Tratamento Nutricional Anorexia e Bulimia Nervosas - Abordagem Psicológica

Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 TRATAMENTO NUTRICIONAL DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSAS ASPECTOS PSICOLÓGICOS DOS PACIENTES DE SUAS FAMÍLIAS E DAS NUTRICIONISTAS Ana Paula do Vale Bechara1 Lineu N Kohatsu2 RESUMO Este estudo tem como objetivo descrever o tratamento nutricional dos transtornos alimentares TAs os aspectos psicológicos relacionados aos pacientes e aos seus familiares e os impactos psicológicos acarretados aos nutricionistas que atuam no tratamento destes transtornos A abordagem foi qualitativa em que foram realizadas entrevistas semiestruturadas áudiogravadas com quatro nutricionistas que trabalham junto a pacientes com TAs em instituições vinculadas a universidades e em clínicas particulares Foi observado que apesar dos pacientes com TA serem englobados em características comuns destas doenças cada um deles deve ser entendido como um caso individualizado uma vez que a motivação para o controle sobre o corpo e sobre a alimentação é única para cada pessoa Foi observado também que o tratar de TA acarreta um impacto psicológico no nutricionista o qual precisa ser trabalhado através de uma reflexão sobre os próprios sentimentos podendo isto ser realizado com apoio terapêutico Palavraschave anorexia bulimia tratamento nutricional nutrição transtornos alimentares NUTRITIONAL TREATMENT OF THE ANOREXIA AND BULIMIA THE PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF THE PATIENT OF THEIR FAMILIES AND OF THE DIETITIANS ABSTRACT This study aims to describe the nutritional treatment of the eating disorders ED the psychological aspects related to the patients and their families and the psychological impacts entailed to the dietitians who act with patients with these disorders The research had a qualitative approach in which semistructured and audiorecorded interviews were done with four dietitians who act with ED at institutions linked to universities and at private clinics It was observed that although patients with ED are grouped with common characteristics for these diseases each of them should be understood as an individual case since the motivation for the body and eating control is unique for each person It was also observed that the treatment of ED entails a psychological impact on the dietitian which needs to be worked through with a reflection about his own feelings what can be performed with therapist support 1 Graduação em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo FSP USP mestrado em andamento pelo programa de Saúde Pública da FSP USP Rua Teixeira da Silva 487 apto 53 Paraíso São Paulo SP CEP 04002 032 Email anabecharauspbr 2 Graduação em Psicologia pela PUCSP mestrado e doutorado pelo Programa de Psicologia Escolar e do Desenvolvimento do Instituto de Psicologia USP IP USP Professor do IPUSP e do curso de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública USP FSP USP Instituto de Psicologia USP Depto de Psicologia da Aprendizagem do Desenvolvimento e da Personalidade PSA AvProfMello Moraes 1721Bloco A Sala 174 CEP 05508030 Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 Keywords anorexia bulimia nutrition treatment nutrition eating disorders TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA LOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LOS PACIENTES SUS FAMILIAS Y NUTRICIONISTAS RESUMEN El objetivo de este estudio es describir el tratamiento nutricional de los trastornos alimentarios TA los aspectos psicológicos relacionados con los pacientes y sus familias y los impactos psicológicos que producen en los nutricionistas que actúan tratando estas enfermedades La investigación se hizo con un abordaje cualitativo por medio de entrevistas semiestructuradas con grabación de audio conducidas por cuatro nutricionistas que actúan con pacientes que sufren trastornos alimentarios TA en instituciones vinculadas a universidades y en clínicas particulares Se observó que aunque los pacientes con TA tienen características comunes de estas enfermedades cada uno de ellos debe considerarse como un caso particular ya que las motivaciones de cada persona para controlar el propio cuerpo y la alimentación son únicas También se observó que tratar los TA produce un impacto psicológico en el nutricionista que debe trabajarse reflexionando sobre los propios sentimientos cosa que puede hacerse con