Síndrome Emética - Bacillus Cereus

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ HELENA PEREIRA ISADORA LIMA BARROS JESSICA AUANY ANDRETTA DA SILVA JULIANE FERREIRA GONÇALVES LIVIA REGINA BRACKMANN ULLRICH ALOPECIA ANDROGENÉTICA CURITIBA 2025 1 Definição e Causas Existem diversos tipos de alopecia como alopecia areata alopecia androgenética alopecia cicatricial eflúvio telógeno alopecia traumática e alopecia por tração Cada uma apresenta causas e características específicas mas o foco deste trabalho é a alopecia androgenética o tipo mais comum de calvície A alopecia androgenética é uma condição genética e hormonal que causa a queda progressiva dos cabelos em diferentes graus de intensidade e está relacionada principalmente à ação da dihidrotestosterona DHT um hormônio derivado da testosterona através da enzima 5alfaredutase A DHT possui afinidade aumentada pelos receptores androgênicos presentes nos folículos pilosos do couro cabeludo Quando se liga a esses receptores ela desencadeia um processo de miniaturização folicular reduzindo gradualmente o tamanho e a atividade do folículo Com o passar do tempo os fios tornamse mais finos curtos e claros até que o folículo entre em fase de repouso telógena e cesse a produção de novos cabelos Além disso a DHT encurta a fase anágena de crescimento e prolonga a fase catágena e telógena repouso e queda do ciclo capilar Esse desequilíbrio faz com que os fios caiam mais rapidamente do que são substituídos levando à rarefação visível dos cabelos A predisposição genética define quais folículos são mais sensíveis à DHT Figura 1 Evolução da alopecia 2 Mecanismos de Ação A alopecia androgenética AAG é uma das formas mais comuns de queda capilar afetando tanto homens quanto mulheres e tem origem multifatorial Seu desenvolvimento envolve uma interação complexa entre fatores hormonais genéticos moleculares e locais que interferem diretamente no ciclo de crescimento do folículo piloso O mecanismo central da doença está associado à hipersensibilidade dos folículos andrógenodependentes à dihidrotestosterona DHT o que leva a alterações no padrão de crescimento e à miniaturização progressiva dos folículos resultando em fios cada vez mais finos e curtos Papel dos andrógenos e da 5αredutase O principal mediador hormonal da alopecia androgenética é a DHT um metabólito derivado da testosterona pela ação da enzima 5αredutase essa enzima converte a testosterona em DHT que apresenta uma afinidade três vezes maior pelos receptores androgênicos AR Após essa conversão a DHT ligase ao AR formando um complexo hormônio receptor que se transloca para o núcleo celular onde regula a expressão de genes relacionados ao crescimento e à diferenciação do folículo resultando em encurtamento da fase anágena fase de crescimento ativo do cabelo prolongamento da fase telógena repouso e reduzindo progressivamente o diâmetro folicular levando à substituição dos fios terminais grossos e pigmentados por fios vellus finos e incolores Existe hiperexpressão da 5αredutase tipo II nas áreas calvas e baixa expressão nas regiões resistentes à calvície como a região occipital Esse desequilíbrio explica o padrão característico da AAG e reforça o papel central da DHT na fisiopatologia do distúrbio Sinalização do receptor androgênico AR O receptor androgênico é uma proteína nuclear que atua como fator de transcrição Quando ativado pela DHT o AR sofre alterações ligase a coativadores e se desloca ao núcleo promovendo a expressão de genes inibitórios do crescimento folicular Esses efeitos combinados promovem a degeneração parcial do folículo piloso o que caracteriza a miniaturização típica da AAG Entre os genes estimulados pelo complexo DHTAR estão TGFβ1 Transforming Growth Factor Beta 1 inibe a proliferação das células da matriz folicular e estimula a apoptose DKK1 Dickkopf1 bloqueia a via Wntβcatenina essencial para a manutenção da fase anágena e a regeneração do folículo Redução na expressão de VEGF Vascular Endothelial Growth Factor leva à diminuição da vascularização local e consequentemente ao menor fornecimento de nutrientes e oxigênio à papila dérmica Vias de sinalização A alopecia androgenética envolve alterações significativas em diversas vias de sinalização celular responsáveis pelo controle do ciclo capilar Via Wntβcatenina fundamental para o início e manutenção da fase anágena é inibida pela ação da DHT quando se estimula a expressão de DKK1 Impedindo a proliferação e diferenciação das célulastronco foliculares bloqueando o crescimento de novos fios A via BMP Bone Morphogenetic Protein é excessivamente ativada o que mantém o folículo em repouso fase telógena e dificulta o reinício da anágena A via HIF1α HypoxiaInducible Factor 1alpha regula as respostas celulares à hipóxia e quando alterada associase à redução da sobrevivência celular e da angiogênese local contribuindo para enfraquecimento dos folículos pilosos A via MAPK MitogenActivated Protein Kinase o excesso de DHT se liga a receptores androgênicos inibindo essa via e reduzindo a sinalização proliferativa de regeneração folicular então o ciclo capilar encurta o folículo miniaturiza e os fios se tornam mais finos e curtos Essas modificações convergem para um ambiente folicular hipoativo pobre em oxigênio e com baixa proliferação celular o que explica o caráter progressivo da alopecia androgenética Microambiente folicular e inflamação Além dos fatores hormonais e genéticos o microambiente folicular exerce papel crucial na progressão da alopecia androgenética AAG Estudos histológicos demonstram a presença de infiltrado linfocitário leve ao redor dos folículos afetados acompanhado pelo aumento de citocinas próinflamatórias como IL6 e TNFα Essas citocinas estimulam o estresse oxidativo e promovem fibrose perifolicular comprometendo a nutrição e a oxigenação da papila dérmica Esse processo inflamatório crônico ainda que discreto contribui para a perda gradual da capacidade regenerativa do folículo piloso e pode explicar a resistência parcial aos tratamentos convencionais Adicionalmente a inflamação local afeta a microcirculação perifolicular reduzindo o fornecimento de nutrientes e oxigênio e agravando a hipóxia tecidual fatores que perpetuam o ciclo degenerativo característico da AAG Regulação epigenética e expressão gênica A alopecia androgenética não resulta apenas de mutações genéticas herdadas mas também de mecanismos epigenéticos que