Funcao Renal Diagnostico e Exames Bioquimicos Apresentacao

Diagnóstico da função renal Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem vamos aprender quais são os exames que auxiliam na avaliação da função renal Os rins são órgãos vitais para os processos de filtração reabsorção e secreção de substâncias orgânicas Alterações renais significativas constituem risco à saúde Neste sentido há testes que auxiliam no diagnóstico de doenças renais Além disso vamos conhecer um pouco mais sobre os testes bioquímicos dos rins e suas interpretações clínicas Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Indicar quais são os exames mais utilizados no setor de Bioquímica Clínica para avaliar a função renal Reconhecer as principais funções dos rins e correlacionar com os resultados do perfil renal Identificar os fatores que podem interferir na análise laboratorial dos exames bioquímicos dos rins Infográfico Na ilustração a seguir está representada uma visão geral dos testes laboratoriais que podem ser utilizados para avaliar a função renal Conteúdo do livro A Insuficiência Renal Aguda IRA é uma síndrome que se caracteriza pelo declínio da função renal e o diagnóstico é sindrômico as etiologias são diversas e ocorrem em vários contextos clínicos Acompanhe o capítulo Insuficiência Renal Aguda do livro Laboratório Na Prática Clínica Consulta Rápida de Ricardo M Xavier e colaboradores Artmed 2011 O livro está em sua 2ª edição e serve de base teórica para a unidade de aprendizagem Boa leitura RICARDO M XAVIER JOSÉ MIGUEL DORA ELVINO BARROS ORGANIZADORES RICARDO M XAVIER JOSÉ MIGUEL DORA ELVINO BARROS ORGANIZADORES RICARDO M XAVIER JOSÉ MIGUEL DORA ELVINO BARROS ORGANIZADORES Elaborada com o objetivo de abordar a im portância e a aplicação dos testes laboratoriais no diagnóstico das principais doenças esta 3ª edição foi totalmente atualizada contem plando diferentes situações na prática clínica A reestruturação da seção sobre os exames la boratoriais mais comuns e os capítulos de der matologia estão entre as novidades contribuin do para uma visão mais completa sobre o tema O caráter de consulta rápida e a abrangência das especialidades abordadas tornam esta obra referência ideal no dia a dia dos profissionais da saúde CLÍNICA MÉDICA wwwgrupoacombr CONSULTA RÁPIDA LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA CONSULTA RÁPIDA LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA CONSULTA RÁPIDA LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA 3ª EDIÇÃO L123 Laboratório na prática clínica consulta rápida recurso eletrônico Organizadores Ricardo M Xavier José Miguel Porto Alegre Artmed 2016 1 Medicina Laboratório 2 Clínica médica 3 Semiologia I Xavier Ricardo M II Dora José Miguel III Barros Elvino CDU 61607 Catalogação na publicação Poliana Sanchez de Araujo CRB102094 Nota A medicina é uma ciência em constante evolução À medi da que novas pesquisas e a própria experiência clínica ampliam o nosso conhecimento são necessárias modificações na terapêutica onde também se insere o uso de medicamentos Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis num esforço para oferecer informações completas e geralmente de acordo com os padrões aceitos à época da publicação Entretanto tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes Por exemplo e em particular os leitores são aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar para se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomen dada nem nas precauções e contraindicações para o seu uso Essa recomendação é particularmente importante em relação a medi camentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados XavierIniciaisindd 2 15022016 124503 Editado como livro impresso em 2016 ISBN 9788582713082 C A P Í T U L O 7 5 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA GUSTAVO GOMES THOMÉ FERNANDO S THOMÉ VERÔNICA VERLEINE HÖRBE ANTUNES ELVINO BARROS ANTONIO BALBINOTTO A insuficiência renal aguda IRA é uma síndrome que se caracteriza pelo declínio da função renal avaliada pela taxa de filtração glomerular TFG e pela retenção de escórias nitrogenadas ureia e creatinina Cr que se desenvolvem em um rápido