apoyo terapéutico Palabras clave anorexia bulimia tratamiento nutricional nutrición trastornos alimentarios Introdução Este artigo tem por objetivo descrever o tratamento nutricional dos transtornos alimentares TAs com foco nos aspectos psicológicos relacionados aos pacientes aos seus familiares e aos nutricionistas O recorte foi proposto em vista da escassez de pesquisas a respeito dos impactos psicológicos acarretados aos nutricionistas apesar de existirem pesquisas relacionadas aos pacientes e a seus familiares COBELO 2004 MIRANDA 2003 OLIVEIRA E SANTOS 2006 SCAZUFCA 1998 De acordo com Borges et al 2006 o trabalho dos profissionais no tratamento dos TAs é desgastante árduo e muitas vezes bastante longo devido à sua profunda raiz psicológica desses transtornos As expressões psicopatológicas mais importantes e recorrentes dos TAs são anorexia nervosa AN e bulimia nervosa BN GOULART E SANTOS 2012 BORGES et al 2006 Na bulimia o padrão alimentar é descrito como caótico e cíclico a pessoa inicia uma dieta restritiva em qualidade e quantidade de alimentos seguida por compulsão alimentar com ingestão de grandes quantidades de alimentos desencadeando ansiedade e medo de engordar levandoa a atitudes compensatórias inadequadas ALVARENGA E LARINO 2002 Estas podem ser purgativas como vômito uso de laxantes e de diuréticos ou não purgativas como atividade física excessiva AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2000 A anorexia nervosa é caracterizada pela restrição intencional contínua e severa de diversos alimentos BORGES et al 2006 baixa ingestão alimentar de calorias e de nutrientes culminando Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 em um estado nutricional muito debilitado com baixíssimo peso ALVARENGA E LARINO 2002 Acreditase que a origem dessas doenças seja multifatorial Segundo Borges et al 2006 como fatores de predisposição temse sexo feminino história familiar de transtorno alimentar baixa autoestima perfeccionismo e dificuldade em expressar emoções como fatores precipitantes dieta separação e perda alterações da dinâmica familiar expectativas irreais e proximidade da menarca e como fatores mantenedores alterações endócrinas distorção da imagem corporal distorções cognitivas e práticas purgativas Além destes existe também o contexto sociocultural como sendo um fator predisponente da doença o qual é caracterizado pela extrema valorização do corpo magro MORGAN VECCHIATTI E NEGRÄO 2002 Conforme Morgan Vecchiatti e Negräo 2002 a dieta é o principal fator precipitante de um TA Pessoas que fazem dieta têm um risco de desenvolver a doença 18 vezes maior do que as pessoas que não fazem O tratamento da bulimia e da anorexia é feito por uma equipe multidisciplinar envolvendo nutricionistas psicólogos e médicos SILVA E SANTOS 2006 Além disso pesquisas mostram que a família contribui para o aparecimento e manutenção da doença e por isso deve participar do tratamento multidisciplinar COBELO 2008 O tratamento feito pelo nutricionista é fundamental pois os pacientes com esses transtornos possuem um quadro nutricional debilitado devido às inadequações profundas no consumo padrão e comportamento alimentar além de diversas crenças equivocadas sobre alimentação LATTERZA et al 2004 p 174 Método Participantes Quatro nutricionistas que atuam no tratamento de TAs em instituições vinculadas a universidades em regime ambulatorial e em clínicas particulares Procedimento de coleta de dados Foram realizadas entrevistas semiestruturadas áudiogravadas com duração de em média uma hora Procedimento de análise de dados O material coletado foi analisado por tópicos relacionados ao tratamento nutricional observando as semelhanças e as diferenças nas condutas das nutricionistas em relação aos TAs e em função dos contextos instituições e clínicas particulares onde atuam Os dados coletados também foram cotejados com a literatura especializada Aspectos éticos As participantes foram esclarecidas a respeito da participação voluntária sobre a finalidade da pesquisa a duração da entrevista a utilização do gravador e a manutenção do sigilo de suas identidades e do nome da instituição Após esclarecimento e consentimento assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 Resultados e Discussão a Participantes Renata 44 anos Marta 43 Ana 33 e Juliana3 32 são nutricionistas e atuam no tratamento de TAs em instituições vinculadas a universidades em regime ambulatorial4 e