Realizar um Breve Desenvolvimento sobre Pessoas com Hiv

Rev Saúde Pública 200640Supl109119 O direito à prevenção e os desafios da redução da vulnerabilidade ao HIV no Brasil The right to prevention and the challenges of reducing vulnerability to HIV in Brazil RESUMO O estudo analisa a resposta brasileira em contraste com as metas estabelecidas para a prevenção do HIVAids pela UNGASS Analisaramse pesquisas nacionais documentos e informações do Programa Nacional de DSTAids e dos planos de ações e metas estaduais O Brasil conta com vários programas de prevenção que atendem às metas da UNGASS propostas para 2005 Incluem o confronto do estigma e da discriminação o estímulo ao teste antiHIV a distribuição de preservativos a troca de seringas a abordagem franca da sexualidade nas escolas a prevenção entre trabalhadores do sexo e homossexuais e nos locais de trabalho que resultaram no crescimento da testagem e do uso do preservativo masculino Foram discutidos vários desafios superar a descontinuidade das ações especialmente junto a alguns grupos mais vulneráveis capacitar equipes de prevenção ampliar o monitoramento da qualidade e quantidade das ações de prevenção superar as desigualdades regionais de raça e de gênero Concluiuse que o direito à prevenção não é prioridade nas instâncias públicas de controle social ou nas agendas do movimento social como tem sido o direito ao melhor tratamento dos portadores do HIV Para ampliar a efetividade dessas ações sugerese compreendêlas e pactuálas tendo como referência a promoção e garantia de direitos humanos abrindo espaços para o debate éticopolítico no nível local e nacional DESCRITORES HIV Síndrome de imunodeficiência adquirida prevenção e controle Doenças sexualmente transmissíveis prevenção e controle Sorodiagnóstico da Aids Preservativos provisão e distribuição Direitos humanos Revisão Brasil ABSTRACT The study evaluates the Brazilian response to the targets established by UNGASS for the prevention of HIVAIDS The analysis was based on national research documents and information from the National Program for STDAIDS and on statelevel action plans and targets Brazil relies on various prevention policies to attain the UNGASS targets proposed for 2005 These include addressing discrimination issues promotion of HIV testing distribution of condoms needle exchange programs discussion of sexuality in schools prevention initiatives for sex workers and homosexuals and prevention in the workplace These have resulted in increases in testing and condom use Various challenges are discussed including overcoming discontinuity in action Vera PaivaI Ligia Rivero PupoII Renato BarbozaII I Núcleo de Estudos de Prevenção da Aids Instituto de Psicologia Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil I I Instituto de Saúde Secretaria Estadual da Saúde São Paulo SP Brasil Correspondência Correspondence Vera Paiva Núcleo de Estudos de Prevenção da Aids Instituto de Psicologia USP Av Prof Mello Moraes 1721 05508030 São Paulo SP Brasil Email verocauspbr Recebido 1242006 110 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direiro à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al plans particularly with more vulnerable groups training prevention teams increasing monitoring of quantity and quality of preventative actions and overcoming regional racial and gender inequalities It is concluded that the right to prevention is not a priority for entities of social control nor is it on the social movement agendas This contrasts with the right to better HIV treatment In order to increase the efficacy of these programs it is suggested that they be understood and incorporated based on the promotion and guarantee of human rights thereby advancing the ethicalpolitical debate at local and national levels KEYWORDS HIV Acquired immunodeficiency syndrome prevention control Sexually transmitted diseases prevention control AIDS serodiagnosis Condoms supply distribution Human rights Review Brazil INTRODUÇÃO O acesso gratuito e universal aos antiretrovirais ARV e à testagem antiHIV no Brasil têm reduzido drastica mente a mortalidade e a morbidade por Aids e a trans missão vertical8 Tal redução é resultante também do esforço em responder precocemente à epidemia ao com bate do estigma e discriminação envolvendo a popula ção em geral organizações nãogovernamentais ONG e grupos historicamente mais vulneráveis1011 Apesar de predominantemente católico no Brasil abordamse francamente temas sexuais na mídia e nas escolas Além de distribuir milhões de preserva tivos os programas governamentais de DSTAids incluem projetos com trabalhadores do sexo patro cinam a parada de orgulho gay a maior do mundo em São Paulo e distribuem seringas para usuários de drogas injetáveis A análise crítica da resposta brasileira tem salientado a importância da integração entre prevenção cuidado e tratamento no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS tendo como referência os direitos humanos5101521 A referência dos direitos humanos permite analisar situ ações de vulnerabilidade ao HIVAids320 no plano in dividual social e programático levando em conta as relações de gênero e poder sexismo e homofobia ra cismo e pobreza pode também orientar o planejamen to a organização e avaliação de serviços Nessa perspectiva os indicadores de saúde têm sido apontados freqüentemente como índices da proteção da promoção ou da violação de direitos humanos20 Exemplo disso é a incorporação da linguagem dos direitos humanos e da escolha informada nas defini ções normativas de saúde sexual16 Contudo o tra balho no campo dos direitos ainda sofre por ser ad hoc setorial e reativo quando deveria ser estratégi co multisetorial e próativo16 O esforço estratégico inaugurado em 2001 com a Paiva V Ayres JRCM FrancaJr I Expanding the flexibility of normative patterns in youth sexuality and prevention programs Sexuality Research Social policy J NCRC 200411 Disponível em httpnsrcsfsuedu acesso em 4 mai 2006 Tabela 1 Metas da Declaração da U N GASS para 2005 Número da meta Metas da U N GASS para 2005 49 Reforçar a resposta ao HIVAids no mundo do trabalho estabelecendo e colocando em execução programas de prevenção e de cuidados nos setores públicos privados e informal e tomar medidas para criar em ambientes de trabalho que dêem apoio a pessoas vivendo com HIVAids 50 Criar e começar a pôr em execução estratégias nacionais regionais e internacionais que facilitem o acesso dos trabalhadores migrantes e itinerantes a programas de prevenção do HIVAids incluindo a prestação de serviços de saúde e sociais 52 Garantir a existência em todos os países em especial dos países mais afetados de uma vasta série de programas de prevenção que levem em consideração as circunstâncias a ética e os valores culturais locais incluam informação educação e comunicação nas línguas que as comunidades entendam