Resumo sobre Etiologia das Alterações do Esmalte

12 Referências Bibliográficas 1 AMES JW Removing stains from mottled enamel J Amer Dent Ass v24 p16747 Oct 1937 2 BAILEYWR CHRISTEN AG Bleaching of vital teeth stained with endemic dental fluorosis Oral Surg v26 n6 p8718 Dec 1968 3 BAUMGARTNER JC REID DE PICKETT AB Human pulpal reaction to the modified McInnes bleaching technique J Endod v9 n12 p5279 Dec 1983 4 BERG JH DONLY KJ The enamel surface and enamel microabrasion In CROLL TP Enamel microabrasion Chicago Quintessence Cap7 p5560 1991 5 BLACK GV Operative dentistry pathology of the hard tissues of the teeth oral diagnosis 7 ed Chicago MedicoDental Publishing Company 1936 v1 6 CHANDRA S CHAWLA TN Clinical evaluation of the sandpaper disk method for removing fluorosis stains from teeth J Amer Dent Ass v90 n6 p12736 June 1975 7 CROLL TP Enamel microabrasion concept development In Enamel microabrasion Chicago Quintessence Cap4 p3741 1991 8 CROLL TP Enamel microabrasion observations after 10 years J Amer Dent Ass v128 p45s50s Apr 1997 Special issue 9 CROLL TP CAVANAUGH RR Enamel color modification by controlled hydrochloric acidpumice abrasion I Technique and examples Quintessence Int v17 n2 p817 Feb 1986 10 CROLL TP CAVANAUGH RR Enamel color modification by controlled hydrochloric acidpumice abrasion II Further examples Quintessence Int v17 n3 p15764 Mar 1986 11 CROLL TP CAVANAUGH RR Hydrochloric acidpumice enamel surface abrasion for color modification results after six months Quintessence Int v17 n6 p33541 June 1986 12 DONLY KJ ONEILL M CROLL TP Enamel microabrasion a micro scopic evaluation of the abrosion effect Quintessence Int v23 n3 p1759 Mar 1992 13 KAMP AA Removal of white spot lesions by controlled acidpumice abrasion J Clin Orthodont v23 n10 p6903 Oct 1989 14 MARTIN FA Microabrasão na remoção de manchas superficiais em esmalte dental Bauru 1998 Monografia Especialização Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais Universidade de São Paulo 15 McCLOSKEY RJ A technique for removal fluorosis stains J Amer Dent Ass v109 n1 p634 July 1984 16 McINNES J Removing brown stain from teeth Ariz Dent J v12 n4 p135 May 1966 17 MENDES RF Avaliação da quantidade de desgaste da textura e da morfologia do esmalte dentário submetido à técnica de microabrasão Bauru 1999 263p Tese Doutorado Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo 18 MONDELLI J et al Microabrasão com ácido fosfórico Rev Bras Odont v52 n3 p202 maiojun 1995 19 MONDELLI RFL et al Microabrasão do esmalte Cecade News v3 n2 p611 maioago 1995 20 MONDELLI J SILVA E SOUZA JUNIOR MH MONDELLI RFL Estética e cosmética em dentística restauradora In TODESCAN FF BOTTINO MA coords Atualização na clínica odontológica São Paulo APCD Artes Médicas Cap 6 p93129 1996 21 MURRIN JR BARKELMEIER WW Chemical treatment of endemic dental fluorosis Quintessence Int v13 n3 p3639 Mar 1982 22 NAVARRO MFL CÔRTES D F Avaliação e tratamento do paciente com relação ao risco de cárie Maxi Odonto Dentística v1 n4 p138 julago 1995 23 PAPAKIRITSIS MG Removal of enamel surface stains using a new material J Prosth Dent v71 n5 p53940 May 1994 24 POWELL KR CRAIG GG A simple technique for the aesthetic improvement of fluoroticlike lesions J Dent Child v 49 n2 p 1127 Mar Apr 1982 25 RAPER HR MANSER JG Removal of brown stain from fluorine mottled teeth D Digest v9 n47 p3906 Sept 1941 26 SEGURA A DONLY KJ WEFEL JS The effects of microabrasion on demineralization inhibition of enamel surfaces Quintessence Int v28 n7 p4636 July 1997 Capítulo 3 Etiologia das Alterações do Esmalte Dental Nos dias atuais em que a aparência estética apresenta uma importância muito grande no convívio social diário e para a saúde psicológica das pessoas os pacientes geralmente desejam necessitam e exigem dos cirurgiõesdentistas procedimentos odontológicos que proporcionem a redução ou mesmo a eliminação de qualquer forma de alteração de cor dos dentes Quando existe a necessidade de um procedimento invasivo preparo e restauração a utilização de um material estético da mesma cor dos dentes tanto para a região anterior Fig 31 como para a posterior é também reivindicada pelos pacientes com a finalidade de mostrarem um sorriso harmonioso sem restaurações metálicas e as mais brancas possíveis mesmo que isso acarrete muitas vezes em perda da naturalidade de do sorriso opacidade do esmalte após o clareamento dental e substituição prematura das restaurações A alta incidência de alterações do esmalte dental constatada em vários estudos epidemiológicos em localidades de vários países9 com e sem fluoretação da água de abastecimento determinaram níveis altos de alteração para as dentições decídua e permanente2130 A maior prevalência de alterações do esmalte para a dentição permanente em relação à decídua foi observada por Murray e Shaw21 em 1979 na Inglaterra 820 e 327 respectivamente Maior incidência de alterações foi observada para os dentes superiores 183 em comparação com os dentes inferiores 97 para as duas dentições os incisivos centrais superiores apresentaram a maior prevalência entre os dentes 300 seguidos dos primeiros molares permanentes Resultados semelhantes em relação à prevalência dos dentes afetados foram observados por Suckling Pearce30 em 1984 em um levantamento realizado na Nova Zelândia Foi constatada que 63 das crianças apresentavam pelo menos um dente alterado além da maior prevalência nas regiões com água fluoretada De acordo com a Federação Dentária Internacional9 uma visão global dos resultados de vários estudos epidemiológicos indica uma porcentagem de pessoas afetadas variando entre 17 a 99 Uma vez que a grande parte das cidades brasileiras apresenta fluoretação da água potável aumentando os casos de fluorose e os índices de alteração do esmalte são bastante elevados fica clara a abrangência da técnica de microabrasão do esmalte dental para a remoção destas alterações superficiais tornandose um 14 Fig 31A Fig 31B Fig 31C Fig 31D Fig 31 Finalização de tratamento ortodôntico com a transformação dos caninos superiores em incisivos lateraisA Vista inicial do sorriso da paciente B Clareamento prévio dos caninos pela técnica de contato peróxido de carbamida a 35 calor20 antes da remodelação uma vez que estes dentes se apresentam mais escuros que os demais C Vista aproximada dos dentes anteriores depois da transformação dos caninos e aumento das faces proximais e incisais dos incisivos centrais superiores após acabamento e polimento D Aspecto final do sorriso da paciente após a conclusão do caso clínico Odontologia Estética Fundamentos e Aplicações Clínicas Microabrasão do Esmalte Dental Etiologia das Alterações do Esmalte Dental procedimento rotineiro nos consultórios odontológicos De acordo com o tipo de alteração de cor forma e estrutura dos dentes é muito importante que o cirurgiãodentista saiba diagnosticar e diferenciar as mais variadas etiologias que possam causar estas alterações pois uma vez realizado o diagnóstico correto o profissional deve ser capaz de indicar o melhor tratamento ou a associação de dois ou mais tratamentos sempre com a finalidade de preservar o máximo de estrutura dentária sadia e obter o melhor resultado estético após os tratamentos com economia de estrutura do dente tempo e recursos para os pacientes20 Várias são as condutas que podem ser indicadas desde as mais conservadoras e menos invasivas como a remineralização do esmalte23 clareamento dental20 microabrasão345161719 e a macroabrasão