Resumo de Dentistica

Resina Composta Direta em Dente Posterior Everton Nocchi Conceição José Carlos Garófalo Leonardo Costa INTRODUÇÃO A resina composta para uso em dentes posteriores é um dos materiais dentários mais intensamente pesquisados Esse fato devese a diversos fatores tais como a solicitação cada vez maior dos pacientes por uma restauração agradável do ponto de vista estético a busca constante por procedimentos restauradores menos invasivos e o caráter mais democrático de uso deste material que apresenta custo mais baixo comparativamente à porcelana¹³ A evolução dos sistemas adesivos e das resinas compostas para dentes posteriores tem possibilitado minimizar algumas deficiências significativas das primeiras formulações tais como a resistência ao desgaste a falha de união à dentina a contração de polimerização e o manchamento superficial Entretanto ainda existem limitações quanto ao emprego das resinas compostas em dentes posteriores as quais serão discutidas neste capítulo Aliada a essa evolução das propriedades mecânicas e químicas dos compósitos está também uma melhora importante nas opções de cores dos materiais comercializados atualmente Com a introdução no comércio das resinas compostas com diferentes graus de opacidadetranslucidez associados ao uso dos corantes para caracterização intrínseca e da técnica de estratificação natural comumente empregada nas restaurações de porcelana tornouse possível confeccionar restaurações de resina composta em dentes posteriores com excelente resultado estético aproximandose muito da aparência dos dentes naturais A pesquisa intensa e a competição entre os fabricantes têm proporcionado melhora significativa e constante tanto dos sistemas adesivos quanto das resinas compostas ampliando cada vez mais as possibilidades de indicação dos compósitos Inclusive houve a introdução das resinas bulk no comércio com a intenção de minimizar a contração de polimerização e facilitar a técnica restauradora para o profissional No entanto a grande limitação para o uso de resina composta em dentes posteriores continua sendo a sensibilidade da técnica restauradora ou seja a influência decisiva que tem o profissional no sucesso da restauração⁴⁶ A intenção deste capítulo é apresentar e discutir aspectos relativos às vantagens limitações e aos critérios para a seleção de material e de técnica para situações clínicas diferentes de uso de resina composta em dentes posteriores Também será apresentado um protocolo clínico que deve ser atentamente observado para propiciar o controle da técnica restauradora adesiva e desse modo possibilitar ao cirurgiãodentista indicar e executar restaurações diretas com resina composta em dentes posteriores com resultados satisfatórios e previsíveis CLASSIFICAÇÃO As restaurações de resina composta em dentes posteriores podem ser classificadas de forma didática e objetiva de acordo com os critérios descritos a seguir Técnica Restauradora Direta envolve a realização da restauração diretamente no dente preparado necessitando em geral de apenas uma sessão clínica o que confere custo mais baixo em comparação com as demais técnicas Semidireta envolve a confecção da restauração sobre um molde de silicone seguida de polimerização adicional e cimentação adesiva realizadas na mesma sessão clínica veja Cap 16 Indireta a restauração é confeccionada sobre um modelo de gesso com polimerização adicional por luz calor ou pressão envolvendo assim uma fase laboratorial Depois em outra sessão clínica a restauração é cimentada veja Cap 16 Tipo de Resina Composta Convencional são as restaurações confeccionadas com resina composta fotopolimerizável microhíbrida ou nanoparticulada empregando a técnica incremental máximo 2 mm de espessura por incremento Flow convencional são as restaurações realizadas utilizando resinas flow convencionais como um liner com no máximo 1 mm de espessura na primeira camada seguida da aplicação de resina convencional em incrementos de no máximo 2 mm cada um Bulk são as restaurações realizadas utilizando resinas bulk apresentando moduladores de polimerização que reduzem a contração e consequentemente o estresse de polimerização Podem ser divididas em Bulk flow tem baixa viscosidade e são indicadas como base ou substituto de dentina em incrementos de até 4 mm de espessura e recobertos por uma camada de aproximadamente 2 mm de resina composta convencional para finalizar a restauração Bulk fill tem alta viscosidade e são usadas como único material restaurador em incrementos de até 4 mm de espessura Localização da Área a ser Restaurada no Dente Classe I envolve o preparo e a restauração de lesão de cárie eou restauração antiga localizada na superfície oclusal de molares e prémolares Figs 111A 111B Classe II envolve o preparo e a restauração de lesão de cárie nas superfícies proximais de molares e prémolares e pode ainda ser subdividida em Sem envolvimento de crista marginal quando é possível ter acesso à lesão de cárie localizada na superfície proximal e removêla sem desgastar a crista marginal Figs 112A 112B Com envolvimento de crista marginal quando é necessário remover a crista marginal para atingir a lesão de cárie Figs 113A 113B Composta quando envolve uma superfície proximal e a oclusal MO ou DO Figs 114A114C Complexa quando envolve as superfícies proximais e a oclusal MOD podendo também envolver uma ou mais cúspides Figs 115A115C Classe V envolve o preparo e a restauração de lesão de cárie localizada nas superfícies vestibular ou lingual tanto de dentes posteriores quanto de anteriores Método de Reprodução da Morfologia Oclusal Com matriz quando apesar da presença de lesão de cárie na dentina a superfície oclusal apresentase íntegra e é confeccionada uma matriz de resina acrílica Figura 111 A Restauração de amálgama deficiente no dente 46 B Vista da restauração de resina composta concluída no dente 46 Figura 112 A Preparo tipo acesso vestíbulolingual concluído possibilitando a manutenção da integridade da crista marginal B Vista da restauração de resina composta sem envolvimento de crista marginal concluída Figura 113 A Vista por oclusal do preparo tipo microcavidade concluído B Restauração de resina concluída Figura 114 A Restauração de amálgama deficiente no dente 46 B Preparo com envolvimento de crista marginal tipo II composto C Aspecto da restauração direta de resina composta concluída Figura 115 A Restauração de amálgama com presença de lesão de cárie na superfície distal do dente 26 B Aspecto oclusal após a remoção da restauração de amálgama e tecido cariado caracterizando um preparo tipo II complexo C Aspecto oclusal da restauração concluída Figura 116 A Vista por oclusal demonstrando suspeita de lesão de cárie na superfície distal do dente 15 B Radiografia interproximal evidenciando ampla lesão de cárie no dente 15 C Colocação de borracha para provocar afastamento interdental D Visualização da lesão de cárie na superfície distal do dente 15 após o afastamento interdental E Após isolar a superfície oclusal com lubrificante hidrossolúvel confeccionase a matriz com resina acrílica incolor para copiar a morfologia oclusal antes da realização do preparo cavitário F Aspecto da matriz de resina acrílica evidenciando a reprodução detalhada da morfologia oclusal dos dentes G Remoção de tecido cariado com cureta de dentina H Matriz acrílica previamente isolada com lubrificante hidrossolúvel sendo posicionada após a colocação do último incremento de resina composta Os excessos de compósito são removidos com pincel e então a resina composta é fotopolimerizada I Aspecto da restauração concluída INDICAÇÕES Restauração de lesão de cárie na superfície oclusal o uso de resina composta nessa situação possibilita realizar um preparo cavitário que minimize a remoção de tecido dental hígido porque a progressão da cárie nesta superfície ocorre lateralmente ou seja envolve maior área de dentina do que de esmalte Consequentemente é possível remover o tecido cariado localizado na dentina mantendo esmalte socavado que é posteriormente suportado pela resina composta Restauração de lesão de cárie na superfície proximal quando o profissional decide restaurar lesões de cárie localizadas nessas superfícies deve procurar realizar uma forma de acesso à lesão que favoreça a execução de um preparo cavitário o mais conservador possível Entre os tipos de preparo que podem ser realizados estão o túnel acesso vestibulolingual acesso direto quando não houver dente adjacente ou a lesão puder ser visualizada devido à remoção de restauração contígua e microcavidade Restauração de lesão de cárie envolvendo as superfícies proximalis e oclusalis quando a lesão de cárie que se iniciou na superfície proximal já apresenta extensão significativa e consequente envolvimento da superfície oclusal o uso de resina composta poderá ser uma alternativa restauradora em função da