Hidroterapia e Reabilitação Aquática: Técnicas, Benefícios e Aplicações - Guia Completo

TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 225 TÓPICOS EM TERAPÊUTICA Copyright Moreira Jr Editora Todos os direitos reservados INTRODUÇÃO A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em programas de reabilitação multidisciplina res nas mais diversas áreas Com o seu ressurgimento na década passada houve um grande crescimento e desenvolvimen to das técnicas e tratamentos utilizados no meio aquático É pertinente a este artigo o esclarecimento e a conscientização dos profissionais que utilizam as atividades aquáticas como parte do processo de rea bilitação DEFINIÇÃO O conceito do uso da água para fins terapêuticos na reabilitação teve vários nomes como hidrologia hidrática hidro terapia hidroginástica terapia pela água e exercícios na água Atualmente o termo mais utilizado é reabilitação aquática ou hidroterapia do grego hydor hydatos água therapeia tratamento Existem diversas formas de se usar a água como elemento terapêutico O termo hidroterapia engloba todas elas mas po dem ser diferenciadas algumas formas dis tintas de utilização da água em processos profiláticos ou terapêuticos tais como 1 Hidroterapia por via oral 2 Balneoterapia 3 Duchas quentes frias ou mornas 4 Compressas úmidas 5 Crioterapia 6 Talassoterapia 7 Fangoterapia 8 Crenoterapia 9 Saunas 10 Turbilhão 11 Hidromassagem 12 Hidrocinesioterapia ou fisioterapia aquática1 HISTÓRICO A utilização da água como meio de cura vem sendo descrita desde a civilização gre ga por volta de 500 aC Escolas de me dicina foram criadas próximas às estações de banho e fontes desenvolvendo assim as técnicas aquáticas e sua utilização no tratamento físico específico Hipócrates já utilizava a hidroterapia para pacientes com doenças reumáticas neurológicas icterí cia assim como tratamento de imersão para espasmos musculares e doenças ar ticulares 460375 aC Já os romanos utilizavam os banhos para higiene e prevenção de lesões nos atletas Esses banhos de temperatura va riada evoluíam desde muito quentes caldarium mornos tepidarium até mais frios frigidarium Com o tempo esses ba nhos deixaram de ser de uso exclusivo dos atletas e se tornaram centros para a saú de higiene repouso e atividades intelec tuais recreativas e de exercícios de aces so a coletividade Em meados de 330 dC a finalidade principal dos banhos romanos era curar e tratar doenças reumáticas pa ralisias e lesões Com o declínio do Império Romano o uso do célebre sistema de banhos caiu em ruína ao longo de décadas e por volta do ano 500 dC foi extinto Na Idade Média com a influência da religião que conside rava o uso das forças físicas e os banhos de água um ato pagão teve um declínio ainda maior persistindo até o século XV quando houve um ligeiro ressurgimento Hidroterapia aplicabilidades clínicas Hydrotherapy the use in different clinical disorders Unitermos hidroterapia técnicas aplicação clínica Uniterms hydrotherapy tecnics clinical usage Maria Cristina Biasoli Fisioterapeuta Especializada em Fisioterapia Respiratória pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo em MedicinaManual pela Faculdade de Medicina Osteopática da Michigan State University MSUUSA em Reeducação Postural Global Phelipe E Souchard França em Osteopatia da Escola Francesa Marcel BienfaitFrança em Facilitação Neuromuscular ProprioceptivaMétodo Kabat FMUSP Ginástica Holística Sylvie BoitFrança e em Hidroterapia Peggy SchoendingerEUAColaboradora do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de OliveiraHSPEFMOSP Christiane Márcia Cassiano Machado Fisioterapeuta Especializada em Neurologia e Neurofisiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina UnifespEPM Professora da Central TValle Assessoria e Treinamento em Educação Coordenadora do Curso de Pósgraduação em Neurologia TVALLE Universidade ÍtaloBrasileira Endereço para correspondência Rua Itapeva 366 conj41 Bela Vista CEP 01332000 São Paulo SP Email biasolifisioterapiaigcombr RESUMO A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em pro gramas multidisciplinares de reabilitação para pacientes nas mais diversas áreas Com o seu ressurgimento na década passada houve um grande desenvolvimento científico das técnicas e tratamentos aquáticos permitindo uma ampla abordagem e atuação com os pacientes neste meio Os princípios básicos para a utilização da hidroterapia nas diver sas disfunções e clínicas serão abordados neste artigo assim como os efeitos fisiológi cos e terapêuticos da água TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 226 O uso terapêutico da água no entan to começou a aumentar gradualmente no início dos anos de 1700 quando um médi co alemão Sigmund Hahn e seus filhos defenderam a utilização da água para tra tamento de úlceras de pernas e outros pro blemas médicos Essa nova conduta mé dica passa a chamarse hidroterapia que conforme a definição de Wyman e Glazer consiste na aplicação de água sob qual quer forma para o tratamento de doenças Baruch cita a GrãBretanha como o lu gar de nascimento da hidroterapia científi ca com a publicação dos primeiros traba lhos em 1697 por Sir John Floyer An In quiry into the right use and abuse of hot cold and temperate buths Uma investi gação sobre o uso correto e o abuso dos banhos quentes frios e temperados Baruch acreditava que o tratamento de Floyer influenciara os ensinamentos da Heidelberg University através do professor Fridrich Hoffmann que incluía as doutri nas de Floyer nos seus ensinamentos Es ses ensinamentos foram levados para Fran ça e Inglaterra pelo professor Currie que elaborou vários trabalhos científicos sobre a hidroterapia Embora o trabalho de Currie tenha sido pouco aceito na Inglaterra o inverso aconteceu na Alemanha John Wesley o fundador do metodismo escre veu um livro em 1747 enfocando a água como um meio curativo Os banhos de va por quente seguidos por banhos frios fo ram popularizados e se tornaram tradição na cultura escandinava e na russa duran te muitas gerações Em meados do século XIX o profes sor austríaco Winterwitz 18341912 fun dou uma escola de hidroterapia e um cen tro de pesquisa em Viena onde realizava estudos científicos que estabeleceram uma base fisiológica aceitável para a hidrotera pia naquela época Seus discípulos parti cularmente Kelogg Brixbaum e Strasser trouxeram contribuições importantes para o estudo dos efeitos fisiológicos do calor e frio e sobre os termorregulados do corpo na aplicação da hidroterapia clínica Tais pesquisas serviram de impulso importante na instalação dos banhos de turbilhão e exercícios subaquáticos que entraram em uso regular só no começo do século XX Um dos primeiros norteamericanos a dedicar seus estudos à hidroterapia foi o dr Simon Baruch Ele realizou seus traba lhos a partir de estudos que fez com o dr Wintirwitz na Europa Publicou livros como O uso da água na medicina moderna e Princípios e prática da hidroterapia Ele foi o primeiro professor na Columbia Uni versity a ensinar a hidroterapia A partir dessa época a água deixa de ser utilizada de uma forma passiva atra vés de banhos de imersão e começa a ser utilizada de uma forma mais ativa empre gando a propriedade de flutuação para a realização de exercícios Em 1898 o con ceito de hidroginástica que implica o uso de exercícios dentro da água foi recomen dado por von Reyden e Goldwater Em 1928 o médico Walter Blount descreveu o uso de um tanque com turbilhão ativado por motor que ficou conhecido como Tan que de Hubbard Tal invenção foi criada para a execução de exercícios pelos paci entes na água que por sua vez trouxe para a Europa grande desenvolvimento de téc nicas de tratamentos aquáticos como o método dos anéis de Bad Ragaz e o méto do Halliwick 2 No Brasil a hidroterapia ci entífica teve início na Santa Casa do Rio de Janeiro com banhos de água doce e salgada Naquela época a entrada princi pal da Santa Casa era banhada pelo mar em meados de 1922 3 Atualmente o conteúdo de instrução em fisioterapia aquática nos programas acadêmicos é uma prática cada vez mais freqüente com um índice de 62 de in clusão no currículo de nível básico Embora a reabilitação aquática venha realizando grandes avanços desde o co meço do século XX é preciso intensificar ainda mais a utilização desta prática tera pêutica pelos profissionais da saúde que acreditam nos seus benefícios estimulan do a incorporação da reabilitação aquáti ca nos programas de tratamento terapêu tico EFEITOS FISIOLÓGICOS E TERAPÊUTI COS DA ÁGUA Efeitos fisiológicos na água aquecida São resultantes do exercício executa do e variam de acordo com as temperatu ras da água a pressão hidrostática a du ração do tratamento e a intensidade dos exercícios Outro fator importante é que as reações fisiológicas podem ser modifica das pelas condições da doença de cada paciente Muitos efeitos terapêuticos benéficos obtidos com a imersão na água aquecida como o relaxamento a analgesia a redu ção do impacto e da agressão sobre as articulações são associados aos efeitos possíveis de se obter com os exercícios realizados quando se exploram as diferen tes propriedades físicas da água como Densidade relativa determina a ca pacidade de flutuar de um objeto ou cor po A densidade da água é igual a 1 já a de um corpo humano é de 093 por isso ele flutua4 Força de empuxo ou de flutuação é a força de sentido oposto ao da