melhor e respeitem culturas destinadas a reduzir os comportamentos de risco e incentivar um comportamento sexual responsável incluindo a abstinência e a fidelidade um maior acesso a produtos essenciais nomeadamente preservativos masculinos e femininos e equipamento de injeção esterilizado medidas de redução de danos relacionadas com o consumo de drogas maior acesso a serviços de apoio psicológico e de análises voluntários e confidenciais bancos de sangue não contaminado e tratamento precoce e eficaz das doenças transmissíveis sexualmente 53 Garantir que pelo menos 90 em 2005 e em 2010 95 dos jovens de 15 a 24 anos de ambos os sexos tenham acesso à informação educação incluindo educação por pares educação destinada especificamente aos jovens e aos serviços necessárias para adquirirem competência de vida requerida para reduzir a sua vulnerabilidade à infecção por HIV em parceria plena com os jovens pais educadores e profissionais de saúde Fonte Organização das Nações Unidas26 111 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direito à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al Declaração de Compromisso sobre HIVAids da Ses são Especial da Assembléia da Organização das Na ções Unidas ONU conhecida como UNGASS tem como referência as abordagens que relacionam saúde e direitos humanos1326 Esse compromisso estabele ceu indicadores e metas a serem monitorados pelos países signatários O presente artigo se concentrou nos indicadores e metas números 49 50 52 e 53 sobre a prevenção do HIVAids no Brasil Tabela 1 A primeira dificuldade desse esforço internacional é a polarização ideológica do debate sobre a preven ção dando margem à restrição de direitos Tomamse decisões ignorando os resultados da avaliação cien tífica rigorosa como no caso da insistência nas fra cassadas políticas abstinenceonly ou da rejeição às bem sucedidas estratégias de redução de danos entre usuários de drogas injetáveis9 Nesse debate por exemplo os defensores da absti nência propõem o diga não às drogas ao sexo baseados em valores castidade monogamia e igno rância até o dia da primeira experiência nem sem pre compartilhados por outros cidadãos No Brasil e em vários países a segunda dificuldade é a falta de espaços consagrados para elaboração de con sensos nacionais planejamentos de ações com base em teorias definições e princípios pactuados9 A terceira dificuldade diz respeito à necessidade de considerar as políticas de saúde do País no contexto de descentralização do SUS em consonância com os princípios da integralidade eqüidade e universali dade Sobretudo a partir de 2003 com a instituição da Política de Incentivo e do Plano de Ação e Metas PAM desenvolvidos conjuntamente com esta dos municípios e ONG10 O presente trabalho teve por objetivo analisar a res posta brasileira à epidemia de Aids em relação às metas estabelecidas para 2005 no capítulo sobre pre venção da Declaração de Compromisso sobre HIV e Aids das Nações Unidas A partir de documentos de gestão do Programa Nacio nal DSTAids do Ministério da Saúde PNDSTAids informações disponibilizadas por membros da equipe técnica ou consultadas no site desta instituição Foram analisados o aconselhamento e a oferta do tes te antiHIV a educação para sexualidade entre jovens o acesso a preservativos masculinos e femininos o controle das DST a prevenção com usuários de drogas injetáveis e em locais de trabalho Tabela 1 Além disso foram analisados os PAM para DSTAids de 2003 e 2004 dos estados do Rio Grande do Sul São Paulo Pará Pernambuco e Mato Grosso do Sul O critério de escolha dos estados baseouse na sele ção dos 100 municípios com maior incidência de Aids no Estado como representante de cada região administrativa do País segundo os casos notifica dos até 20037 As ações programáticas planejadas e implementadas pelos PAM para a prevenção das DSTAids foram iden tificadas e categorizadas visando a observar o pro cesso de descentralização do SUS PLANOS DE AÇÕES E METAS Os cinco Estados estudados planejaram ações de pre venção no biênio 20032004 destinadas às popula ções consideradas mais vulneráveis Chamou aten ção a existência de programas estaduais sem equipe de prevenção 25 ou com equipe de uma pessoa só 15 Observouse a descontinuidade das ações pre ventivas para povos indígenas caminhoneiros as sentados idosos militares e trabalhadores de indús trias e empresas A população mais citada na alocação de recursos foi a de adolescentes escolarizados As ações de prevenção realizadas pelas coordena ções estaduais concentraramse em açõesmeio principalmente na elaboração produção e distribui ção de materiais educativos ou treinamento de pro fissionais da área de saúde que atuam na rede bási ca Em relação às ações voltadas à ampliação do acesso da população ao teste para diagnóstico do HIV sífilis e hepatites observaramse treinamentos para rede básica e a implantação de novos Centros de Testagem e Aconselhamento CTA em municípi os epidemiologicamente estratégicos nos estados do Pará e Pernambuco Todos os estados programaram ações intersetoriais priorizando as secretarias da Educação e da Justiça Apenas em Pernambuco foi citada a parceria com Conselhos Tutelares Apesar da agenda das coorde Kirby D Do AbstinenceOnly Programs Delay the Initiation of Sex Among Young People and Reduce Teen Pregnancy EUA 2002 Washington DC National Campaign to Prevent Teen Pregnancy Disponível em httpswwwteenpregnancyorgresourcesdatapdf abstinenceevalpdf acesso em 10 fev 2006 Paiva V Ayres JRCM FrancaJr I Expanding the flexibility of normative patterns in youth sexuality and prevention programs Sexuality Research Social policy J NCRC 200411 Disponível em httpnsrcsfsuedu acesso em 4 mai 2006 Ministério da Saúde Portaria Ministerial nº 2313 de 19122002 Diário Oficial da União Seção 1 nº 55 de 2032003 instituindo Incentivo para estados Distrito Federal e municípios no âmbito do Programa Nacional de HIVAIDS e outras DST Disponível em http wwwaidsgovbrincentivo acesso em 25 abr 2006 Programa Nacional de DST e Aids Ministério da Saúde Disponível em httpwwwaidsgovbr acesso em 25 abr 2006 112 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direiro à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al nações estaduais indicar a incorporação de ações intersetoriais nos PAM para 2003 e 2004 dos esta dos não foram mencionadas atividades voltadas para os conselheiros municipais de saúde ou de educação indicando baixa articulação entre gestores nos espa ços de formulação pactuação e controle social das políticas de saúde As informações referentes ao monitoramento e avali ação das ações programáticas no âmbito estadual nem sempre estão disponíveis de forma organizada e sis tematizada dificultando a avaliação da gestão polí tica das DSTAids pelas secretarias estaduais Tal fato indica desarticulação entre o processo de produção dessas informações e a tomada de