plastia do esmalte23 até as mais invasivas como restaurações estéticas diretas realizadas com resina composta29 compómero ou cimento ionomérico22 bem como procedimentos restauradores indiretos que necessitam maior desgaste da estrutura dentária podendose optar ainda pelas resinas compostas indiretas28 restaurações puras de porcelana28 ou a utilização de qualquer outro sistema restaurador indireto estético A partir do diagnóstico das causas das alterações dos dentes o plano de tratamento deve ser traçado de acordo com as necessidades específicas do caso em questão conseguindose o melhor resultado em termos de estética função e longevidade dos procedimentos clínicos Existem duas classificações para as alterações de cor forma e estrutura dos dentes Nas causas endógenas ou sistêmicas estão incluídas quaisquer alterações que possam ocorrer no período de formação do germe dental odontogênese culminando com a erupção dos dentes já apresentando determinada alteração nas causas exógenas estão as alterações ocorridas após a erupção dos dentes ou seja o dente apresenta formação e erupção normais e por algum motivo local ocorrem alterações em sua cor forma e estrutura20 Causas Endógenas ou Sistêmicas das Alterações do Esmalte Dental A alteração de cor dos dentes resultante de deposição de substâncias que circulam sistematicamente durante o desenvolvimento dentário segundo Regezi e Sciubba26 é definida como uma pigmentação endógena ou sistêmica De acordo com Alvares e Tavano26 em 1993 as alterações endógenas ou sistêmicas que ocorrem no período da odontogênese dos dentes decíduos eou permanentes podem ser oriundas de vários fatores como locais congênitos ou hereditários dependendo da época na qual o fator agirá na formação do dente Estas alterações podem afetar tanto o esmalte quanto a dentina esta em menor proporção das mais variadas formas Estes tipos de comprometimentos são decorrentes de altas doses de algumas substâncias como a falta de controle na administração do flúor altas doses de tetraciclina e seus derivados doenças congênitas doenças exantemáticas distúrbios orgânicos de caráter hereditário ou causas locais hipovitaminose e raquitismo podendo levar a alterações de cor localizadas ou generalizadas como amelogênese imperfeita hipoplasia de esmalte hipocalcificação do esmalte fluorose alterações de cor por tetraciclina dentinogênese imperfeita alterações de cor decorrentes de distúrbios hepáticos porfirismo congênito e eritroblastose fetal dentre outras formas de comprometimento Segundo Regezi e Sciubba26 durante a formação do esmalte os ameloblastos são suscetíveis a diversos fatores externos que se refletem nos dentes erupcionados Agressão metabólica Odontologia Estética Fundamentos e Aplicações Clínicas Microabrasão do Esmalte Dental Etiologia das Alterações do Esmalte Dental 15 16 quando severa e prolongada pode causar defeitos na quantidade e forma do esmalte ou na sua qualidade e cor Quantitativamente o esmalte defeituoso quando de rigidez normal é conhecido como hipoplasia Qualitativamente o esmalte defeituoso no qual são produzidas quantidades normais de esmalte porém hipomineralizadas é conhecido como hipocalcificação estando o esmalte mais amolecido que o normal As alterações do esmalte hipoplasias ou hipocalcificações acontecem quando algum fator etiológico altera a normalidade de uma das fases de sua formação produção e deposição da matriz orgânica mineralização e maturação Estas alterações podem ser oriundas dos mais variados fatores dependendo do tipo de causa e da fase de formação afetada como por exemplo causas adquiridas locais ou sistêmicas causas hereditárias ou causas congênitas doenças A hipoplasia do esmalte é definida como a formação defeituosa ou deficiente do esmalte seja dos dentes permanentes ou decíduos As alterações hipoplásicas já existem nos dentes não irrompidos tornandoos clinicamente visíveis no momento da erupção e persistem por toda a vida A aparência clínica da hipoplasia do esmalte varia muito nos casos mais leves o esmalte mostrase quase normal com ligeiras depressões rasas ou sulcos na superfície lisa do esmalte Fig 32 Nos casos mais sérios os sulcos ou depressões achamse dispostos em carr eiras horizontais em volta da coroa podendo aprofundarse até a junção esmaltedentina Fig 33 Nos casos graves Fig 34 o esmalte está ausente na borda incisal dos incisivos e caninos com exposição da dentina em alguns locais das coroas dentais13 A hipoplasia do esmalte resulta de perturbações deste tecido ocorridas antes da erupção dos dentes Os prismas do esmalte da zona atingida têm sua evolução paralisada pela perturbação e permanecem para sempre no estado que haviam chegado e uma vez cessada a causa perturbadora o esmalte volta a formarse em condições normais Se a perturbação se repete Fig 33A Fig 33B Figs 33 Alteração hipoplásica do esmalte grau médio de comprometimento com alteração de cor dos dentes Observase uma faixa com falta de deposição do esmalte com maior comprometimento dos incisivos centrais e laterais superiores e caninos superiores e inferiores A Vista frontal das alterações B Após confecção do preparo condicionamento ácido aplicação do sistema adesivo e restaurações estéticas com resina composta Por ser um caso antigo realizado no Departamento não foi utilizado previamente às restaurações o clareamento dental que provavelmente determinaria dentes mais claros Nestes casos o clareamento tornase viável de acordo com a sensibilidade que opaciente possa apresentar Fig 35A Fig 35B Fig 35C Fig 35D Fig 35E Fig 35F Fig 35G Fig 35H Fig 35I Fig 35J Fig 35K Figs 35 Casos de hipocalcificação do esmalte com vários fatores etiológicos e graus de comprometimento A a F Manchas brancas hipocalcificadas com variada extensão e profundidade das alterações Geralmente ocorrem por traumatismo ou lesão periapical do dente decíduo além de alterações causadas por alguma doença na infância G a I Paciente apresenta alterações na calcificação do esmalte de coloração amareloalaranjada dos molares permanentes prémolares e caninos com menor proporção de alteração nos incisivos centrais superiores e incisivos inferiores Os dentes decíduos não apresentam alteração observe os 2 segundos molares decíduos inferiores sem comprometimento A deposição do esmalte é normal podendo ser notadas as periquímaces mas com grande alteração de cor e sem causa definida J Paciente do sexo masculino apresentando alterações hipocalcificadas do esmalte de coloração amareloalaranjada observe que os incisivos centrais superiores e os incisivos inferiores não apresentam nenhum grau de comprometimento enquanto os incisivos laterais superiores caninos prémolares e molares apresentam uma faixa de alteração Pelas características das alterações podese observar que durante a amelogênese ocorreu algum distúrbio em determinado tempo provavelmente entre o primeiro e o segundo ano de vida causando estas faixas de alteração nos dentes afetados sem causa definida K Paciente do sexo feminino apresentando as mesmas características do caso anterior e também sem causa definida mas com os incisivos superiores e inferiores comprometidos mas em menor intensidade em relação aos outros dentes hipocalcificação para designar calcificação imperfeitaFig 35 Quaisquer destas duas situações podem ocorrer isoladamente na maioria dos casos ou mesmo combinadas13 Fig 36 A calcificação dos primeiros molares permanentes iniciase após o nascimento e dessa maneira a hipoplasia ou a hipocalcificação