gravida de Ou seja ao inspirar o indivíduo bóia e ao expirar ele afunda pois com 5 da estrutura corporal acima da água o corpo humano flutua5 Essa proprieda de é utilizada como resistência ao mo vimento sobrecarga natural estímulo à circulação periférica fortalecimento da musculatura respiratória facilitação do retorno venoso e participante do efeito massageador da água Tensão superficial atua como resis tência ao movimento Possui valor ape nas quando o músculo é pequeno ou fraco4 Pressão hidrostática a água como qualquer líquido exerce pressão no objeto nela imerso Se o objeto estiver em repouso relaxamento a pressão exercida em todos os planos será igual Se o objeto estiver em movimento e a água também verseá a pressão re duzida bem como o empuxo provocan do certo afundamento que se contro lado é parcial Segundo a lei de Pascal cada tipo de massa corpo líquido ga soso ou sólido recebe e transmite uma pressão determinada dependendo da profundidade de imersão Quanto maior a profundidade em que o corpo se en contra maior será a pressão exercida sobre ele Isto significa que um indiví duo em pé na água sofrerá maior pres são nos pés A pressão hidrostática pos sui efeitos terapêuticos promovendo TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 227 aumento do débito cardíaco da pres são pleural e da diurese4 Impacto ao contrário dos exercícios no solo os aquáticos são executados em baixa velocidade diminuindo o im pacto o que faz diminuir também os pro blemas advindos de tal formação quan do em solo4 Nos diferentes sistemas os efeitos en contrados são Sistema termorregulador a manuten ção do calor da água durante a terapia diminui a sensibilidade da fibra nervo sa com rapidez tato e a exposição pro longada diminui a dor através da sen sibilidade da fibra nervosa lenta4 En tão na temperatura de 33C a 365C haverá 1 Dilatação dos vasos sangüíneos le vando ao aumento do suprimento sangüíneo periférico e elevação da temperatura muscular que leva ao aumento do metabolismo da pele e dos músculos e conseqüentemen te ao aumento do metabolismo ge ral e da freqüência respiratória 2 O aumento da atividade das glându las sudoríparas e sebáceas à medi da que a temperatura interna elevar se 6 Sistema cardiorrespiratório haverá mudanças como 1 Melhora da capacidade aeróbica 2 Melhora nas trocas gasosas 3 Reeducação respiratória 4 Aumento no consumo de energia 5 Auxílio no retorno venoso 6 Melhoria da irrigação sangüínea re sultando na estabilidade da pressão arterial e no retardo do aparecimen to de varizes56 Sistema nervoso o calor relativamen te brando reduz a sensibilidade das ter minações sensitivas e à medida que os músculos são aquecidos pelo sangue que os atravessa seu tônus diminui le vando ao relaxamento muscular6 Sistema renal com a variação do pH e da profundidade na qual o corpo está submerso há aumento dos fluidos cor porais levando ao aumento da diurese profunda Isso porque o sangue ao ser bem distribuído melhora a circulação venosa e conseqüentemente a respos ta renal e o estímulo ao processo de micção devendose tomar cuidado com pacientes com incontinência5 Sistema imunológico alguns estudos comprovam que a aplicação intensa e prolongada de calor úmido penetra até 34 cm atingindo inclusive camadas su perficiais dos músculos Promove tam bém o aumento do número de leucóci tos além da melhora das condições tróficas levando a um quadro geral mais saudável do paciente5 Sistema músculoesquelético os exercícios físicos podem começar nas primeiras fases do tratamento de modo que os músculos possam ser relaxados e o metabolismo estimulado ocorren do 1 Redução do espasmo muscular e das dores 2 Diminuição da fadiga muscular 3 Melhora da performance geral traba lho de agonistas e antagonistas igual mente 4 Recuperação de lesões 5 Melhora do condicionamento físico 6 Auxílio no alongamento muscular 7 Aumento ou manutenção das ADMs 8 Melhora da resistência e da força mus cular trabalho equilibrado5 Efeitos terapêuticos da água aquecida Preventivo 1 Previne deformidades e atrofias 2 Previne piora do quadro do pacien te 3 Diminui o impacto e a descarga de peso sobre as articulações 5 Motor 1 Melhora da flexibilidade 2 Trabalho de coordenação motora global da agilidade e do ritmo 3 Diminuição do tônus diminuindo as referências fusais 4 Reeducação dos músculos paralisa dos 5 Facilitação do ortostatismo e da mar cha 6 Fortalecimento dos músculos46 Sensorial 1 Estimula o equilíbrio a noção de esquema corporal a propriocepção e a noção de espacial já que a água é um meio instável 2 Facilita as reações de endireitamento e equilíbrio visto que não existe pon tos de apoio e o paciente é obrigado a promover alterações posturais flutuação e turbulência 3 Diminui os estímulos proprioceptivos à medida que aumenta a profundi dade diminuindo a descarga de peso5 Efeitos psicológicos da água aquecida Bates e Hanson 1998 e Degani 1998 concordam que como em todo programa de saúde a hidroterapia objetiva o bem estar social do indivíduo Quando passa mos por dificuldades o organismo tende a se desorganizar e essa desarmonia pode trazer sérias conseqüências físicas eou psíquicas O bemestar segundo esses autores não consiste apenas em respostas do cor po da estrutura física mas sobretudo de uma integração do corpo e da mente para a obtenção de resultados ideais levando a uma perfeita condição de exercício da cidadania TÉCNICAS UTILIZADAS NA HIDROTE RAPIA Método Halliwick O método Halliwick foi desenvolvido em 1949 na Halliwick School for Girls em Southgate Londres McMillian o criador da técnica desenvolveu inicialmente uma ati vidade recreativa que visava dar indepen dência individual na água para pacientes com incapacidade e treinálos a nadar Com o passar dos anos ele foi aperfeiço ando seu método original e adotou técni cas adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princípios Adaptação ambiental envolve o reco nhecimento de duas forças gravidade e empuxo que combinados levam ao movimento rotacional Restauração do equilíbrio enfatiza a utilização de grandes padrões de movi mento principalmente com os braços para mover o corpo em diferentes pos turas e ao mesmo tempo manter o equi líbrio Inibição é a capacidade de criar e man TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 228 ter uma posição ou postura desejada através da inibição de padrões postu rais patológicos Facilitação é a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmen te e controlálo fisicamente por outros meios sem utilizar a flutuação Tal apren dizado é graduado através de um pro grama de dez pontos que utiliza a se qüência do desenvolvimento do movi mento físico pelo córtex cerebral Essas técnicas têm sido utilizadas para tratar terapeuticamente pacientes pediá tricos ou adultos com diferentes alterações de desenvolvimento e disfunções neuroló gicas na Europa e nos Estados Unidos da América do Norte Bad Ragaz Bad Ragaz é uma cidade Suíça cons truída em torno de um spa de água mor na natural com três modernas piscinas cobertas Em 1930 teve início a utilização deste spa para exercícios aquáticos Tal técnica de exercícios originouse na Ale manha pelo dr Knupfer Ipsen cujo objeti vo era promover a estabilização do tron co e das extremidades através de padrões de movimentos básicos e se resistidos realizados segundo os planos anatômicos O paciente é posicionado em decúbito dor sal com auxílio de flutuadores ou anéis no pescoço pelve e tornozelos por isso que a técnica também é designada de método dos anéis Em 1967 Bridgt Davis incorporou o método de facilitação neu romuscular proprioceptiva ao método dos anéis Beatice Egger desenvolveu ainda mais esta técnica publicandoa em ale mão Atualmente o método Bad Raggaz é constituído de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais com resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta O posicionamen to do paciente em decúbito dorsal é manti do através de flutuadores nos seguimen tos anatômicos já mencionados anterior mente A técnica pode ser utilizada passi va ou ativamente em pacientes ortopédi cos reumáticos ou neurológicos Os objetivos terapêuticos incluem re dução de tônus muscular prétreinamento de marcha estabilização de tronco forta lecimento muscular e melhora da amplitu de articular Método Watsu O Watsu também conhecido como Water Shiatsu aquashiatsu ou hidro shiatsu foi criado por Harold Dull em 1980 Tal técnica aplica os alongamentos e mo vimentos do shiatsu zen na água incluin do alongamentos passivos mobilização de articulações e haratrabalho bem como pressão sobre tsubos acupontos para equilibrar fluxos de energia através dos meridianos caminhos de energia Há dois tipos de posições no watsu as posições simples e as complexas As simples inclu em os movimentos básicos e de livre flu tuação As posições complexas são cha madas berços O fluxo de transição do watsu consiste em uma abertura os mo vimentos básicos e três sessões 1ª berço de cabeça 2ª embaixo da perna distante ombro e quadril 3ª berço da perna próxi ma e uma conclusão Através da organização Worldwide Aquatic Boby Work Association Associa ção Mundial de Trabalho Corporal Aquá tico na Escola de Shiatsu e Massagem localizado em Harbin Hot Springs Middle town CaliforniaEUA o autor da técnica Harold Dull ministra e orienta cursos de watsu e outras técnicas de trabalho cor poral9 A hidrocinesioterapia A