Procedimentos de Enfermagem: Guia Prático - 2ª Edição

MARIA ISABEL SAMPAIO CARMAGNANI FLÁVIO TREVISANI FAKIH LÍGIA MARA DA SILVA CANTERAS NATHALIA PERAZZO TERERAN IEDA APARECIDA CARNEIRO PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM GUIA PRÁTICO 2ª EDIÇÃO O GEN Grupo Editorial Nacional maior plataforma editorial brasileira no segmento científico técnico e profissional publica conteúdos nas áreas de ciências da saúde exatas humanas jurídicas e sociais aplicadas além de prover serviços direcionados à educação continuada e à preparação para concursos As editoras que integram o GEN das mais respeitadas no mercado editorial construíram catálogos inigualáveis com obras decisivas para a formação acadêmica e o aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e estudantes tendo se tornado sinônimo de qualidade e seriedade A missão do GEN e dos núcleos de conteúdo que o compõem é prover a melhor informação científica e distribuíla de maneira flexível e conveniente a preços justos gerando benefícios e servindo a autores docentes livreiros funcionários colaboradores e acionistas Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade e dão sustentabilidade ao crescimento contínuo e à rentabilidade do grupo Procedimentos de Enfermagem Guia Prático Maria Isabel Sampaio Carmagnani Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp Exdocente do Departamento de Administração e Saúde Coletiva da Escola Paulista de Enfermagem EPEUnifesp Exdiretor de Enfermagem do Hospital São Paulo Consultora em Humanização na área de Saúde Humanização e Trabalho Voluntário Flávio Trevisani Fakih Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Unifesp Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp Enfermeiro Assessor da Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo Membro do Escritório da Qualidade e Segurança do Paciente do Hospital São Paulo Membro da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente REBRASEN Núcleo Metropolitano SP Lígia Mara da Silva Canteras Mestre em Medicina de Urgência pela Unifesp Enfermeira Assessora da Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo Coordenadora do Grupo de Estudos sobre Sistemática da Assistência de Enfermagem do Hospital São Paulo Nathalia Perazzo Tereran Especialista em Auditoria em Serviços de Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul Unicsul e em Terapia Intensiva pela Unifesp Enfermeira Assessora da Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo Membro do Grupo de Estudos sobre Sistemática da Assistência de Enfermagem do Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas do Grupo de Estudos de Enfermagem em Medicamento e do Grupo de Estudos de Passagem de Cateter Venoso Central de Inserção Periférica do Hospital São Paulo Ieda Aparecida Carneiro Especialista em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas FGV Especialista e Mestre em Pediatria e Pecuária pela Unifesp Doutora em Ciências da Saúde pela EPEUnifesp ViceDiretora de Enfermagem do Hospital São Paulo 2ª edição Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora Entretanto tendo em conta a evolução das ciências da saúde as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro dispondose a possíveis acertos posteriores caso inadvertida e involuntariamente a identificação de algum deles tenha sido omitida Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright 2017 pela EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA Uma editora integrante do GEN Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor 11 Rio de Janeiro RJ CEP 20040040 Tels 21 3543077011 50800770 Fax 21 35430896 wwweditoraguanabaracombr wwwgrupogencombr editorialsaudegrupogencombr Reservados todos os direitos É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte em quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravação fotocópia distribuição pela Internet ou outros sem permissão por escrito da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA Capa Bruno Sales Produção digital Geethik Ficha catalográfica P956 2 ed Procedimentos de enfermagem guia prático Maria Isabel Sampaio Carmagnani et al 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017 330 p il 24 cm Inclui bibliografia e índice ISBN 9788527731867 1 Enfermagem Manuais guias etc I Carmagnani Maria Isabel Sampaio 1740724 CDD 61073 CDU 616083 Contribuição Ana Silvia Homenko de Almeida Enfermeira Especialista em Administração Hospitalar e em Infecção Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares do Hospital Albert Einstein Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp Angélica Gonçalves Silva Belasco Enfermeira Especialista em Saúde Pública pela Faculdade São Camilo Mestre e Doutora em Ciências da Saúde e Nefrologia pela Unifesp Professora Adjunta da Disciplina Enfermagem Clínica do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica da Unifesp Ariane Ferreira Machado Aguiar Enfermeira Especialista em Enfermagem Pediátrica pela Unifesp Mestre e Doutora em Enfermagem pela Unifesp Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Pediátrica da Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp EPEUnifesp Celina Mayumi Morita Saito Enfermeira Especialista em Gerenciamento de Enfermagem pela Unifesp MBA em Gestão e Economia em Saúde pela Unifesp Mestranda em Ciência Tecnologia e Gestão Aplicada em Regeneração Tecidual pela Unifesp Membro do Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas do Hospital São Paulo Gerente de Enfermagem do Serviço de Clínica MédicoCirúrgica do Hospital São Paulo Daniela Vieira da Silva Escudero Enfermeira Especialista em Epidemiologia Hospitalar e Mestre em Ciências pela Unifesp Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo Dayana de Souza Fram Enfermeira Especialista em Infectologia e Epidemiologia Hospitalar pela Unifesp Mestre e Doutora em Ciências pela Unifesp Enfermeira do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirurgia da EPEUnifesp Fabiana da Silva Augusto Enfermeira Especialista em Enfermagem Gerontológica e Geriátrica pela Unifesp e em Estomaterapia pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo EEUSP Mestre em Ciências pela Unifesp Fernanda Crossera Parreira Enfermeira Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp Membro da Comissão de Epidemiologia Hospitalar CCIH do Hospital SãoPaulo Coordenadora do curso de Especialização em Prevenção e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da Unifesp modalidades presencial e EAD Flávia Tatiana Pedrolo Hortense Enfermeira Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp Doutoranda em Enfermagem pela EPE Unifesp Enfermeira do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital São Paulo Juliana da Silva Canteras Enfermeira Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pela Escola de Educação Permanente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP Isabel Kanda Enfermeira do Ambulatório de ProntoAtendimento de Pneumologia do Hospital São Paulo Katherine Sayuri Ogusuku Enfermeira Especialista em Cardiologia pela Unifesp Katia Kazumi Kitazuka Enfermeira Especialista em Unidade de Terapia Intensiva pela Unifesp Leila Blanes Enfermeira Estomaterapeuta Especialista em Estomaterapia pela USP Mestre e Doutora em Ciências pelo Programa de Pósgraduação em Cirurgia Plástica da Unifesp Coordenadora Assistencial de Enfermagem do Hospital SãoPaulo Vicecoordenadora do Mestrado Profis sional em Ciência Tecnologia e Gestão Aplicada à Regeneração Tecidual Liliane do Amaral Zorita Enfermeira Especialista em Neurocirurgia e Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp Luciana de Oliveira Matias Enfermeira Especialista em Unidade de Terapia Intensiva e em Gerenciamento de Serviços de Enfermagem pela EPEUnifesp Mestranda em Ciências de Saúde pela Escola de Enfermagem da Unifesp Luciana Baria Perdiz Enfermeira Especialista em Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar pela USP Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela Unifesp Marcia Cardoso Romano Enfermeira Especialista em Terapia Intensiva pela USP e em Gerenciamento de Enfermagem pela Unifesp Maria das Graças Leite Enfermeira Especialista em Estomaterapia pela EPEUnifesp Maria Laura Iervolino Penteado Siciliano Enfermeira Especialista em Geriatria e Gerontologia e em Gerenciamento de Serviços de Enfermagem pela Unifesp Enfermeira do Serviço de Educação Continuada do Hospital São Paulo Marli Sanae E Nakasawa Enfermeira Gerente de Enfermagem do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp Especialista em Gerenciamento em Enfermagem da EPEUnifesp Mary Kazumi Ikezawa Monomi Enfermeira Especialista em Enfermagem Pediátrica e Mestre em Ciências pelo Departamento de Enfermagem pela Unifesp Gerente do Serviço de Enfermagem Pediátrica e Obstétrica do Hospital São Paulo Mauricio Teixeira Lima Enfermeiro Especialista em Epidemiologia Hospitalar e Controle de Infecção Hospitalar e em Gerenciamento dos Serviços de Enfermagem da Unifesp Natália Gonçalves Albuquerque Enfermeira Especialista em Enfermagem Pediátrica e Neonatal pela Unifesp Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Estratégia Saúde da FamíliaMestre e Doutoranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie Professora da Universidade Nove de Julho Paula Zanellatto Neves Enfermeira Especialista em Docência para o Ensino Superior pela Universidade Nove de Julho Uninove MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas FGV Especialista em Gestão e Controle de Infecção Hospitalar pela Faculdade Brasileira de Recusos Humanos Instituto Hoyler Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp Professora das Disciplinas Epidemiologia Gestão em Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde e Gestão Ambiental do Departamento de Ensino Superior e Tecnologia em Gestão Hospitalar da Faculdade de Ciências em Educação da Saúde do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Paula Zhao Xiao Fujinohara Especialista em Terapia Intensiva pela Unifesp Enfermeira Coordenadora das Unidades de Internação e UTI do PS Rita de Cassia Rodrigues Médica Especialista em Anestesiologia e Doutora em Medicina pela Unifesp Professora Adjunta da Disciplina Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp Rita Simone Lopes Moreira Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médicocirúrgica da EPEUnifesp Coordenadora do Programa de Cardiologia da Residência Multiprofissional da Unifesp Salete Gregório Barreiros Enfermeira Especialista em Docência do Ensino Superior pela Faculdade de Mauá Enfermeira da Coordenadoria de Ensino e Pesquisa da Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo Sara Turi Batazim Enfermeira Especialista em Cardiologia pela Unifesp Silvana Gomes Severino Enfermeira Especialista em Educação Continuada pela Unifesp Enfermeira em Diagnóstico por Imagem do Hospital São Paulo Suzy Cristine Pereira Enfermeira Especialista em Epidemiologia Hospitalar pela Unifesp MBA em Gestão Hospitalar e Serviços de Saúde pela Faculdade Oswaldo Cruz Fiocruz Mestre e Doutoranda em Infectologia pela Unifesp Preceptora do Programa de Residência Multiprofissional Saúde do Adulto pela Unifesp Tatiana de Medeiros Colletti Cavalcante Enfermeira Especialista em Cardiologia pela Unifesp e em Docência a Distância pela Universidade de Fortaleza Unifor Mestre e Doutoranda em Enfermagem pela Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp Professora Auxiliar da Disciplina Práticas do Cuidar I e II do Departamento de Enfermagem da Unifor Coordenadora do Programa de Pósgraduação em Enfermagem em Terapia Intensiva da Unifor Vinicius Batista Santos Enfermeiro Especialista em Cardiologia e Mestre e Doutorando em Ciências da Saúde pela Unifesp Coordenador das unidades de Cardiologia do Hospital São Paulo Apresentação A padronização de procedimentos é prática antiga na Enfermagem Realizada a princípio para facilitar a delegação de tarefas a um pessoal pouco qualificado e para otimizar o controle e a supervisão desse mesmo pessoal com o desenvolvimento da ciência da Enfermagem e sua profissionalização passou a ser utilizada para permitir o controle das variáveis que influenciam o processo de cuidar transformandoo por meio da incorporação do conhecimento produzido a partir da observação dessas variáveis e assim aumentando a eficiência e a eficácia da assistência prestada ao usuário do serviço de saúde Com a ideologia da qualidade a padronização de procedimentos experimentou novo impulso mantendo o foco no controle do processo de trabalho mas sendo também direcionada para a socialização do conhecimento como forma de propiciar a reflexão contínua sobre o fazer e ensejar esforços para a melhora constante tanto do próprio processo quanto dos resultados obtidos Finalmente na contemporânea preocupação com o controle de riscos e a redução de danos a padronização de procedimentos passou a ser valorizada como meio de prevenir eventos adversos ou minimizar seus efeitos exatamente porque prevê com antecedência o que deve ser feito e quais são as condições adequadas para agir com segurança Por esses motivos muitos serviços de saúde se empenham em escrever manuais de procedimentos mas nem sempre a equipe de trabalho responsável por isso apesar de sua boa qualidade técnica tem conhecimento específico sobre as complexas exigências que a redação desse tipo de conteúdo requer Outras vezes falta tempo à equipe de trabalho de enfermagem para fazêlo em virtude dos quadros de colaboradores cada vez mais enxutos assim organizados visando à redução de custos É para colaborar com essas situações que a obra Procedimentos de Enfermagem Guia Prático foi preparada Organizada em dez partes descreve procedimentos de higiene e conforto a serem ministrados ao usuário de serviços de saúde bem como aqueles voltados às questões de diagnóstico de alterações biológicas e às medidas terapêuticas a serem realizadas para seu tratamento Cada capítulo aborda procedimentos afins o que facilita a localização da informação desejada e sua apropriação pelo leitor Além disso foram descritos cinco protocolos de segurança para situações específicas de modo a contemplar os aspectos mais relevantes da assistência ao usuário de serviço de saúde tratado em instituição hospitalar A descrição de cada procedimento define seu objetivo em qual situação deve ser aplicado qual membro da equipe de trabalho é responsável por realizálo e quais materiais devem ser empregados em sua realização Em seguida o procedimento é descrito em sequência lógica começando pelo preparo e evoluindo até a realização propriamente dita secundada por bibliografia atualizada e abalizada que dá sustentação científica ao que foi enunciado Por vezes a descrição é enriquecida com ilustrações bem construídas do ponto de vista didático e estético e quando necessário recomendações específicas são feitas em linguagem assertiva e concisa sem descuidarse da devida explicação de sua proposição Os riscos para os usuários dos serviços de saúde e para os agentes do cuidado bem como para o ambiente completam a informação O conjunto de descrições compõe um todo harmônico e lógico no qual a equipe de enfermagem reconhece o seu fazer e nele pode buscar orientação para proceder de forma correta e segura Também estudantes das profissões de enfermagem podem se beneficiar da consulta a este manual onde encontrarão informação suficiente sobre como se ministra o cuidado nas situações abordadas Por fim vale registrar que tendo sido produzido por profissionais de hospitalescola septuagenário modelo referência de qualidade da assistência de enfermagem e nele tendo sido testado este manual é detentor de credibilidade inalcançável quando comparado a formulações apenas teóricas de mesma natureza o que o habilita a ajudar muitas pessoas em situação real de trabalho sejam profissionais que prestam assistência sejam usuários dos serviços de saúde Maria Cristina Sanna Mestre e Doutora em Enfermagem pela EEUSP Pósdoutora pela Escola de Enfermagem Anna Néry da UFRJ Pesquisadora Independente Prefácio Foi com grande alegria e comprometimento que realizamos a revisão desta obra que desde a sua primeira edição em 2009 teve ampla aceitação pelos profissionais e estudantes de Enfermagem de todo o país Desde então muitas tendências na área da saúde foram incorporadas às rotinas dos hospitais entre as quais se destacou a Segurança do Paciente um movimento enfaticamente impulsionado no ano de 1999 quando foi publicado o relatório To Err is Human Buinding a Safer Health Care System pelo Institute of Medicine No Brasil esse tema foi amplamente discutido nas universidades nos hospitais e pelos especialistas do Ministério da Saúde que publicou em 2013 a Portaria MSGM n 529 instituindo o Programa Nacional de Segurança do Paciente e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa que publicou também em 2013 a RDC n 36 instituindo ações para a segurança do paciente em serviços de saúde Devese destacar ainda a criação em 2008 da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente REBRAENSP uma estratégia de articulação e cooperação técnica entre instituições ligadas direta ou indiretamente à saúde e à educação de profissionais da área com o objetivo de fortalecer a assistência de enfermagem segura e com qualidade A segurança do paciente é uma questão urgente É necessário reduzir os riscos e a ocorrência incidentes no cuidado à saúde os quais podem atingir o paciente de maneira a causar lhes danos permanentes e até mesmo a morte Um incidente com dano compromete a qualidade de vida do paciente de sua família e dos profissionais envolvidos Quantas vezes uma ação considerada bem intencionada pode imprudentemente prejudicar a integridade do paciente Por isso a instituição que pretende desenvolver uma cultura de segurança positiva precisa utilizar estratégias assertivas e envolver todos os seus profissionais em todos os níveis É importante situar o panorama na área da saúde brasileira seguindo uma tendência mundial O quadro epidemiológico aponta as doenças crônicas não transmissíveis DCNT como prioridade de enfrentamento tanto do ponto de vista preventivo quanto no tratamento Elas provocam um forte impacto na qualidade de vida e na morbimortalidade dos pacientes elevando o número de consultas e internações e consequentemente exigindo fortalecimento dos serviços de saúde O aumento das DCNT e o envelhecimento da população influenciam na necessidade de redimensionamento de leitos para cuidados intermediários e paliativos nos hospitais bem como no investimento em educação continuada de profissionais para atender os pacientes internados e em seu domicílio e orientar seus familiares sobre os cuidados essenciais do cotidiano e o reconhecimento de sinais de agudização da doença É impossível falar em protocolos terapêuticos manuais e padronização dos cuidados sem destacar a importância da tecnologia chamada leve que diz respeito à comunicação e à relação do profissional com o paciente que humaniza a dureza da tecnologia das intervenções e dos tratamentos que podem ser agressivos e causar sofrimento Essa forma de se relacionar é uma das marcas da Política Nacional de Saúde e faz toda a diferença para o profissional e o paciente Aproveito a oportunidade para agradecer aos colaboradores deste manual enfermeiros do Hospital São Paulo e docentes da Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp pela inestimável contribuição Quero expressar minha admiração meu respeito e minha gratidão pela equipe de enfermeiros do hospital pela participação nos projetos de melhoria e pelo comprometimento com a continuidade e qualidade dada ao trabalho Enfim pela confiança e entrega Para finalizar recorro à fala de Leonardo Boff que dá perfeito significado à palavra cuidado O que se opõe ao descuido e ao descaso é o cuidado Cuidar é mais que um ato é uma atitude Portanto abrange mais que um momento de atenção Representa uma atitude de ocupação preocupação de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro Maria Isabel Sampaio Carmagnani 1 2 3 4 Sumário Parte 1 Cuidados com a Pele Higienização Banho de aspersão sem auxílio Banho de aspersão com auxílio Banho no leito Banho préoperatório Degermação das mãos Higienização das mãos Higienização das mãos com gel alcoólico Higienização das mãos com sabão antisséptico Higienização do intermediário da cânula de traqueostomia subcânula Higienização da cavidade oral do paciente acamado Higienização da cavidade oral do paciente inconsciente Higiene íntima Higienização do cabelo e do couro cabeludo do paciente acamado Remoção de pedículos e lêndeas Curativo Curativo em ferida aberta Curativo em ferida operatória Curativo em inserção de cateter venoso central Aplicação de Calor e de Frio Aplicação de compressas mornas Aplicação de compressas frias Tricotomia Cirúrgica 5 6 7 8 Tricotomia cirúrgica Parte 2 Cuidados Nutricionais Administração de Nutrição e Sondagem Administração de dieta enteral Administração de nutrição parenteral Sondagem nasoenteral com localização prépilórica gástrica e póspilórica intestino delgado Sonda para nutrição de localização póspilórica Sondagem nasogástrica Cuidados com a pele ao redor da gastrostomia Parte 3 Cuidados com Eliminações Eliminações Gastrintestinais Esvaziamento e higienização da bolsa de colostomia e ileostomia Lavagem intestinal Lavagem intestinal pela colostomia Eliminações Urinárias Instalação de dispositivo para incontinência urinária em homens Lavagem de sonda vesical Sondagem vesical de alívio em homem Sondagem vesical de alívio em mulher Sondagem vesical de demora em homem Sondagem vesical de demora em mulher Verificação de diurese Retirada de sonda vesical de demora Irrigação vesical contínua Parte 4 Cuidados Respiratórios Aspiração das Vias Respiratórias 9 10 11 12 13 Aspiração de orofaringe e nasofaringe Aspiração nasotraqueal Aspiração da cânula endotraqueal Aspiração da cânula de traqueostomia Fixação da cânula de traqueostomia e do tubo endotraqueal Drenagem Torácica Auxílio na drenagem torácica Auxílio na retirada de dreno torácico Instalação de dispositivo para aspiração contínua em drenagem torácica Troca de frasco de drenagem torácica Troca de selo dágua do frasco de drenagem torácica Precauções Precauções respiratórias para aerossóis Precauções respiratórias para gotículas Oxigenoterapia Oxigenoterapia por cateter nasal Oxigenoterapia por inalação Oxigenoterapia por máscara de nebulização Oxigenoterapia por máscara de Venturi Toracocentese Auxílio na toracocentese Parte 5 Parâmetros Clínicos Verificação de Parâmetros Clínicos Verificação de frequência respiratória Verificação do peso corpóreo Verificação da pressão arterial Verificação de pressão venosa central Verificação da frequência cardíaca 14 15 16 Verificação do pulso periférico Verificação da temperatura Verificação e Cuidados com Oximetria de Pulso Verificação e cuidados com oximetria de pulso Parte 6 Procedimentos Intravasculares Punção e Cateter Punção venosa periférica Permeabilização de acesso venoso periférico com solução fisiológica Troca de fixação do cateter venoso periférico Auxílio na inserção de cateter venoso central Retirada de cateter venoso central Punção de veia jugular externa Parte 7 Administração de Medicamentos Preparo e Administração de Medicamentos Via dermatológica Via enteral Via inalatória Via intradérmica Via intramuscular Via intravenosa Via nasal Via oftálmica Via oral Via otológica Via peridural Via retal Via subcutânea Via sublingual 17 18 19 20 21 22 Via vaginal Parte 8 Coleta de Material para Exames Escarro Fezes Sangue e Urina Coleta de escarro para exame bacterioscópico ou cultura Coleta de fezes para coprocultura Coleta de fezes para exame protoparasitológico Coleta de ponta de cateter intravascular para cultura Coleta de sangue arterial para gasometria Coleta de sangue venoso Coleta de urina para urocultura Coleta de urina para análise bioquímica Parte 9 Outros Procedimentos Auxílio na Parada Cardiorrespiratória Auxílio de enfermagem na ressuscitação cardiopulmonar Preparo do Leito Troca de roupa de cama com o paciente no leito Preparo do leito para receber paciente Transporte do Paciente Transferência do paciente da cama para a cadeira Transferência do paciente do leito para a maca Transporte intrahospitalar de paciente grave Preparo do Corpo Após a Morte Parte 10 Protocolos de Segurança do Paciente Identificação do Paciente Introdução Objetivo 23 24 Identificação do paciente Critérios de inclusão Treinamento e orientações sobre a identificação do paciente Monitoramento da identificação do paciente Comitê de especialistas Referências bibliográficas Segurança na Administração de Medicamentos Introdução Objetivos Práticas seguras na administração de medicamentos Recomendações gerais para a medicação segura Tipos de riscos e possíveis incidentes relacionados ao preparo e à administração de medicamentos Procedimentos operacionais padrão Medicamentos de alta vigilância ou potencialmente perigosos Critérios de inclusão Treinamento sobre práticas seguras na administração de medicamentos Monitoramento da administração de medicamentos Comitê de especialistas Referências bibliográficas Bibliografia Cirurgia Segura Introdução Objetivos Medidas que integram o protocolo de cirurgia segura Critérios de inclusão Treinamento e orientações sobre o protocolo de cirurgia segura Monitoramento da cirurgia segura Comitê de especialistas 25 26 Referências bibliográficas Bibliografia Prevenção de Quedas Introdução Objetivos Medidas que integram o protocolo de prevenção de quedas Critérios de inclusão Treinamento e orientações sobre o protocolo de prevenção de quedas Monitoramento de quedas Comitê de especialistas Referências bibliográficas Prevenção de Lesões por Pressão Introdução Objetivos Critérios de inclusão Treinamento e orientações sobre o protocolo de lesões por pressão Monitoramento de lesões por pressão Comitê de especialistas Referências bibliográficas Bibliografia Parte 1 Cuidados com a Pele Lígia Mara da Silva Canteras Maria Isabel Sampaio Carmagnani Nathalia Perazzo Tereran BANHO DE ASPERSÃO SEM AUXÍLIO Objetivo Manter a higiene e o conforto do paciente Aplicação Pacientes internados que são independentes para as atividades da vida diária Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Roupa de uso pessoal material de higiene sabonete toalha de banho material de higiene oral e higiene do cabelo e do couro cabeludo roupa de cama Descrição e sequência dos passos Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Explique o procedimento e sua finalidade ao paciente e verifique a aceitação Oriente sobre os cuidados durante o banho Reúna o material Encaminhe o paciente ao banheiro Supervisione o paciente Certifiquese de que o procedimento foi realizado Cheque o horário do banho e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações Recomendações Verifique o horário de preferência do banho do paciente na admissão A prescrição do banho deve ser feita de acordo com as preferências do paciente e a rotina do setor Oriente sobre prevenção de queda como usar chinelos de borracha para não escorregar durante o banho manter a luz do banheiro acesa no período noturno utilizar as barras de segurança para apoio em caso de desequilíbrio Oriente o paciente a testar a temperatura da água antes do início do banho Após o término do banho realize todos os curativos e troca de fixações Realize limpeza concorrente do leito mantendo a unidade organizada Em banho préoperatório utilize clorexidina degermante 2 RISCOS Assistenciais Higiene inadequada Risco de queda BANHO DE ASPERSÃO COM AUXÍLIO Objetivo Proporcionar higiene e conforto ao paciente Aplicação Aos pacientes internados com dificuldade de locomoção e déficit no autocuidado Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Cadeira higiênica luvas de procedimento roupa de uso pessoal produtos de higiene pessoal sabonete xampucondicionador hidratante toalha material para higiene oral material para troca da roupa de cama lençóis álcool a 70 papeltoalha hamper saco plástico Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Explique o procedimento e sua finalidade ao paciente e confirme a aceitação Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material e leve ao quarto do paciente Promova privacidade ao paciente colocando biombo ou fechando a porta do quarto Certifiquese de que a cadeira higiênica tenha sido previamente limpa e posicionea ao lado do leito com as rodas travadas Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Abaixe a grade da cama Auxiliecoloque o paciente cuidadosamente na cadeira higiênica Cubra o paciente com uma toalhalençol para que não fique exposto Encaminhe o paciente ao banheiro Pergunte sobre a necessidade de utilizar o vaso sanitário Teste a temperatura da água na face interna de seu antebraço Auxilieestimule o paciente na realização da higiene oral consulte Higienização da cavidade oral p 16 Troque as luvas de procedimento Verifique a necessidade e a possibilidade de higiene do cabelo e do couro cabeludo e nos homens a realização da tricotomia facial consulte Higienização do cabelo e couro cabeludo p 20 Auxilielave o rosto do paciente Laveauxilie o paciente durante a higiene e proceda com a higiene íntima que deve ser a última a ser realizada Sempre que o paciente tiver condições estimule o autocuidado A higiene corporal do paciente deve ser feita sempre da mesma maneira utilize compressa com água morna do chuveiro e sabonete em seguida enxágue e seque com uma toalha Cubra o paciente com uma toalhalençol para que não fique exposto Encaminhe o paciente ao quarto Auxilie o paciente na transferência da cadeira para o leito Passe um hidratante corporal no paciente Auxiliecoloque a roupa no paciente Estimulepenteie o cabelo do paciente Deixe o paciente confortável Cubra o paciente Levante a grade da cama Recolha o material e despreze no expurgo em lixo apropriado Lave o material utilizado com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas e higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário do banho e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Lesão de pele por contato com a cadeira higiênica Risco de queda Ocupacionais Contaminação do profissional Problemas ergonômicos Recomendações Em pacientes do sexo feminino o procedimento deve ser realizado por uma profissional de enfermagem Durante o banho observe as condições da pele e das saliências ósseas para evitar lesão depois registre na anotação de enfermagem e institua medidas de prevenção Proteja com saco plástico adesivos curativos enfaixamentos e inserções de cateteres Todos os curativos e fixações devem ser trocados conforme a prescrição de enfermagem imediatamente após o término do banho Alguns passos como vestir ou pentear os cabelos do paciente podem ser realizados no banheiro ou no quarto de acordo com as condições do paciente e após avaliação do profissional que está prestando o cuidado Durante todo o banho o paciente deve ficar sob a supervisão do profissional de enfermagem para evitar quedas portanto a troca da roupa deve ser programada podendo ser realizada por outro profissional desde que o paciente seja constantemente supervisionado Recomendase que no momento da troca da roupa de cama seja realizada a limpezaarrumação do leito de mobiliários e equipamentos Sempre que necessário higienize as mãos e troque as luvas entre os procedimentos p ex banho hidratação do corpo troca de fixações e curativos etc Em banho préoperatório utilize clorexidina degermante 2 BANHO NO LEITO Objetivos Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea Aplicação Aos pacientes internados e acamados Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Carrinho de banho biombo hamper com saco plástico roupa de cama luvas de procedimento bacias comadre jarro água morna cubarim gaze não estéril compressa não estéril papeltoalha lençóis fralda geriátrica micropore esparadrapo cadarço roupa de uso pessoal escova de dente ou espátula com gaze creme dental antisséptico bucal sabonete xampu condicionador barbeador toalha de banho creme ou solução hidratante desodorante pente e equipamento de proteção individual EPI como avental descartável luvas de procedimento e máscara Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Certifiquese de que o paciente não está recebendo dieta no momento Se consciente explique o procedimento ao paciente e confirme a aceitação Reúna o material e leveo ao quarto do paciente Promova privacidade ao paciente colocando um biombo eou fechando portas e janelas Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque água morna na jarra de banho Teste a temperatura da água na face interna de seu antebraço Coloque o EPI Abaixe a grade da cama Solte a roupa de cama deixando o paciente coberto somente com o lençol Higienize o cabelo e o couro cabeludo do paciente com xampu e condicionador enxágue com água seque com uma toalha e penteie o cabelo Se paciente homem realize tricotomia facial Faça a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal Realize higiene ocular com gaze umedecida com SF 09 Lave rosto orelhas e pescoço com água e sabonete enxágue e seque com a toalha Caso o paciente esteja com sonda nasoenteral SNE tubo endotraqueal ou traqueostomia troque as fixações Troque as luvas de procedimento Retire as roupas e a fralda do paciente e protejao com o lençol Faça a higiene corporal do paciente sempre da mesma maneira em cada parte do corpo Utilize compressa com água morna e sabonete em seguida enxágue e seque com uma toalha ou o lençol Higienize o tórax e o abdome e na sequência os membros superiores axila braço antebraço e mão Higienize os membros inferiores na sequência coxa perna e pé Massageie os membros inferiores Vire o paciente em decúbito lateral e higienize o dorso e as nádegas Lave e enxugue a parte visível das costas Em seguida realize massagem de conforto com creme hidratante ou óleo de amêndoas Higienize a região suprapúbica e inguinal e proceda à higiene íntima que deve ser a última a ser realizada consulte Higiene íntima p 19 Cubra o paciente com o lençol ao término de cada região higienizada para evitar exposição Troque as luvas de procedimento Vire o paciente em decúbito lateral Retire a metade do lençol sujo enrolandoo de modo a passar por baixo do paciente Realize limpeza do colchão com álcool 70 e papeltoalha Coloque um lençol limpo conforme técnica o lençol deve ser estendido no sentido do paciente com um forro na região do quadril estando enrolado e sendo esticado conforme é retirado o lençol sujo consulte Preparo do leito p 237 Mude o decúbito do paciente Retire a outra metade do lençol e despreze no hamper Realize limpeza do colchão com álcool 70 e papeltoalha Finalize a troca do lençol esticando as bordas de modo que não fiquem dobras sob o paciente e amarre suas pontas para não sair do lugar Troque as luvas de procedimento Hidrate a pele do paciente Coloque a fraldaroupa íntima camisola ou pijama Penteie o paciente Deixe o paciente em posição confortável Cubra o paciente com um lençol Levante a grade da cama Retire o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material para o expurgo Higienize as mãos Cheque o horário do banho e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Risco de queda Higiene inadequada Ocupacionais Contaminação do profissional Problemas ergonômicos Recomendações Sempre que possível o banho no leito deve ser feito por duas pessoas Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das saliências ósseas para evitar lesão em seguida registrar na anotação de enfermagem e instituir medidas de prevenção Toda vez que o profissional sair da beira do leito eleve a grade de proteção Sempre que necessário despreze a água da bacia no expurgo higienize a bacia e troque as luvas de procedimento Se paciente idoso evite fricção pois sua pele é mais suscetível à lesão Sempre que o paciente tiver condições estimule o autocuidado No momento da higienização de mãos e pés aproveite para cuidar das unhas cortando e lixando se necessário Após o término do banho no leito realize a limpeza concorrente do leito de mobiliários e equipamentos Troque todos os curativos e fixações conforme a prescrição de enfermagem imediatamente após o término do banho Em caso de pacientes com lesões de pele extensas p ex queimaduras StevensJohnson ou pênfigo bolhoso modifique o banho utilizando material estéril LAP clorexidina degermante frascos de 1000 mℓ de água destilada ou SF 09 morno e material para curativo oclusivo compressa rayon de rolo gaze de rolo e atadura e cobertura prescrita Em banho préoperatório utilize clorexidina degermante 2 consulte Banho préoperatório a seguir BANHO PRÉOPERATÓRIO Objetivo Proporcionar higiene e preparo préoperatório da pele para evitar infecções Aplicação Pacientes internados que serão submetidos a cirurgia Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Solução de clorexidina degermante 2 gorro e camisola descartável para banho de aspersão e banho de aspersão com ajuda e banho no leito consulte procedimento específico para cada banho Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem banho de aspersão sem auxílio banho de aspersão com auxílio ou banho no leito Consulte procedimento especifico para cada banho Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material Explique o procedimento e sua finalidade ao paciente e verifique a aceitação Orienterealize o banho com a solução de clorexidina degermante 2 Realize o cuidado com as unhas que deverão ser higienizadas e aparadas e estar sem esmalte Após o término do banho orientecoloque a camisola descartável e o gorro no paciente Higienize as mãos Cheque o horário do banho e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Infecção pósoperatória Efeitos adversos por hipersensibilidade à solução degermante Ocupacionais Contaminação do profissional Dermatite por uso de solução degermante Problemas ergonômicos Recomendações O banho préoperatório deve ser realizado em todos os pacientes internados que serão submetidos à cirurgia Deve ser realizado até 6 h antes do procedimento Deve envolver todo o corpo incluindo o couro cabeludo e o cuidado com as unhas Atente para encaminhar o paciente ao centro cirúrgico com os cabelos secos Dê atenção especial à lavagem da cabeça com clorexidina degermante 2 nas cirurgias cranioencefálicas neurocirurgiaotorrinolaringologiacirurgia plástica e ortopedia Em cirurgia na cavidade oral realize a higiene oral com solução antisséptica de gliconato de clorexidina 012 sem álcool Todos os curativos e fixações devem ser trocados após o término do banho conforme prescrição de enfermagem Nos casos em que o paciente for orientado somente sobre o banho e nenhum profissional de enfermagem acompanhar o procedimento o auxiliar ou técnico de enfermagem responsável deve checar ao término do procedimento a conformidade de sua realização Após o término do banho realize a limpeza concorrente do leito de mobiliários e equipamentos conforme prescrição de enfermagem além da troca da roupa de cama DEGERMAÇÃO DAS MÃOS Objetivos Eliminar a microbiota transitória reduzir a microbiota residente da pele das mãos e antebraços até o cotovelo e proporcionar efeito residual na pele do profissional Aplicação Preparo das mãos e antebraços para a realização de procedimentos cirúrgicos e procedimentos invasivos específicos Responsabilidade Médicos e enfermeiros Materiais Clorexidina degermante 2 escova descartável ou escova descartável impregnada com clorexidina degermante 2 e compressa esterilizada Descrição e sequência dos passos Retire adornos anéis aliança pulseiras relógio e outros Abra ou acione a torneira e molhe as mãos os antebraços e os cotovelos Faça a degermação de mãos antebraços e cotovelos com escovação por 5 min para a primeira cirurgia do dia e por 3 min para as cirurgias subsequentes executando os seguintes passos Recolha com as mãos em concha a solução degermante e espalhe nas mãos antebraços e cotovelos No caso de escova impregnada com solução degermante pressione a parte impregnada da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes Limpe sob as unhas com as cerdas da escova Escove as mãos nos espaços interdigitais palmas e dorsos e prossiga pelos punhos e antebraços mantendo as mãos em nível sempre acima dos cotovelos Enxágue as mãos em água corrente no sentido das mãos para os cotovelos retirando todo o resíduo do produto Feche a torneira sem utilizar as mãos Enxugue as mãos em toalhas ou compressas estéreis com movimentos compressivos iniciando pelas mãos e seguindo pelo antebraço e cotovelos atentando para utilizar as diferentes dobras da toalhacompressa para regiões distintas Despreze as toalhascompressas em recipiente apropriado RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Ocupacionais Dermatite por uso de solução degermante Recomendações Realize a degermação com escovação das mãos No préoperatório antes de qualquer procedimento cirúrgico indicado para toda a equipe cirúrgica Antes da realização de procedimentos invasivos p ex inserção de cateter intravascular central punções drenagens de cavidades instalação de diálise pequenas suturas endoscopias e outros Orientações gerais Não utilize luvas em substituição à higienização das mãos risco de dermatites Mantenha as unhas ao natural limpas e curtas Não use unhas postiças quando entrar em contato direto com pacientes O produto utilizado na lavagem das mãos deve ser de boa qualidade e não deve provocar ressecamento ou rachadura da pele A torneira deve ter mecanismo de fechamento automático para evitar contato manual HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Objetivo Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele assim como o suor a oleosidade e as células mortas retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos Aplicação Antes e após qualquer procedimento realizado em pacientes internados ambulatoriais e de urgência e emergência e antes e após o contato direto de acompanhantes e visitantes com pacientes internados e de urgência e emergência Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares Materiais Sabão líquido e papeltoalha Descrição e sequência dos passos Retire os adornos anéis aliança pulseiras relógio e outros Arregace as mangas até a altura do cotovelo Faça a higienização simples das mãos por 40 a 60 s executando os seguintes passos Abra a torneira sem encostar na pia e mantendo as mãos mais baixas que os cotovelos molheas por completo sob a água corrente Aplique o sabonete líquido em quantidade suficiente para cobrir toda a superfície das mãos com cuidado para não tocar o orifício dosador Ensaboe as palmas das mãos friccionandoas entre si Friccione a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda e viceversa entrelaçando os dedos Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta em movimento de vai e vem e viceversa segurando os dedos Friccione o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda e viceversa realizando movimentos circulares Friccione as polpas digitais e as unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita fechada em concha fazendo movimento circular e viceversa Friccione o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita realizando movimento circular e viceversa Enxágue bem as mãos e os punhos deixando a água correr das mãos para o antebraço evite o contato direto das mãos ensaboadas com a torneira e no caso de torneiras com fechamento manual utilize papeltoalha para fechála desprezandoo após o fechamento Seque as mãos com papeltoalha iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos Descarte o papeltoalha usado no lixo adequado saco preto RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Ocupacionais Contaminação do profissional autoinfecção Dermatite por uso de sabão Recomendações Quando as mãos estiverem visivelmente sujas Antes e após atividades cotidianas como assoar o nariz espirrar comer ir ao sanitário tocar cabelos rosto e roupa fumar etc Ao entrar e sair da unidade Antes e após contato com paciente Antes e após contato com superfícies objetos e equipamentos próximos ao paciente Antes e após o uso de luvas Após contato com fluidos corpóreos excretos mucosas feridas e curativos Antes e após procedimentos assistenciais Ao mudar de local corporal de um contaminado para outro limpo durante o cuidado com o paciente Antes e após manipular dispositivos invasivos Antes e após preparar e manipular medicamentos Orientações gerais As luvas não devem ser utilizadas em substituição à higienização das mãos as mãos devem ser lavadas antes e após seu uso Evite utilizar água quente para higienização das mãos risco de dermatites Mantenha as unhas ao natural limpas e curtas Não use unhas postiças quando entrar em contato direto com pacientes O produto utilizado na lavagem das mãos deve ser de boa qualidade e não deve provocar ressecamento ou rachadura da pele A torneira deve ter mecanismo de fechamento automático para evitar contato manual Os acompanhantes e os visitantes devem ser orientados quanto à necessidade de higienização das mãos antes e após o contato com os pacientes internados ou de urgência e emergência HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS COM GEL ALCOÓLICO Objetivo Reduzir a carga microbiana das mãos quando não houver sujidades Aplicação Antes e após qualquer procedimento realizado em pacientes internados ambulatoriais e de pronto atendimento desde que não haja sujidade visível das mãos Antes e após o contato direto de acompanhantes e visitantes com pacientes internados e de urgência e emergência desde que não haja sujidade visível das mãos Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares Material Gel alcoólico a 70 ou solução alcoólica a 70 com 1 a 3 de glicerina Descrição e sequência dos passos Retire os adornos anéis aliança pulseiras relógio etc Faça a higienização das mãos com gel alcoólico por 20 a 30 s executando os seguintes passos Aplique na palma da mão quantidade suficiente de produto para cobrir toda a superfície das mãos seguir a quantidade recomendada pelo fabricante Friccione as palmas das mãos entre si Friccione a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos e viceversa Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta em movimento de vai e vem e viceversa segurando os dedos Friccione o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda e viceversa realizando movimento circular Friccione as polpas digitais e as unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita fechada em concha fazendo movimento circular e viceversa Friccione os punhos com movimentos circulares Friccione as mãos até secar não utilize papeltoalha RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Ocupacionais Contaminação do profissional autoinfecção Dermatite por uso de gel alcoólico Recomendações Antes e após atividades cotidianas como assoar o nariz espirrar comer ir ao sanitário tocar cabelos rosto e roupa fumar etc Ao entrar e sair da unidade Antes e após o contato com o paciente Antes e após realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico Após risco de exposição a fluidos corporais Ao mudar de sítio corporal de um contaminado para outro limpo durante o cuidado com o paciente Após ter contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente Orientações gerais O álcool gel pode ser utilizado em locais onde não houver disponibilidade de pias ou em situações de emergênciaurgência nas quais a lavagem das mãos esteja dificultada Mantenha as unhas ao natural limpas e curtas Não use unhas postiças quando entrar em contato direto com pacientes Os acompanhantes e os visitantes devem ser orientados quanto à necessidade de higienização das mãos antes e após o contato com os pacientes internados ou de urgência e emergência HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS COM SABÃO ANTISSÉPTICO Objetivo Promover a remoção de sujidades e de microrganismos reduzindo a carga microbiana das mãos com auxílio de um antisséptico Aplicação Antes e após qualquer procedimento realizado em pacientes internados ambulatoriais e de urgência e emergência Especificamente em casos de surto em pacientes com precauções de isolamento e em unidades de terapia intensiva UTI Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares Materiais Antisséptico degermante clorexidina e papeltoalha Descrição e sequência dos passos Retire os adornos anéis aliança pulseiras relógio etc Arregace as mangas até a altura do cotovelo Faça a higienização das mãos com antisséptico degermante por 40 a 60 s executando os seguintes passos Abra a torneira sem encostarse na pia mantenha as mãos mais baixas que os cotovelos e molheas por completo sob água corrente Aplique o antisséptico degermante em quantidade suficiente para cobrir toda a superfície das mãos Ao acionar a saboneteira cuide para não contaminar o orifício dosador Ensaboe as palmas das mãos friccionandoas entre si Friccione a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda e viceversa entrelaçando os dedos Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta em movimento de vai e vem e viceversa segurando os dedos Friccione o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda e viceversa realizando movimento circular Friccione as polpas digitais e as unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita fechada em concha fazendo movimento circular e viceversa Friccione o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita realizando movimento circular e viceversa Enxágue bem as mãos e os punhos deixando a água correr das mãos para o antebraço evite o contato direto das mãos ensaboadas com a torneira e no caso de torneiras com fechamento manual utilize papeltoalha para fechála desprezandoo após o fechamento Seque as mãos com papeltoalha iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos Descarte o papeltoalha usado no lixo adequado saco preto RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Ocupacionais Contaminação do profissional autoinfecção Dermatite por uso de antisséptico Recomendações Nos casos de precaução de contato recomendada para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes Nos casos de surto Em unidades com maior risco de infecção podese usar a clorexidina degermante para higienizar as mãos segundo indicação do SCIH em UTI em casos de surto em pacientes com precauções de isolamento Quando as mãos estiverem visivelmente sujas Antes e após atividades cotidianas como assoar o nariz espirrar comer ir ao sanitário tocar cabelos rosto e roupa fumar etc Ao entrar e sair da unidade Antes e após contato com pacientes Antes e após contato com superfícies objetos e equipamentos próximos ao paciente Antes e após o uso de luvas Após contato com fluidos corpóreos excretos mucosas feridas e curativos Antes e após procedimentos assistenciais e manipulação de dispositivos invasivos Ao mudar de local corporal de um contaminado para outro limpo durante o cuidado com o paciente Antes e após preparar e manipular medicamentos Orientações gerais As luvas não devem ser utilizadas em substituição à higienização das mãos as mãos devem ser lavadas antes e após seu uso Evite utilizar água quente para higienização das mãos risco de dermatites Mantenha as unhas ao natural limpas e curtas Não use unhas postiças quando entrar em contato direto com pacientes O produto utilizado na lavagem das mãos deve ser de boa qualidade e não deve provocar ressecamento ou rachadura da pele A torneira deve ter mecanismo de fechamento automático para evitar contato manual HIGIENIZAÇÃO DO INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA SUBCÂNULA Objetivos Promover a limpeza do intermediário da cânula de traqueostomia subcânula a fim de proporcionar conforto ventilatório ao paciente manter a perviabilidade da cânula e evitar processos infecciosos Aplicação Pacientes adultos traqueostomizados Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Luvas de procedimento máscara descartável óculos de proteção 1 pacote de gazes escova para limpeza do intermediário subcânula ou haste rígida o suficiente para auxiliar a introdução da gaze na subcânula Local a ser realizado o procedimento pia com água corrente no expurgo Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Oriente o pacienteacompanhante sobre o procedimento Promova a privacidade do paciente Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 30 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque o EPI recomendado luvas máscara e óculos Destrave o intermediário subcânula da cânula e retireo Laveo em água corrente com auxílio de uma escova ou introduzindo gaze em seu interior Repita o procedimento quantas vezes forem necessárias até que fique completamente limpo Seque o intermediário Reintroduza a subcânula na cânula e trave em encaixe apropriado Deixe o paciente confortável em decúbito a 30 se possível Retire as luvas e descarteas junto com os materiais descartáveis em saco plástico para resíduos Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Mantenha o quarto organizado Calce as luvas de procedimento e recolha o material Encaminhe ao expurgo e despreze os resíduos Retire as luvas e descarteas Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da higienização do intermediário da cânula de traqueostomia na prescrição de enfermagem e faça as anotações em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Obstrução da cânula Ocupacionais Contaminação do profissional com secreção traqueal autoinfecção Recomendações Avalie e atente para desconforto respiratório e dores apresentados pelo paciente durante o procedimento Para lavagem do intermediário subcânula nunca utilize detergente A limpeza da subcânula deve ser realizada no mínimo 3 vezesdia e sempre que necessário Na cânula plástica com cuff sempre que possível verifique a pressão por meio do cufômetro por plantão Ao limpar o intermediário verifique se há necessidade de limpar o estoma traqueal para remover sujidades de secreção passe suavemente uma gaze embebida em água destilada ou SF 09 ao redor e em seguida passe uma gaze seca HIGIENIZAÇÃO DA CAVIDADE ORAL DO PACIENTE ACAMADO Objetivos Proporcionar higiene da cavidade e prevenir infecções endógenas e nosocomiais Aplicação Aos pacientes adultos internados e acamados Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Equipamento de proteção individual de acordo com a norma regulamentadora no 32 EPI NR32 luvas de procedimento máscara avental e óculos de proteção material de higiene pessoal escova de dentes com cerdas macias creme dental antisséptico oral sem álcool gliconato de clorexidina 012 protetor labial e toalha bandeja papeltoalha copo descartável com água cubarim e saco plástico para resíduos Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material necessário em uma bandeja e leve ao quarto do paciente Oriente o pacienteacompanhante sobre o procedimento Promova a privacidade do paciente Eleva a cabeceira do paciente posição de Fowler Coloque papeltoalha sobre o tórax do paciente Abaixe a grade lateral da cama do lado que você irá se posicionar Higiene as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Use o EPI NR32 recomendado avental óculos máscara e luvas Inspecione a integridade dos lábios e da cavidade oral Coloque o creme dental na escova e umedeçaa com pouca água Realize ou oriente a escovação dos dentes gengiva e língua com movimentos circulares e de cima para baixo Ofereça o copo com água para enxaguar a cavidade oral bochecho e a cubarim para o paciente cuspir Após a escovação e o enxágue ofereça a solução oral antisséptica caso esteja prescrito e oriente o paciente a fazer bochecho e cuspir Enxugue os lábios do paciente com toalha Lubrifique os lábios do paciente com protetor labial indicado Retire as luvas de procedimento e descarteas junto com os materiais descartáveis em saco plástico para resíduos Higienize as mãos Levante a grade lateral da cama Deixe o paciente em posição confortável Mantenha o quarto organizado Calce as luvas de procedimento e recolha o material Encaminhe ao expurgo e despreze os resíduos Retire as luvas e descarteas Lave a bandeja e a cuba com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da higiene da cavidade oral na prescrição de enfermagem e faça as anotações em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Higiene oral precária Lesão da mucosa oral Broncoaspiração Ocupacionais Contaminação do profissional Recomendações Estimule sempre que possível que o próprio paciente realize sua higiene oral A higiene oral deve ser realizada no mínimo 3 vezesdia ou após as refeições Pacientes com plaquetopenia eou em uso de anticoagulantes precisam ser submetidos à higiene oral cuidadosa para evitar sangramentos Em pacientes com dificuldades de deglutição eou de cuspir promova a aspiração orofaríngea durante a realização da higiene oral As próteses dentárias devem ser higienizadas com escova de dentes e creme dental e enxaguadas em água corrente Na ausência de escova de dentes ou em pacientes desdentados pode ser usada uma espátula com gazes Em caso de contraindicação no uso da prótese esta deve ser acondicionada em uma caixa plástica apropriada para prótese padronizada na instituição e assim que possível deve ser entregue aos familiares Faça as anotações de enfermagem sobre o procedimento e anote o nome do familiar que recebeu a prótese Assine e carimbe suas anotações HIGIENIZAÇÃO DA CAVIDADE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE Objetivos Proporcionar higiene e conforto ao paciente manter o estado de saúde da boca dos dentes e das gengivas e evitar infecções endógenas Aplicação Aos pacientes adultos internados e inconscientes Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Equipamento de proteção individual de acordo com a norma regulamentadora no 32 luvas de procedimento máscara avental e óculos de proteção bandeja mesa auxiliar luvas de procedimento toalha de rosto cubarim espátula ou escova macia antisséptico bucal pacote de gaze vaselina pomada Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Oriente o familiar sobre o procedimento Promova a privacidade do paciente Reúna o material na mesa auxiliar Eleve o decúbito do paciente posição de Fowler Coloque papeltoalha sobre o tórax do paciente Abaixe a grade lateral da cama do lado que você irá se posicionar Higiene as mãos Use o EPI NR32 recomendado avental óculos máscara e luvas Coloque a cubarim abaixo do maxilar inferior do paciente Inspecione a integridade dos lábios e a cavidade oral Proteja a espátula com gaze não estéril Higienize os dentes com movimentos circulares das gengivas para as bordas com espátula ou escova macia embebida em solução antisséptica bucal Higienize a língua com espátula envolta em gaze não estéril embebida em antisséptico Higienize os lábios com gaze não estéril Lubrifique os lábios com protetor labial indicado Retire as luvas de procedimento e descarteas junto com os materiais descartáveis em saco plástico para resíduos Higienize as mãos Levante a grade lateral da cama Deixe o paciente em posição confortável Mantenha o quarto organizado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Realize higienização das mãos Cheque o horário da higiene da cavidade oral na prescrição de enfermagem e faça as anotações em impresso próprio registrando aspectos da cavidade oral eou a presença de lesões e secreções Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Higiene oral precária Lesão da mucosa oral Broncoaspiração Obstrução da cânula Ocupacionais Contaminação do profissional Legais Falta de registro do procedimento realizado Recomendações Pacientes inconscientes entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior frequência Devese remover o excesso de antisséptico durante o procedimento em virtude do risco de aspiração HIGIENE ÍNTIMA Objetivos Manter a integridade da pele e prevenir infecções Aplicação Aos pacientes adultos internados sexo feminino ou masculino ou ambulatoriais com limitações no autocuidado Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Equipamento de proteção individual de acordo com a norma regulamentadora no 32 EPI NR32 luvas de procedimento máscara e avental descartável bandeja carrinho de banho biombo comadre jarro com água morna sabonete papel higiênico lençol forro compressa toalha e fralda geriátrica Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento e sua finalidade ao pacienteacompanhante Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Abaixe a grade da cama Higienize as mãos Verifique a temperatura da água teste na região medial do antebraço Vista o avental descartável coloque a máscara e calce as luvas de procedimento Auxilie ou retire a coberta roupa íntima ou fralda Coloque o paciente em posição dorsal com as pernas afastadas Se houver presença de fezes limpe com papel higiênico ou compressa úmida Troque as luvas de procedimento Coloque o forro na cama e a comadre sob o paciente Se homem higienize a região púbica o pênis e o escroto utilizando compressa com água e sabão Se mulher higienize a região púbica e a vagina utilizando compressa com água e sabão Higienize a região perineal e perianal utilizando compressa com água e sabão Enxágue com água Enxugue com uma toalha Retire a comadre e o forro Troque as luvas de procedimento Coloque a fralda limpa ou a roupa íntima Coloque um lençol ou coberta sobre o paciente Coloque o paciente em posição confortável Levante a grade da cama Recolha o material e despreze no expurgo em lixo apropriado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos Cheque o horário da higiene íntima na prescrição de enfermagem e faça as anotações em impresso próprio registrando aspectos da pele e a presença de lesões e secreções Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Dermatite associada à incontinência Ocupacionais Contaminação do profissional Recomendações A higiene íntima deve ser realizada de acordo com a prescrição de enfermagem e sempre após as eliminações em pacientes acamados e com presença de lesão de pele Na presença de lesões de pele deve ser realizada antes do curativo Na presença de lesões de pele infectada deve ser realizada com clorexidina degermante 2 imediatamente antes do curativo O paciente pode realizar sua higiene com orientação e supervisão do profissional caso não apresente alteração no autocuidado Atente para o descarte do lixo pode variar de acordo com a condição do paciente Por exemplo paciente em isolamento paciente com lesão de pele paciente com pele íntegra PGRSS HIGIENIZAÇÃO DO CABELO E DO COURO CABELUDO DO PACIENTE ACAMADO Objetivo Promover higiene do cabelo e couro cabeludo Aplicação Aos pacientes internados com déficit no autocuidado Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Xampu condicionador toalha de banho carrinho biombo balde papeltoalha travesseiro bacia e jarro com água morna Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Explique o procedimento ao paciente e confirme a aceitação esse procedimento é um passo do banho de aspersão com auxílio consulte Banho de aspersão com auxílio p 4 Estimulerealize a higiene do cabelo e couro cabeludo com xampu e condicionador Estimulerealize o enxágue do cabelo e do couro cabeludo com água morna até a remoção de resíduos do xampu Ao término do banho de aspersão com auxílio seque os cabelos do paciente com toalha penteandoos em seguida Higienize as mãos Cheque a prescrição de enfermagem e faça as anotações em impresso próprio registrando o aspecto do couro cabeludo Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Higiene realizada de forma inadequada Presença de cabelo embaraçado Recomendações A prescrição da higiene do cabelo e do couro cabeludo deve ser feita de acordo com as preferências do paciente e a rotina do setor A periodicidade deve ser de 3 a 4 vezessemana ou todos os dias de acordo com a necessidade do paciente Ensaboe a cabeça do paciente com cuidado para evitar que escorra espuma em seus olhos Se o cabelo estiver embaraçado passe creme antes do enxágue No período préoperatório a higiene do cabelo e do couro cabeludo deve ser feita com antecedência garantindo que os cabelos estejam completamente secos no momento da cirurgia Caso o paciente tenha aplique este deve ser retirado com autorização do paciente eou familiar Em caso de lesões ou cirurgias no couro cabeludo é recomendado utilizar clorexidina degermante 2 em substituição ao xampu Em paciente com pediculose após a realização da higiene do cabelo e do couro cabeludo aplique uma medicação especifica prescrita pelo médico para eliminação do parasita coloque um gorro e deixe agir pelo tempo indicado pelo fabricante Após esse procedimento enxague abundantemente o cabelo e passe o pentefino Se houver necessidade de cortar o cabelo certifiquese de que o paciente eou familiares estejam cientes e de acordo Em caso de o paciente não ter déficit no autocuidado ofereça o material de higiene do cabelo e do couro cabeludo e supervisione Em cirurgias de cabeça e pescoço neurocirurgias entre outras realizadas na região da cabeça ou pescoço deve ser utilizada a clorexidina degermante 2 na higiene do cabelo e do couro cabeludo até 6 h antes do procedimento cirúrgico consulte Banho préoperatório p 8 REMOÇÃO DE PEDÍCULOS E LÊNDEAS Objetivos Evitar a propagação de pedículos e proporcionar higiene e conforto ao paciente Aplicação Aos pacientes internados que apresentarem pediculose e lêndeas Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Biombo toalha luvas de procedimento duas toucas descartáveis cubarim com pediculicida gaze pentefino Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna todo o material e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Feche portas e janelas e isole o leito com biombo se necessário Coloque o paciente sentado protegendo os ombros com uma toalha Calce as luvas e coloque a touca descartável Coloque a solução do pediculicida na cubarim Divida os cabelos em partes mechas e aplique a solução friccionando o couro cabeludo com gaze Prenda os cabelos do paciente e protejaos com a touca descartável aguardando o tempo de ação do pediculicida especificado pelo fabricante Encaminhe o paciente ao chuveiro para banho e lavagem dos cabelos Penteie os cabelos com pentefino para a retirada de lêndeas Repita o procedimento em 24 e 48 h Troque as roupas de cama e as do paciente Coloque as roupas de cama e as do paciente usadas em saco plástico fechado e identificado Recolha o material deixando o paciente confortável e o quarto em ordem Retire as luvas de procedimento e a touca descartável Higienize as mãos Cheque o horário na prescrição de enfermagem e faça as anotações em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações Recomendações Como os pediculicidas matam os piolhos após a aplicação a detecção de piolhos vivos à inspeção do couro cabeludo 24 h ou mais depois do tratamento sugere uso incorreto reinfecção ou resistência Recomendase então outro tratamento imediato com um pediculicida diferente seguido de uma segunda aplicação 7 dias depois A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital Oriente os familiares a lavarem as roupas e os pentes do paciente com água quente A falta de higiene e o contato com pessoas infestadas favorecem a disseminação da pediculose CURATIVO EM FERIDA ABERTA Objetivo Proporcionar o ambiente ideal para a reparação tecidual Aplicação Aos pacientes com feridas abertas com exposição de tecidos p ex úlceras por pressão deiscências de ferida operatória feridas neoplásicas lesões vasculogênicas queimaduras entre outras Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Carro de curativo bandeja kit de curativo ou luva estéril luvas de procedimento pacotes de gaze estéril cobertura prescrita p ex papaína carvão ativado raiom morim etc solução fisiológica SF morna volume de acordo com o tamanho da ferida agulha 40 12 saco plástico para lixo EPI de acordo com a complexidade da lesão avental descartável máscara cirúrgica gorro e óculos de proteção material para fixação fita crepe atadura de crepe adesivo hipoalergênico clorexidina se ferida infectada e tecido inviável e chumaço ou compressa se feridas extensas ou exsudativas Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja coloque no carro de curativo e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione o paciente de acordo com o local da ferida Realize novamente a higienização das mãos Abra todos os materiais necessários e coloque em campo estéril Perfure a solução fisiológica com agulha para irrigar a lesão Utilize os equipamentos de proteção individual de acordo com a lesão Retire o curativo anterior delicadamente com luva de procedimento ou pinça observando o aspecto do curativo anterior Descarte o curativo anterior e todo o material utilizado durante o procedimento em saco plástico Descarte a luva de procedimentos utilizada na remoção do curativo anterior Higienize as mãos Calce a luva estéril ou de procedimento se utilizar pinças Limpe a pele ao redor da ferida com gaze embebida em solução fisiológica se infectada utilize posteriormente clorexidina e remova com SF Limpe a ferida de acordo com a presença dos tecidos Tecido de granulação irrigue a lesão com solução fisiológica morna em toda a sua extensão Tecido desvitalizado irrigue a lesão ou limpe com gaze estéril embebida em solução fisiológica morna exercendo suave