possibilidade de reforçar a estrutura dental remanescente Restauração de lesão de cárie localizada nas superfícies livres como o preparo cavitário e a posterior restauração com resina composta podem ficar limitados à remoção de tecido cariado em especial nas situações clínicas em que o acesso à lesão é mais fácil a seleção do material restaurador deve preferencialmente recair no compósito Restauração de dentes posteriores fraturados isso ocorre com mais frequência em dentes que apresentam restaurações antigas não adesivas e amplas que podem ocasionar mais suscetibilidade do dente à fratura Substituição de restauração antiga de amálgama ou compósito por razões estéticas devido à solicitação cada vez maior dos pacientes por restaurações agradáveis do ponto de vista estético muitas vezes é interessante substituir restaurações de amálgama que ocasionam o comprometimento da aparência do sorriso No entanto a solicitação de troca de restaurações por razões estéticas deve partir do próprio paciente e informações sobre as vantagens e limitações das opções restauradoras estéticas devem ser comentadas pelo profissional Substituição de restauração deficiente de amálgama ou compósito critérios bemdefinidos devem ser observados para substituir restaurações antigas Em muitas situações clínicas pequenos defeitos podem ser corrigidos por meio de pequenos reparos sem a necessidade de troca da restauração Frente a cáries secundárias medidas de promoção de saúde devem ser consideradas além da substituição da restauração antiga de amálgama ou compósito Isso porque a ocorrência de uma nova lesão de cárie próxima à interface denterestauração é uma situação frequente e pode ser confundida pelo profissional como uma lesão de cárie secundária A ocorrência de nova lesão de cárie ou secundária ao longo da parede dentária que tem contato direto com o material restaurador normalmente tem seu início relacionado a uma nova lesão de cárie externa em área adjacente à interface denterestauração e posterior progressão para dentina ou interior da cavidade Restauração em dente com lesão de cárie extensa nessas situações quando a remoção do tecido cariado implicar a presença de grande área de esmalte socavado e o paciente não apresentar condições financeiras para receber uma restauração indireta a confecção de uma restauração direta com resina composta pode ser uma alternativa interessante para reforçar a estrutura dentária remanescente e eventualmente preparar o dente para uma futura restauração indireta se for o caso Fechamento de pequenos diastemas localizados entre dentes posteriores frequentemente isso ocorre por perda de um dente e inclinação dos contíguos reduzindo o espaço entre eles e dificultando a colocação de uma prótese para repor esse espaço perdido Nessas situações por razões estéticas ou para estabilizar a posição desses dentes inclinados na arcada podese estabelecer contato interproximal de forma bastante conservadora e rápida com o emprego de resina composta fechando esse diastema VANTAGENS Preparo bastante conservador limitado ao acesso e à remoção da lesão de cárie e ou restauração antiga deficiente Estética Reforça a estrutura dental remanescente Facilidade de reparo Custo inferior comparado às técnicas indiretas LIMITAÇÕES Sensibilidade da técnica restauradora o fator mais limitante na utilização da resina composta em dentes posteriores sem dúvida é a técnica restauradora visto que é necessário que o profissional siga atentamente um protocolo clínico adequado para controlar as etapas de aplicação do sistema adesivo e de inserção da resina composta na cavidade Portanto o cirurgiãodentista tem influência significativa no desempenho clínico das restaurações de resina composta Contração de polimerização da resina composta uma das principais limitações da resina composta é a contração de polimerização que é inerente ao material e deve ser controlada durante a realização da restauração para evitar a ocorrência de fendas marginais sensibilidade pósoperatória flexão das cúspides ou trincas no esmalte sem suporte dentinário especialmente nas resinas convencionais711 As resinas tipo bulk já apresentam comportamento mais favorável quanto a este requisito mas ainda assim exigem uma técnica restauradora cuidadosa Impossibilidade de realizar isolamento absoluto do campo operatório em dentes posteriores e em especial nos inferiores devido ao maior risco de ocorrer contaminação com fluidos orais após a realização do condicionamento ácido e durante a inserção do sistema adesivo e compósito é preferível conseguir realizar isolamento absoluto para indicar a confecção de restauração com resina composta Extensão da área a ser restaurada quanto maior a área a ser restaurada principalmente se houver envolvimento de cúspide menor será a expectativa em relação à longevidade clínica da restauração devido ao estresse mecânico e à consequente possibilidade de fadiga ou desgaste oclusal ao qual estará sujeita Nessas situações a preferência recai nas restaurações indiretas de resina composta ou cerâmica veja Cap 16 Possibilidade de manchamento superficial especialmente em pacientes fumantes ou que ingerem substâncias corantes com frequência há maior risco de ocorrer alteração de cor na superfície das restaurações diretas com resina composta É importante a realização de um diagnóstico adequado do caso clínico para que o profissional possa decidir qual é a melhor técnica restauradora a ser utilizada Para tanto o cirurgiãodentista deve ter sempre como objetivo realizar o procedimento restaurador dentro de um contexto de promoção de saúde e preservar o máximo possível de estrutura dental rígida Para a confecção de restaurações diretas de resina composta em dentes posteriores alguns fatores devem ser observados DIAGNÓSTICO Localização e extensão da lesão de cárie em função do conhecimento da etiologia da doença cárie e dos materiais e das técnicas adesivas disponíveis o profissional deve inicialmente determinar a extensão e a localização da lesão de cárie para então decidir pela realização ou não do procedimento restaurador Em caso positivo a partir dessa determinação o cirurgiãodentista pode selecionar o melhor material e a técnica a serem empregados para cada situação clínica Somente então deve ser definido o tipo de preparo cavitário Em relação às restaurações diretas de resina composta em dentes posteriores existe uma série de possibilidades de preparos cavitários que podem ser realizados A escolha por determinado tipo de preparo está vinculada à possibilidade de remover a menor quantidade de tecido rígido para facilitar o acesso e a remoção do tecido cariado Logicamente as restaurações que envolvem a superfície oclusal apresentam maior risco de degradação Por isso nas lesões proximais além da tentativa de preservar tecido hígido devese procurar evitar o envolvimento da restauração na superfície oclusal limitandoa à face proximal tanto quanto possível Expectativa do paciente quanto ao resultado estético e à longevidade clínica como é cada vez maior a motivação do paciente em relação à realização de restaurações estéticas mesmo em dentes posteriores é importante que o profissional esclareça ao paciente as vantagens e as limitações do uso da resina composta direta em dentes posteriores Hábitos nocivos do paciente tanto do ponto de vista químico fumo ingestão frequente de substâncias corantes pacientes com refluxo ou pH salivar baixo quanto mecânico bruxismo os hábitos nocivos representam um desafio para a longevidade clínica das restaurações diretas com compósito em dentes posteriores É essencial que o cirurgiãodentista observe e esclareça ao paciente sobre a influência negativa desses hábitos Oclusão quanto mais para distal na arcada e maior a extensão da restauração maior será o desafio para a restauração devido ao maior número de contatos céntricos e estresse mecânico Outros fatores que devem ser observados são a ocorrência de parafunção bruxismo e a condição do dente antagonista caso restaurado devese verificar qual material Esses aspectos podem auxiliar na indicação ou limitar o uso da resina composta direta em determinadas situações clínicas SELEÇÃO DE MATERIAL E TÉCNICA De forma didática e objetiva podemos dividir essa etapa nos itens descritos em seguida Seleção da técnica restauradora em relação à resina composta podemos confeccionar restaurações em dentes posteriores utilizando as técnicas direta semidireta e indireta Para a seleção de determinada técnica muitos fatores devem ser considerados tais como localização do dente na arcada e seu envolvimento estético tensão mecânica que a restauração suportará acesso para a confecção da restauração resistência mecânica do dente após o preparo cavitário localização das margens do preparo e número de restaurações a serem realizadas Entretanto os fatores mais determinantes para a escolha