hidrocinesioterapia constitui um con junto de técnicas terapêuticas fundamen tadas no movimento humano É a fisiote rapia na água ou a prática de exercícios terapêuticos em piscinas associada ou não aos manuseios manipulações hidromas sagem e massoterapia configurada em programas de tratamento específicos para cada paciente Os métodos terapêuticos específicos para a fisioterapia aquática que surgiram na Europa e nos EUA vêm auxiliar a recu peração do paciente como Halliwick In glaterra Bad Ragaz Suíça Watsu EUA Burdenko Rússia Osteopatia Aquática França e Canadá entre outros Desta forma um programa de hidro cinesioterapia adequado a cada paciente pode representar um grande incremento no seu tratamento obtendose os efeitos de melhora em tempo abreviado e com me nor risco de intercorrências tais como dor muscular tardia e microlesões articulares decorrentes do impacto Uma avaliação criteriosa do paciente é realizada acrescida de informações sobre a sua experiência com a água imersão e domínio ou não de nados O exame físico a análise dos exames complementares e a avaliação dos movimentos funcionais são indispensáveis para se estabelecer os ob jetivos do tratamento e prognóstico ideali TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 229 zado para então serem determinados os procedimentos hidrocinesioterapêuticos em escala progressiva A primeira sessão do paciente na água visa complementar a ava liação convencional a fim de observar sua adaptação e habilidades no meio líquido densidade corporal e flutuabilidade bem como o seu comportamento na piscina As entradas e saídas do paciente na piscina são diferenciadas entre pacientes que deambulam e os que não deambulam bem como os procedimentos utilizados para a adaptação do indivíduo ao meio líquido Cabe salientar que todo o progra ma e execução do tratamento são perso nalizados específicos para cada pacien te3 ADAPTAÇÕES DA PISCINA E EQUIPA MENTOS PARA A HIDROTERAPIA A piscina As piscinas podem ser planejadas para multiuso sendo maiores 223 m de com primento e 135 m de largura ou para aten dimento individualizado que seria uma pis cina tipo tanque até 3 por 3 m A tempe ratura ideal para a piscina maior oscila en tre 27oC e 29oC e para a menor entre 33o e 34oC A rampa que dá acesso à cadeira de rodas é necessária assim como escadas internas com os degraus baixos e corri mões bilaterais para a segurança do usu ário O banco longo localizado ao lado da escada com hidrojatos posicionados em alturas variadas para massagear os diver sos seguimentos corporais coluna om bros joelhos são utilizados Os corrimões também são colocados ao longo das áre as delimitadas pela parede da piscina Os tipos de elevadores são hidráulico elétri co mecânico e pneumático e podem ser utilizados para facilitar o acesso do paci ente à piscina A profundidade da piscina varia de 105 m a 135 m e é ideal para grande parte dos tipos de terapia piscina tipo tanque Entretanto a profundidade de 210 m pode ser utilizada em piscinas maiores tipo multiuso que apresentam um fundo gra duado indo paulatinamente de uma pro fundidade menor 105 m a uma profundi dade maior 210 m10 O vestiário Uma instalação bem planejada conce de até 18 m² para vestiário por pessoa Pia toalete tomadas para secadores de cabelo balcões bancos e armários são considerados comodidades mínimas O piso indicado para estas áreas é o textu rizado e ou antiderrapante Tapetes de ná ilon de alta densidade também podem ser colocados10 Sala mecânica e química da piscina Tal sala contém a bomba de circulação de água filtros controladores químicos sistema de vácuo sistema desinfetante aquecedor de água e substâncias quími cas assim como sistema de ventilação adequado A água morna de piscina ou spa exige um controle do equilíbrio químico correto Os níveis de coloração assim como a co loração mineral os pontos de quebra e a espumação devem ser monitorados e registrados por um operador de piscina constantemente10 O piso ao redor da piscina ou deque O piso ao redor da piscina ou deque é construído de material antiderrapante co eficiente de atrito úmido acima de 070 cm em referência a pés descalços devendo ser livre de obstáculos para prática e pro cedimento de evacuação de emergência10 Considerações de segurança para a pis cina As marcas de segurança interna na pis cina assim como ao redor devem ser co locadas para comunicar os riscos aos usu ários Há quatro tipos de aviso de risco 1 riscos comportamentais não comer não utilizar a piscina além do horário permiti do não mergulhar ou saltar 2 perigos fí sicos água turva superfície do deque molhada ou escorregadia profundidade maior etc 3 perigos químicos armaze nar produtos químicos de limpeza 4 ris cos ambientais fios elétricos ou de ener gia equipamento de comunicação rádio ou outros elementos A iluminação no deque da piscina tam bém faz parte das considerações de segu rança e deve ter uma intensidade mínima de 100 pésvelas 10 Equipamentos de exercício para hidro terapia Os equipamentos utilizados para a hi droterapia oferecem suporte para a flutua ção ou aumentam a intensidade de um exercício ou adicionam variedade a um pro grama tornandoo mais agradável e diver sificado Os equipamentos de auxílio à flutuação geram um ambiente aquático mais confor tável e seguro para o paciente Eles são utilizados para obter posição correta do corpo fornecer estabilidade promover meio de tração graduar forças compressi vas assistir movimentos e aumentar a re sistência do movimento Os equipamentos para exercícios aqu áticos que intensificam a resistência nor malmente são elaborados em cima de um aumento da área de superfície que é pu xada ou empurrada através da água A quantidade de resistência é determinada por três fatores o tamanho da peça e o espaço na água que a peça ocupa pro porcionando um arrasto maior ou menor a forma que o objeto apresenta na água variando a respectiva aerodinâmica e a velocidade do movimento da peça na água Os equipamentos mais utilizados de uma forma geral são esteiras rolantes equipamentos de acesso à piscina equi pamentos de flutuação pesos equipamen tos de resistência baseado em arrasto aquatoner hidrotone sistemas de amar ração estações de exercícios submersas brinquedos e equipamentos recreativos equipamentos de segurança vestuário aquático e aparelhos de medição11 APLICAÇÕES GERAIS DA HIDROTERAPIA Indicações Os efeitos terapêuticos gerais são 1 Alívio de dor 2 Alívio do espasmo muscular 3 Relaxamento 4 Aumento da circulação sangüínea 5 Melhora das condições da pele 6 Manutenção eou aumento das ampli tudes de movimento ADMs 7 Reeducação dos músculos paralisa dos 8 Melhora da força muscular desenvol vimento de força e resistência muscular TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 230 9 Melhora da atividade funcional da mar cha 10 Melhora das condições psicológicas do paciente e 11 Máxima independência funcional6 Dentre os resultados de pesquisas pu blicadas há efeitos terapêuticos da hidro terapia já comprovados por evidência ci entífica dentre os quais destacamse os benefícios como aumento da amplitude de movimento diminuição da tensão muscu lar relaxamento analgesia melhora na cir culação absorção do exudato inflamatório e debridamento de lesões bem como in cremento na força e resistência muscular além de equilíbrio e propriocepção Afir mam que o espasmo muscular pode ser reduzido pelo calor da água auxiliando na redução da espasticidade Os autores sus tentam ainda que a imersão na água pro voca redução do tônus muscular enquan to que a dor pode ser reduzida por ambos os estímulos térmicos Além disso a imer são na água facilita a mobilidade articular relacionada à redução do peso corporal 3 Contraindicações Há algumas contraindicações absolu tas como feridas infectadas infecções de pele e gastrointestinais sintomas agudos de trombose venosa profunda doença sis têmica e tratamento radioterápico em an damento Alguns processos micóticos e fúngicos graves também requerem afasta mento do paciente de ambientes úmidos Processos infecciosos e inflamatórios agu dos da região da face e pescoço tais como inflamações dentárias amigdalites farin gites otites sinusites e rinites costumam apresentar piora com a imersão por isso devem representar contraindicação 3 Alguns cuidados são importantes como ao entrar na piscina os vasos cutâ neos se constringem momentaneamente causando um aumento da resistência pe riférica e aumento momentâneo da pres são arterial Mas durante a imersão as arteríolas se dilatam ocorrendo uma dimi nuição da resistência periférica e por essa razão uma queda da pressão arterial Logo quanto maior a temperatura da água menor deve ser o tempo de exposição 56 Já os problemas cardíacos graves além de hipo ou hipertensão descontrola da devem ser acompanhados com cuida do bem como insuficiências respiratórias e epilepsia ou uso de válvulas intracrania nas Além disso incontinências urinária e fecal merecem atenção especial Proble mas como náuseas vertigem doenças re nais hemofilia diabetes diminuição impor tante da capacidade vital e deficiência tireóidea além de tratamento radioterápico recente devem ser discutidos com o médi co para estudar a indicação Pacientes com fobia à água devem ter um acompanhamen to criterioso enquanto que pacientes com aparelhos de surdez não devem utilizálo na piscina Nem mesmo pacientes com HIV positivo são excluídos mas