Terapia Espelho na Recuperacao Funcional Pos-AVE - Revisao de Literatura

1 O USO DA TERAPIA ESPELHO NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE PÓSACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO REVISÃO DE LITERATURA Fernando Hugo Jesus da Fonseca1 Daniel Salgado Xavier2 Jociani Andrade Reuse3 RESUMO O tratamento fisioterapêutico com o recurso da terapia espelho nos indivíduos com sequelas do AVE Acidente Vascular Encefálico visa à recuperação funcional dos membros comprometidos por meio de treinamento motor que estimula a plasticidade neural A técnica tem fácil aplicabilidade e baixo custo sendo aplicada por meio de um espelho posicionado no plano sagital entre os membros que se deseja trabalhar de forma que o reflexo do espelho esteja voltado para o membro sadio Esta pesquisa tem como objetivo avaliar os estudos acerca da terapia espelho em pacientes com sequelas de AVE A pesquisa foi feita através de revisão de literatura sobre o AVE a Terapia Espelho e a sua eficácia na recuperação da funcionalidade de pacientes que tenham sofrido AVE A revisão de literatura foi realizada através de artigos científicos indexados nas bases de dados Pub Med Scielo e Lilacs nos idiomas inglês e português publicados entre 2011 a 2018 Os critérios de inclusão foram estudos de casos clínicos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas relacionadas à terapia espelho e a eficácia da mesma na funcionalidade para os pacientes acometidos por AVE Palavraschave feedback visual funcionalidade AVE ABSTRACT Physiotherapeutic treatment with the use of mirror therapy in individuals with stroke sequelae aims at the functional recovery of compromised limbs through motor training that stimulates neural plasticity The technique has easy applicability and low cost being applied by means of a mirror positioned in the sagittal plane between the members that one wishes to work so that the reflection of the mirror is facing the healthy member This research aims to evaluate the studies about mirror therapy in patients with stroke sequelae The research was done through literature review on the AVE the Mirror Therapy and its effectiveness in the recovery of the functionality of patients who have suffered stroke The literature review was carried out 1 Fisioterapeuta pósgraduando em Fisioterapia Neurofuncional pela Faculdade Integrada de Goiás Email fhjfhugogmailcom 2 Pósdoutorado em Fisioterapia pela Logos University Flórida EUA 3 Residente de Psicologia com ênfase em Infectologia do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Universidade Nilton Lins em parceria com a Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado FMTHVD Email jocireusegmailcom 2 through scientific articles indexed in Pub Med Scielo and Lilacs databases in the English and Portuguese languages published between 2011 and 2018 Inclusion criteria were clinical case studies randomized controlled trials and reviews related to mirror therapy and its effectiveness in the functionality of patients with stroke Keywords visual feedback functionality AVE INTRODUÇÃO Os primeiros relatos sobre o uso da terapia espelho remetiam a pacientes com dor no membro fantasma que descreviam a sensação de permanência do membro amputado através da projeção do espelho O paciente visualiza seu segmento fantasma pelo espelho e por meio de movimentos nos dois membros percebendo que o membro fantasma realiza perfeitamente aos comandos motores permitindo desta forma uma reconstrução da imagem corporal e o desenvolvimento de habilidade voluntária SOUZA CARQUEJA BAPTISTA 2016 Esta técnica é aplicada por meio de um espelho posicionado no plano sagital entre os membros que se deseja trabalhar de forma que o reflexo do espelho esteja voltado para o membro sadio tornase um método descrito por fácil aplicabilidade e baixo custo MEDEIROS et al 2014 Os benefícios resultantes da aplicação da terapia espelho estão relacionados a melhora da independência funcional e das funções motoras grossa e fina COSTA et al 2016 Outra vantagem promovida relacionase a capacidade de induzir uma reorganização cortical com o aumento da entrada das informações somatossensoriais e com prática repetitiva Deste modo a terapia espelho atua na recuperação dos ganhos funcionais e motores MEDEIROS et al 2014 Segundo diversos autores podemos destacar a importância da terapia espelho na reabilitação de pacientes acometidos