período de tempo em geral no prazo de horas CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino 40 anos branco portador de cirrose se cundária ao uso de álcool é trazido ao serviço de emergência SE após um episódio de hematêmese volumosa e quatro episódios de melena nas últimas 48 horas Refere ainda diminuição do volume uri nário A avaliação inicial do paciente revelou frequência cardíaca FC de 132 bpm frequência respiratória FR de 20 mpm pressão arterial PA de 7040 mmHg e temperatura de 385 C COMO O LABORATÓRIO PODE AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESTE PACIENTE O laboratório é importante para ajudar a definir a situação clínica des te paciente O quadro é complexo e envolve múltiplos órgãos Um dos órgãos envolvidos é o rim e a possibilidade de insuficiência renal deve ser pesquisada NEFROLOGIA 541 XavierSecao10indd 541 15022016 123736 ou dias O diagnóstico da IRA é sindrômico As etiologias são diversas e ocorrem em vários contextos clínicos sendo um fator de risco independente para mortalidade A IRA resulta na incapacidade renal de manter o equilíbrio hidreletrolítico e de eliminar os resíduos nitrogenados A IRA pode ser classificada da maneira a seguir detalhada no Quadro 751 Prérenal 5560 Resulta de uma diminuição na perfusão renal sem lesão renal intrínseca reversível com a interrupção da lesão Renal ou intrínseca 3540 Resulta de uma lesão nas estruturas do néfron em geral não reverte imediatamente com a interrupção da lesão causadora embora na maioria dos casos haja retorno da função em um prazo variável de poucas horas até várias semanas Pósrenal ou obstrutiva 5 Resulta de uma obstrução no trato urinário O diagnóstico de IRA é determinado pelo acúmulo sérico de resíduos nitro genados como Cr e ureia acompanhado ou não de diminuição do volume QUADRO 751 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA POR ETIOLOGIA TIPO DE IRA MECANISMO CAUSA IRA prérenal Diminuição absoluta do volume de sangue efetivo hipovolemia Hemorragia perda cutânea queimadura su dorese perda gastrintestinal diarreia vômito drenagem nasogástrica perda renal diurético glicosúria hipoalbuminemia Diminuição relativa do volume de sangue efetivo Sepse inicial anafilaxia síndrome hepatorrenal fármacos agonistas αadrenérgicos anti hipertensivos anestésicos inibidores da síntese de prostaglandinas como AINEs IECAs e antago nistas do receptor da angiotensina II síndrome nefrótica quando acompanhada de hipovolemia cirrose com ascite IC Baixo DC IC infarto do miocárdio arritmias tamponamento cardíaco hipertensão pulmonar Obstrução vascular Tromboembolia bilateral ou de rim único IRA renal ou intrínseca Lesão vascular e glomerular Vasculite hipertensão maligna microangiopatia trombótica PTTSHU GN pósinfecciosa GN rapidamente progressiva Nefrite intersticial aguda Medicamentos antibióticos tuberculostáticos diuréticos AINEs alopurinol anticonvulsivantes infecções pielonefrite aguda leptospirose Continua NEFROLOGIA 542 XavierSecao10indd 542 15022016 123737 urinário Esse dignóstico pode ser dificultado pelo fato de a Cr e a ureia não terem seus valores modificados imediatamente após a lesão renal necessi tando de um tempo para acumularem no organismo Algumas propostas foram sugeridas para classificar a IRA como os critérios de Rifle Tab 7511 Akin Tab 7522 e KDIGO Tab 7533 O propósito dessas classificações é definir os parâmetros clínicos e laboratoriais para o diagnóstico da IRA Em ambas se valoriza a medida sérica da Cr e o débito urinário A classificação Rifle separa três níveis de disfunção renal risk injury e failure e dois níveis de resultados clínicos loss e endstage e as classifi cações Akin e KDIGO são divididas em três estágios13 Essas classificações QUADRO 751 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA POR ETIOLOGIA CONTINUAÇÃO TIPO DE IRA MECANISMO CAUSA NTA Isquêmica Qualquer situação clínica que leve à hipoperfusão renal sustentada ver causas de IRA prérenal anteriores Diversas situa ções associadas com NTA têm mecanismos inflamatórios associados aos hemodinâmicos como na sepse e na síndrome hepatorrenal Nefrotóxica Endógena Pigmentos intratubulares Hb