decisão na condu ção da política estadual de DSTAids podendo difi cultar maior assertividade e efetividade dos proces sos de negociação política nos municípios e conse lhos de saúde nos fóruns interinstitucionais com se tores externos à área da saúde e nas ONG Acesso a preservativos A política para ampliação do acesso ao preservativo masculino no País baseiase na definição de respon sabilidades envolvendo a alocação de recursos fi nanceiros pelas esferas nacional estadual e munici pal de gestão A distribuição de preservativos masculinos pelo go verno brasileiro foi ampliada de 13 milhões de unida des distribuídas em 1994 para 260 milhões em 2003 Entre 2004 e 2005 houve queda significativa no nú mero de preservativos distribuídos pelo Ministério da Saúde atribuída a problemas operacionais Entre eles destacamse os entraves administrativos e legais que tornam moroso o processo de certificação dos preser vativos adquiridos em compras internacionais com base em legislação para certificação mais rigorosa que em outros países Não foi possível obter informações sobre o cumprimento dos acordos da política nacional de preservativos nos estados O acesso ao preservativo masculino no País tem sido monitorado em várias pesquisas nacionais62425 que revelam aumento do uso do preservativo na po pulação brasileira Entre 1998 e 2005 o uso de pre servativo aumentou significativamente em todas as faixas etárias Tabela 2 Na pesquisa realizada em 2005 observouse que a adesão ao preservativo é maior entre as pessoas mais jovens com primeiro grau completo e menor entre mulheres homens negros e na região CentroOeste A adesão mais baixa conti nua ocorrendo entre os analfabetos Duas iniciativas positivas ocorreram paralelamente às metas da UNGASS a construção de uma fábrica nacional de preservativos masculinos no Acre em curso e a distribuição de quatro milhões de unida des de preservativos femininos pelo governo fede ral até o ano de 2004 em todo País O Brasil é um dos principais compradores da produção mundial deste insumo Sobre os jovens A proporção de jovens menores de 20 anos que inici aram a vida sexual usando preservativo masculino Tabela 2 Percentagem de uso do preservativo entre as pessoas sexualmente ativas nos últimos 12 meses segundo sexo ano da pesquisa e faixa etária em 1998 e 2005 Uso de Total Faixa etária 16 a 25 anos 26 a 40 anos 41 a 55 anos 56 a 65 anos Preservativo 1998 2387 4441 2373 868 133 2005 3537 6146 3625 2106 893 Homens 1998 2606 5279 2394 1070 147 2005 3810 7140 3477 2222 1276 Mulheres 1998 2143 3535 2353 638 105 2005 3264 5000 3753 1989 397 Fonte Berquó E Koyama M Notas preliminares sobre o uso de preservativo entre pessoas sexualmente ativas nos últimos doze meses teste do HIV e seus diferenciais por sexo idade escolaridade raça e região Análise comparativa entre 1998 e 2005 São Paulo CEBRAP 2005 Ministério da Saúde Portaria Ministerial nº 2314 de 20122002 Diário Oficial da União Seção 1 nº 250 de 27122002 aprovando a Norma Técnica Incentivo HIVAids e outras DST nº 012002 Disponível em httpwwwaidsgovbrincentivo acesso em 25 abr 2006 Relatório Técnico apresentado na Reunião do Population Council Rapid Needs Assessment for Condom Programming technical report Brasil 10 e 11 de março 2003 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância SaúdePrograma Nacional de DSTAids Pesquisa sobre conhecimento atitudes e práticas na população brasileira de 15 a 54 anos PECAP Brasília DF Ministério da Saúde 2005 Disponível em httpwwwaidsgovbrdata documentsstoredDocuments7BB8EF5DAF23AE4891AD361903553A31747D7BF17DC2BCC60E4C6A96BC02371A8704067D PCAP2004pdf acesso em 10 fev 2006 Paiva V Venturi G França Jr I Lopes F Uso de preservativos Pesquisa MSIBOPE 2003 Ministério da Saúde Programa Nacional de DST Aids Disponível em httpwwwaidsgovbrfinalbibliotecaibopeartigopreservativo acesso em 10 fev 2006 Berquó E Koyama M Notas preliminares sobre o uso de preservativo entre pessoas sexualmente ativas nos últimos doze meses teste do HIV e seus diferenciais por sexo idade escolaridade raça e região Análise comparativa entre 1998 e 2005 São Paulo CEBRAP 2005 113 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direito à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al aumentou de 478 em 1998 para 658 em 2005 proporção maior entre os rapazes Tabela 3 Pesquisa nacional realizada em 200425 indicou que 573 dos jovens de 1524 anos usaram preservativo na última relação sexual 585 sempre usaram pre servativo com parceiro casual e 388 usaram esse método com parceiro fixo Outra pesquisa indicou que 602 das escolas do País têm ações de prevenção das DSTAids No ensi no médio a cobertura chega a 962 das escolas em contraste com o ensino infantil e fundamental Ape nas 297 destes estabelecimentos desenvolvem ati vidades de prevenção com baixo número de profes sores capacitados sobre o tema 624 nas escolas de nível médio e 293 no ensino fundamental Desde agosto de 2003 os Ministérios da Saúde e da Educação têm buscado articular as ações de preven ção das DSTAids e incluir a disponibilidade de pre servativos para alunos a partir dos 14 anos de ida de O Censo Escolar indicou que 91 das escolas disponibilizaram preservativos para seus alunos Outro estudo com os Programas Municipais de DSTAids investigou a implementação do projeto descrito acima e indicou que 675 das Secretarias Municipais de Saúde alocaram recursos para a pre venção na rede de ensino em seus PAM Apesar de 884 dos programas municipais referirem ações de prevenção em parceria com a educação a maioria não repassa preservativos para as escolas do seu mu nicípio 883 A falta de recursos humanos é um dos principais motivos indicados pelos programas municipais para a não realização de ações preventi vas com jovens nas escolas sendo que 35 alegam não possuírem quadro técnico preparado para a exe cução dessas ações A disponibilidade de preservativos nas escolas ain da é baixa no País Os alunos beneficiados são prio ritariamente do ensino médio apesar de existirem alunos na faixa etária acima de 14 anos no ensino fundamental Quanto ao tipo de ação executada 96 dos programas municipais concentram suas ações na distribuição de material educativo para as esco las 95 na realização de palestras 71 na capaci tação de professores e 68 na realização de ofici nas de prevenção os mesmos tipos de ações en contrados em 1999 O foco em informação e palestras apesar de necessá rio é insuficiente para a promoção do sexo mais se guro e fortalecimento dos jovens como sujeitos de sua sexualidade o que depende de espaço para a par ticipação efetiva dos alunos como prevê a meta 53 da UNGASS O grupo dos jovens de 1524 anos foi o grupo etário que proporcionalmente menos identifi cou corretamente as formas de transmissão do HIV em outra pesquisa 62 comparados com 71 dos adultos de 2539 anos e 671 dos adultos de mais de 40 anos25 Em relação aos