por patologias neurológicas dentre estas patologias destacase o AVE Acidente Vascular Encefálico que se configura como uma paresia que se caracteriza pela fraqueza do hemicorpo contralateral ao hemisfério encefálico comprometido CONCEIÇÃO SOUZA CARDOSO 2012 A postura assimétrica adotada gera instabilidade e perda de equilíbrio que resultam em limitações funcionais AMARAL FELIPE 2016 O tratamento fisioterapêutico com o recurso da terapia espelho nos indivíduos com sequelas do AVE visa recuperação funcional dos membros comprometidos por meio de treinamento motor que estimula a plasticidade neural PAULINO e PASTOR 2014 Estudos 3 identificam também a importante ativação de áreas cerebrais relacionadas ao movimento Dessa forma acreditase que a terapia espelho possa contribuir de maneira significativa no tratamento dos indivíduos que apresentam incapacidades geradas pelo AVE SANTOS COSTA MELO 2015 Esta pesquisa teve por objetivo avaliar os estudos acerca da terapia espelho em pacientes com sequelas do AVE METODOLOGIA A pesquisa foi feita através de revisão de literatura sobre o AVE a Terapia Espelho e a sua eficácia na recuperação da funcionalidade de pacientes que tenham sofrido AVE A revisão de literatura foi realizada através de artigos científicos indexados nas bases de dados Pub Med Scielo e Lilacs nos idiomas inglês e português As palavras usadas na busca foram feedback visual funcionalidade e AVE o período de busca de artigos foi compreendido entre os meses de março à novembro de 2018 Quanto a temporalidade dos artigos a serem selecionados utilizouse os publicados entre os anos de 2011 á 2018 os critérios de inclusão foram estudos de casos clínicos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas relacionadas à terapia espelho e a eficácia da mesma na funcionalidade para os pacientes acometidos por AVE Por se tratar de uma revisão de literatura não foi necessária a apreciação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa CEP Porém as obras dos autores consultados foram devidamente citadas RESULTADOS E DISCUSSÃO Os artigos consultados demonstraram que a fisioterapia oferece diversos recursos no processo da reabilitação motora sensorial e funcional dos pacientes com sequelas de lesões no SNC Sistema Nervoso Central A TE Terapia Espelho é um recurso fisioterapêutico que vem sendo bastante utilizado na recuperação dos pacientes que sofreram AVE Acidente Vascular Encefálico Para Ferreira da Costa et al 2016 define o AVE como um dano na função neurológica decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo que chegaria ao encéfalo Para Santos Costa e Melo 2015 corrobora com esta definição e acrescenta ainda que a hipertensão arterial doenças cardíacas e diabetes são os principais fatores de risco para o acometimento destas doenças 4 Outro fator de risco com bastante relevância é a idade Fabres do Carmo Araújo Oliveira e Lirio Morelato 2016 alerta que o crescimento da população idosa traz consigo vários desafios para os sistemas de saúde pois à medida que a idade avança o risco de desenvolver as doenças crônicas aumenta e a capacidade funcional do indivíduo é diminuída Com isso o AVE ocupa posição de destaque entre as doenças crônicas que mais acometem idosos O AVE representa uma elevada prevalência e morbimortalidade sendo a terceira maior causa de internação hospitalar e a segunda maior causa de mortes por doenças do sistema circulatório no Brasil é também a doença que mais acomete o SNC sendo a principal causa de incapacidade físicocognitiva AMARALFELIPE 2016 Os autores Paulino e Pastor 2014 reiteram que o AVE acomete o SNC e geralmente ocasiona comprometimentos motores sensorial e funcional de um hemicorpo seja direito ou esquerdo Para Almeida e Vianna 2018 é característico do AVE o surgimento súbito de sintomas e sinais clínicos que duram mais de 24 horas podendo levar o indivíduo à morte De acordo com a origem podese dividir em dois grupos AVE isquêmico e AVE hemorrágico Segundo DoAmaral Felipe 2016 o AVE é de origem isquêmica quando ocorre uma obstrução na artéria fazendo com que o fluxo sanguíneo no encéfalo seja diminuído gerando lesões celulares e consequentes disfunções neurológicas que serão evidenciadas no hemicorpo contrário a lesão do encéfalo Os autores Almeida e Vianna 2018 classificam o AVE hemorrágico de duas formas quando é decorrente da ruptura de aneurismas saculares congênitos