resultam sempre de uma perturbação pósnatal As zonas estreitas de hipoplasia correspondem às perturbações agudas no metabolismo dos ameloblastos enquanto as zonas mais extensas constituem expressão de perturbações que atuaram por considerável espaço de tempo13 Fig 34 A formação do esmalte ocorre durante longo período de tempo a partir do 4º mês ou do 2º trimestre da gravidez quando se inicia a mineralização dos incisivos decíduos até aproximadamente aos 7 e 8 anos de idade para os dentes permanentes e posteriormente cerca dos 18 Fig 36A Fig 36B Fig 36C Figs 36 Casos de hipoplasia e hipocalcificação do esmalte combinadas A e B Paciente do sexo feminino apresentando alterações nos incisivos superiores e inferiores com causa e cronologia indeterminada pois nos inferiores o incisivo central esquerdo e o lateral direito não apresentam alterações enquanto os incisivos lateral esquerdo e central direito apresentam manchas hipocalcificadas combinadas com hipoplasia C Alterações hipocalcificadas e hipoplásicas combinadas nos caninos superiores o incisivo central superior esquerdo apresenta alteração hipocalcificada índice RM grau 8 os incisivos e caninos inferiores também apresentam manchas brancas hipocalcificadas com menor grau de comprometimento Neste caso não foi possível determinar a causa das alterações anos de idade quando os 3os molares irrompem podendo ser afetada a formação do esmalte por vários fatores que se manifestam de maneira diferente conforme a oportunidade e natureza destes eventos1 A grande maioria dos defeitos hipoplásicos ou hipocalcificados que ocorrem na formação do esmalte dental acontece no 1º ano de vida para os incisivos centrais permanentes os laterais inferiores os caninos e os primeiros molares permanentes enquanto no 2º ano de vida acomete geralmente os incisivos laterais superiores e os outros molares13 Esta relação demonstra que a amelogênese pode ser facilmente perturbada no 1º ano de vida Contrário a outros tecidos como o osso por exemplo o esmalte dental é um tecido diferenciado que uma vez formado não é remodelado repostou ou regenerado Devido à esta característica do esmalte as alterações ocorridas durante o seu desenvolvimento são permanentemente registradas sobre a superfície do dente após sua erupção18 Alterações Hipoplásicas ou Hipocalcificadas de Caráter Adquirido Dependem da intensidade duração da causa e da fase de formação do esmalte em que ocorrem podendo se manifestar como manchas irregularidades de superfície sulcos fissuras fossulas erosões e ausência completa de esmalte em grandes áreas da coroa podem ser pig Fig 38A Fig 38B Fig 39A Fig 39B Fig 39C sistema de classificação foram eliminadas e foi desenvolvido um sistema em que a caracterização da fluorose dentária poderia ser realizada em populações exibindo toda a gama de fluorose dentária desde a forma mais branda até a mais severa Índice de classificação TF Thylstrup Fejerskov31 TF grau 0 A translucidez normal do esmalte lustroso branco e cremoso permanece após a limpeza e secagem da superfície TF grau 1 São vistas linhas brancas opacas finas cruzando a superfície do dente sendo encontradas em todas as partes da superfície As linhas correspondem à posição da pericamada Em alguns casos pode ser vista pequena cobertura de neve nas pontas das cúspides e incisais Fig 38 TF grau 2 As linhas brancas opacas são mais pronunciadas e freqüentemente se fundem para formar pequenas áreas nebulosas espalhadas por toda a superfície A cobertura de neve nas bordas incisais e pontas das cúspides é comum Fig 39 Figs 38 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 1 Figs 39 A a C Fluorose dental índice de classificação TF grau 2 loblastos que resulta no desenvolvimento de esmalte poroso matriz defeituosa e hipomineralizado calcificação inadequada11 Existe uma variedade de fatores que alteram a extensão na qual os indivíduos respondem aos efeitos tóxicos do flúor nos tecidos mineralizados As diferenças de suscetibilidade dos indivíduos dentro de uma mesma população podem ser explicadas pelas suas variações biológicas além da relação direta entre o aumento da quantidade de flúor ingerido por um indivíduo e a subseqüente gravidade da fluorose dentária11 Dentre os fatores que afetam a incidência e a gravidade da fluorose dentária de acordo com Fejerskov et al11 estão absorção do flúor pelo corpo ingestão absorção distribuição retenção e eliminação flúor na água potável artificial ou natural temperatura ambiente quantidade diária de água ingerida alimentos e bebidas que contenham flúor chás e peixes hábitos alimentares amamentação com mamadeira leite em pó e água potável ou no peito materno condições nutricionais subnutrição ou desnutrição quantidade de magnésio e cálcio presentes na água de abastecimento altitude das cidades quanto maior a altitude maior a incidência e gravidade da fluorose dental provavelmente pelas mudanças metabólicas que ocorrem no corpo humano14 e a ingestão de creme dental fluoretado na infância815242527 Na década de 30 estudos epidemiológicos experimentais realizados por um grupo liderado por H Trendley Dean6 estabeleceram pela primeira vez a relação causa e efeito entre o flúor adicionado à água potável e o esmalte mosqueado fluorose dentária Seus levantamentos também revelaram que a presença de flúor na água potável estava associada à baixa predominância das cáries dentárias e especial atenção foi dada ao que poderia constituir o nível ideal de flúor isto é a concentração de flúor na água potável que resultaria em proteção máxima contra as cáries e que ao mesmo tempo causaria mínima fluorose dentária Para a realização dos seus estudos epidemiológicos TF grau 3 Ocorre a fusão das linhas brancas e as áreas nebulosas de opacidade se espalham por muitas partes da superfície Entre as áreas nebulosas também podem ser vistas linhas brancas Fig 310 TF grau 4 Toda a superfície exibe uma opacidade marcante ou branca calcária Partes da superfície exposta ao atrito ou desgaste podem aparecer menos afetadas Fig 311 TF grau 5 Toda a superfície é opaca e existem depressões redondas perda focal do esmalte externo com menos de 2 mm de diâmetro Fig 312 TF grau 6 As pequenas depressões podem freqüentemente ser vistas se fundindo no esmalte opaco para formar faixas com menos de 2 mm de altura vertical Neste grau estão incluídas também as superfícies em que a borda cuspídea do esmalte vestibular foi lascada e a dimensão vertical do dano resultante é menor do que 2 mm Fig 313 TF grau 7 Há perda do esmalte externo em áreas irregulares e menos do que a metade da superfície está bastante envolvida O esmalte intacto restante é opaco Fig 314 TF grau 8 A perda do esmalte externo envolve mais da metade da superfície do esmalte O esmalte intacto restante é opaco Fig 315 TF grau 9 A perda da principal parte do esmalte externo resulta em mudança na forma anatômica da superfície do dente Um halo cervical de esmalte é geralmente notado Fig 316 Doenças Exantemáticas Doenças da infância como sarampo varíola varicela catapora rubéola e escarlatina que apresentam lesões cutâneas e podem apresenFig 310A Fig 310B Figs 310 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 3 Fig 311A Fig 311B Figs 311 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 4 Fig 312A Fig 312B Figs 312 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 5 Fig 313A Fig 313B Figs 313 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 6 Fig 314 Fluorose dental índice de classificação