diminuído Presença de edema Características do pulso Pressão arterial Aspecto da diurese Alterações nos exames laboratoriais Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 911 Coleta de linfa para hanseníase Data e hora da realização do procedimento Identificação do paciente 24 Registrar a área coletada Registrar o tipo de curativo se necessário Registrar o aspecto das lesões se houver Registrar o nome do laboratório Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 912 Coleta de material para o teste do pezinho Data e hora da realização do procedimento Reação apresentada pela criança Alteração apresentada no local da punção Registrar as orientações feitas à mãe Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 913 Coleta de exame citopatológico pelo enfermeiro Data e hora do procedimento Motivo do procedimento Data de coleta do último preventivo Data e hora da última menstruação Registrar data da menarca coitarca Registrar história obstétrica número e tipo de parto aborto Registrar o número do espéculo Aspecto da área examinada Presença e caracterização de odor eou secreção anormal Prescrição realizada se necessário Queixas da paciente Orientações Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 914 Condutas de segurança ao paciente Data e hora dos cuidados Nível de consciência lucidez orientação Relatar necessidade de contenção no leito 25 Necessidade da presença de acompanhante Necessidade de grades justificar Identificação de alergia intolerância Identificação de condições patologias prévias que requeiram cuidados especiais diabetes hipertensão hemofilia uso de anticoagulante Relatar necessidade de dieta zero Intercorrências e providências adotadas Queixas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 915 Consulta de enfermagem pelo enfermeiro Data e hora do procedimento Sinais e sintomas Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Prescrição de enfermagem Evolução de enfermagem Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 916 Contenção no leito Data e hora do procedimento Motivo da contenção Tipo Queixas Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 917 Controle da dor Enfermeiro Data e hora da avaliação Localização se aplicável Anotar presença de edemas distensão abdominal entre outros Escala de dor de acordo com a faixa etária e rotina da instituição Score valor aferido Intercorrências eou providências adotadas para alívio da dor 26 Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 918 Controle hídrico Data e hora do procedimento 9181 Entrada de líquidos Via Quantidade prevista e aceita infundido Tipo Sinais de intercorrências e providências adotadas Queixas do paciente Orientações efetuadas 9182 Saída de líquidos Via Quantidade Característica do líquido drenado Sinais de intercorrências e providencias adotadas Orientações Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 919 Classificação de risco Enfermeiro Data e hora do procedimento Situação queixa duração breve histórico relatado pelo paciente familiar ou testemunhas Alergias Sinais vitais de acordo com o protocolo adotado Registro da saturação de O2 quando requerido Sinais objetivos identificados Resultado de exames realizados glicemia eletrocardiograma etc Registrar o resultado da classificação Encaminhamento do paciente conforme classificação Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 920 Curativos Local da lesão e sua dimensão Data e horário 27 Sinais e sintomas observados presença de secreção coloração odor quantidade etc Relatar necessidade de desbridamento Tipo de curativo oclusivo aberto simples compressivo presença de dreno etc Material prescrito e utilizado Relatar o nível de dor do paciente ao procedimento a fim de avaliar necessidade de analgesia prévia Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 921 Cuidado com estomas Data e hora Local do estoma Tipo de cuidado prestado aspiração irrigação limpeza troca de dispositivo curativo Se houver drenagem de secreção excreção anotar características e quantidade Intercorrências do procedimento e providências adotadas Relatar necessidade de avaliação por outro profissional Queixas Orientações para o autocuidado Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 922 Cuidado com os pés Data e hora Condições dos pés hidratação coloração higiene e lesões Motivo do cuidado lesão pé diabético higiene e conforto Tipo de cuidado prestado higiene limpeza massagem e curativo Intercorrências e providências adotadas Relatar necessidade de avaliação por outro profissional Queixas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 923 Cuidados imediatos com RN Enfermeiro Data e hora exatas do nascimento Tipo do parto 28 Apgar Características e quantidade da secreção aspirada por via oral nasal Anotar se RN é a termo prétermo e póstermo Característica do vérnix Sexo do RN Peso Identificação Relatar presença de bossa Registrar coloração da pele Anotar a realização do Credé e da Vitamina K Anotar medidas antropométricas peso comprimento perímetro cefálico perímetro torácico e abdominal Registrar coleta de sangue do coto umbilical Anotação do clampeamento umbilical e característica do coto presença de duas artérias e uma veia Anotar