mioglobina proteínas intratubulares mieloma cristais intratubulares ácido úrico síndrome de lise tumoral Exógena Antibióticos aminoglicosídeos cefalosporinas anfotericina B contraste iodado agentes quimioterápicos cisplati na metais pesados solventes orgânicos IRA pósrenal ou obstrutiva Obstrução do trato superior obstrução bilate ral ou de rim único funcionante Intrínseca nefrolitíase necrose de papila coágulo sanguíneo carcinoma de células transicionais Extrínseca fibrose retroperitoneal aneurisma de aorta neoplasia retroperitoneal ou pélvica Obstrução de trato inferior Estenose de uretra hiperplasia prostática benigna carcinoma de próstata carcinoma de células transicionais de bexiga cálculo de bexiga bexiga neurogênica sonda vesical mal posicionada IRA insuficiência renal aguda AINE antiinflamatório não esteroide IECA inibidor da enzima conver sora da angiotensina IC insuficiência cardíaca DC débito cardíaco PTT púrpura trombocitopênica trombótica SHU síndrome hemolíticourêmica GN glomerulonefrite NTA necrose tubular aguda Hb hemoglobina NEFROLOGIA 543 XavierSecao10indd 543 15022016 123737 são mais bem utilizadas em casos de lesão renal aguda LRA em pacien tes criticamente enfermos em que o diagnóstico de necrose tubular aguda NTA é frequente Na suspeita de outros diagnósticos elas não se aplicam adequadamente Nos últimos anos tem se pesquisado sobre biomarcadores séricos e uriná rios que sinalizariam um dano renal precoce e ajudariam no diagnóstico de IRA Diversas moléculas estão sendo estudadas como NGAL KIM1 IL8 entre outras Uma das propostas seria avaliar esses biomarcadores junto com a probabilidade de o paciente vir a ter perda de função renal fatores de risco para se valorizar mais adequadamente os seus resultados Até o mo mento não há utilidade clínica para esses biomarcadores sendo necessários mais estudos para validar a sua prática O conceito de dano renal anterior à insuficiência permitiria focar na prevenção da IRA o que ainda não foi corro TABELA 751 CRITÉRIOS DE RIFLE PARA DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA TFG VOLUME URINÁRIO Risco risk Aumento da CrS de 15 ou diminuição da TFG 25 05 mLkgh por 6 h Dano injury Aumento da CrS de 2 ou diminuição da TFG 50 05 mLkgh por 12 h Falência failure Aumento da CrS de 3 ou diminuição 03 mLkgh por 24 h ou anúria por 12 h da TFG 75 Perda de função loss IRA persistente TSR 4 semanas Insuficiência endstage Doença renal em estágio terminal 3 meses TFG taxa de filtração glomerular CrS creatinina sérica IRA insuficiência renal aguda TSR terapia substitutiva renal Fonte Bellorno e colaboradores1 TABELA 752 CLASSIFICAÇÃO DA IRA EM DIFERENTES ESTÁGIOS COM ÊNFASE NAS ALTERAÇÕES DA CREATININA SÉRICA E DO VOLUME URINÁRIO AKIN ESTÁGIO CREATININA SÉRICA VOLUME URINÁRIO 1 03 mgdL ou 150200 152 da Cr basal 05 mLkgh por mais de 6 h 2 200300 23 da Cr basal 05 mLkgh por mais de 12 h 3 300 3 da Cr basal ou 4 mgdL com elevação aguda de 05 mgdL 03 mLkgh24 h ou anúria12 h Cr creatinina Fonte Mehta e colaboradores2 NEFROLOGIA 544 XavierSecao10indd 544 15022016 123737 borado por estudos de intervenção mas resultou em uma nova denominação da síndrome acute kidney injury que tem sido traduzido como injúria ou le são renal aguda LRA Pacientes oligúricos em estágios iniciais de IRA que poderão evoluir para estágios mais avançados podem ser diferenciados de casos com melhor prognóstico por meio da resposta ao uso de furosemida desde que haja certeza de que a perfusão renal está adequada AVALIAÇÃO A avaliação da IRA deve inicialmente excluir causas pré e pósrenais e só então iniciar a procura por potenciais etiologias intrínsecas do parênquima renal Nesse processo a história e o exame físico são fun damentais pois podem fornecer informações importantes quanto à natureza da IRA Devese dar atenção à avaliação do estado volêmico do paciente por meio da PA do peso diário da diurese e dos parâmetros hemodinâmicos conforme a necessidade do caso Também é importante estimar o balanço hídrico as perdas insensíveis cirúrgicas por drenos ou outras perdas extraordinárias AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL A avaliação laboratorial