pressão para remover tecidos inviáveis Se houver infecção irrigue a lesão ou limpe a ferida com gaze estéril embebida em solução fisiológica e antisséptico se houver indicação Posteriormente remova todo o antisséptico com solução fisiológica Seque a pele ao redor da ferida Coloque a cobertura primária prescrita sobre a lesão preencha a cavidade se houver Coloque gazes sobre o curativo primário se exsudativa utilize chumaço ou compressa Fixe o curativo com adesivo hipoalergênico ou enfaixe com atadura de crepe Retire os EPI Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote data e período em que o procedimento foi realizado Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Despreze o saco plástico com resíduos na lixeira para lixo infectante o material perfurocortante na caixa apropriada e acondicione o material permanente em local apropriado até o encaminhamento à Central de Desinfecção e Esterilização Faça a desinfecção da mesa auxiliar ou do carro de curativo com álcool a 70 Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos Cheque a prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado descrevendo o aspecto da pele ao redor e leito da ferida coloração exsudato etc em impresso próprio RISCOS Assistenciais Não realização do procedimento Infecção da ferida Alergia ao curativo eou ao adesivo hipoalergênico Ocupacionais Contaminação do profissional Acidente com material perfurocortante Ambientais Contaminação do meio ambiente por descarte inadequado de resíduos Recomendações O profissional que realizará o curativo deve ser definido entre a equipe médica ou de enfermagem considerando a complexidade da ferida se realizado por profissional de nível médio o procedimento deverá ser supervisionado pelo enfermeiro A frequência de realização do curativo deve ser individualizada e determinada de acordo com o tecido e quantidade de exsudato eou conforme orientação do enfermeiro ou médico Realize avaliação periódica da ferida para o acompanhamento de sua evolução Em pacientes com insuficiência arterial não é recomendado o meio úmido e o desbridamento em feridas exceto se houver orientação médica Em lesões causadas por pressão todos os cuidados descritos no Capítulo 26 Prevenção de lesões por pressão p 293 devem ser seguidos rigorosamente para contribuir na cicatrização prevenir a piora da lesão e a formação de novas lesões Não utilize a lixeira do paciente para desprezar o material de curativo porém se necessário retire imediatamente após o uso e descarte em lixeira infectante Observe comunique e anote se houver alteração na lesão por exemplo exsudato edema hiperemia isquemia dor etc Siga os princípios da terapia tópica Remova tecidos necróticos e corpos estranhos do leito da ferida O uso de desbridantes enzimáticos deve ser orientado por enfermeiro ou médico O desbridamento com instrumental deve ser feito pelo médico ou enfermeiro capacitado Identifique e elimine processos infecciosos se houver indicação utilize antissépticos na limpeza da lesão Em caso de presença de espaços mortos Para irrigar feridas com cavidade pode ser necessário o uso de seringa conectada a um cateter Preencha espaços mortos com curativos absorventes Mantenha o leito da ferida com umidade controlada Em feridas com excesso de exsudato utilize coberturas absorventes Em regiões ressecadas utilize coberturas que forneçam umidade Promova isolamento térmico utilize solução fisiológica em temperatura próxima à temperatura corporal em torno de 37C Proteja a ferida de traumas e infecção Mantenha a ferida com curativo oclusivo Evite traumas no local da lesão O morim ou raiom podem ser utilizados de acordo com a avaliação da ferida pois são coberturas de baixa aderência sobre a lesão Durante o banho proteja o curativo com plástico impermeável Proteja a ferida de fezes ou urina em pacientes com incontinência CURATIVO EM FERIDA OPERATÓRIA Objetivo Promover ambiente adequado para a reparação tecidual sem complicações Aplicação Aos pacientes com ferida operatória Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Material Carro de curativo bandeja kit de curativo ou luva estéril luva de procedimento pacotes de gaze estéril solução fisiológica e agulha 40 12 adesivo hipoalergênico ou filme transparente saco plástico Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja coloque no carro de curativo e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione o paciente de acordo com o local da ferida Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Abra todos os materiais necessários e coloque em campo estéril Calce as luvas de procedimento Retire o curativo anterior delicadamente com uma pinça ou luva de procedimento observando seu aspecto Descarte o curativo anterior e todo material utilizado durante o procedimento em saco plástico inclusive a luva de procedimento utilizada na remoção do curativo Higienize as mãos Calce a luva estéril ou a luva de procedimento se utilizar a pinça Limpe a pele ao redor da ferida operatória com gaze embebida em solução fisiológica e posteriormente limpe a própria ferida operatória certifiquese de não tocar na face da gaze que limpará a ferida e alternar as faces enquanto faz a limpeza Após o uso das duas faces devese descartála e utilizar uma nova Seque a pele ao redor e a ferida operatória observando seu aspecto Coloque as gazes sobre a ferida Fixe o curativo com adesivo hipoalergênico ou filme transparente Retire as luvas de procedimento e descarteas em lixo apropriado Higienize as mãos Anote data e período em que o procedimento foi realizado no curativo Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material para o expurgo Despreze o saco plástico na lixeira para lixo infectante Despreze o material perfurocortante em recipiente próprio Acondicione o material utilizado em local apropriado até o encaminhamento à Central de Desinfecção e Esterilização Faça a desinfecção do carro de curativo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos Cheque e anote o procedimento realizado e descreva o aspecto da lesão em impresso próprio RISCOS Assistenciais Não realização do procedimento Infecção da ferida operatória Alergia ao adesivo hipoalergênico Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do meio ambiente por descarte inadequado de resíduos Recomendações Recomendase que o primeiro curativo permaneça por até 48 h se não houver contraindicação Devese proteger o curativo durante o banho com plástico impermeável Curativo com filme transparente diretamente sobre a ferida operatória pode permanecer por até 7 dias avaliação diária considerando as recomendações do fabricante as condições clínicas do paciente a localização da ferida o tipo do material do curativo as taxas de infecção etc A ferida operatória deve ser avaliada diariamente quanto à necessidade de oclusão não sendo necessário ocluir quando as margens da ferida estão unidas e sem saída de exsudato Devese observar e registrar a presença de sinais flogísticos como calor hiperemia dor edema isquemia e presença de exsudato O curativo no dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da ferida operatória sempre que possível e trocado todas as vezes que apresentar umidade Se necessário colocar bolsa coletora O profissional que realizará o curativo deve ser definido entre a equipe médica ou de enfermagem considerando a complexidade da ferida se realizado por profissional de nível médio o procedimento deverá ser supervisionado pelo enfermeiro A frequência de realização do curativo deve ser individualizada e determinada de acordo com a quantidade de exsudato eou conforme orientação do enfermeiro ou médico CURATIVO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL Objetivo Prevenir infecção na inserção do cateter venoso central e saída acidental do cateter Aplicação Aos pacientes com cateter venoso central Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja kit de curativo ou luva estéril luva de procedimento 1 ampola de 10 mℓ de solução fisiológica clorexidina alcoólica 05 adesivo hipoalergênico ou 1 filme transparente de poliuretano 1 gaze para inserção de cateter 1 pacote de gaze estéril saco plástico Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leveos ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione o paciente de acordo com o local de inserção do cateter venoso central Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Corte as tiras de adesivosabra o filme transparente Abra o pacote de gazes estéreis Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar previamente limpaluva estéril Calce as luvas de procedimento Retire delicadamente o curativo anterior com uma pinça dentederato ou luva de procedimento observando o aspecto da inserção e da gaze retirada Descarte o material em saco plástico inclusive as luvas se utilizadas na remoção do curativo anterior Higienize as mãos Calce as luvas de procedimento se usar a pinça Kelly ou luvas estéreis Limpe o local de inserção do cateter com gaze embebida em solução fisiológica se usar a pinça Kelly use luvas de procedimento Seque o local com gaze estéril observando o aspecto da inserção e da pele ao redor luva estéril ou pinça Kelly Passe a gaze embebida em clorexidina na inserção do cateter luva estéril ou pinça Kelly Realize a oclusão com gaze e adesivo gaze preferencialmente a específica para oclusão de cateter central e fixe com adesivo hipoalergênico microporoso Ou realize a oclusão com filme transparente Separe os materiais para descarte em local apropriado Retire as luvas e descarteas no saco plástico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Identifique com a data de troca do curativo e o nome de quem realizou o procedimento Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material para o expurgo Despreze o saco plástico na lixeira para lixo infectante Acondicione o material permanente em local apropriado até que seja encaminhado ao setor de esterilização Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado em impresso próprio Registre o aspecto da inserção do cateter a pele ao redor e a presença de exsudato RISCOS Assistenciais Não realização do procedimento Infecção do cateter Alergia ao antisséptico eou ao adesivo hipoalergênico Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do meio ambiente por descarte inadequado de resíduos Recomendações Proteja o curativo durante o banho com plástico impermeável O uso de máscara e luvas estéreis está indicado quando o paciente for imunodeprimido Em pacientes que apresentam sudorese sangramentos no local de inserção eou drenagem de líquidos o curativo com gaze estéril e fitas deve ser o preferencial O curativo com gaze estéril e adesivo deve ser trocado a cada 24 h ou quando apresentar sujidade ou saída acidental O curativo com gaze estéril e filme transparente deve ser trocado a cada 48 h ou quando apresentar sujidade ou saída acidental O curativo feito somente com filme transparente pode permanecer até 7 dias considerando as recomendações do fabricante as condições clínicas do paciente o tipo do material do curativo as taxas históricas de infecção e as condições ambientais Para curativos com filme transparente o local de inserção deve ser inspecionado diariamente Registre diariamente o aspecto da inserção do cateter se presença de exsudato edema hiperemia e dor no local Pediatria e neonatologia As trocas de curativo em pacientes pediátricos devem ser evitadas em razão da possibilidade de deslocamento do cateter Elas devem ser efetuadas quando os curativos estiverem com sua integridade comprometida sujos úmidos ou de acordo com o quadro clínico do paciente Dar preferência aos curativos transparentes Em neonatos o álcool isopropílico ou produtos contendo álcool isopropílico não são recomendados para o preparo da pele para a inserção do cateter Soluções de clorexidina são recomendadas mas requerem a completa remoção com água estéril ou solução fisiológica para prevenir a absorção do produto O uso do gliconato de clorexidina em neonatos com peso inferior a 1000 g tem sido associado a dermatites APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS Objetivos Promover a dilatação dos vasos sanguíneos diminuir reação inflamatória dor e edema no local de aplicação Aplicação Aos pacientes com prescrição médica eou de enfermagem para uso de compressa morna Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Compressas cirúrgicas ou gazes água morna bandeja e luvas de procedimento Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente de acordo com o local a ser aplicada a compressa morna Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Certifiquese de que a água esteja morna Umedeça a compressa cirúrgica ou a gaze em água morna retire o excesso e coloque sobre o local indicado Pergunte ao paciente se a temperatura está aceitável Troque a água da compressa conforme a perda de temperatura Repita a aplicação pelo tempo recomendado na prescrição no máximo até 30 min Ao término do procedimento seque a região com compressa ou gaze seca e observe a integridade da pele Retire as luvas de procedimento e descarteas em lixo apropriado Higienize as mãos Deixe o paciente confortável e mantenha o ambiente organizado Recolha o material e encaminhe ao expurgo Descarte o material utilizado gazes na lixeira para lixo infectante e as compressas cirúrgicas no hamper Lave a bacia com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário anote o procedimento realizado e o aspecto da região de aplicação em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistencial Queimadura térmica Ocupacional Queimadura térmica Recomendações Coloque sempre um pouco da água em seu antebraço para testar a temperatura antes de colocála no local indicado Em caso de retenção urinária coloque compressa de água morna na região suprapúbica para relaxamento da musculatura induzindo a micção espontânea Em pacientes com sensibilidade tátil diminuída tenha cuidado redobrado para evitar queimaduras e atente para a avaliação da temperatura da água APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS Objetivos Promover a constrição dos vasos sanguíneos diminuir sangramento dor e edema no local de aplicação Aplicação Aos pacientes com prescrição médica eou de enfermagem para uso de compressa fria Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Compressas cirúrgicas ou gazes água gelada bandeja luvas de procedimento Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente de acordo com o local a ser feita a compressa fria Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Certifiquese de que a água esteja gelada Umedeça a compressa ou as gazes retire o excesso de água e coloque sobre o local prescrito Pergunte ao paciente se a temperatura está aceitável Umedeça novamente a compressa conforme aumento de temperatura Repita a aplicação pelo tempo recomendado na prescrição no máximo até 20 min Ao término do procedimento seque a região com compressa ou gaze seca e observe a integridade da pele Retire as luvas de procedimento e descarteas em lixo apropriado Higienize as mãos Deixe o paciente confortável e mantenha o ambiente organizado Recolha o material e encaminheo ao expurgo Descarte o material utilizado gazes na lixeira para lixo infectante e as compressas cirúrgicas no hamper Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário anote o procedimento realizado e o aspecto da região de aplicação em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações Recomendações A água gelada pode ser adquirida colocando o frasco de água destilada no volume necessário na geladeira antes do horário de realizar a compressa A indicação de compressa fria é feita de acordo com a avaliação médica ou de enfermagem e deve constar na prescrição Em pacientes com sensibilidade tátil diminuída tenha cuidado redobrado para evitar queimaduras e atente para a avaliação da temperatura da água Quando forem necessárias aplicações com gelo coloqueo em um saco plástico envolvao em uma compressa e aplique no local indicado TRICOTOMIA CIRÚRGICA Objetivo Realizar a tricotomia no paciente dentro da sala operatória Aplicação Pacientes admitidos no centro cirúrgico que necessitem da retirada dos pelos para realização do procedimento cirúrgico Responsabilidade Gerência de Enfermagem do Centro Cirúrgico eou cirurgião e Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH Materiais Tricotomizador elétrico compressa cirúrgica não estéril e não radiopaca esparadrapo ou micropore e luvas de procedimento Descrição e sequência dos passos Verifique com o enfermeiro escalado na admissão dos pacientes qual é o paciente que será encaminhado para a sala e qual procedimento cirúrgico será realizado Consulte o cirurgião responsável quanto à necessidade de tricotomia e a área a ser tricotomizada Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Admita o paciente em sala verificando a identificação a lateralidade e o procedimento cirúrgico com o paciente antes de iniciar o procedimento anestésico Esclareça ao paciente a necessidade e a realização da tricotomia Calce as luvas de procedimento Realize a tricotomia cuidadosamente após a liberação pelo anestesiologista limitandose à área a ser operada Retire os pelos tricotomizados com uma compressa cirúrgica limpa e úmida Utilize uma faixa de esparadrapo ou micropore para retirar os pelos que não saíram com a aplicação da compressa úmida Recolha o material Despreze a compressa no hamper da sala operatória Desconecte a lâmina do aparelho No caso de lâminas descartáveis desprezeas na caixa de materiais perfurocortantes Realize a desinfecção do tricotomizador com uma compressa embebida em álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos Anote a realização do procedimento data hora área tricotomizada em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Infecção Lesão da pele Tricotomia incorreta ou incompleta Resíduos de pelos sobre a área a ser operada Ocupacionais Acidente com material perfurocortante Recomendações Em cirurgias cranioencefálicas neurocirurgiaotorrinolaringologiacirurgia plástica certifiquese de que os cabelos estão secos antes de realizar a tricotomia Ao realizar a tricotomia posicione o paciente de maneira confortável e mantenha a sua privacidade evitando a exposição desnecessária do corpo Faça a tricotomia o mais próximo do momento de iniciar o procedimento cirúrgico Realize a tricotomia no sentido do crescimento dos pelos Certifiquese que todos os pelos foram removidos da área a ser operada Parte 2 Cuidados Nutricionais Maria Isabel Sampaio Carmagnani ADMINISTRAÇÃO DE DIETA ENTERAL Objetivo Oferecer alimento em forma líquida e intermitente aos pacientes incapazes de deglutir ou desnutridos por meio de sonda enteral pré ou póspilórica ou de estomas de alimentação gastrostomia ou jejunostomia Aplicação Aos pacientes internados com sonda enteral pré ou póspilórica ou aos portadores de gastrostomia ou jejunostomia com prescrição médica de dieta Responsabilidade Enfermeiro nutricionista técnico e auxiliar de enfermagem Materiais Do setor bandeja luvas de procedimento seringa de 20 mℓ ampola de água destilada estetoscópio saco plástico para descarte de resíduos e fita indicativa de pH gástrico Fornecidos pelo setor de dietas enterais da central de nutrição e dietética CND frascos de dieta por horário frasco com água filtrada que pode ser fracionado nas 24 h para lavar a sonda após cada dieta equipamento para a dieta enteral colorido para diferenciar dos dispositivos utilizados no sistema venoso Descrição e sequência dos passos Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Receba a dieta encaminhada pela central de nutrição e dietética CND da instituição e armazenea em local próprio Confira os dados coloque o horário e assine a ficha de recebimento da CND Confira o rótulo do frasco com a prescrição médica nome leito tipo e volume da dieta data e horário da infusão Inspecione o frasco quanto à presença de partículas e separação de fases Caso haja alteração comunique a um profissional da CND e encaminhe o material para avaliação solicite o envio de outro frasco de dieta Leve o material até o posto de enfermagem para o preparo antes da administração Verifique a temperatura da dieta Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Retire o equipo colorido é comum ser azul da embalagem e a tampa do frasco de dieta e conecte o equipo ao frasco Preencha a câmara de gotejamento e retire o ar do equipo mantendo sua extremidade protegida com a tampa Reúna o material em uma bandeja encaminhea ao quarto e coloquea sobre a mesa de cabeceira do paciente Confira o nome completo com o paciente ou com o acompanhante compare com os dados da etiqueta no frasco da dieta e com a pulseira de identificação Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Coloque o frasco da dieta no suporte Peça ao paciente para sentarse ou eleve a cabeceira do leito 30 a 45 Mantenhao nessa posição até o término da dieta Higienize as mãos calce as luvas de procedimento Em pacientes com sonda enteral Abra a sonda conectea a uma seringa de 20 mℓ e aspire Examine a aparência do líquido aspirado e verifique o pH Caso não haja retorno lave a sonda com 30 mℓ de ar e aspire Se não houver retorno reposicione o paciente no leito lave novamente a sonda com 30 mℓ de ar e aspire O pH gástrico é acido menor que 6 e o intestinal é alcalino 7 ou mais Conecte o equipo da dieta ao cateter de via gástrica Observe se está utilizando a via correta prestando atenção ao equipo diferenciado outra cor Inicie a infusão lentamente observando o paciente respiração atividade e coloração Na presença de quaisquer alterações interrompa a dieta e solicite avaliação médica Estabeleça a velocidade de infusão da dieta conforme prescrição médica A dieta deve ser oferecida no prazo máximo de 120 min Recolha o material e despreze no expurgo em local com indicação de lixo infectante Retire a luva de procedimento e higienize as mãos Deixe o paciente confortável sentado ou com a cabeceira elevada mantenhao em observação quanto a sinais de intolerância como vômito diarreia náuseas e distensão abdominal Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio fixação da sonda teste de refluxo e pH do líquido aspirado Assine e carimbe as anotações Ao término da dieta higienize as mãos calce as luvas de procedimento desconecte o equipo do frasco de dieta e conecteo ao frasco com água filtrada oferecendo volume conforme o fracionamento estabelecido pela equipe de nutrição Desconecte o equipo protegendoo com a tampa Feche a sonda Coloque o frasco da dieta na bandeja Deixe o paciente confortável mantendoo no mesmo decúbito por mais 30 min sob observação quanto aos sinais de intolerância à dieta Retire as luvas de procedimento e descarte os resíduos no local apropriado lixeira para lixo infectante Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos Cheque o horário da administração da dieta e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o volume infundido e qualquer intercorrência Assine e carimbe as anotações Em pacientes com alimentação por gastrostomia ou jejunostomia Siga todos os passos para nutrição por sonda nasoenteral quanto ao recebimento e ao preparo no posto de enfermagem Em paciente com gastrostomia Peça ao paciente para sentarse ou eleve a cabeceira do leito 30 a 45 Mantenhao nessa posição até o término da dieta Higienize as mãos e calce as luvas de procedimento Abra o cateter conecteo a uma seringa de 20 mℓ aspire e observe se há deslocamento de suco gástrico verificando a permeabilidade do cateter Lave a sonda com água filtrada antes de iniciar a dieta Conecte o equipo à sonda e inicie a dieta calcule o gotejamento entre 90 e 180 min no máximo A dieta pode ser administrada por seringa de 50 mℓ na vazão 5 mℓ em 30 s até finalizar Ao término da dieta o cateter deve ser lavado com 50 mℓ de água filtrada e mantido fechado nos períodos entre as dietas Em pacientes com jejunostomia Higienize as mãos e calce as luvas de procedimento Abra o cateter se não tiver retorno Aspire com uma seringa de 20 mℓ para verificar sua permeabilidade Lave o cateter com 50 mℓ de água filtrada Conecte a dieta ao dispositivo e calcule o gotejamento A velocidade de infusão deve ser mais lenta do que a via gástrica Ao término da dieta lave o cateter com água filtrada como nas outras sondas para alimentação A pele ao redor do estoma gástrica ou intestinal deve ser mantida limpa e seca consulte Cuidados com a pele ao redor da gastrostomia p 52 Para finalizar higienize as mãos e calce as luvas de procedimento Desconecte o equipo do frasco da dieta e conecteo ao frasco de água Com o volume estabelecido tire o equipo da sonda protegendo a extremidade com a tampa e coloqueo em uma bandeja Recolha o material e despreze no expurgo em local para lixo infectante Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos Cheque o horário da administração da dieta e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o volume infundido e qualquer intercorrência Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Instalação da dieta em via intravascular Contaminação da dieta por manipulação inadequada Administração da dieta com a sonda mal posicionada em razão de inabilidade para realizar os testes de verificação Obstrução do dispositivo sonda cateter por não laválo conforme orientação Desidratação do paciente por não cumprimento dos horários de dietas e hidratação conforme a prescrição Lesão da pele do nariz e da face nos pacientes com dieta por sonda nasoenteral e ao redor dos estomas nos pacientes com sonda implantada no estômago ou no jejuno Ocupacional Contaminação do profissional por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambiental Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos em razão do descarte de material como lixo comum Recomendações Nutrição enteral é a utilização do trato gastrintestinal para a realização de terapia nutricional Ocorre por meio da inserção de sondas até o estômago ou no intestino por via digestiva alta a partir da sua introdução por via nasal ou oral raro ou por estomas de alimentação gastrostomias ou jejunostomias A gastrostomia é indicada como via de acesso prolongada para pacientes com o trato gastrintestinal com função normal mas com problemas de deglutição doenças graves na orofaringe ou pela dificuldade de manter a sonda por longos períodos aumentando o risco de aspiração da dieta consulte o Capítulo 8 Aspiração de vias respiratórias p 83 A jejunostomia é indicada para pacientes com problemas de esôfago ou estômago como refluxo gastresofágico importante hiperemese pancreatite e outros que inviabilizem a utilização direta da via gástrica O estoma normalmente não necessita de cobertura mas se houver transudação excessiva ou vazamento cubrao com uma compressa de gaze e avise o enfermeiro especialista ou o médico O cateter de gastrostomia pode sair de sua posição inicial por movimento de tração ou descuido isso deve ser evitado realizando sua fixação no abdome com uma fita hipoalergênica as orientações sobre o cuidado da pele ao redor dos estomas de alimentação se encontram no procedimento Cuidados com a pele ao redor da gastrostomia p 52 Para a verificação do posicionamento correto da sonda prépilórica antes da administração das dietas o método mais indicado é a verificação do pH gástrico Estudos têm demonstrado que o método da ausculta tem maior chance de erro o som do ar na cavidade gástrica é semelhante ao do pulmão e esôfago podendo confundir o examinador O reconhecimento das características do suco gástrico é muito útil para a verificação da localização da sonda ele é turvo esverdeado ou de cor bronzeesbranquiçado enquanto o intestinal é amarelo dourado O pH do suco gástrico do paciente em jejum é inferior a 6 ácido enquanto o do suco enteral é maior que 7 básico É importante lembrar que medicamentos e a própria dieta alteram o valor do pH portanto ele deve ser medido com pelo menos 1 h de intervalo entre as dietas e das medicações oral ou por sonda No caso de prescrição de dietas contínuas o enfermeiro deve planejar o teste do pH nos períodos em que a alimentação costuma ser suspensa temporariamente para fisioterapia respiratória aspiração da traqueia banho no leito e outras intervenções Quando houver dúvida sobre a localização da ponta da sonda devese realizar uma radiografia de abdome O tempo de validade da dieta é de 180 min a partir do recebimento do frasco na unidade Normalmente a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 min respeitandose o intervalo de pelo menos 1 h entre a administração de uma dieta e outra a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal Ao receber a dieta nunca a deixe sobre o balcão de atendimento Quando a recepção e o posto de enfermagem estão localizados no mesmo ambiente deixea em uma bandeja limpa na bancada do posto de enfermagem Não misture medicamentos com a dieta do paciente Não feche o dispositivo sem antes lavar o sistema Lave segundo as recomendações prevenindo obstruções da sonda Caso ocorra tente desobstruíla utilizando água morna A dieta não deve ser suspensa se o paciente estiver com diarreia e isso deve ser comunicado ao nutricionista e ao médico O volume residual gástrico pode ser aspirado e quantificado na sua totalidade para servir de parâmetro para a decisão de suspender ou não a próxima dieta conforme a orientação médica A infusão da dieta deve ser interrompida durante procedimentos como aspiração traqueal fisioterapia mudança de decúbito cuidados de higiene corporal e oral transporte e outros que possam interferir na administração da dieta A dieta de infusão contínua ou lenta deve ser administrada com auxílio de bomba de infusão Em algumas situações por dificuldade em utilizar a via nasal pode ocorrer passagem da sonda enteral VO Nesse caso inicie a medida pelo canto da boca até o lóbulo da orelha e deste para o apêndice xifoide fixea na face próximo à boca A troca do equipo deve ser realizada a cada 24 h Ele deve ser lavado após cada infusão e é importante lembrar que deve ter cor diferente dos equipos utilizados na via venosa Pacientes com sonda nasoenteral ou portadores de estoma de alimentação devem ser estimulados a realizar a higiene oral com maior frequência em virtude do aumento de bactérias na região da orofaringe por jejum prolongado ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Objetivo Proporcionar suporte energético e nutricional para manter as funções orgânicas e preservar a estrutura corpórea em pacientes cuja via digestória esteja comprometida ou não seja suficiente para suprir suas necessidades Aplicação Aos pacientes internados com impossibilidade de utilização do trato digestivo ou quando a alimentação enteral é contraindicada Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja com bolsa de nutrição parenteral NP saco protetor plástico opaco para equipo e bolsa equipo comum bomba de infusão luvas de procedimento gaze estéril máscara fita adesiva álcool a 70 Descrição e sequência dos passos Receba a bolsa de NP da farmácia confira o rótulo com a prescrição médica observe as condições de transporte a integridade da embalagem e a homogeneidade da solução Limpe o balcão com água e sabão e faça a desinfecção com álcool a 70 Reúna o material sobre o balcão limpo do posto de enfermagem Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque a máscara descartável e calce as luvas de procedimento Retire da embalagem a bolsa de NP e o equipo retirando o ar da extensão Retire o lacre da bolsa de NP e conecte o equipo à bolsa Preencha a câmara de gotejamento e equipo retirando o ar da extensão protegendo a extremidade do equipo Coloque a capa protetora opaca na bolsa e na extensão do equipo Retire a máscara e as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Leve a bandeja com a bolsa de NP e o material para desinfecção do cateter para o quarto do paciente e coloqueos na mesa de cabeceira Confirme o nome completo do paciente com ele ou com o acompanhante cheque os dados da pulseira de identificação e confira com o rótulo da bolsa de NP Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Instale o equipo na bomba de infusão Programe a bomba de infusão de acordo com o volumetempo prescrito pelo médico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimentos e coloque a máscara descartável Faça a desinfecção da conexão do cateter vascular com gaze e álcool a 70 e conecte o equipo de NP na via exclusiva Avalie a programação da bomba abra a pinça do cateter e inicie a infusão Retire a máscara Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material residual e encaminhe ao expurgo faça o descarte na lixeira para o lixo infectante Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque na prescrição médica e realize as anotações de enfermagem contendo horário de início e quantidade de solução infundida registro de intercorrências se houver e as providências tomadas Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Infecção relacionada à manipulação do cateter ou por contaminação da NP Falha na identificação do paciente ou da NP Oclusão do cateter Adiantamento ou atraso da infusão provocando distúrbios metabólicos Hipotermia relacionada à temperatura inadequada da solução Ocupacional Contaminação do profissional por manipulação inadequada de materiais e equipamentos Ambiental Contaminação do ambiente por descarte dos resíduos como lixo comum Recomendações A indicação de terapia de NP deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente A responsabilidade da administração da terapia de NP é do enfermeiro inclusive a manipulação do cateter quando necessário Ao receber a bolsa de NP da farmácia confira o rótulo nome e registro do paciente data e hora do preparo da solução composição e volume total via de administração e velocidade de infusão prazo de validade e nome e número de registro no órgão de classe do farmacêutico Verifique a integridade da embalagem se há presença de partículas precipitados alteração da cor separação de fases e corpo estranho na solução Caso detecte alguma alteração devolva a bolsa à farmácia com um relatório sobre o que foi verificado À temperatura ambiente as bolsas de NP têm validade de 24 h Todas as bolsas de NP e os equipos devem ser protegidos em sacos plásticos opacos Esse cuidado independe da incidência direta de luz natural ou artificial Recomendase a instalação das bolsas de NP no horário estabelecido para evitar o armazenamento na geladeira da unidade Quando o armazenamento for imprescindível a bolsa deve ser refrigerada a uma temperatura de 2 a 8C em geladeira exclusiva para medicamentos com protocolo de registro sistemático das temperaturas máxima e mínima Quando a bolsa estiver no refrigerador retirea 2 h antes da infusão e coloquea em local limpo e protegido da luz e de contaminação A NP deve ser infundida em via exclusiva quando instalada em cateter de dupla ou tripla via deve ser utilizada a via distal O tempo prescrito para a NP não deve ser alterado para compensar atrasos ou adiantamentos do volume infundido Qualquer infusão mais rápida que a estabelecida e volume não infundido da bolsa anterior devem ser medidos anotados e comunicados ao médico no entanto o controle do tempo da infusão deve ser rigorosamente controlado Medicamentos como anfotericina ampicilina carbenicilina gentamicina e canamicina são incompatíveis com a solução de NP Devese providenciar o monitoramento do paciente durante a terapia com NP pressão arterial temperatura diurese balanço hídrico peso glicemia capilar e balanço nitrogenado Quando a pausa na administração da NP for inevitável e superior a 1 h os níveis de glicemia devem ser monitorados Pacientes com terapia de NP devem manter boa higiene oral e corporal ser estimulados a fazer atividades físicas e acompanhados por fisioterapeuta Observe o local da inserção do cateter quando realizar o curativo consulte Curativo em inserção de cateter venoso central p 28 e procure detectar sinais de infecção se encontrar avise imediatamente ao médico SONDAGEM NASOENTERAL COM LOCALIZAÇÃO PRÉPILÓRICA GÁSTRICA E PÓSPILÓRICA INTESTINO DELGADO Objetivo Obter via de acesso para a administração da nutrição com a sonda em posição prépilórica gástrica em pacientes com importante dificuldade de deglutição ou com desnutrição grave Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição de nutrição enteral Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja biombo luvas de procedimento papeltoalha sonda enteral no 6 a10 pediátrico ou no 8 a12 adulto acompanhada de fioguia água ou lubrificante hidrossolúvel seringa de 20 mℓ estetoscópio adesivo hipoalergênico copo com água e canudo fita indicativa de pH abaixador de língua lanterna de bolso máscara descartável e óculos de proteção Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material em uma bandeja e leve ao quarto Confira o nome do paciente e o procedimento a ser realizado verificando a pulseira de identificação e a prescrição médica Explique o procedimento ao paciente eou ao acompanhante Promova a privacidade do paciente feche a porta do quarto eou coloque um biombo quando houver necessidade Coloque o paciente na posição sentada ou eleve a cabeceira da cama Coloque uma toalha ou papeltoalha no tórax do paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Solicite ao paciente que faça a higiene das narinas com compressas de gaze ou faça a higiene nele se necessário Pergunte ao paciente sobre problemas nas narinas que provoquem dor ou obstrução Examine as narinas com uma lanterna de bolso para detectar possíveis anormalidades e pergunte ao paciente se há preferência de narina direita ou esquerda para a colocação da sonda Verifique a orofaringe utilizando o afastador de língua e a lanterna de bolso para checar se a região está hiperemiada ou com edema Se o paciente usar prótese dentária móvel solicite a remoção Retire da embalagem a sonda enteral acompanhada por um fioguia Meça a extensão da sonda que será introduzida na narina do paciente iniciando pela ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste ponto continue até ao apêndice xifoide Marque esse ponto com adesivo ou caneta Coloque a máscara descartável e os óculos de proteção Retire o fioguia injete água na sonda para facilitar a saída dele se a sonda não for pré lubrificada Reintroduza o fioguia na sonda Aplique o gel lubrificante anestésico na extremidade da sonda com compressa de gaze ou vaselina líquida Solicite ao paciente para fletir a cabeça encostando o queixo no tórax e fazer movimentos de deglutição ofereça pequenos goles de água Introduza suavemente a sonda na narina escolhida até atingir a epiglote Coordene a passagem da sonda com os movimentos de deglutição até esse ponto Retorne a cabeça para a posição ereta Continue introduzindo delicadamente a sonda até o ponto calculado marca Conecte uma seringa de 20 mℓ na sonda e aspire delicadamente o conteúdo gástrico Se não tiver retorne a injetar 30 mℓ de ar para lavar a sonda aspire o conteúdo gástrico e meça o pH com a fita reagente o pH gástrico é menor que 6 Coloque o estetoscópio no quadrante superior esquerdo do abdome e injete 20 mℓ de ar pela sonda Ausculte simultaneamente o ruído produzido pela entrada de ar não realize se o teste do pH foi positivo Retire o fioguia delicadamente tracionandoo com firmeza e segurando a sonda para evitar que se desloque Remova as luvas e fixe sonda de modo a evitar pressão na narina Utilize adesivo hipoalergênico Deixe o paciente em uma posição confortável Retire a máscara e os óculos recolha o material e deixe o ambiente em ordem Descarte os resíduos na lixeira para lixo infectante e proceda à desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Encaminhe o paciente para controle radiológico a fim de verificar o posicionamento da ponta da sonda Aguarde a confirmação do médico para iniciar a dieta Cheque o procedimento na prescrição médica e faça as anotações de enfermagem contendo horário de início e término registro dos testes para localização da ponta da sonda intercorrências e encaminhamento do paciente para o serviço de radiologia Assine e carimbe suas anotações SONDA PARA NUTRIÇÃO DE LOCALIZAÇÃO PÓSPILÓRICA Objetivo Obter uma via de acesso para administrar dieta e medicação em pacientes que não podem se alimentar adequadamente VO e melhorar o estado nutricional do paciente Aplicação Aos pacientes internados e prescrição médica de nutrição enteral Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja sonda enteral no 10 a 12 com fioguia luvas de procedimento gel lubrificante anestésico seringa de 20 mℓ adesivo hipoalergênico abaixador de língua copo com água e canudo papeltoalha estetoscópio compressa de gaze ampola de água destilada fita indicativa de pH máscara descartável óculos de proteção e biombo se necessário Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Inicie o procedimento providenciando os materiais e siga os mesmos passos da sondagem nasoenteral prépilórica passando para o procedimento póspilórico quando for medir o trajeto da sonda Meça a sonda desde a ponta do nariz até o lóbulo da orelha siga até a cicatriz umbilical e daí até a crista ilíaca anterossuperior e faça uma marca com adesivo ou caneta Retorne a sequência dos demais passos da passagem da sonda enteral prépilórica incluindo os testes para verificar se está alocada no estômago Abaixe a cabeceira da cama e posicione o paciente em decúbito lateral direito se possível Retire o adesivo da sonda marca e introduza mais 10 a 15 cm considerando o porte físico do paciente Aspire o conteúdo com a seringa de 20 mℓ e observe a cor enquanto o retorno gástrico do paciente em jejum é turvo esverdeado ou bronze o líquido intestinal é amareloouro Meça o pH do líquido aspirado com o paciente em jejum o pH gástrico é menor que 6 o intestinal é igual ou maior que 7 Encaminhe o paciente para a realização de radiografia a fim de visualizar e confirmar se a ponta da sonda está no jejuno Aguarde a avaliação radiográfica pelo médico e confirme o horário para iniciar a dieta Cheque o procedimento na prescrição médica e faça as anotações de enfermagem Registre o resultado dos testes incluindo exame de imagem intercorrências e horário de início da dieta Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Lesões de pele e mucosas relacionadas à fixação da sonda nasoenteral ou na inserção das sondas de gastrostomia e jejunostomia Saída acidental da sonda nasoenteral ou das implantadas no estômago ou intestino Sonda não alocada em posição póspilórica Ocupacionais Contaminação do profissional por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambientais Contaminação do ambiente por descarte dos resíduos como lixo comum Recomendações Se encontrar resistência no progresso da sonda ou tiver dúvidas quanto à localização e se o paciente apresentar tosse dispneia agitação e cianose retire imediatamente a sonda chame o médico de plantão e mantenha o material de emergência de prontidão A localização da sonda deve ser confirmada pelo teste do pH no líquido aspirado pela seringa quando o pH for menor que 6 a sonda está no estômago se for maior que 7 está no intestino O resultado pode ser alterado pelo uso de alguns medicamentos ou na presença de dieta por isso recomendase a passagem da sonda para alimentação em pacientes em jejum de pelo menos 4 h O líquido aspirado para a verificação do pH deve ser devolvido ao estômago exceto quando ultrapassar 150 mℓ O controle radiológico para mostrar a localização da ponta da sonda é indispensável pois é o único procedimento totalmente confiável Os pacientes portadores de sondas para alimentação precisam ter higiene oral rigorosa e fazer higiene nasal diariamente Os estomas para alimentação são indicados para pacientes que precisam de sondas por tempo prolongado mais de 1 mês pacientes em coma entubados traqueostomizados ou com presença de refluxo gástrico importante Gastrostomias e jejunostomias são procedimentos cirúrgicos geralmente guiados por endoscópio gastrostomia endoscópica percutânea que dão acesso à abertura do estômago ou intestino através da parede proximal onde é implantada uma sonda especial que fica exteriorizada com o objetivo de alimentação e medicação do paciente Os cuidados com os pacientes portadores de gastro ou jejunostomia são os mesmos da sonda nasoenteral manutenção da sonda permeável controle da localização pelo teste de verificação do pH observação dos sinais de intolerância à dieta e manutenção da pele ao redor da sonda que deve estar limpa e seca Podem ocorrer pequenos extravasamentos de enzimas digestivas ou dieta produzindo lesões de pele e infecção Se houver deslocamento da sonda da gastrostomia o enfermeiro pode recolocála caso seja estomaterapeuta ou se for treinado para esse procedimento A sonda colocada no intestino jejunostomia poderá ser recolocada pelo enfermeiro estomaterapeuta ou conforme protocolo da instituição Muitos pacientes portadores de sonda enteral gastrostomia ou jejunostomia fazem controle ambulatorial Pacientes e familiares devem receber treinamento sobre os cuidados pela equipe multiprofissional SONDAGEM NASOGÁSTRICA Objetivo Drenar o conteúdo gástrico para descompressão nas cirurgias do trato digestório doenças obstrutivas do intestino pancreatite e para lavagem gástrica Aplicação Aos pacientes internados de prontoatendimento e ambulatoriais com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiro técnicos e auxiliares de enfermagem Material Bandeja sonda de poliuretano no 16 ou 18 Figura 51 luvas de procedimento compressa de gaze toalha copo com água filtrada e canudo afastador de língua lanterna de bolso fita indicativa de pH estetoscópio coletor de sistema aberto máscara descartável óculos de proteção e biombo se for necessário Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material em uma bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente ou ao acompanhante Promova a privacidade do paciente fechando a porta eou colocando biombo se necessário Coloque o paciente em posição sentada ou de Fowler alta e coloque uma toalha de rosto ou papeltoalha sobre o tórax Calce as luvas de procedimento coloque a máscara descartável e os óculos de proteção Verifique se há prótese dentária móvel e solicite ao paciente para retirála Auxilie o paciente a fazer higiene oral e nasal Pergunte ao paciente se tem algum problema nas narinas ou de deglutição Inspecione as narinas com uma lanterna de bolso para detectar anormalidades Confirme com o paciente em qual narina deve ser passada a sonda direita ou esquerda Retire a sonda da embalagem e meça a extremidade desde a ponta do nariz até o lóbulo da orelha seguindo até o apêndice xifoide faça uma marca na sonda com caneta ou fita adesiva Figura 52 Aplique o gel lubrificante anestésico na sonda ou vaselina líquida com uma compressa de gaze Solicite ao paciente para fletir a cabeça até encostar o queixo no tórax Ofereçalhe pequenos goles de água e peça para deglutir introduza a sonda suavemente até passar a região da epiglote Retorne a cabeça para a posição ereta continue introduzindo a sonda delicadamente até a marca do adesivo Conecte uma seringa de 20 mℓ à extremidade da sonda aspire o conteúdo gástrico sem fazer pressão e meça o pH deve ser igual ou menor que 6 Caso não tenha refluxo injete 30 mℓ de ar pela seringa e aspire novamente Injete 20 mℓ de ar pela sonda mantendo o estetoscópio no quadrante superior esquerdo e ausculte o ruído de ar no estômago som de borbulho Se houver retorno de líquido gástrico e o resultado do teste do pH for menor que 6 não faça esse teste Fixação da sonda Inicie esse procedimento passando uma compressa de gaze com sabonete líquido no nariz do paciente para remover a oleosidade Corte uma fita adesiva e dividaa em duas partes até a metade no sentido longitudinal Coloque a extremidade intacta sobre a crista nasal do paciente e enrole as partes soltas ao redor da sonda tomando cuidado para não tracionar o nariz Prenda a sonda na face para facilitar a movimentação do paciente no leito Figura 53 Adapte um coletor de sistema aberto na extremidade da sonda ou mantenhaa fechada conforme prescrição médica Recolha o material utilizado e encaminheo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o procedimento na prescrição médica faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando qualquer intercorrência Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Lesões nas narinas ou na região da orofaringe Vômitos do paciente durante a passagem da sonda Deslocamento da sonda Obstrução da sonda Ocupacional Contaminação do profissional por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambiental Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos em razão do descarte de material como lixo comum Recomendações Sempre que possível programe a passagem da sonda nasogástrica com o paciente em jejum de 4 h para evitar ocorrência de vômitos e aspiração no trato respiratório Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda não insista e tente introduzila na outra narina Fique atento às reações do paciente enquanto passa a sonda se ficar agitado tossir ou apresentar cianose a sonda deve estar no trato respiratório retirea delicadamente e avalie o desconforto respiratório solicite o acompanhamento de um médico para dar continuidade Sempre que possível solicite a cooperação do paciente assim o procedimento se torna mais fácil e seguro A troca da fixação da sonda deve ser feita diariamente e sempre que estiver solta Mantenha a marca do posicionamento adequado próximo à narina facilitando a observação de pequenos deslocamentos Em situações de deslocamento ou saída da sonda nos pacientes em pósoperatório de cirurgia de esôfago e estômago a sonda não poderá ser reintroduzida nem repassada sem avaliação do cirurgião CUIDADOS COM A PELE AO REDOR DA GASTROSTOMIA Objetivos Manter a integridade da pele ao redor da gastrostomia e prevenir complicações Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento portadores de estomas de alimentação Responsabilidade Enfermeiro técnico e auxiliar de enfermagem Materiais Bandeja luva estéril luvas de procedimento compressa de gaze adesivo hipoalergênico máscara descartável água destilada ou solução fisiológica 10 mℓ saco plástico para resíduos e biombo Descrição e sequência dos passos Nos primeiros dias após a gastrostomia O primeiro curativo deve ser feito 24 h após a intervenção seja via endoscópica ou cirúrgica Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve ao quarto Confira o nome do paciente e o procedimento a ser realizado Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente fechando a porta do quarto e colocando biombo se necessário Posicione o paciente em decúbito dorsal Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque a máscara descartável Abra o material estéril em cima da mesa auxiliar Calce a luva estéril e umedeça as gazes com a solução escolhida soro fisiológico ou água destilada Limpe a pele ao redor da sonda e posteriormente a sonda próxima a sua inserção Seque o local com gaze estéril Realize o curativo oclusivo com gaze estéril e fita adesiva hipoalergênica do 1o ao 7o dia após o procedimento Coloque o material infectante em saco plástico para resíduos Retire a máscara e a luvas e coloque no saco para resíduos Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material deixando a unidade organizada Descarte os resíduos e faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Retirar o curativo oclusivo após o 8o dia ou conforme o protocolo do médico Após a retirada do curativo Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize suas mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Limpe o estoma com água morna e sabão neutro utilizando uma gaze ou compressa Remova as crostas ao redor do estoma e do dispositivo de fixação cuidadosamente Realize a fixação do cateter no abdome com uma fita hipoalergênica Em sondas com disco ou placa de fixação externa a placa deve ficar em contato com a parede abdominal sem exercer pressão na pele Coloque o material infectante em saco plástico para resíduos Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material deixando a unidade organizada Descarte os resíduos e faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o aspecto do estoma e da pele ao redor e se há presença de exsudato Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Lesões na pele ao redor do estoma por excesso de umidade Deslocamento do cateter por ruptura do balonete ou por não estar bem fixado Infecção no local da implantação do cateter Ocupacionais Contaminação do profissional por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos em razão do descarte de material como lixo comum Recomendações Uma vez formado o estoma após 7 dias lave a região da inserção da sonda diariamente no banho com água e sabão neutro Em seguida limpe conforme orientado Existem diversos dispositivos para a implantação no estômago e no jejuno às vezes utilizando a sonda Foley com o balonete inflado em contato com a parede gástrica evitando sua saída Independentemente do dispositivo utilizado devese ficar atento à permeabilidade e ao posicionamento assim como à higiene da pele periestomal Caso ocorra deslocamento do cateter chame um médico ou enfermeiro devidamente capacitado para avaliar o reposicionamento ou a inserção de um novo Se ocorrer demartite utilize um creme de barreira ou protetor cutâneo sempre após a higiene do local Nesse caso solicite a avaliação de um enfermeiro especializado Os cuidados com a jejunostomia são similares aos da gastrostomia na saída do cateter o reposicionamento deve ser realizado por um médico Em caso de vazamento de líquido gástrico gastrostomiajejunal jejunostomia ou de dieta sinais de dermatite periestoma ou de infecção eritema calor dor edema secreção solicite avaliação médica Em caso de saída acidental da sonda solicite avaliação médica e verifique a possibilidade de passagem de uma nova sonda com urgência Registre na anotação ou evolução horário realização do procedimento intercorrências aspecto da pele periestomal sinais de irritação ou infecção posicionamento adequado do cateter presença de vazamentos Assine e carimbe Figura 51 Sonda nasogástrica Figura 52 Meça a extremidade que contém os orifícios da sonda da asa do nariz até o lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide marcando com caneta ou adesivo ou utilizando as próprias marcas da sonda Figura 53 A Conecte uma seringa de 20 mℓ à extremidade da sonda e aspire para confirmar seu posicionamento no estômago B Detalhe a sonda deve ser fixada com adesivo hipoalergênico Parte 3 Cuidado com Eliminações Maria Isabel Sampaio Carmagnani Ieda Aparecida Carneiro ESVAZIAMENTO E HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA Objetivo Proporcionar conforto e bemestar ao paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de pronto atendimento com colostomia ou ileostomia Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja carro de curativo vaselina líquida saco branco impermeávelplástico para lixo papeltoalha ou compressa não estéril luvas de procedimento comadre ou cubarim não estéril e jarro com água Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja e levea para o quarto do paciente Identifiquese para o paciente e confira seu nome completo comparando a prescrição médica com os dados da pulseira de identificação Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Calce as luvas de procedimento Proteja a cama com plástico Orienteauxiliecoloque o paciente em decúbito lateral sobre o lado da colostomia ou em pé Se o paciente tiver condições pode ser levado ao banheiro Proteja a roupa do paciente sob a colostomia com papeltoalha ou compressa Coloque a comadre sobre a cama direcionando a abertura da bolsa coletora para a comadre ou posicione o paciente no vaso sanitário Abra a bolsa coletora e deixe a presilha disponível para ser utilizada novamente Esvazie a bolsa fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa para facilitar a saída das fezes Afaste a abertura da bolsa com uma das mãos e com a outra coloque água dentro da bolsa até a metade Feche a abertura da bolsa com uma das mãos faça movimentos com a outra mão sobre a bolsa para remoção dos resíduos de fezes que tenham aderido à bolsa e dreneos para a comadre Repita a última ação até que a bolsa esteja totalmente livre de resíduos Seque a abertura da bolsa com papeltoalha e passe vaselina líquida nas paredes internas Pressione a bolsa suavemente contra a parede abdominal para expulsar o ar Feche a abertura da bolsa coletora com a presilha fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre sua haste interna Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material mantendo a unidade organizada Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool etílico a 70 Despeje o conteúdo da comadre no vaso sanitário e lavea no expurgo Encaminhe o material permanente para a higienização e o resíduo para o expurgo para ser descartado em local apropriado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque na prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado registrando volume aspecto e coloração das fezes Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Higienização inadequada da bolsa Descolamento da bolsa Ocupacionais Contaminação dos profissionais por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos ou biológicos em virtude do descarte de material em lixo comum Recomendações A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir 13 ou no máximo metade da sua capacidade e também para eliminação de gases O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade promove conforto para o paciente e evita constrangimentos A utilização de 1 mℓ de vaselina líquida para umedecer as paredes internas da bolsa coletora facilita o esvaziamento da bolsa e evita aderência de resíduos fecais A adaptação de filtro de carvão ativado na parte superior da bolsa coletora possibilita a saída dos gases evitando o abaulamento da bolsa além de diminuir a exalação de odores característicos A bolsa coletora em sistema de duas peças pode ser removida para melhor higienização Aspectos a serem observados no efluente cor consistência quantidade e odor O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume principalmente nos primeiros dias do pósoperatório para cálculo de reposição líquida e eletrólitos Os equipamentos de proteção individual EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH e a Norma Reguladora no 32 O paciente e pelo menos um membro da família precisam ser orientados a realizar o procedimento LAVAGEM INTESTINAL Objetivos Estimular o peristaltismo e promover o esvaziamento intestinal para a realização de procedimento diagnóstico ou com finalidade terapêutica Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja solução prescrita soro fisiológico glicerina biombo equipo de soro suporte de soro impermeávelplástico luvas de procedimento sonda retal no 20 22 ou 24 gaze lidocaína em gel a 2 comadre camisola descartável ou de tecido toalha de banho e sabonete Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento na prescrição médica Identifique a solução com etiqueta contendo nome e sobrenome leito nome da solução dose horário e via de administração Verifique a prescrição médica Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Prepare a solução prescrita para a lavagem e aqueça até a temperatura de 37C Adapte o equipo de soro ao frasco com a solução preparada para a lavagem Preencha a câmara de gotejamento e retire o ar da extensão do equipo Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Explique o procedimento ao paciente Se ele estiver com acompanhante solicite a este que saia do quarto por alguns minutos Pendure o frasco da solução em suporte de soro com altura não superior a 70 cm em relação ao leito Forre o leito com material impermeável ou plástico Ofereça uma camisola descartável e ajude o paciente na troca Orienteauxiliecoloque o paciente em posição de Sims decúbito lateral esquerdo com membro inferior esquerdo estendido e o direito fletido cama baixa e sem travesseiro Calce as luvas de procedimento Lubrifique a sonda retal com vaselina líquida ou lidocaína em gel a 2 Afaste a nádega direita do paciente com uma das mãos para visibilizar o ânus e observar se há presença de hemorroidas fístulas ou lesões perianais Introduza suavemente a sonda retal lubrificada entre 7 e 12 cm no orifício anal Abra a pinça do equipo e infunda a solução lentamente oriente o paciente a respirar pausadamente Quando terminar a infusão feche a pinça do equipo e retire a sonda retal Solicite ao paciente que respire profundamente procurando reter a solução pelo tempo que conseguir contraindo o esfíncter anal Ajude o paciente a ir ao banheiro ou ofereçalhe a comadre elevando a cabeceira do leito se não houver contraindicação Oriente o paciente a utilizar o vaso sanitário e chamálo para observar o aspecto da eliminação assim que terminar Auxilie o paciente fazer a higiene íntima e vestir o pijama Deixe o paciente em uma posição confortável Recolha o material mantendo a unidade em ordem Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Despreze o conteúdo da comadre no vaso sanitário e lavea no expurgo Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário do procedimento Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o resultado e qualquer intercorrência Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Dor e sangramento no paciente Lesão da mucosa anal do paciente Resultado insatisfatório Ocupacionais Contaminação dos profissionais por manipulação inadequada dos resíduos orgânicos do paciente Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos ou biológicos em virtude do descarte de material em lixo comum Recomendações Se houver resistência ao introduzir a sonda avise ao enfermeiro ou ao médico do paciente Examine a presença de tumores no canal anal ou no reto ou outras ocorrências como hemorroidas e fístulas perianais nessas situações realize o procedimento somente com avaliação médica Verifique a temperatura adequada e a quantidade de líquido antes de iniciar o procedimento Interrompa o procedimento se o paciente informar dor abdominal Mantenha a privacidade do paciente Se a lavagem intestinal fizer parte do preparo para colonoscopia faça anotações bem detalhadas sobre o resultado pode ser necessário repetir o procedimento Faça um planejamento para a hidratação dos pacientes principalmente os idosos LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA Objetivos Promover o esvaziamento intestinal para a realização de procedimento diagnóstico ou cirúrgico evitar distensão abdominal Aplicação Aos pacientes internados e de prontoatendimento com colostomias em alça ou bocas separadas com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja soro fisiológico medicamento prescrito equipo de soro suporte de soro biombo camisola luvas de procedimento tesoura lidocaína em gel a 2 sonda Foley no 20 22 ou 24 seringa de 10 mℓ ampola de água destilada esparadrapo comadre ou cubarim toalha de banho e sabonete Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Faça a identificação da solução etiqueta contendo nome e sobrenome leito nome da solução dose horário e via de administração Prepare a solução prescrita para a lavagem intestinal na temperatura em torno de 37C Conecte o equipo ao frasco com a solução preparada para a lavagem intestinal Retire todo o ar da extensão do equipo Reúna o material na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese para o paciente e confira seu nome completo na prescrição e na pulseira de identificação Explique o procedimento para o paciente e ofereçalhe uma camisola de tecido ou descartável Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Pendure o frasco da solução em suporte de soro com altura de no máximo 70 cm em relação à cama Forre a cama com material impermeável ou plástico Orienteauxiliecoloque o paciente em decúbito dorsal Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Remova a bolsa coletora se o paciente estiver usando sistema de duas peças e mantenha a placa protetora aderida Se a bolsa coletora contiver apenas uma peça faça com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa para possibilitar acesso ao estoma Identifique a boca da colostomia em que será realizada a lavagem boca distal Lubrifique o quinto dedo mínimo com lidocaína em gel a 2 Realize o toque digital introduzindo o dedo lubrificado delicadamente através do estoma para avaliar sua perviabilidade Lubrifique a extremidade da sonda com lidocaína em gel a 2 Introduza a sonda aproximadamente 10 cm no estoma com movimentos suaves Insufle o balão da sonda conforme orientação do fabricante e observe a coloração do estoma seu escurecimento é sinal de isquemia Tracione a sonda suavemente para avaliar a oclusão da alça pelo balão da sonda Em sistema de duas peças passe a sonda através da bolsa coletora e adapte a bolsa à placa Em sistema de uma peça feche a abertura da parte superior da bolsa com esparadrapo fixando a sonda na bolsa Mantenha a presilha de fechamento da bolsa disponível para ser reutilizada no final do procedimento Conecte o equipo à extremidade da sonda Abra a pinça do equipo de soro e infunda a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem Mantenha uma comadre ou cubarim abaixo da abertura da bolsa para coletar o líquido que retorna pela boca da colostomia Mantenha outra comadre para coletar a eliminação retal Desinfle o balão da sonda e removaa quando terminar de infundir a solução ou quando a eliminação retal estiver clara preparo de cólon distal Feche a abertura da bolsa coletora sistema de duas peças ou troque a bolsa sistema de uma peça Auxilie o paciente na higiene perianal se houver eliminação VR Deixe o paciente confortável Recolha o material mantendo a unidade em ordem Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Despeje o conteúdo da comadre no vaso sanitário e lave a comadre no expurgo Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da lavagem da colostomia e faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando a quantidade de resíduos a cor do líquido que retornou e se houve intercorrências Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Distensão abdominal no paciente Descolamento da bolsa Desconforto do paciente Resultado insatisfatório pouco retorno Ocupacionais Contaminação dos profissionais por manipulação inadequada dos resíduos orgânicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos ou biológicos em virtude do descarte de material em lixo comum Recomendações O sistema de duas peças oferece maior conforto na realização do procedimento É necessário observar o estoma durante todo o procedimento para detectar sinais de sofrimento no estoma escurecimento Nesse caso o balão da sonda deve ser desinflado imediatamente É comum o retorno de parte do líquido pelo estoma pois a sonda não oclui totalmente a abertura do estoma A velocidade de infusão depende do objetivo da lavagem Atente para queixas de dor distensão abdominal e ausência de eliminação VR o que pode indicar obstrução por fezes ou bário impactados tumores ou estenose no cólon distal Podem ser necessárias grandes quantidades de soro fisiológico até a limpeza efetiva do cólon principalmente se o paciente tiver realizado exame contrastado recentemente ou se a colostomia foi realizada sem preparo prévio do cólon Específicas para cólon distal O procedimento faz parte do preparo do cólon do paciente com colostomia em alça ou em duas bocas para cirurgia e exame endoscópico A identificação do cólon distal da colostomia em alça é feita pela observação não há eliminação de fezes e pelo toque identificando o sentido da alça Para realização de exame endoscópico colonoscopia não se deve usar glicerina pois ela causa opacificação da lente do colonoscópio Específicas para cólon proximal Não está indicada em colostomias à direita Pode ser indicada em situações clínicas específicas como esvaziamento de fecaloma ou em pacientes com megacólon Não esqueça que o líquido infundido sairá pela mesma boca o que só será possível se o balão for desinsuflado Para limpeza mecânica de cólon proximal o preparo anterógrado é preferível com solução de manitol VO A lavagem da colostomia também é indicada para controle intestinal por pacientes com colostomia terminal definitiva esquerda sendo realizada pelo próprio paciente após treinamento e com equipamento específico para esse fim irrigador com extensão e cone na extremidade INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM HOMENS Objetivo Fazer controle de diurese em pacientes com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência Aplicação Aos pacientes adultos incontinentes internados de prontoatendimento ou ambulatoriais com prescrição médica eou de enfermagem Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja luvas de procedimento água sabão gaze toalha dispositivo para incontinência urinária masculino adesivo hipoalergênico e bolsa coletora Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao pacienteacompanhante Promova a privacidade do paciente com biombos ou fechando a porta do quarto Posicione o paciente em decúbito dorsal Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Faça a higiene íntima do paciente consulte Higiene íntima p 19 seque