máformação aparente se houver Anotar validade das lâmpadas da fototerapia Intercorrências e providências adotadas Anotar data e hora do encaminhamento ao berçário Nome completo e Coren do profissional que realizou o procedimento 924 Cuidados com o RN em fototerapia Data e hora do procedimento e tempo de exposição Identificação em prontuário Registrar peso pré e após o procedimento Registrar coloração da pele Anotar medida de segurança com relação à proteção ocular Anotar intercorrências e providências adotadas Anotar mudanças de decúbito do RN conforme preconizado Nome completo e n do Coren do profissional que executou o procedimento 925 Cuidados no préparto Anotar data e hora da admissão da gestante no préparto Nome do médico enfermeiro responsável pela internação 29 Registrar as condições que a gestante chegou ao préparto se deambulando em cadeira de rodas ou maca Identificação do acompanhante Anotar dados dos sinais vitais Verificar e anotar informações relativas ao prénatal Informações da gestante relativas às contrações Informações da gestante se houve perda de líquidos sangue ou urina Anotar procedimentos realizados tais como tricotomia assepsia lavagem intestinal e outros Dados sobre o acesso venoso tais como localização material utilizado data e hora da realização Data e hora de encaminhamento à sala de parto Intercorrências e providências adotadas Queixas Nome completo e Coren do profissional que realizou os procedimentos 926 Cuidados na sala de parto Anotar data e hora da admissão da gestante na sala de parto Nome do médico enfermeiro responsável pelo procedimento Anotar dados dos sinais vitais Verificar e anotar informações referentes ao preparo da gestante Anotar data e hora do nascimento Anotar o Apgar do RN Anotar o sexo e medidas antropométricas Data e hora da transferência para a enfermaria apartamento Anotar intercorrências e providências adotadas Queixas Nome número do Coren e função do profissional de enfermagem que executou os cuidados 927 Cuidados no pósparto imediato Data e hora da admissão da puérpera Anotar dados dos sinais vitais Anotar a loquiação Anotar a involução uterina 30 Anotar medicamentos administrados Anotar se houver coletas de exames realizados Anotar intercorrências tais como palidez sudorese sangramento excessivo sonolência hematomas e ou edemas na ferida operatória ou episiorrafia e providências adotadas Anotar débito urinário em caso de cesária Anotar presença de tampão vaginal eou retirada Observar e anotar a presença de colostro Anotar higiene realizada Queixas Nome completo e número do Coren do profissional que executou os cuidados 928 Drenagem de tórax Enfermeiro Data e hora do procedimento Local da inserção do dreno Aspecto da pele no local da inserção Aspecto e característica da secreção drenada serosa hemática purulenta com sedimentos Volume drenado Volume do selo dágua Oscilação Troca e tipo do curativo Troca do frasco Intercorrências eou providências adotadas contaminação do material e ou sistema desconexão acidental etc Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 929 Drenos Data e hora do procedimento Tipo de dreno PortoVac penrose etc Aspecto do local da inserção Volume e aspecto de secreção drenada Material utilizado para curativo Troca de bolsa coletora se houver e o motivo da troca Intercorrências e providências adotadas 31 Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 930 Diálise peritoneal Data do procedimento Registrar se o procedimento é de rotina ou caso agudo Hora de início e término do procedimento Registrar dados sobre o peso e sinais vitais e a glicemia capilar quando indicado Registrar aspectos do local da implantação do cateter Identificar a solução infundida Registrar o aspecto do líquido drenado Registrar balanço hídrico Queixas do paciente Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 931 Encaminhamento para exames Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico Motivo do encaminhamento Exame tipo de exame e setor ou instituição na qual será realizado Centro Cirúrgico Cirurgia que irá realizar e se é eletiva ou de urgência Centro Obstétrico parto programado ou urgência Data e horário Setor de destino e forma de transporte Procedimentos cuidados realizados punção de acesso venoso instalação de oxigênio sinais vitais etc Condições na saída maca cadeira de rodas nível de consciência Queixas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento e transferência 932 Enteróclise Data e hora do procedimento Higiene íntima Orientações realizadas sobre o procedimento Tipo da solução Anotar quantidade prescrita e administrada da solução Anotar tempo de retenção do líquido Reações durante a administração 32 Queixas Características do líquido drenado Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 933 Exame de Montenegro Data e hora da realização do procedimento Reação apresentada como dor e prurido Registrar as orientações dadas ao paciente como uso de álcool no local até obtenção do resultado do teste Manifestações clínicas existência de doença prévia como doença de Chagas Registrar contraindicação como gravidez Uso de medicamentos como corticosteroides imunossupressores e antialérgicos Registrar se foi imunizado