devem ser tra tados no final do expediente da piscina para que a água circule o suficiente antes que outros pacientes sejam tratados3 Existem as contraindicações gerais como 1 Febre 2 Ferida aberta 3 Erupção cutânea contagiosa 4 Doença infecciosa 5 Doença cardiovascular grave 6 História de convulsões não controladas 7 Uso de bolsa ou cateter de colostomia 8 Menstruação sem proteção interna 9 Tubos de traqueostomia gastrostomia eou nasogástricos 10 Controle orofacial diminuído 11 Hipotensão ou hipertensão grave 12 Resistência gravemente limitada12 APLICAÇÃO NAS DIVERSAS DISFUN ÇÕES E CLÍNICAS Disfunções músculoesqueléticas or topédicas Os pacientes com lesões ortopédicas e músculoesqueléticas nas extremidades podem beneficiarse do uso da hidrotera pia Qualquer pessoa com restrição ou li mitação na sustentação de peso pode pro gressivamente passar da imersão total até pequenas profundidades para avançar e obter ganhos funcionais13 A piscina aquecida fornece um meio no qual o paciente com lesão pode efetuar padrões de movimentos repetidos e contí nuos e em uma variedade de direções Nas alterações sofridas pelos membros inferiores há também excelentes resulta dos na utilização do exercício progressivo resistido inclusive nos déficits da marcha com ganho de amplitude articular de mo vimento ADM ao usar a turbulência e a flutuação fornecidas pela água A flutuação pode inclusive ser de gran de valia para o tratamento de pessoas cujos movimentos estão normalmente dolorosos facilitando sua mobilidade Possibilita ain da o uso de exercícios resistidos que em terra estão contraindicados A adição de alguns equipamentos pás luvas pesos e flutuadores permite o au mento da área de superfície e a turbulên cia tornando o exercício mais difícil e ain da alterando sua qualidade Podese ainda associar com o treina mento cardiovascular como a caminhada e o trote Os objetivos atingidos são aumento da mobilidade nutrição articular controle re sistência e força muscular1314 Capsulite adesiva Nesta lesão encontrase comprometi mento da articulação glenoumeral com al teração do ritmo escapuloumeral por per da progressiva da ADM A imobilização após fraturas também pode levar a produ ção de fibrose encurtamento e enfraque cimento dos tecidos moles associados Uma lesão aguda como queda ou excesso de uso pode dar início ao ciclo de dor aumentada e imobilização autoimpos ta Este ciclo leva à piora do quadro clínico se não ocorrer uma intervenção precoce Os objetivos do tratamento hidroterá pico são dar especial atenção à dor à per da da mobilidade e à perda da força mus cular Prevenir a instalação da fraqueza muscular por desuso e as alterações das relações de comprimento e tensão da mus culatura circunvizinha impedindo assim a perda da função deste membro13 Hipomobilidade pósfraturas luxa ções traumas ou cirurgias Estas situações podem levar a altera ções da ADM em uma ou mais articula ções dor aderência ou fibrose da cápsula articular ligamentos e outros tecidos e ain da atingir articulações próximas Com as mudanças ocorridas nas rela TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 231 ções de comprimentotensão da muscula tura circundante aparece a fraqueza mus cular em toda a extremidade Nestes casos os objetivos da hidrote rapia são semelhantes aos postulados para o tratamento da capsulite adesiva e quan do a imersão é permitida podese utilizar as técnicas de flutuação e os exercícios de alongamento e de mobilização passivos ativoassistidos e posteriormente ativos que podem ser combinados Neste quadro as técnicas de Bad Ra gaz permitem controlar a força e a ampli tude de mobilização e resistência durante o exercício13 As fraturas podem ser tratadas conser vadora ou cirurgicamente Assim que ocor rer liberação médica para retirada da órtese de imobilização ou cicatrização cirúrgica já pode ser iniciado o tratamento hidroterápico Nestes casos podese utilizar a flutua ção enquanto o paciente não estiver libe rado por seu médico para usar carga de peso sobre osso ou extremidade afetada e posteriormente mediante evolução da ossificação iniciar a segunda fase do trata mento com exercícios de fortalecimento muscular progressivo com descarga de peso parcial sobre a extremidade lesada Na fase final da reabilitação aquática se adicionam os exercícios resistidos Nos casos de fraturas do membro inferior deve incluirse os exercícios de marcha sem carga com carga parcial e posteriormen te com carga total sobre este membro Os objetivos gerais da hidroterapia são melhorar a circulação sangüínea diminuir as alterações tróficas diminuir os edemas quando presentes restaurar a mobilida de articular reeducar a postura sn me lhorar o equilíbrio sn manter os movi mentos voluntários manter eou melhorar a coordenação motora melhorar a força muscular e treinar a marcha submersa Traumas com ruptura de tendão mere cem cuidados especiais quanto à cicatri zação cirúrgica e ao retorno da mobilida de osteoarticularmuscular para maior grau de independência funcional Após a liberação médica para uso da hidroterapia o fisioterapeuta mediante avaliação físicafuncional e o estágio da cicatrização cirúrgica pode determinar o grau de comprometimento articular e o grau de perda da viscoelasticidade muscular e prescrever os exercícios e equipamentos a serem utilizados na piscina visando o restabelecimento da função Hipermobilidade instabilidade do om bro É um problema comum em jovens Pode ocorrer em uma ou mais direções como anterior posterior e a multidirecional São causadas tanto por luxação traumáti ca unilateral quanto por instabilidade não traumática e multidirecional13 Os objetivos da hidroterapia são restau rar a mobilidade normal a força e a resis tência muscular a propriocepção e o con trole motor para restabelecer a função Neste caso é dada ênfase nos movimentos de ro tação externa e abdução para instabilidade anterior e flexão para frente e adução hori zontal para instabilidade posterior À medida que o paciente for evoluindo e sendo liberado por seu médico para in cremento das atividades físicas o fisiote rapeuta pode utilizar diferentes técnicas hidroterapêuticas e equipamentos aquáti cos para obter os ganhos necessários à completa restauração da funcionalidade do paciente Lesões de tecidos moles As lesões mais comuns são as dos li gamentos nas articulações do joelho tor nozelo e ombro Normalmente são trata das cirurgicamente por artroscopia e ten dem a ter boa evolução A hidroterapia é mais um recurso que pode ser utilizado no tratamento desses pacientes ainda na fase aguda Os objetivos principais são diminuir a dor aliviar o espasmo muscular na região obter o relaxamento muscular próximo a região lesada com manutenção dos movi mentos voluntários quanto possível e nas articulações vizinhas à região trauma tizada melhorar as ADMs na articulação lesada melhorar a força muscular e trei nar a marcha em lesões da extremidades inferior Lesão do disco intervertebral Ao longo da vida os discos interverte brais sofrem desgastes e degeneração pois têm a função primordial de amortecer os impactos sobre os ossos da coluna ver tebral Na fase adulta e no envelhecimento o organismo tende a passar por várias mu danças metabólicas e endócrinas que le vam entre outros à perda de líquido nos tecidos Os discos intervertebrais também sofrem uma perda considerável na porcen tagem de líquido em seu núcleo pulposo e isso corrobora para que esteja mais expos to à lesão Estas cursam com enrijecimento de seu núcleo e há possibilidade de trauma com esfacelamento de um ou mais discos in tervertebrais cujos fragmentos tendem a herniarse geralmente no sentido póstero lateral causando compressão de nervos que estão emergindo da medula espinhal nestes nívelis Isso gera dor em choque espasmo mus cular e até alteração da postura com adoção da chamada postura antálgica muitas ve zes impedindo a deambulação e até a reali zação das atividades de vida diária O tratamento médico pode ser conser vador ou cirúrgico Após a liberação do mé dico responsável a hidroterapia deve ser utilizada visando fornecer ao paciente 1 Alívio de dor 2 Alívio do espasmo muscular 3 Diminuição das aderências causadas pela imobilidade álgica 4 Relaxamento muscular 5 Orientação postural 6 Melhora das ADMs 7 Manutenção dos movimentos voluntá rios 8 Melhora da força muscular e 9 Nado leve Disfunções reumatológicas A fisioterapia aquática oferece uma gama de benefícios e resultados adicionais aos fornecidos pelos exercícios e técnicas terrestres tanto a curto quanto a longo pra zo Por combinar componentes e vantagens de numerosas teorias e técnicas de exer cícios vem sendo amplamente utilizada no meio médico A expansão e aceitação des sa técnica de reabilitação resultam da res posta positiva dos pacientes e da alta taxa de sucesso quanto a resultados e às ve zes o único meio que permite a movimen TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 232 tação do paciente com doença reumática Normalmente a equipe médica avalia o paciente e estabelece programas e dire trizes com procedimentos variados para acomodar as necessidades individuais e modificar as rotinas estruturadas do paci ente O médico realiza uma avaliação físi ca e encaminha para o fisioterapeuta que irá completar esta avaliação e projetar um programa de exercícios que se adeque às necessidades individuais e ao mesmo tem po monitorar a