modulam a expressão gênica sem alterar a sequência do DNA Entre esses mecanismos destacamse a metilação do DNA as modificações em histonas e a regulação póstranscricional mediada por microRNAs miRNAs Os miRNAs pequenas moléculas de RNA não codificante regulam a tradução de genes associados à resposta hormonal e ao crescimento folicular Na AAG observase redução na expressão de miR221 e miR125b o que aumenta a sensibilidade dos folículos à DHT e favorece a ação androgênica contribuindo para a miniaturização progressiva dos fios Além disso diferenças regionais na expressão de genes como SRD5A2 5α redutase tipo II AR receptor androgênico e EDA2R Ectodysplasin A2 receptor ajudam a explicar por que determinadas áreas do couro cabeludo como o vértice e a região frontal são mais suscetíveis à calvície do que áreas como a região occipital geralmente preservada Sendo assim reforçase que a AAG resulta de um equilíbrio dinâmico entre fatores genéticos e epigenéticos cuja combinação é específica de cada região folicular determinando a susceptibilidade local à ação dos andrógenos Miniaturização folicular O resultado de todos esses processos hormonais inflamatórios e epigenéticos é a miniaturização progressiva do folículo piloso principal característica histológica e clínica da AAG Com o tempo os folículos afetados produzem fios cada vez mais curtos e finos e o número de folículos ativos diminui A fase anágena tornase mais curta enquanto a telógena se prolonga O folículo perde sua capacidade de regeneração e as célulastronco do bulge folicular permanecem quiescentes Como consequência há substituição dos cabelos terminais por fios vellus e nos estágios mais avançados ocorre atrofia folicular irreversível que explica a dificuldade de resposta completa ao tratamento A alopecia androgenética é uma condição multifatorial em que a ação da DHT e do receptor androgênico se soma à inibição de vias de crescimento à inflamação às alterações epigenéticas e ao estresse oxidativo resultando na degeneração progressiva dos folículos pilosos 3 Manifestações Clínicas Essa condição de alopecia está intimamente relacionada à miniaturização progressiva dos folículos pilosos processo em que os fios terminais se transformam gradualmente em fios mais curtos finos e menos pigmentados Essa modificação decorre da redução da fase anágena crescimento e do aumento relativo da fase telógena queda resultando na diminuição da densidade capilar e na rarefação visível dos cabelos Frequentemente observamse halos castanhos peripilares pigmentação em padrão de favo de mel e com menor frequência pontos amarelos achados compatíveis com o processo de miniaturização folicular e os padrões de manifestação diferem entre os sexos Nos homens o padrão descrito por HamiltonNorwood descreve o quadro típico envolvendo a recessão da linha frontal formando um padrão em M e a rarefação capilar no vértex podendo evoluir até a união das áreas afetadas e o surgimento de extensas regiões calvas tendo início geralmente após a puberdade e contando com alguns sinais como fios finos curtos e maior visibilidade do couro cabeludo Figura 2 Padrão de queda masculina Nas mulheres pela descrição de Ludwig e Sinclair observase um afinamento difuso na região superior do couro cabeludo geralmente com preservação da linha frontal o que resulta em redução visível da densidade capilar sem o desenvolvimento de áreas totalmente calvas com inicio normalmente após os 30 anos com maior probabilidade de intensificação após a menopausa Figura 3 Padrão de queda feminina 4 Diagnóstico O diagnóstico da alopecia androgenética AAG é essencialmente clínico sendo confirmado por exames complementares quando necessário Ele se baseia na história clínica detalhada no exame físico e na avaliação do padrão de rarefação capilar caracterizado pela redução progressiva da densidade e pela miniaturização dos fios nas áreas afetadas A anamnese representa o primeiro passo no processo diagnóstico Nessa etapa é essencial investigar o início e a evolução da perda capilar bem como a existência de fatores desencadeantes como alterações hormonais uso de medicamentos e eventos de estresse físico ou emocional A história familiar positiva é um dado de grande valor pois a AAG apresenta forte herança genética Em mulheres é recomendável questionar sobre sintomas de hiperandrogenismo como acne irregularidades menstruais e crescimento excessivo de pelos O exame físico do couro cabeludo fornece dados fundamentais para a confirmação diagnóstica Nos homens observase o padrão descrito por Hamilton Norwood e nas mulheres o padrão é descrito pelas escalas de Ludwig e Sinclair Entre os testes clínicos o pull test teste de tração capilar pode ser utilizado como avaliação inicial consistindo em tracionar um pequeno feixe de cabelos para observar se há desprendimento anormal de fios Embora útil para identificar queda ativa o teste é inespecífico pois não distingue a causa da alopecia podendo estar alterado em diversos tipos de queda capilar Para uma análise mais detalhada podem ser utilizados métodos complementares como o tricograma e a tricoscopia O tricograma permite avaliar em microscopia a proporção de fios nas fases anágena e telógena além de observar espessura e morfologia dos fios Já a tricoscopia é um exame não invasivo realizado com dermatoscópio que possibilita a visualização direta do couro cabeludo e das hastes capilares identificando alterações estruturais e foliculares típicas da AAG Nos achados tricoscópicos característicos da alopecia androgenética destacamse a variação do diâmetro dos fios anisotricose refletindo a miniaturização folicular o aumento de fios vellus e o sinal peripilar marrom ou halo perifolicular pigmentado que indica leve inflamação e atividade da doença A presença predominante de unidades foliculares simples e a diminuição da densidade capilar também reforçam o diagnóstico O diagnóstico da alopecia androgenética não é confirmado por exames laboratoriais mas podem auxiliar na identificação de condições associadas ou fatores agravantes da queda capilar Em casos com suspeita de hiperandrogenismo podem ser observados níveis elevados de testosterona total ou livre eou DHEAS enquanto os níveis de ferritina e vitamina D podem estar reduzidos em situações de deficiência de ferro ou vitamina D contribuindo para a queda capilar Em casos de dúvida diagnóstica especialmente nos estágios iniciais ou quando há suspeita