com alguma das seguintes vacinas há menos de 30 dias rubéola sarampo caxumba varicela ou febre amarela A presença de reação alérgica em realização anterior deste teste ou como uso de timerosal merthiolate Registrar para onde foi encaminhado material Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 934 Glicemia capilar Data e hora da realização do exame Condição do paciente jejum alimentado Aspecto da polpa digital Desconforto decorrente da perfuração necessária para obter a gota de sangue Local da pulsão dedo mão Valores da glicemia capilar Mgdl Intercorrências e providências adotadas Orientações efetuadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 935 Hemodiálise 33 Data do procedimento Registrar se o procedimento é de rotina ou caso agudo Registrar dados sobre o peso e sinais vitais e a glicemia capilar quando indicado Registrar as condições da fístula ou local de implantação do cateter Curativo realizado Registrar troca de capilar caso ocorra Hora de início e término do procedimento Queixas do paciente Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 936 Higiene do paciente banho Data e hora do procedimento Tipo de banho imersão aspersão de leito Tempo de permanência no banho de imersão tolerância e resistência do paciente Aspersão deambulando cadeira de banho auxílio No leito verificar a ocorrência de alterações de pele alergia ao sabão hiperemia nas proeminências ósseas Realização de massagem de conforto movimentação das articulações aplicação de solução para prevenção de úlceras Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 937 Higiene do couro cabeludo Data e hora do procedimento Condições do couro cabeludo e dos cabelos Solução tratamento utilizados Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 938 Higiene íntima Data e hora do procedimento Motivo da higiene íntima 34 Aspecto do aparelho genital Presença de secreção edema hiperemia lesões formações verrucosas Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 939 Higiene oral Data e hora do procedimento Presença de prótese total parcial caso seja necessária sua retirada identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital Condições de realização da higiene fez só auxiliado ou realizado pelo profissional Sinais e sintomas observados hiperemia condição da arcada dentária etc Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 940 Imobilização Data e hora do procedimento Localização anatômica Motivo da imobilização Aspecto do membro local imobilizado hematomas ferida cirúrgica Tipo de procedimento realizado tala tala gessada gesso e outras Material utilizado para o procedimento Queixas do paciente Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 941 Irrigação de sonda vesical e bexiga Data e hora do procedimento Motivo do procedimento Aspecto da área a ser tratada Solução utilizada no procedimento Presença e caracterização de fétido eou secreção na solução drenada Queixas do paciente Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 35 942 Inalação nebulização Data e hora da realização do procedimento Queixas dispneia fadiga tosse espirro sibilo soluço suspiro desmaio tontura dor torácica Cor da pele e mucosas Padrão respiratório do paciente frequência ritmo e profundidade da respiração Comportamento aceitação alteração emocional inquietação fadiga ansiedade etc Uso dos músculos acessórios batimento de asas nasais distensão das veias cervicais Aspectos gerais cianose de lábios lóbulo das orelhas parte inferior da língua leito ungueal Comprometimento da função cerebral falta de discernimento confusão mental desorientação vertigem síncope e torpor Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 943 Lavado gástrico Data e hora da realização do procedimento Quantidade infundida Presença de náuseas vômitos Distensão abdominal Checagem do rótulo do recipiente Quantidade e aspecto do material coletado Registrar qual a amostra primeira ou segunda amostra Registrar que o paciente está em jejum Registrar qual tipo de recipiente em que a amostra foi armazenada Encaminhamento do material Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 944 Massagem de conforto Anotar data e hora da realização do procedimento Observar e anotar sinais de reações alérgicas 36 Observar e anotar as condições da pele nas regiões escapular ilíaca e sacrococcígea Anotar as queixas do paciente Registrar as intercorrências durante o procedimento Anotar nome completo número do Coren do profissional que efetuou os procedimentos e os registros 945 Medida antropométrica Anotar data e hora da realização da medida antropométrica Anotar as queixas do paciente se houver Registrar as intercorrências durante o procedimento Registrar as medidas aferidas de forma exata peso altura circunferência abdominal perímetro cefálico do RN Registrar anormalidades quando observadas em qualquer dos parâmetros mensurados Anotar nome completo número do Coren do profissional que efetuou os procedimentos e os registros 946 Mudança de decúbito Data e hora do procedimento Existência prévia ou no decurso da internação de lesão de pele Posição decúbito dorsal ventral lateral direito esquerdo Medidas de proteção adotadas Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 