cada sessão os níveis de fadiga e dor entusiasmo motivação e gan hos funcionais de cada paciente Reava liações são realizadas periodicamente para determinar e graduar o nível de recupera ção e traçar novos objetivos para evoluir as habilidades do meio aquático para o uso de tais habilidades também no sol Objetivos da hidroterapia nos pacien tes reumáticos em geral Nas doenças reumatológicas grande parte das complicações ocorre nas articula ções As lesões articulares primárias especí ficas da doença ou a disfunção ortopédica secundária ao esforço anormal sobre estru turas frágeis do corpo podem resultar em disfunções do tronco extremidades superi ores e inferiores alterando a biomecânica da postura marcha e amplitude de movi mento ativo deformidades articulares fra queza muscular tendinite capsulite adesi va subluxação bursite etc6 A dor nas articulações afetadas con duz à tensão e ao espasmo em certos gru pos musculares que atuam sobre elas di reta ou indiretamente Na piscina o calor da água que circunda a articulação alivia a dor e relaxa a musculatura periarticular A flutuação também proporciona a dimi nuição da tensão sobre articulações A li mitação da movimentação assim como a rigidez articular são reduzidas devido ao alívio da dor e à sustentação das articu lações pela flutuação durante a movimen tação6 A fraqueza da musculatura periarticu lar de uma ou mais articulações afetadas assim como outros problemas como a frou xidão ligamentar alterações do funciona mento biomecânico eou manifestações extraarticulares são trabalhadas através de exercícios6 A princípio a flutuação pode ser utili zada como auxílio do exercício e gradual mente ser reduzida para dar maior resis tência ao movimento6 Tanto a deformidade articular quanto a alteração postural podem ser corrigidas ou reduzidas devido à tepidez da água que auxilia os músculos a se relaxar6 A capacidade funcional é restabelecida gradativamente com a melhora da ativida de muscular e articular do paciente edifi cando a sua confiança e capacidade de realizar movimentos também fora da água6 Tabela 1 A rotina terapêutica dos pacientes pode incluir a hidrocinesioterapia que é consti tuída de 1 Exercícios isolados de membros supe riores membros inferiores e tronco para fortalecimento e ganho de amplitude de movimento 2 Exercícios de alongamento para au mentar a flexibilidade 3 Treinamento deambulativo para reedu cação da marcha propriocepção e ini ciação de sustentação do peso 4 Técnicas de posicionamento usadas para diminuir a dor 5 Trabalho de condicionamento geral 6 Padrões complexos de movimentos para coordenação equilíbrio agilidade e simulação de habilidades atléticas ou de trabalho12 Existem também técnicas específicas de exercícios usadas em combinação e adaptadas aos pacientes individualmente Cada técnica contribui de alguma maneira para a estabilização apropriada das arti culações recuperando os padrões de mo vimentos sinérgicos normais Podemos uti lizar a técnica de Bad Ragaz ou método dos anéis a técnica de Watsu e outras já explicadas anteriormente Patologias reumáticas mais freqüentes e seus respectivos tratamentos hidro terápicos Disfunções da coluna vertebral Os tratamentos e disfunções da colu na vertebral secundários às doenças reu máticas em geral são causadas por subluxações das facetas articulares pro lapsos discais e alterações posturais To dos os processos desgenerativos levam a modificação da descarga de peso sobre a coluna e conseqüentemente deformação da superfície óssea e o aparecimento de osteófitos Nesses casos a reabilitação aquática minimiza os efeitos da gravidade proporcionando a diminuição da dor duran te os exercícios ativos aumenta a mobili dade e a força muscular do tronco com menor potencial de lesão do anel fibroso discal e sobrecargas vertebrais12 Osteoartriteosteoartrose A osteoartrite é um processo induzido nas articulações por influências mecânicas metabólicas e genéticas causando perda de cartilagem e hipertrofia óssea A perda progressiva da cartilagem articular e a re cuperação inadequada levam a formação de osteófitos durante a remodelação ós sea subcondral Com a instalação lenta e progressiva da doença os sintomas de dor articular rigidez limitação de movimento crepitação edema e graus variáveis de in flamação surgem de maneira insidiosa15 Os pacientes com alterações degenerati vas das articulações das mãos pés colu na quadril eou joelhos freqüentes são encaminhados à hidroterapia devido aos benefícios da flutuação como auxílio ao movimento sustentação da articulação para possibilitar o movimento livre e final mente a resistência ao movimento Na osteoartrite também ocorrem deformidades Tabela 1 Objetivos do tratamento hidroterapêutico para pacientes reumáticos6 Alívio da dor e do espasmo muscular Manutenção ou restauração da força muscular em torno das articulações dolorosas Redução da deformidade e aumento da amplitude de movimentação em todas as articulações afetadas Manutenção da amplitude de movimentação e força muscular das articulações não afetadas Restauração da confiança e reeducação da função TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 233 articulares que levam a desequilíbrios com pensatórios em outras articulações e mús culos p ex o encurtamento aparente de uma perna causada por uma deformidade da articulação coxofemoral em flexão adução e rotação lateral pode levar à uma alteração escoliótica lombar compensató ria Portanto o objetivo no tratamento da osteoartrite visa o alívio da dor e espas mos musculares o fortalecimento dos mús culos periarticulares a mobilização de ou tras articulações envolvidas o aumento da amplitude de movimento da articulação afetada e melhora do padrão da marcha6 Osteoporose A osteoporose é uma enfermidade crô nica multifatorial relacionada à perda pro gressiva de massa óssea geralmente de progressão assintomática até a ocorrência de fraturas É um estado de insuficiência ou de falência óssea que surge com o en velhecimento principalmente em mulheres a partir da sexta década Os principais fatores de risco são histó ria familiar hipoestrogenismo nuliparidade sedentarismo imobilização prolongada baixa massa muscular em mulheres bran cas ou asiáticas dieta pobre em cálcio ta bagismo uso crônico de corticosteróides anticonvulsivantes heparina e outros16 Na vigência de uma osteoporose mais grave com múltiplas fraturas e dor óssea a reabilitação aquática oferece métodos com técnicas mais suaves destinadas a aliviar a dor aumentar a amplitude de mo vimento e proporcionar eventual fortaleci mento Após a fase aguda do quadro ou seja quando os locais de fraturas ou trin cas estiverem bem consolidados os movi mentos mais vigorosos e exercícios mais intensos gerados pela resistência da água podem ser iniciados assim como uma combinação de exercícios de sustentação parcial e completa de peso que provêm esforços mecânicos necessários para es timular a formação de massa óssea e mi nimizar a progressão da doença12 Fibromialgia É uma síndrome dolorosa caracteriza da por dor difusa com envolvimento crôni co de múltiplos músculos Os pacientes apresentam vários sintomas como dor muscular difusa pontos dolorosos dor ar ticular rigidez matinal cefáleia parestesia formigamento ansiedade cãibras depres são irritação alterações de memória al teração da concentração fadiga insônia sono não restaurador nistagmo sensação de edema e intolerância ao calor e frio15 De difícil tratamento a fibromialgia tem sido um desafio profissional para muitos pes quisadores e clínicos Poucas modalidades de tratamento tiveram sucesso para con trolar os sintomas12 Os pacientes necessitam de múltiplas abordagens terapêuticas como associação de farmacoterápicos analgésicos antide pressivos etc fisioterapia hidroterapia acupuntura psicoterapia e mudança do estilo de vida para que haja a recuperação da atividade funcional e de trabalho melho ra da saúde mental do distúrbio do sono das alterações de humor e da fadiga A reabilitação aquática oferece trata mento para melhorar o condicionamento fí sico geral alívio da dor melhora dos pa drões do sono através de esforço físico re laxamento e melhora postural O relaxamen to obtido a partir do exercício e o suporte fornecido pela água melhoram os sintomas de dor e rigidez Tal tratamento exige um compromisso a longo prazo supervisiona do dentro de um programa de reabilitação12 Síndromes espondilíticas As síndromes espondilíticas ou espon diloartropatias soronegativas correspon dem a um grupo de enfermidades que com partilham desordens multissistêmicas Além de envolvimentos osteoarículomus culares como o processo inflamatório da coluna vertebral das articulações periféri cas e dos tecidos periarticulares em es pecial as ênteses ainda ocorrem manifes tações extraarticulares como a uveíte anterior lesões mucocutâneas fibrose pulmonar anormalidades do arco aórtico e distúrbios de condução São considera das espondiloartropatias a espondilite an quilosante a síndrome de Reiter e outras artrites reativas como a artropatia psoriá tica a enteroartropatia a síndrome SAPHO sinovite acne pustulose hiperostose e osteomielite entre outras17 O processo de tais doenças desenca deiam desvios posturais flexão de tronco fibrose e ossificação das cápsulas articu lares e tecidos moles periarticulares e tam bém diminuição da capacidade pulmonar doenças restritivas A hidroterapia