TF grau 7 Fig 315A Fig 315B Figs 315 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 8 Fig 316A Fig 316B Figs 316 A e B Fluorose dental índice de classificação TF grau 9 tar febre alta quando ocorrem no período inicial de formação dos germes dentais podem comprometer o metabolismo dos amêloblastos e a formação normal do esmalte dental Fig 3171326 Hipovitaminose Estados de carência de vitaminas A C e D isolados ou associados ao baixo índice de cálcio e fósforo raquitismo podem causar atrofia e degeneração dos amêloblastos e conseqüentemente paralisação e malformação do esmalte1326 Intoxicações por alguma substância Podem causar alterações metabólicas nos amêloblastos e comprometer a formação normal do esmalte Doenças Gerais Convulsão ou epilepsia pneumonia meningite infecção urinária casos graves de diarreia Fig 318 e hipoparatiroidismo30 quando ocorrem durante a infância podem levar à alteração do esmalte dental Fig 317 Caso de hipocalcificação devido à febre alta decorrente de doença exantemática na infância comprometimento maior dos dentes superiores Fig 318A Fig 318B Figs 318 Manchas brancas hipocalcificadas comprometendo os incisivos superiores A e os inferiores B Durante a anamnese a mãe relatou que o filho apresentou um caso grave de diarreia entre o 9o ao 10o mês de vida durante a troca da amamentação materna para a mamadeira leite de vaca Notar as manchas brancas internas no incisivo superior direito região distoincisal A e incisivos inferiores B nestes casos não se deve indicar a microabrasão pois a alteração está confinada no interior do esmalte correndose o risco de não remover a mancha e deixála mais evidente Tetraciclina A ingestão sistêmica de tetraciclina durante o desenvolvimento dentário é uma causa bem conhecida de pigmentação endógena de dentes A tetraciclina tem afinidade por dentes e ossos e irá se depositar nestes locais durante a atividade metabólica A cor amarelabrilhante da droga é refletida nos dentes após sua erupção e com o tempo a tetraciclina se oxida resultando em modificação da cor do amarelo para o cinza ou o castanho Como a tetraciclina pode cruzar a placenta pode pigmentar os dentes decíduos caso seja ingerida durante a gestação As alterações de cor dos dentes decorrentes da administração da tetraciclina e seus derivados proporcionam variedades quanto à extensão coloração profundidade e localização2024 As pigmentações podem ocorrer entre o 4o mês de gravidez intrauterino até o 10o mês de vida para a dentição decídua calcificação completa e do 7o mês de vida até aproximadamente o 8o ano de vida para a dentição permanente1 A severidade das manchas causadas pela tetraciclina depende da época e duração da administração da droga do tipo de tetraciclina administrada e da dose Em 1984 Jordam Boksman12 estabeleceram uma classificação dos dentes manchados por tetraciclina baseados no prognóstico de remoção deste manchamento pelas técnicas de clareamento com peróxido de hidrogênio denominando leve ou grau 1 moderada ou grau 2 e severa ou grau 3 Já em 1987 Feinmann Goldstein Garber10 adicionaram um 4o grau à classificação de Jordam Boksman12 em que cada grau de severidade apresenta um prognóstico de sucesso no clareamento Índice de classificação de Jordam Boksman12 modificado por Feinmann Goldstein Garber10 Grau 1 Coloração amareloclaro castanha ou cinzaclaro uniformemente distribuída na coroa dental sem concentrações evidentes e formação de bandas ou estrias Geralmente respondem bem ao tratamento clareador Fig 319 Grau 2 Apresentam coloração amarela ou cinza em vários tons semelhante ao grau 1 porém mais extensas mas não apresentam uniformidade ou formação de faixas ou bandas estrias Esse tipo de manchamento responde ao tratamento mas exige tempo maior de aplicação do agente clareador Fig 320 Grau 3 Apresentam coloração cinzaescuro ou azulescuro com formação de bandas evidenciandose alta concentração do medicamento nestas faixas bandas e principalmente na região cervical Essas manchas respondem ao tratamento clareador porém as faixas bandas ou estrias são resistentes Fig 321 Grau 4 Apresenta coloração muito escura que resiste a todos os tipos e técnicas de clareamento dental Fig 322 Eritroblastose fetal causada pela incompatibilidade do fator Rh tem sido citada como causa de pigmentações endógenas nos dentes decíduos Devido à hemólise resultante da destruição das hemácias fetais por anticorpo materno os produtos resultantes da decomposição bilirrubina são depositados nos dentes decíduos em formação Os dentes assumem uma coloração de verde a castanha Não é necessário tratamento porque são afetados somente os dentes decíduos26 Porfirismo congênito doença adquirida durante a gestação também conhecida com doença de Günther provocando cor vermelhoescuro da coroa dental oriunda de irregularidades no metabolismo do ferro pelo organismo não podendo ser eliminada É um dos diversos erros inatos do metabolismo causa potencial de pigmentação endógena Este traço autossômico recessivo está associado também à fotossensibilidade erupções cutâneas vesiculobolhosas urina avermelhada e esplenomegalia Os dentes apresentam vitalidade pulpar e coloração vermelha e castanha por causa da deposição de porfirina nos dentes em desenvolvimento26 Fig 319 Pigmentação por tetraciclina grau 1 associada a fluorose com índice de classificação TF grau 1 Fig 320 Pigmentação por tetraciclina grau 2 Fig 321 Pigmentação por tetraciclina grau 3 Fig 322 Pigmentação por tetraciclina grau 4 Doenças hepáticas atresia biliar e hepatite neonatal podem liberar quantidades suficientes de bilirrubina na circulação sangüínea sendo incorporada na estrutura dental durante seu desenvolvimento produzindo alterações de cor dos dentes na dentição decídua Na atresia biliar os dentes podem assumir coloração esverdeada cor amareloacastanhada é anotada nos casos de hepatite neonatal Estas pigmentações são secundárias à deposição ou incorporação da bilirrubina no esmalte e dentina em formação26 Alterações Hipoplásicas ou Hipocalcificadas de Caráter Congênito Estas alterações aparecem quando os pais da criança se apresentam infectados com a sífilis congênita causando infecção in útero pelo Treponema Pallidum afetando os incisivos permanentes e os primeiros molares em formação As alterações inflamatórias e degenerativas dos germes dentais em evolução comprometem o desenvolvimento culminando com as alterações estruturais dos dentes Os incisivos conhecidos como incisivos de Hutchinson são afunilados no sentido incisal e têm uma chanfradura central na borda incisal Fig 323A Os molares conhecidos como molares em amora Figs 323B e C exibem uma superfície oclusal lobulada ou denteada Alterações Hipoplásicas ou Hipocalcificadas de Caráter Hereditário Amelogênese Imperfeita A amelogênese imperfeita se refere a um grupo de doenças hereditárias de formação do esmalte com manifestação similar nas duas dentições É transmitida geneticamente diferentes padrões de heranças varia de autossômico dominante ou recessivo a dominante ou recessivo ligado ao sexo O esmalte pode se apresentar Fig 324 a hipoplásico os dentes erupcionam com quantidades insuficientes de esmalte variando de depressões e sulcos em um paciente à ausência completa em outro Apesar de duro sua espessura é fina provocando coloração pardoamarelada e perda do contato proximal b hipocalcificado a formação da matriz é normal mas sua mineralização é deficiente tornando os prismas irregulares e friáveis apresenta