jovens não vinculados formalmente à rede de ensino em 2005 o PNDSTAids iniciou pro jetospiloto de prevenção com meninos e meninas que vivem em situação de rua realizados nas capitais e regiões metropolitanas do País com maior número de crianças e adolescentes nesta situação Além dis so regulamentouse a atenção à saúde dos adoles centes em conflito com a lei em regime de internação e internação provisória que inclui os componentes de prevenção e assistência a DSTAids Oferta de teste antiHIV e aconselhamento O percentual de pessoas testadas cresceu significati vamente nos últimos anos passando de 20 em 1998 Tabela 3 Percentagem de jovens que já tiveram relação sexual usaram preservativo na 1ª relação por faixa etária e sexo 1998 e 2005 Variável Homens Mulheres Ano da pesquisa 1998 2005 1998 2005 Sexualmente ativos 16 19 anos 678 674 543 552 20 24 anos 976 924 865 847 Usaram preservativo na 1ª relação sexual 16 19 anos 451 683 510 625 20 24 anos 440 575 300 524 Fonte Berquó E Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre o HIVAids apresentação Brasília DF Programa Nacional de DST e Aids 2005 Ministério da Educação e Cultura Censo Escolar INEP 2005 Dados não publicados Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas Dados não publicados Ministério da Saúde Levantamento sobre o Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas 2005 relatório não publicado Ministério da Saúde Coordenação Nacional de DSTAidsU NESC O Levantamento nacional sobre prevenção de DSTAids e de uso indevido de drogas em escolas Série Avaliação 3 2000 Disponível em httpwwwaidsgovbravalia3homehtm acesso em10 fev 2006 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância SaúdePrograma Nacional de DSTAids Pesquisa sobre conhecimento atitudes e práticas na população brasileira de 15 a 54 anos PECAP Brasília DF Ministério da Saúde 2005 Disponível em httpwwwaidsgovbrdata documentsstoredDocuments7BB8EF5DAF23AE4891AD361903553A31747D7BF17DC2BCC60E4C6A96BC02371A8704067D PCAP2004pdf acesso em 10 fev 2006 114 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direiro à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al Tabela 4 Percentagem de realização de teste para o HIV segundo sexo faixa etária região do País cor da pele em 1998 e 2005 Variável Homens Mulheres Pesquisa 1998 2005 1998 2005 Faixa Etária 1625 anos 187 146 148 388 26 40 anos 391 394 211 485 4155 anos 232 309 97 285 5665 anos 34 218 10 122 Região N orte 156 180 44 196 CentroO este 295 392 106 340 Sul 297 296 204 406 Cor Branca 300 296 159 405 N egra 226 264 141 315 Fonte Berquó E Koyama M Notas preliminares sobre o teste do HIV e seus diferenciais por sexo idade escolaridade raça e região Análise comparativa entre 1998 e 2005 São Paulo CEBRAP 2005 para 329 em 2005 Contudo a maior parte da po pulação testada é composta por mulheres de 25 a 39 anos Tabela 4 proporção explicada pela incorpora ção do teste antiHIV na rotina do prénatal Estes da dos revelam um avanço importante no acesso da po pulação feminina ao diagnóstico precoce do HIV Aids mas também sugerem que os homens não estão sendo atingidos pelo esforço Mulheres não ges tantes provavelmente também não têm se beneficiado dessa política Observamse desigualdades segundo nível de escolaridade regionais e raciais no País Os homens negros são os menos testados desde o final da década de 1990 22 em 98 e 26 em 2005 Atualmente existem 322 CTA no País e o processo de descentralização do diagnóstico do HIV para a rede básica de saúde está em curso impulsionado pela campanha Fique Sabendo lançada em 2003 pelo governo federal aumentou em 30 a procura pelo teste antiHIV Contudo como a política de Aids no Brasil se desenvolveu a partir de serviços de assistência especializada à Aids tais como os Cen tros de Referência de DSTAids e os CTA a incorpo ração de ações relacionadas ao HIVAids na rede bá sica de saúde tem sido lenta e gradual A testagem antiHIV é considerada um procedimento de difícil incorporação à rotina pelos técnicos da rede básica e o aconselhamento não é fundamentado teoricamen te dificultando sua necessária ampliação Pesquisas recentes de base populacional ou com pes soas vivendo com HIV têm indicado que o aconse lhamento é pouco valorizado como espaço estratégi co para a prevenção1422 Local de trabalho Não existem dados sobre o número de empresas de grande porte que possuem programas de prevenção conforme solicitado no indicador proposto pela UNGASS No Brasil a prevenção em locais de trabalho ocorre desde o final dos anos 80 e há instrumentos para proteção dos direitos dos trabalhadores afetados pela epidemia criados pelo governo federal Apesar dos avanços na legislação questões relacionadas ao trabalho são a segunda causa mais freqüente de violação dos direitos de pessoas viven do com HIVAids no Brasil O uso indevido de teste antiHIV para admissão em emprego ilegal respon de por 78 dos testes realizados no País A partir de 1997 o PNDSTAids instituiu o Conse lho Empresarial Nacional que reúne 25 grandes em presas com o objetivo de mobilizar o setor para a prevenção do HIVAids Desde 2005 esses Conse lhos estão sendo descentralizados para o âmbito es tadual Porém as estratégias de prevenção direciona das para as empresas que integram esses Conselhos não atingem os trabalhadores mais vulneráveis de sempregados aqueles com menor escolaridade vin culados à economia informalsubempregos Berquó E Koyama M Notas preliminares sobre o teste do HIV e seus diferenciais por sexo idade escolaridade raça e região Análise comparativa entre 1998 e 2005 São Paulo CEBRAP 2005 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância SaúdePrograma Nacional de DSTAids Pesquisa sobre conhecimento atitudes e práticas na população brasileira de 15 a 54 anos PECAP Brasília DF Ministério da Saúde 2005 Disponível em httpwwwaidsgovbrdata documentsstoredDocuments7BB8EF5DAF23AE4891AD361903553A31747D7BF17DC2BCC60E4C6A96BC02371A8704067D PCAP2004pdf acesso em 10 fev 2006 Ministério da Saúde Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DSTAids M O NITORAIDS Versão 10 Brasília DF dezembro 2005 Disponível em httpwwwaidsgovbrmonitoraids acesso em 10 fev 2006 Informações sobre o Fique Sabendo estão disponíveis em httpwwwaidsgovbrdataPagesLUMISE77B47C8ITEMIDF6588EE5C95C42E 0AF705B0395961E07PTBRIEhtm acesso em 25 abr 2006 Ministério da Saúde Legislação sobre DST e Aids no Brasil Programa Nacional DSTAids Unidade de Articulação com a Sociedade Civil e Direitos Humanos organizadores 2000 Disponível em httpwwwaidsgovbrfinalbibliotecalegislaçao acesso em 15 abr 2006 Conselho Federal de Medicina Resolução nº 135992 Dispõe sobre o atendimento a portadores do vírus da Aids Disponível em http wwwaidsgovbrfinalbibliotecalegislacaovol216htm 14 of 18 acesso em 15 abr 2006 115 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direito à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al