pode atuar na correção postural e coordenação da respiração diafragmática assim como na redução da dor do espasmo muscular e manutenção da mobilidade das articula ções da cintura escapular coluna cervical torácica lombar e quadris12 Artrite reumatóide A artrite reumatóide AR é uma doença autoimune de etiologia desconhecida carac terizada por poliartrite simétrica que leva à deformidade e à destruição das articulações em virtude da erosão óssea e da cartilagem Em geral a AR acomete duas vezes mais as mulheres que os homens atingindo grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigi dez matinal fadiga perda de peso e inca pacidade para a realização de suas ativida des na vida diária e profissionais20 Os objetivos da hidroterapia nesta doen ça seriam alívio da dor e do espasmo mus cular manutenção ou restauração da força muscular em torno das articulações doloro sas redução de deformidades e aumento da amplitude de movimentação em todas as articulações afetadas restauração da confi ança e reeducação da função perdida6 Indicações da hidroterapia para pacien tes reumáticos em geral A fisioterapia aquática pode oferecer grandes benefícios através de um progra ma de exercício a quase todas as pessoas Tabela 2 Indicação da hidroterapia para pa cientes reumáticos12 Auto nível de dor Desvios de marcha Mobilidade diminuída Contraturas musculares Fraqueza muscular Coordenação limitada Transferência de peso inadequada Diminuição de resistência muscular Flexibilidade diminuída Disfunções posturais Propriocepção deficiente TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 234 que queiram participar A Tabela 2 mostra as indicações específicas para o paciente reumático Disfunções cardiovasculares Principal causa de morte do século XX a cardiopatia tem sido alvo de muitos estu dos científicos para aprimorar o seu diag nóstico tratamento e prevenção principal mente no que se refere a substâncias far macológicas bioengenharia e procedimen tos cirúrgicos Na parte preventiva tanto a diminuição da morbidade quanto da mor talidade estão sendo alcançadas através das mudanças de hábito principalmente quando se trata das atividades físicas e de lazer Desde a década de 1960 quando ocorreu a implantação e desenvolvimento de programas de reabilitação cardíaca houve diminuição dos fatores de risco da doença e diminuição de uso de farmacote rápicos19 Esses programas incluem desde ativi dades cautelosas de caminhada até o trei namento resistido com pesos exercícios globais para o todo o corpo assim como o treinamento aquático redirecionando a ati tude as crenças e o comportamento do paciente cardíaco19 A reabilitação cardíaca aquática exige um plano de emergência rigoroso contan do com determinados procedimentos e equipamentos como 1 Retirada do paciente da água 2 Procedimentos de secagem rápida 3 Supervisão médica no local 4 Suporte cardíaco avançado 5 Equipamentos de emergência comple tos 6 Monitorizarão de ECG e PA 7 Aquecimento lento e resfriamento longo 8 Obedecer a freqüência cardíaca alvo com verificações freqüentes do pulso 9 Usar escalas GEP grau de esforço percebido de Borg FD fadiga e dispnéia dor para DVP doença vas cular periférica ICC insuficiência car díaca DPOC doença pulmonar obs trutiva crônica e angina 10 Minimizar competição nos jogos 11 Proibir chuveiro quente ao final da ses são etc1 A natação deve ser utilizada por aque les que anteriormente à disfunção cardía ca já a realizavam Deve ser reiniciada gra dativamente quando houver total reequi líbrio e controle dos dados vitais do paci ente19 Concluindo a reabilitação cardíaca aquática pode ser segura e muito aprecia da em programas gerais de reabilitação e aplicadas pela mesma equipe É de extre ma importância para aumentar a obediên cia e a transformação do comportamento do paciente cardíaco conduzindoo a uma vida melhor e mais saudável19 Disfunções ginecológicasobstétricas Durante o período gestacional ocorrem várias transformações tanto anatômicas quanto fisiológicas no corpo da mulher As articulações os ligamentos e os músculos vão sofrendo alterações e modificações biomecânicas durante todo o período ges tacional para permitir a boa acomodação e desenvolvimento do feto que cresce pau latinamente até o momento do parto Entre estas alterações uma das mais visíveis é a postural Podese observar que 1 O centro de gravidade na gestante pas sa de S2 para se localizar anterior e mais superior 2 A pronação dos pés aumenta e o arco plantar se torna mais forçado 3 A flexão aumentada do quadril tende a exacerbarse 4 A extensão do joelho tende a exacer barse também 5 Usualmente ocorre uma lordose exces siva 6 A coluna torácica se apresenta cifótica e a caixa torácica tende a ficar limita da levando a alterações respiratórias 7 Os ombros tendem a rodar internamente 8 A cabeça pode salientarse para a fren te para compensar tais alterações 9 A marcha apresenta a base alargada e a grávida passa a desenvolver uma marchadepata 10 Ocorre também uma frouxidão liga mentar permitindo o alargamento da pelve20 Do ponto de vista fisiológico a mulher grávida sofre alterações nutricionais res piratórias cardiovasculares de termorre gulação e hormonais1 Os maiores efeitos hormonais sobre o sistema músculoes quelético são os causados pelo hormônio relaxina que está presente no soro desde o início chegando ao máximo no primeiro trimestre e diminuindo antes do parto En tretanto seus efeitos levam semanas para se dissipar após o parto Como conseqüên cia a mulher fica mais propensa à frouxi dão ligamentar levando a lesão durante os movimentos balísticos Outro fator é que as altas concentrações deste hormônio estão associadas à dor na cintura pélvica porque a articulação sacroilíaca e a sínfise púbica se tornam hipermóveis20 Prevedel et al 2003 citam que a ativi dade física é uma prática freqüentemente iniciada ou mantida no período gestacio nal Na literatura no entanto existem con trovérsias quanto à intensidade e freqüên cia do exercício materno assim como são conflitantes os resultados relacionados aos efeitos maternos e fetais Parece haver consenso somente na indicação do exer cício aquático como atividade ideal para a gestante A observação da temperatura corporal materna também é de extrema importân cia visto que o feto depende do sistema circulatório da mãe para realizar a dissipa ção do seu calor corporal Mas há orienta ções e cuidados básicos que devem ser passados desde a primeira consulta com o fisioterapeuta que são de fácil assimila ção e devem ser seguidos pela grávida como a beber uma grande quantidade de líquidos hiperidratação b evitar realizar exercício em caso de doença O fisiotera peuta e o médico devem aferir e monitorar a freqüência cardíaca programada duran te a atividade física melhorar as técnicas de respiração e monitorar o movimento fetal após o exercício21 Após o parto as alterações anatômi cas e fisiológicas devem ser observadas avaliadas e tratadas Exercícios específi cos podem ser iniciados 24 horas após o parto e progredir em um ritmo confortável Todos os exercícios realizados em solo podem ser transferidos para o meio aquá tico também no pósparto Basta aguardar a cicatrização de rupturas e ou episiotomias sofridas durante o parto vaginal Estudos comprovam que os efeitos da pressão hidrostática sobre os sistemas TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 235 cardiovascular e pulmonar são aumento do retorno venoso aumento do volume de ejeção em até 60 e a diminuição da fre qüência cardíaca e da pressão arterial21 De modo específico os benefícios da atividade física em imersão foram desta cados pela possibilidade de controle do edema gravídico incremento da diurese e prevenção ou melhora dos desconfortos músculoesqueléticos Além destes foram relatados maior gasto energético aumen to da capacidade cardiovascular relaxa mento corporal e controle do estresse21 Outro dado citado por Prevedel e cols 2003 em seu estudo é que a gravidez é período específico associado com ganho de peso materno decorrente do crescimen to do feto e de seus anexos e das adapta ções do organismo materno envolvendo o tecido adiposo Este ganho de peso no fi nal das 40 semanas de gestação pode chegar a aproximadamente 125 kg cor respondendo a um aumento de cerca de 20 do peso corporal para a maioria das mulheres Em seus resultados evidencia ram que durante a gravidez o ganho de peso materno não sofreu modificação em função da hidroterapia No grupo de gestantes adeptas da hi droterapia os índices de massa magra aumentaram de modo significativo entre o início e o final da gestação e apesar do aumento significativo de gordura absoluta a proporção pesogordura foi mantida Tais observações confirmaram que com a hi droterapia o aumento do peso corporal materno foi incrementado devido ao gan ho de massa muscular Este efeito é dese jável e deve ser valorizado para a grávida pois 1 a adiposidade influencia negativa mente no desempenho físico favorecen do maior risco de doenças potencialmente fatais 2 o peso magro se relaciona com força e vitalidade do organismo Assim podese inferir que o ganho de peso do grupo de gestantes praticantes da hidrote rapia foi no mínimo de melhor qualidade quando comparado ao grupocontrole22 Estes resultados têm repercussões a cur to e médio prazos A partir de tais resultados Prevedel e colaboradoes 2003 constataram que 1 A prática