da técnica restauradora para resina composta em dentes posteriores são localização e extensão da lesão de cárie em particular quanto ao envolvimento da superfície oclusal Um resumo dessas indicações está exposto na Tabela 111 Tabela 111 Indicações preferenciais de técnicas para restaurações de resina composta em dentes posteriores LOCALIZAÇÃO DA LESÃO DE CÁRIE EXTENSÃO DA LESÃO DE CÁRIE TÉCNICA RESTAURADORA Superfície oclusal Classe I Sem ou com envolvimento parcial de cúspide Direta Sem envolvimento de crista marginal Direta Superfície proximal Classe II Composta Diretasemidireta Complexa Diretasemidiretaindireta Superfície vestibular ou lingual Classe V Qualquer extensão Direta Quanto maior a extensão da cavidade maior a possibilidade de indicar técnica semidireta ou indireta Seleção da resina composta deve ser realizada de acordo com a extensão e a localização da área a ser restaurada levandose em consideração as propriedades dos diferentes tipos de resina composta Figs 117A117H Nas situações clínicas em que há envolvimento da superfície oclusal ou próximooclusal as resinas microhíbridas ou nanoparticuladas convencionais ou bulk fill devem ser as escolhidas pois são as que apresentam maior quantidade de carga inorgânica e documentação de estudos laboratoriais e principalmente clínicos Outras possibilidades são associar uma resina flow convencional como um liner máximo 1 mm de espessura ou uma resina bulk flow até 4 mm de espessura como base e uma resina convencional como restauradora na porção mais oclusal Aspectos como características de manipulação opções de cores apresentação comercial e custo também são importantes durante a seleção da resina composta Nas situações clínicas em que há envolvimento apenas da superfície proximal vestibular ou lingual podese utilizar as resinas microhíbridas ou nanoparticuladas convencionais microparticuladas flow ou até mesmo uma combinação dessas O uso da resina bulk fill também pode ser indicado mas em geral proporcionam um resultado estético mais limitado comparativamente às resinas convencionais Isso porque não há exigência mecânica tão acentuada como na superfície oclusal mas a lisura superficial é um fator importante Uma tabela resumida das características de diferentes resinas compostas para uso em dentes posteriores está disposta a seguir Tab 112 Figura 117 A Resina Flow Beautiful Flow Plus Shofu B Resina microhíbrida Spectra Smart DentsplySirona C Resina Ormocer Admira Fusion Voco D Resina microhíbrida AuraSDI E Resina microhíbrida VittraFGM F Resina Giomer Beautiful II Shofu G Resina Bulk Flow SDR Flow DentsplySirona H Resina Bulk Fill AuraSDI Tabela 112 Características de resinas compostas para uso em dentes posteriores FLOW CONVENCIONAL CONVENCIONAL BULK FLOW BULK FILL Indicação Liner ou restauradora Restauradora Base substituto de dentina Restauradora Técnica de inserção Incremental máximo 1 mm Incremental máximo 2 mm Incremento único de até 4 mm Incremento único de até 4 mm Estética Intermediária Cores Vita Melhor mais opções de cores Pior muito translúcida Pior muito translúcida e monocromática Polimento Bom Bom Não se realiza Bom Contração de polimerização Maior 3 a 5 Maior 25 a 5 Intermediária 1 a 14 Menor em torno de 1 Evidência científica Intermediária Maior Intermediária Mais limitada Ponto de contato proximal Não indicada Mais difícil exige dispositivo e técnica especial Mais ágil matriz metálica parcial específica Intermediário matriz metálica parcial específica Percentual de carga inorgânica peso 62 a 68 72 a 86 65 a 68 75 a 86 Seleção do tipo de preparo cavitário essa etapa é realizada após a determinação da localização e da extensão da área a ser restaurada e do tipo de material restaurador selecionado Para as resinas compostas usadas com a técnica direta o principal aspecto do preparo que deve ser seguido é o de máxima preservação de tecido que implica na manutenção de cristas marginais bordas de esmalte e áreas dentais sadias mesmo quando o esmalte não tem suporte de dentina O acesso à lesão de cárie é outro fator determinante na forma final do preparo As indicações e as características dos tipos de preparo para restaurações de resina composta direta em dentes posteriores estão dispostas na Tabela 113 Seleção da técnica de proteção do complexo dentinapolpa após a conclusão do preparo cavitário o profissional pode optar pelo uso da técnica de hibridização com sistema adesivo ou combinar o emprego de um material de base associado ao sistema adesivo antes da inserção da resina composta Nossa preferência é pelo uso da técnica de hibridização com sistemas adesivos universais ou autocondicionantes associados ao condicionamento seletivo do esmalte com ácido fosfórico ou se o profissional preferir sistemas adesivos de condicionamento ácido total de 2 ou 3 passos clínicos veja Cap 6 As outras possibilidades de uso de materiais de base como cimento de ionômero de vidro ou cimento de hidróxido de cálcio já foram comentadas no capítulo 7 Tabela 113 Indicações e características dos tipos de preparo cavitário para resina composta direta em dentes posteriores DESENHO DO PREPARO LOCALIZAÇÃO TIPO DE PREPARO CARACTERÍSTICAS Superfície oclusal Classe I Em forma de gota Sem ou com envolvimento parcial de cúspide Preparo ovoide limitado pela forma da lesão de cárie Área de esmalte sem suporte de dentina Sem bisel nem extensão Superfície proximal Classe II Acesso vestibulolingual ou slot horizontal Sem envolvimento da crista marginal Acesso à lesão de cárie pela superfície vestibular ou lingual Sem bisel nem extensão Superfície proximal Classe II Túnel Sem envolvimento da crista marginal Acesso à lesão de cárie por oclusal mantendo crista marginal mínimo 2 mm Superfície proximal Classe II Acesso direto Sem bisel nem extensão Manutenção de esmalte sem suporte de dentina Superfície proximal Classe II Microcavidade Com envolvimento de crista marginal há a possibilidade de acesso direto à lesão de cárie proximal Manutenção de esmalte socavado Sem bisel nem extensão Acesso à lesão de cárie por oclusal na região de crista marginal Superfície próximooclusal Classe II 2 faces Composta Com envolvimento de crista marginal Movimentos pendulares deixando o esmalte sem suporte de dentina Sem bisel nem extensão Acesso à lesão de cárie proximal por oclusal na região de crista marginal Superfície próximooclusal Classe II 3 faces Complexa Com envolvimento de crista marginal Movimentos pendulares deixando o esmalte sem suporte de dentina Sem bisel nem extensão Acesso à lesão de cárie proximal por oclusal na região de crista marginal Superfície vestibular ou lingual na região cervical Classe V Acesso direto à lesão de cárie Sem bisel nem extensão DESAFIO Remover eventuais contatos prematuros da restauração de resina composta sem destruir a anatomia obtida em sua construção DICA CLÍNICA Marque o contato prematuro com papel articular e com a ponta diamantada de granulação fina selecionada faça um sulco deste ponto na direção da parte externa da restauração Se necessário repita isso em outras áreas da restauração Menos desgaste da resina será realizado evitando movimentos laterais que destroem a escultura de vertentes de cúspide podendo deixar a restauração em subcontato oclusal e sem anatomia adequada Seleção de instrumental e técnica para estabelecer o ponto de contato interproximal adequado uma situação que merece atenção especial durante a confecção de restauração com resina composta em dente posterior é a obtenção de ponto de contato interproximal adequado Quando restauramos com resina convencional que pode estar ou não associada a uma resina flow convencional como um liner temos a opção de usar instrumento Contact Gold Fig 118 associado à matriz metálica parcial com anel metálico ou utilizar uma resina bulk flow como base em conjunto com uma resina convencional para restaurar os últimos 2 mm da área oclusal com sistema de matriz específico p ex Palodent V3 DentsplySirona dispensando o uso do dispositivo Contact Gold Figs 119A119C Essa tem sido nossa estratégia preferencial Se o profissional empregar uma resina tipo bulk fill a inserção da resina na cavidade é feita em incrementos de até 4 mm de espessura Por ter consistência mais densa a resina pode ser pressionada contra a matriz metálica e dente adjacente favorecendo a obtenção de ponto de contato interproximal Seguir uma sequência de etapas operatórias entendendo que há relação direta entre elas é uma das condições para se obter sucesso na confecção de restaurações estéticas adesivas Isso é particularmente importante para as restaurações de resina composta direta em dentes posteriores que apresentam uma técnica bastante crítica As etapas constantes de um protocolo clínico para confeccionar restaurações Classes I e II com envolvimento de crista marginal estão dispostas a seguir Figura 118 Instrumento para determinar