de sobreposição com outros tipos de alopecia podese recorrer à biópsia do couro cabeludo com exame histopatológico que evidencia a miniaturização folicular e a relação alterada entre folículos anágenos e telógenos confirmando o quadro de alopecia androgenética 5 Tratamento O tratamento tem como objetivo controlar a queda dos fios estimular o crescimento capilar e preservar os folículos ainda ativos Embora não exista cura definitiva o uso contínuo de terapias de manutenção é essencial para manter os resultados A intervenção precoce aumenta as chances de reversão parcial da miniaturização folicular e o manejo ideal é multimodal combinando medicamentos terapias complementares e procedimentos estéticos conforme o perfil de cada paciente Entre os medicamentos disponíveis o minoxidil é considerado uma das principais opções terapêuticas Originalmente utilizado como vasodilatador ele age abrindo canais de potássio dependentes de adenosina trifosfato ATP nas células da papila dérmica o que aumenta a perfusão sanguínea e o suprimento de nutrientes aos folículos pilosos Além disso estimula a expressão de fatores de crescimento como o fator de crescimento endotelial vascular VEGF e prolonga a fase anágena do ciclo folicular encurtando as fases catágena e telógena Essa ação resulta no aumento da espessura e da densidade dos fios bem como na reativação de folículos dormentes O medicamento pode ser utilizado em formulações tópicas geralmente em concentrações de 2 a 5 ou por via oral em doses baixas variando de 025 mg a 5 mg ao dia Os efeitos adversos mais comuns incluem leve hipertricose facial e hipotensão discreta Outros medicamentos importantes são a finasterida e a dutasterida que pertencem à classe dos inibidores da enzima 5alfaredutase responsável por converter a testosterona em dihidrotestosterona DHT um andrógeno biologicamente ativo com alta afinidade pelos receptores da papila dérmica Ao bloquear a convenção hormonal que miniaturiza os folículos esses fármacos reduzem a concentração local de DHT e diminuem o estímulo androgênico sobre os folículos interrompendo a progressão da alopecia A finasterida atua seletivamente sobre a isoenzima tipo II e é utilizada em dose de 1 mg ao dia enquanto a dutasterida bloqueia as isoformas tipo I e II sendo administrada em dose de 05 mg diárias Ambas demonstram eficácia clínica comprovada na estabilização da queda e no aumento da densidade capilar após uso contínuo Os possíveis efeitos adversos incluem redução da libido disfunção erétil e alterações de humor sendo o uso contraindicado durante a gestação e restrito a mulheres em pósmenopausa ou sob contracepção rigorosa A espironolactona é normalmente empregada em mulheres e atua reduzindo a ação dos hormônios androgênicos sobre os folículos capilares Seu mecanismo de ação envolve o bloqueio parcial dos receptores androgênicos e a inibição da síntese de andrógenos pelas glândulas adrenais e ovários o que ajuda a controlar a miniaturização folicular e estabilizar a rarefação capilar As doses variam entre 50 e 200 mg ao dia ajustadas conforme a necessidade e tolerância individual exigindo acompanhamento clínico e laboratorial devido ao risco de hipotensão e hipercalemia Além dessas terapias podem ser utilizados Shampoos e loções coadjuvantes à base de cetoconazol com leve ação antiandrogênica e antiinflamatória que ajudam a controlar a oleosidade e a dermatite seborreica proporcionando um ambiente mais favorável para o crescimento capilar Nos últimos anos as terapias complementares têm ganhado destaque por potencializarem o efeito dos medicamentos e estimularem a regeneração folicular O microagulhamento do couro cabeludo por exemplo utiliza microperfurações controladas na pele que induzem uma resposta inflamatória reparadora e estimulam a liberação de fatores de crescimento além de aumentar a penetração de medicamentos tópicos Outro método é o uso do plasma rico em plaquetas PRP obtido a partir do sangue do próprio paciente e rico em proteínas bioativas capazes de promover angiogênese prolongar a fase anágena e ativar as célulastronco da papila dérmica A aplicação do PRP de forma intradérmica apresenta bons resultados em densidade e espessura dos fios principalmente quando associada às terapias farmacológicas Nos casos mais avançados em que parte dos folículos já perdeu a capacidade de regeneração o transplante capilar é considerado o método mais eficaz O procedimento consiste na retirada de unidades foliculares da região occipital área resistente à ação da dihidrotestosterona e no implante dessas unidades nas regiões calvas garantindo resultado natural e duradouro Deve ser realizado por cirurgiões especializados e mesmo após o transplante é indispensável manter o tratamento medicamentoso para evitar a progressão da doença nas áreas não transplantadas Figura 4 Transplante capilar Além do transplante há também procedimentos estéticos como a micropigmentação capilar que consiste na aplicação de pigmentos na epiderme do couro cabeludo para criar uma ilusão óptica de maior densidade capilar Essa técnica tem efeito apenas visual sem ação regenerativa ou influência sobre o ciclo folicular podendo contribuir temporariamente para a melhora estética e autoestima do paciente No entanto apresenta limitações como risco de aspecto artificial alteração da cor dos pigmentos com o tempo e dificuldade de reversão devendo ser considerada apenas um recurso estético complementar e realizada exclusivamente por profissionais capacitados A alopecia androgenética é uma condição de evolução lenta e progressiva e o diagnóstico precoce é determinante para o sucesso terapêutico Quando o tratamento é iniciado nas fases iniciais ainda com folículos metabolicamente ativos é possível reverter parcialmente a miniaturização prolongar a fase anágena e preservar o volume capilar A adesão ao tratamento é o principal fator de sucesso já que sua interrupção frequentemente leva à retomada da queda e à perda dos resultados obtidos Por isso é essencial que o paciente compreenda que o tratamento é contínuo ajustado conforme a resposta clínica individual Mais do que uma questão estética o tratamento da alopecia androgenética representa uma forma de promover bemestar autoconfiança e qualidade de vida permitindo ao paciente recuperar não apenas a aparência mas também a autoestima REFERÊNCIAS ASFOUR Leila CRANWELL William SINCLAIR Rodney Male androgenetic alopecia