em clínicas particulares Marta e Renata pertencem a uma mesma instituição enquanto Juliana e Ana a outra Juliana graduouse em faculdade particular as demais em universidades públicas Somente Marta não realizou curso de pósgraduação em TA aperfeiçoamento aprimoramento ou especialização O tempo de experiência variou de 4 a 9 anos Marta tem maior experiência seguida por Juliana 7 anos Renata 6 anos e Ana b O Tratamento Nutricional Atuação nas instituições Um dos aspectos relacionados ao tratamento citado nas entrevistas foi a divisão em fases educacional e experimental tal como referido por Alvarenga Scagliusi e Philippi 2011 Foi observado maior rigor no seguimento das fases nos relatos de Ana e Juliana que trabalham na mesma instituição Segundo Alvarenga et al 2004 na fase educacional são passados conceitos relevantes sobre alimentação coletadas informações sobre o paciente como a sua história alimentar estabelecida uma relação de colaboração entre profissional e paciente e passadas orientações básicas para a família Segundo Ana e Juliana na educação nutricional realizada na fase educacional é abordada a importância das vitaminas dos minerais e dos macronutrientes de uma forma direcionada para o TA explicando por exemplo quais nutrientes são perdidos ao usar laxante Neste início de tratamento que a alimentação do paciente começa a se adequar e que se inicia o trabalho de diminuição de métodos purgativos Na fase experimental as condutas relatadas por Ana e Juliana também vão ao encontro do que é indicado na literatura ALVARENGA SCAGLIUSI E PHILIPPI 2011 trabalham questões relativas ao corpo à imagem corporal e à relação com alimento trabalhando as crenças os sentimentos e os pensamentos relacionados a este Juliana afirma que nesta fase realizam trabalhos para melhor visualização do tamanho do corpo e utilizam textos para discussão de temas relevantes como padrão de beleza Segundo a American Dietetic Association ADA citado por ALVARENGA et al 2004 p 209 todos os nutricionistas estão aptos a atuar na fase educacional mas para a fase experimental são necessários treinamento e experiência em TA trabalhando mais intimamente com os psicoterapeutas em uma abordagem psiconutricional Ana e Juliana afirmam que na instituição onde atuam além de haver a obrigatoriedade de realização destas duas fases há uma terceira na qual o paciente permanece em atendimento individual até quando precisar As fases educacional e experimental acontecem em grupo e 3 Nomes fictícios 4 Segundo a American Dietetic Association ADA 2011 o tratamento da anorexia e da bulimia nervosas pode ser feito em regime ambulatorial de internação completa ou parcial hospitaldia dependendo da severidade e da cronicidade da doença Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 individualmente e possuem um período prédeterminado para ocorrer 18 e 12 semanas respectivamente Ana e Juliana explicam que o atendimento em grupo é feito com pacientes com o mesmo TA e é uma aula ou uma dinâmica sobre temas préestabelecidos seguindo sempre um cronograma dos temas abordados nestas Após o atendimento em grupo o paciente é encaminhado para atendimento individual De acordo com os relatos de Marta e de Renata nas instituições onde atuam o tratamento nutricional para a anorexia e bulimia nervosas é feito individualmente e não existe um cronograma de temas abordados com os pacientes Nos primeiros contatos realizase uma coleta de informação sobre o paciente e uma educação nutricional direcionada para o TA com exemplos de alimentação adequada de acordo com as condições antropométricas e com a faixa etária em que ele se encontra No início de tratamento se estabelece o vínculo entre nutricionista e paciente o qual é fundamental para que não haja o abandono e para que ocorra a evolução do tratamento nutricional Renata afirma trabalhar através de acordos com os pacientes explica que primeiramente busca analisar a ingestão atual em relação a nutrientes e calorias e a partir disso faz um plano de tratamento Ela explica que por o paciente estar muito distante do adequado logo que ele chega não se passa para ele o ideal já que isto interferiria na adesão do mesmo mas trabalha com ele através de acordos De acordo com Patton et al 1999 o nutricionista no tratamento dos TAs não deve se prender a regras rígidas por exemplo com a prescrição de dietas Estas estão entre os principais fatores etiológicos precipitantes desta doença e