Epidemiologia Analítica: Conceitos e Estudos

26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 110 Epidemiologia Analítica Saúde Coletiva Políticas de Saúde e Epidemiologia 1 Introdução Estudar a distribuição e os determinantes da doença ou das condições relacionadas à saúde em populações determinadas para que possamos controlar de maneira mais efetiva os problemas de saúde é o conceito mais difundido da epidemiologia A realização desses estudos depende da coleta dos dados sobre a população estudada relacionando informações sobre o tipo e a quantidade de eventos ocorridos em um determinado tempo O tratamento desses dados leva em consideração a mensuração de variáveis aleatórias estimativa de parâmetros populacionais e testes estatísticos de hipóteses LIMACOSTA BARRETO 2003 A epidemiologia analítica é um processo pelo qual se busca conectar observações e teorias As hipóteses teóricas geradas pela observação geram hipóteses operacionais para que possam ser mensuradas A teoria que gerou a hipótese conceitual é então confrontada com os dados obtidos na investigação Os desenhos dos estudos permitem que as hipóteses conceituais sejam transformadas em hipóteses operacionais Esses desenhos têm em comum a observação sistemática dos fenômenos de interesse o uso da teoria e dos métodos estatísticos para analisar os dados e interpretar os achados e a comparação entre grupos com o objetivo de identificar associações estatísticas entre variáveis MEDRONHO 2011 Dentro da epidemiologia analítica os estudos são classificados em observacionais e experimentais Nos observacionais o investigador tem um papel mais passivo os processos de desenvolvimento da doença são observados na população de uma forma metódica e acurada com o mínimo de interferência possível Esses são divididos em descritivos que compreendem o estudo de série de casos e analíticos que contemplam os estudos ecológicos transversal casocontrole e coorte Figura 1 Nos estudos ecológicos tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas para grupos de indivíduos Nos demais estudos tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de interesse são determinados para o indivíduo permitindo Você já ouviu falar que comer alimentos ricos em gorduras saturadas é um fator de risco para doenças cardiovasculares Você já pensou em como esses fatores de risco são determinados Pense no seu dia a dia como você faria para relacionar os aspectos influenciadores da sua saúde ou que promoveriam o seu adoecimento 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 210 inferências de associações nesse nível As principais diferenças entre os estudos seccionais caso controle e de coorte residem na forma de seleção de participantes para o estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado LIMACOSTA BARRETO 2003 Nos estudos experimentais o investigador atua ativamente de maneira sistemática e controlada no experimento com o objetivo de isolar efeitos controlar interferências externas e desencadear processos importantes para o teste de hipóteses Esses estudos são analíticos e compreendem o ensaio clínico ensaio comunitário e o estudo quase experimental Figura 1 BONITA BEAGLEHOLE KJELLSTRÖM 2010 Figura 1 Classificação dos Estudos Epidemiológicos Os estudos ainda podem ser classificados como transversais e longitudinais de acordo com o tempo de realização eou observação O estudo é classificado como transversalseccional quando a produção do dado é realizada em um único momento no tempo como um corte atravessado do processo em observação No estudo longitudinal o processo é observado ou realizado durante um tempo ou uma série FILHO BARRETO 2012 Ainda em relação à série temporal os estudos podem ser retrospectivos ou prospectivos de acordo com o período durante o qual os dados foram registrados em relação ao tempo em que o estudo começou No estudo prospectivo também chamado concorrente exposição e doença são mensuradas no curso da investigação Assim a mensuração se dá simultaneamente à ocorrência dos fenômenos Já no estudo retrospectivo também chamado como histórico ou não concorrente exposição e doença são mensurados após já terem ocorrido através de relato ou registros MEDRONHO 2011 Figura 2 FIGURA 2 Relação temporal dos estudos Estudo Prospectivo Presente Futuro Estudo Retrospectivo Presente Passado A escolha do tipo de desenho para investigar uma hipótese de exposiçãodoença depende da natureza da doença do tipo de exposição do conhecimento existente sobre essa relação e dos recursos disponíveis Abaixo você verá um resumo dos principais tipos de estudo relacionado com 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 310 a investigação da hipótese 2 Estudos Observacionais 21 Ecológico Na busca da relação entre causa e efeito a maioria dos estudos epidemiológicos trabalha com uma população porém os resultados são analisados de forma individual buscando os efeitos de uma exposição ou não nos indivíduos participantes Os estudos ecológicos ou de agregados correspondem a um desenho de pesquisa que tem como unidade de análise conjuntos de indivíduos agregados e não indivíduos isolados O conjunto