Endotext 2023 Disponível em httpswwwendotextorgwp contentuploadspdfsmaleandrogeneticalopeciapdf Acesso em 16 out 2025 CRISÓSTOMO Andressa Silvana Ponte PORTILHO Pedro Braga PAIVA Juliana Vieira de Alopecia Androgenética Faculdade Pitágoras de Uberlândia 2022 Disponível emhttpsrepositoriopgsscognacombrpdf Acesso em 18 out 2025 CUEVASDIAZ DURAN R et al The Biology and Genomics of Human Hair Follicles A Focus on Androgenetic Alopecia International Journal of Molecular Sciences v 25 n 5 p 2542 2024 Disponível em httpswwwmdpicom142200672552542 Acesso em 14 out 2025 DÖERING T P CARVALHO B B DÖERING W P CAMPOS L C Alopécia androgenética diagnóstico e manejo clínico Acta méd v6 p 6 2025 Disponível em httpspesquisabvsaludorgportalresourceptbiblio879581 Acesso em 13 out 2025 HERRMANN L M YOO J GADRET B B MARIACAPALONGA A ORTIZ E VELASCO F C BAUER C E Alopecia androgenética fisiopatologia diagnóstico e opções terapêuticas Editora Pasteur eBooks p 106112 2025 Disponível em httpssistemaeditorapasteurcombruploadspdfpublicationschapterpdf Acesso em 13 out 2025 KUMAR Sandeep YADAV Soni S Scalp micropigmentation a concealer for hair and scalp deformities Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery Mumbai v 8 n 4 p 216218 2015 Disponível em httpspmcncbinlmnihgovarticlesPMC4382144 Acesso em 13 out 2025 LI Y et al Application of MultiOmics Techniques to Androgenetic Alopecia Current Status and Perspectives Computational and Structural Biotechnology Journal v 22 p 101118 2024 Disponível em httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS2001037024002162 Acesso em 14 out 2025 LIU Q et al Insights into Male Androgenetic Alopecia Using Comparative Transcriptome Profiling HIF1 and Wntβcatenin Signalling Pathways British Journal of Dermatology v 187 n 6 p 936950 2022 Disponível em httpsonlinelibrarywileycomdoi101111bjd21783 Acesso em 15 out 2025 MYSORE Venkataram SHASHIKUMAR B M Diretrizes para o uso da finasterida na alopecia androgenética Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 91 n 4 p 475482 2016 Disponível em httpswwwscielobrjabdaRXKvSxDpgDgDf94kR8XKHtR Acesso em 13 out 2025 PAKHOMOVA Elena E SMIRNOVA Irina O Comparative evaluation of the clinical efficacy of PRP therapy minoxidil and their combination in the treatment of men with androgenetic alopecia International Journal of Molecular Sciences Basel v 21 n 18 p 6516 2020 Disponível em httpswwwmdpicom1422006721186516 Acesso em 13 out 2025 PAUS R COTSARELIS G The Biology of Hair Follicles New England Journal of Medicine v 341 p 491497 2014 Disponível em httpswwwresearchgatenetpublication12857421TheBiologyofHairFollicles Acesso em 14 out 2025 RIBEIRO Priscila Martins BASTOS Vanessa Rodrigues Leite MELO Daniel Ferreira Abordagem terapêutica da alopecia androgenética revisão integrativa da literatura Revista Eletrônica Acervo Saúde São Paulo v 14 n 12 p e11672 2022 Disponível em httpsacervomaiscombrindexphpsaudearticleview11672 Acesso em 13 out 2025 STARACE Michela ORLANDO Gloria ALESSANDRINI Aurora PIRACCINI Bianca M Female androgenetic alopecia an update on diagnosis and management American journal of clinical dermatology v 21 n 1 p 6984 2020 Disponível em httpslinkspringercomarticle101007s4025701900479x Acesso em 16 out 2025 TAMASHIRO Vinícius Kiyoshi SILVA Amanda B da NUNES Mariana R KAWASAKI Letícia H Avaliação clínica do uso de minoxidil e finasterida no tratamento da alopecia androgenética masculina Surgical Cosmetic Dermatology São Paulo v 13 n 2 p 139146 2021 Disponível em httpswwwsurgicalcosmeticorgbrContentimagebankpdfv13n2a09pdf Acesso em 13 out 2025 TRÜEB Ralph M Molecular mechanisms of androgenetic alopecia Experimental gerontology v 37 n 89 p 981990 2002 Disponível em httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0531556502000931 Acesso em 16 out 2025 Nome ou sigla de sua universidade Intoxicação alimentar silenciosa o papel da síndrome emética por Bacillus cereus em arroz pronto mal armazenado em buffets e refeitórios Seu nome Estadoano 1 Introdução A intoxicação alimentar é um problema de saúde pública mundial sendo responsável por inúmeros surtos associados ao consumo de alimentos contaminados por microrganismos patogênicos ou suas toxinas Entre os agentes etiológicos mais relevantes destacase Bacillus cereus uma bactéria esporulada amplamente distribuída no ambiente capaz de sobreviver a processos térmicos e de multiplicarse rapidamente em alimentos mantidos em condições inadequadas de temperatura Essa espécie é reconhecida por causar duas formas distintas de toxinfecção alimentar a síndrome diarreica e a síndrome emética esta última frequentemente associada ao consumo de alimentos à base de amido como o arroz cozido Ali Alsayeqh 2022 A síndrome emética também denominada intoxicação alimentar silenciosa caracterizase pela rápida manifestação de náuseas e vômitos intensos após a ingestão de alimentos contendo a toxina cereulide um peptídeo cíclico termoestável produzido por cepas específicas de B cereus Essa toxina é notavelmente resistente ao calor ao pH ácido e às enzimas digestivas o que a torna capaz de permanecer ativa mesmo após o reaquecimento do alimento Dessa forma práticas inadequadas de armazenamento como a manutenção do arroz pronto em temperatura ambiente por períodos prolongados favorecem a multiplicação bacteriana e o acúmulo da toxina transformando preparações comuns em um risco potencial à saúde dos consumidores AntunesNovais Peixe 2020 Em buffets refeitórios e restaurantes de autosserviço a manipulação e conservação inadequada de alimentos prontos especialmente o arroz representam um desafio constante para o controle sanitário A ausência de medidas rigorosas de temperatura tempo e higiene durante o preparo e a exposição dos alimentos propicia um ambiente favorável à germinação dos esporos de B cereus e à subsequente produção da toxina emética Considerando o caráter silencioso dessa intoxicação e a dificuldade de diagnóstico laboratorial muitos casos permanecem subnotificados mascarando a real incidência do problema Tortora Funke e Case 2017 O arroz cozido amplamente consumido no Brasil e em diversos países é um alimento de elevado valor energético e culturalmente presente nas refeições diárias Contudo suas características físicoquímicas especialmente o alto teor de umidade e a disponibilidade de carboidratos o tornam um excelente substrato para o crescimento de microrganismos quando