contato interproximal de restaurações de resina composta Contact Gold TDV Figura 119 A e B Sistema de matriz parcial Palodent V3 DentsplySirona C Cunha plástica com matriz metálica acoplada Palodent DentsplySirona D Anéis metálicos do sistema Palodent V3 DentsplySirona PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURAÇÃO CLASSE I 1 Anestesia é interessante iniciar por essa etapa para ganhar tempo clínico pois enquanto se espera o efeito do anestésico é possível realizar as etapas 2 e 3 2 Seleção da cor evidentemente em dentes posteriores a seleção de cor é muito menos crítica do que em dentes anteriores Entretanto devido à exigência cada vez maior por parte dos pacientes por restaurações imperceptíveis e das várias opções de cores das resinas compostas e dos corantes disponíveis atualmente o cirurgiãodentista pode confeccionar restaurações que mimetizam perfeitamente a estrutura dentária Para tanto deve sempre ter em mente que o dente tem características de policromatismo e que as resinas compostas são monocromáticas Então para que a restauração tenha uma aparência estética agradável e natural o profissional pode construir uma dentina com um compósito mais opaco e com croma maior simular pigmentações intrínsecas com corantes e construir um esmalte utilizando um compósito translúcido Desse modo estará confeccionando sua restauração de acordo com a técnica de estratificação natural que se baseia na aplicação de camadas de resina composta com redução progressiva de croma e opacidade A seleção de cor deve sempre ser feita antes DESAFIO Como evitar desgaste iatrogênico do dente adjacente durante o preparo proximal DICA CLÍNICA Preferencialmente utilize uma cunha que tenha uma matriz metálica acoplada durante o preparo como a da Palodent V3 DentsplySirona Figs 1115A1115C Outra opção é estabilizar uma matriz metálica parcial com uma cunha interproximal durante esta etapa do isolamento do campo operatório com dique de borracha pois o dente desidratado tornase mais claro valor maior que os demais o que impede a seleção correta da cor O profissional pode utilizar a escala de cores Vita Lumin ou 3D para cerâmica como referência inicial posicionar a resina composta selecionada sobre a superfície do dente previamente seca e fotopolimerizála Com isso pode observar o efeito real da cor do compósito visto que as resinas compostas alteram de cor após a sua polimerização Uma recomendação interessante é evitar a troca frequente da resina composta utilizada pois isso limitará o treinamento e o desenvolvimento do senso de observação do cirurgiãodentista Apesar de que o uso de uma cor de resina para dentina e outra cor para esmalte possibilita construir restaurações esteticamente mais agradáveis com policromatismo e maior sensação de profundidade não descarte a possibilidade de em muitas situações clínicas utilizar apenas uma cor de resina semitranslúcida ou de corpo para toda a restauração Essa é uma possibilidade de agilizar o procedimento restaurador em pacientes que não têm expectativa estética tão alta Outro detalhe importante é questionar o paciente se ele gostaria de ter sulcos pigmentados dos dentes naturais reproduzidos com corantes nas restaurações Isso porque mesmo sendo mais natural a maioria dos pacientes não gosta deste efeito em suas restaurações Portanto o planejamento da restauração quanto à expectativa estética do paciente também é muito importante para guiar o profissional na sua escolha de cores e tipos de resina composta a utilizar para determinado caso clínico e perfil de paciente 3 Verificação dos contatos oclusais deve ser realizada inicialmente a demarcação dos contatos oclusais em máxima intercuspidação habitual Com isso o profissional pode tentar evitar a ocorrência de contatos céntricos na interface denterestauração ou na superfície da mesma Esse registro deve ser feito com papel articular de boa qualidade pequena espessura e preferencialmente de duas cores o que favorece uma verificação adequada dos contatos oclusais existentes nessa etapa assim como na de acabamento e polimento o uso de papel articular espesso irá dificultar a identificação desses contatos Além disso o uso de papel articular com duas cores possibilita ao cirurgiãodentista mudar o lado do papel para registrar os eventuais contatos existentes durante os movimentos de lateralidade protrusão e em relação céntrica que devem ser observados nesse momento com o intuito de mantêlos ao final do procedimento restaurador 4 Preparo do dente inicialmente remova o esmalte cariado para ganhar acesso à lesão de cárie em dentina e definir o contorno do preparo que deve ter ângulos internos arredondados formato ovoide e limite cavossuperficial da região oclusal definido em ângulo reto O formato ovoide ocorre porque a lesão de cárie apresenta maior envolvimento em dentina o que consequentemente ocasiona a manutenção de esmalte socavado para preservar o tecido hígido durante o preparo Os ângulos internos arredondados possibilitam melhor distribuição das tensões através do dente O limite cavossuperficial definido é a opção mais interessante pois a execução de bisel apresenta algumas desvantagens clínicas importantes Se executado o bisel na região DESAFIO Minimizar a influência do aspecto translúcido da resina bulk flow na cor final da restauração DICA CLÍNICA Utilize uma resina microhíbrida de cor de corpo ou dentina semitranslúcida para finalizar a restauração em vez de uma cor de esmalte oclusal uma área fina de resina composta mais suscetível à fratura ficará exposta havendo mais dificuldade de executar o acabamentopolimento nesta área aumentando a superfície restaurada com a possibilidade de contato céntrico com o dente antagonista e com desgaste adicional de tecido realizado sem vantagem significativa Para remover dentina cariada o profissional pode usar curetas de dentina ou brocas esféricas em baixa rotação O uso das curetas é o mais indicado especialmente em área de dentina mais profunda que é mais delgada e próxima à polpa pois possibilita minimizar a agressão à polpa durante essa etapa não gerando calor como ocorre com o uso de brocas além de diminuir o risco de ocorrer exposição pulpar Nas situações clínicas em que a restauração direta de resina composta está substituindo uma restauração antiga de amálgama não existem muitas possibilidades de alteração do preparo anterior Este deve restringirse à remoção da restauração antiga e da lesão de cárie além do refinamento das bordas do preparo Figs 1110A e 1110B Nesses casos é interessante remover o tecido dental escurecido devido à infiltração ou pigmentação pelo amálgama que esteja localizado próximo às margens do preparo Se o cirurgiãodentista não observar esse detalhe pode ocorrer prejuízo na aparência estética da restauração 5 Isolamento do campo operatório é fundamental a obtenção de um campo de trabalho seco e sem umidade para a confecção de restaurações diretas de resina composta em dentes posteriores Na região posterior o modo mais eficiente de obtêlo é por meio do emprego do isolamento absoluto com dique de borracha O contraste da cor do dente com a cor do dique de borracha e a ausência de umidade facilitam o diagnóstico da lesão de cárie e a visualização de detalhes do preparo para conferir sua qualidade Inclusive o profissional pode já realizar o preparo cavitário sob isolamento absoluto que favorece sobremaneira a visualização de detalhes e a agilidade desta etapa Entretanto em algumas situações clínicas como em dentes superiores é possível realizar o procedimento restaurador com isolamento relativo combinado veja Cap 5 6 Sistema adesivo nossa preferência é pelo uso de sistema adesivo universal ou autocondicionante veja Cap 6 O profissional deve realizar de modo seletivo a aplicação do condicionador ácido fosfórico a 37 nas paredes de esmalte por 15 segundos Fig 1110C Lave abundantemente com água e realize a secagem com jatos de ar Aplique o adesivo sobre a dentina e o esmalte aguarde alguns segundos para seu contato com a superfície dental e elimine o solvente com jatos de ar Fig 1110D Então fotopolimerize por 10 segundos Fig 1110E Clinicamente uma película brilhante e uniforme do adesivo deve ser observada Também pode ser utilizado sistema adesivo totaletch que indica o condicionamento ácido de esmalte e de dentina simultaneamente quer seja de duas ou três etapas clínicas 7 Inserção da resina composta a técnica de inserção está diretamente relacionada à seleção dos tipos de resinas compostas Podem ser utilizadas resina composta convencional resina bulk flow e resina convencional e resina bulk fill Figura 1110 A Restauração de amálgama no dente 46 B Aspecto após remoção da restauração antiga de amálgama C Condicionamento ácido seletivo do esmalte com ácido fosfórico a 37 Ultra Etch Ultradent por 15 segundos D Adesivo Prime Bond Universal DentsplySirona E