populacional geralmente corresponde a áreas geográficas o que gerou a denominação como estudo ecológico porém outras características podem determinar a escolha dos agregados como grupos étnicos dias da semana trabalhadores de determinados setores ou grupos escolares Os estudos ecológicos são frequentemente realizados combinandose bases de dados referentes a grandes populações isso os torna mais baratos e mais rápidos de serem realizados quando comparados a outros tipos de estudos Normalmente descrevem a população segundo informações disponíveis como faixa etária utilização dos serviços de saúde consumo etc Os principais objetivos desse estudo são gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de uma determinada doença testar hipóteses etiológicas avaliar a efetividade de intervenções na população As principais desvantagens são a não associação entre exposição e doença individual a dificuldade de controlar fatores de confusão e as exposições são medidas médias da população e não valores individuais reais Esses fatores são determinados como viés de agregação e falácia ecológica pois a exposição dentro do grupo estudado é heterogênea podendo alguns indivíduos sofrer níveis de exposição diferentes ou não serem expostos A relação obtiva em nível populacional pode não ser observada em nível individual FILHO BARRETO 2012 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 410 22 Transversal Seccional ou de Prevalência Os estudos transversais medem a prevalência da doença e por essa razão são frequentemente chamados de estudos de prevalência Em um estudo transversal as medidas de exposição e efeito doença são realizadas ao mesmo tempo Por esse motivo não é fácil avaliar as associações encontradas nesses estudos Medem em uma população previamente delimitada a exposição a vários fatores e o feito doençacondição no momento de sua realização FILHO ROUQUAYROL 2006 Esse tipo de estudo tem sido utilizado para realização de medidas preventivas em várias áreas da saúde pública Tem como característica identificarmos o perfil dos indivíduos que formam a população em diversos aspectos como peso altura valores pressóricos número de moradores por domicílio entre outros em uma determinada época Com essas informações podese planejar medidas de prevenção primária secundária e terciária tanto para o indivíduo quanto para a população Dependendo das informações coletadas podemos dentro de um mesmo grupo identificar pelo menos quatro subgrupos com o propósito de associarmos exposição e doença Por exemplo para determinarmos a prevalência de infecção por Clamídia no serviço de ginecologia de um hospital central e sua relação com uso de anticoncepcional oral teríamos a seguinte divisão dos subgrupos Figura 3 FILHO ROUQUAYROL 2006 Figura 3 Diagrama do estudo transversal Considerando o formato exposto e uma amostra fictícia poderíamos ter a seguinte formação Tabela 1 Prevalência de infecção por Clamídia em usuários da clínica de ginecologia Infecção por clamídia Uso de anticoncepcionais orais Total SIM NÃO Infectado 10 5 15 Não Infectado 40 45 85 TOTAL 50 50 100 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 510 A prevalência de clamídia na amostra estudada é de 15 O número de pacientes infectadas e usuárias de anticoncepcionais orais é maior se comparado as não infectadas nesse caso podemos dizer que há uma relação entre o uso de anticoncepcionais e a infecção por clamídia Esses estudos geram hipóteses de associação ao risco porém não testam hipóteses pois as variáveis são medidas simultaneamente São estudos fáceis e baratos de serem realizados 23 CasoControle Esse estudo iniciase com a seleção do grupo de indivíduos portadores de uma doença ou condição específica casos e um outro grupo de indivíduos que não sofrem dessa doença ou condição controle As informações sobre a exposição ou não a um determinado fator que será estudado como gerador ou não da doença ou condição serão buscadas em dados na história desses indivíduos por memórias ou registros clínicos Por essa busca de informações no passado o estudo de casocontrole também é chamado de estudo retrospectivo porém essa definição não é em relação ao tempo de realização do estudo por isso podemos ter estudo de casocontrole retrospectivo ou prospectivo em relação ao tempo de desenvolvimento desse estudo BONITA BEAGLEHOLE KJELLSTRÖM 2010 A figura 4 representa o esquema básico do estudo de casocontrole Figura 4 Esquematização do estudo de casocontrole Logo como percebemos os estudos casocontrole partem do efeito para a causa e são desenvolvidos através dos seguintes passos 1 Estabelecer população critérios de inclusão e exclusão 2 Casos pacientes doentes 3 Selecionar controles pareamento conforme sexo idade nível social etc 4 Medir exposições questionários registro médico investigação etc Como exemplo prático deste tipo de estudo podemos citar um dos marcos da farmacovigilância que foi o desastre da Talidomida Um estudo de casocontrole foi realizado para investigar se a presença de focomelia em recémnascidos estava relacionada ao uso de talidomida ou não O surgimento dos primeiros casos de focomelia