Nos últimos anos os programas de DSTAids têm in tensificado parcerias com centrais sindicais e servi ços sociais do comércio indústria e transporte para desenvolver ações voltadas para a capacitação e exe cução de projetos de prevenção Esses serviços com a missão de educar formar e qualificar indivíduos para a reinserção no mercado de trabalho visam os trabalhadores mais vulneráveis Contudo tais inicia tivas ainda apresentam baixa cobertura no país ten do sido realizadas por meio de projetos pontuais e descontínuos Redução de danos entre usuários de drogas injetáveis UDI Estudos realizados entre os conscritos1724 indicaram prevalência de 02 de HIV entre os UDI da amostra Considerando os tamanhos relativos das populações de UDI foi possível estimar as taxas de incidência que apresentou sinais de declínio Tal redução tem sido atribuída ao aumento do uso de crack e ao óbito dos usuários1412 Vários estudos13 indicaram po rém crescimento significativo do percentual de UDI que não compartilhavam seringas chegando a 76 em 1999 demonstrando a efetividade das ações de redução de danos realizadas no País A estratégia de redução de danos adotada pelo Mi nistério da Saúde desde 1994 se fortaleceu ao longo dos anos13 As ações de redução de danos foram am pliadas incluindo não apenas UDI mas também usu ários de crack e álcool No ano 2000 a estratégia foi incorporada à Política Nacional Antidrogas e em 2005 foi regulamentada pelo governo federal visan do a atender UDI incorporando a troca de seringas em serviços da rede pública de saúde do País para reduzir a incidência de HIV e hepatites nesta popula ção Cinco estados e nove municípios das regiões Sul e Sudeste com maior Índice de Desenvolvimento Hu mano possuem atualmente lei específica para redu ção de danos Este fato representa um avanço no for talecimento e incentivo de políticas de prevenção mas também evidencia desigualdades regionais A descentralização dos programas de prevenção em curso no País deslocou para os estados e municípios a responsabilidade pela execução e acompanhamen to destas ações Foram identificados 134 projetos de prevenção às DSTAids com usuários de drogas no País12 contudo o PNDSTAids dispõe de informa ções apenas sobre os 38 projetos para usuários de drogas que financia CONSIDERAÇÕES FINAIS Muitos avanços puderam ser observados na direção das metas propostas para 2005 O Brasil conta com uma vasta série de programas de prevenção dedica dos aos grupos e situações previstas nas metas 49 52 e 53 A redução da transmissão vertical o aumento da testagem e o crescimento do uso da camisinha são resultados importantes no plano da diminuição da vulnerabilidade individual ao HIVAids6925 No plano programático é visível o esforço de inte gração das ações de prevenção às DSTAids na rede básica de saúde resultado da política de descentrali zação do SUS O PNDSTAids tem patrocinado estu dos descritivos e sistemas para o monitoramento da gestão das ações programadas atitudes comporta mentos e práticas dos brasileiros São raríssimos en tretanto os estudos que avaliam estratégias e práti cas de prevenção10 A literatura latinoamerica na disponibiliza a descrição densa de poucos progra mas e projetos muito localizados9 O diálogo com a ética e os valores culturais locais previsto na meta 52 depende do modo como essas iniciativas se realizam se grupos com valores mais ou menos tradicionais estão sendo contemplados e se minorias são consideradas desde o desenho até a validação dos resultados Homens e mulheres reali zam ou não seus desejos e intenções nos limites do seu contexto social e cultural e de suas opções mo rais para além do que a tecnociência pode justificar e intervir A maioria das ações de prevenção tem al gum impacto ou nenhum no plano cultural e sim bólico e não diretamente nas condutas individuais quando conseguem promover mudanças importan tes programas podem afetar outros programas ino var cenários culturais e modificar atitudes e práti cas20 Os programas de prevenção têm portanto um tempo longo de maturação Restam portanto muitos desafios a A descontinuidade das ações e a falta de profis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância SaúdePrograma Nacional de DSTAids Pesquisa sobre conhecimento atitudes e práticas na população brasileira de 15 a 54 anos PECAP Brasília DF Ministério da Saúde 2005 Disponível em httpwwwaidsgovbrdata documentsstoredDocuments7BB8EF5DAF23AE4891AD361903553A31747D7BF17DC2BCC60E4C6A96BC02371A8704067D PCAP2004pdf acesso em 10 fev 2006 Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação Nacional DSTAids A Contribuição dos Estudos Multicêntricos frente à Epidemia de HIVAids entre U DI no Brasil 10 anos de pesquisa e redução de danos Brasília DF 2001 Série Estudos Pesquisas e Avaliação no 2 Paiva V Venturi G França Jr I Lopes F Uso de preservativos Pesquisa MSIBOPE 2003 Brasília DF Ministério da Saúde Programa Nacional de DSTAids Disponível em httpwwwaidsgovbrfinalbibliotecaibopeartigopreservativo acesso em 10 fev 2006 Paiva V Ayres JR Franca Jr I Expanding the flexibility of normative patterns in youth sexuality and prevention programs Sexuality Research Social policy J NCRC 200411 Disponível em httpnsrcsfsuedu acesso em 4 mai 2006 116 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direiro à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al sionais capacitados atravessam todos os temas abordados no presente trabalho seja no ambiente escolar ou no espaço laboral Isso dificulta a re novação necessária para dar conta das novas gera ções que amadurecem sucessivamente para a vida sexual e reprodutiva bem como das inúmeras di mensões subjetivas culturais e sociais locais que se alteram historicamente e seguem construindo comportamento de indivíduos e grupos b Não se tem informação sobre os processos que per mitem observar e analisar a qualidade das ações governamentais da prevenção nem interpretar as mudanças no plano individual e coletivo O foco na informação e principalmente qual informação é valorizada deve ser questionado assim como as abordagens panfletárias pregação folheto c Nem sempre o aconselhamento é um momento democrático de discussão personalizada sobre dúvidas riscos atitudes e contextos sociais mui tas vezes é prática de saúde ignorada banalizada ou realizada sem fundamentação teórica nos ser viços especializados ou na rede básica d Os dados disponíveis sobre a situação das DST no País não permitem o conhecimento da porcen tagem de pacientes diagnosticados e tratados ade quadamente nos serviços de saúde conforme so licitado no indicador da UNGASS Não há infor mações sobre o número de municípios serviços e profissionais capacitados para a abordagem sindrômica e etiológica em DST Observouse pouca ênfase nas ações para o diagnóstico e trata mento das DST nos PAM As dificuldades no con trole das DST no Brasil contrastam com a