947 Nutrição enteral Data do procedimento Hora de início e término Aspecto e condições da sonda Volume administrado Intercorrências e providências adotadas Queixas Registrar a limpeza da sonda e volume de água utilizada Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 37 948 Nutrição parenteral pelo enfermeiro Data do procedimento Hora de início e término Aspecto e condições da área de inserção do cateter Volume administrado Intercorrências e providências adotadas Queixas Registrar a limpeza do cateter e solução utilizada Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 949 Óbito Data e horário Identificação do médico que o constatou Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue Comunicação do óbito aos setores responsáveleis conforme rotina institucional Procedimentos pósmorte higiene tamponamento curativos retirada de dispositivos etc Posicionamento anatômico do corpo sempre que possível Identificação do corpo Encaminhamento do corpo forma local etc Horário de saída do corpo do setor Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 950 Ordenha mamária Data e hora da realização do procedimento Tipo utilizado manual bombinha tiraleite manual ou elétrica Aspecto da mama cheios empedrados ou ingurgitados Rodízio da mama Reação da paciente Quantidade e aspecto do leite Material utilizado para armazenamento Orientações feitas à mãe quanto às manobras cuidados com a mama e rotinas de tirar o leite 38 Orientação para armazenar transportar congelar descongelar e utilizar o leite Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 951 Punção arterial pelo enfermeiro Motivo da punção Data e horário Local da punção Queixas Intercorrências Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 952 Preparo psicológico do cliente paciente Anotar data e hora da realização do procedimento Anotar as queixas do paciente Registrar as intercorrências durante o procedimento Registrar o preparo psicológico efetuado para o procedimento ao qual será submetido o paciente Registrar as providências adotadas para possíveis solicitações do paciente Anotar nome completo número do Coren do profissional que efetuou os procedimentos e os registros 953 Pressão venosa central PVC pelo enfermeiro Data e hora do procedimento Permeabilidade e fixação do cateter Valor obtido Queixas do paciente Trocas de curativo Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 954 Pressão arterial média PAM pelo enfermeiro Data e hora do procedimento Características da pele ao redor do local de inserção do cateter Permeabilidade e fixação do cateter 39 Valor obtido Troca de curativo e material utilizado Queixas Sinais de intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 955 Préoperatório Data e hora do procedimento Nível de consciência Registro de alergias intolerâncias Tempo de jejum Sinais vitais Hemoglicoteste HGT e outros Presença e local de dispositivos acesso venoso sondas Condições higiênicas Anotar a presença eou retirada e guarda de artefatos e pertences próteses órteses pertences etc Condições psicológicas Orientações Esvaziamento vesical sondagem Preparo intestinal Preparo da pele Registro do tipo e local da cirurgia Queixas Intercorrências e providências adotadas Encaminhamento do prontuário exames préoperatórios Encaminhamento ao Centro Cirúrgico Obstétrico Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 956 Pósoperatório imediato Data e hora da recepção do paciente na RPA Nível de consciência Presença de cateteres e infusão anotar quando houver bomba de infusão drenos sondas curativos trações e imobilizações Presença de lesões de pele 40 Anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas Exames laboratoriais eou imagem Sinais vitais Intercorrências e providências adotadas Horário de encaminhamento ao setor pertinente Transporte intrahospitalar Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 957 Pósoperatório mediato Data e hora de retorno à Unidade Nível de consciência Localização anatômica e aspecto do curativo cirúrgico Tipo de exsudato se existente Sinais vitais Acesso venoso Posicionamento no leito Medidas de proteção Presença de acompanhantes Orientações ao paciente e à família Entrega documentada dos pertences Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 958 Prova do laço Data e hora da realização do procedimento Registrar valor da pressão arterial Registrar o valor médio pela fórmula PASPAD2 Registrar o tempo do manguito insuflado Registrar o número de petéquias surgidas Estado geral do paciente Manifestações clínicas história de sangramento Registrar alterações na pele Intercorrências eou providências adotadas petéquias em todo o braço antebraço dorso das mãos e nos dedos Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 41 959 Registros relativos à coleta de material para exames Anotar data e hora da coleta de material para exames Anotar jejum do paciente quando o exame assim exigir Anotar tipo de material coletado Anotar aspecto do material coletado para exames Registrar intercorrência durante o procedimento e providências adotadas Em caso de punção venosa anotar o local em que foi realizada a coleta Queixas Anotar nome completo número do Coren do profissional