além disso podem atuar como fator mantenedor O nutricionista deve trabalhar no passo que o paciente possa acompanhar com metas individuais estabelecidas juntamente com o paciente a fim de que as mudanças sejam graduais e que seja evitado o reforço de sentimentos de frustração e de incapacidade ALVARENGA SCAGLIUSI E PHILIPPI 2011 Diário alimentar É utilizado por todas as nutricionistas sendo obrigatório na instituição onde Juliana e Ana atuam Segundo Juliana e Ana no diário os pacientes anotam o que comeram o local e horário da refeição com quem estavam quanto tinham de fome antes de comer quanto ficaram saciados os pensamentos e os sentimentos no momento da refeição se esta foi compulsiva se houve purgação e qual fizeram Segundo Duchesne e Almeida 2002 os sentimentos e os comportamentos da pessoa com transtorno alimentar são influenciados pelo seu sistema de crenças distorcido e uma das técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental TCC é ajudar o paciente a identificar pensamentos que possam conter distorções mudando o pensamento para o comportamento não ocorrer Juliana e Ana utilizam o diário alimentar com base na TCC Atuação nos consultórios particulares Segundo Marta e Renata o tratamento nutricional é feito da mesma forma que na instituição Ana e Juliana em suas clínicas realizam tratamento individualizado e abordam temas dependendo da necessidade de cada paciente Para ambos os TAs na clínica e na instituição os objetivos do tratamento são melhorar os comportamentos alimentares e a relação com o alimento e com o corpo eliminar as crenças alimentares distorcidas diminuir a restrição alimentar e cessar ou diminuir os métodos Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 compensatórios na anorexia quando ocorrerem5 Além destes na anorexia nervosa também é recuperar o estado nutricional adquirindo um peso adequado c Aspectos psicológicos da alimentação e seus transtornos Segundo Souto e FerroBucher 2006 p 694 para todas as pessoas o ato de comer transcende o valor nutritivo e as características sensoriais do alimento possuindo motivações ocultas relacionadas às carências psicológicas e às vivências emotivas e conflituosas que independem da fome As entrevistadas afirmaram que os pacientes carregam diversos sentimentos relacionados à alimentação culpa frustração incompetência medo de comer e de engordar raiva e angústia Os pacientes com TAs possuem uma relação difícil com a alimentação sendo que o ato de comer o controle sobre a alimentação e o sobre o corpo estar magro estão relacionados a diversos outros aspectos de suas vidas Por esse motivo segundo Ana mudanças na alimentação são muito mais difíceis para pessoas com TAs exigindo persistência do nutricionista na orientação ao paciente podendo gerar desgaste emocional e sentimentos de frustração e de impotência no profissional Comorbidades Transtornos de humor em pacientes com anorexia nervosa são comuns chegando 98 sendo o mais recorrente a depressão em pacientes com bulimia nervosa pode ocasionar piora nos episódios compulsivos Entre os transtornos ansiosos o mais recorrente em pacientes com TAs é o transtorno obsessivocompulsivo TOC Os transtornos de personalidade são mais recorrentes em pacientes com bulimia nervosa sendo os mais constantes o borderline e o histriônico ALVARENGA SCAGLIUSI E PHILIPPI 2011 Juliana afirma que mesmo um paciente anoréxico não tendo um transtorno obsessivo compulsivo seu padrão psiquiátrico é relacionado a este transtorno tendo ele um padrão mais perfeccionista e rigoroso de ação Crenças alimentares distorcidas Segundo Juliana as crenças dos bulímicos são mais populares como engordar ao comer carboidrato depois das dezoito horas Ana afirma que na anorexia aparecem crenças mais distorcidas como a de receber calorias falando ao telefone com uma pessoa obesa Aspectos comportamentais da anorexia e da bulimia algumas comparações Segundo Renata o anoréxico consegue agüentar longos períodos de restrição alimentar enquanto o bulímico não aguenta entrando no ciclo de restrição compulsão e compensação Juliana afirma que os pacientes com bulimia possuem uma alimentação caótica pois pulam refeições fazem restrições e estão sempre fazendo uma dieta nova Oliveira e Santos 2006 afirmam que estes pacientes não possuem atitudes caóticas relacionadas somente à alimentação mas também relacionadas a outros aspectos de suas vidas como estudos vida profissional e relações