Fichamento de Capítulo

ROBERT D FRIEDBERG JESSICA M McCLURE JOLENE HILLWIG GARCIA Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes Ferramentas para aprimorar a prática F899t Friedberg Robert D Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes recurso eletrônico ferramentas para aprimorar a prática Robert D Friedberg Jessica M McClure Jolene Hillwig Garcia tradução Marcelo Figueiredo Duarte revisão técnica Ricardo Wainer Dados eletrônicos Porto Alegre Artmed 2011 Editado também como livro impresso em 2011 ISBN 9788536324876 1 Terapia 2 Terapia cognitivocomportamental I McClure Jessica M II Garcia Jolene Hillwig III Título CDU 6158505326 Catalogação na publicação Ana Paula M Magnus CRB 102052 Robert D Friedberg é professor diretor da Clínica de terapia cognitivocomportamental para crianças e adolescentes e diretor da Associação de pósdoutorado em psicologia no Departamento de Psiquiatria do Centro Médico Milton S Hershey na Penn State University College of Medicine Além de atuar como psicólogo clínico orienta estagiários no Beck Institute for Cognitive Therapy and Research É membro fundador da Academy of Cognitive Terapy e diplomado certificado por banca em terapia cognitivocomportamental Jessica M McClure é psicóloga clínica do Hospital Infantil do Centro Médico de Cincinnati especialista em tratamento cognitivocomportamental de crianças e adolescentes com ansie dade depressão transtornos comportamentais e transtornos invasivos do desenvolvimento Orienta terapeutas a traduzirem protocolos de tratamentos baseados em evidências para as práticas cotidianas como forma de disseminar o tratamento baseado em evidências para crianças e adolescentes Jolene Hillwig Garcia está concluindo residência psiquiátrica no departamento de Psiquiatria do Centro Médico Milton S Hershey na Penn State University College of Medicine É pós graduada na área de psiquiatria de crianças e adolescentes mestre em medicina pela Penn State University College of Medicine e bacharel em biologia e em design gráfico comercial da Lycoming College 2011 ROBERT D FRIEDBERG JESSICA M McCLURE JOLENE HILLWIG GARCIA Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes Ferramentas para aprimorar a prática Tradução Marcelo Figueiredo Duarte Consultoria supervisão e revisão técnica desta edição Ricardo Wainer Psicólogo Clínico Doutor em Psicologia pela PUCRS Mestre em Psicologia Social e da Personalidade pela PUCRS Professor Adjunto da Faculdade de Psicologia da PUCRS Versão impressa desta obra 2011 Obra originalmente publicada sob o título Cognitive Therapy Techniques for Children and Adolescents Tools for Enhancing Practice ISBN 9781606233139 2009 The Guilford Press A Division of Guilford PublicationsInc Capa Hey Bro Preparação do original Márcia da Silveira Santos Leitura final Ingrid Frank de Ramos Editora Sênior Ciências humanas Mônica Ballejo Canto Editora responsável por esta obra Amanda Munari Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica Roberto Carlos Moreira Vieira Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à ARTMED EDITORA SA Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana 90040340 Porto Alegre RS Fone 51 30277000 Fax 51 30277070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte sob quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravação foto cópia distribuição na Web e outros sem permissão expressa da Editora SÃO PAULO Av Embaixador Macedo Soares 10735 Pavilhão 5 Cond Espace Center Vila Anastácio 05095035 São Paulo SP Fone 11 36651100 Fax 11 36671333 SAC 0800 7033444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Agradecimentos Como sempre os agradecimentos são direcionados à minha esposa Barbara cuja natureza generosa e amorosa faz de mim uma pessoa melhor Agradeço tam bém a minha filha Rebecca cuja intan gível mente e esperteza Ora essa pai me fascinam Minha principal coautora Jessica é simplesmente a melhor colabo radora com quem se pode contar Jolene uma nova e valorosa colega manteve o material realista e atual com suas ilustra ções e com seus insights Um projeto como este lembra que estou seguindo o caminho de meus mentores Christine A Padesky e Raymond A Fidaleo Um agradecimento especial para o Centro Médico Milton S Hershey e para Penn State University por permitir me perseguir meu trabalho e mi nha pesquisa clínica Por fim estou hon rado por cuidar de crianças adolescentes e familiares que confiaram a mim seu bem estar durante minha vivência clínica no Centro Médico Milton S Hershey Robert D Friedberg Agradeço a meu marido Jim e a mi nhas filhas Lydia e Juliana por me enco rajar e apoiar Eu sou grata a meu coautor Bob por sua criatividade e colaboração Também gostaria de agradecer às crianças e suas famílias que inspiraram as técnicas neste livro Jessica M McClure Agradeço à minha família por seu amor apoio e exemplo consistente de fé especialmente a meu marido por sua paciência inabalável e contínuo encora jamento a seguir meu objetivo a meus colegas e amigos pelo bom humor e pela inspiração durante este período Sou gra ta a meus professores e orientadores por seu conhecimento e pelos conselhos Um agradecimento muito especial a Robert Friedberg e Jessica McClure pelo convite e pela orientação ao longo deste empreen dimento E para os meus pacientes e suas famílias obrigada pela honra de aprender com vocês e pela alegria de ajudá los Jolene Hillwig Garcia Sumário 1 O começo 9 2 Utilização de avaliação de maneira eficiente 20 3 Psicoeducação 65 4 Intervenções comportamentais 89 5 Métodos de autoinstrução e reestruturação cognitiva 129 6 Análise racional 190 7 Performance aquisição e exposição 236 8 Considerações finais 283 Referências 287 Índice 305 1 Este livro oferece aos terapeutas cognitivo comportamentais diferentes técnicas e procedimentos a fim de tor nar mais acessível e mais efetiva a tera pia seja para as crianças seja para os terapeutas Seu objetivo é servir como complementação do livro que o antece de Clinical Practice of Cognitive Therapy With Children and Adolescents The Nuts and Bolts Friedberg e McClure 2002 O primeiro livro oferecia informações bási cas sobre o tratamento Agora o tema é aprofundado visando a apresentar mais técnicas e abordagens abrangendo pa cientes difíceis e problemas e casos mais complexos Há exemplos ilustrativos de casos para ajudar os terapeutas a escolher a técnica que melhor se aplique ao pacien te Também se pensou em uma obra que reunisse os manuais de tratamento empi ricamente embasados e aquilo que encon tramos na prática clínica No Capítulo 1 apresentamos alguns dos achados da literatura a fim de orien tar os terapeutas sobre meios de pôr em prática aspectos considerados efetivos em tratamentos empiricamente emba sados Além disso é considerada uma abordagem paradigmática ao tratamento avaliando se como ela pode oferecer be nefícios à vivência clínica A pesquisa como fundamento da terapia cognitivo comportamental TCC com crianças é metodologicamente rigo rosa e tem apresentado eficácia significati va Esses achados promissores demandam práticas também empiricamente embasa das ou pelo menos empiricamente con ceituadas Ainda assim muitos terapeutas permanecem céticos quanto ao uso de protocolos de pesquisa em práticas clíni cas Southam Gerow 2004 Wisz 2004 De fato os esforços no sentido de divulgar amplamente tratamentos efetivos têm si do malsucedidos Addis 2002 Carroll e Nuro 2002 Chambless e Ollendick 2001 Edwards Dattilio e Bromley 2004 Gotham 2006 Schulte Bochum e Eifert 2002 Seligman 1995 Há várias razões para isso Os terapeutas enfrentam muitos de safios que os protocolos de pesquisa pro curam evitar Por exemplo os terapeutas geralmente tratam pacientes bastante perturbados com comorbidades os quais têm grandes chances de abandonar o tra tamento Weisz 2004 Por outro lado os participantes recrutados para uma pesqui sa geralmente ou são voluntários ou são pagos por sua participação Em clínicas típicas os pacientes que buscam trata mento para seus filhos raras vezes reco nhecem seus problemas discordando dos objetivos do tratamento e buscam ajuda por conta própria Creed e Kendall 2005 Shirk e Karver 2003 As populações clíni O começo 10 Friedberg McClure Garcia cas geralmente sofrem de psicopatologias familiares mais abrangentes e tristemen te muitas dessas crianças podem sofrer alguma forma de abuso Weisz 2004 Somado a isso os terapeutas geralmen te estão sobrecarregados por demandas de produtividade exigências burocráti cas formulários entre outros Southam Gerow 2004 Weisz 2004 Southam Gerow 2004 astutamente apontou que quem publicava manuais via incorreta mente os clínicos como consumidores passivos ou usuários finais Ele afirma que os terapeutas deveriam ser vistos como coparticipantes criativos capazes de tomar decisões inteligentes Como Jones e Lyddon 2000 p 340 escreveram de senvolver manuais de terapia não é um processo escrito na pedra mas um pro cesso em contínua evolução Em outras palavras a pesquisa pode apontar a dire ção certa aos clínicos mas os clínicos em sua prática cotidiana precisam encontrar formas específicas de atingir um objetivo A abordagem modular à TCC ofere cida neste livro é uma alternativa atrativa aos manuais equilibrando a precisão do paradigma com a flexibilidade e criativi dade da prática clínica Nós não podemos afirmar que uma abordagem modular é melhor do que uma terapia baseada em um manual Os dados ainda não estão nessa questão entretanto a força de uma abordagem modular reside em seu poten cial de aplicação prática Uma abordagem modUlar à tcc Uma abordagem modular à interven ção é baseada em habilidades e é aplicável a crianças e adolescentes com diferentes diagnósticos Van Brunt 2000 Chorpita Daleiden e Weisz 2005b p 142 definem modularidade como fragmentar ativida des complexas em partes mais simples que funcionam independentemente A abor dagem modular referida neste livro con siste em selecionar técnicas individuais e procedimentos de manuais de tratamento empiricamente embasados e agrupá las segundo tarefas de terapias em módulos Chorpita Daleiden e Weisz 2005a Curry e Wells 2005 Rogers Reinecke e Curry 2005 Técnicas e procedimentos neste volume são organizados em seis módulos nas seguintes áreas psicoeducação avalia ção e intervenções comportamentais auto monitoramento reestruturação cognitiva análise racional e métodos de exposição experimentação Todas as técnicas de um módulo compartilham um propósito tera pêutico comum por exemplo psicoeduca ção mas elas podem diferir na adequação desenvolvimental infantil ou adolescen te população alvo e modalidade indivi dual coletiva ou terapia de família Construir um conceito individuali zado de caso é um passo fundamental na implementação da abordagem modular apresentada neste livro Kendall Chu Gifford Hayes e Nauta 1998 afirmaram que a TCC com crianças é direcionada por uma lógica teórica e não por técnicas Os leitores de diferentes orientações teóricas provavelmente reconhecerão algumas técnicas em geral associadas a outros pa radigmas terapêuticos Os elos entre as di versas técnicas neste livro são concei tuais Vale lembrar que o que determina uma técnica cognitiva é seu contexto teórico e o mecanismo conceitual de mudança pro posto J S Beck 1995 A Figura 11 apresenta os módulos e suas inter relações ao longo do trata mento A avaliação e a psicoeducação são os primeiros Mesmo que se inicie com a avaliação e com a psicoeducação as se tas bidirecionais permitem o retorno a essas técnicas ao longo do processo de tratamento conforme segue se para pro cedimentos comportamentais de reestru turação cognitiva análises racionais e de obtenção de performances Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 11 As técnicas do módulo de testagem automonitoramento e avaliação direcio nam pacientes e terapeutas a um desen volvimento apropriado da terapia bem como fornecem dados sobre o andamento do tratamento Por exemplo se o paciente está com alta anedonia atividades praze rosas devem ser iniciadas Se há carência de habilidades sociais então o encaminha mento para essa direção é uma estratégia lógica Em alguns casos o automonitora mento e outros métodos de testagem in dicam a necessidade de uma intervenção de reestruturação cognitiva Uma técnica nesse sentido pode ser aplicada e avalia da Se os dados indicarem que a interven ção foi bem sucedida o terapeuta pode decidir ou por um procedimento avança do de reestruturação cognitiva ou por um procedimento nos módulos subsequentes de análise racional ou de exposição Se a avaliação revelar insucesso então ou outra técnica de reestruturação cognitiva ou uma intervenção do módulo compor tamental precedente pode ser o caminho O Capítulo 2 apresenta vários métodos de testagem e automonitoramento A psicoeducação possibilita às crian ças aos adolescentes às famílias e aos te rapeutas um entendimento compartilhado do processo da terapia Frank 1961 afir mou que todas as psicoterapias incluem uma lógica que explica a doença e a recu peração Mais especificamente A lógica terapêutica permite ao paciente dar sentido a seus sintomas Como ele comumente os vê como inexplicáveis o FIGURA 11 Abordagem modular à TCC Módulo de testagem automonitoramento e avaliação Módulo de psicoeducação Módulo de intervenções comportamentais Módulo de reestruturação cognitiva Módulo de análise racional Módulo de aquisição de performance exposição 12 Friedberg McClure Garcia que aumenta sua percepção de ameaça ser capaz de nomeá los e explicá los em termos de um esquema conceitual maior é importante e confortador O primeiro passo para adquirir controle de qualquer fenômeno é dar a ele um nome 1961 p 328 O Capítulo 3 oferece muitas técnicas específicas de psicoeducação Há quarto módulos de intervenção intervenções comportamentais reestru turação cognitiva análise racional e ob tenção de performanceexposição Eles são sequenciados conforme a aquisição de habilidades acontece de uma tare fa simples a uma complexa Em geral é mais fácil para as crianças adquirir e aplicar as intervenções comportamentais Capítulo 4 enquanto a reestruturação cognitiva Capítulo 5 ou a análise racio nal Capítulo 6 são mais sofisticadas A exposição e outros métodos de obtenção de performance Capítulo 7 são posterio res na sequência o que permite a constru ção de habilidades de coping que podem facilitar o progresso em direção a tarefas de experiênciaexposição a conceitUação do caso é crUcial Confiar na conceituação do caso divide terapeutas e teóricos Freeman Pretzer Fleming e Simon 1990 Ela flexi biliza as estratégias de tratamento permi te ao terapeuta reconhecer quais técnicas funcionam e quais procedimentos são inó cuos facilitando a solução produtiva de problemas quando o tratamento encontra obstáculos Ainda que uma discussão am pla da conceituação do caso ultrapasse o escopo deste capítulo haverá um breve comentário sobre conceituar pacientes Para os leitores que buscam mais base so bre os fundamentos da conceituação de caso são recomendados os trabalhos de J S Beck 1995 Friedberg e McClure 2002 Kuyken Padesky e Dudley 2009 e Persons 2008 Friedberg e McClure 2002 delinea ram os elementos críticos da conceituação de caso o que inclui o histórico de desen volvimento o contexto cultural os ante cedentes comportamentais as estruturas cognitivas e os problemas levantados ou seja as questões que levam os jovens ao tratamento Mesmo sendo cruciais e na maior parte dos casos urgentes eles representam apenas uma parte do todo No modelo referido os problemas apre sentados são melhor compreendidos no contexto do histórico aprendido dos fato res culturais das influências sistêmicas e variáveis de desenvolvimento o que tem um reflexo bidirecional nos problemas apresentados tais aspectos são ao mes mo tempo causa e consequência Visando a conceituar um caso e implementar com sucesso um tratamento será necessário obter informações relevantes do paciente conforme segue Marcos desenvolvimentais a respeito da autorregulação por exemplo comer dormir ir ao banheiro responsividade a mudanças na rotina e adequação à esco la devem ser considerados Além disso o funcionamento escolar de um jovem deve ser pesquisado por exemplo desempe nho escolar frequência histórico discipli nar detenções suspensões e expulsões vivências na cantina no ginásio e no pá tio O funcionamento social também é muito importante Quem são os amigos do paciente Como os amigos são con quistados Quanto tempo duram as ami zades Qual é o histórico de namoros relações sexuais do paciente O paciente vai a festas de aniversário Dorme fora de casa Vai a festas Você deve colher dados específicos sobre funcionamento fa miliar histórico psiquiátrico de pais e ir mãos técnicas disciplinares empregadas presença de violência doméstica quem Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 13 chefia a família e quem é coadjuvante É importante também averiguar o uso de substâncias drogas ilícitas álcool laxati vos medicamentos comuns as condições médicas e o histórico legal Dados etnoculturais também de vem ser coletados Níveis de aculturação identidade e crenças etnoculturais es pecíficas devem ser consideradas Deve se questionar sobre crenças culturais a respeito do problema apresentado e do tratamento Quaisquer experiências de preconceito discriminação opressão e marginalização devem ser incluídas na conceituação Após coletar e sintetizar todos esses dados inicia se o processo de inferência Concordamos com Persons 1995 que formulações simples são preferíveis a for mulações complexas Um procedimento simples sugerido por Persons é usar os da dos para formular uma visão do self ou seja Eu sou do mundo O mun do é O ambiente é e das outras pessoas As pessoas são Essas peças combinam se em uma figura que diz Eu sou em um mundo onde as outras pessoas são Os componentes mundo e outras pessoas afetam diretamente o modo como o paciente entende a terapia e o terapeuta Por exemplo um paciente que vê os outros como críticos distantes excludentes eou controladores vai temer avaliações nega tivas e coerções do terapeuta Por outro lado um paciente que vê os outros como inferiores subordinados eou indignos irá desvalorizar o terapeuta ver o tratamento como uma perda de tempo e agir de modo a ludibriar o terapeuta a conceitUação do caso para orientar a tcc modUlar A fim de avaliar como a concei tuação do caso impacta a TCC modu lar recorreremos a alguns exemplos Considere se uma menina de 10 anos que vê a si mesma como incapaz em um mundo excludente em que os outros são coercivos Essas crenças sobre o mundo e sobre as outras pessoas moldarão sua percepção a respeito do terapeuta e da terapia Essa menina é propensa a inter pretar as intervenções como coercitivas e os questionamentos socráticos como crí ticas implícitas Seu desafio inicial é es tabelecer as intervenções modulares em um contexto que estimule a autonomia o controle e a colaboração e que comu nique compreensão Portanto a psicoe ducação é fundamental As intervenções modulares devem reduzir a sensação de desesperança do paciente Ao longo do tratamento é possível avançar na abor dagem de suas concepções em relação aos outros e ao mundo Obtendo sucesso no tratamento suas concepções dos ou tros como sendo coercitivos e do mundo como sendo excludente serão descons truídas Em outro exemplo um menino de 17 anos tinha a seguinte crença A me nos que eu tenha sempre perfeito controle de mim mesmo dos outros e do mundo eu serei um incompetente pois o mundo é perigoso e os outros são imprevisíveis e dominadores Para esse paciente o controle absoluto equivale à segurança e à competência Uma sessão consisten te e a colaboração atenuarão suas amar gas definições dos outros e do mundo Entretanto para provar sua competência ele precisa preservar controle absoluto de tudo Intervenções modulares volta das a verificar vantagens e desvantagens do perfeito controle a avaliar conceitos alternativos de competência a testar a evidência de que a competência está re lacionada ao controle e aos experimentos comportamentais em que se perde al gum controle e ainda assim mantém se a competência são recomendadas 14 Friedberg McClure Garcia Acredita se que a coerência teórica é essencial para uma prática clínica de excelência A escolha de procedimentos e técnicas precisa ser orientada pela teoria cognitivo comportamental A conceitua ção cognitivo comportamental de caso previne a deriva teórica Além disso a confiança na conceituação permite que se avaliem os mecanismos de mudança Assim é possível avaliar por que o trata mento transcorre bem ou mal Dessa for ma obstáculos podem ser superados integrando procedimentos com processos psicoterapêUticos Assim como qualquer clínico pron tamente reconhece a psicoterapia é fun damentalmente um empreendimento interpessoal Southam Gerow 2004 O relacionamento é essencial mas não é sufi ciente para a mudança terapêutica Sendo assim recomenda se que cada procedi mento seja conscientemente integrado no processo psicoterapêutico Shirk e Karver 2006 O relacionamento e as interven ções do tratamento não são independen tes Os procedimentos e a construção do relacionamento são tarefas contemporâ neas e trabalham em conjunto para esta belecer alianças de trabalho poderosas Ou seja as intervenções constroem bons relacionamentos e fortes alianças estabe lecem intervenções efetivas A colaboração entre o paciente e o terapeuta aumenta a aliança terapêutica Creed e Kendall 2005 concluíram que apressar o paciente e comportar se com excesso de formalidade pronunciam índi ces mais baixos de aliança A curiosidade do terapeuta muitas vezes estimula a cola boração terapeutas curiosos muitas vezes induzem a curiosidade em seus jovens pa cientes e a experimentação comportamen tal é dependente da curiosidade Kingery e colaboradores 2006 encorajaram os terapeutas a revelar aspectos de suas vidas pessoais amigos interesses hobbies na terapia Gosch Flannery Schroeder Mauro e Compton 2006 recomendam que os te rapeutas façam revelações pessoais apro priadas a seus jovens pacientes visto que isso não apenas aumenta o rapport como também define o terapeuta como um mo delo Friedberg e McClure 2002 proje taram um modelo clinicamente útil para integrar a estrutura o processo e as va riáveis de conteúdo da psicoterapia con forme o Quadro 11 A estrutura indica o procedimento e as técnicas característicos da TCC Esses elementos incluem mas não limitam a estrutura da sessão a psicoedu cação a testagem o automonitoramento as tarefas comportamentais o treinamen to de habilidades sociais a reestruturação cognitiva a análise racional e a exposição Por exemplo a terapia cognitiva de Beck usa uma estrutura de sessão consistente A T Beck Rush Shaw e Emery 1979 J S Beck 1995 que envolve a avaliação de humor a retomada da sessão anterior a revisão das tarefas domésticas o esta belecimento de agenda o processamento dos conteúdos da sessão a designação de tarefas domésticas e feedback É importan te lembrar que a estrutura da sessão deve ser mantida ao longo da terapia ao em pregar os procedimentos referidos O conteúdo é o material terapêutico direto eliciado pela estrutura Os pen samentos automáticos as emoções as respostas de testagens os pensamentos de coping e resultados de experimentos comportamentais do paciente tudo isso representa o conteúdo O processo acrescenta uma terceira dimensão referente à forma como a crian ça responde à estrutura e ao conteúdo da sessão Ninguém reage da mesma manei ra ao mesmo procedimento As reações idiossincráticas das crianças aos procedi Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 15 mentos cognitivo comportamentais são aspectos relevantes da compreensão do processo de tratamento Pos e Greenberg 2007 perceberam que os pacientes de monstram estados cognitivos compor tamentais e emocionais problemáticos durante a sessão Observar o processo te rapêutico facilita o reconhecimento des ses indicadores que são oportunidades para intervenção Yontef 2007 p 23 recomendou O terapeuta tem que reco nhecer aberturas e aprender a sequência do antes e do depois Os marcadores de processo das crianças podem incluir respostas como cansaço ruborização mudança de postura movimento com os pés mudança de assunto fuga para embaixo da mesa cinismo complacên cia irritação pessimismo ansiedade por agradar respostas lacônicas e superficia lidade Tramar procedimentos e o processo em um tecido psicoterapêutico coerente é o segredo Eis alguns exemplos clínicos Uma menina agressiva de 13 anos Tanya acreditava que estava sendo vigiada por muitas pessoas Ela sempre interpretava equivocadamente ações benignas como sendo ameaças deliberadas Uma vez que a possibilidade de ser atacada parecia imi nente estava predisposta a contra ataques repentinos Durante a sessão Tanya res pondeu a um comentário inócuo Deve ser difícil pensar que você está totalmente sozinha com uma resposta intensamen te raivosa Você está realmente me irritan do Você é vergonhoso Vá se Com esse claro marcador de processo o terapeuta interviu perguntando O que se passou por sua cabeça quando você disse aquilo Em um momento de per cepção Tanya comentou que ela viu o co qUAdRO 11 ExEMPlOs dA EsTRUTURA COnTEúdO E PROCEssO TERAPêUTICOs estrUtUra conteúdo processo hipotetizado submissão passividade perfeição medo de avaliações negativas medo de mudança Provocação competitividade busca por independência Medo de avaliações negativas busca por aprovação O paciente vê o terapeuta como previsível incompreensivo e distante Evitação intolerância a afetos negativos Evitação baixa autoeficácia Estabelecimento da agenda Feedback designaçãorevisão da tarefa doméstica Automonitoramento testagem Reestruturação cognitiva Experimentação exposição comportamental Eu não sei você decide Você é uma porcaria de terapeuta Você realmente se formou Conclusão perfeita sem faltas ou erros Rasgou os formulários e disse Você está mais interessado nesses formulários do que em mim Banalizações ou pensamentos de coping irrealistas nada de ruim irá acontecer comigo Isso é tolice Por que eu iria querer ficar mais preocupado ou nervoso 16 Friedberg McClure Garcia mentário como uma crítica pressupondo que ela era fraca demais para lidar com as dificuldades em sua vida Em outro exemplo Chloe uma pa ciente anoréxica de 16 anos habitual mente inibia seus pensamentos e sentimentos Acreditava que o poder se ria obtido por meio de sigilo Portanto compartilhar pensamentos e sentimentos com um terapeuta era uma tarefa árdua acentuada por sua crença de que revela ções eram derrotas Chloe trouxe diários de pensamentos muito superficiais para as sessões os quais careciam de signifi cado emocional e eram excessivamente intelectuais e impessoais O terapeuta então usou os diários de pensamentos para apreender as crenças disfuncionais acerca de revelações e expressões de sen timentos Chloe identificou crenças como as pessoas vão me rejeitar e me atacar se me esconder serei um alvo menor ter segredos me dá controle e quanto mais controle eu tiver mais aceitável eu sou ninguém me dará o que eu quero tenho de enganar a todos para conseguir as coisas De posse das crenças registra das o terapeuta avançou em direção à testagem das evidências O que a con vence de que eu vou rejeitar ou atacar você O que faz você duvidar de que eu vou rejeitar ou atacar você e proce dimentos de reatribuição Quais são as outras formas de ser competente e acei tável além de esconder seus pensamen tos e sentimentos Ao tramar juntos os processos de Chloe nos quais ela inibia pensamentos e sentimentos como uma proteção contra potenciais ataques acre ditando que a dissimulação era a melhor forma de conseguir o que ela queria com os procedimentos terapêuticos como o teste de evidências e reatribuição o te rapeuta foi capaz de testar os pressupos tos de Chloe aplicar as técnicas no contexto da estimUlação emocional dos pacientes É vital que os terapeutas apliquem técnicas e procedimentos no contexto da excitação emocional negativa dos pacien tes sendo ela o sangue da TCC visto que os procedimentos desmoronam quando são aplicados em um ambiente emocional mente estéril Tal recomendação tem sido feita frequentemente Burum e Goldfried 2007 Castonguay Pincus Agras e Hines 1998 Frank 1961 Friedberg e McClure 2002 Goldfried 2003 Greenberg 2006 Greenberg e Paivio 1997 2002 Robins e Hayes 1993 Samoilov e Goldfried 2000 Gosch e colaboradores 2006 p 259 afirmaram que um ingrediente es sencial para uma TCC bem sucedida é fazer o conteúdo da terapia focada para crianças ter um processo experiencial Uma boa terapia é como teatro Kraemer 2006 revela e lida com o drama da vida dos pacientes Em suas formas mais ins piradoras tanto o teatro como a terapia formam um laço experiencial entre a pla teia terapeuta e o ator paciente mol dado em um forno emocional alimentado por expressões genuínas sólida reflexão e verdadeira ação criativa Os terapeutas precisam usar os pro cedimentos quando os pacientes estão experimentando emoções problemáticas de outro modo a terapia torna se um exercício intelectual abstrato Quando o terapeuta elicia e processa sensivelmen te as emoções profundas dos pacientes o tratamento deslancha O desafio e a graça da TCC com jovens é fazer uso de momen tos intensamente carregados de emoções no presente Friedberg e Gorman 2007 Suportar uma mudança é facilitado por um tratamento imerso em excitação emocional Robins e Hayes 1993 De Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 17 fato defende se que ao ser adequada mente executada a TCC é uma forma de terapia verdadeiramente experiencial Kraemer 2006 p 245 enfatizou que aprender com a experiência significa ser afetado pelo aqui e agora Portanto a TCC com crianças não é um exercício intelectual Hayes e Strauss 1998 empregam o conceito de desestabilização no processa mento da excitação emocional dos pacien tes em sessão A desestabilização refere se à criação de questionamentos contundentes acerca de crenças comportamentos e sen timentos Samoilov e Goldfried 2000 su gerem que a desestabilização é fomentada ao estreitar a atenção dos pacientes à sua experiência atual e ao ampliar sua excita ção emocional Essa intensa experiência leva a uma maior mudança em estruturas de significado e em sintomas depressivos Hayes e Strauss 1998 Cotterell 2005 associou a TCC a esculpir aço Para conseguir curvar o aço calor e fogo intensos são necessários As emoções representam o calor na TCC As cognições associadas a um aumen to na excitação emocional são referidas como cognições quentes Samoilov e Goldfried 2000 Recentes avanços na neurociência afetiva também corroboram tal visão de excitação emocional As mu danças cerebrais na TCC para o transtor no obsessivo compulsivo TOC resultam de ativação dos circuitos relevantes dos núcleos da base giro cingulado e o cór tex orbitofrontal durante a exposição e a habituação a estímulos provocadores de ansiedade permitindo assim a formação de novos e mais adaptativos padrões neurais corticais e subcorticais de proces samentos de informação ligados a estímu los Ilardi e Feldman 2001 p 1077 O uso apropriado de técnicas e méto dos descritos neste livro requer a excitação emocional Quanto mais os procedimen tos forem aplicados em momentos de ex citação afetiva mais terão repercussão e mais se manterão aplicar as técnicas em grUpo e em família A maior parte dos procedimentos neste livro pode ser aplicada em grupo e em família bem como em terapia indi vidual Formulações individuais de caso devem ditar se e quando um formato de grupo eou familiar será usado Assim como acontece com a terapia individual integrar os procedimentos com o processo terapêutico é essencial além de aplicá los no contexto da excitação emocional Entretanto a terapia cognitiva torna se mais complicada no momento em que há mais pessoas presentes Nesses casos é importante que todos sejam participantes ativos Isso requer que cada um seja capaz de dividir sua atenção entre as várias pes soas na sala Quando há muitas pessoas presen tes à sessão pensamentos sentimentos e comportamentos de cada um têm um im pacto nos dos demais A TCC de família reconhece a interação recíproca de cogni ções emoções ações e relacionamentos dos membros da família Dattilio 1997 2001 Friedberg 2006 p 160 afirmou que o ambiente familiar é onde as cogni ções das crianças e dos pais aparecem Os processos familiares iniciam exacerbam se e mantêm padrões disfuncionais de pensamentos sentimentos e ações Mais especificamente as famílias podem conspirar para evitar afetos negativos Barrett Dadds e Rapee 1996 Ginsburg Siqueland Masia Warner e Hedtke 2004 Ginsburg e colaboradores 2004 comen taram que os pais podem ver a ansiedade 18 Friedberg McClure Garcia como catastrófica e considerar seu valor e sua competência como pais como sendo a capacidade de proteger o filho inadver tidamente comprometendo o frágil senso de autoeficácia do jovem Como toda a família ou os mem bros do grupo têm pensamentos e senti mentos sobre o que está acontecendo na sala comparar registros de pensamentos é uma ideia excelente Algumas pessoas podem ter registros similares enquanto outras podem ter registros unicamente pessoais Lidar com pontos de convergên cia e divergência faz a TCC de grupo ou de família ganhar vida O contexto de grupo ou família é uma circunstância propícia para testar modificar ou solucionar problemas relati vos a crenças disfuncionais Por exemplo crianças com ansiedades interpessoais sobre avaliações negativas humilhações ou constrangimentos demonstrarão cog nições emoções e comportamentos ca racterísticos em contextos de grupo Isso permite o processamento e a modificação terapêutica imediatos dos estados proble máticos De modo semelhante as famílias desafiadas por um paciente identificado demonstrarão ao terapeuta suas pertur bações e revelarão padrões disfuncionais Quando os problemas se tornam mais evidentes é possível prontamente inter vir com procedimentos cognitivos e com portamentais para ajudar os pacientes a mudarem suas ações seus pensamentos e seus sentimentos O contexto de terapia de família permite aos membros coleti vamente testemunhar o processo e parti cipar da mudança de cada um Por fim aplicar a TCC com grupos e famílias pode avançar o processo de generalização ao ensinar aos pacientes como usar suas ha bilidades em circunstâncias relevantes Uma palavra sobre transcrições Visando à confidencialidade de nossos pacientes todos os exemplos são ficcionais ou relatos clínicos alterados Eles represen tam uma combinação de muitos casos conclUsão O formato modular deste livro ofe rece parte da orientação de uma aborda gem manualizada com flexibilidade para selecionar e modificar intervenções a fim de adequar as conceituações individuais de pacientes As técnicas e os procedimen tos de cada módulo podem ser aplicados a diversos sintomas em vários momentos da terapia Tal abordagem permite aos te rapeutas escolher intervenções baseadas na idade dos pacientes no nível de desen volvimento no problema apresentado na gravidade dos sintomas nos interesses nas modalidades de intervenção e nas habili dades Foram delineadas ferramentas para os terapeutas fazerem escolhas fundamen tadas sobre como proceder no tratamento A criatividade nos desenhos e no estilo de apresentação dessas intervenções mantém os pacientes interessados e engajados no tratamento bem como dá aos terapeutas mais opções além da individualização do protocolo de tratamento Ao usar tanto ilustrações que prendem a atenção quando metáforas interessantes as ideias tornam se vivas para terapeutas e pacientes Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 19 dICAs PARA UsAR As TéCnICAs nEsTE lIVRO Incluir tudo em uma conceituação cognitivo comportamental do caso Manter a estrutura tradicional da sessão Integrar procedimentos com os processos psicoterapêuticos como a aliança terapêutica a colaboração e a descoberta orientada Permanecer emocionalmente alerta e presente quando implementar procedimentos Aplicar as técnicas no contexto da excitação emocional Lista de tarefas dICAs PARA UsAR EssAs TéCnICAs COM FAMÍlIAs E COM GRUPOs Fazer com que todos participem ativamente dividindo sua atenção entre os indivíduos Prestar atenção ao fato de que pensamentos sentimentos e comportamentos de cada pessoa afetam os dos demais Ter atenção aos indivíduos que conspirarem para evitar afetos negativos Usar efetivamente os contextos interpessoais aplicando diários de pensamentos métodos de reestruturação cognitiva e aprendizagem experimental Lista de tarefas 2 Testagem e avaliação em psicoterapia são procedimentos contínuos cujos obje tivos são a formulação de hipóteses sobre os pacientes o apoio a estratégias de tra tamento a avaliação de progressos e de resultados Nelson Gray 2003 Peterson e Sobell 1994 Schroeder e Gordon 2002 Os critérios formais e informais descritos neste capítulo oferecem dados para hipóteses a respeito da formulação do caso Considerando se as informações obtidas nos vários instrumentos descritos é possível identificar sintomas de humor específicos crenças disfuncionais com portamentos problemáticos contingências comportamentais e esquemas não adapta tivos Todos esses fatores são centrais na elaboração da formulação de caso Os critérios referidos neste capítu lo também permitem que se monitore o progresso do tratamento É possível repe tidamente administrar e pontuar os ins trumentos para acompanhar ganhos do tratamento Se for usado um critério for mal como o Inventário de Depressão de Beck II BDI II é possível eleger indica dores para o progresso por exemplo uma mudança de 3 pontos ou julgar diferenças no escore de forma individua lizada Com base nos escores pode se tomar decisões de planejamento do tratamento a respeito da frequência das sessões términoalta e indicação de medicação A maioria dos instrumentos de tes tagem apresentados neste capítulo advém de autorrelato Também são apresenta dos alguns critérios para relatos de pro fessores pais e terapeutas Inventários de autorrelato são comuns em testagem infantil Reynolds 1993 mas têm van tagens e desvantagens Seu uso deve ser moderado levando se em conta o proble ma sendo testado e as habilidades em de senvolvimento da criança Em suma este capítulo inicia se com as recomendações para a primeira sessão e para o monitoramento continuado in cluindo questões de interpretação e pro cesso clínico A seguir serão analisados os critérios formais selecionados para diagnosticar depressão ansiedade raiva comportamentos desviantes transtornos invasivos do desenvolvimento e transtor nos alimentares Avaliações de conteúdo cognitivo que apontam pensamentos auto máticos e esquemas também são apresen tadas A segunda parte do capítulo destaca os procedimentos ideográficos ou altamen te individualizados de automonitoramento agrupados pelo domínio monitorado emo ção comportamento e cognição Muitas dessas técnicas de automonitoramento es Utilização de avaliação de maneira eficiente Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 21 tabelecem as condições para as técnicas de mencionadas ao longo do livro recomendações para a sessão inicial A testagem na sessão inicial forne ce informações de contexto e parâmetros para os problemas apresentados Além disso os dados obtidos colaboram com a formulação preliminar do caso É impor tante também nessa entrevista inicial recorrer aos testes de autorrelato com a criança Pode se seguir a partir de as pectos relevantes por exemplo Eu não gosto de mim mesmo Eu me preocupo muito e questionar exemplos específicos É recomendável ainda observar e men surar os sintomas de humor e ansiedade Geralmente são consultados o Inventário de Depressão Infantil CDI Kovacs 1992 e a Avaliação para Transtornos Emocionais Relacionados à Ansiedade em Crianças SCARED Birmaher et al 1997 com crianças de até 14 anos Com pacien tes com mais idade são recomendados o BDI II A T Beck 1996 e a Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças MASC March Parker Sullivan Stallings e Conners 1997 Foi acrescen tada a versão de relato do paciente do SCARED e do CDI na avaliação Se a crian ça apresenta características associadas ao transtorno de déficit de atençãohiperati vidade recomenda se SNAP IV Swanson Sandman Deutsch e Baren 1983 Escalas de Classificação para Pais de Connors ou Escalas de Classificação para Professores de Connors CPRS CTRS Connors 2000 Por fim se os pais de uma criança ou de um adolescente apresentam ideação suicida acrescenta se a Escala de Desesperança de Beck BHS ou a Escala de Desesperança para Crianças HSC Os testes mencionados fornecem in formações imediatas sobre questões im portantes a respeito da possibilidade de suicídio e desesperança por exemplo itens 2 e 9 tanto no CDI quanto na BDI II Autorrelatos oferecem várias vantagens na primeira sessão Inicialmente deve se comunicar de forma objetiva que os relatos subjetivos da criança são levados a sério Em segundo lugar a avaliação ini cial indica que a testagem e o tratamento serão integrados Não apenas os dados são fundamentais para a compreensão do terapeuta e do tratamento como tam bém o simples fato de completar os for mulários tem um propósito Terceiro as crianças endossam os próprios itens en tão eles desempenham um papel central na identificação dos próprios sintomas Consequentemente há menos chances de manterem se em posição defensiva sobre o conteúdo da avaliação Por último muitos jovens aceitam bem a distância emocional de um teste com caneta e papel portanto a tarefa oferece um meio para eles serem neutros em relação a seus sintomas Obter relatos de pais e de crianças oferece dados comparativos úteis Ao identificar pontos de convergência e di vergência conceitualizam se outros fato res críticos Os pais estão familiarizados com as perturbações de seu filho A criança ou os pais agravam ou atenuam essa perturbação Além disso percebe se como essas questões são subsequen temente processadas O que você pensa sobre o fato de a pontuação de sua mãe em relação a você ser menor do que a sua Como você explica a pontuação do Johnny ser bem mais baixa do que a sua em relação a ele Piacentini Cohen e Cohen 1992 apontaram que quando os pais e o filho endossam o mesmo aspecto pode se estar confiante de que o proble ma está presente Os pais têm relatos mais confiáveis de comportamentos externalizadores e desviantes do que os filhos Bird Gould e Staghezza 1992 Loeber Greed Lahey e Stouthamer Loeber 1991 Na verdade 22 Friedberg McClure Garcia há dados limitados embasando a validade do autorrelato da criança para sintomas de TDAH Pelham Fabiano e Massetti 2005 Por outro lado as crianças narram melhor suas perturbações emocionais do que seus pais fariam Além disso os relatos dos pais estão sujeitos a seus estados de humor De Los Reyes e Kazdin 2005 Krain e Kendall 2000 Silverman e Ollendick 2005 Um pai deprimido pode aumentar de modo impreciso os problemas de um filho e dar a eles uma estimativa crítica demais ou catastrófica A depressão materna cria um viés negativo na forma como as mães descrevem os problemas de internalização e externalização Chi e Hinshaw 2002 Najman et al 2000 Youngstrom Loeber e Stouthamer Loeber 2000 Discrepâncias entre informações são recorrentes De Los Reyes e Kazdin 2005 oferecem um procedimento de senso comum para a compreensão dessas discrepâncias baseado em sólidos dados empíricos e em um inteligente raciocí nio conceitual Em primeiro lugar defen dem que os vários informantes incluindo crianças pais e professores têm diferen tes motivações e objetivos para completar o processo de testagem Por exemplo os pais podem ver o processo de testagem como uma forma de identificar e com preender os problemas de seus filhos As crianças por sua vez podem querer mini mizar seus problemas e evitar o tratamen to Em outras situações a psicopatologia dos pais leva a um exagero da pertur bação dos filhos e a uma dificuldade de mudar o foco para além de seus próprios problemas Também a criança pode estar refletindo com precisão seu próprio nível de perturbação e limitação De Los Reyes e Kazdin 2005 di zem que os pais são propensos a ver os problemas dos filhos como disposicionais enquanto os filhos veem suas dificuldades como contextuais Em outras palavras ob servadores podem entender os problemas como parte da personalidade da criança enquanto a criança situa seus problemas em fatos e ambientes Os autores afir mam ainda que o objetivo da testagem é coletar informações negativas sobre o comportamento das crianças Se tanto o filho como os pais estiverem sintonizados com esse objetivo informações consisten tes surgirão O modelo de De Los Reyes e Kazdin 2005 tem diferentes implicações para o modo como é conduzida a entrevista Primeiro devemse balancear as ques tões de avaliação das características dis posicionais com questões sobre situações e circunstâncias ambientais Em segundo lugar deve se identificar as motivações de cada informante para seu relato Terceiro se emergirem divergências elas não ne cessariamente precisam ser resolvidas talvez representem o funcionamento da criança em variados contextos Por fim diferentes relatos devem levantar ques tões sobre como os pais e o filho veem a testagem e o tratamento A testagem é um processo O terapeu ta deve ser curioso não apenas em relação às pontuações em si como também em rela ção ao meio pelo qual as pontuações foram obtidas Por exemplo a criança completou seu CDI sozinha ou o pai completou o e corrigiu o Qual foi o motivo para o pai completar o formulário habilidade de lei tura falta de confiança etc O terapeuta não deve se constranger ao pedir explica ções sobre aspectos específicos Isso é mui to importante ao questionar respostas aos itens 2 e 9 tanto no CDI como no BDI II os quais avaliam a propensão ao suicídio Averiguar determinados itens enriquece a estimativa além de comunicar que os rela tos dos pacientes são levados a sério Pontuações totais pontuações fato riais e respostas a itens individuais de vem ser considerados pontos de partida Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 23 e não pontos finais Pelham e colabora dores 2005 enfatizaram esse tópico ao discutir a estimativa de TDAH A resposta de uma criança ou de um pai a um item individual por exemplo muitas vezes parece não ouvir quando conversam dire tamente com ele pode ter significados diferentes Endossar esse item não diz nada sobre os fatores de causa manuten ção e exacerbação Pelham e colaborado res 2005 concluíram com razão que o problema poderia ser resultante de falta de comando dos pais evitação da criança a certas tarefas ou um problema auditi vo Eles nos convidam a identificar áreas e níveis de limitações a operacionalizar os comportamentos que querem tratar e a determinar antecedentes discriminar estímulos e consequências do comporta mento problemático Achados interessantes na testagem são comuns e fontes de informações im portantes motivo pelo qual deve se ser criterioso com eles Por exemplo algumas crianças podem omitir itens Para crian ças distraídas e descuidadas essa omissão pode ser positiva Por outro lado a criança pode sentir se desconfortável em marcar uma resposta ou pode ser de fato engana dora Em outros casos os itens omitidos podem representar um teste que o jovem paciente constrói para ver o que será feito a respeito dele O paciente pode estar per guntando Você vai insistir nas respostas omitidas sobre desesperança ou propensão ao suicídio Você quer saber por que eu não respondi à pergunta sobre gostar de mim mesmo Você se importa se eu res pondi à questão sobre as coisas parecerem irreais quando eu fico ansioso Muitos pacientes editam os testes de autorrelato Nós consideramos o pro cesso de revisão útil e encorajamos essa colaboração já que tal atividade pode acrescentar números à escala ou opções às respostas dadas Alguns jovens comen tam as questões Essa foi uma questão idiota ou explicam suas escolhas Eu marquei essa porque O processo de revisão é uma boa fonte de dados e mais importante demonstra que a criança está progredindo por si mesma Por exemplo um paciente acrescentou um quarto ponto a cada item no MASC para ilustrar quão REsUMO PARA A TEsTAGEM InICIAl Fazer uma boa entrevista clínica Considerar para pacientes com queixas de humor eou ansiedade de 7 a 15 anos sCAREd e CdI 15 anos ou mais BdI II e MAsC Acrescentar se a ideação suicida estiver presente crianças Escala de desesperança para Crianças sIq Jr adolescentes BHs e sIq Considerar para TDAH SNAP IV CTRS e CPRS Obter informações de diferentes fontes Lembrar que a testagem é um processo Compartilhar informações com os pacientes já que a testagem na TCC é transparente Lista de tarefas 24 Friedberg McClure Garcia intensa e frequentemente seus sintomas o incomodavam Os terapeutas devem compartilhar achados e pontuações do processo de tes tagem O significado das pontuações deve ser comunicado com clareza ao pacien te e à família Nós colocamos os escores em formas de gráfico e os mostramos aos pacientes Dessa forma a colaboração aumenta e a testagem é feita com e não para o paciente Demonstrar como esses achados de testagens são úteis e relevantes mantém o processo colaborativo e favorece autor relatos confiáveis Freeman et al 1990 Por exemplo nós discutimos o modo como a avaliação alimenta a conceituação do caso e o planejamento do tratamento por exemplo com base nos achados do SCARED parece que Matteo se preocupa muito em não desapontar vocês e em evi tar seu desapontamento Por esse motivo ele demora para completar seu dever de casa temendo cometer algum erro e oca sionar seu desapontamento Tanto os pais como os responsáveis respondem fa voravelmente ao uso desse tipo de dados para o planejamento do tratamento recomendações para o monitoramento continUado Nossa prática profissional envolve a administração repetida de testes de rela to com pais professores e com a criança Como regra são feitas as testagens uma vez por mês Ainda assim se a crian ça estiver com grave perturbação ou em fase de transição é possível administrar os testes com mais frequência como se manal ou quinzenalmente Muitas vezes os resultados são montados em um grá fico estimulando se pacientes e famílias a fazerem o mesmo o que é bastante útil para pacientes com episódios repetidos de depressão aguda Os pacientes podem ver como seu humor altera se Habilidades de coping podem ser ensinadas aos pacientes em diferentes fases da doença por exem plo baixa média e alta gravidade Ao monitorar regularmente seus sintomas os pacientes podem identificar os sinais de alerta ou as condições de agravamento e então tentar tomar medidas preventivas Por fim colocar os níveis de sintomas em tabelas também é útil para pacientes e pais que consultam com pediatras sobre medicações Os achados permitem aos pa cientes dialogar com embasamento com seus médicos sobre os efeitos da medica ção em seus sintomas A maior parte dos terapeutas aceita bem as informações Há casos em que um paciente se be neficiaria da medicação mas tanto o pa ciente quanto a família são relutantes Ao compartilhar informações monitoradas com o paciente é possível propor a visita ao profissional responsável pela medicação em duas ou quatro semanas se os sintomas permanecerem em um nível alto Portanto em vez de lutar contra um paciente e con tra sua família pode se fazer da prescrição de medicação uma questão empírica O registro contínuo dos sintomas do paciente molda as decisões do planejamen to de seu tratamento sendo essa atitude muito importante especialmente se o pla no de saúde de seu paciente permite um número limitado de sessões É possível ter sessões semanais enquanto os sintomas es tão de alto a moderados então diminuindo a frequência conforme ditar o escore Muitos terapeutas preocupam se com os efeitos de frequentes testagens na integridade psicométrica dos vários instrumentos Pode ser mais seguro ver o paciente como o seu próprio grupo de linha de base ou grupo controle Na prá tica clínica você está fazendo testagem idiográfica Controvérsias nos dados são clinicamente úteis Se há suspeita de que os dados não refletem com precisão a experiência do paciente ou seu nível de Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 25 funcionalidade deve se investigar mais a fundo Por exemplo o paciente pode completar os formulários e as pontuações resultantes indicarem grande melhora mas há poucas evidências de que houve avanços substanciais Pode se questionar Como você explica seus escores baixos se sua mãe e sua professora afirmam que seu comportamento não mudou ou até piorou O que você quer me dizer pre enchendo os pontos desta forma Assim a integração tênue da testagem com o tra tamento é um processo continuado aUtorrelato formal e testes de relato de terceiros depressão O Quadro 21 apresenta instru mentos usados para testar depressão em crianças e adolescentes Uma crítica am pla dos instrumentos de depressão bem como de todos os testes mencionados neste capítulo está além do objetivo des te livro O leitor interessado pode con sultar Klein Dougherty e Olino 2005 Enquanto inventários são listados no Quadro 21 a discussão vai focar o Inventário de Depressão Infantil CDI o Inventário de Depressão de Beck II BDI II e a Escala de Depressão de Jovens de Beck BYDS Geralmente usamos o CDI e o BDI II O CDI Kovacs 1992 é fácil de comple tar e pontuar O instrumento levanta um escore total e dados sobre cinco escores fatoriais importantes humor negativo dificuldades interpessoais autoestima negativa desamparo e anedonia O CDI produz escores brutos que podem ser convertidos em escores padronizados escores T Kovacs 1985 recomenda um corte de escore bruto de 13 O CDI pode ser administrado em sua forma lon ga e curta Além disso oferece um autor relato da criança e dos pais acerca dos sintomas depressivos da criança Por fim o CDI tem versões em inglês e espanhol O CDI é uma ferramenta útil para monitorar o progresso do tratamento Fristad Emery e Beck 1997 recomendam o CDI como uma forma de testar e acompanhar a gra vidade dos sintomas O CDI também é ca paz de detectar os efeitos do tratamento Brooks e Kutcher 2001 Myers e Winters 2002 Silverman e Rabian 1999 Os escores fatoriais do CDI são mui to úteis na conceituação e no planejamen to do tratamento Por exemplo a análise fatorial pode deflagrar a depressão de uma criança a fim de revelar as contri buições da anedonia e dos problemas in terpessoais Dessa forma o tratamento é mais eficiente O BDI II é um instrumento am plamente utilizado A T Beck Steer e Brown 1996 Dozois e Covin 2004 Dozois Dobson e Ahnberg 1998 por ge rar pontos de corte um pouco diferentes dos do BDI original Escores de 20 pontos REsUMO PARA O MOnITORAMEnTO COnTInUAdO Reaplique testagens de sintomas mensalmente Use o monitoramento para informar o planejamento do tratamento Lembre tal como a testagem inicial que o monitoramento é um processo Monte um gráfico ou outro registro dos escores Compartilhe informações com o paciente já que o monitoramento continuado é transparente e colaborativo Lista de tarefas 26 Friedberg McClure Garcia qUAdRO 21 TEsTEs FORMAIs dE AUTORRElATO sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR EsTAdOs dEPREssIVOs dE HUMOR instrUmento idade comentários Proporciona um escore total e cinco escores fatoriais formas longa e curta disponíveis opções de relato dos pais e autorrelato criança disponíveis Avalia a gravidade da depressão útil para monitorar o progresso do tratamento Parte das Escalas para Jovens de Beck mensura cognições e comportamentos desadaptativos dezessete itens formato verdadeiro falso mensura o grau de desesperança Trinta itens testando a ideação suicida quinze itens testando ideações suicidas Vinte itens testando desesperança Inventário de depressão Infantil CdI Kovacs 1992 Inventário de depressão de Beck II BdI II A T Beck 1996 Escala de depressão de Jovens de Beck J s Beck et al 2001 Escala de desesperança para Crianças HsC Kazdin et al 1986a 1986b questionário de Ideação suicida sIq Reynolds 1987 questionário de Ideação suicida Jr sIq Jr Reynolds 1988 Escala de desesperança de Beck BHs A T Beck et al 1974 7 17 anos 13 80 anos 7 14 anos 6 13 anos Ensino médio últimos anos do ensino fundamental Recomendado para 16 17 anos ou mais ou mais indicam depressão séria Escores entre 13 e 19 pontos refletem de disforia até depressão moderada Meninas ten dem a ter escores mais altos no BDI II do que os meninos Kumar Steer Teitelman e Villacis 2002 Steer Kumar Ranieri e Beck 1998 Ainda que haja evidências de uma sutil estrutura fatorial no teste Kumar et al 2002 o BDI II revela uma estrutura fatorial cognitiva somática cognitivasomática mais clara do que o BDI original Dozois e Covin 2004 Como o CDI o BDI II tem sido empregado em vários estudos de resultados que em basam sua flexibilidade para mudanças de tratamento Tanto o CDI como o BDI II respondem aos efeitos do tratamento Portanto pode se administrá los periodi camente para avaliar o progresso do tra tamento A Escala de Depressão de Jovens de Beck J S Beck Beck e Jolly 2001 é parte das Escalas para Jovens de Beck e é indicada para cognições desadaptativas e comportamentos associados a humores depressivos em crianças entre 7 e 14 anos Bose Deakins e Floyd 2004 Como as outras escalas de Beck pontuações indi viduais são recomendadas Steer Kumar Beck e Beck 2005 A escala levanta um escore padronizado T 50 SD 10 Mais especificamente ela mensura mui Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 27 tos dos critérios associados a transtornos unipolares do espectro depressivo Steer et al 2005 A flexibilidade aos efeitos do tratamento não é clara Bose Deakins e Floyd 2004 A propensão ao suicídio é algumas vezes um sintoma grave da depressão e necessita ser testado separadamente O CDI e o BDI II têm dois itens números 2 e 9 em ambos os testes que especificamen te testam tal tendência Esses itens devem sempre ser revistos Quando se está preo cupado com a propensão ao suicídio de um paciente é recomendável acrescen tar um teste de desesperança A Escala de Desesperança para Crianças HSC Kazdin Colbus e Rodgers 1986a e a Escala de Desesperança de Beck BHS A T Beck Weissman Lester e Trexler 1974 são boas opções A HSC é uma escala de autorrelato de 17 itens para crianças de 6 a 13 anos que testa seu nível de pessimis mo A HSC tem formato de resposta ver dadeiro ou falso Kazdin e colaboradores 1986a relataram um escore bruto de 7 67 indicando alta desesperança A BHS é um teste de 20 itens vi sando ao pessimismo generalizado A T Beck et al 1974 Dozois e Covin 2004 Apresenta se no formato verdadeiro falso A BHS é mais adequada para adolescentes com mais idade 16 17 anos e é um poderoso preditor de ide ação suicida nessa população Kumar e Steer 1995 Steer Kumar e Beck 1993a 1993b Pontos de corte indicando alta desesperança vão de 8 a 15 Dozois e Covin 2004 recomendaram usar um ponto de corte um pouco mais alto do que 8 ou 9 Sugere se 11 como pontua ção de corte O Questionário de Ideação Suicida SIQ e o SIQ Jr Reynolds 1987 1988 são ferramentas valiosas para identificar ideação suicida em adolescentes e em crianças pequenas O SIQ é um teste de 30 itens para adolescentes no ensino mé dio O SIQ Jr é um inventário de 15 itens para crianças nos últimos anos do ensino fundamental Os itens são levantados em uma escala de 7 pontos 0 6 com escores mais elevados refletindo uma maior pro pensão ao suicídio A pontuação de corte para o SIQ é 41 e para o SIQ Jr é 31 ansiedade O Quadro 22 delineia nossas ferra mentas preferidas para testar os transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes Ela inclui testes com um escore geral de ansiedade Escala de Ansiedade para Jovens de Beck BYAS Questionário de Preocupações para Crianças de Penn State PSWQC um escore geral mais escores de fatores específicos SCARED MASC RCMAS Ansiedade de Spence escalas específicas de transtornos CY BOCS CR CY BOCS PR SPAI C e escalas específi cas de transtornos com escores fatoriais FSS R SRAS SASC que levantam um nível de análise ainda mais refinado As propriedades psicométricas bem como os prós e os contras de cada teste podem ser encontradas em uma revisão de Silverman e Ollendick 2005 A Avaliação para Transtornos Emo cionais Relacionados à Ansiedade em Crianças SCARED Birmaher et al 1997 é a ferramenta favorita Como o CDI ela é fácil de completar pontuar e interpretar A SCARED levanta um escore geral para ansiedade escore bruto 25 e cinco es cores fatoriais pânicosomático transtor no de ansiedade generalizada ansiedade de separação ansiedade social e evita ção escolar Além disso a SCARED pas sou por uma revisão SCARED R Muris Merckelbach Van Brakel e Mayer 1999 Itens e fatores TOC TEPT trauma foram acrescentados A SCARED oferece versões de relato tanto para a criança quanto para os pais 28 Friedberg McClure Garcia qUAdRO 22 TEsTEs sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR EsTAdOs dE HUMOR AnsIOsO instrUmento idade comentários Fácil de usar e de pontuar proporciona um escore geral e cinco escores fatoriais oferece versões para a criança e para os pais Um teste mais abrangente proporciona um escore geral escores fatoriais subfatores e escala de inconsistência forma resumida está disponível Teste de autorrelato de 20 itens para preocupações específicas de crianças e critérios do dsM IV para transtornos de ansiedade Contém 37 itens de simnão e levanta um escore total subescalas e um índice de mentira Avalia os transtornos de ansiedade do dsM IV Tem 80 itens levanta cinco fatores e é útil como teste dos resultados do tratamento Testa a frequência e controle das preocupações da criança Testa situações sociais perturbadoras e inclui três escores fatoriais Teste restrito de ansiedade social inclui três subescalas Ferramenta fácil de usar baseada em uma análise funcional da recusa escolar oferece versões para pais professores e criança Oferece versões para pais e criança testa os sintomas compulsivos e os obsessivos Escala de 17 itens com subescalas de obsessivo e compulsivo Avalia sintomas obsessivo compulsivos Avaliação para Experiências Emocionais Relacionados à Ansiedade em Crianças Revisado SCARED Birmaher et al 1997 Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças MASC March et al 1997 Escala de Ansiedade para Jovens de Beck BYAs J s Beck et al 2001 Escala Revisada de Ansiedade Manifesta em Crianças RCMAs Reynolds e Richmond 1985 Escala de Ansiedade Infantil de spence sCAs spence 1998 Teste de levantamento de Medo para Crianças Revisado FssC R Ollendick et al 1989 questionário de Preocupações para Crianças de Penn state PsWqC Chorpita et al 1997 Inventário de Fobia social e Ansiedade para Crianças sPAI C Beidel et al 1995 Escala de Ansiedade social para Crianças Revisada sAsC R la Greca e stone 1993 Escala Avaliação de Recusa Escolar sRAs Kearney e silverman 1993 Inventário de Obsessão Compulsão para Crianças ChOCI Shafran et al 2003 Inventário Flórida para Obsessão Compulsão Infantil C FOCI Merlo Storch e Geffken 2007 Escala de sintomas Obsessivo Compulsivos de Yale Brown para Crianças CY BOCs A partir de 8 anos 8 19 anos 7 14 anos 6 19 anos 7 14 anos 7 16 anos 6 18 anos 8 17 anos 8 12 anos 8 14 anos 7 17 anos 8 18 anos 8 16 anos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 29 A Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças MASC March et al 1997 March Sullivan e James 1999 também é um instrumento prefe rido A MASC é um tanto mais abrangen te do que a SCARED e a pontuação e a análise são um pouco mais complicadas mas o esforço adicional é válido A MASC produz um escore geral de ansiedade es cores fatoriais fisiológica redução de fe rimentos ansiedade social ansiedade de separação subfatores tensovigilante perfeccionismo coping ansioso humilha çãorejeição um índice de transtornos de ansiedade e uma escala de inconsistên cia mentira A Escala de Ansiedade para Jovens de Beck BYAS J S Beck et al 2001 testa os critérios do DSM IV associados aos transtornos da ansiedade Steer et al 2005 Medo preocupação e sintomas psicossomáticos são o alvo desse inven tário Bose Deakins e Floyd 2004 Em contrapartida à depressão sua sensibili dade às mudanças do tratamento ainda não é conhecida A Escala Revisada de Ansiedade Manifesta em Crianças RCMAS Reynolds e Richmond 1985 consiste de 37 itens de simnão completados pela criança adolescente A RCMAS proporciona um escore de ansiedade total três escores fatoriais ansiedade fisiológica preocu paçãohipersensibilidade e preocupações sociaisconcentração e um índice de con sistênciamentira Pode ser aplicada indi vidual ou coletivamente A Escala de Ansiedade Infantil de Spence SCAS Spence 1998 é uma ampla testagem dos transtornos de an siedade do DSM IV Avalia a presença e a frequência dos sintomas associados com a ansiedade de separação fobia social transtorno obsessivo compulsivo trans torno do pânico com agorafobia transtor no de ansiedade generalizada e medos de ferimentos físicos A escala é apropriada para jovens entre 7 e 14 anos e oferece 44 itens O Teste de Levantamento de Medo para Crianças Revisado FSSC R Ollendick 1983 Ollendick King e Frary 1989 é um teste bem estabelecido de au torrelato para crianças de 7 a 16 anos que pode discriminar entre populações clínicas e não clínicas Apresenta uma escala de 80 itens com três opções de resposta ne nhum algum e muito A escala levanta cinco fatores incluindo medo do fracasso e crítica medo do desconhecido medo de pequenos ferimentos e de pequenos ani mais medo do perigomorte e medos mé dicos A FSSC R também é bastante útil como um pré ou pós teste do resultado do tratamento O Questionário de Preocupações para Crianças de Penn State PSWQC Chorpita Tracey Brown Collica e Barlow 1997 proporciona uma avaliação res trita de preocupações generalizadas Os itens levantam dados sobre frequência e controle de preocupações das crianças O PSWQC consiste de 14 itens apropriados para crianças entre 6 e 18 anos O Inventário de Fobia Social e Ansiedade para Crianças SPAI C Beidel Turner e Morris 1995 é um teste restrito visando a situações sociais perturbadoras O SPAI C contém três fatores incluindo assertividadeconversação geral encon tros sociais tradicionais e performance pública Há 26 itens apropriados para crianças entre 8 e 17 anos A Escala de Ansiedade Social para Crianças Revisada SASC R La Greca e Stone 1993 é outro teste restrito para ansiedade social A SASC R produz três subescalas incluindo medo de uma avaliação negativa evitação social e per turbação em situações novas evitação e perturbação sociais gerais A versão in fantil consiste de 26 itens e a nova ver são adolescente La Greca e Lopez 1998 possui 22 itens 30 Friedberg McClure Garcia A Escala Avaliação de Recusa Escolar SRAS Kearney e Silverman 1993 é uma ferramenta muito acessível baseada na análise funcional do comportamento de recusa escolar Kearney e Silverman reco nhecem que a recusa escolar é geralmente determinada por vários fatores Portanto a escala testa e considera quatro fatores centrais incluindo evitação de afetividades negativas produtoras de estímulo para digma do reforço negativo fuga de situ ações de avaliação paradigma do reforço negativo comportamento de busca por atenção reforço positivo eou obtenção de reforço positivo direto Cada questão é pontua da em uma escala de 7 pontos A SRAS inclui uma versão de relato dos pais e da criança Após o teste ser concluído médias para cada um dos quatro fatores são computadas A média mais alta é con siderada a variável mantenedora primária A Escala de Sintomas Obsessivo Compulsivos de Yale Brown para Crianças CY BOCS é um instrumento frequente mente usado para avaliar a gravidade dos sintomas de TOC e é derivada da Escala de Sintomas Obsessivo Compulsivos de Yale Brown YBOCS Goodman et al 1989 É aplicada pelo terapeuta por meio de uma entrevista semiestruturada levantando escalas distintas de gravidade para obsessões e compulsões Baseado nas respostas dos pais eou da criança um ranking é feito em uma escala de 5 pontos para designar frequência ou dura ção interferência perturbação resistên cia e controle dos sintomas Escores de 15 ou mais alto sugerem níveis clinicamen te significativos de sintomas de TOC O tempo de aplicação pode ser longo mas as informações obtidas são úteis Myers e Winters 2002 O teste pode ser reaplica do para avaliar o progresso e determinar o nível de limitação Existem vários novos modelos de autorrelatos para crianças e relatos para os pais referentes ao TOC Merlo Storch Murphy Goodman e Geffken 2005 O Inventário de Obsessão Compulsão para Crianças ChOCI Shafran et al 2003 é uma escala de 32 itens que oferece escalas de relato tanto para a criança como para os pais Dezenove itens são destinados a sintomas compulsivos e 13 itens são foca dos em sintomas obsessivos A ChOCI leva cerca de 15 minutos para ser completada Um ponto de corte de 17 é recomenda do O Inventário Flórida para Obsessão Compulsão Infantil C FOCI Merlo Storch e Geffken 2007 é uma escala de 17 itens com subescalas de obsessividade e compulsão Ela leva de 5 a 10 minutos para ser completada Mertlo e colaborado res 2005 recomendam a C FOCI como uma estimativa para o TOC Storch e colaboradores 2004 2006 desenvolveram versões para crianças e para os pais da CYBOCS CY BOCS CR CY BOCS PR Tanto a versão da crian ça como a dos pais inclui testes de 10 itens graduados na escala de 5 pontos de Likert O CY BOCS CR e o CY BOCS PR apresentam propriedades psicométricas satisfatórias A versão de autorrelato le vanta escores mais baixos do que a versão do terapeuta e a dos pais Storch e cola boradores apontaram que muitas crianças podem não considerar seus sintomas per turbadores Além disso concluíram que muitas crianças podem minimizar sua perturbação por vergonha medo a respei to do tratamento falta de reconhecimen to e aceitação dos sintomas pela família raiva A raiva proporciona energia e mo tivação para transtornos de conduta e transtornos desafiadores de oposição bem como acrescenta um senso de vitimização J S Beck et al 2005 Os testes reco mendados para avaliar a raiva são discuti dos a seguir e resumidos no Quadro 23 Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 31 O Inventário de Raiva para Crianças ChIA Nelson e Finch 2000 é um ins trumento de autorrelato designado para identificar situações que provocam raiva e a intensidade dela O ChIA consiste em 39 itens podendo ser aplicado em crianças de 6 a 16 anos Levanta um escore total um índice de validade e quatro escores de subescalas frustração agressão física relacionamento entre pares e relações au toritárias A Escala de Raiva e Inventário de Provocação Novaco NAS PI Novaco 2003 proporciona informações sobre como a criança experencia a raiva e as si tuações provocadoras de raiva É um teste de autorrelato para pacientes a partir de 9 anos A NAS PI consiste em duas eta pas uma escala de raiva 60 itens e um inventário de provocação 25 itens A escala pode ser aplicada por completo ou ser usada em partes Orientações distintas estão disponíveis para indivíduos entre 9 e 18 anos e para os de 19 ou mais anos O Inventário de Expressão de Raiva de Estado e Traço STAXI Spielberg 1988 avalia a raiva em adolescentes por meio do autorrelato A STAXI é uma es cala de autorrelato de 44 itens que visa à experiência e à expressão de raiva em jovems de 13 anos até a vida adulta O Inventário de Raiva para Jovens de Beck BANI Y J S Beck et al 2001 2005 Bose Deakins e Floyd 2004 Steer et al 2005 avalia as percepções das crianças de maus tratos atribuições hos tis visões negativas dos outros e excita ções psicológicas associadas com o afeto da raiva transtornos de comportamento disruptivo Conforme o resumo do Quadro 24 as Escalas de Classificação para Pais e Professores de Connors Revisada CRS R Connors 2000 são classificações de qUAdRO 23 TEsTEs sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR EsTAdOs RAIVOsOs dE HUMOR instrUmento idade comentários levanta um escore total um índice de validade e quatro escores de subescalas identifica os tipos de situações que provocam raiva e sua intensidade Consiste em escalas de raiva e provocação as quais podem ser aplicadas por completo ou por etapas Avalia a experiência e expressão da raiva Avalia as percepções de maus tratos atribuições hostis visões negativas dos outros e excitações psicológicas associadas com o afeto da raiva Inventário de Raiva para Crianças ChIA Nelson e Finch 2000 Escala de Raiva e Inventário de Provocação novaco nAs PI novaco 2003 Inventário de Expressão de Raiva de Estado e Traço sTAxI spielberg 1988 Inventário de Raiva para Jovens de Beck BAnI Y J s Beck et al 2001 6 16 anos 9 18 anos A partir de 13 anos 7 18 anos 32 Friedberg McClure Garcia comportamento para crianças com sinto mas de TDAH amplamente utilizadas As versões dos pais têm sete fatores oposicio nalidade desatenção hiperatividade im pulsividade vergonha ansiedade perfec cio nismo problemas sociais e psicossomá ticos O relato dos professores inclui seis fatores oposicionalidade desatenção hiperatividade impulsividade vergonha ansiedade perfeccionismo problemas qUAdRO 24 TEsTEs sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR TRAnsTORnOs dE COMPORTAMEnTO dIsRUPTIVO instrUmento idade comentários Escalas amplamente utilizadas para crianças com sintomas de TdAH inclui versões para pais e professores Versões para pais professores e para a criança levanta escores de competência internalização e externalização apresenta oito escores de subescalas Versões para pais para professores e para a criança os itens incluem observações de comportamentos pensamentos e emoções Os comportamentos adaptativos e desadaptativos são avaliados Testa comportamentos delinquentes e agressivos dissimulação ou roubo e violações graves de regras Avalia também discussões desafios importunações deliberadas e propensão à vingança Avalia a frequência e a gravidade dos problemas de comportamento versão disponível para professores Testa os sintomas do transtorno desafiador de oposição agressão e TdAH incluindo os critérios do dsM IV O snAP IV deve ser concluído antes da entrevista desenvolvido para testar comportamentos de TdAH na sala de aula ou em casa versões para pais e professores baseia se nos comportamentos avaliados para um sistema de marcações oferece informações para um substrato de comportamentos na escola e no lar que podem ser analisados durante o tratamento levanta escores para TOd TdAH e transtorno de conduta há versões para pais e professores Escalas de Classificação para Pais e Professores de Connors Revisada CRs R Connors 2000 Escalas Achenbach ASCBA Achenbach 1991a 1991b 1991c Escala de Avaliação Comportamental para Crianças 2 BAsC 2 Reynolds e Kamphaus 2004 Inventário de Comportamento disruptivo de Beck BdBI J s Beck et al 2001 Inventário de Comportamento Infantil de Eyberg ECBI Eyberg 1974 snAP IV swanson et al 1983 sKAMP Pliszka et al 1999 Escala de Classificação de Comportamento disruptivo dBdRs Barkley et al 1999 3 18 anos A partir de 1 ano e meio 2 25 anos 7 14 anos 2 16 anos 6 18 anos 6 18 anos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 33 sociais As formas de autorrelato relato dos pais e dos professores estão disponí veis em versões completas e resumidas O Sistema Achenbach de Testagem Empiricamente Embasada ASEBA tem sido amplamente utilizado em pesquisas a respeito de muitos problemas de inter nalização e externalização na infância As escalas Achenbach incluem o formulário dos pais a Verificação do Comportamento da Criança CBCL Achenbach 1991a o Formulário de Relatório dos Professores TRF Achenbach 1991b e o Autorrelato do Jovem YSR Achenbach 1991c Formas individuais da CBCL estão dispo níveis para crianças de diferentes faixas etárias de 1 ano e meio aos 18 anos A CBCL excluindo a versão da pré escola levanta escores de competência em as pectos funcionais sociais e escolares Maiores escores de competência indicam um melhor ajuste nas áreas designadas A CBCL também solicita aos pais uma classi ficação da criança em termos de aspectos problemáticos de 0 não verdadeiro a 2 muito ou geralmente verdadeiro Um escore geral de Problemas Totais escores de Internalização e Externalização e oito escores de subescalas proporcionam vários níveis de análise e escores T indicam a gra vidade das limitações O TRF é completado pelo professor e os itens são similares aos da CBCL permitindo uma comparação dos sintomas em diferentes contextos O TRF também inclui escalas de funcionamen to intelectual e adaptativo O YSR segue a estrutura básica e o conteúdo dos itens da CBCL mas é completado pelo jovem Achenbach 2007 aponta a importância de utilizar vários informantes pois tanto as similaridades quanto as divergências ofe recem informações clinicamente úteis A Escala de Avaliação Compor ta mental para Crianças 2 BASC 2 Reynolds e Kamphaus 2004 é uma clas sificação de comportamentos que tam bém inclui escalas para professores pais e criança É um teste da nova geração com propriedades psicométricas bastante sóli das sendo recomendado para problemas de conduta Kamphaus VanDeventer Brueggemann e Barry 2006 McMahon e Kotler 2006 As classificações de pro fessores pais e as da criança têm para cada um deles três formulários depen dendo da idade da criança formulário pré escolar de 2 a 5 anos infantil de 6 a 11 anos e o formulário adolescente de 12 a 21 anos Somado a isso a escala de autorrelato oferece um formulário de universidade para indivíduos entre 18 e 25 anos Os itens avaliam as observações do indivíduo a respeito dos comporta mentos pensamentos e emoções externa lizadas pela criança ou pelo adolescente Funcionamentos adaptativos ou desadap tativos são avaliados por essa escala Ao utilizar uma abordagem de classificação dimensional a BASC 2 proporciona infor mações sobre a gravidade dos sintomas Kamphaus et al 2006 O Inventário de Comportamento Dis ruptivo de Beck BDBI J S Beck et al 2001 analisa comportamentos delinquen tes e agressivos Assim como os outros Inventários para Jovens de Beck este con siste em 20 itens Mais especificamente o BDBI avalia a agressão contra animais e contra pessoas destruição de propriedade dissimulação ou roubo além de graves vio lações de regras Além disso o inventário identifica discussões desafios provocação deliberada e propensão à vingança O Inventário de Comportamento Infantil de Eyberg ECBI Eyberg 1974 é um relatório para pais acerca dos pro blemas de conduta e comportamento de jovens de 2 a 16 anos O ECBI avalia a fre quência e gravidade de problemas de com portamento O ECBI consiste de 36 itens sobre os quais os pais apontam a frequên cia com que o comportamento ocorre e in dicam se ele é um problema Uma versão para professores também está disponível 34 Friedberg McClure Garcia Inventário de Comportamento Estudantil de Sutter Eyberg SESBI Sutter e Eyberg 1984 O ECBI é útil para avaliar com portamentos disruptivos recorrentes e a percepção dos pais quanto à gravidade do problema Também pode ser útil para avaliar mudanças ao longo do tratamen to Eyberg 1992 Eyberg 1992 aponta que quando o problema e a intensidade têm pontuações diferentes essa discrepân cia deve ser explorada e assim proporcio nar achados clínicos adicionais Pelo fato de analisar comportamen tos e pensamentos semelhantes aos do transtorno desafiador de oposição e o de conduta o Inventário de Comportamento Disruptivo para Jovens de Beck BDBI Y J S Beck et al 2001 é uma ferramenta útil O BDBI Y é usado para a faixa etária de 7 a 18 anos sendo usado ou combina do com outros Inventários para Jovens de Beck depressão ansiedade raiva e auto conceito ou sozinho A Escala de Classificação de Swanson Nolan e Pelham SNAP IV é uma revisão do Questionário SNAP Swanson Sandman Deutsch e Baren 1983 e é aplicada em crianças e adolescentes de 6 a 18 anos a fim de avaliar sintomas de transtorno de safiador de oposição agressão e TDAH A SNAP IV baseia se nos critérios do DSM IV devendo estar concluída antes da entrevis ta As classificações de pais e professores indicam o grau em que a criança exibe cada sintoma nada apenas um pouco com alguma frequência ou muito Pliszka Carlson e Swanson 1999 Coletar essa in formação antes da entrevista clínica ajuda o terapeuta a organizar de modo eficiente o tempo de entrevista A SNAP IV levanta subescalas sendo que médias de subcon juntos ou contagem de itens podem ser usadas para identificar anormalidades no jovem Pliszka et al 1999 A Escala de Swanson Kotkin Agler M Flynn e Pelham SKAMP Swanson 1992 foi desenvolvida para avaliar sinto mas de TDAH na sala de aula oferecendo uma versão para os pais em que compor tamentos no lar em acréscimo à versão do professor são analisados Pliszka et al 1999 Os itens do SKAMP não são critérios do DSM IV mas refletem como os sintomas podem manifestar se na sala de aula ou em casa ao interferirem em comportamentos apropriados Pliszka Carlson e Swanson 1999 Os itens da SKAMP focam os comportamentos alvos para mudanças O teste é útil para acom panhar os comportamentos necessários para o funcionamento em casa e na escola por exemplo preparar se para a escola ater se às tarefas completar trabalhos A Escala de Classificação de Comportamento Disruptivo DBDRS Barkley Edwards e Robin 1999 levanta escores para TOD TDAH e transtorno de conduta O DBDRS oferece versões para pais e professores As versões dos relatos de pais e professores contêm itens relati vos à desatenção 1 9 à hiperatividade impulsividade 10 18 e ao TOD 19 26 Para alcançar o limiar clínico quatro ou mais itens na escala do TOD precisam ser classificados como 2 ou 3 Nas escalas de desatenção e hiperatividade seis itens de vem ser classificados como 2 ou 3 A ver são para os pais também inclui 15 itens de sintomas na subescala do TC com respos tas sim ou não transtornos invasivos do desenvolvimento A Escala de Classificação de Autismo Infantil CARS Schopler Reichler e Renner 1986 é clinicamente válida ba seada em observação direta A CARS ainda que não seja um diagnóstico em si mesmo é uma parte relevante de uma testagem mais ampla ou de um processo Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 35 de testagem Marcus e Schopler 1993 A CARS é composta de 15 subescalas de comportamentos classificados em série proporcionando exemplos descritivos de comportamentos visando a auxiliar o terapeuta Um escore geral é obtido a partir de um total das subescalas e os re sultados classificam se em não autístico 15 295 pouco a moderadamente au tístico 30 365 e extremamente autís tico 37 ou mais O Programa de Observação Diag nóstica de Autismo ADOS Lord et al 1989 tem sido empregado em ambien tes clínicos e em pesquisa considerando o funcionamento social a comunicação o jogo e o interesse ao apresentar à criança tarefas estruturadas e desestruturadas pro jetadas com o intuito de despertar certas habilidades Comportamentos são classifi cados com base em observação direta A Entrevista Diagnóstica de Autismo ADI LeCouteur et al 1989 pode ser usada com crianças dos 4 anos até o co meço da idade adulta incluindo indiví duos com uma idade mental de 2 anos ou menos A ADI é aplicada em um formato de entrevista com cuidadores principais o que envolve codificar comportamentos com base nas descrições que levam em conta não apenas atrasos mas também limitações qualitativas e desvios Marcus e Schopler 1993 A Escala de Comportamento Repeti tivo Revisada é ideal para avaliar a ocor rência de comportamentos repeti tivos restritos um sintoma central em crianças com Transtornos Invasivos do Desenvolvimento TID Lam e Aman 2007 Esse teste é clinicamente valioso pois comportamentos repetitivos e ritua lísticos impactam muitas áreas do funcio namento da criança inclusive interferindo em interações sociais no aprendizado e na atenção Os testes para avaliar TIDs estão resumidos no Quadro 25 qUAdRO 25 TEsTEs sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR TRAnsTORnOs InVAsIVOs dO dEsEnVOlVIMEnTO instrUmento idade comentários Consiste de 15 subescalas completadas baseando se na observação direta Classificações de escore total incluem não autístico pouco a moderadamente autístico e extremamente autístico A criança tem tarefas estruturadas e desestruturadas sendo então classificada conforme observações diretas Formato de entrevista com o cuidador principal O comportamento é codificado com base em atrasos limitações e desvios Testa comportamentos repetitivos restritos Escala de Classificação de Autismo Infantil CARS Schopler et al 1986 Programa de Observação diagnóstica de Autismo AdOs lord et al 1989 Entrevista diagnóstica de Autismo AdI leCouteur et al 1989 Escala de Comportamento Repetitivo Revisada lam e Aman 2007 A partir dos 2 anos 5 12 anos dos 4 anos até o começo da vida adulta A partir dos 3 anos 36 Friedberg McClure Garcia transtornos alimentares Garner e Parker 1993 conside ram que testar transtornos alimentares pode ser complexo e dinâmico incluin do entrevistas clínicas e semiestrutura das observações comportamentais testes de autorrelato checagem de sintomas escalas de classificação clínica procedi mentos de automonitoramento e testes de medição padronizados Testagens são importantes na identificação de sintomas específicos a determinados diagnósticos uma vez que avaliam atitudes e compor tamentos individuais característicos de transtornos alimentares bem como o fun cionamento geral Garner e Parker 1993 Garner e Parker recomendam como ponto de partida uma entrevista clínica deta lhada delineando conteúdos essenciais a serem abordados Entrevistas semiestru turadas ajudam o terapeuta na obtenção do histórico necessário e das informações que levam a um diagnóstico preciso e ao planejamento adequado do tratamento Sugestões para esses e outros instrumen tos de teste com transtornos alimentares são listadas no Quadro 26 O Exame de Transtornos Alimentares EDE é uma entrevista clínica em que são qUAdRO 26 TEsTEs sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR TRAnsTORnOs AlIMEnTAREs instrUmento idade comentários Avalia sintomas de anorexia e bulimia de fundo nervoso Avalia comportamentos e atitudes relacionados a transtornos alimentares bem como a outros sintomas concomitantes aos transtornos alimentares depressão e baixa autoestima Autorrelato da criança de traços psicológicos e comportamentais dos transtornos alimentares levantamento de oito subescalas básicas e três provisórias Autorrelato da criança levantando um escore total e três escores de subescalas dieta bulimiapreocupação com a alimentação e controle oral Modificações para crianças mais novas foram criticadas pelos seus conteúdos Teste de 38 itens sobre insatisfação com a imagem corporal comportamentos de restrição alimentar e de ingestão descontrolada Teste de 20 itens Avalia a insatisfação com tamanho forma e aparência do corpo Exame de Transtornos Alimentares EdE Cooper e Fairburn 1987 Instrumento de Classificação Clínica de Transtornos Alimentares CEdRI Palmer et al 1987 Inventário de Transtornos Alimentares 2 EdI 2 Garner 1991 Teste de Atitudes Alimentares EAT Garner e Garfinkel 1979 Teste de Comportamentos Alimentares e Imagem Corporal EBBIT Candy e Fee 1998 Teste de Atitude Corporal BAT Probst et al 1995 A partir dos 12 anos A partir dos 13 anos A partir dos 12 anos A partir dos 13 anos A partir dos 11 anos A partir dos 13 anos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 37 observados sintomas de anorexia e buli mia ambas de fundo nervoso Cooper e Fairburn 1987 Fairburn e Cooper 1996 Wilson e Smith 1989 O EDE contém duas escalas comportamentais comer em ex cesso e métodos de controle do peso bem como quatro subescalas restrição preocu pações com a alimentação preocupações com a forma e com o peso As avaliações psicométricas são extremamente contun dentes e fazem do EDE uma ferramen ta altamente recomendável Anderson Lundgren Shapiro e Paulosky 2004 O Instrumento de Classificação Clí ni ca de Transtornos Alimentares CEDRI Palmer Christie Condle Davies e Kenwick 1987 também observa comportamentos e atitudes mas visa adicionalmente a ou tros sintomas recorrentes encontrados em transtornos alimentares como a depres são e a baixa autoestima Vários testes de autorrelato para crianças também foram desenvolvidos na avaliação dos sintomas de transtornos alimentares O Inventário de Transtornos Alimentares 2 EDI 2 Garner 1991 é um autorrelato para crianças com traços psicológicos e comportamentais de trans tornos alimentares Os itens são classifi cados pela criança em uma escala de seis pontos e escores de oito subescalas bá sicas são obtidos por meio dos primeiros 64 itens Adicionalmente três subescalas provisórias são derivadas dos últimos 27 itens do teste asceticismo controle do impulso e insegurança social Outro teste de autorrelato para crian ças é o de Atitudes Alimentares EAT Garner e Garfinkel 1979 que proporcio na aos terapeutas um escore total e três escores de subescalas dieta bulimia preocupações com alimentação e contro le oral A criança classifica cada item em uma escala de 1 a 6 e um escore total é obtido com um ponto de corte de 30 usado para identificar preocupações típi cas de pacientes com anorexia Garner e Garfinkel 1979 Mais recentemente o EAT foi modificado para crianças com me nos e com mais idade Teste de Atitudes Alimentares para Crianças Maloney McGuire e Daniels 1988 Teste de Atitu des Alimentares Adaptado Vacc Rhyne 1987 mas eles foram criticados por seus conteúdos Candy e Fee 1998 O Teste de Comportamentos Alimen tares e Imagem Corporal EBBIT Candy e Fee 1998 pode ser mais eficiente com meninas pré adolescentes Ele tem 38 itens que avaliam a insatisfação com a imagem corporal comportamentos de restrição alimentar e períodos de inges tão descontrolada O EBBIT levanta duas subescalas insatisfação com a imagem corporal restrição alimentar e ingestão descontrolada O Teste de Atitude Corporal BAT Probst Vandereycken Van Coppenolle e Vanderlinden 1995 consiste de 20 itens Esse teste de autorrelato avalia a insatis fação do jovem com tamanho forma e aparência do corpo As seguintes subes calas foram identificadas apreciação negativa do tamanho corporal falta de familiaridade com o próprio corpo e insa tisfação geral com o corpo Kronenberger e Meyer 2001 O BAT pode distinguir in divíduos com e sem o transtorno pacien tes com bulimia tendem a ter pontuação mais alta No geral o BAT é útil para os terapeutas que buscam avaliar questões de imagem corporal testes de conteúdos cognitivos específicos A TCC é baseada em um modelo de processamento de informações A T Beck e Clark 1988 Dozois e Dobson 2001 Ingram e Kendall 1986 Produtos estruturas operações e conteúdos cog nitivos são elementos formadores desse modelo Pensamentos automáticos PAs 38 Friedberg McClure Garcia representam produtos cognitivos distor ções cognitivas fazem parte do processo inerente às operações cognitivas as es truturas e os conteúdos cognitivos estão refletidos nos esquemas Os testes de conteúdos cognitivos específicos permi tem que se identifiquem PAs em particu lar e seus esquemas subjacentes Testes de conteúdos cognitivos específicos são listados no Quadro 27 qUAdRO 27 TEsTEs sElECIOnAdOs PARA AVAlIAR COnTEúdOs COGnITIVOs instrUmento idade comentários pensamentos automáticos Analisa distorções cognitivas diferencia populações clínicas e não clínicas Pode ser usado como uma forma inicial de visar a erros cognitivos e ser repetidamente aplicado a fim de avaliar o progresso Escala de 36 itens avaliando a tríade cognitiva negativa para depressão Avalia o estilo argumentativo da criança fatores internos estáveis e globais associado com a depressão por meio de 48 itens Teste amplo de 40 itens abordando autoafirmações negativas Uma boa opção no planejamento do tratamento e na avaliação da resposta ao tratamento Avalia mais conteúdos cognitivos autoafirmações associadas à depressão e à ansiedade Reflete percepções contínuas de competência ação e valor próprio Compreende 12 itens classificados pelas crianças em uma escala de 1 a 10 pontos Foi demonstrado que o sqC diferencia as amostras clínicas das amostras da comunidade stallard 2007 são 75 itens avaliando privação emocional abandono traiçãoabuso alienação social defeitos submissão autossacrifício inibição emocional padrões inflexíveis reivindicação e autocontrole insuficiente questionário do Erro Cognitivo negativo Infantil CnCEq leitenberg et al 1986 Inventário da Tríade Cognitiva para Crianças CTIC Kaslow et al 1992 questionário de Estilos Atributivos para Crianças CAsq Kaslow et al 1978 seligman et al 1984 Escala de Pensamentos Automáticos para Crianças CATs Schniering e Rapee 2002 questionário de Autoafirmação Afetiva negativa nAssq Ronan et al 1994 Inventário de Autoconceito de Beck J s Beck et al 2001 questionário de Esquema para Crianças sqC stallard e Rayner 2005 questionário de Esquemas Forma Resumida sq sF Young 1998 8 12 anos 9 12 anos 8 13 anos 7 16 anos 8 15 anos 7 14 anos 11 16 anos 16 18 anos esquemas Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 39 Pensamentos automáticos PAs são bem conhecidos entre todos os psicoterapeutas orientados pela TCC e pela maior parte de psicoterapeutas de orientações teóricas distintas Os PAs caracterizam se por fluxo de consciência julgamentos apreciações conclusões ava liações interpretações eou imagens sob qualquer perspectiva temporal passado presente futuro Padesky 1988 Os PAs são uma voz interna específica às situa ções dos jovens provocados por motiva dores ligados a experiências emocionais PAs são em geral diretamente acessíveis e facilmente associados a sintomas e pro blemas infantis Avaliar esses resultados com os descritores a seguir permite que sejam apontados com clareza os pensa mentos perturbadores das crianças os quais se tornam o alvo do tratamento É possível repetir esses testes com o intuito de avaliar o progresso Diferentes estados emocionais são caracterizados por conhe cimentos específicos hipótese da especi ficidade de conteúdo A T Beck e Clark 1988 D M Clark Beck e Alford 1999 Jolly 1993 Jolly e Dykman 1994 Jolly e Kramer 1994 Laurent e Stark 1993 A depressão infantil e adolescente é caracterizada pela tríade cognitiva ne gativa A T Beck et al 1979 Jovens deprimidos explicam suas experiências por meio de uma visão negativa de si mesmos dos outros de suas experiên cias e do futuro No geral crianças an siosas superestimam a probabilidade e a dimensão de perigo negligenciam fatores de resgate e ignoram suas habilidades de coping Kendall et al 1992 Mais espe cificamente pacientes com ansiedade so cial temem avaliações negativas Albano Chorpita e Barlow 2003 Crianças ansio sas muitas vezes atribuem sintomas cor porais a algo estando catastroficamente errado com eles acreditando