bem o local e se necessário retire o excesso de pelos próximo ao local de fixação do dispositivo Retire o material utilizado durante a higiene Troque as luvas de procedimento Desenrole o dispositivo para incontinência urinária ao longo do pênis Fixe a porção proximal do dispositivo com adesivo hipoalergênico próximo à base do pênis Adapte o dispositivo para incontinência na extensão da bolsa coletora fixandoo na coxa do paciente Retire as luvas de procedimento Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo o local organizado Despreze os materiais descartáveis conforme padronizado no expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado no prontuário do paciente Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Reação alérgica ao látex Incidentes relacionados ao garroteamento da base do pênis Não conformidades relacionadas à omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Não garroteie o pênis ao instalar o dispositivo ou realizar a fixação Observe diariamente a pele do paciente e observe a presença de lesões Troque o dispositivo diariamente após o banho ou sempre que necessário LAVAGEM DE SONDA VESICAL Objetivos Desobstruir e manter pérvio o cateter vesical Aplicação Aos pacientes adultos internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros médicos técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja biombo material de cateterismo vesical cubarim cúpula pinça Pean e gaze álcool a 70 ou clorexidina alcoólica 1 seringa de bico longo de 60 mℓ gaze estéril frasco de solução fisiológica 09 luvas cirúrgicas e de procedimento adesivo hipoalergênico Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente em decúbito dorsal Remova a fixação do cateter Realize novamente a higienização das mãos consulte Higienização das mãos p 10 Abra o material de cateterismo vesical Abra o material descartável seringa gaze estéril sobre o campo Coloque álcool a 70 ou clorexidina alcoólica na gaze estéril Coloque a solução fisiológica na cúpula Calce as luvas cirúrgicas estéreis Aspire a solução fisiológica aproximadamente 40 mℓ com a seringa de 60 mℓ Faça antissepsia da conexão do catetercoletor de sistema fechado com auxílio da pinça Pean e gazes estéreis embebidas em álcool a 70 ou clorexidina alcoólica Desconecte o cateter da bolsa coletora e despreze o coletor Conecte a seringa de 60 mℓ ao cateter Aspire o conteúdo no intuito de remover coágulos ou muco se houver Injete lentamente a solução fisiológica e aspire todo o volume injetado e retido Despeje o volume aspirado na cubarim Repita o procedimento quantas vezes forem necessárias para garantir a perviedade da sonda Adapte o cateter a um novo coletor de sistema fechado Prenda o cateter no abdome para homem ou na coxa para mulher com adesivo hipoalergênico Retire as luvas estéreis Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Despreze os materiais descartáveis conforme padronizado no expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote o procedimento realizado registrando no prontuário do paciente o volume o aspecto e a coloração da urina Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Reação alérgica ao látex Incidentes relacionados a sangramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Em pacientes com cateter primeiro realize as manobras de desobstrução Compressão da junção do cateter com o coletor inserção do Y sem desconectar o sistema Ordenha da extensão do coletor Solicite ao médico a prescrição do volume a ser injetado a fim de evitar complicações Em pacientes acamados e com sonda vesical proceda com a higiene íntima após cada evacuação Na ausência de seringa de 60 mℓ dê preferência à seringa de 10 mℓ com rosca SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO EM HOMEM Objetivos Esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária coletar material para exame e instilar medicamentos Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com indicação médica Responsabilidade Enfermeiros e médicos Materiais Bandeja biombo material para higiene íntima com clorexidina degermante cubarim cúpula pinça Pean gaze ou bola de algodão solução de clorexidina tópica solução de clorexidina degermante sonda uretral no 12 ou 14 F luva estéril lidocaína gel a 2 e cálice graduado Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione o paciente em decúbito dorsal Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Faça a higiene íntima do paciente com clorexidina degermante consulte Higiene íntima p 19 Retire o material utilizado na higiene íntima Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Abra o material de cateterismo sobre o leito entre as pernas do paciente deixando uma das pontas próxima à região glútea Abra o material descartável com técnica estéril sobre o campo sonda uretral gaze estéril Coloque a clorexidina tópica na cúpula Coloque a lidocaína a 2 em uma seringa no volume de 10 a 20 mℓ Calce as luvas estéreis Faça antissepsia com clorexidina tópica iniciando do meato uretral para a base do pênis trocando o algodão ou a gaze a cada etapa Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo Injete lentamente a lidocaína a 2 no orifício uretral Introduza lentamente a sonda uretral no meato urinário até a drenagem da urina Colete todo o volume urinário na cubarim Ao término do fluxo urinário retire delicadamente a sonda e seque a região com as gazes Despreze o material em saco de lixo auxiliar e retire as luvas estéreis Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o saco de lixo auxiliar para o expurgo Calce as luvas de procedimento Meça o volume urinário no cálice graduado e despreze a urina Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote o procedimento realizado registrando no prontuário do paciente o volume o aspecto e a coloração da urina Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Reação alérgica ao látex Lesão do trato urinário Infecção do trato urinário Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações O tamanho da sonda deve ser avaliado pelo enfermeiro conforme o meato ureteral As sondas mais utilizadas para cateterismo vesical de alívio em homens são as de no 12 e 14 No caso de resistência na introdução da sonda interrompa o procedimento e comunique ao médico para conduta O enfermeiro deve avaliar o uso de anticoagulantes e antecedentes urológicos como doenças da próstata traumas uretrais e cirurgias prévias SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO EM MULHER Objetivos Esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária coletar material para exames e instilar medicamentos Aplicação Às pacientes internadas ambulatoriais e de prontoatendimento com indicação médica Responsabilidade Enfermeiros e médicos Materiais Bandeja biombo material para higiene íntima com clorexidina degermante cubarim cúpula pinça Pean gaze ou bola de algodão solução de clorexidina tópica solução de clorexidina degermante sonda uretral no 12 ou 14 F luva estéril lidocaína gel a 2 e cálice graduado Descrição e sequência de passos Confirme a paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto da paciente Explique o procedimento à pacienteao acompanhante Promova a privacidade da paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione a paciente em decúbito dorsal Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Faça a higiene íntima da paciente com clorexidina degermante consulte Higiene íntima p 19 Retire o material utilizado na higiene íntima Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos novamente consulte Higienização das mãos p 10 Abra o material de cateterismo sobre o leito entre as pernas da paciente deixando uma das pontas próxima à região glútea Abra o material descartável com técnica estéril sobre o campo sonda uretral gaze estéril Coloque a clorexidina tópica na cúpula Coloque a lidocaína gel a 2 na gaze estéril para lubrificar a sonda Calce as luvas estéreis Realize a antissepsia com clorexidina tópica iniciando pelo meato urinário orifício vaginal pequenos lábios e grandes lábios com movimentos da parte superior para a parte inferior da vulva trocando a gaze ou algodão em cada etapa Afaste os grandes lábios com o dedo indicador e o polegar da mão dominante para visualizar o orifício uretral Introduza lentamente a sonda uretral já lubrificada no meato urinário até a drenagem da urina Colete todo o volume urinário na cubarim Ao término do fluxo urinário retire delicadamente a sonda e seque a região com as gazes Despreze o material em saco de lixo auxiliar e retire as luvas estéreis Deixe a paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o saco de lixo auxiliar para o expurgo Calce as luvas de procedimento Meça o volume urinário no cálice graduado e despreze a urina Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote o procedimento realizado registrando no prontuário da paciente o volume o aspecto e a coloração da urina Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação da paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Reação alérgica ao látex Lesão do trato urinário Infecção do trato urinário Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações O tamanho da sonda deve ser avaliado pelo enfermeiro conforme o meato ureteral As sondas mais utilizadas para cateterismo vesical de alívio em mulheres são as de no 12 e 14 No caso de resistência na introdução da sonda interrompa o procedimento e comunique ao médico para conduta O enfermeiro deve avaliar a paciente em relação ao uso de anticoagulantes e antecedentes urológicos como traumas uretrais e cirurgias prévias SONDAGEM VESICAL DE DEMORA EM HOMEM Objetivos Controlar o volume urinário e possibilitar a eliminação em pacientes imobilizados inconscientes ou com obstrução em pós operatório de cirurgias urológicas Aplicação Aos pacientes adultos internados ambulatoriais e de prontoatendimento com indicação médica Responsabilidade Enfermeiros e médicos Materiais Bandeja biombo material para higiene íntima cubarim cúpula pinça Pean gaze ou bola de algodão solução de clorexidina tópica solução de clorexidina degermante sonda Foley no 16 18 ou 20 F seringas de 10 e 20 mℓ 2 agulhas 40 mm 12 mm luvas estéreis coletor de urina de sistema fechado lidocaína gel a 2 água destilada e adesivo hipoalergênico Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione o paciente em decúbito dorsal Calce as luvas de procedimento Faça a higiene íntima consulte Higiene íntima p 19 Retire o material utilizado na higiene íntima Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos novamente consulte Higienização das mãos p 10 Abra o material de cateterismo sobre o leito entre as pernas do paciente deixando uma das pontas próxima à região glútea Abra o material descartável com técnica estéril sobre o campo sonda Foley seringas agulhas gaze estéril e sistema coletor fechado Coloque a clorexidina tópica na cúpula Calce as luvas estéreis Teste o cuff balonete e a válvula da sonda utilizando seringa de 10 mℓ e água destilada no volume recomendado conforme o número da sonda Conecte a sonda no coletor de urina de sistema fechado Coloque a lidocaína gel a 2 na seringa 15 a 20 mℓ com a ajuda de um colega Faça antissepsia do meato urinário para a base do pênis trocando o algodão ou a gaze em cada etapa Posicione o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente introduza o bico da seringa no meato urinário e injete o lubrificante anestésico lentamente Introduza a sonda Foley no meato urinário até a extremidade distal ou até observar a drenagem de urina Encha o cuff da sonda vesical de demora utilizando a seringa previamente cheia de acordo com a especificação do fabricante Em geral o volume está impresso na extensão distal da sonda utilizada para insuflar o balão Fixe a sonda na região suprapúbica com adesivo hipoalergênico Retire as luvas estéreis Prenda o coletor na parte inferior do leito após rotulálo com a data Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote o procedimento realizado registrando no prontuário do paciente o volume o aspecto e a coloração da urina Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Reação alérgica ao látex Lesão do trato urinário Infecção do trato urinário Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Em pacientes com sonda vesical de demora faça higienização cuidadosa do meato uretral com água e sabão neutro 1 vezdia Em pacientes acamados e com sonda vesical faça higiene íntima após cada evacuação As sondas Foley mais utilizadas para cateterismo vesical em homens são as de no 16 18 ou 20 F Observe e anote o volume a coloração e o aspecto da urina Para retirar a sonda vesical de demora é necessário desinsuflar o cuff Após retirada da sonda recomendase observar e anotar o horário o volume e o aspecto da primeira micção espontânea O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda vez que for manipulado inadequadamente Não há um intervalo ideal para a troca da sonda mas recomendase sua retirada o mais precocemente possível SONDAGEM VESICAL DE DEMORA EM MULHER Objetivos Controlar o volume urinário e possibilitar a eliminação da urina em pacientes imobilizadas inconscientes ou com obstrução em pósoperatório de cirurgias urológicas ou ginecológicas Aplicação Às pacientes internadas ambulatoriais ou de prontoatendimento com indicação médica Responsabilidade Enfermeiros e médicos Materiais Bandeja biombo material para higiene íntima com clorexidina degermante material de cateterismo vesical cubarim cúpula pinça Pean e gaze ou bolas de algodão estéreis solução de clorexidina tópica 1 seringa de 10 mℓ sondas Foley no 12 14 ou 16 F coletor de urina de sistema fechado 2 agulhas de 40 mm 12 mm luvas estéreis lidocaína gel a 2 água destilada e adesivo hipoalergênico Descrição e sequência de passos Confirme a paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto da paciente Explique o procedimento à paciente e ao acompanhante Promova a privacidade da paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione a paciente em decúbito dorsal Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Faça a higiene íntima consulte Higiene íntima p 19 Retire o material utilizado na higiene íntima Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Abra o material de cateterismo sobre o leito entre as pernas da paciente deixando uma das pontas próxima à região glútea Abra o material descartável com técnica estéril sobre o campo sonda Foley seringas agulhas gaze estéril e sistema coletor fechado Coloque a clorexidina tópica na cúpula Coloque a lidocaína gel a 2 utilizando as gazes estéreis como apoio Calce as luvas estéreis Aspire a água destilada na seringa e teste o cuff balonete da sonda vesical de demora de acordo com a especificação do fabricante Em geral o volume está impresso na extensão distal da sonda utilizada para insuflar o balão Figura 71 Adapte a sonda Foley ao coletor de urina de sistema fechado Figura 72 Realize a antissepsia com clorexidina tópica com auxílio de pinça Pean e gazes ou bolas algodão estéreis iniciando pelo meato urinário orifício vaginal pequenos lábios e grandes lábios com movimentos da parte superior para a parte inferior da vulva trocando a gaze ou algodão em cada etapa Figuras 73 e 74 Afaste os grandes lábios com o dedo indicador e o polegar da mão dominante para visualizar o orifício uretral Lubrifique a sonda utilizando as gazes de apoio Introduza a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina Encha o cuff da sonda vesical de demora utilizando a seringa previamente cheia de acordo com a especificação do fabricante Tracione a sonda delicadamente Prenda a sonda na face interna da coxa com adesivo hipoalergênico Retire as luvas estéreis Prenda o coletor de urina de sistema fechado na parte inferior do leito após etiquetálo com a data Deixe a paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote no prontuário da paciente o procedimento realizado o volume o aspecto e a coloração da urina Assine e carimbe Figura 71 Teste o cuff balonete e a válvula Figura 72 Adapte a sonda Foley ao coletor de urina fechado Figura 73 Separe os pequenos lábios com o polegar e o indicador da mão esquerda expondo o vestíbulo da vagina Figura 74 Faça a antissepsia local dando atenção especial ao meatro ureteral Troque a gaze ou o algodão a cada etapa RISCOS Assistenciais Falha na identificação da paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Reação alérgica ao látex Lesão do trato urinário Infecção do trato urinário Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Em pacientes com sonda vesical de demora faça cuidadosa higienização do meato ureteral com água e sabão neutro 1 vezdia Em paciente acamadas e com sonda vesical faça a higiene íntima após cada evacuação As sondas mais utilizadas para cateterismo vesical em mulheres são as de no 12 14 ou 16 F Observe e anote o volume a coloração e o aspecto da urina Para retirar a sonda vesical de demora é necessário desinsuflar o cuff Após a retirada da sonda recomendase observar e anotar o horário o volume e o aspecto da primeira micção espontânea O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado somente com a sonda quando manipulado inadequadamente Não há um intervalo ideal para a troca da sonda mas recomendase sua retirada o mais precocemente possível VERIFICAÇÃO DE DIURESE Objetivos Verificar e registrar o volume urinário avaliar a função renal e observar as condições do aspecto da urina Aplicação Aos pacientes internados com indicação médica eou de enfermagem Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Cálice graduado luvas de procedimento comadre papagaiourinol óculos de proteção Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Em caso de diurese espontânea despeje o conteúdo do papagaio ou da comadre no cálice graduado Em caso de utilização de sonda vesical abra o clampe do tubo de drenagem do coletor de sistema fechado e observe a drenagem no cálice graduado O tubo não deve tocar no cálice graduado Ao final da drenagem encaixe o tubo no local apropriado no coletor sistema fechado Coloque o cálice em superfície plana e meça o volume Recolha o material do quarto e encaminhe ao banheiro ou expurgo Despeje a urina em local apropriado lave o cálice com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 No caso de coleta ou controle de urina 24 h guardea em um frasco apropriado com tampa e identificação Cheque a prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado registrando no prontuário do paciente o volume o aspecto e o odor da urina Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Contaminação do tubo do coletor de urina Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações No caso de pacientes conscientes a equipe de enfermagem deve orientar quanto à necessidade de guardar o volume miccional na comadre ou no papagaio e solicitar a presença de um profissional de enfermagem para medir o volume de urina sempre que necessário O controle do débito urinário de pacientes que deambulam deve ser feito a cada micção Nos pacientes com sonda vesical de demora o controle deve ser realizado pelo menos a cada 6 h Nos paciente com sonda vesical de demora recomendase verificar o volume urinário por meio do cálice graduado em virtude de modificações que podem ocorrer no formato das bolsas coletoras plásticas o que pode acarretar erro de medida Em casos de coleta de urina de 24 h devese anotar o volume e o aspecto da urina e colocála em frasco apropriado a cada micção Se ocorrer perda de urina o episódio deve ser comunicado e registrado e o processo reiniciado RETIRADA DE SONDA VESICAL DE DEMORA Objetivo Retirar a sonda vesical de demora Aplicação Aos pacientes com indicação médica de retirada da sonda vesical de demora Responsabilidade Enfermeiros médicos técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Biombo bandeja luvas de procedimento gaze seringa de 20 mℓ saco impermeável para resíduos material para higiene íntima e óculos de proteção Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao pacienteacompanhante Posicione o biombo e feche a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Posicione o paciente em decúbito dorsal e certifiquese de que o saco coletor esteja vazio caso não esteja esvazieo Retire a fixação da sonda e cubra a região de forma que somente a área ao redor da sonda fique exposta Se houver sujidade ou crostas ao redor da sonda realize higiene local Conecte a seringa na via que tem a válvula de insuflação do balão e aspire todo o volume Retire a sonda devagar até que saia completamente Seque a região com gazes Despreze os materiais descartáveis e as luvas de procedimento em saco plástico para resíduos Higienize as mãos e calce as luvas de procedimento consulte Higienização das mãos p 10 Auxilie o paciente a se vestir eou coloque a fralda descartável Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material para o expurgo e descarte os resíduos na lixeira para lixo infectante Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteos como lixo infectante Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque no prontuário Anote o volume de urina retirado da bolsa Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Trauma na uretra Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Se houver resistência na retirada da sonda aspire novamente o balão e verifique se existe algum volume residual Caso continue interrompa o procedimento e comunique ao médico para conduta Após a retirada da sonda observe e anote a primeira micção espontânea Oriente o paciente sobre a possibilidade de retenção urinária ou de ardência ao urinar IRRIGAÇÃO VESICAL CONTÍNUA Objetivo Instilar solução para lavagem contínua da bexiga Aplicação Aos pacientes que tenham prescrição médica de irrigação vesical Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja luvas de procedimento máscara óculos de proteção luva estéril gaze estéril biombo suporte de soro clorexidina alcoólica frasco de solução fisiológica 09 equipo de macrogotas impresso para registro e cálice graduado Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Posicione o biombo e feche a porta do quarto Higienize as mãos e calce as luvas de procedimento consulte Higienização das mãos p 10 Esvazie o coletor de urina de sistema fechado Registre o volume na planilha de controle de irrigação vesical Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque o frasco de SF 09 no suporte de soro prefira frascos com volume maior como 1000 mℓ Coloque a clorexidina alcoólica nas gazes Higienize as mãos e calce luvas estéreis consulte Higienização das mãos p 10 Faça antissepsia na conexão entre a terceira via da sonda e a tampa de oclusão da via com gazes embebidas em clorexidina alcoólica Desconecte o oclusor da terceira via da sonda e retire a tampa do equipo do soro Conecte o equipo na terceira via da sonda Controle o gotejamento Retire as luvas estéreis Higienize as mãos e calce as luvas de procedimento consulte Higienização das mãos p 10 Auxilie o paciente a se vestir eou coloque a fralda descartável Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material para o expurgo e despreze os resíduos em local apropriado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Descarte as luvas estéreis como lixo infectante Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque em prontuário anote o procedimento registrando a hora o aspecto e a coloração da urina Registre o volume instalado na planilha de controle de irrigação vesical Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Contaminação do sistema fechado Obstrução da sonda por gotejamento inadequado Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Para instalar a irrigação vesical é necessário que o paciente esteja com uma sonda vesical de três vias A troca do frasco de SF 09 deve ser feita antes do término do frasco anterior para evitar obstrução da sonda A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora quando o volume estiver com 23 da capacidade total e ao término do frasco de SF 09 considerando a necessidade de fazer o balanço entre o volume infundido e o drenado O preenchimento da planilha de controle de irrigação vesical inclui o volume infundido e o volume drenado Deve ser calculada a diurese parcial e registrado o volume de diurese no plantão Devese atentar para sinais de obstrução como distensão abdominal dor e não drenagem na bolsa coletora Comunique ao médico realize medidas para desobstrução e registre o ocorrido Em caso de suspensão da irrigação vesical o procedimento deve ser estéril e após a assepsia da conexão deve ser colocado um oclusor O equipo de soro deve ser trocado de acordo com as recomendações do serviço de controle de infecção hospitalar SCIH Parte 4 Cuidados Respiratórios Maria Isabel Sampaio Carmagnani Ieda Aparecida Carneiro Flávio Trevisani Fakih ASPIRAÇÃO DE OROFARINGE E NASOFARINGE Objetivos Manter as vias respiratórias superiores sem secreções Complementar a aspiração das vias respiratórias inferiores Provocar tosse para mobilizar secreções das vias respiratórias inferiores e superiores Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Aplicação Pacientes adultos com acúmulo de secreções nas vias superiores com tosse ineficaz ou dificuldade para tossir Materiais Bandeja um par de luvas para aspiração estéril plástica ou cirúrgica 1 pacote de gaze estéril sonda de aspiração nº 12 ou 14 Figura 81 frasco de água destilada uma cuba fonte de vácuo ou aspirador portátil sistema coletor de aspiração descartável solução fisiológica lenços de papel saco de lixo pequeno equipamentos de proteção individual EPI óculos de proteção avental e máscara descartável papeltoalha esfigmomânometro e estetoscópio Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material em uma bandeja e leve ao quarto Certifiquese de que o paciente não está recebendo dieta por sonda nesse horário Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Verifique a pressão arterial consulte Verificação da pressão arterial p 125 Desligue a máscara ou cateter de oxigênio se estiver em uso Coloque o paciente na posição semiFowler ou sentado ereto com a cabeça em hiperextensão se não houver contraindicação Coloque a bandeja na mesa de cabeceira abra e disponha os materiais que serão utilizados Despeje a água destilada na cuba abra o frasco de solução fisiológica escolha a sonda de número adequado e deixea sobre a bandeja Adapte o vacuômetro ou aspirador ao frasco coletor Ajuste a pressão da fonte de aspiração entre 110 e 150 mmHg Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque o avental descartável os óculos protetores e a máscara descartável e calce as luvas de procedimento Abaixe a grade da cama do lado em que vai se posicionar Abra o invólucro da sonda de aspiração sem retirála da embalagem Conecte o intermediário da sonda na extensão do aspirador Desligue o oxigênio se o paciente estiver utilizando Lubrifique a ponta da sonda com a solução colocada na bandeja cerca de 7 cm Figura 81 Sondas de aspiração Aspiração de orofaringe Pegue a sonda estéril com a mão dominante e utilize a outra mão para clampear a borracha do intermediário Introduza a sonda na boca do paciente ao longo da linha da gengiva até a faringe cerca de 12 cm Retire a sonda aplicando pressão fazendo movimentos rotatórios até que a secreção seja removida tome cuidado para que a ponta da sonda não faça invaginação na mucosa oral Dê intervalos de pelo menos 1 min para o paciente tossir ofereçalhe lenços de papel para limpar as secreções Se ele apresentar náuseas suspenda o procedimento Lave a sonda com água destilada e limpe a ponta com gaze Aspire a boca com movimentos suaves retirando a secreção Lave a sonda e a extensão do aspirador até que estejam limpos Retire as luvas e higienize as mãos Limpe o rosto do paciente e ajudeo fazer a higiene oral Reposicione o oxigênio conforme a prescrição Observe sinais de desconforto respiratório e meça a pressão arterial Aspiração de nasofaringe Remova o oxigênio se o paciente estiver utilizando Introduza a sonda por uma das narinas cerca de 16 cm da ponta do nariz à base da orelhas e retirandoa com movimentos rotatórios e aplicando vácuo Dê intervalos de pelo menos 1 min para o paciente tossir ofereçalhe lenços de papel e um saco de lixo pequeno para o descarte dos lenços Repita o procedimento até reduzir a quantidade de secreção Se o paciente sentir náuseas ou malestar retire a sonda e ligue o oxigênio Retire a sonda enrolandoa ao redor dos dedos da mão dominante retire a luva invertendoa de modo que a sonda fique dentro da luva Retire a outra luva da mesma maneira colocando as no saco de lixo Higienize as mãos Desligue o aspirador limpe o rosto do paciente com lenços de papel ou com uma toalha de rosto Se necessário faça higiene oral Ligue o oxigênio conforme a prescrição médica mantenha a cabeceira elevada Mantenha o local organizado Calce as luvas de procedimento e recolha o material Encaminheos ao expurgo despreze os resíduos Deixe o quarto em ordem Retire as luvas e descarteas Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool etílico a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário quantidade estimada de secreção aspirada e seu aspecto Anote a frequência respiratória a pressão arterial e se houve intercorrências Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Lesão nas mucosas narinas faringe e cavidade bucal Vômitos Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações As aspirações orofaríngeas e nasofaríngeas são indicadas para pacientes com dificuldade para tossir ou expelir secreções e para completar a aspiração das vias respiratórias inferiores Conforme a recomendação do Centers for Disease Control and Prevention CDC as vias respiratórias superiores devem ser aspiradas antes das inferiores pois ao aspirar o tubo o reflexo da deglutição é estimulado e boa parte da secreção que estava acumulada na parte superior do balonete acaba escorrendo para dentro dos brônquios Esta é considerada uma medida não farmacológica de controle de infecções ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL Objetivos Remover as secreções traqueobrônquicas e melhorar a ventilação pulmonar Aplicação Aos pacientes adultos sem ventilação mecânica com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros Materiais Um par de luvas para aspiração estéril plástica ou cirúrgica 1 pacote de gaze estéril sonda de aspiração no 12 ou 14 fonte de vácuo ou aspirador portátil sistema coletor de aspiração descartável água destilada lubrificante hidrossolúvel cuba bandeja equipamento de proteção individual EPI óculos de proteção avental e máscara descartável papeltoalha lenços de papel saco de lixo pequeno esfigmomânometro estetoscópio oxímetro de pulso cabo do sensor e sensor Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material em uma bandeja e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Faça ausculta nos pulmões e traqueia com o estetoscópio Verifique a pressão arterial consulte Verificação da pressão arterial p 125 Instale um oxímetro de pulso consulte Verificação e cuidados com oximetria de pulso p 135 Coloque o paciente na posição de semiFowler ou sentado ereto com a cabeça em hiperextensão se não houver contraindicação Coloque a bandeja na mesa de cabeceira dispondo os materiais que serão utilizados abra a ampola do lubrificante despeje a água esterilizada em uma cuba Abra o invólucro da sonda mantendoa na embalagem para não contaminar Adapte o vacuômetro ou aspirador ao frasco coletor Coloque a máscara descartável os óculos protetores as luvas de procedimento e o avental descartável Abaixe a grade da cama do lado em que vai se posicionar Faça hiperoxigenação durante 30 a 60 s antes da aspiração e nos intervalos utilize o suporte ventilatório prescrito ou a bolsa inflável conectada em oxigênio Regule a pressão do aspiradorvacuômetro entre 110 e 150 mmHg Coloque papeltoalha no tórax do paciente Higienize as mãos e calce a luva estéril na mão dominante consulte Higienização das mãos p 10 Cubra a parte distal da sonda com o lubrificante hidrossolúvel 6 a 8 cm Segure a sonda com a mão dominante e a extensão de látex com a mão não dominante e fixe a sonda Introduza delicadamente a sonda em uma das narinas solicite que o paciente inspire profundamente não aplique pressão no vacuômetro enquanto está introduzindo a sonda Aguarde ocorrer a estimulação do reflexo da tosse se houver resistência remova um pouco a sonda e torne a introduzila quando o paciente inspirar Aplique pressão enquanto retira a sonda em movimentos circulares não ultrapasse 15 s Estimule o paciente a tossir e a expelir as secreções após cada aspiração ofereça lenços de papel se ele estiver expectorando Repita a aspiração por duas ou três vezes com intervalos de 30 s forneça oxigênio nesses períodos Limpe a sonda e a extensão de látex com água estéril nos intervalos de cada aspiração Verifique a saturação de oxigênio no monitor e observe sinais de ansiedade aflição ou asfixia no paciente Na presença desses sinais retire a sonda forneça oxigênio verifique a pressão arterial e solicite a presença do médico de plantão Aspire as secreções da boca do paciente somente ao final fazendo sucção suave Lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela desligue a fonte de aspiração Higienize as mãos e calce luvas de procedimento consulte Higienização das mãos p 10 Limpe o rosto do paciente e faça higiene oral consulte Higienização da cavidade oral p 16 Instale o oxigênio via cateter ou máscara se estiver prescrito Faça ausculta da traqueia e pulmões e verifique a pressão arterial Desligue o oxímetro e retire do dedo do paciente o cabo com o sensor se a saturação de oxigênio estiver de acordo com a normalidade Levante a grade lateral da cama Deixe o paciente confortável em posição de semiFowler cabeceira elevada em 30 ou mais Mantenha o local organizado Calce as luvas de procedimento recolha o material encaminheo ao expurgo e despreze os resíduos Retire as luvas e descarteas Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool etílico a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário a quantidade estimada de secreção aspirada e seu aspecto Anote a saturação de oxigênio a frequência respiratória a pressão arterial e se houve intercorrências Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Infecção por manipulação inadequada Hipoxemia e hipotensão arterial Arritmia cardíaca Broncoespasmo Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações A aspiração nasotraqueal requer algumas condições e cuidados É importante que o paciente esteja hidratado para que a secreção esteja mais fluida e que ele tenha compreendido as orientações e colabore com as solicitações do enfermeiro Pode ocorrer fechamento da glote impedindo a passagem da sonda mas não forcea faça uma pausa e solicite que o paciente inspire novamente o que facilitará sua introdução Quando estiver prescrita inalação faça o procedimento antes da aspiração Programea em horários distantes das refeições Quando realizar a aspiração nasotraqueal mantenha o carrinho de parada cardiorrespiratória no local do procedimento Esteja muito atento às reações do paciente pode ocorrer broncospasmo e hipoxemia que podem levar a óbito se o paciente não for atendido imediatamente Não existe contraindicação absoluta para aspiração da traqueia porém algumas patologias ou situações representam maior risco pressão intracraniana elevada pósoperatórios de cirurgias cranianas de fossa posterior crises de broncospasmo e plaquetopenia grave Cabe ao médico do paciente julgar o riscobeneficio O procedimento deve ser realizado preferencialmente com a ajuda de outro profissional O frasco coletor de secreção de vias respiratórias descartável deve ser trocado quando atingir cerca de 23 de sua capacidade Quando for utilizado o frasco de vidro esvazieo sempre que atingir 23 de sua capacidade e substituao por outro frasco ASPIRAÇÃO DA CÂNULA ENDOTRAQUEAL Objetivo Manter as vias respiratórias desobstruídas proporcionando conforto ventilatório e diminuindo o risco de infecção Aplicação Pacientes adultos entubados com ou sem ventilação mecânica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja sondas de aspiração no 12 ou 14 luvas de procedimento luvas estéreis água destilada 250 mℓ cuba esterilizada fonte de vácuo ou aspirador portátil sistema coletor de aspiração descartável ou frasco de aspiração óculos de proteção lateral avental e máscara descartável álcool etílico a 70 gaze estéril estetoscópio esfigmomanômetro oxímetro de pulso cabo sensor e papeltoalha Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento Reúna o material na bandeja e leve ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Certifiquese de que o paciente não está recebendo dieta enteral Promova a privacidade do paciente Faça ausculta nos pulmões e na traqueia com o estetoscópio Verifique a pressão arterial consulte Verificação da pressão arterial p 125 Instale um oxímetro de pulso consulte Verificação e cuidados com oximetria de pulso p 135 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque avental e máscara descartável óculos de proteção e luvas de procedimento Abaixe a grade da cama do lado em que vai se posicionar Posicione o paciente em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em 30 a 40 Proteja o tórax do paciente com papeltoalha Faça hiperoxigenação durante 30 a 60 s antes da aspiração de acordo com o suporte ventilatório a que o paciente estiver submetido Abra o material com técnica estéril sobre a mesa auxiliar Abra o invólucro da sonda e encaixe a extremidade com adaptador à extensão do sistema coletor de aspiração já conectado ao vácuo mantendo a extremidade com orifícios protegida com o invólucro Ligue e ajuste a pressão do vácuo de 110 a 150 mmHg Calce a luva estéril na mão dominante Segure o tubo firmemente para que não exteriorize e desconecteo do circuito ventilatório se o paciente estiver em ventilação mecânica Feche o vácuo da sonda com o polegar ou dobre o látex extensor e introduza a sonda através do tubo até sua extensão completa somada a seu adaptador Abra o vácuo com o polegar ou reduza a dobra do látex extensor e retire a sonda em movimentos circulares propiciando aspiração de secreção existente entre 10 e 15 s Ofereça o máximo aporte de oxigênio se paciente em ventilação mecânica conecte ao ventilador Deixe o paciente descansar 20 a 30 s antes de fazer outra aspiração Repita o procedimento de aspiração quantas vezes forem necessárias para a higiene brônquica Reajuste a fração de oferta de oxigênio ao nível estabelecido antes do procedimento Verifique a saturação do oxigênio a frequência respiratória e a pressão arterial Realize a ausculta pulmonar Aspire a boca do paciente se houver secreções e faça higiene oral consulte Higienização da cavidade oral p 16 Retire as luvas e descarteas junto com os materiais descartáveis em saco plástico próprio para resíduos Deixe o paciente confortável em posição de semiFowler cabeceira elevada 30 ou mais Levante a grade lateral da cama Mantenha o local organizado Calce as luvas de procedimento para recolher o material Recolha o material encaminheo ao expurgo e despreze os resíduos Retire as luvas e descarteas Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool etílico a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário a quantidade estimada de secreção aspirada e seu aspecto Anote também a saturação de oxigênio a frequência cardíaca e respiratória a pressão arterial e as intercorrências Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Hipoxemia Hipotensão Alterações do ritmo cardíaco Saída acidental do tubo Lesão na traqueia e pneumonia por falhas na manipulação das sondas de aspiração ou por utilização de material inadequado Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Sempre que possível realize o procedimento com o auxílio de outro profissional A aspiração em pacientes com ventilação mecânica pode ser aberta ou fechada Aberta a cada aspiração usase um cateter novo desconectandose o paciente do ventilador para realizar o procedimento Fechada utilizase o mesmo cateter protegido por uma bainha plástica e não se desconecta o paciente do ventilador Vantagem menor risco de hipoxemia arritmias e contaminação Causa menos distúrbios fisiológicos aumento da PA e da FC e queda da saturação A sonda pode ser trocada a cada 24 h ou mais de acordo com o fabricante em vez de uma a cada aspiração sem aumentar o risco de infecção respiratória confirme o prazo correto com o fabricante do produto O tamanho da sonda de aspiração não deve exceder 50 do orifício do tubo traqueal As sondas traqueais devem ser maleáveis com três orifícios na extremidade distal dispostos lateralmente e na ponta a fim de evitar a aspiração da mucosa da traqueia Para evitar hipoxemia devese realizar hiperoxigenação durante 30 a 60 s antes da aspiração de acordo com o suporte ventilatório do paciente Se o paciente não estiver em ventilação mecânica utilize uma bolsa inflável Ambu conectada em oxigênio Não introduza a sonda além do comprimento do tubo para não provocar lesão na mucosa da traqueia Mantenha o monitoramento de oximetria de pulso e avalie as reações do paciente como dor ou desconforto respiratório taquicardia e arritmias Quedas da saturação de oxigênio e da pressão arterial estão associadas à aspiração Evite instilar solução fisiológica durante a aspiração traqueal essa prática não é recomendada rotineiramente Conforme a recomendação do Centers for Disease Control and Prevention CDC as vias respiratórias superiores devem ser aspiradas antes das inferiores pois ao aspirar o tubo o reflexo da deglutição é estimulado e boa parte da secreção acumulada na parte superior do balonete acaba escorrendo para dentro dos brônquios Esta é considerada uma medida não farmacológica de controle de infecções Para melhor eficácia na aspiração a cabeça do paciente deve ser lateralizada para a direita para aspiração do brônquio esquerdo e ao contrário para aspiração do brônquio direito com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal Figura 82 Não há contraindicações absolutas para a aspiração mas algumas patologias são consideradas de risco pressão intracraniana elevada neurocirurgias de fossa posterior ou tronco cerebral e broncospasmo Essas situações devem ser avaliadas pelo médico O frasco coletor de secreção de vias respiratórias descartável deve ser trocado quando atingir cerca de 23 de sua capacidade Quando utilizado o frasco de vidro esvazieo sempre que atingir 23 de sua capacidade e substituao por outro Figura 82 Cânula traqueal e mandril ASPIRAÇÃO DA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA Objetivo Manter as vias respiratórias desobstruídas Aplicação Aos pacientes internados e de prontoatendimento portadores de uma traqueostomia em ventilação mecânica ou não com prescrição médica eou de enfermagem Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja sonda de aspiração no 12 14 ou 16 luvas de procedimento luvas de toque estéril gaze estéril vacuômetro ou aspirador frasco de aspiração máscara cirúrgica descartável avental descartável e óculos de proteção lateral gazes ampolas de soro fisiológico álcool etílico a 70 estetoscópio esfigmomanômetro oxímetro de pulso e papeltoalha Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Certifiquese de que o paciente não esteja recebendo dieta enteral Promova a privacidade do paciente fechando a porta do quarto Adapte o vacuômetro o frasco coletor e a sonda de aspiração sem retirála completamente da embalagem Coloque máscara descartável avental e óculos de proteção lateral Posicione o paciente em posição de semiFowler Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Verifique a pressão do aspirador manter entre 110 e 150 mmHg Calce a luva de toque estéril na mão que irá segurar o cateter de aspiração ou segure o cateter envolvido em uma gaze estéril Solicite que o paciente faça uma inspiração profunda quando possível e realize uma hiperoxigenação de acordo com o suporte ventilatório prescrito pelo médico Introduza a sonda sem aplicar sucção por cerca de 12 a 14 cm 2 a 3 cm além do comprimento da cânula Aplique a sucção fazendo movimentos rotatórios enquanto retira o cateter da traqueia Não aplique sucção por mais de 15 s seguidos Deixe o paciente descansar 20 a 30 s antes de repetir o procedimento se necessário Observe a quantidade e as características da secreção Despreze a sonda enrolandoa em uma das mãos e puxando a luva sobre a sonda Realize a ausculta pulmonar e observe frequência respiratória e saturação do oxigênio Faça uma higiene com gazes e soro fisiológico ao redor da traqueostomia e troque as gazes embaixo das abas da cânula e o cadarço se estiver sujo Retire as luvas de procedimento Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool etílico a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando horário quantidade estimada de secreção aspirada e seu aspecto Anote intercorrências assine e carimbe RISCOS Assistenciais Saída acidental da cânula Lesão da pele ao redor da traqueostomia Lesão na traqueia Infecção por falha na manipulação ao aspirar Broncospasmo Hipotensão Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações A realização da traqueostomia pode ocorrer na sala de emergência na unidade de terapia intensiva UTI para substituir o tubo pela cânula de traqueostomia em pacientes que estão em ventilação mecânica há mais de 2 semanas ou no centro cirúrgico em razão de traumas ou doenças da cabeça e pescoço Parte desses pacientes portará estoma traqueal para o resto da vida Existem vários modelos de cânulas de traqueostomia Quando o paciente está em ventilação mecânica a cânula tem um balonete cuff que fica insuflado permitindo a aplicação de pressão positiva sem perda de volume corrente e impedindo a broncoaspiração A pressão do balonete é mensurada por um aparelho manual chamado cuffômetro e a pressão deve ser mantida em 25 cmH2O O controle deve ser feito várias vezes ao dia se necessário Pressões menores que 20 cmH2O podem provocar broncoaspiração e pressões maiores que 30 cmH2O diminuem a perfusão da traqueia As cânulas de metal são as mais utilizadas para pacientes que não precisam mais de ventilação artificial sobretudo naqueles com traqueostomia definitiva Nesse caso além da aspiração é possível retirar a cânula interna ou a subcânula lavála em água corrente e recolocála diminuindo a quantidade de secreção podendo ser manipulada pelo próprio paciente após a alta hospitalar A aspiração da traqueostomia deve ser realizada sempre que houver sinais sugestivos da presença de secreção como sons detectados na ausculta pulmonar e secreção visível na cânula Observe o paciente durante o procedimento oxigenandoo se necessário Se não estiver em ventilação mecânica faça inalação com solução fisiológica a 09 antes de aspirar para fluidificar as secreções Utilize fluido estéril ao lavar a sonda de aspiração Descarte as sondas de PVC após o uso Em adultos a pressão para aspiração recomendada é de 110 a 150 mmHg Observe a presença de cianose queda da saturação presença de sangramento e alterações no nível de consciência antes durante e após o procedimento O frasco de aspiração e o intermediário devem ser lavados a cada plantão e sempre que houver necessidade de aspirar secreção e realizar ausculta FIXAÇÃO DA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA E DO TUBO ENDOTRAQUEAL Objetivo Prevenir o deslocamento ou saída acidental cânula de traqueostomia ou do tubo traqueal Aplicação Aos pacientes internados portadores de cânula de traqueostomia ou tubo endotraqueal em ventilação mecânica ou não Responsabilidade Enfermeiros e técnicos de enfermagem Materiais Cadarço tesoura gaze não estéril cubarim luva de procedimento água morna sabonete líquido e saco plástico para lixo Descrição e sequência dos passos Cânula de traqueostomia Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e levea ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Abaixe a grade da cama do lado em que vai se posicionar Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 30 Retire as gazes e coloque no saco de lixo mantenha o cadarço até colocar o outro Limpe a área ao redor da traqueostomia com água morna gaze e sabonete líquido Segue com gaze e retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Seque com gaze e corte o cadarço Passe o cadarço na parte posterior do pescoço e mantenhao centralizado Passe uma ponta do cadarço na abertura lateral da cânula em ambos os lados entrando pela abertura posterior e saindo pela anterior Ajuste o cadarço deixando cerca de 1 cm de folga Junte as duas pontas e faça um laço na região posterior do pescoço ou na região lateral Coloque gaze embaixo da parte lateral direita e esquerda da cânula para proteção da pele Deixe o paciente em posição confortável Levante a grade lateral da cama Calce as luvas de procedimento e recolha o material Encaminhe ao expurgo e despreze os resíduos Retire as luvas de procedimento Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool etílico a 70 Retire as luvas de procedimento e coloqueas no saco de lixo Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o aspecto da pele ao redor da traqueostomia e se houve intercorrências Assine e carimbe Tubo endotraqueal Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente utilizando biombo ou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Abaixe a grade da cama do lado em que vai se posicionar Corte o cadarço do tamanho adequado Segure o tubo para evitar seu deslocamento posicionandoo na altura da arcada dentária Dobre o cadarço ao meio formando uma alça passe essa alça em volta do tubo na altura da arcada dentária e faça três nós sem ocluir a sua luz Passe uma das tiras ao redor da cabeça do paciente e amarre as duas pontas Verifique se a fixação está adequada e retire a anterior desprezandoa no saco de lixo Coloque gaze ao redor do cadarço e em cima das orelhas para não machucar a pele Deixe o paciente em posição confortável Levante a grade lateral da cama Retire as luvas de procedimento e coloqueas no saco de lixo Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Mantenha o quarto organizado Calce as luvas de procedimento e recolha o material Encaminhe ao expurgo e despreze os resíduos Retire as luvas de procedimento Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça desinfecção com álcool etílico a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário e a posição do tubo orotraqueal na altura da arcada dentária Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Deslocamento ou saída acidental da cânula ou do tubo orotraqueal Lesões nas regiões labial no pavilhão auricular e no pescoço provocadas pela compressão do cadarço Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações A troca do cadarço deve ser realizada 1 vezdia e sempre que for necessário Em pacientes com tubo orotraqueal devese realizar a troca do cadarço após higiene oral Os pacientes entubados ou com cânula de traqueostomia devem ser bem orientados a não puxar o cadarço AUXÍLIO NA DRENAGEM TORÁCICA Objetivo Auxiliar o médico durante o procedimento cirúrgico de drenagem torácica para descompressão da cavidade pleural causada por entrada de ar pneumotórax sangue hemotórax ou líquido derrame pleural Aplicação Aos pacientes internados e de prontoatendimento com pneumotórax ou hemotórax Responsabilidade Médicos enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Mesa auxiliar bandeja 1 LAP aventais compressas e campos estéreis campo fenestrado gazes esterilizadas caixa de pequena cirurgia cúpula luvas cirúrgicas clorexidina alcoólica 2 seringas de 10 mℓ 1 agulha 30 mm 7 mm 40 mm 12 mm e 13 mm 45 mm 1 kit de dreno torácico frasco de solução anestésica sem vasoconstritor 2 fios de sutura nylon 30 1 lâmina de bisturi no 11 ou 15 água esterilizada adesivo hipoalergênico um pedaço de fita adesiva para anotar a drenagem no frasco óculos de proteção Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para sala de procedimentosquarto do paciente Oriente o paciente e o acompanhante quanto ao procedimento Posicione o paciente na posição dorsolateral empregando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado Auxilie na paramentação da equipe Abra o material descartável em mesa auxiliar com técnica estéril sobre o campo estéril Coloque a clorexidina alcoólica nas gazes dentro da cúpula Auxilie na antissepsia ampla do hemitórax a ser drenado com clorexidina alcoólica Auxilie durante a aplicação de anestésico e durante a drenagem na orientação e contenção do paciente Preencha o frasco de drenagem com água estéril até que a extremidade do dreno fique submersa aproximadamente 4 cm Entregue o frasco de drenagem ao médico para que ele conecte o sistema de drenagem ao dreno Observe se há oscilação ou saída de sangue ou líquido pelo dreno e borbulhas pela saída de ar Mantenha o sistema sob o leito seguro com suporte apropriado em nível sempre abaixo do tórax do paciente para não virar Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o auxílio ao procedimento realizado em relação ao aspecto e à quantidade do líquido drenado no prontuário do paciente RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Infecção no local de inserção Lesões em estruturas torácicas Sangramento local Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Após a drenagem ao mobilizar o paciente fora do leito abra a pinça e pince o dreno quando o paciente estiver posicionado deixando o frasco de drenagem cerca de 60 a 90 cm abaixo do nível da caixa torácica Evite pinçar o dreno desnecessariamente pelo risco de pneumotórax hipertensivo Verifique se o sistema está bem fechado e se as conexões estão seguras Ao término de cada plantão devese observar e medir o volume do líquido drenado analisando seu aspecto O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 4 cm do tubo de drenagem O selo dágua deve ser trocado a cada 24 h ou com maior frequência se houver necessidade Observe o paciente e comunique a presença de qualquer sinal ou sintoma de desconforto respiratório Realize a fixação do dreno com adesivo hipoalergênico Troque diariamente o curativo do local de inserção do dreno e observe o aspecto da pele ao redor verificando se há presença de secreção AUXÍLIO NA RETIRADA DE DRENO TORÁCICO Objetivo Auxiliar o médico na retirada de dreno torácico Aplicação Aos pacientes internados e de prontoatendimento com pneumotórax ou hemotórax Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja gaze esterilizada caixa de pequena cirurgia luvas de procedimento clorexidina alcoólica 1 lâmina de bisturi no 11 ou 15 adesivo hipoalergênico mesa auxiliar biombo Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Reúna o material na bandeja e leve para a sala de procedimentos ou quarto do paciente Explique o procedimento ao pacienteacompanhante Promova a privacidade colocando biombo eou fechando a porta do quarto Posicione o paciente em decúbito lateral ou dorsal expondo o lado da drenagem torácica Higienize eas mãos consulte Higienização das mãos p 10 Abra o material solicitado sobre a mesa auxiliar em campo estéril Auxilie na antissepsia com clorexidina alcoólica no local de inserção do dreno Auxilie na retirada da sutura utilizando a lâmina de bisturi Oriente o paciente a inspirar profundamente e prender a respiração durante a retirada do dreno Aguarde o médico tracionar o dreno com movimento circular Aplique imediatamente o curativo oclusivo Mantenha o curativo ocluído por 48 h Deixe o paciente em posição confortável Retire o material do quarto mantendo a unidade organizada Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o auxílio ao procedimento realizado em relação a sangramento ou drenagem residual no prontuário do paciente RISCOS Assistenciais Infecção no local de inserção Lesões em estruturas torácicas Sangramento local Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Devese manter o curativo oclusivo por 48 h para minimizar a possibilidade de entrada de ar através da parede torácica Verifique o curativo neste período e comunique ao médico caso apresente líquido residual drenado Observe e controle o padrão respiratório do paciente e comunique a presença de alterações dos sinais e saturação de O2 INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA ASPIRAÇÃO CONTÍNUA EM DRENAGEM TORÁCICA Objetivo Instalar dispositivo que possibilite a descompressão da cavidade pleural quando grandes volumes de ar ou líquido precisem ser drenados Aplicação Aos pacientes internados e de prontoatendimento com drenagem de tórax Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Dispositivo com válvula de aspiração frasco de água destilada pacote de curativo extensão de látex ou silicone vacuômetro Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Explique o procedimento ao pacienteacompanhante Prepare o dispositivo com válvula de aspiração colocando água esterilizada de modo que a ponta da haste longa fique imersa Conecte a extensão ao dispositivo com válvula de aspiração e a outra extremidade no frasco do dreno Instale o dispositivo com válvula de aspiração na rede de vácuo do painel de gazes Ajuste a aspiração segundo o valor prescrito de pressão negativa Observe se há oscilação no frasco do paciente e oscilação no dispositivo com válvula de aspiração Deixe o paciente em posição confortável Retire o material do quarto mantendo a unidade organizada Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o procedimento realizado no prontuário do paciente RISCOS Assistenciais Desconforto do paciente quanto ao desajuste da pressão aplicada ao dispositivo Falha na identificação do paciente e do procedimento Troca acidental de paciente Não realização do procedimento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações A pressão de aspiração não deve ultrapassar 20 a 25 cmH2O A ordenha de dreno está indicada para casos em que haja drenagem de conteúdo hemático com formação de coágulos A ordenha pode ser realizada com o auxílio de uma pinça de ordenha ou com as mãos com o colabamento do sistema com gaze embebida em álcool uma mão colaba o sistema próximo ao dreno e permanece fixa e a outra desliza pelo látex promovendo a sucção para retirada do coágulo TROCA DE FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA Objetivos Evitar refluxo do líquido evitar infecção e medir o volume drenado Aplicação Aos pacientes internados com dreno de tórax Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja kit de drenagem de tórax frasco e extensão frasco de água destilada pedaço de fita adesiva de mais ou menos 30 cm luvas de procedimento pacote de pinças para curativo suporte para posicionamento do dreno Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Oriente o pacienteacompanhante sobre o procedimento Reúna todo material na bandeja e leve para o quarto do paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Prepare o frasco coletor novo Coloque água esterilizada no frasco novo até assegurar a imersão de 4 cm do seu fundo Prenda a fita adesiva em posição vertical no frasco e marque o nível de água com um traço anotando a data e a hora da troca Pince o dreno próximo ao tórax com a pinça Kelly do pacote de curativos Retire o copo do frasco e coloque o novo copo do frasco preparado imediatamente observando se está bem fechado Retire a pinça com o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente Observe se há oscilação e drenagem e se necessário faça ordenha na extensão Posicione o frasco de modo a evitar a formação de alças cotovelos e coloqueo sob a cama 60 a 90 cm abaixo do nível do tórax devidamente protegido contra quedas acidentais pelo suporte protetor Meça o volume drenado Retire as luvas de procedimento Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e os resíduos para expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote o procedimento realizado registrando o volume o aspecto e a coloração do líquido drenado no prontuário do paciente RISCOS Assistenciais Entrada de ar pelo dreno durante o procedimento Falha na identificação do paciente e do procedimento Não realização do procedimento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Evite trocar o sistema coletor de drenagem torácica Utilize técnica asséptica Utilize água estéril para refazer o selo dágua TROCA DE SELO DÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA Objetivos Evitar refluxo do líquido evitar infecção e medir o volume drenado Aplicação Aos pacientes internados com dreno de tórax Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja frasco de água destilada pedaço de fita adesiva de mais ou menos 30 cm luvas de procedimento pacote de pinças para curativo Kocher ou Kelly comadre Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Oriente o paciente e o acompanhante sobre o procedimento Calce as luvas de procedimento Meça a quantidade de líquido no frasco coletor Pince a extensão do dreno próximo ao tórax com pinça Kocher ou Kelly Prepare e abra o frasco de água destilada Desconecte o frasco coletor do dreno de tórax e proteja a ponta do frasco evitando contaminação Despeje o líquido do frasco coletor do dreno na comadre Lave o frasco com água destilada Coloque água destilada novamente no frasco coletor do dreno até assegurar a imersão de 4 cm da ponta do frasco Conecte o frasco novamente ao sistema observando se está bem vedado Prenda a fita adesiva em posição vertical e marque o novo nível de água com um traço anotando a data e a hora da troca Retire a pinça e posicione o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente Observe se há oscilação e drenagem e se necessário faça ordenha na extensão Posicione o frasco para evitar formação de alças cotovelos e coloqueo sob a cama 60 a 90 cm abaixo do nível do tórax e devidamente protegido contra quedas acidentais para dar suporte ao dreno Retire as luvas de procedimento Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e os resíduos para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque a prescrição médica e anote o procedimento realizado registrando o volume e o aspecto do líquido drenado no prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Entrada de ar pelo dreno durante o procedimento Falha na identificação do paciente e do procedimento Não realização do procedimento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Evitase trocar o sistema coletor de drenagem torácica Mensurase e esvaziase o frasco quando necessário ou pelo menos a cada 24 h e reutilizase para o mesmo paciente e desde que seja adotada técnica asséptica e se utilizada água estéril para refazer o selo dágua PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA AEROSSÓIS Objetivo Prevenir a transmissão de microrganismos por aerossóis partículas de tamanho menor ou igual a 5 micra que permanecem suspensas no ar e podem ser dispersas a longas distâncias Aplicação Aos profissionais de saúde durante a assistência a pacientes com infecção suspeita ou confirmada por microrganismos transmitidos por aerossóis e que necessitam de isolamento respiratório como varicela sarampo e tuberculose Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Material Máscara tipo N95 ou PFF2 proteção facial filtro 2 Descrição e sequência dos passos Leia atentamente a prescrição médica e o prontuário do paciente e verifique se há confirmação ou suspeita de infecção por microrganismos disseminados por aerossóis Observe a identificação de Precauções para aerossóis na porta do quarto Higienize as mãos antes de entrar no quarto consulte Higienização das mãos p 10 Coloque máscara N95 ou PFF2 Figuras 101 e 102 antes de entrar no quarto Posicione corretamente os elásticos um na região superior e outro na região inferior da cabeça para que a máscara fique bem firme Ajuste a haste metálica da máscara à parte superior do nariz osso nasal de modo a evitar o escape de ar Higienize as mãos antes de sair do quarto consulte Higienização das mãos p 10 Após sair do quarto retire a máscara e mantenhaa em local seco e limpo até a próxima utilização lembrando que o uso da máscara é individual Figura 101 Máscara tipo N95 Figura 102 Máscara tipo PFF2 RISCOS Ocupacionais Contaminação do profissional por microrganismos disseminados por aerossóis Recomendações Mantenha o paciente em quarto privativo com pressão negativa e filtragem do ar por meio de filtros de alta eficiência caso seja reabsorvido para o ambiente Devem ocorrer de 6 a 12 trocas de arhora Mantenha as portas sempre fechadas Caso não haja quartos com essas características mantenha o paciente em quarto privativo com as portas fechadas e as janelas abertas de modo a permitir uma boa ventilação As máscaras PFF2 ou N95 podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por período não superior a 30 dias desde que se mantenham íntegras secas e limpas Utilize a PFF2 durante a assistência a pacientes entubados pois pela válvula expiratória continua ocorrendo eliminação de microrganismos no ambiente O transporte do paciente deve ser limitado e quando necessário ele deve sair do quarto usando máscara cirúrgica As visitas devem ser restritas e orientadas pelo enfermeiro quanto às precauções para gotículas O familiar ou acompanhante que entrar no quarto também deverá utilizar máscara cirúrgica Em algumas doenças há necessidade de associar diferentes tipos de precauções por exemplo em herpes zóster em pacientes imunossuprimidos ou disseminados e varicela associar precaução de contato com precaução respiratória para aerossóis Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo SCIH e em conformidade com a Norma Regulamentadora no 32 NR32 A porta do quarto deve estar identificada corretamente com o tipo e os meios de precaução para aerossóis Figura 103 Figura 103 Identificação do quarto com precauções para aerossóis PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA GOTÍCULAS Objetivo Prevenir transmissão de microrganismos por gotículas gotículas com partículas de tamanho maior ou igual a 5 micra que podem ser geradas por tosse espirro ou conversação Aplicação Aos profissionais de saúde durante a assistência a pacientes com infecção suspeita ou confirmada por microrganismos transmitidos por gotículas e que necessitam de isolamento respiratório como meningite meningocócica rubéola caxumba etc Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Material Máscara cirúrgica Descrição e sequência dos passos Leia atentamente a prescrição médica e o prontuário do paciente e verifique se há confirmação ou suspeita de infecção do paciente por microrganismos disseminados por gotículas Observe a identificação de Precauções para gotículas na porta do quarto Figura 104 Higienize as mãos antes de entrar no quarto consulte Higienização das mãos p 10 Coloque a máscara cirúrgica quando a proximidade com o paciente for menor que 1 m Higienize as mãos antes de sair do quarto consulte Higienização das mãos p 10 Retire a máscara após sair do quarto e descartea em lixo comum saco preto Figura 104 Identificação do quarto com precauções para gotículas RISCOS Ocupacionais Contaminação do profissional por microrganismos disseminados por gotículas Recomendações Mantenha o paciente em quarto privativo individual ou se não for possível em quarto com outros pacientes infectados pelo mesmo microrganismo coorte mantendo a distância mínima de 1 m entre os leitos O transporte do paciente deve ser limitado e quando necessário ele deve sair do quarto usando máscara cirúrgica As visitas devem ser restritas e orientadas pelo enfermeiro quanto às precauções para gotículas O familiar ou acompanhante que entrar no quarto também deverá utilizar máscara cirúrgica Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo SCIH e em conformidade com a NR32 A porta do quarto deve estar identificada corretamente com o tipo e os meios de precaução para gotículas OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL Objetivo Fornecer aporte de oxigênio umidificado Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de oxigênio por cateter nasal Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja frasco umidificador tubo extensor cateter nasal simples no 6 8 ou 10 ou cateter tipo óculos fluxômetro solução prescrita solução fisiológica 09 10 mℓ fita adesiva hipoalergênica gaze estéril luvas de procedimento e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo Leia atentamente a prescrição médica e verifique a prescrição de oxigenoterapia por meio de cateter nasal Faça a etiqueta de identificação contendo as informações da oxigenoterapia data e hora de instalação do cateter fluxo de oxigênio em ℓmin e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Reúna o material na bandeja e confira a prescrição médica Cole a etiqueta de identificação no frasco de umidificador Leve a prescrição medica e a bandeja com o material para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do nebulizador e a pulseira de identificação Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o procedimento a ser realizado Eleve a cabeceira do leito entre 30 e 45 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Conecte o fluxômetro no ponto de oxigênio correspondente ao leito Abra o frasco umidificador coloque a solução prescrita entre os limites máximo e mínimo indicados no frasco e fecheo Conecte o frasco umidificador ao fluxômetro Conecte o tubo extensor ao frasco