Aplicação do sistema adesivo Quando usada somente resina composta convencional microhíbrida ou nanoparticulada o principal cuidado que o profissional deve ter durante a inserção do compósito na cavidade é minimizar a contração de polimerização que é inerente às resinas compostas Nas cavidades oclusais a técnica preferencial de inserção é oblíqua evitando unir cúspides opostas e utilizando incrementos com no máximo 2 mm de espessura Dessa forma o cirurgiãodentista reduz o estresse de polimerização impede a ocorrência de flexão das cúspides que pode gerar sensibilidade pósoperatória e facilita a reconstrução da anatomia minimizando a etapa de acabamento Os compósitos não se contraem em direção à luz fotopolimerizadora A direção dos vetores de contração é predominantemente determinada pela forma da cavidade e pela capacidade de união à estrutura dentária do sistema adesivo empregado Quanto maior o número de superfícies livres na cavidade e maior a resistência de união do sistema adesivo à estrutura dentária menor será o desafio para o selamento marginal independentemente da posição da luz fotopolimerizadora Fig 1110F Do contrário com um fator C desfavorável como em cavidades Classe I em que há união a todas as paredes simultaneamente o estresse de contração de polimerização aumenta desafiando a união adesiva1213 Isso talvez explique por que é muito menos frequente encontrar defeitos marginais em restaurações Classe IV em comparação com aquelas circundadas por várias paredes como as Classe I Essas afirmações são apoiadas por estudos de Davidson7 e Verlius et al12 A dentina é construída em pequenos incrementos com uma resina composta mais opaca e com croma mais acentuado Figs 1110G1110I corantes podem ser usados para simular sulcos pigmentados e uma resina translúcida é empregada como última camada para reproduzir o esmalte3 Figs 1110J1110W O tempo de fotopolimerização dos incrementos de resina composta deve ser aquele recomendado pelo fabricante sendo geralmente de 20 segundos para cores mais claras e 40 segundos para cores mais escuras Quando empregada resina bulk flow e resina convencional inicie pela inserção em incremento único da resina bulk flow Esse ficará plano sobre a dentina deixando um espaço de aproximadamente 2 mm até o cavossuperficial para a colocação da resina convencional e finalização da restauração Fotopolimerize a resina bulk flow por 40 segundos A inserção da resina composta convencional tem o objetivo de confeccionar o esmalte artificial e será posicionada em incrementos não unindo paredes opostas para controlar o estresse de polimerização na interface denterestauração e favorecer a reprodução da anatomia final da restauração Cada incremento da resina composta convencional será polimerizado por 20 segundos Esta técnica pode ser interessante particularmente em dentes tratados endodonticamente ou que apresentem cavidade profunda pois o tempo clínico poderá ser reduzido devido à possibilidade de usar incremento único de até 4 mm de espessura para construir a dentina Figs 1111A1111H No caso de utilizar resina bulk fill um incremento único será inserido na cavidade seguido de sua escultura para reproduzir a anatomia oclusal e fotopolimerizado por 40 segundos Com essa estratégia o tempo clínico para restaurar diminui ainda mais comparativamente às técnicas mencionadas anteriormente mas menos detalhamento na escultura da morfologia oclusal da restauração será realizado Figs 1112A1112K Figura 1110 F O fator C é calculado dividindose o número de superfícies de resina composta unidas à estrutura dental pelo número de superfícies não aderidas Quanto menor for o fator C menor será a competição entre a resistência de união do adesivo ao dente e a contração de polimerização da resina composta Figura 1110 GK Inserção incremental de resina composta de dentina cor A3 em incrementos posicionados em cada cúspide e fotopolimerizados separadamente Figura 1110 L Espátula para resina composta LM MO Resina de esmalte posicionada também de modo incremental similar ao das camadas da dentina P Kit de corantes Final Touch Voco Q Aplicação de corante ocre R Restauração finalizada ainda sob isolamento absoluto SU Acabamento com borrachas abrasivas verde amarela e branca em ordem decrescente de abrasividade Jiffy Ultradent V Disco de feltro com pasta para polimento de resina composta W Aspecto da restauração finalizada Figura 1111 A Dente tratado endodonticamente com cavidade classe I ampla B Condicionamento com ácido fosfórico a 37 durante 15 segundos C Aplicação do sistema adesivo Ambar APS FGM D e E Inserção de resina Bulk Flow Oppus Flow FGM com incremento de até 4mm de espessura F Aspecto após fotopolimerização por 40 segundos Note que há um espaço de aproximadamente 2 mm para colocação da resina microhíbrida Vittra FGM para finalização da restauração G e H Vistas da restauração finalizada após colocação de corante e resina de esmalte Figura 1112 A Restauração oclusal de amálgama B Aspecto após remoção da restauração C Condicionamento ácido seletivo do esmalte DF Aplicação do sistema adesivo Ambar Universal FGM GJ Inserção e escultura da restauração em incremento único utilizando o compósito Bulk Fill Aura SDI K Restauração finalizada 8 Ajuste oclusal após a remoção do dique de borracha o cirurgiãodentista deve registrar novamente os contatos oclusais em máxima intercuspidação habitual lateralidade protrusão e relação céntrica Caso ocorram interferências essas devem ser removidas com o auxílio de uma ponta diamantada de granulação fina ou broca multilaminada Vale lembrar que o profissional deve se esforçar durante a confecção da restauração para minimizar a possibilidade de ocasionar interferências oclusais 9 Acabamentopolimento inserção cuidadosa da resina composta nas restaurações diretas pode evitar a ocorrência de excessos grosseiros Isso é importante pois minimiza a etapa de acabamentopolimento da restauração que pode gerar alterações na superfície do compósito e defeitos na interface dentematerial restaurador Portanto o cirurgiãodentista deve evitar esculpir a superfície oclusal com instrumentos rotatórios1416 O acabamento da superfície oclusal pode ser iniciado com pontas diamantadas de granulação fina ou brocas carbide multilaminadas sendo o polimento obtido inicialmente com o uso de pontas siliconadas seguido do uso de escovas de carbeto de silício que são bastante interessantes em áreas especiais como as dos sulcos oclusais e de pastas polidoras associadas a discos de feltro ou escova de cerdas macias PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURAÇÃO CLASSE II 1 Anestesia é interessante iniciar por essa etapa para ganhar tempo clínico pois enquanto se espera o efeito do anestésico é possível realizar as etapas 2 e 3 2 Seleção da cor as recomendações para a seleção de cor comentadas para as restaurações Classe I também devem ser seguidas para as restaurações tipo II Logicamente que no caso de uma cavidade tipo II sem envolvimento de crista marginal esta será uma fase muito tranquila para o clínico No entanto em cavidades compostas ou complexas uma observação clínica aliada a uma conversa prévia com o paciente quanto à sua expectativa estética e sobre quais detalhes realmente são de seu desejo serem reproduzidos favorecerá a tomada de decisão por parte do profissional quanto ao número de cores de resina composta a ser empregado e se usará corantes ou não por exemplo Geralmente uma cor A3 ou A35 para confeccionar a dentina seguida da aplicação de uma cor mais translúcida denominada com a letra E no final como A1E ou YE p ex ou T de translúcido ou I de incisal atendem à maioria das situações clínicas em dentes posteriores 3 Verificação dos contatos oclusais deve ser realizada a demarcação dos contatos oclusais em máxima intercuspidação habitual relação céntrica e nos movimentos excursivos de lateralidade e protrusão com o auxílio de pinça Muller e papel articular que inclusive podem ser posicionadas em uma base de borracha para verificar esses contatos bilateral e simultaneamente Fig 1113 4 Preparo do dente a identificação da localização e da extensão da lesão de cárie e a posterior seleção do material restaurador é que definem o desenho final do preparo cavitário Para as resinas compostas diretas o princípio de máxima preservação tecidual deve ser respeitado pois não é necessário remover estrutura dentária sadia para promover retenção Figs 1114A1114F Sempre que possível o profissional deve realizar afastamento dental prévio não só como maneira de estabelecer um diagnóstico da lesão mas também para criar acesso no sentido vestibulolingual para a realização de preparo sem envolvimento da crista marginal Outras alternativas de preparo para lesões proximais sem envolvimento da crista marginal são o acesso direto e o túnel Nos preparos tipo II com envolvimento de crista marginal as opções