bem sucedida adesão aos ARV e merecem uma agenda específica de pesquisa que apenas muito recen temente tem sido estimulada e Não se tem registro de trabalhos junto a popula ções migrantes e itinerantes previsto na meta 50 f Não se tem informação sobre as ações desenvol vidas no setor privado educação saúde e empre sas não organizadas no Conselho Empresarial nem iniciativas para regulação e monitoramento deste setor previstas nas metas da UNGASS g As informações disponíveis sobre as atividades da prevenção são insuficientes e as tomadas de deci são pelos gestores nas diferentes esferas governa mentais são por vezes contraditórias tornando pre cário o monitoramento das ações Se a descentrali zação é desejável por outro lado desafia o monito ramento e o controle social princípio do SUS São várias as iniciativas no plano da vulnerabili dade social e intervenções leis portarias e decre tos para legitimar as decisões programáticas Ini ciativas importantes no campo da diminuição do estigma e discriminação como o apoio à proteção de direitos sexuais são emblemáticos da resposta brasileira mas infelizmente homossexuais trans gêneros e trabalhadores do sexo não estão incluí dos nos indicadores e metas da UNGASS Por outro lado mesmo que os programas adotem o referencial da vulnerabilidade e dos direitos humanos alguns grupos continuam sistematicamente mais despro tegidos Neste plano da vulnerabilidade social per manecem desafios como a A diminuição das desigualdades regionais de raça faixa etária e de gênero apontadas também pre sentes em outros países da América Latina9 A de sigualdade se estende à falta de apoio a metodo logias inovadoras de pesquisa para monitorar e acompanhar ações junto a populações de difícil acesso mas de grande vulnerabilidade ao HIV Aids homossexuais UDI trabalhadores do sexo b Ampliação das iniciativas de monitoramento de atos concretos de estigma e discriminação no ambiente de trabalho ou nos serviços especiali zados de Aids especialmente dos direitos reprodutivos dos portadores e jovens318 c A priorização das iniciativas de prevenção junto aos jovens escolarizados em relação aos não escolarizados estudantes do ensino médio em re lação aos do ensino fundamental evidenciam que as ações preventivas aumentam a vulnerabilida de de alguns grupos Sabemos que os alunos que chegam ao ensino médio compõem justamente o grupo de jovens brasileiros mais protegidos na atividade sexual d Ampliação do monitoramento das ações preven tivas desagregado por raçaetnia conferindo maior visibilidade às desigualdades raciais Vale notar que o tema do Dia Mundial da Aids no Brasil em 2005 focalizou a questão racial Prevenção como direito O contraste entre os achados do presente trabalho e as metas da UNGASS confirmou que inicialmente se organiza a assistência e depois a prevenção9 O movi mento social no Brasil fundamental para a constru ção da resposta à Aids começou lutando pelo acesso à assistência de boa qualidade aos portadores e nos anos 90 pelo direito ao tratamento No entanto o direito à prevenção ainda está pouco pautado nas agendas do movimento social e nas instâncias colegiadas de controle social Ou seja há pouco ativismo pelo direito à prevenção a mobilização pelo acesso aos insumos de prevenção preservati vos seringas pelo acesso à informação à educação Paiva V Venturi G França Jr I Lopes F Uso de preservativos Pesquisa MSIBOPE 2003 Brasília DF Ministério da Saúde Programa Nacional de DSTAids Disponível em httpwwwaidsgovbrfinalbibliotecaibopeartigopreservativo acesso em 10 fev 2006 117 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direito à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al ou ao aconselhamento de qualidade mesmo onde a interface com a assistência é maior como no caso do acesso ao tratamento de qualidade das DST da saú de sexual e reprodutiva ou à prevenção da transmis são vertical A escassez de documentos de gestão das Secretarias estaduais e de pesquisas recentes sobre algumas te máticas analisadas dificultou uma análise mais aprofundada de metas indicadas no capítulo Pre venção da Declaração Criar condições para um monitoramento pela rede de organizações da socie dade civil em nível local mas capaz de articular uma análise nacional é um grande desafio Acreditase que o referencial dos direitos humanos utilizado no presente texto exemplificado na Tabela 5 pode ser útil nessa direção Conseguir mudanças no campo da prevenção tam bém dependerá do ritmo necessário ao processo de tomada de decisões em nível local Pactuar a preven ção a partir da garantia de direitos é mais plausível do que tentar chegar a um consenso sobre valores por exemplo Definir a prevenção como um direito permite avançar das concepções bancárias que en tendem o participante dos programas de prevenção como consumidor de receitas e valores prédefini dos de como se comportar para uma relação dialógica que inclua sujeitos considerando seus valores e con textos socioculturais19 As concepções bancárias por exemplo afastam do diálogo a meninaquequerca sarvirgem e se incomoda com a demonstração do uso da camisinha colocada num pênis de borracha em oficinas de sexo seguro mas é infectada pelo seu único parceiro depois do casamento ou abandonam o jovem que sem receber a informação sobre como se prevenir em contextos homossexuais viverá sua ho mossexualidade desprotegida e sem informação A análise crítica de programas de prevenção pode se beneficiar do potencial global e local dos direitos hu manos23 Na perspectiva do direito à prevenção o par ticipante da ação preventiva não é objeto de técnicas de modificação de comportamento ou de persuasão pelo marketing É um portador de direitos sujeitoci dadão que pode eventualmente propor direitos por exemplo fertilização assistida para portadores do HIV distribuição de preservativos na escola A linguagem dos direitos facilita a continuidade e a inovação per manente O consenso é mais sustentável onde acordos entre visões distintas de mundo possam ser feitos sem coação e onde estas visões possam ser compartilha das compreendidas e levadas em consideração nas pos síveis soluções encontradas2 Tabela 5 Políticas e programas governamentais no respeito proteção e promoção do direito à prevenção D omínios da prevenção às DSTAids Pré Condições sociais e cul turais Programas dedicados à pre venção Resultados das políticas e pro gramas na proteção de pes soas e grupos Respeitar Governo não viola os direitos civis políticos econômicos e culturais das pessoas reco nhecendo que a negligência ou violação de direitos tem impacto na prevenção das DSTAids Governo não viola direitos no planejamento implementa ção e avaliação dos progra mas de prevenção das DST Aids assegurando que os pro gramas sejam acessíveis efi cientes e de boa qualidade para toda a população G overno assegura direitos sem discriminar por situação de saúde sexo