que morre rão Mattis e Ollendick 1997 Ollendick 1998 Adolescentes com transtorno de pânico interpretam de modo equivocado as mudanças corporais normais Mattis e Ollendick 1997 Jovens raivosos e agressivos têm pensamentos automáticos bastante di ferentes Coie e Dodge 1998 Crick e Dodge 1996 Um viés atributivo hostil caracteriza humores raivosos e compor tamentos agressivos Dodge 1985 Esses jovens veem o mundo pelas lentes que geralmente confundem o que é delibera do com o que é acidental Como eles en tendem fatos ambíguos ou neutros como provocações deliberadas reagem de ime diato Além disso a raiva é associada a uma percepção de injustiça a uma vio lação de regras pessoais direitos e deve res e a uma rotulação alheia No estado depressivo uma atenção crítica é dire cionada a si mesmo enquanto na raiva a atenção negativa é direcionada a outra pessoa ou ao ambiente O Questionário do Erro Cognitivo Negativo Infantil CNCEQ Leitenberg Yost e Carroll Wilson 1986 analisa dis torções cognitivas de supergeneraliza ção ideias catastróficas culpa excessiva e atenção desproporcional direcionada a aspectos negativos de um fato O tes te é apropriado para o público do ensino fundamental O CNCEQ distingue popu lações clínicas e não clínicas É aplicado como meio inicial na identificação de er ros cognitivos específicos podendo então ser repetido para avaliar o progresso O Inventário da Tríade Cognitiva para Crianças CTIC Kaslow Stark Printz Livingston e Tsai 1992 compre ende 32 itens para crianças de 9 a 12 anos e simultaneamente avalia todos os três as pectos da tríade cognitiva de Beck para depressão Cada item oferece três opções de resposta sim talvez não Kaslow e colaboradores relataram escores médios para crianças depressivas como 395 to tal 138 visão negativa de si 126 40 Friedberg McClure Garcia visão negativa do mundo e 131 visão negativa do futuro O Questionário de Estilos Atributivos para Crianças CASQ Kaslow Tanenbaum e Seligman 1978 Seligman et al 1984 oferece 48 itens que analisam o estilo ar gumentativo da criança associado à depres são O CASQ fundamenta se no achado de que crianças depressivas explicam resul tados negativos com fatores internos por exemplo A coisa ruim aconteceu por mi nha causa estáveis por exemplo Isso vai durar para sempre e globais por exemplo Isso vai afetar tudo o que eu fi zer O CASQ levanta um escore total de atribuição depressiva bem como escores nos fatores internos estáveis e globais A Escala de Pensamentos Automáticos para Crianças CATS Schniering e Rapee 2002 é um teste amplo que aborda auto afirmações negativas em crianças de 7 a 16 anos Consiste de 40 itens envolvendo quatro fatores ameaça física ameaça social fracasso pessoal e hostilidade As crianças indicam seu ponto de vista circu lando uma das cinco opções de resposta 0 nem um pouco 4 o tempo todo A CATS é uma boa opção no planejamento do tratamento e na avaliação da resposta a ele O Questionário de Autoafirmação Afetiva Negativa NASSQ Ronan Kendall e Rowe 1994 Lerner et al 1999 é um teste para crianças de 7 a 15 anos um tanto mais voltado ao conteúdo cogni tivo O NASSQ avalia autoafirmações associadas à depressão e à ansiedade Existem 48 afirmações características de ansiedade ou depressão por exemplo Eu vou parecer um tolo e 13 autoafir mações positivas Pacientes relatam seus pontos de vista das várias cognições sele cionando uma das cinco opções 1 nem um pouco 5 o tempo todo Um ponto de corte de 49 é recomendado para cog nições associadas à ansiedade Snood e Kendall 2007 Esquemas Os esquemas são estruturas centrais de significado que representam a visão de mundo ou filosofia de uma criança Mash e Dozois 2003 Os esquemas filtram ex periências individuais em quadros gerais e orientam o comportamento Kendall e MacDonald 1993 Markus 1990 p 242 escreveu que os esquemas proporcionam categorias por meio das quais é possível tornar significativa a experiência Trata se de crenças que refletem estruturas cognitivas profundas vinculadas a expe riências emocionais intensas Padesky 1994 Uma exposição prolongada a expe riências negativas ou de privação podem levar a visões negativas de si Guidano e Liotti 1983 1985 Eder 1994 p 180 afirmou que como os esquemas são enco bertos são muitas vezes experimenta dos mas raramente articulados Os esquemas podem ser mais evi dentes poderosos e fundamentais para os adolescentes Hammen e Zupan 1984 Entretanto as vulnerabilidades associa das a esquemas desadaptativos podem também estar operando em crianças no ensino fundamental Taylor e Ingram 1999 Taylor e Ingram 1999 p 208 as tutamente comentam Cada vez que um estado de humor negativo é percebido crianças de alto risco podem estar desenvolvendo acu mulando fortalecendo e consolidando seu repertório de informações nas es truturas autorreferentes disfuncionais que guiam suas visões de si mesmas e o modo como a informação é processada quando eventos adversos evocam essas estruturas no futuro Com raras exceções as pesquisas em esquemas com crianças e adolescentes são limitadas Cooper Rose e Turner 2005 Stallard 2002 2007 Stallard e Rayner 2005 Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 41 O Inventário de Autoconceito de Beck J S Beck et al 2001 reflete per cepções duradouras de competência ação e valor pessoal Assim como as demais escalas nos Inventários para Jovens de Beck ela consiste de 20 itens Escores brutos são convertidos em escores T para comparações padronizadas O Questionário de Esquema para Crianças SQC Stallard e Rayner 2005 consiste de uma única questão refletin do esquemas desadaptativos anteriores EMS Os 12 itens do SQC são classifica dos em uma escala de 1 a 10 pela criança indicando até que ponto o item se aplica a ela Escores mais altos requerem um ponto de vista mais consistente O SQC foi capaz de distinguir amostras clínicas de amos tras da comunidade Stallard 2007 O Questionário de Esquemas Forma Resumida SQ SF Young 1998 avalia privação emocional abandono traiçãoabuso alienação social defeitos submissão autossacrifício inibição emo cional padrões inflexíveis reivindicação e autocontrole insuficiente Young 1998 Wellburn Coristine Dagg Pontefract e Jordan 2002 Consiste de 75 itens em uma escala de 6 pontos Escores mais al tos refletem um ponto de vista mais con ciso de um conteúdo específico de um esquema O SQ SF é apropriado para ado lescentes com mais idade 16 a 18 anos As propriedades psicométricas para a SQ SF são aceitáveis Wellburn et al 2002 Wellburn e colaboradores concluí ram que mulheres têm pontuação mais alta nos esquemas de autosacrifício envol vimento fracasso abandono e defeitos técnicas de aUtomonitoramento ideográfico O automonitoramento é o funda mento do comportamento intencional dirigido ao objetivo Bandura 1977a 1977b 1986 A menos que os jovens ob servem seus pensamentos sentimentos e comportamentos a mudança será difícil para eles Bandura 1977a 1977b O automonitoramento proporciona um fee dback essencial a respeito do que neces sita ser mudado e o quão bem o processo de mudança está transcorrendo Brewin 1988 Adicionalmente o automonitora mento é muitas vezes uma estratégia de mudança inicial Observar um compor tamento o altera Bateson 1972 Mais especificamente comportamentos posi tivos aumentam e comportamentos ne gativos diminuem quando monitorados Ciminero e Drabman 1977 O automo nitoramento pode revelar ou uma atenção crítica demasiada direcionada a si mesmo e aos outros ou uma atenção insuficiente dada aos comportamentos problemáticos ou aos impulsos que contribuem para os problemas de autocontrole A T Beck 1976 O Quadro 28 lista métodos de au tomonitoramento ideográfico discutidos no restante do capítulo automonitoramento emocional O automonitoramento é um modo pelo qual crianças e adolescentes podem observar seus humores Existem várias ma neiras verbais e não verbais pelos quais os jovens podem acompanhar seus sentimen tos Para identificar sentimentos Sentindo Rostos é um procedimento simples e co mumente usado Em sua aplicação mais básica uma cópia de quatro rostos em branco ou sem expressão são fornecidos à criança A criança é então solicitada a dese nhar rostos felizes tristes irritados e pre ocupados Esses desenhos representam o código emocional da criança É então dada a ela a tarefa de casa de desenhar um rosto Nde T No original Feeling Faces 42 Friedberg McClure Garcia representando a emoção cada vez que ela experimentar um forte sentimento Cartuns são muitas vezes particu larmente estimulantes para as crianças e podem ser usados para o monitoramen to de humor Cartuns como os Coping Cats Kendall et al 1992 Coping Koalas Barrett et al 1996 e PANDY Friedberg Friedberg Friedberg 2001 e as ilustra ções de Think Good Feel Good Stallard 2002 proporcionam diversão para crian ças Com o advento do clip art terapeu tas cognitivo comportamentais podem inventar eles mesmos cartuns objetivando o monitoramento de humor Acesse o clip art apague os rostos dos personagens e solicite à criança que desenhe tais expres sões Isso oportuniza ao terapeuta ilimita das opções a serem empregadas Existem muitos quadros de Sentindo Rostos produzidos comercialmente e em bora sejam úteis devem ser usados com sensibilidade Por vezes eles incluem esco lhas de sentimentos que podem sobrecar regar as crianças Os rótulos emocionais referidos na maior parte dos quadros por exemplo exasperado muitas vezes não são parte do vocabulário dela Enquanto alguns quadros de sentimentos são produ zidos em versões em outros idiomas além do inglês os rostos geralmente são de ho mens brancos Classificar o sentimento é outra forma importante de se ter consciência dos humores ou seja é um passo mais avançado do que a identificação de sen timentos o que é demasiado pontual ou você está feliz triste preocupado irrita do ou não está enquanto classificações indicam quanto da emoção o paciente está experimentando Além disso acres centa especificidade para o processo de automonitoramento Por meio da classifi cação é possível de imediato perceber o nível de intensidade emocional em várias circunstâncias Isso também comunica aos jovens pacientes que as emoções existem em um contínuo não sendo elas um fenô meno tudo ou nada Réguas de sentimentos termômetros sinais de tráfego e outras mensurações para classificar a intensidade emocional são essenciais na TCC com crianças Via de regra um extremo da escala é alta in tensidade enquanto o outro é baixa As escalas em geral vão de 1 a 10 ou de 1 a 100 As crianças apenas marcam ou colo rem o ponto que representa a intensidade Por exemplo na escala do sinal de tráfe go vermelho significa alta intensidade qUAdRO 28 MéTOdOs dE AUTOMOnITORAMEnTO IdEOGRáFICO ferramenta propósito idade Observe Alerta Tempestade Automonitoramento emocional 7 11 anos Bússola do sentimento Automonitoramento emocional 7 16 anos Tabelas do Comportamento Automonitoramento comportamental qualquer Acompanhando Meus Pontos Automonitoramento comportamental 8 15 anos Arquivando Meus Medos Construção de hierarquias Qualquer Para o Alto e Além Construção de hierarquias Qualquer O que Está Incomodando Você Automonitoramento cognitivo 8 11 anos sua Tempestade de Ideias Automonitoramento cognitivo 11 16 anos Meu Mundo Automonitoramento cognitivo qualquer comportamental e emocional Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 43 amarelo é intensidade mediana verde é baixa intensidade Ocasionalmente crianças com me nos idade e com menos capacidade de compreensão apresentam dificuldades com o processo necessitarão assim de referências mais concretas Friedberg e McClure 2002 sugeriram o uso de dife rentes níveis de água colorida ou contas coloridas em copos transparentes para representar gradientes emocionais Além disso nós frequentemente usamos gestos de mãos pareados com descritores verbais Por exemplo nós dizemos Você se sente triste um pouco mãos juntas mais ou menos mãos moderadamente distantes ou muito mãos longe uma da outra observe alerta tempestade idade de 7 a 11 anos propósito Técnica de graduação e monitoramen to de intensidades emocionais materiais necessários Diário Observe Alerta Tempestade Formulário 21 Lápis ou caneta Ensinar as crianças a acompanha rem os seus sentimentos em diferentes intensidades é uma tarefa de automoni toramento emocional essencial Muitas vezes crianças perturbadas não notam seus sentimentos até que eles estejam em intensidade extrema Consequentemente os sentimentos saem do controle e com portamentos impulsivos destrutivos e au toprejudiciais se desenvolvem Por meio dessa desatenção a pistas mínimas eles aprendem a responder apenas à alta taxa de emoção Isso comumente ensina ou tros a reagir a eles com forte emoção Já que os níveis de emoção são mais difíceis de modular as crianças aprendem que as emoções são perigosas e incontroláveis Acompanhar as intensidades das emoções aumenta a sua previsibilidade Os senti mentos não mais parecem vir do nada Explosões e colapsos se tornam mais pre visíveis e subsequentemente mais admi nistráveis Como outras técnicas de escala Observe Alerta Tempestade ensina os pacientes a observar os seus sentimentos em diferentes intensidades Ela também os prepara para a técnica de automoni toramento cognitivo Sua Tempestade de Ideias apresentada mais adiante neste capítulo Observe Alerta Tempestade é uma técnica de escala em 3 pontos que usa a linguagem dos meteorologistas ao prever tempestades Observe representa os níveis mais baixos de intensidade do sentimento Alerta significa que a tem pestade emocional está fermentando e au mentando de intensidade e Tempestade reflete o nível mais alto de intensidade e é geralmente associado a colapsos por exemplo choro automutilação agres são Observe Alerta Tempestade é fá cil de implementar O primeiro passo en volve apresentar a metáfora e o exercício à criança A seguir é preenchido o formu lário com a criança em sessão O terceiro passo é designar a tarefa de automonito ramento emocional como tarefa de casa A seguinte transcrição ilustra esse proces so de três etapas Terapeuta Evan você assiste à previsão do tempo Evan Algumas vezes Terapeuta Certo Você sabe que as pes soas do tempo acompanham tempestades de neve e de raios primeiro chamando por uma observação depois um alerta e então a tempestade de fato chega Evan Eles usam o radar Terapeuta Exatamente E seus sentimen tos fortes são como tempes tades Então nós podemos 44 Friedberg McClure Garcia acompanhá los usando um tipo de radar emocional É possível usar as mesmas re gras que o pessoal do tempo usa Uma observação de uma tempestade emocional signifi ca que o sentimento está ape nas nos estágios iniciais Evan Como uma quantidade peque na de sentimento Terapeuta Basicamente isso Então o que é um alerta emocional Evan O momento em que o senti mento está se intensificando e está perto de estourar Terapeuta Você entendeu E a chegada da tempestade Evan Quando o sentimento é como uma explosão ou um tornado ou algo assim Terapeuta Vamos começar com uma ta refa de casa Que sentimento poderiam ser acompanhados Evan Frustração e raiva Terapeuta Certo cada vez que você se sentir frustrado ou irritado escreva a data Para classifi car se é uma observação um alerta ou uma tempestade apenas marque na coluna cor respondente A etapa final é continuar a tarefa na próxima sessão A transcrição seguinte ilustra essa continuação com Evan Terapeuta Vamos olhar seu diário Obser ve Alerta Tem pes tade quan tas tempestades ocorreram Evan Todas as marcações foram em tempestades Terapeuta O que você me diz disso Evan Eu não sei Terapeuta Bem só há tempestades e ne nhuma observação ou alerta Não é de surpreender que pareça que seus colapsos ve nham do nada e você pareça fora de controle Nós temos que acompanhar o começo das tempestades Evan Por quê Terapeuta Boa pergunta Quando uma tem pestade chega você não quer ser pego por ela Se nós pudermos ajudar você a iden tificar a tempestade de raiva mais cedo você aprenderá a lidar com o sentimento an tes que ele fique mais forte e tome conta de você O que acha disso Evan Tudo bem Terapeuta Certo Quais são os sinais de que uma tempestade de raiva está nascendo em você Na transcrição observa se que o te rapeuta em primeiro lugar usou os da dos para demonstrar empatia com Evan O terapeuta então recorreu ao diário para chamar atenção às pistas mínimas ou iniciais da raiva de Evan O uso da tempestade pelo terapeuta estabelece as condições para o Diário de Tempestade de Ideias o que ajuda as crianças a acompa nharem seus processos mentais A Figura 21 mostra o diário Observe Alerta Tempestade bússola do sentimento idade de 7 a 16 anos propósito Identificação e monitoramento de sentimentos materiais necessários Pedaço redondo de cartolina ou algo semelhante Seta do mesmo material Aro metálico Alfinetes ou caneta hidrocor A Bússola do Sentimento oferece abordagem visual relativa ao automoni Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 45 FIGURA 21 O diário Observe Alerta Tempestade de Evan data Emoção Observe Alerta Tempestade 112 Raiva x 122 Raiva x 132 Raiva x 142 Raiva x 152 Raiva x 162 Raiva x Observe aLerta tempestade toramento de emoções Essa técnica serve como uma intervenção criativa de automo nitoramento e marcação assemelhando se ao Relógio de Pensamento Sentimento Friedberg e McClure 2002 A Bússola do Sentimento pode ser incluída no kit de so brevivência apresentado no Capítulo 4 A agulha da bússola indica os sentimentos e não as direções e tem uma seta móvel As crianças desenham os sentimentos na bússola e em seguida movem a seta in dicando o sentimento experienciado Elas podem mudar a direção da seta conforme necessário para indicar mudanças nos sen timentos Conforme estratégias adicionais de coping são assimiladas a criança pode aplicá las e indicar se a direção do senti mento muda Quando a criança muda a di reção da seta o terapeuta deve questionar o que pode ter ocasionado isso Criar a bússola durante a sessão pode ser útil na construção de habilidades de automonitoramento A seguinte transcri ção ilustra como foi introduzida a Bússola dos Sentimentos com Lucas de 7 anos Terapeuta Você sabe o que é uma bússo la Lucas Sim nós a usamos no grupo de escoteiros para saber para onde estávamos indo Terapeuta É isso mesmo e hoje vamos fazer uma bússola do senti mento o que nos ajudará a delinear o trajeto que seus sentimentos estão seguindo Primeiramente desenharemos rostos ou escreveremos as le gendas de sentimentos nos quatro lados da bússola Quais sentimentos deveríamos usar Lucas Nós poderíamos usar os do meu papel do Sentindo Rostos Acho que eram feliz triste ir ritado e amedrontado Terapeuta Boa ideia Pode desenhá los Lucas Desenha os rostos sorrindo Terminei Terapeuta Você fez um bom trabalho Se sua seta já estivesse na bússo la para onde ela estaria apon tando Lucas Para o rosto feliz Foi legal fa zer os rostos Terapeuta Seu rosto parece feliz agora você tem um sorriso no rosto 46 Friedberg McClure Garcia apontando sinais não verbais para mudanças de humor Agora coloque a seta Lucas Puxa minha seta rasgou quando eu tentei colocá la Que droga Terapeuta Parece que a direção de seu sentimento acabou de mudar Se a seta estivesse na bússola para onde ela estaria apon tando Lucas Para o irritado Eu não gosto disso Terapeuta Eu posso ver que você se sente irritado pois seu rosto mudou e sua voz também parece irri tada O que teria que aconte cer para fazer a direção voltar para o rosto feliz O terapeu ta pode então trabalhar com a criança na resolução de pro blemas e então identificar quaisquer mudanças em seus sentimentos Como ilustra esse exemplo ao lon go da criação de uma ferramenta de automonitoramento são ensinadas as habilidades de automonitoramento e estabelecidas as condições para outras intervenções O terapeuta adotou uma abordagem colaborativa com Lucas e incorporou sua terminologia e suas res postas na técnica O terapeuta também abordou as mudanças de sentimentos de Lucas na sessão e aproveitou a oportu nidade para identificá los Ilustrou ainda como a Bússola do Sentimento pode ser aplicada no momento de cada mudança O terapeuta ajudou Lucas a observar ex pressões não verbais de emoção enquan to apontava que os sentimentos podem alterar se não apenas para sentimen tos mais negativos mas também para sentimentos positivos Isso dá as condi ções para futuras intervenções como a resolução de problemas A Bússola do Sentimento de Lucas e seus componentes são demonstrados na Figura 22 automonitoramento comportamental Planilhas de comportamento Tarefas de automonitoramento com portamental são relativamente simples Thorpe e Olson 1997 Pais professores e a criança registram os comportamentos em análise Muitas intervenções compor tamentais no Capítulo 4 são estabelecidas pelos procedimentos de automonitora mento descritos a seguir Geralmente o material inclui lápis e papel porém ade FIGURA 22 Bússola do sentimento Em que direção eu aponto Calma seta da bússola Em que direção eu aponto Raiva Tristeza Medo Aro metálico Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 47 sivos ou outros materiais criativos podem ser usados É relativamente fácil fazer planilhas de monitoramento comporta mental individualizados mas já há exce lentes recursos para tal Kelley 1990 Os procedimentos para uso de tabe las de monitoramento comportamental apresentam vários elementos afins Tipi camente comportamentos em análise são definidos com especificações por exem plo juntar a mochila do chão ao chegar da escola após insistentes solicitações Fatores contextuais também são conside rados nessa definição como o momento e o lugar em que o comportamento ocorre As tabelas também podem incluir as pes soas presentes e envolvidas na situação A frequência a intensidade e a duração do comportamento podem também ser anotadas Por último os antecedentes são registrados ou seja o que antecede ou o que sinaliza o comportamento como co mandos ou transições As consequências também são registradas ou seja o que se gue ao comportamento como recompen sas e punições O Formulário 22 oferece um exemplo Acompanhar os comportamentos é fundamental na coleta de dados e no obje tivo de tornar os pacientes mais conscien tes de seus comportamentos Para hábitos menos frequentes a contagem pode ser apropriada por exemplo 12 vezes na segunda feira Já para comportamentos que ocorrem com frequência ou por um certo período de tempo por exemplo roer as unhas por 10 minutos a dura ção pode ser registrada por exemplo 55 minutos na quarta feira pela manhã As crianças podem nem sempre estar cien tes de que o comportamento está ocor rendo o monitoramento e a sinalização tanto dos pais como do terapeuta podem também ser apropriados para facilitar a percepção da criança antes de ir adian te na fase de responsabilização do trata mento No seguinte exemplo o terapeuta está introduzindo um quadro comporta mental para uma criança e sua mãe a fim de acompanhar o ato de puxar cabelos Terapeuta Nós discutimos seu objetivo de diminuir a frequência e gravi dade de seu hábito de puxar cabelos Para isso em primeiro lugar necessitamos de algumas informações precisamos saber com que frequência você está puxando seu cabelo e quando é mais provável que isso ocor ra Essa informação vai nos ajudar a fazer a mudança mais rapidamente bem como nos dará a chance de verificar se o ato de puxar cabelos está dimi nuindo Especificamente após nós tentarmos algumas estra tégias vamos acompanhar tal atitude para ver se os números mudam Isso faz sentido Kara e sua mãe Claro acho que sim Terapeuta Que questões você tem Kara Bem eu acho que não sei como acompanharei isso pois geralmente puxo meu cabelo o tempo inteiro enquanto faço meu dever de casa Como fa rei os registros Terapeuta Ótimas perguntas Vamos analisar o formulário e ver se isso ajuda Vamos imaginar que você esteja em uma aula de matemática e começa a pu xar seu cabelo Anote aula de matemática para que nós sai bamos quando o ato de puxar aconteceu e então faça uma marca na segunda coluna para registrar sua atitude Se isso acontecer novamente du rante a mesma aula naquele dia simplesmente faça outra marca a cada ocorrência 48 Friedberg McClure Garcia Kara Certo Isso faz sentido Mas algumas vezes eu não percebo que estou puxando especial mente em casa ou no ônibus Terapeuta Então em vez do número de vezes que você puxou o cabe lo registre o tempo que você o puxou fazendo sua melhor estimativa Kara Ah compreendo Eu geral mente puxo o cabelo no ôni bus Se na metade do caminho até a escola eu perceber que estava puxando poderia es crever 12 minutos pois essa é a metade do tempo do trajeto de ônibus Terapeuta Exatamente agora você en tendeu Pode ir em frente e escrever isso em seu quadro como um lembrete Mãe de Kara O que eu devo fazer se eu ver Kara puxando o cabelo por exemplo durante o mo mento em que se ocupa com dever de casa Terapeuta Kara o que ajudaria você Kara Bem eu detesto quando você começa a dizer Kara não puxe Terapeuta Isso é frustrante para você O que sua mãe poderia fazer ou dizer para ajudar mais Kara Talvez pudesse apenas dizer Quadro como um lembrete para eu marcar meu quadro e prestar atenção no que estou fazendo Terapeuta Como isso lhe parece Mãe de Kara Concordo Nesse exemplo o quadro compor tamental é detalhado e Kara ganha mais experiência começando a tarefa na ses são As questões da mãe e da criança são abordadas e obstáculos potenciais para o sucesso são resolvidos Ao incluir a mãe de Kara no plano bem como ao permitir que Kara dê sua opinião na abordagem de sinalização o terapeuta está aumentando as chances de que a tarefa siga até o fim O quadro de Kara pode ser visto na Figura 23 acompanhando meUs pontos idade de 8 a 15 anos propósito Automonitoramento comportamental materiais necessários Papel Lápis ou caneta Relógio ou cronômetro Acompanhando meus pontos é uma tarefa de automonitoramento com portamental inspirada no trabalho com um garoto que não praticava mas que amava beisebol Friedberg e Wilt no pre lo A tarefa foi apresentada a ele como sendo similar a registrar e acompanhar as médias de rebatidas Seus pontos eram os comportamentos em análise e seu per centual de conformidade A tarefa foi ain da aumentada quando colocou se uma foto da criança de um lado do quadro e os pontos do outro assim como em um cartão de beisebol À medida que as ta xas de conformidade da criança aumenta vam ele seguia no caminho para o hall da fama A Figura 24 mostra um exemplo de Acompanhando meus pontos Hierarquias comportamentais As hierarquias comportamentais classificam situações conforme o grau de perturbação a partir de técnicas de esca la Unidades subjetivas de perturbação SUDS representam o quanto dela foi experimentado em cada item hierárquico os quais estabelecem as condições para a dessensibilização sistemática Capítulo 4 intervenções cognitivas Capítulos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 49 FIGURA 23 Exemplo de uma planilha de automonitoramento comportamental de Kara para seus puxões de cabelo dataperíodo de tempo contagemfrequência segunda feira aula de matemática IIII almoço IIII III jogo de futebol II Terça feira trajeto no ônibus para a escola 12 minutos apresentação III dever de casa 5 minutos quarta feira quinta feira sexta feira sábado domingo 5 e 6 e técnicas baseadas na exposição Capítulo 7 A seguir serão descritos dois exercícios de hierarquia arqUivando meUs medos idade qualquer idade propósito Construção de hierarquias materiais necessários Cartões de indexação Lápis ou caneta Pasta envelope ou pequena caixa para organizar os cartões opcional Formulário Arquivando Meus Medos Formulário 23 A técnica Arquivando Meus Medos envolve identificar vários itens ou tarefas perturbadoras e escrever ou desenhar uma representação de cada uma em um cartão de indexação ver Figura 25 O terapeu ta nesse caso ajuda a criança a organizar ou arquivar os cartões por grau de per turbação em uma hierarquia Os cartões permitem flexibilidade na modificação da hierarquia conforme a criança acrescenta itens entre passos ou cenas previamente identificados Por exemplo um menino de 13 anos com TOC e ansiedade social usou o Arquivando Meus Medos para desen volver e confrontar passos hierárquicos Ele inicialmente registrou em um cartão o medo de telefonar para um amigo O terapeuta ajudou a criança a classificar o grau de medo e identificar tarefas menos amedrontadoras que precederiam o tele 50 Friedberg McClure Garcia fonema Crianças com menos idade po dem desenhar o medo recortar imagens de revistas ou usar fotografias enquanto crianças com mais idade e adolescentes podem optar por uma descrição verbal Para alguns jovens fazer com que o tera peuta escreva os itens enquanto eles ver balizam seus medos é uma boa atividade colaborativa É possível ajudar a identi ficar itens com motivadores como Em que nível estaria sua ansiedade se e O que seria o nível 4 Após os cartões terem sido feitos e colocados em ordem uma pequena caixa ou um envelope pode mantê los organizados ou arquivados O menino de 13 anos no exemplo dado co loriu seu nível suposto de ansiedade para as várias atividades Três passos foram se lecionados para ilustrar uma parte de sua hierarquia Figura 25 a c À medida que a exposição a cada item está ocorrendo o paciente circu la colore ou apenas indica seu nível de ansiedade nos cartões Esse sinal visual a respeito da intensidade da ansieda de alertará crianças e terapeutas para quaisquer mudanças em relação ao senti mento Laminar os cartões após as cenas terem sido escritas ou usar uma caneta apagável é útil se eles são usados mais de uma vez durante cada exposição nos casos em que as cenas precisam ser apre sentadas várias vezes Alternativamente diferentes cores de canetas hidrocor po dem ser usadas para as classificações assim a criança poderá visualmente en tender as variações na intensidade de seu medo A Figura 26 mostra o uso do Arquivando meus Medos com uma crian ça mais jovem Alexa de 6 anos estava com tanto medo de entrar na piscina que ela se recusava a nadar mesmo no raso Seu medo estava começando a se genera lizar para a banheira e sua mãe começou a dar lhe banhos com esponja desde que Alexa se recusou a entrar até na banheira Alexa desenhou figuras nos cartões dos quais o menos amedrontador mostrava ela olhando para a água rasa O próximo mostrava ela colocando seu dedo na água No mais temido ela desenhou a si mesma dentro da água para o alto e além idade qualquer idade propósito Construção de hierarquias materiais necessários Cartões de indexação Cordão ou fio Furador Canetas hidrocorgiz de cera para desenhar FIGURA 24 Acompanhando meus pontos de respostas de comandos de respostas certas sem o parentais conformes média de lembrete data arremessos rebatidas rebatidas home runs 204 20 7 0350 2 214 15 3 0200 0 224 18 6 0333 3 234 9 6 0666 4 244 21 7 0333 3 Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 51 FIGURA 25 A c Exemplo de Arquivando Meus Medos a b c Simular um telefonema para meu melhor amigo Telefonar para o melhor amigo e conversar brevemente sobre o dever de casa Telefonar para outro amigo e convidá lo a ir ao shopping 52 Friedberg McClure Garcia FIGURA 26 Exemplo do Arquivando Meus Medos de Alexa Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 53 Opcional jogo ou acessóriomoeda usado na marcação do ponto na hierarquia Algumas crianças podem gostar ou necessitar de uma abordagem mais ativa para o automonitoramento e para a cria çãoelaboração de hierarquias Para o Alto e Além toma os componentes básicos da construção de hierarquias e aplica os no formato de um jogo Essa abordagem é ideal para uma criança mais ativa com por exemplo TDAH ou uma que requeira níveis maiores de jogos lúdicos ou estímu lo para engajar se na terapia Essa técnica proporciona a conclusão dos passos hie rárquicos e utiliza cartões de indexação como aqueles encontrados na técnica Arquivar meus Medos promovendo um jogo ativo da dessensibilização sistemáti ca a fim de auxiliar as crianças a expulsa rem seus medos À medida que os itens hierárquicos são identificados eles são desenhados ou escritos em cartões os quais são organiza dos em ordem hierárquica no cordão posto no chão para que cada item possa ser visto como os passos em uma escada ver Figura 27 No topo do cordão um reforçador para a conclusão pode ser acrescentado para aumentar a motivação e o empenho Esse item deve ser selecionado com a par ticipação da criança visando a garantir que seja um verdadeiro motivador A criança sobe ou senta se sobre o primeiro cartão enquanto a exposição ou visualização está ocorrendo Quando o item hierárquico é completado a criança move se para o pró ximo item Alternativamente uma peça de um jogo pode ser usada para marcar o ponto na hierarquia Reforçadores podem ser adicionados a várias partes da hierar quia se necessário Por exemplo Tony de 9 anos tinha um profundo medo de tempestades O som do trovão geralmente fazia com que ele corresse para o porão de casa cobrisse seus ouvidos e chorasse Seu medo havia crescido tão intensamente que mesmo a ameaça de chuva ou nuvens escuras atra palhavam suas atividades diárias Uma hierarquia foi criada na sessão a prin cípio com os itens menos perturbadores para Tony o qual classificou falar sobre trovões e conversar consigo mesmo como o passo menos perturbador esse item foi registrado no primeiro cartão Ouvir a te rapeuta levemente tamborilar suas mãos na mesa de forma repetitiva foi escrito no segundo cartão seguido de um tambo rilar mais alto registrado no terceiro car tão Do quarto ao sétimo constava ouvir a gravações de trovões em vários volumes começando com bastante suave cartão item 4 até volumes altos cartãoitem 7 Os dois últimos cartões incluíam ouvir gravações de trovões em casa sem ir até o porão primeiramente em um dia claro de sol e por fim em um dia nublado Tony escolheu seus reforçadores com os quais sua mãe havia concordado inseridos na sequência de cartões Após a conclusão do quinto cartão Tony teria direito a convi dar um amigo para brincar em sua casa e após o último cartão poderia ir ao seu restau rante favorito Quando a hierarquia foi estabelecida os cartões foram enfileira dos em um cordão Tony marcou seu pon to na hierarquia com um papel adesivo de notas permitindo a ele mover facilmente seu ponto à medida que os itens fossem completados com sucesso e o automonito ramento ocorresse Após duas sessões de terapia e várias exposições em casa Tony havia completado a hierarquia e estava or gulhoso de seu sucesso já que facilmente visualizava o quanto havia evoluído para superar seus medos ao olhar o cordão de cartões que ele havia completado automonitoramento cognitivo O automonitoramento cognitivo en volve diários de pensamentos empregados 54 Friedberg McClure Garcia FIGURA 27 Para o Alto e Além Ouvir gravações de trovões em casa em um dia nublado sem ir até o porão Ouvir gravações de trovões em casa em um dia ensolarado sem ir até o porão Ouvir gravações baixas médias e altas de trovões cartões 4 7 Ouvir o terapeuta tamborilar alto com suas mãos na mesa Ouvir o terapeuta suavemente tamborilar com suas mãos na mesa Conversar sobre trovões e praticar a fala interna Opcional Reforçador Peça do jogo Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 55 na identificação dos pensamentos quen tes das crianças Esses diários vinculam as cognições aos seus contextos e unem os pensamentos a seus respectivos senti mentos Existem muitos tipos de diários de pensamentos para adolescentes J S Beck 1995 Friedberg Mason e Fidaleo 1992 Greenberger e Padesky 1995 Diários de pensamentos para crianças ge ralmente envolvem cartuns e balões de pensamentos O Coping Cat Kendall et al 1992 PANDY Friedberg et al 2001 e cartuns da figura humana em Stallard 2002 são exemplos excelentes de regis tros de pensamentos adequados às crian ças Para aquelas muito pequenas jardins de flores de pensamentos são boas opções Bernard e Joyce 1984 A despeito das muitas variações diá rios de pensamentos apresentam vários elementos em comum Em primeiro lugar eventos ou situações desencadeadoras são listadas Em segundo lugar as crian ças anotam seus sentimentos ou suas emo ções e os classificam de acordo com a in tensidade Por último apreendem pen samentos quentes ao responder O que está passando por sua cabeça ou suas va riantes No que você está pensando ou O que você está dizendo a si mesmo Enquanto esse procedimento é rela tivamente objetivo existem vários pon tos importantes a serem lembrados a fim de se obterem os melhores resultados da captura de pensamentos Em primeiro lu gar a criança e o terapeuta devem iden tificar situações específicas Descrições vagas como tive um dia ruim na esco la devem ser clarificadas em um forma to operacionalizado por exemplo duas crianças me incomodaram nos corredo res Segundo deve se verificar se todas as situações estão objetivamente descri tas por exemplo Jimmy não disse oi para mim no corredor e estão livres de pensamentos automáticos por exemplo Jimmy me rejeitou Terceiro deve se ve rificar se os sentimentos não estão sen do confundidos com pensamentos Friedberg e colaboradores 1992 oferecem uma boa regra de decisão pensamentos são conclusões avaliações julgamentos e interpretações portanto são sempre abertos a discussão Deve se permanecer ciente de que as cognições devem corres ponder à hipótese da especificidade de conteúdo descrita anteriormente o qUe está incomodando você idade de 8 a 11 anos propósito Automonitoramento de pensamentos automáticos negativos materiais necessários Diário O Que Está Incomodando Você Formulário 24 Lápis ou caneta O Que Está Incomodando Você é uma forma de apresentar e aplicar re gistros de pensamentos com crianças Pensamentos automáticos negativos são irritantes e desagradáveis Os terapeu tas de comportamento infantil se refe rem a capturar as cognições como pegar NATS pensamentos automáticos nega tivos Shirk 2001 p 157 O Que Está Incomodando Você é uma forma de usar uma metáfora a de pensamentos que zumbem como insetos em suas cabe ças quando estão perturbadas Também se encaixa bem na técnica de autoinstru ção Esmague o Inseto apresentada no Capítulo 5 O Que Está Incomodando Você inclui aspectos de um diário de pensa mentos tradicional As crianças regis N de T No original na frase Whats Bugging You bugging significa incomodar além de ser uma referência a bug ou seja inseto 56 Friedberg McClure Garcia tram a data a situação e o pensamento que as incomodou Um desenho de um inseto no formulário do diário ilustra a natureza incessantemente aversiva de cognições irritantes A seguinte transcri ção com Regina demonstra a aplicação prática da técnica Terapeuta Regina você já teve um inseto voando e pousando sobre si Regina Sim é chato principalmente quando eu estou comendo sorvete Terapeuta Estou certo de que isso deixa você irritada Regina Completamente Terapeuta Bem essa situação é como as coisas que passam por sua ca beça quando você está triste irritada e preocupada Regina Eu gostaria de esmagá los Terapeuta Vamos chegar lá mas antes de você esmagá los precisa pegá los certo Regina Certo Terapeuta Então olhe para este diário Ele tem lugar para data situa ção e seu sentimento E olhe para este inseto é o inseto do pensamento Aqui você escre ve o que a está irritando Pode ler a pergunta que está junto ao inseto Regina Que inseto mexeu com sua ca beça Terapeuta Ótimo Vamos tentar uma vez Que dia é hoje Regina 10 de outubro Terapeuta O que aconteceu para você sentir se triste hoje Regina Meus pais se irritaram comigo por bater na minha irmã me nor Terapeuta E o que passou por sua cabe ça Regina Que eles a amam mais do que a mim Terapeuta Você pegou o inseto O diálogo ilustra a maneira gradual pela qual o diário é introduzido O tera peuta sistematicamente aproximou Regina do processo de capturar pensamentos Uma vez que Regina tenha capturado o pensamento o terapeuta a recompensa A Figura 28 mostra o diário de Regina con forme foi preenchido durante a sessão A menção de Regina de esmagar o inseto vai naturalmente levar ao procedimento Esmagar o Inseto ver Capítulo 5 sUa tempestade de ideias idade de 11 a 16 anos propósito Automonitoramento de pensamentos automáticos negativos FIGURA 28 diário O que Está Incomodando Você de Regina data situação sentimento que inseto mexeu com sua cabeça 1010 Meus pais se irritaram comigo Triste Eles a amam mais do que a mim por bater na minha irmã Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 57 materiais necessários Diário Sua Tempestade de Ideias Formulário 25 Lápis ou caneta Sua Tempestade de Ideias é outra variação de um registro de pensamentos É similar a O Que Está Incomodando Você mas pode ser mais apropriado para crianças com mais idade Sua Tempestade de Ideias naturalmente segue a partir de Observe Alerta Tempestade Ele prece de e forma as bases para o procedimento simples de análise racional Precisão do Tempo Capítulo 6 que é um teste de evidência adequado para crianças Sua Tempestade de Ideias sustenta se na metáfora de que pensamentos e imagens automáticos negativos são tempestades que perturbam o clima emocional do pa ciente Há uma variedade de tempesta des inclusive raiva tristeza ansiedade e ou vergonha assim a tarefa do jovem é ser um meteorologista emocional descre vendo a tempestade de ideias na previsão do tempo emocional Sua Tempestade de Ideias é fácil de completar A data é registrada com o sentimento com sua intensidade e com os componentes cognitivos A Figura 29 mostra um diário Sua Tempestade de Ideias completo A tarefa pode ser am pliada fazendo com que a criança rea lize uma previsão do tempo como a da televisão talvez sendo gravada ou usada em contextos de família ou grupo onde a criança apresenta a previsão do tempo para a plateia O seguinte exemplo apre senta um terapeuta introduzindo a técni ca a Terrance de 10 anos O diário Sua Tempestade de Ideias de Terrance pode ser visto na Figura 29 Terapeuta Terrance lembra se de quan do você fez um ótimo traba lho no diário Observe Alerta Tempestade Terrance Acho que sim Terapeuta Eu tenho outro diário para você Terrance Ah que sorte eu tenho Terapeuta Eu estou percebendo que você não está muito empolgado com isso Terrance Nossa Você se formou na fa culdade para perceber isso Está me entediando Terapeuta Como você está se sentindo agora Terrance Um pouco irritado Terapeuta Escreve no diário Certo Agora eu aposto que você está tendo uma tempestade de ideias Terrance O quê Terapeuta Uma tempestade de ideias Algo que passa por sua cabeça quando você está tendo sen FIGURA 29 diário sua Tempestade de Ideias de Terrance situação sentimento Intensidade 1 10 Tempestade de Ideias Em terapia Raiva 9 Isso é besteira Eu odeio esta porcaria idiota Eu queria que minha mãe não me obrigasse a vir para esta droga 58 Friedberg McClure Garcia timentos fortes Veja temos que ajudar você a continuar a ser um meteorologista emo cional Terrance Isso é besteira Eu odeio esta droga Eu queria que minha mãe não me obrigasse a vir para esta porcaria idiota Terapeuta Escreve no diário Isso faz muito sentido Eu compreen do o quão irritado você esta ria se visse esse tipo de coisa como idiota Você é bom em pegar tempestades de ideias Mostra o diário a Terrance Vamos conversar sobre quão idiota isso tudo é e ver se você tem alguma outra tempestade de ideias e então nós a ano taremos O diálogo ilustra a natureza experi mental do automonitoramento O terapeu ta usou a irritação de Terrance na sessão para alimentar o diário Sua Tempestade de Ideias Ao aplicar a tempestade de ideias à expressão espontânea o terapeuta ensinou Terrance a facilmente completar o diário Além disso o diário foi concluí do de forma rápida e não ameaçadora o que levou a mais discussões sobre a frus tração de Terrance Consequentemente Terrance aprendeu que o diário é útil para promover comunicação compreensão e resolução de problemas meU mUndo idade qualquer idade propósito Automonitoramento de cognições comportamentos e emoções materiais necessários Cartolina Canetas coloridas Peças de jogos Cartões em branco Um dado Meu Mundo é uma técnica de au tomonitoramento baseada em um concei to de jogo tendo sido particularmente útil com uma criança muito evitativa com TOC grave de 8 anos Kortni sua mãe e seu pai além do terapeuta todos desenvolveram o tabuleiro do jogo as peças e seus car tões baseados em suas zonas de perigo e segurança Uma grande parte da cartolina foi dividida em espaços de forma similar ao tabuleiro do Banco Imobiliário Zonas de segurança cama foram colocadas no tabuleiro e coloridas de verde Zonas de perigo chão do armário balanço foram da igualmente desenhadas mas coloridas de vermelho A montagem do tabuleiro foi iniciada durante a sessão e concluída como uma tarefa de casa Uma vez tendo sido desenhado o tabuleiro o jogo começou A ideia era a de que cada um tivesse noção de como seria viver no mundo de Kortni Quando os jogadores caíam em um espaço eles se perguntavam Como é viver no mun do de Kortni O que passa pela sua cabe ça Como é a sensação Naturalmente quando a mãe e o pai caíam nos espaços dela eles não faziam ideia Nesse ponto Kortni muitas vezes corrigia as interpreta ções errôneas deles o que deu a ela uma sensação muito necessária de controle e eficácia Mais importante ainda ao longo do jogo pensamentos e sentimentos de Kortni contidos em diferentes situações puderam ser melhor esclarecidos Kortni sentiu se bastante compreendida e expe rimentou menos vergonha sobre seus sin tomas devido ao formato de jogo conclUsão Neste capítulo foram delineados di ferentes testes formais e técnicas informais para o automonitoramento todos servin do como coletores de dados e como inter venções Informações ajudam a esclarecer Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 59 a formulação do caso e a testar hipóteses Essa abordagem também é colaborativa e mantém o tratamento focado nos objetivos do tratamento Os sintomas são monitora dos para determinar mudanças e antece dentes a elas portanto ajudam a orientar tanto o tratamento como a prevenção de recaídas O automonitoramento e a testa gem devem ocorrer ao longo do tratamen to e continuamente serem abordados como itens de agenda nas sessões visando a co municar a importância das informações à família bem como a fazer um uso integral dos dados sendo coletados Portanto os dados orientam o planejamento do trata mento a respeito de frequência das sessões términoalta e necessidade de prescrição de medicamentos 60 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 21 diário Observe Alerta Tempestade data momento Emoção Observe Alerta Tempestade diário observe alerta tempestade Observe aLerta tempestade Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 61 FORMULÁRIO 22 Tabela de Comportamento tabela de comportamento Datahora Comportamento Frequência Duração Lugar Pessoa Sinais Consequências 62 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 23 Arquivando Meus Medos arquivando meus medos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 63 FORMULÁRIO 24 diário O que Está Incomodando Você data situação sentimento que inseto mexeu com sua cabeça diário o que está incomodando você 64 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 25 diário sua Tempestade de Ideias situação sentimento Intensidade 1 10 Tempestade de Ideias diário sua tempestade de ideias A psicoeducação cumpre uma função central na terapia cognitiva orienta crian ças jovens e famílias para a TCC Seu pro pósito inclui dar informações à família a fim de que ela tenha clareza em relação a sintomas tratamento e diagnósticos faci litando assim o processo de mudança O que se quer na verdade é que os pacientes sejam parceiros informados e preparados para o empreendimento psicoterapêutico Assim como Goldfried e Davila 2005 afirmaram métodos e livros psicoedu cativos dão esperança aos pacientes Informações fundamentais precisam ser comunicadas de forma acessível compre ensível e engajadora evitando se termos técnicos Piacentini e Bergman 2001 Piacentini e Bergman também sugeriram o uso de histórias anedotas e metáforas visando a exemplificar as informações Neste capítulo oferecemos metáfo ras e tarefas criativas que tornam a porção psicoeducativa do tratamento significati va inesquecível e efetiva Também são analisados recursos como livros e websi tes que permitem aos terapeutas a esco lha daqueles que se encaixam nos estilos de aprendizado e problemas apresentados pelas famílias com as quais estão traba lhando informações aos pais A psicoeducação não é um proces so passivo assim os terapeutas precisam tratar o paciente como um consumidor ativo e não como um mero recipiente de informações Dessa forma a psicoedu cação torna se um ingrediente dinâmico na receita terapêutica Por exemplo ma teriais impressos não devem ser simples mente entregues e nunca mais revisados em terapia Ao contrário disso devem ser fornecidos analisados e repetidamente citados por exemplo O que se aplica a seu caso O que parece não se aplicar a você Com quais partes você concor da De quais partes você discorda Esse processamento envia uma va riedade de mensagens aos pacientes em primeiro lugar a psicoeducação é um em preendimento colaborativo e não pres critivo em segundo lugar é tarefa dos pacientes ler e personalizar a informação e não simplesmente adotá la O objetivo é que os pacientes reflitam conscientemente sobre o material e não que apenas o acei tem passivamente Por fim ao indagar os pacientes sobre o que concordam ou dis cordam é mostrado a eles como flexibili zar suas convicções 3 Psicoeducação 66 Friedberg McClure Garcia No momento em que são fornecidos materiais psicoeducativos isso também comunica várias mensagens que estrei tam a relação terapêutica em um momen to crítico das fases iniciais do tratamento crítico Compartilhar informação indica ao paciente que se tem os melhores in teresses dele em mente Os pacientes incorporam ferramentas da terapia e con cretamente aprendem que ganham algo da terapia Além disso aprendem que a terapia ultrapassa o horário da sessão e estende se para além do consultório Como sugestão uma primeira tarefa de casa psicoeducativa de casa pode en volver o paciente e a família eles recebem materiais de leitura e um marcador de texto Devem então destacar tudo o que entenderem como se aplicando a eles Na sessão posterior o terapeuta discute o que foi destacado bem como quaisquer infor mações pertinentes não salientadas informações específicas sobre transtornos para os pais Criar uma biblioteca com materiais educativos para pacientes é uma boa ideia Felizmente existem muitos recursos aos quais é possível recorrer O Quadro 31 lista recursos online essenciais nos quais informações específicas sobre determina dos transtornos podem ser encontradas O website do New York Universitys Child Study Center aboutourkidsorg é bas tante valioso pois contém uma varie dade de materiais adequados para pais sobre transtornos e opções de tratamento Websites mantidos pelo National Institute of Mental Health and the Substance Abuse and Mental Health Services Administration oferecem informações so bre transtornos e tratamentos bem como indicam livros de colorir adequa dos para crianças adesivos e atividades A Division 53 Clinical Child Psychology da American Psychological Association oferece um leque de informações sobre transtornos e tratamentos empiricamente fundamentados A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry disponi biliza websites nos quais informações so bre medicação transtornos e opções de tratamento podem ser acessadas Os web sites da Academy of Cognitive Therapy e da Association for Behavioral and Cognitive Therapies são referências para a TCC A Anxiety Disorders Association of America é uma rica fonte de informações sobre a ansiedade infantil e seu tratamen to Da mesma maneira Worrywise Kids é um site com diversos materiais para pais de crianças ansiosas Autism Speaks é um site de referência para informações sobre autismo e TID Por último cada um deles disponibiliza links para outros sites Os recursos mencionados oferecem várias vantagens para os terapeutas Em sua maioria o material é gratuito Além disso as informações são atualizadas e baseadas em pesquisas recentes Também as informações para pacientes são bastan te claras e os materiais infantis são diver dICAs PARA A PsICOEdUCAçãO A psicoeducação é um processo ativo Os materiais devem ser relevantes apropriados à cultura e ao desenvolvimento e motivadores Metáforas concretas são úteis A conceituação do caso deve estar em mente Lista de tarefas Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 67 tidos A disponibilidade e o baixo custo permitem que os materiais sejam ofereci dos aos pacientes treinamento e educação para os pais O treinamento para os pais é obvia mente uma questão difícil A maior parte deles entra em tratamento timidamente preocupados com o fato de terem estra gado seus filhos Recomendar aos pais procedimentos de educação e treinamento provavelmente desencadeará autocríticas O doutor pensa que é tudo minha cul pa e algumas vezes comportamentos evitativosdefensivos Por que eu tenho que mudar Tais pensamentos senti mentos e comportamentos precisam ser abordados Por exemplo em vez de ape nas apresentar algum material aos pais os terapeutas atentos devem ser colabo rativos e questionadores O que passou pela cabeça de vocês quando sugeri que lessem este capítulo sobre parentalida de ou Como você interpretou minha sugestão Terapeuta Vou recomendar este livro cha mado SOS Help for Parents Os pais suspiram e olham para baixo O que passa pela qUadro 31 Websites sElECIOnAdOs COM MATERIAIs EdUCATIVOs PARA PAIs fonte local assUnto New York University Child wwwaboutourkidsorg Transtornos desenvolvimento criação medicações TCC American Academy of Child wwwaacaporg Transtornos and Adolescent Psychiatry desenvolvimento medicações criação National Institute of Mental Health wwwnimhnihgov Transtornos tratamento Academy of Cognitive Therapy wwwacademyofctorg Terapia cognitiva transtornos American Psichological wwwclinicalchildpsychologyorg Transtornos tratamento Associationdivision 53 Association for Behavioral wwwabctorg Transtornos tratamento and Cognitive Therapies Substance Abuse and Mental wwwsamshagov Transtornos tratamento Health Services Administration informações para os pais Anxiety disorders wwwadaaorg Transtornos tratamento Association of America Worrywise kids wwwworrywisekidsorg Transtornos tratamento informações para os pais Autism speaks wwwautismspeaksorg Informações para os pais e tratamento 68 Friedberg McClure Garcia cabeça de vocês quando con versamos sobre um livro cujo tema é parentalidade Pai Não sei Você acha que somos pais ruins Mãe Nós não deveríamos saber disso Estamos fazendo coisas erradas Terapeuta Posso perceber que vocês real mente querem fazer o que é bom para seu filho tanto que algumas vezes uma recomen dação parece uma crítica Há alguma outra forma de enca rar o aprendizado de novas técnicas Mãe Apenas me sinto mal Terapeuta Compreendo É difícil mas o que poderia ser uma forma de entender a educação para pais independentemente de vocês terem feito algo errado Pai Que somos burros ou que apren demos devagar Terapeuta Isso é muita pressão Você acha que poderia ser um bom pai e ainda cometer erros e aprender coisas novas Mãe Pausa Sempre achei que eu tinha que ser perfeita Terapeuta Então quando as coisas dão errado você se vê como Mãe Uma mãe ruim Terapeuta Sua equação é maternidade imperfeita igual à maternida de ruim Pai Vejo da mesma forma Terapeuta Compreendo Seria possível vocês definirem a parentali dade como um processo que inclui tentativa e erro chance e flexibilidade Mãe Isso é diferente Acho que sim Pai É isso é novo Terapeuta Então se a parentalidade é tentativa e erro e um proces so de aprendizado aprender coisas novas a partir de um livro seria uma forma de me lhorar a parentalidade Mãe Vamos tentar A transcrição exemplifica várias partes importantes do processo de psi coeducação Inicialmente a empatia e a compreensão foram transmitidas A se guir os pensamentos automáticos a res peito das percepções dos pais relativas às críticas implícitas foram eliciados Por último o terapeuta conduziu um diálogo socrático para testar os pressupostos dos pais Nos estágios iniciais da educação parental muitas vezes emprega se uma metáfora de um fã de esportes que segue seu time e torce por ele apesar de suas derrotas e temporadas ruins Um fã logo reconhece que raras vezes um time não perde e que os atletas raras vezes têm um desempenho perfeito Ainda assim o interesse e a lealdade genuínos de um fã não esmoecem apesar das decepções Os times algumas vezes partem os corações dos fãs os quais no entanto permanecem esperançosos e otimistas Sempre haverá o ano que vem Essa metáfora adapta se bem à pa rentalidade Nenhuma criança é perfeita e invencível ela inevitavelmente fará algo que desaponte ou mesmo que enfureça seus pais No entanto os pais continua rão fundamentalmente fãs de seus filhos torcerão por seu sucesso e absorverão de corpo e alma os percalços sem desistir dos filhos A seguinte transcrição ilustra o uso dessa metáfora Terapeuta Sr e Sra Freed eu lembro que vocês são fãs do New York Giants Mr Freed Nós amamos os Giants E vo cê Terapeuta Também sou um grande fã Você sabe que eles passaram por muitos anos difíceis Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 69 Sra Freed Estivemos lá em todos eles Nós sofremos Sr Freed Foi uma estrada pedregosa por um tempo Terapeuta Como vocês continuaram tor cendo por eles todos esses anos Sr Freed Não somos fãs oportunistas Somos verdadeiros fãs Não abandonamos o barco Sra Freed Acho que a lealdade nunca se desfez Terapeuta Mesmo quando eles empaca ram e foram horríveis Sr e Sra Freed Riem Sim Terapeuta Bem você sabe que Jennifer está tendo uma temporada difícil agora Como vocês po dem continuar com ela duran te essa fase Sra Freed Bem realmente devíamos ter mais fé nela Terapeuta Sim crianças e times desa pontam você e às vezes até partem seu coração Sr Freed Como Jennifer matar aula e fazer sexo com o namorado Terapeuta Sei que isso os machuca mas vocês conseguem ficar ao lado dela assim como estiveram ao lado dos Giants durante os tempos difíceis Sra Freed Nunca pensei sobre isso dessa forma Sr Freed Acho que quando eu gritei com ela era como se eu esti vesse vaiando a O diálogo com os pais de Jennifer motiva os a mudar de perspectiva A metá fora permitiu que ambos se dessem conta de que estavam comunicando uma perda de fé em sua filha Por fim a metáfora do time limita a defensividade dos pais O treinamento de pais não é um exercício abstrato Na maior parte dos casos apenas materiais educativos não promovem a mudança necessária Os pais necessitam adquirir e praticar dife rentes estratégias além de receber feed back avaliativo corretivos dos terapeutas Conclui se que a prática é muito efetiva Foram abordadas algumas estratégias de parentalidade nos capítulos sobre intervenções comportamentais e sobre exposiçãoexperimentação Portanto o módulo de psicoeducação auxilia os pais a adquirirem habilidades mas a prática com feedback facilita a aquisição de habi lidades e a mudança Informações sobre o desenvolvimen to e sobre os transtornos dão o suporte aos pais no estabelecimento de objetivos realizáveis para suas famílias Tal como a literatura tem nos mostrado o ambiente em que a criança desenvolve se é obvia mente refletido em alguns de seus sinto mas Por meio da psicoeducação os pais podem ficar cientes de como reforçar comportamentos positivos e de como não reforçar padrões desadaptativos Livros direcionados aos pais também são úteis neles encontram conforto em saber que não estão sozinhos em suas dificuldades Além disso livros baseados em pesquisas validam o trabalho realizado na terapia Para alguns obter informações a partir de livros é mais prazeroso do que ocupar vá rias sessões com um terapeuta revisando questões específicas Assim o terapeuta precisa ter em mente que os livros pre cisam ser discutidos nas sessões a fim de comunicar a importância a compreensão e aplicação das habilidades A seguinte transcrição exemplifica uma abordagem de livros durante a sessão Terapeuta Então Sra Backer como está a leitura sobre parentalidade que eu recomendei na sessão passada Sra Barker Bem eu me senti um pouco constrangida ao comprar o livro na semana passada Era 70 Friedberg McClure Garcia como se o caixa fosse pensar que eu sou uma mãe ruim Mas pensei que devem vender muitos desses livros já que há uma sessão inteira deles na li vraria Eu comecei a lê lo há apenas alguns dias Terapeuta O que foi mais interessante até agora Sra Barker Foi interessante como os exemplos parecem tão reais Foi como se o autor conheces se Tommy e estivesse escre vendo sobre comportamentos e dificuldades dele Terapeuta Como você se sentiu quando leu isso Sra Barker Eu me senti aliviada Se exis tem muitas crianças aí fora como Tommy a ponto de eles terem até livros sobre isso deve haver esperança para ajudá lo O livro também me ajudou a não me culpar tanto Eu sei que há algo que posso fazer diferente mas também vejo que parte disso é quem Tommy é e o processo de encontrar um estilo parental apropriado para ele Terapeuta Parece que você está realmen te usando o livro como uma forma de aprender coisas no vas e de refletir sobre como você está criando Tommy Sra Barker Com certeza Agora eu vejo o que você quis dizer no come ço do tratamento sobre como meu marido e eu temos que ser uma parte do tratamen to de Tommy e não apenas largá lo aqui uma vez por semana para ser conserta do Terapeuta Então o que você já pôs em prática em casa até agora Essa transcrição mostra como o te rapeuta pode usar a experiência da mãe com o livro para apreender alguns de seus pensamentos e sentimentos bem como para avaliar como a família está aplicando a informação no lar Ao de dicar algum tempo para conversar com a Sra Barker sobre o livro o terapeuta comunica que a informação que ela está lendo é importante e será incorporada ao tratamento o que a motiva a conti nuar lendo e a aplicar as estratégias sa bendo que serão discutidas nas sessões subsequentes O Quadro 32 delineia vários recur sos para famílias Parents Are Teachers Becker 1971 e Living with Children Patterson 1976 são livros clássicos re lativos à parentalidade com conceitos comportamentais e técnicas Eles incluem vários exemplos e formulários de amos tra SOS Help for Parents L Clark 2005 oferece aos pais estratégias básicas para lidar com os filhos em um formato bastan te compreensível e rico em ilustrações First Feelings Greenspan e Greenspan 1985 The Essential Partner ship Greenspan e Greenspan 1989 e Playground Politics Greenspan 1993 são muito úteis para pais de crianças com menos idade Ainda que esses livros sejam baseados na teoria psicodinâmica podem ter um lugar na psicoterapia cognitivo comportamental Eles oferecem um excelente complemen to ao gerenciamento comportamental e dão aos pais uma perspectiva atualizada sobre desenvolvimento vida emocional e vida interpessoal de seus filhos Também considera se que são úteis para pais cujos filhos têm TID O Quadro 33 inclui ainda obras que abordam a parentalidade frente a de terminados transtornos depressão TOC transtornos de ansiedade transtornos ali mentares transtornos do comportamento disruptivo e TID Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Cada recurso in Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 71 qUadro 32 lIVROs RECOMEndAdOs sOBRE PAREnTAlIdAdE TREInO dE PAIs livro aUtor e ano aplicação sOs Help for Parents Estratégias comportamentais simples para pais Terceira Edição l Clark 2005 Parents Are teachers Becker 1971 Estratégias de gerenciamento comportamental de crianças para pais apresentadas em um formato simples e de aprendizado programado Living with Children Patterson 1976 Estratégias de gerenciamento comportamental de crianças para pais apresentadas em um formato simples e de aprendizado programado Your Defiant Child Informação para pais técnicas de gerenciamento Barkley e Benton 1998 comportamental e habilidades de comunicação para pais com crianças opositoras e desafiadoras Your Defiant teen Informação para pais técnicas de gerenciamento Barkley Robin e Benton 2008 comportamental e habilidades de comunicação para pais com crianças opositoras e desafiadoras taking Charge of ADHD Barkley 1995 Estratégias para criar filhos com TDAH Parents and Adolescents Estratégias para administrar o desafio desobediência e Patterson e Forgatch 1987 oposição em adolescentes Parenting Your Out of Estratégias para administrar birras desobediência Control Child Kapalka 2007 oposição desafio e agressão the explosive Child Greene 2001 Estratégias para pais com filhos com comportamentos raivosos rebeldes desobedientes opositores e desafiadores What Childhood is All About Informações sobre o desenvolvimento normal e Vernon e Al Mabuk 1995 estratégias parentais First Feelings Informações para melhorar os relacionamentos entre os Greenspan e Greenspan 1985 pais e crianças pequenas especialmente útil com crianças no espectro de transtornos do TId the essential Partnership Informações para melhorar o relacionamento entre pais Greenspan e Greenspan 1989 e filhos da infância até os 4 anos especialmente útil com crianças no espectro de transtornos do TId the Hurried Child Elkind 1981 Informações sobre o desenvolvimento normal estratégias para reduzir expectativas e pressões irrealistas dos pais All Grown Up and No Place to Go Informações sobre o desenvolvimento normal Elkind 1984 estratégias para reduzir a pressão sobre as crianças a respeito de entrar depressa na adultez stressed Out Girls Cohen Sandler 2005 Expectativas pressões meninas adolescentes Helping Your Child with Autism Um guia para pais de crianças autistas spectrum Disorder Lockshin Gillis e Romanczyk 2005 continua 72 Friedberg McClure Garcia clui informações sobre o desenvolvimen to conhecimentos abrangentes a respeito do transtorno e dicas Stressed Out Girls The Hurried Child e All Grown Up and No Place to Go destacam dificuldades desen volvimentais enfrentadas pelas crianças e permitem aos pais contextualizarem o comportamento dos filhos Livros sobre parentalidade são funda mentais no tratamento de crianças e ado lescentes Em primeiro lugar recomendar e posteriormente discutir livros comunica aos pais seu papel no tratamento o que estabelece uma relação colaborativa pois os papéis dos pais como coterapeutas são diretamente abordados Além disso a in formação dá mais força aos pais ou seja o que está nos manuais de parentalidade aumenta a confiança e o engajamento no tratamento qUadro 32 lIVROs RECOMEndAdOs sOBRE PAREnTAlIdAdE TREInO dE PAIs continuação livro aUtor e ano aplicação if Your Adolescent Has Um guia para pais de crianças bipolares Depression or bipolar Disorder Evans e Andrews 2005 Raising a Moody Child Fristad e Informações para a criação de crianças bipolares Goldberg Arnold 2004 the Optimistic Child Seligman Reivich Informações para pais e habilidades para ensinar às Jaycox e Gillham 1995 crianças como lidar com situações perturbadoras Help for Worried Kids last 2006 Estratégias para pais de crianças com ansiedade e preocupações Helping Your Child with selective Mutism Dicas para pais de filhos com mutismo seletivo McHolm Cunningham e Vanier 2005 Freeing Your Child from dicas para pais de crianças com TOC Obsessive Compulsive Disorder Chansky 2000 talking back to OCD March 2007 dicas para pais de crianças com TOC if Your Adolescent Has an Anxiety dicas para pais de crianças com transtornos de ansiedade Disorder Foa e Andrews 2006 Getting Your Child to say Yes Estratégias para pais em relação à evitação e à recusa to school Kearney 2007 escolar Helping Your Child Overcome Estratégias para pais em relação à ansiedade de separação separation Anxiety or school Refusal e à recusa escolar Eisen e Engler 2006 if Your Adolescent Has an eating Informações para pais sobre transtornos alimentares Disorder Walsh e Cameron 2005 Help Your teenager beat an eating Estratégias para pais sobre transtornos alimentares Disorder lock e le Grange 2005 Playground Politics Greenspan 1993 Estratégias para pais lidarem com dificuldades interpessoais no ensino fundamental Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 73 materiais sobre transtornos específicos para crianças e adolescentes livros de histórias Existem livros de histórias abordan do transtornos e habilidades de coping os quais têm vantagens no envolvimento de pacientes e famílias na TCC Friedberg e McClure 2002 Histórias fazem parte da infância e a maior parte das crianças está familiarizada com o ato de ler e ouvir his tórias Otto 2000 afirmou que histórias têm menos chances do que a instrução direta de evocar defensividade e evita ção Cook Taylor e Silverman 2004 destacaram que as histórias promovem motivação e aprendizado Além disso as histórias podem até fortalecer a aliança de trabalho Blenkiron 2005 Existem muitos livros de história que orientam as crianças e suas famílias sobre transtornos e tratamentos Alguns são explicitamente uma TCC focada Shaw e Barzvi 2005 Wagner 2000 Waters 1979 1980 O Quadro 33 enumera livros de his tórias com informações complexas descri tas de forma clara Solicita se às crianças que pintem os personagens enquanto leem as histórias Em seguida analisa se cada página e formulam se à criança questões relevantes por exemplo Como você acha que está se sentin do O que está passando pela cabeça dele O que você acha que vai acontecer depois Por último para estreitar o vínculo com as características e facilitar a interna lização da informação são formuladas di ferentes questões por exemplo Quando que você se sente da mesma forma que O que passa pela sua cabe ça quando acontece O que você faz quando acontece relatos pessoais de adolescentes Há uma série bastante interessan te de relatos pessoais cujo tema são os transtornos de saúde mental em adoles cen tes publicada pela Oxford University Press A série Adolescent Mental Health Initiative contém relatos de adolescen tes com transtornos alimentares Arnold e Walsh 2007 depressão Irwin Evans e Andrews 2007 esquizofrenia Snyder Gur e Andrews 2007 fobia social Ford Liebowitz e Andrews 2007 transtor no obsessivo compulsivo Kant Franklin e Andrews 2008 transtorno bipolar Jamieson 2006 suicídio Lezine e Brent 2008 e uso de drogas Keegan 2008 Esses livros têm uma abordagem que expressa as experiências subjetivas dos adolescentes relativas a seus trans tornos Além disso são lembretes con cretos de que jovens pacientes não estão sozinhos em suas perturbações Por fim cada um oferece ha bilidades de coping facilmente integradas a um enfoque cognitivo comportamental Esses livros estão relacionados no Quadro 34 Jogos Há jogos extremamente eficazes no processo de psicoeducação Os jogos cognitivo comportamentais do pioneiro Berg 1986 1989 1990a 1990b 1990c 1992a 1992b 1992c são particularmen te úteis Têm tabuleiro peças dados fi chas e cartões específicos ao objetivo cada um representando uma oportunidade de estabelecer a conexão entre pensamentos e sentimentos resolução de problemas modelo cognitivo de mudança além de deixar claro que os problemas são univer sais ver Quadro 35 Os jogos oferecem algumas vanta gens Friedberg 1996 são familiares e não ameaçadores para a maior parte das 74 Friedberg McClure Garcia qUadro 33 lIVROs dE HIsTóRIAs PARA PsICOEdUCAçãO livro aUtor e ano aplicação Rational stories for Children Waters 1980 distorções comuns Color Us Rational Waters 1979 distorções cognitivas comuns Who invented Lemonade Shaw Barzvi 2005 Pessimismo catastrofismo Up and Down the Worry Hill Wagner 2000 TOC 8 14 anos What to Do When Your brain Gets stuck TOC 6 12 anos Huebner 2007b What to Do When You Grumble too Much TAG 6 12 anos Huebner 2007a Worry Wart Wes Thompson 2003 Preocupação When Fuzzy Was Afraid of Losing His Mother Ansiedade de separação 3 7 anos Maier 2005b Catchin Cooties Consuelo Thompson 2004a Hipocondria medo de ficar doente Mookey the Monkey Gets over being teased lidar com provocações 4 8 anos lonczak 2007 Mind over basketball Preocupação e estresse 8 12 anos Weierbach e Phillips Hershey 2008 too Nice Pellegrino 2002 Falta de assertividade 8 12 anos What to Do When You Worry too Much TAG 6 12 anos Huebner 2006 the Lion Who Lost His Roar nass 2000 TCC para medo 6 10 anos the Koala Who Wouldnt Cooperate TCC para desobediência 4 9 anos Shapiro 2006b the bear Who Lost His sleep Lamb Shapiro 2000 TCC para preocupação 4 9 anos Loud Lips Lucy Thompson 2002 Autocontrole busy body bonita Thompson 2007 TDAH When Fuzzy Was Afraid of big and Loud things sensibilidade a sons altos e inesperados Maier 2005a 3 7 anos the Rabbit Who Lost His Hop nass 2004 TCC para autocontrole 4 8 anos the Penguin Who Lost Her Cool sobel 2000 Controle da raiva 6 10 anos the Chimp Who Lost Her Chatter Shapiro 2004 Timidez 4 8 anos the Horse Who Lost Her Herd Shapiro 2006a Habilidades sociais 4 8 anos What to Do When Your temper Flares Controle da raiva 6 12 anos Huebner 2008 continua Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 75 qUadro 33 lIVROs dE HIsTóRIAs PARA PsICOEdUCAçãO continuação livro aUtor e ano aplicação Full Mouse empty Mouse Zeckhausen 2008 Alimentação descontrolada 7 12 anos the Hyena Who Lost Her Laugh Pensamento negativo perfeccionismo Lamb Shapiro 2001 6 10 anos When Lizzy Was Afraid of trying New things Perfeccionismo 3 7 anos Maier 2005c blue Cheese breath and stinky Feet dePino 2004 bullying 6 12 anos the Putting on the brakes Activity livro for TdAH 8 13 anos Young People with ADHD quinn e stern 1993 Annies Plan Kraus 2006 Completar o tema de casa 6 11 anos Clouds and Clocks Galvin 1989 Encoprese 4 8 anos it Hurts When i Poop Bennett 2007 Encoprese 3 6 anos Feeling better Raskin 2005 descrição da psicoterapia in Grown tyrone Thompson 2004b lidar com provocações qUAdRO 34 RElATOs PEssOAIs dE AdOlEsCEnTEs dA AdOlEsCEnT MEnTAl HEAlTH InITIATIVE dA OxFORd UnIVERsITY PREss livro aUtor e ano aplicação Mind Race Jamieson 2006 Transtorno do espectro bipolar eight stories Up lezine e Brent 2008 suicídio Monochrome Days Irwin Evans e Andrews 2007 depressão What You Must think of Me Ford liebowitz e Andrews 2007 Fobia social the thought that Counts Kant Franklin e Andrews 2008 TOC Next to Nothing Arnold e Walsh 2007 Transtorno alimentar Chasing the High Keegan 2008 Abuso de drogas crianças são naturais na infância não se baseiam só em métodos tradicionais de diálogo envolvem ação e interação in formações de jogos são facilmente comu nicáveis em geral as crianças recebem como tarefa de casa criar os seus próprios cartões que reflitam suas próprias reali dades individuais edUcação afetiva A educação afetiva é o fundamento psicoeducacional Crianças com comorbi dades e queixas requerem uma educação afetiva Muitas crianças com dificuldades psicológicas são menos habilidosas na compreensão emocional Suveg Kendall 76 Friedberg McClure Garcia Comer e Robin 2006 A educação afeti va esclarece as crianças sobre diferentes sentimentos demonstra que as emoções negativas são parte da experiência hu mana e promove a expressão emocional Deblinger Behl e Glickman 2006 A identificação e o reconhecimento de sentimentos das crianças são sinais ini ciais para habilidades cognitivas e para a aplicação de habilidades Friedberg e McClure 2002 Suveg e colaboradores 2006 afirmam que a identificação de emoções é um precursor crucial do con trole emocional livros filmes televisão e músicas As crianças podem recorrer a uma variedade de métodos que visam ao mane jo das emoções Livros filmes programas de televisão músicas peças de teatro ou qualquer outra expressão artística são óti mos estímulos por terem a vantagem adi cional da flexibilidade Materiais podem ser selecionados com base no desenvol vimento da criança e no contexto cultu ral e étnico Cartledge e Milburn 1996 indicam um grande número de recursos culturalmente relevantes Filmes e programas de televisão ofe recem vantagens educacionais tentadoras Davis e Pickard 2008 Finamore 2008 Gallo Lopez 2008 Hesley e Hesley 2001 Robertie Weidenbenner Barrett e Poole 2008 Wedding e Niemiec 2003 aju dando os jovens a identificarem emoções por meio da universalidade da experiên cia emocional ver Quadro 36 Hesley e Hesley 2001 indicam vários filmes e resumem seus conteúdos psicológicos entretanto deve se obter o consentimen to dos pais antes de mostrar um filme um programa de TV ou uma música A versão para o cinema do The Wizard of Oz Fleming 1939 é um dos favoritos tanto para a educação afetiva quanto para experiências cognitivas com qUadro 35 JOGOs COGnITIVO COMPORTAMEnTAIs Jogo idades aplicação Assertiveness Game Berg 1986 8 13 anos Habilidades sociais assertividade Jogo da Assertividade Feelings Game Berg 1992b 8 13 anos Aprendizagem da conexão entre Jogo dos sentimentos pensamentos e sentimentos Anger Control Game Berg 1989 8 13 anos Identificação de estímulos de raiva Jogo do Controle da Raiva controle da raiva resolução de problemas Anxiety Management Game Berg 1990a Jogo do Controle da Ansiedade 8 13 anos Identificação de cognições negativas aprendizado de autoinstrução self Control Game Berg 1990c 8 13 anos Aprendizagem sobre os sintomas do Jogo do Autocontrole TdAH e sobre como lidar com eles Conduct Management Game Berg 1992a 8 13 anos Material psicoeducativo para problemas Jogo da Regulação de Conduta comportamentais self Concept Game Berg 1992c 8 13 anos diminuição do autoconceito negativo Jogo do Autoconceito Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 77 qUAdRO 36 FIlMEs PEçAs dE TEATRO PROGRAMAs dE TElEVIsãO E lIVROs PARA A EdUCAçãO AFETIVA fonte foco Feeling scared Berry 1995 livro Identificar sentimentos de medo e ansiedade Feeling sad Berry 1996 livro Identificar sentimentos tristes Alexander and the terrible Horrible Tolerância à frustração No Good Very bad Day Viorst 1972 livro smoky Night Bunting 1994 livro Ansiedade trauma criança negra Amazing Grace Hoffman 1991 livro Identificação de sentimentos meninas negras the Feelings book Madison 2002 livro Identificação de sentimentos meninas the Meanest thing to say Cosby 1997 livro Provocação relacionamento entre pares meninos negros searching for bobby Fischer Zaillian 1993 filme Pressão ansiedade de performance talento stand and Deliver Menendez 1988 filme sucesso acadêmico gangues crianças latinas Little Man tate Foster 1991 filme Talento rejeição dos pares the breakfast Club Hughes 1985 filme questões adolescentes identidade Good Will Hunting Van sant 1997 filme Identidade Crooklyn lee 1994 filme Perda coping família negra Fly Away Home Ballard 1996 filme Conflito familiar Antwone Fisher Washington 2002 movie Abuso infantil identidade homens negros this boys Life Caton Jones 1993 filme Abuso infantil transtorno da conduta Finding Forrester Van sant 2000 filme Questões de identidade homens negros Half Nelson Fleck 2006 filme Abuso de drogas stand by Me Reiner 1986 movie Amizade identidade beauty and the beast Trousdale e Wise 1991 Autoeficácia separação independência filme the Lion King Allers e Minkoff 1994 filme Medo perda identidade Mulan Bancroft e Cook 1998 filme Autoeficácia separação independência Alladin Clements e Musker 1992 filme Autoeficácia separação independência Little Mermaid Clements e Musker 1989 filme Autoeficácia separação independência Father of the bride Shyer 1991 filme Independência deixar ir Penelope Palansky 2008 filme Autoaceitação imagem corporal questões adolescentes relacionamentos Juno Reitman 2007 filme Gravidez na adolescência depressão relacionamentos thirteen Hardwicke 2003 filme Adolescência drogas sexualidade ação impulsiva problemas de conduta conflito familiar continua 78 Friedberg McClure Garcia crianças Friedberg e McClure 2002 Os personagens demonstram emoções facil mente identificáveis A criança assiste ao filme com o terapeuta fazendo se pausas em momentos emocionalmente significa tivos momento em que o terapeuta aju da a criança a identificar sentimentos Adolescentes podem responder me lhor a letras de música do que a filmes Músicas populares e rap estão cheios de conteúdos emocionalmente carregados O recente musical de rock da Broadway Spring Awakening Slater e Sheik 2006 lida com vários aspectos provocativos das experiências dos adolescentes como angústia suicídio fuga de casa namoro gravidez na adolescência e abuso sexual My Junk Is You contém várias frases emo cionalmente tocantes e é excelente para a educação afetiva A seguinte transcrição exemplifi ca a educação afetiva por meio de letras de música com uma jovem de 17 anos chamada Tasha Ela relutou para iniciar tratamento após o término de um relacio namento de longa duração o que a levou a ter sintomas depressivos A jovem não sabia o que esperar da terapia e estava bastante distante das suas experiências cognitivas e emocionais Terapeuta Eu sei que você está chateada com o término do namoro É difícil falar sobre pensamen tos e sentimentos que se tem sobre isso Vamos tentar algo diferente Eu gostaria de tocar uma música que fala um pou co das coisas que você pode estar experimentando Tudo bem Tasha Certo Qual é a música Terapeuta Ela se chama My Junk Is You de uma peça chamada Spring Awakening É sobre muitas das dificuldades que os ado lescentes encontram Toca a música O que você achou qUAdRO 36 FIlMEs PEçAs dE TEATRO PROGRAMAs dE TElEVIsãO E lIVROs PARA A EdUCAçãO AFETIVA continuação fonte foco Akeelah and the bee Atchison 2006 filme Estressores vida familiar realizações negros Little Miss sunshine dayton e Faris 2006 Circunstâncias negativas relacionamentos filme familiares perda the incredibles Bird 2004 filme Vida familiar Mi Familia My Family nava 1995 filme Vida familiar latina questões adolescentes Quinceanera Glatzer e Westmoreland 2006 questões adolescentes gravidez na adolescência filme conflito familiar everybody Hates Chris leRoi e Rock 2005 Problemas na escola juventude negra série de TV Joan of Arcadia Hall 2003 série de TV questões adolescentes vida familiar American Family nava 2002 série de TV latinos vida familiar spring Awakening Slater e Sheik 2006 musical questões adolescentes sexualidade depressão relacionamentos conflito familiar abuso sexual Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 79 Tasha Eu gostei dela mas me deixa triste Terapeuta É um primeiro passo O que tocou você Tasha As palavras e a melodia É um pouco como eu me sinto Terapeuta Pega um papel com a letra e entrega a para Tasha Qual parte da música parece ter mais relação com seus pensa mentos e sentimentos Tasha A parte em que ela fala sobre não ser nada sem um relacio namento Como os relaciona mentos fazem de você alguma coisa Terapeuta Parecia que você estava com algumas lágrimas Tasha Eu estava Ela traduz meus sentimentos em palavras Terapeuta É tocante Quais partes Tasha As partes em que a menina parece presa ao garoto Terapeuta Presa Tasha Como se ela estivesse viciada Eu sinto como se estivesse vi ciada no Andre como se eu não fosse nada e não tivesse valor sem ele Pequena Como eles dizem minha vida é uma bagunça Terapeuta Quando essas coisas passam pela sua cabeça como você se sente Tasha Sozinha Sem esperança Triste Com medo Frustrada chora Terapeuta Ainda que isso seja difícil e doloroso você está dando os primeiros passos em direção a sentir se melhor Está colo cando em palavras seus pen samentos e sentimentos O diálogo com Tasha ilustra vários pontos importantes Em primeiro lugar o uso da música permitiu ao terapeuta abordar pensamentos e sentimentos de forma não ameaçadora Além disso a es colha da música provavelmente fortaleceu a aliança terapêutica comunicando que o terapeuta compreendeu o quão impor tante os relacionamentos românticos são para os jovens A melodia também foi um pequeno indutor de humor e contribuiu para aflorar pensamentos e sentimentos relevantes A letra por sua vez comuni cava que pensamentos e sentimentos per turbadores são universais Por fim Tasha aprendeu que compartilhar pensamentos e sentimentos desagradáveis é uma parte da psicoterapia vUlcão idade de 6 a 18 anos propósito Educação afetiva materiais necessários Kit de vulcão caseiro ou Cone plástico Bicarbonato de sódio Vinagre A metáfora do vulcão também é um recurso para falar sobre inibição e ex plosão emocional Como um vulcão ní veis não expressos ou negligenciados de emoções podem esquentar fazer bolhas e ferver abaixo da superfície antes de entra rem em erupção e derramarem tudo in controlavelmente Um projeto de ciências envolvendo um vulcão familiar para a maioria das crianças demonstra bem esse conceito Juntos terapeuta e paciente po dem construir um vulcão ou um kit de vulcão caseiro pode ser comprado O te rapeuta compara o bicarbonato de sódio aos pensamentos e sentimentos da crian ça O vinagre ou estressor associado com a inibição é acrescentado ao bicarbonato escondido em paz dentro do vulcão De fato as leis da ciência demonstram que esses sentimentos emergirão a menos que adequadamente monitorados expressos e 80 Friedberg McClure Garcia canalizados A seguinte transcrição exem plifica o processo Terapeuta Você sabe o que é um vulcão Mulik Claro É uma montanha que explode Terapeuta Quer fazer um Mulik Claro Eu fiz um na aula de ci ências O terapeuta e o paciente pegam os mate riais e colocam o bicarbonato de sódio den tro do vulcão Terapeuta O que você acha que vai acon tecer se nós colocarmos o vi nagre lá dentro Mulik Vai explodir Terapeuta Como assim Mulik A lava sairá para fora Terapeuta Vamos ver Coloca o vinagre Mulik Legal Terapeuta Sabe este vulcão é um pouco como você Mulik Como assim Terapeuta Bem você retém muitas coi sas por muito tempo e elas um dia explodem Mulik Como minha raiva Terapeuta Justamente como sua raiva Mulik E quase faz uma bagunça Por meio desse exercício Mulik ganhou uma apreciação concreta das consequências negativas da inibição psi cológica O vulcão atraiu seu interesse e representou graficamente a bagunça que sentimentos reprimidos podem cau sar ao emergirem O terapeuta estava certo em personalizar a metáfora Sabe este vulcão é um pouco como você nomeando o inimigo idade de 8 a 18 anos propósito Educação afetiva materiais necessários Papel Lápis ou caneta Nomeando o Inimigo é um proce dimento psicoeducacional desenvolvido por Fristad e colaboradores Fristad e Goldberg Arnold 2003 Goldberg Arnold e Fristad 2003 Ele é simples e ainda as sim engajador e esclarecedor para muitas famílias As crianças dividem um pedaço de papel desenhando uma linha no meio dele nos dois lados A coluna da direi ta na parte da frente é nomeada coisas que eu gosto em mim O papel é então virado e a coluna da direita é nomeada meus sintomas Os pacientes enumeram seus sintomas A seguir viram o papel e enumeram suas qualidades positivas Por último dobram o papel de modo que a coluna dos sintomas efetivamente escon da ou cubra as qualidades A partir disso os pacientes e suas famílias têm uma re ferência de como os sintomas obscurecem as qualidades edUcação sobre o modelo cognitivo Introduzir o modelo cognitivo é um componente padrão da psicoeducação na TCC Aprender sobre o modelo cognitivo ajuda a familiarizar os jovens pacientes com o tratamento e desmistifica o proces so A linguagem simples e o senso comum da TCC tornam compreensíveis para pes soas mais jovens os problemas complexos Ao reconhecer que existe um esquema bá sico a partir do qual entender seus sinto mas os pacientes tornam se mais capazes de descrever o seu problema e de estabe lecer objetivos colaborativos Os pontos chave são 1 Os sintomas físicos emocionais cognitivos e comportamentais todos estão causalmente relacionados de modo que mudanças em um refletem nos outros três 2 A compreensão do mundo é um pro cesso natural humano Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 81 3 Esses processos às vezes são proble máticos e imprecisos 4 Quando as conclusões forem precisas nós vamos resolver os problemas conjuntamente 5 Quando as conclusões forem impreci sas nós vamos ensinar você a chegar a conclusões adequadas 6 Experimentos comportamentais serão usados para testar conclusões Existem muitos meios de introduzir o modelo inclusive o paradigma tradicio nal da TCC J S Beck 1995 Greenberger e Padesky 1995 a metáfora do telefone Friedberg e McClure 2002 e Conexões de diamantes Friedberg et al 2001 O modelo cognitivo básico sugere que qua tro fatores vinculados contribuem para dificuldades psicológicas As variáveis distintas são o funcionamento emocional a fisiologiabiologia o comportamento e a cognição Cada fator individualmente influencia e por sua vez é influenciado pelos outros em uma interação causal Conexões de diamantes rompe com o complexo paradigma em uma di vertida metáfora de beisebol Cada fator é ilustrado por uma base no diamante do beisebol A importância de cada variável é envolvida pela noção de que um diaman te de beisebol precisa ter quatro bases As crianças anotam seus sintomas na base apropriada por exemplo escrevem os sentimentos na segunda base que é no meada Sentimentos A metáfora do telefone utiliza três co lunas nomeadas situação sentimentos e pensamentos Sob a situação o tera peuta escreve toca o telefone Juntos terapeuta e paciente escrevem os poten ciais sentimentos associados a receber uma ligação por exemplo animado preocupado irritado Em seguida for mulam hipóteses sobre quem está ligando por exemplo namorado mãe super visor da condicional diretor da escola Sentimentos e pensamentos são relacio nados por exemplo Se fosse o diretor da escola como você se sentiria A noção das interpretações e não os even tos determinando as reações emocionais também é ilustrada pelo diálogo socráti co por exemplo Quantos pensamentos há Quantos sentimentos Quantas situações Se somente as situações de terminassem os sentimentos como uma delas produziria tantos sentimentos Por último leva se o paciente a perceber o que poderia acontecer se falsamente predissesse que era o diretor da escola e se na verdade fosse seu namorado por exemplo ficar preocupado desnecessaria mente Deve se também deixar claro que a única maneira de saber quem está tele fonando é atender ao telefone ou verificar o número no identificador de chamadas ou seja colher dados Os seguintes pro cedimentos têm a função de ampliar as intervenções tradicionais Kendall 2006 oferece uma cômi ca história sobre pisar no cocô de um ca chorro a fim de ilustrar as conexões entre pensamentos e sentimentos Ela evoca uma variedade de pensamentos conclu sões e interpretações Alguns jovens serão autocríticos Eu sou um idiota Deveria ter visto o cocô de cachorro e se senti rão tristes Outros podem se envergonhar ficar ansiosos e temer avaliações negati vas E se minha mãe gritar comigo Outros ainda podem sentir se irritados Droga Que idiota não juntou o cocô do cachorro Ele deve ter feito isso de pro pósito Muitos pacientes considerarão esse exemplo surpreendente e serão facil mente capazes de entender que a maneira como são interpretadas as situações mol da de modo contundente as emoções e o comportamento O uso de alarmes é uma boa metá fora para esclarecer os pacientes sobre transtornos de ansiedade A T Beck Emery e Greenberg 1985 Friedberg et 82 Friedberg McClure Garcia al 2001 Piacentini Langley e Roblek 2007a 2007b Piacentini March e Franklin 2006 Shenk 1993 A T Beck e colaboradores 1985 apontaram que na ansiedade o alarme é pior que o próprio fogo Isso é verdadeiro se os pacientes são perseguidos por alarmes falsos alarmes que não predizem com precisão verdadei ros perigos Piacentini e colaboradores 2006 p 309 310 explicaram Um alarme falso O que acontece É isso mesmo Ainda que não haja fogo o barulho deixa todos nervosos como se houvesse fogo e todos querem sair do prédio As pessoas pensam que estão em uma situação perigosa mesmo quando não estão O TOC é justamente como um alarme falso Quando alguém começa a se preo cupar com germes é como se um alarme de incêndio tivesse soado há tensão e pensa se que algo ruim acontecerá Entre tanto assim como no caso do alarme falso nada de ruim acontecerá No tratamento aprende se que os medos do TOC são alar mes falsos e que se forem ignorados vão embora e nada de ruim acontecerá está no saco idade de 6 a 18 anos propósito Ensinar o modelo cognitivo materiais necessários Varinha mágica Dois sacos de papel marrons Lata de refrigerante Está no Saco é um procedimento psicoeducacional baseado em um truque cômico de carnaval A tarefa mostra às crianças que para descobrir verdades por trás de truques dados devem ser cole tados Está no Saco envolve fingir que se é um mágico mas um mágico ruim Move se uma lata de refrigerante de um saco para o outro apenas com uma vari nha mágica A plateia é convencida pois não percebe que o saco na verdade não se moveu A ilusão é fundamentada em pura fé assim como as crenças negativas que a maioria das crianças veementemen te mantêm São necessários dois sacos marrons uma lata de refrigerante e uma varinha mágica O procedimento ocorre da seguinte forma Você sabia que eu posso fazer mágicas Vou fazer esta lata de refrigerante sair deste saco e depois voltar Precisamos apenas de palavras mágicas Você sabe alguma palavra mágica No próximo estágio amplia se o pro cesso assim como um mágico de verdade faria Preciso de mais ajuda Primeiro olhe esta lata de refrigerante Entrega a ao paciente Há algo incomum com ela Agora inspecione o saco Entrega o saco ao paciente Algo incomum com ele Após o paciente ter examinado o saco o terapeuta faz o truque Veja o truque Abracadabra A lata moveu se de um saco para o outro Não deixe a criança conferir Agora eu vou sacudir minha varinha para que a lata volte Abracadabra Sacode a varinha Veja ela se moveu As crianças de imediato percebem o truque e concluem que a lata não se mo veu Pode se então perguntar Como você sabe que a lata não se moveu e O que você tem para provar que meu truque es tava errado As crianças aprendem que elas devem verificar os dados para checar pressupostos Esse truque provocará uma discussão sobre crenças negativas e agrupamento de dados Ele é memorável para a criança e vai prepará la para inter venções posteriores Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 83 doze trUqUes sUJos qUe sUa mente prega em você idade de 8 a 15 anos propósito Educação sobre distorções cognitivas materiais necessários Doze truques sujos que sua mente prega em você Formulário 31 Técnicas para nomear distorções cognitivas são intervenções psicoeduca tivas tradicionais Burns 1980 Persons 1989 Ainda que orientar os pacientes a descobrir equívocos em