de preparo são a microcavidade a composta ou a complexa As características das opções de tipos de preparo já foram citadas e ilustradas na Tabela 112 Durante a execução do preparo Classe II composto ou complexo é interessante realizar o préencunhamento e colocar uma tira de matriz metálica para proteger o dente adjacente e o tecido gengival O preparo apresenta ângulos internos arredondados formato ovoide limite cervical em forma de gota e limite cavossuperficial das regiões oclusal e proximal definido em ângulo reto O formato ovoide ocorre porque a lesão de cárie apresenta maior envolvimento em dentina o que consequentemente ocasiona a manutenção de esmalte socavado para preservar o tecido hígido durante o preparo Os ângulos internos arredondados permitem melhor distribuição das tensões pelo dente O limite cervical em forma de gota possibilita além de preservação de tecido sadio durante o preparo a exposição de um maior número de prismas de esmalte cortados transversalmente melhorando as propriedades de selamento da restauração O limite cavossuperficial definido é a opção mais interessante pois a execução de bisel apresenta algumas desvantagens clínicas importantes como já comentado no protocolo clínico para restaurações Classe I A execução de bisel na região proximal tem como desvantagem mais importante a possibilidade de ocasionar perda de esmalte quando não suportado inteiramente por dentina Para remover a dentina cariada o profissional pode usar curetas de dentina ou brocas esféricas em baixa rotação Para regularizar as bordas do preparo podemse utilizar instrumentos manuais como os recortadores de margem cervical É importante lembrar que não há necessidade de estender o preparo para romper o ponto de contato da região proximal como era recomendado para as restaurações de amálgama Nas situações clínicas em que a restauração direta de resina composta está substituindo uma restauração antiga de amálgama não existem muitas possibilidades de alteração do preparo anterior Este deve restringirse à remoção da restauração antiga e eventual lesão de cárie além do refinamento das bordas do preparo Nos preparos Classe V em função da facilidade de acesso à lesão de cárie o preparo restringese à sua remoção 5 Isolamento do campo operatório a preferência é realizar isolamento absoluto do campo operatório com dique de borracha devido à extrema importância de evitar contato com umidade durante a aplicação do sistema adesivo e inserção da resina composta Entretanto em algumas situações clínicas geralmente em dentes superiores com margens supragengivais é possível executar a restauração com isolamento relativo combinado Para tanto o uso de afastador bucal fio retrator cervical roletes de algodão sugador eou adesivos absorventes dry tips favorece o controle adequado do campo operatório Figura 1113 Base de borracha que permite acoplar duas pinças Muller simultaneamente para registro de contatos oclusais com papel articular Baush Figura 1114 A Dente 26 com lesão de cárie na mesial Note a área escurecida B Lesão de cárie cavitada ativa na mesial do 26 CE Acesso e remoção da lesão de cárie através de slot horizontal F Aspecto da restauração de resina composta concluída 6 Seleção e instalação do sistema matriz e cunha existem as matrizes metálicas totais universais ou individuais que podem ser usadas com portamatriz ou não dependendo do tipo e as matrizes metálicas parciais que são associadas a anéis metálicos Neste momento o profissional deve eleger um sistema de matriz e cunha que favoreça uma adaptação perfeita da resina composta na parede cervical para evitar excessos de material nesta área crítica da restauração e também nas paredes vestibular e lingual da caixa proximal para minimizar a etapa de acabamentopolimento nesta região Nossa preferência recai nas matrizes metálicas parciais Outros aspectos interessantes que a matriz metálica deve apresentar são ter dupla convexidade no sentido cervicooclusal e vestibulolingual para facilitar a reprodução da anatomia da superfície proximal pela resina e ser fina para favorecer um ponto de contato interproximal adequado Fig 1115A1115C Quanto às cunhas interproximais existem as de madeira e as plásticas As de madeira apresentam diversos tamanhos identificados por cores diferentes em algumas marcas comerciais Representam uma boa opção mas geralmente requerem individualização com lâmina de bisturi para que a região de ponto de contato seja liberada assim a matriz será brunida e obtida a melhor adaptação possível contra o dente adjacente nesta região Fig 1115D Por sua vez as cunhas plásticas são mais flexíveis e curvas favorecendo seu posicionamento no espaço interproximal sem interferir na região do ponto de contato Também apresentam diversos tamanhos identificados por cores diferentes Fig 1115E Figura 1115 A Restauração de amálgama deficiente no dente 24 B Cunha plástica com matriz metálica acoplada Palodent V3 DentsplySirona posicionada C Remoção da restauração antiga Note a proteção que a matriz metálica confere ao dente vizinho Preparo classe II concluído Figura 1115 Cunhas interproximais de madeira D e plásticas E Os sistemas de matriz metálicas parciais apresentam anéis que devem ser adaptados junto à área interproximal adaptando a matriz metálica ao contorno do dente além de exercer pequena pressão entre os dentes para gerar pequeno afastamento interdental por isso prefira os anéis que tenham plástico rígido na extremidade Outro detalhe extremamente interessante é o de que o anel deve ter a forma de V na parte inferior o que facilita sobremaneira sua adaptação sobre a cunha interproximal previamente posicionada Figs 1115FH Figura 1115 F Após colocação da matriz metálica parcial inserção do anel metálico em forma de V Palodent V3 DentsplySirona G Cunhas interproximais plásticas H Condicionamento ácido seletivo do esmalte com ácido fosfórico a 37 por 15 segundos e aplicação do adesivo Prime Bond Universal DentsplySirona 7 Sistema adesivo especialmente em restaurações Classe II compostas ou complexas a possibilidade de usar um adesivo que apresente radiopacidade é um aspecto muito importante uma vez que possibilita a verificação adequada da adaptação da restauração no exame radiográfico posterior Outra consideração diz respeito à seleção do sistema adesivo autocondicionante Particularmente em cavidades Classe II ou V em que geralmente a profundidade em dentina pode estar mais próxima da polpa preferimos o uso do condicionamento ácido seletivo em esmalte com ácido fosfórico a 37 por 15 segundos seguido da sua remoção com spray arágua e secagem com jatos de ar Então aplicar sistema adesivo universal ou autocondicionante secra para eliminar solvente e fotopolimerizar por 10 segundos Fig 1115I Caso o profissional opte por sistema adesivo de condicionamento ácido total de 3 ou 2 passos deve seguir as recomendações do fabricante e cuidados da técnica veja Cap 6 Figura 1115 I Posicionamento da ponteira da resina Bulk Flow SDR DentsplySirona Inserção da resina composta Bulk Flow SDR DentsplySirona 8 Inserção da resina composta na parede cervical das cavidades próximooclusais há em geral pouco ou até mesmo nenhum esmalte disponível e consequentemente existe um desafio maior para a obtenção de união adequada entre a resina composta e a superfície dental Novamente a seleção do tipo de resina composta a ser utilizada influenciará na técnica de inserção da mesma A técnica que temos mais frequentemente empregado é a de associar o uso de resina bulk flow com resina convencional Após o posicionamento do sistema matriz e cunha e a aplicação do sistema adesivo um incremento de resina bulk flow é inserido na cavidade a partir da parede cervical preenchendo a cavidade até cerca de 2 mm aquém do limite cavossuperficial oclusal da cavidade Então fotopolimerize esse incremento de resina bulk flow por 40 segundos Figs 1115J O uso da resina bulk flow como primeira camada parece ser uma opção interessante pois apresenta bom escoamento e adaptação em pequenas irregularidades do preparo e em ângulos que algumas vezes são de difícil acesso para a colocação da resina composta convencional Por apresentarem menor módulo de elasticidade podem funcionar como amortecedor absorvendo os impactos oclusais e desse modo promovendo menos desafio para a manutenção da integridade da interface adesiva denterestauração Em função da presença de moduladores de polimerização em sua composição geram menos estresse de polimerização na interface denterestauração o que favorece seu uso em incrementos de até 4 mm de espessura e agiliza o procedimento restaurador Então posicione a resina convencional microhíbrida ou nanoparticulada em incrementos em torno de 2 mm de espessura não unindo paredes opostas e fotopolimerize cada uma por 20 segundos Figs 1115K1115M Figura 1115 J Fotopolimerização por 40 segundos K Construção