amorosas 5 Segundo Ana na anorexia purgativa assim como na bulimia os métodos purgativos também estão presentes mas a diferença é que a anoréxica possui o Índice de Massa Corpórea IMC de baixo peso enquanto a bulímica possui de peso normal ou sobrepeso Juliana também afirma que na anorexia purgativa não existem ciclos contínuos de restrição compulsão e compensação como existe na bulimia Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 Apesar das diferenças existentes entre estes dois TAs Renata Ana e Juliana afirmam que estas doenças são próximas possuindo diversos sentimentos em comum relacionados à alimentação um medo mórbido de engordar uma obsessão pela magreza uma depreciação da imagem corporal e uma vontade de controle Além disso apesar das características psicológicas e dos padrões psiquiátricos e familiares distintos nestes TAs existe a possibilidade de migração de uma doença para outra segundo Juliana A proximidade destas doenças pode ser justificada pelas suas raízes em comum Segundo Scazufca 1998 ambos são distúrbios da oralidade sendo que a anorexia e a bulimia possuem uma ligação patológica com a sexualidade com os pecados do corpo que devem ser combatidos Miranda 2003 p 312 afirma que em antigos rituais religiosos evitar a ingestão de alimentos como o jejum carrega em si a conotação de busca de um estado puro e também de pagamento de uma dívida que sempre está se renovando anorexias sagradas santas6 Assim podemos interpretar como sendo o alimento igual ao pecado em que segundo Marta para os anoréxicos o desejo por comer é menos explícito eles o negam lado do bem já para os bulímicos este desejo é mais explícito esta vontade de comer é mais explícita lado do mal do pecado Relação mãe e filha De acordo com Miranda 2003 p 309 A anorexia e a bulimia são manifestações de um sofrimento psíquico sintomas orais que escondem angústias arcaicas ligadas a momentos primitivos da constituição da psique especialmente no que concerne a rupturas precoces na relação com a figura materna internalizada Uma história de paixões mãe e filha unidas numa intensa dependência e paradoxalmente sentindo um horror a esta dependência que nutre a relação aprisionadas em um mesmo corpocárcere numa perversão do querer numa eterna busca de completude para um vazio interior oriundo de seu mundo objetal violento procurando sentido para afetos estampados no corpo e registrados na concretude de seus atos Moura 2007 também discorre sobre esta relação entre mãe e filha O autor afirma que muitas portadoras do transtorno alimentar possuem uma relação característica com suas mães a qual é de simbiose e de dificuldade de individualização e que ao estudar a relação da mãe com sua filha desde a gestação até os dois anos de idade percebeuse que a questão alimentar foi um forte elo entre mãe e filha Enquanto as mães relatam um sentimento de impotência e sofrimento suas filhas foram caracterizadas como muito vorazes indicando que teriam dificuldade em assimilar o cuidado oferecido por suas mães Nesta relação complexa e sofrida entre mãe com dificuldade de oferecer e a criança com dificuldade de receber cuidados o alimento poderia ter sido transformado em equivalente simbólico da função materna devendo este ser eliminado ou evitado Ana citou o caso de uma paciente bulímica que exemplifica a difícil relação entre a portadora do TA e a sua mãe Esta paciente portava bulimia e era muito infantilizada tratada pela mãe como uma criança apesar de ter 20 anos Quando arrumou um emprego Ana pediu para que a mãe fizesse sua marmita e o que passou a ocorrer é que a paciente levava a marmita mas a jogava 6As santas anoréxicas foram descritas no século XIII Eram mulheres que se impunham jejum como forma de aproximação espiritual de Deus Eram caracterizadas de forma equivalente às anoréxicas de atualmente perfeccionistas autoinsuficientes rígidas insatisfeitas consigo mesmas e possuindo distorções cognitivas CORDÁS 2004 Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 no lixo A paciente relatava que agia desta maneira devido ao incômodo e irritação que sentia pelos seus pais Ana entrou em contato com a psicóloga responsável pelo caso e esta afirmou que naquele momento estava justamente trabalhando a questão da independência desta paciente com os pais que eram muito controladores Então Ana mudou a sua conduta pedindo para que a paciente passasse a fazer a sua marmita A dinâmica familiar Segundo