seus pensamentos seja um passo importante na psicoeduca ção tanto a terminologia quanto o pro cesso por vezes são difíceis para os jovens compreenderem Os adolescentes geral mente recebem uma lista de equívocos ou distorções cognitivas encontrada em muitos livros de terapia cognitiva J S Beck 1995 Burns 1980 e em ma nuais Friedberg et al 1992 Greenberger e Padesky 1995 O Diário do pensamen to distorcido Friedberg et al 1992 é uma intervenção que nomeia distorções Crianças com menos idade podem se be neficiar com mais de uma abordagem divertida e metafórica Recomenda se apresentar as distorções como truques da mente para enganá las Foi simplificado o nome do procedimento de distorção como Doze truques sujos que sua mente prega em você e o diário Encontre o truque sujo para acompanhar Doze truques sujos que sua mente prega em você é uma ferramenta que se pode apresentar às crianças e a seus pais visando a ensiná los sobre erros cognitivos Formulário 31 No Capítulo 5 os procedi mentos de reestruturação cognitiva Truque ou verdade e Limpe seu pensamento fa zem referência a Doze truques sujos Após a criança aprender sobre os Doze truques sujos ela é convidada a praticar a identificação das distorções usando um jogo divertido Doze pequenos sacos são etiquetados com cada truque sujo Então ela recebe um pensamen to distorcido em um pedaço de papel ou em um cartão A sua tarefa é decidir qual truque sujo está refletido no pensamento distorcido Uma vez feita a escolha ela coloca o pensamento no saco apropriado Esse exercício ensina a criança a examinar os pensamentos para possíveis truques su jos e a categorizá los apropriadamente Músicas e programas de televisão também dão suporte aos adolescentes no aprendizado de distorções cogniti vas Friedberg et al 1992 Após terem aprendido sobre os truques sujos os ado lescentes são instruídos a ouvir suas músi cas favoritas ou assistir a seus programas favoritos de televisão e anotarem os tru ques sujos identificados nas letras ou nos diálogos Tal exercício treina os pacientes a prestarem atenção nos pensamentos e a discernirem sua precisão A tarefa tam bém reúne uma atividade divertida e ro tineira ouvir música assistir à TV com uma tarefa psicoeducacional aprender sobre distorções cognitivas diário encontre o trUqUe sUJo idade de 8 a 15 anos propósito Identificação de distorções cognitivas materiais necessários Doze truques sujos que sua mente prega em você Formulário 31 Diário Encontre o truque sujo Formulário 32 O diário Encontre o truque sujo é uma forma de as crianças nomearem a distorção sendo conceitualmente simi lar ao Diário do pensamento distorcido Friedberg et al 1992 Os pacientes re gistram a data a situação o sentimento e o pensamento nas colunas de 1 a 4 Na coluna 5 registra se o truque sujo Como 84 Friedberg McClure Garcia no Diário do pensamento distorcido as crianças treinam assistindo a um programa de TV favorito ou ouvindo músicas ao mes mo tempo em que identificam os truques sujos refletidos nos diálogos ou nas letras Uma vez praticada a técnica de nomear a distorção os pacientes aplicam suas habili dades aos próprios pensamentos automáti cos no diário Encontre o truque sujo O seguinte diálogo exemplifica o diá rio Encontre o truque sujo com Omar um menino depressivo de 13 anos O diário Encontre o truque sujo que Omar preencheu está na Figura 31 O Formulário 32 é um diário em branco Terapeuta Omar vamos usar a lista de truques sujos para encontrar truques em seu pensamento Omar Certo Terapeuta Você disse que duas meninas o chamaram de gordo Omar Sim em um evento da escola Fiquei realmente triste pois gosto delas Terapeuta O que disse a si mesmo Omar Eu sou a criança mais feia do mundo Ninguém quer ir à festa comigo Terapeuta Olhe para sua lista de truques sujos Você consegue identifi car algum Omar Rótulo besta e pensamento adiantado demais Terapeuta Ótimo Você é bom nisso Quer fazer mais um Omar Claro Terapeuta O que aconteceu ontem à noi te que chateou você Omar Meu pai disse que eu estava com medo demais da bola du rante meu jogo de beisebol Eu me senti muito triste pois acho que ele não gosta de mim e pensa que sou um medroso Terapeuta Você consegue achar o tru que Omar Mágica trágica e pensamento ogro caolho Terapeuta Você está ficando especialista nisso E quanto ao que acon teceu hoje Omar Eu estava falando com Marlena e me senti nervoso e fiquei frustrado Eu me senti mal porque eu não sou nada legal Ei esse é o pensamento prisioneiro do sentimento FIGURA 31 Diário Encontre o truque sujo de Omar data 239 239 249 situação Duas meninas disseram que sou gordo Papai disse que eu tinha medo demais da bola Fiquei nervoso falando com Marlena Pensamento Eu sou uma criança feia Ninguém irá à festa comigo Ele acha que sou um medroso e não gosta de mim Eu não sou legal Truque sujo Rótulo besta pensamento adiantado demais Mágica trágica e ogro caolho Prisioneiro do sentimento sentimento Triste Triste Ruim Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 85 qUAdRO 37 TéCnICAs PsICOEdUCACIOnAIs técnica idade Usos da técnica Livros de histórias livros com relatos pessoais de adolescentes Jogos Vulcão nomeando o Inimigo Filmes peças programas de televisão músicas ver quadro 36 Conexões de diamante Exemplo do Telefone Truque mágico Está no saco Doze Truques sujos que sua mente prega em você Diário Encontre o truque sujo socializa as famílias com a TCC aumenta a motivação promove o aprendizado Introduz os adolescentes à natureza de seus transtornos e habilidades de autoajuda Constrói rapport enquanto ensina habilidades Trato da educação afetiva Proporciona uma ilustração concreta do modo pelo qual os sintomas obscurecem as qualidades Aborda a educação afetiva Ensina o modelo cognitivo Ensina o modelo cognitivo Ensina o modelo cognitivo Ensina técnicas para nomear as distorções Usado após as habilidades de nomeação das distorções terem sido desenvolvidas proporciona prática na identificação dos próprios pensamentos automáticos 3 13 anos 13 18 anos 8 13 anos 8 18 anos 8 18 anos Todas 8 13 anos 13 18 anos 6 18 anos 8 15 anos 8 15 anos Omar ficou cada vez mais capaz de perceber o truque sujo Ao final do diá logo o menino foi capaz de identificar a distorção sem que isso fosse solicitado pelo terapeuta conclUsão A psicoeducação é um primeiro passo necessário em uma TCC efetiva mas não precisa ser seca e discursiva As técnicas apresentadas neste capítulo resumidas no Quadro 37 proporcionam estraté gias divertidas e interativas para realizar a psicoeducação de modo que a criança ou o adolescente recordem se delas e as sim tenham mais chances de aplicá las ao longo do tratamento Essas técnicas proporcionam aos pacientes instrumentos necessários para tornar efetivas as futuras intervenções da terapia Os terapeutas precisam ter em mente a conceituação do caso mesmo durante a fase de psico educação do tratamento o que permite a escolha apropriada de estratégias de psi coeducação a aplicação flexível e altera ções quando necessário 86 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 31 Doze truques sujos que sua mente prega em você OGRO CAOlHO Ver coisas apenas sob um ângulo e ignorar todos os outros aspectos PRIsIOnEIRO dO sEnTIMEnTO Usar seus sentimentos como a principal referência para suas ações e para seus pensamentos PROFETA DESASTROSO Acreditar falsamente que coisas horríveis vão acontecer com muito pouco para sustentar suas ideias PEnsAMEnTO TUdO EU Acreditar falsamente que todas as coisas ruins que acontecem com você ou com outras pessoas são todas sua culpa RóTUlO BEsTA Usar um rótulo para si Eu sou ruim ou para os outros Ela é uma bruxa é tudo culpa dela continua doze truques sujos s e n t i m e n t o s dEsAsTRE VOCê Culpa Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 87 FORMULÁRIO 31 continuação Doze truques sujos que sua mente prega em você REGRA dE MUlA Insistir teimosamente que suas ideias sobre como você as outras pessoas e o mundo deveriam agir são as únicas que estão certas PEnsAMEnTO ExClUdEnTE Convencer se de que qualidades sucessos e boas experiências não contam PEnsAMEnTO MáGICO TRáGICO Acreditar equivocadamente que você sabe com exatidão o que está acontecendo na cabeça de outra pessoa sem verificar ou perguntar a ela PENSAMENTO PEIXE GRANDE Acreditar em algo apesar de não haver muito em que embasar tal ideia PRETO OU BRAnCO Ver as coisas apenas de duas maneiras como se você fosse perfeito ou um perdedor PENSAMENTO ESPELHO DE CIRCO Quando você olha para si mesmo para outras pessoas ou para o que lhe acontece diminui o positivo ou aumenta o negativo PEnsAMEnTO AdIAnTAdO Tirar conclusões a partir de pouca informa ção não esperar para obter todos os resultados ou as informações de que você precisa regras mula Enigma 88 Friedberg McClure Garcia Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo diário encontre o truque sujo FORMULÁRIO 32 Diário Encontre o truque sujo 4 Existem boas razões para começar com intervenções comportamentais ao longo da terapia na maior parte dos problemas da infância Muitas crianças em tratamen to não têm habilidades em autorregula ção portanto terão um imenso benefício aprendendo a autocontrolar seus senti mentos e seus comportamentos Quando são extremamente ansiosas ou raivosas geralmente não conseguem manter se atentas a cognições e assim serão re sistentes a intervenções cognitivas mais sofisticadas Além disso introduzir abor dagens comportamentais na fase inicial do tratamento constrói rapport aumen ta a motivação e o engajamento amplia o repertório de coping e prepara as para intervenções subsequentes Intervenções comportamentais muitas vezes provo cam mudanças mais imediatas e facilitam a continuidade do tratamento As técnicas comportamentais também refletem se na alteração de comportamentos fora das sessões o que facilita a generalização As técnicas comportamentais dimi nuem a frequência e gravidade de compor tamentos indesejados ao mesmo tempo em que aumentam a frequência de com portamentos desejados Somado a isso mudanças nas atitudes nas emoções e na cognição resultam em mudanças de comportamento por conseguinte levam a uma melhoria geral no funcionamento Intervenções comportamentais envolvem dar treinamento aos pais e instruções dire tas sobre habilidades bem como um treino da aplicação dessas habilidades durante as sessões Friedberg e McClure 2002 Já que as técnicas comportamentais são mais concretas podem ser usadas imediata e fa cilmente com populações muito díspares e com problemas variados Neste capítulo serão discutidas e resumidas técnicas comportamentais efetivas além de suas aplicações Há transcrições que almejam facilitar a im plementação para os terapeutas Tabelas podem ser encontradas ao final de cada seção auxiliando os terapeutas na esco lha das abordagens apropriadas aos vá rios problemas com os quais se deparam Por último o capítulo oferece resumos das técnicas para aqueles que querem re forçar ou estimular seu uso técnicas de relaxamento Sem habilidades de autorregulação e de autocontrole as crianças podem ser incapazes de ir até o fim das intervenções da terapia diante de níveis muito altos de emoção Goldfried e Davison 1976 Portanto o relaxamento é uma técnica comportamental que não deve ser despre zada As estratégias de relaxamento redu Intervenções comportamentais 90 Friedberg McClure Garcia zem os sintomas para que outas técnicas sejam bem sucedidas Elas também são divertidas para jovens pacientes Desse modo com o objetivo de melhorar o fun cionamento emocional essas técnicas for talecem a aliança terapêutica relaxamento mUscUlar progressivo O relaxamento muscular progressivo PMR Jacobson 1938 é uma estraté gia tradicional de relaxamento muscular usada no tratamento de vários sintomas orientando os pacientes a tensionar e a relaxar grupos musculares As crianças em primeiro lugar são ensinadas a ten sionar vários grupos musculares após cinco a oito segundos a criança é instru ída a li berar completamente a tensão e a relaxar os músculos Em geral os grupos musculares são trabalhados um de cada vez indo de um extremo do corpo até o outro As crianças comumente demanda rão instruções mais específicas demons trações do exercício Goldfried e Davison 1976 visualizações eou metáforas Koeppen 1974 para ajudar nesse pro cesso A demonstração pode ser profícua assim como explicações tais como seu braço deve estar solto e mole como um es paguete para comunicar a mudança que a criança talvez sinta Dizer à criança que visualize o ato de extrair um limão e que tente extrair dele todo o suco Koeppen 1974 é um bom exemplo de como orien tar crianças com menos idade no processo de ten sionamento A prática frequente é necessária ao longo da construção dessa habilidade para tanto os exercícios de vem ser repetidos no consultório e em casa Exercícios de respiração profunda são simultâneos ao PMR para ajudar no relaxamento A respiração profunda tem sido apresentada às crianças de forma criativa a fim de aumentar a motivação e a aceitação Por exemplo a abordagem das Dez Velas de Wexler 1991 faz com que a criança imagine 10 velas alinhadas e então sopre as uma por uma instruí la a realmente soprar bolhas pode ajudar na respiração profunda Warfield 1999 ambas são formas divertidas de encorajar crianças a respirarem mais profundamen te Ao combinar a visualização por exem plo com a abordagem das Dez Velas ou pistas visuais reais como as bolhas com a respiração profunda os terapeutas têm mais chances de conquistar a criança em terapia Além disso pistas visuais refor çam os esforços da criança bem como proporcionam um meio de monitorar sua respiração Se as bolhas não estiverem saindo da varinha as crianças devem ten tar diminuir a força e a frequência da res piração até uma exalação lenta e suave Além disso as bolhas servem como uma ótima distração Se as bolhas não forem uma opção algumas crianças gostam de usar um ca nudo para soprar uma bola de algodão sobre uma mesa ou no chão O movimen to resultante dos sopros serve tanto como uma pista visual e como reforçador quanto como uma boa distração relaxando mais ainda a criança Ao ensinar o relaxamento a crianças com mais idade é importante adaptar algumas estratégias a ambientes sociais específicos como a escola As crianças não respirarão profundamente ou farão outros exercícios se elas acharem que estão sendo observadas Deve se encorajar as crianças a serem criativas e a encontrarem meios de aplicar habilidades em sua rotina Na seguinte transcrição uma jovem ansiosa adaptou a técnica de respiração profunda ao asso viar sempre que estivesse frustrada Sarah As bolhas são divertidas e fa zem meu corpo se acalmar em casa mas eu não posso soprar Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 91 bolhas na escola Mesmo no recreio eu estaria encrenca da pois os alunos não podem levar coisas como essa para a escola Terapeuta E o que você poderia fazer no recreio Sarah Não sei Se eu apenas fingis se soprar bolhas como eu faço no carro com minha mãe pro vavelmente pareceria idiota e as outras crianças iam me in comodar mais ainda Terapeuta Eu gosto de ver que você está tentando pensar em outras ideias O que mais poderia funcionar Sarah Eu sei Poderia assoviar Seria como soprar ar e ninguém mais saberia o que eu estou fazendo Terapeuta Sarah que ideia criativa Por que você não tenta isso nesta semana e vê se funciona No exemplo anterior o terapeuta valida as preocupações de Sarah dando apoio no processo de resolução de proble mas O terapeuta reforça os esforços da menina e começa a estabelecer uma expe rimentação comportamental ampliando a continuidade e proporcionando dados a fim de determinar se a técnica é útil para ela outras técnicas de relaxamento O restante desta seção analisa várias técnicas de relaxamento para jovens e o Quadro 41 é um guia de opções para crianças Já que todas as técnicas men cionadas geralmente envolvem o mesmo conjunto de habilidades os terapeutas são encorajados a escolher as opções que melhor se encaixam no nível de desenvol vimento e nos interesses da criança roteiros de relaxamento idade Todas as idades propósito Relaxamento materiais necessários Roteiro pré escrito Enquanto o relaxamento é um pro cedimento relativamente objetivo muitas crianças experimentarão dificuldades com instruções diretas por exemplo tensio ne seu maxilar então solte o e relaxe Portanto instruções concretas e adequa das ao desenvolvimento auxiliam no pro cesso de treinamento Existem manuais excelentes de relaxamento direcionados a crianças e adolescentes Geddie 1992 Kendall et al 1992 Ollendick e Cerny 1981 Manuais de relaxamento significati vos incluem imagens visuais detalhadas pois fazem uso de objetos e situações presentes na experiência da criança De monstrações do terapeuta também são válidas Koeppen 1974 demonstrava o tensionamento muscular nas mãos e nos braços fazendo com que a criança fingis se espremer um limão A imagem de um gato se alongando visava aos braços e aos ombros e uma tartaruga encolhendo sua cabeça para dentro do casco foi usada como demonstração do tensionamento do pescoço e dos ombros Outros exemplos descritivos incluíam mascar um grande pedaço de chiclete para o tensionamento do maxilar e uma mosca no nariz para o tensionamento da facenariz Kendall e colaboradores 1992 oferecem orien tações detalhadas passo a passo relativas ao treinamento de relaxamento as quais podem ser lidas pelo terapeuta ou pelo paciente A criança é levada por meio do processo de tensionamento e relaxamen to de cada grupo muscular Escolher um roteiro apropriado é como escolher outras técnicas apropriadas para jovens ou seja o terapeuta deve ter em mente a concei 92 Friedberg McClure Garcia tuação para que o roteiro específico es colhido seja atraente e significativo para aquela criança O roteiro do dinossauro Geddie 1992 é muito convidativo As crianças fingem ser dinossauros e os procedimen tos de relaxamento são específicos e de fácil compreensão Por exemplo com o objetivo de tensionar os músculos da tes ta o roteiro sugere Conforme você co meça a se mover lentamente em meio às árvores com folhas em seus galhos você pensa ter visto também algumas amoras Mas como está caminhando sob o sol precisa apertar bem os olhos para ver as amoras A instrução para tensionar o braço é Quando você chega até o poço de água enxerga o coberto de rochas É necessário levantar as rochas com seus braços para tirá las do caminho Curve seus grandes braços de dinossauro para cima nos cotovelos e erga as rochas para fora do caminho com seus braços Kits de acalmar idade Todas as idades propósito Relaxamento automonitoramento autorregulação materiais necessários Caixa de sapato ou saco de papel Um ou mais dos seguintes itens bolhas vela pode ser de aniversário canudo e uma bola de algodão Bola de apertar qUAdRO 41 EsCOlHA dE TéCnICAs dE RElAxAMEnTO problemas diagnósticos técnica idade Uso apropriados formato Relaxamento Automonitoramento Autorregulação Relaxamento Autorregulação sinais não verbais para o uso em estratégias de relaxamento aumento do uso independente de técnicas e ajuda com a generalização das habilidades Proporciona oportunidades para a memorização de falas internas e afirmações de coping Raiva Ansiedade Impulsividade Transtorno da integração sensorial Irritabilidadedepressão Raiva Ansiedade Impulsividade Raiva Ansiedade Impulsividade Transtorno da integração sensorial Irritabilidadedepressão Raiva Ansiedade Impulsividade Transtorno da integração sensorial Irritabilidadedepressão Individual Familiar Grupo Individual Familiar Grupo Individual Familiar Grupo Individual Familiar Grupo Kits de acalmar Kits de sobrevivência Relaxamento muscular progressivo Cartões simbólicos Roteiros de relaxamento 4 10 anos usar figuras e itens 9 anos ou mais pode adicionar itens de texto 4 anos e mais velhos 4 anos e com mais idade imagens para crianças mais novas palavras escritas para aquelas com mais idade 4 10 anos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 93 Pequeno travesseiro ou animal de pelúcia Papel tesoura e giz de cera ou caneta hidrocor Muitas crianças têm se beneficiado da criação de um kit portátil de acalmar Ele pode ter vários formatos dependendo da idade da criança dos interesses e dos sintomas As habilidades de relaxamento são ensinadas à criança a qual pratica as técnicas monta o kit acrescenta sua ideia criativa calmante e decora o kit Um saco ou uma caixa de sapato podem ser usados nas sessões que envolvem jogos de interpretação ou exposições Algumas vezes há kits separados para casa e para a escola Dependendo dos interesses da criança ele pode assumir a forma de uma bolsa kit de sobrevivência caixa de fer ramentas mochila ou baú do tesouro O Quadro 42 dá ideias para os conteúdos de cada kit Estratégias para itens de dis tração são acrescentadas para individua lizar o kit Um kit de sobrevivência é um método conhecido e inclui itens de acampamen to que podem ser usados como subsídios para técnicas tradicionais de relaxamen to Uma vela serve como um símbolo para respiração profunda e as crianças podem fingir que estão soprando a chama da vela Um pequeno travesseiro pode ser apertado para sinalizar o tensionamento e o relaxamento dos músculos A Bússola dos Sentimentos para automonitora mento apresentada no Capítulo 2 pode fazer parte do kit Quando a criança de tecta uma mudança nos sentimentos indicando a na Bússola dos Sentimentos isso a levará a lançar mão de outros itens no kit visando ao relaxamento Os materiais talvez sejam excessi vos em um primeiro momento mas mui tos são fáceis de encontrar e de guardar Esses itens são mais motivadores e diver tidos para o jovem do que simplesmente ter como recurso o PMR e a respiração por si só Além disso os itens represen tam lembretes visuais para cada técnica ampliando o uso de estratégias para além da sessão O próprio processo de criação do kit durante a sessão por exemplo decorar a caixa montá la também serve como uma atividade para estabelecimen to de rapport cartões simbólicos de acalmar idade Todas as idades propósito Relaxamento autorregulação materiais necessários Cartões Figuras simbólicas Canetas hidrocores giz de cera ou canetas qUAdRO 42 COnTEúdOs PARA KITs dE ACAlMAR identificação respiração relaxamento classificação item profUnda mUscUlar de sentimentos distração Bolhas X X Vela x x Canudo e bola de algodão x x Bola de apertar x x Travesseirobicho de pelúcia X X Cartões simbólicos x x x x Bússola dos sentimentos x x 94 Friedberg McClure Garcia Talvez algumas crianças e adoles centes não estejam interessadas na con fecção de um kit nesse caso o kit pode tomar a forma de cartões simbólicos Para crianças com menos idade figuras simbólicas são incentivos divertidos en quanto as com mais idade podem preferir palavras simbólicas Exemplos de cartões simbólicos são figuras de uma garrafa de bolhas uma bola de apertar imagens ou fotos que transmitem calma bichos de pelúcia e balões de fala Um adolescente pode ter um minilivro de cartões simbóli cos com lembretes de afirmações e técni cas de relaxamento consultando os como incentivo ao longo do dia As crianças são encorajadas a dar ideias sobre como criar os cartões simbólicos mais atrativos a elas Por exemplo uma criança com ansiedade escolheu prender os cartões em sua gar rafa com água durante jogos de futebol o que lhe permitia consultá los durante os jogos A Figura 41 ilustra alguns exem plos de cartões simbólicos implementando Kits de acalmar e técnicas de cartões simbólicos Uma vez que o kit tenha sido cria do é válido esclarecer às famílias o modo como usá lo em casa visando à generali zação Recomenda se orientar as famílias a estimular a criança a usar o kit o que deve ocorrer durante simulações guia das pelo terapeuta e depois pelos pais FIGURA 41 Exemplos de Cartões simbólicos de Acalmar lembre se de soprar bolhas e apertar a bola antiestresse bolhas Fique calmo e use seus recursos de acalmar Respire fundo cinco vezes lembre se de respirar devagar n s l O Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 95 e então generalizá las para situações da vida no lar Considere o seguinte exemplo Tara de 8 anos está aprendendo a apli car estratégias de relaxamento sempre que seu irmão mais novo a incomoda Primeiramente o terapeuta mostra o uso de jogos de interpretação para a família e a seguir estimula a a completar a inter pretação Um plano para a generalização em casa é a partir disso elaborado Terapeuta Vamos fingir que você acabou de ganhar um novo livro de fi guras em seu aniversário mas seu irmão fez desenhos nele com caneta Você caminha até a cozinha e descobre que o li vro está destruído fica muito irritada e sente seus músculos tensionarem se e seu rosto enrubescer Mostre me como você poderia usar o kit de acalmar Tara Poderia fingir que estou so prando bolhas e apertar mi nha bola Terapeuta Bom trabalho ao lembrar das ferramentas Mostre me como você sopraria as bolhas e apertaria a bola Tara usa os itens do kit de acalmar Puxa Tara você está realmente fi cando boa em relaxar seus músculos e acalmar sua respi ração Agora quero que você e sua mãe pratiquem O que mais poderia acontecer que a deixaria irritada com seu ir mão Tara Fico muito irritada quando ele entra em meu quarto Mãe Isso é verdade Geralmente isso leva a uma grande briga Terapeuta Certo quero que vocês duas pratiquem uma simulação dis so Mãe Tara imagine que você está em sua cama lendo um livro e seu irmão escancara a porta entrando sem bater Tara Eu ficaria muito irritada Ele deveria bater à porta primei ro mas sempre entra sem pe dir licença Terapeuta Certo Lembre se de que antes de resolver o problema preci sa estar calma Mãe Sim Então Tara mostre me o que poderia usar de seu kit de acalmar para continuar sob controle Tara Pega o kit e tira um pequeno bicho de pelúcia Apertaria um bicho de pelúcia já que provavelmente haveria um em minha cama Terapeuta Silenciosamente chama a atenção da mãe Elogie e es timule Mãe Essa é uma ótima ideia para começar O que poderia fazer depois Tara Poderia usar este cartão Fique calma e não arrume encrenca Mãe Bem pensado e então eu aju daria você a resolver o proble ma Terapeuta Ótimo trabalho com a simu lação Agora será importante praticarem algumas simu lações em casa O que seria uma boa tarefa O terapeuta e a família colaborativamente estabelecem um plano para praticar em casa naquela se mana Na transcrição percebe se como orientar as famílias a usarem o kit de acalmar em jogos de simulação Ao fa zer com que os pais pratiquem durante a sessão com a presença da criança o te 96 Friedberg McClure Garcia rapeuta amplia as chances de uma con tinuação em casa além de observar e moldar o comportamento tanto dos pais como da criança à medida que seja neces sário Consequentemente a criança será bem sucedida e a generalização ocorrerá Também a abordagem colaborativa ajuda a identificar potenciais obstáculos ao su cesso A fim de construir habilidades os cenários inicialmente incluem motivado res pouco ou moderadamente incômodos extraídos dos problemas apresentados e exemplos proporcionados pela família A interpretação auxilia as crianças a elabo rarem um roteiro de como lidar com si tuações recorrentes em casa Ter um kit para levar para casa estimula as famílias a aplicarem as estratégias Em contrapar tida pais e crianças devem ser alertados de que no início pode ser difícil usar o kit nas circunstâncias em que as emoções estiverem intensas Considere o exemplo de Tara nova mente Se ela está em sua cama lendo sua mãe poderia dizer Isto se parece com o que praticamos hoje na terapia Como seria se seu irmão entrasse em seu quarto sem perguntar Então ao longo da semana se o irmão de Tara entrasse no quarto dela a menina provavelmente re correria a estratégias calmantes Também a mãe pode estimulá la Tara parece que você está se irritando O que nós pra ticamos no começo da semana que pode ajudá la agora A mãe de Tara pode então elogiar o uso de Tara de quaisquer estratégias de seu kit de acalmar Praticar técnicas e predizer momen tos para seu uso é crucial na constru ção de habilidades A Tabela do Jogo de Previsões apresentada a seguir pode ser vir de estímulo aos jovens na descoberta de como usar o kit sendo possível avaliar sua utilidade Essa abordagem também é uma forma de demonstração quando uma criança está cética em relação ao re sultado das técnicas A Tabela do Jogo de Previsões também permite a avaliação da continuidade na família e a identificação dos obstáculos para o sucesso modelagem A influência da modelagem no de senvolvimento de novos comportamentos é forte As crianças aprendem a partir da observação de seu contexto sendo assim ao proporcionar modelos apropriados terapeutas e cuidadores podem aumen tar o sucesso das técnicas A modelagem pode ser feita por personagens e histórias em livros além de imagens de filmes ou de programas de TV Por exemplo se o relaxamento está sendo almejado o te rapeuta pode exibir cenas de filmes ou programas de TV que ilustram as várias formas de expressão de sentimentos e au torregulação ou a falta dela As crian ças podem assistir às cenas e encontrar motivadores para as mudanças de humor bem como observar as estratégias que os personagens estão ou que poderiam estar usando para a autorregulação por exem plo respirar fundo fechar os punhos ex pressar verbalmente seus sentimentos A criança pratica a identificação verbal e não verbal de sinais indicadores de como o personagem está se sentindo e de quando as mudanças na intensidade do sen timento estão ocorrendo Também a criança pode ser solicitada a avaliar quais técnicas de relaxamento estão sendo ou poderiam ser usadas na cena em questão Com os livros infantis ocorre o mesmo As crianças também gostam de histórias ou de teatros de bonecos representando di ficuldades cotidianas em que os persona gens recorrem a técnicas de terapia para lidar com a situação Adultos construin do estratégias de coping também é uma ferramenta muito poderosa revelações pessoais do terapeuta também Gosch Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 97 et al 2006 O terapeuta pode orientar os pais a verbalizar algumas dificuldades ou a resolver problemas em casa diante de seus filhos a fim de ilustrar várias téc nicas Por exemplo um pai pode derramar alguma coisa enquanto prepara o jantar e afirmar Ah não Deixei cair as batatas por todo o chão Espere esse não é um grande problema Deixe me respirar fun do e pensar Sei que existe uma maneira de resolver o problema Posso pegar mais batatas e simplesmente limpar essas que estão no chão dessensibilização sistemática Desde sua introdução em 1958 por Joseph Wolpe a dessensibilização siste mática tem sido um importante aspecto do tratamento da ansiedade Tal pro cedimento de contracondicionamento envolve estratégias de relaxamento na confrontação de estímulos provocadores de ansiedade A dessensibilização siste mática funciona igualando estímulos de ansiedade com um agente contracon dicionante como respiração profunda PMR ou até humor Portanto treinar a criança em agentes contracondicionantes CCAs antes do começo da dessensibili zação sistemática é necessário Após o relaxamento ou outros CCAs terem sido ensinados à criança uma es cala de ansiedade é formulada Conforme mencionado no Capítulo 2 a escala de ansiedade consiste de descrições de situa ções envolvendo ansiedade As descrições devem ser detalhadas e as situações or denadas em uma hierarquia baseada no nível de ansiedade que o paciente associa a cada uma delas A dessensibilização sistemática co meça visando ao item mais inferior na hierarquia e permanecendo nele até que o paciente seja capaz de encontrar o pen samento a imagem ou a situação sem sentir ansiedade significativa O relaxa mento como um contra ataque é usado nesses encontros com estímulos de an siedade Portanto ter os kits de acalmar eou cartões de sinalização em mãos é benéfico A criança permanece em cada item até que seja capaz de manter se em um estado relaxado de fato ao se de frontar com o item almejado Uma vez que tenha demonstrado a habilidade de manter se em um estado relaxado segue para o próximo item na hierarquia Após cada item na hierarquia ter sido domina do a criança dá sequência à hierarquia até que todos os itens estejam comple tos Com cada item o relaxamento e não o medo é confrontado com a fonte de ansiedade Como resultado uma res posta de condicionamento clássico surge Portanto a ligação entre a ansiedade e os estímulos de ansiedade é rompida e uma nova conexão entre os estímulos de an siedade e o relaxamento é estabelecida Na verdade uma nova resposta ao estí mulo relaxamento está substituindo a resposta desadaptativa anterior medo Já que o relaxamento compete com a an siedade esta diminui Essa abordagem muitas vezes ocupa várias sessões em combinação com práticas feitas em casa A seguinte transcrição demonstra o processo de dessensibilização sistemática com Tony Terapeuta Tony você disse que queria livrar se de suas preocupações com cachorros Tony É verdade Quero ser capaz de ir às casas dos amigos que têm cães ou brincar com meus amigos sem me envergonhar por estar com medo de ca chorros Terapeuta Certo Vamos trabalhar com uma ferramenta chamada Para o Alto e Além Vamos 98 Friedberg McClure Garcia descobrir o que faria você fi car um pouco nervoso me dianamente nervoso ou muito nervoso no que se refere a cães Então usaremos seu kit de acalmar enquanto você pensa nas diferentes situações sobre as quais falamos Tony Mas eu vou ficar com muito medo se nós tocarmos nesse assunto Terapeuta Eu sei que parece difícil pen sar sobre essas coisas mas lembre se de que vamos co meçar com aspectos mais fá ceis e usar as estratégias de acalmar até que você esteja pronto para o próximo passo Tony Então eu não vou ter que fa zer as coisas realmente difí ceis agora Acho que isso está bem Terapeuta Podemos usar esses cartões para anotar as ideias que ti vermos Lembra se de quando trabalhamos para classificar o quão intensos eram seus sentimentos Vamos usar isso e escrever também nos car tões Tony Certo deixe me pegar meu termômetro dos sentimentos em minha pasta Terapeuta Tony é ótimo que você este ja usando suas ferramentas Agora qual seria uma situa ção que o deixaria um pouco nervoso Tony Provavelmente se eu apenas pensasse em um cachorro Isso indicaria 1 em meu ter mômetro de sentimentos Terapeuta Como o cachorro se parece ria Tony Bem teria que ser como um cachorro amigável como o cachorro da minha tia não como o cachorro do Ricky esse seria um 6 Terapeuta Certo vamos começar com uma imagem do cachorro de sua tia Você quer escrever ou desenhar isso em seu cartão Tony Vou escrever Anota a descri ção e a classificação Terapeuta Certo em quais outras situa ções você consegue pensar Nesse exemplo o terapeuta orienta Tony a estabelecer uma hierarquia cujo objetivo é dessensibilizá lo a estímulos relacionados a cães o que provoca medo nele O estímulo temido cachorros será associado a relaxamento O terapeuta ajuda Tony a definir itens um pouco per turbadores em primeiro lugar para não sobrecarregá lo e ao contrário do que se espera fortalecer seu medo Quando Tony identificou a visualização de um cachorro como seu primeiro item na hierarquia o terapeuta questiona o apenas para ter certeza de que o item foi posicionado com precisão Isso faz com que Tony diferen cie qual cachorro visualizará e com que identifique um item de cada vez na hie rarquia Cada item será registrado em um cartão separado Conforme Tony avança na hierarquia será capaz de ver como desenvolveu se para superar seus medos observando o cordão de cartões que ele completou Há dicas para a dessensibilização sistemática Morris e Kratochwill 1998 Quando a primeira cena é apresentada a imagem perturbadora deve ser mantida por 5 ou 10 segundos se o paciente não rela tar ansiedade inicial Subsequentemente os itens devem ser mantidos por 10 ou 20 segundos O relaxamento ou outros CCAs devem persistir por ao menos 15 ou 20 segundos entre a introdução das cenas ou até o relaxamento ter sido alcançado Em geral três ou quatro cenas no máximo são introduzidas na mesma sessão Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 99 treino de habilidades sociais O treino de habilidades sociais é um ponto crítico para crianças com dificulda des interpessoais isolamento exclusão e rejeição Erdlen e Rickrode 2007 O treino de habilidades sociais serve para abordar problemas como transtornos de comportamento disruptivo ansiedade depressão e transtornos invasivos do de senvolvimento TID Ainda que as crian ças com esses transtornos apresentem diferentes comportamentos seus déficits em habilidades sociais geralmente são categorizados em áreas de aquisição per formance ou fluência Erdlen e Rickrode 2007 Os terapeutas devem identificar as áreas que necessitam intervenções e construir as habilidades do paciente conforme as características dele Beidel e Turner 2006 apontam a importância da construção de habilidades por meio da instrução da modelagem do ensaio com portamental do feedback e do reforço po sitivo A instrução é o ensinamento direto da habilidade que é acompanhada pela lógica que explica as habilidades A mode lagem pelo terapeuta deve ser exagerada e incluir modelos apropriados e inapro priados para o paciente conhecê los e distingui los A modelagem também é re alizada com outras crianças com bonecos com a literatura e com outras formas de comunicação Cartledge e Milburn 1996 Beidel e Turner 2006 recomendam que grande parte do tempo de tratamento seja destinado a ensaios comportamentais e à criação de ambientes para a prática de habilidades Ambientes coletivos são úteis nesse processo Os feedbacks corretivos e o reforço positivo também ajudam no de senvolvimento de habilidades A generali zação de habilidades ocorre por meio de tarefas de casa específicas ligadas à crian ça Beidel e Turner 2006 O treinamento de habilidades sociais é uma dificuldade social natural para pa cientes com TID Em razão dos sintomas emocionais e sociais e muitas vezes dos transtornos afetivos secundários crianças com TID necessitam de treinamento em ambientes sociais que incluam a educa ção afetiva e a reestruturação cognitiva Attwood 2004 Attwood 2003 afirma que as crianças com TID necessitam de aju da nos vários estágios do desenvolvimen to social Ele enfatiza a educação afeti va por meio da utilização de estratégias como comparar o rosto com informações rela ti vas a emoções Os terapeutas devem lançar mão de várias atividades a fim de trei nar a criança a entender o recado identifican do possíveis significados para o mesmo si nal não verbal Attwood 2003 dá o exem plo de uma testa enrugada como sinal de raiva confusão ou envelhecimento Além disso a reestruturação cognitiva é bastan te importante ao conduzir o treina mento de habilidades sociais com uma população com TID devido a déficits sociais que le vam a interpretações literais e equivocadas de estímulos sociais Attwood 2003 Attwood descreve várias dificuldades que as crianças experimentam incluindo diferenciar ações acidentais de ações deli beradas Além disso as crianças com TID ficam mais atentas ao ato em si e suas consequências sem prestar atenção às cir cunstâncias Attwood oferece uma abor dagem criativa que visa a melhorar essas habilidades usando sinais visuais de fer ramentas reais para representar técnicas de terapia Por exemplo um pincel repre senta técnicas de relaxamento enquanto uma serra de duas mãos representa ati vidades sociais ou indivíduos que podem ajudar a criança a lidar com sentimentos negativos Attwood 2003 A seguir estão elencadas várias es tratégias de apoio aos terapeutas no trei namento de habilidades sociais Fazer um Livro é uma técnica flexível que pode ser modificada e aplicada em diferentes situações O procedimento básico na cria 100 Friedberg McClure Garcia ção de um livro é delineado e permane ce o mesmo ao longo de várias situações mas o conteúdo e o nível de complexida de variam de acordo com cada paciente Simulações de Mensagens Instantâneas utilizam uma técnica comum simula ções mas a aplicam em um contexto conhecido Muitos jovens usam com fa cilidade os computadores e comunicam se por meio deles regularmente e isso ajuda a construir habilidades sociais de forma divertida e envolvente O Etch a Sketch também é apresentado como um exercício criativo de treinamento de habi lidades sociais que se adequa a ambientes de tratamento em grupo Por último A Senha é outra tarefa interativa usada de forma divertida e ativa na construção de habilidades de perspectivas As seguintes seções delineiam essas intervenções em mais detalhes fazer Um livro idade de 4 a 10 anos propósito Treinamento de habilidades sociais materiais necessários Papel Grampeador Canetasgiz de cera Tesouras cola e imagens de revistas Para crianças com menos idade criar um livro sobre uma habilidade em particu lar pode ser divertido motivador e eficaz Na atividade de Fazer um Livro a ação de criar é parte da intervenção e os exem plos usados podem ser especificamente moldados para a criança individualmente de modo a torná los mais significativos e práticos A técnica começa com o terapeu ta orientando a criança na criação do tex to enquanto a criança ilustra as figuras A redação do livro oferece um caminho para a instrução direta enquanto o livro proporciona oportunidades para uma re visão contínua seja na sessão seja em casa A criança pode ela mesma revisar o que escreveu ou fazer isso com os pais o que refletirá na generalização das ha bilidades Essa técnica envolve identificar uma habilidade específica com a qual tra balhar tal como lidar com a provocação A habilidade é discutida durante a sessão e então um livro é iniciado detalhando a Na verdade o terapeuta dá o início da frase e a criança completa o restante O exemplo seguinte ilustra a criação de um livro com uma menina de 8 anos chama da Jenna que tem sofrido provocações na escola Terapeuta Jenna o próximo item em nossa lista é conversar sobre a provocação que tem aconteci do na escola identificando o item na agenda Você é uma grande artista por que não fazemos um livro sobre como resolver esse problema Jenna E eu posso desenhar as figu ras Posso levá lo para casa quando estiver pronto Terapeuta Sim Podemos escrever so bre o problema e sobre como resolvê lo então você pode desenhar as figuras e ler o livro para relembrar as ferra mentas para tornar a convi vência melhor na escola Jenna Certo mas o que a gente deve escrever Terapeuta Vamos começar assim Todos os dias na escola vamos para o recreio Durante o recreio eu gosto de O que deveríamos colocar aí Jenna Gosto muito de andar de ba lanço caminhar por aí e algu N de T Etch a Sketch é um brinquedo vendido nos Estados Unidos que permite à criança realizar um desenho em uma tela de vidro traçando linhas retas e contínuas por meio de dois botões que giram e controlam os traços verticais e horizontais Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 101 mas vezes de conversar com outras crianças Terapeuta Ótimo vamos escrever isso na primeira página Agora o que você gostaria de desenhar No diálogo o terapeuta introduz a técnica Fazer um Livro para atender o item da agenda de lidar com a provoca ção e construir as habilidades sociais de Jenna O terapeuta usa o interesse e o ta lento de Jenna desenhar para motivá la Ao participar da criação do livro Jenna tem mais chances de se apropriar dele e terá mais chances de dar continuidade ao uso das técnicas fora da sessão A seguir há um exemplo do que poderia ser incluí do ao longo dessa meta A parte em negri to representa o que a criança preenche Todos os dias na escola vamos para o recreio Durante o recreio gosto de andar de balanço caminhar por aí e algumas vezes conversar com outras crianças Algumas vezes quando estou no ba lanço Jared e seus amigos ficam na frente Jared me chama de idiota ou gorda Eu me sinto triste e irritada quando isso acontece Quando vejo Jared indo na minha direção posso levantar e ir até uma professora ou um amigo Tonya e suas amigas geralmente são legais então eu poderia pedir para brincar com elas Se isso não funcionar direi a Jared que me deixe em paz Eu posso usar a ferramenta do disco quebrado e apenas falar calmamente a mesma coisa várias vezes Se Jared ainda estiver me incomo dando eu posso pedir ajuda à pro fessora Eu me lembrarei de usar minhas fer ramentas de acalmar no parquinho para que eu possa ficar calma e li dar com as coisas Eu não gosto de ser provocada mas eu me sinto melhor sabendo o que fazer quando isso acontecer Algumas crianças querem melhorar suas interações com os pares e podem se motivar a participar do treinamento de habilidades sociais Por exemplo uma criança ansiosa pode expressar interes se em fazer mais amigos e estar ansiosa para aprender as habilidades necessárias Entretanto as crianças com transtornos externalizadores como o de oposição desafiadora muitas vezes não têm mo tivação suficiente para tentar algumas estratégias de resolução de problemas de habilidades sociais necessitando de mais intervenções terapêuticas no sentido de motivá las A reestruturação cognitiva pode ser benéfica assim como o gerencia mento de contingências O ponto crucial é identificar o porquê da relutância em usar as estratégias e então intervir Ao man ter a abordagem colaborativa o terapeuta deve ser capaz de identificar a perspectiva da criança quanto à tarefa e assim proje tar formas efetivas de motivá la O seguinte diálogo mostra como identificar a evitação em um paciente de 11 anos chamado Brady Terapeuta Na semana passada concor damos que você começaria uma conversa com os meni nos com quem você almoça e simulamos formas de fazer isso Então como foi Brady Acabei não conseguindo Terapeuta O que o impediu Brady Foi uma semana cheia Tive prova de ciências e um jogo de basquete ou seja tinha muito o que fazer Terapeuta Quando você pensa sobre fa zer a tarefa como se sente 102 Friedberg McClure Garcia Brady Olha para baixo e começa a ficar nervoso Apenas entedia do eu acho Parece uma tarefa estúpida Qual é o sentido Terapeuta Em vez de focar a questão de Brady o terapeuta aborda a mudança de afeto Eu perce bi que você olhou para baixo e pareceu se mexer mais em sua cadeira quando eu perguntei como se sentia Brady Puxa Deixe isso pra lá Por que eu ia querer perder meu tempo com sua estúpida tare fa Aquelas crianças não gos tam de mim ninguém gosta Terapeuta Uau Eu posso compreender por que você não ia querer co meçar uma conversa se seu pensamento é Aquelas crianças não gostam de mim ninguém gosta Seria difícil conversar com alguém com esse pensamento Brady Se acalmando É Terapeuta Qual sentimento você tem quando diz isso para si mes mo Brady Me sinto realmente sozinho e triste Ao explorar a evitação de Brady para a implementação das técnicas de ha bilidades sociais abordadas nas sessões o terapeuta foi capaz de ajudar Brady a identificar um pensamento automático que estava interferindo Ainda que o obs táculo inicial de Brady tenha sido uma fal ta de habilidades para iniciar e sustentar uma conversa ficou claro que mesmo as habilidades sendo ensinadas um desafio permanecia Ao abordar a mudança de afeto durante a sessão o terapeuta foi capaz de ajudar Brady a perceber o pen samento automático Nesse caso técnicas cognitivas podem ser aplicadas a fim de superar esse obstáculo e de aumentar as chances de conclusão da tarefa no futuro simUlações de mensagens instantâneas idade 10 ou mais anos propósito Treinamento de habilidades sociais materiais necessários Telefones celulares Tabela de Habilidades com Mensagens Instantâneas Formulário 41 Simulações são excelentes para a crian ça com muitos problemas praticar e domi nar habilidades sociais e de fala interna Em tempos de mensagens instantâneas crian ças com mais idade e adolescentes podem se divertir usando uma abordagem de men sagem instantânea para simular respostas e habilidades sociais Vinhetas podem ser apresentadas para que se responda a elas de forma apropriada O Formulário 41 dá exemplos úteis para serem praticados na sessão ou em casa Os terapeutas são en corajados a adaptar vinhetas adicionais ao abordarem áreas definidas com a criança Essa abordagem envolvente e efetiva pode ter etapas com base no nível atual de ha bilidade do paciente e adaptada às abor dagens específicas de habilidades Pode ser difícil interagir com alguns adolescentes e eles podem entender as intervenções da terapia como chatas e ultrapassadas Ao usar metáforas que incluam interesses e estilos de comunicação familiares aos ado lescentes o relacionamento torna se mais efetivo e o adolescente mais motivado e dedicado à tarefa Portanto as interpreta ções serão efetivas A seguinte transcrição ilustra o uso da Tabela de Habilidades com Mensagens Instantâneas com uma adolescente ansio sa e cética chamada Sarina Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 103 Terapeuta Estivemos conversando sobre formas de responder a seus colegas de classe e você está ficando muito boa nisso Sarina Ainda sinto como se eu não soubesse o que fazer ou o que dizer Terapeuta Bem tenho um jeito diverti do para você praticar Sei que você disse que gosta de teclar online Sarina Até demais se você perguntar à minha mãe Terapeuta Eu tenho uma Tabela de Mensagens Instantâneas que lista situações que podem sur gir na escola Quero que você pense em como poderia respon der a elas depois me mande a mensagem de volta Sorri Sarina Mas é muito mais difícil real mente fazer nunca sei o que dizer Terapeuta Esta tabela vai ajudá la no exercício de pensar no que fazer mais rapidamente Podemos classificar sua ansie dade antes e depois para ver se funciona Sarina Tudo bem estou em 7 agora eu não posso acreditar que estou tão nervosa Terapeuta Vamos tentar O primeiro diz Você está caminhando pelo corredor da escola e um alu no novo na escola sorri para você Agora escreva sua mensagem de resposta Sarina Escreve Como vai ou ace no com a cabeça Veja eu es crevi o sorriso com um smiley de celular Ri Terapeuta Eu percebi que você está sor rindo e brincando Como está sua ansiedade Sarina Baixou para 3 Não foi tão ruim como havia pensado Terapeuta Certo vamos analisar o próxi mo No exemplo Sarina já havia treinado habilidades sociais básicas Quando chega a hora de praticá las o terapeuta esco lhe uma abordagem criativa para manter Sarina interessada e motivada Quando Sarina expressa ansiedade o terapeuta indica a técnica expressando confiança no fato de que Sarina é capaz de concluir a tarefa A classificação de sentimentos é usada para coletar dados sobre como Sarina se sente antes e depois da técnica Após o paciente ter praticado res postas sociais com a abordagem de Mensagens Instantâneas ele estará mais bem preparado para utilizar as habili dades em situações reais Portanto a ta bela e a interpretação durante a sessão oferecem um avanço no desenvolvimen to e na aplicação de habilidades Ao re correr a exemplos da vida dos jovens o tera peuta motiva a generalização para o cotidiano O jovem pode tentar respostas sociais ensaiadas e então relatar como as tentativas ocorreram O reforço e o feed back podem ser planejados pelo te rapeuta etch a sKetch idade de 6 a 18 anos propósito Ensinar habilidades sociais materiais necessários Um brinquedo etch a sketch Desenhos a serem copiados O brinquedo infantil Etch a Sketch se encaixa muito bem no treinamento de ha bilidades sociais Ginsburg Grover Cord e Ialongo 2006 aplicaram a tarefa com o objetivo de estudar o sobrecontrole e a 104 Friedberg McClure Garcia crítica nas díades pais criança Entretanto o brinquedo também é facilmente aplica do a amigos A tarefa é estruturada de modo que seja um exercício cooperativo que requer trabalho em equipe para que se obtenha sucesso Assim como Ginsburg e colaboradores 2006 recomendaram duas crianças recebem um brinquedo Etch a Sketch e são instruídas a copiar desenhos Uma delas controla o botão da esquerda enquanto a outra controla o botão da direita Assim o sucesso é obti do apenas por meio de trabalho coletivo Um limite de tempo e um componente de avaliação podem ser acrescentados para intensificar a ansiedade O terapeuta processa a tarefa com os membros da equipe e proporciona um feedback positivo para o comporta mento apropriado por exemplo Muito bem Os dois estão trabalhando juntos ajudando os a monitorar pensamentos sentimentos e comportamentos proble máticos O que está dando errado aqui Como vocês estão se sentindo O que está passando por suas cabeças quando vocês não estão trabalhando juntos Além disso o terapeuta estimula a flexibilidade comportamental por exemplo Vamos ver o que os dois podem fazer E se vocês alternarem a vez de cada um para definir as diretrizes e corrige comportamentos inapropriados Por fim o terapeuta ajuda os pacientes a memorizarem a experiên cia redigindo um resumo por exemplo Escrevam em um cartão o que vocês aprenderam com isso A seguinte transcrição exemplifica o procedimento com dois irmãos chamados Ethan e Malea que disputam o controle do brinquedo Terapeuta A próxima atividade é para Ethan e Malea fazerem jun tos Eis um Etch a Sketch quero que vocês trabalhem juntos para fazer esta forma Mostra a aos irmãos Mas há uma regra cada um só pode controlar um botão Ethan Isso vai ser fácil Malea É é fácil Terapeuta Então podem tentar Eles começam a tarefa Ethan fica frustrado e começa a usar o botão de Malea Ethan Gire assim Aqui eu vou lhe mostrar Malea Tire suas mãos daqui Terapeuta Certo parem Ethan o que está passando por sua cabe ça Ethan Ela é idiota e ignorante Tenho que fazer as coisas por ela Malea Não sou idiota Você é Vou bater em você se fizer isso de novo Terapeuta Muito bem fiquem calmos Vejo o quão difícil é para vo cês trabalharem juntos Como podem terminar isso sem bri garem Ethan Ela precisa fazer o que eu digo Malea Por quê Quem morreu e fez de você o chefe Ethan Cale a boca sua peste Terapeuta Vamos tentar algo diferente Do que vocês precisam para trabalhar juntos Ethan Pausa Talvez nós pudés semos dizer um ao outro em que direção estamos indo Malea E pare de me ofender Terapeuta Já parece um plano Malea e Ethan começam a con versar durante a atividade e realizam a tarefa de forma cooperativa Conforme demonstrado a atividade revelou pensa mentos sentimentos e comportamentos associados com as brigas pelo controle A Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 105 tarefa experimental facilitou comporta mentos produtivos como a comunicação e o diálogo de perspectivas o que levou ao sucesso a senha idade de 8 a 18 anos propósito Treinamento de habilidades sociais materiais necessários Tabuleiro do jogo A Senha Cartões Lápis ou caneta A Senha é um jogo de tabuleiro que atenua o egocentrismo A Senha re quer que um membro da equipe dê uma pista de uma palavra para que o colega possa adivinhá la Palavras podem ser se lecionadas para corresponder aos níveis de vocabulário infantil Para serem bem sucedidos os jogadores precisam ser habilidosos na compreensão das perspec tivas alheias Aqueles que indicam sinais desconexos ou pistas baseadas em lógi cas idiossincráticas não se saem bem Por esse motivo aplica se em geral essa ati vidade com crianças com diagnósticos do espectro autista de alta funcionalidade Cada rodada deve ser registrada e os jogadores podem receber feedbacks positivos sobre suas performances O feedback pode ser registrado nos cartões por exemplo Tente ver as coisas como a mãe vê O feedback construtivo pode ser dado pelo parceiro Eu não enten di quando você disse Guerreiro banana Talvez você possa usar uma palavra que nós dois conhecemos O parceiro tam bém pode modelar o diálogo produtivo em perspectiva Eu tentei lhe enviar pistas que você saberia Pensei em seus interesses por Battlestar Galactica e usei a palavra Cylon para ver se você diria robô agendamento de atividades prazerosas O agendamento de atividades praze rosas PAS envolve atividades positivas ao longo da semana com o objetivo de refor çar a vida da criança ao mesmo tempo em que ela participa de atividades prazerosas A T Beck et al 1979 Greenberger e Padesky 1995 Os jovens são solicitados a classificarem seus humores antes e depois da atividade a fim de destacar a evolução O PAS atenua a depressão e aumenta a motivação devido à atividade com que de outra forma a criança não se envolveria Proporciona ainda uma recompensa pelo engajamento em tarefas o que é útil quan do há uma falta de motivação interna Jovens depressivos muitas vezes têm dificuldades de gerar ideias para o PAS por conta própria jovens com raiva ou ansiosos também podem resistir a fazê lo Ao desenvolver listas de opções os jovens têm um ponto de partida em vez de pen sarem em algo novo Há a seguir algu mas formas criativas de desenvolver listas de atividades e engajar os jovens no agen damento e na conclusão das atividades minha Playlist de eventos prazerosos idade 10 ou mais anos propósito Aumentar o humor positivo proporcionar reforço materiais necessários Playlist de iPod para o Agendamento de Atividades Formulário 42 ou Papel e lápis Escutar música é um passatempo co mum entre adolescentes e criar listas de atividades no formato de playlist do iPod pode ser envolvente e divertido Jovens criativos podem até desejar fazer títulos de músicas que reflitam as atividades a serem 106 Friedberg McClure Garcia realizadas Essa metáfora de playlist ajuda o terapeuta a estabelecer vínculos com o adolescente e permite aos adolescentes aplicarem intervenções em uma linguagem por eles conhecida Para crianças e adoles centes ansiosos a familiaridade amplia a descontração com as tarefas da interven ção e consequentemente aumenta o en volvimento Além disso listar os eventos na playlist auxilia a organização e a com preensão da tarefa A Figura 42 apresenta exemplos de playlists e o Formulário 42 pode ser usado como uma tabela na qual o jovem desenvolve sua playlist A seguinte transcrição é um exemplo do agendamen to de atividades com o Formulário 42 Terapeuta Você escuta muita música Nicholas Adoro música Levo meu iPod para toda parte no carro no ônibus e até na sala de espera Sorri Terapeuta Quais são suas músicas favori tas Dedica alguns momentos com Nicholas discutindo suas músicas favoritas Terapeuta E se você fizesse uma playlist de atividades em vez de músicas Nicholas Como assim Terapeuta Bem parece que ouvir músi ca faz você se sentir bem Mas talvez haja outras coisas que o ajudariam com sua depres são que nós deveríamos listar Então você experimentaria fa zer essas atividades para ver se elas mudam seu humor de alguma maneira Nicholas Brinca e sorri Entendi ou tro de seus experimentos Terapeuta Você está realmente pegan do o jeito nisto Lembre se de quando nós conversamos sobre a conexão entre senti FIGURA 42 Exemplo de uma Playlist de iPod para o Agendamento de Atividades Completada Sozinho Música Leitura Computador Videogames Desenhos Com amigosfamília Jogos de tabuleiro Videogames Compras Basquete Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 107 mentos ações pensamentos e o corpo Nicholas assente Bem vamos focar as ações e como elas refletem se em seus sentimentos Nicholas Então isso vai me ajudar a não me sentir tão deprimido Terapeuta Esse é o objetivo Vamos ter que prestar atenção à inten sidade de seus sentimentos para ver o que mais ajuda a mudá los Então listaremos atividades que você pode ex perimentar fazer quando esti ver sozinho Nicholas Bem gosto de escutar música desde que não seja nada mui to deprimente Ler livros de ficção científica às vezes me faz esquecer do que está me deixando para baixo Também programas humorísticos ge ralmente me fazem rir Terapeuta Ótimo vamos colocá los na playlist Agora precisamos de cidir quando você escolherá alguma coisa da lista Nessa transcrição o terapeuta de monstra um genuíno interesse pelo gosto musical de Nicholas Ao prestar atenção ao que é importante para o paciente o te rapeuta é capaz de interagir com ele e pla nejar intervenções significativas Nicholas pode então consultar a playlist para ideias de ativação comportamental e itens po dem ser acrescentados ou removidos con forme necessário Por exemplo se a taxa de sentimento indica que um item em par ticular é consistentemente ineficaz para mudar seu humor Nicholas pode decidir removê lo de sua lista saco de atividades idade 6 ou mais anos propósito Aumentar o humor positivo e o reforço materiais necessários Saco de papel Cartões ou pequenos pedaços de papel Canetas ou lápis coloridos Revistas tesouras e cola Para crianças mais jovens um saco com figuras de atividades é muitas vezes divertido e útil o qual envolve as crian ças listarem atividades que talvez sejam divertidas Cada item é escrito ou dese nhado em um cartão Alternativamente a criança recorta figuras de revistas e cola as em cartões individuais os quais são colocados em um pequeno saco decora do pela criança Ela é instruída a pegar um item ou cartão do saco e classificar os resultados no formato tradicional de agendamento de atividades prazerosas Há um espaço no verso de cada cartão para registrar a data e a classificação do evento Desse modo os cartões podem ser revisados com a finalidade de determinar a utilidade de cada atividade na melho ria do humor da criança A Figura 43 dá exemplos de cartões a serem criados e co locados no saco de atividades Jogo de previsões idade 6 ou mais anos propósito Agendamento e classificação de atividades prazerosas materiais necessários Tabela do Jogo de previsões Formulário 43 Métodos visuais para registrar e clas sificar atividades prazerosas são muitas vezes necessários e uma sequência natu ral do agendamento de atividades J S Beck 1995 Persons 1989 Assim como discutido em Friedberg e McClure 2002 as crianças fazem previsões imprecisas de vários tipos Jovens depressivos muitas vezes subestimam o quanto vão divertir se enquanto crianças ansiosas superes 108 Friedberg McClure Garcia timam o estresse previsto Entretanto uma vez o acontecimento terminado os pacientes raramente refletem sobre suas previsões e assim não as avaliam com isenção Como resultado disso não apren dem a partir de suas previsões imprecisas e continuam a cometer os mesmos erros Ao ajudar as crianças a examinarem suas previsões e os resultados com mais caute la bem como a procurarem por padrões na precisão de suas previsões forma se o cenário para futuras técnicas cogniti vas Os jovens são estimulados a enfim avaliar as evidências decorrentes de seus pensamentos Estabelecer previsões visu almente permite aos pacientes acompa nharem as suas previsões facilmente bem como proporciona um registro escrito para futuras referências O Jogo de Previsões proporciona um modelo para o agendamento e para a classificação de atividades prazerosas de uma maneira divertida e envolvente Para crianças que algumas vezes estão relutantes na atividade agendar ativi dades prazerosas talvez seja o primeiro item na Tabela do Jogo de Previsões Na última coluna da esquerda as crianças desenham ou escrevem o evento ou a ati vidade por exemplo festa de aniversário aulas de natação jogos de tabuleiro As crianças indicam o nível de diversão que acham que terão ao longo do evento na coluna do meio Após ocorrido o evento as crianças indicam o nível de diversão que realmente experimentaram Essa ta bela registra visualmente os sentimentos previstos e os reais o que influenciará fu turas previsões e fará crescer a disposição a se engajarem em atividades O Jogo de Previsões também é im portante para completar uma dessensibili zação sistemática Em lugar de classificar atividades prazerosas as crianças classifi FIGURA 43 Itens do saco para agendamento de atividades prazerosas verso dos cartões do saco data Classificação data Classificação data Classificação data Classificação data Classificação Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 109 cam a ansiedade a respeito de vários itens na hierarquia do medo Após a exposição registram o nível de ansiedade assim que a classificação diminui a criança concluiu aquele item e está pronta para seguir na hierarquia A seguir está um exemplo de Tina de 10 anos pessimista sobre o que estava por vir O terapeuta introduz o Jogo de Previsões para ajudar a testar suas predi ções sobre os eventos agendados Tina Não quero fazer nada Sei que será entediante e não estou com vontade Terapeuta Parece que sequer está inte ressada em fazer as coisas que costumavam ser divertidas para você Tina Costumava ser interessante ir à aula de dança mas ago ra não estou com vontade E minha prima e eu costumáva mos brincar de American Idol o tempo todo mas agora nem quero ir a seu aniversário nes ta semana Sei que não vou me divertir Terapeuta Parece que você já fez algu mas previsões de como as coi sas vão acontecer Tina Sim Nada bom Terapeuta Gostaria de jogar Você faz uma previsão de como algu ma coisa vai acontecer e então testa e confere se sua previsão estava certa Tina Bem eu acho que tudo bem Minha mãe diz que eu vou ter que ir à festa da minha prima de qualquer jeito então eu não tenho realmente uma es colha Terapeuta Então qual é sua previsão De 1 10 o quanto de diversão você acha que terá na festa Tina Talvez um 2 Preenche a tabe la ver Figura 44 Terapeuta Certo Após a festa você acha que pode definir o quanto di vertido foi Tina Claro parece fácil FIGURA 44 Tabela do Jogo de Previsões de Tina o Jogo de previsões Festa da prima Evento Como vai ser 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 3 3 5 5 2 2 4 4 1 1 Como foi 110 Friedberg McClure Garcia O Jogo de Previsões levará Tina a testar sua previsão enquanto registrará suas previsões e os resultados delas Esses dados podem ser usados para identificar padrões na subestimação de resultados positivos ou na superestimação de resul tados negativos reversão do hábito Comportamentos repetitivos como tiques ou hábitos nervosos levam a proble mas sociais e físicos Miltenberger Fuqua e Woods 1998 Uma criança lidando com essas questões torna se emocionalmente perturbada e insegura Os pacientes ficam cada vez mais atentos à aparência dos com portamentos e os comportamentos em si podem distraí los na escola ou interferir em atividades sociais ou extracurriculares Por esses motivos intervenções comportamen tais muitas vezes são usadas para reduzir a frequência de tiques em indivíduos com transtornos compulsões ou outros com portamentos repetitivos por exemplo tri cotilomania gagueira o ato de roer unhas e outros hábitos nervosos comportamen tos autoestimulatórios que ocorrem com os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento TID A reversão do hábito tem sido de monstrada como um tratamento efetivo para tiques gagueira e hábitos nervosos Woods e Miltenberger 1995 A reversão do hábito envolve fazer com que o indivíduo pratique as ações que são reversas ou opostas ao hábito Azrin e Nunn 1973 Portanto alguém que está repetitivamente roendo suas unhas pode ser instruído a segurar um objeto em vez de roer as unhas Além de impor um comportamento reverso Azrin e Nunn recomendam vários outros passos no tratamento da reversão do há bito Especificamente os pacientes foram instruídos a registrar a frequência dos há bitos Conscientizar os pacientes acerca disso é um passo importante no tratamen to e envolve fazer com que os pacientes observem a si mesmos em um espelho e deem descrições detalhadas do hábito Azrin e Nunn também recomendam en sinar os pacientes a identificar sinais ini ciais do hábito Uma vez ciente de que o comporta mento está ocorrendo o paciente é instruí do a lutar contra ele porém esse é um comportamento que não pode ser realiza do simultaneamente ao hábito por ser feito em seu lugar Ao praticar o enfrentamento em terapia ou em frente a um espelho a criança pode se acostumar mais com ele por exemplo se demonstra repetidamente limpar a garganta exercícios de respiração profunda e ingestão de água são indicados Se o comportamento intensificar se com certos estressores as estratégias de rela xamento revisadas anteriormente são úteis para o gerenciamento do estresse Por últi mo o reforço positivo deve ser demonstra do para esforços e sucessos dos pacientes Azrin e Nunn 1979 Sinais verbais e visuais indicando o uso da técnica podem ser apresentados e reforços diferenciais do comportamento alternativo podem ser indicados verbalmente ou por meio de gerenciamento de contingência se neces sário Continuar avaliando a frequência ou a duração do hábito é útil para o automo nitoramento e para o acompanhamento do progresso Um gráfico ilustraria mudanças na frequência do hábito e motivaria ainda mais o paciente Stemberger McCombs Thomas Mac Glashan e Mansueto 2000 recomen dam algumas intervenções comportamentais simples no enfrentamento dos compor tamentos de hábito e tiques Muitas es tratégias também podem ser usadas com comportamentos de preservação e auto estimulação experimentados por pacien tes com transtornos do espectro autista Parar de puxar o cabelo ou de colocar os dedos na boca bandagens de dedos ou lu Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 111 vas de borracha podem ser usadas Fechar os punhos apertar uma bola ou outro brinquedo pode ser útil para ocupar mãos e dedos Molhar e escovar os cabelos ou brincar com o fio dental linhas de fio brincar com uma bola de tênis ou qual quer objeto que se assemelhe a cabelo são enfrentamentos Beber água ou respirar profundamente podem competir com ruí dos vocais e tiques Miltenberger Fuqua e Woods 1998 Woods e Miltenberger 1995 Woods e Luiselli 2007 sugerem afirmações lentas e suaves como uma res posta contra tiques vocais Além disso usam piscadas rítmicas e controladas de dois em dois segundos para tratar tiques musculares dos olhos Exercícios de alon gamento do pescoço podem também lutar contra sacolejos de cabeça Mansueto Golomb Thomas e Stemberger 1999 oferecem muitas es tratégias comportamentais específicas para tratar tricotilomania Eles recomen dam pôr perfumes nos pulsos e nos dedos além de um protetor elástico de cotove lo para aumentar a percepção sensorial e motora Usar óculos prender o cabelo para trás pintar o cabelo e manter as unhas dos dedos bem cortadas facilita a prevenção de resposta Mansueto e cola boradores também sugerem um treina mento de enfrentamento com o fechar dos punhos apertar massa de modelar amas sar almofadas antiestresse ou bolsas de silicone tricotar fazer artesanato e bor dado Se o reforço for ganho a partir de estimulação sensorial escovar a área ou esfregá la com uma esponja pode ser útil Se o paciente morde ou come o cabelo Mansueto e colaboradores empregaram comidas crocantes como cereais cenou ras ou doces com texturas carnosas de volta idade de 6 a 10 anos propósito Reversão de hábito materiais necessários Mapa De Volta Canetas giz de cera ou lápis Pequeno carro de brinquedo ou papel A técnica De Volta emprega a metáfora de um carro andando em uma estrada para ajudar a criança a compre ender o propósito da reversão do hábito Com um mapa como o da Figura 45 o terapeuta explica para a criança que se alguma pessoa estava dirigindo e passar da entrada que deveria tomar o motoris ta poderia retornar de ré até que possa seguir a rota correta A estrada principal representa o uso do hábito A técnica da terapia ajuda a criança a voltar e tomar o caminho certo Ela desenharia um carro ou um caminhão para recortá lo e empurrá lo pela estrada Um peque no carro de brinquedo também serve bem e é divertido Ao longo da estrada há sinais e a criança é instruída a redi gir estratégias de coping como técnicas de relaxamento respostas de enfrenta mento e afirmações autoinstrutivas que possam ajudá la a reverter o hábito O destino é a eliminação ou a atenuação do hábito com o objetivo específico pre enchido pela criança O carro é parado em várias interseções pelo caminho re presentando estressores e gatilhos para o hábito A criança sendo assim pratica as habilidades de intervenção e continua no caminho desejado habilidades comportamentais de tolerância à frUstração Habilidades comportamentais de to lerância à frustração auxiliam crianças e adolescentes a aceitarem e administrarem instabilidades emocionais Intolerância emocional contribui para a impulsividade a vulnerabilidade e uma autorregulação inconsistente Corstorphine Mountford 112 Friedberg McClure Garcia FIGURA 45 Exemplo de um mapa de volta objetivo Parar de puxar os cabelos sem saída sentindo se entediado Pare e procure o agendamento de Atividades Prazerosas para ideias de coping Curva errada os pais gritaram comigo Parar de puxar o cabelo tentar praticar piano e preencher o diário Prova final de matemática Usar a bola de apertar para relaxar Assistir à TV Usar um chapéu e puxar as fibras da bola de tênis começo Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 113 Tomlinson Waller e Meyer 2007 Linehan 1993a 1993b foi pioneira na orientação aos pacientes de meios para alterar suas estruturas emocionais comportamentais e sensoriais por meio de várias técnicas Linehan 1993a define a tolerância à frustração como sendo a capacidade de aceitar e suportar sentimentos negati vos de modo que resoluções produtivas de problemas possam ocorrer Enquanto as habilidades de tolerância à frustração são úteis para muitos pacientes são mais úteis ainda para crianças com TID que têm sensibilidades sensoriais perturbado ras Além disso transtornos alimentares são caracterizados por baixa tolerância ao estresse Corstorphine et al 2007 A ideia básica é desenvolver expe riências sensoriais de enfrentamento às perturbações dos pacientes Os itens são colocados em um kit como as técnicas de acalmar descritas anteriormente Sze e Wood 2007 também sugerem o uso de habilidades de coping armazenadas em uma caixa museu para uma criança com síndrome de Asperger Caixas e kits podem ser decorados com desenhos ade sivos miçangas e bijouterias A Figura 46 lista habilidades extraídas do trabalho de Linehan além de outras de nossa própria experiência clínica contrato de contingência O gerenciamento de contingências é o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas em resposta a comportamentos específicos O gerenciamento de contin gências é benéfico para ampliar e mol dar comportamentos desejados Kazdin 2001 O acordo envolve incentivos re forços para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos seja para a criança seja para o cuidador Um primeiro passo no gerenciamento de contingências é estabelecer um obje tivo específico e realista Barkley 1997 Shapiro Friedberg e Bardenstein 2005 Uma vez que o objetivo tenha sido estabe lecido ele é dividido em etapas ou perío dos de tempo Por exemplo se o objetivo comportamental é aumentar a realização independente da rotina de ficar pronto para a escola o contrato definiria cada etapa da rotina da criança e proporciona ria reforços para sua conclusão Se o ob jetivo comportamental da criança é evitar a agressão então o dia pode ser dividido em períodos de tempo sendo ela recom pensada por exibir comportamentos não agressivos durante cada um desses pe ríodos FIGURA 46 Exemplos de habilidades de tolerância à frustração Pintar as unhas das mãosdos pés Escutar suas músicas favoritas Passar creme para as mãos Soprar bolhas Usar um leque Passar o perfume ou água de colônia favorita Chupar um limão ou laranja Mascar um chiclete saboroso Tomar um banho de espuma Brincar com um gatocachorro Segurar um gelo Escovar ou trançar os cabelos Esfregar seda pelos fitas ou o tecido favorito Colocar compressas frias na testa Cheirar uma vela aromática Cheirar especiarias alho canela Chupar uma bala de sabor bem forte Montar quebra cabeças Massagear o couro cabeludo Apertar um brinquedo ou uma bola 114 Friedberg McClure Garcia Além da identificação de comporta mentos específicos as consequências de concluí los ou não devem ser claramen te definidas Spiegler e Guevremont 1998 Isso se refere não apenas ao que o comportamento é mas também a quando e com que frequência ocorrerá e quem será responsável por seus vários aspectos Spiegler e Guevremont 1998 Por exemplo um objetivo de melhorar a aceitação de escovar os dentes pode ser se Joey escovar os dentes até 10 minu tos depois de tomar o café da manhã de segunda a sexta feira sua mãe vai levá lo à locadora onde vai retirar um jogo para o final de semana Esse exemplo define com clareza o comportamento alvo escovar os dentes quando ele ocorre até 10 minutos depois de tomar o café da manhã as responsabilidades dos vários participantes a mãe vai levá lo à locadora Joey vai escolher o jogo e a consequênciarecompensa locar um jogo para o final de semana Spiegler e Guevremont 1998 apon tam os vários benefícios dos acordos de contingência especificamente diminuem os conflitos ao identificar as expectativas Fazer com que as famílias assumam um papel ativo no desenvolvimento de acor dos faz crescer seu comprometimento com o plano Além disso beneficiam o relacionamento entre os pais e a criança ao encorajar interações positivas e coope ração Além disso os acordos ajudam os pais a dar continuidade às consequên cias para comportamentos desejados e indesejados fazendo diminuir as várias advertências o contrato deve especificar realizar a tarefa na primeira vez em que se faz o pedido à criança qUebra cabeças idade de 4 a 10 anos propósito Tornar os contratos de contingência significativos materiais necessários Cartolina ou papel duro Velcro Tesouras ou estilete Canetas hidrocores Peças de quebra cabeças O Quebra Cabeças oferece inter venções visuais e táticas como apoio aos acordos de contingência tornando os mais significativos até para as crianças com menos idade Nessa abordagem a crian ça compreende melhor o objetivo e as re compensas não disponíveis de imediato O maior desafio para um plano de geren ciamento de contingências bem sucedido geralmente é torná lo concreto e imediato o suficiente para que a criança assimile a sistemática e seja motivada por ele O Quebra Cabeças é um recurso visual imediato para reforçar a criança enquanto ainda se trabalha em direção à recompensa a longo prazo Com a abor dagem do Quebra Cabeças uma recom pensa ou um símbolo genérico para ela é criado e recortado em pedaços O velcro pode ser colocado no verso das peças e em um pedaço de cartolina usado para montar o quebra cabeças A criança rece be tanto uma peça do quebra cabeças por comportamentos previamente determina dos como a recompensa estipulada quan do o quebra cabeças estiver completo Os comportamentos desejados são colocados no verso das peças e quando o quebra cabeças for completado a criança revisa as peças a fim de saber quais comporta mentos foram reforçados Por exemplo louça lavada cachorro alimentado banho tomado na primeira vez em que foi mandado e limpeza da mesa podem ser escritos nos versos das peças Quando cada item for completado a criança acres centa a peça ao quebra cabeças Para quem gosta de agir por uma surpresa os pais podem criar eles mesmos o quebra cabeças Logo conforme a criança ganha Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 115 as peças ela tenta adivinhar qual será a recompensa Considere o exemplo de Jeni de 6 anos que tinha dificuldades com sua roti na antes de dormir Sua mãe relatava que era necessário repetir à Jeni muitas vezes cada ordem por exemplo trocar de rou pas lavar o rosto escovar os dentes e Jeni ainda assim se recusava ou ignorava sua mãe Um acordo de contingência foi estabelecido com o objetivo de deixar Jeni mais à vontade com sua rotina noturna As etapas específicas para isso foram deli neadas Jeni amava animais logo visitas a uma pet shop eram muito gratificantes para ela Um quebra cabeças de um urso foi feito Figura 47 cada peça represen tando uma etapa na rotina noturna Para conquistar cada peça do quebra cabeças Jeni tinha que completar o passo com não mais do que uma solicitação Uma vez que o quebra cabeças foi concluído a mãe de Jeni a levou à loja para uma visita Após duas semanas Jeni estava demonstrando desenvoltura com a rotina antes de dor mir Portanto o sistema foi modificado e Jeni começou a ganhar uma peça para cada noite em que realizasse toda a rotina de dormir O quebra cabeças tinha cinco peças assim se ela completasse a sema na teria direito a uma visita no final de semana reforço O reforço positivo visando a um comportamento é uma das intervenções mais efetivas ou seja é um primeiro passo no treinamento dos pais Barkley FIGURA 47 quebra Cabeças o urso um exemplo de gerenciamento de contingências 116 Friedberg McClure Garcia et al 1999 Becker 1971 Forehand e McMahon 1981 O reforço positivo en volve uma consequência positiva para um comportamento de modo a aumentar a frequência desse comportamento O re forço pode ser algo tangível como adesi vos ou marcadores usados nos programas de gerenciamento de contingências pode ser um privilégio como permitir que a criança fique acordada por mais 15 mi nutos após a conclusão rápida e tranquila das atividades noturnas Elogios dos cui dadores também são poderosos reforços considerando se que se o elogio especi fica o comportamento desejado também remete a comportamentos apropriados por exemplo eu gosto do modo como você está apertando sua bola de acalmar e respirando profundamente para controlar seus sentimentos Os comportamentos almejados tam bém são modificados pelo reforço negati vo o qual age removendo algo indesejável ou aversivo cada vez que o comportamento em questão ocorre com o objetivo de au mentar sua frequência Por exemplo uma criança pode receber reforço por sentar à mesa adequadamente durante o jantar sendo dispensada então de lavar a louça O reforço negativo é a dispensa da temí vel tarefa de limpeza da cozinha O ponto mais importante a ser recordado sobre o reforço positivo e o negativo é que ambos motivam o comportamento desejado Os termos reforço positivo e negati vo podem ser confusos para os cuidado res Símbolos de mais e menos e são sinais úteis para indicar se o reforço con siste em acrescentar algo desejável re forço positivo ou eliminar algo negativo reforço negativo Esse aspecto pode ser abordado com os pais do modo como é definido na seguinte transcrição com a Sra Jones Terapeuta Estamos de acordo sobre o objetivo de aumentar a acei tação de Steven com as instru ções na primeira vez em que são ditas Vamos usar o refor ço para aumentar as vezes em que Steven executa as instru ções na primeira vez em que elas são dadas Sra Jones Sorri Sim isso parece óti mo Espero que funcione Terapeuta Bem uma coisa que está clara para mim depois de assistir a você e a Steven juntos é que vocês se amam muito Vejo o quanto você se importa com ele e o quanto ele presta aten ção em como você responde a ele Queremos usar esse amor para melhorar o comporta mento de seu filho Sra Jones Mas como Terapeuta Bem para começar existem coisas muito importantes para Steven e vamos dar a ele essas coisas quando seguir as instruções na primeira vez re forço positivo Então sabe mos que sua atenção é muito importante para Steven Você vai sorrir acariciá lo e dizer os elogios que conversamos antes sempre que ele seguir as instruções da primeira vez Sra Jones Do tipo Eu gosto quando você faz o que digo na primeira vez em que falo Terapeuta Exatamente Você está pegan do a ideia Bom trabalho Sra Jones Obrigada Mas acho que ele gosta do computador mais do que dos meus sorrisos Terapeuta Também daremos a ele acesso ao computador Então terá chances de ter tempo no computador e elogios de você Também podemos excluir coi sas de que ele não gosta e isso será uma recompensa Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 117 portanto vai ajudá lo a seguir com mais frequência as ins truções Sra Jones Bem ele definitivamente não gosta de esvaziar o lixo Terapeuta Ótimo exemplo Se ele atin gir um certo objetivo de se guir instruções na primeira vez pode ganhar não ter que levar o lixo para fora Basicamente você excluirá alguma coisa de que ele não goste para recompensá lo por seguir as instruções na pri meira vez Sra Jones Ah entendi Terapeuta Certo agora vamos falar sobre as especificidades do plano Nesse exemplo o terapeuta orienta a Sra Jones sobre reforços por meio da ins trução direta exemplos específicos e mo delagem O terapeuta inclui a Sra Jones na discussão a fim de ampliar sua atenção à informação de verificar sua compreen são e de obter exemplos significativos do cotidiano da família prevenindo a saciedade do estímulo Ao conversar com os pais sobre a implementação de um plano de geren ciamento de contingências as famílias muitas vezes respondem Essas coisas funcionam no início mas sempre pare cem parar de funcionar após algumas semanas Um dos motivos mais comuns para essa ocorrência de sucesso inicial seguido de uma regressão é a saciedade do estímulo que ocorre quando o refor ço perde seu valor para a criança geral mente devido à su perexposição ao reforço Barkley 1997 As crianças recompensa das com doces muitas vezes ao dia talvez não estejam mais motivadas a mudar seu comportamento por um doce Da mesma forma um adolescente com acesso ilimi tado à televisão e ao computador após a escola enquanto os pais ainda estão tra balhando pode não ser tão motivado a completar tarefas para ganhar tempo no computador durante a noite Quando os reforçadores são usados mais esparsamen te ou quando o acesso aos reforços é limi tado há mais chances de se manter sua importância por mais tempo Geralmente é importante para as famílias reavaliarem e modificarem regularmente a lista de re forços usados Considere Ryan de 5 anos cujos pais inicialmente consideraram as gulo seimas por exemplo doces salgadinhos chicletes como sendo reforços úteis em seu plano de comportamento Entretanto após várias semanas a aceitação de Ryan declinou apesar das recompensas dadas pelos pais Investigando mais a fundo os pais de Ryan descobriram que ele estava lanchando o que queria após o período escolar o que era proporcionado por sua babá Já que isso dava a ele acesso diário a essas guloseimas anteriormente raras em seu cotidiano Ryan não estava motivado a completar as tarefas em casa para ter re compensas Uma vez que os pais de Ryan foram claros com a babá em relação aos lanches permitidos para depois da aula e a quais itens poderiam ser dados como parte do programa de comportamento as recompensas recuperaram seu valor e ou tra vez tornaram se atrativas para Ryan castigo Já tentamos o castigo mas não fun cionou essa é uma reação comum dos pais quando discutem essa técnica com portamental muito usada e efetiva se usada apropriadamente por outro lado é bastante frustrante se isso não ocorrer Primeiramente os pais devem estar de acordo a respeito dos comportamentos a 118 Friedberg McClure Garcia serem disciplinados com o castigo o qual deve ser usado com um ou dois comporta mentos específicos como agressão xinga mentos ou desobediência Se a obediência estiver em jogo a criança recebe uma or dem Se a criança não a executa é dado um alerta Você precisa instrução dos pais senão vai ficar de castigo Se a criança ainda assim não obedecer um castigo imediato deve ser dado Para outros comportamentos como a agressão a criança é informada previa mente de que o comportamento sempre resultará em um castigo Ou seja quando a criança estiver sendo agressiva nenhum aviso é necessário e ela é imediatamente castigada Os pais devem ficar calmos e controlados com uma voz neutra duran te essas interações Frustração e alteração inclusive de voz por parte dos pais inad vertidamente reforçam o comportamento negativo da criança bem como desenca deiam outros comportamentos negativos e levam a novos conflitos familiares Quando o castigo é dado algumas crianças resistem a obedecer a ele ou a se desculpar pelo comportamento inadequa do A desculpa ou a obediência podem ser elogiadas mas o castigo ainda assim deve ser aplicado O pai talvez tenha de condu zir a criança para o local do castigo para aquelas que não podem ser conduzidas com segurança para o local do castigo outra punição mais efetiva do que o cas tigo pode ser aplicada Portanto se ela não vai para o castigo recebe outra puni ção considerada menos desejável do que o castigo O objetivo de fato é que a crian ça escolha obedecer ao castigo para evitar alternativas por exemplo Ou você vai para o castigo agora ou não andará de skate esta tarde Assim como com todas as intervenções comportamentais a conti nuidade garante o sucesso Os pais devem apenas definir punições que estejam dis postos e sejam capazes de executar caso contrário elas serão ineficazes Muito já foi escrito sobre os detalhes de estabelecer intervenções específicas de castigo Barkley 1997 Escolher um local sem estímulos e seguro fazendo com que a criança sente se por um curto período de tempo aproximadamente 1 minuto por idade e evitar qualquer atenção ou reforço enquanto ela estiver no castigo são regras fundamentais Os pais muitas vezes discutem ou devotam muita aten ção ao castigo o que pode levar a mais comportamentos inadequados e a menos eficiência dessa estratégia No seguinte exemplo o terapeu ta acabou de sugerir o castigo para o Sr Cético Sr Cético Esse negócio de castigo é bes teira Não funciona Terapeuta Você já tentou antes Sr Cético Sim Mas sempre termina em desastre Terapeuta Que frustrante Me conte como acontece Sr Cético Bem primeiro ele nunca vai aí eu digo a ele para ir então acabamos discutindo Então quando ele já está lá apenas brinca no quarto e não conse gue nem se lembrar do porquê de se encrencar Terapeuta Entendo E se eu pudesse lhe mostrar um jeito diferente de aplicar o castigo que ia re solver esses problemas Você estaria disposto a tentar uma abordagem diferente Nesse exemplo o pai mostra se de sestimulado pela ideia de aplicar o casti go Em vez de discutir com ele ou tentar convencê lo de que o castigo será útil o terapeuta em primeiro lugar reconhece os sentimentos e as experiências do pai O terapeuta em seguida oferece infor mações para que a intervenção do castigo possa ser realizada efetiva e significativa Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 119 mente Ao fazer isso problemas comuns são identificados e podem ser abordados em outro momento pelo terapeuta Sendo assim o terapeuta está trabalhando cola borativamente com o pai visando a estabe lecer um plano em vez de simplesmente tentar convencê lo a aplicar o castigo custo de resposta Sempre na discussão do gerencia mento de contingências o custo de res posta muitas vezes é levantado já que envolve excluir uma recompensa previa mente recebida custo em resposta a um comportamento indesejável Por exemplo uma criança que já recebeu 17 fichas por concluir suas atividades ma tinais e por ficar pronta para a escola a tempo pode ser punida por bater em sua irmã perdendo 10 fichas Ao começar um programa de gerenciamento de con tingências sugere se que as recompensas não sejam retiradas até que o programa esteja funcionando bem Barkley 1997 Após uma ou duas semanas os cuidado res começam a implementar um procedi mento de custo de resposta Assim como os comportamentos a serem recompen sados são previamente definidos os que serão punidos também devem ser defini dos com clareza Quando o estabelecido ocorrer uma ficha um marcador ou um ponto qualquer registro escolhido é excluído A desobediência ou o engaja mento em comportamentos inaceitáveis como mentira agressão ou xingamentos será punido com um custo de resposta Se a técnica do Quebra Cabeças estiver sen do aplicada uma peça do quebra cabeças é eliminada É importante que os cuidadores recorram ao procedimento de custo de resposta poucas vezes na ocorrência de comportamentos definidos para não com prometer a efetividade das recompensas Uma criança que perde muitos pontos recompensas talvez perca a motivação com o programa Também se os pais não tiverem regras claras sobre quando e como excluir recompensaspontos po dem impulsivamente fazê lo apenas a fim de aliviar sua frustração Barkley 1997 refere se a isso como sendo a espiral da punição a criança é penalizada e reage negativamente à punição exibindo com portamentos inapropriados os quais tam bém são penalizados provocando outros comportamentos indesejados levando a penalidades extras e assim por diante Portanto Barkley recomenda penalizar a criança uma vez com o sistema de pontos Se uma reação negativa seguir se outra forma de punição como o castigo deve ser aplicada O seguinte exemplo ilustra o que pode acontecer quando o custo de respos ta é ineficaz Mãe Esse sistema de fichas não está funcionando Toni fez birra ontem e eu tentei tirar algumas de suas fichas mas isso não funcionou As coisas pioraram e agora nem liga mais para as fichas Terapeuta Você realmente parece frus trada Me conte o que aconte ceu Mãe Bem ela começou a gritar comigo quando eu lhe disse para dormir então eu avisei que ela havia acabado de per der cinco fichas Terapeuta Isso foi claramente definido em seu plano com Toni na se mana passada Bom trabalho Mãe Sim mas não funcionou Ela continuou gritando então ti rei mais cinco fichas Ela ficou realmente irritada comigo e me chamou de puta Respondi que havia perdido 20 fichas 120 Friedberg McClure Garcia Ela saiu correndo para o po rão e assistiu à TV pelo resto da noite Terapeuta Entendo Vamos voltar ao pla no e ver o que poderia ter aju dado essa situação a ter outro rumo O que diz seu plano comportamental sobre lidar com desobediências e custo de respostas Nesse exemplo o terapeuta estimula a mãe a compartilhar os detalhes do con flito O terapeuta reconhece sua frustra ção e os problemas que ela teve com a implementação do custo de resposta vêm à tona ela continuou a tirar fichas e não se ateve ao plano comportamental de se guir para outra punição se necessário O terapeuta assim começa ajudando a mãe a resolver o problema usando uma abor dagem de descoberta guiada estratégia que provavelmente é mais significativa a longo prazo para a mãe pois investirá mais no plano no futuro uma vez que tenha entendido por si mesma o que deu errado estímUlos para paisdicas para professores Um dos desafios para terapeutas tra balhando com crianças é a generalização das técnicas e das habilidades da terapia As crianças muitas vezes respondem bem às técnicas durante as sessões mas os pais relatam que a criança não está usando as técnicas em casa ou na escola Orientar os cuidadores sobre o propósito e sobre o uso de certas técnicas bem como sobre mo dos de estimular e reforçar a criança nos ambientes doméstico e escolar ampliará o sucesso da generalização Comunicar se com os cuidadores é difícil e consome muito tempo Ao proporcionar aos cuida dores tabelas de resumo claras e concisas que descrevam o atual foco do tratamento e o papel do cuidador