localizados nas artérias do polígono de Willis sendo esta a Hemorragia Subaracnóidea E quando o mecanismo causal básico é a degeneração hialina de artérias intraparenquimatosas cerebrais decorrente geralmente de hipertensão arterial sistêmica sendo esta a Hemorragia Intraparenquimatosa O mesmo autor ainda afirma que o AVE isquêmico é o mais frequente e sua mortalidade é menor quando comparado ao AVE hemorrágico Ferreira da Costa et al 2016 afirmam que o AVE isquêmico eou hemorrágico pode deixar diversas sequelas de diferentes graus nos indivíduos limitando as suas capacidades funcionais e cognitivas assim como também suas atividades de vida diária Para Costa et al 2016 a hemiparesia ou hemiplegia e os distúrbios de sensibilidade e coordenação são as alterações mais frequentes Conceição Souza e Cardoso 2012 confirma a hemiparesia como o comprometimento motor mais encontrado 60 dos casos e a define como uma fraqueza do hemicorpo contralateral ao hemisfério cerebral lesionado 5 Dentre as manifestações clínicas pósAVE Franciulli et al 2018 ainda inclui espasticidade menor amplitude de movimento déficits de equilíbrio alterações na marcha distúrbios cognitivos aumento à fadiga muscular e perda da capacidade funcional Mota et al 2016 cita que o alinhamento postural e a força muscular são também alterações encontradas em pessoas com sequelas do AVE Por fim Almeida e Vianna 2018 certifica que a disartria e a afasia são alterações de linguagem que podem ser encontradas em indivíduos que sofreram o AVE A fisioterapia atua diretamente na recuperação dos pacientes acometidos por AVE Franciulli et al 2018 afirma que nos últimos anos houve um aumento na variedade de recursos fisioterapêuticos capazes de melhorar a funcionalidade e de minimizar as manifestações clínicas causadas pelo AVE Há diversas formas para o tratamento fisioterapêutico entre elas estimulação elétrica neuromuscular fortalecimento muscular método Bobath terapia de restrição e indução do movimento facilitação neuromuscular proprioceptiva e a terapia de interesse desta revisão a terapia por exercício com espelho CONCEIÇÃO SOUZA e CARDOSO 2012 A escolha do recurso fisioterapêutico vai depender da necessidade de cada paciente de acordo com a sequela deixada pelo AVE O surgimento da terapia espelho se deu como uma técnica de indução da plasticidade neural para recuperar as manifestações clínicas geradas por lesões no SNC Assim o tratamento fisioterapêutico através da TE visa à recuperação funcional dos membros comprometidos a TE tem como princípio estimular a plasticidade neural pelo treinamento do comportamento motor para que ocorra a reintegração sensóriomotora desses membros PAULINO e PASTOR 2014 Medeiros et al 2014 e Santos Costa e Melo 2015 corroboram que a TE é um dos recursos que podem ser utilizados na reabilitação motora e sensorial sendo de baixo custo e fácil aplicabilidade que foi desenvolvida para o tratamento da dor do membro fantasma e que hoje é utilizada no tratamento pósAVE Para os autores Conceição Souza e Cardoso 2012 e Paulino e Pastor 2014 confirmam que a terapia por exercício com espelho foi descrita primeiramente por Ramachandran e seus colaboradores que a denominaram Mirror Visual Feedback Esta terapia foi utilizada a princípio para pacientes com um membro superior amputado onde o espelho era posicionado no plano médio sagital do indivíduo e quando solicitado o paciente realizava alguns movimentos nos membros superiores com isso foi possível ao paciente observar o reflexo do membro sadio no espelho e imaginar estar vendo seu membro amputado 6 se movimentando Souza Carqueja e Baptista 2016 complementa esta ideia dizendo que o efeito do tratamento nos pacientes com membro amputado está associado à sensação virtual de ter o seu membro amputado de volta na projeção do espelho contribuindo desta forma para a reconstrução da imagem corporal e no desenvolvimento de habilidade voluntária Com base na ativação do sistema de neurônios espelhos e da via córticoespinhal Medeiros et al 2014 declara que a TE acelera na recuperação da hemiparesia promovendo a reorganização cortical o que ocasiona ganhos funcionais e motores A TE é utilizada com a intenção de reeducar o encéfalo e promover uma ilusão visual e cinestésica através do espelho posicionado entre os membros do indivíduo de modo sagital pois assim o indivíduo realiza uma série de movimentos com seu membro sadio