raça opção sexual idade e local de mo radia incluindo todos no pla nejamento monitoramento e avaliação dos programas de prevenção e garantindo con dições para decisões e práti cas informadas Proteger Governo previne a violação de direitos civis políticos econômicos e culturais por atores privados reconhecen do que a negligência ou vio lação de direitos tem impac to direto na prevenção das DSTAids Governo regula atores priva dos convênios seguros es colas empresas e organiza ções privadas em geral e impede que os direitos sejam violados no planejamento implementação e avaliação assegurando que a prevenção seja acessível eficiente e de boa qualidade para toda a população Governo impede que atores privados convênios seguros escolas empresas organiza ções privadas em geral vio lentem direitos com base em situação de saúde sexo raça opção sexual idade e local de moradia incluindo todos no planejamento monitoramen to e avaliação dos programas de prevenção e garantindo condições para decisões e práticas informadas Promover Governo toma medidas admi nistrativas legislativas judi ciais entre outras em direção a promoção e proteção de direitos humanos assim como fornece os meios legais e fó runs acessíveis para viabili zar iniciativas de prevenção e mecanismos para o contro le público Governo toma medidas admi nistrativas legislativas judi ciais promovendo a alocação eqüitativa de recursos e a construção de redes de apoio que assegurem que os progra mas de prevenção sejam acessíveis eficientes e de boa qualidade para todos assegu rando mecanismos para o controle social Governo toma medidas admi nistrativas legislativas judici ais entre outras para promo ver e proteger os direitos das pessoas sem discriminar por condição de saúde sexo raça opção sexual idade e local de moradia incluindo todos no planejamento mo nitoramento e avaliação dos programas de prevenção e garantindo condições para de cisões e práticas informadas Adaptada de Gruskin Tarantola13 2005 118 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direiro à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al Assim as lições aprendidas em esforços de longo pra zo sujeitas a revisão a cada eleição ou mudança de equipe ficarão menos frágeis diante do debate aber tamente éticopolítico com referência nos direitos humanos A interação e comunicação nessa perspec tiva permitem que os valores significados e sentidos individuais ou de grupo encontrem espaço de expressão e debate que diante das diversas opções e condições de vida reconheçamos o impacto da desi gualdade e o direito à diferença nas ações de prote ção à infecção pelo HIV AGRADECIMENTOS Aos técnicos do Programa Nacional de DSTAids e dos programas estaduais de São Paulo Pernambuco e Rio Grande do Sul pelo fornecimento dos materiais e infor mações utilizadas aos pesquisadores e aos representan tes da sociedade civil e organizações nãogovernamen tais que participaram do seminário Monitoramento e Avaliação do cumprimento das Metas e Compromissos contidos na Declaração de Compromisso sobre HIV e Aids das Nações Unidas São Paulo 21 e 22112005 REFERÊNCIAS 1 Andrade T Lurie P Medina MG Anderson K Dourado I The opening of South Americas first needle exchange program and an epidemics of crack use in Salvador Bahia Brazil San Diego California AIDS Behavior 200155164 2 Aragão L Habermas filósofo e sociólogo do nosso tempo São Paulo Tempo Brasileiro 2002 3 Ayres JR Paiva V Franca Jr I Gravato N Lacerda R Della Negra M et al Vulnerability Human rights and comprehensive health care needs of young people living with HIVAIDS Am J Public Health 200631 4 Bastos FI Bongertz V Morgado MG Hacker MA Teixeira SL Is human immunodeficiency vírus acquired immunodeficency syndrome decreasing among brazilian injection drug users Recent findings and how to interpret them Mem Inst Oswaldo Cruz 200510019196 5 Berkman A Garcia J MunozLaboy M Paiva V Parker R A critical analysis of the Brazilian response to HIVAIDS lessons for controlling and mitigating the epidemic in developing countries Am J Public Health 200595116272 6 Berquó E coordenador In Comportamento sexual da população brasileira e percepções do HIVAIDS Brasília DF Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação Nacional DST e Aids 2000 Série Avaliação nº 4 7 Boletim Epidemiológico Ministério da Saúde Programa Nacional DSTAids Brasília DF 2004161 8 Brito AM Sousa JL Luna CF Dourado MI Tendência da transmissão vertical de Aids após a terapia anti retroviral no Brasil Rev Saúde Pública 200640Supl1822 9 Cáceres C Intervenciones para la prevencion de VIH e ITS em América Latina y Caribe uma revision de la experiência regional Interventions for HIVSTD prevention in Latin América and the Caribean a review of the regional experience Cad Saúde Pública 2004206146885 10 Camargo Jr KR Prevenção do HIV desafios múltiplos HIV preventionmultiple challenges Divulgação Saúde Debate 2003708020414 11 Chequer P Marins JRP Possas C Valero JDA Bastos FI Hearst N AIDS research in Brazil Introduction AIDS 2005194S1S3 12 Fonseca ME Ribeiro JM Bertoni N Bastos FI Os programas de redução de danos ao uso de drogas no Brasil caracterização preliminar de 45 programas Cad Saúde Pública 20062476170 13 Gruskin S Tarantola D Health and human rights In Gruskin S Grodin MA Annas GJ Marks SP editors Perspectives on health and human rights London New York Routledge 2005 p 358 14 Marques H Latorre MR Negra MD Pluciennik A Segurado A Ayres JR Buchala CM França Jr I Paiva V Falhas na identificação da infecção pelo HIV durante a gravidez no Estado de São Paulo Rev Saúde Pública 200236338592 15 Mesquita F Doneda D Gandolfi D Nemes MIB Andrade T Bueno D PiconezTrigueiros D Brazilian Response to the Human Immunodeficiency Virus Acquired Immunodeficiency Syndrome Epidemic among Injection Drug Users Clin Infect Dis 200337S382S5 16 Miller AM Vance C Sexuality human rights and health Health Human Rights 200472515 17 Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação Nacional de DST e Aids Pesquisa entre os Conscritos do Exercito Brasileiro 19962000 retratos do comportamento de risco do jovem brasileiro a infecção pelo HIV Brasília DF Ministério da Saúde CN DSTAids 2002 Serie Estudos Pesquisas e Avaliação no 2 119 Rev Saúde Pública 200640Supl109119 Direito à prevenção do HIV no Brasil Paiva V et al 18 Paiva V Segurado A Felipe EV Santos N Lima TN Sem direito de amar A vontade de ter filhos entre homens e mulheres vivendo com o HIV Rev Psicologia USP 20021310534 19 Paiva V Sem mágicas soluções a prevenção e o cuidado em HIVAids e o processo de emancipação psicossocial Interface 20026112538 20 Paiva V Analysing sexual experiences through scenes a framework for the evaluation of sexuality education Sex Educ 20055434559 21 Paiva V Beyond magic solutions prevention of HIV and AIDS as a process of Psychosocial Emancipation Divulg Saúde Debate 200327192203 