armazenado de forma inadequada Após o cozimento os esporos de B cereus que sobrevivem ao tratamento térmico podem germinar e multiplicarse rapidamente se o alimento for mantido em temperatura ambiente entre 10 C e 50 C faixa ideal para o desenvolvimento bacteriano Esse comportamento destaca a importância do controle de temperatura como medida preventiva essencial Jessbergeret al 2020 Além dos fatores tecnológicos aspectos relacionados à educação sanitária e às práticas de manipulação também exercem papel fundamental na ocorrência de surtos Manipuladores de alimentos sem treinamento adequado podem desconhecer os riscos associados ao armazenamento incorreto do arroz pronto bem como as boas práticas necessárias para evitar a contaminação cruzada e a multiplicação microbiana Arwanto et al 2022 O desconhecimento sobre o potencial toxigênico de B cereus contribui para a subestimação do problema e para a recorrência de episódios de intoxicação em ambientes coletivos Vidic et al 2020 Do ponto de vista epidemiológico surtos de origem alimentar causados por Bacillus cereus são frequentemente subnotificados uma vez que os sintomas são autolimitados e desaparecem em poucas horas levando os indivíduos afetados a não buscar atendimento médico No entanto apesar da aparente benignidade clínica a síndrome emética pode representar um risco significativo em grupos vulneráveis como crianças idosos e pacientes imunocomprometidos podendo evoluir para quadros mais graves de desidratação ou até falência hepática em casos raros de alta exposição à toxina cereulide Dietrich et al 2021 Diante desse cenário compreender o papel da síndrome emética causada por Bacillus cereus em arroz pronto mal armazenado tornase fundamental para aprimorar as práticas de segurança alimentar em serviços de alimentação coletiva O fortalecimento das ações de vigilância sanitária o treinamento de manipuladores e a conscientização dos consumidores sobre os riscos microbiológicos relacionados ao armazenamento inadequado de alimentos são medidas indispensáveis para prevenir surtos e garantir a segurança do alimento servido à população 2 Características Gerais do Bacillus cereus O Bacillus cereus é uma bactéria pertencente ao grupo Bacillus cereus sensu lato que engloba espécies filogeneticamente relacionadas como B anthracis e B thuringiensis Sua classificação taxonômica situase no Reino Bacteria Filo Firmicutes Classe Bacilli Ordem Bacillales e Família Bacillaceae Tratase de uma bactéria Grampositiva aeróbia facultativa móvel por meio de flagelos peritríquios e formadora de esporos o que confere alta resistência às condições ambientais adversas Possui forma de bastonete e apresenta crescimento ótimo em temperaturas entre 30C e 37C podendo multiplicarse em uma faixa que varia de 4C a 55C dependendo da cepa A temperatura de proliferação das bactérias do gênero ocorre entre 7C a 47C com 75 a 15 de NaCl mas não competem bem com outros microrganismos Murray PR 2018 Além disso Bacillus cereus B cereus é uma bactéria frequentemente identificada no solo responsável por dois tipos de doenças gastrointestinais associadas a alimentos Enquanto o tipo emético uma intoxicação alimentar manifestase por náuseas e vômitos as infecções alimentares por cepas enteropatogênicas causam diarreia e dor abdominal As toxinas causadoras são o dodecadepsipeptídeo cíclico cereulide e as enterotoxinas proteica hemolisina BL Hbl enterotoxina não hemolítica Nhe e citotoxina K CytK respectivamente Dietrich et al 2021 O microrganismo B cereus pode causar intoxicação alimentar de leve a grave principalmente por meio da secreção de enterotoxina produzida causando diarreia e toxinas eméticas mas também por meio de alguns mecanismos ainda não esclarecidos Vidic et al 2020 O pH ideal para o crescimento situase entre 60 e 70 embora a bactéria tolere valores de até 50 e 80 Em relação à umidade o microrganismo requer atividade de água aw superior a 093 característica comum em alimentos cozidos e úmidos Como mencionado os esporos de B cereus apresentam notável resistência térmica podendo sobreviver ao cozimento convencional e germinar quando o alimento é mantido em temperatura ambiente Essa propriedade tem implicações tecnológicas significativas especialmente na indústria de alimentos e nos serviços de alimentação coletiva 3 Toxinas Produzidas O Bacillus cereus é capaz de produzir duas principais classes de toxinas responsáveis por síndromes distintas a toxina emética cereulide e um grupo de enterotoxinas diarreicas A toxina emética denominada cereulide presente em arroz cozido e mal armazenado é um peptídeo cíclico termoestável com aproximadamente 12 kDa sintetizado não ribossomicamente por um complexo enzimático ces gene cluster Sua estrutura química confere grande estabilidade térmica resistência à digestão enzimática e à variação de pH Essa toxina atua diretamente no trato gastrointestinal superior estimulando o nervo vago e o centro do vômito no sistema nervoso central o que leva a episódios de náusea e vômito intensos Por sua resistência a cereulide permanece ativa mesmo após reaquecimentos repetidos representando um risco persistente em alimentos prontos Além da toxina emética algumas cepas de B cereus produzem enterotoxinas responsáveis pela síndrome diarreica Entre as principais destacamse a hemolisina BL HBL a toxina não hemolítica NHE e a citotoxina K CytK Essas toxinas são termolábeis atuam no intestino delgado e provocam aumento da permeabilidade intestinal resultando em diarreia e dor abdominal 4 Síndrome Emética A síndrome emética é uma forma de intoxicação alimentar causada pela ingestão prévia da toxina cereulide já formada no alimento contaminado Conforme detalhado anteriormente essa toxina é um dodecadepsipeptídeo cíclico termoestável resistente a proteases e a condições ácidas sendo sintetizada durante a fase estacionária do crescimento bacteriano e acumulandose no alimento como toxina préformada Jovanovic et al 2021 Dietrich et al 2021 O período de incubação é curto variando de 05 a 6 horas após o consumo do alimento contaminado Messelhäußer EhlingSchulz 2018 O mecanismo fisiopatológico envolve a ação direta da cereulide sobre o nervo vago e os receptores de serotonina 5HT3 localizados no trato gastrointestinal os quais desencadeiam náuseas e vômitos repetitivos por meio da sinalização do intestino para o cérebro Enosi Tuipulotu et al 2021 Os sintomas clínicos incluem malestar