coloração brancoopaca tipo giz sua espessura é normal mas sofre atrição acentuada após sua erupção soltandose facilmente A cor varia de dente para dente podendo variar de brancoopaco amarelo a marrom c hipomaduro a maturação não ocorre deixando os cristais de apatita incompletos e os prismas sem bainha interprismática o esmalte é facilmente perfurado e lascado por uma sonda exploradora sua coloração varia de branco a acastanhado podendo apresentar superfície lisa rugosa ou sulcada Dentinogênese Imperfeita Transmitida geneticamente com caráter hereditário autossômico dominante com expressividade variável acarreta formação defeituosa submineralização de toda a dentina que suporta o esmalte para as dentições decídua e permanente sendo classificadas em três tipos I II e III Clinicamente os 3 apresentam nas 2 dentições dentes com aparência translúcida opalescente com variação de cor amareloacastanhado a cinza A coroa inteira aparece manchada em virtude da dentina anormal subjacente Embora o esmalte seja estrutural e quimicamente normal quebrase com facilidade desgastandose e fraturandose rapidamente Radiograficamente apresentam raízes curtas e rombas ocorrendo a obliteração da câmara pulpar e canais radiculares devido à deposição contínua de dentina anormal Fig 325 Índice de Classificação RM Rafael Mondelli de Alterações Hipocalcificadas e Hipoplásicas do Esmalte Segundo McEvoy o sucesso da microabrasão está diretamente relacionado à profundidade das manchas e das alterações do esmalte pois se a lesão abranger toda a espessura do esmalte não será possível conseguir remover a camada superficial da alteração do esmalte a técnica da microabrasão consiste na remoção por meio da utilização de um composto com ação erosiva e abrasiva da camada mais superficial do esmalte que apresenta alguma alteração expondo uma camada mais profunda de esmalte normal A figura 326 exemplifica bem esta situação o dente em questão um extranumerário foi removido e apresentava uma mancha hipocalcificada em sua face vestibular Após a extração Fig 326A preparo e desgaste do dente Fig 326B para análise em microscopia de luz polarizada Fig 326C podese observar que a alteração compromete toda a espessura do esmalte vestibular o que inviabilizaria a indicação da técnica de microabrasão do esmalte Nestes casos seria necessária a confecção de preparo e restauração para conseguir resultado estético satisfatório Algumas manchas brancas hipocalcificadas superficiais podem apresentar grande facilidade em sua remoção mas em outras que apresentam maior comprometimento em profundidade do esmalte nem sempre a microabrasão é bemsucedida necessitando da realização de preparo e confecção de uma restauração para o estabelecimento da estética Em levantamento dos casos clínicos do Departamento de Dentística Endodontia e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia de Bauru USP o Prof Dr Rafael Francisco Lia Mondelli propôs uma classificação para os vários graus de alteração do esmalte manchas brancas hipomineralizado ou hipocalcificado podendo ser classificados de forma crescente de comprometimento entre Grau 0 e 9 Índice de classificação RM de alterações hipocalcificadas e hipoplásicas do esmalte Grau 0 indica o não comprometimento do esmalte com características normais cor e forma sem a presença de nenhum tipo de lesão mancha Graus 1 2 e 3 estas manchas brancas hipocalcificadas que apresentam pequeno grau de comprometimento em extensão e profundidade em um esmalte sem alterações estruturais recebem os graus 1 2 e 3 de classificação em ordem crescente de comprometimento Pelas suas características são lesões de fácil classificação e diagnóstico apresentam resultados estéticos muito satisfatórios e respondem muito bem à microabrasão removendo por completo toda a lesão até expor uma camada de esmalte normal Fig 327 sem criar nenhuma depressão superficial Graus 4 5 e 6 o diagnóstico da profundidade da lesão e o prognóstico do sucesso ou não da microabrasão são mais difíceis de estabelecer uma vez que nestes 3 níveis de classificação o sucesso total do tratamento é incerto podendose remover por completo toda a mancha branca hipocalcificada ou necessitar de uma restauração estética quando a remoção de toda a mancha não for possível Fig 513 Nestes casos de manchas brancas hipocalcificadas de Graus 4 5 e 6 Fig 328 ou de menor grau podese realizar a transluminação das lesões colocandose a ponta de um aparelho de luz fotopolimerizador por palatino dos dentes Fig 329 tentandose desta forma determinar a profundidade da mancha e estabelecer um prognóstico mais exato Graus 7 8 e 9 as lesões hipocalcificadas comprometem toda a profundidade do esmalte e muitas vezes apresentam também defeitos estruturais hipoplásicos Fig 330 ficando a microabrasão contraindicada nestes casos Pelas características das alterações opacidade profundidade característica interna defeitos estruturais e tamanho das lesões fica fácil realizar o diagnóstico e a classificação das alterações do esmalte e nestas circunstâncias o tratamento restaurador estético preparo condicionamento sistema adesivo e resina composta é indicado de imediato Fig 331 não cabendo a indicação da microabrasão nos casos mais graves Fig 331A Paciente adolescente do sexo feminino com mancha hipocalcificada índice de classificação RM grau 7 no incisivo central superior esquerdo e associação de hipocalcificação e hipoplasia no incisivo lateral superior esquerdo índice RM de classificação grau 8 notar que o lateral apresenta uma fenda vestibular que sofreu pigmentação póseruptiva B Neste caso a opção direta de tratamento por meio de preparo e restauração está relacionada de acordo com as características das alterações O preparo é realizado com ponta diamantada esférica circundando a lesão e estendendose o ângulo cavossuperficial do preparo até o esmalte com características normais Devese realizar um desgaste uniforme em relação à profundidade de cerca de 05 mm preferencialmente sem exposição de dentina C Após o preparo condicionamento com ácido fosfórico a 37 por 30 segundos e lavagem por 30 segundos D Aplicação e polimerização do sistema adesivo Notar a maior alteração de cor do remanescente dental do incisivo lateral em que foi aplicada após o sistema adesivo uma fina camada de cimento de ionômero de vidro fotopolimerizado Vivadent Vivadent como opaco E Resultado final após aplicação e polimerização da resina composta pela técnica incremental notar a textura superficial das restaurações confeccionadas com o auxílio de espátula para inserção e pincel específico F Aspecto final do sorriso da paciente após os procedimentos de acabamento e polimento Caso realizado pelo Prof Dr Eduardo Batista Franco em conjunto com o Prof Dr Rafael Francisco Lia Mondelli do Departamento de Dentística Endodontia e Materiais Dentários FOB USP Figs 333 A e B Paciente adulto jovem com baixo risco à cárie dentária apresenta pigmentações extrínsecas pela colonização de bactérias cromógenas Actnomices Viscoses Figs 334 As manchas brancas ativas por cárie geralmente localizamse em áreas de pobre higiene como a região cervical de todos os dentes e a região proximal dos posteriores A paciente adulto jovem com lesões de manchas brancas por cáries ativas já apresentando em algumas áreas cavitação das lesões B Paciente adulto com manchas brancas por cárie que se remineralizaram pigmentadas provavelmente por mudanças de hábitos notar áreas do esmalte já cavitadas C Paciente adulto com