despertou o interesse de se verificar o histórico das mulheres grávidas da época que tiveram seus filhos nascidos com essa malformação BONITA BEAGLEHOLE KJELLSTRÖM 2010 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 610 Temos como principais vantagens deste delineamento Menor tempo para o desenvolvimento do estudo pois os indivíduos são selecionados após o diagnóstico da doença Menor custo de pesquisa Maior eficiência para o estudo de doenças raras Ausência de riscos para os participantes Possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas Entre as desvantagens relacionamos os dois principais vieses erro sistemático do estudo A seleção pois casos e controles podem diferir sistematicamente por uma falha na seleção Pela memória pois como os dados de exposição são coletados principalmente por entrevistas a capacidade de lembrança pode ser falha ou até mesmo ilusória pelo diagnóstico casos e controles podem diferir sistematicamente na sua capacidade de lembrar a história da exposição Os problemas relacionados aos erros sistemáticos são controlados através de um meticuloso delineamento e condução do estudo Para aprofundar seus conhecimentos sobre o desastre da Talidomida os estudos realizados e as condutas propostas a partir dos resultados deste estudo leia o artigo A tragédia da talidomida a luta pelos direitos das vítimas e por melhor regulação de medicamentos publicado em 2017 na revista História Ciências e Saúde 24 Coorte São estudos longitudinais Filme da Situação nos quais os participantes não são aleatórios nos grupos e esses são formados de acordo com observação de situações O grupo é seguido durante um longo tempo o que gera um alto custo de desenvolvimento As seguintes etapas são descritas para a realização desse estudo 1 Estabelecer a coorte de pessoas livres da doença método diagnóstico preciso 2 Determinar os expostos e não expostos possibilidade de medir vários níveis de exposição 3 Acompanhar evitando perdas 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 710 4 Diagnosticar a doença preferência investigador cego Os estudos de coorte são classificados como coorte concorrente ou prospectivo em que o início do acompanhamento dos indivíduos coincide com o início da realização da pesquisa Figura 5 coorte histórica ou não concorrente em que uma vez determinada a coorte uma série história dos indivíduos é realizada antes do início da realização da pesquisa PEREIRA 2003 Na coorte mista ou bidirecional há o levantamento do passado até o presente e a continuação do acompanhamento do presente para o futuro Figura 5 tipos de estudos de Coorte As principais vantagens e desvantagens estão elencadas na tabela abaixo Tabela 2 Vantagens e desvantagens dos estudos de Coorte VANTAGENS DESVANTAGENS Sequência temporal de risco Caro e demorado Doença claramente estabelecida Não é útil para doenças raras Ideal para incidência etiologia e fator de risco Problema inclusão de casos subclínicos Prospectivo aumenta a precisão Perdas durante o seguimento Diversos resultados podem ser medidos Expostos e não expostos podem ser diferentes Os estudos de coorte retrospectiva são úteis para doenças com longo período de latência e possuem menor custo e tempo porém possuem um controle limitado na obtenção da amostra e medição de variáveis e os dados podem ser incompletos PEREIRA 2003 Coorte concorrente o início do acompanhamento coincide com o início da pesquisa 3 Estudos Experimentais São estudos nos quais o pesquisador manipula o fator de exposição a intervenção provocando uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde do indivíduo através de um esquema profilático ou terapêutico podendo ou não ter um grupo controle e sendo aplicado ao indivíduo ou às populações 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 810 Nos ensaios clínicos há intervenção e os grupos são definidos de forma aleatória randomizada Quando o fator de interesse é manipulado pelo investigador mas a alocação dos indivíduos não se dá de forma aleatória o estudo é classificado por muitos autores como quaseexperimental 31 Ensaio Clínico Randomizado É mais utilizado para analisar uma nova forma terapêutica ou preventiva Padrão ouro para testar eficácia da investigação É um estudo prospectivo utilizado para comparar determinada investigação com outra ou com placebo A população participante é dividida aleatoriamente em dois grupos um denominado tratamento e o outro controle Os pacientes do grupo tratamento são expostos a uma determinada intervenção enquanto os do grupo controle não sofrem essa exposição Para a realização desse processo é desejável que os investigadores responsáveis por medir o desfecho desconheçam em que grupo se encontra alocado cada indivíduo esse procedimento é denominado cegamento ROTHMAN GREENLAND LASH 2011 Nos estudos simplescego somente os investigadores conhecem a composição dos grupos controle e intervenção os participantes não sabem a que grupo eles pertencem Nesse caso os vieses relacionados aos participantes são eliminados porém os relacionados aos investigadores não podendo gerar interferência na administração da intervenção na coleta e