trabalha se com es ses cuidadores de maneira realista e cola borativa O Formulário 44 é um folheto de fácil compreensão com descrições das intervenções para orientar os cuidadores Esses folhetos podem ser dados aos pais e enviados aos professores ou a outros cui dadores para guiá los no trabalho com a criança e na generalização e no uso das habilidades de terapia conclUsão As estratégias comportamentais são ferramentas efetivas para terapeutas pais e professores Os benefícios de aplicar téc nicas comportamentais superam os desa fios de implementá las Especificamente conforme mudanças positivas nos com portamentos em questão ocorrem a sa tisfação de pais e professores cresce e geralmente as interações e os relaciona mentos pais criança melhoram É impor tante para pais e terapeutas definir com clareza os objetivos das estratégias com portamentais visando a garantir que os objetivos sejam comunicados a todos os participantes Para que o plano compor tamental seja tão efetivo quanto possí vel lembre se de incluir as informações da família os interesses da criança e so licitar feedback O trabalho do terapeuta pode ser desafiador deve se comunicar os princípios comportamentais manter as estratégias presentes para a criança ajudando a família a definir objetivos es tabelecer reforços poderosos e seguir com eles consistentemente nas intervenções As estratégias neste capítulo oferecem formas criativas e motivadoras para tal resumidas no Quadro 43 Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 121 REsUMO dE TéCnICAs COMPORTAMEnTAIs quando usar Para iniciar o tratamento Para produzir mudanças mais rápidas e facilitar o seguimento com o tratamento Para ajudar os pais na modificação de comportamentos fora das sessões de terapia com que propósito Constroem rapport aumentam a motivação da criança e o engajamento no tratamento ampliam os repertórios de coping e preparam os jovens para intervenções subsequentes Reduzem a frequência e gravidade de comportamentos indesejados bem como ampliam a frequência de comportamentos desejados Provocam mudanças nas atitudes nas emoções e na cognição da criança como usá las Por meio da instrução direta sobre habilidades e do treinamento dos pais Por práticas nas sessões da aplicação da habilidade Por ser criativo e colaborativo Lista de tarefas Relaxamento PMR Roteiros para relaxamento Bússola dos sentimentos 4 anos Todas as idades 6 9 anos Raiva Ansiedade Impulsividade Raiva Ansiedade Impulsividade Transtorno de integração sensorial TId Raiva Ansiedade Impulsividade Transtorno de integração sensorial TId Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva qUAdRO 43 REsUMO dAs InTERVEnçõEs COMPORTAMEnTAIs tipos de problemas intervenções técnica diagnósticos comportamentais específica idade apropriados formato continua 122 Friedberg McClure Garcia qUAdRO 43 REsUMO dAs InTERVEnçõEs COMPORTAMEnTAIs continuação tipos de problemas intervenções técnica diagnósticos comportamentais específica idade apropriados formato Relaxamento dessensibilização sistemática Habilidades sociais PAs Agendamento de Atividades Prazerosas Cartões de Acalmar Para o Alto e Além Fazer um livro simulações de Mensagens Instantâneas Etch a Sketch A Senha Minha Playlist de Eventos Prazerosos saco de Itens para o Agendamento de Eventos Prazerosos Jogo das Adivinhações Todas as idades 6 9 anos 4 10 anos 10 anos ou mais 4 anos ou mais 6 anos ou mais 10 anos ou mais 6 anos ou mais 6 anos ou mais Raiva Ansiedade Impulsividade Transtorno de integração sensorial TId Ansiedade generalizada TOd Fobia Específica Ansiedade social TId Ansiedade ImpulsividadeTdAH depressão TId Ansiedade ImpulsividadeTdAH depressão Ansiedade Raivatolerância à frustração TId alta funcionalidade depressão Ansiedade TId depressão Ansiedade TId depressão Ansiedade TId Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva continua Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 123 qUAdRO 43 REsUMO dAs InTERVEnçõEs COMPORTAMEnTAIs continuação tipos de problemas intervenções técnica diagnósticos comportamentais específica idade apropriados formato Reversão do Hábito Gerenciamento de Contingências de Volta quebra Cabeças Construir um Urso 6 10 anos 4 10 anos Controle de impulso AnsiedadeTOC Transtornos de tiques TId TdAH Comportamentos disruptivos TOd Atrasos no desenvolvimento Ansiedadedepressão Individual Familiar Coletiva Individual Familiar Coletiva FORMULÁRIO 41 Tabela de Habilidades sociais por Mensagem Instantânea Você está caminhando pelo corredor da escola e um aluno novo sorri para você Resposta da mensagem Um estudante sentando atrás de você na aula de matemática pergunta se você vai ao jogo de futebol na sexta feira Resposta da mensagem Um garoto por quem você tem interesse pergunta se você vai fazer o trabalho que vale nota extra Resposta da mensagem Seu professor anuncia que todos devem encontrar parceiros para completar uma tarefa de aula Você olha para a esquerda e o colega a seu lado está olhando para você Resposta da mensagem Há uma festa após o jogo de basquete e você quer saber se alguns de seus amigos planejam ficar para a festa Resposta da mensagem 124 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 42 Playlist de Agendamento de Atividades do iPod Sozinho Com amigosfamília Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 125 FORMULÁRIO 43 Tabela do Jogo de Previsões o Jogo de previsões Evento Como vai ser Como foi 10 9 8 7 6 3 5 2 4 1 10 9 8 7 6 3 5 2 4 1 10 9 8 7 6 3 5 2 4 1 10 9 8 7 6 3 5 2 4 1 10 9 8 7 6 3 5 2 4 1 10 9 8 7 6 3 5 2 4 1 126 Friedberg McClure Garcia estímulos para paisdicas para professores Seu filhoaluno está construindo muitas habilidades em terapia Apoio e encorajamento em casa e na escola são aspectos importantes do sucesso Atualmente trabalha se em estratégias comportamentais nas áreas assinaladas a seguir Por favor leia as seções para ideias de como estimular o uso das habilidades da criança bem como reforçar o progresso Para todas as atividades assinaladas os seguintes comportamentos são importantes maneiras importantes de você aJUdar Modelar Vocês são modelos poderosos para seu filhoaluno Verbalizar seus sentimentos e suas respostas pode ser útil estimular Quando você perceber que seu filhoaluno começar a ficar chateado pode estimu lar o uso das técnicas Oferecer escolhas também é uma opção útil Geralmente as crianças respondem melhor a esses estímulos alternativos do que a instruções diretas Dar reforço positivo para a Criança Mudar hábitos é difícil especialmente para crianças Se a criança faz tentativas de usar as técnicas da terapia deve ser elogiada pelo esforço mesmo se não tiver sido completamente bem sucedida inicialmente Previsões e Resolução de Problemas quando você prevê que surgirá uma situação difícil tente preparar a criança com exemplos hipotéticos eou simulações O relaxamento está sendo usado para ensinar a criança a acalmar suas reações físicas e se autocontrolar de modo mais eficaz O relaxamento envolve estratégias para diminuir a taxa de batimentos cardíacos relaxar os músculos e usar a fala interna e sinais visuais para estimular um coping melhor Modelagem Estou ficando muito frustrada então vou respirar profundamente Eu estou nervoso com o treinamento de incêndio Usar uma bola de apertar pode acal mar meus músculos estimulação Você parece chateado Eu me pergunto quais ferramentas você aprendeu na terapia que podem ajudar Este pode ser um bom momento para você usar seu kit de acalmar Você acha que bolhas ou uma bola de apertar ajudariam você a se acalmar mais Outras criançasadolescentes podem desejar desenvolver um sinal não verbal ou palavra chave com os pais que os ajude a lembrar de usar as técnicas sem constrangimento ou insistência Reforço positivo a Criança Estou orgulhoso por você estar testando seu kit Continue praticando e ficará mais fácil Previsão e Resolução de Problemas Vamos fingir que você está na festa de aniversário e fica irritada porque Carla está tão ocupada com suas outras amigas que ela não parece interessada em brincar com você quais ferramentas você pode usar para se acalmar agora Mostre me como faria A dessensibilização sistemática está sendo usada para ajudar a criança a enfrentar situações temidas em passos graduados Ela envolve enfrentar passos predeterminados de um medo juntamente com o uso de estratégias de relaxamento para administrar a ansiedade FORMULÁRIO 44 Estímulos para Paisdicas para Professores continua Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 127 FORMULÁRIO 44 Estímulos para Paisdicas para Professores continuação continua Modelagem Você pode modelar a fala interna e outras técnicas de relaxamento para ajudar a criança no uso de técnicas para enfrentar o medo estimulação lembre se o que irá acontecer com suas preocupações se você continuar praticando Reforçar a Criança Puxa Você trabalhou duro para ficar calmo enquanto tentava enfrentar aquele medo Previsão e Resolução de Problemas E se for a hora de fazer uma apresentação oral e você começar a se preocupar pensando que não será capaz de tolerar O que pode fazer para resolver o problema do que pode ria lembrar para ajudar habilidades sociais Modelagem Eu estou um pouco nervoso para começar meu novo trabalho mas sei que se eu me lembrar de fazer um bom contato visual e sorrir serei capaz de começar uma conversa e fazer um novo amigo estimulação Eu vejo um de seus colegas caminhando em nossa direção O que você andou praticando que pode ajudá lo a começar uma conversa com ele Reforçar a Criança Eu realmente gosto de como você está olhando em meus olhos quando fala comigo Eu notei que você disse oi e perguntou à Tia Mary como ela estava quando ela entrou em casa Isso foi ótimo Previsão e Resolução de Problemas O seu trabalho de história é um trabalho em grupo Se você não conhece muito bem algumas crianças em seu grupo o que pode dizer a elas Haverá muitos estudantes na reunião após a aula hoje O que você aprendeu que pode ajudá lo a entrar na conversa agendamento de atividades prazerosas Modelagem Eu não estava querendo trabalhar no quintal hoje mas foi mais divertido do que eu pensei que seria Realmente gostei de conversar com você enquanto trabalhávamos estimulação Você gostaria de usar o computador ou de ler um livro durante seu tempo livre Você acha que se divertirá durante o tempo livre Reforçar a Criança Gosto de como tentou a atividade mesmo tendo achado que não seria muito divertida Parece que você está se divertindo agora Previsão e Resolução de Problemas E se você estivesse planejando combinar de ir ao shopping com uma amiga mas ela não pudesse ir Como você se sentiria Como poderia resolver o problema E se completasse a atividade e não se divertisse do que pode se lembrar 128 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 44 Estímulos para Paisdicas para Professores continuação gerenciamento de contingências Modelagem Eu trabalhei muito duro para conseguir completar minha lista de tarefas mais cedo então vou me recompensar indo ao cinema neste final de semana estimulação Lembre se você seguir as regras vai receber fichas que pode usar para ter mais tempo no computador Reforçar a Criança Ótimo trabalho seguindo as instruções na primeira vez Aqui estão duas fichas Previsão e Resolução de Problemas E se você realmente quisesse ir à casa de um amigo após a aula hoje mas percebesse que não possui fichas o bastante para fazer isso 5 Métodos de autoinstrução represen tam a primeira tentativa de intervenções da TCC para lidar com pensamentos dis funcionais e perturbadores Esses méto dos envolvem o treinamento em técnicas de fala interna a qual reflete o conteúdo cognitivo ou o que as pessoas dizem a si mesmas em seus pensamentos Spiegler e Guevremont 1998 p 306 Os procedi mentos de fala interna atuam no sentido de modificar o que crianças e adolescen tes dizem a si mesmas ao experienciarem uma emoção perturbadora ou uma cir cunstância problemática A reestruturação cognitiva mostra à criança que se é pos sível mudar seus pensamentos também é possível mudar as sensações Deblinger et al 2006 Portanto as intervenções cog nitivas lidam com a fala interna A fala interna e outras interven ções de reestruturação cognitiva apoiam a construção de esquemas de coping Kendall e Suveg 2006 A chave em qualquer intervenção cognitiva não é aca bar com cognições negativas e perturba ções emocionais mas sim sua redução e sua mudança em direção a perspectivas mais adaptativas Padesky 1988 reco nhecidamente afirmou que o objetivo da TCC é levantar dúvidas onde antes havia a certeza em relação a crenças As intervenções de fala interna têm de uma longa tradição Bailey 2001 Kendall e Suveg 2006 Transtornos de ansiedade depressão problemas de con trole da raiva transtornos alimentares e até mesmo a TID já foram tratados com procedimentos de fala interna A pesquisa tem apontado que as intervenções de fala interna enfatizando a competência pes soal e o coping adaptaram se bem a crian ças que tinham medo do escuro Kanfer Karoly e Newman 1975 O importante trabalho de Kendall e seus colaboradores sobre o programa Coping Cat baseado em intervenções de fala interna é ampla mente pesquisado e o seu sucesso está bem documentado Flannery Schroeder e Kendall 2000 Kendall Aschenbrand e Hudson 2003 Kendall et al 1992 1997 Além disso o Coping Cat já gerou várias imitações como o Coping Koala Barrett et al 1996 e o Programa das Crianças Legais Allen e Rapee 2005 Rapee Wignall Hudson e Schniering 2000 O módulo cognitivo do Coping Cat em prega a sigla em inglês FEAR Sentir se Métodos de autoinstrução e reestruturação cognitiva N de T Feeling Frightened Expecting Bad Things to Happen Attitudes and Actions That Help and Results and Rewards 130 Friedberg McClure Garcia Apavorado Esperar que Coisas Ruins Vão Acontecer Atitudes e Ações que Ajudam Resultados e Recompensas A TCC para TOC em crianças inclui um módulo significativo de reestrutura ção cognitiva como uma estratégia inicial e de facilitação precedendo a exposição e resposta da fase de prevenção do trata mento March e Franklin 2006 March e Mulle 1998 Piacentini e Langley 2004 Piacentini et al 2006 Tais abordagens fazem um uso livre de metáforas espor tivas e desenhos na promoção da rees truturação cognitiva Além disso a rees truturação cognitiva também serve para reinterpretar o significado de obsessões e compulsões D A Clark 1999 Mais especificamente atribuições de respon sabilidade pessoal pensamentos super valorizados fusão do pensamento ação superestimativa do perigo intolerância a incertezas medo da perda do controle e perfeccionismo são alvos da reestrutu ra ção cognitiva no TOC D A Clark 1999 Flannery Schroeder 2004 afirmou que as crianças com transtornos de an siedade generalizada TAG são tratadas com técnicas de reestruturação cognitiva Com os TAG a reestruturação cognitiva implica modificar a fala interna produtora de ansiedade e construir novas estratégias para lidar com ela Os protocolos de TCC do Coping Cat Kendall et al 1992 1997 Mendlowitz et al 1999 e do Coping Koala Barrett et al 1996 antes mencio nados abordam os TAG com procedimen tos de reestruturação cognitiva Wachtel e Strauss 1995 suge rem estratégias de autoinstrução para o transtorno de ansiedade de separação Consigo fazer isso sozinho e meus pais estarão bem e eu sou corajoso quando estou sozinho são exemplos de autoins truções oferecidas por Wachtel e Strauss Muitos métodos de tratamento para a an siedade social incluem técnicas de reestru turação cognitiva focadas nas estratégias de coping e no gerenciamento de medos de avaliações negativas Albano 1995 2000 Beidel e Turner 2006 As intervenções de reestruturação cognitiva são usadas no tratamento de transtorno de estresse pós traumático TEPT Cohen Deblinger Mannarino e Steer 2004 Deblinger e Heflin 1996 Deblinger e colaboradores 2006 descre veram o uso das técnicas de coping cogni tivo para tratar crianças vítimas de abuso sexual Empregam diálogos socráticos testes de evidência e o jogo do melhor amigo Stark e seus colaboradores aplicaram intervenções de fala interna para depres são infantil Stark 1990 Stark Swearer Kurowski Sommer e Bowen 1996 Seu módulo de fala interna inclui incremen tar as autoafirmações positivas promover resoluções positivas de problemas e subs tituir pensamentos irreais por apreciações mais realistas As intervenções cognitivas incluem testes de evidência autoinstru ção autocontrole reatribuição e desca tastrofização O Programa de Treinamento em Melhora de Controle Primário e Secundário PASCET para depressão em jovens Weisz Southam Gerow Gordis e Connor Smoth 2003 Weisz Thurber Sweeney Proffitt e LeGagnoux 1997 é também reconhecido por fazer uso do mó dulo de fala interna Aborda hábitos de pensamento característicos da depres são infantil A reestruturação cognitiva é vista como uma estratégia de controle secundário Os jovens são orientados a alterar cognições negativas descatastrofi zar desenvolver opções de resolução de problemas e diminuir a ruminação O Lidar com a Depressão para Adolescentes CWD A de Clarke e cola boradores também inclui um componente significativo de fala interna Clarke DeBar e Lewinsohn 2003 Clarke Lewinsohn e Hops 1990a 1990b Clarke Rohde Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 131 Lewinsohn Hops e Seeley 1999 Os pa cientes são conduzidos a questionar os pensamentos negativos visando a atenuar o exagero as reações excessivas e as ex pectativas irreais Aprendem a questionar a si mesmos quando estão depressivos Intervenções de fala interna são in gredientes essenciais no Treinamento do Controle da Raiva Feindler e Ecton 1986 Feindler Ecton Kingsley e Dubey 1986 Feindler e Guttman 1994 Feindler Marriott e Iwata 1984 As intervenções de fala interna focam a instrução a rea tribuição e as alternativas a explicações hostis Lochman e colaboradores incluem uma dose ainda mais pesada de interven ções cognitivas em seu Programa para Lidar com a Raiva Boxmeyer Lochman Powell Yaros e Wojnaroski 2007 Larson e Lochman 2002 Lochman Barry e Pardini 2003 Lochman Fitzgerald e Whidby 1999 e no Programa Poder de Coping Lochman e Wells 2002a 2002b Eles focam a reatribuição de vie ses hostis a modificação de percepções interpessoais distorcidas e a diminuição da desesperança Attwood 2004 defende a reestru turação cognitiva na modificação de pa cientes com síndrome de Asperger no que tange a falsas crenças sobre situações ou outras pessoas Além disso as interven ções de fala interna auxiliam as pessoas a atenuarem suas interpretações excessi vamente literais A rigidez cognitiva ca racterística da criança com síndrome de Asperger também pode ser flexibilizada com procedimentos de reestruturação cognitiva Intervenções de fala interna também colaboram com o gerenciamento de ansiedade depressão e raiva aspectos que desafiam pacientes jovens Attwood sugere diálogos no formato de histórias em quadrinhos para ampliar as interpre tações sociais das crianças Myles 2003 também propôs uma variedade de estra tégias cognitivas simples para o controle do estresse em crianças com síndrome de Asperger como a autoinstrução Ande Não Fale quando provocadas Jogos e exercícios baseados na fala interna in cluem Encontre a Mensagem Adivinhe a Mensagem Conserte o Sentimento e a Caixa de Ferramentas Emocionais Anderson e Morris 2006 recomendam uso constante de materiais visuais para acompanhar a intervenção cognitiva Turk 2005 descreveu os procedi mentos de reestruturação cognitiva para crianças com transtornos e limitações do desenvolvimento afirmando que o prin cipal objetivo do tratamento é persuadir e encorajar a criança e a família a con siderarem e testarem hipóteses alterna tivas de forma prática Turk 2005 p 246 Os terapeutas procuram atenuar os pensamentos extremistas das crianças atribuições errôneas e a personalização Estratégias cognitivas também promovem uma educação afetiva o gerenciamento de interesses especiais e o coping com a ansiedade em crianças com transtornos do espectro autista Sofronoff Attwood e Hinton 2005 Sze e Wood 2007 re correram a módulos cognitivos no trata mento de uma menina de 11 anos com autismo de alta funcionalidade usando o Building Confidence Manual Wood e McCleod 2007 Sua abordagem enfatiza os jogos de interpretação e as metáforas para facilitar a reestruturação cognitiva As intervenções de reestruturação cognitiva e de fala interna recentemen te foram aplicadas aos transtornos ali mentares e à obesidade Wilfrey Passi Cooperberg e Stein 2006 descreveram sua abordagem cognitiva com crianças acima do peso que inclui estratégias para combater pensamentos catastróficos ou extremistas Lock Lock 2002 Lock e Fitzpatrick 2007 Lock le Grange Agras e Dare 2001 e seus colaboradores desen volveram abordagens cognitivas inovado ras no tratamento da anorexia e bulimia 132 Friedberg McClure Garcia nervosas Lock e Fitzpatrick 2007 discu tiram o recurso de intervenções cognitivas na alteração do foco das preocupações so bre perda do controle sentimentos de cul pa e vergonha desamparo e autocrítica Stewart 2005 discutiu sua abordagem voltada a levar os pacientes com trans tornos alimentares a avaliarem as motiva ções para seus pensamentos distorcidos a respeito de sua forma de seu peso e de sua alimentação qUalidades do procedimento efetivo de fala interna Spiegler e Guevremont 1998 apon tam que a autoinstrução envolve seis componentes 1 preparação 2 mudança de foco de atenção 3 orientação de comportamento 4 encorajamento 5 avaliação da performance e 6 redução do estresse A autoinstrução muitas vezes combi na a fala interna com a resolução de pro blemas O objetivo da terapia cognitiva é desenvolver pensamentos produtivos e funcionais de enfrentamento ainda que nem sempre positivos Padesky 1988 Friedberg e colaboradores 2001 não re comendam falas internas excessivamente positivas e simplistas Ao implementar um procedimento de fala interna para a autoinstrução a resposta alternativa deve de fato abordar o estressor e incluir uma resposta de coping ou de resolução de problemas O pensamento de coping deve aproximar se da linguagem que os pacientes efetivamente entendem Este capítulo apresenta exemplos de vários procedimentos inovadores ba seados em intervenções cognitivas con vencionais Desenhos jogos e exercícios motivadores dão vida às intervenções cognitivas Friedberg e Gorman 2007 Stallard 2005 As intervenções a seguir fazem uso de práticas desenhos letras de música e metáforas que levam pacientes a adotarem os procedimentos com mais convicção Os procedimentos estão resu midos no Quadro 51 capa de sUper herói idade de 5 a 10 anos propósito Construir autoeficácia e proteção contra estresse materiais necessários Papel crepom Canetas giz de cera adesivos Atilhos Tesouras Papel alumínio Cola Furador A Capa de Super Herói é uma inter venção de autoinstrução direcionada à construção da autoeficácia e a proteção contra estressores Identificar super heróis como modelos é um procedimento válido Kendall et al 1992 Rubin 2007 A TCC com crianças cronicamente comprometi das encoraja elas mesmas a se sentirem como super heróis e a invocarem poderes especiais com o intuito de vencerem do res medos e ansiedades Kendall et al 1992 Rubin 2007 Os super heróis in cluem figuras típicas como o Batman o Homem Aranha ou a Mulher Maravilha Uma criança com síndrome de Asperger escolheu o Dr Who como super herói Attwood 2003 2004 Outras podem ter celebridades ou atletas como seus super heróis Allen e Rapee 2005 relataram o caso de uma paciente com ansiedade que escolheu Jennifer Lopez como um modelo de coping Isso significa que não há limites para os modelos a serem escolhidos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 133 qUAdRO 51 TéCnICAs dE REEsTRUTURAçãO COGnITIVA técnica propósito idade modalidade Capa de super Herói Coroa do Pensamento Jogue longe Colar do Coping Mão no Coração Por Enquanto ou Para sempre Cuidado ou Controle Construir a autoeficácia proteção contra o estresse Visualizar o processo de fala interna Realizar a reestruturação cognitiva e a autoinstrução Realizar reestruturação cognitiva Realizar reestruturação cognitiva de crenças associadas à ansiedade de separação Realizar a reestruturação cognitiva para abordar visões pessimistas diminuir o conflito pais criança por meio do discernimento entre o comportamento dos pais ser motivado por cuidado ou por controlecoerção 5 10 anos 6 9 anos 7 12 anos 7 11 anos 7 11 anos 8 18 anos 8 18 anos Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar Individual coletiva Individual familiar coletiva Ao se utilizar a Capa de Super He rói são combinados imaginação autoinstrução e habilidades manuais So licita se à criança que crie um super herói com superpoderes para si mesma poden do desenhá lo Isso dá ao terapeuta a cer teza de que ela tem uma imagem clara do que é um super herói Uma vez criado a criança dá superpoderes ao personagem desde que eles não sejam autodestrutivos agressivos ou danosos aos outros Tornar se invisível ser capaz de encolher ou au mentar de tamanho tolerar a frustração ou outros sentimentos negativos usar o autocontrole a comunicação e a resolu ção de problemas são exemplos de super poderes A parte divertida vem a seguir o te rapeuta a criança e se possível os cui dadorespais fazem a capa com papel crepom na qual a criança desenha sím bolos ou imagens de poder cola adesivos e figuras O papel alumínio também pode ser colado em um lado servindo como um escudo Dois buracos são feitos no topo da capa e um atilho é colocado através dos buracos para que a capa seja amarrada Por último a criança testa a para averi guar se está no tamanho certo O seguinte exemplo ilustra o uso da capa com Asher um menino traumatizado de 7 anos Asher sofreu abuso físico emo cional e sexual por seus pais biológicos Essas circunstâncias o deixaram sentindo se ansioso e desafiado por várias rumina ções persistentes como eu não consigo fazer nada estou desprotegido e estou vulnerável a ataques O menino subesti mou suas habilidades de coping as quais faziam dele um verdadeiro sobrevivente O procedimento de super herói co meçou com uma introdução Asher ado rava o Homem Aranha o que tornou a ex plicação mais fácil 134 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Asher você é um pouco como o Homem Aranha Asher Sorri É mesmo Como Terapeuta Bem você sabe quantas coi sas ruins aconteceram com o Aranha Assim como você E você sabe de uma coisa O Aranha ganhou poderes espe ciais de todas essas coisas Asher Com empolgação Sim como os sentidos de aranha e as teias lançáveis Terapeuta Exatamente Você é como um super herói também Asher Sou Posso ter um nome de super herói Terapeuta Claro Que nome você gosta ria Asher Cazooba Terapeuta Agora precisamos definir seus superpoderes e fazer uma capa que o mantenha seguro Asher Certo Após a introdução Asher e seus pais adotivos começaram a listar seus superpo deres dependendo do caso os pais podem ou não ser incluídos A família escolheu força inteligência amor e velocidade Cada poder era associado a um símbolo desenhado ou colado na capa força terra inteligência raio amor cora ção velocidade fogo Desse modo as habilidades específicas de coping foram listadas sob cada símbolo inteligência ser bom na escola falar sobre os senti mentos amor ser bom com os outros abraçar e beijar a mãe e o pai cuidar do cachorro Após as habilidades terem sido acrescentadas o papel crepom foi colado a um pedaço de papel alumínio O alu mínio representava metaforicamente um escudo impermeável A seguir dois furos foram feitos no topo o que permitia que um elástico fosse passado e amarrado através dos furos Asher então correu pela clínica com a capa exclamando Eu sou Cazooba Feito de fogo terra coração e velocidade coroa do pensamento idade de 6 a 9 anos propósito Visualizar o processo de fala interna materiais necessários Papel colorido ou uma cartolina Tesouras Grampeador Canetas giz de cera Fita adesiva tiras de velcro Balões de pensamento recortados A Coroa do Pensamento é um pro cedimento de autoinstrução que auxilia as crianças a visualizarem os pensamen tos automáticos negativos bem como o processo de fala interna O procedimento começa com a criação de uma coroa de cartolina a seguir o terapeuta deve fazer vários balões de pensamento com papel em branco a coroa e os balões de pensa mento estão ilustrados na Figura 51 Uma vez que a coroa tenha sido co locada na cabeça da criança ela e o te rapeuta escrevem vários pensamentos automáticos nos balões Após os PAs terem sido identificados e registrados nos balões são colocados na coroa grudados com fita adesiva ou tiras de velcro Quando o ba lão do pensamento é colocado na coroa tem se a impressão de que ele está saindo da cabeça da criança ver Figura 51 O terapeuta em seguida processa socraticamente a experiência com a crian ça O seguinte diálogo demonstra o pro cedimento Terapeuta Vamos colocar seu pensamen to Eu sou uma perdedora em sua Coroa do Pensamento Coloca na coroa Que senti mento você tem Andi Triste Terapeuta Faça com que seu rosto pa reça assim Isso parece fa Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 135 FIGURA 51 Coroa do Pensamento pensamento zer sentido Se Eu sou uma perdedora surgir em sua cabeça você se sentirá triste Deveríamos tentar pensar em alguma coisa para colocar no lugar disso Andi Claro O próximo passo no processo repre senta a intervenção de autoinstrução ou fala interna Criança e terapeuta trabalham juntos a fim de desenvolver pensamentos alternativos de coping que amenizem a perturbação associada ao pensamento ne gativo Uma vez elaboradas as respostas alternativas são registradas nos balões de pensamento O terapeuta e a criança en tão procedem na concretização da substi tução do pensamento o seguinte diálogo ilustra o processo Terapeuta Certo vamos tentar Eu sou uma perdedora será excluído de sua coroa do pensamento Depois será colocado este novo pensamento Só porque eu não consegui levar as ano tações da professora até o es critório não quer dizer que eu seja uma perdedora O tera peuta coloca o novo pensamen to na coroa e exclui o antigo Agora como você se sente Andi Não tão triste Terapeuta Faça uma cara não tão triste Agora vamos colocar o velho pensamento de volta Como você se sente agora Andi Triste outra vez Terapeuta Agora mude sua coroa do pen samento Como você se sente 136 Friedberg McClure Garcia com o novo pensamento em sua cabeça Andi Não tão triste novamente Terapeuta Então qual é a lição Andi Quando eu penso que não sou uma perdedora se não for a ajudante da professora por um dia não me sinto tão triste Terapeuta E o quanto isso a deixa no con trole de seus sentimentos Andi Bastante no controle O diálogo ilustra vários aspectos em primeiro lugar Andi aprendeu que quan do ela mudava coisas em seu balão de pensamento seus sentimentos também mudavam segundo ela descobriu que ti nha maior controle de seus sentimentos por conseguinte seu sentido de eficácia aumentou JogUe longe idade de 7 a 12 anos propósito Reestruturação cognitiva materiais necessários Bola pequena e macia Pedaços de papelcartões Caneta papel Jogue Longe é uma forma diverti da de praticar a reestruturação cognitiva com crianças com menos idade A técni ca envolve nove pensamentos automáti cos negativos coletados dos registros de pensamentos da criança no módulo de automonitoramento ver Capítulo 2 Os nove são escritos em cartões dispostos no chão e organizados como um jogo da ve lha A criança joga a bola em direção aos cartões caindo em um cartão a criança lê o pensamento automático e em segui da precisa transformá lo elaborando uma afirmação de coping Se desenvolver uma resposta apropriada a criança anota a no verso do cartão O lado do coping perma nece virado para cima O jogo continua até que a criança consiga três em linha sendo que ele pode ser jogado com o tera peuta eou em um grupo com pares O Jogue Longe é útil pois após o jogo a criança leva os cartões de co ping para casa e qualquer um que seja deixado sem solução fica como tarefa de casa Se os pares ou o terapeuta jogam suas respostas servem como modelos O seguinte diálogo dá dicas sobre o Jogue Longe Terapeuta Christian jogue a bolinha e veja se você consegue cair em um quadrado Quando cair em um quadrado veja se consegue virar o pensamento e fazê lo em uma forma útil e nova de ver as coisas Se conseguir ganha o quadrado Quando conseguir três segui dos em qualquer direção ven ce o jogo Pronto Christian Eu vou ganhar Terapeuta Essa é uma atitude confiante O diálogo demonstra uma breve mas clara introdução para o Jogue Longe O terapeuta rapidamente passa para o jogo e reforça as falas internas espontâneas po sitivas da criança Terapeuta Certo Christian jogue a bola Christian joga Veja você caiu no Eu preciso que as coisas saiam do meu jeito ou tudo será horrível Como você consegue transformar esse pensamento Christian Esse é difícil Você poderia fa zer Terapeuta Primeiro você tenta e eu vou ajudá lo se precisar Christian Que tal As coisas não têm que sair do meu jeito Terapeuta Quase lá O que mais você pode dizer para si mesmo para Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 137 modificar o cartão E quanto à parte horrível Christian Bem não é horrível Eu aguen to Terapeuta O que você pode fazer Christian Apenas saber que isso tam bém deverá passar e esperar que passe O terapeuta acompanhou Christian em seu processo de reestruturação cogni tiva A despeito de sua relutância inicial Christian fez uma boa tentativa de au toinstrução O terapeuta ajudou o a apri morar a estrutura de sua resposta inicial e incluiu um componente de resolução de problemas colar do CoPing idade de 7 a 11 anos propósito Reestruturação cognitiva materiais necessários Elásticos ou uma corda Cartolina ou papel colorido Canetas hidrocores Bijouterias Os cartões de coping são amplamen te usados na TCC Na verdade são lem bretes escritos de estratégias construtivas de resolução de problemas e atribuições úteis Mesmo os cartões de coping sen do eficazes as crianças os esquecem os perdem eou se desfazem deles O Colar do Coping é uma maneira de fazer um cartão de coping mais familiar divertido e mais fácil de acompanhar Serão necessários elásticos ou uma corda plástica papel coloridocartolina bijouterias e canetas hidrocores Em um lado do papel colorido anota se o pensa mento problemático no outro o pensa mento de coping Após o pensamento de coping ter sido escrito no papel a criança começa a decorá lo com bijouterias Um buraco é feito no topo do papel passando se um fio pelo buraco e completando o colar A criança deve ser lembrada de que a estratégia ou a resposta de coping produ tiva é a que tem joias Ela é instruída a virar o cartão dos pensamentos negativos para ler o pensamento de coping sempre que for afetada pela ideia perturbadora Tendo o colar o cartão de coping pode ser exibido Embelezar o cartão de coping com bijouterias faz dele algo difícil de ser esquecido Por fim ao usar suas bijoute rias a criança literalmente adota e inter naliza a resposta do coping mão no coração idade de 7 a 11 anos propósito Reestruturação cognitiva de crenças associadas à ansiedade de separação materiais necessários Planilha Mão no Coração Formulário 51 Canetas Mão no Coração é um procedimento com metáforas e autoinstruções para crian ças e pais experimentando a ansiedade pro veniente de separação Além disso a tarefa é coletiva o que reúne as emoções de pais e crianças no procedimento Os materiais ne cessários são bastante simples uma Planilha da Mão no Coração Formulário 51 e al gumas canetas hidrocores ou canetas A Mão no Coração é baseada na música For Good do popular musical da Broadway Wicked Schwartz 2003 A metáfora é adequada porque concretiza um sentido de permanência emocional a impressão da mão para o paciente Além disso com pais e mães deixando suas impressões das mãos o procedimento torna se uma estampa única de encora jamento e autoinstrução O procedimento é bastante simples em primeiro lugar é apresentada a metá fora da impressão da mão em seu cora ção ver o exemplo a seguir 138 Friedberg McClure Garcia Você sabe o que é uma impressão da mão É algo que é totalmente especial de uma pessoa Não há duas pessoas no mundo com a mesma Por exemplo a impressão da mão de sua mãe é totalmente dela Quando uma pessoa coloca sua impressão da mão em seu coração você é tocado e está próximo dela para sempre mesmo estando longe Nós vamos fazer a impressão da mão de sua mãe em seu coração com esta pla nilha Isso significa que sua mãe sempre estará perto de você Em cada dedo da impressão será colocado algo que lembra sua mãe estando perto e o quão bravo você pode ser estando sozinho Como isso lhe parece A seguir os pais traçam as impressões de suas mãos e criança pai e terapeuta de senvolvem instruções para ajudar a estimu lar a separação por exemplo A mãe estará em casa quando eu voltar da escola O pai pode se proteger dos perigos Você será co rajoso sem a mãe e o pai por perto As crianças optam por manter a planilha em um local especial em casa por carregá la consigo para a escola ou ambos A seguinte transcrição ilustra o pro cesso com Kym de 8 anos e sua mãe Terapeuta Veja Kym Aqui está a Mão no Coração de sua mãe Kym Legal Terapeuta Agora quero que você e sua mãe tentem escrever alguma coisa em cada dedo que vai ajudá la a se lembrar de que sua mãe se importa com você e que você pode ficar bem sem ela estar sempre por perto Mãe Kym lembre se de que nós sem pre conversamos sobre seu dia quando você chega em casa Kym Eu adoro isso Geralmente co memos bolinhos e conversa mos Terapeuta Em qual dedo deveríamos es crever Kym e sua mãe escolhem um dedo Terapeuta Agora o que o lembraria que você está bem sem sua mãe Kym Eu adoro a escola e faço todos meus trabalhos sozinha Mãe Com certeza querida Terapeuta E quanto a fazer amigos e brincar durante o recreio Kym Eu me divirto e faço isso sozi nha também O processo continuou com os outros três dedos Kym e sua mãe aprenderam a escrever lembretes e autoinstruções para negociar separações ao longo do dia A impressão da mão representava a pista vi sual para o coping que Kym carregava em sua mochila por enqUanto oU para sempre idade de 8 a 18 anos propósito distinguir entre eventos estressores duradouros e outros de curta duração materiais necessários Diário do Pensamento preenchido anteriormente ver Capítulo 2 ou outro papel Lápis ou caneta Por Enquanto ou Para Sempre é uma intervenção simples de reestru turação cognitiva direcionada a pacientes que entendem as coisas como imutáveis e por consequência adotam uma pos tura pessimista Por Enquanto ou Para Sempre é baseado na mesma premis sa do Permanente versus Temporário Friedberg et al 2001 Da mesma forma orienta as crianças a distinguirem pro blemas sempre presentes daqueles mais ocasionais Em termos conceituais Por Enquanto ou Para Sempre atua direta mente nas dimensões atributivas estáveis instáveis e globaisespecíficas no modelo de atribuição do desamparo aprendido Abramson Seligman e Teasdale 1978 Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 139 Foi inspirado na música For Now Lopez e Marx 2003 do musical da Broadway Avenue Q A música comoventemente comunica que uma coisa inevitável na vida é a mudança Já que o procedimen to lida com os pensamentos automáti cos identificados Por Enquanto ou Para Sempre segue a conclusão dos Diários do Pensamento descritos no Capítulo 2 A seguinte introdução indica as con dições para a técnica Dylan você me disse que se sente apri sionado por muitos de seus problemas Percebe os como eternos e imutáveis Eu compreendo o quão desamparado você vê a si mesmo Algumas vezes pode ser útil listar os problemas e decidir se durarão apenas por enquanto ou se estarão lá para sempre O procedimento tem várias etapas na primeira terapeuta e paciente listam problemas ou questões em um pedaço de papel ou no Diário do Pensamento O terapeuta então cria duas outras colu nas ao lado da lista de problemas uma coluna é denominada Por Enquanto e a segunda Para Sempre O paciente é solicitado a considerar quais problemas são por enquanto e quais são para sem pre e colocam um X na linha de cada problema em uma das colunas Quando o paciente termina essa etapa o terapeuta pergunta qual coluna tem mais marcas Em seguida parte se para questões sin tetizadoras como O que você conclui a partir disso O que isso lhe diz eou Qual é a lição disso A conclusão é ano tada em um cartão de coping O seguinte diálogo exemplifica o processo com Dylan uma menina depres siva de 15 anos que via a si mesma como sobrecarregada e incompetente Terapeuta Dylan vamos listar as coisas contra as quais você está lu tando Dylan Você quer dizer as coisas que me deixam estressada Terapeuta Isso Dylan Minhas notas as expectati vas da minha mãe e do meu pai as panelinhas na escola as meninas desgraçadas meu treinador de futebol está me pressionando a festa está chegando e eu não tenho um par tenho comido muita por caria minha irmã pegando a minha maquiagem Isso é o bastante Terapeuta É um começo Esses são os maiores problemas Dylan Bem ingressar na faculdade tirar minha carteira de moto rista se estarei ou não depres siva toda a minha vida Terapeuta Certo vamos dar uma olhada nisso tudo bem Anota os itens enquanto Dylan os lista Dylan Claro Terapeuta Coloque um X conforme você vê o problema apenas irritan te no presente ou sendo sem pre uma dificuldade Entrega o diário a Dylan Ver como Dylan completou o diário na Figura 52 Terapeuta Quantos problemas são mo mentâneos e quantos são du radouros Dylan Há nove problemas na coluna por enquanto e três na colu na para sempre Terapeuta E o que você acha que isso sig nifica Dylan Eu não sei Pausa Talvez que a maior parte de meus problemas seja apenas por en quanto mas eu ainda tenho os três grandes na coluna do para sempre Terapeuta Vamos conversar sobre isso As expectativas dos seus pais 140 Friedberg McClure Garcia preocupações sobre namorar e sobre estar depressiva Dylan Eu apenas quero ser normal Meus pais não vão mudar Tenho que ser perfeita ou en tão eu vou desapontá los Os meninos sempre vão me apa vorar Eu não os entendo Terapeuta Essas são dificuldades dura douras para você Está apren dendo maneiras de lidar com elas Dylan Um pouco Mas é muito difí cil Terapeuta Então o que você pode dizer para si mesma para resumir tudo isso Dylan Pausa Não sei A maior parte de meus problemas é por enquanto Eu acho que isso não é tão anormal Terapeuta E quanto aos outros Dylan Meus pais sempre vão me pressionar Namorar é uma droga e é difícil Acho que é natural que eu me sinta mal mas estou trabalhando nis so Terapeuta Quando você diz isso em voz alta como se sente Dylan Menos apavorada Terapeuta Então anote essa afirmação no cartão Esse diálogo demonstra como o tera peuta sistematicamente trabalhou o proce dimento Por Enquanto ou Para Sempre com Dylan Ele elaborou uma longa lista de problemas de forma espontânea e dire cionou a Dylan uma questão para coletar dados Quantos desses problemas são mo mentâneos e quantos são duradouros A seguir são articuladas questões de síntese ao paciente que deve interpretar os da dos O que você acha que isso significa Então o que você pode dizer a si mesma para resumir isso tudo O terapeuta des se modo verificou se havia uma melhoria no humor com a reestruturação cognitiva Quando você diz isso em voz alta como se sente Por último Dylan anotou a afir mação em um cartão de coping FIGURA 52 O diário Por Enquanto ou Para sempre de dylan por enquanto algo que para sempre algo que incomoda você apenas sempre irá problema neste momento incomodar você Notas X Pressão dos pais X Grupinhos na escola X Meninas desgraçadas X Pressão do treinador de futebol X Festa X Namoro X Ato de comer muita porcaria X Irmã pegando maquiagem X Ingresso na faculdade X Carteira de motorista X Questão sobre por quanto tempo serei depressiva X Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 141 cUidado oU controle idade de 8 a 18 anos propósito Diminuir o conflito entre pais e filhos por meio do discernimento exato de quando o comportamento dos pais é motivado pelo cuidado e quando é motivado pelo controle materiais necessários Diário do Pensamento preenchido previamente ou outro papel Lápis ou caneta Pais professores e jovens muitas ve zes ficam em pé de guerra por controle Durante os conflitos todos interpretam erroneamente as intenções alheias O pai ou o professor pode estabelecer limi tes exigências eou ser invasivo devido a preo cupações Geralmente as crianças percebem equivocadamente o cuidado como controle Em função disso lutam contra o controle o que deixa o pai cui dadoso perplexo frustrado e ressentido da rejeição da criança em relação à sua preocupação Por conseguinte isso leva à raiva a uma escalada de limites e a uma expansão do envolvimento e da autorida de dos pais Não é de surpreender que o conflito intensifica se e que a rebeldia da criança aumenta na mesma proporção Ajudar os jovens e seus pais a diferenciar controle e cuidado pacifica o conflito De modo semelhante à técnica Por Enquanto ou Para Sempre Cuidado ou Controle apresenta três colunas em um pedaço de papel separado ou dese nhadas no Diário do Pensamento Na primeira coluna as crianças identificam o paiadulto visto ou como controlador ou como cuidador Na segunda elas classifi cam em uma escala de 10 pontos o grau de controle eou cuidado na coluna 3 que elas percebem no comportamento do adulto No fim terapeuta e criança anali sam colaborativamente os dados Ana era uma adolescente de 15 anos com raiva e com depressão que se ressen tia do comportamento controlador de sua mãe Ana via sua mãe como totalmente coercitiva e dominadora Em Diários do Pensamento preenchidos anteriormente ela registrou crenças como minha mãe é uma maníaca completa por contro le ela insiste que eu seja seu clone e ela apenas se importa comigo se eu for exatamente o que ela quer que eu seja Consequentemente o terapeuta escolheu o procedimento Cuidado ou Controle com Ana visando a atenuar seu pensa mento extremista sobre o comportamento de sua mãe O terapeuta pediu que Ana listasse os comportamentos de sua mãe que a incomodaram Em seguida o terapeuta explicou Precisamos ver o quão contro ladora e cuidadora sua mãe é em seu en tendimento Como deveríamos classificar isso Em uma escala de 1 a 10 ou em uma escala de 1 a 100 Ana escolheu a escala de 1 a 10 O terapeuta continuou Sempre que sua mãe fizer alguma coi sa que a deixa irritada liste a e faça a pontuação de controle ou cuidado Ana assim registrou os comportamentos de sua mãe e as classificações de controle e cuidado conforme ilustrado na Figura 53 O seguinte diálogo mostra o proces so terapêutico com a Tabela Cuidado ou Controle Terapeuta Ana vamos analisar sua Tabela Cuidado ou Controle Como foi completá la Ana Um pouco difícil Não tinha certeza de que estava fazendo certo Terapeuta Vamos conversar sobre ela Primeiro em sua lista você viu o comportamento de sua mãe no café da manhã como sendo mais de cuidado do que de controle Fale me sobre isso Ana Ela apenas quer que eu come ce o dia direito Minha mãe 142 Friedberg McClure Garcia me deixa comer basicamente o que eu quiser Terapeuta Certo E você também viu suas perguntas sobre chegar em casa o teste de física e sua roupa como mais protetores do que controladores Ana Ela se preocupa muito Terapeuta Você viu seu comentário sobre sua saia como uma mistura de proteção e controle Ana Tenho 15 anos Ela quer que eu me vista como se tivesse 56 As coisas mudaram no mundo Ela pensa que os meninos estão querendo se avançar em mim Terapeuta As coisas sobre o banheiro e o MSN você encarou como bas tante controladoras Ana Ela é uma perfeccionista e quer as coisas direitinho Direitinho quer dizer do jeito dela É meu banheiro Quem se importa com o quão limpo está E ela não quer que eu me envolva com meus ami gos Algumas vezes não quer que eu tenha minha própria vida separada da dela Terapeuta Essa é uma ideia interessante Vamos escrever isto Minha mãe não quer que eu tenha uma vida separada da dela Ana Essa é ela Terapeuta Em relação a seu pai ele foi mais controlador quanto aos salgadinhos e mais protetor quanto ao discurso Ana Ele é um maníaco por ordem Acho que ele é doente com fa relos Apesar disso ele se im porta com minhas notas Terapeuta Então o que você conclui dis so tudo Ana Não sei Minha mãe é manía ca por controle Terapeuta Outra ideia interessante Vamos escrevê la também Agora como vamos saber se essas ideias estão no caminho certo Ana Não sei Terapeuta Se sua mãe fosse uma manía ca por controle e não quisesse que você tivesse sua própria vida quantas dessas coisas seriam mais controladoras do que protetoras FIGURA 53 Planilha Cuidado ou Controle de Ana comportamento adulto nível de nível de proteção controle 1 10 1 10 A mãe me disse para comer uma panqueca no café da manhã 9 5 A mãe me perguntou quando eu chegaria em casa 9 3 A mãe me perguntou sobre meu teste de física 9 2 A mãe me disse para usar um blusão para o jogo de futebol 9 2 A mãe disse que minha saia era curta demais 7 6 A mãe corrigiu o modo como eu limpava o banheiro 3 9 O pai me disse para evitar os salgadinhos 2 9 O pai me disse para praticar meu discurso 7 3 A mãe me disse para sair do MSN e fazer o dever de casa 4 8 Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 143 Ana Acho que a maior parte seria controle Terapeuta Vamos conferir Quantas des sas são em grande parte por controle Ana Duas de sete Terapeuta Então a maioria é sobre con trole e não querer que você tenha uma vida própria Ana Acho que sim Talvez ela se importe demais e precise con fiar mais em mim Estou mais crescida agora e ela tem que entender isso Terapeuta O que isso faz com sua raiva Ana Faz com que ela diminua Terapeuta Quando você estiver com me nos raiva talvez possa ensinar a sua mãe a confiar mais em você e cuidar de você como uma menina de 15 anos O diálogo com Ana demonstra vá rias questões importantes primeira mente o terapeuta facilitou o diálogo com co mentários descritivos bem como com questionamentos Segundo o tera peuta foi paciente e explorou os dados len tamente com Ana Por último o tera peuta montou a reestruturação cognitiva com uma questão sintetizadora específi ca Se sua mãe fosse uma maníaca por controle e não quisesse que você tivesse sua própria vida quantas dessas coisas seriam mais controladoras do que prote toras JUsto oU o qUe eU qUero idade de 8 a 18 anos propósito Atenuar a frustração e a raiva das crianças consequentes da confusão entre o que é justo e o que é fazer o que elas querem materiais necessários Papel Lápis ou caneta Régua Crianças raivosas desobedientes e opositoras frequentemente adotam a vi são de que as coisas que acontecem com elas são injustas distorcendo exigências razoáveis e vendo as como solicitações injustas Em resumo elas igualam inapro priadamente justiça e teve seus desejos atendidos Como no procedimento Por Enquanto ou Para Sempre e no Cuidado ou Controle o Justo ou o Que Eu Quero tem um formato de três colunas a primei ra lista situações ou eventos que incomo dam a segunda e a terceira requerem que o paciente considere se as circunstâncias são injustas ou se apenas contrárias a seus desejos Após preencherem as colunas te rapeuta e paciente analisam os dados O seguinte diálogo ilustra o processo com Costas um menino de 11 anos que fazia muitas birras e usava altos níveis de emocionalidade visando a garantir sua crença de que minhas necessidades precisam sempre ser satisfeitas mesmo à custa dos outros Costas Chorando Tudo é tão injus to Eu odeio minha vida Terapeuta Costas me diga o que é tão injusto Costas Meu professor me dá muito dever de casa Terapeuta Eu sei que o dever de casa pode ser ruim Costas Eu odeio Além disso minha mãe me obriga a fazer tare fas em casa Preciso de tempo para descansar Terapeuta Então isso também é injusto Costas Sim algumas vezes Edgar Aron e Anoop pegam minhas cartas de Yugi Oh Terapeuta Você vê isso como injusto tam bém Costas Claro Nada parece sair como eu quero Terapeuta Não surpreende que você es teja tão triste e chateado Você 144 Friedberg McClure Garcia vê o justo como igual a ter o que você quer Costas Espere Como assim Acho que sim de certa forma Terapeuta Deixe me perguntar você vê a maior parte das coisas que o desagradam como injustas ou como não sendo como você quer Costas Um pouco dos dois Terapeuta Isso pode ser confuso Vamos ver se podemos ajudá lo a ver as coisas mais claramente Pode ser Costas Sim certo Terapeuta Então vamos começar listan do as coisas que o estão de sagradando Você disse que a quantidade de dever de casa que a professora lhe passa é injusta Costas Sim Terapeuta Bem o que faz isso ser injusto Costas Eu odeio dever de casa Terapeuta Eu compreendo que você não gosta mas quantas outras crianças não gostam e ainda assim têm que fazer Costas Todas eu acho Terapeuta Então isso significa que é in justo ou é apenas algo de que você não gosta Costas Eu acho que é algo de que eu não gosto Terapeuta A próxima coisa é que a sua mãe não deixa você descansar o suficiente porque ela o faz realizar tarefas em casa Costas Sim preciso de tempo para mim Terapeuta Entendo Você é o único que tem que fazer tarefas em sua família Costas Não minha irmã Bridget tam bém Terapeuta Ela também tem muito dever de casa Costas Ela está no ensino médio Tem um monte Terapeuta Então as tarefas são injustas ou apenas não são o que você quer Costas Ah droga eu entendo aonde você quer chegar Terapeuta Bem seja paciente Ainda te mos alguns itens E quanto a Anoop Aron e Edgar Costas Eles são mandões Terapeuta Eles podem ser Vamos con versar mais Qual é seu acor do com as cartas Costas Nós deveríamos trocá las mas eles apenas pegam minhas cartas Terapeuta Isso parece bastante injusto O que você acha Costas É totalmente injusto Terapeuta Então o que você conclui des sa lista Costas Na maior parte do tempo misturo o que é injusto com o que eu quero No diálogo anterior o terapeuta ajudou a criança a clarificar a distinção entre o injusto e o indesejável O tera peuta evocou as crenças da criança de maneira empática e imparcial Assim Costas foi gentilmente questionado so bre suas apreciações Por fim O que você conclui dessa lista a questão sin tetizadora levantou a afirmação de co ping A planilha completa de Costas está na Figura 54 você está pronto para algUmas mUdanças idade de 8 a 18 anos propósito Aumentar a motivação da criança materiais necessários Questionário Você Está Pronto para Algumas Mudanças Formulário 52 Lápis ou caneta Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 145 Você Está Pronto para Algumas Mudanças é um exercício de reestrutu ração cognitiva que visa à motivação dos pacientes para a mudança Ele é basea do na entrevista motivacional Miller e Rollnick 1991 nos estados de mudança DiClemente 2003 Geller e Drab 1999 Prochaska 1979 Prochaska e DiClemente 1992 Prochaska DiClemente e Norcross 1992 e na terapia de aceitação e com prometimento Schulte et al 2002 A literatura indica que os pacientes diferem no quão perturbador eles entendem seus problemas quão capazes eles mesmos se consideram de fazer mudanças e quanto esforço direcionam para essas mudanças De modo amplo resistência evitação por parte do paciente ou a estagnação em te rapia é vista como ambivalência Zinbarg 2000 Você Está Pronto para Algumas Mudanças pretende mudar a ambivalên cia dos pacientes para o comprometimento Muitas das questões no Você Está Pronto para Algumas Mudanças são baseadas na Entrevista de Prontidão e Motivação desenvolvida por Geller e Drab 1999 e nas condições essenciais do comportamen to do paciente referidas por Schulte e cola boradores 2002 Um questionário Você Está Pronto para Algumas Mudanças é fornecido no Formulário 52 O exercício começa com os jovens de finindo seus problemas As próximas sete questões abordam diferentes percepções de elementos de mudança Cada questão é classificada em uma escala de 7 pontos para desencorajar respostas extremis tas A primeira questão Incomoda me que lida com o nível de perturbação subjetiva associada ao problema A per turbação subjetiva é motivante Schulte et al 2002 A segunda questão é concei tualmente similar à primeira e aborda o sentido de desamparo e falta de controle associados aos problemas A terceira ques tão avalia o sentido de anormalidade ou diferença causado pelo problema Acho que pessoas da minha idade têm esse tipo de problema Ver a si mes mo como anormal é motivador Schulte et al 2002 A próxima questão lida com a confiança do paciente no processo de tra tamento e a esperança em relação ao re sultado Níveis mais altos de confiança no tratamento são motivadores Schulte et al 2002 As três questões finais avaliam as apreciações subjetivas dos pacientes sobre o comprometimento com a mudan ça e suas habilidades percebidas para tal A falta de comprometimento e a baixa au toeficácia são desmotivadores Bandura 1977a 1977b 1986 Geller e Drab 1999 Prochaska e DiClemente 1992 O padrão de respostas dos jovens é revelador e proporciona um fundamento contundente na reestruturação cognitiva Por exemplo se o problema é moderada mente perturbador o esforço do paciente é improvável Se o problema é pertur bador mas o paciente não experimen ta desamparo ou falta de controle essa inconsistência deve ser socraticamente processada Explique para mim como pode realmente o incomodar coisa que incomoda injusto apenas não é o que eu quero Dever de casa X Tarefas X Anoop e Edgar pegam cartas X FIGURA 54 Planilha Justo ou o Que Eu Quero de Costas 146 Friedberg McClure Garcia mas você se sente apenas um pouco de samparado Como é que você pode estar muito perturbado se você se vê no con trole A confiança no processo de tra tamento e a autoeficácia percebida para a mudança são áreas particularmente in teressantes para intervenção O problema talvez seja muito perturbador e contribui para a desesperança e para a sensação de ser anormal mas se o paciente duvida que o tratamento terá retorno ele ficará estagnado no tratamento Nesse caso o terapeuta deve focar a confiança percebi da no tratamento para promover a moti vação Por fim os pacientes podem estar perturbados desamparados vendo a si mesmos como anormais confiantes no terapeuta e ainda assim permanecerem ambivalentes e desmotivados pois duvi dam de suas habilidades para a mudança Nesse caso motivar a autoeficácia para mudança é fundamental O seguinte diálogo ilustra como pro mover a autoeficácia para mudanças com uma paciente de 15 anos com anorexia chamada Jasmine Ela não estava progre dindo no tratamento e preencheu o ques tionário Você Está Pronto para Algumas Mudanças Figura 55 Terapeuta Obrigado por preencher o for mulário Jasmine Vamos ana lisar o que você circulou Não comer a incomoda bastante você se sente fora de controle quer mudar seus sentimentos pensamentos e comportamen tos mas não acha que o tra tamento será válido e você pensa não ser capaz de mudar seus sentimentos pensamen tos e comportamentos Isso está de acordo Jasmine Sim é possível dizer dessa forma Terapeuta Você diria dessa forma Jasmine Certamente Terapeuta Bem isso me permite com preender o quão difícil é para você Essa anorexia a incomo da e faz com que se sinta mal então não surpreende que não procure realmente a terapia Jasmine Não vai ajudar mesmo Terapeuta Entendo O que faz com que pense que o tratamento não vai ajudar e que não pode mudar seus sentimentos pen samentos e comportamentos Jasmine Não os mudei no passado e o outro terapeuta e o hospital não ajudaram Terapeuta O que isso quer dizer sobre você Jasmine Que sou uma causa perdida Terapeuta Então você não quer investir energia em uma causa perdi da Jasmine Exatamente Terapeuta O que faz de você uma causa perdida Jasmine Isso está andando em círculos Eu não consigo comer Terapeuta É exatamente um círculo Essa é realmente a parte difícil É possível que você não saiba como mudar Jasmine Sim é possível Terapeuta Certo O quanto você acha que é capaz de continuar pro gredindo Jasmine Quase sempre tenho recaídas Terapeuta Então é possível que falte a você confiança no enfrenta mento das situações também Jasmine Apenas não acho que seja boa em lidar com as situações Eu me apavoro muito Terapeuta Então não sabe como mudar e não consegue se manter Jasmine Essa sou eu Terapeuta Conseguiria mudar as habili dades e a confiança Jasmine Um pouco eu acho Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 147 FIGURA 55 questionário Você Está Pronto para Algumas Mudanças de Jasmine Meu problema é não comer Isso me incomoda circule uma opção 1 2 3 4 5 6 7 nem um pouco Um pouco Muito Eu me sinto fora de controle e desamparada por causa disso 1 2 3 4 5 6 7 nem um pouco Um pouco Muito Eu acho que pessoas da minha idade têm esse tipo de problema 1 2 3 4 5 6 7 não muitos Alguns Muitos Eu tenho certeza de que o tratamento ajudará 1 2 3 4 5 6 7 nem um pouco Um pouco Totalmente Eu quero mudar meus pensamentos sentimentos e comportamentos 1 2 3 4 5 6 7 não quero Um pouco Totalmente Eu estou tentando mudar meus pensamentos sentimentos e comportamentos 1 2 3 4 5 6 7 não estou Um pouco Realmente Eu acho que sou capaz de mudar meus pensamentos sentimentos e comportamentos 1 2 3 4 5 6 7 Não acho Um pouco Realmente Terapeuta Então se a confiança e as ha bilidades são mutáveis você é mesmo uma causa perdida Jasmine Não sei Nunca pensei sobre isso Talvez não seja uma causa perdida Sorri Terapeuta Você sorriu agora 148 Friedberg McClure Garcia Jasmine Nunca havia pensado nisso dessa forma Terapeuta O quão disposta você está para construir novas habili dades e ver se sua confiança aumenta O diálogo exemplifica como aplicar o questionário a um paciente evitativo Em primeiro lugar o terapeuta recorreu às respostas de Jasmine como dados para clarificar e criar empatia com seu desamparo segundo o terapeuta aliou se a Jasmine contra sua falta de autoefi cácia terceiro o terapeuta gentilmente questionou a crença de Jasmine de que ela era uma causa perdida pondo a à parte de sua falta de confiança e de ha bilidade verdade oU trUqUe idade de 8 a 15 anos propósito Aumentar a identificação de pensamentos disfuncionais das crianças materiais necessários Diário Verdade ou Truque Formulário 53 Planilha Doze Truques Sujos que Sua Mente Prega em Você Formulário 31 Baseado no Doze Truques Sujos que Sua Mente Prega em Você o Verdade ou Truque é uma versão da identifica ção de distorções adaptada para crianças que também inclui um componente de reestruturação A técnica mostra como examinar os pensamentos automáticos procurando por distorções e cria uma dúvida inicial a respeito da precisão absoluta de suas interpretações O pro cedimento interrompe a conexão entre pensamentos automáticos sentimentos perturbadores e comportamentos proble máticos Verdade ou Truque começa com as quatro colunas data situação sen timento pensamento dos Diários do Pensamento apresentados no Capítulo 2 Uma quinta coluna pede que a crian ça identifique o truque sujo e a coluna seis solicita à criança que registre se o pensamento é truque ou verdade Se o pensamento for preciso a resolução de problemas virá a seguir Se o pensamen to for um truque deve se lançar dúvidas sobre a precisão do pensamento O pro cesso termina ou com uma estratégia de resolução de problemas ou com um novo pensamento de coping registrado em um cartão O seguinte diálogo demonstra como o Verdade ou Truque provoca dúvidas Anjani é uma menina indiana de 9 anos que se sente solitária é extremamente au tocrítica e é isolada por seus pares que expressam preconceito racial contra ela Seu diário Verdade ou Truque está na Figura 56 Anjani Preenchi meu diário Verdade ou Truque Quer ver Terapeuta Mas claro Vamos ver quan do você estava brincando de pega pega com os meninos eles fizeram você ser o pega dor porque é morena Você se sentiu triste pensou que não se enturmaria e que ninguém jamais a veria como realmen te é Você disse que era um truque Anjani Ogro caolho Terapeuta Então se é um truque quan to você deveria acreditar nis so Anjani Apenas um pouquinho de nada Terapeuta Quando eles estavam provo cando e desrespeitando você acreditou no ogro caolho Anjani Muito Eu chorei Terapeuta Claro que sim Naquela hora parecia verdade que ninguém jamais veria você de verdade Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 149 data 612 712 1112 1212 situação Um menino me provocou por ser morena Eu tive que ser o pegador por ser morena Fui deixada de fora durante a decoração para o Natal Nomeada a melhor aluna do mês por tirar A em tudo As crianças me vaiaram As crianças me perseguiram e me ofenderam por eu ser morena e eles dizem que eu falo de modo engraçado sentimento Triste Triste Triste Triste Pensamento Eu gostaria de não ser morena Não me enturmo Ninguém jamais vai ver a verdadeira Anjani Tony disse que eu não podia ajudar com a árvore pois eu não era cristã e ninguém iria gostar de mim Há algo errado comigo A maioria das crianças é malvada Eu acho que elas têm medo de mim e são um pouco invejosas Truque sujo Ogro Caolho Profeta Desastroso Pensamento Tudo Eu Verdade ou truque Truque Truque Truque Verdade Resolução de problemas Contar para a professora do recreio brincar com as meninas que são tranquilas Contar para a minha mãe diário verdade ou truque de anjani FIGURA 56 Diário Verdade ou Truque de Anjani 150 Friedberg McClure Garcia e que você não fosse se entur mar mas quando você pen sou sobre isso não acreditou nos truques Anjani Sim Terapeuta Vamos anotar tudo isso em um cartão Anjani Eu tenho que escrever que eu não acredito que não vou me enturmar Que é apenas meu ogro caolho Terapeuta Exatamente Então o terapeuta continuou o diá logo para as entradas de 712 e 1112 Entretanto a entrada do dia 1212 era precisa e requeria uma intervenção de re solução de problemas Anjani Ainda temos um faltando Terapeuta Vamos verificar As crianças estavam perseguindo você e ofendendo a Você se sentiu triste e pensou que elas eram malvadas invejosas e que ti nham medo Anjani Mas acho que isso é verdade Terapeuta Também acho Você fez um ótimo trabalho neste diário Muitas crianças ficam com medo de alguém que é di ferente e transferem esses sentimentos de medo a essas pessoas Anjani Como tentando fazer com que elas sintam medo também Terapeuta Exatamente Então o que pode fazer para que não se sinta ferida ou mal Anjani Contar para a professora do recreio e ficar perto dela Brincar com as meninas que eu sei que são mais tranqui las Contar para minha mãe também Terapeuta Ótimas ideias Vamos escrevê las em um cartão soU eU não o toc idade de 8 a 12 anos propósito distinguir características da perso na lidade da pessoa dos sintomas do TOC materiais necessários Palitos de picolé Cartas para desenhar Figuras de revistas Tesoura Bastão de cola Ensinar as crianças a reagirem ao TOC é uma técnica comum de reestru turação empregada por muitos clínicos de orientação cognitivo comportamental Chansky 2000 March e Mulle 1998 Piacentini e Langley 2004 Além disso March e Mulle 1998 recomendam dis tanciar a criança do TOC racionalizando o transtorno por meio de desenhos ou imagens Sou Eu Não o TOC envolve tanto o ato de responder como o de de senhar Como no manual de March e Mulle 1998 o primeiro passo é pedir que a criança represente o TOC visualmente Ela pode fazer um desenho escolher uma fi gura da revista por exemplo uma aranha feia ou usar algum tipo de representação como um monstro A seguir terapeuta e paciente colam a figura em um lado do palito de picolé No outro lado é colada uma foto da criança na escola ou um desenho de sua imagem Uma vez os dois ilustrados al guns pensamentos principais do TOC são anotados no lado TOC Então orienta se que o paciente conduza estratégias de res posta no lado Eu O seguinte diálogo mostra como se usa o Sou Eu Não o TOC com uma me nina de 9 anos chamada Anise Terapeuta Anise sei que você gosta de desenhar Anise Amo desenhar Sou ótima em artes Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 151 Terapeuta Certo Você vê isso Segura uma figura humana esculpida em madeira Quero que de senhe deste lado uma figura de como acha que o TOC se parece Anise Eu lembro que chamamos o TOC de um inseto de coco Desenha em um dos lados Terapeuta Ótimo agora no outro lado precisamos de uma foto sua O que podemos fazer Anise Use minha foto da escola Eu acabei de receber cópias A mãe as alcança para Anise Terapeuta Cole a no outro lado o lado você Agora você está em um lado Anise Sim e o inseto de coco está no outro lado Terapeuta Agora no lado do inseto fe dorento de coco escreva algo que o TOC lhe diz Anise Como eu ter que dizer minhas orações perfeitamente corre tas do começo ao fim Terapeuta Ou o que pode acontecer Anise Suavemente Minha família vai se machucar Terapeuta Escreva isso Anise Enquanto escreve Porcaria de pensamento do inseto fe dorento de coco Terapeuta Agora no lado eu com sua foto da escola escreva algu ma coisa que você possa res ponder para o inseto fedido Anise Eu não recebo ordens de uma mosca nojenta como você Terapeuta Ótimo agora você pode levar isso para casa e ler várias ve zes E como tarefa de casa faça outros desses com o TOC de um lado e você do outro Na transcrição acima o terapeuta e o paciente se aliaram contra o TOC O exer cício de elaboração e manuseio engajou os interesses e as competências de Anise Ela foi capaz de identificar o comando pertur bador do TOC e construir uma estratégia de fala interna O terapeuta deu lhe a tare fa de casa de continuar a desenvolver afir mações de fala interna com os objetos limpe seU pensamento idade de 8 a 12 anos propósito Reestruturação cognitiva materiais necessários Diário Limpe seu Pensamento Formulário 54 Planilha Doze Truques Sujos que sua Mente Prega em Você Formulário 31 Lápis ou canetas Limpe seu pensamento é uma téc nica baseada no procedimento Encontre o Truque Sujo além de ser inspirada no trabalho com uma precoce menina de 8 anos com grave ansiedade de perfor mance Ela progrediu com relativa rapi dez pelo processo de automonitoramento e foi perfeitamente capaz de identificar os truques sujos em seus pensamentos Após revisar seu Diário do Encontre o Truque Sujo Ricki espontaneamente afirmou Eu vou aspirar o truque sujo para fora da minha cabeça Limpe seu Pensamento é uma forma concreta de as crianças as pirarem todos os seus truques sujos Limpe seu pensamento inclui a data a situação o sentimento o pen samento e o truque sujo nas colunas de 1 a 5 A coluna 6 inclui a estratégia de limpeza ou enfrentamento As estratégias de limpeza são produzidas por diálogos socráticos com o paciente O diário per mite que o terapeuta observe quais fo ram as questões produtivas para então registrá las Dessa forma ele ajuda na generalização fazendo com que o pacien te questione a si mesmo a fim de limpar 152 Friedberg McClure Garcia seus pensamentos A seguinte transcrição ilustra o caso de Paula de 13 anos que luta contra a autocrítica contra medos de desaprovação tristeza e raiva Seu diário é apresentado na Figura 57 Terapeuta Paula vamos analisar seu diá rio Limpe seu Pensamento Ver Figura 57 Paula Eu fiz tudo menos a estraté gia de limpeza Não sabia o que tinha que escrever Terapeuta Certo Vamos trabalhar nis so juntos No primeiro você escreveu Estou com raiva Eu tenho que me livrar desse sentimento Eu odeio isso Eu tenho que bater nela O que fez você dizer que é uma pri sioneira do sentimento Paula Foi como se a raiva tivesse me controlado e eu me esqueci de refletir sobre as coisas e bati nela Terapeuta Certo então limpe isso Quem é mais forte você ou a raiva Paula Eu Meus sentimentos não podem machucar as pes soas Ações podem Eu posso aguentar os sentimentos eu apenas não gosto deles Terapeuta Veja você pode limpar isso Agora o segundo Eu sou feia Meu nariz é grande de mais Sou muito baixa Minhas pernas são gordas demais Paula Sim eu não sou a mais bo nita a garota bonequinha Você sabe as meninas que são aquilo tudo Terapeuta Então como esse é um pensa mento espelho de circo Paula Bem eu não sou vulgar ou horrenda Terapeuta E não é isso o que você estava dizendo a si mesma Paula É um pouco Suspira Terapeuta Por que isso Paula Tem esse menino o Oscar de quem eu gosto ele me dispen sou Terapeuta Certo Então o Oscar deter mina que você é feia e outras coisas que você vê em si mes ma Paula Pausa Eu não vou dar àque le aproveitador idiota tanto poder Só porque o Oscar não dançou comigo não quer di zer que sou feia Me sinto triste e isso é o que está me fazendo ver minha fraqueza Terapeuta Agora o último Minha mãe deveria saber que eu preciso da aprovação dela Deveria prestar mais atenção em mim e no que eu quero O que faz disso uma regra de mula Paula Tenho muitas regras em rela ção a ela Terapeuta Ela conhece essas regras Paula Não muito Guardo as regras para mim mesma Terapeuta Regras silenciosas Paula Sim Terapeuta Como ela pode saber delas Paula Ri Lendo minha mente eu acho Terapeuta E ela é boa em ler mentes Paula Ela é péssima nisso Terapeuta E como essas regras funcio nam para você Paula Não funcionam bem Como ela poderia saber minhas re gras Eu nunca lhe disse Elas não estão claras nem para mim Talvez essas regras que eu crio não sejam boas Não posso fazer com que minha mãe faça o que quero Nesse diálogo a terapeuta ajudou Paula a construir uma estratégia de lim peza com questionamentos sistemáticos A Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 153 FIGURA 57 diário limpe seu Pensamento de Paula data 711 811 911 situação Bete disse que eu era vulgar Me olhei em um espelho na aula de educação física após Oscar ter me dispensado Minha mãe criticou meu desenho sentimento Raiva Tristeza Tristeza raiva Pensamento Eu detesto ficar com raiva Eu tenho que me livrar disso Eu deveria bater nela Minha raiva me controla Eu sou feia Meu nariz é grande demais Minhas pernas são muito gordas Minha mãe deveria saber que eu preciso da aprovação dela Ela deveria prestar mais atenção em mim Truque sujo Prisioneiro do Sentimento Espelho de Circo Regra de Mula Estratégia de limpeza Quem é mais forte você ou sua raiva Só porque o Oscar me dispensou não quer dizer que eu sou feia Como as regras funcionam Pensamento novo Os sentimentos não podem ferir os outros As ações podem Eu não suposto esses sentimentos Eu simplesmente não gosto deles Essa é apenas a minha depressão falando Eu não vou dar àquele aproveitador idiota tanto poder Minhas regras são silenciosas Elas não são claras nem para mim Não posso obrigá la a fazer o que quero diário limpe seu pensamento de paula 154 Friedberg McClure Garcia identificação de cada truque sujo levou a ao questionamento O terapeuta também impulsionou a reestruturação cognitiva ao mesclar as questões com reflexões para que Paula não se visse como sendo interro gada por exemplo Então o Oscar deter mina se você é feia e outras coisas que você vê em si mesma Regras silenciosas esmagUe o inseto idade de 8 a 13 anos propósito Reestruturação cognitiva materiais necessários Diário O Que Está Incomodando Você Formulário 24 Formulário Esmague o Inseto Formulário 55 Lápis ou caneta Esmague o Inseto é uma interven ção de fala interna que deve seguir a téc nica de automonitoramento O Que Está Incomodando Você Capítulo 2 Os enfrentamentos de coping são apresenta dos como diferentes mata moscas que agem para silenciar os irritantes insetos Tal procedimento é similar às estratégias de desmandar de March e seus colabo radores March 2007 March e Mulle 1998 As estratégias de resposta também distanciam os pacientes dos julgamentos associados à autocrítica assim como as inteligentes estratégias de desarmamento cognitivo por exemplo passageiros no ônibus homem no buraco apresentadas por Hayes Strosdahl e Wilson 1999 Alguns dos pensamentos de coping podem fazer uso de estratégias porque sim ini ciadas por Elliott 1991 conforme ilustra o diálogo seguinte Primeiramente os desenhos de mata moscas são apresentados ver o Formulário 55 Depois a criança anota suas estratégias de resposta nos mata moscas em branco Terapeuta Lembra se de quando es crevemos seus pensamen tos na tabela O Que Está Incomodando Você Bem agora vamos aprender como impedir que os insetos o inco modem Você está pronto para isso Evan Claro Terapeuta Certo A próxima ferramen ta que eu vou demonstrar é chamada Esmague o Inseto Observe a tabela você vê es ses mata moscas Há um lu gar para escrever alguma coisa neles que eliminará os pensa mentos que incomodam você Alguns meninos e meninas acham útil começar a esma gar os pensamentos usando as palavras Só porque Vamos tentar com seus pensamentos O que você acha disso Evan Quero esmagar o pensamen to Terapeuta Vamos começar com a primei ra coisa que você escreveu no diário Sua irmã estava inco modando você quando fez desenhos em sua revista de beisebol Você se sentiu irri tado e pensou Ela está ten tando provar que é melhor do que eu e está me mostrando quem é que manda Preciso bater nela para mostrar quem é que manda ou ela vai sa ber que eu sou um trouxa O que mais podemos colocar no mata moscas para acabar com esse pensamento e acalmar sua raiva Evan Ela é uma trouxa por dese nhar em minha revista Terapeuta Poderíamos colocar isso mas isso diminuiria sua raiva Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 155 Evan Não eu ficaria com mais raiva ainda Terapeuta Também acho E se tentásse mos a ideia do Só Porque Eu vou começar e você termi na Só por que eu posso ma chucar a minha irmã não quer dizer que eu mande nela Posso mostrar a ela que estou no co mando Pausa Evan Deixando minha revista de lado e contando para a mãe Vou anotar isso na minha ta bela Esse diálogo mostra a natureza hie rárquica de muitas intervenções de rees truturação cognitiva Nos estágios iniciais do diálogo o terapeuta fez questões aber tas que não eliciaram respostas produ tivas Quando o terapeuta ajudou Evan a construir um enfrentamento a tarefa tornou se mais fácil Essa estratégia é es pecialmente útil para crianças com menos idade e pacientes não habilidosos em aná lises racionais profundas conversa sUJa idade de 8 a 18 anos propósito Uma técnica de resposta materiais necessários Planilha Conversa Suja Formulário 56 Caneta ou lápis Conversa Suja é um procedimento de reestruturação baseado na prática de esportes cujo nome é o mesmo Quando um jogador fala sujo para outros com petidores diz coisas irritantes mentirosas e perturba o jogo Pensamentos automá ticos negativos são conversas sujas ou seja diálogos internos perturbadores Essencialmente a Conversa Suja é uma técnica que envolve um bate bola Ela é útil com o pensamento acusador pouco convincente e o pensamento do ogro ca olho Os terapeutas trabalham com os jovens pacientes visando a elaborar afir mações de respostas à conversa suja Para introduzir o exercício o tera peuta pode dizer Você sabe o que é conversa suja Quando alguma pessoa fala sujo diz coisas menti rosas que incomodam É importante não acreditar na conversa suja Você se lem bra de quando aprendemos a apreender os pensamentos automáticos negativos que passam por sua cabeça quando está chateado Agora é sua vez de responder à sujeira que seus sentimentos tristes raivosos e preocupados mandam O que você acha disso A criança e o terapeuta registram a conversa suja e pensam em enfrentamen tos Um exemplo de Tabela Conversa Suja é mostrado na Figura 58 uma planilha em branco é apresentada no Formulário 56 O seguinte diálogo exem plifica o procedimento Terapeuta Remy lembra se de quando apanhamos coisas que correm por sua cabeça quando você fica chateado Remy Sim ainda tenho isso Terapeuta Bom Hoje vamos traba lhar nelas usando a Tabela Conversa Suja Tudo bem Remy Acho que tudo bem Terapeuta Vamos registrar a conversa suja que passa por sua cabeça Cite uma das coisas que você diz a si mesmo que seja suja Remy Acho que sou uma perdedora e que eu nunca vou chegar no nível de outras meninas Ninguém nunca vai querer curtir e sair comigo Terapeuta Essa é uma conversa suja bem forte que sua mente está lhe 156 Friedberg McClure Garcia enviando Vamos responder a ela Remy Não sei o que fazer Me mos tre Terapeuta É difícil eu sei pensar em coi sas diferentes pois você tem ouvido essa sujeira por muito tempo Mas isso geralmente funciona melhor se você tomar a dianteira em responder Remy Não sei o que você quer que eu diga Terapeuta Qualquer coisa que ache que vá ajudar a atenuar a conver sa suja Remy Eu não sou uma perdedora Terapeuta Isso vai acalmá la Remy Não Terapeuta Talvez eu possa ajudá la a co meçar Que tal tentar coisas como Eu sou mais do que meus problemas Quando me sinto mal eu me esqueço de minhas forças e foco mais os meus defeitos Você pode di zer com certeza que ninguém nunca verá você como interes sante o bastante para sair com você Remy Acho que entendi Como dis semos antes essa sujeita é a depressão falando Não sei afirmar nada com certeza Terapeuta Agora você está respondendo à sujeira Esse tipo de respos ta funciona O terapeuta começou com uma pos tura não diretiva o que testou se Remy poderia elaborar uma resposta de coping sozinha Quando ela estagnou o tera peuta ficou mais diretivo e modelou uma resposta inicial Por fim o terapeuta fez a pergunta Você pode dizer com certeza o que leva Remy a duvidar da certeza de sua crença FIGURA 58 Planilha Conversa Suja de Remy Sujeiras que eu digo a mim mesmo Sou uma perdedora Nunca vou ser igual aos outros Ninguém nunca vai querer sair comigo Minha resposta Eu sou mais do que meus problemas Quando me sinto mal eu me esqueço das minhas qualidades e foco meus defeitos Não sei dizer com certeza se as pessoas vão pensar que não sou interessante o bastante para que saiam comigo planilha conversa suja de remy Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 157 lances qUentes pensamentos tranqUilos idade Todas as idades propósito Reestruturação cognitiva para raiva materiais necessários Bola de brinquedo e aro ou cesta Planilha Lances Quentes Pensamentos Tranquilos Formulário 57 Lápis e caneta Lances Quentes Pensamentos Tranquilos é uma tarefa básica de rees truturação cognitiva para crianças e ado lescentes raivosos Também inclui uma atividade de basquete divertida É um procedimento bastante simples O ma terial necessário é uma bola de brinque do um aro a planilha Lances Quentes Pensamentos Tranquilos Formulário 57 papel e caneta O procedimento inicia com a criança se preparando para jogar a bola no aro de basquete Antes dos lances pergunta se a ela O que passa por sua cabeça quan do você se sente realmente irritada A cognição raivosa é registrada Uma vez formulado seu pensamento calmo ele é registrado e a criança pode fazer seu lan ce calmamente O seguinte diálogo com um menino de 9 anos chamado Emílio ilustra o processo ver Figura 59 Emílio Estou com raiva e me orgulho disso Terapeuta Posso perceber Está disposto a tentar algo diferente Emílio Não sei Eu me sinto bem como sou Terapeuta Emílio sei que você adora de senhar e fazer arte Pensei que fosse criativo Emílio Sou Meus amigos me pedem que desenhe para eles Terapeuta Então você é criativo Emílio Claro Terapeuta E que tal ser criativo com sua raiva Emílio Como Terapeuta Com este jogo chamado Lances Quentes Pensamentos Tranquilos Emílio O que é isso Terapeuta Fique aqui nesta linha e faça um lance para tentar acertar o aro de basquete ao mesmo tempo em que diz um de seus pensamentos raivosos Isso lhe dá um ponto Então se conse guir transformar o pensamen to raivoso em um pensamento calmo ganha mais dois pon tos Você então tenta o lance Se acertar ganha um ponto ex tra O objetivo é conseguir 20 pontos o mais rápido possível Emílio Certo Melhor do que o que geralmente fazemos Terapeuta Ótimo Vamos tentar uma vez Aqui está a bola O que pas sa por sua cabeça quando as crianças em sua sala de aula caçoam de você Emílio Vou calar a boca deles a so cos Terapeuta Esse é um pensamento raivoso com certeza Um ponto para você Agora como ser criativo e se acalmar Emílio Posso fazer um desenho deles com suas bocas costuradas Terapeuta Então em vez de bater diga a si mesmo para desenhá los Emílio Isso Terapeuta Boa ideia Mas lembre se nada violento no desenho Emílio Sim você ganha uma suspen são imediata da escola se fizer isso Terapeuta Mais dois pontos Faça seu lance Emílio erra Boa ten tativa Você já conseguiu três pontos Vamos tentar outro Com que frequência você fica irritado no ônibus 158 Friedberg McClure Garcia Emílio Eles me chamam de bichinha e cutucam meu braço com o lápis Eles me incomodam de todos os jeitos Terapeuta E o que passa por sua cabeça Emílio Vou mostrar a eles Ninguém é mais forte que eu Sou o campeão da luta Terapeuta Alguma outra coisa que você possa mostrar a eles Emílio Como meu pé na bunda de les Terapeuta Então esses pensamentos quentes funcionam em você ou para você Emílio Sou suspenso do ônibus en tão acho que em mim Terapeuta Certo mais um ponto pelo pensamento quente Então o que mais você poderia dizer a si mesmo por mais dois pon tos Emílio Não sei O que você acha Terapeuta Que tal Eu quero enfiar meu pé na bunda deles para apren derem mas perco o controle Talvez possa ficar no controle de mim mesmo trocando de lugar e ignorando os Emílio Nunca pensei nisso Terapeuta Acho que você está fazendo algo diferente Isso é criativo Dois pontos para você Emílio Arremessa e faz uma cesta Legal Já tenho sete pontos Quando você joga No trabalho com Emílio o terapeu ta inicialmente evocou a colaboração do menino na tarefa A seguir o terapeuta usou a criatividade de Emílio como uma ferramenta para lidar com sua raiva Quando Emílio ficou preso em um pen samento quente o terapeuta elaborou uma autoinstrução apropriada ainda re forçando a criatividade de Emílio FIGURA 59 Planilha Lances Quentes Pensamentos Tranquilos de Emílio lances quentes Vou calar a boca deles a socos Vou mostrar a eles Ninguém é mais forte do que eu Sou o campeão da luta Vou enfiar meu pé na bunda deles Pensamentos Tranquilos Posso desenhar suas bocas costuradas Quero enfiar meu pé na bunda deles mas eu perco poder força e controle Talvez possa continuar no controle mudando de classe e ignorando os planilha lances quentes pensamentos tranquilos de emílio Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 159 En FuEgo idade de 8 a 15 anos propósito Reestruturação cognitiva com a raiva materiais necessários Diário en Fuego Formulário 58 Lápis ou caneta Crianças raivosas muitas vezes pa recem ter corações e mentes pegando fogo en fuego em espanhol A rees truturação cognitiva visa a resfriar seus pensamentos raivosos superaquecidos En Fuego é um exercício no qual os pacientes jogam água em atribuições explicações rótulos e crenças morais que alimentam seus incêndios de raiva Os pacientes tra balham para modificar seus pensamentos en fuego por meio de interpretações com a mente tranquila Nas primeiras três colunas a criança anota o dia e a situação e classifica a in tensidade da raiva A seguir terapeuta e criança captam os pensamentos que fazem com que ela fique en fuego Depois ambos desenvolvem enfrentamentos para apa gar o fogo dos pensamentos Como todas as tarefas de reestruturação cognitiva o melhor é empregar as falas da criança Por último a criança reclassifica a inten sidade da raiva recomenda se orientar a criança a pensar em várias afirmações de coping Ter um estoque de pensamentos alternativos dá à criança mais oportunida des de coping Ela pode levar uma lista de pensamentos substitutos para consultar em momentos en fuego de sua rotina O seguinte diálogo com Aubrey de 11 anos que perde o controle quando sua raiva é provocada demonstra os passos para o procedimento ver a Figura 510 Terapeuta Aubrey você sabe o que en fuego quer dizer Aubrey Já ouvi nos programas de es porte que meu pai vê Detesto quando ele assiste a isso pois quero ver Hannah Montana Terapeuta Bem en fuego é pegando fogo em espanhol Aubrey Não tenho aula de espanhol até o ano que vem Terapeuta Bem aposto que você parece estar pegando fogo quando fica irritada Aubrey Realmente explodo Terapeuta As outras crianças deixam você irritada Aubrey Odeio isso Terapeuta Para uma menina responsável como você tenho certeza de que deve ser ruim Aubrey E é Terapeuta Você gostaria de experimentar o diário En Fuego para ver se ele ajuda você a não ser pro vocada por outras crianças Aubrey Certo Terapeuta Então vamos anotar algumas coisas que realmente fazem a sua raiva vir à tona O que aconteceu hoje que a deixou irritada Aubrey Algumas meninas não que riam brincar comigo no re creio Estavam fazendo um grupo em que eu não podia entrar Joguei uma pedra ne las Eu odeio elas Terapeuta Agora vem a parte difícil Como você esfria isso Aubrey Não sei Terapeuta A pedra fez com que elas qui sessem brincar com você Aubrey Dã não Terapeuta Certo o que pode dizer sobre isso Aubrey Pedras não ajudam a fazer amigos Terapeuta Ótimo começo O que você poderia fazer para conquistar amigos ou para não ficar irri 160 Friedberg McClure Garcia tada se eles não quiserem ser amigos Aubrey Encontrar outra pessoa Algu mas meninas são ruins Não gosto quando elas agem desse jeito Terapeuta Você pode mudar as outras meninas Aubrey Não mas as pedras podem Terapeuta Agora eu entendo como você contou com as pedras Mas isso funcionou Aubrey Não Terapeuta Então as pedras não ajudaram você Você não pôde contar com as pedras e elas até tor naram as coisas piores Vamos anotar isso O que isso faz com sua raiva Aubrey Ela diminui um pouco Gos taria de poder pensar assim quando estou no parquinho Terapeuta Eu também Vamos trabalhar nisso o que exige uma certa prática como o que estamos fazendo Vamos fazer outro E quando você derrubou a mesa no chão durante a aula Aubrey Você quer dizer ontem Essa foi ruim Eu fervi Terapeuta Sua chama en fuego ferveu você não Aubrey Sim com certeza Terapeuta Então o que aconteceu e o que passou por sua cabeça Aubrey Kelsey Michaela Tori e Elise todas disseram que não que riam que eu estivesse no grupo delas de artes da linguagem pois minha saia e minha blusa não combinavam Disseram que eu me visto como uma perdedora Também disse ram que eu não sei como usar FIGURA 510 Exemplo de diário en Fuego data 56 66 novo sentimento 5 situação As meninas não quiseram brincar comigo As meninas não me deixaram entrar pro grupo Eu virei a mesa Grau de irritação 8 12 Pensamento en Fuego Eu odeio elas Eu deveria jogar uma pedra nelas Elas me machucam então eu deveria machucá las Eu vou me vingar Não tenho saída Pensamento resfriador As pedras não me ajudaram a fazer novos amigos Eu não posso confiar nas pedras pois elas tornam as coisas piores Eu não posso mudá las Eu não posso mudá las machucando elas Se eu for para o outro grupo eu não estarei sem saída e sozinha exemplo de diário En Fuego Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 161 aquele negócio que vai debai xo dos braços Um pouco la crimejante Terapeuta Você realmente se sentiu ma goada por elas não terem dei xado você entrar no grupo e por terem caçoado de você Aubrey Queria bater nelas Terapeuta Esse é um pensamento en fue go bem quente Como pode mos esfriá lo Aubrey Pausa Eu apenas machuco a mim mesma pois sou man dada para o diretor Terapeuta Isso é verdade Você queria fazer com que elas mudassem de ideia e a aceitassem no grupo Aubrey Muito Terapeuta Você podia realmente mudá las Aubrey Não eu me senti realmente mal Terapeuta Você se sentiu sozinha e pen sou que não tinha saída Aubrey Sim Terapeuta Quando meninas como você sentem se sozinhas e pensam que não há saída elas muitas vezes apostam em ser bem duronas e brutas e derrubam mesas Entendo isso mas fica a questão virar a mesa me lhorou seus sentimentos de rejeição e solidão Aubrey Fez com que piorassem eu acho Terapeuta Então o que você pode dizer para se acalmar quando as crianças a rejeitam quando você está se sentindo sozinha acha que não tem saída e não pode mudá las Aubrey Não posso mudar as meninas Talvez eu simplesmente deves se estar no grupo com Bryn Chelsea e Abraham Eles me convidaram e são meus ami gos Então eu não estarei tão sozinha e rejeitada Vários pontos importantes são ilus trados nesse diálogo com Aubrey Inicialmente o terapeuta envolve Aubrey mas não se perde em alguns de seus co mentários O terapeuta é encorajador e usa o questionamento socrático para ajudar Aubrey a formular suas respos tas Como resultado disso o terapeuta e Aubrey trabalham juntos para identificar pensamentos alternativos por meio da técnica de reestruturação cognitiva bombálsamo idade de 8 a 15 anos propósito Reestruturação cognitiva com a raiva útil com percepções interpessoais imprecisas materiais necessários Bálsamos de Raiva Formulário 59 Diário Bombálsamo Formuláro 510 Lápis ou caneta Jovens com raiva percebem a si mes mos como estando sob ataque por regras e demandas injustas além de se acharem deliberadamente agredidos e injuriados pelos outros ou seja seu senso de justiça e controle são comprometidos Também são agressivos por sentirem sua autoes tima ameaçada A T Beck 1976 Não surpreendentemente sentir se machuca do e desamparado pode ser a raiz de seus humores raivosos Padesky 1988 Como um meio de reconquistar o controle e a competência jovens com raiva transferem responsabilidade culpam os outros e ex ternalizam emoções agressivamente Bombálsamo é um procedimen to de reestruturação cognitiva focado em acalmar os ferimentos reais ou percebidos que as crianças experimentam Além dis so ao ajudar os pacientes a reavaliarem seus pensamentos raivosos recupera se o 162 Friedberg McClure Garcia senso de controle perdido Bombálsamo é essencialmente um jogo de palavras que crianças mais velhas e adolescentes podem achar intrigante recomendado para crian ças com mais idade predominantemente induzidas por percepções interpessoais im precisas Bombálsamo soa como bomba até que seja desconstruído e explicado em terapia Enquanto muitos jovens sabem o que é uma bomba muito poucos prova velmente conhecerão a palavra bálsamo O processo de explicação prepara o jovem para o procedimento O seguinte diálogo ilustra o processo com Talia uma menina de 11 anos muito esperta com um tem peramento explosivo e pouca tolerância à frustração Terapeuta Talia quero explicar algo a você Algumas vezes duas palavras podem soar pare cidas mas são grafadas de forma muito diferente e pos suem significados muito dife rentes Talia Eu acho que aprendemos isso na aula de português Terapeuta Eis uma que eu espero que você vá achar interessante bomba e bálsamo Escreve no quadro branco Você sabe o que é uma B O M B A mas o que é um B Á L S A M O Talia Não faço ideia Terapeuta Um B Á L S A M O é algo que você coloca em um machuca do ou ferida que faz com que doa menos