inicial do paciente com IRA inclui exame de urina com avaliação do sedimento uri nário Cr ureia íons potássio K sódio Na e cálcio Ca gasometria arterial GA ácido úrico albumina e ultrassonografia do aparelho urinário O sódio urinário pode ser útil se houver dúvida entre causa renal e prérenal EXAME DE URINA Pode fornecer informações importantes e deve ser realizado por pessoa experiente Densidade urinária superior a 1015 sugere causa prérenal ao passo que urina diluída 1010 aponta para NTA ou nefrite intersticial A fita reagente costuma ser negativa nos casos de IRA prérenal mas hema túria piúria e proteinúria variáveis ocorrem nas causas intrínsecas Nas obs trutivas eventualmente se pode encontrar hematúria As informações sobre sedimento urinário constam na Tabela 754 TABELA 753 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA CONFORME O KDIGO ESTÁGIO CREATININA SÉRICA VOLUME URINÁRIO 1 Aumento de 03 mgdL ou 1519 a Cr basal 05 mLkgh por 6 a 12 h 2 229 a Cr basal 05 mLkgh por 12 h 3 3 a Cr basal ou 4 mgdL ou início de TRS ou filtração glomerular 35 mL min173 m² 03 mLkgh por 24 h ou anúria por 12 h Cr creatinina TRS terapia renal substitutiva Fonte KDIGO Acute Kidney Injury Work Group3 NEFROLOGIA 545 XavierSecao10indd 545 15022016 123738 Realizamse medidas de sódio Cr osmolalidade e proteínas principalmente naqueles pacientes com proteinúria na fita reagente em amostra de urina ver a seguir Pode ser calculada então a fração de excreção de sódio conforme a fórmula a seguir FENa Sódio urinárioSódio sérico Cr urináriaCr sérica 100 PROVAS DE FUNÇÃO RENAL Além dos valores absolutos de ureia e Cr a rela ção entre ambas também pode trazer informações úteis O aumento dessa relação acima de 401 sugere quadro prérenal Pode também ocorrer em pacientes com sangramento digestivo desidratação ou naqueles que utili zam corticosteroides em altas doses ELETRÓLITOS Solicitar potássio sódio e bicarbonato séricos No caso de paciente com hipercalemia é prudente solicitar eletrocardiograma ECG DIFERENCIAÇÃO ENTRE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA PRÉRENAL E NECROSE TUBULAR AGUDA RELAÇÃO UREIACREATININA PLASMÁTICAS A relação fica em torno de 20 a 301 nos casos de NTA Nos casos de IRA prérenal pode ultrapassar 401 devido ao aumento da reabsorção de ureia que se segue à ávida absorção de sódio e de água pelo túbulo proximal OSMOLALIDADE URINÁRIA A perda da capacidade de concentrar a urina é um achado precoce e quase universal nos casos de NTA estando a osmo lalidade urinária abaixo de 350 mOsmkg Nos casos de IRA prérenal a osmolalidade urinária está acima de 500 mOsmkg refletindo função tubular intacta e aumento da absorção de água pela ação do hormônio antidiurético ADH do inglês antidiuretic hormone Densidade urinária superior a 1015 sugere causa prérenal ao passo que urina diluída 1010 aponta para NTA Quadro 752 TABELA 754 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TUBULAR NA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA PRÉRENAL E NA NECROSE TUBULAR AGUDA ÍNDICE IRA PRÉRENAL NTA Sedimento urinário Cilindros hialinos Anormal Densidade urinária 1020 1010 Osmolalidade urinária 500 mOsm 350 mOsm Sódio urinário 20 mEqL 40 mEqL Relação UrCr plasmática 40 2030 Fração de excreção de sódio 1 2 NEFROLOGIA 546 XavierSecao10indd 546 15022016 123738 CONCENTRAÇÃO URINÁRIA DE SÓDIO Tende a estar baixa nos casos de IRA pré renal 20 mEqL devido ao estímulo para conservação de sódio e alta nos casos de NTA 40 mEqL devido à disfunção tubular FRAÇÃO DE EXCREÇÃO DE SÓDIO É o teste mais adequado para diferenciar IRA prérenal de IRA renal Valores abaixo de 1 são encontrados nos casos de IRA prérenal Nos casos de NTA valores acima de 2 são geralmente encontrados o que reflete a incapacidade tubular em conservar o sódio Em situações de hipoperfusão renal os túbulos funcionam avidamente ten tando conservar sódio e água produzindo urinas concentradas e pobres em sódio Quando o dano renal é maior os túbulos começam a ser atingidos e per dem sua função reabsortiva gerando urinas diluídas e com alto conteúdo de sódio Essas provas de função tubular têm menor valor em casos de IRA associada