lesões de cáries crônicas associadas à erosão química da face vestibular dos incisivos superiores A indicação da técnica da microabrasão do esmalte para fatores exógenos está restrita às lesões de cárie crônicas ou cáries paralisadas manchas brancas de cárie pigmentadas que se remineralizaram nas faces vestibulares e proximais dos dentes quando existe o acesso para a realização da microabrasão Fig 339 Nestas situações os resultados são altamente satisfatórios uma vez que em apenas uma sessão de atendimento é possível remover as lesões de cárie crônica de coloração escura sem a necessidade de realizar preparo e restauração com uma série de vantagens para os pacientes além do restabelecimento da harmonia estética do sorriso Nos casos que já apresentam cavitação primeiro é realizada a microabrasão e depois são realizadas as restaurações das cavidades não removidas pela técnica Muitas vezes após a microabrasão sob as lesões de cáries crônicas pigmentadas observase alguma lesão de manchas brancas por cáries remanescentes nestes casos é aconselhável realizarse a remineralização do esmalte após a microabrasão e quando necessário as restaurações das cavidades não removidas pela técnica da microabrasão Fig 44 Outra indicação para a técnica da microabrasão seria os casos de lesões de manchas brancas por cárie que estejam remineralizadas ou inativas Fig 340 pois se for realizada a técnica em uma lesão ativa o risco de se promover uma cavitação da lesão é muito alto uma vez que a característica da lesão de mancha branca por cárie é de subsuperfície em que a camada superficial do esmalte é mais mineralizada enquanto o corpo da lesão subsúperficie é poroso Fig 341 É nesta região da lesão em que o esmalte cede a maior quantidade de íons para o meio bucal na tentativa de neutralizar o pH da saliva Para o correto diagnóstico diferencial entre uma lesão ativa ou inativa de mancha branca por cárie é necessário observar primeiramente a situação de risco à cárie dental em que o paciente se encontra baixo médio ou alto risco desde que se o mesmo se apresenta em situação de alto risco provavelmente as lesões estão em fase ativa com as características de coloração brancoleitosa cor de giz e a superfície rugosa Fig 341 A localização das lesões de manchas brancas por cárie coincide com áreas de higienização pobre ou seja nas regiões cervicais das faces vestibulares e linguais de todos os dentes nas faces proximais dos dentes posteriores e anteriores e muitas vezes ao redor de braquetes e bandas ortodônticas O diagnóstico das lesões de manchas brancas por cárie inativa é realizado pelo aspecto composição dos glóbulos vermelhos abertura coronária insuficiente para tratamento endodôntico com decomposição do tecido pulpar restos de materiais obturadores e dentina cariada na câmara pulpar cimentos obturadores à base de iodofórmio dentre outras Fig 338 Quadro 31 Indicações clínicas da técnica de microabrasão do esmalte Causas das Alterações de Cor Tratamentos Indicados TF grau 1 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Clareamento externo 3a opção Associação da microabrasão com o clareamento externo TF grau 2 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Clareamento externo 3a opção Associação da microabrasão com o clareamento externo TF grau 3 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Clareamento externo 3a opção Associação da microabrasão com o clareamento externo TF grau 4 1a opção Microabrasão do esmalte TF grau 5 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Restaurações estéticas TF grau 6 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Clareamento externo 3a opção Restaurações estéticas TF grau 7 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Clareamento externo 3a opção Restaurações estéticas TF grau 8 1a opção Clareamento externo 2a opção Microabrasão associada a restaurações estéticas TF grau 9 1a opção Clareamento externo 2a opção Microabrasão associada a restaurações estéticas Hipocalcificações e Hipoplasias do esmalte RM graus 1 2 e 3 Microabrasão do esmalte RM graus 4 5 e 6 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Restaurações estéticas nos casos de insucesso RM graus 7 8 e 9 Restaurações estéticas Lesões Mancha branca inativa 1a opção Remineralização do esmalte 2a opção Microabrasão do esmalte quando necessário Cariosas Mancha branca pigmentada ou cárie paralisada 1a opção Microabrasão do esmalte 2a opção Remineralização do esmalte quando necessário 3a opção Restaurações estéticas das cavidades remanescentes TF índice de classificação Thylstrup Fejerskov31 RM índice de classificação Rafael Mondelli Contraindicações da Técnica da Microabrasão do Esmalte Dental As alterações de cor forma e estrutura que podem comprometer os dentes variam de acordo com a etiologia da causa uma vez estabelecida deve ser realizado o plano para a tentativa de restabelecimento da estética do paciente Desde que a técnica da microabrasão do esmalte é um procedimento pelo qual uma fina camada do esmalte superficial é simultaneamente erosionada e abrasinada por um composto especial expondo esmalte normal Croll3 1991 é necessário saber também em quais condições não deve ser indicada evitandose o desgaste das manchas brancas por cáries ativas A microabrasão remove apenas manchas superficiais porém a determinação clínica da profundidade é difícil quanto mais opaca e profunda a lesão menor a possibilidade de remoção total da mancha pela técnica da microabrasão do esmalte Especial atenção deve ser dada aos pacientes respiradores bucais ou que apresentam ausência de selamento labial passivo Estes pacientes não mantém os dentes anteriores umedecidos durante o dia e principalmente durante a noite enquanto dormem A desidratação do esmalte superficial pode acarretar no reaparecimento das manchas hipocalcificadas microabrasionadas anteriormente culminando com o insucesso do tratamento Nestes casos a avaliação da necessidade ou não da realização da microabrasão deve ser feita como também a conscientização do paciente em relação ao possível reaparecimento das manchas As contraindicações clínicas da técnica de microabrasão do esmalte podem ser observadas no quadro 32 Quadro 32 Contraindicações clínicas da técnica de microabrasão do esmalte adaptado de Mondelli20 Causas das Alterações de Cor Tratamentos Indicados Mancha branca ativa Remineralização do esmalte Lesões Cáriosas Cárie aguda Tratamento expectante quando necessário Tratamento restaurador estético Cárie crônica Remoção de dentina e esmalte cariado Tratamento restaurador estético Pigmentações Externas Profilaxia Clareamento externo Percolação Marginal Clareamento e troca da restauração estética Escurecimento Após o Tratamento Endodôntico Clareamento interno Fig 340 Mancha branca por cárie inativa no incisivo lateral superior após a remoção de aparelho ortodôntico A paciente se encontrava em situação de baixo risco à cárie dental a mancha se apresentava com aspecto liso e polido do esmalte de cor branca com brilho superficial caracterizando uma lesão de cárie inativa Neste caso é indicada a remineralização do esmalte ou sua microabrasão por motivos puramente estéticos Fig 341 Paciente em situação de alto risco à cárie dental apresentando lesões de manchas brancas ativas por cárie na região cervical de quase todos os dentes Notar o aspecto das manchas coloração branca leitosa opaca e superfície rugosa do esmalte Neste caso está contra indicada a microabrasão do esmalte pelo risco