que são refletidos pelo espelho e interpretados como se fossem realizados pelo membro comprometido Para Melo et al 2015 a utilização precoce da TE junto com outras técnicas de reeducação neuromuscular nos pacientes pósAVE contribui significativamente na recuperação funcional de forma mais rápida e no retardo de sequelas motoras crônicas Nesse estudo o autor afirma que a ideia da técnica é reeducar o encéfalo com a execução de uma tarefa simples Observar e imaginar uma ação motora consiste na ativação de áreas encefálicas semelhantes às áreas ativadas no processo normal de planejamento e execução da respectiva ação A terapia por exercício com espelho apresenta resultados satisfatórios unindo o treino da imagem corporal com a atividade mental na reabilitação motora e funcional dos pacientes que sofreram AVE PAULINO e PASTOR 2014 Para Costa et al 2016 esta plasticidade neuronal ocorre na área motora primária o que torna este mecanismo responsável pela resposta terapêutica obtida por essa terapia Outras vantagens herdadas pela ilusão por meio do espelho segundo Medeiros et al 2014 são crescimento das informações somatossensoriais indução à prática repetitiva e potência das vias aferentes e eferentes Desta forma a TE acarreta benefícios para os pacientes pósAVE corroborando com vários estudos Estudos de Paulino e Pastor 2014 esclarecem que a melhora da capacidade funcional ocorre pelo fato da estimulação visual com espelho ser capaz de otimizar a plasticidade neuronal a favor da recuperação das sequelas deixadas pelo AVE Esse estudo evidenciou uma influência positiva da TE na funcionalidade e controle motor do membro inferior parético O autor explica que a TE ativa áreas corticais que são responsáveis pela propriocepção visão e controle motor sendo assim a TE auxilia na recuperação das funções motoras e sensoriais em patologias do SNC como é o caso do AVE pois uma rede de 7 neurônios espelho proporciona a plasticidade neural após a ativação dessas áreas corticais que são responsáveis por reconhecer uma ação observada e ativar de forma preliminar os circuitos neurológicos responsáveis por aquela ação Outras pesquisam também apontam a melhora da funcionalidade e controle motor através da TE em pacientes pósAVE entre essas pesquisas encontrase a de Costa et al 2016 que utilizou a Medida de Independência Funcional MIF na avaliação dos pacientes nas fases aguda e crônica pósAVE fase aguda é o período de até seis meses após o AVE e fase crônica o período após esses seis meses e constataram uma melhora estatisticamente significativa da independência funcional após a intervenção da TE tanto na fase aguda como na fase crônica especialmente nas categorias de transferência e autocuidados O autor Cacho et al 2017 mostra a espasticidade como um fator que restringe a recuperação motora e funcional do indivíduo pósAVE prejudicando a realização das suas atividades de vida diária Segundo AmaralFelipe 2016 reforça que a espasticidade somada à fraqueza muscular gera a perda de equilíbrio fazendo que o paciente adote uma postura assimétrica Tudo isso agregado aos demais comprometimentos motores resultam nas limitações funcionais como tomar banho vestirse deitarse alimentarse levantarse entres outras prejudicando suas atividades de vida diária tal como o retorno ao trabalho e convívio ativo na sociedade A TE é uma técnica que visa a melhora da função motora do membro parético Mota et al 2016 associou exercícios funcionais gradativos junto à técnica e observou a melhora da funcionalidade especialmente na amplitude de movimento de extensão de punho e supinação de antebraço No estudo feito por Melo et al 2015 foi observado o aumento da velocidade durante a execução das tarefas motoras bem como na distância de alcance funcional além do aumento de força na preensão palmar e amplitude de movimento do ombro Já Costa et al 2016 observou em termos gerais que a TE melhora a função motora grossa e fina do membro parético Segundo Medeiros et al 2014 a função do braço é afetada em média 80 dos indivíduos pósAVE dos quais 65 apresentam hemiparesia no membro acarretando nas incapacidades e restrições das funções indispensáveis para a realização da maioria das atividades de vida diária O autor afirma que não existe consenso na literatura quanto ao tempo mínimo de aplicação da terapia e completa dizendo que trinta minutos em cada sessão é tempo insuficiente Os