Talia Como o Neosporin Terapeuta Exatamente Então há as vezes sentidos diferentes para duas palavras parecidas Assim como há muitas formas de ver uma situação você apenas tem que tomar cuida do para compreendê la Nessa introdução o terapeuta prepa rou Talia para a intervenção ajudando a a perceber que a mesma palavra por exem plo situação pode ter diferentes signifi cados Talia aprendeu que um bálsamo é uma intervenção para acalmar que dimi nui a dor O terapeuta também reforçou a noção de que Talia deveria ser cuidadosa na interpretação de situações Uma vez a preparação comple ta o procedimento em si é introduzido utilizando se o Diário Bombálsamo Formulário 510 Como o En Fuego as primeiras quatro colunas do formulário registram a data a situação a intensida de da raiva e as atribuições da raiva O processo de bálsamo envolve ensinar as crianças a questionarem as percepções interpessoais imprecisas que ocasionam o comportamento agressivo as quais podem incluir atribuições deliberadamente hostis um senso de injustiça violação das regras e crenças morais rótulos extremos de ou tros pressão para aliviar a si mesmas de emoções irritantes como vergonha raiva tristeza percepções de desamparo e uma sensação de vitimização Os Bálsamos da Raiva Formulário 59 são questões que os pacientes podem aplicar a feridas asso ciadas a seus comportamentos agressivos e respostas emocionais impulsivas Os jo vens aplicam o bálsamo na coluna cinco A última coluna registra a intensidade da raiva acompanhando essas afirmações de bálsamo Similar ao En Fuego os pacien tes devem desenvolver muitas afirmações de bálsamo para aplicarem em variadas situações A seguinte transcrição ilustra o componente de reestruturação cogniti va com Talia Seu Diário Bombálsamo pode ser visto na Figura 511 Terapeuta Talia vamos analisar algumas dessas questões que podem ser um bálsamo para sua rai va Mostra para Talia Essas questões podem ajudar você Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 163 FIGURA 511 diário Bombálsamo de Talia diário bombálsamo de talia data 73 83 103 situação Amber me olhou feio Minha mãe invadiu a minha privacidade A professora gritou comigo Intensidade da raiva 9 10 8 Pensamento que machuca Ela está tentando fazer eu parecer ruim na frente de Stacie Ela quebrou minhas regras por causa dela Eu devo puni la quebrando o seu vaso Isso é injusto Ela sempre pega no meu pé e gosta mais das patricinhas Afirmações de bálsamo que ajudam Eu estou apenas parcialmente certa de que ela está tentando me fazer parecer ruim na frente de Stacie Eu quero que minha mãe me respeite mas ela cometerá erros Eu gostaria de perdoá la mas eu não sei como Eu poderia apenas prestar atenção em mim mesma e em meu trabalho Eu não tenho que competir com patricinhas Isso é algo que eu posso controlar novo sentimento 6 5 3 164 Friedberg McClure Garcia a pensar em um bálsamo para você dar conta daquele pensamento raivoso que a machuca e machuca também outras pessoas Qual pode se encaixar na primeira situa ção Talia A primeira coisa que me trouxe problemas foi quando Amber me olhou feio e eu pensei que ela estava tentando me fazer parecer idiota na frente da mi nha nova amiga Stacie Terapeuta Certo O que na lista você pode se perguntar Talia Estou certa de que meu novo palpite é verdadeiro Terapeuta Acha que está certa Talia Parcialmente Terapeuta Vamos anotar isso O que isso faz com sua raiva Talia Faz com que diminua Terapeuta Vamos tentar outra das suas Talia Minha mãe pegou meu telefo ne e olhou minhas mensagens Sempre tenta ouvir quando eu falo com meus amigos Odeio isso Ela invade minha priva cidade então quebrei o vaso dela para puni la Terapeuta Certo Tente um bálsamo Talia Poderiam ser dois Estou es perando que os outros sigam completamente minhas re gras O quanto eu consigo perdoar Terapeuta Então como você responde às suas questões Talia Não espero que minha mãe obedeça a meus desejos e não perdoo muito Terapeuta Entendo E como você pode aliviar essa dor Talia Acho que quero que minha mãe me respeite mas até ela comete erros Ela não gosta que eu cometa erros Terapeuta Você pode perdoá la e não pu nir um erro Talia Gostaria de poder Terapeuta Vamos anotar isso O que isso faz com sua raiva Talia Ajuda um pouco a controlar Terapeuta Vamos fazer mais um Talia Surtei quando a professora me disse para parar de conversar e perturbar a aula Ela sempre me persegue e favorece outras meninas populares as patrici nhas Terapeuta Que bálsamo você pode usar Talia Qual é minha responsabilida de e quão desamparada sou Terapeuta Certo Então o que você acha Talia Poderia apenas prestar aten ção em mim mesma e em meu trabalho Não tenho que com petir com patricinhas Isso é algo que posso controlar Terapeuta O que isso faz com sua raiva e com seu senso de controle Talia Isso me ajuda muito Mas gos taria de poder fazer isso na hora Terapeuta É o que vamos fazer a seguir Primeiro escreva essas três novas afirmações de bálsamo nesses cartões e leia os pelo menos três vezes por dia Quero que você carregue afir mações de bálsamo com você e que a cada vez que sinta que está ficando com raiva pen se em uma questão para se acalmar Por último escreva em seu diário Bombálsamo cada vez que sentir raiva O trabalho do terapeuta com Talia ilustra como usar as questões de bálsamo para construir uma resposta de coping Também o terapeuta deu a Talia uma ta refa de casa para que ela pudesse aplicar Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 165 as habilidades adquiridas em situações reais domando o monstro do impUlso idade de 8 a 13 anos propósito Reestruturação cognitiva para a impulsividade e para o raciocínio emocional materiais necessários Planilha Domando o Monstro do Impulso Formulário 511 Lápis ou caneta Domando o Monstro do Impulso é uma intervenção de reestruturação cognitiva para crianças controladas por um raciocínio emocional por exemplo Prisioneiro do Sentimento e por com portamento impulsivo no qual uma me diação racional está ausente Domando o Monstro do Impulso é uma forma de as crianças impulsivas construírem ca minhos que as levam adiante para ações mais adaptativas Assim como as outras abordagens Domando o Monstro do Impulso é rea lizada em várias etapas Primeiramente o desenho do monstro do impulso é apre sentado e os pensamentos impulsivos da criança são registrados Terapeuta Vamos ver o desenho Lexi Quando você sente que tem que gritar ou tocar no mate rial escolar de outras pes soas é como se um monstro do im pulso estivesse lhe dizendo para fazer essas coisas É uma voz dentro de você que não pensa sobre o que acontecerá Como você se sente Lexi É um pouco confuso Será que eu tenho isso dentro da minha cabeça Terapeuta Sorri Não Nós só estamos dando à sua voz interna um rosto Pode ser mais fácil en tender seu pensamento as sim Lexi Ah certo Terapeuta Agora vamos escrever o que passa por sua cabeça quando você fala quando não é sua vez ou pega as canetas de seus colegas Você vê a caneta em cima da mesa O que seu monstro do impulso lhe diz Lexi Pegue a Parece bem diverti da Terapeuta Ótimo Vamos escrever o que o monstro do impulso diz ver a Figura 512 A seguir o terapeuta introduz o com ponente treinador ou domador a figura que representa o componente de reestru turação cognitiva Terapeuta Vamos analisar esta pessoa a domadora cuja função é en sinar ou treinar o monstro do impulso Como você acha que ela pode treinar o monstro do impulso Lexi Silêncio Terapeuta O que ela pode dizer para o monstro do impulso para ajudá la a não pegar a caneta da outra menina Lexi Talvez ela pudesse dizer Olhe com seus olhos e não com suas mãos Terapeuta É um bom começo Escreva isso na coluna do domador Você está começando a domar o monstro do impulso No diálogo anterior o terapeuta pacientemente avançou com Lexi pelos processos de automonitoramento e au toinstrução Lexi não respondeu à questão aberta Como você acha que ela pode trei nar o monstro do impulso O terapeuta 166 Friedberg McClure Garcia sendo assim autocorrigiuse utilizando uma pergunta mais concreta O que ela pode dizer para que o monstro do impulso ajude a a não pegar a caneta da outra me nina Assim ele reforçou seus esforços de coping classifiqUe sUas preocUpações idade de 8 a 18 anos propósito diminuir a magnitude e a probabilidade de perigos antecipados diminuir a catastrofização materiais necessários Planilha Classifique suas Preocupações Formulário 512 Lápis ou caneta Conforme discutido no Capítulo 2 crianças ansiosas tendem a superestimar a probabilidade e a magnitude de perigos e ameaças De fato essa tendência con tribui para a catastrofização por exem plo pensamento Profeta Desastroso Classifique suas Preocupações é um pro cedimento de reestruturação cognitiva que testa as expectativas das crianças frente à probabilidade e à magnitude dos perigos recorrendo a procedimentos de escala e al guns questionamentos socráticos simples Classifique Suas Preocupações é rea lizado ao longo de várias fases na primeira as preocupações e os medos são listados A fase 2 envolve classificar quão ruim ou péssimo o evento seria se realmente tives se ocorrido Na fase 3 a criança classifica a probabilidade ou a chance do perigo O procedimento de classificação nas fases 2 e 3 estabelecem o processo de reestrutura ção bem como desafiam simultaneamente o raciocínio extremista da criança pensa mento ogro caolho Quando as crianças classificam suas expectativas começam a visualizá las em um contínuo O processo de reestruturação come ça com uma avaliação das classificações de desagrado passando para uma revisão das classificações de probabilidade No es tágio sintetizador final a criança compara as hierarquias de probabilidade e magni tude e elabora uma conclusão O seguinte diálogo ilustra o processo de reestrutura ção cognitiva com uma menina de 10 anos chamada Idina que luta contra ansiedade generalizada e ansiedade de separação Terapeuta Idina percebi que você com pletou sua planilha Classifi que Suas Preocupações ver a Figura 513 FIGURA 512 Planilha Domando o Monstro do Impulso de Lexi Vê canetas Monstro do Impulso diz Pegue a Parece divertida domador diz Olhe a com seus olhos e não com suas mãos situação planilha domando o monstro do impulso de lexi Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 167 Idina Suspira Completei Anotei várias preocupações Terapeuta Está disposta a revê las Idina Acho que não tem problema Terapeuta Bem com todas essas preo cupações passando por sua cabeça não admira que você se sinta tão cansada e que seu estômago doa muito Vamos ver se conseguimos interpre tar essa lista Vamos analisar o quão prováveis as preocu pações são Quantas dessas preocupações são mais altas que 5 na coluna da probabili dade Idina Conta Cinco Terapeuta Quantas são menos do que cinco Idina 10 FIGURA 513 Planilha Classifique suas Preocupações de Idina planilha classifique suas preocupações de idina Preocupação quão ruimpéssimo quão provável Mãe ser mordida por uma cobra 9 2 Pai ter um ataque cardíaco 10 3 Mãe e pai serem sequestrados 10 1 Casa pegar fogo 9 2 Sofrer acidente de carro 8 3 Ocorrer um tornado 7 3 Ocorrer um tsunami 8 1 Reprovar na escola 8 1 Vomitar 5 7 Os amigos serem malvados 5 7 Ter problemas na escola 8 3 Perder um brinquedo favorito 5 8 Ladrão entrar na casa 9 2 Mãe gritar comigo 4 9 Cair da bicicleta 5 9 168 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Qual dos tipos tem mais Os altamente prováveis ou os pouco prováveis Idina Excitadamente Os menos prováveis são dois para um Terapeuta Então o que você entende a partir disso Idina Muitas das minhas preocupa ções são pouco prováveis Terapeuta Agora escreva isso em um cartão A seguir vamos ava liar a coluna da probabilidade e do desprazer mas apenas as preo cupações realmente ruins as que são 7 ou mais Quantas há dessas Idina 10 Terapeuta Agora dessas dez quantas são mais altas que 5 na coluna da probabilidade Idina Surpresa Nenhuma Terapeuta Parece que sim Agora das preocupações menos desa gradáveis quantas são muito prováveis Idina Todas elas Terapeuta O que você conclui com isso Idina Que todas as minhas preocu pações realmente ruins não são muito prováveis As que são mais prováveis são as me nos ruins Terapeuta Vamos escrever isso em outro cartão O trabalho do terapeuta com Idina elucida vários pontos fundamentais entre eles o terapeuta começa com uma respos ta empática e acompanha Idina ao longo do procedimento com questões específi cas O terapeuta interrompe na metade e no final do processo para fazer questões sintetizadoras por exemplo O que você conclui disso A qual conclusão isso leva você Por último o terapeuta en coraja Idina a registrar as conclusões em cartões corte o nó idade de 8 a 13 anos propósito Romper contingências imprecisas envolvendo o valor próprio materiais necessários Papel colorido Tesouras Caneta ou canetinha Cordão ou cadarços Corte o Nó é um exercício de au toinstrução útil no rompimento de con tingências imprecisas entre as visões dos pacientes de si mesmos e dos outros e algum padrão irreal A literatura mui tas vezes define isso como um valor próprio contingente Kuiper Olinger e MacDonald 1988 Além disso a maior parte dos equívocos cognitivos ou truques sujos envolvem o pensamento mágico Einstein e Menzies 2006 por exemplo o Mágico Trágico Na tera pia cognitiva o pensamento mágico compreende um relacionamento supersticioso entre dois elementos baseado em correlações de chance Geralmente esse processo é mui to frequente em sintomas de TOC como se eu enxergar um ponto preto na calça da terei câncer se eu me mover quan do os ponteiros do relógio estiverem no 7 ou no 3 terei azar a minha vida inteira De certa forma Corte o Nó en volve identificar vários princípios como Se então e As pessoas devem Geralmente eles são reconhecidos de ime diato pelo processo de conceituação do caso detalhado no Capítulo 1 O segun do passo envolve determinar as condições não razoáveis abordadas por exemplo Se sou perfeito estou sempre no contro le portanto a perfeição é determinada pelo controle absoluto de tudo A Figura 514 relaciona princípios e condições de exemplo e uma vez nomeados são escri tos em tiras de papel colorido O próximo passo envolve fazer um furo na parte de trás do princípio e na fren Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 169 te da afirmação condicional O princí pio e a condição são amarrados juntos com um elástico ou algo semelhante Depois de unidos o terapeuta inicia um diálogo so crático visando a romper essa correlação Após o diálogo socrático ter sido comple tado o terapeuta pede que a criança corte o nó e substitua a demanda absoluta por uma alternativa mais funcional A seguinte amostra de diálogo com Marcos um menino perfeccionista de 11 anos ilustra o processo Terapeuta Certo Marcos então defini mos que você se cobrar equi vale a você ser considerado o filho mais bem comportado em sua família sempre ga nhar a competição de soletrar da escola ser nomeado para a Seleção Infantil todos os anos ser o menino mais popular na aula e sempre tirar A Marcos Foi isso que eu escrevi Terapeuta Certo Vamos amarrar essas coisas juntas Eles amarram essas afirmações juntas Ver Figura 515 Marcos É pesado Terapeuta Sim essas expectativas são um peso muito grande para você carregar sobre suas cos tas Você gostaria de cortar alguns desses nós Marcos Claro Terapeuta Qual deles primeiro Marcos Sempre ganhar as competi ções de soletrar Terapeuta Certo corte o Marcos corta o nó fora Agora temos que substituir por algo que não vá pesar tanto O que pode dizer a si mesmo sobre o concurso de soletrar Marcos Fazer o melhor não é a mesma coisa que ter que ser o melhor o tempo inteiro Terapeuta Bom Marcos escreva isso neste papel O terapeuta e Marcos fazem furos no papel e o amarram ao se cobrar O terapeuta usou a sensação de Marcos de que o objeto era pesado para ilustrar o quanto as demandas despropor cionais podem esmagá lo Quando elas foram eliminadas necessitaram ser subs tituídas Cada uma das condições para se cobrar por exemplo ser a criança mais bem comportada sempre ganhar nos concursos de soletrar ser escolhido para o time da Seleção Infantil ser o menino mais popular da escola e sempre tirar A em tudo foi listada em um pedaço avul so de papel e em seguida todas foram amarradas em um pedaço maior de papel com se cobrar escrito nele Pelo diálogo socrático o terapeuta auxiliou Marcos na distinção das condi ções exigentes de se cobrar O processo foi concretizado ao cortar a corda entre se cobrar e as suas condições disfuncionais O procedimento foi concluído com o tera peuta e Marcos anotando uma condição mais funcional por exemplo tentar meu melhor não é o mesmo que ter que ser o melhor o tempo todo que substituísse a condição pesada em um pedaço de pa pel em branco havendo uma nova cone xão para o cobrar se O diálogo citado e o processo com Marcos continuaram até que todos os critérios absolutos tivessem sido substituídos ver a Figura 516 Outra forma de aplicar o Corte o Nó requer tesouras uma caneta e um pedaço de papel No passo 1 o objetivo do paciente é identificado por exemplo O que você quer mais do que tudo O que você quer que aconteça mais do que tudo Em seguida em um retângulo no centro do papel o terapeuta escreve os objetivos da criança em termos de mo tivações fundamentais como controle aprovação sucesso perfeição e assim 170 Friedberg McClure Garcia FIGURA 515 Princípios e Condições de Corte o nó de Marcos antes da reestruturação cognitiva FIGURA 514 Amostras de princípios e condições para Corte o nó Se eu for merecedor Se eu for perfeito Os outros me darão tudo o que eu quiser As coisas sempre vão sair como eu quiser Eu estarei no controle de tudo e de todos A vida será fácil Eu nunca serei desapontado As pessoas me amarão e me aceitarão Eu nunca me preocuparei ou sentirei tristeza Nada de ruim vai acontecer comigo ou com meus pais Se cobrar Ser o menino mais popular Tirar sempre A Ser o filho mais bem comportado de sua família Sempre ganhar no concurso de soletrar Ser escolhido para o time da Seleção Infantil Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 171 por diante O passo 3 envolve escrever em volta do retângulo as fórmulas má gicas pelas quais o paciente está tentando atingir esses objetivos por exemplo la var as mãos sete vezes comprar cartas de Pokemon evitar o conflito escolher ape nas determinadas canetas ver a Figura 517 No passo 4 o terapeuta provoca uma dúvida a respeito das correlações hi potéticas da criança entre os objetivos e os meios que ela está usando para atingi los por exemplo O quanto essas coisas estão realmente atreladas ao sucesso Se existem determinantes mais poderosos de sucesso as coisas no papel estão ligadas a isso O que deveríamos fazer No passo final o terapeuta recorta o retângu lo efetivamente separando o objetivo de seus fatores determinantes caprichosos O terapeuta então solidifica a lição do pro cedimento entregando ao paciente os obje tivos contidos no retângulo por exemplo controle O processo termina com um diá logo socrático por exemplo Então o que você tem em sua mão É possível ter controle sem ter que Parece que esses comportamentos e seu objetivo são duas coisas separadas Há preferência por este exercício pois ele não culpa a criança por seus sinto mas O procedimento indica que a criança é bem intencionada mas mal orientada O objetivo é interessante por exemplo sucesso controle aprovação mas as es tratégias pensadas para atingi lo são in consistentes qUerer VERsus estar disposto idade de 8 a 18 anos propósito Ajudar a diferenciar o querer do estar disposto aumentar a disposição para confrontar desconfortos e perturbações materiais necessários Planilha Querer versus Estar disposto Formulário 513 Lápis ou caneta A maior parte das crianças e dos adolescentes não quer experimentar des confortos ou perturbações muitas vezes evitando ativamente estimulações emo cionais e afetos negativos para se defen derem ou se protegerem portanto eles podem se apresentar de maneira emocio nalmente ausente Abandonam as ativi dades do tratamento e esforçam se muito para manter seus sentimentos negativos sob controle acreditando erroneamente que precisam desafiar suas perturbações para combatê las Entretanto os pacientes apenas têm que estar dispostos a se apro ximar das perturbações De fato a tarefa do terapeuta cognitivo comportamental é promover a disposição dos pacientes O exercício Querer versus Estar Disposto é uma maneira de diferenciar disposição de desejo e de fazer crescer a vontade de agir A noção de que os pacientes con fun dirão a disposição com desejo é adotada por terapeutas cognitivo comportamentais tradicionais bem como por novas abor dagens da terceira onda cognitivo com por tamental como a terapia de aceitação e comprometimento Hayes et al 1999 Acredita se ainda que a disposição e o desejo são situacionais e contextuais as sim podem ser classificados e processa dos Querer versus Estar Disposto come ça com uma distinção entre ambos O se guinte diálogo com Dana uma menina de 16 anos com depressão automutilação intolerância emocional e comportamento disruptivo ilustra o estágio inicial Sua planilha Querer versus Estar Disposto está na Figura 518 Terapeuta Dana parece que você está presa meio congelada no mesmo lugar e incapaz de ir para qualquer lado Dana Nada está mudando Odeio isso 172 Friedberg McClure Garcia FIGURA 517 Corte o nó para motivações fundamentais FIGURA 516 Princípios e cognições de Marcos após a reestruturação cognitiva Escutar meus pais perdoar a mim mesmo por meus erros Se Cobrar Fazer o meu melhor Me divertir com o beisebol ser um bom esportista e colega de equipe Estudar praticar Ter amigos ser um bom amigo Evitar discutir com qualquer um Usar apenas canetas especiais Sempre usar a minha corrente especial ao atuar Sucesso Lavar as mãos 7 vezes Dizer minhas orações na mesma ordem sem interrupções todas as noites Comprar cartas de Pokemon Evitar manchas no chão carpete e ou piso Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 173 Terapeuta Então vamos tentar descon gelá la No que está disposta a trabalhar Dana Eu realmente detesto conver sar e me sentir mal Terapeuta Está disposta a sentir se mal por um período de tempo an tes que as coisas mudem para melhor Dana Não não quero Terapeuta Você certamente é impacien te Eu compreendo que tenha pressa em sentir se melhor Mas eu não lhe perguntei se queria sentir se mal Poucas pessoas querem se sentir mal mas você estaria disposta a isso Dana Qual é a diferença Terapeuta Bem para mim querer é gos tar ou preferir fazer algo E para você Dana Também Terapeuta Estar disposto é diferente Como você vê essa diferença Dana Não sei Terapeuta A disposição parece ser sobre estar aberta a novos desafios estar aberta à experimenta ção Talvez até ser um pouco aventureira Dana Assumir riscos Terapeuta Isso Nesse diálogo o terapeuta gentil mente abordou a paralisia terapêutica de Dana Já que Dana é uma adolescente com alta reatividade emocional o tera peuta agiu com cautela e usou a empatia Também usou uma metáfora de conge lamento para ilustrar a inércia de Dana Por fim definiu querer e estar dispos to encorajando a colaboração de Dana Querer versus Estar Disposto continua com etapas mais específicas conforme ilustrado a seguir Terapeuta Dana vamos listar as coisas pe las quais você se sente presa Dana Por onde começamos Terapeuta Você decide Dana Como disse detesto falar so bre sentimentos negativos Terapeuta E quanto a tê los Dana Isso também é chato Terapeuta E quanto a se cortar Dana É também estou presa nisso Terapeuta Estamos desenvolvendo uma lista de bom tamanho Dana Estou sempre descumprindo meu horário e ignorando meu dever de casa FIGURA 518 Planilha Querer versus Estar disposto de dana planilha querer versus estar disposto de dana Ação querer Estar disposto Falar sobre sentimentos negativos 2 5 Sentir se ansiosa triste com raiva 2 4 Parar de me cortar 5 6 Chegar em casa no horário 2 5 Fazer o dever de casa 3 5 Ficar na escola sem cabular aula 3 6 174 Friedberg McClure Garcia Terapeuta E o que mais quanto à escola Dana Matar aulas é rotina Terapeuta Certo agora olhe para es sas colunas denominadas Querer e Estar Disposto Vamos classificá las em uma escala de 1 a 10 O que acha Dana Tudo bem Terapeuta Você quer falar sobre senti mentos negativos Dana Acho que 2 Terapeuta E está disposta Dana Talvez um 5 Terapeuta Você quer sentir se ansiosa triste e com raiva Dana Talvez 1 Terapeuta E quão disposta você está Dana Talvez 3 Terapeuta Você quer parar de se cortar Dana Talvez 5 Terapeuta E quão disposta está Dana 6 Terapeuta Chegar na hora determinada Dana Querer 2 disposta 6 Terapeuta Só mais um Dana Não matar aula Querer é 3 e estar disposta é 6 E agora Terapeuta Vamos comparar as colunas Qual coluna tem os maiores números Dana A da disposição E daí Terapeuta O que você conclui a partir disso Dana Não quero fazer essas coisas Terapeuta Você acha que tem que querer fazer algo para estar disposta a fazê lo Dana Não sei Terapeuta Bem vamos verificar suas classificações Se você acredi tasse que tem que querer fazer algo para fazê lo os números seriam iguais ou diferentes Dana Iguais eu acho Terapeuta Então vamos olhar e conferir Dana Eles todos são diferentes Acho que eu não tenho que querer fazer algo para estar disposta a fazer Terapeuta Vamos anotar isso em um car tão Durante o trabalho com Dana o te rapeuta manteve uma postura colaborati va Então o terapeuta perguntou questões sintetizadoras simples para ajudar Dana a analisar informações complexas Você acha que tem que querer fazer algo para estar disposta a fazê lo Se você acre ditasse que tem que querer fazer algo os números seriam iguais ou diferentes não evite oUse idade de 8 a 18 anos propósito Preparação para exposições e experimentos comportamentais materiais necessários Papel Lápis ou caneta Não Evite Ouse é um exercício de reestruturação cognitiva que prepa ra jovens pacientes para experimentos comportamentais A evitação da expe riência caracteriza a abordagem de mui tos pacientes com os desafios emocionais incluindo ações desadaptativas como es capar de pensamentos privadores reações corporais e sentimentos aversivos Hayes 1994 Hayes et al 1999 Também existe em um contínuo e ela torna se problemá tica quando excesso de tempo e esforço é gasto fugindo de pensamentos senti mentos e reações fisiológicas Kashdan Barrios Forsyth e Steger 2006 Kashdan e colaboradores afirmaram que a evitação compromete a realização de objetivos e distancia a pessoa dos outros e de suas próprias experiências Quanto mais o paciente reprime pen samentos e sentimentos indesejados mais eles paradoxalmente os intensificam D Clark 2004 Gross 2002 Logo como Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 175 a evitação da experiência piora o desli gamento dos pacientes com os outros bem como com suas próprias experiên cias existe também uma perda de prazer Gross e John 2003 Hayes e colabora dores 1999 propuseram que a evitação da experiência se intensifica e interfere na habilidade de uma pessoa de viver e agir de forma coerente com os próprios valo res Ou seja a liberdade é restringida e a pessoa é menos capaz de realizar uma ação produtiva A evitação da experiência pode ser mediada por várias crenças Leahy 2007 Alguns pacientes podem acreditar que se eles se permitirem sentir certas emoções perderão o controle Outros podem acre ditar que as emoções negativas como rai va vergonha tristeza ansiedade e culpa são ruins Desse modo experimentar e expressar emoções pode levar à autopu nição eou punição de outros Além dis so muitos pacientes mantêm uma espécie de perfeccionismo emocional em que as emoções negativas são vistas como falhas pessoais simplesmente negligenciando a realidade de que a perturbação humana é universal e inevitável Hayes et al 1999 Leahy 2007 Não Evite Ouse envolve o auxí lio aos pacientes visando às vantagens das emoções perturbadoras Terapeuta e paciente trabalham juntos no desenvol vimento de afirmações de coping sobre experimentar perturbações A Figura 519 contém amostras de afirmações Não Evite Ouse O relato a seguir expõe al gumas afirmações preparadas em cartões e constrói algumas originais também co locadas em cartões de coping O diálogo com Grace de 17 anos depressiva e au tomutiladora que se esforça para obter considerável evitação emocional ilustra como é possível usar o Não Evite Ouse Terapeuta Grace o que faz com que fa lar sobre seus pensamentos e sentimentos seja tão difícil Grace É doloroso Preferiria simples mente não lidar com isso Terapeuta E o que é tão ruim em sentir se mal Grace Apenas não deveria me sentir assim Sentimentos ruins são uma fraqueza A gente não deve ter qualquer sentimento negativo A gente deve estar sempre feliz A vida deveria ser um filme da Disney Terapeuta Um filme da Disney Qual de les Grace Sorri Eu adoro Aladdin Quando eu era menina Jasmine era minha heroína amostra de afirmações não evite ouse Todo mundo se sente mal algumas vezes Isso me faz mais humano Lidar com sentimentos ruins me faz sentir mais forte do que evitá los A perturbação é desconfortável e não desastrosa A perturbação é de curta duração os sentimentos podem mudar É melhor eu conseguir lidar com sentimentos desconfortáveis do que eu sempre me sentir confortável Sentir me desconfortável significa que eu estou me desafiando Eu posso me colocar em uma situação desconfortável em vez de fugir a ela A perturbação significa que eu dou valor a algo FIGURA 519 Amostra de afirmações não Evite Ouse 176 Friedberg McClure Garcia Terapeuta É mesmo E nessa história tudo era perfeito para ela Grace Pausa Não Ela era solitária e o pai dela a superprotegia Terapeuta Um pouco como você Grace Nunca pensei sobre isso mas sim Terapeuta Então o que você pensa sobre essa princesa solitária Grace Acho que ela era legal Terapeuta Legal Grace Sim ela era tão forte quando escapou do palácio Terapeuta Então a força dela fez sentido para você Grace Sim ela era destemida e ousa da Terapeuta Sua força vinha de evitar ou de enfrentar seus sentimentos ruins Grace De enfrentálos Terapeuta Eu realmente gostei da pala vra que você usou ousada Uma ferramenta que eu quero lhe mostrar é chamada Não Evite Ouse Para ousar você precisa dizer certas coisas a si mesma assim estará disposta a enfrentar aquilo a que você foge Aqui está uma lista de afirmações do Não Evite Ouse Vamos ver se juntos podemos pensar em mais al gumas O terapeuta em primeiro lugar evocou as crenças que sustentavam a evitação da experiência de Grace É doloroso Preferiria não lidar com isso Sentimentos ruins são uma fraqueza O terapeuta assim aliou se com a evitação de Grace A vida deveria ser como um fil REsUMO dA REEsTRUTURAçãO COGnITIVAAUTOInsTRUçãO quando usar Após a criançao adolescente ter sido educado sobre o modelo psicoeducação Após a criançao adolescente ter identificado pensamentos sentimentos e comportamentos automonitoramento Antes da análise racional para que propósito Substituir falas internas imprecisas e improdutivas por diálogos internos mais precisos que guiem comportamentos produtivos Uso Aplique procedimentos simples e envolventes como metáforas histórias fantoches e brinquedos Torne a técnica divertida Faça uso da própria linguagem do paciente Certifique se de abordar os pensamentos negativos situações problemáticas e situações perturbadoras do paciente Evite falas internas absolutas por exemplo Eu sou uma boa pessoa Tudo ficará bem Inclua um plano de ação por exemplo Eu vou praticar minhas habilidades de pensamento Lista de tarefas Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 177 me da Disney e um modelo de coping emergiu Jasmine Além disso Grace felizmente usou a palavra ousada o que levou à técnica Não Evite Ouse conclUsão Muitas intervenções de reestrutura ção cognitiva motivadoras e efetivas foram delineadas neste capítulo Você deve esco lher quais as que serão mais efetivas para o cliente em particular Manter a concei tuação do caso em mente vai guiá lo até a intervenção apropriada A conceituação do caso também proporcionará informações importantes para enquadrar as técnicas a cada paciente ajudando cada intervenção a ganhar vida e ser significativa Moldar as técnicas a interesses ha bilidades e problemas apresentados pelos pacientes é desafiador Manter as inter venções divertidas incluir o ponto de vis ta e a linguagem da criança e revisitar frequentemente a conceituação do caso são recomendados Quando são aplicadas as intervenções de reestruturação cogniti va na abordagem dos pensamentos quen tes as técnicas ajudarão na modificação das cognições e no desenvolvimento de um plano de resolução de problemas em vez de simplesmente substituir os pen samentos negativos por outros positivos Nesse processo os pacientes formulam uma mudança em seus processos cogniti vos comportamentais e em seu funciona mento emocional FORMULÁRIO 51 Planilha Mão no Coração planilha mão no coração 178 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 52 questionário Você Está Pronto para Algumas Mudanças questionário você está pronto para algumas mudanças Meu problema é Isso me incomoda circule uma opção 1 2 3 4 5 6 7 nem um pouco Um pouco Muito Eu me sinto fora de controle e desamparado por causa disso 1 2 3 4 5 6 7 nem um pouco Um pouco Muito Eu acho que pessoas da minha idade têm esse tipo de problema 1 2 3 4 5 6 7 não muitos Alguns Muitos Eu tenho certeza de que o tratamento ajudará 1 2 3 4 5 6 7 nem um pouco Um pouco Totalmente Eu quero mudar meus pensamentos sentimentos e comportamentos 1 2 3 4 5 6 7 não quero Um pouco Totalmente Eu estou tentando mudar meus pensamentos sentimentos e comportamentos 1 2 3 4 5 6 7 não estou Um pouco Realmente Eu acho que sou capaz de mudar meus pensamentos sentimentos e comportamentos 1 2 3 4 5 6 7 Não acho Um pouco Realmente Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 179 data situação sentimento Pensamento Truque sujo Verdade ou truque Resolução de problemas diário verdade ou truque FORMULÁRIO 53 diário Verdade ou Truque 180 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 54 diário limpe seu Pensamento data situação sentimento Pensamento Truque sujo Estratégia de limpeza Pensamento novo diário limpe seu pensamento Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 181 FORMULÁRIO 55 Esmague o Inseto esmague o inseto 182 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 56 Planilha Conversa Suja planilha conversa suja Sujeiras que eu digo a mim mesmo Minha resposta Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 183 FORMULÁRIO 57 Planilha Lances Quentes Pensamentos Tranquilos lances quentes Pensamentos Tranquilos planilha lances quentes pensamentos tranquilos 184 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 58 diário en Fuego data novo sentimento situação Grau de irritação Pensamento en Fuego Pensamento resfriador diário En Fuego Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 185 FORMULÁRIO 59 Bálsamos de Raiva bálsamos de raiva será que eu estou confundindo algo feito por acidente com algo feito de propósito Estou certo de que minha impressão das ações das pessoas é verdadeira Será que eu estou confundindo as coisas serem injustas com as coisas apenas não saindo como eu quero Será que eu acho que isso só acontece comigo ou isso acontece com todo mundo de vez em quando Eu estou esperando que os outros sigam completamente minhas regras As outras pessoas conhecem minhas regras Sou capaz de perdoar quando as pessoas desrespeitam minhas regras Será que estou vendo as pessoas só de uma maneira Será que alguém pode ser de um único jeito o tempo todo sou capaz de aceitar meus sentimentos ruins Eu acredito que preciso me livrar desses sentimentos Eu estou me livrando de meus sentimentos indesejados machucando outras pessoas Como eu defino poder e controle Eu confundo autocontrole com controlar as outras pessoas quão desamparado eu sou na situação Qual é minha responsabilidade pelo que me acontece raiva sport acalma 186 Friedberg McClure Garcia diário bombálsamo data situação Intensidade da raiva Pensamento que machuca Afirmações de bálsamo que ajudam novo sentimento FORMULÁRIO 510 diário Bombálsamo raiva sport acalma Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 187 FORMULÁRIO 511 Planilha Domando o Monstro do Impulso Monstro do Impulso diz domador diz planilha domando o monstro do impulso situação 188 Friedberg McClure Garcia planilha classifique suas preocupações Preocupação quão ruimpéssimo quão provável FORMULÁRIO 512 Planilha Classifique suas Preocupações Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 189 FORMULÁRIO 513 Planilha Querer versus Estar disposto planilha querer versus estar disposto Ação querer Estar disposto 6 Os procedimentos de análise racional são as intervenções cognitivas mais sofis ticadas sendo geralmente usados com o objetivo de provocar dúvidas nas crenças mais arraigadas dos pacientes Bandura 1977b 1986 afirmou que crenças ou regras pessoais são formuladas pela ra zão e que processos racionais são for mas de validar as conclusões Além disso Bandura observou que os erros lógicos po dem emergir de aparências enganadoras evidências inconsistentes supergenera lizações aspectos de seleção e processos indutivos e dedutivos falhos Este capítulo aborda vários métodos que avaliam a precisão e a utilidade de pensamentos pressupostos e crenças e que alteram padrões desadaptativos eou imprecisos Em função da análise racional envolver a coleta e a avaliação de dados o processo precisa permanecer colaborati vo e não diretivo Crianças com mais ida de e adolescentes com boas habilidades verbais tendem a se beneficiar de técnicas de análise racional Metáforas fazem com que a análise racional seja mais acessí vel para crianças com menos idade Uma aquisição básica de habilidades de identi ficação cognitiva deve ocorrer antes de se usar estratégias de análise racional com o objetivo de desafiar e modificar pensa mentos Uma visão geral dos métodos de análise racional Existem diferentes formas de con duzir a análise racional Beal Kopec e DiGiuseppe 1996 J S Beck 1995 Fennell 1989 Testes de evidência rea tribuição o exame de vantagens e desvan tagens resolução de problemas e desca tastrofização representam a maioria dos métodos de análise racional Os testes de evidência encorajam os pacientes a avaliarem as bases factuais de crenças conclusões e pressupostos sendo uma abordagem de testagem de hipóteses Um teste de evidência orienta as crianças no processo de identificação dos fatos embasando ou refutando suas crenças Posteriormente ao analisar as evidências elas constroem apreciações mais precisas por meio da reflexão sobre os dados A reatribuição envolve a busca por explicações alternativas orientando os pacientes a compreender que sempre existem diferentes olhares para a mesma realidade O procedimento requer que as crianças examinem suas experiências sob diferentes ângulos Após a reatribuição elas aprendem a reelaborar suas interpre tações problemáticas O exame de vantagens e desvantagens é uma análise de custo benefício cogni Análise racional Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 191 tivo Ao empregar técnicas de vantagens e desvantagens as crianças questionam o que elas ganham e perdem mantendo determinada estratégia comportamental emoção perturbadora ou crença especí fica Após deliberar aspectos favoráveis e contrários as crianças chegam a uma conclusão refletida A resolução de problemas é outra forma de análise racional Geralmente esforços nessa direção tornam mais fle xíveis certos padrões rígidos A busca por soluções alternativas e as recompensas por experimentações bem sucedidas com estratégias produtivas são abordagens recorrentes Geralmente a resolução de problemas envolve especificar o proble ma discutir todas as possíveis opções avaliar as consequências positivas e nega tivas a curto e longo prazo de cada opção experimentar uma delas e recompensar se por resoluções produtivas Recentemente Padesky 2007 desenvolveu duas ques tões socráticas criativas facilmente acres centadas à resolução de problemas A primeira é uma simples indagação que afirma o quanto os atuais esforços ob têm sucesso na resolução de perturba ções faz uma diferença po sitiva em sua vida A segunda ques tão examina se a resolução tem um custo para si ou para os outros é uma forma correta de tratar a si mesmo e a outras pessoas em sua vida A descatastrofização foca a avaliação lógica da probabilidade Quão provável de uma catástrofe prevista predizer a magnitude de um desastre Quão ruim seria e resolver os problemas a fim de preveni los ou de lidar com eles O com ponente de resolução de problemas acres centa dados para a análise racional A análise racional também faz uso do processo de definições universais Overholser 1994 o qual expande as de finições restritas que as crianças têm de si mesmas e dos outros Existem vários passos no desenvolvimento de definições universais em primeiro lugar o terapeuta evoca as especificidades da autodefinição da criança A seguir classifica a impor tância de cada característica ou circuns tância trabalhando com o paciente para selecionar uma pessoa que incorpore o oposto da autodefinição o objetivo é fazê lo refletir sobre as semelhanças entre esses opostos Por fim o terapeuta vol ta para uma perspectiva pessoal e amplia a autodefinição da criança Os passos nas definições universais são demonstrados na técnica Espelhe Espelho apresenta da mais adiante neste capítulo a qual é particularmente influente em atribuições de culpa pessoal ou em outras atribuições de culpa que sejam caracterizadas por ro tulações imprecisas Essas formas primárias de análises racionais podem ser aplicadas de muitas maneiras criativas para crianças e adoles centes com vários problemas e níveis de funcionalidade Assim como com outras técnicas cognitivas abordadas neste livro a seleção de cada método de análise ra cional deveria ser fundamentada na con ceituação do caso Além disso o processo de aplicar a técnica de análise racional é tão importante quanto a técnica em si Portanto o terapeuta tem que ser caute loso ao abordar a descoberta guiada e o questionamento socrático durante a apli cação dos métodos de análise racional metáforas na análise racional Metáforas e histórias são boas es tratégias de análise racional para ajudar os pacientes a flexibilizarem os padrões de pensamento rígido de sentimentos e de ações Blenkiron 2005 Friedberg e 192 Friedberg McClure Garcia McClure 2002 Friedberg e Wilt em fase de elaboração Grave e Blissett 2004 Kuehlwein 2000 Otto 2000 Overholser 1993 Stallard 2005 As metáforas tam bém fazem com que a análise racional seja acessível para crianças com menos idade eou outros pacientes com habilidades li mitadas de raciocínio lógico Blenkiron 2005 Stallard 2005 As metáforas levam as crianças a compreenderem seus proble mas a partir de uma perspectiva objetiva Quando a criança vê a terapia como mais divertida a ansiedade e a evitação dimi nuem e por vezes com sorte esquecem que estão em terapia Por conseguinte elas se sentem mais confortá veis ao pro cessarem emocionalmente informações relevantes Em sua análise McCurry e Hayes 1992 concluíram que as metáfo ras são ferramentas eficazes para se traba lhar com crianças sejam elas de qualquer natureza Linehan Cochran e Kehrer 2001 afirmaram que as metáforas facili tam a compreensão o pensamento alter nativo e o reenquadramento cognitivo Cook e colaboradores 2004 con cluíram que histórias e metáforas promo vem reestruturação cognitiva motivação e aprendizado Kennedy Moore e Watson 1999 Samoilov e Goldfried 2000 Em contrapartida elas provavelmente transmi tem uma carga emocional de fato metáfo ras proeminentemente emocionais alteram o nível do processamento de puramente intelectual para um nível de integração cognitiva emocional comportamental Metáforas evocativas transformam as in tervenções cognitivo comportamentais das emoções e cognições em ações As metáforas também fazem parte do núcleo da terapia de aceitação e compro metimento Hayes et al 1999 Heffner Sperry Eifert e Detweiler 2002 Murrell Coyne e Wilson 2005 Há vários aspectos das metáforas que as tornam recomendá veis para o trabalho clínico infantil Hayes e colaboradores 1999 afirmam que as metáforas são similares a histórias e pro duzem menos resistência psicológica além de serem empreendimentos colaborativos o que minimiza as diferenças de poder Hayes e colaboradores 1999 ainda afir mam que as metáforas são muitas vezes associadas a imagens visuais tornando as especialmente úteis para crianças Friedberg e Wilt em fase de ela boração delinearam as Magníficas Sete Regras para metáforas Não surpreenden temente afirmam que a metáfora precisa estar contextualizada a partir da formu lação cognitivo comportamental do caso Em segundo lugar metáforas e histórias necessitam corresponder ao desenvolvi mento ao ambiente e ao contexto etnocul tural da criança Terceiro boas metáforas são concretas e estimulam o aprendizado experimental Quarto a proficiência em procedimentos tradicionais da TCC deve acompanhar a comunicação metafórica Na TCC intervenções concretas são prefe ríveis a intervenções abstratas Essa regra orienta diretamente o uso de metáforas Blenkiron 2005 Quinto o significado das metáforas deve ser revelado e ins truções diretas devem acompanhá las O impacto da intervenção não deve ser dei xado ao acaso Sexto uma boa metáfora dialoga com as realidades emocionais das crianças Por último mas certamente não menos importante as metáforas devem desenvolver a diversão e o engajamento no tratamento O processamento terapêutico de liberado pela discussão direta dos esta dos internos das crianças por exemplo pensamentos sentimentos é o ponto crucial É importante que as crianças traduzam a metáfora para uma ação pro dutiva Metáforas concretas e compreen síveis trazem agilidade à TCC em outras palavras agir em função das metáforas permite às crianças arriscarem para ver o que acontece A curiosidade e a expe rimentação são altamente valorizadas na Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 193 TCC ou seja quando as metáforas e as histórias são acompanhadas por ativida des experimentais entram no reino da percepção imediata e são mais efetivas Kuehlwein 2000 As crianças podem criar um experimento comportamental ou um texto baseado na metáfora o Quadro 61 oferece vários exemplos de metáforas João um menino de 10 anos com TOC raiva intensa e comportamento im pulsivo que vivia em um bairro violento e sofria abusos físicos espontaneamente ofereceu uma estimulante metáfora na terapia Ele amava o Homem Aranha e a ideia de que alguém poderia ter poderes especiais para lidar com perigos passa dos presentes e futuros Ao discutir per cepções e estratégias interpessoais João afirmou que usava seu sentido aranha para avaliar as circunstâncias O terapeu ta usou o sentido aranha de João para representar suas previsões interpessoais Juntos o terapeuta e João designaram um procedimento de análise racional em que o menino registrou a situação sua previsão por exemplo O sentido ara nha diz e o que realmente aconteceu Ambos avaliaram com que frequência o sentido aranha estava correto Como essa criança usou o como uma forma de autoproteção era importante substituir um sentido aranha ineficaz por outro ou por uma habilidade mais adaptativa Na realidade essa metáfora pode ser genera lizada de João para outras crianças que são fãs do Homem Aranha Amos de 12 anos ofereceu uma me táfora para navegar por difíceis circuns tâncias de vida O paciente foi abusado e abandonado por seus pais biológicos que o deixaram sem ter onde morar O menino foi enviado para vários abrigos e então foi adotado Engajou se em muita testa gem de comportamentos com seus pais adotivos pressionando os até o ponto de reverter sua adoção Ao longo de uma sessão Amos espontaneamente afirmou Minha vida é como um labirinto Quando acho que as coisas vão dar certo eu en tão chego a um corredor sem saída A metáfora de Amos comunicou profundamente a natureza complexa e enigmática de suas circunstâncias O te rapeuta e Amos fizeram uso desse tema e operacionalizaram no Amos desenhou um labirinto e nomeou os caminhos sem saída com os nomes de seus vários desa qUAdRO 61 METáFORAs E sEUs POTEnCIAIs UsOs nA AnálIsE RACIOnAl metáfora propósito idade Sentido Aranha labirinto Miado do Gato Cotterell 2005 Metáfora do Meio nelson Metáfora do Motorista de Ônibus Autoproteção percepções de identidade e previsões Definição de objetivos solução de obstáculos Ensina as crianças que quanto mais tempo resistirem a um impulso mais fraco ele fica Ajuda crianças e adolescentes a perceberem que quanto mais lutam contra o controle mais forte ele fica Ajuda as crianças a reconhecerem que estão no controle de seus comportamentos e que precisam persistir apesar das circunstâncias desafiadoras dos pensamentos irritantes e das emoções perturbadoras 10 18 anos 10 18 anos 10 18 anos 10 18 anos 10 18 anos 194 Friedberg McClure Garcia fios por exemplo Eu acredito que não posso confiar em ninguém Ninguém deveria me dizer para fazer algo que eu não quero fazer A partir disso Amos desenvolveu várias estratégias para lidar com seus caminhos bloqueados Seu obje tivo foi colocado no centro do labirinto e Amos listou os modos pelos quais poderia atingir o sucesso Cotterell 2005 ofereceu uma metá fora simples embora instigante ilustran do qualidades reforçadoras associadas a ceder a impulsos A metáfora começa so licitando à criança que imagine um gato de rua implorando por leite na porta dos fundos Imagine um gato de rua na porta dos fundos de sua casa Ele não come nada faz dias e começa a implorar por leite e a miar Você tenta ignorá lo mas ele mia cada vez mais alto Miau MIAU MIAU Finalmente você desiste e dá a ele o leite a fim de que se acalme O que você acha que acontece depois A maior parte das crianças compre ende que o gato vai parar de miar A me táfora continua O gato realmente para de miar por algum tempo Mas você sabe de uma coisa Ele volta Mia por mais leite Você está tão irritado que tenta ignorá lo Mas quanto mais você o ignora mais ele mia Mia cada vez mais alto miau MIAU MIAU Até que você finalmente dá leite a ele Então o que você lhe ensinou Uma vez que as crianças reconhe çam que ensinaram ao gatinho que quan to mais alto ele miar maior a chance de ser alimentado o terapeuta passa para a análise racional O seguinte diálogo de monstra o processo do Miado do Gato Terapeuta Isso é similar à sua ansieda de Ela continua miando para fazê lo ceder e você cede Você nunca dá a ela uma chance de se aquietar Então o que pode dizer para si mesmo para acal mar a sua ansiedade André Preocupação você me cha teia Isso vai embora se eu es perar passar Terapeuta O que o convence disso André Bem quanto menos eu alimentá la mais fraca ela fica Quando eu realmente es pero minha intensidade dimi nui Terapeuta Alguma vez ela fica mais forte quanto mais você espera André Não na verdade não Terapeuta Então vamos colocar tudo isso em uma conclusão e escrevê la André É como o gato Quanto mais eu o alimento quando ele mia mais ele volta Não preciso ali mentar minhas preocupações elas ficarão mais fortes mas não vão ficar fortes por muito tempo Apenas tenho que es perar O terapeuta usou uma metáfora sim ples para ajudar André a perceber que quanto mais você resiste a um impulso mais fraco ele se torna Variações na al tura do miado ilustraram crescimento de intensidade acrescentaram humor e fizeram o argumento ser apreendido O questionamento socrático acompanhou André pelo processo de análise racional e o registro da conclusão concretizou o processo metáfora do meio nelson idade de 10 a 18 anos propósito Ajudar crianças e adolescentes a perceberem que quanto mais lutam contra o controle mais forte ele fica materiais necessários Nenhum Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 195 A Metáfora do Meio Nelson é ins pirada em um filme chamado Half Nelson Fleck 2006 Um meio nelson é um golpe de luta de imobilização do qual é difícil es capar Quanto mais alguém tenta romper o entrave mais forte fica o aperto O Meio Nelson é uma metáfora indicada sobretu do para os pacientes que se envol vem em disputas por controle a chave é relaxar e não lutar contra o golpe De fato a metá fora transmite a mensagem de que quanto mais se luta para escapar mais se fica preso Ela é conceitualmente similar à Armadilha Chinesa para Dedos exercício apresen tado no Capítulo 7 A metáfora pode ser indicada tanto para jovens rebeldes quan to para aqueles assolados por incessantes pressões internas O seguinte diálogo ilus tra a Metáfora do Meio Nelson na análise racional com Eli de 15 anos que se en volve repetidamente em comportamentos agressivos de autoproteção Terapeuta Eli você está realmente preso nessas brigas da escola Eli Se as pessoas me provocam vão ter o que merecem Terapeuta O que você quer dizer com isso Eli Se as pessoas me dizem desa foros vou responder Caminho pelos corredores e as pessoas me xingam Elas me batem nas costas Não vou aceitar isso Terapeuta Você se sente atacado e então revida Entendo isso É como estar preso Eli Elas me chamam de latino e outras coisas que não que ro ouvir Isso é desrespeitoso para mim e para minha famí lia Não posso permitir isso Terapeuta Você está preso em um golpe de uma luta Eli Estou o quê Terapeuta Você sabe o que é um meio nelson Eli Não Terapeuta É um golpe de imobilização que um oponente emprega em você e quanto mais você luta contra ele mais forte ele fica Você nunca se liberta dele Eli Só quero me livrar dessas pessoas que me incomodam Quero ter educação mas não posso com eles brigando e me desrespeitando Terapeuta É difícil ser livre de pessoas que implicam com você por causa da cor de sua pele Eli Podia na minha última escola Terapeuta E é isso que torna difícil Você está em uma nova escola e isso não havia acontecido an tes Então como você se livra desse golpe Eli O único jeito que conheço é brigando Terapeuta E isso torna as coisas piores Eli É por isso que estou aqui Terapeuta Então se você está preso em um golpe em que lutar con tra o golpe agrava o qual é a saída Eli Não posso desistir Isso é fra queza Não é desse jeito que eu luto Terapeuta Não estou dizendo para você se entregar Para sair do gol pe que tal usar a estratégia deles contra eles Eli Como no karatê ou algo as sim Terapeuta Claro Em vez de lutar contra o golpe deles use o golpe con tra eles Eli Como os comentários racis tas Terapeuta Exatamente Como você po deria usá los contra eles e não ficar preso a uma armadilha Eli Tornando os públicos Fazen do os gritarem nos corredores 196 Friedberg McClure Garcia para que os professores ou çam o que dizem Não entrar nessa depois da aula quando os professores não podem ver Fazer com que se queimem na frente dos professores ou do diretor Terapeuta Você ganharia deles na esper teza não Eli Sim sou mais esperto que eles Posso enganá los para fazê los mostrar o quão idio tas são O diálogo com Eli usa a Metáfora do Meio Nelson para comunicar a com preensão e facilitar o processo de análi se racional O terapeuta cuidadosamente transmitiu compreensão introduziu a me táfora e elaborou um diálogo socrático O uso das palavras preso a essas brigas pavimentou o caminho para a metáfora e dialogou com o dilema de Eli Por meio do processo socrático o terapeuta aju dou o garoto a perceber que se eximir das agressões não necessariamente quer dizer fraqueza e rendição O questionamento tornou mais fácil para Eli encontrar uma forma de sair de sua armadilha metáfora do motorista de ÔnibUs idade de 10 a 18 anos propósito Ajudar as crianças a reconhecerem que estão no controle dos seus comportamentos e que necessitam persistir apesar das circunstâncias desafiadoras dos pensamentos irritantes e das emoções perturbadoras materiais necessários Desenho do Ônibus Formulário 61 Papel para o mapa Lápis caneta ou canetinhas A metáfora do Motorista de Ônibus é um conceito da terapia de aceitação e comprometimento Hayes et al 1999 Heffner et al 2002 De fato os pacientes se imaginam como motoristas de ônibus que seguem uma rota pré definida mas que precisam carregar uma carga de pen samentos sentimentos e reações físicas desagradáveis O motorista precisa seguir a rota e tentar acalmar os passageiros lidar com eles mas não ser sequestrado Heffner e colaboradores operacionaliza ram essa metáfora desenhando um mapa dos objetivos de um adolescente fazendo com que ele mantivesse um registro diário de suas direções Ampliou se a metáfora visando a incluir estratégias cognitivas mais concre tas O paciente recebe um desenho de um ônibus e então especificamente acres centa os passageiros problemas Ele em seguida desenha um mapa cheio de desafios e recursos de coping Dá se início à instrução Você já andou alguma vez de ônibus Quero que você imagine algo comigo Imagine que seu cérebro é um ônibus Você é o motorista do ônibus e seus pro blemas são os passageiros Você precisa pegar os passageiros ou estressores e não pode deixá los na rua Entretanto tem que manter o controle do ônibus mesmo quando os passageiros começam a ficar insubordinados e agitados Também tem que ficar em sua rota e não deixar que os passageiros tomem o controle do ônibus Você consegue fazer isso O próximo passo concretiza a imagem e a metáfora conforme o terapeuta diz Observe esse desenho de um ônibus Em cada janela quero que você escreva as coisas que perturbam você Seja tão específico quanto puder Após os passageiros terem sido co locados dentro do ônibus um mapa ou seja a rota do ônibus é desenhado Sinais de alerta lombadas de velocidade e bura cos representando desafios ao longo da rota são acrescentados Por fim cartazes Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 197 representando autoinstruções e telefones de emergência representando a resolução de problemas e as estratégias de coping também são incluídos O seguinte diálogo com Caroline de 16 anos que apresentava anorexia comór bida e um transtorno depressivo maior ilustra o processo o desenho do ônibus de Caroline é mostrado na Figura 61 Terapeuta Caroline vamos fazer um mapa para seu ônibus Caroline Não sei como começar Como deve ser a estrada Terapeuta Isso é com você Como vê o caminho que leva até seus ob jetivos Caroline Um pouco sinuoso com várias lombadas e buracos Terapeuta É a vida é bastante como uma estrada sinuosa Caroline Isso poderia ser uma música sertaneja Terapeuta Então vamos desenhar sua es trada sinuosa e esburacada Caroline Desenha Certo Aí está eu adoro desenhar Ver a Figura 62 para o mapa de Caroline Terapeuta Eu percebi Agora você já viu algumas cabines telefônicas que ficam ao longo das estra das Caroline Como na via expressa Terapeuta Exatamente Agora quero que faça várias cabines de telefo ne que incluam estratégias de resolução de problemas e estratégias de apoio para suas curvas e lombadas Caroline Não sei o que quer dizer Terapeuta Certo Vamos fazer a primeira juntos Para começar qual é o primeiro obstáculo possível Caroline Talvez o término do namoro Terapeuta Ótimo O que vai acontecer com seus passageiros Caroline Sei que minha depressão e as coisas negativas sobre mim mesma vão agir FIGURA 61 Desenho do ônibus de Caroline Ônibus Escolar meu transtorno alimentar minha depressão coisas nega tivas que eu digo a mim mesma 198 Friedberg McClure Garcia Terapeuta O que você pode fazer para manter seus passageiros em ordem e não perder o rumo do ônibus Caroline Poderia usar minhas ferramen tas como o registro de pen samentos ou as habilidades de testagem de pensamentos Talvez conversar com meus amigos e alguns familiares Terapeuta Ótimo Desenhe a cabine tele fônica e escreva os fatores de resgate Agora como tarefa de casa quero que você acres cente mais coisas ao mapa Quero que acrescente lom badas e cabines de resgate Quantos deveríamos colocar Caroline Acho que uns dez Terapeuta Parece bom Caroline então levou o mapa para casa e ao longo de uma semana comple tou a tarefa para a próxima sessão duran te a qual o terapeuta revisou a tarefa com Caroline FIGURA 62 O mapa de Caroline Use uma cabi ne telefônica Peça ajuda Ligue Ligue Ligue para amigos para a família devagar devagar Faça alguns testes de pensamento PARE PARE Mantenha o plano alimentar lombada de velocidade Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 199 Terapeuta Vejamos seu mapa Fez um ótimo trabalho Agora o pró ximo passo é acrescentar al guns outdoors Caroline Para que eles servem Terapeuta Eles são autoinstruções para encorajá la e mantê la avan çando mesmo quando seus passageiros ficarem insubor dinados e a distraírem Vamos colocar alguns no mapa Caroline Certo Que tal Lembre se de usar as cabines telefônicas Terapeuta Ótimo Agora o que você pode dizer para si mesma quando seu transtorno alimentar vier à tona Caroline Mantenha o plano alimentar Não sou definida por meu peso O peso muda e não en tre em pânico se as calças fica rem apertadas O terapeuta e Caroline trabalharam em vários outros outdoors de beira de estrada Depois Caroline recebeu como uma tarefa de casa pensar em mais 10 outdoors autoinstrutivos Na transcrição anterior lombadas cabines de resgate e outdoors são usados como metáforas para problemas estratégias de resolução e afir mações de coping O tempo gasto dese nhando o mapa e enriquecendo o com as cabines telefônicas e outdoors acrescenta ram divertimento à sessão Além disso os ícones gráficos eram lembretes concretos e sinalizadores para o coping Jogos de análise racional É comum crianças tenderem a res ponder melhor a jogos que incluem análi ses racionais e não a métodos diretos de caneta e papel para esse mesmo fim Os jogos permitem referências concretas e experiências diretas com a análise racio nal Os dois jogos a seguir Quem Tem o Germe e Dado do Controle ilustram o procedimento qUem tem o germe idade de 7 a 12 anos propósito Teste de evidências materiais necessários Papel para confeccionar os cartões do jogo Canetas ou lápis Quem Tem o Germe é um jogo que foi individualmente construído para várias crianças que temiam fontes de contaminação e doenças Elas usavam ex cessivamente produtos de limpeza para as mãos e entravam em pânico quando outras crianças em sua sala de aula fi cavam doentes Naturalmente a escola era evitada já que seus pares eram vistos como portadores da praga Não sur preendentemente seus relacionamentos sofriam impactos já que viam a diversão interativa no parquinho como uma ame aça profunda à sua saúde e ao seu bem estar O jogo começa com a introdução do terapeuta à teoria do germe Existem muitos tipos de germes Alguns deixam você doente outros fazem você forte e protegem no de ficar doente Há ainda outros que não fazem nada contra ou por você Depois da introdução o terapeuta e a criança confeccionam as cartas do jogo após concordarem como devem se pare cer as três categorias de germes os quais são desenhados em tiras de papel ou em cartas embaralhadas e distribuídas aos jogadores por exemplo a criança a mãe e o terapeuta Cada jogador vai inevita velmente ganhar alguns germes bons al guns prejudiciais que o deixam doente e outros germes inofensivos A frequência 200 Friedberg McClure Garcia de cada tipo de carta é registrada para cada jogador As cartas essencialmente formam o banco de dados para avaliar a crença de que todos os germes devem ser evitados O seguinte diálogo ilustra o processo Terapeuta Elle vamos contar os tipos de germes que você sua mãe e eu recebemos Elle Certo tenho vários Mãe de Elle Ótimo Tenho seis germes que não fazem nada três que me deixam doente e cinco que me ajudam Elle Tenho quatro germes que não fazem nada quatro que me deixam doente e seis que me ajudam E quanto a você Dr Bob Terapeuta Tenho quatro germes que não fazem nada cinco que me dei xam doente e cinco que aju dam Elle o que você conclui a partir disso Elle Que você tem mais germes ruins Terapeuta É verdade mas o que todos nós temos em comum Elle Todos nós temos germes Terapeuta E o que isso significa Elle Bem você não pode jogar sem ganhar alguns germes Terapeuta E todos os germes deixam você doente Elle Não só alguns Terapeuta E como nós podemos reunir isso em um pensamento só Elle Você não pode sair pelo mun do sem germes e apenas alguns deles deixam você do ente Terapeuta Ótimo Vamos anotar isso em um cartão O diálogo com Elle ilustra o vaivém que caracteriza o questionamento socrá tico com crianças Elle e o terapeuta reu niram informações contando os germes Cabe salientar em contrapartida que o terapeuta errou ao fazer a pergunta sinte tizadora cedo demais O que você conclui a partir disso O terapeuta se corrigiu prosseguindo com questões mais específi cas e simples O que todos nós temos em comum Todos os germes deixam você doente Por fim o terapeuta concluiu o diálogo com uma questão socrática sin tetizadora melhor colocada E como nós podemos reunir isso em um pensamento só dado do controle idade de 8 a 18 anos propósito Teste de evidência materiais necessários Dois copos Um dado Fichas de jogo ou clipes Dado do Controle é outro jogo de análise racional bastante útil para crian ças com noções supervalorizadas de seu controle Eu posso controlar tudo e to dos à minha volta O jogo requer dois copos um dado e fichas de jogo ou clipes As regras são simples a criança sempre joga o dado e adivinha devem adivinhar exatamente o número revelado no dado antes de ele ser jogado Se elas estive rem certas ganham o número de fichas apontado pelo dado Entretanto se esti verem erradas suas fichas vão para outro jogador É natural que depois de muitas rodadas as crianças errem mais do que acertem Como o jogo do germe as fichas distribuídas formam a base da análise ra cional A seguinte transcrição exemplifica o procedimento Shannon Eu controlo tudo Terapeuta Uau E existe algo que você não controle Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 201 Shannon Nada de importante Posso fa zer com que as pessoas ajam do jeito que eu quero e posso fazer as coisas acontecerem como eu quero Terapeuta Podemos tentar um jogo Shannon Tudo bem Terapeuta Você acha que pode adivinhar o número que vai sair se rolar mos um dado Shannon Claro depois que eu pegar o jeito Terapeuta Eis como jogaremos Você tem que adivinhar o número que vai sair no dado antes de jogá lo Se acertar ganha o núme ro de fichas mostrado no dado Se você estiver errada eu ga nho as fichas Entendeu Shannon Legal vou ganhar Shannon e o terapeuta jogam por quase 20 rodadas com Shannon adivi nhando apenas duas vezes Terapeuta Vamos contar Eu tenho 85 fi chas E você Shannon Doze Terapeuta Você se saiu mal Pensei que estivesse no controle de tudo Shannon Isso não é justo Terapeuta E o que você acha disso Shannon É muito ruim Terapeuta Quando as coisas fogem a seu controle você as vê como in justas Shannon Sim Terapeuta E como foi para você estar nessa situação Shannon Eu odiei Terapeuta O que passou por sua cabeça Shannon Você está fazendo as regras para que eu não possa ganhar Odeio quando não ganho Terapeuta Isso está parecido com o que você pensa e sente quando briga com seus pais Shannon É exatamente isso Terapeuta Qual seria uma outra forma de entender as situações ver dadeiramente impossíveis de você controlar Shannon Evitá las Terapeuta Na maior parte das vezes isso é impossível Como você lidou com o jogo do dado Shannon Apenas deixei acontecer Terapeuta E o que isso significa quanto a sempre ter que estar no con trole das coisas Shannon Acho que quando não estou no controle posso deixar as coisas acontecerem também em minha família Talvez na próxima vez as coisas ocor ram a meu favor Terapeuta Talvez na próxima rodada Shannon Talvez Terapeuta E o que ajudaria você a espe rar pela próxima rodada Shannon Confiar que a próxima rodada será boa para mim Terapeuta Algumas vezes você controla as coisas só porque não confia que vão acontecer conforme seu desejo Shannon Sim Terapeuta Vamos acrescentar isso a seus pensamentos de coping O que temos até agora Shannon Quando não estou no controle posso deixar as coisas aconte cerem Tenho que confiar que algumas coisas podem ficar a meu favor e se não confiar que consigo lidar com isso O diálogo começou com o terapeuta evocando a supervalorização de Shannon de seu controle Houve a contagem das fi chas como indícios para formar conclusões e a parte da análise trouxe à tona uma for te reação emocional Isso é injusto É ruim Eu odiei O terapeuta assim estabeleceu um vínculo entre o jogo e seu 202 Friedberg McClure Garcia contexto real de vida Isso é parecido com o que você pensa e sente quando briga com seus pais Similar ao exemplo de Elle a primeira questão sintetizadora foi colocada cedo demais na sequência do questiona mento socrático Qual seria outra forma de entender as situações verdadeiramente impossíveis de você controlar completa mente A crença de Shannon de que ela não pode confiar que as coisas vão ficar a seu favor e que por essa razão ela precisa controlar cada detalhe foi desencadeada por uma questão bastante simples O que ajudaria você a esperar pela próxima roda da Por último Shannon e seu terapeuta finalizaram o complexo processo registran do a conclusão em um cartão oUtras técnicas de análise racional mestre do desastre idade de 8 a 13 anos propósito descatastrofização reatribuição materiais necessários Planilha Mestre do Desastre Formulário 62 Lápis ou caneta Mestre do Desastre é um proce dimento de reestruturação cognitiva que visa ao pensamento catastrófico como o pensamento do profeta desastroso Portanto é uma intervenção naturalmente subsequente para crianças que já comple taram registros de pensamentos em que identificaram o pensamento do profeta desastroso O Mestre do Desastre orien ta a criança por meio da descatastrofiza ção e inclui questionamentos socráticos adequados às crianças baseados no tra balho com adultos de J S Beck 1995 e Fennell 1989 O procedimento também é similar ao Terrível Incerto Friedberg e McClure 2002 e Fazendo Limonada Friedberg et al 1992 O procedimento começa com uma introdução durante a qual a criança aprende sobre ser um mestre do desas tre No passo 2 as predições catastróficas são registradas e as questões na Planilha Mestre do Desastre Formulário 62 ajudam o terapeuta e a criança a estabe lecer um diálogo socrático que a acompa nhe pelo processo de descatastrofização Em primeiro lugar a criança avalia a probabilidade de perigo por exemplo Quão certo estou de que o desastre vai acontecer Em segundo lugar a crian ça é interrogada sobre os precedentes históricos do desastre por exemplo Isso já aconteceu antes Terceiro se não há precedentes históricos o terapeu ta questiona o que há de diferente agora que a convence de que algo acontecerá Quarto examina se a explicação dela para o desastre A questão que segue cria uma dúvida por meio da reatribuição por exemplo Qual seria outra explica ção para sua sensação de algo que acon tecerá agora As próximas três questões abordam mais profundamente os precedentes his tóricos A capacidade de a criança lidar com o desastre é inquirida por exemplo Se seu desastre já aconteceu como você lidou com ele O que fez As questões pavimentam o caminho a fim de se sa lientar a capacidade de coping da crian ça Se os esforços anteriores de coping não foram bem sucedidos o terapeuta passa para a próxima questão por exem plo Se você não lidou bem com isso an tes o que é diferente agora Já que o terapeuta e a criança estão orientados pela análise racional ela obviamente de senvolveu novas habilidades ao longo do progresso nos módulos anteriores A últi ma questão antes da conclusão estimula uma estratégia de resolução de proble mas Quando uma estratégia de resolu ção de problemas for usada isso pode ser desastroso Por último para completar Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 203 a conclusão do Mestre do Desastre o terapeuta ajuda a criança a integrar as informações registradas e sintetizar uma conclusão o que talvez seja um processo mais difícil Sendo assim o seguinte diá logo exemplifica o processo com Suzana uma paciente de 14 anos com medo de humilhação e rejeição a planilha de Suzana pode ser vista na Figura 63 Terapeuta Suzana vamos analisar sua Planilha Mestre do Desastre Você estava preocupada com as meninas em sua mesa do almoço Suzana Elas só pensam em ficar com os meninos e em ser rudes co migo Terapeuta Entendo Você teve alguma di ficuldade em pensar em uma conclusão Suzana É era meio confuso Terapeuta Então vamos fazer isso juntos Qual você acha que é o moti vo para as meninas serem tão rudes Suzana Sou feia e as pessoas pensam que sou uma pessoa idiota Terapeuta Isso machuca Suzana Não brinca Terapeuta Qual poderia ser outra razão para o comportamento de las Suzana São más e estão procurando alguém que elas possam fazer se sentir mal Terapeuta E quanto disso tem a ver com você Suzana Não muito Terapeuta Vejo que você preencheu o que aconteceu no passado mas deixou o que é diferente agora em branco Suzana Não sabia o que escrever Terapeuta Você parou de comer se cor tou e ficou deprimida Isso foi antes Mas e agora Suzana Estou mais forte agora Não pensei nisso Não faz senti do punir a mim mesma pelas besteiras alheias Só porque elas me tratam como lixo não quer dizer que eu deveria fa zer o mesmo comigo Terapeuta Então você tem um plano Suzana Sim Terapeuta Se você tem um plano para o desastre quanto controle você tem Suzana Muito Terapeuta Vamos juntar isso tudo Suzana Deixei que as meninas me controlassem antes Estou no controle agora e determi no quem eu sou As opiniões alheias não me definem Não sou argila nas mãos delas Terapeuta E quanto a se cortar e a não comer Suzana Posso lidar com elas sem isso O terapeuta começou o trabalho com Suzana evocando os pensamentos automáticos negativos e conectando se a seus sentimentos Então o terapeuta pe diu a ela uma reatribuição Qual pode ria ser outra razão para o comportamento delas A seguir o terapeuta questionou a conclusão demasiadamente pessoal de Suzana E quanto disso tem a ver com você O terapeuta também ajudou Suzana a ver que os planos melhoraram sua percepção de controle O diálogo foi concluído com uma questão sintetizadora Vamos juntar tudo isso explorador de pensamentos idade de 8 a 13 anos propósito Avaliar autodefinições muito críticas materiais necessários Planilha Explorador de Pensamentos Formulário 63 Lápis ou caneta 204 Friedberg McClure Garcia FIGURA 63 Planilha Mestre do Desastre de Suzana desastre que eu posso dominar as meninas na mesa de almoço continuam a me provocar porque meu cabelo é todo crespo e porque não tenho um par para a festa questões do mestre quão certo eu estou de que o desastre vai acontecer Circule uma alternativa 1 2 3 4 5 não Um pouco Muito quando o desastre aconteceu antes Circule uma alternativa nunca Algumas vezes Várias vezes se o desastre não aconteceu o que o convence de que vai acontecer agora qual é sua explicação para o desastre ter acontecido antes Eu sou feia e as pessoas pensam que sou uma pessoa idiota qual seria outra explicação para sua sensação de que vai acontecer desta vez Elas são más e estão procurando alguém que possam fazer se sentir mal Se seu desastre já aconteceu no passado como você lidou com ele 1 2 3 4 5 Mal Mais ou menos Muito bem O que você fez Realmente estraguei tudo Fiquei deprimida me arranhei um pouco com uma faca e parei de comer por um tempo se você não lidou bem com isso como é diferente agora O que você poderia fazer que seria útil Estou mais forte agora Realmente não posso me punir por causa de outras pessoas Só porque elas tratam as pessoas como lixo não quer dizer que devo fazer o mesmo comigo Suas opiniões não me definem Não sou argila nas mãos delas Simplesmente vou ser eu mesma se você tem um plano para o desastre o quão ruim ele pode ser quanto controle você tem Muito Conclusão do Mestre do desastre Ainda que tenha deixado as meninas me controlarem antes com comentários maldosos não vou deixá las fazer isso novamente O que eu faço é o que me faz ser eu mesma e não as opiniões delas Posso lidar com elas sem me cortar ou sem parar de comer planilha mestre do desastre de suzana desastre Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 205 Explorador de Pensamentos ajuda as crianças a descobrirem qualidades ne gligenciadas Elas escavam para encontrar pepitas positivas e produtivas Da mes ma forma o Explorador de Pensamentos é especialmente útil para crianças depres sivas com autodefinições muito críticas e baixa autoestima O Explorador de Pensamentos combina os procedimentos de teste de evidências e o de reatribuição O Explorador de Pensamentos começa evocando as autodefinições da criança por exemplo Sou uma perde dora completa O segundo passo inclui duas questões por exemplo O que é que você faz que um perdedor completo nun ca faria e O que um perdedor completo faria que você nunca faz No terceiro passo a questão sintetizadora de reatri buição é feita por exemplo Como seria uma outra maneira de você ver a si mes mo O seguinte diálogo com um me nino autocrítico e depressivo de 12 anos chamado Jedediah ilustra o processo sua tabela pode ser vista na Figura 64 Terapeuta Jed você sabe o que um mi neiro faz Jed Como na Corrida do Ouro do Alasca Já estudei isso Terapeuta Exatamente Um mineiro fica tentando descobrir coisas Jed Ele sacode sua panela para fa zer aparecer o ouro Terapeuta É e para que faz isso Jed Para encontrar o ouro Terapeuta Ele tem que separar o verda deiro ouro da lama das pe dras e do ouro dos tolos Jed O ouro dos tolos não é valio so Até eu tenho um pouco Terapeuta Bem eu vou lhe ensinar como ser um mineiro e separar o ouro de tolo do verdadeiro ouro em seus pensamentos O que você acha Jed Legal Terapeuta Aqui está a planilha Explora dor de Pensamentos Agora você disse que era totalmen te idiota Vamos ver se isso é mesmo ouro ou se é ouro dos tolos Está pronto Jed Certo Terapeuta Agora vamos explorar Vê esta questão Jed O que um espaço em branco faz que você nunca faz Não entendi Terapeuta Temos que colocar aí o pensa mento que estamos explorando Preencha com idiota total Jed Entendi Terapeuta Liste algumas coisas que um idiota total faz que você nun ca faz Jed Deixe me ver Machucar pes soas matar aula desres peitar a professora tra pa cear mentir roubar Terapeuta Alguma outra coisa Jed Espalhar fofocas sobre crian ças ir mal na escola ser ga nancioso Terapeuta Aqui está a segunda questão exploradora O que você faz que um idiota total nunca faz Jed Estou na lista de honra Faço muitos esportes Ajudo crian ças com dificuldades em seus deveres de casa Ajudo os ou tros com as atividades da igre ja Ajudo meus pais com as tarefas na fazenda Sou con vidado para algumas festas mas não para todas Convido algumas crianças a irem à mi nha casa Terapeuta Agora estamos sendo explo radores Última questão olhe para as coisas que você escre veu e pergunte qual seria uma outra maneira de ver a si mesmo 206 Friedberg McClure Garcia FIGURA 64 Planilha Explorador de Pensamentos de Jed Jed Eu realmente não tenho mui to em comum com um idiota total Talvez quando algo de ruim ou triste acontece comi go transformo isso em uma grande coisa Ser um idiota total pode ser só na minha imaginação Talvez eu precise dar um passo atrás e pensar sobre as coisas Terapeuta Veja só você encontrou o ouro Anote isso O terapeuta inicialmente explicou a metáfora do explorador de pensamentos Uma vez que Jed compreendeu tanto a metáfora como a tarefa o terapeuta co meçou a análise racional O fundamento de Jed para sua crença de que ele era um idiota total foi explorado Liste algumas coisas que um idiota total faz que você nunca faz O que você faz que um idiota total nunca faz Um ponto sutil mas importante no diálogo é que o terapeuta variou a manei Pensamento que você está explorando Sou um idiota total O que um idiota total faz que você nunca faria Machucar pessoas matar aula desrespeitar as pro fessoras trapacear mentir fofocar sobre as outras crianças roubar coisas ir mal na escola ser ganancioso quais são as coisas que um idiota total nunca faria e que você faz Estar na lista de honra ajudar as crianças que têm dificuldades na escola ajudar os outros com as atividades da igreja fazer tarefas na fazenda convidar algumas crianças para visitarem minha casa Após explorar qual seria outra forma de olhar para si mesmo Eu realmente não tenho muito em comum com um idiota total Talvez quando algo de ruim ou triste acontece comigo transformo isso em uma grande coisa Ser um idiota total pode ser só na minha imaginação Talvez eu precise dar um passo atrás e pensar sobre as coisas você encontroU oUro planilha explorador de pensamentos de Jed pensamentos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 207 ra como ele conduziu a análise racional lançando mão de afirmações Liste al gumas coisas bem como de questões O que você faz que para que Jed não se sentisse interrogado O terapeuta também usou repetidamente a metáfora do explorador ao longo do diálogo para a ideia ganhar vida Vamos ver se isso é mesmo ouro ou se é ouro dos tolos Agora vamos explorar Agora estamos explorando Você encontrou o ouro Por último o terapeuta concluiu com uma questão sintetizadora Qual seria uma outra maneira de ver a si mesmo conde dreadUla diz idade de 8 a 13 anos propósito Avaliar racionalmente atribuições e previsões excessivamente pessimistas materiais necessários Folha de Questões do Conde Dreadula Formulário 64 Diário do Conde Dreadula Formulário 65 Conde Dreadula Diz dirige se a crianças afligidas por atribuições e pre visões excessivamente pessimistas sendo mais adequado para pensamentos caracte rizados por raciocínios extremistas e para a catastrofização Muitas crianças depres sivas acreditam que fracassarão que nada dará certo e mudará Conde Dreadula Diz propõe a elas questões para testarem seus pensamentos pessimistas ou seja uma forma de internalizarem o processo socrático Ao mesmo tempo o persona gem Conde Dreadula ajuda as crianças a se distanciarem de suas perturbações e a racionalizá las de forma gradual e se quencial Por serem relativamente mais sofisticadas do que os procedimentos de reestruturação cognitiva discutidos no Capítulo 5 as técnicas devem ser usadas após as crianças terem adquirido e apli cado a reestruturação cognitiva Conde Dreadula é similar ao exercício do Explorador de Pensamentos Friedberg et al 2001 Algumas questões do Conde Dreadula foram inspiradas pelo Diário do Explorador de Pensamentos bem como pelo trabalho de Fennell 1989 e Resick e Calhoun 2001 O procedimento inicia com a introdu ção do personagem Conde Dreadula con forme detalhado a seguir Então a criança preenche as primeiras quatro colunas do Diário do Conde Dreadula data situação sentimento e pensamento automático O terapeuta apresenta a lista de Questões do Conde Dreadula Formulário 64 Criança e terapeuta selecionam uma ques tão do Conde Dreadula a qual é anotada na coluna O Conde Dreadula Pergunta ao lado do pensamento automático A criança em seguida responde à questão na coluna O Conde Dreadula Diz Na coluna final a criança reclassifica o senti mento há um Diário do Conde Dreadula em branco no Formulário 65 A seguinte transcrição ilustra os pas sos anteriores e faz uso do Diário Conde Dreadula de amostra contido na Figura 65 com Armando um menino depressivo de 10 anos que vê a si mesmo e ao mundo de modo amargo e extremista Terapeuta Armando deixe me apresen tar a você um personagem que me ajuda a ensinar me ninos e meninas de sua idade a testar alguns de seus pen samentos Mostra a Folha de Questões do Conde Dreadula e o Diário do Conde Dreadula Seu nome é Conde Dreadula Armando Oh Ele é um vampiro Terapeuta Sim mas é um vampiro amigável chamado Conde N de R Em inglês a palavra dread significa ter medo temor antecipar com receio e pode se referir a algo terrível medonho 208 Friedberg McClure Garcia Dreadula porque ajuda você a lidar com pensamentos amedrontadores Armando Como Não sei o que ame drontadores quer dizer Terapeuta Quer dizer algo que inspira medo Armando Certo Terapeuta Então o Conde Dreadula ajuda o a lidar com pensa mentos que fazem você espe rar pelo pior ao fazer questões como essas Mostra a Folha de Questões do Conde Drea dula Formulário 64 Armando Ele parece que suga as coisas ruins Ri Terapeuta Sim exatamente O modo como suga as coisas ruins é fazendo perguntas Aqui estão algumas Mostra o Formulário 64 Vamos pegar algumas delas para usar em seus pen samentos de profeta desastro so como Se cometer um erro estou perdido As pessoas não vão mais me respeitar O que o Conde Dreadula poderia perguntar Armando Estou sendo duro demais co migo mesmo Sou capaz de perdoar a mim mesmo Terapeuta E qual é sua resposta para es sas perguntas Armando Acho que estou me punindo um pouco por não me perdoar nem por um único erro Terapeuta E no que mais nós podemos pensar Armando Eu me preocupo por não poder prever o futuro Não suporto quando coisas que eu não es tava esperando acontecem Terapeuta Quais questões do Conde Dreadula você pode pergun tar a si mesmo para esses pen samentos Armando Não sei Será que eu estou deixando meus sentimentos me enganarem para que pen se que são fatos Estou me esquecendo das minhas for ças Terapeuta E qual é sua resposta Armando O Conde Dreadula diz que sim Estou me iludindo Posso aguentar Estou esquecendo como posso lidar com fatos inesperados O trabalho do terapeuta com Armando ilustra a maneira como a crian ça pode ser orientada na testagem de pensamentos nesse caso o procedimen to da análise racional Ele é estimulado pelo terapeuta a selecionar e a responder questões preponderantes O que o Conde Dreadula pergunta Qual é sua respos ta para essas questões precisão do tempo idade de 8 a 18 anos propósito Testar evidências segue sua Tempestade de Ideias materiais necessários Planilha Precisão do Tempo Formulário 66 Diário Sua Tempestade de Ideias preenchido previamente Formulário 25 Lápis ou caneta Precisão do Tempo procedimento de teste de evidências que segue concei tualmente a partir da técnica de automo nitoramento Sua Tempestade de Ideias é similar a técnicas como Encontrando a Prova Friedberg et al 1992 e Segredo I Friedberg e McClure 2002 Encontrando a Prova é uma tabela fa cilitadora aos terapeutas que os guia no procedimento de teste de evidências com adolescentes usando os cinco passos a seguir Segredo I é uma tabela adequa da para crianças que as encoraja a serem Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 209 FIGURA 65 diário do Conde dreadula de Armando diário do conde dreadula de armando data 189 219 situação Fazer uma prova Não sei sentimento e classificação Preocupado 8 Preocupado 9 Pensamento automático Se eu cometer um erro estou perdido As pessoas não vão me respeitar É horrível não poder prever o futuro Não suporto o inesperado Conde dreadula pergunta Estou me punindo Quão capaz eu sou de perdoar a mim mesmo Estou deixando meus sentimentos me enganarem para que eu pense que são fatos Estou esquecendo as minhas forças Reclassificar o sentimento Preocupado 4 Preocupado 4 Conde dreadula diz Me punir por um erro é ser severo demais comigo mesmo Eu posso me perdoar por erros Sim Os sentimentos não são fatos eles são apenas sentimentos Eu sou forte Eu posso aguentar 210 Friedberg McClure Garcia detetives atrás de pistas que embasem ou refutem suas crenças Como um tes te tradicional de evidência Precisão do Tempo inclui cinco passos básicos Padesky 1988 Passo 1 Levantar os dados que emba sam a crença Passo 2 Levantar quaisquer dados que refutem a crença O que faz você duvidar que isso seja totalmente ver dade Passo 3 Perguntar se há outras ex plicações possíveis para os dados que reforçam a crença Um terapeuta cog nitivo alerta provavelmente percebe que os Passos 2 e 3 são projetados para provocar dúvida Na verdade apenas um pequeno indício é necessá rio no Passo 2 para provocar dúvidas e uma explicação alternativa no Passo 3 enfraquece os dados na coluna um Passo 4 Levar o paciente a conside rar os dados obtidos nos Passos 1 e 3 e elaborar uma conclusão sintetiza dora Passo 5 Reclassificar o sentimento O seguinte diálogo exemplifica o pro cedimento com Cláudia de 13 anos que teme a rejeição e é muito perfeccionista ver a Figura 66 para a planilha Precisão do Tempo de Cláudia Cláudia Quando as outras meninas es tão juntas e rindo durante os trabalhos de aula eu me sinto muito muito triste Terapeuta Quão triste em uma escala de 1 a 10 Cláudia 8 Terapeuta O que passa pela sua cabeça Cláudia Tenho que ser perfeita alegre e cheia de respostas para que todos gostem de mim Não posso ter nada errado comigo ou eu não serei aceita Terapeuta Cláudia lembra se de quan do usamos o Diário da Tempestade de Ideias Cláudia Sim tenho alguns comigo Terapeuta Tenho um outro diário só para tempestades como a que você acabou de ter Gostaria de completar um comigo Cláudia Tudo bem Terapeuta Este diário é chamado Precisão do Tempo Baseia se na ideia da tempestade de ideias mas analisa se a tempestade é ou não verdadeira Cláudia Ah entendi É um trocadilho Sabe previsão e precisão Terapeuta Você conhece a arte da lin guagem Agora para deter minar a precisão temos que preencher essas colunas Uma é intitulada O que me convence de que isso é to talmente verdade e a outra é O que me faz duvidar de que seja totalmente verda de Vamos completar uma sobre o pensamento ser to talmente verdadeiro O que a convence de que ele é ver dadeiro Cláudia Bem as meninas conversam muito umas com as outras Terapeuta O que mais Cláudia Algumas vezes elas não guar dam uma cadeira para mim no almoço Terapeuta Alguma outra coisa Cláudia Algumas vezes quando come to um erro na aula elas sor riem para mim Terapeuta Algo mais Cláudia Não é isso Terapeuta Vamos passar para a próxima coluna O que faz com que você duvide de que tem que ser perfeita e alegre o tempo todo para ser aceita Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 211 FIGURA 66 Planilha Precisão do Tempo de Cláudia planilha precisão do tempo de cláudia hoJe é O que está acontecendo quando você tem uma tempestade de ideias Estamos todos na aula As outras meninas sentam juntas e riem durante o trabalho que sentimento você tem Tristeza quão forte Classifique de 1 a 10 8 O que está passando por sua cabeça durante a tempestade de ideias Tenho que ser perfeita alegre e cheia de respostas para todo mundo gostar de mim Não posso ter nada de errado comigo ou não vou ser aceita Tire uma conclusão de sua Precisão do Tempo Posso não ser incluída o tempo todo mas sou incluída na maior parte das vezes Ser perfeita não parece fazer com que me incluam mais Talvez elas me aceitem mais quando não sou tão perfeita Ser perfeita é uma pressão que estou colocando sobre mim mesma qual é seu novo sentimento Tristeza 3 O que o convence de que isso é totalmente verdade As meninas conversam muito umas com as outras Algumas vezes não há uma cadeira para mim no almoço Quando eu cometo um erro em aula elas sorriem para mim O que faz com que você duvide de que isso seja totalmente verdadeiro Eu brinco com as meninas no recreio Quando choro as outras meninas me ajudam Esqueci as regras de um jogo em uma festa e elas ainda assim me aceitaram no grupo Cláudia Bem algumas vezes eu até brinco no recreio com as me ninas Terapeuta O que mais Cláudia É isso Terapeuta É uma lista curta O que as outras meninas fazem quando algo não dá certo para você Cláudia Elas me ajudam quando choro 212 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Vamos escrever isso Quando elas ajudaram você e você co meteu um erro Cláudia Bem certa vez em uma fes ta eu me esqueci das regras e elas ainda me quiseram no grupo Terapeuta Você consegue pensar em al guma outra coisa Cláudia Não Essas questões são difí ceis Estou ficando cansada Terapeuta Compreendo Esse é um tra balho duro Aguente firme mais um pouco Você afirmou uma coisa muito curiosa antes que as meninas sorriem para você quando comete um erro em aula Elas lhe dizem algu ma coisa maldosa Cláudia Geralmente não Algumas ve zes elas me dão tapinhas nas costas Terapeuta Qual poderia ser outra expli cação para os sorrisos Cláudia Nunca pensei nisso Terapeuta Por favor aproveite a oportu nidade para pensar sobre isso agora Sorri Cláudia Ri Elas podem querer que eu me sinta melhor Terapeuta Cláudia vou pedir a você que faça uma última coisa difícil Como pode juntar todas essas coisas novas juntas Cláudia Isso é difícil Terapeuta Deixe me ajudá la a começar Você é excluída na maioria das vezes Cláudia Não Nem sempre sou incluí da mas na maioria das vezes sim Terapeuta E ser perfeita é a coisa mais importante que faz com que seja incluída Cláudia Não Posso ser incluída quan do não estou tentando ser per feita É uma certa pressão que estou colocando sobre mim mesma Terapeuta E como você está se sentindo agora Cláudia Menos triste Talvez 3 A transcrição mostra quão difícil o procedimento de análise racional é para muitas crianças O diálogo começa com a identificação dos sentimentos depois o teste de evidência é iniciado Em primeiro lugar as evidências embasando o pensa mento negativo são evocadas Foi impor tante para o terapeuta coletar todas as evidências da crença negativa mas é preci so ter muito cuidado para não tomar conta dessa parte do processo o terapeuta deve ser paciente e coletar todos os dados que o paciente está usando para reforçar a cren ça Assim como a maioria dos pacientes depressivos Cláudia tinha problemas para pensar em evidências que lançassem dúvi das sobre sua crença O terapeuta dedicou tempo ajudando a a obter esses dados A análise racional é muitas vezes difícil e algumas vezes emocionalmente exaustiva É trabalho duro Não obstan te é indicada a persistência por exem plo Aguente firme mais um pouco Vou pedir a você que faça uma última coisa difícil Após todas as evidências terem sido abarcadas o terapeuta formulou uma questão sintetizadora para concluir Como podemos colocar todas essas coi sas novas juntas Entretanto Cláudia inicialmente não conseguiu dar uma res posta O terapeuta então reviu com ela o processo e propôs uma questão mais sim ples por exemplo Ser perfeita é a coi sa mais importante que faz com que seja incluída espelhe espelho idade de 10 a 18 anos propósito Análise estruturada de autodefinições negativas Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 213 materiais necessários Tabela Espelhe Espelho Formulário 67 Lápis ou caneta As crianças formulam autodefini ções idiossincráticas por meio das quais aplicam regras intolerantes e altos pa drões apenas para si mesmas Espelhe Espelho é um procedimento de análise racional