de se cavitar a lesão devese indicar a técnica de remineralização do esmalte e após a remineralização se persistir algum resquício da mancha branca podese indicar a microabrasão sem risco de cavitação liso e polido do esmalte superficial da lesão e pela sua cor branca brilhante Em geral o paciente que apresenta estas lesões era provavelmente de alto risco e pela mudança em seus hábitos passou a ser de baixo risco existindo a possibilidade dos íons de cálcio e fosfato da saliva remineralizarem a lesão mesmo que a mesma se apresente com coloração branca A idade do paciente pode também causar alteração de cor primeiramente pela transparência da dentina determinada pelo desgaste fisiológico do esmalte e segundo pela formação fisiológica de dentina secundária no decorrer da vida do paciente diminuindo o tamanho da câmara pulpar e conseqüentemente o diâmetro dos túbulos dentinários Uma outra causa de alteração de cor pode ser determinada após traumatismo mecânico ou ortodôntico em que ocorre calcificação distrófica de toda a câmara pulpar e canal radicular podendo estar associada à hemorragia interna e conseqüente decomposição dos glóbulos vermelhos Geralmente estes tipos de alterações de cor por traumatismo e conseqüente calcificação apresentam coloração amareloescuro e respondem bem ao tratamento clareador externo20 Fig 337 A associação de vários fatores como traumatismo mecânico lesão de abfração erosão química alimentos ácidos e abrasão mecânica escovação podem determinar a perda progressiva do esmalte vestibular nos incisivos superiores culminando com alteração de cor dos dentes pela maior transparência da dentina em conseqüência da diminuição progressiva da espessura vestibular do esmalte Fig 342 Fig 342A Fig 342B Fig 342 A Paciente adulto jovem com alteração da cor dos incisivos centrais superiores decorrente da perda progressiva do esmalte vestibular devido à associação de fatores como o traumatismo mecânico lesões de abfração abrasão mecânica escovação e erosão química alimentos ácidos Notar que existe também alteração de cor dos dentes por uso da tetraciclina B Vista lateral dos incisivos centrais em que se observa a profundidade das lesões na região cervical Indicações da Técnica de Microabrasão do Esmalte Dental De acordo com o tipo de alteração do dente devese eleger o melhor ou a associação de dois ou mais tratamentos com a finalidade de serem obtidos resultados estéticos satisfatórios com economia de estrutura dentária tempo e financeiro para os pacientes As indicações clínicas da técnica da microabrasão do esmalte podem ser observadas no quadro 31 Quadro 32 Continuação Causas das Alterações de Cor Tratamentos Indicados Calcificação Distrófica da Polpa Clareamento externo Tetraciclina Grau Leve Clareamento externo Tetraciclina Grau Médio 1a opção Clareamento externo tratamento prévio 2a opção Facetas estéticas 3a opção Coroa pura de porcelana Tetraciclina Severa 1a opção Clareamento externo tratamento prévio 2a opção Facetas estéticas 3a opção Coroa pura de porcelana Amelogênese Imperfeita Tratamento reabilitador estético Dentinogênese Imperfeita Restaurações Adesivas Hipoplasia do Esmalte formação deficiente do esmalte 1a opção Clareamento externo quando necessário 2a opção Restaurações estéticas Hipoplasia e Hipocalcificação do Esmalte combinadas formação deficiente do esmalte e hipomineralização 1a opção Clareamento externo quando necessário 2a opção Restaurações estéticas 5 CROLL TP CAVANAUGH RR Enamel color modification by controlled hydrochloric acidpumice abrasion II Further examples Quintessence Int v17 n3 p15764 Mar 1986 6 DEAN HT Classification of mottled enamel diagnosis J Amer Dent Ass v21 p142161934 7 DEAN HT The investigation of physiological effects by the epidemiological method In MOULTON FR ed Fluorine and dental health Washington American Association Advanced Science p2331 1942 8 EVANS RW DARVELL BW Refining the estimate of the critical period for susceptibility to enamel fluorosis in human maxillary central incisors J Pub Hlth Dent v55 n4 p 23849 Fall 1995 9 FÉDÉRATION DENTAIRE INTERNATIONALE Commission on Oral Health Research and Epidemiology A review of the developmental defects of enamel index DDE Index Int Dent J v42 n6 p41126 1992 10 FEINMAN RA GOLDSTEIN RE GARBER DA Bleaching teeth Chicago Quintessence 1987 11 FEJERSKOV O et al Fluorose dentária e cárie dentária In Fluorose dentária um manual para profissionais da saúde São Paulo Santos Cap7 p867 1994 12 JORDAN RE BOKSMAN L Conservative vital bleaching treatment of discolored dentition Comp Continuing Educ Dent v5 n10 p8038 Nov Dec 1984 13 KRONFELD R Hipoplasia e hipocalcificação do esmalte dente de Hutchinson esmalte manchado In Histopatologia dos dentes 3 ed Rio de Janeiro Científica Cap3 p4780 1955 14 MANJI F BAELUM V FEJERSKOV O Fluoride altitude and dental fluorosis Caries Res v20 n5 p47380 1986 15 MCCLOSKEY RJ A technique for removal of fluorosis stains J Amer Dent Ass v109 n1 p634 July 1984 16 McEVOY SA Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth I Technique development Quintessence Int v20 n5 p3238 May 1989 17 McINNES J Removing brown stain from teeth Ariz Dent J v12 n4 p135 May 1966 18 MENDES RF Avaliação da quantidade de desgaste da textura e da morfologia do esmalte dentário submetido à técnica de microabrasão Bauru 263p 1999 Tese Doutorado Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo 19 MONDELLI J et al Microabrasão com ácido fosfórico Rev Bras Odont v52 n3 p202 maio jun 1995 20 MONDELLI RFL Clareamento dental Rev Dent Restaurad v1 n4 p163215 outdez 1998 21 MURRAY JJ SHAW L Classification and prevalence of enamel opacities in the human deciduous and permanent dentitions Arch Oral Biol v24 n1 p713 1979 22 NAVARRO MFL PASCOTO RC Cimento de ionômero de vidro aplicações clínicas em odontologia São Paulo Artes Médicas 1998 23 NAVARRO MFL CÔRTES DF Avaliação e tratamento do paciente com relação ao risco de cárie Maxi Odonto Dentística v1 n4 p138 julago 1995 24 PÉCORA JD et al Guia de clareamento dental São Paulo Santos Cap 2 p510 1996 25 PEDRYS DG STAMM JW Relationship of total fluoride intake to beneficial effects and enamel fluorosis J Dent Res v69 p52938 Feb 1990 Special issue 26 REGEZI JA SCIUBBA JJ Patologia Bucal correlações clinicopatológicas Rio de Janeiro Guanabara Koogan Cap16 p34162 1991 27 ROCK WP SABIEHA AM The relationship between reported toothpaste usage in infancy and fluorosis of permanent incisors Brit Dent J v183 n5 p16570 Sept 1997 28 SILVA E SOUZA JÚNIOR MH Procedimentos restauradores estéticos com resina e porcelana para dentes posteriores Rev Dent Restaurad v1 n1 p161 janmar 1998 29 SILVA E SOUZA JÚNIOR MH CARVALHO RM de MONDELLI RFL Odontologia estética fundamentos e aplicações clínicas restaurações com resina composta São Paulo Santos v1 p171 2000 30 SUCKLINGGW PEARCE EIF Developmental defects of enamel in a group of New Zealand children their prevalence and some associated etiological factors Community Dent Oral Epidemiol v12 n3 p17784 June 1984 31 THYLSTRUP A FEJERSKOV O Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histological changes Community Dent Oral Epidemiol v6 n6 p31528 Nov 1978 Alta incidência de alterações do esmalte dental é constatada em vários estudos epidemiológicos uma das razões está relacionada ao tratamento de abastecimento de com água fluoretada pode representar alterações em dentições decíduas e permanentes influenciando em alterações de esmalte dentário dentina Murray e