Cobelo 2004 um fator fundamental nos TAs além da relação entre mãefilha é o da dinâmica familiar A autora descreve algumas características da família do anoréxico perfeccionismo superproteção aglutinação repressão das emoções e preocupação com peso e com dieta O perfeccionismo é presente principalmente entre os pais os quais enfatizam o bom comportamento de suas filhas sendo que esta característica levaria a um hipercontrole podendo ter como conseqüência a sua infantilização Segundo Cobelo 2004 na família da paciente bulímica é mais comum uma dinâmica caótica com poucas regras de funcionamento estabelecidas problemas de comunicação dificuldade para demonstrar afeto e para impor limites e normas e pais com antecedentes psicopatológicos Porém é importante ressaltar que segundo Renata apesar de existirem as características gerais para os TAs existem pacientes que não se enquadram nestes Como exemplo o caso citado por Ana sobre a paciente bulímica cuja mãe fazia a marmita o qual se aproxima mais dos padrões familiares do anoréxico pela dificuldade de autonomia devido à superproteção dos pais e pela infantilização Além de existirem pacientes que não se enquadram nos padrões dos TAs Ana e Renata enfatizaram a importância de se observar a singularidade de cada paciente e de haver a conquista da confiança do paciente por parte do nutricionista Ana utiliza a entrevista motivacional técnica de comunicação a fim de estabelecer a empatia entre profissional e paciente d Impacto Psicológico Acarretado ao Nutricionista De acordo com Sicchieri et al 2006 p 371 o tratamento dos transtornos alimentares é um desafio para os profissionais pois os pacientes não se percebem doentes são levados ao atendimento hospitalar muitas vezes contrariados e na maioria das vezes há grande conflito familiar e alta demanda por recuperação rápida e cura total de adolescentes que são vistos como voluntariosos e rebeldes pelos seus respectivos Renata afirmou que nos primeiros contatos tinha dificuldade de lidar com suas expectativas de resultado a curto e médio prazo principalmente dos casos mais graves Juliana afirmou que no primeiro contato ficou assustada com a complexidade dos TAs afirmando que é muito mais complexo do que uma orientação nutricional habitual é muito diferente de fazer uma recomendação para colesterol elevado não tem uma recomendação pontual isso é um trabalho de construção de tratamento Ana também relatou que no primeiro contato ficou assustada relatando que uma das coisas que me chamou muita atenção e que me assustou também foi que na anorexia eu já esperava ver restrição alimentar grande mas na bulimia existe muita restrição alimentar elas têm compulsão elas comem bastante na compulsão mas no dia a dia fazem muita restrição isso assustou também de ver as meninas fazendo jejum dias e dias a fio Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 Marta contou que em seu primeiro contato com um paciente anoréxico ficou impressionada em ver uma pessoa muito emagrecida com IMC menos do que 14 muito baixo peso você vê praticamente pele em cima de osso você vê machucado as vértebras marcadas o fêmur o quadril Renata comentou também o impacto causado no tratamento de uma paciente anoréxica com muitos anos de doença com várias internações inclusive com tentativa de suicídio e automutilações considerado seu maior desafio cada minúscula coisa que eu pedia a mais pra ela comer ela se cortava mais porque era como se ela tivesse que se punir por estar comendo alguma coisa Renata conta que isso a afetava muito fazia com que ela sofresse demais e que em casos como este a equipe está sempre se reunindo e conversando e devido à gravidade do caso a nutrição entra somente em alguns momentos do tratamento pois a paciente não agüenta não suporta Depois de algum tempo essa paciente engravidou e quando todos achavam que a situação ia piorar mais ainda o que aconteceu foi o contrário em sua gravidez ela suportou o peso agüentou e teve uma filha o que de alguma forma a ajudou internamente no estado de cura segundo Renata Juliana e Renata frisaram a importância da afinidade entre profissional e paciente para evolução do tratamento caso isso não ocorra devese encaminhar para outro profissional Juliana considera a afinidade entre o paciente e o terapeuta fundamental para o tratamento dos casos mais graves Juliana e Ana relataram também sobre as transferências7 e contratransferências8 que se