umidificador Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Limpe as narinas do paciente com gaze umedecida em solução fisiológica 09 Abra o invólucro do cateter nasal e conecteo ao tubo extensor Abra a válvula da fonte de oxigênio e então abra o fluxômetro regulando o fluxo de oxigênio ℓmin conforme a prescrição médica Verifique se há borbulhamento do líquido no interior do frasco umidificador Certifiquese de que não há vazamentos de oxigênio pelas conexões Instale o cateter nasal no paciente Se cateter nasal simples Introduza a ponta do cateter 4 a 5 cm em uma das narinas Fixe o cateter no nariz ou na face com fita adesiva hipoalergênica Se cateter tipo óculos Introduza os pinos do cateter nas narinas Ajuste o cateter ao redor das orelhas e sob o mento Pergunte ao paciente se ele se sente confortável e observeo por alguns minutos Verifique pressão arterial pulso frequência respiratória e saturação de oxigênio Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material restante e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da instalação do cateter nasal na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos com saco branco leitoso na lixeira para lixo infectante Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário de instalação do cateter nasal o fluxo de oxigênio ℓmin os sinais vitais a saturação de oxigênio e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Administração de solução nebulizadora eou de volume de oxigênio diferentes dos prescritos pelo médico Atraso ou omissão da administração da oxigenoterapia Incidentes relacionados a falhas de monitoramento do paciente Lesão de pele decorrente de fixação inadequada do cateter Contaminação do paciente por agentes biológicos em razão de falhas no manuseio do equipamento ou de seu uso além do prazo de validade estabelecido a partir de sua instalação Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações O uso de oxigênio deve ser feito sob prescrição médica A equipe de enfermagem deve observar e anotar os seguintes sinais sobre os pacientes que estão recebendo oxigênio Nível de consciência Frequência e padrão respiratório Perfusão periférica Saturação de oxigênio Frequência cardíaca Pressão arterial Oriente o paciente quanto à importância da respiração nasal O fluxo recomendado é de 1 a 6 ℓmin O aumento do fluxo poderá causar desconforto e cefaleia A fixação do cateter nasal simples deve ser trocada diariamente Devese fazer revezamento nas narinas em caso de cateter nasal simples O cateter de oxigênio é de uso individual e não demanda troca programada devendo ser mantido protegido em embalagem plástica junto ao leito do paciente realizar desinfecção com álcool a 70 a cada reuso e descartálo na alta do paciente Caso seja necessário repor solução no frasco desprezar o líquido e realizar novo preenchimento após a higienização do frasco O frascoextensão do umidificador quando utilizado com água deve ser trocado a cada 24 h quando utilizado sem água deve ser trocado se apresentar sujidade ou no máximo a cada 7 dias Faça a assepsia de ampolas com álcool a 70 Os equipamentos de proteção individual EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH e em conformidade com a Norma Regulamentadora 32 NR32 OXIGENOTERAPIA POR INALAÇÃO Objetivos Umidificar as vias respiratórias fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório e facilitar sua expulsão e auxiliar no tratamento medicamentoso de doenças do trato respiratório Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de oxigenoterapia por inalação Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja inalador tubo extensor fluxômetro solução fisiológica 09 10 mℓ luvas de procedimento etiqueta ou fita adesiva e lenços de papel Descrição e sequência dos passos Preparo Leia atentamente a prescrição médica e verifique a prescrição de oxigenoterapia por inalação se houver prescrição de medicamentos por via inalatória consulte Preparo e administração de medicamentos por via inalatória p 165 Faça a etiqueta de identificação contendo as informações da inalação data e hora de instalação e o fluxo de oxigênio em ℓmin e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Reúna o material na bandeja e confira a prescrição médica Cole a etiqueta de identificação no reservatório do inalador Leve a prescrição médica e a bandeja com o material para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparado a prescrição médica a etiqueta de identificação do inalador e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o procedimento Peça ao paciente para sentarse ou eleve o decúbito do leito entre 45 e 90 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Conecte o fluxômetro à fonte de oxigênio correspondente ao leito Conecte o tubo extensor ao fluxômetro Abra o reservatório do inalador adicione a solução fisiológica 09 10 mℓ e fecheo Conecte a máscara de inalação ao reservatório do inalador Conecte a outra extremidade do tubo extensor ao reservatório do inalador Abra o fluxômetro até atingir o fluxo de oxigênio prescrito em ℓmin e verifique se há saída de névoa pelo inalador Certifiquese de que não há vazamentos de oxigênio pelas conexões Entregue o inalador ao paciente e orienteo a segurálo mantendo a máscara junto à face sobre o nariz e a boca e a respirar tranquilamente Figura 111 Caso ele não consiga segurálo corretamente fixe a máscara no rosto do paciente com cadarço Verifique a posição correta da cabeça e do inalador Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Retire as luvas de procedimento e descarteas junto aos demais resíduos na lixeira para lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Ao término da inalação Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Feche o fluxômetro e retire o inalador da face do paciente Coloque o inalador na bandeja o fluxômetro e o tubo extensor poderão permanecer instalados para a próxima inalação Ofereça lenços de papel para o paciente secar a face e o nariz Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da inalação na respectiva prescrição médica Encaminhe o material utilizado e os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Acondicione o material utilizado em local adequado até que seja encaminhado para desinfecção e descarte os resíduos na lixeira para lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas na lixeira para lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário em que foi realizada a inalação e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 111 Posicionamento do inalador junto à face RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Administração de solução inaladora eou de volume de oxigênio diferentes dos prescritos pelo médico Atraso ou omissão da administração da oxigenoterapia Incidentes relacionados a falhas de monitoramento do paciente Lesão de pele decorrente de fixação inadequada da máscara Contaminação do paciente por agentes biológicos em razão de falhas no manuseio do equipamento ou de seu uso além do prazo de validade estabelecido a partir da instalação Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações As máscaras de inalação precisam estar bem ajustadas à face para se obter o resultado desejado Em unidades de internação e unidades de terapia intensiva UTI o inalador ou nebulizador pode ser reutilizado por até 24 h Em caso de uso intermitente da inalação o inalador deve ser protegido em embalagem plástica identificado com o nome completo do paciente o leito e a data de instalação e mantido junto ao leito Realize sua limpeza com água e sabão e friccione com álcool a 70 antes de cada uso Em caso de contaminação eou sujidade visível o inalador deve ser encaminhado para a desinfecção de alto nível Após o primeiro uso o inalador não deve retornar ao posto de enfermagem Nesse caso separe identifique e encaminhe a ampola de solução fisiológica 09 10 mℓ ao quarto do paciente Faça a assepsia de ampolas com álcool a 70 Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH e em conformidade com a NR32 OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE NEBULIZAÇÃO Objetivo Fornecer aporte de oxigênio umidificado Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de oxigenoterapia por máscara de nebulização Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja frasco de nebulização traqueia máscara de nebulização fluxômetro solução nebulizadora prescrita cadarço luvas de procedimento e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo Leia atentamente a prescrição médica e verifique a prescrição de oxigenoterapia por meio de máscara de nebulização Faça a etiqueta de identificação contendo as informações da nebulização data e hora de instalação fluxo de oxigênio em ℓmin e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e confira a prescrição médica Cole a etiqueta de identificação no frasco de nebulização Leve a prescrição médica e a bandeja com o material para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do nebulizador e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o procedimento a ser realizado Eleve a cabeceira do leito entre 30 e 45 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Conecte o fluxômetro na fonte de oxigênio correspondente ao leito Abra o reservatório do nebulizador coloque a solução nebulizadora prescrita até o limite indicado e fecheo Conecte o nebulizador ao fluxômetro Adapte o cadarço na máscara Conecte uma extremidade da traqueia ao frasco nebulizador e a outra extremidade à máscara Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Segure a traqueia e a máscara do nebulizador abra a válvula da fonte de oxigênio e então abra o fluxômetro regulando o fluxo de oxigênio em ℓmin conforme a prescrição médica Verifique se há borbulhamento do líquido no interior do nebulizador Certifiquese de que não há vazamentos de oxigênio pelas conexões Posicione delicadamente a máscara na face do paciente e ajuste o cadarço de fixação Pergunte ao paciente se ele está confortável e observeo por alguns minutos Verifique pressão arterial pulso frequência respiratória e saturação de oxigênio Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material restante e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da instalação da nebulização na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos na lixeira para lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário de instalação da nebulização o fluxo de oxigênio em ℓmin os sinais vitais a saturação de oxigênio e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Administração de solução nebulizadora eou de volume de oxigênio diferentes dos prescritos pelo médico Atraso ou omissão da administração da oxigenoterapia Incidentes relacionados a falhas de monitoramento do paciente Lesão de pele decorrente de fixação inadequada da máscara Contaminação do paciente por agentes biológicos em razão de falhas no manuseio do equipamento ou de seu uso além do prazo de validade estabelecido a partir de sua instalação Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações As máscaras de nebulização precisam estar bem ajustadas à face para se obter o resultado desejado É indicada para pacientes que necessitam de concentrações precisas seguras e controladas de oxigênio Em casos de insuficiência respiratória devese deixar preparado o material para intubação endotraqueal Em algumas situações a oxigenoterapia pode ser usada de modo intermitente como em pacientes que se recuperam de anestesia ou naqueles com traqueostomia recente com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio e fluidificar as secreções A máscara o frasco de nebulização a traqueia e o cadarço devem ser trocados a cada 24 h Em caso de uso intermitente da nebulização a máscara deve ser protegida em embalagem plástica junto ao leito Realize sua limpeza com água e sabão e friccione com álcool a 70 a cada uso Faça a assepsia de frascos e ampolas com álcool a 70 Caso seja necessário repor solução nebulizadora despreze a solução restante realize a higienização do frasco e faça o preenchimento com a solução prescrita Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH e em conformidade com a NR32 OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI Objetivo Fornecer aporte de oxigênio em concentrações precisas e controladas Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de oxigenoterapia por máscara de Venturi Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja umidificador fluxômetro água destilada estéril se prescrito cadarço luvas de procedimento etiqueta ou fita adesiva e o kit Venturi máscara de Venturi traqueia tubo extensor diluidores de oxigênio para diferentes porcentagens de oxigênio suporte do diluidor Figura 112 Descrição e sequência dos passos Preparo Leia atentamente a prescrição médica e verifique a prescrição de oxigenoterapia por meio de máscara de Venturi Faça a etiqueta de identificação contendo as informações da oxigenoterapia data e hora de instalação fluxo em ℓmin e porcentagem de oxigênio e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja e confira a prescrição médica Cole a etiqueta de identificação no umidificador Leve a prescrição médica e a bandeja com o material para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do umidificador e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o procedimento a ser realizado Eleve a cabeceira do leito entre 30 e 45 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Conecte o fluxômetro à fonte de oxigênio correspondente ao leito Abra o umidificador coloque a água destilada estéril se prescrito até o limite indicado e fecheo Conecte o umidificador ao fluxômetro Adapte o cadarço na máscara Conecte a traqueia à máscara Conecte o diluidor de oxigênio correspondente ao percentual de oxigênio prescrito à outra extremidade da traqueia Figura 113 Conecte o suporte de diluidor ao diluidor de oxigênio Conecte uma das extremidades do tubo extensor ao bico do diluidor de oxigênio e a outra ao umidificador Abra o fluxômetro e regule o fluxo de oxigênio em ℓmin de acordo com o diluidor de oxigênio utilizado e conforme prescrição médica se houver água no umidificador verifique se há borbulhamento Certifiquese de que não há vazamento de oxigênio pelas conexões Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Posicione delicadamente a máscara na face do paciente e ajuste o cadarço de fixação Pergunte ao paciente se ele está confortável e observeo por alguns minutos Verifique pressão arterial pulso frequência respiratória e saturação de oxigênio Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material restante e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos Cheque o horário da instalação da máscara de Venturi na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário de instalação da máscara de Venturi o fluxo em ℓmin e a porcentagem de oxigênio administrado os sinais vitais a saturação de oxigênio e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 112 Kit Venturi montado Figura 113 Diluidores de O2 com o fluxo e o percentual de oxigênio correspondentes e partes componentes do kit Venturi RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Administração de volume eou concentração de oxigênio diferentes dos prescritos pelo médico Atraso ou omissão da administração da oxigenoterapia Incidentes relacionados a falhas de monitoramento do paciente Lesão de pele decorrente de fixação inadequada da máscara Contaminação do paciente por agentes biológicos em razão de falhas no manuseio do equipamento ou de seu uso além do prazo de validade estabelecido a partir de sua instalação Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações A máscara de Venturi possibilita o fluxo de oxigênio misturado ao ar ambiente em concentrações específicas predefinidas pelo médico fluxo de oxigênio de 3 a 15 ℓmin e FiO2 de 024 a 050 24 a 50 É indicada para pacientes que necessitam de concentrações precisas seguras e controladas de oxigênio A máscara precisa estar bem ajustada à face para se obter o resultado desejado Os diluidores de oxigênio são apresentados nas cores laranja rosa verde branca amarela e azul e variam de acordo com o fluxo e a concentração de oxigênio Devese atentar para a marcação de fluxo e a concentração em cada válvula ver Figura 113 Em casos de insuficiência respiratória devese deixar preparado material para entubação endotraqueal Em algumas situações a oxigenoterapia pode ser usada de modo intermitente como em pacientes que se recuperam de anestesia ou naqueles com traqueostomia recente com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio e fluidificar as secreções O kit Venturi deve ser trocado a cada 24 h O umidificador e o tubo extensor quando utilizados com água devem ser trocados a cada 24 h e quando utilizados sem água trocados se apresentarem sujidade ou no máximo a cada 7 dias Em caso de uso intermitente a máscara de Venturi deve ser protegida em embalagem plástica junto ao leito Realize sua limpeza com água e sabão e friccione com álcool a 70 a cada uso Caso seja necessário repor a água no frasco despreze o líquido restante realize a higienização do frasco e faça o preenchimento com a água estéril Faça a assepsia de frascos e ampolas com álcool a 70 Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH e em conformidade com a Norma Reguladora no 32 NR32 AUXÍLIO NA TORACOCENTESE Objetivo Auxiliar o médico durante o procedimento cirúrgico de descompressão da cavidade pleural causada por entrada de ar pneumotórax sangue hemotórax ou líquido derrame pleural Aplicação Aos pacientes internados com indicação médica Responsabilidade Médicos enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja 1 LAP aventais compressas e campos estéreis 1 pacote de curativo 1 conjunto de agulha de Cope 1 equipo macrogotas 2 frascos a vácuo clorexidina alcoólica adesivo hipoalergênico gaze 1 cateter intravenoso no 14 ou 16 2 seringas de 20 mℓ 2 seringas de 10 mℓ 1 agulha 40 mm 12 mm 30 mm 7 mm 13 mm 45 mm 1 frascoampola de lidocaína sem vasoconstritor luvas estéreis 1 mesa auxiliar óculos de proteção Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja na mesa auxiliar e leve para a sala de procedimentos ou quarto do paciente Oriente o paciente e acompanhante sobre o procedimento Coloque o paciente em posição sentada na beira do leito ou maca com o corpo inclinado para frente sobre a mesa auxiliar com os braços apoiados e cruzados à frente para afastar as escápulas Na impossibilidade da colaboração do paciente para permanecer nessa posição coloqueo em decúbito lateral Organize o material sobre superfície limpa e abra o material estéril Auxilie na paramentação da equipe com os aventais os óculos as máscaras e as luvas de procedimento Auxilie durante a antissepsia da pele do paciente no local da punção com clorexidina alcoólica Após a punção o médico conectará uma extremidade do equipo que deve estar com a pinça fechada ao cateter intravenoso ou à agulha de Cope e o auxiliar do procedimento conectará a outra extremidade ao frasco a vácuo Abra a pinça vagarosamente para evitar desconforto ao paciente pela saída rápida de grande quantidade de líquido Se necessário troque o frasco durante a drenagem Após o término da drenagem o médico retirará o cateter intravenoso periférico ou a agulha de Cope manterá a compressão do local por alguns minutos e colocará gaze estéril no local da punção Faça um curativo compressivo utilizando o adesivo hipoalergênico Deixe o paciente confortável Recolha o material mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e os resíduos para expurgo Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o auxílio ao procedimento realizado no prontuário do paciente em relação ao aspecto e à quantidade do líquido drenado RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente Infecção no local de inserção Lesões em estruturas torácicas Sangramento local Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações A coleta de líquido pleural para exame deve ser realizada pelo médico logo após punção e o líquido pode ser encaminhado ao laboratório em recipientes apropriados Verifique os sinais vitais do paciente antes do procedimento e atente para qualquer queixa durante e após sua realização Complicações leves incluem ansiedade dispneia tosse dor e hematoma subcutâneo Evite abrir o frasco a vácuo para evitar acidentes Durante a desconexão do equipo adaptado ao frasco a pinça deve estar fechada Parte 5 Parâmetros Clínicos Nathalia Perazzo Tereran Maria Isabel Sampaio Carmagnani VERIFICAÇÃO DE FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Objetivo Verificar a frequência respiratória do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica eou de enfermagem de verificação de frequência respiratória Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Relógio com ponteiro de segundos caneta e papel Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Orienteo de que verificará seus sinais vitais sem explicar o procedimento a frequência respiratória pode ser alterada se ele souber que está sendo checada Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente confortavelmente Observe os movimentos respiratórios subida e descida do tórax Em pacientes conscientes coloque a mão no seu pulso radial como se fosse controlálo aqueça as mãos se necessário friccionandoas e observe os movimentos respiratórios sem que o paciente perceba Conte a frequência respiratória inspiração e expiração por 1 min e observe também o ritmo e a profundidade da respiração Repita o procedimento se necessário Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o valor em ficha de anotações de controle para registro de sinais vitais Recolha o material do quarto Cheque e registre o horário e valor em impresso próprio Em caso de alterações comunique ao enfermeiromédico imediatamente RISCOS Assistenciais Verificação da frequência respiratória em paciente errado Verificação incorreta da frequência respiratória Não verificação da frequência respiratória Recomendações Para que a verificação da frequência respiratória seja feita de maneira correta é necessário que o paciente esteja tranquilo e em silêncio Se as respirações forem superficiais e de difícil detecção observe o apêndice xifoide local em que a respiração é mais aparente Em bebês ou crianças devese avaliar a respiração sem que estejam chorando pois isso pode alterar a condição respiratória Os equipamentos de proteção individual EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH Valores de referência Para frequência respiratória os valores são Adultos 12 a 22 rpm eupneia 22 rpm taquipneia 12 rpm bradipneia Crianças 20 a 25 rpm eupneia RN 30 a 60 rpm eupneia Nomenclatura rpm respirações por minuto Dispneia referese à sensação subjetiva de falta de ar relatada pelo paciente Pode ou não estar associada à taquipneia VERIFICAÇÃO DO PESO CORPÓREO Objetivo Verificar o peso corpóreo do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica eou de enfermagem para verificação de peso corpóreo Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Balança folha de papeltoalha caneta e papel Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado e certifiquese que ele terá condições clínicas de se manter equilibrado sobre a balança Certifiquese que a balança está calibrada Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Explique o procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Encaminhe o paciente próximo à balança Coloque uma folha de papeltoalha na base da balança Solicite ao paciente que retire roupas pesadas e calçados Ajude o paciente a subir na balança Leia o valor apontado na balança e anote em ficha de anotações de controle para registro de sinais vitais Auxilie o paciente a descer da balança calçar os sapatos e se vestir Remova o papeltoalha da balança Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e registre o horário e o valor em impresso próprio Em caso de alterações comunique ao enfermeiromédico imediatamente RISCOS Assistenciais Verificação do peso corpóreo em paciente errado Verificação incorreta do peso Não verificação do peso Queda do paciente Recomendações O procedimento deve ser realizado preferencialmente pela manhã com o paciente em jejum Em balança eletrônica ler o valor no painel digital Em balança mecânica ajustar os cursores e verificar o peso A cada 12 meses a balança deve ser encaminhada ao setor de engenharia para ser calibrada Em pacientes sem condições clínicas para manterse em pé devese discutir com o médico outras formas de avaliação de estimativa de peso ou fazêlo com balanças auxiliadas por elevadores utilizada em terapias intensivas Os nutricionistas também avaliam o peso por meio de medidas como circunferência do braço e altura do joelho Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH Em hemodiálise o termo peso seco ou ideal é muito utilizado pois é o peso que deve ser atingido ao término de cada sessão de hemodiálise VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Objetivo Verificar a pressão arterial do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica eou de enfermagem para verificação da pressão arterial Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja esfigmomanômetro e estetoscópio previamente higienizados algodão álcool a 70 caneta e papel Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Informe ao paciente que você verificará sua pressão arterial Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Selecione o manguito de tamanho adequado ao braço Realize assepsia com algodão embebido em álcool a 70 nas olivas e no diafragma do estetoscópio Posicione o paciente confortavelmente Se necessário remova a manga da blusa do braço do paciente no qual será colocado o manguito Posicione o braço na altura do coração nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido Coloque o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital cerca de 2 a 3 cm Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial Coloque o visor do manômetro aneroide de modo que fique fácil de visualizar Solicite ao paciente que não fale durante a mensuração Palpe a artéria braquial e coloque o estetoscópio sobre a região Figuras 131 e 132 Insufle o manguito até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica ponto de desaparecimento do pulso radial Proceda à deflação lentamente Determine a pressão sistólica na ausculta do primeiro som que é um som fraco seguido de batidas regulares e em seguida aumente ligeiramente a velocidade de deflação Determine a pressão diastólica ao desaparecimento do som Ausculte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda à deflação rápida e completa Se os batimentos persistirem até o nível zero determine a pressão diastólica ao abafamento dos sons Retire delicadamente o manguito e deixe o paciente confortável Espere 1 a 2 min antes de novas mensurações Informe o valor de pressão arterial medido ao paciente Realize assepsia com álcool a 70 no manguito nas olivas e no diafragma do estetoscópio Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Registre o valor obtido em ficha de anotações de controle Recolha o material do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e registre o horário o valor inteiro e o membro onde foi aferida a pressão arterial em impresso próprio Em caso de alterações comunique o enfermeiromédico imediatamente Recomendações É proibido o uso de aparelho de pressão com coluna de mercúrio Mantenha o paciente em repouso de pelo menos 5 min em ambiente calmo antes de medir a pressão arterial Evite que ele esteja com a bexiga cheia Certifiquese de que o paciente não praticou exercícios físicos 60 a 90 min antes e não ingeriu bebidas alcoólicas café ou alimentos e não fumou 30 min antes da medição Existem fatores que afetam os valores e devem ser considerados ansiedade dor estresse ingestão de cafeína fumo idade sexo posição corpórea drogas exercícios doença e febre Não meça a pressão no braço quando houver punção venosa na fossa cubital líquidos sendo infundidos fístula arteriovenosa mastectomia lesões de pele no braço p ex queimaduras plegia e cateterismo Em pacientes críticos a pressão arterial é realizada com manguitos conectados aos monitores onde o valor é apresentado Os métodos automáticos são aceitáveis para medida de pressão arterial em pediatria principalmente em recémnascidos e lactentes nos quais a ausculta é difícil ou quando são necessárias medidas mais frequentes como nos pacientes em terapia intensiva Entretanto esses métodos indiretos não são totalmente fidedignos na determinação da pressão diastólica e necessitam de calibração frequente Por isso o método recomendado para determinação da pressão arterial em crianças é o auscultatório São necessárias várias medidas pelo menos duas em ocasiões diferentes para classificar a pressão arterial em crianças e adolescentes É fundamental a adequação do tamanho dos manguitos em crianças e obesos a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40 do braço e seu comprimento deve envolver 80 a 100 do braço para adultos e crianças A higiene do manguito deve ser feita com álcool a 70 A cada 12 meses o aparelho de medição da pressão arterial deve ser encaminhado para calibração no setor de engenharia clínica Para pacientes em precaução de contato é recomendado manter um aparelho de pressão exclusivo Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH Valores de referência Normotenso adultos Sistólica 90 a 130 mmHg Diastólica 60 a 85 mmHg Normotenso crianças Sistólica 60 a 90 mmHg Diastólica 30 a 60 mmHg Figura 131 Palpação da artéria braquial Figura 132 Colocação do estetoscópio sobre a artéria braquial VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL Objetivo Verificar a pressão venosa central PVC do paciente por meio de equipo para PVC Aplicação Aos pacientes internados com prescrição médica eou de enfermagem para verificação de PVC Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja suporte de soro equipo para PVC solução fisiológica de 250 mℓ fita adesiva torneira de três vias régua de nível e luvas de procedimento Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado e certifiquese de ele que tem cateter venoso central Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Orienteo de que irá verificar sua pressão venosa central PVC Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Conecte o equipo de PVC à solução fisiológica e preencha todo o sistema Pendure a solução fisiológica no suporte e fixe o equipo junto à escala graduada Retire as luvas de procedimento e descarteas em lixo apropriado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Realize assepsia nas conexões com álcool a 70 Instale o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio da torneira de três vias Posicione a cabeceira do paciente entre 0 e 30 Coloque o paciente em decúbito dorsal retirando travesseiro e coxins Alinhe os membros Verifique o eixo flebostático zero do paciente por meio de uma régua de nível de escala graduada até a linha axilar média do paciente Feche as torneiras das outras soluções deixando aberta apenas a via da PVC para o paciente Observe a coluna de água descer até manter uma oscilação estável em derterminado nível nesse ponto a oscilação normalmente acompanhará os movimentos respiratórios do paciente Observe o valor do limite inferior da oscilação Feche a via da PVC abrindo para as demais soluções Deixe o paciente confortável Mantenha o equipamento de PVC montado para as próximas aferições Retire a luvas de procedimento e descarteas em lixo apropriado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Recolha o material do quarto Cheque o procedimento realizado registrando o valor obtido na folha de anotações de enfermagem do prontuário do paciente RISCOS Assistenciais Verificação da pressão venosa central em paciente errado Verificação incorreta da pressão venosa central Não verificação da pressão venosa central Recomendações Ao identificar o zero do paciente na fita registre esse valor na própria fita como ponto de referência na medição A cada verificação da PVC deve ser feita uma nova medida para identificar o zero Alguns fatores interferem no resultado da verificação isquemia septicemia e ventilação mecânica Valores normais para PVC ou pressão de átrio direito PAD 8 a 12 cmH2O Evitar o uso da PVC na mesma via do medicamento vasoativo pois esta não pode ser interrompida e não pode ocorrer bolus VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA Objetivo Verificar a frequência cardíaca do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica eou de enfermagem para verificação de frequência cardíaca Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja estetoscópio previamente higienizado relógio com ponteiro de segundos algodão álcool a 70 caneta e papel Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Orienteo de que você verificará sua frequência cardíaca Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente confortavelmente Realize a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70 Coloque o estetoscópio nos ouvidos e posicioneo no tórax do paciente no 5o espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular Figuras 133 e 134 Ausculte e conte os batimentos cardíacos por 1 min Repita o procedimento se necessário Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Realize a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o valor em ficha de anotações de controle para registro de sinais vitais Recolha o material do quarto e guarde o estetoscópio em local seguro Cheque e registre o horário e valor em impresso próprio Em caso de alterações comunique o enfermeiromédico imediatamente RISCOS Assistenciais Verificação da frequência cardíaca em paciente errado Verificação incorreta da frequência cardíaca Não verificação da frequência cardíaca Figura 133 Palpação de pulso apical Figura 134 Detalhe do posicionamento do estetoscópio no 5o espaço intercostal Recomendações O paciente deve estar tranquilo sem a influência de fatores de estresse e ruídos que interfiram na contagem Os valores de referência para a frequência cardíaca em adultos são 60 a 100 bpm normocardia 60 bpm bradicardia 100 bpm taquicardia sendo bpm batimentos por minuto Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH Para pacientes em precaução de contato é recomendado manter um estetoscópio exclusivo VERIFICAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO Objetivo Verificar a frequência e o ritmo do pulso do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica eou de enfermagem para verificação de pulso periférico Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Relógio com ponteiro de segundos caneta e papel Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Orienteo de que verificará seu pulso periférico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente confortavelmente Aqueça as mãos friccionandoas Coloque as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre uma artéria superficial e comprimaa levemente os locais mais frequentes são artéria radial braquial poplítea pediosa temporal carótida e femoral Figuras 135 a 137 Conte as pulsações durante 1 min Repita o procedimento se necessário Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o valor em ficha de anotações de controle de sinais vitais Recolha o material do quarto Cheque e registre o horário e valor em impresso próprio Em caso de alterações comunique ao enfermeiromédico imediatamente Figura 135 Posição anatômica das artérias de eleição radial e braquial no membro superior Figura 136 Palpação de pulso radial Figura 137 Palpação de pulso braquial RISCOS Assistenciais Verificação do pulso periférico em paciente errado Verificação incorreta do pulso periférico Não verificação do pulso periférico Recomendações Evite verificar o pulso durante situações de estresse para o paciente Além da frequência verifique o ritmo e a amplitude do pulso cheio ou filiforme Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH Valores de referência Os valores de referência para a frequência do pulso periférico são em batimentos por minuto bpm Menores de 7 anos 80 a 120 bpm normosfigmia Maiores de 7 anos 70 a 90 bpm normosfigmia Adolescentes 80 a 95 bpm normosfigmia Adultos 60 a 100 bpm normosfigmia 60 bpm bradisfigmia 100 bpm taquisfigmia VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA Objetivo Verificar a temperatura axilar do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica eou de enfermagem para verificação de temperatura Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja termômetro digital previamente higienizado algodão e álcool a 70 caneta e papel Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente Identifiquese e em seguida confira o nome completo do paciente na prescrição e na pulseira de identificação Orienteo de que verificará sua temperatura Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente confortavelmente Promova a privacidade do paciente Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70 Coloque o termômetro digital na região axilar com o sensor em contato direto com a pele do paciente pedindo para que comprima o braço caso seja necessário enxugue a axila Aguarde o termômetro digital apitar Retire o termômetro e realize a leitura Repita o procedimento se necessário Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70 e guardeo em local apropriado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote o valor em ficha de anotações de controle para registro de sinais vitais Recolha o material do quarto e guarde o termômetro em local seguro Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e registre o horário e o valor em impresso próprio Em caso de alterações comunique ao enfermeiromédico imediatamente RISCOS Assistenciais Verificação da temperatura axilar no paciente errado Verificação incorreta da temperatura axilar Não verificação da temperatura axilar Recomendações Não utilize os termômetros de mercúrio pelo risco de exposição dos profissionais ou do ambiente à substância em caso de quebra Utilize somente o termômetro digital A temperatura oral e a retal são alternativas para a verificação da temperatura corporal Verificação da temperatura oral coloque o termômetro sob a língua do paciente recomendando que o conserve na posição mantendo a boca fechada O termômetro deve ser de uso individual Não utilize essa técnica em pacientes com delírio inconscientes com lesões na boca problemas nas vias respiratórias em crianças após ingestão de alimentos gelados e quentes ou em pacientes taquipneicos Verificação da temperatura retal calce as luvas de procedimento e coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna direita flexionada posição de Sims Lubrifique a ponta do termômetro utilizando vaselina ou lidocaína e introduzao no ânus na direção do umbigo cerca de 15 cm no lactente 2 cm na criança e 4 cm no adulto O termômetro deve ser de uso individual Essa técnica é mais utilizada na pediatria e na maternidade e é contraindicada em casos de inflamação obstrução e cirurgia do reto e em pacientes pós infarto agudo do miocárdio As médias das temperaturas encontradas na literatura são em graus Celsius ºC Oral 332 a 382 Retal 344 a 378 Timpânica 354 a 378 Axilar 355 a 37 Alguns fatores intrínsecos influenciam a temperatura como ovulação ritmo circadiano idade exercício físico hormônios tireoidianos Interpretações das temperaturas Hipotermia temperatura central 35C Febre é um aumento na temperatura de 38C e uma resposta normal para infecções inflamações ou terapias com drogas Hipertermia temperatura central 40C Está associada a danos que resultam em falência do hipotálamo Os EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do SCIH Para pacientes em isolamento de contato é recomendado manter um termômetro exclusivo VERIFICAÇÃO E CUIDADOS COM OXIMETRIA DE PULSO Objetivo Monitorar a saturação de oxigênio SpO2 no sangue arterial de forma não invasiva Aplicação Pacientes internados de prontoatendimento ou em consultório e no domicílio Responsabilidade Enfermeiro técnico e auxiliar de enfermagem Materiais Algodão removedor de esmalte oxímetro de pulso sensor apropriado para o aparelho papel e caneta para anotações Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Verifique no prontuário do paciente o resultado da medida da saturação de oxigênio anterior Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Abaixe a grade da cama do lado em que vai se posicionar Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 30 Avalie o local onde será colocado o sensor dedo lóbulo da orelha ou na crista do nariz em pacientes adultos a escolha do dedo indicador é preferencial insira o dedo do paciente no fim do sensor Acomode o aparelho na mesa de cabeceira monitor Posicione o cabo ao longo do dedo do paciente Se necessário fixe com adesivo Retire o esmalte das unhas se necessário avalie a integridade da pele e anexos do dedo presença de lesões edema e hipotermia Se o paciente tiver doença vascular periférica escolha o lóbulo da orelha ou a crista do nariz Fixe o sensor no local de escolha e mantenha o lado da unha voltada para o cabo sensor semelhante a um pregador de roupas Conecte o cabo do sensor ao monitor ou à extensão do cabo Ligue o monitor observe a intensidade e a forma da onda de pulso e aguarde os valores ficarem constantes para realizar a leitura Verifique o pulso radial do paciente e compare com a frequência do pulso no monitor se houver diferença reavalie a posição do sensor Anote os resultados na sua folha de anotações Mantenha o paciente em posição confortável com o braço apoiado abaixo do nível do coração Certifiquese de que o paciente compreendeu as orientações sobre o posicionamento do braço a necessidade de mantêlo imóvel e que o aparelho está programado para soar o alarme quando o sensor estiver fora do lugar Recolha o material do quarto esmalte e algodão e o oxímetro se não estiver prescrito uso contínuo Realize a higienização do sensor reutilizável conforme orientação do fabricante Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o valor da frequência do pulso da SpO2 e os sinais e os sintomas de dessaturação de oxigênio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Lesão no dedo ou na orelha por falha no rodízio de locais Resultado com valores incorretos caso o sensor não esteja posicionado adequadamente Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações A oximetria de pulso é utilizada para avaliar a saturação de oxigênio no sangue de pacientes submetidos à sedação diagnosticar hipoxemia fazer ajustes de oxigênio suplementar e para avaliar a tolerância às atividades A saturação funcional de oxigênio SpO2 é a relação entre a quantidade de hemoglobina oxigenada e a quantidade de hemoglobina disponível para realizar a ligação com o oxigênio no sangue Uma sonda ou sensor é colocado na ponta do dedo lóbulo da orelha ou crista nasal Ela detecta os valores da saturação do oxigênio monitorando os sinais luminosos gerados pelo oxímetro no sangue pulsátil do tecido para o sensor Os valores normais da SpO2 são de 95 a 100 Os valores inferiores a 85 indicam que os tecidos não estão recebendo oxigênio suficiente e que o paciente precisa de avaliação médica Algumas situações clínicas como baixa perfusão e alterações da hemoglobina carboxi hemoglobina e metahemoglobina e presença de elementos como iluminação ambiente esmalte nas unhas e outros podem alterar a medição da SpO2 Coloque o sensor do oxímetro de pulso preferencialmente no braço onde não esteja sendo medida a pressão arterial para não haver interferência quando o esfigmomanômetro for inflado A movimentação do braço do paciente é a maior causa de desestabilização do sensor O sensor reutilizável deve ser mudado de local a cada 4 h em pacientes com monitoramento contínuo Para a limpeza do sensor reutilizável e do cabo utilize um pano limpo e úmido em uma solução desinfetante de baixa concentração em todas as superfícies expostas depois repita a operação com um pano limpo umedecido somente com água O sensor não pode ser lavado em água corrente Parte 6 Procedimentos Intravasculares Nathalia Perazzo Tereran PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA Objetivo Instalar cateter em trajeto venoso periférico para manutenção de uma via de acesso para infusão de soluções ou administração de medicamentos contínua ou intermitente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica de soluções ou medicamentos intravenosos Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja garrote álcool a 70 ou clorexidina alcoólica 05 bolas de algodão cateter intravenoso periférico sobre agulha apropriado para o procedimento fita adesiva hipoalergênica ou filme transparente luvas de procedimento dispositivo a ser conectado ao cateter venoso de acordo com o objetivo da punção torneira de três vias tubo extensor tubo em Y material para permeabilização do cateter Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Leve o material ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Escolha o local de acesso venoso Figuras 151 a 153 Verifique as condições das veias Calce as luvas de procedimento Mantenha o algodão embebido em álcool a 70 ou clorexidina alcoólica 05 ao alcance das mãos Garroteie o local a ser puncionado em adultos a aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa para propiciar a visualização da veia Solicite ao paciente que mantenha o braço imóvel Localize o acesso venoso Figura 154 Faça a antissepsia da pele no local da punção utilizando algodão com álcool a 70 ou clorexidina alcoólica 05 Tracione a pele para baixo com o polegar abaixo do local a ser puncionado Introduza o cateter venoso na pele com o bisel voltado para cima em um ângulo aproximado de 30 a 45 e após o refluxo de sangue no canhão mantenha o mandril imóvel introduza o cateter na veia e em seguida remova o mandril Figura 155 Retire o garrote Conecte o dispositivo selecionado previamente preenchido com solução fisiológica Injete a solução fisiológica lentamente permeabilize o acesso venoso Observe se há sinais de infiltração no local da punção além de queixas de dor ou desconforto do paciente se houver retire o cateter imediatamente Fixe o dispositivo com fita adesiva microporosa ou filme transparente Figura 156 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque a data e o horário da punção Oriente o paciente sobre os cuidados para a manutenção do cateter Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Descarte agulhas e perfurantes no recipiente de perfurocortantes e o restante em lixo adequado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado em impresso próprio Figura 151 Veias para punção venosa em antebraço Figura 152 Veias para punção venosa no dorso da mão Figura 153 Veias para punção venosa no dorso do pé Figura 154 Punção da pele em relação à veia Figura 155 Posicionamento para punção venosa Figura 156 A a C Métodos de fixação de dispositivos de acesso venoso periférico RISCOS Assistenciais Sangramento no local da punção Infiltração Saída acidental do cateter Múltiplas tentativas de punção Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do ambiente por descarte inadequado de material Recomendações Para a escolha da veia considere o estado das veias o tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão Prefira veias calibrosas na administração de medicamentos irritantes ou muito viscosos a fim de diminuir o trauma do vaso e facilitar o fluxo Se possível escolha o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentarse mais livremente Evite usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do paciente a menos que se utilizem dispositivos venosos flexíveis Evite a proximidade entre o local da nova punção e o da anterior Não puncione veias esclerosadas ou membros paralisados edemaciados ou com lesões Tal membro deve estar sinalizado que deve ser preservado Não puncione o membro com fístula arteriovenosa Ele deve estar sinalizado que deve ser preservado Não puncione o membro do mesmo lado de uma mastectomia Ele deve estar sinalizado que deve ser preservado Para facilitar o aparecimento de uma veia podese fazer compressa ou bolsa de água morna minutos antes da punção no membro escolhido Na retirada do cateter venoso pressione o local da punção com uma bola de algodão por 1 min ou até parar o sangramento e aplique um curativo adesivo no local da punção Após a segunda tentativa sem sucesso de punção venosa recomendase que outro profissional realize o procedimento Faça o rodízio das punções a cada 96 h no máximo mesmo que a veia pareça íntegra em crianças a duração de um acesso venoso é maior e deve ser avaliado diariamente Avaliação de flebite e infiltração e extravasamento Verifique a presença de dor edema hematoma e hiperemia Aplique escalas de classificação de sinais de flebite e infiltração e extravasamento Quadros 151 e 152 Caso ocorram sinais de flebite e infiltração ou extravasamento retire o cateter venoso imediatamente mesmo antes de 96 h após a instalação Quadro 151 Escala de classificação de flebite Grau 0 Sem sinais clínicos Grau 1 Presença de eritema com ou sem dor local Grau 2 Presença de dor com eritema ou edema Grau 3 Presença de dor com eritema eou edema com endurecimento e cordão fibroso palpável Grau 4 Presença de dor com eritema eou edema com endurecimento e cordão fibroso palpável maior que 25 cm de comprimento drenagem purulenta Quadro 152 Escala de classificação de infiltração e extravasamento Grau 0 Sem sinais clínicos Grau 1 Pele fria e pálida edema menor que 25 cm em qualquer direção com ou sem dor local Grau 2 Pele fria e pálida edema entre 25 e 15 cm em qualquer direção com ou sem dor local Grau 3 Pele fria pálida e translúcida edema maior que 15 cm em qualquer direção dor local variando de média a moderada possível diminuição da sensibilidade Grau 4 Pele fria pálida e translúcida edema maior que 15 cm dor local variando de moderada a severa diminuição da sensibilidade e comprometimento circulatório Ocorre na infiltração de derivados sanguíneos substâncias irritantes ou vesicantes extravasamento PERMEABILIZAÇÃO DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA Objetivo Manter permeabilidade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos e infusões intermitentes Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica de medicações intermitentes Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja seringa de 10 mℓ contendo solução fisiológica para permeabilização do cateter e protegida com agulha devidamente identificada luvas de procedimento gaze embebida em álcool a 70 ou clorexidina alcoólica Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médica ou de enfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna todo o material em uma bandeja e leveo ao quarto do paciente Oriente o paciente sobre o procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Feche as vias de infusão Use gaze embebida em álcool a 70 ou clorexidina alcoólica para a desconexão entre o cateter e o equipo de infusão Conecte a seringa com solução para permeabilização Injete 5 a 10 mℓ de solução fisiológica com pressão e rapidez a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe a fim de manter a pressão interna do sistema Desconecte a seringa e feche o dispositivo com oclusor apropriado comumente conhecido como tampinha Retire as luvas de procedimento a descarteas em lixo apropriado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Oriente o paciente sobre os cuidados para a manutenção do cateter Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada e encaminhe ao expurgo Descarte agulhas e perfurantes no recipiente de perfurocortantes e o restante em lixo adequado Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Registre a permeabilização do cateter em impresso próprio RISCOS Assistenciais Infecção Saída acidental do cateter Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação ambiental Recomendações Verifique a presença de dor e edema indicam que o líquido injetado está extravasando nos tecidos Nesse caso retire o dispositivo imediatamente O volume de solução fisiológica pode variar de acordo com o comprimento e o calibre do tubo extensor Para a permeabilização do cateter pode ser utilizada a solução de heparina Ao permeabilizar o cateter avalie sua fixação e se houver necessidade troquea para evitar a saída acidental do cateter Observe periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção além de queixas de dor ou desconforto do paciente Aplique escalas de avaliação de sinais de flebite e infiltração ver Quadros 151 e 15 2 TROCA DE FIXAÇÃO DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO Objetivo Prevenção de infecção e de saída acidental do cateter Aplicação Aos pacientes com cateter venoso periférico internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja luvas de procedimento ampola de 10 mℓ de solução fisiológica SF ou água destilada AD clorexidina alcoólica adesivo microporoso hipoalergênico ou filme transparente 1 pacote de gaze estéril e saco plástico Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado conforme a prescrição de enfermagem Reúna os materiais na bandeja e leveos ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Promova a privacidade do paciente e colocando o biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente de acordo com o local de inserção do cateter venoso periférico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Abra o pacote de gazes estéreis deixe abertos e à mão a ampola de SF ou AD a clorexidina alcoólica e o adesivo para fixação Calce as luvas de procedimento Retire a fixação anterior Descarte o material em saco plástico Segure a gaze pelas pontas de modo que seus dedos não encostem na região central técnica limpa sem toque Embeba a gaze com SF ou AD e limpe o local de inserção do cateter Seque com gaze estéril observando o aspecto da inserção e da pele ao redor Embeba outra gaze com clorexidina alcoólica e passe no local de inserção do cateter Se fixação com adesivo hipoalergênico Corte uma tira fina e centralize embaixo do cateter com a parte adesiva para cima cruze as duas abas fixando na pele borboleta Utilize uma tira larga sobre a tira anterior cobrindo a inserção do cateter para estabilizálo Fixe o tubo extensor com uma tira para evitar tração Se oclusão com filme transparente Oclua a inserção com o filme transparente Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Identifique o curativo com a data e a hora da troca Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material para o expurgo e despreze o saco plástico com o resíduo em lixeira infectante Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado em impresso próprio RISCOS Assistenciais Não realização do procedimento Flebite Alergia ao adesivo Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do ambiente por descarte inadequado de material Recomendações Inspecioneavalie o local de inserção do cateter diariamente e registre seu aspecto A fixação com fita adesiva microporosa em pacientes adultos deve ser trocada diariamente A fixação com filme transparente pode permanecer por até 96 h considerando as recomendações do fabricante as condições clínicas do paciente e o tipo do material do curativo porém deve ser trocada se houver sujidade umidade ou se sua integridade estiver prejudicada Na presença de dor local hiperemia edema ou exsudato remova o cateter e verifique a conduta de cuidado local de acordo com a avaliação A troca da fixação do cateter periférico em pacientes pediátricos deve ser realizada somente quando houver sujidade soltura da fixação suspeita de oclusão por dobra do cateter incômodo da criança ou reação alérgica ao adesivo O cateter e a pele próxima à inserção deve ser monitorada diariamente pelo enfermeiro que determinará o dia da troca do cateter sem haver um tempo determinado para sua permanência Em neonatos recomendase a utilização de álcool a 70 em substituição à clorexidina alcoólica AUXÍLIO NA INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL Objetivo Auxiliar o médico na inserção de cateter em trajeto venoso central em veia subclávia ou jugular Figuras 157 e 158 Aplicação Aos pacientes com indicação clínica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja pacote de curativo pacote LAP avental campo e compressas cirúrgicas grandes e estéreis escova para lavagem das mãos gorro descartável luva estéril luvas de procedimento máscaras descartáveis óculos de proteção cateter venoso central tipo e tamanho indicados para o paciente clorexidina em solução degermante clorexidina em solução alcoólica a 5 álcool a 70 seringa de 10 mℓ seringa de 20 mℓ agulha de 30 7 mm agulha de 40 12 mm fio de mononáilon tamanho adequado ao paciente lâmina de bisturi no 11 1 frasco com 5 mℓ de lidocaína 2 sem vasoconstritor pacote de gaze estéril gaze estéril cortada para cateter fita adesiva hipoalergênica torneira de três vias soro fisiológico a 09 250 mℓ equipo de soro suporte de soro e foco de luz Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado conforme prescrição médica eou de enfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material na bandeja levea ao quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar Certifiquese de que o paciente foi orientado quanto ao procedimento Coloque o biombo para garantir a privacidade do paciente Coloque o foco de luz e suporte de soro próximos ao paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque os equipamentos de proteção individual máscara protetor ocular e luvas de procedimento Auxilie o médico abrindo o material solicitado sobre uma superfície limpa e sem contaminação Entregue os equipamentos de proteção individual EPI ao médico LAP máscara protetor ocular gorro e luvas estéreis e a escova para a higienização das mãos Posicione o paciente em decúbito dorsal a zero grau ou em posição de Trendelenburg com os membros superiores alinhados junto ao corpo ou em outra posição conforme orientação médica específica Auxilie o médico na paramentação Disponibilize os materiais estéreis no campo estéril pinças seringas agulhas gazes fio lâmina equipo de soro adotando técnica asséptica Vire a cabeça do paciente para o lado oposto ao da inserção do cateter Embeba gazes estéreis em clorexidina solução degermante e depois solução alcoólica a 05 sem tocálas para que o médico realize a antissepsia no local de inserção do cateter com movimento centrífugo Faça a assepsia da ampola de lidocaína com álcool a 70 e segurea para que o médico aspire Abra e entregue o cateter venoso central ao médico com técnica asséptica Durante a punção e a inserção do cateter os pacientes que estiverem em ventilação mecânica deverão ter a ventilação interrompida Durante a retirada do fioguia do cateter solicite ao paciente consciente que realize a manobra de Valsalva consulte Manobra de Valsalva p 150 Ofereça quando solicitado pelo médico o frasco da solução aberto para que ele o conecte ao equipo e preenchao com a solução Após a conexão do equipo ao cateter pelo médico posicione o frasco da solução abaixo do nível do paciente certificandose do refluxo sanguíneo assim que o médico abrir o sistema Eleve o frasco em seguida e regule a velocidade do fluxo Abra e entregue o fio de sutura e a lâmina de bisturi ao médico com técnica asséptica Observe sinais de desconforto respiratório do paciente Observe presença de alterações hematoma edema ou sangramento na região da inserção do cateter Forneça ao médico a gaze e o adesivo para o curativo oclusivo do local da inserção do cateter com técnica asséptica Figura 159 Retire o paciente da posição de Trendelenburg mantenhao em decúbito dorsal a zero grau por 30 min e orienteo a manterse nessa posição se não houver contraindicações Retire os EPI Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Recolha o material utilizado e deixe o ambiente em ordem Oriente o paciente quanto aos cuidados com o cateter durante sua movimentação e deambulação Encaminhe o material permanente para o expurgo e acondicioneo em local apropriado Descarte o resíduo e o material perfurocortante em recipiente adequado sem desconectar a agulha da seringa Separe o avental e os campos usados e coloqueos no hamper Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e higienizea com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Antes da infusão de medicamentos e soluções providencie uma radiografia de controle com o pedido médico Após a certificação pelo médico da posição do cateter e autorização de uso instale medicamentos e soluções prescritas Faça as anotações de enfermagem sobre a realização do procedimento em impresso próprio citando qualquer intercorrência RISCOS Assistenciais Infecção Uso do cateter sem estar locado Ocupacionais Contaminação do profissional Recomendações Na anotação de enfermagem registre nome e CRM do médico que executou o procedimento assim como o horário e possíveis intercorrências A posição de Trendelenburg durante a inserção dos cateteres venosos centrais aumenta a pressão venosa Nos pacientes que estiverem em ventilação mecânica esta deve ser interrompida durante a punção e a inserção do cateter para evitar acidentes como pneumotórax A ventilação deve ser reestabelecida o mais breve possível O tempo de interrupção da ventilação deve ser controlado e caso haja demora na execução da punção ou da introdução do cateter o procedimento deve ser interrompido e a ventilação reestabelecida por alguns instantes O aumento da pressão intratorácica promovido pela manobra de Valsalva reduz o risco de embolia gasosa durante a inserção do cateter venoso central especificamente no momento da retirada do fioguia do cateter Manobra de Valsalva Peça ao paciente consciente que faça uma inspiração profunda e mantenha o ar preso por alguns segundos podese solicitar que faça força de expiração mas sem soltar o ar o que aumenta a pressão intratorácica Em seguida solicite que ele solte o ar e volte a respirar normalmente Figura 157 Inserção de cateter venoso central pela veia subclávia direita Figura 158 Inserção de cateter venoso central pela veia jugular interna direita Figura 159 Local de inserção e curativo cateter venoso central em veia subclávia direita A manobra de Valsalva aumenta a pressão intratorácica de seu nível normal 3 a 4 mmHg para níveis mais elevados 60 mmHg ou mais É contraindicada para pacientes que apresentam hipertensão intracraniana aneurisma cerebral com risco de ruptura e para aqueles que não estejam conscientes alertas e cooperativos RETIRADA DE CATETER VENOSO CENTRAL Objetivo Retirar cateter de acesso venoso central com segurança Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de retirada do cateter venoso central Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja máscara óculos de proteção um par de luvas de procedimento um pacote de gaze estéril um par de luvas estéreis um pacote de curativo uma lâmina de bisturi clorexidina alcoólica a 05 fita adesiva hipoalergênica e saco plástico para descarte de lixo Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material em uma bandeja e levea ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Coloque um biombo para garantir privacidade Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Posicione o paciente em decúbito dorsal a zero grau e em posição de Trendelenburg Coloque os EPI máscara óculos de proteção e luvas de procedimento Feche todas as vias de infusão Abra o material de forma asséptica Retire o curativo da inserção do cateter e descarte no saco plástico Retire as luvas de procedimento a descarteas Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas estéreis Realize a antissepsia da inserção do cateter com clorexidina alcoólica com movimento centrífugo Retire o ponto de fixação do cateter com lâmina de bisturi e pinça anatômica atente para não cortar o cateter Solicite ao paciente consciente que faça força de expiração mas sem soltar o ar e mantenha a boca fechada durante a retirada do cateter manobra de Valsalva Tracione lentamente o cateter até sua retirada total Caso haja indicação realize a cultura de ponta de cateter consulte Coleta de ponta de cateter intravascular para cultura p 218 Faça compressão no local por cerca 1 min com a gaze estéril Faça um curativo compressivo com gaze e fita adesiva microporosa ou esparadrapo Retire os EPI Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Informe data e horário do curativo Mantenha o paciente em posição de Trendelenburg por 5 min e depois em decúbito dorsal a zero grau por 30 min orienteo a manterse nessa posição se não houver contraindicações Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Descarte o material perfurocortante e resíduos em recipientes adequados Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário na prescrição médica Avalie o padrão respiratório a cada 10 min durante 30 min Faça a anotação de enfermagem citando qualquer intercorrência em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Corte acidental do cateter hematomas e sangramento Embolia gasosa após a retirada do cateter Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do meio ambiente por descarte inadequado de resíduos Recomendações Somente retire o cateter mediante prescrição médica O aumento da pressão intratorácica promovido pela manobra de Valsalva reduz o risco de embolia gasosa no momento da retirada do cateter venoso central A posição de Trendelenburg tanto na colocação quanto na retirada do cateter venoso central aumenta a pressão venosa e reduz o risco de embolia gasosa Observe o cateter após sua retirada deve estar íntegro com a ponta preservada O orifício da inserção do cateter venoso central deve ser rapidamente fechado com curativo oclusivo pelo risco de embolia gasosa Para retirar o cateter venoso central o paciente não deve estar sentado ou com a cabeceira elevada pois as condições que reduzem a pressão venosa central como cabeceira elevada ou que aumentam a pressão negativa intratorácica como a hiperventilação predispõem à embolia gasosa incluindo taquicardia e hipovolemia PUNÇÃO DE VEIA JUGULAR EXTERNA Objetivo Instalar cateter em veia jugular externa para manutenção de uma via de acesso venoso para infusão contínua de soluções e medicamentos ou para manutenção de uma via de acesso venoso para a administração intermitente de medicamentos Aplicação Aos pacientes internados e de prontoatendimento Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja álcool a 70 bolas de algodão ou gazes cateter venoso apropriado Jelco esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica e luvas de procedimento Conforme a indicação da punção acrescentar o dispositivo a ser conectado ao cateter venoso torneira de três vias tubo extensor tubo em Y o equipo do sistema de infusão e o frasco da solução ou seringa com solução para permeabilização do cateter Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médicaenfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna o material em uma bandeja e levea ao quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Posicionese na cabeceira do leito do paciente Posicione o paciente em decúbito zero ou até 15 e com hiperextensão lateral da cabeça expondo o lado a ser puncionado Mantenha o algodão embebido em álcool a 70 ao alcance das mãos Localize o vaso a ser puncionado por meio de visualização e palpação pela proximidade entre a artéria carótida e a veia jugular interna avalie de modo preciso para evitar uma punção acidental na dúvida peça auxílio a outro enfermeiro ou médico ou interrompa a punção Faça a antissepsia da pele no local e ao redor da punção utilizando o algodão com álcool Tracione a pele para baixo com o polegar abaixo do local a ser puncionado no sentido distal para proximal Introduza o cateter venoso na pele com o bisel voltado para cima em um ângulo aproximado de 10 e mantenha esse ângulo ou um ângulo menor à medida que introduz o cateter Uma vez perfurada a pele direcione e introduza o cateter na veia com o auxílio do mandril e após introdução total remova o mandril Observe o refluxo sanguíneo no canhão do Jelco Conecte o tubo extensor com o medicamento ou permeabilize com a solução de manutenção do cateter Observe se há sinais de infiltração extravasamento ou hematoma no local da punção além de queixas de dor ou desconforto anormal do paciente se houver retire o cateter imediatamente Fixe o dispositivo com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Anote a data e a hora de punção no curativo Oriente o paciente e o acompanhante sobre os cuidados para a manutenção do cateter Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Descarte agulhas em caixa de perfurocortante e o restante em lixo adequado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado em impresso próprio Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Hematoma Infecção Sangramento Punção arterial acidental lesão nervosa disfonia por lesão de nervo laríngeo Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do ambiente por descarte inadequado de material Recomendações A escolha do acesso venoso em jugular externa deve ser feita em consonância com o médico responsável pelo atendimento do paciente Em virtude dos riscos esse tipo de punção não deve ser a primeira escolha A punção deve ser executada por um profissional que tenha conhecimento competência e habilidade Na punção arterial acidental promova compressão digital por