autores Santos Costa e Melo 2015 discordam quanto ao tempo de cada sessão pois em seus estudos foi utilizado um protocolo com duração média de trinta minutos nas 8 sessões que foram realizadas três vezes na semana no período de um mês o que totalizou doze sessões e ao fim desse estudo concluíram que a TE contribui de forma significativa no tratamento de pacientes com sequelas de AVE Nas sessões foram solicitados ao paciente os movimentos bilaterais de extensão dos dedos extensão do punho movimentos de pinça e supinação do antebraço Já Conceição Souza e Cardoso 2012 propõe a realização da técnica cinco vezes por semana já que a TE é benéfica para a recuperação motora função sensóriomotora aumento da força muscular diminuição da dor e melhora da capacidade funcional Além disto a TE é uma ferramenta de baixo custo fácil entendimento e execução CONCLUSÃO No presente estudo foi visto que a terapia espelho tornouse uma técnica fisioterapêutica adicional ao tratamento de pacientes com sequelas de AVE contribuindo de maneira significativa na recuperação funcional de membros inferiores e membros superiores Conforme discutido no presente estudo a TE também é benéfica para a recuperação motora função sensóriomotora e para a diminuição da dor Porém não existe um consenso quanto ao tempo mínimo e ao número de sessões a serem realizadas até porque a realidade dos atendimentos fisioterapêuticos não condiz com a quantidade de aplicação desta técnica estudada Portanto novos estudos com um número maior de pacientes devem ser realizados para confirmar os resultados obtidos e avaliar a eficácia desta terapia REFERÊNCIAS CACHO Roberta de Oliveira et al The spasticity in the motor and functional disability in adults with poststroke hemiparetic Fisioterapia em Movimento v 30 n 4 p 745752 2017 CONCEIÇÃO Livia Portugal da SOUZA Priscila de CARDOSO Leyne de Andrade A influência da terapia por exercícios com espelho nas limitações funcionais dos pacientes hemiparéticos uma revisão sistemática Acta Fisiatr v 19 p 3741 2012 COSTA Valton da Silva et al Efeitos da terapia espelho na recuperação motora e funcional do membro superior com paresia pósAVC uma revisão sistemática Fisioterapia e Pesquisa v 23 n 4 p 431438 2016 9 ALMEIDA Laryssa Garcia de VIANNA João Batista Macedo Perfil epidemiológico dos pacientes internados por acidente vascular cerebral em um hospital de ensinoEpidemiology of patients hospitalized for stroke in a teaching hospital Revista Ciências em Saúde v 8 n 1 p 1217 2018 MEDEIROS Candice Simões Pimenta de et al Efeito da terapia de espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores na função do membro superior pósacidente vascular encefálico Fisioterapia e Pesquisa v 21 n 3 p 264270 2014 MELO Luciana Protásio de et al Efeitos da terapia espelho na reabilitação do membro superior pósacidente vascular cerebral Saúde Santa Maria v 41 n 1 p 157164 2015 AMARALFELIPE Késia Maísa de et al Fisioterapia em grupo melhora o equilíbrio e a funcionalidade de indivíduos com hemiparesia ConScientiae Saúde v 15 n 3 2016 SANTOS Vaneza Mirele Gomes dos COSTA Herta Janine Batista MELO Luciana Protásio de EFEITOS DA TERAPIAESPELHO NA RECUPERAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO DE PACIENTES PÓSAVC Anais CIEH v2 n 1 2015 FABRES DO CARMO Júlia ARAÚJO OLIVEIRA Elizabete Regina LIRIO MORELATO Renato Incapacidade funcional e fatores associados em idosos após o Acidente Vascular Cerebral em VitóriaES Brasil Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia v 19 n 5 2016 FERREIRA DA COSTA Tatiana et al Acidente vascular encefálico características do paciente e qualidade de vida de cuidadores Revista Brasileira de Enfermagem v 69 n 5 2016 FRANCIULLI Patrícia Martins et al Efeito do Treinamento Resistido em Hemiparéticos Crônicos no Equilíbrio e Torque Isocinético do Joelho Revista Brasileira de Ciências da Saúde v 22 n 2 p 125130 2018 MOTA Dreyzialle Vila Nova et al Mirror therapy for upper limb rehabilitation in chronic patients after stroke Fisioterapia em Movimento v 29 n 2 p 287293 2016 PAULINO Rodrigo Henrique PASTOR F H C Feedback Visual Com Espelho Em Membro Inferior Parético Após Acidente Vascular Encefálico Estudo De Casos Revista Inspirar Movimento Saúde v 6 p 15 2014 10 SOUZA Juliana Barcellos de CARQUEJA Cristiane Lima BAPTISTA Abrahão Fontes Physical rehabilitation to treat neuropathic pain Revista Dor v 17 p 8590 2016