de exercícios aquáticos otimizou a adaptação circulatória ma terna favorecendo o aumento signifi cativo do volume sistólico e do débito cardíaco Esse aumento pode estar in fluenciado pela manutenção do VO2máx e pelo incremento da précar ga decorrente do retorno venoso ele vado em resposta à pressão hidrostá tica da água 2 Além dos efeitos maternos desejáveis a adequada adaptação metabólica e cardiocirculatória à gravidez são de fun damental interesse no resultado perina tal gestante bem adaptada dá à luz recémnascido de peso e idade gesta cional adequados Por outro lado a prá tica de exercícios durante a gestação tem sido alvo de crítica quando relaci onada à prematuridade e ao menor peso do recémnascido Nesse aspec to a hidroterapia apesar de não dife renciar os resultados perinatais não determinou prejuízo aos recémnasci dos das gestantes que sofreram a in tervenção Nos dois grupos a maioria deles foi de termo e peso adequado e não se observou óbito fetal ou neonatal Acrescentese ainda que nenhum re cémnascido do grupo de mães pratican tes de hidroterapia foi classificado como pequeno para a idade gestacional Dependendo do estágio da gravidez dos objetivos clínicos e da condição psico lógica da grávida são prescritos a técnica e os exercícios mais adequados a cada caso Podem ser realizados exercícios de alongamento muscular fortalecimento muscular inclusive da musculatura do as soalho pélvico e dos músculos abdomi nais exercícios de relaxamento p ex pélvicos exercícios posturais p ex es tabilização escápulotorácica caminhadas e até o nado Outro tratamento que pode ser realiza do em meio aquático é para a diástase do reto abdominal que pode ocorrer na grá vida em multíparas e em pessoas obesas A avaliação criteriosa do médico e posteri ormente do fisioterapeuta indica a gravi dade do quadro separação incompleta mista ou completa das fibras do músculo reto abdominal e permite prescrever os exercícios a intensidade e a freqüência da realização da hidroterapia visando a re cuperação da paciente20 Queixas freqüentes entre as mulheres principalmente as que sofrem de TPM são as dores pélvicas e da coluna vertebral baixa lombossacra que irradiam para o assoalho pélvico causando grande des conforto e por vezes dificuldades em rea lizar atividades funcionais e até laborais Esse diagnóstico geralmente é feito em conjunto pelo ginecologista e pelo urolo gista Nestes casos a hidroterapia tem como objetivo principal a analgesia e o re laxamento muscular Disfunções neurológicas Vários autores têm descrito a importân cia de reabilitar os pacientes acometidos por doenças e disfunções do sistema ner voso Ao longo dos séculos surgiram no vas técnicas de tratamento e devido à gra vidade dos casos há necessidade de de senvolver pesquisas para incremento de matérias produtos e equipamentos para atender a demanda e as necessidades de recuperação readaptação ou reabilitação desses pacientes Com a reutilização do uso da água como meio de terapia a hidroterapia vol tou a ocupar seu lugar de destaque que havia perdido nas últimas décadas Ocorre que isso aumentou significan temente a expectativa de vida desses pa cientes e portanto a necessidade de pro mover sua qualidade de vida e manuten ção de independência funcional por maior tempo possível e integração social Isso gerou também aumento nos custos do tra tamento para cada doente em particular A reabilitação neurossensóriomotora aquática foi descrita como um recurso útil para os programas tradicionais de reabili tação de lesão cerebral22 Nos anos de 400 dC o escritor Cae lius Aurelianus traduziu vários textos do grego Entre eles está uma descrição de talhada do tratamento fisioterapêutico já usado nos anos 100 dC Tardarum pas sionum II 14 que continham um amplo expectro de terapêutica combinada com ênfase especial quanto ao uso da hidrote rapia em pacientes paréticos e ou plégicos ainda que sem muitos conhecimentos patofisiológicos mas com um senso de precisão impressionante quanto à visão do TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 236 comprometimento orgânico individual de cada paciente que foi tratado23 Hoje há consenso sobre os benefícios do ambiente aquático sobre as lesões su pra e infrasegmentares do sistema nervo so As diferentes técnicas utilizadas na hi droterapia já citadas anteriormente e seus equipamentos propiciam ao paciente todos os recursos necessários para sua reabili tação inclusive permitindo o recurso da natação mesmo em pacientes tetraplégi cos espásticos por lesão medular que nun ca haviam praticado o nado Kesiktas e cols 2004 em recente es tudo investigaram os efeitos da hidrote rapia sobre a espasticidade e o nível de independência funcional em pacientes com lesão medular Embora não tenham encontrado diferença estatisticamente sig nificante quanto ao escore da escala de Asworth entre o grupocontrole sem hi droterapia comparado ao de lesados medulares com hidroterapia esta diferen ça foi verificada quanto ao grau de gravi dade de espasmos Também foi constata da a diminuição da dose de baclofeno uti lizada pelos grupos ocorreu diminuição da dose oral de 100 mg para 45 mg no grupo de lesados medulares com hidro terapia sendo estatisticamente significan te e aumento no escore na escala de in dependência funcional em ambos os gru pos sendo estatisticamente mais signifi cante no lesados medulares com hidrote rapia que no grupocontrole24 Os objetivos do uso da hidroterapia são diversos e dependem da clínica apresen tada pelo paciente Estes são definidos após extensa avaliação físicafuncional re alizada em solo e no meio aquático Entre eles podemos citar 1 O alívio de peso corporal que é dado pela flutuação e permite ao paciente adotar postura que no solo as vezes são impossíveis 2 O alívio de peso sobre as articulações também devido à flutuação pode ain da levar à melhora da sensibilidade desde que o terapeuta utilize profundi dade e equipamentos adequados 3 Outro benefício da flutuação é o au mento da amplitude de movimento ar ticular em cada uma das articulações comprometidas e a possibilidade de prevenção de outros comprometimen tos 4 Melhora da postura 5 Estímulo aos sistemas cardiovascular e pulmonar gastrointestinal e urinário 6 Ajuste do tônus muscular 7 Melhora da coordenação motora 8 Aumento da liberdade e velocidade de movimentos e melhora da performan ce motora 9 Desenvolvimento mais rápido de habi lidades que só são possíveis graças à flutuação 10 Com o arrasto turbulento da água é possível criar resistência ao movimen to e com isso ganhar força muscular progressivamente 11 Treino de ortostatismo e marcha 12 Benefícios psicológicos e psicossociais 13 Independência funcional e melhora da qualidade de vida6 Disfunções mais comuns na clínica neu rológica Acidente vascular encefálico Com quadros de hemiplegia comple ta geralmente desproporcionada com predomínio braquiofacial artéria cerebral média Objetivos específicos observar se o paciente tem compreensão dos coman dos verbais cuidados com incontinência urinária e fecal se as doenças associa das como a hipertensão a cardiopatia e ou a diabetes estão controladas e permi tem o exercício Traumatismo cranioencefálico Com seu quadro multivariado e por vezes associado a politraumatismos de ossos longos do corpo Objetivos específi cos observar se o paciente tem compre ensão dos comandos verbais e em casos de politraumatismos observar a cicatriza ção do calo ósseo nas fraturas para eleger o momento adequado para uso da carga e do ortostatismo Cuidados com incontinên cia urinária e fecal uso de cateteres e nos tetraplégicos as dificuldades de ventilação Lesão medular Com quadros de paraplegia ou tetrapa resiasplegias e suas complicações mais comuns sobre os diferentes órgãos e sis temas Objetivos específicos cuidados com incontinência urinária e fecal uso de cate teres disreflexia autonômica ausência de sensibilidade abaixo do nível da lesão e nos tetraplégicos as dificuldades de venti lação Esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes Com quadro de déficit de força muscu lar e dos movimentos ao longo da progres são da doença Objetivos específicos evi tar a fadiga muscular Alterar o programa de tratamento cada vez que o paciente apre sentar novo surtoremissão da doença Paralisia cerebral Devese dar atenção especial aos qua dros espástico atetóide ou atáxica dentre outros Objetivos específicos movimentos involuntários amortecem na água possi bilitando a melhora do equilíbrio e do con trole motor Parkinson Os objetivos específicos são 1 restau ração das ADMs 2 redução da rigidez 3 reeducação dos reflexos posturais tôni cos e da postura reeducação dos reflexos posturais fásicos e das reações posturais de endireitamento 4 melhora do equilíbrio 5 manutenção dos movimentos voluntári os 6 melhora da coordenação motora e do padrão de marcha 7 encorajamento a natação e 8 independência funcional Polineuropatias Os objetivos específicos são 1 melho rar a circulação e diminuir edemas 2 pre venir contraturas e deformidades 3 ree ducar os músculos afetados 4 manter as ADMs e FM 5 melhorar a expansão res piratória 6 reeducar o equilíbrio e 7 me lhorar a função Lesão de nervos periféricos Os objetivos específicos são 1 man ter eou melhorar a circulação 2 diminuir as alterações tróficas 3 prevenir contra turas e deformidades 4 reeducar os mús culos afetados 5 manter as ADMs e FM