da proximal e crista marginal com compósito de esmalte L Confecção da dentina artificial em dois incrementos de resina composta M Restauração de resina composta realizada Spectra Smart DentsplySirona Se for usada apenas resina composta convencional uma inserção incremental da resina e uma estratégia para a obtenção de ponto de contato interproximal previsível devem ser adotadas Após a instalação da matriz metálica parcial cunha interproximal e aplicação do sistema adesivo o profissional deve iniciar a colocação da resina convencional por meio da técnica incremental Como a direção dos vetores de contração é predominantemente determinada pela forma da cavidade e pela capacidade de união à estrutura dental do sistema adesivo empregado o principal objetivo é unir cada incremento de resina composta com o menor número possível de paredes do preparo cavitário conforme comentado anteriormente devido ao fator C Então inicie pela inserção de uma fina camada de resina composta convencional na parede cervical que pode até ser microhíbrida ou flow e fotopolimerize por 40 segundos Então o profissional deve levar pouca quantidade de compósito na altura do terço médio da cavidade e posicionar o instrumento Contact Gold TDV forçandoo contra a matriz metálica e o dente adjacente Mantendoo em posição deve realizar a fotopolimerização desse incremento de resina composta Após a remoção do Contact Gold observase um filete de resina correspondente à fenda do instrumento que justamente possibilitará um ponto de contato interproximal adequado A seguir as demais camadas de resina composta correspondentes à superfície proximal devem ser inseridas e fotoativadas separadamente Uma é aplicada do centro da caixa proximal ou crista marginal na direção da parede lingual e a outra na direção da parede vestibular Após a construção da região proximal o cirurgiãodentista pode remover a matriz metálica favorecendo ainda mais o acesso e a visualização da cavidade Figs 1116A1116I O conceito de confecção da restauração de resina composta por meio da técnica de estratificação natural utilizada para as restaurações Classe I descrito anteriormente deve ser utilizado para a confecção da porção oclusal da restauração tipo II composta ou complexa Caso opte por utilizar uma resina composta bulk fill ela deve ser inserida em incremento único de até 4 mm de espessura forçada contra a matriz metálica e o dente adjacente na região interproximal seguido de sua escultura para reproduzir a anatomia oclusal e fotopolimerizada por 40 segundos 9 Ajuste oclusal após a remoção do dique de borracha o cirurgiãodentista deve registrar os contatos oclusais em máxima intercuspidação habitual lateralidade protrusão e relação cêntrica Caso ocorram interferências elas deverão ser removidas com uma ponta diamantada de granulação fina ou broca multilaminada 10 Acabamentopolimento o acabamento da superfície oclusal pode ser iniciado com pontas diamantadas de granulação fina ou brocas carbide multilaminadas O polimento é realizado com o uso de pontas siliconadas seguido do uso de escovas de carbeto de silício e pastas polidoras Nas superfícies proximais é importantíssimo o posicionamento correto da cunha e da matriz para evitar a ocorrência de excessos pois o acesso a essa área pode ser bastante difícil Quando houver necessidade de acabamento nessa região podese utilizar inicialmente lâmina de bisturi número 12 seguida do emprego de discos abrasivos flexíveis SofLex PopOn 3M ESPE Figura 1116 A Restauração antiga de resina composta deficiente no dente 16 Note o desgaste da resina e a presença de fratura parcial B Condicionamento com ácido fosfórico a 37 UltraEtch Ultradent durante 15 segundos C Aplicação de adesivo Peak Universal Ultradent D Inserção da resina composta flow convencional Permafllo Ultradent E Vista proximal da inserção do Contact Gold TDV na cavidade para determinação do ponto de contato interproximal pressionando resina microhíbrida Amelogen Plus Ultradent que foi previamente posicionada na caixa proximal Note a ranhura do Contact Gold TDV F Fotopolimerização da resina composta com o Contact Gold TDV ainda mantido em posição G Após a remoção do Contact Gold observase o adequado ponto de contato interproximal alcançado H Confecção da superfície mesial com de esmalte I Restauração finalizada com resina composta microhíbrida convencional usando técnica de inserção incremental Esses são especialmente interessantes nas regiões de ameias para definir o contorno proximal da restauração As tiras de lixa interproximais com óxido de alumínio podem também ser empregadas se necessário É importante lembrarse de que adaptação reprodução da anatomia e estética da restauração foram determinadas durante a sua confecção O objetivo principal da etapa de acabamentopolimento é corrigir eventual defeito marginal nivelando as margens da restauração em perfeita continuidade com a estrutura dental e obter uma superfície lisa e polida do material restaurador EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Alguns trabalhos de avaliação clínica de resina composta em dentes posteriores em cavidades Classes I e II estão dispostos a seguir Tabela 114 É interessante notar alto índice de sucesso e taxa de falha anual em torno de 11 a 22 para as resinas convencionais microhíbridas em estudos clínicos de longa duração Esses resultados sugerem um suporte científico para a indicação de restaurações diretas de resina composta em dentes posteriores mas devemos nos lembrar da influência significativa do profissional ou seja do controle da técnica para o sucesso da restauração Esse aspecto já foi demonstrado em estudos de metaanálise sobre avaliações clínicas de resina em dente posterior1617 Vale observar que a resina bulk flow já começa a ter uma avaliação com tempo razoável indicando um desempenho promissor ou seja similar ao das resinas microhíbridas Por sua vez as resinas bulk fill parecem também promissoras mas há poucos estudos clínicos disponíveis e com tempo de acompanhamento ainda muito curto Portanto o profissional deve estar atento a essas novas resinas bulk e eleger a sua estratégia restauradora levantando vários aspectos discutidos ao longo deste capítulo Outro ponto interessante é sobre o desempenho clínico de restaurações de resina composta direta versus resina composta indireta não há evidência científica de superioridade de uma técnica sobre a outra Tabela 114 Estudos de avaliação de resina composta direta em dentes posteriores em cavidades Classes I e II AUTOR ANO RESINA COMPOSTA DURAÇÃO PERCENTUAL DE SUCESSO Da Rosa Rodolpho PA et al18 2011 Convencional microhíbrida Herculite XR P50 22 anos 6961 Pallesen U1 van Dijken JW19 2015 Convencional microhíbrida 30 anos 667 Dijken V et al20 2015 Convencional microhíbrida 15 anos 769 Krämer N et al21 2015 Convencional microhíbrida 10 anos 969 Barabanti N22 2013 Convencional microhíbrida 5 anos 86 Pazinatto FB et al23 2012 Convencional microhíbrida e nanoparticulada 5 anos 94 Palaniappan S et al24 2009 Convencional microhíbrida e nanoparticulada 3 anos 95 Laegreid T et al25 2012 Convencional microhíbrida e nanoparticulada 3 anos 877 de Andrade AKM et al26 2014 Convencional microhíbrida e nanoparticulada 3 anos 9247 Dijken e Pallensen27 2015 Bulk flow convencional microhíbrida 3 anos 964 Karaman E Keskin Blnan U28 2017 Bulk flow convencional microhíbrida 3 anos 100 van Dijken JWV Pallesen U29 2017 Bulk flow convencional microhíbrida 6 anos 939 Colak H1 Tokay U2 Uzgur R3 Hamidi MM4 Ercan E 2017 Bulk fill 1 ano 100 REFERÊNCIAS 1 Dietschi D Spreafico R Restaurações adesivas conceitos atuais para o tratamento estético de dentes posteriores Chicago Quintessence 1997 2 Borgia E Baron R Borgia JL Quality and Survival of Direct LightActivated Composite Resin Restorations in Posterior Teeth A 5 to 20year Retrospective Longitudinal Study J Prosthodont 2017 May 17 3 Sabbagh J McConnell RJ McConnell MC Posterior composites update on cavities and filling techniques J Dent 2017578690 4 Costa T Rezende M Sakamoto A Bittencourt B Dalzochio P Loguercio AD et al Influence of adhesive type and placement technique on postoperative sensitivity in posterior composite restorations Oper Dent 201742214354 5 Carvalho RM Pereira JC Yoshiyama M Pashley DH A review of polymerization contraction the influence of stress development versus stress relief Oper Dent 19962111724 6 Van Ende A De Munck J Van Landuyt K Van Meerbeek B Effect of Bulkfilling on the Bonding Efficacy in Occlusal Class I Cavities J Adhes Dent 201618211924 7 Davidson CL Resisting the curing contraction with adhesive composites J Prosthet Dent 19865544467 8 De Gee AJ Feilzer AJ Davidson CL True linear polymerization shrinkage of unfilled resins and composites determined with a linometer Dent Mater 199391114 9 Dietschi D et al In vitro evaluation of marginal adaptation and seal of two