baseado em definições univer sais e inspirado em metáforas usadas por vários pacientes em uma unidade psi quiátrica Espelhe Espelho integra o processo socrático inerente às definições universais Overholser 1994 com a téc nica do duplo padrão Burns 1980 e com o modelo de resiliência de Padesky 2007 Espelhe Espelho propociona uma maneira estruturada de transitar pe los sete passos do desenvolvimento das definições universais Overholser 1994 Passo 1 Evoque as autodefinições ab solutas do adolescente Passo 2 Registre os elementos sobre os quais a definição absoluta é erigi da Passo 3 Defina o peso de cada compo nente Passo 4 Envolva o componente do espelho O paciente é orientado a no mear alguém que ele acredita perten cer ao outro extremo contrastante do contínuo Então os fatores que figu ram nas comparações do adolescente são listados Passo 5 O paciente reflete sobre o grau em que apresenta as mesmas ca racterísticas que as listadas no Passo 4 O espelho agora foi estabelecido Passo 6 Solicite a ele que reflita sobre em que grau tem as mesmas caracte rísticas que seu opositor por exemplo Alguém que é completamente desin teressante teria alguma semelhança com alguém que é completamente in teressante Passo 7 Inspecione o reflexo do espe lho à procura da presença do elemen to mais significativo da autodefinição negativa completada no Passo 3 Em seguida baseados em todos os dados terapeuta e paciente constroem uma autoimagem mais precisa O seguinte diálogo demonstra o pro cedimento Gisele é uma paciente com depressão que se compara desfavoravel mente em relação aos outros ver a Figura 67 para a planilha Espelhe Espelho de Gisele Terapeuta Como você vê a si mesma Gisele Basicamente como o lixo da terra que é desprezível Terapeuta Essas são palavras fortes e dolorosas para descrever a si mesma Em uma escala de 1 a 10 quanto você é um lixo desprezível Gisele Totalmente um 10 Terapeuta O que faz com que você se veja como desprezível Gisele Não sei Sou feia gorda emo cionalmente incapaz Meio doida Terapeuta Vamos detalhar isso por um minuto O que você quer dizer por feia gorda e doida Gisele Bem não sou magra como aquelas líderes de torcida em minha escola Meu nariz é muito grande para meu ros to e tenho problemas emo cionais Afinal até vou a um psiquiatra Terapeuta Certo O que mais define você como um lixo desprezível Gisele Faço esportes mas não sou uma estrela Vou bem na esco la mas não como um gênio Terapeuta E se você fosse uma atleta es trela e um gênio Gisele Não sei Estaria nos jornais ou algo assim Os gênios têm no 214 Friedberg McClure Garcia tas perfeitas Sei que sou dura comigo mesma mas esse é o jeito que sinto e é o jeito que é Terapeuta Isto é o que eu escrevi Você não é tão magra quanto as lí deres de torcida Seu nariz é grande demais e você acha que tem falhas em sua aparên cia Vai a um psiquiatra e tem problemas emocionais Não é a estrela do time e tem notas não perfeitas Estou enten dendo a sua autodefinição Gisele Pare de me lembrar disso Você não deveria me ajudar a me sentir bem Terapeuta Compreendo que isso seja doloroso Estou tentando construir um reflexo de você como em um espelho Essa fer ramenta que vou lhe ensinar chama se Espelhe Espelho Observe Escrevi como você vê a si mesma ver a Figura 67 Agora quais dessas coi sas são as partes mais fortes de sua definição Gisele A parte em que tenho coisas erradas com minha aparência Algumas vezes olho para mim mesma e vejo um cabelo fora do lugar ou uma espinha e te nho tanto nojo de mim mes ma que quero me cortar ou me queimar Terapeuta Entendo Deixe me perguntar uma coisa quem você conhe ce que considera completa mente amável Gisele Hmm Acho que minha ami ga Amber Ela tem tudo Terapeuta Agora vamos olhar o outro lado do espelho O que faz de Amber tão amável Gisele Ela é realmente bonita inteli gente e atlética Tira boas no tas E é uma pessoa de boa Terapeuta O que isso significa Gisele Ri Ela tem as coisas sob con trole Não se apavora muito Terapeuta Então este é o outro lado do espelho Observe isto parece com o que você disse Gisele Sim Amber é legal Todos a amam FIGURA 67 Planilha Espelhe Espelho de Gisele Visão de mim mesmoa Lixo da terra que é desprezível Como eu me comparo Bonita 7 Atlética 8 Boas notas 8 De boa 3 Perfeição 7 Como eu oa vejo Bonita Atlética Boas notasinteligente Pessoa de boa Perfeição 8 quem é meu padrão Amber planilha espelhe espelho de gisele Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 215 Terapeuta Certo Agora quero que você classifique a si mesma em re lação às qualidades de Amber o outro lado do espelho O quão bonita você pensa que é em uma escala de 1 a 10 Gisele Acho que sou 7 Terapeuta E quão atlética Gisele Pratico três esportes Terapeuta Então que número Gisele Um 7 eu acho Terapeuta E quão inteligente Gisele Estou na lista de honra mas não tiro tudo A Então talvez um 8 Terapeuta E quão de boa Gisele Eu não sou de boa Sou ner vosa Terapeuta Então quanto Gisele 3 no máximo Terapeuta Gisele olhe para este espelho do desprezo O que ele diz a você Gisele Sinto que deveria dizer Espelho espelhe a parede Sorri Eu não sei o que ele deveria dizer Terapeuta Não sei o que deveria dizer Mas deixe me perguntar uma coisa alguém que é um lixo totalmente desprezível teria qualquer uma dessas caracte rísticas Gisele Provavelmente não Terapeuta Então vamos fazer as contas Quantas dessas coisas você tem mais do que cinco Gisele Três das cinco Terapeuta Então se a Amber é totalmen te amável e você tem três de cinco das suas características como é possível que você seja totalmente desprezível Gisele Não sei Estou confusa Terapeuta Eu também Talvez isso seja um bom sinal Alguém que é totalmente desprezível tem mais da metade das coisas que fazem alguém ser total mente amável Gisele Acho que não Terapeuta Então escreva tudo isso Como você se sente agora e qual é seu ímpeto de se cortar Gisele Um pouco melhor acho Mas ainda não estou perfeita Terapeuta Espere isso não está na lista do espelho Gisele Foi isso que eu quis dizer com todas essas coisas Terapeuta Certo então vamos acrescentar isso O quão perfeita você é Gisele Sou legal mas não perfeita Talvez um 7 Terapeuta Justo é justo no Espelhe Espelho Vamos voltar o espe lho da perfeição para Amber Gisele Bem ninguém é perfeito Terapeuta Entendo Então que número Gisele Talvez um 8 Terapeuta Deixe me entender isso Então uma pessoa totalmente amá vel é um 8 na escala da perfei ção e você que é totalmente desprezível é um 7 Como isso faz sentido Gisele Nunca tinha pensando dessa forma Terapeuta É isso o que nós psiquiatras fazemos tentamos mudar o jeito como você pensa Então o que você pode concluir Gisele Bem eu provavelmente não sou um lixo totalmente des prezível não importa quais se jam meus defeitos Ninguém é perfeito nem mesmo a Amber e todos a amam Talvez não seja tão ruim ser eu mesma O diálogo ilustra vários aspectos Na primeira fase a crença negativa é evoca da e categorizada Então os componen tes específicos da crença são detalhados 216 Friedberg McClure Garcia Como esse é um procedimento exigente o terapeuta tomou o cuidado de resumir a primeira fase Isto é o que eu escrevi A crença de Gisele é emocionalmente quente e a sua vulnerabilidade é reve lada na parte inicial da transcrição Pare de me lembrar disso O terapeuta tam bém teve o cuidado de comunicar repeti damente sua compreensão Na segunda fase o oposto do espe lho de Gisele é identificado Amber e a completa amabilidade de Amber é opera cionalizada Uma vez concluída a tarefa o terapeuta pediu a Gisele que classifi casse a si mesma em relação às caracte rísticas de Amber Ela inicialmente teve dificuldades com a questão sintetizadora O que ele diz a você que pode ter sido abstrata demais e Gisele recuou Eu não sei o que ele deveria dizer O te rapeuta aproveitou a oportunidade para simplificar o processo Alguém que é um lixo totalmente desprezível teria qualquer uma dessas características Também reforçou a dissonância cognitiva de Gisele Estou confusa respondendo Talvez isso seja um bom sinal Em seguida a paciente acrescentou o critério da perfeição quando o proces so estava quase acabado Felizmente o terapeuta acolheu o adendo em vez de excluí lo O terapeuta corretamente man teve o foco no procedimento e não se per deu Justo é justo no Espelhe Espelho Vamos voltar o espelho da perfeição para Amber O diálogo é concluído com uma questão sintetizadora simples e direta Como isso faz sentido pensamento 3 d idade de 8 a 18 anos propósito Testar e modificar a catastrofização e o raciocínio emocional materiais necessários Planilha do Pensamento 3 D Formulário 68 Lápis ou caneta Pensamento 3 D é uma técnica ba seada em uma metáfora gerada por um paciente Friedberg e Wilt em fase de elaboração útil para crianças ansiosas com pensamentos de profeta desastroso catastrofização e de prisioneiro do sen timento raciocínio emocional De fato o procedimento é projetado para testar e modificar crenças como Dificuldade desconforto é algo desastroso Muitas crianças com evitação de experiência ou extrema sensibilidade à ansiedade acre ditam que qualquer sinal de desconforto sinaliza uma catástrofe Como sua autoe ficácia é baixa entendem as dificuldades ou os embates como sinais de fracasso ou vulnerabilidade Pensamento 3 D é baseado na no ção de que o desconforto não equivale ao desastre A técnica ajuda as crianças a compararem dificuldadedesconfor to com o nível do desastre Na planilha do Pensamento 3 D Formulário 68 as crianças registram as informações nas primeiras quatro colunas conforme se gue Passo 1 As crianças registram a difi culdade ou o desconforto Passo 2 Classificam o nível de descon forto de 1 a 10 de 1 a 100 etc Passo 3 Escrevem as formas de lidar com a dificuldade ou com o descon forto Passo 4 Classificam o nível de desas tre associado à dificuldade Passo 5 Durante o processamento socrático o terapeuta pede à crian ça que compare as colunas 1 e 2 a dificuldade e sua classificação com a coluna 4 o quão desastroso Se há uma relação direta entre a dificul dade e o desastre deve haver uma correlação entre as duas colunas Inevitavelmente há uma correlação imperfeita então uma nova conclu são é desenvolvida Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 217 O seguinte diálogo demonstra o pro cedimento com Simon um menino de 13 anos com TAG Transtorno de Ansiedade Generalizada Terapeuta Simon vamos tentar algo novo com suas áreas de des conforto Você está disposto a se aventurar Simon Mais ou menos Terapeuta Certo vamos listar todas as coisas que você vê como des confortáveis ou difíceis Simon Ter uma professora substi tuta Ter que fazer exame de garganta quando tenho dor de garganta Fazer exame de sangue Ter meu lugar troca do na sala de aula Terapeuta É um bom começo Você já fa lou sobre alguns outros Simon Odeio quando minhas roupas ficam molhadas ou quando uma etiqueta na minha roupa começa a incomodar Algumas vezes fica quente demais na aula ou no carro Eu me pre ocupo se vou desmaiar e en golir minha língua Também odeio quando mudamos de atividade na educação físi ca Nunca sei o que esperar Também não gosto quando o meu dever de casa é mudado Terapeuta Ótimo agora vamos classifi car o quão desconfortáveis es sas coisas são em uma escala de 1 a 10 ver a Figura 68 Simon Classifica cada um Terapeuta Ainda que cada uma dessas coisas aconteça você sabe li dar com elas Simon Claro Terapeuta E o que você fez quando teve uma professora substituta Simon Fiquei nervoso mas verifiquei meu plano Terapeuta Então em uma escala de 1 a 10 o quanto isso foi desastro so Simon 4 Terapeuta E quanto à garganta Simon Eu segurei a mão da minha mãe respirei fundo disse a mim mesmo que só duraria alguns segundos Terapeuta E foi quanto de desastre Simon Outro 4 Terapeuta E como você lidou com o exa me de sangue Simon Mais ou menos da mesma for ma Olhei para o pôster com um gatinho e pensei em como ele parecia com meu gato Terapeuta Você se distraiu Simon Eu me distraí do desastre Foi um 3 Terapeuta E quanto aos outros Simon Conversei com as outras crian ças na mesa Não foi tão ruim Talvez um 3 Terapeuta E molhar sua camiseta Simon Pensei que ia secar logo e continuei assistindo a dese nhos Isso foi um 2 Acho que a mesma coisa com a etique ta Apenas continuei jogando cartas de Pokemon e brin cando com meus bonecos Foi um 2 Terapeuta E quando você usou suas meias grossas de lã Simon É meus pés ficaram quen tes Eu me preocupei que não conseguiria me concentrar no teste de soletrar pois estava pensando em meu pé suan do Mas pensei sobre meu pé ficando sem suor e parei de suar Eu me concentrei para que pudesse soletrar Isso tal vez tenha sido um 5 Terapeuta E as atividades da educação física e o dever de casa 218 Friedberg McClure Garcia FIGURA 68 Planilha do Pensamento 3 D de Simon Simon Fiquei nervoso porque achava que não encontraria a pasta dos deveres de casa a tempo Escrevi um bilhete para mim mesmo e encontrei Esse foi um 2 As atividades da edu cação física mudaram e eu me preocupei porque pensei que não me sairia bem e não seria escolhido para um time Mas fui paciente e as coisas deram certo mesmo que te nha me apavorado um pouco Apenas deixei meu pavor pas sar Então talvez um 2 Terapeuta Esse foi um ótimo trabalho Agora vamos analisar sua sensação ou seu palpite de que seu desconforto era um desastre Se o desconforto equivale ao desastre o que você veria ao comparar as colunas de desconforto e de sastre Aponta as duas colu nas Simon Os números seriam iguais Terapeuta E o que você vê Simon Os números do desastre são muito mais baixos Terapeuta Então o que você conclui dis so Simon Acho que só porque eu me sinto desconfortável isso não quer dizer que seja um desas tre O terapeuta começou o diálogo com a ideia de que o trabalho seria uma aven dificuldadedesconforto Professora substituta Exame de garganta Exame de sangue Lugar trocado Camiseta molhada Etiqueta coçando Pés muito quentes Dever de casa mudado Atividades da educa ção física mudadas quão desastroso 4 4 3 3 2 2 5 2 2 Como você lidou com isso Fiquei nervoso Olhei meu plano Respirei fundo Segurei a mão de minha mãe Olhei para outro lado Foquei a figura de um gatinho Falei com novas crianças Assisti a desenhos Brinquei com cartas e brinquedos Pensei que meus pés acabariam sem suor Foquei em soletrar Escrevi um bilhete para mim mesmo Fui paciente mesmo que eu tenha me apavorado um pouco quão desconfortável 7 8 9 9 8 6 7 8 7 planilha do pensamento 3 d de simon Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 219 tura e convidou Simon a listar todas as áreas de desconforto O desconforto foi classificado e as estratégias de coping fo ram registradas O nível de desastre tam bém foi classificado Então o terapeuta formulou uma questão sintetizadora es pecífica Se o desconforto equivale ao desastre o que você veria ao comparar as colunas de desconforto e desastre falsa matemática idade de 8 a 18 anos propósito Reatribuição para romper contin gên cias mentais disfuncionais materiais necessários Lápis ou caneta Papel Crianças e adolescentes muitas vezes resumem suas cognições a equa ções mentais por exemplo ser perfeito competência nunca demonstrar raiva aprovação ter felicidade controle e certeza Falsa Matemática é um proce dimento de reatribuição que inclui uma metáfora aritmética e é fundamentado em uma questão central Qual é a equação Sokol 2005 Uma vez tendo sido evo cada a equação recorre se à reatribuição para modificar a equação ou a contingên cia imprópria O seguinte diálogo começa com a identificação da equação e procede com a análise racional Meredith é uma menina de 14 anos ansiosa e perfeccionis ta Terapeuta Meredith você desperdiça muito tempo tentando ser perfeita sempre e com todo mundo E o que você ganha com isso Meredith Muito estresse Terapeuta Com certeza Mas muitos jo vens como você criam uma equação em suas cabeças so bre as coisas Meredith Uma equação Como na ma temática em que algo é igua lado a outra coisa Terapeuta Exatamente Então em sua mente o que é igual à perfei ção Meredith Controle e segurança Terapeuta Isso faz sentido Você ia buscar a perfeição se isso ab solutamente garantisse ou equivalesse ao controle Vou escrever isso como uma equação Ver a Figura 69 O que nós temos que desco brir é se essa equação é ou não correta Meredith E como faremos isso Terapeuta É como fazemos em matemá tica Temos que testar a equa ção Por exemplo sua equação diz que perfeição determina absolutamente segurança e controle Meredith Ela faz com que me sinta no domínio e assim ninguém me julga Terapeuta Certo Vamos testar essa equa ção Quando você fez algo perfeito e sentiu se comple tamente no controle de seus pensamentos sentimentos e comportamentos bem como de tudo e de todos Meredith Bem se você coloca as coisas dessa forma nunca Terapeuta Você colocaria as coisas dessa forma Meredith Sim Terapeuta Certo quando você foi perfei ta e não teve medo algum de desaprovação e sentiu se se gura em relação ao julgamen to dos outros Meredith Nunca Terapeuta Como está indo o teste Meredith Não muito bem para a equa ção Sorri 220 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Vamos continuar testando Quando é que você foi imper feita mas ainda assim sentiu se no controle e segura em relação aos julgamentos Meredith Quando cometi erros em meu trabalho de artes eu me senti bem sobre isso e meus amigos realmente me apoiaram Foi le gal Disseram que estava tudo bem se eu não fosse perfeita Terapeuta Certo E o que isso faz à equa ção Meredith Ela muda muito Terapeuta Então vamos pegar toda a informação dos testes e rees crever a equação Como seria uma boa nova versão Meredith Vou tentar fazer uma versão boa e não uma perfeita Sorri Terapeuta Ótimo Meredith Certo Algumas vezes a perfei ção faz com que eu me sinta mais no controle e mais segu ra mas é como uma miragem no deserto Parece que está lá mas na verdade não está Na maior parte do tempo tentar ser perfeita faz com que eu fi que mais preocupada com os julgamentos dos outros e acabo me sentindo fora de controle A perfeição não é o que deveria ser É apenas uma miragem O terapeuta introduziu a metáfora da equação no início do diálogo Mas muitos jovens como você criam uma equa ção em suas cabeças sobre as coisas O terapeuta evocou a equação de Meredith Então em sua mente o que é igual à perfeição Uma vez tendo sido reve lada a equação o processo de testagem começou Quando você fez algo perfei to e sentiu se completamente no contro le de seus pensamentos sentimentos e comportamentos bem como de tudo e de todos Quando você foi perfeita e não teve medo algum de desaprovação e sentiu se segura em relação ao julgamen to dos outros Quando é que você foi imperfeita mas ainda assim sentiu se no controle e segura em relação aos julga mentos Por fim o terapeuta concluiu com uma questão sintetizadora E o que isso faz à equação brincando de meio de campo idade de 8 a 18 anos propósito Atenuar o pensamento extremista materiais necessários Planilha Brincando de Meio de Campo Formulário 69 Lápis ou caneta Brincando de Meio de Campo é uma forma de ensinar a técnica do contínuo de análise racional para crianças Assim como o procedimento do Pêndulo de Newton Brincando de Meio de Campo ajuda os pacientes a atenuarem seus pensamentos extremistas pensamento do ogro caolho a fim de que relativizem seus olhares e não que vejam tudo em termos absolu tos Usa se uma metáfora de beisebol em que os extremos estão no campo esquerdo e direito o campo do centro é o meio de campo O procedimento começa com uma explicação da metáfora e em seguida o FIGURA 69 Equação da Falsa Matemática de Meredith PERFEIÇÃO SEGURANÇA CONTROLE NÃO SER JULGADA PELOS OUTROS Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 221 questionamento socrático guia o paciente na definição dos extremos bem como do meio de campo O seguinte diálogo é com Isaac um menino de 11 anos atormentado por humores depressivos e autorrecrimina ções sobre erros reais e imaginados ver a Figura 610 para a Planilha Brincando de Meio de Campo de Isaac Isaac Tenho toneladas de coisas er radas e pertenço ao lixo com todas as coisas rejeitadas Sou um fardo para minha família Talvez eles devessem me bo tar para fora de casa Eu sou horrível Terapeuta Vejo como se sente triste Você lembra como chamávamos esse tipo de pensamento Isaac É meu pensamento do ogro caolho aparecendo Terapeuta Com certeza é Isaac E você joga beisebol certo Isaac Sim na terceira base Terapeuta Quero lhe mostrar algo que pode ajudar você com seu pensamento do ogro caolho Pega a Planilha Brincando de FIGURA 610 Planilha Brincando de Meio de Campo de Isaac Anjo total Assassinos Sarah James Thomas Courtney William Eu Brittany Horatio Irmã Ed Horrível 222 Friedberg McClure Garcia Meio de Campo Formulário 69 Você vê isto Isaac É um mapa de um campo de beisebol Como isso vai aju dar Terapeuta Vou ensinar você a jogar no meio de campo com seu pen samento Isaac Como você faz isso Terapeuta Você disse que é horrível por causa de seus inúmeros pro blemas Vamos colocar isso na linha do campo esquerdo Então o que existe no lado oposto do campo Isaac O campo direito Terapeuta Verdade mas qual é o oposto de ser horrível Isaac Ser um anjo total e nunca fa zer nada de errado Terapeuta Vamos escrever isso no campo direito Agora quero que você coloque os jogadores no cam po Isaac Como assim Terapeuta Vamos começar no campo di reito Quem você conhece que é completamente um anjo e nunca faz nada de errado Isaac Talvez meu primo Ed Terapeuta Ele nunca cria problemas Não há nada de errado com ele Isaac Ele bagunça algumas coisas E às vezes fica acordado até tar de Terapeuta Então se ele fosse um anjo completo estaria exatamente no fim do campo direito Mas ele tem algumas coisas erra das então posicione o Isaac Acho que aqui Terapeuta E quem mais Isaac Talvez minha irmã mais nova Terapeuta Onde ela vai Isaac Ela não é tão ruim quanto eu sou mas irrita um pouco meus pais Talvez aqui Terapeuta Quem mais Isaac Meu melhor amigo Horatio É um bom aluno mas quer chamar muita atenção Terapeuta Onde ele ficaria no campo Isaac Aqui Terapeuta E quem é o melhor mais po pular e mais bem comportado aluno na sua classe Isaac Brittany ela acha que é a melhor Terapeuta Onde ela vai Isaac Bem aqui pois ela também é má algumas vezes para as crianças que necessitam de ajuda extra Terapeuta Agora quem você conhece que é horrível Isaac As pessoas nos jornais que as sassinam outras pessoas Terapeuta E onde elas vão Isaac Bem na linha do campo es querdo Terapeuta E quanto às pessoas que você conhece e vê como horríveis Isaac Não gosto de julgar as pes soas Não gosto de chamar os outros de horríveis Terapeuta Você só usa essa palavra para si mesmo Isaac Ri É isso aí Terapeuta E quanto aos mandões em sua escola Isaac James Sarah e Thomas Estão aqui Terapeuta E quanto às crianças que você considera desrespeitosas Isaac Courtney e William Estão aqui Terapeuta Agora olhando para todas es sas pessoas onde você se en caixa no campo Isaac Acho que aqui Terapeuta Aí é mais ou menos o centro do campo O que você conclui de estar tão longe daquele lado horrível do campo Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 223 Isaac Não estou tão perto Tenho coisas erradas e não sou um anjo mas não sou tão ruim Terapeuta E quanto à ideia de que você é horrível por ter muitas coi sas erradas e de que seus pais deveriam botá lo para fora de casa Isaac Isso está vindo lá do campo esquerdo Talvez esteja em um território ruim É um pen samento ruim No diálogo anterior o terapeuta tra balhou com Isaac na definição de cada ex tremo de seu pensamento acompanhando as linhas do campo da direita e da es querda Isaac por sua vez posicionou as pessoas ao longo do contínuo no campo baseado em quão angelical ou ruim a pes soa fosse Após muitas pessoas terem sido posicionadas em campo Isaac posicionou a si mesmo O terapeuta então concluiu com uma questão sintetizadora E quanto à ideia de que você é horrível porque pos sui muitas coisas erradas e que seus pais deveriam botá lo para fora de casa o pêndUlo de neWton idade de 10 a 18 anos propósito Atenuar o pensamento extremista materiais necessários Brinquedo Pêndulo de Newton Pêndulo de Newton é um popu lar brinquedo baseado nas leis da física consiste de cinco bolas colocadas em uma linha horizontal e suspensas verticalmen te em uma haste Quando a bola de um lado é puxada e atinge a bola parada a seu lado a bola no outro extremo do brinque do se move mas as bolas do meio perma necem em repouso O brinquedo é uma demonstração concreta da Terceira Lei da Física de Newton ou seja para cada ação há uma reação oposta equivalente De fato existe uma ciência física equivalente ao pensamento extremista Os extremos são colocados nos lados opostos do espectro e os pacientes se inclinam entre esses dois polos negligenciando o espaço intermediário Esse pensamen to ogro caolho resulta na instabilidade emocional e na impulsividade O seguinte diálogo demonstra como usar o Pêndulo de Newton com Morgan de 14 anos que é propensa a explosões emocionais Terapeuta Morgan temos trabalhado com todas essas maneiras ex tremistas pelas quais você vê as coisas mas quero lhe mos trar algo que pode ajudá la com essas crenças Pega um Pêndulo de Newton Morgan Gosto desse brinquedo Já o vi antes Terapeuta Você sabe como ele funciona Morgan Claro Você puxa uma bola e a outra no extremo oposto tam bém vai sair Terapeuta E nada acontece com as que estão no meio Morgan Exato Terapeuta É isso o que acontece em seu pensamento extremista Cada ponta movimenta a outra É por isso que você tem senti mentos opostos tão fortes E qual é o problema com isso Morgan Apenas fico me sacudindo de um lado para o outro Terapeuta Você precisa achar o equilí brio Morgan Para que eu não tenha tantas mudanças de humor Terapeuta É isso aí Cada lado é o desen cadeador do lado oposto então isso continua sempre Como você pode fazer cada ponta me nos extrema e mover se para o meio com seu pensamento Morgan Não sei É como estou progra mada 224 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Em primeiro lugar vamos de finir cada ponta de uma forma mais equilibrada Vamos usar o exemplo da maneira como você vê seus sentimentos Você se lembra do que havia em seu Diário do Pensamento Morgan Sim Tenho escrito aqui Uma vez eu escrevi que as emoções são meus negócios pessoais e que deveria ter total con trole sobre elas e guardá las para mim mesma Também tinha o pensamento de que as emoções são incontroláveis Deveria simplesmente explo dir e me livrar delas Jogá las em outra pessoa para que ela tenha que lidar com isso Terapeuta Qual é uma forma menos ex trema do que ver as emoções como negócios pessoais com pletamente incontroláveis que sempre devem ser contidas Morgan Algumas vezes eu consigo con ter as emoções Terapeuta O que você quer dizer com con trole total Morgan Não mostrar a ninguém como me sinto Terapeuta E como seria para você mos trar parte mas não tudo do que você está sentindo Morgan Eu ia chorar ou gritar mas não sairia correndo ou ataca ria alguém Terapeuta Isso é controle completo Morgan Acho que não mas ao menos eu ia relaxar um pouco Terapeuta Estamos chegando mais perto do equilíbrio E quanto a seu sentimento de que as emoções são totalmente incontroláveis e que você tem que se livrar delas e jogá las em outra pessoa Morgan Elas são fortes demais para mim Terapeuta Se elas são fortes demais isso quer dizer que são totalmente incontroláveis Morgan Acho que não Terapeuta Se você jogá las em outra pes soa isso diminui a força de las Morgan Na hora parece que sim mas na verdade não muito Terapeuta E como seria outra maneira de ver essa situação Morgan Parece que elas não são incon troláveis mas elas são mais fortes do que eu gostaria Terapeuta E quanto a jogá las em outra pessoa Morgan Isso não ajuda Terapeuta Só porque você não gosta de las acha que deveria se livrar delas Morgan Não Posso segurá las se quiser Terapeuta Quando você teria mais con trole Segurando as ou jogan do as em outra pessoa Morgan Boa pergunta Nunca pensei nisso dessa forma Se segurá las estarei no controle Como muitos dos procedimentos discutidos neste texto o terapeuta co meçou cuidadosamente introduzindo a metáfora referida ao longo do diálogo por exemplo Estamos chegando mais perto do equilíbrio O terapeuta testou muitos dos absolutismos de Morgan com questões socráticas bem específicas Se elas são fortes demais isso quer dizer que são totalmente incontroláveis Se você jogá las em outra pessoa isso diminui a força delas Só porque você não gosta delas acha que deveria se livrar delas conclUsão Neste capítulo foi delineada uma va riedade de métodos de análise racional que Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 225 os terapeutas podem aplicar de maneiras divertidas e efetivas ver o Quadro 62 Tal como afirmado ao longo do capítulo devem ser escolhidas técnicas baseadas na conceituação do caso Metáforas específi cas devem ser selecionadas com base em interesses eou experiências de vida do paciente O timing da estratégia de análi se racional deve ser planejado de acordo com pensamentos crenças e pressupostos identificados bem como ser adequado às habilidades do paciente O questionamen to socrático é um componente fundamen tal dos procedimentos de análise racional portanto o terapeuta deve conhecer e usar tipos variados de questões para não tornar as sessões enfadonhas Acrescentar empa tia e ter atenção cuidadosa às respostas verbais e não verbais do paciente alertará o terapeuta para quaisquer modificações que necessitem ser feitas nas questões ou no processo De forma geral as técnicas de análise racional podem ser componentes divertidos ativos e significativos da TCC dICAs PARA A AnálIsE RACIOnAl Varie os tipos de questões socráticas Certifique se de adicionar empatia aos diálogos socráticos Cuide para sequenciar as questões sistematicamente Lista de tarefas qUAdRO 62 TéCnICAs dE AnálIsE RACIOnAl técnica propósito idade modalidade quem Tem o Germe dado do Controle Mestre do desastre Explorador de Pensamentos Conde dreadula diz Precisão do Tempo Espelhe Espelho Pensamento 3 d Falsa Matemática Brincando de Meio de Campo Pêndulo de newton Realizar o teste de evidências Realizar o teste de evidências Realizar a descatastrofização reatribuição Avaliar autodefinições excessivamente críticas Avaliar racionalmente atribuições e previsões pessimistas demais Testar evidências segue a partir do sua Tempestade de Ideias Fazer a análise estruturada de autodefinições negativas Testar e modificar a catastrofização e o raciocínio emocional Fazer a reatribuição para romper contingências mentais imprecisas Atenuar o pensamento extremista Atenuar o pensamento extremista 7 12 anos 8 18 anos 8 13 anos 8 13 anos 8 13 anos 8 18 anos 10 18 anos 8 18 anos 8 18 anos 8 18 anos 10 18 anos Individual familiar Individual Individual coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual coletiva Individual coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual coletiva Individual coletiva 226 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 61 Ônibus Escolar Ônibus Escolar desenho do Ônibus Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 227 FORMULÁRIO 62 Planilha Mestre do Desastre desastre que eu posso dominar questões do mestre quão certo eu estou de que o desastre vai acontecer Circule uma alternativa 1 2 3 4 5 não Um pouco Muito quando o desastre aconteceu antes Circule uma alternativa nunca Algumas vezes Várias vezes se o desastre não aconteceu o que o convence de que vai acontecer agora qual é sua explicação para o desastre ter acontecido antes qual seria outra explicação para sua sensação de que vai acontecer desta vez Se seu desastre já aconteceu no passado como você lidou com ele 1 2 3 4 5 Mal Mais ou menos Muito bem O que você fez planilha mestre do desastre continua desastre 228 Friedberg McClure Garcia se você não lidou bem com isso como é diferente agora se você tem um plano para o desastre o quão ruim ele pode ser quanto controle você tem Conclusão do Mestre do desastre FORMULÁRIO 62 Planilha Mestre do Desastre Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 229 FORMULÁRIO 63 Planilha Explorador de Pensamentos planilha explorador de pensamentos Pensamento que você está explorando O que um faz que você nunca faria quais são as coisas que um nunca faria e que você faz Após explorar qual seria outra forma de olhar para si mesmo você encontroU oUro pensamentos 230 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 64 questões do Conde dreadula Estou punindo os outros por meus erros Estou punindo a mim mesmo pelos erros alheios Estou confundindo o acidental com o proposital Estou confundindo o que é justo com o que eu quero que aconteça Estou confundindo o que é por enquanto com o para sempre Estou confundindo o possível com o provável Estou sendo duro demais comigo mesmo Estou esquecendo minhas forças Estou sendo duro demais com as outras pessoas Estou deixando meus sentimentos me enganarem para que eu pense que são fatos sou capaz de me perdoar sou capaz de perdoar os outros As coisas para mim são extremas Como poderia ser pior questões do conde dreadula Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 231 FORMULÁRIO 65 diário do Conde dreadula diário do conde dreadula data situação sentimento e classificação Pensamento automático Conde dreadula pergunta Reclassificar o sentimento Conde dreadula diz 232 Friedberg McClure Garcia planilha precisão do tempo hoJe é O que está acontecendo quando você tem uma tempestade de ideias que sentimento você tem quão forte Classifique de 1 a 10 O que está passando por sua cabeça durante a tempestade de ideias Tire uma conclusão de sua Precisão do Tempo qual é seu novo sentimento O que o convence de que isso é totalmente verdade O que faz com que você duvide de que isso seja totalmente verdadeiro FORMULÁRIO 66 Planilha Precisão do Tempo Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 233 FORMULÁRIO 67 Planilha Espelhe Espelho Visão de mim mesmoa Como eu me comparo Como eu oa vejo quem é meu padrão tabela espelhe espelho 234 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 68 Planilha do Pensamento 3 D dificuldadedesconforto quão desastroso Como você lidou com isso quão desconfortável planilha do pensamento 3 d Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 235 FORMULÁRIO 69 Planilha Brincando de Meio de Campo planilha brincando de meio de campo A cultura popular reconhece a impor tância de demonstrar competência por meio da performance ou da aquisição comportamental Frases como Menos conversa e mais atitude Mais jogo e menos enrolação e Faça acontecer refletem o valor da ação O slogan da Nike Just do it bem como o comando do Capitão Picard de Jornada nas Estrelas a seu tenente Faça com que seja são ba seados na noção de enfrentar tarefas di fíceis apesar dos obstáculos emocionais Por último o princípio de que quando se cai do cavalo tem se que montar de volta comunica o valor da persistência em face do desconforto e do medo Esta parte final do livro aborda no vamente o tema discutido no início tor nan do o circular de diversas maneiras No Capítulo 1 abordou se o papel crucial da excitação emocional e do jogo de aprendi zagem experimental com a TCC O apren dizado experimental ajuda a cabe ça e o coração a chegarem a um consenso Padesky 2004 p 434 Experimentos comportamentais e a aprendizagem expe rimental explicitamente evocam a excita ção emocional de modo que novas expli cações interpretações e ações possam ser aprendidas Barlow 1988 Moses e Barlow 2006 O Capítulo 7 descreve a lógica e os procedimentos para elaborar implementar e avaliar tentativas comportamentais que facilitam o aprendizado ex perimental ativo de crianças e adolescentes Os experimentos comportamentais são intervenções poderosas devido ao foco na aprendizagem experimental na excitação emocional na codificação da experiência no aprendizado reflexivo e na prática de novos planos Bennett Levy et al 2004 A experimentação compor tamental visa a mudar estados emocio nais promover a resolução flexível de problemas tornar crenças ocultas mais evidentes e enfraquecer a credibilidade de pressupostos negativos Rouf Fennell Westbrook Cooper e Bennett Levy 2004 Muitas vezes os jovens pacientes ficam convencidos de que seus pensamentos negativos são absolutamente verdadeiros Em lugar de ver isso como resistência ou evitação Padesky 2004 vê isso como um ceticismo saudável em relação a visões al ternativas A autora aponta p 433 Os pacientes trazem para os experimentos o ceticismo saudável que a verdadeira ciên cia experimental requer Os pacientes necessitam de podero sas experiências desconfirmadoras para libertarem se de distorções cognitivas sufocantes distúrbios comportamen tais e emoções perturbadoras Bandura 1977a 1977b Padesky 2004 p 434 concluiu Os primeiros pensamentos que ocorrem às pessoas em tempos ruins ad 7 Performance aquisição e exposição Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 237 vêm provavelmente da mente experimen tal Portanto para ajudar a garantir uma mudança duradoura é importante que a mente experimental esteja convencida das novas crenças Poderosos experimentos compor tamentais muitas vezes incluem algu ma forma de exposição Barlow 1988 referia se à exposição como uma forma de terapia afetiva e nela o elemento chave é o desenvolvimento de novas tendências de ação Ao contrário de fugir ou negar o enfrentamento de estressores os pacien tes aprendem a manejá los e suportá los Barlow comentou que a exposição aju da as crianças a desenvolverem sentidos adaptativos de poder e controle Por meio de constantes experiências e experimentos emocionalmente excitantes os pacientes aprendem a se libertarem das amarras que os velhos hábitos e as crenças jogam sobre eles Samoilov e Goldfried 2000 p 380 A exposição é uma maneira con tundente de atenuar as evitações e as re servas dos pacientes Padesky 2004 A emoção é o foco das tarefas de exposição e o objetivo é reduzir a evitação emocio nal Barlow Allen e Choate 2004 Suveg Southam Gerow Goodman e Kendall 2007 Por exemplo crianças ansiosas evitam situações emocionalmente pro vocativas enquanto crianças com alta autoeficácia persistem em situações per turbadoras e por conseguinte elaboram habilidades adaptativas de coping Suveg e Zeman 2004 Muitos jovens pacientes se engajam em evitação experimental a qual diz res peito à indisposição de passar por experiên cias pessoais desagradáveis A exposição é o antídoto para a evitação Greenberg 2006 p 90 astutamente sintetizou a premissa básica do tratamento baseado na exposição Existe uma forte tendência hu mana a evitar emoções dolorosas Para su perar a evitação emocional os pacientes em primeiro lugar precisam ser motivados a se aproximarem abordando suas experi ências emocionais e mudando as cognições que governam sua evitação A exposição ensina as crianças a mu darem suas expectativas sobre a excitação emocional negativa Leahy 2007 Leahy p 355 corretamente afirmou que esse processo de aprendizagem requer rea preciações cognitivas e que ele cria ideias proposicionais como Quando eu tenho um sentimento de ansiedade ele não me sobrecarrega nem me destrói ou Eu es tou em um lugar seguro mesmo tendo imaginado que era terrível A aprendizagem experimental de pende da noção de que a transferência de aprendizado de uma situação para a outra é melhor atingida quando os con textos emocionais de ambas são similares Safran e Muran 2001 Portanto se um estado de enfrentamento é adquirido e praticado apenas em um ambiente calmo ele pode não se transferir para as situa ções perturbadoras A experiência clínica demonstra que crianças ansiosas são mui to mais dispostas a falar sobre seus me dos do que efetivamente enfrentá los Na verdade a experiência sugere que quase todas as crianças raivosas podem adquirir uma variedade de estratégias de manejo da raiva mas poucas conseguem colocá las em prática quando as pessoas estão verdadeiramente deixando as doidas Portanto é crucial projetar experimentos em que as crianças possam praticar suas habilidades adquiridas no contexto emo cional apropriado A exposição os experimentos com portamentais e o aprendizado prático enfatizam a realização e não a verbaliza ção de mudanças Hayes e colaboradores 1999 observaram que os exercícios ex perimentais evitam as falhas inerentes a intervenções puramente verbais amplian do e transcendendo a análise racional a reestruturação cognitiva e outras formas de intervenções verbais Os autores tam 238 Friedberg McClure Garcia bém escreveram que a aprendizagem experimental desencadeia a questão es sencial O que sua experiência lhe diz Experimentos comportamentais tes tam a realidade e são oportunidades de descoberta porque permitem que os jovens avaliem e desconfirmem suas expectativas Da mesma forma suas previsões devem ser evocadas antes do tempo e então avaliadas após o experimento Portanto Wells 1997 lembra a ajudar os pacientes a fazerem previsões específicas antes que a experimentação seja tentada Expectativas inconsistentes devem ser evitadas Eu me sentirei desconfortável e previsões mais concisas devem ser elaboradas As pesso as vão rir de mim Os experimentos comportamentais precisam ser processados cognitivamen te Rouf et al 2004 Zinbarg 2000 A emoção não deve ser apenas experimen tada mas compreendida Boal 2002 Boal afirmou corretamente p 37 Não podemos falar sobre a emoção sem a ra zão ou o contrário a razão sem emoção a primeira é o caos a segunda é pura abstração Rouf e colaboradores 2004 sugeriram uma sequência de quatro eta pas em que os experimentos comporta mentais são planejados experimentados analisados e sintetizados Em outras pa lavras os experimentos são planejados são experimentados emocionalmente os dados são coletados e então as conclu sões são extraídas Rouf e colaboradores p 31 alertaram A experiência pode ser desperdiçada se os pacientes não toma rem um tempo para considerarem o que eles observaram As estratégias neste capítulo propor cionarão aos terapeutas intervenções de ação para impulsionar as fases de apren dizado experimental do tratamento São fornecidas ideias para projetar e imple mentar os experimentos com crianças e adolescentes bem como estratégias para avaliar os resultados dos experimentos As estratégias pretendem atenuar a distância entre o saber e o fazer Já que as crianças ansiosas têm uma tendência a evitarem situações emocionalmente provocativas os terapeutas precisam estar confortáveis para guiá los ao longo do processo Os ex perimentos comportamentais apresenta dos neste capítulo lançarão dúvidas sobre expectativas e crenças desadaptativas dos pacientes abrindo assim a porta para uma reestruturação cognitiva mais efeti va e para mudanças mais duradouras O Quadro 71 lista alguns exemplos de ex posições e experimentos tradicionais os aspectos básicos da exposição Existem vários pontos importantes a serem recordados sobre conduzir expo sições e experimentos Craske e Barlow 2001 Persons 1989 Richard Lauterbach e Gloster 2007 Em primeiro lugar a psicoeducação precisa ocorrer antes que a exposição comece Os pacientes e a fa mília devem ter uma compreensão clara do ciclo da ansiedade das razões por que as exposições são usadas e como as exposi ções serão colaborativamente projetadas e completadas Essa educação pretende ate nuar a ansiedade em relação às exposições bem como dar aos pacientes um senso de controle Maneiras específicas de educar os pacientes e as famílias são delineadas a seguir como guias que garantam que as exposições sejam bem projetadas e elabo radas para se adaptarem às necessidades aos interesses e ao conjunto específico de habilidades do paciente educando pacientes e famílias sobre a exposição Pacientes e famílias precisam estar preparados para a exposição Muitos dos materiais psicoeducacionais apresentados Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 239 no Capítulo 3 podem formar a base para a lógica A colaboração é um pré requisito importante e a exposição é feita com o paciente e não para o paciente Educar o paciente sobre a lógica e o processo da exposição sem jargões pode evitar que eles se sintam vitimizados Lauterbach e Reiland 2007 A exposição é melhor perseguida quando terapeuta paciente e família formam uma coalizão voluntária A exposição é uma experiência as sustadora para crianças e adolescentes afinal de contas eles estão sendo convida dos a enfrentarem situações ameaçadoras e perigosas Já que poucos pacientes que rem a exposição a chave para o sucesso é fazer com que eles estejam dispostos a enfrentar suas perturbações Hayes et al 1999 Huppert e Baker Morissette 2003 Assim como foi descrito no Capítulo 5 o exercício Querer versus Estar Disposto é um procedimento de reestruturação cog nitiva que prepara o paciente para a expo sição Também a aliança terapêutica com a criança constituída a partir do trabalho completado nos módulos anteriores pro porciona a base segura sobre a qual as aventuras terapêuticas são buscadas Hembree Rauch e Foa 2003 identi ficaram componentes cruciais que devem ser incluídos na lógica para a exposição Primeiramente esclarecer que a evitação é pior do que lidar com a ansiedade é um ponto importante Em segundo lugar deve ser esclarecido que a ansiedade pode inicialmente aumentar mas que ao longo do tempo e com repetidas exposições di minuirá Terceiro a persistência e a paci ência são habilidades aprendidas Por fim o resultado de uma exposição positiva é um senso mais consistente de competên cia e controle qUAdRO 71 ExEMPlOs dE TéCnICAs TRAdICIOnAIs dE ExPOsIçãO E ExPERIMEnTOs técnica Uso Jogar um jogo em que o terapeuta muda as regras Kendall et al 2005 Cometer um erro de propósito Kendall et al 2005 Encher e estourar balões Kendall et al 2005 Ler diante dos outros com uma voz estranha Kendall et al 2005 Assistir ou ler notícias Kendall et al 2005 Escrever alguma coisa com a mão menos hábil Kendall et al 2005 Pedir orientações Kendall et al 2005 Telefonar para um colega e pedir ajuda para uma tarefa Kendall et al 2005 Tentar se lembrar de 10 cartões enquanto provocado por pares Lochman et al 2003 Construir uma torre de dominó com a mão não dominante enquanto se é provocado por pares Lochman et al 2003 Praticar a perda de coisas sze e Wood 2007 TAG perfeccionismo controle rigidez TAG TAG Ansiedade social medo de avaliações negativas TAG Perfeccionismo Ansiedade social medo de avaliações negativas perfeccionismo Ansiedade social Controle da raiva Controle da raiva Colecionismo 240 Friedberg McClure Garcia Como muitos outros procedimentos neste livro a exposição é reforçada pelas metáforas e analogias Hembree et al 2003 Huppert e Baker Morissette 2003 Por exemplo Hembree e colaboradores 2003 p 24 ofereceram uma metáfora para o trauma e explicaram O trauma pode ser visto como um ferimento que já criou casca mas que ainda não curou e permanece sensível ao toque A exposição prolongada é o processo de abrir e limpar o ferimento e curá lo até o fim Embora possa deixar uma cicatriz não vai doer quando algo o tocar Também recomen dam a metáfora da caverna A evitação pode ser descrita como uma caverna em que o paciente se retraiu para se curar do trauma Enquanto essa caverna segura o permitiu funcionar em algum nível também restringiu significa tivamente sua vida A exposição envolve jornadas mais longas e mais extensas fora da caverna e isso parece arriscado e perigoso Entretanto para curar com pletamente o trauma o paciente precisa aprender a viver com os riscos fora da caverna p 27 Huppert e Baker Morissette 2003 sugeriram duas metáforas adicionais para educar os pacientes sobre a exposição aprender uma nova língua e andar na montanha russa Os pacientes estão apren dendo um novo idioma abordagem para substituir o antigo evitação A prática continuada estimula uma maior fluência A metáfora da montanha russa comunica os picos e as depressões da ansiedade bem como do senso de controle Além disso permite ao terapeuta explicar que excita çãoagitação e medo são reações fisioló gicas essencialmente semelhantes são as interpretações que determinam se esse es tado é visto como excitação ou ansiedade Hembree e Cahill 2007 oferecem algumas sugestões para fortalecer o re lacionamento terapêutico A princípio deve se reforçar o fato de que o terapeuta aliou se com os pacientes contra suas per turbações Nomeando o Inimigo e Sou Eu Não o TOC criam as condições para tal noção Segundo a colaboração e a par ceria são essenciais As crianças podem di tar o ritmo e a intensidade da exposição Convidar a criança a assumir a liderança para projetar e implementar aventuras é um exemplo específico de colaboração Ginsburg e Kingery 2007 Sugere se que se evite prescrever eou designar desafios para crianças mas que se convoquem a criança e talvez a família como coprojeto res As crianças devem fornecer as diretri zes do processo e o terapeuta deve captar os sinais de seus jovens colaboradores Isso estimula um senso de controle e cons trói a crença de que os pacientes estão no controle de suas perturbações Mineka e Thomas 1999 argumentaram que a exposição ajuda a restaurar a ordem e o controle emocional na vida das pessoas Na verdade os efeitos positivos da expo sição parecem ser resultado de um maior controle percebido o qual funciona como um sinal de segurança que perpassa as situações Kendall e Suveg 2006 p 272 enfatizaram Exposições in vivo que re sultam de um esforço colaborativo entre a criança e o terapeuta estão muitas vezes entre as mais coesas e significativas para a criança A colaboração também pode incluir uma autorrevelação apropriada Gosch et al 2006 por exemplo se a exposi ção cria alguma perturbação pode ser útil compartilhar isso com o paciente Cita se o caso de uma paciente de 16 anos que tinha medo de contamina ção por isso lavava compulsivamente suas mãos evitando o contato com quais quer moedas Após progredir pelos ní veis da hierarquia chegou se a um item a respeito de pegar moedas do chão do banheiro Foi elaborado um experimento no banheiro vazio da clínica projetado de Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 241 modo que caísse uma moeda no chão do banheiro ela fosse pega mantida por um período de tempo nas mãos fosse coloca da no bolso para só então as mãos serem lavadas uma vez Esse experimento foi criado com uma sensação cada vez maior de ansiedade desconforto e até algum pa vor no terapeuta que compartilhou isso com a paciente dizendo Radha tenho que lhe dizer algo Para melhor ou pior você tem um terapeuta que não está tão empolgado em fazer este experimento Entretanto vou fazer isso com você de qualquer maneira Juntos vamos tentar enfrentar esse desconforto O que acha A modelagem também é uma forma de colaboração Hembree e Cahill 2007 Kendall e Suveg 2006 Encarar situações temerárias junto com as crianças reforça a confiança delas Quando os terapeutas agem como modelos de coping demons tram que praticam o que pregam aos pa cientes Além disso quando os terapeutas acompanham as crianças em suas aventu ras é formada uma equipe genuína que luta lado a lado contra o medo Por fim as crianças são confortadas pela noção de que não estão sozinhas em seu contexto apavorante Experimentos sem graça ficam pare cendo trabalho para os jovens portanto o tédio também pode fortalecer a ansiedade Estimular a curiosidade e a intrepidez das crianças é a chave para encorajar a toma da de risco emocional Kendall e Suveg 2006 concordam que exposições criativas e divertidas são especialmente significati vas Eles descreveram vários experimen tos divertidos por exemplo uma criança socialmente ansiosa que temia falar em público fingindo fazer um discurso após receber um prêmio e uma criança muito inibida passeando pela biblioteca cantando alto sua música favorita acompanhado por seu pai ou pelo terapeuta Portanto geral mente faz se referência às exposições e aos experimentos como aventuras o procedimento de exposição A exposição efetiva é compreensi va Persons 1989 Richard et al 2007 devendo abordar todos os aspectos pro eminentes das situações evitadas o cog nitivo o comportamental o emocional o fisiológico e o interpessoal O terapeu ta precisa construir experimentos que se assemelhem às experiências reais que os pacientes encontram Fidaleo Friedberg Dennis e Southworth 1996 perceberam que se o terapeuta cria um experimento com uma minhoca para ajudar um ofidio fóbico é improvável que isso seja efetivo pois minhoca e cobra não compartilham as mesmas propriedades ameaçadoras Os terapeutas devem atentar para variáveis como quem está presente na situação a hora o estado fisiológico dos pacientes por exemplo suor pele fria ou úmida frequên cia respiratória bem como para as várias experiências sensoriais por exemplo tem peratura do ambiente cheiro som Sessões repetidas ou prolonga das de exposição geralmente são indi cadas Barlow e Cerny 1988 Craske e Barlow 2001 Persons 1989 Richard et al 2007 Testes de uma única opor tunidade têm poucas chances de serem efetivos A exposição repetida permite a habitua ção e a efetivação da reestrutu ração cog nitiva Enquanto as exposições são tipicamente iniciadas durante a ses são pacientes e famílias são convidados a continuar praticando suas novas habi lidades durante experimentos adicionais nos contextos reais A exposição é muito focada no pre sente e faz uso da experiência do aqui e agora Richard et al 2007 e requer o engajamento emocional entretanto con forme já mencionado muitos pacientes 242 Friedberg McClure Garcia evitam esse contato emocional Hembree e colaboradores 2003 recomendam várias estratégias para promover o engajamento emocional Por exemplo ao conduzir uma exposição imaginária Hembree e cola boradores recomendam que os pacientes mantenham seus olhos fechados falem no tempo presente e incluam todas as va riáveis sensoriais visão cheiro e tato e de resposta cognitiva fisiológica emo cional interpessoal Dessa forma con cluíram que os pacientes experimentam todos os aspectos da perturbação mas permanecem firmemente entrincheira dos no contexto presente Questões feitas ao longo da exposição devem ser curtas e não intrusivas para não distrair o pa ciente Questões úteis recomendadas por Hembree bem como questões oriundas da prática clínica incluem Descreva o que você vê O que você cheira Quais emoções você está sentindo O que está passando por sua cabeça Quem está aí junto com você O que está acontecendo em seu cor po Qual é a temperatura da sala Para ser efetiva a exposição não deve parar até que a ansiedadepertur bação seja amenizada Beidel e Turner 2006 recomendam um declínio de 50 na frequência de resposta como um limiar aproximado O objetivo da exposição é ganhar confiança no enfrentamento do desconforto O fim prematuro de uma ex posição fortalece a evitação e o senso de que a ansiedade é perigosa A exposição pode ser comprometida se o paciente se envolver demais com o ma terial emocional Hembree et al 2003 nesse caso o paciente fica sobrecarregado e perde a perspectiva perdendo também o contato com o contexto presente duran te a exposição imaginada sendo que pa cientes traumatizados podem desligar se Hembree et al 2003 As crianças assim são solicitadas a manter seus olhos aber tos Hembree et al 2003 Primeiramente o terapeuta pode pedir ao paciente que se concentre em sua voz Em seguida pode di recionar a atenção do paciente para as sen sações físicas imediatas como o senti mento do braço sólido da cadeira ou a firmeza do chão sobre seus pés Hembree e colabora dores também recomendam o uso cauteloso do toque como uma técnica de aterrissagem O toque físico deveria ser discutido antes do começo do procedimento Também o tera peuta sempre deve pedir permissão por exemplo Posso pegar sua mão Wells 1997 sugeriu a útil planilha PETS para orientar os clínicos pelos proce dimentos de experimento e exposição No início preparam P a criança e a família por meio da psicoeducação da lógica do procedimento e do automonitoramento Escala SUDS evocar expectativasprevi sões Então a exposição E ocorre e na fase de processamento cognitivo o jovem testa T ou avalia suas predições No fim paciente e terapeuta sintetizam S e ti ram conclusões para melhorar ainda mais o processamento cognitivo recompensando os esforços das crianças Realizar exposições e experimentos é um trabalho árduo para crianças e ado lescentes Tratase de procedimentos emo cionalmente provocativos e desafiadores Portanto esforços em direção à exposição devem ser reforçados Gosch et al 2006 Recompensas podem incluir elogio privi légios e pequenos prêmios Gravações de vídeo Kendall et al 1992 e fotografias Kearney e Albano 2000 mostrando a criança completando a tarefa também são recompensadoras O Tíquete para Voar é um exercício divertido projetado para recompensar a experimentação Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 243 tíquete para voar Tíquete para Voar é uma forma divertida de a criança registrar e ser re forçada por se aproximar de suas pertur bações encaixando se bem após o Para o Alto e Além Capítulo 4 O Tíquete para Voar combina automonitoramento contingência e construção em uma única atividade O primeiro ato é registrar os passos hierarquicamente ordenados em direção ao coping da perturbação Os ini ciais são colocados na parte inferior do tí quete enquanto os mais difíceis ficam no alto Quando cada passo é completado o tíquete é perfurado com um furador Assim que todos os buracos são feitos o objetivo é atingido A metáfora do tíquete é útil de várias formas em primeiro lugar a maior parte das crianças não gosta da terapia de forma geral e tipicamente evitam a exposi ção Assim essa atividade proporciona um registro concreto do progresso e represen ta seu tíquete para a saída da terapia Segundo o tíquete proporciona às crianças e às suas famílias um mapa para guiar o tratamento Terceiro perfurar os tíquetes é uma experiên cia familiar para a maioria das crianças e ele pode ser decorado com desenhos adesivos e fitas tipos de exposição e de aprendizado experimental exposição gradativa As exposições gradativas fazem uso das hierarquias descritas no Capítulo 2 o que facilita uma abordagem passo a passo para o coping ajudando as crian ças a aprenderem que as situações não são ameaçadoras e que elas têm habilida des adequadas para enfrentá las Allen e Rapee 2005 Além disso percebem que enfrentam situações relativamente fáceis e depois progridem para situações cada vez mais desafiadoras em termos emo cionais quando seu nível de habilidade permite Kendall e Suveg 2006 p 265 concluíram que as exposições gradativas auxiliam a criança na aquisição de experi ência e no desenvolvimento de um senso de domínio ao longo do tempo Tal téc nica é muitas vezes referida como uma forma de prática por etapas Na maioria dos casos recomenda se uma abordagem gradativa para o treinamento de exposi ção seja numa realidade imaginária real ou virtual em que a criança sistematica mente caminha para desafios emocionais cada vez maiores exposição imaginária Na exposição imaginária os pacientes relembram eventos na imaginação e então experimentam outra vez seus pen samentos e sentimentos perturbadores De fato A T Beck e colaboradores 1985 enfatizaram que a imaginação aumenta a experiência de ansiedade dos pacientes Ao conduzir exposições imaginárias é importante fa zer a imaginação tão real quanto possí vel As descrições devem ocorrer no tempo presente por exemplo Eu estou vendo e não Eu vi ou Eu verei e incluir di ferentes experiências sensoriais Richard et al 2007 Padesky 1988 Saigh Yule e Inamdar 1996 recomendam uma avalia ção direta das habilidades de imaginação da criança se não for real o suficiente a exposição não produzirá a estimulação emocional necessária para a exposição ser efetiva A exposição imaginária também pode ser facilitada pelo uso de bonecos fantoches e outros brinquedos ou estímu los Deblinger et al 2006 Além disso fotografias vídeos gravações de áudio e peças de roupa também podem estimu lar a exposição imaginária Faust 2000 Saigh 1987 Uma cena vívida é carac terizada por uma descrição específica de seu contexto situacional suas circunstân 244 Friedberg McClure Garcia cias emocionais e cognitivas as respostas fisiológicas os comportamentos e as ex periências sensoriais Hembree e Cahill 2007 A técnica é adequada para crian ças com medos como aqueles com ansie dade generalizada Kendall et al 2005 podendo também ser praticada como um passo em direção à exposição real exposição real A exposição real é o enfrentamento da situação em carne e osso Kendall et al 2005 p 141 Geralmente ocorre após o treinamento em habilidades de coping e da exposição imaginária Kendall e Suveg 2006 A técnica testa as habilidades ad quiridas pelos jovens no ambiente natural Craske e Barlow 2001 e as situações de vida real são hierarquicamente organiza das A criança gradualmente progride de situações medianamente desafiadoras para situações mais intensamente desafiadoras Várias tarefas podem ser elaboradas no consultório Por exemplo Kendall e Suveg 2006 deram exemplos de fazer testes ler poemas e apresentar se para os funcioná rios da clínica A maior parte das aventuras neste capítulo é de exercícios reais exposição em realidade virtual A exposição em realidade virtual é uma alternativa às exposições imaginárias e reais Forsyth Barrios e Acheson 2007 Lauterbach e Reiland 2007 Permite a experimentação comportamental com es tímulos e circunstâncias que poderiam de outra forma ser inacessíveis ou incon troláveis Koch Gloster e Waller 2007 Os pacientes são equipados com um dis positivo acoplado à cabeça que apresenta imagens para cada olho impede o contato visual com o mundo real e restringe o foco de atenção do paciente Os sensores de tectam os movimentos dos pacientes para que eles percebam que estão se movendo no ambiente virtual A técnica proporcio na aos terapeutas uma oportunidade de monitorarem as reações de seus pacien tes bem como de dar a eles feedback e apoio por fones de ouvido Hirai Vernon e Cochran 2007 iden tificaram várias vantagens da realidade virtual a primeira é reduzir a probabili dade de eventos imprevistos negativos A segunda é as propriedades das circunstân cias temidas poderem ser individualmente definidas A maior parte das crianças está acostumada com videogames logo a reali dade virtual pode ser muito atraen te para elas Bouchard Côté e Richard 2007 co mentaram que a exposição em realidade virtual tem a vantagem de proteger melhor a confidencialidade reduzir custos e focar a atenção no comportamento evitativo inundação A inundação é a exposição repeti da ou prolongada não gradual ao estímu lo temido Ela não inclui hierarquias e os pacientes são expostos a estímulos aversi vos intensos de uma só vez permanecen do em contato com os estímulos temidos até que sua ansiedade diminua A técnica é geralmente mais perturbadora do que a exposição gradativa DEramo e Francis 2004 A diferença entre ambas é similar à diferença entre mergulhar de uma vez só no lado profundo e frio de uma piscina em um dia quente de verão e aos pou cos ir nadando até o lado profundo com pequenos passos a partir do lado raso conforme a temperatura de seu corpo for se ajustando às mudanças de condições Shapiro et al 2005 experimentos de pesquisa Experimentos de pesquisa podem ser aplicados a diversos problemas clínicos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 245 Rouf et al 2004 já que são simples de serem executados Em nossa experiência muitas crianças os consideram divertidos além de serem uma forma de testar as evidências para uma crença de forma ati va e experimental A fim de conduzir um experimento de pesquisa sobre uma cren ça específica as crianças inicialmente pre cisam fazer previsões sobre quais serão os resultados da pesquisa Em segundo lugar elas anotam as questões da pesquisa Com frequência o terapeuta ajuda as crianças a formularem questões não direcionais A seguir coletam dados de opinião de pes soas reais como funcionários da clínica eou outras pessoas de sua vivência por exemplo amigos família Inicia se a pes quisa na clínica visando a garantir que a criança esteja objetivamente coletando dados oferecendo material necessário para que a pesquisa pareça oficial Uma vez coletados os dados as crianças com param os resultados observados com suas expectativas e previsões Após essa com paração uma conclusão é formada Jogos de tabuleiro e jogos esportivos tradicionais Jogos de tabuleiro e jogos esporti vos tradicionais são maneiras excelentes de experimentação comportamental pois simulam os dramas urgentes de ganhar ou perder que marcam emocionalmente a vida das crianças São bastante adequa dos para crianças ansiosas e perfeccionis tas que acreditam que qualquer falha na performance será catastrófica bem como para crianças agressivas externalizadoras que entendem a derrota como uma amea ça à sua competência e a seu sentido de que o mundo deve funcionar de acordo com suas regras inflexíveis Jogos de tabuleiro infantis que re querem prática paciência e tolerância à frustração podem ser usados na sessão Aqueles que envolvem retrocessos são ferramentas úteis para abordar a tolerân cia à frustração uma vez que realizam experimentos comportamentais a respeito de situações de vencer ou perder Jogos teatrais de improvisação Jogos de interpretação geralmente assumem uma posição central na TCC entretanto frequentemente carecem de espontaneidade e intensidade emocio nal Os jogos teatrais de improvisação combinam os procedimentos de ensaio cognitivo comportamental do jogo de in terpretação convencional com o imediatis mo de técnicas experimentais e gestalticas como a da cadeira vazia Os jogos teatrais e dramatização criativa são maneiras di vertidas e potencialmente poderosas de aumentar a criatividade e a flexibilidade comportamental O ensaio comportamental requer ação e a dramatização traz a ação para um contexto emocional imediato Landy 2008 O teatro de improvisação ocorre em tempo real e sob circunstâncias urgen tes Pensadores do teatro Boal 2002 de fendem que essa urgência desencadeia a ação genuína que é o que se quer realizar nas tarefas de exposição e experimenta ção A ação autêntica dá ao paciente um verdadeiro senso de autoeficácia A improvisação também promove uma variedade de habilidades incluindo a cooperação a escuta a fala a resolução de problemas a tolerância a imperfeições a criatividade e a flexibilidade Bedore 2004 Bedore p 8 afirma que a impro visação ensina as crianças a mudarem suas rotinas Já que nossas rotinas não têm ro teiro estamos realmente fazendo improvi sação o tempo inteiro Rooyackers 1998 observou que os jogos de drama ajudam as crianças a se relacionarem melhor com os outros a desenvolverem mais atenção 246 Friedberg McClure Garcia e concentração a praticarem o autocon trole e a aprenderem a se expressar Jogos de teatro de improvisação podem ser apli cados a casos de déficits de habilidades so ciais tolerância emocional impulsividade controle excessivo e medo de imperfeição Portanto são adequados como um exercí cio experimental para crianças e adoles centes com transtornos externalizadores como TOC TDAH e transtornos invasivos do desenvolvimento TID bem como para pacientes com ansiedade depressão e transtornos alimentares Os livros de Bedore 2004 Rooyackers 1998 e Boal 2002 são recheados de exercícios diver tidos Contando com Você e História de uma Só Palavra descritos posteriormente neste capítulo são apenas dois exemplos da maneira como os jogos teatrais promo vem o trabalho em equipe e a cooperação Bedore 2004 construções familiares As construções familiares são ótimos experimentos comportamentais Em es sência os membros da família realizam juntos uma atividade Os detalhes po dem ser altamente flexíveis o terapeuta pode indicar uma montagem específica ou dar opções de construção e fazer com que os membros da família escolham Os padrões de interação familiar revelam se pelo exercício proporcionando ao profis sional oportunidades para intervenções cognitivo comportamentais efetivas Existem várias considerações im portantes para o estabelecimento e para a execução do experimento Em primeiro lugar o terapeuta decide quem dá as ins truções Se o pai ou a mãe tende a assumir a direção deve se convidar o outro para coordenar e assumir a responsabilidade pela tarefa As reações de todos os mem bros da família às mudanças nos papéis são pistas para as intervenções Deve se ter atenção em particular a pensamentos sentimentos e comportamentos produzi dos em momentos importantes como a designação de instruções a divisão dos materiais e a não conformidade Além disso deve se observar com atenção pen samentos sentimentos e comportamentos associados a papéis mais dominantes ou submissos Friedberg 2006 p 163 iden tificou várias questões Os pais são muito intrusivos e proteto res Eles temem que a criança vá estragar tudo A família funciona como uma equipe para completar a tarefa ou todos os membros são competitivos e trapa ceam A criança é incluída na tarefa Um caso de exemplo ilustrará o pro cesso Toni é uma menina de 10 anos cuja mãe é altamente coercitiva e controlado ra Toni e sua mãe envolvem se em inten sas disputas de poder em que Toni vê a si mesma como presa em uma situação sem saída em que nunca consegue agradar a sua mãe A mãe de Toni não reconhece seu papel nessa interação disfuncional Falar sobre os padrões problemáticos resultou em poucos progressos Portanto decidiu se tentar um experimento em que mãe e filha realizassem juntas uma tarefa No experimento Toni foi a líder e diretora decidindo sobre o quê e como fazer a construção Sua mãe foi instruída a seguir as direções dadas por Toni Não é de surpreender que isso foi extremamente difícil para a mãe de Toni Ela ficou mui to ansiosa e recebeu um registro de pen samentos para completar no qual listou hipóteses perturbadoras como O que ela está fazendo Ela sabe como fazer isso E se ela estragar tudo E se ela derramar toda a cola e os botões Ela vai fazer uma sujeira Eu deveria ajudá la ou ela nun Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 247 ca vai conseguir completar O terapeuta pediu à mãe de Toni que analisasse sua hipótese antecipatória A mãe de Toni continuou a observar e a intervir apenas quando comandada por Toni a qual con cluiu a tarefa com bastante destreza Após o experimento o terapeuta pediu a Toni que tirasse uma conclusão por exemplo O que você conclui a partir disso Toni respondeu Eu posso fazer coisas sozinha se minha mãe permitir As hipóteses da mãe de Toni tam bém foram testadas Já que suas previ sões negativas fracassaram ela precisava elaborar uma conclusão mais precisa O terapeuta ajudou a mãe de Toni a sinteti zar os dados do experimento O que isso diz sobre suas preocupações A mãe de Toni concluiu Se eu confiar nela e deixar de lado minhas preocupações minha filha vai se sair bem O exemplo mostra como a constru ção familiar faz com que o padrão oculto de interação se torne transparente Toni e sua mãe aprenderam com a experiência que a competência de Toni não era deter minada pela proteção ou pelo controle de sua mãe A tarefa não foi ameaçadora e terminou com uma pequena recompensa tangível para Toni o que também pode servir como um lembrete visual do experi mento e do resultado Escrever Escrever e manter um diário tam bém é uma forma de exposição A tera pia de processamento cognitivo Resick e Calhoun 2001 faz uso recorrente de narrativas Os pacientes escrevem sobre o trauma ou medo em detalhes Terapeuta e paciente então sistematicamente proces sam a exposição Desenhos podem ser re levantes também para o processo Perrin Smith e Yule 2000 Smith Perrin e Yule 1999 Saigh e colaboradores 1996 re comendam pedir a crianças traumatiza das que desenhem suas representações das circunstâncias estressantes e depois que as recontem verbalmente Deblinger e colaboradores 2006 sugeriram o uso de poemas e músicas na tarefa Além dis so destacaram que um livro ou outra for ma narrativa cria um registro permanente que pode ser revisado sempre aventUras terapêUticas exposições e experimentos para diferentes problemas clínicos Os métodos de exposição tradicio nais podem ser aplicados em transtornos de humor e ansiedade até transtornos alimentares comportamento agressivo desatenção e TID Nesta seção serão abordadas as maneiras como a exposição e a aprendizagem experimental são apli cadas aos problemas das crianças como raiva autocontrole depressão transtor nos alimentares TOC perfeccionismo TID fobias ansiedade de separação e an siedade social O Quadro 72 resume os experimentos e as técnicas de exposição recomendadas neste capítulo Raivacomportamento agressivo Aventuras terapêuticas são bastante adequadas para problemas de controle da raiva Tal como muitos clínicos reco nhecem muitas crianças podem de ime diato adquirir habilidades de controle da raiva entretanto poucas aplicam essas habilidades quando realmente ficam irri tadas A chave é ajudá las a praticar o que é ensinado em circunstâncias do mundo real Felizmente existem vários experi mentos estabelecidos com crianças raivo sas e agressivas na literatura Feindler e Guttman 1994 Lochman et al 2003 Feindler e colaboradores Feindler e Ecton 1986 Feindler e Guttman 248 Friedberg McClure Garcia qUAdRO 72 TéCnICAs dE ExPOsIçãO E ExPERIMEnTOs técnica propósito idade modalidade Círculo da Crítica Técnica do Cutucão Bola ao Alvo Macacos salteadores Armadilha Chinesa para dedos História de uma só Palavra Refeições Familiares Foto Perfeita Caçada ao Germe Contaminantes Musicais Compartilhando a Falha Persa Impressão dos Erros da Palma da Mão Contando com Você Bedore 2004 Batalha Naval Bergman 2005 Técnica do João e Maria Shapiro et al 2005 Vamos às Compras leitura Permitida Peça de Museu Habilidades de controle da raiva prática gradativa Habilidades de controle da raiva prática gradativa Tolerância à frustração e perda de controle Tolerância à frustração e perda de controle Aprender a aceitar a perda do controle Ensinar a cooperação reciprocidade e que ninguém tem sempre o controle total Testar crenças imprecisas praticar novos padrões de interação familiar Atenuar os pensamentos extremistas sobre beleza valor eou atratividade Tratamento do TOC Jogo para vários jogadores para tratamento do TOC Modificar crenças de que erros são terríveis e completamente visíveis para os outros diminuir a convicção de que os erros são ruins e devem ser evitados Ensinar a escuta paciência e o diálogo de perspectivas e notar sinais sutis associados a falas em turno Jogo experimental para mutismo seletivo Tratamento da ansiedade de separação Exposição gradativa para ansiedade social Exposição gradativa para ansiedade social diminuir a ansiedade de performance e de avaliação 8 18 anos 8 18 anos 8 18 anos 5 18 anos 5 18 anos 8 18 anos 5 18 anos 8 18 anos 6 15 anos 6 10 anos 5 18 anos 6 15 anos 6 18 anos 6 12 anos 5 10 anos 5 10 anos 7 18 anos 12 18 anos Coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Familiar coletiva Familiar Individual coletiva Individual familiar coletiva Familiar coletiva Individual familiar coletiva Individual familiar coletiva Familiar coletiva Individual familiar coletiva Familiar Individual Individual familiar coletiva Individual 1994 projetaram o Círculo da Crítica e a Técnica do Cutucão para facilitar a prática dos pacientes com habilidades de controle da raiva Ambos os procedimen Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 249 tos ajudam os pacientes a responder a provocações de forma calma e produtiva círcUlo da crítica idade de 8 a 18 anos propósito Habilidades de controle da raiva prática gradativa materiais necessários Papel caneta tigela opcional No Círculo da Crítica os pacientes sentam se em um círculo e são convida dos a oferecer uma crítica para a pessoa à sua direita O receptor então responde à crítica com uma estratégia de controle da raiva por exemplo ignorar concordar obscurecer mostrar bom humor fazer co mentários assertivos conversar consigo mesmo para se acalmar O feedback em relação à prática da estratégia é dado pelos outros pacientes e pelo terapeuta Assim como todos os experimentos a ta refa pode ser apresentada em etapas Nos estágios iniciais as críticas podem ser medianas e apresentadas pelo terapeuta Papéis com essas críticas podem ser colo cadas em um chapéu ou em uma tigela Conforme o paciente progride elas ficam mais contundentes Nos testes finais as críticas são espontaneamente pensadas pelos próprios participantes técnica do cUtUcão idade de 8 a 18 anos propósito Habilidades de controle da raiva prática gradativa materiais necessários Nenhum A Técnica do Cutucão é um expe rimento comportamental mais intenso Cutucões são comentários questões ou co mandos que tipicamente provocam raiva e agressão O desafio é responder com calma à provocação usando técnicas comuns de controle da raiva Na primeira fase da prá tica um cutucão é explicado e alertas são dados Eu vou cutucar você A seguir o cutucão é feito Você é tão preguiçoso Você nunca vai ser alguém na vida O pa ciente depois disso aplica uma estratégia de controle da raiva e recebe um feedback positivo e corretivo Como no Círculo da Crítica os cutucões podem ser classifica dos por intensidade A prática repetida en volve aumentar a gravidade da crítica Lochman e colaboradores 2003 descrevem dois outros experimentos cria tivos para o controle da raiva Em um exercício as crianças são requisitadas a se lembrarem de dez cartões em cinco segundos enquanto são provocadas O se gundo requer que as crianças construam uma torre de dominó enquanto são pro vocadas Como no Círculo da Crítica e a Técnica do Cutucão esses experimentos proporcionam às crianças oportunidades de aplicar as técnicas de controle da raiva no contexto de excitação emocional questões de controle bola ao alvo idade de 8 a 18 anos propósito Tolerância à frustração e à perda de controle materiais necessários Jogo da Bola no Alvo Bola ao Alvo é um jogo de tabu leiro para crianças criado a partir do jogo eletrônico seekball O objetivo é jogar pe quenas bolas de modo que elas saltem e caiam em diferentes buracos numerados A tarefa requer coordenação visual e mo tora concentração paciência tolerância à frustração e prática As pequenas bolas são difíceis de controlar e frequentemen te se dispersam Não é incomum que as crianças fiquem bastante frustradas em suas tentativas iniciais de ganhar pontos 250 Friedberg McClure Garcia momentos estes que proporcionam exce lentes oportunidades de treinamento para os pacientes ao longo de suas perturba ções e de seus desconfortos macacos salteadores idade de 5 a 18 anos propósito Tolerância à frustração e à perda de controle materiais necessários Três brinquedos de mola com diferentes mecanismos de tempo O jogo Macacos Salteadores é um experimento comportamental projetado para ajudar crianças a aceitarem a per turbação de estarem em uma situação em que é impossível para elas controla rem tudo Além disso o jogo implica to lerância à frustração na criança Aceitar a falta de controle absoluto e adminis trar a frustração são tarefas difíceis mas o jogo é divertido e não ameaçador Jovens pacientes frequentemente se en gajam nele Para jogar são necessários brinquedos com mola Em uma mesa a criança empurra o boneco para baixo Ela precisa voltar para uma cadeira ca minhando lentamente sem correr antes que o boneco salte Se o boneco saltar ela precisa retornar ao ponto inicial Se acontecer de conseguir chegar à cadeira antes de o macaco saltar pode pegar um segundo macaco e repetir o processo ex ceto que a partir de então dois macacos são empurrados para baixo na mesa Se algum deles saltar no caminho de volta à cadeira a criança deve começar outra vez com o primeiro macaco O terapeuta interrompe o jogo em momentos emo cionalmente evidentes como quando a criança demonstra frustração ansiedade eou qualquer outra reação emocional O processamento socrático é aplicado nesses momentos por exemplo Como é para você jogar este jogo O que está passando por sua cabeça O quão frus trado você está Como você está li dando com sua frustração Como você está lidando com sua falta de contro le A seguir as maneiras alternativas de lidar com a frustração são praticadas Uma vez que o terapeuta perceba que a criança está construindo um novo modo de lidar com a frustração e com a falta de controle o jogo termina Na verdade é importante delimitar a tarefa selecionando três macacos com di ferentes mecanismos de tempo para que seja virtualmente impossível para a crian ça controlar a tarefa e vencer o jogo De modo similar à maioria dos procedimentos neste capítulo o Macacos Salteadores é feito em várias fases Primeiramente a tarefa é explicada e introduzida Depois o Macacos Salteadores é iniciado Por úl timo a experiência é analisada e o pa ciente elabora uma conclusão ou uma in terpretação O seguinte diálogo com Jackson um menino de 10 anos que defendia firme mente a regra pessoal Tenho que estar no controle perfeito de tudo e todos é um bom exemplo Além disso ele vinculou sua incompetência à sua habilidade de controlar O diálogo a seguir mostra como administrar o experimento Jackson Odeio este jogo Estes maca cos são do mal Terapeuta Ele é bem difícil Jackson Eu quero quebrar estas coi sas do mal Tenta quebrar os brinquedos Terapeuta Você não pode quebrá las Jackson entrega o boneco ao terapeuta O que está passan do por sua cabeça Jackson Essas malditas coisas têm uma vontade própria Eu não con sigo fazer isso funcionar Terapeuta Isso é uma boa coisa Jack Essa é uma boa forma de você Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 251 praticar o deixar as coisas saírem do controle e não permitir que isso acabe com você Jackson Uma coisa é falar Mas fazer isso é outra história totalmen te diferente Terapeuta É por isso que estamos fazen do o exercício O que você já praticou com nossos exercí cios Jackson Bem lembro que na Falsa Matemática Capítulo 6 chegamos ao pensamento de que estar no controle não sig nifica que você seja uma boa pessoa Eu ainda consigo ser inteligente e tudo mais e não estar agarrado ao controle Terapeuta Vou escrever isso no cartão Então você diz para si mes mo isso enquanto nós conti nuamos a jogar o Macacos Salteadores O que mais pode dizer a si mesmo Jackson Esses macacos não levarão a melhor sobre mim Terapeuta Com esse são dois Veja se você consegue pensar em mais um Ainda que não gos te de os macacos estarem no controle é capaz de lidar com isso Jackson Ah eu entendi Só porque não gosto de não estar no controle não quer dizer que não consiga lidar com isso O jogo irritou Jackson com sucesso Ainda que ele tenha ficado agitado o te rapeuta estabeleceu limites firmes por exemplo Você não pode quebrar o brin quedo O terapeuta reforçou a impor tância de praticar reatribuições cognitivas e novas tendências de ações no contexto de uma excitação afetiva negativa É por isso que estamos fazendo o exercício Após o diálogo Jackson jogou várias ou tras vezes usando afirmações de coping armadilha chinesa para dedos idade de 5 a 18 anos propósito Aprender a aceitar a perda do controle materiais necessários Armadilha chinesa para dedos A Armadilha Chinesa para Dedos assim como o Macacos Salteadores é um exercício experimental que serve para ajudar crianças e adolescentes a permiti rem que aconteçam eventos incontroláveis Hayes et al 1999 Heffner et al 2002 Uma armadilha chinesa para dedos é um brinquedo feito de fibras trançadas em um tubo com aberturas em ambas as pontas Quando as crianças colocam seus dedos in dicadores e tentam puxá los a armadilha se fecha A forma de escapar é aceitar a ar madilha e empurrar os dedos para dentro As crianças aprendem que a rendição às vezes é uma estratégia vencedora A rendição é muitas vezes um con ceito traiçoeiro para crianças rígidas que valorizam demais o controle e o poder Elas entendem a rendição eou a submis são em termos extremos Além disso po dem equivocadamente crer que se render significa absolutamente a derrota e asso ciar inadequadamente seu valor próprio ou sua competência percebida à sua ha bilidade de controlar Portanto ensiná las a entender as vantagens da rendição é crucial Mudar suas crenças enraizadas é uma tarefa fundamental da fase de pro cessamento do experimento O que segue é um diálogo com Alice uma desafiadora menina de 14 anos que teimosamente se recusa a submeter se a solicitações razoáveis dos pais A metáfora da armadilha para dedos é inicialmente introduzida para Alice 252 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Alice você sabe o que é uma armadilha chinesa para de dos Alice Não acho que não Terapeuta Certo é isto aqui Mostra a armadilha para Alice Você co loca o seu dedo indicador es querdo e direito na armadilha e tenta tirá los Demonstra Você tem que ceder à armadi lha para sair Empurra os de dos para o centro da armadilha e então é liberado Algumas vezes a entrega do controle é uma forma de ter mais con trole Alice Eu não vejo como isso me dá mais controle Terapeuta Muito justo Vamos formular uma hipótese O que você supõe que será mais liberta dor neste experimento lutar contra a armadilha ou ceder a ela Alice Gosto de lutar O terapeuta entrega à Alice a armadilha ela coloca seus dedos referidos em cada ponta Alice A armadilha para dedos é as sustadora não gostei dela Terapeuta Então Alice o que acontece quando você faz força contra a armadilha Alice Ela fica mais apertada Terapeuta Parecido com as regras de seus pais Alice Um pouco Terapeuta Algumas vezes um meio de sair da armadilha é ceder Alice Sei o que você está tentando me induzir a fazer Terapeuta E o que é Alice Eu deveria ceder Terapeuta Bem como foi lutar contra a armadilha Alice Não gostei Terapeuta E como foi ceder Alice Foi estranho meio apavorante Terapeuta Foi diferente para você Alice Ceder faz com que me sinta mal comigo mesma Terapeuta Sabe uma de minhas músi cas favoritas do grupo Cheap Trick tem a letra renda se mas não entregue quem você é É possível manter seu sen so de quem você é e ainda as sim se render Alice Nunca pensei sobre isso Ser uma lutadora é como eu real mente sempre me vejo Terapeuta Você é uma guerreira Mas é isso o que a define totalmen te Alice Não sei Terapeuta Bem um lutador ou guerreiro tenta encontrar maneiras de vencer Talvez você possa ga nhar a guerra rendendo se em algumas batalhas Alice Pausa E como a rendição pode ser boa Terapeuta Certo vamos analisar as van tagens de ceder Quais foram as vantagens de ceder à arma dilha de dedos Alice Eu escapei Terapeuta E o que mais Alice Menos estresse Terapeuta Alguma outra coisa Alice Menos energia desperdiçada Terapeuta Então acho que existem algu mas vantagens em se render Como você coloca esse conhe cimento em ação para você Alice não gostou de ficar presa na armadilha para dedos e a rendição foi uma estratégia de resolução de proble mas desconfortável para ela Seu tera peuta ajudou a a refletir sobre sua nova experiência por exemplo Bem como foi lutar contra a armadilha E como foi ceder A empatia foi utilizada para am Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 253 plificar a experiência por exemplo Foi diferente para você O terapeuta tam bém trabalhou com Alice para analisar as vantagens da rendição história de Uma só palavra idade de 8 a 18 anos propósito Ensinar cooperação reciprocidade ninguém está sempre no controle total materiais necessários Nenhum Na História de uma Só Palavra Bedore 2004 um jogo teatral de impro visação as crianças ficam próximas umas das outras e são instruídas a contar uma história em etapas mas cada contador só contribui com uma palavra em sua vez Bedore sugere que após a história o tera peuta deve perguntar a cada membro se ele imaginou que a história terminaria da forma como terminou Portanto o expe rimento é seguido por uma avaliação dos resultados para ajudar na formação de conclusões significativas Bedore explicou também que esse jogo ensina cooperação reciprocidade e a questão de que ninguém tem o controle absoluto História de uma Só Palavra é inte ressante para crianças com dificuldades para interagir e para deixar de ter o con trole de tudo Assim como no Contando com Você o jogo pode ser proposto com facilidade a uma família inteira As dispu tas de poder emergirão em famílias en volvidas em questões de controle O jogo também proporciona que todos os mem bros da família contribuam já que cada um acrescenta algo à história depressão Experimentos comportamentais tam bém são aplicados a transtornos do es pectro depressivo Geralmente eles tes tam as crenças pessimistas das crianças sobre si mesmas sobre os outros e sobre o mundo além de encorajar os pacientes a agirem e disseminarem a mensagem de que a inércia contribui para fortalecer o humor depressivo De modo semelhante às aventuras apresentadas neste capítulo essa técnica proporciona às crianças e aos adolescentes experiências poderosas de desconfirmação Seguem dois exemplos de trabalho com crianças depressivas Kareem era um menino de 9 anos que enfrentava depressão e pessimismo contínuos Acreditava que nunca deveria experimentar humores tristes e que seus humores felizes deveriam ser fantásti cos o que na mente de Kareem signifi cava que os sentimentos felizes deveriam ser um 10 em uma escala 1 a 10 e que ele deveria sentir se como os personagens em um filme da Disney Além disso Kareem estava certo de que a maior parte das pes soas se não todas compartilhavam dessa convicção Kareem estava preso por uma espécie de perfeccionismo emocional e sofria com implacáveis padrões rigorosos para sua própria felicidade Por conse guinte o resultado dessas rígidas crenças era depressão persistente tristeza anedo nia e irritabilidade Foi planejado um experimento com Kareem Ele selecionou várias pessoas para pesquisar e perguntou a elas quão fe lizes elas achavam que deveriam sentir se a cada dia e na média quão felizes elas realmente se sentiam a cada dia A Figura 71 mostra os resultados da pesquisa de Kareem e o seguinte diálogo ilustra como o experimento foi manejado Terapeuta Kareem vamos analisar seus dados Kareem Entrevistei várias pessoas Terapeuta Com certeza O que você no tou na coluna Quão feliz eu deveria me sentir Kareem Não sei Que todas as respos tas são altas 254 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Quantos 10 há Kareem Um Terapeuta Enquanto muitos deles são al tos apenas um é fantástico O que você conclui com isso Kareem Talvez eu seja a única pessoa que acha que a vida tem que ser fantástica Terapeuta Então Kareem Bem provavelmente nem sempre é razoável esperar que as coisas sejam fantásticas Terapeuta Vamos escrever isso em um pedaço de papel Agora o que você percebeu na segunda co luna Kareem A maior parte das pessoas sente se menos feliz do que elas acham que deveriam Terapeuta E o que isso significa para você Kareem As expectativas de felicidade das pessoas não se realizam Terapeuta Os números dizem isso Kareem Acho que não Terapeuta Qual é a proximidade entre os dois números em cada colu na Kareem Estão bem próximos Terapeuta E o que você conclui com isso Kareem Que as pessoas nem sempre são tão felizes quanto espe ram Ninguém está se sen tindo fantástico Terapeuta E como você junta tudo isso Kareem Não é razoável esperar que tudo seja sempre fantástico Os números são bem próxi mos uns dos outros Terapeuta E quanto isso deixa você incli nado a se sentir satisfeito em FIGURA 71 A pesquisa de Kareem sobre felicidade pessoa quão feliz deveria me sentir quão feliz realmente me sinto Edgar amigo 8 7 Maurice amigo 9 7 Chelsea amigo 8 7 Jacqui amigo 10 8 Tomas amigo 9 6 Al amigo 8 8 Luke amigo 8 8 Mãe 8 8 Pai 8 7 Irmão 9 8 Tio 8 8 Tia 8 8 Primo 8 8 Primo 7 7 conclusões Não é razoável esperar que as coisas sejam sempre fantásticas As pessoas são tão felizes quanto esperam ser Não é razoável esperar que tudo seja fantástico quando você não acredita que as coisas tenham que ser fantásticas Os números estão bem próximos e você se sente satisfeito Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 255 se sentir bem a maior parte do tempo Kareem Estou bastante satisfeito com isso O trabalho com Kareem ilustra a forma sistemática como o terapeuta pode processar o experimento de pesquisa O diálogo incluiu tanto questões socráticas abstratas quanto concretas E o que você conclui com isso Os números dizem isso Quantos 10 há Qual é a pro ximidade entre os dois números em cada coluna Quanto isso deixa você inclina do a se sentir satisfeito em se sentir bem a maior parte do tempo Por fim Kareem registrou suas conclusões por escrito Muitos adolescentes estão conven cidos de que devem gostar da tarefa ou da atividade para realizá la De fato esse rígido sistema de crenças reflete um ra ciocínio emocional prisioneiro do senti mento Experimentos comportamentais são bastante úteis para modificar essa pensamento dos jovens em relação a essa distorção Claire era uma menina de 14 anos depressiva que teimosamente re sistia a qualquer coisa que não achasse inteiramente satisfatória e agradável As atividades na categoria não agradáveis incluíam ir às aulas praticar futebol fa zer tarefas de casa e dizer a seus pais os planos para o final de semana Sem sur presa Claire faltava às aulas recusava se a fazer os temas de casa não respeitava horários e preferia o silêncio a se comu nicar na terapia Após identificar suas crenças em uma tarefa de automonitoramento montamos um experimento para testar suas crenças A menina concordou em testar as crenças eu não posso fazer coisas de que eu não goste e nada se produz a partir de fa zer as coisas que eu deveria fazer Um elemento chave no processo foi facilitar a curiosidade de Claire Vamos ver se esta hipótese se sustenta Se você tem que gos tar de uma atividade para fazê la o que os números mostrariam Sua tarefa foi ao menos tentar e no máximo comple tar tarefasatividades até então evitadas Claire então classificou seu nível de sa tisfação A Figura 72 mostra os resulta dos da aventura terapêutica de Claire e o seguinte diálogo com ela ilustra como o experimento foi aplicado FIGURA 72 O experimento comportamental de Claire atividade tentada completada nível de satisfação Aula de história x x 2 Dever de casa de álgebra x 0 Dever de casa de espanhol x x 2 Dever de casa de química x x 0 Tarefa da terapia x x 1 Contar meus planos x x 0 Limpar o banheiro x 0 Louça x x 1 conclusões Eu consigo fazer coisas de que não gosto Alguma coisa boa vem como retorno por fazer coisas de que não gosto mas que sou obrigada 256 Friedberg McClure Garcia Terapeuta Claire o que você vê nos nú meros em sua tabela Claire Agora você