22 Segurado A Latorre MR Pluciennik A França Jr I Ayres JRCM Marques H Lacerda R Gravato N Miranda S Paiva V Evaluation of the care of women living with HIVAIDS AIDS Patient Care STDs 20031728594 23 Souza Santos B In Reconhecer para libertar Os caminhos do cosmopolitismo multicultural Rio de Janeiro Civilização Brasileira 2003 24 Szwarcwald CL Castilho EA Barbosa Jr A Gomes MRO Costa EAM Malett BV Carvalho RF Oliveira SR Chequer P Comportamento de risco dos conscri tos do Exército Brasileiro 1998 uma apreciação da infecção pelo HIV segundo diferenciais socioeconô micos Cad Saúde Pública 200016 Supl 111328 25 Szwarcwald CL BarbosaJunior A Pacom AR Souza Jr PR Knowledge practices and behaviors related to HIV transmission among the Brazilian population in the 1454 years age group 2004 AIDS 200519Suppl 4S42S50 26 U N AIDS Organização das Nações Unidas Declara ção de Ccompromisso sobre o VIHSIDA Sessão extraordinária da Assembléia Geral sobre o VIH SIDA Portugal 2527 de junho de 2001 Financiado pelo Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde São Paulo e pela Fundação Ford Processo Grupal Com Pessoas infectadas pelo HIV REALIZAR UM BREVE DESENVOLVIMENTO DISCORRENDO CORRELACIONANDO TUDO COM O ARTIGO ESCOLHIDO Paiva et al 2006 em seu artigo intitulado O direito à prevenção e os desafios da redução da vulnerabilidade ao HIV no Brasil aborda que embora o Brasil tenha desenvolvido diversas iniciativas como a distribuição de preservativos a troca de seringas e a promoção de testes de HIV a continuidade dessas ações permanecem desafiadoras especialmente em relação a grupos mais vulneráveis Além disso a descontinuidade das ações preventivas como no caso de populações indígenas e trabalhadores de setores informais sublinha a necessidade de um enfoque mais abrangente que leve em consideração as especificidades culturais e sociais de cada grupo A marginalização de grupos como homossexuais trabalhadores do sexo e usuários de drogas injetáveis que frequentemente enfrentam discriminação e exclusão social agrava ainda mais sua suscetibilidade ao vírus Em decorrência disso a promoção de um discurso que integre a saúde à dignidade humana é fundamental para reduzir as taxas de infecção Ao abordar questões de gênero raça e classe social Paiva et al 2006 destacam que o planejamento e a implementação de ações de prevenção precisam ser orientados por um compromisso ético de respeito e promoção dos direitos de todos os indivíduos independentemente de sua condição social ou orientação sexual Essa abordagem implica não apenas a formação de profissionais de saúde mas também a necessidade de envolver a comunidade nas decisões sobre saúde garantindo que as vozes de grupos vulneráveis sejam ouvidas e levadas em consideração nas políticas públicas Além disso o estudo Paiva et al 2006 traz à tona a importância do debate éticopolítico no enfrentamento da epidemia propondo que as ações de prevenção sejam constantemente monitoradas e avaliadas O fortalecimento de uma infraestrutura que permita a capacitação de equipes de prevenção e a criação de espaços de diálogo entre diferentes setores da sociedade é vital para o sucesso das iniciativas A crítica à descontinuidade das ações e a falta de investimento em programas direcionados a grupos vulneráveis revelam um desafio persistente na implementação efetiva das políticas de saúde no Brasil Nesse sentido os autores concluem que o direito à prevenção ainda não é reconhecido como uma prioridade nas agendas sociais e políticas sendo frequentemente eclipsado pela luta por tratamento e assistência médica para aqueles já infectados pelo vírus Assim para que o direito à prevenção se torne uma realidade acessível a todos é imperativo que haja um compromisso renovado por parte do Estado e da sociedade civil em promover um ambiente inclusivo e equitativo onde a saúde seja vista como um direito fundamental de cada cidadão No contexto da resposta brasileira ao HIVAids Paiva et al 2006 ressaltam que a integração entre prevenção cuidado e tratamento é fundamental para garantir a efetividade das políticas de saúde O Sistema Único de Saúde SUS tem se mostrado um modelo que quando bem implementado pode promover um acesso universal e gratuito a tratamentos e serviços de saúde Entretanto essa integração não ocorre de maneira uniforme em todo o território nacional Há uma necessidade urgente de superar desigualdades regionais e sociais que dificultam o acesso a serviços de saúde de qualidade especialmente em áreas mais remotas e entre populações marginalizadas Os autores observam que apesar dos avanços na disponibilização de antirretrovirais e no aumento do acesso a testes de HIV a disparidade entre diferentes grupos sociais continua a ser um grande obstáculo Para mitigar essa realidade é necessário que as políticas públicas considerem as especificidades de cada região e a diversidade cultural dos grupos afetados A promoção da saúde sexual e reprodutiva deve ser uma prioridade nas agendas de saúde pública com ênfase na educação sexual nas escolas e na capacitação de profissionais de saúde para lidar com questões de gênero sexualidade e diversidade Além disso a articulação entre diferentes setores como educação saúde e assistência social é vital para criar um ambiente propício à discussão aberta sobre sexualidade prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e direitos humanos Os autores Paiva et al 2006 enfatizam que a educação para a sexualidade deve ser abordada de forma inclusiva envolvendo os pais e educadores com o objetivo de construir uma cultura de prevenção que vá além das práticas tradicionais A formação contínua de profissionais de saúde capacitandoos a lidar com o estigma e a discriminação A pesquisa revela que a proporção de jovens menores de 20 anos que iniciaram a vida sexual usando preservativo masculino aumentou ao longo dos anos passando de 478 em 1998 para 658 em 2005 com uma maior proporção entre os rapazes Em relação à oferta de testes antiHIV de acordo com Paiva et al 2006 o percentual de pessoas testadas cresceu passando de 20 em 1998 para 329 em 2005 No entanto a maior parte da população testada é composta por mulheres de 25 a 39 anos refletindo a incorporação do teste na rotina do prénatal enquanto os homens especialmente os negros continuam a ser os menos testados A descentralização do diagnóstico do HIV está em curso impulsionada pela campanha Fique Sabendo que aumentou em 30 a procura pelo teste antiHIV Esses dados ressaltam a necessidade de estratégias mais abrangentes para alcançar jovens garantindo que todos os grupos tenham acesso a informações recursos e serviços de prevenção diagnóstico e tratamento relacionados ao HIVAids REFERÊNCIAS PAIVA Vera PUPO Ligia Rivero BARBOZA Renato O direito à prevenção e os desafios da redução da vulnerabilidade ao HIV no Brasil Revista de saúde pública v 40 p 109119 2006