avaliação dos dados Nos estudos duplocego não há conhecimento sobre a divisão de grupo controle e intervenção nem pelo indivíduo nem pelo investigador Esse tipo de estudo é muito utilizado na pesquisa sobre novos tratamentos podendose utilizar o placebo no grupo controle Nesse caso os vieses tanto dos participantes quanto dos investigadores são eliminados o que garante uma menor interferência nos resultados ROTHMAN GREENLAND LASH 2011 Os estudos triplocego têm como característica a omissão da informação sobre a alocação do indivíduo em grupo controle e grupo intervenção para o indivíduo o investigador e a equipe que fazem a avaliação dos resultados Muitos estudos em saúde pública têm como intervenção mudança do estilo de vida com alteração na alimentação programas educacionais ou atividades físicas Neste caso não é possível utilizar o cegamento então classificamos como estudos abertos ou não cegos O principal objetivo dos estudos randomizados é fazer com que variáveis que podem influenciar no desfecho em estudo sejam distribuídas de forma homogênea tornando os grupos comparáveis 32 Ensaios de Campo 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 910 São semelhantes ao ensaio clínico mas a população estudada não é de pacientes ou seja as pessoas não estão doentes são pessoas livres de doenças e presumivelmente sob risco de adoecer Os dados são coletados da população em geral São mais caros e com maior duração de tempo ROTHMAN GREENLAND LASH 2011 33 Ensaios Comunitários Envolvem mudanças em nível de comunidades ao invés de indivíduos São usados para avaliar a eficácia e efetividade de intervenções que busquem a prevenção primária através da modificação dos fatores de risco numa população Dessa forma indivíduos sadios são selecionados divididos em dois grupos um grupo é exposto à intervenção primária e o outro não após um período mede se a incidência nos dois grupos da doença ou problema que se quer prevenir São conduzidos em um contexto socioeconômico de uma população naturalmente formada Possuem como maior desvantagem a dificuldade de isolar uma comunidade Para realização de estudos experimentais independente do tipo escolhido as questões éticas devem ser debatidas e avaliadas Em 1947 foi aceito internacionalmente o código de Nuremberg que estabeleceu que nenhum ser humano poderia ser submetido a qualquer pesquisa sem que tivesse dado seu consentimento explícito para isso Atualmente todos os estudos experimentais são submetidos aos Comitês de Ética em Pesquisa CEPs e o paciente precisa assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no qual todos os procedimentos são detalhados e explicados ROTHMAN GREENLAND LASH 2011 4 Conclusão Iniciamos este módulo falando da importância dos estudos epidemiológicos para conhecermos a população e os indivíduos que a compõem Esses dados são utilizados para desenvolvermos ações de saúde pública que possam melhorar as condições de vida da população diminuindo o risco de adoecer O objetivo desses estudos é estabelecer as relações entre o adoecimento e a exposição a fatores ambientais socioeconômicoculturais e hábitos individuais que levam ao desenvolvimento de doenças A descoberta desses fatores de risco possibilita intervenções eou alterações em hábitos ou condições de desenvolvimento que permitem a redução de mortalidade e morbidade Sendo assim espero que você empregue os conhecimentos adquiridos sobre os principais tipos de estudo epidemiológico sua importância e aplicação em pesquisas possibilitando o desenvolvimento de medidas de prevenção nas diferentes áreas de atuação do profissional de saúde 26032022 1740 Epidemiologia Analítica httpsceadgraduacaouvvbrconteudophpaulaepidemiologiaanaliticadcpsaudecoletivapoliticasdesaudeeepidemiologiatopico6 1010 5 Referências BONITA R BEAGLEHOLE R KJELLSTRÖM T Epidemiologia Básica 2 ed São Paulo SP Santos 2010 FILHO Naomar de Almeida ROUQUAYROL Maria Zélia Introdução à Epidemiologia 4 ed Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 2006 FILHO Naomar de Almeida BARRETO Mauricio Lima Epidemologia Saúde Fundamentos Métodos Aplicações 1ed Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 2012 LIMACOSTA Maria Fernanda BARRETO Sandhi Maria Tipos de estudos epidemiológicos conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento Epidemiologia e Serviços de Saúde vol12 n 4 2003 189 201 MEDRONHO Roberto A Ed Epidemiologia 2 ed São Paulo SP Atheneu 2011 MORO Adriana INVERNIZZI Noela A tragédia da talidomida a luta pelos direitos das vítimas e por melhor regulação de medicamentos História Ciências Saúde v24 n3 julset 2017 p603622 PEREIRA Maurício Gomes Epidemiologia teoria e prática Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 2003 ROTHMAN Kenneth GREENLAND Sander LASH Timothy L Epidemologia Moderna 3 ed Porto Alegre Artmed 2011 YouTube 2015 jun 23 Natugood Saúde Baseada em Evidências Ensaio Randomizado Controlado 5min39 Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvZ4J7KEsMg YouTube 2012 maio14 Programa Ponto de Encontro Ética em pesquisa com seres humanos 10min21 Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvI3O8IctAX68