manifestam durante o tratamento e ressaltaram a importância do nutricionista refletir sobre seus próprios sentimentos sobre o modo como o profissional é também afetado psicologicamente pelo tratamento Um exemplo interessante é a reflexão feita por Renata a respeito de sua responsabilidade no tratamento quando o resultado era bom eu ficava feliz comigo e quando o resultado era ruim eu ficava péssima comigo a gente sempre fica mas eu acho que mudou a minha forma de perceber a minha responsabilidade no processo de tratamento de uma pessoa com uma doença mental porque isso que a gente tem que deixar muito claro na nutrição A importância da psicoterapia para os nutricionistas que atuam com os TAs foi referida por Juliana e Renata por ajudar a lidar com sentimentos que a relação com o paciente faz surgir no profissional e a suportar a dor que vem do outro A pesquisa realizada por Manochio 2009 é uma das poucas que faz referência ao modo como os nutricionistas são afetadas psicologicamente pela condição de seus pacientes com TAs A pesquisadora entrevistou seis nutricionistas das regiões Sul e Sudeste do Brasil e revelou que o profissional que trata pacientes com TAs precisa se desenvolver emocionalmente e saber lidar com os sentimentos de frustração e de impotência que decorrem dessa atividade e apontam também a importância de um aprofundamento na área da psicologia Tal como na pesquisa de Manochio 2009 as nutricionistas entrevistadas nesta pesquisa também relataram sentimentos de insegurança ansiedade frustração e impotência todavia puderam reconhecer que a atuação junto a pacientes com transtornos alimentares exige muito mais do que o domínio técnico mas sobretudo uma atitude de escuta e empatia com o outro 7 Segundo Freud 19161917 p515 são sentimentos do paciente transferidos à pessoa do médico que se manifestam a partir da relação terapêutica mas que decorrem de outras experiências do paciente 8 Segundo Leitão 2003 p175 a contratransferência está relacionada aos sentimentos e emoções que o paciente faz surgir no analista Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 A atitude e a postura de abertura para o contato com o paciente relatadas pelas entrevistadas nesta pesquisa revelam um concepção de atendimento mais humanizadora distinguindose do modelo estritamente biomédico que se pauta sobretudo no domínio técnico instrumental e na autoridade do profissional Demétrio et al 2011 problematizam o modelo biomédico e propõem a ampliação da prática clínica do nutricionista visando a humanização da relação entre o profissional e o paciente de modo que esta se baseie na confiança respeito e reciprocidade Os autores do ensaio assim como Bosi 2000 discutem também a formação oferecida ao nutricionista ainda fortemente baseada no modelo biomédico dando pouca importância às dimensões humanas e sociais dos sujeitos e da alimentação A respeito da formação adquirida na graduação em Nutrição Juliana e Ana afirmam que trabalhar com TAs demanda uma especialização no tema além de uma supervisão com algum profissional mais experiente Renata acredita que o nutricionista que atua nesta área além do conhecimento técnico de nutrição deve ter um conhecimento maior na área de humanas sendo a psicologia fundamental para a formação do nutricionista além da antropologia e da sociologia Ela lamenta a pequena participação da psicologia na formação do profissional e acredita ser essencial a humanização do nutricionista em sua formação Considerações finais As entrevistas trouxeram diversos aspectos importantes sobre o tratamento nutricional que não foram constatados na literatura como a singularidade dos pacientes e as histórias que exemplificavam esta singularidade Além disso através das entrevistas podese constatar a existência do envolvimento entre profissional e paciente e do impacto psicológico produzido por este trabalho sendo necessária a reflexão sobre esses impactos seja no âmbito de psicoterapia pessoal de supervisão eou acompanhamento de equipe multidisciplinar A partir da revisão bibliográfica realizada percebeuse que os estudos na área dos TAs se direcionam mais para os aspectos ligados ao paciente e à sua família e podese notar a escassez de estudos abordando os impactos psicológicos acarretados no profissional da Nutrição ao trabalhar com estes transtornos Desse modo este estudo buscou mostrar e enfatizar também o lado de quem trata mostrando as conseqüências psicológicas