pode ver como minha vida é ruim e cheia de chatice Terapeuta O que faz você dizer isso Claire Olhe para os números seu idiota Eles são 0 2 Terapeuta Obrigado por direcionar mi nha atenção a isso Pois é é curioso Claire O que é tão curioso Terapeuta Vejo que não há muita satisfa ção mas qual foi a crença que estávamos testando Claire Em silêncio Tenho que gos tar de alguma coisa para fazê la Terapeuta E sua previsão Claire Que não conseguiria fazer coi sas de que não gosto Terapeuta E os números confirmam isso Claire Se é tão esperto me diga vo cê Terapeuta Tudo bem eu direi Vamos ver se a crença for verdadei ra deve haver apenas poucas coisas tentadas e menos ainda completadas Quantas foram tentadas Claire Todas Terapeuta E quantas foram completadas Claire Seis Terapeuta E você preencheu isto hones tamente Claire Você está me chamando de mentirosa Claro que sim Terapeuta Então o que você conclui dis so Claire Não sei Terapeuta Você tentou tudo e completou a maioria das coisas O que ia acontecer se você tivesse que gostar das coisas para realizá las Claire Pare de bancar o espertalhão Odeio que me digam que es tou errada Terapeuta Apenas mais uma coisa Alguma coisa boa aconteceu como resultado de ter feito essa coisa em seu papel Claire Meus pais me deixaram ir ao show do Maroon 5 e dormir na casa da Arielle Terapeuta Então alguma coisa veio em troca de fazer as coisas que você tem que fazer mas não gosta Claire Acho que sim Terapeuta Vamos escrever o que nós des cobrimos A irritabilidade de Claire contribuiu para sua abordagem pouco amigável du rante o processamento do experimento O terapeuta tolerou as afirmações emocio nalmente provocativas de Claire Olhe para os números seu idiota Pare de bancar o espertalhão e manteve o foco no alvo terapêutico O diálogo incluiu questões concisas E quantas foram com pletadas E sua previsão para evitar longas verbalizações Isso é particular mente importante com pacientes emocio nalmente reativos como Claire transtornos alimentares Waller e colaboradores 2007 re comendam vários experimentos para os transtornos alimentares Planejar e pre parar uma refeição provar várias rou pas olhar se no espelho e acrescentar um pequeno lanche sem se exercitar são exemplos excelentes Cooper Whitehead e Boughton 2004 projetaram muitas exposições inventivas para testar a valori zação excessiva de comer e controlar dos pacientes com transtornos alimentares por exemplo comer me ajudará a me sentir melhorfará as dores irem embora ou não comer vai me impedir de me sentir mal Os pacientes testaram essas crenças Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 257 registrando como a duração e a intensida de dos sentimentos negativos mudaram em função de comer demais de comer saudavelmente e da restrição alimentar Além disso Cooper e colaboradores tam bém usaram um experimento de pesquisa para testar se comer certos alimentos não era saudável Por exemplo um paciente pode pesquisar seus pares e verificar se eles pensam que é saudável acrescentar uma fatia de queijo ao almoço As refeições familiares são funda mentais para várias abordagens dos trans tornos alimentares Lock et al 2001 Minuchin e Fishman 1974 Essas aven turas se encaixam bem em nosso trabalho cognitivo comportamental com esses pa cientes Padrões de interação estratégias interpessoais e sistemas de crenças são reveladas nesse contexto refeições familiares idade de 5 a 18 anos propósito Testar crenças imprecisas praticar novos padrões de interações familiares materiais necessários Mesa para fazer a refeição trazida pela família Alimentos Lápis caneta e papel O experimento das refeições familia res inicia se com as previsões dos mem bros da família Por exemplo Skylar uma menina de 14 anos anoréxica hipoteti zou Minha mãe ficará frustrada e me forçará a comer Meu pai vai se retirar e ficará deprimido Eles começarão a brigar Prentiss a irmã de Skylar fará piadas e será o centro das atenções Vou ficar an siosa e irritada e perderei meu apetite A mãe de Skylar previu que deixada por si só Skylar não comeria o bastante o pai ia desistir Skylar ficaria teimosa e difí cil e Prentiss se sentiria negligenciada A mãe acreditava que ela própria ia se sen tir deprimida e que seria vista como in competente Por sua vez o pai de Skylar previu que ele se sentiria deixado de lado e que sua mulher criticaria qualquer tipo de envolvimento Ele também hipotetizou que Skylar e sua mulher entrariam em um conflito em que gritariam uma com a outra e não mudariam nada Prentiss ficaria chateada e tentaria alegrar a to dos Prentiss previu que seu pai ia brincar e conversar sobre futebol com ela Skylar ficaria com inveja porque não jogou fu tebol muito recentemente em função de sua dieta A mãe e Skylar entrariam em conflito em relação a quanto Skylar co meu porque elas são muito parecidas e eu e o meu pai também somos Uma vez que as hipóteses tenham sido manifestas a refeição familiar é agendada A família traz alimentos e a sessão acontece O terapeuta observa a interação Quando um momento clinica mente significativo ocorre o terapeuta intervém A família então é convidada a tentar uma forma diferente de agir inte ragir ou pensar A família de Skylar trouxe a refei ção e sentou se para o almoço A mãe de Skylar inicialmente desembrulhou o sanduíche de bacon para ela O terapeuta interrompeu a questionando as duas sobre o que estaria passando por suas cabeças Skylar disse Lá vamos nós de novo Ela está me tratando como um bebê Odeio isso A mãe escreveu Preciso organizar a comida direito para que ela coma Ela vai acabar desmantelando tudo e vai pa recer nojento demais para comer O tera peuta então orientou Skylar e sua mãe em uma nova forma de se relacionarem uma com a outra em relação à comida A mãe tentou deixar Skylar preparar seu próprio prato e Skylar experimentou ser assertiva Mãe me passe o sanduíche por favor Após o novo experimento ter ocorrido o terapeuta perguntou a ambas o que estavam pensando A mãe disse Eu não acredito Ela está indo bem Skylar escreveu Ela vai me fazer colocar 258 Friedberg McClure Garcia mais maionese no sanduíche Eu nunca vou fazer algo bom o bastante para ela A discrepância entre a previsão de Skylar crítica e controle e a ocorrência real a surpresa e aceitação da mãe foi pos teriormente processada por meio de um diálogo socrático A refeição continuou por vários mi nutos Conforme Skylar comia normal mente Prentiss ficou muito animada e começou a buscar atenção Ei olhem lá fora É a nova montanha russa no par que de diversões Lembram se de quando fomos lá no ano passado e vocês se ir ritaram com a Skylar Lembram quando eu fiquei com este grande arranhão no futebol Quando sua mãe e seu pai começaram a responder Skylar começou a parecer um tanto incomodada e disse Você pode calar a boca Você é uma fias quenta Os pais responderam em quase uníssono Skylar cale a boca e coma O experimento então gerou outro momen to potencialmente produtivo O terapeuta perguntou a Prentiss o que estava passando por sua cabeça Isso é chato Nada está acontecendo Quero um tempo para falar Em seu registro de pensamentos Skylar escreveu A Prentiss é uma idiota Ela fala essas coisas para a mãe e para o pai para me desmoralizar Eles preferem aquela princesinha a mim Nunca vou atingir as expectativas deles Estou de fora do mundo deles Essa in teração proporcionou uma oportunidade para experimentações adicionais O te rapeuta voltou às hipóteses da família e juntou os dados com a interação presente Parece que todos vocês se preocupam em ficar de fora Vamos tentar conversar e focar tópicos não conflitantes em que to dos possam contribuir foto perfeita idade de 8 a 18 anos propósito diminuir o pensamento extremista sobre beleza valor eou atratividade materiais necessários Recortes de rostos de modelos de revistas adolescentes populares Papel ou cartolina Caneta hidrocor Foto Perfeita é um experimento desenvolvido para crianças e adolescentes que acreditam que o peso determina ab solutamente a beleza o valor e a capaci dade de atração A técnica se aproveita do gosto dos jovens por revistas adolescentes e de sua tendência a se compararem com modelos Também visa a interromper a atenção excessiva a imagens corporais e a quaisquer defeitos físicos A aventura é proposta em grupo mas também pode ser individual O terapeuta prepara o exercício re cortando rostos de modelos de revistas adolescentes populares É importante variar o tipo de rosto e incluir diferentes perfis étnicos Os pacientes recebem a tarefa de distribuir as fotos das modelos em três categorias como bonita regu lar e não atraente Após distribuí las os pacientes são solicitados a elaborar regras explícitas de decisão para colocar as fotos em cada categoria Cada regra é escrita em um papel Após esses dados do experimento terem sido registrados as crianças e o terapeuta processam a infor mação e formulam conclusões Existem vários pontos definidores neste exercício Primeiro colocar qual quer modelo maquiada e arrumada na categoria de não atraente por qual quer motivo é um resultado curioso De fato isso reflete a atenção excessiva dos pacientes com transtornos de humor a quaisquer detalhes negativos por exem plo Seus brincos são grandes demais A questão socrática Como você explica o fato de considerar as modelos em uma revista adolescente não atraentes geral mente leva a conclusões que melhoram o Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 259 tratamento por exemplo Eu avalio des proporcionalmente pequenos defeitos Além disso comparar o número de figu ras em cada categoria muitas vezes leva a resultados produtivos Por exemplo em uma recente sessão de grupo sete fotos foram colocadas na categoria bonita nove eram regulares e nove estavam na categoria não atraentes O terapeuta então pediu aos membros do grupo para refletirem sobre a experiência por exem plo O que vocês acham do fato de colo carem 72 de modelos e celebridades na média ou abaixo da média Os mem bros do grupo concluíram Nós somos juí zes muito rigorosos da aparência O terceiro ponto é encontrado na co luna do atraente O terapeuta explica aos pacientes suas regras de decisão para a in clusão na categoria bonita Outro grupo de pacientes com transtornos alimentares listaram maquiagem cabelo pele sorriso olhos e assessórios como seus critérios para beleza o corpo e o peso não apareciam na lista O terapeuta então perguntou O que vocês acham do fato de o peso não estar na lista As meninas ficaram cho cadas e refletiram antes de responder es tamos confusas O terapeuta prosseguiu Se o peso é um fator tão determinante como pode ter sido deixado de fora As meninas continuaram Apenas esquece mos Se isso ocorrer funciona acrescentar o peso à lista e então perguntar Temos 10 itens sendo um deles o peso Como pode o peso determinar absolutamente a beleza se ele é 1 dentre 10 Por fim no último es tágio da interpretação dos dados pode ser feita a questão Se o peso fosse um fator absolutamente determinante como pode ria qualquer uma dessas figuras ser coloca da na categoria de bonita transtorno obsessivo compulsivo O TOC também tradicionalmente responde bem a experimentos comporta mentais De fato eles tomam a forma de exposiçõesprocedimentos de prevenção de resposta PPR Em geral o processo é iniciado com uma exposição real ou imaginária ao medo obsessivo enquanto se orienta a criança na prevenção ou no adiamento do comportamento compulsi voneutralizador pelo tempo que for pos sível Piacentini et al 2006 Assim como a maior parte dos procedimentos base ados em exposições o PPR procede de forma gradual e sistemática Logo serão apresentadas várias aventuras terapêuti cas com crianças afetadas pelo TOC Liam era um menino de 9 anos que via sua irmã de 4 anos como uma dis seminadora de doenças Qualquer coisa com que sua irmã entrasse em con tato era considerado imediatamente contamina do Liam ou cuidadosamente evitava esses contaminantes ou se lim pava repetidas vezes Liam não havia abraçado beijado ou segurado sua irmã em mais de dois anos Ele imaginava que se não se lim passe de imediato ia ins tantaneamente ficar muito doente desmaiar cortar se engolir sua língua e morrer Liam foi desafiado com várias aventuras combinando PPR tradicionais e preparou se para sua série de experi mentos com pensamentos de coping de senvolvidos por meio de várias técnicas de reestruturação cognitiva Capítulo 5 e técnicas de análise racional Capítulo 6 As aventuras de Liam com sua irmã contaminada incluíram passos gradu ais No começo do processo Liam tocou superfícies depois que sua irmã teve con tato com elas prevenindo a resposta de lavagem Depois segurou a mão de sua irmã o que envolveu um breve contato para isso foi orientado a não lavar suas mãos Seguiu se um aperto de mão além de uma caminhada pelo corredor de mãos dadas Finalmente abraçar sua irmã sem o ritual de limpeza foi o passo final 260 Friedberg McClure Garcia Havia um interessante subgrupo de pacientes com TOC em que a raiva era um contaminante Os pacientes enten diam a raiva como uma fonte de perigo e sua própria raiva como potencialmente incontrolável e infecciosa para os outros de uma forma viral As ideias de que es tar com raiva é um pensamento ruim e de que isso é o produto de uma mente doente são pressupostos comuns para es ses pacientes Frequentemente vivem em famílias em que a raiva é proibida Uma mãe afirmou A raiva é uma emoção que eu gostaria que fosse purgada do rol de experiências emocionais humanas O efeito MEDO Barrett et al 1996 ajuda a explicar o fenômeno O efeito MEDO se refere à Ampli ficação Familiar de Respostas Evitadas Quando ocorre os pais acreditam que afetos negativos danificam ou rompem relacionamentos Os padrões de intera ção familiar perpetuam regras e códigos implícitos a respeito de cognições emo ções e comportamentos Waters e Barrett 2000 Acredita se que a sensação de que a raiva é contagiosa é uma função tanto do efeito MEDO quanto de sua concomitante superproteção e emaranhamento no siste ma familiar O emaranhamento Hansen e LAbate 1982 Minuchin e Fishman 1974 Nichols 1996 é caracterizado por intru sões excessivas falar na vez de outros membros pela identidade compartilhada ela é como eu e um mecanismo comum de sobrevivência para manter o sistema familiar existente Há um senso de depen dência recíproca no qual existe uma cren ça de que cada membro da família sente o que o outro sente Uma criança claramente definiu esse padrão dizendo Sinto o que a mamãe sente Quando ela se sente tris te eu me sinto triste também Isso faz com que a gente fique próxima uma da outra Ronnie era um menino de 16 anos com alta funcionalidade um excelente aluno e atleta versátil Tinha TOC bas tante grave marcado por vários rituais de limpeza limpeza das mãos banho roti nas diárias de lavanderia e limpeza repe tida de superfícies com água sanitária e por evitações de outras pessoas pois ele carregava um contaminante dentro de si Após vários procedimentos de automoni toramento Ronnie permaneceu incapaz de definir o contaminante para além de expressar um vago sentimento de eu te nho um vírus ou uma doença que fará mi nha família muito doente do estômago Vários procedimentos tradicionais de PPR foram modestamente bem sucedidos com os sintomas de Ronnie mas a maior parte dos sintomas persistiram Porém em uma sessão familiar em que havia um conflito aberto entre Ronnie e seus pais Ronnie demonstrou a raiva escamoteada Ambos os pais ficaram atemorizados e afirmaram que a raiva era a emoção me nos aceita em sua família Acreditavam que a raiva era destrutiva que corrom pia a família e que contaminava os re lacionamentos O pai de Ronnie também confessou que a raiva me faz doente do estômago De fato o conteúdo dessas crenças estava diretamente relacionado aos medos de contaminação de Ronnie O processo de PPR começou com Ronnie anotando seus pensamentos rai vosos Meu pai é um demônio contro lador Minha mãe é uma cretina Ambos me tratam como um maldito bebê Em seguida Ronnie descreveu seu ímpeto de lavar como 70 Ele leu e releu os pensa mentos até que seu ímpeto diminuiu para 30 e em 30 ele foi capaz de resistir ao ímpeto O próximo passo foi compartilhar sua raiva com seus pais na sessão Suas tarefas incluíam fazer previsões sobre o que aconteceria observar os verdadeiros resultados e resistir ao ímpeto de lavar N de T Em inglês Family Enhancement of Avoidant Responses que resulta na sigla FEAR Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 261 Ronnie fez previsões sobre as reações dos pais à sua raiva por exemplo Eles pensarão que sou ruim Eles me verão como sem limite Eles vão pensar que estou fora de controle Eles vão pen sar que há algo errado comigo Eles vão achar que vou arruinar a família Ronnie compartilhou os vários aspec tos que faziam com que tivesse raiva de seus pais durante a sessão O garoto começou com observações que o deixa vam moderadamente raivoso 5 em uma escala de 10 pontos Após Ronnie ter expressado sua chateação com os pais o terapeuta evocou as reações dos pais Como foi para vocês ouvirem a raiva de Ronnie O que passou pela cabeça de vocês Ronnie verificou suas previ sões em relação às reações reais de seus pais e observou se elas desconfirmavam ou confirmavam suas hipóteses É importante observar que algumas das previsões de Ronnie eram precisas por exemplo sua mãe e seu pai defini riam sua raiva como um sinal de perda de controle emocional e como um fardo para a família Por esse motivo o terapeuta deve ter o cuidado de inicialmente rea lizar esse experimento durante a sessão a fim de auxiliar a família a processar as previsões que forem confirmadas Nesse caso em particular o terapeuta aplicou um teste de evidências para a crença dos pais de que a raiva é um sinal de perda de controle Além disso o terapeuta também usou a reatribuição para dar suporte aos pais de Ronnie de modo a construírem uma nova explicação para sua raiva por exemplo Qual seria outra explicação da raiva diferente de arruinar uma família Quais são as vantagens de expressar a raiva na família de vocês O que faz com que vocês pensem que sua família es tará melhor com o TOC de Ronnie do que com sua raiva Marvelle um menino de 16 anos era um excelente aluno líder e atleta na escola Entretanto tinha TOC debilitan te com sintomas bastante incomuns Ele tinha certeza de que a menos que evi tasse contato casual com outras pessoas perderia suas habilidades e sua distinta personalidade Temia que se ele não se esfregasse fisicamente após o contato ele se transformaria na outra pessoa e con sequentemente perderia a si mesmo O garoto evitava esbarrar em outras pessoas nos corredores e até desviava de tapinhas nas costas e apertos de mão Após suas previsões terem sido claramente evoca das um experimento foi conduzido Marvelle era muito bom em história e gostava de fazer testes de perguntas e respostas O terapeuta sugeriu a Marvelle fazer um teste de perguntas e respostas ter contato físico apropriado com outros não se escovar depois e retomar o teste O terapeuta pediu a Marvelle que previsse sua performance no segundo teste acre ditava que sua performance após o conta to pioraria Marvelle fez um teste de história encontrado online no consultório do tera peuta e obteve uma pontuação de 30 corretas Em seguida dois funcionários da clínica sentaram se no sofá do consultó rio onde havia também uma cadeira vazia como segunda opção Marvelle tinha que se sentar no meio do sofá entre os dois funcionários Fez isso e depois se encostou neles Seu nível relatado de perturbação era de 10 em uma escala de 1 a 10 Após o contato Marvelle fez o teste de história novamente e obteve um escore de 76 O terapeuta pediu a Marvelle que comparasse seus resultados previstos com o que realmente aconteceu Marvelle dis se que a experiência foi estranha e con fusa o que indicava que a dúvida estava surgindo em seus pensamentos sentimen tos e comportamentos Ele concluiu que o contato não era danoso e que poderia ser positivo mas que provavelmente era neu tro O terapeuta e Marvelle projetaram 262 Friedberg McClure Garcia experimentos adicionais examinando o efeito de um contato ideal em suas habili dades e em sua personalidade caçada ao germe idade de 6 a 15 anos propósito Tratamento do TOC materiais necessários Papel Canetas hidrocores ou giz de cera Tesouras Caçada ao Germe é uma aventura terapêutica para crianças que combina a exposição gradual a análise racional as recompensas e o jogo É adequada ainda a crianças com medo de contaminação O jogo é implementado em várias fases na primeira a ideia da caçada é introduzida Diferentes tipos de germes ou contami nantes são descritos ou desenhados em pequenos pedaços de papel Assim como no Quem Tem o Germe Capítulo 6 crianças podem escrever um sinal de mais para representar bons germes que aumentam a imunidade um sinal de me nos para sinalizar um germe produtor de doença além de usar um espaço em branco para ilustrar germes neutros ver a Figura 73 As palavras ou os desenhos podem ser mais complexos e específicos para pacientes com mais idade ou intelec tualmente mais capazes O terapeuta a seguir coloca os germes em vários lugares em seu consultório Uma vez que as crian ças com TOC temem tocar várias superfí cies essa prática funciona bem Em geral são colocados germes em corredores ma çanetas balcões e assim por diante O te rapeuta a criança e os pais procuram por e coletam tantos germes quanto for possí vel Para as crianças coletarem um germe precisam tocar a superfície Após todos os germes terem sido coletados as pontua ções são definidas da mesma forma como no Quem Tem o Germe A pessoa que tiver mais germes ganha um pequeno prê mio No fim o processo de caçada é sinteti zado O seguinte diálogo ilustra o processo de síntese com Desmond de 9 anos Desmond Isso foi divertido Terapeuta Quem diria que coletar ger mes seria divertido Desmond Eu é que não Terapeuta Então vamos contar quantos você tem Desmond Tenho seis mais quatro me nos e quatro em branco Terapeuta E o que isso diz a respeito de todos os germes serem ruins FIGURA 73 Exemplos de germes para a Caçada ao Germe Germes que ajudam Germes que machucam Germes que não ajudam nem machucam Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 263 Desmond Nem todos os germes são ruins Terapeuta Certamente é isso que a sua coleção nos diz Onde você encontrou todos os germes Desmond Por toda parte no chão na prateleira nas escadas Terapeuta Semelhante ao local onde os germes de verdade vivem Desmond Isso Terapeuta E você tocou nessas coisas certo Desmond Sim Terapeuta E quantas vezes lavou suas mãos Desmond Não lavei Terapeuta Então o que descobriu sobre o que o TOC lhe diz Desmond O TOC só fala besteira nem todos os germes são ruins e eu posso tocar as coisas sem me lavar Terapeuta Vamos anotar isso O processo de síntese com Desmond ilustra vários pontos Em primeiro lugar Desmond se divertiu Em segundo o te rapeuta conduziu a síntese com Desmond usando questionamentos específicos e sistemáticos por exemplo O que isso diz a respeito de todos os germes serem ruins Onde você encontrou todos os germes Por último Desmond foi ca paz de responder à questão sintetizadora final Então o que descobriu sobre o que o TOC lhe diz contaminantes mUsicais idade de 6 a 10 anos propósito Jogo de vários participantes para o tratamento de TOC materiais necessários Objetos contaminados Música Cadeiras formando um círculo Contaminantes Musicais é uma tarefa de exposição em formato de jogo para crianças com TOC e medo de conta minação baseada nos jogos de dança das cadeiras e adequada para trabalhos em grupo ou em família Antes de o jogo co meçar objetos contaminados são coloca dos em uma ordem específica O objeto de menor pontuação é passado pela sala enquanto a música estiver tocando O de talhe do jogo é que a pessoa que tiver em mãos o objeto no momento em que a música terminar é o vencedor rece bendo um pequeno prêmio O objeto se guinte é passado pela sala O processo de passagem é a exposição gradual a qual proporciona uma prática progressiva porque a quantidade de tempo que o pa ciente segura o objeto aumenta confor me o jogo progride Além disso a maior parte das crianças quer vencer por isso vão segurar o objeto por mais tempo no decorrer do jogo e o suspense aumenta quando a música é interrompida Após cada rodada o terapeuta deve processar a experiência ajudar a criança a sinteti zar os achados e perfurar o Tíquete para Voar Lourdes uma menina de 8 anos com TOC estava inicialmente muito relutante a se engajar em testes de exposição pois havia tido experiências infelizes com dois terapeutas anteriores Contaminantes Musicais proporcionou uma alternativa não ameaçadora para testar seus medos de contaminação com bichos de pelúcia e roupas Ela acreditava que eles eram en venenados com germes após terem sido tocados por outras crianças que estives sem doentes A família mãe pai e irmão acompa nhou Lourdes à sessão e trouxe roupas e animais de pelúcia contaminados O jogo foi explicado para a família Felizmente Lourdes e seu irmão Miguel tinham uma competição fraterna saudável Na verda de em um momento do jogo Miguel e Lourdes disputaram o boneco contamina do e Lourdes ganhou o cabo de guerra O 264 Friedberg McClure Garcia seguinte diálogo demonstra como traba lhar o processo de síntese após o experi mento terminar Terapeuta Lourdes quantos animais você segurou em sua mão Lourdes Acho que todos eles Terapeuta O quanto você estava preocu pada com ficar doente Lourdes Não muito Terapeuta Como assim Lourdes Foi divertido Não pensei nes sas coisas Terapeuta E você quer se lavar Lourdes Nem quero Terapeuta E por quê Lourdes Não preciso Não estou me sentindo doente da barriga e ninguém parece que vai vomi tar Só o Miguel que está fa zendo uma cara idiota Terapeuta Então se essas coisas tivessem doenças ruins seria isso que você adivinharia que aconte ceria Lourdes Não Elas devem estar seguras agora O jogo acrescentou um valor refor çador às aventuras terapêuticas Foi di vertido Lourdes aprendeu que após os contaminantes terem sido espalhados nenhum desastre ocorreu No fim ela foi solicitada a elaborar uma conclusão sinte tizadora Então se essas coisas tivessem doenças ruins seria isso que você adivi nharia que aconteceria perfeccionismo compartilhando a falha persa idade de 5 a 18 anos propósito Modificar crenças de que os erros são terríveis e completamente visíveis aos outros materiais necessários Papel em formas geométricas ver a Figura 74 Lápis de cor Compartilhando a Falha Persa é um procedimento projetado para atenuar o perfeccionismo e o medo do fracasso baseado na série de TV norte americana Joan of Arcadia exibida de 2003 a 2005 FIGURA 74 Exemplo de uma figura do Compartilhando a Falha Persa Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 265 Em um episódio Joan está irritada com sua imperfeição e com sua falta de con trole dos outros e dos fatos Ao longo do programa Joan aprende sobre os tecelões de tapetes persas que propositalmente co metem erros em seus belos tapetes Esses erros são as assinaturas dos artistas e a forma de eles expressarem sua humildade Como definido no programa a falha per sa enfatiza a ideia de que a vida deve ser vivida em sua realidade mais imprevisível e imperfeita A falha persa foi adaptada para a terapia cognitiva com crianças da seguinte forma o procedimento começa com a explicação do terapeuta em relação à metáfora e prossegue com a apresenta ção da tarefa Você sabe o que é a falha persa Muitas pessoas pensam que os tapetes persas são os mais bonitos do mundo Mas sabe de uma coisa Os fabricantes de tapetes cometem erros propositais É uma forma de assinatura especial Pensam que os erros nos fazem especialmente humanos e permitem nos autoconhecer e conhecer os outros Acreditam ainda que os erros deveriam ser compartilhados e não es condidos O que acha disso Então vamos fazer uma construção Você vai colorir com imperfeição este desenho Cometa três erros mas não diga a ninguém quais são eles Escreva os do outro lado da folha A tarefa envolve completar com im perfeição uma figura geométrica regis trando os erros classificando a evidência e o prejuízo dos erros e compartilhando a arte com outras pessoas visando a verifi car se os erros são visíveis e prejudiciais Antes da pesquisa os pacientes registram suas previsões depois dela o terapeuta e a criança avaliam os resultados e elabo ram uma conclusão O seguinte diálogo exemplifica o Compartilhando a Falha Persa com Avivah uma menina ansiosa de 10 anos enquanto a Figura 75 mostra os resultados da pesquisa com ela Terapeuta Avivah vamos analisar os re sultados de sua pesquisa Quantas pessoas encontraram todos os seus erros Avivah Nenhuma Terapeuta Isso é curioso O que você acha disso Avivah É estranho Terapeuta O que você achou que fosse acontecer Avivah Achei que a maioria das pes soas encontraria meus erros Terapeuta Então como você se sente agora Avivah Estranha Não esperava por isso Terapeuta Então você está confusa Com o quê Avivah Pensei que meus erros se riam tão claros para os outros quanto eles são para mim Terapeuta Mas não foram Vamos anotar isso E quanto às classifica ções da arte Quantas foram menos que cinco Avivah Nenhuma Terapeuta O que você havia previsto Avivah Que a maioria das pessoas ia achar cinco ou menos Terapeuta E o que você acha disso Avivah Estranho novamente Terapeuta Como assim Avivah Mesmo eu tendo estragado as coisas as pessoas acharam que estava bom Terapeuta Parece que sim Vamos ano tar isso Agora vamos analisar quantas pessoas pensaram que seus erros eram ruins Quantos 7 ou mais apareceram Avivah Nenhum Terapeuta E o que isso significa Avivah Que eu penso que meus erros são piores do que realmente são Eu vou escrever isso O exemplo de Avivah define vários pontos importantes primeiro questões 266 Friedberg McClure Garcia previsões A maioria das pessoas perceberá todos os meus erros Elas vão considerar meu desenho como sendo mais ou menos 5 ou menos A maioria das pessoas classificará os erros como 7 ou mais na escala de ruim encontrou todos classificação da quão ruim pessoa os erros simnão arte eram os erros Mãe Não 6 3 Pai Não 6 3 Irmão Não 5 2 Carly Não 7 1 Rebekah Não 7 1 Zeke Não 8 2 Daisy Não 9 1 Sumi Não 8 2 Orin Não 7 2 conclusões Meus erros não são tão claros para as outras pessoas como são para mim Mesmo eu tendo estragado tudo as pessoas ainda pensam que a arte ficou boa Eu considero meus erros piores do que eles realmente são FIGURA 75 Pesquisa de Avivah com Compartilhando a Falha Persa específicas e concretas levantaram dados importantes Quantas pessoas encontra ram todos os seus erros Quantas foram menos que 5 A dúvida de Avivah sur giu logo no início foi repetida no processo É estranho O terapeuta teve uma ati tude científica de testagem de hipóteses ao longo da tarefa por exemplo Isso é curioso O que você acha disso E o que isso significa impressão dos erros da palma da mão idade de 6 a 15 anos propósito Atenuar a convicção de que os erros são ruins e devem ser evitados materiais necessários Cartolina Tinta guache Toalhas de papel Caneta ou lápis A Impressão dos Erros da Palma da Mão é uma tarefa de exposição para crianças que não gostam de se sujar e têm medo de cometer erros Envolve a criança mergulhar suas palmas em tinta guache e fazer uma impressão em uma cartolina Em seguida em cada impressão da pal ma os pacientes vão escrever seus erros A impressão da palma é uma assinatura única que representa a individualidade da criança mas ela nunca ficará perfei tamente estampada no papel Uma im pressão de palma é cheia de imperfeições A Impressão dos Erros da Palma da Mão reúne a experiência de que a vida é ba gunçada os erros são inevitáveis e as im Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 267 perfeições marcam a individualidade de uma pessoa A técnica ocorre em vários estágios e a introdução à metáfora é o primeiro de les Por exemplo o terapeuta pode dizer Você sabe o que uma impressão digital ou uma impressão de palma são Nenhuma pessoa tem a mesma impressão digital ou impressão de palma que a outra Elas mar cam você como um indivíduo único O que vamos fazer é tirar a impressão de sua mão com tinta guache O que acha disso No segundo passo a criança mergu lha suas mãos na tinta guache É recomen dável que o terapeuta utilize uma marca lavável e atóxica e é claro deixe várias toalhas de papel à mão ou talvez forne ça à criança um avental ou outro protetor para as roupas Uma vez que a impressão de mão te nha sido feita e tenha secado o terapeuta avança para o passo três estágio em que a criança escreve uma falha em cada dedo por exemplo Eu desobedeço a meus pais algumas vezes Após todas as falhas terem sido registradas nos dedos a crian ça as lê alto No estágio final o quatro o terapeuta ajuda a criança a dar sentido à experiência O seguinte diálogo é com Odie de 12 anos Terapeuta Então Odie o que acha disso Odie Está uma bagunça Terapeuta Eu sei mas e quanto a todas as falhas escritas em seus dedos Odie Há muitas delas Terapeuta Bem você pode ter impres sões digitais sem dedos Odie Claro que não Isso é idiota Terapeuta E as impressões digitais fazem de você um ser humano úni co não é Odie Certo Terapeuta O que há nas impressões digi tais Odie Minhas falhas Terapeuta Então o que há em comum en tre suas impressões digitais e suas falhas Odie Você não pode ser humano sem elas Terapeuta Exatamente E que conclusão poderíamos escrever na pal ma Odie Eu não posso ser humano sem minhas falhas No diálogo o terapeuta começou e terminou com questões abstratas e abertas O que você acha disso E que conclu são poderíamos escrever A fase inter mediária do diálogo consistiu de questões sistemáticas e concretas para guiar a des coberta de Odie Mas e quanto a todas as falhas escritas em seus dedos Você pode ter impressões digitais sem dedos O que está nas impressões digitais O que há em comum entre suas impressões digitais e suas falhas O processo foi concluído com Odie anotando suas con clusões na impressão da palma transtornos invasivos do desenvolvimento tid sensibilidades sensoriais contando com você idade de 6 a 18 anos propósito Ensinar escuta paciência e diálogo em perspectiva e a notar sinais sutis associados à tomada de turnos de fala Contando com Você Bedore 2004 é um jogo bom e simples para crianças com TID déficits em habilidades sociais impulsividade e egocentrismo excessivo Mesmo o jogo tendo sido inicialmente de senvolvido para grupos de crianças tam bém pode ser aplicado à família No Contando com Você um jogo de teatro de improvisação as crianças sentam se em um círculo O líder explica 268 Friedberg McClure Garcia que elas devem contar juntas uma pessoa de cada vez Os jogadores podem dizer o próximo número a qualquer momento mas se dois membros falarem ao mesmo tempo a contagem retorna ao 1 O ob jetivo do jogo é atingir um número alto Conforme Bedore 2004 observa é ideal quando os jogadores falam ao mesmo tempo e interrompem uns aos outros A tarefa requer escuta paciência diálogo em perspectiva e a percepção de sinais su tis associados à tomada de turnos de fala Quando os membros da família se intro metem interrompem e têm dificuldades uns com os outros Contando com Você é um experimento divertido As crianças diagnosticadas com TID geralmente experimentam sensibilida des sensoriais ruídos gostos texturas e visões podem provocar ansiedade irrita bilidade e até mesmo uma resposta exces siva de contrariedade Com os próximos exemplos será demonstrado como os ex perimentos ajudaram quatro jovens com TID e sensibilidades sensoriais Suri era uma menina de 8 anos com Síndrome de Asperger de alta funcionali dade que considerava jeans meias e tem peraturas altas como muito aversivas Ela primeiro elaborou e pôs em prática vários pensamentos de coping pelos procedimen tos de reestruturação cognitiva e de análi se racional como o Mestre do Desastre Então durante a sessão a mãe de Suri aos poucos elevou a temperatura da sala enquanto Suri brincava Suri reconheceu a temperatura e foi estimulada a ler seus cartões de coping O envolvimento da mãe de Suri na sessão preparou a para condu zir uma prática diária de aumentar o calor em casa entre as sessões Suri aprendeu a tolerar as temperaturas altas da sala sem entrar em pânico ou fazer birras A aversão de Suri a meias apertadas foi similarmente testada com experimen tos graduais A reestruturação cognitiva produziu vários cartões de coping Assim Suri e sua mãe seguiram vários experi mentos fora da sessão No início meias le ves e soltas foram usadas Depois que Suri havia superado esse desafio meias mais pesadas e mais justas foram usadas Ari era um menino de 10 anos com TID que detestava ruídos imprevistos e o cheiro de limão e canela expressando uma resposta exagerada de pânico diante de ruídos altos e imprevistos Isso era bas tante perturbador para ele pois vivia em um ambiente urbano em que sirenes e bu zinas de carros eram ocorrências cotidia nas Alarmes de incêndio não anunciados em sua escola eram muito traumatizantes para ele Se uma simulação de incêndio ocorresse o menino gritaria desesperada mente e sairia correndo da sala de aula Não surpreendentemente isso era muito desconcertante para os funcionários da escola As aventuras de tratamento de Ari eram complexas Suas classificações com binavam tipo de barulho nível de pre visibilidade e grau de controle pessoal conforme ilustra a Figura 76 Como a maior parte dos experimentos a reestru turação cognitiva e os procedimentos ra cionais o prepararam para as aventuras Desse modo Ari se habituou ao alarme de incêndio começando com gravações em volumes baixos controlados por ele mesmo e progredindo para volumes mais altos controlados por outros Também fo ram usados fones de ouvido em volumes médios para tornar o som mais pessoal É claro que não foram usados volumes al tos com os fones de ouvido a fim de evitar danos aos os ouvidos de Ari Por fim os pais trabalharam com o quartel dos bom beiros e com a escola na prática com alar mes reais Josie era uma menina de 11 anos com autismo de alta funcionalidade que ficava apavorada com mascotes palhaços e outros personagens em fantasias cujos rostos estivessem obscurecidos Ela ex Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 269 pressava ansiedade extrema sempre que previa o encontro com um mascote um personagem fantasiadomascarado ou um palhaço Na verdade isso fez as saídas da família a parques de diversões circos e eventos esportivos muito estressantes O desconforto de Josie era bastante pro blemático pois seu pai era um treinador de futebol e de basquete em uma escola A crença de Josie sobre esses persona gens incluía a percepção de que já que as expressões faciais eram congeladas e imutáveis os mascotes eram perigosos e imprevisíveis Além disso seu pensamen to mágico contribuiu para o senso de que o indivíduo humano dentro da roupa era controlado pelo personagem Uma série de aventuras terapêuticas foi projetada com Josie Figura 77 A princípio Josie leu diariamente o cader no de esportes e entretenimento de um jornal em busca de matérias sobre mas cotes personagens fantasiados e palhaços criando perigo e ferindo outros A seguir Josie assistiu a programas de TV com es ses personagens por exemplo patinações no gelo desenhos de palhaços eventos esportivos Também os pais gravaram as performances das mascotes em jogos Um quarto experimento envolveu seu pai trazendo a roupa da mascote para casa e Josie se aproximando dela com suces Praticar com o alarme de incêndio da escola Praticar com o alarme do quartel de bombeiros Praticar com o alarme aleatoriamente controlado em um volume médio com fones de ouvido Praticar com o alarme controlado por si em um volume médio com fones de ouvido Praticar com o alarme em volumes altos controlados por outros Praticar com o alarme em volumes altos controlados por si Praticar com o alarme em volumes médios controlados por outros Praticar com o alarme em volumes médios controlados por si Praticar com o alarme em volumes baixos controlados por outros Praticar com o alarme em volumes baixos controlados por si Estouro de um balão atrás de uma barreira sem aviso Estouro de um balão atrás de uma barreira com aviso Estouro de um balão próximo a si sem aviso Estouro de um balão próximo a si com aviso Estouro de um balão no consultório em um canto distante sem aviso Estouro de um balão no consultório em um canto distante com aviso Estouro de um balão do outro lado da porta do consultório sem aviso Estouro de um balão do outro lado da porta do consultório com aviso FIGURA 76 Aventuras graduais de Ari Tirar uma foto com a mascote Aumentar a proximidade com a mascote Aumentar a proximidade com a roupa vestir a cabeça da mascote Assistir a gravações das mascotes em jogos Assistir a mascotes na TV Procurar em jornais matérias sobre masco tes perigosas FIGURA 77 Experimentos de Josie 270 Friedberg McClure Garcia so Após a experimentação bem sucedida com aquela aventura Josie efetivamente vestiu a cabeça da mascote Os experi mentos finais incluíram práticas por eta pas em que Josie olhava para a mascote à distância na porta do ginásio então da arquibancada moderadamente perto dela na arquibancada atrás da mascote e por fim tirou uma fotografia com ela Dayna era uma criança de 8 anos com TID que achava horríveis as sensa ções das etiquetas nas roupas e das tex turas de comida como pudins milkshakes sopas e geleias Ela e sua família experi mentaram usar etiquetas por períodos cada vez mais longos de tempo até que a habituação ocorresse Cada passo foi ex plicado para Dayna como estabelecendo um novo recorde mundial Os tempos começaram em 1 minuto e foram aumen tados por mais 2 minutos quando sua taxa de SUDS Capítulo 2 diminuía em 50 em dois testes consecutivos Dayna acreditava que líquidos es pessos fariam com que se engasgasse ou tossisse A menina desenvolveu afirma ções de coping por meio da reestruturação cognitiva Capítulos 5 e 6 Assim usou as afirmações de coping para avançar pe las aventuras cada vez mais desafiadoras Os experimentos eram hierarquizados de acordo com a quantidade pequena prova progredindo a goles maiores e espessura do líquido sopa aguada sopa mais espes sa milkshake aguado milkshake espesso Como em outros casos de TID descritos nesta seção as aventuras terapêuticas oportunizaram à Dayna uma maior flexi bilidade comportamental fobias específicassimples Os tratamentos de exposição foram inicialmente utilizados para tratar uma variedade de fobias simples como fobias de animais de cobras de insetos de ele vador e de agulhas O foco está no objeto concreto no estímulo ou na situação que a criança teme e evita Hierarquias de ex posição são estabelecidas e os pacientes trabalham para enfrentar medos cada vez mais intensos Nesta seção é descrito o trabalho com várias crianças com fobias diversas Jonas 11 anos um fóbico de agulhas e de médicos Abraham 9 anos um fóbico de elevadores Cat 11 anos que se preocupa excessivamente com a possibilidade de vomitar Molly 5 anos que teme banheiros públicos Fobia de agulha Jonas era um menino de 11 anos que se apavorava com qualquer tipo de injeção Seu medo de agulhas também se generalizava para consultórios e jale cos brancos de médicos Isso era bastante problemático visto que Jonas tinha um sistema imunológico comprometido e ne cessitava de uma injeção contra a gripe a cada outono bem como visitas regulares de acompanhamento com seu pediatra Jonas sua mãe e seu terapeuta concordaram em trabalhar seu medo de médicos e de consultórios e então pro gredir para as injeções Foi desenvolvida a hierarquia mostrada na Figura 78 Tal como indica o progresso foi lento da base da lista para o topo Inicialmente um ja leco branco de um psiquiatra infantil foi deixado de propósito sobre uma cadeira Então Jonas foi encorajado a vesti lo O menino claramente gostou desse passo e beneficiou se de uma sensação de maior controle Os próximos passos na hierarquia 3 e 4 requereram o auxílio de psiquiatras residentes que foram usados como estí mulos fóbicos variando a proximidade com Jonas Os passos 5 e 6 das aventuras combinaram o jaleco branco com pro cedimentos não invasivos desempenha Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 271 dos por médicos residentes voluntários Os quatro passos finais estimularam um maior comportamento de aproximação em direção ao pediatra O passo envol vendo Jonas marcar sua própria consulta foi acrescentado para aumentar sua sen sação de controle Talvez nem todas as clínicas tenham acesso a médicos residentes como aju dantes nas aventuras de seus pacientes Entretanto um jaleco branco poderia ser comprado e vestido pelos funcionários do consultório Na verdade Jonas e sua mãe foram motivados a comprar um jaleco e a praticar em casa Já que o medo de Jonas complicava seu tratamento médico o seu pediatra foi extremamente solícito e participou de suas aventuras É bastante provável que a maioria dos pediatras em casos similares seria igualmente colabo rativa O medo de Jonas de agulhas foi tra tado de forma similar Uma hierarquia foi desenvolvida conforme mostra a Figura 79 O terapeuta e Jonas começaram com uma figura de uma agulha e então fo ram subindo os degraus para vídeos de injeções Um membro da equipe vestido com um jaleco branco aplicou uma in jeção para gripe com uma seringa de brinquedo É importante observar que o funcionário da clínica interpretou o papel do pediatra com desenvoltura Limpou a área com um algodão molhado no álcool e preparou a injeção com a conversa de médico apropriada por exemplo O ál cool dá uma sensação de frio e você pode sentir uma pequena picada Uma vez tendo sido executados es ses passos Jonas desafiou a si mesmo com visitas ao consultório do pediatra Ele se sentou no consultório enquanto eles discutiam injeções para a gripe e a seringa foi colocada aos poucos mais per to dele até que o pediatra a segurou em sua mão O passo final incluiu a injeção em si Fobia de elevadores Filho de um engenheiro de sucesso Abraham era um menino de 9 anos que tinha um medo mortal de elevadores Sua 10 Fazer uma visita de checagem 9 Marcar uma consulta 8 sentar se na sala de espera sem uma consulta marcada 7 Visitar o consultório do pediatra e não ter uma consulta 6 Ter a pressão sanguínea medida por um médico em um jaleco branco 5 Ser pesado por um médico em um jaleco branco 4 Ficar na mesma sala que o médico com um jaleco branco 3 Ver um médico em um jaleco branco no corredor 2 Usar um jaleco branco 1 Ver um jaleco branco na mesa FIGURA 78 A hierarquia de médicos de Jonas 7 Receber uma injeção de um pediatra 6 O pediatra segurar uma seringa estando perto de Jonas 5 Sentar se no consultório com uma injeção se aproximando 4 sentar se no consultório do pediatra e conversar sobre a injeção 3 Receber uma injeção falsa para a gripe da equipe da clínica 2 Assistir a um vídeo da vacina da gripeoutras injeções 1 Ver e segurar uma foto de uma seringa FIGURA 79 Hierarquia da vacinação de Jonas 272 Friedberg McClure Garcia preocupação era a de que o elevador fica ria preso e não haveria ar suficiente nele para suportar a vida logo ele ficaria sufo cado Não surpreendentemente traje tos mais longos elevadores menores ou lota dos eram bastante estressantes para ele A família de Abraham era extre mamente apoiadora e usava as escadas sempre que o menino ficava apavora do Quando a família viajava reservava quartos nos andares mais baixos para que Abraham pudesse evitar o elevador Entretanto como é o caso com a maioria dos pacientes ansiosos e fóbicos Abraham veio para a terapia quando a evitação não era mais possível O pai de Abraham foi selecionado para um trabalho de dois anos que incluía morar no apartamento de cobertura da empresa que ficava no 50º andar Naturalmente as escadas não eram mais uma opção compensatória para Abraham Uma hierarquia para Abraham demonstrada na Figura 710 foi cola borativamente desenvolvida Os passos inferiores envolviam aumentar a proximi dade aos elevadores e observar os eleva dores para ajudar Abraham a se habituar a eles bem como avaliar a possibilidade de os elevadores ficarem presos Esses passos foram rapidamente superados em tarefas de casa entre as sessões Os vários próximos passos envol veram aumentar o conforto de Abraham ao entrar em um elevador parado com a porta aberta Sua atenção foi direcionada aos fatores de resgate Então foi elevado o número de pessoas usando o elevador De fato Abraham preferia inicialmente andar no elevador com o terapeuta e não com sua família pois acreditava que seus pais o deixariam nervoso demais Por fim na última fase Abraham andou em eleva dores por tempos cada vez maiores e com mais pessoas Medo de vomitar A prática gradual é exemplificada no trabalho com Cat uma menina de 11 anos com medo de vomitar Cat ficava muito desconfortável no ambiente escolar quando havia odores desagradáveis ou Subir 10 andares em horários de pico com os pais Subir 10 andares fora dos horários de pico com os pais Subir 8 10 andares em horários de pico com os pais Subir 8 10 andares fora dos horários de pico com os pais Subir 6 andares com a família Subir 6 andares com o terapeuta Subir 3 andares com a mãe com o pai e com os dois irmãos Subir 3 andares com o terapeuta Ficar dentro do elevador por 5 minutos com a porta aberta Ficar no elevador por 1 minuto com a porta aberta contar até 10 e sair Ficar no limite da porta quando a porta do elevador abre Ficar a 5 metros do elevador Sentar no hall com um dos pais em prédios locais perto de elevadores Ficar a aproximadamente 10 metros do elevador FIGURA 710 A hierarquia do elevador de Abraham Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 273 tras crianças sem os sapatos flatulência cheiros de comida na lanchonete e quan do experimentava aperto na garganta soluços arrotos ou a boca cheia Temia a possibilidade de vomitar e de ver outra criança vomitando pois tinha horror à vi são ao toque ao cheiro ao gosto e ao som de vômito Na verdade a menina temia a perda de controle associada ao vômito O terapeuta e Cat desenvolveram uma hierarquia de tarefas para a fobia de vomitar ver a Figura 711 A primeira tarefa incluía exposição imaginária Cat e seu terapeuta escreveram um livro infantil sobre uma criança vomitando na escola o qual ela intitulou de Eu vomito você vomita Um cuidado especial foi direcio nado para colocar sensações e crenças em nuvens de pensamentos sobre as cabeças dos personagens Além disso Cat e o tera peuta desenharam detalhes nojentos nos desenhos dos vômitos usando uma varie dade de cores Depois disso o terapeuta e Cat ouvi ram aos efeitos sonoros de várias pessoas vomitando os quais foram classificados de menos a mais nojentos usando um pro cedimento com as SUDS 1 10 No caso dessa prática Cat subia na hierarquia do som quando suas SUDS diminuíam em 50 ao longo de cinco testes consecu tivos Em suas próximas aventuras Cat foi sistematicamente exposta a papinhas de criança que se pareciam com vômito e cheiravam mal por exemplo ervilha abóbora Ela começou a se habituar ao cheiro e progrediu tolerando pequenas porções da substância vômito em seus dedos espalhando a por e tendo a em suas mãos A terapia progredia quando sua taxa da SUDS diminuía por 50 e a extensão do tempo de tolerância aumen tava O objetivo de Cat era manter a SUDS em um declínio de 50 ao longo de cinco minutos para testes repetidos Para ajudá la a desconectar a sen sação de aperto e preenchimento em sua boca da ideia de vômito e de catástrofe tarefas de práticas adicionais foram rea lizadas Ela prendeu sua respiração por 30 segundos e manteve uma pequena quantidade de água em sua boca por 10 segundos Depois Cat precisava aprender que arrotar não levava ao vômito Desse modo bebeu vários goles de refrigeran te rapidamente para que pudesse arrotar sem desastre Por último Cat juntou tudo fingindo vomitar enquanto derramava a comida de bebê ou a substância vômito no vaso sanitário para simular a visão e o som do vômito Medo de banheiros públicos Molly de 5 anos temia banheiros pú blicos Eles vão me engolir e eu vou sair flutuando e desaparecer para sempre ela pensava Embora não tivesse problemas para usar os banheiros em residências pri vadas e em sua pré escola os banheiros públicos em restaurantes aeroportos lojas de departamento e hospitais eram assidua mente evitados Seu medo era exacerbado por sistemas de descarga automática e por Praticar vomitar Beber refrigerantes com gás rapidamente Manter água na boca Colocar comida de bebê nas bochechas Espalhar comida de bebê nas mãos Tocar pequenas partes da comida de bebê com seus dedos Cheirar comida de bebê ervilhas verdes presunto Ouvir efeitos sonoros de vômito Escrever o livro do vômito Eu vomito você vomita FIGURA 711 A hierarquia do vômito de Cat 274 Friedberg McClure Garcia ruídos altos de descarga causados por uma forte pressão hidráulica Experimentos comportamentais foram construídos para abordar os medos de Molly de barulhos altos imprevisibilidade e medo de ser en golida ver a Figura 712 As aventuras começaram com escu tar o ruído Barulhos de descarga foram gravados de um site de efeitos sonoros e tocados em variados volumes controlados por Molly Em seguida os sons foram con trolados e tocados imprevisivelmente pelo terapeuta durante a sessão e em casa pe los pais Na sequência Molly foi a banhei ros públicos com seus pais portando um gravador com o qual gravou os sons da descarga Ela então ouvia os sons sendo que o processo de gravação também foi um experimento para ajudá la a ter mais proximidade com os banheiros públicos Após Molly ter se inoculado contra ruídos de descarga altos e inesperados avançou se até aumentar sua tolerância a banheiros públicos Na clínica foi proje tado um Passeio de Glória que ajudou a motivar o valor de reforços das idas ao ba nheiro e sua exposição a banheiros públi cos No Passeio de Glória Molly sentou se na cadeira de rodas do terapeuta usou uma coroa e foi empurrada pela clíni ca por sua mãe eou pelo terapeuta Ela acenava para os trabalhadores da clínica proclamando Eu estou passeando até o banheiro em minha aventura Os elogios e a atenção que ela recebeu dos funcio nários foram uma excelente recompensa para ela No próximo conjunto de aventuras Molly e sua mãe foram ao banheiro com um copo com água se aproximaram da privada derramaram a água no vaso e deram a descarga Ela então procurou sistemas automáticos de descarga e fez o mesmo experimento como dever de casa Molly progrediu derramando a água no vaso enquanto sentava se no assento do banheiro Esses experimentos deram a Molly a evidência de que ela não seria en golida Por fim Molly usou os banheiros públicos durante necessidades da natu reza genuínos mutismo seletivo batalha naval idade de 6 a 12 anos propósito Jogo experimental para mutismo seletivo materiais necessários Folha dividida em grade Lápis ou caneta ou Jogo comercial de Batalha Naval O jogo Batalha Naval é uma esco lha criativa para crianças com mutismo se letivo Bergman 2006 Batalha Naval é um jogo divertido que se caracteriza por ser interativo mas requer uma interação verbal mínima Os jogadores simplesmen te dão uma localização B 6 e um re Sentar se e evacuar em um banheiro com descarga automática Sentar se e evacuar em um banheiro com descarga manual Sentar se em um banheiro durante uma descarga automática Sentar se em um banheiro durante uma descarga manual Usar a descarga em pé Dar um passeio Ouvir a gravação Gravar as descargas de banheiros públicos Escutar sons cada vez mais altos ocorrendo imprevisivelmente Escutar sons cada vez mais altos controla dos por si FIGURA 712 Os experimentos graduais de Molly com os ba nheiros públicos Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 275 sultado acertou errou afundou Portanto o jogo é divertido e proporciona um contexto agradável para a interação verbal inicial Para a criança com graus mais elevados de mutismo seletivo o jogo pode incluir respostas sussurradas a um familiar aumentar o volume de voz sus surrar ao terapeuta e falar em voz alta com ele Tarefas de casa podem incluir horários de jogo Batalha Naval com os pares ansiedade de separação As crianças atormentadas pela separação também se beneficiam de aventuras graduais Elas precisam tes tar equações mentais como Sem minha mãe eu sou fraco ou Se eu ficar lon ge de meus pais alguma coisa ruim vai acontecer com eles Como na maioria dos experimentos comportamentais para outros transtornos as aventuras para jo vens com ansiedade de separação seguem intervenções cognitivas por exemplo Mão no Coração Falsa Matemática Experimentos no consultório são os pas sos seguintes Judah era um menino de 7 anos que temia se separar de sua mãe Quando isso acontecia o coração de Judah disparava sua respiração acelerava ele ficava su ado sentia se tonto e fraco Acreditava que sem minha mãe coisas ruins cer tamente acontecerão Não consigo lidar com as coisas sozinho ninguém vai me confortar Uma hierarquia tradicional para Judah foi desenvolvida colaborativamen te para exposições durante a sessão ver a Figura 713 Isso foi denominado hierar quia Judah longe da mamãe As aven turas começaram com a mãe sentando se longe dele e progrediram com Judah fi cando na sessão enquanto sua mãe ficava na sala de espera técnica do João e maria idade de 5 a 10 anos propósito Tratamento de ansiedade de separação materiais necessários Papel Tesouras Canetas Fotografias A Técnica João e Maria Shapiro et al 2005 é uma forma inovadora de im plementar a prática gradual com crianças com ansiedade de separação e pode ofe recer uma forma alternativa à hierarquia tradicional Essa intervenção criativa foi adaptada para que se transformasse em um experimento comportamentaltare fa de exposição A aventura começa com uma introdução lembrando à criança a história de João e Maria O ponto chave para as crianças entenderem é que a ma neira como o terapeuta pode encontrar seu caminho de volta a figuras cuidadoras é seguir os farelos de pão Então a crian ça e o familiar criam sinais autoinstruti vos cortando migalhas de pão de papel Fotografias desenhos mensagens escritas simples representando conforto confian ça e competência ao separar se dos pais são colocados nas migalhas Após as mi galhas de pão terem sido feitas os pais escondem se na clínica mas deixam uma trilha de migalhas para a criança seguir de modo a encontrá los A criança então FIGURA 713 Hierarquia de Judah longe da mamãe Mãe esperando na sala de espera Mãe fora do consultório no corredor Mãe fora do consultório com a porta fechada Mãe fora do consultório com a porta aberta Mãe na porta Mãe em uma cadeira Judah sozinho no sofá 276 Friedberg McClure Garcia segue as migalhas de pão recolhendo cada uma e lendo a em voz alta no ca minho para descobrir onde estão os pais Geralmente o procedimento é repetido várias vezes durante a sessão A família é encorajada a praticar o exercício com fre quência em casa entre as sessões ansiedade social Experimentos e exposições são fun damentais no tratamento da ansiedade social já que testam as previsões das crianças de avaliação negativa vergonha e humilhação Os tipos de experimentos são quase infindáveis e podem ser mol dados para as previsões e circunstâncias individuais Grover Hughes Bergman e Kingery 2006 descreveram um experi mento gradual para um paciente de 12 anos com fobia social que temia pedir re feições em um restaurante O clínico criou um menu colocou uma pequena mesa com cadeiras no consultório anotou o pe dido em um bloco e trouxe pratos de pa pel para a mesa quando o pedido estava pronto Maya era uma estudante alerta e ta lentosa de 17 anos que frequentava uma escola especial de belas artes Entretanto sua ansiedade social e consequente medo de uma avaliação negativa faziam com que ela evitasse compartilhar seu traba lho com a classe Como essa era uma exi gência do curso ela estava fracassando nas aulas Após completar uma varieda de de procedimentos de reestruturação cognitiva e análise racional Maya esta va pronta para sua aventura Uma sala de aula foi montada na sala de grupos da clínica Maya foi convidada a trazer uma amostra de seu trabalho para apre sentar para a turma Vários membros da equipe foram recrutados para serem críticos de arte Vários dos recrutas fo ram instruídos a proporcionar opiniões negativas à Maya o que permitiu a ela vivenciar circunstâncias realistas para administrar sua excitação emocional e praticar seus pensamentos de coping em resposta à avaliação negativa Devolver uma refeição pedida em um restaurante porque ela estava fria ou não foi prepara da corretamente pedir orientações cha mar alguém pelo nome errado provar muitas roupas em um provador e então devolvê las a um vendedor sem comprar nada são apenas alguns exemplos de ou tros experimentos Kendall et al 2005 Nesta seção são descritas algumas aven turas realizadas com crianças com an siedade social Vamos às Compras Leitura Permitida e Peça de Museu são três exemplos vamos às compras idade de 5 a 10 anos propósito Exposição gradual para ansiedade social materiais necessários Papel Tesouras Canetas Pequenos prêmios borrachas adesivos doces etc Vamos às compras é uma aven tura terapêutica divertida para crianças com ansiedade social que devem praticar suas habilidades de relações e enfrentar situações potencialmente embaraçosas A aventura tem o benefício agregado de proporcionar uma recompensa que ocorre de modo natural ou seja a coisa que a criança compra A aventura começa com o terapeuta e o paciente fazendo dinheiro de papel Pede se à equipe da clínica que participe como balconistas da loja e a abasteça com pequenos prêmios borrachas pequenos brinquedos adesivos doces etc Vamos às Compras envolve a prática gradual As Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 277 crianças são no início solicitadas a de sempenhar uma habilidade menor por exemplo fazer contato visual sorrir fazer a pergunta Quanto custa isto e dizer Obrigado À medida que as crianças adquirem prática a tarefa torna se mais difícil o que faz com que elas tenham de se engajar em uma conversa mais longa com o dono da loja devolver um item contar o troco e assim por diante leitUra permitida idade de 7 a 18 anos propósito Exposição gradual para ansiedade social materiais necessários Materiais de leitura Plateia Leitura Permitida é uma aventura terapêutica para crianças com ansiedade social medo de performance e medo de avaliação negativa oferecendo oportuni dades para elas adquirirem práticas gra duais em cometer erros diante dos outros resolver problemas receber críticas e li dar com isso ter uma experiência bem sucedida e administrar sua ansiedade Isto é há muitas versões da técnica Em uma versão a criança lê alto materiais relativamente simples diante de números variados de diferentes pessoas Em cada passo subsequente mais pessoas são acrescentadas à plateia Essa aventura é interessante para crianças incomodadas sobretudo pela quantidade de pessoas e pelo tipo crianças adultos etc da pla teia Uma segunda versão requer que a criança leia materiais cada vez mais de safiadores diante de várias pessoas Isso é adequado para aquelas que têm cren ças perfeccionistas e medo de avaliações negativashumilhações Elas temem re velar imperfeições diante dos outros e preocupam se com rejeição crítica puni ção eou humilhação peça de mUseU idade de 12 a 18 anos propósito Atenuar a ansiedade de performance e de avaliação materiais necessários diário Peça de Museu Formulário 71 Peça de Museu é um procedimen to experimental para adolescentes com medo de performance e avaliação Como muitas técnicas experimentais esta com bina elementos tanto da terapia de acei tação e comprometimento ACT quanto da TCC sendo similar à metáfora do jogo de xadrez utilizada por Hayes e co laboradores 1999 Diferentemente de procedimentos da ACT também envolve processamento cognitivo direto Peça de Museu envolve imaginação análise ra cional e experimentação comportamen tal A técnica começa com a explicação da metáfora como segue Uma peça de museu é algo guardado em um museu Museus guardam obras de arte Existem muitas obras de arte Há muitas formas muitos tamanhos e tipos de arte em um museu Na verdade o grau de singularidade muitas vezes caracteri za cada peça de museu Meramente estar em um museu é um feito em si Os visitantes vão a um museu para verem as obras Eles olham para as peças e as julgam Eles gostam delas desgostam ou sentem se neutros em relação às peças Algumas peças eles valorizam outras desvalorizam e criticam e outras ainda eles podem ignorar É raro que todas as peças de um museu sejam valorizadas por todos sempre Entretanto uma vez que algo tenha sido criado e colocado em um museu não pode ser modificado Ele é julgado como está É como acontece com as pessoas As pessoas são quem elas são As pessoas 278 Friedberg McClure Garcia julgam umas às outras e raramente al guém é julgado positivamente por todos sempre Ninguém escapa de julgamentos negativos Como peças de museu as pes soas têm valor simplesmente sendo quem são Entretanto ter valor não impede as pessoas de as julgar ou criticar Eu gostaria que você tentasse experi mentar fazer uma pose como uma peça de museu Imagine que você é uma obra de arte que é claro que você é Invente uma crítica e um julgamento tolere isso não tente mudar a si mesmo simplesmente os absorva como uma peça de museu com plena aceitação do fato de que ninguém vai sair sem julgamentos desaprovações e críticas dos outros O que acha disso Alguns adolescentes podem não res ponder à metáfora do museu Isso não é problema pois o terapeuta pode pronta mente mudar a metáfora para um filme um programa de TV uma música entre outras Após a metáfora ter sido explica da para a criança o experimento começa Essa fase lembra abordagens tradicionais de exposição para ansiedade social em que o paciente provoca críticas de outras pessoas O adolescente acompanha as crí ticas e pode até provocá las classificar os sentimentos escrever os pensamentos auto máticos e então racionalmente responder aos pensamentos negativos da perspectiva de uma peça de museu O Formulário 71 é um diário Peça de Museu Pilar é uma paciente de 17 anos com um transtorno alimentar que tinha uma grave ansiedade de performance e avalia ção que acompanhava sua imagem corpo ral distorcida O seguinte diálogo ilustra o procedimento ver a Figura 714 para seu diário Peça de Museu completado Terapeuta Primeiramente eu tenho que parabenizar você por receber essa crítica Pilar Sarcasticamente Ótimo Agora sei o que as pessoinhas pensam de mim Terapeuta O que faz você dizer isso Pilar Olhe para todas as críticas Recebo críticas todos os mal ditos dias Terapeuta Sim não era esse o objetivo do experimento Você enca rou as críticas tal como uma peça de museu Pilar Mas foi muito difícil Terapeuta Eu sei que foi Na verdade é para ser difícil Lidar com críticas reais ou percebidas é uma coisa difícil Quantas crí ticas você poderia ver a partir da perspectiva da peça de mu seu Pilar Três as da minha mãe na 18ª e 21ª e a sobre Danny não me beijar Então não me saí bem nessa Terapeuta Bem vamos falar sobre isso Você viu três a partir da pers pectiva do museu e quantas outras críticas você tolerou Pilar Todas elas eu acho Mas foi difícil Eu odiei Terapeuta Mas você se colocou lá em exibição assim mesmo O que acha que significa sobre você que embora tenha sido difícil e você tenha odiado permitiu a si mesma ser vulnerável à crítica e ao constrangimento Pilar Pausa Talvez eu seja mais forte do que eu penso que sou Terapeuta Talvez Teremos que continuar testando isso Acha que será ca paz de lidar melhor com estar em exibição se tiver maior prá tica com a Peça de Museu Pilar Talvez Não sei Terapeuta Você está disposta a tentar Pilar Disposta mas não com vonta de Terapeuta Disposta é bom Vamos ana lisar as outras críticas Sua Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 279 FIGURA 714 diário Peça de Museu de Pilar diário peça de museu de pilar data 18 de fevereiro 19 de fevereiro 20 de fevereiro 20 de fevereiro 20 de fevereiro 21 de fevereiro 21 de fevereiro 22 de fevereiro Crítica Minha mãe criticou as roupas Amiga disse que eu parecia pálida e nervosa Fui a um encontro Um amigo disse que eu ria em silêncio Comi pizza em um encontro Ele riu durante o jantar Disse que eu era bonitinha quando mastigava Menino não me beijou Minha mãe disse que eu es guicho veneno de minha boca quando fui sarcástica Menino me chamou para sair Mãe disse que eu passo tempo demais ao telefone Professor de física me deu 92 e disse que eu havia sido mais descuidada do que de costume Pensamento automático Ela pensa que eu não tenho gosto Eu devo parecer feia Ela pensa que eu sou esquisita Por que não consigo esconder meus sentimentos Ela conse gue ver através de mim Ele não acha que sou engraçada e que tenho um bom senso de humor Ele está me assistindo comer Ele acha que sou uma porca gorda que enche a boca Ele não me curte Ela pensa que eu sou rude e desrespeitosa Minha mãe pensa que eu passo tempo demais pensando em meninos Ele pensa que sou uma matona Resposta da perspectiva da peça de museu Cada um tem sua opinião Quem está dando uma perspectiva negativa a parecer pálida e nervosa É apenas uma descrição Se ela pode ver através de mim quem disse que isso é ruim Ela só está prestando atenção em mim Só existe uma maneira de rir Quem define as regras sobre risadas Se isso for verdade quem diz que a opinião dele é um fato Só porque ele não me beijou não signifi ca que ele não me curta Se ele não me curte ele quem perde Ela pode ter seus sentimentos sobre mim Eles não duram muito e ela supera isso Todos desaprovam alguém algumas vezes A vida é assim Mesmo se isso for verdade opinião nem sempre é fato sentimento Deprimida 7 Ansiosa 7 Ansiosa 8 Ansiosa 9 Ansiosa 9 Deprimida 8 Ansiosa 8 Ansiosa 8 Ansiosa 9 280 Friedberg McClure Garcia amiga disse que você parecia pálida e nervosa e que ela po dia ver através de você Quem está dando uma conotação negativa a isso Pilar Sabe essa é uma boa pergun ta Nunca pensei sobre isso Terapeuta Então escreva isso Como é que Steph pode ver através de você Pilar Ela está muito ligada a mim Presta muita atenção ao que faço Ela é uma boa amiga Terapeuta E como isso é ruim Pilar Ri Certo entendi Terapeuta Vamos passar para o encontro Pilar Nós precisamos Terapeuta Quem dita as regras sobre ri sadas Há algum código em sua escola sobre risadas Pilar Certo Eu sei que sou uma idiota Terapeuta Não é questão de ser ou não idiota É sobre tentar ver pela perspectiva da peça de mu seu que é diferente da sua Diferente é a mesma coisa que idiota Pilar Claro que não Terapeuta Como você pode aplicar isso à risada Pilar Só porque eu não rio como as outras pessoas não signi fica que eu seja uma esquisi ta Realmente não há regras Todos têm diferentes risadas Terapeuta A próxima é uma difícil eu aposto Pilar A situação da pizza foi difícil Terapeuta Foi mesmo Desde quando dizer que você é bonitinha quando mastiga é a mesma coisa que dizer que você é uma porca Pilar É como uma vaca mastigando seu pasto É grosseiro que ele esteja me olhando daquela forma Terapeuta Certo Não sei se Danny está ou não vendo você dessa for ma mas mesmo se ele pen sar que você está mastigando como uma porca como é que a opinião dele equivale a um fato absoluto Pilar Não equivale Terapeuta Temos mais três ainda Como você está se sentindo Pilar Melhor Um pouco mais ali viada com as críticas Na ver dade quando eu olho para algumas elas não parecem mais como críticas Terapeuta Sua mãe disse que você esgui chava veneno Pilar É ela não gosta de meu sar casmo Terapeuta E ela desaprova isso Pilar É verdade Terapeuta E quão completo e duradouro isso é Pilar Isso não é Ela supera isso É parecido com sua desapro vação por eu ser louca por meninos Todos são desapro vados algumas vezes A vida é assim E você sabe de uma coisa Eu dei duro na pro va de física Posso dizer que a fala do professor sobre eu ser uma matona é meramente uma opinião e não um fato Terapeuta E o que isso quer dizer Pilar Que talvez as críticas não se jam ruins Apenas são chatas e desconfortáveis O diálogo com Pilar é marcado por vários pontos importantes O terapeuta começou reforçando Pilar por coletar e registrar críticas Segundo o terapeuta balanceou a validação das dificuldades Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 281 de Pilar com as críticas Eu sei que foi difícil e o desafio de sua tolerância a desconfortos Mas você se colocou lá em exibição assim mesmo Houve uma mistura de questões específicas e concretas Quantas outras críticas você tolerou e de questões abstratas sinte tizadoras O que você acha que signi fica sobre você que embora tenha sido difícil e você tenha odiado permitiu a si mesma ser vulnerável à crítica e cons trangimento conclUsão As técnicas neste capítulo ilustram o uso do fazer em um contexto de exci tação emocional para proporcionar uma experiência verdadeiramente produtora de mudanças Para serem mais efetivas as exposições e outros experimentos com portamentais precisam ser individualmen te projetados implementados na sessão generalizados para outros ambientes e acompanhados por uma avaliação dos resultados com os pacientes Esses expe rimentos comportamentais proporcionam aos pacientes oportunidades de usar as habilidades que aprenderam em terapia incluindo a autorregulação e a reestrutu ração cognitiva O terapeuta precisa de sempenhar um papel ativo durante essas intervenções envolvendo experiências Te ra peutas e pacientes trabalham cola borativamente para projetar e realizar os experimentos bem como para processar os resultados Experimentos comporta mentais são algumas das intervenções de terapia mais divertidas engajadoras e recompensadoras para a maioria dos pa cientes e terapeutas lEMBRETE PARA As ExPOsIçõEs E Os ExPERIMEnTOs Certifique se de esclarecer e orientar os pacientes e familiares sobre exposição Lembre se de que os experimentos e as exposições são colaborativas e não prescritivas Permita que crianças adolescentes e famílias tomem a dianteira nos experimentos e nas exposições Molde os experimentos de acordo com crianças adolescentes e famílias Alie se com crianças e adolescentes contra as perturbações Recomende experimentos e exposições graduais Torne a exposição abrangente e repetida e faça uso de um engajamento emocional ideal Faça com que os experimentos não sejam interrompidos até que a excitação diminua Acrescente um processamento cognitivo à exposição Certifique se de recompensar o esforço Sinta se livre para ser criativo e divertir se com as exposições Lista de tarefas 282 Friedberg McClure Garcia FORMULÁRIO 71 diário Peça de Museu diário peça de museu data Crítica Pensamento automático Resposta da perspectiva da peça de museu sentimento 8 Este livro reflete aproximadamente quatro anos de planejamento prática clí nica pesquisa e redação Decidir sobre as palavras finais foi uma tarefa difícil visto que nosso trabalho continua Ainda as sim reforçamos o que cremos ser um con junto importante de atitudes encorajar os terapeutas a persistir apesar dos inevitá veis desafios clínicos e a retornar ao texto como se procurassem um colega confiável para ter apoio e orientação Portanto su gerimos as seguintes atitudes envolva e engaJe as crianças e sUas famílias no processo Diga me e eu esquecerei Mostre me e eu posso não lembrar Envolva me e eu compreenderei Provérbio indígena A psicoterapia cognitivo compor tamental não é um exercício intelectual estéril ao contrário disso requer o envol vimento emocional do paciente O uso im pessoal e abstrato de tabelas formulários e outros procedimentos raramente atinge seu objetivo A colaboração e a parceria com pacientes engaja os no processo ou seja quando eles são coarquitetos de suas intervenções o trabalho clínico torna se mais significativo Usar este texto já é cola boração em si somos parceiros no processo de tratamento Enquanto proporcionamos técnicas o terapeuta deve envolver e enga jar seu paciente no processo seJa paciente consigo mesmo e com crianças adolescentes e famílias envolvidos Genialidade é ter eterna paciência Michelângelo A experiência clínica e de supervisão aponta que os psicoterapeutas reconhecem a grande responsabilidade que é cuidar de pacientes crianças e adolescentes Desse modo tais profissionais colocam muita pressão interna em si mesmos e em seus pa cientes em busca de uma melhora Muitas vezes quer se o método certeiro que ali viará a perturbação de forma quase imediata e completa Em resumo os psicoterapeutas comumente são pessoas impacientes A psicoterapia cognitivo compor ta mental é um método e não mágica A mudança ocorre devido à aplicação deli berada e sistemática dos procedimentos em um contexto de uma aliança produtiva funcional Na verdade tem sido demons trado que apressar o paciente rompe com o tratamento Creed e Kendall 2005 Com isso recomenda se paciência no que diz respeito ao tempo de mudança a qual frequentemente ocorre em graus peque nos marginalmente observáveis e não Considerações finais 284 Friedberg McClure Garcia em saltos de epifania dramática Uma mu dança lenta e pequena reflete uma inércia terapêutica positiva Nos seminários do Centro de Terapia Cognitiva Newport Beach liderado pela Dra Christine A Padesky e pelo Dr Aaron T Beck como pós doutores íamos ansiosa mente aguardar as visitas do Dr Beck da Filadélfia como se fôssemos adolescentes na fila de um concerto de rock Em uma palestra particularmente significativa o Dr Beck diferenciou as noções de um tra tamento temporalmente limitado e tem poralmente eficiente o primeiro envolve conduzir a psicoterapia por um conjunto arbitrariamente definido de sessões a des peito da agudez gravidade eou questões contextuais Já o tratamento temporalmen te eficiente envolve fazer a psicoterapia da forma mais efetiva em um período de tem po mais breve para um indivíduo dadas as circunstâncias Para alguns indivíduos seis sessões é temporalmente eficiente mas para outros 40 sessões é temporalmente eficiente Esse conhecimento me ajudou a ser mais paciente em meu trabalho com crianças e adolescentes permaneça flexível com a técnica e o processo Interrogue seus pressupostos ocultos Coronel West Permanecer flexível ajudará o tera peuta a abordar com responsabilidade as dificuldades de forma deliberada e tran quila O pensamento inflexível e a prática estereotipada fecham opções e colocam os clínicos em situações difíceis de resol ver Olhar os problemas sob múltiplos ân gulos acrescenta perspectivas e alimenta a exploração produtiva Estar alerta às questões etnoculturais também requer e aumenta a flexibilidade Enquanto a literatura é sólida para a TCC os dados são frequentemente infestados de ne gligência das variáveis etnoculturais e mui tos estudos não as relatam nem as incluem Weisz Huey e Weersing 1998 Entretanto pesquisas recentes demonstram uma bem vinda mudança na atenção a tais variáveis Cardemil e Battle 2003 Cardemil Reivich Beevers Seligman e James 2007 David Ferdon e Kaslow 2008 Eyberg Nelson e Boggs 2008 Huey e Polo 2008 Silverman Pina e Viswesvaran 2008 Estar alerta às vicissitudes culturais expande as visões de mundo e os paradigmas conceituais fazen do do mundo da terapia cognitiva um lugar maior Trazer alguns ocasionalmente difíceis diálogos sobre questões culturais para a te rapia torna todos os procedimentos no livro mais relevantes Cardemil e Battle 2003 p 203 oportunamente afirmaram Em acrés cimo ao aprendizado ativo sobre tópicos re levantes ao status de minoria étnicaracial a pessoa deve fazer uma mudança tanto em atitude quanto em comportamento Essa abordagem requer que os psicólogos reco nheçam os limites de suas próprias visões de mundo e que tolerem a ansiedade que acompanha o surgimento desses tópicos na psicoterapia crie e inove Pode ser difícil para um ovo se transfor mar em um pássaro Seria ainda mais difícil para ele aprender a voar sem sair de dentro do ovo Somos como ovos no presente E você não pode prosseguir in definidamente sendo apenas um simples ovo precisamos ser chocados senão não vamos prosperar C S Lewis Há a esperança de que este livro tra ga ao leitor muitas opções de tratamen to para crianças e famílias mas o texto é um ponto de partida e não de um ponto de chegada O terapeuta deve sentir se livre para adotar ou modificar os proce dimentos para atender seus pacientes apropriando se das técnicas por meio da Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 285 colaboração ativa com as crianças de uma compreensão genuína dos princípios da TCC e da criatividade Existem ilimita das maneiras de se inovar e dar a própria cara aos procedimentos Use a teoria e a pesqUisa para se orientar No final do dia os psicoterapeutas podem algumas vezes se sentir perdidos e solitários após terem enfrentado casos clí nicos desafiadores Felizmente a TCC com crianças desfruta de uma rica tradição em pírica e a literatura é cheia de informações valiosas Em nossa experiência é muito re confortante ter uma maior base de conheci mento Confie nos avanços teóricos clínicos e empíricos para conseguir uma direção O estado do conhecimento profissional pro porciona um mapa para o uso dos procedi mentos bem como para se lidar com outros dilemas cotidianos da prática clínica continUe a aprender Pense esquerdo e pense direito e pense baixo e pense alto Oh os pensamentos que você pode pensar se tentar Theodore Geisel Dr Seuss A competência com a TCC é um processo e não um ponto de chegada Portanto a aprendizagem durante a vida toda é a chave para manter o movimento Felizmente há muitas oportunidades em congressos profissionais para participar de oficinas clínicas e sessões científicas Os en contros anuais da American Psychological Association Association for Behavioral and Cognitive Therapies American Psychiatric Association e a Ame rican Academy of Child and Adoles cent Psychiatry estão cheios de ofertas O World Congress of Cognitive and Beha viour Therapy e a European Asso cia tion for Behavioural and Cognitive Therapies demonstram recentes avanços ao redor do mundo Na verdade a terapia cognitiva está crescendo global mente O Reino Unido é um ponto de efer vescência para a TCC wwwbabcpcom Também a Fede ração Brasileira de Terapia Cognitiva FBTC é um exemplo de uma organização nacional muito ativa www fbtcorgbr Existem oportunidades para treinamento intensivo e para supervisões regulares pela internet e ensino a distân cia em centros pioneiros de terapia cogni tiva na Filadélfia wwwbeckinstituteorg e Huntington Beach wwwpadeskycom Esses centros também oferecem valiosos vídeos de treinamento e outros recursos O contínuo crescimento profissional torna todos os procedimentos neste livro ainda mais empolgantes acolha os momentos difíceis e os erros Grandes momentos nascem de grandes oportunidades Herb Brooks De acordo com a Dra Christine A Padesky um ponto emperrado na terapia é apenas uma oportunidade de fazer ou tra pergunta melhor Até hoje sua afirma ção é fonte de inspiração para persistir em momentos difíceis e erros Como mencio nado em capítulos anteriores responder ao qua acontece localmente nas sessões é essencial na TCC Frequentemente as fortes emoções negativas das crianças e das famílias emergem no contexto urgen te do momento presente Essas erupções apresentam oportunidades maravilhosas de praticar as técnicas apresentadas neste livro e deveriam ser abraçadas e não evi tadas Calhoun Moras Pilkonis e Rehm 1998 p 159 recordam Mesmo as TCCs baseadas em instruções muito específicas de intervenção devem ser adaptadas de formas imprevisíveis a todo momento 286 Friedberg McClure Garcia Friedberg Gorman e Beidel 2009 observaram que os terapeutas muitas ve zes mantêm crenças absolutistas de per feição sobre seus trabalhos Entretanto Padesky 2007 convocou os terapeutas do mundo real a desenvolverem uma maior tolerância à ambiguidade De fato a prática requer ação Hayes 2007 O tratamento às vezes não pode esperar até que todos os dados sejam coletados e que tudo seja conhecido Portanto uma ação clínica efetiva começa em um con texto ambíguo e é geralmente imperfeita A tarefa de um psicoterapeuta cognitivo comportamental é em algum sentido similar à do oficial dos fuzileiros Flick 2005 deve se ter que assumir uma abor dagem razoável e deliberada adaptando a com consciência a realidades transitórias ou talvez imprevistas notas pessoais O que nós nos lembramos de nossa infân cia nós nos lembraremos para sempre Cynthia Ozick Enquanto tento viver segundo as sete atitudes delineadas acima eu J M M sou lembrada de como esses princí pios se aplicam não apenas à minha vida profissional mas também à minha vida pessoal Eu batalho para envolver e en gajar e para modelar a atitude de seja paciente com minhas duas jovens filhas Eu trabalho para incluí las nas discussões sobre as coisas que estão ocupando meu tempo e porque eu escolhi a psicoterapia como minha vocação Portanto elas fi cam algumas vezes muito curiosas sobre o que eu faço e oferecem suas próprias sugestões Durante uma das partes mais exigentes do processo de escrever o livro eu estava explicando para minhas filhas então com 5 e 3 anos de idade Lydia e Juliana que eu estava trabalhando em um livro para guiar outros doutores dos sentimentos a ajudar as outras crianças a lidarem com seus sentimentos Como uma leitora precoce Lydia ficou muito in trigada por esse processo Após mais dis cussões ela percebeu que esse texto não era interessante para ela pensou por um momento e respondeu No seu próximo livro você deveria escrever uma bíblia Essas elevadas expectativas que a minha jovem filha demonstrou em relação a mim me fizeram sorrir e proporcionaram boas risadas a nosso padre mas também me lembraram de como nossas crianças e as crianças com que nós trabalhamos olham para nós como especialistas que inspi ram e modelam criatividade e mudança Isso é uma grande responsabilidade mas mais ainda uma oportunidade Persistência e trabalho duro nunca ficam fora de moda Barbara A Friedberg MBA Minha consultora pessoal de estilo Barbara A Friedberg molda tanto meu mundo exterior quanto o interior Escrever um livro como este requer considerável paciência tolerância à frustração atenção ao detalhe determinação e criatividade Havia muitos finais de semana após uma exaustiva semana de trabalho em que eu era tentado a assistir a filmes futebol e ao campeonato de beisebol Entretanto o ethos duplo de persistência e disciplina me permitiram elaborar o texto de modo efi ciente e até mesmo desfrutar minha cota de jogos dos Mets e dos New York Giants A questão para leitores deste livro é que administrar diligentemente a frustração e manter uma autodisciplina teórica e clíni ca geralmente favorece os resultados de sejados Como observado antes este livro representa cerca de quatro anos de traba lho então ele não termina com um ponto mas sim com três pontos significan do um olhar ansioso por nossos próximos desafios e pelos horizontes de nosso cres cimento pessoal e profissional Abramson L Y Seligman M E P Teasdale J D 1978 Learned helplessness in humans Critique and reformulation Journal of Abnormal Psychology 87 4974 Achenbach T M 1991a Manual for Child Beha vior Checklist418 and 1991 profile Burlington University of Vermont Department of Psychiatry Achenbach T M 1991b Manual for the Teachers Report Form and 1991 profile Burlington Univer sity of Vermont Department of Psychiatry Achenbach T M 1991c Manual for Youth Self Report and 1991 profile Burlington University of Vermont Department of Psychiatry Achenbach T M 2007 Applications of the Achenbach System of empirically based assessment to children adolescents and their parents In S R Smith L Handler Eds The clinical assessment of children and adolescents A practitioners hand book pp 327344 Mahwah NJ Erlbaum Addis M E 2002 Methods for disseminating rese arch products and increasing evidencebased practi ce Promises obstacles and future directions Clinical Psychology Science and Practice 9 381392 Albano A M 1995 Treatment of social anxiety in adolescents Cognitive and Behavioral Practice 2 271298 Albano A M 2000 Treatment of social phobia in adolescents Cognitive behavior programs fo cused on intervention and prevention Journal of Cognitive Psychotherapy 14 6776 Albano A M Chorpita B F Barlow D H 2003 Childhood anxiety disorders In E J Mash R A Barkley Eds Childhood psychopathology pp 279330 New York Guilford Press Allen J L Rapee R M 2005 Anxiety di sorders In P J Graham Ed Cognitive behavior therapy for children and families 2nd ed pp 300 319 New York Cambridge University Press Allers R Minkoff B Directors 1994 The lion king motion picture United States Walt Disney Feature Animation Anderson D A Lundgren J D Shapiro J R Paulosky C A 2004 Assessment of eating di sorders Review and recommendations for clinical use Behavior Modification 28 763782 Anderson S Morris J 2006 Cognitive beha viour therapy for people with Asperger syndrome Behavioural and Cognitive Therapy 34 293303 Arnold C Walsh B T 2007 Next to nothing New York Oxford University Press Atchison D Director 2006 Akeelah and the bee motion picture United States Spelling Bee Productions Attwood T 2003 Frameworks for behavioral interventions Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 12 6586 Attwood T 2004 Cognitive behavior therapy for children and adults with Aspergers syndrome Behaviour Change 21 147161 Azrin N H Nunn R G 1973 Habit reversal A method of eliminating nervous habits and tics Behaviour Research and Therapy 11 619628 Bailey V 2001 Cognitivebehavioral therapies for children and adolescents Advances in Psychia tric Treatment 7 224232 Ballard C Director 1996 Fly away home motion picture United States Columbia Pictures and Sand Dollar Productions Bancroft T Cook B Directors 1998 Mu lan motion picture United States Walt Disney Feature Animation Bandura A 1977a Selfefficacy Toward a unifying theory of behavior change Psychological Review 84 191215 Bandura A 1977b Social learning theory En glewood Cliffs NJ PrenticeHall Bandura A 1986 Social foundations of thought A social cognitive theory Englewood Cliffs NJ PrenticeHall Barkley R A 1995 Taking charge of ADHD New York Guilford Press Referências 288 Referências Barkley R A 1997 Defiant children A clinicians manual for parent training New York Guilford Press Barkley R A Benton C M 1998 Your defiant child Eight steps to better behavior New York Guilford Press Barkley R A Edwards G H Robin A L 1999 Defiant teens A clinicians manual for assessment and family intervention New York Guilford Press Barkley R A Robin A L Benton C M 2008 Your defiant teen 10 steps to resolve conflict and rebuild your relationship New York Guilford Press Barlow D H 1988 Anxiety and its disorders The nature and treatment of anxiety and panic New York Guilford Press Barlow D H Allen L B Choate M L 2004 Toward a unified treatment for emotional disor ders Behavior Therapy 35 205230 Barlow D H Cerny J A 1998 Psychological treatment of panic New York Guilford Press Barrett P M Dadds M R Rapee R M 1996 Family treatment of childhood anxiety A controlled trial Journal of Consulting and Clinical Psychology 64 333342 Bateson G 1972 Steps to an ecology of mind New York Dutton Baum L F 1900 The wizard of Oz New York Schocken Beal D Kopec A M DiGiuseppe R 1996 Disputing patients irrational beliefs Journal of RationalEmotive and CognitiveBehavioral Therapy 14 215229 Beck A T 1976 Cognitive therapy and the emotional disorders New York International Uni versities Press Beck A T 1985 Cognitive therapy behavior therapy psychoanalysis and pharmacotherapy A cognitive continuum In M J Mahoney A Freeman Eds Cognition and psychotherapy pp 325347 New York Plenum Press Beck A T 1996 Beck depression inventoryII San Antonio TX Psychological Corporation Beck A T Clark D A 1988 Anxiety and depression An information processing perspective Anxiety Research 1 2336 Beck A T Emery G Greenberg R L 1985 Anxiety disorders and phobias A cognitive perspec tive New York Plenum Press Beck A T Rush A J Shaw B F Emery G 1979 Cognitive therapy for depression New York Guilford Press Beck A T Steer R A Brown G K 1996 Beck depression inventory manual 2nd ed San Antonio TX Psychological Corporation Beck A T Weissman A Lester D Trexler L 1974 The measurement of pessimism The Hopelessness Scale Journal of Consulting and Clinical Psychology 42 861865 Beck J S 1995 Cognitive therapy Basics and beyond New York Guilford Press Beck J S Beck A T Jolly J 2001 Beck Youth Inventories San Antonio TX Psychological Corporation Beck J S Beck A T Jolly J B Steer R A 2005 Beck Youth Inventories for children and adolescents 2nd ed San Antonio TX Psycho logical Corp Becker W C 1971 Parents are teachers Cham paign Ill Research Press Bedore B 2004 101 Improv games for children and adults Alameda CA Hunter House Beidel D C Turner S M 2006 Shy children phobic adults 2nd ed Washington DC American Psychological Association Beidel D C Turner S M Morris T L 1995 A new inventory to assess childhood social an xiety and phobia The Social Phobia and Anxiety Inventory for Children Psychological Assessment 7 7379 Bennett H J 2007 It hurts when I poop A story for children who are scared to use the potty Washington DC Magination Press BennettLevy J Westbrook D Fennell M Coo per M Rouf K Hackmann A 2004 Beha vioural experiments Historical and conceptual underpinnings In J BennettLevy G Butler M Fennell A Hackmann M Mueller D Westbrook Eds Oxford guide to behavioral experiments in cognitive therapy pp 120 Oxford UK Oxford University Press Berg B 1986 The assertiveness game Dayton OH Cognitive Counseling Resources Berg B 1989 The anger control game Dayton OH Cognitive Counseling Resources Berg B 1990a The anxiety management game Dayton OH Cognitive Counseling Resources Berg B 1990b The depression management game Dayton OH Cognitive Counseling Re sources Berg B 1990c The selfcontrol game Dayton OH Cognitive Counseling Resources Berg B 1992a The conduct management game Los Angeles Western Psychological Services Berg B 1992b The feelings game Los Angeles Western Psychological Services Berg B 1992c The selfconcept game Los Ange les Western Psychological Services Bergman R L 2006 October Cognitivebeha vioral therapy for selective mutism In R D Fried berg Chair From protocols to practice Translating Referências 289 CBT research to clinical care Symposium conducted at the annual meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry San Diego CA Bernard M E Joyce M R 1984 Rational emotive therapy with children and adolescents New York Wiley Berry J 1995 Feeling scared New York Scho lastic Berry J 1996 Feeling sad New York Scho