tontura vômito intenso e ocasionalmente diarreia leve sendo uma doença geralmente autolimitada com duração de 6 a 24 horas e raramente exigindo hospitalização Bhunia 2018 Embora normalmente leve a síndrome pode apresentar complicações graves em indivíduos vulneráveis como crianças idosos gestantes e imunossuprimidos Em casos raros altas concentrações de cereulide foram associadas a insuficiência hepática aguda e encefalopatia Messelhäußer EhlingSchulz 2018 Além disso estudos recentes sugerem que mesmo níveis subeméticos da toxina podem estar relacionados à indução de diabetes destacando a importância de se compreender melhor seus efeitos sistêmicos Jovanovic et al 2021 Ainda no âmbito das doenças transmitidas por alimentos DTA embora a incidência geral da maioria das infecções transmitidas por alimentos tenha permanecido relativamente estável a epidemiologia dessas doenças não é necessariamente estática Por exemplo entre os sorotipos de Salmonella enterica Typhimurium era anteriormente o mais comum mas continuou a diminuir em incidência talvez devido à vacinação de galinhas Atualmente é superado pelo sorotipo Enteritidis nos Estados Unidos comumente transmitido pelo consumo de ovos ou galinha Tortora Funke e Case 2017 5 Fontes de Contaminação e Alimentos Envolvidos A contaminação de alimentos por microrganismos pode ocorrer de várias maneiras sendo que os microrganismos podem ser introduzidos durante diferentes etapas do processo de produção manipulação armazenamento ou preparação dos alimentos A contaminação cruzada por exemplo ocorre quando um microrganismo presente em um alimento contaminado é transferido para outro alimento geralmente por meio de superfícies utensílios ou mãos contaminadas Sousa et al 2023 Figura 1 Rota de contaminação do Bacillus cereus em alimentos Fonte ANTEQUERAGÓMEZ et al 2021 Torres e colaboradores 2020 p3 demonstram em seus estudos que a má higienização das mãos é um importante fator de risco para a ocorrência de DTA pois há indicação de que alguns microrganismos uma vez presentes podem sobreviver nas mãos ou superfícies por horas ou dias Neste sentido realizar a higienização frequente e adequada das mãos é uma maneira eficiente para a redução do número de doenças e de mortes por enfermidades infecciosas Oliveira e colaboradores 2021 afirmaram que países com clima tropical são mais suscetíveis a pragas microrganismos e formação de toxinas A falta de saneamento básico também contribui neste contexto para a contaminação da água e do solo e por consequência os alimentos produzidos neste ambiente Portanto é de fundamental importância que tanto o solo quanto a água sejam regularmente analisados a fim de saber a quantidade de microrganismos presentes assim será possível realizar o tratamento adequado à realidade observada Júnior e Carvalho 2023 destacaram alguns microrganismos como causadores de doenças veiculadas por alimentos Escherichia coli Staphylococcus aureus Salmonella spp Bacillus cereus e Costridium perfrigens os quais podem ocorrer principalmente por saneamento deficiente alimentos crus contaminados manipulação inadequada alimentos sem qualquer tipo de procedência aditivos acidentais utilização de recipientes tóxicos e limpeza e desinfecção deficiente dos equipamentos Sendo assim de acordo com Júnior e Carvalho 2023 os principais alimentos associados à síndrome emética são produtos ricos em amido especialmente arroz cozido massas batatas e outros cereais A falha reside em que durante o cozimento os esporos de B cereus sobrevivem ao calor e podem germinar caso o alimento seja armazenado em temperatura ambiente 10C50C por longos períodos 6 Epidemiologia A epidemiologia considerada um dos pilares fundamentais da saúde pública dedicase ao estudo da frequência distribuição e dos determinantes dos eventos relacionados à saúde em populações humanas Reichenheim Bastos 2021 Essa área busca compreender os padrões de ocorrência de doenças e agravos permitindo a identificação de fatores de risco e a implementação de estratégias de prevenção e controle Conforme destacam os autores a mensuração precisa dos fenômenos de interesse e o uso de instrumentos válidos e confiáveis são essenciais para garantir a qualidade das investigações e a comparabilidade entre diferentes estudos Reichenheim Bastos 2021 p 23 No contexto da microbiologia de alimentos a aplicação de princípios epidemiológicos é essencial para o entendimento da distribuição e ocorrência de surtos de intoxicação alimentar causados por Bacillus cereus microrganismo amplamente disseminado no ambiente e frequentemente associado a alimentos prontos mantidos sob condições inadequadas de temperatura e armazenamento Assim como salientam Reichenheim e Bastos 2021 a interpretação epidemiológica deve considerar as características populacionais espaciais e temporais dos eventos de saúde o que no caso da síndrome emética por B cereus envolve principalmente surtos em ambientes de alimentação coletiva como buffets e refeitórios Ainda segundo os princípios apresentados pelos autores a epidemiologia requer instrumentos e métodos capazes de identificar com precisão os determinantes dos agravos sendo o rigor conceitual e metodológico indispensável para a construção de conhecimento científico sólido Reichenheim Bastos 2021 p 46 Dessa forma compreender a dinâmica dos surtos alimentares de Bacillus cereus implica não apenas quantificar sua ocorrência mas também analisar os fatores associados como manipulação inadequada tempo de exposição e falhas na refrigeração elementos que constituem o núcleo da investigação epidemiológica aplicada à segurança dos alimentos Portanto a análise epidemiológica de surtos envolvendo B cereus deve integrar observações sobre o tempo o local e as características dos indivíduos expostos em consonância com o modelo clássico da tríade epidemiológica Essa abordagem permite identificar padrões de risco e orientar ações preventivas assegurando o controle e a redução de casos de intoxicação alimentar conforme a lógica da mensuração e análise de eventos em saúde delineada por Reichenheim e Bastos 2021 7 Diagnóstico A sintomatologia das DTAs geralmente é inespecífica entre as infecções com presença de sinais gastrointestinais autolimitantes como enjôos vômitos dores no abdômen diarreia anorexia e febre e o período de incubação pode variar entre as doenças com duração entre um e dois dias e até sete dias no máximo