Shaw registrou uma das maiores incidências de alterações influenciadas por uso de água fluoretada ou não relatando uma prevalência muito maior nos dentes permanentes na maioria em incisivos centrais superiores Com a presença de flourose como alteração no esmalte dentário originase da exposição do germe dentário durante o seu processo de formação a altas concentrações do íon flúor Uma das alternativas de tratamento propostas hoje em dia para está alteração A microabrasão de esmalte é um procedimento odontológico minimamente invasivo que combina a utilização de um ácido com um agente abrasivo como a pedrapomes para remover manchas e alterações superficiais no esmalte dental Removendo controladamente a camada superficial do esmalte não apenas melhora a estética dental mas também preserva sua integridade estrutural tornandose uma alternativa conservadora Está é apenas uma das formas alternativas de tratamento pois podem ser conciliadas também com remineralização de esmalte dentário clareamento dental como técnicas minimamente invasivas até as mais invasivas com restaurações em resina composta lentes em porcelana Causas endógenas ou sistêmicas das alterações do esmalte dental Alvares e Tavano concluíram que no período da ontogênese dos dentes decíduos e permanentes em fatores locais hereditários na formação dentária A falta de controle na administração de flúor nessas fases provocam estás alterações muito comum quando não se tem orientação a cerca do uso da pasta de dentes durante esse período Amelogênese imperfeita hipoplasia de esmalte hipocalcificação do esmalte fluorose alterações de cor por tetraciclina dentinogênese imperfeita alterações por distúrbios hepáticos são algumas alterações As hipoplasias ocorrem quando algum fator etiológico ocorre na formação na produção de deposição de matriz orgânica mineralização e maturação A formação defeituosa ou deficiente de esmalte essas alterações já são presentes antes da irrupção entretanto só se tornam visíveis após erupção dentária De leve a grave pode ocorrer desde leves alterações de cor até falta de formação completa de esmalte dentário causando fóssulas no elemento dentário causando até a exposição de dentina Os prismas do esmalte da zona atingida têm evolução paralisada e permanecem desta forma Alterações hipoplásicas adquiridas Traumatismo direto pela intrusão do dente decíduo no alvéolo infecção periapiacal traz áreas amareladas ou castanhas lisas ou irregulares são os dentes de turner Esse comprometimento da amelogênese pode ocorrer também por infecção em dentes decíduos evoluindo periapicalmente até o germe permanente Alterações hipoplásicas adquirido sistêmico Prolongada ingestão de flúor em concentrações altas traz alterações metabólica nos ameloblastos e resulta no desenvolvimento de esmalte poroso e hipomineralizado Fejerskov diz que a absorção de flúor pelo corpo por água potável ambiente alimentos e bebidas magnésio e cálcio em água de abastecimento locais de altitude elevada creme dental Dean construí uma classificação em 6 índices Normal o esmalte com estrutura comum do tipo translúcido semivítreo superfície lisa lustrosa e de cor branca cremosa pálida Questionável esmalte revela pequenas aberrações translucidez indo desde algumas particular brancos até eventuais manchas brancas Muito branda pequena área branca como papel e opacas espalhadas irregularmentes no dente mas não envolvendo mais que 25 da superfície incluído nesta classificação os dentes que apresentam aproximadamente 1 a 2mm de opacidade branca no vértice das pontas das cúspides dos prémolares ou segundos molares Branda áreas opacas brancas no esmalte dos dentes são mais extensas mas não envolvem mais de 50 do dente Moderada todas as superfícies do esmalte dos dentes estão afetadas e aquelas sujeitas ao atrito apresentam desgastes marcante a mancha castanha geralmente é uma característica desfigurante Grave todas as superfícies do esmalte estão afetadas e a hipoplasia é tão marcante que a forma geral dos dentes pode ser afetada os principais sinais de diagnostico desta classificação são as depressões discretas ou confluentes manchas castanhas espalhadas e dentes apresentam aparência de corrosão Indice de classificação TF TF grau 0 a translucidez normal de esmalte lustroso branco e cremoso permanece após a limpeza e secagem da superfície TF grau 1 Linhas brancas opacas finas cruzando a superfície do dente sendo encontradas em todas as partes da superfície TF grau 2 Linhas brancas opacas mais pronunciadas e frequentemente se fundem e formam pequenas nebulosas espalhadas TF grau 3 Áreas nebulosas e linhas opacas em combinação com menor perda de esmalte TF grau 4 Opacidade generalizada do esmalte com cor branco calcária TF grau 5 Perda focal do esmalte depressões redondas com menos de 2mm de diâmetro além da opacidade TF grau 6 Depressões se fundem formando faixas de menos de 2mm de altura com opacidade TF grau 7 Perda de esmalte áreas irregulares esmalte restante opaco TF grau 8 Perda de esmalte em áreas irregulares com perda da forma anatômica do dente e presença de halo cervical opaco TF grau 9 Perda da maioria do esmalte externo com alteração significativa da forma anatômica do dente e halo cervical opaco Fatores de influência como doenças exantemáticas exemplo sarampo varíola catapora rubéola lesões cutâneas Hipovitaminose intoxicação por alguma substância doenças gerais Ingestões sistêmica por longo período de tetraciclina Indice de classificação Jordam Boksman Grau 1amareloclaro castanha ou cinza claro na coroa dental Grau 2 amarela ou cinza em vários tons com extensão maior grau 3 cinza escuro ou azul escuro com bandas evidenciadas e alta concentração na região cervival grau 4 apresenta coloração muito escura que resiste a clareamento dental A eritroblastose fetal é uma condição que ocorre quando o sistema imunológico da mãe ataca as hemácias do feto devido a uma incompatibilidade sanguínea no sistema Rh Essa incompatibilidade surge quando a mãe é Rh negativa e o feto é Rh positivo destruindo hemácias do feto Porfiria Eritropoiética Congênita doença metabólica rara e grave causada por um defeito genético que impede a produção correta da enzima Essa enzima é crucial para a produção de porfirinas que são necessárias para a formação da hemoglobina nos glóbulos vermelhos Causa fotossensibilidade erupções cutâneas vesiculobolhosas dentes com coloração vermelha e castanha pela deposição de porfirina nos dentes em desenvolvimento A Amelogênese Imperfeita AI é uma alteração no desenvolvimento da estrutura do esmalte dental pertencente a um grupo complexo que na ausência de alterações sistêmicas pode ser considerada uma condição isolada pode se encontrar hipoplásica hipomaturada ou hipocalcificada Dentinogênese imperfeita é uma doença genética que deixa os dentes fracos quebradiços e descoloridos Obturações e coroas dentárias podem ajudar a fortalecer dentes fracos As causas exógenas das alterações como extrínsecas externas à coroa dental por impregnação dos corantes e alimentos Intrínsecos as causas se originam no interior da câmara pulpar hemorragia interna após traumatismo dental ou necrose após traumatismos A microabrasão é indicada para pacientes que apresentam manchas superficiais no esmalte especialmente aquelas decorrentes de fatores extrínsecos e intrínsecos que comprometem a estética do sorriso Fluorose dental leve a moderada Hipoplasia do esmalte Manchas extrínsecas persistentes Lesões de cárie incipientes