posterior composite restoration systems in relation with location and thickness of cervical enamel Quintessence Int 1995 v26 p127138 10 Loomans B Hilton T Extended Resin Composite Restorations Techniques and Procedures Oper Dent 2016415867 11 Hansen EK Effect of cavity depth and application technique on marginal adaptation of resins in dentin cavities JJ Dent Res 19866511131921 12 Versluis A Douglas WH Cross M Sakaguchi RL Does an incremental filling technique reduce polymerization shrinkage stresses J Dent Res 19967538718 13 Versluis A Tantbirojn D Douglas WH Do dental composites always shrink toward the light J Dent Res 1998776143545 14 Conceição EN Restaurações estéticas compósitos cerâmicas e implantes Porto Alegre Artmed 2005 15 Demarco FF Collares K Correa MB Cenci MS Moraes RR Opdam NJ Should my composite restorations last forever Why are they failing Braz Oral Res 201731Suppl 1e56 16 Demarco FF Corrêa MB Cenci MS Moraes RR Opdam NJ Longevity of posterior composite restorations Not only a matter of materials Dent Mater 201228187101 17 Soares CJ FariaESilva AL Rodrigues MP Vilela ABF Pfeifer CS Tantbirojn D et al Polymerization shrinkage stress of composite resins and resin cements What do we need to know Braz Oral Res 201731Suppl 1e62 18 Da Rosa Rodolpho PA Donassollo TA Cenci MS Loguercio AD Moraes RR Bronkhorst EM et al 22year clinical evaluation of the performance of two posterior composites with different filler characteristics Dent Mater 2011271095563 19 Pallesen U van Dijken JW A randomized controlled 30 years follow up of three conventional resin composites in Class II restorations Dent Mater 20153110123244 20 van Dijken JW Lindberg A A 15year randomized controlled study of a reduced shrinkage stress resin composite Dent Mater 201531911508 21 Kramer N Reinelt C Frankenberger R Tenyear Clinical Performance of Posterior Resin Composite Restorations J Adhes Dent 201517543341 22 Barabanti N Gagliani M Roulet JF Testori T Ozcan M Cerutti A Marginal quality of posterior microhybrid resin composite restorations applied using two polymerisation protocols 5year randomised split mouth trial J Dent 201341543642 23 Pazinatto FB Gionordoli Neto R Wang L Mondeill J Mondeill RF Navarro MF 56month clinical performance of Class I and II resin composite restorations J Appl Oral Sci 20122033238 24 Palaniappan S Bharadwaj D Mattar DL Peumans M Van Meerbeek B Lambrechts P Threeyear randomized clinical trial to evaluate the clinical performance and wear of a nanocomposite versus a hybrid composite Dent Mater 20092511130214 25 Laegreid T Gjerdet NR Johansson AK Extensive composite molar restorations 3 years clinical evaluation Acta Odontol Scand 201270434452 26 de Andrade AK Duarte RM Medeiros e Silva FD Batista AU Lima KC Monteiro GO et al Resin composite class I restorations a 54month randomized clinical trial Oper Dent 201439658894 27 van Dijken JW Pallesen U Randomized 3year clinical evaluation of Class I and II posterior resin restorations placed with a bulkfill resin composite and a onestep selfetching adhesive J Adhes Dent 2015171818 28 Karaman E Keskin B Inan U Threeyear clinical evaluation of class II posterior composite restorations placed with different techniques and flowable composite linings in endodontically treated teeth Clin Oral Investig 201721270916 29 van Dijken JWV Pallesen U Bulkfilled posterior resin restorations based on stressdecreasing resin technology a randomized controlled 6year evaluation Eur J Oral Sci 201712543039 30 Colak H Tokay U Uzgur R Hamidi MM Ercan E A prospective randomized doubleblind clinical trial of one nanohybrid and one highviscosity bulkfill composite restorative systems in class II cavities 12 months results Niger J Clin Pract 201720782231 O capítulo discute a aplicação de resina composta direta em dentes posteriores detalhando cada etapa do processo para garantir uma restauração duradoura e de alta qualidade Primeiro aborda as indicações e contraindicações para o uso de resina composta em dentes posteriores O uso da resina é indicado em cavidades pequenas e médias especialmente quando a estética é uma prioridade Porém há contraindicações como em casos de dentes com áreas extensas de desgaste ou comprometimento estrutural além de pacientes com bruxismo ou alta carga mastigatória onde a resina pode ser suscetível a fraturas O uso do grampo é essencial para garantir isolamento e visibilidade na área onde será realizada a restauração O grampo é parte do isolamento absoluto uma técnica que utiliza o lençol de borracha para isolar o dente evitando contaminações e garantindo um campo operatório seco Nos dentes posteriores o grampo é posicionado para estabilizar o dique permitindo ao dentista trabalhar com mais precisão e eficácia O lençol de borracha e o grampo ajudam a manter o campo seco o que é fundamental para a adesão da resina composta ao dente já que a umidade interfere na eficácia do processo adesivo A escolha do grampo depende do dente a ser tratado variando conforme a forma e o tamanho do dente para proporcionar uma adaptação segura e confortável É importante que o grampo não cause desconforto ao paciente e que garanta um vedamento eficaz para evitar a entrada de saliva na área isolada Em seguida o capítulo discute a seleção de materiais explicando as diferenças entre as resinas compostas micro híbridas nanohíbridas e de alta densidade Cada tipo possui características específicas quanto à resistência ao desgaste estética e manuseio sendo que as resinas nanohíbridas são geralmente preferidas para restaurações posteriores por equilibrar durabilidade e estética Os autores ressaltam a importância de equilibrar estética e resistência destacando a necessidade de escolher o material com base nas exigências funcionais do dente posterior O capítulo também apresenta técnicas de inserção e estratificação enfatizando a importância de inserir a resina em camadas pequenas ou incrementos em vez de preencher a cavidade de uma só vez Essa técnica ajuda a controlar a contração da resina durante a polimerização reduzindo tensões que poderiam comprometer a adaptação da restauração Além disso o uso de incrementos oblíquos e a polimerização gradual são abordados como estratégias eficazes para minimizar esse problema Quanto a anatomia funcional e estética o capítulo destaca a importância de moldar a face oclusal da restauração de forma a reproduzir com precisão os detalhes anatômicos do dente como sulcos cúspides e fissuras Essa preocupação com a anatomia não é apenas estética ela contribui para manter a funcionalidade mastigatória Ajustes oclusais também são discutidos como essenciais para evitar interferências que poderiam comprometer a estabilidade da restauração e causar desconforto ao paciente A seleção da cor da resina composta é um passo fundamental para obter um resultado estético harmonioso e natural No procedimento a escolha da cor deve ser feita antes de iniciar a restauração aproveitando a umidade natural dos dentes o que permite uma melhor comparação entre o tom do dente e o da resina É recomendado que a seleção seja realizada sob luz natural pois a iluminação artificial pode distorcer a percepção das cores Geralmente são utilizadas escalas de cores específicas para materiais dentários como a escala Vita que possibilita uma escolha mais precisa Ao selecionar a cor devese considerar também a translucidez e opacidade dos diferentes tipos de resinas pois os dentes posteriores podem exigir uma camada mais opaca para mascarar a cor das estruturas internas mantendo uma aparência natural Na fase de acabamento e polimento o capítulo explica que o acabamento adequado é crucial para definir a forma final do dente restaurado Técnicas específicas de contorno e polimento são descritas usando instrumentos como pontas diamantadas e discos de polimento para suavizar a superfície sem prejudicar a estrutura do dente O polimento final é essencial para reduzir a rugosidade da superfície minimizando o acúmulo de placa e garantindo uma restauração mais durável e esteticamente agradável Esse cuidado também é importante para evitar inflamação gengival ao redor do dente tratado Por fim o capítulo destaca a manutenção e orientação ao paciente Os autores sugerem instruir o paciente sobre cuidados pósoperatórios e uma higiene oral rigorosa para aumentar a durabilidade da restauração como o uso de escovas e técnicas de escovação específicas para preservar o brilho da resina É recomendado que o paciente faça visitas periódicas ao dentista para monitorar a integridade da restauração e se necessário realizar polimentos adicionais para manter a resina em boas condições Esses pontos fornecem um guia abrangente para realizar restaurações de alta qualidade em dentes posteriores usando resina composta levando em conta aspectos técnicos e cuidados de manutenção para a longevidade do tratamento