GOURAMA 2020 Em casos mais graves podem ocorrer complicações neurológicas ginecológicas imunológicas e óbitos de acordo com o agente etiológico envolvido CHLEBICZ ŚLIŻEWSKA 2018 É relevante notar que a exposição em longo prazo a alimentos contaminados com agentes químicos pode ainda comprometer o sistema imunológico e causar câncer MENSAH OFOSU 2020 O diagnóstico das DTAs é realizado individualmente para cada caso por meio dos sintomas dos pacientes e exames de laboratório específicos que devem estar relacionados às suspeitas clínicas POTTER 2021 Durante a investigação dos pacientes buscamse dados sobre seus hábitos alimentares consumo de alimentos ou preparações suspeitos período de tempo de surgimento dos sintomas além da pesquisa de outros familiares ou indivíduos próximos com os mesmos sinais clínicos o que consiste em uma etapa de diagnóstico clínicoepidemiológico BRASIL 2017 Essa associação entre os diferentes componentes envolvidos nas DTAs permite uma maior amplitude de informações que contribuem com a obtenção do diagnóstico O diagnóstico laboratorial por sua vez envolve análises relacionadas à bromatologia dos alimentos além da biologia médica BRASIL 2010 Em casos de não confirmação da doença a partir das análises laboratoriais devemse considerar os demais dados observados durante a investigação além de informações como a utilização de antibioticoterapia pelos pacientes a possível inativação do agente causador da doença devido à conservação eou transporte inadequados até o laboratório e a utilização de metodologia inespecífica para o seu isolamento BRASIL 2017 Em estudos de prevalência BertholdPluta et al 2019 B cereus foi detectado em 388 de 585 amostras de produtos alimentícios incluindo ervas e especiarias cereais matinais massas arroz fórmulas infantis leite pasteurizado e queijos atingindo níveis de 03 a 38 log UFCg ou mL A ocorrência de cepas toxigênicas em produtos de origem vegetal e animal evidenciou o risco potencial de intoxicações e toxinfecções alimentares especialmente quando ocorrem deficiências de higienização processamento e armazenamento 8 Medidas de Prevenção e Controle As medidas preventivas e de controle das DTAs baseiamse principalmente no consumo de alimentos eou água seguros e que atendam aos padrões de qualidade exigidos na legislação vigente além da manutenção da higiene pessoal e das condições de saneamento adequadas VÅGSHOLM ARZOOMAND BOQVIST 2020 Tais ações devem ser aplicadas tanto em locais públicos quanto privados desde o processamento dos alimentos nas indústrias até o preparo das refeições em restaurantes e residências aliadas às boas práticas de fabricação e manipulação dos alimentos SHARIF JAVED NASIR 2018 Tais ações devem ser realizadas ainda em atividades relacionadas ao turismo que consistem em uma das maiores preocupações relacionadas à segurança alimentar SCHROEDER PENNINGTONGRAY MANDALA 2018 Isso porque estabelecimentos que produzem alimentos em condições precárias e de forma transitória que muitas vezes intitulam os produtos como artesanais ou caseiros e que despertam o interesse de viajantes podem não receber inspeção pela Vigilância Sanitária de forma rotineira de modo a comprometer a segurança dos alimentos BURET 2020 Especificamente em relação ao Bacillus cereus a prevenção da intoxicação depende da aplicação rigorosa das Boas Práticas de Fabricação BPF e Boas Práticas de Manipulação BPM Entre as medidas mais eficazes estão Armazenar alimentos prontos abaixo de 5circ extC ou mantêlos aquecidos acima de 60circ extC evitando a faixa de temperatura de risco Refrigerar o arroz cozido imediatamente após o preparo caso não seja consumido em até duas horas Higienizar adequadamente utensílios e superfícies de manipulação Treinar manipuladores de alimentos sobre riscos microbiológicos e boas práticas Implementar planos de controle de qualidade e vigilância sanitária contínua em serviços de alimentação coletiva Essas práticas reduzem significativamente o risco de germinação dos esporos e produção de toxinas FUNG WANG MENON 2018 9 Tratamento No Brasil a investigação de surto de DTAs é realizada em conjunto com a Vigilância Sanitária VISA Vigilância Ambiental Laboratório Central de saúde pública LACEN e demais instituições de acordo com a necessidade e o contexto de cada situação BRASIL 2010 A partir da coleta de amostras de água eou alimentos suspeitos da descrição do fluxograma de fabricação dos alimentos e da coleta de amostras de conteúdo dos utensílios e superfícies utilizados no processo produtivo o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos VEDTA inicia a investigação imediatamente após a notificação na busca de informações epidemiológicas que permitirão o tratamento adequado além de ações preventivas e de controle das DTAs BRASIL 2013 O tratamento das DTAs dependerá dos sinais clínicos contudo por se tratar de doenças geralmente autolimitantes podese realizar medidas para evitar a desidratação e óbito do paciente ADITI SHARIFF 2019 Em casos de sintomatologia grave especialmente em crianças idosos e imunodeprimidos devese fazer uso de medicamentos específicos O tratamento com antimicrobianos também deve ser adotado quando se observa comprometimento do estado geral do paciente com sinais de febre persistente com duração superior a três dias além de presença de sangue nas fezes e desidratação grave HOFFMANN SCALLAN 2017 De modo geral devese monitorar o estado de hidratação do indivíduo bem como o período de duração dos sintomas além de buscar o serviço de saúde mais próximo para que se receba a indicação terapêutica adequada e instruções para prevenção e controle das DTAs FUNG WANG MENON 2018 10 Conclusão A síndrome emética causada por Bacillus cereus representa uma intoxicação alimentar silenciosa frequentemente negligenciada mas de grande relevância para a segurança dos alimentos em ambientes coletivos Como demonstrado ao longo do estudo a ocorrência de surtos está diretamente associada à falta de controle térmico e de higiene no preparo e armazenamento de alimentos ricos em amido como o arroz A implementação de boas práticas de manipulação a educação dos manipuladores e o monitoramento das condições de conservação são essenciais para prevenir casos e garantir a qualidade sanitária dos alimentos servidos Além disso a ampliação de pesquisas sobre a toxina cereulide sua detecção e controle em alimentos é fundamental para aprimorar os