que efetuou os procedimentos e os registros 960 Registros relativos à deambulação Anotar data e hora da realização do estímulo à deambulação Registrar se houve necessidade de auxílio para a deambulação do profissional de muleta bengala ou andador Registrar anormalidades da marcha Relatar queixas de claudicação intermitente ou contínua Relatar postura do paciente ao deambular Anotar as queixas do paciente Registrar as intercorrências durante o procedimento e providências adotadas Eliminação de gazes Anotar nome completo número do Coren do profissional que efetuou os procedimentos e os registros 961 Retirada de pontos Data e hora da realização do procedimento Tempo de sutura Tipo da sutura Local da ferida Aspectos da ferida Curativo e material utilizado Orientação ao paciente Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 42 962 Sinais Vitais Data e hora do procedimento Registrar dados aferidos Queixas Estado geral do paciente Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 963 Teste PPD Data e hora da realização do procedimento Manifestações clínicas do paciente Local da realização do exame Reação na área da aplicação Medida obtida Registrar medicação utilizada pelo paciente como corticoide Orientação ao paciente Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 964 Teste de gravidez Data e hora da realização do procedimento Identificação da paciente Se é a primeira diurese Manifestações clínicas Presença de DST Data da última menstruação se mais de 15 dias Data da última relação Uso de contraceptivo Registrar quando positivo o encaminhamento para o prénatal Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 965 Teste rápido de HIV Data e hora da realização do procedimento 43 História clínica eou epidemiológica sexualidade Dispositivo de coleta Local da punção Orientações Registrar o resultado obtido Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 966 Teste rápido para Sífilis Data e hora da realização do procedimento Identificação do paciente História clínica eou epidemiológica Local da punção Dispositivo de coleta Orientações Registrar o resultado obtido Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 967 Teste para Hepatite Data e hora da realização do procedimento Identificação do paciente História clínica eou epidemiológica Dispositivo de coleta Local da punção Orientações Registrar o resultado obtido Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 968 Terapia de Reidratação Oral TRO Data e hora do início do procedimento Estado geral do paciente Espontâneo ou com auxílio do profissional 44 Quantidade oferecida Aceitação Anotar sinal positivo diurese ou negativo distensão abdominal Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 969 Transferência interna Motivo da transferência Data e horário Setor de destino e forma de transporte Procedimentos cuidados realizados punção de acesso venoso instalação de oxigênio sinais vitais etc Condições na saída maca cadeira de rodas nível de consciência presença de lesões Queixas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento e transferência 970 Transferência externa Motivo da transferência Data e horário Instituição de destino forma de transporte e encaminhamento Procedimentos cuidados realizados punção de acesso venoso instalação de oxigênio sinais vitais etc Condições na saída maca cadeira de rodas nível de consciência presença de lesões Presença de acompanhante Queixas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento e transferência 971 Tratamento de pediculose Data e hora do procedimento Aspecto da área a ser tratada Condições de higiene Registrar a necessidade de realização de tricotomia Medicamento utilizado e tempo de exposição Queixas do paciente 45 Informação sobre a efetividade do tratamento realizado Orientações Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 972 Tratamento de miíase Data e hora do procedimento Aspecto da área a ser tratada Condições de higiene Presença e caracterização de fétido eou secreção Medicamento utilizado e tempo de exposição Queixas do paciente Informação sobre a efetividade do tratamento realizado Orientações Intercorrências e providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 973 Transoperatório Data e hora da Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica Tipo de cirurgia Orientações prestadas Procedimentos cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional posicionamento instalação eou retirada de eletrodos monitor placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso sondas etc Composição da equipe cirúrgica Dados do horário de início e término da cirurgia conforme preconizado pela instituição Tipo de curativo e local Material coletado para exames de diagnóstico Intercorrências durante o ato cirúrgico Encaminhamento à Sala de Recuperação Pósanestésica Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 46 974 Tricotomia Data e hora da realização do procedimento Condições da área onde será realizado procedimento Objetivo do procedimento Material utilizado Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 975 Vacina Data e hora da realização do procedimento Idade Tipo de vacina dosagem Via e local da administração Número de doses