decorrentes do tratamento de TAs Assim é de grande importância a continuidade na realização de outros estudos que mostrem este aspecto do tratamento Além disso outro aspecto apontado nesta pesquisa foi o da importância da humanização do profissional da nutrição em sua formação devendo esta ter maior direcionamento para disciplinas como psicologia antropologia e sociologia as quais são essenciais para se compreender e se trabalhar com a complexidade da alimentação REFERÊNCIAS ALVARENGA M et al Terapia nutricional para transtornos alimentares In PHILIPPI S ALVARENGA M OrgTranstornos alimentares uma visão nutricional Barueri Manole 2004 p209226 ALVARENGA M e LARINO M Terapia nutricional na anorexia e bulimia nervosas Revista Brasileira de Psiquiatria São Paulo v 24 n 3 p 3943 dez 2002 Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 ALVARENGA M SCAGLIUSI FB e PHILIPPI ST Org Nutrição e transtornos alimentares Barueri Manole 2011521p AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition Revised Washington DC APA 2000 BORGES N et al Transtornos alimentares quadro clínico Revista de Medicina Ribeirão Preto v 39 n 3 p 340348 julset 2006 BOSI MLG Trabalho e subjetividade cargas e sofrimento na prática da nutrição social Revista de Nutrição Campinas v 13 n 2 p 107115 maioago 2000 COBELO A O papel da família no comportamento alimentar e nos transtornos alimentares In PHILIPPI S ALVARENGA MOrg Transtornos alimentares uma visão nutricional Barueri Manole 2004 p119129 CORDÁS T Transtornos alimentares classificação e diagnóstico Revista de Psiquiatria Clínica São Paulo v 31 n 4 p 154157 set 2004 DEMÉTRIO F et al A nutrição clínica ampliada e a humanização da relação nutricionista paciente contribuições para reflexão Revista de Nutrição Campinas v 24 n 5 p 743763 setout 2011 DUCHESNE M e ALMEIDA P Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares Revista Brasileira de Psiquiatria São Paulo v 24 p 4953 dez 2002 FREUD S 19161917 Transferência In Conferências Introdutórias sobre Psicanálise Parte III Trad Sob a direção de Jayme Salomão Rio de Janeiro Imago Editora 1976 p503521 Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud v 16 GOULART DM e SANTOS MA Corpo e Palavra Grupo Terapêutico para pessoas com transtornos alimentares Psicologia em Estudo Maringá v 17 n 4 p 607617 outdez 2012 LATTERZA A et al Tratamento nutricional dos transtornos alimentares Revista de Psiquiatria Clínica São Paulo v 31 n 4 p 173176 set 2004 LEITÃO L Contratransferência Uma revisão na literatura do conceito Análise Psicológica Lisboa v 21 n 2 p 175183 abr 2003 MANOCHIO M O perfil e a atuação do nutricionista no tratamento de transtornos alimentares 2009 138 p Dissertação Mestrado em Enfermagem em Saúde Pública Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Ribeirão Preto2009 MIRANDA M O mundo objetal anoréxico e a violência bulímica Revista Brasileira de Psicanálise v 38 n 2 p 309334 set 2003 MORGAN C VECCHIATTI I e NEGRÃO A Etiologia dos transtornos alimentares aspectos biológicos psicológicos e sócioculturais Revista Brasileira de Psiquiatria São Paulo v 24 p 1823 dez2002 MOURA F O cuidado materno e a estruturação do vínculo mãefilha nos transtornos alimentares 2007 94 p Dissertação Mestrado em Enfermagem em Saúde Pública Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Ribeirão Preto 2007 OLIVEIRA E e SANTOS M Perfil psicológico de pacientes com anorexia e bulimia nervosas a ótica do psicodiagnóstico Medicina Ribeirão Preto v 39 n 3 p 353360 julset 2006 PATTON GC et al Onset of adolescent eating disorders population based cohort study over 3 years BMJ Londres v 318 p 765768 mar 1999 SCAZUFCA A Abordagem psicanalítica da anorexia e da bulimia como distúrbios da oralidade 1998 145 p Dissertação Mestrado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo1998 Tratamento nutricional da anorexia e da bulimia nervosas Bechara A P V Kohatsu L N pp 7 18 Vínculo Revista do NESME 2014 v11 n2 pp 118 SICCHIERI J et al Manejo nutricional nos transtornos alimentares Medicina Ribeirão Preto v 39 n 3 p 371374 julset2006 SILVA L e SANTOS M Construindo pontes relato de experiência de uma equipe multidisciplinar em transtornos alimentares Revista de Medicina São Paulo v 39 n 3 p 415 424 julset2006 SOUTO S e FERROBUCHER J Práticas indiscriminadas de dietas de emagrecimento e o desenvolvimento de transtornos alimentares Revista de Nutrição Campinas v 19 n 6 p 693704 nov dez 2006