sistemas de vigilância e reduzir os impactos à saúde pública 11 Referências Bibliográficas ANTEQUERAGÓMEZ María Luisa DÍAZMARTÍNEZ Luis GUADIX Juan Antonio et al Sporulation is dispensable for the vegetableassociated life cycle of the human pathogen Bacillus cereus Microbial Biotechnology v n p 2021 Disponível emhttpswwwresearchgatenetfigureReconsideringthelifecycleofB cereusfromreadytoeatvegetablestohumansfig5351358900 ALIS Ali S ALSAYEQH A F Review of major meatborne zoonotic bacterial pathogens Frontiers in Public Health v 10 15 dez 2022 ALVES F B A GOMES K O CARRIJO M M RODRIGUES L F S et al Efeito antibacteriano do vinagre de arroz e qualidade microbiológica de sushis comercializados na cidade de Brasília Distrito Federal Brasil Brazilian Journal of Food Technology v 24 e2020050 2021 httpsdoiorg1015901981672305020 ARWANTO V BUSCHLEDILLER G MUKTI Y P DEWI A R MUMPUNI C PURWANTO M G M SUKWEENADHI J The state of plant based food development and its prospects in the Indonesia market Heliyon v 8 n 10 2022 Disponível em httpsdoiorg101016jheliyon2022e11062 Acesso em 12 dez 2023 BRASIL Manual Integrado de Vigilância Prevenção e Controle por Doenças Transmitidas por Alimentos 1 ed Brasília Ministério da Saúde 2010 BRASIL Ministério da Saúde Manual Técnico de Diagnóstico Laboratorial de Campylobacter 1 ed Brasília Ministério da Saúde 2010 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmanualtecnicodiagnosticolabor atorialcampylobacterpdf BRASIL Ministério da Saúde Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos Brasília sn 2013 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmanualintegradoprevencaodoe ncasali BERTHOLDPLUTA A PLUTA A GARBOWSKA M STEFAŃSKA I Prevalence and Toxicity Characterization of Bacillus cereus in Food Products from Poland Foods v 8 n 7 p 112 2019 BHUNIA A K Bacillus cereus and Bacillus anthracis Springer New York NY 2018 httpsdoiorg101007978149397349111 BURET André G et al Update on Giardia highlights from the seventh International Giardia and Cryptosporidium Conference Parasite v 27 2020 httpsdoiorg101051parasite2020047 CHLEBICZ Agnieszka ŚLIŻEWSKA Katarzyna Campylobacteriosis salmonellosis yersiniosis and listeriosis as zoonotic foodborne diseases a review International Journal of Environmental Research and Public Health v 15 n 5 p 863 2018 httpsdoiorg103390ijerph15050863 DIETRICH R et al The Food Poisoning Toxins of Bacillus cereus Toxins v 13 n 2 p 98 28 jan 2021 httpsdoiorg103390TOXINS13020098 FLECKENSTEIN J M KUHLMANN F M SHEIKH A Acute Bacterial Gastroenteritis Gastroenterology Clinics of North America v 50 n 2 p 283 304 1 jun 2021 FUNG Fred WANG HueiShyong MENON Suresh Food safety in the 21st century Biomedical Journal v 41 n 2 p 8895 2018 httpsdoiorg101016jbj201803003 GOURAMA Hassan Foodborne pathogens In Food Safety Engineering Springer Cham 2020 p 2549 httpsdoiorg10100797830304266062 HOFFMANN Sandra SCALLAN WALTER Elaine Acute complications and sequelae from foodborne infections informing priorities for cost of foodborne illness estimates Foodborne Pathogens and Disease v 17 n 3 p 172177 2020 httpsdoiorg101089fpd20192664 JESSBERGER N et al The Bacillus cereus Food Infection as Multifactorial Process Toxins v 12 n 11 p 701 5 nov 2020 JOVANOVIC J ORNELIS V F M MADDER A RAJKOVIC A Bacillus cereus food intoxication and toxicoinfection Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety v 20 n 4 p 37193761 2021 httpsdoiorg1011111541433712785 JÚNIOR A A N CARVALHO G D Doenças veiculadas por alimentos uma breve revisão Trabalho de Conclusão de Curso IFES 2023 MENSAH DylisJudith F OFOSU Fred Kwame Emerging Foodborne Diseases What we know so far Journal of Food Hygiene and Safety v 35 n 1 p 15 2020 httpsdoiorg1013103JFHS20203511 MURRAY Patrick R Microbiologia Médica Básica Rio de Janeiro GEN Guanabara Koogan 2018 Ebook p 223 Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrreaderbooks9788595151758 OLIVEIRA A G M GOMES D B C PEIXOTO R S LEITE D C A et al Condições higiênicosanitárias e perfil da comunidade microbiana de utensílios e mesas higienizadas de um serviço de alimentação localizado no Rio de Janeiro Brazilian Journal of Food Technology v 22 e2018097 2019 httpsdoiorg1015901981672309718 POTTER Morris Foodborne infections and intoxications Academic Press 2021 REICHENHEIM M BASTOS J L O quê para quê e como Desenvolvendo instrumentos de aferição em epidemiologia Revista de Saúde Pública v 55 p 40 2021 httpsdoiorg1011606s151887872021055002813 SCHROEDER Ashley PENNINGTONGRAY Lori MANDALA Laura Examining international food travelers engagement in behaviors to protect themselves from foodborne illnesses while abroad Tourism Review International v 22 n 34 p 213227 2018 httpsdoiorg103727154427218X15410074029643 SHARIF Mian K JAVED Komal NASIR Ayesha Foodborne illness Threats and control In Foodborne Diseases Academic Press 2018 p 501523 httpsdoiorg101016B9780128114445000154 SOUSA C B COSTA F N FUNO I C S A FREITAS A S et al Qualidade microbiológica de ostras e de águas em manguezais de macromaré da costa amazônica ilha de São Luís MA Brasil Engenharia Sanitária e Ambiental v 28 e20220051 2023 TORRES F P S GONÇALVES E V LOPES M O GALVÃO J A Análise Microbiológica das mãos de manipuladores de alimentos em supermercados Hig Alimentar v 34 291 e1039 2020 TORTORA G J FUNKE B R CASE C L Microbiologia 12 ed Porto Alegre Artmed 2017 VÅGSHOLM I ARZOOMAND N S BOQVIST S Food security safety and sustainabilitygetting the tradeoffs right Frontiers in Sustainable Food Systems v 4 p 16 2020 httpsdoiorg103389fsufs202000016 VIDIC J et al Food Sensing Detection of Bacillus cereus Spores in Dairy Products Biosensors v 10 n 3 p 15 25 fev 2020 1 All the stars that He holds 2 All the worlds He knows by name 3 All the power in His hand 4 All creation understand 5 For His wisdom none can known 6 For His justice none can known 7 All the angels vail before Him 8 All the loving saints adore Him 9 Holy holy holy Lord God Almighty 10 Heaven and earth are full of Thy glory 11 Thou art worthy O Lord To receive glory and honor and power 12 Amen Blessing and glory and wisdom and thanksgiving and honor and power and might be unto our God forever and ever Amen 13 Praise God from whom all blessings flow Praise Him all creatures here below Praise Him above ye heavenly host Praise Father Son and Holy Ghost Amen 14 All rights reserved Used by permission SM Lockwood The Arthur J Showalter Company