e 6 melhorar a sensibilidade sn Obs manter o tratamento em solo Cuidados especiais no póscirúrgico TÓPICOS EM TERAPÊUTICA RBM REV BRAS MED VOL 63 Nº 5 MAIO 2006 237 Lesão de plexo braquial Tratamento lento e progressivo Cuida dos especiais no póscirúrgico Objetivos específicos 1 manter e ou melhorar a circulação 2 diminuir as alterações tróficas 3 prevenir contraturas e deformi dades 4 reeducação dos músculos afeta dos 5 manter as ADMs e FM e 6 melho rar a sensibilidade sn Obs manter o tra tamento em solo A seguir são descritos alguns dos ob jetivos gerais da reabilitação aquática nas doenças acima citadas 1 Restauração das ADMs 2 Redução da espasticidade 3 Reeducação dos reflexos posturais e da postura 4 Melhora do equilíbrio e da coordena ção motora 5 Estímulo à sensibilidade e reeducação dos movimentos voluntários 6 Ortostatismo 7 Treino de marcha se possível 8 Melhora do padrão respiratório 9 Independência funcional como o trei no de atividades da vida diária em es pecial o uso da transferência da cadei ra de rodas para a piscina e o encora jamento à natação quando possível Disfunções geriátricas O envelhecimento da população mun dial vem aumentando gradativamente Em 2025 o Brasil deve tornarse a sexta maior população de idosos no mundo e a faixa que terá maior crescimento será a dos mui to velhos maior que 80 anos25 As causas deste aumento são queda na fecundidade e aumento da expectativa de vida A tendência indica que as doen ças crônicodegenerativas vão ser as prin cipais causas de morte e o aumento das incapacidades e dependências que afe tam a sociedade econômica política social e saúde A expectativa de vida máxima tem au mentado e sua média puxada para cima Esta expectativa de vida saudável é deter minada pelo número relativamente limita do de condições crônicas que se tornam mais comuns com o aumento da idade A sua contribuição varia de acordo com as incapacidades que incluem 1 Doenças cardiovasculares coronario patia e o acidente vascular cerebral 2 Doenças músculoesqueléticas artrite e osteoporose fraturas 3 Doenças neurodegenerativas perda da memória e demência 4 Doenças neuropsiquiátricas depres são 5 Vários tipos de neoplasias 6 Doenças degenerativas catarata e perda da audição25 As chances de envelhecer com suces so vêm aumentando progressivamente Com intervenções nos diferentes estádios de desenvolvimento intrauterina infância adolescência idade adulta ocorrem con seqüências positivas que podem ser man tidas na idade avançada As doenças nes ta fase têm associação de deterioração das funções fisiológicas e alterações mais complexas25 A hidroterapia vem a ser um dos recur sos para o tratamento do idoso nas dife rentes doenças que o mesmo venha a apresentar como já descritas anteriormen te em cada clínica SUMMARY Hydrotherapy has been prescribed and used by doctors and physiotherapists in interdisciplinary rehabilitation programs in patients in a wide range of clinical disor ders With the hydrotherapy reappearance in the last decades there has been a big scientific development in the aquatic sys tems and treatment This article shows the basic principles in hydrotherapy and its use in the most different clinical disorders the physiology and therapeutic effects of the water the hydrotherapy systems the equip ments and the adaptation of the swimming pools The purpose of this treatment is to increase the use of the water in rehabilita tion an other different clinical areas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Moor FB Peterson SC Manwell EM Noble MF Muench G Manual de Hidroterapia e Mas sagem 2ª edição Casa Publicadora Brasileira Santo André 1980 227 páginas 2 Irion JM Panorama histórico de reabilitação In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Reabilitação Aquática 1ª edição São Paulo Ed Manole 2000 p314 3 wwwpucrsbrreabilfisioaquaphp Hidroterapia Hidrocinesioterapia ou Fisioterapia Aquática Uma Opção Inteligente 4 Bates A Hanson N Exercícios Aquáticos Ed Manole pags 79 e 2132 1998 5 Degani AM Hidroterapia os efeitos físicos fisiológicos e terapêuticos da água Fisioterapia em Movimento 111 93105 1998 6 Skinner AT Thomson AM Duffield Exercícios na água 3 a edição Ed Manole 1985 7 Cunningham Método Halliwick In Ruoti RG Mor ris DM Cole AJ Reabilitação Aquática 1ª edição São Paulo Ed Manole 2000 p 337366 8 Garrett G Método dos anéis de Bad Ragaz In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Reabilitação Aquática 1ª edição São Paulo Ed Manole 2000 p 319322 9 Dull H Watsu In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Reabilitação Aquática 1ª edição São Paulo Ed Manole 2000 p 367388 10 Moschetti M Projeto de instalações In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Reabilitação Aquática 1ª edição São Paulo Ed Manole 2000 p 391410 11 Fuller CS Equipamento de exercício no ambiente aquático In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Rea bilitação Aquática São Paulo Ed Manole 2000 P 431443 12 McNeal R Reabilitação aquática de pacientes com doenças reumáticas In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Reabilitação Aquática 1ª edição Brasil São Paulo 2000 p215225 13 Thein L e McNamara C Reabilitação Aquática de Pacientes com Disfunções Músculoesqueléticas das Extremidades In Ruoti et al Reabilitação Aquática Ed Manole 2000 cap 5 págs 6793 14 McNamara C Thein L reabilitação Aquática de Pacientes com Disfunções Musculoesqueléticas da Coluna Vertebral In Ruoti et al Reabilitação Aquá tica Ed Manole 2000 cap 6 págs 95115 15 Issy AM Sakato RK Dor músculoesquelética Revista Brasileira de Medicina 2005 627279 16 Azevedo E Couto RAL Chahade WH Elemen tos diagnósticos da osteoporose Temas de Reu matologia Clínica 11 1317 2000 17 Lima SMMAL Fernandes JMC Betting CGG et al Espondiloartropatias soronegativas Temas de Reumatologia Clinica 2000 136673 18 Laurindo IMM Pinheiro GRC Ximenes AC et al Diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide Temas de Reumatologia Clínica 2003 44116121 19 Congdon K Reabilitação aquática de pacientes com doença cardiovascular In Ruoti RG Morris DM Cole AJ Reabilitação Aquática São Paulo Ed Manole 2000 p 251262 20 Cirullo J reabilitação Aquática para a Paciente Obstrétrica e Ginecológica In Ruoti et al Reabi litação Aquática Ed Manole 2000 cap 10 págs 191213 21 Prevedel TTS Calderon IMP Conti MH Con sonni EB Rudge MVC Repercussões maternas e perinatais da hidroterapia na gravidez Rev Bras Ginecol Obstet 2003 2515359 22 Morris DM Reabilitação Aquática do Paciente com Prejuízo Neurológico In Ruoti et al Reabilitação Aquática EdManole 2000 cap 7 págs 117139 23 LippertGrüner M Paresis historical therapy in the perspective of Caelius Aurelianus with reference to the use of hydrotherapy in antiquity J Hist Neurosci 2002 112105109 24 Kesiktas N Paker N Erdogan N et al The use of Hydrotherapy for the management of spasticity Neurorehabil Neural Repair 2004 184268273 25 Rodrigues LOC Exercício Físico no idoso In Pimenta L G e Petroianu A Clinica e Cirurgia Ed Guanabara Koogan 1999 cap 10 pags 6573 RESUMO DO ARTIGO Hidroterapia aplicabilidades clínicas A hidroterapia é uma abordagem terapêutica que utiliza as propriedades benéficas da água para promover a reabilitação em uma variedade de condições médicas Este resumo apresentará uma visão geral das aplicações da hidroterapia em disfunções cardiovasculares ginecológicasobstétricas neurológicas e geriátricas A hidroterapia desempenha um papel fundamental em programas de reabilitação cardíaca Através de exercícios na água esses programas buscam reduzir fatores de risco de doenças cardiovasculares diminuindo a dependência de medicamentos Os pacientes se beneficiam de atividades como natação caminhada e treinamento resistido com pesos que promovem a transformação do comportamento e levam a uma vida mais saudável Além disso durante a gravidez ocorrem diversas alterações no corpo da mulher A hidroterapia é empregada para aliviar desconfortos melhorar a circulação e contribuir para o reequilíbrio do corpo Ela também é usada na reabilitação pósparto e na recuperação de problemas como a diástase do reto abdominal A hidroterapia é especialmente recomendada devido aos benefícios da pressão hidrostática sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar Pacientes com lesões cerebrais lesões medulares esclerose múltipla e outras condições neurológicas se beneficiam da hidroterapia Ela é eficaz na restauração da função motora na redução da espasticidade e no aumento da independência funcional Também permite o treinamento de natação mesmo em pacientes tetraplégicos Outro benefício visível é que com o envelhecimento da população a hidroterapia desempenha um papel fundamental na promoção da qualidade de vida dos idosos Ela contribui para a manutenção da mobilidade alívio da dor prevenção de quedas e promoção da saúde cardiovascular A expectativa é que o uso da hidroterapia continue a crescer à medida que a população idosa aumenta Ante o exposto concluise que a hidroterapia é uma ferramenta terapêutica versátil que atende às necessidades de pacientes com diversas condições médicas Seja na reabilitação cardiovascular na saúde materna na neurologia ou na geriatria a água oferece benefícios terapêuticos significativos Portanto a hidroterapia desempenha um papel vital na melhoria da qualidade de vida e na promoção da saúde em várias populações de pacientes