Reação no local da aplicação Orientação quanto ao cuidado com o local da aplicação Orientações tipo de vacina e data para o retorno Intercorrências eou providências adotadas Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos 10 Registro de Enfermagem das ações executadas na Central de Material e Esterilização CME de acordo com a rotina da Instituição em livros pastas etc 101 Expurgo Receber conferir e anotar a quantidade e espécie do material recebido Registrar ocorrências intercorrências pendências Data e hora do encaminhamento do material à área de preparo eou empresa processadora Nome completo e Coren do responsável pelo processo 102 Área de preparo de material Receber conferir e anotar intercorrências pendências de materiais Proceder ao registro em etiqueta própria contendo no mínimo identificação do material nome do responsável pelo preparo n do Coren e categoria profissional data e hora do preparo 47 103 Área de Esterilização Registrar o quantitativo de materiais esterilizados no período Registrar o resultado dos testes físicos e químicos realizados na autoclave Registrar data e hora da manutenção preventiva ou corretiva dos equipamentos autoclaves seladora incubadora e outros Nome completo Coren e categoria profissional do responsável pelo processo 104 Área de armazenagem e distribuição de materiais Registrar os materiais recebidos para guarda Registrar as condições dos pacotes caixa Registrar saída do material Nome completo Coren e categoria profissional do responsável pelo processo 48 Referências ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO RECUPERAÇÃO PÓSANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO Manual de Práticas Recomendadas São Paulo 6 ed SOBECC 2013 BRASIL Constituição da República Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1998 BRASIL Leis e Decretos Lei 2848 de 7 de dezembro de 1940 Institui o Código Penal Brasileiro Brasília Diário Oficial da União de 31 de dezembro de 1940 Brasil Leis e Decretos Lei 7498 de 25 de junho de 1986 Dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências Brasília Diário Oficial da União de 26 de junho de 1986 BRASIL Leis e Decretos Decreto 94406 de 8 de junho de 1987 Regulamenta a Lei 749886 que dispõe sobre o Exercício da Enfermagem e dá outras providências Brasília Diário Oficial da União de 9 de junho de 1987 BRASIL Leis e Decretos Lei 5869 de 11 de janeiro de 1973 Institui o Código de Processo Civil Brasília Diário Oficial da União de 17 de janeiro de 1973 BRASIL Leis e Decretos Lei 10406 de 10 de janeiro de 2002 Institui o Código Civil Brasília Diário Oficial da União de 11 de janeiro de 2002 BRASIL Leis e Decretos Lei 8078 de 11 de setembro de 1990 Dispõe sobre a Proteção do Consumidor e dá outras providências 49 BRASIL Ministério da Saúde ANVISA RDC n 152012 de 15 de março de 2012 Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas para o Processamento de Produtos para a Saúde e dá outras providências Brasília ANVISA 2012 BRASIL Ministério da Saúde Portaria GMMS n 1820 de 13 de agosto de 2009 Dispõe sobre os Direitos e Deveres dos Usuários da Saúde Brasília MS 2009 CANAVEZI C M et al Anotações de Enfermagem COREN Conselho Regional de Enfermagem São Paulo 2008 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Dispõe sobre a forma de Anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização pelo pessoal de Enfermagem Resolução Cofen 191 de 31 de maio de 1996 Rio de Janeiro COFEN 1996 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a Implementação do Processo de Enfermagem em Ambientes Públicos ou Privados em que ocorre o Cuidado Profissional de Enfermagem e dá outras providências Resolução Cofen 358 de 15 de outubro de 2009 Brasília COFEN 2009 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Resolução Cofen 311 de 8 de fevereiro de 2007 Rio de Janeiro COFEN 2007 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Normatiza as atribuições dos profissionais de enfermagem em Centro de Material e Esterilização CME e em empresas processadoras de produtos para saúde Resolução Cofen 424 de 19 de abril de 2012 Brasília COFEN 2012 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de Saúde Resolução CFM 1638 de 10 de julho de 2002 Brasília CFM 2002 CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO Livreto sobre Anotações de Enfermagem Junho 2009 p5 FAVERO N TREVISAN M A MENDES I A C Atividades de Assistência Direta do Enfermeiro e Respectiva Anotação Enfermagem Atual 1980 MATSUDA L M et al Anotaçõesregistros de enfermagem instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado Rev Eletrônica Enferm internet 20068341521 citado junho de 2015 Disponível em httpwwwfenufgbrrevistarevista83v8n3a12htm NOBREGA M S R A propósito das Anotações de Enfermagem Rev Enfermagem Atual 1980 OGUISSO T Os Aspectos Legais da Anotação de Enfermagem no Prontuário do Paciente Tese livre docência Rio de Janeiro Escola de Enfermagem Ana Neri da Universidade Federal do Rio de Janeiro 1975 POSSARI J F Prontuário do Paciente e Registros de Enfermagem 2 ed São Paulo látria 2010 SANTOS S R PAULA A F A LIMA J P O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registro no prontuário Rev LatinoAm Enferm 2003111807 50