à sepse O sedimento típico de NTA é constituído por células epiteliais fragmentos celulares e cilindros granulosos pigmentados grosseiros formando um sedi mento marrom sujo bastante específico de NTA QUADRO 752 ACHADOS DO SEDIMENTO URINÁRIO NAS GRANDES CATEGORIAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA TIPO DE IRA ACHADOS IRA prérenal Ausentes alguns cilindros hialinos IRA pósrenal Ausentes alguns cilindros hialinos eventual mente hemácias Necrose tubular aguda Células epiteliais cilindros granulosos pigmentados grosseiros leucócitos protei núria leve Nefrite intersticial Leucócitos hemácias células epiteliais eo sinófilos cilindros leucocitários proteinúria de leve a moderada Glomerunefrite Cilindros hemáticos hemácias dismórficas proteinúria de moderada a grave IRA insuficiência renal aguda NEFROLOGIA 547 XavierSecao10indd 547 15022016 123738 Encerra aqui o trecho do livro disponibilizado para esta Unidade de Aprendizagem Na Biblioteca Virtual da Instituição você encontra a obra na íntegra No extractable text found in the image Dica do professor O vídeo demonstra os principais exames bioquímicos para avaliação da função renal bem como a alteração desses testes em doenças renais Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Exercícios 1 Assinale a alternativa correta Qual teste bioquímico pode avaliar a filtração glomerular A a Proteinúria específica alfa1 microglobulina e beta2 microglobulina B b Depuração da creatinina C c Ureia D d Microalbuminúria E e Glicosúria 2 A dosagem de ureia no plasma do paciente é útil para diagnóstico de deficiências no ciclo da ureia no fígado ou doenças renais Assinale a alternativa de fatores que podem interferir nos níveis de ureia plasmática A a Exercícios físicos e dieta rica em carboidratos B b Dieta rica em proteínas e exercícios físicos C c Idade não é um interferente na dosagem de ureia D d O estado de hidratação e uma dieta rica em lipídeos E e Utilização de diuréticos apenas 3 Em quais das alternativas a uremia não está aumentada fisiologicamente A a Dieta hiperproteica B b Póscirúrgico C c Terapia com corticoides D d Envelhecimento E e Hipertensão arterial 4 Assinale a alternativa que explica por que a creatinina é uma excelente medida para avaliar a função renal A a Porque não é proporcional a quantidade de massa muscular B b Porque não é um marcador enzimático C c Porque é afetada pela dieta D d Porque é reabsorvida pelos túbulos renais E e Porque não é reabsorvida e não é afetada pela dieta 5 Quais das seguintes alternativas podem ser úteis para avaliação da função tubular nos rins A a Glicose plasmática B b Creatinina apenas C c Relação ureiacreatinina D d Glicosúria proteinúria específica e medida da osmolaridade E e Exame Qualitativo de Urina EQU Na prática Veja como é feito o diagnóstico laboratorial da Insuficiência Renal Crônica Na Insuficiência Renal Crônica IRC o paciente apresenta uma perda lenta e progressiva das funções renais no qual os sintomas mais frequentes são hipertensão edemas e menor produção de urina O diagnóstico laboratorial é baseado em uma baixa Taxa de Filtração Glomerular TFG sendo avaliado os níveis de creatinina e ureia no soro e também na urina Além disso são úteis a avaliação de eletrólitos e do pH bem como a presença de proteínas na urina A cistatina C está sendo investigada para identificação precoce de disfunção renal precoce mas ainda requer mais estudos Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor Rim e função renal do livro Bioquímica Clínica Princípios e Interpretações do Valter T Motta Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Avaliação da função e da lesão renal um desafio laboratorial Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Bioquímica Clínica Avaliação laboratorial da função renal Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Diretrizes da AMB Sociedade Brasileira de Nefrologia Insuficiência Renal Aguda Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Bioquímica Ilustrada de Harper Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino Princípios de Bioquímica de Lehninger Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino