Estudo de Caso Insônia e Tratamento Farmacológico Benzodiazepínicos vs Barbitúricos

Resumo da história clínica Paciente sofrendo de insônia transitória toma a decisão de ir ao médico em busca de um medicamento que o ajude a dormir Ele lembra que seu pai na década de 70 fazia uso de um medicamento tarja preta para a insônia Ao procurar na internet descobre que se tratava de um medicamento da classe dos barbitúricos De posse dessa informação vai à consulta e comenta com o médico que gostaria de receber a prescrição de um fármaco da classe pesquisada O médico responde que para a insônia prescreveria um fármaco de uma classe diferente um benzodiazepínico Ao ser indagado pelo motivo da troca o médico responde que benzodiazepínicos são tão eficazes quanto barbitúricos para o manejo da insônia porém possuem melhor perfil de segurança apresentando um índice terapêutico maior QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 O que é índice terapêutico IT 2 De que forma o índice terapêutico contribui para a avaliação do perfil de segurança de um fármaco 3 Qual cuidado deve se ter ao utilizar fármacos com baixo IT Resumo da história clínica Homem 30 anos professor universitário e estudante de doutorado O paciente procurou auxílio médico queixandose de dificuldade em conciliar o sono há cerca de um mês Segundo o paciente o problema havia começado três meses antes quando começou a despertar mais cedo que o habitual próximo das quatro horas da manhã independente do horário que ia dormir Essa privação de sono levou à falta de foco durante o dia dificultando a finalização da sua tese que seria defendida dentro de um mês e seu trabalho como professor Começou a consumir grande quantidade de café durante o dia bem como se habituou a tomar uma taça de vinho pela noite Frente ao diagnóstico de transtorno de insônia o médico prescreveu cloxazolam Olcadil 1 comprimido de 2mg por dia no período noturno e se possível de forma intermitente 1 comprimido a cada dois ou três dias Recomendou ainda a redução no consumo de café e o abandono do hábito de beber a taça de vinho durante a noite QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 O que é a insônia 2 A insônia é um sintoma ou um transtorno 3 De que forma um benzodiazepínico pode ajudar o paciente 4 Quais cuidados devem ser tomados e qual deve ser a duração do tratamento 5 Quais outros medicamentos podem ser usados para o manejo da insônia Resumo da história clínica Menino 2 anos de idade pesando 13 kg residente nos Estados Unidos Ao exame físico apresentava amigdala grau IV bilateral Possui histórico de ronco e apneia do sono já confirmada por meio de polissonografia Devido a esse problema foi submetido a uma cirurgia de adenotonsilectomia A cirurgia ocorreu sem intercorrências e após 6 horas do seu término o paciente recebeu intramuscularmente 10 mg de meperidina Demerol e 125mg de dimenidrinato Dramin e recebeu alta com a prescrição de 125mg de codeína e 120mg de paracetamol ambos na forma de xarope para administração a cada 4 a 6 horas dependendo da intensidade da dor No segundo dia após a cirurgia a criança apresentou sibilos e febre e na manhã seguinte não apresentava mais sinais vitais O exame pósmorte revelou quadro condizente com broncopneumonia Na análise do sangue por cromatografia gasosa acoplada a espectômetro de massas foram encontradas codeína 070mgL e morfina 32ngmL Genotipagem do citocromo P450 para enzima CYP2D6 revelou duplicação no alelo que resulta em um fenótipo de metabolizador ultrarrápido QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 O que é a biotransformação e qual é sua principal função 2 A biotransformação sempre torna o fármaco inativo ou menos tóxico para o organismo 3 Se a criança recebeu apenas codeína e paracetamol como explicar a presença de morfina no seu sangue na análise pósmorte 4 O que motivou a solicitação da genotipagem para a enzima CYP2D6 Resumo da história clínica Três pacientes receberam o mesmo medicamento e a mesma dose em aplicação única porém cada um por uma via de administração diferente O paciente número um recebeu pela via oral o paciente número dois recebeu pela via intramuscular e o paciente número três recebeu pela via intravenosa Cada uma dessas vias de administração foi representada no gráfico abaixo QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 Por que a via intravenosa resultou em um perfil tão diferente dos demais 2 Por quais motivos a via oral apresentou o menor pico de concentração plasmática e a absorção mais lenta 3 O que significa a concentração plasmática eficaz representada pela linha tracejada Uma mulher de 22 anos de idade é trazida para o serviço de emergência por ambulância devido a uma tentativa de suicídio Logo depois de um passeio ela chamou o namorado dizendo que havia tomado muitas pílulas para dormir Durante o exame ela está letárgica mas geme e move todas as extremidades sob estímulos dolorosos Sua pressão arterial é de 11070 mmHg a frequência cardíaca é de 80 bpm e a saturação de oxigênio é de 99 Suas pupilas têm tamanho normal e são reativas à luz Seus reflexos tendíneos profundos estão normais bilateralmente No local ela recebeu um bólus intravenoso de dextrose e uma ampola de naloxona sem resposta Seu namorado com quem teve uma discussão trouxe o vidro do medicamento usado em que se lê lorazepam Qual é o perigo de uma dosagem excessiva com essa classe de medicamentos Qual é o mecanismo celular de ação dessa classe de medicamentos Que agente farmacológico pode ser usado para tratar essa paciente e qual é o seu mecanismo de ação Um homem de 66 anos de idade vai ao seu consultório para a avaliação de um tremor Ele notou um tremor de piora progressiva nas mãos nos últimos seis meses O tremor piora quando ele está descansando e melhora pouco quando tenta pegar um objeto ou está usando as mãos Também notou que é mais difícil andar quando se levanta Dá vários passos arrastados antes de conseguir chegar ao passo completo Ele não tem nenhum histórico clínico significativo e toma apenas um comprimido de ácido acetilsalicílico por dia Durante o exame você percebe que a face dele é bastante inexpressiva ele tem um tremor nas mãos do tipo contar moedas em repouso e tem rigidez em roda dentada dos braços Você o diagnostica com doença de Parkinson e prescreve uma combinação de levodopa Ldopa e carbidopa Qual a causa mais comum dos sintomas da doença de Parkinson idiopática Qual é o mecanismo de ação da Ldopa Por que a Ldopa geralmente é administrada em combinação com carbidopa Uma mulher de 30 anos de idade apresentase em seu consultório para avaliação de fadiga Nos últimos dois meses ela tem se sentido exaurida Diz que não tem vontade de participar de atividades que anteriormente apreciava como seus jogos semanais de softball Não tem dormido bem e não tem muito apetite Ao ser questionada admite sentirse triste na maior parte do tempo e chora com frequência Ela nunca passou por isso antes Nega qualquer pensamento de querer ferir a si mesma ou a qualquer outra pessoa Nega qualquer sintoma atual ou anterior de mania Também nega qualquer alucinação visualauditiva paranoia ilusões ou outros sintomas psicóticos Afoga o fato de ficar com os olhos marejados durante a entrevista o exame físico é normal Seus exames de sangue como hemograma completo e função da tireoide são normais Um teste sorológico de gravidez deu negativo Você a diagnostica com depressão maior e além de encaminhála para aconselhamento inicia o uso de fluoxetina Qual é o mecanismo de ação da fluoxetina Quais são os efeitos colaterais mais comuns da fluoxetina Resumo da história clínica APA 28 anos professora de português dá entrada no ProntoSocorro por crise tônico clônica bilateral de duração de 3 minutos com cefaleia e sonolência no pósictal A paciente relata episódios prévios de déjà vu que duravam cerca de 1 a 2 minutos com cefaleia e sonolência após com intensificação nos períodos de aplicação de provas Realizado eletroencefalograma EEG de rotina com distúrbio epileptiforme na região temporal direita e ressonância magnética RM de encéfalo com atrofia no hipocampo à direita Sobre história pregressa relata nefrolitíase depressão prévia tratada e rinite alérgica Iniciado tratamento com carbamazepina 200mg com aumentos progressivos a cada semana até chegar dose de 600mgdia e marcado retorno ambulatorial em 60 dias Paciente retorna relatando melhora das crises mas mantendo ainda uma crise por mês QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 Quais as medicações mais indicadas para a epilepsia diagnosticada nesse paciente 2 Quando considerar refratariedade da epilepsia para aumento de dose 3 Quais os mecanismos de ação das medicações antiepilépticas 4 Quais os efeitos colaterais que mais prejudicam a aderência ao tratamento Uma menina de 12 anos de idade com história médica pregressa HMP comum apresenta febre dor de garganta e um curso de linfadenopatia cervical sensível Ela é diagnosticada com faringite estreptocócica do grupo A e é tratada com penicilina IM Alguns minutos após a injeção a paciente apresenta dispneia taquicardia e hipotensão e percebese que apresenta sibilo ao exame Também queixase de disfagia Adrenalina epinefrina IM é administrada imediatamente para sua reação anafilática Que efeito a adrenalina terá no sistema vascular dessa paciente Que adrenoceptor divide primariamente a resposta vascular Que efeito terá a adrenalina em seu sistema respiratório Que adrenoceptor divide primariamente a resposta do sistema respiratório Uma mulher de 25 anos de idade chega ao consultório médico geral queixandose de problemas de visão Ela tem dificuldade em manter os olhos abertos e queixase de visão dupla Seus sintomas oscilam ao longo do dia Sua ptose é mais comum no olho esquerdo mas também alcança o olho direito Seus sintomas são em geral menores na parte da manhã e pioram ao longo do dia Sua ptose parece melhorar depois de descansar os olhos Ela faz exercícios regularmente mas notou que nos últimos dois meses tem dificuldades para completar sua corrida noturna devido à fadiga em seu quadril Você suspeita de miastenia gravis e realiza um teste com edrofônio Tensilon O teste é positivo e portanto a paciente inicia o tratamento com mestinon Como o teste de edrofônio ajuda no diagnóstico da miastenia gravis Quais são os mecanismos de ação do edrofônio e do mestinon Uma mulher de 53 anos de idade procura uma consulta médica Ela tem uma viagem marcada em um cruzeiro para o Caribe em duas semanas mas está preocupada com os enjoos devido ao mar Já viajou em barcos antes e é muito sensível à cinetose Um amigo disse a ela que existe um adesivo eficaz para esse problema Ela está bem de saúde e não toma medicamentos regularmente O exame é normal Você então prescreve um adesivo transdérmico de escopolamina Qual é o mecanismo de ação da escopolamina Quais são os efeitos colaterais comuns desse tipo de medicação Quais são algumas das contraindicações relativas ao seu uso Casos Clínicos Caso 1 Paciente sofrendo de insônia transitória toma a decisão de ir ao médico em busca de um medicamento que o ajude a dormir Ele lembra que seu pai na década de 70 fazia uso de um medicamento tarja preta para a insônia Ao procurar na internet descobre que se tratava de um medicamento da classe dos barbitúricos De posse dessa informação vai à consulta e comenta com o médico que gostaria de receber a prescrição de um fármaco da classe pesquisada O médico responde que para a insônia prescreveria um fármaco de uma classe diferente um benzodiazepínico Ao ser indagado pelo motivo da troca o médico responde que benzodiazepínicos são tão eficazes quanto barbitúricos para o manejo da insônia porém possuem melhor perfil de segurança apresentando um índice terapêutico maior QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 O que é índice terapêutico IT R O índice terapêutico é uma medida que avalia a relação entre a dose terapêutica e a dose tóxica de uma substância ou medicamento Um índice terapêutico amplo indica que a substância é relativamente segura pois a dose terapêutica está significativamente abaixo da dose tóxica Por outro lado um índice terapêutico estreito sugere que a substância pode ser arriscada pois há uma pequena margem de segurança entre a dose terapêutica e a dose tóxica aumentando o risco de efeitos adversos quando usada inadequadamente 2 De que forma o índice terapêutico contribui para a avaliação do perfil de segurança de um fármaco R Ele representa a margem de segurança entre a quantidade necessária para produzir um efeito terapêutico desejado e a quantidade que pode causar efeitos colaterais indesejados ou mesmo toxicidade 3 Qual cuidado deve se ter ao utilizar fármacos com baixo IT R Ao utilizar fármacos com baixo índice terapêutico IT é crucial seguir as orientações de dosagem prescritas evitar a automedicação e monitorar de perto os efeitos colaterais O acompanhamento médico regular é fundamental para garantir a segurança do tratamento Caso 2 Homem 30 anos professor universitário e estudante de doutorado O paciente procurou auxílio médico queixandose de dificuldade em conciliar o sono há cerca de um mês Segundo o paciente o problema havia começado três meses antes quando começou a despertar mais cedo que o habitual próximo das quatro horas da manhã independente do horário que ia dormir Essa privação de sono levou à falta de foco durante o dia dificultando a finalização da sua tese que seria defendida dentro de um mês e seu trabalho como professor Começou a consumir grande quantidade de café durante o dia bem como se habituou a tomar uma taça de vinho pela noite Frente ao diagnóstico de transtorno de insônia o médico prescreveu cloxazolam Olcadil 1 comprimido de 2mg por dia no período noturno e se possível de forma intermitente 1 comprimido a cada dois ou três dias Recomendou ainda a redução no consumo de café e o abandono do hábito de beber a taça de vinho durante a noite 1 O que é a insônia R A insônia é um distúrbio do sono caracterizado pela dificuldade em adormecer ou manter o sono durante a noite resultando em um descanso inadequado Pode manifestarse de diversas formas como dificuldade em adormecer acordar frequentemente durante a noite ou despertar muito cedo pela manhã levando a consequências como fadiga diurna irritabilidade dificuldade de concentração e comprometimento no funcionamento geral A insônia pode ser causada por uma variedade de fatores como estresse ansiedade condições médicas uso de substâncias ou hábitos de sono inadequados 2 A insônia é um sintoma ou um transtorno R A insônia pode ser tanto um sintoma quanto um transtorno Como sintoma a insônia pode ser uma manifestação de outras condições médicas ou psicológicas como ansiedade depressão estresse ou problemas de saúde física sendo um indicativo de que algo está perturbando o sono Por outro lado a insônia também pode ser considerada um transtorno do sono quando se torna crônica e persistente independentemente de causas específicas identificáveis e passa a afetar significativamente a qualidade de vida e o funcionamento diário do indivíduo Portanto a insônia pode ser tanto um sintoma de outra condição quanto um transtorno em si dependendo da sua natureza e duração 3 De que forma um benzodiazepínico pode ajudar o paciente R Os benzodiazepínicos são uma classe de medicamentos que atuam no sistema nervoso central produzindo efeitos sedativos ansiolíticos e relaxantes musculares São frequentemente usados para tratar transtornos de ansiedade insônia convulsões e para auxiliar no relaxamento antes de procedimentos médicos ou cirúrgicos Os benzodiazepínicos exercem seus efeitos por meio de uma interação com receptores específicos no sistema nervoso central conhecidos como receptores GABAA O ácido gamaaminobutírico GABA é um neurotransmissor inibitório que reduz a atividade neuronal promovendo relaxamento e reduzindo a ansiedade Os benzodiazepínicos potencializam a ação do GABA aumentando a sua capacidade de inibir a atividade neural 4 Quais cuidados devem ser tomados e qual deve ser a duração do tratamento R O uso de benzodiazepínicos requer cuidados e devem ser prescritos após uma avaliação médica detalhada para determinar a necessidade real do tratamento Geralmente eles são mais apropriados para uso a curto prazo para aliviar sintomas agudos de ansiedade insônia ou outros distúrbios A duração do tratamento deve ser estritamente controlada com uma revisão regular pelo médico para avaliar a eficácia e a necessidade contínua O uso a longo prazo deve ser evitado sempre que possível devido ao risco de desenvolvimento de dependência e tolerância A descontinuação dos benzodiazepínicos também requer cuidados pois pode levar a sintomas de abstinência Caso 3 Menino 2 anos de idade pesando 13 kg residente nos Estados Unidos Ao exame físico apresentava amígdala grau IV bilateral Possui histórico de ronco e apneia do sono já confirmada por meio de polissonografia Devido a esse problema foi submetido a uma cirurgia de adenotonsilectomia A cirurgia ocorreu sem intercorrências e após 6 horas do seu término o paciente recebeu intramuscularmente 10 mg de meperidina Demerol e 125mg de dimenidrinato Dramin e recebeu alta com a prescrição de 125mg de codeina e 120mg de paracetamol ambos na forma de xarope para administração a cada 4 a 6 horas dependendo da intensidade da dor No segundo dia após a cirurgia a criança apresentou sibilos e febre e na manhã seguinte não apresentava mais sinais vitais O exame pósmorte revelou quadro condizente com broncopneumonia Na análise do sangue por cromatografia gasosa acoplada a espectômetro de massas foram encontradas codeína 070 mgL e morfina 32ngmL Genotipagem do citocromo P450 para enzima CYP2D6 revelou duplicação no alelo que resulta em um fenótipo de metabolizador ultrarrápido QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 O que é a biotransformação é qual é sua principal função R A biotransformação é um processo fundamental que ocorre no organismo principalmente no fígado onde substâncias químicas como medicamentos e toxinas são modificadas e quebradas para serem eliminadas do corpo Sua principal função é tornar essas substâncias mais solúveis em água facilitando sua excreção pelos rins Isso é vital para regular a concentração dessas substâncias no corpo prevenir a acumulação de compostos tóxicos e garantir a eficácia dos medicamentos A biotransformação envolve uma série de reações químicas que podem converter substâncias lipossolúveis em hidrossolúveis tornandoas mais facilmente excretadas pela urina ou bile Além disso algumas dessas transformações podem ativar ou desativar compostos afetando sua atividade biológica 2 A biotransformação sempre torna o fármaco inativo ou menos tóxico para o organismo R Não já que a biotransformação pode resultar na ativação ou inativação de fármacos dependendo das reações envolvidas e da natureza do composto Em alguns casos a biotransformação converte um fármaco em uma forma mais ativa aumentando sua eficácia Por exemplo alguns prófármacos são administrados na forma inativa e precisam ser metabolizados para se tornarem ativos no organismo No entanto em outros casos a biotransformação pode tornar um fármaco inativo ou menos ativo tornandoo menos tóxico ou facilitando sua excreção Além disso a biotransformação também pode resultar em metabólitos tóxicos o que pode representar um risco para o organismo 3 Se a criança recebeu apenas codeína e paracetamol como explicar a presença de morfina no seu sangue na análise pósmorte R A presença de morfina no sangue da criança pode ser explicada pelo metabolismo da codeína administrada como parte do tratamento póscirúrgico A codeína é uma pródroga que requer conversão em seu metabólito ativo a morfina no fígado geralmente através da enzima CYP2D6 No entanto a genotipagem revelou que a criança tinha um fenótipo de metabolizador ultrarrápido para a CYP2D6 o que significa que metabolizava a codeína em morfina em uma taxa muito mais elevada do que o esperado Como resultado níveis significativos de morfina foram detectados no sangue levando a depressão respiratória sibilos e insuficiência respiratória 4 O que motivou a solicitação da genotipagem para a enzima CYP2067 R A solicitação da genotipagem para a enzima CYP2D6 foi motivada pelo fato de que essa enzima desempenha um papel crítico no metabolismo de medicamentos incluindo a codeína O quadro clínico da criança com o uso de codeína no pósoperatório a presença de um fenótipo de metabolizador ultrarrápido para o CYP2D6 e a subsequente detecção de morfina no sangue indicaram uma resposta anormalmente rápida à codeína Caso 4 Três pacientes receberam o mesmo medicamento e a mesma dose em aplicação única porém cada um por uma via de administração diferente O paciente número um recebeu pela via oral o paciente número dois recebeu pela via intramuscular e o paciente número três recebeu pela via intravenosa Cada uma dessas vias de administração foi representada no gráfico abaixo 1 Por que a via intravenosa resultou em um perfil tão diferente dos demais R A via intravenosa resultou em um perfil diferente das outras vias de administração devido à rapidez e à eficácia da entrega direta do medicamento na corrente sanguínea Quando um medicamento é administrado por via intravenosa ele é injetado diretamente na veia proporcionando uma absorção quase imediata e uma concentração plasmática máxima Cmax muito elevada Isso significa que a substância ativa atinge rapidamente seu pico de concentração no sangue resultando em uma ação mais rápida e potente Em contraste a administração oral envolve a passagem pelo sistema digestivo onde o medicamento pode ser absorvido de forma mais lenta e variável enquanto a administração intramuscular está em algum lugar intermediário entre a intravenosa e a oral em termos de velocidade e Cmax 2 Por quais motivos a via oral apresentou o menor pico de concentração plasmática e a absorção mais lenta R A via oral apresentou o menor pico de concentração plasmática e absorção mais lenta devido ao processo digestivo complexo envolvido Ao ser administrado por via oral o medicamento precisa passar pelo trato gastrointestinal onde é sujeito à ação de enzimas digestivas e precisa ser absorvido pelas paredes do estômago e do intestino delgado antes de entrar na corrente sanguínea Esse processo é mais demorado e variável dependendo de fatores como a presença de alimentos no estômago a formulação do medicamento e a taxa de absorção individual 3 O que significa concentração plasmática eficaz representada pela linha tracejada R A concentração plasmática eficaz denota a faixa de concentração na qual um medicamento é capaz de produzir o efeito terapêutico desejado sem causar efeitos colaterais indesejados ou tóxicos Caso 5 Uma mulher de 22 anos de idade é trazida para o serviço de emergência por ambulância devido a uma tentativa de suicídio Logo depois de um passeio ela chamou o namorado dizendo que havia tomado muitas pílulas para dormir Durante o exame ela está letárgica mas geme e move todas as extremidades sob estímulos dolorosos Sua pressão arterial é de 11070 mmHg a frequência cardíaca é de 80 bpm e a saturação de oxigênio é de 99 Suas pupilas têm tamanho normal e são reativas à luz Seus reflexos tendíneos profundos estão normais bilateralmente No local ela recebeu um bólus intravenoso de dextrose e uma ampola de naloxona sem resposta Seu namorado com quem teve uma discussão trouxe o vidro do medicamento usado em que se lê lorazepam Qual é o perigo de uma dosagem excessiva com essa classe de medicamentos R A superdosagem de medicamentos da classe do lorazepam conhecidos como benzodiazepínicos pode ser perigosa devido aos seus efeitos depressores no sistema nervoso central O lorazepam é prescrito para tratar distúrbios de ansiedade insônia e convulsões e sua superdosagem pode resultar em depressão grave do sistema nervoso central levando a sintomas como sonolência extrema confusão letargia fraqueza muscular dificuldade respiratória diminuição da frequência cardíaca e em casos graves coma e morte Além disso os benzodiazepínicos como o lorazepam têm o potencial de causar dependência e tolerância tornando ainda mais crítico o monitoramento e a administração adequada desses medicamentos No caso dessa paciente a letargia e a falta de resposta à naloxona sugerem que a substância ingerida não era um opióide mas provavelmente uma superdosagem de lorazepam Qual é o mecanismo celular de ação dessa classe de medicamentos R Os benzodiazepínicos exercem seus efeitos por meio de um mecanismo de ação no sistema nervoso central interagindo com os receptores específicos chamados de receptores GABAA ácido gamaaminobutíricoA O GABA é um neurotransmissor inibitório que reduz a atividade neuronal promovendo relaxamento e inibindo a excitação excessiva Os benzodiazepínicos aumentam a eficácia do GABA ao se ligarem aos receptores GABAA Quando um benzodiazepínico se liga a esses receptores ele aumenta a afinidade do GABA pelos mesmos facilitando a abertura dos canais de cloreto nas membranas celulares dos neurônios Isso leva à entrada de íons cloreto nas células nervosas hiperpolarizandoas o que resulta em uma inibição neuronal mais pronunciada e consequentemente em efeitos sedativos ansiolíticos e relaxantes musculares Que agente farmacológico pode ser usado para tratar essa paciente e qual é o seu mecanismo de ação R Para tratar uma superdosagem de benzodiazepínicos como o lorazepam o agente farmacológico utilizado pode ser o flumazenil O flumazenil atua como um antagonista específico dos receptores de benzodiazepínicos no sistema nervoso central bloqueando a ação desses medicamentos Esse mecanismo de ação ajuda a reverter os efeitos sedativos e depressores dos benzodiazepínicos restaurando a consciência e a função respiratória em casos de superdosagem Caso 6 Um homem de 66 anos de idade vai ao seu consultório para a avaliação de um tremor Ele notou um tremor de piora progressiva nas mãos nos últimos seis meses O tremor piora quando ele está descansando e melhora pouco quando tenta pegar um objeto ou está usando as mãos Também notou que é mais difícil andar quando se levanta Dá vários passos arrastados antes de conseguir chegar ao passo completo Ele não tem nenhum histórico clínico significativo e toma apenas um comprimido de ácido acetilsalicílico por dia Durante o exame você percebe que a face dele é bastante inexpressiva ele tem um tremor nas mãos do tipo contar moedas em repouso e têm rigidez em roda dentada dos braços Você o diagnostica com doença de Parkinson e prescreve uma combinação de levodopa Ldopa e carbidopa Qual a causa mais comum dos sintomas da doença de Parkinson idiopática R A causa mais comum dos sintomas da doença de Parkinson idiopática é a degeneração progressiva das células produtoras de dopamina na substância negra do cérebro Essa degeneração resulta em uma diminuição na quantidade de dopamina disponível no cérebro o que afeta negativamente a função dos circuitos neuronais que controlam o movimento Embora a causa exata da degeneração das células da substância negra ainda não seja totalmente compreendida acreditase que fatores genéticos e ambientais possam desempenhar um papel no desenvolvimento da doença de Parkinson idiopática Qual é o mecanismo de ação da Ldopa R A Ldopa é um medicamento utilizado no tratamento da doença de Parkinson devido ao seu papel fundamental no aumento dos níveis de dopamina no cérebro O mecanismo de ação da Ldopa envolve sua conversão em dopamina após atravessar a barreira hematoencefálica Dentro do cérebro as células cerebrais danificadas pela doença de Parkinson têm a capacidade de converter a Ldopa em dopamina um neurotransmissor essencial para o controle do movimento A dopamina resultante ajuda a restaurar a função normal dos circuitos neurais comprometidos na doença aliviando os sintomas motores como tremor rigidez e bradicinesia Por que a Ldopa geralmente é administrada em combinação com carbidopa R A Ldopa é geralmente administrada em combinação com carbidopa em tratamentos para a doença de Parkinson porque a carbidopa desempenha o papel de melhorar a eficácia terapêutica e reduzir os efeitos colaterais A carbidopa não é convertida em dopamina como a Ldopa mas atua impedindo a conversão periférica da Ldopa em dopamina antes que esta atravesse a barreira hematoencefálica e alcance o cérebro Isso significa que mais Ldopa é disponibilizada para ser convertida em dopamina dentro do cérebro aumentando a eficácia do tratamento e reduzindo a necessidade de doses elevadas que podem causar efeitos colaterais periféricos significativos como náuseas e hipotensão Caso 7 Uma mulher de 30 anos de idade apresentase em seu consultório para avaliação de fadiga Nos últimos dois meses ela tem se sentido exaurida Diz que não tem vontade de participar de atividades que anteriormente apreciava como seus jogos semanais de softball Não tem dormido bem e não tem muito apetite Ao ser questionada admite sentirse triste na maior parte do tempo e chora com frequência Ela nunca passou por isso antes Nega qualquer pensamento de querer ferir a si mesma ou a qualquer outra pessoa Nega qualquer sintoma atual ou anterior de manja Também nega qualquer alucinação visual auditiva paranóia ilusões ou outros sintomas psicóticos Afora o fato de ficar com os olhos marejados durante a entrevista o exame físico é normal Seus exames de sangue como hemograma completo e função da tireoide são normais Um teste sorológico de gravidez deu negativo Você a diagnostica com depressão maior e além de encaminhála para aconselhamento inicia o uso de fluoxetina Qual é o mecanismo de ação da fluoxetina R A fluoxetina é um medicamento antidepressivo que pertence à classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRS Seu mecanismo de ação envolve o aumento dos níveis de serotonina um neurotransmissor no cérebro associado ao humor ao bemestar e à regulação do humor A fluoxetina atua bloqueando seletivamente a recaptação da serotonina pelos neurônios o que significa que impede que as células nervosas reabsorvam excessivamente a serotonina após sua liberação resultando em uma maior disponibilidade deste neurotransmissor nas sinapses neurais Isso por sua vez melhora a comunicação entre as células nervosas e ajuda a aliviar os sintomas da depressão da ansiedade e de outros distúrbios do humor proporcionando um aumento geral no sentimento de bemestar Quais são os efeitos colaterais mais comuns da fluoxetina R Os efeitos colaterais mais comuns da fluoxetina incluem náuseas insônia sonolência agitação nervosismo boca seca e distúrbios gastrointestinais Também pode causar ganho de peso diminuição do desejo sexual e dificuldades na obtenção de orgasmo Além disso em casos raros a fluoxetina pode estar associada a efeitos colaterais mais graves como aumento do risco de pensamentos suicidas reações alérgicas síndrome serotoninérgica uma condição potencialmente grave que envolve sintomas como febre alta confusão mental e convulsões efeito sobre o ritmo cardíaco e sangramento anormal Caso 8 APA 28 anos professora de português dá entrada no ProntoSocorro por crise tônico clônica bilateral de duração de 3 minutos com cefaleia e sonolência no pósictal A paciente relata episódios prévios de déjà vu que duravam cerca de 1 a 2 minutos com cefaleia e sonolência após com intensificação nos períodos de aplicação de provas Realizado eletroencefalograma EEG de rotina com distúrbio epileptiforme na região temporal direita e ressonância magnética RM de encéfalo com atrofia no hipocampo à direita Sobre história pregressa relata nefrolitíase depressão prévia tratada e rinite alérgica Iniciado tratamento com carbamazepina 200mg com aumentos progressivos a cada semana até chegar à dose de 600mgdia e marcado retorno ambulatorial em 60 dias Paciente retorna relatando melhora das crises mas mantendo ainda uma crise por mês QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1 Quais as medicações mais indicadas para a epilepsia diagnosticada nesse paciente R No caso dessa paciente com diagnóstico de epilepsia que apresentou crises focais com distúrbio epileptiforme na região temporal direita e atrofia no hipocampo à direita o tratamento medicamentoso inicialmente prescrito com carbamazepina é uma escolha apropriada No entanto dado que ela continua a ter uma crise por mês uma opção adicional ou uma modificação no tratamento pode ser considerada Alternativas incluem a adição de um segundo medicamento antiepiléptico como o ácido valproico ou a lamotrigina ou a avaliação de outras opções terapêuticas como a cirurgia para epilepsia em casos resistentes ao tratamento medicamentoso 2 Quando considerar refratariedade da epilepsia para aumento de dose R A refratariedade da epilepsia deve ser considerada quando a paciente mesmo após atingir uma dose de 600mgdia de carbamazepina e aguardar por 60 dias ainda apresenta uma crise por mês Nesse ponto é importante avaliar se a paciente está em conformidade com o tratamento e se há outros fatores que possam estar desencadeando as crises epilépticas como privação de sono estresse ou outros medicamentos que possam interferir na eficácia da carbamazepina Além disso uma revisão das opções terapêuticas como a adição de outros medicamentos antiepilépticos ou a consideração de abordagens não farmacológicas como cirurgia ou estimulação cerebral profunda pode ser necessária para melhor controlar as crises e melhorar a qualidade de vida da paciente 3 Quais os mecanismos de ação das medicações antiepilépticas R As medicações antiepilépticas atuam principalmente através de diferentes mecanismos para prevenir ou reduzir a ocorrência de crises epilépticas Alguns desses mecanismos incluem a modulação dos canais de íons em membranas neuronais para controlar a excitabilidade neuronal como a carbamazepina e o ácido valproico que atuam bloqueando os canais de sódio voltagemdependentes e aumentando a inibição GABAérgica respectivamente Outros medicamentos como o levetiracetam afetam a liberação de neurotransmissores reduzindo a excitabilidade neuronal Além disso medicamentos como o topiramato e o lamotrigina atuam na modulação dos canais de cálcio ou glutamato respectivamente 4 Quais os efeitos colaterais que mais prejudicam a aderência ao tratamento R Efeitos colaterais que mais prejudicam a aderência ao tratamento com medicamentos antiepilépticos incluem aqueles que afetam significativamente a qualidade de vida do paciente como sedação fadiga tonturas distúrbios gastrointestinais ganho de peso alterações de humor e cognitivas Caso 9 Uma menina de 12 anos de idade com história médica pregressa HMP comum apresenta febre dor de garganta e um curso de linfadenopatia cervical sensível Ela é diagnosticada com faringite estreptocócica do grupo A e é tratada com penicilina IM Alguns minutos após a injeção a paciente apresenta dispnéia taquicardia e hipotensão e percebese que apresenta sibilo ao exame Também queixase de disfagia Adrenalina epinefrina IM é administrada imediatamente para sua reação anafilática 1Que efeito a adrenalina terá no sistema vascular dessa paciente R A adrenalina tem efeito sobre o sistema vascular da paciente A sua administração imediata durante uma reação anafilática atua como um vasoconstritor A epinefrina age nos receptores alfaadrenérgicos dos vasos sanguíneos causando uma constrição rápida e intensa das arteríolas periféricas Isso resulta em um aumento da pressão arterial o que é essencial para combater a hipotensão que pode ocorrer durante uma reação alérgica grave Além disso a vasoconstrição causada pela adrenalina ajuda a reduzir o edema das vias aéreas aliviando a dispneia e a disfagia e pode contribuir para a melhora do sibilo no exame respiratório proporcionando um alívio temporário dos sintomas 2Que adrenoceptor divide primariamente a resposta vascular R Em relação à resposta vascular os adrenoceptores alfa1 são os principais responsáveis pela vasoconstrição Quando estimulados pela adrenalina ou outros agonistas os adrenoceptores alfa1 nos vasos sanguíneos periféricos causam a contração dos músculos lisos das arteríolas resultando em uma diminuição do calibre dos vasos e consequentemente um aumento da resistência vascular periférica e da pressão arterial Por outro lado os adrenoceptores beta2 estão presentes em alguns tipos de vasos sanguíneos como as arteríolas dos músculos esqueléticos onde sua ativação leva à vasodilatação 3Que efeito terá a adrenalina em seu sistema respiratório R A administração de adrenalina durante uma reação anafilática age nos adrenoceptores beta2 presentes nos brônquios e bronquíolos causando broncodilatação Isso resulta em um alívio imediato da dispneia e do sibilo pois a abertura das vias aéreas permite uma passagem de ar mais eficiente 4 Que adrenoceptor divide primariamente a resposta do sistema respiratório R A resposta do sistema respiratório é dividida entre os adrenoceptores beta2 Os adrenoceptores beta2 estão localizados nas vias aéreas incluindo brônquios e bronquíolos Quando estimulados pela adrenalina ou outros agonistas esses adrenoceptores causam broncodilatação relaxando os músculos lisos das vias aéreas e expandindo o calibre dos bronquíolos Caso 10 Uma mulher de 25 anos de idade chega ao consultório médico geral queixandose de problemas de visão Ela tem dificuldade em manter os olhos abertos e queixase de visão dupla Seus sintomas oscilam ao longo do dia Sua ptose é mais comum no olho esquerdo mas também alcança o olho direito Seus sintomas são em geral menores na parte da manhã e pioram ao longo do dia Sua ptose parece melhorar depois de descansar os olhos Ela faz exercícios regularmente mas notou que nos últimos dois meses tem dificuldades para completar sua corrida noturna devido à fadiga em seu quadril Você suspeita de miastenia gravis e realiza um teste com edrofônio Tensilon O teste é positivo e portanto a paciente inicia o tratamento com mestinon 1Como o teste de edrofônio ajuda no diagnóstico da miastenia gravis R O teste de edrofônio consiste na administração intravenosa do edrofônio que é um inibidor da acetilcolinesterase a enzima responsável pela degradação da acetilcolina um neurotransmissor que desencadeia a contração muscular Em pacientes com miastenia gravis a transmissão neuromuscular é comprometida devido à presença de autoanticorpos que interferem na função dos receptores de acetilcolina na junção neuromuscular O edrofônio temporariamente aumenta a quantidade de acetilcolina disponível melhorando a comunicação entre os nervos e os músculos enfraquecidos Portanto um teste positivo de edrofônio é caracterizado por uma melhora temporária e visível dos sintomas de fraqueza muscular como a ptose palpebral e a visão dupla confirmado por um observador e é indicativo de miastenia gravis 2Quais são os mecanismos de ação do edrofônio e do mestinon R O edrofônio e o mestinon são medicamentos utilizados no tratamento da miastenia gravis mas atuam por diferentes mecanismos O edrofônio é um inibidor reversível da acetilcolinesterase uma enzima que degrada a acetilcolina um neurotransmissor envolvido na transmissão de sinais nervosos para os músculos já o mestinon cujo princípio ativo é a piridostigmina também é um inibidor da acetilcolinesterase mas atua de forma mais prolongada e controlada do que o edrofônio Ele é utilizado como terapia de manutenção para restaurar a função neuromuscular e aliviar os sintomas da miastenia gravis a longo prazo permitindo que os pacientes tenham uma melhor qualidade de vida e um controle mais estável da doença Ambos os medicamentos têm o objetivo de aumentar a disponibilidade de acetilcolina na junção neuromuscular facilitando a contração muscular e aliviando a fraqueza característica da miastenia gravis Caso 11 Uma mulher de 53 anos de idade procura uma consulta médica Ela tem uma viagem marcada em um cruzeiro para o Caribe em duas semanas mas está preocupada com os enjoos devido ao mar Já viajou em barcos antes e é muito sensível à cinetose Um amigo disse a ela que existe um adesivo eficaz para esse problema Ela está bem de saúde e não toma medicamentos regularmente O exame é normal Você então prescreve um adesivo transdérmico de escopolamina 1Qual é o mecanismo de ação da escopolamina R A escopolamina é uma substância que atua como antagonista competitivo dos receptores muscarínicos que são receptores para a acetilcolina um neurotransmissor do sistema nervoso parassimpático O mecanismo de ação da escopolamina envolve sua ligação aos receptores muscarínicos em célulasalvo como as do músculo liso e glândulas exócrinas Ao bloquear esses receptores a escopolamina inibe a ação da acetilcolina resultando em uma redução na atividade parassimpática que é responsável por diversos efeitos como a diminuição da motilidade gastrointestinal a redução da produção de secreções nas vias respiratórias e a dilatação das pupilas 2Quais são os efeitos colaterais comuns desse tipo de medicação R Os efeitos colaterais comuns da medicação incluem boca seca visão turva devido à dilatação das pupilas constipação intestinal dificuldade de micção retenção urinária sudorese reduzida tontura sonolência e confusão mental 3Quais são algumas das contra indicações relativas ao seu uso R Algumas das contra indicações incluem glaucoma de ângulo estreito doenças cardiovasculares graves como arritmias cardíacas distúrbios gastrointestinais obstrutivos como íleo paralítico e condições respiratórias severas como asma grave ou doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC avançada