aproximadamente 10 min a fim de evitar hematomas Na retirada do cateter venoso pressione o local da punção com algodão ou gazes por cerca de 3 min e aplique um curativo levemente compressivo Alguns aspectos são fundamentais Conhecimento integral da anatomia vascular e das estruturas subjacentes Indicações e escolhas precisas do tipo de cateter local de punção e das técnicas de inserção vascular Obediência rigorosa a antissepsia assepsia e preceitos técnicos além do conhecimento de potenciais complicações Em acesso venoso para infusão contínua ou intermitente é necessário lavar o dispositivo com até 10 mℓ de solução fisiológica antes e após a injeção de medicamentos Troque a fixação do cateter diariamente e avalie sua inserção caso ocorram sinais de flebite e infiltraçãoextravasamento retire o cateter venoso imediatamente Não utilize medicamentos vesicantes no acesso venoso da jugular externa Tenha cuidado para não pressionar a artéria carótida o que pode desencadear desmaio do paciente Faça a avaliação de flebite e infiltração e extravasamento verifique a presença de dor edema hematoma e hiperemia Aplique escalas de classificação de sinais de flebite e infiltraçãoextravazamento Parte 7 Administração de Medicamentos Flávio Trevisani Fakih VIA DERMATOLÓGICA Objetivo Administrar medicamentos por via dermatológica para auxílio no tratamento de doenças inflamatórias infecciosas parasitárias alérgicas e dermatológicas por ação local ou sistêmica Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamentos por via dermatológica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito gaze luvas de procedimento espátula e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados por via dermatológica Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração local de aplicação e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material e o medicamento na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e neste caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Exponha a área de aplicação e faça higiene local com gaze embebida em solução fisiológica se necessário para a remoção de sujidade secreção ou resíduos de aplicações anteriores Abra a tampa do frasco ou tubo Coloque o medicamento em uma gaze na quantidade suficiente para cobrir a área indicada se necessário utilize uma espátula Aplique o medicamento na área indicada e espalheo delicadamente até sua absorção se necessário enfaixe o local Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe o medicamento utilizado frasco bisnaga tubo de pomada ou creme ao posto de enfermagem e guardeo junto aos demais medicamentos do respectivo paciente confirme a identificação do medicamento Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via e o local em que foi realizada a aplicação assim como qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Incidentes relacionados a reconstituiçãodiluição compatibilidade e estabilidade dos medicamentos Danos ao paciente relacionados a falhas na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos equipamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento desde que tenha fácil acesso à área e que esteja bem orientado pelo enfermeiro quanto ao procedimento Os medicamentos de uso dermatológico exceto os que tratam de feridas devem ser aplicados na pele íntegra Antes de aplicar os medicamentos limpe completamente a pele lavando cuidadosamente a área para retirar restos de medicamentos Se necessário desbride localmente os resíduos de tecido as camadas de derme e epiderme poderão ser desbridadas mecanicamente por profissionais de enfermagem sendo privativo do enfermeiro o desbridamento instrumental até a fáscia muscular Em caso de uso de bisnagas de cremes e pomadas despreze uma pequena porção cerca de 1 cm e aplique a segunda porção sobre a gaze sem tocála Em caso de necessidade de espátulas não contamine o medicamento com a espátula que já esteve em contato com o paciente Recomendações específicas para uso de patches realize tricotomia se necessário observe o período de permanência na pele de acordo com o medicamento e o fabricante observe eventuais sinais de reação local faça revezamento dos locais de aplicação conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva Realize as medidas de prevenção de infecção Retirada de adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienização das mãos antes e após a administração de cremes pomadas e loções consulte Higienização das mãos p 10 Utilização de técnica asséptica na manipulação dos frascos e tubos de medicamentos Se o paciente apresentar um ferimento aberto devese utilizar luvas cirúrgicas estéreis gazes estéreis e material de curativo Uso individual de frascos bisnagas e tubos de medicamentos dermatológicos VIA ENTERAL Objetivos Preparar e administrar medicamentos por sonda enteral sonda nasogástrica SNG ou nasoenteral SNE pré ou póspilórica ou por gastrostomia em pacientes com impossibilidade dificuldade ou contraindicação de deglutição Aplicação Aos pacientes portadores de sonda enteral SNG ou SNE pré ou póspilórica ou de gastrostomia com prescrição médica de medicamento por uma dessas vias Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito estetoscópio seringas de 10 ou 20 mℓ um para cada medicamento e um para teste e lavagem da sonda triturador de comprimidos água filtrada ou mineral luvas de procedimento gazes e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via enteral Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento o nome a dosagem o horário e a via de administração SNG SNE gastrostomia e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária junto à prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Prepare o medicamento Solução aspire a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20 mℓ e complete o volume restante da seringa com água Comprimido retire da embalagem coloqueo no triturador tritureo até tornarse pó diluao em 10 mℓ de água e aspireo com uma seringa de 10 ou 20 mℓ Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento correspondente Proteja a seringa com a própria embalagem e coloquea em uma bandeja não utilize agulha para proteger a seringa Coloque o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e neste caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Eleve a cabeceira do leito entre 30 e 45 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Teste posicionamento e permeabilidade Sonda enteral abra a sonda conecte a seringa vazia aspire e observe se há retorno de resíduo gástrico em sondas enterais póspilóricas não ocorre ao aspirar Não havendo retorno injete 10 mℓ de ar auscultando o quadrante superior esquerdo do abdome confirmando o posicionamento da extremidade da sonda Gastrostomia abra o cateter conecte a seringa vazia aspire e observe se há retorno de resíduo gástrico Em caso de dúvida interrompa o procedimento e consulte o enfermeiro ou o médico Adapte a seringa que contém o medicamento à sonda Injete lentamente toda a medicação durante aproximadamente 1 min Lave a sonda administrando 20 a 30 mℓ de água utilize a própria seringa que continha o medicamento e aplique pressão moderada a fim de remover resíduos de medicamento do interior da sonda Esse procedimento deve ser repetido entre cada medicamento a ser administrado Deixe a sonda fechada em caso de SNG em drenagem mantenhaa fechada por 30 min Deixe o paciente confortável mantendo o decúbito elevado por aproximadamente 30 min a fim de facilitar o esvaziamento gástrico Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via SNG SNE gastrostomia em que foi realizada a administração e qualquer intercorrência reações queixas etc Se houver indicação inclua o volume total administrado no balanço hídrico do paciente Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos equipamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações O termo via enteral é utilizado de modo geral para definir acesso ao sistema digestório por sonda orogástrica nasogástrica nasoentérica e ostomias de nutrição gastrostomia e jejunostomia Sempre que possível utilize medicamentos com apresentação em solução ou suspensão a fim de prevenir obstrução e facilitar a infusão Antes de triturar os comprimidos confirme com o farmacêutico se eles podem ser triturados Medicamentos bucais sublinguais com revestimento entérico ou de liberação lenta não podem ser triturados As cápsulas não devem ser rompidas nem diluídas Dissolva e administre cada medicamento separadamente lavando a sonda com água filtrada entre cada um dos medicamentos e após a administração do último Para pacientes imunossuprimidos é recomendado o uso de água destilada estéril para diluir e lavar a sonda enteral O volume de água utilizado para dissolver o medicamento e para lavar a sonda deve ser previamente definido levandose em consideração a idade e a condição clínica do paciente p ex risco de restrição hídrica etc Sempre que possível evite horários de medicação que interrompam a infusão da dieta enteral Atente para o aprazamento adequado da administração dos medicamentos por via enteral Considere a necessidade de jejum prévio ou posterior e a interação entre o medicamento e a dieta em uso ou com outros medicamentos no mesmo horário Não faça misturas entre medicamentos ou entre medicamentos e dietas Atente para os locais de absorção de certos fármacos a fim de evitar que sejam administradas em porção do sistema digestório onde não serão absorvidos principalmente em paciente com jejunostomia A lavagem da sonda após a administração da dieta ou de medicamento é importante a fim de se prevenir obstruções VIA INALATÓRIA Objetivos Preparar e administrar medicamentos por vias respiratórias superiores inalação utilizando inalador ou nebulizador Para o auxílio no tratamento do trato respiratório produzindo efeitos locais ou sistêmicos ou para fluidificar secreções Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento por inalação Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito luvas de procedimento solução fisiológica 09 10 mℓ inaladornebulizador máscara de inalação fluxômetro cadarço lenço de papel e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via inalatória Verifique se há informações sobre alergias do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração inalação e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária consta na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Coloque o medicamento na dose prescrita no reservatório do inalador ou nebulizador Se prescrito adicione a solução fisiológica no volume prescrito Transfira a etiqueta de identificação para o reservatório do inalador ou nebulizador que contém o medicamento correspondente Coloque o reservatório do inalador ou nebulizador com o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e neste caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Peça para o paciente sentarse ou eleve o decúbito do leito entre 45 e 90 Instale o fluxômetro na fonte de oxigênio correspondente ao leito Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Conecte uma extremidade do tubo extensor ao fluxômetro e a outra extremidade ao inalador ou nebulizador Conecte a máscara de inalação ao reservatório do inalador ou nebulizador Abra o fluxômetro entre 2 e 7 ℓmin e verifique se há saída de névoa pelo inalador Entregue o inalador ao paciente e orienteo a segurálo mantendo a máscara junto à face sobre o nariz e a boca e a respirar tranquilamente Caso não consiga segurálo corretamente fixe a máscara por meio do cadarço Verifique a posição correta da cabeça e do inalador Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Ao término da inalação Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Feche o fluxômetro e retire o inalador da face do paciente Coloque o inalador na bandeja o fluxômetro e o tubo extensor poderão permanecer instalados para a próxima inalação Ofereça lenços de papel para que o paciente seque a face e o nariz ou realize higiene oral se necessário Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe o material utilizado e os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Acondicione o material utilizado em local adequado até que seja encaminhado para desinfecção e descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via inalatória em que foi realizada a administração o efeito da inalação e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos equipamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Em unidades de internação e unidades de terapia intensiva UTI o inalador ou nebulizador podem ser reutilizados por até 24 h Em caso de reúso o inalador deve ser protegido em embalagem plástica identificado com o nome completo do paciente o leito e a data de instalação e mantido junto ao leito Realize sua limpeza com água e sabão e fricção com álcool a 70 antes de cada uso Após o primeiro uso o inalador ou nebulizador não deve retornar ao posto de enfermagem Neste caso prepare o medicamento no posto de enfermagem coloqueo em um copo descartável identificado e encaminhe ao quarto do paciente em uma bandeja junto com a prescrição médica Coloque o medicamento no inalador ou nebulizador que se encontra à beira do leito Em caso de contaminação eou sujidade visível o inalador ou nebulizador deve ser encaminhado para a desinfecção de alto nível Faça a assepsia de ampolas com álcool a 70 Retire a etiqueta e o cadarço do inalador ou nebulizador antes de encaminhálo à central de desinfecção e esterilização VIA INTRADÉRMICA Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via intradérmica ID Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento por via ID Realizar testes de hipersensibilidade e teste de PPD prova da tuberculina Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito luvas de procedimento agulhas de 13 mm 045 mm seringa de 1 mℓ bolas de algodão álcool a 70 e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via intradérmica Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração ID e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material na bandeja Faça a desinfecção do frascoampola com algodão embebido em álcool a 70 Conecte a agulha 13 mm 045 mm na seringa de 1 mℓ Aspire o volume correspondente à dose prescrita sem deixar ar no interior Desconecte agulha sem reencapála e com cuidado para não se ferir e descartea em recipiente adequado para perfurocortantes Conecte a outra agulha 13 mm 045 mm na seringa Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento correspondente Coloque o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e neste caso não administre o medicamento e comunique ao enfermeiro e ao médico Escolha a região da aplicação alterne os locais apropriados para a administração subcutânea Figura 161 Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Exponha a área e delimite o local de aplicação Realize a antissepsia do local com o algodão embebido em álcool a 70 em um único sentido e direção e espere secar Retire a proteção da agulha segurando a seringa com a mão que fará a punção Estique a pele do local de aplicação usando os dedos indicador e polegar da mão oposta à que segura a seringa Com o bisel da agulha voltado para cima e fazendo um ângulo de 15 em relação à superfície da pele introduza a agulha por aproximadamente 3 mm somente o bisel abaixo da epiderme com um movimento delicado porém firme Figura 162 Injete o medicamento empurrando o êmbolo com a mão oposta à que segura a seringa e observe a formação de uma pápula Retire a agulha com um único movimento rápido e firme e coloquea na bandeja não reencape a agulha Não friccione o local da pápula com algodão nem com outro material Oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Descarte os resíduos perfurocortantes em recipiente adequado não desconecte a agulha da seringa Descarte os resíduos restantes no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o medicamento a dose a via ID o horário e o local parte do corpo em que foi realizada a aplicação ID e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 161 A e B Locais de administração intradérmica Figura 162 Ângulo de inserção da agulha em relação à pele e formação de pápula na administração intradérmica RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Incidentes relacionados a reconstituiçãodiluição compatibilidade e estabilidade dos medicamentos Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos equipamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Administre um volume máximo de 05 mℓ Os locais indicados para aplicação são a face anterior do antebraço e a região subescapular As seringas de aplicação têm capacidade para 1 mℓ e apresentam graduações em decimais ou centesimais Em situações específicas nas quais a antissepsia possa interferir no tempo de absorção do medicamento eou na reação local esta é contraindicada Em caso de PPD é necessário demarcar a área de aplicação com régua a fim de medirse a reação local posteriormente A injeção ID 01 mℓ é feita na face ventral do antebraço É importante monitorar o paciente por cerca de 30 min após da aplicação ID para constatar uma reação alérgica grave Realize as medidas de prevenção de infecção Retire adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienize as mãos antes e após o preparo e a administração dos medicamentos e utilize luvas de procedimento na administração dos medicamentos consulte Higienização das mãos p 10 Utilize técnica asséptica na manipulação dos medicamentos dispositivos e materiais Realize a assepsia de frascos e ampolas com álcool a 70 VIA INTRAMUSCULAR Objetivos Preparar e administrar por via intramuscular IM medicamentos que não podem ser absorvidos diretamente pela mucosa gástrica Obter ação mais rápida do que VO Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento IM Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito diluente para o medicamento se necessário luvas de procedimento seringa de 5 mℓ agulha de 40 mm 12 mm agulha para aplicação IM adequada Tabela 161 bolas de algodão álcool a 70 e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via intramuscular Verifique se há informações sobre alergias do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração IM e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária contida na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Faça a desinfecção do frascoampola com algodão embebido em álcool a 70 Conecte a agulha 40 mm 12 mm na seringa Faça a reconstituição do medicamento se pó ou liofilizado utilizando o diluente adequado Aspire o conteúdo do frascoampola o volume correspondente à dose prescrita Retire o ar da seringa Desconecte agulha sem reencapála e com cuidado para não ferirse e descartea em recipiente adequado para perfurocortantes Conecte a agulha específica para a via IM Tabela 161 na seringa Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento correspondente Coloque o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Tabela 161 Especificação de agulhas para a aplicação IM em adultos Biotipo do paciente Solução oleosasuspensão Solução aquosa Magro 25 mm 08 mm 25 mm 07 mm Normal 30 mm 08 mm 30 mm 07 mm Obeso 40 mm 08 mm 40 mm 07 mm Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e neste caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Escolha a região da aplicação alterne os locais apropriados para a administração intramuscular Figuras 163 a 166 Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Exponha a área e delimite o local de aplicação Realize a antissepsia do local com o algodão embebido em álcool a 70 em um único sentido e direção e espere secar Retire a proteção da agulha segurando a seringa com a mão que fará a punção Retire o ar da agulha Pince a pele e o músculo do local selecionado com os dedos indicador e polegar da mão oposta à que segura a seringa Insira a agulha a um ângulo de 90 em relação ao músculo Figura 167 Tracione suavemente o êmbolo da seringa para certificarse de que não há retorno sanguíneo em caso positivo retire a seringa e reinicie o procedimento Injete lentamente o conteúdo da seringa empurrando o êmbolo com a mão oposta à que segura a seringa Retire a seringaagulha com um único movimento e coloquea sobre a bandeja não reencape a agulha Comprima levemente o local com algodão seco sem massagear até que se conclua a hemostasia Verifique o local da punção observando a formação de hematoma ou qualquer tipo de reação se necessário faça um curativo local Pergunte ao paciente se ele se sente bem verificando sintomas e queixas de possíveis reações ao medicamento Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Descarte os resíduos perfurocortantes em recipiente adequado não desconecte a agulha da seringa Descarte os resíduos restantes no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via IM e o local parte do corpo em que foi realizada a aplicação IM e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 163 Local de administração intramuscular no músculo deltoide Figura 164 Locais de administração intramuscular no músculo glúteo região dorsoglútea Figura 165 Local de administração intramuscular no músculo glúteo região ventroglútea Hochstetter Figura 166 Local de administração intramuscular no músculo vasto lateral Figura 167 Ângulo de inserção da agulha em relação à pele na administração intramuscular RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Incidentes relacionados a reconstituiçãodiluição compatibilidade e estabilidade dos medicamentos Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos equipamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações A reconstituição de medicamentos apresentados em forma de pó ou liofilizado deve ser realizada utilizandose o diluente recomendado pelo fabricante O medicamento administrado via IM não deve ser misturado com qualquer outro medicamento na mesma seringa Os locais de aplicação músculos devem ser alternados durante o tratamento Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo 5 mℓ para indivíduos adultos a dose deve ser fracionada e aplicada em mais de um local Antes da administração é importante inspecionar visualmente e por palpação o local da aplicação verificando se não há enrijecimento presença de nódulos subcutâneos hematomas inflamação local lesões cutâneas ou marcas de outras aplicações Nesse caso devese escolher outra região para a aplicação A administração intramuscular é contraindicada em pacientes com Distúrbios de coagulação ou que fazem uso de anticoagulantes Próteses na região da prótese p ex prótese de glúteo Avalie a massa muscular e a composição do corpo biotipo do paciente a fim de escolher o comprimento e o calibre da agulha mais adequados ver Tabela 161 As regiões e músculos de escolha para a administração IM e os respectivos volumes máximos estão apresentados a seguir em ordem de preferência Tabela 162 Realize as medidas de prevenção de infecção Retirada de adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienização das mãos antes e após o preparo e a administração dos medicamentos e utilização de luvas de procedimento na administração dos medicamentos consulte Higienização das mãos p 10 Utilização de técnica asséptica na manipulação dos medicamentos dispositivos e materiais Assepsia de frascos e ampolas com álcool a 70 Tabela 162 Regiões e músculos indicados para a administração IM e respectivos volumes máximos em pacientes adultos esses músculos devem ser alternados Região Localização Glúteo região dorsoglútea Quadrante superior lateral até 5 mℓ Vasto lateral região anterolateral da coxa No terço médio até 4 mℓ Glúteo região ventroglútea Hochstetter até 4 mℓ aplicado no centro do V formado pelos seguintes vértices palma da mão na porção do trocanter maior dedo indicador na espinha ilíaca anterossuperior e dedo médio estendendose até a crista ilíaca Deltoide Aproximadamente 4 cm abaixo do acrômio até 2 mℓ Técnica em Z É recomendada principalmente para medicamentos com alta probabilidade de refluxo oleosos e suspensões e para medicamentos em que o refluxo pode causar danos à pele como anticoncepcionais e medicamentos à base de ferro Exponha a área e delimite o local de aplicação Tabela 162 Realize a antissepsia da pele e espere secar Com os dedos da mão espalmada sobre a pele e pouco abaixo da região da aplicação repuxe firmemente a pele e mantenhaa esticada Insira a agulha a um ângulo de 90 em relação ao músculo Tracione suavemente o êmbolo da seringa para certificarse de que não há retorno sanguíneo em caso positivo retire a seringa e reinicie o procedimento Injete lentamente o conteúdo da seringa ainda com a pele esticada Aguarde 10 s Retire a seringa e solte a pele simultaneamente Comprima levemente o local com algodão seco sem massagear até que se conclua a hemostasia se necessário faça um curativo local Coloque a seringa sobre a bandeja sem reencapar a agulha Com essas manobras os tecidos superficiais pele e tecido subcutâneo são deslocados mas não a musculatura Ao voltarem à posição original o canal formado pela agulha assume um trajeto irregular em Z que impede o refluxo do medicamento Essa técnica é contraindicada para crianças menores de 2 anos de idade e para indivíduos debilitados VIA INTRAVENOSA Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via intravenosa IV Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e a ação imediata do medicamento Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento por via intravascular Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito diluente do medicamento se necessário luvas de procedimento agulha de 40 mm 12 mm agulha de 25 mm 08 mm seringa de 10 mℓ bolas de algodão álcool a 70 gaze estéril fita adesiva hipoalergênica estéril etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via intravenosa Verifique se há informações sobre alergias do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração IV e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária contidos na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Faça a desinfecção do frasco bolsa ou ampola com algodão embebido em álcool a 70 Prepare o medicamento Se solução em frasco ou bolsa já pronta para uso dose certa Conecte um equipo de soro ao frascobolsa Retire o ar do equipo preenchendoo com o medicamento Mantenha a extremidade do equipo de soro protegida Se solução em frascoampola sem necessidade de diluição Conecte a agulha de 40 mm 12 mm na seringa Aspire a dose prescrita Se solução em frascoampola com necessidade de diluição Conecte a agulha de 40 mm 12 mm na seringa Faça a diluição do medicamento utilizando o diluente e o volume adequados conforme prescrição médica eou indicação do fabricante Aspire o conteúdo do frascoampola o volume correspondente à dose prescrita Se pó ou liofilizado Conecte a agulha de 40 mm 12 mm na seringa Faça a reconstituição do medicamento utilizando o diluente e o volume adequados conforme prescrição médica eou indicação do fabricante Aspire o conteúdo do frascoampola o volume correspondente à dose prescrita Retire o ar da seringa Desconecte a agulha sem reencapála e com cuidado para não ferirse e descartea em recipiente adequado para perfurocortantes Conecte a agulha de 25 mm 08 mm na seringa Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento correspondente Coloque o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparado a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Exponha a região de aplicação com o dispositivo venoso ou que será puncionada Observe a integridade da pele e as condições do dispositivo venoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Na administração por dispositivo de acesso venoso central ou periférico já instalado Limpe a conexão do dispositivo de acesso venoso com gaze estéril embebida em álcool a 70 Remova a tampa da torneira de três vias ou do cateter e descartea Desconecte a agulha da seringa Conecte a seringa que contém o medicamento ao dispositivo de acesso venoso cateter torneira de três vias Bloqueie a via de acesso de soro durante o período de administração do medicamento Teste o dispositivo venoso tracione o êmbolo da seringa até que uma pequena quantidade de sangue reflua não é indicado aspirar cateteres venosos salinizados cateteres plásticos ou cateteres de pequeno calibre Injete todo o medicamento no tempo recomendado verifique as recomendações específicas relativas ao medicamento e ao paciente na prescrição médica eou na bula do medicamento Observe sinais de infiltração no local da punção além de queixas de dor desconforto reações ou alterações do paciente se ocorrerem durante a administração interrompaa e comunique imediatamente ao médico Após a administração Bloqueie a via de acesso da torneira de três vias desconecte a seringa e coloque uma nova tampa estéril de proteção da torneira de três vias ou Restabeleça a infusão de soro e controle o gotejamento ou Faça a salinização do cateter venoso periférico Na administração por punção venosa periférica Realize a punção venosa consulte Punção venosa periférica p 141 Solte o garrote Conecte a seringa que contém o medicamento ao cateter venoso Tracione o êmbolo da seringa até que reflua uma pequena quantidade de sangue Injete todo o medicamento no tempo recomendado verifique as recomendações específicas relativas ao medicamento e ao paciente Observe sinais de infiltração ou hematoma no local da punção além de queixas de dor desconforto reações ou alterações do paciente se ocorrerem durante a administração interrompaa e comunique imediatamente ao médico Após a administração Retire o dispositivo de acesso venoso e comprima o local da punção com algodão seco por alguns minutos Observe se há sangramento persistente no local da punção e nesse caso mantenha a compressão Faça um curativo no local da punção e oriente o paciente sobre os cuidados com o local ou Inicie a infusão de soro prescrito e controle o gotejamento ou Faça a salinização do cateter venoso periférico Pergunte ao paciente se ele se sente bem verificando sintomas e queixas de possíveis reações ao medicamento Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Descarte os resíduos perfurocortantes em recipiente adequado não desconecte a agulha da seringa Descarte os resíduos restantes no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via IV e o local dispositivo de acesso venoso ou parte do corpo em que foi realizada a aplicação IV e qualquer intercorrência reações queixas etc Se houver indicação inclua o volume total administrado no balanço hídrico do paciente Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Relativas aos pacientes Avalie algumas características do paciente como peso e idade parâmetros essenciais para o cálculo da dosagem e para a determinação do tempo de administração de alguns medicamentos rede venosa periférica calibre enrijecimento coloração sensibilidade dolorosa mobilidade e sintomas e alterações que o paciente possa apresentar durante a administração do medicamento Verifique a integridade da pele e as condições do dispositivo venoso instalado observando sinais de flebite consulte as escalas de avaliação de flebite e de infiltraçãoextravasamento no procedimento Punção venosa periférica p 141 hematomas infiltração extravasamento dor ou outras anormalidades Nesses casos não inicie ou interrompa a administração retire o dispositivo venoso e puncione novo acesso venoso Registre essas informações no prontuário do paciente Verifique o histórico de alergias do paciente Oriente o paciente quanto à terapia medicamentosa prescrita medicamentos a ser administrados possíveis reações dúvidas do paciente etc Escolha o dispositivo venoso periférico mais adequado para ser instalado no paciente calibre comprimento tipo de material Fixe adequadamente o dispositivo venoso periférico com fita hipoalergênica estéril ou película semipermeável transparente Nele devem constar data horário de instalação do dispositivo e o profissional que o instalou Verifique a data de inserção do dispositivo venoso periférico Este não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 h Oriente o paciente quanto aos cuidados com o dispositivo venoso periférico Monitore as possíveis reações durante e após a administração de medicamentos IV como reações pirogênicas anafiláticas ou outras queixas do paciente Relativas aos medicamentos Verifique as características físicoquímicas dos medicamentos a ser administrados via IV Tipo de substância vesicante irritante pH solubilidade volume tempo de infusão estabilidade pósreconstituição eou pósdiluição Fotossensibilidade termolabilidade e validade Alterações das características das soluções alteração de cor formação de cristais etc Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente em conexões Y Caso haja incompatibilidade físicoquímica entre os medicamentos recomenda se uma das alternativas a seguir Alterar seu aprazamento ou Administrálos sequencialmente um após o outro e lavar o dispositivo venoso com solução fisiológica após a administração de cada medicamento Consulte a compatibilidade entre medicamentos e os diluentessoluções a ser utilizados Antes de iniciar a administração via intravenosa de soluções por meio de equipo de soro verifique sempre o trajeto da linha de infusão do frasco até a conexão com o dispositivo venoso confirmando se a conexão está correta via de administração correta Faça a dupla checagem dos Medicamentos de Alta Vigilância consultar Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 no preparo e antes da administração Realize as medidas de prevenção de infecção Retirada de adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienização das mãos antes e após o preparo e a administração dos medicamentos e utilização de luvas de procedimento na administração dos medicamentos consulte Higienização das mãos p 10 Utilização de técnica asséptica na manipulação dos medicamentos dispositivos e materiais Assepsia de frascos ampolas e conexões com álcool a 70 Controle do tempo de instalação do dispositivo venoso periférico por até 72 h no mesmo local e das condições da fixação sujidades umidade adesão à pele Quanto ao tempo de administração do medicamento via IV O tempo de administração IV de cada medicamento é determinado em função do princípio ativo sua farmacocinética da ação desejada e do volume a ser administrado Assim é importante considerar as recomendações do fabricante do medicamento e do médico De modo geral os modos e tempos de administração de medicamentos IV podem ser classificados em Bolus administração IV realizada em até 1 min Infusão rápida administração IV realizada entre 1 e 30 min Infusão lenta administração IV realizada entre 30 e 60 min Infusão contínua administração IV realizada em tempo superior a 60 min ininterruptamente p ex a cada 6 h Infusão intermitente administração IV realizada em tempo superior a 60 min não contínua p ex em 4 h 1 vezdia Promova e realize a atualização e a orientação sobre a administração de novos medicamentos Supervisione a administração de medicamentos sobretudo quando realizada por profissionais inexperientes Observação a Norma Regulamentadora no 32 NR32 determina o uso de dispositivos de segurança na terapia IV Equivalências 1 mℓ 20 gotas 60 microgotas 1 microgotamin 1 mℓh 1 mg 1000 mg VIA NASAL Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via nasal para auxílio no tratamento de doenças inflamatóriasinfecciosas das vias respiratórias superiores para aliviar a congestão nasal ou para serem absorvidos sistemicamente Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento por via nasal Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito lenços de papel ou gaze solução fisiológica 10 mℓ luvas de procedimento e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados por via nasal Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração nasal e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária contida na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material e o medicamento na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento se houver presença de secreção nasal Coloque o paciente sentado ou eleve a cabeceira do leito Solicite ao paciente que limpe as narinas com lenço de papel ou com gaze embebida em solução fisiológica auxilieo se necessário Posicione o paciente conforme a necessidade de acesso do medicamento Faringe posterior solicite ao paciente que incline a cabeça para trás Seio etmoide ou esfenoide coloque um travesseiro sob os ombros e incline a cabeça do paciente para trás Figura 168 Seios frontais e maxilares solicite ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado Figura 169 Abra a tampa do frasco sem tocar no bico dosador Instile a quantidade de gotas prescritas do medicamento na narina indicada sem tocála com o bico dosador Repita a instilação na outra narina se prescrito Oriente o paciente a permanecer na mesma posição por 2 min e respirar pela boca Ofereça lenço de papel ou gaze para o paciente colocar sob o nariz e orienteo a não assoar o nariz durante alguns minutos Observe a reação do paciente e posicioneo novamente no leito de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento se as tiver calçado e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe o medicamento utilizado frasco bisnaga ao posto de enfermagem e guardeo junto aos demais medicamentos do respectivo paciente confirme a identificação do medicamento Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via em que foi realizada a administração nasal e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 168 Posicionamento do paciente para a instilação das gotas nasais visando atingir os seios etmoide e esfenoide e a faringe posterior Figura 169 Posicionamento do paciente a instilação das gotas nasais visando a atingir os seios maxilares e frontais RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Danos ao paciente relacionados a falhas na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Recomendase que o frasco do medicamento seja de uso individual Quando utilizar contagotas não devolva o excedente de medicamento aspirado ao frasco O uso de contagotas é individual e ele deve ser higienizado a cada reuso Observe o paciente após a instilação das gotas nasais Caso tenha tosse ajudeo a sentarse e bata suavemente em suas costas Durante alguns minutos observe possíveis problemas respiratórios Oriente o paciente a referir quaisquer alterações causadas pelo medicamento ou distúrbios nasais VIA OFTÁLMICA Objetivo Administrar medicamentos por via oftálmica para auxílio no tratamento de doenças inflamatóriasinfecciosas dos olhos lubrificação e no exame oftalmológico Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento via oftálmica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito solução ou pomada lenços de papel ou gaze luvas de procedimento solução fisiológica 10 mℓ e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via oftálmica Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração olho direito esquerdo ou ambos e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária contida na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material e o medicamento na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento se houver presença de secreção ocular Coloque o paciente sentado Na presença de secreção no olho higienizeo com gaze embebida em solução fisiológica do canto interno para o externo do olho Abra a tampa do frasco sem tocar no bico dosador Solicite que o paciente incline a cabeça para trás Afaste a pálpebra inferior com os dedos e uma gaze para expor o saco conjuntival Solicite ao paciente que olhe para cima Aplicação de colírio Instile a quantidade de gotas prescrita aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival tendo o cuidado de não tocar na conjuntiva na pálpebra ou nos cílios do paciente Figura 1610 Se o paciente piscar ou fechar o olho ou se a gota cair fora da margem externa da pálpebra repita o procedimento Seque o excesso de medicamento com lenço de papel ou gaze Repita o procedimento no lado oposto se estiver prescrito Aplicação de pomada ou gel Aplique uma camada fina em toda a extensão do saco conjuntival sem encostar a ponta da bisnaga na conjuntiva na pálpebra ou nos cílios do paciente Figura 1611 Limpe o excesso com lenço de papel ou gaze Após a administração do medicamento solicite ao paciente que feche o olho suavemente e o mantenha assim por alguns minutos e que movimente o globo ocular Repita o procedimento no lado oposto se estiver prescrito Oriente o paciente a não esfregar o olho Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento se as tiver calçado e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na prescrição médica Encaminhe o medicamento utilizado frasco bisnaga tubo de pomada ao posto de enfermagem e guardeo junto aos demais medicamentos do paciente confirme a identificação do medicamento Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via olho direito esquerdo ou ambos em que foi realizada a administração e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe suas anotações Figura 1610 Posicionamento do paciente para a instilação de gotas oftálmicas Figura 1611 Posicionamento do paciente para aplicação de pomada oftálmica RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Atente para a lateralidade do olho olho direito esquerdo ou ambos em que se deve fazer a administração do medicamento conforme a prescrição médica Realize as medidas de prevenção de infecção Retirada de adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienização das mãos antes e após a administração de colírios e pomadas oftálmicas e utilização de luvas de procedimento na administração Utilização de técnica asséptica na manipulação dos frascos e tubos de medicamentos Uso individual de frascos e tubos de medicamentos Evitar o contato do material bicos aplicadores de frascos e tubos com a conjuntiva do paciente VIA ORAL Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via oral VO utilizando o trato gastrintestinal para absorção Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento VO Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito copo descartável copo com água filtrada ou mineral Se houver necessidade seringa de 10 ou 20 mℓ cálice graduado contagotas dosador próprio triturador de comprimidos espátula canudo e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via oral Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração VO e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária consta na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no copo descartável um copo para cada medicamento Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Coloque o medicamento no respectivo copo Comprimido drágea ou cápsula retireo da embalagem e coloqueo no copo sem tocá lo Conforme a necessidade do paciente triture e dilua o comprimido É importante ressaltar que as cápsulas não devem ser rompidas nem diluídas Gotas goteje a dose prescrita no copo e dilua com água Solução utilize o dosador cálice graduado seringa dosador próprio para obter a dose prescrita se o medicamento for mantido na seringa ou no cálice graduado transfira a etiqueta de identificação para estes Coloque o copo com o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Peça ao paciente para sentarse ou eleve o decúbito do leito entre 45 e 90 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Entregue o copo com o medicamento e o copo com água ao paciente auxilieo se necessário Aguarde e certifiquese de que o paciente deglutiu todos os medicamentos Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via em que foi realizada a administração oral e qualquer intercorrência reações queixas etc Se houver indicação inclua o volume total administrado no balanço hídrico do paciente Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Verifique o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa VO deve ser revista com o médico Os comprimidos conforme a necessidade e para facilitar sua deglutição podem ser triturados e diluídos em água filtrada ou mineral Antes de triturar os comprimidos confirme com o farmacêutico se eles podem ser triturados Caso haja impossibilidade de o paciente deglutir as cápsulas estas não devem ser rompidas nem diluídas Nesse caso recomendase verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa apresentação ou via de administração As apresentações em suspensão devem sempre ser agitadas antes do preparo e da administração por via oral para que sejam homogeneizadas Em caso de administração de medicamentos por indicação Se Necessário SN consulte a Tabela 231 Recomendações gerais para a medicação segura em serviços de saúde p 264 isto é se há febre náuseas vômitos dor ou conforme esquema terapêutico descrito em prescrição devem ser registrados na anotação de enfermagem o motivo o medicamento a dose a via e o horário da administração Registre a presença e a intensidade da dor referida pelo paciente antes e após a administração de medicamentos analgésicos Utilize a escala numérica de dor para avaliála consulte Via peridural p 194 VIA OTOLÓGICA Objetivo Administrar medicamentos por via otológica para auxílio no tratamento de doenças inflamatóriasinfecciosas do ouvido Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento por via otológica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito gaze solução fisiológica 10 mℓ luvas de procedimento bola de algodão e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados por via otológica Verifique se há informações sobre alergias do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração ouvido direito esquerdo ou ambos e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material e o medicamento na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento se houver presença de secreção Coloque o paciente sentado ou deitado com a cabeça inclinada lateralmente Na presença de sujidade ou secreção no ouvido higienizeo com gaze embebida em solução fisiológica Abra a tampa do frasco sem tocar o bico dosador Em adultos segure a porção superior do pavilhão auricular e puxea suavemente para cima e para trás Figura 1612 Em crianças segure a porção superior do pavilhão auricular e puxea suavimente para baico e para trás Figura 1613 Instile a quantidade de gotas prescritas mantendo o bico dosador do frasco a 1 cm no mínimo acima do canal auditivo sem tocálo no paciente Peça ao paciente que permaneça em decúbito lateral por 2 a 3 min Se prescrito oclua o canal auditivo com uma bola de algodão inserindoa sem comprimir o canal Repita o procedimento no lado oposto se estiver prescrito Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento se as tiver calçado e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na prescrição médica Encaminhe o medicamento utilizado frasco bisnaga ao posto de enfermagem e guardeo junto aos demais medicamentos do paciente confirme a identificação do medicamento Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via em que foi realizada a administração ouvido direito esquerdo ou ambos e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 1612 Posicionamento e manipulação do pavilhão auricular de pacientes adultos para cima e para trás para a instilação de gotas otológicas Figura 1613 Posicionamento e manipulação do pavilhão auricular de crianças para baixo e para trás para a instilação de gotas otológicas RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Incidentes relacionados a reconstituiçãodiluição compatibilidade e estabilidade dos medicamentos Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos equipamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Recomendase que o frasco ou o tubo do medicamento seja de uso individual Para aplicação de cremes faça um fuso de gaze coloque o creme na extremidade e introduza o no ouvido com o auxílio de uma pinça Quando for utilizado contagotas não devolva o excedente de medicamento aspirado ao frasco O uso de contagotas é individual e ele deve ser higienizado a cada reúso Aqueça o frasco do medicamento com as mãos antes de instilar a medicação Atente para a lateralidade do ouvido se direito esquerdo ou ambos em que se deve fazer a administração do medicamento conforme a prescrição médica VIA PERIDURAL Objetivo Administrar solução analgésica via peridural espaço epidural do canal medular por meio de cateter instalado para o auxílio no tratamento da dor Aplicação Aos pacientes portadores de cateter peridural com prescrição médica de medicamento via peridural Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja medicamento prescrito agulha de 40 mm 12 mm agulha de 25 mm 08 mm seringa de 10 mℓ luvas de procedimento gaze estéril álcool a 70 fita adesiva hipoalergênica esfigmomanômetro estetoscópio etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados por via peridural Verifique se há informações sobre alergias do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração peridural e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Faça a desinfecção do frascoampola com algodão embebido em álcool a 70 Conecte a agulha 40 mm 12 mm na seringa Aspire o conteúdo do frascoampola o volume correspondente à dose prescrita Retire o ar da seringa Desconecte agulha sem reencapála e com cuidado para não ferirse e descartea em recipiente adequado para perfurocortantes Conecte a agulha 25 mm 08 mm na seringa Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento correspondente Coloque o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Verifique os sinais vitais pressão arterial pulso frequência respiratória e dor segundo a escala numérica de dor Figura 1614 Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Realize a desinfecção do cateter tampa e conexão com gaze estéril embebida em álcool a 70 Retire a tampa da conexão do cateter e protejaa envolvendoa com gaze estéril Conecte a seringa ao cateter Verifique o posicionamento adequado do cateter confira a marca da altura aspireo e certifiquese de que não retorne nenhum fluido Caso ocorra refluxo de sangue ou outro fluido não administre o medicamento comunique ao médico e anote a ocorrência Figura 1615 Administre a solução cada 5 mℓ de solução anestésica em 30 s Observe as reações do paciente durante a administração do medicamento parestesias crises convulsivas ou outro desconforto apresentado ou referido pelo paciente Desconecte a seringa e recoloque a tampa na conexão do cateter Proteja a conexão do cateter envolvendoa com gaze estéril fixada com fita adesiva Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Verifique e anote os sinais vitais pressão arterial pulso e frequência respiratória Pergunte ao paciente se ele se sente bem verificando sintomas e queixas de possíveis reações ao medicamento Deixe o paciente confortável de acordo com a sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Descarte os resíduos perfurocortantes em recipiente adequado não desconecte a agulha da seringa Descarte os resíduos restantes no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Verifique o nível de dor 30 min após a administração do medicamento segundo a escala numérica de dor Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via peridural em que foi realizada a aplicação qualquer intercorrência reações queixas etc os sinais vitais o nível da dor e o grau de analgesia segundo a escala de sedação de Ramsay Figura 1616 Assine e carimbe as anotações Figura 1614 Escala numérica de dor Figura 1615 Local de inserção e posicionamento do cateter peridural no paciente Figura 1616 Escala de Ramsay RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Avalie a causa da dor Procure obedecer ao aprazamento prescrito para que o efeito da medicação seja efetivo Avalie a dor utilizando a escala quantitativa de dor escala numérica verbal ENV escala análoga visual EAV Se após a terapia medicamentosa prescrita a dor persistir e o paciente apresentar ENVEAV 3 comunique ao médico Avalie alterações como posicionamento integridade do cateter presença de líquido cefalorraquidiano LCR ou sangue no cateter ao aspirar dor no momento da administração da solução prurido hipotensão ou rebaixamento do nível de consciência Nesses casos não administre a solução e avise ao médico Quando o paciente referir formigamento ou peso nos membros inferiores avalie a motricidade especialmente a flexão dos joelhos Avalie intercorrências como injeção acidental no espaço intratecal parestesia presença de LCR e no espaço intravascular saída de sangue crises convulsivas Os fármacos mais utilizados são bupivacaína e fentanila os quais devem ser preparados por um período mínimo de 24 h para não ocorrer desperdício A validade do medicamento diluído sem necessidade de refrigeração é de 7 dias A pressão arterial o pulso e a frequência respiratória devem ser verificados antes e após a administração da medicação pois o analgésico pode causar vasodilatação levando a hipotensão alterações de pulso bradicardia taquicardia arritmia e depressão respiratória Monitore os índices de sedação conforme a escala de sedação de Ramsay A incidência de depressão respiratória é precedida de sedação extrema Se o paciente apresentar sedação maior ou igual a 3 da escala Ramsay e frequência respiratória acima de 10 solicite avaliação médica Se houver resistência à infusão observe se o cateter não está acotovelado mude a posição do paciente e observe se ocorre abaulamento ao redor da inserção do cateter Se houver perda da ponta do cateter dê um nó na ponta e comunique ao médico Se o cateter sair acidentalmente guardeo para avaliar sua integridade Realize as medidas de prevenção de infecção Retirada de adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienização das mãos antes e após o preparo e a administração dos medicamentos e utilização de luvas de procedimento na administração dos medicamentos consulte Higienização das mãos p 10 Utilização de técnica asséptica na manipulação de medicamentos cateter peridural e materiais Assepsia de frascos ampolas e conexões com álcool a 70 VIA RETAL Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via retal VR para o auxílio no tratamento utilizando a VR para a absorção local do medicamento ou para provocar a evacuação do conteúdo intestinal Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento VR Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito supositório creme pomada ou solução luvas de procedimento gaze aplicador retal para cremes e pomadas biombo e etiqueta ou fita adesiva Nos casos de administração de soluções enema acrescentar frasco da solução prescrita forro impermeável lençol ou toalha de banho papel higiênico comadre gel hidrossolúvel ou vaselina líquida máscara óculos de proteção e avental Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados VR Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração VR e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária consta na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material e o medicamento na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração e o procedimento que será realizado Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Feche a porta do quarto e isole o ambiente com o biombo de modo a preservar a intimidade do paciente Oriente o paciente a tirar a roupa íntima Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Na aplicação de supositórios Solicite ao paciente que faça a higiene da região anal ou realizea quando ele estiver impossibilitado Coloque o paciente em posição de Sims decúbito lateral esquerdo ou na posição genupeitoral e cubrao com um lençol Solicite ao paciente que respire lenta e profundamente e que relaxe o esfíncter anal durante a aplicação do medicamento Afaste as nádegas com uma das mãos e com a outra mão introduza a extremidade afilada do supositório no ânus do paciente Use o dedo indicador para direcionar o supositório até que ele ultrapasse o esfíncter anal interno Figura 1617 Oriente o paciente a permanecer deitado e aguardar por no mínimo 5 min para que ocorra o efeito do medicamento antes de eliminar o conteúdo intestinal Ajude o paciente a ir ao banheiro ou posicione a comadre Observe o efeito do procedimento após a eliminação intestinal Na aplicação de cremes e pomadas Solicite ao paciente que faça o esvaziamento intestinal se possível ou necessário e que realize a higiene da região anal ou realizea quando ele estiver impossibilitado Preencha o aplicador retal com a quantidade prescrita do medicamento Coloque o paciente em posição de Sims decúbito lateral esquerdo ou na posição genupeitoral e cubrao com um lençol Solicite ao paciente que respire lenta e profundamente e que relaxe o esfíncter anal durante a aplicação do medicamento Lubrifique a ponta do aplicador retal com gel hidrossolúvel ou vaselina líquida Afaste as nádegas com uma das mãos e com a outra introduza o aplicador no ânus do paciente até que ele ultrapasse o esfíncter anal interno Figura 1618 Oriente o paciente a permanecer deitado e a aguardar por no mínimo 5 min para que ocorra o efeito do medicamento orienteo a evitar evacuar na sequência Mantenha os tubos e as bisnagas de cremes ou pomadas utilizados que serão reutilizados identificados e guardados na gaveta do paciente Na aplicação de enema clíster Coloque o avental os óculos de proteção e a máscara Solicite ao paciente que faça a higiene da região anal ou realizea quando ele estiver impossibilitado Coloque o forro impermeável e a toalha sob o paciente Coloque o paciente em posição de Sims decúbito lateral esquerdo ou na posição genupeitoral Solicite ao paciente que respire lenta e profundamente e que relaxe o esfíncter anal durante a aplicação do medicamento Lubrifique o bico do frasco do enema com gel hidrossolúvel ou vaselina líquida Afaste as nádegas com uma das mãos e com a outra introduza o bico do frasco do clíster Aperte o frasco até esvaziálo completamente Retire o frasco e solicite ao paciente que tente reter a solução por 5 a 15 min Encaminhe o paciente ao banheiro ou ofereçalhe a comadre para eliminação intestinal Observe o efeito do procedimento após a eliminação intestinal Auxilie o paciente a vestirse Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via retal o efeito e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 1617 Posicionamento do paciente para aplicação de supositório Figura 1618 Posicionamento do paciente para aplicação retal de cremes e pomadas RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV consulte Medicamentos de Alta Vigilância ou potencialmente perigosos p 274 Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Verifique as características das eliminações presença de sangue muco e secreções e das fezes cor consistência odor e quantidade Quando houver resistência à passagem pelo esfíncter anal interno ou o paciente sentir dor no local interrompa o procedimento e avise ao médico A introdução de pequena quantidade de líquidos chamase clíster até 150 mℓ Acima dessa quantidade é chamada enteroclisma ou lavagem intestinal consulte Lavagem intestinal p 59 O aplicador retal é de uso individual e descartável Eventualmente pode ser lavado com água quente e sabão líquido após o uso Dessa forma deve ser mantido em um invólucro de proteção identificado com o nome completo e o leito do paciente e guardado na gaveta junto ao leito Quando possível o paciente poderá fazer a autoaplicação de supositórios cremes ou pomadas desde que bem orientado pelo enfermeiro Nesse caso anote que a aplicação foi realizada pelo próprio paciente Os tubos e as bisnagas de cremes ou pomadas utilizados durante a aplicação e que serão reutilizados não devem ser reenviados ao posto de enfermagem Mantenhaos identificados com o nome completo do paciente e leito e guardados na gaveta junto ao leito do paciente Anote na prescrição médica que o medicamento está guardado na gaveta do paciente VIA SUBCUTÂNEA Objetivos Preparar e administrar medicamentos via subcutânea SC Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento SC Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito luvas de procedimento agulhas de 13 mm 045 mm seringa de 1 mℓ bolas de algodão álcool a 70 e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via SC Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração SC e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária consta na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material na bandeja Faça a desinfecção do frascoampola com algodão embebido em álcool a 70 Conecte a agulha 13 mm 045 mm na seringa de 1 mℓ Aspire o volume correspondente à dose prescrita sem deixar ar no interior Desconecte agulha sem reencapála e com cuidado para não se ferir e descartea em recipiente adequado para perfurocortantes Conecte a outra agulha 13 mm 045 mm na seringa Transfira a etiqueta de identificação para a seringa que contém o medicamento correspondente Coloque o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Escolha a região da aplicação alterne os locais apropriados para a administração subcutânea Figura 1619 Coloque o paciente na posição mais adequada ao procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Exponha a área e delimite o local de aplicação Realize a antissepsia do local com o algodão embebido em álcool a 70 em um único sentido e direção e espere secar Retire a proteção da agulha segurando a seringa com a mão que fará a punção Pince a pele do local selecionado com os dedos indicador e polegar da mão oposta à que segura a seringa Figura 1620 Introduza a agulha na pele fazendo um ângulo de 90 ou de 45 em crianças ou pacientes adultos muito magros Figura 1621 Não tracione o êmbolo da seringa Solte a pele e injete o medicamento empurrando lentamente o êmbolo Retire a seringaagulha com um movimento rápido e único e coloquea na bandeja não reencape a agulha Aplique pouca pressão no local da aplicação com uma bola de algodão seco Verifique o local da punção observando a formação de hematoma ou qualquer tipo de reação se necessário faça um curativo local Pergunte ao paciente se ele se sente bem verificando sintomas e queixas de possíveis reações ao medicamento Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Calce as luvas de procedimento Descarte os resíduos perfurocortantes em recipiente adequado não desconecte a agulha da seringa Descarte os resíduos restantes no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e descarteas no lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o medicamento a dose a via SC o horário e o local parte do corpo em que foi realizada a aplicação SC e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 1619 A e B Locais de administração subcutânea Figura 1620 Posicionamento e elevação do tecido subcutâneo na administração subcutânea Figura 1621 Ângulos de inserção da agulha em relação à pele na administração subcutânea RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Evite puncionar membros paralisados imobilizados ou com lesões Os locais mais apropriados para a injeção subcutânea são as faces externa e posterior do braço abdome face lateral da coxa e região infraescapular ver Figura 1619 Esses locais devem ser alternados O volume máximo de medicação que pode ser administrado por meio dessa técnica é de 1 mℓ em indivíduos adultos Em condições especiais como no paciente idoso a via SC também pode ser utilizada para hidratação Não se deve fazer massagem no local para não diminuir o tempo de absorção do fármaco Em crianças ou em pacientes adultos muito magros podese pinçar a pele e inserir a agulha a um ângulo de 45 a fim de evitar a aplicação intramuscular do medicamento Realize as medidas de prevenção de infecção Retirada de adornos das mãos dos profissionais anéis aliança pulseiras relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienização das mãos antes e após o preparo e a administração dos medicamentos e utilização de luvas de procedimento na administração dos medicamentos consulte Higienização das mãos p 10 Utilização de técnica asséptica na manipulação dos medicamentos dispositivos e materiais Assepsia de frascos e ampolas com álcool a 70 Insulina via SC A insulina deve ser mantida sob refrigeração temperatura entre 2 e 8C Prepare a insulina em seringa de 1 mℓ com graduação em unidades 100 UI1 mℓ Injete uma pequena quantidade de ar no frasco antes de aspirar a insulina a pressão positiva no interior do frasco facilita a aspiração da dose correta Não devolva a insulina já aspirada ao frasco especialmente quando houver a mistura de mais de um tipo de insulina na mesma seringa Após utilizado pela primeira vez o frasco de insulina deve ser identificado com sua data da abertura A insulina tem prazo de validade de até 30 dias após a sua abertura se conservada sob refrigeração a partir disso despreze o frasco As canetas de insulina podem ser utilizadas desde que estejam de acordo com as instruções do fabricante Enoxaparina via SC A enoxaparina é apresentada em seringas pronta para o uso a seringa tem uma bolha de ar que não deve ser retirada antes da administração O fabricante recomenda a aplicação na região abdominal para que haja absorção mais rápida do medicamento Devese alternar o lado e o local de aplicação na região abdominal VIA SUBLINGUAL Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via sublingual SL utilizando a mucosa oral como via de absorção para efeito mais rápido ou em situações em que o medicamento é inativado pelo suco gástrico Aplicação Aos pacientes com prescrição médica de medicamento por via SL Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja medicamento prescrito copo descartável e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados por via SL Verifique se há informações sobre alergia do paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com o próprio paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração sublingual e do paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no copo descartável um copo para cada medicamento Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material em uma bandeja Retire o medicamento da embalagem e coloqueo no respectivo copo sem tocálo Coloque o copo com o medicamento preparado na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome do paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Verifique se o paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e neste caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Peça ao paciente para sentarse ou eleve o decúbito do leito entre 45 e 90 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Entregue o medicamento ao paciente orientandoo a colocálo sob a língua Figura 1622 sem mastigar ou deglutir auxilieo se necessário Certifiquese de que o medicamento está sob a língua e oriente o paciente a mantêlo assim até que se dissolva e seja absorvido Deixe o paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via em que foi realizada a administração sublingual e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 1622 Administração de comprimido por via sublingual RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Danos à paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação da paciente por agentes biológicos em virtude de falhas na manipulação de materiais medicamentos e da paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Certifiquese de quais medicamentos podem ser administrados por via sublingual apresentação própria Verifique o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sublingual deve ser revista pelo médico VIA VAGINAL Objetivos Preparar e administrar medicamentos por via vaginal para o auxílio no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção local do medicamento Aplicação Às pacientes com prescrição médica de medicamento por via vaginal Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Material Bandeja medicamento prescrito comadre material para higiene íntima papel higiênico luvas de procedimento aplicador vaginal absorvente higiênico biombo e etiqueta ou fita adesiva Descrição e sequência dos passos Preparo do medicamento Leia atentamente a prescrição médica e verifique os medicamentos que devem ser administrados via vaginal Verifique se há informações sobre alergia da paciente aos medicamentos prescritos na prescrição médica na SAE e com a própria paciente ou familiar Faça a etiqueta de identificação contendo as informações do medicamento nome dosagem horário e via de administração via vaginal e da paciente nome completo e leito Faça a desinfecção da bandeja com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Separe o medicamento e confira o nome a apresentação a dose necessária na prescrição médica e o prazo de validade Cole a etiqueta de identificação no medicamento correspondente Faça um ponto com caneta ao lado do horário aprazado correspondente na prescrição médica para indicar a realização do preparo do medicamento Reúna todo o material e o medicamento na bandeja Leve a prescrição médica e a bandeja para o quarto da paciente e coloquea na mesa auxiliar previamente limpa Administração do medicamento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Confira o nome da paciente comparando a prescrição médica a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação da paciente Apresentese à paciente pergunte seu nome completo e orientea sobre o medicamento que será administrado nome do medicamento e via de administração Explique o procedimento Verifique se a paciente está portando a pulseira de alerta de alergia se positivo verifique se a alergia corresponde ao medicamento a ser administrado e nesse caso não administreo e comunique ao enfermeiro e ao médico Feche a porta do quarto e isole o ambiente com o biombo de modo a preservar a intimidade da paciente Solicite à paciente que esvazie a bexiga e que faça higiene íntima ou realizea quando ela estiver impossibilitada consulte Higiene íntima p 19 Oriente a paciente a tirar a roupa íntima Coloquea em posição ginecológica eleve os quadris com um coxim e cubraa com um lençol Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento No caso de aplicação de creme preencha o aplicador vaginal com a quantidade prescrita do medicamento Separe os grandes lábios com uma das mãos de modo a visualizar o canal vaginal Com a outra mão introduza o aplicador ou outra forma de apresentação do medicamento óvulo ou supositório na vagina da paciente Empurre completamente o êmbulo do aplicador Figura 1623 Retire o aplicador e libere os grandes lábios Solicite à paciente que permaneça deitada por 15 min Forneça ou coloque um absorvente higiênico e auxilie a paciente a se vestir Deixe a paciente confortável de acordo com sua necessidade Recolha o material e coloqueo na bandeja Retire as luvas de procedimento e coloqueas na bandeja Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica Encaminhe os resíduos para o expurgo Descarte os resíduos no lixo infectante com saco branco leitoso Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e faça a desinfecção com álcool a 70 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem em impresso próprio informando o horário o medicamento a dose a via vaginal e qualquer intercorrência reações queixas etc Assine e carimbe as anotações Figura 1623 Posicionamento da paciente para a administração vaginal por meio de aplicador RISCOS Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Contaminação do paciente por agentes biológicos devido a falhas na manipulação de materiais medicamentos e do paciente técnica asséptica Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados a falhas de monitoramento Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Ocupacionais Contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações O aplicador vaginal é de uso individual e descartável Eventualmente pode ser lavado com água quente e sabão líquido após o uso Dessa forma deve ser mantido em um invólucro de proteção identificado com o nome completo e o leito da paciente e guardado na gaveta junto ao leito Quando possível a paciente poderá fazer a autoaplicação desde que bem orientada pela enfermagem Nesse caso anote que a aplicação foi realizada pela própria paciente Parte 8 Coleta de Material para Exames Lígia Mara da Silva Canteras COLETA DE ESCARRO PARA EXAME BACTERIOSCÓPICO OU CULTURA Objetivo Auxiliar no diagnóstico de doenças respiratórias Aplicação Pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja papeltoalha pote de plástico com tampa de rosca luvas de procedimento máscara cirúrgica e máscara N95 Descrição e sequência dos passos Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Identifique o frasco apropriado com nome do paciente leito e RG hospitalar Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque o paciente em posição sentada ou semissentada Calce as luvas de procedimento e coloque a máscara N95 Entregue o frasco coletor e solicite ao paciente para tossir e expectorar profundamente três vezes para alcançar o volume de escarro ideal de 5 a 10 mℓ Ofereça toalha de papel deixando o paciente em posição confortável Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento e a máscara N95 Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Contaminação do profissional Ocupacionais Contaminação do profissional Recomendações A coleta de escarro deve ser realizada pela manhã logo ao acordar antes do café da manhã É importante não realizar a higiene oral prévia e orientar o paciente a não coletar secreção da nasofaringe A coleta do material deve ser realizada em potes plásticos descartáveis transparentes com boca larga e tampa de rosca com volume de escarro de 5 a 10 mℓ A amostra de escarro deve ser encaminhada rapidamente ao laboratório de análises clínicas ou armazenada sob refrigeração em geladeira comum até seu encaminhamento preferencialmente no mesmo dia A coleta de escarro é realizada para detecção de Bacilo de Koch BK citologia cultura para fungos e aeróbios Para detecção de micobactérias devem ser coletadas 2 ou 3 amostras COLETA DE FEZES PARA COPROCULTURA Objetivo Auxiliar no diagnóstico de infecções intestinais Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja luvas de procedimento etiqueta de identificação recipiente próprio para coleta material para higiene íntima água sabão papel higiênico e comadre Descrição e sequência dos passos Identifique o paciente e o procedimento Explique o procedimento ao paciente Prepare o material necessário para a coleta em uma comadre Identifique o recipiente próprio para a coleta com a etiqueta de identificação Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Leve a comadre para o quarto do paciente Orienteo a evacuar na comadre e solicitar imediatamente o profissional de enfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Colete uma amostra das fezes conforme orientação do laboratório Auxilie na higienização íntima consulte Higiene íntima p 19 Recolha o material utilizado mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Despreze as fezes Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Proceda à limpeza e à desinfecção da comadre no expurgo com água sabão e álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça a anotação do procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações Encaminhe imediatamente o material para o laboratório de análises clínicas RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Material insuficiente Falha no registro do procedimento Ocupacionais Contaminação do profissional com material biológico infectante Recomendações Oriente o paciente a não urinar na comadre onde serão coletadas as fezes para o exame Não refrigere a amostra O laboratório utiliza a metodologia frascodependente devendo ser utilizado o frasco específico para coleta desse exame Observar as precauçõespadrão para pacientes colonizados por bactérias multirresistentes COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLÓGICO Objetivo Auxiliar no diagnóstico de doenças parasitárias Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja luva de procedimento etiqueta para identificação recipiente próprio para coleta material para higiene íntima água sabão papel higiênico e comadre Descrição e sequência dos passos Identifique o paciente e o procedimento Explique o procedimento ao paciente Prepare o material necessário para o procedimento da coleta em uma bandeja Identifique o recipiente próprio para a coleta com a etiqueta de identificação Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Leve a comadre ao quarto do paciente Orienteo a evacuar na comadre e solicitar imediatamente o profissional de enfermagem Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Colete uma amostra de fezes conforme orientação do laboratório Retorne o recipiente de coleta em seu invólucro Auxilie na higienização íntima consulte Higiene íntima p 19 Recolha o material utilizado mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Despreze as fezes Lave a bandeja com água e sabão sequea com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça a anotação do procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe Encaminhe o frasco contendo as fezes imediatamente para o laboratório de análises clínicas RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Material insuficiente Falha no registro do procedimento Ocupacionais Contaminação do profissional com material biológico infectante Recomendações Oriente o paciente a não urinar na comadre onde serão coletadas as fezes para o exame As fezes devem ser coletadas preferencialmente pela manhã e ser encaminhadas imediatamente ao laboratório de análises clínicas Caso não seja possível devese mantêlas refrigeradas por tempo não superior a 8 h O laboratório utiliza a metodologia frascodependente devendo ser utilizado o frasco específico para a coleta do exame Observar as precauçõespadrão para pacientes colonizados por bactérias multirresistentes COLETA DE PONTA DE CATETER INTRAVASCULAR PARA CULTURA Objetivo Coletar ponta de cateter para investigação de agente etiológico infeccioso Aplicação Aos pacientes internados que apresentem secreção purulenta no local de inserção do cateter venoso ou presença dos sinais flogísticos hiperemia hipertermia local edema tumoração e secreção ou sinais clínicos de infecção sistêmica com suspeita de infecção pelo cateter Determinar a relação entre a colonização do cateter e as infecções de natureza sistêmica sepse Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja luvas estéreis luvas de procedimento etiqueta para identificação gaze estéril álcool a 70 tubo seco estéril material cortante esterilizado tesoura ou bisturi e fita adesiva hipoalergênica Descrição e sequência dos passos Confira as prescrições médica e de enfermagem para confirmar a realização do procedimento Reúna todo material em uma bandeja limpa Identifique o tubo seco estéril com o nome o leito e o número de registro hospitalar do paciente além da data e do horário da coleta Leve a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar Explique o procedimento ao paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento e remova os dispositivos de fixação como esparadrapo fita hipoalergênica ou película transparente Retire as luvas de procedimento Calce as luvas estéreis Realize a antissepsia da pele ao redor da inserção do cateter com gaze estéril embebida em álcool a 70 Remova o cateter assepticamente após a retirada dos pontos se houver No caso de cateter venoso central consulte Retirada de cateter venoso central p 152 Realize compressão no local da retirada do cateter com gaze estéril até cessar qualquer sangramento Corte o cateter com material estéril no máximo 5 cm da ponta Coloque a ponta do cateter em tubo seco estéril e tampeo Faça um curativo oclusivo no local se necessário Recolha o material utilizado e recoloqueo na bandeja Retire as luvas Higienize as mãos Deixe o paciente confortável e orienteo a manterse em decúbito dorsal a 0 por 30 min Encaminhe o material permanente e os resíduos para o expurgo Descarte o material perfurocortante em recipiente adequado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e higienizea com álcool a 70 Providencie o encaminhamento imediato do material para o laboratório Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem sobre a coleta da ponta do cateter em impresso próprio especificando o local e o tipo de cateter e também o aspecto do local da inserção sinais flogísticos Assine e carimbe RISCOS Assistenciais Falha na identificação do paciente e do procedimento Material insuficiente Falha no registro do procedimento Ocupacionais Contaminação do profissional por material biológico infectante Recomendações Não há indicação para cultura de ponta de cateter venoso central na rotina exceto se houver evidências de infecção relacionada ao cateter ou quando os cateteres são retirados de pacientes gravemente enfermos ou imunodeprimidos Sempre que houver suspeita de infecção de natureza sistêmica não restrito ao local relacionada ao cateter colete imediatamente após a retirada dois frascos de hemocultura de veia periférica de locais diferentes além da ponta do cateter para cultura Nunca utilize tesouras embebidas em soluções antissépticas para cortar o cateter Utilize apenas tesouras ou lâminas de bisturi estéreis COLETA DE SANGUE ARTERIAL PARA GASOMETRIA Objetivo Obter amostra de sangue arterial para exames de dosagem do pH gases e avaliação do equilíbrio acidobásico e dosagem de eletrólitos Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com requisição de exame de gasometria Responsabilidade Enfermeiros Materiais Bandeja seringa de 3 mℓ agulha para punção de calibre adequado ao paciente heparina sódica 5000 UImℓ luva de procedimento bolas de algodão álcool a 70 gaze estéril etiqueta de identificação e fita adesiva hipoalergênica Descrição e sequência dos passos Reúna todo o material em uma bandeja Leve a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar Confirme a identificação do paciente com o nome o leito o número de registro hospitalar a data e o horário da coleta Explique o procedimento ao paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Aspire 1 mℓ de heparina e banhe toda a luz da seringa Despreze todo o conteúdo da seringa de forma a manter apenas o volume residual aproximadamente 015 mℓ do bico da seringa e do canhão da agulha Escolha o local avaliando os possíveis sítios de punção artérias radial pediosa ou femoral Faça o teste de Allen se a artéria escolhida for a radial Coloque o membro escolhido em uma superfície plana e estável Solicite ao paciente que mantenha o braço imóvel durante o procedimento Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos Palpe a artéria colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre ela definindo sua localização e seu trajeto e mantendoos no local para guiar a punção Faça a antissepsia do local com algodão embebido em álcool a 70 em movimentos circulares do centro para as extremidades Introduza a agulha lentamente entre a ponta dos dedos nos seguintes ângulos a depender da artéria selecionada 45 a 60 para artéria radial 30 em relação ao dorso do pé para a artéria pediosa e 90 para a artéria femoral Verifique a entrada da agulha na luz da artéria por visualização do sangue pulsátil no canhão da agulha Colete a quantidade de sangue necessária 1 a 3 mℓ Retire a agulha Proceda imediatamente à compressão firme no local da artéria puncionada por 5 min com algodão seco Retire cuidadosamente todo o ar do interior da seringa Retire a agulha da seringa Descarte a agulha no recipiente adequado para descarte de material perfurocortante Oclua o bico da seringa com dispositivo não perfurocortante Coloque a seringa na bandeja Observe o local da punção em busca de sinais de formação de hematoma ou sangramento Comprima o local por mais 5 min se for observado algum dos sinais citados no item anterior Faça curativo compressivo com gaze e fita adesiva hipoalergênica no local da punção Deixe o paciente confortável Recolha o material utilizado na bandeja Encaminhe o material permanente e os resíduos para o expurgo não desconecte nem reencape as agulhas Descarte os materiais em recipiente adequado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e higienizea com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque a etiqueta de identificação na seringa que contém o sangue e acrescente a temperatura do paciente Registre o pedido do exame no livro de registros do setor Providencie o encaminhamento imediato do material para o laboratório Faça as anotações de enfermagem sobre a punção em impresso próprio informando intercorrências como a presença de hematoma ou sangramento e sobre a perfusão do membro puncionado Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Falha na identificação do exame coletado Infecção do local da punção Dor Hematoma ou sangramento no local da punção Lesão aneurismática decorrente de punções repetidas no mesmo local Demora no encaminhamento do material ao laboratório Perda do exame Ocupacionais Contaminação com material perfurocortante Contaminação com material infectante Ambientais Descarte inadequado de resíduos Recomendações Gerais A artéria mais utilizada é a radial por ser de fácil acesso palpável e não estar associada a complicações graves Para punção da artéria radial antes do procedimento é necessário realizar o teste de Allen Teste de Allen Existe a possibilidade de a punção radial ocluir a circulação arterial da mão Por isso é importante avaliar a circulação colateral da mão pela artéria ulnar por meio do teste de Allen antes de cada punção da artéria radial Peça ao paciente para fechar a mão fortemente formando um punho Assim forçase a saída do sangue da mão Usando seus dedos indicador e médio de ambas as mãos palpe as artérias ulnar e radial do paciente Comprima e obstrua o fluxo do sangue em ambas as artérias enquanto ele abre parcialmente e fecha a mão de 4 a 5 vezes Mantenha a mão do paciente com a palma para cima Ela deverá aparecer esbranquiçada Reduza a pressão na artéria ulnar enquanto observa a coloração da palma a dos dedos e em especial do polegar A mão e os dedos devem ficar preenchidos dentro de 10 a 15 s se a circulação ulnar estiver adequada Se a mão permanecer esbranquiçada a circulação não está adequada para ele teste de Allen negativo e a punção da radial não deve ser feita Se a cor for retomada teste de Allen positivo a punção da artéria radial pode ser efetuada com segurança Em casos de pacientes inconscientes eleve a mão do paciente acima do coração e aperte ou comprimaa até que ocorra o empalidecimento Baixe a mão do paciente enquanto ainda está comprimindo a artéria radial libere a pressão sobre a artéria ulnar e observe o retorno da coloração Quando a artéria ulnar não apresenta fluxo suficiente para gerar o suprimento para toda a mão a artéria radial não deve ser utilizada Evite a punção repetida no mesmo local pois pode ocorrer dilatação aneurismática A punção arterial deve ser realizada com segurança por profissional devidamente treinado Verifique a temperatura do paciente pois o laboratório analisa o sangue de acordo com a temperatura corporal Quando o laboratório não está ciente de que o paciente está hipotérmico o resultado pode ser falseado como o PCO2 e o pH em um valor mais baixo A heparina é uma substância ácida pH aproximado de 68 portanto seu excesso ou a escassez de sangue na amostra coletada podem interferir no resultado do exame A amostra de sangue arterial quando resfriada e lacrada corretamente permanece estável por até 1 h Evite manipular a agulha após o uso Dê preferência a agulhas de pequeno calibre p ex 23 ou 25 G e com dispositivo de segurança COLETA DE SANGUE VENOSO Objetivo Coletar sangue para investigação de alterações nas substâncias circulantes e pesquisa de agentes etiológicos infecciosos Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento com requisição de exame Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja álcool a 70 luvas de procedimento seringa agulha hipodérmica ou dispositivo intravenoso garrote fita adesiva hipoalergênica etiqueta e tubos de exame Em caso de coleta para hemocultura adicione frasco apropriado e clorexidina alcoólica Descrição e sequência dos passos Confira as prescrições médica e de enfermagem para confirmar a realização do procedimento Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja limpa Leve a bandeja para o quarto do paciente e coloquea na mesa auxiliar Explique o procedimento ao paciente Identifique o tubo o frasco ou a seringa apropriados com a etiqueta contendo nome do paciente leito e RG hospitalar Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Escolha o local de acesso venoso exponha a área de aplicação e verifique as condições das veias Garroteie o local que será puncionado em adultos a aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa para propiciar a visualização da veia Em seguida retire o garrote Calce as luvas de procedimento Solicite ao paciente que mantenha o braço imóvel Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos Garroteie novamente o membro Localize o acesso venoso Faça a antissepsia da pele no local da punção utilizando algodão com álcool a 70 por 3 vezes em movimento espiral centrífugo Não volte a tocar o local da punção Puncione a veia com agulha hipodérmica ou escalpe mais adequado ao paciente Colete a quantidade de sangue necessária Retire o garrote Realize uma pressão no local da punção com algodão seco Retire a tampa do tubo e deixe o sangue escoar pela parede deste obedecendo à quantidade determinada no rótulo Verifique o local da punção observando se há formação de hematoma e sangramento Deixe o paciente confortável Recolha o material do quarto e coloqueo na bandeja mantendo a unidade organizada Descarte agulhas e perfurantes no recipiente adequado de perfurocortantes e o restante em lixo adequado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e higienizea com álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Providencie o encaminhamento imediato do material para o laboratório Faça as anotações de enfermagem sobre a coleta em impresso próprio especificando o local da punção Assine e carimbe as anotações RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Falha na identificação do paciente e do procedimento Contaminação do material coletado Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do ambiente por descarte inadequado de material Recomendações Gerais Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes O volume a ser coletado deve ser apropriado a cada tipo de frasco e exame Utilize frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame Específicas para hemocultura Aplique antisséptico clorexidina alcoólica com movimentos circulares e de dentro para fora Para sua ação adequada deixe secar por 1 min antes de efetuar a coleta Colete a quantidade de sangue e o número de amostras recomendadas de acordo com as orientações descritas ou discriminadas no pedido médico Não é recomendada a técnica de coleta por meio de cateteres periféricos ou centrais a não ser que solicitada pelo médico Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos quando comparadas com punções venosas Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura O método de coleta do sangue e o volume coletado influenciam diretamente no sucesso de recuperação de microrganismos e na interpretação adequada dos resultados Não é necessário aguardar novo pico febril para realizar coleta de hemocultura em vigência de febre Um total de 2 a 3 amostras em 24 h costuma ser suficiente para descartar bacteriemia ou endocardite coletas acima de quatro amostras não trouxeram maior índice de recuperação microbiana em diferentes trabalhos clínicos COLETA DE URINA PARA UROCULTURA Objetivo Confirmar presença de infecção urinária e detectar o agente etiológico Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento que tenham prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja frasco para coleta de material etiqueta para identificação luvas estéreis e de procedimento gaze esterilizada compressa água e sabão neutro Outros materiais comadre saco coletor seringa agulha de 30 mm 7 mm algodão e álcool a 70 se necessários Descrição e sequência dos passos Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Identifique o frasco apropriado com o nome do paciente o leito o registro hospitalar e o exame solicitado Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Coloque a comadre sob o paciente Realize a higiene íntima do paciente com sabão neutro secando a pele e as mucosas com gaze estéril de frente para trás Oriente o paciente a desprezar o primeiro jato e em seguida aproxime o frasco esterilizado do meato uretral sem encostar coletando em jato médio aproximadamente 5 mℓ da urina Tampe o frasco Retire o material utilizado na higiene íntima Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado Assine e carimbe suas anotações Encaminhe o frasco contendo a urina imediatamente para o laboratório de análises clínicas Saco coletor Utilize quando o paciente não for capaz de controlar o ato miccional Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Identifique o frasco apropriado com o nome do paciente o leito e o registro hospitalar Promova a privacidade do paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Realize a higiene íntima do paciente secando a pele e as mucosas com gaze estéril Retire o papel que cobre a parte adesiva do saco coletor Fixe o saco coletor à região genital Aguarde no máximo 30 min Caso o paciente não urine repita o processo a cada 30 min Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem no prontuário do paciente Encaminhe o frasco que contém a urina imediatamente para o laboratório de análises clínicas Sonda vesical de Foley paciente com sonda Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Identifique o frasco apropriado com o nome do paciente o leito e o registro hospitalar Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Promova a privacidade colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Clampeie a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min Realize a desinfecção no local apropriado para coleta de urina com algodão e álcool a 70 Introduza a agulha de 30 mm 7 mm aspire com uma seringa 10 mℓ de urina injete no frasco de vidro estéril e tampeo Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações Encaminhe o frasco que contém a urina imediatamente para o laboratório de análises clínicas RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Falha na identificação do paciente e do procedimento Contaminação do material coletado Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do ambiente por descarte inadequado de material Recomendações Se o paciente apresentar incontinência urinária é necessário realizar sondagem de alívio para coletar a urocultura Não utilize solução antisséptica na higienização da região íntima do paciente Colete preferencialmente a primeira urina da manhã caso não seja possível realize a coleta no mínimo 4 h após a última micção Encaminhe a urina coletada ao laboratório em até 1 h Não altere o hábito de ingestão hídrica antes de proceder ao exame A sonda vesical de Foley e a bolsa coletora de sistema fechado devem estar com menos de 24 h de uso Os resultados das urinas coletadas da sonda com mais de 24 h de uso devem ser analisados cuidadosamente pois existe o risco de colonização da sondaextensão Se o paciente tiver condições de realizar a coleta oriente e monitore todos os passos do procedimento A cultura de urina é quantitativa portanto deve ser processada dentro de 1 h caso não seja possível o encaminhamento nesse período a amostra pode ser refrigerada por até 1 h COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA Objetivo Fornecer uma variedade de informações úteis em relação a patologias envolvendo os rins o trato urinário e por dados indiretos algumas patologias sistêmicas Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento e com prescrição médica Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Bandeja frasco próprio etiqueta luvas de procedimento 2 comadres ou 1 comadre e 1 papagaio toalha jarro água morna sabão líquido luvas de banho gaze papel higiênico Outros materiais saco coletor agulha de 30 mm 7 mm e seringa de 10 mℓ se necessários Descrição e sequência dos passos Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Identifique o frasco apropriado com o nome do paciente o leito o registro hospitalar e o exame solicitado Promova a privacidade colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Coloque uma comadre sob o paciente Realize a higiene íntima do paciente secando a pele e a mucosa com papel higiênico Solicite ao paciente que despreze o primeiro jato de urina e interrompa a micção Troque a comadre ou coloque o papagaio Coloque a urina em jato médio no frasco enchendoo até a metade e tampe Retire o material utilizado na higiene íntima Recolha o material do quarto e mantenha a unidade organizada Encaminhe o material permanente e despreze os resíduos em local adequado Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Encaminhe o frasco que contém a urina em até 1 h para o laboratório Saco coletor quando o paciente não controla o ato miccional Prepare em uma bandeja o material necessário para o procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Identifique o frasco estéril com o nome do paciente o leito e o registro hospitalar Promova a privacidade colocando biombo eou fechando a porta do quarto Calce as luvas de procedimento Realize a higiene íntima do paciente secando a pele e a mucosa com papel higiênico Retire o papel que cobre a parte adesiva do saco coletor Fixe o saco coletor à região genital Aguarde no máximo 30 min Caso o paciente não urine repita o processo a cada 30 min Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações Encaminhe o frasco que contém a urina ao laboratório em até 1 h Sonda vesical de Foley paciente com sonda Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Leve o material para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Identifique o frasco estéril com o nome do paciente o leito e o registro hospitalar Promova a privacidade colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Clampeie a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção por até 30 min Realize a desinfecção no local apropriado para coleta de urina com algodão e álcool a 70 Introduza a agulha de 30 mm 7 mm aspire com uma seringa 10 mℓ de urina injete no frasco de vidro estéril e tampe Abra o clampe Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Cheque e anote o procedimento realizado na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações Encaminhe ao laboratório o frasco que contém a urina em até 1 h RISCOS Assistenciais Contaminação do paciente por infecção cruzada Falha na identificação do paciente e do procedimento Contaminação do material coletado Ocupacionais Contaminação do profissional Ambientais Contaminação do ambiente por descarte inadequado de material Recomendações Nos exames de rotina o ideal é coletar a primeira urina da manhã desprezando o primeiro jato Para coleta de urina para análise bioquímica o frasco do laboratório não precisa ser estéril Caso o paciente apresente incontinência urinária é necessário realizar uma sondagem de alívio para coleta da urina Parte 9 AUXÍLIO DE ENFERMAGEM NA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR Objetivo Promover ressuscitação cardiopulmonar RCP utilizando manobras de suporte básico de vida Aplicação Aos pacientes internados de prontoatendimento e ambulatoriais que necessitem de reanimação cardiopulmonar Responsabilidade Médico enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Carro de emergência óculos de proteção luvas de procedimento e tábua Descrição e sequência dos passos Ao abordar o paciente verifique se ele tem consciência alerta chamandoo duas vezes com estímulo auditivo e tátil na altura dos ombros também verifique a respiração checando se há elevação do tórax Pode ser feita avaliação simultânea do pulso carotídeo que não deve ultrapassar 10 s Figura 181 Peça ajuda solicitando o desfibrilador automático ou convencional e o carro de emergência dependendo da unidade em que se encontra Se não houver pulso inicie a compressão torácica colocar a região hipotenar da mão sobre o esterno colocando uma mão sobre a outra com os braços esticados e comprimir em uma profundidade de 5 cm sem ultrapassar 6 cm É importante ressaltar que o paciente deve estar sobre uma superfície rígida tábua ou chão se o evento ocorrer no chão A frequência recomendada para as compressões é de no mínimo 100 e no máximo 120min Abra as vias respiratórias com a técnica de hiperextensão da cabeça dois dedos no queixo e a outra mão na testa Figura 182 Se não houver respiração que pode ser percebida com a elevação do tórax dê 2 ventilações vagarosas com dispositivo bolsaválvulamáscara Ambu preferencialmente conectado ao oxigênio sendo que cada uma deve durar 1 s Figura 183 Verifique o pulso carotídeo Figura 184 Realize ciclos de 30 compressões e 2 ventilações caso o paciente não esteja com via respiratória definitiva entubado ou traqueostomizado Caso esteja com via respiratória definitiva a ventilação e a compressão não precisam ter sincronismo sendo 1 ventilação a cada 6 s e no mínimo 100 e no máximo 120 compressõesmin Figuras 185 Após o início da RCP e a chegada do desfibrilador ligue e prepare a carga de desfibrilação Continue o atendimento conforme orientação médica e diretrizes vigentes Figura 186 e 187 Providencie o ventilador a monitoração e um acesso venoso calibroso para administração dos medicamentos Controle o tempo de intervalo entre os medicamentos Após a estabilização do paciente providencie sua transferência para a unidade de terapia intensiva UTI Faça a anotação dos procedimentos realizados durante a RCP em impresso próprio Assine e carimbe Passe o plantão para o enfermeiro da UTI e acompanhe o paciente na transferência junto à equipe multiprofissional RISCOS Assistenciais Compressão realizada em local inadequado Presença de alta degeneração óssea a desarticulação condroesternal Ocupacionais Contaminação do profissional Recomendações Se o paciente apresentar parada cardiorrespiratória PCR fora do leito deverá ser atendido no mesmo local As compressões não devem ser interrompidas Cada membro da equipe de atendimento de RCP deve ter uma função líder ventilação compressão torácica controle de medicamentos e de tempo e administração dos medicamentos O registro dos procedimentos realizados pelo enfermeiro durante o atendimento à PCR é fundamental para que sejam avaliados os sinais e sintomas iniciais a sequência e a eficácia da assistência prestada e a evolução clínica mediante as ações realizadas garantindo assim a segurança e o respaldo legal tanto para o paciente quanto para o profissional O carro de emergência deve ser conferido rigorosa e mensalmente Algumas instituições implantaram o Time de Resposta Rápida composto por equipe multidisciplinar com objetivo de identificar e tratar precocemente os pacientes que apresentam deterioração clínica ou risco de morte A RCP é um processo que envolve muitas vezes a cooperação de diversos indivíduos O trabalho em equipe e a liderança são importantes componentes para uma ressuscitação eficaz Os equipamentos de proteção individual EPI devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH Figura 181 Aborde o paciente e verifique se ele está consciente Figura 182 A e B Abertura das vias respiratórias do paciente com a técnica de hiperextensão da cabeça dois dedos no queixo e a outra mão na testa para ver ouvir e sentir se o paciente respira Figura 183 A Colocação sobre o rosto do paciente do dispositivo bolsaválvulamáscara Ambu conectado ao oxigênio B Execução de duas ventilações vagarosas 1 s por ventilação Figura 184 Verificação do pulso carotídeo Figura 185 A Localização do esterno B Posicionamento da mão sobre o esterno entre os mamilos Figura 186 Entrelaçamento das mãos sobre o esterno Figura 187 Posicionamento dos eletrodos na região infraclavicular à direita e no ápice do coração região média do hemitórax à esquerda TROCA DE ROUPA DE CAMA COM O PACIENTE NO LEITO Objetivo Proporcionar conforto e asseio ao paciente Aplicação Nos leitos de pacientes internados acamados Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Dois lençóis 1 forro móvel 1 fronha 1 cobertor carrinho mesa auxiliar ou cadeira luvas de procedimento álcool a 70 compressa não esterilizada biombo e hamper Descrição e sequência dos passos Verifique no prontuário se o paciente tem restrições de mobilidade física Reúna o material necessário e encaminhe ao quarto do paciente as roupas devem ser transportadas em um carrinho Apresentese ao paciente pergunte seu nome completo e orienteo sobre o procedimento a ser realizado Feche a porta do quarto e isole o ambiente com o biombo de modo a preservar a intimidade do paciente Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Calce as luvas de procedimento Coloque as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa mesa auxiliar ou cadeira Coloque a cama na posição horizontal desde que não haja restrições do paciente Remova as roupas de cima colcha e cobertor e mantenha o lençol cobrindo o paciente se não estiver sujo ou úmido Dobre a colcha e o cobertor caso pretenda reutilizálos e coloqueos sobre uma superfície seca e limpa Solte os equipamentos presos ao lençol de baixo se houver e verifique a presença de objetos pessoais coloqueos sobre a mesa de cabeceira e comunique ao paciente Solte todas as roupas de cama lençol forro usadas Abaixe a grade lateral da cama no lado em que você se encontra e vire o paciente para o lado oposto de frente para a outra grade elevada com cuidado para não tracionar cateteres drenos cânulas de intubação etc Reposicione o travesseiro sob a cabeça do paciente Para trocar o lençol de baixo e o forro Dobre o lençol inferior e o forro usados em leque no sentido do paciente o mais próximo possível Higienize o lado descoberto do colchão com uma compressa embebida em álcool a 70 Coloque um lençol limpo com sua dobra longitudinal no centro da cama com sobras suficientes para dobrálas posteriormente sob a cabeceira e os pés da cama desdobreo cobrindo toda a parte desocupada da cama e prenda a borda lateral do lençol sob o colchão Coloque o forro limpo com a dobra central no centro da cama com sobras suficientes para dobrálas sob as laterais do colchão desdobreo cobrindo a parte desocupada da cama e prenda a borda lateral sob o colchão no lado em que você se encontra Eleve a grade lateral da cama auxilie o paciente a retornar à parte central sobre as dobras o lençol e forros limpos e reposicione o travesseiro sob a cabeça do paciente Dirijase ao outro lado da cama abaixe a grade lateral e auxilie o paciente a virarse para o lado oposto Remova o lençol e o forro sujos e coloqueos no hamper Higienize o lado descoberto do colchão com uma compressa embebida em álcool a 70 Desdobre o lençol limpo cobrindo o restante da cama estiqueo para não deixar pregas e prenda a borda lateral sob o colchão Desdobre o forro limpo estiqueo para não deixar pregas e prenda a borda lateral sob o colchão Eleve a grade lateral da cama e ajude o paciente a retornar à parte central Estique o lençol de baixo no sentido da cabeceira e dos pés da cama dobre as pontas e prendaas sob do colchão Troque a fronha do travesseiro e coloque a fronha usada no hamper Remova o lençol de cima utilizado e coloqueo no hamper Posicione o paciente na cama conforme o recomendado ou de acordo com a preferência do paciente verifique se cateteres drenos cânulas de entubação etc estão bem posicionados Coloque o lençol limpo sobre o paciente com a dobra longitudinal centralizada e desdobreo cobrindo o paciente Recoloque o cobertor e a colcha se houver conforme a necessidade do paciente Dobre a sobra do lençol de cima da cabeceira da cama sobre o cobertor Retire as luvas de procedimento descartandoas em local apropriado lixo infectante com saco branco leitoso Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Leve o hamper para o expurgo Retire o carrinho do quarto e higienizeo com álcool a 70 antes de guardálo RISCOS Ocupacionais Lesão por esforço repetitivo eou por uso de mecânica corporal inadequada no preparo do leito ou na mobilização do paciente Assistenciais Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas no manuseio das roupas limpas Lesão de pele decorrente de falhas na troca de roupas do leito por presença de pregas na roupa sob o paciente Danos decorrentes da mobilização inadequada do paciente Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes biológicos Recomendações Faça o mínimo de movimentação possível com as roupas no transporte e na arrumação do leito Evite o contato da roupa limpa com outras superfícies que não a do colchão Evite o contato da roupa limpa com as roupas e outras partes do seu próprio corpo não transporte abraçandoas de encontro ao corpo ou sob os braços Use a mecânica corporal adequada e faça movimentos sincronizados de modo a preservar sua própria saúde e prevenir esforços desnecessários Na manipulação das roupas usadas por pacientes com precauções contato respiratório Ensaque as roupas usadas e contaminadas com material biológico sangue líquidos orgânicos e excreções de forma a prevenir a exposição Utilize os equipamentos de proteção individual EPI de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH e em conformidade com a Norma Regulamentadora 32 NR32 PREPARO DO LEITO PARA RECEBER PACIENTE Objetivo Preparar o leito para receber o paciente Aplicação Nos leitos de pacientes internados Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Dois lençóis 1 forro móvel 1 fronha 1 cobertor carrinho mesa auxiliar ou cadeira Descrição e sequência dos passos Reúna as roupas de cama em um carrinho e leveas para o quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Coloque as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa mesa auxiliar ou cadeira Para colocar o lençol de baixo Centralize a dobra longitudinal do lençol no centro da cama previamente limpa e desdobreo estendendoo de modo a cobrir totalmente o colchão Dobre a pontas do lençol e prendaas sob o colchão Fixe as bordas laterais do lençol sob o colchão de modo a ficar esticado e sem pregas Para colocar o forro móvel Estenda o forro móvel fixando as bordas laterais sob o colchão de modo que fique esticado e sem pregas Para colocar o lençol de cima Centralize a dobra longitudinal do lençol e desdobreo estendendoo de modo a cobrir totalmente o colchão Dobre as pontas do lençol dos pés da cama e prendaas sob o colchão Estique o lençol até a cabeceira da cama e pelas laterais deixando uma sobra do lençol na cabeceira da cama a ser posteriormente dobrada sobre o cobertor Para colocar o cobertor e a colcha se houver conforme a necessidade do paciente Estenda o cobertor na cama sobre o lençol de cima Dobre a sobra do lençol de cima da cabeceira da cama sobre o cobertor Para colocar a fronha Coloque a fronha no travesseiro e posicioneo na cabeceira da cama Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 RISCOS Ocupacionais Lesão por esforço repetitivo eou por uso de mecânica corporal inadequada no preparo do leito Assistenciais Contaminação do paciente por agentes biológicos em virtude de falhas no manuseio das roupas limpas Lesão de pele decorrente de falhas no preparo do leito por presença de pregas na roupa sob o paciente Recomendações Faça o mínimo de movimentação possível com as roupas no transporte e na arrumação do leito Evite o contato da roupa limpa com outras superfícies que não a do colchão Evite o contato da roupa limpa com as roupas e outras partes do seu próprio corpo não transporte abraçandoas de encontro ao corpo ou sob os braços Use a mecânica corporal adequada e faça movimentos sincronizados de modo a preservar sua própria saúde e prevenir esforços desnecessários TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DA CAMA PARA A CADEIRA Objetivo Assistir o paciente com mobilidade prejudicada para passar do leito para a cadeira de rodas Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento impossibilitados de se locomover Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Cadeira de rodas um lençol escadinha e chinelos Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna todo o material junto ao paciente Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Certifiquese de que ele sabe o que será realizado local onde será levado e o procedimento a que será submetido Feche a porta do quarto Prepare a cadeira forrandoa com um lençol em diagonal Posicione a cadeira de rodas próximo ao leito Se o paciente estiver com soro com medicação e prescrição de oxigênio providencie suporte de soro e cilindro de oxigênio apropriados para transporte Trave as rodas da cadeira Erga o descanso dos pés da cadeira Posicione a escadinha na altura dos pés da cama do paciente ou abaixe a cama na altura da cadeira de rodas Posicione o paciente em decúbito dorsal Eleve a cabeceira da cama Baixe a roupa do leito formando um leque Auxilieo a sentarse na cama apoiando seus pés na escadinha ou no chão Ajude o paciente a arrumar sua vestimenta e calçar os chinelos Fique de frente para o paciente segurandoo pela cintura e solicite que ele coloque as mãos em seus ombros Ajude o paciente a levantarse e ficar em pé ao lado da cama de costas para a cadeira de rodas Auxilieo a sentarse confortavelmente na cadeira Baixe o descanso e apoie os pés do paciente nele Cubra o paciente com outro lençol eou cobertor Faça a transferência do soro e do oxigênio para o suporte da cadeira de rodas mantendo os parâmetros da infusão conforme prescrição Sempre que possível desligue a bomba de infusão e faça a salinização do cateter periférico Pegue o prontuário do paciente e os exames realizados se a instituição não tiver implantado o prontuário eletrônico Conduza o paciente ao local desejado Comunique ao profissional da enfermagem responsável pelo setor a chegada do paciente e orienteo se houver necessidade de atenção especial manutenção do soro oxigênio e outros Entregue o prontuário do paciente Higienize as mãos quando chegar na unidade consulte Higienização das mãos p 10 Registre o deslocamento do paciente anote na folha de anotação de enfermagem se houve intercorrências assine e carimbe RISCOS Assistenciais Troca de paciente por falha na sua identificação Queda do paciente por materialequipamento inadequado Falha humana por descuido ou falta de treinamento Perda do acesso venoso ou falha na medicação adiantamento atraso Ocupacionais Contaminação dos profissionais com agentes químicos e biológicos Lesão musculoesquelética no profissional por mecânica corporal deficiente Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Solicite auxílio de um colega se o paciente for obeso Paciente com diagnóstico de doença de transmissão respiratória por gotículas ou aerossóis deve permanecer com máscara cirúrgica durante o transporte Os familiares devem ser orientados a acompanhar o paciente e aguardar no local enquanto ele é submetido ao exame ou conforme a orientação do setor Os pacientes com risco de instabilidade hemodinâmica ou de queda devem permanecer acompanhados por um técnico ou auxiliar de enfermagem até retornarem à unidade O profissional da enfermagem deve avaliar quando o transporte deve ser feito com maca TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DO LEITO PARA A MACA Objetivo Assistir o paciente com mobilidade prejudicada a passar do leito para a maca Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento imobilizados no leito Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Maca lençol cobertor álcool a 70 papeltoalha luvas de procedimento Descrição e sequência dos passos Confirme o procedimento e o paciente avalie suas condições de movimentação e se há possibilidade de cooperação na passagem do leito para a maca Explique o procedimento ao paciente e ao acompanhante Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Realize desinfecção do colchão da maca com álcool a 70 e sequeo com papeltoalha Realize a higienização das mãos consulte Higienização das mãos p 10 Reúna os profissionais necessários da equipe de enfermagem para auxiliar na transferência Aproxime a maca do leito do paciente Promova privacidade ao paciente colocando biombo eou fechando a porta do quarto Deite o paciente em decúbito dorsal Verifique as condições de acessos venosos e infusões as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem Coloque esses artefatos de modo que acompanhem o paciente durante seu deslocamento sem causar danos Puxe as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente Desça em leque o cobertor e o lençol que cobrem o paciente Enrole as pontas do lençol bem próximo ao paciente Coloque a maca em posição paralela e encostada no leito do paciente Posicione dois profissionais ao lado do leito e outros dois ao lado da maca todos segurando o lençol de baixo Passe o paciente para a maca com um só movimento sincronizando a ação dos quatro profissionais da equipe conte até três para então dar início ao movimento Acomode o paciente Eleve a cabeceira inspecione a passagem dos cateteres os dispositivos de drenagem e de infusão Cubra o paciente com lençol e cobertor se necessário Suba as grades Encaminheo ao destino Se solicitado envie os exames recentes Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Registre o transporte realizado na folha de anotações de enfermagem do prontuário do paciente Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Troca de paciente por não ter cumprido um dos protocolos de segurança isto é a identificação do paciente Queda do paciente por materialequipamento inadequado Falha humana por falta de treinamento ou descuido Perda do acesso venoso ou falha na medicação adiantamento atraso Ocupacionais Contaminação dos profissionais com agentes químicos e biológicos Lesão musculoesquelética ou agravamento por mecânica corporal deficiente Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações Pacientes com diagnóstico de doença de transmissão respiratória por gotículas ou aerossóis devem permanecer com máscara cirúrgica durante o transporte Os pacientes com suspeita de trauma raquimedular devem ser movimentados com uma prancha de transferência sob o corpo para manter o alinhamento espinal Após a transferência para a maca o profissional de enfermagem deve avaliar o posicionamento corporal do paciente Durante o transporte as grades devem ser mantidas elevadas para a segurança do paciente TRANSPORTE INTRAHOSPITALAR DE PACIENTE GRAVE Objetivo Garantir estabilidade clínica e segurança contra acidentes no deslocamento intrahospitalar de pacientes críticos Aplicação Pacientes internados com necessidade de transporte intrahospital transferência para outra unidade ou realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos Responsabilidade Enfermeiros Materiais Maleta contendo 3 agulhas 30 mm 8 mm 3 agulhas 40 mm 12 mm cateteres venosos periféricos no 14 a 20 2 sachês de álcool 1 dispositivo intravenoso no 21 e outro no 23 esparadrapo luvas de procedimento 2 equipos macrogotas 1 pacote de gaze estéril garrote luvas estéreis no 75 e 80 máscara cirúrgica óculos adesivo hipoalergênico seringas de 5 mℓ 10 mℓ e 20 mℓ nebulizador máscara de nebulização Ambu com reservatório de oxigênio e máscara extensão de borracha cânulas de Guedel no 3 e 4 pilhas médias laringoscópio lâminas de laringoscópio no 3 e 4 cânulas de intubação traqueal no 70 a 85 sonda de aspiração traqueal no 12 e 14 fixadores de cânula ou cadarço fioguia 5 ampolas de 10 mℓ de água destilada 5 ampolas de solução fisiológica a 09 1 frasco de 250 mℓ de solução fisiológica a 09 e outro de 500 mℓ soro glicosado a 5 250 mℓ 1 frasco de manitol 1 frasco de 250 mℓ de bicarbonato de sódio a 84 ampolas de amiodarona 150 mg atropina 025 mg epinefrina 1 mg adenosina 6 mg aminofilina 240 mg gliconato de cálcio a 10 10 mℓ 1 frasco de 20 mℓ de lidocaína a 2 sem vasoconstritor succinilcolina 10 mg sulfato de magnésio a 10 etomidato 20 mg fentanila 10 mℓ midazolam 50 mg furosemida 20 mg hidrocortisona 500 mg e deslanosídeo 04 mg Equipamentos Bombas de infusão ventilador mecânico portátil monitor multiparamétrico oxímetro de pulso na ausência de monitor fluxômetro cilindro de oxigênio e estetoscópio Descrição e sequência dos passos Antes do transporte Confirme o paciente e explique o procedimento Combine com os membros da equipe como o transporte será feito Prepare e confira a maleta de medicamentos e materiais Separe e verifique os equipamentos necessários ao transporte baterias funcionamento condições de uso Dimensione os soros e as medicações para o transporte Posicione os equipos e os frascos de soro de modo a não haver tração ou perda dos cateteres venosos Antes da saída do paciente da unidade faça o exame físico completo registrando na folha de anotação de enfermagem a frequência respiratória a frequência cardíaca a pressão arterial sistêmica e a escala de coma de Glasgow Verifique as condições do acesso venoso central ou periférico e sua fixação Aspire o tubo endotraqueal antes do transporte Cheque a fixação dos tubos endotraqueaisde traqueostomia Aspire vigorosamente a cânula antes de transportar o paciente Cheque a fixação de sondas e drenos Verifique as conexões do ventilador e seu funcionamento adequado Cheque o funcionamento do Ambu com reservatório Cheque o nível dos gases nos cilindros mínimo 70 kgf Certifiquese de que o local de destino do paciente está pronto para recebêlo Coloque o prontuário junto ao paciente Caso seja uma transferência de unidade relate as informações necessárias sobre o paciente ao enfermeiro responsável pela admissão Chame o elevador antes da saída da unidade Durante o transporte Monitore as medidas hemodinâmicas pressão arterial média PAM se o cateter estiver instalado pressão arterial sistêmica PA eletrocardiografia frequência cardíaca frequência respiratória FR oximetria de pulso saturação de oxigênio SpO2 Atente para possíveis intercorrências como perda de acesso venoso drenos ou deslocamento da cânula endotraqueal Após o transporte Estabilize o paciente no leito Conecte o ventilador ao suporte de oxigênio instalado no quarto ou unidade Conecte a sonda endotraqueal que está no paciente ao ventilador mecânico Avalie os parâmetros respiratórios e hemodinâmicos Cheque drenos cateteres sondas e acesso venoso Reinstale As medicações que foram desligadas durante o transporte Os cabos aos eletrodos de monitoramento eletrocardiográfico O oxímetro de pulso do monitor na unidade do paciente Posicione corretamente a bolsa coletora da sonda vesical de demora e os drenos Faça o exame físico do paciente Após a chegada do paciente à unidade monitore os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios continuamente durante 30 min Faça as anotações de enfermagem registrando o horário de saída e admissãochegada na unidade de internação e intercorrências durante o tempo do transporte Assine e carimbe suas anotações RISCOS Assistenciais Deslocamento da cânula endotraqueal saída do cateter venoso e das sondas gástricas ou vesicais Funcionamento inadequado de algum equipamento de suporte à vida por falha mecânica ou falta de bateria Parada cardíaca Ocupacionais Contaminação dos profissionais com agentes químicos e biológicos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Recomendações A decisão do transporte intrahospitalar do paciente é responsabilidade conjunta do médico e da equipe que lhe assiste O transporte de paciente crítico envolve riscos de instabilidades cardiorrespiratórias que podem ser minimizados por meio de avaliação prévia do paciente de riscos e benefícios planejamento cuidadoso treinamento da equipe responsável pelo transporte e seleção de equipamentos adequados Dimensione a equipe que participará do transporte de acordo com a gravidade do paciente e com a complexidade e o número de equipamentos exigidos São necessárias no mínimo duas pessoas que saibam interpretar possíveis alterações cardiorrespiratórias e uma delas deve ser capaz de ventilar o paciente A presença do médico é obrigatória quando o paciente apresentar via respiratória artificial entubado traqueostomizado instabilidade hemodinâmica uso de substâncias vasoativas presença de monitoramento invasivo cateter de SwanGanz monitoramento de pressão intracraniana PIC controle de pressão arterial invasiva ou cateter no bulbo da veia jugular Não é obrigatória a presença de desfibriladorcardioversor e equipamento de aspiração porém esses equipamentos devem estar disponíveis para uso em no máximo 4 min Coloque máscara comum durante o transporte de pacientes em isolamento para aerossóispartículas e que não estiverem em uso de ventilador As unidades de diagnósticos como tomografia e ressonância magnética devem estar equipadas com desfibriladores e materiais de suporte para parada cardiorrespiratória A realização de exames de ressonância magnética deve ser bem avaliada pela equipe médica e pelo médico especialista em ressonância em razão das exigências específicas para utilização do aparelho É necessário retirar os aparelhos de metal bombas de infusão ventilador e outros e o paciente não pode ser portador de marcapasso A equipe que realizar o transporte do paciente deve acompanhálo durante o exame monitorando os parâmetros clínicos e prestando assistência caso ocorra uma emergência Os drenos de tórax não devem ficar clampeados e o frasco de drenagem deve permanecer em um nível abaixo do ponto de inserção do dreno na parede torácica Pode ser fechado somente na passagem do paciente para outra cama p ex da mesa cirúrgica para a cama da unidade de terapia intensiva Descrição e sequência dos passos Objetivos Evitar perda de secreções e excreções durante o funeral e posicionar o corpo para que não fique rígido em posição que fira a dignidade do paciente Aplicação Aos pacientes internados ambulatoriais e de prontoatendimento que faleceram de causa bemdefinida Responsabilidade Enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem Materiais Luvas de procedimento biombo hamper seringa de 10 mℓ lâmina de bisturi saco plástico gaze esparadrapo luva de banho lençol toalha sabonete bacia com água morna pinça Pean ou anatômica algodão ataduras de 10 ou 20 cm óculos de proteção máscara e avental Certifiquese da anotação de óbito pelo médico no prontuário Solicite a presença de familiares para a comunicação do óbito Prepare o material necessário para o procedimento em uma bandeja Leve o material para o quarto Promova a privacidade colocando biombo eou fechando a porta do quarto Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Vista o avental coloque os óculos de proteção e a máscara e calce as luvas de procedimento Coloque o corpo em posição dorsal horizontal retirando todos os travesseiros eou coxins Alinhe os membros Recoloque a dentadura ou ponte móvel se houver imediatamente após a morte Feche os olhos fazendo compressão nas pálpebras Retire a roupa do corpo colocandoa no hamper ou em um saco plástico fechado e identificado se for de propriedade da família Retire todos os cateteres sondas e drenos se houver usando lâmina de bisturi para retirar as fixações e a seringa de 10 mℓ para desinflar os balões das sondas Faça a higiene do corpo se necessário Faça curativos nos locais de inserção de drenos e cateteres e em outras soluções de continuidade da pele e das mucosas das quais possam drenar substâncias orgânicas comprimindo bem o local e cobrindo com gaze e esparadrapo para que não haja vazamentos Tampone a orofaringe introduzindo algodão o mais profundamente possível com o auxílio de uma pinça Pean ou anatômica de modo que vede a passagem de líquidos mas não fique visível Tampone o ânus e a vagina se mulher introduzindo algodão o mais profundamente possível Feche a mandíbula e usando ataduras de crepe de 10 ou 20 cm amarre o queixo na cabeça os pés juntos e as mãos juntas Retire todos os lençóis envolvendo o corpo em um saco plástico apropriado ou lençol descartável Identifique o corpo com uma das vias de aviso de óbito e outra identificação presa com uma fita no punho do cadáver Coloque o corpo na maca e cubrao com um lençol Transporte o corpo até o necrotério Recolha todos os pertences do paciente que faleceu identificandoos Recolha o material do quarto mantendo a unidade organizada Encaminhe o material permanente e o resíduo para o expurgo Lave a bandeja com água e sabão seque com papeltoalha e passe álcool a 70 Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos consulte Higienização das mãos p 10 Faça as anotações de enfermagem descrevendo o ocorrido no momento do óbito o horário e o nome do médico que constatou o óbito Entregue os pertences do paciente aos familiares e encaminheos ao Serviço de Registro de Pacientes para receberem orientações sobre o funeral Solicite à equipe de higienização a limpeza terminal do quarto Recomendações Os corpos disponibilizados para finalidades de ensino eou pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída Após a confirmação do óbito pelo médico proceda imediatamente aos cuidados de preparo pósmorte Caso o médico peça necropsia o corpo não deve ser tamponado Para a necropsia é necessária a autorização da família exceto em casos de envenenamento e acidentes os quais vão diretamente para o Instituto Médico Legal IML Parte 10 INTRODUÇÃO Em abril de 2013 o Brasil se destacou em ações voltadas à segurança do paciente por meio do lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP1 Esse programa estabelece protocolos para atendimento às metas internacionais de segurança dentre eles o Protocolo de Identificação do Paciente2 Segundo esse protocolo aprovado pelo Ministério da Saúde MS devese assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados sendo necessário usar pelo menos dois identificadores legíveis em pulseira branca padronizada colocada em um membro do paciente para que sejam conferidos antes do cuidado A identificação do paciente é uma prática indispensável para garantir sua segurança em qualquer ambiente de cuidado à saúde incluindo por exemplo unidades de prontoatendimento unidades de internação centro cirúrgico laboratórios ambulatórios e no domicílio3 As falhas ou a falta de identificação podem acarretar sérias consequências para a segurança do paciente como erros de medicação erros durante a transfusão de hemocomponentes em testes diagnósticos procedimentos realizados em pacientes eou locais errados troca acidental de bebês entre famílias entre outros3 As falhas de identificação do paciente podem ocorrer em diversas etapas desde a admissão até a alta em todas as fases do diagnóstico e do tratamento Alguns fatores podem potencializar os riscos na identificação do paciente como estado de consciência mudanças de leito setor ou profissional dentro da instituição e outras circunstâncias ambientais2 Para que o paciente seja identificado corretamente todos os profissionais devem participar ativamente do processo de identificação Os pacientes e seus familiares também devem participar da confirmação de identidade3 Estudos sobre o processo de identificação de pacientes com a utilização de pulseiras indicaram reduções significativas na ocorrência de erros após sua implementação Evidenciaram também a importância desse dispositivo o mais precocemente possível sobretudo em pacientes de emergência2 OBJETIVO O objetivo do protocolo é garantir a correta identificação dos pacientes internados ou em atendimento em serviços de saúde a fim de reduzir a ocorrência de incidentes assegurando que o cuidado seja prestado ao paciente para o qual se destina IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Pulseira de identificação Pulseira descartável de cor branca na qual deve ser colada uma etiqueta de identificação com informações do paciente previamente cadastradas no sistema de informações do serviço de saúde e então colocada em seu braço após a confirmação das informações com o paciente ou acompanhante Os dados do paciente podem variar de acordo com o tipo de paciente e atendimento Tabela 221 A Figura 221 apresenta um modelo da pulseira de identificação do paciente internado em unidades de internação pulseira de cor branca A Figura 222 apresenta um modelo da pulseira de identificação do paciente em atendimento no serviço de urgência e emergência ou com procedimento ambulatorial não internado também de cor branca Devese atentar que a etiqueta da Figura 222 informa a data e a hora da abertura da ficha de atendimento ficha amarela e a especialidade que realizará o atendimento Orientações gerais A pulseira de identificação é um item obrigatório para todos os pacientes internados ou em atendimento Identificação do paciente internado Na internação eletiva o colaborador do setor de internação deve imprimir a etiqueta de identificação do paciente com as informações cadastradas no sistema de internação do serviço de saúde colála em uma pulseira de cor branca e em seguida colocála no braço do paciente após a confirmação das informações com o pacienteacompanhante O colaborador deve orientar o pacienteacompanhante sobre a necessidade da pulseira para prevenção de incidentes e sua própria segurança bem como zelar pela integridade dessa identificação Caso o paciente não esteja presente a pulseira deve ser entregue a seu responsável Este deverá encaminhála até a unidade de internação e entregála a um colaborador de enfermagem que a colocará no braço do paciente após a confirmação das informações com o pacienteacompanhante As pulseiras de identificação dos pacientes devem ser substituídas sempre que estiverem danificadas ou com alguma informação ilegível Para isto um colaborador de enfermagem deve solicitar a impressão de etiqueta e uma pulseira branca ao setor de internação e então substituíla após confirmar as informações com o pacienteacompanhante Os pacientes internados para a realização de procedimentos também devem ser identificados previamente com pulseira de cor branca cuja etiqueta será impressa no local da realização do atendimento por um colaborador administrativo a partir das informações obtidas no sistema de informações do serviço de saúde Tabela 221 Informações da etiqueta de acordo com a situação do paciente Situação do paciente Informações da etiqueta Internado Nome completo do paciente Data de nascimento Nome completo da mãe Código de barras Número do registro hospitalar RH Especialidade somente para o PS Em atendimento no Serviço de Urgência e Emergência não internado Nome completo do paciente Data de nascimento Nome completo da mãe Data e hora abertura da ficha Especialidade Em procedimento ambulatorial não internado Nome completo do paciente Data de nascimento Nome completo da mãe Data e hora do atendimento Figura 221 Modelo de pulseira de identificação em unidades de internação Figura 222 Modelo de pulseira de identificação no serviço de urgência e emergência Identificação do recémnascido Ocorre em unidades de procedimentos obstétricos alojamento conjunto UTI neonatal e berçário A identificação do recémnascido RN é feita por meio de duas pulseiras de identificação colocadas no pósparto imediato As pulseiras são preenchidas pela equipe de enfermagem na sala de parto e contêm o nome completo da mãe com letra de forma o número do registro hospitalar da mãe data e horário de nascimento e sexo do RN por extenso As pulseiras são mostradas e lidas para a mãe e seu acompanhante se houver Uma pulseira é colocada no tornozelo direito e a outra no punho esquerdo do RN Normalmente utilizase um jogo de três pulseiras com numeração própria sendo uma maior colocada no pulso da mãe e as duas restantes menores no RN Identificação do paciente em atendimento no serviço de urgência e emergência não internado Aos pacientes que procuram o serviço de urgência e emergência para atendimento pronto atendimento emergência hospitaldia e que não estejam internados no momento do atendimento Esses pacientes devem ser identificados por meio de uma pulseira de cor branca contendo uma etiqueta de identificação com as informações do paciente obtidas em documentos e cadastradas no sistema de informações do serviço de saúde O colaborador do balcão de abertura de ficha de atendimento deve imprimir a etiqueta de identificação colála em uma pulseira de cor branca e colocála no braço do respectivo paciente após a confirmação das informações com o pacienteacompanhante Caso haja indicação de internação ou o paciente permaneça em atendimento por mais de 24 h a internação deve ser providenciada Neste caso a pulseira deve ser substituída por outra com a respectiva etiqueta de identificação Para solicitar a internação do paciente o médico deve informar o profissional de enfermagem e então entregar a solicitação ao colaborador administrativo do serviço de urgência e emergência Os pacientes desconhecidos sem acompanhante e sem comprovação de identidade devem ter na etiqueta de identificação as seguintes informações desconhecido gênero cor da pele e se é adulto ou criança A pulseira deve ser substituída tão logo o paciente seja identificado Toda a equipe de saúde médicos enfermagem e demais profissionais bem como a equipe da área administrativa é corresponsável pelo controle da identificação do paciente verificando os pacientes que estiverem sem pulseira de identificação e solicitando as providências cabíveis internação identificação etc Identificação do paciente com procedimentos ambulatoriais não internado Esses pacientes devem ser identificados por meio de uma pulseira de cor branca contendo uma etiqueta de identificação com as informações do paciente obtidas em documentos e cadastradas no sistema de informações do serviço de saúde Essa etiqueta será impressa no local da realização do atendimento por um colaborador administrativo a partir das informações obtidas no sistema de informações do serviço de saúde O colaborador administrativo do local da realização do procedimento deve imprimir a etiqueta de identificação colála em uma pulseira de cor branca e colocála no braço do respectivo paciente após a confirmação das informações com o pacienteacompanhante Caso haja indicação de internação a pulseira deve ser substituída por outra com a respectiva etiqueta de identificação Toda a equipe de saúde médicos enfermagem e demais profissionais bem como a equipe da área administrativa é corresponsável pelo controle da identificação do paciente e por tomar as providências cabíveis identificar o paciente Colocação da pulseira no paciente A pulseira de identificação deve ser colocada no pulso do membro superior direito ou esquerdo o que estiver mais acessível Na impossibilidade de colocação da pulseira nos membros superiores em razão de contenções físicas lesões acesso venoso edemas etc a pulseira pode ser colocada no tornozelo do paciente ou na peseira da cama do paciente em local de fácil visualização Confirmação das informações ao identificar o paciente Sempre que se for colocar a pulseira de identificação no paciente devese perguntar ao paciente ou seu acompanhante Nome do paciente Data de nascimento Nome da mãe Verificar se as respostas do paciente ou acompanhante conferem com as informações da pulseira Caso as informações não estejam corretas o atendimento não deve prosseguir até que sejam corrigidas e a identificação pulseira seja trocada Placa de identificação do leito Placa fixada sobre a cabeceira do leito de internação contendo informações de identificação do leito número e do paciente Tabela 222 Eventualmente a placa de identificação do leito pode contemplar os alertas de riscos e de jejumrestrição hídrica do paciente A Figura 223 apresenta um modelo da placa de identificação do leito com bandeiras coloridas de alertas conforme Tabela 223 Orientações gerais A identificação do paciente na placa de identificação do leito é obrigatória para todos os pacientes internados no serviço de saúde Tabela 222 Informações da placa de acordo com características do paciente Informações da placa Características Número do leito Sistema de numeração de leitos hospitalar Nome completo do paciente Escrito e colocado na parte específica da placa Tabela 223 Exemplo de cores de bandeira de acordo com o risco Risco Alerta cor Jejumrestrição hídrica Branco Alergia Vermelho Alergia a látex Verde Risco de queda Amarelo Preservação de membro Azul Figura 223 Modelo de placa de identificação com bandeiras de alerta Estas placas são fixas e não se movimentam com o paciente Assim toda vez que o paciente mudar de leito fisicamente deverá ser feita a transferência de leito no sistema de informações do serviço de saúde Nome completo do paciente Deve ser escrito na placa em letra de forma maiúscula de modo legível procurandose não abreviar o nome Caso necessário por conta do limite de espaço abreviar apenas os sobrenomes intermediários O nome do paciente deve ser colocado assim que ele ocupar o leito e apagado logo após a alta Alertas de riscos e de jejumrestrição hídrica Os alertas de riscos de quedas e de indicação de alergia alergia ao látex preservação de membros jejum e restrição hídrica devem ser avaliados diariamente e uma vez identificados ter os respectivos alertas bandeiras coloridas colocados na placa de identificação Os alertas de riscos de quedas alergia alergia ao látex e preservação de membros também devem ser identificados por meio das respectivas pulseiras coloridas colocadas no pulso do paciente Documentos do paciente Todos os documentos do paciente gerados no momento de atendimentointernação devem ter a identificação do paciente de modo correto completo e legível Os principais documentos do paciente em serviços de saúde são Ficha de atendimento ambulatorial Ficha de atendimento no prontoatendimento Prontuário capa de prontuário e ficha de internação Prescrição médica e de enfermagem Anamnese e exame físico Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE Evolução multiprofissional Descrição de cirurgia Ficha anestésica Declaração de nascido vivo no caso do RN Resumo de saída Declaração de óbito Laudos de exames laboratoriais de imagem etc Exames de imagens radiogarfia tomografia ressonância magnética etc Termo de Consentimento Esclarecido Solicitação de exames e procedimentos cirurgia endoscopia etc Solicitação de interconsultas Esses documentos devem conter os seguintes itens de identificação Nome completo do paciente sem abreviaturas Número de registro hospitalar Conforme o documento serão necessárias outras informações complementares como unidade de internação leito atual etc A identificação destes documentos pode ocorrer de duas maneiras Por impressão das fichas ou de etiquetas de identificação geradas a partir do sistema de informações do serviço de saúde as etiquetas devem ser coladas nos respectivos documentos Manualmente escritas no próprio documento pelo profissional responsável garantindo a correção a completude e a legibilidade das informações As informações de identificação do paciente devem ser sempre verificadas pelos profissionais responsáveis confirmando se correspondem ao paciente em atendimento Verificação da identificação do paciente A verificação da identificação do paciente é obrigatória e deve feita antes da realização de atendimento ou de procedimentos ao paciente No atendimentoconsulta O colaborador administrativo deve confirmar as informações do paciente nome completo número do registro hospitalar durante a sua recepção verificando os documentos do paciente carteira de identidade cartão do hospital cartão nacional de saúde e confirmandoas verbalmente com o pacienteacompanhante O profissional de saúde deve confirmar a identificação do paciente no início do atendimentoconsulta verificando as informações da pulseira e confirmandoas verbalmente com o pacienteacompanhante Em procedimentos O profissional de saúde eou administrativo deve confirmar o paciente e o procedimento antes de iniciálo O paciente deve portar a pulseira de identificação O profissional de saúde eou administrativo deve verificar as informações da pulseira e confirmálas verbalmente com o pacienteacompanhante Nome completo do paciente Data de nascimento Nome da mãe Para o procedimento correto o profissional de saúde eou administrativo deve verificar e confirmar Nome do procedimento Datahorário prescritos aprazados ou agendados para a realização do procedimento Cuidados e preparos necessários para a realização do procedimento Orientação e consentimento do paciente ou responsável Orientações adicionais Verificar os documentos correlacionados pedidos prescrição prontuário etc Confirmar o procedimento junto ao pacienteacompanhante verbalmente Verificar as orientações relacionados ao procedimento Entre os procedimentos mais frequentemente realizados no paciente e que devem ser precedidos de verificação da identificação do paciente e do procedimento estão Administração de medicamentos Administração de sangue e hemocomponentes Administração de dietas Cirurgia Outros procedimentos invasivos Cuidados e controles em geral Consultas em serviço de prontoatendimento e prontosocorro Anamnese e exame físico Realização de exames Coleta de material biológico Exames de imagem Endoscopias Exames invasivos Transferência do paciente de leito de unidade ou de hospital Cada um desses procedimentos tem informações específicas também passíveis de confirmação prévia preparos jejum etc Orientação do pacienteacompanhante É necessário que os pacientesacompanhantes sejam orientados pelos profissionais de saúde e administrativos quanto aos propósitos da confirmação dos itens de identificação do paciente nome completo data de nascimento e nome da mãe sempre e antes da realização de atendimento ou procedimentos O pacienteacompanhante deve cooperar confirmando os itens de identificação sempre que questionado Devem também ser orientados a manter a pulseira de identificação e comunicar sobre incorreções eou problemas de legibilidade da identificação à equipe de saúde CRITÉRIOS DE INCLUSÃO O protocolo de identificação deve ser aplicado a todos os pacientes internados ou em atendimento em serviços de saúde incluindo aqueles que realizarão procedimentos ambulatoriais e em hospitaldia TREINAMENTO E ORIENTAÇÕES SOBRE A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Os profissionais de saúde e administrativos direta ou indiretamente relacionados à assistência ao paciente devem receber treinamento sobre o Protocolo de Identificação do Paciente na admissão e periodicamente pela respectiva chefia De modo geral os profissionais devem ser orientados sobre como e quando realizar a verificação da identificação do paciente de a fim de aprimorar seu conhecimento suas capacidades e suas atitudes MONITORAMENTO DA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Notificação de incidentes relacionados à identificação do paciente Os erros de identificação do paciente que culminam em eventos adversos EA devem ser registrados e notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente NSP do serviço de saúde por meio de formulário impresso ou eletrônico As notificações devem relatar e esclarecer a ocorrência O NSP deve proceder à análise do evento identificar suas causas e propor ações de melhoria no processo de identificação com o objetivo de prevenir novas ocorrências A notificação não deve ter o intuito de buscar responsáveis ou culpados pela ocorrência tampouco ter caráter punitivo mas sim de identificar as falhas de processo que contribuíram para que o evento ocorresse Desse modo recomendase a não obrigatoriedade da identificação do notificador Indicadores Estão apresentados a seguir os indicadores propostos pelo Ministério da Saúde no Protocolo de Identificação do Paciente2 No entanto outros indicadores podem ser propostos e monitorados Taxa de identificação do paciente setorial De verificação mensal em data aleatória setorialmente unidades de internaçãoserviços de atendimento ao paciente realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente NSP do serviço de saúde Taxa de EA relacionados a erros de identificação do paciente De verificação mensal a partir das notificações de EA encaminhadas ao NSP realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente NSP do serviço de saúde 1 2 3 COMITÊ DE ESPECIALISTAS Recomendase a composição de um grupo com representantes das áreas de enfermagem hospitalidade internação gestão da qualidade etc cujas atribuições contemplem o desenvolvimento e a revisão periódica do protocolo de identificação do paciente o monitoramento dos indicadores a análise dos EA notificados e assim a melhoria contínua dos processos de trabalho Este grupo deve estar vinculado ao NSP e assessorálo nas análises e decisões relacionadas ao protocolo de identificação do paciente do serviço de saúde REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM n 529 de 01042013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP Brasília DF Ministério da Saúde 2013 Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteindexphplegislacaoitemportaria529 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM n 2095 de 240913 Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente Anexo 02 Protocolo de identificação do paciente Brasília Ministério da Saúde 2013 Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteindexphppublicacoescategorydiversos Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo 10 passos para a segurança do paciente São Paulo CORENSP 2010 Disponível em wwwcoren spgovbrsitesdefaultfiles10passossegurancapaciente0pdf Pulseira com informaççes completas e legíveis INTRODUÇÃO Na área da saúde todos os processos assistenciais são passíveis de eventos adversos Estudos recentes têm demonstrado que dentre esses eventos os relacionados ao processo de medicação são os mais frequentes destacandose como um problema de saúde pública nos EUA1 Esses estudos são alarmantes quanto às consequências dos erros de medicação tanto pelos índices de morbimortalidade a eles relacionados quanto pelos custos adicionais gerados além das questões éticolegais envolvidas nesses casos Conforme destaca a publicação do Institute of Medicine IOM dos EUA ocorre 1 erro de medicaçãopaciente hospitalizadodia e cerca de 15 milhão de eventos adversos com medicamentos resultando em 7 mil mortes por ano Estudos mais recentes têm destacado que a ocorrência de eventos adversos em hospitais pode ser dez vezes maior que a apresentada na publicação do IOM2 A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco processos do sistema de medicação seleção e obtenção do medicamento prescrição dispensação preparo e administração de medicamentos e monitoramento do paciente em relação aos efeitos do medicamento3 no entanto o número e o tipo de processos podem variar de um serviço de saúde para outro Em relação à frequência dos erros em cada um dos processos de medicação um estudo apontou que 39 dos erros ocorreram no processo de prescrição de medicamentos 12 na transcrição 11 no processo de dispensação e 38 no de preparo e administração de medicamentos4 O fato de a enfermagem atuar nos últimos processos preparo e administração dos medicamentos e monitoramento do paciente faz com que muitos erros cometidos não detectados no início ou no meio do sistema sejamlhes atribuídos Esse fato também aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem pois ela tem a oportunidade de interceptar e evitar um erro ocorrido nos processos anteriores transformandose em uma das últimas barreiras de prevenção A enfermagem é capaz de interceptar até 86 dos erros na medicação provindos dos processos de prescrição transcrição e dispensação ao passo que apenas 2 dos erros na administração são interceptados4 Configurase dessa maneira um grande desafio para a enfermagem e para os serviços de saúde melhorar seus processos de trabalho com o objetivo de evitar que os profissionais cometam erros e assim facilitar as ações corretas Nesse sentido é fundamental a implantação de estratégias de segurança efetivas que reduzam os riscos e a ocorrência de incidentes na assistência Por exemplo a realização de verificações das ações dupla checagem e o envolvimento do paciente como a última barreira de segurança nesse processo De modo geral o controle de riscos é um componente importante do esforço progressivo na busca pela proteção contra os perigos e incidentes A gestão do risco é uma aplicação sistêmica e contínua de políticas procedimentos condutas e recursos na identificação análise avaliação comunicação e controle de riscos que podem afetar a segurança do paciente5 Desse modo confere maior eficácia e efetividade à prevenção de incidentes na assistência O Ministério da Saúde por meio do Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP lançado em 2013 estabeleceu protocolos para atendimento às metas internacionais de segurança dentre os quais se destaca o Protocolo de Segurança na Prescrição Uso e Administração de Medicamentos com a finalidade de promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde67 OBJETIVOS Promover práticas seguras prevenir erros no processo de administração de medicamentos e reduzir riscos aos pacientes em serviços de saúde PRÁTICAS SEGURAS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS A administração de medicamentos compreende as etapas de preparo administração propriamente dita monitoramento do paciente e anotações relativas à administração do medicamento realizadas pela equipe de enfermagem A administração é precedida pelo aprazamento da medicação determinação dos horários de administração de cada medicamento prescrito com base na frequência determinada pelo médico Deve ser realizada pelo enfermeiro após a finalização da prescrição médica manual ou eletrônica Tradicionalmente a segurança na administração dos medicamentos está baseada nos cinco certos informações que devem ser verificadas e confirmadas no preparo e antes da administração do medicamento sendo Paciente certo Medicamento certo Dose certa Via certa Horário certo Posteriormente somaramse outras informações às quais o profissional deve estar atento verificar e realizar como Forma farmacêutica certa apresentação adequação à via de administração e às condições clínicas do paciente etc Orientação certa indicação e ação interação medicamentosa orientação sobre preparo administração conservação e tempovelocidade de infusão etc Monitoramento certo resposta ao tratamento reações adversas parâmetros vitais e laboratoriais etc Registro certo checagem e anotações Direito de recusa do paciente Somente a verificação dos certos não assegura a não ocorrência de erros de administração mas pode prevenir significativamente parte deles melhorando a segurança e a qualidade da assistência prestada ao paciente Entretanto muitos outros fatores são capazes de afetar diretamente a segurança na medicação como os relacionados à formação e à capacitação dos profissionais de saúde e os aspectos estruturais dos serviços de saúde o ambiente de trabalho e sua organização as condições de trabalho a sobrecarga operacional dentre outros A gestão de riscos na medicação deve ser estruturada basicamente em atividades de identificação dos perigos existentes nessa prática e de suas causas o cálculo dos riscos que estes perigos representam a elaboração e a aplicação de medidas de redução desses riscos com a posterior verificação da eficiência das medidas adotadas O presente protocolo está pautado na estrutura da gestão de riscos Apresenta recomendações para o preparo e a administração segura de medicamentos segundo os tipos de riscos assistenciais ambientais e ocupacionais e os possíveis incidentes relacionados a essas práticas em serviços de saúde Definições Para efeito deste protocolo foram adotadas as seguintes definições Perigo Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e ao seu ambiente8 Risco Probabilidade de ocorrência de um evento que afete a integridade do paciente da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido8 Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou em dano desnecessário à saúde5 Dano Comprometimento da estrutura ou função do corpo eou qualquer efeito dele oriundo incluindo doenças lesão sofrimento morte incapacidade ou disfunção podendo assim ser físico social ou psicológico5 Evento adverso Incidente que resulta em dano ao paciente5 E os riscos em saúde estão classificados em Assistenciais Ocupacionais Ambientais Sanitários Legais Financeiros Neste protocolo serão abordadas as três classes de riscos assistenciais ocupacionais e ambientais Definições das classes de riscos Adaptação livre elaborada a partir do Manual Brasileiro de AcreditaçãoONA e das Normas ISOIEC da ABNT Assistenciais inerentes ao próprio processo ou procedimento da assistência e do atendimento direto ao paciente Provêm das situações que envolvem a dinâmica dos cuidados durante a internação ou período de permanência do paciente no hospital Quanto à natureza estes riscos podem ser biológicos químicos físicos e ergonômicos O alvo da ação é sempre o paciente Ocupacionais probabilidade de agravo à saúde humana relacionada à atividade laboral Pode ser de natureza biológica química física e ergonômica O alvo no risco ocupacional é o profissional da saúde Ambientais é a probabilidade de ocorrência de alteração no meio ambiente decorrente da ação ou processos institucionais Podem ser causados por agentes físicos químicos ou biológicos No risco ambiental o alvo é o meio ambiente RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA A MEDICAÇÃO SEGURA Os itens da Tabela 231 apresentam as recomendações gerais para a medicação segura em serviços de saúde TIPOS DE RISCOS E POSSÍVEIS INCIDENTES RELACIONADOS AO PREPARO E À ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS A Tabela 232 apresenta os riscos e os possíveis incidentes relacionados ao preparo e à administração de medicamentos Recomendações para o preparo seguro de medicamentos A Tabela 233 apresenta as recomendações para o preparo seguro de medicamentos segundo os tipos de riscos e os possíveis incidentes relacionados a essa prática Recomendações para a administração segura de medicamentos As recomendações para a administração segura de medicamentos segundo os tipos de riscos e os possíveis incidentes relacionados a essa prática Tabela 234 compreendem além da administração propriamente dita o monitoramento do paciente e as anotações relacionadas à administração do medicamento em serviços de saúde Tabela 231 Recomendações gerais para a medicação segura em serviços de saúde Recomendações 1 Quanto à prescrição médica dos medicamentos Utilize a prescrição médica durante o preparo e a administração de medicamentos Não prepare ou administre medicamentos sem a prescrição médica vigente em mão Não transcreva não copie a prescrição médica para preparar medicamentos Não administre o medicamento caso haja dúvidas quanto à prescrição Em caso de dúvida Esclareça com o médico prescritor não prepare o medicamento sem o devido esclarecimento Se necessário solicite uma nova prescrição do item de forma clara legível e sem rasuras Esclareça dúvidas sobre o preparo ou a administração com o enfermeiro ou com o farmacêutico Fique atento às alterações feitas na prescrição inclusões cancelamentos ou alterações A prescrição de medicamentos com a indicação Se Necessário SN Deve ser realizada somente se houver indicação bem clara por exemplo se febre com parâmetro de temperatura corporal se náuseas e vômitos se dor etc Deve conter parâmetros e esquemas terapêuticos bem definidos e descritos na prescrição Anote o motivo o medicamento a dose a via e o horário da administração A prescrição de medicamentos com a indicação A Critério Médico ACM Deve ser evitada pelo médico O médico deve prescrever e alterar a prescrição sempre que necessário alertando a equipe de enfermagem para as modificações feitas p ex alteração da dosevelocidade de infusão de drogas vasoativas com infusão contínua Anote as alterações realizadas conforme a prescrição medicamento dosevelocidade de infusão e horário Uso de abreviaturas Evite na prescrição de medicamentos Caso seja indispensável o serviço de saúde deve elaborar formalizar e divulgar uma lista de abreviaturas padronizadas de modo a promover a adequada comunicação entre os membros da equipe de saúde Não deve conter abreviatura de unidades U e unidades internacionais UI utilização de fórmulas químicas KCl NaCl KMnO4 e outras e nomes abreviados de medicamentos HCTZ RIP PEN BEZ MTX SMZTMP e outros Prefira o uso de EV endovenosa em vez de IV intravenosa por causa do risco de erro de interpretação do IV como IM sobretudo quando associado a pouca legibilidade da prescrição Prescrição médica a distância por telefone mensagens eletrônicas etc ou fora da validade Não deve ser realizada conforme a resolução Cofen nº 487 de 25 de agosto de 2015 exceto nas situações de urgência e emergência previstas e descritas na legislação e realizada exclusivamente por enfermeiro Não administre medicamento não prescrito mesmo que já tenha sido prescrito anteriormente 2 Quanto ao aprazamento dos horários de administração dos medicamentos Deve ser definido pelo enfermeiro conforme a frequência prescrita Deve considerar a interação medicamentosa entre medicamentos e com alimentos e a compatibilidade físicoquímica entre medicamentos injetáveis levandose em conta o pH e a concentração Deve levar em conta a rotina de tarefas do setor bem como a rotina dos pacientes horários de alimentação repouso visitas cuidados de higiene etc 3 Quanto ao local do preparo dos medicamentos Mantenha o local adequado ao preparo dos medicamentos sendo Organizado com boa disposição de armazenamento e identificação dos medicamentos e insumos e limpo Bem iluminado com iluminação direcionada ao balcão de preparo Bem climatizado arejado e com temperatura ambiente adequada Sem ruídos excessivos ou desnecessários Sem excesso de circulação ou concentração de pessoas Sem interrupções do preparo por telefone conversas paralelas atividades simultâneas etc Observação os medicamentos devem ser mantidos com sua identificação original ou da farmácia e em local adequado protegidos da exposição à luz ao calor à umidade e a sujidades 4 Quanto à identificação do paciente Confirme sempre o paciente durante o preparo e antes da administração dos medicamentos correlacionando Prescrição médica Etiqueta de identificação do medicamento Pulseira de identificação do paciente Confirmação do próprio paciente ou familiar A pulseira de identificação do paciente deve conter de modo legível Nome completo do paciente Data de nascimento do paciente Observação o nome da mãe do paciente pode ser mais uma alternativa de confirmação Não se recomenda a utilização do número do leito visto que pode ser alterarado O paciente ou o familiar deve confirmar o nome a data de nascimento e eventualmente o nome da mãe 5 Quanto à identificação do medicamento Confirme sempre o medicamento durante o preparo e antes da administração correlacionando Prescrição médica Etiqueta de identificação do medicamento Pulseira de identificação do paciente Confirmação do próprio paciente ou familiar A etiqueta de identificação do medicamento deve conter Nome do completo do paciente e o número do leito Nome do medicamento princípio ativo Doseconcentração Horário de administração Velocidade de infusão para administração IV lenta ou contínua Via de administração Destaque a via por trato gástrico SNG ou SNE Destaque a via oral VO para soluções orais preparadas em seringas Observação identifique os frascos de medicamentos manipulados que serão armazenados com data e horário da manipulação concentração do medicamento validade e iniciais do responsável pelo preparo 6 Quanto às anotações relativas à administração e aos medicamentos e o monitoramento do paciente Confirme cheque o horário de administração de cada medicamento no respectivo horário aprazado imediatamente após a sua administração e indique Se houve omissão da administração do medicamento circule bole o horário Se o horário de administração não coincidiu com o horário aprazado anote o horário em que foi realizada Horário de início e término das infusões intravenosas lenta ou contínua Anote as informações sobre a administração de cada medicamento e o monitoramento do paciente nas anotações de enfermagem Confirme cada medicamento administrado Justifique a omissão eou o atraso da administração do medicamento Relate as intercorrências relativas à administração do medicamento queixas reações alérgicas etc Identifique nome completo e o Coren do profissional que administrou o medicamento Faça anotações legíveis completas claras e compreensíveis anotações com conteúdo conciso e objetivo sem rasuras utilizando apenas abreviaturas padronizadas 7 Quanto aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV ou potencialmente perigosos Devem ser identificados de modo diferenciado com alerta rótulo vermelho Devem ser segregados armazenados separadamente por medicamento Devem ter o acesso restrito armazenados em armáriogaveta fechada à chave nas unidades Seu uso deve seguir um protocolo de segurança alerta na prescrição dupla checagem no preparo e na administração identificação de alerta de MAV monitoramento do paciente 8 Quanto aos medicamentos com grafia ou pronúncia semelhantes Elabore a lista de medicamentos com grafia ou pronúncia semelhantes padronizados na instituição Armazeneos separadamente Utilize mecanismos de diferenciação dos nomes desses medicamentos etiquetas com os nomes impressos destacando algumas letras no nome como maiúsculas eou negrito p ex CARBOplatina x CISplatina Observação dê atenção especial aos medicamentos com aparência semelhante embalagem rótulo tipo de frasco cor etc armazene separadamente confirme o nome do medicamento com a prescrição antes de preparálo etc 9 Quanto aos psicotrópicos Devem estar identificados e armazenados separadamente gaveta fechada à chave Devem ser controlados itens e quantidades diariamente e por período com registro em folha de controle 10 Quanto aos medicamentos termolábeis Mantenhaos em geladeira exclusiva para medicamentos à temperatura interna de 4 a 8C Controle a temperatura interna da geladeira diariamente e por período com registro em folha de controle 11 Quanto aos medicamentos fotossensíveis Mantenhaos protegidos da luz durante seu armazenamento após o preparo e durante a administração cubra o frasco e utilize equipo opaco 12 Quanto aos medicamentos multidoses gotas soluções etc Identifique os frascos com a data da abertura validade de uma semana a partir da data de abertura Conserveos em local limpo seco fresco e protegido da luz Fique atento para que não se abra mais de um frascobisnaga do mesmo medicamento simultaneamente 13 Quanto aos medicamentos incompatíveis com PVC equipos de soro e frascos amiodarona e nitroglicerina Utilize frascos de vidro ou de plástico rígido não utilize bags ou frascos com PVC em sua composição Utilize equipos de soro especiais polipropileno Caso não disponha de equipo adequado mantenha o mesmo equipo de soro por até 24 h 14 Quanto às conexões de cateteres sondas e drenos Identifique os cateteres venosos centrais e periféricos sondas e drenos com cores diferentes Posicione os sistemas de infusão intravenosa e enteral em direções opostas venosas superior enterais inferior Verifique todos os cateteres sondas e drenos da inserção até a conexão antes de utilizálos Procure utilizar cateteres e sondas com dispositivos que impeçam conexões incorretas Procure utilizar seringas de cor diferenciada para a administração de soluções por via oral VO ou por trato gástrico SNG ou SNE Realizar a desinfecção das conexões utilizando gaze estéril e álcool a 70 Não tente desobstruir cateteres venosos solicite auxílio do enfermeiro Oriente os pacientes e seus familiares a não manipularem cateteres sondas e drenos e a sempre solicitarem a ajuda de um profissional de enfermagem 15 Quanto às informações sobre medicamentos Conheça a ação dos medicamentos a serem administrados Busque orientação junto a outros profissionais enfermeiros médicos farmacêuticos e consulte guias bulas de medicamentos protocolos institucionais e o Formulário Terapêutico Hospitalar em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento posologia indicações contraindicações efeitos colaterais precauções de uso interações medicamentosas preparo reconstituição diluição e estabilidade armazenamento e administração 16 Quanto aos equipamentos Padronize os equipamentos tecnológicos como bombas de infusão no setor limitando a variedade de opções Não utilize equipamentos como bombas de infusão com o prazo de calibração expirado Realize a prescrição de enfermagem para o uso de bombas de infusão para a administração segura de fármacos Utilize os equipamentos de proteção individual EPI adequados aos riscos químicos e biológicos Seu uso é obrigatório e deve atender as diretrizes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH da instituição e a legislação vigente Norma Regulamentadora 32 NR32 17 Quanto a pacientes e familiares Incentive a participação dos pacientes e seus familiares na confirmação dos medicamentos a serem administrados Respeite o direito de recusa do paciente ao tratamento medicamentoso indague e registre os motivos Caso o paciente ou o familiar questione a terapia medicamentosa medicamento dose apresentação horário ou via faça a revisão da prescrição e do medicamento preparado e confirme com o médico Se tudo estiver correto reoriente o paciente ou peça ao médico para que o faça do contrário corrija o procedimento e justifiquese junto ao paciente ou familiar Durante a internação o paciente dever ser orientado a não utilizar seus próprios medicamentos e a manifestar suas dúvidas ao médico ou ao enfermeiro A equipe de enfermagem deve providenciar a guarda ou a devolução dos medicamentos trazidos pelo paciente à família 18 Quanto aos resíduos da medicação Consulte o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde PGRSS da instituição 19 Quanto às reações adversas ou alérgicas do paciente Mantenha o carro de emergência equipado e próximo para o pronto atendimento de intercorrências graves relacionadas a reações adversas e alérgicas a medicamentos Informe ao paciente e à família sobre eventuais reações adversas aos medicamentos e como relatálas à equipe de saúde Notifique a ocorrência de reações adversas e demais problemas verificados com os medicamentos ao Serviço de Farmácia e à Gerência de Risco da instituição ou diretamente à Anvisa Sistema NOTIVISAFarmacovigilância 20 Quanto à notificação de eventos adversos ocorridos relacionados à medicação Notifique por escrito a ocorrência de eventos adversos relacionados à administração de medicamentos à Gerência de Enfermagem e ao Núcleo de Segurança do Paciente do serviço de saúde que conforme a análise do evento notificará à Anvisa Sistema NOTIVISANotificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde 21 Quanto à atualização sobre segurança do paciente em medicação promova A incorporação de programas de treinamento e capacitação contínuos centrados nos princípios gerais da segurança do paciente e do profissional que incluam informações sobre o uso de novos medicamentos e equipamentos tecnológicos e o treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação A realização de supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem no preparo e na administração de medicamentos 22 Quanto à gestão de risco sobre medicação realize A análise dos eventos adversos ocorridos relacionados ao uso de medicamentos identificando e avaliando suas prováveis causas análise de causaraiz A identificação das deficiências e dos pontos vulneráveis do processo de medicação e a proposição de ações de melhoria correção eou implantação de barreiras de segurança O desenvolvimento a implantação e o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do processo de medicação em todas as suas etapas A análise dos eventos adversos não deve ser voltada à identificação de pessoas nem ter caráter punitivo Observação a gestão do risco em medicação é multiprofissional e deve envolver o Núcleo de Segurança do Paciente do serviço de saúde Consulte o Capítulo 16 Preparo e administração de medicamentos p 159 Tabela 232 Riscos e possíveis incidentes relacionados ao preparo e à administração de medicamentos Riscos Incidentes Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose via e horário de administração Atraso ou omissão do preparo e da administração de medicamento Duplicação do preparo e da administração de medicamento Uso de medicamento deteriorado ou com prazo de validade expirado Incidentes relacionados à reconstituição diluição compatibilidade e estabilidade dos medicamentos injetáveis Contaminação do paciente por agentes biológicos Reação alérgica ao medicamento Incidentes relacionados aos medicamentos de alta vigilância MAV Incidentes relacionados a falhas de monitoramento da administração do medicamento e do paciente Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo eou na administração de medicamentos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Responsabilidade enfermeiro técnico e auxiliares de enfermagem Tabela 233 Recomendações para o preparo seguro de medicamentos segundo os tipos de riscos e os possíveis incidentes relacionados a essa prática Riscos Incidentes Recomendações Mantenha o local de preparo de medicamentos em boas condições organizado limpo bem iluminado sem ruídos excessivos com circulação restrita etc Esteja com a prescrição médica vigente no momento da separação e do preparo dos medicamentos Evite interrupções durante o preparo dos medicamentos Leia atentamente a prescrição médica verificando cada medicamento a ser preparado e confirmando paciente nome completo e leito nome do medicamento princípio ativo forma farmacêutica dose via e horário de Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose forma farmacêutica via e horário de administração administração Fique atento aos pacientes homônimos ou com nomes semelhantes internados no mesmo setor Fique atento aos medicamentos com nome ou embalagens semelhantes Identifique cada medicamento por meio de etiqueta contendo Paciente nome completo e leito Nome do medicamento princípio ativo Doseconcentração Horário de administração Velocidade de infusão administração EV intermitente ou contínua Via de administração Destaque a via por trato gástrico SNG ou SNE Destaque a via oral VO para soluções orais preparadas em seringas Observação identifique os frascos de medicamentos manipulados que serão armazenados com data e horário da manipulação concentração do medicamento validade e iniciais do responsável pelo preparo Confira os cálculos da dosagem dupla checagem um profissional faz os cálculos e outro profissional os confere Atente para doses pediátricas ou doses fracionadas Atente para medicamentos com doses expressas em unidades insulinas heparina etc Atente para a dosagem final após a reconstituição eou a diluição do medicamento Em caso de dúvida confirme os cálculos junto ao enfermeiro Utilize a forma farmacêutica apresentação condizente à prescrição à via de administração e à condição clínica do paciente Não se recomenda cortar comprimidos para obterse a dose prescrita Nestes casos sempre que possível devese solicitar a apresentação adequada dose certa ou rever a prescrição médica Não se recomenda abrir cápsulas para a diluição e administração de seu conteúdo por qualquer via Nesses casos sempre que possível devese solicitar a apresentação adequada ou rever a prescrição médica Prepare os medicamentos individualmente por paciente e um medicamento por vez Separe os medicamentos preparados em recipientes bandejas individuais por horário e por paciente Atraso ou omissão do preparo de medicamento Verifique antecipadamente a disponibilidade de medicamentos prescritos Solicite os medicamentos não disponíveis ao serviço de farmácia a tempo de serem entregues até o horário aprazado Confirme antecipadamente a presença do paciente na unidade para o horário aprazado Confirme o preparo de todos os medicamentos prescritos para o horário Duplicação do preparo de medicamento Prepare todos os medicamentos de um mesmo paciente por horário pelo mesmo profissional Indique pontuando a separação ou o preparo do medicamento na prescrição médica ao lado do horário aprazado Confira a quantidade de medicamentos da dose individualizada ou fracionada Verifique sempre o prazo de validade dos medicamentos Assistenciais Uso de medicamento com prazo de validade expirado ou deteriorado Não prepare medicamentos com prazo de validade expirado Medicamentos multidoses gotas soluções etc Identifique a data de abertura do frascobisnaga Utilize apenas os medicamentos com identificação da data de abertura por até uma semana Conserve os medicamentos termolábeis em geladeira conforme recomendações da bula do medicamento do Formulário Terapêutico Hospitalar ou do farmacêutico Observação realize e registre o controle diário e por período da temperatura interna da geladeira max e min as quais devem permanecer entre 4 e 8 Mantenha os medicamentos fotossensíveis protegidos da luz em embalageminvólucros após o preparo Observe e não prepare medicamentos com sinais de alterações físico químicas ou de contaminação como Alteração da cor original Presença ou formação de cristais grumos em frascos de soluções Presença de fungos e corpos estranhos em frascos de soluções Incidentes relacionados à reconstituição diluição O enfermeiro deve aprazar os horários de administração dos medicamentos considerando a interação medicamentosa entre medicamentos e com alimentos e a compatibilidade físicoquímica entre medicamentos injetáveis inclusive soluções diluentes levandose em conta o pH e a concentração deles Verifique a necessidade e a forma correta de reconstituição de medicamentos injetáveis pós e liofilizados utilize o diluente do próprio medicamento para reconstituílo Verifique a necessidade e a forma correta de diluição de medicamentos injetáveis tipo de diluente volume compatibilidade com o medicamento velocidadetempo de infusão condições do paciente idade restrição do volume de infusão diabetes hipertensão insuficiência renal condições do acesso venoso etc Verifique a prescrição consulte a bula do medicamento o Formulário Terapêutico Hospitalar ou o farmacêutico Prepare os medicamentos reconstituição eou diluição imediatamente antes da sua administração máximo de 1 h de antecedência compatibilidade e estabilidade dos medicamentos injetáveis Medicamentos sólidos ou líquidos não devem ser misturados entre si em uma mesma solução na mesma seringa ou frasco a menos que estejam prescritos dessa forma p ex solução de eletrólitos Verifique a estabilidade do medicamento após sua reconstituição eou diluição por meio da bula do medicamento do Formulário Terapêutico Hospitalar ou do farmacêutico Medicamentos manipulados armazenados verifique data e horário da manipulação concentração do medicamento e iniciais do responsável pelo preparo devem estar dentro do prazo de estabilidade após a reconstituição e diluição e armazenados conforme indicação do fabricante sob refrigeração protegido da luz etc Verifique se há medicamento incompatível com PVC para ser preparado providencie equipo de soro e frasco livres de PVC na sua composição Substitua todas as soluções de infusão intravenosa contínuas instaladas há mais de 24 h ou em prazo inferior em função da estabilidade após a diluição Contaminação do paciente por agentes biológicos Retire anéis aliança pulseiras e relógio de pulso antes de higienizar as mãos Higienize as mãos laveas ou friccioneas com álcool gel antes do preparo dos medicamentos Realize a desinfecção de bandejas com álcool a 70 Realize a desinfecção de ampolas e frascos com algodão embebido em álcool a 70 Realize o preparo do medicamento com técnica asséptica Proteja conexões de equiposburetas frascos e seringas Assistenciais Reação alérgica ao medicamento Verifique o histórico de alergia do paciente ao medicamento a ser preparado junto à prescrição médica e à Sistematização da Assistência de Enfermagem SAEColeta de dados Pergunte previamente ao paciente se ele tem conhecimento sobre ser alérgico ou já ter tido reações aos medicamentos prescritos Verifique as possíveis reações adversas ao medicamento informadas na bula do fabricante Destaque o MAV na prescrição com carimbo ao lado do item com caneta marcatexto etc Incidentes relacionados aos Medicamentos de Alta Vigilância MAV Faça a dupla checagem do MAV preparado o profissional de enfermagem deve conferir a separação e o preparo dos MAV comparandoos com a prescrição médica e confirmando paciente nome completo e leito nome do medicamento princípio ativo dose via horário de administração e velocidadetempo de infusão Danos ao paciente relacionados a falhas no preparo de medicamentos As recomendações do tópico anterior Escolha previamente os dispositivos agulhas e dispositivos venosos periféricos adequados ao paciente idade massa corpórea etc conforme o medicamento e as vias de administração consulte as descrições dos procedimentos de administração de medicamentos Ambientais Contaminação do meio ambiente por agentes químicos Descarte adequadamente o material utilizado no preparo do medicamento Material perfurocortante seringas com agulhas dispositivos venosos em caixa de perfurocortante não desconectar as agulhas das seringas Demais materiais seringas sem agulha frascos em geral e equipos em lixo com saco branco leitoso infectante Resíduos químicos do grupo B antineoplásicos citostáticos hormônios antimicrobianos imunossupressores imunomoduladores e antirretrovirais em recipiente com saco de cor laranja Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos Descarte o material perfurocortante em caixa de perfurocortante não desconecte ou reencape as agulhas Higienize as mãos antes e após manipular os medicamentos Utilize os equipamentos de proteção individual EPI adequados O preparo de medicamentos injetáveis antineoplásicos citostáticos hormônios ganciclovir sódico imunossupressores e imunomoduladores deve ser realizado em capela de fluxo laminar com utilização de EPI adequados Tabela 234 Recomendações para a administração segura de medicamentos segundo os tipos de riscos e os possíveis incidentes relacionados a essa prática Riscos Incidentes Recomendações Mantenha o local bem iluminado durante a administração Esteja com a prescrição médica vigente no momento da administração do medicamento Confira cada medicamento a ser administrado etiqueta com a Assistenciais Troca acidental de paciente medicamento dose forma farmacêutica via e horário de administração prescrição médica vigente confirmando Paciente nome completo e leito Nome do medicamento princípio ativo Dose Forma farmacêutica apresentação Via de administração Velocidadetempo de infusão na administração intravenosa Horário de administração Verifique todos os cateteres sondas e drenos da inserção até a conexão antes de utilizálos Confirme o paciente perguntando ao pacienteacompanhante o nome e a data de nascimento e verifique a pulseira de identificação Informe ao paciente ou familiar sobre cada medicamento a ser administrado nome do medicamento e via de administração Administre os medicamentos individualmente um paciente por vez Atraso ou omissão da administração de medicamento Confirme antecipadamente a presença do paciente na unidade para o horário aprazado Confirme a administração de todos os medicamentos prescritos para o horário aprazado Faça a checagem confirmação da administração na prescrição médica Duplicação da administração de medicamento Administre todos os medicamentos de um mesmo paciente por horário pelo mesmo profissional Cheque a administração do medicamento imediatamente após sua realização Oriente o paciente a não utilizar seus próprios medicamentos providencie a guarda ou a devolução dos medicamentos trazidos pelo paciente à família Não administre simultaneamente conexões Y medicamentos injetáveis incompatíveis entre si levando se em conta o pH e a concentração Nesse caso Altere o aprazamento ou escolha outra via de acesso venoso Administreos Incidentes relacionados a compatibilidade estabilidade e validade dos medicamentos injetáveis sequencialmente lavando o acesso venoso com solução fisiológica 09 10 mℓ entre as infusões Consulte as bulas dos medicamentos em questão o Formulário Terapêutico Hospitalar ou o farmacêutico Não administre medicamentos reconstituídos ou diluídos com prazo de estabilidade ou de validade vencidos consulte a bula do medicamento o Formulário Terapêutico Hospitalar ou o farmacêutico Observe alterações físicas das soluções injetáveis como Alteração da cor original Formação de cristais e precipitados em frascos de soluções Observação em caso de dúvida não devem ser administradas Homogeneíze as soluções intravenosas por meio de movimentos circulares do frasco antes de iniciar a infusão Administre os medicamentos termolábeis logo após seu preparo Assistenciais Mantenha os medicamentos fotossensíveis protegidos da luz frasco e equipo durante a administração Substitua todas as soluções de infusão intravenosa contínuas instaladas há mais de 24 h ou em prazo inferior em função da estabilidade pós diluição informada na bula do medicamento Retire anéis aliança pulseiras e relógio antes de higienizar as mãos Higienize as mãos laveas ou friccioneas com álcool gel antes e após a administração dos medicamentos a cada paciente Realize a desinfecção das conexões dos dispositivos venosos com gaze estéril e solução asséptica alcoólica a 70 antes de desconectar o sistema Realize a administração com técnica asséptica Não utilize as agulhas usadas no preparo do medicamento Proteja as conexões dos dispositivos venosos com equipos etc Realize a troca de materiais e Contaminação do paciente por agentes biológicos dispositivos Equipos de soro para infusão contínua a cada 72 h Equipos de soro para infusão intermitente a cada infusão Buretas para administração de medicamentos a cada 48 h Torneirinhas extensores e conectores a cada 72 h Venosos periféricos até 72 h Sempre que houver desconexão refluxo sanguíneo obstrução infiltração secreção local e sinais flogísticos Realize a troca de curativos de dispositivos de acesso venoso Periféricos a cada 24 h se com fita adesiva hipoalergênica ou a cada 72 h se com película transparente Central a cada 24 h se com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou a cada 7 dias se com película transparente Sempre que apresentar sujidade ou sangramento Antes da administração do medicamento verifique A ação do medicamento a ser administrado Os sinais vitais e os examestestes laboratoriais quando recomendados para administrar determinados medicamentos p ex anti hipertensivos insulinas digitálicos anticoagulantes etc As condições do paciente acesso venoso validade infiltração flebite hematoma dor presença de sondas gástricas dificuldade de deglutição locais de administração intramuscular e subcutânea sistema de rodízio de locais orientação e cooperação do paciente etc Os alertas de alergias a medicamentos prescrição SAE pulseira Pergunte ao paciente se ele tem conhecimento sobre ser alérgico ou já ter tido reações aos medicamentos a serem administrados Verifique a necessidade e utilize a bomba de infusão contínua BIC Incidentes relacionados a falhas de monitoramento da administração do medicamento e do paciente Verifique a data da calibração da BIC e o prazo de validade Realize a programação da BIC velocidade de infusão Ligue o alarme sonoro Verifique e confirme o MAV a ser administrado Durante a administração do medicamento monitore As condições do acesso venoso durante a administração intravenosa Os sinais e sintomas sugestivos de reações adversas ou alérgicas imediatas ao medicamento administrado gastrintestinais neurológicas renais cardiovasculares respiratórias cutâneas oftalmológicas etc comunicar imediatamente ao enfermeiro e ao médico Os sinais vitais durante a administração intravenosa de medicamentos vasoativos A velocidadetempo de administração intravenosa bolus lenta contínua Controle o tempo de administração intravenosa Assistenciais contínua ou lenta gotejamento indicado até a sua finalização Anote o horário de início da administração intravenosa contínua no rótulo de identificação do frasco Se houver BIC instalada confira A programação velocidade de infusão Se o alarme sonoro está ligado A administração de MAV A aceitação e a deglutição de medicamentos administrados por via oral Pergunte ao paciente sobre possíveis desconfortos ou reações percebidas durante a administração dos medicamentos Após a administração do medicamento monitore Os sinais e sintomas do paciente sugestivos de reações adversas ou alérgicas tardias ao medicamento administrado gastrintestinais neurológicas renais cardiovasculares respiratórias cutâneas oftalmológicas etc comunique imediatamente as reações observadas ao enfermeiro e ao médico Pergunte ao paciente sobre possíveis desconfortos ou reações percebidas após a administração dos medicamentos Não conformidades relacionadas às anotações ilegibilidade omissão incompletude e falta de clareza Confirme cheque o horário de administração de cada medicamento no respectivo horário aprazado Confirme a administração faça um traço diagonal sobre o horário Indique a omissão da administração circule bole o horário Quando o horário de administração não coincidir com o horário aprazado anote ao lado do horário aprazado o horário em que foi efetivamente realizada Em caso de administração intravenosa lenta ou contínua Anote o horário de início da administração no rótulo do frasco e na prescrição note o horário de término da administração na prescrição Anote as informações sobre a administração de cada medicamento nas anotações de enfermagem Confirme cada medicamento administrado Justifique a omissão da administração do medicamento por indisponibilidade do medicamento recusa do paciente dificuldades do acesso venoso etc Justifique o atraso da administração do medicamento atraso na entrega ausência do paciente dificuldades do acesso venoso etc Relate as intercorrências relativas à administração do medicamento queixas do paciente reações adversas ou alérgicas etc Identifique o nome completo e o Coren do profissional que administrou o medicamento Faça anotações legíveis completas claras e Assistenciais compreensíveis Com grafia legível Sem rasuras Com conteúdo conciso e objetivo Utilizando apenas abreviaturas padronizadas Danos ao paciente relacionados a falhas na administração de medicamentos As recomendações anteriores Escolha o local recomendado para a aplicação e realize a técnica adequada ao procedimento segundo a via de administração e o medicamento consulte as descrições dos procedimentos de administração de medicamentos a prescrição e a bula do medicamento Não utilize as agulhas usadas no preparo para puncionar o paciente Faça o rodízio dos locais de aplicação dos medicamentos injetáveis Respeite o tempovelocidade recomendados para a administração do medicamento por via intravenosa consulte a prescrição e bula Monitore as condições dos acessos venosos periféricos antes durante e após as infusões intravenosas e observe a formação de infiltrações extravasamento hematomas e as queixas do paciente Faça a fixação adequada dos dispositivos de acesso venoso periférico Oriente o paciente quanto aos cuidados com os dispositivos venosos Verifique as condições dos acessos venosos central ou periférico dos pacientes antes durante e após a administração de medicamentos por via EV Ambientais Contaminação do meio ambiente Descarte adequadamente o material utilizado na administração da medicação Encaminhe e descarte os resíduos da medicação no expurgo da unidade não descartar no lixo do paciente Material perfurocortante seringas com agulhas dispositivos venosos em caixa de perfurocortante não desconectar as agulhas das seringas Demais materiais seringas sem agulha frascos e equipos de soro em lixo com saco branco leitoso por agentes químicos e biológicos infectante Resíduos químicos do grupo B antineoplásicos citostáticos hormônios antimicrobianos imunossupressores imunomoduladores e antirretrovirais em recipiente com saco de cor laranja Observe se há indicação de Precauções por Contato para com o paciente e siga as recomendações preconizadas pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Ocupacionais Acidentes e contaminação do profissional por agentes químicos e biológicos Descarte o material perfurocortante em caixa de perfurocortante não desconecte ou reencape as agulhas Higienize as mãos após manipular medicamentos Utilize luvas de procedimentos ao puncionar pacientes manipular acessos venosos e administrar medicamentos injetáveis Durante a administração de medicamentos antineoplásicos citostáticos hormônios ganciclovir sódico imunossupressores e imunomoduladores utilize luvas cirúrgicas e avental impermeável de mangas longas e com elástico nos punhos Observe se há indicações de isolamento e precauções para com o paciente e siga as recomendações preconizadas pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO Estão relacionados ao preparo e à administração de medicamentos segundo a via de administração O Procedimento Operacional Padrão POP é um documento organizacional que traduz o planejamento do trabalho a ser executado É uma descrição detalhada de todas as medidas necessárias para a realização de uma tarefa O POP tem como objetivo manter o processo em funcionamento por meio da padronização e da minimização de ocorrência de desvios na execução da atividade ou seja assegura que as ações tomadas para garantir a qualidade e a segurança do paciente sejam padronizadas Os POP relacionados ao preparo e à administração de medicamentos devem contemplar as etapas de verificação dos certos paciente certo medicamento certo dose certa via certa horário certo forma farmacêutica certa orientação certa monitoramento certo e registro certo bem como prever os perigos e os riscos inerentes a essa prática e determinar ações que evitem a ocorrência de incidentes que possam afetar a segurança do paciente Os POP relacionados ao preparo e à administração de medicamentos segundo a via de administração dermatológica enteral inalatória intradérmica intramuscular intravenosa nasal oftálmica oral otológica peridural retal subcutânea sublingual e vaginal estão detalhados no Capítulo 16 MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA OU POTENCIALMENTE PERIGOSOS Os medicamentos de alta vigilância MAV ou potencialmente perigosos são aqueles que têm risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 processo de utilização Tabela 235 Os erros que ocorrem com esses medicamentos podem não ser muito frequentes porém suas consequências tendem a ser mais graves podendo ocasionar lesões permanentes ou morte Organizações dedicadas à segurança do paciente no mundo recomendam que os profissionais de saúde que trabalham com estes medicamentos conheçam seus riscos e que os hospitais implantem práticas para minimizar a ocorrência de erros com eles As estratégias envolvendo os MAV incluem padronização de prescrições armazenamento dispensação do preparo e administração desses medicamentos melhorias no acesso às informações sobre esses fármacos restrição ao acesso uso de rótulos auxiliares e verificação independente duplo check manual ou automatizada Tabela 235 Medicamentos de alta vigilância MAV ou potencialmente perigosos utilizados em serviços de saúde segundo o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos ISMP9 Medicamentos potencialmente perigosos utilizados em hospitais ISMP Classes terapêuticas Exemplos de medicamentos Agonistas adrenérgicos intravenosos Epinefrina fenilefrina norepinefrina Analgésicos opioides endovenosos transdérmicos e de uso oral incluindo líquidos concentrados e formulações de liberação imediata ou prolongada Anestésicos gerais inalatórios e endovenosos Propofol cetamina Antagonistas adrenérgicos endovenosos Propranolol metroprolol Antiarrítmicos endovenosos Lidocaína amiodarona Antitrombóticos Anticoagulantes warfarina heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular Inibidor do fator Xa Inibidores diretos da trombina Trombolíticos Inibidores da glicoproteína llbllla Enoxaparina dalteparina nadroparina Fondaparinux rivaroxabana apixabana Dabigatrana lepirudina Alteplase tenecteplase Eptifibatide tirofibana Bloqueadores neuromusculares Suxametôniosuccinilcolina rocurônio pancurônio vecurônio Contrastes radiológicos endovenosos Hipoglicemiantes orais Inotrópicos endovenosos Milrinona Insulina subcutânea e endovenosa em todas as formas de apresentação e administração Medicamentos administrados por via epidural ou intratecal Medicamentos na forma lipossomal e seus correspondentes medicamentos na forma convencional Anfotericina B lipossomal doxorrubicina lipossomal anfotericina B deoxicolato cloridrato de doxorrubicina Quimioterápicos de uso parenteral e oral Sedativos de uso oral de ação moderada para crianças Hidrato de cloral Sedativos endovenosos de ação moderada Dexmedetomidina midazolam Soluções cardioplégicas Soluções para diálise peritoneal e hemodiálise Soluções de nutrição parenteral Medicamentos específicos Água estéril para inalação e irrigação em embalagens de 100 mℓ ou volume superior Cloreto de potássio concentrado injetável Cloreto de sódio hipertônico injetável concentração maior que 09 Epinefrina subcutânea Fosfato de potássio injetável Glicose hipertônica concentração maior ou igual a 20 Metotrexato de uso oral uso não oncológico Nitroprussiato de sódio injetável Oxitocina endovenosa Prometazina endovenosa Sulfato de magnésio injetável Tintura de ópio Vasopressina injetável Recomendações para o preparo e a administração de MAV Na prescrição destaque o medicamento como Medicamento de Alta Vigilância com carimbo caneta marcatexto etc A equipe de enfermagem deve verificar os certos no preparo e na administração do MAV Realize a dupla checagem por dois profissionais dos certos no preparo e na administração do MAV medicamento dosecálculos diluição via horário paciente velocidade de infusão monitoramento e anotação Esse procedimento deve ser descrito na anotação de enfermagem com nome dos responsáveis Devem permanecer nas unidades de internação apenas os MAV que sejam absolutamente necessários à assistência do paciente Os MAV devem ser identificados de forma diferenciada por meio de etiquetas ou invólucros exclusivos p ex na cor vermelha Os MAV devem ser armazenados de forma segregada entre si e dos demais medicamentos diferenciada com identificação de MAV e com restrição de acesso especialmente os eletrólitos de alta concentração Preferencialmente o preparo de misturas intravenosas contendo MAV deve ser centralizado na farmácia hospitalar CRITÉRIOS DE INCLUSÃO As práticas seguras de preparo e administração de medicamentos devem ser aplicadas a todos os pacientes internados ou em atendimento em serviços de saúde com prescrição de terapia medicamentosa Devem abranger os pacientes ambulatoriais e em hospitaldia TREINAMENTO SOBRE PRÁTICAS SEGURAS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Os profissionais de saúde direta ou indiretamente relacionados ao processo de medicação devem receber treinamento sobre o Protocolo de Segurança em Medicação na admissão e periodicamente pelas respectivas chefias De modo geral os profissionais devem ser orientados sobre as práticas seguras em medicação de modo a aprimorar seu conhecimento suas capacidades e suas atitudes nas diferentes etapas envolvendo medicação MONITORAMENTO DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Notificação de incidentes relacionados à administração de medicamentos Os eventos adversos que ocorreram na etapa de administração de medicamentos bem como nas demais etapas do processo de medicação devem ser registrados e notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente NSP do serviço de saúde por meio de formulário impresso ou eletrônico O NSP deve proceder à análise do evento identificar suas causas e propor ações de melhoria no processo de medicação com o objetivo de prevenir novas ocorrências A notificação não deve ter o intuito de buscar responsáveis ou culpados pela ocorrência tampouco ter caráter punitivo mas sim de identificar as falhas de processo que contribuíram para que o evento ocorresse Desse modo recomendase a não obrigatoriedade da identificação do notificador Indicadores Está apresentado a seguir o indicador proposto pelo Ministério da Saúde no Protocolo de Segurança na Prescrição Uso e Administração de Medicamentos7 No entanto outros indicadores podem ser propostos e monitorados Taxa de erros na administração de medicamentos A omissão corresponde a medicamento prescrito e não administrado não devem ser incluídas as omissões de dispensação do medicamento ou as situações em que o paciente recusar a administração do medicamento Periodicidade de verificação mensal Responsável gerência dos serviços de enfermagem 1 2 3 4 5 6 7 COMITÊ DE ESPECIALISTAS Recomendase a composição de um grupo com representantes das áreas de Enfermagem Medicina Farmácia e Gestão da Qualidade cujas atribuições contemplem o desenvolvimento e a revisão periódica do protocolo de segurança em medicação institucional o monitoramento dos indicadores a análise dos eventos adversos notificados e assim a melhoria contínua dos processos de trabalho Esse grupo deve estar vinculado ao Núcleo de Segurança do Paciente NSP e assessorálo nas análises e decisões relacionadas ao protocolo de segurança em medicação do serviço de saúde REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kohn LT Corrigan JM Donalds MS eds To err is human building a safer health system 2 ed Washington DC National Academy Press 2000 312p Classen D Resar R Griffin F Federico F Frankel T Kimmel N et al Global Trigger Tool shows that adverse events in hospitals may be tem times greater than previously measured Health Aff 20113045189 Nadzan DM A system approach to medication use In Cousins DM Medication use a system approach to reducing errors Oakbrook Terrace Joint Commission 1998 p 518 Leape LL Kabcenell AI Gandhi TK Carver P Nolan TW Berwick DM Reducing adverse drug events lessons from a breakthrough series collaborative Jt Comm J Qual Improv 200025632131 Brasil Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução RDC nº 36 de 26 de julho de 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências Disponível em wwwsegurancadopacientecombrcentralconteudomaisnormativasrdc36de2013 Acesso em 09072016 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM n 529 de 1º de abril de 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteindexphplegislacaoitemportaria529 Acesso em 09072016 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM n 2095 de 240913 Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente Anexo 03 Protocolo de Segurança na Prescrição Uso e Administração de Medicamentos 2013 Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteindexphppublicacoescategorydiversos Acesso em 09072016 8 9 World Health Organization The conceptual framework for the international classification for patient safety v11 Final technical report Annexes 2009 Disponível em wwwwhointpatientsafetytaxonomyicpsfullreportpdf Acesso em 20082016 Medicamentos Potencialmente Perigosos de Uso Hospitalar e Ambulatorial Instituto para Práticas Seguras no Uso de MedicamentosISMP Brasil Boletim ISMP 201543 Disponível em wwwboletimismpbrasilorgboletinspdfsboletimISMP32pdf Acesso em 20112015 BIBLIOGRAFIA Brasil Conselho Federal de Enfermagem Resolução COFEN n 487 de 25 de agosto de 2015 Veda aos profissionais de Enfermagem o cumprimento da prescrição médica à distância e a execução da prescrição médica fora da validade Disponível em wwwcofengovbrresolucaocofenno487201533939html Acesso em 29092015 Cassiani SHB Miasso AI Silva AEBC Fakih FT Oliveira RC General aspects and number of phases of the medication system in four brazilian hospitals Rev LatinoAm Enfermagem 200412578189 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Erros de Medicação Definições e Estratégias de Prevenção São Paulo CORENSP 2011 Disponível em intercoren spgovbrsitesdefaultfileserrosdemedicacaodefinicoeseestrategiasdeprevencaopdf Acesso em 09072016 Miasso AI Silva AEBC Cassiani SHB Grou CR Oliveira RC Fakih FT O processo de preparo e administração de medicamentos identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação Rev LatinoAm Enfermagem 200614335463 Miasso AI Grou CR Cassiani SHB Silva AEBC Fakih FT Medication errors types causes and measures taken in four brazilian hospitals Rev Esc Enferm USP 200640452432 Miasso AI Oliveira RC Silva AEBC Lyra Junior DP Gimenes FRE Fakih FT Cassiani SHB Erros de prescrição em hospitais brasileiros um estudo exploratório multicêntrico Cad Saúde Pública 200925231320 INTRODUÇÃO Em outubro de 2004 a Organização Mundial da Saúde OMS lançou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente A iniciativa foi uma resposta à Resolução n 5518 da Assembleia Mundial da Saúde ocorrida em maio de 2002 que recomendou à OMS e aos EstadosMembros a maior atenção possível ao problema da segurança do paciente Periodicamente a Aliança organiza programas que abrangem aspectos sistêmicos e técnicos para melhora da segurança do paciente pelo mundo sendo um deles o lançamento de Desafios Globais para a Segurança do Paciente O primeiro Desafio para o biênio 20052006 teve como foco as infecções relacionadas à assistência à saúde O segundo para o biênio 20072008 foi Cirurgia Segura Salva Vidas com o objetivo de melhorar a segurança da assistência cirúrgica no mundo em quatro áreas nas quais poderiam haver grandes progressos na segurança da assistência cirúrgica prevenção de infecção de local cirúrgico anestesia segura equipes cirúrgicas eficientes e mensuração da assistência cirúrgica1 O aumento no número de cirurgias foi possível por meio do extraordinário avanço tecnológico que trouxe benefícios consideráveis para os pacientes Os resultados melhoraram de forma significativa e procedimentos cirúrgicos altamente complexos se tornaram rotineiros Por outro lado o avanço tecnológico tornou o ambiente cirúrgico mais inseguro2 Em 2008 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente estimou que aproximadamente 234 milhões de cirurgias extensas seriam feitas anualmente em todo o mundo o que corresponde a uma operação para cada 25 pessoas vivas e que cerca de 7 milhões de pacientes apresentariam complicações sérias e um milhão morrem durante ou logo após a cirurgia1 Em um período de 6 meses em um centro cirúrgico nos Estados Unidos foi evidenciada uma taxa de mortalidade relacionada a erros na assistência de uma para cada 270 04 e 65 desses erros foram considerados evitáveis3 Estimase uma taxa de eventos adversos de um a cada 10000 cirurgias No trauma ortopédico essa taxa sobe para um a cada 100 A taxa de mortalidade cirúrgica se comparada à da aviação civil inferior a uma por 1000000 de exposições faz com que a área da saúde seja considerada uma das mais perigosas4 além do custo social e financeiro decorrentes desses erros Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas com inúmeras oportunidades para falhas e enorme potencial de erros que resultam em injúrias aos pacientes5 O obstáculo mais crítico para o bom desempenho de uma equipe cirúrgica é a própria equipe Cirurgiões anestesiologistas enfermeiros e outros membros devem ter um bom relacionamento e uma comunicação efetiva para utilizar seus conhecimentos e suas habilidades em benefício do paciente e prevenir uma proporção considerável das complicações que ameaçam a vida2 Para tanto é necessário combinar a precisão técnica com a segurança do paciente Nesse contexto o uso correto de ferramentas como o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS pode ajudar a atingir essa meta1 O Ministério da Saúde do Brasil aderiu em 2008 à campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS promovendo a adesão dos hospitais a uma lista de verificação padronizada a fim de ajudar as equipes cirúrgicas na redução de erros e danos ao paciente Instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP por meio da Portaria MSGM n 529 de 1º de abril de 2013 com o objetivo de produzir sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente6 e também publicou a Portaria MSGM n 1377 de 9 de julho de 2013 cujo Anexo 03 apresenta o Protocolo para Cirurgia Segura7 Este protocolo abrange os principais tópicos e documentos que norteiam as condutas relacionadas às ações de segurança do paciente cirúrgico a saber lista de verificação avaliação préanestésica APA termo de consentimento esclarecido TCE sistematização da assistência de enfermagem perioperatória SAEP demarcação da lateralidade de sítio cirúrgico e protocolo de profilaxia antimicrobiana OBJETIVOS Determinar e instituir medidas preventivas de ocorrência de incidentes eventos adversos e mortalidade cirúrgica visando a aumentar a segurança na realização dos procedimentos cirúrgicos em serviços de saúde MEDIDAS QUE INTEGRAM O PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA Lista de verificação da cirurgia segura check list Deve ser feita de acordo com o protocolo da cirurgia segura em todas as cirurgias e está dividida em três etapas de verificação Tabela 241 Primeira etapa ocorre antes da indução anestésica em que é conferida a identidade do paciente a marcação do local cirúrgico a assinatura do termo de consentimento a realização da avaliação préanestésica sempre que possível com a participação do paciente e a conformidade de medicamentos e equipamentos de anestesia Também são antecipadas as dificuldades de intubação alergias e o risco de hemorragias Nessa etapa também é questionado o início da administração de antimicrobianos quando indicados Segunda etapa ocorre antes da incisão na pele devese fazer uma breve pausa antes da incisão para que todos os membros da equipe cirurgiões anestesiologistas enfermeiros e quaisquer outras pessoas envolvidas se apresentem confirmem verbalmente a identificação do paciente o local cirúrgico o procedimento a ser feito e a posição do paciente pela segunda vez e antecipem as possíveis complicações da cirurgia Conferese a disponibilidade de todos os exames de imagem do instrumental e de equipamentos se estes últimos estão funcionando e se a esterilização dos materiais e instrumentais foi realizada com sucesso Essa etapa é um meio de assegurar a comunicação entre os membros da equipe e evitar erros como paciente errado ou local errado além de complicações pósoperatórias Terceira etapa ocorre antes da saída do paciente da sala cirúrgica momento em que o procedimento realizado é novamente verificado os materiais e os instrumentais utilizados são conferidos as amostras de material biológico quando existem são verificadas identificadas e encaminhadas Aspectos críticos do pósoperatório imediato são discutidos pela equipe Sempre que houver divergências ou dúvidas quanto à conferência de compressas gazes agulhas e instrumental cirúrgico é obrigatória a realização de radioscopia ou radiografia antes do fechamento da ferida operatória do paciente Em cada uma das etapas o coordenador da lista de verificação deve confirmar se a equipe cirúrgica completou todas as tarefas para aquela etapa antes de prosseguir para a nova fase Ao final do preenchimento do check list devidamente assinado ele deve ser anexado no prontuário do paciente Uma cópia do check list deve ser arquivada no respectivo centro cirúrgico para análise posterior Tabela 241 Lista de verificação da cirurgia segura check list Antes da indução anestésica na presença de pelo menos membro da equipe de enfermagem e do anestesiologista Antes da incisão cirúrgica na presença da equipe de enfermagem do anestesiologista e do cirurgião Antes da saída do paciente da sala cirúrgica na presença da equipe de enfermagem do anestesiologista e do cirurgião O paciente confirmou sua identidade o local da cirurgia o procedimento e Confirmar que todos os membros se apresentaram O membro da equipe de enfermagem confirma verbalmente O nome do procedimento A conclusão da contagem de instrumentos compressas e agulhas deu seu consentimento Sim indicando seu nome e sua função A identificação das amostras ler as identificações das amostras em voz alta inclusive o nome do paciente Se há quaisquer problemas com os equipamentos a serem resolvidos O local está demarcado Sim Não aplicável Confirmar o nome do paciente o procedimento e onde será aplicada a incisão Para o cirurgião o anestesiologista e a equipe de enfermagem Quais são as principais preocupações para a recuperação e manejo deste paciente Foi concluída a verificação do equipamento de anestesiologia e da medicação Sim A profilaxia antimicrobiana foi administrada nos últimos 60 minutos Sim Não aplicável O oxímetro de pulso está colocado no paciente e funcionando Sim Prevenção de eventos críticos Para o cirurgião Quais são as etapas críticas ou não rotineiras Qual a quantidade de perda de sangue prevista Para o anestesiologista Há alguma preocupação especificamente relacionada ao paciente Para a equipe de enfermagem Foi confirmada a esterilização incluindo os resultados dos indicadores Há alguma preocupação ou problema com relação aos equipamentos O paciente tem Alergia conhecida Não Sim Via aérea difícil ou risco de aspiração Não Sim e equipamentosassistência disponíveis Risco de perda sanguínea 500 mℓ 7 mℓkg para crianças Não Sim e 2 acessos endovenososou 1 acesso central e fluidos previstos Os exames essenciais estão disponíveis Sim Não aplicável Esta lista não pretende ser exaustiva Acréscimos e modificações para a adaptação à prática local são incentivados Adaptada de Ministério da Saúde 20138 Avaliação préanestésica É uma avaliação realizada pelo médico anestesiologista previamente ao ato anestésico Essa avaliação consiste em entrevista contendo interrogatório sobre diversos sistemas antecedentes pessoais anestésicos cirúrgicos hábitos alergias uso de medicações entre outras informações relevantes sobre suas condições física e psicológica Além da história e avaliação dos exames complementares fazse o exame físico e se necessário solicitamse outros exames e até a avaliação de um especialista Durante a avaliação eou consulta préanestésica o anestesiologista informa o paciente sobre os cuidados antes durante e depois da realização do procedimento Essas informações são basicamente sobre o período de jejum préoperatório as rotinas da anestesia e as informações gerais sobre a técnica anestésica que será empregada para a realização da cirurgia Este é o momento ideal para esclarecer dúvidas do paciente aliviar preocupações ansiedade medo além de permitir a identificação de características individuais que podem aumentar o risco anestésico Essa consulta visa a estabelecer medidas apropriadas para diminuir o risco anestésico planejar a técnica anestésica a assistência pósoperatória e obter o termo de consentimento esclarecido da anestesia O estado físico do paciente é graduado de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia ASA e dá uma estimativa da condição clínica do paciente não sendo uma avaliação de risco Termo de Consentimento Esclarecido cirúrgico e anestésico Seu objetivo é informar ao paciente eou seu responsável sobre o procedimento cirúrgico e anestésico ao qual será submetido seus riscos e benefícios O paciente ou o responsável deve ter tempo hábil para ler atentamente e ter oportunidade para esclarecer dúvidas Ao final pacienteresponsável e médico devem assinar e datar Observações Todo procedimento cirúrgico deve ser explicado antecipadamente ao paciente ou ao seu representante em caso de incapaz menores de idade senilidade estados confusionais etc pelo médico executor ou ao que participará do procedimento salvo em risco iminente de morte conforme o artigo 22 do capítulo IV do Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina resolução n 19312009 em vigor desde 1342010 e o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor Lei n 8078090 A realização do procedimento está sujeita ao aceite do paciente ou responsável e ao preenchimento do TCE completo O paciente não deve ser encaminhado para o centro cirúrgico ou à sala de operação sem o TCE devidamente preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável Nas amputações e em transplante de órgãos é necessário outro termo específico e deve constar a assinatura de testemunhas O TCE do procedimento cirúrgico deve ser preenchido em duas vias sendo uma delas arquivada no prontuário do paciente e a outra entregue ao paciente ou responsável O TCE do procedimento anestésico deve ser feito em uma via na ficha do APA que será anexada ao prontuário do paciente O médico também deve registrar a realização da orientaçãoesclarecimento do pacienteresponsável quanto aos procedimentos cirúrgico e anestésico seus riscos e o consentimento dele no prontuário Sistematização da assistência de enfermagem perioperatória SAEP Consiste na realização da prática de enfermagem de modo sistemático organizado e planejado e tem como objetivo subsidiar meios para uma assistência de enfermagem global atendendo as necessidades do paciente cirúrgico Orientações gerais O foco principal é o paciente e as intervenções para atender suas necessidades Respeite o paciente como indivíduo protegendo seus direitos e dignidade Reduza a ansiedade do paciente e de sua família Ofereça assistência individualizada cada pessoa é diferente e tem suas necessidades Busque a satisfação do paciente dos familiares e da equipe As etapas da SAEP vão desde a admissão do paciente com coleta de dados avaliação identificação dos diagnósticos de enfermagem prescrição das intervenções de enfermagem e registro de sua evolução durante toda a internação com reavaliação diária e em cada situação assim como as anotações de todas as ocorrências com o paciente durante esse período utilizando os impressos apropriados e seguindo os protocolos de Documentação em Enfermagem Para realizála são utilizados alguns instrumentos como a coleta de dados sistematização da assistência de enfermagem SAE que é preenchida pelo enfermeiro do setor de internação na admissão no hospital Além desse instrumento no momento em que o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico é preenchido um formulário de confirmação de execução do preparo préoperatório que pode ser feito por todos os profissionais de enfermagem enfermeiro técnico e auxiliar de enfermagem Desde a admissão ao centro cirúrgico até o retorno à unidade de destino unidade de internação ou de terapia intensiva UTI os profissionais de enfermagem do centro cirúrgico preenchem o instrumento da SAEP Alguns tópicos importantes registrados no SAEP são de fundamental importância para garantir a segurança no procedimento cirúrgico sendo eles recepção posicionamento do paciente presença de acessos vasculares monitoramento local da placa do bisturi e local da incisão Além disso são controladas e registradas as compressas as gazes as agulhas e o instrumental utilizado assim como as peças para exame anatomopatológico Procedimentos Operacionais Padrão É um documento organizacional que traduz o planejamento do trabalho a ser executado É uma descrição detalhada de todas as medidas necessárias para a realização de uma tarefa O POP tem como objetivo manter o processo em funcionamento por meio da padronização e da minimização de ocorrência de desvios na execução da atividade ou seja assegura que as ações tomadas para a garantia da qualidade e segurança do paciente sejam padronizadas Os responsáveis em cada área envolvida com a cirurgia segura equipe médica de enfermagem engenharia clínica serviço de controle de infecção hospitalar SCIH higiene central de desinfecção e esterilização de materiais central de processamento de roupas farmácia entre outras têm o compromisso de desenvolver e revisar constantemente seus POP e divulgá los Demarcação de lateralidade de local cirúrgico Tem como objetivo demarcar o membro região lado ou nível de localização onde será realizada a cirurgia ou o procedimento terapêutico invasivo Observações sobre a demarcação Todo procedimento cirúrgico ou terapêutico invasivo que possa ter mais do que uma localização deve ser demarcado antes de o paciente ser encaminhado para o local de realização do procedimento A marcação é feita pelo cirurgião responsável ou médico que participará do procedimento desde que esteja presente durante o procedimento Sempre que possível a demarcação deve ser realizada com a participação ativa do paciente eou responsável A marca padronizada alvo Figura 241 será feita próxima ao local de forma a não deixar dúvidas e suficientemente permanente para continuar visível após a preparação da pele Marcadores adesivos não são permitidos Em procedimentos que serão realizados em regiões bilaterais a demarcação deve ser feita em ambos os lados Figura 241 Ilustração da demarcação da lateralidade de local cirúrgico A demarcação do local cirúrgico é obrigatória na maioria dos procedimentos cirúrgicos exceto Cirurgia em órgão único Casos de intervenção nos quais o local de inserção do cateterinstrumento não é predeterminado Por exemplo cateterização cardíaca laparotomia exploradora Cirurgias em dentes face e mucosas escrever nome e local no TCE não usar abreviaturas Crianças prematuras pelo risco de tatuagem definitiva indicar órgão e lateralidade no TCE Recusa do paciente escrever no prontuário a recusa com data e assinatura do paciente ou responsável Cirurgias de emergência o médico responsável deve confirmar o local de intervenção em prontuário e a checagem deve ocorrer antes da incisão O paciente não será encaminhado à sala de operação sem a marcação exceto nos casos já descritos Profilaxia antimicrobiana Diretrizes do SCIH do serviço de saúde Seu objetivo é prevenir a infecção de local cirúrgico atingindo níveis do antibiótico no sangue e nos tecidos que exceda em toda a duração do procedimento as concentrações inibitórias mínimas dos microrganismos mais frequentemente encontrados naquele local Os aspectos críticos da antibioticoprofilaxia cirúrgica são a escolha do antimicrobiano adequado o uso de dose adequada para o peso do paciente atenção aos obesos e a manutenção de níveis séricos e teciduais terapêuticos durante a cirurgia o que pode requerer a repetição de doses em cirurgias mais prolongadas A terapia antimicrobiana pré intra e pósoperatória deve ser definida divulgada e controlada pelo SCIH do serviço de saúde Protocolo de Profilaxia Antimicrobiana PPA Deve trazer a indicação do uso de antimicrobianos princípio ativo dose frequência e duração do tratamento de acordo com cada procedimento cirúrgico Como regra geral a administração da primeira dose do antimicrobiano deve ocorrer antes eou durante a indução anestésica e ser finalizada entre 30 e 60 min antes da incisão cirúrgica Especificamente quando houver indicação de ciprofloxacino ou vancomicina a administração deve ser iniciada 2 h antes da incisão e sua completa infusão deve durar 60 min Conforme a indicação a profilaxia é feita apenas durante o intraoperatório ou pode prolongarse por 24 ou 48 h conforme a especificidade com intervalos definidos no intra e no pósoperatório As indicações deste protocolo destinamse às cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas No caso de cirurgia com infecção ou de tratamento de processos infecciosos devese seguir as orientações da equipe de infectologia ou do SCIH do serviço de saúde O PPA deve estar disponível em cada sala de operação junto ao aparelho de anestesia na recuperação pósanestésica RPA UTI e unidades de internação CRITÉRIOS DE INCLUSÃO As práticas da cirurgia segura devem ser aplicadas a todos os pacientes internados ou em atendimento em serviços de saúde que realizarão procedimentos cirúrgicos Devem ser incluídos os pacientes ambulatoriais e em hospitaldia TREINAMENTO E ORIENTAÇÕES SOBRE O PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA Os profissionais de saúde e administrativos direta ou indiretamente relacionados à assistência ao paciente devem receber treinamento sobre o protocolo de cirurgia segura na admissão e periodicamente pelas respectivas chefias De modo geral os profissionais devem ser orientados sobre como e quando utilizar o protocolo de maneira a aprimorar seu conhecimento suas capacidades e suas atitudes MONITORAMENTO DA CIRURGIA SEGURA Notificação de incidentes relacionados à cirurgia Em caso de ocorrência de não conformidades ou quase erros de acordo com a lista de verificação da cirurgia segura estas devem ser notificadas à coordenação do centro cirúrgico e ao comitê da cirurgia segura do serviço de saúde para que se realizem as adequações dos processos de trabalho e se implantem medidas preventivas junto aos gestores dos setores e serviços envolvidos Caso ocorra um evento adverso grave p ex cirurgia em parte errada do corpo ou cirurgia em paciente errado o evento deve ser notificado ao Núcleo de Segurança do Paciente NSP do serviço de saúde por meio de formulário impresso ou eletrônico As notificações devem relatar e esclarecer a ocorrência O NSP deve analisar o evento identificar suas causas e propor ações de melhoria no protocolo de cirurgia segura com o objetivo de evitar novas ocorrências A notificação não deve ter o intuito de buscar responsáveis ou culpados pela ocorrência tampouco ter caráter punitivo mas identificar as falhas de processo que contribuíram para que o evento ocorresse Desse modo recomendase a não obrigatoriedade da identificação do notificador Indicadores Estão apresentados a seguir os indicadores propostos pelo Ministério da Saúde no Protocolo para Cirurgia Segura7 No entanto outros indicadores podem ser propostos e monitorados Taxa de adesão ao check list Periodicidade 1 mês a cada semestre Realização coordenação do Comitê de Cirurgia Segura ou pelo NSP do serviço de saúde Taxa de pacientes que receberam o antibiótico profilático corretamente no intraoperatório medicamento e tempo Periodicidade 1 mês a cada semestre Realização coordenação do Comitê de Cirurgia Segura ou pelo NSP do serviço de saúde Número de eventos adversos graves Pacientes com EAG Número de cirurgias em paciente errado Número de cirurgias em local errado Número de procedimentos errados Número de óbitos no intraoperatório Periodicidade mensal Realização coordenação do Comitê de Cirurgia Segura ou pelo NSP do serviço de saúde Os dados devem ser coletados a partir do impresso da Lista de verificação da cirurgia segura e das informações sobre a cirurgia realizada presentes no prontuário do paciente COMITÊ DE ESPECIALISTAS Recomendase a composição de um comitê de cirurgia segura com representantes das áreas médica cirurgiões anestesiologistas de enfermagem do SCIH administrativa do centro cirúrgico farmácia engenharia clínica internação e gestão da qualidade cujas atribuições contemplem o desenvolvimento e a revisão periódica do protocolo de cirurgia segura o monitoramento dos indicadores a análise dos eventos adversos notificados a melhoria contínua dos processos de trabalho e a orientação e capacitação das equipes Este comitê deve estar vinculado ao NSP e assessorálo nas análises e decisões relacionadas ao protocolo de cirurgia segura do serviço de saúde REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 Organização Mundial da Saúde Segundo desafio global para a segurança do paciente Manual cirurgias seguras salvam vidas Rio de Janeiro Organização PanAmericana da SaúdeMinistério da SaúdeAnvisa 2009 Disponível em bvsmssaudegovbrbvspublicacoessegurancapacientecirurgiasalvamanualpdf Panesar SS Shaerf DA Mann BS Malik AK Patient safety in orthopaedics state of the art J Bone Joint Surg Br 2012941215957 Calland JF Adams RB Benjamin Jr DK Thirtyday postoperative death rate at an academic medical center Ann Surg 200223556906 Amalberti R Auroy Y Berwick D Barach P Five system barriers to achieving ultrasafe health care Ann Intern Med 2005142975664 Motta Filho GR Silva LFN Ferracini AM Bähr GL Protocolo de Cirurgia Segura da OMS O grau de conhecimento dos ortopedistas brasileiros Rev Bras Ortop 2013 48655462 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM n 529 de 1º de abril de 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP 2013 Disponível em bvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2013prt052901042013html Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM n 1377 de 090713 Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente Anexo 03 Protocolo para cirurgia segura 2013 Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteindexphppublicacoescategorydiversos Brasil Agência Nacional de Vigilância Sanitária Assistência segura uma reflexão teórica aplicada à prática 2013 Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteimagesdocumentoslivrosLivro1 AssistenciaSegurapdf BIBLIOGRAFIA Associação Nacional de Hospitais Privados Observatório ANAHP Gestão de risco e segurança evidenciam governança clínica nos hospitais da ANAHP Edição 032011 Bohomol E Boas práticas para promoção de segurança em centro cirúrgico In Viana DL Boas práticas de enfermagem São Paulo Yendis 2010 Brasil Agência Nacional de Vigilância Sanitária Assistência Segura Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática Brasileira DF Ministério da Saúde 2013 Disponível em www20anvisagovbrsegurancadopacienteimagesdocumentoslivrosLivro1 AssistenciaSegurapdf Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina Disponível em wwwcremesporgbr Grigoleto ARL Gimenes FRE Avelar MCQ Segurança do cliente e as ações frente ao procedimento cirúrgico Rev Eletr Enf 2011 13234754 Kohn LT Corrigan JM Donaldson MS eds To err is human building a safer health system Washington National Academy Press 2000 National Health Service Being open communicating patient safety incidents with patients their families and cares Disponível em wwwnrlsnpsanhsukresourcesentryid4565077 Vendramini RCR Silva EA Ferreira KASL Possari JF Baia WRM Segurança do paciente em cirurgia oncológica experiência do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Rev da Esc de Enf USP 2010 443 World Health Organization World Alliance for Patient Safety Forward Programme 20082009 Disponível em wwwwhointpatientsafetyen INTRODUÇÃO As quedas ocorrem em todas as fases da vida sendo mais frequentes na infância e na idade mais avançada quando pode se constituir em um evento mórbido que diminui a qualidade de vida podendo levar ao óbito Elas estão entre os principais eventos adversos que podem ser prevenidos em instituições de saúde Os índices de queda em hospitais variam de 14 a 13 quedas para cada 1000 pacientes por dia de acordo com a característica da instituição As lesões estão presentes de 15 a 50 dos eventos de queda1 A queda é definida como um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial provocado por circunstâncias multifatoriais resultando ou não em dano Considerase queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando durante o deslocamento necessita de amparo ainda que não chegue ao chão A queda pode ocorrer da própria altura da macacama ou de assentos Os fatores de risco para queda são muitos e suas consequências imprevisíveis na maioria das vezes não ocorrem lesões graves mas pode levar o indivíduo ao óbito ou interferir negativamente em sua qualidade de vida As quedas são eventos mais prevalentes em pessoas idosas e ocorrem na comunidade nos hospitais e nas instituições para idosos23 Segundo dados da Organização Mundial da Saúde OMS a frequência de quedas aumenta com a idade e o nível de fragilidade Nas pessoas com mais de 65 anos de idade de 28 e 35 sofrem quedas a cada ano Em pessoas com mais de 70 anos esse índice sobe para 34 entre 80 e 90 o índice é de 45 e após os 90 anos chega a 50 A causa da queda é multifatorial e sua prevenção depende de várias intervenções dependendo da magnitude do risco4 Alguns fatores de risco são considerados importantes por vários autores idade igual ou maior que 75 anos sedentarismo presença de fraqueza muscular dificuldade para andar utilização de apoio declínio cognitivo dificuldade em realizar atividades de vida diária utilização de quatro ou mais medicamentos por dia história de quedas com fraturas e de acidente vascular cerebral AVC45 Pacientes com maior número de comorbidades AVC doenças cardiovasculares renais pulmonares e diabetes quando sofrem uma queda tendo como consequência fratura de fêmur têm maior chance de morrer 50 morre em 1 ano A queda também leva a imobilização lesões de tecidos moles contusões entorses feridas e abrasões lesões musculares e neurológicas surgimento de outras doenças dor declínio funcional e da atividade física atendimento médico hospitalização reabilitação medo de quedas abandono de atividades tristeza mudança na vidacomportamentos sentimento de impotência declínio em atividade social perda de autonomia institucionalização e morte16 As fraturas decorrentes de quedas são responsáveis por aproximadamente 70 das mortes acidentais em pessoas com mais de 75 anos Idosos apresentam dez vezes mais hospitalizações e oito vezes mais mortes por consequência de quedas7 Os autores dividem os fatores de risco de quedas em extrínsecos e intrínsecos Os riscos intrínsecos são relacionados ao próprio paciente mudanças fisiológicas alterações patológicas e psicológicas As mudanças fisiológicas próprias da idade são descontrole da postura e do andar ao se desequilibrarem os idosos atrasam na seletividade das respostas mais complexas por isso tropeçam mais precisam se apoiar para subir e descer escadas e muitas vezes se escoram nas paredes para andar8 As principais doenças que predispõem a queda são cardiovasculares neurológicas endocrinológicas osteomusculares geniturinária oncológicas psiquiátricas e sensoriais Os medicamentos são fatores de risco pelo seu efeito prolongado e também pela interação entre eles Os mais citados são psicotrópicos benzodiazepínicos analgésicos diuréticos laxantes e bloqueadores do canal de cálcio347 As causas psicológicas em geral são decorrentes de uma queda que tenha provocado algum tipo de lesão e se manifestam por medo de cair novamente o paciente passa a evitar suas atividades rotineiras com tendência a ficar isolado135 Os fatores extrínsecos são aqueles relacionados ao comportamento de risco como subir em cadeiras tabagismo alcoolismo e outros hábitos As residências geralmente são organizadas internamente de modo a serem consideradas de baixo risco para pessoas jovens mas podem representar perigos para os idosos escadas inclinadas sem corrimão tapetes espalhados pela casa tacos soltos pisos escorregadios fios elétricos soltos má iluminação excesso de móveis objetos de uso frequente guardados em locais altos Com relação à moradia existe um agravante bastante comum idosos com risco de quedas morando sozinhos com pouco ou nenhum apoio dos familiares5 Essa inadequação ambiental também pode ocorrer em hospitais onde nem sempre há a infraestrutura preconizada pela Anvisa por meio da RDC n 502002 pois faltam profissionais de enfermagem os processos de trabalho não são condizentes com a realidade e são desvinculados dos padrões de qualidade e de segurança do paciente9 As quedas de pacientes produzem danos em 30 a 50 dos casos sendo que de 6 a 44 desses pacientes sofrem danos graves como fraturas hematomas subdurais e sangramentos que podem levar ao óbito Elas também contribuem para aumentar o tempo de permanência hospitalar e os custos assistenciais causar ansiedade na equipe de saúde além de produzir repercussões como falta de credibilidade da instituição muitas das situações são encaminhadas para processos legais346 A incidência de queda é um dos mais sensíveis indicadores de qualidade e segurança do paciente porque demonstra como os gestores empenham os recursos financeiros para o cuidado com o paciente e a prevenção de danos Os relatos de ocorrência após uma queda delineiam o perfil de saúde dos pacientes que caem e como ocorrem as quedas19 Estudos demonstram que o local de ocorrência em mais de 70 das quedas em pacientes hospitalizados é no quarto durante a transferência da cama cadeira ou cadeira de rodas e cerca de 19 ocorrem na deambulação durante o trajeto de ida e volta ao banheiro36 A segurança do paciente é o aspecto crucial da qualidade o qual não se resume apenas em evitar danos previsíveis mas proporcionar uma assistência efetiva A ocorrência de quedas está vinculada a questões de segurança e qualidade sendo indicativos dos processos assistenciais em especial da assistência de enfermagem porque os enfermeiros são os profissionais que estão presentes nas 24 h prestando cuidados De igual importância são as condições e o suporte que os gestores oferecem para que ocorra uma assistência segura OBJETIVOS Diminuir a ocorrência de quedas nos pacientes hospitalizados Implementar medidas de prevenção de quedas realizar a avaliação de riscos Promover educação do paciente família e aos profissionais da instituição e eliminar as condições externas que possam contribuir com a queda Orientar ações procedimentos assistenciais e administrativos registros e encaminhamentos quando ocorrer uma queda Monitorar as ocorrências das quedas e suas consequências e aplicar os indicadores preconizados MEDIDAS QUE INTEGRAM O PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS Avaliação do risco de queda A avaliação do risco de queda deve ser feita no momento da admissão do paciente com o emprego de uma escala adequada ao perfil dos pacientes da instituição Essa avaliação deve ser repetida diariamente até a alta do paciente Nesse momento também se deve avaliar a presença de fatores que podem contribuir para o agravamento do dano em caso de queda Segundo alguns autores13 os fatores de risco intrínsecos funcionais incluem Idade acima de 65 anos Alterações do nível de consciência Distúrbios do equilíbrio Déficit motor Déficit sensorial Síncope Incontinência urinária Incontinência fecal Uso de medicamentos sedativos antihipertensivos etc Hipotensão postural História de queda recente Os fatores intrínsecos relacionados às patologias são Doenças osteomioarticulares Neurológicas Otológicas Cardiovasculares Perracini5 apresenta uma proposta de questionário para avaliar o risco de queda e outro a ser empregado depois da queda A autora considera essencial que haja diferentes níveis de risco para melhor conduzir as intervenções tendo um diferencial entre risco e alto risco Todos os idosos devem ser classificados quanto ao grau de risco Muitas vezes o paciente apresenta apenas o fator idade como risco para queda nesse caso ele pode ser classificado como risco para queda todavia se ele tomar muitas medicações e ter história recente de queda deve ser classificado como alto risco A autora recomenda que seja avaliada a marcha e o equilíbrio testes específicos e a investigação minuciosa de evento de queda para definir a causa Essa estratégia pode colaborar muito no reconhecimento do paciente com alto risco O Ministério da Saúde3 tem um modelo de avaliação e prevenção do risco de quedas geralmente a queda está vinculada ao ambiente físico e ao perfil de saúde do paciente em que se destaca idade avançada sobretudo acima de 85 anos redução da mobilidade história de queda recente incontinência urinária uso de diversos medicamentos e hipotensão postural O protocolo orienta a intervenções possíveis para diminuir estes fatores de risco Quanto aos fatores externos inerentes à organização cita pisos desnivelados camas e cadeiras com altura inadequada objetos e mobiliários no meio do caminho e falta de profissionais de enfermagem em situações ocasionais ou de forma rotineira Segundo dados da literatura assim como dados evidenciados na prática outros modelos têm sido implementados dirigidos ao perfil dos pacientes e baseados nas medidas de segurança do paciente adotadas na instituição Recentemente a escala Morse Fall Scale de risco para quedas em adultos foi traduzida para a língua portuguesa validada e submetida à adaptação cultural por Urbanetto et al10 Esses autores concluíram um estudo para identificar os pontos de corte para a predição do risco e analisar de forma mais consistente a aplicação dessa escala no Brasil Prevenção de quedas em instituições de saúde O Ministério da Saúde orienta que os serviços de saúde adotem medidas universais para a prevenção de quedas de todos os pacientes independentemente do risco Essas medidas incluem a criação de um ambiente de cuidado seguro conforme a legislação vigente pisos antiderrapantes mobiliário e boa iluminação corredores livres de entulho o uso de vestuário e calçados adequados e a movimentação segura dos pacientes As intervenções com multicomponentes tendem a ser mais efetivas na prevenção de quedas sendo as mais utilizadas nos protocolos de prevenção Após avaliação e identificação do paciente em risco de queda realize a prescrição de enfermagem com as medidas profiláticas pelo enfermeiro Realize a identificação do paciente com risco de queda por meio de pulseira eou de sinalização à beira do leito Identifique o prontuário do paciente com a etiqueta de risco de queda Os pacientes com risco de queda devem ter supervisão intensiva sobretudo aqueles que apresentarem confusão mental Nessa situação procure conscientizar a família sobre a importância da presença de um acompanhante Comunique à equipe multiprofissional sobre o risco de queda do paciente Oriente a equipe e o acompanhante para que acompanhem o paciente na ida ao banheiro e não o deixem sozinho inclusive durante o banho Recomendase deixar uma luz do banheiro acesa à noite Se o paciente tiver vários fatores de risco e estiver sem acompanhante sozinho no quarto mantenha a porta do quarto aberta Deixe a área de circulação do quarto livre de móveis e utensílios Identifique as solicitações de exames externos com etiqueta de risco Registre no prontuário do paciente todas as intervenções realizadas Entregue a orientação institucional sobre a prevenção de quedas panfletos etc ao paciente e ao acompanhante no primeiro dia de internação Reforce e acrescente as orientações à equipe e ao acompanhante quando surgirem outros riscos introdução de medicamentos intervenções cirúrgicas piora do quadro clínico etc Oriente a equipe e o acompanhante para que auxiliem o paciente na saída e no retorno ao leito na transferência do leito para a maca cadeira de rodas e poltrona Oriente a equipe multiprofissional e o acompanhante para que mantenham as grades do leito do paciente com risco de quedas sempre elevadas Mantenha a cama na posição baixa se possível e com as rodas travadas Mantenha a campainha e os objetos pessoais ao alcance do paciente Avalie a necessidade de realizar a contenção mecânica do paciente no leito em razão de seu estado mental A contenção somente deve ser realizada quando todas as demais intervenções tiverem sido ineficazes e o paciente estiver em condição de ser um risco para si mesmo Explique ao paciente e ao acompanhante o tipo de calçado que o paciente deve usar com solado antiderrapante e fácil de calçar Sempre que necessário acione as equipes de manutenção e limpeza do serviço de saúde a fim de manter o ambiente quartos corredores banheiros em boas condições de circulação piso limpo seco livre de irregularidades e obstruções Na ocorrência de queda Em caso de queda encaminhe o paciente ao leito comunique a enfermeira e o médico da unidade ou de plantão Verifique e anote no prontuário do paciente e na ficha de ocorrência de quedas de maneira clara e completa as circunstâncias em que ocorreu a queda incluindo Risco de queda identificado no dia em que ela ocorreu Período do dia em que ocorreu o evento Local da queda Como ocorreu a queda Se o paciente estava sozinho ou com acompanhante Se o paciente estava confuso Se houve testemunhas Se o paciente acionou a campainha ou chamou antes da queda Quais as medicações em uso Se havia prescrições voltadas à prevenção de quedas no prontuário do paciente A conduta médica registro indispensável Verifique e anote as condições externas que colaboraram para a queda como a altura da cama se estava com as grades baixadas se a campainha do quarto e banheiro estavam funcionando Registre também o quadro de pessoal da unidade e como foi feita a divisão de trabalho naquele dia Solicite avaliação médica mesmo quando parecer que não houve lesões e que o paciente está bem os pacientes podem não valorizar alguns sintomas porque não os associam com a queda Preste atenção às reações do paciente nas 24 h seguintes Encaminhe a ficha de ocorrência de queda para a coordenação de enfermagem e para a comissão de prevenção de quedas para análise Acompanhe o monitoramento do paciente após a queda com a comissão de prevenção de quedas ou com o Núcleo de Segurança do Paciente NSP A abordagem dos fatores de risco de quedas da pessoa idosa que sofreu uma queda deve ser feita de forma minuciosa pelo médico Uma queda pode ser a expressão clínica de vários eventos e os fatores intrínsecos precisam ser avaliados de forma multidisciplinar A equipe de enfermagem deve pesquisar e rever diariamente o risco para quedas em todos os pacientes na admissão CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Todos os pacientes internados ou em atendimento em serviços de saúde Também devem ser incluídos os pacientes ambulatoriais hospitaldia ou internados que realizarão procedimentos TREINAMENTO E ORIENTAÇÕES SOBRE O PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS Os profissionais de saúde e administrativos direta ou indiretamente relacionados à assistência ao paciente devem receber treinamento sobre o protocolo de prevenção de quedas na admissão e periodicamente pelas respectivas chefias De modo geral os profissionais devem ser orientados sobre como e quando realizar a prevenção de quedas de modo a aprimorar seu conhecimento suas capacidades e suas atitudes MONITORAMENTO DE QUEDAS Notificação As ocorrências de quedas de pacientes devem ser registradas e notificadas ao NSP do serviço de saúde por meio de formulário impresso ou eletrônico O NSP deve proceder com a análise do evento identificar suas causas e propor ações de melhoria no processo de medição com o objetivo de prevenir novas ocorrências A notificação não deve ter o intuito de buscar os responsáveis ou os culpados pela ocorrência mas identificar as falhas de processo que contribuíram para que o evento ocorresse Desse modo recomendase uma anotação completa sobre o evento sobretudo as medidas tomadas pela equipe e a prontidão do atendimento Indicadores Os indicadores propostos pelo Ministério da Saúde no protocolo de prevenção de quedas são apresentados a seguir no entanto outros indicadores podem ser propostos e monitorados Proporção de pacientes com avaliação de risco de queda realizada na admissão 1 2 3 4 5 6 7 Número de quedas com dano Número de quedas sem dano Índice de quedas Esse indicador pode ser monitorado utilizando um diagrama de controle visando não só a construir a série histórica do evento como também auxiliar a estabelecer metas e parâmetros de avaliação COMITÊ DE ESPECIALISTAS Recomendase a composição de uma comissão de prevenção de quedas com representantes das áreas de enfermagem medicina fisioterapia e farmácia cujas atribuições contemplem o desenvolvimento e a revisão periódica do protocolo de prevenção de quedas o monitoramento dos indicadores a análise dos eventos adversos notificados e assim a melhoria contínua dos processos de trabalho Essa comissão deve estar vinculada ao NSP e assessorálo nas análises e decisões relacionadas ao protocolo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Correa AD Marques IAB Martinez MC Santesso PL Leão ER Chimentão DMN Implantação de um protocolo para gerenciamento de quedas em hospital resultados de quatro anos de seguimento Rev Esc Enferm 20124616774 Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Quedas em idosos prevenção Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina São Paulo 2008 Brasil Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Fundação Oswaldo Cruz Protocolo Prevenção de quedas Brasília Ministério da Saúde 2013 Organização Mundial da Saúde Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas na Velhice Coordenação de Controle de Doenças Secretaria de Estado da Saúde 2007 Perracini MR Prevenção e Manejo de Quedas no Idoso In Ramos LR Toniolo Neto J Geriatria e Gerontologia Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp Escola Paulista de Medicina São Paulo Manole 2005 Diccini S Pinho PG Silva FO Assessment of risk and incidence of falls in neurosurgical inpatients Rev Latino Am Enferm 20081647527 Fabricio SCC Rodrigues RAP Costa Junior ML Causas e consequências de quedas em 8 9 10 idosos atendidos em hospital público Rev Saúde Pública 2004381939 Papaléo Neto M Gerontologia a velhice e o envelhecimento em visão globalizada São Paulo Atheneu 1966 Mesquita GV et al Morbimortalidade em idosos por fratura proximal do fêmur Rev Texto Contexto Enferm 20091816773 Urbanetto J de S Creutzberg M Franz F Ojeda BS da S et al Morse Fall Scale tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa Rev Esc Enferm USP Internet 2013 June cited 2015 Sept 05 47356975 INTRODUÇÃO Em abril de 2016 o National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP organização norte americana dedicada à prevenção e ao tratamento de lesões por pressão anunciou uma mudança em sua terminologia a nomenclatura úlceras por pressão foi substituída pelo termo lesão por pressão pois descreve com mais precisão as lesões em peles intactas e ulceradas atualizando a versão anterior datada de 200712 Lesão por pressão em sua atual definição caracterizase por dano localizado na pele eou tecidos moles adjacentes geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato Figura 261 A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta podendo ser dolorosa A lesão ocorre como resultado da pressão intensa eou prolongada em combinação com o cisalhamento deformação sofrida por um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento também pode ser afetada por microclima nutrição perfusão comorbidades e sua condição23 O novo sistema de classificação inclui ainda as definições relacionadas aos estágios descritos a seguir2 Estágio 1 Pele íntegra com eritema que não embranquece Caracterizase por pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade temperatura ou consistência endurecimento podem preceder as mudanças visuais Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha as quais podem indicar dano tecidual profundo2 Estágio 2 Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme O leito da ferida é viável de coloração rosa ou vermelha úmido e pode também apresentarse como uma bolha intacta contendo exsudato seroso ou rompida Não estão presentes tecido adiposo tecidos profundos tecido de granulação esfacelo e escaras Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pelve e do calcâneo O estágio 2 não descreve as lesões de pele associadas à umidade incluindo a dermatite associada à incontinência DAI a dermatite intertriginosa a lesão de pele associada a adesivos ou a feridas traumáticas fricção queimaduras abrasões2 Figura 261 A a C Regiões de proeminência óssea Estágio 3 Perda da pele em sua espessura total Ocorre a perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e com frequência estão presentes tecido de granulação e epíbole lesão com bordas enroladas e pode estar visível o esfacelo eou escara A profundidade do dano tecidual varia conforme a localização anatômica e as áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas Podem ocorrer descolamento e túneis Não há exposição de fáscia músculo tendão ligamento cartilagem eou osso Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tecidual deve se classificála como lesão por pressão não classificável2 Estágio 4 Perda da pele em sua espessura total e perda tecidual Caracterizase pela perda da pele em sua espessura total e perda tecidual com exposição ou palpação direta de fáscia músculo tendão ligamento cartilagem ou osso Pode estar visível o esfacelo eou escara ocorrendo frequentemente a epíbole lesão com bordas enroladas deslocamento eou túneis A profundidade varia conforme a localização anatômica A Figura 262 apresenta exemplos dos quatro estágios das lesões por pressão Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tecidual deve se classificála como lesão por pressão não classificável2 Figura 262 Estágios 1 A e B 2 C e D 3 E e F e 4 G e H das lesões por pressão Pressão não classificável Perda da pele em sua espessura total e perda tecidual não visível Caracterizase pela perda da pele em sua espessura total e perda tecidual na qual a extensão do dano não pode ser confirmada pois está encoberta por esfacelo ou escara Estes ao serem removidos deixam aparentes as lesões no estágio 3 ou 4 A escara estável seca aderente sem eritema ou flutuação em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida2 Pressão tecidual profunda Descoloração vermelhoescura marrom ou púrpura persistente e que não embranquece A pele pode estar intacta ou não com área localizada e persistente de coloração vermelhoescura marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento A dor e a mudança na temperatura muitas vezes precedem as alterações de coloração da pele A descoloração pode apresentarse diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura Essa lesão resulta de pressão intensa eou prolongada e de cisalhamento na interface sobre o músculo A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tecidual ou resolver sem perda tecidual Quando estiverem visíveis tecido necrótico Figura 263 tecido subcutâneo tecido de granulação fáscia músculo ou outras estruturas adjacentes indica lesão por pressão com perda total de tecido lesão por pressão não classificável ou estágio 3 ou 4 Não se deve utilizar a categoria lesão por pressão tecidual profunda LPTP para descrever condições vasculares traumáticas neuropáticas ou dermatológicas2 Estas são categorizadas em definições adicionais Pressão relacionada a dispositivo médico Essa terminologia resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão2 Figura 263 Lesão por pressão com tecido necrótico Pressão em membranas mucosas Esse tipo de lesão é encontrada em casos de uso de dispositivos médicos no local do dano Em virtude da anatomia do tecido essas lesões não podem ser categorizadas2 OBJETIVOS Avaliar os pacientes no âmbito hospitalar identificar o potencial de risco em desenvolver lesão por pressão implementar medidas preventivas para evitar seu aparecimento ou minimizálo No caso de aparecimento da lesão por pressão os profissionais de enfermagem devem classificála e monitorar sua evolução3 Medidas que integram o protocolo de lesão por pressão Avaliação do paciente em risco de lesão por pressão A avaliação do paciente deve ser global multidimensional e interdisciplinar abrangendo as dimensões biológicas psicossocial e funcional Na avaliação é importante verificar a capacidade a habilidade e a motivação do paciente ou seu cuidador no tratamento da lesão34 A avaliação de risco de lesão por pressão deve ser feita por profissional treinado em reconhecer os fatores de risco e implementar medidas preventivas adequadas ao estágio da lesão Recomendase que a avaliação de risco seja feita até 6 h após a admissão do paciente e a reavaliação sempre que houver uma mudança na condição clínica eou funcional do paciente As avaliações devem ser documentadas e acessíveis a todos os membros da equipe interdisciplinar34 Na inspeção da pele devese atentar para as áreas de risco mais vulneráveis às lesões como joelhos região sacral trocanter tuberosidade isquiática cotovelos região temporal e occipital ombros artelhos e regiões do corpo em que pressão fricção e cisalhamento podem ocorrer ou que existam forças externas exercidas relacionada a algum dispositivo médico Os pacientes participativos e com autonomia devem ser encorajados a realizar a inspeção seguindo as orientações dos profissionais Os profissionais devem estar atentos aos sinais que possam indicar desenvolvimento de lesões como eritema persistente bolha descoloração calor edema e enduração localizada Em pacientes com pele de tonalidade mais escura devese localizar áreas púrpuras escuras e com calor local34 Todas as alterações na pele devem ser documentadas em prontuário Instrumentos de avaliação de risco A utilização de escalas de avaliação de risco para lesão por pressão facilita a identificação de fatores de risco presentes e oferece oportunidade para planejar os cuidados preventivos e de controle das lesões As escalas são úteis pois estabelecem por intermédio de pontuação a probabilidade de ocorrência de lesões por pressão em pacientes com base em uma série de parâmetros considerados fatores de risco Essas escalas incluem condição geral do paciente avaliação da pele mobilidade umidade incontinência nutrição e dor Recomendase a adoção de uma escala que já tenha sido testada validada e que se adapte às necessidades da instituição dentre as escalas mais comumente utilizadas estão as de Waterlow Braden e Braden Q56 Escala de Waterlow Avalia sete tópicos principais relação pesoaltura IMC avaliação visual da pele em áreas de risco sexo idade presença de incontinência mobilidade apetite e medicamentos Tem ainda quatro itens que pontuam fatores especiais de risco subnutrição do tecido celular deficiência neurológica tempo de cirurgia acima de 2 h e traumas de medula lombar Tabela 261 Os pacientes que apresentam escores alto têm maior risco de desenvolver a lesão por pressão e são estratificados em grupos de risco para tanto pode ser utilizado o Cartão de Pontuação de Waterlow Tabela 2625 Tabela 261 Escala de Waterlow versão adaptada e validada para o Brasil ITENS Pontos IMC Média 0 Acima da média 1 Obeso 2 Abaixo da média 3 Tipo de pele em áreas de risco Saudável 0 Muito fina 1 Seca 1 Com edema 1 Úmida e pegajosa em alta temperatura 1 Descorada 2 Quebradiçamarcada 3 Sexoidade Masculino 1 Feminino 2 1449 1 5064 2 6574 3 7580 4 80 5 Continência Uso de SVD ou continente 0 Ocasionalmente incontinente 1 Uso de SVD e incontinente fecal 2 Duplamente incontinente 3 Mobilidade Total 0 Inquietoagitado 1 Apático 2 Restritocontido 3 Inerte 4 Dependente de cadeira de rodas 5 Subnutrição do tecido celular Caquexia 8 Insuficiência cardíaca 5 Doença vascular periférica 5 Anemia 2 Fumante 1 Deficiência neurológica Diabetes 4 Paraplegia motora ou sensitiva 6 Cirurgia de grande portetrauma Abaixo da medula lombar 5 Acima de duas horas 5 Apetite Normal 0 Pouco 1 Somente líquido 2 SNGE Anorético 3 Medicaçãoalta dosagem Esteroides Citotóxicos Antiinflamatório Total Em risco 10 Alto risco 15 Altíssimo risco 20 Adaptada e validada para o Brasil por Rocha 20075 Escala de Braden Leva em consideração a fisiopatologia das lesões por pressão e permite avaliação de aspectos importantes à formação da lesão segundo seis parâmetros percepção sensorial umidade mobilidade e atividade nutrição fricção e cisalhamento Os escores relacionados a percepção sensorial umidade mobilidade e atividade e nutrição recebem uma pontuação que varia de 1 menos favorável a 4 mais favorável Os escores fricção e cisalhamento recebem pontuação de 1 a 3 A estratificação é feita em faixas sendo que menores valores indicam piores condições6 A pontuação varia de 6 a 23 e consideramse pacientes sem risco com escores entre 19 e 23 com baixo risco escores de 15 a 18 Em risco moderado escores de 13 a 14 de alto risco escores de 10 a 12 e altíssimo risco escores entre 6 e 9 Tabela 263611 Escala de Braden Q É a versão pediátrica da escala de Braden desenvolvida por Curley e Quigley em 2004 A escala avalia os riscos de desenvolvimento de lesões por pressão em crianças por meio de dois parâmetros o primeiro considera a intensidade e a duração da pressão por meio da avaliação da mobilidade atividade e percepção sensorial e o segundo a tolerância dos tecidos pela avaliação da umidade cisalhamento nutrição perfusão e oxigenação dos tecidos Essa escala foi traduzida e adaptada para o Brasil em estudo realizado por Maia et alTabela 26412 Prevenção Conhecendo os riscos associados ao desenvolvimento lesões por pressão medidas preventivas devem ser priorizadas Todos os pacientes devem ser considerados de risco para o desenvolvimento de lesões A utilização de escalas requer uma avaliação clínica e cuidados específicos com a pele1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Todos os pacientes internados devem ser incluídos os pacientes ambulatoriais e de hospitaldia com mobilidade reduzida ou que apresentem fatores de risco para desenvolvimento de lesões por pressão Tabela 262 Cartão de pontuação de Waterlow Constituição pesoaltura Sexo Apetite Tipo de pele Mobilidade Débito neurológico Continência Riscos especiais Má nutrição tecidual Normal 0 Masc 1 Fem 2 Normal 0 Saudável 0 Total 0 MS paraplegia 4 a 6 Normal 0 Caquexia terminal 8 Acima da média 1 Idade Diminuído 1 Fina folha de papel 1 Nervoso 1 Incontinência ocasional 1 Insuficiência cardíaca 5 Obeso 2 14 a 49 1 SNG líquidos 2 Seca 1 Apático 2 Cateter incontinência 2 Doença vascular periférica 5 Abaixo da média 3 50 a 64 2 NBM anoréxico 3 Edematosa 1 Restrita 3 Incontinência dupla 3 Anemia 2 65 a 74 3 Viscosa 1 Inertetração 4 Fumo 1 75 a 80 4 Descorada 2 Preso à cadeira de rodas 5 85 5 Quebradiça 3 Pontuação Médio risco 10 pontos Alto risco 15 pontos Adaptada de Rocha 20075 Tabela 263 Escala de Braden adaptada e validada para o Brasil Área do cuidado 1 Ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Pontuação Percepção sensorial Capacidade de reagir significativamente à pressão relacionada ao desconforto Totalmente limitado não reage não geme não se segura em nada não se esquiva a estímulo doloroso devido ao nível de consciência diminuído à sedação ou à capacidade limitada de sentir dor na maior parte do corpo Muito limitado somente reage a estímulo doloroso não é capaz de comunicar desconforto exceto por meio de gemido ou agitação ou tem alguma deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo Levemente limitado responde a comando verbal mas nem sempre é capaz de comunicar o desconforto ou expressar necessidade de ser mudado de posição ou tem certo grau de deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades Nenhuma limitação responde a comandos verbais não tem déficit sensorial que limite a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto Umidade Nível ao qual a pele é exposta a umidade Completamente molhada a pele é mantida molhada quase constantemente por transpiração urina etc Umidade é detectada às Muito molhada a pele está frequentemente mas nem sempre molhada a roupa de cama deve ser trocada pelo Ocasionalmente molhada a pele fica ocasionalmente molhada requerendo uma troca extra de roupa de cama Raramente molhada a pele geralmente está seca a troca de roupa de cama é necessária somente nos intervalos de movimentações do paciente menos uma vez por turno por dia rotina Atividade Grau de atividade física Acamado confinado à cama Confinado à cadeira a capacidade de andar está severamente limitada ou nula não é capaz de sustentar o próprio peso eou precisa ser ajudado a se sentar Anda ocasionalmente anda ocasionalmente durante o dia embora distâncias muito curtas com ou sem ajuda passa a maior parte de cada turno na cama ou na cadeira Anda frequentemente anda fora do quarto pelo menos 2 vezesdia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada 2 horas Mobilidade Capacidade de mudar e controlar a posição do corpo Totalmente imóvel não faz nem mesmo pequenas mudanças na posição do corpo ou das extremidades sem ajuda Bastante limitado faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades mas é incapaz de fazer mudanças frequentes ou significativas sozinho Levemente limitado faz frequentes embora pequenas mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda Não apresenta limitações faz importantes e frequentes mudanças sem auxílio Muito pobre nunca come Provavelmente inadequado raramente come uma refeição Adequado come mais da metade da maioria das refeições come Nutrição Padrão usual de consumo alimentar uma refeição completa raramente come mais de 13 do alimento oferecido come duas porções ou menos de proteína carnes ou laticínios por dia ingere pouco líquido não aceita suplemento alimentar líquido ou é mantido em jejum eou com dieta líquida eou IV por mais de 5 dias completa geralmente come cerca de metade do alimento oferecido A ingestão de proteína inclui somente três porções de carne ou laticínios por dia Ocasionalmente aceita um suplemento alimentar ou o recebe abaixo da quantidade satisfatória de dieta líquida ou alimentação por sonda um total de quatro porções de alimento rico em proteína carne e laticínios todo dia Ocasionalmente recusa uma refeição mas geralmente aceita um complemento oferecido ou é alimentado por sonda ou regime de nutrição parenteral total o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais Excelente come a maior parte de cada refeição nunca recusa uma refeição Geralmente ingere um total de quatro ou mais porções de carne e laticínios Ocasionalmente come entre as refeições Não requer suplemento alimentar Problema requer assistência moderada a máxima para se mover É impossível levantálo ou erguêlo completamente sem que haja atrito da pele Problema em potencial movese mas sem vigor ou requer mínima assistência Durante o movimento provavelmente Nenhum problema movese sozinho na cama ou cadeira e tem suficiente Fricção e cisalhamento com o lençol Frequentemente escorrega na cama ou cadeira necessitando de ajustes de posição com o máximo de assistência Espasticidade contratura ou agitação levam à quase constante fricção ocorre algum atrito da pele com o lençol a cadeira ou outros Na maior parte do tempo mantém posição relativamente boa na cama ou na cadeira mas ocasionalmente escorrega força muscular para erguerse completamente durante o movimento Sempre mantém boa posição na cama ou cadeira Pontuação total Risco muito alto 6 a 9 Risco alto 10 a 12 Risco moderado 13 a 14 Baixo risco15 a 18 Sem risco 19 a 23 Adaptada de Paranhos et al 19996 Tabela 264 Escala de Braden Q versão adaptada e validada para o Brasil para avaliação do risco de lesão por pressão em crianças Área do cuidado 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Mobilidade Capacidade de mudar e controlar a posição do corpo Completamente imóvel não faz mudanças nem mesmo pequenas na posição do corpo ou das extremidades Muito limitado faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades mas é capaz de fazer mudanças Levemente limitado faz mudanças frequentes embora pequenas na posição do corpo ou das extremidades Nenhuma limitação faz mudanças importantes e frequentes na posição do corpo sem ajuda sem ajuda completamente sozinho sem ajuda Atividade Grau de atividade física Acamado permanece no leito o tempo todo Restrito à cadeira a capacidade de deambular está gravemente limitada ou inexistente Não consegue sustentar o próprio peso eou precisa de ajuda para sentarse em uma cadeira ou cadeira de rodas Deambulação ocasional deambula ocasionalmente durante o dia porém por distâncias bem curtas com ou sem ajuda Passa a maior parte do turno no leito ou na cadeira Crianças jovens demais para deambular ou deambulam frequentemente deambula fora do quarto pelo menos 2 vezesdia e dentro do quarto pelo menos 1 vez a cada 2 h durante as horas em que está acordado Percepção sensorial Capacidade de responder de maneira apropriada ao desconforto relacionado à pressão Completamente limitada não responde ao estímulo doloroso não geme não se encolhe ou se agarra por causa da diminuição do nível de consciência ou sedação ou limitação da capacidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal Muito limitada responde apenas ao estímulo doloroso Não consegue comunicar desconforto exceto por gemido ou inquietação ou apresenta alguma disfunção sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo Levemente limitada responde aos comandos verbais mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição ou apresenta alguma disfunção sensorial em uma ou duas extremidades que limita a capacidade de sentir dor Nenhuma alteração responde aos comandos verbais Não apresenta déficit sensorial que limite a capacidade de sentir ou comunicar dor ou desconforto Constantemente úmida a pele fica Umidade Grau de exposição da pele à umidade constantemente úmida por suor urina etc A umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou mudado de posição Frequentemente úmida a pele está frequentemente mas nem sempre úmida A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos a cada 8 h Ocasionalmente úmida a pele está ocasionalmente úmida necessitando de troca de roupa de cama a cada 12 h Raramente úmida a pele geralmente está seca as trocas de fraldas são feitas de rotina e as roupas de cama necessitam ser trocadas apenas a cada 24 h Fricção e cisalhamento Fricção a pele se move contra as estruturas de suporte Cisalhamento a pele e a superfície óssea adjacente deslizam uma sobre a outra Problema importante a espasticidade a contratura o prurido ou a agitação levam a criança a debater se no leito e há fricção quase constante Problema necessita de ajuda moderada a máxima para se mover É impossível se levantar completamente sem deslizar sobre os lençóis do leito ou cadeira necessitando de reposicionamento frequente com o máximo de assistência Problema potencial movimentase com dificuldade ou necessita de mínima assistência Durante o movimento provavelmente ocorre atrito entre a pele e os lençóis cadeira coxins ou outros dispositivos Na maior parte do tempo mantém uma posição relativamente boa na cadeira e no leito mas ocasionalmente escorrega Nenhum problema aparente capaz de se levantar completamente durante uma mudança de posição Movimentase sozinho na cadeira e no leito e tem força muscular suficiente para levantarse completamente durante o movimento Mantém uma posição adequada no leito e na cadeira o tempo todo Muito pobre em jejum ou mantido com ingesta Inadequada dieta líquida por sonda Adequada dieta Nutrição Padrão habitual de consumo alimentar hídrica ou hidratação IV por mais de 5 dias ou albumina 25 mgdℓ ou nunca come uma refeição completa Raramente come mais da metade de algum alimento oferecido O consumo de proteínas inclui apenas duas porções de proteína carne ou derivados de leite por dia Ingere pouco líquido Não ingere suplemento dietético líquido ou NPP que fornece calorias e minerais insuficientes para a idade ou albumina 3 mgdℓ ou raramente come uma refeição completa Geralmente come apenas a metade de algum alimento oferecido O consumo de proteínas inclui apenas três porções de carne ou derivados de leite por dia Ocasionalmente ingere suplemento dietético por sonda ou NPP que fornece calorias e minerais suficientes para a idade ou come mais da metade da maioria das refeições Consome um total de quatro porções de proteínas carne derivados do leite por dia Ocasionalmente recusa uma refeição mas geralmente toma suplemento dietético se oferecido Excelente dieta geral que fornece calorias suficientes para a idade Por exemplo comebebe a maior parte de cada refeiçãoalimentação Nunca recusa uma refeição Geralmente come um total de quatro ou mais porções de carne e derivados do leite Ocasionalmente come entre as refeições Não necessita de suplementação Perfusão tecidual e oxigenação Extremamente comprometida hipotenso PAM 50 mmHg 40 mmHg em recém nascido ou o paciente não tolera as mudanças de posição Comprometida normotenso Apresenta saturação de oxigênio 95 ou hemoglobina 10 mgdℓ ou tempo de enchimento capilar 2 s O pH sérico é 740 Adequada normotenso Apresenta saturação de oxigênio 95 ou hemoglobina 10 mgdℓ ou tempo de enchimento capilar 2 s O pH sérico é normal Excelente normotenso Apresenta saturação de oxigênio 95 hemoglobina normal e tempo de enchimento capilar 2 s Variação 728 pontos escore 28 sem risco de úlcera de pressão escore 7 risco máximo Adaptada de Maia et al 201112 TREINAMENTO E ORIENTAÇÕES SOBRE O PROTOCOLO DE LESÕES POR PRESSÃO Os profissionais de enfermagem e profissionais da equipe interdisciplinar devem receber treinamento sobre o protocolo de lesões por pressão na admissão e periodicamente conforme normatização da instituição De modo geral os profissionais devem ser orientados sobre como e quando realizar os cuidados conforme o protocolo de modo a aprimorar seu conhecimento suas capacidades e suas atitudes Dentre as principais recomendações destacamse113 Mantenha a pele do paciente sempre limpa e seca Utilize sabão pouco irritante e com pH neutro Na inspeção da pele observe atentamente as proeminências ósseas das regiões sacral trocantérica e calcânea procurando por escoriações eritema maceração Cheque temperatura local Evite água muito quente prefira a água morna Utilize cremes hidratantes Evite realizar massagens sobre proeminências ósseas Utilize películas protetoras de poliuretano espuma ou hidrocoloide extrafino em regiões suscetíveis Observe os locais suscetíveis para recorrência de lesões já tratadas Trate os processos que ocasionam umidade na pele do paciente Minimize os efeitos da pressão levando em consideração mobilização mudanças posturais e utilização de superfícies especiais de suporte Elabore na mobilização um plano de cuidados que auxilie na mobilidade e nas atividades do paciente Realize o reposicionamento a cada 2 h em pacientes acamados seguindo orientação institucional evitando o contato direto com proeminências ósseas Figura 264 Utilize técnicas de posicionamento segundo o plano de assistência individualizado de prevenção e tratamento Figura 265 Utilize superfícies de suporte e dispositivos complementares na prevenção e no tratamento de lesões por pressão Figura 266 Com relação aos demais dispositivos e procedimentos Dentre as superfícies de suporte e dispositivos complementares estão os de superfícies estáticas como os colchões piramidais e os de superfícies dinâmicas como colchões alternantes de ar As superfícies de suporte devem reduzir ou aliviar a pressão tecidual diminuir as forças de cisalhamento e ser de fácil manutenção e higienização Os dispositivos do tipo anel ou boia não são recomendados A avaliação nutricional deve ser realizada por membro da equipe interdisciplinar O programa de educação composto pela equipe interdisciplinar deve envolver o paciente e seus familiares ou cuidadores Todo o planejamento assistencial deve estar detalhadamente descrito e documentado em prontuário Figura 264 Mobilização do paciente com manutenção do alinhamento corporal da distribuição do peso e do equilíbrio do paciente Figura 265 Elevação dos calcâneos Figura 266 Decúbito lateral com inclinação de 30º MONITORAMENTO DE LESÕES POR PRESSÃO Conforme recomendação do Ministério da Saúde por meio da Portaria n 5292013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente PNSP o principal objetivo é monitorar a incidência de lesões por pressão além de outros programas que visem minimizar esses e outros agravos O Núcleo de Segurança do Paciente NSP conforme RDC n 362013 da ANVISA deve ser implementado nos serviço de saúde O NSP deve proceder à análise de cada evento de lesão por pressão identificar suas causas e propor ações de melhoria com o objetivo de prevenir novas ocorrências A notificação deve ter o objetivo de identificar as falhas de processo que contribuíram para que o evento ocorresse Desse modo recomendase a não obrigatoriedade da identificação do notificador Indicadores Estão apresentados a seguir os indicadores propostos pelo Ministério da Saúde no protocolo para prevenção de lesões por pressão e além dele outros indicadores podem ser propostos e monitorados3 No protocolo sugeremse três indicadores de processo e um indicador de resultado para as lesões 1 2 3 4 5 6 7 Percentual de pacientes submetidos à avaliação de risco de lesões por pressão na admissão Percentual de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para lesões por pressão Percentual de pacientes recebendo avaliação diária para risco de lesões por pressão Incidência de lesões por pressão COMITÊ DE ESPECIALISTAS Recomendase a composição de um grupo com representantes das áreas de Enfermagem Medicina Nutrição e Fisioterapia cujas atribuições contemplem o desenvolvimento e a revisão periódica do protocolo de lesões por pressão o monitoramento dos indicadores a análise dos eventos adversos notificados e assim a melhoria contínua dos processos de trabalho Este grupo deve estar vinculado ao NSP e assessorálo nas análises e decisões relacionadas ao protocolo de lesões por pressão O direcionamento do cuidado e a validação de intervenções prioritárias ao cuidado de pacientes com lesões por pressão propostas pelo grupo podem ser consideradas a partir da situação clínica evidenciada dos conhecimentos e habilidades dos profissionais de enfermagem do uso de instrumentos preditivos de risco e na intervenção nos fatores de risco para o desenvolvimento de lesões por pressão 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