lastic Bird B Director 2004 The incredibles motion picture United States Walt Disney Pictures and Pixar Animation Bird H R Gould M S Staghezza B 1992 Aggregating data from multiple informants in child psychiatry epidemiological research Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 31 7885 Birmaher B Khetarpal S Brent D A Cully M Balach L Kaufman J et al 1997 The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders SCARED Scale construction and psychometric characteristics Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36 545553 Blenkiron P 2005 Stories and analogies in cognitive behavioral therapy A critical review Behavioural and Cognitive Therapy 33 4559 Boal A 2002 Games for actors and nonactors 2nd ed New York Routledge BoseDeakins J E Floyd R G 2004 A review of the Beck Youth Inventories of emotional and social impairment Journal of School Psychology 42 333340 Bouchard S Côté S Richard D C S 2007 Virtual reality applications for exposure In D C S Richard D L Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 347388 San Diego Academic Press Boxmeyer C L Lochman J E Powell N Yaros A Wojnaroski M 2007 A case study of the Coping Power Program for angry and aggressive youth Journal of Contemporary Psychotherapy 37 165174 Brewin C R 1988 Cognitive foundations of clinical psychology London UK Erlbaum Brooks S J Kutcher S 2001 Diagnosis and measurement of adolescent depression A review of commonly utilized instruments Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 11 341376 Bunting E 1994 Smoky night San Diego Harcourt Brace Burns D D 1980 Feeling good New York Springer Burum B A Goldfried M R 2007 The cen trality of emotion to psychological change Clinical Psychology Science and Practice 14 407413 Calhoun K S Moras K Pilkonis P A Rehm L P 1998 Empirically supported treatments Implications for training Journal of Consulting and Clinical Psychology 66 151162 Candy C M Fee V E 1998 Underlying dimensions and psychometric properties of the Eating Behaviors and Body Image Test for ado lescent girls Journal of Clinical Child Psychology 27 117127 Cardemil E V Battle C L 2003 Guess whos coming to therapy Getting comfortable with conversations about race and ethnicity in psychotherapy Professional Psychology 34 278286 Cardemil E V Reivich K J Beevers C G Selig man M E P James J 2007 The prevention of depressive symptoms in low income minority children Twoyear followup Behavior Research and Therapy 45 313327 Carroll K M Nuro K F 2002 One size cannot fit all A stage model for psychotherapy manual development Clinical Psychology Science and Practice 9 396406 Cartledge G C Milburn J F Eds 1996 Cultural diversity and social skills instruction Un derstanding ethnic and gender differences Cham paign IL Research Press Castonguay L G Pincus A L Agras W S Hines C E 1998 The role of emotion in group cognitivebehavioral therapy for binge eating di sorder When things have to feel worse before they get better Psychotherapy Research 8 225238 CatonJones M Director 1993 This boys life motion picture United States Knickerbocker Films and Warner Brothers Pictures Chambless D L Ollendick T H 2001 Em pirically supported psychological interventions Controversies and evidence Annual Review of Psychology 52 685716 Chansky T E 2000 Freeing your child from obsessivecompulsive disorder New York Three Rivers Press Chi T C Hinshaw S P 2002 Motherchild relationships of children with ADHD The role of maternal depressive symptoms and depression related distortions Journal of Abnormal Child Psychology 30 387400 Chorpita B F Daleiden E L Weisz J R 2005a Identifying and selecting the common elements of evidencebased interventions A distillation and matching model Mental Health Services Research 7 520 Chorpita B F Daleiden E L Weisz J R 2005b Modularity in the design and application of therapeutic interventions Applied and Preventive Psychology 11 141156 290 Referências Chorpita B F Tracey S A Brown T A Collica T J Barlow D H 1997 Assessment of worry in children and adolescents An adaptation of the Penn State Worry Questionnaire Behaviour Rese arch and Therapy 35 569581 Ciminero A R Drabman R S 1977 Current advances in behavioral assessment of children In B B Lahey A E Kazdin Eds Advances in child clinical psychology pp 4782 New York Plenum Press Clark D A 1999 Cognitivebehavioral tre atment of obsessivecompulsive disorder A commentary Cognitive and Behavioral Practice 6 408415 Clark D 2004 Cognitivebehavioral therapy for OCD New York Guilford Press Clark D M Beck A T Alford B A 1999 Scientific foundations of cognitive theory and the rapy of depression New York Wiley Clark L 2005 SOS Help for parents 3rd ed Bowling Green KY Parents Press and SOS Programs Clarke G N DeBar L L Lewinsohn P M 2003 Cognitivebehavioral group treatment for adolescent depression In A E Kazdin J R Weisz Eds Evidencebased psychotherapies for children and adolescents pp 120134 New York Guilford Press Clarke G N Lewinsohn P M Hops H 1990a Adolescent coping with depression course Eugene OR Castalia Clarke G N Lewinsohn P M Hops H 1990b Student workbook Adolescent coping with depression course Eugene OR Castalia Clarke G N Rohde P Lewinsohn P M Hops H Seeley J R 1999 Cognitivebehavioral treatment of adolescent depression Efficacy of acute group treatment and booster sessions Jour nal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38 272279 Clements R Musker J Directors 1989 Little mermaid motion picture United States Silver Screen Partners IV Walt Disney Feature Animation and Walt Disney Pictures Clements R Musker J Directors 1992 Aladdin motion picture United States Walt Disney Feature Animation Cohen J A Deblinger E Mannarino A P Steer R 2004 A multisite randomized control led trial for children with sex abuserelated PTSD symptoms Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 43 393402 CohenSandler R 2005 Stressedout girls Hel ping them thrive in the age of pressure New York Penguin Books Coie J D Dodge K A 1998 Aggression and antisocial behavior In W Damon Series Ed N Eisenberg Vol Ed Handbook of child psychology Vol 3 Social emotional and personality develop ment 5th ed pp 779862 New York Wiley Connors C K 2000 Connors Rating Scales Revised Technical manual North Tonawanda NY Multi Health Systems Cook J W Taylor L A Silverman P 2004 The application of therapeutic storytelling tech niques with preadolescent children A clinical description with illustrative case study Cognitive and Behavioral Practice 11 243248 Cooper M J Rose K S Turner H 2005 Core beliefs and the presence or absence of eating disorders symptoms and depressive symptoms in adolescent girls International Journal of Eating Disorders 38 6064 Cooper M J Whitehead L Boughton N 2004 Eating disorders In J BennettLevy G Butler M Fennell A Hackman M Mueller D Westbrook Eds Oxford guide to behavioral experiments in cognitive therapy pp 267284 New York Oxford University Press Cooper Z Fairburn C G 1987 The Eating Disorder Examination A semistructured interview for the assessment of the specific psychopathology of eating disorders International Journal of Eating Disorders 6 916 Corstorphine E Mountford V Tomlinson S Waller G Meyer C 2007 Distress tolerance in the eating disorders Eating Behaviors 8 9197 Cosby B 1997 The meanest thing to say New York Scholastic Cotterell N B 2005 May Extramural training seminar Paper presented at the Beck Institute for Cognitive Therapy and Research Philadelphia Craske M G Barlow D H 2001 Panic disorder and agoraphobia In D H Barlow Ed Clinical handbook of psychological disorders A step bystep treatment manual 3rd ed pp 159 New York Guilford Press Creed T A Kendall P C 2005 Therapist alliance building within a cognitive behavioral tre atment for anxiety in youth Journal of Consulting and Clinical Psychology 73 498505 Crick N R Dodge K A 1996 Social in formation processing mechanisms in reactive and proactive aggression Child Development 67 9931002 Curry J F Wells K C 2005 Striving for effectiveness in the treatment of adolescent depres sion Cognitive behavioral therapy for multisite community intervention Cognitive and Behavioral Practice 12 177185 Referências 291 Dattilio F M 1998 Cognitive behavioral family therapy In F M Dattilio Ed Case studies in couples and family therapy pp 6284 New York Guilford Press Dattilio F M 1997 Family therapy In R L Le ahy Ed Practicing cognitive therapy A guide to interventions pp 409450 New York Aronson Dattilio F M 2000 Families in crisis In F M Dattilio A Freeman Eds Cognitive behavior strategies in crisis intervention 2nd ed pp 316338 New York Guilford Press Dattilio F M 2001 Cognitive behavior family therapy Contemporary myths and misconceptions Contemporary Family Therapy 23 318 Dattilio F M 2002 Homework assignments in couple and family therapy Journal of Clinical Psychology 58 535547 DavidFerdon C Kaslow N J 2008 Eviden cebased psychosocial treatments for child and adolescent depression Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 37 62104 Davis N Pickard B 2008 The healing power of music In L C Rubin Ed Popular culture in counseling psychotherapy and playbased interven tions pp 6380 New York Springer Dayton J Faris V Directors 2006 Little Miss Sunshine motion picture United States Big Beach Films Deblinger E Behl L E Glickman A R 2006 Treating children who have experienced sexual abuse In P C Kendall Ed Child and adolescent therapy Cognitivebehavioral procedures 3rd ed pp 383416 New York Guilford Press Deblinger E Heflin A H 1996 Treating sexually abused children and their nonoffending parents A cognitive behavioral approach Thousand Oaks CA Sage Publications De Los Reyes A Kazdin A E 2005 Infor mant discrepancies in the assessment of childhood psychopathology A critical review theoretical framework and recommendations for future study Psychological Bulletin 131 483509 DePino C 2004 Blue cheese breath and stinky feet Washington DC Magination Press DEramo K S Francis G 2004 Cognitive behavioral psychotherapy In T L Morris J S March Eds Anxiety disorders in children and adolescents pp 305328 New York Guilford Press DiClemente C C 2003 Addictions and change New York Guilford Press Dodge K A 1985 Attributional bias in aggres sive children In P C Kendall Ed Advances in cognitivebehavioral research and therapy Vol 4 pp 73110 New York Academic Press Dozois D J A Covin R 2004 The Beck Depression InventoryII Beck Hopelessness Scale and Beck Scale for Suicidal Ideation In M Hersen Series Ed D L Segal M Hilsenrotn Vol Eds Comprehensive handbook of psychological assessment Vol 2 Personality assessment and psychopathology New York Wiley Dozois D J A Dobson K S 2001 Depres sion In M M Antony D H Barlow Eds Handbook of assessment and treatment for psycholo gical disorders pp 259299 New York Guilford Press Dozois D J A Dobson K S Ahnberg J L 1998 A psychometric evaluation of the Beck Depression InventoryII Psychological Assessment 10 8389 Eder R A 1994 Comments on childrens self narratives In U Neisser R Fivush Eds The remembering self Construction and accuracy in the selfnarrative pp 180190 Melbourne Australia Cambridge University Press Edwards D J A Dattilio F M Bromley D B 2004 Developing evidencebased practice The role of casebased research Professional Psycholo gy Research and Practice 6 589597 Einstein D A Menzies R G 2006 Magical thinking in obsessivecompulsive disorder panic disorder and the general community Behavioural and Cognitive Psychotherapy 34 351357 Eisen A R Engler L B 2006 Helping your child overcome separation anxiety or school refusal Oakland CA New Harbinger Elkind D 1981 The hurried child Growing up too fast too soon Boston Addison Wesley Elkind D 1984 All grown up and no place to go Teenagers in crisis Boston Addison Wesley Elliott J 1991 Defusing conceptual fusions The just because technique Journal of Cognitive Psychotherapy 5 227229 Erdlen R J Rickrode M R 2007 Social skills groups with youth A cognitivebehavioral perspective In R W Christner J L Stewart A Freeman Eds Handbook of cognitivebehavior group therapy with children and adolescents pp 485506 New York Routledge Evans D L Andrews L W 2005 If your adolescent has depression or bipolar disorder New York Guilford Press Eyberg S M 1974 Eyberg Child Behavior Inventory Odessa FL Psychological Assessment Resources Eyberg S M 1992 Parent and teacher behavior inventories for the assessment of conduct behavior problems in children In L Vandecreek S Knapp T L Jackson Eds Innovations in clinical practice 292 Referências A Sourcebook Vol 11 pp 261270 Sarasota FL Professional Resource Press Eyberg S M Nelson M N Boggs S R 2008 Evidencebased psychosocial treatments for chil dren and adolescents with disruptive behavior Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 37 215237 Fairburn C G Cooper Z 1996 The eating disorder examination 12th ed In C G Fairburn G T Wilson Eds Binge eating Nature asses sment and treatment pp 361404 New York Guilford Press Faust J 2000 Integration of family and cog nitive behavioral therapy for treating sexually abused children Cognitive and Behavioral Practice 7 361368 Feindler E L Ecton R B 1986 Adolescent anger control Cognitive behavioral techniques New York Pergamon Press Feindler E L Ecton R B Kingsley D Dubey D R 1986 Group anger control training for institutionalized psychiatric male adolescents Behavior Therapy 17 109123 Feindler E L Guttman J 1994 Cognitive behavioral anger control training In C W LeCroy Ed Handbook of child and adolescent treatment manuals pp 170199 New York Lexington Books Feindler E L Marriott S A Iwata M 1984 Group anger control training for junior high delinquents Cognitive Therapy and Research 8 299311 Fennell M J V 1989 Depression In K Hawton P M Salkvoskis J Kirk D M Clark Eds Cognitivebehaviour therapy for psychiatric proble ms A practical guide pp 169234 Oxford UK Oxford Medical Fick N 2005 One bullet away The making of a Marine officer Boston Houghton Mifflin Fidaleo R A Friedberg R D Dennis G Sou thworth S 1996 Imagery internal dialogue and action An alternative treatment for PTSD Crisis Intervention 3 143155 Finamore D 2008 Little Miss Sunshine and positive psychology as a vehicle for change in adolescent depression In L C Rubin Ed Popular culture in counseling psychotherapy and playbased interventions pp 123140 New York Springer FlannerySchroeder E 2004 Generalized anxie ty disorder In T L Morris J S March Eds Anxiety disorders in children and adolescents pp 125140 New York Guilford Press FlannerySchroeder E Kendall P C 2000 Group and individual cognitive behavioral treatments for youth with anxiety disorders A randomized clinical trial Cognitive Therapy and Research 24 251278 Fleck R Director 2006 Half nelson motion picture United States Hunting Lane Films Journeyman Pictures Silverwood Films Original Media Traction Media Fleming V Director 1939 The wizard of Oz motion picture United States Metro Goldwyn Mayer Loews Foa E B Andrews L W 2006 If your ado lescent has an anxiety disorder New York Oxford University Press Ford E Liebowitz M Andrews L W 2007 What you must think of me Oxford UK Oxford University Press Forehand R L McMahon R J 1981 Helping the noncompliant child A clinicians guide to parent training New York Guilford Press Forsyth J P Barrios V Acheson D T 2007 Exposure therapy and cognitive interventions Overview and newer thirdgeneration perspecti ves In D C S Richard D L Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 61108 San Diego Academic Press Foster J Director 1991 Little man Tate mo tion picture United States Orion Pictures Frank J D 1961 Persuasion and healing A comparative study of psychotherapy New York Schocken Books Freeman A Pretzer J Fleming B Simon K M 1990 Clinical applications of cognitive therapy New York Plenum Press Friedberg R D 1996 Cognitive behavioral games and workbooks Tips for school counselors Elementary School Guidance and Counseling 31 1120 Friedberg R D 2006 A cognitive behavioral approach to family therapy Journal of Contempo rary Psychotherapy 36 159165 Friedberg R D Friedberg B A Friedberg R J 2001 Therapeutic exercises with children Guided selfdiscovery through cognitive behavior techniques Sarasota FL Professional Resource Press Friedberg R D Gorman A A 2007 Integra ting psychotherapeutic processes with cognitive behavioral procedures Journal of Contemporary Psychotherapy 37 185193 Friedberg R D Gorman A A Beidel D C 2009 Training psychologists for cognitive behavioral therapy in the raw world A rubric for supervisors Behavior Modification 33 104123 Friedberg R D Mason C Fidaleo R A 1992 Switching channels A cognitive behavioral work journal for adolescents Sarasota FL Psycho logical Assessment Resources Referências 293 Friedberg R D McClure J M 2002 Cli nical practice of cognitive therapy with children and adolescents The nuts and bolts New York Guilford Press Friedberg R D Wilt L H in press Metaphors and stories in cognitive behavior therapy with children Journal of Rational Emotive and Cognitive Behavioral Therapy Fristad M A Emery B L Beck S J 1997 Use and abuse of the Childrens Depression Inven tory Journal of Consulting and Clinical Psychology 65 699702 Fristad M A GoldbergArnold J S 2003 Fa mily interventions for earlyonset bipolar disorder In B Geller M P DelBello Eds Bipolar disorder in childhood and adolescence pp 295313 New York Guilford Press Fristad M A GoldbergArnold J S 2004 Raising a moody child New York Guilford Press GalloLopez L 2008 Marcia Marcia Marcia The use and impact of television themes charac ters and images in psychotherapy In L C Rubin Ed Popular culture in counseling psychotherapy and playbased interventions pp 243256 New York Springer Galvin M 1989 Clouds and clocks A story for children who soil Washington DC Magination Press Garner D M 1991 Eating Disorder Inventory2 manual Odessa FL Psychological Assessment Resources Garner D M Garfinkel P E 1979 The Eating Attitudes Test An index of the symptoms of anorexia nervosa Psychological Medicine 12 871878 Garner D M Parker P P 1993 Eating di sorders In T H Ollendick M Hersen Eds Handbook of Child and Adolescent Assessment pp 384399 Boston MA Allyn Bacon Geddie L 1992 Dinosaur relaxation script Unpublished manuscript University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City OK Geller J Drab D L 1999 The Readiness and Motivation Interview A symptomspecific measure of readiness for change in the eating disorders European Eating Disorders Review 7 259278 Ginsburg G S Grover R L Cord J J Ialongo N 2006 Observational measures of parenting in anxious and nonanxious mothers Does type of task matter Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 35 323328 Ginsburg G S Kingery J N 2007 Evidence based practice for childhood anxiety disorders Journal of Contemporary Psychotherapy 37 123132 Ginsburg G S Siqueland L MasiaWarner C Hedtke K A 2004 Anxiety disorders in children Family matters Cognitive and Behavioral Practice 11 2843 Glatzer R Westmoreland W Directors 2006 Quinceanera motion picture United States Cinetic Media and Kitchen Sink Enter tainment GoldbergArnold J A Fristad M A 2003 Psychotherapy for children with bipolar disorder In B Geller M P DelBello Eds Bipolar disorder in childhood and early adolescence pp 272294 New York Guilford Press Goldfried M R 2003 Cognitivebehavior the rapy Reflections on the evolution of a therapeutic orientation Cognitive Therapy and Research 27 5369 Goldfried M R Davila J 2005 The role of relationship and technique in therapeutic change Psychotherapy Theory Research and Practice 42 421430 Goldfried M R Davison G C 1976 Clinical behavior therapy New York Holt Rinehart Winston Goodman W K Price L H Rasmussen S A Ma zure C Fleischmann R L Hill C L et al 1989 The YaleBrown ObsessiveCompulsive Scale Ar chives of General Psychiatry 46 10061016 Gosch E A FlannerySchroeder E Mauro C F Compton C N 2006 Principles of cognitivebehavioral therapy for anxiety disorders in children Journal of Cognitive Psychotherapy 20 247262 Gotham H J 2006 Advancing implementation of evidencebased practices into clinical practices How do we get there from here Professional Psychology Research and Practice 6 606613 Grave J Blissett J 2004 Is cognitive beha vior therapy developmentally appropriate for young children A critical review of the evidence Clinical Psychology Review 24 399420 Greenberg L 2006 Emotionfocused therapy A synopsis Journal of Contemporary Psychotherapy 36 8793 Greenberg L S Paivio S C 1997 Working with emotions Changing core schemes New York Guilford Press Greenberg L S Paivio S C 2002 Working with the emotions in psychotherapy New York Guilford Press Greenberger D Padesky C A 1995 Mind over mood Changing how you feel by changing the way you think New York Guilford Press Greene R W 2001 The explosive child A new approach for understanding and parenting easily 294 Referências frustrated chronically inflexible children 2nd ed New York HarperCollins Greenspan S 1993 Playground politics Rea ding MA Addison Wesley Greenspan S Greenspan N T 1985 First feelings New York Penguin Books Greenspan S Greenspan N T 1989 The essential partnership New York Penguin Books Gross J J 2002Emotion regulation Affective cognitive and social consequences Psychophysio logy 39 281291 Gross J J John O P 2003 Individual diffe rences in two emotion processes Implications for affect relationships and wellbeing Journal of Personality and Social Psychology 64 970986 Grover R L Hughes A A Bergman R L Kin gery J N 2006 Treatment modification based on childhood anxiety diagnosis Demonstrating the flexibility in manualized treatment Journal of Cognitive Psychotherapy 20 275286 Guidano V F Liotti G 1983 Cognitive proces ses and emotional disorders A structural approach to psychotherapy New York Guilford Press Guidano V F Liotti G 1985 A constructionalist foundation for cognitive therapy In M J Mahoney A Freeman Eds Cognition and psychotherapy pp 101142 New York Plenum Press Hall B Creator 2003 Joan of Arcadia te levision series United States Sony Pictures Television CBS Productions and Barbara Hall Productions Hammen C Zupan B A 1984 Selfschemas depression and the processing of personal infor mation in children Journal of Experimental Child Psychology 37 598608 Hansen J C LAbate L 1982 Approaches to family therapy New York Macmillan Hardwicke C Director 2003 Thirteen motion picture United States Michael London Pictures Working Title Films Antidote Films and Sound for Film Hayes A M Strauss J L 1998 Dynamic systems theory as a paradigm for the study of chan ge in psychotherapy An application of cognitive therapy for depression Journal of Consulting and Clinical Psychology 66 939947 Hayes S C 1994 Content context and types of psychological acceptance In S C Hayes N S Jacobson V M Follette M J Dougher Eds Ac ceptance and change Context and content in psycho therapy pp 1332 Reno NV Context Press Hayes S C 2007 July ACT case conceptuali zation Using RFT to correct flaws of traditional functional analysis In M Fennell Chair Cognitive behavioral case formulation Is the emperor clothed Panel presentation presented at the 5th World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies Barcelona Spain Hayes S C Strosdahl K D Wilson K G 1999 Acceptance and commitment therapy New York Guilford Press Heffner M Sperry J Eifert G H Detweiler M 2002 Acceptance and commitment therapy in the treatment of an adolescent female with anorexia nervosa A case example Cognitive and Behavioral Practice 9 232236 Hembree E A Cahill S P 2007 Obstacles to successful implementation of exposure therapy In D C S Richard D L Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 389408 San Diego Academic Press Hembree E A Rauch S A M Foa E B 2003 Beyond the manual The insiders guide to prolonged exposure to PTSD Cognitive and Behavioral Practice 10 2230 Hesley J W Hesley J G 2001 Rent two films and lets talk in the morning New York Wiley Hirai M Vernon L L Cochran H 2007 Exposure for phobias In D C S Richard D L Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 247270 San Diego Academic Press Hoffman M 1991 Amazing grace New York Dial Huebner D 2006 What to do when you worry too much A kids guide to overcoming anxiety Washington DC Magination Press Huebner D 2007a What to do when you grumble too much A kids guide to overcoming negativity Washington DC Magination Press Huebner D 2007b What to do when your brain gets stuck A kids guide to overcoming OCD Wa shington DC Magination Press Huebner D 2008 What to do when your temper flares Washington DC Magination Press Huey S J Polo A J 2008 Evidencebased psychosocial treatments for ethnic minority youth Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 37 262301 Hughes J Director 1985 The breakfast club motion picture United States A M Films and Universal Pictures Huppert J D BakerMorissette S L 2003 Beyond the manual The insiders guide to panic control treatment Cognitive and Behavioral Prac tice 10 213 Ilardi S S Feldman D 2001 The cognitive neuroscience paradigm A unifying metatheore tical framework for the science and practice of clinical psychology Journal of Clinical Psychology 57 10671088 Referências 295 Ingram R E Kendall P C 1986 Cognitive clinical psychology Implications of an information processing perspective In R E Ingram Ed Infor mationprocessing approaches to clinical psychology pp 321 Orlando FL Academic Press Irwin C Evans D L Andrews L W 2007 Monochrome days Oxford UK Oxford University Press Jacobson E 1938 Progressive relaxation Chica go IL University of Chicago Press Jamieson P E with Rynn M A 2006 Mind race New York Oxford University Press Jolly J B 1993 A multimethod test of the cognitive contentspecificity hypotheses in young adolescents Journal of Anxiety Disorders 7 223233 Jolly J B Dykman R A 1994 Using self report data to differentiate anxious and depressive symptoms in adolescents Cognitive content spe cificity and global distress Cognitive Therapy and Research 18 2537 Jolly J B Kramer T A 1994 The hierarchical arrangement of internalizing cognitions Cognitive Therapy and Research 8 114 Jones J V Lyddon W J 2000 Cognitive the rapy and empirically validated treatments Journal of Cognitive Psychotherapy 14 337345 Kamphaus R W VanDeventer M C Bruegge mann A Barry M 2006 Behavior Assess ment System for Children2nd Edition In S R Smith L Handler Eds The clinical assessment of children and adolescents pp 311326 New York Routledge Kanfer F H Karoly P Newman A 1975 Reduction of childrens fear of the dark by com petencerelated and situation threatrelated verbal cues Journal of Consulting and Clinical Psychology 27 146155 Kant J Franklin M Andrews L W 2008 The thought that counts New York Oxford Uni versity Press Kapalka G M 2007 Parenting your out of con trol child Oakland CA New Harbinger Kashdan T B Barrios V Forsyth J P Steger M F 2006 Experiential avoidance as a gene ralized psychological vulnerability comparison with coping and regulation strategies Behaviour Research and Therapy 54 13011320 Kaslow N J Stark K D Printz B Livingston R Tsai S L 1992 Cognitive Triad Inventory for Children Development and relation to depression and anxiety Journal of Clinical Child Psychology 4 339347 Kaslow N J Tanenbaum R L Seligman M E P 1978 The KASTAN A childrens attributio nal style questionnaire Unpublished manuscript University of Pennsylvania Kazdin A E 2001 Behavior modification in applied settings Belmont CA Wadsworth Kazdin A E Colbus D Rodgers A 1986a Assessment of depression and diagnosis of de pressive disorder among psychiatrically disturbed inpatient children Journal of Abnormal Child Psychology 14 499515 Kazdin A E Rodgers A Colbus D 1986b The Hopelessness Scale for Children Psychometric characteristics and concurrent validity Journal of Consulting and Clinical Psychology 54 241245 Kearney C A 2007 Getting your child to say yes to school New York Guilford Press Kearney C A Albano A M 2000 Therapists guide for school refusal behavior San Antonio TX Psychological Corporation Kearney C A Silverman W K 1993 Me asuring the function of school refusal behavior The School Refusal Assessment Scale Journal of Clinical Child Psychology 22 8596 Keegan K with Moss H B 2008 Chasing the high New York Oxford University Press Kelley M L 1990 Schoolhome notes Promoting childrens classroom success New York Guilford Press Kendall P C 2006 Guiding theory for therapy with children and adolescents In P C Kendall Ed Child and adolescent therapy Cognitive behavioral procedures 3rd ed pp 330 New York Guilford Press Kendall P C Aschenbrand S G Hudson J L 2003 Childfocused treatment of anxiety In A E Kazdin J R Weisz Eds Evidencebased psychotherapies for children and adolescents pp 81100 New York Guilford Press Kendall P C Chansky T E Kane M T Kim R S Kortlander E Ronan K et al 1992 Anxiety disorders in youth Cognitivebehavioral interven tions Boston MA Allyn Bacon Kendall P C Chu B Gifford A Hayes C Nauta M 1998 Breathing life into a manual CognitiveBehavioral Practice 5 89104 Kendall P C FlannerySchroeder E Panichelli Mindel S M SouthamGerow M Henin A Warman M 1997 Therapy for youths with anxiety disorders A second randomized trial Journal of Consulting and Clinical Psychology 65 366380 Kendall P C MacDonald J P 1993 Cognition in the psychopathology of youth and implications for treatment In K S Dobson P C Kendall Eds Psychopathology and cognition pp 387 430 San Diego CA Academic Press 296 Referências Kendall P C Robin J A Hedtke K A Suveg C FlannerySchroeder E Gosch E 2005 Considering CBT with anxious youth Think exposures Cognitive and Behavioral Practice 12 136148 Kendall P C Suveg C 2006 Treating anxiety disorders in youth In P C Kendall Ed Child and adolescent therapy Cognitive behavioral procedures 3rd ed pp 243294 New York Guilford Press KennedyMoore E Watson J C 1999 The expression and nonexpression of emotion New York Guilford Press Kingery J N Roblek T L Suveg C Grover R L Sherrill J T Bergman R L 2006 Theyre not just little adults Developmental conside rations for implementing cognitive behavioral therapy with anxious youth Journal of Cognitive Psychotherapy 20 263273 Klein D N Dougherty L R Olino T M 2005 Toward guidelines for evidencebased assessment of depression in children and ado lescents Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 34 412432 Koch E I Gloster A T Waller S A 2007 Exposure treatments for panic disorder with and without agoraphobia In D C S Richard D L Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 221247 San Diego Academic Press Koeppen A S 1974 Relaxation training for children Journal of Elementary School Guidance and Counseling 9 1421 Kovacs M 1985 The Childrens Depression Inventory Psychopharmacology Bulletin 21 995998 Kovacs M 1992 Childrens Depression Inventory New York MultiHealth Systems Kraemer S 2006 Something happens Elements of therapeutic change Clinical Child Psychiatry and Psychology 11 239248 Krain A L Kendall P C 2000 The role of parental emotional distress in parent report of child anxiety Journal of Clinical Child Psychology 29 328335 Kraus J R 2006 Annies plan Washington DC Magination Press Kronenberger W G Meyer R G 2001 The child clinicians handbook 2nd ed Norton MA Allyn Bacon Kuehlwein K 2000 Enhancing creativity in cog nitive therapy Journal of Cognitive Psychotherapy 14 175187 Kuiper N A Olinger L J MacDonald M R 1988 Vulnerability and episodic cognitions in a selfworth contingency model of depression In L B Alloy Ed Cognitive processes in depression pp 289309 New York Guilford Press Kumar G Steer R A 1995 Psychosocial correlates of suicidal ideation in adolescent psychiatric inpatients Suicide and Life Threatening Behavior 25 339346 Kumar G Steer R A Teitelman K B Villa cis L 2002 Effectiveness of Beck Depression InventoryII subscales in screening for major depressive disorders in adolescent psychiatric inpatients Assessment 9 164170 Kuyken W Padesky C A Dudley R A 2009 Collaborative case conceptualization New York Guilford Press LaGreca A M Lopez N 1998 Social anxiety among adolescents Linkages with peer relations and friendships Journal of Abnormal Child Psycho logy 26 8394 LaGreca A M Stone W L 1993 Social An xiety Scale for ChildrenRevised Factor structure and concurrent validity Journal of Clinical and Child Psychology 22 727 Lam K S L Aman M G 2007 The Re petitive Behavior ScaleRevised Independent validation in individuals with autism spectrum disorders Journal of Autism and Developmental Disorders 37 855866 LambShapiro J 2000 The bear who lost his sleep Plainview NY ChildsworkChildsplay LambShapiro J 2001 The hyena who lost her laugh A story about changing your negative thinking Plainview NY ChildsworkChildsplay Landy R J 2008 The couch and the stage New York Aronson Larson J Lochman J E 2002 Helping school children cope with anger A cognitive behavioral intervention New York Guilford Press Last C G 2006 Help for worried kids New York Guilford Press Laurent J Stark K D 1993 Testing the cog nitive content specificity hypothesis with anxious and depressed youngsters Journal of Abnormal Psychology 102 226237 Lauterbach D Reiland S 2007 Exposure therapy and posttraumatic stress disorder In D C S Richard D L Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 127152 San Diego Academic Press Leahy R L 2007 Emotion and psychothera py Clinical Psychology Science and Practice 14 353357 LeCouteur A Rutter M Lord C Rios P Ro bertson S Holdgrafer M et al 1989 Autism Diagnostic Interview A standardized investigator based instrument Journal of Autism and Develop mental Disorders 19 363387 Lee S Director 1994 Crooklyn motion picture United States 40 Acres and a Mule Filmworks Referências 297 Leitenberg H Yost L W CarrollWilson M 1986 Negative cognitive errors in children Questionnaire development normative data com parisons between children with and without self reported symptoms of depression low selfesteem and evaluation of anxiety Journal of Consulting and Clinical Psychology 54 528536 Lerner J Safren S A Henin A Warman M Heimberg R G Kendall P C 1999 Differen tiating anxious and depressive selfstatements in youth Factor structure of the Negative Affect Self Statement Questionnaire among youth referred to an anxiety disorder clinic Journal of Clinical Child Psychology 28 8293 LeRoi A Rock C Creators 2005 Everybody hates Chris television series United States Chris Rock Entertainment 3 Art Entertainment CBS Paramount Network Television and Paramount Network Television Lezine D A Brent D 2008 Eight stories up New York Oxford University Press Linehan M M 1993a Cognitive behavioral treatment for borderline personality disorder New York Guilford Press Linehan M M 1993b Skills training manual for healing BPD New York Guilford Press Linehan M M Cochran B N Kehrer C A 2001 Dialectical behavioral therapy for BPD In D H Barlow Ed Clinical handbook of psycholo gical disorders 3rd ed pp 470522 New York Guilford Press Lochman J E Barry T D Pardini D A 2003 Anger control training for aggressive youth In A E Kazdin J E Weisz Eds Evidencebased psychotherapies for children and adolescents pp 263281 New York Guilford Press Lochman J E Fitzgerald D P Whidby J M 1999 Anger management with aggressive chil dren In C Schaefer Ed Shortterm psychothe rapy groups for children pp 301349 Northvale NJ Aronson Lochman J E Wells K C 2002a Contextual so cial cognitive mediators and child outcome A test of the theoretical model in the Coping Power Program Development and Psychopathology 14 945967 Lochman J E Wells K C 2002b The Coping Power program at middle school transition Uni versal and indicated prevention effects Psychology of Addictive Behaviors 16 540554 Lock J 2002 Treating adolescents with eating disorders in the family context Empirical and theoretical considerations Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America 11 331342 Lock J Fitzpatrick K K 2007 Evidence based treatments for children and adolescents with eating disorders Family therapy and family facilitated cognitivebehavioral therapy Journal of Contemporary Psychotherapy 37 145156 Lock J le Grange K 2005 Help your teenager beat an eating disorder New York Guilford Press Lock J le Grange D Agras W S Dare C 2001 Treatment manual for anorexia nervosa A familybased approach New York Guilford Press Lockshin S B Gillis J M Romanczyk R G 2005 Helping your child with autism spectrum disorder A step by step workbook for families Oakland CA New Harbinger Loeber R Green S M Lahey B B Stoutha merLoeber M 1991 Differences and similari ties between children mothers and teachers as informants on disruptive child behavior Journal of Abnormal Child Psychology 19 7595 Lonczak H 2007 Mookey the monkey gets over being teased Washington DC Magination Press Lopez R Marx J Music and Lyrics 2003 Avenue Q United States Kevin McCollum Robyn Goodman Jeffrey Seller Vineyard Theatre and New Group producers Lord C Rutter M Goode S Heemsbergen J Jordan H Mawhood L et al 1989 Autism Diagnostic Observation Schedule A standardized observation of communicative and social behavior Journal of Autism and Developmental Disorders 19 185212 Madison L 2002 The feelings book The care and keeping of your emotions Middleton WI American Girl Books Maier I M 2005a When Fuzzy was afraid of big and loud things Washington DC Magination Press Maier I M 2005b When Fuzzy was afraid of losing his mother Washington DC Magination Press Maier I M 2005c When Lizzy was afraid of trying new things Washington DC Magination Press Maloney M J McGuire J B Daniels S R 1988 Reliability testing of a childrens version of the eating disorder test Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27 541543 Mansueto C S Golomb R G Thomas A M Stemberger R M T 1999 A comprehensive model for behavioral treatment of trichotillomania Cognitive and Behavioral Practice 6 2343 March J S 1997 Multidimensional Anxiety Scale for Children New York MultiHealth Systems March J S with Benton C M 2007 Talking back to OCD New York Guilford Press March J S Franklin M E 2006 Cognitive behavioral therapy for pediatric OCD In B O Rothbaum Ed Pathological anxiety Emotional 298 Referências processing in etiology and treatment pp 147165 New York Guilford Press March J S Mulle K 1998 OCD in children and adolescents New York Guilford Press March J S Parker J D A Sullivan K Stallings P Conners K 1997 The Multidimensional Anxiety Scale for Children MASC Factor structure reliabi lity and validity Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40 780786 March J S Sullivan K James P 1999 Test retest reliability of the Multidimensional Anxiety Scale for Children Journal of Anxiety Disorders 13 349358 Marcus L M Schopler E 1993 Pervasive developmental disorder In T H Ollendick M Hersen Eds Handbook of child and adolescent as sessment pp 346353 Boston Allyn Bacon Markus H 1990 Unresolved issues of self representation Cognitive Therapy and Research 14 241253 Mash E J Dozois D J A 2003 Child psychopathology A developmentalsystems pers pective In E J Mash R A Barkley Eds Child psychopathology 2nd ed pp 371 New York Guilford Press Mattis S G Ollendick T H 1997 Childrens cognitive responses to the somatic symptoms of panic Journal of Abnormal Child Psychology 25 4757 McCurry S Hayes S C 1992 Clinical and experimental perspectives on metaphorical talk Clinical Psychology Review 12 763785 McHolm A E Cunningham C E Vanier M K 2005 Helping your child with selective mu tism Practical steps to overcome a fear of speaking Oakland CA New Harbinger McMahon R J Kotler J S 2006 Conduct problems In D A Wolfe E J Mash Eds Behavioral and emotional disorders in adolescents pp 153225 New York Guilford Press Mendlowitz S L Manassis K Bradley S Scapillato D Miezitis S Shaw B F 1999 Cognitivebehavioral group treatment in childhood anxiety disorders The role of parental involve ment Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38 12231229 Menendez R Director 1988 Stand and de liver motion picture United States American Playhouse Merlo L Storch E A Geffken G R 2007 Assessment of pediatric obsessivecompulsive disorder In E A Storch T K Murphy G R Geffken Eds Handbook of child and adoles cent obsessivecompulsive disorder pp 67108 Mahwah NJ Erlbaum Merlo L J Storch E A Murphy T K Goodman W K Geffken G R 2005 Assessment of pediatric obsessivecompulsive disorder A critical review of current methodology Child Psychiatry and Human Development 36 195214 Miller W R Rollnick S 1991 Motivational interviewing Preparing people for change New York Guilford Press Miltenberger R G Fuqua R W Woods D W 1998 Applying behavior analysis to clinical pro blems Review and analysis of habit reversal Jour nal of Applied Behavioral Analysis 3 447469 Mineka S Thomas C 1999 Mechanisms of change in exposure therapy for anxiety disorders In T Dagleish M Power Eds Handbook of cognition and emotion pp 747764 New York Wiley Minuchin S Fishman H C 1974 Family therapy techniques Cambridge MA Harvard University Press Morris R J Kratochwill T R 1998 Chil dhood fears and phobias In R J Morris T R Kratochwill Eds The practice of child therapy 3rd ed pp 91131 Boston Allyn Bacon Moses E B Barlow D H 2006 A new uni fied treatment approach for emotional disorders based on emotion science Current Directions in Psychological Science 15 146150 Muris P Merckelbach H Van Brakel A Mayer B 1999 The revised version of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders SCAREDR Further evidence for its reliability and validity Anxiety Stress and Coping 12 411425 Murrell A R Coyne L W Wilson K G 2005 ACT with children adolescents and their parents In S C Hayes K Strosdahl Eds Acceptance and commitment therapy A clinicians guide pp 249271 New York Springer Myers K Winters N C 2002 Tenyear review of rating scales II Scales for internalizing disor ders Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 41 634659 Myles B S 2003 Behavioral forms of stress management for individuals with Asperger syn drome Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 12 123141 Najman J M Williams G M Nikles J Spence S Bor W OCallaghan M 2000 Mothersmental illness and child behavior pro blems Causeeffect association or observation bias Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39 592602 Nass M 2000 The lion who lost his roar Plain view NY ChildsworkChildsplay Referências 299 Nass M 2004 The rabbit who lost his hop Plainview NY ChildsworkChildsplay Nava G Director 1995 Mi familia my fa mily motion picture United States American Playhouse Nava G Creator 2002 American family te levision series United States 20th Century Fox Television El Norte Productions KCET and the Greenblatt Janollan Studio Nelson W M Finch A J 2000 Childrens Inventory of Anger CHIA Manual Los Angeles CA Western Psychological Services NelsonGray R O 2003 Treatment utility of psychological assessment Psychological Assess ment 15 521531 Nichols W C 1996 Treating people in families New York Guilford Press Novaco R W 2003 The Novaco Anger Scale and Provocation Inventory NASPI Los Angeles CA Western Psychological Services Ollendick T H 1983 Reliability and validity of the Revised Fear Survey Schedule for ChildrenR Behaviour Research and Therapy 21 395399 Ollendick T H 1998 Panic disorder in chil dren and adolescents New developments new directions Journal of Clinical Child Psychology 27 234245 Ollendick T H Cerny J A 1981 Clinical behavior therapy with children New York Plenum Press Ollendick T H King N J Frary R B 1989 Fears in children and adolescents Reliability and generalizability across gender age and nationality Behaviour Research and Therapy 27 1926 Otto M 2000 Stories and metaphors in cog nitive behavior therapy Cognitive and Behavioral Therapy 7 166172 Overholser J C 1993 Elements of the Socratic method Part 2 Inductive reasoning Psychothe rapy 30 7585 Overholser J C 1994 Elements of the Socratic method Part 3 Universal definitions Psychothe rapy 31 286293 Padesky C A 1988 Intensive training series in cognitive therapy Workshop series presented at Newport Beach CA Padesky C A 1994 Schema change processes in cognitive therapy Clinical Psychology and Psycho therapy 1 267278 Padesky C A 2004 Behavioral experiments At the crossroads In J BennettLevy G Butler M Fennell A Hackmann M Mueller D Westbrook Eds Oxford guide to behavioral experiments in cognitive therapy pp 433438 Oxford UK Oxford University Press Padesky C A 2007 July The next frontier Building positive qualities with cognitive behaviour therapy Invited address presented at the 5th World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies Barcelona Spain Palansky M Director 2008 Penelope motion picture United States Stone Village Picutres Type A Films Grosvenor Park Productions Tatira and Zephyr Films Palmer R Christie M Condle C Davies D Kenwick J 1987 The Clinical Eating Disorders Rating Instrument CEDRI A preliminary des cription International Journal of Eating Disorders 6 916 Patterson G R 1976 Living with children Champaign IL Research Press Patterson G R Forgatch M 1987 Parents and adolescents living together Champaign IL Research Press Pelham W E Fabiano G A Massetti G M 2005 Evidencebased assessment of attention deficit hyperactivity disorder in children and ado lescents Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 34 449476 Pellegrino M W 2002 Too nice Washington DC Magination Press Perrin S Smith P Yule W 2000 Practitioner re view The assessment and treatment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents Journal of Child Psychology and Psychiatry 41 277289 Persons J B 1989 Cognitive therapy in practice New York Norton Persons J B 1995 November Cognitivebeha vioral case formulation Workshop presented at the annual meeting of the Association for the Advance ment of Behavior Therapy Washington DC Persons J B 2008 The case formulation ap proach to cognitivebehavioral therapy New York Guilford Press Peterson L Sobell L C 1994 Research con tributions to clinical assessment Behavior Therapy 25 523531 Piacentini J Bergman R L 2001 Develop mental issues in cognitive therapy for childhood anxiety disorders Journal of Cognitive Psychothe rapy 15 165182 Piacentini J C Langley A K 2004 Cognitive behavior therapy for children who have obsessive compulsive disorder Journal of Clinical Psychology 60 11811194 Piacentini J C Cohen P Cohen J 1992 Combining discrepant information from multiple sources Are complex algorithms better than sim ple ones Journal of Abnormal Child Psychology 20 5163 300 Referências Piacentini J C Langley A K Roblek T 2007a Cognitivebehavioral treatment of chil dhood OCD Its only a false alarm Therapist guide New York Oxford University Press Piacentini J C Langley A K Roblek T 2007b Cognitivebehavioral treatment of chil dhood OCD Its only a false alarm Workbook New York Oxford University Press Piacentini J C March J S Franklin M E 2006 Cognitivebehavioral therapy for youth with obsessivecompulsive disorder In P C Ken dall Ed Child and adolescent therapy Cognitive behavioral procedures 3rd ed pp 297321 New York Guilford Press Pliszka S R Carlson C L Swanson J M 1999 ADHD with comorbid disorders Clinical assessment and management New York Guilford Press Pos A Greenberg L S 2007 Emotion focused therapy The transforming power of affect Journal of Contemporary Psychotherapy 37 2531 Probst M Vandereycken W Van Coppenolle H Vanderlinden J 1995 The Body Attitude Test for patients with an eating disorder Psychometric characteristics of a new questionnaire Eating Disorders 3 133144 Prochaska J O 1979 Systems of psychotherapy A transtheoretical analysis Homewood IL Dorsey Press Prochaska J O DiClemente C C 1992 Stages of change in the modification of problem behaviors In M Hersen R M Eisler P M Mil ler Eds Progress in behavior modification pp 184214 Sycamore IL Sycamore Press Prochaska J O DiClemente C C Norcross J C 1992 In search of how people change American Psychologist 47 11021114 Quinn P O Stern J M 1993 The putting on the brakes activity book for young people with ADHD Washington DC Magination Press Rapee R M Wignall A M Hudson J L Sch niering C A 2000 Treating anxious children and adolescents An evidencebased approach Oakland CA New Harbinger Raskin R 2005 Feeling better A kids book about therapy Washington DC Magination Press Reiner R Director 1986 Stand by me motion picture United States Act III Act III Commu nications Columbia Pictures Corporation and The Body Reitman J Director 2007 Juno motion picture United States Fox Searchlight Mandate Pictures and Mr Mudd Resick P A Calhoun K S 2001 Posttrauma tic stress disorder In D H Barlow Ed Clinical handbook of psychological disorders 3rd ed pp 60113 New York Guilford Press Reynolds C R Kamphaus R W 2004 Beha vior Assessment System for Children2 BASC2 Circle Pines MN American Guidance Service Reynolds C R Richmond B O 1985 Revi sed Childrens Manifest Anxiety Scale Manual Los Angeles Western Psychological Services Reynolds W M 1987 Suicidal Ideation Ques tionnaire Odessa FL Psychological Assessment Resources Reynolds W M 1988 Suicidal Ideation Ques tionnaire A professional manual Odessa FL Psychological Assessment Resources Reynolds W M 1993 Selfreport methodology In T H Ollendick M Hersen Eds Handbook of child and adolescent assessment pp 98123 Boston Allyn Bacon Richard D C S Lauterbach D Gloster A T 2007 Description mechanisms of action and assessment In D C S Richard D Lauterbach Eds Handbook of exposure therapies pp 128 New York Academic Press Robertie K Weidenbenner R Barrett L Poole R 2008 Milieu multiplex Using movies in the treatment of adolescents with sexual behavior problems In L C Rubin Ed Popular culture in counseling psychotherapy and playbased interven tions pp 99122 New York Springer Robins C J Hayes A M 1993 An appraisal of cognitive therapy Journal of Consulting and Clinical Psychology 61 205214 Rogers G M Reinecke M A Curry J F 2005 Case formulation in TADS CBT Cognitive and Behavioral Practice 12 198208 Ronan K R Kendall P C Rowe M 1994 Negative affectivity in children Development and validation of a selfstatement questionnaire Cog nitive Therapy and Research 18 509528 Rooyackers P 1998 101 Drama games for chil dren Alameda CA Hunter House Rouf K Fennell M Westbrook D Cooper M BennettLevy D 2004 Devising effective beha vioral experiments In J BennettLevy G Butler M Fennell A Hackmann M Mueller D Westbrook Eds Oxford guide to behavioral experiments in cognitive therapy pp 120 Oxford UK Oxford University Press Rubin L C Ed 2007 Using superheroes in counseling and play therapy New York Springer Safran J D Muran J C 2001 A relational approach to training and supervision in cognitive psychotherapy Journal of Cognitive Psychotherapy 15 316 Saigh P A 1987 The use of an in vitro flooding package in the treatment of traumatized adoles Referências 301 cents Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 10 1721 Saigh P A Yule W Inamdar S C 1996 Imaginal flooding of traumatized children and adolescents Journal of School Psychology 34 163183 Samoilov A Goldfried M R 2000 Role of emotion in cognitivebehavior therapy Clinical Psychology Science and Practice 7 373385 Schniering C A Rapee R M 2002 Develo pment and validation of a measure of childrens automatic thoughts The Childrens Automatic Thoughts Scale Behaviour Research and Therapy 40 10911109 Schopler E Reichler R J Renner B R 1986 The Childhood Autism Rating Scale Los Angeles Western Psychological Services Schroeder C S Gordon C S 2002 As sessment and treatment of childhood problems A clinicians guide 2nd ed New York Guilford Press Schulte D Bochum R U Eifert G H 2002 What to do when manuals fail The dual model of psychotherapy Clinical Psychology Science and Practice 9 312328 Schwartz S 2003 Wicked Araca Group Jon Platt David Stone Producers New York Marc Platt Universal Pictures Seligman M E P 1995 The effectiveness of psychotherapy The Consumer Reports study Ame rican Psychologist 50 965974 Seligman M E P Peterson C Kaslow N J Ta nenbaum R Alloy L Abramson L Y 1984 Attributional style and depressive symptoms among children Journal of Abnormal Psychology 93 235238 Seligman M E P Reivich K Jaycox L Gillham J 1995 The optimistic child Boston Houghton Mifflin Shafran R Frampton I Heyman I Reynolds M Teachman B Rachman S 2003 The pre liminary development of a new selfreport measure for OCD in young people Journal of Adolescence 26 137142 Shapiro J E Friedberg R D Bardenstein K K 2005 Child and adolescent therapy New York Wiley Shapiro L 2004 The chimp who lost her chatter Plainview NY ChildsworkChildsplay Shapiro L 2006a The horse who lost her herd Plainview NY ChildsworkChildsplay Shapiro L 2006b The koala who wouldnt coope rate Plainview NY ChildsworkChildsplay Shaw J Barzvi A 2005 Who invented le monade The power of positive perspective New York Universe Inc Shenk J 1993 January Cognitivebehavioral therapy of obsessivecompulsive disorder Grand Rounds presentation at Mesa Vista Hospital San Diego CA Shirk S R 2001 Development and cognitive therapy Journal of Cognitive Psychotherapy 15 155164 Shirk S R Karver M 2003 Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy A metaanalysis review Journal of Consulting and Clinical Psycho logy 71 452464 Shirk S R Karver M 2006 Process issues in cognitive behavioral therapy for youth In P C Kendall Ed Child and adolescent therapy Cogni tive behavioral procedures 3rd ed pp 465491 New York Guilford Press Shyer C Director 1991 Father of the bride motion picture United States Sandollar Pro ductions Touchstone Pictures and Touchwood Pacific Partners I Silverman W K Ollendick T H 2005 Evidencebased assessment of anxiety and its disor ders in children and adolescents Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 34 380411 Silverman W K Pina A A Viswesvaran C 2008 Evidencebased psychosocial treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents Journal of Clinical Child and Adoles cent Psychology 37 105130 Silverman W K Rabian B 1999 Rating scales for anxiety and mood disorders In D Sha ffer C P Lucas J E Richters Eds Diagnostic assessment in child and adolescent psychopathology pp 127166 New York Guilford Press Slater S Sheik D 2006 Spring awakening New York Atlantic Theatre Smith P A Perrin S Yule W 1999 Cognitive behavior for posttraumatic stress disorder Child Psychology and Psychiatry Review 44 177182 Snood E D Kendall P C 2007 Assessing anxious selftalk in youth The Negative Affectivity SelfStatement Questionnaire Anxiety Scale Cog nitive Therapy and Research 31 603619 Snyder K Gur R Andrews L 2007 Me myself and them Oxford UK Oxford University Press Sobel M 2000 The penguin who lost her cool Plainview NY ChildsworkChildsplay Sofronoff K Attwood T Hinton S 2005 A randomized controlled trial of CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome Journal of Child Psychology and Psychiatry 46 11521160 Sokol L 2005 May Extramural training semi nar Presented at the Beck Institute for Cognitive Therapy and Research Philadelphia 302 Referências SouthamGerow M 2004 Some reasons that mental health treatments are not technologies Toward treatment development and adaptation outside labs Clinical Psychology Science and Prac tice 11 186189 Spence S H 1998 A measure of anxiety symp toms among children Behaviour Research and Therapy 36 545566 Spiegler M D Guevremont D C 1998 Contemporary behavior therapy 3rd ed Pacific Grove CA BrooksCole Spielberger C D 1988 Manual for the State Trait Anger Expression Inventory STAXI Odessa FL Psychological Assessment Resources Stallard P 2002 Think good feel good A cog nitive behaviour workbook for children and young people Chichester UK Wiley Stallard P 2005 Cognitive behaviour therapy with prepubertal children In P Graham Ed Cognitive behaviour therapy for children and fa milies 2nd ed pp 121135 Cambridge UK Cambridge University Press Stallard P 2007 Early maladaptive schemas in children Stability and differences between a community and a clinic refused sample Clinical Psychology and Psychotherapy 14 1018 Stallard P Rayner R 2005 The development and preliminary evaluation of a Schema Ques tionnaire for Children SQC Behavioural and Cognitive Psychotherapy 33 217224 Stark K D 1990 Childhood depression School based depression New York Guilford Press Stark K D Swearer S Kurowski C Sommer D Bowen B 1996 Targeting the child and fami ly A holistic approach to treating child and ado lescent depressive disorders In E D Hibbs P S Jensen Eds Psychosocial treatment for child and adolescent disorders Empirically based strategies for clinical practice pp 207238 Washington DC American Psychological Association Steer R A Kumar G T Beck A T 1993a Hopelessness in adolescent psychiatric inpatients Psychology Reports 72 559564 Steer R A Kumar G T Beck A T 1993b Selfreported suicidal ideation in adolescent psychiatric inpatients Journal of Consulting and Clinical Psychology 61 10961099 Steer R A Kumar G T Beck A T Beck J S 2005 Dimensionality of the Beck Youth Inven tories with child psychiatric outpatients Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 27 123131 Steer R A Kumar G T Ranieri W F Beck A T 1998 Use of the Beck Depression InventoryII with adolescent psychiatric outpatients Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 20 127137 Stemberger R M T McCombsThomas A Ma cGlashan S G Mansueto C S 2000 Cogni tive behavioral treatment of trichotillomania In M Hersen M Biaggio Eds Effective brief therapies pp 319334 San Diego Academic Press Stewart A 2005 Disorders of eating control In P Graham Ed Cognitivebehavioral therapy for children and families 2nd ed pp 359384 New York Cambridge University Press Storch E A Geffken G Murphy T 2007 Handbook of child and adolescent obsessivecom pulsive disorder New York Routledge Storch E A Murphy T K Adkins J W Lewin A B Geffken G R Johns N B et al 2006 The Childrens YaleBrown ObsessiveCompulsive Scale Psychometric properties of child and parent report formats Journal of Anxiety Disorders 20 10551070 Storch E A Murphy T K Geffken G R Soto O Sajid M Allen P et al 2004 Psycho metric evaluation of the Childrens YaleBrown ObsessiveCompulsive Scale Psychiatry Research 129 9198 Sutter J Eyberg S M 1984 SutterEyberg Student Behavior Inventory Odessa FL Psycholo gical Assessment Resources Suveg C Kendall P C Comer J S Robin J 2006 Emotionfocused cognitivebehavioral therapy for anxious youth A multiplebaseline evaluation Journal of Contemporary Psychothe rapy 36 7786 Suveg C SouthamGerow M A Goodman K L Kendall P C 2007 The role of emotion theory and research in child therapy development Clinical Psychology Science and Practice 14 358371 Suveg C Zeman J 2004 Emotion regulation in children with anxiety Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 33 750759 Swanson J M 1992 School based assessment and intervention for ADD students Irvine CA K C Publishing Swanson J M Sandman C A Deutsch C K Baren M 1983 Methylphenidate hydrochlo ride given with or before breakfast I Behavioral cognitive and electrophysiologic effects Pediatrics 72 4955 Sze K M Wood J J 2007 Cognitive beha vioral treatment of comorbid anxiety disorders and social difficulties in children with high func tioning autism A case report Journal of Contem porary Psychotherapy 37 133144 Taylor L Ingram R E 1999 Cognitive reac tivity and depressotypic processing in children of Referências 303 depressed mothers Journal of Abnormal Psycho logy 108 202210 Thompson T L 2002 Loud lips Lucy Citrus Heights CA Savor Publishing House Thompson T L 2003 Worry wart Wes Citrus Heights CA Savor Publishing House Thompson T L 2004a Catchin cooties Consuelo Citrus Heights CA Savor Publishing House Thompson T L 2004b In grown Tyrone Citrus Heights CA Savor Publishing House Thompson T L 2007 Busy body Bonita Citrus Heights CA Savor Publishing House Thorpe G L Olson S C 1997 Behavior therapy 2nd ed Needham Heights MA Allyn Bacon Trousdale G Wise K Directors 1991 Be auty and the beast motion picture United States Silver Screen Partners IV Walt Disney Animation and Walt Disney Pictures Turk J 2005 Children with developmental disabilities and their parents In P Graham Ed Cognitive behavior therapy for children and their fa milies pp 244262 New York Guilford Press Vacc N A Rhyne M 1987 The Eating Attitudes Test Development of an adapted language form for children Perceptual and Motor Skills 65 335336 Van Brunt D L 2000 Modular cognitive behavioral therapy Dismantling validated treat ment programs into selfstanding treatment plan objectives Cognitive and Behavioral Practice 7 156165 Van Sant G Director 1997 Good Will Hunting motion picture United States Be Gentlemen Li mited Partnership Lawrence Bender Productions and Miramax Van Sant G Director 2000 Finding Forrester motion picture United States Columbia Pictures Corporation Fountainbridge Films and Laurence Mark Productions Vernon A AlMabuk R 1995 What growing up is all about Champaign IL Research Press Viorst J 1972 Alexander and the terrible horri ble no good very bad day New York Atheneum Wachtel J R Strauss C C 1995 Separation anxiety disorder In A R Eisen C A Kearney C E Schaefer Eds Clinical handbook of anxiety disorders in children and adolescents pp 5381 Northvale NJ Aronson Wagner A P 2000 Up and down the worry hill Rochester NY Lighthouse Press Waller G Cordery H Corstorphine E Hinrich sen H Lawson R Mountford V et al 2007 Cognitive behavioral therapy for eating disorders A comprehensive guide Cambridge UK Cambridge Press Walsh B T Cameron V L 2005 If your ado lescent has an eating disorder New York Oxford University Press Warfield J R 1999 Behavioral strategies for hospitalized children In L Vandecreek S Knapp T L Jackson Eds Innovations in clinical prac tice A sourcebook Vol 17 pp 169182 Sarasota FL Professional Resource Press Washington D Director 2002 Antwone Fisher motion picture United States Fox Searchlight Pictures and Mondy Lane Entertainment Waters T L Barrett P M 2000 The role of the family in childhood obsessivecompulsive disorder Clinical Child and Family Psychology Review 3 173184 Waters V 1979 Color us rational New York Institute for Rational Living Waters V 1980 Rational stories for children New York Institute for RationalEmotive Therapy Wedding D Niemiec R M 2003 The clinical use of films in psychotherapy Journal of Clinical Psychology 59 207213 Weierbach J PhillipsHershey E 2008 Mind over basketball Washington DC Magination Press Weisz J R 2004 Psychotherapy for children and adolescents Evidencebased treatments and case examples New York Cambridge University Press Weisz J R Huey S J Weersing V R 1998 Psychotherapy with children and adolescents The state of the art In T H Ollendick R J Prinz Eds Advances in clinical child psychology Vol 20 pp 4991 New York Plenum Press Weisz J R SouthamGerow M A Gordis E B ConnorSmith J 2003 Primary and secondary control training for youth depression Applying the deploymentfocused model of treatment development and testing In A E Kazdin J R Weisz Eds Evidencebased psychotherapies for children and adolescents pp 165186 New York Guilford Press Weisz J R Thurber C Sweeney L Proffitt V D LeGagnoux G L 1997 Brief treatment of mild to moderate child depression using primary and secondary control enhancement training Journal of Consulting and Clinical Psychology 65 703707 Wellburn K Coristine M Dagg P Pontefract A Jordan S 2002 The Schema Questionnaire Short Form Factor analysis and relationship be tween schemas and symptoms Cognitive Therapy and Research 26 519530 Wells A 1997 Cognitive therapy of anxiety disorders A practice manual and conceptual guide New York Wiley 304 Referências Wexler D B 1991 The PRISM workbook A program for innovative selfmanagement New York Norton Wilfrey D E Passi V A Cooperberg J Stein R I 2006 Cognitivebehavioral therapy for youth with eating disorders and obesity In P C Kendall Ed Child and adolescent therapy Cogni tivebehavioral procedures 3rd ed pp 322365 New York Guilford Press Wilson G T Smith D 1989 Assessment of bulimia nervosa An evaluation of the Eating Disorder Examination International Journal of Eating Disorders 8 173179 Wolpe J 1958 Psychotherapy by reciprocal inhi bition Stanford CA Stanford University Press Wood J J McCleod B M 2007 Child anxiety disorders A familybased treatment manual for practitioners New York Norton Woods D W Miltenberger R G 1995 Habit reversal A review of applications and variations Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry 26 123131 Woods J E Luiselli J K 2007 Habit reversal of vocal motor tics in child with Tourettes syndro me Clinical Case Studies 6 181189 Yontef G 2007 The power of the immediate moment in gestalt therapy Journal of Contempo rary Psychotherapy 37 1723 Young J E 1994 Cognitive therapy for persona lity disorders A schemafocused approach Sarasota FL Professional Resource Exchange Young J E 1998 Young Schema Questionnnaire Short Form New York Cognitive Therapy Center Youngstrom E Loeber R StouthamerLoeber M 2000 Patterns and correlates of agreement betwe en parent teacher and male adolescent ratings of internalizing and externalizing problems Journal of Consulting and Clinical Psychology 68 10381050 Zaillian S Director 1993 Searching for Bobby Fischer motion picture United States Mirage Entertainment Zeckhausen D 2008 Full mouse empty mouse A tale of food and feelings Washington DC Ma gination Press Zinbarg R E 2000 Comment on Role of emotion in cognitive behavior therapy Some quibbles a call for greater attention to motiva tion for change and implications of adopting a hierarchicalmodel of emotion Clinical Psychology Science and Practice 7 394399 a Abordagem modular para a intervenção 1012 1819 Agendamento de atividades prazerosas 105110 121122 127128 técnicas para Técnica do Jogo de Adivinhações 107110 121122 125 Técnica do Saco de Atividades para agendamento de atividades 107108 121122 Técnica Minha Playlist de Atividades Prazerosas 105107 121122 124 Agressão 3739 247 249250 Aliançarelação terapêutica 1314 240242 Análise racional estrutura e 1314 jogos em 198202 metáforas em 190199 técnicas de jogos Jogo do Dado do Controle 200202 225 Jogo Quem Tem o Germe 198201 225 técnicas de metáforas Metáfora do Labirinto 193194 Metáfora do MeioNelson 193196 Metáfora do Miado do Gato 193194 Metáfora do Motorista de Ônibus 193194 196199 226 Metáfora do Sentido Aranha 193194 técnicas para 201225 Técnica Brincando de Meio de Campo 220223 225 235 Técnica da Falsa Matemática 218221 225 Técnica da Precisão do Tempo 210213 225 232 Técnica do Conde Dreadula Diz 207210 225 230231 Técnica do Explorador de Pensamentos 203 205207 225 229 Técnica do Pêndulo de Newton 223225 Técnica do Pensamento 3D 216219 225 234 Técnica Espelhe Espelho 212216 225 233 Técnica Mestre do Desastre 201203 205 225 227228 visão geral 11 12 190191 224225 Analogia exposição e 239241 Ansiedade agendamento de atividades prazerosas e 108109 técnicas de reestruturação cognitiva e 165168 testagem e 27 2931 treinamento de habilidades sociais 100101 Ansiedade de avaliação 276281 Ansiedade de performance 276281 Ansiedade social 130131 275281 Aprendizado experimental Ver também Exposição formulários para 282 técnicas de 247281 tipos de 243247 visão geral 280281 Aquisição de performance 1112 Aquisição 236238 Autodefinição crítica 203 205207 Autodefinição 203 205206207 212216 Automonitoramento estrutura da sessão e 1516 estrutura e 1314 formulários para 6064 técnicas de automonitoramento cognitivo 53 5559 técnicas de automonitoramento comporta mental 4854 técnicas de automonitoramento emocional 4046 técnicas para 4064 visão geral 11 Autorrelato do Jovem YSR 3334 Índice 306 Índice Autorrevelação do terapeuta 1314 240242 Avaliação de performance 131133 Avaliação para Transtornos Emocionais Relacionados à Ansiedade em Crianças SCARED 2122 2729 Avaliação 20 Ver também Testagem visão geral 11 c Castigo 117118 Catastrofismo técnicas de análise racional e 201203 205 216219 técnicas de reestruturação cognitiva e 165168 Checagem de humor estrutura da sessão e 1314 Colaboração compartilhar os resultados dos testes e 2325 exposição e 238240 metáforas e 192193 monitoramento continuado e 2425 psicoeducação e 6566 visão geral 1314 240242 283 Comportamento Disruptivo para Jovens de Beck BDBIY 3435 Comportamento externalizador 2123 100101 Conceituação do caso 10 1214 1719 2122 Consequências 113114 Ver também Reforço Construção de hierarquias dessensibilização sistemática e 9699 técnicas de exposição e aprendizado experimental e 270276 Construções familiares 246247 Conteúdo da psicoterapia 1316 Contexto cultural 12 283284 Controle do impulso 164166 267270 Controle 249254 Ver também Análise racional Cooperação 252254 Coping Cat 4142 53 55 129131 Coping Koala 4142 53 55 129131 Custo de resposta 118119 d Dados etnoculturais 13 283284 Depressão fala interna e 130131 pensamentos automáticos e 3739 técnicas de exposição e aprendizado experi mental para 253256 testagem e 2527 29 Desamparo aprendido 138141 Descatastrofização 190191 201203 205 Desenvolvimento profissional 284286 Dessensibilização Sistemática 9699 108109 120121 126127 Diários do pensamento raiva e 158161 técnicas de reestruturação cognitiva e 138143 148151 158161 visão geral 53 5559 Distorções cognitivas 8085 Ver também Reestruturação cognitiva DSMIV SNAPIV e 3435 e Educação afetiva 73 7581 Ver também Psicoeducação técnicas para Técnica do Vulcão 7980 Técnica Nomeando o Inimigo 7981 Egocentrismo 267270 Encaminhamentos para medicação monitoramento continuado e 2425 Encorajamento 131133 Ensaio comportamental 244246 Entrevista Diagnóstica de Autismo ADI 3537 Entrevista motivacional 146148 150 Entrevistas clínicas 2123 Escala Avaliação de Recusa Escolar SRAS 2830 Escala de Ansiedade Infantil de Spence SCAS 2830 Escala de Ansiedade para Jovens de Beck BYAS 2729 Escala de Ansiedade Social para Crianças Revisada SASCR 2830 Escala de Avaliação Comportamental para Crianças 2 BASC10 3134 Escala de Classificação de Autismo Infantil CARS 3437 Escala de Classificação de Comportamento Disruptivo DBDRS 3132 3435 Escala de Comportamento Repetitivo Revisada 3537 Escala de Depressão de Jovens de Beck BYDS 2527 29 Escala de Desesperança de Beck BHS 2122 2627 29 Escala de Desesperança para Crianças HSC 2122 2627 29 Escala de Pensamentos Automáticos para Crianças CATS 3840 Escala de Raiva e Inventário de Provocação Novaco NASPI 3031 Escala de Sintomas ObsessivoCompulsivos de YaleBrown YBOCS 2930 Escala de Sintomas ObsessivoCompulsivos de YaleBrown para Crianças CYBOCS 2930 Índice 307 Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças MASC 2122 27 29 Escala Revisada de Ansiedade Manifesta em Crianças RCMAS 2829 Escalas Achenbach ASCBA 3134 Escalas de Classificação para Pais de Connors CPRS 2122 Escalas de Classificação para Pais e Professores de Connors Revisada CRSR 3134 Escalas de Classificação para Professores de Connors CTRS 2122 Escrever como exposição 247 Esquemas testagem e 3841 Estabelecimento da agenda 1516 Estimulação 126128 Exame de Transtornos Alimentares EDE 3537 Examinando as vantagens e desvantagens 190191 Exercício do Tíquete para Voar 242243 Experimentos comportamentais Ver também Intervenções comportamentais estrutura da sessão e 1516 formulários para 282 metáforas e 192193 técnicas de reestruturação cognitiva e 174176 técnicas para 247281 tipos de 243247 visão geral 236238 280281 Experimentos de pesquisa 244245 253256 Experimentos comportamental ver Experimentos comportamentais Exposição estrutura e 1316 formulários para 282 procedimento de 241242 técnicas de reestruturação cognitiva e 174176 técnicas para 247281 Jogo no Alvo 248250 Técnica Compartilhando a Falha Persa 248 264266 Técnica Contaminantes Musicais 248 263265 Técnica Contando com Você 248 267270 Técnica da Armadilha Chinesa para Dedos 248 251253 Técnica da Batalha Naval 248 274275 Técnica da Caçada ao Germe 248 261263 Técnica da Foto Perfeita 248 257259 Técnica da História de Uma Só Palavra 248 252254 Técnica da Impressão dos Erros da Palma da Mão 248 266268 Técnica da Leitura Permitida 248 276277 Técnica das Refeições Familiares 248 256258 Técnica do Círculo da Crítica 248249 Técnica do Cutucão 248250 Técnica dos Macacos Salteadores 248 249251 Técnica João e Maria 248 275276 Técnica Peça de Museu 248 276282 Técnica Vamos às Compras 248 275277 tipos de 243247 visão geral 11 12 236238 238243 280281 f Fatores de desenvolvimento 1213 192193 FEAR sigla Sentirse Apavorado Esperar que Coisas Ruins Vão Acontecer Atitudes e Ações que Ajudam e Resultados e Recompensas 129130 Feedback 1316 Fobias 270275 Formação continuada 284286 Formatos familiares 1719 Formatos grupais 1719 Formulário de Relatório dos Professores TRF 3334 Funcionamento do cérebro cognições quentes e 1718 g Gerenciamento de contingências contratação 111 113119 Técnica do QuebraCabeças 113116 121122 psicoeducação sobre 127128 reversão do hábito e 109110 técnicas de análise racional e 218221 técnicas de reestruturação cognitiva e 168171 173 visão geral 111 113114 121122 h Habilidades comportamentais de tolerância à perturbação 111 113 Habilidades de coping 135138 Habilidades de tolerância à perturbação reestruturação cognitiva e 131133 técnicas de reestruturação cognitiva e 171 173176 visão geral 111 113 Habituação exposição e 241242 Hierarquias comportamentais 4853 55 Histórias na análise racional 190199 i Ideação suicida avaliação inicial e 2324 Informações contextuais 2122 308 Índice Instrumento de Classificação Clínica de Transtornos Alimentares CEDRI 3637 Intervenções comportamentais Ver também Experimentos comportamentais agendamento de atividades prazerosas 105110 contrato de contingência 111 113119 dessensibilização sistemática 9699 formulários para 122128 habilidades de tolerância à perturbação 111 113 modelagem 9597 reversão do hábito 109111 113 técnicas de relaxamento 8996 treino de habilidades sociais 98106 visão geral 1112 89 118119 Inventário da Tríade Cognitiva para Crianças CTIC 3840 Inventário de Autoconceito de Beck 3841 Inventário de Comportamento Disruptivo de Beck BDBI 3135 Inventário de Comportamento Infantil de Eyberg ECBI 3134 Inventário de Depressão de BeckII BDIII 2122 2527 29 Inventário de Depressão Infantil CDI 2122 2527 29 Inventário de Expressão de Raiva de Estado e Traço STAXI 3032 Inventário de Fobia Social e Ansiedade para Crianças SPAIC 2830 Inventário de ObsessãoCompulsão para Crianças ChOCI 2831 Inventário de Raiva para Crianças ChIA 3031 Inventário de Raiva para Jovens de Beck BANIY 3032 Inventário de Transtornos Alimentares 2 EDI10 3637 Inventário Flórida para ObsessãoCompulsão Infantil CFOCI 2829 J Jogo do Dado do Controle 200202 225 Jogo do melhor amigo 130131 Jogo No Alvo 244245 248250 Jogo Quem Tem o Germe 198201 225 Jogos análise racional e 198202 como psicoeducação 73 7576 exposição e 239240 244245 Jogos de interpretação 244246 Jogos teatrais de improvisação 244246 l Limitações 131132 267270 Livros de história como psicoeducação 7375 Livros educação afetiva e 76 79 m Magníficas Sete Regras para o uso de metáforas 192193 Manter um diário como forma de exposição 247 MEDO efeito Amplificação Familiar de Respostas Evitadas 259260 Metáfora da Caverna exposição e 240241 Metáfora do Ferimento exposição e 239241 Metáfora do Labirinto 193194 Metáfora do MeioNelson 193196 Metáfora do Miado do Gato 193194 Metáfora do Motorista de Ônibus 193194 196199 226 Metáfora do Sentido Aranha 193194 Metáforas em tratamento 190199 239241 Métodos de autoinstrução formulários para 177189 intervenções 131176 visão geral 129132 177 Mídia educação afetiva e 76 79 Modelagem 9597 126128 241242 Modelo cognitivo 8085 Motivação 146148 150 Mudança de foco atencional 131133 Música educação afetiva e 76 79 Mutismo seletivo 274275 n Neurociências 1718 o Obesidade reestruturação cognitiva e 131132 p Paciência 283284 Pais exposição e 238242 formulários para 126128 intervenções comportamentais e 118119 psicoeducação para 6570 72 relato de problemas feitos pelos 2123 PANDY 4142 53 55 Parentalidade castigos 117118 gerenciamento de contingência e 111 113119 técnicas de reestruturação cognitiva e 140145 168171 173 Pensamento extremista 220225 257259 Pensamentos automáticos 3740 Ver também Evitação Índice 309 Performance 236238 Pessimismo 138141 207210 Preocupação técnicas de reestruturação cognitiva e 165168 Prevenindo a saciedade do estímulo 116118 Problemas apresentados 12 Problemas com o peso reestruturação cognitiva e 131132 Problemas comportamentais 2123 Procedimentos de exposiçãoprevenção de resposta PPR 258262 Ver também Exposição Processo de definições universais 190191 Processos psicoterapêuticos 1317 Produtos cognitivos testagem e 3741 Professores 118119 126128 Programa das Crianças Legais fala interna e 129130 Programa de Observação Diagnóstica de Autismo ADOS 3437 Programa de Treinamento do Controle da Raiva 130132 Programa de Treinamento em Melhora de Controle Primário e Secundário PASCET 130131 Programa Lidando com a Depressão para Adolescentes CWDA 130131 Programa para Lidar com a Raiva 131132 Psicoeducação abordagem modular para a intervenção e 1011 educação afetiva 73 7581 estrutura e 1314 exposição e 238242 formulários para 126128 informações para pais 6570 72 modelo cognitivo e 8085 para crianças e adolescentes 73 7576 visão geral 1112 6566 8485 q Questionário de Autoafirmação Afetiva Negativa NASSQ 3840 Questionário de Esquema para Crianças SQC 3841 Questionário de Esquemas Forma Breve SQ SF 3841 Questionário de Estilos Atributivos para Crianças CASQ 3840 Questionário de Ideação Suicida Jr SIQJr 2627 29 Questionário de Ideação Suicida SIQ 2627 29 Questionário de Preocupações para Crianças de Penn State PSWQC 2830 Questionário do Erro Cognitivo Negativo Infantil CNCEQ 3840 r Raciocínio emocional técnicas de análise racional e 216219 técnicas de exposição e aprendizado experimental para 255256 técnicas de reestruturação cognitiva e 164166 Raiva experimentos comportamentais e 236237 pensamentos automáticos e 3739 técnicas de exposição e aprendizado experimental para 247 249250 técnicas de reestruturação cognitiva e 142145 156165 testagem e 3032 Reatribuição 190191 201203 205 218221 Reestruturação cognitiva estrutura da sessão e 1516 estrutura e 1314 exposição e 241242 formulários para 177189 intervenções 131132 técnicas de análise racional e 201203 205 técnicas para Técnica Bombálsamo 161165 185187 Técnica Classifique suas Preocupações 165168 188 Técnica Conversa Suja 154157 182 Técnica Coroa do Pensamento 132133 134136 Técnica Corte o Nó 168171 173 Técnica da Capa de SuperHerói 132134 Técnica da Mão no Coração 132133 137138 177 Técnica do Colar do Coping 132133 136138 Técnica do Cuidado ou Controle 132133 140143 Técnica Domando o Monstro do Impulso 164166 Técnica En Fuego 158161 184 Técnica Esmague o Inseto 152 154155 181 Técnica Jogue Longe 132133t 135137 Técnica Justo ou O Que eu Quero 142145 Técnica Lances Quentes Pensamentos Tranquilos 156159 183 Técnica Limpe Seu Pensamento 151152 154 180 Técnica Não Evite Ouse 174176 Técnica Por Enquanto ou Para Sempre 132133 138141 310 Índice Técnica Querer Versus Estar Disposto 171 173175 189 Técnica Sou Eu Não o TOC 150152 Técnica Verdade ou Truque 148 150151 179 Técnica Você Está Pronto para Algumas Mudanças146148 150 178 treino de habilidades sociais 100101 visão geral 11 12 129132 177 Reestruturação cognitiva 100102 174176 Reforçamento positivo 115117 Ver também Reforço Sistemas de recompensa Reforço negativo 115117 Ver também Consequências Reforço Reforço 109110 115117 126128 Ver tam bém Sistemas de recompensa Relacionamentos com os pares treinamento de habilidades sociais e 100101 Relato de problemas feito pela criança 2123 Relaxamento muscular progressivo 8992 120121 Ver também Técnicas de relaxamento Resolução de problemas 126 190191 Reversão do hábito 109111 113 121122 técnica para Técnica De Volta 110111 113 121122 s Saciedade de estímulo prevenção 116118 Sensibilidades sensoriais 267270 Síndrome de Asperger 131132 267270 Sintomas da ansiedade 2124 Sintomas do humor 2124 Sistemas de recompensa 113116 118119 242243 Ver também Reforço SKAMP 3132 3435 SNAPIV 2122 3132 3435 Sobre as técnicas do modelo cognitivo Técnica dos Doze truques sujos que sua mente prega em você 8284 8687 Técnica Encontre o Truque Sujo 8385 88 Técnica Está no Saco 8183 Supervisão 284286 t Tabelas comportamentais 4549 61 Tabelas Sentindo Rostos 4142 Tarefas comportamentais estrutura e 1314 Técnica Acompanhando Meus Pontos 4750 Técnica Arquivando Meus Medos 4950 53 63 Técnica Bombálsamo 161165 185186 Técnica Brincando de Meio de Campo 220223 225 235 Técnica Círculo da Crítica 248249 Técnica Classifique Suas Preocupações 165168 188 Técnica Compartilhando a Falha Persa 248 264266 Técnica Contaminantes Musicais 248 263265 Técnica Contando com Você 248 267270 Técnica Conversa Suja 154157 182 Técnica Coroa do Pensamento 132136 Técnica Corte o Nó 168171 173 Técnica da Armadilha Chinesa para Dedos 248 251253 Técnica da Bússola dos Sentimentos 4447 120121 Técnica da Caçada ao Germe 248 261263 Técnica da Capa de SuperHerói 132134 Técnica da Falsa Matemática 218221 225 Técnica da Foto Perfeita 248 257259 Técnica da Impressão dos Erros da Palma da Mão 248 266268 Técnica da Senha 104106 121122 Técnica das Refeições Familiares 248 256258 Técnica de Kits de Acalmar 9095 Técnica de relaxamento com Cartões Simbólicos 9096 120121 Técnica de Simulação de Mensagens Instantâneas 101104 121123 Técnica De Volta 110111 113 121122 Técnica do Batalha Naval 248 274275 Técnica do Colar do Coping 132133 136138 Técnica do Conde Dreadula Diz 207210 225 230231 Técnica do Cuidado ou Controle 132133 140143 Técnica do Cutucão 248250 Técnica do Etch A Sketch 103105 121122 Técnica do Explorador de Pensamentos 203 205207 225 229 Técnica do Pêndulo de Newton 223225 Técnica do Pensamento 3D 216219 225 234 Técnica do QuebraCabeças 113116 118 121122 Técnica do Saco de Atividades para agendamento de atividades 107108 121122 Técnica do Vulcão 7980 Técnica Domando o Monstro do Impulso 164166 187 Técnica dos Doze truques sujos que sua mente prega em você 8284 8687 Técnica dos Kits de Sobrevivência 9093 Técnica dos Macacos Salteadores 248251 Técnica En Fuego 158161 184 Técnica Encontre o Truque Sujo 8385 88 151152 Técnica Esmague o Inseto 152 154155 181 Técnica Espelhe Espelho 212216 225 233 Técnica Está no Saco 8183 Técnica Fazer um Livro 100102 121122 Índice 311 Técnica João e Maria 248 275276 Técnica Jogo de Previsões 107110 121122 125 Técnica Jogue Longe 132133 135137 Técnica Justo ou o que eu Quero 142145 Técnica Lances Quentes Pensamentos Tranquilos 156159 183 Técnica Leitura Permitida 248 276277 Técnica Limpe seu Pensamento 151152 154 180 Técnica Mão no Coração 132133 137138 177 Técnica Mestre do Desastre 201203 205 225 227228 Técnica Meu Mundo 5859 Técnica Minha Playlist de Atividades Prazerosas 105107 121122 124 Técnica Não Evite Ouse 174176 Técnica Nomeando o Inimigo 7981 240241 Técnica O Que Está Incomodando Você 5557 63 Técnica Observe Alerta Tempestade 4345 60 Técnica Para o Alto e Além 50 5355 120121 Técnica Peça de Museu 248 276282 Técnica Por Enquanto ou Para Sempre 132133 138141 Técnica Precisão do Tempo 210213 225 232 Técnica Querer Versus Estar Disposto 171 173 175 189 239240 Técnica Roteiros de Relaxamento 9092 120121 Técnica Sou Eu não o TOC 150152 240241 Técnica Sua Tempestade de Ideias 5658 64 Técnica Vamos às Compras 248 275277 Técnica Verdade ou Truque 148151 179 Técnica Você Está Pronto para Algumas Mudanças 146148 150 178 Técnicas de automonitoramento cognitivo 53 5559 63 64 Técnica Meu Mundo 5859 Técnica O Que Está Incomodando Você 5557 63 Técnica Sua Tempestade de Ideias 5658 64 Técnicas de automonitoramento comportamental 4553 55 63 Técnica Acompanhando meus Pontos 4750 Técnica Arquivando meus Medos 4953 63 Técnica Para o Alto e Além 50 5355 120121 Técnicas de automonitoramento emocional 4047 60 Técnica da Bússola dos Sentimentos 4447 Técnica Observe Alerta Tempestade 4345 60 Técnicas de exposição hierárquica e aprendizado experimental e 270276 dessensibilização sistemática e 9699 Técnicas de fala interna formulários para 177189 intervenções 131132 visão geral 129132 177 Técnicas de relaxamento psicoeducação sobre 126127 Técnica de relaxamento com Cartões Simbólicos 9096 120121 Técnica dos Kits de Acalmar 9095 Técnica dos Kits de Sobrevivência 9092 Técnica Roteiros de Relaxamento 9092 120121 visão geral 8996 9095 120121 Técnicas para graduar o sentimento 4143 Terapeutas conselhos para 283286 Testagem abordagem modular à intervenção e 1011 estrutura da sessão e 1516 estrutura e 1314 monitoramento continuado 2425 na sessão inicial 2125 testes de autorrelato e testes de relatos de terceiros 2541 visão geral 20 Testando as evidências 130131 190 210213 244245 Teste de Atitude Corporal BAT 3639 Teste de Atitudes Alimentares EAT 3637 Teste de Comportamentos Alimentares e Imagem Corporal EBBIT 3637 Teste de Levantamento de Medo para Crianças Revisado FSSCR 2830 Testes de autorrelato avaliação inicial e 2123 visão geral 20 4041 Testes de relatos por terceiros 2541 2632 3539 Think Good Feel Good Stallard 2010 4142 Tiques reversão do hábito e 110111 113 Transtorno de ansiedade de separação 130131 137138 275276 Transtorno de ansiedade generalizada 130131 Transtorno de conduta 3335 Transtorno de déficit de atençãohiperatividade TDAH 2124 3435 Transtorno de estresse póstraumático TEPT 130131 Transtorno de oposição desafiadora 3335 Transtorno obsessivocompulsivo TOC jogos de análise racional e 198201 reestruturação cognitiva e 130131 150152 técnica da História de uma só palavra 248 252254 técnicas de exposição e de aprendizado experimental para 258268 testagem e 2931 Transtornos alimentares 3539 131132 256259 312 Índice Transtornos de comportamento disruptivo 3135 Transtornos invasivos do desenvolvimento habilidades de tolerância à perturbação 111 113 técnicas de fala interna 131132 técnicas de exposição e aprendizado experimental e 267270 testagem e 3437 treinamento de habilidades sociais 9899 Transtornos psicoeducação sobre 6567 Treinamento de habilidades sociais estrutura e 1314 psicoeducação sobre 126128 técnicas de exposição e aprendizado experimental e 267270 técnicas para Técnica da Senha 104106 121122 Técnica de Simulação de Mensagens Instantâneas 101104 121123 Técnica Etch A Sketch 103105 121122 Técnica Fazer um Livro 100102 121122 visão geral 98106 121122 Treinamento 284286 U Unidades subjetivas de perturbação SUDS 4849 v Verificação do Comportamento da Criança CBCL 3334 FICHAMENTO REFERÊNCIA FRIEDBERG Robert D Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes recurso eletrônico ferramentas para aprimorar a prática Tradução Marcelo Figueiredo Duarte Revisão técnica Ricardo Wainer Porto Alegre Artmed 2011 CAPÍTULO 1 O COMEÇO Este livro destinase a terapeutas cognitivocomportamentais oferecendo técnicas e procedimentos para tornar a terapia mais acessível e eficaz tanto para crianças quanto para terapeutas Complementa o livro anterior Clinical Practice of Cognitive Therapy With Children and Adolescents The Nuts and Bolts Friedberg e McClure 2002 aprofundandose em técnicas e abordagens para lidar com pacientes difíceis e casos mais complexos fornecendo exemplos ilustrativos para ajudar na escolha das melhores técnicas para cada paciente No Capítulo 1 são apresentados achados da literatura que orientam os terapeutas sobre como implementar aspectos considerados eficazes em tratamentos empiricamente embasados A pesquisa em terapia cognitivo comportamental TCC com crianças é rigorosa e demonstra eficácia significativa exigindo práticas também empiricamente fundamentadas No entanto há ceticismo entre os terapeutas sobre o uso de protocolos de pesquisa em práticas clínicas e os esforços para disseminar tratamentos eficazes não têm sido bemsucedidos devido a vários desafios como comorbidades e abandonos de tratamento Terapeutas enfrentam desafios que os protocolos de pesquisa evitam como pacientes perturbados com altas taxas de abandono de tratamento e exigências burocráticas Muitos pacientes em clínicas não reconhecem seus problemas e discordam dos objetivos do tratamento As populações clínicas geralmente sofrem de psicopatologias familiares abrangentes e podem ser vítimas de abuso Os terapeutas são sobrecarregados por demandas de produtividade SouthamGerow 2004 sugere que os terapeutas deveriam ser vistos como coparticipantes criativos capazes de tomar decisões inteligentes em vez de consumidores passivos de manuais Este livro propõe uma abordagem modular à TCC como uma alternativa atrativa aos manuais tradicionais combinando a precisão do paradigma com a flexibilidade e criatividade da prática clínica Embora não se possa afirmar que a abordagem modular seja superior sua força reside no potencial de aplicação prática A abordagem modular é baseada em habilidades e aplicável a crianças e adolescentes com diferentes diagnósticos A construção de um conceito individualizado de caso é essencial na implementação da abordagem modular com a TCC dirigida por uma lógica teórica As técnicas são organizadas em seis módulos cada um com um propósito terapêutico comum mas variando conforme a adequação desenvolvimental populaçãoalvo e modalidade Os módulos e suas inter relações são ilustrados começando com a avaliação e a psicoeducação permitindo retorno a essas técnicas conforme o tratamento avança para procedimentos comportamentais de reestruturação cognitiva e análise racional As técnicas de testagem automonitoramento e avaliação são fundamentais para o desenvolvimento adequado da terapia e fornecem dados cruciais sobre o progresso do tratamento Por exemplo para pacientes com anedonia são recomendadas atividades prazerosas enquanto para aqueles com déficits de habilidades sociais são necessárias intervenções direcionadas A psicoeducação é vital para criar um entendimento compartilhado do processo terapêutico entre crianças adolescentes famílias e terapeutas Ela ajuda a dar sentido aos sintomas dos pacientes aliviando sua percepção de ameaça Frank 1961 argumenta que nomear e explicar os sintomas dentro de um esquema conceitual maior é fundamental para o controle e conforto do paciente Existem quatro módulos de intervenção comportamentais reestruturação cognitiva análise racional e obtenção de performanceexposição Eles são organizados de tarefas simples a complexas facilitando a aquisição de habilidades pelas crianças As intervenções comportamentais são geralmente mais acessíveis enquanto a reestruturação cognitiva e a análise racional são mais sofisticadas A exposição e obtenção de performance são etapas posteriores construindo habilidades de coping para tarefas de experiênciaexposição A conceituação do caso é crucial para flexibilizar as estratégias de tratamento e resolver problemas quando surgem obstáculos Embora uma discussão detalhada sobre conceituação ultrapasse o escopo do capítulo a importância de um conceito individualizado é enfatizada Elementos críticos incluem histórico de desenvolvimento contexto cultural antecedentes comportamentais e estruturas cognitivas entre outros Esse modelo ajuda a compreender os problemas no contexto do histórico aprendido influências culturais e sistêmicas e variáveis de desenvolvimento Dados específicos sobre autorregulação funcionamento escolar e social funcionamento familiar uso de substâncias condições médicas e histórico legal devem ser coletados Fatores etnoculturais como níveis de aculturação identidade e crenças específicas também são importantes Após a coleta de dados iniciase o processo de inferência preferindo formulações simples que descrevam o self o mundo e as outras pessoas A conceituação do caso é crucial na TCC modular influenciando diretamente a percepção do paciente e a eficácia das intervenções Por exemplo uma menina de 10 anos que se vê como incapaz em um mundo coercitivo pode interpretar intervenções terapêuticas como críticas exigindo abordagens que promovam autonomia e compreensão Já um menino de 17 anos que acredita que o controle absoluto é sinônimo de competência e segurança precisa de intervenções que questionem essa crença e promovam experimentos comportamentais A psicoterapia é um empreendimento interpessoal onde o relacionamento é essencial mas não suficiente para a mudança terapêutica Procedimentos e a construção de relacionamento devem ser integrados estabelecendo alianças de trabalho eficazes A colaboração e a curiosidade do terapeuta aumentam a aliança terapêutica e revelações pessoais apropriadas podem fortalecer o rapport e definir o terapeuta como um modelo A estrutura da sessão na TCC inclui avaliação de humor revisão de tarefas estabelecimento de agenda entre outros O conteúdo referese ao material terapêutico direto como pensamentos automáticos e emoções O processo por sua vez envolve a resposta idiossincrática da criança à estrutura e ao conteúdo da sessão sendo crucial para a intervenção terapêutica É vital aplicar técnicas e procedimentos no contexto de excitação emocional negativa dos pacientes A excitação emocional torna a TCC uma terapia experiencial facilitando mudanças em estruturas de significado e sintomas depressivos Procedimentos aplicados durante momentos de alta excitação emocional têm maior impacto e durabilidade promovendo uma terapia mais eficaz e envolvente As técnicas da TCC modular podem ser aplicadas em grupos e famílias além da terapia individual com ajustes conforme o caso A presença de múltiplas pessoas torna a dinâmica mais complexa requerendo participação ativa de todos e atenção compartilhada Na TCC familiar é essencial reconhecer a interação entre cognições emoções ações e relacionamentos dos membros Processos familiares podem iniciar exacerbar e manter padrões disfuncionais com os pais por exemplo inadvertidamente comprometendo a autoeficácia dos filhos ao superprotegêlos Comparar registros de pensamentos em grupo ou família pode revelar convergências e divergências enriquecendo a terapia O contexto de grupo permite testar e modificar crenças disfuncionais em tempo real enquanto as famílias podem demonstrar padrões disfuncionais que o terapeuta pode intervir diretamente O formato modular deste livro oferece flexibilidade permitindo selecionar e modificar intervenções conforme a conceituação individual dos pacientes Técnicas e procedimentos podem ser aplicados a vários sintomas ao longo da terapia ajustados à idade desenvolvimento gravidade dos sintomas e interesses dos pacientes A abordagem modular também permite a criatividade mantendo pacientes engajados e oferecendo mais opções aos terapeutas Usar ilustrações e metáforas torna as ideias mais vivas e compreensíveis tanto para terapeutas quanto para pacientes